recinto de ciencias medicas - University of Puerto Rico - Universidad ...
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UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO<br />
RECINTO DE CIENCIAS MEDICAS<br />
ESCUELA DE FARMACIA<br />
Núm. <strong>de</strong> Solicitante _______________<br />
(Para uso Oficial <strong>de</strong> la Escuela <strong>de</strong> Farmacia)<br />
PROGRAMA DE DOCTORADO EN FARMACIA<br />
HOJA DE DATOS PERSONALES<br />
AÑO ACADÉMICO 2012-2013<br />
1. (a) ____________________________________________________ (b) sexo: _______<br />
Apellidos Nombre Inicial<br />
(c) Número <strong>de</strong> estudiante: _________________<br />
(d) Seguro social: ________________<br />
(e) Fecha <strong>de</strong> nacimiento: (dd/mm/yy) ___________ (f) Edad: ___ (g) Estado civil ______<br />
2. (a) Dirección: _____________________________________________________________<br />
(b) Teléfono: Resi<strong>de</strong>ncial ( ) _______________ celular: ( ) ___________________<br />
E-mail: _______________________________________________________<br />
3. AÑOS DE ESTUDIO<br />
_____ 1-2 años universitarios (sin grado)<br />
_____ Grado Asociado<br />
_____ Maestría<br />
_____ Doctorado<br />
_____ 3 ó más años universitarios (sin grado) _____ Resi<strong>de</strong>ncia (___ PR ___ EU ___ Extranjero)<br />
_____ Bachillerato<br />
4. ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES (sea lo más especifico posible):<br />
(a) Indique activida<strong>de</strong>s, organizaciones y comités en los cuales ha participado:<br />
Actividad Puesto Lugar (escuela superior y universidad)<br />
Fecha (<strong>de</strong>s<strong>de</strong> – hasta)<br />
1. ___________________________________________________________________<br />
2. ___________________________________________________________________<br />
3. ___________________________________________________________________<br />
4. ___________________________________________________________________<br />
5. ___________________________________________________________________<br />
(b) Indique las horas por semana <strong>de</strong>dicadas a activida<strong>de</strong>s extracurriculares durante el<br />
presente año académico. _______________________________________________<br />
5. EXPERIENCIAS DE TRABAJO (sea lo más especifico posible):<br />
(a) ¿Ha sido empleado por alguna farmacia? Sí No<br />
Fechas <strong>de</strong> empleo Lugar <strong>de</strong> trabajo Descripción <strong>de</strong> tareas<br />
(<strong>de</strong>s<strong>de</strong> - hasta)<br />
(hospital, industria, comunidad)<br />
1. ___________________________________________________________________<br />
2. ___________________________________________________________________<br />
3. ___________________________________________________________________
2<br />
4. ___________________________________________________________________<br />
5. ___________________________________________________________________<br />
(b) ¿Otras experiencias <strong>de</strong> trabajo?<br />
Fechas <strong>de</strong> empleo Patrono Descripción <strong>de</strong> tareas<br />
(<strong>de</strong>s<strong>de</strong> – hasta)<br />
1. ___________________________________________________________________<br />
2. ___________________________________________________________________<br />
3. ___________________________________________________________________<br />
4. ___________________________________________________________________<br />
5. ___________________________________________________________________<br />
(c) ¿Cuántas horas por semana ha trabajado durante el presente año académico?<br />
___________________________________________________________________<br />
6. SERVICIO VOLUNTARIO (sea lo más especifico posible):<br />
Fechas <strong>de</strong> servicio Programa/Organización Tipo <strong>de</strong> experiencia<br />
(<strong>de</strong>s<strong>de</strong> – hasta)<br />
a. ____________________________________________________________________<br />
b. ____________________________________________________________________<br />
c. ____________________________________________________________________<br />
d. ____________________________________________________________________<br />
e. ____________________________________________________________________<br />
7. ¿Qué provecho consi<strong>de</strong>ra haber obtenido <strong>de</strong> su servicio voluntario y <strong>de</strong> su trabajo?<br />
¿Cómo consi<strong>de</strong>ra que ha crecido personalmente a través <strong>de</strong> estas experiencias?<br />
8. ¿Qué factores influyeron en su <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> solicitar para el programa doctoral Pharm.D.? Por favor,<br />
<strong>de</strong>tállelos.<br />
Certifico que la información <strong>of</strong>recida en esta solicitud es completa y veraz. Acepto que, <strong>de</strong> ser falsa la<br />
información aquí <strong>of</strong>recida, per<strong>de</strong>ré mi <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> solicitar al programa académico. Esta solicitud <strong>de</strong>be ser<br />
firmada y fechada para ser consi<strong>de</strong>rada. Se requiere que el candidato presente la evi<strong>de</strong>ncia en una carpeta<br />
que pueda ser revisada fácilmente por el panel que le entrevistará.<br />
______________________________________<br />
Firma<br />
/rgb00<br />
/jb Rev. 06-07<br />
/agr rev 02-11<br />
____________________________________<br />
Fecha
Change language