Revista del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Teruel
Colaboración CientÃfica - Colegio oficial de médicos de Teruel
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<strong>Revista</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>Ilustre</strong> <strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong> <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong><br />
Presi<strong>de</strong>nte: Ismael Sánchez Hernán<strong>de</strong>z<br />
Vicepresi<strong>de</strong>nte: Jesús Ángel Mar!nez Burgui<br />
Director: Jesús Sánchez Padilla<br />
Subdirector: Jesús Ángel Mar!nez Burgui<br />
Vocales:<br />
Sonia Sebas#án Checa<br />
Pedro I. Bono Lamarca<br />
Beatriz Sanchís Yago<br />
Agus!n Galve Royo<br />
Miguel Nassif Torbey<br />
Enrique Clavero Vicente<br />
Comité Cien!fico:<br />
Coordinador: Jesús Ángel Mar!nez Burgui<br />
José Manuel Sanz Asín (Servicio <strong>de</strong> Neurología <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Obispo Polanco)<br />
Clemente Millán Giner (Atención Primaria <strong>de</strong> Alcañiz)<br />
Antonio Mar!nez Oviedo (Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Obispo Polanco)<br />
Carlos Izquierdo Clemente (Atención Primaria <strong>de</strong> Zaragoza)<br />
Francisco Rodilla Calvelo (Servicio <strong>de</strong> Farmacologia <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Obispo Polanco)<br />
Vicente Estopiñán García (Servicio <strong>de</strong> Endocrinología <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital obispo Polanco)<br />
Rafael Saenz Guallar (Atención Primaria <strong>de</strong> Alcañiz)<br />
José Enrique Ruiz Laiglesia (Servicio <strong>de</strong> Nefrología <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Clinico)<br />
Juan Carlos Cobeta García (Servicio <strong>de</strong> Reumatología <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Miguel Servet)<br />
Juan Antonio Domingo Morera (Servicio <strong>de</strong> Neumología <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Miguel Servet)<br />
Ivan Ulises Fernán<strong>de</strong>z-Bedoya Korón (Servicio <strong>de</strong> Radiodiagnos#co <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Obispo Polanco)<br />
DISEÑO y MAQUETACIÓN: M.A. Cano<br />
Edita: <strong>Ilustre</strong> <strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong> <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong><br />
Depósito Legal TE-131-2013<br />
ISSN 2254-2671<br />
2
SUMARIO<br />
Editoriales<br />
Servicio <strong>de</strong> pediatría <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Obispo Polanco. M. Labay Ma!as<br />
Manifiesto en <strong>de</strong>fensa <strong><strong>de</strong>l</strong> Sistema Público <strong>de</strong> Salud. Junta direc#va <strong><strong>de</strong>l</strong> I. <strong>Colegio</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong> <strong>de</strong><strong>Teruel</strong><br />
Colaboración cien!fica<br />
Recomendaciones <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> fibrilación/flu%er auricular en urgencias.<br />
Grupo <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> arritmias <strong>de</strong> SEMES-ARAGON<br />
5<br />
17<br />
Código ictus en Urgencias <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Obispo Polanco <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>. Mª J. Borruel / A. Mar#nez<br />
Actualización en el manejo <strong>de</strong> la encefalopa!a <strong>de</strong> Wernicke. L. Cabrero / A. Ballester / M. Crespo /<br />
D. Andrés / J. Velilla<br />
¿Qué sabemos los médicos <strong><strong>de</strong>l</strong> cigarrillo electrónico?. C. Izquierdo / O. Esteban<br />
Protocolo <strong>de</strong> traslado <strong>de</strong> personas con enfermedad mental. Sociedad Aragonesa y Riojana <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
Originales Breves<br />
El entorno social <strong>de</strong> Jerónimo Soriano. F. Valle Sánchez<br />
Casos Clínicos<br />
Progresión <strong>de</strong> escoliosis congénita por hemivértebra. Mª P. Sanz / C. Iannuzzelli / L. J. Floria / I. U. Fernán<strong>de</strong>z-Bedoya<br />
47<br />
51<br />
Crisis Addisoniana como diagnós#co <strong>de</strong> enfermedad <strong>de</strong> Addison. V. Estaben / C. Iannuzzelli / C. López<br />
/ B. Sanchis<br />
Luxación glenohumeral bilateral. A propósito <strong>de</strong> un caso. J. V. Díaz / J. J. Ballester / J.A. Blanco /<br />
M.T. Espallargas / A. Fuertes / M . Guillen<br />
Rotura aguda <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón distal <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps branquial. D. García / Mª T. Espallargas / Mª P. Muniesa<br />
Artoplastia total <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra sobre ca<strong>de</strong>ras dispásicas. A. Castro / D. García / J. V. Díaz / Mª P. Muniesa /<br />
L.J. Floría / M. Osca<br />
Diagnós#co por imágen<br />
Eumoperitoneo masivo secundario a perforación <strong>de</strong> víscera abdominal. E. C. López / S. Sumsky /<br />
A. Suárez<br />
Dolor e induración en brazo <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> niño <strong>de</strong> 8 años. M.P. Muniesa / D. García / M. Osca<br />
69<br />
Tribuna Libre<br />
Al inal, ¿Qué necesitamos? ¿Habría que ampliar el protocolo?. J. Sánchez<br />
Celebraciones y eventos<br />
Cuentos participantes en la Fiesta <strong>de</strong> la Patrona<br />
Cursos impartidos<br />
Concurso Navi<strong>de</strong>ño 2013<br />
77<br />
83<br />
3
4<br />
Complejo<br />
PSN<br />
San Juan
SERVICIO DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL OBISPO<br />
POLANCO: CUARENTA AÑOS DE HISTORIA<br />
INACABADA<br />
El Servicio <strong>de</strong> Pediatría <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital General<br />
<strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> Obispo Polanco, se fundó en diciembre<br />
<strong>de</strong> 1974 con el nombramiento como Jefe <strong>de</strong> Servicio<br />
<strong>de</strong> Don José María Valero Olite. Anteriormente,<br />
el Dr. Valero realizaba funciones asistenciales como<br />
pedíatra consultor en el Hospital, atendiendo los<br />
casos en los que se le requería. Como siempre los<br />
inicios resultaron di"ciles. El espacio <strong>de</strong>dicado a<br />
Pediatría estaba fragmentado. Se disponía <strong>de</strong> una<br />
o dos habitaciones <strong>de</strong> hospitalización en la 3ª y 4ª<br />
plantas <strong>de</strong> la “Resi<strong>de</strong>ncia”, compar#endo espacio<br />
con otros Servicios. Los medios eran precarios.<br />
Aún así, era una indudable mejora asistencial, ya<br />
que los niños más enfermos podían acce<strong>de</strong>r a la<br />
hospitalización, <strong>de</strong>ntro <strong><strong>de</strong>l</strong> an#guo Seguro Obligatorio<br />
<strong>de</strong> Enfermedad (SOE) tutelado por el Ins#tuto<br />
Nacional <strong>de</strong> Previsión (INP), precursor <strong><strong>de</strong>l</strong> Insalud,<br />
que con las transferencias en 2002 se convierte en<br />
SALUD. Antes, con los dos primeros organismos, se<br />
atendían en sus domicilios. Muchos <strong>de</strong> estos niños<br />
pa<strong>de</strong>cían graves enfermeda<strong>de</strong>s, como meningi#s,<br />
sepsis, tuberculosis, bronconeumonías.... y el sistema<br />
público no permi!a su hospitalización. Esto<br />
ocurría hace menos <strong>de</strong> 40 años y hasta hace 16, a<br />
los siete años <strong>de</strong> edad <strong>de</strong>jaban <strong>de</strong> ser asis#dos por<br />
el pedíatra.<br />
Según las informaciones aportadas por el Dr.<br />
Francisco Valle (jubilado hace un año), en 1976 (fecha<br />
en el que llegó a <strong>Teruel</strong>), era miembro <strong>de</strong> la<br />
plan#lla el Dr. Javier Acuña, trasladándose a Tortosa.<br />
Tras este permanecieron durante algún #empo<br />
en el Servicio los Doctores Manuel Ferriol, actualmente<br />
en Denia, la Dra. Cris#na De Miguel jubilada<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace 3 años, Fernando Goberna que se<br />
trasladó a Soria y ahora resi<strong>de</strong> en Orihuela, el Dr.<br />
Aurelio Hervás, que se encuentra actualmente en<br />
Já#va y por úl#mo la Dra. María Teresa Valero. Curiosamente<br />
pu<strong>de</strong> ser contrincante <strong><strong>de</strong>l</strong> Dr. Goberna<br />
en la plaza <strong>de</strong> Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital <strong>de</strong> Soria.<br />
Finalmente no me presenté.<br />
El primer salto cualita#vo en el Servicio se<br />
produce en 1981, cundo tras las correspondientes<br />
obras en la 5ª planta, don<strong>de</strong> se ubica ahora la<br />
Unidad <strong>de</strong> Pruebas Funcionales, se dispuso <strong>de</strong> un<br />
Miguel Labay Ma!as<br />
Ex-Jefe <strong>de</strong> Servicio <strong>de</strong> Pediatría<br />
Hospital Obispo Polanco<br />
espacio "sico común para todos los niños ingresados.<br />
Según la costumbre <strong>de</strong> entonces, se ingresaba<br />
a los niños sin sus padres, quedando estos al cuidado<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> personal <strong>de</strong> enfermería. Las habitaciones<br />
eran #po BOX. Hoy en día consi<strong>de</strong>ramos inhumano<br />
y cruel la separación <strong><strong>de</strong>l</strong> niño <strong>de</strong> sus padres cuando<br />
más necesitado está <strong>de</strong> su cariño. Tardamos<br />
años en reparar semejante barbaridad, que en parte<br />
estuvo auspiciada por la falta <strong>de</strong> espacio "sico<br />
en todos los hospitales <strong>de</strong> la red, abrumados por<br />
la plétora asistencial <strong>de</strong>rivada <strong><strong>de</strong>l</strong> estallido <strong>de</strong> la<br />
natalidad. Los medios habían mejorado, pero aún<br />
resultaban escuetos y escasos. Los principales problemas<br />
surgían en el tratamiento <strong><strong>de</strong>l</strong> recién nacido<br />
grave, durante los traslados <strong>de</strong> niños crí#camente<br />
enfermos al Hospital Regional y en la aplicación <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>terminadas técnicas tan simples como fototerapia,<br />
electrolitos en sudor, venopunción, EEG, etc....<br />
Cuenta María José Doñate que los traslados a Zaragoza<br />
eran heroicos: las tres horas en ambulancia<br />
convencional y con…un “ambú”…<br />
Tras la jubilación <strong>de</strong> don José María Valero<br />
transcurrió año y medio hasta que el autor <strong>de</strong> estas<br />
líneas asumió la Jefatura <strong>de</strong> Servicio, mediante el<br />
correspondiente Concurso-oposición nacional celebrado<br />
en julio <strong>de</strong> 1985. La toma <strong>de</strong> posesión se<br />
efectuó el 11 <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 1986.<br />
Al llegar a <strong>Teruel</strong> lo primero que hice, tras<br />
conocer a mis compañeros, fue saludar y presentar<br />
mis respetos al Dr. Valero que, jubilado en el<br />
INSALUD, seguía prestando sus servicios en la DGA-<br />
Sanidad. Como corrían #empos di"ciles para los<br />
5
Dr. D. José María Valero Olite<br />
profesionales <strong>de</strong> la medicina, una figura <strong>de</strong> la Pediatría<br />
turolense y aragonesa como era y es él, se<br />
había jubilado sin el justo homenaje que se merecía.<br />
Por ello, la primera reunión <strong>de</strong> la Sociedad<br />
<strong>de</strong> Pediatría <strong>de</strong> Aragón-La Rioja-Soria celebrada<br />
en <strong>Teruel</strong> en Abril <strong>de</strong> 1986, fue un homenaje a su<br />
persona.<br />
En <strong>Teruel</strong> me encontré con tres inmejorables<br />
compañeros, el Dr. Francisco Valle y las doctoras<br />
Cris na <strong>de</strong> Miguel y Mª Teresa Valero. Estaban<br />
unidos, trabajaban muy bien, y yo sólo tuve<br />
que seguir su senda. Una <strong>de</strong> las primeras preguntas<br />
que me realizaron es si pensaba hacer guardias,<br />
ya que al ser Jefe <strong>de</strong> Servicio podía quedar<br />
exento. Por supuesto, y más viendo la escasez <strong>de</strong><br />
pediatras, dije que sí. María José Doñate, supervisora<br />
<strong>de</strong> enfermería, li<strong>de</strong>raba un fenomenal grupo<br />
<strong>de</strong> enfermeras y auxiliares. Esto era lo mejor, con<br />
diferencia, <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio <strong>de</strong> Pediatría. Como procedía<br />
<strong>de</strong> Palma <strong>de</strong> Mallorca, cuyo Hospital Infan l<br />
se había inaugurado en 1978, año <strong>de</strong> mi llegada a<br />
la isla, siendo fundador <strong>de</strong> la UCIP <strong>de</strong> Son Dureta,<br />
tras realizar el MIR <strong>de</strong> Pediatría en el Hospital Infan<br />
l <strong>de</strong> Cruces <strong>de</strong> Bilbao, todo lo <strong>de</strong>más no me<br />
convenció: guardias localizadas, arcaico sistema<br />
<strong>de</strong> transporte sanitario, material escaso, espacio<br />
sico reducido, <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia casi exhaus va <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Hospital Infan l Miguel Servet etc... Pero esto era<br />
lo que había no sólo en el Servicio, sino en todo<br />
el Hospital. Incluso pensé en renunciar viendo el<br />
triste panorama, pero razoné que el Hospital y el<br />
Servicio por ley natural tenían que mejorar. Decidí<br />
que lucharía con <strong>de</strong>nuedo, con el apoyo <strong>de</strong> mis<br />
extraordinarios compañeros, por la elevación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
nivel asistencial. Era el inicio <strong>de</strong> una etapa apasionante<br />
y comprome da.<br />
En enero <strong>de</strong> 1986, coincidiendo con mi llegada,<br />
se estaba produciendo una huelga <strong>de</strong> personal<br />
sanitario <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital, reclamando un espacio<br />
sico para el Servicio <strong>de</strong> Urgencias, <strong><strong>de</strong>l</strong> que no<br />
disponía. Con esto está dicho todo.<br />
En el Servicio se realizaba Pediatría General<br />
y Puericultura <strong>de</strong> excelente calidad, pero había<br />
que avanzar. Obje vos: guardias <strong>de</strong> presencia<br />
sica, incremento <strong>de</strong> médicos <strong>de</strong> plan lla,<br />
asumir las especialida<strong>de</strong>s pediátricas, mejorar el<br />
transporte sanitario, innovación tecnológica... En<br />
resumen, mayor y mejor autonomía asistencial<br />
para beneficiar a los niños turolenses<br />
En una <strong>de</strong> mis primeras guardias localizadas,<br />
me llamaron a casa. Un lactante había sido<br />
llevado a Urgencias convulsionando. El médico<br />
<strong>de</strong> guardia le había remi do, sin más, a la planta<br />
<strong>de</strong> Pediatría. Cuando llegué me encontré a un<br />
niño en brazos <strong>de</strong> sus aterrorizados padres que<br />
sollozaban “Haga algo doctor, que se muere”. El<br />
niño seguía con su crisis sin haber recibido tratamiento<br />
alguno. Al cabo <strong>de</strong> dos meses se reprodujo<br />
una situación parecida, con un lactante valenciano<br />
que luego diagnos camos <strong>de</strong> un Síndrome<br />
<strong>de</strong> Reye. En esta ocasión, la llamada angus osa,<br />
la realizó Angelines, una excelente auxiliar prematuramente<br />
fallecida, que por teléfono me dijo<br />
“Corra, por favor que nos han subido <strong>de</strong> Urgencias<br />
un niño que se está muriendo”. Ningún médico<br />
le había asis do hasta mi llegada.<br />
Elevé, en ambas ocasiones, el correspondiente<br />
informe a la Dirección, solicitando que se<br />
nos permi eran las guardias <strong>de</strong> presencia sica...<br />
Silencio administra vo, hasta que la mujer <strong><strong>de</strong>l</strong> Director<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Diario <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> <strong>de</strong> aquella época, dio<br />
a luz a un niño, que precisó reanimación. El parto<br />
fue a las cuatro <strong>de</strong> la mañana. La Dra. Irene Calavia,<br />
<strong>de</strong> guardia localizada y viviendo en el barrio<br />
<strong>de</strong> San Julián, tardó lo mínimo: cinco minutos.<br />
Pero a un recién nacido as c co no se le pue<strong>de</strong><br />
hacer esperar. Pasé a exponer la gravedad <strong><strong>de</strong>l</strong> hecho<br />
al Director <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital. Al día siguiente se<br />
concedieron las guardias <strong>de</strong> presencia sica. El<br />
mo vo <strong>de</strong> tal concesión lo tuve muy claro.<br />
Llegaban en mal momento, pues solo estábamos<br />
3 médicos <strong>de</strong> plan lla en el verano <strong>de</strong><br />
1987. Para parchear la situación, no nos quedó<br />
más remedio que realizar viernes-sábado-domingo<br />
<strong>de</strong> guardia con nua en el Hospital, librando<br />
sólo el lunes. Pero era un gran avance para la<br />
asistencia <strong><strong>de</strong>l</strong> niño y nos sacrificamos.<br />
La segunda cues ón a resolver era la insuficiente<br />
plan lla médica y más con esta modalidad<br />
<strong>de</strong> guardias. Conseguimos la 5ª y 6ª plazas con<br />
6
Miembros <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio <strong>de</strong> Pediatría <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> y compañeros <strong>de</strong> Atención Primaria (1998): J. M. Calama, J. Galán,<br />
M. Valero, C. <strong>de</strong> Miguel, F. Valle, M.S Muñoz, M. Labay y C. Gª Vera<br />
constancia y esfuerzo. Las Doctoras Irene Calavia y<br />
María José Olmedillas, junto con el Dr. Jesús Mar-<br />
n Calama fueron sus primeros tulares. Por cierto<br />
que en el Concurso-Oposición al que se presentó<br />
el Dr. Marn Calama, algún miembro <strong><strong>de</strong>l</strong> Tribunal,<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> que yo formaba parte, sugirió que el examen se<br />
diseñara para favorecer a <strong>de</strong>terminadas personas.<br />
El presi<strong>de</strong>nte <strong><strong>de</strong>l</strong> tribunal, el Prof. Manuel Bueno se<br />
opuso rotundamente y con toda la razón. Durante<br />
los tres meses previos al examen el Dr. Fernando<br />
<strong>de</strong> Juan y yo nos estudiamos y puntuamos los cerca<br />
<strong>de</strong> 200 expedientes <strong>de</strong> los aspirantes, un día por<br />
semana, mañana y tar<strong>de</strong> en Zaragoza.<br />
Durante parte <strong><strong>de</strong>l</strong> empo que permanecí<br />
como Director <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital, seguí haciendo guardias,<br />
que no libraba, para ayudar en la asistencia.<br />
Inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio <strong>de</strong> Pediatría<br />
Recuerdo con pesar, la asistencia que hubo<br />
que prestar a un recién nacido muy grave, con agenesia<br />
pulmonar. En la quinta planta, en la zona<br />
<strong>de</strong>dicada a asis r a los recién nacidos, no cabía el<br />
portá l <strong>de</strong> Radiología. Hubo que romper los cristales<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> “box”. Estaba atendiendo al recién nacido,<br />
con las técnicas habituales <strong>de</strong> reanimación<br />
avanzada, y aparecieron llenos <strong>de</strong> buena voluntad<br />
los Directores <strong>de</strong> Enfermería. A su pregunta<br />
<strong>de</strong> si podían ayudar, contesté: “Si, a levantar un<br />
nuevo Hospital porque lo que hay no lo es”. En<br />
1986-87 se iniciaron las obras <strong>de</strong> remo<strong><strong>de</strong>l</strong>ación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital. En abril <strong>de</strong> 1988, tras la remo<strong><strong>de</strong>l</strong>ación<br />
<strong>de</strong> la 1ª planta <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital, se inaugura el<br />
actual Servicio <strong>de</strong> Pediatría.<br />
Antes hubo que luchar por él, ya que en el<br />
proyecto inicial <strong>de</strong> reforma <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital el Servicio<br />
estaba disgregado en varias plantas, separando a<br />
la Unidad Neonatal <strong><strong>de</strong>l</strong> resto <strong>de</strong> los niños ingresados.<br />
Es <strong>de</strong>cir, como al comienzo <strong>de</strong> su historia. El<br />
Dr. Javier Guelbenzu, Director Provincial y su sucesor<br />
el Dr. Alberto Larraz, entendieron el problema<br />
(ya era yo el Director <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital) y le dieron<br />
una solución racional. Con esta úl ma reforma<br />
nos llegó el ansiado material con el que se solventaron<br />
las penurias prece<strong>de</strong>ntes. Se inicia una nueva<br />
era en la asistencia pediátrica en <strong>Teruel</strong>. A<strong>de</strong>más<br />
a mediados <strong>de</strong> 1989, tras una reunión <strong>de</strong> los<br />
médicos <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio, <strong>de</strong>cidimos asumir progresivamente<br />
las seis especialida<strong>de</strong>s más importantes<br />
<strong>de</strong> la Pediatría: Gastroenterología (Dr. Francisco<br />
Valle), Nefrología (Dra. Cris na De Miguel), Cardiología<br />
(Dra. Mª Teresa Valero), Neurología (Dra.<br />
Mª José Olmedillas), Endocrinología (Dr. Jesús<br />
7
Marn-Calama), Respiratorio-Alergia (Dr. Miguel<br />
Labay)… Cada uno <strong>de</strong> los miembros <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio<br />
<strong>de</strong>sempeña una <strong>de</strong> ellas en su Consulta.<br />
Con ello se refuerza aún más la dinámica <strong>de</strong><br />
que cada pedíatra asista a sus propios pacientes.<br />
Esto que supone un salto <strong>de</strong> calidad asistencial<br />
para la población infan l turolense, es cues o-<br />
nado más <strong>de</strong> una vez por la Dirección <strong>de</strong> turno,<br />
más preocupada en el número que en la substancia.<br />
No entendían que cada profesional tuviera<br />
siempre en su cartera <strong>de</strong> servicios a sus propios<br />
pacientes. Hoy ya no se cues ona. Ciertamente,<br />
para algunas técnicas seguimos <strong>de</strong>pendiendo <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Hospital Infan l Miguel Servet o <strong>de</strong> otros Servicios<br />
<strong>de</strong> nuestro Hospital. También dos médicos<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio se especializan en Neonatología. La<br />
Dra. Mª Teresa Valero asume este campo <strong>de</strong> forma<br />
permanente. Todos los componentes <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio<br />
nos reciclamos en la asistencia al niño crícamente<br />
enfermo. Nuestro Servicio ha tenido<br />
numerosos componentes que al marcharse han<br />
<strong>de</strong>jado un gran recuerdo. Cito <strong>de</strong> memoria a Irene<br />
Calavia, Mª José Olmedillas , Cristóbal Buñuel,<br />
Juan José Lasarte, Mª José Edo, Pablo Gu érrez,<br />
Beatriz Baselga y Sheila Miralbés…Curiosamente<br />
casi todos los citados <strong>de</strong>sempeñaron y <strong>de</strong>sarrollaron<br />
la Neuropediatría. El Dr. Gu érrez ocupó<br />
inicialmente nuestra sép ma plaza (costó mucho<br />
conseguirla) y <strong>de</strong>sarrolló la Consulta Prenatal. A<br />
par r <strong>de</strong> 2001 se incorporaron compañeros con<br />
contratos <strong>de</strong> guardias, inicialmente contratos <strong><strong>de</strong>l</strong>eznables,<br />
recordando entre otros, a Eva Navarro,<br />
Manuel Moros, Alberto García, Carlos Glesser,<br />
Cris na Amoroso… los dos compañeros argen -<br />
nos que fueron los que más duraron. De todos<br />
conservo un magnífico recuerdo por su entrega<br />
y aportaciones al Servicio. Sin ellos, en algún momento<br />
hubiera sido imposible mantener la asistencia<br />
con nuada en Pediatría.<br />
Cuando en 1987 se inicia la Ecogra"a en el<br />
Hospital, exis eron algunas re cencias iniciales<br />
con las <strong>de</strong> los niños. Se nos remian las imágenes<br />
sin informe. Decidimos seguir solicitando ecogra-<br />
"as y al cabo <strong>de</strong> unos meses empezamos a recibir<br />
los ansiados informes. Dejamos <strong>de</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>r <strong>de</strong><br />
Zaragoza para esto y para otras técnicas, gracias al<br />
esfuerzo <strong>de</strong> todos. Hay que <strong>de</strong>stacar el excelente<br />
trabajo que realizan para los niños, los Servicios<br />
Dr. Miguel Labay y Dr. Claudio Carreres,<br />
<strong>de</strong>sgraciadamente fallecido y<br />
añorado.<br />
8
<strong>de</strong> Análisis Clínicos, Hematología, Microbiología,<br />
Radiodiagnósco, Anatomía Patológica, Anestesia,<br />
UCI y todos los Servicios Quirúrgicos. En suma<br />
todos los Servicios <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital, con una mención<br />
especial a los compañeros y amigos <strong>de</strong> Obstetricia,<br />
con los que trabajar es un auténco privilegio.<br />
Con los traslados <strong><strong>de</strong>l</strong> recién nacido y <strong>de</strong> los<br />
niños graves al Hospital <strong>de</strong> referencia, se consigue<br />
en su momento que seamos el único Servicio<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital al que acuda la popular “Ambulancia<br />
Azul”. Esto se logra tras muchas tensiones. El futuro<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> transporte sanitario iba por ahí, como ha<br />
quedado <strong>de</strong>mostrado. No obstante, se recibieron<br />
veladas amenazas por parte <strong>de</strong> la Dirección por ulizar<br />
este sistema <strong>de</strong> transporte. Aguanté el rón<br />
como pu<strong>de</strong>. Las soporté con estoicismo y paciencia.<br />
En las actas <strong>de</strong> las Juntas <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital figura<br />
todo lo referente a este asunto.<br />
Otro objevo que se planteó es que los médicos<br />
<strong>de</strong> Atención Primaria <strong>de</strong> las zonas rurales <strong>de</strong><br />
<strong>Teruel</strong> tuvieran una buena formación pediátrica, ya<br />
que son los profesionales responsables inmediatos<br />
<strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> los niños a su cargo. Se consiguió por<br />
el interés <strong>de</strong> estos compañeros en los Cursos <strong>de</strong><br />
Formación que organizamos a lo largo <strong>de</strong> muchos<br />
años, hoy substuidos por el Memorial Jerónimo<br />
Soriano. Es <strong>de</strong> juscia reconocer que estos médicos<br />
enen una especial habilidad en el manejo <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
niño.<br />
A veces se dice que los pedíatras soportamos<br />
menos carga asistencial que otros especialistas.<br />
Quizás sea cierto. A cambio, somos muy accesibles<br />
en dicha asistencia saltándonos barreras<br />
burocrácas. La exigencia <strong>de</strong> los padres sobre la<br />
salud y la enfermedad <strong>de</strong> sus hijos es muy elevada.<br />
Los casos graves los tenemos que asumir la mayoría<br />
<strong>de</strong> las veces en soledad. A<strong>de</strong>más, parcipamos<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> siempre muy acvamente en el Hospital.. En<br />
los úlmos años, y en relación con este tema, se<br />
pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>stacar: la Dra. Valero realizó el máster <strong>de</strong><br />
Bioéca en dos largos cursos, asumiendo el resto<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio su labor asistencial, y presidió el Comité<br />
<strong>de</strong> nuestro Hospital; la Dra. De Miguel formó<br />
parte <strong><strong>de</strong>l</strong> núcleo <strong>de</strong> trabajo <strong><strong>de</strong>l</strong> que se originó la<br />
Unidad <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> la Conducta Alimentaria,<br />
solicitada por el Servicio <strong>de</strong> Pediatría a la Dirección;<br />
el Dr. Valle, gran humanista, ha recuperado<br />
con sus invesgaciones la figura <strong>de</strong> Jerónimo Soriano,<br />
turolense <strong>de</strong> los siglos XVI-XVII consi<strong>de</strong>rado<br />
como el “padre” <strong>de</strong> la Pediatría en España; el Dr.<br />
Memorial Jerónimo Soriano<br />
Mar!n-Calama organiza congresos <strong>de</strong> enfermería,<br />
matronas y MIR <strong>de</strong> Pediatría <strong>de</strong> rango nacional y<br />
fue el coordinador nacional, en su momento ,<strong><strong>de</strong>l</strong><br />
grupo <strong>de</strong> “Lactancia Materna” <strong>de</strong> la AEP y Director<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> IHAN; la Dra. Muñoz ha <strong>de</strong>sarrollado la Neuropediatría<br />
<strong>de</strong> forma brillante y concienzuda, siendo,<br />
a mi juicio, una <strong>de</strong> las mejores expertas <strong>de</strong> España.<br />
Añadiré que se fundó en 2003 la Asociación<br />
<strong>de</strong> Pediatría Jerónimo Soriano <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>. Entre sus<br />
objevos, figura perpetuar su memoria, a través<br />
<strong>de</strong> premios nacionales-internacionales <strong>de</strong> inves-<br />
9
Logopos <strong>de</strong> Instuciones <strong><strong>de</strong>l</strong> Patronato Nacional Jerónimo Soriano <strong>de</strong> la AEP<br />
y <strong><strong>de</strong>l</strong> Premio Jerónimo Soriano.<br />
gación y mejorar las condiciones <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> la<br />
infancia más <strong>de</strong>sfavorecida, a través <strong>de</strong> proyectos<br />
<strong>de</strong> invesgación <strong>de</strong> contenido humanitario. Los<br />
Premios nacionales-internacionales (VIII ediciones)y<br />
Proyectos (IX ediciones) Jerónimo Soriano<br />
constuyen el colofón <strong>de</strong> una labor <strong>de</strong> casi dos<br />
décadas. La Asociación Española <strong>de</strong> Pediatría, el<br />
Ayuntamiento <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>, la Sociedad <strong>de</strong> Pediatría<br />
<strong>de</strong> Aragón-La Rioja y Soria y el <strong>Colegio</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> se sumaron generosamente a la<br />
i<strong>de</strong>a. Alfonso Delgado (ex-presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la AEP),<br />
Dª Lucía Gómez (ex-Alcal<strong>de</strong>sa <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>) el Dr. Ángel<br />
Ferrán<strong>de</strong>z (ex-Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la SPARS) y el Dr.<br />
Luis Ciprés ( ex-Presi<strong>de</strong>nte <strong><strong>de</strong>l</strong> COMTE),en aquellos<br />
momentos, resultaron accesibles y entendieron<br />
a través <strong>de</strong> las entrevistas que con ellos mantuve<br />
la magnitud <strong>de</strong> la empresa, e iberCaja con<br />
D. Román Alcalá respondió extraordinariamente.<br />
Des<strong>de</strong> hace 4 años, la Asociación Española <strong>de</strong> Pediatría,<br />
crea el Patronato Nacional Jerónimo Soriano<br />
en el que parcipan las enda<strong>de</strong>s oficiales<br />
citadas, un representante <strong>de</strong> la Asociación J.S <strong>de</strong><br />
<strong>Teruel</strong> y el Secretario es el firmante. D. Miguel<br />
Ferrer, D. Manuel Blasco (alcal<strong>de</strong>s <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>), los<br />
Dres. Elías, Domínguez y García Sánchez (presi<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> la Sociedad <strong>de</strong> Pediatría <strong>de</strong> Aragón-La<br />
Rioja y Soria), el Prof. Sera!n Málaga (presi<strong>de</strong>nte<br />
<strong>de</strong> la Asociación Española <strong>de</strong> Pediatría), los Prof.<br />
González-Pérez Yarza y Lurbe Ferrer (Editores-Jefe<br />
<strong>de</strong> Anales <strong>de</strong> Pediatría) y nuestro actual Presi<strong>de</strong>nte<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> COMTE, D. Ismael Sánchez y su Junta,<br />
han apoyado siempre y <strong>de</strong> la forma más <strong>de</strong>sinteresada.<br />
El Memorial Jerónimo Soriano, que este<br />
año cumple su edición XX, está suponiendo que<br />
por <strong>Teruel</strong>, <strong>de</strong>sfilen los más afamados pediatras<br />
españoles para exponer sus conocimientos.<br />
El Salón <strong>de</strong> Actos <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital, a instancias<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> firmante, apoyado por el Servicio, lleva<br />
su nombre. Costó convencer a las autorida<strong>de</strong>s.<br />
Aproveché la efeméri<strong>de</strong>s <strong><strong>de</strong>l</strong> 50 Aniversario <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Hospital para conseguirlo. Pertenecía a su Comisión<br />
Organizadora. El monumento <strong>de</strong> la entrada<br />
<strong>de</strong> Antonio Cobos, no se <strong>de</strong>bería per<strong>de</strong>r. El nuevo<br />
Hospital <strong>de</strong>bería <strong>de</strong> llevar el nombre <strong>de</strong> Jerónimo<br />
Soriano y está solicitado por escrito. Públicamente,<br />
la máxima autoridad provincial se comprome-<br />
ó a que el nuevo Centro <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>, situado<br />
en la calle Jerónimo Soriano (otra iniciava<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio <strong>de</strong> Pediatría que llegó a buen puerto),<br />
llevaría su nombre. No se ha cumplido.<br />
Des<strong>de</strong> el Servicio se ha luchado por mejorar<br />
el transporte sanitario, la creación <strong>de</strong> las Unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> Oncología, <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong> la Conducta<br />
Alimentaria y la consulta Prenatal. En la creación<br />
<strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Oncología, se luchó <strong>de</strong>nodadamente<br />
para vencer las opiniones contrarias a su<br />
puesta en marcha. Igualmente con la <strong>de</strong> TCA.<br />
Facsímil Portada <strong><strong>de</strong>l</strong> Tratado <strong>de</strong> Jerónimo Soriano y Monumento alegórico<br />
en el Hospital Obispo Polanco, obra <strong>de</strong> Antonio Cobos<br />
10
El Dr. Labay ejerció la Dirección <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital,<br />
<strong>de</strong> la Escuela Universitaria <strong>de</strong> Enfermería y fue el<br />
primer tutor <strong>de</strong> los MIR <strong>de</strong> la historia <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital,<br />
organizando en equipo toda la estructura docente.<br />
Des<strong>de</strong> hace años se han publicado numerosos<br />
trabajos clínicos en revistas <strong>de</strong> presgio ( más <strong>de</strong><br />
50 originales y otras tantas comunicaciones a Congresos).<br />
Tras los dos Hospitales <strong>de</strong> referencia en<br />
Aragón nuestro Servicio es, o ha sido, el más acvo<br />
en este campo. Ello presgia al Hospital. En suma,<br />
creemos ser un Servicio muy implicado con el Hospital<br />
y su progreso. No nos olvidamos <strong>de</strong> la sociedad<br />
turolense y <strong>de</strong> sus necesida<strong>de</strong>s. Se iniciaron en<br />
2005 los contactos pernentes para que <strong>Teruel</strong>, en<br />
el futuro, cuente con una Facultad <strong>de</strong> Ciencias <strong>de</strong> la<br />
Salud (este asunto ha caído en el olvido) y que Aragón<br />
cuente con un Grupo <strong>de</strong> Reanimación Cardio-<br />
Pulmonar Pediátrico (única Comunidad española<br />
con esta carencia), ello se consiguió <strong>de</strong> inmediato<br />
tras las gesones a<strong>de</strong>cuadas realizadas en Zaragoza<br />
por mí (la Dra. Muñoz forma parte <strong><strong>de</strong>l</strong> Grupo).<br />
Brevemente relataré la odisea que supuso la<br />
ampliación <strong><strong>de</strong>l</strong> UCIN <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Infanl Universitario<br />
Miguel Servet. Con sus 6 cunas, resultaba<br />
imposible que se atendiera a todo RN que lo precisaba.<br />
Se nos <strong>de</strong>cía <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Zaragoza que estaban<br />
ocupadas y que remiéramos a esos niños, a Valencia,<br />
Madrid, Barcelona…Bilbao!!!. Con el apoyo<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio me puse en contacto con todos los<br />
Hospitales periféricos y con el Juscia <strong>de</strong> Aragón.<br />
Se mandaron escritos a las Cortes <strong>de</strong> Aragón. Tras<br />
una lucha <strong>de</strong> 2 años se consiguieron las 18 cunas<br />
existentes. También se pidió para el H. Clínico Universitario<br />
una UCIN con 6 cunas, que aún se le espera.<br />
Curiosamente, los compañeros <strong><strong>de</strong>l</strong> Servet,<br />
no quisieron significarse en este tema. Me informaban<br />
<strong>de</strong> los acontecimientos pero aposllaban,<br />
“no me cites para nada”.<br />
A<strong>de</strong>más hemos mantenido y mantenemos<br />
una excelente y fluida relación con los extraordinarios<br />
compañeros pedíatras <strong>de</strong> Atención Primaria<br />
con los que nos reunimos <strong>de</strong> forma habitual, en sesiones<br />
semanales conjuntas. Por úlmo, es <strong>de</strong> resaltar<br />
que el Servicio cuenta con una inmejorable<br />
planlla <strong>de</strong> Enfermeras y Auxiliares, dirigida por Dª<br />
Pilar Vicente, que aen<strong>de</strong>n maravillosamente bien<br />
a los niños, <strong>de</strong> Dª Pilar Maicas y <strong>de</strong> Antonio Pérez,<br />
el mejor <strong>de</strong> los celadores. A Pilar le sucedió Mari<br />
Carmen, excelente persona y gran colaboradora.<br />
El futuro <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio está por dibujar. Una<br />
cosa es lo que se piensa y otra la que se consigue.<br />
No obstante con constancia e ilusión intentaremos<br />
entre todos, <strong>de</strong>ntro o fuera <strong><strong>de</strong>l</strong> Sistema Público, seguir<br />
mejorando la atención <strong>de</strong> los niños a nuestro<br />
cargo. Los nuevos pedíatras <strong>de</strong> Atención Primaria<br />
<strong>de</strong>berían, a nuestro juicio, vincularse funcional o<br />
jerárquicamente al Servicio <strong>de</strong> Pediatría <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital<br />
y a la inversa. El coordinador <strong>de</strong> esta Unidad<br />
Funcional <strong>de</strong> Pediatría <strong><strong>de</strong>l</strong> Sector se <strong>de</strong>bería <strong>de</strong> elegir<br />
mediante votación. Esto supondría para ellos y<br />
para nosotros completar y actualizar nuestra formación.<br />
La adolescencia presenta unos problemas<br />
específicos, hoy <strong>de</strong>satendidos, que requieren solución.<br />
La <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Trastornos <strong>de</strong><br />
la Conducta Alimentaria (<strong>de</strong> e mera vida) <strong>de</strong>bería<br />
<strong>de</strong> impulsar el inicio <strong>de</strong> un proyecto más ambicioso<br />
y global para acabar constuyendo la Unidad <strong>de</strong><br />
Adolescencia <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>. La edad <strong>de</strong> asistencia pediátrica,<br />
por lo tanto, se <strong>de</strong>bería <strong>de</strong> ampliar hasta<br />
los 18 años. La atención a la madre gestante se ha<br />
completado con la Consulta Prenatal <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2004.<br />
Hay que sentar las bases para solucionar <strong>de</strong>finivamente<br />
la asistencia pediátrica durante las 24 horas,<br />
ya que con el envejecimiento <strong>de</strong> las planllas médicas,<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> hace diez años surgen problemas para<br />
cubrirla con soltura. Las especialida<strong>de</strong>s pediátricas<br />
enen que seguir creciendo. La población infanl<br />
turolense ene que tener sistemácamente asignado<br />
un pedíatra en Atención Primaria, cosa que<br />
se ha conseguido <strong>de</strong> forma parcial. Solicitamos<br />
que los gestores cuenten con nuestra opinión, o<br />
la <strong>de</strong> nuestros sucesores, para este y otros temas:<br />
no les <strong>de</strong>fraudaremos. Nuestra voz no siempre se<br />
escucha en las alturas <strong><strong>de</strong>l</strong> po<strong>de</strong>r. El personal sanitario<br />
nos <strong>de</strong>bemos <strong>de</strong> seguir preparando para la<br />
atención al inmigrante y sus enfermeda<strong>de</strong>s específicas,<br />
que ya están entre nosotros. La sociedad<br />
cambia con un ritmo acelerado y los profesionales<br />
<strong>de</strong> la salud tenemos que prepararnos para asumir<br />
los nuevos retos. Todos estamos <strong>de</strong> paso. Siempre<br />
quedarán los niños y adolescentes que necesitarán<br />
<strong>de</strong> la ayuda <strong><strong>de</strong>l</strong> pediatra. Tenemos que senrnos<br />
orgullosos <strong>de</strong> <strong>de</strong>sempeñar esta especialidad y<br />
unirnos todos, salvando las diferencias <strong>de</strong> nuestro<br />
ejercicio profesional en las diferentes funciones<br />
que <strong>de</strong>sempeñamos. No corren vientos favorables<br />
para nuestra especialidad y para sus super-especialida<strong>de</strong>s.<br />
Tengo la fundada impresión <strong>de</strong> que se<br />
nos consi<strong>de</strong>ra especialistas <strong>de</strong> segunda división 1-5 .<br />
11
Hay que luchar para mejorar lo existente y no retroce<strong>de</strong>r. Por movos muy profundos y meditados, que<br />
no vienen al caso, en abril <strong>de</strong> 2008 se me concedió, a peción propia, Comisión <strong>de</strong> Servicios voluntaria<br />
en Atención Primaria Rural dón<strong>de</strong> he trabajando con ilusión hasta que me han jubilado según normava<br />
actual el 30 <strong>de</strong> Sepembre. El Dr. Francisco Valle hizo lo propio. Uno <strong>de</strong> nuestros objevos era <strong>de</strong>jar 2<br />
plazas vacantes en el Servicio para que se pudieran cubrir con pediatras más jóvenes.<br />
Tras ello, un nuevo capítulo <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio <strong>de</strong> Pediatría se está escribiendo. La Dra. María Teresa Valero<br />
Adán fue mi sucesora, como responsable <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio, tras ella el Dr. Jesús Mar n Calama. Han llegado<br />
magníficas especialistas (Dras. Aliaga, Caballero, Sanz…) con las que hubiera resultado un placer trabajar.<br />
Sin embargo esta etapa y el futuro ya no me correspon<strong>de</strong>n. Seguro que se mejora la anterior.<br />
En suma, esperamos seguir siendo, jubilados en el Sector Público o no, fieles servidores <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> los recién nacidos, niños y adolescentes <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> durante el período que nos corresponda<br />
<strong>de</strong> los próximos años <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> este Hospital Obispo Polanco y <strong><strong>de</strong>l</strong> próximo a levantar que <strong>de</strong>seo que<br />
lleve el nombre <strong>de</strong> Jerónimo Soriano.<br />
<strong>Teruel</strong>, año 2003-reformado en diciembre 2013<br />
Publicación para el Bole n Oncológico, con movo <strong><strong>de</strong>l</strong> 50 Aniversario <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital.<br />
Se publicó <strong>de</strong> forma reducida.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Labay Ma as M. Paediatrics, the People and Policians in Spain.-History, Development, Reality and Future. In Contemporary<br />
Pediatrics. Dr. Öner Öz<strong>de</strong>mir. ISBN 953-51-01543-3. In Tech. 2012: 3-24.<br />
2. Labay Ma as M. Pediatría, ciudadanos y polícos. An Pediatr 2010; 73: 67-69.<br />
3. Valle Sánchez F, Labay Ma as M, De Miguel Pardo C, Valero Adán MT, Mar n Calama J, Muñoz Albillos S. Jerónimo Soriano:<br />
400 años <strong>de</strong> su obra. Bol Soc Pediatr Arag Rioj Sor 2000; 30: 56-7.<br />
4. Labay Ma as M, Miralbés Terraza S, Valle Sánchez F, Mar n Calama J, De Miguel C. A parr <strong>de</strong> los 14 años, la Pediatría<br />
existe. Bol Soc Pediatr Arag Rioj Sor 2006; 36:61.<br />
5. Labay Ma as M. Servicio <strong>de</strong> Pediatría. Hospital en obras. Bole!n Oncológico <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>, 2003. Vol. 20 y 21.<br />
12
Ismael Sánchez Hernán<strong>de</strong>z.<br />
Presi<strong>de</strong>nte <strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong> <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong><br />
Enero 2014<br />
MANIFIESTO EN DEFENSA DEL<br />
SISTEMA PÚBLICO DE SALUD<br />
Observamos con preocupación la excesiva polización que actualmente sufre el Sistema Nacional <strong>de</strong><br />
Salud (SNS) y que afecta a la toma <strong>de</strong> todo po <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones. La gesón <strong>de</strong> lo público admite muchas mejoras,<br />
pero nunca mezclar la gesón clínica con la políca.<br />
El problema <strong>de</strong> la sanidad pública en España, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> su evi<strong>de</strong>nte infrafinanciación, es que sobre<br />
ella, han <strong>de</strong>cidido aquellos que probablemente saben poco <strong>de</strong> sanidad, lo que ha propiciado que se tomaran<br />
<strong>de</strong>cisiones y se hicieran “sin dinero” Centros Sanitarios que, en muchos casos, eran “innecesarios” o “respondían<br />
a <strong>de</strong>mandas electorales”, pero que tendrán que pagar mucho más caros las próximas generaciones.<br />
Afortunadamente, Aragón, ha sido más pru<strong>de</strong>nte y más eficiente en gesón <strong>de</strong> recursos públicos. Aragón<br />
precisa <strong>de</strong> instalaciones sanitarias a<strong>de</strong>cuadas a sus necesida<strong>de</strong>s, y creemos que las nuevas infraestructuras<br />
sanitarias planificadas en Aragón, son acor<strong>de</strong>s con las necesida<strong>de</strong>s asistenciales. No obstante, la mayor posibilidad<br />
<strong>de</strong> en<strong>de</strong>udamiento que actualmente ene nuestra Comunidad Autónoma, <strong>de</strong>bería posibilitar, que<br />
estas infraestructuras se realicen con recursos públicos, y no mediante la fórmula <strong>de</strong> colaboración, Público/<br />
Privada que seguramente hipotecaría a la CCAA <strong>de</strong> manera <strong>de</strong>sproporcionada y a<strong>de</strong>más creemos, que en<br />
mayor cuan a, que con la primera fórmula.<br />
El “malgasto” se ha acompañado <strong>de</strong> una gesón <strong>de</strong>ficiente, sin un plan gestor con criterios médicos,<br />
(cartera <strong>de</strong> servicios a<strong>de</strong>cuada a nuestras necesida<strong>de</strong>s, etc.) y necesarios para la sociedad actual.<br />
Creemos que la solución pasa por mejorar el gobierno <strong><strong>de</strong>l</strong> SNS y que la responsabilidad económica y la<br />
organización <strong>de</strong> servicios lleguen a manos <strong>de</strong> quienes enen responsabilidad clínica, los médicos. Estos son<br />
los que más saben <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los pacientes y <strong>de</strong> cómo pue<strong>de</strong>n darles respuesta.<br />
El mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o no es el que ha fallado, sino la financiación y su gesón, porque tenemos 17 mo<strong><strong>de</strong>l</strong>os diferentes<br />
con un gran <strong>de</strong>sgobierno.<br />
El responsable no es sólo el Ministerio <strong>de</strong> Sanidad, también lo son las Comunida<strong>de</strong>s Autónomas, en<br />
este caso Aragón. Es necesario que haya un órgano con capacidad <strong>de</strong> administrar y coordinar las <strong>de</strong>cisiones<br />
que se adopten en el Consejo Interterritorial <strong>de</strong> Salud, vinculado a la alta inspección, capaz <strong>de</strong> gobernar y <strong>de</strong><br />
casgar a las Comunida<strong>de</strong>s Autónomas que no cumplan con los acuerdos que se <strong>de</strong>cidan en su seno.<br />
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No permir que ninguna Comunidad Autónoma actúe por su cuenta, por tanto <strong>de</strong>stacamos la necesidad<br />
<strong>de</strong> que haya un pacto entre los diferentes grupos polícos que evite la confrontación pardista<br />
en polícas sanitarias. Hay una gran necesidad y no hay muchas alternavas.<br />
Ya se ha producido un gran Pacto por la Sostenibilidad y Calidad <strong><strong>de</strong>l</strong> Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud,<br />
entre el Foro <strong>de</strong> la Profesión Médica y el Ministerio <strong>de</strong> Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Un acuerdo<br />
histórico que ene como principal objevo mantener el mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o <strong>de</strong> Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud que existe<br />
actualmente, al que se consi<strong>de</strong>ra uno <strong>de</strong> los “pilares básicos” <strong><strong>de</strong>l</strong> Estado <strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> Bienestar. Y que entre<br />
todos hemos conseguido que sea uno <strong>de</strong> los mejores <strong>de</strong> nuestro entorno.<br />
Pedimos y <strong>de</strong>seamos que ahora sean los pardos polícos los que se sumen al mencionado pacto,<br />
<strong>de</strong> modo que el SNS sea <strong>de</strong>fendido entre todos como el pilar básico <strong><strong>de</strong>l</strong> Estado <strong><strong>de</strong>l</strong> Bienestar.<br />
Si nosotros, los profesionales, hemos podido alcanzar un acuerdo a pesar <strong>de</strong> las diferencias, los<br />
polícos también pue<strong>de</strong>n y <strong>de</strong>ben hacerlo.<br />
Este acuerdo está basado, precisamente, en garanzar plenamente una asistencia sanitaria pública,<br />
gratuita, universal, equitava, <strong>de</strong> calidad, financiada mediante impuestos y cuya gesón se <strong>de</strong>sarrolle<br />
plenamente conforme a lo establecido en la Ley General <strong>de</strong> Sanidad.<br />
A<strong>de</strong>más, se trata <strong>de</strong> garanzar, en el contexto actual, las condiciones básicas <strong>de</strong> los profesionales<br />
<strong>de</strong>ntro <strong><strong>de</strong>l</strong> SNS, que sean competencia <strong><strong>de</strong>l</strong> Estado, según la legislación vigente y <strong>de</strong>finir un mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o <strong>de</strong> financiación<br />
estable, suficiente, respetuoso con el principio <strong>de</strong> estabilidad presupuestaria y consolidación<br />
fiscal y que sea coherente con los principios <strong>de</strong> cohesión territorial, igualdad y equidad en el acceso a las<br />
prestaciones.<br />
Otro <strong>de</strong> los puntos <strong><strong>de</strong>l</strong> acuerdo hace referencia a la necesidad <strong>de</strong> garanzar la calidad <strong>de</strong> los servicios<br />
públicos, sujeta a control público y con parcipación médica y establece que la contratación con<br />
instuciones o centros privados se lleve a cabo con los requisitos, condiciones y estándares <strong>de</strong> calidad<br />
previstos en la Ley General <strong>de</strong> Sanidad, y normavas <strong>de</strong> contratación pública y disposiciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo,<br />
opmizando siempre los recursos propios <strong><strong>de</strong>l</strong> sistema sanitario público.<br />
Este acuerdo histórico incluye, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los puntos sobre el Pacto por la Sanidad, otro apartado<br />
referido a la or<strong>de</strong>nación profesional y un tercero que sienta las bases para <strong>de</strong>sarrollar el marco normavo<br />
que permita la regulación e implementación <strong>de</strong> las Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Gesón Clínica (UGC).<br />
Para establecer estas bases, el acuerdo parte <strong>de</strong> que la Gesón Clínica es entendida como un<br />
mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o asistencial integrador, colaboravo y muldisciplinario que busca la mejora <strong>de</strong> la eficiencia y la<br />
calidad <strong>de</strong> la prácca clínica mediante la cual los médicos se responsabilizan en la gesón <strong>de</strong> los recursos<br />
ulizados en su ejercicio profesional, organizando y coordinando las acvida<strong>de</strong>s que se genera en torno<br />
a cada proceso asistencial.<br />
Con este mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o <strong>de</strong> gesón clínica se persiguen tres objevos: impulsar una forma <strong>de</strong> organización<br />
que oriente la acvidad hacia el proceso asistencial y a la atención integral <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente; movar a los<br />
médicos mediante su implicación en la gesón <strong>de</strong> los recursos <strong>de</strong> la unidad o servicio al que pertenecen;<br />
y poner en valor nuevos valores y competencias esenciales para impulsar un renovado profesionalismo<br />
médico.<br />
La implementación <strong><strong>de</strong>l</strong> mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o <strong>de</strong> gesón clínica, según se especifica en el acuerdo, constará <strong>de</strong><br />
dos áreas fundamentales, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista legislavo: una abarca la creación, constución, financiación<br />
y estructura <strong>de</strong> estas Unida<strong>de</strong>s; y otra, sobre la incorporación <strong>de</strong> recursos humanos al nuevo<br />
mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o <strong>de</strong> gesón clínica.<br />
Asimismo, se establecen dos niveles <strong>de</strong> actuación: uno, el ámbito estatal, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el que se proce<strong>de</strong>rá<br />
a la correspondiente modificación y/o adaptación <strong>de</strong> los preceptos correspondientes, que son parte<br />
<strong>de</strong> la legislación básica estatal, si fuera necesario. Y otro, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el ámbito autonómico, facilitando las<br />
14
modificaciones norma vas que las CC.AA. pudiesen incorporar, en el ámbito <strong>de</strong> sus respec vas competencias,<br />
para dar viabilidad a esta propuesta.<br />
En cuanto a la or<strong>de</strong>nación profesional, el acuerdo establece que la relación y vinculación jurídica<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> médico en el ámbito <strong><strong>de</strong>l</strong> SNS <strong>de</strong>be permi r que el médico ocupe un papel fundamental en la ges ón<br />
y gobernanza <strong><strong>de</strong>l</strong> SNS para avanzar en la eficiencia, seguridad y calidad <strong>de</strong> la asistencia sanitaria, tal y<br />
como mencionamos anteriormente.<br />
Se contempla que el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la ges ón clínica <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sus diferentes ver entes ha <strong>de</strong> estar en<br />
línea con lo previsto en la Ley <strong>de</strong> Or<strong>de</strong>nación <strong>de</strong> las Profesiones Sanitarias (LOPS), siendo éste el mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o<br />
a seguir. Y, asimismo, se consi<strong>de</strong>ra que se <strong>de</strong>be hacer una adaptación <strong><strong>de</strong>l</strong> Estatuto Marco, con el objeto<br />
<strong>de</strong> vincularlo con la LOPS, don<strong>de</strong> ya se prevé la existencia <strong>de</strong> este mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o <strong>de</strong> ges ón, y <strong>de</strong>be ser el camino<br />
que permita a los profesionales que lo <strong>de</strong>seen incorporarse a las Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Ges ón Clínica (UGC),<br />
que las CC.AA. cons tuyan, con carácter opta vo y respetando los <strong>de</strong>rechos adquiridos.<br />
En este apartado, el acuerdo establece, a<strong>de</strong>más la promoción <strong><strong>de</strong>l</strong> empleo médico como uno <strong>de</strong> los<br />
ejes centrales <strong>de</strong> las polí cas sanitarias y <strong>de</strong> la ges ón <strong>de</strong> los recursos humanos en el SNS.<br />
En el acuerdo también se contempla el Desarrollo Profesional, <strong>de</strong>finido como el proceso al que<br />
se compromete el médico para mantener y mejorar la competencia profesional, obteniendo por ello el<br />
reconocimiento <strong>de</strong> la propia profesión, <strong>de</strong> la sociedad y <strong>de</strong> las ins tuciones <strong>de</strong> las que forma parte.<br />
Este marco, entendido siempre como potenciador <strong>de</strong> las mejores y más actualizadas prác cas médicas,<br />
<strong>de</strong>be inscribirse en el SNS <strong>de</strong> modo que sea ú l a todas las partes implicadas (Administraciones,<br />
empleadores y entes profesionales), en coherencia con la Ley <strong>de</strong> Cohesión y Calidad <strong><strong>de</strong>l</strong> SNS y con la<br />
LOPS.<br />
En este apartado, también se acuerda que se promoverá a través <strong><strong>de</strong>l</strong> Consejo Interterritorial <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud (CISNS) la aplicación, en el ámbito <strong>de</strong> las competencias <strong>de</strong> las CC.AA., <strong>de</strong> la<br />
homogeneización <strong>de</strong> criterios en mo<strong><strong>de</strong>l</strong>os retribu vos.<br />
Resumiendo, el principal obje vo <strong>de</strong> este acuerdo, es el mantener a toda costa el mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o <strong>de</strong> SNS<br />
que conocemos, un mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o basado en la universalidad sin dis nciones, que da respuesta a todos los<br />
ciudadanos y que precisamente hasta <strong>de</strong> ahora se ha consi<strong>de</strong>rado por todos los estamentos como un sistema<br />
eficiente, <strong>de</strong> éxito, por la calidad, los resultados y los costes, en relación a otros sistemas similares<br />
<strong>de</strong> nuestro entorno.<br />
Para mantener este mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o que, es Marca España, precisamos que se dote <strong>de</strong> la financiación suficiente,<br />
con el porcentaje <strong>de</strong> PIB que a España le correspon<strong>de</strong> y que se haga una distribución justa <strong>de</strong> los<br />
recursos.<br />
Se pue<strong>de</strong> y se <strong>de</strong>be mejorar el funcionamiento y los resultados, <strong><strong>de</strong>l</strong> SNS, pero no son necesarias<br />
experiencias <strong>de</strong> ges ón no contrastadas.<br />
Debemos cuidar con esmero a los profesionales con medidas que no sigan recortando y sí reformando,<br />
pero no nos engañemos con las palabras: sabemos muy bien lo que es recortar y lo que es<br />
reformar.<br />
Para conseguir todos estos compromisos, hace falta incluir algunos cambios que mejoren la eficacia<br />
sin merma <strong>de</strong> las prestaciones.<br />
La priva zación <strong>de</strong> la ges ón <strong>de</strong> la sanidad que están planteando algunas comunida<strong>de</strong>s autónomas,<br />
no es una ges ón válida para salir <strong>de</strong> la situación actual que vive la sanidad. Todos los mo<strong><strong>de</strong>l</strong>os<br />
alterna vos que están proponiendo para resolver la falta <strong>de</strong> financiación son peores, porque son más<br />
caros y no está <strong>de</strong>mostrado que dan mejores resultados. Aragón va a dar un paso importante con la<br />
integración <strong><strong>de</strong>l</strong> CASAR en el Sistema Público <strong>de</strong> Salud, y por ahí hay que orientar las polí cas sanitarias.<br />
Como se comenta al principio, aprovechemos la posibilidad <strong>de</strong> mayor en<strong>de</strong>udamiento actual <strong>de</strong> la CCAA,<br />
para <strong>de</strong>dicar más recursos a sanidad, las generaciones futuras nos lo agra<strong>de</strong>cerán.<br />
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Insismos en que lo que se propone, podrá sacar <strong>de</strong> la encrucijada <strong>de</strong> la infrafinanciación a los que<br />
están gobernando actualmente, pero <strong>de</strong>ja un Sistema hipotecado, mucho peor, con más riesgos y some-<br />
do al ánimo <strong>de</strong> lucro, que <strong>de</strong>snaturaliza a la profesión y los fines <strong><strong>de</strong>l</strong> SNS. La iniciava privada está para<br />
hacer negocio, busca, legímamente, beneficios.<br />
No rehuimos <strong>de</strong> la colaboración público-privada, los llamados Conciertos, y que tan bien han funcionado<br />
hasta <strong>de</strong> ahora, pero creemos que “eso es una cosa y otra es entregar poblaciones enteras al<br />
ánimo <strong>de</strong> lucro para que sean atendidas”. Aspecto éste úlmo que si creemos al Consejero, no es el caso<br />
<strong>de</strong> Aragón, pero que exigimos a nuestras autorida<strong>de</strong>s sanitarias, la claridad y el compromiso necesario<br />
para que esto sea así.<br />
El enfoque <strong>de</strong> las polícas sanitarias que actualmente se está llevando, está provocando pérdida <strong>de</strong><br />
confianza entre los profesionales sanitarios. Muchos dudan <strong>de</strong> si su vida profesional tras años <strong>de</strong> ejercicio<br />
en el Sistema Público, la podrán terminar en él.<br />
Tenemos un sistema que da mucha confianza a los ciudadanos y también da mucha confianza,<br />
autonomía, libertad <strong>de</strong> ejercicio y un profesionalismo extraordinario. Pero si eso <strong>de</strong>ja <strong>de</strong> ser el objevo<br />
principal para que lo sea el ánimo <strong>de</strong> lucro, las cosas pue<strong>de</strong>n cambiar.<br />
El <strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong> <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>, <strong>de</strong>sea asimismo expresar, su <strong>de</strong>fensa <strong><strong>de</strong>l</strong> Sistema Público<br />
<strong>de</strong> Salud, uno <strong>de</strong> los pilares <strong><strong>de</strong>l</strong> Estado <strong><strong>de</strong>l</strong> Bienestar que, se encuentra gravemente amenazado, por las<br />
sucesivas polícas <strong>de</strong> recortes indiscriminados, consecuencia entre otras, <strong>de</strong> la nula eficiencia <strong>de</strong> los polícos<br />
que han tomado las <strong>de</strong>cisiones en polícas sanitarias, que han permido que el sistema sanitario<br />
sea actualmente insostenible. Pero en sus manos está la <strong>de</strong>cisión políca <strong>de</strong> volverlo sostenible. También<br />
los profesionales <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>ben comprometerse en que el Sistema <strong>de</strong> Salud sea cada vez más eficiente,<br />
es nuestro compromiso, y nuestra obligación <strong>de</strong>ontológica.<br />
El <strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong> <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> pi<strong>de</strong> a la DGA, un “compromiso serio” con el sistema sanitario<br />
público. A<strong>de</strong>más, rechazamos los mo<strong><strong>de</strong>l</strong>os “que pretendan introducir la gesón privada en los servicios<br />
sanitarios <strong>de</strong> los hospitales públicos y áreas <strong>de</strong> salud”; ya que, como se ha <strong>de</strong>mostrado, “es económicamente<br />
ineficiente, genera inequida<strong>de</strong>s asistenciales y es gravoso para el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud”.<br />
Este es el posicionamiento <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong> <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>, en <strong>de</strong>fensa <strong><strong>de</strong>l</strong> actual Sistema<br />
Nacional <strong>de</strong> Salud, público, universal, <strong>de</strong> calidad y <strong>de</strong> gesón pública.<br />
JUNTA DIRECTIVA DEL ILUSTRE COLEGIO DE MÉDICOS DE TERUEL<br />
16
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 17-24<br />
Colaboración Científica<br />
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS<br />
Grupo <strong>de</strong> trabajo <strong>de</strong> arritmias <strong>de</strong> SEMES-ARAGON compuesto por:<br />
Dr. Joaquín Gómez Bitrián 1 / Dra. Elisa Al<strong>de</strong>a Molina 2 / Dr. Jose Enrique Alonso Formento 3 / Dra. Marta <strong>de</strong> Azúa Jiménez 1 /<br />
Dr. Román Royo Hernán<strong>de</strong>z 1 / Dra. Cristina Garcés San José 3 / Dra. María Jesús Pueyo Morer 3 / Dra. Noelia Ortega Jiménez 2 /<br />
Dr. Manuel Muñoz Pintor 4 / Dra. Cristina Montesa Lou 5 / Dra. Victoria Estabén Boldova 6 / Dra. Isabel Ríos García 7 / Dra. Irune<br />
Albistur Lesmes 2 / Dr. Fernando Andreu Calvete 7<br />
1 Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa <strong>de</strong> Zaragoza 2 Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> Hospital Royo Villanova <strong>de</strong> Zaragoza<br />
3 Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> Hospital Universitario Miguel Servet <strong>de</strong> Zaragoza 4 Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> Hospital General San Jorge <strong>de</strong> Huesca<br />
5 Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> Hospital Ernest Lluch <strong>de</strong> Calatayud 6 Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> Hospital Obispo Polanco <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong><br />
7 Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong>de</strong> Hospital <strong>de</strong> Alcañiz<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La fibrilación y el flu er auricular son las arritmias más frecuentes en los servicios <strong>de</strong> urgencias, y con<br />
un gran impacto en la supervivencia y calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los pacientes, por la reducción en la contracción<br />
cardíaca y el riesgo <strong>de</strong> complicaciones cardioembólicas. Urgencias es el primer escalón asistencial don<strong>de</strong> acu<strong>de</strong><br />
el enfermo con sintomatología <strong>de</strong> dichas arritmias, y es el lugar don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>ben aprovechar las mayores<br />
posibilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> obtener el ritmo sinusal y <strong>de</strong> prevenir la complicaciones <strong>de</strong> la arritmia.<br />
Los cuatro obje vos que tenemos que intentar<br />
conseguir en un paciente con fibrilación auricular<br />
(FA) son:<br />
A. Restaurar a ritmo sinusal o control <strong>de</strong> frecuencia<br />
cardiaca, en <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> las caracteríscas<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> paciente<br />
B. Tratamiento al alta para prevención <strong>de</strong><br />
nuevos episodios<br />
C. Prevención <strong>de</strong> eventos trombo-embólicos:<br />
según los factores <strong>de</strong> riesgo <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente<br />
RESTAURAR A RITMO SINUSAL<br />
Ver el algoritmo 1<br />
1. Fármacos restauradores <strong><strong>de</strong>l</strong> ritmo sinusal<br />
en fase aguda:<br />
1.a. An!arrítmicos grupo IC:<br />
-Propafenona: 2mg/kg en 100 ml <strong>de</strong> suero fisiológico<br />
en 30 minutos o 600 mg vía oral en dosis<br />
única, seguida <strong>de</strong> 150mg/8h.<br />
-Flecainida: 2mg/kg en 100 ml <strong>de</strong> suero glucosado<br />
en 30 minutos (dosis máxima 150mg) ó 300<br />
mg vía oral en dosis única, seguida <strong>de</strong> 100 mg/12h.<br />
Algoritmo 1: Paciente que acu<strong>de</strong> a Urgencias con AcxFA con RV elevada (I)<br />
#Inestabilidad hemodinámica: hipotensión arterial asociada a disfunción orgánica<br />
con riesgo vital inmediato) en la que la FA pue<strong>de</strong> estar jugando un papel.<br />
Están contraindicados en insuficiencia cardiaca<br />
grave, cardiopa!a isquémica, miocardiopa!a o<br />
patología valvular. No es recomendable su u lización<br />
en pacientes con cardiopa!a estructural grave,<br />
*No si paciente bien an coagulado<br />
17
Colaboración Científica<br />
en enfermedad <strong><strong>de</strong>l</strong> seno y alteraciones <strong><strong>de</strong>l</strong> nodo<br />
aurículo-ventricular (A-V).<br />
Debido al potencial que !enen estos fármacos<br />
<strong>de</strong> conver!r la FA en flu#er auricular se<br />
recomienda el bloqueo concomitante <strong><strong>de</strong>l</strong> nodo<br />
AV mediante un beta-bloqueante.<br />
1.b. Anarrítmicos grupo III:<br />
-Amiodarona: bolo inicial <strong>de</strong> 300 mg intravenosa<br />
en 250 ml en suero glucosado en 30<br />
minutos y dosis <strong>de</strong> mantenimiento <strong>de</strong> 15mg/kg/<br />
día (900 mg en 500 ml <strong>de</strong> Suero Glucosado en 24<br />
horas).<br />
Está contraindicada si hipersensibilidad al<br />
yodo, disfunción sinusal, bloqueo aurículo-ventricular<br />
o bloqueos bi o trifasciculares, o tratamiento<br />
concomitante con sotalol.<br />
-Vernakalant: infusión inicial <strong>de</strong> 3mg/kg<br />
durante 10 minutos. Si no hubiese sido efec!vo<br />
Algoritmo 2: Paciente que acu<strong>de</strong> a Urgencias con AcxFA con RV elevada (II).<br />
el primer bolo, un segundo bolo <strong>de</strong> 2 mg/kg en<br />
10 minutos.<br />
Está contraindicado si TAS menor <strong>de</strong> 100<br />
mmHg, estenosis aór!ca grave, insuficiencia cardiaca<br />
grado III-VI <strong>de</strong> NYHA, síndrome coronario<br />
agudo en los 30 días previos, prolongación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
intervalo QT, bradicardia grave, disfunción nodo<br />
sinusal o bloqueos bi o trifasciculares<br />
CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA<br />
Ver algoritmo 2<br />
Algoritmo 2: Paciente que acu<strong>de</strong> a Urgencias<br />
con AcxFA con respuesta ventricular (RV) elevada<br />
(II)<br />
2. Fármacos Controladores <strong>de</strong> frecuencia<br />
cardiaca en fase aguda:<br />
2.a. Digitálicos:<br />
-Digoxina: 0,25-0,50 mg intravenosos en<br />
bolo, seguido <strong>de</strong> 0,25 mg cada 8-12 h, con máximo<br />
<strong>de</strong> 1,5 mg/día. Está contraindicada en pacientes<br />
con Wolff-Parkinson-White (WPW) y FA,<br />
miocardiopa&a hipertrófica, bloqueo aurículoventricular<br />
<strong>de</strong> 2º o 3º grado<br />
2.b. Calcio antagonistas no dihidropiridínicos:<br />
-Verapamilo: 5 mg en bolo lento<br />
-Dil!azem: bolo <strong>de</strong> 0’25 mg/Kg en en 2 minutos;<br />
se pue<strong>de</strong> repe!r otro bolo <strong>de</strong> 0’35mg/Kg<br />
en 2 min. Dosis <strong>de</strong> mantenimiento: perfusión a<br />
10-15mg/h<br />
2.c. Anarrítmicos grupo II: Beta-Bloqueantes:<br />
-Propanolol: 5-10mg (1mg/minuto)<br />
-Atenolol: bolo lento <strong>de</strong> 2’5 mg a 0’5 mg/<br />
min. Se pue<strong>de</strong> repe!r a los 5 minutos (máximo<br />
10mg). Perfusión <strong>de</strong> 15 microgr/Kg en 20 min.<br />
(repe!r a las 12 horas)<br />
-Esmolol: bolo lento <strong>de</strong> 0’5 mg/kg/minuto.<br />
Dosis posterior <strong>de</strong> 0’05 mg/kg/minuto durante<br />
4 minutos. Luego 0,1 mg/Kg/min en 5 minutos. Y<br />
perfusión <strong>de</strong> 2,5 g en 250 ml a 25-200 mcg/Kg/min.<br />
-Bisoprolol: 5-10mg/día vo<br />
Contraindicados en insuficiencia cardiaca<br />
no controlada, disfunción sinusal y bloqueo AV<br />
<strong>de</strong> 2º y 3º grado, asma bronquial e hiperreac!vidad<br />
bronquial, arteriopa&as periféricas<br />
18<br />
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS
Colaboración Científica<br />
TRATAMIENTO AL ALTA<br />
Ver algoritmos 3 y 4<br />
Fármacos controladores <strong><strong>de</strong>l</strong> ritmo a largo<br />
plazo:<br />
- Beta-bloqueantes: Son mo<strong>de</strong>radamente<br />
efec!vos en el control <strong>de</strong> las recurrencias <strong>de</strong> FA excepto<br />
en las !rotoxicosis y en las FA inducidas por<br />
el ejercicio<br />
- Flecainida y Propafenona: Aumenta por 2<br />
la probabilidad <strong>de</strong> mantener el ritmo sinusal en FA<br />
paroxís!cas y recurrentes, respec!vamente. También<br />
está indicada tras una cardioversión eléctrica.<br />
Nunca en cardiopa"a estructural.<br />
- Amiodarona: es muy buena opción en pacientes<br />
con FA recurrentes y sintomá!cas que ya<br />
estén en tratamiento con otros an!arrítmicos (IIb;<br />
C). De elección para el control <strong>de</strong> la frecuencia cardiaca<br />
en pacientes con síndrome <strong>de</strong> pre-excitación.<br />
Algoritmo 3: Tratamiento al Alta <strong>de</strong> un paciente que ha acudido a Urgencias<br />
con AcxFA (I).<br />
- Sotalol: es menos efec!vo que la amiodarona<br />
en prevenir recurrencias en la mayoría <strong>de</strong><br />
pacientes excepto en aquellos con cardiopa"a isquémica.<br />
- Dronedarona: resulta menos eficaz para<br />
mantener el ritmo sinusal que la amiodarona pero<br />
es menos tóxica y su perfil <strong>de</strong> seguridad es más<br />
ventajoso en pacientes con cardiopa"a isquémica<br />
o enfermedad hipertensiva. Está contraindicada<br />
en cualquier !po <strong>de</strong> Insuficiencia Cardiaca y en FA<br />
permanente.<br />
2.d. Fármacos controladores <strong>de</strong> la frecuencia<br />
cardiaca a largo plazo:<br />
La frecuencia cardiaca “obje!vo” será aquella<br />
en la que el paciente esté asintomá!co o bien<br />
aquella en la que los síntomas que le produzcan<br />
sean tolerables.<br />
Estrategia <strong>de</strong> control <strong>de</strong> frecuencia laxa:<br />
frecuencia cardiaca en reposo <strong>de</strong> 110 la!dos por<br />
minuto. Cuando esta frecuencia no sea capaz <strong>de</strong><br />
controlar los síntomas o <strong>de</strong> volverlos tolerables se<br />
Algoritmo 4: Tratamiento al alta <strong>de</strong> un paciente que ha acudido a<br />
Urgencias con AcxFA (II).<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
19
Colaboración Científica<br />
adoptará la estrategia estricta: frecuencia en reposo<br />
<strong>de</strong> 80 la!dos por minuto y en ejercicio <strong>de</strong><br />
110 la!dos por minuto. Si ni siquiera con esta<br />
estrategia los síntomas lograran ser controlados,<br />
habría que valorar añadir al tratamiento un fármaco<br />
controlador <strong><strong>de</strong>l</strong> ritmo.<br />
- Beta-Bloqueantes: son eficaces y seguros<br />
sobretodo en presencia <strong>de</strong> pacientes con tono<br />
adrenérgico elevado o isquemia miocárdica sintomá!ca<br />
asociada.<br />
- Calcio-antagonistas no dihidropiridínicos:<br />
son eficaces en el control agudo y crónico <strong>de</strong> la<br />
frecuencia cardiaca. Evitarse en insuficiencia cardiaca<br />
sistólica <strong>de</strong>bido a su efecto inotropo nega-<br />
!vo.<br />
- Digitálicos: controlan la frecuencia cardiaca<br />
en reposo, pero no en ejercicio. Se pue<strong>de</strong><br />
combinar con beta-bloqueantes con el fin <strong>de</strong> llegar<br />
a un control óp!mo, tanto en pacientes con<br />
insuficiencia cardiaca como sin ella.<br />
Cardioversión eléctrica (CVE):<br />
Indicado en:<br />
-Pacientes con FA clínicamente inestables,<br />
FA e isquemia miocárdica, hipotensión arterial<br />
sintomá!ca, angina o Insuficiencia Cardiaca<br />
-Pacientes con FA <strong>de</strong> < 48 horas <strong>de</strong> evolución<br />
con cardiopa#a estructural en los que se ha<br />
<strong>de</strong>cidido restaurar el ritmo a largo plazo<br />
-Pacientes con FA <strong>de</strong> < 48 horas <strong>de</strong> evolución<br />
con o sin cardiopa#a estructural tras el fracaso<br />
terapéu!co <strong>de</strong> la cardioversión farmacológica<br />
-Pacientes con FA y síndrome <strong>de</strong> pre-excitación<br />
con taquicardia rápida o inestabilidad<br />
- La técnica es la siguiente:<br />
Inicialmente informar al paciente acerca <strong>de</strong><br />
la técnica y firmar el consen!miento informado.<br />
Si es posible, el paciente ha tenido que permanecer<br />
en ayunas las 12 horas previas. Con el paciente<br />
en <strong>de</strong>cúbito supino monitorizaremos el ritmo<br />
cardiaco (la <strong>de</strong>rivación II es la más a<strong>de</strong>cuada) con<br />
pulsioximetría, y administraremos oxígeno suplementario<br />
si es necesario para mantener saturaciones<br />
<strong>de</strong> O2 correctas. Se ha <strong>de</strong>mostrado que el<br />
éxito <strong>de</strong> la CVE aumenta si los pacientes han sido<br />
previamente tratados con alguno <strong>de</strong> los siguientes<br />
fármacos: amiodarona, sotalol, flecainida o<br />
propafenona.<br />
Antes <strong>de</strong> la Cardioversión eléctrica es obligatorio<br />
la an!coagulación con una dosis <strong>de</strong> Heparina<br />
<strong>de</strong> Bajo Peso Molecular ajustada por peso, si<br />
el paciente no estaba an!coagulado previamente.<br />
La con!nuidad o no <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la cardioversión,<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
paciente. Para facilitar la colocación <strong>de</strong> los parches<br />
es razonable u!lizar por <strong>de</strong>fecto la posición<br />
antero-lateral <strong>de</strong> los mismos aunque podría consi<strong>de</strong>rarse<br />
cualquiera <strong>de</strong> las otras tres alterna!vas:<br />
anteroposterior (la más efec!va), antero-infraescapular<br />
izquierda y antero-infraescapular <strong>de</strong>recha<br />
en función <strong>de</strong> las caracterís!cas individuales<br />
<strong>de</strong> cada paciente. En el caso que el paciente fuera<br />
portador <strong>de</strong> un marcapasos, los electrodos <strong>de</strong>ben<br />
<strong>de</strong> alejarse <strong><strong>de</strong>l</strong> disposi!vo al menos 8 cm. Es<br />
recomendable que el <strong>de</strong>sfibrilador sea bifásico.<br />
El modo <strong>de</strong> energía <strong>de</strong>be ser, en todos los casos,<br />
sincronizado. La energía recomendada es 200J<br />
en <strong>de</strong>sfibriladores monofásicos y 150J en <strong>de</strong>sfibriladores<br />
bifásicos. Si falla la primera <strong>de</strong>scarga<br />
<strong>de</strong> la cardioversión, se <strong>de</strong>berá aumentar la dosis<br />
<strong>de</strong> manera escalonada hasta un máximo <strong>de</strong> tres<br />
<strong>de</strong>scargas. Se recomienda mantener al paciente<br />
monitorizado tras la CVE hasta tres horas. Está<br />
contraindicado en pacientes con intoxicación<br />
digitálica por el riesgo <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> arritmias<br />
ventriculares.<br />
Se <strong>de</strong>be analgesiar y sedar previamente a<br />
todos los pacientes antes <strong>de</strong> ser cardiover!dos.<br />
Evi<strong>de</strong>ntemente, en los casos en los que la inestabilidad<br />
hemodinámica requiera <strong>de</strong> una cardioversión<br />
urgente, pue<strong>de</strong> no llevarse a cabo este paso.<br />
Como analgésicos po<strong>de</strong>mos emplear:<br />
-Fentanilo: dosis <strong>de</strong> 2 mcg/Kg iv lento<br />
Como sedantes:<br />
-Propofol: (si no hay contraindicaciones,<br />
alergia a la clara <strong>de</strong> huevo o a la soja): dosis <strong>de</strong><br />
1mg/kg<br />
-Midazolam: dosis <strong>de</strong> hasta 0,2 mg/Kg (se<br />
recomiendan bolos <strong>de</strong> 2 mg iv hasta sedación<br />
profunda)<br />
-Etomidato: (en situación <strong>de</strong> inestabilidad<br />
hemodinámica): 0.2 mg/Kg en bolo lento. Tiene<br />
20<br />
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS
Colaboración Científica<br />
como efecto secundario más frecuente las mioclonías<br />
que se tratan pretratándolas con midazolan en<br />
dosis mínima para no prolongar el efecto sedante<br />
(0,03 mg/kg).<br />
Las complicaciones pue<strong>de</strong>n ser en casos <strong>de</strong><br />
disfunción <strong><strong>de</strong>l</strong> nodo sinusal, ancianos o cardiopa!a<br />
estructural, parada sinusal prolongada sin ritmo <strong>de</strong><br />
escape. En hipopotasemias, intoxicación digitálica<br />
o sincronización ina<strong>de</strong>cuada pue<strong>de</strong> aparecer taquicardia<br />
ventricular o fibrilación ventricular.<br />
PREVENCIÓN DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS<br />
Entre los obje#vos terapéu#cos <strong>de</strong> la FA se<br />
encuentra la profilaxis <strong>de</strong> la tromboembolia arterial,<br />
la cual <strong>de</strong>be llevarse a cabo simultáneamente<br />
al control <strong>de</strong> frecuencia cardiaca (FC) y control <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
ritmo. El uso <strong>de</strong> an#coagulantes en la FA reduce el<br />
riesgo <strong>de</strong> ictus en un 2’7%/año en prevención primaria<br />
y en un 8’4%/año en prevención secundaria.<br />
Cabe <strong>de</strong>stacar que el riego <strong>de</strong> ictus aumenta<br />
especialmente en aquellos pacientes que asocian<br />
valvulopa!as (especialmente estenosis mitral) y<br />
tras la cardioversión, sea ésta espontánea, farmacológica<br />
o eléctrica. Sin embargo, es similar sea<br />
cual sea la historia cronológica <strong>de</strong> la misma: paroxís#ca,<br />
persistente o permanente.<br />
Tenemos varias situaciones clínicas:<br />
1. FA asociada a valvulopa!a (válvula protésica<br />
o valvulopa!a mitral): éste es el #po <strong>de</strong> FA<br />
en el que hay un mayor riesgo <strong>de</strong> complicaciones<br />
tromboembólicas (17 veces mayor que en la población<br />
general). Se en#en<strong>de</strong> como valvular, aquella<br />
fibrilación auricular relacionada con enfermedad<br />
valvular reumá#ca (predominantemente estenosis<br />
mitral) o prótesis valvular aór#ca. Debido a su<br />
elevado riesgo embólico, los pacientes con FA <strong>de</strong><br />
origen valvular <strong>de</strong>ben <strong>de</strong> estar siempre an#coagulados.<br />
C<br />
Insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardiaca sistólica<br />
o insuficiencia cardiaca <strong>de</strong>scompensada)<br />
H HTA 1<br />
A Edad ≥ 75 2<br />
D Diabetes 1<br />
S Ictus o AIT previo 2<br />
V Enfermedad arterial (no angina estable) 1<br />
A Edad ≥ 65 1<br />
Sc<br />
Sexo femenino (solo en caso <strong>de</strong> más factores <strong>de</strong> riesgo<br />
asociado)<br />
TABLA 1. Escala CHA2DS2-VASc.<br />
2. FA peri y post-cardioversión: tras un cardioversión<br />
(CV) (sea ésta eléctrica, farmacológica o<br />
espontánea), la contracción auricular no se normaliza<br />
inmediatamente (fenómeno conocido como<br />
aturdimiento auricular), y ese retraso en la normalización<br />
auricular así como los cambios endoteliales<br />
y plasmá#cos que se <strong>de</strong>rivan <strong>de</strong> la propia<br />
cardioversión, favorecen la aparición <strong>de</strong> trombos<br />
auriculares. Estos fenómenos embólicos pue<strong>de</strong>n<br />
aparecer en el mismo momento <strong>de</strong> la cardioversión,<br />
pasadas unas horas o incluso días <strong>de</strong>spués<br />
(más frecuente) y pue<strong>de</strong>n ocurrir con la misma<br />
probabilidad sea cuál sea el #po <strong>de</strong> CV que se lleve<br />
a cabo (eléctrica, farmacológica o espontánea).<br />
De las par#cularida<strong>de</strong>s en cuanto a fenómenos<br />
tromboembólicos tras la cardioversión, se<br />
<strong>de</strong>spren<strong>de</strong>n las siguientes recomendaciones postcardioversión:<br />
- Si la FA lleva menos <strong>de</strong> 48 horas <strong>de</strong> evolución:<br />
administraremos una 1ª dosis <strong>de</strong> Heparina <strong>de</strong><br />
Bajo Peso Molecular (dosis terapéu#ca (1mg/Kg.)<br />
previa a la CV tras la cual no requerirá tratamiento<br />
con an#coagulantes orales (ACO) siempre que<br />
no presenta factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> tromboembolia.<br />
Mantendrá los ACO <strong>de</strong> por vida, en caso que los<br />
presente.<br />
- Si la FA es <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 48 horas <strong>de</strong> evolución<br />
o se <strong>de</strong>sconoce el #empo <strong>de</strong> evolución, no se<br />
pue<strong>de</strong> llevar a cabo la CV en ese momento: se an-<br />
#coagulará al paciente 3 semanas antes <strong>de</strong> la CV<br />
y 4 semanas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la misma. El con#nuar o<br />
no con la an#coagulación oral tras esas 4 semanas,<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong><strong>de</strong>l</strong> riesgo tromboembólico <strong>de</strong> cada<br />
paciente en función <strong>de</strong> sus factores <strong>de</strong> riesgo. En<br />
el caso que dispongamos <strong>de</strong> un ecocardiograma<br />
transesofágico (ETE) que <strong>de</strong>scarte la presencia <strong>de</strong><br />
trombos auriculares, podrá llevarse a cabo la CV<br />
tras haberle administrado al paciente una dosis <strong>de</strong><br />
heparina que se mantendrá hasta que el ACO se<br />
haya establecido. Éste <strong>de</strong>be mantenerse durante al<br />
menos 4 semanas tras la cardioversión.<br />
- Si la CV es urgente (lleve más <strong>de</strong> 48 horas <strong>de</strong><br />
evolución o no): se administrará una primera dosis<br />
<strong>de</strong> Heparina <strong>de</strong> Bajo Peso Molecular (a dosis terapéu#ca<br />
ajustada por peso) y seguirá con 4 semanas<br />
<strong>de</strong> tratamiento con ACO.<br />
1<br />
1<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
21
Colaboración Científica<br />
3. FA no valvular: el riesgo <strong>de</strong> ictus en la FA<br />
no valvular es mayor que en la población general,<br />
<strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo que cada<br />
paciente presenta, <strong>de</strong> forma que no siempre estará<br />
indicada la terapia an!coagulante/an!agregante.<br />
Para evaluar este riesgo <strong>de</strong>beremos aplicar<br />
la escala <strong>de</strong> riesgo CHA2DS2-VASc (TABLA 1)<br />
A pesar que la escala CHA2DS2-VASC es<br />
sencilla y fácilmente aplicable en la prác!ca clínica<br />
diaria, conviene puntualizar algunos aspectos:<br />
- El tratamiento an!trombó!co no se recomienda<br />
a aquellos pacientes con FA y edad < 65<br />
años, in<strong>de</strong>pendientemente <strong><strong>de</strong>l</strong> sexo, ya que éstos<br />
!enen tasas <strong>de</strong> eventos absolutos muy bajas<br />
- La Insuficiencia Cardíaca per se no es <strong>de</strong>finida<br />
sistemá!camente como factor <strong>de</strong> riesgo.<br />
- - La “C” <strong><strong>de</strong>l</strong> CHA2DS2-VASC hace referencia a<br />
disfunción sistólica documentada <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rada a<br />
grave (con fracción <strong>de</strong> eyección baja) o a pacientes<br />
con insuficiencia cardiaca <strong>de</strong>scompensada<br />
reciente que hayan requerido <strong>de</strong> hospitalización,<br />
in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la fracción <strong>de</strong> eyección<br />
Fármacos:<br />
La elección <strong><strong>de</strong>l</strong> fármaco a emplear está basada<br />
en el riesgo absoluto <strong>de</strong> ictus, en el riesgo<br />
<strong>de</strong> hemorragia y en la relación riego/beneficio<br />
<strong>de</strong> cada paciente. Tradicionalmente, los fármacos<br />
an!-vitamina K (AVK) han sido los empleados<br />
para la profilaxis <strong>de</strong> las complicaciones tromboembólicas<br />
en los pacientes con FA. Con el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> nuevos fármacos an!coagulates, tales<br />
como los inhibidores directos <strong>de</strong> la trombina (Dabigatrán)<br />
y los inhibidores directos <strong><strong>de</strong>l</strong> factor X<br />
(Rivaroxabán y Apixabán), surge la necesidad <strong>de</strong><br />
establecer recomendaciones <strong>de</strong> uso para estos<br />
nuevos fármacos así como la necesidad <strong>de</strong> i<strong>de</strong>n-<br />
!ficar a aquellos pacientes que vayan a beneficiarse<br />
<strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos.<br />
Con el fin <strong>de</strong> <strong>de</strong>scribir con <strong>de</strong>talle las caracteríscas<br />
<strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos, véase la tabla 2.<br />
En cuanto a la posología o forma <strong>de</strong> administración<br />
<strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos, <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse<br />
<strong>de</strong> forma individualizada para cada paciente<br />
según los siguientes factores:<br />
- Acenocumarol: <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> la pauta establecida<br />
por el Servicio <strong>de</strong> Hematología<br />
- Dabigatrán (Pradaxa®): 150mg/12h. La<br />
presentación <strong>de</strong> 110mg/12 horas se administrará<br />
sólo en los siguientes casos:<br />
a) pacientes con riesgo trombó!co bajo y<br />
riesgo hemorrágico alto<br />
b) pacientes ≥ 80 años (por su riesgo aumentado<br />
<strong>de</strong> hemorragia)<br />
c) en caso <strong>de</strong> insuficiencia renal mo<strong>de</strong>rada<br />
(aclaramiento <strong>de</strong> crea!nina entre 30 y 50ml/min<br />
según el índice <strong>de</strong> Crocko$-Gault)<br />
d) peso < 50Kg<br />
e) pacientes que usen simultáneamente<br />
verapamilo<br />
- Ribaroxabán (Xarelto®): 20mg/24h. Sólo<br />
se prescribirá la dosis <strong>de</strong> 15mg/24 horas en el<br />
caso <strong>de</strong> insuficiencia renal con aclaramiento <strong>de</strong><br />
crea!nina 15-49ml/min.<br />
- Apixabán (Eliquis®): 5mg/24h. Sólo se<br />
prescribirá la dosis <strong>de</strong> 2,5mg/12 horas en insufi-<br />
PATOLOGIA ASOCIADA AVK (SINTROM®) DABIGATRAN (PRADAXA®) RIBAROXABAN (XARELTO®) APIXABAN (ELIQUIS®)<br />
VALVULAR ++ ---- ---- ----<br />
IR MODERADA ++ + + +<br />
PAT.<br />
DIGESTIVA ++ ---- ---- +<br />
C. ISQUEMICA + ---- ++ +<br />
AIT/ACVA PREVIOS + ++* + +<br />
CHADS2≥2 + + ++ +<br />
CVE DIFERIDA + ++ ---- ----<br />
TABLA 2. Indicación <strong>de</strong> los an!coagulantes según la patología <strong>de</strong> base.<br />
* Exclusivamente en la dosis <strong>de</strong> 150 mg/12 h<br />
22<br />
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS
Colaboración Científica<br />
ciencia renal con aclaramiento <strong>de</strong> crea!nina 15-29<br />
ml/min y cuando se cumplan dos <strong>de</strong> estos criterios:<br />
a) edad > 80 años<br />
b) peso 1,5mg/dl<br />
Todos los fármacos an!coagulantes (como<br />
familia farmacológica) aumentan el riesgo <strong>de</strong> sangrado<br />
en los pacientes que los emplean. Es por ello<br />
que se <strong>de</strong>be tener especial precaución y llevar a<br />
cabo un seguimiento más exhaus!vo en aquellos<br />
pacientes que tomen, <strong>de</strong> forma simultánea, an!inflamatorios<br />
no esteroi<strong>de</strong>os u otros fármacos inhibidores<br />
<strong>de</strong> la agregación plaquetaria u otros agentes<br />
an!trombó!cos. La tasa <strong>de</strong> hemorragia mayor es<br />
menor con los an!coagulantes nuevos que con los<br />
dicumarínicos, ya que hay una tasa muy inferior <strong>de</strong><br />
hemorragias intracraneales. La mayoría <strong>de</strong> hemorragias<br />
graves son a nivel genitourinario y diges!-<br />
vo, menos graves y más fáciles <strong>de</strong> manejar. Por el<br />
momento no se dispone <strong>de</strong> an#dotos. El esquema<br />
<strong>de</strong> manejo para sangrados es similar para cualquier<br />
otro an!coagulante.<br />
De forma global, las contraindicaciones absolutas<br />
<strong>de</strong> estos fármacos son las siguientes:<br />
- Pacientes que no colaboren o que no estén<br />
bajo supervisión<br />
- Pacientes con caídas frecuentes<br />
- Hemorragia aguda (al menos durante las 2<br />
primeras semanas tras el episodio<br />
- Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> sistema nervioso central<br />
- HTA grave y/o no controlada<br />
- Enfermeda<strong>de</strong>s hepá!cas o renales graves<br />
(por alto riesgo <strong>de</strong> sangrado)<br />
- Alteración <strong>de</strong> la hemostasia hereditaria o<br />
adquirida con riesgo relevante <strong>de</strong> sangrado<br />
- Embarazo<br />
- Aneurisma intracerebral<br />
- Trombopenia < 50.000/mm3<br />
- Hemorragia intracraneal<br />
- Aneurisma disecante <strong>de</strong> aorta<br />
La evi<strong>de</strong>ncia sobre la prevención <strong>de</strong> los ACV<br />
por parte <strong>de</strong> los an!agregantes plaquetarios (Ácido<br />
Ace!l Salicílico (AAS) o Clopidogrel) es débil, sin<br />
embargo su riesgo <strong>de</strong> hemorragias graves o hemorragias<br />
intracraneales con respecto a los ACO no es<br />
significa!vamente menor. Es por eso y, dada la disponibilidad<br />
<strong>de</strong> los nuevos an!coagulantes orales,<br />
que el uso <strong>de</strong> an!agregantes plaquetarios <strong>de</strong>bería<br />
limitarse en pacientes con FA a aquellos pacientes<br />
que se nieguen a tomar ninguna forma <strong>de</strong> ACO. En<br />
ese caso la terapia combinada AAS-Clopidogrel !ene<br />
una eficacia adicional con respecto a la toma <strong>de</strong><br />
AAS en monoterapia, si bien aumenta el riesgo <strong>de</strong><br />
hemorragias graves. Por lo tanto, la terapia <strong>de</strong> AAS<br />
en monoterapia estará limitada a aquellos pacientes<br />
con FA que se niegan a tomar cualquier !po <strong>de</strong><br />
ACO y que !enen un riesgo hemorrágico elevado.<br />
Hay que tener en cuenta que para el uso <strong>de</strong><br />
los fármacos Dabigatrán, Ribaroxabán y Apixabán,<br />
se necesitará un visado firmado por Inspección<br />
Médica.<br />
H HTA no controlada (TAS≥160) 1<br />
A Insuficiencia renal o hepá!ca 1 or 2<br />
( 1 punto cada uno)<br />
S Ictus 1<br />
B Sangrado, anemia o predisposición 1<br />
L<br />
INR lábil (menos <strong><strong>de</strong>l</strong> 60% <strong><strong>de</strong>l</strong> !empo 1<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> rango)<br />
E Edad ≥ 65 1<br />
D<br />
Drogas (an!agregantes, AINES…) o<br />
alcohol (≥bebidas alcohólicas a la<br />
semana)<br />
( 1 punto cada uno) 1 ó 2<br />
TABLA 3. Escala <strong>de</strong> HASBLED<br />
(*) Insuficiencia Renal: diálisis crónica, transplante renal o crea!nina<br />
sérica =200µmol/L(=2’3 mg(dL). Insuficiencia Hepá!ca: cirrosis o<br />
datos bioquímicos indica!vos <strong>de</strong> <strong>de</strong>terioro hepá!co, bilirrubina > 2<br />
veces el límite superior normal, AST/ALT > 3 veces el límite superior<br />
normal).<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
23
Colaboración Científica<br />
De acuerdo con las indicaciones, contraindicaciones rela!vas y/o absolutas y perfiles <strong>de</strong> seguridad<br />
que se han <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> los respec!vos estudios para cada uno <strong>de</strong> los fármacos an!coagulantes, <strong>de</strong>bemos<br />
elegir para los pacientes, <strong>de</strong> una forma individualizada, aquél fármaco que más se adapte a su perfil.<br />
La evaluación <strong><strong>de</strong>l</strong> riesgo <strong>de</strong> sangrado <strong>de</strong>be <strong>de</strong> tenerse en cuenta antes <strong>de</strong> prescribir cualquier !po<br />
<strong>de</strong> fármaco an!coagulante. Para ello, se ha propuesto una escala conocida como HASBLED (TABLA 3) que<br />
estra!fica dicho riego <strong>de</strong> forma que cuanto mayor es la puntuación, mayor es el riesgo que el paciente<br />
presenta una hemorragia secundaria a la toma <strong>de</strong> an!coagulante. Una puntuación elevada (≥3) en la escala<br />
HASBLED no contraindica la an!coagulación, sólo advierte que la vigilancia <strong>de</strong> dicho paciente <strong>de</strong>be<br />
<strong>de</strong> ser más estrecha.<br />
*Para más información consultar la página <strong>de</strong> SEMES-ARAGON, en el apartado <strong>de</strong> SEMES AVANZA: www.semesaragon.org<br />
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24<br />
RECOMENDACIONES DE MANEJO DE FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR EN URGENCIAS
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 25-32<br />
Colaboración Científica<br />
CODIGO ICTUS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL<br />
Dra. María José Borruel Aguilar / Dr. Antonio Martínez Oviedo<br />
Servicio <strong>de</strong> Urgencias. Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
El ictus es un trastorno neurológico originado<br />
por la alteración brusca <strong><strong>de</strong>l</strong> aporte sanguíneo a una<br />
región <strong><strong>de</strong>l</strong> sistema nervioso central.<br />
Pue<strong>de</strong> ser isquémico (80%) o hemorrágico<br />
(20%).<br />
Los ictus isquémicos pue<strong>de</strong>n ser <strong>de</strong>bidos a<br />
oclusión arterial por una lesión arterioscleró!ca<br />
(infarto cerebral aterotrombó!co) o a émbolos proce<strong>de</strong>ntes<br />
habitualmente <strong><strong>de</strong>l</strong> corazón (infarto cerebral<br />
cardioembólico) y en otras ocasiones, el ictus<br />
obe<strong>de</strong>ce a la lesión <strong>de</strong> la pared arterial <strong>de</strong> las arteriolas<br />
que irrigan las estructuras cerebrales más<br />
profundas (infarto lacunar).<br />
Dependiendo <strong><strong>de</strong>l</strong> territorio vascular afecto,<br />
los infartos cerebrales pue<strong>de</strong>n ser caro"<strong>de</strong>os, o <strong>de</strong><br />
la circulación anterior, y vertebrobasilares, o <strong>de</strong> la<br />
circulación posterior.<br />
El ictus cerebral cons!tuye la segunda causa<br />
<strong>de</strong> mortalidad en España (primera en la mujer), es<br />
el principal responsable <strong>de</strong> invali<strong>de</strong>z en el adulto y<br />
la segunda causa <strong>de</strong> <strong>de</strong>mencia.<br />
A pesar <strong><strong>de</strong>l</strong> mejor control <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong><br />
riesgo vascular, el aumento <strong>de</strong> la edad <strong>de</strong> la población<br />
explica el incremento <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia y prevalencia<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> ictus cerebral en los úl!mos años.<br />
Por ello se ha creado un programa <strong>de</strong> atención<br />
al paciente con ictus tratando <strong>de</strong> realizar una<br />
asistencia integral e integrada a estos pacientes,<br />
que se <strong>de</strong>sarrolla mediante el “Proceso <strong>de</strong> atención<br />
sanitaria al paciente con ictus”.<br />
Este proceso trata <strong>de</strong> mejorar la atención a lo<br />
largo <strong><strong>de</strong>l</strong> proceso asistencial al ictus en todo el territorio<br />
aragonés, con el fin <strong>de</strong> disminuir la inci<strong>de</strong>ncia<br />
y morbimortalidad <strong>de</strong> la enfermedad, así como<br />
mejorar la supervivencia y calidad <strong>de</strong> las personas<br />
afectadas.<br />
Entre el 8 y 10 <strong>de</strong> Noviembre <strong>de</strong> 1995 tuvo<br />
lugar en Helsingborg (Suecia) una reunión <strong>de</strong> consenso<br />
organizada por la OMS, en colaboración con<br />
la Fe<strong>de</strong>ración Europea <strong>de</strong> Socieda<strong>de</strong>s Neurológicas,<br />
la Sociedad Internacional <strong><strong>de</strong>l</strong> Ictus don<strong>de</strong> un grupo<br />
<strong>de</strong> expertos, representantes <strong>de</strong> los <strong>de</strong>partamentos<br />
<strong>de</strong> salud <strong>de</strong> los dis!ntos gobiernos, cien"ficos, expertos<br />
en toma <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisiones, expertos en el manejo<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> Ictus y pacientes y asociaciones <strong>de</strong> pacientes,<br />
examinaron los datos concernientes a los conocimientos<br />
disponibles sobre el manejo <strong><strong>de</strong>l</strong> Ictus, y<br />
llegaron a un acuerdo sobre un plan <strong>de</strong> acción para<br />
mejorar estos conocimientos y reforzar la calidad<br />
<strong>de</strong> la asistencia a los pacientes que han pa<strong>de</strong>cido<br />
un Ictus. De allí se establecieron los obje!vos para<br />
el 2005:<br />
“Todos los pacientes con ictus puedan tener<br />
acceso, en la fase aguda, a un recurso asistencial<br />
especializado, una unidad <strong>de</strong> ictus o a un equipo <strong>de</strong><br />
ictus”<br />
Estos se revisaron en la reunión <strong>de</strong> 2010 y se<br />
establecieron nuevos obje!vos:<br />
Obje!vos 2015:<br />
“Los pacientes con ictus tengan una supervivencia<br />
al 1º mes >85%, una in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia >70% a<br />
los 3 meses y que todos los pacientes con ictus agudo<br />
subsidiarios <strong>de</strong> recibir tratamiento específico en<br />
una unidad <strong>de</strong> ictus sean atendidos en hospitales<br />
con capacidad para hacerlo”<br />
Esto requiere el establecimiento <strong>de</strong> colaboraciones<br />
entre los diferentes niveles <strong>de</strong> la red que<br />
operan en una región <strong>de</strong>terminada para permi!r<br />
una mejor atención y una mayor op!mización <strong>de</strong><br />
los recursos.<br />
El ictus cerebral es una urgencia médica que<br />
precisa <strong>de</strong> un tratamiento inmediato. Esta emergencia,<br />
<strong>de</strong>be ser rápidamente i<strong>de</strong>n!ficada. Para<br />
conseguir la eficiencia <strong><strong>de</strong>l</strong> sistema <strong>de</strong>berá coordinarse<br />
la actuación asistencial estableciendo una ca<strong>de</strong>na<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> ictus que protocolice el proceso diagnós!-<br />
co y agilice la actuación terapéu!ca más apropiada<br />
para cada paciente.<br />
25
Colaboración Científica<br />
Se <strong>de</strong>nomina Código Ictus al procedimiento<br />
<strong>de</strong> actuación sanitaria basado en el reconocimiento<br />
precoz <strong>de</strong> los signos y síntomas <strong>de</strong> un ictus<br />
, con la consiguiente priorización <strong>de</strong> cuidados<br />
y traslado inmediato por parte <strong>de</strong> los Servicios <strong>de</strong><br />
Urgencia a un hospital que pueda dar tratamiento<br />
específico a estos pacientes.<br />
SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL ICTUS CEREBRAL<br />
Es imprescindible la i<strong>de</strong>n!ficación rápida<br />
<strong>de</strong> los síntomas y signos <strong>de</strong> la enfermedad para<br />
su tratamiento efec!vo. Habitualmente las manifestaciones<br />
<strong>de</strong> la enfermedad aparecen bruscamente<br />
o se <strong>de</strong>sarrollan en el curso <strong>de</strong> minutos o,<br />
menos frecuentemente, horas.<br />
En las alteraciones <strong>de</strong> la circulación anterior<br />
o caro#<strong>de</strong>a, las manifestaciones clínicas más<br />
habituales son las siguientes:<br />
- Parálisis unilateral.<br />
- Alteración <strong>de</strong> la sensibilidad, aislada o<br />
en combinación y <strong><strong>de</strong>l</strong> mismo lado <strong>de</strong> la parálisis.<br />
- Afasia o alteración <strong>de</strong> la comprensión<br />
y/o <strong>de</strong> la emisión <strong><strong>de</strong>l</strong> lenguaje.<br />
- Ceguera monocular transitoria o permanente.<br />
- Alteración <strong>de</strong> la mitad <strong><strong>de</strong>l</strong> campo visual<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> mismo lado en los dos ojos.<br />
- Alteraciones <strong>de</strong> las funciones cogni!vas<br />
superiores.<br />
Los signos y síntomas que sugieren patología<br />
<strong>de</strong> la circulación posterior o vertebrobasilar<br />
son:<br />
- Vér!go, o sensación <strong>de</strong> movimiento o<br />
giro <strong>de</strong> objetos, acompañada o no <strong>de</strong> nistagmo,<br />
habitualmente asociado a alguna <strong>de</strong> las manifestaciones<br />
expresadas a con!nuación.<br />
- Alteración <strong><strong>de</strong>l</strong> campo visual, <strong><strong>de</strong>l</strong> lado <strong>de</strong>recho<br />
o izquierdo, pero afectando a ambos ojos.<br />
- Diplopía<br />
- Parálisis <strong><strong>de</strong>l</strong> brazo, pierna o mano, aislada<br />
o combinada, con parálisis <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong><br />
la cara <strong><strong>de</strong>l</strong> otro lado. Excepcionalmente, pue<strong>de</strong><br />
exis!r parálisis <strong>de</strong> las cuatro extremida<strong>de</strong>s.<br />
- Alteración <strong>de</strong> la sensibilidad, habitualmente<br />
con el mismo patrón <strong>de</strong> distribución que<br />
las alteraciones motoras.<br />
- Disartria<br />
- Ataxia<br />
- La cefalea intensa, aislada o acompañada<br />
<strong>de</strong> alguno <strong>de</strong> los signos o síntomas mencionados.<br />
MANEJO DEL ICTUS CEREBRAL AGUDO EN EL<br />
ÁREA URGENCIAS<br />
TRIAJE<br />
El personal que a!en<strong>de</strong> el área <strong>de</strong> triaje<br />
verificará con la mayor exac!tud posible hora <strong>de</strong><br />
inicio <strong>de</strong> los síntomas y la situación previa <strong>de</strong> autonomía<br />
para las ac!vida<strong>de</strong>s la vida diaria:<br />
0. Sin síntomas.<br />
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA<br />
1. Sin incapacidad importante: Capaz <strong>de</strong> realizar sus ac!vida<strong>de</strong>s<br />
y obligaciones habituales.<br />
2. Incapacidad leve: Incapaz <strong>de</strong> realizar algunas <strong>de</strong> sus ac!vida<strong>de</strong>s<br />
previas, pero capaz <strong>de</strong> velar por sus intereses y asuntos sin<br />
ayuda.<br />
3. Incapacidad mo<strong>de</strong>rada: Síntomas que restringen significa!-<br />
vamente su es!lo <strong>de</strong> vida o impi<strong>de</strong>n su subsistencia totalmente<br />
autónoma.<br />
4. Incapacidad mo<strong>de</strong>radamente grave: Síntomas que impi<strong>de</strong>n<br />
claramente su subsistencia in<strong>de</strong>pendiente aunque sin necesidad<br />
<strong>de</strong> atención con!nuada.<br />
5. Incapacidad grave: Totalmente <strong>de</strong>pendiente, necesitando asistencia<br />
constante día y noche.<br />
6. Muerte.<br />
Preguntas que pue<strong>de</strong>n ayudar a discriminar entre dos categorías:<br />
y que ya no hace?<br />
- 1-2: ¿Hay alguna ac!vidad que realizara previamente<br />
- 2-3: ¿Es in<strong>de</strong>pendiente para todas las AVDs?<br />
- 3-4: ¿Pue<strong>de</strong> caminar sin la ayuda <strong>de</strong> otra persona?<br />
- 4-5: ¿Pue<strong>de</strong> permanecer solo, en el domicilio, sin supervisión<br />
durante varias horas?<br />
Si existen dudas sobre dos categorías se <strong>de</strong>be elegir la <strong>de</strong> mayor<br />
discapacidad.<br />
26<br />
CODIGO ICTUS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
Colaboración Científica<br />
Así mismo realizará la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> tensión arterial, temperatura mpánica y saturación <strong>de</strong><br />
O2 por pulsioximetría y glucemia capilar. “El Código Ictus Hospitalario” <strong>de</strong>be ac!varse cuando se cumplan<br />
las siguientes circunstancias:<br />
1. Pacientes con una escala <strong>de</strong> Rankin previo menor o igual a 2 (situación <strong>de</strong> in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia).<br />
2. Siempre que se ac!ve el código ictus extrahospitalario.<br />
3. Tiempo <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong>s<strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> los síntomas menor <strong>de</strong> 6 horas (prioridad 1).<br />
Priorida<strong>de</strong>s:<br />
PRIORIDAD I: Si el inicio <strong>de</strong> los síntomas es inferior a 6 horas, con Rankin< o igual a 2, se i<strong>de</strong>n!-<br />
ficará como posible código ictus hospitalario y se proce<strong>de</strong>rá al traslado <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente al Box <strong>de</strong> crí!cos y<br />
a la ac!vación <strong><strong>de</strong>l</strong> equipo correspondiente (enfermera, médico, auxiliar y celador). Si la clínica se inicia<br />
durante el sueño, se consi<strong>de</strong>rará como hora <strong>de</strong> inicio la úl!ma en la que al paciente se le vio <strong>de</strong>spierto y<br />
asintomá!co.<br />
PRIORIDAD II: Todos los pacientes con un ictus que se <strong>de</strong>tectó al <strong>de</strong>spertarse , o con un !empo <strong>de</strong><br />
evolución entre 6 horas y 24 horas, siempre que su situación vital previa fuese in<strong>de</strong>pendiente.<br />
PRIORIDAD III: Todos los pacientes con ictus <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 24 horas <strong>de</strong> evolución con situación vital<br />
previa in<strong>de</strong>pendiente y todos los pacientes, in<strong>de</strong>pendientemente <strong><strong>de</strong>l</strong> !empo <strong>de</strong> evolución, con situación<br />
vital previa <strong>de</strong>pendiente o con una elevada comorbilidad.<br />
ACTUACION DEL EQUIPO DE URGENCIAS: la ac!vación <strong><strong>de</strong>l</strong> código ictus en urgencias implica la actuación<br />
coordinada <strong>de</strong> todos los componen <strong><strong>de</strong>l</strong> equipo, cada uno <strong>de</strong> ellos !ene protocolizadas sus tareas<br />
y <strong>de</strong>be conocer cuales son sus obligaciones para cumplirlas y no interferir en las acciones realizadas por<br />
otros miembros <strong><strong>de</strong>l</strong> equipo.<br />
Médico <strong>de</strong> urgencias:<br />
Protocolo ABC (estabilización <strong>de</strong> constantes vitales) con medidas <strong>de</strong> soporte vital avanzado si es<br />
necesario.<br />
Conocer los antece<strong>de</strong>ntes <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente y verificar la hora <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong> los síntomas.<br />
Evaluación neurológica general y Escala NIHSS (15 minutos durante la estancia en urgencias).<br />
NIHSS STROKE SCALE (Escala <strong>de</strong> Ictus <strong><strong>de</strong>l</strong> Naonal Instute of Health)<br />
Puntuar siempre la primera respuesta <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> una or<strong>de</strong>n. No ayudar ni dar pistas, aproximaciones<br />
o rec!ficaciones <strong>de</strong>ben puntuarse como incorrectas. Puntuar aunque existan secuelas previas.<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
27
Punto/instrucciones<br />
Definiciones/puntuación<br />
1ª. Nivel <strong>de</strong> conciencia 0= Alerta, respuestas normales 1= No alerta pero respon<strong>de</strong> a mínimos es!mulos verbales para<br />
obe<strong>de</strong>cer o respon<strong>de</strong>r 2= No alerta. Requiere es!mulos repe"dos o dolorosos para realizar movimientos<br />
(no estereo"pados o reflejos) 3= Sólo respuestas reflejas o falta total <strong>de</strong> respuestas<br />
1b. Nivel <strong>de</strong> conciencia. Preguntas orales Preguntar: ¿en qué mes 0= Ambas respuestas son correctas 1= Una respuesta correcta 2= Ninguna respuesta correcta<br />
vivimos? y ¿qué edad "ene? Si el paciente no pue<strong>de</strong> emi"r sonidos<br />
y no está afásico (intubado, mudo, anártrico) puntuar 1. Si el<br />
paciente está afásico o estuporoso, puntuar 2.<br />
1c. Nivel <strong>de</strong> conciencia. Ór<strong>de</strong>nes motoras Or<strong>de</strong>nar: “cierre los 0= Ambas ór<strong>de</strong>nes son correctas 1= Una or<strong>de</strong>n correcta 2= Ninguna or<strong>de</strong>n correcta<br />
ojos”, “ahora abra los ojos” y con el lado no paré"co “cierre la<br />
mano y luego ábrala”. Si no hay respuesta hacer el gesto para que<br />
el paciente lo imite y posteriormente puntuar.<br />
2. Mirada conjugada Sólo valorar la mirada horizontal <strong>de</strong> manera<br />
voluntaria o con reflejos oculo-cefálicos. Si el paciente "ene la Paresia total o <strong>de</strong>sviación forzada <strong>de</strong> la mirada conjugada.<br />
0= Normal 1= Paresia parcial <strong>de</strong> la mirada. Ausencia <strong>de</strong> paresia total o <strong>de</strong>sviación forzada. 2=<br />
mirada <strong>de</strong>sviada pero esta se corrige <strong>de</strong> manera voluntaria, con<br />
contacto visual o <strong>de</strong> manera refleja, puntuar 1. Si "ene paresia periférica<br />
<strong>de</strong> un nervio oculomotor (III, IV o VI), puntuar 1<br />
3.Visual<br />
0= No alteración visual 1= Hemianopsia parcial 2= Hemianopsia completa 3= Ceguera total<br />
Explorar los campos visuales por confrontación, cuadrantes superiores<br />
e inferiores. Si ceguera unilateral, explorar el ojo no ciego.<br />
Si ceguera bilateral <strong>de</strong> cualquier causa, puntuar 3. Si sólo existe<br />
ex"nción visual, punturar 1.<br />
4. Paresia facial Or<strong>de</strong>nar enseñar los dientes, sonreír o hacer mímica<br />
para que el paciente lo imite. Si el paciente está afásico o<br />
poco reac"vo dar un es!mulo doloroso para observar la mueca.<br />
5. Paresia <strong>de</strong> brazo Explorar el lado no paré"co en primer lugar.<br />
Or<strong>de</strong>nar levantar y exten<strong>de</strong>r el brazo. No valorar la fuerza <strong>de</strong> la<br />
mano. Si el paciente está en <strong>de</strong>cúbito, la posición <strong><strong>de</strong>l</strong> brazo extendido<br />
es <strong>de</strong> 45º. Si está sentado, la posición <strong><strong>de</strong>l</strong> brazo extendido es<br />
<strong>de</strong> 90º. En segundo lugar se explora el lado paré"co<br />
6. Paresia <strong>de</strong> la pierna Or<strong>de</strong>nar levantar la pierna extendida y<br />
mantenerla a 30º. Explorar la pierna no paré"ca en primer lugar.<br />
0= Movimiento normal y simétrico 1= Borramiento <strong><strong>de</strong>l</strong> surco nasogeniano o mínima asimetría al<br />
sonreír 2= Parálisis total o casi total <strong>de</strong> la zona inferior <strong>de</strong> la hemicara. 3= Parálisis completa con<br />
ausencia <strong>de</strong> movimiento en la zona superior e inferior <strong>de</strong> la hemicara.<br />
Lado <strong>de</strong>recho 0= Man"ene la posición durante 10 segundos 1= Claudicación en menos <strong>de</strong> 10<br />
segundos, aunque la extremidad no llega a contactar con la cama. 2= Pue<strong>de</strong> levantar la extremidad<br />
pero esta contacta con la cama en menos <strong>de</strong> 10 segundos. 3= Existe movimiento <strong>de</strong> la<br />
extremidad pero no la levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4= Ausencia total <strong>de</strong><br />
movimiento. Lado izquierdo Igual que el lado <strong>de</strong>recho<br />
0= Man"ene la posición durante 5 segundos 1= Claudicación en menos <strong>de</strong> 5 segundos, aunque<br />
la extremidad no llega a contactar con la cama. 2= Pue<strong>de</strong> levantar la extremidad pero esta contacta<br />
con la cama en menos <strong>de</strong> 5 segundos. 3= Existe movimiento <strong>de</strong> la extremidad pero no la<br />
levanta contra gravedad o cae inmediatamente. 4= Ausencia total <strong>de</strong> movimiento.<br />
7. Dismetría Explorar <strong>de</strong>do-nariz y talón rodilla con los ojos abiertos.<br />
En caso <strong>de</strong> ceguera, la prueba se pue<strong>de</strong> realizar mediante el<br />
toque <strong>de</strong> la nariz <strong>de</strong>s<strong>de</strong> una posición con el brazo extendido. En<br />
caso <strong>de</strong> déficit motor que impida valorar la dismetría puntuar<br />
como 0.<br />
8. Sensibilidad Con aguja, o ver la re"rada ante es!mulo doloroso<br />
en paciente obnubilado. Explora cara, brazos, tronco, abdomen y<br />
piernas (no manos ni pies). Sólo valora hipoestesia relacionada con<br />
el ictus. Si la alteración es bilateral o el paciente está en coma,<br />
puntuar 2.<br />
9. Lenguaje En la valoración <strong><strong>de</strong>l</strong> lenguaje se "ene en cuenta las respuestas<br />
a los ítem previos realizados hasta el momento. Solicitar<br />
que <strong>de</strong>scriba lo que ve en un dibujo. Leer lista <strong>de</strong> palabras y frases.<br />
Si está mudo o intubado, hacer escribir. Si está en coma, puntuar 3.<br />
10. Disartria. A pesar <strong>de</strong> la afasia valorar sólo la ar"culación. Si<br />
el paciente "ene 3 puntos en el apartado anterior, valorar como<br />
0 puntos<br />
11. Ex!nción e inatención Valorar la anosognosia (falta <strong>de</strong> reconocimiento<br />
<strong>de</strong> la presencia <strong><strong>de</strong>l</strong> déficit) o negligencia visoespacial (con<br />
lectura <strong>de</strong> palabras largas o durante la <strong>de</strong>scripción <strong><strong>de</strong>l</strong> dibujo). En<br />
pacientes en coma, puntuar 2.<br />
0= Ausente 1= Presente en una extremidad 2= Presente en dos extremida<strong>de</strong>s<br />
0= Normal 1= Leve o mo<strong>de</strong>rada (el paciente nota que se le toca). 2= Grave o total (no nota que<br />
se le toca).<br />
0= Normal 1= Afasia leve o mo<strong>de</strong>rada. 2= Afasia grave (imposibilidad <strong>de</strong> enten<strong>de</strong>rse con el interlocutor).<br />
3= Mudo, con comprensión nula<br />
0= Normal 1= Leve o mo<strong>de</strong>rada (pue<strong>de</strong> ser entendido aunque con dificultad). 2= Grave, ininteligible<br />
o mudo/anártrico.<br />
0= Sin alteraciones 1= Inatención o ex"nción en una <strong>de</strong> las modalida<strong>de</strong>s visual, tác"l, espacial o<br />
corporal 2= Hemi-inatención o negligencia severa, o a más <strong>de</strong> una modalidad. No reconoce su<br />
propia mano o sólo reconoce una parte <strong><strong>de</strong>l</strong> espacio.<br />
CODIGO ICTUS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
Colaboración Científica<br />
Se evaluará la Escala <strong>de</strong> Coma <strong>de</strong> Glasgow.<br />
Control <strong>de</strong> TA, Temperatura, Glucemia.<br />
Solicitar TAC craneal urgente, conexión con técnico <strong>de</strong> rayos para realizarlo en el menor !empo<br />
posible.<br />
Si es candidato a tratamiento trombolí!co: Iniciar Teleictus. Avisar al intensivista <strong>de</strong> guardia y solicitar<br />
el consen!miento informado. Iniciar tratamiento fibrinolí!co.<br />
Confirmar el ingreso en UCI tras la finalización <strong>de</strong> la infusión <strong>de</strong> fibrinolí!co si no hay complicaciones.<br />
Si no hubiera cama en UCI, informar a la Unidad <strong>de</strong> Ictus <strong><strong>de</strong>l</strong> Servet <strong>de</strong> su traslado.<br />
Personal <strong>de</strong> enfermería responsable:<br />
Administración <strong>de</strong> oxigenoterapia si saturación < 92%, mediante gafas nasales a 2-3 litros por minuto.<br />
Monitorización cardiaca y pulsioximetría<br />
Canalización <strong>de</strong> dos vías venosas periféricas (mejor en brazo no paté!co) y extracción <strong>de</strong> analí!cas<br />
Perfusión <strong>de</strong> suero salino fisiológico.<br />
Determinación <strong>de</strong> glucemia capilar, si no se ha hecho en triaje.<br />
Determinar la temperatura axilar. TA cada 15 minutos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su llegada.<br />
Realización <strong>de</strong> un electrocardiograma <strong>de</strong> 12 <strong>de</strong>rivaciones.<br />
Acompañar al TAC.<br />
Personal TCAE responsable:<br />
Re!rada <strong>de</strong> prótesis <strong>de</strong>ntales si precisa.<br />
Localizar a un familiar responsable, ubicarlo en la sala <strong>de</strong> información y avisar, para facilitar la obtención<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> consen!miento informado en caso necesario.<br />
Adver!r al laboratorio telefónicamente <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> disponer a la mayor celeridad <strong>de</strong> las<br />
pruebas <strong>de</strong> los volantes i<strong>de</strong>n!ficados como “código ictus”.<br />
Control <strong>de</strong> la llegada <strong>de</strong> los resultados (< 20 minutos)<br />
Solicitar historia clínica al archivo.<br />
Apoyar a la enfermera en la realización <strong><strong>de</strong>l</strong> protocolo.<br />
Celador responsable:<br />
Llevar las muestras <strong>de</strong> sangre inmediatamente al laboratorio.<br />
Acompañar al TAC.<br />
Colaborar en todo lo que el personal sanitario necesite.<br />
TODO EL PROCESO < 60 MINUTOS (I<strong>de</strong>al en menos <strong>de</strong> 45 minutos)<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
29
Colaboración Científica<br />
CRITERIOS DE INCLUSIÓN y EXCLUSION:<br />
estos van cambiando a lo largo <strong><strong>de</strong>l</strong> !empo según<br />
la evi<strong>de</strong>ncia cien"fica, ul!mas directrices<br />
en AHA 2013.<br />
- Diagnos!co <strong>de</strong> déficit neurológico por Infarto isquémico<br />
Criterios <strong>de</strong> inclusión:<br />
- Inicio <strong>de</strong> los síntomas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 3 horas anteriores<br />
al inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento en mayores <strong>de</strong> 80 años y hasta 4:30 horas<br />
en menores <strong>de</strong> 80 años.<br />
- Edad mayor <strong>de</strong> 18 años<br />
- Rankin < o = a 2<br />
TELEICTUS:<br />
Procedimiento <strong>de</strong> telemedicina que nos<br />
permite contactar con un neurólogo en nuestro<br />
hospital <strong>de</strong> referencia (Hospital Miguel Servet) a<br />
través <strong>de</strong> vi<strong>de</strong>oconferencia.<br />
Este procedimiento se realiza en un box<br />
preparado para este menester, con conexión por<br />
vi<strong>de</strong>o conferencia que permite que el neurólogo<br />
pueda ver en !empo real al paciente y realizar las<br />
exploraciones que crea conveniente.<br />
El neurólogo <strong>de</strong> teleictus pue<strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r a<br />
las imágenes <strong><strong>de</strong>l</strong> TAC y a nuestro historia clínica.<br />
Criterios <strong>de</strong> exclusión<br />
- Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Hemorragia intracraneal en la TAC<br />
- Trauma craneoencefálico en los tres meses previos<br />
- Síntomas suges!vos <strong>de</strong> Hemorragia subaracnoi<strong>de</strong>a<br />
- Punción arterial en localización anatómica que impida<br />
compresión en los 7 días previos<br />
- Historia <strong>de</strong> hemorragia intracraneal previa<br />
- Cifras elevadas <strong>de</strong> Tensión Arterial ( Sistólica mayor <strong>de</strong><br />
185 mm <strong>de</strong> Hg o Diastólica mayor <strong>de</strong> 110 mm <strong>de</strong> Hg<br />
- Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Hemorragia ac!va durante la exploración<br />
- Diátesis hemorrágica aguda (incluidas: recuento <strong>de</strong><br />
plaquetas menor <strong>de</strong> 100000/mm³ , Dosis <strong>de</strong> heparina administrada<br />
en las úl!mas 48 horas y TTPA con límite superior al normal,<br />
uso <strong>de</strong> an!coagulantes con cifras <strong>de</strong> INR > 1,5)<br />
- Glucemia sanguínea menor <strong>de</strong> 50 mg/dl<br />
- Infarto cerebral mul!lobar <strong>de</strong>mostrado por TAC (Hipo<strong>de</strong>nsidad<br />
superior al 33 % <strong><strong>de</strong>l</strong> hemisferio cerebral) o NIHSS > 25<br />
- Déficit neurológico escaso o síntomas que mejoran rápidamente<br />
antes <strong>de</strong> iniciar la perfusión<br />
- Convulsiones al inicio en pacientes con daño cerebral<br />
pos!ctus.<br />
- Cirugía mayor o trauma severo en los 3 meses previos<br />
- Hemorragia gastrointes!nal o urinaria en los 21 días<br />
previos<br />
- Infarto agudo <strong>de</strong> miocardio en los 3 meses previos<br />
- ACV grave o severo según la valoración neurológica<br />
(NIHSS > 25)<br />
- Tratamiento con an!coagulantes orales<br />
TRATAMIENTO FIBRINOLITICO: procedimiento<br />
para la administración <strong>de</strong> rt- PA intravenoso:<br />
Se administra en forma <strong>de</strong> perfusión intravenosa<br />
(Actylise) ( 0.9 mg/Kg. (dosis máxima <strong>de</strong><br />
alteplasa 90 mg), administrando el 10% en forma<br />
<strong>de</strong> bolo durante un minuto, y el resto en forma<br />
<strong>de</strong> perfusión durante una hora.<br />
La infusión <strong><strong>de</strong>l</strong> fibrinolí!co se realizará <strong>de</strong><br />
forma completa en urgencias. Posteriormente si<br />
no ha habido complicaciones se valorará en ingreso<br />
en UCI <strong>de</strong> nuestro hospital. Se <strong>de</strong>be monitorizar<br />
la situación clínica con empleo <strong>de</strong> Escala<br />
NIHSS cada 15 minutos, durante infusión <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
tratamiento trombolí!co. Si ocurriera <strong>de</strong>terioro<br />
neurológico (incremento en escala NIHSS <strong>de</strong> 4 o<br />
más puntos) o sangrado sistémico significa!vo,<br />
se <strong>de</strong>tendrá la perfusión y solicitar TAC cerebral<br />
urgente . En caso <strong>de</strong> cefalea grave, HTA aguda,<br />
nauseas, vómitos o <strong>de</strong>terioro <strong><strong>de</strong>l</strong> nivel <strong>de</strong> conciencia,<br />
fluctuación <strong>de</strong> la clínica con un aumento<br />
<strong>de</strong> NIHSS <strong>de</strong> 4 o más puntos, <strong>de</strong>tener la perfusión,<br />
solicitar un TAC urgente y nuevo estudio <strong>de</strong><br />
coagulación. Contactar con la Unidad <strong>de</strong> Ictus y<br />
Neurocirugía en aquellos paciente tributarios <strong>de</strong><br />
tratamiento quirúrgico.<br />
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES TRAS<br />
TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO:<br />
- Hemorrágicas:<br />
Control <strong>de</strong> la coloración <strong>de</strong> la piel, pali<strong>de</strong>z,<br />
sudoración, temperatura, presión arterial, frecuencia<br />
cardiaca y frecuencia respiratoria.<br />
- Pacientes con Diabetes Mellitus y ACV previo<br />
30<br />
CODIGO ICTUS EN URGENCIAS DEL HOSPITAL OBISPO POLANCO DE TERUEL
Colaboración Científica<br />
En las hemorragias locales hacer compresión<br />
local y poner compresas <strong>de</strong> hielo.<br />
En sospecha <strong>de</strong> hemorragia diges!va solicitar<br />
gastroscopia.<br />
TAC.<br />
En sospecha <strong>de</strong> hemorragia cerebral solicitar<br />
Si hay repercusión hemodinámica iniciar administración<br />
<strong>de</strong> expansores <strong>de</strong> plasma, 500 ml i.v.<br />
Iniciar transfusión <strong>de</strong> concentrado <strong>de</strong> hema-<br />
"es (2 unida<strong>de</strong>s).<br />
Si el fibrinógeno 33% <strong><strong>de</strong>l</strong> territorio<br />
afectado). Más frecuente a par!r <strong>de</strong> las 48h. Valorar<br />
el traslado a Centro neuro-quirúrgico <strong>de</strong> referencia.<br />
- Disminución <strong><strong>de</strong>l</strong> nivel <strong>de</strong> conciencia , vómitos,<br />
midriasis pupilar uni o bilaeral, ausencia <strong>de</strong><br />
reflejo fotomotor, ausencia <strong>de</strong> reflejo corneal<br />
Tratamiento médico:<br />
- Posición 30º<br />
- Cor!coi<strong>de</strong>s CONTRAINDICADOS<br />
- Manitol 20%(0.25-0.50 g/Kg) 125 ml/6h<br />
en 30 minutos<br />
- Furosemida 10 mg/2-8 horas<br />
- Hiperven!lación (pC02: 30 –35mmHg)<br />
- Valorar sondaje vesical si sospecha <strong>de</strong> retención<br />
urinaria<br />
-Valorar tratamiento quirúrgico en: hemorragia<br />
cerebelosa> 3 cm, con <strong>de</strong>terioro neurológico,<br />
compresión <strong>de</strong> tronco o hidrocefalia, pacientes<br />
con hemorragia asociada a lesión estructural<br />
(aneurisma, malformación arterio-venosa o angioma<br />
cavernoso), con buen pronós!co funcional<br />
y con lesión accesible, en pacientes < 50 años con<br />
hematoma lobar y <strong>de</strong>terioro neurológico, en Infarto<br />
cerebeloso ocupante <strong>de</strong> espacio y en infarto<br />
masivo ACM en pacientes jóvenes (Evi<strong>de</strong>ncia III).<br />
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTE-<br />
RIAL EN EL ICTUS AGUDO:<br />
Debe evitarse el <strong>de</strong>scenso brusco <strong>de</strong> la presión<br />
arterial para mantener una a<strong>de</strong>cuada presión<br />
<strong>de</strong> perfusión cerebral. En pacientes con antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> hipertensión arterial, el obje!vo es una TA<br />
sistólica <strong>de</strong> 180 mm Hg y diastólica <strong>de</strong> 100-105. En<br />
el resto <strong>de</strong> pacientes, es <strong>de</strong>seable mantener cifras<br />
ligeramente elevadas <strong>de</strong> TA, sistólica <strong>de</strong> entre 160 y<br />
180 mm Hg y diastólica entre 90 y 100 mm <strong>de</strong> Hg.<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
31
Colaboración Científica<br />
T.A. CANDIDATO A FIBRINOLÍSIS<br />
ANTES DEL TTO FIBRINOLÍTICO<br />
LÍSIS<br />
NO CANDIDATO A FIBRINO-<br />
>185 / >110 Labetalol: 1ó 2 bolos 10mg IV (en 2’) (cada<br />
10’) ó 1 bolo <strong>de</strong> 20 mg IV (en 2’) Urapidil 1ó<br />
2 bolos 25mg IV en 20’’(cada 5’) Si con!núa<br />
elevada: No Tto FB<br />
Tratamiento inmediato no indicado<br />
si TA < 220/120<br />
DURANTE EL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO O DESPUÉS: Control<br />
<strong>de</strong> T.A./ 15’à2 horas T.A./ 30’à6 horas T.A./1h à16 horas<br />
PAD >140<br />
Nitroprusiato (0,5μg/Kg/min) 50 mg en<br />
250 <strong>de</strong> SG 5% a 5-10 ml/h aumentar 5 ml/h<br />
cada 5’ hasta control<br />
>230 / 121-140 Labetalol, seguido <strong>de</strong> Nitroprusiato según<br />
necesidad<br />
Nitroprusiato (Obje!vo: reducir<br />
TA 10-20% el primer día)<br />
Labetalol<br />
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO URGEN-<br />
TE EN PACIENTES CON ICTUS HEMORRAGICO.<br />
Tratar si TA > 185/105. U!lizar fármacos y<br />
dosis <strong>de</strong>scritas anteriormente.<br />
• Si Temperatura !mpánica > 38.5ºC :<br />
Incluir hemocul!vos, urocul!vos, sedimento <strong>de</strong><br />
orina, Rx tórax. Descartar tromboflebi!s profunda,<br />
flebi!s <strong>de</strong> la vía venosa y sobreinfección respiratoria.<br />
HIPERGLUCEMIA EN EL ICTUS AGUDO<br />
Se consi<strong>de</strong>ra hiperglucemia con cifras superiores<br />
a 140 mg/dl, por diabetes mellitus o por<br />
hiperglucemia <strong>de</strong> estrés y se seguirá la siguiente<br />
pauta <strong>de</strong> tratamiento: Suero glucosalino: 500 cc<br />
+ 10 mEq <strong>de</strong> ClK + insulina rápida según glucemia<br />
capilar<br />
HIPERTERMIA EN EL ICTUS AGUDO<br />
El control se realizará con temperatura !mpánica<br />
cada 4 horas durante las primeras 48 horas<br />
<strong>de</strong> ingreso, y posteriormente cada 8 h.<br />
• Si Temperatura !mpánica > 37.5ºC<br />
- Medidas "sicas<br />
- Metamizol<br />
- Paracetamol<br />
CRITERIOS DE INGRESO<br />
Todos los pacientes que presenten un ictus<br />
son suscep!bles <strong>de</strong> ingreso hospitalario salvo<br />
casos específicos (pacientes palia!vos, con <strong>de</strong>terioro<br />
cogni!vo avanzado y <strong>de</strong>pendientes previo<br />
consen!miento <strong>de</strong> la familia)<br />
Criterios <strong>de</strong> ingreso en UCI:<br />
- A los pacientes que se les realice fibrinolisis<br />
en urgencias <strong>de</strong>ben ingresar en UCI tras finalizar<br />
la infusión <strong><strong>de</strong>l</strong> trombolí!co si no hay complicaciones.<br />
Si no se dispone <strong>de</strong> cama en la Unidad<br />
se contactará con la Unidad <strong>de</strong> Ictus <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital<br />
Miguel Servet <strong>de</strong> Zaragoza para su traslado.<br />
- Pacientes con ictus extensos y situación<br />
<strong>de</strong> in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia previa (Rankin
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 33-36<br />
Colaboración Científica<br />
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE<br />
L. Cabrero Pascual 1 / A. Ballester Luna 1 / M. Crespo Avellana 1 / D. Andrés García 1 / J. Velilla Moliner 2<br />
1 Servicio <strong>de</strong> Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<br />
2 Servicio <strong>de</strong> Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La encefalopaa <strong>de</strong> Wernicke (EW) es un síndrome<br />
neuropsiquiátrico <strong>de</strong> inicio agudo o subagudo,<br />
consistente en alteraciones oculares, ataxia<br />
y síndrome confusional. Se origina a raíz <strong>de</strong> un déficit<br />
prolongado <strong>de</strong> amina asociado a factores gené<br />
cos o ambientales. La amina es una vitamina<br />
hidrosoluble que interviene en el metabolismo <strong>de</strong><br />
la glucosa en el sistema nervioso central, actuando<br />
como cofactor <strong>de</strong> diversas enzimas (transcetolasa,<br />
α-cetoglutarato-<strong>de</strong>shidrogenasa y piruvato <strong>de</strong>shidrogenasa).<br />
A<strong>de</strong>más par cipa en la conducción<br />
axonal y en la sinapsis interneuronal, siendo todavía<br />
<strong>de</strong>sconocido el mecanismo fisiológico a nivel<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> sistema nervioso periférico.<br />
En el estudio anatomopatológico <strong>de</strong> los pacientes<br />
con EW, las áreas cerebrales más frecuentemente<br />
dañadas son el tálamo, hipotálamo, los<br />
cuerpos mamilares, áreas periacueductales y vermis<br />
cerebeloso. En series autópsicas, se obje vó<br />
una prevalencia <strong>de</strong> EW que oscilaba <strong><strong>de</strong>l</strong> 0.4% al<br />
2.8% <strong>de</strong> los pacientes. Aunque se ha <strong>de</strong>mostrado<br />
la mayor prevalencia en pacientes con antece<strong>de</strong>nte<br />
<strong>de</strong> enolismo crónico, también pue<strong>de</strong> presentarse<br />
en pacientes sin hábito enólico con antece<strong>de</strong>ntes,<br />
por ejemplo, <strong>de</strong> malnutrición, malabsorción intesnal,<br />
procesos neoplásicos, hiperémesis o cirugía<br />
gastrointes nal previa.<br />
En la tabla 1 se muestran los resultados presentados<br />
por la Fe<strong>de</strong>ración Europea <strong>de</strong> Socieda<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> Neurología, en la guía clínica <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> la<br />
EW en el año 2010, don<strong>de</strong> se analizaba la causa<br />
e ológica que <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>naba el cuadro clínico en<br />
625 casos <strong>de</strong> EW en pacientes no alcohólicos.<br />
Condición clínica Número <strong>de</strong> casos %<br />
Cáncer 113 18,1<br />
Cirugía gastrointes nal 105 16,8<br />
Hiperemesis gravídica 76 12,2<br />
Ayuno 64 10,2<br />
Patología gastrointes nal 48 7,7<br />
SIDA 31 5,0<br />
Malnutrición 26 4,2<br />
Diálisis y patología renal 24 3,8<br />
Nutrición parenteral 24 3,8<br />
Vómitos 15 2,4<br />
Patologías psiquiátricas 15 2,4<br />
Trasplante <strong>de</strong> médula ósea 14 2,2<br />
Infecciones 9 1,4<br />
Intoxicación 9 1,4<br />
Patología roi<strong>de</strong>a 8 1,3<br />
Dieta <strong>de</strong>sequilibrada 6 1,0<br />
Yatrogenia 5 0,8<br />
Encefalopaa hipóxica 4 0,3<br />
Otras 12 1,9<br />
E ología <strong>de</strong>sconocida 19 3,0<br />
Total 625 100,0<br />
Tabla 1. Causa e ológica <strong>de</strong> encefalopaa <strong>de</strong> Wernicke en pacientes<br />
no alcohólicos 1 .<br />
DIAGNÓSTICO<br />
El diagnós co se fundamenta en la sospecha<br />
clínica. Previamente se requería la presencia<br />
<strong>de</strong> dos <strong>de</strong> los tres síntomas <strong>de</strong> la triada clásica (alteraciones<br />
oculares, ataxia y alteración <strong><strong>de</strong>l</strong> estado<br />
mental), pero dado que con dichos criterios únicamente<br />
se diagnos caba en torno a un tercio <strong>de</strong><br />
33
Colaboración Científica<br />
los pacientes, en la actualidad se aceptan los criterios<br />
que <strong>de</strong>sarrollaron Caine et al en 1997, por<br />
los cuales se acepta el diagnós!co <strong>de</strong> EW ante<br />
la presencia <strong>de</strong> dos o más <strong>de</strong> los siguientes cuatro<br />
signos: alteraciones oculares, ataxia, síndrome<br />
confusional y <strong>de</strong>ficiencias en la dieta 2 ; consiguiendo<br />
una sensibilidad diagnós!ca con estos<br />
nuevos criterios <strong><strong>de</strong>l</strong> 85% respecto al 23% con la<br />
triada clásica.<br />
Se <strong>de</strong>ben aplicar los mismos criterios diagnós!cos<br />
en pacientes alcohólicos y en no alcohólicos.<br />
En el caso <strong>de</strong> pacientes sin hábito enólico,<br />
se <strong>de</strong>be sospechar en aquellos con antece<strong>de</strong>ntes<br />
<strong>de</strong> neoplasia, malnutrición, hiperemesis o patología<br />
gastrointes!nal (Tabla 1) 1 .<br />
Clínicamente la EW consiste en el <strong>de</strong>sarrollo<br />
gradual a lo largo <strong>de</strong> varios días <strong>de</strong> alteraciones<br />
oculomotoras, ataxia y síndrome confusional,<br />
presentándose la suma <strong>de</strong> las tres únicamente en<br />
torno a un tercio <strong>de</strong> los pacientes. La o#almopa-<br />
$a suele presentarse a modo <strong>de</strong> parálisis <strong>de</strong> uno<br />
o más músculos extraoculares (siendo el VI par<br />
craneal el más frecuentemente afectado). Otras<br />
afectaciones oculares son la parálisis <strong>de</strong> la mirada<br />
conjugada y el nistagmo, <strong>de</strong> predominio horizontal<br />
aunque con componente ver!cal en algunos<br />
casos. La ataxia pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong> origen mul!focal,<br />
<strong>de</strong>bido a la suma <strong>de</strong> afectación cerebelosa (vermis),<br />
disfunción ves!bular o la presencia <strong>de</strong> neuropa$a<br />
periférica, y afecta principalmente a la<br />
marcha y a la estabilidad. En cuanto al cuadro<br />
confusional pue<strong>de</strong> variar <strong>de</strong> intensidad, presentándose<br />
<strong>de</strong>s<strong>de</strong> <strong>de</strong>sorientación temporoespacial<br />
o indiferencia, hasta coma o incluso el fallecimiento<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> paciente en un plazo <strong>de</strong> una semana.<br />
Otros síntomas o signos que pue<strong>de</strong>n evi<strong>de</strong>nciarse<br />
inicialmente, aunque infrecuentes, son<br />
la hipotermia por afectación <strong>de</strong> la región posterior<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> hipotálamo, crisis convulsivas a consecuencia<br />
<strong>de</strong> una hiperac!vidad glutamatérgica o<br />
hipoacusia por afectación talámica. Tardíamente<br />
el paciente pue<strong>de</strong> presentar hipertermia por<br />
afectación <strong>de</strong> las regiones anteriores <strong><strong>de</strong>l</strong> hipotálamo,<br />
aumento <strong><strong>de</strong>l</strong> tono muscular con paresia<br />
espás!ca por alteración <strong>de</strong> la vía piramidal y<br />
córtex motor, discinesias coreicas por afectación<br />
<strong>de</strong> áreas mesopon!nas o incluso coma por alteración<br />
talámica o <strong>de</strong> los tubérculos mamilares 3 .<br />
En la tabla 2 se muestra el diagnós!co diferencial<br />
con las patologías más frecuentemente<br />
relacionadas 17 .<br />
Encefalopa$a <strong>de</strong><br />
Wernicke<br />
Degeneración<br />
cerebelosa alcohólica<br />
Mielinolisis central<br />
pon!na<br />
Enfermedad<br />
<strong>de</strong> Machiafava-<br />
Bigmani<br />
Abs!nencia<br />
alcohólica<br />
Encefalopa$a<br />
hepá!ca<br />
Intoxicación alcohólica<br />
aguda<br />
patológica<br />
Forma <strong>de</strong> comienzgudnica<br />
Aguda/ suba-<br />
Subaguda/ cró-<br />
Aguda Variable Aguda Variable Aguda<br />
Nivel <strong>de</strong> conciencia Disminuido ++ Conservado Conservado Conservado Conservado Disminuido Conservado<br />
+++<br />
Contenido <strong>de</strong> la Alterado ++ Conservado Conservado Alterado ++ Alterado +++ Alterado ++ Alterado ++<br />
conciencia<br />
Ansiedad Infrecuente Infrecuente Infrecuente No Sí Infrecuente Sí<br />
Delirio Infrecuente Infrecuente Infrecuente No Sí Infrecuente Sí<br />
Temblor No De acción No No Postural Flapping Postural<br />
Taquicardia Sí No No No Intensa No Sí<br />
Otros datos Alteraciones<br />
oculares, ataxia<br />
Ataxia, dismetría<br />
y disartria<br />
Tetraparesia progresiva<br />
y parálisis<br />
pseudobulbar<br />
Demencia, espas-<br />
!cidad disartria e<br />
inestabilidad<br />
Nauseas,<br />
vómitos y<br />
convulsiones<br />
Piramidalismo<br />
Tras ingesta.<br />
Aliento enólico<br />
Tabla 2. Diagnós!co diferencial <strong>de</strong> las alteraciones neurológicas producidas por el alcoholismo. Modificada <strong>de</strong> Laso Guzmán FJ et al 4 .<br />
34<br />
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
Colaboración Científica<br />
Las pruebas <strong>de</strong> laboratorio no son ú!les para<br />
el diagnós!co <strong>de</strong> la EW, aunque se pue<strong>de</strong> cuan!-<br />
ficar la ac!vidad <strong>de</strong> la transcetolasa eritrocitaria<br />
y la !amina difosfato. No obstante, hay pacientes<br />
con niveles <strong>de</strong> !amina normales pero con un déficit<br />
funcional <strong>de</strong>bido a alteraciones en su transporte<br />
intracelular, por lo que en estos casos no apoya<br />
el diagnós!co. A<strong>de</strong>más la muestra <strong>de</strong>be extraerse<br />
previamente al inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento con !amina<br />
parenteral por lo que esto, unido a que la prueba<br />
no pue<strong>de</strong> realizarse en todos los laboratorios clínicos,<br />
hace que resulte <strong>de</strong> escasa u!lidad en la prác-<br />
!ca clínica 5,6 .<br />
En referencia a las pruebas <strong>de</strong> imagen, la<br />
resonancia magné!ca !ene la capacidad <strong>de</strong> diagnos!car<br />
la EW con una especificidad <strong><strong>de</strong>l</strong> 93% y una<br />
sensibilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> 53% 7 . Demuestra imágenes #picas<br />
con aumento <strong>de</strong> la señal en T2 y <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> la<br />
misma en T1, afectación compa!ble con e<strong>de</strong>ma<br />
citotóxico, principalmente en área periacueductal,<br />
cuerpos mamilares y en el diencéfalo (grado <strong>de</strong> recomendación<br />
B). Dicho e<strong>de</strong>ma pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>saparecer<br />
a las 48 horas <strong>de</strong> tratamiento con !amina parenteral<br />
1. La resonancia magné!ca a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> resultar<br />
ú!l para el diagnós!co inicial, también aporta datos<br />
para el seguimiento <strong>de</strong> estos pacientes, ya que<br />
pue<strong>de</strong> obje!var atrofia <strong>de</strong> los cuerpos mamilares<br />
a par!r <strong>de</strong> la primera semana <strong><strong>de</strong>l</strong> inicio <strong>de</strong> la EW<br />
como a los meses <strong>de</strong> evolución (nivel <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
B) 1. A pesar <strong>de</strong> su importancia, no <strong>de</strong>be <strong>de</strong>morarse<br />
el inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento con !amina parenteral<br />
a la espera <strong>de</strong> la realización <strong>de</strong> la misma. Respecto<br />
al TAC, aunque es una prueba <strong>de</strong>saconsejada para<br />
el diagnós!co <strong>de</strong> la EW, su u!lidad resi<strong>de</strong> en la posibilidad<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>scartar <strong>de</strong> forma urgente otro !po<br />
<strong>de</strong> patologías que <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nen la clínica <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente<br />
7-9 .<br />
TRATAMIENTO<br />
El tratamiento consiste en la administración<br />
endovenosa <strong>de</strong> !amina. Hasta ahora sólo ha sido<br />
realizado un ensayo clínico doble ciego y aleatorizado,<br />
en el cual se <strong>de</strong>mostró una mejoría clínica<br />
superior en el grupo <strong>de</strong> pacientes que recibió dosis<br />
más altas <strong>de</strong> !amina (200 mg al día frente a 5, 20,<br />
50 y 100 mg diarios) 11,12 .<br />
La vida media <strong>de</strong> la !amina es <strong>de</strong> 96 minutos,<br />
por lo que se aconseja su administración tres veces<br />
al día obteniendo así un efecto más dura<strong>de</strong>ro<br />
y eficaz que en caso <strong>de</strong> administrarla una sola vez<br />
al día 12,13 .<br />
Se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong> EW en pacientes no<br />
alcohólicos curados con dosis <strong>de</strong> 100 a 200 mg al<br />
día <strong>de</strong> !amina parenteral, no obstante son necesarias<br />
dosis más elevadas para los pacientes con enolismo<br />
crónico, necesitando éstos dosis superiores<br />
a 500 mg al día repar!dos en tres administraciones<br />
3,14 .<br />
Las recomendaciones pautadas por la Fe<strong>de</strong>ración<br />
Europea <strong>de</strong> Socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Neurología en<br />
la Guía Clínica <strong><strong>de</strong>l</strong> manejo <strong>de</strong> la Encefalopa#a <strong>de</strong><br />
Wernicke <strong><strong>de</strong>l</strong> año 2010, son el tratamiento con 200<br />
mg <strong>de</strong> !amina tres veces al día por vía parenteral,<br />
preferiblemente respecto a la intramuscular, manteniéndose<br />
dicho tratamiento hasta el cese <strong>de</strong> la<br />
mejoría clínica <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente 1. Se aconseja la misma<br />
pauta terapéu!ca en aquellos casos en los que se<br />
sospeche clínicamente el inicio <strong>de</strong> una EW aunque<br />
no cumplan los criterios diagnós!cos actuales 1 .<br />
Resulta importante administrar la vitamina<br />
<strong>de</strong> forma previa al inicio <strong>de</strong> infusiones endovenosas<br />
<strong>de</strong> sueros que contengan glucosa, ya que estos<br />
<strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nan un déficit mayor <strong>de</strong> !amina[12],<br />
y con el inicio <strong>de</strong> la !amina <strong>de</strong>be conseguirse el<br />
aporte <strong>de</strong> una dieta normalizada al paciente. La administración<br />
<strong>de</strong> !amina por vía oral no ha <strong>de</strong>mostrado<br />
eficacia para el tratamiento <strong>de</strong> la EW 15 .<br />
La administración por vía endovenosa no<br />
ha mostrado efectos secundarios graves como en<br />
ocasiones se suele creer, por lo que se recomienda<br />
la vía parenteral ya que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> resultar más<br />
beneficiosa para el paciente, se evita el dolor generado<br />
al administrarla por vía intramuscular. En<br />
un estudio prospec!vo se administró !amina endovenosa<br />
a 989 pacientes, <strong>de</strong> los cuales únicamente<br />
presentaron como efectos adversos un caso <strong>de</strong><br />
prurito generalizado y 11 casos <strong>de</strong> irritación local<br />
transitoria 16 . Dicha seguridad avala la no <strong>de</strong>mora<br />
en el inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento por vía endovenosa<br />
ante la sospecha <strong>de</strong> inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> cuadro, aunque no se<br />
disponga <strong>de</strong> medios para po<strong>de</strong>r afrontar posibles<br />
reacciones alérgicas graves.<br />
En cuanto a la profilaxis se recomienda la<br />
administración <strong>de</strong> 200 mg al día <strong>de</strong> !amina endovenosa<br />
previa al inicio <strong>de</strong> hidratos <strong>de</strong> carbono en<br />
pacientes con riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> EW (enolismo<br />
o los factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>scritos en la tabla 1)<br />
durante tres a cinco días 17 .<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
35
Colaboración Científica<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
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83-86.<br />
36<br />
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 37-39<br />
Colaboración Científica<br />
QUÉ SABEMOS LOS MÉDICOS DEL CIGARRILLO ELECTRÓNICO?<br />
Dr. Carlos Izquierdo Clemente / D. Oscar Esteban Nadal<br />
Centro <strong>de</strong> Salud <strong>Teruel</strong> Ensanche.<br />
APTA (Asociación para la prevención <strong><strong>de</strong>l</strong> tabaquismo en Aragón)<br />
Hemos visto recientemente en nuestros pueblos<br />
y ciuda<strong>de</strong>s la proliferación <strong>de</strong> !endas <strong>de</strong> venta<br />
<strong>de</strong> cigarrillos electrónicos, la intensa publicidad y<br />
diferentes no!cias en los medios <strong>de</strong> comunicación.<br />
Los pacientes fumadores nos consultan o pue<strong>de</strong>n<br />
hacerlo sobre la conveniencia <strong>de</strong> su uso. Los po<strong>de</strong>res<br />
públicos se <strong>de</strong>moran en su regulación y las<br />
agencias <strong>de</strong> salud emiten variados informes.<br />
Por todo lo anterior me parece ú!l divulgar<br />
sobre el estado <strong>de</strong> la cues!ón actualmente, a sabiendas<br />
que en pocas semanas o meses tendremos<br />
nuevos datos que modificarán lo aquí publicado.<br />
Como antece<strong>de</strong>ntes históricos en 1963, Herbert<br />
A. Gilbert patentó “un cigarrillo sin tabacoy sin<br />
humo”. El disposi!vo <strong>de</strong> Gilbert no contenía nico!-<br />
na y se aspiraba un vapor saborizado. Los intentos<br />
<strong>de</strong> comercializar el invento <strong>de</strong> Gilbert fallaron y su<br />
producto cayó en el olvido, aunque fue la primera<br />
patente <strong>de</strong> un cigarrillo electrónico. Posteriormente<br />
ha sido el farmacéu!co chino Hon Lik, quien<br />
patentó el primer cigarrillo electrónico basado en<br />
nico!na durante 2003. Al año siguiente, Hon Lik fue<br />
la primera persona en fabricar y ven<strong>de</strong>r ese producto,<br />
por primera vez en el mercado chino y luego a<br />
nivel internacional.<br />
Un cigarrillo electrónico (también llamado<br />
“ecig”) es un sistema electrónico inhalador <strong>de</strong>s!-<br />
nado a simular y sus!tuir el consumo <strong>de</strong> tabaco.<br />
Generalmente u!liza una resistencia y una fuente<br />
eléctrica para calentar y vaporizar una solución líquida.<br />
Este vapor pue<strong>de</strong> liberar nico!na o incluir<br />
solamente aromas. Su diseño suele imitar a los<br />
cigarrillos, aunque también hay disposi!vos con<br />
forma <strong>de</strong> pipa o puro, o incluso con cualquier otro<br />
formato, como un pen-driver, para usuarios que<br />
quieren pasar <strong>de</strong>sapercibidos.<br />
Al acto <strong>de</strong> consumir un ecig se le <strong>de</strong>nomina<br />
“vapeo”, y el cartucho <strong><strong>de</strong>l</strong> líquido a vaporizar con-<br />
!ene generalmente nico!na, habitualmente entre<br />
6 y 24 mcg., glicerina o propilenglicol, así como<br />
adi!vos alimentarios para obtener diferentes sabores,<br />
como menta, chocolate o regaliz, se esperan<br />
otros sabores parecidos a marcas <strong>de</strong> tabaco<br />
muy conocidas. Algunos estudios, como el indicado<br />
en la bibliogra#a <strong>de</strong> la FDA (Food and Drug Administra!on)<br />
han <strong>de</strong>tectado dosis <strong>de</strong> tóxicos como<br />
nitrosaminas y metales pesados.<br />
Unos disposi!vos !enen baterías recargables<br />
y otros son <strong>de</strong> usar y !rar. Suelen disponer<br />
<strong>de</strong> una bombilla coloreada en la punta <strong><strong>de</strong>l</strong> aparato<br />
(inicialmente naranja y en los úl!mos mo<strong><strong>de</strong>l</strong>os <strong>de</strong><br />
otros colores a elegir) para simular mejor el acto<br />
habitual <strong>de</strong> fumar. Tienen una autonomía <strong>de</strong> uno<br />
a tres días en función <strong><strong>de</strong>l</strong> uso. Sus precios oscilan<br />
entre ocho euros para los <strong>de</strong> usar y !rar y 70 euros<br />
los más complejos y <strong>de</strong> mayor autonomía.<br />
En Europa las ventas ascendieron a 500 millones<br />
<strong>de</strong> euros en 2012, y se es!man en 2000<br />
millones <strong>de</strong> euros para todo el mundo en 2013, En<br />
España no se !enen datos <strong>de</strong> ventas.<br />
La O.M.S. en su informe <strong>de</strong> expertos sobre<br />
los sistemas electrónicos <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> nico!na<br />
en 2009 estableció lo siguiente:<br />
“Los sistemas electrónicos para la administración<br />
<strong>de</strong> nicona i<strong>de</strong>ados para administrar esta<br />
37
Colaboración Científica<br />
sustancia directamente al aparato respiratorio<br />
caen en un vacío reglamentario en la mayoría <strong>de</strong><br />
los países, pues elu<strong>de</strong>n la reglamentación como<br />
medicamentos y evitan los controles anentes a<br />
los productos <strong>de</strong> tabaco. Actualmente, no hay datos<br />
suficientes para <strong>de</strong>terminar si estos sistemas<br />
pue<strong>de</strong>n usarse para ayudar a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar, si<br />
crean adicción o la manenen o si administran<br />
a los fumadores otros productos a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la<br />
nicona. Para respon<strong>de</strong>r estas preguntas hacen<br />
falta ensayos clínicos, estudios comportamentales<br />
y psicológicos, y estudios <strong>de</strong> farmacovigilancia.<br />
Las afirmaciones en el sendo <strong>de</strong> que estos<br />
disposivos son beneficiosos para la salud, son<br />
menos dañinos o se usan para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar<br />
<strong>de</strong>berán prohibirse mientras no estén cien ficamente<br />
<strong>de</strong>mostradas. Los sistemas electrónicos<br />
para la administración <strong>de</strong> nicona <strong>de</strong>ben reglamentarse<br />
como productos para la administración<br />
<strong>de</strong> nicona y, si esta forma <strong>de</strong> reglamentación no<br />
es posible, <strong>de</strong>ben someterse a las leyes <strong>de</strong> control<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> tabaco, lo que supone la reglamentación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
contenido y el rotulado, prohibiciones <strong><strong>de</strong>l</strong> uso en<br />
público y restricciones en la propaganda, promoción<br />
y acvida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> patrocinio”.<br />
En su úl!mo informe <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2013 vuelve<br />
a señalar que:<br />
“Hasta que no haya datos, cerficados por<br />
un organismo regulador nacional competente,<br />
que <strong>de</strong>muestren que los cigarrillos electrónicos<br />
son productos seguros, eficaces y <strong>de</strong> calidad<br />
aceptable, se <strong>de</strong>bería adverr seriamente a los<br />
consumidores que se abstengan <strong>de</strong> ulizarlos”.<br />
El grupo <strong>de</strong> expertos en tabaquismo <strong>de</strong> la<br />
SEPAR, Sociedad Española <strong>de</strong> Neumología y Cirugía<br />
Torácica, señala en publicación <strong>de</strong> diciembre<br />
<strong>de</strong> 2013, y entre otras conclusiones, que en<br />
el vapor que liberan los e-cigs han sido <strong>de</strong>tectadas<br />
sustancias como formal<strong>de</strong>hído, acetal<strong>de</strong>hído,<br />
acroleínas y metales como níquel, cromo<br />
y plomo. También recuerdan el estudio que ha<br />
encontrado par"culas <strong>de</strong> PM2.5 en el vapor que<br />
producen estos cigarrillos, que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser<br />
perjudiciales para los consumidores ac!vos, lo<br />
pue<strong>de</strong>n ser para los consumidores pasivos.<br />
La eficacia <strong>de</strong> los disposi!vos electrónicos<br />
para ayudar a <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar está todavía sin<br />
<strong>de</strong>mostrar. Los estudios existentes hasta la fecha<br />
presentan limitaciones metodológicas claras. Su<br />
posible u!lidad podría establecerse en una estrategia<br />
<strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> daños, es <strong>de</strong>cir empleado<br />
en aquellos fumadores que <strong>de</strong>sean abandonar<br />
su adición y que tras múl!ples intentos no logran<br />
conseguirlo. De esta manera seguirían consumiendo<br />
nico!na, pero evitarían la inhalación <strong>de</strong><br />
otras sustancias tóxicas como monóxido <strong>de</strong> carbono,<br />
alquitrán, etc. Este !po <strong>de</strong> uso cuenta con<br />
<strong>de</strong>fensores <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> la profesión, como la organización<br />
británica Ac!on on Smoking and Health,<br />
o el consejo editorial <strong>de</strong> la revista Thorax. A pesar<br />
<strong>de</strong> ello la evi<strong>de</strong>ncia para el consejo sanitario en<br />
esta dirección es todavía débil e inconsistente.<br />
Habrá que estar alerta sobre otros riesgos<br />
<strong>de</strong> este !po <strong>de</strong> productos, como el impedir<br />
el cese <strong>de</strong>fini!vo <strong><strong>de</strong>l</strong> consumo <strong>de</strong> tabaco. Tentar<br />
a los ex-fumadores, lo que pue<strong>de</strong> precipitar una<br />
recaída. Incorporar a los menores <strong>de</strong> edad en la<br />
iniciación al consumo <strong>de</strong> nico!na. Minar las estrategias<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> control <strong>de</strong> consumo en lugares públicos,<br />
induciendo a una renormalización social<br />
<strong>de</strong> la conducta <strong>de</strong> fumar.<br />
La regulación <strong><strong>de</strong>l</strong> cigarrillo electrónico<br />
está contemplada en algunos países europeos y<br />
en otros no. En Octubre <strong>de</strong> 2013 el Parlamento<br />
Europeo acordó que serán regulados como medicamentos,<br />
cuando las empresas comercializadoras<br />
propongan emplearlos como terapéu!ca<br />
para la <strong>de</strong>shabituación tabáquica. En el resto <strong>de</strong><br />
los casos seguirán siendo <strong>de</strong> venta libre, aunque<br />
se prohibirá su publicidad y su venta a menores.<br />
La regulación mas concreta <strong>de</strong> los e-cigs se establecerá<br />
por los estados miembros. Actualmente<br />
está prohibido en países como Grecia, Australia,<br />
Brasil, etc. En Canadá prohibida su importación.<br />
En otros paises se regula como un medicamento,<br />
38<br />
QUÉ SABEMOS LOS MÉDICOS DEL CIGARRILLO ELECTRÓNICO?
Colaboración Científica<br />
es el caso <strong>de</strong> Reino Unido, Austria, Suecia etc. Francia ha establecido su prohibición <strong>de</strong> uso en todos los<br />
si!os don<strong>de</strong> no se pueda consumir formas <strong>de</strong> tabaco convencional.<br />
En España primero Cataluña y luego Andalucía y Comunidad Valenciana anuncian regulaciones<br />
que someterán a los e-cigs a las mismas restricciones que al resto <strong>de</strong> productos <strong>de</strong> tabaco. El pasado mes<br />
<strong>de</strong> diciembre la ministra <strong>de</strong> Sanidad acordó con las comunida<strong>de</strong>s autónomas elaborar una norma estatal<br />
para prohibir el consumo <strong>de</strong> cigarrillos electrónicos en centros sanitarios, escolares, administraciones<br />
públicas y trasporte público. Manifestó su intención <strong>de</strong> plantear a los grupos parlamentarios la ampliación<br />
<strong>de</strong> la prohibición a todos los lugares públicos cerrados.<br />
Recor<strong>de</strong>mos a los fumadores que quieran cesar en su adicción, que si optan por TSN, terapias sus-<br />
!tu!vas <strong>de</strong> nico!na, disponen <strong>de</strong> comprimidos, chicles, parches y pulverizaciones <strong>de</strong> nico!na con plenas<br />
garan"as, disponibles en las farmacias y que han <strong>de</strong>mostrado ampliamente su eficacia.<br />
Finalmente reflejo literalmente las conclusiones <strong><strong>de</strong>l</strong> úl!mo informe <strong><strong>de</strong>l</strong> CNPT. Comité Nacional<br />
para la prevención <strong><strong>de</strong>l</strong> Tabaquismo (diciembre 2013):<br />
• El cigarrillo electrónico con!ene nico!na pero no está <strong>de</strong>mostrado que sea un disposi!vo eficaz<br />
para <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> fumar. Su u!lidad como estrategia para reducir daños en fumadores que no quieren <strong>de</strong>jarlo<br />
<strong>de</strong>fini!vamente no está tampoco avalada cien"ficamente. Por el contrario pue<strong>de</strong> tener el efecto poco<br />
<strong>de</strong>seable <strong>de</strong> retener a fumadores en su adicción y a<strong>de</strong>más inducir una peligrosa “renormalización” <strong>de</strong> la<br />
conducta <strong>de</strong> fumar.<br />
• El vapor <strong>de</strong> los cigarrillos electrónicos pue<strong>de</strong> contener sustancias tóxicas y nocivas para la salud<br />
y no <strong>de</strong>berían u!lizarse en espacios públicos cerrados.<br />
• La situación <strong>de</strong> <strong>de</strong>sregulación que sufrimos en España, <strong>de</strong>bería resolverse rápidamente --al margen<br />
<strong>de</strong> lo que se legisle en Europa-- ya que el creciente mercado y uso <strong>de</strong> estos disposi!vos, pone en<br />
peligro muchos <strong>de</strong> los avances más preciados logrados recientemente.<br />
“Por todo ello, el CNPT consi<strong>de</strong>ra que mientras no se disponga <strong>de</strong> más evi<strong>de</strong>ncia cienfica, los profesionales<br />
<strong>de</strong> la salud <strong>de</strong>ben <strong>de</strong>saconsejar el uso <strong>de</strong> los cigarrillos electrónicos entre sus pacientes sean o<br />
no fumadores. A<strong>de</strong>más, es necesario y urgente aplicar a estos disposi vos idén cas regulaciones a las <strong>de</strong><br />
los productos <strong><strong>de</strong>l</strong> tabaco: a<strong>de</strong>cuar su fiscalidad, prohibir cualquier forma <strong>de</strong> publicidad o promoción y la<br />
venta a menores y prohibir el consumo en los espacios públicos, en las mismas condiciones que recoge<br />
la legislación vigente (ley 42/2010)”.<br />
Estamos pendientes que en próximas fechas la FDA publique un informe sobre los e-cigs que será<br />
<strong>de</strong>terminante para fijar la regulación que tendrá el producto en EE.UU. y que influirá gran<strong>de</strong>mente en la<br />
comunidad cien"fica internacional.<br />
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<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
39
Colaboración Científica<br />
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<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 41-45<br />
Colaboración Científica<br />
PROTOCOLO DE TRASLADO DE PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL<br />
Especial referencia a los casos <strong>de</strong> falta <strong>de</strong> colaboración <strong>de</strong> las mismas, o en contra <strong>de</strong> su voluntad<br />
Zaragoza, 10 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 1997<br />
Sociedad Aragonesa y Riojana <strong>de</strong> Psiquiatría<br />
PREMISA BÁSICA<br />
LA ENFERMEDAD MENTAL REQUIERE UN ABORDAJE FUNDAMENTALMENTE SANITARIO.<br />
EL OBJETIVO ESENCIAL DEL TRASLADO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD MENTAL ES SANITARIO-<br />
TERAPÉUTICO, RESPETANDO LAS GARANTÍAS CONSTITUCIONALES.<br />
CÓDIGO CIVIL ART. 211<br />
“El internamiento por razón <strong>de</strong> trastorno psíquico, <strong>de</strong> una persona que no esté en condiciones <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>cidirlo por sí, aunque esté some!da a la patria potestad, requerirá autorización judicial. Ésta será previa<br />
al internamiento, salvo que razones <strong>de</strong> urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción <strong>de</strong> la medida, <strong>de</strong><br />
la que se dará cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso <strong>de</strong>ntro <strong><strong>de</strong>l</strong> plazo <strong>de</strong> vein!cuatro horas. El internamiento<br />
<strong>de</strong> menores se realizará en todo caso en un establecimiento <strong>de</strong> salud mental a<strong>de</strong>cuado a su edad,<br />
previo informe <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> asistencia al menor”.<br />
ART. 271.1<br />
“El tutor necesita autorización judicial para internar al tutelado en un establecimiento <strong>de</strong> salud mental<br />
o <strong>de</strong> educación o formación especial”.<br />
CONCEPTO DE URGENCIA<br />
TODA CIRCUNSTANCIA DETECTADA O DE-<br />
MANDADA COMO TAL POR EL PROPIO PACIENTE,<br />
FAMILIA, SERVICIO SOCIAL, FUERZAS DE SEGURI-<br />
DAD U OTRAS INSTITUCIONES.<br />
URGENCIAS EN SALUD MENTAL:<br />
ENFERMEDAD MENTAL RECONOCIDA Y VA-<br />
LORADA CON ANTERIORIDAD.<br />
ENFERMEDAD MENTAL NO RECONOCIDA O<br />
DIAGNOSTICADA.<br />
ORGANIZACION DEL TRASLADO<br />
COMBINACIÓN E IMPLICACION DE LOS AMBI-<br />
TOS SIGUIENTES:<br />
1. INTERVENCION DE LOS MÉDICOS DE ATEN-<br />
CION PRIMARIA O DE URGENCIAS<br />
2. ASESORAMIENTO DE LOS MÉDI-<br />
COS PSIQUIATRAS DE LOS CENTROS DE SA-<br />
LUD MENTAL U HOSPITALARIOS<br />
3. AYUDA TECNICA DE PERSONAL DE LOS<br />
CENTROS DE SALUD<br />
4. AUXILIO DE LOS CUERPOS DE SEGURIDAD<br />
5. ESTRUCTURA DE PERSONAL Y MEDIOS DE<br />
LAS AMBULANCIAS<br />
6. JUZGADO DE INSTRUCCION EN FUNCIO-<br />
NES DE GUARDIA.<br />
7. JUZGADOS DE PRIMERA INSTANCIA<br />
8. MINISTERIO FISCAL<br />
9. CLINICA MÉDICO FORENSE<br />
TRASLADO<br />
SI ES POSIBLE, CON LA FAMILIA<br />
SI ESTO NO ES POSIBLE, EN AMBULANCIA<br />
41
Colaboración Científica<br />
COMUNICACIONES / AUTORIZACIONES<br />
AUTORIZACIÓN JUDICIAL PARA INGRESO<br />
La inicia!va es sanitaria ante un paciente<br />
con enfermedad mental que precise ingreso y no<br />
exista voluntariedad para éste por parte <strong><strong>de</strong>l</strong> enfermo.<br />
Art. 211 <strong><strong>de</strong>l</strong> Código Civil.<br />
Si se requiere la entrada a la fuerza en<br />
un domicilio se solicitará también autorización<br />
al juzgado <strong>de</strong> guardia.<br />
ORDEN JUDICIAL DE INGRESO<br />
Inicia!va <strong><strong>de</strong>l</strong> Juez ante persona con enfermedad<br />
mental que ha <strong><strong>de</strong>l</strong>inquido. Art. 20 <strong><strong>de</strong>l</strong> Código<br />
Penal.<br />
ATENCION PRIMARIA<br />
PRIMER ESLABÓN DE RESPUESTA SANITA-<br />
RIA ANTE LA PETICIÓN DE ATENCIÓN SANITA-<br />
RIA INICIAL URGENTE A UN POSIBLE ENFERMO<br />
MENTAL<br />
FUNCIONES<br />
1. Valoración inicial. Diagnós!co diferencial.<br />
2. Contención farmacológica si es preciso.<br />
3. Solicitar asesoramiento (el asesoramiento<br />
nunca sus!tuye la valoración inicial <strong>de</strong> cada<br />
caso).<br />
-<strong>de</strong> los centros <strong>de</strong> salud mental (CSM) en<br />
su horario.<br />
-<strong>de</strong> los psiquiatras <strong><strong>de</strong>l</strong> servicio <strong>de</strong> urgencias<br />
hospitalarias correspondiente fuera <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
horario <strong><strong>de</strong>l</strong> CSM.<br />
5. Proponer la revisión <strong><strong>de</strong>l</strong> enfermo por la<br />
atención psiquiatrita o en urgencias psiquiátricas<br />
6. Indicar traslado a uno <strong>de</strong> estos servicios<br />
7. Proponer al servicio <strong>de</strong> urgencias la<br />
valoración <strong>de</strong> ingreso en servicio psiquiátrico.<br />
8. Realizar solicitud <strong>de</strong> acompañamiento<br />
por parte <strong>de</strong> personal auxiliar <strong><strong>de</strong>l</strong> centro <strong>de</strong> salud<br />
o servicio especial <strong>de</strong> urgencias.<br />
9. Solicitar colaboración <strong>de</strong> los cuerpos <strong>de</strong><br />
seguridad:<br />
NO ES PRECISO EL PASO PREVIO A TRAVES<br />
DEL JUZGADO<br />
- ámbito urbano: Policía Local. Si hay dificulta<strong>de</strong>s<br />
para su colaboración, Policía Nacional.<br />
- ámbito rural: Guardia Civil.<br />
10. Dejar constancia escrita <strong>de</strong> la actuación<br />
realizada:<br />
etc.<br />
- datos habituales: filiación, fecha, hora,<br />
- contención farmacológica<br />
- traslado en ambulancia<br />
- medidas especiales <strong>de</strong> sujeción #sica<br />
- colaboración <strong>de</strong> cuerpos <strong>de</strong> seguridad<br />
- constancia expresa <strong><strong>de</strong>l</strong> uso <strong>de</strong> las medidas<br />
por consi<strong>de</strong>raciones terapéu!cas<br />
- Otras observaciones<br />
ATENCION ESPECIALIZADA AMBULATORIA<br />
SEGUNDO ESLABÓN DE RESPUESTA SANI-<br />
TARIA. CENTRO DE REFERENCIA EN CASOS NO<br />
URGENTES.<br />
FUNCIONES<br />
1. En casos urgentes. En horario <strong>de</strong> 8-15<br />
horas pue<strong>de</strong> asesorar a los médicos <strong>de</strong> AP. Esta<br />
solicitud <strong>de</strong> asesoramiento no sus!tuye la necesidad<br />
<strong>de</strong> valoración inicial por éste.<br />
2. En casos no urgentes<br />
* es la estructura <strong>de</strong> referencia para la solicitud<br />
<strong>de</strong> autorización <strong>de</strong> ingreso involuntario no<br />
urgente<br />
* efectúa la valoración y plan terapéu!co<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> paciente<br />
* organiza los protocolos <strong>de</strong> traslado no urgentes.<br />
3. Intervención domiciliaria para supervisar<br />
interrupciones <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento an!psicó!co, lo<br />
que podrá suponer o no la puesta en marcha <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
protocolo <strong>de</strong> traslado.<br />
4. Constancia escrita<br />
42<br />
PROTOCOLO DE TRASLADO DE PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL
Colaboración Científica<br />
ENFERMERIA DE CENTRO DE<br />
SALUD O CENTRO DE SALUD MENTAL<br />
Actúa a pe!ción <strong>de</strong> los médicos <strong>de</strong> AP o <strong>de</strong><br />
atención psiquiátrica acompañando a los faculta-<br />
!vos y colaborando en los aspectos asistenciales<br />
necesarios.<br />
ATENCION SANITARIA ESPECIALIZADA HOSPI!<br />
TALARIA<br />
RESPUESTA EXCLUSIVAMENTE INTRAHOSPI-<br />
TALARIA<br />
FUNCIONES<br />
1. Recepción <strong><strong>de</strong>l</strong> enfermo:<br />
1.1 INGRESO INDICADO: comunicación al<br />
juzgado lo antes posible, y <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las 24 horas<br />
precep!vas<br />
1.2 INGRESO NO INDICADO:<br />
1.2.1 sin valoración <strong>de</strong> riesgo:<br />
Informe al interesado, familia o allegados<br />
Informe al centro <strong>de</strong> salud mental<br />
1.2.2 con valoración <strong>de</strong> riesgo:<br />
Informe al interesado, familia o allegados<br />
Informe al centro <strong>de</strong> salud mental, al juzgado<br />
y a la estructura <strong>de</strong> responsabilidad a<strong>de</strong>cuada<br />
1.2.3 con valoración <strong>de</strong> necesidad<br />
<strong>de</strong> una medida psiquiátrica dis!nta al ingreso en el<br />
centro hospitalario:<br />
Tramitación <strong>de</strong> solicitud <strong>de</strong> traslado<br />
Comunicación a dirección y<br />
paso a estructura <strong>de</strong> observación<br />
Informe al Juez <strong>de</strong>cano<br />
2. Asesoramiento a AP en casos urgentes en<br />
horario <strong>de</strong> 15 a 8 horas, sábados y fes!vos. No sus-<br />
!tuye la necesidad <strong>de</strong> valoración inicial <strong><strong>de</strong>l</strong> médico<br />
<strong>de</strong> AP.<br />
CUERPOS DE SEGURIDAD<br />
El auxilio a los cuerpos <strong>de</strong> seguridad PUEDE<br />
SER REQUERIDO DIRECTAMENTE POR LOS FACUL-<br />
TATIVOS DE LOS DISPOSITIVOS SANITARIOS QUE<br />
ATIENDEN A ESTOS PACIENTES en aquellos casos<br />
en que la manifiesta oposición a ser atendido y/o<br />
trasladado provoque una alteración <strong><strong>de</strong>l</strong> or<strong>de</strong>n<br />
público, ponga en peligro la integridad #sica <strong>de</strong> las<br />
personas y la conservación <strong>de</strong> bienes materiales.<br />
Intervienen en la contención #sica previa a la<br />
contención psicológica o farmacológica (situación<br />
que <strong>de</strong>be ser excepcional ya que <strong>de</strong>be primar la<br />
contención psíquica) en el ámbito ambulatorio, así<br />
como en el apoyo posterior en el traslado.<br />
La posibilidad <strong>de</strong> la ampliación <strong>de</strong> este ámbito<br />
fuera <strong>de</strong> lo ambulatorio (hospitalario, centros<br />
<strong>de</strong> salud, etc.) Está supeditada a la necesidad <strong>de</strong><br />
dicha colaboración cuando hayan quedado superados<br />
los medios <strong>de</strong> contención habituales en dichos<br />
centros.<br />
Los cuerpos <strong>de</strong> seguridad comunicarán a sus<br />
superiores las circunstancias básicas <strong>de</strong> las actuaciones<br />
<strong>de</strong> contención #sica en la línea <strong><strong>de</strong>l</strong> informe<br />
antes <strong>de</strong>scrito.<br />
AMBULANCIAS<br />
FUNCIONES<br />
- Conducción <strong><strong>de</strong>l</strong> vehículo <strong>de</strong> ambulancia<br />
- Ayuda #sica <strong><strong>de</strong>l</strong> traslado <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente para<br />
entrar y salir <strong><strong>de</strong>l</strong> vehículo<br />
- Aplicación <strong>de</strong> las medidas habituales o especiales<br />
<strong>de</strong> sujeción<br />
Vehículo: ambulancia asis!da (UVI-móvil)<br />
Personal: dos personas: conductor y auxiliar<br />
<strong>de</strong> apoyo<br />
Agenda <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncias con los mismos datos<br />
<strong>de</strong> los <strong>de</strong>más informes<br />
JUZGADO DE INSTRUCCIÓN DE GUARDIA<br />
FUNCIONES<br />
- Recordar a los funcionarios <strong>de</strong> policía la<br />
obligación <strong>de</strong> colaborar con el médico para trasladar<br />
al enfermo mental<br />
- Autorización a posteriori <strong>de</strong> la entrada a la<br />
fuerza en el domicilio<br />
- En caso <strong>de</strong> que el enfermo haya come!do <strong><strong>de</strong>l</strong>ito<br />
y sea necesaria la valoración <strong>de</strong> imputabilidad:<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
43
Colaboración Científica<br />
- Or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> prisión provisional al<br />
director <strong>de</strong> la prisión, añadiendo la explicación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> ingreso <strong><strong>de</strong>l</strong> enfermo como preso provisional<br />
en el hospital correspondiente para observación<br />
y tratamiento.<br />
- Oficio al director <strong><strong>de</strong>l</strong> hospital comunicando<br />
el ingreso <strong><strong>de</strong>l</strong> preso preven"vo para<br />
su observación y tratamiento psiquiátrico, y que<br />
<strong>de</strong> su custodia se encargarán los policías nacionales<br />
o guardias civiles.<br />
- Oficio al jefe superior <strong>de</strong> policía<br />
para que <strong>de</strong>signe a estos policías.<br />
JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA<br />
FUNCIONES<br />
1. Ante pe"ción <strong>de</strong> autorización <strong>de</strong> internamiento<br />
no urgente, recaba <strong><strong>de</strong>l</strong> centro sanitario<br />
correspondiente informe para valorar la necesidad<br />
terapéu"ca <strong>de</strong> éste.<br />
2. Ante pe"ción <strong>de</strong> autorización <strong>de</strong> internamiento<br />
urgente, remite a los pe"cionarios a las<br />
estructuras responsables <strong>de</strong> la atención sanitaria,<br />
indicándoles que la urgencia médica es<br />
prioritaria sobre la aplicación <strong><strong>de</strong>l</strong> Art. 211.<br />
MINISTERIO FISCAL<br />
Dentro <strong>de</strong> función <strong>de</strong> vigilancia <strong>de</strong> las garan#as,<br />
intentará un máximo <strong>de</strong> colaboración<br />
con las estructuras hospitalarias para no suponer<br />
una traba burocrá"ca al plan terapéu"co.<br />
LA CONTENCIÓN FÍSICA<br />
SE RECOMIENDA UN NÚMERO DE 5 PERSONAS<br />
1. En muchos casos, la sola presencia <strong>de</strong> los<br />
cuerpos <strong>de</strong> seguridad es disuasoria.<br />
2. Se realiza la sujeción <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente por<br />
miembros <strong>de</strong> los cuerpos <strong>de</strong> seguridad <strong>de</strong> las<br />
cuatro extremida<strong>de</strong>s y la cabeza <strong>de</strong> forma in<strong>de</strong>pendiente.<br />
3. Tras ésta, se realiza contención mecánica,<br />
teniendo en cuenta:<br />
- Evitar al máximo tracciones <strong>de</strong> gran<br />
violencia. Si se ha aplicado algún medio <strong>de</strong><br />
compresión, liberar uno <strong>de</strong> los miembros cada<br />
media hora y <strong>de</strong> forma alterna"va.<br />
- Si existe disminución <strong><strong>de</strong>l</strong> nivel <strong>de</strong> conciencia,<br />
posición acostada sobre costado izdo. Y control<br />
sanitario lo antes posible.<br />
- Inmovilizaciones <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 24 horas o en<br />
personas <strong>de</strong> especial riesgo como ancianos o enfermeda<strong>de</strong>s<br />
previas vasculares <strong>de</strong>ben ser especialmente<br />
controladas por el personal sanitario.<br />
Valorar el uso <strong>de</strong> heparina<br />
* No suprimir la contención sin presencia<br />
sica <strong>de</strong> personal suficiente y reevaluación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
estado psicológico. Es un momento <strong>de</strong> riesgo.<br />
LA CONTENCION PSÍQUICA<br />
* ES LA PRIMERA Y MÁS IMPORTANTE PAU-<br />
TA DE ACTUACIÓN.<br />
OBJETIVO: restablecer el autocontrol y la<br />
contención psíquica.<br />
ENTORNO ADECUADO:<br />
1. Procurar entrevistarse con el paciente<br />
en un lugar tranquilo.<br />
2. Decidir si las personas que están con el<br />
paciente ejercen una influencia estabilizadora<br />
o <strong>de</strong>sestabilizadora. Las personas que parecen<br />
provocadoras para el paciente (p.ej., el personal<br />
uniformado y quizá los familiares) <strong>de</strong>ben salir <strong>de</strong><br />
la habitación, aunque <strong>de</strong>be haber una presencia<br />
%sica <strong>de</strong>ntro o fuera <strong>de</strong> la habitación que<br />
garan"ce que el/los entrevistadores se sientan<br />
seguros.<br />
3. En general <strong>de</strong>be haber suficiente espacio<br />
%sico para una entrevista cómoda. Los pacientes<br />
paranoi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong>n sen"rse amenazados en<br />
las distancias interpersonales normales.<br />
ACTITUD TERAPÉUTICA:<br />
- Ac!tud básica <strong>de</strong> escucha y atención al<br />
paciente, procurando establecer una relación interpersonal:<br />
*Mostrar interés.<br />
*No humillar al paciente o hacerle sen"rse<br />
rechazado. Tratar las pe"ciones <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente<br />
<strong>de</strong> forma cabal.<br />
*Permi"rle realizar algunas elecciones,<br />
por ej., el lugar don<strong>de</strong> prefiere sentarse. Un<br />
ofrecimiento <strong>de</strong> comida o bebida pue<strong>de</strong> calmar<br />
a un paciente agitado.<br />
44<br />
PROTOCOLO DE TRASLADO DE PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL
Colaboración Científica<br />
*Fomentar la verbalización <strong><strong>de</strong>l</strong> mo!vo <strong>de</strong><br />
la crisis. Abordar la situación con franqueza, con<br />
preguntas directas y sinceras.<br />
- Actud firme, transmi!endo el mensaje <strong>de</strong><br />
que se va a ayudar al paciente a controlar sus impulsos<br />
violentos. Ac!tud que transmita firmeza, no<br />
amenaza.<br />
- Actud franca si se ve necesario el traslado.<br />
Para el paciente es un indicador <strong>de</strong> respeto<br />
y <strong>de</strong> que es tratado como una persona capaz <strong>de</strong><br />
respon<strong>de</strong>r normalmente. Se facilitan relaciones<br />
<strong>de</strong> confianza posteriores. Si se valora la u!lidad <strong>de</strong><br />
poner medicación en ese momento, hay que<br />
hablar <strong>de</strong> ello con el paciente, intentando transmi!r<br />
que su uso !ene el obje!vo <strong>de</strong> ayudarle a disminuir<br />
su malestar.<br />
- Con personas con síntomas paranoi<strong>de</strong>s, la<br />
entrevista <strong>de</strong>be transcurrir como si uno mismo y<br />
el paciente estuvieran experimentando conjuntamente<br />
el problema. Crear un clima <strong>de</strong> confianza.<br />
No mostrar ac!tud <strong>de</strong> enfrentamiento. No es el<br />
momento para hacer <strong>de</strong>sis!r <strong>de</strong> un <strong><strong>de</strong>l</strong>irio. Transmi!r<br />
al paciente la sensación <strong>de</strong> que el terapeuta<br />
está “a su lado”, no necesariamente “<strong>de</strong> su parte”.<br />
- El contacto #sico pue<strong>de</strong> ser oportuno o inoportuno<br />
en <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la patología.<br />
LA CONTENCIÓN QUÍMICA<br />
ES PREFERIBLE TRATAMIENTO ETIOLÓGICO A<br />
SINTOMÁTICO, SI BIEN ES MUCHO MÁS FRECUEN-<br />
TE LA INDICACIÓN DE ESTE ÚLTIMO.<br />
1. MEDIDAS GENERALES<br />
- Control <strong>de</strong> constantes vitales<br />
- Control equilibrio hidroelectrolí!co y metabólico<br />
- Control <strong>de</strong> los efectos in<strong>de</strong>seables <strong>de</strong> la medicación<br />
psicotropa<br />
- Vigilancia <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes y lesiones producidos<br />
por la agitación<br />
2. INTERVENCIÓN PSICOFARMACOLÓGICA<br />
EN CASO DE AGITACIÓN CON PREDOMINIO<br />
DE SÍNTOMAS PSICÓTICOS SE RECOMIENDA EL<br />
USO DE ANTIPSICOTICOS SOLOS O COMBINADOS.<br />
CRITERIOS DE ELECCIÓN:<br />
- EFECTOS SECUNDARIOS QUE AGRAVEN EL<br />
PROCESO BÁSICO<br />
Los sedantes, !po clorpromazina o levopromazina,<br />
!enen intensos efectos hipotensores<br />
y an!colinérgicos y disminuyen el umbral convulsivante.<br />
Pue<strong>de</strong>n ser más efec!vos y u!lizables en<br />
pacientes jóvenes.<br />
Los incisivos, !po haloperidol, son menos seda!vos.<br />
Sin apenas efectos cardiovasculares pero<br />
con intensos efectos extrapiramidales, que el paciente<br />
percibe como muy <strong>de</strong>sagradables. El !apri<strong>de</strong><br />
pue<strong>de</strong> ser ú!l si hay ten<strong>de</strong>ncia convulsiva.<br />
- RESPUESTA PREVIA A UN ANTIPSICOTICO<br />
DETERMINADO<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
45
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PROTOCOLO DE TRASLADO DE PERSONAS CON ENFERMEDAD MENTAL
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 51-54<br />
Casos clínicos<br />
PROGRESIÓN DE ESCOLIOSIS CONGÉNITA POR HEMIVÉRTEBRA<br />
Dra. Mª Pilar Sanz <strong>de</strong> Miguel 1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso 2 / Dr. Luis Javier Floria Arnal 3 / Dr. Ivan Ulises Fernán<strong>de</strong>z-Bedoya 4<br />
1 Servicio <strong>de</strong> Pediatría. Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong> 2 Resi<strong>de</strong>nte Medicina Familiar y comunitaria. Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
3 Resi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Traumatología. Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong> 4 Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
RESUMEN<br />
Probablemente la causa más común <strong>de</strong> anomalías<br />
congénitas <strong>de</strong> la columna vertebral es la<br />
hemivértebra, <strong>de</strong>finida como un fallo congénito <strong>de</strong><br />
una vértebra para <strong>de</strong>sarrollarse completamente,<br />
causado por el fracaso completo <strong><strong>de</strong>l</strong> núcleo condral<br />
<strong>de</strong> un cuerpo vertebral. Su potencial para generar<br />
una escoliosis <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> po, su localización, el<br />
número <strong>de</strong> vértebras afectadas y la edad.<br />
El diagnós co va <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el hallazgo casual<br />
radiográfico, como en nuestro caso, hasta el diagnós<br />
co por escoliosis grave. Su evolución con núa<br />
siendo impre<strong>de</strong>cible y su tratamiento y pronós co<br />
un verda<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>sa o. La escoliosis ocasionada por<br />
una hemivértebra es di cil <strong>de</strong> controlar <strong>de</strong>bido a<br />
que el crecimiento <strong>de</strong> la superficie superior e inferior<br />
<strong>de</strong> la hemivértebra empeora aún más el disbalance<br />
<strong>de</strong> una columna ya alterada, la curvatura pue<strong>de</strong><br />
progresar con tratamiento conservador y aún<br />
con el quirúrgico, por lo que <strong>de</strong>ben seguir controles<br />
rigurosos, con especial interés en los periodos <strong>de</strong><br />
mayor crecimiento espinal.<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Hemivértebra. Escoliosis congénita. Anomalías<br />
vertebrales.<br />
SUMMARY<br />
The most common cause of congenital anomalies<br />
of the spine is probably the hemivertebra,<br />
<strong>de</strong>fined as a congenital failure of a vertebra to fully<br />
<strong>de</strong>velop, caused by the complete malfunc oning of<br />
the chondral core of a vertebral body.<br />
Its poten al to generate a scoliosis <strong>de</strong>pends<br />
on the type, its loca on, the number affected vertebrae,<br />
and age.<br />
The diagnosis goes through the casual finding<br />
in X rays, which is our case, un l the diagnosis of<br />
severe scoliosis.<br />
Its evolu on con nuous to be unpredictable,<br />
its treatment and prognosis is s ll a real challenge.<br />
The scoliosis as a result of a hemivertebra is<br />
difficult to control due to the growth of the upper<br />
and lower surface of the hemivertebra that worsens<br />
the disbalance of an already alter spine, the<br />
curve may progress with tradi onal treatment and<br />
even with surgery, for that reason it must follow<br />
rigorous controls, specially during the periods of<br />
greatest spinal growth.<br />
KEY WORD<br />
Hemivertebra, congenital scoliosis, vertebral<br />
anomalies.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
Se <strong>de</strong>fine la escoliosis como la curvatura <strong>de</strong> la<br />
columna espinal en el plano coronal, #picamente<br />
acompañada <strong>de</strong> un grado variable <strong>de</strong> rotación. Por<br />
consenso, se <strong>de</strong>fine cuando cumple 10º <strong>de</strong> curvatura<br />
mediante la medición <strong><strong>de</strong>l</strong> ángulo <strong>de</strong> Cobb 1 , y<br />
la dirección viene marcada por la curvatura <strong>de</strong> la<br />
convexidad <strong>de</strong> la curva y la localización por la vértebra<br />
más <strong>de</strong>sviada y rotada <strong>de</strong> la línea media, <strong>de</strong>nominadola<br />
vértebra apical 2 . La <strong>de</strong>sviación pue<strong>de</strong><br />
afectar a cualquier zona <strong>de</strong> la columna, aunque el<br />
patrón más frecuente es la afectación <strong>de</strong> la región<br />
torácica.<br />
Dependiendo <strong>de</strong> la e ología existen tres gran<strong>de</strong>s<br />
grupos: Neuromuscular, congénita e idiopá ca.<br />
Dentro el primer grupo se incluyen los pacientes<br />
con patología neurológica o musculoesquelé ca,<br />
como la parálisis cerebral, mielomengiocele o distrofia<br />
muscular, <strong>de</strong>bido principalmente al disbalance<br />
muscular, también existen causas no estructurales<br />
relacionadas con posturas anómalas como por<br />
ejemplo la dismetria <strong>de</strong> miembros inferiores. En el<br />
grupo <strong>de</strong> escoliosis congénitas es secundario a anomalías<br />
congénitas, como fallos <strong>de</strong> la segmentación<br />
o hemivértebras, y generalmente se manifiesta antes<br />
<strong>de</strong> la adolescencia, así como <strong>de</strong>terminados <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nes<br />
gené cos que incluyen alteraciones <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
tejido conec vo, como el síndrome <strong>de</strong> Marfan o la<br />
51
Casos clínicos<br />
osteogénesis imperfecta o anomalías generalizadas<br />
como la neurofibromatosis. Y el úl"mo grupo<br />
o idiopá"co es un diagnós"co <strong>de</strong> exclusión en el<br />
que no se <strong>de</strong>fine ninguna e"ología.<br />
La escoliosis congénita es una curvatura <strong>de</strong><br />
la columna resultante <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo anormal <strong>de</strong><br />
las vértebras. Estas anomalías ocurren in útero a<br />
las 4-6 semanas <strong>de</strong> gestación 3 . Las anormalida<strong>de</strong>s<br />
específicas incluyen las hemivértebras, que<br />
son vértebras en forma <strong>de</strong> cuña o <strong>de</strong> media vértebra,<br />
barras no-segmentadas, que son un fallo<br />
<strong>de</strong> la separación normal <strong>de</strong> los bloques cons"-<br />
tuyentes normales <strong>de</strong> la columna y anormalida<strong>de</strong>s<br />
mixtas. El número <strong>de</strong> vértebras anormales,<br />
su localización, y el potencial <strong>de</strong> crecimiento alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> estas vértebras anormales, es lo que<br />
<strong>de</strong>termina la futura severidad <strong>de</strong> la curvatura<br />
congénita. En el caso <strong>de</strong> las anomalías muy leves<br />
<strong>de</strong> una sola vértebra, la <strong>de</strong>formidad pue<strong>de</strong> no<br />
ser muy evi<strong>de</strong>nte y pue<strong>de</strong> ser <strong>de</strong>tectada inci<strong>de</strong>ntalmente<br />
en una radiogra#a o en otros estudios<br />
realizados con otros fines. En los pacientes con<br />
múl"ples anormalida<strong>de</strong>s el tronco pue<strong>de</strong> estar<br />
severamente acortado y es posible observar varias<br />
<strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la columna. En estos casos<br />
la curvatura muchas veces progresa, lo que ocasiona<br />
enfermedad pulmonar severa y/o déficits<br />
neurológicos en caso <strong>de</strong> no tratarse.<br />
El tratamiento <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong><strong>de</strong>l</strong> grado <strong>de</strong> <strong>de</strong>formidad,<br />
la edad <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente y el grado <strong>de</strong> maduración<br />
ósea.<br />
en bipe<strong>de</strong>stación con basculación <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra, dismetría<br />
<strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores, acortamiento<br />
<strong>de</strong> la longitud <strong><strong>de</strong>l</strong> tronco, escoliosis evi<strong>de</strong>nte<br />
con <strong>de</strong>formidad torácica y giba costal <strong>de</strong>recha a<br />
la flexión dorsal, que se encuentra limitada. Marcha<br />
inestable con dificultad para el comienzo <strong>de</strong><br />
la <strong>de</strong>ambulación, ten<strong>de</strong>ncia a entrecruzamiento<br />
<strong>de</strong> las piernas, tropiezos constantes, marcha <strong>de</strong><br />
pun"llas y con los talones muy dificultosa, imposibilidad<br />
para la marcha en tán<strong>de</strong>m, Roomberg<br />
posi"vo. Ligera disminución <strong>de</strong> fuerza en<br />
extremida<strong>de</strong>s inferiores. Reflejos algo vivos en<br />
extremida<strong>de</strong>s inferiores. Reflejo cutáneo plantar<br />
nega"vo, sensibilidad conservada. Resto <strong>de</strong> la exploración<br />
normal.<br />
Se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> ingreso para completar estudio,<br />
realizándose analí"cas que son normales y<br />
ecogra#a abdominal don<strong>de</strong> se evi<strong>de</strong>ncia nódulo<br />
hepá"co en el lóbulo <strong>de</strong>recho compa"ble con<br />
hemangioma. En el estudio <strong>de</strong> imagen mediante<br />
RM craneoespinal se obje"va escoliosis dorsal<br />
inferior <strong>de</strong>xtroconvexa con angulación posterior<br />
con compresión medular asociada a anomalías<br />
vertebrales (hemivértebra lateral <strong>de</strong>recha D9).<br />
Presencia <strong>de</strong> 11 cos"llas <strong>de</strong>rechas y 10 izquierdas;<br />
la 8ª cos"lla izquierda "ene el extremo posterior<br />
bífido (la 9ª cos"lla rudimentaria se fusiona<br />
al 8º arco costal).<br />
Figura 1. RM <strong>de</strong> Columna Dorsolumbar: la flecha señala la hemivértebra en<br />
el corte axial T2 (A), sagital T2 (B) y coronales T2 y T1 (C, D); la cabeza <strong>de</strong><br />
flecha señala en axial T2 (A) la médula espinal comprimida.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Niña <strong>de</strong> 13 años controlada en la Unidad<br />
<strong>de</strong> Columna <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los 10 años <strong>de</strong> edad por escoliosis<br />
causada por hemivértebra torácica D9<br />
que se diagnos"có como hallazgo casual en radiogra#a<br />
<strong>de</strong> abdomen realizada con otros fines,<br />
siguiendo posteriormente controles periódicos<br />
en la consulta cada 6 meses. Acu<strong>de</strong> a su Centro<br />
<strong>de</strong> Salud por presentar cuadro <strong>de</strong> parestesias en<br />
los pies, inestabilidad a la marcha y <strong>de</strong>bilidad <strong>de</strong><br />
extremida<strong>de</strong>s inferiores con caídas frecuentes,<br />
<strong>de</strong> 20 días <strong>de</strong> evolución. Controla es#nteres, sin<br />
otra sintomatología acompañante. La paciente<br />
tuvo la menarquia 3 meses antes <strong><strong>de</strong>l</strong> ingreso y<br />
la madre refiere es"rón puberal <strong>de</strong> 4-5 cm en los<br />
úl"mos meses.<br />
A la exploración #sica se constata ac"tud<br />
52<br />
PROGRESIÓN DE ESCOLIOSIS CONGÉNITA POR HEMIVÉRTEBRA
Casos clínicos<br />
Figura 2. Rx <strong>de</strong> columna total: A. Escoliosis dorsal inferior <strong>de</strong>xtroconvexa<br />
con medición <strong><strong>de</strong>l</strong> ángulo <strong>de</strong> Cobb en radiogra$a prequirúrgica,<br />
<strong>de</strong> 28º. B. Control postoperatorio: correción <strong>de</strong> la escoliosis.<br />
Ante los siguientes hallazgos y la clínica <strong>de</strong><br />
compresión medular se pauta bolo <strong>de</strong> Dexametasona<br />
y se <strong>de</strong>riva a la paciente al Hospital <strong>de</strong> referencia<br />
para valoración por parte <strong><strong>de</strong>l</strong> servicio <strong>de</strong> Neurocirugía.<br />
La paciente es intervenida realizándose<br />
una fijación artro<strong>de</strong>sis T5-L2, con laminectomia y<br />
<strong>de</strong>scompresión <strong>de</strong> hemivértebra y costotransversectomía<br />
T9 <strong>de</strong>recha, con muy buena evolución<br />
postoperatoria. Se da <strong>de</strong> alta a la semana indicándose<br />
inmovilización con ortesis durante 3 meses.<br />
En el momento actual, la paciente presenta equilibrio<br />
sagital-coronal sa"sfactorio. La escoliosis previamente<br />
<strong>de</strong> 28º según la medición <strong><strong>de</strong>l</strong> ángulo <strong>de</strong><br />
Cobb, se ha corregido tras la cirugía.<br />
Se evi<strong>de</strong>ncia mejoría clínica <strong>de</strong> la marcha,<br />
con <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> la sintomatología acompañante,<br />
y lenta recuperación <strong>de</strong> los potenciales evocados<br />
motores <strong>de</strong> extremida<strong>de</strong>s inferiores.<br />
DISCUSIÓN<br />
Las hemivértebras son una <strong>de</strong> las principales<br />
causas <strong>de</strong> escoliosis congénita. Se producen por<br />
una serie <strong>de</strong> anomalías intraútero, por aplasia o<br />
hipoplasia <strong>de</strong> uno o dos centros condrales <strong>de</strong> los<br />
cuerpos vertebrales. Y en los casos más graves la<br />
progresión <strong>de</strong> la enfermedad pue<strong>de</strong> ocasionar déficit<br />
neurológico o incluso ocasionar enfermedad<br />
pulmonar severa restric"va. Debe sospecharse<br />
ante dolores costales, vertebrales o tor#colis congénitos.<br />
Los pacientes con escoliosis congénita también<br />
"enen una elevada inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong>s<br />
en otros sistemas <strong>de</strong> órganos. Por ejemplo, hay<br />
una inci<strong>de</strong>ncia <strong><strong>de</strong>l</strong> 10% <strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong>s cardíacas,<br />
25% <strong>de</strong> anormalida<strong>de</strong>s genitourinarias y una<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> hasta el 40% <strong>de</strong> anomalías intraespinales<br />
4 . En consecuencia se hacen me"culosos exámenes<br />
diagnós"cos a los pacientes, que incluyen<br />
un ecocardiograma, ecogra$a renal y resonancia<br />
magné"ca <strong>de</strong> toda la columna. Las anomalías intraespinales<br />
que pue<strong>de</strong>n ocurrir incluyen los lipomas<br />
o tumores grasos benignos <strong><strong>de</strong>l</strong> canal medular,<br />
el tejido cicatrizal <strong>de</strong>ntro <strong><strong>de</strong>l</strong> canal medular, las<br />
espículas óseas o car"laginosas <strong>de</strong>ntro <strong><strong>de</strong>l</strong> canal<br />
medular (diastematomielia) y diversos problemas<br />
adicionales. Estos pue<strong>de</strong>n requerir un tratamiento<br />
in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la curvatura <strong>de</strong> la columna.<br />
La historia natural <strong>de</strong> este "po <strong>de</strong> escoliosis<br />
predice que para las curvaturas no tratadas <strong>de</strong>spués<br />
<strong>de</strong> los 10 años <strong>de</strong> edad, 64 a 84% <strong>de</strong> los pacientes<br />
tendrá curvas que exce<strong>de</strong>rán los 40° 5.La<br />
escoliosis congénita ocasionada por una hemivértebra<br />
es di$cil <strong>de</strong> controlar <strong>de</strong>bido a que el crecimiento<br />
<strong>de</strong> la superficie superior e inferior <strong>de</strong> la hemivértebra<br />
empeora aún más el disbalance <strong>de</strong> una<br />
columna ya alterada; la curvatura pue<strong>de</strong> progresar<br />
<strong>de</strong>spués <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento conservador y aún con el<br />
quirúrgico. Esta progresión es inevitable cuando la<br />
hemivértebra está totalmente segmentada y no incarcerada<br />
6. La hemivértebra con barra contralateral<br />
está asociada con el peor pronós"co, seguida <strong>de</strong><br />
dos hemivértebras unilaterales, hemivértebra sola<br />
y vértebra en cuña. A causa <strong><strong>de</strong>l</strong> pronós"co <strong>de</strong>sfavorable<br />
<strong>de</strong> este "po <strong>de</strong> <strong>de</strong>formidad, usualmente se<br />
requiere una cirugía.<br />
Con respecto al tratamiento <strong>de</strong> este "po <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s, es casi tan importante la planificación<br />
quirúrgica como el momento en el que se<br />
proce<strong>de</strong> a la corrección, teniendo en cuenta el<br />
potencial <strong>de</strong> crecimiento <strong><strong>de</strong>l</strong> niño. La mayoría <strong>de</strong><br />
los autores establece que no existe la cirugía i<strong>de</strong>al<br />
para este "po <strong>de</strong> proceso patológico y en caso <strong>de</strong><br />
adoptar esta conducta es importante realizar una<br />
correcta selección <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente y elección <strong><strong>de</strong>l</strong> método<br />
quirúrgico.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la escoliosis congénita es<br />
agresivo en el sen"do <strong>de</strong> que si se advierte que<br />
hay progresión, incluso en el caso <strong>de</strong> curvas rela-<br />
"vamente pequeñas, está indicada la cirugía. Esta<br />
cons"tuye el abordaje más conservador porque<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
53
Casos clínicos<br />
con frecuencia la cirugía precoz permite que el paciente evite una cirugía mucho más extensa más a<strong><strong>de</strong>l</strong>ante,<br />
así la mejor intervención quirúrgica es la que se realiza tempranamente para minimizar el número<br />
<strong>de</strong> niveles <strong>de</strong> la columna que requieren tratamiento 7 . No es raro que los pacientes <strong><strong>de</strong>l</strong> año a los 18 meses<br />
<strong>de</strong> edad se sometan a una cirugía rela!vamente limitada. El tratamiento no-quirúrgico consiste en<br />
observación a intervalos <strong>de</strong> 4 a 6 meses y, en caso <strong>de</strong> notarse progresión, está indicada la cirugía, como<br />
fue nuestro caso. Es posible que un pequeño porcentaje <strong>de</strong> pacientes usen una ortesis, si es que !enen<br />
curvaturas adyacentes a las anomalías congénitas, con el fin <strong>de</strong> prevenir que se agraven.<br />
La cirugía temprana incluye la excisión <strong>de</strong> la hemivértebra y consiste en re!rar la vértebra anormal,<br />
lo que permite a la columna en<strong>de</strong>rezarse casi totalmente y a los <strong>de</strong>más segmentos <strong>de</strong> la columna crecer<br />
normalmente. En las anomalías congénitas más complejas pue<strong>de</strong>n requerirse fusiones <strong>de</strong> múl!ples niveles,<br />
tanto en el frente como en la parte posterior <strong>de</strong> la columna. En otros casos pue<strong>de</strong> hacerse un procedimiento<br />
con una barra <strong>de</strong> crecimiento 8 . El obje!vo es prevenir que las <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s severas afecten el<br />
crecimiento o la función pulmonares y ofrecer un balance a<strong>de</strong>cuado a la columna y, en el niño pequeño,<br />
maximizar el crecimiento. Después <strong>de</strong> la cirugía se observa cuidadosamente a los pacientes hasta que<br />
alcanzan la madurez esquelé!ca, lo que pue<strong>de</strong> ocurrir 15 años o más <strong>de</strong>spués <strong><strong>de</strong>l</strong> procedimiento inicial.<br />
En algunos casos pue<strong>de</strong> formarse una curvatura adicional que pue<strong>de</strong> necesitar cirugía u ortesis. Los<br />
pacientes con curvaturas y <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s severas que van al médico <strong>de</strong>masiado tar<strong>de</strong> pue<strong>de</strong>n requerir<br />
osteotomías (cortes <strong><strong>de</strong>l</strong> hueso) y ex!rpación <strong>de</strong> la vértebra, así como reconstrucción <strong>de</strong> la columna con<br />
instrumentación. La meta en estos pacientes es restablecer el balance y la alineación <strong>de</strong> la columna y<br />
prevenir el dolor <strong>de</strong> espalda, los déficits neurológicos, y la disfunción pulmonar 9 .<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
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54<br />
PROGRESIÓN DE ESCOLIOSIS CONGÉNITA POR HEMIVÉRTEBRA
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 47-50<br />
Originales breves<br />
E ! "#$ % J & #' S #$<br />
Dr. Francisco Valle Sanchez<br />
Pediatra<br />
DEMOGRAFIA<br />
La población <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> durante el siglo<br />
XVI osciló en torno a los 400 fuegos (aproximadamente<br />
2000 habitantes).<br />
Hubo acontecimientos que influyeron negativamente,<br />
como la epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> peste <strong>de</strong> 1528-<br />
30 que causó 1200 muertos en esos 3 años.<br />
Y anteriormente, la hambruna <strong>de</strong> finales <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
XV y principios <strong><strong>de</strong>l</strong> XVI <strong>de</strong>bida a años <strong>de</strong> malas<br />
cosechas acentuaron la disminución <strong>de</strong> la población.<br />
A finales <strong><strong>de</strong>l</strong> siglo, en 1597, hay un aumento<br />
poblacional, alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 3.700 habitantes. En<br />
ese año Zaragoza tenía 20.000 habitantes y Calatayud<br />
4.500. Y entre Alcañíz, Tarazona y Huesca<br />
no llegaban a los 3.000.<br />
En la Corona <strong>de</strong> Aragón la distribución era<br />
la siguiente:<br />
Aragón 399.000 Hab. 8 hab./km 2<br />
Cataluña 374.000 Hab. 12 hab./km 2<br />
Valencia 583.000 Hab. 30 hab./km 2<br />
Haciendo un total <strong>de</strong> 1.356.000 habitantes.<br />
Comparativamente, en la Corona <strong>de</strong> Castilla<br />
había 8.300.000 habitantes, con una <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong><br />
22 hab./km 2<br />
Valladolid<br />
Toledo<br />
Salamanca<br />
32.000 hab.<br />
47.000 hab.<br />
22.000 hab.<br />
Sevilla 125.000 hab. (Solo superada en<br />
Europa por Nápoles, Venecia, París y Londres).<br />
La mortalidad infantil era muy elevada, <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
200/1000. Aún así en otros países <strong>de</strong> Europa era<br />
superior.<br />
La esperanza <strong>de</strong> vida no superaba los 35<br />
años.<br />
LA SOCIEDAD<br />
La sociedad <strong>de</strong> la ciudad <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> en el<br />
siglo XVI está inmersa en una serie <strong>de</strong> conflictos.<br />
Por una parte, los <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> los procesos<br />
inquisitoriales, menos frecuentes a medida que<br />
avanzaba el siglo, pero que <strong>de</strong>jaron <strong>de</strong> manifiesto<br />
el interés <strong>de</strong> la Corona en dichos procesos y su<br />
consiguiente beneficio económico y la resistencia<br />
<strong>de</strong> la población a tales procesos.<br />
Las frecuentes disputas entre bandos familiares,<br />
que también llegaron hasta el siglo XVI.<br />
Todavía pelean los Marcillas contra los Muñoces.<br />
Y por último, la rebelión <strong>de</strong> la ciudad contra<br />
las exigencias <strong>de</strong> Felipe II.<br />
El sector dominante (nobles, caballeros, clero,<br />
juristas y profesiones liberales) tiene el po<strong>de</strong>r<br />
económico y social y estaban en continuas luchas<br />
por el control <strong>de</strong> la ciudad.<br />
El clero ostenta un po<strong>de</strong>r económico consi<strong>de</strong>rable,<br />
recibe cuantiosas rentas y estaba exento<br />
<strong>de</strong> pagar impuestos.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los integrantes <strong>de</strong> la sociedad<br />
formaba el Común, eran los artesanos, comerciantes,<br />
barberos, labradores, peones,…con claras<br />
diferencias económicas entre ellos. Son también<br />
los que pagan impuestos.<br />
47
Originales breves<br />
Ocupan el siguiente escalón las minorías:<br />
judíos y moros.<br />
Por último ocupando el nivel mas bajo <strong>de</strong><br />
la sociedad, estaban los pobres y menesterosos,<br />
las viudas, los vagabundos, las prostitutas.<br />
LAS MINORIAS<br />
Judíos<br />
Al frente <strong>de</strong> la ju<strong>de</strong>ría había un baile,<br />
cargo real que <strong>de</strong>bería <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>rles en pleitos y<br />
reclamaciones. Curiosamente, durante todo el<br />
siglo XV el cargo recayó en miembros <strong>de</strong> una<br />
sola familia, los Garcés <strong>de</strong> Marcilla.<br />
Se tienen noticias <strong>de</strong> la ju<strong>de</strong>ría <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
1240. Estaba limitada por las actuales calles <strong>de</strong><br />
la Comadre, Hartzenbusch, Ainsas, Bartolomé<br />
Esteban, Plaza <strong>de</strong> la Bolamar y Torreón <strong>de</strong> Ambeles.<br />
Era un espacio reducido y en su máximo<br />
esplendor llegó a tener 80 familias.<br />
La ubicación <strong>de</strong> la Sinagoga Mayor, aún<br />
hoy, es motivo <strong>de</strong> controversias. En la actual calle<br />
Comadre se encontró en el siglo XVII una<br />
argolla <strong>de</strong> sujeción <strong>de</strong> una puerta. Allí se alzó<br />
hasta principios <strong><strong>de</strong>l</strong> XX lo que en <strong>Teruel</strong> se conocía<br />
como la Casa o el Palacio <strong><strong>de</strong>l</strong> Judío, que<br />
estaba junto al Torreón <strong>de</strong> Ambeles y que parece<br />
ser era don<strong>de</strong> estaba la sinagoga.<br />
El cementerio judío se encontraba fuera<br />
<strong>de</strong> la ju<strong>de</strong>ría, en el barrio <strong>de</strong> San León, (frutería<br />
Utrillas).<br />
Hubo familias <strong>de</strong> judíos notables que al<br />
convertirse al cristianismo, como los Najaríes<br />
<strong>de</strong> Albarracín, que adoptaron los apellidos Gil<br />
Roiz y Sánchez <strong>de</strong> las Vacas.<br />
La Morería<br />
Su espacio se reducía a la Andaquilla, <strong>de</strong>trás<br />
<strong>de</strong> la Iglesia <strong>de</strong> San Martín. Su mayor número<br />
<strong>de</strong> habitantes fue hacia 1450, alre<strong>de</strong>dor<br />
<strong>de</strong> 40 familias.<br />
La mezquita se levantaba en el solar <strong>de</strong> lo<br />
que luego fue el Convento <strong>de</strong> los Trinitarios y<br />
actualmente la Casa <strong>de</strong> Cultura.<br />
Al frente <strong>de</strong> la morería había un alamín,<br />
era el juez superior y se asesoraba por un consejo.<br />
LA INQUISICIÓN<br />
Implantada en Aragón en 1483, iniciando<br />
su actividad en <strong>Teruel</strong> en 1486. Ello contribuyó<br />
a la emigración <strong>de</strong> los judíos, yéndose muchos<br />
<strong>de</strong> ellos a Perpiñán.<br />
Un proceso notorio, por los apellidos<br />
<strong>de</strong> los inculpados fue el que se siguió contra<br />
miembros <strong>de</strong> la familia Santángel. Micaela, su<br />
ama <strong>de</strong> cría, acusó a sus señores <strong>de</strong> entrar en<br />
una casa y “hacer oración <strong>de</strong> judíos”.<br />
La locura persecutoria llegó al punto <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>senterrar a un canónigo (Juan Ram) para<br />
procesarlo.<br />
Debido a la pujanza económica <strong>de</strong> la ju<strong>de</strong>ría<br />
turolense, los beneficios obtenidos <strong>de</strong> las<br />
incautaciones eran cuantiosos. Durante todo el<br />
siglo XVI se asiste a una confrontación entre el<br />
po<strong>de</strong>r real, que apoya a la Inquisición sabedor<br />
<strong>de</strong> que ello le reportará importantes sumas <strong>de</strong><br />
dinero, y por otra parte, el pueblo <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>,<br />
que llegó a expulsar a los inquisidores porque<br />
se resentía la economía <strong>de</strong> la ciudad con la cada<br />
<strong>de</strong> los judaizantes.<br />
HOSPITALES<br />
Durante la época medieval, el hospital tenía<br />
como funciones la caridad, la ayuda al peregrino<br />
y la re<strong>de</strong>nción <strong>de</strong> cautivos.<br />
El hospital más antiguo <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> es el<br />
<strong>de</strong> San Sebastián, junto al convento <strong>de</strong> los PP.<br />
Franciscanos, en la plaza <strong>de</strong> San Sebastián. Sus<br />
frailes propietarios se <strong>de</strong>dicaban a la re<strong>de</strong>nción<br />
<strong>de</strong> cautivos. Aún existía en la segunda mitad <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
siglo XVI.<br />
El hospital <strong>de</strong> San Juan data <strong>de</strong> 1270. Estaba<br />
en la actual plaza <strong>de</strong> San Juan don<strong>de</strong> ahora<br />
se ubica la Diputación Provincial, en la calle <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
hospital, nombre que se conservó hasta el siglo<br />
XVIII.<br />
48<br />
EL ENTORNO SOCIAL DE JERÓNIMO SORIANO
Originales breves<br />
En 1550, los sucesores <strong>de</strong> los antiguos fundadores<br />
lo vendieron a la ciudad. El edificio fue<br />
<strong>de</strong>struido en 1938.<br />
Hubo otros hospitales en épocas anteriores,<br />
como los que <strong>de</strong>pendían <strong>de</strong> algunos gremios:<br />
San Gil, <strong>de</strong> los pellejeros y zapateros. San Mateo,<br />
<strong>de</strong> los tejedores. Ambos con existencia constatada<br />
en el siglo XIV.<br />
OCIO<br />
Como en cualquier ciudad <strong>de</strong> la época el<br />
número <strong>de</strong> tabernas era consi<strong>de</strong>rable, la mayoría<br />
estaban situadas en los alre<strong>de</strong>dores <strong>de</strong> la Plaza y<br />
calles adyacentes.<br />
De propiedad <strong><strong>de</strong>l</strong> concejo existían también<br />
algunas tabernas.<br />
Había or<strong>de</strong>naciones que mandaban penas<br />
al vinatero que vendiese vino aguado o avinagrado<br />
o si metiese el <strong>de</strong>do pulgar en la medida.<br />
La implantación <strong>de</strong> bur<strong><strong>de</strong>l</strong>es revertía notables<br />
ingresos a las arcas municipales. En <strong>Teruel</strong><br />
existía uno en la actual Cuesta <strong>de</strong> la Jardinera.<br />
Al frente <strong><strong>de</strong>l</strong> establecimiento había un hostelero,<br />
que era rentero <strong><strong>de</strong>l</strong> Concejo.<br />
CULTURA<br />
El afán intelectual se centralizó en el Estudio<br />
<strong>de</strong> Artes, luego llamado Estudio General.<br />
Durará <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1396 hasta 1743. Estaba en la actual<br />
zona <strong><strong>de</strong>l</strong> Seminario, cerca <strong>de</strong> la Mezquita.<br />
Era propiedad <strong><strong>de</strong>l</strong> Concejo. Su época más<br />
brillante fue hacia 1460, posteriormente fue langui<strong>de</strong>ciendo<br />
y acabó siendo absorbido por centros<br />
<strong>de</strong> Zaragoza y Valencia.<br />
El regente era maestro en Artes y Medicina,<br />
siendo el primer regidor un clérigo <strong>de</strong> Rubielos,<br />
llamado Juan Fuster.<br />
El curso comenzaba en octubre y finalizaba<br />
en junio y se confería el Grado <strong>de</strong> Medicina.<br />
Las clases comenzaban “antes <strong><strong>de</strong>l</strong> día” y la<br />
primera asignatura era la Lógica, cuya asistencia<br />
era voluntaria.<br />
Celebraban su fiesta el día 6 <strong>de</strong> diciembre,<br />
festividad <strong>de</strong> San Nicolás, según textos <strong><strong>de</strong>l</strong> siglo<br />
XVII.<br />
MÉDICOS<br />
Su número no superaba la media docena.<br />
Formaban una cofradía que tenía como patrón<br />
a San Lucas. Des<strong>de</strong> el siglo XV los patrones<br />
fueron San Cosme y San Damián. En la recién<br />
abierta iglesia <strong>de</strong> San Pedro hay imágenes <strong>de</strong> los<br />
copatronos en el retablo.<br />
Hay constancia <strong>de</strong> que en 1411 ejerció<br />
un médico judío, el maestro Rubén. Y anteriormente,<br />
en 1284, se tienen noticias <strong><strong>de</strong>l</strong> maestro<br />
Bernalt.<br />
Entre 1553 y 1555 ejerció en <strong>Teruel</strong> Bernardino<br />
Ripalda, padre <strong>de</strong> Jerónimo Ripalda,<br />
que fue autor <strong><strong>de</strong>l</strong> catecismo <strong>de</strong> 1591.<br />
Por último, Jerónimo Soriano ejerció durante<br />
años en la segunda mitad <strong><strong>de</strong>l</strong> siglo XVI,<br />
segùn nos refiere en sus escritos.<br />
NOTARIOS<br />
En un principio, remontándonos al siglo<br />
XIII, podían ser clérigos, pero <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la segunda<br />
mitad <strong><strong>de</strong>l</strong> siglo XIV solo se permitía ejercer<br />
como tales a juristas laicos.<br />
Es <strong>de</strong> notar el gran número <strong>de</strong> ellos, 106 a<br />
finales <strong><strong>de</strong>l</strong> siglo XIV y 39 en 1597.<br />
IMPRENTA<br />
La invención y la expansión <strong>de</strong> la imprenta<br />
representa un hecho <strong>de</strong>finitivo en el <strong>de</strong>sarrollo<br />
cultural europeo, al convertirse en un instrumento<br />
imprescindible <strong>de</strong> transmisión y difusión<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> saber.<br />
Gobernantes y eclesiásticos advierten el<br />
potencial <strong><strong>de</strong>l</strong> nuevo invento como vehículo para<br />
la difusión <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as.<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
49
Originales breves<br />
Por un lado, ya los Reyes Católicos, en<br />
una Pragmática <strong>de</strong> 1480 disponen que los libros<br />
circulen libres <strong>de</strong> impuestos.<br />
Pero, por otra parte, son conscientes <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
riesgo <strong>de</strong> difundir i<strong>de</strong>as contrarias y así, encargan<br />
que no se impriman “cosas vanas, supersticiosas<br />
y reprobadas” y obligan a los Prelados<br />
“hagan ver y examinar dichos libros”.<br />
Nace así la censura previa, ejercida tanto<br />
por la Iglesia como por el Estado. Será más notable<br />
a principios <strong><strong>de</strong>l</strong> XVI para evitar los textos<br />
vinculados a la Reforma Protestante.<br />
A Zaragoza la imprenta llega en 1475,<br />
<strong>de</strong> la mano <strong>de</strong> Mateo Flandro. De esa época<br />
son también los impresores Juan Planck y Pablo<br />
Horus.<br />
Años más tar<strong>de</strong> aparece Jorge (Koch)<br />
Coci, la gran figura <strong>de</strong> la imprenta aragonesa.<br />
Hasta 1539 publicó más <strong>de</strong> 200 obras, con una<br />
esmerada estética.<br />
Pablo Bernuz, sobrino y here<strong>de</strong>ro <strong>de</strong> Coci,<br />
imprimió en 1555 la “Historia General <strong>de</strong> las<br />
Indias” <strong>de</strong> Francisco López <strong>de</strong> Gómara y los<br />
“Anales <strong>de</strong> la Corona <strong>de</strong> Aragón” <strong>de</strong> Jerónimo<br />
Zurita, impreso en 1562.<br />
Ya en la segunda mitad <strong><strong>de</strong>l</strong> XVI, llega a<br />
Zaragoza Domingo Portonaris, que había sido<br />
impresor <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Salamanca. Publica<br />
en 1579 una nueva edición <strong>de</strong> los “Anales<br />
<strong>de</strong> la Corona <strong>de</strong> Aragón” <strong>de</strong> Jerónimo Zurita,<br />
que fue su trabajo más sobresaliente.<br />
Angelo Tavano imprimió en 1600 el<br />
“Método y or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> curar las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
los niños” <strong>de</strong> Jerónimo Soriano.<br />
Tavano fue muy sensible a los temas relacionados<br />
con la salud infantil, acaso por su<br />
<strong>de</strong>sgraciada experiencia familiar, pues perdió a<br />
cuatro <strong>de</strong> sus hijos antes <strong>de</strong> los 10 años <strong>de</strong> edad.<br />
Se sabe que a principios <strong><strong>de</strong>l</strong> XVI existió<br />
una imprenta en Hijar cuya característica más<br />
notoria era que la mayor parte <strong>de</strong> su producción<br />
fue en caracteres hebreos. Resulta así que<br />
Hijar es una verda<strong>de</strong>ra joya <strong>de</strong>ntro <strong><strong>de</strong>l</strong> conjunto<br />
<strong>de</strong> la historia <strong>de</strong> la imprenta en España.<br />
En lo referente a <strong>Teruel</strong>, se sabe <strong>de</strong> la existencia<br />
<strong>de</strong> un librero en 1544.<br />
La población que tenía acceso a los libros<br />
era reducida. Teniendo en cuenta que solo el<br />
20% sabía leer y que <strong>de</strong> ellos entre el 2 y el 3 %<br />
tenía libros en sus casas, se pue<strong>de</strong> concluir que<br />
no más <strong>de</strong> 100.000 personas en toda España<br />
disponían <strong>de</strong> libros.<br />
Aplicando estos cálculos a la ciudad <strong>de</strong><br />
<strong>Teruel</strong>, con 3700 habitantes, serían 25 personas<br />
como mucho las que tuviesen un libro.<br />
FECHAS HISTÓRICAS<br />
1530.- Epi<strong>de</strong>mia <strong>de</strong> peste.<br />
1537.- inicio <strong>de</strong> la construcción <strong><strong>de</strong>l</strong> acueducto<br />
<strong>de</strong> los arcos (P. Ve<strong><strong>de</strong>l</strong>).<br />
1541.- Damián Carbó: “Libro <strong><strong>de</strong>l</strong> arte <strong>de</strong> las<br />
comadres”.<br />
1552.- Bartolomé <strong>de</strong> las Casas: “Brevísima relación<br />
<strong>de</strong> la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> las Indias”.<br />
1554.- “Lazarillo <strong>de</strong> Tormes”.<br />
1556.- Inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> reinado <strong>de</strong> Felipe II .<br />
1560.- Los Fueros <strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong><br />
<strong>Teruel</strong> y Albarracín quedan bajo la autoridad<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> rey.<br />
1586.- El Greco: “El entierro <strong><strong>de</strong>l</strong> con<strong>de</strong> <strong>de</strong> Orgaz”.<br />
1592.- Ejecución <strong><strong>de</strong>l</strong> Justicia Juan <strong>de</strong> Lanuza.<br />
1599.- Mateo Alemán: “Guzmán <strong>de</strong> Alfarache”.<br />
1600.- Jerónimo Soriano: “Método y or<strong>de</strong>n <strong>de</strong><br />
curar las enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> los niños”.<br />
1605.- Miguel <strong>de</strong> Cervantes: “El ingenioso hidalgo<br />
Don Quijote <strong>de</strong> la Mancha” Primera<br />
parte.<br />
1609.- Expulsión <strong>de</strong> los moriscos.<br />
50<br />
EL ENTORNO SOCIAL DE JERÓNIMO SORIANO
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 55-58<br />
Casos clínicos<br />
CRISIS ADDISONIANA COMO DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE ADDISON<br />
Dra. Victoria Estaben Boldova 1 / Dra. Carla Iannuzzelli Barroso 2, / Dra. Clara López Mas 2 / Dra. Beatriz Sanchis Yago 2<br />
1 Médico <strong>de</strong> Urgencias. Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
2 Resi<strong>de</strong>nte Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
RESUMEN<br />
La enfermedad <strong>de</strong> Addison (EA) o insuficiencia<br />
suprarrenal primaria es una patología caracterizada<br />
por la producción insuficiente <strong>de</strong> hormonas<br />
cor cosuprarrenales para mantener las <strong>de</strong>mandas<br />
habituales <strong><strong>de</strong>l</strong> organismo. Los signos y síntomas clínicos<br />
<strong>de</strong> la insuficiencia suprarrenal primaria son<br />
inespecíficos, y a menudo causan un retraso en el<br />
diagnós co o un diagnós co erróneo. La insuficiencia<br />
adrenal aguda o crisis addisoniana pue<strong>de</strong> ser la<br />
primera manifestación <strong>de</strong> la insuficiencia suprarrenal,<br />
siendo una situación potencialmente mortal.<br />
La sospecha diagnós ca viene dada por la tríada<br />
clínica <strong>de</strong> hiperpigmentación cutánea, hipotensión<br />
e hiponatremia. Los niveles <strong>de</strong> cor sol y ACTH confirman<br />
el diagnós co. El tratamiento requiere la<br />
administración <strong>de</strong> glucocor coi<strong>de</strong>s inmediata y la<br />
sus tución <strong>de</strong> fluidos.<br />
A con nuación se presenta un caso clínico <strong>de</strong><br />
crisis Addisoniana como <strong>de</strong>but <strong>de</strong> una Enfermedad<br />
<strong>de</strong> Addison.<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Enfermedad <strong>de</strong> Addison, Insuficiencia suprarrenal,<br />
Cor sol.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Varón <strong>de</strong> 31 años, con antece<strong>de</strong>ntes personales<br />
<strong>de</strong> hiperuricemia e hipo roidismo en tratamiento<br />
sus tu vo con hormona roi<strong>de</strong>a. Acu<strong>de</strong><br />
al servicio <strong>de</strong> urgencias por disnea <strong>de</strong> 24 horas <strong>de</strong><br />
evolución y nicturia. Refiere a<strong>de</strong>más astenia marcada<br />
<strong>de</strong> 2 semanas <strong>de</strong> evolución, anorexia y pérdida<br />
<strong>de</strong> peso en el úl mo mes. Afebril.<br />
Al examen !sico presenta TA 94/49 mmHg,<br />
FC 101 ppm, Sat O2 93% e hiperpigmentación cutánea.<br />
En la auscultación pulmonar se aprecia el murmullo<br />
vesicular conservado. El abdomen es blando<br />
y <strong>de</strong>presible, con dolor a la palpación en hipocondrio<br />
<strong>de</strong>recho y ligera hepatomegalia.<br />
En las pruebas complementarias <strong>de</strong>staca<br />
Crea nina 1.4 mg/dL, Urea 68.5 mg/dL, Na 131<br />
mEq/L, K 5.5 mEq/L, GOT 46 UI/L. Resto <strong>de</strong> bioquímica<br />
y hemograma normal. La radiogra!a <strong>de</strong><br />
tórax fue normal. Se realizó ecogra!a abdominal,<br />
en la que se obje vó un hígado con aumento <strong>de</strong><br />
ecogenicidad parenquimatosa <strong>de</strong> distribución parcheada,<br />
suges vo <strong>de</strong> esteatosis vs. hepatopa"a. La<br />
tensión arterial permanece baja tras la reposición<br />
<strong>de</strong> volumen con 1000 ml <strong>de</strong> suero salino fisiológico<br />
y persiste la afectación <strong><strong>de</strong>l</strong> estado general, con hiponatremia<br />
e hiperpotasemia.<br />
Ante la clínica <strong>de</strong> hiperpigmentación cutánea,<br />
dolor abdominal inespecífico, hipotensión persistente<br />
y las alteraciones electrolí cas, la sospecha<br />
diagnós ca es <strong>de</strong> Crisis Addisoniana como <strong>de</strong>but <strong>de</strong><br />
una EA. Se toman muestras <strong>de</strong> sangre para la <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> cor sol y ACTH séricos y se inicia tratamiento<br />
con hidrocor sona intravenoso, mejorando<br />
en pocas horas la situación metabólica y hemodinámica<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> paciente. Es ingresado en el servicio <strong>de</strong><br />
endocrinología para completar el estudio.<br />
Los resultados obtenidos tras varios días confirmaron<br />
el diagnós co: Cor sol: disminuido 1.99<br />
ng/ml y ACTH elevada 903 ng/ml, con an cuerpos<br />
ANTI-CAPSULA SUPRARRENAL posi vos.<br />
El paciente fue dado <strong>de</strong> alta con hidrocor sona<br />
20mg/día en escala <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>nte y fludrocor -<br />
sona 0,1 mg/día, con buena evolución.<br />
DISCUSIÓN<br />
La Enfermedad <strong>de</strong> Addison (EA), también conocida<br />
como Insuficiencia Cor coadrenal Primaria,<br />
se <strong>de</strong>be a una <strong>de</strong>strucción autoinmune <strong>de</strong> la corteza<br />
suprarrenal, lo que ocasiona una producción<br />
<strong>de</strong>ficiente <strong>de</strong> glucocor coi<strong>de</strong>s, mineralcor coi<strong>de</strong>s y<br />
hormonas sexuales. Es una enfermedad poco frecuente,<br />
con una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>
Casos clínicos<br />
Patogénicamente, el mecanismo autoinmunitario<br />
es el más frecuente, ya que el 50%<br />
<strong>de</strong> los pacientes afectados <strong>de</strong> EA presentan an-<br />
!cuerpos circulantes contra las glándulas suprarrenales3.<br />
La EA a<strong>de</strong>más está frecuentemente<br />
asociada a otras enfermeda<strong>de</strong>s autoinmunes,<br />
como los síndromes poliendocrinos autoinmunes<br />
!pos I y II 4-5 .<br />
a. Síndrome autoinmunitario poliglandular<br />
!po II: caracterizado por presentar dos o más<br />
manifestaciones endocrinas autoinmunitarias<br />
coexistentes, como !roidi!s linfocitaria crónica,<br />
insuficiencia ovárica prematura, diabetes mellitus<br />
!po I, hipo!roidismo o hiper!roidismo,<br />
anemia perniciosa, vi#ligo, alopecia, esprue no<br />
tropical, y miastenia gravis por producción <strong>de</strong> autoan!cuerpos.<br />
b. El Síndrome autoinmunitario poliglandular<br />
!po I: caracterizado por la combinación<br />
<strong>de</strong> insuficiencia para!roi<strong>de</strong>a y suprarrenal y moniliasis<br />
mucocutánea crónica. También pue<strong>de</strong><br />
aparecer anemia perniciosa, hepa!!s crónica<br />
ac!va, alopecia, hipo!roidismo primario e insuficiencia<br />
gonadal prematura. Aunque la mayoría<br />
<strong>de</strong> los autoan!cuerpos suprarrenales producen<br />
<strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> las glándulas, algunos ocasionan<br />
insuficiencia suprarrenal al provocar bloqueo <strong>de</strong><br />
la unión <strong>de</strong> la ACTH a sus receptores por autoan-<br />
!cuerpos.<br />
Otras causas que pue<strong>de</strong>n originar la <strong>de</strong>strucción<br />
<strong>de</strong> la glándula suprarrenal son: las Infecciones,<br />
el Síndrome <strong>de</strong> Waterhouse-Fri<strong>de</strong>richsen,<br />
la Atrofia Idiopá!ca, las hemorragias bilaterales<br />
<strong>de</strong> las suprarrenales en pacientes con an!coagulantes,<br />
o estados <strong>de</strong> hipercoagulabilidad, la invasión<br />
<strong>de</strong> las glándulas suprarrenales por metástasis<br />
tumorales, amiloidosis o sarcoidosis. También<br />
en casos <strong>de</strong> ex!rpación quirúrgica y fallo metabólico<br />
<strong>de</strong> la producción hormonal 4-5 .<br />
La corteza suprarrenal posee una reserva<br />
funcional <strong>de</strong> hormonas cor!cosuprarrenales suficiente<br />
como para que la sintomatología no aparezca<br />
hasta la pérdida <strong>de</strong> un 90% o más <strong>de</strong> tejido<br />
suprarrenal. A par!r <strong>de</strong> ahí comenzará un cuadro<br />
larvado, con episodios intercurrentes agudos <strong>de</strong>nominados<br />
“crisis addisonianas”. Thomas Addison<br />
<strong>de</strong>scribió la EA como “un estado general <strong>de</strong><br />
langui<strong>de</strong>z y <strong>de</strong>bilidad, <strong>de</strong>sfallecimiento en la acción<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> corazón, irritabilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> estómago y un<br />
cambio peculiar en el color <strong>de</strong> la piel”. Los casos<br />
avanzados son rela!vamente fáciles <strong>de</strong> diagnos!-<br />
car, sin embargo el reconocimiento <strong>de</strong> los estadios<br />
más precoces suele ser bastante complicado 6 .<br />
La crisis addisoniana o insuficiencia suprarrenal<br />
aguda es un conjunto <strong>de</strong> síntomas que<br />
indican una insuficiencia suprarrenal severa causada<br />
por niveles insuficientes <strong>de</strong> cor!sol. Pue<strong>de</strong><br />
presentarse como primera manifestación <strong>de</strong><br />
la enfermedad <strong>de</strong> Addison, no diagnos!cada o<br />
no tratada (insuficiencia suprarrenal primaria), o<br />
como <strong>de</strong>scompensación en pacientes some!dos<br />
a tratamiento cor!coi<strong>de</strong> crónico, tras su supre-<br />
Fig. 1. Hiperpigmentación cutánea #pica <strong>de</strong> la EA (mano <strong>de</strong>recha)<br />
en comparación con la coloración cutánea normal (mano izquierda).<br />
Fig. 2. Hiperpigmentación <strong>de</strong> mucosas en la EA (encía superior).<br />
56<br />
CRISIS ADDISONIANA COMO DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE ADDISON
Casos clínicos<br />
sión brusca, (insuficiencia suprarrenal secundaria).<br />
A<strong>de</strong>más, la administración <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminados<br />
fármacos pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nar una crisis adrenal,<br />
como el ketoconazol, el e"omidato, la rifampicina,<br />
los barbitúricos y la fenitoína, que actúan alterando<br />
el metabolismo <strong>de</strong> los cor"coi<strong>de</strong>s y conducen a<br />
una insuficiencia adrenocor"cal en pacientes con<br />
dosis <strong>de</strong> sus"tución fijas. La crisis Addisoniana es<br />
una emergencia médica y una situación potencialmente<br />
peligrosa para la vida que requiere tratamiento<br />
inmediato 4-6 .<br />
Clínicamente, la Crisis Addisoniana se caracteriza<br />
por astenia o <strong>de</strong>bilidad, presente en el 99%<br />
<strong>de</strong> los casos e hiperpigmentación cutánea (Fig. 1)<br />
y <strong>de</strong> mucosas (Fig. 2), que ocurre en el 98% <strong>de</strong> los<br />
casos. Generalmente se manifiesta como un oscurecimiento<br />
difuso <strong>de</strong> color moreno, pardo o bronceado<br />
en ciertas regiones, como codos o surcos <strong>de</strong><br />
las manos, y en zonas normalmente pigmentadas<br />
como las areolas mamarias. En mucosas pue<strong>de</strong>n<br />
aparecer placas <strong>de</strong> color negro azulado en el 82%<br />
<strong>de</strong> los casos. Pérdida <strong>de</strong> peso por anorexia y alteración<br />
<strong>de</strong> la función gastrointes"nal, como vómitos<br />
y diarrea, en el 97% <strong>de</strong> los pacientes. La hipotensión<br />
arterial, <strong>de</strong>scrita como menor <strong>de</strong> 110/70,<br />
ocurre en el 87% <strong>de</strong> los casos, y pue<strong>de</strong> acentuarse<br />
hasta ser menor <strong>de</strong> 80/50. El síncope pue<strong>de</strong> ocurrir<br />
en el 16% <strong>de</strong> los casos. Otros síntomas pue<strong>de</strong>n ser<br />
<strong>de</strong>shidratación, disminución <strong><strong>de</strong>l</strong> nivel <strong>de</strong> consciencia<br />
e hipertermia 7-8-9 .<br />
El diagnós"co es fundamentalmente clínico,<br />
sin embargo, es frecuente encontrar hiponatremia<br />
e hiperpotasemia. La pérdida <strong>de</strong> sodio está causada<br />
por el déficit <strong>de</strong> aldosterona, y el <strong>de</strong>splazamiento<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> sodio hacia el compar"mento intracelular.<br />
Esta pérdida reduce el volumen plasmá"co<br />
y acentúa la hipotensión. Los efectos combinados<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> déficit <strong>de</strong> aldosterona, la reducción <strong><strong>de</strong>l</strong> filtrado<br />
glomerular y la acidosis producen un aumento<br />
<strong>de</strong> los niveles séricos <strong>de</strong> potasio. Es diagnós"co <strong>de</strong><br />
la EA la hipocor"solemia, con niveles bajos <strong>de</strong> aldosterona,<br />
que no aumentan con la administración<br />
<strong>de</strong> ACTH. La prueba <strong>de</strong> es"mulación <strong>de</strong> ACTH es<br />
la prueba principal que confirma el diagnós"co, ya<br />
que evalúa la capacidad <strong>de</strong> las suprarrenales para<br />
producir esteroi<strong>de</strong>s, que suelen estar ausentes o<br />
disminuidos tanto en sangre como en orina. La <strong>de</strong>terminación<br />
<strong>de</strong> la ACTH y sus pép"dos afines están<br />
elevados en plasma, ante la pérdida <strong><strong>de</strong>l</strong> mecanismo<br />
<strong>de</strong> retroalimentación <strong><strong>de</strong>l</strong> eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.<br />
Pue<strong>de</strong> haber Hipercalcemia<br />
en un 10-20% <strong>de</strong> los pacientes. En el hemograma<br />
pue<strong>de</strong> encontrarse anemia normocí"ca, linfocitosis<br />
rela"va y eosinofilia mo<strong>de</strong>rada 10 .<br />
La crisis Addisoniana es una emergencia<br />
médica y <strong>de</strong>be ser tratada con aporte <strong>de</strong> fluidos<br />
e hidrocor"sona intravenosa. La enfermedad <strong>de</strong><br />
Addison requiere un tratamiento sus"tu"vo, basado<br />
en el aporte exógeno <strong>de</strong> glucocor"coi<strong>de</strong>s<br />
(cor"sol o hidrocor"sona) y mineralcor"coi<strong>de</strong>s<br />
(fludrocor"sona) 10-11 . Datos recientes revelan<br />
que la calidad <strong>de</strong> vida se <strong>de</strong>teriora en muchos pacientes<br />
con insuficiencia suprarrenal, ya que también<br />
se ven amenazados por un aumento <strong>de</strong> la<br />
mortalidad y la morbilidad. Esto pue<strong>de</strong> ser causado<br />
por una terapia glucocor"coi<strong>de</strong> ina<strong>de</strong>cuada y<br />
la consecuente crisis suprarrenal. Por lo tanto, la<br />
op"mización <strong>de</strong> la terapia sus"tu"va hormonal,<br />
mediante una correcta dosificación y el ajuste <strong>de</strong><br />
dosis en situaciones especiales, por ejemplo, el<br />
embarazo, situaciones <strong>de</strong> estrés, fiebre, el ejercicio,<br />
o una intervención quirúrgica, mejora la calidad<br />
<strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los pacientes con EA 12 .<br />
Nuestro paciente presentó una crisis addisoniana<br />
como <strong>de</strong>but <strong>de</strong> la EA, con la clínica $pica,<br />
<strong>de</strong> astenia, pérdida <strong>de</strong> peso, la coloración caracterís"ca<br />
cutánea e hipotensión marcada. En las<br />
pruebas complementarias <strong>de</strong>staca la presencia<br />
<strong>de</strong> hiponatremia e hiperpotasemia. Los niveles <strong>de</strong><br />
cor"sol estaban disminuidos y la ACTH elevada,<br />
con presencia <strong>de</strong> an"cuerpos an"-cápsula suprarrenal<br />
posi"vos, lo que confirmó el diagnós"co.<br />
La coexistencia <strong>de</strong> hipo"roidismo y EA<br />
apuntan a un fracaso poliglandular autoinmune<br />
"po II, aunque no se ha podido <strong>de</strong>mostrar la presencia<br />
<strong>de</strong> "roidi"s crónica como causa <strong>de</strong> su hipo"roidismo.<br />
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<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
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58<br />
CRISIS ADDISONIANA COMO DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE ADDISON
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 59-61<br />
Colaboración Científica<br />
LUXACIÓN GLENOHUMERAL BILATERAL. A PROPÓSITO DE UN CASO<br />
J. V. Díaz Martínez / J. J. Ballester Gimenez / J.A. Blanco Llorca / M.T. Espallargas Doñate / A. Fuertes Vallcorba /<br />
M . Guillen Soriano<br />
Servicio <strong>de</strong> Traumatología Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
INTRODUCCIÓN<br />
La luxación posterior glenohumeral es una lesión<br />
poco frecuente que representa entre el 1,5% y<br />
el 4,3% <strong>de</strong> las luxaciones glenohumerales 1 .<br />
La escápula presenta una angulación <strong>de</strong> unos<br />
45º con respecto a la pared posterior <strong>de</strong> la cavidad<br />
torácica, con la glenoi<strong>de</strong>s en situación posterior a<br />
la cabeza humeral 6 . Debido a esta parcularidad<br />
anatómica es menos probable el <strong>de</strong>splazamiento<br />
posterior <strong>de</strong> ésta ante un traumasmo. La mayoría<br />
<strong>de</strong> traumasmos leves resultan en meros <strong>de</strong>sgarros<br />
capsulares o pequeños arrancamientos óseos glenoi<strong>de</strong>os.<br />
La luxación glenohumeral bilateral posterior<br />
aparece en varones jóvenes tras traumasmos <strong>de</strong><br />
elevada intensidad, contracturas musculares bruscas<br />
5 o secundariamente a crisis convulsivas por<br />
cuadros <strong>de</strong> hipoglicemia 4 , <strong>de</strong>scargas eléctricas o<br />
terapia <strong>de</strong> electroshock 2 , enfermeda<strong>de</strong>s neuromusculares<br />
y psiquiátricas, sincopes o epilepsia. Dentro<br />
<strong>de</strong> su rareza no es infrecuente la bilateralidad 3 .<br />
Hasta el 50% <strong>de</strong> las luxaciones glenohumerales<br />
posteriores pue<strong>de</strong>n pasar <strong>de</strong>sapercibidas durante<br />
semanas e incluso meses, <strong>de</strong>nominándose a<br />
parr <strong>de</strong> la tercera semana luxaciones bloqueadas 7 .<br />
Ello es <strong>de</strong>bido a que las imágenes radiológicas son<br />
poco <strong>de</strong>mostravas pudiendo parecer, en ausencia<br />
<strong>de</strong> sospecha clínica, compables con la normalidad<br />
y haciendo que sean <strong>de</strong> peor pronósco que las<br />
luxaciones glenohumerales anteriores.<br />
El paciente aqueja estrés emocional en los úl-<br />
mos días <strong>de</strong>bido a la presión laboral a la que está<br />
somedo. Niega consumo <strong>de</strong> alcohol u otras sustancias<br />
estupefacientes<br />
AP: Hipercolesterolemía<br />
Medicación Habitual: Simvastana 10 mg (0-<br />
0-1). No alergias medicamentosas conocidas<br />
A la exploración !sica, el paciente se encuentra<br />
consciente y orientado, con ligera agitación y<br />
sudoración,dolor en ambos hombros que no calma<br />
con la administración <strong>de</strong> analgésicos menores.<br />
En la inspección, el paciente presenta tumefacción<br />
e impotencia funcional en ambas extremida<strong>de</strong>s<br />
superiores, encontrándose las mismas en<br />
posición <strong>de</strong> adducción y rotación interna.<br />
A la palpación <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente pue<strong>de</strong>n intuirse<br />
ambas cabezas humerales en la región posterior<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> hombro, lo cual orienta a hacía una posible luxación<br />
glenohumeral posterior.<br />
Se pracca estudio radiológico simple con<br />
proyecciones AP y transtorácica (Fig. 1), evi<strong>de</strong>nciándose<br />
luxación glenohumeral posterior <strong>de</strong> ambos<br />
hombros.<br />
Figura 1.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Paciente varón <strong>de</strong> 50 años remido al servicio<br />
<strong>de</strong> urgencias por posible crisis comicial con dolor<br />
en ambos hombros irradiado hacia extremida<strong>de</strong>s<br />
superiores.<br />
Se indica episodio <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> consciencia,<br />
actualmente recuperada, <strong>de</strong>stacando leve agitación<br />
psicomotriz.<br />
59
Colaboración Científica<br />
Figura 2.<br />
Tras varios intentos infructuosos <strong>de</strong> reducción<br />
en el servicio <strong>de</strong> urgencias se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> la reducción<br />
en quirófano bajo anestesia general, con<br />
control radiológico por escopia. Se realizan controles<br />
radiologicos (Fig. 2).<br />
Tras la reducción, y previa comprobación<br />
<strong>de</strong> la estabilidad ar!cular se proce<strong>de</strong> a inmovilización<br />
con cabestrillo en posición <strong>de</strong> addución y<br />
rotación interna.<br />
La evolución cursó con normalidad re!rándose<br />
la inmovilización pasadas 3 semanas e iniciando<br />
los ejercicios <strong>de</strong> rehabilitación.<br />
DISCUSIÓN<br />
La ar!culación glenohumeral es la más expuesta<br />
a luxaciones, representado hasta el 50%<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> total 1 . Principalmente se <strong>de</strong>be a las caracterís!cas<br />
<strong>de</strong> sostén <strong>de</strong> las partes blandas <strong>de</strong> esta<br />
ar!culación, que proporcionan una mayor movilidad<br />
en <strong>de</strong>trimento <strong>de</strong> su estabilidad.<br />
El sexo masculino presenta una mayor inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> luxaciones glenohumerales, siendo<br />
indirectamente proporcional el número <strong>de</strong> episodios<br />
<strong>de</strong> reluxación a la edad <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente. Asimismo<br />
en los pacientes <strong>de</strong> mayor edad se encuentra<br />
una asociación aumentada <strong>de</strong> fracturas, principalmente<br />
<strong>de</strong> troquiter 2 .<br />
La baja inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> la luxación glenohumeral<br />
posterior a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la dificultad para su<br />
diagnos!co tanto clínico como radiológico, hacen<br />
que el número <strong>de</strong> episodios que pasan <strong>de</strong>sapercibidos<br />
sea rela!vamente frecuente 8 .<br />
Las luxaciones glenohumerales posteriores<br />
unilaterales suelen producirse por trauma!smo<br />
<strong>de</strong> alta energía en la región anterior <strong><strong>de</strong>l</strong> hombro.<br />
Mientras que las luxaciones bilaterales se suelen<br />
producir por crisis convulsivas o <strong>de</strong>scargas eléctricas.<br />
Llegando a consi<strong>de</strong>rarse patognomónicas,<br />
por algunos autores, en el caso <strong>de</strong> las crisis comiciales<br />
5 .<br />
Durante las crisis comiciales la extremidad<br />
superior se encuentra en posición <strong>de</strong> adducción,<br />
rotación interna y flexión. Esta situación ayudada<br />
por una contracción masiva presiona la cabeza<br />
humeral contra acromion y fosa glenoi<strong>de</strong>a, dándose<br />
las condiciones necesarias para la luxación<br />
posterior 5 .<br />
En algunas situaciones en las que la contracción<br />
muscular es con!nua, los músculos subescapular<br />
e infraespinoso producen una tensión<br />
que !ene como resultado fracturas asociadas <strong>de</strong><br />
la cabeza humeral <strong>de</strong> localización inferomedial 3 .<br />
El principal signo durante la palpación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
paciente suele ser la posición posterior <strong>de</strong> la<br />
epífisis proximal <strong><strong>de</strong>l</strong> húmero, <strong>de</strong>bemos tener en<br />
cuenta que la presencia <strong>de</strong> hematoma, el <strong>de</strong>rrame<br />
ar!cular o la contracción <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong>toi<strong>de</strong>s pue<strong>de</strong><br />
dificultar la palpación 9 .<br />
En lo referido a la inspección <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente<br />
la extremidad se suele encontrar en adducción<br />
y rotación interna 6 . A su vez encontramos la imposibilidad<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> paciente para realizar la rotación<br />
externa.<br />
El estudio radiológico <strong>de</strong>be constar <strong>de</strong> una<br />
proyección AP en la cual encontramos una serie<br />
<strong>de</strong> signos indirectos:<br />
60<br />
LUXACIÓN GLENOHUMERAL BILATERAL. A PROPÓSITO DE UN CASO
Colaboración Científica<br />
1 Rotación interna excesiva <strong>de</strong> la cabeza humeral<br />
2 Ausencia <strong>de</strong> la media luna formada por el bor<strong>de</strong> inferior <strong>de</strong> la cavidad glenoi<strong>de</strong>a y la cabeza<br />
humeral<br />
3 Superposición excesiva en la proyección oblicua <strong>de</strong> la cabeza humeral con respecto a la glenoi<strong>de</strong>s.<br />
El tratamiento <strong>de</strong> la luxación glenohumeral posterior suele ser la reducción bajo anestesia general<br />
con maniobras <strong>de</strong> tracción en el eje <strong><strong>de</strong>l</strong> miembro y rotación externa.<br />
Una vez realizada la reducción se pue<strong>de</strong>n presentar dos situaciones: que la reducción sea estable,<br />
siendo tributaria <strong>de</strong> inmovilización con cabestrillo manteniendo la extremidad en adducción y rotación<br />
interna durante tres semanas, o que sea inestable, siendo la praxis más a<strong>de</strong>cuada la inmovilización con<br />
un yeso toracobraquial en abducción y rotación externa o una fijación <strong>de</strong> la ar"culación con agujas Kirschner<br />
9 .<br />
Ante una luxación irreduc"ble habría que pensar en la interposición <strong>de</strong> la porción larga <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps<br />
siendo necesaria la reducción abierta 10 .<br />
Ante un paciente con episodio <strong>de</strong> crisis comicial que acu<strong>de</strong> a urgencias con dolor e impotencia funcional<br />
<strong>de</strong> ambas extremida<strong>de</strong>s superiores encontrándose estas en posición <strong>de</strong> adducción y rotación interna,<br />
la primera patología en la que <strong>de</strong>beríamos pensar es la luxación genohumeral posterior bilateral.<br />
Más <strong><strong>de</strong>l</strong> 50% <strong>de</strong> las luxaciones posteriores pasan <strong>de</strong>sapercibidas, lo que dificulta el tratamiento y<br />
empeora el pronós"co.<br />
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<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
61
Casos Clínicos<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 62-64<br />
ROTURA AGUDA DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS BRAQUIAL<br />
Dr. David García Aguilera 1 / Dra. Mª Teresa Espallargas Doñate 2 / Dra. Mª Pilar Muniesa Herrero 1<br />
1 Médico Interno Resi<strong>de</strong>nte Cirugía Ortopédica y Traumatología. Servicio <strong>de</strong> Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
2 Facultativo Especialista <strong>de</strong> área Cirugía Ortopédica y Traumatología. Servicio <strong>de</strong> Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
RESUMEN<br />
La rotura aguda <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón distal <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps<br />
braquial es una en!dad poco frecuente a<br />
diferencia <strong>de</strong> la rotura <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón proximal que<br />
supone el 96% <strong>de</strong> los casos. Provoca una pérdida<br />
<strong>de</strong> la supinación, flexión y fuerza <strong><strong>de</strong>l</strong> codo en el<br />
caso <strong>de</strong> optar por un tratamiento conservador.<br />
La finalidad <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento quirúrgico es el reanclaje<br />
anatómico a la tuberosidad bicipital radial,<br />
para ello es imprescindible realizar una correcta<br />
exploración y un diagnós!co precoz para evitar<br />
posibles complicaciones como las retracciones<br />
tendinosas o una limitación <strong><strong>de</strong>l</strong> balance ar!cular.<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Bíceps braquial, Rotura, Tendón, Distal, Tratamiento.<br />
INTRODUCCIÓN<br />
El bíceps braquial es un músculo <strong><strong>de</strong>l</strong> brazo<br />
que dispone a nivel proximal <strong>de</strong> dos inserciones,<br />
la porción larga en el rebor<strong>de</strong> glenoi<strong>de</strong>o (intraar-<br />
!cular) y porción corta en la apófisis coracoi<strong>de</strong>s<br />
(extraar!cular). La inserción a nivel distal se realiza<br />
<strong>de</strong> forma ancha, una lámina tendinosa aponeuró!ca<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps en la tuberosidad bicipital<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> radio.<br />
La primera <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong> una rotura <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
tendón distal <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps fue realizada por Acquaviva<br />
1 .Se es!ma que en el 96% <strong>de</strong> casos son roturas<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> tendón proximal 1 y el 3% ocurren a nivel<br />
distal 3 . En general, las roturas distales traumá!-<br />
cas ocurren en varones <strong>de</strong> mediana edad (40-50<br />
años) cuando realizan un movimiento <strong>de</strong> extensión<br />
pasiva contra flexión ac!va al realizar una<br />
pronosupinación forzada en el brazo dominante<br />
mientras que las roturas <strong>de</strong> la porción proximal<br />
ocurren a mayores <strong>de</strong> 40 años frecuentemente<br />
asociado a rotura <strong><strong>de</strong>l</strong> manguito <strong>de</strong> los rotadores<br />
y en el área crí!ca <strong>de</strong> Neer 4 (zona proximal <strong>de</strong> la<br />
corre<strong>de</strong>ra bicipital que se asemeja a la morfología<br />
<strong>de</strong> un reloj <strong>de</strong> arena) con un mecanismo <strong>de</strong><br />
elevación <strong><strong>de</strong>l</strong> brazo y rotación interna.<br />
Existen factores <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nantes: protusión<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> margen anterior <strong>de</strong> la tuberosidad radial,<br />
pinzamiento <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón en la pronosupinación,<br />
rotura ante mínimos trauma!smos <strong>de</strong> repe!ción,<br />
tratamiento prolongado con esteroi<strong>de</strong>s, tabaco 5 ,<br />
hiperpara!roidismo, acidosis metabólica crónica<br />
y enfermeda<strong>de</strong>s sistémicas (Lupus eritematoso<br />
sistémico) 6 .<br />
CASO CLÍNICO<br />
Paciente <strong>de</strong> 49 años que acu<strong>de</strong> al servicio<br />
<strong>de</strong> urgencias por impotencia funcional a nivel<br />
<strong>de</strong> miembro superior izquierdo tras realizar un<br />
cuadro <strong>de</strong> hiperextensión forzada mientras estaba<br />
trabajando. Sin antece<strong>de</strong>ntes patológicos<br />
ni quirúrgicos <strong>de</strong> interés. A la exploración $sica<br />
presenta limitación <strong><strong>de</strong>l</strong> balance ar!cular <strong><strong>de</strong>l</strong> codo<br />
izquierdo, dificultad para la extensión completa,<br />
flexión conservada, pronosupinación limitada.<br />
Dolor a la palpación <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón distal <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps<br />
braquial, leve tumefacción y equimosis en fosa<br />
antecubital, palpándose <strong>de</strong>presión a nivel <strong>de</strong> la<br />
unión miotendinosa. No déficits neurovasculares<br />
distales.<br />
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<br />
Radiogra$a simple <strong>de</strong> codo, sin hallazgos<br />
<strong>de</strong> fracturas óseas agudas.<br />
Ecogra$a <strong>de</strong> parte blandas: No se i<strong>de</strong>n!fica<br />
la imagen normal <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón bicipital distal, apareciendo<br />
una área <strong>de</strong> aumento <strong>de</strong> ecogenicidad<br />
con límites mal <strong>de</strong>finidos compa!ble con e<strong>de</strong>ma<br />
y/o hematoma <strong>de</strong> partes blandas en un área <strong>de</strong><br />
alre<strong>de</strong>dor 3cm <strong>de</strong> longitud compa!ble con lesión<br />
62<br />
ROTURA AGUDA DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS BRAQUIAL
Casos Clínicos<br />
Figura 1A. RM codo: Rotura completa <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps braquial con retracción<br />
<strong>de</strong> 5 cms <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón distal asociado a zona <strong>de</strong> hematoma.<br />
Figura 1B. Estudio radiográfico simple postoperatorio <strong>de</strong> codo en proyección<br />
lateral con implante Endobu&on a nivel tuberosidad bicipital<br />
radial.<br />
musculotendinosa distal.<br />
Ante la sospecha clínica <strong>de</strong> rotura miotendinosa<br />
bíceps distal versus rotura tendón bíceps distal<br />
se solicita resonancia magné!ca nuclear preferente<br />
que muestra rotura completa <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón distal<br />
bíceps braquial a nivel <strong>de</strong> la tuberosidad bicipital<br />
radial con retracción <strong>de</strong> 5 centrímetros (Fig. 1a).<br />
DIAGNÓSTICO<br />
Rotura <strong>de</strong> la porción distal <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps braquial<br />
izquierdo.<br />
TRATAMIENTO<br />
Se realiza <strong>de</strong> forma programada intervención<br />
quirúrgica al décimo día tras el trauma!smo, en<br />
codo izquierdo, bajo anestesia general, reinserción<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> tendón distal <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps braquial en tuberosidad<br />
bicipital radial mediante sistema <strong>de</strong> Endobutton<br />
a través <strong>de</strong> vía <strong>de</strong> abordaje única anterior (Fig.<br />
2). Inmovilización con férula braquiopalmar en<br />
90º <strong>de</strong> flexión neutro. Postoperatorio inmediato,<br />
sin complicaciones. No afectación neurovasculares<br />
distales, buen control radiológico (Fig. 1b) y analgésico.<br />
Inicia ejercicios <strong>de</strong> rehabilitación con movilidad<br />
pasiva a la tercera semana y movilidad ac!va<br />
a par!r <strong>de</strong> la cuarta (No pronosupinación). Entre la<br />
6-8 semana se permite la movilidad completa.<br />
DISCUSIÓN<br />
Las roturas tendinosas bíceps braquial distal<br />
representa el 3% mientras que las proximales el<br />
97% 1. A diferencia <strong>de</strong> la rotura <strong>de</strong> la porción proximal,<br />
la distal conlleva una consi<strong>de</strong>rable pérdida<br />
<strong>de</strong> la función <strong><strong>de</strong>l</strong> codo y antebrazo. Se ha <strong>de</strong>scrito<br />
una pérdida <strong><strong>de</strong>l</strong> 60% <strong>de</strong> la fuerza para la flexión y<br />
la supinación. Este déficit funcional se pue<strong>de</strong> evitar<br />
con tratamiento quirúrgico.<br />
Una <strong>de</strong>tallada historia clínica y una completa<br />
exploración son la clave para el diagnós!co <strong>de</strong> las<br />
roturas tendinosas <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps braquial. En la exploración<br />
$sica el paciente presenta dolor, tumefacción<br />
y hematoma a nivel <strong>de</strong> la fosa antecubital. El<br />
mecanismo <strong>de</strong> producción es pronosupinación forzada.<br />
Existen numerosos factores que dificultan el<br />
diagnós!co: pacientes obesos, con escaso <strong>de</strong>sarrollo<br />
muscular o volumen incrementado <strong><strong>de</strong>l</strong> antebrazo.<br />
El signo <strong><strong>de</strong>l</strong> gancho 9 consiste en la exploración<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> codo lesionado en flexión <strong>de</strong> 90º, se realiza una<br />
supinación ac!va mientras el examinador !ene enganchado<br />
con el <strong>de</strong>do la porción distal <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps<br />
braquial en la fosa antecubital <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la cara lateral<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> codo. En condiciones normales el tendón está<br />
tenso al es!rar <strong>de</strong> él en flexión y supinación ac!va.<br />
En caso <strong>de</strong> rotura presenta ausencia <strong>de</strong> tensión.<br />
Tiene una sensibilidad <strong><strong>de</strong>l</strong> 100% y especificidad<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> 92%. Una segunda maniobra ú!l que nos pue<strong>de</strong><br />
ayudar en la exploración $sica sería: se sienta<br />
al paciente, se le colocan ambos codos en flexión<br />
<strong>de</strong> 90º pegados a ambos costados y se realiza pronosupinación<br />
ac!va. En caso <strong>de</strong> lesión aguda se<br />
Figura 2A. Fotogra$a intraoperatoria con vía <strong>de</strong> abordaje anterior,<br />
se observa porción distal <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps braquial.<br />
Figura 2B. Fotogra$a intraoperatoria con sutura Krakow <strong>de</strong> la porción<br />
distal y anclaje con Endobu&on para realizar la reinserción a<br />
nivel <strong>de</strong> la tuberosidad bicipital radial.<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
63
Casos Clínicos<br />
observa como el vientre muscular <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps se <strong>de</strong>splaza hacia arriba y abajo con los movimientos <strong>de</strong><br />
rotación <strong><strong>de</strong>l</strong> antebrazo en el lado sano. En caso <strong>de</strong> lesiones crónicas se pue<strong>de</strong> observar este fenómeno<br />
por adherencias cicatriciales al lacertus fibrosus.<br />
La Ecogra"a <strong>de</strong> partes blandas es una prueba complementaria <strong>de</strong> elección 7 para la evaluación <strong>de</strong><br />
este #po <strong>de</strong> lesiones tendinosas, permi#endo el diagnós#co inicial y facilitando al cirujano ortopédico la<br />
información necesaria que le permita <strong>de</strong>cidir el tratamiento <strong>de</strong>fini#vo. La resonancia magné#ca nuclear<br />
es una técnica <strong>de</strong> estudio por imagen excelente pero que actualmente no se pue<strong>de</strong> realizar <strong>de</strong> urgencia,<br />
por lo que la realización <strong>de</strong> esta prueba complementaria pue<strong>de</strong> conllevar a un retraso en el diagnós#co<br />
<strong>de</strong>fini#vo y una retracción <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón con un mayor número <strong>de</strong> complicaciones y limitaciones en el balance<br />
ar#cular final.<br />
El tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados sobre todo en la potencia <strong>de</strong> la supinación.<br />
El obje#vo <strong><strong>de</strong>l</strong> mismo es el reanclaje anatómico a la tuberosidad radial. Actualmente existen dos opciones<br />
en la vía <strong>de</strong> abordaje: Única o doble. La vía <strong>de</strong> abordaje única ofrece excelentes resultados clínicos,<br />
recuperación <strong>de</strong> la fuerza en flexión y supinación, pero presenta un mayor riesgo <strong>de</strong> lesión <strong><strong>de</strong>l</strong> nervio<br />
interóseo posterior. La doble vía <strong>de</strong> abordaje (Boyd and An<strong>de</strong>rson) presenta las siguientes ventajas: evita<br />
la disección <strong>de</strong> la fosa antecubital con menor riesgo <strong>de</strong> lesión <strong><strong>de</strong>l</strong> nervio interóseo posterior, permite la<br />
recreación <strong>de</strong> la anatomía normal, pero presenta un mayor número <strong>de</strong> osificaciones ectópicas.<br />
Existen actualmente pocos estudios prospec#vos que comparen el uso <strong>de</strong> vía <strong>de</strong> abordaje única o<br />
doble. Delgado PJ 8 en su estudio prospec#vo compara#vo <strong>de</strong> 32 pacientes con 40 años <strong>de</strong> edad media<br />
realiza 3 grupos: Inserción con arpones por abordaje anterior, Inserción con arpones con doble vía y reinserción<br />
con Endobu%on con mínimo abordaje anterior. No se encontraron diferencias estadís#camente<br />
significa#vas con respecto a evaluación funcional (MEPS), dolor, fuerza, rango <strong>de</strong> movilidad ac#va, retorno<br />
al trabajo y grado <strong>de</strong> sa#sfacción.<br />
En conclusión, la rotura aguda <strong><strong>de</strong>l</strong> tendón distal <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps braquial a diferencia <strong><strong>de</strong>l</strong> proximal conlleva<br />
una pérdida <strong>de</strong> la supinación y fuerza <strong><strong>de</strong>l</strong> codo por lo que está indicado el tratamiento quirúrgico<br />
con el obje#vo <strong>de</strong> reanclaje anatómico a la tuberosidad bicipital radial. El abordaje con vía única anterior<br />
en pacientes jóvenes presenta una recuperación casi total <strong>de</strong> la fuerza <strong>de</strong> supinación.<br />
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64<br />
ROTURA AGUDA DEL TENDÓN DISTAL DEL BÍCEPS BRAQUIAL
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 65-68<br />
Casos Clínicos<br />
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA SOBRE CADERAS DISPLASICAS<br />
Dr. Ángel Castro Sauras 1 / Dr. David García Aguilera 2 / Dr. José Vicente Díaz Martínez 2 / Dra. María Pilar Muniesa Herrero 2 / Dr.<br />
Luis Javier Floría Arnal 2 / Dra. Marta Osca Guadalajara 2<br />
1 Facultativo Especialista <strong>de</strong> Área <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio <strong>de</strong> Cirugía Ortopédica y Traumatología <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
2 Médico Interno Resi<strong>de</strong>nte <strong><strong>de</strong>l</strong> Servicio <strong>de</strong> Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
RESUMEN<br />
La displasia <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra es una enfermedad invalidante<br />
para pacientes en general jóvenes, que<br />
pue<strong>de</strong> precisar <strong>de</strong> tratamiento quirúrgico mediante<br />
técnicas <strong>de</strong> sustución protésica. En la implantación<br />
<strong>de</strong> estas prótesis, hay que tener en cuenta las<br />
parcularida<strong>de</strong>s anatómicas <strong>de</strong> esta enfermedad<br />
y el po <strong>de</strong> paciente que nos encontramos, por lo<br />
que la dificultad técnica es mayor y los implantes<br />
son diferentes a los que usamos habitualmente.<br />
A<strong>de</strong>más hay que tener en cuenta que con bastante<br />
frecuencia tendremos que realizar gestos quirúrgicos<br />
asociados.<br />
Presentamos un caso <strong>de</strong> displasia bilateral <strong>de</strong><br />
ca<strong>de</strong>ras tratado en nuestro servicio.<br />
PALABRAS CLAVE<br />
Displasia <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ras. Prótesis total <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra<br />
INTRODUCCIÓN<br />
La sustución protésica sobre ca<strong>de</strong>ras displásicas<br />
constuye un importante reto quirúrgico 1,2,3 .<br />
La clasificación propuesta por Crowe 4 es la que más<br />
se uliza a la hora <strong>de</strong> clasificar estas ca<strong>de</strong>ras. Las<br />
divi<strong>de</strong> en cuatro pos, <strong>de</strong> afectación creciente (Fig.<br />
1). Se consi<strong>de</strong>ran las po I y II como ca<strong>de</strong>ras displásicas<br />
“bajas” y las po III y IV como “altas”. Estas<br />
úlmas enen un peor pronósco y su tratamiento<br />
quirúrgico es más dificultoso.<br />
El tratamiento protésico <strong>de</strong> estas ca<strong>de</strong>ras<br />
presenta importantes dificulta<strong>de</strong>s, ya que existen<br />
alteraciones anatómicas severas, como la existencia<br />
<strong>de</strong> una importante hipoplasia acetabular y femoral,<br />
una excesiva anteversión <strong><strong>de</strong>l</strong> cuello femoral,<br />
un trocánter mayor <strong>de</strong>splazado posteriormente,<br />
importantes contracturas <strong>de</strong> tejidos blandos, con<br />
músculos a<strong><strong>de</strong>l</strong>gazados y retraídos, alteraciones en<br />
la disposición anatómica <strong>de</strong> las estructuras vásculonerviosas,<br />
y un acortamiento <strong><strong>de</strong>l</strong> nervio ciáco con<br />
la posibilidad <strong>de</strong> lesionarlo si se recupera la longitud<br />
<strong>de</strong> la extremidad 2 . A<strong>de</strong>más, estas prótesis se suelen<br />
implantar en pacientes jóvenes 1,3 lo que conlleva la<br />
necesidad <strong>de</strong> optar por implantes dura<strong>de</strong>ros y que<br />
preserven la mayor candad <strong>de</strong> stock óseo posible<br />
con vistas a un posible futuro recambio protésico 1 .<br />
En este sendo, hay que tener en cuenta la posibilidad<br />
<strong>de</strong> embarazo <strong>de</strong> las mujeres jóvenes a la hora<br />
<strong>de</strong> aconsejar o no un par <strong>de</strong> fricción metal-metal<br />
en la sustución protésica arcular <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra 5,6,7,8 .<br />
Con relava frecuencia se enen que realizar gestos<br />
asociados a la implantación protésica, sobre<br />
todos en los casos <strong>de</strong> displasias acetabulares altas<br />
(Crowe pos III y IV), como osteotomías femorales<br />
subtrocantéreas <strong>de</strong> acortamiento o la necesidad<br />
<strong>de</strong> ulizar injertos óseos para una correcta colocación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> componente acetabular en el “paleocolo”<br />
3,4,9,10,11,12,13,14,15 .<br />
En este trabajo presentamos un caso clínico<br />
<strong>de</strong> una mujer joven con displasia bilateral <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ras<br />
que precisó <strong>de</strong> sustución protésica <strong>de</strong> ambas.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Mujer <strong>de</strong> 32 años <strong>de</strong> edad. Como antece<strong>de</strong>ntes<br />
presenta un déficit idiopáco <strong>de</strong> hormona <strong>de</strong><br />
crecimiento con alteración <strong>de</strong> la talla en la niñez,<br />
que precisó <strong>de</strong> tratamiento con hormona <strong>de</strong> crecimiento<br />
(cumpliendo criterios analícos y auxológicos<br />
para ello), hiperprolacnemia, estrabismo<br />
Figura 1. Clasificación <strong>de</strong> CROWE.<br />
65
Casos Clínicos<br />
con 90 puntos en la escala <strong>de</strong> Harris 16 . En la actualidad<br />
se encuentra totalmente asintomá!ca,<br />
realiza vida normal y no se observan signos <strong>de</strong><br />
aflojamiento protésico en ambas ca<strong>de</strong>ras (Fig. 3).<br />
Figura 2. Radiogra%a simple <strong>de</strong> pelvis con displasia bilateral <strong>de</strong><br />
ca<strong>de</strong>ra II <strong>de</strong> Crowe<br />
ocular y displasia <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>sarrollo bilateral <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ras.<br />
Estudiada por el servicio <strong>de</strong> pediatría, no se<br />
encuentra relación sindrómica entre la displasia<br />
<strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ras y las alteraciones hormonales. La paciente<br />
ha manifestado su <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> tener hijos.<br />
A los 29 años acu<strong>de</strong> a la consulta por presentar<br />
coxalgia bilateral severa, claudicación <strong>de</strong><br />
la marcha y limitación <strong>de</strong> la movilidad importante<br />
<strong>de</strong> ambas ca<strong>de</strong>ras que le incapacitan para realizar<br />
ac!vida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la vida co!diana. En el estudio<br />
radiológico se observa una displasia <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>sarrollo<br />
bilateral <strong>de</strong> ambas ca<strong>de</strong>ras grado II <strong>de</strong> Crowe 4<br />
(Fig. 2). El estudio analí!co es normal. Se instaura<br />
tratamiento médico con AINES, analgésicos, protectores<br />
<strong>de</strong> car"lago y terapia rehabilitadora sin<br />
resultados, por lo que se le propone cirugía protésica.<br />
Con 30 años se opera su ca<strong>de</strong>ra izquierda<br />
prac!cando una artroplas!a total <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra<br />
no cementada <strong>de</strong> metal trabecular <strong>de</strong> tantalio,<br />
mediante un abordaje lateral directo, con par <strong>de</strong><br />
fricción cerámica-polie!leno, implantando el co-<br />
!lo en su posición anatómica y sin precisar aloinjertos<br />
estructurales. Su evolución es completamente<br />
sa!sfactoria, obteniendo una puntuación<br />
final en la escala <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra <strong>de</strong> Harris 16 <strong>de</strong> 89 puntos<br />
(sobre 100 puntos posibles). Ante los buenos<br />
resultados obtenidos, un año más tar<strong>de</strong> se<br />
proce<strong>de</strong> a la prote!zación <strong>de</strong> su ca<strong>de</strong>ra contraria<br />
realizando, nuevamente, una artroplas!a total<br />
no cementada, con el mismo abordaje, mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o y<br />
par <strong>de</strong> fricción, y sin precisar tampoco aloinjertos<br />
para implantar el co!lo en posición anatómica.<br />
El postoperatorio cursa sin complicaciones y en<br />
su evolución el resultado también es excelente<br />
DISCUSIÓN<br />
La cirugía protésica sobre ca<strong>de</strong>ras displásicas<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>sarrollo es di%cil 1 por las peculiarida<strong>de</strong>s<br />
anatómicas existentes, por la posibilidad <strong>de</strong> realizarse<br />
en pacientes que en la infancia ya han precisado<br />
<strong>de</strong> cirugía previa sobre sus ca<strong>de</strong>ras, y por<br />
la edad rela!vamente joven <strong>de</strong> los pacientes 1,2,3 .<br />
Algunos autores limitan la indicación <strong>de</strong> cirugía<br />
protésica en estos casos a displasias grados I-II-<br />
III <strong>de</strong> Crowe, con una anteversión femoral menor<br />
<strong>de</strong> 45º y con una rela!vamente buena calidad<br />
ósea 17,18 .<br />
La prótesis i<strong>de</strong>al sería aquella que mantuviese<br />
el mayor stock óseo posible y cuyo par<br />
<strong>de</strong> fricción fuese el más idóneo para evitar la necesidad<br />
<strong>de</strong> recambiarla en un corto espacio <strong>de</strong><br />
!empo, y con las menores dificulta<strong>de</strong>s técnicas<br />
si hubiese que llevar a cabo este recambio. Las<br />
prótesis <strong>de</strong> recubrimiento con par <strong>de</strong> fricción<br />
metal-metal son las más apropiadas en este sen-<br />
!do. Sin embargo, en los casos <strong>de</strong> displasia severa,<br />
las importantes alteraciones anatómicas que<br />
se presentan dificultan e incluso imposibilitan su<br />
implantación y hay que recurrir a otras opciones<br />
como el empleo <strong>de</strong> cabezas gran<strong>de</strong>s metal-metal<br />
sobre vástagos femorales cortos o estándar 1 .<br />
Los casos <strong>de</strong> mujeres jóvenes que manifiestan<br />
su <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> tener hijos son un caso a<br />
parte. Existe cierta evi<strong>de</strong>ncia que el empleo <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Figura 3 Radiogra%a simple final en el úl!mo seguimiento postoperatorio<br />
66<br />
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA SOBRE CADERAS DISPLASICAS
Casos Clínicos<br />
metal-metal pue<strong>de</strong> favorecer la aparición <strong>de</strong> malformaciones<br />
congénitas en el feto, al producirse un<br />
paso <strong>de</strong> iones metálicos a través <strong>de</strong> la barrera placentaria<br />
5,6,7,8 . Aunque algunos autores han puesto<br />
en duda esto úl!mo al evi<strong>de</strong>nciar que la placenta<br />
cons!tuye una importante barrera al paso <strong>de</strong> estos<br />
iones, todavía se requieren más estudios en<br />
este sen!do para recomendar el uso <strong>de</strong> las prótesis<br />
con un par <strong>de</strong> fricción meta-metal en estos supuestos<br />
7,8 . El empleo <strong>de</strong> componentes <strong>de</strong> cerámica<br />
pue<strong>de</strong> ser una solución óp!ma, evitando el posible<br />
riesgo <strong>de</strong> la u!lización <strong><strong>de</strong>l</strong> metal-metal, y con unos<br />
resultados muy buenos a la hora <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>sgaste <strong>de</strong><br />
los componentes 9 . A<strong>de</strong>más, los nuevos biomateriales<br />
<strong>de</strong> metal trabecular (tantalio) en los componentes<br />
protésicos favorece, en teoría, la correcta<br />
osteointegración <strong>de</strong> los implantes con una mayor<br />
durabilidad <strong>de</strong> los mismos 10 .<br />
En los casos <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ras displásicas es muy<br />
importante intentar mantener el centro <strong>de</strong> rotación<br />
<strong>de</strong> la ca<strong>de</strong>ra cuando se dispone a implantar<br />
el componente acetabular. Existen estudios que<br />
refieren unas tasas <strong>de</strong> supervivencia peores <strong>de</strong> los<br />
implantes colocados en un centro <strong>de</strong> rotación alto<br />
y excesivamente lateral <strong><strong>de</strong>l</strong> co!lo. Para evitar esto<br />
en los casos <strong>de</strong> displasia severa pue<strong>de</strong>n ser necesarias<br />
varias estrategias para posicionar el acetábulo<br />
correctamente, como el empleo <strong>de</strong> aloinjertos estructurales<br />
supero - laterales fijados con tornillos,<br />
la colocación <strong>de</strong> anillos o co!los <strong>de</strong> reconstrucción<br />
acetabular, la medialización controlada <strong><strong>de</strong>l</strong> componente<br />
co!loi<strong>de</strong>o, o una correcta combinación <strong>de</strong><br />
las técnicas anteriores 11,12 .<br />
Las importantes contracturas <strong>de</strong> partes<br />
blandas que se observan pue<strong>de</strong>n necesitar la realización<br />
<strong>de</strong> tenotomías <strong>de</strong> adductores en los casos<br />
<strong>de</strong> contracturas en addución severas, o <strong>de</strong> tenotomías<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> recto anterior y sartorio en los casos<br />
<strong>de</strong> contracturas en flexión 13 . En ocasiones para<br />
po<strong>de</strong>r reducir la prótesis, cuando se man!ene el<br />
co!lo en su posición anatómica, es preciso realizar<br />
osteotomías subtrocantéreas <strong>de</strong> acortamiento<br />
femoral. Esto también previene la posible lesión<br />
por distracción <strong><strong>de</strong>l</strong> nervio ciá!co 14,15 .<br />
Según la bibliogra$a, los resultados <strong>de</strong> las<br />
prótesis <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en este !po <strong>de</strong> pacientes cuando<br />
se colocan <strong>de</strong> manera correcta son bastante<br />
similares a los obtenidos cuando se implantan en<br />
casos <strong>de</strong> coxartrosis 17,18 .<br />
En nuestra paciente no fue preciso el uso<br />
<strong>de</strong> aloinjertos acetabulares, al po<strong>de</strong>rse reconstruir<br />
el centro <strong>de</strong> rotación <strong>de</strong> las ca<strong>de</strong>ras <strong>de</strong> forma<br />
correcta, y se pudo recomponer la longitud <strong>de</strong> las<br />
extremida<strong>de</strong>s inferiores sin prac!car osteotomías<br />
ni tenotomías. El resultado es excelente lo que<br />
nos anima a afrontar nuevos retos en este campo.<br />
Concluyendo po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que los resultados<br />
<strong>de</strong> la artroplas!a total <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en pacientes<br />
con displasia <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra es excelente si la elección<br />
<strong>de</strong> la técnica a seguir es a<strong>de</strong>cuada y siempre<br />
según el grado <strong>de</strong> displasia y el !po <strong>de</strong> paciente<br />
con el que nos encontramos.<br />
<strong>Revista</strong> Atalaya Médica nº 4 / 2013<br />
67
Casos Clínicos<br />
BIBLIOGRAFIA<br />
1. McBry<strong>de</strong> CW, Shears E, O´Hara JN, Pynsent PB. Metal-on-metal hip resurfacing in <strong>de</strong>velopmental dysplasia. A case-control<br />
study. J Bone Joint Surg 2008; 90B: 708-14<br />
2. Argenson JN, Ryembault E, Flecher X, Brassart N, Parra!e S, Aubaniac JM. Three-dimensional anatomy of the hip in osteoarthri"s<br />
a#er <strong>de</strong>velopmental dysplasia. J Bone Joint Surg 2005; 87B(9): 1192-6<br />
3.Perka C, Fischer U, Taylor WR, Matziolis G. Developmental hip dysplasia treated with a straight stem and a threa<strong>de</strong>d cup. J<br />
Bone Joint Surg 2004; 86A: 312-9<br />
4. Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS. Total hip replacement in congenital disloca"on and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg<br />
1979; 61A: 15-23<br />
5. Davies AP, Sood A, Lewis AC, et al. Metal-specific differences in levels of DNA damage caused by synovial fluid recovered at<br />
revision arthroplasty. J Bone Joint Surg 2005; 87B: 1439-44<br />
6. Ladon D, Doherty A, Newson R, et al. Changes in metal levels and chromosome aberra"ons in the peripheral blood of pa-<br />
"ents a#er metal-on-metal hip arthroplasty. J Arthroplasty 2004; 19(3): 78-83<br />
7. Ziaee H, Daniel J, Da!a AK, Blunt S, McMinn DJW. Transplacental transfer of cobalt and chromium in pa"ents with metalon-metal<br />
hip arthroplasty. A controlled study. J Bone Joint Surg 2007; 89B: 301-5<br />
8. Brodner W, Grohs JG, Bancher-To<strong>de</strong>sca D, Dorotka R, Meisinger V, Go!sauner-Wolf F, Kotz R. Does the placenta inhibit the<br />
passage of chromium and cobalt a#er metal-on-metal total hip arthroplasty? J Arthroplasty 2004; 19(3): 102-6<br />
9. Kim YH, Kim JS. Tribological and material analyses of retrieved alumina and zirconia ceramic heads correlated with polyethylene<br />
wear a#er total hip replacement. J Bone joint Surg 2008; 90B: 731-7<br />
10. Levine B, Della Valle CJ, Jacobs JJ. Applica"ons of porous tantalum in total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2006;<br />
14(12): 646-55<br />
11. Schutzer SF, Harris WH. High placement of porous-coated acetabular components in complex total hip arthroplasty. J<br />
Arthroplasty 1994; 9: 359-67<br />
12. Pagnano W, Hanssen AD, Lewallen DG, Shaughnessy WJ. The effect of superior placement of the acetabular component<br />
on the rate of loosening a#er total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996; 78A: 1004-14<br />
13. Helenius I, Remes V, Tallroth K, Peltonen J, Poussa M, Paavilainen T. Total hip artrhoplasty in diastrhophic dysplasia. J Bone<br />
Joint Surg 2003; 85A: 441-7<br />
14. Papachristou G, Hatzigrigoris P, Panousis K, Plessas S, Sourlas J, Levidio"s C, Chronopoulos E. Total hip arthroplasty for<br />
<strong>de</strong>velopmental hip dysplasia. Int Orthop 2006; 30: 21-5<br />
15. Park MS, Kim KH, Jeong WC. Transverse subtrochanteric shortening osteotomy in primary total hip arthroplasty for pa-<br />
"ents with severe hip <strong>de</strong>velopmental dysplasia. J Arthroplasty 2007; 22(7): 1031-6<br />
16. Harris WH. Trauma"c arthri"s of the hip a#er disloca"on and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An<br />
end-result study using a new method of result evalua"on. J Bone Joint Surg Am 1969; 51(4): 737-55<br />
17. Thillemann TM, Pe<strong>de</strong>rsen AB, Johnsen SP, Soballe K. Implant survival a#er primary hip arthroplasty due to childhood hip<br />
disor<strong>de</strong>rs.Results from the Danish Hip Arthroplasty Registry. Acta Orthop 2008; 79(6): 769-76<br />
18. Engesaeter LB, Furnes O, Havelin LI. Developmental dysplasia of the hip–good results of later total hip arthroplasty. J Arthroplasty<br />
2008; 23(2): 235-40<br />
68<br />
ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA SOBRE CADERAS DISPLASICAS
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 69-70<br />
Diagnóstico por imágen<br />
NEUMOPERITONEO MASIVO SECUNDARIO A PERFORACIÓN DE VÍSCERA ABDOMINAL<br />
Dr. Emilio Carlos López Soler 1 / Dr. Sergio Sumsky Sumsky 1 / Dr. Alejandro Suárez Marrero 2<br />
1 Servicio <strong>de</strong> Urgencias <strong><strong>de</strong>l</strong> Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
2 Equipo <strong>de</strong> Atención Primaria <strong><strong>de</strong>l</strong> centro <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> Firgas. Gran Canaria<br />
Niño <strong>de</strong> 3 años con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> macrocefalia<br />
y leve retraso psicomotor. Acu<strong>de</strong> a urgencias<br />
por vómitos alimentarios, febrícula y leve<br />
<strong>de</strong>caimiento. Ul!ma <strong>de</strong>posición el día anterior sin<br />
productos patológicos. A su llegada se encuentra<br />
consciente, presentando discreta bradipsiquia,<br />
buen estado general y sin impresionar <strong>de</strong> gravedad.<br />
Constantes normales. Auscultación cardiopulmonar<br />
y abdomen normal. Analí!ca con 19800 leucocitos,<br />
<strong>de</strong>sviación izquierda y PCR nega!va. Con la<br />
sospecha <strong>de</strong> gastroenteri!s aguda queda ingresado.<br />
En las horas posteriores se observa distensión<br />
abdominal progresiva con importante llanto e intranquilidad.<br />
Se realiza radiogra"a simple <strong>de</strong> abdomen<br />
(Fig. 1) y en bipe<strong>de</strong>stación (Fig. 2) observándose<br />
marcado neumoperitoneo que en bipe<strong>de</strong>stación<br />
Fig. 1. Radiogra"a simple <strong>de</strong> abdomen don<strong>de</strong><br />
se observa, señalada por las flechas, la importante<br />
distensión abdominal.<br />
69
Diagnóstico por imágen<br />
ocupa gran parte <strong>de</strong> la cavidad abdominal superior<br />
y comprime las vísceras adyacentes, colocándose<br />
sonda nasogástrica con débito <strong>de</strong> gas<br />
y 200 cc <strong>de</strong> posos <strong>de</strong> café. Con la sospecha <strong>de</strong><br />
perforación abdominal se traslada al hospital <strong>de</strong><br />
referencia. A su llegada se realiza evacuación <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
neumoperitoneo con mejoría inicial, pero bruscamente<br />
presenta importante <strong>de</strong>terioro hemodinámico<br />
y parada cardiorrespiratoria <strong>de</strong> la que<br />
no se recupera tras hora y media <strong>de</strong> reanimación.<br />
Los padres rechazaron la posibilidad <strong>de</strong> necropsia<br />
por lo que no se pudo llegar a saber la e!ología<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> cuadro, aunque todo apunta a perforación <strong>de</strong><br />
víscera abdominal.<br />
Fig. 2. Radiogra"a <strong>de</strong> abdomen en bipe<strong>de</strong>stación don<strong>de</strong> se observa el neumoperitoneo masivo, la compresión<br />
<strong>de</strong> vísceras abdominales (flechas amarillas), niveles hidroaéreos (flechas blancas) y la compresión <strong>de</strong> la<br />
cavidad torácica.<br />
70<br />
NEUMOPERITONEO MASIVO SECUNDARIO A PERFORACIÓN DE VÍSCERA ABDOMINAL
<strong>Revista</strong> Atalaya Medica nº 4 / 2013<br />
Pág. 71-72<br />
Diagnóstico por imágen<br />
DOLOR E INDURACIÓN EN BRAZO DERECHO DE NIÑO DE 8 AÑOS<br />
Dra. M.P. Muniesa Herrero / Dr. D. García Aguilera / Dra. M. Osca Guadalajara<br />
Servicio <strong>de</strong> Traumatología Hospital Obispo Polanco. <strong>Teruel</strong><br />
INTRODUCCIÓN<br />
El Granuloma Eosinófilo asienta con predilección<br />
en huesos planos (cráneo, cara y cos lla)<br />
aunque con menor frecuencia, se pue<strong>de</strong> observar<br />
en huesos largos (húmero-fémur) 1 .<br />
Lo importante <strong>de</strong> esta en dad es establecer<br />
un correcto diagnós co diferencial con Sarcoma<br />
<strong>de</strong> Ewing y osteomieli s <strong>de</strong> bajo grado. Una <strong>de</strong> las<br />
claves que llevará a su diagnós co diferencial son:<br />
los cambios secuenciales radiológicos y la toma <strong>de</strong><br />
muestra para estudio anatomopatológico.<br />
CASO CLÍNICO<br />
Niño 8 años, remi do por su Pediatra por dolor<br />
en brazo <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> un mes <strong>de</strong> evolución. NO<br />
ce<strong>de</strong> con AINES, ni reposo. Induración y dolor a la<br />
palpación <strong><strong>de</strong>l</strong> bíceps. Dolor a la rotación externa y<br />
abducción.<br />
RADIOLOGIA: Zona radiolúcida en porción<br />
central <strong>de</strong> diáfisis humeral, que a<strong><strong>de</strong>l</strong>gaza la cor -<br />
cal adyacente. Patrón geográfico, polilobulado, con<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong>imitación <strong>de</strong>finida respecto al hueso normal adyacente.<br />
Bajo anestesia general se realiza toma <strong>de</strong><br />
biopsia y envío al servicio <strong>de</strong> anatomía patológica,<br />
para completar estudio <strong>de</strong> la lesión lí ca <strong>de</strong> húmero<br />
<strong>de</strong>recho.<br />
ANATOMÍA PATOLÓGICA: Células redondas,<br />
Lagerhans, junto con eosinófilos.<br />
Se han realizado controles radiologicos evoluvos.<br />
Observando remisión completa.<br />
Figura 1. Rx inicial.<br />
71
Diagnóstico por imágen<br />
DISCUSIÓN<br />
Tras realizar una revisión bibliográfica en<br />
la base PubMed, Cochrane, Trip Database sólo<br />
se han encontrado 9 casos que <strong>de</strong>scriban esta<br />
patología en el húmero en edad pediátrica, <strong>de</strong><br />
aquí la originalidad <strong><strong>de</strong>l</strong> caso 1-5 . A pesar que en los<br />
estadios iniciales pue<strong>de</strong> simular una patología<br />
agresiva; su evolución es benigna y su resolución<br />
completa en el 100% <strong>de</strong> los casos.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
1. Diagnosis and treatment of eosinophilic granuloma of<br />
long bones in children. Jiang X, Tang X, Wang D, Chen X,<br />
Liu L. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2011<br />
Jun;25(6):653-5. Chinese.<br />
2. An atypical site of a solitary eosinophilic granuloma in<br />
the distal humerus. Wiegel T, Brockmann WP, Krüll A.<br />
Aktuelle Radiol. 1992 May;2(3):156-8. German. PMID:<br />
1610931<br />
3. The evolu"on of eosinophilic granuloma of bone: a case<br />
report. Ruff S, Chapman GK, Taylor TK, Ryan MD. Skeletal<br />
Radiol. 1983;10(1):37-9. PMID: 6879214<br />
4. Eosinophilic granuloma of bone. A diagnos"c problem.<br />
Chacha PB, Khong BT. Clin Orthop Relat Res. 1971<br />
Oct;80:79-88. No abstract available. PMID: 5133335<br />
5. Solitary eosinophilic granuloma in bone. Fowles JV, Bobechko<br />
WP. J Bone Joint Surg Br. 1970 May;52(2):238-<br />
43. No abstract available. PMID: 5445404<br />
Figura 2. A) Rx 6 semanas post-biopsia, B) Rx 9 meses post-biopsia.<br />
72<br />
DOLOR E INDURACIÓN EN BRAZO DERECHO DE NIÑO DE 8 AÑOS
Colaboración Científica<br />
Normas <strong>de</strong> Publicación<br />
ATALAYA Médica Turolense se adhiere a los<br />
Requisitos <strong>de</strong> uniformidad para manuscritos enviados<br />
a revistas biomédicas publicados por el Internaonal<br />
Commi ee of Medical Journal Editors<br />
(ICMJE), el cual pue<strong>de</strong> obtenerse en versión inglesa<br />
actualizada a octubre <strong>de</strong> 2007 en www.icmje.<br />
org, o bien en la versión en castellano disponible<br />
en la URL: h!p://www.doyma.es/requisitosuniformes2003/<br />
En especial, <strong>de</strong>ben haberse respetado los<br />
principios é"cos referentes a autoría <strong>de</strong> los trabajos,<br />
doble publicación, conflicto <strong>de</strong> intereses, ensayos<br />
clínicos e inves"gación animal por parte <strong>de</strong> los<br />
autores. El comité editorial se compromete a la revisión<br />
enmascarada y por pares <strong>de</strong> los trabajos, con<br />
especial atención a<strong>de</strong>más al conflicto <strong>de</strong> intereses<br />
por parte <strong>de</strong> los consultores <strong>de</strong> la revista. ATALAYA<br />
se estructura en base a las siguientes secciones:<br />
Editoriales. Comentarios sobre ar$culos originales<br />
publicados en el mismo número <strong>de</strong> la revista,<br />
o sobre temas que recientemente hayan sido<br />
objeto <strong>de</strong> controversia o cambios significa"vos. Se<br />
harán por encargo <strong><strong>de</strong>l</strong> Comité Editorial. La extensión<br />
será inferior a 1.500 palabras, con un máximo<br />
<strong>de</strong> 15 citas bibliográficas y 2 autores.<br />
Originales. Estudios originales <strong>de</strong> inves"gación<br />
básica, epi<strong>de</strong>miológica, clínica o técnica preferentemente<br />
prospec"vos. Deben constar <strong>de</strong> los<br />
siguientes apartados: resumen estructurado, introducción,<br />
métodos, resultados, discusión y bibliogra&a.<br />
La extensión será inferior a 5.000 palabras<br />
(excluido el resumen y la bibliogra&a), con un máximo<br />
<strong>de</strong> 6 tablas y/o figuras, 30 citas y, salvo trabajos<br />
coopera"vos, 6 autores.<br />
Originales breves. Trabajos <strong>de</strong> inves"gación<br />
original que por su obje"vo, diseño o resultado,<br />
puedan ser publicados en un formato más reducido<br />
y <strong>de</strong> forma más ágil. Tendrá la misma estructura <strong>de</strong><br />
un original, con una extensión inferior a 3.000 palabras,<br />
con máximo <strong>de</strong> 3 tablas y/o figuras, 15 citas<br />
y 6 autores.<br />
Notas clínicas. Estudios <strong>de</strong> base <strong>de</strong>scrip"va,<br />
prác"camente carentes <strong>de</strong> estadís"ca inferencial, y<br />
que presenten una serie <strong>de</strong> casos clínicos ó caso clínico<br />
que dan lugar a conclusiones que pue<strong>de</strong>n ser<br />
relevantes para la prác"ca clínica diaria. Constarán<br />
<strong>de</strong> los apartados: introducción, caso clínico y discusión,<br />
su extensión será inferior a 2.000 palabras,<br />
con un máximo <strong>de</strong> 2 tablas y/o figuras, 15 citas y 3<br />
autores.<br />
Revisiones. Puesta al día extensa <strong>de</strong> un tema,<br />
cuya bibliogra&a incluya los trabajos más recientes<br />
sobre el tema tratado. Generalmente se harán por<br />
encargo <strong><strong>de</strong>l</strong> Comité Editorial, aunque se evaluará<br />
revisiones remi"das sin encargo. Su extensión libre,<br />
con un máximo <strong>de</strong> 10 tablas y/o figuras, 50 citas y<br />
2 autores y <strong>de</strong>berán acompañarse <strong>de</strong> un resumen.<br />
Imágenes. Trabajos basados en una imagen<br />
(radiológica o clínica) que aúnen excepcionalidad<br />
clínica y capacidad docente. La extensión <strong><strong>de</strong>l</strong> comentario<br />
clínico será inferior a 500 palabras, con<br />
un máximo <strong>de</strong> 3 autores y no se incluirán citas bibliográficas.<br />
Se remi!rá una carta <strong>de</strong> presentación y el<br />
manuscrito completo siguiendo las siguientes<br />
pautas:<br />
Carta <strong>de</strong> presentación: Dirigida al Director <strong>de</strong><br />
ATALAYA Médica Turolense, con la firma y D.N.I. <strong>de</strong><br />
todos los autores, en la que se solicite la valoración<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> trabajo para su publicación en ATALAYA Médica<br />
Turolense. Debe indicarse la sección a la que se<br />
dirige, que el trabajo no ha sido previamente publicado<br />
o está en consi<strong>de</strong>ración simultánea por otro<br />
comité editorial, y que se ce<strong>de</strong>n todos los <strong>de</strong>rechos<br />
<strong>de</strong> autor a ATALAYA Médica Turolense, en caso <strong>de</strong><br />
que sea aceptado para publicación. Pue<strong>de</strong> enviarse<br />
escaneada vía e-mail junto con el manuscrito, o<br />
por correo ordinario. Si se <strong>de</strong>sea pue<strong>de</strong> incluirse un<br />
breve comentario sobre la oportunidad <strong>de</strong> publicación<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> trabajo.<br />
Manuscrito: Debe presentarse con márgenes<br />
amplios, letra con un cuerpo <strong>de</strong> 12 ppi y a doble<br />
espacio. Cada apartado <strong><strong>de</strong>l</strong> manuscrito comenzará<br />
en una nueva página (página inicial, resumen, introducción,<br />
métodos, resultados, discusión, agra-<br />
73
Colaboración Científica<br />
Normas Editoriales<br />
<strong>de</strong>cimientos, anexos con parcipantes en caso<br />
<strong>de</strong> grupos cooperavos, bibliogra a, tablas y<br />
figuras). Las páginas se numerarán en el ángulo<br />
superior <strong>de</strong>recho. Se <strong>de</strong>ben ulizar únicamente<br />
abreviaturas comunes y la primera vez que aparezca<br />
en el texto <strong>de</strong>be estar precedida por el término<br />
completo al que se refiere, excepto en el<br />
caso <strong>de</strong> unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> medida <strong><strong>de</strong>l</strong> Sistema Internacional.<br />
Debe evitarse el uso <strong>de</strong> abreviaturas en el<br />
tulo <strong><strong>de</strong>l</strong> trabajo.<br />
– Página inicial. Deberá incluir el tulo <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
trabajo en castellano, el nombre y apellidos <strong>de</strong><br />
los autores por or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> publicación, grupo profesional<br />
y grado académico si se <strong>de</strong>sea, centro<br />
o centros don<strong>de</strong> se ha <strong>de</strong>sarrollado el estudio,<br />
autor <strong>de</strong> contacto, con su dirección postal y correo<br />
electrónico –método preferente <strong>de</strong> comunicación<br />
por parte <strong><strong>de</strong>l</strong> Comité Editorial–. A<strong>de</strong>más,<br />
<strong>de</strong>berá <strong>de</strong>clararse si existe o no conflicto <strong>de</strong> intereses<br />
y, en caso afirmavo, <strong>de</strong>scribir el mismo (si<br />
no se consignan, el Comité <strong>de</strong> Redacción consi<strong>de</strong>rará<br />
que no existen), así como las fuentes <strong>de</strong><br />
financiación <strong><strong>de</strong>l</strong> trabajo provenientes <strong>de</strong> agencias<br />
públicas <strong>de</strong> invesgación o fundaciones.<br />
Opcionalmente podrá indicarse si el trabajo<br />
ha sido previamente presentado a algún congreso<br />
o reunión cien fica, y si ha obtenido algún<br />
premio o mención.<br />
– Resumen. (originales y originales breves)<br />
tendrá un máximo <strong>de</strong> 250 palabras y constará<br />
<strong>de</strong> Objevo, Método, Resultados y Conclusiones.<br />
Para las notas clínicas y revisiones pue<strong>de</strong><br />
ser <strong>de</strong> texto libre con una extensión máxima <strong>de</strong><br />
150 palabras. Deberán incluirse entre 3 y 6 palabras<br />
clave en castellano, <strong>de</strong> acuerdo con las incluidas<br />
en el Medical Subject Headings (MeSH)<br />
<strong>de</strong> In<strong>de</strong>x Medicus/Medline, en inglés disponible<br />
en: h"p://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/<br />
entrez?db=mesh<br />
– Introducción. Debe ser sucinta, y redactarse<br />
con la intención <strong>de</strong> ubicar al lector en el<br />
estado actual <strong><strong>de</strong>l</strong> tema estudiado. En caso <strong>de</strong><br />
haberse realizado una búsqueda bibliográfica<br />
<strong>de</strong>berá incluirse la estrategia ulizada (palabras<br />
clave, periodo consultado y fecha <strong>de</strong> realización).<br />
Finalizará con una breve exposición <strong><strong>de</strong>l</strong> objevo<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> estudio o su jusficación.<br />
– Método. Incluye fundamentalmente el<br />
po <strong>de</strong> estudio y ámbito en el que se ha efectuado,<br />
sujetos o material ulizado, sus caracterís-<br />
cas, criterios <strong>de</strong> selección y técnicas ulizadas,<br />
diseño epi<strong>de</strong>miológico aplicado, las intervenciones<br />
realizadas sobre la población estudiada y los<br />
estudios estadíscos aplicados a los datos obtenidos<br />
y, en general, todos los datos necesarios<br />
para que el estudio pueda ser repedo por otros<br />
invesgadores. Figurará la autorización <strong><strong>de</strong>l</strong> estudio<br />
por el Comité Éco <strong>de</strong> Invesgación Clínica o<br />
<strong>de</strong> Experimentación Animal según corresponda.<br />
– Resultados. Se presentarán <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>scripva,<br />
sin interpretarlos, con el apoyo <strong>de</strong> las tablas<br />
y/o figuras, pero evitando la repeción literal<br />
completa. Deberán incluirse los intervalos <strong>de</strong><br />
confianza y/o los valores <strong>de</strong> p.<br />
– Discusión. Comentario <strong>de</strong> los resultados<br />
obtenidos que incluya la interpretación <strong>de</strong> los autores,<br />
en especial con relación a su significado y<br />
aplicación prácca, las limitaciones metodológicas<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> trabajo, la comparación con publicaciones<br />
similares y discrepancias con las mismas y las directrices<br />
futuras <strong>de</strong> invesgación. En los originales<br />
breves y notas clínicas la discusión <strong>de</strong>be ser<br />
corta y limitada a los aspectos <strong>de</strong>stacables <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
trabajo y no una revisión <strong>de</strong> la literatura.<br />
– Bibliogra a. Numerar las citas por el or<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong> aparición y entre paréntesis. Deberá procurarse<br />
el empleo <strong>de</strong> referencias recientes, a<strong>de</strong>más<br />
<strong>de</strong> aquellas consi<strong>de</strong>radas como relevantes<br />
en el tema abordado. No ulizar referencias <strong>de</strong><br />
trabajos no publicados o en prensa, conferencias,<br />
comunicaciones personales, ni cualquier<br />
otro material di#cil <strong>de</strong> cotejar. El tulo <strong>de</strong> las<br />
revistas incluidas en Medline <strong>de</strong>berá resumirse<br />
según aparecen en Journals Database: h"p://<br />
www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals.<br />
Cuando se usen referencias <strong>de</strong> otros ar culos,<br />
<strong>de</strong>berá comprobarse su exactud con el original<br />
o en Medline. No obstante, las citas no se copiarán<br />
textualmente <strong>de</strong> MedLine, sino que se ulizará<br />
el Eslo Vancouver “tradicional”.<br />
– Tablas y Figuras. Se numerarán <strong>de</strong> forma<br />
in<strong>de</strong>pendiente las tablas y las figuras, ambas con<br />
números arábigos. Se presentarán al final <strong><strong>de</strong>l</strong> manuscrito,<br />
según su or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> aparición en el texto,<br />
y cada una <strong>de</strong> ellas (tabla o figura) <strong>de</strong>be ocupar<br />
74
Normas Editoriales<br />
una hoja diferente. Deben ser complementarias<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> texto, no repeción <strong><strong>de</strong>l</strong> mismo. Deben tener<br />
un enunciado (tablas) o pie <strong>de</strong> figura explicavo <strong>de</strong><br />
lo que conenen y en ellos <strong>de</strong>ben incluirse todas<br />
las abreviaturas que aparezcan en las mismas, <strong>de</strong><br />
manera que puedan leerse y enten<strong>de</strong>rse in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> texto. En el caso <strong>de</strong> las figuras, es<br />
preferible presentarlas en dos dimensiones, con el<br />
fondo blanco y con diferentes tonalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> grises<br />
o con tramas para disnguir entre los grupos<br />
ya que, salvo excepciones, se publicarán siempre en<br />
blanco y negro. Si son fotos <strong>de</strong> personas, no <strong>de</strong>ben<br />
ser reconocibles, salvo autorización escrita. Cualquier<br />
figura o tabla tomada <strong>de</strong> otro autor <strong>de</strong>be contar<br />
con la autorización escrita <strong><strong>de</strong>l</strong> tular <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>recho<br />
y citar la fuente. Para las llamadas, se ulizarán<br />
preferentemente los siguientes símbolos <strong>de</strong> forma<br />
correlava: *, †, ‡, §, ||, , **, ††, ‡‡. Los gráficos<br />
se presentarán en cualquier formato <strong>de</strong> uso habitual,<br />
preferentemente en dos dimensiones.<br />
Envío <strong>de</strong> los Trabajos: Los trabajos, tanto<br />
cien!ficos como <strong>de</strong> otro tema, incluyendo original<br />
y tres copias, serán enviados a :<br />
Director <strong>de</strong> revista <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>Ilustre</strong> <strong>Colegio</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong><br />
<strong>de</strong> “Atalaya Médica Turolense”<br />
C/ Joaquín Arnau 2, 44001.-<strong>Teruel</strong><br />
También pue<strong>de</strong>n remirse vía E-mail a:<br />
comte@comteruel.org<br />
El Comité <strong>de</strong> Redacción efectuará una evaluación<br />
inicial <strong>de</strong> los trabajos para comprobar que<br />
se ajustan a los requisitos exigidos para admisión<br />
<strong>de</strong> manuscritos para su publicación en ATALAYA<br />
Médica Turolense. Los que se ajusten a ellos serán<br />
enviados <strong>de</strong> forma enmascarada a dos consultores<br />
para evaluación (peer review), y posteriormente el<br />
Comité Editorial <strong>de</strong>cidirá la aceptación, modificación<br />
o rechazo <strong>de</strong>finivo <strong><strong>de</strong>l</strong> trabajo.<br />
75
CONVENIO DE COLABORACIÓN CON COLEGIO OFICIAL DE MEDICOS DE<br />
TERUEL<br />
FINANCIACION<br />
PRÉSTAMOS HIPOTECARIOS<br />
Tipo <strong>de</strong> interés: Euribor anual + 3,5 puntos (Bonificada<br />
hasta un 0,75%. Ver Convenio)<br />
Duración: Hasta 25 años<br />
Comisión <strong>de</strong> apertura: 0,75%<br />
Comisión <strong>de</strong> estudio: 0%<br />
Comisión <strong>de</strong> Amortización parcial o cancelación: 0%<br />
PRÉSTAMOS PERSONALES<br />
Tipo <strong>de</strong> interés: Euribor anual + 3 puntos. Tipo mínimo <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
5,00%<br />
Duración: Hasta 7 años<br />
Comisión <strong>de</strong> apertura: 1%<br />
Comisión <strong>de</strong> estudio: 0%<br />
Comisión <strong>de</strong> Amortización parcial o cancelación: 0%<br />
CRÉDITO<br />
Tipo <strong>de</strong> interés: 6,00%<br />
Duración: 12 Meses<br />
Comisión <strong>de</strong> apertura: 1,00%<br />
Comisión <strong>de</strong> estudio: 0%<br />
Comisión <strong>de</strong> disponibilidad: 0,4% Trim.<br />
SERVICIOS<br />
Domiciliación <strong>de</strong> recibos en Caja Rural <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> . Los tramites <strong>de</strong> domiciliación son gratuitos y sin comisión por<br />
apunte <strong>de</strong> a<strong>de</strong>udo <strong>de</strong> recibos.<br />
“TARJETA MIXTA VISA AMIGA” gratuita. Con ella tendrá la opción <strong>de</strong> aplazar sus pagos y podrá disponer <strong>de</strong><br />
dinero en efectivo en CUALQUIER CAJERO SERVIRED.<br />
Con domiciliación <strong>de</strong> Nómina o con un saldo medio superior a los 3.000 euros, “0” euros <strong>de</strong> comisión <strong>de</strong><br />
mantenimiento <strong>de</strong> cuenta. A<strong>de</strong>más la mera domiciliación <strong>de</strong> nómina te da <strong>de</strong>recho a un seguro <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>ntes<br />
gratuito <strong>de</strong> 6.000 euros y también a un regalo, según el catálogo creado para este fin.<br />
Fondos <strong>de</strong> inversión: Ponemos a su disposición una amplia oferta <strong>de</strong> fondos para que elija aquel que mejor se<br />
adapte a su perfil inversor , contando con nuestro asesoramiento.<br />
Reciba su correo urgente con el sistema infomail <strong>de</strong> Caja Rural .<br />
Bolsa : Podrá encontrar todos los servicios e información para moverse en bolsa. Con las tarifas <strong>de</strong><br />
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Servicios <strong>de</strong> gestión <strong>de</strong> su IRPF, domiciliaciones, subvenciones, asesoramiento fiscal, etc... GRATIS.
Tribuna libre<br />
A<br />
, ¿ !" #$#% & '(%?<br />
¿H )*+ !# '- * # -*(&($((?<br />
Dr. Jesús Sánchez Padilla<br />
Todos los <strong>Médicos</strong>, constantemente estamos<br />
metidos <strong>de</strong> lleno en circunstancias que nos<br />
llevan a compartir situaciones transcen<strong>de</strong>ntes, a<br />
convivir con problemas <strong>de</strong> personas a quienes su<br />
vida les coloca en realida<strong>de</strong>s extremas a las que<br />
<strong>de</strong>bemos dar solución.<br />
De entre todas ellas, hay un momento crucial,<br />
importante, el mas trascen<strong>de</strong>nte en una persona<br />
que es aquel en el que uno sabe que su vida<br />
está concluyendo, que su estado es terminal a horas<br />
vistas, prácticamente ya.<br />
Solemos apren<strong>de</strong>r solos y sin ayuda esta<br />
asignatura pendiente a base <strong>de</strong> manejar y terminar<br />
comprendiendo lo que individualmente se necesita<br />
en esos momentos.<br />
¿Por qué digo todo esto? Ante la <strong>de</strong>spedida<br />
<strong>de</strong> unas personas que han tenido lugar en situación<br />
<strong>de</strong> abandono a uno le aparece la necesidad<br />
<strong>de</strong> comentar en voz alta este capítulo <strong>de</strong> la vida.<br />
Curiosamente se insiste mucho últimamente<br />
en una “terapia <strong>de</strong> la dignidad” (una terapia<br />
psicológica única y personalizada) que fue<br />
diseñada para aliviar el estrés y la experiencia <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
final <strong>de</strong> la vida, porque … “existen pocas intervenciones<br />
que traten las necesida<strong>de</strong>s emocionales,<br />
sociales y espirituales <strong>de</strong> los pacientes “<br />
Apren<strong>de</strong>mos todos a base <strong>de</strong> vivencias.<br />
“Mi padre sufrió súbitamente un coma profundo.<br />
Parecía irreversible.<br />
Yo le hablaba como si me escuchara, preguntando,<br />
comentando que le cambiaba <strong>de</strong> postura,<br />
que le iba a tomar el pulso… mientras colocaba<br />
mi mano en su hombro, en el brazo o sobre<br />
la suya.<br />
Ni una mínima respuesta.<br />
Al amanecer <strong><strong>de</strong>l</strong> tercer día, sin abrir los ojos,<br />
me preguntó: “¿He <strong>de</strong>bido estar muy mal, verdad<br />
hijo?”. Le comenté que sí, pero que había mejorado<br />
mucho. El sonrió y quedó <strong>de</strong> nuevo sumido<br />
en el sopor.<br />
Al final superó el trance y vivió muchos<br />
años bien, pero yo aprendí: Pese a parecer nula la<br />
comunicación, se había percatado <strong>de</strong> su gravedad<br />
y sabía que su hijo estaba a su lado”.<br />
Des<strong>de</strong> entonces, en estadíos finales siempre<br />
les he hablado como a adultos, sin paternalismos<br />
y sin rehuir el contacto, al contrario.<br />
Muchos gestos <strong>de</strong> complacencia he visto en<br />
ellos tanto en los estados críticos como en los<br />
casos <strong>de</strong> recuperarse.<br />
La lección que aprendí en mis primeros escarceos<br />
con la medicina es que se comunica con<br />
ellos, y si se hace bien, les alivia esa angustia que<br />
pue<strong>de</strong>n tener aunque no sean capaces <strong>de</strong> expresarla.<br />
En el fondo, nos correspon<strong>de</strong>, es un hecho<br />
médico. Se trata <strong>de</strong> ayudar a morir al una<br />
persona, es estar ayudando a vivir los momentos<br />
últimos <strong>de</strong> su vida. Ayudamos a vivir a nuestro<br />
paciente hasta el final.<br />
Hay otros a quienes no hay que olvidar:<br />
Quienes están en sus momentos finales, pero<br />
conscientes.<br />
Todos siguen siendo personas y, seguro, que<br />
con unos sentimientos mas intensos que nunca y<br />
todos con necesida<strong>de</strong>s completamente distintas.<br />
77
Tribuna libre<br />
¡Es natural! Cada uno vive también <strong>de</strong> una<br />
manera particular, con sus metas, objetivos y<br />
apetencias propias.<br />
No algo, mucho tenemos que hacer.<br />
Si que apren<strong>de</strong>mos en la carrera a cubrir<br />
sus necesida<strong>de</strong>s físicas. Esto es, que no tengan<br />
disnea, no haya dolor, no vómitos, vértigos…<br />
Damos por sentado que la persona sabe<br />
<strong>de</strong> su muy próximo final.<br />
¿QUÉ NECESITAN?<br />
Partamos <strong>de</strong> la base, por un lado, <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar<br />
que esto que le ocurre al paciente es un<br />
duelo. y por otro que el médico que le atien<strong>de</strong><br />
sufre también unas <strong>de</strong>terminadas sensaciones.<br />
Las personas que acu<strong>de</strong>n a la consulta<br />
agobiados por un paro laboral complejo, <strong>de</strong>sastre<br />
económico, invali<strong>de</strong>z, <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> su salud<br />
o el conocimiento <strong>de</strong> un fatal <strong>de</strong>senlace, están<br />
viviendo los síntomas <strong>de</strong>rivados una pérdida<br />
importante, <strong>de</strong> un duelo.<br />
Están muy <strong>de</strong>scritas unas reacciones características<br />
<strong>de</strong> quienes reciben una mala noticia:<br />
El estupor, el quedarse parado sin saber<br />
qué hacer o pensar <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>nadamente sobre lo<br />
que ocurre, aislarse con sus pensamientos suele<br />
ser el primer sentimiento que le afecta.<br />
Se entremezcla con el “¿por qué a mí?”<br />
buscando un sentido <strong>de</strong> injusticia a la vida,o<br />
consi<strong>de</strong>rar que se trata <strong>de</strong> un error, una equivocación<br />
como una tabla <strong>de</strong> salvación ante la<br />
noticia.<br />
El miedo, aunque fuera bajo esa duda con<br />
la que uno se escuda, aparece cortando perspectivas<br />
vitales y con reacciones psicosomáticas<br />
manifiestas.<br />
La ira es algo común <strong>de</strong> este estado, es<br />
resultado <strong>de</strong> lo que se consi<strong>de</strong>ra una falta <strong>de</strong><br />
equidad o <strong>de</strong> la impotencia para solucionarlo.<br />
Se culpa a su médico, a su entorno o a<br />
Dios si es creyente y se <strong>de</strong>spotrica contra los<br />
culpables.<br />
Se pue<strong>de</strong> ir cayendo en una especie <strong>de</strong> nihilismo,<br />
un no querer saber nada, pasar <strong>de</strong> todo,<br />
quedarse a verlas venir, o pasar a vivir un estado<br />
<strong>de</strong>presivo mayor o menor, con un importante<br />
componente ansioso, angustia, diría yo,<br />
porque hace un nudo y agarrota.<br />
La aceptación <strong>de</strong> la realidad se impone<br />
poco a poco.<br />
Cuando se asume que se trata <strong>de</strong> un hecho<br />
cierto, suele realizar el paciente pactos: Con<br />
sus médicos o con ese Dios con el que estaba<br />
enfadado por permitir su mal, pidiéndoles que<br />
hagan lo que sea para que llegue a la fecha <strong>de</strong> la<br />
boda <strong>de</strong> su hijo, o terminar tal o cual tarea.<br />
La soledad es el rescoldo final <strong>de</strong> todo<br />
este proceso vivencial<br />
Estos son los sentimientos habituales<br />
ante una mala noticia, aunque no tienen que<br />
darse todos ni tan siquiera que aparezcan por<br />
ese or<strong>de</strong>n<br />
Sin embargo <strong>de</strong>bemos saber <strong>de</strong> su existencia,<br />
tener prevista una palabra <strong>de</strong> alivio, darle<br />
una solución a cada momento. Es más, <strong>de</strong>beríamos<br />
anticiparle la posibilidad <strong>de</strong> que las reacciones<br />
que no han aparecido, pue<strong>de</strong>n hacerlo.<br />
También contamos nosotros, <strong>Médicos</strong>,<br />
cargados <strong>de</strong> sentimientos, sobre todo al comienzo<br />
<strong>de</strong> nuestra práctica.<br />
Generalmente en el fondo, la situación<br />
terminal <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente representa un fracaso<br />
porque pensamos que nuestra labor es curar o<br />
al menos aliviar a todos los que aten<strong>de</strong>mos. Esa<br />
es nuestra ilusión <strong>de</strong>s<strong>de</strong> antes <strong>de</strong> comenzar a<br />
estudiar medicina, aunque tengamos muy claro<br />
que incluso con una praxis perfecta, hay pacientes<br />
que han <strong>de</strong> fallecer.<br />
Está la tentación <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rar que ya<br />
hemos terminado nuestro trabajo con él ante<br />
la imposibilidad <strong>de</strong> conseguir curarle, … pero<br />
sigue siendo una persona a nuestro cargo:<br />
Hemos <strong>de</strong> pasar por su sala <strong><strong>de</strong>l</strong> hospital,<br />
acudir al domicilio o aten<strong>de</strong>r las <strong>de</strong>mandas que<br />
por su causa nos hagan.<br />
Si nos fijamos, nos quema no po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>-<br />
78
Tribuna libre<br />
cir nada.<br />
Le tenemos bien medicado sobre complicaciones<br />
y es seguro que no va a tener dolor.<br />
¿Mentirle asegurándole sanación?<br />
Encontrarnos con la familia… ¿que les<br />
digo, si ya está todo aclarado?<br />
Pero se le visita.<br />
El contacto físico suele no tener lugar, si no<br />
es preciso para el diagnóstico<br />
Se pasa pocos segundos y se habla poco,<br />
con un tiempo orto.<br />
Mostramos una sonrisa diciéndole que si<br />
precisa algo nos lo diga, … muchas veces <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
los pies <strong>de</strong> la cama.<br />
No somos “Mala gente”. Muchos allegados<br />
y amigos hacen igual. Es violenta la situación<br />
porque no estamos entrenados para ese acto y,<br />
sobre todo, porque no imaginamos la importancia<br />
que tiene nuestra palabra, nuestra actitud, el<br />
diálogo con él, sus necesida<strong>de</strong>s particulares, sus<br />
congojas para <strong>de</strong>cirle adiós a la vida con paz y sin<br />
angustia.<br />
Cuando el tiempo y la experiencia nos lo<br />
aclaran, entramos en la sala <strong>de</strong> otra forma, hablamos,<br />
preguntamos con tono distinto, averiguamos<br />
sus necesida<strong>de</strong>s, aconsejamos a la familia.<br />
Tenemos la certeza <strong>de</strong> que sí po<strong>de</strong>mos aten<strong>de</strong>rle<br />
y hacer mucho hasta el final.<br />
Esa relación <strong>de</strong> sentimientos que hemos<br />
<strong>de</strong>scrito, es algo general pero cada persona es única<br />
y los pensamientos que acongojan a nuestro<br />
paciente son variados.<br />
¿CÓMO ENCARAN LA MUERTE?<br />
Oscila <strong>de</strong>s<strong>de</strong> quien no <strong>de</strong>sea que se le apliquen<br />
medios extraordinarios para mantenerle<br />
con vida, hasta quien pi<strong>de</strong> la eutanasia, versus los<br />
que manifiestan querer luchar hasta el final, que<br />
le apliquen todos los tratamientos incluso experimentales.<br />
Otros hacen saber que tiene su testamento<br />
vital; hay quien <strong>de</strong>sea que se le mantenga<br />
<strong>de</strong> tal manera que no se entere <strong>de</strong> nada, aunque<br />
algunos establecen la variante <strong>de</strong> po<strong>de</strong>r controlar<br />
alguna situación.<br />
Muchos, no quieren saber la fecha, ni tan<br />
siquiera aproximada <strong>de</strong> su final, otros por el<br />
contrario sí, para programar una serie <strong>de</strong> conversaciones<br />
o activida<strong>de</strong>s.<br />
Aquí nos topamos con la legislación <strong>de</strong><br />
“<strong>de</strong>recho a saber y <strong>de</strong>recho a no saber” que hay<br />
que respetar.<br />
Entre las cosas que uno quiere <strong>de</strong>jar arreglado<br />
figuran el testamento, encargar a alguien,<br />
amigo o familiar, alguna tarea o ciertas peticiones<br />
para cuando él falte: Dar una explicación o<br />
pedir perdón a personas que según él podían<br />
sentirse ofendidos.<br />
Hay quien <strong>de</strong>searía terminar un escrito<br />
que tiene a medio realizar, finalizar un proyecto<br />
que estaba siendo abandonado pero que le parece<br />
que <strong>de</strong>be concluir.<br />
Llega la cosa a extremos tales como un<br />
paciente no mío, en visita domiciliaria <strong>de</strong> urgencias,<br />
con estas características <strong>de</strong> terminalidad<br />
que me dijo que iba a <strong>de</strong>mandar a su Médico y<br />
a su propia esposa porque no le habían comunicado<br />
la realidad <strong>de</strong> su estado y ahora que lo<br />
sabía ya no podía hacer tal … como habría sido<br />
su <strong>de</strong>seo<br />
El balance crítico <strong>de</strong> la propia existencia,<br />
las cuestiones valorables <strong>de</strong> su vida, su trabajo<br />
sus logros y fracasos les da amuchas personas un<br />
arqueo negativo a este particular cierre contable.<br />
Con la ayuda a apreciar la importancia <strong>de</strong><br />
lo hecho, lo humano <strong>de</strong> los errores, el escribir<br />
y ver sobre el papel que la tarea <strong>de</strong> su vida se<br />
satisfizo positivamente, es algo que preten<strong>de</strong> ese<br />
movimiento que citábamos <strong>de</strong> la terapia <strong>de</strong> la<br />
dignidad.<br />
Cierto que alivia la duda y la angustia <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
<strong>de</strong>ber cumplido al final, pero quedan todos estos<br />
flecos que venimos enumerando.<br />
Y cientos más:<br />
Quien <strong>de</strong>sea controlar todo hasta el final,<br />
ser dueño <strong>de</strong> sí mismo: Decir al cuidador que<br />
79
Tribuna libre<br />
cambie <strong>de</strong> sitio el florero, que eleve o baje la cabecera<br />
<strong>de</strong> la cama, que entorne la ventana, que<br />
le acerque el vaso <strong>de</strong> agua y otras peticiones/<br />
or<strong>de</strong>nes repetitivas que se ven claramente innecesarias.<br />
No es que la persona sea un caprichoso,<br />
es que necesita <strong>de</strong>cirse a sí mismo que aun<br />
organiza él.<br />
Personas que están acostumbradas a mandar,<br />
a dirigir todo según sus criterios y <strong>de</strong>talles<br />
Muchos necesitan ayuda espiritual.<br />
La cuestión nace <strong><strong>de</strong>l</strong> planteamiento <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
absurdo que se le presenta a la persona <strong>de</strong> morir,<br />
terminar una existencia en la que él <strong>de</strong>ja <strong>de</strong><br />
ser.<br />
Uno tien<strong>de</strong> a pensar en continuar <strong>de</strong> otra<br />
forma, en otro nivel.<br />
Quien es religioso y en su religión se contempla<br />
esta situación, ese sinsentido <strong>de</strong> la vida,<br />
<strong>de</strong>saparece.<br />
Pero algunos agnóstico , ateos, tienen sus<br />
dudas en estos momentos con bastante frecuencia.<br />
Yo me he encontrado con varios.<br />
Esta conversación, en soledad, a la cabecera<br />
<strong>de</strong> la cama, se repite:<br />
- “Yo soy ateo, ¿usted cree que hay Dios y<br />
otra vida? Porque si es así…<br />
-Usted esta convencido que no hay Dios,<br />
¿que le preocupa?<br />
-¿Pero y si lo hubiera…?<br />
Realmente se pue<strong>de</strong> dar solución a esa<br />
zozobra, pero hay que haberlo pensado<br />
¿O el que es religioso practicante y su <strong>de</strong>sasosiego<br />
es <strong>de</strong> otro cariz?<br />
Uno <strong>de</strong> los Colegas con el que hablé una<br />
tar<strong>de</strong> un par <strong>de</strong> días antes <strong>de</strong> morir, era <strong>de</strong> este<br />
pensamiento. Me hizo la confi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> estar<br />
temeroso <strong>de</strong> no haber cumplido con todos los<br />
<strong>de</strong>beres y mandamientos que <strong>de</strong>bía. Le preocupaba<br />
mucho. El aceptaba la muerte y estaba<br />
satisfecho <strong>de</strong> su vida, pero ese punto… le impedía<br />
ser todo lo feliz que el soñara.<br />
Yo no sabía cómo ayudarle más que asegurándole<br />
que todo el mundo pensaba <strong>de</strong> su<br />
comportamiento como <strong>de</strong> algo ejemplar.<br />
No era suficiente para él. Pero me dio una pista<br />
y la lucecita me ayudó.<br />
-¿Me pondrá a su <strong>de</strong>recha o a su izquierda, insistía<br />
en su angustia..?<br />
Entonces yo vi cómo seguir:<br />
- A los <strong>de</strong> su <strong>de</strong>recha les dirá: “Venid aquí benditos<br />
<strong>de</strong> mi Padre porque tuve hambre y me<br />
disteis <strong>de</strong> comer, sed y me disteis <strong>de</strong> beber,<br />
estuve enfermo y me visitasteis… Mira, los<br />
médicos tenemos esa ventaja, -le dije sonriente-<br />
esto lo has hecho muchas veces. Dios<br />
se fija en el amor.<br />
Me sonrió él también.<br />
Sé que hubo suerte porque uno <strong>de</strong> sus hijos me<br />
preguntó por nuestra conversación. Yo eludí<br />
la respuesta:<br />
-Fue muy agradable, contesté.<br />
-Debió serlo porque <strong>de</strong>s<strong>de</strong> esa tar<strong>de</strong> hubo un<br />
cambio notable.<br />
Era lo que necesitaba escuchar mi amigo.<br />
El miedo a no recibir atención médica si<br />
surge una emergencia es algo que flota por la<br />
mente <strong>de</strong> aquellos a los que so les hemos aclarado<br />
ese tema<br />
La soledad por burocracia en hospitales<br />
y no permitir la entrada, o los ”tubos” que se<br />
conectan a su cuerpo e impi<strong>de</strong> el contacto físico<br />
con su cuidador y hasta el visual, es muy<br />
traumático .<br />
Cuanto más experiencia se tiene en la<br />
relación con pacientes, uno apren<strong>de</strong> su oficio<br />
aplicado a esta situación. No se apren<strong>de</strong> como<br />
asignatura <strong>de</strong> la carrera ni escribiendo un artículo<br />
<strong>de</strong> cinco folios.<br />
Si esto nos hace pensar a nosotros y tenemos<br />
que asimilarlo tras muchos batacazos en<br />
los que nuestra respuesta titubea, ¿qué <strong>de</strong>cimos<br />
80
Tribuna libre<br />
<strong>de</strong> los conocimientos que tiene la familia, <strong>de</strong> la formación que en este sentido les facilitamos para<br />
que sepan manejarse, para que la soledad pase a compañía mediante el tacto, palabras que quiere y/o<br />
<strong>de</strong>be escuchar, o el tono <strong>de</strong> la voz?.<br />
Estas habilida<strong>de</strong>s que dominan mejor quienes tratan a paliativos, <strong>de</strong>berían contemplarse como<br />
un tema, <strong>de</strong>tallado y completo, a estudiar medicina.<br />
¿O ampliar el protocolo, la cartera <strong>de</strong> servicios <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente terminal para cubrir esas otras<br />
necesida<strong>de</strong>s?<br />
Hemos <strong>de</strong> conseguir que la mirada y los movimientos <strong>de</strong> inquietud y <strong>de</strong>sasosiego <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente,<br />
pasen a tranquilidad, sonrisa y muerte en paz.<br />
TODO QUIEN CAMINA POR ESTA VIDA LO MERECE<br />
81
A.M.A. obtiene un resultado en<br />
el primer semestre <strong>de</strong> 8,3 millones <strong>de</strong> euros<br />
El patrimonio propio no comprometido representa 4,2 veces<br />
el mínimo exigido<br />
<br />
Madrid, 12 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 2013<br />
El resultado obtenido por A.M.A., la Mutua <strong>de</strong> los profesionales sanitarios, en el<br />
primer semestre <strong>de</strong> 2013 ha sido <strong>de</strong> 8,3 millones <strong>de</strong> euros, gracias a una gestión<br />
eficiente tanto <strong>de</strong> los gastos como <strong>de</strong> la siniestralidad. La facturación <strong>de</strong> la<br />
compañía en el mismo periodo ha ascendido a 96,4 millones <strong>de</strong> euros, en línea<br />
con los <strong><strong>de</strong>l</strong> primer semestre <strong><strong>de</strong>l</strong> año anterior.<br />
La gran solvencia <strong>de</strong> la Mutua se ha puesto <strong>de</strong> manifiesto en el primer semestre<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> ejercicio con el exceso <strong>de</strong> 125 millones <strong>de</strong> euros sobre la cuantía mínima <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
margen <strong>de</strong> solvencia, lo que representa 4,2 veces el mínimo exigido. A este dato<br />
hay que sumarle un exceso <strong>de</strong> bienes <strong>de</strong> la Mutua afectos a la cobertura <strong>de</strong><br />
provisiones técnicas <strong>de</strong> 112 millones <strong>de</strong> euros, lo que representa un 46,3% <strong>de</strong><br />
exceso.<br />
A.M.A. está actualmente inmersa en un ambicioso plan <strong>de</strong> inversiones<br />
tecnológicas que asegurarán la mejora futura <strong>de</strong> la compañía, lo que redundará en<br />
un mejor servicio a sus mutualistas, con la posibilidad <strong>de</strong> ofrecer unos productos<br />
más flexibles y adaptados a las necesida<strong>de</strong>s específicas <strong>de</strong> los profesionales<br />
sanitarios.<br />
Por último, durante 2013 se han seguido ampliando los servicios y coberturas <strong>de</strong><br />
los productos, con el objetivo <strong>de</strong> mantener la satisfacción <strong>de</strong> los mutualistas y la<br />
alta fi<strong><strong>de</strong>l</strong>ización que siempre ha distinguido a la compañía. Asimismo, A.M.A. está<br />
estudiando ampliar su actividad aseguradora a otros ramos, a través <strong>de</strong> posibles<br />
adquisiciones <strong>de</strong> compañías.<br />
<br />
www.amaseguros.com
Sueño <strong><strong>de</strong>l</strong> Cometa<br />
Celebraciones y eventos<br />
Cuentos participantes en la Fiesta <strong>de</strong> la Patrona<br />
Dr. Francisco Valle<br />
- ¡Se acabó el sueño! ¡Se acabó el sueño! -repetía una y otra vez, ahogando en llanto sus palabras.<br />
El final <strong><strong>de</strong>l</strong> sueño <strong>de</strong> Sahima era que tenía que volver a su país porque no tenía los papeles en<br />
regla.<br />
- ¡Un papel es más importante que yo! ¡Y todo porque me falta un papel! -clamaba <strong>de</strong>sconsoladamente-.<br />
¡Tanto ahorrar para venir y ahora esto!<br />
De nada sirvió que le explicaran que el tal papel era indispensable, que tenía que haberlo conseguido,<br />
que le habían dado suficiente tiempo, ...<br />
Había llegado hacía dos años y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> entonces trabajó sin <strong>de</strong>scanso, limpiando casas, fregando<br />
escaleras y, ahora, atendiendo las mesas <strong>de</strong> un restaurante. Se vino para soñar, eso <strong>de</strong>cía. Y su<br />
sueño era Walid, su hijo <strong>de</strong> cinco años, que se quedó en su país, con sus padres. Quería, soñaba,<br />
que viniese a vivir con ella. A compartir sus días, sus noches, sus alegrías.<br />
Quería, soñaba, que los días pasaran muy <strong>de</strong>prisa, que el tiempo corriera, que su meta estuviese<br />
cerca.<br />
Imaginaba cómo sería la vida con su hijo, lo que harían.<br />
Iría a la escuela, le acompañaría hasta la puerta, le diría adiós<br />
- ¡Pórtate bien!- Se quedaría mirándole, tan limpio, tan repeinado, con su mochila nueva,<br />
sus <strong>de</strong>portivas azules,...<br />
Hablaría con la maestra -¿se porta bien? ¿apren<strong>de</strong>?-<br />
La maestra cerraría la puerta y a Walid se le escaparía una últin1a mirada para su<br />
madre.<br />
Ya en la clase, los compañeros se la acercarían -¿Cómo te llamas?- Y él repetiría varias veces su<br />
nombre, porque no lo pronunciaban bien.<br />
Un día iría toda la clase <strong>de</strong> excursión, solían ir a un parque acuático. Sahima lo sabía<br />
porque se lo habían contado otras madres y ya pensaba cómo tenía que vestirle, las sandalias,<br />
el bañador, la gorra, la mochila con un bocata y algunos euros que le daría a la maestra, para<br />
que le comprase una botella <strong>de</strong> agua.<br />
Y ella se volvería al trabajo. Otra vez a lo mismo <strong>de</strong> todos los días. Al cansancio que era su<br />
esperanza.<br />
Con ella trabajaba Amina, su cuñada, vino tres años antes. Sahima vivía con ella y con su marido,<br />
su hermano, que trabajaba en un supermercado. Se llevaban bien, pero en cuanto pudiera<br />
se iría a una casa para ella sola.<br />
El fin <strong>de</strong> semana que tenía libre se reunía con sus paisanos, charlaban, aprovechaban para<br />
comprar en algún hiper <strong>de</strong> la capital y luego preparaban la cena entre todos y así se prolongaba<br />
la charla y la compañía.<br />
Horas y horas trabajando y pensando que <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> tres años, cuatro como mucho, volvería a<br />
su país.<br />
Ya tendría para comprar una casita con algo <strong>de</strong> terreno para plantar flores y cultivar un pequeño<br />
huerto.<br />
Y entre sueños e ilusiones, las impertinencias y los gritos <strong>de</strong> los clientes harían que volviera a<br />
la realidad, que se <strong>de</strong>spertara y <strong>de</strong>jara <strong>de</strong> imaginar.<br />
83
Celebraciones y eventos<br />
Se acordaba <strong>de</strong> su ciudad, <strong>de</strong> los limoneros <strong>de</strong> la plaza, <strong>de</strong> los aguadores <strong><strong>de</strong>l</strong> zoco, <strong>de</strong> los ven<strong>de</strong>dores<br />
<strong>de</strong> té, <strong>de</strong> los encantadores <strong>de</strong> serpientes, <strong>de</strong> los músicos callejeros, <strong>de</strong> los paseos que daba<br />
con su hermana, <strong>de</strong> la gente que iba y venía, <strong>de</strong> las puestas <strong>de</strong> sol que se <strong>de</strong>rramaban sobre<br />
la muralla <strong>de</strong>jando olores <strong>de</strong> azahar que llegaban con una suave brisa, y <strong>de</strong> tantas y tantas<br />
cosas.<br />
Y así hasta bien entrada la tar<strong>de</strong>. Entonces iría a recoger a Walid y volverían a casa, <strong>de</strong>spacio,<br />
sin prisas, parándose <strong><strong>de</strong>l</strong>ante <strong>de</strong> las tiendas, ella fijándose en pantalones y camisas, y él, maravillado,<br />
abriendo bien los ojos, gran<strong>de</strong>s y negros, en los juguetes <strong>de</strong> los escaparates,<br />
pegándose a las cristaleras, llenas <strong>de</strong> luz y tentación.<br />
-¡Mira mamá, qué cometa más gran<strong>de</strong>! ¿Me la comprarás?<br />
- ¡Si, te la compraré !<br />
Se la compraría, pero también se lo <strong>de</strong>cía para <strong>de</strong>spegarle <strong>de</strong> la cristalera.<br />
A Sahima le gustaban las cometas. Había visto cómo las hacían volar, las piruetas que hacían y<br />
cómo se mantenían en el aire.<br />
Ella nunca tuvo una y la hacía ilusión comprársela. Le gustaba una que era como una gran<br />
mariposa, con muchos colores.<br />
Haría como los padres que acompañaban a sus hijos, corriendo para que levantara el vuelo,<br />
sujetando la cuerda, <strong>de</strong>jando que las elevara el aire, volando majestuosamente un buen rato y<br />
luego cayendo y dibujando vertiginosos recorridos.<br />
Definitivan1ente tenía que comprarle una a su hijo.<br />
Y al llegar la noche, oscuridad y silencio, abría la ventana, <strong>de</strong>jaba que entrara el aroma<br />
fresco <strong>de</strong> los huertos, oía el rumor <strong><strong>de</strong>l</strong> río que discurría cerca, se llenaba <strong>de</strong> nostalgia y se acordaba<br />
<strong>de</strong> su gente y , sobre todo, <strong>de</strong> su Walid.<br />
La noche era para ella sola, para hacer planes, para <strong>de</strong>jar que su mente se perdiera entre recuerdos,<br />
para sentirse llevada a un mundo relajado, tenue, tranquilo.<br />
Hablaba con las estrellas, sobre todo con una, con la misma que hablaría con Walid. Ya sabían<br />
cual era, la tenían localizada: a la izquierda <strong>de</strong> la Estrella Polar, una que brillaba más que las<br />
<strong>de</strong> su alre<strong>de</strong>dor.<br />
Era como si hablaran entre ellos, con todo el firmamento <strong>de</strong> testigo. Se contaban cosas. Se<br />
preguntaban cosas.<br />
-Mamá ¿cuando vendrás?. Te quiero mucho.<br />
Ella le contaría lo que había hecho, dón<strong>de</strong> había ido, qué había comprado y le preguntaría si<br />
comía bien, si se portaba bien y le pedía que obe<strong>de</strong>ciera a los abuelos.<br />
Walid le <strong>de</strong>cía que había estrenado una botas, que comía todo lo que le ponían, que se portaba<br />
muy bien y que se había pegado con el hijo <strong>de</strong> Jasmina, la prima <strong>de</strong> su madre, pero que no se<br />
hicieron daño.<br />
Sahima acababa llorando y así se que daba dormida. El sueño se apo<strong>de</strong>raba <strong>de</strong> sus sueños.<br />
Ya no está Sahima. Se fue con poco equipaje, <strong>de</strong>jó recuerdos compartidos, ilusiones negadas e<br />
imposibles <strong>de</strong>seos. Se fue con un sueño quebrado y una esperanza truncada. Se fue tragando su<br />
<strong>de</strong>rrota.<br />
Ya nada era igual. Me pareció que los muñecos <strong><strong>de</strong>l</strong> escaparate estaban tristes, que no había<br />
luces <strong>de</strong> colores, que las estrellas faltaban a la cita, que el río no sonaba, que las cometas no<br />
volaban y se precipitaban al suelo.<br />
Me acordé <strong>de</strong> Sahilla. Y <strong>de</strong> Walid.<br />
84
NOTA PREVIA<br />
La piedra <strong><strong>de</strong>l</strong> amor<br />
Dr Jesús Sanchez Padilla<br />
La<strong>Teruel</strong>ita es una variedad <strong>de</strong> dolomita <strong>de</strong>scubierta y<br />
<strong>de</strong>scrita en <strong>Teruel</strong>, por lo que recibió ese nombre.<br />
Es un cristal con agregados ferrosos que dan color<br />
negro al mineral, aunque le ro<strong>de</strong>an algunas otras teruelitas<br />
más escasas <strong>de</strong> color sanguina<br />
Des<strong>de</strong> el fondo <strong><strong>de</strong>l</strong> Barranco <strong><strong>de</strong>l</strong> Salobral se distinguía a contraluz la silueta fija <strong>de</strong> un jinete sobre<br />
su cabalgadura. Tan solo un ligero movimiento <strong>de</strong> la cabeza <strong><strong>de</strong>l</strong> animal <strong>de</strong>scartaba que no se tratara<br />
<strong>de</strong> una estatua.<br />
La jaca sudorosa y ja<strong>de</strong>ante; el caballero con su cuerpo rígido, vencido y la cabeza levantada encarando<br />
al horizonte. Pero sus ojos no estaban mirando nada. Estaban <strong>de</strong>senfocados viendo y reviviendo<br />
lo que pasaba por la pantalla <strong>de</strong> su mente.<br />
Se transportaba <strong>de</strong> episodio en episodio visualizando en reproducción rápida la película <strong>de</strong> su<br />
vida. En cada recuerdo, una casi imperceptible señal se translucía en su cara y hasta en su cuerpo,<br />
mostrando el color grato o doloroso <strong>de</strong> su evocación.<br />
El caballero se irguió con el pecho henchido, diciéndose:<br />
“-Diego, Juan Diego <strong>de</strong> Marcilla, vencedor en cien batallas <strong>de</strong> la reconquista <strong><strong>de</strong>l</strong> Rey mi Señor, cubierto<br />
<strong>de</strong> honores y glorias, colmado <strong>de</strong> riquezas y fortuna que saturan mis mayores perspectivas...<br />
¿Para qué?... ¡No merece la pena!.”<br />
Una amarga sonrisa fue sustituyendo poco a poco su sentir. “Así me <strong>de</strong>spedí en la casa <strong>de</strong> Isabel<br />
-Deme cinco años y volveré con una hacienda copiosa.... ¡Cinco años!. Miré a ella, Isabel: En cinco<br />
años nos permitirán ser felices... ¡Cinco añ.os!. Estate segura que en cinco años vengo... o me traen.<br />
¡Cinco añ.os!.<br />
Y así fue.<br />
Hoy se cumplen ... ¡Cinco años!”<br />
Unos rítmicos movimientos <strong>de</strong> cabeza marcaban en su rostro el cambio <strong><strong>de</strong>l</strong> lugar al que sus reflexiones<br />
le habían trasladado.<br />
“Tierras valencianas: Un gran número <strong>de</strong> <strong>de</strong>fensores árabes muestran su presencia asomando sus<br />
cuerpos sobre las almenas que ro<strong>de</strong>aban la plaza. En los cerros adyacentes asomaban los turbantes<br />
que cubrían las cabezas <strong>de</strong> quienes <strong>de</strong>s<strong>de</strong> allí se prestaban a protegerlos<br />
-Nos superan en número. Nos triplican,incluso, diría yo.- Comentaba su Comandante a mi y al resto<br />
<strong>de</strong> jefes que mandaban cada una <strong>de</strong> las mesnadas-.<br />
-Aguantaremos el cerco y claudicarán.-Opinó el jefe <strong>de</strong> la hueste <strong>de</strong> Segorbe-.<br />
-Nos llevaría mucho tiempo.- Comenté-. Nos interesa ocupar la plaza por estrategia aunque solo<br />
fuera porque al tomar la ciudad dominaremos toda la comarca. Pero a<strong>de</strong>más es localidad rica.<br />
Nuestros soldados tienen <strong>de</strong>seos <strong>de</strong> botín y <strong>de</strong>spojos para complementar la soldada.<br />
-Pero tiene riesgo para nuestras tropas. Vamos a continuar el sitio cuidando no ser sorprendidos<br />
por alguna partida que intente romper el cerco y dar alivio al asedio.<br />
Tenemos unos días hasta que llegue el <strong>de</strong> su próxima fiesta religiosa. Hemos <strong>de</strong> pensar con cierta<br />
calma, qué urdimos.<br />
Mientras tanto <strong>de</strong>scansemos durante esta noche.-Concluyó don Pero, el Comandante <strong>de</strong> las tropas.<br />
Nos retiramos. Yo, pese ese al cansancio, no conciliaba el suefio buscando una solución, que al<br />
final me llegó y pu<strong>de</strong> ver claro.<br />
La posibilidad <strong>de</strong> una productiva victoria, me invitó a un sueño reparador<br />
85
Celebraciones y eventos<br />
A la mañana siguiente tenía clara una estratagema que podría dar resultado.<br />
La reunión al amanecer para <strong>de</strong>cidir la maniobra estratégica que seguiríamos, fue presidida<br />
por nuestro jefe que acudió ojeroso por su casi seguro mal dormir.<br />
-¿Tenéis alguna i<strong>de</strong>a sobre lo que <strong>de</strong>bemos hacer?- Espetó a los jefes convocados como saludo<br />
inicial-.<br />
Examiné los rostros <strong>de</strong> los reunidos y ninguno daba señales <strong>de</strong> presentar programas para la<br />
acción, así que tosí para aclarar la garganta y ante la mirada inquisitiva <strong>de</strong> todos comenté<br />
mi plan:<br />
-Estoy convencido <strong>de</strong> que el ataque tiene gran<strong>de</strong>s posibilida<strong>de</strong>s. Oid- Y expuse mi proyecto<br />
que fue escuchado en medio <strong>de</strong> un gran silencio hasta que concluí. Solo hasta ese momento,<br />
porque entonces, rápidamente, se expresaron los temores <strong>de</strong> la acción y los peligros,<br />
todos al unísono impidiendo el diálogo-.<br />
-Don Diego,-interrumpió Don Pero, nuestro Comandante ante esa tumultuosa algarabía-.<br />
¿Cómo podríamos hacerlo sin que nos diezmen y con esperanzas <strong>de</strong> éxito?-Se hizo un silencio<br />
expectante y se clavaron en mí sus miradas.<br />
-Ya expuse que solo nosotros, los miembros <strong>de</strong> mis mesnadas. Entraremos en acción y sorpren<strong>de</strong>remos<br />
al enemigo por la zona norte. -Repuse-.<br />
Una parte <strong>de</strong> los que entremos,- continué- abrirá la puerta central, otra ro<strong>de</strong>ará las dos<br />
mezquitas, dado el día, con multitud <strong>de</strong> personas <strong>de</strong>ntro y <strong>de</strong>sarmados. Es entonces cuando<br />
seremos ayudados por todo el ejército cristiano, es <strong>de</strong>cir, por vosotros, según las maniobras<br />
que disponga Don Pero, dirigiéndose a los puntos principales <strong>de</strong> la localidad, dando por<br />
hecho que gran parte <strong>de</strong> la población estarán sorprendidos y sin capacidad <strong>de</strong> reacción.<br />
-Dando por hecho la sorpresa, como dices, y que todo salga según has pensado, sin una<br />
mortandad acusada hacia los nuestros, ¿has pensado cuántos <strong>de</strong> tus hombres pagarán con<br />
su vida este ataque.-Me preguntaban-.<br />
-Tendrán que valorar sus merce<strong>de</strong>s la viabilidad <strong>de</strong> este plan. No quiero seguir opinando<br />
para no influenciarles. Yo quedo a disposición <strong>de</strong> la empresa <strong>de</strong> la reconquista.-dije colocándome<br />
<strong>de</strong> pie y solicitando la venia <strong>de</strong> abandonar la reunión a fin <strong>de</strong> no influir en su<br />
<strong>de</strong>cisión.<br />
Juanillo, el hombre <strong>de</strong> mi confianza <strong>de</strong>s<strong>de</strong> la salida <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> me esperaba en la tienda.<br />
Cuando entré no me dijo una palabra. Se limitó a mullirme el cojín <strong>de</strong> mi sillón <strong>de</strong> campaña.<br />
Eso sí, me seguía mirando insistentemente.<br />
-¡Qué te preocupa, Juanillo?-Pregunté-.<br />
-Nada mi amo.<br />
-Me estas mintiendo.-Afirmé-<br />
-¿Por qué os arriesgáis?.- Confesó-.<br />
-Pues... creo que sabes... -Deje la frase en suspenso ya que el portalón <strong>de</strong> la tienda se abrió<br />
y antes <strong>de</strong> entrar la persona, penetró una voz:<br />
-¿Por qué te gusta arriesgarte?.-Y entonces se pudo ver al Adalid <strong>de</strong> la compañía <strong>de</strong> Huesca,<br />
Don<br />
Alonso, insistiendo curiosamente en la pregunta.<br />
-Siéntate Alonso. Juanillo continúa limpiándome los arreos <strong>de</strong> la jaca y mis armas. Si has <strong>de</strong><br />
salir, te lo diremos.- Añadí con complicidad, porque iba a contestar a ambos-.<br />
-¿Me has oído?.-Insistió Don Alonso<br />
-Sí, veras: Yo no me arriesgo <strong>de</strong> forma irresponsable, Alonso. Todos los que estamos aquí<br />
y tu mismo también, estamos arriesgando la salud y la vida por una i<strong>de</strong>a. La victoria. Yo<br />
tengo a<strong>de</strong>más otra razón que añadida a la tuya, me aguijonea constantemente.<br />
Dispongo un corto plazo para conseguir honores y dineros que me hagan digno <strong>de</strong> acce<strong>de</strong>r<br />
a la mano <strong>de</strong> Isabel <strong>de</strong> Segura, mi dama.<br />
Si transcurre este tiempo sin lograrlo... se me negará y sería el fin porque no hay futuro<br />
para mí sin ella.<br />
86
Celebraciones y eventos<br />
-Estás en boca <strong>de</strong> todos por tu valor y hoy mismo lo estás <strong>de</strong>mostrando. Por esta parte no hay<br />
problema-Meditó en voz alta.- ¿Qué tal llevas tus logros económicos?<br />
-Tengo compradas unas tierras en las poblaciones <strong><strong>de</strong>l</strong> camino que llevamos gracias a los repartos<br />
<strong>de</strong> los botines y abandonos que se dan en las ciuda<strong>de</strong>s vencidas. Cierto que los Escribanos<br />
me han entregado certificados que dan fe <strong>de</strong> esas posesiones, pero no son claramente justificable<br />
e incluso pue<strong>de</strong>n infravalorarse si yo me presento en <strong>Teruel</strong> solo con estos papeles. Necesito<br />
otra cosa.<br />
-Cámbialos por joyas y metales nobles. Eso es algo que se pue<strong>de</strong> palpar.<br />
- Pero dificil <strong>de</strong> trasportar.-Contesté-. Pesan y ocupan mucho espacio. Tendría que luchar contra<br />
el infiel y <strong>de</strong>fen<strong>de</strong>r el joyero contra los ladrones. Todos se enterarían. No lo veo factible.<br />
La batalla se dió y la victoria se produjo conforme yo lo había planeado. Pese a todo en el centro<br />
<strong>de</strong> la población permanecía un gran número <strong>de</strong> personas a las que habría que expulsar por<br />
la fuerza o pasarles por las armas. No se podían <strong>de</strong>jar enemigos a retaguardia.<br />
El Comandante pactó con los árabes que se consi<strong>de</strong>raban <strong>de</strong>rrotados <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer momento,<br />
que se les daban 24 horas para abandonar la población, durante las cuales gozaban <strong>de</strong> inmunidad<br />
total.<br />
Con nuestro alivio y mucha prisa salían cargando con aquello que consi<strong>de</strong>raban imprescindible.<br />
Yo vivía una paradoja: Si <strong>de</strong> un lado el éxito <strong>de</strong> mi estrategia era un honor sonado en la<br />
reconquista, permitir que saliera la población resultaba una pérdida en las economías <strong>de</strong> la<br />
tropa y... en la mía propia.<br />
Acompañado <strong>de</strong> Juanillo comencé a pasear por el pueblo que se evacuaba.<br />
Me aproximé a un palacete <strong><strong>de</strong>l</strong> que solo quedaban como importantes los mayordomos <strong>de</strong> la<br />
casa.<br />
-¿Portaréis vosotros los bienes <strong>de</strong> vuestro amo?-Les pregunté-<br />
-No, se:ñor. Ellos ya tenían en su po<strong>de</strong>r prácticamente todos sus bienes cuando salieron.<br />
Son inmensamente ricos y los muebles, las <strong>de</strong>más ropas y útiles <strong>de</strong> casa, los repondrán allá<br />
don<strong>de</strong> se instalen. Se han marchado con dos caballerías para su transporte y una tercera <strong>de</strong><br />
carga para ropas o recuerdos personales que no se pue<strong>de</strong>n sustituir, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> cuatro escoltas.<br />
-Entonces llevarán cofres con monedas o alhajas.<br />
-No taL-respondieron- No es ese su sistema.<br />
-Sus bienes estarán, por tanto, <strong>de</strong>positados en una ciudad segura y allí recogerán lo que precisen<br />
-No mi señor. Llevan muy ustados a sus cuerpos unos saquetes con diamantes.<br />
No recuerdo el final <strong>de</strong> la conversación, pero vislumbré mi solución.<br />
Así pocos días <strong>de</strong>spués, tras la victoria <strong>de</strong> otro baluarte moro en nuestro camino hacia el sur, vi<br />
salir con prisas <strong>de</strong> una casa principal a los que parecían el dueño y su esposa, dos cabalgaduras<br />
sobrecargadas con fardos y cuatro vasallos.<br />
Hice señas a cinco miembros <strong>de</strong> mi grupo y galopamos en pos <strong>de</strong> los que huían hacia tierras<br />
berberiscas buscando protección<br />
-No, Sefior, no sigáis.-Gritaba Juanillo-.Dejarlos partir, ¿qué nos va que se escapen unos señores<br />
principales que ni tan siquiera tienen cargo ni son Jefes militares.<br />
Seguíamos corriendo tras ellos. Cada vez más lejos continuaba la voz <strong>de</strong> Juanillo.<br />
-No merece la pena caer herido, <strong>de</strong>jadlos escapar. Pero no hice caso.<br />
Regresamos más tar<strong>de</strong> y todos nos miraban a la cara extrañados por la amplia sonrisa que<br />
lucíamos.<br />
Mis compañeros mostraban en las grupas <strong>de</strong> sus monturas, sin disimular su contento, alguna<br />
alforja que antes caminaban hacia tierras musulmanas conteniendo lo mejor <strong>de</strong> las posesiones<br />
<strong>de</strong> aquellos sefiores que escapaban. ¡Buen botín!<br />
Ante nuestro acoso, habían abandonado las acémilas <strong>de</strong> carga adivinando el lucro como causa<br />
<strong>de</strong> nuestra persecución y... un pequefio morral que pendía <strong><strong>de</strong>l</strong> cuello <strong><strong>de</strong>l</strong> señor que yo tomé y<br />
87
Celebraciones y eventos<br />
que él también ... “ abandonó” sin que hiciera mención <strong>de</strong> tomar su espada para protegerle.<br />
Le tenía en mi capa.<br />
Repasé todas las batallas habidas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> entonces.<br />
Al final <strong>de</strong> cada una, la parte que me correspondía <strong><strong>de</strong>l</strong> reparto, la transformaba.<br />
Acudía al barrio judío don<strong>de</strong> me cambiaban las fincas, los pesados brazaletes <strong>de</strong> oro o los<br />
documentos por esa piedrecita blanca que tanto valía.<br />
El pequeño morral que tomara aquel día, fue creciendo y ya se convirtió en un bolsón,<br />
fácil <strong>de</strong> llevar pero con la riqueza suficiente como para superar con creces a los ricos<br />
hombres <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>. Algunas escrituras importantes <strong>de</strong> poblaciones gran<strong>de</strong>s que pertenecieron<br />
a gran<strong>de</strong>s señores se sumaban a mis posesiones, las hazañas guerreras me encumbraban<br />
y la gente se hacían lenguas <strong>de</strong> mi.”<br />
Se entristeció el caballero.<br />
“Podía haber vuelto a los cuatro años y habría sobradamente cumplido con las condiciones<br />
que me impusieron, pero quería <strong>de</strong>stacar más, <strong>de</strong>seaba que Isabel fuera con la cabeza<br />
alta, casada con un<br />
personaje importante, que nadie cuando hablara <strong>de</strong> mi o <strong>de</strong> ella pronunciara <strong>de</strong>spectivamente,<br />
o con conmiseración la palabra segundón,<br />
-La boda <strong><strong>de</strong>l</strong> segundón.<br />
Una semana antes <strong><strong>de</strong>l</strong> plazo pactado, abandone la conquista y comencé el regreso a<br />
<strong>Teruel</strong> acompañado como siempre <strong>de</strong> Juanillo y diez caballeros <strong>de</strong> mi mesnada a los que<br />
acabé por profesar una gran amistad tras esos cuatro años <strong>de</strong> lucha , ayudas, favores.<br />
Deseaba que fueran unos invitados especiales <strong>de</strong> mi boda con Isabel.<br />
Y mi jaca Quilla a la que no quise cambiar nunca por caballos <strong>de</strong> altos orígenes y razas<br />
escogidas porque nos entendíamos sin tan siquiera mirarnos.<br />
La llamaba haciéndola mimos y jugando con su nombre, mi Jaquilla<br />
Subíamos felices hacia la ciudad sin que el cansancio <strong>de</strong> la marcha los afectara.<br />
Hasta que el día que se cumplía mi pacto, poco antes <strong><strong>de</strong>l</strong> mediodía, a media legua <strong>de</strong><br />
<strong>Teruel</strong>, oí tocar las campanas a boda.<br />
Me dio un vuelco el corazón y comencé a galopar.<br />
Cuando iba a entrar por la puerta, las fuerzas <strong>de</strong> mi jaca Quilla flaqueaban tras el esfuerzo.<br />
“Anda, Jaquilla, ... que llegamos tar<strong>de</strong>”<br />
Y respondió... pero ya era tar<strong>de</strong>.”<br />
Un profundo dolor se traslució en su rostro y pasó su mano por los ojos queriendo borrar<br />
el recuerdo. Volvió a cerrar los ojos y se vio ante Isabel.<br />
“-Soy una mujer casada. Tengo un gran dolor al <strong>de</strong>cirte que no puedo darte el beso que<br />
me pi<strong>de</strong>s. Siento mi alma triste como la tuya y más ahora viendo que podríamos haber<br />
vivido juntos.<br />
Que podríamos haber vivido plenamente los dos. Ahora tendremos que hacer por vivir.<br />
No sirve <strong>de</strong> nada que mi corazón se marche contigo y mi pensamiento junto a ti.<br />
Me quedé sin sentir nada, no sabía qué me pasaba. Desconozco el tiempo que tomé <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
ronzal a mi jaca y caminé por las calles.<br />
Tuve fuerzas para saltar a lomos <strong>de</strong> mi cabalgadura y tras espolearla salir a galope, no<br />
sé por dón<strong>de</strong>. Quería huir, <strong>de</strong>saparecer, alejarme <strong>de</strong> lo que era mi <strong>de</strong>sgracia.<br />
Subiendo este cerro Quilla se agotó.<br />
Estoy al bor<strong>de</strong> <strong>de</strong> un barranco, alejado <strong><strong>de</strong>l</strong> camino y solo.<br />
88<br />
Volveré a la lucha. Se hablará más <strong>de</strong> mí porque no tendré la precaución que pensando<br />
en mi Isabel me <strong>de</strong>tenía. Me tacharán <strong>de</strong> valiente... por no mostrar miedo. Tampoco ne-
Celebraciones y eventos<br />
cesitaré botín ni repartos en las victorias, solo lo preciso para comer. Un valiente <strong>de</strong>sprendido<br />
dirán.”<br />
Y llegando a este punto <strong><strong>de</strong>l</strong> pensamiento, tocó bajo su cinturón el bolsín, los diamantes que<br />
habrían convertido su vida en un milagro <strong>de</strong> amor.<br />
Metió la mano y sacó un puñado <strong>de</strong> esos diamantes. Los miró, apretó con fuerza. La mano le<br />
quemaba.<br />
-Ya no me servís para nada. Sois piedras vulgares. No os necesito.-Y los lanzó con furia al<br />
fondo <strong><strong>de</strong>l</strong> barranco-<br />
Sudaba profusamente. La cara estaba <strong>de</strong>sencajada. Tomó otro puñado y estrujó las piedras<br />
haciéndose daño, sintiendo la quemazón en sus palmas y el dolor en el corazón. Tras unos<br />
minutos <strong>de</strong><br />
rememorar su tristeza abrió la mano antes <strong>de</strong> lanzarlos al fondo <strong>de</strong> la rambla y le pareció que<br />
los transparentes y blancos brillantes, salían negros hacia lo hondo <strong>de</strong> la rambla.<br />
Como carbones le pareció que saltaban <strong>de</strong> su mano.<br />
-Exactamente lo que para mí son sin Isabel. Salid a juntaros con vuestros compañeros. -Y<br />
mientras esto <strong>de</strong>cía recogió otro gran puñado <strong>de</strong> diamantes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> tenerlos apretados<br />
con el calor <strong>de</strong> su mano que ardía <strong>de</strong> dolor, hizo el gesto <strong>de</strong> arrojarlos.<br />
Una duda le impidió la acción: Entreabrió el puñ.o y confirmó que lo que al sacarlos <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
bolsín eran cristales transparentes que irisaban como correspon<strong>de</strong> a unos brillantes, habían<br />
transformado su color en negros.<br />
-No me paré a pensar. ¡Qué más da lo que pase!<br />
Rebañó el fondo <strong><strong>de</strong>l</strong> saquete y apretó con mucha fuerza los pocos que quedaban. Se <strong>de</strong>spedía<br />
<strong>de</strong> la riqueza como antes lo hubiera hecho <strong>de</strong> la felicidad. Los ojos le brillaban y algunas<br />
lágrimas pugnaban por salir. La mano a causa <strong>de</strong> la presión que mantenía le dolía mucho. La<br />
abrió y encontró que se habían clavado algunos en su piel y la sangre les daba un tono enrojecido.<br />
Saltaron con un brusco movimiento para hacer compañía a las anteriores.<br />
Hizo un movimiento con la rienda, y su jaca respondió dando la vuelta para, al paso, <strong>de</strong>sandar<br />
la carrera.<br />
En el fondo <strong><strong>de</strong>l</strong> Barranco quedaban las que para Diego habían sido aquellos diamantes, las<br />
piedras <strong><strong>de</strong>l</strong> amor, transformadas en otras gemas <strong>de</strong>valuadas, <strong>de</strong> color negro con algunas otras<br />
distintas, <strong>de</strong> color sanguina: Las <strong>Teruel</strong>itas<br />
<strong>Teruel</strong>itas, ¿las piedras <strong><strong>de</strong>l</strong> amor”<br />
89
Celebraciones y eventos<br />
Cursos<br />
CURSOS ORGANIZADOS POR EL COLEGIO<br />
CURSO DE URGENCIAS 4 abril – 30 <strong>de</strong> mayo Acreditac: 10.2 créditos<br />
CURSOS DE INFORMÁTICA Marzo- Noviembre 2013 Aca<strong>de</strong>mia LEN<br />
CURSO DE COACHING 10-17-24 junio 2013 Acreditac: 2.1 créditos<br />
Cursos en los que colabora el <strong>Colegio</strong><br />
FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO 30/5/2013 H.OBISPO POLANCO<br />
VIII JORNADAS CIENTÍFICAS 27-28 nov H.OBISPO POLANCO<br />
PREVENCIÓN DEL DISCONFORT EMOCIONAL, TALLER PARA TUTORES DE RESIDENTES Y QUE FORMA PARTE DEL<br />
PLAN PREVENTIVO PAIME ARAGÓN 25 JUNIO H.OBISPO POLANCO<br />
MEMORIAL JERÓNIMO SORIANO DE PEDIATRÍA (XIX EDICIÓN)<br />
H.OBISPO POLANCO<br />
CONFERENCIAS: COLEGIO DE MÉDICOS DE TERUEL<br />
-Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud y Profesionalismo Médico (24 <strong>de</strong> octubre)<br />
Ponente: Dr. D. Juan-José Rodriguez Sendín<br />
Presi<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la Organización Médica Colegial <strong>de</strong> España (O.M.C.)<br />
-Retos <strong>de</strong> Gobierno y gestión para revitalizar y hacer sostenible el Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud (30 <strong>de</strong> octubre)<br />
Ponente: Dr. D. José-Ramón Repullo<br />
Profesor <strong>de</strong> Planificación y Economía <strong>de</strong> la Salud <strong>de</strong> la Escuela Nacional <strong>de</strong> Sanidad, Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III<br />
ORGANIZA: Asociación Laín Entralgo para la Formación <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong>.<br />
COLABORAN: <strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong> <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong><br />
<strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> Enfermería <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong><br />
-Estudio <strong><strong>de</strong>l</strong> TIOSPIR (22/10/2013)<br />
Laboratorio Boehringer<br />
-Sesión sobre tabaquismo y EPOC (17/04/2013)<br />
Organiza: APTA. Asociación para la<br />
prevención <strong><strong>de</strong>l</strong> tabaquismo en Aragón<br />
Patrocina Pfizer<br />
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Concurso Navi<strong>de</strong>ño 2013<br />
Como otros años hemos celebrado un Concurso <strong>de</strong> Dibujos Navi<strong>de</strong>ños, don<strong>de</strong> han participado<br />
niños y niñas <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong> entre 2 y 15 años. Se establecieron tres categorías: hasta 5 años; hasta<br />
10 años y hasta 15 años, con tres premios en cada uno <strong>de</strong> ellas. Los ganadores recibieron sus<br />
obsequios el día 18 <strong>de</strong> diciembre <strong>de</strong> 2013 en nuestra se<strong>de</strong>.<br />
1 er premio: “ME GUSTA LA NAVIDAD”.- Autora: Nerea Martínez Saiz. 2 años<br />
2º Premio: “NAVIDAD EN EL CAMPO”.- Autor: Leandro<br />
Iglesias Burruel. 5 años<br />
3º Premio: “LA LUZ EN EL PORTAL DE BELEN”.-<br />
Autor: Jimena Sanchez Elias. 5 años<br />
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1 er premio: “EL TREN DE LA NAVIDAD”.- Autora: María Yagüe Villas. 10 años<br />
3º Premio: “NACIMIENTO DE JESUS”.- Autora: Lucia Yagüe Villas.<br />
9 años<br />
2º Premio: “LA NAVIDAD EN TERUEL”.- Autora: Ana Estebanell<br />
Muñoz. 10 años
1 er premio: “NAVIDAD PARA TODOS”.- Autora: María<br />
Matamala Malo. 11 años<br />
3º Premio: “EL HOGAR”.- Autora: Marta Jarque Díez.<br />
11 años<br />
2º Premio: “BOTIQUIN DE NAVIDAD”.-<br />
Autor: Juan Escorihuela Gimeno. 14<br />
años
La Fundación A.M.A. convoca<br />
75 becas para aspirantes a resi<strong>de</strong>ntes<br />
médicos, farmacéuticos y enfermeros<br />
Se conce<strong>de</strong>n por sorteo puro entre todos los inscritos<br />
Cada una incluye entre 1.600 y 3.000 euros para gastos <strong>de</strong> docencia<br />
Madrid, 14 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2013<br />
El patronato <strong>de</strong> la Fundación A.M.A. ha abierto el plazo <strong>de</strong> su octava campaña<br />
nacional <strong>de</strong> becas para aquellos profesionales sanitarios que preparan sus<br />
especialida<strong>de</strong>s como resi<strong>de</strong>ntes en el presente curso académico 2013/2014.<br />
Cada beca consta <strong>de</strong> hasta 3.000 euros en gastos <strong>de</strong> docencia para médicos;<br />
hasta 2.000 euros para farmacéuticos y hasta 1.600 euros para enfermeros, y se<br />
convocan este año bajo el lema “Te ayudamos en el comienzo <strong>de</strong> tu recorrido<br />
profesional”.<br />
La convocatoria <strong>de</strong> becas A.M.A. es <strong>de</strong> las pocas becas nacionales concedidas<br />
por sorteo puro. El único requisito exigible a los candidatos es ser licenciados en<br />
Medicina o Farmacia, diplomados en Enfermería o ser estudiantes <strong>de</strong> último año<br />
que prevean finalizar sus estudios antes <strong>de</strong> la fecha <strong><strong>de</strong>l</strong> sorteo. Para participar,<br />
basta con cumplimentar un formulario en la página web <strong>de</strong> la mutua.<br />
La convocatoria incluye 50 becas para el examen <strong>de</strong> médicos internos resi<strong>de</strong>ntes<br />
(MIR), 15 más para el <strong>de</strong> farmacéuticos (FIR) y otras 10 para el <strong>de</strong> enfermeros<br />
(EIR). Las 75 se adjudican por sorteo puro entre todos los candidatos inscritos en<br />
la web <strong>de</strong> la Fundación, www.amaseguros.com, entre el 14 <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2013<br />
y el 13 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2014. El sorteo ante notario se celebrará el próximo 17 <strong>de</strong><br />
febrero <strong>de</strong> 2014.<br />
A.M.A. Agrupación Mutual Aseguradora, única mutua <strong>de</strong> seguros para<br />
profesionales sanitarios, constituyó en 2010 su Fundación. A través <strong>de</strong> ella viene<br />
impulsando en España la formación y la investigación sanitaria y <strong><strong>de</strong>l</strong> seguro<br />
asistencial, a través <strong>de</strong> activida<strong>de</strong>s propias y <strong>de</strong> la colaboración y coordinación con<br />
<strong>Colegio</strong>s e instituciones profesionales sanitarias y privadas.<br />
El 17 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong> 2014, un notario escogerá mediante sorteo entre todos los<br />
inscritos en plazo a los 75 becarios, con otros tantos suplentes. Cada beca se<br />
abona previa comprobación <strong>de</strong> la titulación requerida y <strong>de</strong> la presentación <strong>de</strong><br />
facturas <strong><strong>de</strong>l</strong> centro docente en concepto <strong>de</strong> matrícula o cuotas establecidas para el<br />
pago <strong>de</strong> los respectivos cursos <strong>de</strong> internos resi<strong>de</strong>ntes.<br />
www.amaseguros.com
Servicios <strong><strong>de</strong>l</strong> Iltre. <strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong> <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong><br />
CONVENIOS<br />
Distintas entida<strong>de</strong>s ofrecen condiciones preferentes<br />
a los Colegiados <strong>de</strong> acuerdo con Convenios<br />
previamente firmados.<br />
ENTIDADES BANCARIAS:<br />
Ibercaja<br />
Caja Rural <strong>de</strong> <strong>Teruel</strong><br />
Banco Saba<strong><strong>de</strong>l</strong>l<br />
SEGUROS MÉDICOS Y DENTALES:<br />
A<strong>de</strong>slas<br />
Sanitas<br />
COMPAÑÍAS TELEFÓNICAS:<br />
Movistar<br />
ASESORES<br />
El <strong>Colegio</strong> dispone <strong>de</strong> un listado <strong>de</strong> Asesores en distintos<br />
campos.<br />
ASESOR LEGAL:<br />
D. Cosme Gómez Lanzuela,<br />
C/ Joaquín Arnau, 16. 44001 TERUEL<br />
Tel. 978 601153<br />
ASESOR FISCAL:<br />
D. Marcelino Yago Ibañez,<br />
C/ Tomas Nougues, 4, 3º. 44001 TERUEL<br />
Tel. 978 600993<br />
ASESOR INFORMÁTICO:<br />
D. Ángel Muela Algarate,<br />
Avda. <strong>de</strong> Segorbe, 5. 44002 TERUEL<br />
Tel. 978 620727<br />
ASESORÍA FISCAL Y CONTABLE:<br />
D. Edmundo Nuñez Montalbán,<br />
Paseo In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ncia, 8, 8º D. Zaragoza<br />
Tel. 976 216417<br />
Para más información contactar con el <strong>Colegio</strong> <strong>Oficial</strong> <strong>de</strong> <strong>Médicos</strong>.<br />
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