NA, įvykusio dėl darbuotojo kritimo iš aukščio, akto pildymo pavyzdys.

NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE, ĮVYKUSIO DARBUOTOJUI NUKRITUS IŠ
AUKŠČIO, N-1 FORMOS AKTO PILDYMO PAVYZDYS
Trumpas įvykio aprašymas
2015-02-04 trys UAB „XXX“ darbuotojai, darbų vadovo R. V. nurodymu, vykdė pastato šiltinimo
darbus.
Apie 12 val. darbų vadovas R. V. pastebėjo, kad vienas iš darbuotojų, dirbančių ant pastolių, yra
neblaivus, todėl nurodė jam nulipti nuo pastolių ir važiuoti namo. Darbuotojas nulipo nuo pastolių, tačiau
iš statybvietės neišėjo. Nušalinimo nuo darbo aktas nebuvo surašytas. Darbų vadovui apie 12 val. 30 min.
išvykus iš statybvietės, neblaivus darbuotojas sugrįžo į tą pačią darbo vietą (ant pastolių) ir dirbo toliau.
Suklijavęs kampelius, apie 14 val. 10 min., minėtas darbuotojas lipo nuo aukščiau įrengto pastolių pakloto
į žemesnį. Kadangi ant pastolių kopėčios nebuvo įrengtos, jis žemyn leidosi pastolių vidinės pusės stovu,
paslydo ir nukrito ant žemės, patirdamas krūtinės ląstos traumą.

AK Forma N-1
NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE
AKTAS
2015-02-24 Nr. 1
(registracijos data)
Vilnius
(dokumento sudarymo vieta)
1 1
↑
↑
Pakenkimas
sveikatai:
Lengvas – 1
Sunkus – 2
Mirtinas – 3
Nukentėjusiųjų
asmenų
skaičius
1. Įmonės, kurios darbuotojas nukentėjo nelaimingo atsitikimo darbe (toliau vadinama – n. ats.) metu, pavadinimas ir
duomenys:
UAB „XXX“
(įmonės pavadinimas)
1.1. buveinės adresas Pavardenio g. 20145, Vilnius , pašto indeksas LT - 1 2 3 4 5
1.2. telefonas įrašyti , faksas įrašyti , el. paštas įrašyti , įm. kodas 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.3. ekonominė veikla Gyvenamųjų ir negyvenamųjų pastatų statyba 1 4 1 2 0 0 0 2 1
(įrašyti)
1.4. darbuotojų skaičius įmonėje Penkiasdešimt du 0 0 5 2
(įrašyti)
iš jų- dirbančių pavojingus darbus Dvidešimš aštuoni 0 0 2 8 2
(įrašyti)
1.5. įmonės atskiro padalinio, kuriame įvyko n. ats., pavadinimas
(įrašyti)
2. Darbdaviui atstovaujantis asmuo Direktorius VardenisPavardenis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0
(pareigos, vardas, pavardė)
(asmens kodas)
3. Nukentėjęs
Vardenis Pavardenis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0
darbuotojas
(vardas) (pavardė) (asmens kodas)
3.1. namų adresas, telefonas Vardenio g. 1050, Vilnius
(įrašyti)
3.2. pilietybė Lietuvos Respublikos pilietis
(įrašyti)
3.3. užimtumas Darbuotojas, dirbantis nuolatinį neterminuotos trukmės darbą, visą darbo dieną
(įrašyti)
3.4. amžius Penkiasdešimt vieneri
(įrašyti)
3.5. lytis Vyras
(įrašyti)
3.6. profesija, pareigos pagal darbo sutartį Apdailininkas
(įrašyti)
3.7. darbo sutarties sudarymo data ir darbo trukmė įmonėje (mėnesiais) 2014 m. 11 04 d.
(įrašyti)
Trys mėnesiai
(įrašyti trukmę)
4. Nelaimingas atsitikimas įvyko
2015 m. vasario 4 d. 14 val. 10 min. 2 0 1 5 0 2 0 4 1 4

(metai) (mėnuo) (diena) (val.)
metų savaitė
Šešta savaitė
(įrašyti einamųjų metų savaitės numerį)
4.1. nuo darbo, kurį atliekant įvyko n. ats., pradžios 6 val. 10 min.
4.2 savaitės diena trečiadienis , pamainos trukmė: nuo 8 val. 00 min. iki 17 val. 00 min. 1 2
4.3. sveikatos pakenkimo diagnozė Krūtinės ląstos sumušimas, šonkaulių lūžiai
(įrašyti)
4.4. sužalota kūno dalis Krūtinės ląsta, šonkauliai
(įrašyti)
4.5. sveikatos pakenkimo pobūdis Paviršiniai sumušimai
(įrašyti)
4.6. neblaivumas, apsvaigimas nuo narkotinių ar kitų medžiagų: pagal Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės 1
Ligoninės Vardenio g. 1002, Vilnius pažymą Nr. 22 , išduotą 2015-02-06 , rasta 2,5 2
‰
(įrašyti įstaigos, pateikusios pažymą, pavadinimą, buveinės adresą, telefoną)
(data)
Etanolio koncentracija kraujo serume arba (alkoholio kiekis) kraujyje 2,5 ‰
(medžiagų pavadinimas, kiekis kraujyje, biologinėse terpėse, matavimo vienetas)
5. Nelaimingo atsitikimo aplinkybės 2015-02-04 UAB „XXX“, darbų vadovo nurodymu, 1
statybvietėje, adresu Popieriaus g. x-y, Vilniuje, trys įmonės darbuotojai vykdė gyvenamojo 2
namo fasado apdailos darbus. Darbuotojai dirbo pagal įmonės direktoriaus patvirtintą darbo 3
grafiką, t. y. nuo 8 val. iki 17 val., pietų pertrauka nuo 12–13 val. Darbai buvo atliekami ant 4
techniškai netvarkingų pastolių: nebuvo pilnai įrengti apsauginiai turėklai, apsaugantys *a
darbuotojus nuo nukritimo, taip pat neįrengtos kopėčios užlipti/nulipti ant/nuo pastolių. Prieš *b
pietų pertrauką, apie 12 val., darbų vadovas pastebėjo, kad apdailininkas V. P. neblaivus: *c
nekoordinuoti judesiai, nerišli kalba, yra kitų neblaivumui būdingų požymių. Darbų *d
vadovas žodžiu darbuotojui nurodė nulipti nuo pastolių ir važiuoti į namus. Nušalinimo nuo *e
darbo aktas nebuvo surašytas. *f
Apie 12 val. 30 min., darbų vadovui išvažiavus iš statybvietės, po pietų pertraukos apdailininkas *g
V. P. grįžo į savo darbo vietą ir tęsė darbą. Atlikęs kampelių klijavimą, apie 14 val. 10 min. V. *h
P. lipo nuo viršutinio pastolių pakloto į žemesnį. Kadangi pastoliuose kopėčios nebuvo *i
įrengtos, jis žemyn leidosi pastolių vidinės pusės stovu, paslydo ir iš 3,5 m aukščio nukrito ant *k
žemės, patirdamas sunkią krūtinės ląstos traumą. *l
Tyrimo metu nustatyta, kad apdailininkas buvo instruktuotas darbo vietoje, bet nebuvo *m
apmokytas, kaip saugiai atlikti darbus aukštyje (aukščiau kaip 1,3 m), kur yra pavojus nukristi. *n
Taip pat tyrimo metu nustatyta, kad minėtus pastolius statė patys įmonės darbuotojai, kurie *o
neturėjo nei pastolių statymo projekto, nei buvo apmokyti pastolių statymo *p
darbams. Darbų vadovas, neįvertinęs realaus pavojaus darbuotojams nukristi, leido
*r
jiems dirbti ant techniškai netvarkingų pastolių.
(tęsinys nepateikiamas)
6. Darbo aplinka Statybvietė: pastatų statyba *
(įrašyti)
7. Nukrypimas nuo įprastos būklės Žmogaus kritimas – į žemesnį lygį *
(įrašyti)
8. Kontaktas ir sužeidimo pobūdis Vertikalus judėjimas, susitrenkimas į objektą (atsirandantis dėl *
kritimo)
(įrašyti)
9. Sveikatos pakenkimo pobūdžio materialusis Paviršiai virš žemės (pastoliai) *

veiksnys
(įrašyti)
10. Veiksniai, lėmę sužalojimą Žmogaus nukritimas iš aukščio 1* 2*
(įrašyti)
11. Nelaimingo atsitikimo priežastys 1. Netinkamas pavojingų darbų
organizavimas, vykdymas statybvietėse
Atliekant fasado apdailos darbus, darbuotojams buvo leista dirbti nuo techniškai
netvarkingų pastolių: pilnai neįrengus apsauginių aptvarų, apsaugančių nuo kritimo iš *
aukščio, bei neįrengus kopėčių užlipti / nulipti ant / nuo pastolių. Todėl apdailininkas,
norėdamas nulipti nuo pastolių, lipo jų konstrukcija ir nukrito. Tuo 2
pažeista: Lietuvos Respublikos darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo 15 straipsnio
1 dalies ir 16 straipsnio 1 dalies reikalavimai; Saugos ir sveikatos taisyklių *
statyboje DT 5-00 29, 40 ir 46 punktų reikalavimai.
2. Saugos ir sveikatos darbe vidinės kontrolės įmonėje
3
nepakankamumas
Neblaivus darbuotojas V. P. nebuvo tinkamai nušalintas nuo darbo: nesurašytas
nušalinimo nuo darbo aktas; neužtikrinta, kad neblaivus darbuotojas paliktų *
statybvietę ir nepatektų į darbo vietą. Taip pat apdailininkas V. P. nebuvo apmokytas
atlikti darbus, kurie darbuotojams kelia kritimo pavojų (darbas aukštyje – aukščiau kaip 1,3 m). *a
Tuo pažeista: Lietuvos Respublikos darbo kodekso 123 straipsnio 1 dalies reikalavimas; Lietuvos *b
Respublikos darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo 27 straipsnio 1 ir 5 dalių reikalavimai; *c
Darboviečių įrengimo statybvietėse nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos socialinės *d
apsaugos ir darbo ministro ir Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2008 m. sausio 15 d.
*e
įsakymu Nr. A1-22/D1-34, 2 priedo 1 punkto reikalavimai.
3. Saugos ir sveikatos norminio teisės akto (darbuotojams privalomų vykdyti instrukcijų, *f
taisyklių ir kt.) reikalavimų pažeidimas *g
Darbuotojas V. P. darbo vietoje buvo neblaivus (jo kraujyje rasta 2,5 ‰ etilo alkoholio), todėl jis
pažeidė UAB „XXX“ Darbo tvarkos taisyklių 8 punkto bei Apdailininko saugos ir sveikatos instrukcijos Nr. 8 26
punkto reikalavimus.
(pagal svarbą išvardijamos priežastys, nurodant pažeidimo ryšį su atsitikimu ir nesilaikytų norminių teisės aktų pavadinimus, juos priėmusias ar tvirtinusias
institucijas, pasirašymo datas, straipsnius, punktus ir pateikiant reikalavimų tekstą ar nuorodą į priedą su tekstu)
12. Nelaimingo atsitikimo tyrimas: pradėtas 2015 m. vasario 4 d. 15:00 val.
baigtas 2015 m. vasario 24 d. 12:00 val.
*a *b *c
Nelaimingą atsitikimą tyrė (nuostatuose numatytais atvejais):
*d
(Valstybinės darbo inspekcijos inspektoriaus pareigos, parašas, vardinis spaudas, vardas, pavardė, telefonas)
darbdavio atstovas UAB „XXX“ darbdavio atstovas *e
(pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
darbuotojų atstovas UAB „XXX“ darbuotojų atstovas saugai ir sveikatai *f
(pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
1

Dalyvavo:
(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
Nelaimingo atsitikimo tyrimo dokumentus sudaro
Pagal apyrašą
(dokumentų arba jų grupių pavadinimai, priedų numeriai, lapų skaičius)
(lapų sk.) 0 2 5
Su tyrimo dokumentais susipažinau:
Įmonės vadovas (darbdaviui atstovaujantis asmuo) Direktorius Vardenis Pavardenis (data, parašas) *g
(pareigos, parašas, vardas, pavardė, data)
A. V.
Dokumentus gavau:
Nukentėjęs darbuotojas
(nukentėjusiojo darbuotojo
įgaliotas asmuo arba šeimos
atstovas)
Nukentėjusysis arba jo atstovas Vardenis Pavardenis (data, parašas arba
laiško išsiuntimo data)
(giminystė, parašas, vardas, pavardė, namų adresas, telefonas, gavimo data arba akto (dokumentų)
išsiuntimo data ir registravimo numeris)
*h
__________
*Koduojama Valstybinėje darbo inspekcijoje