NA, įvykusio dėl veikiančių įrenginių poveikio, akto pildymo pavyzdys.

ĮVYKIO DARBE, ĮVYKUSIO DĖL DARBO ĮRENGINIO, N-1 FORMOS AKTO PILDYMO
PAVYZDYS
Trumpas įvykio darbe aprašymas: 2015 m. sausio 9 d. UAB „XXX“ operatorius Vardenis Pavardenis ir
pagalbinis darbininkas Vardenis Smalsutis, gamybos padalinio vadovo nurodymu dirbo su medienos
apdirbimo daugiapjūklėmis staklėmis. Operatorius V. P. valdė minėtas stakles ir paduodavo ruošinius
(medinius tašus 150x150x2000 mm) į stakles. Pagalbinis darbininkas V. S. apdirbtus ruošinius nuimdavo
nuo stalo ir dėdavo ant padėklo. Bepjaunant medienos ruošinius, apie 10 val. iš staklių išmesta medienos
atraiža pataikė šalia staklių stovėjusiam operatoriui V. P. į krūtinę, ko pasėkoje darbuotojas patyrė nesunkų
sveikatos pakenkimą.
Pagrindiniai veiksmai tiriant šį įvykį darbe:
1. Įmonės vadovo įsakymu patvirtinti dvišalę komisiją;
2. Apklausti patį nukentėjusįjį darbuotoją;
3. Apklausti šalia dirbusį darbuotoją bei gamybos padalinio vadovą;
4. Gauti įrenginio techninę dokumentaciją bei įvertinti ar įrenginio faktinė būklė atitinka
gamintojo numatytus saugos reikalavimus;
5. Gauti įrenginio atitikties saugos standartams deklaraciją;
6. Įvertinti profesinės rizikos vertinimo dokumentus šioje darbo vietoje.
Pagrindiniai veiksmai užbaigus įvykio darbe tyrimą:
Surašius nelaimingo atsitikimo darbe N-1 formos aktą, vienas egzempliorius ir tyrimo medžiagos originalai
paliekami įmonėje, o po vieną akto egzempliorių darbdavys ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo akto
gavimo įteikia ar išsiunčia:
1. Valstybinės darbo inspekcijos teritoriniam skyriui;
2. Nukentėjusiam darbuotojui arba jo įgaliotam asmeniui;
3. Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui (su patvirtintomis
tyrimo dokumentų kopijomis);
4. Kitoms įmonėms, įstaigoms, kurių atstovai dalyvavo tiriant įvykį darbe (jų pageidavimu).

NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE
AKTAS
2015-01-23 Nr. 1
(registracijos data)
Vilnius
(dokumento sudarymo vieta)
AK Forma N-1
1 1
↑
↑
Pakenkimas
sveikatai:
Lengvas – 1
Sunkus – 2
Mirtinas – 3
Nukentėjusiųjų
asmenų
skaičius
1. Įmonės, kurios darbuotojas nukentėjo nelaimingo atsitikimo darbe (toliau vadinama – n. ats.) metu, pavadinimas ir duomenys:
UAB „XXX“
(įmonės pavadinimas)
1.1. buveinės adresas Pavardenio g. 20145, Vilnius , pašto indeksas LT - 1 2 3 4 5
1.2. telefonas įrašyti , faksas įrašyti , el. paštas įrašyti , įm. kodas 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.3. ekonominė veikla Medienos pjaustymas ir obliavimas 1 1 6 1 0 0 0 2 1
(įrašyti)
1.4. darbuotojų skaičius įmonėje Dešimt 0 0 1 0
(įrašyti)
iš jų - dirbančių pavojingus darbus Šeši 0 0 0 6 2
(įrašyti)
1.5. įmonės atskiro padalinio, kuriame įvyko n. ats., pavadinimas
(įrašyti)
2. Darbdaviui atstovaujantis asmuo Direktorius Vardenis Pavardenis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0
(pareigos, vardas, pavardė)
(asmens kodas)
3. Nukentėjęs
Vardenis Pavardenis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0
darbuotojas
(vardas) (pavardė) (asmens kodas)
3.1. namų adresas, telefonas Vardenio g. 1050, Vilnius
(įrašyti)
3.2. pilietybė Lietuvos Respublikos pilietis
(įrašyti)
3.3. užimtumas Darbuotojas, dirbantis nuolatinį neterminuotos trukmės darbą, visą darbo dieną
(įrašyti)
3.4. amžius Trisdešimt penki metai
(įrašyti)
3.5. lytis Vyras
(įrašyti)
3.6. profesija, pareigos pagal darbo sutartį Medienos apdirbimo staklių operatorius
(įrašyti)
3.7. darbo sutarties sudarymo data ir darbo trukmė įmonėje (mėnesiais) 2013 m. 01 8 d. 24
(įrašyti)
Dvidešimt keturi mėnesiai
(įrašyti trukmę)
4. Nelaimingas atsitikimas įvyko
2015 m. sausio 9 d. 10 val. 00 min. 2 0 1 5 0 1 0 9 1 0
(metai) (mėnuo) (diena) (val.)
metų savaitė
Antra savaitė
(įrašyti einamųjų metų savaitės numerį)
4.1. nuo darbo, kurį atliekant įvyko n. ats., pradžios 2 val. 00 min.
4.2 savaitės diena penktadienis , pamainos trukmė: nuo 8 val. 00 min. iki 17 val. 00 min. 1 2
4.3. sveikatos pakenkimo diagnozė Krūtinės ląstos sumušimas

(įrašyti)
4.4. sužalota kūno dalis Krūtinės ląsta
(įrašyti)
4.5. sveikatos pakenkimo pobūdis Paviršiniai sumušimai
(įrašyti)
4.6. neblaivumas, apsvaigimas nuo narkotinių ar kitų medžiagų: pagal VšĮ Svajonių poliklinika 1
Vardenio g. 1002, Vilnius pažymą Nr. 22 , išduotą 2015-01-15 , rasta 2
(įrašyti įstaigos, pateikusios pažymą, pavadinimą, buveinės adresą, telefoną)
(data)
Blaivus
(medžiagų pavadinimas, kiekis kraujyje, biologinėse terpėse, matavimo vienetas)
5. Nelaimingo atsitikimo aplinkybės 2015 m. sausio 9 d. UAB „XXX“ gamybos padalinio vadovas 1
paskirstė darbus įmonės medienos apdirbimo padalinyje: valdyti ir aptarnauti dviejų velenų 2
daugiapjūklias medienos pjovimo stakles AS24,,Pantera“ paskyrė staklių operatorių Vardenį Pavardenį, o 3
jam padėti nuiminėti medžio ruošinius – pagalbinį darbininką Vardenį Smalsutį. Buvo pjaunami viengubo 4
pjovimo pušiniai ir egliniai tašai (150x150x2000 mm) į 50 mm storio lentas. Apie 10 val. 00 min Vardenis *a
Pavardenis užkėlė ant padavimo stalo eilinį ruošinį ir laukė, kada bus baigtas pjauti ankstesnis ruošinys ir *b
tuo metu staiga iš leidimo angos pro apsaugines užuolaidas išlėkė medienos atplaiša, kuri pataikė šalia *c
staklių stovėjusiam operatoriui Vardeniui Pavardeniui į krūtinę. Kartu dirbęs pagalbinis darbuotojas V. S. *d
iškvietė greitąją pagalbą. *e
Dviejų velenų daugiapjūklės pjovimo staklės AS ,,Pantera“ (toliau - Staklės), prie kurių dirbant įvyko *f
nelaimingas atsitikimas, buvo pagamintos 2003 m. gegužės 28 d. Individualioje įmonėje ,,Diametras” *g
(buveinės adresas: Vaidotų g., Šiauliai). UAB „XXX“ šias stakles įsigijo 2012 m. gruodžio 5 d. iš UAB *h
„YYY“. Staklės nebuvo pažymėtos CE ženklu, perkant negauta ir nepareikalauta jokios dokumentacijos. *i
UAB „XXX“ įsigijusi stakles, prieš pradėdama jas naudoti ir naudojimo eigoje, neįvertino profesinės *k
rizikos bei staklių atitikimo darbuotojų saugos ir sveikatos reikalavimams, nesiėmė jokių prevencinių *l
priemonių pavojams eliminuoti ir/ar sumažinti. Staklių angoje, į kurią paduodami rąstai (ruošiniai), *m
buvo įrengta tik viena apsauginė užuolaida (iki 300 mm angos aukščio horizontalūs priešskeveldriniai *n
pirštai),o angos viršutinėje dalyje pritvirtinta 190 mm aukščio apsauginė užuolaida , tačiau tarp *o
viršutinės užuolaidos ir priešskeveldrinių pirštų paliktas 25 mm aukščio tarpas, per kurį ir buvo išmesta *p
medienos atraiža. Darbuotojai buvo instruktuoti pagal įmonėje parengtas saugos ir sveikatos instrukcijas. *r
(tęsinys nepateikiamas/pateikiamas (nereikalinga išbraukti) akto _____ priede)
6. Darbo aplinka Gamybos zona *
(įrašyti)
7. Nukrypimas nuo įprastos būklės Medienos nuolaužos atsiradimas *
(įrašyti)
8. Kontaktas ir sužeidimo pobūdis Kontaktas su kietu, šiurkščiu materialiu veiksniu,- medienos nuolauža *
(įrašyti)
9. Sveikatos pakenkimo pobūdžio materialusis
Medienos nuolauža *
veiksnys
(įrašyti)
10. Veiksniai, lėmę sužalojimą Iš veikiančio įrenginio lekianti medienos nuolauža 1* 2*
(įrašyti)
11. Nelaimingo atsitikimo priežastys DARBO PRIEMONĖS NEATITIKIMAS 1
DARBUOTOJŲ SAUGOS IR SVEIKATOS NORMATYVINIŲ TEISĖS AKTŲ
REIKALAVIMAMS
Dviejų velenų daugiapjūklės medienos pjovimo staklės AS24 ,,Pantera“ buvo naudojamos *
techniškai netvarkingos, neturint gamintojo nustatytų naudojimo dokumentų bei esant staklių
konstrukciniams trūkumams, iššaukusiems pavojus darbuotojų sveikatai ir gyvybei dėl 2
išliekamosios rizikos medienos gabalų (nuolaužų, skeveldrų ir pan.) išmetimui iš staklių.
Tuo pažeista: LR darbuotojų saugos ir sveikatos įstatymo 16 straipsnio 1 ir 2 dalies nuostatos, *
Darbo įrenginių naudojimo bendrųjų nuostatų, patvirtintų LR Socialinės apsaugos ir darbo ministrės
1999 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr.102, 5 ir 8 punkto reikalavimai. 3
*

*a
*b
*c
*d
*e
*f
*g
(pagal svarbą išvardijamos priežastys, nurodant pažeidimo ryšį su atsitikimu ir nesilaikytų norminių teisės aktų pavadinimus, juos priėmusias ar tvirtinusias
institucijas, pasirašymo datas, straipsnius, punktus ir pateikiant reikalavimų tekstą ar nuorodą į priedą su tekstu)
12. Nelaimingo atsitikimo tyrimas: pradėtas 2015 m. sausio 9 d. 11:00 val.
baigtas 2015 m. sausio 22 d. 12:00 val.
*a *b *c
Nelaimingą atsitikimą tyrė (nuostatuose numatytais atvejais):
*d
(Valstybinės darbo inspekcijos inspektoriaus pareigos, parašas, vardinis spaudas, vardas, pavardė, telefonas)
darbdavio atstovas UAB „XXX“ darbdavio atstovas *e
(pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
darbuotojų atstovas UAB „XXX“ darbuotojų atstovas saugai ir sveikatai *f
(pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
Dalyvavo:
(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
(įmonė, pareigos, parašas, vardas, pavardė, telefonas)
Nelaimingo atsitikimo tyrimo dokumentus sudaro
Pagal apyrašą
(dokumentų arba jų grupių pavadinimai, priedų numeriai, lapų skaičius)
(lapų sk.) 0 2 5
Su tyrimo dokumentais susipažinau:
Įmonės vadovas (darbdaviui atstovaujantis asmuo) Direktorius Vardenis Pavardenis (data, parašas) *g
(pareigos, parašas, vardas, pavardė, data)
A. V.
Dokumentus gavau:
Nukentėjęs darbuotojas
(nukentėjusiojo darbuotojo
įgaliotas asmuo arba šeimos
atstovas)
__________
*Koduojama Valstybinėje darbo inspekcijoje
Nukentėjusysis arba jo atstovas Vardenis Pavardenis (data, parašas arba
laiško išsiuntimo data)
(giminystė, parašas, vardas, pavardė, namų adresas, telefonas, gavimo data arba akto (dokumentų)
išsiuntimo data ir registravimo numeris)
*h