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SeptOct_2013

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CLOWNS OF AMERICA INTERNATIONAL<br />

FORMULARIO DE APPLICACION Y RENOVACION<br />

Nombre: Primero Iniciales: Apellidos<br />

Calle:<br />

Ciudad: Urbanización / Barriada: Pueblo: Zona Postal:<br />

Regale Una Membresía<br />

Por favor regale la membresia a la persona indicado en esta forma.<br />

Deseo permanecer anónimo.<br />

Deseo que usted me identifique al recipiente.Deseo escribir<br />

Deseo escribir una nota.________________________________<br />

Número de Teléfono:<br />

E-mail:<br />

_______________________________________________________<br />

_______________________________________________________<br />

_______________________________________________________<br />

Fecha de Nacimiento: Edad: Masculino/Femenino:<br />

Nombre de Payaso/a: Afiliado: Nombre del alley<br />

Número de COAI (renovación):<br />

Referido por:<br />

Numero de COAI del Referido:<br />

_______________________________________________________<br />

_______________________________________________________<br />

Por favor dénos su nombre y número de teléfono de modo que<br />

nosotros podamos ponernos en contacto con usted si fuera<br />

necesario. Si usted desea quedarse anónimo, haga una señal in la caja<br />

indicada arriba y no revelaremos su identidad.<br />

__________________________________________________________<br />

Nombre<br />

#Teléfono<br />

Cuotas de Socios Anuales<br />

Membrecía Individual: . . . . . . . . . . . . $40<br />

Membrecía Mayores (65 +): . . . . . . . . . $30<br />

Membrecia Junior Joeys (jóvenes 8-15): . . . $30<br />

Membrecía Familia: . . . . . . . . . . . . . . $20<br />

Membrecia De por vida: . . . . . . . . . $1,000<br />

• Los seniors deben tener la edad 65 o más viejo dentro del año de renovación o la inscripción. Los Junior Joeys deben tener la edad de 8 a 15<br />

en el año de inscripción.<br />

• Los ninos de la edad 8 a 15 pueden decidir unirse como el Miembro de Familia o Junior Joey. Los miembros de familia pueden ser cualquier edad.<br />

• Socios DE LA VIDA reciben la revista New Calliope. Socios de Familia no reciben la revista New Calliope.<br />

Cheque a nombre de: __________<br />

Método de Pago<br />

Visa<br />

MasterCard<br />

Discover<br />

Firma y Teléfono: (Se requiere para las tarjetas de crédito) Número de Teléfono:___________________________<br />

Número de Tarjeta de Crédito __________________________________________________________________<br />

Fecha de Expiración : _______________________ Código de Verificación (3 dígitos) ______________<br />

Firma<br />

Enviar formulario a:<br />

Clowns Of America, International, Inc. (COAI), P.O. Box 1171, Englewood, FL 34295-1171 USA<br />

Teléfono 1-877-816-6941 • 941-474-4351 • Fax 941-474-8317 • Página Web: www.coai.org<br />

Clasificación de Membresía<br />

1. Todas las membresías a COAI se hacen en bases anuales.<br />

Page 24<br />

The New Calliope

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