SeptOct_2013
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CLOWNS OF AMERICA INTERNATIONAL<br />
FORMULARIO DE APPLICACION Y RENOVACION<br />
Nombre: Primero Iniciales: Apellidos<br />
Calle:<br />
Ciudad: Urbanización / Barriada: Pueblo: Zona Postal:<br />
Regale Una Membresía<br />
Por favor regale la membresia a la persona indicado en esta forma.<br />
Deseo permanecer anónimo.<br />
Deseo que usted me identifique al recipiente.Deseo escribir<br />
Deseo escribir una nota.________________________________<br />
Número de Teléfono:<br />
E-mail:<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
Fecha de Nacimiento: Edad: Masculino/Femenino:<br />
Nombre de Payaso/a: Afiliado: Nombre del alley<br />
Número de COAI (renovación):<br />
Referido por:<br />
Numero de COAI del Referido:<br />
_______________________________________________________<br />
_______________________________________________________<br />
Por favor dénos su nombre y número de teléfono de modo que<br />
nosotros podamos ponernos en contacto con usted si fuera<br />
necesario. Si usted desea quedarse anónimo, haga una señal in la caja<br />
indicada arriba y no revelaremos su identidad.<br />
__________________________________________________________<br />
Nombre<br />
#Teléfono<br />
Cuotas de Socios Anuales<br />
Membrecía Individual: . . . . . . . . . . . . $40<br />
Membrecía Mayores (65 +): . . . . . . . . . $30<br />
Membrecia Junior Joeys (jóvenes 8-15): . . . $30<br />
Membrecía Familia: . . . . . . . . . . . . . . $20<br />
Membrecia De por vida: . . . . . . . . . $1,000<br />
• Los seniors deben tener la edad 65 o más viejo dentro del año de renovación o la inscripción. Los Junior Joeys deben tener la edad de 8 a 15<br />
en el año de inscripción.<br />
• Los ninos de la edad 8 a 15 pueden decidir unirse como el Miembro de Familia o Junior Joey. Los miembros de familia pueden ser cualquier edad.<br />
• Socios DE LA VIDA reciben la revista New Calliope. Socios de Familia no reciben la revista New Calliope.<br />
Cheque a nombre de: __________<br />
Método de Pago<br />
Visa<br />
MasterCard<br />
Discover<br />
Firma y Teléfono: (Se requiere para las tarjetas de crédito) Número de Teléfono:___________________________<br />
Número de Tarjeta de Crédito __________________________________________________________________<br />
Fecha de Expiración : _______________________ Código de Verificación (3 dígitos) ______________<br />
Firma<br />
Enviar formulario a:<br />
Clowns Of America, International, Inc. (COAI), P.O. Box 1171, Englewood, FL 34295-1171 USA<br />
Teléfono 1-877-816-6941 • 941-474-4351 • Fax 941-474-8317 • Página Web: www.coai.org<br />
Clasificación de Membresía<br />
1. Todas las membresías a COAI se hacen en bases anuales.<br />
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The New Calliope