Dosis_3-2019
Farmaseuttinen aikakauskirja DOSIS 3/2019 vol.35 5uomen Farmasialiitto ry
Farmaseuttinen aikakauskirja DOSIS 3/2019 vol.35 5uomen Farmasialiitto ry
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Farmaseuttinen aikakauskirja<br />
Vol. 35 | 3/<strong>2019</strong><br />
TEEMA: LÄÄKITYSTURVALLISUUS<br />
PÄÄKIRJOITUKSET<br />
Mia Bengtström: Lääketurvatoiminta on osa turvallista<br />
lääkehoitoa – lääketeollisuuden näkökulma.............................................................................................191<br />
Ulla Närhi: Suomen EU-puheenjohtajuus.................................................................................................195<br />
ALKUPERÄISTUTKIMUKSET<br />
Paula Junkkarinen, Miia Toropainen, Kirsti Vainio, Kirsi Pietilä, Eeva Savela, Niina Karttunen:<br />
Miten suomalaisissa apteekeissa työtehtävien organisointi ja apteekin<br />
sisäinen yhteistyö hoidetaan potilasturvallisuuden näkökulmasta?..................................................198<br />
Riikka Metsämuuronen, Reeta Heikkilä, Hannu Kokki, Minna Kurttila, Toivo Naaranlahti:<br />
Näkyykö älylääkekaappien käyttöönotto HaiPro-järjestelmään raportoiduissa<br />
lääkityspoikkeamissa?......................................................................................................................................212<br />
Susanna Miettinen, Kirsi Kvarnström, Carita Linden-Lahti,<br />
Anna-Riia Holmström, Janne Tuomi, Kati Vuori, Juha Puustinen:<br />
Moniammatillisen lääkehoidon arviointimallin kehittäminen Järvenpään kotihoidossa.............228<br />
KATSAUKSET<br />
Marja Härkänen, Susanna Saano, Katri Vehviläinen-Julkunen:<br />
Lääkehoidon vaaratapahtumat ja niihin vaikuttavat tekijät – katsaus<br />
lääkehoidon turvallisuutta arvioineen projektin tuloksiin.....................................................................242<br />
Päivi Mäkelä, Lenita Jokinen, Marja Airaksinen, Carita Linden-Lahti, Charlotta Sandler:<br />
Apteekkien lääkityksen tarkistuspalvelussa tunnistetut asiakkaiden<br />
itsehoitovalmisteiden käyttöön liittyvät ongelmat lääkehoidoissa....................................................260<br />
Kirjoita teemanumeroon – aiheena lääkkeet ja ympäristö.................................................................. 273<br />
KATSAUS<br />
Jenni Küblbeck, Marjo Huovinen: Isoflavonien turvallisuus ja tutkimuksen haasteet............... 274<br />
TIETEELLINEN KOMMENTTI<br />
Mónica P. A. Ferreira, Hélder A. Santos: Nanomedicines to tackle myocardial infarction:<br />
where are we now and where are we going?.........................................................................................290<br />
Contribute to the special theme issue: Pharmaceuticals and the Environment...........................299<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 189<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Julkaisija<br />
Suomen Farmasialiitto ry /<br />
viestintä<br />
Asemamiehenkatu 2<br />
00520 Helsinki<br />
Päätoimittaja<br />
Dosentti Anneli Ritala-Nurmi<br />
VTT<br />
Tietotie 2<br />
Espoo<br />
dosis@farmasialiitto.fi<br />
Farmaseuttinen aikakauskirja<br />
Vol. 35 | 3/<strong>2019</strong><br />
Toimituskunta<br />
Dosentti Katri Hämeen-Anttila<br />
Proviisori, toksikologi Antti Kataja<br />
Farmasian tohtori Anne Lecklin<br />
Farmasian tohtori Minna Matikainen<br />
Farmasian tohtori Joni Palmgrén<br />
Farmasian tohtori Marika Pohjanoksa-Mäntylä<br />
Ulkoasu<br />
Omnipress Oy<br />
Oona Kavasto/Hank,<br />
www.omnipress.fi<br />
ISSN 0783-4233<br />
PÄÄKIRJOITUS<br />
Lääketurvatoiminta on osa<br />
turvallista lääkehoitoa –<br />
Lääketeollisuuden näkökulma<br />
Kun lääke saa myyntiluvan, sen käyttö on<br />
ollut rajallista ja lyhytaikaista. Myyntilupaa<br />
edeltäviin tutkimuksiin osallistuu vain<br />
rajallinen määrä potilaita, joten harvinaisimmat<br />
haittavaikutukset saattavat tässä vaiheessa<br />
jäädä vielä havaitsematta. Lisäksi tutkimuksiin osallistuneet<br />
potilaat ovat tarkoin valittuja, eikä tutkittavien<br />
kokonaislääkitys ja sairauskirjo vastaa tulevia<br />
käyttäjiä.<br />
Myyntiluvan myöntämishetkellä ei ole myöskään<br />
tietoa lääkkeen vaikutuksista esimerkiksi raskaana<br />
olevilla tai imettävillä naisilla, monisairailla, lapsilla<br />
tai vanhuksilla tai tieto on rajallista, koska eettisistä<br />
syistä kliinisiä lääketutkimuksia ei voida tehdä tai<br />
mahdollisuudet tutkimusten tekemiseen ovat rajoitettuja<br />
näillä ryhmillä.<br />
Kun lääkkeen käyttäjämäärä myyntiluvan saamisen<br />
jälkeen kasvaa, voi ilmetä haittavaikutuksia, jotka<br />
saattavat vaikuttaa lääkkeen turvallisuusprofiiliin.<br />
Uusia haittavaikutuksia saatetaan todeta vielä kymmeniä<br />
vuosia lääkkeen markkinoille tulon jälkeen.<br />
Tästä on kyse lääketurvatoiminnassa.<br />
Mitä kaikkea lääketurvatoiminta tarkoittaa?<br />
Lääketurvatoiminta tarkoittaa haittavaikutusten ja<br />
muiden lääkkeeseen liittyvien ongelmien havaitsemista,<br />
arviointia, ymmärtämistä ja ehkäisemistä.<br />
Tavoitteena on varmistaa lääkkeen asianmukainen<br />
ja turvallinen käyttö, vähentää haittavaikutusten<br />
ilmaantuvuutta, haittavaikutuksiin menehtyvien<br />
henkilöiden määrää sekä sairaalahoidosta aiheutu-<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 190 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 191<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
via kustannuksia. Lääketurvatoiminta siis jatkuu niin<br />
kauan kuin lääke on markkinoilla.<br />
Lääketurvatoiminta edellyttää myös toimenpiteitä<br />
turvallisen käytön varmistamiseksi. Tällaisia voivat<br />
olla valmisteyhteenvetoon ja pakkausselosteeseen<br />
lisätyt varoitukset tai käytön rajoitukset sekä tehostettu<br />
seuranta ja myyntiluvan jälkeiset turvallisuustutkimukset<br />
(Post-authorisation Safety Study, PASS).<br />
Myös terveydenhoitohenkilöstön lisäkoulutus on tärkeä<br />
osa lääketurvatoimintaa.<br />
Lääketurvatoiminta on keskeinen<br />
osa lääkeyritysten työtä<br />
Lainsäädäntö asettaa lääkeyrityksille lukuisia lääkkeiden<br />
turvallisuusseurantaa koskevia velvoitteita. Lääketurvatoiminta<br />
onkin keskeinen osa lääkeyritysten<br />
työtä. Myyntiluvan haltijoina lääkeyritykset keräävät<br />
mahdollisimman kattavat tiedot lääkkeiden haittavaikutuksista<br />
ja käytöstä. Myyntiluvan haltija kirjaa<br />
kaikki potilaiden ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden<br />
raportoimat haittavaikutusepäilyt EU-alueelta<br />
ja kolmansista maista. Tiedot tulee olla saatavilla<br />
yhdestä yhteyspisteestä Euroopan unionin alueella.<br />
Myyntiluvan haltija seuraa lääkkeen turvallisuutta<br />
ja ryhtyy tarpeellisiin toimenpiteisiin, jos lääkkeen<br />
riski-hyötysuhteessa havaitaan muutoksia. Tiedot<br />
muutoksista ja mahdollisista huolenaiheista on toimitettava<br />
annetuissa määräajoissa valvoville viranomaisille.<br />
Myyntiluvan haltija ylläpitää ja päivittää riskienhallintajärjestelmää<br />
ja haittavaikutusrekisteriä sekä<br />
laatii määräaikaiset turvallisuuskatsaukset. Viranomaiset<br />
voivat edellyttää myyntiluvan myöntämisen<br />
jälkeisen turvallisuustutkimuksen (PASS) tekemistä,<br />
tai myyntiluvan haltija voi tehdä sellaisia myös<br />
omasta aloitteestaan.<br />
Terveydenhuollon ammattilaisilla ja<br />
lääkkeiden käyttäjillä on merkittävä rooli<br />
Vaikka lääkkeiden turvallisuutta valvoo viranomainen<br />
ja myyntiluvan haltijalla on merkittävä määrä<br />
lääkkeiden turvallisuusseurantaa koskevia velvoitteita,<br />
ei lääkkeiden turvallinen käyttö toteudu ilman<br />
yhteistyötä ja kaikkien toimijoiden aktiivista roolia<br />
ja vastuunottoa.<br />
Ajantasaista turvallisuustietoa kertyy vain, jos lääkkeiden<br />
käyttökokemuksista ja haittavaikutuksista ilmoitetaan<br />
asianmukaisesti. Ilmoituksen voi tehdä<br />
kuka tahansa lääkkeen haittavaikutuksen tietoonsa<br />
saanut henkilö, myös lääkkeen käyttäjä. Pelkkä epäily<br />
lääkkeen haitallisesta vaikutuksesta riittää ilmoituksen<br />
tekemiseen. Ilmoitukset tehdään joko Fimealle<br />
tai lääkkeen myyntiluvanhaltijalle. Eritoten uusista<br />
tai tehostetussa valvonnassa oleviin lääkkeisiin liittyvät<br />
epäillyt haittavaikutukset tulee ilmoittaa huolellisesti.<br />
Tietoja kerätään lääkkeen käytön aikana epäillyistä<br />
haittavaikutuksista. Tällaisia voivat olla esimerkiksi<br />
ihottuma, kuume, huonovointisuus, poikkeavat laboratoriolöydökset<br />
tai tehon puute. Kerättäviä tietoja<br />
ovat myös erilaiset lääkkeisiin liittyvät käyttökokemustiedot,<br />
jotka eivät välttämättä sisällä epäilyä<br />
haittavaikutuksesta. Tällaisia ovat muun muassa raskauden<br />
ja imetyksen aikainen lääkkeenkäyttö, käyttöaiheen<br />
vastainen tai siitä poikkeava käyttö, lääkkeen<br />
yliannostus tai virheellinen käyttö, työperäinen<br />
altistus ja lääkitysvirheet. Lääkitysvirhe voi olla mikä<br />
tahansa tapahtuma, joka voi johtaa tahattomaan<br />
virheelliseen lääkkeen käyttöön tai aiheuttaa vahinkoa<br />
potilaalle.<br />
Haittavaikutuksista kertominen on tärkeää myös<br />
siksi, että niiden kautta voidaan saata tietoa esimerkiksi<br />
lääkkeiden ja luontaistuotteiden yhteisvaikutuksista.<br />
Tässä lääkkeen käyttäjällä on iso rooli, koska<br />
esimerkiksi lääkärillä ei ole tietoa potilaan käyttämistä<br />
luontaistuotteista, ellei hän niistä lääkärilleen<br />
kerro.<br />
Haittavaikutusrekisteri auttaa<br />
havaitsemaan harvinaiset haitat<br />
Kaikista Suomessa havaituista lääkkeiden haittavaikutuksista,<br />
mukaan lukien rokotteiden haittavaikutukset,<br />
kerätään tietoa Fimean haittavaikutusrekisteriin.<br />
Fimea luovuttaa haittavaikutusrekisterin rokotteita<br />
koskevat tiedot myös Terveyden ja hyvinvoinnin<br />
laitokselle (THL) turvallisuusseurantaa varten.<br />
Jokainen haittavaikutusilmoitus arvioidaan sekä<br />
yrityksen että lääkeviranomaisen asiantuntijoiden<br />
keskuudessa. Haittavaikutusrekisteritiedot ovat käytettävissä<br />
muun muassa lääkkeistä laadittaviin määräaikaisiin<br />
turvallisuuskatsauksiin.<br />
Haittavaikutusrekisterin avulla voidaan havaita aiemmin<br />
tunnistamattomia harvinaisia haittavaikutuksia,<br />
joita ei ole mainittu lääkevalmisteen pakkausselosteessa<br />
tai valmisteyhteenvedossa. Ilmoitusten<br />
perusteella arvioidaan syy-seuraussuhde ja harkitaan<br />
mahdolliset jatkotoimenpiteet.<br />
Pitkään markkinoilla olleiden lääkkeiden turvallisuusprofiilien<br />
päivittäminen on ongelmallista, koska<br />
käyttöaiheen rajoituksia, vasta-aiheita ja yhteisvaikutustietoja<br />
ei saada riittävän hyvin lääkemäärääjien<br />
tietoon sinnikkäistä yrityksistä huolimatta. Sähköisiin<br />
potilaskertomuksiin ja reseptiohjelmiin on nykyisin<br />
mahdollista rakentaa varoituksia.<br />
Lääketurvallisuuden näkökulmasta personoidut<br />
lääkehoidot tulevat vähentämään haittavaikutusten<br />
esiintyvyyttä, kun jo tutkimusvaiheessa lääke kohdennetaan<br />
täsmädiagnostiikan avulla vain niille potilaille,<br />
joille lääke tuo hyödyn.<br />
Avoimuutta ja läpinäkyvyyttä tarvitaan<br />
Suomalaisen haittavaikutusrekisterin lisäksi EMA<br />
ylläpitää haittavaikutustietokantaa Euroopan tasolla.<br />
Eudravigilance-tietokanta on osin avoinna myös<br />
lääkkeiden käyttäjille. Tämä on erittäin tärkeä tapa<br />
lisätä lääkkeiden käyttäjien tietoisuutta haittavaikutuksista.<br />
Tietokannassa on mahdollista tarkastella suomen<br />
kielellä tietoja lääkkeistä. Tietoa lääkkeen mahdollisista<br />
haittavaikutuksista käyttäjä saa myös paketissa<br />
mukana olevasta valmisteyhteenvedosta. Lisäksi<br />
lääkkeiden turvallisuutta koskevat arvioinnit julkaistaan<br />
EMAn verkkosivuilla ja tietyt viranomaisverkoston<br />
lääketurvallisuuteen liittyvät kuulemistilaisuudet<br />
ovat yleisölle avoimia. Myös yhteenvedot lääkkeille<br />
laadituista riskinhallintasuunnitelmista ovat nähtävissä<br />
EMAn verkkosivuilla. Riskienhallintasuunnitelmassa<br />
kuvataan ne keinot, joilla pyritään selvittämään<br />
lääkkeen puutteellisesti tunnettuja riskejä ja<br />
joilla pyritään vähentämään lääkkeen käyttöön liittyviä<br />
tunnettuja riskejä.<br />
Päivittyvä tieto on edellytys potilasturvallisuudelle.<br />
Kaikki kerätyt ja analysoidut turvallisuustiedot huomioidaan<br />
potilasturvallisuudessa. Myyntiluvan haltija<br />
tai lääkeviranomainen ei jätä ilmoittamatta mitään<br />
oleellisia potilasturvallisuuteen liittyviä tietoja.<br />
Toimenpiteisiin ryhdytään, mikäli ne nähdään tarpeelliseksi.<br />
Joskus lääke päädytään jopa poistamaan<br />
markkinoilta turvallisuussyiden vuoksi. Tällainen on<br />
hyvin harvinaista ja kohdistuu useimmiten uusiin, vasta<br />
lyhyen aikaa markkinoilla olleisiin lääkkeisiin. Varhaisessa<br />
vaiheessa havaittujen haittavaikutusten johdosta<br />
voidaan esimerkiksi lääkeannosta muuttaa tai<br />
rajata lääkkeen käyttöä vain tietylle potilasryhmälle.<br />
Turvalliseen lääkehoitoon kuuluu lääketurvatoiminnan<br />
lisäksi lääkitysturvallisuus<br />
Turvallinen lääkehoito on iso osa potilaan turvallista<br />
ja asianmukaista hoitoa. Se koostuu paitsi lääketurvallisuudesta<br />
myös lääkitysturvallisuudesta.<br />
VIRANOMAINEN VALVOO JA<br />
TOTEUTTAA LÄÄKETURVATOIMINTAA<br />
Suomessa lääkkeiden turvallisuutta valvoo<br />
ja toteuttaa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus<br />
Fimea. Yhteistyö myyntiluvan<br />
haltijan ja Fimean välillä on hyvin keskeistä<br />
haittavaikutusseurannassa ja riskienhallintatoimien<br />
osalta. Euroopan unionin (EU)<br />
alueella Euroopan lääkevirastolla (EMA) on<br />
keskeinen tehtävä lääkkeiden turvallisuusvalvonnassa.<br />
USA:n vastaava lääkevalvontaviranomainen<br />
on Food and Drug Administration (FDA).<br />
Maailmanlaajuisesti potilasturvallisuutta on<br />
edistänyt terveysjärjestö WHO keräämällä<br />
haittavaikutustietoa ja analysoimalla niitä jo<br />
yli 50 vuoden ajan. Tiedot Suomessa tapahtuneista<br />
haittavaikutuksia päätyvät myös<br />
WHO:n ja EMAn tietokantoihin.<br />
Fimean haittavaikutuslomake:<br />
http://www.fimea.fi/laaketurvallisuus_ja_tieto/laakkeiden_turvallisuus/haittavaikutuksista_ilmoittaminen/<br />
Lääketurvallisuus liittyy itse tuotteeseen tai lääkeaineeseen,<br />
kun taas lääkitysturvallisuus liittyy lääkehoitoon<br />
liittyvään inhimilliseen toimintaan ja toimintayksikkökohtaisen<br />
prosessin virheettömyyteen;<br />
terveydenhuollon toimintayksiköiden ja organisaatioiden<br />
toiminta, säännöt ja periaatteet mukaan lukien<br />
omavalvonta ja potilasturvallisuussuunnitelmat. Lisäksi<br />
Valvira suorittaa viranomaisvalvontaa. Lääkitysturvallisuus<br />
on yksi potilasturvallisuuden tärkeimpiä<br />
tekijöitä. Valviran ja aluehallintovirastojen tehtävänä<br />
on valvoa, että lääkkeitä määrätään ja annetaan sosiaali-<br />
ja terveydenhuollossa asianmukaisesti.<br />
Tutkimusten mukaan lääkityspoikkeamia yhdistää<br />
kolme tekijää: suurin osa vaaratapahtumista liittyy<br />
lääkehoitoon, suurin osa lääkityspoikkeamista ei mene<br />
potilaalle asti ja suurin osa poikkeamista tapahtuu<br />
lääkkeen annossa ja kirjaamisessa.<br />
Lääkitysturvallisuutta voidaan kehittää esimerkiksi<br />
lääkkeiden käyttöön liittyvien haittatapahtumien<br />
ja poikkeamien seurannalla. Seurannasta ei ole hyötyä,<br />
ellei lääkityspoikkeamia pyritä estämään, välttämään<br />
tai korjaamaan uusilla toimintatavoilla tai<br />
ohjeistuksilla. Sosiaali- ja terveyspalveluja tarjoavilla<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 192 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 193<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
toimijoilla, joiden toimintaan kuuluu lääkehoito, on<br />
siis erittäin merkittävä rooli turvallisen lääkehoidon<br />
toteutumiseksi.<br />
Lääkitysturvallisuus on osa potilasturvallisuutta<br />
ja näin ollen myös osa hoidon laatua. Vastuu siitä on<br />
toimijoiden yhteinen.<br />
➔ Mia (Marina) Bengtström<br />
FaT, dosentti, erityisasiantuntija,<br />
Lääketeollisuus ry<br />
mia.bengtstrom@laaketeollisuus.fi<br />
KIRJALLISUUS<br />
Lääketurva<br />
EMAn verkkosivut http://www.ema.europa.<br />
eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_<br />
topics/general/general_content_000491.<br />
jsp&mid=WC0b01ac058058f32d)<br />
Eudravigilance (https://www.ema.europa.eu/<br />
en/human-regulatory/research-development/<br />
pharmacovigilance/eudravigilance)<br />
EU komission täytäntöönpanoasetus N:o 520/2012:<br />
Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa<br />
(EY) N:o 726/2004 ja Euroopan parlamentin ja<br />
neuvoston direktiivissä 2001/83/EY säädetyn<br />
lääketurvatoiminnan toteuttamisesta https://eur-lex.<br />
europa.eu/legal-content/FI/TXT/PDF/?uri=CELEX:32<br />
012R0520&from=PL<br />
EU parlamentin ja neuvoston asetus N:o 726/2004<br />
muutoksineen https://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/<br />
LexUriServ.do?uri=CONSLEG:2004R0726:2012070<br />
2:EN:PDF<br />
EU parlamentin ja neuvoston direktiivi 2001/83/<br />
EY muutoksineen https://ec.europa.eu/health/<br />
sites/health/files/files/eudralex/vol-1/dir_2001_83_<br />
consol_2012/dir_2001_83_cons_2012_en.pdf<br />
Fimean määräys 1/2017: Haittavaikutusten<br />
ilmoittaminen https://www.fimea.fi/<br />
documents/160140/764653/Ohje+1_2017+Haittavaik<br />
utusten+ilmoittaminen+27022017_FI.pdf/deaef350-<br />
c95f-b539-ee6f-65ca5bbf8b35<br />
Good Pharmacovigilance Practices (GVP).<br />
Euroopan lääkeviraston ja jäsenvaltioiden yhdessä<br />
valmisteleman uuden lääketurvatoiminnan ohjeistus<br />
ja sen moduulit.<br />
https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/<br />
post-authorisation/pharmacovigilance/goodpharmacovigilance-practices<br />
Lääkelaki 395/1987, ajantasainen laki https://<br />
www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1987/19870395<br />
Lääketurvadirektiivit 2010/84/EU ja 2012/26/EU<br />
on implementoitu lääkelakiin.<br />
Lääkitysturvallisuus<br />
Lääke- ja lääkitysturvallisuus Kliinisen Farmasian<br />
Seura https://www.kliinisenfarmasianseura.fi/<br />
kliininen-farmasia/laake-ja-laakitysturvallisuus/<br />
Henriksson M: Lääkitysturvallisuus sosiaali- ja<br />
terveydenhuollon valvontatyössä. Sic 1, 31-32,<br />
2015 https://sic.fimea.fi/1_2015/laakitysturvallisuus_<br />
sosiaali-_ja_terveydenhuollon_valvontatyssa<br />
Lääkitysturvallisuus osana potilasturvallisuutta ja<br />
lääkehoidon kokonaisprosessia - ohjeet hoitajalle<br />
lääkityspoikkeaman sattuessa<br />
Pirttisalo, Teija; Juntunen, Hanna (2013) Opinnäyte<br />
työ https://www.theseus.fi/handle/10024/62947<br />
Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma<br />
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos https://thl.fi/<br />
documents/10531/102913/PT%20suunnitelma_<br />
final_180811.pdf<br />
HaiPro Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
vaaratapahtumien raportointijärjestelmä<br />
http://awanic.com/haipro/<br />
PÄÄKIRJOITUS<br />
Suomen EU-puheenjohtajuus<br />
– vallan kahvassa<br />
kuuden kuukauden ajan<br />
Suomi aloitti Euroopan unionin puheenjohtajamaana<br />
1. heinäkuuta <strong>2019</strong>, ja kautemme<br />
päättyy vuoden lopussa. Mitä puheenjohtajuus<br />
käytännössä tarkoittaa ja mihin voimme<br />
vaikuttaa?<br />
Joitakin faktoja<br />
Euroopan unionin puheenjohtajuus tarkoittaa Euroopan<br />
unionin neuvoston puheenjohtajuutta, jossa<br />
kukin jäsenmaa toimii vuorollaan kuuden kuukauden<br />
ajan. Ennen Suomea puheenjohtajana oli Romania,<br />
ja meidän jälkeemme puheenjohtajuus siirtyy<br />
Kroatialle. Romania, Suomi ja Kroatia muodostavat<br />
yhdessä trion, ja osa puheenjohtajuuskauden<br />
tavoitteista on yhteisiä.<br />
Euroopan unionin neuvostossa jäsenvaltioiden ministerit<br />
kokoontuvat erilaisissa kokoonpanoissa käsiteltävän<br />
asian mukaisesti. Puheenjohtajamaan kyseiseen<br />
kokoonpanoon osallistuva ministeri johtaa<br />
puhetta kokouksessa. Terveyteen liittyvät asiat käsitellään<br />
Työllisyys-, sosiaalipolitiikka-, terveys- ja kuluttaja-asioiden<br />
(TSTK) neuvostossa.<br />
Puheenjohtajamaa johtaa työtä myös muissa neuvoston<br />
elimissä, esimerkiksi asioita valmistelevissa<br />
Coreper-kokouksissa ja eri asiakokonaisuuksien ympärille<br />
muodostetuissa virallisissa työryhmissä. Lääkkeiden<br />
ja lääkinnällisten laitteiden työryhmä (Working<br />
Party on Pharmaceuticals and Medical Devices)<br />
käsittelee lääkkeiden ja lääkinnällisten laitteiden<br />
markkinoille pääsyn vaatimuksia ja valvontaa koskevaa<br />
EU-lainsäädäntöä.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 194<br />
© Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 195<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Puheenjohtajuus käytännössä ja vaikuttaminen<br />
Puheenjohtajuus ei tarkoita pelkästään puheen johtamista<br />
– kokoukset ovat vain pieni näkyvä osa työtä.<br />
Puheenjohtajamaa tekee pohjatyön ja valmistelee<br />
ehdotukset, joita käsitellään eri kokoonpanoissa.<br />
Pohjatöihin kuuluu pohdinta siitä, mikä kulloisessakin<br />
tilanteessa on paras vaihtoehto sekä sen perusteleminen<br />
ja puolustaminen. Pohjatöihin kuuluu<br />
myös muiden jäsenmaiden kantojen selvittäminen<br />
ja reagointi tarpeen mukaan. Puheenjohtaja ei<br />
voi suoraviivaisesti viedä eteenpäin omia kantojaan,<br />
vaan sen tehtävä on olla ”honest broker” eli kaikkien<br />
osapuolten hyväksymä puolueeton jäsenmaiden<br />
edustaja neuvotteluissa.<br />
Mihin sitten voimme vaikuttaa? Suomen puheenjohtajuuskausi<br />
osuu aikaan, jolloin uusi parlamentti<br />
aloittaa ja vanha komissio lopettaa toimintaansa.<br />
Työlistalla on aiempia puheenjohtajuuskausia vähemmän<br />
lainsäädäntöehdotuksia. Suomen kaudella<br />
kuitenkin päätetään monia tärkeitä asiakokonaisuuksia,<br />
joista seuraava monivuotinen rahoituskehys<br />
on yksi merkittävimmistä. Monivuotinen rahoituskehys<br />
on EU:n pitkän aikavälin budjetti, ja siinä asetetaan<br />
EU:n menojen enimmäismäärät yhteensä ja<br />
alakohtaisesti ainakin viideksi seuraavaksi vuodeksi.<br />
Suomen tavoitteena on saavuttaa sopu neuvostossa<br />
vuoden loppuun mennessä. Suomen yleisempiä puheenjohtajuuskauden<br />
tavoitteita ovat muun muassa<br />
myös saada EU globaaliksi johtajaksi ilmastotoimissa<br />
ja vahvistaa EU:n yhteisiä arvoja ja oikeusvaltioperiaatetta.<br />
Tavoitteitamme kuvaa hyvin puheenjohtajuuskautemme<br />
slogan ”Kestävä Eurooppa – kestävä<br />
tulevaisuus”.<br />
Health Technology Assessment -ehdotus<br />
lääke- ja laitetyöryhmän agendalla<br />
Suomen EU-puheenjohtajuuskaudella terveyssektorin<br />
ainoa käsittelyssä oleva, terveysalaan liittyvä lainsäädäntöehdotus<br />
on terveysteknologian arviointiin<br />
liittyvä Health Technology Assessment (HTA) -asetusehdotus.<br />
Keskeisin uudistus ehdotuksessa on terveysteknologioiden<br />
(keskitetyn menettelyn kautta<br />
myyntiluvan saaneet lääkkeet ja tietyt lääkinnälliset<br />
laitteet) yhteiset eurooppalaiset kliiniset arvioinnit.<br />
Siirtymäkauden päätyttyä arviointeihin osallistuminen<br />
ja yhteisten kliinisten arviointiraporttien käyttö<br />
jäsenvaltioissa olisi pakollista. Ei-kliiniset arvioinnit<br />
(taloudelliset, eettiset ym. arvioinnit) ja arvioinneista<br />
seuraavat johtopäätökset (esim. hinnoittelu- ja korvattavuuspäätökset)<br />
tehtäisiin edelleen jäsenvaltioissa.<br />
Ehdotus on saanut jäsenmaiden keskuudessa ristiriitaisen<br />
vastaanoton, eikä puheenjohtajamaan asema<br />
ole helppo. Suomalaisilla on pragmaattinen lähestymistapa,<br />
mistä olemme saaneet paljon kiitosta.<br />
Ehdotuksia valmistelee HTA-tiimi, joka on koottu<br />
STM:n, Fimean ja Valviran asiantuntijoista.<br />
HTA-ehdotus on siis lääke- ja laitetyöryhmän pääaihe.<br />
Odotamme jännityksellä, tuovatko esimerkiksi<br />
Brexit tai lääkinnällisten laitteiden asetuksen toimeenpano<br />
mukanaan uusia aiheita työryhmän agendalle.<br />
Puheenjohtajuus virkamiehen näkökulmasta<br />
Virkamiehen kannalta puheenjohtajuus tarkoittaa<br />
todella intensiivistä työjaksoa. Valmistelut HTA-ehdotuksen<br />
käsittelyssä aloitettiin hyvissä ajoin. Juuri<br />
ennen puheenjohtajuuskautta tapasimme kaikki<br />
jäsenmaat yksitellen, kerroimme kautemme ohjelmasta<br />
ja selvitimme heidän kantojaan. Puheenjohtajuuskauden<br />
aikana Suomea edustavat virkamiehet<br />
ovat varsin haluttua seuraa ja kalenterimme täyttyvät<br />
tapaamisista sekä neuvotteluista. Puheenjohtajaa<br />
kuunnellaan ja heidän kommenteistaan ollaan kiinnostuneita.<br />
Olemme tapahtumien keskipisteessä<br />
noin kuuden kuukauden ajan. Sen jälkeen keskipiste<br />
siirtyy muualle, meidän jälkeemme kroatialaisille.<br />
➔ Ulla Närhi<br />
ulla.narhi@formin.fi<br />
Neuvoston Lääkkeiden ja lääkinnällisten<br />
laitteiden työryhmän puheenjohtaja Suomen<br />
EU-puheenjohtajuuskaudella<br />
Suomen pysyvä edustusto EU:ssa, Bryssel<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 196 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 197<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Miten suomalaisissa<br />
apteekeissa työtehtävien<br />
organisointi ja apteekin<br />
sisäinen yhteistyö hoidetaan<br />
potilasturvallisuuden<br />
näkökulmasta?<br />
➔ Paula Junkkarinen*<br />
Proviisori<br />
Pieksämäen 3. Naarajärven<br />
apteekki<br />
paula.junkkarinen@muotola.fi<br />
➔ Miia Toropainen*<br />
Apteekkari<br />
Rääkkylän apteekki<br />
miia.toropainen@gmail.com<br />
➔ Kirsti Vainio<br />
Dosentti, FaT, yliopistolehtori<br />
Farmasian laitos<br />
Itä-Suomen yliopisto<br />
➔ Kirsi Pietilä<br />
Apteekkari, dosentti<br />
Kontulan apteekki<br />
➔ Eeva Savela<br />
Apteekkari, FaT, YTM, työnohjaaja<br />
Lohjan 1. apteekki<br />
➔ Niina Karttunen<br />
FaT, yliopistolehtori<br />
Farmasian laitos<br />
Itä-Suomen yliopisto<br />
*Kirjeenvaihto<br />
TIIVISTELMÄ<br />
Johdanto: Potilasturvallisuus on noussut 2000-luvulla yhdeksi merkittävimmistä terveydenhuollon kehityskohteista<br />
niin kansainvälisesti kuin Suomessakin. Maailmalla apteekkien käyttöön on kehitetty useita turvallisuuskulttuuria<br />
arvioivia mittaristoja. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää mittaristoja soveltaen<br />
turvallisuuskulttuurin tilannetta suomalaisissa apteekeissa.<br />
Aineisto ja menetelmät: Tutkimus toteutettiin helmikuussa 2018 valtakunnallisena internetkyselynä. Kyselylomake<br />
koostui strukturoiduista väittämistä. Kohderyhmänä oli Suomen Apteekkariliittoon kuuluvien<br />
yksityisten apteekkien henkilöstöstä kaksi rinnakkaista vastaajaryhmää: apteekkarit (APT, n=586) sekä farmaseutit<br />
ja proviisorit (FA/PR, n=586). Kyselyyn vastasi 124 apteekkaria (vastausprosentti 21), 38 farmaseuttia<br />
ja 64 proviisoria (vastausprosentti 17). Kokonaisvastausprosentti oli 19.<br />
Tulokset: Kaikkien ammattiryhmien työpanosta kunnioitettiin (apteekkarit (APT) 97 %, farmaseutit ja proviisorit<br />
(FA/PR) 92 %), ja työntekijät ymmärsivät vastuunsa ja roolinsa suurimmassa osassa apteekeista (APT<br />
94 %, FA/PR 93 %). Apteekkareilla oli selvästi farmaseutteja ja proviisoreita positiivisempi näkemys työntekijöiden<br />
hyvinvoinnista (APT 83 %, FA/PR 60 %) ja siitä, että huolehditaan, ettei väsyneenä työskennellä (APT<br />
76 %, FA/PR 36 %) sekä työn häiriötekijöitä ja stressiä vähentävien toimenpiteiden tiedostamisesta (APT 71<br />
%, FA/PR 44 %). Merkittävimmiksi työtehtävien organisointiin liittyviksi lääkitysturvallisuutta heikentäviksi<br />
tekijöiksi nousivat henkilökunnan riittävyys kaikkina apteekin aukioloaikoina (henkilökuntaa liian vähän<br />
aukioloaikoina APT 2 %, FA/PR 16 %) sekä työnteon keskeytyminen asiakaspalvelutilanteessa (keskeytysten<br />
haitta asiakastilanteissa APT 8 %, FA/PR 28 %). Toimituspoikkeamat kirjattiin suurimmassa osassa apteekeista<br />
(APT 96 %, FA/PR 90%), mutta ne käytiin läpi oppimistarkoituksessa noin puolessa kyselyyn vastanneista<br />
apteekeissa.<br />
Johtopäätökset: Apteekkien valmiudet turvallisuuskulttuurityössä ovat tämän tutkimuksen mukaan pääsääntöisesti<br />
hyvät ja apteekkien vahvuutena on henkilöstön sujuva yhteistyö sekä ammatillisen osaamisen<br />
varmistaminen. Resurssien hallintaan, kuten henkilökunnan riittävyyteen, häiriöttömään työympäristöön ja<br />
henkilökunnan hyvinvointiin, tulee jatkossa kiinnittää huomiota. Riskienhallintatyössä toimituspoikkeamat<br />
kirjataan Fimean määräyksen (2/2016) mukaisesti, mutta kehitystoimenpiteitä tarvittaisiin etenkin kerätyn<br />
tiedon täysimääräisessä hyödyntämisessä.<br />
Avainsanat: potilasturvallisuus, turvallisuuskulttuuri, lääkitysturvallisuus, apteekki<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 198 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 199<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
JOHDANTO<br />
Potilasturvallisuus on noussut 2000-luvulla yhdeksi<br />
merkittävimmistä terveydenhuollon kehityskohteista<br />
niin kansainvälisesti kuin Suomessakin (Institute<br />
of Medicine 2004, Euroopan komissio 2008, World<br />
Health Organization 2008, Sosiaali- ja terveysministeriö<br />
2009a ja 2009b). Suomessa potilasturvallisuutta<br />
edistämään on laadittu vuonna 2009 kansallinen<br />
potilasturvallisuusstrategia, jonka keskeisenä<br />
ajatuksena on potilasturvallisuuden saaminen osaksi<br />
terveydenhuoltoa ja sen toimintamalleja (Sosiaalija<br />
terveysministeriö 2009a). Sittemmin strategia on<br />
päivitetty Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategiaksi<br />
(Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Strategiassa potilasturvallisuutta<br />
tarkastellaan turvallisuuskulttuurin,<br />
vastuun, johtamisen ja säädösten näkökulmista.<br />
Turvallisuuskulttuurilla tarkoitetaan organisaatioiden<br />
ja siellä työskentelevien henkilöiden yhteistä,<br />
turvallisuutta edistävää moniammatillista toimintatapaa,<br />
joka perustuu yhteisiin arvoihin ja aatejärjestelmään<br />
(Institute of Medicine 2004, Sosiaali- ja<br />
terveysministeriö 2009a ja 2017). Riskien arviointi,<br />
ehkäisevät ja korjaavat toimenpiteet, organisaation<br />
toiminnan jatkuva kehittäminen sekä avoin ja luottamuksellinen<br />
ilmapiiri ovat avainasemassa avoimen<br />
turvallisuuskulttuurin luomisessa. Laadukkaassa ja<br />
potilasturvallisuutta edistävässä toimintakulttuurissa<br />
on keskeistä toimintaa tukeva henkilöstöjohtaminen<br />
ja henkilöstön sitoutuminen potilasturvallisuustyöhön.<br />
Turvallisuus on nähtävä aitona arvona, joka<br />
otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä<br />
toiminnassa. Turvallisuuskulttuuria vahvistamalla on<br />
mahdollista vähentää lääkehoitoihin liittyviä riskejä<br />
ja vaaratapahtumia. Syyllistämättömässä toimintakulttuurissa<br />
havaittuja poikkeamia, läheltä piti -tapahtumia<br />
ja haittatapahtumia käsitellään avoimesti<br />
ja luontevasti osana toiminnan kehittämistä (Terveyden<br />
ja hyvinvoinnin laitos 2011).<br />
Tutkimukset osoittavat, että suuri osa terveydenhuollon<br />
vaaratapahtumista liittyy lääkehoitoon (Institute<br />
of Medicine 2000, Council of Europe 2006a<br />
ja 2006b). Tämän vuoksi lääkehoidon turvallisuus<br />
on nostettu esiin potilasturvallisuuden keskeisenä<br />
osana (Institute of Medicine 2000, Council of Europe<br />
2006a ja 2006b, Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus<br />
Rohto 2006, World Health Organization<br />
2009). Lääkehoidon prosessi on monivaiheinen<br />
toimintaketju ja sitä toteutetaan moniammatillisena<br />
yhteistyönä. Apteekkien rooli potilasturvallisuuden<br />
edistämisessä painottuu lääkitysturvallisuuden<br />
varmistamiseen lääkeneuvonnan sekä muiden farmaseuttisten<br />
palveluiden keinoin (Leikola ym. 2016).<br />
Suomessa apteekkien lääkitysturvallisuuden arviointiin<br />
ja parantamiseen on kehitetty itsearviointimittaristo,<br />
joka pohjautuu yhdysvaltalaisen Institute<br />
for Safe Medication Practices (ISMP) itsearviointimittaristoon<br />
(ISMP 2001, Teinilä ym. 2012). Suomen Apteekkariliitto<br />
on päivittänyt mittariston vuonna <strong>2019</strong><br />
(Suomen Apteekkariliitto <strong>2019</strong>). Maailmalla apteekkien<br />
käyttöön on kehitetty useita turvallisuuskulttuuria<br />
arvioivia mittaristoja (Ashcroft ym. 2005, Ashcroft<br />
ja Parker 2009, Norden-Hägg ym. 2010, Phipps ym.<br />
2012, Newham ym. 2014, Aboneh ym. 2016). Suomessakin<br />
Teknologian tutkimuskeskus (VTT) on kehittänyt<br />
suomalaisiin terveydenhuolto-organisaatioihin<br />
soveltuvan turvallisuuskulttuurin arviointi- ja kehittämismenettelyn<br />
(Pietikäinen ym. 2008).<br />
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää mittaristoja<br />
soveltaen turvallisuuskulttuuriin liittyviä<br />
toimintatapoja suomalaisissa apteekeissa. Tietoa<br />
turvallisuuskulttuurista voidaan hyödyntää toimintatapojen<br />
ja potilasturvallisuuden parantamisessa.<br />
AINEISTO JA MENETELMÄT<br />
Tutkimus toteutettiin helmikuussa 2018 valtakunnallisena<br />
internetkyselynä. Kysely on toteutustapana<br />
nopea ja edullinen, ja se mahdollistaa laajan tutkimusaineiston<br />
keräämisen (Turunen 2008, Heikkilä<br />
2014). Tutkimuksen kohderyhmäksi valittiin Suomen<br />
Apteekkariliittoon kuuluvien yksityisten apteekkien<br />
henkilöstöstä kaksi rinnakkaista vastaajaryhmää: apteekkarit<br />
(APT, n=586) sekä farmaseutit ja proviisorit<br />
(FA/PR, n=586). Kysely lähetettiin sähköpostitse Suomen<br />
Apteekkariliitosta apteekkareille ja saatteessa<br />
heitä ohjeistettiin valitsemaan muusta farmaseuttisesta<br />
henkilöstöstä yksi aihepiirin parhaiten hallitseva<br />
vastaaja. Kyselyn lopullinen vastausaika oli 21<br />
päivää. Vastausaktiivisuutta pyrittiin parantamaan<br />
muistutusviestillä sekä tiedottamalla Apteekkariliiton<br />
Salkku-tietopalvelussa.<br />
Sähköinen kyselylomake koostui strukturoiduista<br />
väittämistä, jotka muodostettiin aiemmissa tutkimuksissa<br />
kehitettyjen mittaristojen perusteella<br />
(Ashcroft ym. 2005, Pietikäinen ym. 2008, Ashcroft<br />
ja Parker 2009, Norden-Hägg ym. 2010, Phipps ym.<br />
2012, Teinilä ym. 2012, Kuitunen 2014, Newham ym.<br />
2014, Aboneh ym. 2016). Tarkoitus oli koota nimenomaan<br />
suomalaiseen apteekkiympäristöön sopivia<br />
väittämiä. Vastaajia pyydettiin valitsemaan mielipideväittämiin<br />
5-portaisen Likert-asteikon vaihtoehdoista<br />
sopivin (1= täysin eri mieltä, 2 = jokseenkin eri mieltä,<br />
3 = ei samaa eikä eri mieltä, 4 = jokseenkin samaa<br />
mieltä, 5 = täysin samaa mieltä, 0 = en osaa sanoa).<br />
Lisäksi kyselyn lopussa oli kaksi avointa tekstikenttää<br />
turvallisuuskulttuuriin ja kyselyyn liittyvää kommentointia<br />
varten. Alkuperäiset kysymykset ryhmiteltiin<br />
seuraaviin aihepiireihin: potilasturvallisuus, johtaminen,<br />
työtehtävien organisointi, toimituspoikkeamat<br />
sekä yhteistyö ja osaamisen varmistaminen (Liite 1).<br />
Vastaajien ja apteekkien taustatiedoista kysyttiin ikä,<br />
sukupuoli, henkilökuntamäärä ja sijainti.<br />
Kyselylomake pilotoitiin kuudessa apteekissa ja<br />
siihen pyydettiin kommentteja kolmelta asiantuntijalta.<br />
Palautteen perusteella saateviestiä täydennettiin<br />
sekä kyselyyn lisättiin kokonaisuutta täydentäviä<br />
väittämiä.<br />
Tutkimusaineiston luokitteluun ja analysointiin<br />
käytettiin SPSS 24.0 tilasto-ohjelmaa. Mielipideasteikolliset<br />
vastaukset luokiteltiin kuvia varten uudelleen<br />
yhdistämällä negatiiviset vastaukset yhdeksi luokaksi<br />
ja ”En osaa sanoa” -vastaukset koodattiin kokonaan<br />
Taulukko 1. Vastaajien taustatiedot (%).<br />
Taustatiedot<br />
Ikä (v)<br />
29 tai alle<br />
30–39<br />
40–49<br />
50–59<br />
60 tai yli<br />
Sukupuoli<br />
Nainen<br />
Mies<br />
Apteekin henkilökunta<br />
9 tai alle<br />
10–19<br />
20–29<br />
30 tai yli<br />
Apteekin sijainti<br />
Etelä-Suomi<br />
Itä-Suomi<br />
Lappi<br />
Lounais-Suomi<br />
Länsi- ja Sisä-Suomi<br />
Pohjois-Suomi<br />
Apteekkarit (n= 124)<br />
0,0<br />
0,0<br />
14,5<br />
52,4<br />
33,1<br />
80,6<br />
19,4<br />
49,2<br />
44,4<br />
5,6<br />
0,8<br />
27,4<br />
16,9<br />
1,6<br />
16,9<br />
30,6<br />
17,1<br />
puuttuviksi. Ryhmien välisiä eroja mielipideväittämissä<br />
tarkasteltiin Mann-Whitney U-testin avulla.<br />
Tilastollisesti merkittävinä pidettiin p-arvoja, jotka<br />
olivat pienempiä kuin 0,05. Taustatiedoista tarkasteltiin<br />
prosenttiosuuksia.<br />
TULOKSET<br />
Kyselyyn vastasi 124 apteekkaria (vastausprosentti<br />
21), 38 farmaseuttia ja 64 proviisoria (vastausprosentti<br />
17) (Taulukko 1). Kokonaisvastausprosentti oli<br />
19. Apteekkareista 50–59-vuotiaat olivat aineistossa<br />
hieman yliedustettuina (52 %) ja 60-vuotiaat tai sitä<br />
vanhemmat olivat aliedustettuina (33 %) (Mäkinen<br />
2018, Raappana-Jänis 2018). Pienten apteekkien<br />
(henkilömäärä 19 tai vähemmän) apteekkarit olivat<br />
aineistossa yliedustettuina (44 %) ja suurten apteekkien<br />
apteekkarit (henkilömäärä 20–29) olivat aliedustettuina<br />
(6 %). Farmaseuttien ja proviisorien osalta<br />
pienimpien apteekkien (henkilömäärä 9 tai vähem-<br />
Muu henkilöstö (n= 102)<br />
9,8<br />
39,2<br />
32,4<br />
15,7<br />
2,9<br />
81,4<br />
18,6<br />
32,4<br />
54,9<br />
10,8<br />
2,0<br />
31,2<br />
16,7<br />
1,0<br />
16,7<br />
20,6<br />
11,8<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 200 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 201<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
män) vastausaktiivuus oli huomattavasti vähäisempää<br />
verrattuna henkilömäärältään 10–19-kokoisiin<br />
apteekkeihin. Sijaintitietoihin suhteutettuna tutkimukseen<br />
osallistuneet apteekit vastasivat perusjoukkoa<br />
melko hyvin.<br />
Kyselyä kommentoineista vastaajista 61 % piti kyselyä<br />
tarpeellisena. Vastaajat pitivät kyselyä selkeänä,<br />
kiinnostavana ja helposti täytettävänä. Kyselyä oli<br />
kommentoitu: ”Hienoa, että kartoitetaan. Keskustelussa,<br />
jossa apteekkijärjestelmää Suomessa halutaan muuttaa<br />
yhä kaupallisempaan suuntaan, unohdetaan usein<br />
myös turvallisuusasiat.”, ”Ajatuksia herättävä paikoitellen,<br />
mitä tulee työntekijöiden hyvinvointiin.” sekä ”Oli<br />
ajatuksia herättäviä kysymyksiä ja on mietittävä asioita<br />
enemmän ja varmaan tullaan kiinnittämään asiaan<br />
enemmän huomiota.”<br />
Potilasturvallisuus ja johtaminen<br />
Apteekkien valmiudet potilasturvallisuustyössä arvioitiin<br />
hyviksi (Kuva 1). Apteekkien vahvuudeksi vastaajat<br />
arvioivat potilasturvallisuutta tukevan työilmapiirin<br />
(apteekkarit (APT) 96 %, farmaseutit ja proviisorit<br />
(FA/PR) 89 %) sekä keskustelun asiakkaiden<br />
kanssa heidän lääkityksistään (APT 95 %, FA/PR 89<br />
%). Henkilökunnan mielipiteet huomioitiin kehitystyössä<br />
hyvin (APT 98 %, FA/PR 83 %) ja potilasturvallisuudesta<br />
keskusteltiin henkilöstön kesken (APT 94<br />
%, FA/PR 76 %).<br />
Johtamiseen liittyvissä väittämissä vastaukset vaihtelivat<br />
(Kuva 2). Suurimmassa osassa apteekeista johdon<br />
asettamien taloudellisten tavoitteiden ei katsottu<br />
vaarantavan työntekoa. Lisäksi useimmissa apteekeissa<br />
potilasturvallisuus nähtiin keskeisenä arvona<br />
ja sen kehittämistä tuettiin. Apteekkareilla oli selvästi<br />
farmaseutteja ja proviisoreita positiivisempi näkemys<br />
työntekijöiden hyvinvoinnista (APT 83 %, FA/PR 60<br />
%) ja siitä, että huolehditaan, ettei väsyneenä työskennellä<br />
(APT 76 %, FA/PR 36 %) sekä työn häiriötekijöitä<br />
ja stressiä vähentävien toimenpiteiden tiedostamisesta<br />
(APT 71 %, FA/PR 44 %).<br />
Työtehtävien jakaminen, työvuorojen suunnittelu<br />
farmaseuttisten tehtävien hoitamiseksi sekä<br />
mahdollisuus riittävien taukojen pitämiseen arvioitiin<br />
toteutuvan hyvin suurimmassa osassa apteekeista<br />
(Kuva 3). Merkittävimmiksi yksittäisiksi työtehtävien<br />
organisointiin liittyviksi lääkitysturvallisuutta<br />
heikentäviksi tekijöiksi nousivat henkilökunnan<br />
riittävyys kaikkina apteekin aukioloaikoina (henkilökuntaa<br />
liian vähän aukioloaikoina APT 2 %, FA/PR<br />
16 %) sekä työnteon keskeytyminen asiakaspalvelutilanteessa<br />
(keskeytysten haitta asiakastilanteissa APT<br />
8 %, FA/PR 28 %). Apteekkareiden vastaukset olivat<br />
Kuva 2. Johtamiseen liittyvien väittämien vastausjakaumat (APT=apteekkarit,<br />
FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.<br />
Kuva 1. Potilasturvallisuuteen liittyvien väittämien vastausjakaumat (APT=apteekkarit,<br />
FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.<br />
Kuva 3. Työtehtävien organisointiin liittyvien väittämien vastausjakaumat (APT=apteekkarit,<br />
FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 202 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 203<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
tilastollisesti merkittävästi posititiivisempia kuin farmaseuttien<br />
ja proviisorien.<br />
Turvallisuuskulttuuria edistävät toimintatavat<br />
Apteekkien valmiudet riskienhallintatyössä olivat<br />
vastaajien näkemysten mukaan vaihtelevat (Kuva 4).<br />
Toimituspoikkeamat kirjattiin suurimmassa osassa<br />
apteekeista (APT 96 %, FA/PR 90%), mutta läheltä piti<br />
-tilanteita kirjattiin huomattavasti vähemmän (APT<br />
51 %, FA/PR 29 %). Muutama vastaaja oli kommentoinut,<br />
että läheltä piti -tilanteita ei tunnisteta eikä niitä<br />
sen takia kirjata. Poikkeamat ja läheltä piti -tilanteet<br />
käytiin läpi oppimistarkoituksessa noin puolessa kyselyyn<br />
vastanneista apteekeissa. Poikkeamia ja läheltä<br />
piti -tilanteita analysoitiin syiden selvittämiseksi<br />
(APT 89 %, FA/PR 77 %) ja korjaavien toimenpiteiden<br />
vaikutuksia arvioitiin vain osassa apteekeista (APT 81<br />
%, FA/PR 58 %). Poikkeamista ja virheistä ei syyllistetä<br />
vastaajien mukaan useimmissa apteekeissa (APT<br />
98 %, FA/PR 90 %).<br />
Yhteistyö ja osaamisen varmistaminen apteekissa<br />
sujuivat vastaajien mukaan hyvin (Kuva 5). Kaikkien<br />
ammattiryhmien työpanosta kunnioitettiin (APT 97<br />
%, FA/PR 92 %), ja työntekijät ymmärsivät vastuunsa<br />
ja roolinsa suurimmassa osassa apteekeista (APT 94 %,<br />
FA/PR 93 %). Eri ammattiryhmien yhteistyö ja kommunikaatio<br />
olivat sujuvaa samoin kuin uusien työntekijöiden<br />
ja harjoittelijoiden perehdytys ja ohjaus. Kehitettävää<br />
oli vastaajien arvion mukaan toiminnan ohjeistamisessa,<br />
etenkin henkilökunnan kouluttamisessa<br />
työskentelemään toimintaohjeiden mukaisesti sekä<br />
toimintaohjeiden arvioimisessa ja päivittämisessä.<br />
POHDINTA<br />
Tämä on ensimmäinen Suomen apteekkien turvallisuuskulttuuria<br />
selvittävä tutkimus. Tutkimus osoittaa,<br />
että apteekkien valmiudet turvallisuuskulttuurityössä<br />
ovat pääsääntöisesti hyvät. Apteekkien vahvuutena<br />
on henkilökunnan sujuva yhteistyö ja ammatillisen<br />
osaamisen varmistaminen. Kehitettävää<br />
oli työtehtävien organisoinnissa, työn johtamisessa ja<br />
toimituspoikkeamien käsittelyssä. Apteekkareilla oli<br />
selkeästi positiivisempi kuva kokonaisuudessaan apteekkien<br />
turvallisuuskulttuurista kuin farmaseuteilla<br />
ja proviisoreilla. Selvimmät näkemyserot apteekkareiden<br />
sekä farmaseuttien ja proviisorien välillä olivat<br />
työtehtävien organisointiin ja johtamiseen liittyviä.<br />
Tässä tutkimuksessa yhteistyön ja osaamisen varmistamisessa<br />
vahvuutena nähtiin kaikkien ammattiryhmien<br />
työpanoksen kunnioittaminen sekä vastuiden<br />
ja roolien ymmärtäminen. Turvallisuuskulttuurin<br />
kehittymisen kannalta on tärkeää, että organisaatioissa<br />
arvostetaan erilaisia asiantuntijoita, sillä<br />
erilaisen ammattitaidon omaavat ihmiset havaitsevat<br />
erilaisia asioita (Reiman 2008). Eri ammattiryhmien<br />
osaamisen yhteensovittamisen tulisi näkyä ammattiryhmien<br />
keskinäisenä kunnioituksena ja päätöksenteon<br />
joustavuutena. Kehitettävää sen sijaan oli toiminnan<br />
ohjeistamisessa ja toimintaohjeiden mukaisessa<br />
työskentelyssä. Keskeistä potilasturvallisuuden<br />
edistämisessä ovat selkeät, ajantasaiset sekä kaikkien<br />
saatavilla olevat toimintaohjeet ja kuvaukset käytännöistä<br />
(Reiman ym. 2008, Terveyden ja hyvinvoinnin<br />
laitos 2011). Fimean määräyksestä (2/2016) huolimatta<br />
jo aiemmin on käynyt ilmi, ettei kaikissa apteekeissa<br />
ole toimintaohjeita (Kuitunen 2014). Riskitietoisessa<br />
organisaatiossa sääntöjä ja ohjeita päivitetään ja<br />
muutetaan havaittujen riskien mukaan (Pietikäinen<br />
ym. 2008). Olennaista potilasturvallisuuden kannalta<br />
on myös henkilöstön pätevyys ja kyky suoriutua hyvin<br />
tehtävistään (Pietikäinen ym. 2008, Reiman ym.<br />
2008). Tämä tarkoittaa henkilöstön osaamisen varmistamista<br />
pätevyyden tarkastamisella ja soveltuvuuden<br />
arvioinnilla rekrytoinnin yhteydessä, riittävällä<br />
perehdytyksellä tehtäviin sekä osaamisen jatkuvalla<br />
päivittämisellä ja seurannalla. Johdon ja esimiesten<br />
tehtävänä on kantaa vastuu henkilökunnan osaamistarpeiden<br />
ja ammattitaidon varmistamisesta eri tehtävissä<br />
(Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Jokaisella<br />
työntekijällä on lisäksi velvollisuus huolehtia ammattitaitonsa<br />
jatkuvasta kehittämisestä sekä vastata<br />
omasta työstään potilasturvallisuuden edellyttämällä<br />
tavalla. Työntekijän tulisi näin ollen yksilönä tunnistaa<br />
omaan vireystilaan ja tarkkaavaisuuteen liittyvä<br />
vaihtelu sekä muut virheille altistavat ominaisuudet,<br />
kuten huolimattomuus tai välinpitämättömyys (Pietikäinen<br />
ym. 2008).<br />
Johtamisen haasteet liittyvät työntekijöiden hyvinvoinnista<br />
ja väsyneenä työskentelystä huolehtimiseen.<br />
Farmaseuttien ja proviisorien näkemysten<br />
mukaan työn häiriötekijöitä ja stressiä vähentäviä<br />
toimenpiteitä ei myöskään tiedosteta. Organisaation<br />
johdolla on vastuu potilasturvallisuudesta ja sen<br />
edellytyksistä (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009a).<br />
Johdon on toimillaan varmistettava, että turvallisuusasiat<br />
huomioidaan resursseja jaettaessa, päätöksiä<br />
tehdessä ja toimintaa suunnitellessa (Pietikäinen<br />
ym. 2008). Esimiehet, jotka pyrkivät huolehtimaan<br />
työhyvinvoinnista ja työn sujuvuudesta, vaikuttavat<br />
todennäköisemmin samalla toiminnan kokonaisturvallisuuteen<br />
positiivisesti (Reiman 2008). Laadukas<br />
ja turvallisuutta tukeva henkilöstöjohtaminen sisältää<br />
avoimen ja syyllistämättömän toimintakulttuurin<br />
(Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011).<br />
Kuva 4. Toimituspoikkeamiin liittyvien väittämien vastausjakaumat (APT=apteekkarit,<br />
FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.<br />
Kuva 5. Yhteistyöhön ja osaamisen varmistamiseen liittyvien väittämien vastausjakaumat<br />
(APT=apteekkarit, FA/PR=farmaseutit/proviisorit). *Mann-Whitney U-test, p < 0,05.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 204 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 205<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Työtehtävien organisoinnin suurimpina haasteina<br />
farmaseuttien ja proviisorien näkemyksien mukaan<br />
olivat työnteon keskeytyminen, henkilökunnan<br />
riittävyys ja työtehtävien jakautuminen. Suomessa<br />
VTT:n toteuttaman TUKU-projektin tavoitteena<br />
oli kehittää suomalaisiin terveydenhuolto-organisaatiohin<br />
soveltuva turvallisuuskulttuurin arviointi-<br />
ja kehittämismenettely (Reiman ym. 2008). TU-<br />
KU-projektin tulokset olivat samansuuntaisia kuin<br />
tässä tutkimuksessa havaitut. Projektin perusteella<br />
terveydenhuolto-organisaatioiden haasteina voidaan<br />
turvallisuuskäsityksen laajentumisen ja työn hallinnan<br />
lisäksi pitää johdon toimintaa turvallisuuden<br />
varmistamiseksi, resurssien hallintaa ja muutosten<br />
hallintaa. Resurssien hallinta on keskeinen rakenteellinen<br />
tekijä turvallisuuskulttuurissa (Pietikäinen<br />
ym. 2008, Reiman ym. 2008). Resurssien hallinnassa<br />
on kyse työntekijöiden riittävästä määrästä, työnteon<br />
sujuvuuden varmistamisesta sekä työn rytmittämisestä.<br />
Työn rytmittäminen on erityisen tärkeää<br />
vuorotöissä, joiden aiheuttamat väsymysvaikutukset<br />
lisäävät inhimillisten virheiden riskiä (Reiman 2008).<br />
Potilasturvallisuuden kannalta olennaista on myös<br />
työn suorittaminen rauhallisissa olosuhteissa ilman<br />
keskeytyksiä (Pietikäinen ym. 2008). Asiaan tulisikin<br />
jatkossa kiinnittää enemmän huomiota, sillä myös<br />
potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia ohjeistaa varmistamaan<br />
henkilöstön riittävyyden sekä varautumisen<br />
mahdollisiin poikkeus- ja muutostilanteisiin<br />
resurssien suunnittelussa (Sosiaali- ja terveysministeriö<br />
2017). Henkilökunnan riittävyyteen ja työnteon<br />
keskeytymiseen liittyvät haasteet on tunnistettu<br />
Suomessa aiemminkin, sillä Teinilän ym. (2008) toimituspoikkeamia<br />
aiheuttavia syitä selvittävässä tutkimuksessa<br />
tulokset olivat samansuuntaisia. Työtehtävien<br />
organisointiin liittyvät haasteet eivät ole helposti<br />
ratkaistavissa organisaatioissa, jotka eivät pysty<br />
säätelemään tai valitsemaan asiakaskuntaansa. Tulevaisuudessa<br />
resurssien hallinta on kuitenkin syytä<br />
tiedostaa apteekkien turvallisuuskulttuurin kehittämisen<br />
kannalta keskeiseksi tekijäksi.<br />
Potilasturvallisuuden parantamisessa keskeistä<br />
on riskienhallinta, jonka tulisi olla osa jokapäiväistä<br />
toiminnan seurantaa, arviointia ja kehittämistä (Sosiaali-<br />
ja terveysministeriö 2017). Ennakoimalla turvallisuusongelmia<br />
estetään vahinkoja, vaaratilanteita<br />
ja toiminnan kannalta kielteisiä tapahtumia. Apteekkien<br />
riskienhallintatyötä on pyritty kehittämään<br />
aktiivisesti viime vuosina. Fimean määräysvelvoite<br />
(2/2016) toimituspoikkeamien raportoinnista ja käsittelystä<br />
sekä vuonna 2012 käyttöön otettu Apteekkariliiton<br />
sähköinen toimituspoikkeamien raportointityökalu<br />
ovat esimerkkejä riskienhallintatyön<br />
kehittämisestä. Toimituspoikkeamien kirjaaminen<br />
oli tutkimuksen mukaan vakiintunut toimintatapa,<br />
mutta kehitystoimenpiteitä tarvittaisiin etenkin raportoidun<br />
tiedon täysimääräisessä hyödyntämisessä<br />
sekä läheltä piti -tapahtumien raportointikäytännöissä.<br />
Kuitusen vuonna 2014 tekemään tutkimukseen<br />
verrattuna toimituspoikkeamien kirjaaminen oli samaa<br />
tasoa, mutta poikkeamien käsittelyssä on edistytty<br />
aikaisempaan tutkimukseen verrattuna. Reasonin<br />
(2000) järjestelmälähtöisen teorian mukaan potilasturvallisuustyössä<br />
huomioidaan toimintaympäristöä,<br />
prosesseja sekä muita virheen tai läheltä piti<br />
-tilanteen syntyyn vaikuttavia olosuhteita. Ihminen<br />
on erehtyväinen ja virheitä tapahtuu, sillä inhimilliseen<br />
toimintaan ei voida vaikuttaa. Esimiesten vastuulla<br />
on tuoda asiat syyllistämättä avoimeen keskusteluun<br />
(Sosiaali- ja terveysministeriö 2017). Syyllistämättömyys<br />
on edellytys virheistä oppimiselle ja<br />
niiden ehkäisylle. Poikkeamista keskustelu sekä työskentelyrutiinien<br />
muuttaminen havaittiin myös Teinilän<br />
ym. (2008) tutkimuksessa merkittävimmiksi<br />
toimituspoikkeamia estäviksi tekijöiksi. Positiivista<br />
tässä oli, etteivät työntekijät kokeneet syyllistyvänsä<br />
poikkeamista ja virheistä. Sen sijaan poikkeamien<br />
analysointiin, käsittelyyn sekä korjaavien toimenpiteiden<br />
vaikutuksen arviointiin tulisi kiinnittää jatkossa<br />
huomiota.<br />
Potilasturvallisuus on kaikkien ammattiryhmien<br />
yhteinen asia (Reiman 2008). Jokaisessa organisaatiossa<br />
tulisi olla potilasturvallisuuden vastuuhenkilö<br />
(Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2011 ja 2017). Tulevaisuudessa<br />
tämä tulisi huomioida myös suomalaisissa<br />
apteekeissa. Pelkän turvallisuuskulttuurikyselyn<br />
tekemisen on todettu parantavan turvallisuuskulttuuria<br />
(Pietikäinen ym. 2008). Turvallisuuskulttuurikyselyn<br />
avulla avohuollon apteekit voisivat arvioida<br />
potilasturvallisuuskulttuuriaan ja tukea sen kehittymistä.<br />
Kyselyllä voitaisiin nostaa tietoisuutta potilasturvallisuudesta,<br />
havainnollistaa eroja henkilöstön<br />
käsityksistä, kannustaa keskusteluun potilasturvallisuuden<br />
vahvuuksista ja heikkouksista, tunnistaa<br />
kehityskohteita sekä arvioida turvallisuuskulttuurin<br />
muutoksia ajan kuluessa. Apteekkien vahvuutena potilasturvallisuustyössä<br />
voidaan nähdä turvallisuuskulttuuri<br />
sekä korkea lääkitysturvallisuusosaaminen.<br />
Suomessa apteekkien potilas- ja lääkitysturvallisuutta<br />
on tutkittu toistaiseksi vähän. Jatkossa olisi hyvä selvittää<br />
laajemmin, miten erikokoisten apteekkien turvallisuuskulttuurit<br />
eroavat toisistaan ja minkälainen<br />
yhteys turvallisuuskulttuurin eri osa-alueilla, etenkin<br />
johtamisella ja esimiestyöllä on toimituspoikkeamiin.<br />
Tutkimuksen luotettavuus<br />
Tutkimuksen vahvuutena on koko Suomen apteekeista<br />
kerätty aineisto, joka kuvaa turvallisuuskulttuuria<br />
ja siihen liittyviä tosielämän ongelmia laajalla<br />
alueella. Vastausprosentti jäi kuitenkin matalaksi,<br />
mikä on syytä huomioida tulosten arvioinnissa ja<br />
niiden yleistettävyydessä. On mahdollista, että sähköinen<br />
aineistonkeruumenetelmä vaikutti kyselyn<br />
vastausaktiivisuuteen ja tutkimusotoksen tavoitettavuuteen.<br />
Sähköisten kyselyjen vastausaktiivisuus on<br />
ollut Suomessa aiemminkin postikyselyjä alhaisempaa<br />
(Pietikäinen ym. 2008, Teinilä ym. 2008, Teinilä<br />
ym. 2009, Kuitunen 2014). Taustatietojen perusteella<br />
tutkimusjoukko vastasi melko hyvin perusjoukkoa,<br />
joten aineiston edustavuus oli melko hyvä (Mäkinen<br />
2018, Raappana-Jänis 2018). On mahdollista,<br />
että tutkimukseen osallistuneet henkilöt olivat keskimääräistä<br />
kiinnostuneempia turvallisuuskulttuurista<br />
ja sen kehittämisestä, joten tulosten perusteella<br />
saatu käsitys apteekkien turvallisuuskulttuurityöstä<br />
saattaa olla yleistä suhtautumista positiivisempi. Tutkimuksen<br />
luotettavuutta lisäsi käytetyn mittariston<br />
pohjautuminen aiemmin validoituihin tutkimuksiin<br />
sekä kyselylomakkeen pilotointi asiantuntijaryhmällä<br />
ja molempien vastaajaryhmien edustajilla.<br />
JOHTOPÄÄTÖKSET<br />
Apteekkien valmiudet turvallisuuskulttuurityössä<br />
ovat tämän tutkimuksen mukaan pääsääntöisesti<br />
hyvät, ja apteekkien vahvuuksia ovat henkilöstön<br />
sujuva yhteistyö sekä ammatillisen osaamisen varmistaminen.<br />
Resurssien hallintaan, kuten henkilökunnan<br />
riittävyyteen, häiriöttömään työympäristöön<br />
ja henkilökunnan hyvinvointiin, tulee jatkossa kiinnittää<br />
huomiota. Riskienhallintatyössä toimituspoikkeamat<br />
kirjataan, mutta kehitystoimenpiteitä tarvittaisiin<br />
etenkin kerätyn tiedon täysimääräisessä hyödyntämisessä.<br />
Turvallisuuskulttuurin kehittämisessä on kysymys<br />
organisaation kehittämisestä, ja se edellyttää koko<br />
työyhteisössä asenteiden, työympäristön ja toimintatapojen<br />
muutosta. Turvallisuuskulttuurin kehittämistyö<br />
tulisi saada pysyväksi osaksi apteekkien kehittämistoimintaa,<br />
ja tässä turvallisuuskulttuurikysely<br />
voi toimia hyödyllisenä työkaluna.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 206 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 207<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
SUMMARY<br />
How Work Tasks and Internal<br />
Cooperation are Managed in<br />
Relation to Patient Safety in<br />
Finnish Pharmacies?<br />
➔ Paula Junkkarinen*<br />
Msc (Pharm)<br />
Pieksämäki 3rd Naarajärvi pharmacy<br />
paula.junkkarinen@muotola.fi<br />
➔ Miia Toropainen*<br />
Ms (Pharm)<br />
Rääkkylä pharmacy<br />
miia.toropainen@gmail.com<br />
➔ Kirsti Vainio<br />
PhD (Pharm), Senior Lecturer<br />
School of Pharmacy<br />
University of Eastern Finland<br />
➔ Kirsi Pietilä<br />
Ms (Pharm), PhD (Pharm)<br />
Kontula pharmacy<br />
➔ Eeva Savela<br />
Ms (Pharm), PhD (Pharm)<br />
Lohja 1st pharmacy<br />
➔ Niina Karttunen<br />
PhD (Pharm), University Lecturer<br />
School of Pharmacy<br />
University of Eastern Finland<br />
*Correspondence<br />
Introduction: Patient safety has become one of the<br />
most important health care development areas in the<br />
21st century. Several safety culture evaluation tools<br />
have been developed for pharmacies worldwide. The<br />
aim of this study was to apply safety culture tools and<br />
to find out how patient safety is taken into account<br />
in operations of Finnish pharmacies.<br />
Materials and methods: The survey was conducted<br />
in February 2018 as a national internet survey. The<br />
electronic questionnaire consisted of structured<br />
statements. The target group of the survey was the<br />
whole pharmaceutical staff of community pharmacies<br />
in two parallel survey groups (Pharmacy owners<br />
who belong to the Finnish Pharmacy Federation,<br />
n=586 and BSc and MSc pharmacists, n=586). The response-rate<br />
of pharmacy owners (O) was 21 % (n=124)<br />
and response-rate of BSc and MSc pharmacists (S)<br />
was 17 % (n=102). The overall response-rate was 19 %.<br />
Results: In most pharmacies, the contribution of all<br />
occupational groups was respected (O 97%, S 92%)<br />
and the employees understood their responsibilities<br />
and role (O 94 %, S 93 %). Pharmacy owners clearly<br />
had a more positive impression of the wellbeing of<br />
workers than BSc and MSc pharmacists (O 83 %, S<br />
60%), as well as support for working when tired (O 76<br />
%, S 36 %) and awareness of work-related stress and<br />
stress-reducing actions (O 71 %, S 44 %). The most<br />
important factors undermining the medication safety<br />
were the sufficiency of the staff during the opening<br />
hours of the pharmacy (insufficiency of the staff<br />
during opening hours O 2%, S 16 %) and interruptions<br />
in the customer service situation (disadvantage<br />
of interruptions during customer service situation<br />
O 8 %, S 28 %). Dispensing errors were recorded in<br />
most pharmacies (O 96 %, S 90 %), but they were<br />
discussed in the purpose of learning only in half of<br />
the pharmacies.<br />
Conclusions: The level of safety culture work in<br />
Finnish community pharmacies was generally good.<br />
Main strengths were cooperation of the personnel<br />
and ensuring professional competence. Resource<br />
management, such as staff sufficiency, undisturbed<br />
work environments and staff well-being, should be<br />
paid more attention in the future. In risk management<br />
work, dispensing errors were recorded, but it<br />
is important to develop actions to fully utilize the information<br />
gathered.<br />
Keywords: patient safety, safety culture,<br />
medication safety, community pharmacy<br />
Sidonnaisuudet:<br />
Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia.<br />
KIRJALLISUUS<br />
Aboneh E, Look K, Stone J, Lester C, Chui<br />
M: Psychometric Properties of the AHRQ<br />
Community Pharmacy Survey on Patient Safety<br />
Culture: A Factor Analysis. BMJ Qual Saf 25(5):<br />
355–363, 2016<br />
Ashcroft DM, Morecroft C, Parker D, Noyce<br />
PR: Safety culture assessment in community<br />
pharmacy: development, face validity, and<br />
feasibility of the Manchester Patient Safety<br />
Assessment Framework. Qual Saf Health Care<br />
14: 417–421, 2005<br />
Aschroft DM, Parker D: Development of the<br />
pharmacy safety culture climate questionnaire: a<br />
principal components analysis. Qual Saf Health<br />
Care 18: 28–31, 2009<br />
Council of Europe: Committee of Ministers.<br />
Recommendation Rec(2006)7 of the Committee<br />
of Ministers to member states on management<br />
of patient safety and prevention of adverse<br />
events in health care. 2006a. Haettu internetistä<br />
1.4.2017: https://search.coe.int/cm/Pages/result_<br />
details.aspx?ObjectID=09000016805ae8b5<br />
Council of Europe: Creation of a better<br />
medication safety culture in Europe: building up<br />
safe medication practices. Expert Group on Safe<br />
Medication Practices (P-SP-PH/SAFE), 2006b.<br />
Haettu internetistä 1.4.2017: https://www.edqm.<br />
eu/medias/fichiers/Report_2006.pdf<br />
Euroopan komissio: Komission tiedonanto<br />
Euroopan parlamentille ja neuvostolle<br />
potilasturvallisuudesta ja hoitoon liittyvien<br />
infektioiden ehkäisemisestä ja valvonnasta.<br />
Bryssel, 2008. Haettu internetistä 1.4.2017:<br />
http://ec.europa.eu/health/ph_systems/docs/<br />
patient_com2008_fi.pdf<br />
Fimea: Määräys Lääkkeiden toimittaminen<br />
2/2016. Haettu internetistä 23.9.2018: https://<br />
www.fimea.fi/documents/160140/764653/20644_<br />
Maarays_laakkeiden_toimittamisesta_<br />
SUOMI_2011-12-19.pdf<br />
Heikkilä T: Tilastollinen tutkimus. Edita Publishing<br />
Oy, Porvoo, 2014<br />
Institute of Medicine: To err is human – building<br />
a safer health system. Toim. Kohn LT, Corrigan<br />
JM, Donaldson MS. National Academies Press,<br />
2000<br />
Institute for Safe medication Practices:<br />
Medication safety self assessment for<br />
community/ambulatory pharmacy. Institute<br />
for Safe Medication Practices, 2001. Haettu<br />
internetistä 1.4.2017: http://www.ismp.org/<br />
selfassessments/Book.pdf<br />
Institute of Medicine (IOM) 2004. Committee<br />
on Data Standards for Patient Safety. Patient<br />
Safety: Achieving a New Standard for Care.<br />
Toim. Aspden P, Corrigan JM, Wolcott J,<br />
Erickson SM. Institute of Medicine, 2004,<br />
National Academy Press, Washington, D.C.<br />
Haettu internetistä 1.4.2017: http://www.nap.edu/<br />
books/0309090776/html/<br />
Kuitunen S: Lääkitysturvallisuus suomalaisissa<br />
apteekeissa Apila-hankkeen alussa vuonna<br />
2012. Pro gradu -tutkielma, Helsingin yliopisto,<br />
2014<br />
Leikola S, Salimäki J, Peura S: Apteekit<br />
tavoittavat ja tukevat. SIC! 1: 20–21, 2016<br />
Mäkinen Kirsi: Apteekkien lukumäärä arvioituna<br />
henkilöstömäärään. Toimitusjohtaja Kirsi Mäkisen<br />
sähköpostiviesti 14.5.2018. Vastaanottaja:<br />
Miia Toropainen. Apteekkien Työnantajaliiton<br />
tilastoa apteekkien lukumäärästä arvioituna<br />
henkilöstömäärään. 2018<br />
Newham R, Bennie M, Maxwell D, Watson A,<br />
de Wet C, Bowie P: Development and<br />
psychometric testing of an instrument to<br />
measure safety climate perceptions in<br />
community pharmacy. J Eval Clin Pract 20: 1144-<br />
1152, 2014<br />
Norden-Hägg A, Sexton JB, Kälvemark-Sporrong<br />
S, Ring L, Kettis-Lindblad Å: Assessing Safety<br />
Culture in Pharmacies: The psychometric<br />
validation of the Safety Attitudes Questionnaire<br />
(SAQ) in a national sample of community<br />
pharmacies in Sweden. BMC Clin Pharmacol 10<br />
(Open Access), 2010<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 208 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 209<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Phipps DL, De Bie J, Herborg H, Guerreiro M,<br />
Eickhoff C, Fernandez-Llimos F, Bouvy ML,<br />
Rossing C, Mueller U, Ashcroft DM: Evaluation of<br />
the Pharmacy Safety Questionnaire in European<br />
community pharmacies. Int J Qual Health Care<br />
24: 16–22, 2012<br />
Pietikäinen E, Reiman T, Oedewald P:<br />
Turvallisuuskulttuurityö organisaation toiminnan<br />
kehittämisenä terveydenhuollossa, VTT<br />
Tiedotteita, 2008<br />
Raappana-Jänis Ulla: Tilastoa apteekkareiden<br />
ikäjakaumasta ja apteekkien jaottelusta.<br />
Assistentti Ulla Raappana-Jäniksen<br />
sähköpostiviesti 14.2.2018. Vastaanottaja:<br />
Miia Toropainen. Suomen Apteekkariliiton<br />
tilastotietoja apteekkareiden ikäjakaumasta<br />
apteekkariyhdistysten mukaan luokiteltuna<br />
sekä apteekkien jaottelusta sairaanhoitopiirien<br />
mukaan. 2018<br />
Reason J: Human error: models and<br />
management. BMJ 320: 768–770, 2000<br />
Reiman T, Pietikäinen E, Oedewald P:<br />
Turvallisuuskulttuuri, teoria ja arviointi. VTT<br />
Julkaisu, 2008<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö: Edistämme<br />
yhdessä potilasturvallisuutta, Suomalainen<br />
potilasturvallisuusstrategia 2009–2013. Sosiaalija<br />
terveysministeriön julkaisuja 3, Helsinki 2009a<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö:<br />
Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä<br />
ja työvaliokunnat edistävät potilasturvallisuutta.<br />
Ohjausryhmän raportti. Sosiaali- ja<br />
terveysministeriön selvityksiä 38, Helsinki 2009b<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö: Potilas- ja<br />
asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021, Sosiaalija<br />
terveysministeriön julkaisuja 2017:9, Helsinki<br />
2017<br />
Stakes ja Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto:<br />
Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto.<br />
Stakesin työpapereita 28, Valopaino Oy, Helsinki<br />
2006<br />
Suomen Apteekkariliitto: Apteekkien<br />
lääkitysturvallisuuden itsearviointimittaristo. <strong>2019</strong><br />
Teinilä T, Grönroos V, Airaksinen M: A system<br />
approach to dispensing errors: a national<br />
study on perceptions of the Finnish community<br />
pharmacists. Pharm World Sci 30: 823–833,<br />
2008<br />
Teinilä T, Grönroos V, Airaksinen M: Survey<br />
of dispensing error practices in community<br />
pharmacies in Finland: a nationwide study. J Am<br />
Pharm Assoc 49: 604–610, 2009<br />
Teinilä T, Halmepuro-Jaatinen S, Yritys K, Manni<br />
K, Airaksinen M: Adapting the US Institute for<br />
Safe Medication Practices`Medication Safety Self<br />
Assessment tool for community pharmacies in<br />
Finland. Int J Pharm Pract 20: 15–24, 2012<br />
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos<br />
(THL): Potilasturvallisuusopas<br />
potilasturvallisuuslainsäädännön ja -strategian<br />
toimeenpanon tueksi. Terveyden ja hyvinvoinnin<br />
laitos, Tampere 2011<br />
Turunen J: Kyselytutkimus. Kirjassa:<br />
Yhteiskunnallinen lääketutkimus – ideasta<br />
näyttöön, s. 54–79. Toim. Hämeen-Anttila K ja<br />
Katajavuori N, Gaudeamus Helsinki University<br />
Press/Palmenia, Tampere, 2008<br />
World Health Organization (WHO): World<br />
Alliance on Patien Safety. Forward Programme<br />
2008– 2009. WHO 2008. Haettu internetistä<br />
1.4.2017: http://www.who.int/patientsafety/<br />
information_centre/reports/Alliance_Forward_<br />
Programme_2008.pdf?ua=1<br />
World Health Organization (WHO): Patient safety<br />
research. Better knowledge for safer care. WHO<br />
2009. Haettu internetistä 1.4.2017: http://apps.<br />
who.int/iris/bitstream/10665/70145/1/WHO_IER_<br />
PSP_2009.10_eng.pdf<br />
Liite 1. Tutkimuslomakkeessa esitetyt väittämät<br />
Potilasturvallisuus<br />
13. Henkilökunnan mielipiteet otetaan huomioon kehitettäessä toimintaa potilasturvallisuuden<br />
parantamiseksi<br />
36. Apteekin työilmapiiri tukee potilasturvallisuutta<br />
12. Potilasturvallisuuteen liittyvistä asioista keskustellaan koko henkilökunnan kesken<br />
14. Asiakkaita rohkaistaan keskustelemaan lääkityksistään<br />
7. Lääkkeiden varastopaikat on eroteltu selkeästi toisistaan, jotta saman valmisteen eri vahvuudet ja<br />
pakkauskoot sekä muut samalta näyttävät pakkaukset pystytään säilyttämään erillään toisistaan<br />
8. Apteekin tilojen suunnittelussa on ajateltu potilasturvallisuutta ja työnteon sujuvuutta<br />
Johtaminen<br />
38. Johdon asettamat taloudelliset tavoitteet (esim. tuottavuus, kustannusten hillintä, tehokkuus)<br />
eivät vaaranna farmaseuttista työtä<br />
37. Apteekin johtamistapa osoittaa, että potilasturvallisuus on keskeinen arvo<br />
42. Apteekin johto huolehtii työntekijöiden hyvinvoinnista esim. järjestämällä työhyvinvointitoimintaa<br />
tai tarjoamalla liikunta- tai kulttuuriseteleitä<br />
39. Apteekin johto tukee toiminnallaan potilasturvallisuuden kehittämistä (esim. lääkitysturvallisuussuunnitelman<br />
hyväksyminen, poikkeamien raportointiin kannustaminen ja poikkeamia vähentävät<br />
järjestelmäparannukset)<br />
41. Koko henkilökunta on tietoinen niistä johdon toimenpiteistä, joilla työhön vaikuttavia häiriötekijöitä<br />
ja työperäistä stressiä voidaan vähentää<br />
40. Apteekin johto huolehtii siitä, että työntekijät eivät tee tarkkavaisuutta vaativaa työtä väsyneinä<br />
Työtehtävien organisointi<br />
27. Työtehtävät on suunniteltu siten, että työntekijän on mahdollista pitää riittävät tauot sopivin<br />
väliajoin<br />
25. Työtehtävät on jaettu henkilökunnan kesken siten, että farmaseuttinen henkilökunta pystyy keskittymään<br />
ensisijaisesti resepti- ja itsehoitolääkkeiden toimittamiseen sekä asiakkaiden neuvontaan<br />
15. Työvuorot suunnitellaan siten, että farmaseuttiselle henkilökunnalle jää riittävästi aikaa<br />
työtehtäviensä suorittamiseen<br />
24. Apteekissa on riittävästi henkilökuntaa kaikkina apteekin aukioloaikoina mukaan lukien<br />
henkilökunnan loma-ajat<br />
26. Asiakaspalvelussa olevan farmaseuttisen henkilökunnan työskentelyä ei häiritä tai keskeytetä<br />
(esimerkkejä häiriöstä: puhelut, kysymykset, oppilaan lääketoimituksen tarkistaminen)<br />
Toimituspoikkeamat<br />
28. Apteekissa huolehditaan siitä, että kaikki havaitut toimituspoikkeamat kirjataan viranomaisten<br />
edellyttämällä tavalla<br />
30. Työntekijöitä ei syyllistetä toimituspoikkeamista tai virheistä<br />
32. Havaituista toimituspoikkeamista ja läheltä piti -tapahtumista kerrotaan henkilökunnalle<br />
avoimesti niin, että poikkeamista opitaan ja niitä voidaan jatkossa välttää<br />
31. Toimituspoikkeamat ja läheltä piti -tapahtumat analysoidaan ja niiden taustalla olevat syyt<br />
selvitetään<br />
33. Apteekissa arvioidaan huolellisesti, miten korjaavat toimenpiteet vaikuttavat potilasturvallisuuteen<br />
29. Apteekissa kirjataan toimituspoikkeamien lisäksi ne läheltä piti -tapahtumat, jotka olisivat<br />
voineet johtaa poikkeamaan<br />
Yhteistyö ja osaamisen varmistaminen<br />
11. Kaikkien ammattiryhmien työpanosta kunnioitetaan<br />
17. Työntekijöille annetaan mahdollisuus kouluttautua ja kehittää ammattitaitoaan työn ohella<br />
23. Uusien työntekijöiden ja/tai harjoittelijoiden perehdytyksestä ja ohjauksesta huolehditaan<br />
10. Henkilökunta ymmärtää selvästi vastuunsa ja roolinsa<br />
19. Toimintaohjeet arvioidaan ja päivitetään säännöllisesti<br />
9. Eri ammattiryhmien välinen yhteistyö ja kommunikaatio toimivat sujuvasti<br />
20. Henkilökunta on koulutettu työskentelemään toimintaohjeiden mukaisesti<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 210 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 211<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Näkyykö älylääkekaappien<br />
käyttöönotto HaiProjärjestelmään<br />
raportoiduissa<br />
lääkityspoikkeamissa?<br />
Tutkimus Kuopion yliopistollisen sairaalan<br />
leikkaustoiminnassa, tehohoidon osastolla<br />
ja naisten akuuttikeskuksessa<br />
➔ Riikka Metsämuuronen*<br />
proviisori, nuorempi tutkija<br />
Farmasian laitos,<br />
Sosiaalifarmasia<br />
Terveystieteiden tiedekunta<br />
Itä-Suomen yliopisto<br />
riikka.metsamuuronen@uef.fi<br />
➔ Reeta Heikkilä<br />
FaT, yliopistonlehtori<br />
Farmasian laitos,<br />
Sosiaalifarmasia<br />
Terveystieteiden tiedekunta<br />
Itä-Suomen yliopisto<br />
reeta.heikkila@uef.fi<br />
➔ Hannu Kokki<br />
LT, dosentti, tutkimusjohtaja<br />
Lääketieteen laitos,<br />
Terveystieteiden tiedekunta<br />
Itä-Suomen yliopisto<br />
hannu.kokki@uef.fi<br />
➔ Minna Kurttila<br />
proviisori<br />
Kuopion yliopistollisen<br />
sairaalan sairaala-apteekki<br />
minna.kurttila@kuh.fi<br />
➔ Toivo Naaranlahti<br />
FaT, dosentti<br />
Farmasian laitos<br />
Terveystieteiden tiedekunta<br />
Itä-Suomen yliopisto<br />
toivo.naaranlahti@elisanet.fi<br />
*Kirjeenvaihto<br />
TIIVISTELMÄ<br />
Johdanto: Lääkehoitoprosessin eri vaiheissa ilmenevät lääkityspoikkeamat vaarantavat potilasturvallisuutta.<br />
Useissa suomalaisissa sairaaloissa on lääkehuollon automatisoinnin yhteydessä otettu tai ollaan ottamassa<br />
käyttöön älylääkekaappeja, joilla pyritään vähentämään lääkityspoikkeamia. Älylääkekaappien vaikutuksista<br />
lääkityspoikkeamiin ei kansallisella tasolla ole julkaistua tutkimustietoa. Tämän tutkimuksen tavoitteena<br />
oli tutkia lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrää, poikkeamatyyppejä ja potilaille aiheutuneita<br />
seurauksia ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja käyttöönoton jälkeen Kuopion yliopistollisen sairaalan<br />
(KYS) kolmella osastolla. Lisäksi selvitettiin, onko HaiPro-ilmoitusten määrä muuttunut 10 vuoden aikana<br />
(2007–2016). Tutkimuksessa kuvataan, minkälaisia lääkityspoikkeamia osastoilla on esiintynyt ja minkälaisia<br />
HaiPro-ilmoituksia on raportoitu älylääkekaapeista.<br />
Aineisto ja menetelmät: Tutkimusmenetelmänä käytettiin retrospektiivistä rekisteritutkimusta. Aineisto<br />
muodostettiin KYSin viidellä osastolla tehdyistä lääkehoitoon liittyvistä HaiPro-ilmoituksista (n=394) kahdelta<br />
20 kuukauden pituiselta ajanjaksolta ennen älylääkekaappien käyttöönottoa ja käyttöönoton jälkeen.<br />
Anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoidon osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa älylääkekaapit otettiin<br />
käyttöön toukokuussa 2015. Sydänvalvonnan osastolla ja aistinelinsairauksien osastolla älylääkekaappeja<br />
ei ollut käytössä ja niiden HaiPro-ilmoituksia tarkastelemalla selvitettiin, ilmenikö lääkehoitoon liittyvien<br />
HaiPro-ilmoitusten ja poikkeamatyyppien määrässä tai potilaille aiheutuneissa seurauksissa muutoksia älylääkekaapeista<br />
riippumatta. Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten lisäksi käytiin läpi anestesia- ja leikkausyksikössä,<br />
tehohoidon osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa tehdyt laitteisiin liittyvät HaiPro-ilmoitukset<br />
(n=167) älylääkekaappien käyttöönoton jälkeiseltä ajanjaksolta ja analysoitiin niistä älylääkekaappeihin<br />
liittyvät ilmoitukset. Analyysissä käytettiin sisällönanalyysin keinoja sekä kvantifiointia ja taulukointia.<br />
Ajanjaksojen välisiä eroja tutkittiin ristiintaulukoinnilla ja Khiin neliö- tai Fisherin testillä.<br />
Tulokset: HaiPro-raportointijärjestelmään ilmoitettujen lääkityspoikkeamien määrässä ei ollut eroa tarkasteluajanjaksojen<br />
välillä muilla paitsi tehohoidon osastolla, jossa lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten<br />
määrä oli puolitoistakertaistunut älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä ajanjaksolla (51 vs. 80). Anestesiaja<br />
leikkausyksikössä väärä lääke - (16 vs. 6) ja määräyspoikkeamia (10 vs. 1), ja tehohoidon osastolla lääkkeen<br />
sopimaton annos -poikkeamia (9 vs. 5) raportoitiin vähemmän älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä<br />
ajanjaksolla kuin ennen sitä. Sen sijaan väärä lääke -poikkeamia raportoitiin tehohoidon osastolla kolminkertaisesti<br />
älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla (8 vs. 26). Naisten akuuttikeskuksessa,<br />
sydänvalvonnan osastolla ja aistinelinsairauksien osastolla lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten<br />
määrä ei merkitsevästi muuttunut. Suurin osa kaikilla viidellä osastolla raportoiduista lääkityspoikkeamista<br />
ei aiheuttanut potilaalle haittaa tai haitta oli lievä. Noin 7 prosentissa lääkehoitoon ja laitteisiin liittyvistä<br />
HaiPro-ilmoituksista oli maininta älylääkekaapista. Suurimmassa osassa niistä oli kyse älylääkekaapin teknisestä<br />
ongelmasta. Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä kasvoi 10-vuotisen tarkasteluajanjakson<br />
aikana, 2007–2016, anestesia- ja leikkausyksikössä ja tehohoidon osastolla.<br />
Johtopäätökset: Älylääkekaappien käyttöönotolla ei ollut yhteyttä HaiPro-järjestelmään raportoitujen lääkityspoikkeamien<br />
määrään. Älylääkekaappien aiheuttamia poikkeamia oli raportoitu vähän, eikä niistä ilmennyt<br />
sellaisia älylääkekaappien ominaisuuksia tai puutteita, jotka toistuvasti olisivat olleet poikkeamien<br />
taustalla. Suurin osa älylääkekaappeihin liittyvistä ilmoituksista koski jotain teknistä ongelmaa, kuten käyttöjärjestelmän<br />
häiriöitä, ja tällaiset ilmoitukset painottuivat käyttöönoton alkuvaiheisiin. Älylääkekaappien<br />
vaikutuksia lääkityspoikkeamien määrään on syytä tutkia jatkossa myös muilla tutkimusmenetelmillä.<br />
Avainsanat: Sairaala, automaatio, älylääkekaappi, potilasturvallisuus, lääkityspoikkeama, HaiPro<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 212 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 213<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
JOHDANTO<br />
sesti älylääkekaappien määrä lisääntynee lähivuosina<br />
(Metsämuuronen ym. 2018). Älylääkekaapit ovat<br />
Potilasturvallisuus JOHDANTO on laadukkaan hoidon kulmakivi<br />
(Sosiaali- Potilasturvallisuus ja terveysministeriö on laadukkaan <strong>2019</strong>). hoidon Sairaaloissa kulmakivi pyri-<br />
(Sosiaali- elektronisia ja terveysministeriö lääkkeiden säilytysjärjestelmiä, <strong>2019</strong>). Sairaaloissa joilla pyritään<br />
edistämään potilas- ja ja lääkitysturvallisuutta monin<br />
voi ilmaantua eri keinoin. lääkehoitoprosessin Virheitä kuitenkin tapahtuu, kaikissa vaiheissa ja niitä (Kohn ym. ym. 2016, 2000). Ahtiainen Hoitoon ym. liittyvän <strong>2019</strong>). Älylääkekaappeihin<br />
haittatapahtuman<br />
monin pyritään eri keinoin. vähentämään Virheitä lääkityspoikkeamia kuitenkin tapahtuu, (Fanning ja niitä<br />
voi arvioidaan ilmaantua tapahtuvan lääkehoitoprosessin noin joka kymmenennen kaikissa vaiheissa sairaalapotilaan liitetyllä viivakooditunnistuksella kohdalla (WHO 2017), varmistetaan, ja yhdellä sadasta että<br />
(Kohn haitta on ym. vakava 2000). (Davis Hoitoon ym. liittyvän 2003). Haittatapahtumalla haittatapahtumalaalle<br />
arvioidaan tilapäisen tapahtuvan tai pysyvän noin haitan joka (Knuuttila kymmenennen ym. 2007). ti Noin 2017). puolet Myös hoitoon kaapin käyttäjää liittyvistä ohjaava haittatapahtumista<br />
käyttöjärjes-<br />
kaapista tarkoitetaan on otettu vaaratapahtumaa, oikea lääke (Kurttila joka aiheuttaa ja Naaranlah-<br />
poti-<br />
sairaalapotilaan on estettävissä (WHO kohdalla 2017). (WHO Vaaratapahtuma 2017), ja yhdellä käsittää sadastheltä<br />
piti haitta -tapahtumat on vakava (Davis (Knuuttila ym. 2003). ym. 2007). Haittatapah-<br />
Läheltä piti tä, -tapahtuma sillä se kertoo olisi voinut reaaliaikaisen aiheuttaa varastotilanteen potilaalle haittaa, ja<br />
puolestaan telmä tukee hoitoon ja nopeuttaa liittyvät oikean haittatapahtumat lääkkeen löytymis-<br />
ja lätumalla<br />
mutta haitalta tarkoitetaan vältyttiin vaaratapahtumaa, joko sattumalta joka tai koska aiheuttaa<br />
Lääkityspoikkeamat potilaalle tilapäisen tai ovat pysyvän yksi merkittävimmistä haitan (Knuuttila haittatapahtumien si samalta kuulostavat aiheuttajista tai näyttävät ja potilasturvallisuutta<br />
lääkkeet, eli niin<br />
vaaratilanne lääkkeen havaittiin sijaintipaikan. ajoissa. Sekaantumisen välttämisek-<br />
ym. vaarantavista 2007). Noin tekijöistä puolet (Kohn hoitoon ym. liittyvistä 2000, Linden-Lahti haittatapahtumisthoitoon<br />
liittyvää, on estettävissä suunnitellusta (WHO tai 2017). sovitusta Vaaratapah-<br />
poikkeavaa joittaa tapahtumaa, älylääkekaapissa joka voi johtaa erilleen haitta- toisistaan tai läheltä (Emmer-<br />
piti<br />
ym. sanotut 2009). näköisnimiset Lääkityspoikkeamalla lääkkeet, kannattaa tarkoitetaan lisäksi lääke-<br />
situma<br />
-tapahtumaan käsittää puolestaan (Knuuttila ym. hoitoon 2007). liittyvät Lääkityspoikkeamista haittatapahtumat<br />
antoon ja kirjaamiseen läheltä piti liittyvät -tapahtumat poikkeamat (Knuuttila (Ruuhilehto ym. tiin ym. Suomessa 2011, Holmström pilottikäyttöön 2017). Yleisimmät vuonna 2009 lääkkeiden ja varton<br />
tavallisimpia ja Rizk 2012). ovat Ensimmäiset lääkkeiden älylääkekaapit jakoon, lääkkeiden otet-<br />
2007). antoon Läheltä liittyvät piti poikkeamatyypit -tapahtuma olisi ovat voinut lääkkeen aiheuttakohta<br />
potilaalle ja väärä haittaa, lääkkeenantotekniikka mutta haitalta vältyttiin (Härkänen joko ym. 2015a, ym. 2018). Härkänen Yhdysvalloissa ym. 2015b). älylääkekaappeja on ollut<br />
väärä annos, sinaiseen lääkkeen käyttöön antamatta vuonna jättäminen, 2011 (Metsämuuronen<br />
väärä antoajan-<br />
sattumalta Suomessa tai terveydenhuollon koska vaaratilanne vaaratapahtumista havaittiin ajoissa. on kerätty käytössä systemaattisesti jo 1980-luvulta tietoa muun alkaen muassa (Harolds HaiPro-raportointijärjestelmän<br />
Lääkityspoikkeamat avulla vuodesta ovat yksi 2007 merkittävimmistä<br />
lähtien (Awanic Oy 2016). 2016, Suomessa Knuuttila sairaaloiden ym. 2007). Vaaratapahtumien lääkehuoltoa kehitetään ilmoit-<br />
ja Harolds<br />
haittatapahtumien taminen perustuu vapaaehtoiseen aiheuttajista ja nimettömänä potilasturvallisuutttelmän<br />
vaarantavista tarkoituksena tekijöistä on tunnistaa (Kohn tapahtumien ym. 2000, syntyyn Lin-<br />
myötävaikuttavia lääkehoitoketjua tekijöitä (closed ja loop), järjestelmien jossa tieto kehityskoh-<br />
siirtyy ja<br />
tehtävään kansainvälisen raportointiin mallin (Knuuttila mukaan ym. kohti 2007). katkeamatonta<br />
HaiPro-järjesden-Lahtteita<br />
ja löytää ym. keinoja 2009). vaaratapahtumien Lääkityspoikkeamalla ehkäisemiseksi tarkoitetaajärjestelmään<br />
lääkehoitoon raportoiduista liittyvää, vaaratapahtumista suunnitellusta tai liittyy sovi-<br />
lääkehoitoon ajan ja tietojärjestelmiin (Ruuhilehto ym. tallentuu 2011, Rauhala koko lääkehoidon<br />
ym. 2018).<br />
(Kinnunen dokumentoituu ym. 2009). sähköisesti Suurin osa koko sairaaloiden lääkehoitoketjun HaiProtusta<br />
Suomalaisissa poikkeavaa sairaaloissa tapahtumaa, viime joka vuosien voi johtaa aikana haitta- merkittävästi prosessi lisääntyneen (Niiranen 2017). lääkehuollon automaation yksi<br />
tai keskeisimmistä läheltä piti -tapahtumaan tavoitteista on (Knuuttila potilasturvallisuuden ym. 2007). parantaminen Kuopion (Ahtiainen yliopistollisessa ym. <strong>2019</strong>). sairaalassa Erityisesti (KYS) älylääkekaappien<br />
määrä lisääntynee tavallisimpia lähivuosina ovat (Metsämuuronen lääkkeiden mäiset ym. 2018). älylääkekaapit Älylääkekaapit (NewIcon, ovat elektronisia Kuopio) otettiin lääkkei-<br />
ensim-<br />
Lääkityspoikkeamista<br />
jakoon, den säilytysjärjestelmiä, lääkkeiden antoon joilla ja pyritään kirjaamiseen vähentämään liittyvät lääkityspoikkeamia käyttöön toukokuussa (Fanning 2015 ym. KYSin 2016, uudisrakennuksessa,<br />
varmistetaan, Kaarisairaalassa. että Älylääkekaappeja kaapista on otettu asennettiin oikea lää-<br />
Ahtiainen ym.<br />
poikkeamat <strong>2019</strong>). Älylääkekaappeihin (Ruuhilehto ym. liitetyllä 2011, Holmström viivakooditunnistuksella 2017).<br />
Yleisimmät ke (Kurttila ja lääkkeiden Naaranlahti antoon 2017). liittyvät Myös kaapin poikkeamatyypit<br />
lääkkeen ovat löytymistä, lääkkeen väärä sillä se annos, kertoo lääkkeen reaaliaikaisen antamat-<br />
varastotilanteen osastolle (n=6), ja lääkkeen naisten sijaintipaikan. akuuttikeskukseen Sekaantumisen (n=4) ja<br />
käyttäjää anestesia- ohjaava käyttöjärjestelmä ja leikkausyksikköön tukee ja (n=34), nopeuttaa tehohoidon oikean<br />
ta välttämiseksi jättäminen, samalta väärä antoajankohta kuulostavat tai ja väärä näyttävät lääkkeenantotekniikka<br />
lisäksi sijoittaa älylääkekaapissa (Härkänen ym. 2015a, erilleen Härkänen toisistaan ym. (Emmerton leikkaussaleihin ja Rizk 2012). ja potilashuoneisiin Ensimmäiset älylääkekaapit lähelle potilas-<br />
otet-<br />
lääkkeet, päivystysosastolle eli niin sanotut näköisnimiset (n=1). Älylääkekaapit lääkkeet, sijoitettiin kannattaa<br />
2015b). tiin Suomessa pilottikäyttöön vuonna 2009 ja varsinaiseen ta. käyttöön Lisäksi osastojen vuonna 2011 lääkehuoneissa (Metsämuuronen keskusälylääkekaapit.<br />
alkaen Suurin (Harolds osa KYSin ja Harolds älylääkekaapeista 2016). Suomessa toimii<br />
ym. 2018).<br />
Yhdysvalloissa Suomessa terveydenhuollon älylääkekaappeja vaaratapahtumista on ollut käytössä on jo 1980-luvulta<br />
kerätty sairaaloiden systemaattisesti lääkehuoltoa tietoa kehitetään muun muassa kansainvälisen HaiProraportointijärjestelmän<br />
(closed loop), jossa tieto avulla siirtyy vuodesta ja dokumentoituu 2007 lähtien sähköisesti oton koko leikkaussalin lääkehoitoketjun tai potilashuoneen ajan ja tietojärjestelmiin<br />
sisäpuolelta<br />
mallin läpiantoperiaatteella, mukaan kohti katkeamatonta mikä mahdollistaa lääkehoitoketjua lääkkeiden<br />
(Awanic tallentuu Oy koko 2016, lääkehoidon Knuuttila ym. prosessi 2007). (Niiranen Vaaratapahtumien<br />
Kuopion ilmoittaminen yliopistollisessa perustuu sairaalassa vapaaehtoiseen (KYS) ensimmäiset ja ni-<br />
huoneen älylääkekaapit ulkopuolelta. (NewIcon, Älylääkekaapit Kuopio) otettiin ja niiden käyt-<br />
si-<br />
2017). ja kaappien samanaikaisen täydentämisen salin tai<br />
mettömänä töön toukokuussa tehtävään 2015 raportointiin KYSin uudisrakennuksessa, (Knuuttila ym. Kaarisairaalassa. sältämät lääkkeet Älylääkekaappeja ovat sairaala-apteekin asennettiin omaisuutta,<br />
ja osastot akuuttikeskukseen maksavat vain (n=4) käyttämistään ja päivystysosastolle lääkkeistä.<br />
anestesia-<br />
2007). ja leikkausyksikköön HaiPro-järjestelmän (n=34), tarkoituksena tehohoidon osastolle on tunnistaa<br />
(n=1). tapahtumien Älylääkekaapit syntyyn sijoitettiin myötävaikuttavia leikkaussaleihin tekijöitä ja ja potilashuoneisiin Kansainvälisten lähelle tutkimusten potilasta. Lisäksi mukaan osastojen älylääke-<br />
lää-<br />
(n=6), naisten<br />
järjestelmien kehuoneissa kehityskohteita on keskusälylääkekaapit. ja löytää keinoja Suurin vaaratapahtumien<br />
mahdollistaa ehkäisemiseksi lääkkeiden oton (Kinnunen leikkaussalin ym. 2009). tai potilashuoneen Suumustulokset<br />
sisäpuolelta vaihtelevat ja kaappien vähentyneiden samanaikaisen poikkeama-<br />
täy-<br />
osa KYSin kaapit älylääkekaapeista vähentävät toimii lääkityspoikkeamia, läpiantoperiaatteella, mutta tutki-<br />
mikä<br />
rin dentämisen osa sairaaloiden salin tai HaiPro-järjestelmään huoneen ulkopuolelta. raportoiduistkin<br />
vaaratapahtumista omaisuutta, ja osastot liittyy maksavat lääkehoitoon vain (Ruuhilehto käyttämistään Cousein lääkkeistä. ym. 2014, Fanning ym. 2016, Ahtiainen ym.<br />
Älylääkekaapit tyyppien ja niiden suhteen sisältämät (Chapuis lääkkeet ym. 2010, ovat sairaala-aptee-<br />
Cottney 2014,<br />
ym. Kansainvälisten 2011, Rauhala ym. tutkimusten 2018). mukaan älylääkekaapit <strong>2019</strong>). vähentävät Suomessa lääkityspoikkeamia, käytössä olevien mutta älylääkekaappien<br />
tutkimustulokset<br />
Suomalaisissa vaihtelevat sairaaloissa vähentyneiden viime poikkeamatyyppien vuosien aikana suhteen vaikutuksista (Chapuis lääkityspoikkeamiin ym. 2010, Cottney ei 2014, ole toistaiseksi<br />
saatavilla käytössä julkaistua olevien älylääkekaappien tutkimustietoa. vaikutuksis-<br />
Kansallista<br />
Cousein<br />
merkittävästi ym. 2014, Fanning lisääntyneen ym. 2016, lääkehuollon Ahtiainen ym. automaatiota<br />
lääkityspoikkeamiin yksi keskeisimmistä tavoitteista ole toistaiseksi on potilasturval-<br />
saatavilla julkaistua tutkimusta tutkimustietoa. tarvitaan, koska Kansallista sairaaloiden tutkimusta toiminta-<br />
tarvi-<br />
<strong>2019</strong>). Suomessa<br />
lisuuden taan, koska parantaminen sairaaloiden (Ahtiainen toimintamallit ym. <strong>2019</strong>). poikkeavat Erityi-toisistaamallit eri poikkeavat maiden välillä. toisistaan Älylääkekaappien eri maiden välillä. teknisissä Äly-<br />
lääkekaappien ratkaisuissa on teknisissä eroja, mikä ratkaisuissa myös tekee on tutkimustulosten eroja, mikä ilmoituksista yleistämisestä koski haastavaa. tapahtumaa, Sairaaloiden jossa älylääkekaapit<br />
investoinnit<br />
myös älylääkekaappeihin tekee tutkimustulosten ovat olleet merkittäviä, yleistämisestä joten haastavaa.<br />
Tämän Sairaaloiden tutkimuksen investoinnit päätavoitteena älylääkekaappeihin<br />
oli selvittää, onko tuksen älylääkekaappien aiheena. Tutkimuksen käyttöönotolla tavoitteena yhteyttä lääkehoi-<br />
oli mää-<br />
aihetta olivat on senkin olleet vuoksi tapahtuman tärkeää taustalla tutkia. tai HaiPro-ilmoi-<br />
ovat toon olleet liittyvien merkittäviä, HaiPro-ilmoitusten joten aihetta kokonaismäärään, on senkin vuok-<br />
raportoituihin rällisen tarkastelun poikkeamatyyppeihin lisäksi kuvata, minkä ja potilaille tyyppisiä aiheutuneisiin<br />
tärkeää tutkia. seurauksiin KYSin kolmella osastolla, joissa vaaratapahtumia älylääkekaapit otettiin osastoilla käyttöön on tapahtunut, toukokuussa ja löytää 2015.<br />
HaiPro-ilmoituksia Tämän tutkimuksen tarkasteltiin päätavoitteena älylääkekaappien oli selvittää, käyttöönottoa mahdollisia edeltävältä yhtäläisyyksiä ajanjaksolta syitä (05/2013–12/2014) vaaratapahtumille. ja<br />
onko käyttöönoton älylääkekaappien jälkeiseltä käyttöönotolla ajanjaksolta (05/2015–12/2016). yhteyttä lääkehoitootoa,<br />
joissa älylääkekaappeja liittyvien HaiPro-ilmoitusten ei ollut käytössä, kokonais-<br />
jotta voitiin telun vertailla, tavoitteena oliko näillä oli pohtia, osastoilla voidaanko tapahtunut älylääkekaa-<br />
muutok-<br />
HaiPro-ilmoitusten Tutkimuksessa on mukana kuvailun myös ja tarkemman KYSin kaksi tarkas-<br />
osasmääräänsia<br />
HaiPro-ilmoituksissa raportoituihin älylääkekaapeista poikkeamatyyppeihin riippumatta. ja peilla Lisäksi vaikuttaa selvitettiin, tietyntyyppisiin miten HaiPro-ilmoitusten poikkeamiin määrä ja toisaalta,<br />
arvioida, edesauttavatko noudattavatko älylääkekaapit kahden ajanjakson joidenkin väliset poik-<br />
potilaille on kehittynyt aiheutuneisiin 10 vuoden seurauksiin aikana (2007–2016), KYSin kolmella jotta voitiin<br />
osastolla, mahdolliset joissa erot älylääkekaapit HaiPro-ilmoitusten otettiin määrässä käyttöön yleistä toukokuusssessa<br />
tarkasteltiin 2015. HaiPro-ilmoituksia myös, kuinka suuri tarkasteltiin osuus älylääkekaappien äly-<br />
käyttöönoton jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla<br />
HaiPro-ilmoitusten keamien syntyä. kehittymistä vai eivät. Tutkimuklääkekaappien<br />
raportoiduista lääkehoitoon käyttöönottoa ja edeltävältä laitteisiin liittyvistä ajanjaksolta<br />
olivat (05/2013–12/2014) olleet tapahtuman ja käyttöönoton taustalla tai jälkeiseltä HaiPro-ilmoituksen ajan-<br />
Tutkimusaineisto aiheena. Tutkimuksen muodostettiin tavoitteena KYSin oli määrällisen viidellä<br />
HaiPro-ilmoituksista AINEISTO JA koski MENETELMÄT<br />
tapahtumaa, jossa älylääkekaapit<br />
jaksolta tarkastelun (05/2015–12/2016). lisäksi kuvata, Tutkimuksessa minkä tyyppisiä on vaaratapahtumia mukana<br />
yhtäläisyyksiä myös KYSin ja kaksi syitä osastoa, vaaratapahtumille. joissa älylääkekaappeja HaiPro-ilmoitusten 12/2014 kuvailun ja 05/2015–12/2016 ja tarkemman raportoiduista tarkastelun tavoittee-<br />
lääkehoi-<br />
osastolla osastoilla HaiPro-järjestelmään on tapahtunut, ja aikavälillä löytää mahdollisia 05/2013–<br />
ei na ollut oli pohtia, käytössä, voidaanko jotta voitiin älylääkekaapeilla vertailla, oliko vaikuttaa näillä tietyntyyppisiin toon liittyvistä poikkeamiin ilmoituksista ja toisaalta, (n=394) sekä edesauttavatko KYSin kolmella<br />
osastolla aikavälillä 05/2015–12/2016 raportoi-<br />
osastoilla älylääkekaapit tapahtunut joidenkin muutoksia poikkeamien HaiPro-ilmoituksissa<br />
älylääkekaapeista riippumatta. Lisäksi selvitetduista<br />
laitteisiin liittyvistä ilmoituksista (n=167) (Ku-<br />
syntyä.<br />
tiin, AINEISTO miten HaiPro-ilmoitusten JA MENETELMÄT määrä on kehittynyt va 1). Lääkehoitoon liittyvällä HaiPro-ilmoituksella<br />
10 Tutkimusaineisto vuoden aikana (2007–2016), muodostettiin jotta KYSin voitiin viidellä arvioida, osastolla tarkoitettiin HaiPro-järjestelmään ilmoitusta, aikavälillä jossa ilmoituksen 05/2013–12/2014 tekijä oli ja<br />
noudattavatko 05/2015–12/2016 kahden raportoiduista ajanjakson lääkehoitoon väliset mahdolliset liittyvistä valinnut ilmoituksista tapahtumatyypiksi (n=394) sekä KYSin ”lääke- kolmella ja nestehoitoon, osastolla<br />
erot aikavälillä HaiPro-ilmoitusten 05/2015–12/2016 määrässä raportoiduista yleistä HaiPro-ilmoitusten<br />
liittyvällä HaiPro-ilmoituksella kehittymistä vai eivät. tarkoitettiin Tutkimuksessa ilmoitusta, tar-<br />
Laitteisiin jossa ilmoituksen liittyvällä tekijä HaiPro-ilmoituksella oli valinnut tapahtumatyy-<br />
tarkoitet-<br />
laitteisiin liittyvistä verensiirtoon, ilmoituksista varjo- (n=167) tai merkkiaineeseen (Kuva 1). Lääkehoitoon liittyvä”.<br />
kasteltiin piksi ”lääke- myös, ja nestehoitoon, kuinka suuri osuus verensiirtoon, älylääkekaappien varjo- tai merkkiaineeseen tiin ilmoitusta, liittyvä”. jossa ilmoituksen Laitteisiin tekijä liittyvällä oli valinnut HaiProilmoituksella<br />
tarkoitettiin jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla ilmoitusta, jossa ilmoituksen rapor-<br />
tapahtumatyypiksi tekijä oli valinnut ”laitteeseen, tapahtumatyypiksi tarvikkeeseen ”laitteeseen, tai sen<br />
käyttöönoton<br />
toiduista tarvikkeeseen lääkehoitoon tai sen käyttöön ja laitteisiin liittyvä”. liittyvistä HaiPro-<br />
käyttöön liittyvä”.<br />
Kuva 1. Tutkimusaineiston muodostuminen ja tutkimuksen tavoitteet.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 214 4 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 215 5<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Tutkimuksessa mukana olevat osastot olivat: anestesia-<br />
ja leikkausyksikkö, tehohoidon osasto, naisten<br />
akuuttikeskus, sydänvalvonnan osasto ja aistinelinsairauksien<br />
osasto. Älylääkekaapit otettiin käyttöön<br />
kolmella ensiksi mainitulla osastolla toukokuussa<br />
2015. Ensimmäinen tarkasteluajanjakso (05/2013–<br />
12/2014) edusti älylääkekaappien käyttöönottoa<br />
edeltävää aikaa ja jälkimmäinen tarkasteluajanjakso<br />
(05/2015–12/2016) älylääkekaappien käyttöönoton<br />
jälkeistä aikaa. Tarkasteluajanjaksojen pituus<br />
oli 20 kuukautta, koska tutkimushetkellä, joulukuussa<br />
2016, älylääkekaapit olivat olleet käytössä 20 kuukauden<br />
ajan. Älylääkekaappeja edeltävä tarkasteluajanjakso<br />
valittiin siten, että se vastasi kestoltaan ja<br />
vuodenajoiltaan älylääkekaappien jälkeistä ajanjaksoa.<br />
Sydänvalvonnan osasto valittiin tutkimukseen<br />
mukaan, koska se on toimintaympäristöltään ja lääkkeiden<br />
käytön suhteen samantyyppinen kuin anestesia-<br />
ja leikkausyksikkö, tehohoidon osasto ja naisten<br />
akuuttikeskus. Aistinelinsairauksien osasto oli<br />
mukana tutkimuksessa, koska se antoi puolestaan<br />
tietoa toimintaympäristöltään aivan erilaisen osaston<br />
HaiPro-ilmoituksista. Tutkimuksessa kuvattiin<br />
myös, miten HaiPro-ilmoitusten määrä on muuttunut<br />
näillä viidellä osastolla 10 vuoden aikana (2007–<br />
2016). HaiPro-raportointijärjestelmä otettiin KYSissä<br />
käyttöön vuonna 2007.<br />
Tutkimusmenetelmänä käytettiin retrospektiivistä<br />
rekisteritutkimusta, koska haluttiin tutkia lääkityspoikkeamia<br />
pitkällä aikavälillä. Rekisteritutkimuksen<br />
etuna on tutkimusaineiston hankinnan nopeus, koska<br />
aineisto on valmiina (Räisänen ym. 2013). Tutkimuksessa<br />
käytettiin myös sisällönanalyysin keinoja,<br />
koska tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata, minkälaisia<br />
lääkityspoikkeamia osastoilla on tapahtunut ja<br />
miten älylääkekaapit ovat mahdollisesti liittyneet tapahtumiin<br />
sekä ymmärtää lääkityspoikkeamien taustalla<br />
olevia tekijöitä. Poikkeamien kuvailun tarkoituksena<br />
oli pohtia, onko joitain poikkeamatyyppejä,<br />
joita älylääkekaapeilla voitaisiin vähentää, ja toisaalta<br />
ilmeneekö tapauksia, joissa älylääkekaapit ovat aiheuttaneet<br />
poikkeaman. Sisällönanalyysin käyttö näkyi<br />
aineiston pelkistämisessä ja luokittelussa, joka<br />
on kuvattu alla.<br />
Analyysi eteni siten, että ensin kerättiin kaikkien<br />
viiden osaston lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten<br />
(n=394) tiedot kahdelta tarkasteluajanjaksolta<br />
osastoittain omiin Excel-tiedostoihinsa. HaiPro-ilmoituksista<br />
kirjattiin ylös ilmoituksen numero, tapahtuman<br />
päivämäärä, ilmoituksen tekopäivämäärä,<br />
tapahtumaan liittyvän lääkkeen nimi ja antotapa,<br />
tapahtuman luonne (läheltä piti/tapahtui potilaalle),<br />
ilmoituksen laatijan kuvaus tapahtumasta, ilmoituksen<br />
käsittelijän valitsema poikkeamaluokka (esim.<br />
antovirhe) ja tapahtumatyyppi (esim. väärä potilas),<br />
seuraus potilaalle ja riskiluokka.<br />
Seuraavaksi HaiPro-ilmoitukseen vapaamuotoisesti<br />
kirjoitetut tapahtumakuvaukset pelkistettiin tiiviiseen<br />
muotoon ja poikkeamat luokiteltiin uudelleen.<br />
Uudet poikkeamatyyppi-luokat (n=20) muodostettiin<br />
osin teorialähtöisesti (n=13) aikaisemman kirjallisuuden<br />
pohjalta National Coordinating Council for Medication<br />
Error Reporting and Prevention (NCC MERP)<br />
-luokituksen mukaisesti (NCC MERP 1998). Luokituksen<br />
ulkopuolelle jäävistä tapahtumista muodostettiin<br />
aineistolähtöisesti seitsemän uutta poikkeamatyyppiluokkaa:<br />
kirjaamispoikkeama, säilytyspoikkeama,<br />
määräyspoikkeama, jakopoikkeama, poikkeama lääkkeen<br />
käyttökuntoon saattamisessa, annetaan lopetettu/tauotettu<br />
lääke ja älylääkekaapin tekninen ongelma.<br />
HaiPro-ilmoitukset luokiteltiin uudelleen, koska<br />
HaiPro-ilmoituksessa esiintyvä poikkeamaluokka ei<br />
kerro, minne asti poikkeama on edennyt ja tapahtumatyyppi<br />
ei kerro, onko kyse läheltä piti -tapahtumasta<br />
vai tapahtumasta, joka on edennyt potilaalle asti.<br />
Uudelleenluokittelu tehtiin siten, että jos samaan tapahtumaan<br />
liittyi useita poikkeamia, poikkeamatyyppi<br />
kuvaa tapahtumaa, joka on tapahtunut tapahtumaketjun<br />
loppupäässä. Taulukon 1 esimerkit kuvaavat, miten<br />
uudet poikkeamatyypit on muodostettu ja miten<br />
ne eroavat HaiPro-luokituksesta.<br />
Taulukko 1 havainnollistaa, ettei HaiPro-luokittelu<br />
kerro, onko tapahtuma edennyt potilaalle asti.<br />
Uudelleen muodostetut poikkeamatyypit sen sijaan<br />
kertovat, mitä on tosiasiallisesti tapahtunut. Uuden<br />
luokituksen mukainen väärä lääke -poikkeama tarkoittaa,<br />
että potilaalle on annettu väärää lääkettä, eli<br />
kyseessä on tapahtui potilaalle -tapahtuma. Jos poikkeama<br />
on tapahtunut vain lääkkeen määräämisessä,<br />
mutta se ei ole edennyt potilaalle asti, poikkeama<br />
luokiteltiin määräyspoikkeamaksi, eli kyseessä on läheltä<br />
piti -tapahtuma. Tapahtumien uudelleenluokituksesta<br />
vastasi yksi tutkija ja toinen tutkija tarkasti<br />
uudelleenluokitukset.<br />
Uudelleen luokitellut tapahtumat ryhmiteltiin<br />
osastoittain siten, että samaa poikkeamatyyppiä<br />
edustavat, saman tarkasteluajanjakson aikana tapahtuneet<br />
vaaratapahtumat koottiin omiin taulukoihinsa,<br />
jotta voitiin tarkastella, oliko tapahtumissa<br />
jotain yhtäläisyyksiä tai eroja. Eri poikkeamatyyppien<br />
frekvenssit laskettiin osastoittain ryhmitellystä<br />
aineistosta.<br />
Taulukko 1. Esimerkkejä poikkeamatyyppien muodostamisesta.<br />
Kuvaus tapahtumasta<br />
Potilaalle oli annettu väärää<br />
lääkettä, koska lääkäri oli määrännyt<br />
väärän lääkkeen.<br />
Lääkäri oli määrännyt väärää<br />
lääkettä, mutta virhe oli huomattu ja<br />
potilas oli saanut oikeaa lääkettä.<br />
Potilas sai väärän vahvuista<br />
lääkettä, koska hoitaja oli jakanut<br />
lääketarjottimelle väärän vahvuisen<br />
lääkkeen.<br />
Hoitaja oli jakanut lääketarjottimelle<br />
väärän vahvuisen lääkkeen,<br />
mutta virhe huomattiin ennen<br />
potilaalle antoa ja potilas sai oikean<br />
vahvuisen lääkkeen.<br />
Älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisen tarkasteluajanjakson<br />
aikana (05/2015–12/2016) anestesiaja<br />
leikkausyksikössä, tehohoidon osastolla ja naisten<br />
akuuttikeskuksessa tehdyistä lääkehoitoon ja<br />
laitteisiin liittyvistä HaiPro-ilmoituksista poimittiin<br />
tarkemman tarkastelun kohteeksi ilmoitukset, joissa<br />
oli maininta älylääkekaapeista. Tarkoituksena oli<br />
selvittää, miten suuri osuus HaiPro-ilmoituksista liittyi<br />
älylääkekaappeihin ja kuvata, minkälaisia HaiProilmoituksia<br />
älylääkekaappeihin liittyen on tehty.<br />
HaiPro-ilmoituksen käsittelijän<br />
valitsema poikkeamaluokka ja<br />
tapahtumatyyppi<br />
Määräysvirhe, väärä lääke<br />
Määräysvirhe, väärä lääke<br />
Jakovirhe, väärä vahvuus<br />
Jakovirhe, väärä vahvuus<br />
Uudelleen<br />
muodostettu<br />
poikkeamatyyppi<br />
Väärä lääke<br />
Määräyspoikkeama<br />
Väärä vahvuus<br />
Jakopoikkeama<br />
Tulokset on esitetty frekvensseinä ja prosenttiosuuksina.<br />
Lisäksi esimerkkitapauksia käyttämällä<br />
on kuvattu, minkälaisista poikkeamista on ollut kyse.<br />
Sitä, oliko tiettyihin poikkeamatyyppeihin kuuluvien<br />
poikkeamien määrä muuttunut tilastollisesti merkitsevästi<br />
kahden tarkasteluajanjakson välillä, tutkittiin<br />
ristiintaulukoimalla ja Khiin neliö- tai Fisherin testillä,<br />
jotka suoritettiin IBM SPSS Statistics for Windows<br />
(versio 23.0) -tilasto-ohjelmalla. Tilastollisesti<br />
merkitsevänä tasona oli p < 0,05.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 216 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 217<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
TULOKSET<br />
HaiPro-ilmoitukset vuosina 2007–2016<br />
Anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoidon osastolla,<br />
naisten akuuttikeskuksessa, sydänvalvonnan osastolla<br />
ja aistinelinsairauksien osastolla tehtiin yhteensä 2<br />
998 HaiPro-ilmoitusta vuosina 2007–2016. Ilmoituksista<br />
26 prosenttia (n=775) liittyi lääkehoitoon. Suurin<br />
osa ilmoituksista (n=1968, 67 %) oli tehty anestesia-<br />
ja leikkausyksikössä ja tehohoidon osastolla.<br />
Kuvassa 2 on esitetty HaiPro-ilmoitusten määrän<br />
kehitys kaikkien ilmoitusten ja lääkehoitoon liittyvien<br />
ilmoitusten osalta 10 vuoden ajalta. Sekä anestesia-<br />
ja leikkausyksikössä että tehohoidon osastolla<br />
HaiPro-ilmoitusten määrä kasvoi 10 vuoden aikana<br />
sekä kaikkien että lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten<br />
osalta (Kuva 2).<br />
Muutokset lääkityspoikkeamien ja<br />
poikkeamatyyppien määrässä<br />
älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen<br />
Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä<br />
muuttui merkitsevästi vain tehohoidon osastolla, jossa<br />
niiden määrä kasvoi yli 50 prosentilla; 51:stä 80:een<br />
(Taulukko 2). Vaikka anestesia- ja leikkausyksikössä<br />
lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten kokonaismäärä<br />
ei muuttunut, väärä lääke -poikkeamia (16 vs.<br />
6, p=0,032) ja määräyspoikkeamia (10 vs. 1, p=0,007)<br />
raportoitiin vähemmän älylääkekaappien käyttöönoton<br />
jälkeen (Taulukko 2). Esimerkkejä anestesia- ja<br />
leikkausyksikössä tapahtuneista väärä lääke -poikkeamista<br />
on kuvattu Taulukossa 3.<br />
Taulukko 2. Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä poikkeamatyypeittäin ennen älylääkekaappien<br />
käyttöönottoa 05/2013–12/2014 ja älylääkekaappien käyttöönoton jälkeen 05/2015–12/2016.<br />
Älylääkekaapit otettiin käyttöön ensimmäisellä kolmella osastolla toukokuussa 2015.<br />
Anestesiaja<br />
leikkausyksikkö<br />
(n)<br />
Tehohoidon<br />
osasto<br />
(n)<br />
Naisten<br />
akuuttikeskus<br />
(n)<br />
Sydänvalvonta<br />
(n)<br />
Aistinelinsairauksien<br />
osasto<br />
(n)<br />
Yhteensä<br />
(n)<br />
Poikkeamatyyppi<br />
Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen<br />
Kuva 2. Kaikkien HaiPro-ilmoitusten (A) ja lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten (B) määrä 2007–2016<br />
KYSin viidellä osastolla. Älylääkekaapit otettiin käyttöön toukokuussa 2015 anestesia- ja leikkausyksikössä,<br />
tehohoidon osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa.<br />
Väärä lääke<br />
Sopimaton annos<br />
Lääke antamatta<br />
Väärä vahvuus<br />
Kirjaamispoikkeama<br />
Vasta-aiheinen lääke<br />
Määräyspoikkeama<br />
Väärä antoajankohta<br />
Väärä antotapa<br />
Säilytyspoikkeama<br />
Jakopoikkeama<br />
Väärä antonopeus<br />
Väärä antoreitti<br />
Väärä potilas<br />
Lopetettu/tauotettu lääke<br />
Poikkeama käyttökuntoon<br />
saattamisessa<br />
Vanhentunut lääke<br />
Älylääkekaapin tekninen<br />
ongelma<br />
Väärä lääkemuoto<br />
Väärä lääkehoidon kesto<br />
Muu<br />
Yhteensä<br />
16<br />
6<br />
6<br />
4<br />
7<br />
3<br />
10<br />
3<br />
3<br />
6<br />
0<br />
2<br />
0<br />
2<br />
0<br />
2<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
2<br />
72<br />
6<br />
8<br />
5<br />
3<br />
5<br />
7<br />
1<br />
4<br />
5<br />
7<br />
0<br />
2<br />
3<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
2<br />
0<br />
1<br />
7<br />
67<br />
8<br />
9<br />
1<br />
9<br />
0<br />
2<br />
0<br />
0<br />
3<br />
1<br />
0<br />
3<br />
4<br />
4<br />
3<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
4<br />
51<br />
26<br />
5<br />
6<br />
11<br />
4<br />
4<br />
2<br />
1<br />
4<br />
1<br />
0<br />
3<br />
5<br />
1<br />
2<br />
0<br />
2<br />
0<br />
1<br />
0<br />
2<br />
80<br />
0<br />
1<br />
0<br />
0<br />
2<br />
1<br />
2<br />
0<br />
1<br />
0<br />
5<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
1<br />
14<br />
1<br />
1<br />
3<br />
0<br />
2<br />
2<br />
0<br />
4<br />
0<br />
0<br />
2<br />
0<br />
0<br />
0<br />
1<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
5<br />
22<br />
2<br />
5<br />
8<br />
2<br />
5<br />
2<br />
0<br />
2<br />
0<br />
0<br />
6<br />
3<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
36<br />
0<br />
1<br />
3<br />
0<br />
3<br />
0<br />
0<br />
2<br />
1<br />
0<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
1<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
2<br />
15<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
2<br />
2<br />
3<br />
2<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
2<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
17<br />
1<br />
2<br />
2<br />
1<br />
1<br />
2<br />
3<br />
1<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
1<br />
2<br />
2<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
20<br />
60<br />
39<br />
36<br />
33<br />
31<br />
25<br />
21<br />
19<br />
18<br />
15<br />
14<br />
14<br />
12<br />
11<br />
9<br />
6<br />
4<br />
2<br />
1<br />
1<br />
23<br />
394<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 218<br />
© Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 219<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Taulukko 3. Esimerkkejä väärä lääke -poikkeamista anestesia- ja leikkausyksikössä.<br />
Älylääkekaappien käyttöönottoa<br />
edeltävä ajanjakso (n=16)<br />
Hoitaja oli ottanut laatikosta väärän<br />
lääkepakkauksen ja antanut potilaalle<br />
labetalolia traneksaamihapon sijaan.<br />
Yksi potilas oli saanut meropeneemin<br />
sijaan tiopentaalia ja toinen potilas<br />
lidokaiinin sijaan adrenaliinia, koska<br />
ruiskut oli merkitty väärällä lääketarralla.<br />
Kolmessa tapauksessa väärän lääkkeen<br />
antamisen taustalla oli lääkkeiden<br />
samankaltaiset valmistenimet (Ketesse ja<br />
Ketanest-S).<br />
Älylääkekaappien käyttöönoton<br />
jälkeinen ajanjakso (n=6)<br />
Kefuroksiimi oli laimennettu vahingossa<br />
NaCl-noradrenaliini-liuokseen,<br />
koska NaCl-pulloon ei ollut merkitty<br />
noradrenaliinilisäystä.<br />
Anestesialääkäri oli määrännyt lapsipotilaalle<br />
suullisesti ketoprofeenia, mutta hoitaja oli<br />
antanut hänelle väärinymmärryksen takia<br />
deksketoprofeenia.<br />
Kahdessa tapauksessa pöydältä oli otettu<br />
vahingossa väärä ruisku ja annettu sen<br />
vuoksi väärää lääkettä.<br />
hoitaja oli yhdistänyt ruiskupumppujen letkut väärin,<br />
koska älylääkekaapin tulostamien tarrojen väritys<br />
oli ollut samankaltainen. Yksi ilmoitus koski lääkkeen<br />
väärää säilytyspaikkaa älylääkekaapissa. Naisten<br />
akuuttikeskuksessa oli tehty yksi älylääkekaappeihin<br />
liittyvä HaiPro-ilmoitus ja siinä kyse oli lääkkeen annon<br />
viivästymisestä, koska kyseistä lääkettä ei ollut<br />
älylääkekaapissa eikä koko osastolla.<br />
Aikavälillä 05/2015–12/2016 anestesia- ja leikkausyksikössä<br />
tehtiin 76 laitteisiin liittyvää HaiPro-ilmoitusta,<br />
joista kuudessa (8 %) oli maininta älylääkekaapista.<br />
Tehohoidon osastolla tehtiin samalla aikavälillä<br />
80 laitteisiin liittyvää HaiPro-ilmoitusta, joista<br />
neljässä (5 %) oli maininta älylääkekaapista. Naisten<br />
akuuttikeskuksessa ei tehty tuolla aikavälillä yhtään<br />
laitteisiin liittyvää HaiPro-ilmoitusta, jossa älylääkekaappi<br />
olisi mainittu. Kaikissa älylääkekaapeista maininnan<br />
sisältävissä laitteisiin liittyvissä HaiPro-ilmoituksissa<br />
oli kyse älylääkekaapin teknisestä ongelmasta,<br />
kuten että kaapin ovet eivät olleet auenneet tai<br />
että lääkkeitä ei pystynyt kuittaamaan otetuksi. Mikään<br />
näiden ilmoitusten tapahtumista ei aiheuttanut<br />
potilaalle haittaa. Älylääkekaappeihin liittyvät ilmoitukset<br />
painottuivat älylääkekaappien käyttöönottoa<br />
seuranneisiin ensimmäisiin kuukausiin.<br />
Potilaille aiheutuneet seuraukset<br />
Suurin osa (76 %, n=298) molempien tarkasteluajanjaksojen<br />
aikana raportoiduista lääkityspoikkeamista<br />
ei aiheuttanut haittaa potilaalle tai haitta oli lievä<br />
(Taulukko 4). Vakavan haitan aiheuttaneiden tapahtumien<br />
osuus raportoiduista lääkityspoikkeamista oli<br />
1 prosentti. Kohtalaisen tai vakavan haitan aiheuttaneita<br />
poikkeamia raportoitiin eniten aistinelinsairauksien<br />
osastolla.<br />
Lääkäri oli määrännyt suullisesti<br />
labetalolia, mutta hoitaja antoi potilaalle<br />
vahingossa adrenaliinia.<br />
Potilaalle oli tiputettu kloksasilliinia, vaikka<br />
hänelle oli määrätty klindamysiiniä.<br />
Hoitaja oli antanut potilaalle oksikodonia,<br />
vaikka sitä ei ollut määrätty potilaalle.<br />
Potilaan verenpainemittaussetin nesteeksi<br />
oli laitettu Hepaflexiä keittosuolan sijaan.<br />
Taulukko 4. Lääkehoitoon liittyvien HaiPro-ilmoitusten tapahtumien seuraukset potilaalle (n) ennen<br />
älylääkekaappien käyttöönottoa (05/2013–12/2014) ja niiden käyttöönoton jälkeen (05/2015–12/2016).<br />
Älylääkekaapit otettiin käyttöön toukokuussa 2015 kolmella ensimmäisellä osastolla.<br />
Tehohoidon osastolla väärä lääke -poikkeamia raportoitiin<br />
kolme kertaa enemmän älylääkekaappien<br />
käyttöönoton jälkeisellä ajanjaksolla (n=26) kuin sitä<br />
edeltävällä ajanjaksolla (n=8) (p=0,032) (Taulukko 2).<br />
Suurin osa älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä<br />
ajanjaksolla raportoiduista väärä lääke -tapauksista<br />
koski väärää infuusionestettä (15/26), kuten natriumkloridin<br />
antamista natriumkloridi-glukoosi-infuusionesteen<br />
sijaan. Kolmessa tapauksessa potilaalle<br />
oli annettu väärää lääkettä tarrojen samankaltaisen<br />
värityksen vuoksi. Tarroina oli kahdessa tapauksessa<br />
käytetty älylääkekaapin tulostamia tarroja ja yhdessä<br />
tapauksessa osaston vanhoja lääketarroja. Lääkkeen<br />
sopimaton annos -poikkeamia raportoitiin tehohoidon<br />
osastolla vastaavasti vähemmän älylääkekaappien<br />
käyttöönoton jälkeen (9 vs. 5, p=0,04) (Taulukko<br />
2).<br />
Naisten akuuttikeskuksessa, sydänvalvonnan osastolla<br />
ja aistinelinsairauksien osastolla ei ilmennyt tilastollisesti<br />
merkitseviä eroja lääkehoitoon liittyvien<br />
HaiPro-ilmoitusten määrässä tai poikkeamatyypeissä<br />
ajanjaksojen välillä (Taulukko 2).<br />
Älylääkekaappeihin liittyvät<br />
HaiPro-ilmoitukset<br />
Älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla<br />
anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoidon<br />
osastolla ja naisten akuuttikeskuksessa tehdystä<br />
169 lääkehoitoon liittyvästä HaiPro-ilmoituksesta yhdessätoista<br />
(7 %) oli maininta älylääkekaapista. Kuusi<br />
näistä ilmoituksista oli tehty anestesia- ja leikkausyksikössä,<br />
ja kolmessa niistä oli kyse siitä, että lääke oli<br />
ollut älylääkekaapissa toisen lääkkeen paikalla. Kahdessa<br />
ilmoituksessa kyse oli älylääkekaapin teknisestä<br />
ongelmasta ja yhdessä puoli vuotta sitten vanhentuneesta<br />
lääkepakkauksesta, joka oli ollut älylääkekaapissa.<br />
Vanhentunut pakkaus oli kirjattu ulosotetuksi,<br />
minkä vuoksi se ei ollut enää varastonvalvonnan<br />
piirissä. Tehohoidon osastolla tehdyistä lääkehoitoon<br />
liittyvistä HaiPro-ilmoituksista neljässä oli maininta<br />
älylääkekaapista. Kahdessa tapauksessa potilaalle oli<br />
annettu väärää lääkettä tai infuusionestettä, koska<br />
näköisnimiset lääkkeet olivat olleet älylääkekaapissa<br />
vierekkäin tai koska infuusionesteet olivat olleet älylääkekaapissa<br />
väärässä paikassa. Yhdessä tapauksessa<br />
Ei haittaa<br />
Lievä haitta<br />
Kohtalainen haitta<br />
Vakava haitta<br />
Ei tiedossa<br />
Yhteensä<br />
Anestesiaja<br />
leikkausyksikkö<br />
40<br />
13<br />
4<br />
0<br />
15<br />
72<br />
25<br />
17<br />
5<br />
0<br />
20<br />
67<br />
Tehohoidon<br />
osasto<br />
35<br />
6<br />
0<br />
0<br />
10<br />
51<br />
47<br />
15<br />
2<br />
1<br />
15<br />
80<br />
13<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
14<br />
13<br />
7<br />
1<br />
0<br />
1<br />
22<br />
24<br />
7<br />
3<br />
1<br />
1<br />
36<br />
10<br />
4<br />
1<br />
0<br />
0<br />
15<br />
Naisten<br />
akuuttikeskus<br />
Sydänvalvonta<br />
Aistinelinsairauksien<br />
osasto<br />
Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen Ennen Jälkeen<br />
5<br />
9<br />
3<br />
0<br />
0<br />
17<br />
7<br />
0<br />
9<br />
3<br />
1<br />
20<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 220 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 221<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
POHDINTA<br />
Tämän tutkimuksen mukaan HaiPro-järjestelmään<br />
raportoitujen lääkityspoikkeamien määrä ei merkitsevästi<br />
muuttunut älylääkekaappien käyttöönoton<br />
jälkeen muilla paitsi tehohoidon osastolla, jossa lääkehoitoon<br />
liittyvien HaiPro-ilmoitusten määrä oli<br />
puolitoistakertainen älylääkekaappien käyttöönoton<br />
jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla verrattuna sitä edeltävään<br />
ajanjaksoon. Vuonna 2014, joka kuului älylääkekaappeja<br />
edeltävään ajanjaksoon, tehtiin tehohoidon<br />
osastolla selvästi vähemmän lääkehoitoon liittyviä<br />
HaiPro-ilmoituksia sitä edeltävään ja sitä seuraavaan<br />
kahteen vuoteen verrattuna, mikä heikentää<br />
ajanjaksojen välistä vertailtavuutta. Lääkehoitoon<br />
liittyvien HaiPro-ilmoitusten vuosittainen määrä<br />
on lisäksi ollut nousussa anestesia- ja leikkausyksikössä<br />
ja tehohoidon osastolla 10-vuotisen ajanjakson<br />
(2007–2016) aikana. Myös ilmoitusaktiivisuus vaikuttaa<br />
siihen, paljonko osastolla tehdään HaiPro-ilmoituksia,<br />
ja se voi vaihdella eri aikakausina ja eri osastojen<br />
kesken useasta eri syystä. Suuri HaiPro-ilmoitusten<br />
määrä ei välttämättä ole viesti siitä, että osastolla<br />
tehtäisiin virheitä muita osastoja enemmän. Korkea<br />
ilmoitusaktiivisuus voi johtua esimerkiksi ilmoitusten<br />
tekoon kannustavasta ilmapiiristä ja potilasturvallisuuteen<br />
liittyvästä koulutuksesta (Kinnunen ym.<br />
2009, Hartnell ym. 2012). Uudistusten ja muutosten,<br />
kuten uuden teknologian käyttöönoton ja siihen liittyvän<br />
koulutuksen, myötä työntekijät saattavat olla<br />
valveutuneempia ja raportoida poikkeamia innokkaammin.<br />
Tutkimusmenetelmän heikkoutena on,<br />
etteivät vapaaehtoiseen ilmoittamiseen perustuvat<br />
vaaratapahtumien raportointijärjestelmät anna todellista<br />
kuvaa lääkityspoikkeamien määrästä (Härkänen<br />
ym. 2016). HaiPro-järjestelmän kaltaisille raportointijärjestelmille<br />
on tyypillistä, että ne aliarvioivat<br />
poikkeamien todellista määrää, koska osa tapahtumista<br />
jää raportoimatta (Jones ym. 2004, Salonpää<br />
ym. 2017, Stavropoulou ym. 2017).<br />
Anestesia- ja leikkausyksikössä väärä lääke -poikkeamia<br />
raportoitiin älylääkekaappien jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla<br />
kolme kertaa vähemmän, kun<br />
taas tehohoidon osastolla kolminkertaisesti verrattuna<br />
älylääkekaappeja edeltävään ajanjaksoon. Älylääkekaappeja<br />
edeltävän tarkasteluajanjakson aikana<br />
anestesia- ja leikkausyksikössä tapahtuneessa kolmessa<br />
väärä lääke -tapauksessa potilaalle oli annettu<br />
väärää lääkettä, koska lääkekaapista oli otettu valmistenimeltään<br />
samankaltainen lääkepakkaus. Älylääkekaappien<br />
viivakooditunnistuksella voidaan vähentää<br />
väärän lääkkeen ottamisen riskiä (Paoletti ym. 2007),<br />
edellyttäen, että lääkkeen ottaja joka kerta varmistaa<br />
viivakoodilukijan avulla, että otettu tuote ja sen vahvuus<br />
ovat oikeat. Tehohoidon osastolla suurin osa<br />
älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisellä tarkasteluajanjaksolla<br />
esiintyneistä väärä lääke -poikkeamista<br />
koski väärää infuusionestettä. Infuusionesteissä ei<br />
pääsääntöisesti ole viivakoodia, joten viivakoodivarmistusta<br />
ei niiden kohdalla voi tehdä. Infuusionesteet<br />
muistuttavat myös ulkonäöltään toisiaan, mikä<br />
lisää sekaantumisen riskiä. Kahdesta älylääkekaappeihin<br />
liittyvästä väärä lääke -tapauksesta toinen johtui<br />
siitä, että infuusionestepussit olivat olleet älylääkekaapissa<br />
väärässä paikassa ja toinen siitä, että valmistenimeltään<br />
toisiaan muistuttavat lääkepakkaukset<br />
olivat olleet älylääkekaapissa vierekkäin. Tuotteen<br />
nimi tulee tarkistaa pakkauksen kyljestä aina riippumatta<br />
siitä, onko käyttänyt tuotteen viivakoodinlukijassa<br />
vai ei. Lisäksi olisi hyvä, että lääkealan viranomaiset<br />
edellyttäisivät viivakoodimerkintöjä kaikkiin<br />
infuusionestepakkauksiin. Tämänkaltaisia virheitä<br />
voidaan myös pyrkiä ehkäisemään sijoittamalla näköisnimiset<br />
lääkkeet eri puolille älylääkekaappia.<br />
Älylääkekaappien käyttöönoton jälkeisen tarkasteluajanjakson<br />
aikana anestesia- ja leikkausyksikössä<br />
esiintyneet väärä lääke -tapaukset liittyivät erehdykseen,<br />
huolimattomuuteen tai väärinymmärrykseen,<br />
kuten että pöydältä oli otettu vahingossa väärä ruisku<br />
ja annettu potilaalle sen vuoksi väärää lääkettä.<br />
Älylääkekaapeilla itsessään ei pystytä ehkäisemään<br />
tämänkaltaisia virheitä. Sen sijaan katkeamattoman<br />
lääkehoitoketjun toteutuessa nämäkin virheet on<br />
mahdollista välttää, kun lääke vielä tunnistetaan viivakoodinlukijalla<br />
ennen potilaalle antoa (DeYoung<br />
ym. 2009, Cochran ym. 2016, Pedersen ym. 2017).<br />
Edellä olevissa kappaleissa on kuvattu älylääkekaappeihin<br />
liittyviä poikkeamia, joita esiintyi lääkehoitoon<br />
liittyvissä HaiPro-ilmoituksissa. Näistä poikkeamista<br />
yksi aiheutti potilaalle kohtalaisen haitan ja<br />
yksi lievän haitan. Muista poikkeamista potilaalle ei<br />
aiheutunut haittaa tai haitta ei ollut tiedossa. Laitteisiin<br />
liittyvissä, älylääkekaapeista maininnan sisältävissä<br />
HaiPro-ilmoituksissa oli kyse älylääkekaapin<br />
teknisistä ongelmista, joista ei aiheutunut potilaalle<br />
haittaa. Nämä ilmoitukset painottuivat älylääkekaappien<br />
käyttöönoton alkukuukausiin. Älylääkekaappeihin<br />
liittyvissä HaiPro-ilmoituksissa ei ilmennyt sellaisia<br />
älylääkekaappien ominaisuuksia tai puutteita,<br />
jotka olisivat aiheuttaneet toistuvasti tietyntyyppisiä<br />
poikkeamia. Kaikki lääkehoitoon liittyvät HaiPro-ilmoitukset<br />
huomioon ottaen suurin osa ilmoitetuista<br />
lääkityspoikkeamista ei aiheuttanut potilaalle haittaa<br />
tai haitta oli lievä, mikä vastaa aikaisempia tutkimuksia<br />
(Jones ym. 2004, Ruuhilehto ym. 2011).<br />
Useiden aikaisempien tutkimusten mukaan älylääkekaapit<br />
vähentävät lääkityspoikkeamia (Chapuis<br />
ym. 2010, Cottney 2014, Cousein ym. 2014, Fanning<br />
ym. 2016). Aikaisemmissa lääkityspoikkeamien yleisyyttä<br />
selvittäneissä tutkimuksissa tutkimusmenetelmänä<br />
käytettiin muun muassa havainnointia (Chapuis<br />
ym. 2015, Cottney 2014, Härkänen ym. 2015b,<br />
Fanning ym. 2016) ja potilasasiakirjojen analysointia<br />
(Härkänen ym. 2015c). Tässä tutkimuksessa käytetyllä<br />
menetelmällä ei ollut mahdollista selvittää älylääkekaappien<br />
vaikutusta lääkityspoikkeamien määrään,<br />
koska HaiPro-ilmoitukset eivät anna tietoa lääkityspoikkeamien<br />
todellisesta määrästä (Härkänen ym.<br />
2016) ja koska muutokset HaiPro-ilmoitusten määrässä<br />
voivat johtua monesta eri tekijästä (Hartnell<br />
ym. 2012), kuten aiemmin todettiin. Havainnointi ei<br />
tässä tutkimuksessa resursoinnin takia tullut kyseeseen.<br />
Potilasasiakirjojen tarkastelussa puolestaan ongelmana<br />
on se, ettei läheltä piti -tapahtumia kirjata<br />
potilasasiakirjoihin. Tutkimusmenetelmän heikkouksista<br />
huolimatta HaiPro-ilmoitukset valittiin analyysin<br />
kohteeksi, koska haluttiin selvittää, minkälaisia<br />
poikkeamia osastoilla on ilmoitettu, ja pohtia, voidaanko<br />
älylääkekaapeilla mahdollisesti vaikuttaa joihinkin<br />
poikkeamatyyppeihin. Älylääkekaappien vaikutuksia<br />
on syytä tutkia tulevaisuudessa myös muilla<br />
tutkimusmenetelmillä. Lisäksi on tärkeää valita riittävän<br />
pitkä tutkimusajanjakso, sillä tottuminen uuteen<br />
toimintakulttuuriin vie aikaa.<br />
JOHTOPÄÄTÖKSET<br />
Älylääkekaappien käyttöönotolla toukokuussa 2015 ei<br />
ollut yhteyttä HaiPro-raportointijärjestelmään ilmoitettujen<br />
lääkityspoikkeamien kokonaismäärään KY-<br />
Sin anestesia- ja leikkausyksikössä, tehohoidon osastolla<br />
ja naisten akuuttikeskuksessa. Poikkeamia, joissa<br />
potilaalle oli annettu väärää lääkettä, raportoitiin<br />
anestesia- ja leikkausyksikössä vähemmän, mutta tehohoidon<br />
osastolla kolme kertaa enemmän älylääkekaappien<br />
käyttöönoton jälkeen. Älylääkekaappeihin<br />
liittyvissä HaiPro-ilmoituksissa ei ilmennyt toistuvia<br />
samantyyppisiä poikkeamia, joissa älylääkekaapit<br />
olisivat olleet poikkeaman taustalla, vaan suurin<br />
osa näistä ilmoituksista koski älylääkekaapin teknistä<br />
ongelmaa. Suurin osa raportoiduista poikkeamista<br />
ei aiheuttanut potilaille haittaa tai haitta oli lievä.<br />
HaiPro-ilmoituksia analysoimalla ei voida tehdä johtopäätöksiä<br />
älylääkekaappien käyttöönoton vaikutuksista<br />
lääkityspoikkeamien yleisyyteen, vaan sitä<br />
on tutkittava muilla tutkimusmenetelmillä, esimerkiksi<br />
havainnoimalla.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 222 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 223<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
SUMMARY<br />
Medication incidents reported in<br />
HaiPro before and after the introduction<br />
of automated dispensing cabinets<br />
– A study in Anaesthesia and Surgical<br />
Unit, Intensive Care Unit and Women´s<br />
Acute Care Unit in Kuopio University<br />
Hospital<br />
➔ Riikka Metsämuuronen*<br />
MSc (Pharm), PhD student<br />
School of Pharmacy<br />
Faculty of Health Sciences<br />
University of Eastern Finland<br />
riikka.metsamuuronen@uef.fi<br />
➔ Reeta Heikkilä<br />
PhD (Pharm)<br />
School of Pharmacy<br />
Faculty of Health Sciences<br />
University of Eastern Finland<br />
reeta.heikkila@uef.fi<br />
➔ Hannu Kokki<br />
MD, docent, research director<br />
School of Medicine<br />
Faculty of Health Sciences<br />
University of Eastern Finland<br />
hannu.kokki@uef.fi<br />
➔ Minna Kurttila<br />
MSc (Pharm)<br />
Kuopio University Hospital Pharmacy<br />
minna.kurttila@kuh.fi<br />
➔ Toivo Naaranlahti<br />
PhD (Pharm), docent<br />
School of Pharmacy<br />
Faculty of Health Sciences<br />
University of Eastern Finland<br />
toivo.naaranlahti@elisanet.fi<br />
*Correspondence<br />
Medication errors can occur at each stage of the drug<br />
treatment process being a risk for patient safety. In<br />
many Finnish hospitals, automated dispensing cabinets<br />
(ADC) have been or will be introduced to improve<br />
patient safety and decrease medication errors.<br />
There exist no national studies of the impacts of the<br />
ADCs. In this study, we evaluated the frequency of<br />
medication-related incident reports, incident types<br />
and consequences to the patients before and after the<br />
introduction of ADCs in three units of Kuopio University<br />
Hospital. We explored also, whether the frequency<br />
of incident reports had changed during ten<br />
years (2007–2016). The purpose of this study was also<br />
to describe, what kind of medication errors have occurred<br />
in the units and what kind of incident reports<br />
have been made related to ADCs.<br />
A retrospective register study was used in this<br />
study. The data consist of medication-related incident<br />
reports (n=394) of two 20-month periods, one<br />
before and the other after the introduction of ADCs,<br />
that were reported in the electronic incident reporting<br />
system (IRS), called HaiPro, in five units of Kuopio<br />
University Hospital. Anaesthesia and Surgical<br />
Unit, Intensive Care Unit and Women´s Acute Care<br />
Unit have had ADCs since May 2015, and Coronary<br />
Care Unit and Otorhinolaryngology Ward had not<br />
ADCs. In addition to medication-related incident reports,<br />
also the device-related incident reports (n=167),<br />
reported in Anaesthesia and Surgical Unit, Intensive<br />
Care Unit and Women´s Acute Care Unit after the<br />
introduction of ADCs, were analysed. We used the<br />
means of content analysis, quantification and tabulation<br />
in the analysis. Differences in the frequency of<br />
incident reports between the pre- and post-periods<br />
were examined using cross-tabulations and X2- or<br />
Fisher's exact test.<br />
The frequency of medication incidents reported<br />
in the HaiPro-IRS did not change after the introduction<br />
of ADCs in other units except for Intensive Care<br />
Unit, where the frequency of medication-related incident<br />
reports increased from 51 to 80. In Anaesthesia<br />
and Surgical Unit, fewer wrong drug incidents (16<br />
vs. 6) and prescribing errors (from 10 to 1), and in Intensive<br />
Care Unit fewer improper dose incidents (9<br />
vs. 5) were reported after the introduction of ADCs.<br />
In Intensive Care Unit, more wrong drug incidents<br />
were reported after the introduction of ADCs (8 vs.<br />
26). In the other three units there were no significant<br />
changes in the frequency of incident reports. Most of<br />
the reported incidents did not cause harm to patient<br />
or the harm was minor. ADCs were mentioned in 7<br />
% of the medication- and device-related incident reports,<br />
and most of them were related to the technical<br />
problem of ADCs. The frequency of medicationrelated<br />
incident reports increased over the ten-year<br />
period, 2007–2016, in Anaesthesia and Surgical Unit<br />
and Intensive Care Unit.<br />
Keywords: Hospital, automation, automated dispensing<br />
cabinet (ADC), patient safety, medication<br />
error, HaiPro-incident reporting system (IRS)<br />
Kiitokset<br />
Kiitos Suomen Kulttuurirahastolle ja Olvi-säätiölle<br />
Riikka Metsämuuroselle myönnetyistä henkilökohtaisista<br />
apurahoista, joiden avulla hän on voinut tehdä<br />
väitöskirjatutkimustaan päätoimisesti.<br />
Sidonnaisuudet<br />
Riikka Metsämuurosella, Reeta Heikkilällä ja Hannu<br />
Kokilla ei ole sidonnaisuuksia. Toivo Naaranlahti<br />
on toiminut kutsuttuna luennoitsijana NewIconin<br />
asiakaspäivillä huhtikuussa 2018. Lisäksi tanskalainen<br />
kongressinjärjestäjä on maksanut Naaranlahden<br />
matkakulut kahteen vuonna 2017 (Welfare Tech)<br />
ja 2018 (Week for Health and Innovation) pidettyyn<br />
automaatioalan symposiumiin, joissa hänellä oli<br />
esitykset. Kyseisten kongressien tukijoiden joukossa<br />
oli NewIcon.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 224 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 225<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
KIRJALLISUUS<br />
Ahtiainen H, Kallio M, Airaksinen M, Holmström<br />
A-R: Safety, time and cost evaluation of<br />
automated and semi-automated drug distribution<br />
systems in hospitals: a systematic review. Eur J<br />
Hosp Pharm doi: 10.1136/ejhpharm-2018-001791,<br />
<strong>2019</strong><br />
Awanic Oy: HaiPro. Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
vaaratapahtumien raportointijärjestelmä, 2016<br />
http://awanic.com/haipro/, haettu 17.1.2018<br />
Chapuis C, Roustit M, Bal G ym.: Automated drug<br />
dispensing system reduces medication errors in<br />
an intensive care setting. Critical Care Medicine<br />
38: 2275–2281, 2010<br />
Cochran G, Barrett R, Horn S: Comparison of<br />
medication safety systems in critical access<br />
hospitals: Combined analysis of two studies. Am J<br />
Health Syst Pharm 73: 1167–1173, 2016<br />
Cottney A: Improving the safety and efficiency of<br />
nurse medication rounds through the introduction<br />
of an automated dispensing cabinet. BMJ Qual<br />
Improv Rep doi: 10.1136/bmjquality.u204237.<br />
w1843, 2014<br />
Cousein E, Mareville J, Lerooy A ym.: Effect<br />
of automated drug distribution systems on<br />
medication error rates in a short-stay geriatric<br />
unit. J Eval Clin Pract 20: 678–684, 2014<br />
Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Scott A: Preventable<br />
in-hospital medical injury under the ”no fault”<br />
system in New Zealand. Qual Saf Health Care 12:<br />
251–256, 2003<br />
DeYoung JL, VanderKooi ME, Barletta JF: Effect<br />
of bar-code-assisted medication administration<br />
on medication error rates in an adult medical<br />
intensive care unit. Am J Health-Syst Pharm 66:<br />
1110–1115, 2009<br />
Emmerton L ja Rizk M: Look-alike and sound-alike<br />
medicines: risks and ´solutions´. Int J Clin Pharm.<br />
34: 4–8, 2012<br />
Fanning L, Jones N, Manias E: Impact of<br />
automated dispensing cabinets on medication<br />
selection and preparation error rates in an<br />
emergency department: a prospective and direct<br />
observational before-and-after study. J Eval Clin<br />
Pract 22: 156–163, 2016<br />
Harolds JA ja Harolds LB: Quality and Safety in<br />
Health Care, Part X: Other Technology to Reduce<br />
Medication Errors. Clinical Nuclear Medicine 41:<br />
376–378, 2016<br />
Hartnell N, MacKinnon N, Sketris I, Fleming M:<br />
Identifying, understanding and overcoming<br />
barriers to medication error reporting in hospitals:<br />
a focus group study. BMJ Qual Saf 21: 361–368,<br />
2012<br />
Holmström A-R: Learning from Medication Errors<br />
in Healthcare How to Make Medication Error<br />
Reporting Systems Work? Doctoral Thesis.<br />
Helsinki University Printing House, Faculty of<br />
Pharmacy, University of Helsinki, 2017<br />
Härkänen M, Turunen H, Saano S, Vehviläinen-<br />
Julkunen K: Detecting medication errors:<br />
Analysis based on a hospital´s incident reports.<br />
International Journal of Nursing Practice 21: 141–<br />
146, 2015a<br />
Härkänen M, Ahonen J, Kervinen M, Turunen H,<br />
Vehviläinen-Julkunen K: The factors associated<br />
with medication errors in adult medical and<br />
surgical inpatients: a direct observation approach<br />
with medication record reviews. Scandinavian<br />
Journal of Caring Sciences 29: 297–306, 2015b<br />
Härkänen M, Kervinen M, Ahonen J, Voutilainen<br />
A, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K: Patientspecific<br />
risk factors of adverse drug events in<br />
adult inpatients – evidence detected using the<br />
Global Trigger Tool method. Journal of Clinical<br />
Nursing 24: 582–591, 2015c<br />
Härkänen M, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen<br />
K: Differences Between Methods of Detecting<br />
Medication Errors: A Secondary Analysis of<br />
Medication Administration Errors Using Incident<br />
Reports, the Global Trigger Tool Method, and<br />
Observations. J Patient Saf. 00: 1–9, 2016<br />
Jones KJ, Cochran G, Hicks RW, Mueller KJ:<br />
Translating research into practice: voluntary<br />
reporting of medication errors in critical access<br />
hospitals. J Rural Health 20: 335–343, 2004<br />
Kinnunen M, Keistinen T, Ruuhilehto K, Ojanen<br />
J: Vaaratapahtumien raportointimenettely.<br />
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Yliopistopaino,<br />
Helsinki 2009<br />
Knuuttila J, Ruuhilehto K, Wallenius J:<br />
Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointi.<br />
Lääkelaitoksen julkaisusarja 1/2007. Lääkelaitos.<br />
Yliopistopaino, Helsinki 2007<br />
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To err<br />
is human: building a safer health system.<br />
Washington D.C., National Academy Press. 2000<br />
Kurttila M ja Naaranlahti T: Älylääkekaapit<br />
osana KYSin leikkaustoiminnan lääkehuolto- ja<br />
lääkehoitoprosesseja. Spirium 52: 16–19, 2017<br />
Linden-Lahti C, Airaksinen M, Pennanen<br />
P, Käyhkö K: Vakavat lääkityspoikkeamat<br />
potilasturvallisuuden haasteena. Suomen<br />
Lääkärilehti 41: 3429–3434, 2009<br />
Metsämuuronen R, Kurttila M, Naaranlahti T:<br />
Automaation hyödyntäminen sairaaloiden<br />
lääkehuollossa nyt ja tulevaisuudessa: <strong>Dosis</strong> 34:<br />
32–42, 2018<br />
NCC MERP: The National Coordinating<br />
Council for Medication Error Reporting and<br />
Prevention: NCC MERP Taxonomy of Medication<br />
Errors, www.nccmerp.org/sites/default/files/<br />
taxonomy2001-07-31.pdf, 1998<br />
Niiranen K: Turvallista lääkehoitoa sairaaloissa<br />
uudistuvan lääkehoitoprosessin, suljetun<br />
lääkekierron ja tietotekniikan avulla. <strong>Dosis</strong> 33:<br />
210–215, 2017<br />
Paoletti RD, Suess TM, Lesko MG ym.: Using barcode<br />
technology and medication observation<br />
methodology for safer medication administration.<br />
Am J Health-Syst Pharm 64: 536–543, 2007<br />
Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff<br />
DJ: ASHP national survey of pharmacy<br />
practice in hospital settings: Prescribing and<br />
transcribing—2016. Am J Health Syst Pharm 74:<br />
1336–1352, 2017<br />
Rauhala A, Kinnunen M, Kuosmanen A ym.:<br />
Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset<br />
kertovat? Suomen Lääkärilehti 46: 2716–2720,<br />
2018<br />
Ruuhilehto K, Kaila M, Keistinen T, Kinnunen M,<br />
Vuorenkoski L, Wallenius J: HaiPro – millaisista<br />
vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä<br />
opittiin vuosina 2007–2009? Duodecim 127:<br />
1033–1040, 2011<br />
Räisänen S, Heinonen S, Sund R, Gissler M:<br />
Rekisteritietojen hyödyntämisen haasteet ja<br />
mahdollisuudet. Suomen Lääkärilehti 47: 3075–<br />
3082, 2013<br />
Salonpää V, Haatainen K, Kokki H: Nestehoidon<br />
haittatapahtumien raportoinnissa puutteita.<br />
Suomen Lääkärilehti 24: 1580–1581, 2017<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö: Potilasturvallisuus.<br />
https://stm.fi/potilasturvallisuus. Haettu 25.3.<strong>2019</strong><br />
Stavropoulou C, Doherty C, Tosey P. How<br />
Effective Are Incident-Reporting Systems for<br />
Improving Patient Safety? A Systematic Literature<br />
Review. The Milbank Quarterly 93: 826–866,<br />
2015.<br />
WHO: Patient Safety. Making health care safer.<br />
World Health Organization. http://apps.who.int/iris/<br />
bitstream/10665/255507/1/WHO-HIS-SDS-2017.11-<br />
eng.pdf, 2017<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 226 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 227<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Moniammatillisen lääkehoidon<br />
arviointimallin kehittäminen<br />
Järvenpään kotihoidossa<br />
➔ Susanna Miettinen*<br />
Proviisori, Tuusula II<br />
apteekki, Apteekkifarmasian<br />
erikoistumisopinnot<br />
Helsingin yliopisto<br />
➔ Kirsi Kvarnström<br />
Osastofarmasiaprosessista<br />
vastaava proviisori HUS Apteekki,<br />
Helsingin yliopistollinen sairaala<br />
(HUS), tohtorikoulutettava,<br />
Farmasian tiedekunta,<br />
Helsingin yliopisto<br />
➔ Carita Linden-Lahti<br />
Proviisori,<br />
lääkitysturvallisuuskoordinaattori,<br />
HUS Apteekki, Helsingin<br />
yliopistollinen sairaala (HUS)<br />
tohtorikoulutettava,<br />
Farmasian tiedekunta,<br />
Helsingin yliopisto<br />
➔ Anna-Riia Holmström<br />
Proviisori, FaT, kliininen opettaja,<br />
Helsingin yliopisto ja<br />
HUS-Apteekki<br />
➔ Janne Tuomi<br />
Lääketieteen lisensiaatti,<br />
Järvenpään terveyskeskus<br />
➔ Kati Vuori<br />
Terveydenhoitaja YAMK<br />
Terveyden edistäminen ja<br />
johtaminen, Hoitotyön esimies,<br />
Järvenpään kotihoito<br />
➔ Juha Puustinen<br />
osastonylilääkäri, LT,<br />
kliinisen lääkehoidon dosentti,<br />
neurologian dosentti,<br />
Satakunnan sairaanhoitopiiri,<br />
Farmasian tiedekunta,<br />
Helsingin yliopisto,<br />
Lääketieteellinen tiedekunta,<br />
Turun yliopisto<br />
*Kirjeenvaihto<br />
TIIVISTELMÄ<br />
Johdanto: Tutkimuksessa kehitettiin toimintamalli Järvenpään kotihoidon asiakkaiden lääkitysten moniammatilliseen<br />
arviointiin.<br />
Aineisto ja menetelmät: Toimintamallin kehittämisen kannalta moniammatillisen tiimin palavereiden sisältö<br />
oli aineistoa, joka ohjasi toimintamallin seuraavan version kehittämistä. Tutkimus tehtiin toimintatutkimuksen<br />
menetelmin. Lääkehoidon arviointimallin kehittäminen tapahtui moniammatillisessa tiimissä, johon<br />
kuuluivat kotihoidon lääkäri, kaksi sairaanhoitajaa ja proviisori. Tiimi kokoontui arvioimaan prosessin<br />
sujuvuutta ja toimintamallin kehityskohtia seitsemän kertaa seitsemän kuukauden aikana. Toimintamallia<br />
muutettiin aina arvioinnin perusteella ja seuraavat arvioinnit tehtiin uuden suunnitelman mukaan. Kehitystä<br />
jatkettiin sykleissä, kunnes oli saavutettu toimiva lääkehoidon arvioinninmalli. Arviointeja tehtiin yhteensä<br />
58 kappaletta.<br />
Tulokset: Kehitimme toimivan lääkehoidon prosessimallin kotihoidon kahteen tiimiin. Kuntoutustiimin asiakkaat<br />
ovat kotihoidossa vain muutaman viikon, muissa tiimeissä jopa vuosia. Kuntoutustiimi eroaa tämän<br />
vuoksi toiminnaltaan niin paljon kotihoidon muista tiimeistä, että sille tehtiin oma malli. Kuntoutustiimissä<br />
proviisorin tekemät asiakkaan haastattelut olivat hyödyllisiä. Asiakas sai tietoa ja neuvoja lääkitykseensä, ja<br />
samalla asiakkaan käyttämä lääkitys selkiytyi ja mahdolliset ongelmat paljastuivat. Toisessa tiimissä todettiin,<br />
että jos lääkitys on täysin hoitajien vastuulla, ei proviisorin kannata haastatella asiakasta. Lääkityksen<br />
arviointi onnistuu tällöin sairaanhoitajan kirjausten perusteella, kun hoitajaa on ohjeistettu huomioimaan<br />
arvioinnin kannalta oleelliset asiat. Lääkehoidon seuranta parani molemmissa tiimeissä mallin kehityksen<br />
aikana. Tämä johtui siitä, että lääkärit alkoivat kirjoittaa hoitajille seurantaan tarkat ohjeet ja hoitajat rupesivat<br />
kirjaamaan seurannan kuvailevasti.<br />
Johtopäätökset: Tutkimuksessa kehitetty moniammatillinen lääkehoidon arvioinnin toimintamalli selkeytti<br />
eri toimijoiden vastuualueita ja paransi lääkehoidon seurantaa. Lääkehoidon arvioinnin mallia joudutaan<br />
usein muokkaamaan saman organisaation sisälläkin eri yksiköiden ja tiimien toimintaan sopivaksi. Farmasisti<br />
tuo oman ammatillisen näkökulmansa asiakkaan hoitoon, mikä täydentää hoitokokonaisuutta.<br />
Avainsanat Moniammatillisuus, lääkityksenarviointi, kotihoito, toimintatutkimus, farmasia<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 228 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 229<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
JOHDANTO<br />
Suomessa yli 75-vuotiaita henkilöitä on noin 21 prosenttia<br />
väestöstä, ja heidän osuutensa kasvaa tulevina<br />
vuosina (Tilastokeskus 2017). Ikääntyessä sairastavuus<br />
ja käytössä olevien lääkkeiden määrä kasvaa,<br />
mikä lisää lääkkeiden haitta- ja yhteisvaikutusten riskiä<br />
(Kiiski ym. 2016). Suuri sairastavuus, lääkkeiden<br />
määrä ja lääkkeistä aiheutuvat ongelmat kasautuvat<br />
erityisesti iäkkäille huonontaen heidän elämänlaatuaan<br />
ja toimintakykyään. Ongelmista keskeisimpiä<br />
ovat iäkkäillä vältettävien lääkkeiden käyttö, kliinisesti<br />
merkittävät yhteisvaikutukset ja tilapäiseksi tarkoitettujen<br />
lääkkeiden jääminen pysyvästi käyttöön<br />
(Ahonen 2011, Rikala ym. 2011). Lääkityshaitat ovat<br />
myös merkittävä syy sairaalahoitoon joutumisille<br />
(Hyttinen ym. 2016).<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö on vuonna 2007 ohjeistanut<br />
kuntia järjestämään yli 75-vuotiaille lääkehoidon<br />
arvioinnin vähintään kerran vuodessa, mutta<br />
ohjeistus ei ole käytännössä toteutunut kaikilla paikkakunnilla<br />
(Snellman ym. 2007, Sosiaali- ja terveysministeriö<br />
2018). Sosiaali- ja terveysministeriön Rationaalisen<br />
lääkehoidon toimeenpano-ohjelman yhtenä<br />
tavoitteena on, että moniammatillista yhteistyötä<br />
hyödynnetään nykyistä koordinoidummin lääkitystietojen<br />
ajantasaistamisessa sekä lääkehoidon arvioinnissa<br />
ja seurannassa (Sosiaali- ja terveysministeriö<br />
2018). Lääkehoidon kokonaisarviointipalveluiden<br />
vahvistaminen on kirjattu myös ikäihmisten kotihoitoa<br />
kehittävän kärkihankkeen tavoitteeksi (Valtioneuvosto<br />
2015). Kuntien lääkehoidon järjestämisessä<br />
on kuitenkin vielä suuria puutteita ympäri maan<br />
(Hakoinen ym. 2017). Näin ollen Suomen sosiaali- ja<br />
terveydenhuoltoon tarvitaan esimerkkejä uusista toimintamalleista,<br />
joilla voidaan vaikuttaa ikäihmisten<br />
lääkehoidon turvallisuuteen.<br />
Suomessa iäkkäiden hoito järjestetään nykyisin<br />
kotihoitona niin kauan kuin se on mahdollista. Kotona<br />
hoidetaan yhä huonokuntoisempia ihmisiä, joilla<br />
on monia sairauksia ja jotka käyttävät paljon lääkkeitä.<br />
Jotta iäkäs pystyisi asumaan turvallisesti kotona,<br />
täytyy muun muassa lääkehoidon toteutuksen toimia<br />
hyvin. Koko maan 75 vuotta täyttäneestä väestöstä<br />
11 prosenttia on säännöllisen kotihoidon asiakkaita<br />
(THL <strong>2019</strong>). Järvenpäässä säännöllisen kotihoidon<br />
asiakkaita on noin 300 ja tilapäisiä palveluseteliasiakkaita<br />
noin 60, näistä yli 75-vuotiaita on 290. Järvenpään<br />
kotihoidossa on 5 itseohjautuvaa alueellista tiimiä,<br />
mielenterveys-, päihde- ja erityishoitoa vaativien<br />
asiakkaiden tiimi sekä tehostetun kotikuntoutuksen<br />
tiimi. Tiimeissä työskentelee yhteensä 59 lähihoitajaa,<br />
15 sairaanhoitajaa ja 2 lääkäriä. Tutkimusten perusteella<br />
kotihoidon asiakkaiden lääkityksissä on ongelmia,<br />
joiden tunnistaminen ja niihin puuttuminen<br />
ajoissa on tärkeää (Merikoski ym. 2017).<br />
Moniammatillinen toimintatapa ja sen kehittäminen<br />
ovat keskeisiä keinoja edistää potilaiden kokonaisvaltaista<br />
hoitoa (Snellman ja Julmala 2007, Räisänen<br />
ym. 2014, Delgado-Silveira ym. 2015, Gemelli ym.<br />
2016, Kallio ym. 2016, Kiiski ym. 2016, Kumpusalo-<br />
Vauhkonen ym. 2016, Huiskes ym. 2017, Merikoski<br />
ym. 2017, Toivo ym. 2018). Moniammatillisesti tehtävä<br />
lääkehoidon arviointi on lääkärin työn tueksi kehitetty<br />
toimintamalli, jolla voidaan optimoida potilaan<br />
lääkehoitoa (Kumpusalo-Vauhkonen ym. 2016). Toimintamallissa<br />
eri ammattiryhmien osaaminen täydentyy<br />
kokonaisvaltaiseksi tiedoksi tukien potilaan<br />
hoitoa koskevaa päätöksentekoa. Moniammatillinen<br />
toimintatapa on erityisen hyödyllinen iäkkäille, koska<br />
heillä on usein suuri sairastavuus ja paljon lääkkeitä<br />
käytössä (Järvensivu ym. 2013). Myös terveydenhuollon<br />
kustannuksia voidaan alentaa iäkkäiden lääkehoitoja<br />
järkeistämällä (Kiiski ym. 2016).<br />
Lääkehoidon arviointien sisältö ja laajuus vaihtelevat<br />
potilaan tarpeiden mukaan (Snellman ja Julmala<br />
2007, Mäntylä ym. 2013). Arviointeihin voivat myös<br />
osallistua sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset<br />
erilaisin kokoonpanoin (Mäntylä ym. 2013, Järvensivu<br />
ym. 2013, Kvarnström ym. 2014, Moberg ym.<br />
2014, Räisänen ym. 2014, Kuitunen ym. 2016, Leikola<br />
ym. 2016, Toivo ym. 2018). Jos toimintayksikössä<br />
on käytössä geriatrien osaamista, sitä tulisi hyödyntää<br />
tiimityössä mahdollisimman paljon (Mäntylä ym.<br />
2013, Kumpusalo-Vauhkonen ym. 2016). Käytännössä<br />
arviointimalli on aina sovitettava yhteen paikallisten<br />
hoitoprosessien kanssa.<br />
Myös Järvenpään kotihoidossa on havaittu iäkkäiden<br />
lääkehoitoihin liittyvät haasteet. Tämän tutkimuksen<br />
tavoitteena oli kehittää toimintamalli Järvenpään<br />
kotihoidon asiakkaiden lääkitysten moniammatilliseen<br />
arviointiin. Toimivan mallin mukaisella<br />
lääkitysten järkeistämisellä pyrittiin parantamaan<br />
ja edistämään kotihoidon asiakkaiden hyvinvointia.<br />
AINEISTO JA MENETELMÄT<br />
Tutkimus toteutettiin toimintatutkimuksen menetelmin<br />
(Heikkinen ym. 1999). Toimintatutkimuksessa<br />
toiminnan kehittäminen on jatkuva, syklinen prosessi,<br />
jossa suunnittelun, toiminnan, havainnoinnin,<br />
reflektoinnin ja uudelleensuunnittelun vaiheet seuraavat<br />
toisiaan. Toimintatutkimuksen periaatteita<br />
käytetään usein terveydenhoidon tutkimuksissa silloin,<br />
kun kyseessä on kehittäminen tai organisaation<br />
muutos, joissa toimijoiden osallistaminen on tärkeää<br />
(Balka ym. 2007, Sorensen ja Haugbolle 2008, Noorgaard<br />
ym. 2016). Tämän toimintatutkimuksen sykli<br />
on kuvattu kuvassa 1.<br />
Lääkehoidon arviointimallin kehittäminen tapahtui<br />
moniammatillisessa tiimissä, johon kuuluivat Järvenpään<br />
kotihoidon lääkäri, kaksi sairaanhoitajaa ja<br />
proviisori. Tutkimukselle haettiin ja saatiin Helsingin<br />
ja Uudenmaan Sairaanhoitopiirin (HUS) koordinoivan<br />
eettisen toimikunnan puoltava lausunto.<br />
Tutkimuksen lähtötilanteessa huhtikuussa 2018 moniammatillinen<br />
tiimi kokoontui ja sopi lääkehoidon<br />
arvioinnin tekemisestä kaikille uusille sekä lääkärin<br />
vuositarkastukseen tuleville kotihoidon asiakkaille.<br />
Näin pyrittiin varmistamaan, että jokaisen asiakkaan<br />
lääkitys tulee tarkistettua vähintään kerran<br />
vuodessa. Toimintamalli pilotoitiin tekemällä arviointi<br />
sovitulla mallilla seitsemälle kotihoidon asiakkaalle.<br />
Tämän jälkeen moniammatillinen tiimi kokoontui<br />
arvioimaan prosessin sujuvuutta ja toimintamallin<br />
kehityskohtia. Toimintamallia muutettiin<br />
arvioinnin perusteella ja seuraavat lääkehoidon arvioinnit<br />
tehtiin uuden suunnitelman mukaan. Tavoitteena<br />
oli malli, joka olisi mahdollisimman tehokas,<br />
veisi mahdollisimman vähän aikaa ja jossa lääkehoitoprosessin<br />
jokainen osa olisi huomioitu. Kehitystä<br />
4. Reflektointi<br />
eli pohdinta<br />
1. Suunnittelu<br />
• Moniammatillisen<br />
tiimin palaveri<br />
• Prosessin aloituspalaveri<br />
ja jatkopalaverit<br />
3. Tarkkailu<br />
• Tiimi havainnoi ja tekee<br />
muistiinpanoja prosessin<br />
toimivuudesta<br />
jatkettiin sykleissä, kunnes kaikkien prosessin kehitykseen<br />
osallistuneiden näkökulmasta oli saavutettu<br />
Järvenpään kotihoidossa toimiva lääkehoidon arvioinnin<br />
toimintamalli.<br />
Lääkehoidon arviointien toteuttaminen ja sisältö<br />
tutkimuksen ensimmäisellä kierroksella on kuvattu<br />
kuvassa 2. Tämä ensimmäinen versio perustui kirjallisuuteen<br />
ja kansallisiin kokemuksiin lääkehoidon<br />
arvioinnin toteuttamisesta (Räisänen ym. 2014, Kuitunen<br />
ym. 2016, Toivo ym. 2018). Yleensä lääkityksen<br />
arvioinnissa lääkitys arvioidaan kokonaisuutena<br />
yhdessä hoitavan lääkärin kanssa. Laboratorioarvojen<br />
ja potilaskertomuksen perusteella arvioidaan tunnistettujen<br />
riskien kliinistä merkitystä. Keskeistä on<br />
löytää kliinisesti merkittävimmät riskit ja ongelmat<br />
sekä tunnistaa jo hallinnassa olevat riskit. Lääkehoidon<br />
muutosten asianmukainen seuranta tulee suunnitella<br />
osana lääkehoidon arviointia.<br />
Tämän tutkimuksen aineisto muodostui 58:sta<br />
Järvenpään kotihoidon asiakkaasta ja heidän haastattelu-,<br />
arviointi- ja potilastiedoistaan. Tutkimukseen<br />
valikoituivat asiakkaat, jotka antoivat kirjallisen<br />
suostumuksen tutkimukseen osallistumisesta.<br />
Moniammatillisen tiimin toinen sairaanhoitaja oli<br />
lyhytaikaisen, tehostetun kotikuntoutuksen tiimistä<br />
ja toinen pitkäaikaistiimistä, minkä johdosta näiden<br />
tiimien lääkehoidon arviointiprosesseja alettiin<br />
2. Toiminta<br />
• Lääkehoidon arviointi<br />
5–10 kpl<br />
Kuva 1. Lääkehoidon arviointimallin syklinen kehittämisprosessi Järvenpään kotihoidossa.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 230 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 231<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
› ›<br />
kehittää. Tavoitteena oli kehittää yksi yhteinen arviointimalli<br />
koko kotihoidolle. Tutkimuksen alussa<br />
kuitenkin huomattiin, että kuntoutustiimin toiminta<br />
poikkeaa huomattavasti muista tiimeistä, joten kuntoutustiimille<br />
tulee kehittää oma arviointimalli.<br />
Kuntoutus- ja pitkäaikaistiimien toiminta eroaa toisistaan.<br />
Kotikuntoutustiimin toiminta on suunnattu<br />
asiakkaille, joiden toimintakyky tai avuntarve on<br />
oleellisesti muuttunut, asiakkaan kuntoutusprosessi<br />
on kesken tai hänen kotona asumisensa uhkaa vaarantua.<br />
Kuntoutustiimin voimavaralähtöisen palvelutarpeen<br />
arvioinnin tavoitteena on tunnistaa ja vahvistaa<br />
asiakkaan verkostoja ja voimavaroja siten, että<br />
asiakas selviytyy kotona mahdollisimman kevyiden ja<br />
tarkoituksenmukaisten palvelujen turvin. Kuntoutusjakso<br />
kestää yleensä muutaman kuukauden, eikä lääkäri<br />
välttämättä tapaa asiakasta lainkaan. Pitkäaikaistiimin<br />
palveluiden piirissä ovat vakituiset asiakkaat,<br />
jotka ovat tuttuja hoitajille ja usein myös lääkärille.<br />
Pitkäaikaistiimin asiakkaiden toimintakyky ja pärjääminen<br />
kotona on pitkäaikaisesti huonontunut, ja he<br />
tarvitsevat kotihoidon apua säännöllisesti.<br />
Moniammatillisen tiimin palavereiden sisältö<br />
oli aineistoa, joka ohjasi toimintamallin seuraavan<br />
version kehittämistä. Kehitysideoita ja mielipiteitä<br />
kerättiin koko tutkimuksen ajan ja kaikkia kotihoidon<br />
hoitajia ja lääkäreitä kannustettiin tuomaan<br />
niitä esille.<br />
Lääkehoidon prosessimallin kehitys lopetettiin<br />
seitsemän kehityskierroksen jälkeen lokakuussa 2018.<br />
Tässä vaiheessa tutkimuksen tavoitteet oli saavutettu:<br />
malli todettiin toimivaksi eikä uusia kehittämisideoita<br />
enää tullut. Kehittämistyö kesti yhteensä seitsemän<br />
kuukautta.<br />
TULOKSET<br />
Tutkimuksessa havaittiin, että lääkehoidon arvioinnin<br />
mallia joudutaan muokkaamaan saman organisaation<br />
eri yksiköiden ja tiimien toimintaan sopivaksi.<br />
Malli voidaan pääpiirteittäin siirtää muihin<br />
toimintaympäristöihin, mutta yksityiskohdat tulee<br />
muokata toimintaympäristön erityispiirteet huomioiden.<br />
Tässä tutkimuksessa lääkehoidon arviointimallin<br />
kehittäminen toimintatutkimuksena hyödytti<br />
organisaatiota, kun arviointiprosessi ja ammattiryhmien<br />
vastuut selkiytyvät.<br />
Lyhytaikaisen kotikuntoutuksen tiimi<br />
Tutkimuksen aikana havaittiin kotikuntoutusjakson<br />
kehityskohteeksi lääkehoidon seurannan järjestäminen<br />
kuntoutusjakson jälkeen. Jos jaksolla tehtiin lääkitysmuutoksia,<br />
tarve muutoksen vaikuttavuuden seurannalle<br />
oli myös jakson päättymisen jälkeen. Tutkimuksen<br />
aikana selvitettiin hoitajan mahdollisuutta<br />
varata asiakkaalle seuranta-aika lääkärille avoterveydenhoitoon.<br />
Tavoitteena oli varmistaa, että hoito ja<br />
seuranta jatkuisivat myös kuntoutusjakson loputtua.<br />
Tutkimuksen aikana ei kuitenkaan saatu vakiinnutettua<br />
tätä toimintatapaa. Kuntoutustiimissä tunnistettiin<br />
kuitenkin mahdollisuus hyödyntää ajanvarausjonon<br />
hoitajaa, muistihoitajaa tai diabeteshoitajaa<br />
kuntoutusjakson jälkeisessä lääkehoidon seurannassa.<br />
Tutkimuksen aikana kehitetty kuntoutustiimin<br />
lääkehoidon arviointiprosessi on esitetty kuvassa 3.<br />
Kuntoutustiimissä proviisorin tekemät kliiniset<br />
haastattelut koettiin tiimissä hyödyllisiksi. Proviisorin<br />
tekemän asiakkaan haastattelun seurauksena asiakkaan<br />
käytössä oleva lääkitys selkiytyi ja asiakkaan<br />
voinnista saatiin enemmän tietoa. Tutkimuksessa havaittiin,<br />
että proviisorin tekemä asiakkaan haastattelu<br />
ja lääkehoidon arviointi kannatti sijoittaa prosessissa<br />
kuntoutusjakson alkuun, jotta asiakkaan lääkitysmuutosten<br />
vaikuttavuutta ehdittiin seurata kuntoutusjakson<br />
aikana.<br />
Pitkäaikaistiimi<br />
Pitkäaikaistiimin prosessia hiottiin tutkimuksen aikana.<br />
Lääkärin, hoitajan ja proviisorin moniammatillinen<br />
arviointipalaveri ennen lääkärin tekemää kotikäyntiä<br />
osoittautui paremmaksi toimintatavaksi kuin<br />
lääkärin kotikäynnin jälkeen pidettävä palaveri. Palaverissa<br />
lääkäri sai proviisorin arvion asiakkaan lääkehoidon<br />
kokonaisuudesta ja ehdotukset mahdollisista<br />
lääkitysmuutoksista sekä hoitajan tiedot potilaan<br />
voinnista. Palaverissa keskusteltiin yhdessä asiakkaan<br />
hoidosta, mahdollisista lääkitysmuutoksista ja lääkehoidon<br />
seurannan järjestämisestä. Palaverin jälkeen<br />
tehtävän kotikäynnin jälkeen lääkäri teki lopulliset<br />
Uusi kotihoidon asiakas /<br />
lääkärin vuosikontrolli<br />
› ›<br />
Proviisorin tekemä kliininen haastattelu:<br />
• Käytössä olevan lääkityksen selvitys (resepti- ja<br />
itsehoitolääkkeet, ravintolisät ja luontaistuotteet)<br />
• Selvitetään lääkitykseen liittyvät ongelmat ja haittavaikutukset<br />
• Kartoitetaan asiakkaan hoitoon sitoutumista, vointia ja elämänlaatua<br />
Lääkityksen arviointi:<br />
Lääkäri<br />
• Selvitetään mahdolliset haittavaikutukset,<br />
yhteisvaikutukset, päällekkäislääkitys ja turhat lääkkeet<br />
• Varmistetaan, että jokaiseen potilaan diagnoosiin<br />
löytyy hoitosuositusten mukainen lääkitys ja jokaiselle<br />
lääkkeelle löytyy diagnoosi.<br />
• Annosten tarkistus (huomioidaan laboratorioarvot, ikä)<br />
• Ja mahdollisten muutosehdotusten kirjaus potilastietokantaan<br />
Hoitaja<br />
›<br />
Proviisori<br />
Seurantakäynti<br />
lääkärille<br />
Hoitaja seuraa<br />
muutosten<br />
vaikuttavuutta<br />
Lääkäri<br />
päättää<br />
mahdollisista<br />
muutoksista<br />
lääkitykseen<br />
Hoitaja käy<br />
asiakkaan kanssa<br />
läpi ajantasaisen<br />
lääkityksen ja<br />
asettaa jaksolle<br />
tavoitteet yhdessä<br />
asiakkaan kanssa.<br />
Tavoitteet kirjataan<br />
potilastietokantaan.<br />
Lääkäri päivittää<br />
lääkelistan potilastietokantaan<br />
ja<br />
tutustuu jakson<br />
tavoitteisiin.<br />
Proviisorin kliininen<br />
haastattelu ja<br />
lääkityksen arviointi.<br />
Tulokset potilastietokantaan.<br />
Hoitaja käy<br />
asiakkaan kanssa läpi<br />
lääkemuutokset.<br />
Lääkärin kotikäynti<br />
tai konsultointi.<br />
Lääkäri kirjoittaa<br />
potilas- tietokantaan<br />
tehdyt muutokset,<br />
seurantaohjeet ja<br />
päivittää lääkelistan.<br />
Lääkärin, hoitajan ja<br />
proviisorin palaveri.<br />
Lääkemuutosten<br />
seuranta jakson<br />
aikana.<br />
Lääkäri antaa<br />
ohjeet miten<br />
lääkitysmuutoksen<br />
vaikutusta seurataan<br />
jakson loputtua.<br />
Hoitaja järjestää<br />
seurannan jakson<br />
jälkeen.<br />
Päivitetty lääkelista<br />
asiakkaalle jakson<br />
päättyessä.<br />
Lääkäri<br />
Hoitaja<br />
Proviisori<br />
Kuva 2. Lääkehoidon arvioinnin rakenne ja sisältö tutkimushankkeen lähtötilanteessa.<br />
Kuva 3. Kotikuntoutustiimin lääkehoidon arviointiprosessi.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 232 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 233<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
päätökset asiakkaan lääkehoidosta. Tarvittaessa lääkäri<br />
konsultoi proviisoria siitä, missä ajassa lääkkeen<br />
käyttö olisi mahdollista lopettaa turvallisesti.<br />
Tutkimuksen aikana pitkäaikaistiimissä otettiin<br />
käyttöön sairaanhoitajan laaja kotikäynti, johon sisällytettiin<br />
kysymyksiä proviisorin lääkehoidon arviointia<br />
varten. Laaja kotikäynti tehdään pitkäaikaisasiakkaille<br />
kerran vuodessa ennen lääkärin tekemää<br />
kotikäyntiä. Laaja kotikäynti sisältää sairaanhoitajan<br />
tekemät mittaukset, kokeet ja testit, lääkelistan päivittämisen<br />
ja asiakkaan haastattelun. Käynnin jälkeen<br />
sairaanhoitaja kirjaa tulokset potilastietokantaan.<br />
Kirjauksen perusteella lääkäri ja proviisori saivat hyvän<br />
kuvan asiakkaan sen hetkisestä terveydentilasta.<br />
Asiakasta pyrittiin kuuntelemaan prosessin eri<br />
vaiheissa. Proviisorin tekemistä asiakkaan haastatteluista<br />
ei pitkäaikaistiimissä kuitenkaan koettu olevan<br />
Uusi asiakas tai<br />
vuositarkastus tulossa<br />
Sairaanhoitajan<br />
laaja kotikäynti ja<br />
tulosten kirjaus<br />
potilastietokantaan.<br />
Lääkelistan tarkistus.<br />
Proviisorin tekemä<br />
lääkehoidon<br />
arviointi tarvitulla<br />
laajuudella. Tulokset<br />
potilastietokantaan.<br />
Lääkäri tutustuu<br />
asiakkaan<br />
potilastietoihin.<br />
Lääkäri<br />
Hoitaja<br />
Lääkäri kirjoittaa potilastietokantaan tehdyt<br />
muutokset ja päivittää lääkelistan. Lääkäri<br />
kirjoittaa potilastietokantaan mitä, miten ja<br />
kuinka kauan seurataan sekä mahdolliset<br />
raja-arvot/oireet, jolloin otetaan yhteys<br />
lääkäriin.<br />
Lääkärin<br />
kotikäynti.<br />
Sairaanhoitaja<br />
mukana.<br />
Proviisorin, lääkärin<br />
ja hoitajan palaveri,<br />
jossa lääkitys ja hoito<br />
käydään yhdessä<br />
läpi. Suunnitellaan<br />
tarvittavia muutoksia ja<br />
niiden seurantaa.<br />
Proviisori<br />
Kuva 4. Pitkäaikaistiimin lääkehoidon arviointiprosessi<br />
hyötyä, koska palvelun piirissä olevat asiakkaat olivat<br />
huonokuntoisia ja huonomuistisia, eivätkä useinkaan<br />
tienneet, mitä lääkkeitä käyttivät. Pitkäaikaistiimissä<br />
kotihoidon hoitajat vastaavat kokonaan asiakkaiden<br />
lääkehoidon toteuttamisesta. Tutkimuksessa<br />
todettiin, että hoitajan laajan kotikäynnin kirjausten<br />
perusteella proviisorin lääkehoidon arviointi onnistui<br />
hyvin eikä proviisorin erillinen asiakkaan haastattelu<br />
tuonut lisäarvoa prosessiin. Tutkimuksen aikana<br />
kehitetty pitkäaikaistiimin lääkehoidon arviointiprosessi<br />
on esitetty kuvassa 4.<br />
Tutkimuksen alussa kotihoidon hoitajat pyysivät<br />
proviisorilta apua siihen, miten lääkehoitoa tulisi<br />
seurata. Seurantaa pyrittiinkin aktiivisesti parantamaan<br />
projektin aikana. Seurannan onnistumisen<br />
kannalta oli oleellista, että lääkäri kirjoitti hoitajille<br />
ohjeet seurattavista asioista potilastietojärjestelmään.<br />
Sairaanhoitaja<br />
kirjoittaa tehdyt<br />
muutokset ja<br />
seurantaohjeet<br />
hoitosuunnitelmaan.<br />
Sairaanhoitaja<br />
päivittää<br />
tiedot<br />
vastuulähihoitajalle.<br />
Tarvittaessa lääkärin<br />
konsultaatio.<br />
Lääkitysmuutoksen<br />
vaikutuksen seuranta.<br />
Miten asiakkaan<br />
vointi muuttuu?<br />
Mittaa, huomioi, kysy<br />
asiakkaalta/omaiselta.<br />
Seurannan kirjaus<br />
kuvailevasti.<br />
Lähihoitaja toteuttaa<br />
lääkemuutoksen ja<br />
informoi muutoksesta<br />
asiakasta/omaista.<br />
Seurantaohjeet kirjattiin sairaus/lääkityskohtaisesti,<br />
mikä helpotti lääkehoidon seurantaa. Projektissa havaittiin,<br />
että lääkärin oli hyvä kirjata myös oleelliset<br />
raja-arvot ja seurattavat oireet, milloin hoitajan tuli<br />
ottaa häneen yhteyttä. Sairaanhoitajan vastuulla oli<br />
kirjata lääkemuutokset ja seurantaohjeet asiakkaan<br />
hoitosuunnitelmaan, josta kaikki hoitajat ne näkivät.<br />
Lääkehoidon seuranta tuli myös dokumentoida potilastietojärjestelmään,<br />
jolloin lääkäri pystyi hoitajien<br />
kirjausten perusteella arvioimaan lääkitysmuutoksen<br />
vaikutusta. Esimerkiksi kivun arvioinnissa hoitaja<br />
kysyi asiakkaalta kivun voimakkuutta asteikolla<br />
1–10 ja kirjasi tuloksen lääkärille. Asiakkaan itsensä<br />
kuuleminen oli tärkeää lääkitysmuutosten vaikutusten<br />
arvioimiseksi. Toimintamallin kehityksen aikana<br />
lääkehoidon seuranta pitkäaikaistiimissä parani. Seurantaan<br />
saatiin tarkat ohjeet ja vastuut selkiytyivät.<br />
Lääkehoidon arvioinnin mallia pilotoitiin myös<br />
kotihoidon vakituisen lääkärin neljän sijaisen kanssa.<br />
Sijaislääkäreillä oli erilaisia suhtautumistapoja<br />
arviointeihin, ja he myös hyödynsivät proviisoria eri<br />
tavoin. Lääkärin aikaisempi kokemus osastofarmasiasta<br />
helpotti lääkehoidon arvioinnin mallin käyttöönottoa.<br />
Lääkäreiltä tuli toive, että asiakkaan lääkehoitoa ja<br />
proviisorin tekemää lääkehoidon arviointia käsiteltäisiin<br />
yhdessä moniammatillisessa tiimissä. Proviisorin<br />
kirjaamat arvioinnin huomiot saattoivat jäädä lääkäriltä<br />
huomaamatta, mikäli arviointi oli vain kirjallisena.<br />
Lääkärit kokivat tärkeäksi yhteisen arviointikeskustelun,<br />
jolloin he saivat kuulla proviisorin perustelut<br />
muutosehdotuksille ja näin uusia näkökulmia<br />
asiakkaan lääkehoitoon. Kiireessä luettu kirjallinen<br />
raportti ei välttämättä herätä lääkärin huomiota tarpeeksi,<br />
ja moni ehdotus voi jäädä pinnalliseksi ilman<br />
yhteistä keskustelua. Lääkärillä, hoitajalla ja proviisorilla<br />
oli jokaisella oma ammatillinen näkökulmansa<br />
asiakkaaseen, ja ne täydensivät toisiaan.<br />
Toimivan prosessin kehityksessä haasteellisinta oli<br />
moniammatillisen toimintamallin käynnistäminen.<br />
Järvenpään kotihoidossa ei ennen ollut työskennellyt<br />
proviisoria, joten valmista toimenkuvaa tai toimintatapaa<br />
ei ollut. Muut työntekijät eivät tienneet,<br />
miten hyödyntää proviisoria. Oli tärkeää tuoda ilmi,<br />
että proviisorin toimenkuvaan kuului esimerkiksi<br />
potilaan lääkitysmuutosten ehdottaminen lääkärille.<br />
Alun haasteiden jälkeen ja tiimin välisen luottamuksen<br />
synnyttyä prosessi toimi hyvin.<br />
POHDINTA<br />
Moniammatillinen yhteistyö<br />
Moniammatillisen yhteistyön suurimpia ongelmia<br />
ovat yleensä taloudelliset rajoitteet, kiireinen työtahti,<br />
asenteet ja huono tiedonkulku (Kallio 2014, Kiiski<br />
ym. 2016). Samoja ongelmia oli myös tämän arviointimallin<br />
kehityksessä. Tavoitteena oli tehdä tehokas<br />
ja toimiva malli, johon kuluu mahdollisimman<br />
vähän aikaa. Päällekkäisiä tai turhia työvaiheita haluttiin<br />
karsia pois, mutta kuitenkin huomioida kaikki<br />
tärkeät asiat. Parhaimmillaan moniammatillinen<br />
yhteistyö tehostaa kaikkien tiimiläisten ajankäyttöä<br />
(Räisänen ym. 2014).<br />
Kehitetyt mallit ovat hyvin samanlaisia kuin Fimean<br />
ILMA-malli (Merikoski ym. 2017). Molemmissa<br />
malleissa on tärkeänä osana moniammatillisen<br />
tiimin palaverit, jotka mahdollistavat monipuolisen<br />
asiantuntijuuden hyödyntämisen Nyt kehitetyissä<br />
malleissa ohjeistetaan lääkehoidon seurantaa ja kirjausta<br />
tarkemmin kuin ILMA-mallissa.<br />
Tiedonkulku pyrittiin varmistamaan prosessin jokaisessa<br />
vaiheessa korostamalla tietojen tarkan kirjauksen<br />
tärkeyttä. Kehitetyssä arviointimallissa korostetaan<br />
tiedonsiirron tärkeyttä sairaanhoitajan ja<br />
vastuulähihoitajan välillä sekä hoitajien ja asiakkaan<br />
välillä. Tärkeä parannus kotihoidon entiseen toimintaan<br />
verrattuna oli, että sairaanhoitaja alkoi kirjoittaa<br />
tehdyt lääkitysmuutokset ja seurantaohjeet asiakkaan<br />
hoitosuunnitelmaan. Näin tieto on saatavilla<br />
kaikilla hoitajilla koko ajan, jopa asiakkaan luona.<br />
Seurannan kirjausten perusteella lääkäri sai paremman<br />
kuvan lääkkeen ja lääkitysmuutoksen vaikutuksesta<br />
sekä asiakkaan voinnista.<br />
Tämän tutkimuksen tärkeä huomio oli, että moniammatillisen,<br />
potilaan lääkehoidon arviointiin liittyvän<br />
keskustelun pitäisi tapahtua suunnitellusti ja niin, että<br />
kaikki osapuolet ovat perehtyneet tapaukseen. Huono<br />
ammattilaisten välinen kommunikaatio tai tiedonvaihto<br />
kiireisesti käytävällä on potilasturvallisuusriski<br />
(Coomber ym. 2018, Nijjer ja Nijjer 2008). Tutkimuksen<br />
moniammatilliseen tiimiin kuuluvan proviisorin<br />
(SM) mielestä farmasistin tulee luottaa omaan ammattitaitoonsa<br />
moniammatillisessa tiimissä ja tuoda<br />
omat havaintonsa esille perusteluineen. Vastavuoroisesti<br />
farmasistin tulee kuunnella lääkärin perusteluita<br />
havaintojen kliinisestä merkityksestä ja huomioida ne.<br />
Tutkimuksen aikana moniammatillinen yhteistyö<br />
parani ja syveni. Moniammatillisen yhteistyön seurauksena<br />
luottamus toisen ammattiryhmän osaamiseen<br />
ja vastuunkantoon kasvoi, mikä lisäsi tutkimustiimin<br />
välistä arvostusta ja luottamusta. Tutkimuk<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 234 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 235<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
sessa havaittiin, että eri ammattiryhmät täydentävät<br />
toisiaan. Yhdessä tekemällä saadaan paras mahdollinen<br />
hoitotulos ja siirrytään rinnakkain tekemisestä<br />
yhdessä tekemiseen. Farmasistin mukanaolo moniammatillisessa<br />
tiimissä lisää lääkitysturvallisuutta<br />
(Kallio 2014, Kvarnström ym. 2014, Kiiski ym. 2016,<br />
Merikoski ym. 2017).<br />
Farmasistin rooli kotihoidossa<br />
Hoitajat ja lääkärit toivoivat, että proviisori olisi konsultoitavissa<br />
kotihoidossa. Näin kotihoidossa olisi joku,<br />
jolta kysyä lääkeasioista jokapäiväisessä työssä.<br />
Proviisori olisikin hyödyllinen lisä kotihoidon moniammatilliseen<br />
tiimiin. Proviisori voisi arviointien<br />
lisäksi osallistua lääkitysturvallisuuden parantamiseen<br />
tuomalla lääkitysturvallisuusnäkökulman kaikkiin<br />
kotihoidon prosesseihin. Lisäksi proviisori voisi<br />
osallistua Haipro (potilasturvallisuuden vaaratapahtumien<br />
raportointimenettely) -ilmoitusten käsittelyyn<br />
ja lääkesuunnitelman päivittämiseen sekä<br />
pitää koulutusta lääkeasioista. Lähihoitajilla olisi tarvetta<br />
säännölliseen lääkekoulutukseen (Hakoinen S<br />
ym. 2017, Manninen ja Pantsar 2017, Järvinen 2018).<br />
Työnkuvasta riippuen proviisorin tilalla voi työskennellä<br />
myös farmaseutti.<br />
Lääkelistaan ja lääkitykseen liittyvien ongelmien<br />
selvittely, lääkelistojen päivitys ja lääkehoitoprosessin<br />
kehittäminen voisivat myös olla proviisorin työtehtäviä<br />
kotihoidossa. Lääkelista on harvoin ajan tasalla, ja<br />
listan päivittäminen on usein työlästä (Hakoinen ym.<br />
2017, Järvinen 2018). Tämä tuli tutkimuksessa useasti<br />
esiin proviisorin haastatellessa uutta lääkitysarviointiin<br />
tulevaa asiakasta. Vaikka hoitaja oli jo selvittänyt<br />
asiakkaalta käytössä olevan lääkityksen, muuttui lista<br />
usein vielä proviisorin haastattelun perusteella. Tutkimuksessa<br />
havaittiin, että on tärkeää haastatella asiakasta<br />
ja selvittää keskustelemalla, mitä lääkkeitä hän<br />
todellisuudessa käyttää ja miten hän niitä käyttää.<br />
Pelkästään tietokannoista ei tätä tietoa löydä. Myös<br />
asiakkaalle on hyvä painottaa ajantasaisen lääkelistan<br />
tärkeyttä ja sitä, että lääkelista olisi hyvä olla mukana<br />
aina lääkärikäynneillä ja apteekissa.<br />
Asiakkaan kuuleminen ja seuranta<br />
Tämän tutkimuksen perusteella farmasistin tekemän<br />
asiakkaan haastattelun hyödyllisyys pitää harkita<br />
tapauskohtaisesti kotihoidossa. Jos asiakas tai<br />
asiakkaan omainen osallistuu lääkityksen toteuttamiseen,<br />
on heidän haastattelunsa useimmiten hyödyllinen.<br />
Jos taas lääkitys on kokonaan hoitajien vastuulla,<br />
on asiakkaan haastattelu turhaa.<br />
Huono hoitoon sitoutuminen ja väärät lääkkeiden<br />
käyttötavat ovat yleisiä ongelmia, jotka estävät lääkehoidon<br />
onnistumista (Hakoinen ym. 2017). Farmasisti<br />
voisi kuntoutustiimissä toteuttaa potilaslähtöisen<br />
omahoidon tukemisen prosessia, jonka avulla asiakas<br />
pärjäisi jakson päätyttyä itsenäisesti (Routasalo<br />
ja Pitkälä 2009). Prosessissa asiakasta kannustetaan,<br />
motivoidaan ja ohjataan ottamaan vastuu omasta<br />
lääkityksestä.<br />
Farmasistin tekemä kotihoidon asiakkaan kliininen<br />
haastattelu on usein hyödyllinen, jos asiakas<br />
osallistuu oman lääkehoitonsa toteuttamiseen (Reidt<br />
ym 2013, Jyrkkä ym. 2017). Farmasisti voi haastattelussa<br />
keskittyä vain lääkitykseen, hoitajalla on monia<br />
muitakin asioita huomioitavana. Haastattelemalla<br />
potilasta saadaan käytännön tietoa hänen voinnistaan,<br />
lääkkeiden käytöstä, omahoidon onnistumisesta,<br />
sitoutumisesta hoitoon ja mahdollisista lääkehoidon<br />
ongelmista. Farmasisti voi estää haittatapahtumia<br />
joskus jo pelkästään neuvomalla asiakasta.<br />
Proviisorin (SM) huomio tutkimuksen aikana oli,<br />
että lääkemuutokset olisi hyvä suunnitella asiakkaan<br />
kanssa yhdessä. Kun asiakas on ollut mukana päätöksenteossa,<br />
hän sitoutuu paremmin muutokseen ja<br />
kestää mahdolliset ohimenevät haitatkin. Seurannan<br />
aikana on tärkeää kysyä asiakkaalta voinnista ja miten<br />
hän kokee muutoksen vaikuttaneen. Asiakkaan<br />
ohjaus ja neuvonta sekä voinnin seuranta ja reagointi<br />
voinnin muutoksiin ovat keinoja edistää moniammatillisen<br />
tiimityön tulosten soveltamista käytännössä<br />
(Merikoski ym. 2017). Asiakkaan roolin vahvistaminen<br />
aktiivisena osallistujana lääkehoidon toteutuksessa<br />
voisi olla Järvenpään kotihoidon seuraava kehityskohde.<br />
Lääkehoidon seuranta on monesti todettu puutteelliseksi<br />
(Kiiski ym. 2016, Hakoinen ym. 2017, Järvinen<br />
2018). Ilman lääkärin ohjeita hoitajan on vaikea<br />
toteuttaa lääkehoidon seurantaa. Ilman hoitajan<br />
tekemää kuvailevaa seurannan kirjausta lääkärin on<br />
työlästä selvittää, miten lääkemuutos vaikuttaa. Farmasisti<br />
voisi tiimissä neuvoa, mitä minkin lääkemuutoksen<br />
kohdalla olisi hyvä seurata. Seurannasta on<br />
hyvä olla ohjeet, ja vastuutahot tulee olla määritetty.<br />
Tulevaisuus<br />
Jatkossa tavoitteena on saada arviointimalli toimimaan<br />
kaikissa Järvenpään kotihoidon tiimeissä ja<br />
mallin mukainen seuranta pysyväksi käytännöksi.<br />
Tämä vaatii koko henkilökunnan koulutusta ja ohjeiden<br />
sisällyttämistä kotihoidon Lääkehoitosuunnitelmaan<br />
ja perehdytysohjeisiin. Pitkäaikaistiimin<br />
lääkehoidon prosessimalli on sellaisenaan siirrettävissä<br />
Järvenpään kotihoidon muihin tiimeihin, koska<br />
kuntoutustiimiä lukuun ottamatta tiimit toimivat<br />
samalla tavalla.<br />
Tutkimuksen luotettavuus<br />
Toimintatutkimuksen arvioimiseksi voi käyttää validointia<br />
ja sen viittä periaatetta: historiallinen jatkuvuus,<br />
reflektiivisyys, dialektisuus, toimivuus ja havahduttavuus<br />
(Heikkinen ym. 2007). Reflektiivisyys<br />
toteutui tutkimuksessa, koska toiminnan arvioinnin<br />
perusteella syntyi uusia toimintatapoja. Toimintaa<br />
arvioitiin seisemässä syklissä, joissa jokaisessa tapahtui<br />
muutoksia reflektoinnin tuloksena. Dialektisuus<br />
toteutui myös, koska moniammatillisissa palavereissa<br />
kaikki saivat sanoa ideoitaan ja ajatuksiaan. Palaverit<br />
äänitettiin, jotta mikään idea ei jäisi huomioimatta.<br />
Lisäksi ideoita kerättiin koko kotihoidon hoitohenkilökunnalta.<br />
Tutkimusraporttia saivat kaikki tiimin<br />
jäsenet kommentoida ja korjata.<br />
Toimivuus toteutui, koska tuloksena oli toimiva<br />
malli, johon moniammatillinen tiimi oli tyytyväinen<br />
ja johon se pystyi sitoutumaan. Lääkehoidon seuranta<br />
parani tutkimuksen aikana, mutta myös uusia kehityskohteita<br />
löytyi.<br />
Luotettavuutta huononsi tiimiläisten kiireinen<br />
aikataulu. Kaikilla ei aina ollut aikaa syventyä kehitystyöhön.<br />
Proviisori oli kotihoidossa vain kahtena<br />
päivänä viikossa, mikä saattoi heikentää kotihoitoon<br />
perehtymistä.<br />
Tutkimuksen toistettavuus täsmälleen samanlaisena<br />
voi olla haasteellista. Olosuhteet ja henkilöiden<br />
keskinäinen kommunikointi voivat vaikuttaa tutkimuksen<br />
tuloksiin. Uusia kehitysideoita saattaisi tulla<br />
uusilta tiimiläisiltä. Kehitystyö on jatkuvaa, ja se kuuluu<br />
toimintatutkimuksen luonteeseen.<br />
JOHTOPÄÄTÖKSET<br />
Lääkehoidon arvioinnin mallia joudutaan usein muokkaamaan<br />
saman organisaation sisällä eri yksiköiden ja<br />
tiimien toimintaan sopivaksi. Tutkimuksessa kehitetty<br />
malli voidaan pääpiirteittäin siirtää muihin kotihoidon<br />
toimintaympäristöihin, mutta yksiköiden erityispiirteet<br />
tulee ottaa huomioon mallia siirrettäessä.<br />
Tutkimuksessa kehitetty lääkehoidon arvioinnin<br />
toimintamalli selkeytti eri toimijoiden vastuualueita<br />
ja paransi lääkehoidon seurantaa. Lääkehoidon seurannasta<br />
tulee olla selkeät ohjeet ja vastuutahot pitää<br />
määritellä. Ilman lääkärin selkeitä ohjeita hoitajan on<br />
vaikea toteuttaa lääkehoidon seurantaa. Ilman hoitajan<br />
tekemää kuvailevaa seurannan kirjausta lääkärin<br />
on hankalaa selvittää lääkitysmuutoksen vaikutusta<br />
asiakkaan tilaan. Farmasistilla on koulutuksensa perustella<br />
paljon annettavaa kotihoidon moniammatillisessa<br />
tiimissä. Farmasisti tuo oman ammatillisen<br />
näkökulmansa asiakkaan hoitoon, mikä täydentää<br />
asiakkaan saamaa laadukasta lääkehoitoa.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 236 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 237<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
SUMMARY<br />
Development of an<br />
interprofessional medication<br />
management model for<br />
home care in Järvenpää<br />
➔ Susanna Miettinen*<br />
Pharmacist, Tuusula II pharmacy<br />
➔ Kirsi Kvarnström<br />
Senior Pharmacist-in-Charge (M.Sc.Pharm.; PhD<br />
student), HUS Pharmacy, Helsinki University Hospital<br />
(HUS), Doctoral Programme in Drug Research,<br />
Faculty of Pharmacy, University of Helsinki<br />
➔ Carita Linden-Lahti<br />
Pharmacist, Medication safety officer, HUS Pharmacy,<br />
Helsinki University Hospital (HUS), doctoral student,<br />
Faculty of Pharmacy, University of Helsinki<br />
➔ Anna-Riia Holmström<br />
Ph.D, MSc.(pharm), Clinical Instructor<br />
University of Helsinki/HUS-pharmacy<br />
➔ Janne Tuomi<br />
MD, Järvenpää health-care center<br />
➔ Kati Vuori<br />
Executive nurse, Järvenpää home-care unit<br />
➔ Juha Puustinen<br />
Head of Section, MD, PhD,<br />
Specialist in Neurology, Adjunct Professor of Clinical<br />
Pharmacotherapy, Adjunct Professor of Neurology,<br />
Satasairaala, Satakunta Hospital District, Faculty of<br />
Pharmacy, University of Helsinki, Faculty of Medicine,<br />
University of Turku<br />
*Correspondence<br />
Objective: The aim of the study was to develop an<br />
interprofessional medication management model for<br />
home care unit at Järvenpää.<br />
Material and methods: Action research was conducted<br />
with a team consisting from medical professionals<br />
including doctors, nurses and a pharmacist.<br />
The team met at prearranged intervals seven times<br />
during seven months. During these meetings progress<br />
of the medication model was reviewed and adjustments<br />
were made empirically. Altogether 58 medication<br />
reviews were made during the study.<br />
Results: During the study two different medication<br />
models were created to serve the different needs between<br />
home care units. One model for short term<br />
home care clients whose treatment lasted about two<br />
to eight weeks (Rehab-team) and another model for<br />
long term home care clients. Pharmacist’s home visits<br />
were useful in for the work of the Rehab-team. During<br />
the home visit the pharmacist discussed medication<br />
with the client to assess their indication, effectiveness,<br />
safety and compliance. The list of medications<br />
was reconciled with how the client is actually<br />
taking medications.<br />
In the other team pharmacist’s home visits were<br />
not useful. In that team clients’ medication is totally<br />
responsibility of the nurses. Nurses wrote down the<br />
information needed for medication reviews.<br />
At the end of the study it was subjectively observed<br />
that the home care clients' medications were more<br />
consistently reviewed and that different roles between<br />
the medical professionals during the clients’<br />
care were clearer. Also the follow-up got better because<br />
doctors wrote instructions to nurses how and<br />
what to follow and nurses wrote carefully down how<br />
the medicine has worked.<br />
Conclusion: The medication model that was developed<br />
subjectively made it easier to consistently review<br />
and follow home care clients’ medication. Also<br />
it was seen that it was more efficient to customize the<br />
model to serve the individual needs based on the clients’<br />
and home care units’ needs.<br />
In conclusion pharmacist is an essential addition<br />
for home care units interprofessional team. Addi-tionally<br />
considering the medication model clear<br />
written instructions for reviewing clients’ medication<br />
and also the clear division of responsibilities<br />
increases efficiency and safety when reviewing the<br />
medications of home care clients.<br />
Key words: Multi-professional, homecare,<br />
action research, pharmacy, medication review<br />
Sidonnaisuudet:<br />
Anna-Riia Holmström on osakas lääkitysturvallisuuden<br />
koulutspalveluita tuottavassa Safe Medicare<br />
Consulting Oy:ssä sekä Suomen Potilasturvallisuusyhdistys<br />
ry:n Turvallinen lääkehoito-jaoksen jäsen.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 238 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 239<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
KIRJALLISUUS<br />
Ahonen J: Iäkkäiden lääkehoito. Vältettävät<br />
lääkkeet ja yhteisvaikutukset. Publications of the<br />
University of Eastern Finland 2011. Dissertations<br />
in Health Sciences 66. Saatavilla:<br />
http://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-<br />
61-0500-0/urn_isbn_978-952-61-0500-0.pdf<br />
Balka E, Kahnamoui N, Nutland K: Who is in<br />
charge of patient safety? Work practice, work<br />
processes and utopian views of automatic drug<br />
dispensing systems. Int J Med Inform 76: 48-57,<br />
2007<br />
Coomber P, Clavarino A, Ballard E, Luetsch<br />
K: Doctor–pharmacist communication in<br />
hospitals: strategies, perceptions, limitations and<br />
opportunities. Int J Clin Pharm 40: 464-473, 2018<br />
Delgado-Silveira E, Villalba E, Freire M, Perez<br />
M: Lagranja M., Marti J. The impact of Pharmacy<br />
intervention on the treatment of elderly multipathological<br />
patients. Farm hosp 39: 192-202,<br />
2015<br />
Gemelli MG, Yockel K, Hohmeier KC:<br />
Evaluating the impact of pharmacists on<br />
reducing use of sedative/hypnotics for<br />
treatment of insomnia in long-term care facility<br />
residents. Consult Pharm 31: 650-657, 2016<br />
Hakoinen S, Laitinen-Parkkonen P, Airaksinen<br />
M: Lääkekaaoksen hallinta sote-muutoksessa.<br />
Nykytila, haasteet ja ratkaisuehdotukset.<br />
Kunnallisalan kehittämissäätiö KAKS, 2017<br />
https://kaks.fi/wp-content/uploads/2017/09/<br />
tutkimusjulkaisu_106_nettiin.pdf<br />
Heikkinen H, Huttunen R, Moilanen P: toim.<br />
Siinä tutkija missä tekijä. Toimintatutkimuksen<br />
perusteita ja näköaloja. 1999<br />
Heikkinen H, Rovio E, Syrjälä L. Toiminnasta<br />
tietoon. Toimintatutkimuksen menetelmät ja<br />
lähestymistavat. Kansanvalistusseura. Helsinki<br />
2007<br />
Huiskes V, Burger D, Van den Ende C, Van<br />
den Bemt B: Effectiveness of medication review:<br />
a systemic review and meta-a of randomized<br />
controlled trials. BMC Fam Pract 18: 1-15,<br />
2017 https://rdcu.be/bPrg7<br />
Hyttinen V, Jyrkkä J, Valtonen H: A systematic<br />
review of the impact of potentially inappropriate<br />
medation on health care utilization and costs<br />
among older adults. Med Care 54: 950–964,<br />
2016<br />
Jyrkkä A, Kaitala S, Aarnio H, Toivo T: Kliininen<br />
haastattelu osana lääkehoitojen arviointeja ja<br />
omahoidon tukemista. <strong>Dosis</strong> 33: 22-39, 2017<br />
Järvensivu T, Kumpusalo-Vauhkonen A,<br />
Mäntylä A: Lääkkeiden järkevän käytön<br />
kehittäminen moniammatillisissa tiimeissä ja<br />
verkostoissa. <strong>Dosis</strong> 29: 11–19, 2013<br />
Järvinen T: Iäkkäiden kotihoidon asiakkaiden<br />
lääkehoidon toteutus. Lisensiaatintutkimus<br />
Helsingin yliopisto, 2018 https://helda.<br />
helsinki.fi/bitstream/handle/10138/279443/<br />
LISENSIAATTI%20Tiina%20J%c3%a4rvinen.<br />
pdf?sequence=1&isAllowed=y,<br />
Kallio Sonja: Moniammatillinen yhteistyö<br />
ikäihmisten lääkkeiden käytön järkeistämiseksi<br />
verkostotyöskentelyn viitekehyksessä. Pro gradu<br />
Helsingin yliopisto, 2014<br />
Kallio S, Kumpusalo-Vauhkonen A,<br />
Järvensivu T, Mäntylä A, Pohjanoksa-Mäntylä<br />
M, Airaksinen M: Towards interprofessional<br />
networking in medication management of the<br />
aged: current challenges and potential solutions<br />
in Finland. Scand J Prim Health Care 34: 368-<br />
376, 2016<br />
Kiiski A, Kallio S, Pohjanoksa-Mäntylä M<br />
ym: Iäkkäiden lääkehoidon järkeistäminen<br />
moniammatillisena yhteistyönä. Järjestelmällinen<br />
kirjallisuuskatsaus. Sosiaali- ja terveysministeriön<br />
raportteja ja muistioita 2016:12.<br />
Kuitunen S, Tahvanainen H, Takala S-T:<br />
Moniammatillinen työskentely vakiintuu Lahden<br />
kaupungin kotihoidossa. SIC! 1: 2016<br />
http://www.julkari.fi/handle/10024/130225<br />
Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu<br />
T, Mäntylä A (toim.): Moniammatillisuus<br />
ikäihmisten lääkkeiden järkevän käytön<br />
edistämisessä – kansallinen selvitys ja<br />
suositukset. Lääkealan turvallisuus- ja<br />
kehittämiskeskus Fimea. Fimea kehittää, arvioi ja<br />
informoi julkaisusarja 8, 2016.<br />
Kvarnström K, Kalliomaa N, Blomqvist M, Hovinen<br />
M, Wollsten G-L: Potilaiden lääkityksen arviointi Kirkkonummen<br />
kotisairaanhoidossa. Sic! 2: 50-51, 2014<br />
Leikola S, Kanninen J-C, Puustinen J:<br />
Lääkehoidon kokonaisarviointi lääkärin<br />
työkaluna. Suom Lääkäril 71: 1327–1330, 2016<br />
Manninen S, Pantsar M: Opas turvalliseen<br />
lääkehoitoon kotihoidossa. Oulun<br />
ammattikorkeakoulu opinnäytetyö 2017<br />
https://www.theseus.fi/bitstream/<br />
handle/10024/134187Manninen_Samuli_Pantsar_<br />
Maarit.pdf?sequence=1&isAllowed=y<br />
Merikoski M, Jyrkkä J, Auvinen K ym: Iäkkäiden<br />
Lääkehoidon Moniammatillinen Arviointi (ILMA)<br />
Vaikutukset kotihoidon asiakkaiden lääkitykseen,<br />
toimintakykyyn ja elämänlaatuun sekä terveysja<br />
hoivapalveluiden käyttöön. Sosiaali- ja<br />
terveysministeriön raportteja ja muistioita<br />
34, 2017 https://stm.fi/julkaisu?pubid=URN:IS<br />
BN:978-952-00-3884-7<br />
Moberg P, Selin H, Sulonen H ym: Forssassa<br />
kehitetty toimintamalli palveluasunnoissa<br />
asuvien iäkkäiden lääkitysten moniammatilliseen<br />
järkeistämiseen. <strong>Dosis</strong> 30: 286– 304, 2014<br />
Mäntylä A, Kumpusalo-Vauhkonen A, Järvensivu<br />
T: Lääkkeiden käytön haasteet - ratkaisuja<br />
moniammatillisilta tiimeiltä ja kansalliselta<br />
verkostolta. Sic! 2: 42–45, 2013<br />
Nijjer S, Gill J, Nijjer S: Effective collaboration<br />
between doctors and pharmacists. Hospital<br />
Pharmacist 15: 179-182, 2008<br />
Noorgaard L, Sorensen E:<br />
Action research methodology<br />
in clinical pharmacy: how to involve<br />
and change. Int J Clin Pharm 38: 739–745, 2016<br />
Reidt S, Morgan J, Larson T, Blade M: The<br />
Role of a Pharmacist on the Home Care Team:<br />
a collaborative model between a college of<br />
pharmacy and a visiting nurse agency. Home<br />
Healthcare Nurse 31: 80-87, 2013<br />
Rikala M, Korhonen MJ, Sulkava R, Hartikainen S:<br />
Psychotropic drug use in community-dwelling elderly<br />
people –characteristics ofpersistent and incident<br />
users. Eur J Clin Pharmacol 67: 731–739, 2011<br />
Routasalo P, Pitkälä K: Omahoidon tukeminen,<br />
Opas terveydenhuollon ammattihenkilöille.<br />
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009<br />
Räisänen J, Hintsanen S, Auvinen K, Miettunen<br />
R: Sulkavan kotisairaanhoidon potilaat hyötyvät<br />
lääkehoidon moniammatillisesta arvioinnista. SIC!<br />
4: 38-40, 2014<br />
Snellman E, Julmala M: Vanhusten turvallinen<br />
lääkehoito: kuntien velvoitteet. Kuntainfo 6,<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö, 2007<br />
Sørensen EW, Haugbølle L S: Using an action<br />
research process in pharmacy practice research:<br />
A cooperative project between university and<br />
internship pharmacies. Res Soc Adm Pharm 4:<br />
384–401, 2008<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö. Rationaalisen<br />
lääkehoidon toimeenpano-ohjelma,<br />
Loppuraportti 2018; http://julkaisut.valtioneuvosto.<br />
fi/bitstream/handle/10024/160659/15_<br />
RATI_toimeenpano_ohjelma_loppuraportti.<br />
pdf?sequence=4&isAllowed=y<br />
THL Tilastoraportti 21/<strong>2019</strong>.<br />
http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/<br />
138194/Tr21_19.pdf?sequence=1&isAllowed=y<br />
Tilastokeskus. Suomen virallinen tilasto (SVT):<br />
Väestörakenne [verkkojulkaisu].<br />
ISSN=1797-5379. Vuosikatsaus 2017. Helsinki:<br />
Tilastokeskus [viitattu: 4.11.2018].<br />
Saantitapa: http://www.stat.fi/til/vaerak/2017/01/<br />
vaerak_2017_01_2018-10-01_tie_001_fi<br />
Toivo T, Dimitrow M, Puustinen J ym:<br />
Coordinating resources for prospective<br />
medication risk management of older home care<br />
clients in primary care: procedure development<br />
and RCT study design for demonstrating<br />
its effectiveness. BMC Geriatrics 18: 74,<br />
2018 https://bmcgeriatr.biomedcentral.com/<br />
articles/10.1186/s12877-018-0737-z<br />
Valtioneuvosto (2015). Ratkaisujen Suomi.<br />
Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strateginen<br />
ohjelma 29.5.2015. Hallituksen julkaisusarja<br />
10/2015. Saatavilla: http://valtioneuvosto.fi/<br />
documents/10184/1427398/Ratkaisujen+Suomi_<br />
FI_YHDISTETTY _netti.pdf/801f523e-5dfb-45a4-<br />
8b4b-5b5491d6cc82<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 240 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 241<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Lääkehoidon vaaratapahtumat<br />
ja niihin vaikuttavat tekijät –<br />
katsaus lääkehoidon turvallisuutta<br />
arvioineen projektin tuloksiin<br />
➔ Marja Härkänen*<br />
TtT, tutkijatohtori<br />
(Suomen Akatemia)<br />
Itä-Suomen yliopisto,<br />
Hoitotieteen laitos,<br />
marja.harkanen@uef.fi<br />
➔ Susanna Saano<br />
FaT, proviisori<br />
Kuopion yliopistollinen sairaala,<br />
susanna.saano@kuh.fi<br />
➔ Katri Vehviläinen-Julkunen<br />
THT, professori, ylihoitaja sv.<br />
Itä-Suomen yliopisto,<br />
Hoitotieteen laitos; Kuopion<br />
yliopistollinen sairaala,<br />
katri.vehvilainenjulkunen@uef.fi<br />
*Kirjeenvaihto<br />
TIIVISTELMÄ<br />
Tämän katsauksen tarkoituksena on kuvata yhdessä tutkimusprojektissa tuotettua tietoa lääkehoidon vaaratapahtumista<br />
ja niihin vaikuttavista tekijöistä.<br />
Aineisto ja menetelmät: Katsauksessa tarkastellaan Itä-Suomen yliopistossa lääkehoidon turvallisuutta<br />
tutkineen MASI-projektin (Medication Administration Safety & Interventions) vuosina 2013–2018 julkaistuja<br />
tieteellisiä artikkeleita (n=14) ja opinnäytetöitä (n=7). Tutkimukset jaettiin tutkimusmenetelmien mukaan<br />
rekisteritutkimuksiin (n=9), kysely- ja haastattelututkimuksiin (n=7), strukturoituun havainnointiin (n=3),<br />
sekundaarianalyysiin (n=1) sekä systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin (n=1).<br />
Tulokset: Katsauksen mukaan lääkitysvirheitä havaittiin joka viidennen lääkkeen annon yhteydessä ja lääkehoidon<br />
haittatapahtumia aiheutui 27 prosentille satunnaisesti valituista potilaista. Valtaosa analysoiduista<br />
vaaratapahtumista ei aiheuttanut haittaa potilaille, mutta vakavimmillaan virheistä aiheutui potilaiden<br />
menehtymisiä. Tässä katsauksessa lääkehoidon turvallisuuteen vaikuttavat tekijät jaoteltiin a) lääkkeisiin, b)<br />
terveydenhuollon ammattilaisten väliseen yhteistyöhön, c) resursseihin ja työympäristöön, d) työntekijään<br />
sekä e) potilaisiin liittyviin tekijöihin.<br />
Johtopäätökset: MASI-projektin tulosten perusteella lääkehoidon vaaratapahtumat ovat yleisiä ja niihin<br />
vaikuttavat tekijät moninaisia. Tutkimusten tulokset kuvaavat lääkehoidon turvallisuuden riskikohtia, ja<br />
tietoa voidaan hyödyntää jatkotutkimuksessa sekä lääkehoidon turvallisuutta kehittävien interventioiden<br />
suunnitteluissa.<br />
Avainsanat: Lääkehoito, lääkitysvirhe, potilasturvallisuus<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 242 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 243<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
JOHDANTO<br />
Lääkehoidon toteuttaminen on terveydenhuollon<br />
ammattilaisten keskeinen työtehtävä, joka toistuu<br />
useita kertoja päivässä. Tutkimusten perusteella tiedetään,<br />
että suuri osa hoitoon yhdistyvistä virheistä<br />
ja vaaratapahtumista liittyy lääkehoitoon ja erityisesti<br />
lääkkeen antamiseen potilaille (Keers ym. 2013).<br />
WHO:n mukaan lääkitysvirheet ovat globaalisti johtava<br />
syy terveydenhuollon vahinkoihin ja haittoihin<br />
ja aiheuttavat jopa 42 miljardin dollarin kustannuksen<br />
vuosittain. Lääkitysvirheet tapahtuvat, kun systeemin<br />
heikkoudet tai inhimilliset tekijät, kuten väsymys,<br />
huonot ympäristötekijät tai henkilöstön puute,<br />
vaikuttavat lääkehoitoprosessin eri vaiheisiin. Tämä<br />
voi puolestaan johtaa jopa vakavaan vahinkoon,<br />
vammaan tai kuolemaan (WHO <strong>2019</strong>). Tässä katsauksessa<br />
lääkehoidon vaaratapahtumilla tarkoitetaan<br />
läheltä piti -tilanteita ja lääkitysvirheitä (poikkeamia),<br />
joista voi aiheutua eriasteista haittaa potilaille. Osa<br />
lääkehoidossa ilmenevistä haitoista liittyy lääkkeiden<br />
ominaisuuksiin, jolloin niiden taustalla ei ole todennettavissa<br />
lääkitysvirheitä (Kuva 1).<br />
Tutkimustietoa tarvitaan edelleen siitä, miten lääkitysvirheitä<br />
voidaan tutkia, miten niistä voidaan oppia<br />
sekä siitä, miten niihin myötävaikuttavat tekijät<br />
pystytään tunnistamaan. Näin kyetään edistämään<br />
lääkehoidon turvallisuutta ja estämään virheiden<br />
toistuminen ja potilaille koituva haitta. Lääkehoidon<br />
turvallisuutta parantavia interventioita on kehitetty<br />
kansainvälisesti jonkin verran, mutta niiden<br />
implementointi ja arviointi on ollut vähäistä (WHO<br />
<strong>2019</strong>) ja tulokset ovat osin jopa ristiriitaisia (Raban<br />
& Westbrook 2014). Koska interventioiden vaikuttavuus<br />
voi jäädä heikoksi (Westbrook ym. 2017), tulisi<br />
myös interventioiden pitkän linjan vaikuttavuutta<br />
seurata ja tutkia.<br />
Lääkehoidon turvallisuutta ja vaaratapahtumia<br />
on tutkittu Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitoksella<br />
vuodesta 2011 lähtien väitöskirjaprojektissa<br />
(Härkänen 2014, jossa analysoitiin lääkehoidon vaaratapahtumailmoituksia<br />
(HaiPro <strong>2019</strong>), havainnoitiin<br />
lääkehoidon toteutusta sairaalassa sekä toteutettiin<br />
retrospektiivinen asiakirja-analyysi satunnaisesti<br />
valittujen potilaiden hoitokertomuksista (Global<br />
Trigger Tool -menetelmä). Vuodesta 2015 alkaen<br />
tutkimus jatkui MASI (Medication Administration<br />
Safety & Interventions) post doc -projektina. MASIprojektin<br />
tarkoituksena on tutkia erityisesti lääkkeen<br />
antamiseen liittyvää turvallisuutta ja sairaanhoitajien<br />
lääkehoidon osaamista. Tutkimusta tehdään Itä-<br />
Suomen yliopistossa monitieteisenä ja kansainvälisenä<br />
yhteistyönä erilaisia tutkimusmenetelmiä hyödyntäen.<br />
Tämän katsauksen tarkoituksena on kuvata<br />
Itä-Suomen yliopiston MASI-tutkimusprojektissa eri<br />
tutkimusmenetelmin tuotettua tietoa lääkehoidon<br />
vaaratapahtumista ja niihin vaikuttavista tekijöistä.<br />
AINEISTO JA MENETELMÄT<br />
Katsauksen aineistona on Itä-Suomen yliopiston<br />
MASI-projektin lääkehoidon turvallisuustutkimusten<br />
tieteelliset artikkelit (n=14) ja opinnäytetyöt (n=7)<br />
vuosilta 2013–2018.<br />
Tutkimukset jaettiin tutkimusmenetelmien mukaan<br />
rekisteritutkimuksiin (n=9), kysely- ja haastattelututkimuksiin<br />
(n=7), strukturoituun havainnointiin<br />
(n=3), sekundaarianalyysiin (n=1) sekä systemaattiseen<br />
katsaukseen ja meta-analyysiin (n=1).<br />
Rekisteritutkimus<br />
Rekisteritutkimusten aineistona käytettiin vaaratapahtumien<br />
raportointijärjestelmiä (HaiPro ja NRLS)<br />
sekä potilaskertomuksia. HaiPro (Terveydenhuollon<br />
vaaratapahtumien raportointijärjestelmä) on Suomessa<br />
laajasti käytössä oleva järjestelmä, johon terveydenhuollon<br />
ammattilaiset voivat tehdä ilmoitukset<br />
nimettömänä (Haipro <strong>2019</strong>). NRLS (The National<br />
Reporting and Learning System) on Englannissa<br />
käytössä oleva vastaava järjestelmä (NHS Improvement<br />
2017, NRLS 2017). Rekisteritutkimuksissa käytetty<br />
GTT (Global Trigger Tool) on menetelmä, jossa<br />
haittatapahtumia tunnistetaan asiakirjoista, kuten<br />
hoitokertomuksista, käyttämällä tiettyjä asiasanoja,<br />
niin kutsuttuja ”triggereitä” (Griffin & Resar 2009).<br />
Lisäksi käytettiin tekstilouhintaa, jossa tietyillä algoritmeilla<br />
etsitään tutkittavaa kohdetta suurista tekstimassoista<br />
(Chakraborty 2013).<br />
Valtaosa vuosien 2013–2018 rekisteritutkimuksista<br />
(n=9) oli vaaratapahtumailmoitusten (HaiPro tai<br />
NRLS) analyyseja (n=8) (Taulukko 1). Yhdessä rekisteritutkimuksessa<br />
käytettiin GTT-menetelmää ja tutkimus<br />
toteutettiin satunnaisesti valittujen potilaiden<br />
(n=463) hoitokertomuksia analysoimalla (Härkänen<br />
ym. 2015a). Yhdessä tutkimuksessa hyödynnettiin<br />
myös tekstinlouhintaa vaaratapahtumailmoitusten<br />
vapaan tekstin analyysissa (Härkänen ym. 2018d).<br />
Lääkehoidon vaaratapahtumailmoituksista (n=671)<br />
analysoitiin raportoijien näkemyksiä siitä, miten lääkitysvirheitä<br />
voitaisiin estää (Härkänen ym. 2013). Lisäksi<br />
analysoitiin, missä lääkehoitoprosessin vaiheessa<br />
lääkitysvirheet havaitaan (Härkänen ym. 2015c). Lääkkeen<br />
antovirheisin liittyvistä ilmoituksista (n=1012) eriteltiin<br />
raportoijien näkemykset lääkkeen antovirheiden<br />
ehkäisykeinoista (Härkänen ym. 2017). Tekstinlouhintaa<br />
hyödyntäen selvitettiin, miten lääkkeiden<br />
antoon liittyvien virheiden kuvauksissa ilmaistiin henkilöstöön<br />
liittyviin vaaratapahtumiin myötävaikuttavia<br />
tekijöitä (Härkänen ym. 2018d). Lisäksi tutkittiin<br />
lääkkeen antoon liittyviä vaaratapahtumailmoituksia<br />
(n=103), joissa lääke oli annettu väärälle potilaalle (Härkänen<br />
ym. 2018a). Englannissa ja Walesissa tehdyistä<br />
lääkkeen antamiseen liittyvistä vaaratapahtumailmoituksista<br />
(n=517 384) analysoitiin kaikki kuolemaan<br />
johtaneet tapahtumat (n=229) (Härkänen ym. 2018c).<br />
Lääkityspoikkeamiin liittyvää kommunikaatiota analysoitiin<br />
lääkkeen antamiseen liittyvistä vaaratapahtumista,<br />
joissa myötävaikuttavana tekijänä oli tavalla<br />
tai toisella kommunikaatio (n=500) (Syyrilä 2017). Lisäksi<br />
henkilöstön yhteistyöhön liittyviä lääkehoidon<br />
vaaratapahtumia analysoitiin (n=300) vaaratapahtumailmoituksista<br />
(Kuusikko 2018).<br />
Virhe / poikkeama / vaaratapahtuma<br />
Estettävissä olevat haitat<br />
• Lääkitysvirheestä<br />
aiheutunut haitta<br />
• Virhe, josta<br />
ei aiheudu<br />
haittaa tai joka<br />
estetään ennen<br />
potilaalle asti ulottumista<br />
Läheltä piti -tilanne<br />
Haitta<br />
Ei<br />
haittaa<br />
Kuva 1. Lääkehoidon vaaratapahtumat<br />
Kysely ja haastattelututkimus<br />
Vuosien 2015–2018 aikana toteutettiin kaksi sähköistä<br />
kyselytutkimusta (Taulukko 2). Toisessa kuvattiin<br />
kolmen sairaalan sairaanhoitajien (n=157) lääkehoidon<br />
osaamista heidän itsensä kuvaamana (Luokkamäki<br />
ym. 2016). Toisessa tutkimuksessa selvitettiin<br />
lääkitysturvallisuutta ja transformationaalista johtamista<br />
sekä näiden välistä yhteyttä neljän sairaalan<br />
sairaanhoitajien (n=161) arvioimana (Lappalainen<br />
2017).<br />
Haastattelututkimuksia toteutettiin viisi. Näissä<br />
kahden sairaalan sairaanhoitajat (n=20) kuvasivat<br />
lääkkeen antamiseen liittyviä haasteita (Härkänen<br />
ym. 2018b). Sairaalassa ja avohoidossa toimivat hoitajat<br />
(n=24) kuvasivat tuberkuloosin hoidossa käytettyä<br />
valvottua lääkehoitoa ja potilaiden sekä omaisten ohjausta<br />
sairaalassa ja avohoidossa (Koskinen 2017), lääkehoidon<br />
opettajat (n=31) kuvasivat sairaanhoitajakoulutuksen<br />
oppimismenetelmiä (Saastamoinen ym.<br />
2018), sekä ikääntyneet kotihoidon asiakkaat (n=14)<br />
kuvasivat osallisuutta ja tietoja omaan lääkehoitoonsa<br />
liittyen (Keskinen 2015). Lisäksi yhdessä haastattelututkimuksessa<br />
selvitettiin perusterveydenhuollon<br />
osastohoidossa olleiden ikäihmisten (n=21) lääkityshistoriaa,<br />
lääkkeiden käyttöä, lääkehoidon eroavaisuuksia,<br />
ongelmia, haittavaikutuksia sekä oireita lääkityksen<br />
selvittämislomakkeen avulla (Sainio 2017).<br />
Haitta<br />
Ei<br />
haittaa<br />
• Lääkkeen<br />
ominaisuuksista<br />
aiheutunut<br />
haitta<br />
Ei virhettä<br />
Turvallinen hoito<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 244 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 245<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Havainnointi, sekundaarianalyysi ja katsaus<br />
Havainnointitutkimuksissa seurattiin 32 hoitajan<br />
lääkkeen antotilanteita (n=1058) 122 potilaalle yhden<br />
sairaalan neljällä vuodeosastolla (Taulukko 3).<br />
Tutkimusten tarkoituksena oli kuvata muun muassa<br />
potilaiden lääkitysvirheiden yleisyyttä, virhetyyppejä<br />
ja vakavuutta (Härkänen ym. 2015b) sekä kuvata, miten<br />
potilaan tunnistaminen toteutui (Härkänen ym.<br />
2014). Lisäksi lääkehuoneessa havainnoitiin 18 sairaanhoitajan<br />
tekemiä lääkehoitoon liittyviä toimintoja<br />
(n=193) yhteensä 42 tuntia. Havainnointien tarkoituksena<br />
oli kuvata vuodeosaston lääkehuoneen<br />
toimintaympäristöä, selvittää keskeytysten ja häiriöiden<br />
esiintyvyyttä sekä sairaanhoitajien työn kuormittavuutta<br />
(Urpalainen 2017). Sekundaarianalyysissa<br />
vertailtiin kolmella eri menetelmällä havaittujen<br />
lääkkeiden antovirheiden (n=451) vakavuutta, virhetyyppiä<br />
ja myötävaikuttavia tekijöitä (Härkänen ym.<br />
2016a). Koulutusinterventioista (n=14) tehdyn systemaattisen<br />
katsauksen tarkoituksena oli selvittää, miten<br />
sairaanhoitajien lääkkeen antamisen turvallisuutta<br />
ja osaamista oli kehitetty (Härkänen ym. 2016b).<br />
TULOKSET<br />
Lääkitysvirheet ja niihin myötävaikuttavat tekijät<br />
Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat<br />
Potilaille annetuista lääkkeistä 22,2 prosentissa (235<br />
virhettä/1 058 lääkkeen antoa) havainnoitiin vähintään<br />
yksi virhe (Härkänen ym. 2015b). GTT-menetelmän<br />
avulla löydettiin 463:n satunnaisesti valitun potilaan<br />
hoitojaksoilta yhteensä 180 lääkehoidon haittatapahtumaa.<br />
Haittatapahtumat aiheutuivat 125 (27 %)<br />
potilaalle (Härkänen ym. 2015a). Havainnointimenetelmän<br />
avulla löydettiin vähemmän (3,5 %) potilaille<br />
haittaa aiheuttaneita virheitä kuin vaaratapahtumailmoituksia<br />
analysoimalla (18,0 %) tai GTT-menetelmällä<br />
(22,0 %) (Härkänen ym. 2016a).<br />
Vaaratapahtumailmoituksista havaittiin, että 21,0<br />
prosenttia raportoiduista lääkitysvirheistä havaittiin<br />
kirjaamisen tai kirjausten lukemisen aikana. Kuudesosa<br />
virheistä havaittiin annettaessa lääkkeitä potilaille<br />
ja noin kymmenesosa havaittiin lääkehoidon tarkastamisen<br />
yhteydessä (Härkänen ym. 2015c). Väärä<br />
potilas -virheet huomattiin yleisimmin potilaan tai<br />
omaisen toimesta tai lääkkeen antamisen yhteydessä<br />
(Härkänen ym. 2018a).<br />
Havainnoidut antovirheet olivat useimmiten<br />
väärään lääkkeenantotekniikkaan liittyviä (Härkänen<br />
ym. 2015b), kun taas vaaratapahtumailmoituksia<br />
tutkimalla ja GTT-menetelmällä yleisimpiä olivat<br />
lääkeannokseen liittyvät virheet (Härkänen ym.<br />
2016a). Yleisimmin kuolemaan johtaneet lääkkeiden<br />
antovirheet Englannissa ja Walesissa olivat lääke saamatta<br />
-virheitä (Härkänen ym. 2018c). Väärä potilas<br />
-virheissä yleisimmät virhetyypit olivat potilaiden sekoittuminen<br />
keskenään, lääkkeiden anto saman potilashuoneen<br />
toiselle / viereiselle potilaalle, tai että<br />
hoitaja otti lääketarjottimelta väärästä kohdasta potilaan<br />
lääkkeet (Härkänen ym. 2018a).<br />
Valtaosa raportoiduista kuolemaan johtaneista<br />
lääkkeiden antovirheistä Englannissa ja Walesissa<br />
tapahtui osastoilla (66,4 %) ja yli 75-vuotiailla potilailla<br />
(41,5 %). Lapsipotilaita oli 4,4 prosenttia. Yleisimmät<br />
lääkeryhmät olivat kardiovaskulaariset lääkkeet,<br />
joista yleisimpiä olivat veren hyytymiseen vaikuttavat<br />
lääkkeet ja hermostoon vaikuttavat lääkkeet,<br />
joista yleisimpiä olivat kipulääkkeet (Härkänen ym.<br />
2018c). Suomessa raportoiduissa lääkkeiden antovirheissä<br />
(n=1012) yleisimpiä lääkkeitä olivat antibiootit,<br />
veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet, opioidit<br />
sekä kardiovaskulaariset lääkkeet (poislukien nitraatit,<br />
diureetit ja antitromboottiset lääkkeet) (Härkänen<br />
ym. 2017).<br />
Lääkehoidon turvallisuuteen vaikuttavat<br />
tekijät ja virheiden ehkäisy<br />
Lääkehoidon vaaratapahtumailmoitusten tekijöiden<br />
mukaan lääkitysvirheitä voidaan estää kehittämällä<br />
työympäristöä ja lääkehoitoa toteuttavan henkilöstön,<br />
erityisesti hoitajien, mahdollisuutta keskittyä<br />
työtehtävään lääkkeitä käsitellessään (Härkänen<br />
ym. 2013). Haastatteluissa sairaanhoitajat kuvailivat<br />
useita lääkkeiden antotilanteissa ilmeneviä ongelmia,<br />
jotka liittyivät: a) lääkkeisiin, b) terveydenhuollon<br />
ammattilaisten väliseen yhteistyöhön, c) resursseihin<br />
ja työympäristöön, d) ammattilaisten osaamiseen<br />
ja koulutukseen (työntekijään liittyvät tekijät) sekä e)<br />
potilaisiin liittyviin tekijöihin (Härkänen ym. 2018c).<br />
Tätä jaottelua käytetään jatkossa tässä katsauksessa<br />
kuvattaessa lääkehoidon turvallisuuteen vaikuttavia<br />
tekijöitä (Kuva 2).<br />
Lääkkeet<br />
Sairaanhoitajien haastatteluiden perusteella lääkkeisiin<br />
liittyvät ongelmat koskivat toisaalta lääkevalmisteita<br />
(rinnakkaisvalmisteet, uudet lääkkeet, yhteisvaikutukset<br />
ja allergiat, vaativat lääkevalmisteet ja näköisnimiset<br />
[LASA] lääkkeet) ja toisaalta lääkkeiden<br />
käsittelyä (epätavalliset lääkkeiden antoajat, lääkkeiden<br />
löytäminen lääkehyllyistä ja lääkitystietojen ajantasaisuus)<br />
(Härkänen ym. 2018b). Lisäksi havainnointitutkimuksen<br />
mukaan lääkkeiden antaminen muuta<br />
Lääkitysvirheisiin myötävaikuttavat tekijät:<br />
• Lääkkeet: lääkevalmisteet, yhteisvaikutukset, allergiat, LASA-lääkkeet, lääkkeiden antoajat,<br />
lääkitystietojen ajantasaisuus<br />
• Ammattilaisten välinen yhteistyö: työnjako, tiedonkulku, kirjaaminen/merkitseminen, yhteistyö<br />
• Resurssit ja työympäristö: häiriöt, keskeytykset, kiire, työkuorma, henkilöstöresurssit<br />
• Työntekijään liittyvät tekijät: tarkkuus, huolellisuus, vastuullisuus, ohjeiden noudattaminen,<br />
osaaminen ja kokemus, yhteistyö, väsymys<br />
• Potilaaseen liittyvät tekijät: hoitojakson pituus, lääkkeiden ja sairauksien määrä, potilaan<br />
tunnistaminen, osallistuminen lääkehoitoon, sekavat/muistihäiriöiset/iäkkäät yms. potilaat,<br />
potilaiden lääkitystietojen ajantasaisuus<br />
Yleisimmin virheet<br />
huomattiin:<br />
• kirjaamisen tai<br />
kirjausten<br />
lukemisen aikana<br />
• annettaessa<br />
lääkkeitä potilaille<br />
• lääkehoidon<br />
tarkastamisen<br />
yhteydessä<br />
• usein myös<br />
potilaan tai<br />
omaisen toimesta<br />
• Läheltä piti<br />
-tilanne<br />
Ei<br />
haittaa<br />
Kuva 2. Lääkehoidon vaaratapahtumiin myötävaikuttavat tekijät<br />
reittiä kuin suun kautta suurensi lääkitysvirheriskiä<br />
(Härkänen ym. 2015b).<br />
• Estettävissä<br />
olevat haitat<br />
Haitta<br />
- Havainnoiden virheitä todettiin jopa 22,2 %<br />
lääkkeen annoista. Näistä valtaosa ei aiheuttanut<br />
haittaa potilaille. (Härkänen ym. 2015b).<br />
- 27 % satunnaisesti valituista potilaista koki<br />
vähintään yhden lääkehoidon haittatapahtuman<br />
hoitonsa aikana (Härkänen ym. 2015a).<br />
Yleisimpiä<br />
virhetyyppejä:<br />
• Lääke saamatta<br />
• Väärä annos<br />
• Väärä lääkkeen<br />
antotekniikka<br />
• Väärä antoaika<br />
Terveydenhuollon ammattilaisten<br />
välinen yhteistyö<br />
Lääkehoidon turvallisuuden parantamiseksi tarvitaan<br />
moniammatillista yhteistyötä ja tehokasta<br />
viestintää (Härkänen ym. 2016a). Lääkkeiden antovirheistä<br />
ilmoittaneiden mielestä tiimiin liittyviä tekijöitä<br />
lääkitysvirheiden ehkäisyssä olivat ammattilaisten<br />
väliseen työnjakoon, tiedonkulkuun ja yhteistyöhön<br />
(ammattilaisten, yksiköiden välillä ja potilaan<br />
kanssa) sekä kirjaamiseen ja lääkitystietojen merkitsemiseen<br />
yhdistyvät asiat (Härkänen ym. 2017). Henkilöstön<br />
yhteistyöhön liittyvissä lääkehoidon vaaratapahtumissa<br />
kuvaukset keskinäisestä ja moniammatillisesta<br />
yhteistyöstä liittyivät vastuuseen ja työnjakoon<br />
lääkehoidossa, tiedonkulkuun ja kommunikaatioon<br />
sekä yhteisten toimintatapojen ja käytänteiden<br />
noudattamiseen (Kuusikko 2018). Kommunikaatio<br />
oli merkittävä myötävaikuttava tekijä myös lääkkeiden<br />
antovirheistä (HaiPro, GTT ja havainnointi) tehdyssä<br />
sekundaarianalyysissä (Härkänen ym. 2016a).<br />
Analysoitaessa tarkemmin kommunikaatioon liittyviä<br />
lääkehoidon vaaratapahtumia löydettiin haasteita<br />
tiimityössä, kommunikoimattomuus työn koordinoinnista,<br />
tuen puute ja kiire. Ongelmatilanteet<br />
liittyivät potilassiirtoihin ja raportoimattomuuteen<br />
(Syyrilä 2017). Hoitajien haastatteluissa yhteistyöhön<br />
liittyviä haasteita olivat erityisesti lääkärinkiertojen<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 246 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 247<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
ulkopuolella tehtäviä lääkemääräyksiä koskeva tiedonkulku<br />
hoitajien ja lääkäreiden välillä (Härkänen<br />
ym. 2018b).<br />
Resurssit ja työympäristö<br />
Lääkkeiden antovirheistä ilmoittaneiden mukaan<br />
työympäristöön ja resursseihin liittyviä virheitä voitaisiin<br />
ehkäistä varmistamalla rauhallinen ja häiriötön<br />
työympäristö sekä henkilöstöresurssit. Näin työ<br />
voitaisiin tehdä ilman kiirettä ja liiallista työkuormaa<br />
(Härkänen ym. 2017). Haastatteluissa hoitajat kuvasivat<br />
samoja asioita sekä osaavan henkilöstön puutetta<br />
(esim. työvuorossa liian vähän hoitajia, jotka voivat<br />
antaa lääkkeitä laskimoon). Keskeytykset ja häiriöt<br />
lääkehoitoa toteuttaessa olivat yleisiä ja johtuivat esimerkiksi<br />
toisten työntekijöiden aiheuttamista keskeytyksistä<br />
(kysymyksistä, avunpyynnöistä), puheluista,<br />
toisten potilaiden tai omaisten kysymyksistä<br />
tai monesta yhtäaikaisesta vaatimuksesta (lääkehoidon<br />
toteutus ja potilaan vienti tutkimukseen samanaikaisesti<br />
jne.) (Härkänen ym. 2018b).<br />
Sairaanhoitajien mielestä lääkitysturvallisuuden<br />
heikkouksia olivat rauhallisen ja häiriöttömän tilan<br />
puute (Lappalainen 2017). Lääkehuonetta havainnoidessa<br />
huomattiin, että lääkehuoneessa oli enimmillään<br />
yhdeksän ja keskimäärin kaksi muuta ihmistä<br />
lääkkeiden jakajan tai valmistajan lisäksi. Keskeytyksiä<br />
tai häiriöitä todettiin 1,3 yhtä lääkkeiden jakamista<br />
tai valmistusta kohden ja 31 prosentissa kaikista havainnoista.<br />
Keskeytyksiä ja häiriöitä aiheuttivat eniten<br />
lääkehuoneen oven avautuminen, muu henkilökunta<br />
ja lääkkeen vastaavuuden tarkistus (Urpalainen<br />
2017). Lääkkeiden antoa havainnoidessa huomattiin<br />
keskimäärin 1,8 keskeytystä tai häiriötä lääkkeenantokertaa<br />
kohden (Härkänen ym. 2015b).<br />
Virheisiin, joissa lääke oli annettu väärälle potilaalle,<br />
liittyi monia systeemiin yhdistyviä tekijöitä, kuten<br />
kiire ja kova työnkuorma (Härkänen ym. 2018a).<br />
Analysoitaessa lääkkeiden antovirheisiin liittyviin ilmoituksiin<br />
myötävaikuttavia tekijöitä (joissa oli tunnistettu<br />
hoitohenkilöstöön liittyviä tekijöitä), termi<br />
"kiire" oli kuudenneksi yleisin vaaratapahtumien kuvauksissa<br />
käytetty sana (Härkänen ym. <strong>2019</strong>).<br />
Työntekijään liittyvät tekijät<br />
Työntekijän tarkkuus ja huolellisuus lääkehoidon toteutuksessa,<br />
tarkastukset lääkehoitoprosessin eri vaiheissa<br />
sekä ohjeiden noudattaminen, vastuullisuus<br />
ja asenne työhön yhdistettiin lääkkeiden antovirheisiin<br />
johtaviksi tekijöiksi (Härkänen ym. 2017). Kommunikaatioon<br />
liittyvissä vaaratapahtumissa korostuivat<br />
ohjeiden noudattamattomuus (Syyrilä 2017).<br />
Lääkitysturvallisuuden heikkouksia olivat lääkehoidon<br />
toteuttaminen väsyneenä ja lääkitysvirheiden raportoimatta<br />
jättäminen (Lappalainen 2017). Hoitajien<br />
väsymys ja osaamisen puute olivat myötävaikuttavana<br />
tekijänä myös niissä tilanteissa, joissa lääke<br />
annettiin väärälle potilaalle (Härkänen ym. 2018a).<br />
Myös haastatteluissa hoitajat kuvasivat osaamisen ja<br />
kokemuksen puutteen tuomia haasteita. Lääkehoito<br />
koettiin vaativana ja hoitajat kaipasivat erityisesti<br />
erityisalakohtaista, syventävää koulutusta (Härkänen<br />
ym. 2018b).<br />
Sairaanhoitajat arvioivat oman lääkehoidon osaamisensa<br />
kiitettäväksi (Lappalainen 2017) tai keskimäärin<br />
hyväksi (Luokkamäki ym. 2016). Parhaiten<br />
sairaanhoitajat arvioivat hallitsevansa moniammatillisen<br />
yhteistyön ja heikoiten yhteistyön potilaan<br />
kanssa. Sairaanhoitajat toivoivat lisää koulutusta<br />
lääkkeiden yhteisvaikutuksista, lääkkeiden sivu- ja<br />
haittavaikutuksista, uusista lääkkeistä ja käytänteistä<br />
(Luokkamäki ym. 2016). Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen<br />
mukaan monenlaiset koulutusinterventiot<br />
ja menetelmät lisäsivät sairaanhoitajien lääkehoidon<br />
osaamista ja toteuttamisen turvallisuutta<br />
(Härkänen ym. 2016b). Suomalaisten lääkehoidon<br />
opettajien mukaan sairaanhoitajien lääkehoidon<br />
koulutuksessa käytetään monipuolisia menetelmiä<br />
(Saastamoinen ym. 2018).<br />
Potilaisiin liittyvät tekijät<br />
Tutkittaessa satunnaisesti valittujen potilaiden hoitokertomuksia,<br />
huomattiin, että haittatapahtumien<br />
riski kasvoi sairaalahoidon pituuden ja käytettyjen<br />
lääkkeiden määrän lisääntyessä ja potilaiden sairauksien<br />
määrän kasvaessa (Härkänen ym. 2015a). Lähes<br />
puolet potilaista, jotka olivat kokeneet kuolemaan<br />
johtaneen lääkkeiden antovirheen, olivat yli 75-vuotiaita<br />
(Härkänen ym. 2018c). Havainnoidessa huomattiin,<br />
että potilaita ei tunnistettu ollenkaan 66,8<br />
prosenttia (n=707) lääkkeen antotapahtumista. Hoitajat,<br />
joilla oli työkokemusta neljä vuotta tai vähemmän,<br />
varmistivat potilaiden henkilöllisyyden useimmin<br />
(Härkänen ym. 2014).<br />
Sairaanhoitajien mukaan lääkitysturvallisuuden<br />
heikkouksia olivat potilaiden vähäinen osallistaminen<br />
omaan lääkehoitoonsa (Lappalainen 2017). Haastatteluissa<br />
hoitajat kuvasivat lääkehoidon toteuttamisen<br />
olevan ongelmallista erityisesti sekaville, aggressiivisille<br />
tai muistihäiriöisille potilaille tai potilaille,<br />
joilla oli nielemisvaikeuksia. Sekavat potilaat eivät<br />
voineet osallistua aktiivisesti lääkehoidon toteutukseen<br />
tai saattoivat kieltäytyä lääkkeiden ottamisesta.<br />
Myös potilaan sitoutuminen lääkehoitoon nähtiin<br />
tärkeänä lääkehoidon turvallisuutta lisäävänä tekijänä<br />
(Härkänen ym. 2018b). Tuberkuloosin valvotussa<br />
lääkehoidossa eri kulttuureista tulevat potilaat koettiin<br />
kaikkein haastavimmiksi heidän erilaisen kielensä<br />
ja kulttuurinsa vuoksi (Koskinen 2017).<br />
Lääkehoidon hallintaa vaikeuttavat virheelliset ja<br />
puutteelliset lääkitystiedot. Haastatteluihin osallistuneilla<br />
ikäihmisillä havaittiin eroavaisuuksia potilastietojärjestelmään<br />
kirjatun ja haastattelun yhteydessä<br />
selvitetyn kotilääkityksen välillä (Sainio 2017).<br />
Ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden tietämys lääkehoidosta<br />
vaihteli. Tietoa lääkkeiden käyttötarkoituksesta<br />
oli melko hyvin, mutta tieto oli myös epävarmaa<br />
tai väärää. Muistin heikkeneminen vaikeutti<br />
lääkkeiden käyttötarkoituksen muistamista. Omaan<br />
lääkehoitoon osallistumista pidettiin kuitenkin tärkeänä<br />
asiana ja omasta lääkehoidosta haluttiin tietoa<br />
kotihoidon työntekijältä (Keskinen 2015).<br />
POHDINTA<br />
Lääkehoidon turvallinen toteuttaminen vaatii ammattilaisilta<br />
vastuuta, osaamista, tarkkuutta, huolellisuutta,<br />
tarkastamista, yhteistyötä ja selkeätä työnjakoa.<br />
Työnantajien tehtävänä on huolehtia riittävästä<br />
koulutuksesta ja riittävistä henkilöstöresursseista,<br />
koska työpaineen alla ammattilaiset joutuvat priorisoimaan<br />
työtehtäviä ja esimerkiksi tärkeitä lääkehoitoon<br />
liittyviä tarkastuksia voidaan jättää tekemättä.<br />
Ohjeiden laiminlyönti lääkkeiden antamisen yhteydessä<br />
on huomattu myös aikaisemmissa tutkimuksissa<br />
(Kim ja Bates 2013). Keskeytykset ja häiriöt työssä<br />
ovat merkittävä uhka lääkehoidon toteuttamisen<br />
turvallisuudelle, ja ne vaikuttavat työmuistiin sekä<br />
keskittymiseen ja aiheuttavat stressiä ja turhautumista<br />
(Bennet ym. 2010). Vaikka hoitajat ovatkin usein<br />
tottuneet työskentelemään hektisessä ympäristössä,<br />
työpaine ja monen asian päällekkäinen tekeminen<br />
heikentävät keskittymistä ja työn turvallista toteuttamista<br />
(Smeulers ym. 2014). Työympäristön rauhoittaminen<br />
ja riittävä aika työn toteuttamiseen lisäävät<br />
lääkehoidon turvallisuutta. Tiedonkulku ammattilaisten,<br />
yksiköiden ja potilaan välillä sekä lääkitystietojen<br />
ajantasaisuus ovat merkittäviä lääkehoidon<br />
turvallisen toteuttamisen kannalta. Näiden tekijöiden<br />
parantamiseen voi osallistua jokainen ammattilainen<br />
päivittäisessä työssään. Erittäin tärkeässä roolissa<br />
on myös moniammatillinen yhteistyö. Esimerkiksi<br />
osastofarmaseuttien työskentely tiimissä voi parantaa<br />
lääkitysturvallisuutta.<br />
Tutkimustulokset osoittavat myös, että terveydenhuollon<br />
ammattilaisilla on parannettavaa asenteessaan<br />
turvallisuutta kohtaan. Tästä hyvänä esimerkkinä<br />
on potilaan tunnistaminen, joka laiminlyödään,<br />
jos luotetaan omaan muistiin tai pelätään potilaan<br />
reaktioita, kun potilaan henkilöllisyys tarkastetaan<br />
toistuvasti. Kuitenkin väärä potilas -virheet olisivat<br />
usein estettävissä potilaiden oikeaoppisella tunnistamisella<br />
(Härkänen ym. 2018a). Teknologia voi auttaa<br />
tämänkaltaisten riskien vähentämisessä. Viivakooditeknologian<br />
on todettu vähentävän lääkkeiden<br />
antovirheitä (Bonkowski ym. 2013). Se ei kuitenkaan<br />
eliminoi ongelmaa kokonaan (Henneman ym. 2012)<br />
ja voi olla hankala toteuttaa muun muassa kustannusten<br />
vuoksi. Tunnistusrannekkeet ovat edullinen<br />
ratkaisu ja niiden käyttö on yleistynyt nopeasti. Pelkät<br />
rannekkeet eivät kuitenkaan takaa turvallisuutta,<br />
ellei niitä käytetä asianmukaiseen tunnistamiseen<br />
(Smith ym. 2011, Kelly ym. 2011). Monet tarkastukset<br />
lääkehoitoa toteuttaessa voidaan laiminlyödä kiireen<br />
vuoksi. Kiire on usein todellista, mutta on mahdollista,<br />
että siihen myös vedotaan virheen sattuessa.<br />
Potilaan aktiivinen rooli on tärkeä lääkehoidon<br />
prosessissa, esimerkiksi viimeisenä tarkistajana ennen<br />
lääkkeen ottoa. Tutkimuksen mukaan potilaiden<br />
osallistuminen potilasturvallisuuden parantamiseen<br />
on vielä vähäistä (Sahlström ym. 2016). Katsauksessa<br />
tuotiin esille, miten potilaat huomasivat lääkitysvirheitä,<br />
ja siten heitä tulisi kannustaa osallistumaan<br />
ja kysymään epäselvistä tai vieraan näköisistä lääkkeistä.<br />
Potilailla on oikeus turvalliseen lääkehoitoon,<br />
ja heitä tulisi myös kannustaa kysymään, mikäli he<br />
huomaavat terveydenhuollon ammattilaisten laiminlyövän<br />
jonkin tarkastuksen, kuten potilaan tunnistamisen.<br />
MASI-projektissa lääkitysturvallisuuteen vaikuttavia<br />
tekijöitä on tutkittu monin eri menetelmin. Menetelmällinen<br />
rikkaus monipuolistaa tämän katsauksen<br />
tuloksia, ja valtaosin tutkimusten tulokset ovat<br />
hyvin linjassa kansainvälisen tutkimuksen kanssa.<br />
Esimerkiksi aikaisempi laaja 91 lääkehoidon havainnointitutkimusta<br />
käsittävä systemaattinen katsaus<br />
osoitti lääkitysvirheiden yleisyyden mediaaniksi 19,6<br />
prosenttia ja 25,6 prosenttia, jos kukin annettu lääkeannos<br />
pystyi sisältämään useamman kuin yhden<br />
virheen (Keers ym. 2013). Tässä katsauksessa kuvattu<br />
havainnointitutkimuksen tulos (virheiden määrä 22,2<br />
% annetuista lääkkeistä) asettuu systemaattisen katsauksen<br />
tulosten linjaan. Tämän katsauksen tulokset<br />
eivät ole kuitenkaan yleistettäviä eivätkä kattavia,<br />
koska tutkimukset rajoittuvat yhteen tutkimuspro-<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 248 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 249<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
jektiin sekä pääasiassa erikoissairaanhoitoon ja maantieteellisesti<br />
tietylle alueelle. Myös aineistojen keskinäinen<br />
vertailu tulee tehdä varauksella johtuen erilaisista<br />
menetelmistä, ajankohdista, tutkimusten toteuttamispaikoista<br />
sekä tavoitteista. Lisäksi moni esitetty<br />
tutkimus on opinnäytetyö, jossa menetelmällisesti on<br />
pitäydytty pääosin kuvailevissa tutkimusasetelmissa.<br />
Jatkossa lääkehoidon turvallisuuden tutkimusta tulisi<br />
kartoittaa tekemällä systemaattinen kirjallisuuskatsaus<br />
Suomessa lääkehoidon turvallisuudesta tehdyistä<br />
tutkimuksista. Lääkeinformaatiota tutkivista hoitotieteen<br />
opinnäytetöistä tällainen on julkaistu vuonna<br />
2018 (Vehviläinen-Julkunen & Härkänen 2018).<br />
Tutkimus MASI-projektissa jatkuu aktiivisena<br />
painottuen kansainväliseen ja monitieteelliseen yhteistyöhön<br />
ja erityisesti lääkkeen antamisen vaaratapahtumien<br />
tutkimiseen tekstinlouhintamenetelmiä<br />
hyödyntäen sekä kehittäen esimerkiksi virtuaalitodellisuuteen<br />
ja pelillistämiseen painottuvia interventioita.<br />
Tutkimusta ovat rahoittaneet Suomen Akatemia,<br />
Työsuojelurahasto, Suomen kulttuurirahasto ja<br />
Sairaanhoitajien koulutussäätiö. Projektissa on valmistunut<br />
useita opinnäytetöitä (pro gradu -tutkielmia)<br />
ja useita väitöskirjaprojekteja on käynnissä tai<br />
käynnistymässä.<br />
JOHTOPÄÄTÖKSET<br />
Lääkehoidon virheet ja haittatapahtumat ovat yleisiä<br />
ja niihin vaikuttavat tekijät moninaisia. Erilaiset<br />
tutkimusmenetelmät tuottivat erilaista tietoa lääkehoidon<br />
turvallisuudesta. Tämän katsauksen tulokset<br />
kuvaavat lääkehoidon turvallisuuden riskipaikkoja ja<br />
tietoa voidaan hyödyntää jatkotutkimuksessa ja interventioiden<br />
suunnitteluissa lääkehoidon turvallisuuden<br />
kehittämistä varten.<br />
Taulukko 1. Rekisteritutkimus (n=9) vuosina 2013–2018<br />
Tutkimus<br />
Julkaistut tieteelliset artikkelit<br />
Härkänen ym. (2013).<br />
Medication errors:<br />
what hospital reports<br />
reveal about staff<br />
views.<br />
Härkänen ym.<br />
(2015a). Patient-specific<br />
risk factors of<br />
adverse drug events<br />
in adult inpatients –<br />
evidence detected<br />
using the Global<br />
Trigger Tool method.<br />
Härkänen ym.<br />
(2015c). Detecting<br />
medication errors:<br />
Analysis based on<br />
a hospital’s incident<br />
reports.<br />
Härkänen ym. (2017).<br />
Using incident<br />
reports to inform the<br />
prevention of medication<br />
administration<br />
errors.<br />
Härkänen ym.<br />
(2018a). Wrongpatient<br />
incidents<br />
during medication<br />
administrations.<br />
Tutkimuksen tarkoitus<br />
Kuvata raportoijien<br />
näkemyksiä lääkitysvirheiden<br />
ehkäisystä<br />
Tunnistaa sairaalapotilaiden<br />
lääkehoidon<br />
haittatapahtumien<br />
esiintyvyys,<br />
ehkäisevyys ja vakavuus<br />
ja tutkia haittatapahtumien<br />
ja potilaskohtaisesti<br />
vaikuttavien<br />
tekijöiden<br />
välistä yhteyttä<br />
Analysoida, miten<br />
lääkitysvirheet havaitaan<br />
lääkitysprosessin<br />
eri vaiheissa<br />
Kuvata raportoijien<br />
näkemyksiä lääkkeen<br />
antovirheiden<br />
ehkäisyn keinoista<br />
Kuvata tekijöitä, jotka<br />
liittyivät lääkkeen<br />
antamiseen väärälle<br />
potilaalle ja miten<br />
potilaiden tunnistaminen<br />
mainitaan<br />
raporteissa, joissa<br />
lääke on annettu<br />
väärälle potilaalle<br />
Tutkimusmenetelmä<br />
Rekisteritutkimus<br />
/ HaiPro<br />
Rekisteritutkimus<br />
/ Global<br />
Trigger Tool<br />
(GTT)<br />
Rekisteritutkimus<br />
/ Haipro<br />
Rekisteritutkimus<br />
/ Haipro<br />
Rekisteritutkimus<br />
/ Haipro<br />
Aineisto<br />
n=671 lääkehoidon<br />
vaaratapahtumailmoitusta<br />
vuodelta 2010,<br />
yksi sairaala<br />
n=463 satunnaisesti<br />
valittua potilaiden<br />
hoitokertomusta<br />
vuodelta<br />
2011, yksi sairaala<br />
n=671 lääkehoidon<br />
vaaratapahtumailmoitusta<br />
vuodelta 2010,<br />
yksi sairaala<br />
n=1012 lääkkeen<br />
antamisen vaaratapahtumailmoitusta<br />
vuosilta<br />
2013–2014,<br />
kaksi sairaalaa<br />
n=103<br />
lääkkeen antamisen<br />
vaaratapahtumailmoitusta,<br />
joissa lääke<br />
annettu väärälle<br />
potilaalle vuosilta<br />
2013–2014,<br />
kaksi sairaalaa<br />
Päätulokset<br />
Raportoijien mukaan lääkitysvirheitä<br />
voidaan estää kehittämällä työympäristöä<br />
ja lääkehoitoa toteuttavan<br />
henkilöstön, erityisesti hoitajien<br />
mahdollisuudella keskittyä työtehtävään,<br />
kun lääkkeitä käsitellään.<br />
Yhteensä 180 haittatapahtumaa<br />
havaittiin 125:llä (27 %) potilaalla.<br />
Haittatapahtumien riski kasvoi sairaalahoidon<br />
pituuden ja käytettyjen<br />
lääkkeiden määrän lisääntyessä ja<br />
potilaiden sairauksien määrän kasvaessa<br />
Kirjaamisen tai kirjausten lukemisen<br />
aikana havaittiin 21 % lääkitysvirheistä.<br />
Kuudesosa virheistä havaittiin<br />
potilaiden lääkityksen yhteydessä,<br />
ja noin kymmenesosa havaittiin lääkehoidon<br />
tarkastamisen yhteydessä.<br />
Raportoijien näkemykset lääkkeiden<br />
antovirheiden estämisestä jaettiin<br />
kolmeen pääryhmään, jotka liittyvät<br />
terveydenhuollon ammattilaisiin, tiimiin<br />
ja organisaatioihin. Ammattilaisiin<br />
liittyviä asioita olivat: (1) tarkkuus<br />
ja huolellisuus; (2) tarkistaminen; ja<br />
(3) ohjeiden noudattaminen, vastuullisuus<br />
ja asenne työhön. Tiimiin<br />
liittyi: (1) työnjako; 2) tiedonkulku ja<br />
yhteistyö; ja (3) kirjaaminen. Organisaatioon<br />
liittyi: (1) työympäristö; (2)<br />
resurssit; 3) koulutus; (4) ohjeet ja (5)<br />
työn kehittäminen.<br />
Väärälle potilaalle annettuihin lääkitysvirheisiin<br />
liittyi monia myötävaikuttavia<br />
tekijöitä, kuten hoitajien<br />
väsymys, osaamisen puute, mutta<br />
myös systeemiin liittyviä tekijöitä,<br />
kuten kiire ja kova työnkuorma. 77<br />
%:ssa ilmoituksista ei kuvattu potilaiden<br />
tunnistamista ollenkaan.<br />
Härkänen ym.<br />
(2018c). Medication<br />
administration errors<br />
and mortality: incidents<br />
reported in<br />
England and Wales<br />
between 2007 ̶<br />
2016.<br />
Analysoida raportoituja<br />
lääkkeen antovirheitä,<br />
jotka johtivat<br />
potilaiden kuolemaan,<br />
tunnistaa<br />
kyseisissä tapauksissa<br />
mukana olleet<br />
lääkkeet ja kuvata<br />
lääkehoidon virheen<br />
ominaisuuksia (virheen<br />
sijainti, virhetyyppi,<br />
potilaan ikä)<br />
lääkeryhmittäin<br />
Rekisteritutkimus<br />
/ NRLS<br />
n=517 384<br />
lääkkeen antamisen<br />
vaaratapahtumailmoitusta<br />
vuosilta 2007-<br />
2016 Englannista<br />
ja Walesista.<br />
Tutkimuksessa<br />
tarkemmin analysoitiin<br />
kuolemaan<br />
johtaneet virheet<br />
n=229<br />
Valtaosa virheistä ilmoitettiin tapahtuneen<br />
osastoilla (66,4 %, n=152)<br />
ja yli 75-vuotiailla potilailla (41,5 %,<br />
n=95). Yleisin virheryhmä oli lääke<br />
saamatta (31,4 %, n=72); yleisimmät<br />
lääkeryhmät olivat kardiovaskulaariset<br />
(20,1 %, n=46) ja hermostoon vaikuttavat<br />
lääkkeet (10,0 %, n=23).<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 250 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 251<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Tutkimus<br />
Härkänen ym.<br />
(2018d). Text mining<br />
method for studying<br />
medication administration<br />
incidents<br />
and nurse-staffing<br />
contributing factors<br />
– a pilot study.<br />
Julkaistut opinnäytetyöt<br />
Syyrilä T. (2017).Lääkityspoikkeamiin<br />
liittyvä kommunikaatio<br />
vaaratapahtumailmoituksissa.<br />
Pro<br />
gradu<br />
Kuusikko L. (2018).<br />
Henkilöstön yhteistyöhön<br />
liittyvät lääkehoidon<br />
vaaratapahtumat<br />
erikoissairaanhoidossa<br />
Tutkimuksen<br />
tarkoitus<br />
Selvittää, missä<br />
määrin lääkkeiden<br />
antamisen virheiden<br />
kuvauksissa raportoidaan<br />
henkilöstöön<br />
liittyviä myötävaikuttavia<br />
tekijöitä<br />
Määrittää lääkityspoikkeamiin<br />
liittyvän<br />
kommunikaation<br />
käsite ja muodostaa<br />
luokittelujärjestelmä<br />
mittarin perustaksi,<br />
jolla selvitettiin millaista<br />
tietoa vaaratapahtumailmoitukset<br />
antavat lääkityspoikkeamiin<br />
liittyvästä<br />
kommunikaatiosta<br />
Tutkimusmenetelmä<br />
Kuvata, millaisia henkilöstön<br />
yhteistyöhön<br />
liittyviä lääkehoidon<br />
vaaratapahtumia<br />
raportoidaan ja<br />
miten henkilökunta<br />
kuvaa keskinäistä<br />
ja moni-ammatillista<br />
yhteistyötä vaaratapahtumaraporttien<br />
avoimissa kirjauksissa<br />
Rekisteritutkimus<br />
ja tekstinlouhinta<br />
Rekisteritutkimus<br />
/ Haipro<br />
Rekisteritutkimus<br />
/ HaiPro<br />
Aineisto<br />
n=1012 lääkkeen<br />
antamisen vaaratapahtumailmoitusta<br />
vuosilta<br />
2013–2014. kaksi<br />
sairaalaa<br />
n=500 lääkkeen<br />
antamisen vaaratapahtumailmoitusta<br />
vuodelta<br />
2015, joissa<br />
myötävaikuttavana<br />
tekijänä oli<br />
kommunikaatio,<br />
yksi sairaala<br />
n=300<br />
lääkehoidon vaaratapahtumailmoitusta<br />
vuosilta<br />
2008–2017, jotka<br />
liittyivät tiimin/ryhmän<br />
toimintaan,<br />
yksi sairaala<br />
Päätulokset<br />
Termi "kiire" oli kuudenneksi yleisin<br />
käytetty sana vaaratapahtumien<br />
kuvauksissa, joissa oli tunnistettu<br />
hoitohenkilöstöön liittyviä virheisiin<br />
myötävaikuttavia tekijöitä.<br />
Yksilötekijöistä korostuivat henkilöstöön<br />
liittyvä ohjeiden noudattamattomuus<br />
ja potilaisiin liittyvä tahaton<br />
kommunikoimattomuus. Institutionaalisia<br />
tekijöitä olivat haasteet tiimityössä,<br />
koordinoinnista kommunikoimattomuus,<br />
tuen puute ja kiire.<br />
Ongelmatilanteet liittyivät potilassiirtoon<br />
ja raportoimattomuuteen.<br />
Kuvaukset keskinäisestä ja moniammatillisesta<br />
yhteistyöstä liittyivät vastuuseen<br />
ja työnjakoon lääkehoidossa,<br />
tiedonkulkuun ja kommunikaatioon<br />
sekä yhteisten toimintatapojen<br />
ja käytänteiden noudattamiseen.<br />
Hoitohenkilökunta kuvasi ilmoituksissa<br />
auttamista ja tukea sekä<br />
keskinäistä ja opiskelijan toiminnan<br />
tarkastamista. Moniammatillisesta<br />
yhteistyöstä kuvattiin oman ja toisen<br />
ammattiryhmän toiminnan tarkastamista,<br />
lääkkeen saatavuutta, potilaan<br />
toimintaa lääkehoidossa, ilmoitusten<br />
käsittelyä moniammatillisesti<br />
ja yhteistyötä estäviä tekijöitä.<br />
Taulukko 2. Kysely ja haastattelututkimus (n=7) vuosina 2015–2018<br />
Tutkimus<br />
Julkaistut tieteelliset artikkelit<br />
Luokkamäki ym.<br />
(2016). Sairaanhoitajien<br />
lääkehoidon<br />
osaaminen heidän<br />
itsensä arvioimana.<br />
Härkänen ym.<br />
(2018b). Focus<br />
group discussions<br />
of registered nurses'<br />
perceptions of challenges<br />
in the medication<br />
administration<br />
process.<br />
Saastamoinen ym.<br />
(2018) Lääkehoidon<br />
oppimismenetelmät<br />
sairaanhoitajakoulutuksessa<br />
ammattikorkeakouluissa<br />
– haastattelututkimus<br />
lääkehoidon<br />
opettajille.<br />
Julkaistut opinnäytetyöt<br />
Tutkimuksen tarkoitus<br />
Kuvata, millaista sairaanhoitajien<br />
lääkehoidon<br />
osaaminen<br />
on heidän itsensä<br />
arvioimana sekä kartoittaa<br />
lääkehoitoon<br />
liittyviä koulutustarpeita<br />
Kuvata sairaanhoitajien<br />
käsityksiä lääkkeen<br />
antamisprosessin<br />
haasteista<br />
Kuvata sairaanhoitajakoulutuksessa<br />
käytettyjä<br />
lääkehoidon<br />
oppimismenetelmiä<br />
sekä lääkehoidon<br />
oppimismenetelmien<br />
kehittämiskohteita<br />
suomalaisissa<br />
ammattikorkeakouluissa<br />
Kysely<br />
Focus group<br />
haastattelu<br />
Tutkimusmenetelmä<br />
Puhelinhaastattelu,<br />
puolistrukturoitu<br />
Aineisto<br />
n=157 sairaanhoitajaa,<br />
3 sairaalaa<br />
n=20 sai-raanhoitajaa,<br />
2 sairaalaa<br />
n=31 lääkehoidon<br />
opettaja, 17<br />
ammattikorkeakoulua<br />
Päätulokset<br />
Sairaanhoitajat arvioivat lääkehoidon<br />
osaamisensa keskimäärin<br />
hyväksi. Parhaiten he arvioivat hallitsevansa<br />
moniammatillisen yhteistyön<br />
ja heikoiten yhteistyön potilaan<br />
kanssa. Sairaanhoitajat toivoivat<br />
lisää koulutusta lääkkeiden yhteisvaikutuksista,<br />
lääkkeiden sivu- ja<br />
haittavaikutuksista, uusista lääkkeistä<br />
ja käytänteistä.<br />
Sairaanhoitajat kuvailivat useita<br />
haasteita lääkkeiden antamiseen<br />
liittyen. Haasteet jaettiin teemoihin:<br />
i) lääkkeet; ii) terveydenhuollon<br />
ammattilaisten välinen yhteistyö; iii)<br />
resurssit ja työympäristö; iv) taidot<br />
ja koulutus; ja (v) potilaaseen liittyvät<br />
tekijät.<br />
Lääkehoidon lähiopetuksessa käytetyimmät<br />
oppimismenetelmät olivat<br />
luokassa tapahtuva kliininen harjoittelu<br />
ja luento-opetus. Myös itsenäistä<br />
opiskelua verkossa ja kirjallisia<br />
tehtäviä käytettiin. Käytetyimmät<br />
digitaaliset oppimismenetelmät olivat<br />
verkossa tapahtuva oppiminen<br />
ja digitaaliset tietotestit. Virtuaalipelien<br />
käyttö oli vähäistä. Digitaalisten<br />
oppimismenetelmien ja virtuaalipelien<br />
käyttöä edistivät opettajien ja<br />
opiskelijoiden osaaminen ja motivaatio.<br />
Estäviä tekijöitä olivat niiden<br />
vähäinen saatavuus ja puutteelliset<br />
resurssit käytölle.<br />
Keskinen T. (2015).<br />
Ikääntyneiden kotihoidon<br />
asiakkaiden<br />
osallisuus omaan<br />
lääkehoitoonsa. Pro<br />
gradu<br />
Kuvata ikääntyneiden<br />
kotihoidon asiakkaiden<br />
osallisuutta<br />
oman lääkehoitonsa<br />
toteuttamiseen sekä<br />
millaisia tietoja ja taitoja<br />
heillä on omasta<br />
lääkehoidostaan.<br />
Haastattelu<br />
n= 14 yli 75-vuotiasta<br />
kotihoidon<br />
asiakasta<br />
Ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden<br />
tiedot lääkehoidossa vaihtelivat.<br />
Tietoa lääkkeiden käyttötarkoituksesta<br />
oli melko hyvin, mutta tieto<br />
oli epävarmaa tai väärää. Muistin<br />
heikkeneminen vaikeutti lääkkeiden<br />
käyttötarkoituksen muistamista.<br />
Omaan lääkehoitoon osallistumista<br />
pidettiin tärkeänä asiana ja omasta<br />
lääkehoidosta haluttiin tietoa kotihoidon<br />
työntekijältä.<br />
Lappalainen M.<br />
(2017). Transformationaalisen<br />
johtamisen<br />
yhteys lääkitysturvallisuuteen.<br />
Pro gradu<br />
Kuvata lääkitysturvallisuutta<br />
ja transformationaalista<br />
johtamista sekä näiden<br />
välistä yhteyttä<br />
sairaanhoitajien arvioimana<br />
Kysely<br />
n=161 Sairaanhoitajaa,<br />
4 sairaalaa<br />
Sairaanhoitajat arvioivat oman lääkehoidon<br />
osaamisensa ja potilaiden<br />
yleisen lääkitysturvallisuuden<br />
kiitettäväksi. Kokonaisuutena lääkitysturvallisuus<br />
oli kiitettävää ja vahvinta<br />
se oli lääkkeen antamiseen ja<br />
lääketietouteen liittyvissä tekijöissä.<br />
Lääkitysturvallisuuden heikkouksia<br />
olivat rauhallisen ja häiriöttömän<br />
tilan puute, lääkehoidon toteuttaminen<br />
väsyneenä, lääkitysvirheiden<br />
raportoimatta jättäminen ja potilaiden<br />
vähäinen osallistaminen omaan<br />
lääkehoitoonsa.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 252 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 253<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Tutkimus<br />
Tutkimuksen<br />
tarkoitus<br />
Tutkimusmenetelmä<br />
Aineisto<br />
Päätulokset<br />
Taulukko 3. Muu tutkimus (n=5) vuosina 2014–2017<br />
Koskinen M. (2017).<br />
Valvottu lääkehoito<br />
tuberkuloosin hoidossa.<br />
Pro gradu<br />
Sainio T. (2017) Ikäihmisen<br />
lääkityshistorian<br />
selvittäminen. Pro<br />
gradu<br />
Kuvata tuberkuloosin<br />
hoidossa käytettyä<br />
valvottua lääkehoitoa<br />
ja potilaiden<br />
sekä omaisten ohjausta<br />
sairaalassa ja<br />
avohoidossa<br />
Selvittää perusterveydenhuollon<br />
osastohoitoon<br />
tulevien<br />
ikäihmisten lääkityshistoriaa,<br />
lääkkeiden<br />
käyttöä, lääkehoidon<br />
eroavaisuuksia,<br />
ongelmia, haittavaikutuksia<br />
sekä oireita<br />
Teemahaastattelu<br />
Haastattelu,<br />
lääkityksen<br />
selvittämislomake<br />
(KYS /<br />
UEF)<br />
n=24 hoitajaa sairaalasta<br />
ja avohoidosta<br />
n=21<br />
osastohoidossa<br />
ollutta ikäihmistä.<br />
Tuberkuloosin lääkehoidossa on<br />
paljon haasteita. Ulkomaalaiset<br />
potilaat koettiin kaikkein haastavimmiksi<br />
heidän erilaisen kielensä<br />
ja kulttuurinsa vuoksi. Haasteeksi<br />
koettiin myös tiedonkulun ongelma<br />
eri terveydenhuollon toimijoiden<br />
kanssa. Kontaktiselvittelyt koettiin<br />
vaikeaksi toteuttaa. Hyvällä ohjauksella<br />
sitoutetaan potilas valvottuun<br />
lääkehoitoon.<br />
Ikäihmisten lääkityshistoria sisältää<br />
monenlaisia poikkeavuuksia,<br />
eroavaisuuksia ja ongelmia. Lääkehoidon<br />
hallintaa vaikeuttavat<br />
virheelliset ja puutteelliset tiedot<br />
potilastietojärjestelmässä. Kaikilla<br />
osallistujilla oli eroavaisuuksia<br />
potilastietojärjestelmään kirjatun ja<br />
haastattelun yhteydessä selvitetyn<br />
kotilääkityksen välillä. Avoterveydenhuollon<br />
lääkelistalla 14 potilaalla<br />
oli kirjattuna lääkkeitä, joita he eivät<br />
käyttäneet kotona. Viiden potilaalla<br />
annostusohje oli puutteellisesti<br />
kirjattu lääkelistaan. 20 potilaalta<br />
puuttui lääkelistalta lääke, vitamiini<br />
tai itsehoitolääke. Yleisimmin puuttui<br />
jokin vitamiini.<br />
Tutkimus<br />
Julkaistut tieteelliset artikkelit<br />
Härkänen ym. (2016a).<br />
Differences between<br />
methods of detecting<br />
medication errors: a<br />
secondary analysis of<br />
medication administration<br />
errors using incident<br />
reports, the Global<br />
Trigger Tool method<br />
and observations.<br />
Härkänen ym. (2016b).<br />
Systematic review and<br />
meta-analysis of educational<br />
interventions<br />
designed to improve<br />
medication administration<br />
skills and safety of<br />
registered nurses.<br />
Härkänen ym. (2014). An<br />
observational study of<br />
how patients are identified<br />
before medication<br />
administrations in medical<br />
and surgical wards.<br />
Tutkimuksen tarkoitus<br />
Vertailla kolmella eri menetelmällä<br />
havaittujen lääkkeiden<br />
antovirheiden vakavuutta, virhetyyppiä<br />
ja myötävaikuttavia<br />
tekijöitä<br />
Arvioida sairaaloissa työskentelevien<br />
sairaanhoitajien<br />
lääkkeen antamista kehittävien<br />
koulutusinterventioiden<br />
luonnetta, laatua ja tehokkuutta<br />
Selvittää, miten potilaan henkilöllisyys<br />
tunnistettiin ennen<br />
lääkityksen antamista, sekä<br />
selvittää potilaan tunnistamisen<br />
ja sairaanhoitajan työkokemuksen<br />
yhteyttä<br />
Tutkimusmenetelmä<br />
Sekundaarianalyysi<br />
Systemaattinen<br />
katsaus<br />
ja meta-analyysi<br />
Strukturoitu<br />
havainnointi<br />
Aineisto<br />
Lääkkeiden antovirheet<br />
(n=451),<br />
jotka kuvattu vaaratapahtumailmoituksissa,<br />
havaittu<br />
GTT ja havainnointimenetelmän<br />
avulla<br />
n=14 interventiotutkimusta<br />
vuosilta<br />
2000-2015<br />
CINAHL, PubMed,<br />
Scopus, Cochrane,<br />
PsycInfo, ja<br />
Medic tietokannoista<br />
n=1058 lääkkeen<br />
antamista 32 hoitajan<br />
toimesta 122<br />
potilaalle, yksi sairaala<br />
/ 4 osastoa<br />
Päätulokset<br />
Havainnointimenetelmän avulla löydettiin<br />
vähemmän potilaalle haittaa<br />
aiheuttavia virheitä kuin vaaratapahtumailmoitusten<br />
tai GTT-menetelmällä.<br />
Havainnoiden todetut antovirheet<br />
olivat useimmiten väärään<br />
lääkkeenantotekniikkaan liittyviä, kun<br />
vaaratapahtumailmoituksissa ja GTTmenetelmällä<br />
yleisimpiä olivat annosvirheet.<br />
Jokainen menetelmä tuotti<br />
erilaista tietoa lääkehoidon virheisiin<br />
myötävaikuttavista tekijöistä. Lääkehoidon<br />
turvallisuuden lisäämiseksi<br />
tarvitaan moniammatillista yhteistyötä,<br />
tehokasta viestintää, riittäviä taitoja<br />
ja häiriövapaita työympäristöjä.<br />
Koulutusinterventiot olivat erilaisia:<br />
perinteistä luokkahuonekoulutusta,<br />
simulaatiota, e-oppimista,<br />
diaesitysesityksiä, interaktiivinen<br />
CD-ROM-ohjelma sekä julisteiden<br />
ja esitteiden käyttöä. Kaikki koulutusinterventiot<br />
näyttivät parantavan<br />
lääkehoidon turvallisuutta ja taitoja<br />
alkuperäisten p-arvojen perusteella.<br />
Potilaita ei tunnistettu ollenkaan<br />
66,8 % (n=707) lääkkeen antotilanteista.<br />
Hoitajat, joilla oli työkokemusta<br />
4 vuotta tai vähemmän tunnistivat<br />
potilaat muita useammin.<br />
Härkänen ym. (2015b).<br />
The factors associated<br />
with medication errors<br />
in adult medical and<br />
surgical inpatients:<br />
a direct observation<br />
approach with medication<br />
record reviews.<br />
Kuvata sisätauti ja kirurgisen<br />
potilaiden lääkitysvirheisen<br />
yleisyyttä, virhetyyppejä ja<br />
vakavuutta sekä tutkia virheiden<br />
ja myötävaikuttavien<br />
tekijöiden välistä suhdetta<br />
Strukturoitu<br />
havainnointi<br />
& asiakirjaanalyysi<br />
n=1058 lääkkeen<br />
antamista 32 hoitajan<br />
toimesta<br />
sekä122 potilaan<br />
asiakirja-analyysi,<br />
yksi sairaala / 4<br />
osastoa<br />
Vähintään yksi virhe huomattiin<br />
22,2 % (235/ 1058) potilaille annetuista<br />
lääkkeistä, 63,4 % näistä oli<br />
lääkkeen antovirheitä. Lääkkeen<br />
antovirheistä 59,1 % liittyi väärään<br />
lääkkeen antotapaan. 3,4 % virheistä<br />
aiheutti haittaa potilaille.<br />
Julkaistut opinnäytetyöt<br />
Urpalainen A. (2017).<br />
Lääkkeiden jakamisen<br />
ja valmistamisen toimintaympäristö:<br />
havainnointitutkimus<br />
vuodeosastolla.<br />
Pro gradu<br />
Kuvata vuodeosaston lääkehuoneen<br />
toimintaympäristöä,<br />
selvittää keskeytysten ja<br />
häiriöiden esiintyvyyttä sekä<br />
sairaanhoitajien työn kuormittavuutta<br />
lääkkeiden jakamisen<br />
ja valmistamisen näkökulmasta<br />
Strukturoitu<br />
havainnointi<br />
n=18 sairaanhoitajan<br />
lääkehoitotyön<br />
havainnointi<br />
(n=193 havainnointia<br />
/ 42 h),<br />
yksi sairaala<br />
Lääkehuoneessa oli enimmillään<br />
yhdeksän ja keskimäärin kaksi muuta<br />
ihmistä lääkkeiden jakajan tai<br />
valmistajan lisäksi. Keskeytyksiä tai<br />
häiriöitä todettiin 1,3 yhtä lääkkeiden<br />
jakoa tai valmistusta kohden ja 31<br />
%:ssa kaikista havainnoista. Keskeytyksiä<br />
ja häiriöitä aiheuttivat eniten<br />
lääkehuoneen oven avautuminen,<br />
muu henkilökunta ja lääkkeen vastaavuuden<br />
tarkistus. Lääkehuoneen<br />
ovi avautui 60 %:ssa lääkkeiden<br />
jako- ja valmistustilanteita. Vuodeosastolla<br />
oli yhtä havainnointipäivää<br />
lukuun ottamatta potilaita ylipaikoilla.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 254 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 255<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
SUMMARY<br />
Medication incidents and<br />
contributing factors<br />
➔ Marja Härkänen*<br />
PhD, Post Doctoral researcher<br />
(Academy of Finland)<br />
University of Eastern Finland,<br />
Department of Nursing Science<br />
marja.harkanen@uef.fi<br />
➔ Susanna Saano<br />
PhD, Pharmacist<br />
Kuopio University Hospital<br />
susanna.saano@kuh.fi<br />
➔ Katri Vehviläinen-Julkunen<br />
PhD, Professor<br />
University of Eastern Finland,<br />
Department of Nursing Science;<br />
Kuopio University Hospital<br />
katri.vehvilainenjulkunen@uef.fi<br />
*Correspondence<br />
Introduction. The purpose of this review is to describe<br />
the information concerning medication errors<br />
and factors affecting them provided by one research<br />
project.<br />
Material and methods. The review examines the<br />
scientific articles (n=14) and theses (n=7) published<br />
from 2013 to 2018 in the Medication Administration<br />
Safety and Interventions (MASI) project of the University<br />
of Eastern Finland. The studies were divided<br />
into register studies (n=9), survey and interview<br />
studies (n=7), structured observations (n=3), secondary<br />
analysis (n=1), and systematic review and metaanalysis<br />
(n=1) according to research methods.<br />
Results. On the basis of MASI-project outcomes,<br />
medication errors were observed with every fifth<br />
medication administered to patients and 27% of<br />
randomly selected patients experienced adverse<br />
drug events. Majority of the analysed incidents did<br />
not cause harm to patient, but the most serious incidents<br />
caused patient deaths. In this review, factors<br />
affecting the safety of drug treatment were divided<br />
into the following categories: a) medicines, b) cooperation<br />
among healthcare professionals, c) resources<br />
and the working environment, d) employees, and e)<br />
factors related to patients.<br />
Conclusion. Based on the results of MASI-project,<br />
medication errors and adverse events are common,<br />
and many factors affect them. The results illustrate<br />
the areas in which risks concerning medication safety<br />
may occur, and the information could be used in<br />
future research and in the development of interventions<br />
to improve medication safety.<br />
Keywords: Medication, medication incidents,<br />
patient safety<br />
Sidonnaisuudet:<br />
Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia.<br />
KIRJALLISUUS<br />
Bennet J, Dawoud D, Maben J: Effects of<br />
interruptions to nurses during medication<br />
administration. Nurs Manag (Harrow) 16: 22–23,<br />
2010<br />
Bonkowski J, Carnes C, Melucci J ym.: Effect of<br />
barcode-assisted medication administration on<br />
emergency department medication errors. Acad<br />
Emerg Med 20: 801–806, 2013<br />
Chakraborty G, Pagolu M, Garla S: Text mining<br />
and analysis. Practical methods, examples, and<br />
case studies using SAS. SAS Institute Inc. USA,<br />
Cary, NC, 2013<br />
Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for<br />
Measuring Adverse Events (Second Edition).<br />
IHI Innovation Series white paper. Institute for<br />
Healthcare Improvement. Cambridge, MA,<br />
2009 (viitattu 30.1.<strong>2019</strong>). Saatavilla internetissä:<br />
www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/<br />
IHIGlobalTriggerToolWhitePaper.aspx<br />
HaiPro, Sosiaali- ja terveydenhuollon<br />
vaaratapahtumien raportointijärjestelmä. Awanic,<br />
<strong>2019</strong> (viitattu 30.1.<strong>2019</strong>). Saatavilla internetissä:<br />
http://awanic.com/haipro/<br />
Henneman PL, Marquard JL, Fisher DL, Bleil<br />
J, Walsh B, Henneman JP, Blank FS, Higgins<br />
AM, Nathanson BH, Henneman EA: Bar-code<br />
verification: Reducing but not eliminating<br />
medication errors. J Nurs Adm 42: 562–566,<br />
2012<br />
Härkänen M: Medication-related adverse<br />
outcomes and contributing factors among<br />
hospital patients: an analysis using hospitals<br />
incident reports, the Global Trigger Tool<br />
method, and observations with record reviews.<br />
Publications of the University of Eastern Finland,<br />
Dissertations in Health Sciences 260, Kuopio<br />
2014<br />
Härkänen M, Turunen H, Saano S, Vehviläinen-<br />
Julkunen K: Medication errors: what hospital<br />
reports reveal about staff views. Nurs Manag<br />
(Harrow) 19: 32–37, 2013<br />
Härkänen M, Kervinen M, Ahonen J, Turunen H,<br />
Vehviläinen-Julkunen K: An observational study<br />
of how patients are identified before medication<br />
administrations in medical and surgical wards.<br />
Nurs Health Sci 17: 188 – 194, 2014<br />
Härkänen M, Kervinen M, Ahonen J, Voutilainen<br />
A, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen K: Patientspecific<br />
risk factors of adverse drug events in<br />
adult inpatients – evidence detected using the<br />
Global Trigger Tool method. J Clin Nurs 24: 582–<br />
591, 2015a<br />
Härkänen M, Ahonen J, Kervinen M, Turunen H,<br />
Vehviläinen-Julkunen K: The factors associated<br />
with medication errors in adult medical and<br />
surgical inpatients: a direct observation<br />
approach with medication record reviews. Scand<br />
J Caring Sci 29: 297–306, 2015b<br />
Härkänen M, Turunen H, Saano S, Vehviläinen-<br />
Julkunen K: Detecting medication errors:<br />
Analysis based on a hospital’s incident reports.<br />
Int J Nurs Pract 21: 141–146, 2015c<br />
Härkänen M, Turunen H, Vehviläinen-Julkunen<br />
K: Differences between methods of detecting<br />
medication errors: a secondary analysis of<br />
medication administration errors using incident<br />
reports, the Global Trigger Tool method and<br />
observations. J Patient Saf. Published ahead of<br />
print 24.3.2016, 2016a<br />
Härkänen M, Voutilainen A, Turunen E,<br />
Vehviläinen-Julkunen K: Systematic review<br />
and meta-analysis of educational interventions<br />
designed to improve medication administration<br />
skills and safety of registered nurses. Nurse<br />
Educ Today 41: 36–43, 2016b<br />
Härkänen M, Saano S, Vehviläinen-Julkunen K:<br />
Using incident reports to inform the prevention<br />
of medication administration errors. J Clin Nurs<br />
26: 3486–3499, 2017<br />
Härkänen M, Tiainen M, Haatainen K:<br />
Wrong-patient incidents during medication<br />
administrations. J Clin Nurs 27: 715-724, 2018a<br />
Härkänen M, Blignaut A, Vehviläinen-Julkunen<br />
K: Focus group discussions of registered nurses'<br />
perceptions of challenges in the medication<br />
administration process. Nurs Health Sci 20: 431-<br />
437, 2018b<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 256 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 257<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Härkänen M, Vehviläinen-Julkunen K, Murrells<br />
T, Rafferty AM, Franklin BD: Medication<br />
administration errors and mortality: incidents<br />
reported in England and Wales between 2007–<br />
2016. Res Social Adm Pharm. doi: 10.1016/j.<br />
sapharm.2018.11.010. [Epub ahead of print], 2018c<br />
Härkänen M, Vehviläinen-Julkunen K, Murrells T,<br />
Rafferty AM, Paananen J: Text mining method for<br />
studying medication administration incidents and<br />
nurse-staffing contributing factors – a pilot study.<br />
Comput Inform Nurs, accepted for publication<br />
11/2018, 2018d<br />
Keers RN, Williams SD, Cooke J, Ashcroft<br />
DM. Prevalence and nature of medication<br />
administration errors in health care settings:<br />
a systematic review of direct observational<br />
evidence. Ann Pharmacother 47: 237–56, 2013<br />
Kelly T, Roper C, Elsom S, Gaskin C: Identifying<br />
the “right patient”: Nurse and consumer<br />
perspectives on verifying patient identity during<br />
medication administration. Int J Ment Health Nurs<br />
20: 371–379, 2011<br />
Keskinen T. Ikääntyneiden kotihoidon<br />
asiakkaiden osallisuus omaan lääkehoitoonsa.<br />
Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2015<br />
Kim J, Bates DW: Medication administration<br />
errors by nurses: adherence to guidelines. J Clin<br />
Nurs 2:, 590–598, 2013<br />
Koskinen M. Valvottu lääkehoito tuberkuloosin<br />
hoidossa. Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2017<br />
Kuusikko L. Henkilöstön yhteistyöhön<br />
liittyvät lääkehoidon vaaratapahtumat<br />
erikoissairaanhoidossa. Itä-Suomen yliopisto,<br />
pro gradu, 2018<br />
Lappalainen M. Transformationaalisen<br />
johtamisen yhteys lääkitysturvallisuuteen.<br />
Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2017<br />
Luokkamäki S, Saano S, Vehviläinen-Julkunen<br />
K, Härkänen M. Sairaanhoitajien lääkehoidon<br />
osaaminen heidän itsensä arvioimana. Tutkiva<br />
hoitotyö 2: 23–32, 2016<br />
NHS Improvement. Guidance notes on National<br />
Reporting and Learning System organisation<br />
patient safety incident reports, 2017 (viitattu<br />
30.1.<strong>2019</strong>). Saatavilla internetissä: https://<br />
improvement.nhs.uk/documents/843/OPSIR_<br />
guidance_notes_March_2017.pdf<br />
NRLS. NaPSIR quarterly data workbook up to<br />
June 2017. Data on patient safety incidents<br />
reported to the NRLS up to June 2017. (viitattu<br />
30.1.<strong>2019</strong>). Saatavilla internetissä: https://<br />
improvement.nhs.uk/resources/national-patientsafety-incident-reports-september-2017/.<br />
Raban MZ, Westbrook JI. Are interventions<br />
to reduce interruptions and errors during<br />
medication administration effective?: a<br />
systematic review. BMJ Qual Saf 23: 414–421,<br />
2014<br />
Saastamoinen T, Härkänen M, Näslind-Ylispangar<br />
A, Vehviläinen-Julkunen K. Lääkehoidon<br />
oppimismenetelmät sairaanhoitajakoulutuksessa<br />
ammattikorkeakouluissa – haastattelututkimus<br />
lääkehoidon opettajille. Hoitotiede 30(4): 272–<br />
285, 2018<br />
Sahlström M, Partanen P, Rathert C, Turunen H:<br />
Patient participation in patient safety still missing:<br />
Patient safety experts' views. Int J Nurs Pract 22:<br />
461-469, 2016<br />
Sainio T. Ikäihmisen lääkityshistorian<br />
selvittäminen. Itä-Suomen yliopisto, pro gradu,<br />
2017<br />
Smeulers M, Onderwater AT, van Zwieten MC &<br />
Vermeulen H: Nurses’<br />
experiences and perspectives on medication<br />
safety practices: an explorative qualitative study.<br />
J Nurs Manag 22: 276–285, 2014<br />
Smith AF, Casey K, Wilson J, Fischbacher-Smith<br />
D: Wristbands as aids to reduce misidentification:<br />
An ethnographically guided task analysis. Int J<br />
Qual Health Care 23: 590–599, 2011<br />
Syyrilä T. Lääkityspoikkeamiin liittyvä<br />
kommunikaatio vaaratapahtumailmoituksissa.<br />
Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2017<br />
Urpalainen A. Lääkkeiden jakamisen<br />
ja valmistamisen toimintaympäristö:<br />
havainnointitutkimus vuodeosastolla.<br />
Itä-Suomen yliopisto, pro gradu, 2017<br />
Vehviläinen K, Härkänen M. Lääkeinformaatio<br />
osana hoitotieteellistä lääkehoitoon kohdistuvaa<br />
tutkimusta – katsaus yliopistojen opinnäytetöihin.<br />
<strong>Dosis</strong> 34: 44–58, 2018<br />
Westbrook JI, Li L, Hooper TD, Raban MZ,<br />
Middleton S, Lehnbom EC. Effectiveness of a<br />
'Do not interrupt' bundled intervention to reduce<br />
interruptions during medication administration:<br />
a cluster randomised controlled feasibility study.<br />
BMJ Qual Saf 26: 734–742, 2017<br />
WHO: Medication without harm: WHO<br />
Global Patient Safety Challenge. (viitattu<br />
24.1.<strong>2019</strong>). Saatavilla Internetissä: www.who.int/<br />
patientsafety/medication-safety/en/<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 258 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 259<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Apteekkien lääkityksen<br />
tarkistuspalvelussa<br />
tunnistetut asiakkaiden<br />
itsehoitovalmisteiden käyttöön<br />
liittyvät ongelmat lääkehoidoissa<br />
TIIVISTELMÄ<br />
Johdanto: Lääkityksen tarkistuspalvelu on avoapteekkien tarjoama rationaalista lääkehoitoa tukeva palvelu,<br />
jossa huomioidaan myös itsehoitovalmisteet. Palvelussa kiinnitetään erityistä huomiota lääkkeiden ottoajankohtiin<br />
ja asiakkaan kokemiin ongelmiin lääkehoidon toteuttamisessa kotona. Palvelun tavoitteena on<br />
lääkehoitoon liittyvien ongelmien tunnistamisen lisäksi parantaa potilaan sitoutumista lääkehoitoonsa. Tämän<br />
tutkimuksen tavoitteena oli tutkia lääkehoidon tarkistuspalvelussa esille tulevia itsehoitovalmisteiden<br />
käyttöön liittyviä ongelmia. Lisäksi tutkittiin, miten apteekkifarmaseutit ja -proviisorit kokevat lääkityksen<br />
tarkistuspalvelun vaikuttavan heidän osaamiseensa apteekin asiakaspalvelu- ja lääkeneuvontatyössä.<br />
Aineisto ja menetelmät: Tutkimusaineisto kerättiin sähköisellä kyselyllä helmi–maaliskuussa 2017. Kohderyhmänä<br />
oli Suomen Apteekkariliiton ”Terveydeksi, Suomi”- kampanjaan osallistuneet apteekit. Kyselyyn sai<br />
vastata kerran kutakin toteutettua Lääkityksen tarkistusta kohden. Taustamuuttujina kyselyssä olivat lääkityslistan<br />
ajantasaisuus, käytössä oleva valmistemäärä ja huoli lääkityksestä tulosyynä palveluun. Itsehoitovalmisteisiin<br />
liittyvät lääkehoidon ongelmat luokiteltiin erikseen käyttäen Westerlundin luokittelua. Lääkityksen<br />
tarkistuspalvelusta saatavaa ammatillista hyötyä kartoitettiin avoimella kysymyksellä.<br />
➔ Päivi Mäkelä*<br />
proviisori, apteekkari,<br />
Nakkilan apteekki,<br />
paivi.makela@helsinki.fi<br />
➔ Lenita Jokinen<br />
FaL, apteekkari,<br />
Runosmäen apteekki<br />
➔ Marja Airaksinen<br />
FaT, professori, Kliinisen farmasian<br />
ryhmä, Farmasian tiedekunta,<br />
Helsingin yliopisto<br />
➔ Carita Linden-Lahti<br />
proviisori, kliininen opettaja,<br />
Kliinisen farmasian ryhmä,<br />
Farmasian tiedekunta, Helsingin<br />
yliopisto ja HUS Apteekki<br />
➔ Charlotta Sandler<br />
FaT, farmaseuttinen johtaja,<br />
Suomen Apteekkariliitto<br />
*Kirjeenvaihto<br />
Tulokset: Apteekeista saatiin raportit 339 lääkehoidon tarkistuksesta. Yleisimmät havaitut lääkehoidon ongelmat<br />
liittyivät lääkkeiden haittavaikutuksiin (20 %, n=69), annosteluajankohtiin (19 %, n=65) ja yhteisvaikutuksiin<br />
(17 %, n=57). Lähes puolessa (46 %, n=51) niistä tapauksista, joissa tehtiin tarkistushuomioita (n=110),<br />
oli osallisena jokin itsehoitovalmiste. Kipulääkkeet (n=17) ja mineraalivalmisteet, kuten magnesium- (n=13) ja<br />
kalsiumvalmisteet (n=6), mainittiin yleisimpinä käytettyinä itsehoitovalmisteina tehtyihin tarkistushuomioihin.<br />
Tarkistuspalvelun ammatillisena hyötynä koettiin mahdollisuus asioiden kertaamiseen (n=48), mahdollisuus<br />
syventyä ja hahmottaa asiakkaan lääkityskokonaisuutta (n=46), palautekeskustelu asiakkaan kanssa<br />
(n=17) sekä tietokantojen käyttöön harjaantuminen (n=16).<br />
Johtopäätökset: Itsehoitovalmisteiden käyttö on avohoidossa usein mukana aiheuttamassa lääkehoidon<br />
ongelmia. Tämän vuoksi ajantasainen, myös itsehoitovalmisteet sisältävä lääkityslista, on tärkeä osa potilaan<br />
rationaalista lääkehoitoa. Farmasian ammattilaiset kokivat miltei yksimielisesti saaneensa Lääkityksen<br />
tarkistuspalvelun toteuttamisesta ammatillista hyötyä.<br />
Avainsanat: lääkityksen tarkistuspalvelu, lääkehoidon ongelma, itsehoitovalmiste, ammatillinen hyöty,<br />
avoapteekki<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 260 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 261<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
JOHDANTO<br />
Lääkehuollon tavoitteena on mahdollistaa tehokas,<br />
turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudellinen<br />
lääkehoito lääkkeen käyttäjille (Sosiaali-ja terveysministeriö<br />
2011, 2018). Apteekkien tarjoama lääkeneuvonta<br />
ja lääkehoidon onnistumista tukevat palvelut<br />
ovat tärkeitä keinoja tämän tavoitteen saavuttamisessa.<br />
Yksi tällainen rationaalista lääkehoitoa tukeva<br />
avohoidon apteekkien tarjoama palvelu on ajanvarauksella<br />
toteutettava suomalainen Lääkityksen tarkistuspalvelu<br />
(Suomen Apteekkariliitto 2014). Palvelussa<br />
selvitetään asiakkaan kokonaislääkitys yhdessä<br />
asiakkaan kanssa. Lääkehoidosta tarkistetaan lääkkeiden<br />
annokset suhteessa ikään ja muihin sairauksiin,<br />
lääkkeiden yhteisvaikutukset, päällekkäisyydet<br />
sekä riskilääkkeet, kuten kapean terapeuttisen alueen<br />
lääkkeet. Erityistä huomiota kiinnitetään lääkkeiden<br />
ottoajankohtiin sekä asiakkaan kokemiin ongelmiin<br />
lääkehoidon toteuttamisessa kotona. Lääkityksen<br />
tarkistuspalvelussa arviointikohteena on lääkkeiden<br />
käytön, hoitoon sitoutumisen ja omahoidon onnistumisen<br />
varmistaminen (Suomen Apteekkariliitto 2014,<br />
Työryhmä apteekkien ammatillisen toiminnan edistämiseksi<br />
2017). Lisäksi pyritään tunnistamaan suositusten<br />
vastainen lääkkeiden käyttö, kuten oireenmukaisten<br />
lääkkeiden epätarkoituksenmukainen<br />
käyttö (Suomen Apteekkariliitto 2014). Lääkityksen<br />
tarkistuspalvelussa havaituista lääkehoidon mahdollisista<br />
ongelmista käytetään nimitystä huomio. Tarkistukseen<br />
ei sisälly indikaatioiden arviointia, toisin<br />
kuin lääkehoidon arviointeihin ja kokonaisarviointeihin<br />
(Sosiaali-ja terveysministeriö 2011, Suomen Apteekkariliitto<br />
2014, Työryhmä apteekkien ammatillisen<br />
toiminnan edistämiseksi 2017).<br />
Kansainvälisesti avohoidon apteekit tekevät lääkitysten<br />
arviointeja lisäpalveluina useilla eri toimintatavoilla<br />
(Bulajeva ym. 2014, Kiiski ym. 2016). Suomen<br />
Lääkityksen tarkistuspalvelun sisältö ja tavoitteet<br />
muistuttavat eniten Ison-Britannian Medication<br />
Use Review (MUR) -palvelua (Latif ym. 2011, Latif ym.<br />
2013). Molemmat ovat tyypiltään hoitoon sitoutumiseen<br />
ja hoidosta sopimiseen (concordance and compiance<br />
reviews) panostavia tarkistuspalveluja ( Clyne<br />
ym. 2008, Blenkinsopp ym. 2012 ).<br />
Medication Use Review (MUR-palvelu)<br />
Isossa-Britanniassa ja muissa maissa<br />
MUR-palvelun tavoitteena on parantaa asiakkaan tietämystä<br />
lääkkeistään (Latif ym. 2013). Tähän tavoitteeseen<br />
pyritään selvittämällä, miten potilas todellisuudessa<br />
käyttää lääkkeitään, onko käyttö tarkoituksenmukaista,<br />
esiintyykö yhteisvaikutuksia sekä<br />
aiheuttaako lääkitys lääkehoitoon sitoutumista heikentäviä<br />
haittavaikutuksia. MUR-palvelun tavoitteena<br />
on myös parantaa reseptilääkityksen kustannustehokkuutta<br />
ja vähentää lääkejätettä (Latif ym. 2013).<br />
MUR-palvelussa käydään läpi sekä resepti- että itsehoitolääkkeet<br />
(Latif ym. 2011). MUR-palvelussa asiakkaan<br />
ja farmasian ammattilaisen välisellä keskustelulla<br />
on tärkeä merkitys (Latif ym. 2013, Kanden<br />
2016). Molemmat palvelut toteutetaan yhteistyössä<br />
asiakkaan kanssa, eikä niissä käytetä kliinisiä potilastietoja<br />
tai laboratoriotuloksia. Palveluista tuotetaan<br />
kirjallinen raportti, jonka asiakas voi halutessaan toimittaa<br />
lääkärilleen.<br />
MUR-palvelu on Ison-Britannian lisäksi käytössä<br />
ainakin seuraavissa maissa: Kanada (Pechlivanoglou<br />
ym. 2016), Uusi-Seelanti, Australia (Lee ym. 2009, Hatah<br />
ym. 2014), Italia (Manfrin ym. 2017) ja Thaimaa<br />
(Aimaurai ym. 2017) MUR-palvelua on aiemmin tutkittu<br />
monesta näkökulmasta. Australiassa on haastattelumenetelmällä<br />
selvitetty mitkä tekijät vaikuttavat<br />
asiakkaiden hakeutumiseen palveluun (Lee ym.<br />
2009). MUR-palvelun vaikuttavuutta ja eroa lääkehoidon<br />
kokonaisarvioinnin vaikuttavuuteen on tutkittu<br />
käyttäen indikaattorina sairaalahoitoon joutumista<br />
(Hatah ym. 2014). Kanadassa on kartoitettu<br />
palveluun tulosyitä (Pechlivanoglou ym. 2016). Isossa-Britanniassa<br />
on tehty asiakkaiden palveluodotuksiin<br />
ja tyytyväisyyteen liittyvä tutkimus, jossa todettiin<br />
asiakkaiden odottavan saavansa MUR-palvelun<br />
avulla lisää tietoa reseptilääkkeistään, erityisesti potentiaalisista<br />
lääkitysongelmista, ja palvelun saaneet<br />
olivat tyytyväisiä informaatioon, ja heidän sitoutuminen<br />
lääkehoitoon oli merkitsevästi parempaa kuin<br />
muilla apteekkiasiakkailla (Twigg ym. 2016). Potilaskohtaisen<br />
haastattelun on todettu tehostavan tekijäksi<br />
lääkehoidon ongelmien havaitsemista (Kwint<br />
ym. 2012). Jopa 27 prosenttia potentiaalisista lääkehoidon<br />
ongelmista löytyi potilasta haastattelemalla.<br />
Usein ongelmat olivat kliinisesti merkittäviä, vaikka<br />
Kwint ym. 2012 tutkimuksessa oli käytössä erittäin<br />
kattavat tiedot potilaista, kuten laboratoriokokeiden<br />
tulokset. Suomalainen Lääkityksen tarkistuspalvelu<br />
on niin uusi, että siitä ei vielä löydy vastaavanlaista<br />
tutkimustietoa.<br />
Itsehoitolääkkeisiin liittyvät lääkitysongelmat<br />
Aiemmista tutkimuksista löytyy vain vähän tietoa siitä,<br />
mikä merkitys itsehoitovalmisteilla on ollut arviointipalveluissa<br />
havaituissa lääkehoidon ongelmissa.<br />
Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa on todettu että itsehoitovalmisteet,<br />
erityisesti vitamiinit ja mineraalivalmisteet,<br />
olivat osallisena kolmasosassa lääkeinteraktioista<br />
ja jopa 40 prosentissa päällekkäislääkityksistä<br />
(Farris ym. 2004). Huhtikuussa 2016 julkaistu Itselääkityksen<br />
Käypä hoito -suositus muistuttaa, että<br />
vaikka itselääkitys on yleensä turvallista oikein käytettynä,<br />
kaikilla lääkkeillä voi olla haittavaikutuksia ja<br />
yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa (Itselääkitys:<br />
Käypä hoito -suositus 2016). Tästä johtuen asiakkaan<br />
sairaudet, lääkitykset ja kaikki käytössä olevat<br />
itsehoitovalmisteet tulisi huomioida lääkkeitä toimitettaessa<br />
mutta myös itselääkityksen yhteydessä.<br />
Ruotsissa on julkaistu muutamia tutkimuksia avoapteekkien<br />
normaalin lääkeneuvonnan yhteydessä<br />
havaituista resepti- ja itsehoitovalmisteiden käyttöön<br />
liittyvistä ongelmatilanteista (Westerlund ym. 2001,<br />
Westerlund ym. 2013). Itsehoitolääkkeisiin liittyvistä<br />
lääkitysongelmista on julkaistu yksittäinen saksalainen<br />
tutkimus asiakkaista, jotka pyysivät valmistetta<br />
nimellä tai käyttötarkoituksella (Eickhoff ym. 2012).<br />
Tutkimuksessa 29,7 prosentissa tilanteissa itsehoito<br />
ei ollut tarkoituksenmukaista, ja 20,5 prosentissa tapauksissa<br />
pyydetty valmiste ei soveltunut aiottuun<br />
käyttötarkoitukseen. Suomessa ei ole tehty vastaavanlaisia<br />
tutkimuksia.<br />
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia avoapteekeissa<br />
toteutettavissa lääkityksen tarkistuksissa<br />
havaittuja itsehoitovalmisteiden käyttöön liittyviä<br />
lääkehoidon ongelmatilanteita. Tavoitteena oli kartoittaa<br />
tarkistuspalvelussa ilmeneviä itsehoidon valmisteryhmiä,<br />
joihin tulisi kiinnittää erityisesti huomiota<br />
avoapteekkien lääkeneuvonnassa. Termillä<br />
itsehoitovalmisteet tarkoitetaan tässä tutkimuksessa<br />
kaikkia reseptivapaita valmisteita, joita asiakkaat<br />
käyttävät terveydenhoitoonsa, kuten itsehoitolääkkeet,<br />
ravintolisät ja luontaistuotteet.<br />
Lisäksi tutkimuksessa selvitettiin farmasian ammattilaisten<br />
kokemuksia siitä, miten Lääkityksen<br />
tarkistuspalvelun tuottaminen kehittää heidän ammatillista<br />
osaamistaan asiakaspalvelu- ja neuvontatyössä.<br />
AINEISTO JA MENETELMÄT<br />
Suomen Apteekkariliitto järjesti helmi–huhtikuussa<br />
2017 ”Terveydeksi, Suomi”-kampanjan, jonka puitteissa<br />
apteekit tarjosivat asiakkailleen mahdollisuuden<br />
tuhanteen maksuttomaan Lääkityksen tarkistukseen.<br />
Kampanjaan saivat ilmoittautua kaikki vapaaehtoiset<br />
Suomen Apteekkariliiton jäsenapteekit.<br />
Kampanjan osallistumisohjeissa ei vaadittu tarkistuspalveluun<br />
tulevalta asiakkaalta mitään erityisiä<br />
ominaisuuksia, vaan asiakas pystyi osallistumaan<br />
joko omasta aloitteestaan tai farmaseuttisen henkilöstön<br />
suosituksesta. Apteekit saivat maksutta henkilökuntansa<br />
käyttöön Farmasian Oppimiskeskuksen<br />
järjestämän Lääkityksen tarkistuspalvelu -verkkokoulutuksen,<br />
joka sisältää muun muassa koulutusta<br />
tietokantojen hyödyntämiseen.<br />
Tämän tutkimuksen aineisto koostui ”Terveydeksi,<br />
Suomi” -kampanjaan osallistuneille apteekeille lähetetystä<br />
Suomen Apteekkariliiton koordinoimasta<br />
sähköisen palautekyselyn tuloksista. Palautekysely<br />
valittiin tutkimusaineistoksi, koska se oli ensimmäinen<br />
ja toistaiseksi ainoa suomalaisen Lääkityksen<br />
tarkistuspalvelun tuottamia havaintoja koskeva, useampia<br />
apteekkeja kattava kysely. Kukin kampanjaan<br />
osallistunut apteekki sai sähköpostiin oman linkkinsä,<br />
jolla pystyi vastaamaan kyselyyn korkeintaan kymmenen<br />
kertaa. Kyselyssä selvitettiin retrospektiivisesti<br />
Lääkityksen tarkistuspalvelussa tehtyjä huomioita,<br />
niihin liittyneitä itsehoitovalmisteita sekä kokemuksia<br />
Lääkityksen tarkistuspalvelun vaikutuksista ammatilliseen<br />
osaamiseen. Ammatillista osaamista koskevaan<br />
kysymykseen ohjeistettiin kutakin henkilöä<br />
vastaamaan vain kerran riippumatta tarkistuskertojen<br />
määrästä. Kyselylomake oli auki kampanjan ajan<br />
ja lomake ohjeistettiin täyttämään mahdollisimman<br />
pian lääkityksen tarkistuksen suorittamisen jälkeen.<br />
Kyselylomakkeessa oli seitsemän ennalta määriteltyä<br />
vaihtoehtoa kuvaamaan asiakkaan lääkityslistan<br />
ja tietokantatarkistuksen pohjalta havaittuja potentiaalisia<br />
lääkitysongelmia eli varsinaisia tarkistushuomioita<br />
(Liite 1). Lisäksi lomakkeessa oli kysymys<br />
koskien muita mahdollisia huomioita, joita tarkistuspalveluprosessin<br />
aikana tehtiin, muun muassa lääkehoidon<br />
tehoon tai lääkekorvauksiin liittyvät havainnot.<br />
Jos varsinaiseen tarkistushuomioon liittyi itsehoitovalmiste,<br />
aukesi sähköiselle kyselylomakkeelle<br />
erillinen tarkentava kysymys, jonka vastausvaihtoehdot<br />
pohjautuivat Westerlundin rakentamaan luokittelusysteemiin<br />
(Westerlund ym. 2013). Westerlundin<br />
luokittelua on käytetty myös aiemmissa kansainvälisissä<br />
nimenomaan itsehoitovalmisteiden käyttöä<br />
selvittävissä tutkimuksissa (Westerlund ym. 2001,<br />
Eickhoff ym. 2012). Kyselylomake pilotoitiin neljällä<br />
Farmasian Oppimiskeskuksen Lääkityksen tarkistuspalvelu<br />
-verkkokoulutuksen suorittaneella farmasian<br />
ammattilaisella, joita pyydettiin arvioimaan kysymysten<br />
ja vastausvaihtoehtojen selkeyttä ja yksiselitteisyyttä.<br />
Kyselyn tuottama kvantitatiivinen aineisto analysoitiin<br />
SPSS-tilasto-ohjelmalla (IBM SPSS Statistics<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 262 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 263<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
24). Kaikkien tarkistushuomioiden eri luokkien frekvenssit<br />
kuvattiin. Lisäksi analysoitiin ristiintaulukoimalla<br />
ja Khiin neliö -testill,ä vaikuttaako lääkityslista<br />
tai käytössä olevien valmisteiden määrä tilastollisesti<br />
merkitsevästi huomioiden määrään tai tarpeeseen<br />
ohjata asiakas lääkäriin (Metsämuuronen 2002). Itsehoitolääkkeiden<br />
osalta kuvattiin eri huomioluokkien<br />
frekvenssit, valmisteet (myös ei-lääkkeelliset) ryhmiteltiin<br />
käyttötarkoituksen mukaan ja kuvattiin kullekin<br />
valmisteryhmälle tyypillisimpiä tarkistuspalvelussa<br />
tehtyjä huomioita. Kyselyn vastauksista ei suoraan<br />
ilmennyt, mikä itsehoitovalmiste oli osallisena missäkin<br />
tarkistushuomiossa, vaan valmisteryhmät on<br />
analyysivaiheessa yhdistetty huomioluokkiin avoimen<br />
”Mitä itsehoitovalmisteisiin liittyviä suosituksia<br />
asiakkaalle annettiin?” -kysymyksen vastausten<br />
perusteella. Kyselyn avointen kysymysten vastauksia<br />
analysoitiin laadullisesti ryhmittelemällä ammatillisiin<br />
hyötyihin viittaavia ilmaisuja teemoittain sisällönanalyysilla<br />
ja laskemalla esiin nousseiden teemojen<br />
frekvenssit (Kylmä ja Juvakka 2007).<br />
TULOKSET<br />
Sähköiseen palautekyselyyn saatiin yhteensä 339 vastausta.<br />
Aineistosta ei ollut pääteltävissä, montako lääkityksen<br />
tarkistusta kampanjan aikana kokonaisuudessaan<br />
tehtiin. Taulukossa 1. esitetyistä tuloksista<br />
havaitaan, että valtaosalla (67 %) asiakkaista lääkitys<br />
oli kunnossa.<br />
Niistä vastauksista, joissa tehtiin tarkistuspalveluprosessissa<br />
käytettyjen tietokantojen pohjalta varsinaisia<br />
tarkistushuomioita (n=110), 46 prosenttia huomioista<br />
(n=51) liittyi itsehoitovalmisteiden käyttöön.<br />
Lisäksi asiakkaan lääkitykseen liittyen tehtiin erittäin<br />
runsaasti muita huomioita (n=297, 88 %). Erityisesti<br />
lääkehoidon tehoon tai tavoitteeseen liittyvät muut<br />
huomiot vaikuttivat tarpeeseen ohjata asiakas lääkäriin.,<br />
sillä 83 asiakasta niistä 185:stä (45 %), joilla<br />
tehtiin lääkehoidon tehoon tai tavoitteeseen liittyviä<br />
huomioita, ohjattiin lääkäriin.<br />
Analysoitaessa taustamuuttujien vaikutuksia siihen,<br />
tehtiinkö tarkistuspalvelussa huomioita ja ohjattiinko<br />
asiakas lääkäriin, korostui ajantasaisen lääkityslistan<br />
merkitys. Jos asiakkaalla oli käytössään<br />
ajantasainen lääkityslista, häneltä löytyi harvemmin<br />
tarkistushuomioita (p= 0.012), ajantasainen lääkityslista<br />
ja huomioita, 25 prosenttia (n=38), ei-ajantasainen<br />
lääkityslista ja huomioita 42 prosenttia (n=31), ja<br />
ei lääkityslistaa lainkaan ja huomioita 37 prosenttia<br />
(n=41). Lääkityslista oli yhteydessä siihen, ketkä asiakkaista<br />
tarvitsivat lääkärin konsultaatioita (p=0.042).<br />
Lääkäriin ohjaaminen oli yleisempää niiden asiakkaiden<br />
kohdalla, joilla oli puutteellinen lääkityslista<br />
verrattuna niihin, joiden lääkityslista oli ajantasainen.<br />
Kun asiakkaan lääkityslista oli kunnossa, heistä<br />
27 prosenttia (n=42) ohjattiin lääkäriin. Jos lääkityslista<br />
ei ollut kunnossa 44 prosenttia (n=32) ohjattiin<br />
lääkäriin, ja jos asiakkaalla ei ollut lääkityslistaa lainkaan<br />
32 prosenttia (n=36) asiakkaista ohjattiin lääkäriin.<br />
Käytössä olevien valmisteiden yhteismäärä vaikutti<br />
siihen, löytyikö varsinaisia tarkistushuomioita<br />
(p=0.001), mutta ei siihen, oliko tarvetta ohjata asiakas<br />
lääkäriin (p=0.41) tai oliko lääkelista kunnossa<br />
(p=0.139). Kuitenkin jos asiakkaalla oli käytössään<br />
vähintään 15 valmistetta, lääkityslista oli harvemmin<br />
kunnossa verrattuna niihin, joilla oli vähemmän<br />
valmisteita käytössä. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti<br />
merkitsevä (p=0.054). Asiakkaiden syistä<br />
hakeutua palveluun (”tulohuolista”) vain huoli lääkehaitoista<br />
ennakoi todennäköisyyttä varsinaisten tarkistushuomioiden<br />
löytymiselle (p=0.036).<br />
Yleisimmät varsinaiset tarkistushuomiot liittyivät<br />
haittavaikutuksiin, ottoajankohtiin liittyviin ongelmiin<br />
ja yhteisvaikutuksiin. Kyselyvastausten kaikkien<br />
varsinaisten tarkistushuomioiden määrä ja jakautuminen<br />
eri luokkiin on koottu Kuvaan 1. Ne tarkastushuomiot,<br />
joissa oli osallisena itsehoitovalmisteita,<br />
jakautuivat pääsääntöisesti samoin kuin kaikki tarkastushuomiot.<br />
Pelkästään itsehoitovalmisteita koskeviin<br />
tarkastushuomioihin liittyneen tarkemman<br />
huomioluokittelun tulokset on esitetty Kuvassa 2.<br />
Itsehoitovalmisteita koskevia vastauksia oli niin<br />
vähän, että tilastollinen analyysi ei ollut niiden osalta<br />
mahdollista (Metsämuuronen 2000). Itsehoitovalmisteissa<br />
nousivat esiin oraaliset tulehduskipulääkkeet<br />
(n=13) ja magnesiumvalmisteet (n=13), vitamiinivalmisteet<br />
(n=7), kalsiumvalmisteet (n=6),<br />
ummetuslääkkeet (n=5), pieniannoksinen asetyylisalisyylihappolääkitys<br />
(n=4) ja rautavalmisteet (n=3).<br />
Parasetamoli, paikallisesti käytettävät tulehduskipulääkkeet,<br />
refluksitautilääkkeet ja sinkkivalmisteet<br />
mainittiin kukin kahdessa vastauksessa. Molemmissa<br />
parasetamoliin liittyneissä huomioissa kyse oli päällekkäislääkitystä.<br />
Oraalisesti käytettäviin tulehduskipulääkkeisiin<br />
liittyi useimmiten yhteisvaikutus<br />
(n=9), päällekkäislääkitys (n=7) ja vasta-aihe valmisteen<br />
käytölle. Kaikki tutkimuksessa esiin tulleet viisi<br />
vasta-aihetta liittyivät tulehduskipulääkkeisiin. Yhdellä<br />
tarkistuspalvelun asiakkaalla oli käytössä peräti<br />
kolme reseptitulehduskipulääkettä itsehoitovalmisteen<br />
lisäksi. Magnesium-, kalsium- ja rautavalmisteiden<br />
kohdalla valtaosa tarkistushuomiosta liittyi val-<br />
Taulukko 1. Kyselyn yhteisten kysymysten vastausyhteenveto (n=339)<br />
Oliko tarkistuspalveluun tulevalla asiakkaalla<br />
ennestään ajantasainen lääkityslista % (n) ?<br />
Ei lääkityslistaa<br />
Oli lääkityslista, mutta ei ajantasainen<br />
Lääkitys oli kunnossa<br />
Asiakkaan käytössä oleva valmistemäärä yhteensä % (n)<br />
0-4 valmistetta<br />
5-9 valmistetta<br />
10-14 valmistetta<br />
15-19 valmistetta<br />
valmisteita 20 tai enemmän<br />
Oliko asiakkaalla jokin erityinen huoli tai ongelma tullessaan<br />
palveluun (yhdellä asiakkaalla saattoi olla useampia huolia):<br />
Huoli yhteisvaikutuksista<br />
Huoli lääkehaitoista<br />
Huoli lääkkeiden suuresta määrästä<br />
Huoli lääkehoidon hallinnasta kotona<br />
Huoli lääkkeiden tehosta<br />
Ei erityistä huolta tulosyynä palveluun<br />
Lääkityksen tarkistuspalvelun perusteella asiakkaan lääkitys<br />
oli kunnossa ja asiakas käytti lääkkeitään oikein<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
Tehtiinkö tarkistuspalvelussa muita huomioita?<br />
(vastaaja saattoi valita useamminkin huomiovaihtoehdon)<br />
Ohjeita lääkkeettömään hoitoon<br />
Lääkehoidon tavoitteeseen tai tehoon liittyviä<br />
Lääkekorvauksiin liittyviä<br />
Ei muita huomioita<br />
Lääkevaihtoon liittyviä<br />
Ohjattiinko asiakas tarkistushavaintojen<br />
perusteella lääkärin vastaanotolle?<br />
Kyllä<br />
Ei<br />
32 (110)<br />
22 (73)<br />
46 (155)<br />
10 (34)<br />
53,1 (180)<br />
31,9 (108)<br />
4,1 (14)<br />
0,9 (3)<br />
49 % (n=165)<br />
42 % (n=141)<br />
36 % (n=121)<br />
32 % (n=109)<br />
12 % (n=39)<br />
9 % (n=29)<br />
67% (n=229)<br />
33 % (n=110)<br />
n=197 (58% kaikista vastauksista)<br />
n=185 (55%)<br />
n=83 (24 %)<br />
n=42 (12%)<br />
n=19 (6%)<br />
n=110 (33 %)<br />
n=226 (67%)<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 264 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 265<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
misteen ottoajankohtaan. Magnesium- ja kalsiumvalmisteiden<br />
osalta seitsemässä vastauksessa oli tar-<br />
kommentit ”Toi uskoa omaan osaamiseen” ja ”Kehittyta<br />
kannattaa asiakkaalle esittää ja jakaa tietoa. Myös<br />
kennettu kyseisen lääkehoidon ongelman koskeneen nyt kyky nähdä nopeammin mahdollisia ongelmakohtia”<br />
kuvasivat vastaajien kokemaa hyötyä.<br />
annostelua levotyroksiinin kanssa. Ummetuslääkkeiden<br />
kohdalla neljä taustamuuttujien mainintaa viidestä koski vaikutuksia suositus-<br />
siihen, tehtiinkö tarkistuspalvelussa huomioita ja<br />
Analysoitaessa<br />
ohjattiinko ta pidempää käyttöaikaa. asiakas lääkäriin, korostui ajantasaisen POHDINTA lääkityslistan merkitys. Jos asiakkaalla oli<br />
käytössään ajantasainen lääkityslista, häneltä löytyi Itsehoitovalmisteisiin harvemmin tarkistushuomioita liittyy merkittävä osa lääkehoidon<br />
ongelmista. (n=38), Tässä ei-ajantasainen tutkimuksessa lääkityslista lähes puolessa ja<br />
(p= 0.012),<br />
ajantasainen Lääkityksen tarkistuspalvelun lääkityslista ja vaikutus huomioita, 25 prosenttia<br />
huomioita osaamiseen 42 apteekin prosenttia asiakaspalvelu- (n=31), ja ei ja lääkityslistaa tarkistushuomioista lainkaan ja huomioita (46 %) oli osallisena 37 prosenttia yksi tai (n=41). useampi<br />
itsehoitovalmiste. tarvitsivat lääkärin Lisäksi konsultaatioita<br />
esiin nousivat samat<br />
Lääkityslista lääkeneuvontatyössä oli yhteydessä siihen, ketkä asiakkaista<br />
(p=0.042). Tarkistuspalvelun Lääkäriin antamaa ohjaaminen ammatillista oli hyötyä yleisempää lääkeneuvontatyöhön<br />
lääkityslista kartoittavaan verrattuna avoimeen kysymyk-<br />
niihin, joiden misteita lääkityslista koskevissa tutkimuksissa. oli ajantasainen. Mineraalivalmis-<br />
Kun asiakkaan<br />
valmisteryhmät niiden asiakkaiden kuin kansainvälisissä kohdalla, joilla itsehoitoval-<br />
oli<br />
puutteellinen<br />
lääkityslista seen saatiin 193 oli vastausta. kunnossa, Vain heistä kolme 27 vastausta prosenttia oli (n=42) teet, kuten ohjattiin magnesium, lääkäriin. kalsium Jos ja lääkityslista rauta, nousivat ei ollut<br />
kunnossa negatiivisia 44 tai prosenttia neutraaleja. Vastausten (n=32) ohjattiin ryhmittelyssä lääkäriin, esiin ja kuten jos asiakkaalla Farrisin ym. (2004) ei ollut tekemässä lääkityslistaa tutkimuksessa.<br />
lääkäriin. Myös kipulääkityksiin Käytössä olevien liittyvät ongelmat valmisteiden tulivat<br />
lainkaan teemoittain 32 nousi prosenttia esiin ammatilliseen (n=36) asiakkaista hyötyyn liittyen<br />
asioiden kertaaminen vaikutti (n=48), siihen, uuden löytyikö tiedon varsinaisia saami-<br />
esiin, tarkistushuomioita kuten saksalaisessa (p=0.001), apteekkitutkimuksessakin<br />
mutta ei siihen,<br />
ohjattiin<br />
yhteismäärä<br />
oliko nen (n=13), tarvetta aika syventyä ohjata asiakas ja perehtyä lääkäriin asioihin (p=0.41) enemmän<br />
asiakkaalla kuin normaalissa oli käytössään reseptitoimituksessa vähintään (n=30), 15 valmistetta, huomioiden lääkityslista sijoittuminen oli eri harvemmin Westerlundin kunnossa luok-<br />
(Eickhoff tai oliko ym. lääkelista 2012). Itsehoitovalmisteisiin kunnossa (p=0.139). liittyvien Kuitenkin<br />
jos<br />
verrattuna tietolähteiden niihin, käytön joilla parantuminen oli vähemmän ja kokonaisuuksien<br />
hahmottaminen (p=0.054). ja tarkastelu Asiakkaiden (n= 16) syistä sekä asia-<br />
hakeutua (Westerlund palveluun ym. (”tulohuolista”) 2013), jossa epäselvä vain käyttötarkoi-<br />
huoli<br />
valmisteita kiin käytössä. poikkesi aiemmasta Ero ei kuitenkaan avoapteekkitutkimuksesta<br />
ollut tilastollisesti<br />
merkitsevä<br />
lääkehaitoista kaskeskustelun merkitys ennakoi (n=17). todennäköisyyttä Eräs kyselyyn vastannut<br />
farmasisti kuvasi hyötyä näin: ”Asiakas uskalsi lääkitysongelmia. Westerlundin tutkimus on tehty<br />
varsinaisten tus ja haittavaikutukset tarkistushuomioiden olivat yleisimpiä löytymiselle itsehoidon (p=0.036).<br />
Yleisimmät varsinaiset tarkistushuomiot liittyivät haittavaikutuksiin, ottoajankohtiin liittyviin<br />
varmasti avoimemmin puhua kun oltiin kahdestaan.” reseptintoimittamistilanteissa ja itsehoitovalmisteita<br />
ostettaessa, jolloin asiakkaan kokonaislääkitys yh-<br />
ongelmiin ja yhteisvaikutuksiin. Kyselyvastausten kaikkien varsinaisten tarkistushuomioiden<br />
Lääkeneuvontaan saavutettavaa hyötyä eritteli tarkemmin<br />
28 vastaajaa, ja esiin nousi erityisesti itseteisvaikutuksineen<br />
ja päällekkäislääkityksineen ei ole<br />
määrä ja jakautuminen eri luokkiin on koottu Kuvaan 1. Ne tarkastushuomiot, joissa oli<br />
osallisena itsehoitovalmisteita, jakautuivat pääsääntöisesti samoin kuin kaikki tarkastushuomiot.<br />
varmuuden lisääntyminen, kyky tarttua tärkeimpiin kartoittavissa samalla tavalla kuin Lääkityksen tarkistus<br />
-tilanteessa.<br />
Pelkästään itsehoitovalmisteita koskeviin tarkastushuomioihin liittyneen tarkemman<br />
asioihin ja lisääntynyt tietoisuus siitä, miten asioi-<br />
huomioluokittelun tulokset on esitetty Kuvassa 2.<br />
Ajantasainen lääkityslista on tämän tutkimuksen<br />
perusteella tärkeä työkalu hallitta avohuollon asiakkaiden<br />
mahdollisia lääkehoitoon liittyviä ongelmia.<br />
Vastauksiin, joissa lääkityslista ei ollut ajantasainen,<br />
liittyi enemmän tarkistushuomioita ja tarvetta ohjata<br />
lääkäriin kuin kokonaan ilman lääkityslistaa olevilla.<br />
Asiakkailla itsellään on keskeinen vastuu siitä, että<br />
lääkityslista sisältää myös käytössä olevat itsehoitovalmisteet.<br />
Saksalaisessa avoapteekkitutkimuksessa<br />
80 prosenttia lääkehoidon arviointiin tulleista potilaista<br />
oli lääkityslista, mutta vain 6,5 prosenttia lääkityslistoista<br />
oli täysin oikein. Tutkimuksen mukaan<br />
reseptivapaita valmisteita puuttui lääkityslistalta keskimäärin<br />
yksi asiakasta kohden (Waltering ym. 2015).<br />
Lääkityslistalta puuttuvat itsehoitovalmisteet lisäävät<br />
riskiä ongelmiin, sillä yhteisvaikutukset ja päällekkäislääkitys<br />
olivat yleisimmät itsehoitovalmisteisiin<br />
liittyneet huomiotyypit tässä tutkimuksessa.<br />
Varsinkin iäkkäät potilaat raportoivat haastattelututkimuksissa<br />
enemmän käytössä olevia lääkkeitä<br />
kuin käytettäessä lomakekyselyjä (Willeboordse ym.<br />
2016). Myös tässä tutkimuksessa asiakkaan haastattelun<br />
merkitys tuli esiin. Aiemmassa Lääkityksen tarkistuspalvelua<br />
koskevassa tutkimuksessa lääkelistan<br />
ulkopuolisia valmisteita, lähinnä itsehoitovalmisteita,<br />
tuli usein esiin vasta tarkistuspalveluprosessin palautekeskusteluvaiheessa<br />
(Kanden 2016). Palautekeskustelun<br />
aikana kannattaisikin täydentää lääkityslistaan<br />
kaikki käytössä olevat resepti- ja itsehoitovalmisteet,<br />
jotta potilas pystyisi jatkossa helposti välittämään<br />
tarvittaessa tiedon terveydenhuollon ammattilaisille.<br />
Ajantasainen lääkityslista on tärkeä osa rationaalista<br />
lääkehoitoa.<br />
Vaikka kahdessa kolmasosassa Lääkityksen tarkistuspalvelun<br />
tietokantatarkistuksia ei löytynyt potentiaalisia<br />
lääkehoidon ongelmia, Lääkityksen tarkistuspalveluprosessi<br />
ei ollut turha. Asiakkaiden saamalla<br />
varmistuksella siitä, että heidän lääkityksensä<br />
on kunnossa, on suuri merkitys asiakkaalle ja auttaa<br />
sitoutumaan lääkehoitoon (Hatah ym. 2014, Twigg<br />
2016). Lisäksi 88 prosentissa tapauksista tehtiin muita<br />
kuin varsinaisia tietokantapohjaisia tarkistushuomioita.<br />
Näiden havaintojen suuri määrä osoittaa, että<br />
lääkityksen tarkistaminen on muutakin kuin mekaanista<br />
työtä. Esimerkiksi lääkehoidon tavoitteen<br />
epäselvyys asiakkaalle tai koettu tehon puute selviää<br />
vain keskustelemalla asiakkaan kanssa. Muut kuin<br />
varsinaiset, tietokantojen perusteella esiin tulleet<br />
tarkistushuomiot, johtivat usein tarpeeseen ohjata<br />
asiakas lääkäriin. Tämä johtui siitä, että varsinaisiin<br />
tarkistushuomioihin, kuten lääkkeiden ottoajankohtiin,<br />
liittyvät ongelmat voidaan usein ratkaista jo apteekissa,<br />
mutta lääkehoidon teho- ja tavoiteongelmat<br />
vaativat aina lääkärin konsultaatiota.<br />
Kuva 1. 1. Lääkityksen tarkistuspalvelussa huomiot huomiot luokittain. luokittain. Samassa vastauksessa Samassa vastauksessa voi olla voi olla<br />
useampiakin huomioita.<br />
Kuva 2. 2. Itsehoitovalmisteisiin liittyneet liittyneet huomiot huomiot (n=51). Samassa (n=51). vastauksessa Samassa vastauksessa voi olla voi olla<br />
useampiakin huomioita.<br />
Itsehoitovalmisteita koskevia vastauksia oli niin vähän, että tilastollinen analyysi ei ollut niiden<br />
osalta mahdollista (Metsämuuronen 2000). Itsehoitovalmisteissa nousivat esiin oraaliset<br />
tulehduskipulääkkeet (n=13) ja magnesiumvalmisteet (n=13), vitamiinivalmisteet (n=7),<br />
kalsiumvalmisteet (n=6), ummetuslääkkeet (n=5), pieniannoksinen asetyylisalisyylihappolääkitys<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 266 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 267<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Tietokantojen annin yhdistäminen farmaseuttiseen<br />
asiantuntemukseen ja asiakkaan haastatteluun<br />
tuottaa tarkemman kuvauksen asiakkaan tilanteesta.<br />
Valtaosalla asiakkaista (91 %) oli jokin tai joitakin<br />
lääkehoitoonsa liittyviä huolia, jotka saivat heidät<br />
osallistumaan Lääkityksen tarkistuspalveluun. Vaikka<br />
huoli yhteisvaikutuksista olikin yleisin osallistumissyy,<br />
huoli lääkehaitoista oli myös merkittävä syy<br />
osallistua. Ruotsalaisessa tutkimuksessa farmaseuttisia<br />
lisäpalveluja käyttävät asiakkaat todettiin huolestuneiksi<br />
ja informaatiohakuisiksi (Montgomery ym.<br />
2010), ja samankaltainen kuva välittyy suomalaisistakin<br />
asiakkaista. Lääkityksen tarkistuspalvelussa voidaan<br />
kuunnella asiakasta ja hänen huolenaiheitaan,<br />
jotta asiakas voisi tuntea hallitsevansa omaa lääkehoitoaan<br />
ja sitoutua hoitoonsa turvallisin mielin.<br />
Kyselyyn vastanneet farmasian ammattilaiset kokivat<br />
miltei yksimielisesti saaneensa ammatillista<br />
hyötyä lääkeneuvontatyöhönsä jatkossa. Kuten eräs<br />
palautekyselyn vastaaja kiteytti: ”Asiakas kaipaa apteekin<br />
tukea lääkityksensä noudattamiseen.” Päivittäisen<br />
apteekkityön aikapaineessa voi olla hankalaa<br />
syventyä yksittäisen asiakkaan lääkityskokonaisuuteen.<br />
Lääkityksen tarkistuspalvelun kahdenkeskistä<br />
palautekeskustelua asiakkaan kanssa pidettiin arvokkaana.<br />
Potilaan haastattelu onkin tärkeää rationaalisen<br />
lääkehoidon ja potilaan elämänlaadun kannalta.<br />
Haastatteluilla saadaan esiin ja ratkaistavaksi nimenomaan<br />
potilaan kokemia subjektiivisia oireita, kuten<br />
esimerkiksi ummetus ja suun kuivuus (Schoenmakers<br />
ym. 2017).<br />
Tämän tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää<br />
apteekkien päivittäisessä lääkeinformaatiotyössä korostamalla<br />
asiakkaille itsehoitovalmisteiden lääkityslistalle<br />
kirjaamisen tärkeyttä.<br />
Tutkimuksen luotettavuus<br />
Koska kampanjan aikana kaikki asiakkaat saivat hakeutua<br />
palveluun (myös he, joilla ei ollut yhtään reseptilääkettä<br />
säännöllisessä käytössä, Taulukko 1.),<br />
tutkimuksen perusteella ei voida tehdä päätelmiä<br />
lääkitysten tarkistusten hyödyistä tai potentiaalisten<br />
lääkitysongelmien yleisyydestä sellaisilla asiakkailla,<br />
jotka ohjautuisivat palveluun jonkin riskikartoituksen<br />
kautta. Todennäköisesti heiltä löytyisi<br />
enemmän tarkistushuomioita, ja voitaisiin määritellä<br />
palvelun tuottamia terveyshyötyjä. Tulevaisuudessa<br />
tarvittaisiin lisää tutkimusta itsehoitovalmisteiden<br />
käytön aiheuttamista lääkehoidon ongelmista. Mikäli<br />
tutkimukset kohdennettaisiin esimerkiksi yli 5<br />
reseptilääkettä käyttäviin, löydettäisiin todennäköisesti<br />
enemmän huomioita. Eri itsehoitovalmisteille<br />
tyypillisten lääkehoidon ongelmien tutkiminen auttaa<br />
myös kehittämään edelleen itsehoitovalmisteita<br />
ostavien asiakkaiden neuvontaa. Keinoja ajantasaisen<br />
lääkityslistan varmistamiseen kaikille lääkkeen käyttäjille<br />
tulee tutkia.<br />
Tutkimuksen vahvuutena on aineiston keruu heti<br />
tarkistuspalvelun suorittamisen jälkeen muistivirheiden<br />
välttämiseksi. Vastaajat olivat saaneet verkkokoulutuksessa<br />
tasalaatuisen opastuksen lääkityksen<br />
tarkistuspalvelun suorittamiseen. Tulosten yleistettävyyttä<br />
heikentää pieni vastausmäärä, sillä kaikki kampanjaan<br />
osallistuneet farmasian ammattilaiset eivät<br />
täyttäneet kyselyä. Pienen aineistomäärän johdosta<br />
tulokset ovat vain kuvailevia. Kyselyn niin sanotun<br />
muiden huomioiden 4 luokkaa (lääkehoidon tavoitteeseen<br />
tai tehoon, lääkekorvauksiin, lääkevaihtoon<br />
liittyvät ja lääkkeettömät hoito-ohjeet) olisi kannattanut<br />
sisällyttää vaihtoehtoina varsinaisten tarkistushuomioiden<br />
luokitteluun, jolloin aineisto olisi ollut<br />
tiiviimpi, helpommin tulkittavissa ja paremmin vertailtavissa<br />
kansainvälisiin tutkimuksiin. Kaikki vastaajat<br />
eivät olleet avoimeen kenttään kuvailleet tarkistuksensa<br />
tuloksia niin yksityiskohtaisesti, että sen<br />
perusteella olisi aina pystytty yhdistämään itsehoitovalmistetta<br />
huomiotyyppiin. Tutkimuksessa ei saatu<br />
esiin riittävää määrää tarkistushuomioita itsehoitovalmisteryhmittäin<br />
tilastollista analyysia varten.<br />
JOHTOPÄÄTÖKSET<br />
Itsehoitovalmisteet ovat merkittävässä roolissa avoapteekkien<br />
asiakkaiden lääkehoidon ongelmissa. Erityisesti<br />
kipulääkkeet ja magnesium- ja kalsiumvalmisteet<br />
ovat itsehoidon valmisteryhmiä, joiden käyttöön<br />
voi liittyä ongelmia. Ajantasainen, myös itsehoitovalmisteet<br />
sisältävä, lääkityslista on olennainen<br />
apuväline rationaalisen lääkehoidon toteutuksessa.<br />
Farmasian ammattilaiset kokivat Lääkityksen tarkistus<br />
-palvelun tuottamisen tukevan ja kehittävän<br />
heidän ammattitaitoaan lääkeinformaatiotyössä. Asioiden<br />
kertaaminen, mahdollisuus syventyä ja hahmottaa<br />
asiakkaan lääkityskokonaisuutta, tietokantojen<br />
käyttöön harjaantuminen sekä palautekeskustelu<br />
asiakkaan kanssa koettiin tärkeiksi ammattitaidon<br />
kehittymisen kannalta.<br />
Liite 1. Kyselyn sisältö<br />
1. Oliko tarkistuspalveluun tulevalla asiakkaalla<br />
ennestään ajantasainen lääkityslista?<br />
2. Asiakkaan käytössä olevat lääkkeet:<br />
3. Oliko asiakkaalla jokin erityinen huoli tai ongelma<br />
tullessaan palveluun?<br />
4. Lääkityksen tarkistuspalvelun perusteella<br />
asiakkaan lääkitys oli kunnossa ja asiakas käytti<br />
lääkkeitään oikein<br />
5. Mistä lääkitykseen liittyvistä asioista tehtiin<br />
huomioita?<br />
6. Oliko tarkistuksen huomioissa osallisena<br />
itsehoitolääkkeitä tai -valmisteita?<br />
7. Mitä itsehoitolääkettä tai -valmistetta huomio koski?<br />
8. Millainen itsehoitolääkkeeseen liittyvä huomio oli?<br />
9. Mitä itsehoitolääkkeisiin liittyviä suosituksia<br />
asiakkaalle annettiin?<br />
10. Tehtiinkö tarkistuspalvelussa muita huomioita?<br />
11. Ohjattiinko asiakas havaintojen perusteella<br />
lääkärin vastaanotolle?<br />
12. Koetko itse saaneesi ammatillista hyötyä<br />
lääkeneuvontatyöhösi tekemästäsi lääkityksen<br />
tarkistuksesta?<br />
kyllä<br />
oli lääkityslista, mutta ei ajantasainen<br />
ei lääkityslistaa<br />
säännöllisessä käytössä reseptilääkkeitä, kpl<br />
tarvittaessa käytettäviä reseptilääkkeitä, kpl<br />
itsehoitolääkkeitä, kpl<br />
ravintolisiä (esim. vitamiinit), kpl<br />
luontaistuotteita, kpl<br />
huoli lääkkeiden suuresta määrästä<br />
huoli lääkehaitoista<br />
huoli yhteisvaikutuksista<br />
huoli lääkehoidon hallinnasta kotona (oikea käyttö,<br />
ottoajat, annostelu jne.)<br />
huoli lääkkeiden tehosta<br />
kyllä<br />
ei<br />
asiakkaan käyttämä annos (liian suuri liian pieni)<br />
ottoajankohdat<br />
ruokailu vs. lääkkeenotto<br />
tarvittaessa otettava lääke säännöllisessä käytössä<br />
yhteisvaikutukset<br />
päällekkäislääkitykset<br />
haittavaikutukset<br />
kyllä (jos kyllä, avautuu lisäkysymykset 7,8 ja 9)<br />
ei<br />
avoin vastaus<br />
väärä käyttötarkoitus<br />
väärä annos<br />
hoidon riittämätön teho<br />
suositusta pidempi käyttöaika<br />
yhteisvaikutus<br />
haittavaikutus<br />
vasta-aihe valmisteen käytölle<br />
päällekkäislääkitys<br />
muu lääkkeen annosteluun tai ottoajankohtaan liittyvä<br />
ongelma<br />
muu huomio mikä? (avoin vastaus)<br />
avoin vastaus<br />
lääkehoidon tavoitteeseen tai tehoon liittyviä<br />
lääkekorvauksiin liittyviä<br />
lääkevaihtoon liittyviä ohjeita lääkkeettömään hoitoon<br />
kyllä<br />
ei<br />
avoin vastaus<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 268 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 269<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
SUMMARY<br />
Medication-Related Problems<br />
Associated With Non-Prescription<br />
Preparations in Community<br />
Pharmacies Medication Use Reviews<br />
➔ Päivi Mäkelä*<br />
Master of Science, (Pharmacy),<br />
Pharmacy owner, Nakkila Pharmacy,<br />
paivi.makela@helsinki.fi<br />
➔ Lenita Jokinen<br />
Licentiate of Science, (Pharmacy),<br />
Pharmacy owner, Runosmäki Pharmacy, Turku<br />
➔ Marja Airaksinen<br />
Doctor of Science (Pharmacy), Professor,<br />
Clinical Pharmacy Group, Faculty of Pharmacy,<br />
University of Helsinki<br />
➔ Carita Linden-Lahti<br />
Master of Science, (Pharmacy), Clinical teacher,<br />
Clinical Pharmacy Group, Faculty of Pharmacy,<br />
University of Helsinki and HUS-Pharmacy<br />
➔ Charlotta Sandler<br />
Doctor of Science (Pharmacy),<br />
Director of Pharmaceutical Affairs,<br />
Association of Finnish Pharmacies<br />
*Correspondence<br />
Background: Medication use review in community<br />
pharmacies is a service that takes into consideration<br />
also use of non-prescription products. It aims to support<br />
rational pharmacotherapy. It is focusing on dosing<br />
schedules and medication management problems<br />
at home. The ultimate goal of medication use reviews<br />
by community pharmacists is to enhance adherence.<br />
The aim of this study was to estimate the prevalence<br />
of potential medication-related problems caused by<br />
non-prescription products. The secondary aim was<br />
to assess how medication use reviews support and<br />
enhance pharmacists’ expertise in medication counselling<br />
Methods: Electronic survey was sent to community<br />
pharmacies participating in ”Terveydeksi,<br />
Suomi” -campaign in February-March 2017. The<br />
campaign was organized by the Association of Finnish<br />
Pharmacies. Each pharmacy could report maximum<br />
of ten patient cases in which medication use<br />
review was conducted. Medication related problems<br />
associated with non-prescription products were classified<br />
using the Westerlund system. Medication use<br />
reviews impact on pharmacists professional expertise<br />
was investigated by open-ended question.<br />
Results: A total of 339 responses were received. Most<br />
common potential medication-related problems<br />
were side effects (20%), wrong dosage interval (19%)<br />
and interactions (17%). Non-prescription products<br />
were involved in nearly half (46%) of the cases with<br />
potential problems identified in medication use reviews.<br />
The most often mentioned non-prescription<br />
product categories involved in medication-related<br />
problems were pain killers (n=17) and mineral preparations<br />
i.e. magnesium (n=13) and calcium (n=6). Patients<br />
with reconciled medication lists were less likely<br />
to have potential problems in their medications and<br />
less likely to be advised to consult their doctor. Conducting<br />
medication use reviews supported community<br />
pharmacists’ expertise in medication counselling<br />
mainly through: retrieval, making it possible to focus<br />
on individual client’s medication, providing experience<br />
in using databases assisting in medication risk<br />
management and directly communicating with clients<br />
on their medications.<br />
Conclusions: Medication-related problems in outpatients<br />
are often caused by non-prescription products.<br />
Therefore reconciled medication list, including<br />
also non-prescription products, is an important part<br />
of patient´s rational pharmacotherapy. Community<br />
pharmacists almost unanimously reported that conducting<br />
medication use reviews enhanced their professional<br />
skills and expertise.<br />
Keywords: medication use review, medication-related<br />
problem, non-prescription product, professional<br />
benefit, community pharmacy<br />
Sidonnaisuudet:<br />
Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia.<br />
KIRJALLISUUS<br />
Aimaurai S. Jumpated A. Krass I. Dhippayom<br />
T: Patient Opinions on Medicine-Use Review:<br />
Exploring an Expanding Role of Community<br />
Pharmacists. Patient Prefer Adherence 11: 751–<br />
60, 2017<br />
Blenkinsopp A. Bond C. Raynor DK: Medication<br />
Reviews. Brit J Clin Pharm 74: 573–80, 2012<br />
Bulajeva A ym: Medication Review Practices in<br />
European Countries. Res Social Adm Pharm 10:<br />
731–40, 2014<br />
Chau SH ym: Clinical Medication Reviews in<br />
Elderly Patients with Polypharmacy: A Cross-<br />
Sectional Study on Drug-Related Problems in the<br />
Netherlands. Int J Clin Pharm 38: 46–53, 2016<br />
Clyne W. Blenkinsopp A. Seal R: A Guide to<br />
Medication Review 2008. saatavilla Internetissä:<br />
www.cff.org.br/userfiles/52 - CLYNE W (Haettu<br />
Internetistä 8.1.2018)<br />
Eickhoff C. Hämmerlein A. Griese N. Schul<br />
M: Nature and Frequency of Drug-Related<br />
Problems in Self-Medication (over-the-Counter<br />
Drugs) in Daily Community Pharmacy Practice<br />
in Germany. Pharmacoepidemiol Drug Saf 21:<br />
254–60, 2012<br />
Farris KB ym: Population-Based Medication<br />
Reviews: A Descriptive Analysis of the<br />
Medication Issues Identified in a Medicare Notfor-Profit<br />
Prescription Discount Program. Ann<br />
Pharmacother 38: 1823–29, 2004<br />
Hatah E. Braund, R. Tordoff J.Duffull SB: A<br />
Systematic Review and Meta-Analysis of<br />
Pharmacist-Led Fee-for-Services Medication<br />
Review.Brit J Clin Pharm 77: 102–15, 2014<br />
Itselääkitys. Käypä hoito-suositus. Helsinki:<br />
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016.<br />
Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi<br />
(19.4.2016)<br />
Kanden P: PD-projektityö Apteekkien tarjoaman<br />
lääkityksen tarkistuspalvelun toimivuus ja<br />
kehittämiskohteet- apteekin näkökulma 2016.<br />
Saatavilla Internetissä: www.palmenia.helsinki.<br />
fi/farmasia-pd/2016/Kanden Pia, Lääkityksen<br />
tarkistuspalvelu_FINAL.pdf (1.11.2016)<br />
Kiiski A. ym: Iäkkäiden lääkehoidon<br />
järkeistäminen. Sosiaali-Ja Terveysministeriön<br />
raportteja ja muistioita 2016:12. Saatavilla<br />
Internetissä: www.http://stm.fi/julkaisu?pubid=UR<br />
N:ISBN:978-952-00-3704-8. (29.2.2016)<br />
Kwint HF. Faber, A. Gussekloo J. Bouvy ML:<br />
The Contribution of Patient Interviews to the<br />
Identification of Drug-Related Problems in Home<br />
Medication Review. J Clin Pharm Ther 37: 674–<br />
80, 2012<br />
Kylmä J. Juvakka T: Laadullinen terveystutkimus.<br />
Edita Prima, Helsinki 2007<br />
Latif A. Boardman HF. Pollock K: Understanding<br />
the Patient Perspective of the English<br />
Community Pharmacy Medicines Use Review<br />
(MUR). Res Social Adm Pharm 9: 949–57, 2013<br />
Latif A. Pollock K. Boardman H: The Contribution<br />
of the Medicines Use Review (MUR) Consultation<br />
to Counseling Practice in Community<br />
Pharmacies. Patient Educ Couns 83: 336–44,<br />
2011<br />
Lee E. Braund R. Tordoff J: Examining the<br />
First Year of Medicines Use Review Services<br />
Provided by Pharmacists in New Zealand: 2008.<br />
N Z Med J 122: 3566, 2009<br />
Manfrin A. Tinelli M. Thomas T. Krska J: A<br />
Cluster Randomised Control Trial to Evaluate<br />
the Effectiveness and Cost-Effectiveness of the<br />
Italian Medicines Use Review (I-MUR) for Asthma<br />
Patients. BMC Health Serv Res 17: 300, 2017<br />
Metsämuuronen J: Tilastollisen päättelyn<br />
perusteet. Methelp, Helsinki 2000<br />
Metsämuuronen J: Tilastollisen kuvauksen<br />
perusteet. 2. painos. International Methelp,<br />
Heksinki 2002<br />
Montgomery AT: Receiving a Pharmaceutical<br />
Care Service Compared to Receiving Standard<br />
Pharmacy Service in Sweden–How Do Patients<br />
Differ with Regard to Perceptions of Medicine<br />
Use and the Pharmacy Encounter? Res Social<br />
Adm Pharm 6: 185–95, 2010<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 270 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 271<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Pechlivanoglou P ym: Factors Affecting<br />
the Delivery of Community Pharmacist-Led<br />
Medication Reviews: Evidence from the<br />
MedsCheck Annual Service in Ontario. BMC<br />
Health Serv Res 16: 1–12, 2016<br />
Schoenmakers TWA. Teichert M. Wensing M.<br />
De Smet PAMG: Evaluation of Potentially Drug-<br />
Related Patient-Reported Common Symptoms<br />
Assessed During Clinical Medication Reviews: A<br />
Cross-Sectional Observational Study. Drug Saf<br />
40: 419–30, 2017<br />
Sosiaali-ja terveysministeriö: LÄÄKEPOLITIIKKA<br />
2020, 2011. Saatavilla Internetissä: https://<br />
julkari.fi/bitstream/handle/10024/111974/<br />
URN%3ANBN%3Afi-fe201504226219.<br />
pdf?sequence=1. (Haettu Internetistä 7.1.2018)<br />
Sosiaali- ja terveysministeriö: Rationaalinen<br />
lääkkeen määrääminen, toimittaminen ja käyttö<br />
nykyisissä ja tulevissa SOTE-rakenteissa.<br />
Sosiaali-ja terveysministeriön raportteja ja<br />
muistioita 12/2018. Saatavilla Internetissä:<br />
http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/<br />
handle/10024/160657/12_18_RATI laakkeen<br />
maaraaminen toimittaminen.pdf (13.3.2018)<br />
Suomen Apteekkariliitto: Lääkityksen<br />
Tarkistuspalvelu - Apteekki, 2014. Saatavilla<br />
Internetissä: www.apteekki.fi/apteekki-palvelut/<br />
laakityksen-tarkistuspalvelu.html (7.1.2018)<br />
Twigg MJ ym: What Do Patients Need to Know?<br />
A Study to Assess Patients’ Satisfaction with<br />
Information about Medicines. Int J Pharm Pract<br />
24: 229–36, 2016<br />
Työryhmä apteekkien ammatillisen toiminnan<br />
edistämiseksi (AATE): Lääkehoidon arvioinnin<br />
osaamistavoitteet farmaseuteille ja proviisoreille<br />
eri toimintaympäristöissä. <strong>Dosis</strong> 33: 199–209,<br />
2017<br />
Waltering I. Schwalbe O. Hempel G:<br />
Discrepancies on Medication Plans Detected<br />
in German Community Pharmacies. J Eval Clin<br />
Pract 21: 886–92, 2015<br />
Westerlund, T ym: Nonprescription Drug—<br />
Related Problems and Pharmacy Interventions.<br />
Ann Pharmacother 35: 1343–49, 2001<br />
Westerlund, T ym: A retrospective analysis of<br />
drug-related problems documented in a national<br />
database importance of attention by pharmacy<br />
practitioners for the detection of and intervention<br />
for DRPs. Int J Clin Pharm 35: 202-209, 2013<br />
Willeboordse F ym: Information on Actual<br />
Medication Use and Drug-Related Problems in<br />
Older Patients: Questionnaire or Interview? Int J<br />
Clin Pharm 38: 380–87, 2016<br />
Kirjoita<br />
teemanumeroon!<br />
Aiheena lääkkeet ja ympäristö.<br />
Keväällä 2020 <strong>Dosis</strong>-lehden teemana on lääkealan kestävä kehitys.<br />
Kutsumme nyt tutkijoita terveydenhuollon eri osa-alueilta<br />
kirjoittamaan kyseiseen teemanumeroon.<br />
Artikkelit voivat käsitellä lääkevalmisteisiin ja/tai lääkeaineisiin liittyviä<br />
kestävän kehityksen haasteita, ympäristöriskejä ja ratkaisumalleja<br />
laajasti eri näkökulmista. Alkuperäistutkimusten lisäksi myös aiheeseen<br />
liittyvät katsaukset, väitöskirjan tai opinnäytetyön tiivistelmät, tieteelliset<br />
kommentit, kirjeet ja vastaukset ovat tervetulleita.<br />
<strong>Dosis</strong> on ainoa suomenkielinen farmasian alan lehti, jossa julkaistaan<br />
farmasian ja lähialojen tutkimuksia (www.dosis.fi). <strong>Dosis</strong> julkaistaan<br />
ilmaisena Open Access -verkkolehtenä, joka tavoittaa kymmeniä<br />
tuhansia terveydenhuollon ammattilaisia ja juttuihin liitettyjen<br />
sometyökalujen avulla myös laajemman yleisön.<br />
Toivomme, että innostuit ajatuksesta ja haluat antaa panoksesi<br />
tähän Dosiksen teemanumeroon ja näin edistää lääkealan kestävään<br />
kehitykseen liittyvän tutkimustiedon levittämistä terveydenhuollon<br />
ammattilaisille ja myös valveutuneille kansalaisille.<br />
Ilmoitathan kiinnostuksestasi lokakuun <strong>2019</strong> alkuun mennessä<br />
Dosiksen sähköpostiosoitteeseen (dosis@farmasialiitto.fi),<br />
päätoimittaja Anneli Ritalalle (anneli.ritala@vtt.fi) tai vieraileville<br />
toimittajille, Tiina Sikaselle (tiina.sikanen@helsinki.fi) ja<br />
Jari Yli-Kauhaluomalle (jari.yli-kauhaluoma@helsinki.fi).<br />
www.dosis.fi<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 272<br />
© Suomen Farmasialiitto ry
Isoflavonien turvallisuus<br />
ja tutkimuksen haasteet<br />
➔ Jenni Küblbeck*<br />
FT, Projektitutkija<br />
jenni.kublbeck@uef.fi<br />
➔ Marjo Huovinen<br />
FT, Yliopistotutkija<br />
marjo.huovinen@uef.fi<br />
Itä-Suomen yliopisto<br />
Farmasian laitos<br />
Yliopistonranta 1C<br />
70210 Kuopio<br />
*Kirjeenvaihto<br />
TIIVISTELMÄ<br />
Erilaisten ravintolisien lisääntynyt käyttö on nostanut aiheellisesti myös huolen niiden turvallisuudesta. Etenkin<br />
soijan sekä puna-apilan sisältämien isoflavonien käytöstä keskustellaan ajoittain, sillä niiden tiedetään<br />
olevan rakenteeltaan samankaltaisia nisäkäsestrogeenin kanssa ja aiheuttavan sekä haluttuja että ei-haluttuja<br />
vaikutuksia. Tutkimuksia isoflavonien roolista lisääntymishäiriöissä sekä hormonaalisten syöpien, kuten<br />
rinta- ja eturauhassyöpien, kehittymisessä ja etenemisessä on tehty paljon in vitro solumalleissa ja koeeläimissä.<br />
Näiden, sekä rajatuilla populaatioilla tehtyjen epidemiologisten, tutkimusten näyttö on kuitenkin<br />
erittäin ristiriitaista. Ravintoperäinen isoflavonien saanti ei ole tutkimusnäytön perusteella haitallista, mutta<br />
mahdollisten tuntemattomien haitta- ja yhteisvaikutusten vuoksi isoflavoneja sisältävien ravintolisien käytön<br />
rajoittaminen ajallisesti tai sairaustiloissa on suositeltavaa. Isoflavonien mahdolliset ja vähäiset sairastuvuutta<br />
tai sairauksien etenemistä estävät vaikutukset eivät nykytiedon valossa ole riittäviä, jotta niitä sisältävien<br />
ravintolisien käyttöä voisi suositella lääkehoidon lisäksi tai sijaan.<br />
Asiasanat: isoflavonit, ravintolisä, kasvihormonit, syöpä, yhteisvaikutus, turvallisuus, hormonikorvikkeet<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 274 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 275<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
SYÖPÄ<br />
Kuva 1. Soijan ja puna-apilan sisältämien merkittävimpien isoflavonien sekä vain elimistössä muodostuvan<br />
Kuva 1. Soijan ja puna-apilan sisältämien merkittävimpien isoflavonien sekä vain elimistössä<br />
daitseiinin metaboliitin ekvuolin ja endogeenisen estrogeenin (E2) kemialliset rakenteet.<br />
muodostuvan daitseiinin metaboliitin ekvuolin ja endogeenisen estrogeenin (E2) kemialliset<br />
rakenteet.<br />
JOHDANTO<br />
sesti Yhdysvalloissa, myös maitotuotteet ovat merkittävä<br />
Erilaisten ravintolisien ja kasviperäisten tuotteiden<br />
isoflavonien lähde. Erityisesti soijan ja puna-api-<br />
käyttö on lisääntynyt länsimaissa viimeisten vuosikymmenten<br />
lan sisältämät isoflavonit, genisteiini, daitseiini, bio-<br />
aikana. Näiden tuotteiden ajatellaan kaniini A ja formononetiini (Kuva 1), ovat kiinnostalan<br />
paitsi edistävän terveyttä, myös ehkäisevän tai hoitavan<br />
neet tutkijoita liittyen epidemiologisiin havaintoihin<br />
sairauksia turvallisemmin kuin synteettisten Aasian maiden vähäisemmästä vaihdevuosioireiden,<br />
lääkeaineiden. Erilaisten ravintolisien ja kasviperäisten<br />
hormonaalisten syöpien sekä sydän- ja verisuonitauhuollon<br />
tuotteiden omatoiminen käyttö ilman terveydentien<br />
esiintyvyydestä, joiden on uskottu liittyvän län-<br />
henkilöstön valvontaa, erityisesti yhtäaikaisesti<br />
simaita suurempaan ravintoperäisten isoflavonien<br />
lääkkeiden tai sairaustiloissa, voi kuitenkin ai-<br />
saantiin. Isoflavoneja sisältäviä ravintolisiä ja kasvisimaita<br />
heuttaa merkittäviä haittavaikutuksia tai vaikuttaa rohdostuotteita markkinoidaan maailmanlaajuisesti<br />
lääkehoidon onnistumiseen.<br />
lähinnä vaihdevuosioireiden luonnonmukaisempaan<br />
Isoflavonoidit ovat lähinnä hernekasveissa ja haitattomampaan hoitoon. Suomen markkinoilla<br />
(Fabaceae) sekä vähäisemmissä määrin esimerkiksi<br />
pähkinöissä ja hedelmissä esiintyviä flavonoidien teltavia isoflavoneja sisältäviä kasvirohdosvalmisteita<br />
ei tätä katsausta kirjoitettaessa ole lääkkeiksi luoki-<br />
4<br />
ryhmään kuuluvia glykosidisia, eli konjugoituneen (Fimea <strong>2019</strong>) ja EU:ssa soijaperäisiä isoflavoniuutteita<br />
sokerimolekyylin sisältäviä, ja vesiliukoisia kasvien sisältäviä lääkevalmisteita on markkinoilla vain muutamia<br />
(EMA olevien 2016). Suomessa ravintolisien markkinoilla sisältämien on erilai-<br />
sekundäärimetaboliitteja, Tässä katsauksessa tarkastelemme jotka muodostuvat Suomessa fenyylialaniinista<br />
fenyylipropanoidisynteesireitin kautta sia ravintolisiä, joiden sisältämät isoflavonit ovat pää-<br />
markkinoilla<br />
(Krizova isoflavonien, ym. <strong>2019</strong>). mahdollisia Esimerkiksi haitta- runsaasti ja yhteisvaikutuksia isoflavoneja osin sekä peräisin isoflavonien soijasta, puna-apilasta, vaikutusten tutkimiseen sinimailasesta<br />
sisältävät liittyviä soijapapu haasteita. (Glycine Kuvaus max käytetyistä (L.) Merr) ja isoflavoneista punaapila<br />
(Trifolium pratense L.) kuuluvat maailman tärveyteen<br />
liittyvää tutkimustietoa löytyy soijaperäisistä<br />
(Medicago ja valmisteista sativa L.) ja kudzusta on mainittu (Pueraria). viittauksen Eniten terkeimpiin<br />
yhteydessä. rehukasveihin. Jos tutkimuksessa Soija on ollut ei ole tärkeä tarkemmin peruselintarvike<br />
määritelty isoflavoneista, käytettyä pääosin valmistetta, genisteiinistä on ja tekstissä daitseiinista.<br />
käytetty yleisesti Aasiassa jo termiä vuosituhansien isoflavoni. ajan, Jos käytetty ja myös isoflavoni Parhaiten on mainittu tutkittu nimeltä kasviestrogeenien, (esim. genisteiini), esimerkik-<br />
länsimaissa soijan käyttö ravintona on yleistynyt si isoflavonien ja niiden metaboliittien, biologinen<br />
merkittävästi on kyse puhdasaineesta.<br />
1990-luvun jälkeen. Länsimaissa, erityi-<br />
vaikutusmekanismi perustuu rakenteelliseen samankaltaisuuteen<br />
nisäkäsestrogeenien kanssa (Kuva 1,<br />
Messina ja Messina 2010, Cederroth ym. 2012). Isoflavonien<br />
on osoitettu sitoutuvan ihmisen estrogeenireseptoreihin<br />
(ERα ja ERβ) ja muuttavan reseptorien<br />
toimintaa useissa kudoksissa. Isoflavonien molekyylitason<br />
vaikutukset ovat aiheuttaneet myös huolta<br />
isoflavonien mahdollisista haittavaikutuksista. Isoflavonien<br />
on jo 1940-luvulta lähtien havaittu aiheuttavan<br />
pysyviä lisääntymishäiriöitä useilla nisäkkäillä,<br />
erityisesti lampailla (Krizova ym. <strong>2019</strong>). Ihmisessä<br />
isoflavoneilla on epäilty olevan osuutta esimerkiksi<br />
syövän kehittymiseen tai etenemiseen ja aiheuttavan<br />
yleisesti häiriöitä sekä naisten että miesten hormonitoiminnassa<br />
ja sikiön tai syntyneen lapsen kehityksessä.<br />
Isoflavonien terveys- ja haittavaikutuksia käsitteleviä<br />
tieteellisiä julkaisuja ilmestyy vuosittain jopa<br />
satoja, mutta tutkimusnäyttö vaikutuksista on edelleen<br />
hyvin ristiriitaista. Syyt tutkimusnäytön ristiriitaisuuteen<br />
ovat moninaisia ja liittyvät muun muassa<br />
tutkimuksissa käytettyihin valmisteisiin, niiden sisältämiin<br />
yhdisteisiin ja isoflavonipitoisuuksiin. Tutkimuksissa<br />
on käytetty vaihtelevasti puhdasaineita<br />
(mm. genisteiini, daitseiini), soijapitoista ruokavaliota<br />
ja useita isoflavoneja sisältäviä uutteita, ja monissa<br />
tapauksissa tarkemmat tiedot käytetyistä valmisteista<br />
(esim. uutteet) tai niiden koostumuksista puuttuvat.<br />
Ristiriitaisuuksia aiheuttavat myös tutkimuspopulaatiot<br />
ja tutkimusten kestot. Tutkimuksia ei usein ole<br />
suunniteltu arvioimaan esimerkiksi isoflavonien syöpävaikutuksia,<br />
tai ne on tehty pelkästään jyrsijöillä,<br />
mikä heikentää niiden ennustavuutta ja arvoa.<br />
Tässä katsauksessa tarkastelemme Suomessa<br />
markkinoilla olevien ravintolisien sisältämien isoflavonien,<br />
mahdollisia haitta- ja yhteisvaikutuksia sekä<br />
isoflavonien vaikutusten tutkimiseen liittyviä haasteita.<br />
Kuvaus käytetyistä isoflavoneista ja valmisteista<br />
on mainittu viittauksen yhteydessä. Jos tutkimuksessa<br />
ei ole tarkemmin määritelty käytettyä valmistetta,<br />
on tekstissä käytetty yleisesti termiä isoflavoni. Jos<br />
käytetty isoflavoni on mainittu nimeltä (esim. genisteiini),<br />
on kyse puhdasaineesta.<br />
SYÖPÄ<br />
Isoflavonien syöpävaikutuksista on tehty tuhansia<br />
tutkimuksia. Isoflavoneilla on osoitettu olevan syövän<br />
kehittymistä tai etenemistä estäviä vaikutuksia;<br />
ne voivat muun muassa estää solunjakautumista ja<br />
indusoida apoptoosia muokkaamalla solusyklin säätelyproteiinien<br />
ilmentymistä sekä osallistua solujen<br />
erilaistumiseen inhiboimalla solujen kasvutekijöitä<br />
(Mahmoud ym. 2014). Isoflavonien on lisäksi osoitettu<br />
inhiboivan angiogeneesiä ja estävän etäpesäkkeiden<br />
syntymistä. Kuitenkin myös päinvastaisia vaikutuksia,<br />
esimerkiksi metastasoinnin lisääntymistä<br />
ja apoptoosin vähenemistä on osoitettu hiirimalleissa,<br />
joihin on istutettu ihmisen eturauhassyöpäsoluja<br />
(Nakamura ym. 2011). In vitro ihmisen napalaskimon<br />
endoteelisolujen 3D angiogeneesimallissa genisteiinillä<br />
todettiin olevan sekä anti-angiogeenisia<br />
että pro-angiogeenisia vaikutuksia (Berndt ym. 2018).<br />
In vitro kokeissa on myös osoitettu, että eri isoflavoneilla<br />
tai niiden yhdistelmillä on erilaisia solutason<br />
vaikutuksia. Näin ollen on todennäköistä, että usealle<br />
isoflavonille altistuminen, esimerkiksi syömällä<br />
soijaa sisältäviä ruokia, voi vaikuttaa eri tavoin kuin<br />
yksittäiselle isoflavonille altistuminen.<br />
Rintasyöpä. Johtuen rintarauhasen monivaiheisesta<br />
kehittymisprosessista, rintakudoksella on erilaisia<br />
herkkyyskausia estrogeenille (Hilakivi-Clarke<br />
ym. 2006). Eläinkokeista ja meta-analyyseistä on<br />
saatu viitteitä siitä, että puberteetin aikainen altistuminen<br />
genisteiinille muokkaisi rintarauhasen morfologiaa<br />
estäen rintasyövän syntyä, kun taas postmenopausaalinen<br />
altistuminen mahdollisesti lisäisi<br />
rintasyöpäriskiä (Andres ym. 2011, Hüser ym. 2018).<br />
Tämän lisäksi kantavilla rotilla tehdyissä tutkimuksissa<br />
emojen genisteiinille altistuminen lisäsi rintarauhasen<br />
syövän riskiä naaraspuoleisilla jälkeläisillä<br />
(Hilakivi-Clarke ym. 1999a), kun taas esi-pubertaalinen<br />
altistuminen vähensi riskiä (Hilakivi-Clarke ym.<br />
1999b). Riskin vähenemistä on selitetty muun muassa<br />
terminaalisen päätesilmujen (terminal end bud, TEB)<br />
määrän vähenemisellä, solujen jakautumisen vähenemisellä,<br />
TEB:n lisääntyneellä erilaistumisella ja apoptoosilla<br />
(Hilakivi-Clarke ym. 2006) sekä geeniekspression<br />
muutoksilla (mm. BRCA1:n säätely, Cabanes ym.<br />
2004). Sen sijaan rotilla tehtyjen in vivo karsinogeenisuuskokeiden<br />
tulokset (NTP, 2008) ovat olleet ristiriitaisia,<br />
eikä isoflavonien karsinogeenisyyttä voida<br />
arvioida niiden perusteella.<br />
Vuonna 2010 tehdyssä meta-analyysissa isoflavoneja<br />
sisältävät ruoat tai ravintolisät eivät vaikuttaneet<br />
rintarauhasen tiheyteen, mikä on yksi ei-standardoitu<br />
rintasyövän markkeri (Hüser ym. 2018). Uusimmissa<br />
tutkimuksissa isoflavoniuutteella (isoflavone<br />
extract), standardoidulla soijauutteella (standardised<br />
soy extract), tai genisteiiniä ja daitseiinia sisältävällä<br />
isoflavoniseoksella ei myöskään nähty vaikutusta<br />
pre- ja post-menopausaalisten naisten rinnan tiheyteen<br />
(Hüser ym. 2018). Myös pre-menopausaalisilla<br />
naisilla tehdyt tutkimukset isoflavonien vai-<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 276 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 277<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
kutuksista rintasolujen jakautumisaktiivisuuteen<br />
olivat ristiriitaisia. Vuonna 1998 julkaistu tutkimus<br />
(McMichael-Phillips ym. 1998) osoitti, että isoflavoneja<br />
sisältävä ravintolisä lisäisi solujen jakaantumista,<br />
mutta tätä tutkimustulosta ei pysytty toistamaan<br />
jatkotutkimuksessa (Hargreaves ym. 1999). Myöskään<br />
2000-luvulla tehdyissä tutkimuksissa soijaperäiset<br />
isoflavonit (mixed soy isoflavones) eivät lisänneet solujen<br />
jakautumista.<br />
Kohtu- ja munasarjasyöpä. Kuten rintasyövän kohdalla,<br />
myös kohtusyövän kohdalla tulokset ovat ristiriitaisia<br />
(Andres ym. 2011). In vitro solukokeista ja<br />
osittain myös eläinkokeissa saadut tulokset viittaisivat<br />
siihen, että isoflavonit lisäävät kohtusyövän riskiä.<br />
On myös osoitettu, että kantavana olevien hiirien altistaminen<br />
genisteiinille lisäsi myöhemmin poikasten<br />
kohdun adenokarsinoomaa (Newbold ym. 2001).<br />
Kuitenkin kokeellisesti on myös huomattu, että samanaikainen,<br />
korkea estradiolivaikutus voidaan antagonisoida<br />
genisteiinillä vähentäen muun muassa<br />
solujen jakautumista (Diel ym. 2006). Genisteiini ja<br />
daitseiini estävät estrogeeni-indisoitua kohtusyöpää<br />
hiirissä estämällä estrogeeniin liittyvien geenien ja<br />
sytokiinien ilmentymistä (Lian ym. 2001). On kuitenkin<br />
vähän näyttöä sen puolesta, että normaalista<br />
ruokavaliosta saatava isoflavoniannos ja alle vuoden<br />
mittainen isoflavoneja sisältävien ravintolisien käyttö<br />
lisäisi kohtusyöpää post-menopausaalisilla naisilla.<br />
Luotettavien tulosten saamiseksi tutkimuksissa olisi<br />
käytettävä vuosien mittaista altistusaikaa. Pre-menopausaalisilla<br />
naisilla, joilla estrogeenitasot ovat korkeampia,<br />
isoflavonit saattaisivat suojata kohtusyövältä.<br />
Epidemiologisten tutkimusten perusteella ravintoperäiset<br />
isoflavonit näyttäisivät suojaavan munasarjasyövältä<br />
aasialaisilla mutta myös amerikkalaisilla<br />
naisilla (Andres ym. 2011). Epidemiologisten<br />
tutkimusten meta-analyysi osoitti myös, että soijan<br />
käyttö alensi munasarjasyövän riskiä 48 prosenttia<br />
(Myung ym. 2009). Eläinkokeissa puolestaan tulokset<br />
olivat vastakkaisia; geneettisesti syövälle alttiit hiiret<br />
muodostivat suuria määriä spontaaneja munasarjan<br />
granuloosasolujen tuumoreita genisteiini ja<br />
daitseiini -altistuksen jälkeen (Dorward ym. 2007).<br />
Porsaille, joille syötettiin isoflavoneilla rikastettua<br />
ruokaa (S800 isoflavone-enriched diet, 2.8mg/kg body<br />
weight/day), kehittyi raskaammat munasarjat, joissa<br />
oli enemmän munarakkuloita (De Wilde ym. 2007).<br />
Kuten kohtusyövän kohdalla, munasarjasyövän kohdalla<br />
ei pystytä sanomaan, onko isoflavoneilla syövältä<br />
suojaava vai syöpää aiheuttava vaikutusta.<br />
Eturauhassyöpä. In vitro kokeiden tulokset ihmisen<br />
eturauhassyöpäsoluissa ovat osoittaneet, että genisteiini<br />
voi vähentää prostaglandiinien synteesiä estäen<br />
näin syövän synnyssä oleellista tulehdusreaktiota<br />
(PDQ <strong>2019</strong>). Genisteiini ja daitseiini estävät angiogeneesissä<br />
tarvittavien kasvutekijöiden ja syövän etenemiseen<br />
tarvittavan IL-8 geenin ilmentymistä eturauhassyöpäsoluissa<br />
(Rabiau ym. 2010). Tämän lisäksi<br />
niiden on havaittu estävän eturauhassyöpäsolujen<br />
(LnCaP ja PC3) jakautumista (Ajdžanović ym. 2013).<br />
Hiirissä, joihin oli istutettu ihmisen eturauhassyöpäsoluja,<br />
nähtiin että genisteiinilla olisi metastasointia<br />
estävä vaikutus, vaikka se ei vaikuttanutkaan kasvaimen<br />
kokoon. Tämän lisäksi genisteiini estää eturauhassyövän<br />
metastasointia vaikuttamalla syöpäsolujen<br />
irtoamiseen (Lakshman ym. 2008, PDQ <strong>2019</strong>). Transgeenisillä<br />
eturauhassyövän koe-eläimillä (hiiri) tehdyissä<br />
tutkimuksissa genisteiini alensi solujakautumiseen<br />
liittyvien proteiinien määrää,sekä kasvutekijöiden<br />
reseptoreiden määrää viitaten syöpää estävään<br />
vaikutukseen (Wang ym. 2004). Näissä hiirimalleissa<br />
havaittiin myös, että matalammalla genisteiiniannoksella<br />
(250 mg/kg rehua) on metastasoiva vaikutus,<br />
kun taas korkealla genisteiiniannoksella (1000 mg/kg<br />
rehua) on metastasointia estävä vaikutus (El Touny<br />
ja Banerjee, 2009). Genisteiinin syönnin ajoituksella<br />
sekä annoksella voi siis olla merkitystä eturauhassyövän<br />
etenemiseen. Myös täysin päinvastaisia tuloksia<br />
on havaittu hiirimalleissa, joihin on istutettu<br />
ihmisen eturauhassyöpäsoluja (Nakamura ym. 2011).<br />
Näillä hiirillä esiintyi enemmän metastaaseja sekundaarisissa<br />
kudoksissa sekä syöpäsolujen vähentynyttä<br />
apoptoosia. Tämä voi tarkoittaa sitä, että genisteiini<br />
lisää metastasointia eläimillä, joilla on pitkälle edennyt<br />
eturauhassyöpä.<br />
Vuonna 2018 tehty meta-analyysi osoitti, että runsas<br />
ei-fermentoitujen soijatuotteiden (esim. tofu ja<br />
soijamaito) käyttö voi alentaa eturauhassyövän riskiä<br />
miehillä. Tätä yhteyttä eturauhassyövän riskiin ei<br />
havaittu fermentoitujen eli hapatettujen soijatuotteiden<br />
(esim. miso ja natto) syönnillä, eikä kokonaisisoflavonien<br />
saannilla ja verenkierrosta mitattujen isoflavonien<br />
pitoisuuksilla (Applegate ym. 2018). Vuonna<br />
2014 tehdyssä meta-analyysissa (van Die ym. 2014)<br />
ei havaittu eroja muun muassa PSA- (prostataspesfinen<br />
antigeeni), SHBG- (sex hormone binding globulin),<br />
testosteroni- ja estradiolitasoissa kontrolli- ja isoflavoniryhmissä<br />
viitaten siihen, että isoflavoneilla ei<br />
olisi vaikutusta eturauhassyövän syntyyn. Erilaisten<br />
isoflavonivalmisteiden (purified isoflavones, isoflavone<br />
extracts, soy isoflavones) vaikutuksia PSA-tasoihin<br />
on selvitetty useammassa tutkimuksessa, ja niiden<br />
mukaan isoflavonit voivat alentaa PSA-tasoja (PDQ,<br />
2018). Vaikka kirjallisuudesta löytyy tutkimuksia, joiden<br />
mukaan isoflavoneilla ei ole minkäänlaista vaikutusta<br />
eturauhassyöpään, löytyy määrällisesti enemmän<br />
tuloksia sen puolesta, että ne suojaavat miehiä<br />
eturauhassyövältä.<br />
LISÄÄNTYMISTERVEYS<br />
Kasviestrogeeneja sisältävien nurmipalkokasvien, kuten<br />
apiloiden ja sinimailasen, sekä soijapohjaisen rehun,<br />
on havaittu aiheuttavan tilapäistä tai jopa pysyvää<br />
hedelmättömyyttä kasveja syövissä ja rehulla<br />
ruokituissa märehtijöissä (”clover disease”) ja soijaproteiinilla<br />
(soy-based diet) ruokituissa gepardeissa,<br />
joskaan myöhemmissä tutkimuksissa tuloksia ei ole<br />
pystytty täysin toistamaan (Krizova ym. <strong>2019</strong>). Jyrsijöillä<br />
tehdyissä kokeissa vaikutukset sekä urosten että<br />
naaraiden hedelmällisyyteen ovat myös olleet huomattavasti<br />
dramaattisempia kuin ihmisillä havaitut<br />
mahdolliset haitalliset vaikutukset (Cederroth 2012).<br />
Isoflavonien on esitetty vaikuttavan miesten hedelmällisyyttä<br />
heikentävästi laskemalla testosteronitasoja<br />
ja huonontamalla siemennesteen laatua (Chavarro<br />
ym. 2008). Vaikka solutason muutoksia Sertolin ja<br />
Leydigin soluissa on havaittu myös kädellisissä, tutkimuksissa<br />
ja meta-analyyseissa ei kuitenkaan ole havaittu<br />
isoflavonien käytön vaikuttavan miesten hormonitasoihin,<br />
hedelmällisyyteen tai hedelmöityshoitojen<br />
lopputulokseen (Messina 2010, Messina 2016).<br />
Naisilla osa tutkimuksista on osoittanut isoflavonien<br />
käytön olevan edullista hedelmällisyyshoitojen onnistumiselle<br />
(Vanegas ym. 2015), kun taas osassa tutkimuksista<br />
on havaittu isoflavonien saannin johtavan<br />
pre-menopausaalisten naisen luteinisoivan ja follikkelia<br />
stimuloivan hormonin matalampiin pitoisuuksiin,<br />
pidempiin kuukautiskiertoihin ja heikompaan<br />
hedelmällisyyteen (Hooper ym. 2009).<br />
Isoflavoneja sisältävien ravintolisien raskauden<br />
aikaisesta käytöstä ihmisillä on tehty melko vähän<br />
tutkimuksia. Prekliinisten tutkimusten mukaan isoflavonit<br />
läpäisevät istukan, niitä löytyy mitattavia pitoisuuksia<br />
myös lapsivedestä ja pitoisuudet riippuvat<br />
suoraan äidin nauttimasta määrästä isoflavoneja<br />
(Jarrell ym. 2012). Korkeidenkaan äidin seerumin tai<br />
lapsiveden isoflavonipitoisuuksien ei kuitenkaan ole<br />
havaittu korreloivan raskauskomplikaatioiden kanssa.<br />
Tutkimuksia varhaisen isoflavonialtistuksen pitkäaikaisvaikutuksista<br />
löytyy erittäin vähän. Soijaproteiinipohjaisia<br />
äidinmaidonkorvikkeita on käytetty<br />
maailmanlaajuisesti noin 20–25 prosentilla alle yksivuotiaista<br />
jo yli 40 vuotta ilman merkittäviä haittavaikutuksia<br />
(Badger ym. 2009). Korvikkeilla ruokituilta<br />
lapsilta on kuitenkin mitattu jopa 200-kertaisia<br />
isoflavonien pitoisuuksia plasmassa verrattuna<br />
rintaruokittuihin tai muilla teollisilla äidinmaidonkorvikkeilla<br />
ruokittuihin lapsiin tai jopa 20 000-kertaisia<br />
pitoisuuksia verrattuna E2-pitoisuuksiin (Cederroth<br />
ym. 2012). Tutkimuksissa on lisäksi havaittu<br />
ennenaikaista rintojen kasvua ja emättimen limakalvon<br />
suurempia estrogeenipitoisuuksia verrattuna<br />
rintaruokittuihin tai lehmänmaitopohjaista korviketta<br />
käyttäviin lapsiin (Bernbaum ym. 2008). Pitkäaikaisissa<br />
tutkimuksissa on havaittu soijaproteiinipohjaisia<br />
korvikkeita käyttäneillä tytöillä myös kohdun<br />
hyvänlaatuisia kasvaimia, varhain alkaneita kuukautisia<br />
sekä pidempiä kuukautiskiertoja, mutta näiden<br />
havaintojen syy-seuraussuhteet ja merkitys ovat epäselviä<br />
(Cederroth ym. 2012). Ympäristön kemikaalien<br />
yleisesti on osoitettu aiheuttavan epigeneettisiä<br />
muutoksia sikiössä, mutta isoflavoneilla tällaisia tutkimuksia<br />
ei ole tehty.<br />
YHTEISVAIKUTUKSET<br />
Ravintoperäisen soijan sekä isoflavoneja sisältävien<br />
ravintolisien käytön yhteydessä on kuvattu muutamia<br />
haitallisia yhteisvaikutuksia lääkkeiden kanssa<br />
(Taulukko 1). Havaittujen yhteisvaikutusten taustalla<br />
olevia mekanismeja ei tunneta tarkasti, tai in vitro<br />
havaittujen yhteisvaikutusten kliininen merkitys on<br />
epäselvä. Isoflavonit aiheuttavat muutoksia lääkeaineita<br />
metaboloivien sytokromi P450 (CYP) entsyymien<br />
sekä kuljetinproteiinien ilmentymisessä ja toiminnassa.<br />
Genisteiinin ja daitseiinin on havaittu sekä<br />
indusoivan (CYP3A, CYP4) että inhiboivan (CY-<br />
P1A) CYP-entsyymejä in vitro (Ronis 2016, Zhou ym.<br />
<strong>2019</strong>). Jyrsijöillä tehdyissä kokeissa genisteiini ja daitseiini<br />
sekä inhiboivat että indusoivat CYP1A-entsyymiperheen<br />
jäseniä. Ekvuoli puolestaan on ihmisen<br />
pregnaani X reseptorin agonisti, ja indusoi CYP2C9<br />
ja 3A4-entsyymejä. Genisteiini ja daitseiini inhiboivat<br />
myös faasi II sulfo- ja UDP-glukuronyylitransferaaseja<br />
jyrsijöissä ja näin ollen vähentävät estrogeenisten<br />
yhdisteiden metaboliaa. Genisteiinin ja daitseiinin on<br />
myös havaittu inhiboivan effluksikuljettajaproteiineja<br />
(BCRP, OATP, Pgp ja MRP:t) solumalleissa, millä<br />
saattaa olla vaikutusta lääkeaineiden kulkeutumiseen<br />
elimistön kalvojen läpi.<br />
ISOFLAVONITUTKIMUKSEN HAASTEITA<br />
Tutkimuksissa havaittujen, vaikka heikkojenkin, positiivisten<br />
vaikutusten vuoksi isoflavonitutkimus jat-<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 278 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 279<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Taulukko 1. Isoflavonien ja lääkkeiden/ravintolisien välisiä mahdollisia yhteisvaikutuksia<br />
Taulukko 2. Isoflavoneilla tehtyjen tutkimusten tuloksiin vaikuttavia (epävarmuus)tekijöitä.<br />
Lääkeaineryhmä/<br />
Ravintolisä<br />
Interaktiomekanismi ja vaikutus<br />
Tutkimukselliset tekijät<br />
Erot tutkittavissa<br />
Isoflavoneja sisältävät<br />
valmisteet<br />
Antikoagulantit<br />
Verihiutaleiden estäjät<br />
Tulehduskipulääkkeet<br />
Runsaan soijamaidon käytön on havaittu vaikuttavan INR-arvoihin ja lääkityksen<br />
tehoon yhdellä varfariinihoitoisella potilaalla (Cambria-Kiely 2002).<br />
Isoflavonivälitteistä mekanismia ei ole osoitettu, mutta joko isoflavonien tai<br />
soijaproteiinin arvellaan muuttaneen varfariinin imeytymistä ja metaboliaa.<br />
Fermentoidun soijan (natto) on osoitettu lisäävän plasman K2-vitamiinipitoisuuksia,<br />
mikä voi vähentää varfariinihoidon tehoa (Homma ym. 2006). Isoflavonien<br />
on myös osoitettu vähentävän verihiutaleiden tromboksaani A2<br />
reseptorien tiheyttä, mikä voi lisätä tulehduskipulääkkeiden tai verihiutaleiden<br />
estäjien veren hyytymistä vähentävää vaikutusta (Garrido ym. 2006).<br />
Ei-fysiologiset annokset ja<br />
(lyhyet) altistusajat<br />
Tutkimukset yksittäisillä<br />
yhdisteillä vs. todellinen<br />
altistuminen yhtäaikaisesti<br />
usealle isoflavonille ym.<br />
yhdisteille (esim. uutteet)<br />
ERα/ERβ suhde kudoksissa,<br />
yksilöiden väliset erot<br />
ERβ polymorfiat/isoformit<br />
Valmistusprosessin vaikutus<br />
isoflavonien pitoisuuksien<br />
suhteisiin lopputuotteessa<br />
Valmisteen sisältämät muut<br />
vaikuttavat (mahdollisesti<br />
tuntemattomat) aineet<br />
SERM-lääkkeet<br />
Aromataasi-inhibiittorit<br />
Melatoniini<br />
Ravintolisäperäiset isoflavonit ja isoflavonoidit vähentävät tamoksifeenin<br />
tehoa in vitro ja in vivo jyrsijöissä (Johnson ym. 2016). Kliinisissä tutkimuksissa<br />
negatiivista yhteisvaikutusta ei ole havaittu. Isoflavoneilla on osoitettu<br />
olevan vähäistä CYP2D6-entsyymin inhibitiopotentiaalia, mikä voisi selittää<br />
tamoksifeenin tehon alenemisen.<br />
In vitro tutkimuksissa on havaittu genisteiinin vähentävän letrotsolin tehoa<br />
riippuen genisteiinin pitoisuudesta sekä ERα/ERβ-ilmentymisen suhteesta<br />
syöpäsoluissa (Pons ym. 2016).<br />
Kliinisessä tutkimuksessa, jossa selvitettiin soijaperäisten isoflavonien ja<br />
melatoniinin vaikutuksia vaihdevuosioireisiin, yhdelle potilaista kehittyi mm.<br />
takykardiaa, unettomuutta ja päänsärkyä (Balk ym. 2005). Havaitut vaikutukset<br />
voivat olla seurausta isoflavonien aiheuttamasta CYP1A2 inhibitiosta,<br />
jolloin melatoniinin metabolia hidastuu ja melatoniinin yksilölliset haittavaikutukset<br />
voivat korostua.<br />
kunee vilkkaana, erityisesti ekvuolin ja vielä tuntemattomien<br />
metaboliittien osalta. Isoflavonien vaikutusten<br />
tutkimista vaikeuttavat esimerkiksi molekyylitason<br />
vaikutusmekanismien puutteellinen<br />
tunteminen sekä in vitro menetelmien ja eläinkokeiden<br />
huono ennustavuus. Eläinmallien huono ennustavuus<br />
ei liity niinkään eroihin ER:n rakenteessa,<br />
ligandi- tai kudosspesifisyydessä, vaan suurimmaksi<br />
osaksi isoflavonien merkittävästi erilaiseen metaboliaan<br />
eri lajien välillä sekä erilaisista annostelutavoista.<br />
Epidemiologiset tutkimukset puolestaan kärsivät<br />
tutkimusasetelmien rajallisuudesta ja tuloksiin<br />
vaikuttavien tekijöiden puutteellisesta hallinnasta.<br />
Käytännössä tutkimukset ovat keskittyneet pääasiassa<br />
iäkkäisiin tai aasialaisiin väestöryhmiin, mikä voi<br />
osaltaan vaikuttaa tutkimuksista saatuihin hyvin ristiriitaisiin<br />
tuloksiin. Yksi merkittävimmistä haasteista<br />
on myös isoflavonien vaihteleva ja merkittävästi<br />
yksilöstä riippuva metabolia ja imeytyminen, mikä<br />
aiheuttaa huomattavia eroja yksilöiden isoflavoniprofiileissa<br />
ja isoflavonien pitoisuuksissa seerumissa<br />
– käytännössä siis myös isoflavonien biologisessa aktiivisuudessa.<br />
Pitkäkestoisia, huolellisesti suunniteltuja<br />
ja kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan lisää, jotta<br />
isoflavonien vaikutuksista voidaan tehdä luotettavia<br />
johtopäätöksiä (Taulukko 2).<br />
Farmakokinetiikka ja biologinen hyötyosuus. Palkokasveissa<br />
yli 80 prosenttia isoflavoneista esiintyy<br />
huonosti imeytyvinä glykosideina (soija) tai metyloituneina<br />
muotoina (puna-apila) (Messina ja Messina<br />
2010 Krizova ym. <strong>2019</strong>). Ihmisillä pääasialliset<br />
ravintoperäiset isoflavonien lähteet ovat soijapapu<br />
ja erilaiset soijapavusta valmistetut ruoka-aineet<br />
In vitro tulosten ja kliinisen<br />
vasteen vertailtavuus<br />
Lajien väliset erot ERα/ERβsuhteissa<br />
ja isoflavonien<br />
metaboliassa<br />
Erilaiset tutkimuskokoonpanot<br />
(epidemiologiset<br />
tutkimukset)<br />
Erot isoflavonien<br />
metaboliassa (geneettiset,<br />
ravitsemukselliset)<br />
Soijan käytön aikaikkuna<br />
(lapsuus-nuoruus vs.<br />
aikuisikä)<br />
Sukupuoli, etninen tausta<br />
(tofu, teksturoitu soija) sekä ravintolisien soija- tai<br />
puna-apilaperäiset uutteet. Imeytymistutkimuksissa<br />
on havaittu sekä isoflavonien (puhdasaineet) että<br />
niiden tunnettujen metaboliittien imeytyvän pääosin<br />
passiivisesti ohutsuolesta. Genisteiinin ja daitseiinin<br />
metaboliittien imeytyminen on noin kaksi kertaa tehokkaampaa<br />
kuin kantayhdisteiden, huolimatta niiden<br />
samanlaisista fysikokemiallisista ominaisuuksista.<br />
Isoflavonien ja niiden metaboliittien suhteellinen<br />
imeytyminen ja jakautuminen on hyvin monimutkaista<br />
eivätkä havaitut erot ole selitettävissä esimerkiksi<br />
yhdisteiden erilaisilla liukoisuusominaisuuksilla.<br />
Metaboliittien tehokkaampaa imeytymistä on<br />
selitetty muun muassa erilaisella rakenteellisella<br />
joustavuudella sekä kantayhdisteiden suuremmalla<br />
sitoutumisaffiniteetilla suoliston kuljetinproteiineihin.<br />
Isoflavonien maksimipitoisuus seerumissa saavutetaan<br />
noin 4–10 tunnin kuluttua ravintoperäisen<br />
soijan tai isoflavoneja sisältävien ravintolisien nauttimisen<br />
jälkeen. Isoflavonien metabolia tapahtuu pääosin<br />
ohutsuolessa, jossa suolistobakteerien entsyymit<br />
katalysoivat sokeri- tai metyyliryhmän irtoamista ja<br />
Altistuminen erilaisille<br />
isoflavonipitoisuuksille<br />
(valmisteet, ravinto)<br />
edelleen muita metaboliareaktioita, pääasiassa glukuronidaatiota<br />
(Krizova ym. <strong>2019</strong>). Osa metaboliasta<br />
tapahtuu imeytymisen jälkeen myös maksassa pääosin<br />
faasi II reaktioiden kautta (glukuronikonjugaatio,<br />
sulfaatio) sekä vähäisessä määrin CYP1A2-entsyymivälitteisesti.<br />
Maksan tuottamat metaboliitit kulkevat<br />
sapen kautta takaisin ohutsuoleen, josta ne,<br />
yhdessä imeytymättömien isoflavonien kanssa, päätyvät<br />
paksusuoleen. Paksusuolen mikrobit metaboloivat<br />
yhdisteitä edelleen, ja osa metaboliatuotteista<br />
päätyy enterohepaattisen kierron seurauksena uudelleen<br />
systeemiverenkiertoon. Todennäköisesti kuitenkin<br />
vain hyvin pieni osa isoflavonien metaboliareaktioista<br />
ja syntyvistä metaboliiteista tunnetaan tällä<br />
hetkellä. Suoliston bakteerifloora vaikuttaa merkittävästi<br />
erilaisten metaboliatuotteiden syntymiseen,<br />
ja isoflavonien metabolia eroaakin huomattavasti eri<br />
lajien ja yksilöiden välillä, mutta isoflavonien metabolian<br />
kannalta merkittäviä bakteerikantoja ei tunneta.<br />
Esimerkiksi märehtijöissä ekvuolin muodostuminen<br />
on yleistä, mutta tutkimusten mukaan 40–70<br />
prosentilla ihmisistä ekvuolia ei havaita virtsassa soi-<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 280 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 281<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
jatuotteiden tai isoflavonien (puhdasaine) nauttimisen<br />
jälkeen. Metaboliaan voivat vaikuttaa lisäksi esimerkiksi<br />
metaboloivien entsyymien geneettiset polymorfiat,<br />
antibioottien käyttö ja ruoansulatuskanavan<br />
läpikulkuaika. Samoin erityisesti soijapapujen tai<br />
niistä valmistettujen ruoka-aineiden käsittelyn, kuten<br />
fermentoinnin tai keittämisen, on havaittu muuttavan<br />
isoflavonien kemiaa ja vastaavasti esimerkiksi<br />
soijapapujen tai puna-apilan kuivaaminen korkeissa<br />
lämpötiloissa vähentää isoflavonien aglykonimuotojen<br />
pitoisuuksia lopputuotteessa.<br />
Estrogeenireseptorien ilmentyminen ja polymorfiat.<br />
Estrogeenireseptoreita (ERα ja ERβ) ilmennetään<br />
lähes kaikissa elimistön kudoksissa, esimerkiksi rinta-<br />
ja eturauhasessa, sydämessä, verisuonissa, munuaisissa,<br />
paksusuolessa ja immuunijärjestelmässä (Lecomte<br />
ym. 2017). Reseptorityyppien ilmentyminen<br />
on kudosriippuvaista, minkä lisäksi niiden osuudet<br />
voivat vaihdella myös kudoksen sisällä riippuen esimerkiksi<br />
kehitys- tai kuukautiskierron vaiheesta tai<br />
sairauksista. Tutkimuksissa on havaittu isoflavonien<br />
ja niiden metaboliittien kertyvän kudoksiin hyvin<br />
vaihtelevasti, mutta tutkimuksia on tehty hyvin<br />
vähän ihmisillä, ja ne ovat keskittyneet lähinnä rintasyöpäkudoksen<br />
isoflavonipitoisuuksien arviointiin.<br />
Tutkimuksissa on kuitenkin selvinnyt, että seerumin<br />
isoflavonipitoisuudet eivät korreloi esimerkiksi rintakudoksen<br />
pitoisuuksien tai kudoksessa esiintyvien<br />
metaboliittien kanssa. Reseptorien polymorfiat voivat<br />
vaikuttaa niiden aktiivisuuteen ja lisätä tai vähentää<br />
isoflavonien estrogeenista vaikutusta (Figtree ym.<br />
2009). Polymorfioita on havaittu erityisesti tiettyjen<br />
sairauksien tai tilojen, kuten rintasyövän, sydän- ja<br />
verisuonitautien, osteoporoosin ja keskenmenojen,<br />
yhteydessä. Polymorfisten geenien vaikutukset tunnetaan<br />
kuitenkin huonosti, eikä niiden yhteydestä<br />
isoflavonien mahdollisiin (haitta)vaikutuksiin ole<br />
tehty tarkkoja tutkimuksia.<br />
Biologinen aktiivisuus ja affiniteetti. Isoflavonien<br />
biologinen aktiivisuus on keskimäärin sata tai jopa<br />
tuhat kertaa heikompi verrattuna endogeeniseen<br />
17β-estradioliin (E2), minkä lisäksi isoflavonien metaboliittien<br />
estrogeenisessa aktiivisuudessa on eroja<br />
(Messina ja Messina 2010, Krizova ym. <strong>2019</strong>). Tällä<br />
hetkellä tunnetuista metaboliiteista biologisesti aktiivisin<br />
on daitseiinin metaboliitti ekvuoli. Arvio isoflavonien<br />
ja niiden metaboliittien heikosta biologisesta<br />
aktiivisuudesta liittyy kuitenkin käytännössä vain<br />
ERα-affiniteettiin. Toisin kuin E2, isoflavonit sitoutuvat<br />
yleisesti ottaen 3–300 kertaa voimakkaammin<br />
ERβ-reseptoriin kuin ERα-reseptoriin, mutta sitoutumisessa<br />
on jonkin verran eroja myös isoflavonien<br />
ja metaboliittien välillä (Kostelac ym. 2003). Esimerkiksi<br />
ekvuolin ER-affiniteetti on lähes yhtä suurta (n.<br />
8-kertainen ero) kumpaankin reseptorin alatyyppiin,<br />
kun taas genisteiinin ja daitseiinin affiniteetti ERβ:in<br />
on 500–800 voimakkaampaa kuin ERα:in. Isoflavonien<br />
reseptoriin sitoutuminen on konformaatiosta<br />
riippuvaa, eli ne ovat selektiivisen estrogeenireseptori-modulaattorien<br />
(SERM), eivätkä niinkään endogeenisten<br />
estrogeenien, kaltaisia yhdisteitä. Isoflavonit<br />
voivat siis toimia sekä estrogeenisina (agonistinen<br />
vaikutus) että antiestrogeenisina (antagonistinen vaikutus)<br />
yhdisteinä, riippuen isoflavonista, kudoksen<br />
endogeenisen estrogeenin pitoisuuksista sekä kyseisessä<br />
kudoksessa ilmentyvästä estrogeenireseptorin<br />
tyypistä. Glukuroitujen isoflavonien biologisen aktiivisuuden<br />
on osoitettu olevan isoflavonien aglykoni<br />
tai metyloimattomia muotoa matalampaa, mutta<br />
glukuronidaation on myös osoitettu lisäävän affiniteettia<br />
ERα-reseptoriin E2:n tapaan (Beekmann ym.<br />
2015). Uusimmissa tutkimuksissa on myös havaittu,<br />
että mahdollisen rintasyövän etenemiseen liittyvän<br />
negatiivisen vaikutuksen taustalla eivät olisikaan<br />
isoflavonien aglykonimuodot, vaan soijapavun sekä<br />
monien ravintolisien sisältämät glykoloidut muodot,<br />
joiden on aiemmin ajateltu olevan biologisesti melko<br />
inaktiivisia, osin todennäköisesti niiden huonon<br />
imeytymisen vuoksi (Johnson ym. 2016).<br />
Ei-hormonaaliset vaikutusmekanismit. Isoflavoneilla<br />
on myös ER:in sitoutumisesta riippumattomia<br />
vaikutusmekanismeja, mutta niiden merkitystä ei<br />
tunneta tarkasti. In vitro tutkimuksissa isoflavonien<br />
on havaittu inhiboivan androgeeneja estrogeeneiksi<br />
irreversiibelisti muuntavaa aromataasientsyymiä<br />
ja sitoutuvan 5α-dihydro-testosteroniin (antiandrogeeninen<br />
vaikutus) (Kalaiselvan 2010). Lisäksi ainakin<br />
genisteiinillä on merkittävää vaikutusta epigeneettisiin<br />
geenien ilmentymisen säätelymekanismeihin;<br />
genisteiinin on havaittu vähentävän DNA:n metylaatiota<br />
syöpään liittyvien geenien, kuten Wingless-int<br />
geenin, promoottorialueilla ja uudelleenaktivoivan<br />
ERα:n ER-negatiivisissa rintasyöpäsolulinjoissa (Lecomte<br />
ym. 2017). Isoflavonit ovat myös voimakkaita<br />
antioksidantteja ja muokkaavat eikosanoidi-aineenvaihduntaa<br />
(Kalaiselvan ym. 2010).<br />
Isoflavonivalmisteiden sisältämät yhdisteet. Isoflavoneita<br />
sisältävien kasvien, esimerkiksi soijapavun<br />
ja puna-apilan, isoflavoniprofiilit eli isoflavonien kokonaismäärä<br />
ja eri isoflavonien suhteelliset osuudet<br />
eroavat toisistaan luonnostaan, minkä lisäksi isoflavonien<br />
pitoisuudet yksittäisen kasvin eri osissa voivat<br />
vaihdella suuresti. Lisäksi esimerkiksi kasvuvaiheen,<br />
kuivuuden, viileän ilmaston, lannoitteiden ja<br />
UV-säteilyn määrän on havaittu vaikuttavan kasvien<br />
isoflavonipitoisuuksiin jopa kymmenkertaisesti<br />
(Krizova et al. <strong>2019</strong>). Lisäksi isoflavonien pitoisuudet<br />
vaihtelevat merkittävästi raaka-aineen käsittelymenetelmien<br />
seurauksena. Ihmisen syöpäsoluja sisältävissä<br />
ksenograftimalleissa on havaittu pitkälle prosessoitujen<br />
isoflavonivalmisteiden (esim. ravintolisät)<br />
tai puhdasaineiden lisäävän syöpäsolujen kasvua<br />
merkittävästi enemmän kuin ravintoperäisten (esim.<br />
soijajauho) isoflavonien (Allred ym. 2004 Andres ym.<br />
2011). Ravintolisien tuoteselosteisiin on yleensä merkitty<br />
niiden sisältämien isoflavoniyhdisteiden kokonaismäärä<br />
(esim. ”sisältää soijaisoflavoneja 50 mg”),<br />
mutta eri isoflavonien tai niiden metaboliittien jakaumaa<br />
ei ole ilmoitettu. Esimerkiksi aglykonimuotojen<br />
ja glykosidien erottelu on oleellista, koska aglykonin<br />
massa on noin 60 prosenttia glykosidin massasta,<br />
eli käytännössä mainittu 50 mg isoflavoneja voi<br />
sisältää 30–50 mg biologisesti aktiivisia isoflavoneja<br />
valmisteesta riippuen. Sekä soija että puna-apila sisältävät<br />
isoflavonien lisäksi runsaasti muita bioaktiivisia<br />
yhdisteitä, kuten kumariineja, joita voi päätyä<br />
isoflavoneja sisältäviin ravintolisiin ja jotka voivat aiheuttaa<br />
muutoksia lääkeainemetaboliassa.<br />
Isoflavoneja sisältävien ravintolisien käyttöikkuna<br />
ja käytettävät pitoisuudet. Isoflavoneja sisältävien<br />
ravintolisien tyypillinen käyttäjä on vaihdevuosiikää<br />
lähestyvä tai vaihdevuosioireista kärsivä nainen,<br />
joka haluaa ehkäistä tai hoitaa oireita luonnonmukaisemmin<br />
tai ei voi käyttää synteettisiä valmisteita.<br />
Valmisteita käytetään pienimuotoisesti myös parantamaan<br />
hedelmällisyyttä sekä hoidettaessa kuukautisia<br />
edeltäviä oireita, erityisesti Yhdysvalloissa.<br />
Yleisesti ravintolisien käyttöohjeissa suositellun isoflavonien<br />
sadan tai kahdensadan milligramman vuorokausiannoksen<br />
käyttö noin puolen vuoden ajan on<br />
tutkimuksissa havaittu olevan hyvin siedettyä (Krizova<br />
ym. <strong>2019</strong>), mutta vaihdevuosioireissa tai lapsettomuuden<br />
hoidossa valmisteiden käyttö voi jatkua<br />
huomattavasti tätä pidempään. Verrattuna aasialaisten<br />
tai muuten runsaasti soijatuotteita käyttävien<br />
henkilöiden ravintoperäiseen isoflavonien saantiin,<br />
nämä annokset ovat noin 2–4 kertaa suurempia.<br />
Toisaalta sadan milligramman isoflavoniannoksen<br />
on osoitettu nostavan isoflavonien pitoisuuksia<br />
plasmassa jopa yli neljä mikromolaarisiksi, mikä on<br />
noin kymmenkertainen pitoisuus verrattuna keskimääräisiin,<br />
runsaasti soijaa käyttäviltä japanilaisilta<br />
mitattuihin pitoisuuksiin (Cederroth ym. 2012). Isoflavoneja<br />
sisältävien ravintolisien aiheuttamia muutoksia<br />
isoflavonien pitoisuuksiin plasmassa, ja näin<br />
ollen niiden biologisissa vaikutuksissa, on kuitenkin<br />
erittäin vaikea ennustaa samalla isoflavoniannoksella<br />
saavutettujen plasman isoflavonipitoisuuksien<br />
suuren yksilöiden välisen vaihtelun vuoksi. Erilaisten<br />
hormonihäiriköiden vaikutuksia arvioidaan tyypillisesti<br />
ainekohtaisesti, mutta käytännössä ihmiset<br />
altistuvat päivittäin suurelle määrälle erilaisia haitallisia<br />
yhdisteitä, joilla voi olla myös synergistisiä vaikutuksia.<br />
Isoflavonien haittavaikutustutkimukset on<br />
yleensä tehty yksittäisillä yhdisteillä ja hyvin suurilla<br />
pitoisuuksilla (jopa 450 mg genisteiiniä ja 300 mg<br />
daitseiinia, Messina ja Messina 2010), joten voi olla<br />
mahdollista, että isoflavonit voivat aiheuttaa toistaiseksi<br />
tuntemattomia haittavaikutuksia pitkään jatkuneessa<br />
käytössä ja yhdessä muiden hormonihäiriköiden<br />
kanssa.<br />
YHTEENVETO<br />
Erilaisten vaihtoehto- ja täydentävien hoitojen suosio<br />
kasvaa jatkuvasti ihmisten olettaessa virheellisesti<br />
niiden olevan luonnollisempia ja turvallisempia kuin<br />
varsinaiset lääkehoidot. Isoflavoneilla on useita ominaisuuksia,<br />
joilla voi olla vaikutusta sairastuvuuteen<br />
sekä sairauksien etenemiseen, mutta nykytiedon valossa<br />
niille ei ole näyttöön perustuvia käyttöaiheita<br />
minkään sairauden hoidossa tai ehkäisyssä, eikä niiden<br />
käyttöä voi missään tilanteessa suositella korvaamaan<br />
tarpeellista lääkehoitoa. Euroopan elintarviketurvallisuusviranomainen<br />
(EFSA) on linjannut, että<br />
soijaperäisten isoflavonien vaikutuksista luun tiheyteen<br />
tai vaihdevuosioireisiin ei ole riittävää näyttöä<br />
(EFSA 2012a,b). Myös Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkintävirasto<br />
(FDA) on äskettäin kumonnut aiemman<br />
lausuntonsa ravintoperäisen soijan yhteydestä pienempään<br />
sepelvaltimotaudin riskiin (FDA 2017). Euroopan<br />
lääkeviraston raportissa on arvioitu Euroopan<br />
talousalueella käytössä olevien soijapapujen etanoliuutteita<br />
eli kasvirohdostuotteita sisältävien valmisteiden<br />
tehoa ja turvallisuutta (EMA 2016). Raportissa<br />
todetaan, ettei soijauutteiden tehosta vaihdevuosioireiden<br />
hoitoon saatu pitäviä todisteita, mutta genisteiinin<br />
mahdollisia positiivisia vaikutuksia tulisi<br />
tutkia lisää. Yleisesti ottaen kohtuullinen normaalista<br />
ravinnosta saatava määrä (25–50 mg/vrk) isoflavo-<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 282 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 283<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
neja on tutkimusnäytön ja viranomaisohjeiden (EMA<br />
2016) mukaan turvallista, eikä ravintoperäisten isoflavonien<br />
saantia, eli käytännössä kohtuullista soijaproteiinin<br />
käyttöä monipuolisen ruokavalion osana, ole<br />
nykytiedon valossa tarpeen rajoittaa missään käyttäjäryhmässä.<br />
Isoflavoneja sisältäviä ravintolisiä ei ole<br />
tutkittu eikä niiden valmistusta tai käyttöä valvota<br />
viranomaisten tai terveydenhuollon ammattilaisten<br />
toimesta riittävästi, jotta voitaisiin olla varmoja niiden<br />
turvallisuudesta erityisesti pitkäaikaisessa käytössä.<br />
Sekä eurooppalaiset että yhdysvaltalaiset viranomaiset<br />
suosittelevat erityisesti vaihdevuosi-iän<br />
ohittaneita ja rintasyöpää sairastavia sekä siihen lääkitystä<br />
saavia naisia välttämään isoflavoniuutteiden<br />
pitkäaikaista käyttöä. Lisäksi isoflavoneja sisältävien<br />
ravintolisien käyttöä ei suositella ollenkaan raskauden<br />
aikana, osin myös niiden sisältämien muiden,<br />
mahdollisesti sikiöön haitallisesti vaikuttavien, yhdisteiden<br />
vuoksi.<br />
SUMMARY<br />
Safety of Isoflavone Supplements and<br />
Challenges in Isoflavone Research<br />
➔ Jenni Küblbeck*<br />
PhD<br />
Project researcher<br />
jenni.kublbeck@uef.fi<br />
➔ Marjo Huovinen<br />
PhD<br />
University Researcher<br />
marjo.huovinen@uef.fi<br />
University of Eastern Finland<br />
School of Pharmacy<br />
Yliopistonranta 1C<br />
70210 Kuopio<br />
Increased use of various food supplements has<br />
caused justified concern on the safety of these products.<br />
Discussion on the use of soy and red clover<br />
isoflavones arises from time to time, as these compounds<br />
share structural features with mammalian<br />
estrogens and are known to cause both favourable<br />
and unfavourable effects. Studies on the role of isoflavones<br />
in reproductive disturbances and in the initiation<br />
and progression of hormonal cancers, such<br />
as breast and prostate cancers, have been conducted<br />
largely in in vitro cell models and laboratory animals.<br />
However, these, together with epidemiological studies,<br />
have produced highly contradictory results. Based<br />
on current knowledge, nutritional isoflavone exposure<br />
is not harmful but limiting the duration of use,<br />
or use in general, of isoflavone-containing food supplements<br />
is recommended at least in certain disease<br />
states. Possible, albeit very modest, effects of isoflavones<br />
on morbidity or progression of certain diseases<br />
are not favourable enough to recommend the use of<br />
isoflavone-containing food supplements instead or<br />
together with conventional drug treatment.<br />
Keywords: isoflavone, food supplement,<br />
phytoestrogens, cancer, interaction, safety,<br />
hormone replacements<br />
Sidonnaisuudet:<br />
Ei ilmoitettuja sidonnaisuuksia.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 284 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 285<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
KIRJALLISUUS<br />
Ajdžanović V, Mojić M, Maksimović-Ivanić D, ym.:<br />
Membrane fluidity, invasiveness and dynamic<br />
phenotype of metastatic prostate cancer cells<br />
after treatment with soy isoflavones. J Membr<br />
Biol 246: 307-14, 2013<br />
Allred CD, Allred KF, Ju YH ym.: Soy processing<br />
influences growth of estrogen-dependent breast<br />
cancer tumors. Carcinogenesis 25: 1649-57,<br />
2004<br />
Andres S, Abraham K, Appel KE ym.: Risks and<br />
benefits of dietary isoflavones for cancer. Crit<br />
Rev Toxicol 41: 463-506, 2011<br />
Applegate CC, Rowles JL, Ranard KM, ym.: Soy<br />
Consumption and the Risk of Prostate Cancer:<br />
An Updated Systematic Review and Meta-<br />
Analysis. Nutrients 10: 40, 2018<br />
Badger TM, Gilchrist JM, Pivik RT ym.: The health<br />
implications of soy infant formula. Am J Clin Nutr<br />
89: 1668-72, 2009<br />
Balk E, Chung M, Chew P ym.: Effects of soy<br />
on health outcomes. Evid Rep Technol Assess<br />
(Summ) 126: 1-8, 2005<br />
Beekmann K, de Haan LHJ, Actis-Goretta L<br />
ym.: The effect of glucuronidation on isoflavone<br />
induced estrogen receptor (ER)α and ERβ<br />
mediated coregulator interactions. J Steroid<br />
Biochem Mol Biol 154: 245-253, 2015<br />
Bernbaum JC, Umbach DM, Ragan NB ym.: Pilot<br />
studies of estrogen-related physical finding in<br />
infants. Environ Health Perspect 116: 416-20,<br />
2008<br />
Berndt S, Issa ME, Carpentier G, Cuendet<br />
M. A Bivalent Role of Genistein in Sprouting<br />
Angiogenesis. Planta Med. 84: 653-661, 2018<br />
Cabanes A, Wang M, Olivo S ym.: Prepubertal<br />
estradiol and genistein exposures up-regulate<br />
BRCA1 mRNA and reduce mammary<br />
tumorigenesis. Carcinogenesis 25: 741–748, 2004<br />
Cambria-Kiely JA: Effect of soy milk on warfarin<br />
efficiency. Ann Pharmacother 36: 1893-1896,<br />
2002<br />
Cederroth CR, Zimmermann C, Nef S: Soy,<br />
phytoestrogens and their impact on reproductive<br />
health. Mol Cell Endocrinol 355: 192-200, 2012<br />
Chavarro JE, Toth TL, Sadio SM ym.: Soy food<br />
and isoflavone intake in relation to semen quality<br />
parameters among men from an infertility clinic.<br />
Hum Reprod 23: 2584-90, 2008<br />
De Wilde A, Maria RC, Cournot G, ym.: Dietary<br />
isoflavones act on bone marrow osteoprogenitor<br />
cells and stimulate ovary development before<br />
influencing bone mass in pre-pubertal piglets. J<br />
Cell Physiol 212: 51–59, 2007<br />
Diel P, Hertrampf T, Seibel J ym.: Combinatorial<br />
effects of the phytoestrogen genistein and of<br />
estra- diol in uterus and liver of female Wistar<br />
rats. J Steroid Biochem Mol Biol 102: 60–70,<br />
2006<br />
Dorward AM, Shultz KL, Beamer WG. LH<br />
analog and dietary isoflavones support<br />
ovarian granulosa cell tumor development in<br />
a spontaneous mouse model. Endocr Relat<br />
Cancer 14: 369–379, 2007<br />
EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and<br />
Allergies: Scientific Opinion on the substantiation<br />
of health claims related to soy isoflavones<br />
and maintenance of bone mineral density (ID<br />
1655) and reduction of vasomotor symptoms<br />
associated with menopause (ID 1654, 1704, 2140,<br />
3093, 3154, 3590) (further assessment) pursuant<br />
to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006.<br />
EFSA Journal 10: 2847, 2012a.<br />
EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and<br />
Allergies: Scientific Opinion on the substantiation<br />
of a health claim related to isolated soy protein<br />
and reduction of blood LDL-cholesterol<br />
concentration pursuant to Article 14 of regulation<br />
(EC) No 1924/2006. EFSA Journal 10: 2555,<br />
2012b.<br />
El Touny LH, Banerjee PP: Identification of a<br />
biphasic role for genistein in the regulation of<br />
prostate cancer growth and metastasis. Cancer<br />
Res 69: 3695-703, 2009.<br />
European Medicines Agency: Assessment<br />
report on Glycine max (L.) Merr., semen. EMA/<br />
HMPC/461813/2016<br />
FDA Statement from Susan Mayne, PhD,<br />
on proposal to revoke health claim that soy<br />
protein reduces risk of heart disease. October<br />
2017 (haettu internetistä 20.2.<strong>2019</strong>) Saatavilla<br />
Internetissä: https://www.fda.gov/NewsEvents/<br />
Newsroom/PressAnnouncements/ucm582744.<br />
htm<br />
Figtree GA, Noonan JE, Bhindi R ym.: Estrogen<br />
receptor polymorphisms: significance to human<br />
physiology, disease and therapy. Recent Pat<br />
DNA Gene Seq 3: 164-71, 2009.<br />
Fimea: Rohdosvalmisteiden myyntiluvat<br />
ja kasvirohdosvalmisteiden myyntiluvat.<br />
Haettu internetistä 8.8.<strong>2019</strong>, https://www.<br />
fimea.fi/myyntiluvat/kasvirohdoslaakkeet_<br />
ja_homeopaattiset_valmisteet/<br />
kasvirohdosvalmisteet<br />
Garrido A, de la Maza MP, Hirsch S ym.: Soy<br />
isoflavones affect platelet thromboxane A2<br />
receptor density but not plasma lipids in<br />
menopausal women. Maturitas 54: 270-276,<br />
2006<br />
Hargreaves DF, Potten CS, Harding C, ym.:<br />
Two-week dietary soy supplementation has an<br />
estrogenic effect on normal premenopausal<br />
breast. J Clin Endocrinol Metab 84: 4017–4024,<br />
1999<br />
Hilakivi-Clarke L, Cho E, Onojafe I ym.: Maternal<br />
exposure to genistein during pregnancy<br />
increases carcinogen-induced mammary<br />
tumorigenesis in female rat offspring. Oncol Rep<br />
6: 1089–1095, 1999a<br />
Hilakivi-Clarke L, Onojafe I, Raygada M ym.:<br />
Prepubertal exposure to zearalenone or<br />
genistein reduces mammary tumorigenesis. Br J<br />
Cancer 80: 1682–1688, 1999b<br />
Hilakivi-Clarke L, Shajahan A, Yu B, de AS.<br />
Differentiation of mammary gland as a<br />
mechanism to reduce breast cancer risk. J Nutr<br />
136: 2697S–2699S, 2006<br />
Homma K, Wakana N, Suzuki Y ym.: Treatment<br />
of natto, a fermented soybean preparation,<br />
to prevent excessive plasma vitamin K<br />
concentrations in patients taking warfarin. J Nutr<br />
Sci Vitaminol 52: 297301, 2006<br />
Hooper L, Ryder JJ, Kurzer MS ym.: Effects of soy<br />
protein and isoflavones on circulating hormone<br />
concentrations in pre- and post-menopausal<br />
women: a systematic review and meta-analysis.<br />
Hum Reprod Update 15: 423-440, 2009<br />
Hüser S, Guth S, Joost HG ym.: Effects of<br />
isoflavones on breast tissue and the thyroid<br />
hormone system in humans: a comprehensive<br />
safety evaluation. Arch Toxicol. 92: 2703–2748,<br />
2018<br />
Jarrell J, Foster WG, Kinniburgh D:<br />
Phytoestrogens in human pregnancy. Obstet<br />
Gynecol Int 2012, doi: 10.1155/2012/850313<br />
Johnson KA, Vemuri S, Alsahafi S ym.: Glyconerich<br />
soy isoflavone extracts promote estrogen<br />
receptor positive breast cancer cell growth. Nutr<br />
Cancer 68: 622-633, 2016<br />
Kalaiselvan V, Kalaivani M, Vijayakumar A ym.:<br />
Current knowledge and future direction of<br />
research on soy isoflavones as therapeutic<br />
agents. Pharmacogn Rev 4: 111-117, 2010<br />
Kostelac D, Rechkemmer G, Brivida K:<br />
Phytoestrogens modulate binding response<br />
of estrogen receptors alpha and beta to the<br />
estrogen response element. J Agric Food Chem<br />
51: 7632-5, 2003<br />
Krizova L, Dadakova K, Kasparovska J,<br />
Kasparovsky T. Isoflavones. Molecules 24: 1076,<br />
<strong>2019</strong><br />
Lakshman M, Xu L, Ananthanarayanan V, ym.:<br />
Dietary genistein inhibits metastasis of human<br />
prostate cancer in mice. Cancer Res 68: 2024-<br />
32, 2008<br />
Lecomte S, Demay F, Ferriere F ym.:<br />
Phytochemicals targeting estrogen receptors:<br />
Beneficial rather than adverse effects. Int J Mol<br />
Sci 18: 1381, 2017<br />
Lian Z, Niwa K, Tagami K ym.: Preventive<br />
effects of isoflavones, genistein and daidzein,<br />
on estradiol-17beta-related endometrial<br />
carcinogenesis in mice. Jpn J Cancer Res 92:<br />
726–734, 2001<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 286 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 287<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Mahmoud AM, Yang W, Bosland MC: Soy<br />
isoflavones and prostate cancer: a review of<br />
molecular mechanisms. J Steroid Biochem 140:<br />
116-132, 2014<br />
McMichael-Phillips DF, Harding C, Morton M,<br />
ym.: Effects of soy-protein supplementation on<br />
epithelial proliferation in the histologically normal<br />
human breast. Am J Clin Nutr 68:1431S–1435S,<br />
1998<br />
Messina M: Soybean isoflavone exposure does<br />
not have feminizing effects on men: a critical<br />
examination of the clinical evidence. Fertil Steril<br />
93: 2095-2104, 2010<br />
Messina M: Soy and health update: evaluation<br />
of the clinical and epidemiologic literature.<br />
Nutrients 8: 754, 2016<br />
Messina M, Messina V: The role of soy in<br />
vegetarian diets. Nutrients 2: 855-888, 2010<br />
Myung SK, Ju W, Choi HJ, Kim SC. Soy intake<br />
and risk of endocrine-related gynaecological<br />
cancer: A meta-analysis. BJOG 116: 1697–1705,<br />
2009<br />
Nakamura H, Wang Y, Kurita T, et al.: Genistein<br />
increases epidermal growth factor receptor<br />
signaling and promotes tumor progression in<br />
advanced human prostate cancer. PLoS One<br />
6:e20034, 2011<br />
Newbold RR, Banks EP, Bullock B, Jefferson<br />
WN. Uterine adenocarcinoma in mice treated<br />
neonatally with genistein. Cancer Res 61: 4325–<br />
4328, 2001<br />
Pons DG, Nadal-Serrano M, Torrens-Mas M ym.:<br />
The phytoestrogen genistein affects breast<br />
cancer cells treatment depending on the ERa/<br />
ERb ratio. J Cell Biochem 117: 218-229, 2016<br />
Rabiau N, Kossaï M, Braud M, ym.: Genistein<br />
and daidzein act on a panel of genes implicated<br />
in cell cycle and angiogenesis by polymerase<br />
chain reaction arrays in human prostate cancer<br />
cell lines. Cancer Epidemiol 34: 200-6, 2010<br />
Ronis MJJ: Effects of soy containing diet and<br />
isoflavones on cytochrome P450 enzyme<br />
expression and activity. Drug Metab Rev, 2016,<br />
doi: 10.1080/03602532.2016.1206562<br />
van Die MD, Bone KM, Williams SG ym.: Soy and<br />
soy isoflavones in prostate cancer: a systematic<br />
review and meta-analysis of randomized<br />
controlled trials. BJU Int. 113: E119-30, 2014<br />
Vanegas JC, Afeiche MC, Gaskins AJ ym.: Soy<br />
food intake and treatment outcomes of women<br />
undergoing assisted reproductive technology.<br />
Fertil Steril 103: 749-755, 2015<br />
Wang J, Eltoum IE, Lamartiniere CA: Genistein<br />
alters growth factor signaling in transgenic<br />
prostate model (TRAMP). Mol Cell Endocrinol<br />
219: 171-80, 2004<br />
Zhou T, Meng C, He P: Soy isoflavones and their<br />
effects on xenobiotic metabolism. Curr Drug<br />
Metab 20: 46-53, <strong>2019</strong><br />
NTP (National Toxicology Program), Toxicology<br />
and Carcinogenesis Studies of Genistein (CAS<br />
No. 446-72-0) in Sprague-Dawley Rats (Feed<br />
Study). Natl Toxicol Program Tech Rep Ser 1–240,<br />
2008<br />
PDQ Integrative, Alternative, and<br />
Complementary Therapies Editorial Board.<br />
Prostate Cancer, Nutrition, and Dietary<br />
Supplements (PDQ®): Health Professional<br />
Version. <strong>2019</strong> Jan 14. In: PDQ Cancer Information<br />
Summaries [Internet]. Bethesda (MD): National<br />
Cancer Institute (US); 2002-. Available from:<br />
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83261/<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 288 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 289<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Nanomedicines to tackle<br />
myocardial infarction:<br />
where are we now and<br />
where are we going?<br />
➔ Mónica P. A. Ferreira 1<br />
➔ Hélder A. Santos 1, 2, *<br />
1 Drug Research Program, Division<br />
of Pharmaceutical Chemistry<br />
and Technology, Faculty of Pharmacy,<br />
University of Helsinki,<br />
FI-00014 Helsinki, Finland<br />
2 Helsinki Institute of Life Science<br />
(HiLIFE), University of Helsinki,<br />
FI-00014 Helsinki, Finland<br />
*Correspondence<br />
ABSTRACT<br />
Cardiovascular diseases (CVD) are responsible for the highest mortality rates globally. About one-third of the<br />
CVD-related casualties derive from ischemic heart diseases, which cause an irreversible injury to the myocardium.<br />
As a result of the very limited capacity of the heart tissue to recover from the ischemic insult, this<br />
usually leads to remodeling and scarring of the cardiac tissue, eventually progressing to irreversible heart<br />
failure. Currently, there is no major discovery of an effective cure to restore the function of an injured heart.<br />
Therefore, there is an unmet need to find a permanent solution for patients suffering from ischemic heart<br />
disease (IHD) and heart failure. In this regard, nanoparticles made of biomaterials called the attention of the<br />
scientific community as potential platform to deliver different therapeutics to the injured heart. Particulate<br />
nanomedicines, currently at the pre-clinical stage, are arising as a promising tool to provide minimally invasive<br />
treatment, an important aspect to take into account for clinical translation and patient compliance, and<br />
specifically deliver therapeutics to the injured myocardium. Here, we discuss about the current knowledge on<br />
the nanomedicines investigated for myocardial infarction, and how we see they can help and support medical<br />
doctors in shaping the future of IHD treatments.<br />
Key words: heart diseases, myocardial infarction, nanomedicines, targeting<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 290 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 291<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
!<br />
!<br />
to approximately 31% of all deaths worldwide (WHO, 2017). In Europe, the impact of CVD on loss<br />
ctivity, combined with hospitalization and healthcare costs amounts to a total of €210 billion per<br />
N, 2017).<br />
HEART DISEASES AND<br />
NANOMEDICINES: CURRENT STATE<br />
The world has seen tremendous development in the<br />
in Finland medical (Salomaa field, significantly et al. 1996), impacting and the men’s health of and (EHN, women’s 2017). age-standardized mortality has decreased<br />
40%, IHD still causes one in five deaths in men and one in six deaths in women, with almost 10,000<br />
s reported in 2017 (Official Statistics of Finland, 2017). Due to an aging population and sedentary<br />
the global society over the past few decades. Recent<br />
examples include the Human Genome Project (Lander<br />
et al. 2001) targeted therapies for cancer (Tran et<br />
al. 2017), as well as the development of primary pre-<br />
, in addition ventive (e.g. to the control increase and treatment in incidence of hypertension, of co-morbidities, over 40%, IHD still such causes as one obesity, in five deaths hypercholesterolemia,<br />
in men<br />
hypercholesterolemia, diabetes, and smoking decli-<br />
and hypertension, ne), symptom-management growing incidences therapies (e.g. timely of CVD use are casualties major reported drivers in 2017 for (Official the global Statistics myocardial of Fin-<br />
infarction<br />
of thrombolysis therapy and percutaneous coronary<br />
intervention (PCI)), as well as secondary prevention<br />
therapies (statins, beta-blockers, ACE-inhibitors,<br />
angiotensin receptor blockers, aspirin and diuretics)<br />
for patients with established cardiovascular diseases<br />
tment market, expected to reach $1.7 billion by end of 2022 (Zion Market Research, 2017).<br />
edicines for cardiovascular diseases<br />
to approximately 31% of all deaths worldwide (WHO,<br />
2017). In Europe, the impact of CVD on loss of pro-<br />
HD are Ischemic the main heart cause disease of (IHD): death statistics among and Finns. facts ductivity, Although combined the same with hospitalization trend in decrease and health-<br />
of mortality is<br />
care costs amounts to a total of €210 billion per year<br />
IHD are the main cause of death among Finns. Although<br />
the same trend in decrease of mortality is verified<br />
in Finland (Salomaa et al. 1996), and men’s and<br />
women’s age-standardized mortality has decreased by<br />
and one in six deaths in women, with almost 10,000<br />
land, 2017). Due to an aging population and sedentary<br />
life-style, in addition to the increase in incidence of comorbidities,<br />
such as obesity, hypercholesterolemia, diabetes<br />
and hypertension, growing incidences of CVD<br />
are major drivers for the global myocardial infarction<br />
(MI) treatment market, expected to reach $1.7 billion<br />
by end of 2022 (Zion Market Research, 2017).<br />
yocardial Infarction (MI), commonly known as heart attack and inserted in the category of IHD,<br />
Nanomedicines for cardiovascular diseases<br />
Myocardial Infarction (MI), commonly known as<br />
death of the area of cardiac tissue upon blockage of a coronary artery, ultimately developing to an<br />
(CVD) (Reddy et al. 2015, Arnett et al. <strong>2019</strong>). Particularly,<br />
therapies for ischemic heart disease (IHD)<br />
have dramatically decreased the world mortality by<br />
40% (Mensah et al. 2017). However, an astonishing<br />
17 million people still die of CVD globally, particu-<br />
ble ischemic larly from cardiomyopathy heart attacks and strokes. and heart This accounts failure, heart compromising attack and inserted severely in the cardiac category of function IHD, (Figure 1).<br />
he poor turnover of cardiomyocytes and the inability of the heart to recover or regenerate from a<br />
nsult, it is important to devise novel solutions to tackle the problem of irreversible heart failure.<br />
phase encompasses thinning and elongation of the fibrous scar within the infarcted zone. Subsequent left<br />
ventricular dilation is caused by diffuse myocyte hypertrophy associated with increased apoptotic cell death<br />
(not shown) and increase in interstitial collagen. This image was constructed using Medical Servier Art<br />
leads to death of the area of cardiac tissue upon medicines are designed systems for clinical applications<br />
with at least one component at nanoscale size,<br />
blockage (Servier Medical of a coronary Art, <strong>2019</strong>). artery, ultimately developing<br />
to an irreversible ischemic cardiomyopathy and which renders definable specific properties and characteristics<br />
more specifically to this MI, kind include of therapeutic secondary platform. prevention The<br />
heart failure, Current compromising therapeutic approaches severely cardiac to treat function<br />
(Figure 1). Due to the poor turnover of cardio-<br />
purposes of nanomedicines are to: (1) tackle unmet<br />
IHD, and<br />
pharmacological therapy stated above which decreases blood pressure, cardiac overload and risk of<br />
myocytes and the inability of the heart to recover or medical needs, e.g. integrating efficacious molecules<br />
regenerate<br />
arrhythmia,<br />
from<br />
as well<br />
a cardiac<br />
as invasive<br />
insult,<br />
procedures<br />
it is important<br />
for restoration<br />
to<br />
of<br />
that<br />
reperfusion<br />
otherwise<br />
and<br />
could<br />
aid blood<br />
not be<br />
systemic<br />
used because<br />
distribution<br />
of their<br />
devise with novel pacemaker solutions and ventricular to tackle the assist problem devices. of irreversible<br />
than restoring heart failure. cardiac function, decreasing mortality of and action; morbidity, and (2) and to prevent maximize to efficacy some extent and reduce the<br />
These mainly high toxicity manage and the by patient’s exploiting symptomatology multiple mechanisms rather<br />
development Current therapeutic of heart approaches failure (Ibanez to treat et al. IHD, 2018). and Apart dose from and heart toxicity, transplantation by allowing drug (with targeting, its associated control<br />
more specifically MI, include secondary prevention the specific drug release, improve transport across<br />
complications), despite continuous efforts put in the search for a cure for MI and heart failure, to date this<br />
pharmacological therapy stated above which decreases<br />
has blood not been pressure, found. cardiac overload and risk of arbution<br />
within the body (e.g., in the ischemic myo-<br />
biological barriers, and regulate preferential distrirhythmia,<br />
The as well fundamentals as invasive of procedures heart development for restoration<br />
levels of reperfusion have been deeply and aid investigated blood systemic (Xin distribu-<br />
et al. 2013) in Medicines order to Agency, develop <strong>2019</strong>). therapeutic Such solutions therapeutic to restore approach<br />
and MI pathological cardial injury processes or in cancer at the lesion cellular areas) and molecular (European<br />
tion<br />
cardiac<br />
with<br />
function<br />
pacemaker<br />
after<br />
and<br />
MI.<br />
ventricular<br />
Nanotechnology,<br />
assist devices.<br />
and the development<br />
differs from<br />
of<br />
the<br />
nanomedicines<br />
conventional<br />
for<br />
drug<br />
repair/protection/<br />
therapy as it allows<br />
targeted delivery of therapeutics to the tissue<br />
These mainly manage the patient’s symptomatology<br />
rather than restoring cardiac function, decreasing of interest (in this case, the ischemic heart). The use<br />
regeneration of the heart upon an ischemic event, took off only a few decades ago, being at the pre-clinical<br />
mortality stage of and research morbidity, for therapy and prevent of IHD. to In some fact, extent according of to the nanoparticles European Medicines opens up Agency, a panoply nanomedicines of opportunities<br />
one for component new drug molecules at nanoscale that size, are which very potent renders but<br />
the are development designed systems of heart for failure clinical (Ibanez applications et al. with 2018). at least<br />
Apart definable from heart specific transplantation properties and (with characteristics its associated to this possess kind of poor therapeutic physicochemical platform. properties The purposes such as of low<br />
complications), despite continuous efforts put in the solubility, easy degradation and enhanced toxicity:<br />
nanomedicines are to: (1) tackle unmet medical needs (e.g. integrating efficacious molecules that otherwise<br />
search for a cure for MI and heart failure, to date this engineered nanoparticles protect labile cargos from<br />
has<br />
could<br />
not<br />
not<br />
been<br />
be<br />
found.<br />
used because of their high toxicity) and by<br />
degradation,<br />
exploiting multiple<br />
as well<br />
mechanisms<br />
as protecting<br />
of<br />
the<br />
actions;<br />
body<br />
and<br />
from<br />
(2)<br />
toxic<br />
allowing effects of drug cargos targeting, with narrow control therapeutic specific window drug<br />
to The maximize fundamentals efficacy of and heart reduce development dose and toxicity, and MI by<br />
pathological release, improve processes transport at the across cellular biological and molecular barriers, and that regulate otherwise preferential would distribution distribute throughout within the body the entire<br />
areas) body. (European Medicines Agency, <strong>2019</strong>). Such<br />
levels (e.g. have in the been ischemic deeply myocardial investigated injury (Xin or et al. in cancer 2013) in lesion<br />
order to develop therapeutic solutions to restore cardiac<br />
function after MI. Nanotechnology, and the de-<br />
primitive forms of nanomedicines developed pri-<br />
It all started with simple liposomes, the most<br />
therapeutic approach differs from the conventional drug therapy as it allows targeted delivery of therapeutics<br />
velopment to the tissue of nanomedicines of interest (in this for case, repair/protection/<br />
the ischemic heart). marily The use for cancer, of nanoparticles but later opens applied up to a MI panoply (Levchenko<br />
but et al. possess 2012). poor As bare physicochemical nanocarriers properties are quite such unspe-<br />
of<br />
regeneration opportunities of for the new heart drug upon molecules an ischemic that are event, very potent<br />
took as low off only solubility, a few easy decades degradation ago, being and at enhanced the pre-toxicityclinicacific engineered and are rapidly nanoparticles captured protect by the labile liver and cargos reticuloendothelial<br />
from degradation,<br />
stage of research<br />
as well<br />
for therapy<br />
as protecting<br />
of IHD.<br />
the<br />
In<br />
body<br />
fact,<br />
from toxic effects of<br />
system<br />
cargos<br />
for<br />
with<br />
clearance<br />
narrow<br />
upon<br />
therapeutic<br />
systemic<br />
according to the European Medicines Agency, nano-<br />
administration, incorporation of stabilizers like polwindow<br />
that otherwise would distribute throughout the entire body.<br />
It all started with simple liposomes, the most primitive forms of nanomedicines developed primarily<br />
for cancer, but later applied to MI (Levchenko et al. 2012). As bare nanocarriers are quite unspecific and are<br />
Figure 1. Schematic representation of post-myocardial infarction left ventricular remodeling. The acute<br />
phase encompasses thinning and elongation of the fibrous scar within the infarcted zone. Subsequent<br />
left ventricular dilation is caused by diffuse myocyte 3hypertrophy associated with increased apoptotic cell<br />
death (not shown) and increase in interstitial collagen. This image was constructed using Medical Servier<br />
Art (Servier Medical Art, <strong>2019</strong>).<br />
! 4<br />
Figure 2. Nanomedicine-based strategies developed to tackle ischemic cardiomyopathy. (ROS = reactive<br />
oxygen species). Reprinted with permission from reference (Mahmoudi et al. 2017).<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 292 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 293<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
!<br />
yethylene glycol (PEG) to increase circulation time,<br />
and targeting moieties to direct the nanocarriers towards<br />
the ischemic cardiac tissue took place as early<br />
as 1995 (Khaw et al. 1995) in order to deliver more efficiently<br />
therapeutic drugs. From this point onwards,<br />
several nanomedicines have been developed for targeted<br />
drug delivery for therapy of MI, by using the<br />
most varied (bio)materials and targeting strategies<br />
(Ferreira et al. 2017, Ferreira et al. 2018). As a fast advancing<br />
field, nanoplatforms have been developed<br />
with mechanisms of action such that they can: (1)<br />
target and break down coronary artery plaques and<br />
prevent injuries caused by stenosis or occlusion of<br />
arteries – preventive nanomedicines; and (2) reduce<br />
adverse effects of reperfusion injuries and promote<br />
cardiac repair/salvage/regeneration after MI, through<br />
sustained and targeted delivery of cells, biomolecules<br />
and paracrine factors – therapeutic nanomedicines<br />
(Figure 2) (Mahmoudi et al. 2017). Our focus in this<br />
short commentary is mainly on the therapeutic nanomedicines<br />
for MI.<br />
Different materials and different targeting strategies<br />
are employed to achieve a higher nanoparticle<br />
accumulation in the heart and higher therapeutic<br />
efficacy in different animal models (Ferreira et al.<br />
2015, Mahmoudi et al. 2017). For example, SOMag5<br />
magnetic nanoparticles are being used to aid the engraftment<br />
of embryonic and induced-cardiomyocyte<br />
cells to ischemic myocardium using a strong magnetic<br />
field, improving heart repair processes (Ottersbach<br />
et al. 2018). Liposomes have been functionalized with<br />
antibodies targeting the overexpressed angiotensin II<br />
type 1 receptor in the heart upon MI (Dvir et al. 2011).<br />
Due to advantages such as high drug encapsulation<br />
efficiency, polymeric multifunctional poly(glycidal<br />
methacrylate) nanoparticles were developed for the<br />
transport of a combination of two therapeutics with<br />
antioxidant and anti-hypertrophic properties (Hardy<br />
et al. 2015). To tackle the invasive route of administration,<br />
calcium phosphate nanoparticles of very<br />
small size (50 nm) were developed for administration<br />
via inhalation route, for rapid translocation from the<br />
pulmonary tree to the bloodstream, and direct transport<br />
to the myocardium and targeted release of their<br />
therapeutic cargos (Miragoli et al. 2018). These are<br />
a few examples of the efforts put to develop nanomedicines,<br />
at the moment in the preclinical stage, to<br />
improve the quality of life of patients suffering from<br />
IHD in the future.<br />
In Finland, and particularly at the University of<br />
Helsinki, such work has also been developed. At the<br />
group of Nanomedicines and Biomedical Engineering<br />
(www.3iregeneration.com), we have used porous<br />
silicon (PSi) and spermine-acetalated dextran to formulate<br />
nanomedicines for targeted drug delivery for<br />
therapy and imaging of cardiac ischemic injury, work<br />
that culminated in a recent Ph.D. thesis (Figure 3)<br />
(Ferreira, 2017). These materials were chosen due to<br />
their intrinsic properties, such as biocompatibility,<br />
biodegradability, customized particle preparation,<br />
surface functionalization, efficient drug loading and<br />
encapsulation, and tunable release of the therapeutic<br />
cargos. Both PSi and dextran-based nanoparticles<br />
were stabilized for higher circulation time in<br />
the bloodstream, and further decorated with atrial<br />
natriuretic peptide (ANP) for targeting purposes because<br />
the release of natriuretic peptides and the intrinsic<br />
increase in expression of their receptors is one<br />
of the markers for cardiac injury. Both PSi and dextran<br />
nanoparticles showed good cytocompatibility in<br />
cardiac cell cultures and biocompatibility (Tölli et al.<br />
2014, Ferreira et al. 2016, Ferreira et al. 2017). We have<br />
also demonstrated specific cardiac cell−nanoparticle<br />
interactions through natriuretic peptide receptors,<br />
in the presence of ANP in the nanoparticles’ surface,<br />
showing the successful development of targeted nanomedicines<br />
to the heart (Ferreira et al. 2016, Ferreira<br />
et al. 2018). Upon labeling the nanoparticles with<br />
radioisotope Indium-111, the nanoparticles displayed<br />
a preferential accumulation and selectivity towards<br />
the endocardial layer of the ischemic (but not normal)<br />
heart in a rat MI model (Figures 3A and 3B).<br />
In vivo delivery of a cardioprotective small drug molecule<br />
(Kinnunen et al. 2018) by the developed PSi-nanoplatform<br />
showed attenuation of the extracellular<br />
signal-regulated kinase pathway that is involved in<br />
the hypertrophic signaling of the injured heart (Ferreira<br />
et al. 2017). In addition, the development of biofunctionalized<br />
and dual-loaded dextran-based nanoparticles<br />
for potential application in heart cellular<br />
reprogramming was proven successful, by utilizing<br />
acidic pH-triggered drug delivery of the two poorly<br />
water-soluble cargos. Subsequent treatment of cardiac<br />
non-myocytes showed therapeutic modulation<br />
of key signaling pathways involved in the direct fibroblast<br />
reprogramming into cardiomyocytes (Ferreira<br />
et al. 2018). Thus, the works described here provide<br />
insights that may be useful for the future development<br />
of nanomedicines with cardioprotection and<br />
cardiac regeneration therapeutic purposes for application<br />
in the clinic.<br />
expression of their receptors is one of the markers for cardiac injury. Both PSi and dextran nanoparticles<br />
showed good cytocompatibility in cardiac cell cultures and biocompatibility (Tölli et al. 2014, Ferreira et al.<br />
CONCLUSIONS<br />
2016, Ferreira et al. 2017). We have also demonstrated focus specific in this cardiac field is shifting cell−nanoparticle towards other interactions nanoparticle-related<br />
ANP in the therapeutic nanoparticles’ strategies, surface, such showing as the the uti-<br />
Overall, through although natriuretic the peptide advancement receptors, of in nanomedicines<br />
successful field for development therapy of IHD of targeted is still in nanomedicines the pre-clini-<br />
to the lization heart (Ferreira of extracellular et al. 2016, vesicles, Ferreira due et to al. their 2018). disco-<br />
the presence of<br />
cal stage, it definitely shows therapeutic potential for vered intrinsic cargos and roles in cellular processes<br />
Upon labeling the nanoparticles with radioisotope Indium-111, the nanoparticles displayed a preferential<br />
promoting repair and/or regeneration of the injured that possess potential to improve cardiac function<br />
heart accumulation tissue, especially and selectivity in the towards acute stage the endocardial of MI. Ho-layewever, model translation (Figures 3A to and the clinical 3B). In setting vivo delivery remains of elu-<br />
a cardioprotective logical advancements small drug where molecule novel (Kinnunen and more et advan-<br />
al.<br />
(Bollini of the et ischemic al. 2018). (but We not believe normal) that heart with in the a rat techno-<br />
MI<br />
sive, 2018) where by the limitations developed like PSi-nanoplatform the ability to overcome showed attenuation ced nanomedicines of the extracellular are being signal-regulated developed, there kinase is an<br />
biological<br />
pathway that<br />
barriers,<br />
is involved<br />
time-consuming<br />
in the hypertrophic<br />
and complex<br />
signaling of<br />
increased<br />
the injured<br />
hope<br />
heart<br />
that<br />
(Ferreira<br />
these<br />
et<br />
could<br />
al. 2017).<br />
be translated<br />
In addition,<br />
to the<br />
preparation of the nanomedicines, their reproducibility<br />
and scalability, are factors that are yet challenof-concept<br />
nanomedicines emerge for MI therapy,<br />
clinic in the near future. As more and more proof-<br />
the development of biofunctionalized and dual-loaded dextran-based nanoparticles for potential application<br />
ging heart to be cellular addressed reprogramming the clinical was development proven successful, and by new utilizing insights acidic on the pH-triggered nanomedicines’ drug delivery particularities, of the<br />
commercialization. two poorly water-soluble Furthermore, cargos. new Subsequent cardiac markers<br />
modulation that would of key allow signaling a more pathways efficient involved targeting in are the direct portunities fibroblast for reprogramming the development into of cardiomyocytes<br />
adaptable tools<br />
treatment versatility, of cardiac and non-myocytes advantages offer showed a wide therapeutic range of op-<br />
still to be discovered, being that some of the research to fight MI and heart failure.<br />
(Ferreira et al. 2018). Thus, the works described here provide insights that may be useful for the future<br />
development of nanomedicines with cardioprotection and cardiac regeneration therapeutic purposes for<br />
application in the clinic.<br />
Figure 3. Targeting strategy with imaging modality of nanomedicines to the MI. (A) Heart-targeted<br />
Figure 3. Targeting strategy with imaging modality of nanomedicines to the MI. (A) Heart-targeted nanomedicines<br />
in the blood stream (blue triangle), ANP targeting moiety (yellow arrow), stabilizing polymer coat<br />
nanomedicines in the blood stream (blue triangle), ANP targeting moiety (yellow arrow), stabilizing polymer<br />
coat (green arrow) and nanocarrier-loaded drug (red arrow). (B) Representative sagittal single-photon<br />
(green arrow) and nanocarrier-loaded drug (red arrow). (B) Representative sagittal single-photon emission<br />
computed emission computed tomography tomography (SPECT) (SPECT) images, images, showing showing the biodistribution the biodistribution of the of nanoparticles the nanoparticles at 10 at 10 min min after<br />
intravenous after intravenous administration in a MI in rat a MI model. rat model. White arrows White indicate arrows indicate the location the location of the heart. of the Undecylenic<br />
Undecylenic acid modified acid modified thermally thermally hydrocarbonized hydrocarbonized porous porous silicon silicon NPs without NPs without (Un-P-D) (Un-P-D) and with and (Un-P-D-ANP)<br />
with targeting atrial natriuretic peptide. (C) Representative hematoxylin and eosin (H&E) stainings and auto-<br />
heart.<br />
P-D-ANP) targeting atrial natriuretic peptide. (C) Representative hematoxylin and eosin (H&E) stainings<br />
radiograms of apical, basal and medial rat heart sections treated with the targeted nanomedicines. Red<br />
areas and autoradiograms demonstrate higher of apical, regional basal and nanoparticle medial rat accumulation. heart sections treated Reprinted with and the modified targeted nanomedicines.<br />
with permission<br />
from Red areas reference demonstrate (Ferreira higher et al. regional 2017). nanoparticle accumulation. Reprinted and modified with permission<br />
from reference (Ferreira et al. 2017).<br />
Conclusions<br />
! 6<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 294 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 295<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
TIIVISTELMÄ<br />
Nanolääkkeet sydäninfarktin<br />
hoidossa: missä mennään nyt ja<br />
mihin suuntaan kehitys vie?<br />
➔ Mónica P. A. Ferreira 1<br />
➔ Hélder A. Santos 1, 2, *<br />
1 Lääketutkimusohjelma, Farmaseuttisen kemian<br />
ja teknologian osasto, Farmasian tiedekunta,<br />
Helsingin yliopisto, FI-00014 Helsinki<br />
2 Helsinki Luonnontieteiden instituutti (HiLIFE),<br />
Helsingin yliopisto, FI-00014 Helsinki<br />
*Kirjeenvaihto<br />
Sydän- ja verisuonitaudit ovat maailmanlaajuisesti<br />
kaikkein yleisin kuolinsyy. Noin kolmasosa näistä<br />
kuolemantapauksista liittyy iskeemisiin sydänsairauksiin,<br />
jotka voivat aiheuttaa palautumattomia<br />
muutoksia sydänlihakseen. Yleensä sydänlihas toipuu<br />
huonosti iskemiasta ja seurauksena voi olla arpikudoksen<br />
muodostuminen ja sydämen vajaatoiminnan<br />
kehittyminen. Tällä hetkellä ei ole olemassa<br />
tehokasta hoitokeinoa vaurioituneen sydämen<br />
toiminnan palauttamiseksi, minkä vuoksi tällaisille<br />
korjaaville hoidoille on suuri tarve. Viime vuosikymmeninä<br />
tutkijat ovat kehittäneet erilaisia biomateriaaleihin<br />
perustuvia nanopartikkeleita lääkeaineiden<br />
kuljettamiseksi vaurioituneeseen sydämeen. Näitä<br />
prekliinisissä tutkimuksissa olevia nanokokoisia lääkehiukkasia<br />
pidetään lupaavina työkaluina. Niiden<br />
avulla voidaan kohdennetusti kuljettaa lääkeaineita<br />
sydänlihakseen käyttäen mahdollisimman vähän<br />
potilaaseen kajoavia toimenpiteitä, mikä on tärkeää<br />
hoitomyöntyvyyden kannalta. Tässä tieteellisessä<br />
kommentissa käydään läpi mikä on tämänhetkinen<br />
tilanne sydäninfarktin hoitoon tarkoitettujen<br />
nanolääkkeiden kehittelyssä ja miten tulevaisuudessa<br />
em. lääkkeet voivat olla hyödyllisiä iskeemisten sydänsairauksien<br />
hoidossa.<br />
Avainsanat: sydänsairaus, sydäninfarkti, nanolääkkeet,<br />
kohdentaminen<br />
Conflict of interest:<br />
No announced conflict of interests.<br />
Acknowledgements<br />
We thank the Drug Research Doctoral Programme,<br />
Faculty of Pharmacy, University of Helsinki, for a<br />
Ph.D. grant that supported the doctoral work on<br />
nanomedicines for heart applications of M. F. A. Ferreira;<br />
the financial support from the TEKES large<br />
strategic research opening 3i Regeneration (project<br />
no. 40395/13), and also the current financial support<br />
from the Academy of Finland (grant no 317042), the<br />
HILIFE Research funds, and the Sigrid Jusélius Foundation.<br />
REFERENCES<br />
Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al.: <strong>2019</strong><br />
ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention<br />
of Cardiovascular Disease. Circulation, <strong>2019</strong><br />
Bollini S, Smits AM, Balbi C, Lazzarini E, Ameri<br />
P: Triggering Endogenous Cardiac Repair and<br />
Regeneration via Extracellular Vesicle-Mediated<br />
Communication. Front Physiol 9: 1497, 2018<br />
Dvir T, Bauer M, Schroeder A, et al.:<br />
Nanoparticles Targeting the Infarcted Heart.<br />
Nano Lett 11: 4411–4414, 2011<br />
EHN: European Cardiovascular Disease Statistics<br />
2017 edition, 2017. (referred on the 09.07.<strong>2019</strong>)<br />
Available on the internet: http://www.ehnheart.<br />
org/cvd-statistics/cvd-statistics-2017.html<br />
European Medicines Agency: Multidisciplinary:<br />
nanomedicines | European Medicines Agency,<br />
<strong>2019</strong>. (referred on the 25.06.<strong>2019</strong>). Available<br />
on the internet: https://www.ema.europa.eu/<br />
en/human-regulatory/research-development/<br />
scientific-guidelines/multidisciplinary/<br />
multidisciplinary-nanomedicines<br />
Ferreira MPA: Multifunctional Nanoparticles for<br />
Targeted Drug Delivery and Imaging for Ischemic<br />
Myocardial Injury. Dissertationes Scholae<br />
Doctoralis Ad Sanitatem Investigandam<br />
Universitatis Helsinkiensis, 67/2017, University of<br />
Helsinki, Helsinki 2017<br />
Ferreira MPA, Ranjan S, Kinnunen S et al.: Drug-<br />
Loaded Multifunctional Nanoparticles Targeted<br />
to the Endocardial Layer of the Injured Heart<br />
Modulate Hypertrophic Signaling. Small, 13:<br />
1701276, 2017<br />
Ferreira MPA, Talman V, Torrieri G, et al.: Dual-<br />
Drug Delivery Using Dextran-Functionalized<br />
Nanoparticles Targeting Cardiac Fibroblasts for<br />
Cellular Reprogramming. Adv Funct Mater 28:<br />
1705134, 2018<br />
Ferreira MPA, Ranjan S, Correia, AMR et al.: In<br />
vitro and in vivo assessment of heart-homing<br />
porous silicon nanoparticles. Biomaterials 94:<br />
93–104, 2016.<br />
Ferreira MPA, Balasubramanian V, Hirvonen<br />
J, Ruskoaho H, Santos HA: Advanced<br />
Nanomedicines for the Treatment and Diagnosis<br />
of Myocardial Infarction and Heart Failure. Curr<br />
Drug Targets 16: 1682–1697, 2015<br />
Hardy N, Viola HM, Johnstone VPA, et al.:<br />
Nanoparticle-Mediated Dual Delivery of an<br />
Antioxidant and a Peptide against the L-Type Ca<br />
2+ Channel Enables Simultaneous Reduction of<br />
Cardiac Ischemia-Reperfusion Injury. ACS Nano<br />
9: 279–289, 2015<br />
Ibanez B, James S, Agewall S, et al.: 2017<br />
ESC Guidelines for the management of acute<br />
myocardial infarction in patients presenting with<br />
ST-segment elevation. Eur Heart J 39: 119–177,<br />
2018<br />
Lander ES, Linton LM, Birren B, et al.: Initial<br />
sequencing and analysis of the human genome.<br />
Nature 409: 860–921, 2001.<br />
Khaw BA, Torchilin VP, Vural I, Narula J.: Plug and<br />
seal: prevention of hypoxic cardiocyte death<br />
by sealing membrane lesions with antimyosinliposomes.<br />
Nat Med 1: 1195–1198, 1995<br />
Kinnunen SM, Tölli M, Välimäki MJ, et al.: Cardiac<br />
Actions of a Small Molecule Inhibitor Targeting<br />
GATA4–NKX2-5 Interaction. Sci Rep, 8: 4611,<br />
2018<br />
Levchenko TS, Hartner WC, Torchilin VP.<br />
Liposomes in diagnosis and treatment of<br />
cardiovascular disorders. Methodist Debakey<br />
Cardiovasc J 8: 36–41, 2012<br />
Mahmoudi M, Yu M, Serpooshan V, et al.:<br />
Multiscale technologies for treatment of ischemic<br />
cardiomyopathy. Nat Nanotech 12: 845–855,<br />
2017<br />
Mensah GA, Wei GS, Sorlie PD, et al.: Decline in<br />
Cardiovascular Mortality: Possible Causes and<br />
Implications. Circ Res 120,: 366–380, 2017<br />
Miragoli M, Ceriotti P, Iafisco M, et al.: Inhalation<br />
of peptide-loaded nanoparticles improves heart<br />
failure. Sci Transl Med 10, eaan6205, 2018.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 296 © Suomen Farmasialiitto ry<br />
© Suomen Farmasialiitto ry 297<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong>
Official Statistics of Finland: Ischaemic heart<br />
disease still the cause of one in five deaths for<br />
men. Helsinki: Statistics Finland, [e-publication],<br />
2018. (referred on the 09.07.<strong>2019</strong>) Available on<br />
the internet: https://www.stat.fi/til/ksyyt/2017/<br />
ksyyt_2017_2018-12-17_kat_002_en.html<br />
Ottersbach A, Mykhaylyk O, Heidsieck A, et<br />
al.: Improved heart repair upon myocardial<br />
infarction: Combination of magnetic<br />
nanoparticles and tailored magnets strongly<br />
increases engraftment of myocytes. Biomaterials<br />
155: 176–190, 2018<br />
Reddy K, Khaliq A, Henning RJ: Recent advances<br />
in the diagnosis and treatment of acute<br />
myocardial infarction. Keväällä World 2020 J <strong>Dosis</strong>-lehden Cardiol 7: 243– teemana on lääkealan kestävä kehitys.<br />
276, 2015 Kutsumme nyt tutkijoita terveydenhuollon eri osa-alueilta<br />
kirjoittamaan kyseiseen teemanumeroon.<br />
Salomaa V, Miettinen H, Kuulasmaa K, et al.:<br />
Decline of Coronary Artikkelit Heart voivat Disease käsitellä Mortality lääkevalmisteisiin in<br />
ja/tai lääkeaineisiin liittyviä<br />
Finland During kestävän 1983 to 1992: kehityksen Roles of haasteita, Incidence, ympäristöriskejä ja ratkaisumalleja<br />
Recurrence, laajasti and Case-Fatality. eri näkökulmista. Circulation Alkuperäistutkimusten 94:<br />
lisäksi myös aiheeseen<br />
3130–3137, liittyvät 1996 katsaukset, väitöskirjan tai opinnäytetyön tiivistelmät, tieteelliset<br />
kommentit, kirjeet ja vastaukset ovat tervetulleita.<br />
Servier Medical Art. Creative Commons —<br />
Attribution 3.0 <strong>Dosis</strong> Unported on ainoa — CC suomenkielinen BY 3.0. (referred farmasian alan lehti, jossa julkaistaan<br />
on the 25.06.<strong>2019</strong>). farmasian Available ja lähialojen on the internet: tutkimuksia (www.dosis.fi). <strong>Dosis</strong> julkaistaan<br />
https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/.<br />
ilmaisena Open Access -verkkolehtenä, joka tavoittaa kymmeniä<br />
tuhansia terveydenhuollon ammattilaisia ja juttuihin liitettyjen<br />
Tölli MA, Ferreira MPA, Kinnunen SM, et al.:<br />
sometyökalujen avulla myös laajemman yleisön.<br />
In vivo biocompatibility of porous silicon<br />
biomaterials for drug delivery to the heart.<br />
Toivomme, että innostuit ajatuksesta ja haluat antaa panoksesi<br />
Biomaterials 35: 29, 2014.<br />
tähän Dosiksen teemanumeroon ja näin edistää lääkealan kestävään<br />
Tran S, DeGiovanni<br />
kehitykseen<br />
PJ, Piel B,<br />
liittyvän<br />
Rai P: Cancer<br />
tutkimustiedon levittämistä terveydenhuollon<br />
nanomedicine: a review ammattilaisille of recent success ja myös in valveutuneille kansalaisille.<br />
drug delivery. Clin Transl Med 6: 44, 2017<br />
Ilmoitathan kiinnostuksestasi lokakuun <strong>2019</strong> alkuun mennessä<br />
WHO: Cardiovascular Dosiksen diseases sähköpostiosoitteeseen (CVDs), 2017. (dosis@farmasialiitto.fi),<br />
(referred 01.03.<strong>2019</strong>). päätoimittaja Available Anneli on the internet: Ritalalle (anneli.ritala@vtt.fi) tai vieraileville<br />
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/<br />
toimittajille, Tiina Sikaselle (tiina.sikanen@helsinki.fi) ja<br />
detail/cardiovascular-diseases-(cvds)<br />
Jari Yli-Kauhaluomalle (jari.yli-kauhaluoma@helsinki.fi).<br />
Xin M, Olson EN, Bassel-Duby R: Mending<br />
www.dosis.fi<br />
broken hearts: cardiac development as a basis<br />
for adult heart regeneration and repair. Nat Rev<br />
Mol Cell Biol 14: 529–541, 2013<br />
(referred on the 08.04.<strong>2019</strong>). Available on the<br />
internet: https://www.zionmarketresearch.com/<br />
report/myocardial-infarction-treatment-market<br />
Kirjoita<br />
teemanumeroon!<br />
Aiheena lääkkeet ja ympäristö.<br />
Contribute to the<br />
special issue!<br />
Theme Pharmaceuticals and the Environment.<br />
In spring 2020, <strong>Dosis</strong> will have a theme issue on sustainable<br />
pharmacy. We now call upon contributions from researchers<br />
and professionals across the healthcare sector.<br />
The articles may discuss the sustainability challenges and solutions<br />
as well as environmental risk assessment of both pharmaceutical<br />
products and active pharmaceutical ingredients. Besides original<br />
research papers, also review articles, thesis summaries<br />
(doctoral dissertations and other graduation works), scientific<br />
opinion articles, letters and responses are welcomed.<br />
<strong>Dosis</strong> is the sole Finnish journal in the field of pharmaceutical<br />
research, publishing contributions associated with pharmacy<br />
and related disciplines (www.dosis.fi).<br />
<strong>Dosis</strong> is an Open Access online journal, which reaches tens of thousands<br />
of healthcare professionals, and more through social media.<br />
We wish you to have got your attention, so you could contribute to<br />
the theme issue and so enforce the implementation of sustainable<br />
pharmacy through dissemination of scientific findings among healthcare<br />
professionals and the environmentally concerned public.<br />
Please indicate your interest to submit via email latest by the beginning<br />
of October to one of the following addresses: directly to <strong>Dosis</strong><br />
(dosis@farmasialiitto.fi) or the Editor-in-Chief Anneli Ritala<br />
(anneli.ritala@vtt.fi), or to the Guest Editors Tiina Sikanen<br />
(tiina.sikanen@helsinki.fi) and<br />
Jari Yli-Kauhaluoma (jari.yli-kauhaluoma@helsinki.fi).<br />
www.dosis.fi<br />
Zion Market Research: Global Myocardial<br />
Infarction Treatment Market: By product,<br />
Distribution, Type, Size, Share, Analysis,<br />
Segment and Forecast 2016 – 2022, 2017.<br />
© DOSIS 3/<strong>2019</strong> 298<br />
© Suomen Farmasialiitto ry