Caso 5 - Hospital General de México

SERVICIO DE ORL Y CCC
SESION CLINICO-
RADIOLOGICA
DRA ADRIANA LOPEZ MB
DR VALDEMAR VALDESPINO R2
DRA SOFIA TABOADA R1

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION.
Paciente del sexo femenino de 68 años de edad, casada, dedicada al hogar,
analfabeta, religión católica, lugar de nacimiento y residencia Estado de México.
.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos maternos padecen DM tipo2. Resto interrogados y los niega.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa propia, tipo urbano, . Cuenta con servicios intra y
extradomiciliarios. Sin hacinamiento y promiscuidad. Adecuados hábitos
higiénico-dietéticos. Tabaquismo negado Alcoholismo: negado.
Toxicomanias : negadas Combe (-).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
No padeció enfermedades exantemáticas en su infancia. No Refiere alérgicos.
Niega crónico-degenerativos, quirúrgicos, transfusionales, traumáticos,
exposicionales,
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca a los 12 años, FUR hace 20 años, G 3 P 3 . IVSA a los 23 años con
una sola pareja heterosexual no de riesgo.

HISTORIA CLINICA
PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere iniciar padecimiento hace 2 años con resequedad
de cavidad oral intermitente, que impedía ocasionalmente la
deglución de alimentos sólidos, por lo que requería la ingestión
de líquidos en mayor cantidad, la cual se torna constante hace
8 meses, asociada a falta de lagrimeo y sensación de cuerpo
extraño ocular bilateral, motivo por el cual acude con facultativo
el cual administra gotas oftálmicas no especificadas con mejoría
parcial de la sintomatología. Hace 3 semanas a acude a este
servicio por aumento de volumen a nivel de región parotídea
derecha, súbito , de 2 días de evolución, de 6cmx5cm aprox.
Dolorosa, sin cambios en piel subyacente, motivo por el cual se
le administra clindamicina VO, resolviendo el cuadro a las 14
días siguientes. Actualmente la paciente refiere la resequedad
de cavidad oral y ocular constante, y ausencia de aumento de
volumen de región parotídea derecha.

HISTORIA CLINICA
SINTOMAS GENERALES. Interrogados y negados.
APARATOS Y SISTEMAS. Lo referido en el padecimiento
actual.
EF. TA 130/70mmHg FC82 FR 23 Temp. 36.5C
Regular estado general, despierta, consciente, orientada, edad
cronológica en relación a la aparente, Regular estado de
hidratación de tegumentos .. No Facies característica. No
movimientos anormales.
Cráneo normocéfalo, no presencia de hundimientos ni
exostosis, pupilas isocóricas y normoreflécticas. No nistagmus .
No afección de agudeza visual
Explororación Nasal. Pirámide nasal central. Dorso regular ,
base y punta medianas. . RA: mucosa nasal deshidtatada,
septum funcional, cornetes en ciclo. Válvulas suficientes. .
Exploración otológica: Pabellones auriculares bien implantados,
no deformidades aparentes. CAE´s permeables, sin
secreciones, membranas timpánicas integras , gris perla,
móviles a las maniobras de Toynbee y valsalva, se aprecia
mango y proceso corto del martillo.Cono luminoso presente

HISTORIA CLINICA
Cavidad oral con sin dificultad para apertura, mucosa
deshidtratada, lengua con pliegues transversales acentuados
en toda su cara dorsal, no dolorosa, úvula central, amigdalas
grado I, crítpticas, sin caseum, ni reacción periamigdalina.
Paladar blando, duro y piso de la boca sin alteraciones. Pared
faringea posterior sin descarga. No se aprecia salida de
secreciones a través del orificio de drenaje de conductos de
Stensen y Wharton, no se palpan litos en su trayecto,
únicamente engrosamiento generalizado de ambos conductos
de Wharton.
No existe incremento de volumen en ambas parótidas a la
palpación bimanual.
Cuello. Cilíndrico. Se palpan ambas glándulas submaxilares
con incremento en su consistencia, Tráquea central y móvil .
No se palpa glándula tiroides. Pulsos carotideos presentes y
sincrónicos. Resto de EF sin alteraciones.

Ruta Diagnóstica
a).- Diagnóstico Cronológico
b).- Diagnóstico Sindrómico
c).- Diagnóstico Topográfico
d).- Diagnóstico Diferencial
e).- Diagnóstico Etiológico

a.- Laboratorios: Cuáles??
b.- BAAF
c.- USG
d.- Biopsia
e.- TC Cuello
f.- RMN
g.- Gamagrafía
h.- Sialografía
i.- Placas simples
j.- Sialo-RMN
k.- PET – SPECT
Qué pedir???

Bh:
Laboratorios
Leucocitos 6,700 mm3 . DD: sin alteraciones
VSG 30mm/ hora.
PCR negativa
Hb 13.5 . Plaquetas, PFH, sin alteraciones.
QUE MAS??

Glucosa: 98mg/DL
Urea : 35 mg/DL
Creat: 1.1 mg/DL
Na: 122MEq/lt
K : 2.2 MEq/lt.
CL: 119MEQ/lt
Laboratorios
EGO: PH 4.0 resto sin alteraciones

Anticuerpos Anti SSA
Anticuerpos Anti SSB
Laboratorios
Antinucleares : POSITIVO Patrón moteado
F.R: Positivo

Diagnósticos
1.- Síndrome de Sjögren Primario
2.- Bronquiectasias Pulmonares
3.- Acidosis Tubular Distal o Tipo I

Tratamiento??