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ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Sangrado genital anormal.
SANGRADO GENITAL ANORMAL
Silvia Rodríguez López
María Calaza Vázquez
Juan Carlos Bermúdez León
DEFINICIÓN
Se define el sangrado uterino normal como la menstruación producida con
una periodicidad entre 21 a 35 días, cantidad normal (no más de 80 ml) y
duración menor de 7 días.
La hemorragia uterina anormal es aquella que difiere de lo normal en
cantidad, duración o periodicidad, o cuando ocurre en una época inexplicable
de la vida, es decir, antes de la menarquia o después de la menopausia.
Dentro de las hemorragias genitales anormales, las más frecuentes son
las uterinas.
Existen diferentes términos que definen el sangrado uterino anormal por
exceso:
Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares de cantidad o duración
excesivos, sin relación con el ciclo menstrual.
Menorragia: sangrado menstrual de características cíclicas, pero
cuya cantidad es excesiva (más de 80 ml).
Polimenorrea: sangrados menstruales con intervalos menores a
21 días.
Sangrado intermenstrual: sangrado entre menstruaciones
normales.
ETIOPATOGENIA
1. Metrorragia de causa orgánica:
-Embarazo y causas asociadas: spotting de implantación, aborto,
embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional, infección
postaborto o postparto.
-Miomas uterinos (sobre todo submucosos e intramurales), pólipos
endometriales, hiperplasia endometrial, cáncer de endometrio,
leiomiosarcoma uterino, adenomiosis.
-Lesiones vaginales o cervicales: cáncer, pólipos, infecciones,
vaginitis atrófica, cuerpo extraño, traumatismo, laceraciones.
-Tumores funcionantes del ovario.
-Causas mecánicas: DIU, perforación.
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-Otras: infecciones (ETS, tuberculosis), obstrucción parcial del
flujo de salida (defectos müllerianos congénitos, síndrome de
Asherman), lesión en trompas de Falopio (infecciones, cáncer),
malformación arteriovenosa intrauterina, etc.
2. Metrorragia de causa sistémica o iatrogénica:
-Endocrinopatías: por alteración en la regulación de la GnRH,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad suprarrenal como enfermedad
de Cushing, trastornos de la prolactina, diabetes mellitus,
síndrome del ovario poliquístico, obesidad.
-Coagulopatías y discrasias sanguíneas (leucemia o anemia
aplásica).
-Enfermedades hepáticas.
-Nefropatías.
-Iatrogénica: anticonceptivos, DIU o implante de levonorgestrel,
THS, tamoxifeno, suplementos tipo fitoestrógenos. Anticoagulantes,
citostáticos, antipsicóticos, corticoesteroides.
3. Hemorragia uterina disfuncional: es un diagnóstico de exclusión.
Se trata de un sangrado de origen uterino sin enfermedad pélvica
demostrable, complicación de embarazo o enfermedad
sistémica.
A efectos clínicos, las HUD se clasifican en:
-HUD con ovulación: son las menos frecuentes. Se producen entre
los 20 y los 35 años. Pueden ocurrir por una alteración en la
fase folicular, en la fase lútea o en ambas.
-HUD con anovulación: se producen al inicio y fin de la función
ovárica, por un estímulo mantenido de los estrógenos sobre el
endometrio, sin oposición a progesterona. Se manifiesta generalmente
como sangrados abundantes tras un periodo de amenorrea
de entre 6 y 8 semanas.
-Metrorragia postmenopáusica: se produce tras 12 meses de
amenorrea, siendo de cantidad y duración variable. También se
puede ver en pacientes que usan THS. Es muy importante descartar
patología orgánica (pólipo, hiperplasia, atrofia, erosiones) y
cáncer ginecológico.

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EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
ANAMNESIS
1. Edad.
2. Antecedentes personales: enfermedades sistémicas conocidas,
intervenciones previas, alergias conocidas, tratamientos habituales.
3. Antecedentes obstétrico-ginecológicos: menarquia, fórmula
menstrual, fórmula obstétrica, fecha última regla (FUR), métodos
anticonceptivos, características de los ciclos.
4. Historia actual: fecha de comienzo del sangrado, duración, intensidad
y síntomas acompañantes.
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Valoración del estado general, constantes vitales (tensión arterial,
frecuencia cardiaca, temperatura, coloración, nivel de conciencia).
2. Exploración general para orientarnos sobre patología sistémica
que pueda ser la causa de la hemorragia (signos de anemia, alteraciones
tiroideas, hematomas,…).
3. Exploración ginecológica: orientada a localizar el origen del sangrado:
-Inspección de genitales externos, periné y uretra.
-Valoración de vagina y cérvix con espéculo.
-Tacto bimanual para valorar tamaño uterino, movilidad, dolor,
masas anexiales,…
4. Otras:
-Tacto rectal: puede orientar a origen gastrointestinal.
-Sondaje urinario: puede orientar a un origen urológico (hematuria
franca).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Test de embarazo: ante una hemorragia en mujer en edad fértil, incluso en
la perimenopausia, hay que descartar en primer lugar un embarazo.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA URGENTE
1. Sangrado genital durante la gestación: remitir a la paciente al
hospital para valoración ginecológica urgente. Si bien en sangrados
escasos, durante el primer trimestre, en pacientes por lo
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demás asintomáticas, se puede plantear la derivación a consultas
de ginecología para ecografía preferente.
2. Sangrado genital durante el puerperio: en la primera o segunda
semana postparto a veces se pueden desarrollar hemorragias
uterinas graves, por lo general como resultado de la involución
anormal del sitio placentario, aunque también pueden ser causada
por retención de restos placentarios o infección.
3. Sangrado genital anormal en mujer no embarazada ni puérpera:
se debe remitir a la paciente a urgencias hospitalarias cuando
existan signos de afectación del estado general, cuando se objetive
una hemorragia aguda muy abundante, cuando sospechemos
coagulopatías (sobre todo en adolescentes) o un proceso
séptico en fase aguda acompañante al sangrado.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento urgente es disminuir la hemorragia.
En hemorragias que no requieren ingreso hospitalario, se puede instaurar
tratamiento médico para cohibir la hemorragia en espera de que se pueda
realizar una evaluación ginecológica y un tratamiento más concreto.
Según cuál sea la causa del sangrado:
1. Hemorragia uterina disfuncional (HUD)
El tratamiento dependerá de la etiología de la hemorragia y de
las características de las pacientes (edad, deseo genésico, patología
concomitante o preferencias). Se remitirá a consultas de
ginecología para evaluación y tratamiento a corto-largo plazo.
Las opciones terapéuticas son:
-Antifibrinolíticos: el riesgo tromboembólico con estos fármacos
no supera el de la población general. El más utilizado es el ácido
tranexámico (Amchafibrin ® ) a dosis de 500mg/8h durante los tres
o cuatro primeros días de la menstruación.
-Antiprostaglandínicos: el más eficaz es el ácido mefenámico
(Coslan ® ) 500mg/8h durante los tres o cuatro primeros días de la
menstruación, seguido de naproxeno o ibuprofeno.
La combinación de los antifibrinolíticos con los AINES son tratamientos
de corta duración, bien aceptados por las pacientes y
no interfieren en los deseos genésicos.
-Anovulatorios de tipo monofásico: pueden ser usados para tratar
la hemorragia aguda en dosis de 1comp/6h durante 2 días, y
posteriormente reducir de forma progresiva las dosis a
1comp/8h, 2 días, 1comp/12h, 2 días y sin suspender tratamien-
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to continuar con un nuevo envase tomando 1comp/24h durante
21 días.
-Gestágenos: son más eficaces en tratamientos a largo plazo,
para la perimenopausia y la adolescencia. Se utilizan más frecuentemente
la medroxiprogesterona 5-10mg/día vo, la noretisterona
10-20mg/día vo y la progesterona micronizada 200mg/día
vo o vaginal, de los días 5 a 25 del ciclo.
El tratamiento hormonal es eficaz en la reducción del sangrado
uterino anómalo, en ausencia de otra patología orgánica.
2. Sangrado de origen sistémico o iatrogénico
Cuando la hemorragia tiene un origen sistémico, precisará el
tratamiento específico de la patología responsable (hematológica,
endocrinológica, hepática, renal), si bien para el control inicial
y posterior de la hemorragia, se utilizarán los mismos tratamientos
que para las HUD.
Si se trata de una paciente que está tomando anticonceptivos
hormonales orales (AHO), probablemente cambiando el preparado
por otro de mayor contenido estrogénico solucionaremos el
problema.
La combinación de AINES y/o antifibrinolíticos ayuda a reducir el
sangrado. Si la causa del sangrado fuera un DIU de cobre, puede
ser necesario proceder a su retirada.
3. Sangrado de origen orgánico
Si la hemorragia es de causa orgánica, podría estar indicada la
realización de otras técnicas terapéuticas y será necesario remitir
a la paciente a ginecología para evaluación y tratamiento. Si
bien, hay ciertas causas de sangrado que podría ser inicialmente
tratadas en atención primaria:
-Laceraciones vaginales: producidas por la introducción de objetos
como aplicadores de tampón u otros cuerpos extraños, o
también durante el coito. Las laceraciones leves tienden a cicatrizar
por sí solas. Las laceraciones más graves pueden requerir
una exploración bajo anestesia para visualizar y reparar la lesión.
-Hematomas vulvares: como consecuencia de traumatismos con
un objeto romo. El tratamiento principal es la aplicación local de
un taponamiento con hielo, que suele ser suficiente. La evacuación
quirúrgica se reserva para los hematomas que aumenten
rápidamente de tamaño, para el drenaje después de la lisis de
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coágulos y para aquellos hematomas infectados. Se podrán administrar
analgésicos para el tratamiento del dolor.
-En mujeres con prolapso uterino importante pueden producirse
erosiones o ulceraciones cervicales por el roce con la ropa, y
que pueden sangrar al contacto. Los tratamientos tópicos
(estrógenos tópicos en crema) se pueden utilizar mientras se
espera al tratamiento quirúrgico definitivo.
-Pacientes con miomas y menorragia puede ser tratadas con antifibrinolíticos
y/o AINEs, hasta la evaluación ginecológica en
consultas.
-Tratamiento hemostático, local por ejemplo con nitrato de plata
en pequeñas zonas sangrantes después de una biopsia, conización,…
-Si la hemorragia se acompaña de un cuadro infeccioso (endometritis,
EIP en fase no aguda, vaginitis,…) se instaurará tratamiento
específico, local o sistémico.
BIBLIOGRAFÍA
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