Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

CLASIFICACIÓN CIE J 44.8
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SERVICIO DE NEUMOLOGÍA
8. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
La Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las principales causas de invalidez respiratoria tanto en el
mundo como en nuestro país. Las muertes por EPOC en USA se calcula que son 29/100, 000 habitantes. Es una
enfermedad principalmente causada por la inhalación crónica de humo de cigarro, aunque esta última también es la
causa principal de cáncer broncogénico. Otros factores productores de EPOC es la inhalación crónica algunas
substancias o humos, como por ejemplo thiner, pintura automotriz o humor de leña, muy frecuente es algunas zonas
de nuestro país, así mismo la deficiencia de alfa-1 antitripsina y factores laborales en las minas de polvo de carbón, de
bióxido de azufre y muchas otras partículas .
La EPOC la podemos dividir en EPOC tipo A, llamado pink puffer (soplador rosado) y tipo B o blue blotter (pletórico
cianótico ). Es muy frecuente encontrar pacientes con signos y síntomas combinados, sin embargo como se
mencionará más adelante, pueden encontrarse por separado .
La definición de enfisema pulmonar es aquella destrucción de la vía aérea más allá del bronquiolo terminal. Este
termino es anatomo-patológico, sin embargo existen características clínicas, radiológicas y fisiológicas que
caracterizan al enfisema pulmonar.
La bronquitis crónica, la Sociedad Americana de Tórax, la define como la presencia de tos y expectoración por más
de tres meses al año durante dos años consecutivos en ausencia de neumopatía crónica, bronquiectasias,
tuberculosis pulmonar u otras enfermedades que expliquen la tos así mismo existen datos clínicos, radiológicos y
fisiológicos que son propios de esta variedad de la EPOC, que la hacen diferente al enfisema pulmonar .
EPOC A EPOC B
Facies Delgado, taquipneico
Tórax en tonel
Obeso, cianótico
Tos y expectoración Muy escasa, solo en Exacerbaciones Tos y abundante expectoración
Disnea Muy marcada Ligera
Hipoxemia Leve al inicio Moderada a severa
Hipercapnia En fases avanzadas Moderada a intensa
Policitemia No Frecuente
Cor Pulmonar Fases avanzadas Frecuente
Radiografía de Tórax Hiperinsuflación, presencia, de bulas, ausencia Tórax sucio, imágenes de engrosamiento
de vascularidad. Diafragmas aplanados bronquial
Hipertensión Arterial Pulmonar
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico va mucho en relación en lo anotado anteriormente, sin embargo debe de recabarse el antecedente
de tabaquismo o exposición a alguno o algunos de los factores de riesgo arriba anotados, así como, con los datos
radiológicos o de la espirometría. La exploración física es importante en donde se puede encontrar en pacientes con
enfisema el clásico síndrome de rarefacción pulmonar (disminución de los ruidos respiratorios, disminución de los
movimientos respiratorios.
Las radiografías muestran datos de atrapamiento de aire, (como hemidiafragmas aplanados, aumento del espacio
retroestenal y retrocardiaco, aumento de los espacios intercostales), así como la imagen de tórax sucio muy
característica de la bronquitis crónica, así mismo los datos de hipertensión pulmonar (empastamiento hiliar, aumento
del diámetro de la arteria pulmonar descendente derecha a 16 mm ó más). También el elctrocardiograma ofrece
algunos datos una vez que la enfermedad ha avanzado, como lo son datos de crecimiento de aurícula derecha, con
crecimiento de la onda P, crecimiento del ventrículo derecho, eje eléctrico a la derecha y poca progresión de la onda
R en las derivaciones precordiales.
Las pruebas de función pulmonar muestran disminución de la capacidad vital así como del flujo espiratorio del primer
segundo, así como la relación capacidad vital /flujo espiratorio del primer segundo en los caso de bronquitis crónica y
disminución de la capacidad vital sin obstrucción en los casos de enfisema.
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Los exámenes de laboratorio pueden mostrar aumento de la hemoglobina y del hematocrito sobre todo en caso de
EPOC B. La gasometría arterial muestran datos de hipoxemia e hipercapnea los cuales guardan relación con la
severidad del padecimiento. Existen otras pruebas que se pueden realizar como lo es la prueba de difusión de
monóxido de carbono (DlCO) y guarda relación directa con el grado de enfisema y con el VEF1 .
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC (GOLD)
0 EN RIESGO
Espirometría normal, síntomas crónicos (tos, producción de esputo)
I EPOC LEVE
VEF1/CVF 80% del predicho
Con o sin síntomas crónicos
II EPOC MODERADO
VEF1/CVF

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Los niveles sericos mayores pueden producir convulsiones focales o generalizadas. Se debe de recordar que la
disminución de la depuración de este medicamento puede presentarse cuando se le asocia a otros medicamentos
como la cimetidina y macrolidos. El tabaquismo aumenta su eliminación .
ESTEROIDES
El uso de los esteroides en el EPOC es aún controversial. El EPOC presenta algunos hallazgos que comparte con el
asma como son la producción excesiva de moco, obstrucción bronquial, aumento del número y tamaño de las
glándulas mucosas y engrosamiento del músculo liso bronquial. Por lo arriba anotado se han utilizado los esteroides
sistémicos. Los efectos buscados con estos medicamentos que se han buscad es la posibilidad de disminuir la
inflamación y mejorar la hiperrreactividad bronquial y con ello modificar la historia natural de la enfermedad , solo el
30% de los pacientes con la EPOC pueden beneficiarse con el uso los esteroides., ya que en promedio mejoran un
20% del VEF1 después de su administración en un período corto.
Se debe de establecer quienes son respondedores y quienes no ya que aquellos que no sean respondedores no
deberán de recibir esteroides de manera crónica, ya que los esteroides tienen efectos colaterales indeseables, a nivel
gastrointestinal, descompensaciones de la diabetes, osteoporosis, psicosis y miopatía de músculos respiratorios, así
como infecciones oportunistas .
Los esteroides inhalados pueden usarse y tienen un papel importante en la mejoría del grado de obstrucción y la
hiperreactividad bronquial relacionada probablemente con la disminución de la inflamación, sin embargo en estudios a
largo plazo no han demostrado ser muy útiles, sin embargo deben usarse en aquellos pacientes que se encuentran
tomando medicamentos broncodilatadores a dosis máximas.
ANTIMICROBIANOS
Uno de los síntomas más frecuentes en la bronquitis crónica es la hiperproducción de moco bronquial, lo que
constituye con mayor frecuencia la causa más frecuente de exacerbaciones debidas a infección, en las que además
de aumentar la secreción bronquial, existe inflamación y espasmo. Esto desarrolla un circulo vicioso del cual debemos
de sacar al paciente. Se conoce que existen bacterias en el árbol bronquial de pacientes con EPOC, en donde
normalmente no existen, esto solamente colonizando el árbol bronquial, lo que de alguna manera se ha tomado con
un factor agregado para que el paciente se infecte y presente exacerbaciones de su EPOC.
La bacteria que con mayor frecuencia exacerba a los pacientes con EPOC es el Hemophilus Influenzae, seguida de la
Klebsiella, el Neumococo y Moraxella Catarralis. Se puede iniciar el uso de amoxicilina o un macrólido, sobre todo en
caso de alergia a la penicilina, así mismo puede darse amoxicilina con clavulanato o una quinolona. Así mismo puede
considerarse una cefalosporina de segunda o de tercera generación. Pueden utilizarse estos antibióticos en ciclos de
7 días una semana al mes, aunque no existen estudios sólidos para demostrar su efectividad si se ha visto la
disminución de la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y disminuir la colonización crónica del árbol bronquial .
TERAPIA RESPIRATORIA Y OXIGENOTERAPIA
Es muy importante el drenaje postura y las técnicas para mejorar la efectividad de la tos, que ayuden a expectorar las
secreciones; así mismo el adecuado uso de los inhaladores es de suma importancia para el manejo de esta
enfermedad. Es muy importante que el uso de medicamentos que aumenten la cantidad de las secreciones sea
limitado y muy bien evaluado, ya que el aumento de las secreciones en estos pacientes que de por sí ya tienen
muchas, puede hacer que el manejo sea más difícil. Lo más importante es que el paciente ingiera líquidos en
abundancia ya que estos, acompañado de una buena broncodilatación harán más fácil el poder expectorar las
secreciones.
La administración de oxígeno a largo plazo en aquellos pacientes en los que sea ha demostrado que tienen
disminución de la saturación de oxígeno por debajo de 88% en reposo y sin oxígeno suplementario o bien que tengan
una PaO2 menor a 55 mm de Hg en al gasometría, acompañados o no de hipercapnea y/o ácidos en el pH son
candidatos a usar oxígeno a largo plazo. Se recomienda el uso de oxígeno a flujos de 2 litros por minuto por espacio
de 10 a 15 horas diarias, lo que disminuye la frecuencia de aparición temprana de cor pulmonar o hipertensión arterial
pulmonar.
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VACUNACIÓN EN LA EPOC
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Algunos virus, como influenza A, son los causantes de las exacerbaciones en el EPOC. Este grupo de pacientes es
de alto riesgo para presentar complicaciones, después de la infección por este virus, en la que con mayor frecuencia
se encuentra la neumonía bacteriana. Existen dos medidas que pueden reducir el impacto de la influenza. La
inmunoprofilaxis con vacuna inactivada y otra es la quimioprofilaxis o tratamiento con un medicamento antiviral
específico para la influenza como es la amantadina. Lo ideal es que se aplique al inicio del invierno, a mediados de
septiembre. También existe vacuna para prevención de la neumonía secundaria por estreptococo pneumoniae y
hemophilus influenzae.
NUTRICIÓN DEL PACIENTE CON EPOC
El aumento del trabajo respiratorio es el mecanismo principal de perdida de peso en el paciente con EPOC. El
paciente con EPOC puede desarrollar a la larga insuficiencia respiratoria y desnutrición proteínico calórica,
complicación frecuente que empeora el pronóstico aumentando el riesgo de infecciones, hospitalizaciones y
mortalidad. La alimentación rica en carbohidratos puede aumentar la producción de CO2 así como empeorar las
condiciones ventilatorias, por lo que se recomienda dieta rica en proteínas
BIBLIOGRAFÍA
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ALGORITMO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA.
Bronquitis con Insuficiencia Respiratoria
Tabaquismo, contaminación. infección
Tos con expectoración por tres meses y dos años
Sucesivos sin otra explicación
Si No
Laboratorio y gabinete Alta
si Compatible No Revalorar motivo de los síntomas.
No
Si Consulta Especializada
PFR Compatibles
Si tratamiento Eritrocitosis
50
No Revalorar