Revista de Colposcopia 2012 (pdf) - Sociedad de Patología del ...

Con esta información el caso fue derivado al área de colposcopia, con el
siguiente resultado:
Macroscopía: fragmentos de tejido gris blanquecino que en conjunto miden 1
x 0.7 x 0.3 cms.
Microscopia: Los cortes muestran (Foto # 1) revestimiento de epitelio
estratificado plano sobre tejido fibroconjuntivo y la presencia de formación
vegetante digitiforme caracterizado por un eje de tejido fibroconjuntivo
revestida por epitelio columnar con estratificación nuclear, pleomorfismo,
perdida de polaridad nuclear, congestión capilar, infiltrado linfomonocitario que
involucra el borde quirúrgico
(Foto # 1)
Se ordenan valoraciones pre operatorias con los siguientes resultados:
Laboratorio clínico: Biometría hematica: dentro de límites normales
Coagulograma: dentro de limites normales
Bioquímica dentro de límites normales
Serología: Ac. antiHIV, VDRL negativos
Orina: piurea y hematuria
Estudios por imagen: Rx Standard Tórax: dentro de límites normales
Ecografía pélvica: Útero de 9.5 x 5 x 3 cms, con miomas
intramurales y uno submucoso, quistes de
Naboth. Ovarios normales. Douglas con
pequeña cantidad de líquido.
Cardiología: EKG: dentro de límites normales
La paciente es examinada por exploración recto-vaginal para valorar estadío
de la lesión, se programa para histerectomía radical.
La cirugía incluyó colpohistero linfadenectomia + salpingo ooforectomia
bilateral y apendicectomia profiláctica la que se practica sin complicación
alguna, egresando en condición satisfactoria a los 13 días de post operatorio.
El diagnostico histopatológico de espécimen quirúrgico fue:
Útero, Cervix: adenocarcinoma papilar endocervical bien diferenciado
(Fotos 2, 3 y 4)
Endometrio: secretor, pólipo mucoso endometrial,
Miometrio: hiperplasia
Parametrios derecho e izquierdo: congestión capilar
Vagina: congestión capilar
Trompas de Falopio: congestión capilar
Ovarios: cuerpos blancos, quistes foliculares, cuerpo luteo
hemorrágico
Apéndice cecal: hiperplasia linforeticular
Ganglios (28) paraaorticos, paravacos, iliacos y obturadores izquierdos,
iliacos y obturadores derechos hiperplasia linforeticular.
Cervix: (Fotos 2, 3 y 4) Patrón mayoritariamente papilar con estratificación
del epitelio y atipia celular moderada, microinfiltración, la tumoración afecta el
tercio superficial del estroma cervical.
El post operatorio tuvo una evolución adecuada, con inicio de alimentación oral
en 72 horas, retiro de drenajes al 5º día, curso afebril y hemodinamicamente
estable egresando del hospital el día 11º del post quirúrgico.
El estudio anatomo patológico demostró bordes quirúrgicos libres y ausencia
de enfermedad metastásica ganglionar por lo que se consideró a la paciente
tratada, siendo informada de su control permanente en consulta externa sin
necesidad de terapia adyuvante.
Discusion:
Todas las investigaciones en cuanto a la epidemiología de esta enfermedad
concluyen que de manera relevante el cáncer cervical esta ligado con la
actividad sexual, no fue hasta el decenio de 1970 cuando diversos estudios
Casos Especiales
demostraron la vinculación con el herpes II. A la fecha actual esta demostrada
una clara asociación entre el VPH y las lesiones del tracto ano genital. De los
mas de 70 tipos de virus del papiloma humano se conocen que los de potencial
oncogénico son los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58, los cuales
han sido detectados en neoplasias intraepiteliales y en canceres invasores.
Se ha demostrado que las pacientes con cualquier infección por VPH tienen
una probabilidad 11 veces mayor de desarrollar NIC II ó NIC III que aquellas
que no tienen infección. El serotipo 18 del VPH parece ser el mas virulento,
por técnicas moleculares se han identificado hasta en 90% de las lesiones
invasoras (6) pudiendo constituirse en un factor pronostico (7)
La caracterización y el análisis del genoma del HPV han conducido al
conocimiento de la actividad transformadora viral (8). La expresión morfológica
de la infección por HPV es la formación de cuerpos de inclusión intranucleares
en las células infectadas conocidas como coilocitos, descritas por Koss, aunque
las formas mas sensibles de detección de la infección son la hibridación in situ
y PCR. Se han encontrado ya subcepas por la presencia de una variedad de
VPH 16 diferente a la observada en la población de origen europeo, VPH 16E,
esta variedad denominada asioestadounidense, VPH 16AA esta presente en
25% de las mujeres con cáncer cervical infectadas por VPH 16. Berumen J et
al (9) ha concluido que las pacientes infectadas por VPH 16AA desarrollan la
enfermedad ocho años antes y con tumores mas agresivos que los producidos
por VPH 16E.
Desde la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana VIH, se empezó
a apreciar una importante vinculación entre la seropositividad VIH y el
desarrollo de displasia o cáncer de cuello uterino, la frecuencia de displasia
cervical en mujeres seropositivas puede ser de incluso 40%. El pronostico del
cáncer cervical en estas pacientes es mas grave, sin que se conozca la causa
verdadera de este comportamiento. En la llamada zona de transformación
suceden los cambios metaplasicos, la mayor susceptibilidad para desarrollar
una lesión maligna coincide con los periodos de mayor actividad metaplasica.
Una metaplasia escamosa atípica puede progresar a una lesión intraepitelial
escamosa de mayor grado. El proceso de transformación maligna en general
toma varios años, en promedio del epitelio normal al cáncer in situ unos cinco
años y su conversión a cáncer invasor unos siete años. El caso en estudio,
en particular resulta de especial interés por su rara incidencia en cuanto a
su estirpe celular, siendo imprescindible descartar el compromiso cervical
secundario por tumores de endometrio, ovario o trompa antes de plantear el
origen primario de cuello uterino, tal cual fue comprobado en el caso que se
presenta. Este tipo de presentación es extremadamente raro en cuello uterino
y son escasos los casos reportados en la literatura médica internacional (10).
Una presentación el 2004 del Dpto. de Obstetricia y Ginecología y el Dpto.
de Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina Pontificia Universidad
Católica de Chile reporta su caso como probablemente el primero informado
en Chile. Este mismo informe resalta el hecho de 21 casos reportados en la
literatura mundial, 17 de ellos por Zhou y cols (11). El Adenocarcinoma de
crecimiento papilar, es probable que con anterioridad se incluyeran algunos
casos dentro del grupo de los carcinomas papilares, donde se engloban tipos
tumorales de muy distinto comportamiento como el seroso papilar, su conducta
biológica por su morfología corresponde al adenocarcinoma villoglandular
bien diferenciado es una variedad de adenocarcinoma de cérvix de escasa
presentación, que ocurre predominantemente en mujeres con edades inferiores
a 40 y suele asociarse a mejor pronóstico que el adenocarcinoma clásico de
endocervix, otros adenocarcinomas mucho mas agresivos como el mucinoso,
endometrioide y seroso que afectan a mujeres de mayor edad pueden mostrar
zonas papilares, pero siempre complejas y con celularidad de alto grado (12)
Los escasos casos publicados no permiten obtener conclusiones validas en
cuanto a su real comportamiento, pronostico o su optimo tratamiento, mientras
no exista evidencia sólida estos casos deben ser tratados con similar conducta
al de adenocarcinoma de cuello uterino basándose en su estadificación para
el régimen terapéutico, hasta que la bibliografía mundial muestre protocolos
específicos.
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