Revista de Colposcopia 2012 (pdf) - Sociedad de Patología del ...

Artículos Originales
Consideraciones anatomopatológicas
La primera descripción se debe a McCance en 1985. Las lesiones anales
en relación a HPV suelen aparecer en la unión escamocolumnar entre
el epitelio columnar del recto y el escamoso del ano y se caracterizan por
anormalidades a nivel celular y nuclear que están limitadas, en un principio,
por la membrana basal. Hay un aumento del índice mitótico, pleomorfismo e
hipercromatismo nuclear y un fallo en la maduración normal del epitelio. Por
consiguiente, para el diagnóstico de esta patología no debemos basarnos en
el aspecto macroscópico o colposcópico de las lesiones sino que necesitamos
una confirmación histológica de las mismas para poder plantear el tratamiento
adecuado.
Como estudiaremos más adelante, el cribado de la patología anal se basa
en la realización de citología anal en pacientes de riesgo. Las alteraciones
citológicas se describen según la clasificación de Bethesda del 2001 (26).
• ASCUS: Atipias de células escamosas de significado incierto.
• ASC-HG: Atipias sin poder descartar lesión de alto grado
• LG-AIN: Lesión intraepitelial de bajo grado.
• HG-AIN: lesión intraepitelial de alto grado.
La clasificación histológica sigue los mismos criterios que en patología
cervical:
• AIN de bajo grado: Las alteraciones se limitan al tercio inferior del
epitelio. También se incluyen aquí las lesiones que muestran coilocitos, que
implican que existe replicación activa del HPV.
• AIN de alto grado: Las alteraciones afectan a todo el grosor
epitelial.
Las lesiones de bajo grado pueden regresar de forma espontánea o
progresar a AIN-HG (62% progresan en individuos HIV+ y el 32% en sujetos
inmunocompetentes) (27). No se ha demostrado una relación directa entre AIN-
HG y cáncer. Sin embargo, dadas las similitudes biológicas entre el cáncer anal
y cervical y la alta incidencia de AIN-HG y cáncer entre varones homosexuales,
puede intuirse que el AIN-HG se comportaría como un precursor del cáncer en
esta población (28). La literatura también muestra la evolución de la AIN-HG,
sin tratamiento, hacia el cáncer en pacientes HIV.
Manifestaciones clínicas
La AIN es a menudo asintomática pero puede asociarse a síntomas locales
como prurito, sangrado, escozor, desazón, irritación y tenesmo. El diagnóstico
debería comenzar con una exhaustiva anamnesis y exploración física.
La historia clínica debe recoger datos sobre:
• Historia de infección por HPV y otras ETS
• Datos de actividad sexual incidiendo en la existencia de coitos
anales.
• Estatus HIV y marcadores de la infección.
• Patología anal y gastointestinal previa.
• Síntomas locales.
• Hábito tabáquico.
La exploración física debe incluir:
• Inspección de la zona perianal.
• Tacto rectal
• Citología anal y si patológica, anoscopia de alta resolución
• Examen de ganglios inguinales.
Cribado de AIN
No existen ensayos clínicos randomizados que documenten el valor del
screening de AIN en una población de riesgo. Sin embargo, sí existen
evidencias indirectas que apoyan su realización en esta población (29), como
son:
• La alta incidencia de cáncer anal en la población para la que se
propone.
• La disponibilidad de estrategias de cribado que pueden,
efectivamente, diagnosticar las lesiones de alto grado.
• La disponibilidad de tratamientos efectivas que pueden evitar la
progresión de estas lesiones a lesiones invasivas.
• La alta morbilidad y mortalidad del cáncer anal si no se logra evitar
mediante un cribado efectivo.
• La buena relación coste-efectividad del cribado.
De esta manera, en el año 2001, se establece el cribado y tratamiento de
la AIN-HG como medio para la prevención secundaria del cáncer anal en
pacientes HIV+ (30). Las bases de tal prevención y la guía de conducta para
realizarla han sido actualizadas recientemente (31).
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Población objeto de Screening:
• Varones homosexuales anorreceptivos, tanto si son HIV positivos
como negativos.
• Hombres heterosexuales HIV positivos sin historia de relaciones
anales receptivas.
• Individuos con lesiones anales por VPH.
• Mujeres HIV positivas.
• Mujeres con displasia cervical/vagina/vulvar de alto grado.
• Receptores de trasplantes de órganos sólidos.
El esquema de cribado se basa en el modelo usado para el cáncer de
cérvix. La citología es el test inicial y el objetivo es identificar individuos con
anormalidades citológicas a los que se les realizaría una anoscopia de alta
resolución que nos permitirá localizar y biopsiar la zonas patológicas. El
diagnóstico histológico debe ir seguido del tratamiento correspondiente.
► Citología anal
La citología líquida anal exfoliativa se realiza utilizando un escobillón de
Dacron que se inserta 2-4 cm en el canal anal, se rota y se retira. La muestra
se puede extender en un porta de cristal, pero en la mayoría de los casos se
procesa con un medio líquido específico de cultivo (ThinPrep). La rentabilidad
de estas citologías es mayor y además, nos da la opción de hacer estudios
inmunohistoquímicos y moleculares (32).
Las pacientes no deben realizar ninguna preparación especial, no son
recomendables los enemas de limpieza ni mantener relaciones sexuales de 24
a 48 horas antes de la prueba. La toma de muestra se realiza en la consulta
sin anestesia y sin lubricación.
Se precisa un citopatólogo experto y entrenado en citología anal. El sistema de
gradación de lesiones se basa en la clasificación de Bethesda.
La sensibilidad de la citología anal comparada con la biopsia para detectar AIN
es del 81% en HIV negativos y del 50% en HIV positivos (33).
► Anoscopia de alta resolución (HRA)
Ante una citología patológica, el siguiente paso que hay que realizar es una
HRA, exploración que permite al médico visualizar las lesiones que podrían
significar la existencia de células anormales y obtener una biopsia de las
mismas para su estudio histológico, imprescindible para clasificar las lesiones
displásicas, ya que ni la citología ni la anoscopia tiene por sí mismas suficiente
certeza diagnóstica para indicar un tratamiento de las lesiones (34).
Es necesario disponer de un anoscopio de alta resolución que es en esencia
un colposcopio que incorpora una luz fría y un objetivo de aumento que va
a magnificar las imágenes de la superficie ano-rectal. La realización de esta
prueba debe realizarse por personal cualificado y el paciente debe firmar un
consentimiento informado tras recibir una información clara y precisa.
Para su realización la paciente debe adoptar la posición ginecológica en una
camilla especial. Se introducirá un lubricante con anestésico previamente a
la introducción del anoscopio; tras él se introducirá una gasa empapada con
ácido acético durante dos minutos. De esta forma se consigue que todas
aquellas zonas que contengan células displásicas aparezcan de color blanco y
con distintos aspectos que nos informan del mayor o menor grado de displasia
y orientan la toma de biopsias. Conviene aclarar que los hallazgos que nos
podemos encontrar son similares a los descritos en patología cervical (35).
La HRA es un método muy sensible para la detección de la atipia celular en el
canal anal y tiene una alta capacidad para distinguir entre lesiones escamosas
de alto o bajo grado. Pese a ello, sigue siendo obligatoria la realización de una
biopsia de las lesiones por su menor especificidad. Un estudio brasileño entre
128 pacientes con HIV encontró una prevalencia de infección por HPV cercana
al 80% y la existencia de displasia en casi el 40% de los casos, que en el 14%
ya eran de alto grado (36-37).
En cuanto a la periocidad de realizar el screening, la evidencia sugiere que
debería ser anual en individuos HIV positivos y cada 2 a 3 años en individuos
HIV negativos, ya que de esta manera se obtienen beneficios tanto en
expectativa de vida como de coste-efectividad que son comparables a aquellos
alcanzados con el aceptado uso del trimetroprim-sulfametoxazole en la
profilaxis de la neumonía por Pneumocystis jirovecii en la enfermedad por VIH.
Prevención de lesiones anales
En Octubre de 2011 se publicó un artículo sobre el papel de la vacuna del HPV
en hombres contra la infección anal por HPV y la AIN. Se trata de un estudio
randomizado, doble ciego, realizado en 602 varones homosexuales entre 16 y
26 años, de siete países distintos, con el objetivo de demostrar su seguridad