Gin-26 Infecciones del tracto urinari_v0-09.pdf - osecac
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Copia N° :<br />
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA <strong>Gin</strong>-<strong>26</strong><br />
<strong>Infecciones</strong> <strong>del</strong> <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o<br />
Representante de la Dirección: Fecha :<br />
Revisó Aprobó<br />
Año 2009 - Revisión: 0<br />
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INTRODUCCIÓN:<br />
La infección <strong>del</strong> <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o (ITU) en la mujer es un frecuente motivo de consulta.<br />
Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres entre los 20 a 40 años han tenido algún<br />
episodio de ITU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o y<br />
función renal normales.<br />
Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de<br />
desarrollar ITU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan, especialmente entre los<br />
16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres. Los hombres mayores de<br />
60 años tienen mayor riesgo de sufrir ITU debido a la hiperplasia prostática, equilibrándose<br />
el riesgo durante la tercera edad. (1)<br />
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA ITU:<br />
I. Cistitis aguda (ITU baja)<br />
II. Infección <strong>urinari</strong>a alta (Pielonefritis aguda)<br />
III. Infección <strong>urinari</strong>a recurrente<br />
IV. Bacteriuria asintomática<br />
CLASIFICACIÓN:<br />
ITU no complicada: aparece sin presencia de alteraciones anátomo-funcionales <strong>del</strong> <strong>tracto</strong><br />
<strong>urinari</strong>o y/o sistémico. (2)<br />
ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones anátomo-funcionales <strong>del</strong> <strong>tracto</strong><br />
<strong>urinari</strong>o y/o sistémico. (2)<br />
El enfoque fundamental de la presente Guía está dirigida a la práctica ambulatoria y será<br />
dividida en cuatro grandes secciones: 1) ITU no complicada en la mujer, 2) ITU recurrente,<br />
3) Bacteriuria asintomática y 4) ITU en la mujer embarazada.<br />
1) ITU NO COMPLICADA EN LA MUJER<br />
Es aquella que se desarrolla en pacientes sin alteraciones estructurales o funcionales de las<br />
vías <strong>urinari</strong>as. Se la observa preferentemente en mujeres y jóvenes.<br />
Dra. Fabiana Anfuso<br />
28/08<br />
Dr. Claudio Levit<br />
07/09
EPIDEMIOLOGIA<br />
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- Más <strong>del</strong> 50% de las mujeres tuvieron un episodio de infección <strong>urinari</strong>a no complicada a<br />
lo largo de su vida (3). y se estima que una de cuatro mujeres tiene episodios de<br />
infección <strong>urinari</strong>a recurrente (4).<br />
- Luego de una infección inicial, la mayoría de las mujeres tiene recurrencias esporádicas<br />
y un 25 al 50% tendrá otra infección dentro <strong>del</strong> año. (3)<br />
- 3 al 5% de las mujeres tienen ITU recurrentes. (3)<br />
- Las mujeres jóvenes sexualmente activas tienen aproximadamente 0.5 episodios de<br />
cistitis aguda por paciente/año. (5).<br />
- Durante el año 2003, se realizaron en los USA 3.6 millones de visitas medicas por<br />
cistitis aguda en mujeres entre los 18-75 años, lo que ocasionó un gasto en salud de 1.6<br />
billones de dólares, por lo tanto, cualquier avance en él diagnostico y el tratamiento de<br />
esta entidad podría tener un impacto económico importante en salud. (3)<br />
- A pesar de que las cistitis no son infecciones graves, generan importante morbilidad.<br />
Foxman y colaboradores encontraron que los episodios de cistitis originan, en<br />
promedio, 2,4 días de actividades restringidas, 1,2 días de imposibilidad de concurrir a<br />
las tareas habituales y 0,4 días de reposo en cama. (6)<br />
ETIOLOGÍA<br />
- Escherichia Coli (80%)<br />
- Staphylococcus Saprophyticus (10%)<br />
- Klebsiella sp. (5%)<br />
- Proteus y Enterobacter (2%)<br />
- Streptococcus <strong>del</strong> grupo B y D (< 2%)<br />
- Otros: Serratia, Pseudomonas (alta prevalencia en infecciones hospitalarias)<br />
La Escherichia Coli es el agente etiológico mas frecuente.<br />
En segundo lugar le sigue el Staphylococcus Saprophyticus, que a pesar de ser menos<br />
frecuente que la Escherichia Coli es más agresivo y se lo asocia frecuentemente con<br />
infecciones <strong>urinari</strong>as altas o episodios de infección <strong>urinari</strong>a recurrente. (7)<br />
Es prudente recordar que en mujeres con disuria y piuria pero con urocultivo<br />
convencionales negativos («síndrome uretral agudo»), debe sospecharse la presencia de<br />
clamidias como agentes causales.<br />
FACTORES PREDISPONENTES<br />
- Las mujeres son 30 veces más susceptibles que los varones a desarrollar ITU
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- En el grupo de mujeres en edad fértil tienen más riesgo las que usan diafragma y<br />
espermicidas.<br />
- En el grupo de mujeres menopáusicas, hasta 20% padecen ITU por la alteración<br />
de la flora endógena.<br />
- Catéter vesical: El solo hecho de colocar una sonda vesical conlleva un riesgo de 5%<br />
de infección, y por cada día de permanencia de la sonda hay un riesgo estimado de 5%. (8)<br />
CUADRO CLINICO:<br />
Puede cursar con una o más de las siguientes manifestaciones:<br />
- Disuria<br />
- Polaquiuria<br />
- Urgencia miccional<br />
- Dolor suprapúbico<br />
Fiebre y puño percusión positiva se presentan más frecuentemente en la infección <strong>urinari</strong>a<br />
alta.<br />
DIAGNOSTICO:<br />
- Él diagnostico se realiza principalmente mediante el interrogatorio. En mujeres con<br />
disuria y polaquiuria, en ausencia de vaginitis, él diagnostico de ITU está presente<br />
en un 80% de los casos. (EVIDENCIA C) (9)<br />
- En mujeres con historia previa de ITU no complicada considerar él diagnostico<br />
telefónico. (EVIDENCIA C) (9)<br />
- Cuando la presencia de síntomas vaginales resulta clara, se impone la realización de<br />
un examen ginecológico (EVIDENCIA B); por el contrario, en ausencia de<br />
síntomas vaginales el diagnostico de vaginitis es muy infrecuente, y el examen<br />
ginecológico innecesario. (9, 28)<br />
Ante la presencia de síntomas <strong>urinari</strong>os “Clásicos” la posibilidad de ITU es mayor al 80% y<br />
excede el valor predictivo de las tiras reactivas y <strong>del</strong> sedimento de orina. Por esta razón, es<br />
apropiado realizar una adecuada anamnesis y ante la presencia de un cuadro clínico clásico<br />
se podrá iniciar tratamiento antibiótico. (EVIDENCIA A) (28)<br />
Sedimento <strong>urinari</strong>o.<br />
El sedimento <strong>urinari</strong>o orienta al diagnostico y el urocultivo lo confirma.<br />
Se requiere una muestra de orina espontánea tomada de la mitad de la micción previo aseo<br />
genital, la cual debe ser procesada sin demora. En el sedimento <strong>urinari</strong>o deben evaluarse las<br />
siguientes características:
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- Leucocitos: El limite superior normal de GB en orina es de 10 a 50 por ml, que equivalen<br />
a 10 leucocitos por campo. En los pacientes con cistitis este hallazgo tiene una sensibilidad<br />
<strong>del</strong> 50% y una especificidad <strong>del</strong> 90%. (EVIDENCIA C) (28)<br />
El termino “piocitos” comúnmente utilizado en referencia a leucocitos con ciertas<br />
características morfológicas, no posee valor alguno en el diagnostico de ITU, por lo tanto<br />
debería solo considerarse el recuento de leucocitos en orina. (28)<br />
- Prueba de nitritos con tira colorimétrica o tiras reactivas:<br />
Las enterobacterias producen nitrito a partir <strong>del</strong> nitrato, por lo que la presencia de nitritos<br />
en orina sugiere bacteriuria. La principal desventaja es que no detecta bacteriurias<br />
producidas por otras bacterias, en particular cocos Gram. (+).La prueba tiene una<br />
especificidad mayor <strong>del</strong> 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, que puede ser inferior<br />
sí la concentración de microorganismos es menor de 105UFC/ ml o el tiempo de<br />
permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas. Las tiras no reemplazan al estudio<br />
habitual <strong>del</strong> sedimento <strong>urinari</strong>o. (28)<br />
- Hematuria: Se presenta en un 40% a 60% de los casos de ITU. No es predictor de<br />
infección complicada ni un factor para prolongar el tratamiento. (10)<br />
Urocultivo.<br />
- Tradicionalmente se considera positivo el hallazgo en el urocultivo de más de 100.000<br />
(105) UFC/ML.<br />
- El IDSA (Infectious Diseases Society of America) considera positivo el hallazgo de 1000<br />
(103) UFC/ML en mujeres sintomáticas. (Sensibilidad 80%-Especificidad 90%). (4,14)<br />
- No está indicado realizar urocultivo en las mujeres con ITU no complicada, ni antes ni<br />
después <strong>del</strong> tratamiento. (EVIDENCIA C) (10)<br />
- El urocultivo solamente estaría indicado en las siguientes situaciones antes de iniciar el<br />
tratamiento antibiótico: (10)<br />
Sospecha de ITU complicada<br />
Síntomas no característicos de ITU<br />
Historia de ITU recurrentes<br />
Persistencia de los síntomas luego <strong>del</strong> tratamiento antibiótico<br />
Síntomas de ITU que recurren dentro <strong>del</strong> mes de realizado el<br />
tratamiento antibiótico, previo al inicio de una nueva terapéutica
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Recuento de colonias en el urocultivo<br />
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(*) Se requieren al menos 2 urocultivos con recuentos ≥ 105 UFC/ml en ausencia de sintomatología para el diagnostico de Bacteriuria<br />
asintomatica (ver Bacteriuria Asintomatica).<br />
TRATAMIENTO:<br />
- No parece haber afectación a largo plazo de la función renal ni mortalidad asociada a la<br />
cistitis aguda en las mujeres jóvenes, ni siquiera en las que tienen episodios frecuentes.<br />
- El significado de la cistitis aguda, aunque no fuese tratada, se limitaría solamente al<br />
disconfort ocasionado por los síntomas.<br />
- Sin tratamiento antibiótico más de ¼ de los episodios de ITU resuelven espontáneamente<br />
en una semana y más de la mitad en 6 meses.<br />
- La teoría de que el tratamiento antibiótico disminuiría la probabilidad de progresión a una<br />
pielonefritis no ha sido probada.<br />
Dado que se trata de una infección que compromete la mucosa de la vejiga en forma<br />
superficial, los regímenes antibióticos cortos resultan efectivos. La mayoría de los trabajos<br />
publicados recientemente han recomendado los tratamientos abreviados, con el objetivo de<br />
aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir la toxicidad y reducir los costos.<br />
Basándose en las altas concentraciones alcanzadas en orina por algunos antibióticos y en la<br />
naturaleza superficial <strong>del</strong> compromiso de la vejiga en las cistitis, se realizaron numerosos<br />
estudios para evaluar la eficacia <strong>del</strong> tratamiento con dosis única. Estas terapias mostraron<br />
altas tasas de respuesta clínica y bacteriológica, aunque inferiores a las alcanzadas por<br />
tratamientos más prolongados. Por otro lado, publicaciones recientes muestran que 30% de<br />
los médicos de atención primaria aun indican tratamientos prolongados (10-14 días) en<br />
pacientes con ITU no complicadas, generando toxicidad y costos innecesarios. (28)<br />
Recomendaciones:<br />
Se debe realizar tratamiento empírico con:<br />
Trimetroprima sulfametoxasol por 3 días para la infección <strong>urinari</strong>a no complicada,<br />
en áreas donde la tasa de resistencia a la Escherichia Coli es menor <strong>del</strong> 20%.<br />
(EVIDENCIA C). (4)
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Las fluoroquinolonas no son recomendadas como primera línea de tratamiento en la<br />
infección <strong>urinari</strong>a no complicada, para preservar su efectividad en los casos de<br />
infección <strong>urinari</strong>a complicada. (EVIDENCIA C) (4)<br />
El tratamiento con betalactámicos no se recomienda de rutina para la infección<br />
<strong>urinari</strong>a no complicada ya que su efectividad es limitada. (EVIDENCIA C) (4)<br />
En un estudio realizado recientemente por la Sociedad Argentina de Infectologia<br />
encontraron que las tasas de resistencia a TMS en las ITU no complicada en la Ciudad de<br />
Buenos Aires son menores al 20%. (28)<br />
No deben indicarse esquemas con monodosis pues se asocian a bajas tasas de curación y a<br />
mayor número de recurrencias (RECOMENDACION A). (11, 12,13)<br />
TRATAMIENTO RECOMENDADO: (4)<br />
Primera línea:<br />
Timetroprima-Sulfametoxazol por 3 días (EVIDENCIA A)<br />
Pacientes alérgicas a las sulfas o a trimetroprima:<br />
Quinolonas por 3 días (EVIDENCIA A) o Nitrofurantoina por 7dias. (EVIDENCIA A)<br />
Algunos síntomas que pueden indicar que un ciclo corto de antibióticos solo no es<br />
adecuado son: (14)<br />
- Síntomas que sugieren la presencia de pielonefritis u otras infecciones severas como:<br />
Fiebre importante, rigidez, dolor en flancos. (RECOMENDACIÓN B)<br />
- Historia clínica sugestiva de ITU complicada, tratamiento por diabetes, embarazo,<br />
inmunosupresión, cálculo renal o ureteral, intervención médica reciente, ITU recurrentes o<br />
falla al tratamiento. (RECOMENDACIÓN B)<br />
- Residentes de casas especiales, asilos u otros centros similares.<br />
(RECOMENDACIÓN B)<br />
También podemos encontrar condiciones o factores que pueden indicar que él diagnóstico<br />
no es claro y queda a criterio médico si un ciclo de antibióticos corto es el tratamiento<br />
adecuado:<br />
- Pacientes < 18 o > 65 años ya que existe poca información sobre ciclos cortos en estos<br />
Pacientes. (RECOMENDACIÓN B)<br />
- Pielonefritis reciente o falla al tratamiento. Estos pacientes pueden ser de mayor riesgo de<br />
una complicación. (RECOMENDACIÓN B)
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<strong>Infecciones</strong> <strong>del</strong> <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o<br />
TRATAMIENTO DE ITU NO COMPLICADA<br />
AGENTE DOSIS COSTO FDA<br />
ANTIMICROBIANO (PESOS) CATEGORIA<br />
TRIMETROPRIMA 1 COMP. 2 VECES X DIA X 3 DIAS 17 C<br />
SULFAMETOXAZOL<br />
(DS-160/800 MG)<br />
NORFLOXACINA 400 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS 16 C<br />
CIPROFLOXACINA 250 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS 35 C<br />
NITROFURANTOINA 100 MG 4 VECES X DIA X 7 DIAS 61 B<br />
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2) INFECCION RECURRENTE DEL APARATO URINARIO EN LA MUJER<br />
Se define como ITU recurrente cuando una mujer presenta 2 episodios en 6 meses o ≥ 3 en<br />
un año. Se clasifican en:<br />
a. Recaída: Producida por el mismo microorganismo con igual antibiograma que la<br />
infección <strong>urinari</strong>a anterior. Generalmente ocurre en las 2 primeras semanas de finalizado el<br />
tratamiento. Las recaídas son recurrencias por el mismo germen que originó el episodio<br />
anterior, dentro de las dos semanas siguientes al término <strong>del</strong> tratamiento.<br />
b. Reinfección: Producida a mayor plazo por un microorganismo diferente o no <strong>del</strong> de la<br />
infección anterior.<br />
Es difícil la diferenciación práctica entra ambas situaciones. Salvo que se hayan<br />
documentado diferentes géneros. Las reinfecciones son recurrencias producidas por<br />
gérmenes diferentes al que determinó el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia<br />
a una anomalía subyacente <strong>del</strong> aparato <strong>urinari</strong>o. (20)<br />
En pacientes con UTI recurrentes, el estudio urológico estructural de rutina raramente está<br />
indicado. (9) (EVIDENCIA D)<br />
El estudio urológico con urograma excretor y cistoscopia tiene un costo elevado y<br />
reacciones adversas, generalmente resulta innecesario en las mujeres con UTI recurrente y<br />
solo se recomienda en los casos donde hay sospecha de que las recurrencias están asociadas<br />
a anormalidades funcionales o estructurales <strong>del</strong> <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o (21, 22,23)
PROFILAXIS ANTIBIOTICA<br />
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<strong>Infecciones</strong> <strong>del</strong> <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o<br />
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La profilaxis antibiótica ha demostrado ser efectiva en disminuir el riesgo de ITU<br />
recurrente. (9,21) (EVIDENCIA A)<br />
La profilaxis debe ser indicada en aquellas pacientes que tienen 2 o más episodios de ITU<br />
en 6 meses o 3 o más episodios dentro <strong>del</strong> año. (9,24) (EVIDENCIA A)<br />
La profilaxis con antimicrobianos se puede realizar en forma continua, post-coital o<br />
autotratamiento intermitente (no es una real profilaxis). (24)<br />
Numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antibiótica continua disminuye la<br />
recurrencia comparada con el placebo en un 95%. (de 2 o 3 episodios por año-pac. a 0.1 o<br />
0.2 episodios año-pac.). La profilaxis continua se realiza por 6 meses. Se han realizado<br />
estudios con profilaxis antibiótica continua durante 2 a 5 años, siendo la misma segura y<br />
efectiva y no generando una mayor resistencia a los microorganismos. (24)<br />
En la profilaxis postcoito, la dosis de ATB será ingerida inmediatamente luego <strong>del</strong> coito.<br />
Si el mismo se repite dentro de las siguientes 6 horas o menos no se requiere nuevas dosis<br />
de ATB. La profilaxis postcoital es más eficiente y más aceptada que la profilaxis continua<br />
en los casos en donde la ITU esta asociada a una relación sexual. Las mujeres que no<br />
desean la profilaxis antibiótica continua son candidatas al autodiagnóstico y<br />
autotratamiento con un curso corto de ATB. Las mujeres que utilizan este método tienen<br />
más síntomas que la que realizan profilaxis continua o postcoital, pero tienen menos efectos<br />
adversos provocados por la terapia antimicrobiana<br />
Cuando los episodios de UTU recurrente son esporádicos, se sugiere el<br />
autotratamiento de cada uno de ellos con un curso corto de antimicrobianos, si la<br />
frecuencia es mayor, puede sugerirse la profilaxis continua por tiempo prolongado, o<br />
la administración de antibióticos profilácticos postcoito si los episodios se relacionan<br />
con el acto sexual.<br />
PROFILAXIS ANTIBIOTICA CONTINUA<br />
AGENTE DOSIS<br />
ANTIMICROBIANO<br />
TRIMETROPRIMA 1/2 COMP. TODAS LAS NOCHES O<br />
SULFAMETOXAZOL TRES VECES POR SEM. POR 6M.<br />
(SS-80/400 MG)<br />
NORFLOXACINA 400 MG TRES VECES POR SEM. POR 6M.<br />
NITROFURANTOINA 100 MG TODAS LAS NOCHES POR 6M.
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TERAPIA NO FARMACOLOGICA:<br />
Algunas medidas no farmacológicas pueden disminuir la frecuencia de episodios de ITU:<br />
- Evitar la retención de orina y promover la micción postcoito: (EVIDENCIA C) (28)<br />
- Evitar el uso de diafragma con cremas espermicidas: (EVIDENCIA B) (28)<br />
- Jugo de Arándano (Cranberry Juice): ha sido estudiado para la prevención de las<br />
recurrencias de los episodios de ITU. (EVIDENCIA C) (28)<br />
- Acidificación de la orina: No existen evidencias a favor <strong>del</strong> uso de vitamina c para<br />
acidificar la orina (EVIDENCIA D) (28)<br />
- Estrógenos tópicos en mujeres post-menopáusicas: (25, 28)<br />
En este grupo de mujeres son frecuentes las reinfecciones. En estos casos, el uso de<br />
estrógenos tópicos podría disminuir la frecuencia de episodios sintomáticos, y también de<br />
bacteriuria, por disminuir el ph y favorecer la recolonización con Lactobacillus sp. Los<br />
resultados de los estudios son contradictorios, por lo que el uso de estriol vaginal (en forma<br />
de crema u óvulos) requiere de más estudios antes de poder ser universalmente<br />
recomendado. (EVIDENCIA C)<br />
- Incremento en la ingesta de líquidos: Un estudio de la Cochrane en el que se<br />
analizaron estas medidas, demostró escasa evidencia científica de la utilidad de las<br />
mismas. Algunas como el incremento en la ingesta de líquidos hasta podrían ser<br />
perjudicial, ya que la misma, disminuiría la concentración <strong>urinari</strong>a de ciertos agentes<br />
antimicrobianos. (3)<br />
3) BACTERIURIA ASINTOMÁTICA<br />
La bacteriuria asintomática (BA) se define por la presencia de una bacteriuria igual o<br />
superior a 100.000 UFC/ml en 2 muestras de urocultivos tomados en forma consecutiva,<br />
con sedimento de orina normal o patológico, en ausencia de síntomas atribuibles a ITU (28)<br />
(EVIDENCIA B), o a una muestra obtenida en una paciente con catéter con un resultado<br />
>102 UFC/ml (<strong>26</strong>) (EVIDENCIA A). La presencia de más de una bacteria, así como<br />
también de Lactobacillus o Propionibacterium indica contaminación de la muestra.<br />
La BA ocurre en un 2-7% de las mujeres embarazadas, más frecuentemente en las<br />
multíparas, con una prevalencia similar a la de la mujer no embarazada. (27)<br />
La frecuencia de BA es mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad. La<br />
mayor parte de estos episodios son transitorios (especialmente después de la relación<br />
sexual) y menos de 10% evolucionarían a ITU sintomática. En adultos mayores,<br />
especialmente mujeres institucionalizadas, la frecuencia de bacteriuria asintomática alcanza<br />
a 40 y 50%. (<strong>26</strong>)<br />
La BA no se beneficia con la administración de antibióticos, por lo que no se justifica el<br />
uso de los mismos, salvo en la mujer embarazada o previo a procedimientos invasivos con<br />
riesgo de lesionar la mucosa vesical como la resección transuretral de próstata.<br />
Por lo tanto solo se debe realizar screening de bacteriuria asintomática y tratamiento en:
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(<strong>26</strong>)<br />
- Mujer Embarazada entre las 12-16 semanas (EVIDENCIA A)<br />
- Previo a la realización de los siguientes estudios: resección transuretral de próstata,<br />
cistoscopia, ureteroscopias, estudios urodinámicos (EVIDENCIA A)<br />
- La duración <strong>del</strong> tratamiento en las mujeres embarazadas debe ser de 3-7 días.<br />
(EVIDENCIA A).<br />
- Se debe realizar screening para la bacteriuria recurrente luego de la terapia en la<br />
mujer embarazada. (EVIDENCIA A)<br />
No esta recomendado el screening de bacteriuria asintomática en las siguientes situaciones:<br />
(<strong>26</strong>) (EVIDENCIA A)<br />
- Pacientes premenopáusicas no embarazadas<br />
- Pacientes diabéticas<br />
- Pacientes añosas<br />
- Pacientes con lesiones espinales<br />
- Pacientes sondados<br />
4) INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA MUJER EMBARAZADA:<br />
Las infecciones <strong>del</strong> <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o son comunes durante el embarazo y el agente etiológico<br />
que las produce más frecuentemente es la Escherichia Coli. La bacteriuria asintomática en<br />
la mujer embarazada puede llevar al desarrollo de cistitis o pielonefritis. Se debe hacer el<br />
screening para bacteriuria en toda mujer embarazada y tratarla. La bacteriuria asintomática<br />
es común, con una prevalencia <strong>del</strong> 10 por ciento durante el embarazo. Por lo tanto es<br />
imprescindible realizar el screening en la embarazada.<br />
La bacteriuria asintomática no tratada lleva a la cistitis en el 30 por ciento de las pacientes y<br />
a la pielonefritis en el 50 por ciento. Se asocia a un aumento en el riesgo de retardo de<br />
crecimiento intrauterino, parto pretérmino y recién nacidos de bajo peso.<br />
Un estudio de la Cochrane (16) en donde se revieron 14 traials randomizados, donde se<br />
estudiaron mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática, se observo una disminución<br />
significativa de la incidencia de pielonefritis (OR 0.24) y bajo peso al nacer o parto<br />
pretérmino (OR 0.60) en las pacientes que realizaron tratamiento antibiótico.<br />
El American College of Obstetrics and Gynecology recomienda realizar un urocultivo en el<br />
primer control prenatal y otro en el tercer trimestre porque la orina de las pacientes tratadas<br />
puede no permanecer estéril todo el embarazo (17). El U.S. Preventive Services Task Force<br />
recomienda solicitar un urocultivo entra las 12-16 semanas de embarazo. (18)<br />
(EVIDENCIA A)<br />
Realizando el screening y tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática en la<br />
embarazada, es posible disminuir la incidencia de pielonefritis y de esta manera disminuir
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<strong>Infecciones</strong> <strong>del</strong> <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o<br />
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la incidencia de prematurez y bajo peso al nacer.<br />
Toda bacteriuria debe ser tratada con un antibiótico que cubra el espectro de los organismos<br />
más frecuentes (es decir, organismos gastrointestinales gram-negativos). El antibiótico debe<br />
ser seguro tanto para la madre como para el feto. Históricamente, se ha utilizado la<br />
ampicilina pero en los últimos años se vio que la Escherichia Coli se hizo resistente a la<br />
ampicilina. La nitrofurantoína (100 mg cuatro veces al día) es una droga óptima porque<br />
tiene altas concentraciones en orina. Las cefalosporinas también son una buena opción<br />
(cefalexina 250 mg cuatro veces por día o 500 mg. dos veces por día). Las sulfonamidas<br />
deben evitarse en el primer trimestre y no pueden tomarse en el tercer trimestre por el<br />
riesgo de kernicterus en el recién nacido, especialmente en los prematuros. Las<br />
fluoroquinolonas y las tetraciclinas no deben prescribirse en el embarazo por los posibles<br />
efectos tóxicos en el feto.<br />
Un tratamiento de 7 a 10 días es lo habitual. Se requieren más trabajos para afirmar que un<br />
tratamiento más corto será igual de efectivo.<br />
Luego de completado el tratamiento, se debe realizar un urocultivo entre la primera y<br />
segunda semana postratamiento para documentar la erradicación de la bacteriuria.<br />
(EVIDENCIA A)<br />
En general, el tratamiento de la cistitis se inicia antes de obtener los resultados <strong>del</strong> cultivo.<br />
El antibiótico de elección, al igual que en la bacteriuria asintomática, debe enfocarse a<br />
cubrir los gérmenes patógenos más comunes y puede cambiarse luego de que se identifica<br />
al organismo causal y se determina la sensibilidad.<br />
Propuesta de tratamiento ambulatorio en ITU y embarazo<br />
(*) Sólo utilizable en el 2do trimestre
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA <strong>Gin</strong>- <strong>26</strong><br />
<strong>Infecciones</strong> <strong>del</strong> <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o<br />
Año 2009 - Revisión: 0<br />
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<strong>Infecciones</strong> <strong>del</strong> <strong>tracto</strong> <strong>urinari</strong>o<br />
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