Indicadores de cambio en psicoterapia - Facultad de Psicología UNR

Indicadores de cambio en psicoterapia
Ensayo
Autora
Beatriz Frutos
Resumen
El presente trabajo se centra en la evaluación de los indicadores de cambio en
los procesos terapéuticos, de cómo surgió la necesidad entre un grupo de
profesionales de Red Psicoterapéutica de realizar dicha evaluación, los pilares
paradigmáticos y teóricos que sustentaron la propuesta y con qué
instrumentos llevaron a cabo dicha evaluación, a saber: 25 terapeutas
relevaron información a través de 219 fichas de cierre de tratamiento y 65
pacientes completaron el cuestionario de percepción de cambios. Se
visualizaron los cambios en el sistema consultante en términos de objetivos
terapéuticos, se tuvo en cuenta el análisis de la narrativa del paciente y se hizo
hincapié en la idea de que los Indicadores de Cambios se evalúan en un
espacio de interacción de dos: Terapeuta y Paciente.
Situación- Problema:
INDICADORES DE CAMBIO EN PSICOTERAPIA
Años atrás los terapeutas que trabajamos en la Red Teníamos la tendencia a
evaluar como no satisfactorios los procesos terapéuticos cuando los pacientes
abandonaban o nos comunicaban su deseo de finalizarlo, aún cuando, en
muchos casos, nos explicitaban una evaluación satisfactoria de sus propias
percepciones de cambios. Sin embargo a nosotros parecía no alcanzarnos y
pensábamos que todavía faltaba… ¿Qué faltaba?, ¿Nuestras expectativas de
cambios incluían, consideraban las expectativas del paciente?, ¿Por qué
percibíamos distinto?, ¿Era pertinente o no que percibiéramos distinto dado
que en el espacio terapéutico asimétrico ocupábamos, sin lugar a dudas,
lugares y roles diferentes?
Respondíamos a estas preguntas con una polifónica desprolijidad teórica.
Comenzábamos a sentir que estas preguntas llamaban a respuestas que tenían
que ser magnificadas como autocuestionamientos. Como terapeutas nos
vimos requeridos a:

- Revisar, ir descongelando nuestros paradigmas o modelos
interpretativos afrontando, empáticamente, la resistencia al
cambio que acompaña inexorablemente, a estos movimientos
¿No es eso lo que debe lograr el paciente?
- Nos vimos requeridos a aceptar la ambigüedad entre formas
teóricas antiguas y nuevas, conviviendo en conflicto y con
tolerancia. ¿No es eso lo que debe ser capaz de tolerar el
paciente?
- Nos vimos llamados a reconstruir y co- construir nuestras
narrativas y re- elaborar herramientas y recursos
conversacionales con nuestros pares. ¿No es eso lo que
esperamos de nuestros pacientes?
Concluimos en que las metas que debían alcanzar las personas - pacientes para
un logro de mayor bienestar en su empresa de vida, eran homologables a la
tarea que personas - terapeutas deben realizar para obtener mayor bienestar y
calidad de servicio en su empresa profesional. De esta homologación de
objetivos de cambio para ambos, paciente y terapeuta surge la siguiente idea
globalizadota, como compromiso de cambio que pedimos prestada al Dr.
Ernesto Liendo:
“El centro del cambio consiste en una desnaturalización, apertura,
flexibilización, ampliación y complejización del paradigma personal, que
desemboca en cambios y capacitación a nivel del desempeño intelectual,
emocional, instrumental y autorreflexivo.”
PILARES PARADIGMÁTICOS
De esta manera, los Indicadores de Cambio, deben señalar siempre un
“aprendizaje de cambio”. Son premisas fundamentales no sólo para el
paciente, sino también para el terapeuta. No olvidemos que ser terapeutas,
implica una elección que nos compromete a un formidable y permanente
cuestionamiento personal y profesional.
Así fue como nuestros Indicadores de Cambio como terapeutas, se fueron
perfilando en esta dirección:
a- Aceptación de un contexto de re- significación de modelos, pensados
como “lecturas selectivas” que se interpretan como una sucesión de
momentos de verdad, de acontecimientos extraordinarios o relatos
alternativos al dominante. Estas lecturas selectivas justifican la
reflexión y promueven puntos de inflexión epistemológicos y teóricos.

- Resignificación de los propios síntomas y problemas que surgen de la
práctica profesional
c- Resignificación del desarrollo y recapacitación profesional.
d- Construcción y co- construcción de nuevos constructos teóricos que
optimicen el desempeño profesional.
De esta construcción y co- construcción, fueron surgiendo ideas fuerzas
representativas de un paradigma, a partir del cual comenzamos a evaluar los
Indicadores de Cambio de los pacientes. Los 4 pilares de este paradigma,
pueden ser resumidos de la siguiente forma:
PILARES PARADIGMÁTICOS
1- Psicología de la salud
2- Interdisciplinariedad
3- Integración en Psicoterapia
4- Planificación en Psicoterapia
1- Psicología de la Salud . Decidimos apostar a los desafíos epistemológicos de
una psicología para la salud. Aprendimos muy bien a separar. Vemos lo que el
paradigma nos pide ver y ocultamos lo que nos impone no ver. Si el paradigma
se cimenta en una psicología de la patología ¿cómo trabajar desde la
psicología de la salud? Al respecto dice Maturana: “…nada hay más difícil que
estudiar la normalidad desde la normalidad porque estamos acostumbrados a
mirarla desde lo patológico”.
2- Interdisciplinariedad. Aceptamos la interdisciplinariedad aún sabiendo que
los coros post- modernos o ultra- modernos - como califica Marina a estos
tiempos - revelan una polifonía de voces y que no todas ellas cantan en la
misma clave.
3- Integración en Psicoterapia . Nos sentimos convocados a la integración en
psicoterapia, con una permanente “vigilancia epistemológica” y que implique:
- una naturaleza de la verdad como múltiple, contextual, histórica y
paradigmática,
- una visión del ser humano como sujeto activo, proactivo y predicativo,
capaz de planificar para organizar acciones,
- una visión pluralista de la ciencia
- hacer eje teórico en las psicoterapias focalizadas

4- Planificación en Psicoterapia . Sostenemos que los procesos terapéuticos
deben ser dirigidos estratégicamente. Planificar es una forma de administrar
los recursos del paciente y su red clínica, así como también los del terapeuta,
para alcanzar un objetivo dado a través de un programa de acción. Si no
planificamos corremos el riesgo de que el plan psicopatogénico del
consultante avance sobre el encuadre terapéutico, porque no sabemos “qué
hacer” estratégicamente y “cómo hacer” operacionalmente, teniendo en cuenta
que toda planificación debe ser flexible y abierta a modificaciones -
Por otro lado planificar también incluye evaluar y mostrar la eficacia (alcanzar
los objetivos propuestos) y la eficiencia (relación entre recursos disponibles y
resultados obtenidos- productividad) en el campo de la psicoterapia y permite
a los sistemas de salud tomar decisiones y mejorar la calidad de atención.
COMO DECIDIMOS EVALUAR
Consideramos a los indicadores de cambio, como puntos de inflexión dentro
del proceso terapéutico y la evaluación la realizamos en forma conjunta,
psicoterapeuta y paciente. Es una instancia de confrontación productiva entre
los objetivos pre- determinados que propuso el terapeuta y la percepción que
el paciente detecta de sus propios cambios. Los terapeutas presentan sus
fichas de cierre de tratamientos donde vuelcan sus apreciaciones y los
pacientes realizan sus cuestionarios de percepción de cambios.
Del relevamiento de esta información clínica obtenida de terapeutas y
pacientes nos propusimos:
- visualizar los cambios efectuados en el sistema consultante en términos de
objetivos terapéuticos.
- de acuerdo a la narrativa de los consultantes, buscar los indicadores que
marcarían las producciones de una mutación en el sistema consultante.
- terapeuta: relación entre objetivos, en términos de satisfactorio y no
satisfactorio.
- consultante: lectura que hace de su propia percepción de cambio.
- buscar una correlación entre ambas percepciones
- generar un acercamiento a la temática de evaluación de indicadores de
cambio en Psicoterapia sin ambicionar resultados concluyentes.
RELEVAMIENTO DE DATOS CLÍNICOS Y MARCOS CONCEPTUALES

Período: año 2001
Fuentes:
1- (terapeutas) Ficha de cierre de tratamiento : 219
2- (pacientes) Cuestionarios de percepción de cambios: 65
Perfil de los consultantes
- ambos sexos
- adultos jóvenes mayores
- no patologías severas
Modalidad terapéutica : terapia individual
TERAPEUTAS
Los supuestos teóricos con los que trabajamos se pueden sintetizar de la
siguiente manera: Planteamos la psicoterapia como un proceso tendiente a la
producción de modificaciones o cambios en el sistema consultante que
cristalicen en un mayor nivel de bienestar en el mismo. Como proceso implica
un trayecto que se inicia con una evaluación dinámica del motivo de consulta
que posibilita planear las estrategias terapéuticas específicas para ese
consultante. En esta fase diagnóstica- evaluativa se efectúa la estimación o
presunción de las mutaciones o transformaciones que el consultante
efectuaría durante el proceso terapéutico. A esta estimación la llamamos
objetivo inicial.
En la finalización del proceso (cierre de tratamiento) el terapeuta efectúa el
análisis de los cambios dados en el paciente y/o sus otros significativos y
valorar
El objetivo alcanzado (gráfico 1) es decir los cambios a efectuar (obj. Inicial) y
los cambios logrados (obj. alcanzado) se traducen y se resumen en términos
de objetivos terapéuticos
Gráfico 1
Ps icoterapi
a
Motiv o de consulta
Objetiv o Inicial
Cambios
Objetiv o alcanzado
Ma y or bien es t a r

Los objetivos Terapéuticos son 4:
Resolución – Reforma- Restitución y Retirada, en clara relación con las
posibilidades que la narrativa de cada caso clínico singular contiene, porque
como expresa el Dr. E. Liendo “es la narrativa donde se despliegan todos los
matices y los cambios de la subjetividad desde la cual todos los participantes
del proceso significan y resignifican las intervenciones y los resultados de la
psicoterapia.”
Narrativa dramática resolutiva
Narrativa dramática deficitaria
El paciente se enfrenta con déficit
intelectuales,
emocionales y/o instrumentales que le
impiden
resolver las nuevas situaciones a las que se
enfrenta y lo conducen a una angustiante
crisis
de incompetencia
Narrativa defensiva melodramática
Escape defensivo que efectúa el paciente
ante la angustia que le ocasiona la
percepción de sus crisis de incompetencia la
cual le parecen irresoluble. Trata de recrear
viejas soluciones problemáticas para nuevos
problemas
OBJETIVOS
Resolución 1
Reforma 2
Restitución 3
Retirada 4
1- Resolución : Cómo vemos en ese objetivo la tendencia está francamente
en material resolutivo, el sujeto trabaja sobre sus déficit y las
dificultades que le restringían su capacidad de afrontamiento. Evolución
muy favorable, con la mayor optimización de los recursos del
consultante.
2- Reforma : De evolución también favorable, la tendencia está dentro del
material dramático, con oscilaciones en el Dramático Deficitario.
Algunos aspectos caen dentro de viejos planteos.
3- Restitución : la persona por momentos ha podido salir del exacerbado
planteo
Melodramático hay aspectos de material dramático deficitario, lo que
marca la
tendencia a implementar soluciones coyunturales que descompriman la

angustiante tensión individual y contextual.
Se podría plantear como la equilibración funcional del sistema.
En ocasiones es la salida posible debido a la rigidez del caso.
4- Retirada: El terapeuta es quien, de la manera estratégica establece la
retirada ante la involución del proceso, puesto de manera más
conveniente para el consultante y para él mismo, buscando la forma de no
obstaculizar el posible retorno de la consulta a psicoterapia.
PACIENTES
Con la ficha de “cuestionario de percepción de cambio”, tratamos de incluir la
perspectiva del paciente sobre sus propios cambios. Dicho cuestionario
contiene 4 preguntas:
1 ¿Han disminuido sus síntomas?
2 ¿Se siente mejor con Ud. mismo?
3 ¿Se siente mejor con los demás?
4 ¿Comprende lo que le ocurre?
Cada pregunta orienta la respuesta hacia 3 valores: no, un poco, mucho. Cada
pregunta deja además espacio para comentarios y opiniones para posibilitar a
cada ítem una reflexión más extensa del consultante.
Retomando la idea de que los Indicadores de cambios se evalúan en un
espacio de interacción de dos, terapeuta y paciente, veremos cuales son las
metáforas psicoterapéuticas puestas en juego en cada pregunta que se hace al
paciente y las reflexiones centrales que a su vez tienen en mente al terapeuta
en relación a cada metáfora.
PACIENTE TERAPEUTA
CUESTIONARIO METAFORA LA REFLEXION ES....
1- ¿Han
La terapia como ¿Hay menos contenido
disminuido
sus síntomas?
reconstrucción narrativa melodramático?
2- ¿Se siente mejor La terapia como ¿Ha realizado
con usted mismo? desarrollo del sí mismo integraciones
experienciales -
emocionales que ayudan a
modificar auto esquemas
previos?
3- ¿Se siente mejor La terapia como ¿Cambió los acuerdos
con los demás? elaboración
contractuales mantenidos
conversacional
en el lenguaje?
4- ¿Comprende La terapia como ciencia ¿Cambió la construcción
mejor lo que le personal
de teorías sobre sí mismo
ocurre?
y sobre los demás a partir
de una apertura
paradigmática? ¿Es un
buen “científico”?

160
140
120
100
80
60
40
20
OBSERVACIONES. ESTADÍSTICAS. INFERENCIAS
Primer gráfico: objetivos alcanzados en los 219 cierres de tratamientos
presentados.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
38
84
63
Res o luciónRefor Restituci Retirad No
cons ignadas
Si consideramos la línea divisoria (siempre irregular) entre los pacientes con
narrativa melodramáticas y dramáticas veremos que 38 arribaron a una
resolución del problema dramáticamente planteado y 84 alcanzaron una
reforma. Estos 122 casos muestran una tendencia favorable en los cambios.
Pero por otro lado, si consideramos los objetivos que más calificaron veremos
que reforma (drama) y restitución (melodrama) se lleva el mayor número de
pacientes.
0
Segundo gráfico: cierres de tratamientos.
151
54
11
Se aprecia un número considerable de tratamientos evaluados como
satisfactorios. Si comparamos el gráfico A con el B, podemos inferir que los
tratamientos concluidos en Resolución y Reforma son considerados
satisfactorios al igual que muchos de los evaluados como Restitución, siempre
que Restitución haya sido planteado como objetivo inicial. Los claramente
evaluados como no satisfactorios son los denominados Retirada.
Tercer gráfico: cuestionario de percepción de cambio
23
14
Satisfactorios No satisfactorios No consignados

76%
54%
¿Han disminuido sus síntomas?
2%
Estos datos ponen de manifiesto que los pacientes perciben cambios
objetivables y si comparamos los siguientes gráficos correspondientes a
porcentajes generales de evaluaciones satisfactorios y no satisfactorios de los
terapeutas y el porcentaje general de percepción de cambios de los pacientes
se aprecian cifras parecidas y coincidencia en la valoración de resultados.
CONSIDERACIONES FINALES
22%
¿Se siente mejor con los demás?
0%
3% 9 %
88 %
Satisfactorio (57)
No Satisfactorio (2)
No Consigna (6)
46%
no
un poco
mucho
no
un poco
mucho
¿Se siente mejor con Ud. mismo?
a) Es frecuente la pregunta de si la terapia produce realmente
modificaciones positivas en la calidad de vida de las personas. Lo que
aparece en esta pequeña muestra que realizamos es una respuesta
afirmativa por parte de los 2 actores del proceso terapéutico: paciente y
terapeuta. La mejoría no es apreciada como una entidad abstracta o un
constructo teórico.
b) Si bien esta avaluación sobre indicadores de cambio se realizó a la luz
de la valoración de resultados (técnicas cuantitativas – estadísticas),
acercamos algunas apreciaciones cualitativas:
67%
62%
75%
0%
38%
no
un poco
mucho
¿Comprende mejor lo que ocurre?
0%
0% 33%
No cambio
Un poco
Mucho
25%
no
un poco
mucho

c) Estimamos que no es “habitual” incluir la perspectiva del paciente para
evaluar su cambio o mejoría. Para nosotros la voz del paciente gana en
importancia. según Félix Temporetti, “sólo se puede dar poder a otros si
el terapeuta se despoja del poder”. Por eso es imprescindible que los
terapeutas se comprometan a una revisión permanente de sus modelos
explicativos. Terapeutas flexibles pueden dar paso a lo “inhabitual”,
generando así nuevas alternativas temáticas de pensamiento.
d) Consideramos que trabajar con la narrativa del material clínico nos
permitió precisar la evaluación apreciativa. Si bien sabemos que la
narrativa como herramienta clínica es una propuesta abierta a la
discusión.
e) El aprendizaje que tiene lugar en el contexto de la interacción
terapéutica evaluativa es de mucha más profundidad y riqueza que lo
recolectado por el registro escrito.
f) La reorganización de los patrones de experiencia personal en la
instancia evaluativa, tiende a ser para el paciente “holística” más que
circunscripta a áreas de funcionamiento.
g) Creemos que lo que cuenta no es el tamaño del paso que da el paciente,
sino su dirección. Por eso es importante que el terapeuta considere que
podría ser significativo para el paciente y que no se deje cegar por sus
propios criterios respecto a cuáles han de ser los nuevos avances en su
vida y en su relación
h) Deseamos que las reflexiones planteadas sirvan para inquietar a los
terapeutas en la búsqueda de mayor efectividad y eficiencia de los
procesos terapéuticos.
BIBLIOGRAFÍA
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