Terapia de Radiación - Cure4Kids

Terapia de Radiación
Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital
Contenido revisado por: Lisa South, RN, DSN, UA School of Nursing, University of Alabama
at Birmingham
Fecha de publicación en Cure4Kids: 26 de Marzo 2007
Introducción:
Terapia de Radiación
Terapia de radiación (TR, radioterapia)—uno de los tratamientos contra el cáncer más antiguos y
más efectivos—es el uso de radiación de alta energía (electrones, rayos X, fotones) para eliminar
células de cáncer. La cantidad de radiación (dosis diaria y dosis total) dada hacia un volumen
específico de tejido depende del tipo de cáncer. En niños bastante jóvenes, debemos dar una
especial consideración a la edad, enfermedad y el riesgo potencial de complicaciones a largo
plazo (especialmente a estructuras músculo-esqueletales y el sistema nervioso central).
TR es usualmente utilizada en combinación con cirugía y/o quimioterapia porque la radiación
elimina a las células que sobreviven estas formas de terapia. La radiación es más efectiva en la
exterminación de las células en la periferia del tumor que en el centro de la célula porque las
células del centro del tumor son a menudo hipóxicas, y las células hipóxicas son resistentes a
radiación.
TR puede ser utilizada prequirurgica (neoadyuvante) o postquirurgica (adyuvante).
Prequirurgicamente, la radiación puede ser citoreductiva, es decir, esta reduce el tumor a un
tamaño más pequeño y manejable quirúrgicamente. Esto quizá también esteriliza las células en la
periferia de la célula, así eliminando el potencial de ellas de iniciar nuevos tumores.
TR posquirúrgica es utilizada para prevenir la recurrencia local y regional destruyendo células
malignas que han quedado después de una cirugía.
Los avances recientes en TR permiten la resección de tumores que están localizados en áreas no
fácilmente accesibles para la cirugía. La radiocirugía y cirugía de bisturí gamma son los
tratamientos preferidos para tumores metastáticos del cerebro; y estas formas de terapia han sido
exitosas en la resección de lesiones cerebrales primarias. Los rayos gamma (las “hojas” del
bisturí gamma) son enfocados precisamente sobre la lesión, de ésta manera, restringiendo la
radiación hacia el tejido que esta siendo tratado. El tratamiento es corto, y con el tiempo, la
mayoría de las lesiones lentamente disminuyen en tamaño hasta que desaparecen.
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Revisión General Histórica:
Terapia de Radiación
El uso de radiación como una forma de tratamiento contra el cáncer fue descrita en 1985, el
mismo año que Wilhelm Roentgen descubriera los rayos-X. El objetivo de la terapia de radiación
es lograr un radio terapéutico favorable causando la muerte de todas las células tumorificas con
el menor daño posible a los tejidos normales adyacentes o circundantes.
La radioterapia ha cambiado con el pasar de los años a ser administrada en forma fraccionada,
con ciclos prolongados de irradiación capaces de eliminar células tumorificas, minimizando así
daño a las estructuras normales cercanas. Los desarrollos que hicieron esto posible incluyen:
1. Generación de altos rayos de energía de radiación para tratamiento de cáncer más
efectivo.
2. Desarrollo de aceleradores lineales versátiles que hacen posible la entrega de rayos
ionizantes desde una variedad de ángulos y direcciones.
3. Control de precisión y formación de los rayos de radiación a través equipo telescópico y
otros tipos de mecanismos
4. Avances espectaculares en el diagnóstico por la imagen y multidimensional, o modelos
de planificación tridimensionales que guían los tratamientos con exactitud.
5. Habilidad de seguir la trayectoria de las sesiones de tratamientos de radiación y los
cálculos de dosis para el paciente (ambas – planeadas y acumuladas).
Como TR funciona
La radioterapia depende de la detención de los radicales libres del ADN celular. La radiación de
ionización entrega suficiente energía para romper los enlaces físicos y químicos en las moléculas
(ionización). EL ADN puede ser dañado directamente o indirectamente por la ionización (fibras
dobles de ADN se rompen). Estas roturas causan la perdida irreversible de la integridad
productiva de la célula, y eventualmente, la muerte de la célula.
La radiación de ionización puede dañar el ADN y ARN de esta manera:
1. dañando pirimidinas (citosina, tiamina y uracilo)
2. causando la rotura de fibras individuales
3. causando roturas elípticas dobles
El daño de ADN causado por radiación de ionización evita a la célula de reproducirse. Una gran
dosis individual de radiación exterminara las células tumorifícas efectivamente; sin embargo,
repetidas pequeñas dosis de radiación (dosis fraccionadas) son menos dañinas hacia una célula
sensitiva que a una fracción individual de dosis equivalente total.
Aunque la radiación no depende en el ciclo celular para su efecto, células normales y malignas
que se dividen frecuentemente son las más susceptibles. Sensitividad celular (A-1) es mas alta en
la fase M (mitosis) y temprana en la fase S (ADN síntesis). Las células menos sensitivas a la
radiación son aquellas en la fase tardía S y prematuro en el espacio entre síntesis de ADN y
mitosis (G2). En adición a la posición de la célula en el ciclo mitótico y la proporción de dosis, la
supervivencia de la célula es también conocida estar relacionado con tensión de oxígeno. Las
células cancerosas hipóxicas son resistentes a radiación (razón por la cual los tumores más
grandes son lentos en responder a la terapia de radiación). Por lo tanto, terapias que aportan más
oxígeno a las células cancerosas ayudan a que la radiación funcione mas efectivamente al
permitir la formación de más radicales libres.
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Terapia de Radiación
Ambas células- normales y malignas puede recuperarse por si solas de 3-4 horas después de la
radiación. Por lo tanto, terapia de radiación es casi siempre combinada con otra modalidad de
tratamiento. Sin embargo, el ajuste puede ser inhibido por varios factores tales como:
1. hipotermia
2. hipoxia del tejido
3. quimioterapia (antibióticos antitumorales, cisplatina y metrotesate).
En suma a la intrínsica radiosensitividad celular, la supervivencia de la célula esta basada para
ser relacionada con presión de oxígeno, la posición de la célula en el ciclo mitótico, y la
proporción de dosis. Estas características son responsables por las 4R's de radiobiología,
principalmente, reparación, redistribución, repoblación y re-oxigenación.
Fases de l Tratamiento de Terapia:
1. Planeamiento del Tratamiento
a. El Onco-radiólogo evalúa al paciente para determinar si el tratamiento es necesario.
b. Se obtiene consentimiento informado.
c. El paciente y la familia son educados con respecto a los procedimientos.
2. Simulación de Tratamiento (usualmente 1-2 horas)
a. Las imágenes de rayos-X se utilizan para ayudar a guiar el planeamiento del
tratamiento.
b. El ángulo y dosis exacta de radiación son determinados y se obtienen las medidas.
c. Las marcas de radiación son colocadas poniendo tatuajes o marcas de bolígrafo.
3. Tratamiento de Radiación
a. La alineación del paciente y posición de rayos son verificados usando rayos-X.
b. El paciente inicia el tratamiento.
c. Oncólogo y equipo de radiólogos regularmente controlan al paciente de su progreso y
cualquier efecto desfavorable de la radiación.
La mayoría de los tratamientos de radiación son efectuados en el estatus de paciente externo,
usualmente una o dos veces diarias (fraccionamiento; A - 2). El primer tratamiento es el mas
largo (una hora) y tratamientos subsecuentes son cerca de 15 minutos. Para asegurar
consistencia e inmovilización, los pacientes puede que necesiten ser sedados o inmovilizados por
aparatos tales como protector de mordeduras, sujetadores de cabeza o moldeadores plásticos. En
niños pequeños se puede necesitar la, sedación conciente o anestesia general. Además, la
necesidad de sedantes tal como lorazepam (Ativan) y diazepam (Valium) pueden ser prescritos
en niños mucho más pequeños y en pacientes que puedan tener problemas de claustrofobia.
Tipos de Tratamientos de Radiación:
1. Terapia de Radiación de Conformación (A – 3): Tratamientos diarios usando rayos altamente
enfocados a salvar tejidos normales. EL uso de TC con planeamiento computarizado para
calcular rayos que conforman a la figura del órgano o tejido objetivo, así permitiendo que dosis
letales más altas sean dirigidas al tumor objetivo mientras disminuyen el daño a los tejidos
cercanos.
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Terapia de Radiación
Ejemplo:
Radioterapia de Intensidad Modulada (RTIM) modifica (modula) el tamaño, forma y
fuerza del rayo de radiación para poder concentrar la dosis sobre el tumor. Esto maximiza la
muerte de células mientras salva los tejidos normales circundantes.
TomoTerapia una forma de RTIM que posee un mega voltaje con una habilidad de
visualización de tomografía computarizada (TC) construida dentro del sistema, permitiendo
la verificación automática de la dosis.
2. Irradiación Total del Cuerpo (A – 4) (Irradiación Total Linfoide; ITL) erradica ambas célulasnormales
y anormales dentro de la médula ósea para eliminar células cancerosas en todo el
cuerpo, y para suprimir respuesta inmune para mejorar oportunidades de injerto. Esto usualmente
requiere hospitalización.
Ejemplo: Irradiación Total del Cuerpo previo a transplante de célula progenitora/médula ósea.
3. Braquiterapia (A -5) (Radiación Intersticial, Radiación Interna, Radiación de Implante) es la
inserción de isótopos radioactivos (semillas o alambres) dentro de o cerca del tumor.
Braquiterapia salva tejido normal porque la radiación es limitada hacia el tumor; y a diferencia
de los rayos externos de TR, esta no atraviesa tejidos normales para alcanzar el tumor.
Braquiterapia significa “terapia corta”, es decir, radiación es limitada a distancias cortas,
permitiendo incremento de dosis y disminución de toxicidad. Esta técnica es a menudo usada ya
sea en combinación con cirugía o sola cuando la cirugía no es posible o no es óptima debido a la
localización del tumor.
Ejemplo: las “semillas” de radiación para retinoblastoma, osteosarcoma, cáncer del pecho y
cáncer de la próstata.
4. Radioterapia Stereostática A – 6 (RTS) es una forma especializada de TR utilizando un rayo
preciso enfocado a tratar lesiones pequeñas definidas. Dado que el rayo de radiación es centrado
de forma exacta, este protege tejidos normales adyacentes de los efectos dañinos de radiación.
RTS puede ser dado en una dosis individual (fracción individual o radio-cirugía) o dosis
múltiples pequeñas en un tiempo establecido (5-6 semanas de duración; fraccionada RTS).
Ejemplo: Radiocirugía administra una dosis larga individual (5-10 veces normal) de
radiación a una muy pequeña y bien definida región (usualmente el cerebro).
Ejemplo: bisturí gamma
RTS se utiliza para las pequeñas y múltiples lesiones cerebrales metastáticas.
5. Radiación paliativa es utilizada principalmente para el control de síntomas y no para su cura.
Usualmente, las dosis son relativamente más pequeñas que las dosis curativas, solamente lo
suficiente para proporcionar alivio de los síntomas.
Ejemplo: TR espinal sirve para aliviar la compresión del nervio y el dolor.
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Terapia de Radiación
(A – 7): Efectos Secundarios Comunes de la Terapia de Radiación
La mayoría de los efectos secundarios de la terapia de radiación suceden dentro de las primeras
2-3 semanas después del inicio del tratamiento y dura de varias semanas a varios meses después
del tratamiento. Los efectos secundarios son dependientes de dosis y localización.
Cuidado de Enfermería Relacionado:
En el cuidado del paciente durante la terapia de radiación deberemos considerar la edad y etapa
de desarrollo del niño. Seguidamente hay unos principios generales del cuidado durante TR que
necesitan una adaptación de acuerdo al crecimiento y desarrollo del niño.
Uno de los papeles más importantes para la enfermera oncóloga de radiación es educar al
paciente y la familia sobre los requerimientos del cuidado del paciente en terapia de radiación.
Durante la fase de pre-tratamiento, las enfermeras son la clave en la preparación del paciente y
de la familia para la terapia. Una buena preparación ayuda a aliviar temores y ansiedad para
ambos: el paciente y las familias ya que ellas saben que esperar y que acciones tomar en caso de
que un efecto secundario se manifieste. Esto también ayuda a asegurar el cumplimiento del
tratamiento.
Durante la terapia, el soporte de enfermería puede también facilitarse a través de la confianza
establecida y atención a sus necesidades. Acercamientos preactivos para la prevención y
tratamiento de los efectos secundarios y la ayuda a los pacientes a desarrollar actividades de
cuidado de si mismo, contribuirá a los pacientes y las familias mantener un sentido de control
sobre su cáncer y su tratamiento.
Después de la finalización de la terapia del paciente, es importante para la enfermera educar a los
pacientes y familias a ser cuidadosos en controlar los incidentes de los efectos secundarios del
tratamiento y ser proactivos en su seguimiento.
Fase de Pre-tratamiento:
1. Evaluar al paciente y familia de su disponibilidad.
2. Explicar el procedimiento al paciente para prevenir el sufrimiento.
3. Enfatizar requerimientos para el consentimiento informado.
4. Obtener documentación apropiada.
5. Proporcionar consuelo y la educación necesaria sobre la terapia.
Fase de Tratamiento:
1. Preparar al paciente para el tratamiento.
2. Asistir en la anestesia y los requerimientos de sedación si precisa.
3. Control cuidadoso del paciente durante el tratamiento y cuando esta bajo anestesia.
4. Prevenir heridas manteniendo una vía área segura en el tratamiento.
5. Obtener documentación exacta.
6. Seguimiento de manifestaciones de los efectos secundarios del tratamiento y de las
toxicidades tempranas.
Fase de Post-tratamiento:
1. Observar al paciente por efectos secundarios.
2. Enseñar al paciente y familia acerca de posibles efectos secundarios y como controlarlos.
3. Educar al paciente y familia sobre los efectos secundarios de tipo crónico.
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Terapia de Radiación
Enlaces útiles en la Web:
Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en Inglés, al menos que se indique lo contrario.
Principles of Radiation Oncology
Michael Underbrink, MD and Ana Pou, MD
University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Radiation-oncology-2003-1203/Radiation-oncology-slides-2003-1203.ppt
Imaginis Corporation, Greenville, South Carolina
Breast Health Resource
Este sitio discute el desarrollo de la radioterapia y de su uso como tratamiento para el cáncer.
http://imaginis.com/radiotherapy/radio_history.asp
IRSA, Harrisburg, PA
IRSA.org
Este sitio contiene una descripción básica de la radioterapia
http://www.irsa.org/radiotherapy.html
http://www.irsa.org/imrt.html
http://www.irsa.org/radiosurgery.html
http://www.irsa.org/gamma_knife.html
Breast Cancer.org, Narberth, PA
http://www.breastcancer.org/dictionary/term.php?id=345
Imaginis Corporation, Greenville, South Carolina
Tratamiento del cáncer con radioterapia
http://imaginis.com/radiotherapy/radio_how.asp
Wikipedia, The Free Encyclopedia
Radioterapia
http://en.wikipedia.org/wiki/Radiation_therapy#Dosage
National Cancer Institute Fact Sheet
http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/radiation
Kids Health
Radioterapia
http://www.kidshealth.org/kid/health_problems/cancer/radiation.html
American Cancer Society
Efectos de la radioterapia
http://www.cancer.org/docroot/mbc/mbc_2x_radiationeffects.asp?sitearea=mbc
HealthCastle.com, Coquitlam, BC, Canada
Efectos secundarios de la Radiación
http://www.healthcastle.com/se_radiation.shtml
About.com,
Efectos secundarios de la radiación y cómo manejarlos
http://cancer.about.com/od/radiationtherapy/a/radiationeffect.htm
Cleveland Clinic, Cleveland, OH
Efectos secundarios comunes de la radioterapia - Piel
http://www.clevelandclinic.org/health/health-info/docs/0400/0423.asp?index=4049
Cancer Cure Foundation, Westlake Village, California
Terapias alternativas para combatir efectos secundarios de la radiación y de la quimioterapia. Para su
información.
http://www.cancure.org/help_side_effects.htm
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Terapia de Radiación
Seminarios relacionados en www.Cure4kids.org
Nota: Los siguientes Seminarios están disponibles en Inglés, al menos que se indique lo contrario.
Seminario #151 Radiation Therapy in Pediatric Oncology
Matthew J. Krasin, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/151
Seminario #705 New Radiation Modalities
Thomas O. Merchant, DO, PhD
http://www.cure4kids.org/seminar/705
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Apéndice:
Terapia de Radiación
A – 1 Sensitividad de Tumores Malignos a la Radiación
De buena Respuesta (bajas dosis frecuentemente producen control local)
Enfermedad de Hodgkin
Linfoma No-Hodgkin
Seminoma, disgerminoma
Neuroblastoma
Células cancerosas pequeñas
Retinoblastoma
Que responde Moderadamente (altas dosis son necesarias)
Canceres de la cabeza y cuello
Cáncer de la mama
Cáncer de la próstata
Cáncer cervical y endometrial
Cáncer de esófago
Cáncer del recto
Cáncer del pulmón
De baja Respuesta (altas dosis pueden fallar en producir control local)
Melanoma
Glioblastoma
Cáncer renal
Cáncer pancreático
Sarcoma
Wood, L and Muehlbauer, P. (eds.) Treating Cancer: General Concepts. Molecular and Targeted
Therapies in Cancer Care; From Concept to Chairside. Oncology Education Services. Oncology Nursing
Society, Pittsburgh, PA 2003
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A – 2 Fraccionamiento
Proceso de la distribución total de dosis requerida del tratamiento en un periodo de tiempo. La
dosis total puede ser dada en dosis fraccionadas utilizando radiación de rayo externo o la dosis
total puede ser administrada por otros métodos, tal como los trasplantes que entregan la radiación
continuamente en un tiempo establecido. Dependiendo del tipo de transplante, este puede ser
dado como una fracción (ejemplo, Proporción de Alta Dosis PAD) en minutos u horas; o
semillas permanentes pueden ser implantadas para entregar lentamente radiación hasta que las
semillas se vuelvan inactivas.
Razón: Las dosis frecuentes pequeñas dejan tiempo a las células saludables a crecer de nuevo,
reparando daño causado por la radiación.
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Terapia de Radiación
A – 3 Plan de Radiación de Conformación
Valley Radiotherapy Associates, Medical Group Inc.
http://www.valley-radiotherapy.com/technology/conformal.html
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A -4 Irradiación Total del Cuerpo
Estructuras protectoras de pulmón
Irradiación Total del Cuerpo (ITC) es usualmente dada antes del proceso de transplante de medula ósea. Las
células de la medula ósea son destruidas utilizando una dosis casi letal de radiación por tres días, tratándola
dos veces diarias. El paciente se sienta en una armazón hecha a la medida y radiación es administrada por
el frente y por atrás en todo el cuerpo. Las complicaciones pulmonares tales como la fibrosis son evitadas
con el uso de estructuras protectoras de los pulmones para reducir la dosis de radiación hacia dicha área.
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A – 5 Braquiterapia
Terapia de Radiación
Pacific Northwest National Laboratory, Richland, WA
brachytherapy.jpg
www.pnl.gov
Brachytherapy (Cesium Capsules Seeds)
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Terapia de Radiación
A – 6 Radioterapia Stereostática
HealthSouth's Gamma Knife Radiosurgery, South Miami, FL
http://stream.healthsouth.com/stream/gammaknife/app/frame
Estructura de Radio
Radionics, Burlington, MA
http://www.radionics.com/products/rt/radiosurgery.shtml
The University of Edinburgh
http://www.portfolio.mvm.ed.ac.uk/studentwebs/session1/group71/Stacsurgery.htm
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Terapia de Radiación
A – 7 Efectos Secundarios Comunes de la Terapia de Radiación
Sistema Efectos Precoces Efectos Tardíos
Hematopoyético Mielosupresión
Fatiga (Aguda y crónica)-puede ser el síntoma más
frecuentemente informado – este incrementa en el
transcurso del tratamiento
Piel /Integumentario Perdida de capa epidermal; descamación, a veces eritema
mojada, sequedad
Hiperpigmentación debido a estimulación de
melanocitos
Disminución o perdida de función glándula sudorípara
Alopecia
Eritema del cuero cabelludo y la frente
Conjuntivitis
Tracto
Gastrointestinal
Glándulas
Salivares
Necrosis corneal
Mucositis
Esofagitis, disfagia/odinofagia
Xerostomía
Disgeusia, ageusia, anorexia
Nausea, vómitos (radiación- dependiente del lugar)
Ulceración
Proctitis y diarrea
Mucositis perianal
Síndrome de reflujo gástrico
Calambres
Diarrea/estreñimiento
Estricturas, obstrucción, síndromes de mala absorción
Disminuyen producción de saliva
Sequedad de las membranas mucosas
Distorsión del sentido del gusto
Disfagia
Parotiditis
Pulmones Neumonía, irritación traqueal, fibrosis
Cardíaco Miocarditis/pericarditis
Problemas dentales,
cicatrices,
atrofia de tejidos, fibrosis,
piel seca, hipopigmentación,
telangiectasia,
necrosis relacionada con un
trauma menor, y insuficiencia
vascular.
Cardiomiopatía
Derrame pericárdico
Renal
Derrame pericárdico
Cistitis, nefritis, fibrosis de la vejiga
SNC Edema cerebral
Limitaciones funcionales
Irritación del canal auditivo externo
Cataratas
Síndrome de Lhermitte’s – cordón cervical mielitis Alteración de la visión
subaguda
Sordera
Somnolencia, irritación de las meninges, nausea y
vómitos, dolor de cabeza, disminución en el
funcionamiento cognitivo, problemas de memoria
Disfunción cognitiva
Endocrino Amenorrea
Deficiencia de las hormonas del
Decremento en la producción de esperma
crecimiento,
Disminución de la líbido
Disfunción de la tiroides,
Sequedad vaginal
Disfunción testicular,
Infertilidad
Disfunción de la pituitaria
Músculoesquelético Retraso en el crecimiento de las
extremidades ,
Baja estatura,
Escoliosis,
Asimetría de tejidos
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Agradecimientos:
Terapia de Radiación
Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children’s Research Hospital
Contenido revisado por: Lisa South, RN, DSN, UA School of Nursing, University of Alabama
at Birmingham
Traducido por: Jose Reyna, Traductor Voluntario para Cure4Kids, St. Jude Children’s Research
Hospital
Editado por: Agusti Gasol, RN, St. Jude Children’s Research Hospital
Ana Shuler, St. Jude Children’s Research Hospital
Fecha de publicación en Cure4Kids: 26 de Marzo 2007
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Memphis, TN 38105-2794
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© St. Jude Children's Research Hospital, 2007
Last printed 4/1/2007 12:35:00 PM
Last Updated: 1 de Abril, 2007: AS
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