La Inmunoterapia en el Neuroblastoma - Cure4Kids

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La Inmunoterapia en el
A. Introducción
Neuroblastoma
Autores Colaboradores:
Claudia Sampor, MD
Hospital Ricardo Gutierrez
Buenos Aires, Argentina
Lorena Baroni, MD
Hospital JP Garrahan
Buenos Aires, Argentina
Ilustraciones por:
David Ballon, MD
Instituto Boliviano de Oncologia
La Paz, Bolivia
A pesar de los avances en el tratamiento de las enfermedades malignas
pediátricas, el cáncer es la segunda causa más común de muerte en niños
mayores de 1 año en los países desarrollados. Los niños con tumores sólidos
malignos primarios multifocales, refractarios o recaídos siguen teniendo muy
pobre pronóstico. Por otro lado, la mayoría de las terapias están asociadas con
una significativa toxicidad, dando morbilidad a largo plazo y aumentando la
tasa de enfermedades malignas secundarias.
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Esta falla ha llevado a un resurgimiento del interés en métodos alternativos
para la erradicación de la enfermedad. La modulación inmune se convirtió en
una opción particular.
El National Cancer Institute, define a la Inmunoterapia como el
tratamiento para estimular o restaurar la capacidad del sistema inmunitario
para luchar contra el cáncer, las infecciones y otras enfermedades. Asimismo,
se la utiliza para disminuir ciertos efectos secundarios que pueden causar
algunos tratamientos para el cáncer. Las sustancias usadas en la inmunoterapia
incluyen los anticuerpos monoclonales, factores de crecimiento y vacunas. Esas
sustancias también podrían tener efectos antitumorales directos. También se la
llama bioterapia, terapia biológica, terapia modificadora de la respuesta
biológica (MRB). Las terapias inmunes relevantes son: citoquinas, vacunas,
anticuerpos y terapia celular.
La alta tasa de recaída y la falta de nuevas modalidades terapéuticas
exitosas en el neuroblastoma, ha hecho que este tumor se convirtiera en el
pilar principal para la utilización de métodos alternativos. Es así como la
modulación inmune se convirtió en una opción particular y esperanzadora en el
neuroblastoma.
B. La Respuesta Inmune Al Cancer
Las alteraciones genéticas en las células del cáncer, que les confieren sus
propiedades de malignidad, también resultan en la expresión de proteínas o
antígenos tumorales, que difieren de las células normales y tienen el potencial
de ser identificados por el sistema inmune como extrañas.
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En estudios iniciales realizados en ratones se observó que el sistema inmune
es capaz de reconocer y rechazar las células tumorales, por lo tanto,
numerosos modelos tumorales en ratones fueron desarrollados con el objetivo
de identificar la parte del sistema inmune responsable de la erradicación de los
tumores. Estos estudios indican que las células T CD8+ y CD4+ juegan un rol
crítico en el rechazo tumoral o en la inhibición del crecimiento tumoral. 1
La inmunidad humoral está constituida por linfocitos B responsables de la
producción de anticuerpos, mientras que la inmunidad celular es mediada por
células T CD4+ y CD8+. Ambos ramas del sistema inmune han sido estudiadas
en el tratamiento del cáncer.
El sistema inmune además, puede ser dividido en 2 ramas diferentes, el
innato y el adaptativo; los cuales tienen mecanismos capaces de reconocer y
matar células tumorales. Los mecanismos efectores celulares, a diferencia de
los anticuerpos, parecen ser los de mayor relevancia, con células T CD8+,
natural killer y células NKT como sus principales protagonistas (FIGURA 1). 2
La respuesta inmune innata, incluyendo las células NK y NKT, ofrece un
mecanismo de defensa de primera línea, no específico, que opera dentro de las
primeras horas y días. Además de ofrecer una protección directa contra el
tumor, estas células también son importantes en estimular la respuesta inmune
adaptativa a través de la liberación de citoquinas que ayudan a activar las
células T CD8+. 2
La respuesta inmune adaptativa toma varios días en desarrollarse, pero es
altamente específica y ofrece una memoria inmunológica a largo plazo. Una vez
activadas, las células T CD8+ desarrollan una potente actividad citotóxica. Estos
linfocitos T citotóxicos son capaces de eliminar cualquier célula huésped que
exprese su antígeno especifico unido a moléculas de clase I del complejo mayor
de histocompatibilidad (MHC).
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Por este motivo, estas células serian el componente más importante del sistema
inmune en ofrecer inmunidad anti-tumoral a largo plazo.
En la mayoría de los pacientes con cáncer, la respuesta inmune
espontánea es débil y falla en controlar en forma adecuada el tumor. Sin
embargo, algunos estudios sugieren que en pacientes donde hay alguna
evidencia de respuesta inmune, como la presencia de linfocitos infiltrando el
tumor, habría una correlación favorable con el pronóstico y, ocasionalmente,
con la regresión tumoral. Estudios iniciales muestran consistentemente el rol
del sistema inmune en la prevención del cáncer inducido por virus como en
ciertos linfomas (inducido por el Virus Epstein Barr). Por el contrario, en los
pacientes que están crónicamente inmunosuprimidos, se observa aumento del
riesgo de neoplasias. Esto respalda la hipótesis de que el sistema inmune tiene
un rol en la protección contra los tumores. 3
La inmunogenicidad intrínseca, o la habilidad del tumor para provocar
una respuesta inmune, es variable dependiendo de cada tumor siendo algunos
tumores, como el melanoma, más inmunogénico que otros. Modelos animales
sugieren que la inmunoterapia sería más exitosa en pacientes con tumores
inmunogénicos en los que hay alguna evidencia de respuesta inmune anti-
tumor espontánea. 2
Las células tumorales son capaces de eludir al sistema inmune de
diversas maneras. Las células malignas tienen disminuida o ausente la
expresión de los antígenos asociados al cáncer o requieren de moléculas
coestimuladoras inmunes. Estas producen factores solubles inmunosupresores
o estimulan la producción de células supresoras inmunes y la expresión de
antígenos que inducen la apoptosis de efectores inmunes. Además, antígenos
asociados al cáncer son pobremente inmunogénicos o sobreexpresan auto-
antígenos, lo que lleva a una incorrecta selección de eventos en el timo y
anergia periférica.
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Con el objetivo de aumentar la inmunogenicidad de las células malignas, y así
mejorar la respuesta inmune, nace la inmunoterapia. 4
B. Referencías
1 Navid F, Armstrong M, Barfield RC. Immune therapies for neurobastoma. Cancer Biol Ther.
2009 May;8(10): 874-882.
2Wayne AS, Capitini CM, Mackall CL. Immunotherapy of childhood cancer: from biologic
understanding to clinical application. Curr Opin Pediatr. 2010;22(1):2-11.
3Schientiger A, Philip M, Schreiber H. Specifity in cancer immunotherapy. Semin Immunol. 2008
Oct;20(5):276-85.
4 Gray JC, Kohler JA. Immunotherapy for neuroblastoma: turning promise into reality. Pediatr
Blood Cancer. 2009;53(6):931-40. DOI 10.1002/pbc.
C. Estrategias de Inmunoterapia en Pacientes con Cancer
Pediatrico
La inmunoterapia puede ser definida como cualquier enfoque que busque
movilizar o manipular el sistema inmune de los pacientes con beneficio
terapéutico. Algunas experiencias clínicas de inmunoterapia han ganado
terreno en el tratamiento de enfermedades malignas hematológicas con el
trasplante alogénico de médula ósea y la infusión de linfocitos para generar el
efecto injerto versus leucemia. Otros ensayos clínicos de pacientes pediátricos
que involucran a la inmunoestimulación incluyen la utilización de IL-2, TNF-alfa
y el IFN-alfa como terapias adyuvantes para erradicar la enfermedad mínima
residual. 1,2
Desde los inicios del estudio sobre inmunoterapia se han realizado 3
preguntas fundamentales: ¿Las células del cáncer expresan antígenos tumoral-
específicos? ¿El sistema inmune reconoce estos antígenos? ¿Cuál es su
naturaleza bioquímica? En la actualidad se conoce que sí existen antígenos
tumoral-específicos, que son producidos por mutaciones somáticas y que estos
antígenos pueden producir respuesta inmune humoral y celular. 3
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Los antígenos “target” usados en pediatría deberían ser estrictamente
tumor-específicos e inmunogénicos. Para una efectiva respuesta celular
inmune, los antígenos deben ser procesados en péptidos y presentados por
moléculas HLA. La expresión de antígenos en tejidos normales generaría
toxicidad autoinmune severa. Es preferible el uso de antígenos combinados con
el objeto de disminuir la probabilidad de selección in vivo de células tumorales
antígenos-negativas. Ejemplo de antígenos tumor específicos usados en
ensayos clínicos son: PAX3/FKHR, EWS/FLI1, WT1 y MAGE-A1.
La elección del mejor antígeno en ensayos de inmunoterapia depende de
la inmunogenicidad del antígeno, el nivel de expresión del mismo en el tumor,
la disponibilidad de productos antigénicos y el tipo de HLA de los pacientes
incluidos. Los antígenos tumorales mutados son atractivos para estudios de
inmunoterapia debido a ser tumor-específicos y a su resistencia a la
inmunoselección, ya que el producto del gen mutado jugaría un rol importante
en el proceso oncogénico. Ejemplo son las proteínas quiméricas PAX3-FKHR,
EWS-FLI 1, TEL-AML1 y BCR-ABL. Otro mecanismo genético responsable de la
especificidad de los antígenos es la expresión aberrante en células tumorales
de los genes que son silentes en células normales. Cuando los antígenos son
codificados por genes que son expresados en diferentes tumores, éstos son
llamados antígenos específicos tumor compartido. La mayoría de estos
antígenos son codificados por genes de la línea germinal del cáncer como por
ejemplo MAGE, GAGE, o LAGE/NY-ESO-1.
Debido a que estos genes son antígenos tumor-específicos e
inmunogénicos, han sido componentes de vacunas antitumorales testeadas en
ensayos clínicos en la última década. Aproximadamente el 20% de todos los
antígenos tumorales identificados, son codificados por genes que están
sobreexpresados en células cancerígenas en comparación a células normales.
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La sobreexpresión en este contexto significa que la mayoría de los péptidos
antigénicos son presentados por moléculas MHC en la superficie celular,
explicando la especificidad tumoral de los linfocitos T. Gran parte de los
antígenos en pediatría son genes sobreexpresados. HER-2, WT-1 y MYCN son
los candidatos más importantes para la inmunoterapia ya que estos genes
están involucrados en la proliferación celular y su sobreexpresión juega un rol
funcional directo en la progresión tumoral. La ausencia de autoinmunidad en
los pacientes con cáncer con estos antígenos sugiere que pueden ser usados en
forma segura como target en inmunoterapia. 4
C. Referencías
1 Navid F, Armstrong M, Barfield RC. Immune therapies for neurobastoma. Cancer Biol Ther.
2009 May;8(10): 874-882.
2 Gray JC, Kohler JA. Immunotherapy for neuroblastoma: turning promise into reality. Pediatr
Blood Cancer. 2009;53(6):931-40. DOI 10.1002/pbc.
3 Schientiger A, Philip M, Schreiber H. Specifity in cancer immunotherapy. Semin Immunol. 2008
Oct;20(5):276-85.
4 Jacobs JF, Coulie PG, Frigdor CG, et al. Targets for active immunotherapy against pediatric
solid tumors. Cancer Immunol Immunother. 2009 Jun;58(6):831-41.
D. La Respuesta Inmune en el Neuroblastoma
De todas las neoplasias pediátricas, la inmunobiología del neuroblastoma
ha sido quizás la más estudiada. A principios de los años 60, Hellstrom y
colaboradores demostraron que los linfocitos y el suero de los pacientes con
neuroblastoma inhibían fuertemente el crecimiento de líneas celulares de
neuroblastoma en cultivo, lo cual no ocurría con linfocitos y suero de pacientes
sanos o con otros tumores. Se observó reactividad cruzada entre diferentes
blancos celulares del neuroblastoma, lo que sugiere la presencia de antígenos
tumorales comunes.
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Otros estudios iniciales reportaron evidencia de infiltración por linfocitos
en muchos neuroblastomas resecados, y sugirieron que la presencia de esto se
correlaciona en forma favorable con el pronóstico. El grado de infiltración
linfocitaria es más llamativo en el pequeño número de pacientes con
neuroblastoma que se presentan con el síndrome de opsoclonus-mioclonus
(SOM) (Video de Oncopedia sobre Opscoclonus). Aunque la etiología del
desorden neurológico no está completamente dilucidada, parecería estar
mediada inmunológicamente, por una hipotética reacción cruzada de
autoinmunidad entre el antígenos presentes en el SNC y los antígenos del
neuroblastoma. En una serie, se encontró algún grado de infiltración linfocitaria
en casi todos los tumores resecados de niños con SOM, con marcada
infiltración (más del 50% del campo histológico ocupado por linfocitos) en el
80% de los casos. Por el contrario, se encontró evidencia de infiltración
linfocitaria en menos del 25% de tumores resecados de niños con
neuroblastoma pero sin SOM; la mayoría de los cuales mostraban solo
infiltración moderada sin evidencia de desarrollo folicular. Los niños con
neuroblastoma y SOM tienen un pronóstico oncológico muy favorable, lo cual
se atribuiría a la fuerte respuesta inmune observada en estos niños. Sin
embargo, los tumores de estos niños son generalmente de bajo grado y de
histología bien diferenciada, los cuales son factores pronosticos bien
establecidos, por lo tanto es difícil asegurar cuanto contribuye la respuesta
inmune al resultado favorable. 1
Un número importante de antígenos tumorales, ampliamente expresados
por las células del neuroblastoma han sido identificados (D. Tabla 1). La
mayoría de estos son antígenos propios normales que comúnmente solo se
expresan durante el desarrollo fetal o con distribución tisular limitada.
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Muchos de estos antígenos también son hallados en otros tumores,
particularmente en otras neoplasias de origen neuroectodérmico, como el
melanoma (GD2 y antígenos del cáncer testicular) y el cáncer de pulmón de
células pequeñas (n-myc y antígenos hu). Un estudio demostró las células T
CD8+ específicas para la supervivencia del péptido en la sangre periférica de 8
de 9 niños con neuroblastoma de alto riesgo, pero no en los controles sanos.
Aunque estas células T especificas para antígenos del tumor no controlaron el
crecimiento del tumor in vivo, la mayoría de ellas fueron completamente
funcionales y capaces de matar líneas celulares de neuroblastoma in Vitro. En
muchos otros estudios se ha demostrado que algunos de estos antígenos son
capaces de provocar respuesta inmune espontánea en pacientes con otras
neoplasias como el melanoma. Aunque los estudios pediátricos son pequeños,
pueden dar alguna evidencia de que el sistema inmune puede reconocer
antígenos expresados en las células del neuroblastoma. 1
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D. Tabla 1
Reporte de antígenos asociados a tumor expresados en Neuroblastoma.
ANTÍGENO NATURALEZA DEL
N-MYC
GD2
Tirosinahidroxilasa
Expresión
preferencial de
antígenos en
melanoma (PRAME)
Familia del
antígeno A del
melanoma
Antígenos Hu
Survivina
NY-ESO-1
ALK
ANTÍGENO
Factor de transcripción y
protooncogen
Glicolipido
D. Referencías
Biosíntesis de
catecolaminas
Antígeno del cáncer en
línea germinal
Antígeno del cáncer en la
línea germinal
Proteínas de unión al RNA
neuronas-especificas
Inhibidor de la apoptosis
Antígenos del cáncer en la
línea germinal
Receptor de tirosin-kinasa
EXPRESIÓN TUMORAL EXPRESIÓN EN TEJIDO
Sobreexpresión >40% de los
pacientes con enfermedad
metastasica
100% en neuroblastoma
100% de neuroblastomas
93% en muestras de
neuroblastoma
8/10 de expresión en
neuroblastoma
80% de neuroblastomas
Expresión 26/26 en
neuroblastomas de alto riesgo
82% de neuroblastomas
Expresión 14/16 de los
neuroblastomas
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NORMAL
Baja expresión luego del
desarrollo fetal
Neuronas del SNC y fibras
periféricas del dolor
Medula adrenal y neuronas
dopaminergicas del SNC
Expresión únicamente en
testículos normales
Pequeña expresión en tejidos
normales diferentes al
testiculo
Tejidos nerviosos periféricos
y centrales
Baja expresión o ausente en
tejidos sanos
Expresión restringida a
tejidos normales de
testículos
Limitada expresión en
tejidos normales
1 Gray JC, Kohler JA. Immunotherapy for neuroblastoma: turning promise into reality. Pediatr
Blood Cancer. 2009;53(6):931-40. DOI 10.1002/pbc.

E. Inmunoterapia en el Neuroblastoma
El neuroblastoma es un cáncer del sistema nervioso simpático
responsable del 12% de las muertes asociadas con cáncer en niños menores de
15 años. Es una enfermedad heterogénea en la que cerca del 50% de los
pacientes tiene un fenotipo de alto riesgo caracterizado por diseminación
generalizada y una pobre supervivencia a largo plazo, incluso cuando se
utilizan tratamientos multimodales intensivos. Los resultados iniciales del
último estudio controlado y randomizado que presentaba una mejoría
considerable en los resultados, se publicó hace cerca de una década y
estableció la terapia estándar para ese entonces para el neuroblastoma de alto
riesgo: quimioterapia de inducción, control local, seguidos de terapia
mieloablativa con rescate de células madre, y a continuación, el tratamiento de
la enfermedad mínima residual con isotretinoína oral. 1 Sin embargo, más de la
mitad de los pacientes que reciben la terapia estándar sufren una recaída y
acaban falleciendo a causa del tumor. Por eso, una vez alcanzada la remisión, el
mayor obstáculo es curar la enfermedad residual refractaria a la quimioterapia
que se escapa de los actuales métodos de detección. Esta falla ha llevado a un
resurgimiento del interés en métodos alternativos para la erradicación de la
enfermedad. La modulación inmune se convirtió en una opción particular. 2,3
Los métodos inmunoterapéuticos han tomado muchas formas. La
inmunoterapia más ampliamente usada contra el neuroblastoma consiste en
anticuerpos monoclonales quiméricos murinos o humano-murinos dirigidos
contra el GD2, un disialogangliósido expresado en tumores de origen
neuroectodérmico. Se han realizado estudios fase I y fase II con estos
anticuerpos y los datos informados en el estudio fase I revelaron una tasa de
respuesta significativa. Otros estudios han asociado estos anticuerpos con
toxinas o con radionucleótidos con resultados ampliamente comparables. 4
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Un segundo método ha consistido en la vacunación con líneas celulares
tumorales antólogas o alogénicas. En los modelos murinos, se ha demostrado
que las líneas celulares tumorales modificadas para expresar los genes de las
citoquinas aumentan la inmunogenicidad tumoral a tal punto que los tumores
fueron rechazados. 5
Un tercer método inmunoterapéutico para tratar el neuroblastoma, es la
combinación de inmunoterapias clínicas celulares y mediadas por anticuerpos
mediante la generación de células T citotóxicas que expresan anticuerpos de
cadena simple (receptores de antígenos quiméricos o CAR, por sus siglas en
inglés) dirigidas contra el GD2.
Regiones variables de un anticuerpo monoclonal se asocian con la parte
citoplasmática de la cadena zeta CD3 a través de un enlace para formar un CAR.
La captación de un solo CAR es suficiente para inducir la activación y la
proliferación celular. 5
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E. Figura 1
Mecanismo de acción de un anticuerpo monocolonal.
Las células T transducidas por CAR tienen numerosas ventajas por sobre
las inmunoterapias basadas solamente en anticuerpos monoclonales o en
linfocitos T. Como no es necesario seleccionar y ampliar los linfocitos
tumorales específicos de los escasos precursores, se pueden obtener grandes
poblaciones de linfocitos T redirigidos por antígenos en cuestión de semanas.
Además, los receptores de células T quiméricas no tienen restricciones para el
MHC, de manera que se evita el escape del tumor por la baja regulación de
moléculas clase I HLA o defectos en el procesamiento de los antígenos.
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Por último, como las células T CD4+ y CD8+ pueden expresar el mismo
receptor quimérico, toda la red de la función de las células T es dirigida contra
las células tumorales. 6,7
Sin embargo, a partir de los estudios clínicos, hay pocas dudas acerca de
que las células T quiméricas activadas pierden rápidamente su función y
pueden desaparecer de la circulación. El problema principal parece ser que las
células T que expresan CAR vuelven rápidamente a un estado de reposo. Se
puede superar este déficit expresando el CAR tumoral específico en linfocitos T
citotóxicos EBV específicos (CTL). Estas células reconocen las células que
expresan EBV (que están presentes durante toda la vida en pacientes infectados
con el virus) a través de su receptor nativo y reciben todas las señales
coestimulantes pertinentes. Simultáneamente, expresan el TCR quimérico
dirigido al GD-2 expresado en los neuroblastomas y, habiendo sido activados a
través de sus receptores nativos, pueden matar a las células del neuroblastoma
reconocidas a través de sus receptores quiméricos. 8
Se han tratados ocho pacientes en un estudio fase I de este método y se
ha observado niveles muy mejorados y persistencia de EBV-CTL quiméricos
comparados con las células T primarias quiméricas. Al aumentar las dosis
celulares, se espera que las respuestas clínicas sean más completas y se
mantengan por más tiempo. 9
E. Referencias
1 Matthay KK, Reynolds CP, Seeger RC, et al. Long-term results for children with high-risk
neuroblastoma treated on a randomized trial of myeloablative therapy followed by 13-cisretinoic
acid: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol. 2009;27(7):1007-1013.
2 Yu AL, Gilman AL, Ozkaynak MF, et al. Anti-GD2 Antibody GM-CSF, Interleukin-2, and
Isotretinoin for Neuroblastoma. N Engl J Med. 2010; 363(14):1324-1334.
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3 Matthay KK, Reynolds CP, Seeger RC, et al. Long-term results for children with high-risk
neuroblastoma treated on a randomized trial of myeloablative therapy followed by 13-cisretinoic
acid: a Children's Oncology Group study. J Clin Oncol. 2009;27(7):1007-1013.
4 Modak S, Cheung NK. Disialoganglioside directed immunotherapy of neuroblastoma. Cancer
Invest. 2007;25(1): 67-77.
5Jiang HR, Gilham DE, Mulryan K, et al. Combination of vaccination and chimeric receptor
expressing T cells provides improved active therapy of tumors. J Immunol. 2006 Oct
1;177(7):4288-98
6Rossig C, Bar A, Pscherer S, et al. La expresión meta antígeno en una célula profesional que
presenta antígenos induce respuestas superiores de células T antitumorales proliferativas a
través de receptores quiméricos de células T. J Immunother. 2006 Jan;29(1):21-31
7Irving BA, Weiss A. El dominio citoplásmico de la cadena zeta receptora de células T es
suficiente para asociar con vías de transducción de señal asociadas con receptores. Cell. 1991
Mar 8;64(5):891-901.
8Romeo C, Seed B. Inmunidad celular al VIH activada por CD4 fusionada con polipéptidos
receptores de células T o Fc. Cell. 1991 Mar 8;64(5):1037-46.
9Letourneur F, Klausner RD. Activación de células T y de basófilos a través de la cola
citoplasmática de las proteínas de la familia zeta de células T receptoras. Proc Natl Acad Sci U S
A. 1991 Oct 15;88(20):8905-9.
F. Por Que es Inefectiva la Respuesta Inmune Al
Neuroblastoma Para Controlar el Crecimiento Tumoral?
A pesar de la evidencia de que el sistema inmune puede reconocer al
neuroblastoma, está claro que en la mayoría de los pacientes la respuesta
inmune es inefectiva, y por definición aquellos niños que presentan
clínicamente el tumor, la respuesta inmune ha fallado en erradicar el mismo. Un
número importante de mecanismos contribuyen a este escape inmune. Es
importante comprender las razones de esto, para poder diseñar terapias
inmunes racionales que permitan la generación de inmunidad protectora de
tumor.
El primer obstáculo para desarrollar inmunidad efectiva antitumor es que
la mayoría de los antígenos tumorales están presentes en muy pequeña
cantidad.
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Para activar las células T nativas, los antígenos tumorales deben ser primero
capturados por las células presentadoras de antígenos, como las células
dendríticas, en los tejidos y ser llevados a los ganglios linfáticos donde serán
presentados a las células T. Este es un proceso relativamente ineficiente y si la
cantidad de antígeno es limitado, potencialmente las células T nunca se
encuentren con ellos. En segundo lugar, muchos de los mecanismos
inmunoregulatorios que son beneficiosos en prevenir la autoinmunidad pueden
ser una barrera para alcanzar la inmunidad tumoral. La activación de las células
T nativas está estrechamente regulado para evitar que la misma ocurra en
reconocimiento de antígenos propios o antígenos ubicuos del medio ambiente.
Para su efectiva activación, las células T no solo se unen a su antígeno
específico, sino también a un número de moléculas co-estimuladoras.
Las células dendríticas solo expresan niveles significativos de estas
moléculas co-estimuladoras luego de la activación por un estímulo nocivo como
citoquinas inflamatorias, patógenos o daño tisular. En ausencia de las señales
co-estimuladoras en el relativo medio ambiente no inflamatorio tumoral, no
solo la respuesta de las células T anti-tumor es subóptima, sino que se puede
desarrollar un estado de “tolerancia” o falta de respuesta a los antígenos
tumorales. La tolerancia a los antígenos tumorales también puede desarrollarse
debido a células T reguladoras. Estas células T inhibitorias, que también tienen
un rol en la protección contra la autoinmunidad, se hallan en número
aumentado en muchos pacientes con neoplasias.
Además de estos factores relacionados al huésped, un número de
mecanismos han sido identificados en las células del neuroblastoma que
pueden evolucionar para evadir cualquier respuesta inmune que sea generada.
La mayoría de los neuroblastomas expresan niveles muy bajos o ausentes de
moléculas de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC).
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Debido a que las células T CD8+ solo reconocen sus antígenos blanco cuando
los mismos son presentados unidos a las moléculas de clase I del MHC, el down
regulation de esta molécula evita en forma efectiva este importante brazo del
sistema inmune. La falta de expresión de moléculas de clase I del MHC debería
hacer a las células del neuroblastoma un blanco ideal para las células NK, ya
que uno de los principales mecanismos por el cual las células NK reconocen a
las células anormales es por la detección de la ausencia o falta de dichas
moléculas en su superficie celular. Sin embargo, las células del neuroblastoma
secretan moléculas similares a MHC solubles, como la proteína A relacionada a
la MHC de clase I de cadena, que tienen un marcado efecto inhibidor sobre las
células NK. Un número de citoquinas inhibitorias, como el factor de crecimiento
transformante beta, la IL 10 y el factor inhibidor de la migración de macrófagos
(MIF), pueden ser secretadas por las células del neuroblastoma contrarrestando
cualquier respuesta inmune anti-tumor que sea generada.
La evasión del sistema inmune es un proceso dinámico, con algunas
variantes tumorales que son más capaces que otras de sobrevivir en el
ambiente inmunológico. Las células tumorales presentes en el momento de la
presentación clinica del tumor, ya han demostrado su resistencia a la respuesta
inmune generada por el huésped, pero mecanismos adicionales de escape se
pueden desarrollar durante la inmunoterapia. 1,2
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F. Figura 1
Mecanismos de escape inmune en el Neuroblastoma.
F. Referencias
1 Gray JC, Kohler JA. Immunotherapy for neuroblastoma: turning promise into reality. Pediatr
Blood Cancer. 2009;53(6):931-40. DOI 10.1002/pbc.
2 Weijtens ME, Willemsen RA, Valerio D, Stam K, Bolhuis RL. Los linfocitos T humanos redirigidos
genéticamente por Ig/gama de cadena simple producen citoquinas, específicamente células
tumorales líticas y reciclan la capacidad lítica. J Immunol. 1996 Jul 15;157(2):836-43.
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G. Superar la Evasión Inmune para Generar una
Inmunidad Efectiva Anti-neuroblastoma
A través de los años, muchas estrategias diferentes han sido empleadas
para tratar de alcanzar inmunidad terapéutica anti-neuroblastoma. Aunque
muchas de estas terapias han probado ser exitosas en modelos animales, muy
pocas se han aplicado en estudios clínicos de pacientes. Hasta la fecha, la
mayoría de éstas han sido terapias inmunes pasivas, en las cuales, anticuerpos
o células inmunes son transferidas al paciente no siendo necesaria la
participación del sistema inmune del mismo. Otras terapias inmunes son
activas, en las cuales el paciente es de alguna forma inmunizado en un intento
de estimular una respuesta inmune anti-tumor. Esto último tiene la ventaja de
alcanzar potencialmente una inmunidad a largo plazo, pero es más difícil de
realizar, particularmente en el contexto de los niños que han recibido
quimioterapia inmunosupresora a altas dosis como parte del tratamiento del
neuroblastoma. 1,2
Page 19 of 44

G. Figura 1
Diferentes enfoques de terapias inmunes en niños con Neuroblastoma.
G. Referencias
1Gray JC, Kohler JA. Immunotherapy for neuroblastoma: turning promise into reality. Pediatr
Blood Cancer. 2009;53(6):931-40. DOI 10.1002/pbc.
2Maris JM. Recent advances in Neuroblastoma. N Engl J Med. 2010;362(23):2202-11.
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H. Terapias con Citoquinas
Las citoquinas juegan un rol importante en la regulación del sistema
inmune, ya sea estimulando la respuesta inmune contra los antígenos u
orientando la reacción del huésped en un rango de respuestas que va desde la
citotoxicidad a la tolerancia inmune. Sin embargo, está bien establecido que los
pacientes con neuroblastoma luego de haber recibido un tratamiento tan
intenso no pueden obtener respuestas inmunes óptimas hacia los antígenos
que se presentan. Por lo tanto las citoquinas exógenas podrían ser usadas para
estimular la respuesta inmune del paciente contra el neuroblastoma residual.
La IL 12 fue evaluada por su actividad antitumor en varios estudios
preclínicos y clínicos, ya que es un potente activador de las células NK y
linfocitos T, los cuales juegan un rol esencial en la actividad antitumoral.
También promueve el desarrollo de inmunidad humoral estimulando las células
T CD4+. Su rol en el reconocimiento inmune en el neuroblastoma ha sido bien
estudiada.
Siapati y colaboradores estudiaron la respuesta inmune antitumoral
contra células de neuroblastoma transfectadas para expresar IL12 y hallaron
que la misma provee una respuesta inmune antitumor importante como agente
único y que se requiere células T CD4 y CD8 +, pero no NK, para mediar dicha
respuesta.
Por otro lado, Redlinger y colaboradores proponen un mecanismo por el
cual la IL12 induce apoptosis en las células del neuroblastoma: la IL12 induce
una fuerte respuesta de las células NK, permitiendo la lisis de las mismas, las
cuales presentan los antígenos a las células dendríticas llevando a la activación
de las células T CD8+, que son potenciadas por la IL12.
Page 21 of 44

Este mecanismo evita la necesidad de activar células CD4+, lo cual es útil
debido a que las células del neuroblastoma tienden a no expresar moléculas de
clase I del MHC en su superficie. La IL12 suprime la señal anti-apoptotica de la
molécula Akt e induce a los mediadores pro-apoptóticos Fas/FasL, el receptor
de FNT y TRAIL. Todos estos estudios, tomados en conjunto respaldan el hecho
de que la IL12 juega un rol activo en la estimulación de la respuesta inmune
antitumor en el neuroblastoma. Esto además, permitió investigar sobre la
combinación posible de citoquinas que aumenten la respuesta de la IL12, por
ejemplo con IL2 o con IL18, comprobándose un mayor efecto antitumor, lo cual
podría mejorar el impacto clínico. Sin embargo, la combinación óptima de
citoquinas debe ser determinada aún. 1,2
La IL12 ha sido usada para tratar el carcinoma de células renales y el
melanoma en adultos en varios estudios de fase I y II, siendo relativamente bien
tolerada, con efectos adversos tales como fatiga, aumento de transaminasas y
disminución del recuento de glóbulos blancos. Los resultados de los mismos
informan que la terapia con IL12 seria útil para tratar neoplasias en humanos,
pero que debería ser combinada con otro tipo de inmunoterapia, como
anticuerpos o vacunas, para obtener resultados óptimos. 3
H. Referencias
1 Nasr S, McKolanis J, Pais R, et al. Estudio fase I de interleuquina 2 en niños con cáncer y
evaluación del estado clínico e inmunológico. 1989 Aug 15;64(4):783-8.
2 Negrier S, Michon J, Floret D, et al. Células asesinas activadas por interleuquina 2 y por
linfoquinas en 15 niños con neuroblastoma metastático avanzado. J Clin Oncol. 1991
Aug;9(8):1363-70.
3 Navid F, Armstrong M, Barfield RC. Immune therapies for neurobastoma. Cancer Biol Ther.
2009 May;8(10): 874-882.
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I. Terapia con Vacunas
La inmunoterapia pasiva comprende la administración de anticuerpos,
citoquinas o células efectoras inmunes con el objetivo de dirigir una respuesta
inmune hacia la enfermedad residual, la cual suele ser transitoria. Por el
contrario, la inmunidad activa requiere que el huésped desarrolle una
respuesta inmune contra un blanco determinado, y tiene la ventaja de ayudar al
cuerpo a desarrollar una respuesta inmune de larga duración contra los
antígenos tumorales y puede ayudar a la vigilancia del futuro tumor.
Sin embargo, la creación exitosa de terapia inmune activa contra un
tumor en particular puede ser muy difícil, debido a un obstáculo importante:
evasión del sistema inmune por parte del tumor y la inmunosupresión. A pesar
de estos desafíos, progresos significativos se han logrado en el desarrollo de
terapias inmunes activas para el neuroblastoma. 1
El desarrollo de una vacuna efectiva para el neuroblastoma tiene algunos
desafíos únicos: los pacientes con tumores avanzados tienden a estar
inmunocomprometidos debido al intenso tratamiento por su neoplasia.
Además, las células del neuroblastoma, como las de otros tumores, tienen una
muy baja expresión de antígenos de superficie de clase I del MHC y beta-2-
microglobulina, las cuales son críticas para la respuesta inmune de células T.
Las células tumorales secretan, además, hormonas inmunosupresoras como el
ligando Fas, IL10, TGFbeta, VEGF y gangliósidos, que promueven la tolerancia
inmune. Todo esto indica la necesidad de optimizar la estrategia de vacunación
para promover una respuesta inmune importante en orden de hacer exitosa
esta modalidad terapéutica.
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Varios grupos de estudio trataron de optimizar la terapia con vacunas
para el neuroblastoma. Diferentes tipos de vacunas han sido usadas en un
intento de mejorar la respuesta inmune modulando la producción de
citoquinas.
Huebener y colaboradores crearon una vacuna de ADN con la tirosin
hidroxilasa como blanco, enzima altamente expresada en el neuroblastoma. La
vacuna era administrada en forma oral, usando como portador a la Salmonella
typhimurium, que ayuda a estimular la respuesta inmune a través de la
presencia de lipopolisacáridos en la membrana bacteriana. La administración de
esta vacuna, tanto profilácticamente como terapéuticamente, disminuyó el
crecimiento tumoral y previno la diseminación metastásica al hígado en modelo
animal. La respuesta inmune fue específica para el neuroblastoma y no hubo
infiltración de células T dentro de la medula adrenal, otro sitio de expresión de
tirosin hidroxilasa. El autor atribuyó la ausencia de autoinmunidad a la falta de
señales inflamatorias en la glándula adrenal para activar la migración de células
T reactivas a la medula adrenal.
Fest y colaboradores usaron el GD2 como blanco en sus vacunas. El GD2
es un gangliósido relativamente tumor-especifico expresado en la superficie de
las células del neuroblastoma, haciéndolo blanco ideal para la terapia inmune.
Desafortunadamente, dado que el GD2 es un glicolípido, no provoca una fuerte
respuesta inmune y funciona como un antígeno independiente de las células T,
lo que impide una respuesta duradera. Las células T CD8+ juegan un rol
importante en la lucha contra las células tumorales, indicando activación de la
inmunidad celular. Los estudios realizados hasta el momento apoyan la
posibilidad de crear una vacuna contra el neuroblastoma, pero también la
importancia de optimizar la respuesta a la vacuna a través de la estimulación
concomitante del sistema inmune.
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Se llevaron a cabo varios estudios en pacientes pediátricos con diferente
tipos de tumores sólidos, con buena tolerancia y reacciones adversas no
significativas, mostrando en algunos casos respuesta parcial.
Estos estudios demostraron que las vacunas para niños con tumores
sólidos pueden ser creadas y bien toleradas. Desafortunadamente, las
respuestas antitumor de las vacunas con células dendríticas no fue significativa
en los mismos, y, además, las vacunas no estaban dirigidas contra con un
blanco en particular y el sistema inmune no fue estimulado con citoquinas.
El uso de vacunas contra tumores ha mostrado ser promisorio, y el
optimizar su desarrollo resultará en un tratamiento más efectivo contra el
neuroblastoma. 1-4
I. Referencias
1Jacobs JF, Coulie PG, Frigdor CG, et al. Targets for active immunotherapy against pediatric solid
tumors. Cancer Immunol Immunother. 2009 Jun;58(6):831-41.
2Navid F, Armstrong M, Barfield RC. Immune therapies for neurobastoma. Cancer Biol Ther.
2009 May;8(10): 874-882.
3 Modak S, Cheung NK. Disialoganglioside directed immunotherapy of neuroblastoma. Cancer
Invest. 2007;25(1): 67-77.
4 Cheung NK, Kushner BH, Cheung IY, et al. Tratamiento con anticuerpos anti-G(D2) de
neuroblastoma mínimo residual en etapa 4 a una edad de más de 1 año. J Clin Oncol. 1998
Sep;16(9):3053-60.
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J. Terapia con Anticuerpos (inmunoterapias pasivas)
El desarrollo tecnológico de los anticuerpos monoclonales (mAb) por
Kolher y Milstein en 1976 abrió la puerta a una relativamente fácil producción
de anticuerpos con blancos en diferentes antígenos tumorales. Estaba previsto
que los mAbs podían reconocer antígenos tumorales y ser capaces de unirse a
las células malignas, las cuales serian destruidas por el complemento y células
efectoras del sistema inmune. Sin embargo, aunque muchos anticuerpos, como
el rituximab y el trastuzumab, han probado ser exitosos y mejorar en forma
significativa la sobrevida del paciente, el efecto de otros anticuerpos con
blancos distintos han sido menos impresionantes. Los efectos terapéuticos han
sido limitados por falla en el reclutamiento inmune efectivo y el down-
regulation de los antígenos blancos. Además, la mayoría de los mAbs de
roedores son en si mismos proteínas extrañas e inmunogénicas, provocando el
desarrollo de anticuerpos humanos anti-ratón (HAMA), si se indican dosis
repetidas al paciente. Esto no solo resulta en potenciales reacciones alérgicas
severas, sino también en el aumento del clearence del anticuerpo del suero
reduciendo de esta forma su eficacia. Aunque esta cuestión ha sido
ampliamente eludida con ingeniería genética quimérica (roedor/humano), mAbs
humanizados o completamente humanos, la falta de eficacia de la mayoría de
los anticuerpos contra antígenos tumorales es un problema. Muchos intentos
han sido hechos para aumentar la muerte de las células tumorales mediante la
conjugación de mAbs con drogas citotóxicas, toxinas o isótopos radioactivos.
El mAbs 3F8 conjugado con I 131 ha sido usado en estudios fase I/II con
respuestas parciales y completas en un número de pacientes. La mielotoxicidad
fue severa en todos los pacientes, la mayoría de los cuales requirió rescate con
stem cell autólogos. No existen datos clínicos suficientes para afirmar si los
inmunoconjugados ofrecerían una ventaja sobre los mAbs anti-GD2 desnudos,
pero es posible que puedan ser usados en los regímenes condicionantes
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mieloablativos existentes usados antes del trasplante autólogo en los pacientes
de alto riesgo. 1 Existen en la actualidad 9 mAbs que reconocen 6 antígenos
blancos diferentes, que han probado efecto terapéutico suficiente para que la
FDA los apruebe para el tratamiento del cáncer.
Los anticuerpos monoclonales contra el cáncer tienen como blanco
antígenos específicos de la superficie celular y están siendo usados cada vez
más para tratar neoplasias hematológicas y tumores sólidos debido a su vida
media larga, baja toxicidad y alta afinidad y especificidad. El efecto antitumoral
de los anticuerpos puede ser independiente o dependiente del sistema inmune.
El mecanismo inmuno-mediado incluye: citotoxicidad mediada por células y
dependiente de anticuerpos, citotoxicidad dependiente del complemento y la
habilidad de los anticuerpos monoclonales para alterar el entorno de las
citoquinas o mejorar el desarrollo de una respuesta inmune antitumor activa.
Los efectos no mediados por el sistema inmune generan el bloqueo de la señal
para sobrevivir de la célula neoplásica. Los anticuerpos también pueden ser
usados como agentes dirigidos, ya que cuando se los une a drogas,
radioisótopos o toxinas pueden matar células tumorales entregando estos
agentes en altas concentraciones directamente en el tumor. 2
J. Referencias
1 Gray JC, Kohler JA. Immunotherapy for neuroblastoma: turning promise into reality. Pediatr
Blood Cancer. 2009;53(6):931-40. DOI 10.1002/pbc.
2 Navid F, Armstrong M, Barfield RC. Immune therapies for neurobastoma. Cancer Biol Ther.
2009 May;8(10): 874-882.
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K. Anticuerpos y Neuroblastoma
De las potenciales terapias inmunes para el neuroblastoma, la más
establecida en los humanos son las terapias basadas en anticuerpos dirigidos
contra el GD2.
El GD2 está expresado en forma uniforme en los neuroblastoma. Su
función no está completamente establecida, pero se piensa que juega un rol
importante en la fijación de las células tumorales a las proteínas de la matriz
extracelular. La expresión de GD2 en tejidos normales de adultos y niños está
restringida al SNC, nervios periféricos y melanocitos de la piel. Debido a la
relativa selectividad de expresión combinada con su presencia en la superficie
celular, el GD2 es un blanco atractivo para esta clase de terapéutica. Diferentes
anticuerpos anti-GD2 han sido desarrollados para uso clínico en las últimas 2
décadas, los cuales se revisan a continuación:
K.1 Anticuerpos Murinos Anti-GD2
K.1.1 3F8
3F8 es un anticuerpo monoclonal murino anti-GD2 de tipo IgG3 desarrollado
por Cheung y colaboradores con las células del neuroblastoma como blanco
primariamente. Se han llevado a cabo muchos estudios clínicos y preclínicos
con este anticuerpo. Estudios in vitro sugieren que la muerte de las células
tumorales es mediada por el complemento humano y otras células efectoras
inmunes como linfocitos, monocitos y neutrófilos.
En los estudios de fase I y II realizados, se observaron respuestas
parciales en los pacientes con neuroblastoma. Los efectos adversos observados
fueron: hipertensión arterial (dosis limitante), dolor severo y urticaria.
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Todos los pacientes desarrollaron anticuerpos humanos anti-murino (HAMA)
contra el 3F8. La actividad anti-tumor limitada vista en estos estudios clínicos
iniciales, hace que sea necesaria la evaluación de este anticuerpo en el grupo
de pacientes con enfermedad mínima residual, en la que sería más beneficioso.
La combinación del 3F8 con GM-CSF es una estrategia que quizás
aumentaría la citotoxicidad dependiente de células y mediada por anticuerpos y
fagocitos. Esta combinación fue evaluada en pacientes con neuroblastoma de
alto riesgo, siendo beneficiosa solo en los que tenían la medula ósea
comprometida y no en aquellos con tumor de partes blandas, y estaría
relacionado a la presencia del genotipo FCGR2A-R/R del gen que codifica para
el receptor de Fcy (que media la citotoxicidad dependiente del complemento).
Por lo tanto, una mejor comprensión de las bases moleculares para la actividad
de los anticuerpos monoclonales en presencia o ausencia de citoquinas
facilitaría la selección de pacientes para este tipo de tratamiento así como
también ampliaría los caminos para aumentar la citotoxicidad. 1
Este anticuerpo no cruza la barrera hemato-encefálica cuando es
administrado sistémicamente, por lo tanto para pacientes con compromiso del
SNC puede ser administrado directamente en el LCR. En los pacientes en los
que se evaluó su seguridad, se constató respuesta parcial por imágenes o
citología, con aumento de la presión intracraneal y meningitis química como
efectos adversos. 2
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K.1.2 14G2a
14G2a: es un anticuerpo monoclonal murino anti-GD2 no relacionado al
3F8. Es un anticuerpo de clase IgG2, variante del 14.18. La toxicidad observada
en estudios de fase I con este anticuerpo fue dolor, diarrea, hiponatremia,
parestesias, hipotensión arterial y reacciones alérgicas como fiebre, rash,
disnea e hipoxia. Respuestas tumorales limitadas fueron observadas con este
anticuerpo así como también títulos de HAMA en todos los pacientes.
Aunque la administración del 14G2a ha probado ser factible y los efectos
anti-tumor son alentadores, un inconveniente para su uso en humanos es el
desarrollo de HAMA, que limitaría el tratamiento con este anticuerpo y
contribuiría a las reacciones de hipersensibilidad observadas. 2,3
K.2 Anticuerpos Anti-gd2 Quimericos Humano-Murino
K.2.1 Ch14.18
Ch14.18: es un anticuerpo en el cual la región humana constante Fc de
una IgG1 está unida a la porción Fab del anticuerpo 14G2a murino. Retiene la
especificidad anti-GD2 y la habilidad de unirse a los tumores GD2 positivos, y
es 50-100 veces más eficiente en mediar la citotoxicidad mediada por células y
dependiente de anticuerpos in vitro comparado con el anticuerpo murino
14G2a.
Este anticuerpo fue evaluado en diferentes estudios de fase I,
observándose efectos colaterales como dolor, fiebre, urticaria, prurito y rash.
No se detectaron HAMA en los pacientes estudiados, obteniéndose además
respuesta parcial en algunos de ellos.
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En el estudio cooperativo alemán para el neuroblastoma NB90 y NB97, los
pacientes con diagnostico nuevo de neuroblastoma recibieron ch14.18 en la
fase de mantenimiento del tratamiento en una rama, otros quimioterapia a
bajas dosis y la tercera no recibió nada mas después de la terapia inicial. No
hubo diferencia significativa en la sobrevida libre de eventos entre las 3 ramas
de tratamiento, sin embargo la sobrevida global fue mejor en el grupo tratado
con el ch14.18.
Como ocurrió con otros anticuerpos, el ch14.18 fue evaluado en
combinación con GM-CSF e IL2 en varios estudios clínicos. La toxicidad
limitante de dosis fueron reacciones alérgicas severas, debilidad y derrame
pericárdico. 3-5
K. Referencias
1Yu AL, Gilman AL, Ozkaynak MF, et al. Anti-GD2 Antibody GM-CSF, Interleukin-2, and
Isotretinoin for Neuroblastoma. N Engl J Med. 2010; 363(14):1324-1334.
2Modak S, Cheung NK. Disialoganglioside directed immunotherapy of neuroblastoma. Cancer
Invest. 2007;25(1): 67-77.
3 Navid F, Armstrong M, Barfield RC. Immune therapies for neurobastoma. Cancer Biol Ther.
2009 May;8(10): 874-882.
4 Yu AL, Uttenreuther-Fischer MM, Huang CS, et al. Ensayo fase I de un anticuerpo ch14.18
monoclonal anti-disialogangliósido quimérico humano-murino en pacientes con neuroblastoma
refractario y osteosarcoma. J Clin Oncol. 1998 Jun;16(6):2169-80.
5 Handgretinger R, Anderson K, Lang P, et al. Ensayo fase I de un anticuerpo GD2 ch14.18 antidisialogangliósido
quimérico humano-murino en pacientes con neuroblastoma. Eur J Cancer.
1995;31A(2):261-7.
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L. Inmunocitoquinas
Han sido desarrolladas con el objetivo de aumentar la eficacia de la
terapia con anticuerpos y minimizar la toxicidad sistémica asociada con el
agregado de las citoquinas.
Las inmunocitoquinas resultan de la fusión de anticuerpos monoclonales,
en los cuales la porción terminal Fc está unida a una citoquina. El anticuerpo se
une al blanco de interés en la célula tumoral y le entrega altas concentraciones
de la citoquina directamente en el medioambiente tumoral, para atraer a las
células efectoras del sistema inmune con el fin de destruir las mismas. Por
ejemplo, se realizaron estudios de fase I y II con el anticuerpo ch14.18 unido a
IL2, con efectos colaterales similares a los presentados por los componentes en
forma independiente, con algo de respuesta en los casos de enfermedad
mínima residual solamente.
Los anticuerpos anti-GD2 han mostrado una promisoria actividad anti-
tumor en los niños con neuroblastoma. Sin embargo, a pesar de los avances
tecnológicos para humanizar estos anticuerpos, y asociarles citoquinas para
aumentar la respuesta de las células efectoras del sistema inmune, el potencial
terapéutico de estos anticuerpos aun debe ser optimizado. Algunas estrategias
para mejorar la eficacia de estos anticuerpos incluyen GD2 lisosomas
específicos y anticuerpos anti-GD2 en combinación con citoquinas y
quimoquinas nuevas, así como también modificaciones en la estructura del
anticuerpo.
Uno de los mayores avances en la ingeniería de los anticuerpos ha sido la
derivación de una única molécula llamada fragmento scFc y cadenas dimericas
de anticuerpos llamadas minicuerpos o pequeñas inmunoproteínas (SIPs).
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Estas moléculas mantienen la especificidad de antígenos y por su tamaño
pueden extravasar de forma más eficiente que las moléculas de IgG y difundir
rápidamente dentro del tumor, pero también son eliminados más rápidamente
por los riñones. Estas moléculas pueden ser conjugadas con toxinas,
radioisótopos y moléculas efectoras.
La alteración en la estructura de los anticuerpos para reducir los efectos
inmunes no deseables y aumentar los efectos antitumoral deseados también se
han desarrollados. El modificar una región determinada del anticuerpo puede
ser crítica en la activación del complemento dependiente del anticuerpo. Al
minimizar la activación del complemento se podría disminuir algunos de los
efectos colaterales observados en los pacientes que reciben estos anticuerpos
como dolor, fiebre, rash y síndrome de fragilidad capilar, que se deberían al
aumento en la producción de péptidos inflamatorios como C3 y C5. Estas
toxicidades limitan la dosis que puede administrarse del anticuerpo. Un
inconveniente potencial de disminuir la activación del complemento es que
podría reducir la respuesta antitumor del anticuerpo.
El desarrollo de anticuerpos anti-GD2 ha sido un desafío, sin embargo, la
respuesta antitumor observada ha promovido estudios para tratar de mejorar
esta terapia. La promesa en la terapia con anticuerpos, reside en el tratamiento
de la enfermedad mínima residual. Estos estudios requieren gran número de
pacientes en estudio durante un largo periodo de tiempo para evaluar el
beneficio de este tratamiento. 1
L. Referencias
1 Gray JC, Kohler JA. Immunotherapy for neuroblastoma: turning promise into reality. Pediatr
Blood Cancer. 2009;53(6):931-40. DOI 10.1002/pbc.
Page 33 of 44

M. Terapia Celular
El trasplante alogénico se intentó en niños con neuroblastoma a partir de
1980, pero el resultado fue pobre en parte debido a la alta mortalidad asociada
al trasplante y a la enfermedad injerto contra huésped. Sin embargo, el
renovado interés en el trasplante alogénico para los tumores sólidos en
pacientes adultos ha llevado a muchos estudios piloto que han indicado la
presencia del efecto injerto versus tumor. Esto ha generado interés en la terapia
celular inmune para el neuroblastoma, especialmente debido a que el cuidado
intensivo de los pacientes que reciben trasplante alogeneico ha mejorado
considerablemente. En los pacientes en los cuales el trasplante alogeneico ha
resultado efectivo para el tratamiento de tumores sólidos, el efecto injerto
versus tumor se acompañó generalmente de la enfermedad injerto versus
huésped. 1
La existencia del efecto injerto versus leucemia ha sido ampliamente
apoyado por datos experimentales y clínicos, pero se conoce mucho menos
acerca del efecto injerto versus tumor en los tumores sólidos. En el trasplante
alogeneico, células efectivas del huésped son reconocidas como extrañas por
las células T aloreactivas derivadas del donante, lo que resulta en enfermedad
injerto contra huésped. Los antígenos derivados de las proteínas destruidas son
presentados en la superficie de células presentadoras de antígenos por
moléculas de clase I o II del MHC.
En el contexto de un complejo mayor de histocompatibilidad idéntico entre el
donante y el receptor, la enfermedad injerto contra huésped resulta cuando los
antígenos menores de histocompatibilidad son unidos y presentados en las
grietas de las moléculas del MHC, permitiendo la activación de las células T del
donante. Estas bases para la enfermedad injerto contra huésped, son sólo una
forma de alcanzar el efecto injerto versus tumor.
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Los linfocitos citotóxicos pueden tener como blanco muchos antígenos
hallados en las células malignas. Estos incluyen antígenos restringidos a ciertas
líneas encontrados en tumores de origen similar y en células normales
relacionadas (por ejemplo GD2 expresado en neuroblastomas), antígenos
hallados en tumores de origen diferente pero no en el tejido normal, y
antígenos específicos de tumor producidos por genes mutantes dentro del
tumor. La asociación observada de la enfermedad injerto versus huésped y el
efecto injerto versus tumor probablemente ocurre cuando las células del tumor
y las células normales del huésped comparten el antígeno blanco. Sin embargo,
debido a que el tumor también expresa antígenos que son únicos de las células
tumorales, o tienen mayor expresión del antígeno blanco comparado con el
tejido normal, es posible tener efecto injerto versus tumor sin enfermedad
injerto versus huésped. 2
Diferentes grupos han demostrado que es posible activar células T o NK
in Vitro y luego infundirlas en el ratón con neuroblastoma con beneficio
terapéutico. In Vitro, las condiciones pueden ser manejadas para obtener una
población de células efectoras altamente activadas que puedan tener actividad
citotóxica in vivo. Sin embargo, trasladar esto en tratamiento para los
pacientes, en particular niños, es un desafío. No solo es potencialmente difícil
obtener suficientes células autólogas antígeno-especificas, sino que también lo
es su expansión y activación. Pocos estudios clínicos han sido reportados pero
ninguno ha mostrado beneficio terapéutico significativo.
Sin embargo, otro enfoque para generar un gran número de células T
especificas contra el neuroblastoma es modificar genéticamente células T
autólogas específicas de virus para expresar un receptor de antígeno
quimérico.
Page 35 of 44

Las células T específicas de virus de Epstein Barr constituyen una población
significativa de células T que pueden ser fácilmente expandibles in Vitro. Su
función efectora citotóxica puede ser redirigida por medio de la expresión de
receptores de antígenos quiméricos que unen las cadenas pesadas y livianas
de la región variable del anticuerpo monoclonal anti-GD2 a la región intracelular
del receptor de células T. Combinando la especificidad de los mAbs anti-GD2
con la potente función efectora de las células T en esta forma, potencialmente
provee una terapia inmune muy potente. El primer estudio Fase I con células T
quiméricas en niños con neuroblastoma refractario o recaído ha sido
recientemente reportado con resultados alentadores. La necrosis o regresión
tumoral fue vista en 4 de 8 niños con enfermedad evaluable, incluyendo un
caso de remisión completa. Mas estudios son necesarios para establecer si este
enfoque puede ofrecer algún beneficio clínico por sobre los mAbs anti- GD2
desnudos.
En vista del nuevo potencial de las terapias inmunes combinadas, los
resultados actuales de usar terapias celulares alloinmunes para el
neuroblastoma no son suficientes para sacar conclusiones. Dos estudios
realizados a mediados de los 90 sugirieron que el trasplante alogénico no es
superior al autólogo, que es la indicación actual Standard para el
neuroblastoma de alto riesgo. 3
Los nuevos conceptos sobre el trasplante de stem cell alogénico para el
neuroblastoma y otros tumores sólidos no están centrados en aumentar la
intensidad de la quimioterapia y reducir la carga tumoral, sino en el efecto
injerto versus tumor.
M. Referencias
1 Gray JC, Kohler JA. Immunotherapy for neuroblastoma: turning promise into reality. Pediatr
Blood Cancer. 2009;53(6):931-40. DOI 10.1002/pbc.
Page 36 of 44

2 Navid F, Armstrong M, Barfield RC. Immune therapies for neurobastoma. Cancer Biol Ther.
2009 May;8(10): 874-882.
3 Schientiger A, Philip M, Schreiber H. Specifity in cancer immunotherapy. Semin Immunol. 2008
Oct;20(5):276-85.
N. Experiencia: La Inmunoterapia en el Neuroblastoma
Relativamente pocas de las terapias inmunes que mostraron efecto en
estudios preclínicos de modelos de neuroblastomas pudieron probarse en
estudios clínicos con niños. Esto es, en parte, a las dificultades que se plantean
para realizar estudios clínicos Fase I/II en niños, considerando el pequeño
número de niños disponibles para el reclutamiento. Además de esto, a
diferencia de las terapias convencionales, la mayoría de las terapias inmunes
son especificas de cada paciente, o mejor dicho, de cada enfermedad. Debido a
que los niños con neuroblastoma representan un pequeño porcentaje de los
niños con cáncer, solo existe escaso interés comercial en desarrollar terapias
específicas para esta patología. Los tratamientos, como los mAbs y las vacunas
con DNA podrían ser más fáciles de utilizar en la clínica que las vacunas
celulares complejas. 1
Muchas de las terapias inmunes que alcanzan los estudios clínicos no
progresan mas allá de los estudios Fase I/II debido a la falta de eficacia en
niños pre tratados intensamente, y generalmente con grandes masas y estadio
final de su enfermedad. Quizás la inmunoterapia será beneficiosa en niños con
neuroblastoma si es administrada a pacientes con enfermedad mínima residual
y relativo buen estado general. Por lo cual, seria mas apropiado introducir
nuevas terapias inmunes en pacientes que han completado los tratamientos
Standard y continúan con riesgo alto de recaer, por ejemplo aquellos con
enfermedad mínima residual positiva por métodos sensibles como PCR. El
pequeño número de niños con neuroblastoma hace que sea difícil la inclusión
en estudios clínicos de cada terapia nueva que muestra eficacia en ratones.
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El priorizar los estudios clínicos debe estar basado en su relativa eficacia
así como también en la practicidad de su administración en los pacientes. El
paradigma tradicional de los estudios de Fase I de escalada de dosis hasta que
la dosis máxima tolerada sea establecida no son necesarios para los nuevos
agentes de terapia inmune. En la mayoría de los niños la respuesta
inmunológica debería ser determinada en sangre periférica, pero esto no seria
representativo de la actividad en el medioambiente tumoral. Tanto para las
evaluaciones inmunológicas como moleculares, los ensayos deberían estar
estandarizados, permitiendo así la comparación entre estudios y de esta forma,
la selección de la terapia más promisoria para llevarla a un gran estudio Fase
II/III.
Un enfoque prometedor para tratar la enfermedad mínima residual es la
inmunoterapia enfocada a un antígeno asociado a un tumor, el
disialogangliósido GD2, que se expresa uniformemente en los neuroblastomas,
la mayoría de melanomas, entre otros tumores. En los tejidos humanos
normales, la expresión del GD2 se restringe a las neuronas, melanocitos de la
piel y fibras nerviosas sensoriales periféricas. La alta expresión de GD2 en los
neuroblastomas y su restringida distribución en los tejidos normales hace que
los anticuerpos monoclonales anti-GD2 sean potencialmente adecuados para la
inmunoterapia.
La citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo suele estar deprimida
en pacientes de cáncer y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo
modulada por varias células efectoras puede aumentarse mediante citoquinas
independientes llamadas GM-CSF e interleucina-2. Estas citoquinas aumentan el
número de granulocitos o macrófagos y linfocitos respectivamente y mejoran
su citotoxicidad mediante célula dependiente de anticuerpo con un anticuerpo
monoclonal quimérico humano-murino anti GD2 llamado ch14.18. Este ha
mostrado actividad contra el neuroblastoma en estudios preclínicos y ensayos
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clínicos en fase temprana; esta actividad puede mejorarse cuando el ch14.18 se
utiliza combinado con el factor estimulador de colonia macrófago-granulocito
(FM-CSF) o interleuckin2 para aumentar la citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos.
La viabilidad de combinar anticuerpos monoclonales anti GD2 con
citoquinas fue demostrado en un ensayo fase 2 de ch14.18 y GM-CSF12 del
Grupo Oncológico Pediátrico (COG) y un estudio fase 1 de 14.G2a e interleucina
2 del Grupo de cáncer Pediátrico. Otra consideración fue que los mayores
efectos clínicos se verían si la inmunoterapia se suministraba a pacientes con
enfermedad mínima residual. Esta hipótesis se sostiene por el relativamente
pequeño número de respuestas completas o parciales a los anticuerpos
monoclonales anti GD2 (administrados con o sin interleucinas) en niños que
han sufrido una recaída del neuroblastoma o adultos con melanoma con masa
tumoral.
En pacientes con neuroblastoma de algo riesgo recién diagnosticado,
buscamos la consecución de la enfermedad mínima residual mediante el uso de
terapia convencional de inducción y terapia intensiva de consolidación con
transplante autólogo de células madre. Administrar anticuerpos anti GD2 con
citoquinas tras el transplante autólogo de células madre puede también
estimular la activación de células inmunes y la eliminación de la
inmunosupresión, un concepto que se está estudiando en otros estudios en
curso sobre inmunoterapia oncológica mediante células. Dos pequeños
estudios pilotos secuenciales en fase 1 de ch14.18 en combinación con GM-CSF
o con GM-CSF e interleucina-2, demostraron la viabilidad de suministrar
ch14.18 con estas citoquinas durante el periodo siguiente al post transplante.
El segundo de esos estudios demostró una estimación de supervivencia global a
3 años del 78%, reflejando una mejora en comparación con controles históricos.
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El COG llevo a cabo el estudio randomizado de fase 3 ANBL0032, para
comparar si agregar inmunoterapia ( ch14.18 con GM-CSF e IL2) al tratamiento
con isotretinoína mejora la sobrevida de los niños con neuroblastoma de alto
riesgo en remisión luego del tratamiento mieloablativo y rescate con células
progenitoras, en comparación con el uso de isotretinoína sola. El objetivo era
aumentar la citotoxicidad mediada por células y dependiente de anticuerpos de
las células tumorales GD2 positivas. La posibilidad de combinar anticuerpos
monoclonales anti-GD2 con citoquinas fue probada en el estudio fase 2 del POG
(ch14.18 y GM-CSF) y en el estudio fase 1 del CCG (14.G2a e IL2). En dicho
estudio se incluyeron 226 pacientes con neuroblastoma de alto riesgo, definido
estrictamente por el COG, donde se observó una estimación a 2 años para la
supervivencia libre de eventos del 66±5% en el grupo de inmunoterapia
(ch14.18 en una dosis de 25mg por metro cuadrado por día durante 4 días
consecutivos durante cada uno de los cinco ciclos consecutivos de 4 semanas;
en los ciclos 1, 3, y 5, se suministró diariamente GM-CSF por 14 días y en los
ciclos 2 y 4, se suministró interleucina-2 ) vs. 46±5% en el grupo de terapia
estándar (isotretinoína administrada en una dosis de 160mg por metro
cuadrado de área de superficie corporal por día, durante 14 días consecutivos
dentro de cada uno de los 6 ciclos consecutivos de 28 días) (P = 0.01). La
inmunoterapia fue también superior al grupo de terapia estándar en relación a
la tasa estimada de supervivencia general (86±4% vs. 75±5% a 2 años, P = 0.02).
También se analizó el efecto de la inmunoterapia en el subgrupo de pacientes
de 1 año o más de edad que tenían enfermedad en estadio 4, según el Sistema
Internacional de Estadiaje del Neuroblastoma (INSS), en el momento del
diagnóstico, ya que este subgrupo supone la mayoría de los casos de alto
riesgo (179 de 226 pacientes randomizados). La tasa de supervivencia libre de
eventos fue considerablemente mayor en el grupo de inmunoterapia (63±6% a 2
años) que en el grupo de terapia estándar (42±6% a 2 años, P = 0.02). También
hubo una tendencia hacia la mejora de supervivencia general (84±4% a 2 años)
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con inmunoterapia comparado con la terapia estándar (76±5% a 2 años, P =
0.10)
En otro estudio no randomizado, Simon y su equipo realizaron análisis
retrospectivos en 334 niños con neuroblastoma de alto riesgo. Todos los niños
habían completado la terapia de inducción inicial (con o sin trasplante autólogo
de células madre) y 166 recibieron ch14.18 en dosis similares a la dosis
utilizada en nuestro estudio. En contraste con nuestros resultados, no hubo
mejoras considerables en la tasa de supervivencia libre de eventos ni global
entre los niños que recibieron ch14.18 y los que no recibieron el anticuerpo,
aunque un análisis actualizado con un periodo de seguimiento medio de 10.3
años (ratio 2.3 a 17.7) indicó que el ch14.18 puede evitar una recaída tardía.
La diferencia de resultados entre ambos estudios sugiere, que añadir GM-
CSF e interleucina-2 aumenta la citotoxicidad en vivo que confiere el anticuerpo
ch14.18, y mejora la supervivencia. Aunque no podemos descartar
completamente la posibilidad de que los beneficios terapéuticos observados se
deban a las citoquinas por si solas, no disponemos de estudios clínicos sobre la
eficacia de la monoterapia con interleukina2 o GM-CSF en pacientes con
neuroblastoma.
Otros anticuerpos monoclonales reactivos contra el tumor que se están
usando o probando como tratamientos para el cáncer pueden inducir
citotoxicidad; estos incluyen el rituximab, trastuzumab y cetuximab. Hasta la
fecha, no existen ensayos clínicos publicados que demuestren ningún beneficio
al añadir interleucina-2 o GM-CSF a estos anticuerpos, en comparación con usar
los anticuerpos solos. Sin embargo, estos estudios publicados se han centrado
en el tratamiento de la enfermedad refractaria o con recaída. 2
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N. Referencias
1 Maris JM. Recent advances in Neuroblastoma. N Engl J Med. 2010;362(23):2202-11.
2 Yu AL, Gilman AL, Ozkaynak MF, et al. Anti-GD2 Antibody GM-CSF, Interleukin-2, and
Isotretinoin for Neuroblastoma. N Engl J Med. 2010; 363(14):1324-1334.
F. Conclusiones
El interés por la inmunoterapia contra el cáncer está incrementando
diariamente. Las mayorías de las terapias son aún experimentales y con mayor
experiencia en adultos. De todas formas, los primeros estudios en
inmunoterapia en pediatría ya han sido publicados.
Existe muy buena evidencia de que muchos niños con neuroblastoma
presentan respuesta inmune contra su tumor. Aunque estas respuestas
inmunes espontáneas son generalmente débiles y fallan en controlar el
crecimiento tumoral, tienen el potencial de ser manipuladas para proporcionar
una terapia altamente específica contra el neuroblastoma. A través de las
últimas décadas, muchos enfoques de inmunoterapias diferentes han surgido,
pero solo un pequeño número de estos han alcanzado el nivel de estudios
clínicos con ocasionales respuestas clínicas importantes, proporcionando
pruebas de que el sistema inmune puede, si es adecuadamente manipulado,
controlar y erradicar el tumor.
Las terapias actuales convencionales han probado ser inadecuadas para
tratar la enfermedad avanzada en el neuroblastoma. Estudios preclínicos han
ampliado nuestro conocimiento sobre la respuesta inmune en estos tumores y
guiaron la optimización de posibles inmunoterapias dirigidas en forma de
anticuerpos, vacunas, citoquinas y terapias celulares. Sin embargo, basada en la
moderada respuesta anti tumor de las terapias individuales discutidas, el éxito
futuro de la inmunoterapia contra el neuroblastoma incluiría combinar estas
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modalidades de tratamiento y aplicarlos en el grupo de enfermedad mínima
residual.
El desafió para la próxima década seria trasladar los resultados de los
tratamientos pre clínicos en tratamientos efectivos para pacientes y hacer que
estos tratamientos estén disponibles en países en desarrollo. Esto requiere
superar los muchos obstáculos que se presentan en la conducción de los
estudios clínicos de los nuevos agentes biológicos en los niños. Además,
formas innovadoras de incorporación de los ensayos de nuevas inmunoterapias
en protocolos de tratamiento de alto riesgo debe ser hallado con el fin de hallar
su potencial terapéutico.
G. Bibliografia
Fernandez LE, Gabri MR, Guthmann MD, et al. NGcGM3 ganglioside: a privileged target
for cancer vaccines. Clin Dev Immunol. 2010;2010:814397. doi: 10.1155/2010/814397.
Scursoni AM, Galluzzo L, Gamarero S, et al. Detection of N-Glycolyl GM3 Ganglioside in
Neuroectodermal Tumors by Immunohistochemistry: An Attractive Vaccine Target for
Aggessive Pediatric Cancer. Clin Dev Immunol. 2011;2011:245181.
Oliva JP, Z. Valdes Z, Casaco A, et al. Clinical evidences of GM3 (NeuGc) ganglioside
expression in human breast cancer using the 14F7 monoclonal antibody labelled with
(99m)Tc. Breast Cancer Res Treat. 2006;96(2):115-21.
Guthmann MD, Castro MA, Cinat G, et al. Cellular and Humoral Immune Response to N-
Glycolyl-GM3 Elicited by Prolonged Immunotherapy With an Anti-Idiotypic Vaccine in
High-Risk and Metastatic Breast Cancer Patients. J Immunother. 2006;29(2): 215-223.
Frost JD, Hank JA, Reaman GH, et al. Ensayo fase I/IB de anticuerpo anti-GD2 monoclonal
murino 16.G2a más interleuquina 2 en niños con neuroblastoma refractario: un informe
del Children's Cancer Group. Cancer. 1997 Jul 15;80(2):317-33.
Watanabe Y, Kuribayashi K, Miyatake S, et al. Expresión exógena de cDNA gama
interferon murino en células C1300 de neuroblastoma murino resulta en menor
Page 43 of 44

tumorigenicidad mediante la inmunidad anti-tumoral aumentada. Proc Natl Acad Sci U S
A. 1989 Dec;86(23):9456-60
Malykh YN, Schauer R, Shaw L. N-glycolilneuraminic acid in human tumours. Biochimie.
2001;83 (7): 623-34.
Hernandez AM, Rodriguez N, Gonzalez JE, et al. Anti- NeuGcGM3 Antibodies, Activelly
Elicited by Idiotypic Vaccination in Nonsmall Cell Lung Cancer Patients, Induced Tumor
Cell Death by and Oncosis-Like Mechanism. J Immunol. 2011 March 15; 186(6):3735-
3744.
Kelly RJ, Gulley JL, Giaccone G. Targeting the Immune System in Non-Small-Cell Lung
Cancer: Bridging the Gap Between Promising Concept and Therapeutic Reality. Clin Lung
Cancer. 2010 July; 11(4):228-37.
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