síndrome del tunel del carpo

GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
3. SÍNDROME DEL TUNEL DEL CARPO
DEFINICIÓN: El síndrome del túnel del carpo se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas, debido
a compresión del nervio mediano a nivel del carpo, siendo la manifestación sensitiva la más importante.
FACTORES DE RIESGO Y EPIDEMIOLOGÍA: El síndrome del túnel del carpo (STC) es la neuropatía
periférica más común de la extremidad superior, la incidencia de STC es 99 por 100,000 persona-año, y la
prevalencia es 3.4% en mujeres y 0.6% en hombres, es la primera causa de consulta en los servicios de
electrodiagnóstico.
CAUSAS:
Aumento de volumen del túnel
La proliferación sinovial no específica, la causa más común la tenosinovitis reumatoide.
Edema:
-Embarazo.
-Post-lesión.
-Enfermedad tiroidea.
-Insuficiencia renal.
-Acromegalia.
Anatomía aberrante
-Inserción lumbrical proximal.
-Extensión distal del músculo flexor superficial.
-Trombosis persistente de la arteria del mediano.
-Palmar mayor anormal.
Lesión con efecto e masa
-Tumor benigno (lipoma, ganglión).
-Hematoma.
-Gota tofacea.
-Calcio.
-Amiloide.
-Tumores malignos.
-Mieloma múltiple.
Disminución del volumen del túnel o canal
-Fractura aguda o callo post-fractura.
-Artritis o muñeca mal alineada.
“Enfermedades” del nervio con mínima compresión (doble compresión).
-Radiculopatía cervical.
-Síndrome de salida torácica.
-Neuropatía proximal del nervio mediano.
-Diabetes mellitus.
Algunas actividades manuales se consideran de riesgo para síndrome del túnel del carpo: jalar con las
manos en posición fija por tiempo prolongado, ejercicio repetido con muñecas flexionadas o
hiperextendidas, ejercicios repetidos o movimientos con baja fuerza, ejercicios repetidos con alta fuerza,
presión con la palma y vibración. Las ocupaciones con mayor riesgo para STC: mecanógrafas,
ensambladoras, músicos, cocineras, costureras, carpinteros.
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CLASIFICACIÓN:
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Clasificación de Neuropatías del nervio mediano a nivel del túnel del carpo.
Clase 0 Asintomático Sin síntomas y signos. Evidencia electrodiagnóstica de
disfunción definida de fibras nerviosas desmielinizadas.
Clase I Sintomático intermitente Parestesias intermitente con examen normal. Las
parestesias pueden reproducirse con pruebas de
Clase IA Irritabilidad del nervio
mediano subclínico
Clase IB Síndrome del túnel del
carpo leve
Clase IC STC moderado
intermitente
Clase 2 STC, sintomático
persistente
provocación..
Disparo neuronal excesivo que ocurre solamente con
pruebas de provocación, parestesias nocturnas
intermitente
Síntomas transitorios de STC (con el embarazo), también
son asintomático. Anormalidades electrodiagnósticas
puede resolver. Algunos no requieren tratamiento, otros
responden a tratamiento ergonómico/ conservador.
Síntomas varias veces por semana. Examen neurológico
normal, estudios electrodiagnósticos positivos. Algunos se
benefician de terapia conservadora, otros requieren
cirugía.
Es común que tenga hallazgos neurológicos, estudios de
neurocondución anormal del nervio mediano.
Habitualmente requiere cirugía
Clase 3 STC severo Evidencia clínica de interrupción axonal del nervio
medianos. Atrofia tenar, inestabilidad de membrana en el
estudio con electrodo de aguja. Muchos pacientes
mejoraran después de la cirugía, pero algunos en forma
incompleta.
Rosenbaum RB, Ochoa JL. Carpal Tunnel Syndrome. Butterworth-Heinemann, Boston, 1993.
CUADRO CLÍNICO:
• Es más frecuente que se presente en mujeres de edad media.
• 50 % son bilateral.
• Dolor distal de mano o muñeca que se irradia a los dedos pulgar, índice, medio y la mitad del anular, se
incrementa con los movimientos de la muñeca, también puede presentarse el dolor en brazo, hombro y
cuello; en 95% de los casos se presenta dolor nocturno que despierta al enfermo.
• Sensación de choque eléctrico.
• Disestesias y parestesias en el territorio del mediano.
• Perdida de la respuesta prensil.
EXAMEN FÍSICO:
• Comparar el trofismo de las eminencias tenar.
• Tinel, positiva, 60-70% en el STC clásico, se obtiene percutiendo el nervio a nivel del la muñeca.
• Prueba de Phalen, positiva en 80% de STC clásico, maniobra, se flexiona la muñeca 90 grados,
positiva si se presentan parestesias o disestesias en el territorio del mediano al minuto de la prueba.
• Prueba de compresión del carpo, positiva en 90% de los casos; maniobra, presión con los pulgares
sobre el túnel de carpo por 30 segundos se desencadenan los síntomas.
• Flick, prueba positiva, en 93% de los casos “¿qué haces para disminuir o quitar las molestias de dolor
y adormecimiento de tu mano?. Los pacientes hacen movimientos similares al sacudir el termómetro.
• Flexión de la muñeca y prueba de compresión del nervio mediano: codo extendido, antebrazo
supinado, muñeca flexionada a 60 grados. Inicio de las disestesias 20 segundos, es 82% sensitiva y 99%
específica.
• Maniobra de liberación: en posición prona estirar los dedos III y IV.
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ESTUDIO ELECTRODIAGNÓSTICO: Todos los pacientes con sospecha clínica de síndrome del túnel del
carpo deben ser referidos para estudios de neuroconducción.
Datos de anormalidad: latencia pico sensorial mayor de 4 milisegundos (percéntil 95); diferencia interpico
sensorial entre el nervio mediano y cubital de .8 milisegundos.
ESTUDIOS DE GABINETE: La resonancia magnética puede demostrar anormalidades en la configuración
del nervio mediano y cambios musculares en el músculo tenar si existe degeneración macada.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
A. Uno o más de los siguientes síntomas sugieren la presencia de síndrome del túnel del carpo:
parestesias, hipoestesias, dolor, o adormecimiento en el territorio del mediano (distribución en mano).Los
síntomas deben persistir al menos durante una semana, o presentarse en forma intermitente en múltiples
ocasiones. Deben descartarse otras causas de parestesias o disestesias en manos, tales como
radiculopatía cervical, síndrome de salida torácica y síndrome del pronador redondo.
B. Hallazgos objetivos consistentes con síndrome del túnel del carpo presentes en la mano o muñeca
afectada:
• Examen físico: presencia de signo de tinel, prueba de Phalen positivo o alguna de las pruebas
referidas, disminución o ausencia de la sensación de pinchazo distribuido en el territorio del nervio
mediano.
• Hallazgos electrodiagnósticos indicativo de disfunción del nervio mediano a través del túnel del carpo.
C. Historia laboral relacionada con las siguientes actividades antes de iniciar los síntomas:
• El uso repetido o movimientos similares frecuentes de la mano o muñeca en el lado afectado.
• Tareas regulares que requieran la generación de alta fuerza de la mano.
• Uso frecuente de equipos de alta vibración para las manos.
• Presión frecuente y prolongada sobre la muñeca o base de la palma en el sitio afectado.
Hay una relación temporal de síntomas y actividades laborales relacionados con el STC; las posiciones
inapropiadas de la mano y muñeca predisponen al síndrome del túnel del carpo incluyendo el uso de
dedos y muñecas flexionadas.
POSIBLES COMPLICACIONES:
• Perdida de la sensibilidad protectora de la mano (territorio del nervio mediano).
• Síndrome doloroso regional complejo tipo II (distrofia simpática refleja).
• Complicaciones posterior a la cirugía: proliferación fibrosa de la sinovia de los flexores, daño en la rama
cutáneo palmar, daño recurrente del ramo motor, distrofia simpática refleja, cicatriz hipertrófica.
TRATAMIENTO:
Tratamiento conservador (uso de férulas, sin antiflamatorios esteroideos).
Tratamiento conservador (uso de férulas con infiltración de metilprednisolona proximal al túnel del carpo.).
Indicaciones:
• síntomas de menos de un año.
• sin debilidad ni atrofia.
• sin denervación en el estudio de electromiografía.
• latencia prolongada, en forma leve.
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FÉRULA BRAQUIPALMAR: En posición neutra, solamente en la noche si los síntomas son nocturnos.
Tratamiento quirúrgico.
Indicaciones:
• absoluta; atrofia muscular.
• relativa, persistencia de la sintomatología y falla en el manejo conservador.
Evolución post-quirúrgica:
• No se debe esperar correlación con los estudios de neuroconducción.
• Mejoria en el dolor y las parestesias.
• La mejoría en el adormecimiento y debilidad son menores y alcanzan su máxima mejoría a los 6 o 9
meses.
• La reintegración laboral ocurre de 6 a 12 semanas.
REHABILITACIÓN:
• Terapia física: ultrasonido en la región del túnel del carpo o zona de cicatriz , estiramiento progresivo de
la fascia palmar, movilización de tejidos blandos, ejercicios de estiramientos progresivos para el abductor
corto y oponente del pulgar, masaje de despegamiento en la zona de cicatriz.
• Terapia ocupacional: actividades para mejorar pinza, oponencia y prensión; estimulación sensorial y
ejercicios de reeducación sensorial discriminativa.
PSICOLOGÍA: Apoyo psicológico para disminuir ansiedad después de la cirugía.
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Si
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO
SI
Dx. clínico de
Sx. del túnel del
carpo.
Estudios
electrofisiológicos:
neuroconducción y
EMG anormales
Confirmación Edx de
Sx. de túnel del carpo
Síndrome del túnel del carpo
Evaluación clínica
-Factores de riesgo
-dolor y parestesias nocturnas en manos
-Síntomas sensitivos y motores en el
territorio del nervio mediano
-signos y pruebas asociadas a túnel del
carpo
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No
NO
Diagnóstico diferencial:
-tenosinovitis
-vasculopatias
-osteoartritis
-radiculopatia C6,C7

SI
Alta
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO
Tratamiento síndrome del túnel del carpo
Clase 0, Clase I,
Clase IA, Clase IB
Vigilancia y medidas
ergonómicas
Mejoría
NO
Tratamiento conservador con
terapia física, férula
braquipalmar nocturna o
infiltración con antiflamatorios
esteroideos
Mejoría
SI NO
Clase IC
Alta Revaloración y/o
envió a CPR,
Ortopedia o
neurología para tx.
quirurgico
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Clase 2 y 3
Tratamiento
quirúrgico
Terapia física y
ocupacional
MEJORÍA

BIBLIOGRAFÍA:
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1. Gilberman RH, et al: Carpal tunnel syndrome: a scientific basis for critical care. Orthop. Clin
North Am 19:115-124, 1998.
2. García A., et al. Minimonografía: EMG en el síndrome del túnel del carpo. Rev. Soc Med Fis
Rehab 1993;5(2):14-22.
3. Chroni E. et al. Carpal tunnel syndrome and hand configuration. Muscle Nerve 2001;24:1607-
1611.
4. Johnson EW. Should immediate surgery be done for carpal tunnel syndrome-no! Muscle Nerve
1995; 18:658-659.
5. Stolp-Smith KA, Pascoe MK, Ogburn PL. CTS in pregnancy: frecuency, severitu and prognosis.
Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1285-1287.
6. Werner RA. Gell N, Franzblau A, Armstrong TJ. Prolonged median sensory latency as predictor
of future carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2001;24:1662-1467.
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