5.- TRATAMIENTO DE GOTA Definición. Es un grupo heterogéneo ...

GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE REUMATOLOGÍA
5.- TRATAMIENTO DE GOTA
Definición.
Es un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas, que se caracterizan por el depósito tisular
de cristales urato monosódico (UMS) que dan lugar a diversas manifestaciones clínicas.
Factores de riesgo y epidemiología.
La prevalencia ha ido en aumento en las últimas décadas y se incrementa sustancialmente con la
edad y los niveles de ácido úrico en sangre. La gota es la causa más común de artritis en hombres de
40 años, en las mujeres afectadas generalmente se presenta después de la menopausia.
Clasificación de la hiperuricema.
____________________________________________________________________.
I. Primaria
Asociada a defectos enzimáticos específicos Aumento en la actividad enzimática
(PRPP)
Deficiencias parciales (HGPRT)
Defectos moleculares indefinidos Subexcreción
Sobreproducción
Codificación del Diagnóstico CIE-10 : M10.9
II. Secundaria
Asociada a incremento en la síntesis de purinas de novo
Deficiencia completa de HGPRT
Deficiencia de G6P
Asociada a incremento en el recambio de acidos nucleicos
Asociada a disminución en la excreción de uratos
III.Idiopática
____________________________________________________________________
PRPP. 5 fosforibosil, 1 pirofosfato sintetasa
HGPRT. Hipoxantinaguanina fosforibosil transferasa
G6P. Gucosa 6 fosfatasa
Cuadro clínico
La gota la causa más común en hombres de 40 años, en las mujeres afectadas generalmente se
presenta después de la menopausia. Se caracteriza por a) un incremento en los niveles séricos de
ácido úrico, b) ataques recurrentes de un tipo característico de artritis aguda, c) identificación de
cristales de UMS en las articulaciones, d) depósitos de UMS en estructuras periarticulares (tofos) y,
e) enfermedad renal que involucra túbulos, glomérulos y tejido intersticial y urolitiasis por ácido úrico.
La hiperuricemia asintomática se observa hasta en el 5-15% de la población general, se caracteriza
por hiperuricemia en ausencia de litiasis o inflamación articular característica, la mayoría de las veces
no requiere tratamiento.
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Desde el punto de vista clínico, la evolución de la gota es a través de varios estadíos: Artritis gotosa
aguda. Inicialmente son cuadros de monoartritis de instalación rápida, intensa y autolimitada. Afecta
frecuentemente la 1ª metatarsofalángica sin embargo puede presentarse también en tobillo, tarso y
rodilla. Sin tratamiento adecuado, los cuadros de artritis son más frecuentes, de mayor duración y
afectando mayor número de articulaciones. Hasta el 30% de los pacientes puede tener niveles
normales de ácido úrico durante el ataque agudo. Los ataques agudos de gota se precipitan tanto
por el aumento como por el descenso brusco en los niveles de ácido úrico. Gota intercrítica. Se
denomina así a los períodos de remisión que se presentan entre los cuadros de artritis o ataques
agudos de gota.
Gota tofácea.
Generalmente se presenta después de 10 años de evolución sin tratamiento adecuado. Los tofos se
presentan frecuentemente en estructuras periarticulares pero también se han descrito a nivel
visceral. La gota y la hiperuricemia se asocian con frecuencia a obesidad, hiperlipidemia, hipertensión
arterial sistémica y diabetes mellitus o hiperglicemia. Un porcentaje elevado de estos pacientes
cursan con Síndrome metabólico lo cual conlleva mayor riesgo cardiovascular, insuficiencia renal y
diabetes mellitus. Por tal motivo, los pacientes con gota deben ser manejados por un internista o un
reumatólogo. El diagnóstico definitivo de la gota se obtiene al demostrar la presencia de cristales de
UMS en el líquido sinovial o de un tofo.
Laboratorio
Aunque la hiperuricemia es una de las características de la enfermedad, hasta el 30% de los
pacientes pueden tener niveles de ácido úrico normales durante el ataque agudo. Ante la sospecha
de la enfermedad y una determinación de ácido úrico normal debe repetirse la prueba en las
siguientes semanas. En un paciente con gota dada la alta frecuencia de entidades asociadas, es
importante hacer una evaluación inicial completa y repetir los exámenes cada vez que se juzgue
conveniente para la evaluación del sujeto.
Los exámenes para - clínicos más importantes en la evaluación inicial son:
• Biometría hemática
• Química sanguínea
• Perfil de lípidos
• Examen general de orina
• Determinación de ácido úrico en orina de 24 h
• Depuración de creatinina.
Gabinete.
Deberán solicitarse radiografías de las articulaciones afectadas, generalmente radiografías de los
pies en proyecciones dorso-plantar y oblicuas. Sin embargo si el paciente lo requiere se deben
solicitar estudios de rodillas, codos y manos. Es conveniente solicitar ultrasonido renal en todos los
pacientes con gota durante su evaluación inicial y posteriormente en caso necesario.
Criterios de clasificación o diagnóstico.
Durante décadas, los criterios más utilizados para el diagnóstico de gota fueron los del Colegio
Americano de Reumatología (ACR) que se mencionan más abajo.
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Sin embargo, recientemente en nuestro Servicio propusimos unos nuevos criterios para el diagnóstico
de gota, los cuales se basaron en los criterios previos del ACR y las recomendaciones para el
diagnóstico de gota del grupo europeo.
Propuesta para el diagnóstico de Gota crónica:
1. Demostración de cristales de UMS en líquido sinovial o tofos ó
2. La presencia de al menos 4 de los 8 siguientes criterios actualmente o por historia:
2.1 Más de un ataque de artritis aguda.
2.2 Cuadros de mono u oligoartritis
2.3 Inflamación aguda que alcanza el acmé en

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Quirúrgico: La extirpación quirúrgica de los tofos es con frecuencia una decisión difícil ya que la
incisión suele ser amplia, no siempre es posible extirparlos totalmente y frecuentemente no hay
buena cicatrización y hay riesgo de infecciones agregadas.
Se debe evitar la aparición de los tofos con el tratamiento médico adecuado; cuando éstos ya existen,
el tratamiento farmacológico favorece la disminución de los mismos y los más pequeños incluso
desaparecen. Está indicada la extirpación cuando dan lugar a Trastornos funcionales graves,
compresión tendinosa o neurológica y riesgos mayores.
B). Tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico de la gota se divide en dos momentos fundamentales. El tratamiento del
cuadro agudo y el tratamiento crónico.
Tratamiento del ataque agudo de gota. Los pacientes que ya reciben algún hipouricemiante, no deben
modificar ni el medicamento, ni las dosis del mismo durante el ataque agudo. Si no reciben ningún
hipouricemiante, no se debe iniciar dicho tratamiento durante el ataque agudo.
El objetivo del tratamiento del ataque agudo es disminuir el dolor y la inflamación, lo cual se
recomienda se haga a través de reposo y uso de hielo además de tratamiento antiinflamatorio. Con
respecto a este último puede elegirse UNA de las siguientes opciones:
• Diclofenac 75mg, IM cada 12h durante 3-5 días, seguido de diclofenac 100 mg VO cada 12h
en caso necesario.
• Diclofenac 75-100 mg cada 12 h, VO durante 3-5 días y posteriormente solo en caso
necesario.
• Indometacina 100-150 mg/día, VO durante 3-5 días, posteriormente solo en caso necesario.
• Cualquier otro antiinflamatorio a dosis anti-inflamatoria máxima.
Casos especiales.
1. Pacientes con uso previo y reciente de glucocorticoides:
En ataque agudo: En aquellos pacientes corticodependientes durante el ataque agudo hay dos
opciones:
• Dejar una dosis estable del equivalente de prednisona como se señala arriba y además dar un
esquema de antiinflamatorios parenterales como se indica arriba para el ataque agudo de
gota. Esto generalmente es factible en pacientes que reciben dosis bajas de esteroides.
• En aquellos que reciben dosis medias a altas de glucocorticoides o que tienen
contraindicación para el uso de AINE, deberá consultarse con un reumatólogo del Servicio,
para el uso de glucocorticoides parenterales u orales durante 3-5 días, seguidos de un
esquema de reducción con dosis bajas de prednisona al día como se indica arriba.
2. Pacientes con una contraindicación ABSOLUTA para el uso de antiinflamatorios no esteroideos.
Por ejemplo, pacientes con sangrado de tubo digestivo alto, insuficiencia cardiaca descompensada,
infarto agudo al miocardio reciente etc. En estos pacientes se han utilizado antiinflamatorios
específicos para COX-2 como celecoxib, o glucocorticoides intraarticulares o sistémicos es
conveniente comentarlo con alguno de los reumatólogos del Servicio para evaluar el uso de
esteroides por vía oral o parenteral.
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Tratamiento crónico:
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Durante el período intercrítico el objetivo del tratamiento es disminuir las cifras de ácido úrico sérico a
menos de 6 mg/dL en forma constante y por tiempo indefinido, lo anterior se hace a través de dieta,
manejo de enfermedades concomitantes, tratamiento profiláctico para ataques agudos y uso de
hipouricemiantes. En los pacientes que reciben glucocorticoides, deberá hacerse la equivalencia de
glucocorticoides a dosis de prednisona/día y prescribirla en una sola dosis por la mañana, sin
modificar la dosis en las siguientes tres semanas. Posterior a las cuales, prescribir un esquema lento
de reducción.
Hipouricemiantes.
Actualmente, la base del tratamiento hipouricemiante es el alopurinol. Se debe iniciar a dosis bajas de
100-150 mg/día en pacientes con función renal normal. En aquellos con función renal baja deberá
ajustarse la dosis inicial de acuerdo al filtrado glomerular. El alopurinol está contraindicado si el
paciente utiliza azatioprina. La frecuencia de efectos adversos asociados al alopurinol se incrementa
en los pacientes con insuficiencia renal, edad mayor a 65 años, uso de diuréticos como tiazidas y
aquellos que usan en forma concomitante ampicilina.
El tratamiento crónico implicará el uso de la dosis adecuada de alopurinol con el objeto de mantener
las cifras de ácido úrico en 6.0 mg/dL o menos.
La segunda opción útil en México por ahora, es el probenecid el cual es un uricosúrico que puede
usarse además o en lugar del alopurinol; no debe usarse en pacientes con antecedentes de litiasis
renal, tampoco debe iniciarse en el ataque agudo y la dosis final debe ajustarse de acuerdo a las
características del paciente.
Actualmente en otros países es posible usar otros medicamentos hipuricemiantes como febuxostat,
benzobromarona y sulfinpirazona, desafortunadamente ninguno de los 3 se encuentran en México en
la actualidad. En los pacientes alérgicos al alopurinol (

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