Evaluación neuropsicológica pre-postoperatoria en el tratamiento ...

P. REVISIÓN
CAMPO, ET AL
INTRODUCCIÓN
La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más comunes.
Afecta a alrededor de un 1% de la población mundial [1-3], si
bien se acepta que en los países occidentales la epilepsia afecta
entre 5 y 7 de cada 1.000 habitantes [2]. Aunque las crisis epilépticas
no son infrecuentes en la población general, un 5%
experimenta algún tipo de ataque en su vida [4,5]; sólo cuando
dichas crisis se convierten en recurrentes se aplica el diagnóstico
de epilepsia [6].
El tratamiento farmacológico constituye el abordaje terapéutico
de elección, variando los fármacos empleados en función
del tipo de epilepsia. A los medicamentos anticomiciales
más comúnmente utilizados (carbamacepina, ácido valproico,
fenitoína, fenobarbital...) se les ha unido un gran número de
medicamentos desarrollados en los últimos años, lo que ha incrementado
de forma significativa las perspectivas terapéuticas
[7-10]. Sin embargo, a pesar del desarrollo de nuevos elementos
terapéuticos y del mejor conocimiento de la farmacodinámica de
cada droga, se estima que el tratamiento farmacológico no es
efectivo entre un 10 y un 30% de los casos, aumentando el porcentaje
en la epilepsia focal, con un 30 a un 45% de fracasos
[2,3,11]. Para este grupo de pacientes con epilepsia incontrolable
médicamente, el tratamiento quirúrgico se considera una
opción terapéutica aceptable [2,3,12­8]. El propósito de la cirugía
de la epilepsia es la eliminación o sustancial reducción de las
crisis sin producir efectos perjudiciales en el paciente [3,
12,14,15].
Recibido: 24.11.97. Recibido en versión revisada: 22.12.97. Aceptado: 23.12.97.
a Máster en Neuropsicología. Facultad de Psicología. Universidad de Sevilla.
b Facultad de Psicología. Universidad de Sevilla. c Unidad de Cuidados
Intensivos. Hospital de Traumatología y Rehabilitación. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. d Servicio de Neurocirugía. Hospital de
Traumatología y Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Sevilla, España.
Correspondencia: Prof. José León-Carrión. Laboratorio de Neuropsicología
Cognitiva Humana. Dpto. Psicología Experimental. Universidad de Sevilla.
Avda. San Francisco Javier, s/n. E-41005 Sevilla.
© 1998, REVISTA DE NEUROLOGÍA
616
Evaluación neuropsicológica pre-postoperatoria
en el tratamiento quirúrgico de la epilepsia
P. Campo a , J. León-Carrión b , J.M.ª Domínguez-Roldán c , M. Revuelta d , F. Murillo-Cabezas c
PRE-POSTOPERATIVE NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT IN THE SURGICAL TREATMENT OF EPILEPSY
Summary. Introduction. Epilepsy is one of the most common neurological disorders, affecting about one percent of the world
population. Pharmacological treatment fails in one-third of these patients. Surgical intervention has become an accepted
treatment option for those patients with seizure disorders that are refractory to conventional therapies. Cortical resection
and callosotomy are the most widely accepted methods of surgical intervention. A prerequisite for success in this type of
surgical intervention is the preoperative clinical assessment of the epilepsy surgery candidate. Development. This paper
examines the current uses of neuropsychological assessment in an epilepsy surgery program. Several areas are addressed
for discussion with respect to the contributions of neuropsychological assessment: the preoperative evaluation of the
epilepsy surgery candidates, including the clinical examination of language and memory functions during the Wada test;
the neuropsychological changes that result from surgery and the predictive role of neuropsychology in these areas, and
prediction for seizure control following surgery. Conclusion. Assessment of cognitive functions is an important component
of the preoperative evaluation of the epilepsy surgery candidate, and is needed in order to obtain complete diagnostic
information [REV NEUROL 1998; 27: 616­25].
Key words. Callosotomy. Cortical resection. Epilepsy. Neuropsychology. Wada test.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN LA EPILEPSIA
Desde que en 1886 Horsley [19] publicara el primer informe sobre
la intervención quirúrgica en un caso de epilepsia intratable, el
interés en la materia ha experimentado diversos altibajos. Tras
una serie de años en que numerosos centros iniciaron el tratamiento
quirúrgico de la epilepsia, en 1960 se produce un abandono
generalizado de esta práctica debido a los malos resultados obtenidos,
atribuibles a ‘estudios incompletos de los pacientes, falta
de metodología específica, inadecuada indicación quirúrgica y
secuelas graves en algunos casos’ [2]. Sin embargo, la celebración
de dos congresos internacionales sobre cirugía de la epilepsia en
1985 y 1986 van a marcar un creciente y renovado interés sobre
el tema. Ojemann [3] señala una serie de razones que explican este
nuevo auge. La primera, y quizá más influyente, es el desarrollo
de una técnica de monitorización vídeo-EEG que posibilita el
registro de los eventos electroencefalográficos en el comienzo de
las crisis. Esto permite identificar los episodios paroxísticos que
no tienen origen cerebral, así como localizar el foco de comienzo
de las crisis. La segunda razón ha sido la cuantificación de los
niveles séricos de los medicamentos anticomiciales, lo que ha
permitido una identificación más rápida y segura de cuándo una
epilepsia es incontrolable médicamente. Una tercera razón la
constituye el reconocimiento de la morbilidad de los ataques incontrolables,
los cuales no sólo producen mal ajuste psicosocial,
sino que son biológicamente dañinos.
En la actualidad son dos los procedimientos quirúrgicos más
extensamente utilizados. Uno es la resección del tejido epileptógeno,
y el otro es la división parcial o total del cuerpo calloso. El
primero tiene una mayor probabilidad de éxito, entre un 70 y un
80%, especialmente en la cirugía del lóbulo temporal [2,3,12,13,
17,20-25]. Debido a los buenos resultados que se están obteniendo,
cada vez son más los profesionales que sugieren que la cirugía
debería ofrecerse a un mayor número de pacientes epilépticos y en
etapas más tempranas de la enfermedad [3,16,17]. Una técnica
quirúrgica más restringida en su aplicación es la hemisferectomía.
Se considera sólo para ‘aquellos pacientes, generalmente niños,
con epilepsia grave en los que las crisis tienen su origen en un
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único lado del cerebro, funcionando ese hemisferio pobremente’.
Los resultados son bastante satisfactorios [11]. Otros procedimientos,
como la estimulación cerebelosa y las lesiones subcorticales
estereotáxicas, han sido abandonados [2,3].
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES CANDIDATOS
A CIRUGÍA
Estudios epidemiológicos llevados a cabo en Estados Unidos
[11,26,27] estiman entre 75.000 y 100.000 los pacientes epilépticos
refractarios al tratamiento farmacológico que podrían ser candidatos
a la cirugía. Para que la intervención quirúrgica logre su
objetivo hay que tener especial cuidado en la selección de dichos
candidatos. Para ello se valorará el beneficio que la intervención
pueda tener en la vida del paciente, descartando a aquellos en los
que la cirugía no sería de ayuda o podría, incluso, ser perjudicial
[2,3,12,15,21,25].
Existe un amplio acuerdo acerca de los criterios generales para
la selección de los pacientes candidatos a la cirugía resectiva (dado
que la callosotomía tiene unos objetivos terapéuticos distintos, los
criterios de selección para este tipo de intervención se enumerarán
más adelante):
– Epilepsia incontrolable médicamente, habiendo fracasado uno
o más intentos con medicación anticomicial. Este intento puede
requerir un año o un año y medio en pacientes con crisis frecuentes
[3,11,12,14,28].
– Las crisis deben ser de frecuencia y gravedad suficientes como
para alterar los patrones normales de la vida diaria del paciente
[2,12,14].
– Las crisis deben surgir de un área cerebral relativamente focalizada,
cuya resección no conlleve deficiencias cognitivas o
neurológicas inaceptables [2,3,12-14].
– El paciente debe ‘estar suficientemente intacto intelectualmente
y exento de alteraciones psicóticas como para poder
beneficiarse de la rehabilitación’ [27]. En este aspecto quizás
exista alguna controversia ya que ciertos autores consideran
que las alteraciones psicóticas previas no deberán considerarse
como un criterio de exclusión [29,30].
MÉTODOS DE INTERVENCIÓN
NEUROPSICOLÓGICA EN LA CIRUGÍA
DE LA EPILEPSIA
Es importante señalar que ‘debido a la complejidad tanto técnica
como de exploraciones complementarias, el abordaje quirúrgico
de la epilepsia debe ser realizado en unidades especiales con soporte
multidisciplinario’ [22]. Un documento desarrollado por
The National Association of Epilepsy Centers [31], que pretende
ser una guía del tipo de servicios, personal y facilidades apropiadas
para centros especializados en epilepsia, incluye la figura del
neuropsicólogo en el equipo multidisciplinario que trabaja en los
centros de cirugía de la epilepsia.
La neuropsicología puede definirse como ‘el estudio de las
relaciones cerebro-conducta y la aplicación de este conocimiento
a problemas clínicos que surgen de las alteraciones cognitivas y
comportamentales asociadas con la disfunción cerebral’ [4,5,12].
Las pruebas neuropsicológicas han demostrado ser sensibles a la
presencia y localización de daño cerebral local y difuso [32,33].
Asimismo, numerosos estudios muestran correlaciones entre los
datos neuropsicológicos y los obtenidos mediante técnicas de neurodiagnóstico
[34-40].
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NEUROPSICOLOGÍA Y CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
El objetivo perseguido con la intervención quirúrgica, así como
los criterios generales para la selección de pacientes delimitan los
aspectos que se considerarán con la evaluación neuropsicológica.
Ésta proporcionará una información importante para el éxito de la
cirugía. Tales aspectos son fundamentalmente cuatro:
– Obtención de una línea base de funcionamiento cognitivo
[12,41].
– Confirmación de la lateralización y localización del área epileptógena
[3,12,41-45].
– Pronóstico sobre el control de las crisis [12,20,21,41,42,46].
– Registro y predicción del resultado de la cirugía en términos
neuropsicológicos [12,42].
Junto a estos cuatro objetivos, otra labor relevante llevada a
cabo por el equipo neuropsicológico es la realización del test de
Wada, el cual forma parte integral de la evaluación prequirúrgica
de los programas de cirugía para la epilepsia [47].
Para llevar a cabo la evaluación neuropsicológica se utilizará
un conjunto de pruebas y tareas sensibles a la integridad funcional
de diversas áreas cerebrales. Los datos así obtenidos proporcionarán
información sobre un amplio rango de habilidades cognitivas,
lo que permitirá realizar inferencias neuropsicológicas acerca del
paciente [12,15,41-46]. Debido a que la epilepsia se acompaña de
diversas condiciones de importancia neuropsicológica, tales como
disfunción cerebral subyacente, cambios electroencefalográficos
epileptiformes y no epileptiformes, medicación con anticomiciales
y episodios paroxísticos, el conjunto de pruebas elegido debe
ser sensible a todas ellas [48].
Todo ello convierte la evaluación neuropsicológica en un proceso
multivariado que requerirá varias horas para ser completado,
pero que es imprescindible para conocer el estado cognitivo del
paciente, poniendo de manifiesto sus destrezas y sus deficiencias
[12,41].
Aunque son muchos los centros en los que se lleva a cabo una
evaluación neuropsicológica como parte de la evaluación prequirúrgica
de los pacientes [41], es grande la diversidad concerniente
al uso que se le da a los datos neuropsicológicos, de manera que
una misma información es altamente valorada en algunos centros,
mientras que en otros es totalmente ignorada [42].
OBTENCIÓN DE UNA LÍNEA BASE
La obtención de un perfil de funcionamiento cognitivo mediante
el uso de pruebas neuropsicológicas se justifica por varias razones.
Son numerosos los estudios que sugieren que los procesos
epilépticos están asociados con una alta probabilidad de problemas
cognitivos [12,23,33,35,48-54]. Aunque han sido muchos los
factores de riesgo investigados, pocas conclusiones firmes se han
logrado establecer, siendo la edad de comienzo de las crisis el
factor sobre el que parece haberse alcanzado mayor acuerdo como
predictor del estado cognitivo, con un inicio más temprano de la
enfermedad asociado a peor funcionamiento. En este contexto la
evaluación neuropsicológica proporciona una información que
ayuda a determinar el nivel de alteración cognitiva producida por
las crisis, de modo que la evidencia objetiva de un declinar cognitivo
en el paciente que desorganice los patrones normales de la
vida diaria puede acelerar su consideración como candidato a la
cirugía [12,28].
Por otra parte, teniendo en cuenta que el beneficio en el control
de las crisis que se logre mediante la intervención quirúrgica debe
ser sopesado con el riesgo de desarrollar deficiencias cognitivas,
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P. CAMPO, ET AL
la evaluación neuropsicológica prequirúrgica se ha utilizado como
predictor de la posibilidad de control de los episodios paroxísticos
[12,13,20,21,41,42,46], así como para predecir los riesgos potenciales
de un deterioro cognitivo como consecuencia de la cirugía
[12,13,24,42]. Estos aspectos se considerarán separadamente en
secciones siguientes debido a su especial relevancia.
Por último, la línea base que se obtiene con la evaluación
neuropsicológica es de gran utilidad, ya que permitirá establecer
comparaciones pre-posquirúrgicas que indicarán no sólo la morbilidad
neuropsicológica asociada a la intervención quirúrgica,
sino también aquellas funciones cognitivas que no se han visto
afectadas o incluso que han mejorado por dicha intervención
[15,42].
LATERALIZACIÓN Y LOCALIZACIÓN DEL ÁREA
EPILEPTÓGENA
La correcta localización y lateralización del área epileptógena es
crucial para el resultado de la intervención quirúrgica. La identificación
del lugar de comienzo de las crisis depende fundamentalmente
de los datos electroencefalográficos, aunque para confirmarlos
se emplea información obtenida mediante otras técnicas.
Entre ellas se encuentra la TAC, RM, PET y la evaluación neuropsicológica
[3,5,45]. La especial contribución de esta última se
debe a que sus resultados derivan de un análisis del funcionamiento
cognitivo, diferenciándose así de las medidas anatómicas y
fisiológicas proporcionadas por las otras técnicas [5,44]. Esto es
especialmente importante considerando que la investigación ha
demostrado que el foco epileptógeno primario está asociado con
una alteración funcional del área cerebral implicada [45] y que
dicha área disfuncional puede ser identificada mediante pruebas
neuropsicológicas [12,35,41,42,45,46]. Con este fin, el neuropsicólogo
selecciona un conjunto de pruebas que evalúan funciones
cognitivas mediadas por distintas áreas cerebrales, lo que le permitirá
examinar la integridad funcional de éstas. En esta evaluación
se abarcarán aspectos motores, sensoriales, lenguaje, resolución
de problemas, atención, funciones visoespaciales, aprendizaje
y memoria [15,41,48].
Dada la elevada frecuencia de la cirugía resectiva del lóbulo
temporal (más del 80% de los casos) y de la implicación de este
área cortical en los procesos de memoria, la evaluación de dicha
función es de particular importancia, empleándose para ello pruebas
que contemplan diferentes aspectos del aprendizaje y la memoria
e incluyendo medidas sensibles a la función hipocámpica
[43-45,55]. Una evaluación integral de la memoria debe incluir la
utilización del test de Wada, el cual proporcionará información
adicional sobre la integridad funcional de las formaciones hipocámpicas
(véase más adelante).
El hecho de que el proceso epiléptico tenga un efecto sutil en
las pruebas neuropsicológicas requiere que al realizar inferencias
respecto a la localización potencial del foco epileptógeno, el neuropsicólogo
deba basarse en el patrón general de ejecución, y no
en el resultado de una prueba aislada. Así, los rendimientos deficitarios
en unas pruebas comparativamente a rendimientos buenos
en otras permitirá indicar qué área cerebral no está funcionando
normalmente [43-45]. En la determinación del foco epileptógeno,
la evaluación neuropsicológica contribuye proporcionando
una información que complementa, ya sea confirmando o contradiciendo,
los hallazgos obtenidos por medio de otras técnicas. Si
el patrón de resultados neuropsicológicos indica un déficit funcional
focal, que coincide con datos similares proporcionados por
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instrumentos electrofisiológicos o de neuroimagen, la confianza
en que la localización del foco epileptógeno es correcta se ve
incrementada. Cuando, por el contrario, los datos neuropsicológicos
son discrepantes con los obtenidos mediante otras técnicas,
pueden estar reflejando una disfunción significativa que se extiende
más allá del área epileptógena. También puede ocurrir que el
patrón general de resultados neuropsicológicos sugiera una localización
en el hemisferio opuesto al demostrado por la neuroimagen
o el EEG. En este caso, tal discrepancia apuntará a una organización
cerebral anómala que deberá ser confirmada con el test
de Wada [12,41,43,45].
En la labor de localización y lateralización del foco epileptógeno
se pretende que la información proporcionada por el EEG
sea confirmada por los hallazgos en otras pruebas, tanto anatómicas
como funcionales. De este modo, si los hallazgos electroencefalográficos
y los anatómicos no concuerdan se continúa
explorando [3], y es en este contexto donde la evaluación neuropsicológica
se utiliza como un test confirmatorio que proporciona
información funcional con un importante valor localizador
[12,45].
LA TÉCNICA DE WADA
La prueba de amobarbital intracarotídeo (PAI), también conocida
como test de Wada, es un procedimiento invasivo que supone la
inactivación transitoria de un hemisferio (entre 3 y 10 mn) mediante
la inyección de un barbitúrico a través de la arteria carótida
interna. Las principales áreas perfundidas son aquellas que abastecen
la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media ipsilaterales
a la inyección [45,47]. Los efectos inmediatos incluyen
hemiplejía, hemianopsia y hemianestesia contralaterales [5,56].
Durante el tiempo que dura la anestesia, se evalúan las funciones
del hemisferio no inyectado [43,44,47,56].
El primer intento de anestesiar selectivamente un hemisferio
para evaluar las funciones del otro data de 1941, año en que
Gardner inyectó novocaína directamente en el cerebro de unos
pacientes con el fin de determinar la dominancia cerebral para el
lenguaje con anterioridad a la cirugía. Ocho años después, un
neurólogo, Juhn Wada, introdujo la vía intracarotídea para la
administración de un barbitúrico de corta acción, lo que proporcionó
la posibilidad de evaluar la contribución de cada hemisferio
a la función del lenguaje de forma independiente [57]. Posteriormente,
el procedimiento fue modificado y su empleo se
extendió a la predicción del riesgo de amnesia global como consecuencia
de la lobectomía temporal [58]. En la actualidad, la
prueba de amobarbital intracarotídeo forma parte integral de
la evaluación prequirúrgica de los programas de cirugía para la
epilepsia de la mayoría de los centros [57,59]. Junto con los
objetivos anteriormente señalados se emplea, de forma adicional,
para confirmar la lateralidad del foco epileptógeno
[45,47,60­63].
Descripción del procedimiento
Al igual que ocurre con la evaluación neuropsicológica, existe
gran variabilidad entre los distintos centros en la aplicación de la
PAI [59]. Por ello, el procedimiento que se expondrá recoge los
parámetros y características más comunes.
Antes de realizar la prueba, se lleva a cabo un ensayo de práctica,
que permite familiarizar al paciente con la dinámica del procedimiento,
así como establecer una línea base de lenguaje y
memoria [5,47,55,60,62]. Asimismo, previo a la inyección de la
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droga, se realiza una arteriografía para descartar la existencia de
malformaciones vasculares, lo que permitirá, por otra parte, visualizar
el patrón de perfusión del fármaco. Inmediatamente después,
con el paciente en posición supina y con ambas manos
levantadas, comienza a inyectarse una dosis inicial de 75 mg de
amobarbital sódico, la cual puede ir aumentándose progresivamente,
sin superar un máximo de 250 mg, hasta que se consiga una
hemiplejía contralateral transitoria. Es en este momento cuando
comienza la evaluación del lenguaje y la memoria.
Normalmente, las evaluaciones de ambos hemisferios se llevan
a cabo el mismo día, con un intervalo entre una y otra de 30-
60 mn, realizándose primero la del hemisferio donde se planea la
resección quirúrgica [47,55,56,61,63-66].
Evaluación del lenguaje
Para la evaluación del lenguaje se administran varias tareas lingüísticas;
las más comúnmente empleadas son la denominación y
la comprensión [57,59]. Otras medidas utilizadas incluyen lectura,
repetición, contar... [45,47,55­57,65].
Como resultado de esta evaluación, la dominancia cerebral
para el lenguaje se clasificará como lateralizada o mixta, pudiendo
utilizarse para ello criterios absolutos, en los que se considera
cada hemisferio de forma independiente, o criterios relativos, donde
se considera la ejecución de un hemisferio en relación con el otro
[65,68].
La información que el test de Wada proporcione acerca de la
representación cerebral del lenguaje será utilizada para determinar
la extensión de la resección quirúrgica, así como el tipo de
procedimiento que se debe emplear [45,47,57,59].
Evaluación de la memoria
Loring et al [43,44,47] han enumerado las asunciones en las que
se basa el test de Wada para predecir el riesgo de amnesia anterógrada
como consecuencia de la lobectomía temporal:
a) ‘La inactivación de sólo un lóbulo temporal no puede producir
por sí mismo un déficit mnésico anterógrado generalizado’.
b) ‘Las regiones implicadas en las funciones de memoria que se
resecarán con la lobectomía temporal serán funcionalmente
inactivadas por la inyección en la arteria carótida interna’.
c) ‘Si las estructuras del lóbulo temporal contralateral al lado
inyectado están gravemente afectadas, de forma que la resección
del área epileptógena provocase un síndrome amnésico,
entonces la inyección producirá una amnesia transitoria debido
a la inactivación bilateral de los lóbulos temporales’.
Si bien hay acuerdo generalizado respecto a estos principios, existe
gran variabilidad en lo que se refiere a los procedimientos utilizados
[59]. No obstante, una mayoría de centros utiliza un método
consistente en presentar una serie de elementos durante el período
que dura la anestesia hemisférica [47,55,57,60,61,69], empleando
un paradigma de reconocimiento para evaluar la memoria, una vez
que los efectos del fármaco han desaparecido [41,45,55,60,61,69].
De este modo, la ejecución en la prueba de memoria determinará
quién ‘pasa’ o no la prueba. Al igual que ocurre con la evaluación
del lenguaje, pueden utilizarse criterios absolutos o relativos
[47,63,67].
Dependiendo de los centros, aquellos pacientes que no ‘pasen’
el test serán descartados para la cirugía, se les repetirá el
test o se utilizarán pruebas complementarias para evaluar la
funcionalidad de las formaciones hipocampales [45,47,
55,64,70,71].
REV NEUROL 1998; 27 (158): 616­625
NEUROPSICOLOGÍA Y CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
A pesar de su extendido uso en los centros que desarrollan
programas de cirugía para la epilepsia, el test de Wada es objeto
de críticas y controversia respecto a su fiabilidad y validez, especialmente
en lo que concierne a la evaluación de la memoria,
todo lo cual ha generado gran cantidad de literatura en torno al
tema [43-45,47,57,62,68,72,73]. Aunque no es el objeto de este
artículo realizar una revisión exhaustiva de la bibliografía existente
al respecto, sí cabe señalar que son muchos los autores que,
aunque advierten de la necesidad de conocer las limitaciones de
la PAI, consideran que esta prueba constituye en la actualidad un
instrumento eficaz para determinar tanto la dominancia cerebral
para el lenguaje, como para identificar a aquellos pacientes con
riesgo de desarrollar una amnesia anterógrada posquirúrgica
[44,45,59, 62,73-75].
PREDICCIÓN EN EL CONTROL DE LAS CRISIS
Aunque la cirugía para la epilepsia es eficaz en un gran número
de pacientes, existe un grupo para el que la intervención quirúrgica
supone una pequeña o ninguna mejoría (entre un 20 y
30%). Por ello, es importante desarrollar métodos que permitan
identificar con anterioridad a aquellos pacientes que se
beneficiarán de dicha intervención y a aquellos que no lo harán
[20,21,25,76]. Han sido bastantes los estudios que han tratado
de encontrar variables con poder predictivo respecto al resultado
de la cirugía en términos del control de las crisis. La
mayoría de ellos utiliza variables relacionadas con los registros
electroencefalográficos y la historia de las crisis, siendo
muy pocos aquellos que consideran variables neuropsicológicas
o psicológicas. No obstante, en aquellos trabajos en los que
estas variables fueron utilizadas, se observa que su capacidad
de predicción con respecto al control de las crisis es similar al
de otras variables, incluidas variables electroencefalográficas.
Los factores que se han relacionado con un mejor resultado de
la cirugía son la evidencia neuropsicológica de disfunción lateralizada,
datos neuropsicológicos indicativos de disfunción
restringida al lóbulo temporal, deterioro neuropsicológico leve,
cociente intelectual alto y problemas psicosociales y emocionales
escasos [20].
Una revisión de los distintos estudios que se han llevado a
cabo en este área pone de manifiesto que el empleo de variables
aisladas proporciona menor precisión predictiva y tiene mayor
inestabilidad [12]. A pesar de esta evidencia, son pocos los estudios
que han utilizado dos o más variables simultáneamente, consiguiéndose
en todos los casos una mayor exactitud en sus predicciones
[20,21,25,75].
Las investigaciones realizadas por Dodrill et al [20,21] fueron
las primeras en incluir variables neuropsicológicas y psicológicas
en el marco de un procedimiento multivariado y multidisciplinario
[75]. En estos trabajos, en los que se examinaron
más de setenta variables, sólo ocho alcanzaron valor predictivo,
de las cuales cuatro eran datos electroencefalográficos, dos datos
neuropsicológicos y dos variables de personalidad. Utilizadas
conjuntamente predecían correctamente un 79% de los casos,
aunque esta capacidad tendía a disminuir con el tiempo
(63% en las evaluaciones realizadas 9-10 años después de la
intervención quirúrgica). Estos resultados fueron mejores que
los obtenidos por otros métodos que utilizaban sólo variables
electroencefalográficas.
Son muchos los aspectos que complican la tarea de predicción
de los resultados de la cirugía en la epilepsia. En la base se
619

P. CAMPO, ET AL
encuentra la ausencia de un sistema consensuado de clasificación
de los resultados que sea utilizado por todos los centros
[23,77].
Aunque la investigación aún es muy escasa, los datos neuropsicológicos
se presentan como un factor potencial en la predicción
del control de las crisis como resultado de la cirugía. Son
numerosos los autores que consideran que el empleo de las pruebas
neuropsicológicas con este objetivo debería extenderse, a la
vez que señalan la necesidad de una mejor explicación teórica de
sus aportaciones en este campo de trabajo [25,42]. Se necesita, por
tanto, un mayor volumen de investigación que explore la capacidad
predictiva de los datos neuropsicológicos, utilizando para ello
un procedimiento multivariado y multidisciplinario [12,20,21,
42,46,75,77].
REGISTRO Y PREDICCIÓN DE LOS CAMBIOS
NEUROPSICOLÓGICOS
Una de las contribuciones más valiosas que la evaluación neuropsicológica
proporciona al programa de cirugía para la epilepsia
es la comprensión precisa e integrada de los efectos que
la intervención quirúrgica produce en el funcionamiento cognitivo
de los pacientes. Para ello, éstos deben ser evaluados
antes y después de la intervención, no realizándose evaluaciones
en el período postoperatorio agudo [42]. La comparación
de ambas evaluaciones permitirá conocer la morbilidad neuropsicológica
asociada con la resección quirúrgica; además, identificará
aquellas funciones que no se ven afectadas o que incluso
mejoran con la intervención [12,15,42]. Por otra parte, la
comparación de las evaluaciones pre y postoperatorias permitirá
establecer los patrones esperados de cambio cognitivo
asociados con la cirugía, así como los factores de riesgo de
deterioro cognitivo [12]. Esta información hace posible conocer
con anterioridad la probabilidad de que un determinado
paciente experimente un deterioro de sus capacidades cognitivas
como resultado de la intervención quirúrgica, por lo que
deberá tenerse en cuenta durante el proceso de selección de los
candidatos a la cirugía.
Las áreas más extensamente estudiadas han sido la inteligencia,
el lenguaje y la memoria, con una mayoría de investigaciones
centradas en la lobectomía temporal.
Inteligencia
Una revisión extensiva de la literatura muestra que la cirugía
resectiva, especialmente la del lóbulo temporal, no produce deterioro
o disminución significativa del cociente intelectual [42].
Algunos estudios refieren un pequeño decremento inicial, que
tiende a resolverse con el tiempo [12,41]. Otros informan de la
ausencia de cambios, o incluso de leves incrementos, cuando las
evaluaciones se realizan tras intervalos de tiempo más amplios
[17,24,78,79]. Estos incrementos se han tratado de explicar en
algunos trabajos por efecto de la desaparición o disminución de
las interferencias que la expansión de las descargas originadas
en el foco epileptógeno produce en otras áreas cerebrales [17,78].
Otros estudios, sin embargo, revelan que estos incrementos pueden
ser debidos a efectos de práctica, produciéndose lo que se
denomina una ‘regresión hacia la media’ [12,13,41,80,81]. Por
ello, estos incrementos deben ser interpretados cuidadosamente,
considerando incluso que ‘la ausencia de una mejora en el rendimiento
puede estar reflejando una disminución en la capacidad
cognitiva’ [42].
620
Lenguaje
Cuando se planea resecar parte del lóbulo temporal para controlar
la ocurrencia de crisis epilépticas, existe una especial preocupación
por los efectos que tal intervención pueda producir
en la función del lenguaje. En este sentido, una labor fundamental
es determinar con anterioridad a la cirugía qué hemisferio
es el dominante para el lenguaje, pudiendo utilizarse para ello
técnicas de escucha dicótica [82-85] o la técnica de Wada. Asimismo,
con el objetivo de preservar la función del lenguaje, se
emplean distintos procedimientos, como la realización de mapas
funcionales y/o resecciones restringidas anatómicamente
[3,78,86-88].
Para evitar la posibilidad de que las deficiencias en el lenguaje
identificadas después de la operación ya existieran con
anterioridad, es fundamental llevar a cabo una evaluación especializada
tanto antes como después de la intervención quirúrgica,
utilizándose para ello pruebas que sean sensibles a la presencia y
gravedad, así como a aspectos cualitativos de las alteraciones
del lenguaje.
Las investigaciones llevadas a cabo por Hermann y Wyler
[78] y Hermann et al [88] constituyen los estudios prospectivos
más importantes. En ellas se pone de manifiesto que la resección
de la parte anterior del lóbulo temporal dominante no
produce pérdidas significativas en la función del lenguaje, observándose
incluso mejoras significativas en la comprensión.
Algunos trabajos han señalado la aparición de disnomias leves
en algunos pacientes, que tienden a remitir con el tiempo
[12,42,46,87,89­91].
Debido a la utilización de procedimientos específicos con el
fin de prevenir pérdidas en la función del lenguaje, existe evidencia
en la literatura de que dicha función permanece esencialmente
inalterada después de la intervención quirúrgica [42,46,91]. No
obstante, algunos autores [88] destacan la necesidad de investigar
los posibles efectos de la cirugía en funciones cognitivas superiores
mediadas por el lenguaje, tales como el pensamiento lógico o
la abstracción verbal.
Memoria
Alteraciones en la memoria y el aprendizaje han sido atribuidas a
disfunción del lóbulo temporal en numerosos estudios [4,5,55,
92­97]. Del mismo modo, está bien establecido que el daño temporal
bilateral produce una amnesia global grave y persistente [5,
55,98,99]. Si bien éste no es un resultado probable de la lobectomía
temporal unilateral, puede llegar a producirse amnesia si existe
un daño en las estructuras del lóbulo temporal contralateral al
proyectado para la cirugía. A fin de evitar esta posibilidad, la
mayoría de centros utilizan el test de Wada para comprobar la
integridad funcional de ambas formaciones hipocámpicas
[12,42,45,55, 89,90,100]. El impacto de la resección temporal
unilateral se observa en deficiencias de memoria más leves, que
son además específicos al tipo de material presentado. Así, las
resecciones en el hemisferio dominante producen una disminución
en el recuerdo y aprendizaje de material verbal [13,15,51,
78,79, 87,89,90,100-105], mientras que las resecciones del lóbulo
temporal no dominante afectarán la memoria y el aprendizaje de
material no verbal [89,90,101,106-109], aunque este último resultado
no es observado en todos los estudios [12,24,42,51,
79,80,102,103,105,110]. Diferentes argumentos referidos a los
estímulos empleados, así como a las características de las pruebas
utilizadas han sido esgrimidos para explicar esta inconsistencia de
los resultados [102], siendo diversos los autores que acentúan la
REV NEUROL 1998; 27 (158): 616­625

necesidad de utilizar pruebas específicamente sensibles a la memoria
no verbal [24,51,55,102].
Por otra parte, algunas investigaciones han revelado una mejoría
en las funciones de memoria, la cual sigue un patrón opuesto
al de las deficiencias, esto es, mejora en el recuerdo y aprendizaje
de material no verbal tras la resección del lóbulo temporal dominante,
siendo la memoria para material verbal la que se beneficia
después de la cirugía en el hemisferio no dominante [17,67,
79,87,89].
Aunque los datos anteriormente señalados representan una
tendencia general, algunas investigaciones los han cuestionado.
De este modo, en un trabajo llevado a cabo por Saykin et al [105]
se concluye que ‘la edad de comienzo de las crisis no sólo afecta
al nivel, sino también al patrón de los cambios de memoria producidos
por la lobectomía temporal, y que tales efectos dependen de
la lateralidad del foco’. Así, en los casos de lobectomía temporal
izquierda, los pacientes con comienzo de las crisis anterior a los
5 años experimentaban una disminución en la memoria no verbal,
mientras que en aquellos con comienzos posteriores se observaba
un empeoramiento en la memoria verbal y una mejora
en la no verbal. Como consecuencia de la lobectomía temporal
derecha todos los pacientes experimentaron mejoras en ambos
tipos de memoria, con independencia de la edad de comienzo de
las crisis. Phillips y McGlone [24], por su parte, han puesto de
relieve la importancia de analizar los patrones individuales de
ejecución a la hora de informar de los resultados, ya que algunos
pacientes presentan incrementos y decrementos dentro de un
mismo tipo de memoria. Por último, un aspecto generalmente
ignorado y que ha sido destacado en un trabajo reciente [101] es
la posible afectación de la memoria remota como consecuencia de
la lobectomía temporal.
Estos resultados, tomados en su conjunto, ponen de manifiesto
la necesidad de realizar una evaluación integral y exhaustiva de
la memoria, considerando para ello un gran número de variables.
Identificación de factores de riesgo
Como se indicó con anterioridad, es esencial la identificación de
factores que permitan establecer el riesgo potencial de deterioro
cognitivo como consecuencia de la intervención quirúrgica. Los
cambios que se puedan producir en las funciones mnésicas representan
el área de mayor preocupación, motivo por el que la mayor
parte de los trabajos se orientan hacia este aspecto.
Un factor identificado en distintos estudios es el nivel prequirúrgico
de funcionamiento mnésico. El mayor riesgo de deterioro
es para aquellos pacientes que presentan un nivel de funcionamiento
más intacto [12,13,42,67,92,111]. Estos resultados han
sido explicados a la luz de la correlación encontrada entre patología
hipocámpica y función mnésica [39,40]. Así, un rendimiento
bueno en pruebas de memoria será indicativo de la ausencia de
afectación estructural, de manera que la resección de tejido funcionalmente
intacto se vería reflejado en una disminución evidente
de la capacidad de memoria [24,42,91,112].
La extensión de la resección es otro de los factores citados en
diferentes estudios, ya que existe controversia sobre el papel desempeñado
por las estructuras laterales y las mediales. Aunque
tradicionalmente las deficiencias de memoria se han asociado con
lesiones de la estructura hipocámpica, son diversos los autores
que destacan la implicación del córtex lateral en los mecanismos
de la memoria [3,5,12,43,87,91,92,96,109,114,115]. Asimismo,
se indica la posibilidad de que sistemas contralaterales desempeñen
papeles complementarios [89]. No obstante, hay trabajos que
REV NEUROL 1998; 27 (158): 616­625
NEUROPSICOLOGÍA Y CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
sugieren una independencia de las secuelas neuropsicológicas y la
extensión de la resección, tanto lateral como medial [100,116]. Es
necesaria, por tanto, más investigación en este área.
Algún autor ha señalado que los pacientes mayores de 40 años
presentan más riesgo de deterioro mnésico, especialmente los
varones más que las mujeres [15,42].
Hay que tener en cuenta, por otra parte, que el estado neuropsicológico
después de la resección quirúrgica parece estar mediado
por el grado de control de las crisis, siendo ésta una relación
directa [12,24,67,79,90,91]. Además, la capacidad de compensación
cognitiva del paciente, así como las demandas ambientales y
los sistemas y redes de apoyo pueden modificar el impacto de las
deficiencias [13].
CALLOSOTOMÍA
La callosotomía se considera un tratamiento aceptable para aquellos
pacientes con epilepsia farmacorresistente, multifocal, bilateral
o no localizada, o bien en los que el área epileptógena
focalizada no es susceptible de ser resecada quirúrgicamente
[11,117]. Se trata de un procedimiento quirúrgico paliativo que
raramente elimina por completo la ocurrencia de los episodios
paroxísticos. Por ello, las metas y expectativas son diferentes a
las de la cirugía resectiva [2,3,23,28,117-119]. El porcentaje de
pacientes para los que la intervención es satisfactoria varía según
el tipo de crisis y los procedimientos utilizados. Aquellas
crisis que mejor responden a la callosotomía son las atónicas,
clónicas y tónico-clónicas. Asimismo, en el síndrome de Lennox-Gastaut
la callosotomía ha mostrado ser efectiva. En las
crisis parciales el efecto es variado, pero con un porcentaje de
éxito menor que en las anteriores [11,28,117-122]. No obstante,
existe controversia respecto al modo de registrar los resultados
de un procedimiento que pretende no curar, sino paliar los efectos
de distintos tipos de crisis [23,118].
Un aspecto que requiere todavía ser dilucidado es la conveniencia
de la callosotomía parcial (anterior o posterior) o total para
la obtención de un resultado satisfactorio en el control de las crisis,
así como para evitar las secuelas neurológicas y neuropsicológicas.
Actualmente, el procedimiento más usado es la sección anterior
del cuerpo calloso, constituyendo en ocasiones un intento
preliminar, que se completa si no se observa un control adecuado
de las crisis [3,117-121,123].
Secuelas neuropsicológicas
Es importante tener en cuenta a la hora de registrar los posibles
efectos neuropsicológicos de la callosotomía, la dificultad de separar
el daño cortical producido durante la intervención de los
efectos de la callosotomía en sí [11,118,124].
Cuando la sección es anterior, aparece un estado transitorio en
el que existe una dificultad para iniciar el discurso, que en ocasiones
puede ser mutismo, paresia de la pierna izquierda e incontinencia
[3,117,118]. En los casos de sección posterior se produce
una desconexión sensitiva, de forma que el hemisferio dominante
y el no dominante no pueden intercambiar información somestésica
y/o visual [117­119]. Cuando la callosotomía es completa, se
bloquea también el acceso del hemisferio dominante al córtex
motor del hemisferio no dominante, afectándose la ejecución de
movimientos distales. Así, la mano no dominante no responderá
correctamente a órdenes verbales. De igual modo, el aprendizaje
de nuevas tareas bimanuales se ve dificultado. En ocasiones se han
observado movimientos competitivos entre ambas manos
621

P. CAMPO, ET AL
[118,124,125]. Este síndrome de desconexión tiende a resolverse,
por regla general, en pocos días o semanas, y son raros los casos
en los que persiste en el tiempo [3,117,118,125].
Algunos trabajos han informado de la aparición de un deterioro
persistente del lenguaje como consecuencia de la callosotomía,
que puede afectar tanto al discurso como a otras áreas lingüísticas
(escritura, lectura). Este deterioro se ha observado en pacientes
con dominancia cerebral cruzada, para quienes el lenguaje está
controlado por un hemisferio y los aspectos motores por el otro
[11,118,119,122,123,126]. También se ha indicado la posibilidad
de mutismo o afasia después de la callosotomía en pacientes en los
que la memoria funcional es contralateral al hemisferio dominante
para el lenguaje [122]. Es esencial, por tanto, conocer la representación
del lenguaje así como la funcionalidad de las estructuras
mnésicas con anterioridad a la intervención quirúrgica, utilizándose
para ello la técnica de Wada [3,118,122]. Con respecto a la
función de la memoria, algunos estudios han indicado un deterioro
[11,118,119], aunque no suficientemente significativo como
para contrarrestar los beneficios derivados del mayor control de
las crisis [118].
Por otra parte, también se ha informado de una mejoría en el
funcionamiento intelectual general tras la intervención quirúrgica
[117,118,122], aunque no está claro si dicha mejoría es debida a
la disminución en la ocurrencia de las crisis o a la callosotomía en
sí [117,119].
Para concluir, cabe decir que la callosotomía, en la mayoría de
los casos, es un procedimiento benigno, que produce pocos efectos
neuropsicológicos negativos, y que genera un gran beneficio
psicosocial al paciente como consecuencia de la menor ocurrencia
de las crisis y la reducción en los niveles de los fármacos anticomiciales
[3,117,118].
CONCLUSIONES
La epilepsia es un trastorno neurológico que afecta en España,
según el primer documento del Comité de estudio multidisciplinario
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mediante un tratamiento farmacológico anticomicial, existe un
grupo de pacientes, que oscila entre el 10 y el 30%, para los que
dicho tratamiento no es eficaz. Para ellos la intervención quirúrgica
se considera como una opción terapéutica aceptable. Como
consecuencia de la cirugía, entre un 60 y un 80% de los pacientes
se curan o presentan una mejoría sintomática importante. De entre
todos los tipos de intervenciones que se realizan, es la resección
del lóbulo temporal la que revela el mayor porcentaje de éxitos en
el control de las crisis.
En 1989 se desarrolló un documento que fue adoptado por
el Board of the National Association of Epilepsy Centers [31]
con el que se pretendió establecer unas definiciones básicas
sobre los objetivos y calidad de los servicios que cualquier
centro especializado en epilepsia debería poseer, estableciendo,
asimismo, una graduación de centros en función de los
servicios ofrecidos. Así, tanto en los centros de tercer como de
cuarto nivel, que son los que pueden realizar intervenciones
quirúrgicas, se incluye la figura del neuropsicólogo como parte
del equipo multidisciplinario que trabaja en ellos. La importancia
del soporte multidisciplinario se debe a la complejidad
tanto técnica como de exploraciones complementarias que requiere
el abordaje quirúrgico de la epilepsia. De este modo, el
neuropsicólogo tiene un papel destacado en la selección de los
pacientes candidatos a la cirugía, detectando aquellos en los
que la intervención podría tener efectos neuropsicológicos adversos,
así como en la localización y lateralización del foco
epileptógeno mediante el empleo de pruebas específicas. El
neuropsicólogo lleva a cabo, también, una labor de seguimiento
del paciente que permite conocer la morbilidad producida
por el procedimiento quirúrgico. Dos áreas de creciente interés,
en las que la evaluación neuropsicológica supone una fuente
valiosa de datos, son la predicción sobre el control de las crisis
y la identificación de factores de riesgo de cambios cognitivos
como resultado de la cirugía. No obstante, es preciso llevar a
cabo investigaciones multidisciplinarias que permitan alcanzar
resultados fiables y concretos.
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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA PRE-POSTOPERATO-
RIA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA
Resumen. Introducción. La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos
más comunes, que afecta a alrededor de un 1% de la población
mundial. Para un tercio de estos pacientes el tratamiento farmacológico
es ineficaz. La intervención quirúrgica se ha convertido en una
opción aceptable de tratamiento para aquellos pacientes con crisis
epilépticas resistentes a las terapias convencionales. La resección
cortical y la callosotomía son los métodos de intervención quirúrgica
más ampliamente aceptados. Para que este tipo de intervención tenga
éxito, es necesario que los pacientes candidatos sean sometidos a una
valoración clínica prequirúrgica. Desarrollo. En este artículo se revisan
las aplicaciones actuales de la evaluación neuropsicológica dentro
de un programa de cirugía de la epilepsia. Se contemplan las
contribuciones de la evaluación neuropsicológica en varias áreas: la
valoración prequirúrgica que incluye el examen clínico de las funciones
del lenguaje y de la memoria con el test de Wada; los cambios
neuropsicológicos que se derivan de la cirugía y el papel predictor de
la neuropsicología en estos campos, así como la predicción en el
control de las crisis como consecuencia de la intervención quirúrgica.
Conclusión. La evaluación de las funciones cognitivas es un componente
importante de la valoración clínica preoperatoria de los pacientes
candidatos a cirugía de la epilepsia, siendo necesaria para obtener
una información diagnóstica completa que contribuya al éxito de la
intervención [REV NEUROL 1998; 27: 616­35].
Palabras clave. Callosotomía. Epilepsia. Neuropsicología. Resección
cortical. Test de Wada.
REV NEUROL 1998; 27 (158): 616­625
NEUROPSICOLOGÍA Y CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA
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Winthrop, eds. Barcelona 1992.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA PRÉ E PÓS OPERATÓRIA
NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA
Resumo. Introdução. A epilepsia é uma das patologias neurológicas
mais frequentes, que afecta cerca de 1% da população mundial.
Para um terço destes doentes o tratamento farmacológico é ineficaz.
A intervenção cirúrgica converteu-se numa opção aceitável de
tratamento para aqueles doentes com crises epilépticas resistentes
às terapêuticas convencionais. A ressecção cortical e a calosotomia
são os métodos de intervenção cirúrgica mais consensualmente
aceites. Para que este tipo de intervenção tenha êxito, é necessário
que os candidatos à cirurgia sejam submetidos a uma
avaliação clínica pré-cirúrgica. Desenvolvimento. Neste artigo
revêm-se as aplicações actuais da avaliação neuropsicológica
dentro de um programa de cirugia da epilepsia. Contemplam-se
as contribuções da avaliação neuropsicológica em várias áreas:
a avaliação pré-cirúrgica, que inclui o exame clínico das funções
da linguagem e da memória com o teste de Wada; as alterações
neuropsicológicas que resultam da cirugia e o papel predictor da
neuropsicologia nestes campos, e a predicção no controlo das
crises como consequência da intervenção cirúrgica. Conclução.
A avaliação das funções cognitivas é um componente importante
da avaliação clínica pré-operatória dos doentes candidatos a cirugia
da epilepsia, sendo necessária para se ter uma informação
diagnóstica completa que contribua para o êxito da intervenção
[REV NEUROL 1998; 27: 616­25].
Palavras chave. Calosotomia. Epilepsia. Neuropsicologia. Ressecção
cortical. Teste de Wada.
625