EIP por sus siglas en inglés

Sección 5: Seguro
• Tabla de seguros: Marque todo lo que se aplique. No tome en cuenta a EIP como su seguro.
o Medicare: Marque todo lo que se aplique. Si tiene Medicare, envíe copias de sus
tarjetas de Medicare.
o Otros programas gubernamentales de Seguro Médico: Marque todo lo que se
aplique. Si usted tiene uno de estos programas, marque si recibe su atención para VIH
de uno de ellos.
o Seguro médico: Marque todo lo que se aplique. Envíe una copia de ambos lados de
su tarjeta de seguro.
o Sin seguro: Si usted no tiene seguro, marque todo lo que se aplique.
o Seguro dental: Marque si tiene seguro dental o no. Si lo tiene, envíe una copia de
ambos lados de su tarjeta de seguro o proporcione el nombre del plan.
Sección 6: Administrador/a de Caso VIH
Los administradores/as de caso están capacitados para ayudar a los pacientes con VIH positivo a
tener una mejor salud. Ellos pueden ayudarle a llenar este formulario y otras solicitudes. También
pueden ayudarle a obtener seguro médico, ingresos por discapacidad u otros servicios. Si desea que
un administrador/a de caso le ayude, llámenos o vaya a nuestro sitio Web en
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/eligibility/default.htm#adap.
Tabla de Administrador/a de Caso: Proporcione el nombre de su administrador/a de caso, agencia,
número de teléfono y dirección de correo electrónico.
Sección 7: Acuerdo y permiso para revelar información (ROI por sus siglas en
inglés)
Por favor, tómese el tiempo para leer esta sección. Le indica lo que esperamos que haga cuando es un
cliente en nuestro programa. Usted debe firmar y fechar esta sección y mencionar la ciudad y el
estado donde la firmó.
Lista de control de la solicitud EIP
Use la lista de control para asegurarse de que ha incluido todo lo que necesitamos para procesar su
solicitud. Si no envía algo que es necesario o llena la solicitud incorrectamente, es posible que le
enviemos una carta para pedirle que vuelva a enviarla. Esto retrasará su elegibilidad.
Formulario de Información de su estado de VIH y de Salud
Todas las personas deben llenar este formulario. EIP debe confirmar su estado de VIH y de salud.
Usted y su proveedor de atención a la salud deben llenar una sección cada uno. Usted puede enviar el
formulario completado a EIP con su solicitud o pedirle a su proveedor de atención a la salud que lo
envíe a EIP. No decidiremos si usted es elegible para EIP hasta que recibamos este formulario
completado. Para más información vea el formulario.
Formulario de Falta de Dirección Fija
Solamente los pacientes sin hogar deben llenar este formulario. Llene el formulario en su
totalidad. Si no lo hace, esto retrasará su elegibilidad.
Para personas discapacitadas, este documento está disponible a su pedido en otros formatos. Para hacer su
pedido, llame al 1-800-525-0127 (TDD/TTY 1-800-833-6388).
Para información o ayuda, llame a EIP al (877) 376-9316 o (360) 236-3426 o vaya a nuestro sitio Web en
http://www.doh.wa.gov/cfh/hiv/care/programs/default.htm#eip
DOH 410-046 Abril 2012 Revisado 2/23/2012
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