CASOS CLÍNICOS MUÑECA - Doctortazo

CURSO 2011/2012 TEMA X
TRAUMATOLOGÍA
CASOS CLÍNICOS MUÑECA
1. Conceptos teóricos:
Luxación del semilunar
La luxación del semilunar es la luxación más frecuente del carpo.
Ocurren mayoritariamente en gente joven, entre la segunda y tercera décadas de la vida. Raramente
aparecen en gente mayor porque ante una mala calidad ósea a nivel del radio distal, tiende a fracasar
antes el hueso que los ligamentos del carpo.
1.1. Mecanismo de lesión:
Luxación perilunar Extensión + Desviación cubital + Pronación
Mayfeld objetivó, mediante una serie de estudios realizados en cadáveres, que la mayoría de las
luxaciones carpianas alrededor del semilunar son la consecuencia de una mecánica patológica similar, la
denominada “inestabilidad perisemilunar progresiva”. Se trata de una lesión secuencial en la que
podemos identificar 4 estadios:

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Por el mecanismo de hiperextensión de la muñeca, se rompen todos los ligamentos volares de
la muñeca; el hueso grande, como el resto de huesos del carpo, se desplaza dorsalmente. El semilunar
permanece en su sitio, puesto que el ligamento radiolunar dorsal permanece intacto. En estos casos, en los
que se desplazan todos los huesos del carpo excepto el semilunar, hablamos de una luxación perilunar.
Si continúa la hiperextensión, el hueso grande acaba ejerciendo una fuerza de desplazamiento
palmar sobre el dorso del semilunar y se rompe el ligamento radiosemilunar dorsal. Ahora el hueso grande
y el radio están alineados. En estos casos, en los que esta desplazado solo el semilunar, hablamos de una
luxación semilunar.
En resumen:
-­‐ Luxación perilunar:
o El hueso semilunar permanece en su sitio.
o El resto de huesos del carpo están desplazados.
o Se rompen todos los ligamentos menos el ligamento radiolunar dorsal.
-­‐ Luxación semilunar:
o El hueso semilunar se luxa.
o El resto de huesos del carpo permanece en su sitio.
o Se rompe el ligamento radiolunar dorsal.
Las luxaciones aisladas de un solo hueso son raras.
2/3 de las luxaciones del carpo están asociadas a la fractura del escafoides, generalmente del
1/3 medio. Señalar que cuando la luxación va asociada a fractura, se añade el prefijo “trans-­‐“. Por ejemplo,
fractura-­‐luxación transescafoperisemilunar, sería aquella en la que hay fractura del escafoides con todos
los huesos del carpo luxados y, el semilunar junto al polo proximal del escafoides en su sitio.
De los ligamentos del carpo, el que más frecuentemente se lesiona es el ligamento
escafosemilunar.
1.2. Clínica:
-­‐ Dolor intenso con impotencia funcional de muñeca y dedos.
-­‐ Muñeca tumefacta y con movilidad totalmente abolida.
-­‐ Con frecuencia signos de compresión del nervio mediano.

1.3. Diagnóstico:
El diagnóstico se basa en:
1.4. Pruebas complementarias:
1. Radiografía simple:
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Anamnesis (mecanismo de lesión) + Dolor + Rx + Signos N.Mediano
La exploración radiológica inicial de rutina en un paciente en el que se sospecha una lesión del carpo
debe incluir, al menos, dos proyecciones de la muñeca: AP y lateral.
Es importante señalar que debemos hacer dicha exploración antes de realizar cualquier tipo de
manipulación o reducción de la lesión. Esto es especialmente importante en el ambiente extrahospitalario,
al igual que realizar una inmovilización provisional de camino al hospital, para evitar complicaciones de la
lesión.
La mayor dificultad diagnóstica consiste en la incapacidad de reconocer el contorno de los huesos del
carpo en la proyección radiográfica lateral; tanto es así, que la luxación puede pasar desapercibida por una
mala interpretación de la radiografía. Es fundamental prestar atención a los siguientes aspectos:
1.1. Radiografía AP Arcos de Gilula:
Los tres arcos de Gilula son, en una proyección AP en posición neutra, los tres arcos
radiográficos que ayudan a definir las relaciones normales del carpo:
• 1 er arco: convexidad creada por las superficies articulares proximales de los huesos de la
primera hilera: escafoides, semilunar y piramidal, es decir, en el lugar en el que se articulan
con cúbito y radio.
• 2º arco: superficie articular cóncava distal que originan estos tres primeros huesos, es decir,
en el lugar en el que se articulan con la segunda fila del carpo.
• 3 er arco: curva proximal convexa creada por el hueso grande y ganchoso.
Cualquier solución de continuidad (rotura) de cualquiera de estos arcos indica la presencia de
alteración intercarpiana en el sitio donde este arco se altera.
Es
Gr
SL
Gan
Pir

1.2. Radiografía Lateral:
2. TAC:
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• Hueso grande, semilunar y radio tienen que estar alineados.
• Ángulo escafolunar: se determina trazando líneas a lo largo de los ejes del escafoides y del
semilunar. Su valor de normalidad se sitúa entre 30-­‐70º.
• Ángulo radiolunar: se determina trazando líneas a lo largo de los ejes del hueso grande y
semilunar. Sus valores de normalidad son 15º en flexión y extensión.
Podemos observar como la carilla articular del semilunar, en lugar
de estar articulada con el hueso grande, se encuentra luxada ventralmente.
1.5. Tratamiento:
1. Reducción cerrada aislada:
Gr
SL
Ra
-­‐ Se realiza bajo anestesia, regional ó general
-­‐ Se aplica tracción sobre la muñeca en supinación.
-­‐ Se extiende la muñeca mientras se mantiene la tracción.
-­‐ Con el pulgar, se ejerce presión sobre el semilunar.
-­‐ Cuando notemos que el semilunar se encuentra
reducido, flexionamos la muñeca.
-­‐ Confirmar la reducción con radiografía antes de
terminar la anestesia.

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2. Fijación percutánea:
-­‐ El control radiológico tiene que ser perfecto para que la fijación percutánea sea
exitosa.
-­‐ Se utilizan agujas a modo de Joystick para corregir las rotaciones y artrodesis
temporales:
o Escafolunar.
o Escafogrande.
o Piramidosemilunar.
o Radiolunar (no siempre necesaria).
-­‐ Control radioscópico de la reducción.
3. Reparación abierta de escafosemilunar y lunopiramidal, acompañado de artrodesis temporal
(mismas agujas que en la fijación percutanea) para proteger las suturas. En la actualidad se
aconseja está técnica para asegurar buena cicatrización y evitar desplazamientos secundarios.
Si no se realiza una reducción precoz (antes de 3 semanas), la retracción de las estructuras
capsulares y ligamentosas hará imposible el tratamiento incruento y será necesaria la reducción
abierta, quirúrgica. Se lleva a cabo una reparación con arpones óseos o sutura transósea. El
ligamento habitualmente se avulsiona del escafoides y se mantiene unido al semilunar, por ello el
arpón o túnel óseo se hará en el escafoides.
En caso de luxación transescafosemilunar, siempre es preciso osteosíntesis del escafoides
(con agujas o tornillo preferiblemente).
4. Inmovilización: de 6 a 8 semanas con yeso braquiopalmar.
1.6. Complicaciones:
1. Compresión del N. Mediano: es la complicación más frecuente. La reducción temprana
permitirá la recuperación completa.
2. Necrosis avascular del semilunar: condiciona el colapso y artrosis secundaria de la muñeca.
Es importante realizar radiografías de control mensuales, hasta los 6 meses, para
identificarla. El tratamiento consiste en la artrodesis intercarpiana. No hay que confundirla
con la necrosis avascular de Kienböck 1 .
3. Artrosis de muñeca.
4. Distrofia simpática refleja o atrofia de Südeck 2 .
1 Enfermedad de Kienböck u osteonecrosis del semilunar: necrosis avascular del semilunar de causa desconocida. Se ve
favorecida por factores mecánicos como el poseer un cúbito corto (aumenta el cizallamiento del semilunar); el trabajo manual
repetitivo (carpintería, etc.); un traumatismo único; factores vasculares (vascularización deficiente del hueso subcondral y
microtraumatismos por fatiga). La clínica es poco expresiva al comienzo, pero con el tiempo aparece dolor dorsal, tumefacción
y limitación de la movilidad.
2 Distrofia simpática refleja o atrofia de Südeck: se produce como consecuencia de la irritación del sistema nervioso simpático.
Se observa edema, piel fina sudorosa y color rojo vinoso, dolor intenso y gran impotencia funcional por la rigidez articular .En
las Rx, se aprecian signos de osteoporosis regional. La analítica y el electromiograma suelen ser normales, y la gammagrafía es la
prueba para el diagnóstico más precoz que la radiología simple. Es poco frecuente en este caso, siendo más característica en la
fractura de Colles. La clave de su tratamiento es la prevención mediante una detección precoz y correcta inmovilización.

2. Caso clínico:
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“Doctor me he caído de la bicicleta y he notado un chasquido. Desde entonces tengo dolor, inflamación
e impotencia funcional”
1. ¿Cómo comenzarías la historia clínica?
Tenemos que preguntar siempre por el mecanismo de lesión (extensión + desviación cubital +
supinación) y a la fuerza del impacto.
También hay que prestar atención a los signos y síntomas (dolor, tumefacción, impotencia
funcional…).
2. ¿Qué haría a continuación?
Debemos realizar siempre una inmovilización
provisional del antebrazo, hasta que se realicen las
exploraciones complementarias y la posterior reducción.
3. ¿Qué exploraciones complementarias solicitarías?
Habría que solicitar, al menos, dos proyecciones radiográficas: AP y lateral.
Recordemos que estas exploraciones han de realizarse siempre antes de llevar a cabo
cualquier maniobra de reducción o manipulación de la lesión.
Rx AP: podemos observar cómo se deforman los
arcos de Gilula. El semilunar adquiere una
forma triangular en esta proyección, en lugar de
la habitual forma cuadrangular (como si fuera
una “porción de queso”.
Rx Lateral: el semilunar protruye hacia delante y
su carilla articular (superficie cóncava distal) se
orienta ventralmente. Adopta forma de “luna en
cuarto creciente”.
4. Una vez diagnosticado e inmovilizado, ¿Qué harían en el servicio de Traumatología?
Reduccción cerrada y si los ángulos se corrigen de forma anatómica se puede realizar fijación
percutanea. Habitualmente, precisa de reducción abierta y en la actualidad se aconseja como primera
opción terapeútica.