NUTRICIÓN DE LA MUJER ADULTA ESTHER CASANUEVA

NUTRICIÓN
DE LA MUJER
ADULTA
Diego Rivera
ESTHER CASANUEVA

La nutrición de la mujer adulta tiene
ciertas peculiaridades que merecen ser
tratadas en un capítulo específico,
independiente del que se ocupa del
adulto en general.
La primera gran diferencia se refiere
obviamente al proceso reproductivo,
donde con frecuencia el embarazo atrae
toda la atención. No hay que olvidar, sin
embargo, que la edad adulta de la mujer
puede comprender varios procesos
fisiológicos que en forma genérica se
describen como sigue:
• no embarazo
• embarazo
• lactancia
• climaterio
En este capítulo se abordan algunos
aspectos relacionados con la alimentación y la
nutrición en cada una
de estas etapas.
NUTRICIÓN DE LA MUJER NO EMBARAZADA
Al considerar la evaluación del estado de nutrición
de la mujer, con frecuencia se deja de lado a
la adulta no embarazada, sin tomar en cuenta
que la producción endógena de estrógenos o su
consumo a través de anticonceptivos hormonales
afectan su estado de nutrición. Los cambios que
se producen en el metabolismo de la mujer como
consecuencia de la exposición a estrógenos,
requieren de orientación y tratamiento por parte del
personal de salud.
Efectos de los estrógenos endógenos
Las funciones más importantes de los estrógenos
son: dirigir los cambios del eje hipotálamohipófisis-gónadas,
participar en la síntesis de
factores del crecimiento que promueven el desarrollo
del endometrio del útero, estimular el crecimiento
folicular, promover la síntesis de prostaglandinas
ováricas (que facilitan la ovulación) y
coadyuvar a la formación del cuerpo lúteo en la fase
premenstrual. En forma paralela, los estrógenos
promueven el desarrollo de los caracteres secundarios
femeninos: el depósito de grasa subcutánea en
determinadas regiones, así como el crecimiento
y desarrollo de las mamas y de los genitales externos.
1 Además de estas acciones específicas
relacionadas con la reproducción y el fenotipo femenino,
los estrógenos ejercen efectos sobre la nutrición
y la fisiología en general. A continuación se
indican los más relevantes.
Gasto energético y composición corporal
Es un hecho reconocido que a lo largo del ciclo
menstrual la mujer presenta variaciones tanto en
su consumo de alimentos como en su composición
corporal y, por lo tanto, en su nutrición.
Las primeras determinaciones sobre el gasto
energético en mujeres eumenorreicas (con menstruación
normal) se realizaron a principios del
siglo XX y partir de entonces se ha reconocido
que durante la fase lútea se produce un incremento
que va de 10 a 14 por ciento. Sin embargo,
es importante anotar que este aumento sólo
ocurre cuando la mujer ha ovulado. Las mujeres
en las que se suprime la ovulación por efecto del
empleo de anticonceptivos, no registran un incremento
del gasto energético basal (GEB), pero
si se suspende el uso de aquéllos, se observa
un aumento de 14 por ciento dos semanas después
de la ovulación. Se supone que una frac-ción del incremento
del GEB se debe a la presencia de pro-geste-

ona, que tiende a elevar la temperatura corporal.2
Por otra parte, también se ha notado un aumento
de la excreción urinaria de nitrógeno durante la
fase lútea, que disminuye de manera significativa
al iniciar la menstruación. A la fecha se carece de
información sobre la causa de este incremento pero
se plantea que más que un aumento en la utilización
de proteína muscular, se debe probable-mente
a un mayor recambio de la poza metabólica .3
Debido a lo anterior, durante la fase lútea se
suele observar un incremento en el consumo de
alimentos. Este aumento –registrado por diversos
autores– va de 100 a 500 kilocalorías al día, sin
que exista consenso sobre su magnitud real. Esto
pudiera deberse a problemas metodológicos: no en
todos los casos se cuenta con registros fidedignos
de la ingestión energética o con las determina-ciones
hormonales para establecer con precisión la
fase del ciclo en la que se encuentra la mujer; en
otros, el tama-ño de la muestra no es el adecuado.
Sin perder de vista estas limitaciones, se ha
docu-mentado una relación directa entre las concentraciones
séricas de progesterona y estradiol y
el consumo de energía. 4 De manera hipotética
se plantea que este efecto pudiera estar mediado
por el incremento en el apetito que causa la progesterona;
no obstante, aún no existe acuerdo en
este punto. 2 Es importante mencionar que tampoco
hay unanimidad sobre los sustratos energéticos
responsables de este incremento, ya que se han
encontrado tanto estudios que informan acerca de
un aumento en el consumo de hidratos de carbono
–sobre todo a expensas de bebidas refrescantes y
dulces– como los que registran un incre-mento en
proteínas o lípidos.2-5
Los estrógenos incrementan la concentración
de diversas proteínas circulantes, como la globulina
fijadora de tiroxina, la angiotensina y la proteína
fijadora de aldosterona. Al parecer ello explica
que entre 40 y 90 por ciento de las mujeres muestren
edema de diverso grado en el periodo periovulatorio
y premenstrual. Por otra parte, la presencia
de estrógenos y la retención de líquidos estimulan
la producción de aldosterona, la que a su vez
causa mayor retención de líquidos y crea un
círculo vicioso. En la fase premenstrual, el edema
puede representar entre uno y siete kilogramos
adicionales de peso y constituye uno de los signos
característicos del llamado síndrome pre-menstrual.
Tejido óseo
Los estrógenos tienen un efecto notable sobre
el crecimiento del esqueleto, ya que su presencia
se asocia con el cierre de las epífisis óseas en la
pubertad, y su privación –en el climaterio– se
relaciona con la osteoporosis. De hecho, se ha
observado que durante el climaterio, en ausencia
de estrógenos aumenta la sensibilidad ósea hacia el
efecto de la hormona paratiroidea. Esto provoca a
corto plazo un aumento en la resorción ósea e
hipercalcemia y, a largo plazo, osteoporosis. 6
Cabe mencionar que este efecto es más grave
entre mujeres que consumen dietas con elevado
contenido de fibra (más de 30 gramos al día), como
las que se ingieren en el medio rural o las que
adoptan algunas mujeres que desean disminuir
su peso corporal. El exceso de fibra inhibe la absorción
de calcio y puede provocar un aumento en
la excreción fecal de estrógenos a través de la circulación
enterohepática.
Por lo anterior, es de particular importancia
que se vigile el consumo dietético de calcio y fibra,
y que se promueva la práctica de actividad física
de la mujer en edad reproductiva. De esta manera,
aprovechará el estímulo estrogénico para brindar
una adecuada densidad a sus huesos y estará
mejor preparada para los cambios que se producen
a partir de la menopausia. 7,8
De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional
de Nutrición de 1988, en México el consumo
promedio de calcio entre las mujeres de 12 a
49 años no alcanza a cubrir las recomendaciones.
9 Por ello es preciso que en la consulta médica
se informe y oriente a la mujer para que conozca
las principales fuentes dietéticas de calcio, con el
fin de asegurar una ingestión adecuada de este
nutrimento inorgánico (figura 1).
Es oportuno señalar que una vez que cesa la
menstruación, ingerir suplementos dietéticos de
calcio sin acompañarlos de estrógenos exógenos
no previene la osteoporosis y sí puede condicionar
la formación de cálculos renales. ? En mujeres con
osteoporosis o con riesgo de padecer dicha enfermedad,
se recomienda que el manejo médico
incluya suplementos dietéticos de calcio (200
miligramos al día).
Metabolismo de los lípidos
La acción de los estrógenos sobre el metabolismo
de los lípidos y el sistema circulatorio ha sus-

Figur 1. Contenido de calcio de algunos alimentos
citado interés en relación con el posible papel
protector de estas hormonas contra la afección
arterioesclerótica vascular. Se ha demostrado que
los estrógenos causan en forma específica un aumento
en las lipoproteínas de alta densidad
(LAD) y una disminución en las de baja densidad
(LBD).1° Cabe mencionar que las concentraciones
elevadas de colesterol son un factor de riesgo importante
para la cardiopatía isquémica. Este riesgo
es directamente proporcional al aumento de la concentración
en el plasma del colesterol unido a
LBD. 71 Lo anterior significa que en la mujer adulta
se debe vigilar el consumo de lípidos, enparticular el
de colesterol, ya que el efecto protector estrogénico
no es permanente, además de que existen otros fac-tores
de riesgo para el desarrollo de cardio-
FIGURA 2. Valores medios de colesterol para mujeres,
según edad y zona. México y Estados Unidos,
patía isquémica, como son la obesidad, el tabaquismo,
la hiper-tensión y el sedentarismo.14
De acuerdo con la Encuesta Nacional Seroepidemiológica,
entre las mujeres de 20 a 50 años sólo las
habitantes de los estados de Chiapas, Guerrero,
Veracruz, Oaxaca, San Luis Potosí, Michoacán, Colima
y Guanajuato mantuvieron una concentración
de colesterol sérico dentro de límites adecuados
(160 a 190 miligramos por decilitro). 13 De aquí se
deriva la recomendación de que se vigile el consumo
de colesterol en las poblaciones de los estados del
norte de la República Mexicana y, sobre todo, en los
estratos socioeconómicos altos (figura 2).
Efectos de los estrógenos exógenos
Metabolismo de los hidratos de carbono
En ausencia de enfermedad, ninguna droga o
medicamento es utilizado con mayor frecuencia ni
por periodos tan prolongados como los anticonceptivos
hormonales. En México, de acuerdo con la Encuesta
de Planeación Familiar realizada por el Consejo
Nacional de la Población en 1995, 20 y 11 por ciento
de las usuarias activas de anticonceptivos utilizan
el dispositivo intrauterino y anticonceptivos hormonales,
respectivamente, lo que significa que cerca de
una tercera parte de esas mujeres opta por uno de
estos métodos. 14 No se conocen a profundidad los
efectos colaterales que tienen los anovulatorios sobre
la nutrición de la mujer. Algunos de los trastornos
se asocian con variaciones en la concentración sérica
de diversos nutrimentos o sus metabolitos; sin
embargo, no se ha logrado documentar en todos los
casos el significado clínico de estas variaciones. A
continuación se describen algunos de los efectos estrogénicos
con significado clínico.
Se ha documentado que cerca de 10 por ciento de
las mujeres que utilizan anticonceptivos hormonales
desarrollan alteraciones en la tolerancia a la glucosa
después de un año de consumo, y que éstas remiten
tres meses después de suspender el uso de anovulatorios.
15 Los resultados de diversos estudios han
descrito que las concentraciones ele-vadas de estrógenos
incrementan la síntesis de serotonina y niacina
a partir de triptófano. Esta vía metabólica requiere
de la presencia de vitamina B6 como cofactor
y, en ausencia de ésta, en vez de producirse ácido
nicotínico se genera ácido xanturénico, que se
une en forma covalente a la insulina, lo que da
como resultado un compuesto de baja acti-vidad
metabólica y provoca intolerancia a la glu-

cosa en diverso grado (figura 3).16
Cuando existe deficiencia de vitamina
B6, se produce una disminución de la concentración
plasmática de la serotonina, lo que
en forma clínica se puede expresar como
depresión. De hecho, entre cinco y seis por
ciento de las usuarias de anticonceptivos
hormonales presentan cambios psicoafectivos
en los primeros seis meses de utilización
de estos medicamentos. Hay que subrayar,
sin embargo, que esto sólo ocurre
cuando la dieta de la mujer es pobre en piridoxina.6
En este punto es importante mencionar
que en México es frecuente encontrar
poblaciones donde el consumo de vitamina
B6 es marginal o francamente deficien-te (el
consumo nacional promedio es de 0.5 miligramos
al día, en tanto que la recomendación
asciende a 2.0 miligramos al día). 9 Esto
se debe a que las principales fuentes de
este nutrimento son los alimentos de origen
animal (hígado y pollo, entre otros). Cabe
señalar que por su ele-vado consumo en
algunas regiones del país, el plátano y el
aguacate pueden llegar a ser una buena
fuente de vitamina B6.
Se han realizado estudios de suplementación
encaminados a evitar la deficiencia
de esta vitamina en mujeres que
utilizan anticonceptivos hormonales. Sin
embargo, se ha observado que elevadas
concentraciones de piridoxina en el plasma
tienen un efecto antagónico con los estró-
FIGURA 3. Efectos de los estrógenos sobre el metabolismo
del triptófano
genos, lo que cancela su propiedad anticonceptiva.
Por lo anterior, es importante vigilar
que la dieta de la mujer que consume
anticonceptivos hormonales posea fuentes
adecuadas de vitamina B6 para que
sin necesidad de recurrir a suplementos se
evite el síndrome premenstrual y/o las alteraciones
en el metabolismo de la glucosa.
Metabolismo de las proteínas
Algunos estudios longitudinales han
permitido documentar que la elevada concentración
de estrógenos originada por el
uso de anticonceptivos hormonales causa
un aumento en el recambio proteínico —
como ocurre en el embarazo—, y que si éste
se mantiene por lapsos prolongados, puede
llegar a causar daño hepático. Debido a ello
no es recomendable que la mujer consuma
anticonceptivos hormonales por largos periodos.17
Por otra parte, cuando la mujer tiene un
estado de nutrición marginal, el incremento
en el recambio de proteínas puede conducir
a un aumento en el requerimiento de
ellas, que al no estar cubierto a través de la
dieta desencadena cuadros francos de desnutrición.
17 Lo anterior es de particular
importancia si se toma en cuenta que en
México los métodos anticonceptivos más
utilizados en el medio rural, después de la
salpingoclasia, son los hormo-nales tanto
orales como inyectados. Cerca de 10 por
ciento de las mujeres campesinas que
tienen pareja usan anticonceptivos hormonales,
14 que por lo general les son prescritos
sin que exista una valoración previa
de su estado de nutrición.
Vitaminas
Se ha observado que las mujeres que
emplean anticonceptivos hormonales de manera
consistente presentan concentraciones
plasmáticas y eritrocitarias más bajas de
folatos (véase páginas más adelante) e incrementan
su excreción de ácido forminoglutámico,
que es un indicador de deficiencia.
18 En este punto hay que destacar que
el elevado consumo de alcohol puede hacer
más grave la deficiencia al interferir con la absorción
y aumentar el catabolismo de los fola-

tos. 19 Por otra parte, también se ha encontrado
que las usuarias de anticonceptivos hormonales
tienen bajas concentraciones plasmáticas de
vitamina B12; sin embargo, no se ha demostrado
deficiencia clínica en estas mujeres. En apariencia,
los anticonceptivos hormonales incrementan
la avidez de los tejidos por la cobalamina.7
Nutrimentos inorgánicos
Sobre la base de estudios realizados en gemelas
idénticas y no idénticas, se puede señalar que
la magnitud del sangrado menstrual está determinada
genéticamente y es posible que esté asociada
con el tamaño de la superficie del útero. 20 Sin
embargo, el uso de métodos anticoncepti-vos puede
incidir en la cantidad de sangre que se pierde
durante la menstruación.
Se ha reconocido que el empleo de anticonceptivos
hormonales por periodos prolongados tiende
a disminuir hasta en 50 por ciento la cantidad
de sangrado menstrual. 16,21 Al ser menor el volumen
de sangre que se pier-de con la menstruación,
el estado de nutrición en hierro tiende a mejorar
entre las usuarias de este método de regulación
de la fecundidad. De hecho, las pérdidas obligatorias
de hierro pueden descender hasta en 60
por ciento con respecto a las de mujeres que no
utilizan métodos de anticoncepción22 (tabla 1).
Por el contrario, el uso de dispositivos intrauterinos
para la regulación de la fecundidad puede
incrementar hasta en 50 por ciento la magnitud
del sangrado menstrual, con lo que se corre el
riesgo de que se deteriore el estado de nutrición
en hierro. 22 Un estudio realizado en mujeres fin-
landesas mostró que el sangrado abundante incrementó
4.93 veces el riesgo de sufrir anemia
entre las usuarias de dispositivo intrauterino. 23
Con frecuencia se prefiere recomendar el uso de
este método anticonceptivo entre mujeres que no
acuden con regularidad a control médico, por ser
más seguro en esos casos; sin embargo, desde el
punto de vista nutricio no es muy adecuado, por
el riesgo de que se presente anemia (ver el capítulo
Aspectos nutricios de la anemia).
En cuanto al efecto de los anticonceptivos hormo-nales
sobre el metabolismo de los nutrimentos
inorgánicos, en mujeres usuarias se ha observado
una disminución de las concentraciones
plasmáticas de zinc, sin que se haya podido establecer
la causa. En sentido inverso, los hormonales
tienden a mejorar la nutrición en hierro a
expensas de la disminución en la cantidad de sangrado
menstrual. 24,25
Todo lo anterior lleva a concluir que la mujer
adulta no embarazada constituye un sujeto en
riesgo de sufrir carencias nutricias. Estos riesgos
deben ser evaluados con el fin de establecer medidas
preventivas o terapéuticas oportunas encaminadas
a conservar un adecuado estado de nutrición
y, por ende, a preservar la salud.
Alteraciones frecuentes en la mujer en edad
reproductiva que se relacionan con la nutrición
Síndrome premenstrual
La tensión premenstrual fue identificada por
primera vez hace más de 2 600 años. Sin embargo,
no fue sino hasta 1931 cuando se trató de explicarla
mediante el argumento de que era resultado del

TABLA 2. Características del síndrome de tensión premenstrual.
Ansiedad
Irritabilidad
PSICOLÓGICAS FÍSICAS CONDUCTUALES
Insomnio
Disminución en la capacidad de concentración
Migraña
incremento en la circulación de las hormonas femeninas.
En 1953, Greene y Dalton propusieron
el término síndrome premenstrual por considerar
que la tensión sólo era uno de los síntomas de
esta alteración, como puede observarse en la tabla
2. Es importante mencionar que no en todas las
mujeres se presentan todos los síntomas ni todos
los casos tienen la misma intensidad. Algunas
encuestas de población indican que su prevalencia
es cercana a 30 por ciento, y entre estos casos, sólo
de dos a ocho por ciento se clasifican como cuadros
graves 6,26
Dentro de la etiología de este síndrome se
ha mencionado la disminución en la concentración
circulante de opiáceos, progesterona
y prostaglandinas, sin que se conozca el
mecanismo de acción de cada uno ellos. Es
importante reconocer que, además de los aspectos
hormonales, pudieran estar involucrados
aspectos nutricios y psicosomáticos.
En lo que se refiere a los componentes nutricios,
en fechas recientes se ha llamado la
atención sobre cuatro compuestos en particular:
serotonina, magnesio, calcio y vitamina
E. A continuación se comenta brevemente sobre
cada uno.
Serotonina. Se ha observado que las mujeres
que sufren síndrome premenstrual presentan
bajas concentraciones de serotonina,
lo que a su vez se asocia con diver-sos síntomas
(depresión, mastalgia, distensión abdominal,
retención de líquidos, acné y "antojos"). Esta
deficiencia de serotonina pudiera deberse, por
un lado, a la deficiencia subclínica de vitamina
B6 y, por otro, a la deficiencia de triptófano (figura
3).
Mastalgia
Distensión abdominal
Edema periférico
Aumento de peso
Rubor
Calambres abdominales
Náusea
Fatiga
Incremento del apetito
"Antojos" (apetito de dulces y chocolates)
Aumento en el consumo de alcohol
Descenso de las actividades sociales
Incremento y/o disminución de la libido
La piridoxina (vitamina B6) es cofactor para
la síntesis de neurotransmisores, en particular
de la serotonina. En un estudio doble ciego se
observó que la sintomatología dis-minuía de manera
importante al dar un suplemento de 250 miligramos
al día de piridoxina (la recomendación es
de dos miligramos diarios, pero el consumo promedio
en el país es cercano al medio miligramo
al día) 27 Sin embargo, se debe tener precaución
al administrar esta vitamina, ya que una sobredosis
puede causar alteraciones neurológicas en
sujetos susceptibles. Cabe mencionar que por
lo general una dieta adecuada cubre las necesidades
de este nutrimento.
A su vez, el triptófano –principal precursor
de la serotonina– es uno de los aminoácidos
neutros que com-piten por un acarreador
para atravesar la barrera hematoencefálica.
De esta manera, se requiere que exista un
equilibrio entre los aminoácidos neutros para
que el triptófano pueda ser acarreado.
Cuando esto no sucede se produce una disminución
en la síntesis de serotonina
(figura 3). Se ha observado que las mujeres con
síndrome premenstrual presentan concentraciones
plasmáticas más bajas de L-triptófano
en la fase lútea que las mujeres sin este
síndrome. 28 Es importante hacer notar que no
existen estudios controlados de suplementación
con triptófano, dado que en pacientes susceptibles
el consumo de dosis farmacológicas de
este aminoácido puede dar lugar a alte-raciones
hematológicas.
Magnesio. La deficiencia de este nutrimento
inorgánico puede interferir con la
síntesis de dopamina y causar alteraciones
psicológicas y de conducta. 29 Esta deficien-

cia es frecuente entre las mujeres con elevado
consumo de alcohol y problemas crónicos
de diarrea y vómito. Al igual que en el
caso de la piridoxina, un estudio de suplementación
doble ciego mostró efectos benéficos
cuando se administraron 360 miligramos
al día de magnesio a mujeres con historia
de síndrome premenstrual. 30 La recomendación
dietética es de 280 miligramos
diarios, que se alcanza con facilidad a
tra-vés del consumo de una dieta adecuada.
Por ejemplo, medio aguacate contiene
70 miligramos de magnesio; 30 gramos de
cacahuates, 49 miligramos; una tortilla de
maíz, 20 miligramos, y un vaso de leche, 26
miligramos de magnesio.
Calcio. A partir de algunos estudios de
suplementación (1336 miligramos de calcio al
día), se ha propuesto que este nutrimento
puede desempeñar algún papel en el desarrollo
del síndrome premenstrual. Un incremento
en el consumo de calcio se ha asociado a la
disminución tanto de las alteraciones psicosomáticas
como del dolor en el periodo menstrual.
31 Por esta razón es importante vigilar el
consumo de calcio en la mujer. La recomendación
sugerida de este nutrimento inorgánico
es de un gramo al día. Un vaso de leche, 30
gramos de queso, una taza de frijol cocido y
una tortilla de maíz, contienen 290, 170, 130 y 42
miligramos de calcio, respectivamente.
Vitamina E. Algunos estudios sugieren que
el síndrome premenstrual pudiera estar relacionado
con una alteración en el metabolismo
de las prostaglandinas, lo que a su vez
podría ser el resultado de una deficiencia de
vitamina E. Sin embargo, aún no existe evidencia
concluyente al respecto.32
Desde el punto de vista nutricio se han
propuesto diversos tratamientos para el manejo
del síndrome premenstrual, sin que se
conozcan los mecanismos de acción en todos
los casos. Los que han mostrado mejores resultados
son: limitar el consumo de azúcar, cafeína
(refrescos de cola, café, té o chocolate) y sal;
incrementar la ingestión de hidratos de carbono
complejos, vitamina B6, magnesio y fibra (para
evitar el estreñimiento y regular la absorción de
hidratos de carbono simples). Todas estas modificaciones
se pueden lograr a través de una
dieta correcta, sin que sea necesario utilizar dosis
farmacológicas de estos nutrimen-tos. La
práctica del ejercicio aeróbico también se ha
asociado a una disminución del síndrome
premenstrual, sobre todo en lo que se refiere a
la retención de líquidos, las reac-ciones del sistema
nervioso autónomo y el apetito.33
Variaciones en el peso corporal
La presencia de edema debe tomarse en
cuenta al realizar la evaluación del estado de
nutrición, en particular del peso, ya que una
mujer puede ser clasificada con sobrepeso,
cuando en realidad éste se debe a la acumulación
de agua y no de tejido adiposo. Asimismo,
debe considerar-se que la fase lútea no es
el mejor periodo para iniciar una dieta de reducción,
debido a la mayor labilidad emocional
en esta etapa y a que la presencia de edema
pudiera no reflejar los cambios en la composición
corporal. Por otra parte, estudios realizados
en la década de los ochenta han demostrado
que en la fase premenstrual la mujer incrementa
de manera fisiológica su consumo
habitual de energía (entre 300 y 500 kilocalorías),
lo que dificulta aún más el apego a un régimen
de restricción 34.35
Con respecto a las variaciones en el estado
de nutrición durante el ciclo menstrual, hay
que considerar que en esa etapa la mujer tiende
a tener concentraciones más bajas de hemoglobina
y de volumen corpuscular, lo que debe ser
tomado en cuenta para evitar falsos positivos
en el diagnóstico de anemia de mujeres no embarazadas.
Alteraciones fibroquísticas de la mama
Entre los trastornos ginecológicos en los que la
nutrición desempeña un papel importante deben
mencionarse las alteraciones fibroquísticas
de la mama. Se desconoce su causa exacta,
pero se ha considerado que pudieran estar relacionadas
con el exceso relativo de estrógenos.
Se ha señalado que las pacientes con mastalgia
cíclica tienen un aumento en la concentración
plasmática de los ácidos grasos saturados
(palmítico y esteárico) y una disminu-ción
de las concentraciones de los ácidos
grasos polinsa-turados (enoleico y araquidónico).
Por otra parte, aún no se ha esclarecido
el papel que desempeñan las metilxantinas

(presentes en el café, el té y el chocolate) en la
etio-patogenia, pero se sabe que estas sustancias
actúan como inhibidores competitivos de la
enzima que rompe la adenosina monofosfato
cíclica y la guanosinamonofosfato cíclica. Se
considera que un aumento en los monofosfatos
intracelulares estimula la proteína cinasa y
ésta hace proliferar el tejido mamario quístico,
lo que da lugar al cua-dro característico.36
Se ha observado que las mujeres con restricción
estricta de metilxantinas tienen una
disminución de entre 60 y 65 por ciento de
los síntomas (mastalgia). En estos casos
también es recomendable cerciorarse de que
los lípidos no representen más de 15 por
ciento del aporte energético de la dieta, con preferencia
de las grasas polinsaturadas sobre las
saturadas.
Cáncer de mama
En México la principal causa de muerte en
las mujeres en edad productiva son los tumores
malignos; en particular, las neoplasias
ginecológicas y de la mama. Al igual que otras
enfermedades crónicas, éstas tienen un importante
componente nutricio, por lo que vale la
pena hacer una pequeña revisión del tema.
De acuerdo con la información epidemiológica
sobre cáncer de mama, éste se ha
incrementado de mane-ra notable en nuestro
país en los últimos años. Para 1994 se estimó
una tasa de mortalidad de 25 por cada 100
mil mujeres mayores de 50 años, que probable-
FIGURA 4. Mortalidad por cáncer mamario
en México
mente llegaba a 35 en las mayores de 70 años.
En diversas naciones se han realizado
múltiples estudios epidemiológicos para conocer
las causas del cáncer de mama. En ellos
se ha mostrado que tanto el estilo de vida como
algunos aspectos culturales (entre los que
está la alimentación) son responsables de la
aparición de la enfermedad. De esta manera,
Koo y colaboradores37 han encontrado un
incremento significativo en el cáncer de mama
entre las mujeres de Hong Kong, el cual
coincide con el abandono de una dieta rica en
arroz y verduras, que antaño se acompañaba
de pequeñas porciones de carne y pescado.
Algunos estudios de casos y controles indican
que las mujeres que consumen alimentos
fritos (en particular las papas) y lácteos
(excepto la leche) pre-sentan entre 1.6 y 2.6
más riesgo de desarrollar cáncer de mama que
aquellas que no abusan de la ingestión de estos
productos.6
Entre los principales factores dietéticos
que se han asociado con el riesgo de presentar
cáncer de mama se encuentran el consumo
de lípidos, la ingestión de alcohol y el escaso
consumo de antioxidantes naturales. A continuación
se comentan los aspectos más relevantes
de cada uno de ellos.
Consumo de lípidos. 38 Los estudios
etiológicos muestran que las poblaciones con
dietas ricas en lípidos (con un aporte mayor de
30 por ciento de la energía total) registran tasas
de mortalidad más altas por cáncer de mama.
Sin embargo, cuando se realizan estudios
de casos y controles no siempre se encuentra
esta asociación. A la fecha se han identificado
dos tipos de mecanismos para tratar de explicar
esta falta de consistencia:
Es posible que la dieta que se haya ingerido
durante la infancia sea más importante que
la dieta de vida adulta para establecer el
riesgo de cáncer de mama. En apoyo a lo anterior,
se ha observado una asociación direc-ta
entre la estatura (indicador de la historia de
nutrición) y esta modalidad de cáncer; es decir,
a mayor estatura, mayor riesgo.39
También se ha postulado que el consumo
de lípidos por sí mismo no incrementa el riesgo
de sufrir cáncer de mama. Erikson40 propo-

ne que la relación entre el consumo de lípidos
y este padecimiento puede estar media-da
por la respuesta inmune, pues es probable
que los lípidos de la dieta sean capaces de
alterar la capacidad de los macrófagos para eliminar
células cancerosas.
Consumo de alcohol. Este se ha asociado
de manera consistente con el riesgo de desarrollar
cáncer de mama. De acuerdo con el metaanálisis
realizado por Byres38 al revisar cerca
de 25 estudios de casos y controles que incluían
más de 100 pacientes por estudio,
encontró 1.5 veces más riesgo de desarrollar
cáncer de mama entre las mujeres bebedoras
que entre las abstemias. En un estudio multicéntrico
realizado en Canadá, Holanda, Suiza y
Estados Unidos, que incluyó a 322 647 mujeres,
se informó de una relación lineal entre el
consumo de alcohol y el riesgo de padecer esta
enfermedad; más aún, se estimó que el riesgo
se incrementa en forma significativa a partir de un
consumo mayor a los 30 gramos al día (entre dos
y cinco raciones), sin importar el tipo de bebida.
Esto sugiere que las mujeres con alto riesgo
de desarrollar cáncer de mama debido a factores
genéticos, pero con bajo riesgo de desa--
TABLA 3. Contenido de fitoesterol de algunos alimentos
ALIMENTO FITOESTEROL
mg
Aceite de maíz (1 taza) 140
Semillas de girasol (28 g) 152
Frijol soya (1/2 taza) 64
Ajonjolí (9 g) 64
Almendras (28 g) 40
Naranja (1 pieza) 34
Pistaches (28 g) 30
Uvas (100 g) 20
Manzana (1 pieza) 19
Fresas (1 taza)
18
rrollar enfermedades cardiacas, se verían
muy beneficiadas si se abstuvieran de beber alcohol.41
Otros factores dietéticos. En la evaluación
de la dieta también se ha tratado de
encontrar asociación entre el consumo de
vitaminas A, C y E, betacarotenos y fibra con
el riesgo de desarrollar cáncer de mama. En
la mayoría de los casos ha sido posible probar
un efecto protector de dichos nutrimentos
contra esta enfermedad. Pero más que el
consumo de uno de ellos en particular, se
cree que es el tipo de dieta (rica en frutas,
verduras y cereales) lo que realmente protege
contra este cáncer. En este sentido, un estudio
realizado en mujeres mexicanas que viven
en Estados Unidos mostró tasas significativamente
menores de cáncer de mama
que en sus congéneres estadounidenses. 42
Los autores plantean que estas diferencias
pueden ser explicadas porque las mujeres
mexicanas –a diferencia de las estadounidenses–
ingieren una dieta rica en cereales
integrales (tortilla), frijol, frutas y verduras,
con un contenido de fibra cercano a los 20
gramos al día. De manera hipotética se considera
que la fibra puede disminuir la concentración
de estrógenos al modular su reabsorción
en el intestino.
Mención aparte merecen los fitoestrógenos,
un conjunto de sustancias con estructura química
similar a la de los estrógenos, que se
encuentran en cierto tipo de plantas. Se ha
propuesto que este tipo de compuestos tienen
un alto potencial anticarcinogénico, en particular
las isoflavonas. 43 En la tabla 3 se indica
el contenido de fitoeste-rol de algunos alimentos.
Tamaño corporal. Se ha pretendido asociar el
peso corporal con el cáncer de mama, pero
sin que se haya demostrado el mecanismo
de esta relación. Aun así, se sabe que la distribución
de la grasa corporal (central o abdominal),
y no sólo su magnitud, quizá sea
un factor importante. Un estudio realizado en
mujeres chinas, japonesas y filipinas que emigraron
a Estados Unidos mues-tra que tanto
el peso elevado (índice de masa corporal mayor
de 29) como su incremento en la última
década de la vida y la edad (más de 40 años) son

factores de riesgo importantes para sufrir cáncer
de mama.44
Neoplasia intraepitelial cervical
Esta enfermedad representa 11.6 por ciento
de los cánceres en todo el mundo. En
nuestro país ocupa el primer lugar dentro de
los tumores malignos de la mujer y el ter-cero
en la población general. En 1995 se registraron 15
749 nuevos casos de la enfermedad. Diversas investigaciones
muestran que uno de los factores
de mayor riesgo es la infección por el virus
del papiloma humano, junto con la edad
temprana de inicio de la vida sexual, una
cantidad elevada de parejas sexuales, el uso de
anticonceptivos hormonales, los partos frecuentes,
el bajo nivel socioeconómico, el tabaquismo,
la inmunosupresión y la dieta. 46 Por lo
que se refiere a los factores dietéticos, se puede
mencionar que los principales nutrimentos
involucrados en este padecimiento son las vitaminas
A, C y E, y los folatos.
De acuerdo con la literatura actual, aún
no existe consenso sobre el verdadero efecto
protector de las vitaminas A, C, E y los betacarotenos.
La evidencia sugiere que este efecto
pudiera estar mediado por su papel como antio-xidantes
y, en el caso específico de la vitamina
A, por su función en la regulación del crecimiento
y la diferenciación celular. En un estudio
en el que se administró ácido retinoico por
vía tópica en mujeres con neoplasia intraepitelial
cervical tipos II y III se encontró que a los 15 meses
de seguimiento 27 por ciento de las mujeres
que recibieron placebo habían remitido el
cuadro, en comparación con 43 por ciento de
las mujeres a las que se les administró vitamina
A. Sin embargo, en esta investigación no se
evalúo la presencia del virus de papiloma
humano47 Hay que señalar que este tipo de
estudios explora los aspectos farmacológicos
de la vitamina y no su papel como nutrimento
propiamente dicho. La evidencia epidemiológica
muestra que una dieta con un aporte
adecuado de vitamina A, C y carotenos puede
participar en la prevención de la neopla-sia
intraepitelial cervical.
En cuanto a los folatos, se ha observado que
en las mujeres que tienen deficiencia de este
nutrimento el virus del papiloma humano lle-
ga a desarrollarse mejor que en aquellas que
no presentan esa insuficiencia. Por ello se ha propuesto
que los folatos poseen un efecto cocarcinogénico
en presencia de papiloma humano. 6
Por otra parte, los estudios de suplementación
con folatos muestran que en mujeres que no
utilizan anticonceptivos hormonales (que
incrementan la demanda de folatos) y en ausencia
de virus de papiloma humano, una dieta
con fuentes adecuadas de ácido fólico permite
prevenir la neoplasia intraepitelial cervical.
46 La recomendación dietética de folatos es de 180
microgramos al día y puede ser cubierta por
una taza de bróculi o coliflor o dos platos de
frijoles; una ración de hígado de res aporta más
de mil microgramos de folatos.
NUTRICIÓN DE LA MUJER EMBARAZADA
Durante el embarazo, la mujer adulta recibe
más atención médica que en cualquier otra
etapa de su vida reproductiva. Tal vez por ello
sea tan amplia la información sobre los cambios
que se producen a lo largo de la gestación.
En un apartado anterior se abordó el efecto
de los estrógenos (tanto endógenos como
exógenos) en la determinación del estado de
nutrición de la mujer adulta no embarazada.
Durante la gestación, los estrógenos también desempeñan
un papel muy importante. Intervienen,
junto con la progesterona, en los siguientes
procesos:
TABLA 4. Necesidades de hierro en el embarazo
HIERRO
mg
mediana intervalo
Feto 270 200-450
Placenta y cordón 80 30-170
Pérdida de sangre en el parto 250 90-310
Hemoglobina y expansión de tejidos 200a 130-430
Mantenimiento durante la amenorrea
190 160-220
Subtotal (costo del embarazo) 990 610-1580
Cambios posparto -200 100.180
TOTAL 790- 480-1150
En mujeres que no ingieren suplementos de hierro. En mujeres que sí lo
hacen, el valor es de 450 miligramos.
Fuente: Viteri50

• Preparación del endometrio para la nidación
y el mantenimiento del implante.
• Control relativo sobre las funciones hipofisiarias
y ováricas maternas.
• Ajuste* metabólico materno.
• Preparación para la lactancia.
• Modulación del crecimiento uterino, el tono
miometrial y la contractilidad uterina.
• Participación en el desencadenamiento del
parto.
Cambios fisiológicos durante el embarazo normal
Aumento del volumen sanguíneo
El volumen plasmático se empieza a incrementar
en forma acelerada a partir de las
ocho semanas de gestación, hasta alcanzar un
aumento máximo de entre 1250 y 1500 mililitros
cerca del término del embarazo. Este aumento
representa en promedio un volumen 50 por
ciento mayor que el de las mujeres no embarazadas.
El incremento del volumen plasmático se ve
acompañado por un aumento de cerca de 18
por ciento en la cantidad de eritrocitos 49 La
incapacidad para acrecentar el volumen de
eritrocitos en la misma magnitud que el volu-
TABLA 5. Prevención y tratamiento de la anemia en el
embarazo
• Suplementación rutinaria con 30 miligramos de
sales ferrosas por día a partir de la semana 12 de
la gestación, además de una dieta correcta
• El suplemento no debe ser ingerido junto con
leche o bebidas que contengan cafeína
• De preferencia, el suplemento se debe ingerir
por la noche, antes de irse a dormir
• En forma rutinaria se debe realizar una determinación
de hemoglobina en el primer trimestre de
la gestación. Si los valores son menores de 110
gramos por decilitro se con-sidera que existe
anemia y se inicia un tratamiento con una dosis
de 60 a 120 miligramos de sulfato ferroso,
según la tolerancia
Adaptada de: National Academy of Sciences52
* Se prefiere el término ajuste sobre el de adaptación para
describir los cambios fisiológicos, ya que la adaptación mtiene
un costo en términos metabólicos
FIGURA 5. Componentes del aumento de peso en
el embarazo normal
men plasmático se traduce en una menor concentración
de hemoglobina, lo que durante muchos
años fue calificado como "anemia fisiológica
del embarazo". Sin embargo, es necesario
mencionar que concentraciones de hemoglobina
por debajo de 120 gramos por litro (a nivel
del mar) se deben considerar signos de anemia
verdadera, que requiere ser combatida mediante
la administración de hierro suplementario (ver el
capítulo Aspectos nutricios de la anemia).
En hipótesis, el embarazo no debería representar
una situación de riesgo de deficiencia
de hierro, debido a que al cesar la menstruación
se dejan de perder cerca de 120 miligramos
de este nutrimento a lo largo de la
gestación. No obstante, el embarazo y la lactancia
implican una pérdida de entre 480 y
1150 miligramos (tabla 4), lo que significa una
merma diaria de entre 1.7 y cuatro miligramos
de hierro.5°),
Si la mujer contara con una reserva adecuada
de hierro desde el periodo previo al
embarazo, tal vez podría responder ante las
demandas de la gestación en forma adecuada.
Pero en la realidad, la mayoría de las
mujeres inicia su gestación con reservas insuficientes
de hierro y, en consecuencia, desarrolla
anemia. 50,51
Por lo anterior, es recomendable ofrecer
hierro en forma profiláctica, sobre todo cuando
se carece de apoyo de laboratorio para hacer
análisis. En este sentido, se debe recordar que si
bien durante el embarazo se incrementa la absorción
de hierro, la dieta no es suficiente para
cubrir las necesidades de este periodo. Conviene,
por otro lado, ser cuidadosos con la

TABLA 6. Costo energético del embarazo FIGURA 6. Peso esperado para la estatura y la
edad gestacional
Feto
grasa
proteínas
energía
Placenta
grasa
proteínas
energía
Tejidos maternos
grasa
proteínas
energía
Depósito graso
grasa
energía
Incremento en el
SEGÚN HYITEN SEGÚN DURNIN
g kcal g kcal
477
409
4
98
34
360
2 300
8 100
740
2 900
25 346
373
373
6 700
administración de suplementos de hierro, ya
que suelen causar estreñimiento o náusea.
Se debe recomendar a la mujer embarazada
que consuma el suplemento de hierro
después de los alimentos, junto con fuentes
adecuadas de vitamina C, y que no lo tome
con té o café, pues estas bebidas inhiben la
absorción del nutrimento. Con fines preventivos
se recomienda ingerir alrededor de 300
miligramos de sulfato ferroso por semana en
una sola toma durante el tercer trimestre de
gestación, mientras que con propósitos terapéuticos
se sugiere ese mismo esquema
pero con 600 miligramos de sulfato ferroso
(tabla 5).52
Cambios en la composición corporal
En la figura 5 se puede observar que la
mayor parte del aumento de peso durante el
embarazo es atribuible al pro-ducto de la concepción,
y que éste incrementa su peso en
forma significativa a partir de la segunda mitad
de la gestación. En comparación, las reservas
maternas de grasa se forman con rapidez
antes de la mitad del embarazo y después
aumentan poco, para alcanzar entre
3
79
28
305
1 300
600
2 400
14 300
gasto basal
30 114
21 000
Costo total 67 200 45 000
Fuentes: Hytten, 49 Durnin54
tres y cuatro kilogramos de grasa hacia el
final de la gestación. Esta cantidad de grasa
proporciona alrededor de 35 mil kilocalorías que
son suficientes para ayudar al gasto energéti-co
que demanda la lactancia.53
Según los estudios ya clásicos de Hytten y
Leitch,49 el costo energético de los 280 días de
gestación es cercano a las 70 mil kilocalorías.
Esta estimación considera los requerimientos
para el desarrollo del feto y la placenta, así
como para los cambios en el cuerpo de la madre.
De acuerdo con ese cálculo, durante el
embarazo la mujer requiere cada día de un
aporte adicional de energía de 250 kilocalorías.
Esto, en el entendido de que se consume
una dieta adecuada y suficiente.
Por su parte, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) recomienda un aporte energético
adicional diario de 150 kilocalorías durante el
primer trimestre de la gestación, y de 350 kilocalorías
a lo largo de los meses posteriores.
En los años setenta, Durnin54 puso en tela
TABLA 7. Recomendaciones de ganancia de peso en
el embarazo, de acuerdo con el peso pregestaciona
ÍNDICE DE MASA CORPORAL GANANCIA DE PESO
kg
30.0 6.0
En las mujeres menores de 17 años y en aquéllas con una estatura
menor de 154 centímetros se recomienda el límite superior de ganancia.
Fuente: National Academy of Sciences52

de juicio las recomendaciones citadas. Este investigador
realizó observaciones en países con
diferentes niveles de desarrollo y encontró
que el costo energético del embarazo es menor
al supuesto por Hytten y Leitch. En la tabla
6 se puede ver que existe una discrepancia de
alrededor de 22 mil kilocalorías entre ambos estudios.
Una explicación para esa disparidad es la
variación en la magnitud del depósito de grasa,
ya que las mujeres estudiadas por Durnin depositaron
de manera sistemática menos grasa
que las investigadas por el equipo de Hyt-ten y
Leitch, sin que existieran diferencias significativas
en los pesos de los niños al nacimiento.Así,
de acuerdo con los datos aportados por Durnin,
la recomendación de incrementar en 300 kilocalorías
el consumo energético diario parece ser excesiva,
ya que una ingestión de 150 kilocalorías
adicionales fue suficiente para que las mujeres
estudiadas tuvieran hijos con pesos adecuados
al nacer y depositaran por lo menos un
kilogramo de grasa adicional.
Por otra parte, estudios realizados en poblaciones
de Guatemala con alta prevalencia
de desnutrición mostraron que un suplemento
energético de 150 kilocalorías al día fue suficiente
para que las madres dieran a luz productos
de buen peso. 55 Cabe mencionar que
las recomendaciones mexicanas emitidas
en 1970 aconsejan un consumo energético
adicional de 200 kilocalorías diarias a lo largo
de la gestación.56’
Es importante indicar que las cifras anteriores
se refieren sólo a los requerimientos
durante el embarazo y no consideran otros
factores que pueden modificar el gasto
energético, como el ejercicio intenso. En una
revisión reciente realizada por Prentice y sus
colaboradores, se establece que de acuerdo
con la cantidad de actividad física desarrollada
y con los ajustes metabólicos correspondientes,
en los países en desarrollo se podría
considerar adecuada una ingestión de 255
kilocalorías al día (alrededor de 1.1 mega joules
diarios).57
Ante las dificultades para establecer la recomendación
óptima de energía durante la
gestación, resulta útil guiar la ingestión
dietética con base en la velocidad de ganancia
de peso a lo largo del embarazo. De esta
manera, las mujeres con peso pregestacional
adecuado que mantienen una ganancia
de entre 250 y 300 gramos por semana, no
tendrán que modificar su patrón de alimentación,
siempre y cuando consuman una dieta variada.58
En promedio, se considera deseable que
la mujer que inicia su embarazo con un índice
de masa corporal de entre 21 y 25, gane entre
nueve y 12 kilogramos de peso a lo largo de la
gestación, a una velocidad de 300 gramos
semanales a partir de la vigésima semana
del embarazo (figura 6). Si se trata de mujeres
que inician el embarazo con bajo peso, se
sugiere que aumenten entre 12 y 15 kilo‑gramos,
mientras que quienes comienzan con sobrepeso,
deberán subir entre siete y nueve kilogramos.58
En la tabla 7 se presenta la recomendación
de ganancia de peso del Instituto de
Medicina de Estados Unidos de acuerdo con
el índice de masa corporal pregestacional. Como
se puede observar, los límites superiores
de ganancia de peso son muy elevados y en
fechas recientes han sido. puestos en tela de
juicio, pues se pueden asociar al desarrollo
de estados patológicos gestacionales, como
la enfermedad hipertensiva del embarazo o
la diabetes gestacional, e incluso condicionar
la presencia de obesidad en el posparto,
particularmente en las mujeres de origen hispano
y de raza negra. 59, 60
Por otra parte, se debe tener en cuenta
que la ganancia de peso no necesariamente
significa una determinada composición corporal.
Así por ejemplo, Hytten y Thomson S3
encontraron que las mujeres que al inicio de
la gestación tenían sobrepeso, al término de
ella habían ganado cantidades relativamente
elevadas de agua y, en proporción, poco
"peso seco". En tanto, las mujeres delgadas
ganaron menos agua y más "peso seco". Esto
sugiere que el embarazo puede tener un
efecto compen-sador temporal sobre la cantidad
de grasa corporal y apunta hacia la
necesidad de utilizar otros indicadores,
además del peso y la estatura, para evaluar
el estado de nutrición de gestantes que ini-

ciaron con déficit o exceso de peso (ver el
capítulo Evaluación del estado de nutrición).
En los casos de mujeres con ganancia insuficiente
o excesiva de peso es necesario realizar
una evaluación acuciosa de su historia nutricia.
En primer lugar conviene evaluar su estado
de nutrición pregestacional; si éste es
deficiente, lo recomendable será promover una
ganancia de peso superior a los 300 gramos por
semana, de tal forma que la mujer tenga oportunidad
de aportar al producto cantidades suficientes
de nutrimentos, saturar sus propios
tejidos de nutrimentos inorgánicos y vitaminas,
y cubrir sus reservas, cuando sea el caso.
Además, esto le permitirá formar depósitos de
grasa suficientes no sólo para favorecer la lactancia
sino también para recuperar el déficit
pregestacional. Lo recomendable para las mujeres
con exceso de peso previo al embarazo es que
durante el segundo trimestre de la gestación
ganen entre 250 y 300 gramos por semana, y en
el tercer trimestre –que es el periodo en el que
se deposita más grasa– limiten la ganancia de
peso a no más de 200 gramos semanales. Este
tipo de mujeres no requiere incrementar su depósito
de grasa para disponer de reservas que les
permitan enfrentar de manera adecuada la lactancia.
Aspectos prácticos de la alimentación de la
gestante
Es evidente que los cambios mencionados
líneas atrás requieren modificaciones en la dieta
y en los hábitos de alimentación, a pesar de que
para fines prácticos la distribución de hidratos
de carbono, lípidos y proteínas debe ser la
misma que en una dieta normal.
La cantidad de energía que se consuma
debe ir acorde con la estatura, la edad gestacional
y el peso esperado de cada mujer en particular
(figura 6). Después de la vigésima semana
de gestación, una vez identificado el peso
deseable para cada estatura y edad gestacional,
se debe calcular un consumo de 30 kilocalorías
por kilogramo de peso esperado, y
distribuir la energía resultante de manera que
entre 55 y 65 por ciento provenga de hidratos
de carbono, de 15 a 20 por ciento se origine en
lípidos, y el resto de la energía se derive de
proteínas. En el capítu-lo Plan alimentario para
el individuo sano y el individuo enfermo se ofrecen
recomendaciones generales al respecto.
Amén de las pautas generales, es necesario
reconocer que durante el embarazo la mujer
suele presentar ciertos síntomas que dificultan
o alteran su consumo de alimentos. A
continuación se incluyen algunos consejos
prácticos para prevenir o atenuar esos síntomas.
Náusea y vómito del primer trimestre
La presencia de náusea y vómito al inicio
del embarazo suele afectar a cerca de 50 por
ciento de las gestantes. Por fortuna, esta complicación
casi siempre se autolimita hacia el
final del primer trimestre. En algunas mujeres
el periodo sintomático es intenso y comprende
deshidratación, pérdida de peso y acidosis.
Cuando el cuadro es muy molesto o prolongado
se debe descartar el origen psicosomático
de estos malestares, sobre todo en las casos
donde hay rechazo al embarazo. Desde el
punto de vista fisiológico, la náusea y el
vómito se asocian frecuentemente con el consumo
de dietas hiperproteínicas, por lo que
estos síntomas disminuyen al incrementar la
ingestión de hidratos de carbono complejos.
Asimismo, es recomendable evitar los ayunos
de más de ocho horas, fraccionar la dieta lo
más posible –hacer varias comidas a lo largo
del día–, descansar después de ingerir los alimentos
y mantener ventilado el sitio donde se prepa-ra
y consume la comida. En ocasiones también
resulta útil evitar el consumo de líquidos en las comidas
y tomarlos 30 minutos antes o después de
ingerir los alimentos. En estudios doble ciego se ha
mostrado que un suplemento de 25 miligramos de
piridoxina cada ocho horas durante tres días es útil
en el manejo del vómito persistente 61Se sugiere
incrementar el consumo de fibra insoluble a
través de leguminosas, aunque en casos extremos
se pueden utilizar suplementos de fibra en forma
de medicamento. También es recomendable aumentar
el consumo de líquidos, la actividad física
y, sobre todo, evitar situaciones que provoquen
tensión.
Calambres nocturnos
Son el resultado de la irritabilidad neuromuscular
por efecto de la disminución en la concentración
de calcio sérico. Por lo general, para evitarlos
es suficiente con incluir en la cena un alimento

ico en calcio.
Por último, es importante señalar que, en condicio-nes
normales, la dieta es suficiente para cubrir
las necesidades de vitaminas de la gestante,
por lo que no es necesario prescribir suplementos.
En este sentido, llaman la atención los
datos de la Encuesta Nacional de Adicciones, 62
según los cuales 44.7 por ciento de las embarazadas
informó que consumía suplementos vitamínicos
y en 76.2 por ciento de esos casos el médico se
los había recomendado. Hay que insistir en que se
debe ser muy cuidadoso con la práctica de prescribir
de manera profiláctica el consumo de polivitamínicos,
pues se ha informado que dosis elevadas
de algunas vitaminas (en particular de vitamina
A) son capaces de causar malformaciones fetales.
Factores de riesgo nutricio asociados con el
embarazo
De acuerdo con diversas investigaciones, la
nutrición materna es el principal factor que determina
el bajo peso al nacer. En una revisión realizada
por Kramer, más de 50 por ciento de la variabilidad
del peso al nacer pudo ser explicada
por factores asociados a la nutrición materna. 63 A
continuación se comentan los factores más importantes.
Edad materna
Los subgrupos de población que se deben vigi-
TABLA 8. Estados patológicos perinatales y deficiencias nutricias específicas
lar por el riesgo que implica un embarazo son las
adolescentes (menores de 15 años) y las añosas
(mayores de 35 años). En el primer caso se supone
que existe una competencia entre el feto y la
madre (que aún está creciendo) por la obtención
de nutrimentos. 64 Algunos estudios señalan
que en las adolescentes se da una relación inversa
entre el crecimiento de estatura de la madre y el
peso del producto al nacer, de tal manera que si
la madre adolescente crece durante la gestación,
tiene menos probabilidad de dar a luz un hijo con
peso adecuado al nacer, y viceversa. 65 En el caso
de las madres añosas, es probable que exis-ta un
agotamiento de las reservas y que éste sea el origen
del bajo peso del niño al nacer. 66,67 En cualquiera
de los dos casos, la promoción de una
adecuada ganancia de peso durante la gestación
es la medida más certera para prevenir el bajo
peso al nacer.
Intervalo intergenésico corto63 Cuando las mujeres tienen embarazos sucesivos
en perio dos cortos (menos de dos años entre
un embarazo y otro) es probable que agoten sus
reservas corporales y carezcan del aporte de nutrimentos
necesario para enfrentar un nuevo
embarazo. Evidentemente, lo ideal es evitar las
gestaciones con intervalos intergenésicos cortos,
pero cuando ello no es posible, lo indicado es vigilar
la ganancia de peso, además de poner especial
énfasis en el estado de nutrición con respecto al

hierro.
Peso pregestacional bajo
El peso pregestacional es uno de los indicadores
que se asocian con mayor frecuencia con el
peso del producto al nacer. 63 Lo ideal es que en el
embarazo la mujer tenga una ganancia de peso por
arriba de los 12 kilogramos, sin sobrepasar los 15
kilogramos (tabla 7). Se considera que hay peso
presgestacional bajo cuando éste es menor de 90
por ciento del esperado para la estatura o la mujer
tiene un índice de masa corporal menor de 20. En
las mujeres con bajo peso pregestacional y que
muestren una tendencia pobre de ganancia de
peso se debe considerar la posible presencia de
procesos infecciosos, en especial las infecciones
genitourinarias, que suelen ser asintomáticas
Escasa ganancia de peso
Se considera que hay una ganancia insuficiente
de peso cuando a lo largo del embarazo
el peso corporal de la mujer se incrementa
en menos de 200 gramos por semana. Diversos
estudios han mostrado, por un lado, una
rela-ción directa y significativa entre la ganancia
materna de peso y el peso del producto
al nacer y, por otro, que la dieta materna
es un factor determinante en la ganancia de
peso de la madre. 66 Sin embargo, esta relación no
es nece-sariamente lineal y se deben considerar
otros factores, como las adicciones (alcohol,
café, tabaco) 68-70 el estado emocional de la mujer,
63 su gasto por actividad física y la presencia
de infecciones.
Por lo anterior, es importante brindar a la
embarazada la orientación necesaria para que
suspenda el consumo de alcohol, café y tabaco,
y que en la medida de lo posible no se exponga
a situaciones que le provoquen tensión
emocional. A este respecto, los datos de la Encuesta
Nacional de Adicciones señalan que 16.8
por ciento de las embarazadas consume bebidas
alcohólicas, pudiendo llegar hasta la embriaguez.
Además, las encuestadas indicaron
que su bebida preferida era la cerveza, que
es precisamente la más señalada como causante
de efectos nocivos sobre el feto.62
Otros factores
El bajo peso al nacer también está asociado
a la presencia de deficiencias nutricias especí-
TABLA 9. Incidencia de enfermedad hipertensiva
aguda del embarazo y mortalidad perinatal según
el consumo de cloruro de sodio durante la gestación
INCIDENCIA NaCI < 300mg NaCI > 300 mg
Mortalidad perinatal
Enfermedad hipertensiva
50 /1000 27/1000
37/1000
aguda del embarazo 98/1000
Fuente: Robinson76
ficas, como se puede observar en la tabla 8. En
los países donde hay una elevada contaminación
por plomo (proveniente del empleo de
utensilios de barro vidriado o de la combustión
de la gasolina) se ha observado que la
concentración materna de plomo óseo guarda
una asociación inversa con el peso del recién
nacido.75
Cabe hacer notar que en todos los casos
anteriores los padecimientos no tienen una sola
causa, sino que son multifactoriales Sin embargo,
es importante prevenir las deficiencias específicas
durante el embarazo puesto que pueden
participar en el desarrollo de estados patológicos
que interfieren con el proceso reproductivo.
En este sentido conviene señalar que la
presencia de la pica –proclividad a ingerir sustancias
no comestibles como barro, arena, gis,
crayones, yesos y briznas de pintura– puede
ser un indicador de la presencia de deficiencias
específicas, por lo que es necesario interrogar
a la mujer sobre este punto en particular
durante la gestación.
Estados patológicos agregados al embarazo
Enfermedad hipertensiva aguda
Se conoce muy poco sobre las causas y los
mecanismo de la enfermedad hipertensiva
aguda del embarazo, a pesar de que es uno de
los padecimientos más letales durante la gestación.
En México fue la primera causa de
muerte materna en 1996, con una tasa de
38.6 por cada 100 mil nacidos vivos.
Para los fines de esta breve descripción se
considerará como enfermedad hipertensiva aguda
del embarazo a la hipertensión (tensión arterial
sistólica mayor de 140 o diastólica mayor de 90
milímetros de mercurio) con proteinuria y
edema, que aparece después de la vigésima

semana del embarazo. 53 Se cree que la mujer obesa,
la que aumenta demasiado de peso y la
gestante con bajo peso, tienen mayor probabilidad
de desarrollar este padecimiento.
Sin embargo, se tiende a pensar que es
más importante la forma en que se gana peso
que la ganancia total del mismo; es decir
que una tendencia uniforme de aumento
de peso es más importante que la ganancia
neta 52 Durante mucho tiempo se pensó que la
causa de la enfermedad hipertensiva aguda
del embarazo podría estar asociada con el
consumo insuficiente de proteínas. Ahora se
sabe que las dietas hiperproteínicas no protegen
contra esta enfermedad, por lo que se deben
evitar.
Por otra parte, se ha demostrado que
durante el embarazo se incrementan las necesidades
de sodio, ya que cerca de seis de los
10 kilogramos de peso que se ganan durante
la gestación son líquidos y se requieren entre
19 y 20 gramos de sodio para conservar un
equilibrio hídrico normal. Por ello, la práctica
generalizada de restringir el consumo de sodio,
aun sin evidencia de retención de líquido
o aumento patológico de la tensión arterial,
lejos de evitar complicaciones favorece su
desarrollo, puesto que pone a prueba los sistemas
de ajuste. A este respecto, existe un estudio
clásico76 donde se muestra que un incre-mento
en el consumo de sodio se asocia
con una reducción en la incidencia de enfermedad
hipertensiva aguda del embarazo (tabla
9). Aunado a lo anterior, la costumbre de prescribir
diuréticos y restringir el sodio puede
tener efectos nocivos sobre la secreción de renina.
Se ha tratado de establecer una asociación
causal inversa entre el consumo de calcio y el desarrollo
de esta enfermedad. 77 De hecho, la suplementación
con dosis de 1500 a 2000 miligramos
diarios de calcio fue capaz de reducir
su incidencia, según se indica en dos estudios
rea-lizados hacia el final de la década de los
ochenta. No obstante, esta información aún
se considera preliminar. Es importante mencionar
que la suplementación con calcio reduce
el riesgo de padecer enfermedad hipertensiva
aguda del embarazo pues mantiene la
concentración sérica de calcio iónico dentro
de límites normales, la que resulta crucial
para inducir la producción de óxido nítrico endotelial,
el cual, a su vez, promueve la vasodilatación.
En este mismo sentido, se ha demostrado
que en las mujeres con esta enfermedad existe
una disminución en la síntesis tanto de óxido
nítrico como de guanosinmonofosfato cíclico.74
De cualquier manera, resulta conveniente
promo-ver un adecuado consumo de calcio
(600 miligramos diarios) para evitar la
pérdida acelerada de hueso y la enfermedad
hipertensiva aguda del embarazo. Cabe
mencionar que el consumo apropiado se
puede lograr a través de la ingestión de leche
(un vaso contiene 300 mili-gramos de calcio),
tortillas (seis tortillas de maíz equiva-len en
promedio a 200 miligramos de calcio), pescados
secos que se consumen con todo y esqueleto
(charales, sardinas y boquerones, por
ejemplo) y algunas hojas frescas de uso tradicional
en las zonas rurales de México (las
hojas de la chaya, el chepil y la malva contienen,
respectivamente, 324, 368 y 247 miligramos
de calcio por cada 100 gramos).
Diabetes mellitus
Diversos estudios epidemiológicos han
demostrado que la población mexicana es
más susceptible que otras a padecer diabetes
mellitus. Se considera que la edad, los
embarazos, los antecedentes familiares de
diabetes y el sobrepeso son factores de riesgo
tanto para la diabetes mellitus como para
FIGURA 7. Contenido de fibra de algunos alimentos

la diabetes gestacional. 78 Por ello se debe vigilar
con especial cuidado la ganancia de peso
de las gestantes que tengan los antecedentes
mencionados y procurar que el aumento de
peso oscile entre 200 y 250 gramos por semana.
En el caso de las mujeres que padecen
diabetes mellitus y se quieren embarazar, se
debe lograr un control adecuado de su glucemia
y vigilar que tengan un peso adecuado
para su estatura antes de la gestación
(índice de masa corporal de 20 a 23). Cuando
se utilicen hipoglucemiantes orales, éstos
deben ser sustituidos por insulina. La alimentación
se debe ajustar al esquema de
aplicación de la insulina y conservar la misma
distribución energética que se promueve
para la embarazada normal (ver el capítulo Diabetes
mellitus y nutrición).
La dieta tiene un papel importante en la
diabetes gestacional, pues en ocasiones basta
un manejo dietético adecuado para controlar
la enfermedad. Es recomendable brindar 30
kilocalorías por kilogramo de peso esperado
para la estatura y la edad gestacional.
Además, resulta importante que los hidratos de
carbono simples (azúcares, refrescos, dulces) no
representen más de 10 por ciento de la energía
total de la dieta y que siempre se acompañen
de fuentes adecuadas de fibra (figura 7).
Cuando exista obesidad, la dieta debe calcularse
sobre el peso esperado para la estatura y
la edad gestacional, evitando siempre la pérdida
de peso y la cetosis, pues existe el riesgo
de causar daño neurológico en el producto, sobre
todo en las etapas tempranas de la gestación.79
NUTRICIÓN DE LA MUJER LACTANTE
Hasta hace relativamente poco tiempo, cuando
se abordaba el tema de la lactancia se hacía
referencia sólo a la cali-dad y cantidad de
leche que se produce y a la salud del niño
lactante. Se dejaba de lado el efecto que la
práctica de la lactancia puede tener sobre la
nutrición y la salud de la madre. En este sentido,
se sabe que el amamantamiento en el
posparto inmediato ayuda a la involución del
útero y disminuye el riesgo de sangrado uterino.
Además, la práctica de la lactancia reduce
el riesgo de cáncer mamario y ayuda a
establecer una adecuada relación entre el
neonato y su madre.
En este apartado se incluyen algunos aspectos
referentes a la capacidad de la mujer
para producir leche y a la repercusión de esta
práctica en su estado de nutrición y, por ende,
en su salud. También se brinda información
sobre la forma de manejar los problemas que
con mayor frecuencia enfrenta la mujer lactante,
ya que la falta de orientación en este
sentido es la causa más común de abandono
de la lactancia.
Factores maternos que determinan la producción
de leche
Al término de la gestación y después de la expulsión
de la placenta, que es la fuente productora
de estrógenos, se inicia la secreción láctea
con la ayuda que brinda el recién nacido al succionar
los pezones. La prolactina materna
que se ha venido produciendo en grandes
cantidades conforme avanza el embarazo,
alcanza su nivel máximo alrededor del momento
del parto, mas su acción sobre las mamas
ha sido bloqueada por los estrógenos circulantes.
Durante el puerperio hay un descenso
progresivo en la producción de prolactina
pero cada vez que el lactante succiona se establece
un reflejo medular que alcanza al hipo-
TABLA 10. Gasto energético de la lactancia
LECHE HUMANA
Valor energético: 70 kcal/100 mL Eficiencia de producción:
90% Gasto energético: 0.9 kcal/100 mL
PRODUCCIÓN DIARIA
Producción: 400 a 600 mL/día
Gasto energético: 0.9 x 500 = 450 kcal al día
RESERVA ENERGÉTICA MATERNA
Reserva materna: 3-4 kg de grasa (36 000 kcal)
Gasto energético: 450 kcal al día
Agotamiento de la reserva en 80 días (36 000/450)
PÉRDIDA DE PESO
Por semana: 50 g
Por mes: 200 g
Por trimestre: 600 g

tálamo y desencadena una nueva secreción de
prolactina. Por lo tanto, existe una relación directa
entre la cantidad de leche y el tiempo que
dura la lactancia, con la eficacia del amamantamiento.
La energía y la frecuencia de la succión,
junto con la disposición psicológica de
la madre, determinan la efectividad de la lactancia.
La oxitocina ejerce una acción eyaculadora
de la leche sin que intervenga de manera directa
en su producción. Ocurre con frecuencia
que la leche empieza a salir con el solo
hecho de que la madre escuche el llanto de su
hijo o se ponga en contacto con él; esto es resultado
de un reflejo en el que inter-viene la
oxitocina junto con otras hormonas.8°
En el posparto temprano, cuando ya se ha dado
el fenómeno denominado bajada de la leche,
existe una asociación directa entre la frecuencia
de las tetadas y el consumo de leche. En madres
que llevaron su embarazo a término, 10
tetadas por día –con un margen de tres tetadas
de más o de menos– indican un consumo
adecuado de leche. En las primeras dos semanas
posteriores al parto, un mínimo de ocho
periodos de succión resultan suficientes
para lograr la estimulación hormonal que se requiere81
Estudios transversales realizados en
mujeres bien nutridas han demostrado que
una vez que se estableció la lactancia, el niño
puede lactar entre cuatro y 16 veces por día,
lo que indica que en este periodo no existe
relación entre el número de tetadas y el consumo
de leche 82 Estos hallazgos muestran que las
madres no se deben preocupar por el número
de tetadas sino por la calidad de la succión.
Se ha mencionado que el número de embarazos
es un factor que afecta la cantidad de la
leche producida. Sin embargo, sólo en las primeras
horas posteriores al parto es posible
encontrar diferencias significativas entre la
producción de leche de primigestas y de multigestas.
Una vez establecida la lactancia, se cancelan
las diferencias atribui-bles al número de
embarazos previos. 81
En contra de lo que se pensó durante muchos
años, no existe asociación entre el estado
de nutrición de la madre (evaluado
con métodos antropométricos en el embarazo
y el posparto) y el volumen y la calidad de
la leche, al menos durante los tres primeros
FIGURA 8. Nomograma para estimar las necesidades
de energía en la lactancia según el peso corporal,
la actividad física y la producción de leche
meses después del parto. De esta manera, la
administración de suplementos a mujeres
lactantes desnutridas no tiene efecto sobre
la producción de leche, pero sí sobre el estado
de salud materno, lo que sin lugar a dudas
redunda también en el bienestar infantil.81
Entre los factores que afectan la producción
de leche, cabe mencionar el alcohol, el café
y el tabaco. Se ha observado que el alcohol en
dosis superiores de medio gramo por kilogramo
de peso materno al día es capaz de inhibir
el reflejo de eyección de la leche. Para una
mujer que pese 60 kilogramos, medio gramo de
alcohol por kilogramo de peso corresponde a
media taza de licor, dos vasos de vino o dos
tarros de cerveza. De acuerdo con los resultados
de la Encuesta Nacional de Adicciones, 62 de 72
por ciento de las mujeres que amamantaron
a sus hijos, sólo 11 por ciento refirió que había
ingerido alcohol en esa etapa. La cerveza y el
pulque fueron las bebidas alcohóli-cas más
consumidas.
Conviene aquí retomar la información disponible
acerca de los efectos de la anticoncepción
con métodos hormonales sobre la lactancia.
Diversos estudios demues-tran que los anticonceptivos
basados en mezclas de estró-genos
y progestágenos tienden a disminuir la
cantidad de leche producida, además de que
provocan una menor concentración de nitróge-

no en la leche excretada. No se ha informado
sobre efecto negativo alguno de los anticonceptivos
que sólo contienen progestágenos.80
En este punto es importante mencionar
que para que la lactancia actúe como método
anticonceptivo eficaz es necesario que la madre
ofrezca, en forma exclusiva, el pecho cada
seis horas durante las 24 horas del día.
Evaluación del estado de nutrición de la
mujer que lacta
Por desgracia, se carece de patrones adecuados
para evaluar el estado de nutrición de
la mujer lactante, a pesar de que se reconoce
que no es conveniente utilizar las mismas normas
que se emplean para las mujeres no embarazadas
y mucho menos las que se utilizan para las
gestantes.
Algunos trabajos señalan como deseable
una pér-dida de peso de entre 0.2 y 0.6 kilo-
gramos al mes durante los primeros cuatro a
seis meses posparto (tabla 10). Sin embargo, se
reconoce que hay una gran variabilidad, e
incluso existe un subgrupo de mujeres que
no sólo no pierden peso, sino que lo ganan.
Un comportamiento similar sucede con respecto
a la grasa subcutánea.83
En diversos estudios se ha observado que
hay una relación inversa y significativa entre
el incremento en el consumo de energía durante
la lactancia y la pérdida de peso en los
primeros tres meses después del parto. Se ha encontrado
ahí que el peso se conserva cuando
se consumen cerca de 2.7 kilojoules (640 kilocalorías)
adicionales por día, o bien que sin
incrementar la ingestión de alimentos se pierden
cerca de dos kilogramos de peso por mes84
La figura 8 ilustra el efecto de otras variables
en relación con el consumo de alimentos y la
pérdida de peso durante la lactancia. Como se
TABLA 11. Ejemplo de menú para mujeres de la misma estatura con diferentes actividades
físicas y condiciones fisiológicasa
Desayuno
NO EMBARAZADA EMBARAZADA LACTANTE
OFICINISTA OBRERA
papaya 1 rebanada 1 1/2 rebanada 1 1/2 rebanada
Para una mujer de 156 centímetros de estatura y un índice de masa corporal pregestacional de 2
2 rebanadas
tamal 1 pieza 2 piezas 2 piezas 2 1/2 piezas
frijoles 1 /2 taza 1 taza 1 taza 1 1/2 taza
café, té o agua al gusto al gusto al gusto al menos 1 vaso
Comida
arroz 1/2 taza
1 taza 1 taza 1 1/2 taza
sardinas 2 piezas 2 piezas 2 piezas 2 1/2 piezas
ensalada de calabaza 1 taza 1 taza 1 taza 1 1/2 taza
tortilla 2 piezas 3 piezas 3 piezas 3 piezas
agua de fruta al gusto al gusto al gusto al menos 2 vasos
Cena
leche
1 vaso 1 vaso
frijoles 1/2 taza 1 taza 1 taza 1 1/2 taza
hongos 1/2 plato 1 plato 1 plato 1 plato
tortillas 2 piezas 3 piezas 3 piezas 3 piezas
melón 1 rebanada 1 rebanada 1 rebanada 1 rebanada
té al gusto al gusto al gusto al menos 1 vaso

puede observar, si se conserva un mismo peso
corporal y una misma producción de leche
por día, a la par que se modifica la actividad física,
es posible encontrar diferentes necesidades
energéticas. Así, una mujer de 50 kilogramos
sin gran actividad física, que produce 750 gramos
de leche por día, requerirá cerca de 10 megajoules
(2400 kilocalorías) diarios de energía;
pero si esa misma mujer se somete a una actividad
física intensa, necesitará cerca de 14 megajoules
(3600 kilocalorías) para seguir produciendo
el mismo volumen de leche.
A partir de las relaciones entre consumo de
alimen-tos, actividad física y pérdida de peso, es
posible explicar el hecho de que algunas mujeres
no sólo no pierden peso durante la lactancia,
sino que lo ganan. Tal vez estas mujeres
tienen consumos de energía muy por arriba
de las necesidades impuestas por la lactancia,
o quizás restringen mucho su actividad
física, o reúnen ambos factores.
Por otra parte, en comunidades con alta
prevalencia de desnutrición, las mujeres no
disponen de los medios necesarios para incrementar
su consumo de alimentos durante
la lactancia, tienen que realizar actividad
física intensa y a lo largo del embarazo no
han tenido oportunidad de depositar grasa en
forma suficiente, por lo que sus posibilidades de
tener una lactancia exitosa son muy esca-sas.
Aun en estas condiciones, en determinados
casos es posible identificar a mujeres que logran
lactar sin deteriorar todavía más su estado
de nutrición, gracias a que se pro-ducen
adaptaciones en su gasto energético.
Como es bien sabido, el gasto energético
de un individuo está dado por sus necesidades
basales (gasto en reposo), la termogénesis
alimentaria (o efecto calorigénico de los
TABLA 12. Efecto de la nicotina, el etanol y la cafeína sobre el feto y el neonato
alimentos) y su actividad física. Se han observado
ajustes en esas tres áreas durante la
lactancia, lo que explica la eficiencia materna
en este proceso fisiológico.
Gasto en reposo
Es de esperarse que durante la lactancia
se produzca un incremento en el gasto energético
en reposo, debido al trabajo de síntesis.
De hecho, esto es lo que ocurre en pobla-ciones
con un adecuado estado de nutrición. Sin
embargo, en algunos estudios realizados con
mujeres desnutridas que lactan se ha encontrado
una disminución de cerca de cinco por
ciento en el gasto en reposo, lo que pudiera expli-car
por qué logran lactar sin desnutrirse aún
más 84
Termogénesis
Este rubro representa sólo 10 por ciento del
gasto energético de un individuo, por lo que
ahorros en este renglón son muy poco significativos
con respecto al gasto energético total.
Pese a ello, se han encontrado disminuciones de
entre dos y tres por ciento en el incremento del
gasto en reposo por efecto calorigénico, que representan
un ahorro aproxi-mado de 480 kilocalorías84
Actividad física
Evidentemente, en el rubro de la actividad física
es posible realizar ahorros más significativos
de gasto energético sin poner en peligro la vida
de la mujer. Por ello, se debe procurar que las
mujeres con bajo peso limiten lo más posible su
actividad física durante la lactancia. 84 En cuanto
a los indicadores bioquímicos del estado de
nutrición, por el momento se carece de criterios
de normalidad y ni siquiera se cuenta con
pautas generales para su interpretación, por lo
que en general no proporcionan información valio-

sa.81
Alimentación de la mujer que lacta
Desde el punto de vista nutriológico, la
lactancia es el periodo con mayores demandas
dentro de la vida reproductiva.
Mientras que a lo largo de la gestación se
recomienda un consumo máximo de 350 kilocalorías
adicionales de energía, en la lactancia
la recomendación es de 500 kilocalorías más
al día. 56 A pesar de la diferencia en las necesidades
energéticas, es frecuente que a la gestante
se le brinde más protección y cuidado
que a la mujer en periodo de lactancia. Para
ejemplificar lo anterior, en la tabla 11 se
ilustran las dietas que deben consumir una
mujer no embarazada que no realiza actividad
física, una que realiza mayor actividad,
una embarazada y una lactante.
Hasta hace poco tiempo se reconocía que el
proceso reproductivo en general y la práctica de
la lactancia en particular incrementaban de
manera notable los requerimientos de calcio. Si
bien es un hecho que la mujer requiere com-pensar
el calcio que pierde a través de la leche,
en fechas recientes se ha puesto de manifiesto
que este incremento en las necesidades del
nutrimento no alcanza a influir de manera
significativa en la necesidad de calcio, siempre y
cuando la mujer haya consumido una cantidad
adecuada del nutrimento a lo largo de su
vida reproductiva. Lo anterior no significa que
no se deba brindar una cantidad adi-cional de
calcio (de preferencia de alta biodisponibilidad,
como el de la leche y los productos lácteos)
a las adolescentes que amamantan y a las
mujeres lactantes que habitual-mente consumen
dietas pobres en calcio.86
Hacia la mitad de la década de los
ochenta, se demostró que la mujer con antecedentes
de alergias alimentarias debe evitar
el consumo de los alimentos alerge-nos durante
la gestación y la lactancia, para reducir
en forma significativa los problemas de
alergias alimentarias de sus hijos.85
Se sabe también que el consumo de café y
tabaco puede disminuir la producción de
leche, por lo que se deben evitar el uso de
estos productos durante la lactancia. 87
Además, tanto la cafeína como la nicotina se
excretan a través de la leche y pueden producir
estados de excitación en el bebé. En la
tabla 12 se señalan los efectos indeseables que
tienen el consumo de la nicotina, el alcohol y
la cafeína sobre el feto y el recién nacido.
Enfermedad materna y lactancia
En términos generales, se puede afirmar que el
proceso reproductivo en sí está relacionado
con la salud. Sin embargo, existen mujeres
que padecen enfermedades crónicas y se embarazan,
o bien mujeres embarazadas que
presentan complicaciones durante la gestación.
La presencia de enfermedades no necesariamente
contraindica la práctica de la lactancia;
en esos casos es necesario que, antes
de tomar una decisión, los padres en conjunto con
el personal de salud analicen los riesgos y beneficios
de esta práctica tanto para el neonato
como para la madre 88
Riesgos para la madre
Los riesgos maternos se establecerán básicamente
en función del deterioro que pueda
sufrir la condición de la madre con la práctica
de la lactancia. En este sentido, des-tacan
la diabetes mellitus, el asma, la hipertensión
arterial y la insuficiencia renal, ya que son las
enfermedades crónicas compatibles con la
reproducción que se presentan con mayor frecuencia.88,89
Diabetes mellitus. La lactancia es un factor
anti-diabetógeno. En la madre que lacta,
la glucosa es utilizada de manera preferente
como sustrato energético para la síntesis de
leche y al mismo tiempo es necesaria como
sustrato para la síntesis de lactosa. Esto da como
resultado la disminución de la glucemia materna
sin necesidad de que se aumente la dosis de
insulina. La magnitud de los cambios en la dosificación
de insulina es proporcional a la necesidad
de la madre antes del embarazo y
varía desde unas pocas unidades de insulina
hasta 50 por ciento de las necesidades insulínicas
previas. Durante el destete, si el proceso
es gradual, los ajustes de insulina y de dieta
pueden ser igualmente lentos.
Las diabéticas controladas con hipoglucemiantes
orales también pueden lactar sin
complicaciones, ya que se ha demostrado que
los hipoglucemiantes no pasan a la leche en

cantidades suficientes como para tener efecto
sobre el neonato.
Asma. Aunque las mujeres pueden sufrir diversas
manifestaciones de alergia durante el embarazo,
en este rubro el padecimiento que
requiere tratamiento más enérgico y tiene
más probabilidades de persistir después del
parto es el asma. Otros trastornos alérgicos
(rinitis, dermatitis atópica, urticaria) se pueden
tratar con medicaciones tópicas y dosis bajas,
si es necesario.
La lactancia no tiene efecto sobre el estado
de salud de la mujer asmática. Sin embargo,
los medicamentos que se utilizan para su control
sí pueden tener consecuencias lesivas sobre
el neonato.
Enfermedades renales. En este caso, lo
primero que se deberá establecer es el grado
de afección renal. Las mujeres con función
renal moderada o ligeramente disminuida
antes de la gestación, suelen tener embarazos
normales y no enfrentan problemas para
establecer la lactancia, ya que esta práctica no
afecta la función renal. En el mismo sentido,
las mujeres con enfermedad renal pro-vocada
por el embarazo suelen regresar a su condición
basal una vez terminada la gestación y
también pueden lactar sin complicaciones. Por
TABLA 13. Riesgo de intoxicación por medicamentos
a través de la leche humana
TIPO DE RIESGO RIESGO
otra parte, un alto porcentaje de mujeres con
enfermedad renal grave dejan de ovu-lar, por
lo que sus posibilidades de concepción son
remotas. Pese a ello, es posible identificar casos
aislados donde se logra que el embarazo
llegue a término. En estas ocasiones no es
recomendable la práctica de la lactancia, por
el gasto metabólico que supone.
Hipertensión. El tratamiento de la hipertensión
incluye el empleo de diversos agentes
farmacológicos. Sin embargo, éstos no necesariamente
pasan a través de la leche humana,
por lo que la práctica de la lactancia puede ser
compatible con el tratamiento de la hipertensión.
Enfermedades infecciosas. En términos
generales, ante la presencia de enfermedades
infecciosas crónicas en la madre es aventurado
sugerirles que amamanten. Aun-que muchas
de estas infecciones no se transmiten a
través de la leche, sí tienen un efecto negativo
importante sobre la nutrición materna. 90
Riesgos para el infante
Los riesgos del neonato cuya madre sufre
una enfermedad se pueden dividir en dos
categorías: el riesgo de adquirir la enfermedad
materna a través de la leche humana
y el riesgo de sufrir intoxicación debido a
la presencia de fármacos en la leche.
Las enfermedades maternas que se pueden
contagiar a través de la leche son, obviamente,
las infecciosas. Dentro de éstas, por
su mortalidad llama la atención el síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).89, 91 En
fecha reciente se ha establecido que entre 12 y
14 por ciento de los casos de SIDA neonatal se
deben a la transmisión vertical del virus a
través de la leche humana; sin embar-go es
menester tomar en cuenta que existen comunidades
donde el riesgo de transmisión del
virus es menor al ries-go de infección, sobre
todo cuando se carece de infraestructura sanitaria.
Es necesario tener presentes también
otras enfermedades infecciosas, que si bien
no son necesariamente mortales, sí afectan de
manera notable el estado de salud tanto de la
madre como del niño. Dentro de estas enfermedades
se deben mencionar a la tuberculosis,
el paludismo y la hepatitis B. En México se

notifican cada año de 15 mil a 20 mil casos
nuevos de tuberculosis, la mayoría (60 por
ciento) entre individuos de 14 a 44 años. El bacilo
responsable de la tuberculosis puede ser
transmitido a través de la leche, por lo que mujeres
infectadas o portadoras no deben lactar. Lo
mismo sucede con el virus de la hepatitis B.90
En lo que se refiere a las enfermedades infecciosas
agudas que se curan en forma
espontánea (como la gripe), hay que considerar
que cuando aparecen mani-festaciones
clínicas en la madre, el neonato ya ha estado
expuesto al agente causal, por lo que la
práctica de la lactancia no añade riesgos. Es
necesario recordar, además, que en esos casos
los anticuerpos presentes en la leche
humana serán beneficiosos para el niño, ya
que le brin-dan protección específica. Una
excepción importante a esta regla es el caso
del cólera, el cual puede ser mortal para la
madre y que contraindica en forma temporal
la práctica de la lactancia, no por el riesgo
de transmisión de la enfermedad al niño,
sino por el ataque al estado general de la madre.
En relación con los medicamentos que pasan
a través de la leche humana, conviene
señalar que las sustancias que se eliminan
con mayor facilidad a través de la leche son:
a) las que tienen bajo peso molecular, son liposolubles
y se encuentran pobremente unidas
a proteínas; b) las que se prescriben en
megadosis, y c) las que se administran para
combatir padecimientos crónicos.
Los factores que determinan posibles riesgos
por fármacos que se eliminan a través de la
leche son: la dosis consumida por el lactante,
la biodisponibilidad del medi-camento, la capacidad
de absorción del neonato y la facilidad
de eliminación del fármaco. Si la administración
de un determinado medicamento es
de crucial importancia para la salud materna,
siempre se debe seleccionar el agente
menos tóxico y dar la dosis eficaz mínima
que pueda administrarse con menor frecuencia.
La tetada ha de tener lugar inmediatamente
antes de tomar el medicamento, y no
repetirse hasta por lo menos cuatro horas después
de que éste se ha administrado (tabla 13).
Preparación para la lactancia y atención de los
problemas más frecuentes
Alrededor de la vigésima semana del embarazo
se debe explorar la erección del-pezón.
Para hacerlo se colocan los dedos índice y pulgar
al margen de la areola y se comprime con
ellos el pezón y los tejidos subyacentes a él
con objeto de observar si se proyectan. De no
ser así, es preciso iniciar maniobras de estimulación
desde ese momento (ver el capítulo
Nutrición en el primer año de la vida).
En el último trimestre de la gestación se
debe instruir a la madre para que estimule
sus pezones ejerciendo cierta presión sobre
ellos con ambos pulgares colocados en sentido
opuesto, primero en el plano horizontal y
des-pués en el plano vertical, durante uno o
dos lapsos de cinco a 10 minutos, todos los
días. Al provocarse la erección del pezón, las
adherencias que pueda tener en su base
van desapareciendo, hasta lograr su máxima
erección. Esta técnica es particularmente
útil en primigestas. Cuando esto no sea suficiente
para lograr el objetivo, se recomendará a
la mujer el uso de "conchas" especiales, que
al colocarse sobre el pezón provocan un vacío
que facilita la erección. Es importante que el
personal de salud instruya a la mujer sobre la
necesidad de restarle sensibilidad a los pezones
mediante la frotación vigorosa con un cepillo
o toalla; de esta manera tolerará en forma
más adecuada la presión que produce el
bebé al succionar, en especial los primeros
días.
Al principio de la lactancia, sobre todo si no
se realizaron ejercicios preparatorios, los pezones
de la madre pueden estar agrietados y
adoloridos. Las dos causas más frecuentes de
esta molestia son, o bien que los pezones no
son lo suficientemente fuertes para resistir la
presión ejercida por las encías del bebé, o bien
que la boca del bebé se esté colocando en una
posición inadecuada.
Para aliviar estas molestias se recomendará
a la mujer hacer lo siguiente:
Dar el pecho por periodos más cortos (cinco a
10 minutos) y con mayor frecuencia (cada dos
o tres horas). De esta manera el bebé tendrá
menos hambre y succionará con más suavidad.

Variar la posición del niño en cada comida.
Esto hace que cambie la posición de la boca
y de esa manera se modifique la presión.
Extraer en forma natural un poco de leche antes
de ofrecer el pecho. Esto iniciará el descenso
de la leche y evitará la succión brusca por
parte del bebé.
Asegurar que la boca del lactante cubra la mayor
parte de la areola. Su labio inferior debe estar
voltea-do hacia afuera y su lengua colocada
debajo del pezón.
Cuando uno de los pezones esté muy adolorido
o agrietado se puede alimentar al bebé con
el otro pecho durante tres o cuatro comidas
y procurar hacer una extracción manual de
leche del pecho lastimado para evitar la congestión.
Dejar secar los pezones al aire después de cada
periodo de succión.
Frotar los senos con hielo después de dar el
pecho para disminuir la sensibilidad y las molestias.
Aplicar aceite vegetal después de cada tetada
con el fin de evitar el agrietamiento de los pezones.
Continuar con la lactancia al seno. Se debe
suspender solamente cuando los pezones
sangran, en cuyo caso será necesario extraer
la leche en forma manual hasta que los pezones
sanen.
Durante los primeros días de la lactancia es
posible también que los pechos se encuentren
sobresaturados, tensos y calientes, como
resultado de la producción de leche. En
etapas posteriores, la hinchazón de los pechos
se puede deber a la acumulación excesiva
de leche. En estos casos resulta difícil para
el bebé sostener de manera adecuada el pezón,
debido a que éste se encuentra extremadamente
duro y poco flexible. Si el pecho no se vacía, la
incomodidad aumenta
Para aliviar estas molestias es conveniente
sugerir a la mujer que haga lo siguiente:
Colocar de manera directa sobre los pechos una
toalla previamente mojada en agua fría para
aliviar el dolor. Esto nunca se debe hacer justo
antes de dar el pecho, pues el frío retarda el des-
FIGURA 9. Consumo y balance de calcio en
mujeres climatéricas
censo de la leche. Colocar una toalla mojada en
agua caliente poco antes de dar el pecho, o tomar
un baño de agua tibia para ayudar al descenso de
la leche.
Después de la aplicación de calor en los senos,
darse un masaje y extraer en forma manual un
pequeño volumen de leche para ayudar aún más a
la bajada de la leche, así como para suavizar el
pezón y la areola, con lo que se facilita que el niño
atrape el pezón.
Ofrecer ambos pechos al bebé en cada comida.
NUTRICIÓN DE LA MUJER EN EL CLIMATERIO
En los apartados anteriores se ha descrito en forma
somera el efecto de los estrógenos sobre las mujeres
no embarazadas, y lactantes. En este apartado se
comentan los aspectos más relevantes para la nutrición
de las mujeres cuya producción de estrógenos
comienza a declinar.
Se debe entender por climaterio la época fisiológica
de la vida de la mujer que se caracteriza por
la disminución en la función ovárica, seguida de
una serie de ajustes endocrinos que se manifiestan
de manera sucesiva por alteraciones menstruales,
esterilidad y suspensión de la menstruación.
El término menopausia se refiere a la fecha en
que la mujer menstrua por última vez. Para aceptar
que esto ha ocurrido, deben haber transcurrido por
lo menos 12 meses desde la fecha del último sangrado.
La edad en la que ocurre la menopausia oscila
entre los 45 y los 50 años de edad.

En el climaterio existe insuficiencia del cuerpo
lúteo y ausencia de ovulación, con la formación de
un folículo que crece sin llegar a la madurez completa
para posteriormente involucionar. La traducción
clínica de estas manifestaciones fisiopatológicas está
representada por alteraciones menstruales. En esta
época es frecuente la presencia de fenómenos vasomotores
(del tipo de los bochornos) y alteraciones
psí-quicas (como la depresión), aunque éstas dependen
en gran medida de la estabilidad emocional de
cada mujer.
Balance energético y tolerancia a la glucosa
Es bien reconocido que a partir de los 30 años el
metabolismo basal (cantidad mínima de energía necesaria
para man-tener la vida) disminuye a una tasa
de 0.4 por ciento por año de edad. Por ello, para conservar
un balance energético es necesario incrementar
la actividad física o reducir el consumo de alimentos.
Por desgracia, en una gran proporción de
casos, a medida que aumenta la edad se disminuye
la actividad física, a la vez que se continúa consumiendo
la misma cantidad de alimentos, lo que
necesariamente lleva a un balance positivo de
energía y, en consecuencia, a la obesidad.
Aunado a lo anterior, se ha demostrado que
después de los 40 años existe una disminución de
la tolerancia a la glucosa, independiente de la relación
peso/estatura. Con frecuencia, la intolerancia
a la glucosa coexiste con hiperin-sulinemia y no se
ha documentado que la secreción de insulina aminore
con la edad 92 El mecanismo de la alteración en
el metabolismo de los hidratos de carbono aún no
está claro, pero la elevación de la glucemia y la
insulinemia parece sugerir la presencia de una cierta
resistencia a la insulina.
Diversos estudios han confirmado que la tolerancia
a la glucosa mejora, o cuando menos se
estabiliza, cuando existe un aumento en la actividad
muscular. A su vez, algunos experimentos
demuestran que el ejercicio reduce la resistencia a
la insulina 93 De hecho, un estudio realizado entre
mujeres posmenopáusicas a las que se invitó a
realizar 20 minutos de actividad aeróbica tres veces
por semana, demostró que esta sola medida
fue capaz de mejorar su tolerancia a la glucosa94
De esta manera, resulta claro que el personal
de salud debe promover la práctica de la actividad
física en las mujeres adultas –y en especial
en las climatéricas -como una medida efectiva
para mantener el balance energético, así como
para mejorar o conservar la tolerancia a la glucosa
y la capacidad de ventilación 95
Balance de calcio y osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad que afecta
a millones de personas en todo el mundo. Se caracteriza
por la pérdida de tejido óseo y se asocia
con la fragilidad y, por lo tanto, con las fracturas.
Existen dos tipos de osteoporosis. La tipo I ocurre
sobre todo entre los 50 y los 70 años y es más
común en las mujeres que en los hombres (en una
relación de seis a uno) pues la pérdida de hueso
se ve acelerada por la disminución en las concentraciones
de estrógenos, con un incremento relativo
en las concentraciones de la paratohormona
que se acompaña de una reducción en la absorción
de calcio. La osteoporosis tipo II es más frecuente
en sujetos mayores de 70 años y aunque
también se presenta con más frecuencia en las mujeres
que en los hombres, la diferencia es menor
que en el tipo I (la relación mujer/hombre es de
alrededor de dos a uno). Este texto hace referencia
únicamente al primer tipo.
El principal factor determinante del riesgo de
osteo-porosis es la magnitud de la masa mineral
ósea, que en la vida adulta depende de manera
fundamental del tipo de alimentación y la cantidad
de ejercicio físico realizado durante la infancia
y, sobre todo, en los primeros años de la adolescencia.
93 Es importante mencionar, sin embargo,
que también existen factores genéticos que la modulan.
Se ha llamado la atención sobre el papel del
calcio en la osteoporosis que llega a ocurrir en
el climaterio, sobre todo porque se ha mostrado
que existe una asocia-ción entre el consumo de
calcio y la incidencia de fracturas. Matkovic y
sus colaboradores encontraron que las mujeres de
cierta región de Yugoslavia que ingerían dosis elevadas
de calcio (940 miligramos diarios) sufrían
la mitad de fracturas femorales que las mujeres
que consumían poco calcio (470 miligramos al
día). 95 La información epidemiológica apoya el
concepto de que un consumo ele-vado de calcio
durante el crecimiento o en la vida adulta temprana
se asocia con una mayor densidad ósea. 96
Por otra parte, estudios sobre el balance de
calcio han demostrado que el organismo de una

mujer posmenopáusica sin tratamiento estrogénico
no alcanza un balance positivo de calcio -y ni
siquiera un balance cero- a través de la ingestión
de suplementos. Mientras tanto, en las mujeres
premenopáusicas el consumo de un gramo diario
de calcio permite lograr un balance cero, y consumos
por arriba de esta cantidad no dan lugar a
balances positivos (figura 9). 96 Esto sugiere que
una ingestión adecuada de calcio en el climaterio
es útil para evitar la deficiencia de este nutrimento,
pero no necesariamente protege contra la osteoporosis.
Por ello es importante estimular y vigilar el
consumo de calcio -en particular en las mujeresdesde
la infancia y la adolescencia97 Al respecto,
se ha observado que el consumo de una dieta rica
en calcio en el periodo prepuberal se asocia con
un incremento de cerca de uno a cinco por ciento
de masa mineral ósea.
Estudios sobre suplementación con calcio al
inicio de la menopausia han demostrado que esta
medida no contribuye a evitar la pérdida de hueso;
sin embargo, se ha observado que sí se logra
disminuir la velocidad de la pérdida cuando la
suplementación con calcio se acompa-ña por terapia
hormonal de reemplazo. 98 Por otro lado, a
través de estudios agudos de suplementación que
se acompañan de incrementos en la actividad física,
se ha comprobado que este efecto se revierte
una vez que cesa la suplementación y disminuye
el ejercicio, lo que indica que se debe asegurar un
consumo adecuado de calcio y actividad física a lo
largo del ciclo vital 97' 99
Entre los nutrimentos que se han asociado
a la salud ósea o al riesgo de sufrir osteoporosis
están las vitaminas D, K y C, el fósforo, el magnesio,
el cobre y el flúor, dado que todos ellos participan
en la absorción y eliminación del calcio.
También se sabe que las proteínas ricas en azufre
incrementan la excreción de ese nutrimento inorgánico,
mientras que los lípidos, los fitatos y los
oxalatos inhiben su absorción.98
La vitamina K es un nutrimento que ha llamado
recientemente la atención por su posible participación
en la patogénesis de la osteoporosis. Se
sabe que esta vitamina interviene en la síntesis de
diversas proteínas que participan en la coagulación;
entre éstas se encuentra la osteocalcina, que
a su vez está involucrada en el primer paso para
la mineralización de la matriz de colágena del hueso.
En pacientes con osteoporosis y en recién na-
cidos se ha observado una menor concentración
de osteocalcina, que tiende a elevarse cuando se
dan suplementos de vitamina K (un miligramo al
día). En este mismo sentido se ha visto que los
pacientes con deficiencia de vitamina K tienen
mayor riesgo de sufrir fracturas. 97
Es un hecho bien conocido que el consumo de
sodio tiende a incrementar la calciuria; por lo tanto,
el consumo de dietas ricas en sodio contribuye
a acrecentar el riesgo desufrir osteoporosis. A partir
de este conocimiento, se recomienda disminuir
el consumo de sodio de las mujeres posmenopáusicas,
sobre todo cuando ingieren poco calcio.6
El flúor es otro nutrimento de particular relevancia
en el caso de la osteoporosis. Se sabe que
pequeñas concentraciones de él (una parte por
millón en el agua) son capaces de promover un
adecuado desarrollo dental. Sin embargo, un exceso
de flúor puede inducir fracturas al formar cristales
que restan flexibilidad al tejido óseo, por lo
que se deben evitar los excesos.10°
La fibra es un componente de la dieta que participa
en la absorción de calcio, ya que disminuye
la biodisponibilidad de este nutrimento e incrementa
la excreción fecal de estrógenos a través de la
circulación enterohepática. Sin embargo, un consumo
de entre 20 y 30 gramos de fibra al día no
interfiere con la absorción de calcio. 6 Por desgracia,
muchas de las dietas rurales de nuestro país contienen
can-tidades de fibra superiores a la recomendada.
Vale la pena mencionar que los fitoestrógenos
pre-sentes en algunas plantas pueden tener efectos
antagóni-cos sobre los osteoblastos y a través
de este mecanismo, ayudar a conservar la masa
ósea, aunque aún se requiere más investigaciones
al respecto. 101
El consumo de cafeína (café, refrescos de cola,
cho-colate o té) induce un balance negativo de calcio
por incremento en la excreción urinaria de este
nutrimento. Sin embargo, la información sobre la
influencia que guarda el consumo de cafeína con la
masa ósea es limitada. Aun así, se ha demostrado
que las mujeres que consumen café en abundancia
(más de cuatro tazas al día) tienen 3.6 veces
más riesgo de sufrir fracturas por osteoporosis
que las mujeres que no beben café. 102 Sin embargo,
agregar cantidades tan pequeñas como tres
miligramos de calcio (una taza de leche contiene

cerca de 300 miligramos de calcio) a una taza de
café puede inhibir este efecto. Más aún, se ha observado
que el consumo de café no incrementa el
riesgo de osteoporosis en mujeres que ingieren
una dieta con cantidades adecuadas de calcio 97
En cuanto al alcohol, cabe decir que los conoci-mientos
sobre su papel en la osteoporosis son
aún más oscuros. Sin embargo, se ha demostrado
que cuando la mujer consume cantidades superiores
a 25 gramos de etanol por día, tiene 2.3 veces
más riesgo de sufrir fracturas que cuando no lo
hace (un tarro de cerveza, un vaso de vino o una
bebida preparada con licor contienen, respectivamente,
13.2, 10.8 y 15.1 gramos de etanol).
Cabe señalar que el consumo de etanol está
inversamente asociado con el índice de masa corporal,
mientras que la obesidad está asociada positivamente
con el riesgo de fracturas por osteoporosis.
Empero, cuando se analiza la relación entre
el índice de masa corporal y la osteoporosis, se
observa que la asociación con la obesidad es espuria.103
Ante la información precedente, resulta
claro que la mujer adulta –en especial durante el
climaterio– debe asegurar un consumo adecuado
de calcio (consultar la figura1) y moderar el consumo
de alcohol y café. Esto, con el fin de que el
proceso de envejecimiento afecte lo menos posi-ble
a la masa ósea. En este contexto, la actividad física
es una medida preventiva eficaz, indispensable
para desarrollar y mantener la masa ósea. Se ha
observado que los balances negativos de nitrógeno
y calcio aparecen con más rapidez en condiciones
de inmovilidad. Así por ejem-plo, entre
los astronautas del Skylab se demostró que el balance
de calcio comenzaba a ser negativo a razón
de 250 miligramos al día después de 10 semanas
de inmovilidad. El balance de calcio se tomó cero
cuatro semanas después de su retorno a la Tierra,
dentro de un programa de ejercicio intenso. 104
Para la mujer perimenopáusica puede ser suficiente
realizar a diario entre cinco y 10 minutos
de ejercicio aeróbico para prevenir la osteoporosis.
Es importante mencionar, por último, que la
activi-dad física tiene efectos benéficos sobre la
densidad ósea pero no compensa el efecto causado
por la deficiencia de estrógenos. De ahí que la
terapia hormonal sea funda-mental en la prevención
de la osteoporosis.96
REFERENCIAS
1 Wallach E. Physiology of menstruation. Clin Obstet Gynec
1970;13:366-9.
2 Tangney CC. Diet, the menstrual cycle and sex steroid
hor-mones. En: Krummel DA, Kris-Etherton PM. Nutrition
in women's health. Maryland: Aspen publication; 1996.
3 Fong AKH, Krtsch MJ. Changes in dietary intake, urinary
nitrogen, and urinary volume across the menstrual
cycle. Am J Clin Nutr 1993;57:43-6.
4 Rosenblatt H, Dyrenfurth I, Ferin M, Vande Wiele RL.
Food intake and the menstrual cycle in rhesus monkeys.
Physiol Behav 1980;24:447-9.
5 Allen SS, Hatsukami D, Chistianson D, Nelson D. Sympto-matology
and energy intake during the menstrual cycle in
smoking. J Subst Abuse 1996;8:33-9.
6 Wolinsky I, Klimis-Tavantzis D. Nutritional concerns of women
Florida: CRC; 1996. p. 151-62.
7 Mazess R, Barden H. Bone density in premenopausal
women: effects of age, dietary intake, physical activity,
smo-king and birth-control pills. Am J Clin Nutr 1991;53:132-
2.
8 Aloia J, McGrowan D, Vaswani A, Ross P, Cohn S. Relations-hip
of menopause to skeletal and muscle mass. Am
J Clin Nutr 1991;53:1378-3.
9 Flores M, Melgar H, Cortés C, Rivera M, Rivera J, Sepúlveda
J. Consumo de energía y nutrimentos en mujeres mexicanas
en edad reproductiva. Salud Publica Mex 1998;40:161-71.
10 Tibbanen M, Nibbila E, Kwisi T, Sipinen S. High density lipo-protein-2
and hepatic lipase: reciprocal changes produced
by estrogen and norgestrel. J Clin Endocrinol Metab
1982;54:1113-7.
11 Miettinne T, Kesaniemi M, Farkkila M, Korvisto P, Vuoristo M.
Enhanced cholesterol elimination and synthesis related to lowdensity
lipoprotein metabolism. Am Heart J 1992;113:487-92.
12 Clark P, De la Peña F, Gómez-García F, Orozco JA, Tugwell
P. Risk factors for osteoporotic hip fractures in Mexicans.
Arch Med Res 1998;28:253-7.
13 Posadas-Romero C, Sepúlveda J, Tapia-Conyer R, et al. Valo-res
de colesterol sérico en la población mexicana. Salud
Publi-ca Mex 1992; 34:157-67.
14 Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud.
México: Ssa; 1987.
15 Leklem J, Brown D, Rose H, Linkswiler H. Vitamin B6 reque-riments
of women using oral contraceptives. Am J Clin Nutr
1975;28:535-41.
16 Belsey M. Hormonal contraception and nutrition. En: Nutri-tional
impact on women. EUA: Moghissi y Evans, Harper and
Row; 1977.
17 Brin M. Abnormal tryptophan metabolism in pregnancy and
with the oral contraceptive pill. Am J Clin Nutr 1971;24:704-10.
18 Whitehead N, Reyner F, Linderbaum J. Megaloblastic changes
in cervical epithelium. Association with oral contraceptive therapy
and reversal with folic acid. JAMA 1973;226:1421-4.

19 McNulty H. Folate requirements for health in women. Proc 40 Erikson KL. Dietary fat, breast cancer, and nonespecific
Nutr Soc 1997;56:291-303.
immunity. Nutr Rev 1998;56 (íí):s99-105.
20 Rybo G, Hallberg L. Influence of heredity and environment 41 Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS, Van den Brandt
on normal menstrual blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand PA, Folsom AR, Goldbohm R, et al. Alcohol and breast can-
1966;35:389-410.
cer in women: a pooled analysis of cohort studies.
21 Nlsson L, Solvell L. Clinical studies on oral contraceptives a JAMA 1998;279:535-40.
randomized, double blind crossover study of 4 different 42 Jones LA, Gonzalez R, Pillow PC, Gómez-Garza SA, Foreman
pre-parations. Acta Obstet Gynecol Scand 1967 (Supt 8);46:1- CJ, Chilton JA, et al. Dietary fiber, Hispanics, and breast
31.
can-cer risk? Ann NY Acad Sci 1997;837:524-36.
22 Hallberg L, Rossander-Hultein L. Iron requirement in men- 43 Ingram D, Sanders K, Kolybaba M, López D. Cases-truating
women. Am J Clin Nutr 1991;54:1047-58.
control study of phyto-oestrogens and breast cancer. Lancet
23 Fogelholm M, Alopaeus K, Silvennoinen T, Teirila J. Factors 1997;350 (9083):990-4.
affecting iron status in non-pregnant women from urban 44 Ziegler Rg, Hoover RN, Nomura AM, West DW, Wu
south Finland. Eur J Clin Nutr 1993;47:567-74.
AH, Pike MC, et al. Relative weight, weight change, height,
24 Hallberg L. Prevention of iron deficiency. Baillieres Clin
and breast cancer risk in Asian-American women. J Natl
Hae-matol 1994;7:805-14.
Cancer Inst 1996;88:650-60.
45 Bowers A, Church Ch. Food values of portions commonly
25 Hallberg L, Hulthen L, Bengtsson C, Lapidus L, Lindstedt G.
used revised by Pennington JAT. Nueva York: Harper Peren-
Iron balance in menstruating women. Eur J Clin Nutr
nial 15 th edition; 1985. p. 265-6.
1995;49:200-7.
26 DeMonico SO, Brown CS, Ling FW. Premenstrual syndrome. 46 Giuliano AR, Gapstur S. Can cervical dysplasia and cancer
Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:499-502.
be prevented with nutrients? Nutr Rev 1998;56: 9-16.
27 Berman MK, Taylor ML, Freedman E. Vitamin B6 in 47 Meyskens FL, Surwit E, Moon T. Enhancement of regres-
pre-menstrual syndrome. J Am Diet Assoc 1990;90:859.
sion of cervical intraepithelial neoplasia II (moderate dys-
28 Rapkin AJ, Reading AE, Wo S, Goldman LM. Tryptophan plasia) with topically applied all-trans-retinoic acid: a
and neutral aminoacids in premenstrual syndrome. Am J randomized trial. J Natl Cancer Inst 1994;86:539-43.
Obstet Gynecol 1991;165:1830-9.
48 Waterlow J. What do we mean by adaptation? En: Blaxter K,
29 Abraham GE, Lubran MM. Serum and red cell magnesium Waterlow J. Nutritional adaptation in man. London: J. John
levels in patients with premenstrual tension. Am J Clin Nutr Lib-bey Co.; 1985.
1981;34:2364.
49 Hytten F, Leicht I. The physiology of human pregnancy. la ed.
30 Facchinetti F, Borella P, Sances G, Fioroni L, Nappi RE, Oxford: Blackwell, 1971:599.
Genazzani AR. Oral magnesium succesfully relieves 50 Viteri F. The consequences of iron deficiency and anemia in
pre-menstrual mood changes. Obstet Gynecol 1991;78:177-9. pregnancy. Adv Exp Med Biol 1994;352:127-39.
31 Penland JG, Johnson PE. Dietary calcium and manganese 51 Kaufer M, Casanueva E. Relation of prepregnancy se-
effects on menstrual cycle symptoms. Am J Obstet Gynecol rum ferritin levels to hemoglobin levels throughout preg-
1993;168:1417-23.
nancy. Eur J Clin Nutr 1990;44:709-15.
32 Huong CJ, Dawson EB, Smith ER. Vitamin E levels in 52 National Academy of Sciences. Nutrition during preg-
pre-menstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1591- nancy. EUA: National Academic Press; 1990. p. 96-120.
3.
53 Hytten F, Thomson A. Ajustes fisiológicos maternos.
33 Johnson WG, Carr-Nangle RE, Bergeron KC. Psychosom Med En: National Academy of Sciences. Nutrición de la futura
1995;57:324-30.
madre y el feto. México:Limusa; 1975: 53-86.
34 Manocha S, Chowdhuri G, Tandon, B. A study of dietary 54 Dumin JV. Energy requirements of pregnancy: an integration
intake in pre-and post-menstrual period. Hum Nutr Appl of the longitudinal data from the five-country study. Lancet
1986;40A:213-6.
1976;2:1131-3.
35 Tarasuk V, Beaton G. Menstrual cycle patterns in energy and 55 Lechtig A, Habicht J, Delgado E, Klein C, Yarbrough, Mar-
micronutrient intake. Am J Clin Nutr 1991;53:442-7.
to-rell R. Effect of food supplementation during pregnancy
36 Tsorotas K, Moran-Villota C. Trastornos fibroquísticos de la on birth weight. Pediatrics 1975;56:508-20.
mama. Ginecol Obstet Mex 1998;66:362-6.
56 Bourges H, Chavez A, Arroyo P. Recomendaciones de nutri-
37 Koo LC, Mang OW, H JH. An ecological study of trends in men-tos para la población mexicana. México: Instituto Nacio-
cancer incidence and dietary changes in Hong Kong. Nutr nal de la Nutrición, División de Nutrición; 1970. Publicación
Cancer 1997;28:289-301.
L-17.
38 Byres T. Nutritional risk factors for breast cancer. Cancer
57 Prentice Am, Spaaij CJR, Goldberg GR, Poppitt SD, Van Raaij
1994;74:288-95.
JMA, Totton M, et al. Energy requirements of pregnant and
39 Potischman N, Weiss HA, Swanson CA, Coates RJ, Gammon lactating womaen. Eur J Clin Nutr 1996;50(suppl 1):82-111.
MD, Malone KE, et al. Diet during adolescence and risk
58 Arroyo P, Casanueva E, Reynoso M. Peso esperado para
of breast cancer among young women. J Natl Cancer Inst
la talla y edad gestacional. Tablas de referencia. Ginecol
1998;90:226-33.
Obstes Mex 1985;53:227-31.

59 Johonson JWC, Yancey MK. A critique of the new recom-men- 82 Strodi MA, Dewey R, Lonnerdal B. Effects of short-term calo-ric restricdations
for weight gain in pregnancy. Am J Obstet Gyne-col tion on lactational performance of well-nourished women. Acta Pediatr
1996;174:254-8.
Scand 1986;75:222-9.
60 Schieve LA, Cogswell ME, Scanlon KS. An empiric 83 Butte N, Garza C, Suff J, Smith E, Nichols B. Effect of mater-nal diet and
evalua-tion of the Institute of Medicine's pregnancy weight gain
body composition on lactational performance. Am J Clin Nutr
gui-delines by race. Obstet Gynecol 1998;91:878-84.
61 Murphy PA. Alternative therapies for nausea and vomiting
of pregnancy. Obstet Gynecol 1998;91:149-55.
62 Instituto Mexicano de Psiquiatría. Encuesta Nacional de
Adic-ciones. México: Secretaría de Salud; 1988.
63 Kramer M. Determinants of low birth weight: methodologi-cal
assessment and meta-analysis. Bull World Health Organ
1987;65:663-737.
1984;39:296-306.
84 Prentice A, Prentice A. Maternal energy requirements to support lactation.
En: Atkinson L, Chandra R. Breastfeeding, nutrition, infection
and infant growth in developed and emerging countries. Canadá:
ART Biomedical Publishers; 1990.
85 Chandra-RK, Pun S, Cheema P. Predictive value of cord blood IgE
in the development of atipic disease and role of breastfeeding in its
prevention. Clin Allergy 1985;15:517-22.
86 Allen A. Women's dietary calcium requeriments are not incre-ased by
64 Naeye RL. Weight gain and the outcome of pregnancy. Am J
pregnancy or lactation. Am J Clin Nutr 1998;67:591-2
Obstet Gynecol 1979;135:3-9.
87 Liston J. Breastfeeding and the use of recreational drugs -alcohol,
65 School MT, Salmon R, Miller R, Vasilenko P. Weight gain caffeine, nicotine and marijuana-. Breastfeed Rev 1998;6:27-30.
during adolescent pregnancy: associated maternal characte-ris- 88 Toddywalla VS, Patel SB, Betrabet SS, Kuñkarni RD, Kombo
tics and effects on birth weight. J Adol Health Care I, Saxens BN. Can chronic maternal drug therapy alter the nursing
1988;9:286-90.
infant'shepatic drug metabolizing enzyme pattern? J Clin Pharmacol
66 Khan KD, Chien PFW, Khan NB: Nutritional stress of repro-duc-
1995;35:1025-9.
tion. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:395-401.
67 Susser M. Maternal weight gain infant birth weight and diet:
causal sequences. Am J Clin Nutr 1991;53:1384-96.
68 Naeye T. Influence of maternal cigarette smoking during
pregnancy on fetal childhood growth. Obstet Gynecol
89 Lteif An, Schwenk W. Breast milk: revisited. Mayo Clin Proc
1998;73:760-3.
90 Simpkins SM, Hench CP, Bhatia G. Management of the obs-tetric patient
with tuberculosis. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1996;25:305-12.
91 Dunn DT, Tess BH, Rodrigues LC, Ades AE. Mother-to-child transmission
of HIV: implications of variation in maternal infectivity. AIDS
1981;57:18-21.
1998;12:2211-6.
69 Wright JT. Alcohol consumption, pregnancy and low birth 92 Fink R, Riveres R, Kilterman OK. The metabolic clearance o insulin and
weight. Lancet 1983,1:663-5.
the feedback inhibition of insulin secretation an altered with aging. Diabe-
70 Romero-Mendoza M. Gómez-Castro C. La mujer embarazada tes 1985;34:275-80.
con problema de adicciones. Consideraciones de género, inves-ti- 93 Shengold D. Excercise in the menopausal women. Obste Gynecol
gación y tratamiento. Perinatol Reprod Hum 1997;9:207-16.
1990;75:535-85.
71 Casanueva E, Valdés-Ramos R, Pfeffer F, Ricalde-Moreno A, 94 Matbovic V, Rostial K, Simonovic I, et al. Bone status anc fracture
García-Villegas E, Meza C. Retinol sérico (vitamina A) en un grupo
rates in two regions of Yugoslavia. Am J Clin Nut 1979;32:540-9.
de mujeres mexicanas urbanas a lo largo del periodo perinatal.
Salud Publica Mex 1999.
72 Casanueva E, Vadillo-Ortega F, Pfeffer F, Tejero E. Vitamin C
95 Santora A. Role of nutrition and exercise in osteoporosis. An J Med
1987;82(Supl 113):73-9.
96 Heaney R, Recker R, Saville P. Menopausal changes in cal cium balance
performance. J Lab Clin Med 1978;92:953-63.
and premature rupture of chorioamniotic membranes. Nut Res
97 Prentice A. Is nutrition important in osteoporosis? Proc Nut Soc
1998;241-5.
1997;56:357-67.
73 McNulty H. Folate requirements for health in women. Proc 98 Peacock M. Vitamin D receptor gene alleles and osteoporo sis: a contras-
Nutr Soc 1997;56:291-303.
tantig view. J Bone Miner Res 1995;10: 1294-35.
74 López-Jaramillo P, Narváez M, Yepiz R. Effect of calcium supple- 99 Elders PJM, Netenlenbos JC, Van Ginkel FC, Khoe E, Long term effect of
mentation on the vascular sensitivity to angiotensin II in preg- calcium supplementation on bone loss in peri menopausal women. J
nant women. Am J Obstet Gynecol 1987;156:261-2.
Bone Miner Res 1994;9:963-70.
75 González-Cossio T, Peterson KE, Sanin LH, Fishbein E, Pala-zue- 100 Riggins BL, Hodgson SF, O'Fallon WM, Chao EYS, Wahne HW, Muhs J,
los E, Aro A, et al. Decrease in birth weight in relation to maternal et al. Effect of fluoride treatment on the fractu re rate in postmenopausal
bone-lead burden. Pediatrics 1997;856-62.
women with osteoporosis. N Ens J Med 1990;322:802-6.
76 Robinson M. Salt in pregnancy. Lancet 1958;1:178.
101 Adlercreutz H, Mazur W. Phyto-oestrogens and Westen diseases. Ann
77 Belizan JM, Villar J, Repbe J. The relationship between Med 1997;29:95-120.
cal-cium intake and pregnancy induced hypertension. Am J
102 Lloyd T, Rollings N, Eggli DF, Kieselhorst K, Chinchilli VIV Dietary caf-
Obs-tet Gynecol 1988;158:898-902.
feine intake and bone status of postmenopaus women. Am J Clin Nutr
78 Esparza L, Tavano L, Breña H, Avila-Rosas H, Karchmer S. Fac-
1997;65:1826-30.
tores de riesgo para alteración en el metabolismo de la glu-cosa
103 Hernández-Avila M, Graham C, Stampfer M, Rasner B, Spe zer F, Willett
durante la gestación. Ginecol Obstet Mex 1989;57:17-55.
W. Caffeine, moderate alcohol intake and ris of fractures of the hip and
79 Hare J, White P. Gestational diabetes and white classification. Diabetes Care
1980;3:394-6.
forearm in middle-aged wome] Am J Clin Nutr 1991;54:157-63.
104 Lane H. Nutrition in space: Evidence from US and USS' Nutr Rev
80 Zárate A, Canales E, McGregor C, Castelazo-Ayala L. Endo-crinología
1992;50:3-6.
ginecológica y del embarazo. 2a ed. México: Prensa Médica Mexicana;
105 Pitkin RM. Nutritional support in obstetrics and ginecolog Clin Obstet
1982. p. 168-71.
81 National Academy of Sciences. Nutrition during lactation. Washington:
National Academy Press; 1991.
Ginecol 1976;489-513: