Estimulación eléctrica medular en el tratamiento del dolor crónico

Rev. Arg. Anest (2003), 61, 1: 23-30
Estimulación eléctrica medular en
el tratamiento del dolor crónico
Introducción
La neuroestimulación como técnica en el tratamiento del
dolor se basa en el principio teórico de reproducir o incrementar
los sistemas y mecanismos fisiológicos que controlan
o inhiben la génesis y conducción de los estímulos que
son interpretados como dolorosos.
Este nuevo enfoque terapéutico es sumamente atractivo
ya que acaba con la necesidad de interrumpir quirúrgicamente
la vía anatómica de transmisión del dolor y además
carece de los efectos secundarios de los analgésicos
potentes.
El desarrollo de la neuroestimulación se basa en dos principios
fisiopatológicos básicos:
- Primero: es el concepto implicado en la teoría de la puerta
de entrada de Melzack y Wall. Esta teoría atribuye a
las neuronas del asta posterior medular un papel modulador
de las aferencias sensoriales, de modo que su activación
a través de impulsos vehiculizados por fibras
mielínicas produciría una inhibición presináptica de la
transmisión por las fibras amielínicas finas.
- Segundo: el descubrimiento de los opiáceos endógenos
y de su liberación por la estimulación eléctrica de algunas
áreas del cerebro. La estimulación cerebral profunda
implantando electrodos en la sustancia gris periacueductal
y periventricular dio buenos resultados en el
control del dolor oncológico. Pero el desarrollo posterior
de las técnicas de administración intratecal e
intraventricular de drogas analgésicas ha limitado mucho
sus indicaciones 1,2 .
El tratamiento del dolor crónico benigno ha cambiado
desde la introducción de la neuroestimulación eléctrica
medular, siendo la técnica con mayor número de indicaciones
y más ampliamente utilizada.
El problema de esta técnica es su relación costo beneficio,
lo cual hace imprescindible utilizar severos criterios de
selección de los candidatos a implantar; la cirugía debe ser
llevada a cabo por personal entrenado y/o desarrollar
algoritmos de predicción de resultados para minimizar los
fracasos 3 .
Evolución histórica
Estimulación eléctrica medular en el
tratamiento del dolor crónico
Artículo de revisión
Dra. *Gabriela Emilia Hernández
La aplicación y desarrollo tecnológico de la neuroestimulación
en la terapéutica de los distintos centros especializados
en el tratamiento del dolor viene adquiriendo importancia
desde hace 20 años.
La base fisiopatológica de este procedimiento no es nueva
y sus principios se vienen utilizando desde hace siglos.
Es conocida la utilización de los estímulos eléctricos desde
hace aproximadamente 2.000 años 2 .
Los peces estudiados para el desarrollo de esta técnica
fueron el pez torpedo marmorata (que tiene en su cabeza
una estructura eléctrica cuyas descargas son capaces de
paralizar sus piezas). Otros tipos de peces son las marmóreas
y las gimmarques de los ríos del África, los malapterios
del Nilo, los gimnotos de América del Sur, así como las
anguilas eléctricas y los astrocopus.
El malapterio aparece representado en las paredes de
tumbas egipcias que datan de 2500 años antes de Cristo.
Pero recién en el año 46 AC, aparece el primer escrito sobre
los efectos benéficos de los peces eléctricos relatado por un
farmacéutico llamado Scribonius Largus. Este cuenta la historia
de un ciudadano romano que sufría de dolores articulares
crónicos, probablemente gota, y se curó al ponerse
en contacto con un pez torpedo cuando paseaba por una
playa; a partir de entonces este farmacéutico recomendaba
a sus pacientes gotosos caminar sobre la orilla del mar y
esperar hasta que sintiera que el pie y la pierna se adormecían
por las descargas eléctricas del pez. Este autor también
recomendaba un método similar para el tratamiento de la
artrosis y las cefaleas.
Esta es la primera demostración del efecto terapéutico de
la estimulación eléctrica por vía transcutánea en el tratamiento
del dolor.
En 1773, John Wesley, fundador del metodismo, describió
detalladamente numerosos casos de pacientes aquejados
de dolores en diferentes órganos y que fueron aliviados
por la electroterapia. A pesar de esto, la técnica fue
combatida en el siglo XVIII.
El descubrimiento de Galván, sobre todo la invención de
la pila eléctrica de Volta, le ofrece a la medicina una nueva
fuente de electricidad; a su vez, el descubrimiento de la pila
* Médica Anestesióloga especialista en el Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital Nacional «Bernardino Rivadavia» (Capital Federal). Hospital
Interzonal General de Agudos «Evita» (Lanús). Instituto Henry Moore (Capital Federal)
Revista Argentina de Anestesiología 2003 | 23

Artículo de revisión
eléctrica en el 1800 revoluciona el campo de la física: la electricidad
estática se transforma en dinámica. La corriente eléctrica
comienza a utilizarse en todo el viejo continente y
EE.UU. Duchenne de Boulogne, a través de estudios
electrofisiológicos, utilizó corriente farádica localmente en
las parálisis (traumáticas, saturninas, secundarias a hemorragia
cerebral) y en dolores neurálgicos, ciáticos, reumáticos,
en las crisis de angor y tortícolis. Duchenne sería un gran
precursor del T.E.N.S.
En Inglaterra, Althus en 1858 describe en forma detallada
la aplicación de una corriente eléctrica sobre el nervio
cubital, obteniendo como resultado insensibilidad dolorosa
del territorio estimulado.
Dentistas de Londres utilizaron la electroterapia para la
extracción dentaria, obteniendo como resultado insensibilidad
dolorosa de la zona estimulada. Francis en EE.UU.
obtiene también excelentes resultados en un estudio de 164
extracciones dentarias. Garratt, en esa misma época, comercializó
una máquina electromagnética: una batería con interruptor,
bobina inductora y dos electrodos, uno indiferente.
En Búfalo, Oliver desarrolló un aparato de estimulación
para uso en anestesia eléctrica, inicialmente dentaria, que
luego se extiende a cirugías como amputaciones y partos.
Finalizando el siglo pasado, la aparición del aparato de
estimulación permite la aplicación de corriente de alta frecuencia.
Se observó que luego de la estimulación la actividad
respiratoria podría aumentar y también podría aparecer
vasodilatación con la consiguiente caída de la tensión
arterial, percibiéndose una sensación de calor. Desde entonces
se comenzó a utilizar en enfermedades articulares y circulatorias.
A principios del siglo XX se realizaron los primeros intentos
de aplicación de corriente eléctrica en el cerebro con fines
terapéuticos, sobre todo para despertar la actividad cerebral.
Partiendo de la teoría de Melzack y Wall -según la cual
los estímulos dolorosos pueden ser bloqueados por una estimulación
eléctrica o táctil mediada sobre las fibras nerviosas
y gruesas mielínicas de conducción rápida A delta-, Wall
y Sweet descubrieron en 1967 que la estimulación de los
nervios periféricos, el tacto y la presión sobre las zonas sensibles
no provocan más dolor. También reportaron que la
estimulación eléctrica aplicada vía agujeros intracutáneos
podría producir anestesia local 3 .
Inicialmente la Estimulación Nerviosa Transcutánea (TENS)
fue utilizada simplemente para seleccionar candidatos para
la implantación de electrodos en la médula espinal, y sólo
después de algunos años se la utilizó como método de tratamiento
por sí mismo.
En 1967 Shelay describe los primeros casos de implantación
de electrodos a lo largo del cordón posterior medular,
ya que a este nivel se encuentra la mayor concentración de
fibras de conducción rápida 4 .
Hasta 1972 se han censado en EE.UU. 800 pacientes que
fueron implantados con un aparato de estimulación
24 | Volumen 61/ Número 1
medular. En ese mismo año este método se comienza a
utilizar en Europa: Alemania, Suecia y Suiza, y posteriormente
en Francia. En 1975 hubo 3.000 casos tratados y en 1977
se la utilizó en 9.000 casos de afecciones dolorosas y en
alrededor de 200 personas con síndromes espásticos.
Veinte a 25 años atrás los neurocirujanos efectuaban
destrucciones estereotáxicas de núcleos sensitivos del tálamo
(VPL-VPM) con el objetivo de anestesiar algún territorio
doloroso. En 1961 Mazars describe curaciones completas
luego de tres años de estimulación.
El descubrimiento de receptores morfínicos en el cerebro
y de péptidos endógenos con acción morfínica explicaría una
probable acción analgésica a través de la liberación de estos
mediadores químicos. Este efecto morfínico de la
neuroestimulación está demostrado por dos aspectos: primero,
la reversibilidad producida por la administración de
naloxona, y segundo, por el aumento de endorfinas después
de la estimulación de la sustancia gris periacueductal (SGP) 4 .
Actualmente los criterios de implantación son más precisos
y sus indicaciones más limitadas, lo cual disminuye el
número de fracasos a largo plazo.
Criterios de indicación de la Estimulación
Eléctrica Medular (EEM)
Comenzando los años setenta, cuando la EEM se incorporó
como un nuevo método en la terapéutica antiálgica,
se aplicaba en diferentes patologías de etiología variada sin
tener en cuenta su base fisiopatológica.
Un grupo europeo para el estudio y tratamiento del dolor
realizó una de las primeras revisiones donde pudieron
observar que sólo el 23% de los pacientes presentaban una
analgesia eficaz a largo plazo 5,6 .
Estos resultados poco satisfactorios fueron atribuidos a
la mala selección de los pacientes, a la inapropiada indicación
clínica y a una incorrecta localización de las parestesias,
que deben siempre coincidir con el área dolorosa.
Debido a lo mencionado anteriormente, se han estipulado
los siguiente Criterios de indicación 1,7 :
- Es preferible su aplicación en el dolor crónico de tipo
neurogénico o vascular que en el dolor somatogénico.
- Para un mejor efecto, se requiere la integridad del Sistema
Nervioso Central.
- La analgesia más eficaz se consigue en los casos de dolor
localizado.
- El grado de analgesia durante el período de prueba tiene
un gran valor predictivo.
- Es fundamental un nivel cultural y un estado psicológico
apropiado.
- No debe existir dependencia farmacológica.
- Deben evitarse aquellos casos en los cuales el paciente pretenda
sacar provecho económico de su cuadro doloroso.

Fisiopatología y mecanismo de acción
El mecanismo íntimo de acción permanece aún desconocido,
si bien la sustancia reticular en el asta dorsal medular
parece ser la responsable última de la coordinación motora
por su relación sináptica con el sistema extrapiramidal 7 .
Se han sugerido cinco teorías:
Teoría de la puerta de entrada de Melzak y Wall
En ella aparece el concepto de inhibición activada que trae
como consecuencia inmediata la idea de aplicar nociceptivos
eléctricos para activar la inhibición en el caso de una excesiva
transformación de aferencias nociceptivas 1 . En muchos
estudios experimentales, la estimulación aplicada a las columnas
dorsales han mostrado efectivamente disminución
o bloqueo de la actividad en las neuronas nociceptivas en
el cuerno dorsal en respuesta a estímulos nociceptivos como
calor y estímulos mecánicos 3 .
Liberación de endorfinas a nivel espinal
La estimulación epidural de los cordones posteriores producen
liberación de opioides endógenos. Dicho proceso es
revertido por la naloxona.
Control del dolor
Este tipo de estimulación rompe con el círculo vicioso, por
el cual el dolor produce mayor vasoconstriccion y consecuentemente
mayor isquemia, aumentando aún más el dolor.
Justamente la estimulación produce vasodilatacion, discontinuando
el circulo anteriormente descripto
Acción sobre el Sistema Nervioso Autónomo
Actúa inhibiendo las fibras nerviosas vasoconstrictoras alfa
adrenérgicas y estimulando las fibras colinérgicas, lo que
produce vasodilatación por acción directa.
Prostaciclinas y prostaglandinas
Hilton recientemente ha demostrado el efecto vasodilatador
de la EEM sobre músculos del gato, observando que
dicho efecto puede suprimirse utilizando inhibidores de las
prostaglandinas, lo cual implica que estos actúen como
mediadores de la vasodilatación 1 .
Actualmente se observó que con el uso de esta técnica
los efectos obtenidos no son adecuadamente explicados por
la teoría de Melzack y Wall. Se deben tener en cuenta los
siguientes puntos:
- La EEM es efectiva cuando los arrays están localizados sobre
el cordón dorsal o ventral, aunque en este último caso
hubo efectos motores indeseables. Esto sugiere que la
Estimulación eléctrica medular en el
tratamiento del dolor crónico
neuroestimulación afecta a la médula globalmente y que
los efectos no se limitan sólo a las columnas dorsales.
- La óptima modulación del dolor sucede cuando la sensación
de parestesia por la estimulación coincide con la zona
de dolor.
- Si aumentamos la frecuencia de estimulación, aumentamos
la parestesia sin incrementar la modulación del dolor.
- La naloxona es útil para revertir la analgesia de la EEM 8 .
Otros estudios incluyen como mecanismo de acción la
inhibición a nivel supraespinal y la activación de los centros
inhibitorios que influyen sobre las neuronas simpáticas
eferentes 6 .
Técnicas de estimulación
La Estimulación Eléctrica medular es una técnica de
neurocirugía funcional que activa mecanismos fisiológicos
y por lo tanto es reversible 7 . La técnica de implantación es
percutánea -no precisa laminectomía y es poco invasiva-, lo
que la han transformado en un procedimiento cada vez más
difundido 4,9 . Consta de dos intervenciones: una de prueba
y la segunda de implantación definitiva.
Consiste en la colocación de un electrodo en el espacio
epidural sobre los cordones posteriores medulares por la
línea media o paramedial, que al conectarse a un generador
de impulsos induce una parestesia de proyección
metamérica que debe coincidir en lo posible con la zona que
se debe tratar.
El punto de punción dependerá del nivel de estimulación.
Para el dolor precordial el electrodo debe alcanzar C2-C3;
en algias que comprometen las extremidades superiores el
punto de punción será a nivel C4-D1, y para miembros inferiores,
D9-D12 8 .
Durante la primera fase de prueba, que dura entre dos y
tres semanas, se induce el estímulo a través de un generador
externo provisional que se conecta al electrodo en su
ubicación definitiva. Durante este período el paciente puede
controlar una amplitud de pulso previamente delimitada
y a una frecuencia de 2-130 pulsaciones/seg.
En la segunda fase, la definitiva, se sustituye el generador
externo por otro totalmente implantable y se realiza un
control por telemetría.
Los elementos que se utilizan son:
Electrodos
Actualmente sólo se utilizan electrodos tetrapolares.
Implante transcutáneo: electrodos cilíndricos de 28 cm de
longitud, introducidos a través de una aguja Tuohy 15G;
poseen cuatro contactos de platino-iridio de 3 mm de longitud
separados entre sí por 6 mm de long. o 6 mm (Pisces-
Quad) y una separación de 12 mm (Pisces - Quad Plus).
Revista Argentina de Anestesiología 2003 | 25

Artículo de revisión
Implante por cirugía a cielo abierto: electrodos planos
rectangulares u ovales (44 x 10 x 1,7 mm) que poseen cuatro
polos bien redondos alineados o en cruz y ovalados. Las
combinaciones entre contactos varían entre 50 y 65, según
se utilice estimulación bipolar y/o monopolar.
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Generador de impulsos
Son comercializados por Medtronic ® y Neuromed ® . Son
de dos tipos: los totalmente implantables y receptores de
radiofrecuencia implantados.
Totalmente implantados: son autónomos, controlados
por telemetría, con batería de litio, que le otorgan una vida
útil de hasta 5 años dependiendo de los parámetros de estimulación
y el tiempo de contacto.
Receptores de radiofrecuencia implantados (Matrix): son
activados por un pequeño emisor externo que permite cambiar
la batería del emisor otorgándole una extraordinaria
vida útil al receptor. Este generador puede ser conectado a
un doble electrodo (8 contactos en total) lo cual facilita
localizar la zona de parestesias deseadas. La amplitud varía
entre 0-12 V con saltos de 0,1 V; la frecuencia oscila entre
2 y 130 pulsac./seg con incrementos de una pulsación/seg
y la anchura de pulso entre 50 y 500 miliseg. con variaciones
de 10 miliseg 8 .
Técnica percutánea:
Intervención quirúrgica
Es la más frecuentemente utilizada, ya que es poco cruenta,
no necesita anestesia general y de esta forma se asegura
la zona de parestesia inducida sobre la zona deseada, pues
el paciente permanece consciente. Una relativa desventaja
sería la mayor probabilidad de migración del electrodo,
aunque los sistemas dobles (que cuentan con ocho electrodos)
permiten la reprogramación de ciertos parámetros.
El paciente se coloca en decúbito prono, ligeramente
sedado, y se realiza una punción epidural bajo control
radioscópico y anestesia local. El lugar de punción son varios
espacios más abajo de la ubicación prevista para los
contactos de los electrodos, para poder introducirlos lo
máximo posible en el raquis.
La punción se realiza paramedial para salvar la apófisis
espinosa de la vértebra suprayacente y así alcanzar el ligamento
amarillo en el espacio superior con el mayor ángulo
que la aguja permita. Se recomienda que el ángulo de la
aguja sea de 30 grados; de esta manera se facilita la introducción
del electrodo y su guía dentro del espacio epidural.
El ascenso del electrodo es algo doloroso por el roce de
la duramadre. Se deben realizar pequeños movimientos de
rotación a medida que se avanza, con lo que se consigue
mantenerlo en la línea media. Cuando el electrodo se encuentra
localizado en el nivel seleccionado se realiza la estimulación
buscando que las parestesias cubran el área
algógena, y que la estimulación no ocasione respuestas
motoras desagradables.
Es necesario realizar control radioscópico al retirar la
aguja y la guía.
Una vez localizado, se fija el electrodo a la fascia dorsal
por medio de unas arandelas de silicona y se coloca un punto
de seda alrededor.
Durante el período de prueba se puede seleccionar polaridad
y números de contactos a utilizar, estimulación bipolar
o monopolar, voltaje, amplitud de onda y frecuencia. Si el
período de prueba fue eficaz se procede a la colocación del
generador o receptor.
Esta fase se considera positiva si el consumo de
analgésicos ha disminuido en un 50% como mínimo y/o la
distancia recorrida hasta la claudicación se ha multiplicado
por diez. Transcurrido entre 15 y 20 días se realiza el implante
definitivo.
En esta segunda intervención se puede usar con anestesia
general, siempre y cuando no sea necesario retocar la
posición del electrodo y con el paciente colocado en decúbito
lateral. La localización del generador es subcutánea en
la pared abdominal. El generador externo es similar al de la
fase de prueba y los parámetros son los mismos, más otro
denominado pendiente (SLOPE) con el cual se puede incrementar
gradualmente la intensidad del estímulo hasta el
máximo seleccionado. Con este parámetro se determina el
tiempo (en segundos) de duración de este incremento.
El generador totalmente implantado se programa por
telemetría mediante una computadora 8 . Permite además
programar conexión y corte automático, ver el estado de la
batería, medir la impedancia para descartar cortes, comprobar
las veces que el paciente ha conectado el generador y el
tiempo global que ha estado funcionando. Luego se estipula
un protocolo de seguimiento con revisiones cada 3, 6,
9 y 12 meses y después cada año.
Técnica de cirugía abierta:
Se utiliza para el implante de electrodos planos que se
eligen para grandes zonas de parestesias, generalmente simétricas,
y en particular para regiones cervicales en personas
jóvenes en los que el riesgo de migración del tipo cilíndrico
se considere alto debido a la gran movilidad del tramo
raquídeo10 .
Esta técnica se realiza con anestesia local y con el paciente
bien sedado; pero en la mayoría de los casos se utiliza anestesia
general, lo que impide constatar el área de parestesias.
Esto está compensado en parte por la gran extensión de superficie
excitable que presentan estos electrodos.
Postoperatorio:
El paciente debe guardar reposo absoluto durante la primeras
24-48 horas para inmovilizar el raquis y facilitar la

adherencia local de los contactos por fibrosis reactiva. El
paciente debe retomar paulatinamente su vida normal hasta
la fase final del período de prueba, cuando realizará ejercicios
extremos. Luego se realiza el implante definitivo.
Se han descrito fenómenos de taquifilaxia a los parámetros
de estimulación ocurridos después de algunos meses, por
lo cual es necesario variarlos en forma equipotencial.
Resultados en función del paciente
El estado psicológico preoperatorio del paciente es uno
de los factores más importantes que influyen sobre la calidad
del resultado. La evaluación del estado psíquico necesita
un equipo multidisciplinario. Shealy estima que el fracaso
es seguro si dicha evaluación revela una cierta elevación
de las escalas que miden la depresión, la hipocondría
y la histeria 6 .
Shelden obtuvo un 70% de éxitos cuando el estado psicológico
es excelente, un 50% si es bueno y un 25% si es malo.
Otros autores han observado una importante disminución
del consumo de medicación posterior a la implantación,
cualquiera haya sido el resultado obtenido sobre el dolor.
Indicaciones
Criterios de selección de pacientes: los candidatos para
realizar EEM son:
- Aquellos con una patología comprobada.
- Los pacientes en los cuales los tratamientos tradicionales
se hayan agotado o no sean recomendables.
- Los pacientes en los que las zonas de dolor deban
alcanzarse por medio de estimulación espinal.
- Aquellos en los que no haya problemas de demencia.
Debe haber un período de prueba previo a la internalización
del generador 1 .
Dentro de los criterios generales de selección, es de primordial
importancia el perfil psicológico del paciente. El
rechazo del sistema implantable fue una de las causas más
frecuentes de fracasos a mediano plazo 6 .
Trastornos sensitivos
Entre las causas se encuentran:
Dolor neuropático
- aracnoiditis: producidas por contrastes liposolubles, cirugías
o presencia de sangre en el espacio intradural y/o
epidural 11
- cirugía fallida de columna: generalmente debido a fibrosis
epidural 10,11 y postlaminectomía; indicada cuando existe
Estimulación eléctrica medular en el
tratamiento del dolor crónico
dolor irradiado al miembro inferior y, con peor pronóstico,
en el dolor lumbar no irradiado (Síndrome de las
carillas articulares) 12-14
- neuralgia postherpética
- miembro fantasma: el dolor se controla con facilidad, pero
puede quedar el fantasma del miembro
- muñón y cicatriz dolorosa
- dolor por lesiones medulares: se supone que el dolor tiene
un origen central y los resultados de la EEM son variables,
si bien existen autores que observan una mejoría
importante no solo de su dolor (85%) sino también de
espasmos (82%), espasticidad (71%) y función vesical
(73%) 9.10
- dolor de origen medular: mielopatía necrotizante, mielopatía
vacuolar; mielopatía espondilótica, siringomielia
- causalgia /distrofia simpática refleja (D.S.R.)
Disfunciones motoras
- esclerosis múltiple: cuando existe una paraparesia
espástica y trastornos vesicales con dolor
- parálisis cerebral: el primer síntoma que se debe disminuir
es la atetosis, luego la distonía y la tortícolis espasmódica.
Cuadros mixtos
- distrofia simpática refleja: es una de las indicaciones más
precisas de la E.E.M., especialmente en su etapa precoz.
Desaparece el dolor, la alteración de la temperatura, la
función motora, y el trofismo mejora en la mayoría de los
casos 15
- angor inestable 16,17
- vasculopatia periférica.
Vasculopatía periférica:
Todo paciente afecto de una vasculopatía periférica que
llega al consultorio de dolor, debe haber sido estudiado y
diagnosticado por el servicio de cirugía vascular (Tablas I
y II).
El paciente vascular candidato a la E.E.M.:
- No es candidato a cirugía reconstructiva.
- Se encuentra en estadío de Fontaine II b, III a, III b o IV.
- Puede haber tenido simpatectomía previa con escaso resultado
a largo plazo.
- No ha mejorado con tratamiento intensivo de drogas.
- Está motivado a mejorar su modo de vida.
- Tiene úlceras tróficas superficiales (no gangrenosas) de no
más de 2,5 cm de diámetro.
Los beneficios de la E.E.M. son los siguientes:
- Mejoría evidente de la microcirculación facilitando una
buena cicatrización de las úlceras.
Revista Argentina de Anestesiología 2003 | 27

Artículo de revisión
TABLA I
Indicaciones de E.E.M. en vasculopatías periféricas
Grupo I Grupo II
- arterioesclerosis obliterante - vasculopatía no
y/o arteriopatía diabética arterioesclerótica
- no susceptible de - sintomáticos con dolor
revascularización quirúrgica y/o trastornos tróficos
limitado a los dedos
- isquemia grado II b de - con o sin simpatectomía
Fontaine. previa
- isquemia grado III – IV de
Fontaine con lesiones tróficas
limitada en dedos
- Buen control del dolor.
- Aumento significativo de la distancia caminada hasta que
empieza a claudicar.
- En algunos casos se evita la amputación del miembro
afectado o el nivel de amputación.
- Mejora la calidad de vida 1,18 .
28 | Volumen 61/ Número 1
Conclusiones
- La E.E.M. mejora en forma significativa el flujo cutáneo
de las extremidades isquémicas.
- Los pacientes que presentan valor de flujo cutáneo igual
o superior a 0.40 ml/100 g de tejido/min pueden ser candidatos
a E.E.M. definitiva.
- La ganancia de flujo es igual o superior 0,20 ml/100 g de
tejido/min, lo que se ha mostrado en nuestros resultados
en la relación predictiva de la evolución favorable de la
extremidad.
- Es la ausencia de la sensación parestésica inducida por la
estimulación en el pie, lo que se ha mostrado como
predictivo de la desfavorable evolución posterior de la extremidad
18 .
Dolor por desaferentación
Desde el punto de vista terapéutico, a los pacientes crónicos
y con hiperalgesia se los puede agrupar en dos tipos:
aquellos pacientes con dolor mantenido por el simpático y
los que padecen de dolor crónico independiente del simpático.
En el primer grupo la hiperalgesia se alivia o desaparece
con un bloqueo simpático. Campbell et al establecieron
que en los pacientes con dolor independiente del simpático
debido a lesiones nerviosas periférica la cirugía del ner-
TABLA II
Grados de insuficiencia vascular de Fontaine
GRADO ESTADO DEL PACIENTE
GRADO I - Enfermo asintomático
GRADO II A - Claudicación intermitente media
GRADO II B - Claudicación intermitente severa
GRADO III A - Parestesias continuas en reposo
GRADO III B - Dolor en reposo
GRADO IV - Dolor en reposo más úlceras tróficas
vio puede acompañarse de un importante alivio del dolor
10,19,20 .
Para obtener buenos resultados con la neuroestimulación
los candidatos deben cumplir los siguientes requisitos:
- correcto diagnóstico del dolor por desaferentación
- para un mejor efecto se requiere la integridad del S.N.C.
- perfil de personalidad normal y cierto nivel cultural
- el dolor debe ser preferentemente localizado o unilateral.
- no debe existir dependencia farmacológica
- evitar aquellos casos en los que el paciente puede sacar
algún rédito económico de su cuadro doloroso
- el periodo de prueba positivo tiene un gran valor predictivo.
Eficacia de la estimulación eléctrica medular en
la distrofia simpática refleja
La E.E.M. es un método confiable, sin peligro para el
paciente y de baja morbilidad. Un gran porcentaje de pacientes
mejoran en forma evidente, ya que se ha demostrado
que este procedimiento modifica o incrementa el flujo
periférico.
Bennet demostró en forma experimental que en el dolor
neurogénico existe vasoespasmo que origina vasoconstricción
neurogéna en las extremidades denervadas. Linderoth
sugiere que la vasodilatación que se presenta en respuesta
a la estimulación de los cordones posteriores se debe a la
activación de mecanismos centrales medulares que deprimen
la actividad simpática vasoconstrictora 10,21 .
Existe una relación directa entre el incremento del flujo
periférico y el alivio del dolor obtenido. Se observó que hay
una marcada desaparición del edema, la cianosis y la frialdad.
Con respecto a las alteraciones tróficas, como la descalcificación
y anquilosis de las pequeñas articulaciones, no
tuvieron cambios favorables, a diferencia con lo que sucede
con el trofismo de la piel y las uñas.

Aunque con el transcurso del tiempo disminuya la efectividad
de los resultados obtenidos al principio del tratamiento,
se trata del único método no destructivo que se conoce,
capaz de aliviar el dolor deaferentativo de aquellos pacientes
en los que otros tratamientos médicos y fisioterapéuticos
han fracasado.
Angor pectoris refractario al tratamiento médico
La disminución o supresión del aporte sanguíneo de las
arterias coronarias trae como consecuencia la aparición de
una angina de pecho. Independientemente de la gravedad
clínica, la reiteración de la crisis y la aparición ante esfuerzos
mínimos, lleva a la discapacidad total debiendo el paciente
abandonar todo tipo de actividad 18,19 .
Criterios de inclusión:
- Tener el diagnóstico de angina de pecho con clínica
incapacitante en reposo (angina clase IV) o ante esfuerzos
mínimos (clase III). La angina debe ser estable, aunque
algunos autores consideran a veces casos de angina
inestable.
- Los pacientes deben ser rebeldes a las dosis farmacológicas
máximas permitidas por lo menos durante 3 meses (nitratos,
calcioantagonistas y B bloqueantes).
- No debe haber indicación de revascularización ni angioplastía
coronaria o indicación de transplante. Este último
punto puede ser una alternativa terapéutica para aquellos
pacientes que no desean exponerse a técnicas que no
están exentas de riesgo.
- Síndrome X o síndrome de los pequeños vasos*.
Técnica de implantación
Se realiza con anestesia local, sedación bajo control
fluoroscópico y monitoreo cardiológico.
El paciente se coloca en decúbito prono y se introduce el
electrodo en el espacio epidural D3-D4, para luego dirigirlo
a nivel craneal y situarlo finalmente debajo de la lámina de
C2 (paramedial izquierda).
La estimulación a este nivel produce parestesias en la parte
izquierda del cuello, hombro, región toráxica superior y, por
lo general, brazo izquierdo hasta los dedos. Obtenidas las
parestesias se conecta el electrodo al generador en el mismo
procedimiento quirúrgico 16 .
La colocación del electrodo anclado debajo de la lámina
de C2, donde el espacio epidural es muy estrecho, permite
una mejor fijación y dificulta su movilidad.
* Existe un grupo de pacientes que son resistentes al tratamiento médico y
no son accesibles para la cirugía. A pesar de una coronariografía normal
padecen de angina de pecho y tienen signos objetivos de isquemia miocárdica.
A este síndrome se le llama enfermedad de los pequeños vasos o síndrome
X.
Estimulación eléctrica medular en el
tratamiento del dolor crónico
Evaluación de resultados
- Valorar el número de crisis semanales,
- el grado de angina según la NYHA (New York Heart
Association) y
- el perfil de salud de Nottingham, a través de seis aspectos
de salud:
- Movilidad física.
- Dolor.
- Sueño.
- Energía.
- Aislamiento social.
- Respuestas emocionales.
La E.E.M. es una técnica útil para el tratamiento de esta
patología en pacientes refractarios al tratamiento farmacológico
o en pacientes que tienen contraindicada la cirugía.
El mecanismo de acción parecería ser el bloqueo de la entrada
de impulsos nociceptivos en el asta posterior, inhibiendo
de esta forma el desarrollo de reflejos simpáticos que favorecen
los mecanismos del mantenimiento del dolor.
La evolución de la enfermedad coronaria no cambia, y diferentes
autores han comprobado que la supervivencia de
los pacientes tratados con esta técnica es semejante a los
no sometidos a neuroestimulación. Este tratamiento sólo
mejora la calidad de vida, reduciendo el número de crisis de
anginas 22,23 .
Complicaciones
- Cefalea post-punción.
- Irritación de una raíz.
- Infección del sistema.
Inmediatas
Tardías
- Rotura o migración del electrodo.
- Decúbito en la zona de conexión.
- Infecciones más decúbito.
- Posibles intolerancias al sistema implantado que obliguen
a retirarlo.
Contraindicaciones
- Paciente en estado séptico o con infecciones cutáneas
cerca del lugar de implantación.
- Malformaciones y lesiones del raquis que impidan el acceso
al espacio peridural.
- Evaluación psicológica que contraindique la implantación.
- Negativa del paciente a someterse a la intervención o rechazo
psicológico al depender de una máquina o a las
parestesias.
- Portadores de marcapasos cardíaco.
- Pacientes con dolor oncológico.
Revista Argentina de Anestesiología 2003 | 29

Artículo de revisión
Conclusiones
La E.E.M. se viene utilizando desde hace más de 20 años
para el tratamiento del dolor neuropático producido por
diferentes causas etiológicas.
Los avances tecnológicos han conseguido que esta técnica
sea inocua, de baja morbimortalidad, tolerado por el
organismo, cómodo y de fácil manejo para el paciente. Se
suma a esto la falta de complicaciones importantes y la
reversibilidad de los efectos secundarios en cuanto cesa la
estimulación.
El mayor inconveniente que se plantea en un principio es
el costo del aparato, que por cierto es elevado. Pero es necesario
compararlo con los gastos generados por un paciente
con dolor crónico no oncológico, producto del gran consumo
de fármacos, numerosas consultas a especialistas, la
probabilidad de necesitar varias cirugías sin que ellas puedan
resolver el problema y muchos días de licencia por enfermedad,
llegando en algunos casos al abandono de la
actividad laboral y, por lo tanto, a la separación del círculo
productivo de la economía.
Efectivamente, a partir de la implementación de esta técnica
se observa una mejoría importante del dolor, disminución
del consumo de fármacos y un retorno a la actividad
laboral mucho más rápido.
Es necesario tener un sólido criterio para la selección del
paciente y constancia en el seguimiento del mismo, ya que
de esto depende el éxito y/o el fracaso de la E.E.M.
Las ventajas de este método son que no es una técnica
invasiva, es totalmente reversible, no crea adicción de ningún
tipo, produce efectos secundarios insignificantes, la
selección de pacientes se realiza tras una fase de prueba, es
por vía percutánea y es muy bien tolerada por el paciente.
Por todo lo mencionado anteriormente, la neuroestimulación
es un método cada vez más frecuente en el tratamiento
del dolor.
30 | Volumen 61/ Número 1
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Barca 332 (1407) Capital Federal
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