Estimulación eléctrica medular en el tratamiento del dolor crónico

Artículo de revisión
eléctrica en el 1800 revoluciona el campo de la física: la electricidad
estática se transforma en dinámica. La corriente eléctrica
comienza a utilizarse en todo el viejo continente y
EE.UU. Duchenne de Boulogne, a través de estudios
electrofisiológicos, utilizó corriente farádica localmente en
las parálisis (traumáticas, saturninas, secundarias a hemorragia
cerebral) y en dolores neurálgicos, ciáticos, reumáticos,
en las crisis de angor y tortícolis. Duchenne sería un gran
precursor del T.E.N.S.
En Inglaterra, Althus en 1858 describe en forma detallada
la aplicación de una corriente eléctrica sobre el nervio
cubital, obteniendo como resultado insensibilidad dolorosa
del territorio estimulado.
Dentistas de Londres utilizaron la electroterapia para la
extracción dentaria, obteniendo como resultado insensibilidad
dolorosa de la zona estimulada. Francis en EE.UU.
obtiene también excelentes resultados en un estudio de 164
extracciones dentarias. Garratt, en esa misma época, comercializó
una máquina electromagnética: una batería con interruptor,
bobina inductora y dos electrodos, uno indiferente.
En Búfalo, Oliver desarrolló un aparato de estimulación
para uso en anestesia eléctrica, inicialmente dentaria, que
luego se extiende a cirugías como amputaciones y partos.
Finalizando el siglo pasado, la aparición del aparato de
estimulación permite la aplicación de corriente de alta frecuencia.
Se observó que luego de la estimulación la actividad
respiratoria podría aumentar y también podría aparecer
vasodilatación con la consiguiente caída de la tensión
arterial, percibiéndose una sensación de calor. Desde entonces
se comenzó a utilizar en enfermedades articulares y circulatorias.
A principios del siglo XX se realizaron los primeros intentos
de aplicación de corriente eléctrica en el cerebro con fines
terapéuticos, sobre todo para despertar la actividad cerebral.
Partiendo de la teoría de Melzack y Wall -según la cual
los estímulos dolorosos pueden ser bloqueados por una estimulación
eléctrica o táctil mediada sobre las fibras nerviosas
y gruesas mielínicas de conducción rápida A delta-, Wall
y Sweet descubrieron en 1967 que la estimulación de los
nervios periféricos, el tacto y la presión sobre las zonas sensibles
no provocan más dolor. También reportaron que la
estimulación eléctrica aplicada vía agujeros intracutáneos
podría producir anestesia local 3 .
Inicialmente la Estimulación Nerviosa Transcutánea (TENS)
fue utilizada simplemente para seleccionar candidatos para
la implantación de electrodos en la médula espinal, y sólo
después de algunos años se la utilizó como método de tratamiento
por sí mismo.
En 1967 Shelay describe los primeros casos de implantación
de electrodos a lo largo del cordón posterior medular,
ya que a este nivel se encuentra la mayor concentración de
fibras de conducción rápida 4 .
Hasta 1972 se han censado en EE.UU. 800 pacientes que
fueron implantados con un aparato de estimulación
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medular. En ese mismo año este método se comienza a
utilizar en Europa: Alemania, Suecia y Suiza, y posteriormente
en Francia. En 1975 hubo 3.000 casos tratados y en 1977
se la utilizó en 9.000 casos de afecciones dolorosas y en
alrededor de 200 personas con síndromes espásticos.
Veinte a 25 años atrás los neurocirujanos efectuaban
destrucciones estereotáxicas de núcleos sensitivos del tálamo
(VPL-VPM) con el objetivo de anestesiar algún territorio
doloroso. En 1961 Mazars describe curaciones completas
luego de tres años de estimulación.
El descubrimiento de receptores morfínicos en el cerebro
y de péptidos endógenos con acción morfínica explicaría una
probable acción analgésica a través de la liberación de estos
mediadores químicos. Este efecto morfínico de la
neuroestimulación está demostrado por dos aspectos: primero,
la reversibilidad producida por la administración de
naloxona, y segundo, por el aumento de endorfinas después
de la estimulación de la sustancia gris periacueductal (SGP) 4 .
Actualmente los criterios de implantación son más precisos
y sus indicaciones más limitadas, lo cual disminuye el
número de fracasos a largo plazo.
Criterios de indicación de la Estimulación
Eléctrica Medular (EEM)
Comenzando los años setenta, cuando la EEM se incorporó
como un nuevo método en la terapéutica antiálgica,
se aplicaba en diferentes patologías de etiología variada sin
tener en cuenta su base fisiopatológica.
Un grupo europeo para el estudio y tratamiento del dolor
realizó una de las primeras revisiones donde pudieron
observar que sólo el 23% de los pacientes presentaban una
analgesia eficaz a largo plazo 5,6 .
Estos resultados poco satisfactorios fueron atribuidos a
la mala selección de los pacientes, a la inapropiada indicación
clínica y a una incorrecta localización de las parestesias,
que deben siempre coincidir con el área dolorosa.
Debido a lo mencionado anteriormente, se han estipulado
los siguiente Criterios de indicación 1,7 :
- Es preferible su aplicación en el dolor crónico de tipo
neurogénico o vascular que en el dolor somatogénico.
- Para un mejor efecto, se requiere la integridad del Sistema
Nervioso Central.
- La analgesia más eficaz se consigue en los casos de dolor
localizado.
- El grado de analgesia durante el período de prueba tiene
un gran valor predictivo.
- Es fundamental un nivel cultural y un estado psicológico
apropiado.
- No debe existir dependencia farmacológica.
- Deben evitarse aquellos casos en los cuales el paciente pretenda
sacar provecho económico de su cuadro doloroso.