Estimulación eléctrica medular en el tratamiento del dolor crónico

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Artículo de revisión eléctrica en el 1800 revoluciona el campo de la física: la electricidad estática se transforma en dinámica. La corriente eléctrica comienza a utilizarse en todo el viejo continente y EE.UU. Duchenne de Boulogne, a través de estudios electrofisiológicos, utilizó corriente farádica localmente en las parálisis (traumáticas, saturninas, secundarias a hemorragia cerebral) y en dolores neurálgicos, ciáticos, reumáticos, en las crisis de angor y tortícolis. Duchenne sería un gran precursor del T.E.N.S. En Inglaterra, Althus en 1858 describe en forma detallada la aplicación de una corriente eléctrica sobre el nervio cubital, obteniendo como resultado insensibilidad dolorosa del territorio estimulado. Dentistas de Londres utilizaron la electroterapia para la extracción dentaria, obteniendo como resultado insensibilidad dolorosa de la zona estimulada. Francis en EE.UU. obtiene también excelentes resultados en un estudio de 164 extracciones dentarias. Garratt, en esa misma época, comercializó una máquina electromagnética: una batería con interruptor, bobina inductora y dos electrodos, uno indiferente. En Búfalo, Oliver desarrolló un aparato de estimulación para uso en anestesia eléctrica, inicialmente dentaria, que luego se extiende a cirugías como amputaciones y partos. Finalizando el siglo pasado, la aparición del aparato de estimulación permite la aplicación de corriente de alta frecuencia. Se observó que luego de la estimulación la actividad respiratoria podría aumentar y también podría aparecer vasodilatación con la consiguiente caída de la tensión arterial, percibiéndose una sensación de calor. Desde entonces se comenzó a utilizar en enfermedades articulares y circulatorias. A principios del siglo XX se realizaron los primeros intentos de aplicación de corriente eléctrica en el cerebro con fines terapéuticos, sobre todo para despertar la actividad cerebral. Partiendo de la teoría de Melzack y Wall -según la cual los estímulos dolorosos pueden ser bloqueados por una estimulación eléctrica o táctil mediada sobre las fibras nerviosas y gruesas mielínicas de conducción rápida A delta-, Wall y Sweet descubrieron en 1967 que la estimulación de los nervios periféricos, el tacto y la presión sobre las zonas sensibles no provocan más dolor. También reportaron que la estimulación eléctrica aplicada vía agujeros intracutáneos podría producir anestesia local 3 . Inicialmente la Estimulación Nerviosa Transcutánea (TENS) fue utilizada simplemente para seleccionar candidatos para la implantación de electrodos en la médula espinal, y sólo después de algunos años se la utilizó como método de tratamiento por sí mismo. En 1967 Shelay describe los primeros casos de implantación de electrodos a lo largo del cordón posterior medular, ya que a este nivel se encuentra la mayor concentración de fibras de conducción rápida 4 . Hasta 1972 se han censado en EE.UU. 800 pacientes que fueron implantados con un aparato de estimulación 24 | Volumen 61/ Número 1 medular. En ese mismo año este método se comienza a utilizar en Europa: Alemania, Suecia y Suiza, y posteriormente en Francia. En 1975 hubo 3.000 casos tratados y en 1977 se la utilizó en 9.000 casos de afecciones dolorosas y en alrededor de 200 personas con síndromes espásticos. Veinte a 25 años atrás los neurocirujanos efectuaban destrucciones estereotáxicas de núcleos sensitivos del tálamo (VPL-VPM) con el objetivo de anestesiar algún territorio doloroso. En 1961 Mazars describe curaciones completas luego de tres años de estimulación. El descubrimiento de receptores morfínicos en el cerebro y de péptidos endógenos con acción morfínica explicaría una probable acción analgésica a través de la liberación de estos mediadores químicos. Este efecto morfínico de la neuroestimulación está demostrado por dos aspectos: primero, la reversibilidad producida por la administración de naloxona, y segundo, por el aumento de endorfinas después de la estimulación de la sustancia gris periacueductal (SGP) 4 . Actualmente los criterios de implantación son más precisos y sus indicaciones más limitadas, lo cual disminuye el número de fracasos a largo plazo. Criterios de indicación de la Estimulación Eléctrica Medular (EEM) Comenzando los años setenta, cuando la EEM se incorporó como un nuevo método en la terapéutica antiálgica, se aplicaba en diferentes patologías de etiología variada sin tener en cuenta su base fisiopatológica. Un grupo europeo para el estudio y tratamiento del dolor realizó una de las primeras revisiones donde pudieron observar que sólo el 23% de los pacientes presentaban una analgesia eficaz a largo plazo 5,6 . Estos resultados poco satisfactorios fueron atribuidos a la mala selección de los pacientes, a la inapropiada indicación clínica y a una incorrecta localización de las parestesias, que deben siempre coincidir con el área dolorosa. Debido a lo mencionado anteriormente, se han estipulado los siguiente Criterios de indicación 1,7 : - Es preferible su aplicación en el dolor crónico de tipo neurogénico o vascular que en el dolor somatogénico. - Para un mejor efecto, se requiere la integridad del Sistema Nervioso Central. - La analgesia más eficaz se consigue en los casos de dolor localizado. - El grado de analgesia durante el período de prueba tiene un gran valor predictivo. - Es fundamental un nivel cultural y un estado psicológico apropiado. - No debe existir dependencia farmacológica. - Deben evitarse aquellos casos en los cuales el paciente pretenda sacar provecho económico de su cuadro doloroso.
Fisiopatología y mecanismo de acción El mecanismo íntimo de acción permanece aún desconocido, si bien la sustancia reticular en el asta dorsal medular parece ser la responsable última de la coordinación motora por su relación sináptica con el sistema extrapiramidal 7 . Se han sugerido cinco teorías: Teoría de la puerta de entrada de Melzak y Wall En ella aparece el concepto de inhibición activada que trae como consecuencia inmediata la idea de aplicar nociceptivos eléctricos para activar la inhibición en el caso de una excesiva transformación de aferencias nociceptivas 1 . En muchos estudios experimentales, la estimulación aplicada a las columnas dorsales han mostrado efectivamente disminución o bloqueo de la actividad en las neuronas nociceptivas en el cuerno dorsal en respuesta a estímulos nociceptivos como calor y estímulos mecánicos 3 . Liberación de endorfinas a nivel espinal La estimulación epidural de los cordones posteriores producen liberación de opioides endógenos. Dicho proceso es revertido por la naloxona. Control del dolor Este tipo de estimulación rompe con el círculo vicioso, por el cual el dolor produce mayor vasoconstriccion y consecuentemente mayor isquemia, aumentando aún más el dolor. Justamente la estimulación produce vasodilatacion, discontinuando el circulo anteriormente descripto Acción sobre el Sistema Nervioso Autónomo Actúa inhibiendo las fibras nerviosas vasoconstrictoras alfa adrenérgicas y estimulando las fibras colinérgicas, lo que produce vasodilatación por acción directa. Prostaciclinas y prostaglandinas Hilton recientemente ha demostrado el efecto vasodilatador de la EEM sobre músculos del gato, observando que dicho efecto puede suprimirse utilizando inhibidores de las prostaglandinas, lo cual implica que estos actúen como mediadores de la vasodilatación 1 . Actualmente se observó que con el uso de esta técnica los efectos obtenidos no son adecuadamente explicados por la teoría de Melzack y Wall. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos: - La EEM es efectiva cuando los arrays están localizados sobre el cordón dorsal o ventral, aunque en este último caso hubo efectos motores indeseables. Esto sugiere que la Estimulación eléctrica medular en el tratamiento del dolor crónico neuroestimulación afecta a la médula globalmente y que los efectos no se limitan sólo a las columnas dorsales. - La óptima modulación del dolor sucede cuando la sensación de parestesia por la estimulación coincide con la zona de dolor. - Si aumentamos la frecuencia de estimulación, aumentamos la parestesia sin incrementar la modulación del dolor. - La naloxona es útil para revertir la analgesia de la EEM 8 . Otros estudios incluyen como mecanismo de acción la inhibición a nivel supraespinal y la activación de los centros inhibitorios que influyen sobre las neuronas simpáticas eferentes 6 . Técnicas de estimulación La Estimulación Eléctrica medular es una técnica de neurocirugía funcional que activa mecanismos fisiológicos y por lo tanto es reversible 7 . La técnica de implantación es percutánea -no precisa laminectomía y es poco invasiva-, lo que la han transformado en un procedimiento cada vez más difundido 4,9 . Consta de dos intervenciones: una de prueba y la segunda de implantación definitiva. Consiste en la colocación de un electrodo en el espacio epidural sobre los cordones posteriores medulares por la línea media o paramedial, que al conectarse a un generador de impulsos induce una parestesia de proyección metamérica que debe coincidir en lo posible con la zona que se debe tratar. El punto de punción dependerá del nivel de estimulación. Para el dolor precordial el electrodo debe alcanzar C2-C3; en algias que comprometen las extremidades superiores el punto de punción será a nivel C4-D1, y para miembros inferiores, D9-D12 8 . Durante la primera fase de prueba, que dura entre dos y tres semanas, se induce el estímulo a través de un generador externo provisional que se conecta al electrodo en su ubicación definitiva. Durante este período el paciente puede controlar una amplitud de pulso previamente delimitada y a una frecuencia de 2-130 pulsaciones/seg. En la segunda fase, la definitiva, se sustituye el generador externo por otro totalmente implantable y se realiza un control por telemetría. Los elementos que se utilizan son: Electrodos Actualmente sólo se utilizan electrodos tetrapolares. Implante transcutáneo: electrodos cilíndricos de 28 cm de longitud, introducidos a través de una aguja Tuohy 15G; poseen cuatro contactos de platino-iridio de 3 mm de longitud separados entre sí por 6 mm de long. o 6 mm (Pisces- Quad) y una separación de 12 mm (Pisces - Quad Plus). Revista Argentina de Anestesiología 2003 | 25
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