Estimulación eléctrica medular en el tratamiento del dolor crónico

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Artículo de revisión TABLA I Indicaciones de E.E.M. en vasculopatías periféricas Grupo I Grupo II - arterioesclerosis obliterante - vasculopatía no y/o arteriopatía diabética arterioesclerótica - no susceptible de - sintomáticos con dolor revascularización quirúrgica y/o trastornos tróficos limitado a los dedos - isquemia grado II b de - con o sin simpatectomía Fontaine. previa - isquemia grado III – IV de Fontaine con lesiones tróficas limitada en dedos - Buen control del dolor. - Aumento significativo de la distancia caminada hasta que empieza a claudicar. - En algunos casos se evita la amputación del miembro afectado o el nivel de amputación. - Mejora la calidad de vida 1,18 . 28 | Volumen 61/ Número 1 Conclusiones - La E.E.M. mejora en forma significativa el flujo cutáneo de las extremidades isquémicas. - Los pacientes que presentan valor de flujo cutáneo igual o superior a 0.40 ml/100 g de tejido/min pueden ser candidatos a E.E.M. definitiva. - La ganancia de flujo es igual o superior 0,20 ml/100 g de tejido/min, lo que se ha mostrado en nuestros resultados en la relación predictiva de la evolución favorable de la extremidad. - Es la ausencia de la sensación parestésica inducida por la estimulación en el pie, lo que se ha mostrado como predictivo de la desfavorable evolución posterior de la extremidad 18 . Dolor por desaferentación Desde el punto de vista terapéutico, a los pacientes crónicos y con hiperalgesia se los puede agrupar en dos tipos: aquellos pacientes con dolor mantenido por el simpático y los que padecen de dolor crónico independiente del simpático. En el primer grupo la hiperalgesia se alivia o desaparece con un bloqueo simpático. Campbell et al establecieron que en los pacientes con dolor independiente del simpático debido a lesiones nerviosas periférica la cirugía del ner- TABLA II Grados de insuficiencia vascular de Fontaine GRADO ESTADO DEL PACIENTE GRADO I - Enfermo asintomático GRADO II A - Claudicación intermitente media GRADO II B - Claudicación intermitente severa GRADO III A - Parestesias continuas en reposo GRADO III B - Dolor en reposo GRADO IV - Dolor en reposo más úlceras tróficas vio puede acompañarse de un importante alivio del dolor 10,19,20 . Para obtener buenos resultados con la neuroestimulación los candidatos deben cumplir los siguientes requisitos: - correcto diagnóstico del dolor por desaferentación - para un mejor efecto se requiere la integridad del S.N.C. - perfil de personalidad normal y cierto nivel cultural - el dolor debe ser preferentemente localizado o unilateral. - no debe existir dependencia farmacológica - evitar aquellos casos en los que el paciente puede sacar algún rédito económico de su cuadro doloroso - el periodo de prueba positivo tiene un gran valor predictivo. Eficacia de la estimulación eléctrica medular en la distrofia simpática refleja La E.E.M. es un método confiable, sin peligro para el paciente y de baja morbilidad. Un gran porcentaje de pacientes mejoran en forma evidente, ya que se ha demostrado que este procedimiento modifica o incrementa el flujo periférico. Bennet demostró en forma experimental que en el dolor neurogénico existe vasoespasmo que origina vasoconstricción neurogéna en las extremidades denervadas. Linderoth sugiere que la vasodilatación que se presenta en respuesta a la estimulación de los cordones posteriores se debe a la activación de mecanismos centrales medulares que deprimen la actividad simpática vasoconstrictora 10,21 . Existe una relación directa entre el incremento del flujo periférico y el alivio del dolor obtenido. Se observó que hay una marcada desaparición del edema, la cianosis y la frialdad. Con respecto a las alteraciones tróficas, como la descalcificación y anquilosis de las pequeñas articulaciones, no tuvieron cambios favorables, a diferencia con lo que sucede con el trofismo de la piel y las uñas.
Aunque con el transcurso del tiempo disminuya la efectividad de los resultados obtenidos al principio del tratamiento, se trata del único método no destructivo que se conoce, capaz de aliviar el dolor deaferentativo de aquellos pacientes en los que otros tratamientos médicos y fisioterapéuticos han fracasado. Angor pectoris refractario al tratamiento médico La disminución o supresión del aporte sanguíneo de las arterias coronarias trae como consecuencia la aparición de una angina de pecho. Independientemente de la gravedad clínica, la reiteración de la crisis y la aparición ante esfuerzos mínimos, lleva a la discapacidad total debiendo el paciente abandonar todo tipo de actividad 18,19 . Criterios de inclusión: - Tener el diagnóstico de angina de pecho con clínica incapacitante en reposo (angina clase IV) o ante esfuerzos mínimos (clase III). La angina debe ser estable, aunque algunos autores consideran a veces casos de angina inestable. - Los pacientes deben ser rebeldes a las dosis farmacológicas máximas permitidas por lo menos durante 3 meses (nitratos, calcioantagonistas y B bloqueantes). - No debe haber indicación de revascularización ni angioplastía coronaria o indicación de transplante. Este último punto puede ser una alternativa terapéutica para aquellos pacientes que no desean exponerse a técnicas que no están exentas de riesgo. - Síndrome X o síndrome de los pequeños vasos*. Técnica de implantación Se realiza con anestesia local, sedación bajo control fluoroscópico y monitoreo cardiológico. El paciente se coloca en decúbito prono y se introduce el electrodo en el espacio epidural D3-D4, para luego dirigirlo a nivel craneal y situarlo finalmente debajo de la lámina de C2 (paramedial izquierda). La estimulación a este nivel produce parestesias en la parte izquierda del cuello, hombro, región toráxica superior y, por lo general, brazo izquierdo hasta los dedos. Obtenidas las parestesias se conecta el electrodo al generador en el mismo procedimiento quirúrgico 16 . La colocación del electrodo anclado debajo de la lámina de C2, donde el espacio epidural es muy estrecho, permite una mejor fijación y dificulta su movilidad. * Existe un grupo de pacientes que son resistentes al tratamiento médico y no son accesibles para la cirugía. A pesar de una coronariografía normal padecen de angina de pecho y tienen signos objetivos de isquemia miocárdica. A este síndrome se le llama enfermedad de los pequeños vasos o síndrome X. Estimulación eléctrica medular en el tratamiento del dolor crónico Evaluación de resultados - Valorar el número de crisis semanales, - el grado de angina según la NYHA (New York Heart Association) y - el perfil de salud de Nottingham, a través de seis aspectos de salud: - Movilidad física. - Dolor. - Sueño. - Energía. - Aislamiento social. - Respuestas emocionales. La E.E.M. es una técnica útil para el tratamiento de esta patología en pacientes refractarios al tratamiento farmacológico o en pacientes que tienen contraindicada la cirugía. El mecanismo de acción parecería ser el bloqueo de la entrada de impulsos nociceptivos en el asta posterior, inhibiendo de esta forma el desarrollo de reflejos simpáticos que favorecen los mecanismos del mantenimiento del dolor. La evolución de la enfermedad coronaria no cambia, y diferentes autores han comprobado que la supervivencia de los pacientes tratados con esta técnica es semejante a los no sometidos a neuroestimulación. Este tratamiento sólo mejora la calidad de vida, reduciendo el número de crisis de anginas 22,23 . Complicaciones - Cefalea post-punción. - Irritación de una raíz. - Infección del sistema. Inmediatas Tardías - Rotura o migración del electrodo. - Decúbito en la zona de conexión. - Infecciones más decúbito. - Posibles intolerancias al sistema implantado que obliguen a retirarlo. Contraindicaciones - Paciente en estado séptico o con infecciones cutáneas cerca del lugar de implantación. - Malformaciones y lesiones del raquis que impidan el acceso al espacio peridural. - Evaluación psicológica que contraindique la implantación. - Negativa del paciente a someterse a la intervención o rechazo psicológico al depender de una máquina o a las parestesias. - Portadores de marcapasos cardíaco. - Pacientes con dolor oncológico. Revista Argentina de Anestesiología 2003 | 29
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