CUADERNOS - Colegio Médico de Chile

EDITORIAL
CUADERNOS
MEDICO SOCIALES
ISSN 0716-1336
Cuadernos Médico Sociales
2012; Vol. 52, Nº 2
Acceso al texto completo en el sitio: www.colegiomedico.cl
INDICE
Salud, ambiente y responsabilidad social 3
ARTÍCULOS ORIGINALES
ATENCIÓN DE SAluD
Cobertura de programas preventivos en Chile 5
Dr. ro b e r t o bä c h l e r r., Sr. Al ex So t o P., Sr tA. MA b e l PinillA V., Sr. lu iS en c i nA S.
Estrategia “salud en tu casa”: redefinición de la atención primaria de la salud en la comuna de
11
Curarrehue
Dr. hu g o VA S q u e z V.
Horas de recetas: cómo atender a una ficha 27
Dr A. Fr A n c i S c A Mo r A l e S J.
SAluD REPRODuCTIVA
Factores socio familiares asociados a la decisión de dar en adopción en adolescentes embarazadas
solteras
AS el e c t r A go n z á l e z A.
ECONOMIA Y SAluD
Economía y salud ¿qué es necesario medir? 41
ec. rA F A e l ur r i o l A u.
SAluD MENTAl
Experiencia en prevención de salud mental pediátrica: psicoprofilaxis quirúrgica en pacientes
sometidos a cirugía de escoliosis
PS. iS iD o r o D e lA F u e n t e, PS. MA c k A r e n A Du h A l D e, PS. An A M. gA l l A r D o, PS. ceciliA V. ulloA, PS. Se b A S t iA n VAlenzuelA.
COMuNICACIÓN CIENTÍFICA
Producción y comunicación científica en salud pública: el rol de los programas informatizados 68
Dr. Yu r i cA r V A J A l
31
54

ENSAYO
ENTREVISTA
NOTICIAS
CARTA
Concurso Nacional de Especialidades: Principal incentivo para los médicos de atención primaria en
Chile (2007-2011)
Dr. cA M i l o bA S S, Dr A. in é S gu e r r e r o M.
El programa de la mujer en la salud pública de Chile 83
entre ViStA A l Dr. re n é cA S t r o S.
Nueva Comisión de Ambiente y Salud del Colegio Médico de Chile 87
Dr. An D r e i n. tc h e r n i t c h i n
RESEÑAS BIBLIOGRÁFICAS
Economía y Salud: Aportes y experiencias en América Latina 90
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES 92
All titles and abstracts are given in Spanish and English.
Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.
74
89

Editorial
EDITORIAL
Salud, ambiente y responsabilidad social
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 3-4
La salud del ambiente, tal como la salud humana, y en íntima relación con ella, es desde hace bastante tiempo uno
de los más importantes temas políticos, sociales y económicos del mundo, a pesar de lo cual cuesta mucho llegar a
los acuerdos internacionales necesarios. El control de la contaminación y de los accidentes derivados directamente
de la tecnología e indirectamente de la aglomeración de miles de millones de seres humanos requiere de acciones
científicamente validadas, que sólo los Estados pueden regular y controlar. Ello significa contar en todas o en la
mayoría de las naciones y regiones con políticas y planes para el territorio, la energía, el desarrollo productivo, la
vivienda y el respeto al medio ambiente. Tales políticas deben ser aplicadas en la práctica, y esto requiere conciencia
y responsabilidad de los ciudadanos, de las empresas y de las organizaciones políticas y sociales.
El proyecto de la Hacienda Castilla para generar dos mil megawatts utilizando carbón no entra aún en funcionamiento
gracias a la intervención del poder judicial. El proyecto de la central a carbón Barrancones fue suspendido por
intervención directa del Presidente de la República y por las protestas de la población. La planta refinadora de
Codelco ubicada en Ventanas y otras industrias de la zona siguen funcionando pese a que las autoridades sugirieron
el traslado de la Escuela de La Greda por los daños que estas industrias pueden provocar en la salud de los niños.
La hermosa ciudad de Arica está afectada por polimetales traídos desde el extranjero, lo que ha deteriorado las
condiciones de salud y calidad de vida de los habitantes de este lugar, hecho que motivó al Parlamento a promover
la ley de polimetales para remediar en parte el daño que se ha causado a los habitantes afectados y evitar que el
daño siga produciéndose por la contaminación en Arica. Recientemente, hemos asistido con horror a la clausura de
una planta productora de cerdos, cuyo funcionamiento había sido autorizado por las autoridades correspondientes
y que, a un cuarto de funcionamiento de su capacidad proyectada, estuvo al borde de provocar una crisis sanitaria.
Los hechos citados, aparentemente inconexos en el tiempo, geográficamente y por el ámbito del sector productivo
involucrado, tienen una lectura en común: las normas medioambientales de nuestro país son claramente
insuficientes, atendido el hecho de que todas estas faenas productivas siguieron los canales regulares para conseguir
la aprobación de su funcionamiento. Esto nos plantea la preocupación por el carácter de país desarrollado que
queremos alcanzar, incorporándonos en los hechos a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OCDE). Si queremos ser respetados, debemos respetar el medio ambiente y a las personas. Si queremos exportar
nuestros productos, debemos recordar que se puede medir la huella de carbono, lo que permite establecer el grado
de contaminación involucrado en el proceso productivo, y determinará que los países extranjeros acepten o no la
importación de éstos.
Una alternativa razonable, que garantice el respeto al medio ambiente y privilegie procesos productivos menos
contaminantes, la observamos en la legislación de países que han avanzado sustancialmente en estos aspectos,
lo cual de paso nos permitiría mirarnos de igual a igual con los países desarrollados. Las autoridades políticas y
sanitarias de la nación deberían comprender que si bien se ha avanzado en algunos ámbitos medioambientales,
hay otros en los que claramente estamos muy atrasados. La legislación y las normas de calidad ambiental deben
incluir necesariamente la fiscalización y considerar un drástico aumento del monto de las multas de forma que se
desincentive su incumplimiento y se reduzca el daño medioambiental. Para avanzar en este aspecto, estimamos
que la convocatoria a un Panel de Expertos y con consulta a la ciudadanía, puede brindar la base adecuada para
elaborar una nueva legislación medioambiental. En este sentido, se destaca la creación de la Comisión de Medio
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Ambiente y Salud del Colegio Médico de Chile. En esta instancia los miembros reúnen dos condiciones, que son a
nuestro juicio indispensables: ser expertos en el tema, y no tener conflicto de intereses.
Nuestro propio sector debe mirarse a sí mismo desde los intereses del ambiente, que son los de la salud. Los
hospitales y consultorios emiten desechos y además consumen energía cuya producción ha sido contaminante.
Con la mejor intención hemos puesto fluoruros en el agua que consume la mayoría de la población; hemos aplicado
vacunas que contienen mercurio o aluminio, metales cuya toxicidad es cada vez mejor conocida y que pueden estar
agravando las afecciones crónicas no trasmisibles que son hoy los grandes desafíos para la medicina preventiva.
Estas acciones deben ser revisadas continuamente para tomar en cuenta los hallazgos científicos pertinentes. Por
último, si miramos hacia afuera de nuestro sector, no somos lo suficientemente proactivos en demandar políticas
que neutralicen aquellos factores ambientales, como la congestión del tránsito, el hacinamiento y el ruido, que
dañan la salud mental y física de las colectividades.
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Los editores

Cobertura de programas preventivos en Chile
Coverage with Preventive Programs in Chile
Resumen
Dr. Roberto Bächler R. 1 , Sr. Alex Soto P. 2
Srta. Mabel Pinilla V. 3 , Sr. Luis Encina S. 4
Introducción: Los Programas de Medicina Preventiva para que tengan un impacto en el nivel de salud deben tener
una alta cobertura poblacional.
Objetivo: Estudiar la cobertura de los programas preventivos que se realizaron en el Sistema de Salud Público Chileno
el año 2007.
Material y Métodos: Se revisó la cobertura de los programas preventivos en las bases de datos del Departamento de
Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de Chile del año 2007.
Resultados: La cobertura global de los programas preventivos medido a través del Índice de Medicina Preventiva fue de
0.202. El programa de salud dirigido a los < de 6 años (infantil) fue el que registró una mayor cobertura (0.84), un nivel
de cobertura intermedio se observó en los programas de la mujer (0.34) y del adulto mayor (0.29), por su parte los programas
dirigidos a la población escolar, adolescente y adulto fueron los que presentaron menores coberturas (

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Dr. Roberto Bächler, Sr. Alex Soto
Srta. Mabel Pinilla, Sr. Luis Encina
Discussion: The high coverage observed in the child health preventive program, has been a factor that has led to the
improvement of the health status of this population group. Particularly, it has contributed to reduce the infant mortality
in Chile. The country must create strategies to increase the coverage of preventive programs aimed at schoolchildren,
teenagers and adults. Only in this way we can go on improving the level of population health.
Key Word: Prevention programs, Epidemiology
IntRoduccIón
La medicina preventiva, al igual que las distintas especialidades
médicas, ha incorporado en su quehacer la
lógica de la medicina basada en la evidencia; las primeras
publicaciones que dan cuenta de este fenómeno
fueron difundidas en Estados Unidos de Norteamérica
a fines de la década de los ochenta, en esa fecha grupos
de trabajo denominados Fuerza de Tarea (Task Force),
realizaron análisis sistemáticos de las diferentes prestaciones
preventivas que se realizaban a la población y
establecieron el nivel de evidencia científica que respaldaba
a cada actividad en particular (1,2).
La validez científica de la efectividad de las prestaciones
preventivas que proporciona la medicina basada
en la evidencia, constituye la base sobre la cual las autoridades
responsables de la Salud Pública deberían
fundamentar sus decisiones respecto de los programas
preventivos que se podrían implementar en sus
respectivos países. En este proceso de toma de decisiones,
también se debe tener presente la realidad
epidemiológica y las prioridades sanitarias definidas
por los organismos gubernamentales; asimismo, es
menester considerar la sustentabilidad política y financiera
de la decisión.
Una vez que un país y/o una región toma la decisión
de implementar un programa preventivo, es necesario
medir la cobertura alcanzada con esa intervención,
esto es, el número de personas que reciben la prestación
respecto del total de población potencialmente
beneficiaria. La mejoría del nivel de salud poblacional
esperable como consecuencia de una intervención
preventiva, sólo podrá lograrse si la mayor parte de
la población objeto de la intervención recibe la prestación,
en otras palabras la cobertura del programa es
alta. La mejoría en el nivel de salud de la población
susceptible de obtener con un programa preventivo,
está directamente relacionado con la cobertura que se
logre con la intervención.
En Chile el Ministerio de Salud ha implementado diferentes
programas preventivos para los distintos
grupos etarios. Los programas destinados a la mujer
embarazada y a los niños menores de seis años se iniciaron
en la década de los sesenta; por su parte los
programas dirigidos a la población adulta y adulta
mayor comenzaron a ser implementados en los establecimientos
del sector público de salud sólo en la
década de los noventa. (3-10).
El propósito de esta investigación es estudiar la proporción
de la población que está incorporada a las
prestaciones preventivas que se realizan en el sistema
de salud público en Chile, analizando las coberturas
de los diferentes programas preventivos en las
diferentes áreas geográficas del país. La información
que se publica en el presente trabajo, da cuenta de la
situación epidemiológica de las actividades de medicina
preventiva que se realizan en el Sistema de Salud
Pública en Chile.
Material y método
Se estudió la cobertura registrada el año 2007 en los
distintos programas preventivos implementados en
el Sistema Nacional de Servicios de Salud de Chile
en la totalidad de las comunas existentes en el país.
Para estos efectos, se utilizó la base de datos de los
registros estadísticos mensuales (REM) existentes en
el Departamento de Estadísticas e Información en Salud
(DEIS) del Ministerio de Salud de Chile correspondiente
al año en estudio. Adicionalmente, se calculó
el Índice de Medicina Preventiva para cada una de las
comunas del país, para ello se utilizó la metodología
descrita en una publicación anterior del autor (11).
En el cuadro 1 se resume la fuente del dato de cobertura
de cada uno de los programas preventivos.
Los resultados se presentan utilizando estadígrafos
de uso convencional en estudios epidemiológicos de
tipo descriptivo.

RESULTADOS
Índice de Medicina Preventiva (IMP)
El índice de Medicina Preventiva observado en Chile el
año 2007 fue de 0.202 (D.S.+ 0.096). La región que presenta
el valor más alto para esta variable corresponde a
la de Maule. Por su parte la Región de Magallanes y de
la Antártica Chilena registra el menor valor. En la tabla
1 se presenta los valores de IMP para cada una de las
regiones del país. El análisis a nivel comunal demuestra
que las comunas Torres del Paine, Antártica y Primavera
no registran actividades de carácter preventivo por lo
cual su IMP es cero. La comuna de Colchane es la que
presenta la mayor cobertura en los programas preventivos
en el país logrando un IMP de 0.708. 5
Cobertura Programas Preventivos en Chile
El programa preventivo destinado a la población
menor de 6 años (infantil) es el que presenta una mayor
cobertura a nivel del país con un 84,7%, particularmente
la región del Maule es la que alcanza la cobertura
más alta en esta actividad sanitaria. A nivel país los
programas preventivos destinados a la población
5 El detalle de los índices por Comunas y Programas puede ser
solicitado a los autores.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 5-10
escolar, adolescente y adulta alcanzan coberturas
inferiores al 10%, este comportamiento es bastante
homogéneo en todo el territorio nacional. Por su parte,
los programas preventivos destinados a la población
adulta mayor y aquellos destinados específicamente a
la población femenina presentan un nivel de cobertura
cercano al 30%. En la tabla 2 se presenta la cobertura
registrada en los distintos programas preventivos para
cada uno de las regiones de Chile el año 2007.
Comunas Según Cobertura de Programas
Preventivos
cuadro 1
Fuente del dato. Prestaciones preventivas chile 2007
Prestaciones Preventivas Por Grupo Etario
En el programa preventivo destinado a la población
menor de seis años, 270 comunas, esto es el 78,03%
de ellas, presentan una cobertura superior al 75%.
En el otro extremo, los programas preventivos destinados
a la población escolar, adolescente y adulto
sobre el 90% de las comunas presentan coberturas
inferiores al 25%; por su parte en el programa dirigido
a la población femenina el 44% de las comunas presenta
niveles de cobertura menores al 25%; en el caso
del programa orientado a la población adulta mayor
el 63,29% de las comunas presentan un nivel de cobertura
entre 26 y 50%. En la tabla 3 se presenta el
número de comunas según nivel de cobertura de los
programas preventivos.
Formulario
Estadístico
Fuente del Dato
Población infantil bajo control (0-5 años) P2 C11
Control de salud escolar (6-9 años) REM2 I.11: I.15
Control de salud del adolescente (10-19 años) REM3 C16
Examen preventivo del adulto (20-64 años) REM4 C17
Población con Examen de pesquisa precoz de Cáncer Cérvico Uterino vigente (25-64
años)
P12 D19
Población con examen físico de mama (35-64 años) P12 D55
Población bajo control adulto mayor (> 65 años) P5 C25
P: Formulario de población en control
REM: Resumen Estadístico Mensual
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Dr. Roberto Bächler, Sr. Alex Soto
Srta. Mabel Pinilla, Sr. Luis Encina
tabla 1
Índice de medicina preventiva chile año 2007
Índice Medicina Preventiva Rango
Región / País
Promedio
Desviación
Stándard
Límite Inferior Límite Superior
Tarapacá 0,282 0,209 0,058 0,708
Arica y Parinacota 0,170 0,068 0,113 0,265
Antofagasta 0,185 0,055 0,107 0,273
Atacama 0,131 0,049 0,085 0,251
Coquimbo 0,179 0,045 0,099 0,276
Valparaíso 0,213 0,099 0,041 0,578
Metropolitana de Santiago 0,146 0,092 0,016 0,429
Región del Libertador Gral. Bernardo O’Higgins 0,127 0,063 0,074 0,372
Región del Maule 0,296 0,046 0,208 0,384
Región del Biobío 0,259 0,072 0,117 0,398
Región de la Araucanía 0,252 0,049 0,112 0,328
Región de los Ríos 0,134 0,086 0,080 0,403
Región de Los Lagos 0,226 0,054 0,115 0,367
Región Aisén del Gral. Carlos Ibáñez del Campo 0,184 0,098 0,060 0,330
Región de Magallanes y de la Antártica Chilena 0,072 0,057 0,000 0,145
País 0,202 0,096 0,000 0,708
tabla 2
coberturas promedio programas preventivos Regiones chile año 2007
Regiones Infantil Escolar Adolescente Adulto Adulto
Mayor
Mujer(*)
Tarapacá 0,689 0,299 0,232 0,220 0,242 0,331
Arica y Parinacota 0,730 0,127 0,019 0,085 0,279 0,234
Antofagasta 0,758 0,239 0,089 0,062 0,284 0,288
Atacama 0,934 0,047 0,031 0,079 0,310 0,066
Coquimbo 0,934 0,061 0,040 0,062 0,392 0,221
Valparaíso 0,834 0,044 0,034 0,075 0,276 0,382
Metropolitana de Santiago 0,705 0,034 0,030 0,055 0,303 0,200
Región del Libertador Gral. Bernardo
O`Higgins
0,885 0,084 0,025 0,069 0,299 0,093
Región del Maule 0,953 0,148 0,023 0,071 0,275 0,640
Región del Biobío 0,937 0,093 0,054 0,071 0,323 0,509
Región de la Araucanía 0,927 0,117 0,036 0,075 0,275 0,489
Región de los Ríos 0,934 0,113 0,023 0,074 0,297 0,083
Región de Los Lagos 0,859 0,139 0,048 0,056 0,287 0,426
Región Aisén del Gral. Carlos Ibáñez del
Campo
0,910 0,100 0,022 0,055 0,272 0,309
Región de Magallanes y de la Antártica
Chilena
0,325 0,149 0,097 0,045 0,107 0,078
País 0,847 0,097 0,043 0,070 0,291 0,342
(*) Cobertura pesquisa precoz del Cáncer Cérvico Uterino y Examen Físico de Mama.

Programas
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 5-10
tabla 3
comunas según cobertura de programas preventivos chile 2007
Cobertura de Programas Preventivos (%)
0 - 25 26 - 50 51 - 75 76 - 100
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %
Infantil 10 2,89% 14 4,05% 52 15,03% 270 78,03% 346 100
Escolar 321 92,77% 17 4,91% 5 1,45% 3 0,87% 346 100
Adolescente 339 97,98% 5 1,45% 2 0,58% 0 0,00% 346 100
Adulto 343 99,13% 1 0,29% 1 0,29% 1 0,29% 346 100
Adulto Mayor 117 33,82% 219 63,29% 7 2,02% 3 0,87% 346 100
Mujer 154 44,51% 81 23,41% 90 26,01% 21 6,07% 346 100
dIscusIón
El índice de medicina preventiva 0.202 observado en
Chile el año 2007, muestra que tan solo el 20% de la
población beneficiaria del Sistema Público de Salud
está adscrita a programas preventivos; esta medición
pone de manifiesto que 4 de cada 5 personas beneficiarias
del Sistema Público no están incorporadas en
programas preventivos. El trabajo evidencia la enorme
diferencia que existe en el acceso a actividades preventivas
en los distintos grupos etarios, por una parte
altos grados de cobertura en el grupo de 0-6 años, niveles
de cobertura intermedios para el grupo adulto
mayor y para la actividades preventivas destinadas a
pesquisar precozmente el cáncer cérvico uterino y el
cáncer de mama en la mujer y, coberturas muy bajas
en los programas preventivos dirigidos a escolares,
adolescentes y adultos.
La cobertura de 84,7% registrada en el programa
preventivo dirigido a la población menor de 6 años,
permite afirmar que ésta sería la única actividad preventiva
que estaría contribuyendo efectivamente a
mejorar el nivel de salud poblacional; de hecho el
principal logro en materia de Salud Pública en Chile
en las últimas décadas, ha sido la disminución de
la mortalidad infantil. Si bien, la reducción en el número
de defunciones en los menores de 1 año es un
fenómeno que tiene una explicación multicasual, no
existen dos opiniones respecto a que la alta cobertura
mantenida en el programa de control del niño
sano, ha sido un factor relevante en el nivel de mortalidad
infantil que Chile presenta hoy en día (7,9
x1.000 nacidos vivos) (12-17).
Total
La estructura demográfica actual de Chile corresponde
a una población en transición, este fenómeno condiciona
que lo único esperable para los próximos años,
es que el país asista a un incremento sustancial del número
de personas adultas y adultas mayores afectadas
por enfermedades crónicas no transmisibles y/o por
problemas de salud de tipo degenerativo. La realidad
epidemiológica que se vislumbra obliga a que los esfuerzos
del país en términos de medicina preventiva
deban encaminarse, necesariamente, a incrementar la
cobertura de los programas dirigidos a la población que
hoy en día no está vinculada formalmente a programas
preventivos, esto es escolares, adolescentes y adultos.
La responsabilidad de las instituciones encargadas de
la salud pública es proveer las prestaciones preventivas
que estén científicamente validadas y crear las
estrategias para que las personas accedan a ellas; no
basta con disponer de la oferta, sino que debe haber
un trabajo sistemático para que la población entienda
la importancia de la prevención y concurran regularmente
a sus controles de salud. Hoy en día es difícil
encontrar en Chile una mujer que no concurra responsablemente
a sus controles de embarazo, así mismo,
es infrecuente que una madre no concurra a los
controles de salud con su hijo menor de 6 años, estas
prácticas obedecen a lo que conceptualmente podríamos
denominar “cultura preventiva materno-infantil”.
Los esfuerzos en el corto y mediano plazo en Chile, deberían
estar orientados a crear una cultura preventiva
en los grupos poblacionales que actualmente tienen
un muy bajo nivel de cobertura, particularmente en
los escolares y adolescentes, etapas en las cuales se
modelan los hábitos de las personas.
www.colegiomedico.cl 9

10 www.colegiomedico.cl
Dr. Roberto Bächler, Sr. Alex Soto
Srta. Mabel Pinilla, Sr. Luis Encina
El trabajo orientado a incrementar la cobertura de las
actividades preventivas en los grupos actualmente
más desprotegidos, debe considerar la creación de
incentivos que motiven a la población a concurrir a los
establecimientos de salud aun cuando no tengan síntomas
y/o signos que den cuenta de un problema de salud;
así mismo, es indispensable estructurar protocolos con
estrategias de intervención específicas para los grupos de
riesgo y para las personas a las cuales se les diagnostique
algún problema de salud. Además, es de toda conveniencia
mantener un Sistema de Vigilancia Epidemiológica que
permita mantener un control respecto al nivel de cobertura
alcanzado en las actividades preventivas, así como en las
intervenciones realizadas en los diferentes problemas de
salud identificados en las personas.
Si Chile desea continuar en la senda de mejorar el nivel
de salud poblacional, necesariamente deberá incrementar
la cobertura de los programas preventivos en
la población escolar, adolescente y adulta. Así como ya
existe una cultura preventiva materno-infantil, se debe
trabajar para ampliar este concepto y crear una cultura
preventiva en todo el ciclo vital.
REFEREncIAs
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edition. U.S.A. Editorial Williams y Wilkins. 1996.
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main features of Chilean mortality. Rev. méd.
Chile. 2007; 135 (2): 240-250.

ARTÍCULOS ORIGINALES
ATENCIÓN DE SAluD
Estrategia “salud en tu casa”: redefinición de la atención primaria
de la salud en la comuna de Curarrehue
Strategy “Health at your Home”: Redefining Primary Health Care in
the rural Municipality of Curarrehue, Chile
Resumen
Dr. Hugo Vásquez V. 1
Con el propósito de volver a la integralidad de la APS, la comuna de Curarrehue desde el año 2010 está impulsando
la estrategia “Salud en tu Casa”, la cual es una herramienta que apunta hacia el desarrollo local donde, a través del
trabajo transdisciplinario, fundamentado en la intersectorialidad, el trabajo comunitario y el aumento del capital
social, ha puesto en el eje del sistema de salud la promoción y la prevención de manera real y en su amplio sentido,
fundamentado en el abordaje de los determinantes sociales de la salud. Se expone el proceso que ha llevado
adelante el equipo de salud local de Curarrehue en la tarea de reorientar la APS de la comuna desde el enfoque de
determinantes sociales de la salud.
Palabras clave: atención primaria de salud, equidad en salud, acción intersectorial, participación comunitaria, promoción
de la salud.
Abstract
Since 2010, Curarrehue, a small town in the south of Chile, is driving an strategy called “Health at Home” in order
to return to the comprehensive model of Primary Health Care. This is a tool aimed at local development through
transdisciplinary work, intersectorial action, community work and increased social capital. Its axis has been health
promotion and prevention based on addressing the social determinants of health. The process that has been driven
by the local health team of Curarrehue in the task of reorienting the Primary Health Care in view of the social determinants
of health, is here presented.
Key Words: primary health care; equity in health; intersectorial action; community participation; health promotion.
Recibido 03/04/2012. Aceptado 13/04/2012
1 © Magíster en Salud Pública Comunitaria y Desarrollo Local. Universidad de la Frontera. Encargado de la Subdirección de Promoción y
Desarrollo del Departamento de Salud de Curarrehue. Correspondencia a: hugo.vasquez.v@gmail.com.
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1. AntEcEdEntEs
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Dr. Hugo Vásquez V.
1.1 La Comuna de Curarrehue y sus problemas
En medio de la Cordillera de los Andes, en la región de la
Araucanía, en Chile, se encuentra la comuna de Curarrehue.
A 40 kms. de la frontera con Argentina, sirve de paso
hacia el vecino país. Presenta una geografía montañosa
y un clima mediterráneo templado a frío y lluvioso con
nevazones en los sectores de más altura en las estaciones
de otoño, invierno y primavera. Las precipitaciones
alcanzan los 3.500 mm anuales. Su superficie es de 1.170
km 2 y su población alcanza los 7.474 habitantes, con
aproximadamente un 80% de personas mapuche (1).
Es un pueblo pequeño, donde la mayor parte de su población
vive en sectores alejados del centro cívico. Presenta
un 72,6% de ruralidad y una densidad poblacional
de alrededor de 6 habitantes/km 2 . Su población vive fundamentalmente
de la actividad agropecuaria y el comercio.
Existe un alto nivel de pobreza, probablemente muy
por sobre las cifras oficiales que la ubican en un 14,5%.
Las condiciones descritas y el aislamiento producto de
la geografía y las condiciones climáticas adversas durante
los meses fríos, producen situaciones de exclusión
que afectan fundamentalmente a las personas,
pero también a los gobiernos local y central en su tarea
de satisfacer las necesidades de la población.
Esta situación de vulnerabilidad se traduce en
resultados desfavorables en la salud de la población.
Así, la tasa de mortalidad general es de 5,8 por
1.000 habitantes, la cual al ser ajustada por edad
y comparada con las cifras nacionales y regionales
es mayor casi en todos los grupos etáreos como se
aprecia en la Tabla 1. Además, presenta una esperanza
de vida al nacer menor que la región y el país, mientras
que Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) y
proporción de embarazo adolescente mayores que la
región y el país (2). Todos estos son ejemplos de cómo
se expresan las inequidades en salud en relación a los
promedios nacionales y, para qué decir, comparado
con las comunas más ricas de Chile (3).
tabla 1.
Indicadores que permiten observar resultados de salud dispares
entre la comuna de curarrehue, la región de la Araucanía y el país.
Curarrehue Región País
Tasa ajustada de mortalidad general* (2009) 5,8 6,1 5,4
Tasa ajustada de mortalidad infantil* (2009) 9,2 8,7 7,9
Tasa ajustada de mortalidad adolescente* (2009) 0,7 0,4 0,4
Tasa ajustada de mortalidad adultos entre 20 y 44
años* (2009)
Tasa ajustada de mortalidad adultos entre 45 y 64
años* (2009)
H** M*** H M H M
1,6 0,6 1,8 0,7 1,46 0,86
H M H M H M
7,4 4,74 7,4 4 6,6 3,7
Años de vida potenciales perdidos* decenio 1997-2006 104,1 90,50 80,3
Proporción de embarazo de menores de 20 años (2008) 35,5 22,2 19,9
Esperanza de vida al nacer decenio 1997-2006 73 74,92 75,52
Fuente: MINSAL DEIS 2011
* por 1.000 habitantes.
** Hombres
*** Mujeres.

1.2. El sistema de salud local
El Departamento de Salud Municipal (DSM) de Curarrehue
tiene a cargo la salud de la población la cual
está dividida en tres sectores: el Urbano, el Periurbano
(entre 0 y 20 kms desde el pueblo aproximadamente)
y el Rural (desde 20 a 50 kms desde el pueblo aproximadamente).
El Consultorio General Rural de la comuna
atiende a la población de los tres sectores, pero,
además, cuenta con cuatro postas rurales y dos estaciones
médico-rurales (EMR) a cargo de técnicos paramédicos
que prestan atención en el Sector Rural. Con
esta distribución se intenta dar la mayor cobertura posible,
sin embargo, el Sector Periurbano, al no contar
con postas o EMR y presentar distancias considerables
del Consultorio en algunos de los subsectores, todavía
presenta serios problemas de acceso y oferta de atención,
lo cual evidencia que una estrategia centralista,
incluso a nivel local, no permite una cobertura y participación
adecuada de la población más aislada.
1.3. Norma nacional versus realidad local
Como la mayoría de los centro de APS de nuestro país,
el Consultorio de Curarrehue se encontraba dedicado
principalmente a la acreditación como CESFAM lo cual
haría posible una atención de calidad basada en los
principios de la Salud Familiar y Comunitaria, por cierto,
importantes y valorables (4). Sin embargo, se pretendía
alcanzar este objetivo sin tener en cuenta la realidad
local, fundamentalmente en cuanto a la dotación
de personal, dispersión de la población y dificultades
geográficas.
Así, la población de Curarrehue se sectorizó, constituyéndose
las tres áreas mencionadas. No obstante, al
momento de la constitución de los equipos de cabecera
de cada sector, se observó la primera dificultad que
consistía en contar con sólo un equipo profesional que
hasta el momento funcionaba de manera transversal.
Con el propósito de cumplir con los requisitos se dividió
al personal, dejando a sectores con diferencias en cuanto
a las disciplinas que los constituían (por ejemplo, el
sector urbano contaba con la enfermera, mientras que
el periurbano con la matrona y el rural con la psicóloga).
Además, el hecho de tener un solo equipo de profesionales,
sumado a la alta demanda asistencial y a la
elevada dispersión de la población, hacía que la mayor
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parte del tiempo el equipo de salud se concentrara en
labores asistenciales de policlínico, con escasa participación
comunitaria.
Tal como los ejemplos citados, existían otras situaciones
que hacían compleja la consecución de los objetivos
dada la realidad local y que, finalmente, un modelo
bien intencionado y pertinente en el papel se convirtiera
en una dificultad más que una verdadera ayuda para
el desarrollo humano y de la salud de las familias de Curarrehue.
A pesar de los esfuerzos del equipo de salud
de impulsar el modelo de Salud Familiar y Comunitaria,
se mantenía en la práctica un sistema principalmente
orientado a la recuperación de la enfermedad y la disminución
de sus consecuencias más que a la promoción
de la salud y el desarrollo integral de su población. Esto
último, más bien representaba un anhelo limitado por
la realidad del asistencialismo que copaba la agenda
del centro de salud.
2. HIPótEsIs
a) Insuficiencias de cobertura por parte del sistema de
salud pueden deberse a distorsiones estructurales
de los sistemas locales.
b) Dichas distorsiones estructurales pueden ser
corregidas por los equipos locales de atención, con
el apoyo de la autoridad local, obteniéndose mejoras
en la cobertura, particularmente de acciones de
promoción y prevención.
3. objEtIvos
a) Generar un cambio en el sistema de atención de
salud local desde el año 2010 dándole un enfoque
de equidad y determinantes sociales de la salud.
b) Diseñar e implementar una nueva estrategia de
atención, que se llamaría “Salud en tu Casa”.
c) Aplicar los principios de atención de salud familiar y
comunitaria con pertinencia territorial.
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Dr. Hugo Vásquez V.
Estos objetivos fueron viabilizados por la decisión política
del Alcalde de la comuna de Curarrehue y el apoyo
de su Concejo Municipal.
4. MEtodoLoGÍA
El equipo de salud local inició el año 2010 una serie de
cambios y reorientaciones de algunos recursos tanto
humanos, físicos como financieros, además de algunos
procesos e instrumentos de gestión para iniciar el desarrollo
de la estrategia “Salud en tu Casa”. La iniciativa
pretendía modificar el sistema de atención de salud
comunal con el propósito de mejorar la salud en conjunto
con la calidad de vida y el desarrollo humano de
la población.
El inicio no estuvo libre de dificultades, sobre todo por
la necesidad de aunar voluntades y romper las resistencias
esperables que genera este tipo de cambios.
Una de las primeras decisiones de la Comuna fue detener
la carrera por la acreditación, la cual fundamentalmente
se limitaba a realizar una serie de documentos
y procesos burocráticos que tenían poca traducción
práctica. Posteriormente, se introdujeron modificaciones
en la estructura organizacional del Departamento
de Salud Municipal (DSM), creándose dos Subdirecciones
como nuevas unidades de gestión: la de Promoción
y Desarrollo (SPyD) y la de Gestión Clínica (SGC).
La SGC procuraba mantener la gestión de toda la
dimensión clínica y asistencial del DSM, pues los
cambios propuestos no implicaban desconocer que
los aspectos curativos y de rehabilitación, orientados
a la recuperación de la enfermedad mitigando las
consecuencias de las inequidades, son responsabilidad
y parte necesaria del sistema de atención. Ahora, al
mismo tiempo, a través de la SPyD, se reivindicaba
la promoción, el desarrollo y el abordaje de los
determinantes sociales, orientados a la mantención de
la salud y al abordaje de las causas de la enfermedad.
Esta unidad de gestión, técnica más que administrativa,
incluyó como campo de trabajo la promoción de salud,
la gestión del trabajo comunitario, la vinculación directa
con el intersector, la complementariedad intercultural,
la docencia (considerando la vinculación iniciada con
universidades como parte de la estrategia de aumento
de capital social), la salud ambiental y la investigación
en salud (principalmente de epidemiología social,
necesaria para entender y abordar los procesos de
salud-enfermedad del colectivo).
Con esta reforma de la organización interna del DSM,
la SPyD inició un proceso de construcción y sustento
teórico de la propuesta denominada “Salud en tu Casa”.
Los referentes de esta propuesta aparecen en la Medicina
Social, en el modelo de Determinantes Sociales de
la Salud de la Organización Mundial de la Salud y en el
movimiento de Salud Colectiva impulsado desde hace
algunas décadas en Latinoamérica (5,6,7,8,9). Según
estos, el campo de la salud se encuentra en el límite de
lo social y lo biológico, siendo los fenómenos de saludenfermedad
del colectivo principalmente determinados
por los fenómenos sociales.
Bajo esta orientación, la SPyD impulsó una serie de cambios
funcionales. Como una forma de ordenar el proceso
de implementación de la estrategia y considerando
la complejidad de la tarea, estos cambios se iniciaron
con mayor fuerza en el sector Periurbano, el cual, como
ya se ha descrito, presentaba los mayores problemas
de cobertura, pues no existía presencia constante del
equipo de salud en el territorio, prácticamente no había
participación comunitaria, ni planes de educación
para la salud o promoción de esta, donde su población
principalmente acudía al centro de salud por atención
biomédica, teniendo una de las tasas de policonsulta
más altas de la comuna.
Como parte de la metodología, los cambios promovidos
por la SPyD se pueden resumir en las seis dimensiones
siguientes: 1) Trabajo en terreno; 2) Trabajo comunitario;
3) Promoción de la salud; 4) Acción intersectorial
para disminuir las inequidades en salud; 5) Aumento
del capital social y; 6) Reorientación de los programas
clínicos con enfoque de determinantes sociales.
En la primera dimensión, se llevó el “objeto salud”
fuera de las paredes del consultorio, haciendo que
miembros del equipo sanitario de manera constante
recorrieran el territorio, compartiendo con las familias
y su entorno lo cual permitiera realizar mejores
diagnósticos e intervenciones de situaciones que estuviesen
causando enfermedad, en conjunto con iniciativas
que fomentasen la salud y el bienestar de la

población. Para esto se asignaron al sector Periurbano
dos Técnicos de Enfermería de Nivel Superior (TENS)
los cuales comenzaron a recorrer el sector visitando
a las familias durante toda la semana, principalmente
aquellas en riesgo biopsicosocial, a aquellas con niños
menores de 6 años, las con mayores niveles de policonsulta
y a los adultos mayores solos. Este trabajo
ha sido apoyado por un médico de terreno algunos
días de la semana, quien además ha asumido el rol
de coordinación de la SPyD, permitiendo una visión
integrada de los diferentes cambios impulsados. Así
también, se han ido sumando otros profesionales liberando
espacios en sus agendas para salir al territorio,
aunque no con la velocidad inicialmente esperada. Por
último, como parte del método de esta dimensión se
ha implementado una modalidad de educación para
la salud que consiste en reunir familias vecinas unidas
por lazos familiares o de amistad el cual se comenta
en los resultados.
La segunda dimensión, el trabajo comunitario, fue facilitada
por la implementación de la primera. Se basó en
la multiplicación de los comités comunitarios de Salud
y en el estímulo a la formulación de proyectos por ellos
mismos. Para ello se invitó y motivó a las personas del
Sector Periurbano, el cual fue priorizado a causa de la
realidad antes descrita. En una primera etapa de acercamiento
a la comunidad se socializaron los fundamentos
y objetivos de la estrategia “Salud en tu Casa”. Para
ello se detectaron los líderes y representantes de cada
localidad, los cuales, a través de reuniones masivas con
los vecinos, le dieron al equipo de salud el espacio para
iniciar la vinculación.
En la tercera dimensión se impulsó un plan de promoción
que no consistiera sólo en educación para la salud,
sino que surgiera desde la comunidad, generando competencias
y condiciones que mejorasen la calidad de
vida y salud de la población, apuntando a la equidad y
al contexto social, cultural e histórico. Se consideró que
este enfoque es más pertinente que el que se dirige al
riesgo individual, tomando en cuenta la poca efectividad
lograda respecto a la obesidad infantil, el tabaco o
el sedentarismo.
Respecto de la cuarta dimensión, la SPyD ha tendido
a orientar y consolidar una acción intersectorial
(AIS) sostenible, tanto de arriba hacia abajo como
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
de abajo hacia arriba. La acción de arriba hacia abajo
surge desde las autoridades y encargados de cada
repartición hacia el resto de la organización. Con este
enfoque se invitó, a mediados del 2010, a constituir
un equipo de trabajo compuesto por el jefe del departamento
social, un miembro directivo del Departamento
de educación, el jefe del Centro de Gestión
y Negocios y algunos miembros del Departamento de
Salud. Trascurridos cuatro meses, ante los escasos resultados,
se hubo de finalizar el trabajo de este equipo
para replantear la estrategia de la AIS. Paralelamente
se comprobó que la gran mayoría de las iniciativas
generadas desde la comunidad para mejorar la salud
de los sectores implicaba la actuación de otros departamentos
municipales, de donde resultó el enfoque
de la AIS de abajo hacia arriba, pensada, sugerida e
incluso implementada desde niveles comunitarios
y más bien operativos de los equipos de salud y de
los demás sectores involucrados. Actualmente, junto
con seguir potenciando la AIS de abajo hacia arriba,
la cual ha sido exitosa, la SPyD le planteó a la máxima
autoridad comunal la necesidad de retomar el trabajo
para estructurar una AIS de arriba hacia abajo con el
propósito de darle sustentabilidad a la intersectorialidad
en la Comuna. Para no repetir el fracaso anterior,
se propuso que el convocante no fuera el sector salud
sino más bien la Jefa del Gabinete municipal, con la
SPyD actuando como orientadora y facilitadora.
Una quinta dimensión fue la de aumentar el capital
social. Como una de las formas de “capital intangible”
que representa la predisposición a la ayuda interpersonal
basada en la confianza, la formación de redes de
colaboración y la participación social (10), su fomento
fue considerado indispensable para generar estrategias
que permitan el desarrollo sanitario basado en el
enfoque de determinantes sociales. Este se potenció,
en primer lugar, a partir del propio trabajo comunitario,
pero, además, se trabajó para abrir las redes de colaboración
hacia afuera de la comuna, considerando
que los recursos propios son escasos y no permiten el
desarrollo integral de todas las iniciativas formuladas
por la comunidad o el equipo de salud. Por ello se ha
invitado a ONGs y universidades, tanto de la Región
como de la capital.
Finalmente, en relación a la sexta dimensión, la SGC
ha iniciado la reorientación los programas clínicos
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Dr. Hugo Vásquez V.
poniendo el acento en el enfoque de equidad y de
los determinantes sociales de la salud, además de
optimizar el uso del tiempo de los profesionales
mediante la centralización de sus agendas de atención
por el Servicio de Orientación Médica y Estadística
(SOME). Para este rediseño de los programas clínicos
la SPyD inició la búsqueda y revisión de la literatura
disponible durante el año 2011, además de invitar a
expertos en el tema.
Elaboración propia
5. REsuLtAdos
5.1. Trabajo en terreno
El método de trabajo en terreno ha generado resultados
que hasta el momento han tenido relación con
aspectos clínicos, pero sobre todo con aspectos promocionales
y de desarrollo socio-sanitario. Desde la
perspectiva clínica ha habido avances como el rescate
de pacientes crónicos inasistentes, el control clínico
de pacientes con importantes problemas de acceso,
el aumento de Exámenes Médico Preventivos (EMP)
y tamizaje de cáncer cervicouterino o la disminución
del número de policonsulta en policlínico y servicio de
urgencias del consultorio (Tabla 1).
tabla 2.
Actividades realizadas por los tEns de terreno del sector periurbano el año 2011
La idea no era replicar el asistencialismo ahora en las
propias casas. Muy por el contrario, los resultados más
importantes vienen desde la perspectiva promocional
y de la construcción colectiva de la salud. El primero,
y muy importante, lograr un vínculo afectivo del
equipo de terreno con las familias del sector. Tanto
para cumplir con los aspectos curativos como
para trabajar en los promocionales y preventivos,
la complementariedad y el encajamiento 2 con la
2 Evans (1996) plantea dos formas de relación exitosa entre los que
implementan una política y quienes la reciben y participan de
ella: la complementariedad y el encajamiento. La primera ocurre
comunidad son fundamentales y esto no se logra con
reuniones aisladas con una u otra organización de la
comunidad (11). Muy por el contrario, es a partir del
compartir cotidiano con las familias y sus realidades
que el equipo de salud ha logrado vincularse y ganar la
confianza de los vecinos. De hecho, a un año de haber
iniciado esta experiencia, se realizaron entrevistas
cuando ambas partes tienen interés común en un resultado exitoso
y cada una puede proporcionar lo que la otra necesita pero
no tiene. La segunda, el encajamiento, guarda relación con la
confianza generada entre los implementadores del programa y la
comunidad local, lo cual a su vez facilita la complementariedad.

a personas de la comunidad que nos permitieron
evaluar lo realizado hasta el momento 3 . De éstas se
desprenden respuestas interesantes donde se valora
la confianza y la vinculación generada (Cuadro 1).
cuadro 1.
Extractos de entrevistas a la comunidad a un año
del inicio de la estrategia salud en tu casa
¿Cuáles cree Ud. que han sido los beneficios de la
estrategia Salud en tu Casa?
“Tenemos más confianza con los paramédicos y el
doctor. Puedo conversar más por que los conozco. Ellos
comparten con uno en la mesa. Los paramédicos y el
doctor llegan a la gente” (MM, mujer, 36 años).
“Ha sido importante para aprender la importancia de un
buen baño, una buena casa, el medio ambiente, la
basura…Hay un comité de salud en este sector.
Sabemos lo que significa. No es sólo pastillas. Es
Higiene, salud. Por ejemplo, bañarse en un pozo limpio
es importante”. (SL, hombre, 65 años).
“Ha sido un facilitador de procesos. Yo misma he
aprendido a hacer de facilitadora para solucionar
problemas. (Una como dirigenta está entregada a
preocuparse por su sector. Podemos tener buenas
intenciones. Por ejemplo, yo ayudé a una persona a
recibir subsidio, beneficios.)” (EL, mujer, dirigenta, 54
años).
¿Qué es para Ud. la Salud?
“Un conjunto de cosas. Hábitos de alimentación. Una
casa confortable, dormitorios abrigados. El bienestar de
una persona. La salud es saber cuidarse uno mismo”.
(AC, mujer, 28 años).
“Es estar sano, viene de sanidad. La salud empieza
desde la cuna, el cuidado, la alimentación. La salud
entra en todo el bienestar, la casa, el trato social. La
alegría.” (EL, mujer, 54 años).
“Ayudar a la gente. Salvar vida. Estar bien. Mejor
calidad de vida. Estar con los hijos, con la familia.
Cuando estás enfermo se complica a la familia.” (MM,
mujer, 36 años).
Elaboración propia.
Otro de los buenos resultados apunta a un aumento
considerable de las actividades de educación para la
3 Estas entrevistas fueron realizadas por un colaborador externo,
antropólogo docente de la Pontificia Universidad Católica de
Chile, con el propósito de disminuir el sesgo en las respuestas
de las personas.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
salud por parte del equipo de terreno a las familias de
la comunidad. De forma espontánea o planificada se
han realizado charlas y talleres a distinto nivel. Desde
aquellas realizadas a cada familia en alguna de las visitas
hasta aquellas más masivas en sedes comunitarias.
Entre ambas modalidades ha surgido un método
que ya mencionado y que ha tenido buen resultado,
el cual consiste en sesiones de conversación de temas
de salud con un número limitado de familias vecinas.
Habitualmente las casas en el sector rural se agrupan
por lazos familiares, por lo cual considerando esta realidad
y de común acuerdo con las personas, el equipo
de salud se reúne con aquellas familias en alguna de
las casas, generando un espacio de mayor confianza
que aquellos dados en las educaciones más masivas,
lo que permite mayor participación y un diálogo más
fluido. Además, es relevante señalar que la educación
para la salud no ha sido sólo desde el equipo hacia
los vecinos de forma unilateral, sino que, entendiendo
que la salud se construye desde lo social y lo cultural,
también ha sido la propia comunidad la que ha
aportado con sus saberes y prácticas. Por lo mismo,
los contenidos de las actividades educativas iban desde
aspectos informativos respecto de cómo prevenir
ciertas enfermedades hasta la discusión colectiva de
cómo los condicionantes sociales, ambientales, económicos
u otros más allá de lo biológico pueden determinar
la salud de sus sectores y familias.
Tanto la experiencia de educación para la salud que ha
permitido llevar los temas de salud y calidad de vida a
los propios sectores fuera del edificio del consultorio
como la vinculación afectiva del equipo de salud con
la comunidad han influido en otro de los resultados
obtenidos hasta el momento relacionado con el cambio
en la significación de la salud para muchas de las
personas de la comunidad. Antes de iniciar la estrategia
Salud en tu Casa, las personas habitualmente
asociaban la salud como un estado de ausencia de enfermedad
vinculando el trabajo del equipo de salud
fundamentalmente con la atención clínica, las rondas
médicas, la disponibilidad de medicamentos, entre
otros aspectos más bien curativos. Sin embargo, después
de cierto andar, las personas de los sectores en
los que se ha trabajado han ido cambiando su visión
de la salud, considerándola más bien un estado de
equilibrio y bienestar que tiene directa relación con
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Dr. Hugo Vásquez V.
la calidad de vida, el desarrollo humano e incluso la
cohesión social o la alegría (Cuadro 1).
Todos estos resultados han sido posibles en gran medida
gracias al trabajo y compromiso de los TENS de
terreno, a los cuales se los ha situado como agentes
muy importantes de la estrategia. Actualmente, no sólo
el sector Periurbano cuenta con este recurso humano.
Desde el año 2011 se sumaron al trabajo en terreno
TENS en el sector Urbano, siempre desde esta perspectiva
más integral de salud, mientras que en el sector
Rural se ha iniciado con los TENS encargados de posta
un trabajo de capacitación y socialización de elementos
de la Salud Colectiva y Determinantes Sociales con el
propósito de potenciar su trabajo con la comunidad y
la promoción de la salud en paralelo a sus labores asistenciales.
En el caso de este último sector ha sido más
rápida la incorporación de los elementos mencionados,
pues es sabida la gran labor del TENS de posta rural en
el trabajo con su comunidad a cargo.
5.2. Trabajo comunitario
La metodología utilizada para el trabajo comunitario ha
dado los resultados que se describen a continuación.
cuadro 2.
Resumen de la presencia de comités de salud
en los subsectores y su inicio en relación a la
estrategia salud en tu casa
Subsectores con comité de salud iniciados previo a
la estratgia Salud en tu Casa:
Con Posta Rural: Flor del Valle, Reigolil, Epewkura,
Quiñenahuin, Maite y Catripulli.
Periurbanos: Carén.
Subsectores con comité de salud iniciados con la
estrategia Salud en tu Casa:
Periurbanos: Panqui, Los Chilcos, Huitraco, Maichín Bajo,
Los Sauces, Quilonco, Huincapalihue, Trancura, Pocolpén,
Añihuarraqui, Puesco y Puala.
Subsectores aún sin comité de salud:
Rural (Catripulli): Loncofilo, Rinconada, Santa Elena y
Huampoe.
Periurbanos: Puente Basas Grande, Angostura,
Pichicurarrehue y Maichín Llafa.
Sector urbano.
Elaboración propia.
Previo al inicio de la estrategia existían seis comités de
salud. Estos se ubicaban en los lugares donde existía
posta rural o EMR, los cuales se enumeran en el cuadro
2. Su finalidad era principalmente la formulación de
proyectos que beneficiasen la atención clínica en
su respectivas postas de salud. Así, la construcción
de un box dental, la reparación de la infraestructura
de la posta, la implementación de la misma o el
aumento de horas de los profesionales, entre otras,
eran las principales motivaciones de estos comités, los
cuales, como es característico de las organizaciones
funcionales, aunaban esfuerzos para la consecución de
proyectos puntuales. Motivados por satisfacer aspectos
asistenciales, los distintos comités fueron adoptando
históricamente un carácter más clientelar que
proactivo, entendible si consideramos el lento proceso
de reconstrucción de la participación social posterior a
la dictadura militar y, en este caso específico, que el rol
curativo se asume como una responsabilidad técnica
del equipo de salud, del cual se esperaban respuestas.
Esta realidad de demanda social, aunque válida,
impedía un cambio en la significación de la salud, en el
rol del equipo sanitario y de la propia comunidad en la
mantención y fomento de la salud. El resto de la comuna,
constituido por el sector Periurbano y Urbano, contaba
con sólo uno o dos comités de salud que funcionaban
de manera esporádica.
De los dieciocho subsectores que componen el sector
Periurbano, cada uno correspondiente a una unidad territorial
bien definida y que albergan entre veinte y cuarenta
familias aproximadamente, ninguno tenía una
posta rural o EMR con TENS de residencia, sólo tres tenían
ronda médica y sólo uno tenía un comité de salud
funcionando con cierta regularidad (Cuadro 2). Se realizaron
reuniones de socialización de la estrategia con
la mayoría de estos subsectores, los cuales a la fecha
no tenían una vinculación tan directa con el equipo de
salud. Inicialmente, esta situación pareció ser un problema,
pues en muchos de los lugares la primera solicitud
era crear una ronda médica o aumentar sus cupos
de atención, de acuerdo con la definición de salud que
existía antes. Sin embargo, fue una gran oportunidad,
pues al no existir comités de salud en esas localidades,
no estaba tan arraigado el clientelismo y asistencialismo
como en los comités ya formados. Esto permitió el
convencimiento mutuo de que para mejorar las condi-

ciones de salud de las personas hace falta mucho más
que rondas médicas o medicamentos.
Las comunidades que se interesaron por la propuesta
empezaron a organizarse para constituirse como
comités de salud, los cuales desde un inicio fueron
acompañados por algún miembro del equipo de profesionales
del DSM y los TENS de terreno. La idea fue
siempre mantener la autonomía de los grupos y empoderarlos
como socios de la iniciativa y no sólo como
beneficiarios.
Con los comités de salud ya formados, hubo reuniones
mensuales entre los representantes de los distintos
subsectores y el equipo de la SPyD. Ejemplos de productos
generados por las comunidades luego de un
año de trabajo son:
- operativos de desparasitación y vacuna de mascotas,
- construcción y mantención de huertos familiares
saludables,
- construcción de baños para adultos mayores
vulnerables,
- instalación de agua potable,
- planes de reciclaje de desechos,
- olimpíadas deportivas para niños,
- talleres de actividad física,
- talleres de autoayuda para mujeres jefas de hogar,
- formación de monitores de salud por cada subsector,
- entre otras.
Mención especial merece la formación de monitores de
salud, los cuales luego de un programa de capacitación
en primeros auxilios, alimentación saludable, toma de
signos vitales, entre otras competencias, se han ido
transformado en referentes de salud desde la propia comunidad,
fomentado la solidaridad y la cohesión social
entre vecinos, además de satisfacer ciertas necesidades
asistenciales básicas como la toma de presión arterial
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
en localidades donde a los pacientes se les hace difícil
acceder al centro de salud.
Se han formado diez nuevos comités de salud, los cuales
representan a doce de los subsectores del sector Periurbano,
es decir, existen casi tres veces más comités
de salud en la comuna que los que había antes de la
estrategia (Gráfico 1).
También, se ha comenzado a reorientar el trabajo comunitario
a nivel rural y a incentivarlo en el sector urbano
con la incorporación de nuevos recursos humanos
que permitieron a la SPyD aumentar su cobertura, coordinar
a los actores involucrados y definir lineamientos
comunes para el trabajo con la comunidad en todos los
sectores.
Gráfico 1.
Relación de la promoción (nº de actividades) y
el trabajo comunitario (nº de subsectores con
comités de salud) antes y después del inicio de la
estrategia salud en tu casa
Elaboración propia.
Este notable aumento en la participación comunitaria
es clave en la serie de proyectos, iniciativas y propuestas
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que han surgido para mejorar o mantener la salud de la
población desde la perspectiva integral fundamentada
en los determinantes sociales de la salud.
5.3. Promoción de la salud
Así como en muchos otros centro de APS, en Curarrehue
la promoción de la salud se entendía fundamentalmente
como educación para la salud, por lo que
talleres y charlas en escuelas, grupos de adultos mayores
u otras organizaciones monopolizaban el trabajo,
el cual por lo demás se hacía sólo en los tiempos en
que la agenda asistencial lo permitía. En la práctica, la
promoción de la salud quedaba relegada a un segundo
plano tras lo asistencial y orientada principalmente
a actividades educativas.
La estrategia “Salud en tu Casa”, sin dejar de lado la
educación para la salud, fomentó la promoción de la
salud desde la comunidad, a través de una serie de acciones
que permitiesen generar competencias y condiciones
que mejorasen la calidad de vida y salud de
la población apuntando a la equidad y al aumento del
capital social.
cuadro 3.
Ejemplos de algunas de las actividades de
promoción de la salud con base comunitaria a un
año del inicio de la estrategia salud en tu casa.
• Abastecimiento de agua potable sectores de Trancura
y Maichín Bajo.
• Construcción de baños para familias vulnerables en
los sectores de Pocolpén, Quilonco y Huincapalihue.
• Operativo de desparasitación y vacuna de mascotas
en el sector de Huitraco.
• Talleres laborales y de actividad física con enfoque
de salud mental y autoayuda en los sectores de
Trancura, Carén, Maichín Bajo y Maite.
• Formación de monitores de salud en los sectores de
Pocolpén, Trancura, Maichín Bajo, Panqui, Huitraco y
Carén.
• Huertos familiares saludables en los sectores de
Pocolpén, Huitraco y Panqui.
• Operativo de reciclaje en los sectores de Trancura y
Maichín Bajo.
Elaboración propia.
A un año de iniciada la estrategia Salud en tu Casa se
ha más que duplicado el número de actividades de promoción
realizadas respecto a las del año precedente
(43 y 94 actividades respectivamente). La mayoría tuvo
el componente comunitario ya descrito, manteniendo,
eso sí, aquellas necesarias de educación para la salud
como jornadas de educación sexual y afectividad, plan
de educación continua en salud para escuelas básicas
del sector periurbano, talleres de prevención de enfermedades
respiratorias en cada comité, entre otras (Gráfico
1, Cuadro 3).
5.4. Acción intersectorial
En Curarrehue no había existido una idea de intersectorialidad
que fuese sostenible o que fuera más allá
de meras acciones puntuales (12,13,14). Se reproducía
constantemente la figura de “mesas de trabajo” en que
se reunían funcionarios de distintos departamentos
para abordar cierta problemática particular, pero muchas
veces sin estar dentro de los lineamientos centrales
de cada sector, por lo cual dichas experiencias una
vez concluidas, no se traducían en avances hacia una
acción intersectorial sostenible. Esta afirmación es compartida
por la mayor parte de los jefes de departamento,
quienes además sostienen que la situación descrita
conlleva mal uso de los recursos en una comuna pobre
y la duplicación de trabajo y esfuerzo.
El DSM, a través de la SPyD ha realizado una serie de
propuestas e iniciativas que orienten y consoliden una
acción intersectorial (AIS) sostenible, las cuales pueden
ser agrupadas como acción intersectorial de arriba hacia
abajo y acción intersectorial de abajo hacia arriba,
conceptos que se han desprendido del trabajo diario.
A la fecha se han realizado una serie de experiencias exitosas
de AIS que no han implicado a los niveles gerenciales
de las distintas instituciones, sino más bien a los
niveles operativos y a la comunidad comprometida con
los proyectos. Dos de estas experiencias que reflejan
bien esta modalidad de AIS son el proyecto de Huertos
Saludables Familiares y la reorientación del Programa
“Mejor Empleo”.
Huertos saludables familiares. Al igual como es la
tendencia mundial, las enfermedades crónicas no
transmisibles como la hipertensión y la diabetes han

ido aumentando aceleradamente en la comuna, y sabemos
que la alimentación constituye uno de las dimensiones
a considerar. Por otro lado, mantener en
Curarrehue una alimentación saludable con un alto
contenido de frutas y verduras es difícil si no se cuenta
con huertos propios, principalmente por los precios y
el acceso.
Esta realidad de difícil acceso a frutas y verduras, se
condice con la creciente disminución de la agricultura
como actividad productiva en la comuna. Cada vez
son menos las hectáreas utilizadas para la siembra,
según relatan los propios habitantes del sector. Esto
trae consigo consecuencias, como la desvalorización
de la agricultura familiar y el alejamiento del compromiso
con estrategias que fomenten la soberanía
alimentaria.
Esta preocupación fue comentada y priorizada por los
comités de salud de los sectores de Pocolpén, Panqui
y Huitraco, surgiendo desde ellos la iniciativa de
promoción “Huertos Saludables Familiares”, la cual
incluye, desde un enfoque de acción intersectorial de
abajo hacia arriba, la participación de la comunidad,
el equipo de salud a cargo de los aspectos nutricionales
y el equipo del Programa de Desarrollo Rural (PRO-
DER), quienes a través de una ingeniero agrónomo,
se interesaron en aportar recursos tanto físicos como
de capacitación y orientación agrícola a las familias.
PRODER, dependiente del Centro de Gestión y Negocios
de la comuna, ha participado activamente de la
iniciativa, pues no sólo contribuye con los propósitos
de la comunidad y el equipo de salud, sino cumple,
además, sus metas sectoriales comprometidas en la
gestión. Trabajo en terreno en conjunto del equipo de
salud y el equipo de PRODER, sesiones de capacitación
a las familias donde se aborda la alimentación saludable,
la soberanía alimentaria y la agricultura familiar, y
el compromiso de las familias con su propio desarrollo
han sido algunos de los resultados de este proyecto
de AIS, el cual incorpora a alrededor de 17 familias y
persiste actualmente en curso, sumando más personas
a medida que se obtienen buenos resultados con
aquellas que iniciaron el proceso.
Reorientación del programa “Mejor Empleo”. La otra
iniciativa intersectorial por la salud, que destaca por
la innovación, es el trabajo que se ha realizado entre
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
la comunidad, la Oficina Municipal de Intermediación
Laboral (OMIL) y el equipo de salud. En Chile, existe a
nivel municipal un programa social llamado “Mejor Empleo”,
el cual a través de la OMIL de cada comuna, entrega
oportunidades de trabajos temporales a los adultos
de familias vulnerables Estos empleos duran tres meses
y buscan otorgar un salario que, por lo menos por
ese período, permita a la familia satisfacer mejor sus
necesidades mientras se encuentran trabajos estables.
Estos trabajos temporales se orientan en general a actividades
como la limpieza y el ornato, la reparación de
caminos u otras similares. Algunas veces, lo prioritario
no es necesariamente generar un impacto o gran beneficio
con el trabajo realizado, sino más bien cumplir el
rol social de otorgar salarios a las familias participantes
del programa.
En septiembre del 2011 el programa “Mejor Empleo”
benefició a 10 familias del subsector de Panqui y estando
en una reunión del comité de salud con el equipo
sanitario, los propios vecinos (incluyendo los beneficiados
por los empleos) plantearon la idea de orientar el
trabajo de las diez personas en actividades que tuviesen
mayor impacto que las realizadas habitualmente.
La iniciativa consistía en abordar algunos de los determinantes
sociales de la salud predominantes en el sector
a través del trabajo de las 10 personas que iban a ser
empleadas. Apoyados totalmente y acompañados por
el equipo de salud, se solicitó a la OMIL poder concretar
su propuesta, lo cual fue autorizado. Así, durante los
tres meses que duró el programa en Panqui, los vecinos
trabajaron mejorando las condiciones sanitarias de la
escuela Ruka Pewen que recibe a los niños del subsector,
realizaron reparaciones en viviendas deterioradas
de adultos mayores que vivían solos y que por su condición
necesitaban de la ayuda de otras personas para
dichas mejoras, iniciaron las gestiones para la construcción
un huerto comunitario en la escuela con el propósito
de contar con verduras y hierbas medicinales, entre
otras actividades que mejoraban la salud de toda la
comunidad. Si bien es cierto se podría señalar que en
esta iniciativa no intervino mayormente el sector salud,
su acción de abogacía y orientación permitió triangular
la información entre los vecinos y la OMIL, generando
un trabajo coordinado que, además de beneficiar a diez
familias con el empleo, sirvió para mejorar dentro de
las posibilidades de dichas acciones las condiciones de
salud de toda la localidad de Panqui. Por otro lado, esto
www.colegiomedico.cl 21

22 www.colegiomedico.cl
Dr. Hugo Vásquez V.
destaca la horizontalidad en el protagonismo de otros
sectores distintos a salud en el abordaje de temas sanitarios.
Se pretende que esta iniciativa sea socializada y
promovida en otros lugares donde pueda ser beneficiosa
para la población.
Además de estas dos experiencias, y en vista de los
buenos resultados obtenidos, se han promovido otras
iniciativas de AIS de abajo hacia arriba. Junto con esto,
como se comentó en la metodología, se ha retomado el
trabajo por estructurar una AIS desde arriba hacia abajo
desde fines del año 2011. El propósito es elaborar un
política común que oriente el trabajo integrado a través
de planificaciones anuales donde se integren metas y
objetivos de los distintos sectores, se creen presupuestos
compartidos entre distintas reparticiones u otros
instrumentos que permitan una AIS institucionalizada
en favor de la salud de Curarrehue. Como resultado
se ha creado una agenda de trabajo que ha permitido
avanzar en la elaboración teórica de la intersectorialidad
comunal en paralelo a intervenciones prácticas
que implican el trabajo conjunto, como es el caso de
la disminución de la alta prevalencia de escabiosis que
afecta a las personas del sector de Epewkura, trabajo
que ha comprometido a varios de los departamentos
municipales.
5.5. Aumento del capital social
Dada la ausencia de ONG’s dentro de la comuna se
debió tocar puertas fuera de sus fronteras para implementar
el método planteado. Con la socialización de
la estrategia Salud en tu Casa se logró motivar y acordar
trabajo colaborativo con diversas organizaciones
como Socorro Animal Chile (SACH), Acercando Salud,
Fundación Cristo Vive, Comunidades Juveniles Escolapias
(CJE), Red de Acción por los Derechos Ambientales
(RADA), entre otras.
Ejemplos de estas vinculaciones son los operativos de
desparasitación y vacunación de mascotas a cargo de
SACH, la construcción de baños e instalación de suministro
de agua potable para familias vulnerables realizada
por voluntarios de CJE, la asesoría por conflictos
medioambientales al comité de salud de Huitraco por
parte de RADA y la participación en el I Congreso de
Salud y Pobreza el cual sirvió como vitrina para socia-
lizar la iniciativa y aumentar las redes, esto gracias a la
invitación de Acercado Salud.
En el año 2010 se realizaron las primeras conversaciones
con la Universidad de Chile, a través de su Escuela
de Medicina y la Escuela de Salud Pública, y con la
Pontificia Universidad Católica de Chile, a través de su
Escuela de Enfermería. Así, durante el año 2011 comenzaron
a realizar su rotación de internado rural alumnas
de enfermería de la PUC, las cuales han sido un gran
aporte desde la perspectiva asistencial como promocional
y comunitaria.
Durante el año 2011 se iniciaron conversaciones con la
Universidad de la Frontera (UFRO), que es la Universidad
pública de la Región de La Araucanía. Su pertinencia
sociocultural y su inserción en el territorio la convertían
en un importante colaborador potencial. A través
de su Departamento de Salud Pública, se logró firmar, a
inicios del año 2012 un convenio de colaboración mediante
el cual Curarrehue se ha convertido en uno de
los campos de práctica para el Programa de Internado
Rural Interdisciplinario (PIRI). Internos de las carreras de
Medicina, Obstetricia y Puericultura, Enfermería, Kinesiología,
Odontología, Nutrición y Dietética, Fonoaudiología
y Trabajo Social cursan actualmente su internado
rural en la comuna, contribuyendo notablemente al
desarrollo de la propuesta sanitaria para la APS impulsada
por el equipo local, potenciando principalmente
el trabajo comunitario, promocional y preventivo, en
conjunto con el apoyo a las labores asistenciales. Lo interesante
de la alianza es la concordancia en cuanto a
la visión de la salud y el rol de los equipos sanitarios,
donde tanto el equipo de salud local y el PIRI pretenden
mejorar las condiciones de salud y calidad de vida de
los colectivos, en este caso de Curarrehue, a través del
desarrollo local, la pertinencia territorial y el enfoque
de determinantes sociales. El Departamento de Salud
Pública, ha manifestado su disposición para colaborar
con asesorías técnicas, desarrollo de líneas de investigación
en salud dentro de la comuna, capacitación del
personal y otros aspectos.
5.6. Reorientación de los programas clínicos con
enfoque de determinantes sociales
Si bien es cierto la estrategia Salud en tu Casa ha puesto
el acento en la reivindicación de los aspectos promo-

cionales, preventivos y de desarrollo en salud, no ha
dejado de lado la dimensión clínica, la cual presenta
mejoras en su funcionamiento desde la creación de la
Subdirección de Gestión Clínica. Ésta, junto con la SPyD,
han avanzado en la intención de vincular la atención
clínica con el fomento de la equidad y el abordaje de
los determinantes sociales, siendo el rediseño de los
programas clínicos la bisagra entre ambas unidades de
gestión.
Dentro de los resultados se encuentra una agenda de
trabajo a partir del estudio y revisión de los documentos
y orientaciones elaborados por la Secretaría Ejecutiva
de Determinantes Sociales del Ministerio de Salud
el año 2008. Contar con un sistema de APS donde todos
los procesos y prestaciones, incluidos los clínico-asistenciales,
vayan orientados al abordaje de los determinantes
sociales de la salud ha sido una de las preocupaciones
de la SPyD, ya que lograr esto permitiría evitar el
quiebre que habitualmente se produce entre la clínica
y la promoción de la salud, incluyendo la participación
comunitaria y el trabajo intersectorial como elementos
transversales a ambos.
Por esto, durante el año 2011 se comenzó a estudiar la
implementación de un rediseño, partiendo con el Programa
de Salud Mental por su vinculación más directa
y clara con los procesos sociales. Ya se han realizado reuniones
que han servido para iniciar el proceso, el cual
está siendo acompañado por una colaboradora externa,
salubrista, consultora de la OMS, la cual es experta
en la materia. Se espera que en noviembre del 2012 se
concluya el rediseño de este primer programa clínico,
luego de lo cual se continuará con otros.
6. dIscusIón
A dos años del inicio de la estrategia “Salud en tu Casa”
se han realizado una serie de cambios y aportes para
conducir a la APS local hacia una visión más integral de
la salud. La experiencia de innovar y construir en conjunto
con la comunidad y el intersector ha significado
ganancias enormes desde el punto de vista técnico
como humano. De hecho, impulsar conceptos de salud
colectiva ha permitido una vinculación mucho más
afectuosa y cercana del equipo de salud con la comunidad
y ha traído consigo una serie de ventajas tangibles
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 11-26
e intangibles. Ejemplos son: el mayor conocimiento de
la población y sus necesidades, el aumento de la confianza
de la comunidad en el equipo de salud, el mayor
grado de compromiso y motivación de los profesionales,
técnicos y administrativos del DSM que se han involucrado
activamente en este proceso al generar vínculos
de afecto con la población, la construcción de redes
de colaboración fuera de la comuna, entre otras. Desde
la perspectiva más medible están la serie de actividades
y productos del trabajo comunitario e intersectorial
en los ámbitos de promoción y desarrollo ya descrito, la
contribución en actividades clínicas, tanto preventivas
como curativas, al mejorar la cobertura del territorio,
con la consecuente contribución al cumplimiento de
las metas sanitarias establecidas por el Ministerio y a la
disminución de la demanda asistencial.
Sin embargo, la generación de productos a corto plazo,
correspondiente al momento actual de la iniciativa, es
sólo el inicio. El propósito es seguir avanzando en esta
línea, para que los productos obtenidos hasta ahora
se traduzcan en resultados que a mediano y largo plazo
impacten positivamente en la salud de la gente de
Curarrehue. Pretender cambiar tasas de incidencia de
enfermedad u otros indicadores duros de la salud de
la población a dos años de iniciada la experiencia sería
no entender que estos procesos son lentos y requieren
años de trabajo y seguimiento. Los resultados más inmediatos
que se han podido obtener tienen que ver
con la satisfacción usuaria, la cual ha mejorado por las
razones ya comentadas. A pesar que estos procesos son
largos en algún punto de la historia era necesario comenzar
y esa ha sido la motivación del equipo de salud
actual.
Ahora bien, llevar a cabo esta orientación social y comunitaria
de la salud ha significado hacer frente a ciertas
dificultades como la complejidad del trabajo comunitario
ya descrita y, por sobre todo, la poca flexibilidad
de la autoridad sanitaria central. Por ejemplo, en la
dimensión de promoción de la salud generalmente se
restringe el financiamiento en base a sus lineamientos
que siguen centrados en factores de riesgo individual
en ámbitos como la actividad física, la disminución del
tabaquismo o la alimentación saludable. Esto ha significado
tener que doblar esfuerzos, tanto en trabajo como
en la captación de recursos, para cumplir con actividades
que cumplan con los planes de la autoridad central
www.colegiomedico.cl 23

24 www.colegiomedico.cl
Dr. Hugo Vásquez V.
y en paralelo seguir impulsando aquellas que surgen de
la comunidad y se orientan a otros ámbitos de la promoción
de la salud.
Por otro lado, el año 2008, desde la Subsecretaría de
Salud Pública del Ministerio de Salud de Chile (MIN-
SAL), se intentó impulsar el rediseño de los programas
clínicos incluyendo el enfoque de equidad y determinantes
sociales (15). Esto surgía como respuesta a
programas clínicos que, en opinión de la autoridad
sanitaria de la época, mantenían las inequidades al
definirse desde aproximaciones biomédicas e individuales
que no consideran que las condiciones sociales
son causas fundamentales de la salud de los colectivos
buscando mitigar los efectos de las inequidades
más que actuar sobre sus causas. A pesar de algunas
experiencias aisladas al respecto, esta iniciativa no se
ha logrado implementar ampliamente en el país. De
hecho, la Secretaría Ejecutiva de Determinantes Sociales,
unidad técnica del MINSAL encargada del proceso,
fue cerrada posterior al cambio del Gobierno en Chile,
y el consecuente cambio de prioridades el año 2010,
lo cual constituye otro ejemplo que dificulta el avance
en materia de equidad en salud y que, si bien es cierto
fue decidido a nivel central, impacta a nivel local.
No obstante los buenos resultados hasta el momento,
la intención no es idealizar el trabajo comunitario en
Curarrehue, pues, como parte de un sistema social, no
está ajeno a los conflictos de interés, luchas de poder
y otras barreras que surgen de las relaciones humanas.
Considerar esto ha sido un aprendizaje del equipo de
salud y ha permitido disminuir la frustración en los momentos
en que los procesos comunitarios se han enlentecido
o simplemente han cambiado de rumbo.
Entre las dificultades enfrentadas por el equipo de salud
en el proceso de implementación de la estrategia Salud
en tu Casa, hay cuatro que destacan por su impacto en
el trabajo diario. La primera de ellas se relaciona con la
tensión que se genera entre los criterios políticos que
mueven a la autoridad local y los criterios técnicos del
equipo de salud encargado de diseñar e implementar
la iniciativa. Esta relación político-técnica por momentos
se ha tornado difícil entendiendo que a veces ambas
partes apuntan a propósitos distintos. No obstante
lo anterior y como ya se ha expuesto, el resultado de
esta relación ha traído más avances que retrocesos al
desarrollo de la estrategia. El segundo problema se
vincula con las resistencias que se producen dentro de
la organización frente a cambios como el propuesto.
De hecho, ha sido mucho más fácil para la comunidad
cambiar su visión de la salud y del sistema de atención
que para una parte de los funcionarios que siguen considerando
los aspectos sólo asistenciales como el gran
rol de la APS. Un tercer problema es la evidente escasez
de recursos de todo tipo que afecta a las instituciones
locales, lo cual trae consigo dificultades prácticas como,
por ejemplo, la irregularidad en la disponibilidad de
medios de movilización, lo cual es fundamental dentro
de la estrategia. Por último, y vinculado a lo anterior,
están los problemas de gestión a distinto nivel que por
momentos han significado barreras frente al avance de
la implementación de la iniciativa local descrita.
Estas barreras han sido superadas muchas veces por el
compromiso y vocación de servicio de gran parte del
equipo de salud compuesto por profesionales, técnicos,
administrativos y otros que se han motivado con
la tarea de humanizar la APS, acercarla al territorio y
orientarla al abordaje de los determinantes sociales de
la salud, pensando siempre en el bienestar y calidad de
vida de la población en vez de la mera atención de la
enfermedad.
7. concLusIón
Asumiendo que la estrategia local “Salud en tu Casa” es
un proceso que recién comienza, quedan una serie de
tareas por realizar como: seguir avanzando en la vinculación
de la clínica con la promoción y el desarrollo sanitario
desde el rediseño de programas; consolidar una
estrategia de acción intersectorial comunal innovando
en la elaboración de políticas públicas locales; mejorar
los sistemas de registro, sobre todo de aquellas actividades
o prestaciones propias que, en el ámbito del
desarrollo humano y local desde la salud, habitualmente
no son evaluadas por la autoridad sanitaria central;
fomentar el trabajo intercultural, lo cual ha sido una
de las grandes deudas hasta el momento; desarrollar
investigación en epidemiología social que permita obtener
información de las inequidades en salud en Curarrehue
facilitando generar estrategias más pertinentes;
y motivar a más personas con esta forma de ver la salud

y los sistemas de atención, tanto dentro como fuera del
equipo de salud.
Para que estos procesos de innovación puedan ser viables
y alcanzar el impacto esperado es importante el
compromiso y motivación de la autoridad política local.
El poder, y quiénes lo detentan, es quizás uno de los
factores más importante entre los que determinan los
fenómenos de salud-enfermedad de los colectivos, en
cuanto, dentro de sus distintas formas, orienta las políticas
públicas, el carácter de las instituciones, y hasta
la forma en que se organiza la sociedad. Es por eso que
a nivel local, por el tipo de dependencia municipal de
la APS en Chile, el sistema que se quiera implementar
depende principalmente de la decisión y compromiso
de las autoridades políticas y administrativas no sólo
del país, sino también de cada comuna. Por más que
un equipo de salud quiera innovar y emprender estrategias
propias, si no cuenta con el respaldo de quienes
toman las decisiones, es muy difícil que estas lleguen a
ser viables.
A pesar de las dificultades y las tareas pendientes, la
estrategia “Salud en tu Casa”, con sus buenos resultados
hasta el momento y su motivación por hacer más
pertinente el sistema de salud local a las necesidades
de la población, es una muestra de cómo es posible innovar
y comprometerse con reformas que pareciesen
muy lejos de las posibilidades de equipos sanitarios en
pueblos pequeños y aislados. Si bien es cierto que los
lineamientos de la autoridad central permiten encauzar
los procesos locales, en ningún caso pueden fomentar
la pasividad y conformismo de quienes trabajan en los
distintos territorios. La atención primaria está llamada a
ser, no sólo en el discurso, el engranaje clave del sistema
de salud, por lo que ser protagonistas del desarrollo
local, junto con la comunidad, debiese ser una de las
motivaciones de los equipos de APS en nuestro país.
co n F l i c t oS D e intereSeS: n i n g u n o.
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Cuadernos publica el siguiente artículo como una contribución original que procede de la práctica de la Atención Primaria
entre nosotros y que describe y analiza un aspecto poco reconocido, y sin embargo importante, de dicha atención. Invitamos
a otros actores del sector público de la salud a seguir comunicando experiencias concretas cuyo conocimiento ayudará
a mejorar la calidad de las prestaciones brindadas a la población.
Horas de recetas: cómo atender a una ficha
Prescription sessions: when your patient is just his file
Resumen
Dra. Francisca Morales J. 1
Se describe la práctica, existente en centros de salud del sector público, de pedir a los médicos que firmen la prescripción
para continuar entregando determinados medicamentos –en el caso benzodiacepinas– a pacientes crónicos,
aún en ausencia de éstos. La causa es la carencia de suficiente tiempo de médicos. Se describen los posibles
riesgos asociados a esta práctica y se proponen conductas adecuadas para diversos casos. Se debería investigar la
prevalencia del problema y sus características específicas en el universo de la atención primaria.
Palabras clave: hora de recetas; falta de horas médicas; atención primaria; benzodiacepinas
Abstract
In health clinics of Santiago, doctors are sometimes requested to sign prescriptions for the continuation of therapy,
even in the absence of the patients. This is due to the lack of doctors’ time. Possible risks associated to this situation
are described, as well as appropriate measures. The prevalence of such “prescription sessions” in primary health care
should be investigated.
Key words: prescription sessions; lack of physicians; primary health care; benzodiazepines
AntEcEdEntEs
En la Atención Primaria de Salud (APS), los médicos se
ven enfrentados diariamente a una gran carga de morbilidad
psiquiátrica. La mayoría de las veces, los pacientes
consultan por síntomas como cefaleas, insomnio,
lumbagos crónicos, síndrome de hombro doloroso, y
otros, que enmascaran cuadros depresivos o ansiosos.
Esto se observa particularmente en las comunas perifé-
Recibido 02/05/2012. Aceptado 15/05/2012
ARTÍCULOS ORIGINALES
ATENCIÓN DE SAluD
ricas, marcadas por la pobreza, la violencia intrafamiliar,
la delincuencia y la soledad de los adultos mayores.
La creación del Programa de Salud Mental, permite
destinar tiempo específico para la atención de estos pacientes,
con menor exigencia de rendimiento a cambio
de una instancia para conversar y ofrecer herramientas
al paciente que sufre. Pero lamentablemente, existe un
problema que no sólo ocurre en este programa, sino una
1 Residente de Medicina Interna en el Programa de Formación de Especialistas Básicos para la APS del Ministerio de
Salud y la Universidad de Chile.- Hospital Barros Luco Trudeau y Centro de Salud Familiar Clara Estrella, Lo Espejo.
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28 www.colegiomedico.cl
Dra. Francisca Morales J.
situación que, según la información de muchos médicos,
es prácticamente una constante dentro de los consultorios:
la falta de horas médicas para los pacientes.
El problema: descripción
En algunos consultorios existen horas destinadas exclusivamente
para la prescripción de recetas, donde se
reciben entre 9 a 11 fichas y el médico debe transcribir
los medicamentos utilizados, mayoritariamente benzodiacepinas,
y hacer la receta retenida hasta para 3 meses.
Por ejemplo, hubo una ocasión en que un médico
recibió 9 fichas para hacer la receta de diazepam correspondiente;
de ellos, 6 eran pacientes sobre los 65 años
y todos, salvo un paciente con diagnóstico de epilepsia,
eran del programa de Salud Mental.
¿Qué pasa específicamente en los adultos mayores?
¿Qué sucede cuando el médico tiene que realizar una
receta de clonazepam o algún similar, no a un paciente,
sino a la ficha de alguien de 70 años? Esto implica
desconocer la sintomatología actual, el desarrollo de
síntomas de dependencia, el grado cognitivo del paciente,
entre otros elementos fundamentales para el
manejo de la patología. Esta práctica, recurrente en varios
consultorios, nace de una carencia severa de horas
médicas, porque el fin de estas horas es evitar que los
pacientes queden sin tratamiento, pero muchas veces
se convierte en un espiral de malas prácticas hasta,
eventualmente, en iatrogenia.
En Chile en el año 2002, los adultos mayores de 60 años
llegaban a los 1.717.478 habitantes, formando el 11,4%
de la población general (1). La prevalencia de depresión
en este subgrupo de pacientes se estima entre un 2 a 6%,
con cifras hasta un 7,3% según la Encuesta de Protección
Social del año 2004 (2). Otra causa frecuente de uso de
benzodiacepinas es el trastorno del sueño, que en Chile
alcanzaría prevalencias entre el 12 y 40% (3) dentro de la
población mayor de 65 años. Esto explica por qué este
grupo de fármacos se encuentra entre los de mayor consumo,
siendo utilizado hasta por un 12,8% de pacientes
mayores, luego de vitaminas y sales minerales (4).
El problema: implicaciones. Riesgos
Las benzodiacepinas pueden ser una buena herramienta
en el manejo de pacientes con depresión, como
describe el meta análisis del grupo Cochrane en el año
2003, el cual concluye que en muchos estudios se observa
mejor adherencia y respuesta al tratamiento precoz
cuando se combina el antidepresivo con un ansiolítico
(5); pero también describe que luego de 4 o más
semanas, un tercio de los pacientes tratados tendrá
síntomas de dependencia (6). Es fundamental considerar
que dentro del grupo de pacientes que ya desarrollan
síntomas de dependencia, solo la mitad podrá
interrumpir con éxito el tratamiento ansiolítico con una
benzodiacepina (7).
Dado el perfil particular que tienen los adultos mayores,
se deben considerar otros efectos adversos, específicos
de este grupo poblacional: mayor riesgo de caídas,
particularmente de fractura de cadera (8), trastornos
cognitivos como somnolencia y ataxia (9), interacciones
farmacológicas y mayor frecuencia de reacciones
adversas a medicamentos, debido a la metabolización
hepática de estos fármacos en el citocromo p450, como
ocurre con alprazolam, clonazepam, y diazepam (10).
Este fenómeno es de particular importancia dada la alta
frecuencia de polifarmacia en estos pacientes.
También se han descrito efectos adversos y patologías
asociadas al consumo crónico de estos medicamentos,
como depresión, la ya mencionada dependencia
y abuso de estos fármacos, síndrome de abstinencia
asociado a la suspensión, síndrome pseudodemencial
e insomnio de rebote (11).
Si bien el meta análisis de Cochrane concluye que se
deben sopesar las ventajas y desventajas del uso de
benzodiacepinas en el manejo de la depresión, en el
caso de los adultos mayores hay que ser particularmente
cuidadosos en su prescripción.
Por lo tanto, hay que considerar dos condiciones
fundamentales: primero, que la patología psiquiátrica
es prevalente y diferente en el adulto mayor, tanto por
la sintomatología como en su manejo. Según estudios
de la OMS, el 25% de los pacientes sobre 75 años
tienen algún trastorno psiquiátrico, y dentro de éstos,
el más frecuente es la depresión (12). Además, hay que
considerar que este problema se incrementará dado el
aumento de la esperanza de vida. Y segundo, que existen
otras medidas, incluidas las no farmacológicas, que se
pueden utilizar en el manejo de estos pacientes.

PRoPuEstAs
No puede existir un “horario destinado a ver fichas”:
esto degrada la lex artis de la medicina, mantiene el
círculo vicioso de las recetas sin evaluar el cumplimiento
de las metas terapéuticas y facilita la dependencia
en estos pacientes. Considerando los riesgos descritos,
puede ser hasta un acto iatrogénico, que es inaceptable
en el quehacer médico.
La labor entonces, es considerar a todo el equipo de salud
para lograr una diferencia:
- Incluir mayor disponibilidad de médicos dedicados
específicamente a los adultos mayores, ya que son
un subgrupo vulnerable que debe tener cuidados
especiales. Realizar un diagnostico apropiado y un
manejo farmacológico concordante a lo descrito,
descartando todas las causas secundarias de
patologías psiquiátricas (infecciones, delirium,
fármacos, patología tiroídea u oncológica).
- Apoyo psicológico y terapias grupales a cargo del
equipo de psicólogos de los Centros de Salud. Apoyo
en duelos, viudez y aceptación de enfermedades.
- Estimulación motora y autocuidado físico, a cargo
de los kinesiólogos.
- Creación de instancias de apoyo tanto a los
pacientes como a sus cuidadores, que sufren de
mayor riesgo de trastornos ansiosos y/o del ánimo
comparado con el resto de la población. El medio
del paciente es parte fundamental de la patología
psiquiátrica, por lo que se debe dar importancia a
estos antecedentes. Esto puede requerir el apoyo de
asistentes sociales.
Es fundamental la educación a los pacientes. El médico
va a encontrar inevitablemente a pacientes ya dependientes
de estos fármacos, los que muchas veces
pueden ser insistentes y hasta agresivos, pero no debe
dejar que estos factores sean el estimulo para la solución
fácil de dar otra receta por un mes más. Además,
se deben instaurar protocolos de retiro progresivo de
benzodiacepinas como parte no sólo del programa de
Salud Mental, sino en todas las instancias en que se
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 27-30
reconozcan la dependencia o el uso inadecuado de
estos fármacos.
En los casos de trastornos del ánimo que requieran usar
fármacos, se debe preferir en el adulto mayor antidepresivos
con perfiles seguros como la venlafaxina y mirtazapina.
Dentro de los inhibidores de recaptación de
serotonina, evitar la fluoxetina por su alta vida media
o utilizarla en dosis más bajas (13). Si se requiere usar
benzodiacepinas, evitar prescripciones innecesarias,
preferir períodos cortos de tratamiento, bien definidos
y evitar las de vida media corta, que producen mayor
dependencia (alprazolam, lorazepam) (14).
Se debe insistir en la fiscalización de la venta de estos
fármacos, ya que es de conocimiento popular su disponibilidad
en ferias libres a precios módicos, y dado que
un porcentaje no despreciable del consumo es por automedicación,
describiéndose hasta en el 28,9% de los
pacientes (15).
Dentro del manejo del insomnio, preferir antihistamínicos
y trazodona. Los hipnóticos (zolpidem, zopiclona)
se pueden usar en casos de insomnio agudo, idealmente
por periodos intermitentes y menores de 4 semanas,
advirtiendo al paciente del posible insomnio de rebote
(16). El uso de estos fármacos se asocia a los mismos
riesgos descritos previamente para las benzodiacepinas,
por lo que no debe crear una falsa seguridad (17).
Se debe insistir en la higiene del sueño con medidas
tan simples como mantener horarios de descanso, evitar
siestas y estimulantes (cafeína, nicotina), además de
técnicas de relajación y adecuado manejo del dolor.
concLusIón
Las medidas propuestas buscan reducir el número de
pacientes usuarios de benzodiacepinas e intentar de
manera clara, mejorar la calidad de vida de los adultos
mayores. Los médicos y los otros responsables de la
APS deben ser insistentes en evitar caer en situaciones
aberrantes como la “hora de recetas” que aparece como
una solución de parche de un problema serio, sino tomar
una actitud activa en su resolución.
Es importante llegar a conocer la magnitud que pueda
tener el problema descrito en el universo de la APS y en
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30 www.colegiomedico.cl
Dra. Francisca Morales J.
el area de cada servicio de Salud. A ello deben contribuir
los equipos de los centros de Salud. Esta cuantificación
contribuiría a la estimación de la cantidad y tipo
de profesionales que hace falta para eliminar la “hora
de recetas”.
REFEREncIAs
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Factores sociofamiliares asociados a la decisión de dar en
adopción en adolescentes embarazadas solteras
Socio-family factors associated to the decision of give up for
adoption in single pregnant adolescents
Resumen
Electra González A. 1
La mayoría de los estudios reportan que si bien dar en adopción puede ser visto como una alternativa muy beneficiosa
para el hijo (a) de una adolescente que ha experimentado un embarazo no planeado o no deseado, muy pocas
adolescentes eligen esta opción. Los factores que influyen esta decisión pueden ser múltiples. Objetivo: Examinar
en forma retrospectiva y prospectiva, variables sociales y familiares asociadas a la decisión de dar en adopción en
adolescentes embarazadas solteras. Método: adolescentes embarazadas atendidas en CEMERA que reportaron durante
el embarazo su decisión de entregar hijo (a) en adopción. Se compararon adolescentes que manifestaron
intención de entregar al hijo en adopción (94) y adolescentes que manifestaron intención de quedarse con el hijo
(623).Se les aplicó un cuestionario en la primera consulta donde se preguntó por datos personales y familiares y su
decisión acerca del hijo. A los 24 meses después del parto se hizo un seguimiento aplicando una entrevista solo a las
adolescentes que se decidieron por la adopción, para evaluar el resultado de esta decisión. Resultados: Las variables
asociadas a la decisión de adopción fueron: menor edad, ser estudiante, embarazo producto de violación, actitud
de rechazo por el hijo tanto por la adolescente y por su grupo familiar y no crianza por los padres. Variables que se
asociaron a la decisión de quedarse con el hijo fueron: la filiación matrimonial de los padres y mayor número de
hermanos. El 49% desistió de la adopción después del nacimiento del hijo. De aquellas que concretaron la adopción
solo una se arrepintió de esta decisión.
Palabras clave: Embarazo adolescente, adopción, factores sociales y familiares, desistimiento.
Abstract
Most authors report that, even though adoption can be seen as a very beneficial alternative for the son or daughter
of an adolescent who has experienced an unplanned or unexpected pregnancy, very few adolescents choose this
option. Many factors can influence this decision. Objective: To examine in a retrospective and prospective way,
social and family variables associated to the decision of adoption in single pregnant adolescents. Method: The pregnant
adolescents seen in CEMERA who announced during their pregnancy the decision of giving a child in adoption.
Adolescents who comunicated their intention of giving the child in adoption (94) were compared to adolescents
who had the intention of keeping the child (623). A questionnaire was applied to all of them in the first consultation
at the Center, They were asked about their personal and family data and about their decision regarding the child.
Twenty four months after childbirth, an interview was applied to the adolescents who manifested the decision of
giving the child in adoption, in order to evaluate the result of this decision. Results: The variables associated to the
Recibido 09/04/2012. Aceptado 19/05/2012
ARTÍCULOS ORIGINALES
SAluD REPRODuCTIVA
1 Profesora Asociada, MA en Population Research. Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente, (CEMERA), Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Casilla 70.011-7.e-mail:evgonzalez@med.uchile.cl
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32 www.colegiomedico.cl
Electra González A.
decision of adoption were: younger age, being a student, rape, an attitude of rejection towards the baby, both from
the adolescent and from her family group, and not having been brought up by both parents. The variables that were
associated to the decision of keeping the child were: parents’ marriage affiliation, and a higher number of siblings.
Follow up of the ones who had chosen adoption during pregnancy showed that 49% gave up adoption after childbirth
and among the ones who completed adoption, only one regretted this decision.
Key words: adolescent pregnancy, adoption, social and family factors.
IntRoduccIón
Es de conocimiento público que la adopción es un tema
muy sensitivo y complejo ya que están involucrados aspectos
legales, psicológicos, éticos, morales, religiosos y
culturales, los cuales deberían ser manejados con especial
cuidado y sensibilidad, ya que de no ser así, se pone
en peligro el proceso de adopción aunque éste se encuentre
acorde a la más estricta legislación vigente.(1-4)
Mitos y realidades rodean el proceso de adopción en
nuestro país. Durante años el desconocimiento no permitió
que se agotaran todas las instancias para dar paso
a que niños desamparados pudieran ser adoptados. La
adopción fue por años una vía desprestigiada y vista
más bien como sinónimo de tráfico de menores y con
cierta frecuencia se observó que los profesionales de
salud más bien disuadían de la adopción antes de verse
complicados en la orientación de un caso.(5-9)
Desde hace tiempo la política del Servicio Nacional
de Menores ha sido incentivar, motivar y sensibilizar
a los chilenos y chilenas que están incapacitados de
tener hijos biológicos para que asuman la adopción
como otra forma legítima de tener hijos propios. Sin
embargo las barreras culturales, mitos y prejuicios en
torno al tema tanto del público en general como de los
profesionales del sector salud siguen siendo factores
negativos para abordar el tema con mayor claridad y
objetividad. Contribuyen a esta confusión los medios
de comunicación que con frecuencia distorsionan la
información.(8-10)
La problemática vivida por aquellas mujeres que por
diversas razones se sienten incapaces para llevar adelante
la responsabilidad de la crianza de un hijo y deciden
por la adopción es un asunto poco estudiado en
el país. Y más desconocido resulta el tema en la población
de mujeres adolescentes. Esta es, tal vez, una
de las decisiones más difíciles, complejas y dolorosas
que debe tomar una mujer, especialmente si es una
adolescente. (11-15) Una mujer embarazada puede
verse enfrentada a las siguientes alternativas: a) Quedarse
con el hijo y criarlo con apoyo de su pareja en
una relación formal o informal. b) Quedarse sola con
el hijo y criarlo con apoyo de su familia. c) Quedarse
con el hijo como madre sola sin apoyo familiar ni de
pareja. d) Entregar a su hijo en adopción. Estudios en
Chile muestran que las principales características de
las mujeres que ceden hijo en adopción son: conoce
el sexo del hijo y este es femenino; abandono por la
pareja; ser derivada de hospital; tener 3 hijos o más, y
tener entre 30 y 39 años. (12-15)
Si bien la adopción puede ser vista como una solución
para el hijo de una adolescente que ha experimentado
un embarazo no planeado o no deseado, muy pocas
adolescentes eligen esta opción. Es doloroso para la
mayoría de las madres, no solo para adolescentes, poner
en adopción el hijo que llevaron en su vientre por
varios meses. Por otro lado, existen fuertes presiones
tanto familiares como sociales para que la adolescente
mantenga la custodia del hijo, aún cuando ella no
se sienta preparada afectivamente, no cuente con las
habilidades maternales para asumir la crianza del hijo
e incluso cuando este embarazo ha sido producto de
violación. (16-18)
De acuerdo a lo informado en la literatura las adolescentes
que eligen la adopción minimizan los costos de
la maternidad temprana porque ellas pueden continuar
sus estudios, lograr una ocupación y posponer nuevos
embarazos durante la adolescencia. También se ha encontrado
que las adolescentes que eligen la adopción
para sus hijos tienen mejores condiciones socioeconómicas,
provienen de familias intactas, y tienen más altas
aspiraciones académicas que las adolescentes que
eligen hacerse cargo de sus hijos.(19-22)

Por otro lado, estudios de seguimiento a corto y largo
plazo de adolescentes que decidieron por la adopción,
muestran que ellas no presentaron problemas psicológicos
ni arrepentimiento de esta decisión.(20,21)
objEtIvo dEL EstudIo
1. Examinar en forma retrospectiva y prospectiva
variables personales y familiares asociadas a la
decisión de adopción en adolescentes embarazadas
solteras
2. Conocer la evolución de la decisión de adopción en
estas adolescentes 24 meses después del nacimiento
del hijo
3. Conocer las facetas subjetivas y sociales del proceso
de adopción en adolescentes.
PobLAcIÒn Y MÉtodo
El diseño de este estudio fue de tipo caso-control y la
información fue recolectada en forma retrospectiva y
prospectiva.
La población en estudio fueron adolescentes embarazadas
atendidas en el Centro de Medicina Reproductiva
y Desarrollo Integral de Adolescentes (CEMERA), entre
los años 1988 a 1998. Durante este período 2.670 adolescentes
ingresaron por control prenatal y de éstas, 94
(3,5%) manifestaron su intención de ceder el hijo en
adopción durante el embarazo. Para este estudio se seleccionó
una muestra aleatoria entre las adolescentes
que manifestaron, durante el embarazo, su decisión de
quedarse con el hijo, en adelante controles.
A todas las adolescentes se les aplicó un cuestionario
en la primera consulta donde se les preguntó por datos
personales y familiares y su decisión acerca del hijo.
Posteriormente se hizo un seguimiento a las adolescentes
que manifestaron su decisión de entregar su hijo en
adopción aplicando una entrevista diseñada especialmente
para conocer la evolución de su decisión, y los
factores asociados al proceso de adopción.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 31-40
Antes de la aplicación de la primera entrevista estandarizada
las adolescentes firmaron un consentimiento
informado, el cual establece que la información de
la entrevista será usada para propósitos de la atención
como de investigación, asegurando la confidencialidad.
Las variables consideradas para el análisis de
casos y controles fueron: Edad a la entrevista,
escolaridad, actividad, estado civil (soltera, casada),
figuras de crianza, tamaño de la familia (número de
hermanos), característica de la situación del embarazo,
actitud de la adolescente por el hijo, actitud de la
familia por el hijo.
Variables solo estudiadas en los casos: momento
en que se tomó la decisión, quien propuso la adopción,
razones para la adopción, vía a través de la cual se inició
el trámite, sexo del hijo, resultado de la adopción.
Análisis estadístico: se llevó a cabo un análisis de
las variables en estudio en casos y controles. Posteriormente
se analizaron también las razones dadas
por aquellas que desistieron de la adopción, y, finalmente
el destino de estos niños. Se realizaron análisis
uni y bivariado aplicándose Chi 2 utilizándose el Software
EPI INFO 6.O
REsuLtAdos
Los resultados corresponden a 94 adolescentes que explicitaron
su decisión de entregar a su hijo en adopción
durante el embarazo (casos) y 623 adolescentes embarazadas
que explicitaron su deseo de quedarse con su
hijo durante el embarazo (controles). Todas son solteras,
primíparas y el nivel socioeconómico corresponde
a medio bajo en ambos grupos.
Al comparar las variables personales y familiares en casos
y controles se observó que la menor edad, menor
escolaridad, actividad estudiante, no crianza por padres,
se asociaron a la decisión de adopción (p=0.00). La
filiación matrimonial y el mayor número de hermanos
se asoció a la decisión de quedarse con el hijo (p=0.00).
(Tabla 1).
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Variable
Edad
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Electra González A.
tAbLA 1:
distribución de las variables Personales y Familiares según casos y controles
Casos N = 94 Controles N = 623
Frecuencia % Frecuencia % P
11-13 años 22 23,4 18 2,9 0,00
14-15 años 31 32,9 130 20,9
16-17 años 25 26,6 335 53,6
18-19 años 16 17,0 141 22,6
Escolaridad
1°- 4° básico 16 17,0 75 12,0 0,05
5°- 8° básico 51 54,2 292 46,8
1°- 4° medio 27 28,7 257 41,2
Actividad
Estudia 69 73,4 342 54,9 0,00
Labores de casa 12 12,7 202 32,4
Trabaja 13 13,8 80 12,8
Filiación
Matrimonial 52 55 473 76 0,00
Reconocida ambos padres 19 20 120 19
Reconocida madre 23 24 30 5
Figura de crianza
Ambos padres 39 41,5 286 45,9 0,00
Solo madre 13 13,8 249 39,9
Madre y padrastro 18 19,1 88 14,1
Familiares 13 13,8 0 0
Institución de menores 11 11,7 0 0
Número de hermanos
Hija única 11 11,7 10 1,6 0,00
1 a 4 hermanos 55 58,5 350 56,2
5 y más 28 29,7 263 42,2
Al cruzar la variable filiación por resultado de adopción
se observa que las adolescentes que no fueron
reconocidas por ambos padres concretaron la adopción:
con mayor frecuencia: 38% versus 11% que desistieron
(P=0.00).
El embarazo producto de violación y el rechazo por el
hijo tanto por la adolescente como por su grupo familiar
se asoció a la decisión de entregar al hijo en adopción
(p=0.00). (Tabla 2)
Las razones principales que llevaron a la
adolescente a optar por la adopción
Un 17% manifiesta como razón el abandono de pareja;
un 33% se consideraba incapaz de asumir el cuidado
del hijo; en el 40% la razón es el hecho de que la gestación
resultó de una violación; y en el 10% el motivo es
el rechazo de la familia.
Las adolescentes que sufrieron violación intrafamiliar
concretaron la adopción en mayor proporción
que las que sufrieron violación extrafamiliar, (49%
versus 33%).

Variable
Contexto en que se produjo el
embarazo
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 31-40
tAbLA 2:
características del embarazo y actitud hacia el hijo de la adolescente y familia
según decisión de entregar hijo en adopción
Casos
N =94
Controles
N=623
Frecuencia % Frecuencia % P
Relación de pareja 22 23,4 623 100 0,00
Violación 72 76,6 0 0
Actitud de la adolescente por el hijo al
final del embarazo
Aceptación 4 4,2 542 86,9 0,00
Dudosa 28 29,7 56 8,9
Rechazo 64 68,1 25 4,0
Actitud de la familia ante el embarazo
Aceptación y apoyo 10 10,6 368 59,1 0,00
Indiferente 30 31,9 75 12,0
Rechazo 20 21,2 180 28,9
Indicaron la adopción 34 36,2 0 0
Persona que propone la adopción
En el 46% es la propia adolescente, en un 18% es ella
junto a su grupo familiar, en un 20% es la madre, y en
un 14%, otros familiares (Tabla 3). Cuando fue la adolescente
quien decidió la adopción con apoyo familiar
fue mayor la probabilidad de que se concretara la adopción:
34% versus 2% (P=0.00)
El trámite de adopción fue iniciado en un 45% de los
casos, en la Institución de Menores donde la adolescente
estaba institucionalizada; en un 30% por la Asistente
Social del Consultorio; en un 11%, por la Asistente So-
cial de la Maternidad donde atendieron su parto; en un
5% en el Juzgado de Menores; en un 4%, por la Institución
o Agencia de Adopción y en un 4%, vía particular.
Cuando la vía de inicio de trámite fue una Institución de
Menores fue más probable que se concretara la adopción,
(57% versus 30%), mientras que si fue Consultorio
o Maternidad, fue más probable que la adolescente desistiera
(54% versus 30%),(P=0.03).
El 51% (47) concretó la adopción y un 49%(45) desistió
en diferentes etapas del proceso de adopción.
(Tabla 3)
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Electra González A.
tAbLA 3:
variables relacionadas con el proceso de adopción (n=51)
Variable Frecuencia %
Razones principales manifestadas por la adolescente para su
decisión de adopción
Abandono de pareja 9 17
Percepción de incapacidad para asumir maternidad 17 33
Embarazo producto de violación 20 40
Rechazo de la familia
Persona que propone la adopción
5 10
La adolescente junto a su familia 10 20
La propia adolescente 24 46
La madre 10 20
Otros familiares
Vía de inicio del tramite de adopción
7 14
Institución de menores 23 45
Asistente social del consultorio 15 30
Asistente social maternidad 6 11
Juzgado de menores 3 5
Agencia de adopción 2 4
Particular
Resultado final del proceso de adopción
2 4
Concretó el proceso de adopción 47 51
Desistió 45 49
FAsE sEGuIMIEnto
Se logró obtener información del 54% (51) de los casos
del estudio. De éstos, el 43% (22) había concretado la
adopción y el 57%(29) había desistido.
Razones planteadas por la adolescente para
cambiar la decisión de adopción
El 18% desistió al ver a su hijo en la maternidad, el 31%
por recibir apoyo, especialmente de su familia, el 11%,
fue presionada por profesionales de salud, el 9%, presionada
por la madre. En el 31% fue más fuerte su sentido
del “deber hacerse cargo del hijo”.
Evaluación – 24 meses después de la toma de
decisión en las adolescentes que concretaron la
adopción.
Un 57% indicó que su decisión había sido adecuada en
ese momento porque le habría sido imposible querer
a este hijo, el 24% refirió que no podía haberse hecho
cargo de ese hijo porque no tenía los medios ni la capacidad
para hacerlo. El 19% refiere que esta guagua le
hubiera traído malos recuerdos porque le recordaba el
tema doloroso de la agresión y al agresor. Una reportó
estar arrepentida.
Destino del hijo de las adolescentes que desistieron
de la adopción.
En el 35% la adolescente había asumido su cuidado con
apoyo familiar; en un 23,5% el cuidado personal fue
asumido por otros, en un 41,5% el hijo (a) había sido internado
por negligencia y abandono. En 2 casos el hijo
había fallecido en circunstancias de accidentes que tal
vez pudieron ser evitados. (Tabla 4)

Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 31-40
tAbLA 4:
Evaluación de la decisión de adopción 24 meses después (n=51)
Variable Frecuencia %
Concretó la adopción
Sí 22 43
No
Evaluación de la decisión de las adolescentes que concretó la
adopción
29 57
Decisión fue adecuada / correcta en ese momento 29 57
Correcta porque no habría podido hacerse cargo del hijo 12 23,5
Correcta porque esta guagua le hubiera traído malos
recuerdos porque el embarazo fue consecuencia de violación
9 18
Arrepentida
Razones dadas por las adolescentes para desistir de la
adopción
1 0,5
Fue más fuerte su sentido del deber asumir su maternidad 16 31
Al recibir apoyo especialmente de la familia 16 31
Desistió al ver al recién nacido 9 18
Presionada por profesionales de salud 6 12
Presionada por la madre
Evaluación de la decisión de quienes desistieron de la
adopción
4 8
Fue internado en institución de menores 21 41,5
Asumieron el cuidado personal del hijo 18 35
Otros asumieron el cuidado personal del hijo 12 23,5
dIscusIón Y REsuLtAdos cuALItAtIvos
Los resultados de este estudio son concordantes con
los estudios y estadísticas que reportan baja frecuencia
de adopción para los hijos de adolescentes con embarazos
no planeados y que en el largo plazo evalúan
que fue una decisión correcta. Al contrario de lo que
reporta la literatura, las características familiares de las
adolescentes de este estudio son más deterioradas, el
motivo principal para la decisión es un embarazo como
consecuencia de violación, y la percepción de incapacidad
para la crianza. Ninguna mencionó como motivo la
aspiración de continuar estudios.
La opción de adopción para su bebé parece estar muy
clara para algunas adolescentes, “Estoy decidida a la
adopción, es lo más noble ya que le voy a dar mejor
oportunidad a esta guagua, sé que a mi lado no va a
ser feliz, no voy a ser capaz de quererla y más tarde alguien
le va a echar en cara su origen”; algunas adolescentes
estaban preocupadas de cumplir bien todas las
indicaciones del control prenatal “porque quiero que la
guagua nazca sanita y así pueda tener mejor posibilidad
de tener una familia buena que la cuide”.
La decisión es un proceso difícil, doloroso y lleno de
dudas desde el inicio del proceso “Al principio me arrepentí
de darla en adopción, pero luego lo pensé bien y
dije que sí”, hasta el final, “El último día quise cambiar
de opinión, me dio pena dejarla, pero no podía quedarme
con ella”.
Con sentimientos de culpa: “A veces me siento culpable,
porque pienso en mi hija, sobre todo me preocupo,
¿será feliz?”, También está presente el temor a
castigo divino “porque pienso en la posibilidad que
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Electra González A.
no pueda tener más hijos después y esto puede ser un
castigo de Dios”
También es un proceso difícil para sus familiares, especialmente
la madre quien es generalmente quien acompaña
a la hija en todas las etapas del proceso de adopción.
“Yo no he dormido estas noches, me siento igual
que al principio, la misma angustia y desesperación
de no saber cuál es la mejor decisión para mi hija”.
Es importante el apoyo familiar “Yo no la quiero (a la
guagua) la quiero dar en adopción, mi mamá está de
acuerdo y mi papá también”; que sea acompañada y
apoyada en los trámites legales, “Estábamos tan asustadas
con mi hija porque teníamos que explicarle a la
Jueza el por qué, yo tuve que explicar…”, como en el
momento de dejar el bebé en Casa Nacional: “Para hacerlo
menos doloroso a mi hija, el bebé lo entregué yo”.
Cuando esta decisión no es apoyada por la familia puede
ser un motivo de constante recriminación para la
adolescente en el futuro, “Siempre me acuerdo de mi
guagüita, tengo un pijama de ella y siempre duermo
con él, cuando lloro tengo que hacerlo a escondidas,
si mi mamá me sorprende me ofende, me trata mal,
me insulta, ella me culpa por la adopción, pero ella
nunca me ayudó” relata una adolescente de 20 años.
Las hace sentir menos culpable el tener la seguridad
del bienestar futuro de la guagua para lo cual plantean
algunas peticiones específicas con relación a los futuros
padres adoptivos, “Decidimos con mi familia que
el niño fuera adoptado por un matrimonio extranjero
porque creo que lo van a querer más”.
La tarea de explicar a los demás miembros de la familia
la decisión de adopción del bebé es delicada y compleja
y a veces se opta por no comunicarlo “Mis otros hijos
no saben que la guagua de su hermana fue entregada
en adopción, como ellos sabían que Katy tuvo una
alza de presión en el embarazo, les contamos que la
guagua no fue normal, que en realidad nació muerta
y que la llevaron directamente al Laboratorio, no
quiero que después en el futuro le echen en cara que
ella dejó a su hijo”.
La sanción social a que se ven enfrentadas las mujeres
que deciden por la adopción de su hijo se da en distintos
grados, desde la agresión verbal y puede llegar al
maltrato físico, y en distintos ambientes, como la
Maternidad, “Me insultaron en la Maternidad, todos,
yo les dije que no podía tenerlo (al hijo), parecís una
perra como abandonáis a tu hijo me gritaron”, o
como lo expresa la madre de una adolescente, “Ellas
(las matronas) eran de la idea de forzarla (a la hija)
a aceptar a su hijo, que era primera vez que no se
cumplían las normas del Hospital, yo les pedí por
favor que no lo hicieran... pero igual lo hicieron”.
El control puerperal en el Consultorio puede ser también
un lugar de agresión, “la matrona y la doctora
me hicieron sentir muy mal, me hicieron llorar, porque
había entregado mi guagua en adopción en la
Maternidad, me dijeron que tenía que ir a buscarla y
tenía que traerla al control, por eso la fui a buscar al
Hogar donde estaba, si no, no me atendían”.
Como lo es también a veces el Tribunal de Menores
donde se tramita el proceso: “La Jueza me trató súper
mal, me trató de chantajista y que yo quería ganar
plata con la adopción”. Y el vecindario: “los familiares
del hombre que me violó me insultan en la calle porque
di mi guagua en adopción, pero ¿qué iba a hacer?,
sólo tenía 12 años”
El tema de la adopción con frecuencia es un secreto que
se introduce en la familia, donde nunca más se conversa.
“Yo soy la única que se acuerda del “mocosito” a lo
mejor ella (adolescente) también, pero no lo cuenta,
pero el temor a que alguien lo mencione, está presente,
especialmente los vecinos” relata una madre.
“Me molesta que mis vecinos se metan en mi vida, se
creen con derecho a preguntarme si echo de menos a
mi guagua, no me dejan olvidar” se queja una adolescente
transcurridos 4 años desde que entregó su hijo
en adopción.
Es importante considerar que el recuerdo del hijo dado
en adopción permanece a través del tiempo, por lo que
el apoyo en salud mental es fundamental para ayudarlas
a aliviar el dolor de la pérdida o duelo. “Siempre me
acuerdo, de repente me arrepiento, me imagino que
lo tengo, recuerdo cada año su cumpleaños”. Las
alivia también mucho tener la seguridad que su hijo
es feliz, amado, “Confío en Dios que sea feliz, que los

papás que tiene lo quieran harto, que lo cuiden, yo no
podía hacerlo”.
Un tema que preocupa es la conveniencia o no de que
la adolescente que optó por la adopción de su hijo, sea
enfrentada al recién nacido; incluso, a veces, es forzada
a amamantarlo. No hay una respuesta única, depende
de cada situación y de lo que la propia adolescente decida
al respecto, no siempre el verla las hace cambiar de
opinión: “Fue bueno verla, quería saber qué iba a salir
de mí, quería conocer a mi hija, para ver si era sanita,
después de todo lo mal que lo pasé en el embarazo”
indicó una adolescente; “Si no la hubiera conocido (a
la guagua) hubiera estado inquieta, fue bueno para
mí verla, sé que tuve una hija, estoy tranquila”.
Pero otras veces ellas no quieren ver al recién nacido
y esta decisión debiera ser respetada: “Mi hija se negó
sistemáticamente a ver a la guagua, yo sí la vi, era
igual a mi hija cuando nació... “. Menos aún se la debe
presionar a tenerlo con ella en contra de su voluntad,
porque se puede exponer al recién nacido a algún riesgo
(que no sea amamantado o que pueda sufrir alguna
forma de violencia).
concLusIonEs
Aunque la maternidad adolescente reduce significativamente
las oportunidades y resultados óptimos para
la madre adolescente y para el hijo, las adolescentes
rara vez consideran la adopción como una perspectiva
para sus hijos porque todavía es muy fuerte la sanción
social en contra de las mujeres que ceden al hijo en
adopción.
La toma de decisión en estos casos es un tema muy
complejo: necesita equipos profesionales bien preparados
para apoyar de la manera más adecuada y sin prejuicios,
a las mujeres en general y a las adolescentes, en
particular, cuando se deciden por la adopción.
co n F l i c t oS D e intereSeS: n i n g u n o.
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Economía y salud: ¿qué es necesario medir?
Economics and Health: ¿What must we measure?
Resumen
Rafael Urriola U. 1
Se revisa el tema de la Medición en salud y atención de salud, desde el punto de vista de la Economía. En primer lugar,
las razonas para medir, el qué medir y el cómo medir. Entre los contenidos de la medición se considera la ayuda
que las cuentas de salud prestan a la salud de las personas; la autopercepción del estado de salud; la satisfacción
lograda; las desigualdades y su relación con la protección social. Finalmente, se destaca la necesidad de contar con
indicadores y se describe su construcción.
Palabras clave: economía de la salud; medición en salud; desigualdad en salud y atención; protección social; indicadores
Abstract
The subject of measurement of health and health care is reviewed from the standpoint of economics. First of all, the
reasons for measuring, what to measure and how. Among the contents to be measured we analyze the kind of help
that health economic accounts can provide to people´s health; the self perception of health status; the degree of
user satisfaction; the inequalities and their relationships with social protection. The need for indicators and the way
of constructing them are also dealt with.
Key words: health economics; measurement of health; inequalitiues in health and health care; social protection; indicators.
¿Cómo puede aportar la economía a la salud de la población?
Esta es una pregunta que se hacen con frecuencia
tanto los decisores de políticas como las autoridades
de salud. Frecuentemente, las decisiones económicas
se ven como una traba al desarrollo social o incluso al
bienestar de las personas. En economía –el único principio
quizás unánime en la profesión– es que los recursos
son escasos y el problema es cómo distribuirlos. Mientras
más importante son los recursos que se destinan a
un rubro, producto o sector, más interés habrá entre los
economistas por buscar la mejor solución que consiste,
al menos teóricamente, en maximizar bienestar con el
menor costo posible.
Recibido 09/04/2012. Aceptado 09/05/2012
ARTÍCULOS ORIGINALES
ECONOMÍA Y SAluD
¿PoR quÉ MEdIR?
Las estadísticas de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) indican que en América Latina se destina
alrededor del 7% del consumo final (de los hogares el
gobierno y otras instituciones sin fines de lucro) a la salud.
Incluso se establece que, por ejemplo en Chile, se
destinaría un 8% del Producto Interno Bruto (PIB) a la
salud. Es fácil calibrar la importancia de este guarismo
si se compara con el cuadro siguiente que indica la proporción
del PIB que se ocupa en las ramas de la producción.
Es obvio que ese 8% en salud es muy importante:
casi tanto como el aporte de la agricultura y la minería
1 Economista. Master en Economía Pública y Planificación, Universidad de Nanterre, París X. especialista en economía de la salud. Correspondencia
a: urriola_rafael@hotmail.com
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Rafael Urriola U.
en la Región!!! Asimismo, el sector de la salud, en el sentido
amplio que se define a continuación, aporta cerca
del 10% del empleo.
cuadro 1.
Aporte porcentual al Producto Interno bruto de los
sectores de la producción. América Latina 2008
Establecimientos financieros, seguros, bienes
inmuebles y servicios prestados a las empresas
17,8
Transportes, almacenamiento y comunicaciones 8,8
Comercio al por mayor y al por menor,
restaurantes y hoteles
14,4
Construcción 5,5
Electricidad, gas y agua 2,2
Industrias manufactureras 16,1
Minas y canteras 3,9
Agricultura, caza, silvicultura y pesca 5,2
Servicios comunales, sociales y personales 19,0
Fuente: Cepal Stat
No cabe duda que los problemas económicos se jerarquizan
en proporción directa a la importancia para la
sociedad de los fenómenos que se están analizando. La
salud, es decir la producción, financiamiento y consumo
de bienes y servicios de salud en la perspectiva económica,
representa una proporción muy alta del consumo
de los hogares, del gasto de los agentes, y/o de la producción
de las corporaciones. Por lo demás, el sector ha
ido amplificando su importancia en los últimos años y
hay quienes proyectan que seguirá creciendo a un ritmo
superior al del PIB de mantenerse la tendencia de
largo plazo. Los gráficos siguientes dan cuenta de ambos
fenómenos.
Gráfico1.
Gasto en salud como proporción del PIb en la ocdE (1995-2009)

Gráfico 2.
consumo de bienes y servicios de salud en relación
al PIb. Francia 1950-2005
¿quÉ MEdIR?
Antes que cualquier intento metodológico es imprescindible
concordar el Qué medir. Para este efecto, partiendo
quizás de las definiciones etimológicas básicas,
es necesario desplegar un cuerpo funcional que caracterice
inequívocamente al sujeto de la medición, en
este caso la salud.
Una definición extraída del Eurostat es que las actividades
del sector salud son aquellas que concurren directamente
a la producción de bienes y servicios que
conforman la función de salud, es decir, las actividades
que tienen por objeto la prevención y/o el tratamiento
de una perturbación del estado de salud tal que ameritan
comprometer los medios necesarios para reducir,
suprimir o corregir los efectos de esa perturbación. (Fenina
et.al 2011)
Esto aun necesita mayor concreción para los compiladores
de las estadísticas básicas. Por ejemplo, en la definición
funcional dada por OPS-BID (2002) se explicita
que las funciones de atención en salud representan la
suma de actividades desempeñadas por instituciones
o individuos y que persiguen por medio de la aplicación
de conocimientos y tecnologías especializados los
siguientes objetivos:
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
• Promoción de la salud y prevención de
enfermedades
• Curación de enfermedades y reducción de la
mortalidad prematura
• Atención a personas que necesitan cuidados de
enfermería 2 a causa de enfermedades crónicas
• Atención a personas que necesitan cuidados de
enfermería por impedimentos, discapacidad o
minusvalía
• Asistencia necesaria por muerte digna
• Suministro y administración de la salud pública
• Suministro y administración de programas, seguros
de salud y otros dispositivos de financiación de la
salud.
La definición funcional básica es clave para cualquier
desarrollo posterior y es aquí donde radica lo esencial
de la homogenización del desarrollo de las cuentas que
la economía hace del sector salud.
¿cóMo MEdIR?
El problema, desde una óptica económica, es cómo
medir con rigurosidad lo que se entenderá, por consumo
de bienes y servicios de salud y lo que define el
gasto total en salud 3 . Solo esto permitirá tomar decisiones
adecuadas y con soporte técnico. Para ello hay
diversas metodologías que se han aplicado en el marco
de lo que, genéricamente, se entiende por cuentas
de salud.
2 Si bien la palabra enfermería pudiese parecer restrictiva (por
ejemplo, al no incluir cuidados de kinesiología si fuesen del
caso) tiene por objeto separar de otros cuidados o atenciones
que pudiesen necesitar estas personas. Por ejemplo, que se les
prepare la comida o se les ayude en el aseo personal lo cual no
tiene por propósito principal la salud.
3 Nótese que, por ejemplo, en los gráficos precedentes se usan
ambos conceptos pero hay indicios (Fenina et. al. 2011) que medirlo
de una u otra manera puede considerar diferencias notorias
que pueden alcanzar hasta un 20% del valor reportado.
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Rafael Urriola U.
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE) llevó cuentas de salud después de
la segunda guerra mundial pero, sólo a partir de la crisis
del petróleo a mediados de los años setenta (Ravindra y
Berman, 1995), surge el interés por analizar con mayor
profundidad las causas subyacentes del gasto que, por
lo demás, en salud creció enormemente a partir de la
década de los 70. Los primeros trabajos sobre Cuentas
Nacionales de Salud (CNS) se basaron en un desglose
del sistema de cuentas nacionales estandarizados que
se había homogeneizado bastante. Sin embargo, en el
transcurso de la elaboración de las CNS se detectaron
serios problemas conceptuales y metodológicos.
Según Ravindra y Berman (1995) “También existen
problemas de clasificación en el campo del consumo
privado. Por ejemplo, la diferencia entre las primas
abonadas a los fondos de una compañía de seguros
y sus pagos por servicios de salud reales, esto es, sus
costos administrativos y beneficios netos, se clasifican
como servicios financieros. Los servicios no se separan
de la misma forma que los bienes. Aunque, en sí
mismo esto no afecta a la estimación del conjunto
total, impide la producción de cifras más detalladas
que interesan a los planificadores del sector salud. Los
servicios hospitalarios no siempre se separan entre
pacientes ingresados y ambulatorios; sin embargo,
esta separación es necesaria para cualquier análisis
detallado del sector.”
Desde 1964 –una de las series más antiguas sobre gasto
nacional en salud– se publican las Cuentas Nacionales
de Salud de los Estados Unidos (USNHA) que son pioneras
en este campo. Se trata de un sistema matricial
bidimensional que separa el gasto total en salud según
sus fuentes y los servicios comprados con ellas y que
puede ampliarse si es necesario (usos).
Esta presentación es asociada más bien a las cuentas
de Fuentes y Usos de fondos que son cuentas auxiliares
de la contabilidad y que, por lo demás, se diferencian
aún más del SCN que incluye una matriz cuadrada con
relevancia en el uso intermedio. Es decir, el objetivo de
las USNHA es determinar los valores agregados de cada
una de las áreas seleccionadas “descontando” los valores
de los insumos intermedios que aportan las demás
ramas de la producción.
Los esfuerzos por armonizar los enfoques no han
sido pocos. Entre los años 2003 y 2006 la CEPAL y
OPS en cooperación con las instituciones nacionales
responsables de la elaboración de las cuentas
nacionales organizaron una serie de talleres justamente
sobre “Armonización de cuentas de salud y el Sistema
de Cuentas Nacionales SCN 2003” (una visión de los
resultados de tales debates se encuentra en Dorín y
Gordillo 2011). Existe, además, una versión actualizada
del sistema de cuentas de salud conocido por sus siglas
en inglés: el SHA 2011.
Por lo demás, en el contexto de una gran escasez y dispersión
de datos en los países se empezó a relevar la
importancia de crear cuentas satélites de salud (CSS)
que tienen mayor flexibilidad que las CNS en su acepción
original.
¿Ayudan las cuentas de salud a la salud de las
personas?
En todo caso los objetivos de estos ejercicios siguen
siendo la contribución al bienestar de las personas.
Todos aspiran a una vida mejor pero ¿qué se entiende
por vivir bien o vivir mejor? Esta es la pregunta que se
aborda en la publicación “Comment va la vie” de la Organización
de la Cooperación y Desarrollo Económico
(OCDE 2011) haciendo referencia a que hace años que
las estadísticas macroeconómicas tradicionales que se
han usado como medida indirecta de bienestar no parecen
dar cuenta de las condiciones de vida y menos de
la percepción de bienestar de la gente.
Algunos foros recientes 4 han tenido como objetivo precisar
la naturaleza del progreso al cual deben o quieren
aspirar los ciudadanos; comprender los factores determinantes
del bienestar y concordar acerca de los indicadores
pertinentes para medirlo. Es decir, ir “más allá
del PIB” 5 .
4 La OCDE organizó su primer Foro mundial consagrado a las Estadísticas,
conocimientos y política en Palermo en 2004; luego en
Istanbul en 2007 (se lanzó el proyecto mundial llamado « Medir
el progreso de las sociedades»), y el segundo en Busan (Corea)
en 2009.
5 Se refiere al producto interno bruto haciendo alusión al libro del
mismo nombre de la CEC (2009).

En el texto de la OCDE se indica que “otra restricción importante
del PIB y de los demás agregados económicos
basados en cuentas nacionales es que no proporcionan
ninguna información acerca de la manera en que los
recursos económicos son distribuidos entre los individuos”
(Ibíd). Por ello es importante medir el bienestar
para lo cual (Stiglitz et. al. 2008) sugieren tres pilares
en el análisis: i) las condiciones materiales de vida; ii) la
calidad de la vida; y iii) la durabilidad 6 .
La diferencia esencial es concentrarse en los resultados
más que en los procesos. Por ejemplo, los gastos en salud
pueden ser un mal criterio para predecir los estados
de salud de la población si el sistema de salud es
ineficaz o de baja calidad. Lo que resulta más decisivo
es la introducción de los componentes subjetivos en el
análisis del bienestar. En efecto, en el texto de la OCDE
se señala que “los componentes objetivos son indispensables
para evaluar las condiciones y la calidad de
vida; las informaciones que conciernen a la apreciación
y el sentimiento que los individuos tienen de su propia
vida son igualmente importantes para… aprehender la
relación entre los componentes objetivos y subjetivos
del bienestar”.
En este contexto, probablemente no se disponga del
instrumental para establecer causas y efectos de todos
los factores que influyen en la salud y, más concretamente,
en el sentimiento de bienestar que las personas
tienen de sí mismas. En esta dirección, Suhrcke et. al.
(2008) explican que será necesario estimular a las autoridades
políticas para que incorporen a los análisis los
impactos sobre el bienestar individual de las intervenciones
económicas en materia de salud. Esto, además,
permitirá evaluar las verdaderas ventajas de una población
sana.
En Estados Unidos, la National Academy of Sciences
(2008) hizo recientemente una consulta a expertos
para identificar indicadores principales en el marco de
resultados de salud (impactos sobre estados de salud),
comportamientos de las poblaciones (prevención y
promoción); sistemas de salud (estructura de la oferta y
de los incentivos) y el entorno social y ambiental.
6 Se refiere a la preservación de los diferentes tipos de capital: natural;
económico; humano y social.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
El Comité de expertos recomendó apenas ocho indicadores
y tres categorías (mortalidad, morbilidad y condiciones
de salud). Uno de los indicadores recomendados
en el marco de calidad de vida relacionada con salud
(Morbilidad) es el estado de salud autorreportado, es
decir, porcentaje de adultos que reportan regular o
mala salud.
Medición de autopercepción en los estados de
salud
La autopercepción de estados de salud es, en consecuencia,
un indicador que ha cobrado cada vez más
importancia en los análisis que se hacen en las instituciones
especializadas. Para ilustrar esta aseveración
se analizarán los resultados de la encuesta de Caracterización
Socioeconómica de Chile (Casen) que ha
incorporado esta pregunta hace años. En el 2000 un
estudio del Ministerio de Planificación señalaba que
“Como era de esperar, a medida que aumenta el tramo
de edad la percepción de un estado de salud bueno y
muy bueno disminuye. Sin embargo, llama la atención
las diferencias por sexo. En todos los tramos de edad
la respuesta positiva de los hombres supera a la de
las mujeres, a pesar de que la expectativa de vida de
las mujeres es más alta que la de los hombres, lo que
podría hacernos creer que sería lo contrario. Las diferencias
se reducen en los tramos de edad extremos”
(Mideplan 2001).
Un cambio notable se verifica entre la Casen 2000 y la
de 2009 en cuanto a las diferencias de percepción de
los estados de salud según quintil de ingreso. En el año
2000 el promedio general era que el 65,5 por ciento se
consideraba con buena o muy buena salud, pero la diferencia
entre las personas del primero y el quinto quintil
fue de 22,5 puntos porcentuales (57% en el primer
quintil y 79% en el quinto). O sea, la autopercepción de
los estados de salud aparece como directamente proporcional
al nivel de ingreso.
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Rafael Urriola U.
cuadro 2.
Auto percepción de estado de salud según decil de ingreso
Decil Autónomo Nacional
I II III IV V VI VII VIII IX X
Muy mal 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 0% 1%
Mal 7% 5% 4% 4% 4% 4% 3% 3% 2% 1% 4%
Menos que
regular
4% 3% 3% 3% 3% 2% 2% 2% 2% 1% 2%
Regular 25% 23% 23% 21% 21% 20% 18% 17% 15% 10% 19%
Más que
regular
7% 6% 7% 7% 7% 8% 8% 8% 8% 7% 7%
Bien 48% 52% 53% 55% 55% 54% 56% 57% 55% 55% 54%
Muy bien 7% 8% 9% 9% 9% 11% 11% 13% 16% 25% 12%
Fuente: Casen 2009
La diferencia entre deciles con respecto a la autopercepción
de estado de salud es de alrededor de 30 puntos lo
que arroja una mayor brecha de tasas de disparidad al
examinar de esta manera los resultados. En consecuencia,
puede concluirse además, que las disparidades de
ingreso tienen una mayor capacidad de explicación
sobre las diferencias en los resultados de la autopercepción
de estados de salud que la diferenciación entre
pobres y no pobres.
Así también, como se ha mostrado en un trabajo anterior,
la regresión entre quienes percibían su estado de
salud como muy bueno y el decil de ingreso muestra
una correlación positiva muy aceptable (gráfico 3).
Gráfico 3.
Población que percibe su estado de salud como
muy bueno según nivel de ingreso de cada decil
(chile-2009)
Total
Los gráficos anteriores han sido elaborados con el propósito
de mostrar que los determinantes sociales –la
mayoría de los cuales están a su vez correlacionados
con los ingresos– son los que explican mejor las autopercepciones
en las desigualdades de los estados de
salud en la población.
Es sabido que las percepciones que los propios individuos
tienen de sí mismos en cuanto a salud es un indicador
importante para evaluar los resultados de las
intervenciones de salud. Las diferencias de auto percepción,
según niveles de ingresos, son notables y se
expresan de manera similar en países muy diferentes.
Por ejemplo, entre los londinenses, se verificó que el
71% declararon que su salud era buena, cifra superior a
la de otras regiones de Inglaterra. La esperanza de vida
en Londres alcanza a 84 años pero en Greenwich solo
a 75 años; la esperanza de vida de los “sin casa” es de
40,2 años –similar a los promedios de la Edad Media–
en circunstancias que el promedio nacional es de 80
años (The Mayor of London 2009). En Estados Unidos
una persona perteneciente a un hogar de ingresos superiores
a $84,000 puede esperar vivir 7.8 años más que
una persona que vive en un hogar de ingresos menores
a $21,000. Esta disparidad es equivalente a los efectos
de los infartos, la más común causa de muerte, en EE.
UU (Kaplan 2009).
Al compararse la autopercepción de estado de salud
en adultos mayores en México, Rico (2008) reporta

diferencias significativas entre éstos y los de países
como Brasil, España y Suiza. La percepción del estado
de salud en los adultos mayores españoles muestra
que reportan su estado de salud como bueno o muy
bueno entre el 40% al 50%, mientras que en adultos
mayores de origen suizo esta percepción alcanza hasta
el 87%. Por otro lado, en México para el año 2000 la
percepción positiva del estado de salud (bueno o muy
bueno reportado por el 35.6%) es menor que la de
esos países europeos pero mayor que la que reportan
los adultos mayores a nivel nacional en Brasil, por
ejemplo. En ese país cerca del 25% considera que su
estado de salud es bueno o muy bueno. Sin embargo,
un aspecto que llama la atención es que entre 1994 y
el año 2000, la autopercepción de mal estado de salud
en la población de adultos mayores mexicanos se ha
incrementado. La desigualdad social, la limitación de
recursos y oportunidades hace más pesada la carga de
enfermedad lo que repercute en la autopercepción que
las personas tengan sobre su salud.
La importancia de los Determinantes Sociales de Salud
se ha explicitado numerosas veces. El informe de 2010
de la OMS indica por ejemplo, que: Aunque los logros
con respecto a la esperanza de vida y la mortalidad infantil
han sido notables durante la segunda mitad del
siglo XX, las desigualdades en cuanto a estados de salud
y en los sistemas de salud entre los grupos más privilegiados
y los menos privilegiados, en y entre países,
ha persistido y en muchos países y regiones está ampliándose.
Una importante razón más allá de este desarrollo
es que los sistemas de salud han sido incapaces
de cumplir adecuadamente o de mantener las mejoras
en la equidad en salud. Esto implica reconocer que los
sistemas de salud y la gente que los usa existen en un
contexto social que determina fuertemente las posibilidades
de las personas para estar saludables, no sólo
a través del acceso a servicios de salud sino –más importante
aún– a través del acceso a una gama de otros
recursos y oportunidades.
Participación ciudadana y satisfacción de los
usuarios
Otro aspecto a tomar en cuenta es la participación de
los usuarios en las decisiones de salud y el monitoreo
de la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios
que le brindan los sistemas.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
En los enfoques actuales (por ejemplo, DFID 2010) se
pone a los ciudadanos como sujetos centrales de los sistemas
de salud (concepto de derechos) más que usuarios
(concepto proveniente del asistencialismo aunque
no se restringe a esa matriz) o clientes (concepto proveniente
del mercantilismo). Esto permite vincular al
estado y las sociedades en el concepto de gobernanza,
es decir, involucrar a todas “las partes” en las fases de la
gestión del sistema.
En efecto, la participación ciudadana –sin que en este
documento estemos en condiciones de profundizar sus
formas– debe estar presente en el diseño de prioridades
(elaboración de planes básicos), en el seguimiento
y evaluación (encuestas de satisfacción) y en la evaluación
de resultados (autopercepción).
Uno de los aspectos que solo pueden ser evaluados con
requerimientos a los usuarios es el que evalúa procesos
(información en situ; tiempos de espera; trato de los
diferentes estratos de funcionarios; tiempo de otorgamiento
de citas en consultas; entrega oportuna de insumos,
especialmente medicamentos o resultados de
exámenes).
Esta participación a la vez mejora las capacidades que
las autoridades de los sistemas de salud rindan cuenta a
la comunidad acerca de sus actividades, gastos y logros
(accountability). Además, al ampliar o institucionalizar
la participación se democratizan las prácticas ya que
con ello se ven favorecidos los grupos con menos capacidades
de ejercer presión democrática. Esto concita
el concepto de empoderamiento que se define como
la expansión de logros y habilidades de los grupos e
individuos menos poderosos de modo que puedan
participar, negociar, influenciar, controlar y mantener
responsabilidades que afecten sus vidas.
En muchas oportunidades los indicadores de desempeño
de los sistemas no coinciden con la percepción
de los usuarios acerca de la oportunidad y calidad
de la atención. Por ello es importante complementar
los indicadores de desempeño con los que reflejan la
percepción de los usuarios. Por ejemplo, en Uruguay,
según una encuesta de satisfacción de usuarios del
Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) dada a conocer
en abril de 2011, el 80% no conoce cuáles son
sus derechos y obligaciones, el 25% está desconforme
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48 www.colegiomedico.cl
Rafael Urriola U.
con los tiempos de espera y el 14% tiene dificultades
de accesibilidad.
La importancia del uso de este tipo de instrumentos
es que en estudios sobre satisfacción y calidad,
se concluye (Piqueras 2006) que en general los usuarios
están globalmente satisfechos con los servicios
que reciben, pero al ir a temas más concretos como
información, trato o amabilidad, esta satisfacción
disminuye. Es necesario evaluar tres componentes
susceptibles de generar satisfacción: componente
técnico, componente interpersonal, y componente
del entorno y sus comodidades.
Hay una definición fundamental para desarrollar la
participación que ha sido desarrollada por OPS-ASDI
(2007). El diálogo es considerado un proceso complejo
y continuo de participación social, en el cual se busca
lograr las condiciones para que los actores participantes
puedan analizar en conjunto temas específicos que
plantean grados variables de conflicto. En algunos casos,
el objetivo del diálogo social es abrir el tema a la
discusión. En otros, es lograr acuerdos concretos sobre
el tema. La literatura muestra que el diálogo social ha
sido utilizado como técnica en diversos contextos y con
distintos objetivos. Esta herramienta de participación
ciudadana es una interfase comunicativa entre estado
y sociedad, donde los individuos participan en un proceso
de consulta y creación de propuestas, que en este
proyecto se traducirán en un plan de acción para la Extensión
de la Protección Social en Salud
El marco social de las desigualdades y la protección
social
El concepto de protección social incluye implícitamente
las capacidades (volumen) de los recursos que
la sociedad destina a la salud. El ámbito social de la
protección de la salud se refiere a que las personas,
aún antes de aproximarse a los establecimientos de
salud, tienen un estatus socio-económico diferente. Es
necesario recordar un hecho elemental: las desigualdades
sociales de salud son, ante todo, desigualdades
sociales. Con muy pocas excepciones, los países que
tienen las desigualdades más importantes de ingresos
son, a la vez, aquellos que tienen las mayores diferencias
frente a la ocurrencia de muertes evitables y dis-
capacidad. Son muy numerosas las citas que podrían
hacerse a este respecto.
En la literatura reciente se ha enfatizado que los grandes
promedios pueden, justamente, empañar el reconocimiento
de las desigualdades y las inequidades
subyacentes. Por su parte, M. Whitehead (2000) ha señalado
las diferencias de prevalencias y de estados de
salud según grupos sociales lo que ha estimulado la visión
de determinantes sociales en el ámbito del análisis
de la salud.
Figura 1.
determinantes sociales de la salud
Fuente: Dahlgren G and Whitehead M (1991).
Que todos vamos a morir es evidente, más lo es también
que no todos mueren al cabo de un mismo tiempo
y, cuando las probabilidades de muerte varían según
características de los grupos poblacionales, cabe examinar
si no hay inequidades explícitas o subyacentes
en las políticas públicas.
Los gráficos siguientes muestran la forma de las “pirámides”
poblacionales en un mismo país (Chile) y en un
mismo momento y, dan cuenta que estas formas del
quintil I al quintil V siguen la misma filigrana que las de
países de menor a mayor desarrollo relativo o las formas
de la distribución poblacional de un país según las
épocas. Es decir, este es un ejemplo flagrante de que,
sólo trabajar con promedios, puede inducir a errores
importantes.

Es sabido también que nacer en una zona rural latinoamericana
implica, desde el nacimiento, una menor
probabilidad de tiempo de vida que los que nacen en
zonas urbanas. Pero hay otros factores que influyen de
manera igualmente decisiva. En Francia, por ejemplo,
según encuestas oficiales “la probabilidad de morir entre
los 35 y 60 años de los obreros es tres veces superior
a la de los ingenieros” (Fasin 2009:13). Pero, además de
que los obreros viven menos, tienen mayor probabilidad
de situarse anticipadamente en niveles de incapacidad
(Ibíd p. 38).
Por ello, los indicadores de protección social y de equidad
no pueden ser asimilados únicamente a valores
medios sino debe escudriñarse las diferencias por
subgrupos para hacer más eficientes las políticas públicas
compensatorias ante desigualdades previas a las
demandas de salud de las personas. Al menos tres variables
debe ser consideradas para mejor comprehender
la situación: la socioeconómica (quintiles o deciles de
ingreso y/o estrato social); la geográfica y la de género.
Como corolario de lo anterior, con frecuencia en la literatura
relacionada con las políticas sociales surge el
concepto de vulnerabilidad y, más específicamente, el
Figura 2.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
de grupos vulnerables. La vulnerabilidad entonces se
refiere a que ciertas personas tienen menos posibilidades
de acceder a un bien o servicio o simplemente que
están excluidos de ese acceso. Para nuestros efectos, se
trata de acceder a la seguridad social en salud de manera
estable en el tiempo y el espacio. Dicho de otro
modo, el principio elemental de vulnerabilidad que por
extensión se ha asimilado al de exclusión, se refiere a
las dificultades de acceso, es decir, a la “capacidad de
entrar en contacto con los mecanismos de satisfacción
de las necesidades de salud” (OPS/OMS 2001).
Es, por lo tanto necesario revisar el concepto de vulnerabilidad
en su sentido social y, específicamente en el
área de la salud; precisar el ámbito en que su aplicación
puede ser oportuno y útil; y, sugerir mecanismos operativos
que permitan “priorizar” las acciones públicas para
reducir la exclusión o mejorar el acceso a la seguridad
social de los grupos vulnerables.
No obstante, usar el concepto de vulnerabilidad para
focalizar acciones sociales crea problemas a la hora
de colocar “la línea divisoria” entre los beneficiarios y
aquellos que quedarían excluidos. ¿Es posible establecer
límites cuantitativos para justificar la exclusión?,
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50 www.colegiomedico.cl
Rafael Urriola U.
¿debemos conformarnos con hacer líneas socialmente
intrascendentes pero financieramente imprescindibles?
Además, ¿si el concepto se explicita en un espacio
continuo no es que la vulnerabilidad y la invulnerabilidad
son solamente “fases” de transición de una misma
totalidad?.
Por otra parte, con frecuencia se estima que la reducción
de desigualdades en salud podría resolverse focalizando
los subsidios o los servicios en los sectores más
desprotegidos pero esto ha sido criticado por quienes
desde una visión de determinantes sociales estiman insuficiente
esta mirada. Por ejemplo, Marmot (2008) señala
que las estrategias más comunes para reducir desigualdades
han resultado insuficientes porque diversos
trabajos epidemiológicos y sociológicos concluyen que
las desigualdades en salud entre grupos persisten, aún
si se cambian los factores relacionados con los estilos
de vida pero no son acompañados de disminución de
las desigualdades en ámbitos tales como los ingresos,
las redes sociales y el conocimiento (educación).
En efecto, lo anterior ha exigido desarrollar un marco
conceptual para identificar las exclusiones reales que
sufren las personas pese a tener derechos de aseguramiento
o adscripción a servicios formales de salud. En
varios documentos se ha identificado la exclusión por
razones geográficas, financieras y/o administrativas o
culturales. (OPS-ASDI 2006; Haddad et. al. 2001; Fonasa
2007; Urriola 2011). Estas exclusiones tienen que ser
tomadas en cuenta a la hora del diseño de las políticas
porque los conceptos de equidad exigen reducir los
problemas y/o costos reales de quienes se encuentran
excluidos de acceso a los servicios de salud por alguna
de las razones señaladas.
El financiamiento de la salud no es indiferente a quién
aporta qué ni a una mera elección del mejor mecanismo
de pago a cada proveedor de servicios de salud. En
estas elecciones siempre hay asociados otros compromisos
que no pueden ser soslayados por las políticas
de salud: no es posible despreocuparse de las necesidades,
de las capacidades de pago, de la demanda y
la utilización de los servicios que existen en personas
con diferentes niveles de ingresos de la población. Todo
esto tiene incidencia sobre la justificación de las intervenciones
gubernamentales en salud. Asimismo, la
indiferencia ante tales situaciones es de todos modos
una política de salud, aunque de carácter individualista
y con consecuencias graves sobre los estados de salud.
Las fuentes de financiamiento y los métodos de pago
son sólo instrumentos que no pueden, finalmente, ser
analizados sino en sus implicancias sobre los indicadores
básicos de salud en último término, sobre el estado
de bienestar de la población.
La desigualdad no es un criterio menor. A principios del
presente siglo, las regiones que tenían menos desigualdad
tenían una menor proporción de pobres entre su
población. Así, por ejemplo, en África los pobres alcanzaban
a 17%; en los países de la OCDE al 10% y en Asia
sudoriental al 3% Por otra parte, el ámbito social de la
protección de la salud se refiere a que las personas, aún
antes de aproximarse a los establecimientos de salud,
tienen un estatus socio-económico diferenciable. Es necesario
recordar un hecho elemental: las desigualdades
sociales de salud son, ante todo, desigualdades sociales.
Con muy pocas excepciones, los países que tienen
las desigualdades más importantes de ingresos son, a
la vez, aquellos que tienen las mayores diferencias frente
a la ocurrencia de muertes evitables y discapacidad,
es decir, desigualdades de salud.
Acerca de la importancia de construir indicadores
Si en la primera sección se explicitó el sentido de la visión
económica en el área de la salud y en la siguiente
se consideró a los actores sociales y sus demandas; el
vínculo entre ambas es la construcción de un instrumental
eficaz para que las autoridades políticas puedan
tomar decisiones que apunten a la doble exigencia de
maximizar bienestar con un presupuesto acotado.
En esto consiste la tarea de relevar indicadores en el
marco de una estrategia, por ejemplo, la de la protección
social de la salud que permitirían evaluar si se está
progresando hacia las metas definidas por las autoridades
y si se están emprendiendo las actividades apropiadas
para promover el logro de estas metas. De alguna
manera estos mismos indicadores coadyuvan a la medición
de desempeño, es decir, también permiten identificar
globalmente las fortalezas y las debilidades de la
práctica de la salud pública y las áreas del quehacer que
requieren mayor apoyo para fortalecer la infraestructura
de salud pública, entendida en su más amplia acepción,
esto es, incluyendo las capacidades humanas y las

instalaciones y equipamientos que resultan necesarios
para su buen desempeño.
En general, los usos más frecuentes de estos indicadores
son:
• comprender como funciona el sistema y cómo
puede ser mejorado
• evaluar desempeño, es decir, monitorear el
comportamiento del sistema en relación a
estándares acordados
• darcuenta(accountability):permitealosfuncionarios,
los usuarios, el gobierno y los contribuyentes tener
información de lo que se hace con los recursos
destinados a la organización y sus resultados
Estos indicadores necesitan ciertos requisitos para ser
seleccionados. CEPAL (2007) refiriéndose al sistema de
indicadores para el seguimiento de la cohesión social
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 41-53
plantea que los indicadores deben ser “i) capaces de
captar la esencia del problema y tener una interpretación
normativa clara; ii) sólidos y validados; iii) sensibles
a las intervenciones de política pero no susceptibles de
manipulación; iv) comparables entre Estados y practicables
de acuerdo a con los estándares internacionales;
v) oportunos y revisables; y, vi) abordables para los estados”.
Estos principios han servido para la selección de
los indicadores en el presente documento.
TITULO
Tasa de mortalidad
infantil
Figura 3.
La anatomía de un indicador
METADATA
Cuadro 3.
Preguntas claves para la construcción de indicadores
(ejemplo nivel de diabetes en una población)
¿Qué se está midiendo? Nivel de diabetes
¿Por qué se está midiendo? es una enfermedad con serias consecuencias, pero que
puede ser prevenida y tratada. Es la principal causa de
enfermedades crónicas e influye en el x% del gasto en
salud del país
¿A quiénes se mide? Todas las personas del país
¿Cuándo se mide? mes/año
¿Será medido como proporción o en términos
absolutos?
Número de casos por cada mil personas habitantes del
país
¿Qué fuentes de datos existen? encuesta de epidemiología
¿Se puede hacer más exacta y completa
la cobertura actualmente existente de la
información?
¿Qué observaciones puede agregar? Potenciales errores en la recolección de datos; errores
muestrales; diferencias poblacionales notorias, etc.
¿Necesita procedimientos estadísticos más
sofisticados?
Fuente: APHO 2008.
DATA
EL DATO
DISPONIBLE
Fuente: Por ej:
Registro Civil
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52 www.colegiomedico.cl
Rafael Urriola U.
Es necesario también considerar que existen desigualdades
“por construcción” que resultan de no tomar en
cuenta las diferencias iniciales en la propia elaboración
de los programas institucionales o, más a menudo, esto
se debe a la concepción misma del sistema. En Fasin
(2009), por ejemplo, se explicitan desigualdades “por
omisión” es decir, aquellas prácticas que provienen de
la inercia del sistema y que desconocen las desigualdades
iniciales y, por lo tanto, el sistema resulta incapaz de
proponer políticas explícitas de reducción de brechas.
La visión de género es un ejemplo notable para ilustrar
esta aseveración. En efecto, al momento de construir un
indicador debe examinarse si hay alternativas que recojan
con mayor equidad la óptica de género.
co n F l i c t oS D e intereSeS: n i n g u n o.
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Experiencia de prevención en salud mental pediátrica:
psicoprofilaxis quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de
escoliosis. 1
Prevention experience in pediatric mental health: surgical
pychoprophylaxis in patients undergoing scoliosis surgery
Resumen
54 www.colegiomedico.cl
Ps. Isidora de la Fuente, Ps. Mackarena Duhalde, Ps. Ana M. Gallardo,
Ps. Cecilia V. Ulloa y Ps. Sebastián Valenzuela
El presente artículo presenta un proyecto piloto de Psicoprofilaxis Quirúrgica en el Departamento de Traumatología,
Unidad de Escoliosis, Hospital de niños Dr. Luis Calvo Mackenna.
La Psicoprofilaxis Quirúrgica, enmarcada dentro de la psicología de la salud, tiene por objetivo apoyar al paciente
que será sometido a cirugía, en el manejo de emociones, actitudes y comportamientos que se derivan de la situación
quirúrgica, a través de una intervención psicoterapéutica preventiva, breve y focalizada.
Se planteó una intervención psicológica para pacientes que debían ser sometidos a cirugía correctiva de escoliosis. Esta
constó de 3 instancias: (a) entrevista inicial y evaluación de ansiedad, (b) intervención intrahospitalaria y (c) control postquirúrgico.
En todas ellas se midió Nivel Anímico, Nivel de Actividad, Calidad del Sueño y Calidad de la Alimentación.
Los resultados sugieren que si los pacientes tienen un adecuado conocimiento del proceso al cual se enfrentarán,
aumentaría su sensación de control de la situación y por ende, disminuiría su ansiedad pre-quirúrgica. No obstante,
no basta informar, sino que además es necesario adecuarse a las características de cada paciente al hacer entrega de
la información, siendo este factor el que permitiría el cambio en los niveles de ansiedad pre-quirúrgica.
Palabras Clave: psicoprofilaxis quirúrgica, cirugía correctiva de escoliosis, prevención en salud mental
Abstract
This article presents a trial scheme of surgical psychoprophylaxis in the Scoliosis Unit of the Traumatology department
at “Doctor Luis Calvo Mackenna childrens” Hospital.
This project arises from The surgical psychoprophylaxis is to an area within Health Psychology that aims to support
the patient that will undergo surgery, by performing a brief preventive psychotherapeutic intervention that helps
him/her to handle possible emotions, attitudes and behaviors that may appear as a result of the surgical experience.
The intervention had three stages: (a) Initial interview and anxiety assessment (b) intra- hospital intervention (c) post surgical
control. In each stage mood level was measured as well as activity level, sleep quality and feeding behavior quality.
The results suggest that, if patients have adequate knowledge of the process they are going to face their feeling
of control over the situation would increase and thus reduce preoperative anxiety. Nevertheless, informing is not
enough but it is also necessary to adapt the delivery of information to each patient’s characteristics, for this would
be the main factor that would allow changes in preoperative anxiety levels.
Key words: surgical psychoprophylaxis, corrective scoliosis surgery, pediatric mental health prevention.
1Recibido 01/05/2012. Aceptado 16/05/2012
ARTÍCULOS ORIGINALES
SAluD MENTAl

I. IntRoduccIón
Ansiedad Pre quirúrgica
El enfrentamiento con una cirugía frecuentemente trae
consigo altos niveles de ansiedad, siendo esta más patente
en niños y adolescentes. La forma en que la ansiedad
se presenta depende de diversos factores, tales
como la etapa del desarrollo en la que se encuentre el
paciente, el diagnóstico médico, las experiencias con
procedimientos médicos previos, la manera y duración
de la hospitalización, la preparación psicológica que se
le pueda dar a los pacientes antes de la cirugía y la capacidad
que tienen los padres o cuidadores de apoyar a
su hijo (1). Por otro lado las respuestas que estos niños
y adolescentes pueden tener abarcan aspectos fundamentales,
como problemas en la alimentación, en el
sueño, regresiones a etapas más primitivas de comportamiento,
depresión, ansiedad, conductas fóbicas a
hospitales y tratamientos, entre otros (2). Estas respuestas
no sólo provocan problemas en el ámbito psicológico
sino también en aspectos de la salud, por interferir
en los cuidados y tratamientos que se requieran antes,
durante y después de una intervención quirúrgica.
Considerando aspectos desde el ámbito biológico, se
sabe que el aparato cardiovascular es un efector más
del sistema neurovegetativo, el cual es influenciado
permanentemente por la corteza cerebral y los centros
nerviosos superiores. En su trabajo de investigación,
Pedreira (1988) (3), manifiesta que este funcionamiento
del sistema nervioso explica que la actividad psíquica
determine modificaciones en el funcionamiento
de ciertos órganos del cuerpo, como el corazón y la
reactividad de los sistemas vasculares periféricos. De
este modo, la ansiedad prequirúrgica conllevaría efectos
considerables sobre el funcionamiento global de
la persona.
Así, los antecedentes mencionados indican que variables
como el estrés y la ansiedad elevada no solo se ven
afectadas por variables biológicas, sino que también
intervienen en ellas. Según algunas investigaciones (4),
la psiconeuroinmunología muestra que el estrés rompe
la homeostasis hormonal, lo cual puede retardar la
reparación de tejidos y dificultar la cicatrización de las
heridas, entre otros efectos. Para paliar estos efectos,
se hace uso de la premedicación, buscando disminuir
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
la ansiedad en el período preoperatorio y, junto con
ello, la frecuencia de cambios de comportamiento en
el postoperatorio (5). Sin embargo, no sólo la ansiedad
y el estrés actúan negativamente sobre la reacción
biológica, sino también la depresión. Ésta, al igual que
los otros síntomas reactivos a una situación quirúrgica,
afecta la recuperación de la persona, en la medida en
que implica alteraciones de los niveles de corticoides
en la respuesta inmunológica (6).
Por otra parte, en relación a la importancia de la ansiedad
preoperatoria, la investigación llevada a cabo por
Barrera y Camacho (2006) (5) explica cómo un panel de
72 anestesiólogos clasificó varios eventos anestésicos
con baja morbilidad, basados en frecuencia e importancia.
Los cinco eventos con los más altos puntajes fueron
dolor a la incisión, náusea, vómito, ansiedad peri operatoria
y malestar en la punción venosa. Estos indicadores
tuvieron clara relación con el estado del paciente
ante su cirugía, y revelaban que existe consenso entre
los anestesistas a escala mundial en tratar la ansiedad
preoperatoria y sus efectos.
Impacto de la cirugía de Escoliosis
En el caso de la escoliosis, se debe considerar que esta
patología tiene un impacto importante tanto en el ámbito
físico, como en la imagen corporal y en la calidad
de vida en general. Al respecto, hay estudios que señalan
en relación a la escoliosis y el uso de corsé, que es
posible que en el paciente disminuya la autoestima y
desarrolle pensamientos suicidas o, en casos extremos,
conductas autodestructivas, por lo tanto, los médicos
tratantes deberían permanecer alerta ante reacciones
de ajuste más severas que pueden requerir de una intervención
psicológica (7).
En cuanto a las consecuencias psicológicas de la intervención
quirúrgica, además de lo anteriormente señalado
en relación a las cirugías en general, en el caso de
la cirugía correctiva de escoliosis, existe un evidente
cambio en el esquema corporal que puede afectar al
paciente de manera negativa. Incluso, existen estudios
en los que se ha comparado la evolución de los
adolescentes operados y no operados a largo plazo,
y los resultados apuntan a que no hay diferencias relevantes
entre ellos en términos de riesgo de padecer
dolor de espalda, limitaciones de la actividad física
www.colegiomedico.cl 55

Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastián Valenzuela
ni calidad de vida, y que sólo es distinta la “imagen
mental de su esquema corporal” (8). Lo central de este
concepto, es que el cambio objetivo no cobra tanta
relevancia como el significado personal que se le atribuye
a dicho cambio. Esta valoración estaría mediada
por las creencias y atribuciones que cada persona tiene
respecto de la imagen corporal y de sí mismo (muy
influidas por factores sociales y culturales), en estrecha
relación con sus estrategias de afrontamiento y
características de personalidad (9).
Por otra parte, hay evidencias de que los tratamientos
quirúrgicos radicales (tanto si van seguidos de reconstrucción,
como si no) conllevan una mayor morbilidad
psicológica y conductual que las cirugías conservadoras
Es por esto que la cirugía correctiva podría acarrear
consecuencias en el ámbito psicológico, dentro de las
cuales se han observado: cambios en el esquema corporal,
cuadros de angustia, temores y depresión reactiva
leve, tanto en el paciente como en la familia que
recibe la noticia de la posible operación (9).
En consecuencia, la cirugía correctiva de escoliosis
provocaría cambios en la imagen corporal a distintos
niveles, a saber: perceptivo, cognitivo, fisiológico, conductual
y afectivo-emocional, por lo tanto, una intervención
psicológica en este contexto, pudiese resultar
de gran ayuda tanto para el bienestar psíquico del paciente,
como para su futura recuperación y adherencia
al tratamiento.
Psicoprofilaxis Quirúrgica
Uno de los elementos que influyen en la ansiedad prequirúrgica
es la información entregada al niño y a los padres,
siendo este uno de los factores que pueden modificarse
de forma especializada, de manera que sea no sólo un
derecho del paciente, sino una herramienta para mejorar
su calidad de vida, disminuyendo su ansiedad y otros
problemas que pueden aparecer de una intervención
quirúrgica. Según diversas investigaciones (10), se ha
comprobado que la prevención y el control de la ansiedad
y el estrés ante la cirugía infantil es de gran utilidad,
ya que supone una disminución de dolor, complicaciones
posquirúrgicas, de la recuperación física postoperatoria
y del ajuste psicosocial posterior a la intervención;
ayudando así, a reducir molestias físicas y problemas de
conducta posthospitalarias, entre otros. (10)
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La información entregada de manera especializada es
más efectiva en disminuir niveles de ansiedad, que la
información entregada de manera tradicional (2). En
el caso específico de las intervenciones quirúrgicas,
muchas veces la información fluye del equipo médico
a los padres, en menor medida a un paciente adolescente,
y aún menos hacia los niños. Se puede pensar
que esto es para “proteger” al paciente de que entienda
mal la información y genere miedos desproporcionados,
no obstante, si la información es entregada de manera
contextualizada y atingente, es decir, analizando
los contenidos a entregar y al sujeto que los recibirá,
sucede justamente lo contrario: se protege al niño o
adolescente de problemas psicológicos y referentes a
los cuidados y tratamientos necesarios para la intervención
quirúrgica (3). En consecuencia, brindar una
preparación psicológica al paciente que debe enfrentar
una cirugía, es darle la posibilidad de prevenir posibles
complicaciones, ya sea en el área física, mental y/o la relación
con el mundo externo. Cuando esto no ocurre, se
producen alteraciones del sueño o de la alimentación;
temores nocturnos; trastornos en el aprendizaje; miedo
a nuevas consultas médicas y/o diversas alteraciones de
la conducta en un tiempo inmediato o mediato (11).
Comprendiendo los niveles de estrés que la situación
quirúrgica genera tanto en el niño como en la familia,
la disminución en la capacidad de afrontamiento del
paciente y sus cuidadores (12) y bajo la noción de que
toda intervención quirúrgica es un acontecimiento desconocido
que irrumpe en la vida cotidiana del niño y
su familia, es que surge la psicoprofilaxis quirúrgica,
la cual ha sido definida como “un procedimiento terapéutico,
cuyo objetivo es reducir el impacto psicológico
potencialmente traumático de la experiencia
quirúrgica y tender al logro de una mejor adaptación
a la situación pre y post-operatoria” (13).
En el caso de los niños y adolescentes, la psicoprofilaxis
debe abarcar otros miedos que dependen básicamente
de la edad. Los miedos que presenta los niños pequeños
más comúnmente son los de separarse de los padres,
enfrentarse a personas y situaciones desconocidas,
además de otras relacionadas con la parte del cuerpo
a ser operada, experiencias quirúrgicas del núcleo familiar
y capacidad de este para apoyar al menor frente
a sus temores. En adolescentes, el cuerpo es especialmente
importante, por lo que normalmente la atención

de psicoprofilaxis se basa en elaborar las fantasías de
imperfección, y de consecuencias en la vida sexual (14).
Por otra parte, debe abordar los cambios de conductas
que se generan previos y tras la operación, tal como difícil
adaptación al contexto post operatorio, y síntomas
como tics, llantos, fobias y/o terrores nocturnos, a largo
plazo. Es por esto que la psicoprofilaxis busca entregar
información verídica pero comprensible, adaptada a su
edad del niño o joven, así como elaborar las fantasías
que surgen, y actuar sobre los temas más sensibles de
acuerdo a una evaluación psicológica (14)
En cuanto a los padres, se ha observado que cuando un
hijo va a ser intervenido, suelen revivir recuerdos de la
propia infancia y/o a reactivar culpas en torno a lo que
les ocurre a sus hijos. Por otra parte, la hospitalización
del niño (sobre todo si el prolongada) suele general desequilibrios
en la organización familiar. Por lo que el objetivo
transversal de la intervención con los padres, es
la contención y ayudar a organizar los propios recursos
para adaptarse a la situación y enfrentar la operación
del hijo o hija. Es por esto que gran parte de la intervención
se basa en preguntar a los padres acerca del desarrollo
del hijo o hija, indagar acerca de cirugías previas
tanto en el niño o niña o familiares, de modo de afrontar
temores, así como brindar un espacio de escucha y contención
de temores. Una vez resueltos estos conflictos o
temores, se busca que el padre también sea un agente
colaborador del equipo quirúrgico para que el niño tenga
una mejor capacidad de afrontamiento ante la cirugía
(14). En relación a esto, la preparación de los padres
ayuda a reducir la ansiedad y estrés ante la intervención,
ya que se les asigna un papel activo, y, como consecuencia
transmiten tranquilidad a sus hijos (10).
Por último, dentro del trabajo con el equipo quirúrgico,
la labor más importante recae en las reuniones periódicas,
y en la integración a las intervenciones pre y
posquirúrgica, además de hacer visitas en el lugar de
internación (14). Así mismo, el psicólogo tiene un rol
de intermediario entre lo que el doctor dice, y lo que el
paciente entiende.
El desarrollo internacional de la psicoprofilaxis
quirúrgica, desde sus inicios y durante estos últimos
años, muestra cómo pacientes que reciben asistencia
psicológica previa a la operación reducen el uso de
analgésicos postoperatorios, disminuyen niveles de
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
angustia y ansiedad a montos tolerables, cicatrizan más
rápidamente y acortan el período de internación en un
promedio de dos a tres días (15). Los autores refieren
que los beneficios de la psicoprofilaxis quirúrgica en el
ámbito hospitalario significan un menor costo para la
institución, en el sentido de reducción de los tiempos de
internación, menor ingesta de medicamentos en el postoperatorio
(calmantes, anestésicos, etc.), minimización
de complicaciones post operatorias, menor riesgo
intra y post quirúrgico, menor utilización de recursos
humanos (enfermeros y personal hospitalario),
disminución de síntomas psicológicos colaterales
(insomnio, fobias, irritabilidad, depresión, etc.), niveles
aceptables de dolor con menor uso de psicofármacos
y mejora en la recuperación quirúrgica. Asimismo, los
niveles de ansiedad, angustia y estrés disminuyen a
niveles tolerables, lo que conlleva una cicatrización
es más rápida y menor aparición de infecciones, entre
otros efectos (13)
Proyecto Piloto de Psicoprofilaxis Quirúrgica en
Escoliosis
En este contexto, el objetivo del proyecto fue preparar
psicológicamente a los pacientes que fueron sometidos
a cirugía correctiva de escoliosis en el Hospital Luis Calvo
Mackenna, promoviendo en ellos y en sus cuidadores,
recursos para: afrontar la operación, reducir la ansiedad
que ésta suscita y facilitar el proceso de recuperación.
Así, se pretendía reducir el impacto de la cirugía previniendo
posibles consecuencias psicológicas negativas
derivadas de este proceso, logrando un mejor ajuste a
la situación de hospitalización, confianza en el equipo
médico y mayor adherencia al tratamiento.
Se decidió trabajar en el HLCM, ya que por una parte,
existía conocimiento de la realidad y el contexto de
este recinto hospitalario, y por otra, se trataría de uno
de los establecimientos del Sistema Público de Salud
que atiende la mayor cantidad de niños y adolescentes
que deben someterse a cirugía correctiva de escoliosis
(aproximadamente 240 al año).
El proyecto de Psicoprofilaxis Quirúrgica en Escoliosis
comenzó a operar en Agosto de 2010, con el apoyo
de la Ps. Sandra Oltra, psicóloga que inicialmente
implementó el programa de Cuidados pre-y post
operatorios en el servicio de cirugía; Dr. José Grass del
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Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastián Valenzuela
Departamento de Escoliosis, así como también personal
administrativo y otros profesionales de la salud del
mismo Servicio. Además se contó con la participación
de cinco psicólogos de la Pontificia Universidad Católica
de Chile, ex practicantes de la Unidad de Psicología
del mismo hospital: Isidora de la Fuente, Mackarena
Duhalde, Ana María Gallardo, Cecilia Ulloa y Sebastián
Valenzuela.
II. objEtIvos
Objetivo general
Preparar psicológicamente a los pacientes que serán
sometidos a cirugía de escoliosis en el HLCM, promoviendo
en ellos, y en sus cuidadores, recursos para:
afrontar la operación, reducir la ansiedad que ésta suscita
y facilitar el proceso de recuperación.
Así, se pretendió reducir el impacto de la cirugía previniendo
posibles consecuencias psicológicas negativas
derivadas de este proceso, en miras de un mejor ajuste
a la situación de hospitalización, confianza en el equipo
médico y mayor adherencia al tratamiento.
Objetivos específicos
· Entregar información relevante acerca del proceso
de hospitalización, con la finalidad de contrastar
fantasías relacionadas y aumentar la sensación de
control percibida por el/la paciente, permitiendo así
reducir sus niveles de ansiedad ante la situación.
· Entregar, desarrollar y fomentar nuevas estrategias
de afrontamiento ante la situación quirúrgica y
período intrahospitalario, tanto en los niños como a
sus padres.
· Identificar y otorgar indicaciones particulares en
aquellos casos que pudiesen presentar dificultades
significativas en el proceso de adaptación post
operatorio, realizando interconsultas en caso de ser
necesario.
· Diseñar y establecer lineamientos para futuros
planes de intervención, que resulten efectivos en la
58 www.colegiomedico.cl
reducción de ansiedad pre operatoria, en niños(as)
y adolescentes.
III. PobLAcIón Y MÉtodos
Cabe mencionar que debido al carácter experimental
de este proyecto piloto, el foco del mismo estuvo
puesto en diseñar e implementar un plan en base a los
lineamientos de intervenciones en psicoprofilaxis, ya
probadas a nivel internacional y bajo las condiciones y
necesidades del contexto del Sistema Público de Salud
chileno. Por lo tanto, dado los reportes de los pacientes,
familiares y del equipo médico, detallados a continuación,
es que los aspectos cualitativos de la presente experiencia
cobran relevancia.
Cinco psicólogos de la Pontificia Universidad Católica,
de manera voluntaria, llevaron a cabo esta iniciativa
con el apoyo de Dr. José Grass (jefe Departamento de
Escoliosis) y Ps. Sandra Oltra (supervisora de la Unidad
de Psicología). Además, se utilizó un box del policlínico
de Traumatología, folletos informativos y hojas de evolución
diseñadas especialmente para este propósito.
El proyecto contó con la participación inicial de 33 pacientes
voluntarios en un rango etareo de entre 11 a 23
años, con un promedio muestral de 14. El procedimiento
consistió en 3 entrevistas: la 1ª entrevista de recepción,
la 2da de seguimiento post-operatorio y la 3ª entrevista
realizada al momento de retirada de puntos. Si bien los
33 pacientes estuvieron en la primera entrevista, sólo
12 pudieron ser entrevistados en la 2ª oportunidad, y
10 en la tercera. Este déficit en el seguimiento de los pacientes
se debe principalmente a contingencias referidas
a la dificultad de programar con exactitud y tiempo
las cirugías de escoliosis, tanto por parte del paciente
como por parte de los psicólogos. Ésta y otras dificultades
se abordarán más adelante en la discusión.
1.- Primera Entrevista (30 min. p/ paciente,
apróx.)
Objetivos
· Evaluar el ajuste a la situación quirúrgica, a través de
la valoración cualitativa y cuantitativa de los niveles

de ansiedad, tanto en los niños (as) como en sus
padres.
· Indagar sobre experiencias quirúrgicas anteriores u
otros antecedentes médicos o biográficos relevantes,
que pudiesen estar influyendo en el actual modo de
afrontamiento a la situación quirúrgica, tanto en los
padres como en el/la niños(as).
· Explorar y contrastar las preocupaciones, miedos,
fantasías y expectativas respecto a la cirugía,
hospitalización y recuperación, a través de la entrega
de información veraz acerca del proceso.
· Evaluar discrepancias y similitudes entre las
preocupaciones, miedos, fantasías y expectativas
respecto a la operación, hospitalización y recuperación
de la operación de escoliosis en padres y niños (as).
· Entregar, desarrollar o fomentar estrategias de
afrontamiento ante las situaciones de estrés
particulares para cada niño (a) y papás.
· Promover en el paciente un rol activo, que aumente
su sensación de control de la situación y percepción
de autoeficacia.
Metodología (Eventos e hitos del proceso)
· Aplicación de escala de autorreporte de ansiedad
a niños (as) y en los padres de niños menores de 6
años.
· Aplicación de pruebas gráficas a los niños (as), con
el fin de explorar en qué estadio del desarrollo
se encuentra, su identidad, esquema corporal,
conflictos, ansiedades, mecanismos de defensa
y recursos personales con los que se enfrenta a la
situación quirúrgica.
· Entrega de material psicoeducativo con información
acerca de dudas frecuentes y consejos, integrados
en un tríptico para que los padres pudieran apoyar a
sus hijos de una manera más eficaz.
· Aplicación de una entrevista semi estructrada donde
se recabó la siguiente información, que apareció en
la ficha de recepción:
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
· Antecedentes mórbidos individuales y familiares
relevantes.
· Contexto familiar y NSE
· Recepción del diagnóstico: expectativas,
implicancias en la vida cotidiana, socioafectiva,
familiar. Qué se ha dejado de hacer,
modificaciones en las rutinas, etc.
· Indagar posible sensación de culpa de alguno de
los familiares.
· Conocer a las estrategias parentales para
contener la ansiedad de sus hijos (as)
· Cantidad y calidad de la información que se
maneja respecto a la operación
· Rasgos de dependencia o independencia de la/
el paciente
· Evaluar existencia y calidad de redes de apoyo
· Identificar posible comorbilidad psiquiátrica (pre
y post operación)
· Agregar evaluación subjetiva del observador,
impresión clínica.
Si bien hay factores culturales, económicos, biográficos
o incluso geográficos que influyen en la ansiedad
preoperatoria de niños y padres, se detectó que el factor
más importante de estrés es la falta de información
pertinente. Algunas de las causas reportadas de la desinformación
fueron:
· Que el médico tratante efectivamente no entregó
información a la familia
· Que la información entregada no fue comprendida
por el paciente y/o su familia
· Que los pacientes no manifiestan sus fantasías a sus
médicos tratantes
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Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastián Valenzuela
· Que la información cause gran impacto emocional
que impida su compresión a cabalidad o que hayan
ciertos casos que requieran de una atención especial
debido a su historia vital (por ejemplo: madre que
sufrió la muerte reciente de un hijo en un hospital)
En esta entrevista se tuvo como objetivo dar cabida a
los miedos y fantasías, contenerlos y contrastarlos con
información veraz entregada de manera asertiva. De
este modo, se observó que una vez realizadas dichas
acciones, la ansiedad de los pacientes y sus familias
disminuyó de manera significativa. Esto se observó a
través del cambio conductual inmediato y del reporte
de algunos de ellos, que manifestaron gran alivio luego
de la entrevista.
En conclusión, las observaciones sugieren que si los pacientes
conocen bien el proceso que enfrentarán, aumentan
su sensación de control de la situación y, por
lo tanto, disminuye su ansiedad pre quirúrgica. Ahora
bien, no basta con la sola entrega de información, sino
que entregar dicha información de acuerdo a las características
de cada caso en particular es lo que permitiría
el cambio en los niveles de ansiedad.
2.- Intervención Intrahospitalaria (al menos 1
visita de 20 a 30 minutos, apróx.)
Objetivos
· Evaluar la influencia de la información entregada
en la primera intervención sobre la disminución
de la ansiedad, tanto de los niños (as) como de los
padres.
· Evaluar el ajuste a la hospitalización, considerando
nivel de ansiedad y dolor actual.
· Contener la ansiedad y angustia del paciente y su
familia.
· Fomentar nuevas estrategias de afrontamiento
y autorregulación, que favorezcan el adecuado
proceso de recuperación.
60 www.colegiomedico.cl
Metodología
· Realización de entrevista semi estructurada que
permita conocer el nivel de ajuste a la situación
actual.
· Aplicación de escala de autorreporte del nivel de
dolor.
· Intervención en crisis y contención, tomando en
consideración la etapa del desarrollo en que se
encuentren los pacientes y el nivel de angustia de
los padres.
· Entrevistar a alguno de los profesionales a cargo
del cuidado del paciente, con el fin de conocer su
impresión acerca del ajuste y ansiedad del niño (a)
· Enseñar técnicas de respiración e imaginería que
disminuyan la sensación de displacer asociada a su
situación actual.
3.- Control Post quirúrgico (15 días después de la
cirugía, 30 min.)
Objetivos
· Evaluar ajuste a la vida cotidiana, tanto de los padres
como del niño (a).
· Evaluar cumplimiento de las indicaciones médicas,
explorando tanto los recursos como las dificultades
que hayan surgido.
· Evaluar el impacto de la cirugía en la autopercepción
e identidad corporal de los niños (as).
· Psicoeducar en torno a las consecuencias psicológicas
de la operación, con el fin de normalizar las
preocupaciones y sentimientos que experimenten
los niños (as).
· Reflejar los recursos con los que tanto el/la paciente,
como su familia, enfrentaron todo el proceso.
· Detectar y derivar aquellos casos que presenten
consecuencias psicológicas significativas tras
la operación, tales como: miedos persistentes,

eacciones regresivas intensas, rasgos depresivos,
negativa rotunda a adherir al tratamiento,
dificultades en la integración de la identidad luego
de la operación, entre otros.
Metodología
· Entrevistas personales con los padres y el paciente,
para explorar reacciones post operatorias de ambos,
y el grado de ajuste mutuo frente a la nueva situación
de vida.
· Aplicación de una encuesta breve para evaluar la
efectividad de la intervención psicológica.
Finalmente, el objetivo de pesquisar psicopatología o
complicaciones en proceso de adaptación al volver al
hogar, no se cumplió, ya que se trata de un plazo muy
corto, donde todas las reacciones son consideradas normales.
Es por esto que se propone que este encuentro
coincida con el control post operatorio a los 6 meses de
realizada la cirugía.
Iv. REsuLtAdos
Con respecto a la evaluación cuantitativa, se midieron
principalmente 4 atributos durante las distintas
entrevistas: Nivel Anímico, Nivel de Actividad, Calidad
del Sueño y Calidad de la Alimentación (Ver Tabla 1 en
Anexos). Estos atributos fueron medidos con escalas
Likert de 5 puntos, visualizadas con herramientas como
tarjetas con rostros graduados de placer-displacer, o
barras que representan cantidad (por el tamaño) e intensidad
(por el color).
Se observó una disminución de casi medio punto en
todos los niveles entre la primera (Eval1 en gráficos
de Anexos) y segunda entrevista (Eval2 en gráficos de
Anexos), con un aumento de casi 1 punto entre la segunda
(Eval2) y tercera entrevista (Eval3 en gráficos de
Anexos). Esto puede explicarse por el proceso de hospitalización,
en donde se puede inferir que los pacientes
se presentan primero con altos niveles de ansiedad,
pero no así malestar, durante la primera entrevista (Fig.
1 en anexos). Luego, al momento de realizar la segunda
entrevista, el sujeto enfrenta las consecuencias recientes
de la operación, incluyendo altos niveles de dolor
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
que interfieren en los niveles de ánimo, la calidad del
sueño y el nivel de actividad que puede tener dada las
consecuencias. Para la tercera entrevista se muestra una
mejoría en los niveles de sueño y alimentación, junto
con un aumento del ánimo comparado con niveles preoperatorios.
El nivel de actividad no se vio incrementando,
esencialmente como indicador de los cuidados
inherentes a la condición post-operatoria.
Por razones éticas, no se ha podido tener un contraste
cuantitativo de la intervención frente a un grupo control,
pero se cuenta con información cualitativa que
permite dilucidar los beneficios de la intervención,
pero si se puede observar que el nivel del ánimo tuvo
un incremento por sobre su nivel inicial, indicando una
buena respuesta frente a la intervención en sí, en comparación
con otros indicadores.
Si bien se incluyeron otras medidas como Dolor, Tolerancia
al Dolor, Ansiedad Pre-intervención y Post-Intervención,
no se alcanzó a recolectar un volumen de datos
suficiente como para ser analizadas o para extraer
algún tipo de conclusión válida. Una de las razones de
esto fue el breve tiempo de implementación que tomó
el programa. Sin embargo, se pretende a futuro incluirlas
y usar medidas más estandarizadas y validadas para
evaluar y conocer la evolución de los pacientes, de manera
que se pueda apoyar el trabajo clínico realizado de
manera más significativa.
v. dIscusIón
A continuación, se describe el análisis de cada una de
las etapas de la intervención, detallando los logros y dificultades
en la implementación.
a) Primera entrevista
La primera entrevista resultó ser una etapa muy importante
en el proceso previo a la cirugía. En primer lugar,
porque es la única intervención que se pudo realizar
sin mayores inconvenientes a todos quienes desearon
participar. En segundo lugar, porque fue posible
pesquisar preocupaciones y fantasías en relación a la
cirugía, que efectivamente estaban influyendo sobre
los niveles de ansiedad prequirúrgica, de acuerdo a lo
reportado por los pacientes. Algunas de las fantasías
www.colegiomedico.cl 61

Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastián Valenzuela
de los pacientes giraban en torno a la posibilidad de
quedar inválidos tras la operación, a no poder moverse
por muchos meses, quedar en peores condiciones
y acerca de fallas en la efectividad de la anestesia. La
causa principal de estos miedos fue la falta de información
adecuada acerca del proceso que vivirían, o
poca comprensión de la misma, y mitos compartidos
entre integrantes de la familia.
Por otra parte, los padres en varias ocasiones manifestaron
culpa, ya sea por no advertir a tiempo la patología
o porque los pacientes, ante la resistencia a la cirugía,
culpaban explícitamente a sus padres por hacerles pasar
por esa experiencia.
Finalmente, en cuanto a la metodología utilizada, en
primer lugar se optó por aplicar el test de la Figura Humana
(FH), sin embargo, en algunos casos esta prueba
no era la más adecuada en aquellos casos que presentaron
altos montos de ansiedad inicial. En consecuencia,
se le dio la opción a los profesionales de escoger o
aplicar el test de la FH o un dibujo libre, que facilitara la
intervención en crisis.
b) Intervención Intrahospitalaria
Se trató de una intervención muy acotada, en tanto las
condiciones en las que se encuentran los pacientes en
este período, obstaculizan una intervención de este
tipo y frecuencia. Es así como la mayoría de los pacientes
visitados se encontraban sedados por los calmantes
administrados o sufriendo en ese instante intensos dolores,
y por lo tanto, en estos casos, el trabajo se realizó
fundamentalmente con los padres. Con ellos se realizó
una labor de contención, ya que se observaron muy angustiados
al ver a sus hijos con dolor, junto con encontrarse
ellos mismos cansados física y emocionalmente
de acompañarlos a diario. Además, los pacientes suelen
mostrarse irritables y demandantes en esta etapa producto
del impacto psicológico de la cirugía, el dolor y la
hospitalización, lo que muchas veces no es bien tolerado
por los familiares.
Un obstaculizador de esta etapa fue que, debido a
la dificultad para coordinar horarios, los psicólogos
sólo podían ir a visitar a sus pacientes una vez durante
el período de hospitalización, lo que en ocasiones
coincidió con los momentos en que los pacientes
62 www.colegiomedico.cl
dormían o los padres tomaban un descanso. Es por
esto que se deberían contemplar aumentar el número
de visitas, con el fin de abordar tanto a los pacientes
como a sus padres.
c) Control Post quirúrgico
Realizar el seguimiento completo de cada paciente resultó
muy difícil, debido a diversas causas, tales como:
dificultad de coordinación horaria, cambio de fechas,
etc. Además, las condiciones en que se efectuó el control
no fueron las apropiadas, debido a que los pacientes
ese día acuden a retiro de puntos y deben realizar
acciones concretas para que les otorguen el alta. En
este contexto, los padres, por lo general, se encontraban
pendientes de los trámites, lo que se sumó a la falta
de box o a la negativa de acudir al lugar por estar
esperando a alguien del personal del hospital. En consecuencia,
la evaluación debía efectuarse en el pasillo,
limitando la efectividad de la misma.
Valor y aportes de la intervención
Si bien, hasta hace poco tiempo existían prácticas similares
dentro del HLCM (como la psicoprofilaxis quirúrgica
en Anestesia, llevada a cabo por practicantes de la
Unidad de Psicología), el proyecto piloto de escoliosis,
permitió conocer y aplicar esta metodología de mejor
manera, haciendo más específica y sistemática su aplicación,
en miras de lograr en un futuro, estándares internacionales
en esta materia.
Así mismo el valor de esta experiencia radica, en primer
lugar, en la aspiración de lograr entregar una atención
de mejor calidad a los pacientes que se atienden en
el Sistema Público de Salud, abarcando necesidades
poco vistas desde paradigmas tradicionales anteriores,
donde el bienestar del paciente se centraba exclusivamente
en su recuperación física. Hoy por hoy, se
reconoce que las intervenciones quirúrgicas en particular,
y los contextos médicos en general, generan un
impacto psicológico (mayor o menor, dependiendo de
los factores protectores y de riesgo de cada paciente),
que es posible de mitigar. Además, este objetivo es
coherente dentro del “Modelo de Atención de Salud
Amigable para Niños”, que ha implementado este recinto
de salud desde el año 2009.

Si bien los resultados cuantitativos de esta experiencia
no son concluyentes en sí mismos, las entrevistas clínicas,
observaciones, reportes y evaluación del personal
del hospital, permitirían dar cuenta de su utilidad en
términos de la experiencia subjetiva de cada paciente.
Al respecto, el Dr. José Grass, del Hospital Luis Calvo
Mackenna, en comunicación personal, enero de 2010,
comenta que,
“La intervención por parte de un equipo de psicólogos,
en las etapas en las que se comunica al paciente
que requiere una operación, durante el periodo preoperatorio
inmediato y finalmente durante el post
operatorio reciente y tardío, es claramente beneficioso
para la salud mental de todo el grupo familiar. El
Plan piloto de psicoprofilaxis quirúrgica en escoliosis,
desarrollado por los psicólogos en el HLCM desde
agosto a noviembre de 2010, demostró ser de mucha
utilidad. Además, mejoró en forma importante la percepción
que tienen los beneficiarios afectados, sobre
la calidad de atención que otorga el Sistema Público
de Salud. Es por esto que la permanencia del programa
se hace necesaria”.
Por otra parte, para poder mejorar lo que ya se hizo y
plantear iniciativas similares a futuro, se hace necesario
revisar cuáles fueron las dificultades en la implementación.
Desde el hospital
1. Falta de Recursos
En un comienzo no existían salas disponibles para
atenciones psicológicas, para luego hacer uso de un
box dentro del mismo recinto hospitalario. Sin embargo,
no poseía la infraestructura necesaria para este
tipo de intervención, debido a que carece de una estructura
que separe ambientes, de manera de poder
atender a más de una persona a la vez, resguardando
la intimidad y confidencialidad que cada paciente merece.
Asimismo, resulta poco expedito conseguir salas
distintas cada día, ya que tanto los pacientes como los
profesionales ocupan parte de su tiempo en esperar a
que se resuelva esta situación, en desmedro del tiempo
destinado a la atención.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
2. Dificultad en la planificación de cirugías por mes
La planificación del calendario de cirugías e ingresos
está sujeta a múltiples contingencias, lo que dificulta
la organización del proyecto. Algunas de éstas son:
pacientes que viene de fuera de Santiago y que deben
coordinar distintas instancias médicas, cambios en la
fecha de cirugías (por suspensión, cupo libre, horario
del médico, entre otros), paro de funcionarios públicos,
actividades académicas del cuerpo médico, suspensión
de ingresos en el mes de octubre, aumento inesperado
de la demanda por día, suspensión de ingresos por falta
de personal, entre otros.
Existe una gran variabilidad en las fechas de cirugías,
lo que repercute en cambiar también las fechas de
las otras intervenciones psicológicas y conseguir
coordinar el horario de los profesionales, para que
la mayor cantidad de pacientes posible puedan acceder
a este servicio. Además, existe una gran variabilidad
de los pacientes que se atienden por día,
aumentando el tiempo de espera por aumento de la
demanda, falta de salas y profesionales disponibles
para dar respuesta a esta contingencia. En el proceso
de espera, sucede también, que algunos pacientes
prefieren retirarse, perdiendo la oportunidad de participar
del proyecto.
3. Dificultad para realizar el seguimiento de los
casos
Se desprende del punto anterior; los controles post
quirúrgicos resultan especialmente difíciles de realizar,
además del eventual cambio de fecha, debido a que los
pacientes deben realizar ese mismo día una serie de acciones
que son partes del procedimiento para obtener
el alta, por lo tanto, o no tienen el tiempo suficiente o
están concentrados en actividades administrativas de
alta médica. Además, en ocasiones sucede que no hay
disponibilidad de salas, porque existe un tope de horario
con los ingresos. Por otra parte, la ficha clínica del
paciente es utilizada por varios profesionales ese día,
por lo que resulta dificultoso coordinar para poder dejar
una copia de la ficha de registro.
Todo lo mencionado con anterioridad, podría relacionarse
con el hecho de que se trató de un proyecto
piloto, cuya participación fue voluntaria, por ende, no
www.colegiomedico.cl 63

Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
Ana M. Gallardo, Cecilia V. Ulloa y Sebastián Valenzuela
existía un protocolo que facilitara una debida atención
de pacientes.
4. Dificultad para encontrar a los pacientes en el
periodo post-operatorio
Debido a la alta demanda de pacientes, se tiende a
optimizar los espacios reubicándolos de acuerdo a
la disponibilidad de las salas. Por lo tanto, ocurrió en
algunos casos que no se pudo ubicar a los usuarios
porque se encontraban en otros sectores dentro del
mismo hospital.
Desde el equipo de trabajo
1. Variabilidad de horarios de los psicólogos del
equipo
Debido al carácter voluntario de la participación de los
psicólogos que llevaron a cabo este proyecto, fue difícil
coordinar un horario y mantenerlo a lo largo del tiempo,
así como poder asegurar un debido seguimiento de
los casos.
2. Dificultad para valorar la ansiedad a través del
auto reporte
Uno de los objetivos de la intervención fue evaluar el
grado de ansiedad pre quirúrgica. Para esto se utilizó
una escala de auto reporte administrado en la primera
entrevista. Sin embargo, se advirtió que existe un grupo
de pacientes que niegan conscientemente su ansiedad
o incluso, algunos no han tomado contacto con la emoción
que suscita la intervención quirúrgica. En estos casos,
el auto reporte pierde validez.
3. Dificultad para pesquisar casos que presenten
complicaciones psicológicas
Ya que el control coincide con el retiro de puntos, a los
15 días de la cirugía, todas las reacciones que pueda
tener el paciente son consideradas “normales”, por encontrarse
aún muy cercana temporalmente la situación
traumática. Para lograr este objetivo, se requeriría realizar
otra evaluación tras 6 meses de realizada la intervención
quirúrgica.
64 www.colegiomedico.cl
vI. concLusIonEs Y PRoYEccIonEs
El presente proyecto piloto sufrió varios cambios a lo
largo de su implementación debido a que se realizaron
ajustes con el fin de entregar una oferta de intervención
acorde a las necesidades y condiciones en Sistema
Público chileno. Así mismo, el proyecto buscó adecuarse
constantemente a los lineamientos que el Hospital
Luis Calvo Mackenna para ser un Hospital amigable con
los niños.
A nivel cualitativo, se observa que el programa de psicoprofilaxis
en el ámbito hospitalario significa un beneficio
tanto para el paciente que se opera como para
la familia que lo acompaña. Esto debido a la carencia
de información que manejan los consultantes, como la
dificultad que tienen los padres para transmitir información
de alta complejidad médica de modo comprensible
a sus hijos.
Así mismo, la experiencia mundial ha mostrado que la
preparación psicológica previa a la cirugía, el acompañamiento
durante el transcurso de esta y las intervenciones
post operatorias repercute en la recuperación
post-operatoria de quienes reciben atención psicoprofiláxica.
Los beneficios más claros han sido la reducción
en la estadía en el hospital, menor ingesta de
analgésicos y una mejor relación médico-paciente.
Si bien el carácter experimental ya mencionado de esta
iniciativa obstaculizó la generación de resultados cuantitativos
que avalaran en términos estadísticos su efectividad,
ambos antecedentes mencionados previamente
permiten concluir e incentivar a que se genere una
nueva área de investigación en temáticas de psicología
de la salud en el ámbito hospitalario.
Así mismo, permite generar precedentes para generar
e investigar en intervenciones quirúrgica menores (tales
como las odontológicas) mayores (amputaciones)
o patologías que pudieran abarcar múltiples cirugías
(reconstructivas, oncológicas, etc.), así como en intervenciones
quirúrgicas en adultos.
Una vez logrado generar mayor cantidad de antecedentes
estadísticos, es posible proponer incluir sesiones de
psicoprofilaxis dentro de las atenciones entregadas por
FONASA.

Concluimos con algunas recomendaciones para mejorar
y optimizar el servicio dentro de una posible proyección
del proyecto.
1. Protocolización del proceso:
A nivel administrativo, se propone integrar la opción
de asistir a una sesión de psicoprofilaxis dentro del
protocolo de procedimientos prequirúrgicos, debido
a que en ocasiones no se le comunica al paciente y
su familia acerca de posibilidad de recibir esta prestación
por lo cual los consultantes pierden la opción
de tomar este servicio y que en ocasiones las familias
desean evitar cualquier conversación con el paciente,
motivado por la fantasía de estar evitando que el niño,
niña o adolescente se preocupe por su operación, sin
enfrentar adecuadamente la situación. Esto y otros aspectos
son los que se quieren evitar al postular este
servicio como uno de los pasos a seguir en el protocolo
prequirúrgico, de manera que sea comunicado
desde el comienzo ya sea por el médico tratante o por
la enfermera jefe y, más tarde, sólo recordado y agendado
por la secretaria.
2. Nuevo sistema de calendarización de pacientes
Se propone el uso del correo electrónico para la comunicación
interna entre secretaria y psicólogos, ya que
resulta difícil realizar un contacto telefónico a tiempo
para realizar cambios en los horarios. Así también, se
puede elaborar un calendario electrónico de uso común
que permita conocer de antemano la planificación.
3. Reorganizar turnos de los profesionales
En vez de que cada profesional realice el seguimiento
de sus pacientes, se propone que haya al menos un psicólogo
a cargo por día, de manera que el profesional de
turno sea el encargado tanto de atender los ingresos
como a los controles que correspondan a ese día. Asimismo,
se puede realizar más de una visita intrahospitalaria,
lo que implicaría un trabajo de mayor profundidad
tanto con el paciente como con su familia.
4. Control post quirúrgico a los 6 meses
Como se mencionó anteriormente, a los 15 días después
de la cirugía no se pueden observar reacciones
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
desadaptativas, por lo tanto, se podría acoplar al control
médico posterior un control psicológico. De esta
manera, se podría observar de forma más objetiva las
complicaciones psicológicas y/o de adaptación a la vida
cotidiana que requieran de atención especializada.
5. Mejorar métodos de evaluación de ansiedad y
dolor
Se sugiere incorporar nuevas formas de evaluar ansiedad
y dolor, que minimicen los sesgos del auto reporte
y, a la vez, entreguen información útil para el diseño
de la intervención. Por ejemplo, esto se puede lograr
incorporando variables que sean reportadas por el observador,
como serían la dimensión cognitiva, comportamental
y relacional de la ansiedad. En cuanto al dolor,
se puede incorporar el uso de la escala EVA, que se encuentra
validada en nuestro país.
6. Ingresar al preoperatorio con los pacientes
De acuerdo a lo reportado por los pacientes, el momento
de mayor ansiedad es el ingreso a pabellón. Si bien
al momento de realizar el presente proyecto se contaba
con psicólogos practicantes en anestesia, por las diferencias
de horario, la mayoría de las veces los pacientes
que ingresan a cirugía de escoliosis se quedan sin este
apoyo. Siguiendo los mismos principios dicha intervención,
sería altamente recomendable que el paciente
pudiese ingresar a pabellón con un profesional con
el cual ya ha establecido un vínculo y represente una
figura de seguridad y contención dentro del contexto
hospitalario.
co n F l i c t oS D e intereSeS: n i n g u n o.
www.colegiomedico.cl 65

Pss. Isidora de la Fuente, Mackarena Duhalde,
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AnExos
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 54-67
tabla 1:
Media de puntajes likert de atributos evaluados durante las entrevistas (M),
junto con sus desviaciones estándar (sd).
Fig. 1:
Avance de los niveles de atributos evaluados. Puede observarse una depresión generalizada durante el
periodo de la tercera evaluación, junto a un aumento observable en casi todos los atributos menos el nivel
de actividad, por la necesidad de reposo.
Fig. 2:
niveles de distintas áreas de higiene mental medidas durante las evaluaciones (Eval 1, 2 y 3).
www.colegiomedico.cl 67

Producción y comunicación científica en salud pública: el rol de
los programas informatizados
Scientific production and communication in public health: the role
of software
Resumen
68 www.colegiomedico.cl
Yuri Carvajal B. 1
A partir de la situación actual nacional de la educación, este artículo revisa sistemas de indización y criterios editoriales
en producción científica y comunicación científica, promoviendo para ese propósito el uso de programas
informatizados de libre distribución.
Palabras Clave: Producción y comunicación científica, LaTeX, OJS.
Abstract
In the context of the current national education crisis, this paper reviews indexation systems and editorial criteria in
scientific production and communication. It shows the use of software in managing data, organizing manuscripts
and publishing journals.
Key words: Scientific production and communication, LaTeX, OJS.
Recibido 07/05/2012. Aceptado 19/05/2012
ARTÍCULOS ORIGINALES
COMuNICACIÓN CIENTÍFICA
1. ¿cRIsIs dE EducAcIón o cIEntÍFIco tÉcnIcA?
“Dos espíritus se han apoderado de nuestras universidades,
que han sofocado y sofocarán perpetuamente las ciencias.
El uno es de partido, o de escuela; y el otro es el escolástico.
Con el primero se han hecho unos cuerpos tiranos de otros,
han avasallado a las Universidades, reduciéndolas a una
vergonzante esclavitud, y adquiriendo cierta prepotencia
que ha extinguido la libertad, y emulación. Con el segundo,
se han convertido las Universidades en establecimientos frívolos
e ineptos, pues sólo se han ocupado de cuestiones ridículas,
en hipótesis quiméricas y distinciones sutiles, abandonando
los sólidos conocimientos de las ciencias prácticas
que son las que ilustran al hombre para invenciones útiles,
y despreciando aquel Estudio serio de las sublimes, que hacen
al hombre sincero, modesto y bueno, en vez de lo que
otros, como fútiles e insustanciales, lo vuelven sólo vano y
orgulloso”
Pablo de Olavide (1768)
La precedente cita y la referencia a este intelectual peruano,
cuya biografía fue redactada por Diderot y procedente
de su libro de La reforma universitaria. Plan
de estudios Universitarios. Idea general (1768), citado
por [1], es un intento por poner el problema en su justa
magnitud.
1 Profesor asistente Escuela de Salud Pública Universidad de Chile, Editor Revista Chilena de Salud Pública. ycarvajal@med.uchile.cl

Hemos vivido en los años recientes la expresión de
un profundo descontento con la condición de la educación
en el país. Pero mal haríamos en considerarla
como coyuntural, surgida de un mero problema de
gubernamentalidad o de una contingente orientación
económico-política, a saber, la supuesta existencia de
un eje del mal “neoliberal”’.
La llamada a Pablo de Olavide quisiera poner énfasis en
la terca persistencia y la asombrosa similitud de su análisis
con la condición actual. Remarcando sus críticas a
las características de la educación, en lo que dice con
la importancia del saber práctico, el espíritu de cuerpo
entre los académicos, la restricción de la libertades y el
dogmatismo.
Esta breve insinuación propone que lo que tenemos
enfrente no es un problema educacional, sino más bien
la vacuidad de la estrategia o modelo actual de desarrollo
nacional. Y en consecuencia, el tipo de investigación
técnico científica que ese modelo necesita o cree
requerir.
Esto nos traslada a la cuestión del rol de la investigación
científica sobre investigación científica. Que el lector no
crea que el corrector de pruebas ha repetido desafortunadamente
mi frase. Lo que intento es aludir a la necesidad
de tener más y mejores estudios de sociología e
historiografía de ciencias y tecnologías en Chile, de estudios
guiados por hipótesis, para imaginar y proponer
otras decisiones nacionales respecto a investigación y a
comunicación –si es que lo que hoy se hace mediante
fondos públicos son intervenciones guiadas por hipótesis–
y de la manera en que una experiencia enriquece
y no sólo contrasta, esas hipótesis.
Parte de las contradictorias expresiones del generoso
y creador movimiento estudiantil del año pasado, es
no haber trascendido las fronteras de los problemas
educacionales, para situarse en una comprensión de la
dimensión tecno-científica y política de la crisis. Limitación
que en justicia no corresponde cargar a cuenta de
los estudiantes, sino del mundo académico. Porque son
nuestros problemas, tanto en la forma en que colman
nuestra vida cotidiana y la producción material de nuestra
existencia, como por haber elegido como profesión
abordar lo nuevo, mediante teoría y experimentación.
Aunque claro está, no son exclusivamente nuestros.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 68-73
2. ¿quÉ Es PRoducIR conocIMIEnto?
Pese a que los supuestos y modos de la modernidad
han probado su agotamiento, la mayoría de lo que se
enseña como metodología de la investigación y los
modelos que sustentan los organismos financiadores,
se enmarcan en una concepción dualista del tipo
sujeto-objeto, acerca de qué es producir conocimiento.
Según ese modo, se trata de encontrar de que el sujeto
encuentre un objeto que pre-existe y que ese encuentro
tome la forma de la representación. Esta concepción
adolece de varias fallas:
• Olvidaquesetrata deunaproducción,deunproceso
constructivo del objeto de investigación, un proceso
afirmativo y no meramente de-velador.
• Olvida la importancia en ese proceso constructivo
de los aspectos materiales: instrumentos, equipos,
laboratorios, redes metrológicas, en suma
colectivos de objetos técnicos, incluyendo revistas
científicas. Cumpliendo roles performativos, los
objetos modifican, traducen, trasladan, ensamblan,
la producción de nuevos objetos de conocimiento.
El nuevo conocimiento no surge en la cabeza de un
individuo, ni en los papers, sino que está distribuido
a lo largo de una red de transformaciones. El objeto
mismo es una serie de referencias inscritas, un “móvil
inmutable” [2].
• Al olvidar que esa producción es una cadena
de traducciones, considera erradamente que es
posible situar ontológicamente en un origen o en
autor, el surgimiento de la novedad investigativa.
Como consecuencia de eso, sitúa la autoría y la
remuneración de la misma, en uno de los supuestos
motores de la producción científica.
• No examina la comunicación científica como parte
de esa cadena, olvidando que la cienciometría y los
indicadores son también construidos, producidos
en forma colectiva, con elementos políticos y
económicos, no puramente científicos.
• Finalmente, separa con una drasticidad violenta los
hechos de los valores. O por decirlo en términos
de Whitehead [3], matters of fact de matters of
concern. La dicotomía hecho valor no sólo se ha
www.colegiomedico.cl 69

70 www.colegiomedico.cl
Yuri Carvajal B
desplomado en la feliz expresión de Putnam [5],
sino que impide considerar las cuestiones éticas en
la investigación, externalizando este debate a una
instancia “aduanera”’.
3. IMPLIcAncIAs sobRE LA PRoduccIón Y
coMunIcAcIón
Dos implicancias que esos modos modernos ponen sobre
nuestra producción y comunicación científica son:
El modelo nacional de desarrollo científico es un modo
que adolece de los olvidos enumerados, y se sostiene
sobre una contraposición entre hechos y valores.
• No aprecia el modo en que nuestra producción
de conocimiento circula, el rol de las instituciones
encargadas de esa circulación, en particular del valor
del trabajo editorial científico, de su especificidad
como oficio y las características locales en que tal
tarea se desenvuelve.
4. dE IMPActos, IndIzAcIón Y cIEncIoMEtRÍA
La comunicación científica contemporánea está organizada
en torno a indicadores y medidas. Nada podríamos
quejarnos de una tal labor de construcción estadística y
metrológica. Sin hacer una profesión de fe ingenua en
la dureza y objetividad de los datos, la elaboración de
medidas tiene un indudable valor en la estabilización
de los hechos y la unificación de un mundo [6], [7], [8].
Pero suponer que esos signos tienen sólo un valor de
reflejo o re-presentación de algo dado, sería olvidar las
características sintácticas de las mismas a expensa de
una lectura meramente semántica de ellas [9] y añadiríamos,
olvidar las características estigmérgicas que
poseen [10], [11].
La suerte de la producción científica, sea respecto de
las revistas en las cuales publicamos, o en qué base de
datos es deseable que estén nuestras publicaciones, no
puede basarse sólo en la magnitud de uno de esos indicadores,
argumentando que los usamos porque ellos
serían objetivos o basados en datos duros [12]. Una segunda
lectura acerca de los matters of concern que representan
esos indicadores, debe considerar la estrecha
vinculación entre negocio editorial e indexadores [13],
la evidente exclusión de áreas y el autocumplimiento
de profecías [14], [15]. En el caso nuestro, además deben
agregar la territorialización y localidad de nuestras
investigaciones, que obligan a reflexionar sobre cómo
se califica la “importancia” de lo que investigamos: “una
de las características de la importancia es ser este aspecto
del sentimiento mediante el cual se impone una
perspectiva al universo de las cosas sentidas” [16].
Con esto no pretendo convocar un rechazo de los sistemas
Institute for Scientific Information (ISI) de la compañía
Thomson Scientific o Scopus de Elsevier, ni mucho
menos levantar nuestra Scientific Electronic Library
Online como alternativa hispano parlante al uso del
inglés. Considero que esos análisis, deben ayudarnos a
tomar los datos de una manera no ingenua y a poder
debatir sobre el devenir de una calidad de la producción
científica nacional, librada al movimiento de los
indicadores. Respecto del bilingüismo o plurilingüismo
–si como mínimo incluimos el portugués y francés
en América– puede ser una ventaja para circular entre
idiomas, haciendo uso de esos desplazamientos como
una actividad de enriquecimiento del conocimiento.
Por supuesto que una cierta vocación americana, una
línea de horizonte que se llama América (como señala
Diego Armus) debe informar este trabajo. Aquí están
además de Scielo, bases de datos como Redalyc, Latinindex,
Biblat (Periódica) y Dialnet. Cada una de ellas posee
sus particularidades y junto con aparatos editoriales
como Plosmed, los criterios de acceso abierto y las
variantes de licencias Creative Commons [17], el uso de
sistemas de edición online tipo Open Journal System,
deben estar disponibles en nuestro set preferencial.
Por último, la idea propuesta por Viviana Martinovich
–editora de la revista Salud Colectiva de Buenos Aires–
de calificar como prototipos a nuestros proyectos
editoriales, es una excelente idea que permite
comprender mejor las revistas que producimos. Las
revistas científicas latinoamericanas no son empresas
editoriales ni propiamente open access journals, pues no
cobran por publicar. Cada una de nuestras revistas posee
un origen peculiar, una trayectoria propia, que se expresa
en la configuración de su trabajo contemporáneo, como
un particular equilibrio entre sociedades científicas,
universidades, industria editorial y otros, difícilmente

asimilables a esquemas construidos bajo la matriz de las
categorías de la industria del norte.
5. REGLAs
Desde esa perspectiva y a partir de mi corta experiencia
de editor, constato que buena parte del trabajo rutinario
basado en reglas y estándares –que al igual que las
estadísticas poseen indudable valor y son parte crucial
de un verdadero trabajo científico [18]–, ponen la dificultad
mayor a la hora de que nuestros incipientes investigadores
deben comunicar su producción. El conocimiento
de los Uniform Requeriments for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing
for Biomedical Publication del International Committee
of Medical Journal Editors, es limitado y sus reglas,
manejadas en términos muy generales. El trabajo con
la estructura Introducción, material y método, resultados
y discusión (IMRD), así como la construcción de
buenas y sencillas tablas, el diseño de gráficos contundentes
y austeros, y el trabajo con las referencias, son
tareas que complican y aprobleman a los autores en
forma más que considerable. Por lo tanto, todo aquello
que otorgue sencillez, rapidez y maleabilidad a estas
tareas contribuirá notablemente al esfuerzo de la comunicación
científica
6. MAnos dIsPonIbLEs
El uso de programas informatizados, incorporados a
computadores de uso personal, representa hoy un buen
colectivo de manos disponibles que pueden ayudarnos
con esas tareas. A continuación pasaremos revista a
cuatro de ellos
6.1. Open Journal System (OJS)
Un buen ejemplo del uso de OJS es el que ha
preparado el Sistema de Información y Bibliotecas
(SISIB) de la Universidad de Chile, mediante su portal
de revistas académicas http://www.revistas.uchile.cl,
de acceso abierto, al cual sólo se incorporan revistas
con revisión de pares, comité editorial, puntualidad y
regularidad de aparición. Se trata de una adaptación
de este software de libre distribución, mantenido y
administrado localmente. Nacido como un proyecto de
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 68-73
Mejoramiento de la Calidad de la Educación Superior
en el año 2008, fue lanzado oficialmente el 2011. Este
portal publica y gestiona 31 revistas editadas o coeditadas
por la Universidad de Chile. Las revistas están
disponibles en línea, artículo por artículo, cada uno de
ellos identificado por su Digital Object Identifier (DOI),
que permite tener una referencia universal para su
localización en la red. Además del número actual, cada
revista ha ido digitalizando los números anteriores. Lo
más relevante de este programa, es que permite hacer
una gestión editorial en línea, realizando el ingreso,
revisión y edición de los trabajos a través del portal,
automatizando procesos rutinarios, dejando registro
de cada uno de los pasos realizados y los responsables,
documentando cada etapa del proceso. La eficiencia y
calidad del resultado son indiscutibles.
6.2. Administrar datos, tablas y gráficos
La segunda herramienta importante con que los investigadores
cuentan son una amplia variedad de programas
para administrar y explorar datos. La disponibilidad
de registros oficiales y de bases de datos procedentes
de encuestas financiadas por el estado, generan una
fuente de investigaciones apreciable. Pero exige un notable
trabajo examinando y contrastando los datos, revisando
valores perdidos, inconsistencias, etiquetando
valores y variables, recodificando.
La construcción de tablas y gráficos asimismo debe
considerarse no una destreza innata, sino una labor que
debe aprenderse y para la cual estos programas han desarrollado
formas de organizar los datos y presentarlos
en forma sumaria y precisa.
Considerando estos requerimientos hemos preparado
un manual de este tipo, disponible en el repositorio de
la Universidad de Chile en http://www.captura.uchile.
cl/jspui/handle/2250/15711.
6.3. Procesadores de textos, bibliografías y tablas
La preparación de textos fuertemente organizados
como los que constituyen el cuerpo predominante
de artículos, reportes, informes y “position papers”’,
se facilita en forma notable con el uso de softwares
en la producción de tales documentos. LaTeX –de
libre distribución– es uno de esos instrumentos
www.colegiomedico.cl 71

72 www.colegiomedico.cl
Yuri Carvajal B
privilegiados que además de su estética, construye
tablas de notable calidad, permite la inserción de
imágenes y gráficos, prepara en forma automática
las referencias en formatos especificables y construye
presentaciones de primera calidad. Aunque el primer
contacto no es sencillo, hemos probado en enero de
este año, en la Escuela de Verano de la Escuela de
Salud Pública, que un usuario no entrenado puede
transformarse en un productor de textos de gran
calidad mediante un curso de 5 días, de 20 horas
presenciales. El manual usado para esta capacitación
también está disponible en el repositorio de la
Universidad de Chile en http://www.captura.uchile.
cl/jspui/handle/2250/15709.
6.4 Buscadores bibliográficos y referencias
Y finalmente, el uso de administradores de bibliografía,
tanto en buscadores oficiales como en nuestro caso
medline, como la mantención de los registros y archivos
y por supuesto la construcción de las referencias,
es posible mediante programas de distribución libre.
JabRef (http://jabref.sourceforge.net/) es uno de esos
programas que permite abordar estas tareas en forma
compatible con LaTeX.
7. concLusIón
Sin duda, financiamiento, condiciones materiales y formas
organizativas seguirán teniendo un rol crucial en
la producción y comunicación científica. Y una revisión
de los modelos de producción científica que guían las
decisiones oficiales se hace necesaria. Empero estas
condiciones no son una jaula de hierro. Existen oportunidades
que podemos aprovechar para potenciar el
trabajo actualmente existente.
Si la crisis nacional no es la de un puro malestar pedagógico,
sino la de una perspectiva de desarrollo mal
enfocada, el rol de los productores y comunicadores de
conocimiento guiado por hipótesis y con pretensión de
asertibilidad garantizada, nos exige redoblar nuestros
esfuerzos y convocar estas nuevas manos, para que nos
den una mano. Y a su vez, para que nuestros trabajos
puedan ser de utilidad al país.
co n F l i c t oS D e intereSeS: n i n g u n o.
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ENSAYO
Concurso Nacional de Especialidades: Principal incentivo para
los médicos de atención primaria en Chile (2007-2011)
National Competition Specialties: Main incentive for primary care
physicians in Chile (2007-2011)
Resumen
Camilo Bass del C. 1 , Inés Guerrero M. 2
El Concurso Nacional de Becas de Especialidades para Médicos de Atención Primaria de Salud (APS) tiene como objetivo
principal incentivar la incorporación de médicos generales y especialistas a la Atención Primaria de Salud en
Chile, para mejorar el acceso y resolutividad en la atención de las 13 millones de personas que pertenecen al Sistema
Público de Salud de nuestro país.
Además, constituye la principal reivindicación obtenida en el acuerdo entre el Ministerio de Salud y el Colegio Médico
de Chile del año 2007, donde se estableció un mínimo de 100 cupos de especialidades.
La implementación de este concurso ha aumentado el interés de los médicos generales por trabajar en los consultorios
públicos de nuestro país, incrementándose las horas médicas en la APS. Sin embargo, persiste un significativo
déficit de éste tipo de horas en este nivel de atención, lo que se constituye un llamado de atención para potenciar
este importante incentivo.
En los dos últimos años han egresado de este programa 74 médicos que debieran estar desarrollando su especialidad
en la red del Sistema Público de Salud con un periodo asistencial obligatorio de 6 años. Además, hay 204 médicos
APS que se encuentran actualmente en formación de especialidad.
Es muy importante que este programa de especialización cuente con un número significativo de cupos, considerando
las especialidades que se requieren en la red de salud pública de nuestro país y en la APS.
El objetivo de este trabajo consiste en evidenciar la importancia de la implementación de incentivos dentro de la
carrera profesional de los médicos, en este caso el fomento de la especialización dentro del desarrollo profesional
continuo de los médicos APS, lo que aporta beneficios tanto para los propios profesionales, como para el Sistema
de Salud en su conjunto.
Palabras Clave: Médicos de Atención Primaria, Formación de Especialistas, Déficit de Médicos.
summary
The National Scholarship Competition Specialties for Primary Care’s main objective is to encourage the inclusion of
general practitioners and specialists to Primary Care Public Health System in Chile, to improve access and resoluteness
in addressing the 13 million people who are registered in the offices of our country.
It also constitutes the main claim in the agreement obtained between the Ministry of Health and the Medical College
of Chile in 2007, which established a minimum of 100 seats.
Recibido 31/01/2012. Aceptado 22/05/2012
1 Médico de Familia. Presidente de la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria. Magíster en Salud Pública Basada en Evidencias
con Mención en Epidemiología para la Gestión. camilobass@yahoo.com
2 Pediatra. Vicepresidenta de la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria. Encargada de la Comisión de Desarrollo Profesional
de la Agrupación.

Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 74-82
The implementation of this competition has increased the interest of general practitioners to work in public clinics
in our country, increasing the hours medical PHC. However, there remains a significant deficit of hours medical care
at this level, which is a clarion call to promote this important incentive.
In the last two years this program has graduated 74 physicians who should be developing their expertise in the
network of public health system with a period of 6 years compulsory care. In addition, there are 204 PHC doctors are
currently in specialty training.
It is very important that this specialization program counts with a significant number of places, considering the
specialties that are required in the public health system of our country and the APS.
The aim of this paper is to demonstrate the importance of the implementation of incentives within the medical
career, in this case the development of specialization within the continuing professional development of physicians
APS, which provides benefits for themselves professionals to the health system as a whole.
Keywords: Primary Care, Training Specialist, Medical Deficit.
AntEcEdEntEs
La actual reforma en salud plantea dar un impulso inédito
a la atención primaria y conseguir la cobertura
necesaria para solucionar el mayor número de problemas
en la consulta médica junto a la implementación
de programas de promoción, prevención y rehabilitación
de la salud comunitaria 3 .
A pesar de las intenciones declaradas en la reforma, implementada
desde hace más de cinco años, de situar
a la atención primaria como el eje central del sistema
de salud y de que han aumentado progresivamente los
recursos destinados a este nivel de atención, en la práctica,
existen problemas no abordados que amenazan el
éxito de este proceso. Un ejemplo relevante es la ausencia
de una política adecuada para el desarrollo del
recurso médico de la atención primaria.
En la atención primaria trabajan mayoritariamente médicos
generales. En algunos centros de salud también
atienden médicos especialistas, como por ejemplo, médicos
de familia, pediatras, ginecólogos, entre otros. La
interacción entre estos profesionales no ha sido planificada
sistemáticamente, lo que se refleja en experiencias
comunales muy diversas entre médicos generales
y especialistas.
En la actualidad, en el nivel primario de atención
persiste un déficit de médicos estimado en más de mil
3 Rosselot, E. (2003). La atención primaria y el proyecto de reforma
de la salud. (http://www.med.uchile.cl/2003/marzo/1026-laatencion-primaria-y-el-proyecto-de-reforma-de-la-salud.html).
profesionales en el país. Diversos autores postulan que
este déficit se debe, en parte, a la falta de incentivos
para la permanencia en la atención primaria 4 - 5 . Entre
estos incentivos se considera las condiciones de trabajo
inferiores a las óptimas (bajas remuneraciones, altos
rendimientos), insuficiente acceso a elementos de apoyo
clínico diagnóstico (laboratorio clínico y de imágenes)
y terapéutico (actividades educativas, insumos de
farmacia, kinesiterapia, terapia ocupacional, entre
otros), así como ausencia de un programa de desarrollo
profesional (formación continua y especialización).
Pese a estas limitaciones, los médicos que trabajan en
atención primaria realizan aproximadamente el 70%
de las atenciones ambulatorias del sistema público
de salud, entre consultas de morbilidad y atención de
urgencias (SAPU) 6 . Esto constituye la principal función
de estos profesionales, en desmedro de actividades de
promoción, prevención y educación en salud, éstas últimas
serían la esencia del Modelo Integral de Salud con
Enfoque Familiar.
Es por estos motivos que la Agrupación Nacional de
Médicos de Atención Primaria ha propuesto que para
abordar los problemas del recurso médico de este nivel
de atención, se debe implementar una política que
4 Unidad de Estudios del Colegio Médico de Chile, Unedi (1998).
“Trabajo medico en la atención primaria de salud”. Colegio Médico
de Chile.
5 Román, O., et al (2007). Perfil y número de médicos generales
que requiere el país. Rev. Méd. Chile. 35:1209-15.
6 Departamento de Estadísticas e Información en Salud, DEIS
(2008). Ministerio de Salud.
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Camilo Bass del C., Inés Guerrero M.
contemple los incentivos adecuados para la práctica clínica
como el desarrollo profesional 7 .
REIvIndIcAcIón dEL coLEGIo MÉdIco dE cHILE
El día 5 de octubre de 2007, tras varios meses de movilizaciones
gremiales, se firmó el “Acta de Acuerdo entre
el Ministerio de Salud, el Colegio Médico de Chile, el
Colegio de Cirujano Dentistas de Chile y el Colegio de
Químico Farmacéuticos de Chile”. Uno de los dos compromisos
asumidos por el Ministerio de Salud con los
Médicos de Atención Primaria, refiere que “en el marco
del fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, se
acuerda disponer de un número de 100 becas de formación
en especialidades…”.
Esta conquista gremial ha sido muy valorada, tanto por
los médicos de atención primaria, como por los estudiantes
de medicina, siendo considerada la principal
reivindicación hacia los médicos que trabajan en los
consultorios públicos de nuestro país, por lo menos,
desde la instalación de la nueva reforma de salud.
HoRAs MÉdIcAs En AtEncIón PRIMARIA
(AuMEnto Y dÉFIcIt)
En forma paralela a la implementación del Concurso
Nacional de Becas de Especialidades para Médicos de
Atención Primaria, que ha aumentado el interés de los
médicos generales por trabajar en los consultorios públicos
de nuestro país, se ha evidenciado un aumento
de horas médicas en la APS.
Sin embargo, en la actualidad persiste un significativo
déficit de horas médicas en este nivel de atención,
consistente en un rango entre 1.364 a 7.488 jornadas
médicas de 44 hrs. Lo que se constituye en un llamado
de atención para potenciar este importante incentivo.
(tabla 1)
Esta situación es de suma relevancia para el rendimiento
del Sistema Público de Salud, lo que se puede evidenciar
en la cantidad y proporción de atenciones médicas
7 Prioridades Gremiales: Visión de la Agrupación Nacional de Médicos
de Atención Primaria. (www.medicosaps.cl).
efectuadas en los consultorios, correspondiendo a un
71% del total de consultas ambulatorias (16.430.089 de
23.107.703) y un 39,5% de las consultas de urgencia (en
el año 2007, las atenciones de urgencias realizadas en
los SAPU, llegaron a 6.278.006 8 del total de atenciones
de urgencias del Sistema Público de Salud para ese mismo
año 15.891.637 9 ).(figura1)
PoLÍtIcA dE dEsARRoLLo PRoFEsIonAL dE Los
MÉdIcos dE AtEncIón PRIMARIA
El Departamento de Formación y Acreditación del Colegio
Médico de Chile en conjunto con la Agrupación
Nacional de Médicos de Atención Primaria elaboró una
propuesta de política de desarrollo profesional continuo
y especialización de los médicos de atención primaria,
con el objetivo de responder integralmente a las
necesidades de capacitación, perfeccionamiento y formación
que la comunidad requiere del recurso médico
de este nivel de atención 10 .
La propuesta aborda en forma separada el ámbito de la
capacitación médica continua y el de la especialización.
Fundamentalmente a este último aspecto se referirá el
presente artículo acerca del Concurso Nacional de Becas
de Especialidades para Médicos de Atención Primaria.
Desarrollo de la formación de especialidad
Los médicos de atención primaria deben contar con
la posibilidad de efectuar residencias en las diferentes
áreas de la medicina, para que puedan desempeñarse
posteriormente en las distintas especialidades en el nivel
primario y en el resto la red pública de salud. Un importante
efecto que se espera lograr con este programa
es disminuir los largos tiempos de espera actuales que
deben sufrir los pacientes para obtener una atención
con los médicos en el nivel secundario, ya que muchas
de los problemas de salud se podrían resolver en la
8 Presentación “Atención Primaria”, Dra. Gabriella Brignardello,
Ministerio de Salud.
9 Presentación “¿Crisis de la salud? Nuestra situación sanitaria,
Dra. María Soledad Barría, Ministerio de Salud.
10 Propuesta para la elaboración de una política de desarrollo profesional
de los médicos de atención primaria. Departamento de
formación y acreditación, Colegio Médico de Chile. Cuad Méd
Soc (Chile) 2010, 50 (2): 150-155.

atención primaria, sin el uso de equipos de alto costo.
Así se descongestionarían los otros niveles de atención,
que podrán ocuparse de la resolución de problemas
que requieran de mayor tecnología.
Para lograr los objetivos mencionados anteriormente,
se debe fortalecer el Concurso Nacional de Becas de Especialización
para Médicos de Atención Primaria, asegurando
la equidad en el acceso de los postulantes de
las diferentes comunas de nuestro país.
En el caso de los médicos que deseen continuar trabajando
en atención primaria como especialistas en Medicina
Familiar, deben poder optar a dicha especialidad
a partir del primer año de trabajo. Esta modalidad
se encuentra contemplada en el Artículo 5 de la Ley
20.261, de la siguiente manera: “Tratándose de especialidades
relevantes o de interés para el desarrollo de
la atención primaria de salud, circunstancia que calificará,
mediante resolución, el Subsecretario de Redes
Asistenciales, la obligación de desempeño previo se
rebajará a un año” 11 .
Además, para los médicos que han permanecido más
de cinco años en el nivel primario, se debe incentivar
el reconocimiento de su práctica como especialista en
Medicina Familiar, en caso de cumplir con los estándares
establecidos 12 .
En las otras especialidades, los médicos podrán optar
al Concurso Nacional luego de permanecer tres años
trabajando en el nivel primario de atención. Este concurso
debe contemplar un número y tipo de especialidades
de acuerdo a las necesidades de salud de la
población, las que debieran estar contenidas en un
Plan Nacional de Salud.
Para la construcción e implementación de la Política
de Formación de Médicos Especialistas dentro del
Plan Nacional de Salud, es importante desarrollar
un trabajo conjunto con los actores relevantes en el
11 Ley Nº 20.261 (2008). Crea Examen Único Nacional de Conocimientos
de Medicina, Incorpora Cargos que indica al Sistema de
Alta Dirección Pública y Modifica la Ley Nº 19.664. Ministerio de
Salud.
12 Comisión Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades
Médicas, Conacem (2009). (http://www.conacem.cl/requisitos_especialidad.asp?submit=yes).
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 74-82
tema de la especialización, como son el Ministerio
de Salud, la Asociación de Facultades de Medicina de
Chile, el Colegio Médico, las Agrupaciones de Médicos
de Atención Primaria y de Generales de Zona y las
Sociedades Científicas, con el objetivo de enfrentar el
desafío de disminuir las brechas de especialistas en
el sistema público de salud. Adecuando la capacidad
formadora de las universidades en las diferentes
especialidades, así como la utilización de los respectivos
campos clínicos. Es fundamental la complementariedad
entre el Ministerio de Salud y los Centros Formadores
favoreciendo convenios de desarrollo docente
asistencial de largo plazo.
Periodo de devolución y permanencia como
especialista:
El periodo de devolución de las especialidades del Concurso
Nacional de Becas para Médicos de Atención Primaria
se realiza en la red de atención pública de salud.
Se debe priorizar el desarrollo del periodo de devolución
principalmente en la atención primaria y también
en el nivel secundario de práctica comunitaria.
Es necesario disponer de incentivos adecuados para la
permanencia de los médicos en el Sistema Público. Los
especialistas deben contar con una Asignación de Especialidad,
correspondiente a un mínimo del 40% de sus
remuneraciones, así como de condiciones de trabajo
que les permitan desempeñarse en forma adecuada 13 .
Resultados de la implementación de una política de incentivos
para los médicos de Atención Primaria mediante
un Concurso Nacional de Becas de Especialidades
Informe de procesos anteriores:
La siguiente tabla muestra los cupos históricos del Concurso
Nacional de Becas de Especialidades para Médicos
de Atención Primaria del periodo 2007-2011: (tabla 2)
De estos 449 cupos ofrecidos en 5 concursos (en promedio
90 cupos por concurso), se han tomado solamente
362, lo que equivale a un 80,6% de los cupos
ofertados, quedando 87 cupos sin ser adjudicados (un
13 Prioridades Gremiales: Visión de la Agrupación Nacional de Médicos
de Atención Primaria. (www.medicosaps.cl).
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Camilo Bass del C., Inés Guerrero M.
19,4%). Esta situación se puede explicar debido a que
los tipos de becas ofertadas eran limitadas en cuanto a
la variedad de especialidades. (tabla 3)
En el transcurso de estos 5 años han egresado dos generaciones
de especialistas con desempeño previo en
APS, correspondiendo a 74 médicos que debieran estar
desarrollando su especialidad en la red del sistema
Público de Salud. Sin embargo, 31 médicos de APS de
estas generaciones no terminaron su especialidad, lo
que equivale a un 29,5% de los residentes.
En cuanto a los médicos APS que se encuentran actualmente
en formación, de los 257 médicos que accedieron
a uno de los cupos en el periodo 2009-2011, 53 se
encuentran fuera de su programa de residencia, correspondiendo
a un 20,6%. (tabla 4)
La cantidad global de esta pérdida o abandono corresponde
a 84 cupos de un total de 362 cupos tomados
(23,2%). Las causas que motivaron la pérdida o abandono
de estos cupos están siendo estudiados por un equipo
de investigación coordinado por la Agrupación Nacional
de Médicos de Atención Primaria, sin embargo,
algunos de los problemas reportados por los becados
están referidos a inconvenientes administrativos acerca
de las condiciones de desempeño de las residencias, así
como a las dificultades producto de la disminución de
las remuneraciones en forma significativa.
La situación descrita ha sido comunicada en forma reiterada
a la autoridad ministerial, proponiéndole utilizar
las facultades con que cuenta, para mejorar las remuneraciones
de los residentes, establecidas en el Art. 19 del
Reglamento de Becarios de la Ley 15.076, en el que se
especifica: “…Este monto mensual podrá ser incrementado
por el Ministerio de Salud hasta en un 100% para
Programas de interés nacional, fundado en razones epidemiológicas
o de desarrollo de modelos de atención
de salud,…” 14 . Claramente el Concurso Nacional de
Becas de Especialidades para Médicos de Atención Primaria
cumple con los criterios de ser un “Programa de
14 Dto. N° 507, Reglamento de Becarios de la Ley N° 15.076, en el
Sistema Nacional de Servicios de Salud. (1990). Publicado en el
Diario Oficial de 13 de marzo de 1991. Dpto. Asesoria Juridica
Ministerio De Salud. Republica de Chile.
interés nacional, fundado en razones epidemiológicas
o de desarrollo de modelos de atención de salud”.
Debido a la negativa de las autoridades para buscar una
solución a este problema, la Agrupación Nacional de
Médicos de Atención Primaria acudió el 14 de julio de
2008 a la Contraloría General de la República solicitando
su pronunciamiento respecto de si los profesionales becarios
incorporados de conformidad a las disposiciones
del artículo 43 de la ley 15.076 a un programa de especialización
tienen derecho a gozar de la asignación del
artículo 8º quáter del mismo cuerpo legal. Obteniendo
una respuesta favorable de este organismo, frente a lo
que el Ministerio de Salud desconoció este fallo, situación
que ha sido revertida a favor de los médicos especialistas
o residentes de este programa ministerial.
Por otro lado, de acuerdo al Ministerio de Salud, en el
Programa de Formación de Especialistas para profesionales
con Desempeño en la APS (3 años) hasta el año
2010 los cupos de especialización consideraban un
amplio rango de programas, muchos de los cuales eran
para desempeño hospitalario más que en la propia APS.
Por esta razón a partir del año 2011 se habría focalizado
la postulación en aquellas especialidades con mayor
factibilidad de contribuir a fortalecer la APS 15 . Sin embargo,
esta disminución de los cupos de becas de especialidades
de nuestro Concurso, es considerada como
una medida tomada arbitrariamente por la autoridad
ministerial. Además, dicha reducción que fue dada a conocer
a última hora, en pleno proceso de selección.
La Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria
denunció públicamente la inconformidad con el
número de cupos ofrecidos, y también con el modo en
que se manejó el tema. Además se planteó la molestia
por desconocer el acuerdo ya establecido con el Dr.
Gonzalo Grebe, anterior Jefe del departamento a cargo
del concurso, de disponer un número de becas similar
al de los años anteriores.
Siendo este concurso una importante reivindicación
gremial, que apunta a la disminución del déficit de médicos
generales y especialistas para la red de salud pública, la
Directiva Nacional inició gestiones con la ASOFAMECH, así
15 Minuta sobre formación de especialistas APS. Ministerio de Salud.
(07/06/2011).

como directamente con las Universidades, para conseguir
un mayor número de cupos, lo que dio como resultado
aumentar de 61 a 81 los cupos.
Dentro de las alternativas de solución encontradas en
ese momento, se planteó fortalecer la capacitación continua
y especialización de los médicos de APS, como un
objetivo fundamental que promueve la actualización
clínica de los médicos y, por lo tanto, mejora la atención
de salud de la comunidad, con las siguientes propuestas
de mejoría para el desarrollo profesional para los
médicos APS:
· Efectuar un Concurso Nacional de Especialización
en Medicina Familiar.
· Brindar Diplomas de Medicina Familiar.
· Dar Cursos de Formación en los siguientes temas:
Cirugía menor, Depresión, Ecografías, entre otros,
para aumentar la resolutividad.
· Implementar una Asignación de Especialidad.
· Analizar alternativas de acceso a través de otros
concursos de especialidades, por ejemplo, por
medio de los Servicios de Salud.
PRoPuEstAs PARA Los PRóxIMos concuRsos
dE bEcAs
Teniendo en cuenta el espíritu de los Concursos Nacionales
de Becas de Especialidad para Médicos de Atención
Primaria, es decir el fortalecimiento de este nivel
de atención y la red de salud, no cabe duda de que el
concurso debe continuar. Sin embargo, no puede ser
desconocida la evidencia de problemas concretos en
los procesos realizado hasta el momento.
En este sentido destaca la falta de transparencia e
implementación de instancias de trabajo conjunto
ofrecidas por el MINSAL (pese a la explícita demanda
por ellas), lo que ha impedido realizar un diagnóstico
adecuado de las necesidad de especialistas en la APS y
de los problemas detectados, para la propuesta y consenso
de soluciones con la participación de todos los
actores relevantes.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 74-82
En ese contexto, la Agrupación Nacional de Médicos de
Atención Primaria establece los siguientes puntos a desarrollar:
1. Creación de una Comisión de Trabajo encargada
de analizar el Concurso, en que participen todos
los actores relevantes como son los representantes
de la Comisión Salud de la Asociación Chilena
de Municipalidades (ACHM), de los Servicios de
Salud que cuentan con APS, de la Asociación de
Facultades de Medicina de Chile (Asofamech), de las
Universidades y de los gremios (Agrupación Nacional
de Médicos de Atención Primaria y Confusam) con el
fin de analizar objetivamente las características del
capital humano avanzado, sus condiciones laborales
y los requerimientos reales de especialistas.
2. Para cumplir con el punto anterior, debe establecerse
una definición explícita de las competencias
necesarias para el trabajo en atención primaria,
que evidencie la necesidad de contar con Médicos
de Familia, la especialidad por antonomasia de
APS. Sin esta definición no es posible planificar
adecuadamente un concurso de becas que busque
el cierre de las brechas detectadas y seguirá
representando una distribución arbitraria de los
cupos ofrecidos.
3. Debe definirse con claridad el objetivo del concurso,
buscando la coherencia con el modelo de salud
propio de la APS y las necesidades país de formación
de especialistas.
4. En relación al concurso mismo, debe realizarse
un análisis detallado, contando con información
cualitativa y cuantitativa de sus fortalezas y
debilidades, con el fin de abordar los problemas
adecuadamente y fortalecer los aspectos positivos.
Aspectos centrales son la tasa de abandono, la
definición de antigüedad mínima y máxima y
la pérdida de becas debido a rechazo por las
Universidades.
5. Además, deben establecerse incentivos adecuados
para el ejercicio de los especialistas en su retorno a
los lugares asignados, lo que debe contemplar una
Asignación de Especialidad atractiva (40% de las
remuneraciones), así como los recursos necesarios
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Camilo Bass del C., Inés Guerrero M.
para trabajar en la especialidad realizada, con el fin
de retener y permitir el desarrollo profesional de
estos profesionales.
6. Deben desarrollarse con suficiente anticipación
las bases de los concursos, tomando en cuenta
los resultados del análisis previo y el objetivo del
concurso.
7. El cronograma del concurso debe ser permitir
la mejor coordinación de los concursos con las
Universidades, para evitar pérdida de cupos por
rechazo de parte de éstas.
8. Definir claramente las políticas de remuneraciones
durante la beca, incorporando al convenio
ministerial que firman los Servicios de Salud con
las Municipalidades las indicaciones del traspaso de
los recursos específicos a las comunas de sueldo de
cada colega y de el monto del pago a los médicos
becados correspondiente al sueldo de una jornada
de 44 hrs.
9. Definir claramente las condiciones de devolución de
los becados, teniendo en cuenta las horas, el tiempo
y en lo posible la remuneración esperable.
10. Finalmente creemos necesario, crear una política
de formación de especialistas para nuestro país,
que debe estar a la altura de las necesidades de
la población, lo que hasta el momento no ha
sido seriamente determinado. La mejor forma
de perfeccionar el sistema de formación de
especialistas es fortalecer los programas nacionales
existentes: Concurso de Médicos Generales de Zona
en Etapa de Destinación y Formación, Concurso de
Becas de Especialidades para Médicos de Atención
Primaria, a lo que se debe restituir el Concurso de
Becas Primarias de Especialización.
otRAs PRoPuEstAs dE dEsARRoLLo
PRoFEsIonAL
Especialidades:
· Efectuar un Concurso Nacional de Especialización
en Medicina Familiar: Más que elaborar un Concurso
específico para esta especialidad, y considerando la
mala experiencia obtenida al ser implementado.
Nuestra propuesta es rescatar la idea original
efectuada por la Agrupación, consistente en que
los médicos que deseen continuar trabajando en
atención primaria como Especialistas en Medicina
Familiar, debieran poder optar a dicha especialidad
a partir del primer año de trabajo, dentro del proceso
de selección nacional.
· Analizar alternativas de acceso a través de otros
concursos de especialidades, por medio de los
Servicios de Salud: Esta propuesta es perfectamente
factible de desarrollar, priorizando cupos de los
Concursos de Becas de Especialidades de los
Servicios de Salud para los médicos que trabajan en
los centros de salud de la respectiva red de atención,
con lo que se obtienen ventajas indudables, como
por ejemplo, el conocimiento del médico de la red
de atención en la que tendrá de realizar su periodo
asistencial obligatorio, lo que se ve reforzado, por la
experiencia obtenida en su trabajo.
· Implementar una Asignación de Especialidad:
En relación con el trabajo que comienza en el
periodo de devolución de estas especialidades,
que será realizado en la red de atención pública de
salud, de acuerdo a las necesidades de cada nivel,
privilegiando el desempeño en el nivel primario de
atención, así como el nivel secundario comunitario.
Éste debe cautelar incentivos adecuados para
la permanencia de los médicos en el Sistema
Público, mediante una Asignación de Especialidad,
correspondiente a un mínimo del 40% de las
remuneraciones, al igual que la posibilidad de
trabajar en condiciones que permitan ejercer la
especialización efectuada.
Formación Médica Continua (FMC):
De acuerdo a la presentación realizada por Ministerio
de Salud, las propuestas en el ámbito de la gestión para
la nueva Política para el Recurso Humano de Atención
Primaria se podrían esquematizar de la siguiente manera:
(figura 2)
En relación a estas propuestas, proponemos:

· Brindar Diplomas de Medicina Familiar: La FMC es
fundamental dentro de la carrera profesional de los
médicos, en este sentido, hemos propuesto que los
médicos de atención primaria debieran contar con
la posibilidad de capacitarse mediante la realización
de un Diploma de carácter clínico, que permita
adquirir los conocimientos necesarios para un mejor
desempeño.
· Dar Cursos de Formación en los siguientes temas:
Cirugía menor, Depresión, Ecografías, entre otros,
para aumentar la resolutividad: En el mismo sentido
que el establecido en el punto anterior, la FMC es
fundamental dentro de la política de desarrollo
médico.
Frente a esta propuesta, la Agrupación Nacional de Médicos
de Atención Primaria está de acuerdo con la elaboración
de un Programa de Desarrollo Profesional que
incluya la capacitación continua y especialización de
los médicos de APS, y creemos que para obtener buenos
resultados en éste y otros ámbitos es fundamental
la participación y el respeto por los acuerdos tomados.
Por otro lado, la FMC tiene alcances bastante más amplios
que la propuesta ministerial, que ya han sido
explicitados por la Agrupación y el Colegio Médico,
debiendo comenzar cuando ingresa el profesional a la
atención primaria y efectuarse de manera progresiva
según los años de servicio.
Este proceso se puede puntualizar en los siguientes
ámbitos:
· Atención primaria:
- Confección de un programa de inducción.
- Reuniones clínicas de estamento en los centros de
salud.
- Pasantías (nacionales y en el extranjero).
· Red de Salud:
- Consultorías de especialistas en los centros de salud
primarios.
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 74-82
- Reuniones de los servicios clínicos del nivel
secundario y terciario.
- Programa de pasantías en el nivel secundario.
· Capacitación externa:
- Clínica.
- Prevención y Promoción de Salud.
- Gestión Asistencial.
- Docencia e investigación.
Las propuestas contenidas en este artículo tienen la intención
de lograr las mejores condiciones de desarrollo
profesional para los médicos APS, cuyo objetivo fundamental
es la actualización continua de los médicos y,
por lo tanto asegurar la calidad en la atención de salud
de las 13 millones de personas que pertenecen al Sistema
Público de Salud de nuestro país.
co n F l i c t oS D e intereSeS: n i n g u n o.
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REFEREncIAs
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2. Colegio Médico de Chile. “Trabajo medico en la
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(Unedi), Colegio Médico de Chile. Santiago, Chile.
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3. Román, Oscar, et al. Perfil y número de médicos
generales que requiere el país. Rev. Méd. Chile. 2007;
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4. Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas
e Información en Salud, DEIS. Ministerio de Salud.
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5. Prioridades Gremiales: Visión de la Agrupación
Nacional de Médicos de Atención Primaria. (www.
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6. Ministerio de Salud. Estudio de brechas de oferta
y demanda de médicos especialistas en Chile.
Colaboración Técnica Banco Mundial – Gobierno de
Chile. Serie Cuadernos de Redes Nº 31. Ministerio de
Salud. Enero 2010.
7. Bodenheimer T.Primary Care- Will It Survive? The New
England Journal Of Medicine. (August 31, 2006) N
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8. Brignardello, Gabriella. Presentación “Atención
Primaria 2009”. Ministerio de Salud. Santiago. Chile.
(2009).
9. Barría, María Soledad. Presentación “¿Crisis de la
salud? Nuestra situación sanitaria. Ministerio de
Salud. Santiago. Chile. (2008).
10. Colegio Médico de Chile. Propuesta para la
elaboración de una política de desarrollo profesional
de los médicos de atención primaria. Departamento
de formación y acreditación, Colegio Médico de Chile.
Cuad Méd Soc (Chile) 2010, 50 (2): 150-155.
11. Republica de Chile. Ley Nº 20.261: Crea Examen Único
Nacional de Conocimientos de Medicina, Incorpora
Cargos que indica al Sistema de Alta Dirección Pública
y Modifica la Ley Nº 19.664. Dpto. Asesoría Jurídica,
Ministerio de Salud. Republica de Chile. (2008).
12. Comisión Nacional Autónoma de Certificación
de Especialidades Médicas, Conacem (2009).
[acceso 10 de diciembre de 2011]; Disponible en:
http://www.conacem.cl/requisitos_especialidad.
asp?submit=yes.
13. Ministerio de Salud. Información acerca de la
formación de especialistas APS (2007-2011).
Ministerio de Salud. Santiago. Chile. (2011).
14. Republica de Chile. Dto. N° 507: Reglamento de
Becarios de la Ley N° 15.076, en el Sistema Nacional
de Servicios de Salud. (1990). Publicado en el Diario
Oficial de 13 de marzo de 1991. Dpto. Asesoría Jurídica
Ministerio de Salud. República de Chile.
15. Ministerio de Salud. Minuta sobre formación de
especialistas APS en el SNSS (07/06/2011). Ministerio
de Salud. Santiago. Chile. (2011).
16. Araya, Pablo. Presentación “Calidad y Equidad en
Salud” Término de las Brechas de Especialistas con
una Nueva Política para el RRHH Especializado,
Ministerio de Salud. Santiago. Chile. (2011).

Cuadernos publica esta entrevista al Dr. René Castro, arquitecto del Programa de Salud de la Mujer, a cargo del cual estuvo durante 20
años en el Ministerio de Salud, donde junto con su equipo, dejó a Chile con un nivel de mortalidad materna excepcionalmente bajo,
y además instaló el concepto de “Salud de la Mujer”, más amplio que el de “Programa de Salud Maternal”. Le agradecemos la revisión
que él hizo del texto y compartimos su deseo de que sirva como material de apoyo a la formación de nuevo personal en este campo
de la Salud Pública.
El programa de la mujer en la salud pública de Chile
Entrevista al Dr. René Castro Santoro
MotIvAcIonEs FundAMEntALEs
La creación del Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM)
en 1991, logra posicionar fuertemente el tema de la situación
de las mujeres en nuestra sociedad; se plantea
como un ideal a alcanzar la Igualdad de Oportunidades
entre hombres y mujeres, para superar diversas situaciones
de desigualdad que afectaban la calidad de
vida de las mujeres (Inequidades de Género).
En el Ministerio de Salud, las acciones orientadas al cuidado
de su salud, estaban contenidas en el Programa de
Salud Materna y Perinatal, formulado ese mismo año. A
su llegada al Ministerio como Encargado del mencionado
Programa, a mediados de 1992, al Dr. René Castro
esta perspectiva le parecía muy restringida, reducir la
salud de la mujer sólo a la función reproductiva; recuerda
un estudio realizado en esa época por una ONG dedicada
a los temas relacionados con las mujeres, que
señalaba que la atención de salud en Chile estaba ‘maternalizada’:
las mujeres acudían a los servicios porque
estaban embarazadas (control prenatal), porque no deseaban
embarazarse (controles de planificación familiar),
o porque llevaban a sus hijos a controles de salud.
A nivel mundial, la visión se amplió en 1994, con la
Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo,
efectuada en El Cairo, que aprobó los conceptos
de Salud Sexual y de Salud Reproductiva, propuestos
por la Organización Mundial de la Salud (OMS); el año
siguiente, la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer,
realizada en Beijing, ratificó estos conceptos, fuertemente
asociados a la condición social de las mujeres
y al ejercicio de derechos personales en estos ámbitos
ENTREVISTA
tan personales como su sexualidad y su capacidad reproductiva,
superando el tradicional enfoque ‘maternalizado’
de la salud femenina”
El Dr. Castro formó parte de la Delegación chilena a esta
magna reunión: diez mil mujeres de todo el mundo,
reunidas durante 2 semanas, analizando los distintos
elementos que afectan la vida y la calidad de vida de las
mujeres en el mundo; entre las participantes, recuerda
el activo liderazgo de Hillary Clinton, esposa del Presidente
de los Estados Unidos, como una participante
más.
Esta experiencia fue altamente motivante para él, y le
estimuló a repensar el Programa a su cargo, siguiendo
lo señalado por la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), en 1990: “ El replanteamiento de la atención
de la salud en términos que garanticen un cuidado
verdaderamente integral de la persona –hombre
o mujer– conducirá eventualmente a abogar por
servicios de atención a la mujer y no simplemente a la
madre....”
¿Cómo debía ser el Programa?
El Dr. Castro estuvo a cargo del Programa de Salud de la
Mujer, desde Julio 1992 hasta Julio 2010, En todo este
tiempo encabezó, facilitó y articuló procesos junto a los
equipos técnicos de los Servicios de Salud, lo que considera
una experiencia muy gratificante en lo personal:
un trabajo en red, entre pares.
El proceso de cambio del Programa se planteó a partir
de 1995 en el ambiente técnico del Ministerio de Salud,
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Dr. René Castro Santoro
con el decidido respaldo del entonces Jefe del Departamento
de Salud de las Personas, el Dr. Jaime Sepúlveda.
El marcado descenso de la mortalidad materna e infantil
en esa época, hacían posible este replanteamiento
en el país, ampliando la mirada más allá de la reducción
de estos indicadores. En 1997 se publica el actual “Programa
de Salud de la Mujer”, aún vigente.
Un aspecto central del nuevo Programa fue la salud
sexual y reproductiva, concepto surgido en los eventos
internacionales antes señalados, estrechamente
vinculado a los derechos de la mujer como una usuaria
activa de los servicios existentes. Cambiaron los
contenidos, los énfasis, las estrategias; se agregan las
dimensiones no reproductivas como la salud mental,
la nutrición, el climaterio, la salud y el trabajo femenino,
la prevención de los cánceres ginecológicos
(cérvico-uterino y de mama), la violencia sexual y de
género, con el valioso aporte de la Dra. Carmen López.
Reconoce una deuda: no haber dejado una normativa
sobre cuidados en ginecología.
El modelo de la Salud de la Mujer
¿Cómo se construyó el “modelo integral de salud de
la mujer”? En primer lugar, la formación del Dr. Castro
como obstetra lo motivaba fuertemente a pensar
en términos de procesos. Los antecedentes históricos,
desde la “Realidad Médico Social Chilena” de Salvador
Allende (1939), hasta la creación del Servicio Nacional
de Salud (1952), que incluyó iniciativas tan innovadoras
como el Programa Nacional de Alimentación Complementaria
y la Medicatura General de Zona, constituyeron
una importante base de referencia
El libro de María Angélica Illanes sobre la Historia Social
de la Salud Pública (1993), con su análisis de las
relaciones entre el Pueblo, el Estado y la Medicina, es
otra fuerte influencia para el Dr. Castro, que le permite
interiorizarse de la evolución histórica de la salud en
nuestro país.
A comienzo de los años 60, como una estrategia para
enfrentar el grave problema sanitario de la mortalidad
materna asociada a complicaciones de abortos provocados
en condiciones de riesgo –que un destacado profesor
de Salud Pública (Hernán Romero) describió como
la ‘epidemia del aborto’, el Gobierno del Presidente
Frei Montalva incorpora la planificación familiar en la
oferta de servicios de salud materna; el uso de métodos
anticonceptivos eficaces representó un cambio cultural
profundo, con un significativo impacto. A partir de 1970
se desploma en Chile la mortalidad materna.
En esa década, aumentó el número de las Escuelas de
Obstetricia en el país, lo que permitió la incorporación
progresiva de los profesionales Matronas/es en los hospitales
y en los consultorios de atención primaria.
Los comienzos. La vocación
En 1967, cuando se formula la política de Planificación
Familiar, el Dr. Castro ingresa a estudiar Medicina; fue
una época de intensos procesos sociales, marcada por
los sentimientos de libertad y de justicia social.
Su vocación inicial era la Medicina Interna, pero en el
curso de su formación se sintió fuertemente atraído hacia
la Salud Pública, por la influencia de sus docentes de
la Escuela de Salud Pública (Ernesto Medina, Ana María
Kaempffer, María de la Fuente). Se recibió de médico en
Enero de 1974, en un momento muy difícil para el país.
Al recibirse ya estaba casado, con un hijo. Ganó una
beca de Medicina Interna, pero por razones familiares
optó por un cargo de Médico General del Zona, en el
Hospital de San Antonio, en donde se desempeñó por
4 años, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología. Esta
experiencia lo lleva a dedicarse a esta especialidad, a
través de un proceso progresivo de formación. Su vocación
se orientó hacia la Salud de la Mujer; al respecto
señala: “por el lado humano, esto ha sido muy gratificante,
me ha permitido conocer mejor el otro 50 por
ciento de la humanidad”, “me comunico bien con el
mundo de la mujer”.
En 1978, motivado en parte por las difíciles condiciones
para trabajar en el sistema público, postuló a un cargo
de Obstetra en el mineral del Salvador (dependiente de
la Corporación del Cobre); “cuando llegué a ese Hospital,
sólo había una huincha y un estetoscopio”. Durante
los 7 años y medio que trabajó en dicho centro, contribuyó
a la modernización del equipamiento del servicio,
llegando a desarrollar actividades de capacitación
e investigación. En 1983, fue aceptado en la Sociedad
Chilena de Obstetricia y Ginecología.

A su regreso a Santiago, en 1986 es acreditado como
especialista por la Comisión Nacional de Especialidades
Médicas (CONACEM). Ese año, ingresó ad honorem
al Servicio de Obstetricia y Ginecología del
Hospital San Borja; en 1988, también ad honorem, se
integra al Hospital José Joaquín Aguirre por invitación
del Dr. Patricio Silva Rojas. Allí entró en contacto con
el Dr. Ramiro Molina, quien creó en 1981 el Centro de
Medicina Reproductiva (CEMERA) de la Universidad de
Chile, integrándose a dicho Centro en 1989. En ese período
participa como docente del Programa integrado
de Obstetricia y Salud Pública (PIO), dependiente de la
Escuela de Salud Pública.
En el Ministerio de Salud
Llegó el año 1990. Debido a que varios docentes de la
Escuela de Salud Pública son llamados a ocupar altos
cargos en el Ministerio de Salud, se incorpora a esta
Unidad académica. En 1992 asume la Subdirección del
Hospital San José, por un período de 6 meses.
En Julio de ese año, se le ofrece el puesto de Encargado
del Programa de Salud Materno-Perinatal en el Ministerio,
en el período del Dr. Jorge Jimenez. En 1993, en
la gestión del Ministro Julio Montt M., le tocó enfrentar
la huelga de las matronas, por una situación percibida
como discriminatoria por esa orden profesional, en relación
al pago por el sistema de turnos de urgencia.
Llegó la época de las Conferencias de El Cairo y de Beijing.
El Dr. Castro formó parte de la delegación chilena
que concurrió a este último evento, la cual se preparó
durante seis meses, en un equipo dirigido por la Directora
del Servicio Nacional de la Mujer, Sra. Josefina
Bilbao.
Durante todo el tiempo que trabajó en el Ministerio,
mantuvo su consulta privada, lo cual le permitió mantenerse
en contacto directo con lo que ocurre en la realidad
de los diversos estratos de nuestra sociedad.
Componentes del Programa
En el desarrollo del Programa de Salud de la Mujer,
incorporó y difundió la idea de ver la salud de las
mujeres como un proceso continuo, distinguiendo 3
etapas – pre-reproductiva (infancia y adolescencia),
Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 83-86
reproductiva y, post- reproductiva (climaterio, tercera
edad); los cambios que ocurren en cada una de estas
etapas influyen sobre la siguiente, son acumulativos.
La situación nutricional es una elocuente expresión de
este proceso continuo. El Dr. Castro se involucró activamente
en la nutrición de la mujer gestante. En 1981, el
Dr. Eduardo Atalah, de la Universidad de Chile, introduce
la primera tabla de evaluación nutricional de este
grupo; en 1987, es reemplazada por la gráfica elaborada
por los Dres. Pedro Rosso y Francisco Mardones S.,
vinculados a la Universidad Católica. En 1995, ante la
observación de que esta gráfica estaría sobreestimando
el enflaquecimiento de las embarazadas, llevando a
indicar una mayor suplementación nutricional (PNAC
de Refuerzo), contribuyendo a las alarmantes cifras de
obesidad, los equipos técnicos del Ministerio en conjunto
con el Dr. Atalah, desarrollan una nueva gráfica,
aún vigente, la cual reemplaza el peso/talla por el índice
de masa corporal (IMC).
En 1997, siguiendo su vocación de internista, y considerando
que el climaterio abarca más de un tercio de
la vida de las mujeres, el Dr. Castro propuso incorporar
al Programa de Salud de la Mujer, la actividad Control
de salud del climaterio; si bien por falta de recursos financieros
no se logró implementar oficialmente dicho
Control, hubo interesantes experiencias desarrolladas
por los equipos de salud, algunas de las cuales contaron
con una activa “autogestión comunitaria”.
Respecto a la salud de las adolescentes, con la experiencia
recogida en el CEMERA, en el Programa de Salud
de la Mujer el Dr. Castro elimina el límite de los 15 años
para el acceso a los servicios de regulación de la fertilidad
(tema que genera activa oposición de grupos conservadores).
Si bien en el Ministerio existe el Programa
de Salud de las/los Adolescentes, su implementación
ha sido muy limitada, debido a la falta de recursos; en la
práctica, las acciones que se ofrecen a este grupo etareo
son realizadas por otros programas (de la Mujer, de
Nutrición, de Salud Mental).
Los cambios observados en la salud de la mujer
–aumento en la expectativa de vida, disminución de
la fecundidad, incorporación progresiva en el mundo
educacional y laboral, predominio de las enfermedades
crónicas– se han traducido en profundas modificaciones
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Dr. René Castro Santoro
en el rol de la mujer en la sociedad; la Presidenta
Bachelet, primera mujer que llega a este cargo en
Sudamérica, es un símbolo de esta emergencia de la
mujer en los distintos espacios sociales.
También ha habido cambios negativos: una mayor frecuencia
de sobrepeso y obesidad, por una parte, y de
ansiedad/depresión generada por la sobrecarga de roles
que asumen a diario las mujeres, por la otra.
Finalmente, adquiere hoy una importancia especial la
etapa intrauterina, a partir de las investigaciones desarrolladas
por el profesor inglés Barker; la “programación
fetal”, como una respuesta adaptativa ante malas condiciones
de nutrición fetal, se expresa por diversas condiciones
de riesgo cardiovascular y metabólico en etapas
posteriores de la vida. En la actualidad es plenamente
aceptado el concepto de los “orígenes fetales de las enfermedades
crónicas del adulto”. Este concepto obliga
a realizar una vigilancia del crecimiento y desarrollo
intrauterino, el cual puede ser monitoreado mediante
la ecografía y controlando adecuadamente las condiciones
de salud de la madre. La relación entre peso al
nacer y condiciones de salud a futuro, obliga a realizar
un seguimiento tanto de los niños con bajo peso de nacimiento
(5% de los nacimientos), así como de los niños
con exceso de peso (10%).
¿Qué logros se pueden destacar entre los
obtenidos durante la actividad del Dr. Castro en
la Unidad de Salud de la Mujer?
Se ha mejorado la cobertura y la calidad de la atención
en los servicios de Regulación de la Fertilidad, en el
contexto del reconocimiento y respeto de los derechos
reproductivos de las personas; un elemento significativo
en esta materia, ha sido la incorporación de la ‘anticoncepción
de emergencia’ como una nueva opción
anticoncepcional (luego de un prolongado e intenso
debate con los sectores conservadores que le atribuyen
–sin respaldo científico– un posible efecto ‘microabortivo’).
Se ha ido incorporando el concepto de que la salud
comienza en el útero y se prolonga en el desarrollo
afectivo posterior al nacimiento. La puesta en marcha
del “Chile Crece Contigo” a partir de 2007 ha servido de
apoyo a diversas intervenciones. Se ha avanzado en la
humanización del nacimiento, promoviendo la presencia
del padre en el parto. Se ha prolongado la lactancia
materna exclusiva, la cual hoy dura seis meses en el 45
por ciento de lo casos.
¿Qué propondría el Dr. Castro como avances en el
futuro próximo?
Profundizar el tema de los derechos reproductivos, con
una perspectiva de usuarias/os activos, que toman decisiones
informadas en este ámbito tan sensible para
sus vidas; de especial relevancia es garantizar el acceso
de la población adolescente a los servicios existentes.
Otro desafío es la necesidad de atender las necesidades
de salud de las mujeres en la etapa post–reproductiva
de su vida, cambiando el paradigma tradicional
de la salud materno-infantil por otro centrado en
los problemas de salud de la mujer adulta y que va
envejeciendo.

NOTICIAS
NotiCiaS dE MEdio aMBiENtE Y SalUd
nuEvA coMIsIón dE MEdIo AMbIEntE Y sALud dEL coLEGIo MÉdIco dE cHILE
Recientemente se conformó la Comisión de Medio Ambiente y Salud del Colegio Médico de Chile, integrada por
médicos especialistas en los efectos adversos de la exposición a contaminantes ambientales, y asesores de otras
profesiones relacionadas con el tema.
La participación del Colegio Médico en esta materia tiene importancia porque su opinión es tomada en cuenta al
momento de legislar o realizar acciones para prevenir o mitigar los efectos adversos de los contaminantes ambientales,
lo cual contribuye a mejorar las perspectivas de salud y calidad de vida de los habitantes de nuestro país.
Un ejemplo claro fue la contribución de miembros de esta Comisión en informes realizados para la Cámara de Diputados
y para la Asociación de Municipalidades de Chile, los que contribuyeron a los contenidos de la nueva ley relacionada
con radiación electromagnética no ionizante proveniente de la telefonía celular; ley que fue aprobada por
las Cámaras de Diputados y Senadores, y ya entró en vigencia el 11 de junio del presente. Este informe fue publicado
in extenso en Cuadernos Médico Sociales (Chile), volumen 51, páginas 187-217, diciembre de 2011.
Otra contribución importante fue la organización e inicio de sesiones de una Comisión conformada por el Colegio
Médico Regional Antofagasta, Gobierno Regional, académicos de la Universidad de Antofagasta, Seremi de
Salud, Servicio de Salud, Hospital Regional y Atención Primaria de Salud, y participación según sea necesario del
Colegio Médico Nacional en ellas. Esta Comisión fue convocada para analizar y proponer soluciones a la alta mortalidad
por cáncer pulmonar en la Región, y en especial en Tocopilla, lugar en el cual se sobrepasa la mortalidad
regional, debido probablemente al efecto combinado de las exposiciones a arsénico y a otros contaminantes
ambientales.
También es materia de preocupación de esta Comisión el potencial oncogénico de los rayos X, en especial para el
personal de salud expuesto durante procedimientos que deben ser realizados bajo monitoreo radiológico, como por
ejemplo el implante de marcapasos.
Esta Comisión también está abocada al estudio de problemas ambientales en Arica, Ventanas-Quintero, Pichidegua
y otras localidades, según lo soliciten los Consejos Regionales respectivos del Colegio Médico, con el objetivo de
proponer soluciones para mitigar o evitar daño a la salud de las poblaciones afectadas.
Por último esta Comisión tiene una misión educativa en estas materias, en forma de charlas para médicos y personal
de salud, para estudiantes universitarios, y para la población general; y a través de artículos en revistas científicas y
de divulgación. Entre los temas de mayor preocupación están los efectos de la exposición prenatal, perinatal o infantil
temprana a diversos agentes químicos que afectan en forma irreversible la regulación de órganos y tejidos por
diversas hormonas. Esto causa, de manera diferida en el tiempo, el desarrollo de diversas enfermedades orgánicas
o la manifestación de cambios neuroconductuales que se detectan tardíamente, con frecuencia durante la edad
adulta. Hoy se acepta que un porcentaje importante de las enfermedades de los adultos han sido programadas
en los últimos meses de la vida prenatal o durante los primeros años de vida, por este mecanismo, denominado
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Dr. Andrei N. Tchernitchin
“imprinting” o “desprogramación celular”. El conocimiento de este mecanismo puede facilitar la toma de decisiones
para evitar la exposición a los agentes causantes durante las primeras etapas de la vida, y así contribuir a una mejor
salud y calidad de vida para las futuras generaciones.
Dr. Andrei N. Tchernitchin
Consejero General por Santiago,
Presidente Comisión de Medio Ambiente y Salud
Colegio Médico de Chile

Nos ha llegado la carta que reproducimos a continuación. Cuadernos considera adecuado antecederla con una cita
de Carl Sandburg –recogida por el Dr. Miguel Puxant: “Nada ocurre sin ser antes un sueño”.
PREVEnCión y aDMiniStRaCión En la atEnCión PRiMaRia
Sería importante llegar a considerar a la que hoy llamamos atención primaria de salud como un sistema de cuidados
de nivel preventivo. Entonces se podría llamar Atención Preventiva, más que Atención Primaria. Escribo esto porque
con el correr del tiempo percibo que los funcionarios de los Consultorios se sienten frustrados por no funcionar como
un hospital chico, y creo que no se trata de eso, ya que no atendemos pacientes hospitalizados, ni, idealmente, con miras
a hospitalizarse. Damos atenciones preventivas, y debiésemos enfocarnos en ellas y en la promoción de la salud de
la comunidad, más que en resolver patologías que sólo se abordan en niveles distintos de atención, no niveles mayores,
o mejores, sólo distintos. Obviamente en la actualidad, con la formación de los profesionales que se contratan en
dicha atención no se puede esperar mucho al respecto, pero con el correr de los años, y cuando las autoridades logren
entender la responsabilidad de este nivel de atención, quizá se logre tener la mirada, que me parece más correcta, de
la “Atención Preventiva de Salud”.
Sigo pensando, y por eso me gusta la Atención en los Consultorios, que un paciente hospitalizado, en general (salvo
excepciones, de tipo quirúrgico, por ejemplo) es un fracaso de la actualmente llamada Atención Primaria, que no fue
capaz de prever la evolución del paciente, de prevenir complicaciones y/o de promover el cuidado de la salud de dicho
paciente.
Cada día y con más fuerza creo que la salud no es una cuestión municipal, sino que le compete a los actores en salud,
a los que entregan los servicios, a los pacientes, a los expertos en el tema. Quienes actualmente administran la salud
para una comuna específica desconocen los pormenores necesarios para la toma correcta de decisiones, por ende la
cantidad de errores que se pueden cometer es mucho mayor. Quizá la administración en salud debiese ser un capítulo
extra en la formación de cada actor en salud, incluyendo, por supuesto, a los médicos, para que lograran también una
correcto actuar desde el punto de vista técnico por un lado, pero también desde el punto de vista administrativo, que
también influye en el resultado final con un paciente, que finalmente es una persona, y que requiere quizá con mayor
necesidad que otro tipo se usuario, de todas las habilidades que un prestador le pueda otorgar para que el resultado
sea lo mejor posible. No es presentable que un paciente obtenga un resultado distinto, según el médico que le tocó, según
la comuna donde le tocó vivir, según el Hospital que le corresponde, según las habilidades de los administrativos
del Consultorio en el que está inscrito. Debemos tender a que esas diferencias, ahora son tan ciertas, tan palpables, y
tan injustas, sean cada vez menores, que tiendan a cero. Para ello creo que se inició un proceso, que debe ser tomado
muy en serio, y que debe ser difundido, desde el punto de vista comunicacional, internamente en las facultades de
medicina, y externamente entre la población, en el sentido de que la actual salud primaria debiese ser de altísima
calidad, en forma permanente. No deberíamos conformarnos con lo que hay en este momento. Un médico de hospital
debe ser tan competente como uno de consultorio, y este último quizás más.
¿Sólo un sueño?, espero que no.
CARTA
Dra. Ximena Garrido
Residente de Medicina Interna,
Hospital San Juan de Dios, y Cesfam
Adalberto Steeger, Cerro Navia
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OPS PRESENTA LIbRO “ECONOmÍA Y SALUD: APORTES Y ExPERIENCIAS EN AméRICA LATINA”
La Representación de la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) en
Chile ha publicado el libro ‘’Economía y Salud: aportes y experiencias en América Latina” en que colaboraron especialistas
regionales, tanto de la OPS como de otras instituciones.
En Chile, OPS con otras instituciones han desarrollado diplomados de capacitación en el ámbito de la protección
social y el enfoque de la relación entre economía y salud. La maduración de las ideas y de las capacidades de la propia
OPS para sistematizar conocimientos que se inscriben en el marco de la disciplina conocida como economía de
la salud inspiraron la idea de condensar en un texto las síntesis de las principales materias que se retroalimentan al
momento de tomar decisiones.
En el libro se analiza la organización de los sistemas de salud, el financiamiento y el aseguramiento buscando definir
los debates que permiten clarificar los sistemas de salud que mejor responden a las demandas de la población,
señala el Representante en Chile de OMS/OPS, Dr. José Antonio Pagés.
Asimismo, se examinan los cambios demográficos y epidemiológicos que están cambiando aceleradamente el perfil
de oferta que se le exige a nuestros sistemas de salud. El documento también aborda indicadores macroeconómicos
que permiten medir el desenvolvimiento del gasto público y privado pero, esencialmente, el gasto llamado “de
bolsillo” que, como se sabe, tiene una alta connotación de inequidad. Todo ello en un marco de la salud como un
derecho lo cual se ilustra analizando el plan Auge de Chile.
Los autores, entre otros, son Rafael Urriola (comp), Julio Suárez y Sandra Madrid. Al texto puede accederse libremente
en: http://new.paho.org/chi/images/PDFs/aportesyexperienciasenamericalatina.pdf
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RESEÑAS bIbILIOGRÁFICAS

Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 91-91
Fe de Errata Cuad. Med. Soc. 2011; 51: 54-65
Cáncer de mama en chile. Tardanzas en su atención médica
Autores: Iván Serra, Daysi maya, Dr. Raúl martínez, Emilio Decinti.
Página 54-64: Nombre de autor Iván Serra, debería decir Dr. Iván Serra
Página 54: El encabezado de autores dice Dr. Raúl Martínez, Iván Serra, Emilio Decinti, Daysi Maya, Debería
decir Dr. Iván Serra, Daysi maya, Dr. Raúl martínez, Emilio Decinti.
Página 54: En el pie de pagina, Nº1, debería decir: servicio de cirugía y urgencia, Hospital Dr. Sótero del Río,
Santiago, Chile. Profesor titular de salud pública, Universidad de Chile.
Página 54: En el resumen dice, la proporción global de estadios III y VI fue el 2007 de 19, 7% comparado con
1997 en que fue de un 74,6%. Debería decir la proporción global de estadios III y VI fue el 2007 de 19, 7%
comparado con 1997 en que fue de un 47,6%
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iNForMaCiÓN Para loS aUtorES
1. ALcAncE Y PoLÍtIcA EdItoRIAL
Cuadernos Médico Sociales publica trabajos originales sobre Salud Pública y medicina Social, en español, inglés
o portugués, en cuatro números al año (marzo, junio, septiembre, diciembre).
Dentro de los objetivos de Cuadernos médico Sociales se encuentra estimular la reflexión y la investigación
científica en el ámbito de la Salud Pública y Medicina Social; difundir temas relevantes a estas áreas del conocimiento,
donde se integren quienes estudian o trabajan en las distintas disciplinas (ciencias naturales, biológicas, sociales y/o
de la conducta) e instituciones relacionadas con la salud de la población; y hacer llegar a las autoridades, dirigentes,
profesionales y estudiantes de postgrado aquellas experiencias, análisis y resultados de investigaciones que
contribuyan a desarrollar una concepción integral de la salud y de la atención de salud.
Se preferirá resultados de investigaciones y/o experiencias en torno a ámbitos específicos de la Salud Pública y de
la Medicina Social, obtenidos con metodología científica tanto cuantitativa como cualitativa y que contribuyan a
desarrollar una concepción integral de la salud y de la Atención de Salud. Se publican también Ensayos, Notas,
Comentarios, Reseñas y Cartas al editor.
Los trabajos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a revisión por expertos. La nómina de
revisores consultados se publica una vez al año. La revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma
al texto original.
2. EnvÍo dE MAnuscRItos
Los artículos deben enviarse al correo electrónico de la secretaría de Cuadernos Médico Sociales al correo:
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Cada autor tendrá derecho a un ejemplar del número en que aparece su artículo, sin costo. Los apartados deberán
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3.1. La extensión máxima será de 20 páginas a espacio sencillo, tipo Arial 11 con un margen de 3 cm., incluyendo
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(300 dpi de resolución). Las notas al texto deben venir insertadas automáticamente como Notas al pie.
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Cuad Méd Soc (Chile) 2012, 52(2): 92-94
3.1.1 Los artículos de investigación deben dividirse en las siguientes secciones:
a. Título y autores. El título puede tener hasta 84 caracteres, incluyendo los espacios entre las palabras y
además debe estar traducido al inglés. Los autores figurarán con el nombre y apellido; en nota al pie se
consignará la profesión, cargo y principal grado académico. Se colocará la dirección electrónica del autor a
cual deberá dirigirse la correspondencia.
b. Resumen. No debe tener más de 250 palabras, con los objetivos, métodos, resultados y conclusiones
principales. Agregar una versión en inglés. Colocar entre dos y seis palabras clave (descriptores), según la
nomenclatura consignada en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
c. Introducción. Describa brevemente el objetivo de la investigación y explique su importancia.
d. Material y Métodos. Describa los procedimientos y materiales utilizados, incluyendo los detalles necesarios
que permitan repetir la experiencia en futuras investigaciones (en el caso de utilizar metodología cuantitativa).
e. Resultados. Presente sus resultados en secuencia lógica. No repita en el texto todos los datos presentados en
tablas o ilustraciones. Enfatice o resuma solamente las observaciones importantes.
f. Discusión. Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de ellos. Incluya
en esta sección las implicancias de sus hallazgos, tanto como sus limitaciones. Evite detalles ya presentados en las
secciones Introducción y Resultados.
g. Conclusiones y perspectivas
h. Referencias. Limite las referencias (citas bibliográficas) idealmente a 30. Incluya las principales publicaciones
aparecidas en revistas chilenas, incluyendo Cuadernos Médico Sociales.
Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante
numerales arábigos, colocados () al final de la frase o párrafo en que se las alude.
Al listar las referencias, su formato debe ser el mismo de la notación Vancouver, por ejemplo:
i. Artículos de revistas
Arredondo A, Hernández P, Cruz C. Incorporación de la perspectiva económica en el análisis del sector salud:
segunda parte. Cuad Méd Soc (Santiago de Chile). 1993; 34: 33-44.
ii. Capítulos en Libros
Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnóstico Médico. 5ª ed. Barcelona:
Masson; 2004. p.183-90.
iii. Artículos en formato electrónico
Montoya-Aguilar C. Atención primaria de salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile. Cuad Méd Soc
[revista en Internet]* 2008 septiembre. [acceso 03 de enero de 2009]; 48(3). Disponible en: http://www.
colegiomedico.cl/Default.aspx?tabid=767
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4. dEcLARAcIón dE REsPonsAbILIdAd dE AutoRÍA
El siguiente documento debe ser completado por cada autor del manuscrito.
TÍTULO DEL MANUSCRITO:
DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y
análisis de sus datos, por lo que estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi
nombre figure en la lista de autores.
Mail para correspondencia:
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NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN
Cada autor deberá especificar su Institución de afiliación y si trabaja en más de una, especificar la principal o la que
el autor desea que aparezca. Indicar además ciudad y país.
5. dEbERá FIRMAR LA sIGuIEntE dEcLARAcIón dE conFLIcto dE IntEREsEs, APoRtAndo Los dAtos
quE sE sEñALAn
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES SOCIO-SANITARIOS
Quien suscribe, __________________________________________________________autor(a) del artículo,
____________________________________________________________________declara que no existe
conflicto de intereses entre la materia presentada en el texto y los intereses propios o de terceros que pretendan
obtener ganancia o beneficio vinculada a la generación de un(os) daño(s) socio-sanitario(s) de la población.
Firma: autor(a) principal