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Síndromes de Dolor Crónico
Dr. Miguel Annetta
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Hay una serie de entidades nosológicas cuya característica principal es la presencia de
dolor somático o neuropático. Si bien habitualmente son de fácil diagnóstico, el mismo
suele no realizarse o efectuarse tardíamente, en lapsos que pueden ser medidos en años,
en general por desconocimiento de dicha enfermedad más que por no pensar en ella.
Algunas de estas afecciones son frecuentes, mientras que otras no lo son. Pese a que la
mortalidad es prácticamente nula, algunas se asocian con alta morbilidad, al alterar la
calidad de vida del paciente y provocar gastos innecesarios para el sistema de salud, en
parte por la serie de estudios complementarios efectuados, repetidos en ocasiones, y que
no correspondería realizar.
Síndrome de Dolor Regional Complejo (Consenso 1995)
De forma posterior a un traumatismo (leve como un esguince a grave como una fractura),
cirugía, evento cardiovascular (tales como un infarto de miocardio [IAM] o un accidente
cerebrovascular [ACV]), lesión directa sobre un nervio o (en un porcentaje nada
despreciable) sin desencadenantes, se produce, luego de un tiempo variable, un
disfuncionamiento del sistema nervioso central o periférico, de fisiopatología mal
conocida, que lleva a una serie de síntomas y signos: dolor neuropático desproporcionado
al daño que lo causó, disestesias, hiperalgesia, alodinia, cambios en el color (púrpura,
pálida o roja, en parches o difuso) y en la temperatura (calor o frío) de la piel en la zona
afectada, alteraciones de la sudoración y del patrón de crecimiento del pelo y las uñas,
inflamación y rigidez de las articulaciones, menor capacidad para mover la parte afectada,
sensación de edema o hinchazón, edemas, atrofias y piel adelgazada y brillante. Este
proceso es más frecuente en las extremidades y raramente puede extenderse a la zona
contralateral o a otro miembro del mismo lado.
La International Association for Study of Pain (IASP), en un consenso en 1995, lo definió
como síndrome de dolor regional complejo (SDRC o CRPS). Se describen 2 tipos: el tipo
1 (90%), llamado anteriormente distrofia simpática refleja, provocado por una lesión tisular
(la lesión del nervio no es demostrable ni por EMG ni por estudios de neuroconducción); y
el tipo 2 (10%) llamado anteriormente causalgia, provocado por la lesión de un nervio
(EMG alterado). El tipo 1 está desencadenado en un 40% por lesión de tejidos blandos,
un 25% por fracturas, un 12% por IAM 12% y 3% por ACV. Anteriormente era más
frecuente en el IAM y el ACV, pero se redujo su prevalencia con la motilidad precoz y
fisioterapia.
En las rodillas, el proceso es común después de las artroscopias, lo cual también se
redujo con las nuevas técnicas y cuidados posteriores al proceso. Después del daño
sobreviene la formación de un arco reflejo que sigue la vía simpática y es modulado por
los centros corticales para producir las alteraciones vasculares. Los axones dañados
Revisó Aprobó
Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend
31/08 07/09

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presentan mayor sensibilidad a los mediadores liberados por los centros simpáticos
(mejora con la administración intravenosa de simpaticolíticos). Como métodos
complementarios de diagnóstico se usan la radiología simple, la resonancia magnética
(RNM), la densitometría ósea, el centellograma óseo y las pruebas autonómicas
efectuadas en el laboratorio (estas últimas sirven además para evaluar la respuesta al
bloqueo simpático). La tomografía computada (TAC) no es muy útil. El laboratorio es
normal o alterado por el proceso que le dio origen al síndrome.
Esta afección evoluciona en 3 etapas, pudiendo saltear alguna de ellas o quedar anclado
en la primera o la segunda:
- la primera fase sobreviene de 1 a 3 meses del daño. Hay dolor, espasmo, rigidez,
edema y mayor crecimiento del vello. La radiografía es normal o presenta
osteoporosis moteada. El pronóstico es favorable y puede haber remisión
espontánea.
- la segunda etapa sobreviene de 3 6 meses. Hay rigidez articular, disminución del
tono muscular, deja de crecer el vello y aparecen trastornos ungueales con
aumento del dolor, mayor edema, engrosamiento de la piel y tejidos periarticulares.
- en la tercera etapa, a menudo irreversible, hay aumento del dolor, atrofia,
limitación de la motilidad, contracciones musculares involuntarias y retracciones
capsulares con la aparición de puntos gatillo. La radiología muestra severa
osteoporosis, pero puede haber además destrucción ósea y anquilosis.
En la primera y segunda etapa es más sensible y específica la gammagrafia que la
radiografía simple. En la tercera etapa es más útil la radiología simple la cual presenta
distintos patrones. La RNM es útil en cualquiera de las etapas, es muy sensible pero poco
especifica.
El tratamiento, para el cual no hay pautas fijas, debe efectuarse lo mas precoz posible. Es
fundamental la fisioterapia y el tratamiento clásico del dolor neuropático, capsaicina local,
AINES, alendronato, calcitonina, corticoides y bloqueo simpático. Los corticoides suelen
usarse por lapsos cortos en dosis de 40 a 80 mg diarios; en los casos severos pueden
usarse dosis bajas por largos periodos. El bloqueo simpático farmacológico se hace con
propranolol, guanetidina o reserpina. Algunos pregonan el uso de prazosín o terazosina.
El bloqueo simpático regional con buena respuesta es útil para el diagnóstico. El uso de la
vitamina C en dosis de 500 a 1000 mg/día actuaría como preventivo en las fracturas de
muñeca. El diagnóstico diferencial (DD) incluye pinzamiento de raíz o nervio, síndrome de
Pancoast, vasculitis, ARC, neuropatía periférica, osteólisis migratoria, ESP, trombosis
venosa, angioedema, fístula arteriovenosa y atrofia por desuso.

Dolor Miofascial
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Es una afección frecuente que predomina en el sexo femenino entre los 30 y 50 años,
sobre todo en personas con cefalea tensional, lumbalgia y dolores en la cadera. Puede
afectar cualquier grupo muscular, pero los más frecuentes son los del cuello, trapecio (el
más comprometido) y cintura escapular. Puede estar aislado o formar parte de la
fibromialgia, siendo para muchos un componente de la misma enfermedad.
El dolor es continuo o intermitente, desencadenado o agravado por ciertos movimientos,
acompañado o no de ardor y escozor y puede presentar limitación del movimiento. En
ocasiones hay aumento de la sudoración y temperatura con discretos edemas. Puede
desencadenarse por traumatismos regionales repetidos, traumatismos agudos,
microtraumas repetidos de la vida cotidiana agravados por posiciones viciosas, o tensión
crónica debida a un trabajo sedentario. La palpación minuciosa de la zona dolorosa va a
detectar un nudo o banda tensa dolorosa que alberga en su interior el llamado punto
gatillo hiperirritable. Dicho punto al ser estimulado con la presión digital o por la
sobrecarga va a reproducir el dolor y dicho dolor va a irradiarse con un patrón propio para
cada grupo muscular. El nudo suele medir entre 0.5 a 1 cm. Si el dolor se cronifica
aumenta y da origen al compromiso de estructuras adyacentes y puntos gatillo satélites.
Estos puntos pueden estar activos y doler sin ser estimulados o estar latentes y doler sólo
a la estimulación. La BANDA PALPABLE, el PUNTO GATILLO y el PATRÓN
CARACTERISTICO DE IRRADIACION DEL DOLOR SON LAS CARACTERISTICAS.
Probablemente una disfunción muscular, debida a distintos factores, con tendencia a la
cronicidad, hacen que la fascia y el músculo pierdan su elasticidad acortándose dando
origen a una banda tensa que alberga el punto gatillo hiperirritable. Estudios actuales
ponen en duda la diferencia entre los puntos gatillos y los puntos de la fibromialgia, pero
en general estos últimos no tienen banda palpable y no hay irradiación del dolor. Las
infiltraciones con anestésicos provocan la desaparición del dolor y dicha mejoría puede
ser revertida por la inyección intravenosa de naloxona, lo que sugiere la mediación del
sistema opiode endógeno. También puede ser aliviado en ocasiones con la sola
penetración de una aguja en seco (“efecto aguja”). La inyección o infiltración, al penetrar
en el punto gatillo, pueden provocar una reacción de sacudida. El tratamiento se lleva a
cabo con fisioterapia (distintas técnicas), AINES con relajantes musculares,
antidepresivos tricíclicos, infiltraciones con anestésicos, uso de capsaicina local y toxina
botulínica.

Meralgia Parestésica
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También conocida como síndrome de Bernhardt, está provocada por la compresión o
atrapamiento del nervio femorocutaneo, un nervio exclusivamente sensitivo, que nace del
plexo lumbosacro, corre paralelo al músculo psoas, pasa sobre el músculo iliaco para salir
de la pelvis por debajo del ligamento inguinal a nivel de la espina iliaca antero superior y
penetrar en el subcutáneo del muslo para dar sensibilidad a la parte anteroexterna del
mismo. Cualquier proceso que lo comprima en su recorrido puede provocar la
enfermedad, pero lo más frecuente es el atrapamiento a nivel del ligamento inguinal por
obesidad, ropa ajustada en la cintura, cinturón de seguridad durante un choque,
traumatismos, cicatrices del canal inguinal y largas distancias a pie o bicicleta, siendo el
embarazo y la diabetes factores predisponentes. Se deben descartar siempre procesos
expansivos pelvicoabdominales y retroperitoneales.
Es más frecuente entre los 30 y 60 años, presentándose, en general en forma unilateral,
con alteraciones de la sensibilidad en la cara anterolateral del muslo que van desde
parestesias (adormecimiento, frío, calor, quemazón o prurito) e hiperalgesia a un dolor
superficial mal definido en dicha zona, con discreta perdida de la sensibilidad (tacto y
pinchazo alterado). Dicha sintomatología aumenta con la maniobra de Valsalva y suele
desencadenarse en determinadas posiciones (sedestación prolongada con las piernas
cruzadas y bipedestación prolongada) o maniobras como la palpación medial y bajo la
EIAS o la hiperextensión de la cadera. Hay ausencia de alteraciones por debajo de rodilla.
El diagnóstico es clínico y si se efectúan estudios (EMG, TAC) es para descartar otra
enfermedad o para el DD de las causas que lo comprimen (plexopatías, radiculopatías). Si
las molestias ceden con la infiltración a la salida de la EIAS se confirma el diagnóstico.
Es un proceso en general autolimitado que suele ser recurrente. El tratamiento deberá ser
preferentemente conservador, como aplicación de calor local y analgésicos (desde AINES
a antidepresivos tricíclicos y antiepilépticos). La fisioterapia suele ser inefectiva y el uso
de corticoides es poco beneficioso. Se pueden efectuar infiltraciones locales con
anestésicos. Es raro llegar a la cirugía, pero lo más efectivo es el corte del nervio
provocando como efecto adverso anestesia definitiva de la zona. Hay entidades similares
localizadas en la mano (queiralgia parestésica) o zona del nervio safeno (gonalgia
parestésica) o en el dorso (notalgia parestésica). La vulvodinia, la escrotodinia y la
anodinia son otros procesos parecidos.
Notalgia Parestésica
El termino notalgia significa dolor de espalda. Por lo tanto la característica de esta
enfermedad es un dolor neuropático , expresado como prurito (el prurito puede ser una
sensación alterada del dolor neuropático o viceversa), quemadura o hiperalgesia,

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localizado en el dorso entre la segunda y sexta raiz dorsal, habitualmente unilateral pero
que puede ser bilateral, mostrando al examen físico una mácula parda de tamaño
variable, con o sin lesiones por rascado (es una zona de difícil acceso al rascado), cuya
imagen histológica muestra acantosis focal y queratinocitos necróticos. Mas frecuente en
mujeres. Puede ser hereditario y puede estar asociado al MEN 2. Podría estar provocado
por la liberación de neuropéptidos (principalmente la sustancia P) a partir de fibras C
amielínicas y suele haber una correlación significativa con patología degenerativa de la
columna dorsal. Hay que hacer el DD con otras máculas, pero principalmente con
amiloidosis macular, liquen crónico, pigmentación postinflamatoria y erupción fija por
drogas. El tratamiento es el de un dolor neuropático y suele responder al uso tópico de
capsaicina.
Síndrome de la Boca Ardiente (Burning Mouth Syndrome)
Es una enfermedad compleja que se caracteriza por la manifestación de síntomas como
quemazón, escozor, ardor, picor o dolor en la cavidad bucal o labios, localizados con
mayor frecuencia en la lengua (glosodinia) con presencia o ausencia de alteraciones del
sabor (metálico o amargo), estando la mucosa clínicamente normal. Con frecuencia se
manifiesta con xerostomia e intolerancia a prótesis dentales.
Estos síntomas pueden ser permanentes, faltar durante la mañana siendo más intensos al
final de la tarde o ser intermitentes con intervalos libres de dolor. Es de evolución crónica
(años) y puede variar desde una molestia ligera a una interrupción de la función. Es
relativamente frecuente, con predominio en mujeres (7/1) principalmente menopáusicas, y
más habitual en pacientes con dolores crónicos. Nunca ha sido relatado en niños. Resulta
de difícil manejo por la falta de terapéutica totalmente eficaz, aunque puede haber
remisión espontánea. Se desconocen la etiología y la patogenia, aunque algunas
hipótesis hablan de una alteración de la inervación autonómica a nivel de la mucosa oral,
con alteración neuropática mantenida por factores predisponentes relacionados con
enfermedades sistémicas, factores locales y estados psicológicos como ansiedad y
depresión.
Luego de descartar otras causas, en el 70% es idiopática. El DD debe efectuarse con
patologías que cursan con alteraciones de la mucosa (liquen inflamatorio, lengua
geográfica, candidiasis, déficit de hierro, fólico o vitamina B12) o sin ellas (neuropatía
diabética, quimioterapía, esofagitis por reflujo, déficit salival y efecto adverso de distintos
medicamentos como IECAS, cardiovasculares, hormonas sexuales, psicotrópicos o
benzodiacepinas). Estos medicamentos pueden ser la causa o actuar como agravantes.
El tratamiento más efectivo, según una revisión Cochrane, se basa en el uso de
antidepresivos tricíclicos, clonazepam en forma sistémica o local, ácido alfa lipoico

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(tióctico) en dosis de 600 mg diarios y terapia cognitivo-conductual. Pueden usarse
anticomiciales, y la capsaicina local suele ser efectiva pero mal tolerada.
Eritromeralgia
La eritromeralgia, llamada también eritromelalgia, eritermalgia, eritroprosopalgia (si es en
rostro) o aritralgia, es una entidad caracterizada por una tríada de piel roja, calor y dolor
en extremidades. Es la antítesis del fenómeno de Raynaud ya que en la primera, el dolor
es aumentado por el calor y mejora con el frío. Existen criterios para su diagnóstico que
son: dolor o quemazón en extremidades, dolor agravado por el calor, mejoría con el frío y
eritema en la piel afectada con aumento de temperatura de la misma. El diagnóstico es
clínico, no tiene exámenes de laboratorio de ayuda y clínicamente hay dos tipos: uno que
mejora con ácido acetilsalicílico (AAS), generalmente relacionado con desórdenes
mieloproliferativos, y otro de tipo idiopático que no mejora con AAS. Puede ser (1)
idiopática, la menos frecuente, que suele presentarse en la infancia o adolescencia, afecta
bilateralmente a los miembros superiores e inferiores respetando a los dedos, pudiendo
presentarse en varios miembros de la familia y es refractaria al tratamiento con AAS,
pudiendo complicarse con ulceraciones maceraciones e infecciones; (2) secundaria a
trombocitemia, frecuente, se observa en adultos, predomina en mujeres y puede ser uni o
bilateral, con buena respuesta a AAS lo que sirve de diagnóstico. Puede complicarse con
necrosis o gangrena; (3) asociada con distintas enfermedades como la gota, ARC, LES,
crioglobulinemia, insuficiencia venosa y otras, sin respuesta a AAS ya que las plaquetas
no están implicadas. Pueden responder al uso de bromocriptina, nifedipina o pergolida; (4)
primaria del adulto, frecuente y de etiología desconocida.
Existen factores agravantes tales como vivir en cuartos calientes, exponer a las
extremidades cerca de áreas calientes, dormir con calentadores eléctricos, uso de cierto
calzado, medias o guantes, y utilizar elementos que produzcan presión en miembros
inferiores. En cuanto a la etiología o patogenia se han descripto varias: hipoxia tisular,
mala perfusión, redistribución vascular, angiogénesis, aumento de flujo sanguíneo e
hipermetabolismo. Además de los referidos puede intentarse el tratamiento con
ciproheptadina, amitriptilina, clonidina, betabloqueantes, ISRS, gabapentín y metisergida.
El DD debe efectuarse con los sabañones, fase de hiperperfusión del Raynaud, celulitis,
síndrome de dolor regional complejo, tromboflebitis obliterante y arterioesclerosis
obliterante.
Síndrome Doloroso Costal Inferior (“Síndrome de las Costillas Deslizantes”)
Es una enfermedad poco relatada en los textos. No obstante, se estima que del 1% al 5%
de las consultas por dolor crónica en Gastroenterología se atribuyen a esta causa. Se
conocen patologías raras, pero no se conoce esta frecuente enfermedad.
Anatómicamente solo hay que recordar que la 11ma y 12ma costillas están libres y la 8va,

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9na y 10ma están unidas a las otras por cartílago (lo cual provoca una gran motilidad y
susceptibilidad a los traumatismos). Este síndrome se produce cuando los ligamentos
condrocostales, costovertebrales y condroesternales sufren un traumatismo mínimo
cercano o lejano provocando una lesión en el nervio intercostal, en el músculo o una
luxación costal, o mixto, siendo mas frecuente a nivel de la 10° costilla. Presenta dolor en
el cuadrante abdominal superior, a veces en el tórax, o aun en epigastrio o cuadrante
inferior abdominal. Es un dolor punzante de leve a grave, habitualmente de comienzo
brusco, que puede acompañarse de un chasquido, de horas de duración, quedando luego
un dolorimiento de variable intensidad por horas o días. Es habitual que la molestia se
desencadene por la inspiración y flexión y/o rotación del tronco. El diagnóstico se efectúa
palpando costilla por costilla con el paciente en decúbito ventral y lateral buscando la zona
dolorosa y luego efectuando la maniobra del gancho que consiste, con el paciente en
decúbito lateral sobre el lado no doloroso, enganchar con la mano el reborde costal y
efectuar una tracción ventral y cefálica buscando desencadenar el dolor el cual puede
estar acompañado de un chasquido si la maniobra es positiva. Al bloquear el nervio
intercostal con un anestésico desaparece el dolor lo cual confirma el diagnóstico. El
tratamiento se efectúa con el uso de AINES, aplicación de frío-calor e infiltraciones con
corticoides mas anestésicos, evitando los movimientos que desencadenen el dolor, y
maniobras fisiátricas efectuadas por facultativos con experiencia.
Disfunción Temporomaxilar (Dolor de Oído que No Es Oído)
Es el dolor músculo esquelético del sistema masticatorio, agudo o crónico, más frecuente
en mujeres de 20 a 50 años. El dolor suele estar localizado a nivel del oído, de la cabeza
o de la cara, o ser mixto, y el paciente no ser conciente de la causa.
El típico dolor es unilateral localizado a nivel de la oreja y zona preauricular, que puede
irradiar a mandíbula o cuello. Su naturaleza es profunda, sorda, continua o intermitente,
más intensa por la mañana, con o sin ruido al masticar, abrir la boca o tragar, con
sensación de congestión de oído y ruidos cefálicos. Puede estar provocado por lesiones
Intracapsulares (afectan el cóndilo, fosa glenoidea o disco) o extracapsulares (afectan al
sistema musculoligamentario). Las causas mas comunes son los traumatismos tipo
latigazo, el dolor miofascial, el bruxismo, la onicofagia, el estrés y trastornos dentales (por
mala oclusión o masticación unilateral) o la costumbre de morder objetos (como un
bolígrafo), sin olvidar los distintos reumatismos o neoformaciones.
Para el diagnóstico se efectúan movimientos laterales de la articulación y se palpa la
misma con el paciente abriendo y cerrando la boca en búsqueda de provocar el dolor; se
debe ver si hay limitación de la motilidad, bloqueos o chasquidos, detectar luxaciones
(desvíos) y auscultar para chasquidos menores. Se puede efectuar una radiografía simple
en posición lateral con la boca abierta y cerrada, TAC o RNM, recordando que la apertura

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límite normal es de unos 40 mm, la lateralización de unos 10 mm y la protrusión de unos 6
a 10 mm.
Es habitual la mejoría o cura sin tratamiento después de unos 6 meses de evolución.
Como terapia se recomienda el uso de protectores bucales para evitar el rechinar de los
dientes o la oclusión intensa sostenida provocada por la contractura de los masticatorios;
dieta suave evitando productos de masticación difícil; trocear los alimentos; masticar de
ambos lados al mismo tiempo y evitar actividades que impliquen una amplia apertura de la
boca (bostezo, tratamientos dentales prolongados). Como terapia farmacológica suelen
ser útiles los AINES, miorrelajantes, ansiolíticos y antidepresivos tricíclicos. La terapia
cognitivo-conductual sirve para eliminar ciertos hábitos y lograr relajación muscular. Son
útiles la terapia ortopédica, la fisioterapia y la terapia dental. Es raro tener que llegar a la
cirugía.
Bibliografía
• Revista de la Sociedad Española del Dolor-2007-11-36-44
• Tratado de Neurología Clínica-Federico Michelle-Sección ll-Dolor
• Principios de Neurología-Raymond D. Adams-Sección ll-Dolor
• Up to date-Mayo 2008-Bruce Anderson C.- Meralgia parestésica
• Up to date-Mayo 2008-Robert P. Sheon- Dolor miofascial y SDRC
• Up to date-Mayo 2008-Zahid Bajwa H.- Dolor cráneofacial. Síndrome de la boca
ardiente. Dolor témporomaxilar