Roche Diagnostics informa - Roche España

Roche Diagnostics S.L.
Lab Diagnostics
Copérnico, 60
08006 Barcelona
Tel. 93 201 44 11
Roche
Diagnostics
informa
Evaluación analítica y clínica del
método Tina-quant @® para la
medida de lipoproteína Lp (a)
Significado del concepto de Valor
de Corte (Cut-Off) tomando como
ejemplo el PSA y PSA libre
Virus de la hepatitis C: diagnóstico
y monitorización de la infección
Herramientas útiles en la gestión
clínica
Determinación de la concentración
de inmunoglobulina E total
mediante un método turbidimétrico
intensificado con látex
Junio 1999

Roche
Diagnostics
informa
Evaluación analítica y clínica del
método Tina-quant@® para la
medida de lipoproteína Lp (a)
La importancia de las células
progenitoras polivalentes en el
tratamiento de las enfermedades
hematológicas
Significado del concepto de Valor
de Corte (Cut-Off) tomando como
ejemplo el PSA y PSA libre
Virus de la hepatitis C: diagnóstico
y monitorización de la infección
Herramientas útiles en la gestión
clínica
Cobas Integra 400, un nuevo día
para el laboratorio
Determinación de la concentración
de inmunoglobulina E total
mediante un método turbidimétrico
intensificado con látex
Antígenos biotecnológicos para
diagnosticar anticuerpos
antitoxoplasmáticos específicos
EDITA: Roche Diagnostics S. L. Copérnico, 60 08006 Barcelona Tel. 932 014 411 Fax 932 019 192 DIRECTORA: Maite Panadero
COMITE DE REDACCION: Luis de Cabo, Roser Mas, Artur Palet, José Luis Salvador, José María Sanz e.mail: rd.informa@roche.com
REALIZACION: Miguel Luis Maier S.V.R.: 507 Depósito Legal: B-4684-1980
Roche Diagnostics SL no se hace responsable de las opiniones vertidas en los reportajes, artículos e informaciones firmadas contenidas en esta publicación.
4
11
16
22
29
33
37
42
Apreciado Lector,
Nos complace presentarles el segundo número de la revista Roche Diagnostics Informa.
Cuando, a finales del año pasado, nos propusimos recoger la valiosa herencia de la revista BM informa como
punto de partida de la nueva revista, nos fijamos una serie de objetivos: queríamos una revista que tratase temas
de actualidad, que captasen el interés de los lectores. Estos temas debían tener una cierta trascendencia en el
entorno sanitario en que nos movemos, y había que tratarlos con rigor y seriedad. En definitiva, pretendíamos
que la revista fuese una herramienta útil de transmisión de conocimientos entre los profesionales, y que fuese
algo que vale la pena guardar.
La buena acogida que tuvo el primer número nos hace pensar que estamos en el buen camino, y que el objetivo
que nos hemos marcado en cuanto a interés, calidad y rigor científico de los artículos encaja con las inquietudes
de nuestros lectores. Somos conscientes de que nos queda un largo camino por recorrer para llegar a nuestra
meta, pero la ilusión y motivación con que el equipo de Roche Diagnostics afronta este proyecto es un motivo
de optimismo respecto a su buen fin.
Uno de los pilares fundamentales para que esta revista cumpla la función que nos hemos propuesto son las
colaboraciones externas. Queremos aprovechar estas líneas para agradecer su colaboración a los autores e
instituciones que han participado en este número, así como en el número anterior. También queremos invitar
a nuestros lectores a que nos hagan llegar sus trabajos, y para ello hemos incluido en este número unas normas
para la presentación de artículos.
La dirección de correo electrónico rd.informa@roche.com sigue a su disposición. Cualquier comentario,
sugerencia o cuestión sobre el contenido o formato de la revista, o sobre cualquiera de sus artículos, es de gran
utilidad para nosotros y nos permite avanzar en la dirección que nos hemos propuesto: hacer de esta revista
un instrumento de comunicación científica que sea valioso para nuestros lectores.
Esperamos que los artículos que hemos incluido en esta edición, de la cual se ha hecho una tirada de 5.000
ejemplares, respondan a sus expectativas.
Un saludo.
3

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
Evaluación analítica y clínica del
método Tina-quant @ ® para la
medida de lipoproteína Lp (a)
J. Ordóñez 1 , S. Martín 2 , R. Bonet 1 , A. Castellví 1
1 Secció de Lípids i Metabolisme, Servei de Bioquímica, Hospital de Sant Pau, Barcelona, España.
2 Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM), Barcelona, España.
La lipoproteína (a) (Lp (a) posee un considerable interés clínico. La elevación de su concentración
en suero es el transtorno lipídico más común en familiares de pacientes que sufren cardiopatía
coronaria prematura y se ha demostrado que es un poderoso predictor independiente del riesgo de
sufrirla en pacientes con hipercolesterolemia concomitante (1) .
Dada la importancia que adquiere esta prueba para el diagnóstico lipídico, resulta conveniente
disponer de métodos de análisis que, a la vez que prácticos, satisfagan los objetivos de calidad
analítica. El presente estudio evalúa el método Tina-quant @ Lp (a) para la medida de la concentración
de Lp (a) en suero.
Materiales y métodos
Fundamento del método
El método se basa en la reacción de
anticuerpos antilipoproteína (a) humana,
producidos en conejo, con la Lp(a) de las
muestras a analizar. La cantidad de
formados complejos antígeno-anticuerpo
es directamente proporcional al contenido
en Lp(a) de la muestra y se mide por
turbidimetría.
Características evaluadas
Imprecisión intra e interserial
Para la evaluación de la variabilidad inter
e intraserial se analizaron 3 muestras de
suero con concentraciones diferentes y
conocidas de Lp(a).
Para el estudio intraserial se realizaron 10
medidas de cada concentración. Para el
estudio interserial se realizaron 10
determinaciones en 10 jornadas de trabajo,
en alícuotas de las muestras antes citadas
que se habían conservado a -80 ºC hasta
su procesamiento. Antes de procesar
cualquier muestra se realizó un blanco de
reactivo.
Los coeficientes de variación se calcularon
como el cociente de la desviación estándar
y la media aritmética.
Inexactitud, mediante análisis de linealidad
y recuperación
Para el estudio de linealidad se tomó un
suero humano con una alta concentración
de Lp(a); del mismo se realizaron
diluciones (desde 1/2 a 1/32) con suero
fisiológico. Las determinaciones se
realizaron por duplicado. Se estudió la
correspondencia (paralelismo) entre el
valor esperado y el valor teórico,
expresándose éste en % del valor esperado.
También se calculó la recta de regresión
de primer orden entre ambos valores,
tomando como X el valor esperado y como
Y el valor observado.
Para el estudio de recuperación se
prepararon 3 muestras con una
concentración teórica conocida a partir
de mezclas de un suero patrón y de un
suero humano con una concentración
conocida de Lp(a) baja; éste último fue
utilizado como diluyente para obtener
unas concentraciones baja, media y alta a
partir del suero patrón. Se estudió la
recuperación mediante el porcentaje entre
el valor obtenido a cada concentración
(media de 10 determinaciones) y el valor
teórico. También se calculó la recta de
regresión de primer orden entre ambos
valores, tomando como X el valor esperado
y como Y el valor observado.
Límite de sensibilidad analítico teórico o
detectabilidad
Se ha determinado mediante un análisis
repetido del patrón 0, obteniendo el valor
de su absorbancia en forma de media más
3 desviaciones típicas. Este valor se
traslada a la recta de calibración y la
concentración obtenida representa la
detectabilidad del análisis. Previamente al
análisis se realizó una calibración con
blanco de reactivo.
Interferencia producida por turbidez debida
a partículas ricas en triglicérido
La turbidez de la lipemia fue simulada
añadiendo a muestras de suero partículas
lipoproteicas de muy baja densidad
(VLDL) o quilomicrones, obtenidos a
partir de la ultracentrifugación de sueros
de pacientes con hipertrigliceridemia. Se
prepararon diferentes muestras con una
concentración conocida de Lp(a) y
concentraciones crecientes de triglicéridos
de las partículas VLDL o de los
quilomicrones. La interferencia se valoró
mediante interferogramas en que se
representaron los porcentajes de variación
entre la concentración esperada de Lp(a)
y la observada tras añadir las partículas
lipoproteicas.
Arrastre ("carry-over") por muestras de
alta concentración
Se analizó mediante 3 determinaciones
consecutivas (H1..H2..H3) de un suero
(High) con una alta concentración de
Lp(a), seguidas de 3 determinaciones
(L1..L2..L3) de un suero (Low) de baja
concentración de Lp(a), la secuencia se
repitió 5 veces. El porcentaje de arrastre
se calculó según la fórmula [(L1-L3) /
(H3-L3)] x 100
Estabilidad a la congelación a –20º C y
–80 ºC.
Aunque el diseño del método analítico
permite la medición unitaria de las
muestras, sin tener que recurrir al trabajo
en serie, se estudió la estabilidad de la
Lp(a) en muestras congeladas de 3
concentraciones diferentes, que se
analizaron después de mantenerse
congeladas a - 20ºC y - 80ºC. Las muestras
se analizaron previamente y tras 1, 2, 8 y
10 semanas de congelación
Comparación de métodos
Se comparó con un método ELISA (Apo-
Tek® Lp(a), Organon Teknika), que utiliza
anticuerpos antiapolipoproteínas B y (a)
para el reconocimiento de la Lp(a)
humana. El método Tina-quant@ utiliza
anticuerpos antiapolipoproteína (a) o apo
(a) para el reconocimiento de la Lp(a) de
las muestras. No existe un método
recomendado o que pueda ser considerado
como de referencia para medir Lp(a); por
este motivo, la comparación de los
resultados del método Tina-quant se ha
hecho frente al método utilizado en
nuestro laboratorio que utiliza anticuerpos
antiapolipoproteínas B y (a) para el
reconocimiento de la Lp(a) humana.
Se analizaron un total de 94 muestras. La
comparación de los resultados de ambos
métodos se realizó mediante el análisis no
paramétrico de Passing y Bablok. Se
realizaron dos análisis, el primero
incluyendo todas las muestras analizadas
y el segundo, teniendo en cuenta sólo
aquellas que eran iguales o inferiores al
valor tomado como límite superior de
referencia (300 mg/L).
Análisis del efecto de la composición en
isoformas de Lp(a) de las muestras en los
resultados
La mayor parte de la variabilidad
interindividual para la concentración de
Lp(a) depende de las variaciones del
número de copias del kringle 4 tipo 2 de
la apolipoproteína (a). Para comprobar si
los anticuerpos utilizados en el método
Evaluación analítica y clínica del método Tina-quant@ ® 4 para la medida de lipoproteína Lp (a)
5

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
Tina-quant @ reconocen las mismas
isoformas de apo (a) se midió la
concentración de Lp (a) obtenida por este
método en diferentes muestras en las que
se conocía el número de repeticiones del
kringle 4 de la apo (a). Los resultados se
comparararon con los obtenidos con el
método Apo-Tek Lp(a) del que se sabe que
reconoce las isoformas existentes en las
muestras.
Análisis de valores de Lp(a) Tina-quant
en muestras de elevada concentración tras
su dilución
Se analizaron muestras con elevada
concentración de Lp (a) por ambos
métodos. En los análisis con el método
Tina-quant @ Lp(a) se procesaron además
diluidas a 1/3.
Todas las medidas de Lp(a) Tina-quant se
han realizado en un analizador Hitachi
911, de acuerdo a la adaptación del método
proporcionada por Roche Diagnostics. Las
medidas del método Apo-Tek en un
sistema automatizado de lectura de placas
ELISA.
Resultados y discusión.
Los coeficientes de imprecisión intraserial
oscilaron entre 3,29 % y 4,16 % a
concentraciones entre 204 mg/L y 896
mg/L (los citados por la información
adjunta al reactivo son de 2,3 % a 203
mg/L, 1,2 % a 405 mg/L y de 0,7 % a 1423
mg/L). Ver Tabla I.
Los coeficientes de imprecisión interserial
oscilaron entre 7,03 % para 179 mg/L y
4,16 % para 935 mg/L). Ver Tabla II.
Los coeficientes de imprecisión pueden
considerarse adecuados para una técnica
de tipo inmunoturbidimétrico. Estos
resultados son concordantes con los de la
literatura y son inferiores, en todos los
casos, a la mitad de la variabilidad
biológica de Lp(a) descrita en sujetos sanos
como del 20 % (2).
En el estudio de la linealidad la
correspondencia entre valores varió entre
90 y 61 % para concentraciones de Lp(a)
entre 1700 y 30 mg/L; el valor promedio
fue del 82 %. La ecuación de regresión
lineal de primer orden fue: Lp(a)
observada (mg/L) = - 33,5 + 1,00 Lp(a)
esperada (mg/L); el coeficiente de
correlación lineal fue de 0,998. (Figura 1).
En el estudio de recuperación la
concentración teórica de las tres muestras
fue de 166 mg/L, 334 mg/L y 828 mg/L. El
porcentaje de recuperación fue,
respectivamente, de 106%, 106% y 103%
respectivamente. El valor promedio de
recuperación no fue superior al 5% del
valor esperado. Lp(a) observada (mg/L)=
-18,4 + 1,00 Lp(a) esperada (mg/L); el
coeficiente de correlación lineal fue de
0.999. (Figura 1).
Tabla I. Imprecisión intraserial, expresada como coeficiente de variación (CV)
(n=10 replicados por muestra)
Muestra 1 Muestra 2 Muestra 3
Media ± de (mg/L) 204 ± 6,7 548 ± 18,5 896 ± 46,2
CV% 3,29 3,38 4,16
Tabla II. Imprecisión interserial, expresada como coeficiente de variación
(CV) (n=10 replicados por muestra)
Aunque la inexactitud se ha valorado por
procedimientos indirectos, ya que no se
dispone de un suero control con
concentración conocida y valorada
mediante diferentes inmunoanálisis, la
conclusión es que el análisis presenta
resultados indicativos de elevada exactitud.
Muestra 1 Muestra 2 Muestra 3
Media ± de (mg/L) 179 ± 12,6 522 ± 31,3 935 ± 38,9
CV% 7,03 5,99 4,16
Los resultados son plenamente
coincidentes tanto si se exploran como
linealidad como si lo son mediante
recuperación.
En el análisis del límite de sensibilidad,
la absorbancia media obtenida fue de
151,96 UA y la desviación estandar de
4,22 UA. Trasladando el valor de la media
+ 3 desviaciones estándar (164,6 UA) a la
Lp(a) Observada mg/l
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
Linealidad:
Y=-33,5x1,00X, r=0,998
Recuperación:
Y=18,4x1,00X, r=0,999
0
18001600 140012001000 800 600 400 200 0
Lp(a) Esperada mg/l
Figura 1. Estudios de inexactitud mediante
análisis de linealidad y recuperación del método
Tina-quant@ para la medida de Lp(a).
recta de calibración se obtiene un límite
de detectabilidad de 32,5 mg/L.
De acuerdo a las especificaciones de la
información suministrada por el equipo,
el límite de detección obtenido (32,5 mg/L)
es aún mejor que el teórico (60 mg/L).
En el análisis de la interferencia producida
por la turbidez los datos obtenidos
demuestran una interferencia negativa
(>10%) por las partículas VLDL a partir
de una concentración de triglicéridos de
6 mmol/L; la interferencia persiste hasta
la última concentración analizada de 12
mmol/L. En el caso de los quilomicrones
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
0 2 4 6 8 10 12
Triglicéridos (mmol/l)
Figura 2. Interferencia en el análisis Tina-quant
Lp(a) producida por la turbidez debida a las
partículas VLDL.
existe una interferencia negativa a partir
de los 2 mmol/L (ver Figuras 2 y 3).
La interferencia por los quilomicrones se
intentó evitar separando los mismos tras
mantener las muestras a 4ºC durante 24
horas, en estas condiciones los
quilomicrones "flotan" sobre el suero y se
puede eliminar parte de la turbidez
causada por los mismos. Tal como se
recoge en los resultados de la Tabla III, la
eliminación manual de los quilomicrones
por este procedimiento no fue suficiente
para eliminar la interferencia. Así pues, la
turbidez causada por los quilomicrones
sólo puede eliminarse por centrifugación
a alta velocidad.
De acuerdo a la información suministrada
por el equipo no existe interferencia
significativa en el análisis hasta una
concentración equivalente a 5 mmol/L de
triglicérido. Este valor aparece mejorado
(6 mmol/L) en el caso de la turbidez
inducida por VLDL; sin embargo, es
mucho menor en el caso de los
quilomicrones en que la interferencia
aparece a concentraciones de 2 mmol/L.
Estos resultados pueden deberse a la
diferencia en los quilomicrones utilizados
en el análisis del efecto de la lipemia. En
nuestro análisis hemos utilizado
quilomicrones naturales (que pueden tener
un diámetro de hasta 2 µm, mientras que
la información suminstrada por el equipo
se analiza esta interferencia con Intralipid®
(las partículas quilomicrón-like de
Intralipid pueden tener hasta 1 µm de
diámetro). Por lo tanto, los quilomicrones
que se han utilizado en la presente valuación
son, presumiblemente, de mayor diámetro
que los quilomicrones de Intralipid®
(Información Técnica sobre Intralipid 10%.
Kabi-Vitrum, Pharmacia) y por éllo, la
interferencia por turbidez (que depende del
tamaño de las partículas interferentes) se
presenta a concentraciones inferiores de
triglicérido.
En conclusión, el procedimiento analítico
se muestra libre de interferencias por la
lipemia dependiente de partículas de VLDL
hasta el equivalente a 6 mmol/L (~530
mg/L) de triglicérido y hasta el equivalente
a 2 mmol/L (~175 mg/L) de triglicérido en
el caso de los quilomicrones. La interferencia
por los quilomicrones sólo puede eliminarse
completamente por su separación por
centrifugación a alta velocidad.
Como muestra de concentración elevada
(H) se analizó un suero con una
concentración de Lp(a) de 1330 mg/L y
como muestra de baja concentración (L)
un suero con una concentración de Lp(a)
de 122 mg/L. Se valoró el arrastre por la
fórmula antes descrita, el porcentaje de
arrastre (10%) de Lp(a) en las muestras
congeladas a -80º C; sí se observó
modificación significativa en muestras
congeladas a -20 ºC.
La concentración de Lp(a) no se afecta
significativamente tras su congelación a
-80 ºC durante un período de 10 semanas.
Sí se aprecia alteración de la concentración
de Lp(a) (>10%) tras 6 semanas de
congelación a -20 ºC.
Los resultados obtenidos en el estudio de
comparación se representan en la Figura
5 para todos los valores y en la Figura 6
para aquellos inferiores a 300 mg/L. La
recta de regresión de primer orden fue de
Lp(a)Tina-quant (mg/L) = 97.5 +
0.685Lp(a)Apo-Tek (mg/L), existiendo un
error sistemático proporcional y constante
entre ambas medidas; la correlación
expresada como coeficiente de correlación
fue de 0,877. De acuerdo a esta ecuación,
el límite superior de referencia de 300
mg/L para el método Apo-Tek sería de 303
Evaluación analítica y clínica del método Tina-quant@ ® 6 para la medida de lipoproteína Lp (a)
7
C e /C o x 100
C e /C o x 100
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
0 2 4 6 8 10
Triglicéridos (mmol/l)
Figura 3. Interferencia en el análisis Tina-quant
Lp(a) producida por la turbidez debida a los
quilomicrones.
TABLA III. Resultados de Lp(a) obtenidos en sueros quilomicronémicos, antes y después de eliminar
los quilomicrones (Qm) por flotación o ultracentrifugación.
Perfil lipídico del suero
analizado (mmol/L)
Lp(a) (mg/L) en
suero total
Lp(a) (mg/L) en el infranadante del
suero tras separar Qm por:
Tg cVLDL cQm flotación centrifugación a a.v.
13,05 3,55 1,52 0,0 0,0 12
11,59 0,76 1,44 0,0 0,0 275
6,14 1,63 1,43 97 87 79
Tg=triglicéridos. cVLDL=colesterol de VLDL. cQm=colesterol de quilomicrones.

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
%
Figura 4. Efecto de la congelación de las muestras
a -20º C y -80º C en la concentración de Lp(a)
medida por el método Tina-quant.
Figura 5. Correlación Lp(a) Organon Teknika vs
Lp(a) Tina-quant en todas las muestras
analizadas.
Figura 6. Correlación Lp(a) Organon Teknika vs
Lp(a) Tina-quant en muestras con concentración
inferior a 300 mg/L.
8
Tina-quant Lp(a) mg/l
Tina-quant Lp(a) mg/l
50
40
-20 ºC
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-80 ºC
0 2 4 6
Semanas
8 10 12
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
300
200
100
Tina-quant=97,5+(0,690 Apo-Tek), r=0,877
Apo-Tek Lp(a) mg/l
Tina-quant Lp(a)=14,2+0,923
Apo-Tek Lp(a), r=0,890
0
0 100 200 300
Apo-Tek Lp(a) mg/l
mg/L para el método Tina-quant. Para los
valores inferiores a 300 mg/L, la ecuación
de regresión fue de Lp(a)Tina-quant
(mg/L) = 14.2 + 0.923Lp(a)Apo-Tek
(mg/L), no existiendo errores sistemáticos
ni proporcionales; el coeficiente de
correlación fue de 0,890. De acuerdo a esta
ecuación, el límite superior de referencia
de 300 mg/L para el método Apo-Tek sería
de 291 mg/L para el método Tina-quant.
Ya que no existe un método de referencia
(y aún menos, uno definitivo) para la
medida de Lp(a), una buena aproximación
para estimar el “rendimiento diagnóstico"
de un nuevo método de Lp(a) es analizar
la equivalencia con el límite superior de
referencia (300 mg/L). Utilizando las 2
ecuaciones derivadas del análisis de los
datos, se obtienen unos puntos de corte
para Lp(a) con el método Tina-quant y
Apo-Tek de 303 y 291 mg/L,
respectivamente. Así, aunque exista error
sistemático y/o proporcional entre ambos
métodos, se mantiene una muy buena
equivalencia de los puntos de corte para
la clasificación de muestras como
"normoLp(a)" o "hiperLp(a)".
Las diferencias sistemáticas detectadas en
el análisis comparativo podrían deberse a
un diferente reconocimiento de la
molécula de apo(a) por los anticuerpos
utilizados en ambos análisis [anti-apo (a)
en el método Tina-quant, y anti apo(a) +
antiapoB en el método Apo-Tek]. Los
métodos como Apo-Tek que emplean un
anticuerpo anti-apoB (además de uno
anti-apo(a)) para la medida de Lp(a), son
capaces de reconocer todas las isoformas
de Lp(a) del plasma (3). Para comprobar
si los anticuerpos del método Tina-quant
reconocen las mismas isoformas de la
apo(a), se realizó el análisis del efecto de
la composición en isoformas de Lp (a)
indicado en el apartado material y
métodos.
Según los resultados expuestos en la Figura
7 se observa un muy buen paralelismo
entre ambos métodos hasta los valores de
~500 mg/L de Lp(a), a partir de los cuáles
el método Tina-quant produce resultados
inferiores al Apo-Tek.
La Figura 8 muestra la asociación entre
los métodos citados dependiendo de la
Evaluación analítica y clínica del método Tina-quant@ ® para la medida de lipoproteína Lp (a)
Lipoprotein(a) mg/l
2000
1800
Lpa Elisa
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
Lpa BMan
0
0 20 40 60 80 100
Percentil
Figura 7. Asociación entre los valores de Lp(a)
por el método Tina-quant (LpaBMan) y Apo-Tek
(LpaElisa).
Lipoprotein(a) mg/l
2000
1800
Lp(a) Elisa
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
Lp(a) BMC
0
16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
Número relativo de apo(a) K4 repeticiones
Figura 8. Asociación entre los valores del método
Tina-quant (Lp(a)BMC) y Apo-Tek (Lp(a) Elisa),
de acuerdo a la diferente composición en
isoformas de Lp(a). La composición en isoformas
se valora como nº de repeticiones del kringle 4.
composición en isoformas (valoradas
como repeticiones de kringle 4) de las
muestras analizadas. Puede observarse que
ambos métodos producen resultados
absolutamente similares en las muestras
analizadas.
Los resultados indican que el método Tinaquant
reconoce las mismas isoformas de
Lp(a) que el método Apo-Tek. Esta
aseveración se basa en que la
concentración detectada por ambos
análisis es independiente del tipo de
isoforma de apo(a). La diferencia
porcentual de concentración de Lp(a)
TABLA IV. Relación de valores obtenidos con el
método Apo-Tek y con el método Tina-quant
(muestras sin diluir y diluidas a 1/3), en muestras
con elevada concentración de Lp(a).
Apo-Tek
(mg/L)
1488
1896
796
827
655
612
1044
1010
650
597
593
2388
1482
619
774
947
2270
1330
1540
1079
1996
Tina-quant
sin diluir
(mg/L)
1351
2974
960
923
602
917
1130
871
762
726
630
1483
1016
423
531
695
1113
908
1000
932
1046
Tina-quant
dilución 1/3
(mg/L)
1245
2226
972
933
582
1017
1152
912
843
882
696
1416
1095
453
543
789
1236
951
1080
996
1122
obtenida por ambos métodos no se asocia
significativamente con el número de
repeticiones del kringle 4 en las distintas
isoformas analizadas.
El hecho de que el método Tina-quant
produzca valores inferiores al Apo-Tek en
muestras con valores ≥500 mg/L, podría
deberse a una saturación de los
anticuerpos empleados a partir de estas
concentraciones. Para comprobar si se
trata de este motivo, se realizaron los
experimentos de dilución indicados en el
último apartado de materiales y métodos.
Si existe una saturación de los anticuerpos
utilizados en el análisis Tina-quant cabe
esperar que la concentración de las
muestras con Lp(a) elevada aumente tras
reanalizarlas diluidas y que, también,
mejore su asociación con el análisis Apo-
Tek. Los resultados obtenidos se describen
en las Tablas IV y V. Se observa una
perfecta asociación (r=0,972) entre los
valores Tina-quant en muestras diluidas
y sin diluir, no existiendo diferencias
significativas entre los resultados de ambas
(p > 0,1). Este hecho descarta la existencia
de saturación de los anticuerpos a
concentraciones elevadas de Lp(a). Los
valores obtenidos son superponibles al
menos hasta una concentración de 1480
mg/L.
No se aprecia una mejora sustancial de la
asociación entre el método Apo-Tek y el
TABLA V. Intervalo de valores obtenidos en muestras de elevada concentración (Lp(a)>400 mg/L)
con el método Apo-Tek y con el método Tina-quant (muestras sin diluir y diluidas a 1/3). Asociación
entre los diferentes métodos.
Intervalo
(mg/L)
Regresión y Correlación
con Apo-Tek
Apo-Tek 600-2390 --- ---
Tina-quant
sin diluir
Tina-quant
dilución 1/3
420-2970 Tina-quant
(mg/L)= 35 +
0,555 Apo-Tek
450-2230 Tina-quant diluído
(mg/L)= 47,8 +
0,451 Apo-Tek
Regresión y Correlación con
Tina-quant sin diluir
r=0,613 --- ---
r=0,703 Tina-quant
(mg/L)= 31,8 +
0,689 Tina-quant
diluído
r=0,972
método Tina-quant cuando las muestras
se diluyen (la correlación pasa de r=0,613
a r=0,703); este hecho también contribuye
a descartar la saturación de los anticuerpos
del método Tina-quant como causa de la
diferencias entre análisis. Las discrepancias
con el método Apo-Tek se deben,
probablemente, a pequeñas diferencias en
la especificidad combinada de las parejas
de anticuerpos utilizadas por ambos
métodos.
Bibliografía
1. Stein JH, Rosenson RS. Lipoprotein
Lp (a) Excess and Coronary Heart Disease.
Arch. Intern. Med. 1997 vol 157 (June
9):1170-1176.
2. Cobbaert C et al. Significance of various
parameters derived from biological
variability of lipoprotein(a), homocysteine,
cysteine, and total antioxidant status. Clin
Chem 1997; 43:1958-64
3. Taddei-Peters WC, et al. Quantification
of Lipoprotein(a) particles containing
various apolipoprotein(a) isoforms by a
monoclonal anti-apo(a) capture antibody
and a policlonal anti-apolipoprotein B
detection antibody sandwich
enzymeimmunoassay. Clin Chem 1993;
39:1382-9
9

¿Sospecha de infarto?
Antes de tomar una decisión,
asegúrese
Cardiac reader proporciona un diagnóstico eficaz
“in situ”, permitiendo actuar en consecuencia sin
pérdida de tiempo.
Cardiac reader es el único aparato de sobremesa que, mediante la determinación
cuantitativa de Troponina T, confirma o descarta rápidamente el IAM y estratifica
el riesgo en pacientes con dolor precordial.
En menos de 15 minutos Cardiac reader proporciona un diagnóstico inmejorable
“in situ”, basado en la determinación cuantitativa del marcador más sensible,
Mioglobina, y el poder predictivo del marcador más específico, Troponina T.
El diagnóstico seguro, a tiempo
La importancia de las
células progenitoras
polivalentes en el
tratamiento de las
enfermedades
hematoncológicas
W. Schultze
Humanine Klinikum Bad Saarow Klinik für Innere Medizin, Bad Saarow, Alemania.
Este artículo es una traducción del original publicado en la revista Sysmex Journal
International 1997; 7(2):53-56.
Introducción
A través del trasplante de células
progenitoras y de células progenitoras
polivalentes (stem cells) se puede mejorar
de forma significativa el resultado del
tratamiento en diversas enfermedades
severas del sistema hematopoyético e
inmunitario, así como en enfermedades
malignas de la sangre y en tumores. La
efectividad de este método se basa en la
posibilidad actual de aplicar terapias más
elevadas de citostáticos y radioterapia,
cuya aplicación estaba limitada
anteriormente debido a su toxicidad sobre
la médula ósea. Los resultados obtenidos
en los últimos años han demostrado que
estos procedimientos, junto con algunas
sustancias biológicas (factores de
crecimiento, interleucinas) abren nuevas
perspectivas a la terapia oncológica (1).
La fuente de estas células hematopoyéticas
puede ser la médula ósea o la sangre
circulante de los mismos pacientes, de sus
parientes, de donantes no emparentados
o de sangre de cordón umbilical. La
quimio/radioterapia a dosis elevadas,
seguida del trasplante de células
progenitoras polivalentes propias o
alogénicas ha despertado un gran interés
en los últimos 5 años debido a la
sorprendentemente baja incidencia de
efectos adversos. Se han descrito resultados
impresionantes en la literatura científica
(2), especialmente cuando se ha aplicado
la terapia de movilización de células
progenitoras polivalentes con anterioridad
a su extracción.
Las células polivalentes, capaces de
autoregenerarse o de diferenciarse,
encabezan la estructura jerárquica de la
hematopoyesis y son responsables de la
producción de células sanguíneas durante
toda la vida. A partir de estas células se
desarrollan células progenitoras específicas
de linaje, las cuales a su vez renuevan
continuamente las células sanguíneas
circulantes. Las células progenitoras
polivalentes se convierten también, a través
de estados monocíticos intermedios, en
células dendríticas, células de Langerhans
y de Kupffer, osteoclastos, macrófagos
alveolares y tisulares, células de la línea
sinovial (tipo A) y microglía (4).
No ha sido posible identificar las células
progenitoras polivalentes humanas hasta
hace poco. Las observaciones clínicas
indican que están presentes entre las
células progenitoras más altamente
diferenciadas. Las células progenitoras
hematopoyéticas se pueden identificar por
la expresión del antígeno CD34 sobre la
superficie de las células mononucleares.
En condiciones de estado estacionario,
este antígeno se puede detectar en
aproximadamente el 1-3 % de la población
de células mononucleares (MNC:
mononuclear cell) de la médula ósea, en el
0,1-0,2 % de las MNC de la sangre
circulante y en el 0,8-1,2 % de las MNC
de la sangre de cordón umbilical.
Utilizando la citometría de flujo y diversos
marcadores también es posible detectar
células progenitoras tempranas o células
polivalentes de fenotipos CD34+, CD38,
DR+ y Thy+ (5-7).
La movilización mediante quimioterapia
o factores de crecimiento hematopoyético,
administrados a menudo conjuntamente
en la actualidad, producen un aumento
de la liberación de células progenitoras
específicas de linaje y una proporción
variable de células progenitoras
polivalentes desde la médula ósea a la
corriente circulatoria. Éstas se extraen de
la sangre mediante citoferesis, se congelan
y se mantienen en nitrógeno líquido hasta
su uso (8). La recogida de células se inicia
cuando la monitorización por citometría
de flujo diaria indica una concentración
mínima de 0,4x1012 células CD34+/L en
sangre. Las pérdidas durante la congelación
son virtualmente despreciables si se
emplean congeladores programables, sin
embargo, sigue siendo un problema el
daño celular durante la descongelación.
Indicaciones para el trasplante de
células progenitoras polivalentes de
sangre periférica
El uso de células progenitoras polivalentes
de sangre periférica (PBSC: peripherical
blood stem cells) para el trasplante después
de quimio/radioterapia en enfermedades
malignas de la sangre bien definidas y en
tumores malignos permite aumentar la
dosis de terapia citostática hasta 10 o más
veces respecto a la que se daba
anteriormente. Esto aumenta la
probabilidad de eliminar las células
tumorales residuales y puede evitar
11

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
múltiples resistencias a fármacos.
El trasplante de células progenitoras
polivalentes alogénicas de sangre periférica
(PBSCT: peripherical blood stem cells
transplantation) después de
quimio/radioterapia está siendo
actualmente muy estudiado. Además de
las ventajas que las PBSC ofrecen en cuanto
a rapidez de repoblación de la médula ósea
y aceleración de la hematopoyesis, el efecto
del injerto contra el tumor puede
aumentar significativamente la
probabilidad de supervivencia sin
enfermedad. En el otro extremo de la
balanza está la probabilidad de reacciones
severas agudas o crónicas del injerto contra
el receptor si se mantiene un recuento
elevado de células T durante el trasplante
o si hay deficiencia de células T durante
el trasplante.
De momento, el PBSCT alogénico (tanto
de parientes como de no emparentados)
se utiliza principalmente en leucémias
agudas o crónicas.
Se dispone de numerosos datos que
indican resultados aceptables de los
tratamientos de rescate de células
progenitoras polivalentes a través de
sesiones de dosis elevadas en determinadas
enfermedades hematológicas y en unos
pocos tumores sólidos, y se ha incluido
este método entre las estrategias
terapéuticas actuales. Actualmente se están
llevando a cabo numerosas investigaciones
sobre la adecuación de este método,
especialmente en el contexto de diversos
tumores sólidos.
Indicaciones actuales
Enfermedad de Hodgkin
Principal: si el progreso de la enfermedad
conduce a una prognosis desfavorable
• respuesta no satisfactoria a la terapia
principal (sólo remisión parcial o no
respuesta)
• gran masa tumoral mediastina
Secundaria
• pronta recidiva sensible a la terapia
(dentro del primer año después de la
finalización de la terapia principal)
• acumulación de recidivas tardías
Linfoma no-Hodgking
(grado bajo, intermedio y alto)
Principal: si el progreso de la enfermedad
conduce a una prognosis desfavorable
• linfoma no-Hodgking linfoblástico
• fallo de la terapia inicial (sólo remisión
parcial o no respuesta)
• enfermedad de bulky (especialmente con
una gran masa tumoral mediastina)
Secundaria
• todas las recidivas sensibles a la
quimioterapia
Mieloma múltiple
• estadios II y III del tumor Durie-Salmon
que responden a la quimioterapia
convencional
• pacientes sin donantes alogénicos
emparentados o con edad superior a 50
años
Tumores sólidos
En principio, el PBSCT es adecuado para
todo tipo de tumores de alto riesgo
sensibles a la quimioterapia. Sin embargo,
los pacientes afectados de los siguientes
tipos de tumores parecen ser los más
beneficiados con este método:
Tumor de células germinales de alto riesgo:
Pacientes con respuesta insatisfactoria a
la terapia principal o con recidivas tras la
quimioterapia de cis-platino (sólo un 30%,
aproximadamente, de supervivientes sin
tumor a los 2-4 años(EFS: event-free
survival).
El PBSCT ha sido empleado más
recientemente como tratamiento primario
en tumores de células germinales con
prognosis desfavorable (gran masa de
células tumorales, progresión rápida;
enfermedad avanzada).
Carcinoma de mama de alto riesgo:
Carcinoma de mama premenopáusico con
alto riesgo de recidiva (más de 9 nódulos
linfáticos afectados) en situaciones
adyuvantes. Los resultados finales aún
están por ver. Los resultados iniciales
parecen señalar ventajas sobre la terapia
estándar en grupos de pacientes bien
definidos en los estadios II y III de la
enfermedad.
Carcinomas de mama premenopáusicos
con metástasis con remisión total o parcial
tras la quimioterapia estándar. Ya en 1992
se obtuvieron frecuencias de supervivientes
con 5 años de progresión sin tumor del
15-30 % en estudios de Fase II en los que
se había trasplantado médula ósea propia
(9).
Neuroblastoma en estadio IV (con EFS del
20-25 %):
Sarcoma de Ewing multifocal primario o
recurrente (con una EFS superior al 50 %
respecto de grupos control tratados del
modo convencional)
Carcinoma bronquial de células pequeñas
(enfermedad limitada) en pacientes de
edad superior a 60 años:
Existe una probabilidad significativa de
supervivencia si se realiza un doble
trasplante.
Carcinoma de ovarios:
(como método adjuvante o neoadjuvante,
los resultados iniciales son prometedores)
Hemoblastosis sistémica
Leucemia aguda linfoblástica y mieloide
Pacientes sin donantes alogénicos
emparentados o no emparentados
(progresión ascendente)
Leucemia mieloide crónica (CML: chronic
myeloid leukemia)
Pacientes sin donantes alogénicos
emparentados o no emparentados
Síndrome mielodisplásico (igual a CML)
Descripción del método
Movilización y separación de células
progenitoras polivalentes
Se utiliza la estimulación de la
hematopoyesis, un efecto colateral
convencional de la quimioterapia, para
recolectar eficazmente las células
progenitoras polivalentes. El número de
células progenitoras polivalentes
circulantes, que habitualmente es muy
bajo, aumenta significativamente durante
el crecimiento celular que sigue a la aplasia
relacionada con la quimioterapia. La
recogida de células puede aumentar hasta
10 veces mediante la administración de
un factor de crecimiento (tales como el
factor estimulante de las colonias de
granulocitos G-CSF, factor estimulante de
las colonias granulomonocíticas GM-CSF,
interleucina-3, factor de células
progenitoras, o una combinación de
factores). Utilizando un separador celular,
se recoge la cantidad necesaria de células
progenitoras polivalentes entre una y tres
sesiones consecutivas, se congela y se
almacena en nitrógeno líquido a –196 ºC
hasta su uso.
Diversos fármacos citostáticos,
particularmente el melfalano, tienen un
efecto destructivo sobre las células
progenitoras polivalentes. Por este motivo,
algunos autores no recomiendan su uso
en la terapia tumoral con movilización de
células progenitoras polivalentes, a pesar
de su excelente efecto tumoricida (12).
Nuestra propia experiencia es contraria,
incluso después de pretratamiento, a veces
muy agresivo. Para aumentar la recolecta
de células progenitoras polivalentes
(movilización), se tienen que utilizar
factores de crecimiento (G-CSF, GM-CSF)
a dosis de entre 5 y 10 g/kg de peso
corporal. La estimulación del crecimiento
utilizando estos factores se inicia 24 horas
después de finalizar la quimioterapia para
la movilización de las células progenitoras
polivalentes y se termina el último día de
la separación de células. Al mismo tiempo,
se promueve la proliferación de las células
movilizadas para obtener una
reconstitución hematopoyética más rápida
o para evitar efectos adversos (cebado).
Poco después de la infusión de células
progenitoras polivalentes, aparecen
precursores que proliferan y se diferencian
en células maduras, de manera que los
efectos colaterales descritos no se
materializan en absoluto cuando las células
progenitoras polivalentes de la médula
ósea se utilizan para el injerto o sólo lo
hacen de forma despreciable (10, 11).
Contaminación de células tumorales y
purgado del injerto
Los estudios con células tumorales
marcadas genéticamente han demostrado
que las recidivas pueden ser causadas por
células tumorales reimplantadas (13).
Siempre que se trata un crecimiento
maligno con terapia de dosis elevadas,
debe esperarse la contaminación del injerto
por células tumorales. Sin embargo,
diversas observaciones, incluyendo la
nuestra, indican que las recidivas se
producen probablemente sólo cuando se
reimplanta un número relativamente alto,
aún no definido, de células tumorales. La
mayoría de las veces, las recidivas pueden
asociarse a una historia previa de
tratamiento inefectivo de la enfermedad
de base.
Mientras que el régimen de quimioterapia
por si solo reduce mucho el número de
células tumorales circulantes in vivo, se
pueden utilizar varios métodos para
limpiar (purgar) el injerto in vitro. El más
común es la selección positiva de células
progenitoras polivalentes CD34+,
excluyendo la población de células
malignas. Por otro lado, se pueden eliminar
las células malignas con la llamada
selección negativa. Estos dos métodos se
pueden utilizar combinados. Algunos
centros realizan expansiones ex vivo de
células hematopoyéticas para eliminar las
células malignas, mientras aumentan al
mismo tiempo el porcentaje de
progenitores trasplantables (14).
Autotrasplante: ventajas, prerequisitos,
proceso
Algunas de las principales ventajas de
utilizar las PBSC para el trasplante después
de una terapia tumoral de dosis elevada
respecto del uso de células progenitoras
polivalentes de médula ósea no tratada se
indican en la tabla I.
Tabla I: Ventajas del trasplante de células progenitoras polivalentes
Los candidatos potenciales para la terapia
de dosis elevada no deben tener una edad
superior a 60 años y no deben sufrir
ninguna otra anomalía concomitante que
afecte negativamente a la prognosis.
Otro requisito para la terapia de dosis
elevadas con rescate de células progenitoras
polivalentes es que el tumor responda a la
terapia y que la masa de células tumorales
se reduzca al mínimo posible.
Se desconoce el número exacto de células
progenitoras polivalentes requerido para
regenerar completamente la
hematopoyesis humana. Debe estar
presente durante el trasplante un mínimo
de 1x106 células CD34+/Kg de peso
corporal del receptor o 1x104 unidades de
formación de colonias granulomonocíticas
(CFU-GM)/Kg de peso corporal.
Las células progenitoras polivalentes
obtenidas previamente se transfunden vía
un cateter venoso central uno o dos días
después de la administración de la
quimioterapia de citostáticos/radioterapia.
Durante la fase postrasplante temprana,
la aplasia de la médula ósea persiste entre
7 y 14 días. Durante este periodo el
paciente requiere una monitorización
clínica y de laboratorio amplia.
Normalmente, el paciente puede ser dado
de alta y el seguimiento se puede hacer
como paciente externo a los 14 días
después de la transfusión de células
progenitoras polivalentes, siempre que la
temperatura corporal sea normal y ya no
se requiera aporte de plaquetas.
• Restauración rápida de la hematopoyesis tras la aplasia medular
inducida por la terapia
• Reducción de la terapia de soporte requerida
(antibióticos, antimicóticos, hemoderivados)
• Baja mortalidad asociada a los trasplantes (< 5 %)
• Periodos cortos de hospitalización; en algunas ocasiones
es posible el tratamiento de pacientes externos o de pacientes en régimen
combinado interno/externo.
12 La importancia de las células progenitoras polivalentes en el tratamiento de las enfermedades hematoncológicas
13

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
consideraciones finales
La quimio/radioterapia de dosis elevadas
con autotrasplante de PBSC ofrece a los
pacientes de alto riesgo con determinadas
enfermedades malignas sistémicas o
tumores sólidos la oportunidad de mayor
supervivencia, o, en ciertas condiciones,
incluso remisión. La enfermedad no debe
haber alcanzado el estadio final, y el tumor
debe ser sensible a los fármacos
citostáticos.
Se están llevando a cabo intensas
investigaciones epidemiológicas, clínicas
y de biología molecular para definir los
factores pronósticos que permitan ampliar
la aplicación de esta modalidad de
tratamiento en enfermedades malignas,
especialmente en pacientes no tratados
previamente. La posterior aplicación del
concepto de expasión in vivo puede
permitir el uso de la terapia de dosis
elevadas en pacientes cuya sangre periférica
o médula ósea esté seriamente
contaminada con células malignas o que
tienen un recuento de células
hematopoyéticas bajo. Además, los
progenitores hematopoyéticos tengan
propiedades que los hacen especialmente
adecuados para la manipulación genética,
lo que ofrece nuevas e interesantes
posibilidades de tratamiento de diversas
enfermedades (15). En lo que concierne a
la terapia con PBSC, se pueden anticipar
nuevos resultados fascinantes,
especialmente en la terapia tumoral.
Bibliografia
1. Körbing M. Autologous blood stem cells
transplantation (ABSCT): present and
future aspects. Bone Marrow Transplant
1991; 7:343-349.
2. To LB, Jutner CA. Peripherical blood
stem cell autografting, a new therapeutic
option for AML. Br J Haematol 1987;
66:285.
3. To LB et al. High levels of circulating
haemopoietic stem cells in very early
remission from acute non-lymphoblastic
leukaemia and their collection and
cryopreservation. Br J Haematol 1984; 58:
399-410.
4. Link H et al. Die Transplantation
hämatopoetischer Stammzellen.
Medizinische Klinik 1997; 92:480-491.
5. Baum CM et al. Isolation of a candidate
human hematopoietic stem-cell
population. Proc Nat Acad Sci (Wash)
1992; 89: 2804-2808.
6. Krause DS et al. CD34: Structure,
biology, and clinical utility. Blood 1996;
87: 1-13.
7. Huang S, Terstappen LW. Formation of
hematopoietic microenvironment and
hemopoietic stem cells from single human
bone marrow stem cells. Nature 1992;
360: 745-749.
8. Schultze W et al. Procesing and quality
control of peripheral stem cell grafts. Bone
Marrow Transplant 1992; 10 (supl. 2): 44.
9. Antman K, Ayash L, Elias A. A phase II
study of high dose cyclophosphamide,
thiotepa, and carboplatin with autologous
marrow support in woman with
measurable advanced breast cancer
responding to standard dose therapy. J
Clin Oncol 1992; 10: 102-110.
10. Peters WP et al. Comparative effects
of granulocyte-macrophage colony
stimulating factor (GM-CSF) and
granulocyte stimulating factor (G-CSF)
on priming peripherical blood progenitor
cells for use with autologous bone marrow
after high-dose chemotherapy.Blood 1993;
7: 1709.
11. Schultze W et al. Clinial experiencies
with autologous blood stem cell
transplantation. Bone Marrow Transplant
1993; 11 (supl.2): 4.
12. Barlogie B, Gahrton G. Bone marrow
transplantation in multiple myeloma. Bone
Marrow Transplant 1991; 7: 71.
13. Rill RD, Santana VW, Roberts WM.
Direct demonstration that autologous
bone marrow transplantation for solid
tumor can return a multiplicity of
turmorgenic cells. Blood 1994; 84: 380-
384.
14. Waller CF et al. Blutstammzellen
derzeitige einsatzmöglich-keiten und
perspectiven. Arzneimitteltherapie 1997;
15: 246-251.
15. Mertelsmann R, Schultz G. Peripherical
blood progenitor cells in gene therapy.
The expressive stem cell. Helix AMGEN’s
Magazine of Biotechnology.
• Tecnología revolucionaria
• Sólo 3 pasos
• Resultados en menos de 6 horas
• Sensibilidad inigualable
14 La importancia de las células progenitoras polivalentes en el tratamiento de las enfermedades hematoncológicas
5

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
Significado del concepto
de Valor de Corte (Cut-Off)
Tomando como ejemplo
el PSA y el PSA libre
P. Stieber
Institut für Klinische Chemie, Klinikum Grosshadern der Universität
München, München, Alemania.
El antígeno específico de la próstata (PSA) es una glicoproteína de bajo peso molecular
localizada en las vías de salida de la próstata. Se trata de un producto de secreción fisiológica de
la próstata, similar a las kalicreínas. Como serinproteasa es responsable de la licuefacción del fluido
seminal en el que el PSA aparece en forma libre (PSA libre) como un monómero. Por el contrario,
en plasma lo hace tanto como monómero, como complejado con alfa1-antiquimotripsina (1,2).
Como se deduce de estas bases fisiopatológicas y en correspondencia con su nombre (antígeno
específico de la próstata), el PSA, en contraposición a casi todos los demás antígenos asociados
a tumores, es organoespecífico. La determinación de PSA en suero de mujeres (glándulas
parauretrales, epitelio de los conductos mamarios, cáncer renal, factor de pronóstico del cáncer
de mama) recientemente descritas en la bibliografía, aunque son interesantes para la comprensión
de las bases bioquímicas del PSA, no reducen su importancia general en el cáncer de próstata (3).
La palabra especificidad posee muchas facetas y, sobre todo tratándose del diagnóstico de tumores,
se debería tener en cuenta, además de la especificidad analítica, los conceptos de la especificidad
del órgano y del tumor.
PSA: Especificidad del órgano y del tumor
Para el diagnóstico del cáncer de próstata sería ideal que una
célula, tras su transformación en maligna (especificidad tumoral),
segregara a la sangre una sustancia indicadora, como por ejemplo
el antígeno específico de la próstata, a una concentración
suficiente para permitir establecer el lugar de origen del tumor
(organoespecificidad). Dado que el PSA es casi exclusivamente
segregado por el tejido prostático, es posible en principio,
establecer la especificidad del órgano y, con ello, la localización
del tumor. Por esto, la cuestión de la especificidad tumoral queda
en este caso relegada a un segundo plano. La organoespecificidad
Especificidad 100 %
negativo verdadero 100 %
positivo falso 0 %
Pacientes sin tumor
Representación ideal
Valor de corte
Representación ideal: resultados negativos en todas las patologías benignas (en este
caso HBP) y sujetos sanos (especificidad 100 %). Resultados positivos en todos los
enfermos con tumores (carcinoma de próstata, sensibilidad 100 %). Con el valor de
corte (cut-off) elegido es posible la diferenciación de ambos colectivos.
de esta glicoproteína permitiría considerarlo útil como
herramienta de cribado (screening) para la detección precoz del
cáncer de próstata (4). Pero incluso en casos tales como el
antígeno específico de la próstata, nunca se puede hablar de un
marcador tumoral en sentido estricto, ya que con ello se haría
referencia a un marcador con una especificidad de casi el 100%
(en patologías benignas y en personas sanas nunca sería detectable
- figura 1-) y una sensibilidad del 100% (siempre detectable
incluso en tumores en estadio inicial), lo que hasta ahora, por
lo general, no se da en ninguna patología tumoral (Representación
ideal, figura 1) (5). El PSA, aunque es específico de la próstata,
no lo es del cáncer prostático, sino que pueden encontrarse
concentraciones elevadas en hombres sanos con patologías
prostáticas no malignas. Tanto en caso de hiperplasia benigna
de la próstata (HBP) como en cáncer prostático (CP), se pueden
observar valores elevados de PSA. Es, por tanto evidente que,
diagnosticar un carcinoma de próstata en base a una
determinación única del PSA sólo es posible con limitaciones.
El significado del valor de corte o Cut-off
Sensibilidad 100 %
positivo verdadero 100 %
negativo falso 0 %
Pacientes con tumor
El denominado “cut-off” designa el valor de corte superior que
se le supone a un marcador tumoral en personas sanas o con
patologías benignas. El establecimiento de este valor determina,
dependiendo de la especificidad del marcador, su sensibilidad
(figura 2). El valor de corte no es un límite fijo y puede ser
modificado según la intencionalidad. Por ejemplo, si se desea
abarcar el mayor número posible de pacientes con cáncer de
próstata, el valor de corte del PSA deberá ser más bien bajo (por
ejemplo 2,0 g/L en vez de 10,0 g/L). Sin embargo, ello implica
un porcentaje elevado de resultados falsamente positivos
(pacientes con un valor de PSA >2,0 g/L que no padecen cáncer
prostático) (figura 3). Si, por el contrario, se desea tener la
seguridad de que el resultado positivo de la prueba apunta casi
Aumento de la sensibilidad
Sensibilidad 100 %
Especificidad ~60 %
Pacientes sin tumor
Figura 3. Número de resultados falsamente positivos y verdaderamente
positivos de PSA dependiendo del valor de corte (Enzimoinmunoanálisis,
Hybritech)
inequívocamente a un cáncer de próstata, el valor de corte deberá
establecerse a un nivel más alto (por ejemplo, con una
especificidad del 95% para pacientes con adenoma prostático,
sólo habrá un 5% de resultados falsamente positivos entre los
pacientes con HBP). En este caso, se obtienen bastantes resultados
16 Significado del concepto de Valor de Corte (Cut-Off) tomando como ejemplo el PSA y el PSA libre
17
Realidad
Aumento de la especificidad
Especificidad 100 %
Sensibilidad ~50 %
Pacientes con tumor
Valor de corte
Realidad: resultados fálsamente negativos y fálsamente positivos dependiendo del
valor de corte elegido: cuanto más alta es la especificidad, tanto menor es la sensibilidad
y viceversa.
Figuras 1 y 2. Diferenciación entre los colectivos de enfermos sin y con tumores a través de los valores de la determinación de un
marcadores tumoral, tal como el PSA.
Sensibilidad %
Valores de corte
PSA 2,0 µg/l
PSA 4,0 µg/l
PSA 10 µg/l
PSA 20 µg/l
PSA 30 µg/l
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Adenomas Carcinomas
positivos falsos positivos verdaderos
72 %
51 %
14 %
2 % 0 %
89 %
79 %
63 %
40 %
30 %

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
falsamente negativos en pacientes con cáncer de próstata. En un
intervalo de especificidad muy alto, por ejemplo >95% (con un
valor de corte para el PSA de 15 g/L, aproximadamente), deberá
considerarse la existencia más que probable de un carcinoma de
próstáta (con frecuencia ya metastatizado).
De aquí se deduce que el valor diagnóstico (sensibilidad
diagnóstica) del PSA depende en gran medida del valor de corte
establecido.
Además, innumerables autores han descrito la dependencia
respecto de la edad del paciente de los valores del PSA (figura
4) que se utilizan como base establecer el perfil de especificidad/
sensibilidad (Oesterling et al (6): < 50 años: 2,5 g/L; < 59 años:
PSA Elecsys (µg/l)
5
4
3
2
1
Mediana, 5 µg/l - Percentil 95 %
0
≤ 40 41-50 51-60 61-70 >70
Edad (años)
Figura 4. PSA total en función de la edad (Elecsys, Roche Diagnostics).
3,5 g/L; < 69 años: 4,5 g/L; > 70 años: 6,5 g/L). Dado que una
HBP dependiente de la edad constituye una patología bastante
más frecuente que el carcinoma de próstata y, sin embargo, los
adenomas prostáticos cursan con una elevada concentración de
PSA, resulta muy difícil confirmar el diagnóstico diferencial a
partir de una única determinación del PSA, cuando existe un
solapamiento entre los valores correspondientes a los carcinomas
prostáticos y las hiperplasias benignas de próstata.
El 20% de los pacientes con cáncer de próstata presentan un
valor de PSA < 4 g/L; otro 20% oscila entre 4 y 10 g/L y los
valores del resto, es decir, aproximadamente un 60%, son > 10
g/L (ciertos estudios, Hybritech-Enzimoinmunoensayo, 15).
Dado que las HBP sólo presentan valores de PSA > 10 g/L en un
10-15% de los casos, hay que trabajar sobre la base de la existencia
de un fuerte solapamiento entre los dos grupos de pacientes
cuando los valores de PSA sean < 10-15 g/L (figura 5). Por tanto,
es muy importante tener en cuenta que también por debajo del
valor de 4 g/L tan citado en la bibliografía como límite con
respecto a los sujetos sanos (basado casi siempre en el método
Especificidad
40
30
20
10
0
10
20
30
40
28 %
11 %
21 %
10 %
Cut-off
36 %
16 %
8 %
23 %
Concentración de PSA (µg/l)
Figura 5. Representación del potencial para el diagnóstico diferencial de
la determinación de PSA entre hiperplasia benigna de próstata y cáncer
prostático. (Enzimoinmunoanálisis, Hybritech).
de Hybritech), se encuentra un 20% de pacientes con cáncer de
próstata, y, por lo general, precisamente aquellos cuyo estadio
tumoral no conlleva metástasis y cuya detección precoz contribuye
a un mejor pronóstico. En consecuencia, ante estas
concentraciones tan bajas, no debe, de ningún modo, darse por
seguro el diagnóstico, sino que se debe proceder según las
instrucciones de la metódica del reactivo (vease: Dependencia
del método) teniendo en cuenta los valores de referencia
específicos de la edad y otras medidas diagnósticas tales como
el tacto rectal y la ecografía transrectal, de la misma manera que
si se tratase de concentraciones elevadas de PSA.
Confirmación mediante diagnóstico escalonado de las
patologías prostáticas
En el caso de hombres que se someten a un examen para la
detección precoz del carcinoma de próstata, tanto si no acusan
molestias como si presenta síntomas clínicos, se suele proceder
del siguiente modo:
1. El tacto rectal de la próstata (TR) en combinación con la
determinación del PSA son el inicio de toda medida diagnóstica
para la detección del cáncer de próstata. Como es natural, en el
caso del tacto rectal, la calidad del examen y con ello su seguridad
diagnóstica depende en gran medida de quién lo practica. Si el
resultado del TR es positivo en lo referente a un carcinoma
prostático, al paciente se le aplicará de inmediato el subsiguiente
tratamiento invasivo, con independencia de la concentración de
PSA.
2. Si el tacto rectal resulta negativo pero el valor del PSA está
fuera del intervalo de referencia correspondiente a la edad, al
paciente también se le realizará, en primer lugar, una ecografía
transrectal seguida de una biopsia de la próstata. Recientemente,
a estos pacientes, como apoyo del diagnóstico diferencial y para
evitar biopsias inútiles, se les determina además del PSA total,
3 %
5 %
Positivo verdadero (cáncer de próstata)
Negativo verdadero (HBP)
Positivo falso (HBP, no identificada)
Neg. falso (cáncer próstata no identif.)
9 %
7 %
13 %
Sensibilidad
2 4 10 20 30 50 100 >100
el PSA libre (véase: PSA libre).
3. Si el tacto rectal resulta negativo y el PSA está dentro del
intervalo de referencia correspondiente a la edad, al paciente se
le determinará el PSA una vez al año (cinética del PSA) para el
seguimiento de la evolución (utilizando el mismo método) y se
le someterá de nuevo a un TR .
Cinética del PSA
En el caso de otros antígenos asociados a tumores también es
frecuente que la cinética resulte decisiva y no exclusivamente
para la determinación del PSA. Como ya es sabido, gracias a la
cinética del PSA es posible la detección precoz del desarrollo de
un carcinoma prostático (13). En un estudio longitudinal se
pudo demostrar que la cinética del PSA en pacientes con HBP
se comporta de forma diferente que cuando se trata de pacientes
que desarrollan un cáncer de próstata.
Densidad del PSA
Para aquellos pacientes que presentan un PSA total elevado pero
ningún síntoma al tacto, existe otra confirmación del diagnóstico
diferencial consistente en determinar el cociente PSA / volumen
de la próstata. Los pacientes con una hiperplasia benigna de
próstata suelen presentar un cociente de densidad inferior al de
los que padecen carcinoma prostático (7, 8).
PSA libre
Desde hace unos años, la determinación del PSA libre constituye
otra posibilidad para confirmar los valores elevados de PSA. En
la bibliografía ya se ha descrito en múltiples ocasiones la excelente
capacidad de diferenciación entre CP y HPB (1, 2, 9, 10, 11, 12),
siendo relevante el porcentaje de PSA libre frente el PSA total,
y no el valor absoluto. También hay unanimidad en cuanto a
que la determinación adicional del PSA libre sólo tiene sentido
en el área de solapamiento de las curvas de valores de PSA total
relativa a pacientes con una HBP y a aquellos que padecen CP.
Según el método utilizado, así como la valoración y experiencia
personal del médico responsable del examen, el PSA libre se
determina con valores de PSA total de 2-20 g/L o también cuando
éstos son de 4-10 g/L. De este modo, se procede a un diagnóstico
escalonado y racional, determinando en primer lugar la
concentración de PSA total y, según el valor obtenido, la del PSA
libre. Si, por ejemplo, y para mejorar la comparabilidad, se
establece una especificidad del 95%, con la determinación del
PSA total ya se detectan un 32% de los carcinomas prostáticos
(PSA > 16 g/L) incluyendo, por definición, un 5% de resultados
falsamente positivos (HBP). A aquellas muestras con una PSA
total < 16 g/L, se les realiza en una segunda fase la determinación
Positivo verdadero
(CP detectado)
Negativo falso
(CP no detectado)
Negativo verdadero
(HBP no detectada)
Positivo falso
(HBP no detectada)
PSA T (Elecsys) Q=PSA-libre/PSA-T
cut-off 16,1 µg/l cut-off 0,09 TOTAL
(%) (%) (%)
Figura 6. Porcentajes de detección de carcinomas de próstata gracias al
diagnóstico escalonado mediante PSA total y posterior determinación del
PSA libre (Elecsys, Roche Diagnostics). Especificidad 95 %.
del PSA libre. Si, en este caso, también fijamos la especificidad
en un 95%, se detecta otro 21% de carcinomas prostáticos
(porcentaje de PSA libre inferior al 9%). De este modo, queda
demostrada la clara ventaja que representa la inclusión del PSA
libre, ya que en total se detecta un 46% de los CP en comparación
con el 32% obtenido con la determinación única del PSA total
(figura 6). Esta ventaja no sólo se pone de manifiesto con un
valor de corte determinado o una especificidad ya establecida,
sino que es evidente en toda el área de solapamiento. Así pues,
el porcentaje de PSA libre respecto del PSA total, se caracteriza,
según se desprende del análisis de las curvas ROC, por una mejor
capacidad de discriminación entre HBP y CP (figura 7). Por lo
PSA total 4-10 µg/L, HBP vs. CP
Figura 7. Curva ROC: Hiperplasia benigna de próstata versus carcinoma
prostático, PSA total y porcentaje de PSA libre en un intervalo limitado de
valores de PSA de 4-10 µg/L (Elecsys, Roche Diagnostics).
tanto, al igual que sucede con el PSA total, ni con el PSA libre
ni con su porcentaje existe un valor de corte fijo cuya aplicación
resulte más útil. Es más, cada resultado debe valorarse por
18 Significado del concepto de Valor de Corte (Cut-Off) tomando como ejemplo el PSA y el PSA libre
19
Sensibilidad (%)
100
80
60
40
20
32
68
95
5
21
79
95
0
100 80 60 40 20 0
5
PSA T
PSA L/PSA T
Especificidad (%)
46
54
90
10

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
separado. A este respecto, al urólogo le interesa mucho saber con
qué frecuencia una biopsia de próstata lleva a la detección de un
carcinoma prostático y a cuantos pacientes se les ha practicado
dicha biopsia innecesariamente, basándose en el conjunto de sus
resultados (porcentaje de biopsias de próstata positivas, figura
8). Si para ello, se considera primero el porcentaje de PSA libre
como desencadenante o indicador de la biopsia, se demuestra
que, cuando dicho porcentaje disminuye (cociente bajo), aumenta
el número de biopsias positivas, reduciéndose así la cantidad de
ellas practicadas innecesariamente.
A pesar de que el cálculo del cociente (PSA libre / PSA total) ya
contempla la influencia del PSA total, existe una dependencia
adicional del cociente respecto del PSA total. Tras algunas
investigaciones se ha demostrado que con cocientes similares
(por ejemplo < 10%) y una concentración de PSA total creciente,
se produce un aumento continuado del porcentaje de biopsias
de próstata positivas (Figura 9). De este modo, considerando
simultáneamente del porcentaje de PSA libre y el PSA total, no
sólo es posible decidir las biopsias de forma más fiable, sino
también evitarlas, cuando el número de biopsias positivas es
pequeño.
Así pues y partiendo de los conocimientos obtenidos, puede
afirmarse que la determinación del PSA libre sólo es lógica en
el primer examen de un paciente. Para el seguimiento posterior
de la evolución (cinética o eficacia terapéutica) bastará con
determinar únicamente el PSA total.
Datos importantes en la valoración de los resultados de PSA
En la valoración de la concentración de un marcador tumoral
o de sus variaciones, los datos sobre los factores que pueden
influir “in-vivo” y las interferencias “in-vitro” son de gran
importancia no sólo para el analista sino también para el médico
directamente responsable y para el facultativo encargado del
tratamiento posterior. Los factores de influencia “in-vivo” y las
interferencias “in-vitro” difieren dependiendo de los distintos
marcadores tumorales.
Factores de influencia (in vivo)
La concentración del marcador tumoral no sólo depende de la
expresión, síntesis, liberación y excreción del marcador, de la
masa tumoral y de su expansión, sino también de la irrigación
sanguínea del mismo, del estado corporal del paciente en el
momento de la extracción de sangre y del catabolismo del
marcador tumoral.
Entre las influencias yatrogénicas se cita el aumento notable y
continuado de la concentración de PSA derivada de un tacto
rectal, citoscopia, endoscopia, biopsia de la próstata, tratamiento
con láser, ergometría, así como tras un cateterismo de la vejiga
urinaria, infartos prostáticos y retención de orina. Todos ellos
pueden dar lugar a elevaciones de la concentración de PSA más
o menos evidentes y duraderas. En los pacientes con hipertrofia
Positivo
verdadero (%)
Figura 8. Porcentajes de biopsias de próstata positivas basadas en el
cociente PSA libre / PSA total (Elecsys, Roche Diagnostics).
PSA total 25 %
% biopsias pos.
2-4 57 45 27 20
4-6 67 50 27 67
6-8 90 60 62 10
8-10 88 80 64 33
>10 92 87 67 83
Figura 9. Porcentajes de biopsias de próstata positivas dependiendo del
PSA total y del cociente PSA libre / PSA total (Elecsys, Roche Diagnostics).
Comparación entre grupos de edad de hombres sin patología prostática.
También en importante señalar que el valor de PSA obtenido,
como en la mayoría de los marcadores tumorales y según estudios
propios (14, 15) depende del método utilizado. Así pues, con
reactivos de diferentes fabricantes pueden obtenerse valores
completamente distintos en el mismo suero, incluso tratándose en
principio del mismo método. Actualmente, existen en Alemania
más de 60 procedimientos diferentes para la determinación del
PSA, muy similares en su mayoría desde el
punto de vista de su valor clínico, pero que,
en cuanto a los valores de PSA se diferencian
hasta en un 100 %. Esta diferencia en los
valores puede incluso depender del colectivo
de pacientes. Además de la falta de una
estandarización general válida de los
métodos de determinación del PSA, la causa
radica en la diferente detección del PSA libre
y complejado mediante los distintos
anticuerpos del PSA. La utilización por parte
de los fabricantes de los intervalos de
referencia habituales sin haberlos
comprobado para su propia metódica,
puede tener como consecuencia errores en
el tratamiento. Por dicho motivo, el médico
responsable del tratamiento debería saber
con qué equipo de reactivos se ha
determinado el marcador. Para ello, se
debería indicar junto al valor de PSA la
información del fabricante y el método de
determinación. De igual modo, el médico
debería conocer los intervalos de referencia
propios del método para hombres sanos,
así como la distribución de valores en caso
de hiperplasias benignas de próstata y
carcinomas prostáticos. Al cambiar de
método, se recomienda un control serológico
previo del paciente a la par que una
determinación paralela temporal con ambos
métodos como punto de partida para el
seguimiento posterior de la cinética (5).
Resumen
La determinación del antígeno específico
de la próstata como prueba prácticamente
organoespecífica es de gran valor tanto para
el diagnóstico en sí, como para el diagnóstico
diferencial del cáncer de próstata. Así pues,
la incidencia del cáncer de próstata no sólo
no ha aumentado, sino que, gracias a la
determinación del PSA realizada en el marco
de amplios estudios prospectivos (screening)
y preventivos, han podido identificarse más
carcinomas.
Sin embargo, no se debe subestimar el hecho
de que el diagnóstico a través del PSA – con
fines prospectivos – y cuando se trata de
hombres asintomáticos, sólo puede basarse
en una concentración muy alta de PSA en
casos muy aislados. La determinación del
PSA y, en su caso, adicionalmente del PSA
libre resulta de mayor utilidad como
diagnóstico escalonado, para tomar la
decisión de practicar una biopsia prostática.
A este respecto, hay que tener en cuenta que
el gran potencial diagnóstico del PSA y del
PSA libre sólo es aplicable cuando se
interpreta tomando como base los datos
clínicos específicos del método de cada
conjunto de resultados individuales
(obviando los valores de corte utilizados
durante años, pero que resultan poco
significativos para el sujeto).
Bibliografía
1. Stenman UH, Leionen J, Alkfthan H,
Ranbnikko S, Tukkanen K, Alfthan O. A
complex between prostata specific antigen
and alpha 1-antichymoptrypsin is the major
form of prostate specific antigen on serum
of patients withn prostatic cancer: assay of
the complex improves clinical sensitivity
for cancer. Cancer Res. 1991; 51: 222-226
2. Lilja H, Christensson A, Dahlen U,
Matikainen MT, Nilsson O, Petterson
K,Lövgren T. Prostate-specific antigen in
serum occurs predominantly in complex
with alpha1-antichymotrypsin. Clin.Chem.
1991; 37: 1618-1625
3. Oesterling JE. Prostate specific antigen:
its role in the diagnosis and staging of
prostate cancer. Cancer 1995; 75 (Suppl. 7):
1795-1804
4. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds
KM, Coplen DE, Yuan JJ, Petros JA, Andriolf
GL. Measurement of prostate specific
antigen in serum as a screening test for
prostate cancer. N Engl J Med 1991;
324,17:1156 -1161
5. Fateh-Moghadam A, Stieber P: Sensible
use of tumor markers. 2ªedición.
Marloffstein-Rathsberg: Hartmann Verlag;
1993.
6. Oesterling JE et al. Serum prostate-specific
antigen in a community-based population
of healthy men: establisment of age-specific
reference ranges. JAMA 1993; 270: 860-
864
7. Benson MC, Olsson CA. Prostate specific
antigen and prostate specific antigen density.
Cancer 1994; 74,6: 1667 - 1673
8. Benson MC, Whang IS, Pantuck A, Ring
K, Kaplan SA, Olsson CA, Cooner WH.
Prostate specific antigen density: a means
of distinguishing benign prostatic
hypertrophy and prostate cancer. J Urol
1992; 147: 815-816
9. Partin AW, Kelly CA, Subong ENP, Wash
PC, Chan DW, Wang TJ, Rittenhouse HG,
Wolfert RL, Nortin KC, MC Cormack R.
Measurement of the ratio of free PSA to
total PSA improves prostate cancer detection
for men with total PSA levels between 4 and
10 ng/ml. J Urol 1995; 153: 295 A
10. Prestigiacomo AF, Stamey TA. Clinical
usefulness of free and complexed PSA. Scan
J Clin Lab Invest 1995; 55 (suppl 221): 323-
334
11. Reiter W, Stieber P, Schmeller N, Nagel
D, Pahl H, Mattes M, Fabricius PG, Fateh-
Moghadam A. Free PSA. A useful markerr
in the differential diagnosis of benign
hyperplasia and cancer of the prostate.
Tumordiagn UTher 1996; 17: 88-92
12. Reiter W, Stieber P, Schmeller N, Nagel
D, Schambeck C, Fateh-Moghadam A. Is
free prostate-specific antigen helpful in the
differential diagnosis of benign hyperplasia
and cancer of the prostate?. Tumor Biol
1997; 18: 80-87.
13. Ruckle HC, Klee GG, Oesterling JE.
Prostate specific antigen: critical issues for
the practicing physician. Mayo Clin Proc
1994; 69: 59 -68
14. Schambeck CM, Schmeller N, Stieber P,
Jansen HM, Pahl H, Schneider W. Fateh-
Moghadam A+:Methodological and clinical
comparison of the ACS prostate-specific
antigen assay and the Tandem-E
prostate-specific antigen assay in prostate
cancer. Urology 1995; 46 (2):195-199
15. Reiter W, Stieber P, Schmeller N, Nagel
D, Hofmann K, Fateh-Moghadam A. Total
and free PSA: a methodical and clinical
evaluation of five assays. Anticancer
Research 1997; 17: 4759-4766.
20 Significado del concepto de Valor de Corte (Cut-Off) tomando como ejemplo el PSA y el PSA libre
21

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
Virus de la hepatitis C:
diagnóstico y monitorización
de la infección
J. I. Esteban Mur, S. Sauleda
Servicio de Hepatología-Medicina Interna
Hospital General Universitario Vall d'Hebron, Barcelona, España
Introducción
El virus de la hepatitis C (VHC) se halla
ampliamente diseminado en todo el
mundo, infectando a más de 200 millones
de personas. La prevalencia varía desde el
0,15% en Escandinavia hasta más del 40%
de la población general egipcia. En Europa
Occidental la frecuencia de infección oscila
entre el 0,2 y el 3%, estimándose en cerca
de cuatro millones el número de
portadores (1). El VHC se transmite
fundamentalmente por vía parenteral,
siendo los receptores de sangre o
hemoderivados (pacientes transfundidos,
hemofílicos, hemodializados) y los adictos
a drogas por vía parenteral los principales
grupos de riesgo, aunque las formas de
transmisión percutánea encubierta, a
menudo relacionadas con la atención
sanitaria, son responsables de una
proporción significativa de infecciones.
Otras formas de transmisión como la
vertical, sexual o intrafamiliar son mucho
menos frecuentes o excepcionales.
El virus de la hepatitis C (VHC) es de
pequeño tamaño (40-50 nm) y tiene una
envoltura glicoproteica que contiene
lípidos. Su genoma es una molécula de
RNA de cadena simple y polaridad positiva
de 9.500 nucleótidos de longitud, que
contiene una única estructura de lectura
que ocupa casi todo el genoma y codifica
una poliproteína de unos 3.010
aminoácidos. El VHC pertenece a la familia
Flaviviridae. La figura 1 resume la
información básica sobre la estructura,
organización y función del genoma del
VHC (2-5).
5’
II
Tamaño (KDa)
Función probable
I
Py-II
Py-I
cccccccccuccc
IV
AUG
CU
CC
G
190/1
III
383/4
Genotipos del VHC
El distinto grado de homología global
entre aislados secuenciados y la
observación de mutaciones de nucleótidos
y aminoácidos específicamente segregables
Puntos de corte (aa)
5’UTR C E1 E2 p7 2 3 4A4B 5A 5B 3’UTR
ESTRUCTURAL
746/7
809/10
1024/5
NO ESTRUCTURAL
p21 gp35 gp70 p7 p23 p70-72 p8-10p27 p56-58 p68-70
Figura 1. Organización del genoma del VHC y de la poliproteína codificada. En el extremo superior
izquierdo se muestra un detalle de la estructura secundaria de la región 5’UTR y en el superior
derecho un esquema de las características del extremo 3’UTR. Los puntos de corte de la poliproteína
por parte de la proteasa celular, la metalo-proteasa de NS2, y la serin-proteasa codificada por la
región NS3 están señalados por flechas junto con los números de aminoácidos correspondientes
a cada punto de corte. Asimismo, se observa la localización de los genes estructurales (C,E1, E2 y
p7) y no estructurales (NS2 a NS5) así como el tamaño de las proteínas codificadas por cada uno
de ellos (en kilodaltons) y su probable función.
1657/8
1711/2
Zn metalloproteasa
Cofactor ?
Set/Prot
glycoproteinas
envoltura
Nucleocapside
Ser Proteasa/
NTP Helicasa
TGA
1972/3
2420/1
3’UTR
UUU...UUU UUUCU...UUCUU
Función ?
RNA polimerasa
en grupos o subgrupos en prácticamente
todas las regiones genómicas del VHC ha
dado lugar a la clasificación de los aislados
del VHC en genotipos y subtipos, cuyas
secuencias globales difieren entre sí en un
30 y un 20% respectivamente. En la
actualidad se acepta la existencia de al
menos 6 genotipos mayores y numerosos
subtipos. De acuerdo con la nomenclatura
más empleada los genotipos mayores se
denominan mediante un número,
mientras que los subtipos se designan
mediante una letra minúscula, en ambos
casos por orden de descubrimiento (por
ejemplo: 1a, 1b, 2a, 3a, etc.) (6,7).
Como se muestra en la figura 2, los
genotipos 1, 2 y 3 están ampliamente
distribuidos (siendo el genotipo 1 el más
frecuente en casi todo el mundo), mientras
que otros están restringidos a
determinadas áreas geográficas. En muchos
países europeos, sin embargo, la
distribución de genotipos varia según la
edad y el grupo de riesgo y esta sujeta a
cambios relativamente rápidos como lo
demuestra la penetración del genotipo 4
entre drogadictos en el sur de España (8).
La existencia de distintos genotipos del
VHC tiene implicaciones diagnósticas,
tanto a nivel serológico como molecular:
a) Únicamente las regiones no codificantes
de los extremos 5’ y 3’ están conservadas
en todos los genotipos conocidos, por lo
que la detección de RNA viral y su
cuantificación, se basan en la amplificación
de estas regiones mediante cebadores
universales; b) los métodos de primera
generación basados en la proteína
recombinante de la región NS4, sólo
detectaban anti-VHC en un tercio de los
pacientes infectados por genotipos 2 y 3
comparado con un 90% de aquellos
infectados por genotipo 1. Los métodos
de segunda y tercera generación son útiles
en infecciones causadas por cualquier
genotipo, aunque la reactividad frente a
NS3 en los métodos de confirmación es
menor en las infecciones por VHC
genotipo 3; c) La determinación del
genotipo viral es el primer paso para
establecer la fuente de infección cuándo
deben hacerse estudios de epidemiología
molecular.
Diagnóstico serológico de la infección
por VHC
Método de cribado
La detección de anticuerpos contra el VHC
continúa siendo el método más práctico
para el diagnóstico de la infección por este
virus. Los primeros enzimoinmunoanálisis
(EIA) para anti-VHC detectaban
anticuerpos contra una única proteína
antigénica recombinante (c-100-3),
correspondiente a una pequeña porción
carboxiterminal de la proteína codificada
por el gen NS3 y a la mayoría del producto
codificado por NS4. Estos métodos de
primera generación (EIA-1) permitieron
acumular una enorme cantidad de
información sobre la epidemiología de la
infección y, su empleo para el cribado de
los donantes redujo la incidencia de
hepatitis postransfusional de tipo C en
~ 80%. Los métodos EIA-1, sin embargo,
carecían de la suficiente sensibilidad y,
además, resultaban muy inespecíficos en
grupos de baja prevalencia, con frecuencias
de falsos positivos entre el 30 y el 70% en
los donantes de sangre voluntarios. Por
último, el diagnóstico de seroconversión
a anti-VHC mediante EIA-1 era a menudo
tardío, con un período de ventana que
podía durar varios meses tras la infección,
y, con bastante frecuencia, transitorio (9,
10).
Los inmunoanálisis de segunda generación
(EIA-2), representaron un notable cambio
en la sensibilidad al incluir además del c-
100-3 proteínas recombinantes
correspondientes a zonas más
inmunógenas como el core (c22-3) y el
producto completo de la región NS3
(c33c). En algunos EIA-2 comerciales, los
antígenos c33c y c-100-3 están combinados
en una única proteína recombinante
(c200), lo que permite aumentar la
cantidad de antígeno presente en la fase
sólida. Los métodos EIA de segunda
generación han sido reemplazados por los
de tercera generación (EIA-3). Estos
últimos, incorporan parte de la proteína
codificada por la región NS5, mientras
que los antígenos correspondientes a la
proteína del core y de NS4 están presentes
en forma de proteínas recombinantes o
como péptidos sintéticos. Los EIA de
tercera generación son aún más sensibles
que los de segunda generación, aunque no
siempre más específicos. El incremento en
cuanto a sensibilidad se debe a una
optimización de los antígenos presentes
en los EIA-2 y no a la incorporación de la
proteína de NS5 (11, 12).
El cribado de donantes de sangre mediante
EIAs de segunda y tercera generación
prácticamente ha eliminado la hepatitis
postransfusional C, aunque continúan
presentando algunas deficiencias: a) El
intervalo entre infección y seroconversión
(período de ventana) oscila entre 9 y 10
semanas para EIA-2 y entre 6 y 8 semanas
para EIA-3, lo que ha dado lugar a casos
aislados de hepatitis C postransfusional a
partir de donantes infecciosos en período
de ventana; b) Su utilidad es limitada en
pacientes inmunodeficientes o
inmunosuprimidos con infección por
VHC y c) En grupos de bajo riesgo como
los donantes de sangre, entre 20 y 50%
dan resultados indeterminados o falsos
positivos (13, 14).
Métodos confirmatorios o suplementarios
para anti-VHC
Para los donantes de sangre de bajo riesgo
o individuos sin factor de riesgo
percutáneo y niveles normales de
transaminasas, se han desarrollado
métodos suplementarios para confirmar
la especificidad del resultado del EIA. Los
métodos suplementarios actualmente
disponibles son equipos de
inmunodetección por color
(immunoblotting) prefabricados en los que,
sobre un soporte de nitrocelulosa se han
fijado por separado antígenos
recombinantes o mezclas de antígenos
recombinantes y péptidos sintéticos. Uno
de los más utilizados es un método de
segunda generación (RIBA-2. HCV SIA.
Chiron Corp. Emeryville, CA.), que
consiste en una tira de nitrocelulosa a la
que se han fijado en forma de bandas
separadas las proteínas recombinantes
5.1.1 y c100-3 (NS4) así como c33c (NS3)
y c22-3 (core), e IgG humana como control
22 Virus de la hepatitis C: diagnóstico y monitorización de la infección
23

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
a dos concentraciones distintas. El RIBA
de segunda generación es el único método
suplementario aprobado por la Food and
Drug Administration (FDA) americana
para su empleo en los Estados Unidos,
aunque en Europa se utiliza una versión
de tercera generación de dicho método
(RIBA 3.0 HCV.SIA), en la que los
antígenos empleados son c33c y NS5 en
forma de proteínas recombinantes, así
como dos combinaciones de péptidos
sintéticos correspondientes al core (c22p)
24
2a (6%)
2b (9%)
3a (6%)
4 (1%)
1b (37%)
1a (37%)
y a la región NS4 (c100p) (15).
Se considera que una muestra es positiva
cuando reacciona con al menos dos
antígenos distintos del VHC,
indeterminada cuándo hay reactividad
frente a un sólo antígeno y negativa cuándo
no reacciona con ninguno. Un resultado
positivo en RIBA-2 se correlaciona
estrechamente con la presencia de viremia
e infecciosidad, y con la lesión histológica
hepática tanto en donantes de sangre como
en grupos de riesgo. Otros métodos
1a, 1b
(76%)
Virus de la hepatitis C: diagnóstico y monitorización de la infección
1a (48%)
3a (38%)
2a-2c (14%)
suplementarios de segunda y tercera
generación, disponibles comercialmente
en Europa han sido objeto de una reciente
revisión; en general, estos métodos no
difieren sustancialmente del de
inmunodetección de Chiron, ni en su
formato, ni en los antígenos incluidos, ni
en su rendimiento. La proporción de
resultados indeterminados en RIBA-2/3
es muy baja (35%) en
1a, 1b
(92%)
3a (5%)
2c (35%)
4a (89%)
4a-4f
(100%)
5a (80%)
3a-3f
(50%)
3a (45%)
3b (4%) ( )
6 (19%)
7 (10%)
8 (7%)
9 (2%)
donantes de sangre voluntarios (16, 17).
Diagnóstico molecular de la infección
por VHC
En ausencia de técnicas de cultivo celular,
el diagnóstico de infección activa por VHC
requiere la detección del RNA viral. Dado
que en esta infección la carga viral
raramente excede las 108 x 10 3
1b (68%)
6 (28%)
1a (13%)
1b (58%)
2a-2b (9%)
partículas/mL, deben emplearse técnicas
de amplificación genética para su
detección. Dichas técnicas pueden dividirse
en cuatro categorías: 1) técnicas que
detectan la presencia o ausencia del RNA
viral en suero/plasma o tejido hepático
(cualitativas); 2) técnicas para la
cuantificación de la carga viral en
suero/plasma (cuantitativas); 3) técnicas
para la identificación del genotipo viral;
4) técnicas para estimar la complejidad de
la población viral circulante (18, 19).
Figura 2.
Distribución
geográfica de
genotipos y
subtipos del VHC en
el mundo. La
existencia de
genotipos 7,8 y 9 es
cuestionable ya que
parecen
corresponder a
subtipos del
genotipo 6.
Técnicas cualitativas
El único método cualitativo para RNA
VHC estandarizado y comercialmente
disponible es el estuche Amplicor-HCV
de Roche Molecular Diagnostics (RMS,
Branchburg, NJ). Basado en la técnica de
reacción en cadena de la polimerasa
después de la acción de la transcriptasa
reversa (RT-PCR) en tubo único, tiene un
procedimiento de extracción simple,
emplea cebadores biotinilados, incluye
controles internos para sensibilidad y
especificidad y tiene dos ventajas
fundamentales: 1) utiliza dUTP en lugar
de dTTP para la síntesis y copias de DNA,
y una enzima, la uracil-N-glicosilasa
(AmpErase) que se añade antes de cada
amplificación y es capaz de degradar hasta
10 4 moléculas de DNA conteniendo
dUTPs, eliminando el problema de la
contaminación cruzada por aerosol de
amplicones y 2) el producto final
biotinilado, es fácilmente detectable por
una simple reacción colorimétrica en
microplaca mediante la adición de
estreptavidina marcada con peroxidasa.
Aunque la versión original del método
tenía un límite de sensibilidad insuficiente
y podia dar falsos negativos en genotipos
2, 3 y 4, la versión modificada, actualmente
disponible, es capaz de detectar entre 10
y 100 copias de RNA/mL de suero con una
especificidad entre el 97 y 99%. La
extraordinaria exactitud del método, sin
embargo, no excluye la obligatoriedad del
procesamiento apropiado de las muestras,
el entrenamiento riguroso del personal
técnico y las medidas apropiadas de control
de calidad en los laboratorios de
diagnóstico clínico (20).
Técnicas cuantitativas
Dado que la carga viral en la infección
crónica por VHC es relativamente estable
y que diversos estudios sugieren que, tanto
la carga viral basal como la pendiente de
disminución de la misma durante las
primeras semanas de tratamiento son
factores predictivos de la respuesta final a
la terapia antiviral, la cuantificación del
RNA del VHC podría tener al menos dos
25

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
aplicaciones potenciales: a) el diseño de
pautas de tratamiento individualizadas en
función de la carga viral basal y b) la
monitorización del grado de replicación
durante el mismo.
Los métodos de cuantificación “caseros”,
diseñados para su uso en investigación
incluyen la RT-PCR a dilución límite y la
RT-PCR competitiva, basada en la
coamplificación de un RNA estándar
sintético como control interno, resultan
demasiado tediosas y complicadas para su
empleo rutinario.
El método Amplicor HCV Monitor de
Roche Diagnostics es el único método
cuantitativo estandarizado basado en RT-
PCR. Además del mismo sistema de
prevención de contaminación y detección
del método cualitativo, incluye un estándar
cuantitativo interno (RNA sintético que
se añade a la muestra antes de la extracción
y que se coamplifica con el RNA diana),
junto con su sonda específica, que permite
monitorizar la eficacia del proceso de
extracción y amplificación. La versión
modificada, actualmente disponible, es
capaz de cuantificar con igual eficacia
todos los genotipos con un límite de
sensibilidad de aproximadamente 10 3
copias/mL de suero. Su único
inconveniente es el escaso intervalo
dinámico de la técnica (aproximadamente
tres logaritmos), por lo que las muestras
con lecturas superiores a 10 5 copias/mL
deben reanalizarse diluidas.
El método Quantiplex HCV RNA 2.0, se
basa en la captura del RNA viral por
hibridación con sonda especifica en un
pocillo de microplaca, seguida de la
hibridación de amplímeros de DNA
ramificado a los que pueden unirse
multiples oligonucleótidos marcados con
fosfatasa alcalina, cuya presencia es
detectada por quimioluminiscencia. La
intensidad de la señal es proporcional a la
concentración de RNA diana en la
muestra. El método cuantifica con igual
eficacia todos los genotipos con un límite
inferior de aproximadamente 2 x 10 5
equivalentes genómicos/mL de suero, con
un intervalo dinámico de unos tres
logaritmos (5,3-8,1 log 10 Eq/mL). A
diferencia de lo que ocurre con el método
26
Amplicor HCV Monitor, en este caso,
dada la relativamente escasa sensibilidad
de la técnica, las muestras negativas deben
siempre reanalizarse mediante un método
cualitativo (21).
Técnicas para determinación del genotipo
viral
El método más fiable para establecer el
genotipo de VHC es la secuenciación de
un fragmento de RNA amplificado por
reacción en cadena de la prolimerasa
(PCR), existen otros métodos más
sencillos, algunos disponibles
comercialmente, para la identificación del
genotipo en la práctica clínica, tal como
se muestra en el siguiente cuadro (22, 23):
• PCR con cebadores específicos de
genotipo.
• Polimorfismo de fragmentos de PCR
tras digestión enzimática.
• Hibridación diferencial a sondas
específicas del genotipo.
• Detección de anticuerpos contra
péptidos específicos de genotipo.
Aunque todos ellos tienen sus limitaciones,
su fiabilidad y concordancia es superior
al 90%.
Monitorización de la infección y del
tratamiento antiviral
La necesidad de emplear técnicas de
confirmación serológica o técnicas
moleculares para diagnosticar la infección
activa depende del tipo de paciente y del
contexto clínico. El 80-98% de pacientes
con hepatopatía crónica establecida o con
elevación de los niveles de la alanina
aminotransfera (ALT), especialmente
cuando existe un factor de riesgo
percutáneo, que son anti-VHC positivos
por EIA-2/3, tienen infección activa por
VHC, por lo que es innecesario practicar
una prueba serológica de confirmación (el
90% son RIBA 2/3 + y el 10%
indeterminados; de estos últimos, el 75%
son PCR +). Los métodos moleculares
para detectar el RNA del VHC son más
apropiados. Los métodos cualitativos son
suficientes para confirmar el diagnóstico,
Virus de la hepatitis C: diagnóstico y monitorización de la infección
aunque los cuantitativos son más
apropiados cuando se prevé la indicación
de tratamiento antiviral. La ausencia de
RNA detectable en más de una muestra,
en condiciones óptimas, en estas
situaciones, obliga a descartar otra causa
de hepatopatía.
Por el contrario, en los donantes de sangre
anti-VHC + por EIA, o en aquellos
pacientes con niveles normales de
transaminasas y sin factor de riesgo
percutáneo, sólo el 30-50% son RIBA
positivos y 20-40% RIBA indeterminados.
El 70-90% de los RIBA positivos son PCR
positivos frente a un 20% de los RIBA
indeterminados, por lo que es
imprescindible realizar una prueba de
confirmación de la infección por el VHC
en estos casos. Aunque, en teoría, se
podrían emplear directamente técnicas de
PCR para la confirmación, la gran cantidad
de variables que influyen en la precisión
de éstas (estado de la muestra, técnica
empleada, riesgo de contaminación, etc.)
hace aconsejable emplear una técnica de
confirmación serológica y reservar la PCR
para la evaluación de aquellos que resultan
positivos o indeterminados en la misma.
(24, 25)
En los pacientes inmunodeprimidos
(hemodializados, transplantados,
oncológicos, etc.) se han descrito hasta un
10% de resultados falsos negativos
mediante los métodos EIA de segunda y
tercera generación, por lo que en estos
casos, ante la sospecha de infección por
VHC, deben practicarse pruebas
moleculares para RNA viral aunque no
haya evidencia inmunoserológica de
infección. En la hepatitis C aguda, más del
75% de pacientes son ya seropositivos por
EIA-3 en el momento de la presentación
clínica. El empleo de técnicas moleculares
permite diagnosticar la infección mucho
antes y está indicado en los casos de
exposición accidental en que se prevea
realizar tratamiento antiviral precoz.
Durante el tratamiento antiviral con
interferón (IFN), la monitorización de la
viremia en suero mediante un método
cualitativo puede indicar, en las primeras
semanas de tratamiento, si éste va a ser
efectivo o no. En el tratamiento combinado
con IFN y ribavirina, la respuesta
virológica se puede alcanzar más tarde en
el tratamiento, incluso a los seis meses de
iniciado el mismo. En ambos casos, terapia
única o terapia combinada, la
determinación de la viremia en suero
postratamiento es necesaria para asegurar
la respuesta virológica al tratamiento y
descartar recidiva de la infección (26-28).
Bibliografía
1. Esteban JI, Lopez-Talavera JC, Genesca
J, Madoz P, et al. High rate of infectivity
and liver disease in blood donors with
antibodies to hepatitis C virus. Ann Inter
Med 1991;115:443-9
2. Choo Q-L, Kuo G, Weiner AJ, Overby
LR, Bradley DW, Houghton M. Isolation
of a cDNA clone derived from a bloodborne
non-A, non-B hepatitis genome.
Science 1989;244:359-362.
3. Kuo G, Choo Q-L, Alter HJ, Gitnick GL,
Redeker AG, Purcell RH et al. An assay for
circulating antibodies to a major etiologic
virus of human non-A, non-B hepatitis.
Science 1989;244:362-364.
4. Houghton M, Weiner A, Han J, Kuo G,
Choo Q-L. Molecular biology of the
hepatitis C viruses: implications for
diagnosis, development and control of
viral disease. Hepatology 1991;14:381-388.
5. Houghton M, Selby M, Weiner A, Choo
QL. Hepatitis C virus: Structure, protein
products and processing of the polyprotein
precursor. In: Reesink HW de. Hepatitis
C virus. Curr Stud Hematol Blood Transf
vol 61. Basel, Karger 1994:1-11
6. Bukh J, Miller RH, Purcell RH. Genetic
heterogeneity of hepatitis C virus:
quasispecies and genotypes. Seminars Liver
Dis 1995;15:41-63
7. Simmonds P. Variability of hepatitis C
virus. Hepatology 1995;21:570-83
8. Mellor J, Holmes EC, Jarvis LM, Yap PL,
Simmonds P, and the International HCV
Collaborative Study Group. Investigation
of the pattern of hepatitis C virus sequence
diversity in different geographical regions:
implications for virus classification. J Gen
Virol 1995;76:2493-507
9. Esteban JI, Esteban R, Viladomiu L,
Lopez-Talavera JC, et al. Hepatitis C virus
antibodies among risk groups in Spain.
Lancet 1989;2:294-7.
10. Esteban JI, González A, Hernández JM,
Viladomiu L, et al. Evaluation of antibodies
to hepatitis C virus in a study of
transfusion-associated hepatitis. N Engl J
Med 1990;323:1107-12.
11. Alter HJ. New kit on the block:
Evaluation of second generation assays for
detection of antibody to the hepatitis C
virus. Hepatology 1992;15:130-6.
12. Aach RD, Stevens CE, Hollinger FB,
Mosley JW, et al. Hepatitis C virus
infection in postransfusion hepatitis. An
analysis with first and second generation
assays. N Engl J Med 1991;325:1325-9
13. Younossi Z, McHutchison J. Serological
tests for HCV infection. Viral Hepatitis
Rev 1996; 2:161-173
14. Lok A, Chien D, Choo Q, Chan T, et
al. Antibody response to core, envelope
and nonstructural hepatitis C virus
antigens: comparison of
immunocompetent and immunosupressed
patients. Hepatology 1993; 18:497-502
15. Aiza I, de Medina M, Li XM, et al.
Evaluation of RIBA HCV 2.0 SIA
indeterminate specimens by RIBA HCV
3.0 SIA and HCV RNA by PCR.
Hepatology 1994;20:240A
16. Zaaijer HL, Vrielink H, van Exel-
Oehlers PJ, Cuypers HTM, Lelie PN.
Confirmation of hepatitis C infection : a
comparison of five immunoblot assays.
Transfusion 1994;34:603-7
17. Pawlotsky J, Bastie A, Pellet C, Remire
J, et al. Significance of indeterminate third
generation hepatitis C virus recombinant
immunoblot assay. J Clin Microbiol 1996;
34:80-83
18. Gretch DR, Corazon de la Rosa MT,
Corey L, Carithers RL, Wilson RA, et al.
Assessment of hepatitis C viremia using
molecular amplification technologies. Viral
Hepatitis Rev 1996; 2:85-96
19. Zaaijer HL, Cuypers HTM, Reesink
HW, Winkel IN, Gerken G, Lelie PN.
Reliability of polymerase chain reaction
for detection of hepatitis C virus RNA.
Lancet 1993; 341:722-724
20. Nolte FS, Thurmond C, Fried MW.
Pre-clinical evaluation of Amplicor
hepatitis C virus test for detection of
hepatitis C virus RNA. J Clin Microbiol
1995; 33:1775-1778
21. Hawkins A, Davidson F, Simmonds P.
Comparison of plasma virus loads among
individuals infected with hepatitis C virus
(HCV) genotypes 1, 2 and 3 by the
Quantiplex HCV RNA assay versions 1
and 2, Roche Monitor assay, and an inhouse
limiting dilution method. J Clin
Microbiol 1997; 35:187-192
22. Enomoto N, Kurosaki M, Tanaka Y,
Marumo F, Sato C. Fluctuation of hepatitis
C virus quasispecies in persistent infection
and interferon treatment revealed by
single-strand conformation polymorphism
analysis. J Gen Virol 1994;75:1361-9
23. Wilson JJ, Polyak SJ, Day TD, Gretch
DR. Characterization of simple and
complex hepatitis C virus quasispecies by
heteroduplex gel shift analysis: correlation
with nucleotide sequencing. J Gen Virol
1995;76:1763-71
24. Busch M, Wilber J, Johnson P, Tobler
L, Evans C. Impact of specimen handling
and storage on detection of hepatitis C
virus RNA. Transfusion 1992; 32:420-425
25. Bukh J, Purcell R, Miller R. Importance
of primer selection for the detection of
hepatitis C virus RNA with the polymerase
chain reaction assay. Proc Natl Acad Sci
USA 1992; 89:187-191
26. Orito E, Mizokami M, Suzuki K, Ohba
K, Ohno T, Mori M, et al. Loss of serum
HCV RNA at week 4 of interferon-alpha
therapy is associated with more favorable
long-term response in patients with
chronic hepatitis C. J Med Virol
1995;46:109-115.
27. Reichard O, Norkrans G, Frydén A,
Braconier JH, Sönenborg A, Weiland O.
Randomised, double–blind, placebocontrolled
trial of interferon alpha-2b with
and without ribavirin for chronic hepatitis
C. Lancet 1998; 351:83-87.
28. McHutchison JG, Gordon SC, Schiff
ER, Shiffman ML, Lee WM, Rustgi VK , et
al. Interferon alfa-2b alone or in
combination with ribavirin as initial
treatment for chronic hepatitis C. N Engl
J Med 1998; 339: 1485-1492.
27

Herramientas
útiles en la
gestión clínica
R. Salinas Argente 1 , Mª M. Pujol Balaguer 2 , E. Tuset Andujar 1
1 Hospital General de Manresa, Barcelona, España; 2 Hemo-Institut
Grífols, Clínica Corachan, Barcelona, España.
XL Congreso Nacional de la Asociación Española de Hematología y
Hemoterapia. XIV Congreso de la SETH.
Tenerife, Octubre de 1998
Desde la creación del primer hospital que
se tiene referencia, en la ciudad de Ostia
en al año 75 D.C. hasta la actualidad los
cambios sociales y tecnológicos han
propiciado la aparición de tres
“revoluciones en el sistema sanitario”. La
primera, que abarcaría el periodo desde
el año 75 hasta mil novecientos sesenta,
estuvo centrada en la mejora de las
expectativas de vida. Como referencia valga
mencionar que la expectativa de vida en
el año 75 era de 31 años y en 1900 de 33
años, estando actualmente cifrada
alrededor de los 80 años. En el periodo
comprendido entre los años 1960 y 1970,
se inicia la segunda etapa, caracterizada
por el incremento del gasto sanitario y a
la tendencia de este a crecer sin límites, en
EEUU pasó del 4% al 11% del Producto
Interior Bruto, por ello fue necesario
realizar múltiples reformas en los sistemas
sanitarios e introducir diversas políticas
de gestión: aparecen los gerentes, pierden
poder los directores médicos, desaparecen
los administradores, etc. En ese momento
se empiezan a escuchar en los hospitales
palabras como: productividad, control,
innovación, estrategia, eficacia, eficiencia,
etc. Los resultados de esta política, llamada
la revolución de los financieros o de
contención de costos que estuvo
ampliamente implantada en algunos
centros y en otros ni tan sólo fue intuida
obtuvo resultados muy erráticos.
Actualmente, la recesión económica, la
política de contención económica del
sector público, la convergencia de
Maastrich y la implantación del Euro han
facilitado el microambiente adecuado para
que empiece a gestarse la tercera
revolución en la sanidad. Esta tercera
revolución tiene unos condicionantes que
hasta el momento actual no se habían
dado. En base a las experiencias anteriores
se ha observado que la gestión tiene un
límite ya que empleando política de
contención del gasto no se ha podido
asegurar la viabilidad del sistema. Por
tanto, se han de plantear otras alternativas:
limitación de las prestaciones, medida de
la práctica clínica, valoración de las
tecnologías, control del gasto en farmacia,
29

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
etc. Nos encontramos pues en un
momento de medida y evaluación. La
gestión, por tanto, no ha de estar centrada
en conseguir eficiencia en los servicios
generales de las organizaciones, sino que
deberá centrarse en el núcleo del proceso
asistencial, en la toma de decisiones, en la
validación de la eficacia y efectividad de
las prácticas asistenciales, en resumen, en
el profesional y en el cliente. La concreción
de todo este microambiente implica que
los profesionales participen activamente
en la llamada gestión clínica.
Cuando se utiliza el término “Gestión” en
medicina suele provocar entre los
profesionales más rechazo que adhesiones,
probablemente porque todavía en algunos
lugares se está pensando en la antedicha
política de contención de gasto . Gestionar
no quiere decir abaratar, sino “coordinar
y motivar a las personas de una
organización para conseguir los objetivos
de ésta al menor coste posible”
Ambito de la gestión
Es necesario distinguir entre los tres tipos
de gestión que se dan en sanidad:
Macrogestión, mesogestión y
microgestión.
La macrogestión sanitaria es la que se da
desde la perspectiva del estado, cuando
este interviene para corregir fallos del
mercado, mejorar el bienestar por medio
de regulación de estilos de vida, medio
ambiente, tecnologías, financiación y
organización de servicios sanitarios. Está
relacionada básicamente con la salud
pública.
La mesogestión es la coordinación y
motivación de las personas que trabajan
en las diversas organizaciones sanitarias
(hospitales, laboratorios, distribuidores
de farmacia, centros de salud, etc...) con
la finalidad de conseguir los objetivos de
la organización. Pueden aplicarse aquí las
técnicas de gestión desarrolladas en otros
sectores de la actividad humana.
La microgestión sanitaria es la gestión
clínica. El médico, fundamentalmente,
asigna la mayoría de los recursos del
sistema sanitario en multitud de decisiones
30
Herramientas útiles en la gestión clínica
diarias, muchas de ellas no conscientes,
tomadas en condiciones de incertidumbre.
Por tanto una buena gestión clínica tiene
que estar basada en una buena medicina.
El hospital del futuro
Las tendencias del entorno sanitario están
desplazando al hospital, tal como lo
concebimos ahora a un segundo plano.
Las nuevas tecnologías, la exigencia de los
usuarios, el mayor acceso a la información
por parte de estos, la “competencia” entre
la sanidad pública y privada hacen que la
concepción del hospital como eje del
sistema sanitario se abandone
progresivamente y se empiece a manejar
el concepto de red de centros. Tal como
indica Peiró: “ Los avances tecnológicos
modificaran la práctica médica y de
enfermería, romperán el concepto de
hospital autosuficiente, potenciaran el
concepto de especialización y fortalecerán
la idea de red de centros, siendo la gestión
integral de la red una aspecto clave”.
Para poder asimilar el cambio las
estructuras hospitalarias deben vencer las
resistencias externas (políticas) e internas
(resistencias de los profesionales) y adaptar
sus sistemas de organización del trabajo a
los nuevos escenarios. Los niveles de
decisión actuales, basados en unas
estructuras piramidales no permiten la
incorporación de los profesionales a la
gestión. El enfermo sigue siendo
pluridisciplinario, no compartimental y
por tanto los conocimientos, deben
agruparse en equipos interprofesionales.
Este cambio se acrecienta por el impacto
de las nuevas tecnologías: reducción de
camas, procedimientos sin ingresos
(hospital de día, cirugía mayor
ambulatoria), integración de la atención
especializada, atención domiciliaria,
robótica en los centros de diagnóstico,...
Por lo antedicho, la eficacia operativa debe
basarse en la implementació de sistemas
de gestión orientados horizontalmente a
procesos (asistenciales, de coordinación,
de soporte, de gestión, ...)
Concepto de gestión clínica
Eisemberg en 1985 constató que en EEUU
el 0,5% de la población efectuaba diversas
decisiones que se traducían en el consumo
de más del 10% del Producto Interior
Bruto. Las organizaciones médicas están ;
al igual que las orquestas sinfónicas,
universidades, etc.. , basadas en el
conocimiento. A diferencia de las
anteriores, el médico asume el papel de
“agente” siendo entonces el médico quien
toma las decisiones en nombre del usuario.
Es por esto que las instituciones delegan
en los médicos el papel de agencia. Si el
médico en este papel de agencia tiene en
cuenta las variables que afectan al paciente
( morbilidad, pronóstico, situación
familiar, tipo de cobertura, alternativas de
tratamiento, etc...) la relación de agencia
es completa. Sin embargo, si el médicoagente
incorpora variables que le son
relevantes a él, pero no al paciente, sea
conscientemente (generar actividad
remunerada adicional, acabar pronto la
guardia, acabar un protocolo de
investigación, etc...) o inconscientemente
(consideraciones derivadas de su cultura,
clase, sexo) tendremos una relación de
agencia imperfecta. Esta relación de
agencia imperfecta desemboca en la
demanda inducida por el proveedor,
especialmente en circunstancias de pago
por acto. La conducta ética de los médicos,
la sensación de cual es la practica correcta,
ejerce un efecto limitante en la induccción
a la demanda.
El médico en una institución sanitaria y
especialmente en un hospital, juega un
doble papel, el de demandante de servicios
y el de oferente de servicios. Es por tanto
la figura clave en el proceso de gestión. En
el conjunto de costes de una institución,
el médico tiene el poder de decisión sobre
la mayoría de partidas que tienen un cierto
grado de maniobrabilidad.
La gestión clínica permite que los
profesionales aporten soluciones en la
gestión de recursos, utilizando las técnicas
aprendidas en la practica diaria y así
puedan mejorar la efectividad de las
decisiones clínicas. Es por ello evidente
que el objetivo de la gestión clínica nunca
puede ir en detrimento de la calidad de la
atención a los pacientes. Es por lo
antedicho que en las organizaciones cada
vez se otorga un papel más estratégico a
la gestión clínica dentro de las políticas de
aumento de la eficacia y la eficiencia en
las instituciones y de las de mejora de la
calidad asistencial.
Se pueden plantear tres niveles de decisión
que comportan cada uno de ellos
diferentes metodologías, según cual sea el
el conjunto de procesos implicados en la
relación entre profesionales y pacientes,
es decir, según cual sea el objetivo final:
a) Nivel individual, referido a mejorar el
diagnóstico, tratamiento y cuidado de los
pacientes. Se emplean las siguientes
metodologías: medicina basada en la
evidencia, guías de practica clínica,
epidemiología clínica, evaluación de test
diagnósticos, planes de cuidados
estandarizados, etc.
b) Nivel asistencial, intenta mejorar el
proceso asistencial y el manejo del
paciente. Se utilizan principalmente:
alternativas a la hospitalización
convencional, análisis de utilización de
recursos, análisis de utilización
inapropiada, mejora contínua de la
calidad, evaluación tecnológica, etc.
c) Gestión de la unidad, está referida a
mejorar la organización y la gestión de las
Unidades clínicas, está por tanto
relacionada con la organización interna
del servicio : motivación del personal,
formación, gestión de recurso asignados,
guardias, etc.... Como herramientas
emplea : presupuestos clínicos, políticas
de recursos humanos, sistemas de medida
de costes, alternativas e innovaciones en
las formas jurídicas de las unidades clínicas
(cooperativas de profesionales), etc.
Control de Gestión
Siempre que se pone en marcha cualquier
estrategia de gestión clínica, es necesario
disponer de unas herramientas que
permitan orientar los comportamientos
individuales de los miembros de la
organización hacia el cumplimiento de
sus objetivos. Los elementos básicos de
este sistema de control de gestión por
resultados serían :
• Indicadores de control : estancia media,
índice de resolución en hospital de día,
índice de funcionalidad de la casuística,
saldo de la cuenta de resultados de centros
de responsabilidad.
• Sistemas de información : han de
proporcionar información asistencial,
económico o de otra índole.
• Sistemas de planificación : planificación
de la actividad, presupuestos por centros
de responsabilidad.
• Sistema de evaluación : análisis de
desviaciones entre lo esperado y lo
obtenido.
• Contribución de los profesionales :
evaluación del desempeño, dirección por
objetivos y la gestión por competencias.
• Sistemas de incentivación
Conclusiones
La gestión clínica, simplemente recoge las
buenas prácticas médicas e intenta que los
profesionales, a ese buen hacer que se les
supone, incorporen una serie de conceptos
de ámbito económico que ahora no
31

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
poseen. El médico, en el papel de agente,
debe intentar emplear los recursos
disponibles de la mejor manera a fin de
ofrecer al mayor número de sus pacientesclientes
el mejor servicio que se pueda
ofrecer y al menor coste posible.
Bibliografia consultada
1. La participació dels profesionals en la
gestió. Ortún, Vicente. Fulls económics
del sistema sanitari 1995; 25.
2. Peiró, M. El futur de la gestió
hospitalaria: reptes i expectatives.
Barcelona Management Review: 34-41.
3. Codina, J. La tercera revolución en la
sanidad. Diario Médico 1993; 171: 46.
4. Relman AS. he third revolution in
medical care. N Eng Med J, 1988; 319 :
1221-1222.
5. Carretero L, García JM. Gestión de
recursos en una unidad HospitalariA. XIII
Jornadas de Salud Pública y
Organizaciones Sanitarias. Mitos y
realidades en gestión clínica. Granada.
Mayo 1998.
6. Ortún V. Incorporación de los criterios
de Eficiencia económica a las decisiones
clínicas. Información Comercial Española.
Revista de economía : 1990; 117-129.
7. Maynard, A. Incentives for cost-effective
physician behaviour. Health Policy, 1987;
7:189-204.
8. Pla, R. Concepto de gestión Clínica. I
Curso de gestión en hematología y
hemoterapia. Seva- Barcelona, Enero 1998.
9. Del Llano J, Ortún V, Martín Moreno
JM, Nuñez-Cortés JM, Gené J. Gestión
Sanitaria : Innovaciones y desafíos.
Editorial Masson, Barcelona.
10. Temes JL, Diaz JL, Parra B. El coste por
proceso hospitalario. Interamericana Mc
Graw-Hill, 1994.
11. Casas, M. Cuadernos de gestión clínica :
GRD una guía practica para médicos.
Editorial Masson, Barcelona, 1995.
12. Berman GD, Kottke TE, Ballard DJ.
Effectiveness Research and assessment of
clinical outcome : A review of federal
government and medical involvement.
Mayo Clin Proc 1990, 65 :657-663.
32
Herramientas útiles en la gestión clínica
Cobas Integra 400
un nuevo día para el laboratorio
N. Cavaco, J.Mª Carol
Departamento de Marketing, Roche Diagnostics, Barcelona, España.
Cada vez más los clínicos piden pruebas específicas cuya determinación implica importantes factores
de decisión clínica . Paralelamente el sistema sanitario requiere una mejor calidad del Servicio
Asistencial y una contención o reducción de costes.
Es en el centro de esta situación que se encuentra el LABORATORIO, donde su responsable ha de
compartir la necesidad de generar resultados más rápidos , por supuesto siempre infalibles, con
tiempos de respuesta cada vez más cortos. Ahora bien, lo más importante para el laboratorio no son
los medios más rápidos pero si los mas eficientes.
En los laboratorios de “pruebas especiales”
es donde los flujos de trabajo tienen mayor
complejidad no solo por el número de
pruebas , sino por la diversidad de las
pruebas solicitadas. Además, dichas
pruebas se realizan normalmente en
diferentes analizadores, y en la mayoría de
casos, cada uno de ellos utiliza solamente
un único tipo de tecnología analítica.
Esta situación comporta que para cada
uno de los analizadores se tenga que
realizar una rutina diaria que representa
una gran carga de trabajo para el
laboratorio:
• Un mantenimiento específico para cada
analizador
• Requerimientos distintos de calibración
en cada aparato
• Alicuotación o manipulación de las
muestras para distribuirlas en los
diferentes instrumentos
• Listados de trabajo en serie o aleatorios
• Diferentes tipos de dilución y
concentración de muestras (en algunos
casos realizados manualmente por el
usuario)
El área de sueros pruebas especiales
APARATO 1 APARATO 2 APARATO 3
APARATO 4
1 destino 82,8 %
2 destinos 15,4 %
3 destinos 1,2 %
4 destinos 0,6 %
DISTRIBUCION
TUBOS
ARCHIVO
CLASIFICACION
MUESTRAS
MANUALES
33

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
Al mismo tiempo, todo el proceso de
validación e interpretación de resultados
requiere una atención especial muy
importante por parte del analista y en
muchas ocasiones un diálogo con el clínico.
Según la literatura especializada (1), en el
análisis del flujo de trabajo del laboratorio,
las fases de mayor consumo de tiempo y
menos automatizadas, es decir, las
MENOS EFICIENTES, SON LAS FASES
PREANALITICAS Y POSANALITICAS
(sobretodo en los laboratorio de pruebas
especiales). Es por tanto lógico que sus
responsables busquen SOLUCIONES
alternativas a su situación actual.
El análisis de esta necesidad hizo que
ROCHE DIAGNOSTICS proyectara y
desarrollara un nuevo sistema cuyo
principal objectivo es :
Aumentar la eficacia de las fases pre y
posanalítica
COBAS INTEGRA 400 es un analizador
de sobremesa de acceso aleatorio, que
puede realizar medidas basadas en 4
principios de medida diferentes:
• Espectrometría de absorción molecular
• Fluorimetría de polarización (FPIA)
• Turbidimetría
• Potenciometría
Así pues, en el laboratorio se puede
analizar, sin necesidad de alicuotar
la muestra para las diferentes
estaciones de trabajo, pruebas tan
diferentes como:
• Proteínas específicas (23 pruebas)
• Fármacos (22 pruebas)
• Drogas de abuso (12 pruebas)
• Iones (4 pruebas)
• Enzimas y sustratos (40 pruebas )
El COBAS INTEGRA 400 es tan
flexible en cuanto a su menú de
pruebas, que incluso la determinación de
HbA1c se realiza sin necesidad de realizar
ningún pretratamiento de muestra.
Para la realización de cualquiera de estas
pruebas, todas las tareas iniciales de
preparación de:
34
Cobas Integra 400: un nuevo día para el laboratorio
• analizador
• reactivos
• muestras
son mínimas. Los mantenimientos diarios
son automáticos, y se realizan en la hora
del día programada por el usuario, de
acuerdo con sus necesidades, por ello que
se puede hacer coincidir con la hora de
menor flujo de trabajo. Así , el responsable
del laboratorio sabe que todos los días las
condiciones de trabajo son uniformes y a
la vez el tiempo consumido para este tipo
de tareas no es significativo para el
laboratorio, ya que no coincide con la hora
de mayor productividad analítica. Así pues,
podemos concluir que:
Los procedimientos de mantenimiento y
calibración son ejecutados sin consumo de
tiempo útil del laboratorio.
Los reactivos están listos para el uso y son
reconstituidos automáticamente por el
analizador. El estuche exclusivo –Casete–
fue diseñado con un sistema de tapas
perforables y autosellables después de cada
pipeteo, lo que permite mantener las
condiciones iniciales del reactivo durante
todo el tiempo de utilización en el
analizador. Por otro lado el Estuche, de
formato externo Universal, tiene
internamente el formato más conveniente
para permitir la mayor estabilidad y
rentabilidad de cada reactivo. Y para que
esa estabilidad sea todavía más eficaz, la
plataforma donde se encuentran los
reactivos está estabilizada a la temperatura
de 10 ºC.
Además los Casetes Cobas Integra disponen
de etiquetas con código de barras que
identifican el tipo de prueba, el lote, y la
caducidad de cada uno de los reactivos.
Con esta información y con su potente
software el Cobas Integra 400 está
configurado para procesar una calibración
por lote de reactivo. Así pues, cuando un
reactivo se introduce en el analizador, éste
se calibra automáticamente (si se ha
cambiado el lote) o se utiliza directamente
para procesar las muestras (si se mantiene
el lote).
En los laboratorios de pruebas especiales
hay un porcentaje muy alto de muestras
patológicas que requieren posteriores
procedimientos de dilución o
concentración. Si a estos procesos le
sumamos el tiempo requerido para la
validación de resultados nos encontramos
que invertimos una parte muy importante
del tiempo del flujo de trabajo a estas
tareas (según literatura especializada sobre
organización de laboratorio se sabe que
esta fase requiere cerca de 27 % del tiempo
del laboratorio) (3).
Cobas Integra 400 con su panel de
automatización de t ratamiento de muestras
tiene programados factores fijos de:
• prediluciones y concentraciones
• posdiluciones y concentraciones
reduciendo significativamente el tiempo
consumido por el usuario y el error asociado
a dichas actividades. Además permite
realizar a posteriori nuevas diluciones
automáticas (“a la carta”) elegidas por el
usuario de acuerdo con la patología del
paciente, sin necesidad de alicuotar ni retirar
el tubo del analizador. (2)
Cobas Integra 400 ofrece a los laboratorios
de pruebas especiales:
Flexibilibilidad: Puede aplicar diversos
principios de medida y utiliza en cada caso
el más adecuado al tipo de componente
en estudio.
• Menu amplio
• Potente software que permite trabajar con
distintos tipos de muestra a la vez.
Simplicidad: las tareas preanalíticas y
posanalíticas son automáticas,
estandarizadas y sin intervención del
usuario.
Cobas Integra 400
Es el medio ideal para los laboratorios de
pruebas especiales para:
• Automatización de tareas accesorias no
productivas, con alto grado de consumo
de tiempo
• Dedicación de los analistas a la
interpretacion de resultados y posibilidad
de profundizar la colaboración con los
clinicos para la realizacion de diagnósticos
más rapidos y completos.
Cobas Integra 400: ¡ la clave para la
optimización de la eficacia de los
“laboratorios de pruebas especiales”!
BIBLIOGRAFÍA:
1. Kost GJ. Handbook of clinical
Automation, Robotics, and Optimization.
Capítulo 22. Ed. John Wiley & sons, Inc.
1996
2. Ward LM, Lehnann C, Leiken A. Clinical
Laboratory Instrumentation and
automation. Principles, application and
selection. Capítulo 17, Ed. W.B. Sannders
Company. 1994
3. Guder WG, Narayanan SI, Wisser H,
Zawta B. Samples: from the patient to the
Laboratory. The impact of preanalytical
variables and the quality of laboratory
results. Capítulo: “Preparation of samples
for analysis”. Ed. GIT VERLAG. 1996
35

Citómetro de flujo con laser semiconductor
Tinción del RNA con fluorocromo
RET % RET# RBC (o)
G. Hafner 1 , S. Friese 2 , G. Kirchner 3 , M. Rauh 4 , S. Strand 5 , R. Roddiger 6 , A. Servatius 6 ,
S. Speidel 6 , B. Zawta 6
1 Universitatsklinik Mainz, Mainz, Alemania; 2 Ärtztliches Labor München Land, Poing,
Alemania; 3 Philipps University Marburg, Marburg, Alemania; 4 Friedrich Alexander
Universität Erlangen, Erlangen, Alemania; 5 Fürst, Medisinsk Laboratorium, Oslo,
Noruega; 6 Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania.
Este artículo es una traducción del original publicado en la revista
Clinical Laboratory 1998; 44:859-866.
Introducción
En los últimos años se ha establecido la
utilidad de la determinación de la
concentración de inmunoglobulina E total
(IgE) en suero o plasma para el diagnóstico
y monitorización de las enfermedades
alérgicas (1-9).
En casos de fiebre del heno, bronquitis
alérgica y dermatitis atópica se observan
concentraciones elevadas de IgE. La
determinación de IgE es, además, de
utilidad pronóstica en menores y niños
pequeños con enfermedades recurrentes
del tracto respiratorio (bronquitis, ataques
de seudocrup).
Se dispone actualmente de diversos
sistemas de medida para el análisis de la
IgE, tales como la nefelometría, la
inmunofluorimetría, la
inmunoluminometría y el
enzimoinmunoanálisis.
En comparación con estos métodos, el
análisis inmunoturbidimétrico tiene
algunas ventajas:
Antígeno IgE Anticuerpo Anti IgE
(unido a latex)
Figura 1. Principio analítico del método Tina-quant ® @ IgE
• Reactivos listos para el uso
• Tiempo de respuesta rápido
• No separación de las fases libre y ligada
• No necesidad de un sistema específico
• Posibilidad de utilizar todo tipo de
plasmas
• Amplio intervalo de medida
• Excelente precisión
Material y métodos
Materiales de calibración, de control y
muestras
Se utilizó Preciset® IgE (Roche Diagnostics
GmbH, Mannheim, Alemania) para la
calibración. Las pruebas de recuperación
se realizaron con IgE Control Set (Roche
Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania)
consistente en materiales de control
líquidos con concentraciones bajas (50
kIU/L) y altas (500 klU/L) de IgE.
Procedimiento analítico
El método Tina-quant® a IgE para la
determinación cuantitativa in vitro de IgE
en suero y plasma humanos en
analizadores de química clínica se basa en
el principio de la aglutinación
inmunológica con intensificación de la
reacción mediante partículas de latex. Los
anticuerpos anti-lgE reaccionan con el
antígeno de la muestra para formar un
complejo antígeno-anticuerpo que puede
determinarse turbidimétricamente después
de la aglutinación.
Este método utiliza anticuerpos
monoclonales de ratón contra la IgE
humana (figura 1). Se utilizó un
procedimiento de calibración no lineal
multipunto en todos los sistemas
analíticos. El análisis se realizó sobre
muestras no diluidas a 37 ºC.
Complejo
Antígeno/Anticuerpo
Absorbancia
Conc.
Medida
Turbidimétrica
Evaluación del método
Se realizó un estudio multicéntrico en el
que participaron seis laboratorios
utilizando diversos sistemas analíticos
(tabla I).
Intervalo de medida
El límite inferior de detección del método
de IgE se determinó mediante el análisis
de suero fisiológico 0,9 % (NaCI 154
mmol/L) en 3 series independientes (21
repeticiones por serie). Se calculó la media
y la desviación típica de los valores
37

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
Tabla I. Lugares de evaluación e instrumentos
obtenidos. Se tomó como límite inferior
de detección la media más tres veces la
desviación típica. La linealidad se evaluó
mediante la dilución de muestras humanas
de concentración elevada con suero
fisiológico 0,9 % (NaCI 154 mmol/L).
Para estudiar el efecto de sobrepaso de la
zona de equivalencia (high-dose–hook
effect) se utilizó una muestra de suero
humana procedente de un paciente con
mieloma.
Imprecisión, recuperación
La determinación de la imprecisión del
método Tina-quant® a IgE se realizó con
muestras que contenían concentraciones
bajas (30 klU/L), medias (100 klU/L) y
altas (500 klU/L) de IgE. Se emplearon
sueros de control y varios sueros humanos.
La imprecisión intraserial se determinó
en cada uno de los centros mediante 21
repeticiones por serie, la imprecisión
interdiaria se evaluó adicionalmente en
los laboratorios.
La recuperación se analizó en los intervalos
de concentración bajo y elevado mediante
materiales de control líquidos (IgE Control
Set, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim,
Alemania). El estudio multicéntrico se
realizó utilizando 52 mezclas de sueros
humanos (pools) que fueron distribuidas
en alícuotas transportadas en hielo seco a
los laboratorios participantes. La
concentración de IgE en estas muestras se
determinó mediante el método Tinaquant®
a IgE, así como mediante otros
métodos de rutina bien establecidos (ver
apartado siguiente).
En uno de los centros de evaluación se
analizó la recuperación del estándar WHO
75/502 (2 a preparación internacional de
referencia de IgE en suero humano) a
38
Laboratorio Lugar Instrumento
1 Marburg Roche/Hitachi 912
2 Oslo Roche/Hitachi 917
3 Erlangen Roche/Hitachi 904
4 Mainz Roche/Hitachi 902
5 Tutzing Roche/Hitachi 911, 717, 704
6 Poing Roche/Hitachi 911
través de duplicados en los sistemas
analíticos Roche/Hitachi 917 e
Roche/Hitachi 717.
Comparación de diferentes métodos y
sistemas analíticos
Los estudios de comparación de métodos
se llevaron a cabo utilizando un grupo
idéntico de muestras congeladas. El
método Tina-quant® a IgE se comparó
con los siguientes métodos:
• Nefelometría a tiempo fijo (anti-lgE
humana de conejo, realizada en un
Nefelómetro Behring 100, Dade Behring
Diagnostics, Marburg, Alemania).
• Inmunoanálisis tipo sándwich (anti-lgE
humana de cabra, realizado en un
analizador CHIRON ACS 180, CHIRON
Diagnostics, East Walpole, USA).
• Enzimoinmunoanálisis tipo ELISA de
micropartículas (anti-lgE humana
monoclonal de ratón, realizado en un
sistema Pharmacia CAP, Pharmacia AB,
Uppsala, Suecia).
• Inmunoanálisis heterogéneo (anti-lgE
humana monoclonal de ratón, realizado
en un ES 700, Roche Diagnostics GmbH,
Mannheim, Alemania).
• Inmunoanálisis heterogéneo IMx IgE-
Total (anti-lgE humana monoclonal de
ratón, Abbott GmbH, Diagnostika,
Wiesbaden, Alamania).
Interferencias
La interferencia por productos metabólicos
endógenos se probó añadiendo a alícuotas
de una mezcla de sueros humanos
diferentes cantidades de sustancias
interferentes según se indica en Glick et
al. (10). A fin de establecer el efecto de los
factores reumatoides (RF), se diluyó un
suero humano de elevada concentración
de RF con otro suero humano de
concentración indetectable de RF. Los
efectos de las gammapatías monoclonales
sobre los resultados del método Tinaquant®
a IgE se establecieron añadiendo
sueros gammapáticos de pacientes con
mieloma tal como se ha descrito
anteriormente (11).
Resultados
Intervalo analítico
El límite inferior de detección osciló entre
1,2 klU/L y 10,0 klU/L según el sistema
analítico utilizado. Usando una calibración
a múltiples puntos, el método es lineal
hasta 1000 klU/L (figura 2).
Utilizando la función "Repetición" se
Figura 2. Tina-quant®@ IgE, linealidad en
diferentes analizadores Roche Hitachi
obtiene un intervalo de medida lineal hasta
5000 klU/L (analizadores Roche/Hitachi
911 y 917) y hasta 2000 klU/L (analizador
Roche/Hitachi 717).
Imprecisión
Los resultados de los estudios de
imprecisión se muestran en las figuras 3
y 4. En función de la concentración
medida, los valores del coeficiente de
variación (CV) oscilaron entre 0,6 y 7,8
%. No hay diferencias significativas entre
los diferentes sistemas Roche/Hitachi.
Determinación de la concentración de inmunoglobulina E total mediante un método turbidimétrico intensificado con latex
1000
900
800
700
600
IgE (obtenido) [k IU/L]
500
400
Hitachi 911
Hitachi 917
300
Hitachi 904
Hitachi 912
200
Hitachi 704
100
0
Hitachi 717
Hitachi 902
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
IgE (esperado) [k IU/L]
CV %
8
7
6
5
4
3
2
1
Figura 3. Tina-quant®@ IgE, imprecisión intraserial en diferentes analizadores
Roche Hitachi.
CV %
Figura 4. Tina-quant®@ IgE, imprecisión interserial en diferentes analizadores
Roche Hitachi.
IgE (Mediana del sistema Roche/Hitachi) [kIU/L]
Figura 5. Tina-quant®@ IgE, resultados del estudio multicéntrico.
Hitachi 911
Hitachi 917
Hitachi 904
Hitachi 912
Hitachi 704
Hitachi 717
Hitachi 902
0
0 100 200 300 400
IgE [k IU/L]
500 600 700 800
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Hitachi 911
Hitachi 917
Hitachi 904
Hitachi 912
Hitachi 704
Hitachi 717
Hitachi 902
0
0 100 200 300 400
IgE [k IU/L]
500 600 700 800
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
IgE Métodos de comparación (kIU/L)
WH
–10 %
+10 %
BNA IMX/Abbott ACS/Ciba Pharmacia ES 700
Estabilidad de los reactivos y de la
calibración
Los reactivos están listos para el uso, con
una caducidad de 18 meses. La estabilidad
del reactivo en el instrumento y de la
calibración fue como mínimo de 90 días
con reactivos abiertos y refrigerados en el
analizador (aproximadamente 10ºC).
Se recomienda una calibración completa
cada vez que se cambia de lote y cuando
lo requiera el seguimiento del
procedimiento de control de la calidad.
Exactitud, recuperación
Todos los valores obtenidos en los
materiales de control de IgE de
concentración baja y alta estuvieron en el
intervalo ± 10 % de su respectivo valor
asignado. Los resultados de trazabilidad
al WHO 75/502 se presentan en la tabla
II; la desviació respecto del valor asignado
está en el intervalo ± 10 % (Roche/Hitachi
911, Roche/Hitachi 917).
Estudio multicéntrico
Los valores de IgE de los laboratorios
individuales se compararon con las
medianas de todos los demás laboratorios
a fin de establecer la transferibilidad de
resultados entre los laboratorios. Como
se indica en la figura 5, los valores de IgE
obtenidos en varios laboratorios mediante
el método Tina-quant® a IgE mostraron,
con alguna excepción, una desviación de
± 10 % en la pendiente y en la ordenada
en el origen respecto de las medianas
correspondientes, a concentraciones de
hasta 1000 klU/L.
Comparación de diferentes métodos y
sistemas analíticos
Se obtuvieron coeficientes de correlación
aceptables para todos los métodos, excepto
en las muestras congeladas analizadas en
el nefelómetro Behring 100 (tabla lll).
Dependiendo del método utilizado, se
obtuvieron resultados discrepantes para
muestras individuales. Se realizaron,
además, estudios de comparación entre
sueros, plasmas con EDTA (K-EDTA y Na-
EDTA), plasmas con heparina (Liheparina,
Na-heparina) y plasmas con
citrato. Los resultados demostraron que
pueden utilizarse suero y los diferentes
tipos de plasma como material de muestra.
39

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
Tabla II. Tina-quant®@ IgE, recuperación de los valores asignados en los
analizadores Roche/Hitachi 917 y 717.
Interferencias (figura 6)
No se observaron interferencias hasta
concentraciones de bilirrubina total de
1026 mmol/L (60 mg/dl), de
triacilgliceroles de 0,93 mmol/L (1,5 g/dl)
y de factores reumatoides de 800 klU/L.
No hay interferencia en muestras de
40
Asignado (kIU/L) Recuperación (%)
Roche/Hitachi 917 Roche/Hitachi 717
Control bajo 50 106,0 103,6
Control alto 500 101,6 97,9
Control WHO 1+4 500 95,3 91,8
Control WHO 1+9 250 93,2 91,6
Calibrdor 500 101,0 100,9
Tabla III. Tina-quant®@ IgE, estudio multicéntrico con diferentes métodos
de comparación, n=52.
Número Método de comparación Ordenada en el origen Pendiente r
1 Roche Diagnostics ES 700 0,39 1,21 0,91
2 Ciba Corning 0,27 1,03 1,0
3 Abbott 2,82 1,05 1,0
4 Behring:
• Sueros congelados -1,63 0,65 0,90
• Sueros frescos (n=92) 0,25 0,92 0,99
5 Pharmacia 9,41 1,00 1,00
Tabla IV: Tina-quant® a IgE, ecuación de
correlación con diferentes muestras
(suero, plasma), y=ax+b.
Suero a n a b
K2-EDTA 53 0,967 0
Na2-EDTA 53 0,957 0
Li-Heparina 53 0,966 0
Na-Heparina 53 0,972 0
Citrato 53 0,905 0
pacientes con algunos mielomas con un
margen de ± 5 % del valor de IgE para:
IgG Tipo Kappa hasta 100 g / L
Tipo Lambda hasta 30 g / L
IgA Tipo Kappa hasta 9,5 g/L
Tipo Lambda hasta 38 g/L
IgM Tipo Kappa hasta 40 g/L
Tipo Lambda hasta 89 g/L
Discusión
Hoy en día, la determinación de IgE total
es una prueba de rutina similar a la
determinación de otras inmunoglobulinas.
Casi todos los laboratorios realizan
pruebas de IgE diariamente. Los
procedimientos de enzimo y
radioinmunoanálisis que requerían tiempo
han ido siendo sustituidos por métodos
automatizados, mayoritariamente
luminométricos o nefelométricos.
Utilizando la unión de anticuerpos antilgE
monoclonales a partículas de latex se
potencia la señal turbidimétrica producida
por la reacción antígeno-anticuerpo, lo
que permite la determinación de la IgE en
analizadores de química clínica en la
misma serie que otras inmunoglobulinas.
El método inmunoturbidimétrico
presentado aquí tiene un intervalo de
medida de hasta 5000 klU/L. Este intervalo
de medida es comparable al de la
nefelometría utilizando la función
"repetición", así como al de los métodos
luminométricos.
La evaluación de todos los resultados
medidos en uno de los laboratorios
participantes durante un periodo de 12
meses demuestra una incidencia de 1 %
de valores superiores a 1000 kIU/L. En un
laboratorio de rutina un intervalo de
medida más amplio no es muy importante.
El límite inferior de detección de 1,5 kIU/L
es comparable al de otras técnicas
automatizadas. Modificando la relación
entre el volumen de muestra y de reactivo
se puede medir la IgE en muestras
pediátricas en analizadores de la serie
Roche/Hitachi 9xx. La monitorización de
la IgE en sangre del corazón requiere un
método más sensible.
Los coeficientes de variación (intraserial
menor del 3%, interdiario menor del 4%)
en el intervalo superior a 100 kIU/L son
buenos en todos los sistemas
Roche/Hitachi. En el intervalo inferior a
100 kIU/L, y en particular inferior a 30
kIU/L, son tolerables coeficientes de
variación dos veces mayores, lo que es
similar a otros métodos. La comparación
entre diferentes sistemas Roche/Hitachi
muestra un ajuste excelente de resultados.
A pesar de los buenos coeficientes de
correlación entre varios analizadores
Roche/Hitachi y con los diferentes
métodos de comparación, se pueden
observar discrepancias en muestras
individuales a lo largo de todo el intervalo
medido. Estas diferencias no son debidas
únicamente a la falta de una
estandarización internacional de los
métodos de IgE, sino también al uso de
diferentes anticuerpos. La recuperación
Determinación de la concentración de inmunoglobulina E total mediante un método turbidimétrico intensificado con latex
IgE (Resultados individuales) [k IU/L]
1000
800
600
400
200
0
0 200 400 600 800 1000
Figura 6. Tina-quant®@ IgE, Comparación entre diferentes instrumentos Roche/Hitachi.
de los resultados determinados por
turbidimetría es entre un 5 y un 8 %
menor respecto del estándar internacional
WHO 75/502. El método turbidimétrico
presentado aquí es muy robusto con
respecto a las interferencias. Además, las
determinaciones de IgE por turbidimetría
pueden realizarse sobre diferentes
materiales de muestra (suero/plasma).
Las características analíticas del método
Tina-quant a IgE, su practicabilidad y la
rápida disponibilidad de resultados, se
ajustan a los requisitos de una prueba
moderna utilizable en un laboratorio de
rutina.
IgE (Mediana de los sistemas Roche/Hitachi [k IU/L]
Bibliografía
1. Thomas L (editor). Clinical Laboratory
Diagnostics. Frankfurt/Main: TH-Books,
1998, 5ª edición.
2. Kjjellmann NIM, Johansson SGO, Roth
A. Serum IgE levels in healthy children by
a sandwich technique (PRISTTM). Clin
Allergy 1976; 6:51-9.
3. Kapmeyer W. Improved nephelometric
determination of immunoglobulin E on
the Behring Nephelometer Analyzer. Ann
Clin Biochem 1987; 24: 188-9.
4. Debelic M. Clinical significance of total
and specific IgE in bronchial asthma.
Allergol Immunopathol 1976; 4:361-70.
5. Wüthrich B. Serum IgE in atopic
dermatitis. Clin Allergy 1978; 8:241-8.
6. Rademecker M, Bekthi A, Poncelet E,
Salmon J. Serum IgE levels in protozoal
and helmintic infections. Int Arch Allergy
1974; 47:285-95.
7. Grundbacher FJ. Causes of variation in
serum levels in normal populations. J
Hitachi 704
Hitachi 717
Hitachi 911a
Hitachi 904Erl
Hitachi 902Mainz
Hitachi 912Marb
Hitachi 917Norw
Hitachi 911Poing
Hitachi 911b
WH
–10 %
+10 %
Allergy Clin Inmunol 1975; 56:104-11.
8. Witting HJ, Belloit J, De Filippi I, Royal
G. Age-related serum immunoglobulin E
levels in healthy subjects and in patients
with allergic disease. J Allergy Clin
Immunol 1980; 66:305-13.
9. Halpem GM, Evaluation of in vitro IgE
testing to diagnose atopic diseases. Clin
Review in Allergy 1989; 7:23-48.
10. Glick MR, Ryder KW, Jackson SA.
Graphical comparisons of interferences in
clinical chemistry instrumentation. Clin
Chem 1986; 32: 470-5.
11. Borque de Larrea L, Rus A, Serrano J.
A quantitative automated latex
nephelometric immunoassay for
determination of total IgE in serum. Rev
Diag Biol 1990; 39:164.
12. Passing H, Bablock W. A new
biometrical procedure for testing the
equality of measurements from two
different analytical methods. J Clin Chem
Clin Biochem 1983; 21:709-20.
41

Roche Diagnostics informa / Junio 1999
Antigenos biotecnológicos para
diagnosticar anticuerpos
antitoxoplasmáticos específicos
N. Piella Departamento de Marketing, Roche Diagnostics, Barcelona, España.
En la mayoría de los casos, la toxoplasmosis
es una enfermedad asintomática que
resulta difícil de detectar en órganos y
líquidos orgánicos. La identificación
directa del toxoplasma reviste especial
importancia en la toxoplasmosis aguda
durante el embarazo, donde el riesgo de
toxoplasmosis congénita causado por una
transmisión maternofetal es alto,
especialmente en el primer trimestre de la
gestación. El diagnóstico, en pacientes
embarazadas inmunocompetentes, se basa
en métodos serológicos (figura 1).
El ciclo vital y la estructura antigénica de
T. gondii son mucho más complejos que
la de un virus o bacteria, lo cual se traduce
en una respuesta serológica compleja que
puede ser fuente de numerosos errores de
interpretación.
Para interpretar correctamente los
resultados serológicos es preciso estar
familiarizado con las curvas de los distintos
isotipos de los anticuerpos
antitoxoplásmicos IgG e IgM. Todos los
isotipos, pueden observarse durante una
infección, pero sólo las IgG y las IgM se
hallan de un modo constante en la
infección aguda. Los anticuerpos IgM
aparecen 1 ó 2 semanas después del
contagio, alcanzan su valor máximo al
cabo de un mes y suelen desaparecer
pasados unos 3 a 6 meses.
En algunos pacientes puede persistir
durante más tiempo aunque sin
consecuencias clínicas. Los anticuerpos
IgG aparecen de 2 a 4 semanas después del
contagio, alcanzando valores máximos a
los tres meses, tras lo cual la curva
serológica se estabiliza durante un año
antes de descender a valores habitualmente
más bajos (figura 2).
EDAD GESTACIONAL
1 er trimestre
2º trimestre
3 er trimestre
INFECCION FETAL DAÑO FETAL
La presencia de anticuerpos IgM
antitoxoplásmicos específicos, suelen, por
tanto, ser indicativos de infección reciente,
pero a veces puede plantear problemas:
• Detección persistente de anticuerpos IgM
sin aparición de anticuerpos específicos
IgG puede ser indicativo de que los IgM
no son específicos de la infección por
T.gondii. Son anticuerpos IgM “naturales”
que reaccionan inespecíficamente con los
métodos de detección que utilizan
antígenos poco purificados.
• Detección de anticuerpos IgM
antitoxoplásmicos específicos que persisten
durante años y que no son indicativos de
infección aguda.
Si el resultado se interpreta erróneamente,
puede inducir a instaurar durante el
embarazo medidas terapéuticas
innecesarias, incluído el aborto provocado.
Estos dos problemas exigen una solución
que pasa por mejorar los métodos de
diagnóstico actuales. Una clara mejora
consiste en utilizar antígenos naturales
producidos biotecnológicamente en
sistemas procarióticos o eucarióticos.
42 Antigenos biotecnológicos para diagnosticar anticuerpos antitoxoplasmáticos específicos
5%
20%
50%
Máximo
Menor
Mínimo
Figura 1. Infección
toxoplásmica durante el
embarazo
Hasta ahora, los antígenos biotecnológicos,
también llamados recombinantes, se habían
utilizado principalmente en virología, pero
se están desarrollando ya para su uso en
algunas parasitosis. El principal candidato
para el diagnóstico serológico preciso de
la toxoplasmosis es el antígeno SAG1. El
gen de la proteína SAG1 está muy
conservado. Los anticuerpos procedentes
de todos los pacientes infectados por
T.gondii reconocen al antígeno SAG1
debido a que sus principales epítopos son
conformacionales. La situación del
antígeno SAG1 en la superficie de los
taquizoítos hace que los anticuerpos anti-
SAG1 aparezcan pronto en el transcurso
de la infección y sean claros indicativos de
infección aguda.
Se ha conseguido expresar en E.coli un
antígeno SAG1 inmunoactivo, reconocido
por los anticuerpos anti-SAG1 IgG e IgM.
Este antígeno que recubre la fase sólida del
método Cobas® Core Toxo IgM Recomb
tiene unas claras ventajas en términos de
especificidad y sensibilidad frente a otros
métodos que utilizan lisados celulares
Concentración relativa de anticuerpos
Infección
primaria
IgM
IgG
Infección activa
purificados de T.gondii para recubrir las
fases sólidas del inmunoanálisis, sobre todo
en los casos en que existe reactividad
cruzada entre los anticuerpos IgM
naturales y T. Gondii.
Además, nunca se ha descrito un sólo caso
de toxoplasmosis animal o humana sin
producción de anticuerpos anti-SAG1. Por
lo que es de esperar que todas las personas
infectadas presenten una respuesta
inmunitaria frente al mencionado antígeno,
con aparición de anticuerpos IgM, IgA e
IgG. La respuesta es precoz y específica.
La línea TORCH de reactivos Cobas® Core
incorpora las claras ventajas de la
Inmunidad
6 días 3-6 meses 6-12 meses 10 años
Infección Tiempo posterior a infección
La tecnología recombinante aplicada
tecnología recombinante en su desarrollo.
Los inmunoanálisis convencionales para
cribado serológico de Rubéola,
Toxoplasmosis y Citomegalovirus que
utilizan antígenos derivados de lisados
celulares han sido totalmente superados
por esta tecnología (figura 3).
Los métodos Cobas Core® Rubella IgG e
IgM recombinante utilizan células BHK-
21 con material 24S subgenómico
transferido de forma estable, que codifica
las proteínas del core y las estructurales E1
y E2 del virus de la Rubéola. Estas células
producen “Rubella-like-particles” altamente
estables y conservadas. Son partículas
al diagnóstico de la Rubéola, Toxoplasmosis y
CMV permite obtener antígenos:
Altamente inmunogénicos
Procedentes de genes altamente conservados
Específicos
Reproducibles lote a lote
Figura 3. Ventajas de la tecnología recombinante.
Figura 2.
Perfil sérico.
idénticas morfológicamente a los viriones
naturales y conservan las mismas
propiedades inmunogénicas.
La utilización de estas partículas como
antígenos que recubren las fases sólidas de
los análisis de Rubéola de Cobas Core®
proporcionan grandes mejoras.
Otro ejemplo, es el caso del
Citomegalovirus humano (CMV) que
causa una de las infecciones congénitas
más comunes en humanos. Las infecciones
maternas primarias son especialmente
peligrosas durante el primer trimestre del
embarazo. Para el diagnóstico y
seguimiento de dicha infección se han
utilizado tradicionalmente métodos de
cribado serológico basados en
inmunoanálisis que utilizan antígenos
purificados de CMV nativos procedentes
de cultivos de células infectadas. Pero
últimamente también, se han ido
desarrollando métodos inmunológicos
basados en polipéptidos de CMV
recombinantes:
• Cobas Core® CMV IgG utiliza antígenos
recombinantes de CMVlos polipétidos
pp150 UL32 (821-1048 aminácidos) y pp52
UL44 ( 202-434 aminoácidos)
• Cobas Core® CMV IgM combina
antígenos nativos purificados y la proteína
recombinante p52 UL44 considerada como
un buen marcador de seroconversiones.
La aplicación de los antígenos
biotecnológicos al diagnóstico de CMV
permite, al igual que en los otros casos,
excelentes resultados en términos de
mejora en seroconversiones y especificidad.
Bibliografía consultada
1. Scientific Abstracts
Immunology/Infectious diseases
1987/1998. Roche Diagnostics, Agosto
1998.
2. Candolfi E, Peterson E. Toxoplasmosis:
Aspectos clínicos y diagnósticos. Roche
Diagnostics. 1998
3. Risse B, Johnston AM. New Rubella IgG
and IgM assays incorporating recombinant
tecnology: An evaluation. European
Clinical Laboratory, Abril 1997.
43

pH
pCO2
pO2
SO2 %
Hct
Hb Si
s i n b o t e l l a s d e g a s
Si desea recibir nuestra publicación o modificar
sus datos, le rogamos nos remita la ficha adjunta
debidamente cumplimentada.
Nombre
Apellidos
Centro
Servicio
Dirección
Población C.P.
Teléfono
Fax
e-mail
desea recibir la revista en su domicilio...
Dirección
Población C.P.

NO NECESITA
SELLO
A FRANQUEAR
EN DESTINO
RESPUESTA COMERCIAL
Autorización Nº 17289
B.O.C. Nº 18 de 5 de mayo de 1999
Roche Diagnostics S.L.
Lab Diagnostics
Marketing
APARTADO 84 F.D.
08080 Barcelona
Instrucciones para los autores
1. Indicaciones generales
La revista Roche Diagnostics Informa publica artículos científicos
originales o reproducidos, previa autorización, revisiones y otros artículos
sobre temas de interés general.
El presente documento contiene las normas de publicación establecidas
por la dirección de la revista.
El comité de redacción de la revista revisará y evaluará los manuscritos
recibidos antes de su publicación.
2. Preparación de los manuscritos
2.1 Envío de manuscritos
Se enviará una copia en papel y otra en versión electrónica a la siguiente
dirección:
Roche Diagnostics S.L.
Dpto LD-M/ revista Roche Diagnostics Informa
C/ copérnico 60
08006 Barcelona
El texto escrito se presentará en papel DIN-A4, a un solo espacio y
dejando 2 cm de margen por los 4 costados. Se recomienda utilizar letra
imago 12, si bien puede utilizarse cualquier otra de tamaño equivalente.
La extensión deberá estar comprendida entre 2 y 5 páginas.
Para la versión electrónica se recomienda utilizar Word o Word Perfect
y remitirlo en este formato para su publicación.
Los gráficos y figuras se presentarán en hojas separadas. En cuanto a
la versión electrónica, se recomienda remitirlo en cualquier formato de
mapa de bits (ficheros tif, bmp, pic, jpg, etc.) y a una resolución no
inferior a 300 puntos por pulgada (p.p.i).
2.2 Título y autores
En la primera página se deberá incluir, por este orden, el título y el
nombre y apellidos (preferentemente ambos) de todos los autores en
el orden en que deberán ser publicados, así como el centro o centros
laborales de cada uno de ellos y su localización (ciudad y país).
El título deberá ser conciso, aunque suficientemente informativo. Se
desaconseja que fórmulas, abreviaturas y símbolos formen parte del
mismo.
El cuerpo del texto del artículo puede comenzarse en esta primera
página, después del título, los autores y sus centros de trabajo.
2.3 Símbolos y abreviaturas
Se recomienda no utilizar en el texto símbolos bioquímicos no
estandarizados y restringir su uso a ecuaciones tablas y figuras.
No obstante, cuando la estructura del texto aconseje su utilización,
deberá incluirse el símbolo entre paréntesis a continuación del término
sin abreviar la primera vez que sea utilizado.
Los símbolos estadísticos y matemáticos deberán ser los recomendados
por la organización internacional de normalización (ISO).
2.4 Texto
Se aconseja seguir las recomendaciones sobre terminología y vocabulario
publicadas por las sociedades científicas y profesionales relacionadas
con las ciencias del laboratorio clínico. Se evitará el uso de términos no
castellanos y de considerarse necesarios se indicarán entre paréntesis
y en cursiva junto al término o expresión castellana correspondiente.
Los artículos científicos deberán incluir los siguientes apartados:
introducción, material y métodos, resultados, discusión y bibliografía.
Los restantes artículos seguirán una estructura diferente, si bien deberán
incluir un apartado de introducción al principio y otro de bibliografía a
final.
2.5 Bibliografía
Las referencias bibliográficas seguirán el orden consecutivo de aparición
en el texto, identificándose en texto, títulos de tablas o pies de figura
con números arábigos entre paréntesis.
Se adoptará el sistema de referencias de la biblioteca nacional de
medicina de los estados unidos aceptado por el comité internacional
de directores de revistas médicas.
Si el número de autores es superior a 6, sólo se citarán los 6 primeros
seguidos de la partícula “et al.”.
Ejemplos de citaciones:
ARTÍCULOS:
Nicoloff JT, Spencer Ca. The use and misuse of the sensitive thyrotropin
assays. J Clin Endocr Metab 1990;7:553-558.
TRABAJOS PUBLICADOS POR UNA ORGANIZACIÓN
(AUTOR NO ESPECIFICADO)
International Federation of Clinical Chemistry. Approved recommendation
(1978). Quality control in clinical chemistry. Part 1. General principles
and terminology. Clin Chim Acta 1979; 98:129f-143f.
LIBROS Y MONOGRAFÍAS
Autor(es) personal(es)
Burnett D. Acreditación del laboratorio clínico. Barcelona: editorial
Reverté, 1998.
Editor, compilador, director o autor
Fuentes X, Castiñeiras MJ, Queraltó JM. Bioquímica clínica y patología
molecular. Volumen I. 2ª Ed. Barcelona: editorial Reverté 1998.
Capítulo de un libro
Mas R, Uhl W. Evaluación multicéntrica de los sistemas de medida. En:
Fuentes X, Castiñeiras MJ, Queraltó JM. Bioquímica clínica y patología
molecular. Volumen I. 2ª Ed. Barcelona: editorial Reverté 1998.
Artículos en periódicos ordinarios
Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to unlock alcoholism
and insomnia, explain mental illness. The wall street journal 12 agosto
1977, 1 (col 1).
Comunicaciones a congresos
Morton F, Ambrus A, Martin J. Erythrocyte membrane fatty acids. Seventh
International Congress on Clinical Pathology. New york. June 1963.
Abstract p 703.
2.6 Agradecimientos
Si se considera oportuno, se citarán en este apartado aquellas personas
o instituciones que hayan hecho contribuciones sustanciales al trabajo.
En caso de constar, los agradecimientos se presentarán como último
apartado, después de la bibliografía
2.7 Unidades
Se recomienda expresar las medidas cuantitativas en el Sistema
Internacional de Unidades (SI). Si se desea hacer constar además las
unidades convencionales, éstas pueden escribirse entre paréntesis
detras de las unidades SI.
2.8 Tablas
Cada tabla irá en una página aparte e irá acompañada de un título
breve. Se numerarán en orden consecutivo, según el orden de aparición
en el texto, con números romanos. Toda tabla debe ser citada en el
texto.
2.9 Figuras
Las figuras se numerarán siguiendo el orden consecutivo de aparición
en el texto mediante números arábigos. Si se utiliza una fotografía
previamente publicada deberá obtenerse permiso escrito de reproducción
de la misma.
Cada figura se entregará en una página aparte y deberán tener una
leyenda (pie de figura) que incluya el número de figura de que se trata
y una breve descripción de su contenido y la explicación de las
abreviaturas o símbolos no estandarizados utilizados.
Por motivos de diseño de la revista, se aconseja desarrollar el texto de
una manera tal que permita incluir fotografías u otro tipo de ilustraciones
en color como figuras. Caso de no ser posible, se ruega a los autores
que sugieran los motivos más adecuados para ilustrar el artículo.
2.10 Notas a pie de página
Se desaconseja el uso generalizado de notas a pie de página a lo largo
del texto. Cuando sea imprescindible su inclusión, se numerarán
correlativamente según su orden de aparición en el texto y mediante
superíndices en números arábigos