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TEMA 5 – EVALUACIÓN DEL PACIENTE. PRUEBAS
PRELIMINARES
Pruebas Preliminares
1. Observación Externa
2. Distancia Interpupilar
3. Evaluación pupilar
4. Musculatura Extraocular
5. Punto Próximo de Convergencia
6. Agudeza Visual
7. Cover test
8. Confrontación de Campos
1. Observación Externa
Observación del paciente desde que entra a la consulta
Podemos ayudarnos de una linterna
NOS FIJAREMOS EN:
Asimetrías faciales
Exoftalmos unilateral/bilateral
Posición y estado externo de los ojos: tropias, ptosis, ectropion/entropión, leucomas, nistagmus.
Presencia de tortícolis
2. Distancia Interpupilar
2.1. Generalidades
Importante centrado de las lentes antes de la Rx subjetiva
Evitamos efectos prismáticos y aberraciones
2.2 Técnica para la Distancia Interpupilar (DIP) de lejos
1. Nos situamos a 40 cm del paciente (a su altura)
2. Apoyamos regla sobre su nariz
3. Cerrar nuestro OD y que paciente mire a nuestro OI
4. Alinear 0 de regla con centro de su pupila OD
5. Abrimos nuestro OD y cerramos OI
6. Paciente ahora mira a nuestro OD
7. Determinar cifra que coincide con centro de la otra pupila
2.3. Técnica para la Distancia Nasopupilar (DNP) de lejos
1. Repetir pasos 1-4 para DIP de lejos
2. Determinar cifra que coincide con centro de su raíz nasal
(Distancia nasopupilar OD)
3. Abrimos nuestro OD y cerramos OI. Paciente mira nuestro OD
4. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI
(Distancia interpupilar total)
5. Diferencia DIP-DNP(OD) = DNP(OI)
2.3. Técnica para la DIP de cerca
1. Nos situamos a 35-40 cm del paciente (dist. de lectura)
2. Apoyamos regla sobre su nariz
3. Cerramos nuestro ojo no dominante
4. Paciente mira a centro de nuestra raíz nasal
5. Alinear 0 de regla con centro de su pupila OD
6. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI
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2.4. Técnica para la DNP de cerca
1. Repetir pasos 1-5 para DIP de cerca
2. Determinar cifra que coincide con centro de su raíz nasal
(Distancia nasopupilar OD)
3. Determinar cifra que coincide con centro de su pupila OI
(Distancia interpupilar total)
4. Diferencia DIP-DNP(OD) = DNP(OI)
2.5. Anotación y Normas:
Anotar DIP o DNP (OD/OI) lejos o cerca en mm.
Valores normales DIP lejos: 60-64 mm.
DNP de AO suelen ser = o con diferencia 1-2 mm.
Valores normales DIP cerca: 4mm < DIP lejos
3. Evaluación pupilar
3.1. Generalidades:
Evaluamos tamaño, forma y respuestas pupilares
Obtenemos información de:
- Integridad del iris (sinequias, anisocoria, colobomas...)
- Vía aferente (de retina a Núcleo de Edinger-Westphal)
- Vía eferente (III par craneal (SNPS) y SNS)
3.2. Reflejo pupilar fotomotor:
Reflejo fotomotor Vía Aferente
Fibras aferentes se originan en la retina al ser iluminada
Sigue hacia NO, quiasma y cintillas
Antes de llegar al CGE se desvían hacia los TC (núcleo pretectal)
Conectan con ambos núcleos del III par craneal (núcleo de E-W)
a través de neuronas intermedias
Reflejo fotomotor Vía Eferente
Fibras eferentes parten del núcleo de E-W
Viajan con el III par hasta la órbita y sinaptan en el ganglio ciliar
Fibras postganglionares parasimpáticas llegan con los nervios
ciliares cortos al esfínter de la pupila
El Sistema Nervioso Parasimpático (SNPS) inerva:
- Músculo esfínter de la pupila (miosis)
- Músculo ciliar (acomodación)
El III Par craneal inerva:
- Músculos extraoculares (MEO): RS, RI, RM, OI)
- Elevador del párpado superior
Las fibras parasimpáticas discurren por la periferia del III Par en su camino hacia la órbita (Vía Eferente) y se
desprenden de él antes de llegar al ganglio ciliar, donde sinaptan y entran al ojo a través de los nervios ciliares
cortos.
El Sistema Nervioso Simpático (SNS) inerva:
- Músculo dilatador de la pupila (midriasis)
- Músculo de Müller (ayuda a mantener el párpado abierto)
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3.3 Técnica
Observación del tamaño pupilar
1. Iluminación alta. Paciente fija objeto lejano
2. Observar tamaño de las pupilas y presencia de anisocoria
3. Bajar condiciones de iluminación
4. Observar tamaño de las pupilas
(si difícil, luz azul cobalto u oftalmoscopio a 1 m.)
Reflejo directo y consensual
1. Paciente fija objeto lejano no acomodativo
2. Iluminación media
3. Iluminar OD y OI. Observar respuesta pupilar (cantidad/velocidad)
4. Repetir paso 3 varias veces
6. Reflejo consensual: fijarse en ojo que no iluminamos
Test del Balanceo
1. Iluminación media
2. Iluminar OD 2 seg. Pasar rápido al OI e iluminar 2 seg.
4. Repetir paso 2 y observar respuesta de ojo iluminado
5. Si no existe DPAR o Marcus Gunn (-):
- constricción de pupila iluminada y pequeña redilatación
- cantidad/velocidad = AO
6. Si existe DPAR o Marcus Gunn (+):
- Pupila no contrae y directamente se dilata (DPAR SEVERO)
ó
- Pupila contrae más lenta que la otra (DPAR LEVE)
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Respuesta de cerca
1. Paciente fija objeto lejano
2. Observar tamaño de las pupilas
3. Colocar test cerca a 30 cm. y que paciente lo mire
4. Observar cantidad de respuesta pupilar
Anotación y Normas
Si pupilas = tamaño, redondas,responden bien a luz/acom. y no DPAR, escribir: PIRRLA MG(-)
Omitir letra correspondiente si alteración Ej PRRLA
Norma: PIRRLA MG(-)
Si respuesta a la luz buena, omitir test cerca (respuesta a la acomodación + inervada que respuesta a la
luz)
3.4. Tipos de defectos pupilares
Anisocoria Esencial o Fisiológica
La diferencia de ∅ pupilar suele ser entre 0,3 y 0,7 mm.
Mantiene misma diferencia de tamaño con y sin luz
DPAR o Pupila de Marcus Gunn
Contracción pupilar de AO si luz en ojo sano
Dilatación pupilar de AO si luz en ojo afecto
Pupila tónica de Adie
Lesión de neuronas parasimpáticas postganglionares (van de
ganglio ciliar al esfínter de la pupila y músculo ciliar)
Pupila dilatada y respuesta a la luz pobre o ausente
Respuesta a la acomodación lenta y tónica (le cuesta mucho
contraerse y una vez contraída, dilatarse)
La anisocoria aumenta con luz (pupila ojo afecto no contrae)
Síndrome de Horner
Lesión del SN simpático (1ª, 2ª o 3ª neurona)
Cursa con ptosis y miosis del ojo afectado
La anisocoria aumenta en penumbra (pupila ojo afecto no dilata)
Pupilas de Argyll-Robertson
Pupilas pequeñas e irregulares
Dilatan mal con midriáticos
No responden a la luz pero sí a la acomodación
Afectación suele ser bilateral y asimétrica
Causa frecuente: sífilis
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Parálisis del III par craneal
Son lesiones parasimpáticas preganglionares
Causa frecuente: aneurisma de la arteria comunicante posterior
III par inerva a:
- Elevador párpado superior → Ptosis palpebral
- Esfínter pupila (SNPS) → Pupila dilatada y fija (midriasis)
- Recto Medio, Recto Sup, Recto Inf, Oblicuo Inf → Parálisis (Exotropia e hipotrofia por acción del RL y OS y
diplopía)
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ANISOCORIA FISIOLÓGICA DPAR
SÍNDROME DE PUPILA TÓNICA DE ADIE SÍNDROME DE HORNER
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4. Motilidad Ocular Extrínseca (MOE)
4.1. Generalidades
MEO están inervados por: III, IV y VI par
Si lesiones de nervios → paresia o parálisis de los MEO
Evaluamos:
- Las versiones (movtos binoculares conjugados)
- Concomitancia/Inconcomitancia en caso de estrabismo
4.2. Técnica
1. Linterna a 40-50 cm del paciente
2. Explicar: cabeza inmóvil, que siga la luz y avise si la ve doble o dolor en alguna posición
3. Describimos círculo o H con la luz
4. Fijarnos en suavidad, precisión y extensión de los movtos.
5. Localizar posición donde ve doble, incómodo o hipoacción
RSD/OI RSD/RS OID/RS
RLD/RM
RID/OS
4.3. Anotación y normas
RID/RI
RMD/RL
OSD/RI
Si movimientos correctos anotaremos MEO: SPEC
Si problemas: anotar letras que correspondan + problema (saltos, inestabilidad, retraso)
Si hipoacciones:
- Presencia de un estrabismo inconcomitante
- Indicado hacer ducciones para aislar el/los músculos causantes
- TÉCNICA DE LAS DUCCIONES: Igual a versiones pero en monocular
- Anomalías severas inervacionales/mecánicas → hipoacción en monocular
5. Punto Próximo de Convergencia (PPC)
5.1. Definición
- Intersección de los ejes visuales en el pto. de máx. convergencia
- Al realizar PPC entran en juego:
- Convergencia voluntaria
- Convergencia acomodativa
- Convergencia proximal
- Convergencia fusional
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AOI
FOI
Convergencia Fusional: Aod no es correspondiente de Aoi por lo que al mirar al objeto de fijación el sol más
cercano es visto doble lo que genera un movimiento fusional de convergencia (Vergencia Fusinal Positiva).
PPC → mide indirectamente la VFP
PPC alejado → Insuficiencia de Convergencia
Si PPC alejado, síntomas: Diplopía, cefaleas frontales, dificultad de concentración en la lectura,
astenopía...
Medimos la rotura de la fusión y el recobro
Repetir test 5-10 veces → pacientes sintomáticos PPC se aleja
PPC también se puede medir con:
- Linterna y gafas R/V
- Linterna y filtro rojo sobre uno de los ojos
En sujetos normales no diferencias si se hace con tarjeta acomodativa, linterna, gafas R/V o filtro rojo
Pacientes con I de C → > alejamiento de la rotura/recobro con linterna y gafas R/V que con tarjeta
acomodativa
5.2. Técnica
FOD
AOD
1. Rx adecuada. Iluminación alta
2. Luz puntual (con o sin filtro rojo) o test acomodativo a 40 cm.
3. Pedir que fije y que avise cuando lo vea doble
4. Acercar estímulo y observar ojos del paciente
5. Medir distancia a la que ve doble o desvía un ojo → ROTURA
6. Alejar estímulo hasta que recupere la fusión → RECOBRO
7. Repetir varias veces → Efecto de la fatiga
5.3. Anotación y normas
Anotar PPC: rotura/recobro (cm)
Si fusión hasta la nariz, anotamos: HLN
Valores normales:
- Rotura 6-10 cm.
- Diferencia rotura-recobro no > de 4 cm.
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5. Agudeza Visual
6.1. Generalidades
Permite conocer grado de visión del paciente
Permite determinar efecto de las lentes en la Rx subjetiva
6.2. Técnica AV de lejos
1. Medir AV lejos cc, si no lleva cc, AV bruta (sc), mono y bino
2. Ocluir ojo no evaluado. Evitar presión sobre ojo
3. Mostrar optotipos de AV 0,5
4. Pedir que lea. “Controlar en todo momento al paciente”
Si no lo ve, proyectar optotipo de mayor tamaño
No permitir guiños, giros de cabeza, etc...
Si no lee AV de > tamaño, acercar paciente al optotipo
Si no ve el optotipo acercándose, comprobar si percibe:
- Movimiento de la mano (MM)
- Localización de una luz (LL)
- Percepción de luz (PL)
Anotar AV cc o AV sc, ojo/s y valor
Si ve letras sueltas de una fila,
AV = fila anterior + nº letras sueltas ve
AV = fila letras sueltas – nº letras que no ve
Ej. Ve completa línea de 0,8 y 2 letras de 0,9 (Línea de 5 letras)
AV = 0,8+2 / 0,9-3
6.3. Técnica AV de cerca
1. Pedir a paciente que sujete test cerca
2. Añadir luz adicional (test iluminado y sin sombras)
3. Determinar AV cc, o en su defecto, AV sc, mono y bino
4. Pedir que lea letras más pequeñas que puede ver claramente
No permitir guiños, posturas anómalas de cabeza .
Anotar AV cc o AV sc ojo/s, valor de AV, test y distancia
AV cerca es independiente de AV lejos
Para la determinación de adiciones en présbitas → AV bino
6. Confrontación de Campos
6.1. Generalidades
- Objetivo: Evaluar el CV de manera rápida por comparación con el CV del examinador
- Lesiones de retina, coroides o vía visual → DEFECTOS DE CAMPO
- Es útil en:
- Alteraciones de campo periférico o central importantes
- Pacientes con poco grado de colaboración (niños, ancianos...)
- Se utiliza como preliminar para detectar áreas del CV que requieren un análisis más cuidadoso
- Defectos pequeños pueden pasar desapercibidos
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6.2. Técnica
1. Situarnos frente al paciente a 50 cm a la misma altura
2. Si examinamos OD:
- Ocluir OI del paciente (con su mano)
- Ocluir nuestro OD
3. Paciente mirará a nuestro OI y que avise cuando vea estímulo (dedos o capuchón de colirio)
4. Desplazar estímulo de periferia a centro siempre equidistante
5. Evaluar varios meridianos del CV
6. Evaluar CV del OI de la misma forma
6.3. Anotación y Normas
Si el CV es normal, anotaremos “Completo”
Si es anormal, anotar “Restringido + Localización del defecto
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