Petitorio Farmacia CAMIULA 2011. - Universidad de Los Andes
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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES<br />
<strong>CAMIULA</strong><br />
SERVICIO DE FARMACIA<br />
SOLICITUD DE ADMISIÓN O EXCLUSIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA GUIA<br />
FARMACO-TERAPEUTICA O PETITORIO<br />
Solicitud para: Admisión ____ Exclusión ___<br />
Nombre Genérico<br />
Nombre Comercial<br />
Laboratorio proveedor:<br />
Presentación:<br />
Productos similares en el <strong>Petitorio</strong>:<br />
Justificación:<br />
Costo diario <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> un paciente<br />
Costo total <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> un paciente<br />
Costo total anual estimado <strong>de</strong> los tratamientos<br />
Ahorro que se prevé con la incorporación <strong>de</strong>l<br />
medicamento al petitorio<br />
Medico:_________________________________<br />
Servicio: ________________________________<br />
Firma: __________________________________<br />
Descripción <strong>de</strong>l Medicamento<br />
Evaluación Económica realizada por el CFT<br />
Solicitante<br />
Fecha: _____/_______/________ Comité <strong>de</strong> <strong>Farmacia</strong><br />
Y Terapéutica (CFT)<br />
C.A.M.I.U.L.A.<br />
Para medicamentos que no están en el <strong>Petitorio</strong>:<br />
Anexar evi<strong>de</strong>ncia científica sobre eficacia, efectividad y seguridad<br />
Ventajas y <strong>de</strong>sventajas sobre otros medicamentos presentes en el petitorio
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