Volumen 8 Nº 1, Septiembre 2007 - Laboratorios Bagó de Bolivia

Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
REVISTA
DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA
DE OTORRINOLARINGOLOGÍA BRONCOESOFAGOLOGÍA
Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
2007
LA PAZ - BOLIVIA
1

Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
REVISTA DE
OTORRINOLARINGOLOGÍA
OTORRINOLARINGOLOGÍA
BRONCOESOFAGOLOGÍA Y CIRUGÍA
DE CABEZA Y CUELLO
FUNDADA 1988
POR Prof. Dr. HUMBERTO BELLIDO FLORES
PUBLICACIÓN ANUAL
OFICINAS:
CASILLA 12632
TELF.: 2201504 2750067
FAX: 02 (051) 2201504
LA PAZ – BOLIVIA
Correo Electrónico “gualbertoarana@hotmail.com”
2007
2

CONTENIDO
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
1. Directiva Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología....................................4
2. Prólogo ..........................................................................................................5
3. Editorial ..........................................................................................................7
4. Salutación ......................................................................................................8
5. Directivas Sociedad Boliviana de Otorrinolaringologia B.E. y Cirugía de
cabeza y cuello ..............................................................................................9
6. Afiche del XX Congreso Boliviano de Otorrinolargingología
Broncoesofagología y Cirugía de Cabeza y Cuello .....................................10
7. In Memorian Dr. Jorge Rojas Tardío ............................................................11
8. Nuestra experiencia en traqueotomías de la unidad de
otorrinolaringología del Hospital de Clínicas de La Paz - Bolivia.................12
9. Abordaje transseptal, transesfenoidal en adenomas de hipófisis................17
10. Melanoma mucoso maligno primario de fosa nasal.....................................21
11. Enfermedad del reflujo gastroesofágico en otorrinolaringología..................26
12. Alargamiento de proceso estilóide: síndrome de eagle...............................30
13. Valoración endoscópico-Tomográfica de la concha bullosa ........................34
14. Rinosporidiosis un caso en Santa Cruz de la Sierra - Bolivia......................45
15. A una década de microcirugía de oídos en el Hospital de Clínicas
de La Paz - Bolivia.......................................................................................48
16. Variaciones anatómicas rinosinusales encontradas por tomografía
computarizada .............................................................................................55
17. Normas de diagnóstico y tratamiento de infecciones respiratorias para
centros de salud de primer nivel dependientes de SEDES Chuquisaca
red gestión 2005 ..........................................................................................60
18. Complicaciones de la traqueotomia .............................................................66
19. Cuidados del paciente con traqueotomía.....................................................71
20. Traqueostomía y traqueotomía ....................................................................84
21. Requisitos uniformes para preparar. Manuscritos enviados a revistas
biomédicas...................................................................................................97
3

REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA
DE OTORRINOLARINGOLOGÍA,
BRONCOESOFAGOLOGÍA Y CIRUGÍA
DE CABEZA Y CUELLO
DIRECTOR EDITOR
DR. GUALBERTO ARANA CARREÑO
CO-EDITOR
Dr. LUIS MENDOZA BUSTILLO
COMITE CIENTIFICO
Dr. JORGE ROJAS SILVA
Dr. ANGEL PINTO JIMENEZ
Dr. RENATO BUSTILLOS VILLAFAN
COMITE REDACTOR
Dr. FREDDY COLOMO GUERRA
Dr. ROBERTO ROMERO OÑO
Dr. GUSTAVO DEL CARPIO MOSTAJO
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
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DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA
DE OTORRINOLARINGOLOGÍA B.E. Y
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
2006 – 2007
Dr. José Antonio Olguin Arias
Presidente
Dr. Juan Luis Ríos Bravo
Vicepresidente
Dr. Guido Martinez Amador
Secretario General
Dra. Rosario Choque Fernández
Tesorera
Dra. Elizabeth Chavez Lara
Pro-Tesorera
Dr. Alejandro Schnurpfeil Lob
Secretario de Relaciones
Dr. Fernando Villagra Siles
Secretario Comité Científico
Dra. Ana Bertha Canedo Rosales
Secretaria de Actas
Dra. Ivonne Jordán Rodríguez
Vocal-Comité de Bioética
y Políticas de Salud
Dra. Bertha Fernández de Aguilar
Vocal - Comité Audiovisual
Dra. Mirtha Achá Fernández
Vocal
Dr. Jorge Rojas Tardio
Dr. René Peñaloza Arce
Dr. Ramiro Lujan Wilstermann
Dr. Raul Romero Avendaño
Tribunal de Honor
Dr. Eduardo Arnez Torrico
Comité Científico Cochabamba, en la Revista
Boliviana de Otorrinolaringología
Dr. Jorge Rojas Silva
Delegado de la Sociedad Boliviana de
Otorrinolaringología en La Paz

Estimado Colega,
PRÓLOGO
A nombre del Comité Científico de la Revista de Otorrinolaringología
Broncoesofagología y Cirugía de Cabeza y Cuello, agradezco a todo el que haya
elegido esta revista para publicar sus experiencias. Tengo la gran satisfacción delante
mío que durante los últimos siete años hemos sacado esta revista aunque en forma
irregular. Tengo que agradecer a mis predecesores que han hecho un gran trabajo
editando la revista en sus primeros números por espacio de unos 3 años. Quiero
congratular y agradecer al Dr. Humberto Bellido Flores que en paz descanse mi
predecesor y fundador quien por años soportando muchas dificultades a sabido
sobrellevar y publicar artículos inéditos. El es quien me enseño la investigación, el
análisis, las estadísticas, la observación de todos los acontecimientos médicos que
ocurren en nuestro alrededor y tomar uno de ellos para ocuparnos con detalle y
publicarlo. Es de gran ayuda para nosotros está guía por los aspectos con respecto
a la publicación de la revista. Nosotros continuaremos buscando ayuda aclarando los
artículos a ser publicados. Busco la cooperación de todos los miembros de la Sociedad
para llevar adelante esta tarea titánica que significa publicar
Estoy seguro que todos ustedes estarán de acuerdo conmigo que esta revista es
la representación de nuestra Sociedad. La cara de la SBORL y refleja las actividades
académicas y científicas que nuestros miembros están haciendo. La revista proyecta
la calidad de actividades académicas de nuestros miembros a niveles nacionales e
internacionales. Éste es una revista y sólo con el compromiso de cada uno de ustedes
podremos seguir publicando y teniendo la revista. Es de su conocimiento para asegurar
la publicación de nuevos números que sólo analizaremos artículos de alta calidad
para la publicación, creemos que con este concepto tomaremos a nuestra revista y
la llevaremos a nuevas latitudes. La mirada de la revista es comparable a muchas
revistas de la especialidad en el mundo pero nosotros necesitamos mejorar sus
contenidos y, esto sólo se puede lograr con su ayuda.
Me esforzaré por difícil que sea el disminuir el período de espera por publicar los
artículos de la fecha de envió a la fecha de publicación. El hecho es, que, se esta
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA

tardando un año o mas para la publicación de algunos de artículos. Esto también
depende del aspecto financiero de nuestra revista y yo espero una cooperación plena
de Laboratorios BAGO que son los que financian la publicación y, a nuestro cuerpo
del comité científico quienes son los encargados del análisis de los artículos en forma
razonable. Aunque dos problemas especiales hacen que la publicación sea irregular
y que escapa a la Dirección de la Revista, una de ellas es la falta de artículos de
investigación y la otra es el desinterés mostrado en la investigación. Esto aumenta
el atraso de una manera grande, todavía nosotros tenemos un número regular de
artículos pendientes para la publicación de un nuevo número. La revista no es de
toda responsabilidad del editor sino que también todos los miembros de la SBORL
deben trabajar al unísono para mejorarlo.
Otro factor importante que está siendo nombrado por nosotros es la ausencia de
direcciones para regularizar la correspondencias, declarando esta se tendrá un contacto
periódico y permanente para así orientar en la construcción de un artículo. Pido por
favor a todos los colegas hacer llegar a la Dirección su correo electrónico correcto,
con numero de teléfono, esto nos permitira enviar la revista a la dirección correcta.
Así mismo deberá hacernos conocer el cambio de dirección o de correo electrónico,
esto es muy esencial para que pueda recibir las comunicaciones de la revista y de
la SBORL.
Usted es muy bien recibido con su artículo escrito sobre cualquier aspecto con
respecto a la revista de la especialidad, usted es libre de dar sus ideas constructivas
o sentimientos que mejorarán la calidad de nuestro órgano la revista. Dependo
completamente de sus comentarios para hacer los cambios y sacar la revista de una
manera buena.
Busco la cooperación de todos los miembros de nuestra sociedad y de aquéllos
profesionales que les guste la especialidad.
EL EDITOR
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA

EDITORIAL
Constituye para nosotros un reto en continuar la circulación de nuestra revista,
cuyo objetivo es el de fomentar el interés científico como un medio de actualización
permanente.
Con este fin hemos querido reiniciar Revista Boliviana de Otorrinolaringología con
un nuevo enfoque realizando modificaciones é innovaciones, incrementando el número
de publicaciones.
Hasta hace dos anteriores congresos la Revista Boliviana de Otorrinolaringología
venia publicando un volumen cada dos años, nuestro propósito para esta gestión es
publicar un número cada año, y entregar en Congreso y Jornada.
Creemos de esta manera dar una mayor oportunidad a nuestros colegas y residentes
y brindarles la oportunidad de publicar sus trabajos científicos y entregar a los lectores
una revista médica especializada.
Para el Director de la revista es de gran importancia su opinión con respecto a los
nuevos cambios y queremos convocar a cada uno de ustedes para que se vinculen
con nuestra publicación y hagamos de ella una fuente del saber científico a la que
podemos acudir cuando así la requiramos.
Dr. Luís Mendoza Bustillos
Co - Editor
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA

Tras la huella de un esfuerzo...
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
SALUTACIÓN
Hace aproximadamente dos décadas; nace un esfuerzo, es el Dr. Humberto Bellido
Flores; quién inicia la publicación de nuestra revista, vocero oficial de la Sociedad
Boliviana de Otorrinolaringología, Broncoesofagología y Cirugía de Cabeza y Cuello,
posteriormente toma la posta el Dr. Gualberto Arana Carreño quien lleva adelante
esta publicación, últimamente reforzada con el aporte editorial del Dr. Luís Mendoza
Bustillo.
Latinoamérica aporta solo el 2% de la bibliografía médica mundial, un porcentaje
en verdad muy magro, por ello el trabajo de los autores adquiere mayor relieve y es
un reto para los especialistas bolivianos otorrinolaringólogos de vigorizar y enriquecer
este espacio de investigación y análisis y una invitación para los especialistas
extranjeros, publicando trabajos lo cual conllevará mucho positivismo para la revista
y redundará en beneficios específicos para los autores.
Después de un intérvalo de tiempo un tanto prolongado el actual directorio de la
Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología B.E. y C.C.C. ha impulsado la publicación
de éste número y hace votos porque ésta adquiera la continuidad y regularidad
necesaria pues existe el soporte necesario de Laboratorios Bagó y agradecemos a
esta firma líder por su invariable apoyo a la otorrinolaringología boliviana.
Dr. José Antonio Olguín A.
Presidente
SBORL, B.E. Y C.C.C.
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
DIRECTIVAS SOCIEDAD BOLIVIANA
DE OTORRINOLARINGOLOGÍA B.E.
Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO
FILIAL LA PAZ FILIAL SUD
Dr. Gustavo del Carpio Dr. Ernesto Magnus Vasquez (Tarija)
PRESIDENTE PRESIDENTE
Dr. Marco A. Rios Bravo Dr. Luis Mendoza (Potosí)
VICE-PRESIDENTE VICE-PRESIDENTE
Dr. Alvaro Garcia Dr. Gustavo Ugarte (Tarija)
STRIO, DE HACIENDA SECRETARIO
Dr. Erwing Rivera Dr. Marcelo Sandi (Sucre)
STRIO. DE ACTAS Dr. Alberto Castillo (Sucre)
Dr. Nelson Tejada Dr. Mario Zambrana (Potosí)
STRIO. GENERAL VOCALES
Dr. Jaime Ardiles
Dr. Jhonny Ortuño COMITÉ CIENTIFICO
VOCALES Dr. Luis Pio Mendoza
COMITÉ CIENTIFICO
Dr. Gualberto Arana C.
PRESIDENTE
Dr. Gustavo del Carpio
Dr. Jaime Ardiles
FILIAL SANTA CRUZ
Dr. José Luis Serrano Barba
PRESIDENTE
Dr. Erwing Vargas Añez
VICE-PRESIDENTE
Dr. Roberto Rosales King
SECRETARIO GENERAL
Dr. Carlos Hugo Camargo
SECRETARIO DE ACTAS Y TESORERO
Dr. Magno Alfredo Rojas
Dr. Jorge Alfredo Amelunge
Dr. Percy Harb
VOCALES
Dr. Teodosio Salazar Cuellar
Dr. Daniel Raldes Paz
Dr. Angel Alberto Peña
TRIBUNAL DE ÉTICA
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IN MEMORIAN (1917 - 2007)
DR. JORGE ROJAS TARDÍO
Estudió medicina en la república de Chile, realizando
su especialización en el servicio del profesor Alfredo
Alcaino.
Ilustre médico otorrinolaringólogo cochabambino,
dueño de una regia personalidad, de gran corazón
y espíritu solidario, ayudó a muchos ciudadanos con
consejos, consultas y trabajos que se plasmaron en
la fundación de la primera escuela de Sordomudos
de Cochabamba.
Hábil y con dotes de maestro fue pionero de la
otorrinolaringología boliviana, siendo uno de los
fundadores de la Sociedad Boliviana de
Otorrinolaringología, participando activamente en
innumerables jornadas y congresos y con miles de
pacientes a lo largo de sus más de 50 años de
fructífera carrera profesional muy reconocida.
También incursionó exitosamente en la docencia
univsersitaria.
Recibió más de una veintena de reconocimientos y
condecoraciones incluso del extranjero, siendo la
más importante el Cóndor de los Andes en grado
de Comendador, máximo reconocimiento que otorga
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el estado boliviano a
sus servidores; pues
llegó a ser Ministro
de Estado en la
cartera de Salud
Pública y Previsión
Social en la década
del sesenta.
Fue un notable
impulsor del deporte,
prueba de ello fue su
visionaria herencia al
club de fútbol de sus
amores el Jorge
Wilstermann, al cuál legó sus clásicos colores rojo
y azul conduciendo a esta institución deportiva en
su primera época de oro.
De profunda fe cristiana recibió también importantes
reconocimientos de la Iglesia Católica. Casado con
la señora Juanita Silva de Rojas, una dama chilena
que lo apoyó en todos sus emprendimientos; tuvieron
ocho hijos que los acompañaron a lo largo de su
meritoria trayectoria.

NUESTRA EXPERIENCIA EN TRAQUEOTOMÍAS
DE LA UNIDAD DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE LA PAZ - BOLIVIA
INTRODUCCIÓN:
La traqueotomía, es una técnica que se viene
desarrollando desde tiempos antiquísimos, ya se
las menciona en algunos Papiros Egipcios, que
datan desde los 3.600 años a.C., y que a través de
los años fue mejorando, tanto en la técnica, como
en la fabricación y utilización de las diferentes
cánulas, así como los cuidados correctos de las
mismas, manteniendo la asepsia y limpieza, que
asegura un bajo nivel de morbimortalidad.
La función básica de la traqueotomía, es la
respiratoria, permitiendo el paso de aire desde y
hacia los pulmones, interviene en la fonación,
respiración, protección de las vías respiratorias
bajas, y poseen función mucociliar, que trabaja en
dirección a la laringe.
Anatómicamente la tráquea es un conducto que
sigue a la laringe, y termina en el tórax, dando dos
ramas de bifurcación, que son los bronquios. Tiene
* Otorrinolaringólogo, Hospital de Clínicas
** Otorrinolaringóloga, Hospital del Niño
Dr. Jaime Ardiles Bavia* Dra. Claudia Rodríguez Gutmann**
RESUMEN
La traqueotomía es la técnica quirúrgica, referida a la simple apertura de la tráquea y a la colocación de una cánula,
con el único objetivo de mantener y liberar la vía aérea de forma temporal, para evitar una posible asfixia.
Palabras clave: Procedimiento de Traqueotomía, cánula.
SUMMARY
The tracheotomy is the surgical technique, referred to the simple opening of the cannula and the insertion of a cannula,
with the only objetive of maintaining and liberating the area temporally, to avoid possible axfiction.
Key words: Procedure of tracheotomy, cannula.
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la forma de un tubo cilíndrico aplanado hacia atrás,
éste ocupa 1/4 o 1/5 parte de su circunferencia. La
curvatura del cilindro traqueal no es regular. Se
evidencian 2 depresiones: Una en el 1/3 superior
del conducto, conocida como impresión Tiroidea, y
la otra por encima de su bifurcación, llamada
impresión aórtica. Su longitud en la tráquea del
adulto, es de 12 cm. En el varón y 11 cm en la mujer.
El calibre en la tráquea del adulto, es de 12 mm.
Sus relaciones anatómicas en el cuello son:
1. Hacia delante con el istmo del cuerpo tiroideo,
que recubre los anillos traqueales 2, 3 y 4, y se
adosa ligeramente a los ligamentos interanulares.
La Arteria Tiroidea de Neubawer, venas tiroideas
inferiores, músculos infrahioideos y aponeurosis
cervical media superficial y finalmente la piel.
2. Hacia atrás con el esófago, el cual se une a la
tráquea por tejido celular laxo.
3. Hacia abajo y lateralmente con los lóbulos y el
cuerpo tiroides, que se adosa al primer anillo

traqueal firmemente con el paquete
vasculonervioso del cuello. Las arterias tiroideas
inferiores y los nervios laríngeos inferiores o
recurrentes.
Se presentan para el estudio 31 pacientes
traqueostomizados, con signos y síntomas de
insuficiencia respiratoria aguda, desencadenadas
por Accidente Vasculocerebral, Traumatismos
craneoencefálicos, Tumoral y otros.
Previa valoración del paciente por la especialidad
de Otorrinolaringología, se concluye en la necesidad
de Traqueotomía, cuya programación se la realiza
bajo anestesia local infiltrativa con xilocaína o
marciana con epinefrina, siguiendo la línea de incisión
a 3 cm. Por encima del hueco supraesternal, previa
colocación del paciente en decúbito dorsal, con
rodillo debajo de los hombros, para hiperextensión
del cuello, que expone mejor la tráquea.
La incisión se la realiza en forma horizontal de
aproximadamente 4 cm. De extensión, se incide por
Fig. 1 Muestra la posición de la tráquea en región
anterior de cuello
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planos, ocasionalmente, se realiza la ligadura de
las venas yugulares anteriores. Posteriormente se
tracciona con separadores de Farabeuf en sentido
craneocaudal y se separan los músculos
prelaríngeos, visualizando el istmo tiroideo, el mismo
que se lo secciona y se hace la hemostasia
correspondiente. Se identifica la tráquea, la cual
una vez expuesta, se infiltra con xilocaína para
disminuir el estímulo tusígeno, posteriormente se
incide a nivel de los 2°. 3° y 4°. Anillos traqueales,
incisión en Y, evitando posterior lesión de los anillos
traqueales. Se asegura con puntos de hilo vicryl 3.0
en el ángulo de la Y o lengüeta tirotraqueal, que se
la exterioriza a piel para facilitar el manejo de
recambio de cánula. Una vez abierta la tráquea, se
procede a aspirar y limpiar la misma e introducción
de cánula. Luego se realiza cierre de incisión, con
2 o 3 puntos de material no reabsorvible, evitando
dejar tensionada la herida para prevenir el enfisema
subcutáneo. Se termina la traqueotomía
asegurándola con cintas al cuello e insuflando el
balón de goma y posterior traslado a la unidad de
cuidados intensivos o recuperación.
Fig. 2: 1. Cartílago Tiroides 2. Cartílago Cricoides 3. Istmo
de Tiroides 4. Tejido Musculoaponeurótico 5. Esternón
Fig. 3: Posición del paciente para traqueotomía Fig. 4: Lugar de Incisión en anillos traqueales

Fig. 5: Muestra: a) Incisión en piel y tejido celular subcutáneo b) acceso a músculos pretraqueales c) aponeurosis d) Infiltrado
de anillos traqueales con Xilocaína al 2% y epinefrina
COMPLICACIONES
Fig. 6 a) Aspirado de traquea b) Colocación de cánula traqueal c) Sutura de piel y fijación de cánula a piel
1. Hemorragia: Es la más frecuente durante el acto
quirúrgico y después del mismo, que se realiza
por lesión inadvertida o accidental de algún vaso
comunicante anterior, vasos pretiroideos y que
pueden incluir la vena yugular anterior.
2. Enfisema subcutáneo: Que se soluciona dejando
menos tensionada la sutura cutánea.
3. Infección: Se considera una complicación grave
y severa a pesar de contar con todos los cuidados
y medidas de asepsia y antisepsia observados,
se contamina una traqueotomía, ya sea a través
de la sonda de aspiración, aparatos de ventilación,
y/o personal encargado.
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4. Obstrucción de la luz de la Cánula de traqueotomía:
Debida a las secreciones bronquiales espesas y
continuas, que constituyen un tapón mucoso que
puede llegar a obstruir la luz de la cánula.
5. Fístulas traqueoesofágicas: Señaladas por algunos
autores, cuya incidencia es muy baja, quienes
aseguran que se forma por la presión ejercida por
el balón sobre una sonda nasogástrica, en
pacientes que duran más de 30 días.
TIPOS DE CANULAS DE
TRAQUEOSTOMÍAS
Desde los clásicos: cánula de plata de Krishaber,
hasta las cánulas blandas de material sintético. Las
que más usamos son las cánulas de manguito
inflable con guía o mandril.

Algunas de ellas vienen con endocánula, que es
otro tubo que facilita su limpieza. Al retirar la
endocánula, facilitan la limpieza de las secreciones
que se acumulan.
Las cánulas que más utilizamos, son la 7, 8 y 9, las
cuales son impregnadas con anestésico Spray para
reducir el reflejo tusígeno y lograr su limpieza y
aspiración.
RETIRO DE LA CANULA DE
TRAQUEOTOMÍA
Una vez que el paciente controla su respiración de
forma espontánea y no requiera más del equipo de
ventilación asistida, es retirada la cánula en forma
progresiva. El traqueostoma se reduce
paulatinamente, hasta su cierre completo, muchas
veces, no suele requerir de ningún punto o sutura.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para el presente estudio, se incluyeron a pacientes
que fueron ingresados por diferentes patologías y
cuyos signos y síntomas comunes fueron los de
insuficiencia respiratoria aguda, desencadenado por
AVC, TEC, Guillén Barré, tumoral y otros.
La unidad de Otorrinolaringología es requerida para
la valoración de pacientes ingresados en el Hospital,
quienes recibían tratamiento médico especializada
en sus respectivas unidades.
De todos ellos, 29 pacientes recibieron tratamiento
de traqueotomía en forma temporal y 2 en forma
definitiva, de los últimos, por ser sometidos a
laringectomía total, por cáncer invasivo de laringe
grado III.
En el mayor porcentaje de casos, la Traqueotomía
fue realizada bajo anestesia local infiltrativa, utilizando
lidocaína al 2% con epinefrina. En 9 casos, se realiza
el procedimiento previa intubación orotraqueal bajo
narcosedación.
Se realizó una clasificación de acuerdo a edad, sexo
y tipo de patología, siendo 17 mujeres, 14 varones.
La edad varía entre los 14 años y los 71 años. La
patología preponderante fue:
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
10 casos de Accidente Vasculocerebral
4 casos de Traumatismo craneoencefálico
4 casos por Tumores laríngeos
3 casos de Guillén Barré
3 casos de trauma laríngeo
1 caso de trauma laríngeo
1 caso de Tuberculosis laríngea
1 caso de Distrés Respiratorio del adulto
1 caso de Rabdomiosarcoma de piso de boca
3 casos de intubación prolongada por patología
del Sistema Nervioso Central
RESULTADOS
De los 31 pacientes traqueostomizados, en 30 casos
se utilizaron cánulas de material sintético con balón
inflable, menos en el caso de Tuberculosis laríngea,
por no contar con dicho material, por lo que se utilizó
cánula de metal n° 9.
Edad/sexo MASCULINO FEMENINO TOTAL
N° % N° % N° %
0-10 2 14.2 - 0 2 6.4
11-20 4 28.5 3 17.6 7 22.6
21-30 1 7.1 4 23.5 5 16.1
31-40 2 14.2 1 5.9 3 9.7
41-50 4 28.5 6 35.3 10 32.2
51-60 1 7.1 1 5.9 2 6.4
61-70 - 1 5.9 1 3.3
71 o más - 1 5.9 1 3.3
Total 14 45.2 17 54.8 31 100%
Relación edad/sexo
(10%) AVC
(3%)
(32%)
Tumor cavidad oral
(10%)
TCE
SDRA
(3%)
Tumores laringeos
Guillan Barre
(10%)
(3%)
Tuberculosis laríngea
Trauma facial
Trauma laríngeo
(13%)
(3%)
(13%)
Intubación problongada
Relación edad/sexo

0-10
21-30
VENTAJAS OBTENIDAS
- Facilidad de higiene
- Facilidad para administrar oxígeno e instilar
antibióticos
- Facilidad para limpieza de cánula
- Puede iniciarse rápidamente la vía oral
- Mejor tolerancia
CONCLUSIONES
41-50
MASCULINO
FEMENINO
Relación de pacientes con diferentes patologías
Creemos que es un método quirúrgico de relativa
facilidad y acceso, que todo cirujano en general
debería conocer, y que todo Otorrinolaringólogo
debería estar entrenado para efectuarla en cualquier
momento y bajo diversas circunstancias, en el
momento en que sea requerido, por corresponder
a nuestra especialidad de región de cuello.
Concluimos que éste es un método que salva vidas,
tiene más ventajas que desventajas, conociendo la
anatomía de la región y siendo cuidadoso, es posible
evitar serios accidentes como sangrado de grandes
vasos, fístulas y/o enfisemas subcutáneos.
El uso de anestesia local con epinefrina, trae otras
ventajas: tiene menos riesgos, es mejor tolerada, y
con menos complicaciones que la anestesia general.
Existen diversos tipos y tamaños de tubos para
traqueotomía: metálicos, de plata o acero inoxidable,
plástico y de goma. Nosotros utilizamos generalmente
los 2 últimos mencionados. Hay algunos que vienen
con balón inflable, los más corrientes N° 7,8,9, pueden
61-70
Total
20
15
10
5
0
16
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causar estenosis traqueal, por lo que los manguitos
deben ser desinsuflados periódicamente.
Con una buena limpieza y adecuada curación tanto
de la herida como del traqueostoma. Realizar apoyo
Psicológico sobre el paciente de cómo manejarse
con un traqueostoma y eliminar el miedo a su uso,
detallando cuales son los cuidados personales del
enfermo, explicándole los diversos métodos de
ayuda con que cuenta como lo son la humidificación,
kinesioterapia, aspiración, oxigenoterapia húmeda
y la limpieza de la cánula. Y que siempre contará
con la ayuda profesional que se requiera.
BIBLIOGRAFÍA
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de la Universidad Católica Argentina - Buenos Aires, 1992.
2. Travis, H.- The Parkland Trauma Handbook, Primera
Edición, Editorial Miguel Lopez-Viego, pg. 37-45, año
1995.
3. Becker, W.- Otorrinolaringología, Manual ilustrado, Segunda
Edición, Ediciones Doyma.- Barcelona, 1992.
4. Levy-Pinto, S.- Diccionario Clinicoterapéutico de O.R.L.,
Primera Edición, Editorial Científica PLM, S.A..- México
D.F., 1985.
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Edición, Editorial Panamericana, S.A..- Madrid, 1992.
6. Rouviere, H., Delmas, A.- Anatomía Humana, Novena
Edición, Editorial Masson, S.A.- Barcelona, 1992.
7. Testut, L., Jacob, O.- Anatomía Topográfica, Octava Edición,
Editorial Salvat, S.A., Tomo I, Barcelona, 1986.
8. Botey, R.- Tratado de Otorrinolaringología, Tercera Edición,
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9. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.- Técnica Quirúrgica
Número de la Clínica Lahey, Edición Única, Editorial
Interamericana, S.A., Philadelphia, Junio 1965.
10. Grant Hervey D., Murria Robert H. Jr., Manual Internacional
de Urgencia y Rescate, Primeros Auxilios, Editorial Ciencia
y Técnica grupo Noriega, Volumen 2, México D.F., pg.
223-225, año 1994.
11. Latarjet M., Ruiz Liard A..- Anatomía Humana, Tercera
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12. Cesar Ordoñez. Otorrinolaringología, 3ª edición, Editorial
Panamericana, pg. 92-95, año 1997
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ABORDAJE TRANSSEPTAL, TRANSESFENOIDAL
EN ADENOMAS DE HIPOFISIS
INTRODUCCIÓN
Fisiopatología: La Hipófisis es un órgano endócrino
que descansa en la base del cerebro en una cavidad
ósea, la silla turca, la glándula normal mide
10x13x5mm, tiene un peso aproximado de 0,60
gramos. Desempeña funciones sumamente
importantes como la de regular el crecimiento y
* Otorrinolaringólogo del Hospital de Clínicas
** Neurocirujano del Hospital de Clínicas
*** Otorrinolaringóloga Hospital del Niño
Institución: Hospital de Clínicas La Paz, Bolivia
Dr. Jaime Ardiles Bavia* Dr. Joaquín Arce L.** Dra. Claudia Rodríguez G.***
RESUMEN
Se presenta una serie de 25 pacientes con diagnóstico de adenoma hipofisario, operados por vía transseptal,
transesfenoidal, en la unidad de Neurocirugía con apoyo de Otorrinolaringología desde mayo de 1997, hasta mayo
del 2003. Se describe la técnica quirúrgica empleada, fisiopatología, la clínica, signos y síntomas que los pacientes
manifestaron en consulta externa.
Se encontró un aumento a predomino del sexo femenino y en mayor porcentaje entre la 3ª y 4ª décadas de la vida.
Se utilizó la técnica sublabial en 20 pacientes y 5 pacientes por la vía hemitransfixiante del vestíbulo nasal. Como
complicación transoperatoria más común fue la lesión de la mucosa nasal, la cual se reduce conociendo la técnica y
utilizándose láminas como protectores nasales por 10 días.
La regresión de los signos y síntomas principales motivo de la consulta como pérdida de la visión, cefaleas y otros,
se fueron normalizando en el transcurso del postoperatorio inmediato.
Palabras clave: Adenoma Hipofisario, Cirugía transseptoesfenoidal.
SUMMARY
A series of 25 diagnostic patients appears with a diagnostic of adenoma hipofisiarios, operated via transferal,
transsphennoidal, in the unity of Neurosurgery with the support of othorinolaringology since May of 1997, until May
of 2003. Its surgical technique used is described, physiopathology, the clinic, sings symptoms that the patient showed
in the external consulting.
It was found an increase of the feminine sex and in a greater percentage between 30 to 40 years old. The sub labial
technique was used in 20 patients and 5 patients used the hemi transfixion via of the vestibule nasal. As the most
common Tran operatic complication was the injury of the nasal mucosa. Which reduces as one gets more familiar
with the technique and by using plates as nasal protectors for about 10 days.
The regression of the signs and principal symptoms motive of the consulting would be loose of sight, cephalous and
others. This will normalize in the post surgical period.
Key Words: Adenoma hipofisiarios, transsphenoidal surgery.
17
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Paciente acromegálica con adenoma hipofisario

metabolismo, así como el desarrollo y mantenimiento
anatómico y funcional de las principales glándulas
endocrinas, actuando además en el mecanismo del
control de la diuresis y estimulando la prolactina
para la formación de la leche. La Hipófisis consta
anatómicamente de un lóbulo anterior que constituye
3/4 partes del peso de la glándula, un lóbulo
intermedio y un lóbulo posterior o neural.
Fig. 1 Rx lateral de cráneo para silla turca
Los tumores de la Hipófisis comprenden
aproximadamente el 10% de todos los tumores
intracraneales. El más común es el adenoma
cromófobo que por lo general no es secretor. Los
tumores hipofisarios activos generalmente secretan
solo una hormona en exceso. Estos tumores pueden
comprimir y destruir el tejido normal de la hipófisis
dentro de la silla turca y producir estados de deficiencia
hormonal, o pueden extenderse fuera de la silla turca,
para comprimir los nervios ópticos, el hipotálamo y
otras estructuras nerviosas. La presión sobre la
quiasma óptico afecta con mayor frecuencia las fibras
nerviosas que se decusan y que inervan los cambios
retinianos nasales, que provocan hemianopsia
temporal. La extensión ulterior del tumor, puede
afectar uno o ambos nervios ópticos, que da por
resultado la pérdida de la agudeza visual, que puede
llegar a la ceguera. En algunos pacientes este tipo
de tumor que produce exceso de hormona de
crecimiento, provoca el cuadro clínico de acromegalía,
que se manifiesta por alteraciones en los rasgos
faciales y mayor crecimiento de la cabeza. Las manos
y los pies; en otros casos los primeros síntomas
pueden ser cefalea o trastornos visuales. El
diagnóstico se lo realiza en base a los cambios típicos
en la configuración del cuerpo y la demostración del
tumor por exámenes complementarios Rx, TAC. Y
también por alteraciones del campo visual.
18
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Fig. 2. TAC de cráneo muestra el tamaño de adenoma
hipofisario
El tratamiento de estos tumores responde bastante
bien a la cirugía complementando con tratamiento
medicamentoso.
CONSIDERACIONES ANATOMO
QUIRÚRGICAS
La técnica que utilizamos con sus variantes, es la
misma descrita por los Drs. AM, Landolt, M.
Novocelac, R. Lasig y U. Fisco del Kantons Hospital
University of Zurich, Switzerland.
Fig. 3. Muestra espéculo de Ardí que señala la posición
y correcto acceso a la silla turca
Mencionamos que esta técnica tiene 2 variantes
que las utilizamos en los diferentes pacientes
operados. Citamos la técnica clásica de la vía
sublabial, cuya posición de la cabeza es de una
elevación de 45 grados, infiltración de lidocaína al
0,5%, con epinefrina en una concentración de

1:200.000 en región sublabial y/o área vestíbuloseptal,
que controla la hemostasia y facilita la
disección mucoperiostio-mucopericondrio. Una vez
hecha la incisión, se procede a la disección y apertura
piriforme con disector de Free hasta llegar a la espina
nasal, la misma que puede ser rebatida o eliminada
con cincel para obtener una mejor visualización con
microscopio. El resto de la cirugía se la realiza
siguiendo los lineamientos de la técnica de Cottle,
hasta encontrar la cara anteroinferior del esfenoides,
previa desarticulación condrovomeriana y
lateralización o desplazamiento del cartílago
cuadrangular y retiro de la lámina perpendicular del
etmoides. Utilizando el especulo de Ardí, se visualiza
el rostrum esfenoidale, y bajo visión, mediante cincel
de 3 mm, se realiza la apertura del seno,
complementando con la pinza de Kerrisson y uso
de microscopio, para ampliar y regularizar los bordes
de la pared del seno, así como para la limpieza y
retiro de la mucosa. Para asegurar la correcta
visualización del lugar que ocupa el adenoma y
antes de su excéresis, se debe realizar un control
radiológico colocando como guía un instrumento
radioopaco, apoyado en el techo de la silla turca.
Para este mismo fin, se puede utilizar el fluoroscopio.
Vía nasal: Infiltración con anestesia local y/o
epinefrina en región vestíbulo nasal; incisión
hemitransfixiante y disección mucoperiostiomucopericondrio,
de acuerdo a técnica de Cottle,
cartílago septal desarticulado y lateralizado a derecha
o izquierda, según comodidad del cirujano y tamaño
prominente del seno esfenoidal, resto se realiza en
idéntica forma que la sublabial. Finaliza el
Neurocirujano con la apertura, identificación y
excéresis del adenoma, y posterior cierre de cavidad
con material que se obtiene del mismo seno como
la lámina perpendicular del etmoides. Cierre de
incisión, colocación de láminas nasales y
taponamiento anterior por 48 horas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para el presente estudio, se incluyeron a los pacientes
portadores de patología de adenoma hipofisiario,
operados por vía transsetal, transesfenoidal, cuyos
exámenes en su integridad fueron realizados en la
Unidad de Neurocirugía del Hospital de Clínicas de
la ciudad de La Paz. Fue necesario que todos los
pacientes ingresados e internados, contaran con un
19
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
estudio Neurooftalmológico, imagenológico, y
laboratorial completos.
Se consideró como portador de adenoma hipofisario a
todos los pacientes con síntomas y signos referidos a:
- Manifestaciones de galactorrea
- Cefaleas
- Hemianopsias temporales
- TAC con imagen compatible a tumor
hipofisario.
Se realizó la técnica quirúrgica por región 1. Sublabial
y 2. Nasal transseptal transesfenoidal, que
proporcionó un acceso rápido y seguro a la silla
turca. Se consideró como mejoría de los pacientes
operados, cuando los síntomas y signos fueron
remitiendo progresivamente.
RESULTADOS
Se operaron 25 pacientes portadores de adenoma
hipofisario por vía transseptoesfenoidal. Las edades
oscilaron entre 20 y 70 años (Cuadro 1).
Cuadro 1: Relación edad/sexo
Edad/sexo MUJERES VARONES TOTAL
N° % N° % N° %
20-30 5 20 0 0 5 20
31-40 7 28 1 14 8 32
41-50 3 12 3 12 6 24
51-60 0 0 3 12 3 12
61 y + 1 4 2 8 3 12
Total 16 64 9 36 25 100
Fue mayor en el sexo femenino (64%), en relación
al sexo masculino (36%) (Cuadro 2).
Femenino
64%
Cuadro 2: Relación sexo
Masculino
36%

El motivo de consulta principal fue por cefalea, que
se encontró en los 25 pacientes y trastornos visuales
en 19 pacientes (Cuadro 3)
25
20
15
10
5
0
Vestíbulo nasal
20%
Cuadro 3: Signos y síntomas
Cuadro 4: Vías de abordaje
Cefalea
Trastornos
visuales
Acromegalia
Galactorrea
Amenorrea
Trastornos
menstruales
De acuerdo a la vía de abordaje, se mencionan las 2
vías de abordaje realizadas en los 25 pacientes. La
vía sublabial se utilizó en 20 pacientes y para los 5
restantes, se realizó la vía vestíbulo nasal (Cuadro 4).
Sublabial
80%
Las complicaciones transoperatorias, más frecuentes,
fueron: lesión de la mucosa nasal, catalogada como
desgarro y el sangrado, que fue tratado con
hemostáticos locales como Spongostan y adrenalina.
Dichas complicaciones fueron remitiendo con el uso
de protector nasal y mayor conocimiento de la técnica.
CONCLUSIONES
Se operaron 25 pacientes portadores de adenoma
hipofisiario por vía transeptoesfenoidal, con abordaje
labial y vestíbulonasal. Las edades oscilaron entre
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
20 y 70 años, concentrándose el mayor porcentaje
en la década de los 30 y 40 años. El porcentaje
predominante fue para mujeres en relación a varones,
en una relación de 2:1.
Los síntomas más comunes que motivaron la
asistencia al Hospital, fue la asociación de cafalea,
trastorno visuales, amenorrea, y otros.
Todos los pacientes fueron estudiados por tomografía
axial computarizada, así mismo a todos se les realizó
en forma intraoperatoria radiografía simple
señalizando con instrumento radioopaco el correcto
abordaje y la exacta ubicación del tumor.
Esta cirugía no está exenta de complicaciones,
observamos en los pacientes operados lesión y
sangrado de la mucosa nasal, lo que constituye el
accidente quirúrgico más común.
En ninguno de los pacientes se lamentó la formación
de fístula y/o salida de Líquido Cefalo raquídeo. La
reconstrucción del rostrum sphenoidale se realizó
con los mismos elementos retirados de la región.
En ninguno de los casos fue necesario rellenar o
utilizar tejido adiposo.
Por último, se evaluaron los principales síntomas
que aquejaban a estos pacientes, motivo de la
consulta (cefalea, pérdida de la visión y otros), los
mismos que se normalizaron en el postoperatorio.
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MELANOMA MUCOSO MALIGNO PRIMARIO DE
FOSA NASAL
Dra. Remedios Llorente Suárez*, Dr. David Hugo Valderrama Caballero**, Dra. María Dolores Martín Salvago***
Prof. Dr. Felipe Rodríguez Adrados****, Prof. Dr. Johnny J. Ortuño Morales*****
* Servicio de Dermatología. Hospital de Llerena - Zafra
(Badajoz).
** Servicio de Otorrinolaringología. Hospital de Llerena -
Zafra (Badajoz).
*** Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Llerena
- Zafra (Badajoz).
**** Servicio de Cirugía. Cátedra de Otorrinolaringología.
Facultad de Medicina de Sevilla.
***** Unidad de O.R.L. Hospital de Clínicas. Facultad de
Medicina U.M.S.A.
RESUMEN
Los melanomas son neoplasias de origen neuroectodérmico, se originan en los melanocitos situados entre los
queratinocitos en la lámina basal de la epidermis, en progresión de 1 a 1 (1) .
Son neoplasias poco frecuentes, con una alta tasa de mortalidad. La variante histológica primaria mucosa, supone
menos del 1% del total de los melanomas y entre el 3 a 20% de los tumores malignos nasosinusales (2) .
La clínica de estas lesiones inicialmente es poco significativa, presentando mayor sintomatología cuando la lesión
está muy evolucionada. El diagnóstico precisa estudio anatomopatológico con técnicas especiales de inmunohistoquímica.
Las metástasis regionales son raras. El tratamiento es en primer término quirúrgico completando con radioterapia
y/o quimioterapia mas inmunosupresión.
Todo ello condiciona un pronóstico muy sombrío al que se añade la malignidad intrínseca de esta variante de tumor
melánico.
Presentamos dos casos de melanoma mucoso maligno primario en Europa - España y otro en Bolivia - South América,
y hacemos una completa revisión bibliográfica actual sobre esta entidad.
Palabras clave: Melanoma mucoso maligno. Tumor maligno fosas nasales.
SUMMARY
The melanomas are neoplasias of the neuroectodermic origin, they develop in the melanocytes located between the
queratinocytes in the plate basal of the epidermis, in progression of 1 to 10.
Are unusual tumours with a high mortality rate. The variant histological primary mucous, supposes les than 1% of
the total of the melanomas and between 3 to 20% of the sinonasal tumours.
The clinic of these injuries initially it is litle meaningful, presenting greater sintomatology when the injury in very
evolved. The diagnosis specifies anatomopathological study and complementing with special techniques of
inmunohistoquimic.
The metastasis regional are rare. The Treatment is in first surgical term comnplemented with radiotherapy and/or
quimioterapy more inmunosupresion.
All this conditions a very gloomy forecast to which adds the intrisic malice in this tumour.
We present two cases of melanoma malicious primary, in Spain - Europe and Bolivia - South América, and a complete
current bibliographical rewiew on this entity.
Key words: Malicious mucous melanoma. Nasal grave.
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
21
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Caso 1.- Paciente de 67 años, sexo femenino, vista
por dermatología del Hospital de Llerena - Zafra
(Badajoz - España) con lesiones de tipo actínico,
en consulta de control refiere epistaxis recurrente
que cede de modo espontáneo e insuficiencia
respiratoria nasal permanente unilateral derecha,
data de aproximadamente 4 meses, aumentando
en las últimas semanas. Remitida a nuestro servicio,

en la exploración bajo visión directa por endoscópica
rígida con óptica de 0° y 30° (3.5 mm) se objetiva
la presencia de formaciones cornete inferior de la
misma se observa lesión pigmentada friable y
sangrante de la que se toma biopsia con resultado
en el informe de melanoma mucoso maligno.
La TAC rinosinusal informa ocupación de la totalidad
de la fosa nasal derecha por material con densidad
partes blandas de morfología lobulada (fig 1).
Fig. 1. TAC coronal senos paranasales: Ocupación de
la práctica totalidad de la fosa nasal derecha por
material con densidad de partes blandas y osteolisis
en las estructuras vecinas. Quiste de retención mucoso
en el seno maxilar izquierdo.
La RMN refiere masa sólida a nivel de fosa nasal
derecha que tras la administración de contraste
paramagnético - gadolinio - presenta marcado realce,
no aprecia afectación orbitaria ni extensión hacia el
cavum rinofaringeo (fig. 2).
Los estudios complementarios comprenden TAC
Cerviño-torácico, ecografía abdominopelviana y
gammagrafía ósea, estos refieren ausencia de
metástasis a distancia. Se somete la paciente a
tratamiento quirúrgico abordando la tumoración por
rinotomía paralateronasal ampliada extirpándose
en una sola pieza la tumoración y la mucosa
adyacente incluida la pared externa de la fosa nasal
donde asienta la tumoración.
El informe anatomopatológico indica melanoma
mucoso primario maligno de fosa nasal sin infiltración
del tejido óseo ni cartilaginoso vecino (fig 3 y 4).
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
22
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Fig. 2. RMN coronal de fosas y senos paranasales:
Masa sólida a nivel de la fosa nasal derecha con
afección de las celdas etmoidales homolaterales.
Marcado realce tras la adminstración de constraste
paramagnético-gadolinio.
Fig. 3. Estudio histopatológico inmunohistoquímico
con HMB-45
Fig. 4. Estudio histopatológico H.E. - presencia de
melanina citoplasmática, alto índice mitótico.

La paciente es remitida al servicio de Oncología y
Radioterapia para tratamiento complementario y se
encuentra en control periódico.
Caso 2.- paciente de 73 años, sexo femenino,
campesina de ocupación labores de casa, consulta
la Unidad de O.R.L. del Hospital de Clínicas
Universitario de La Paz - Bolivia, por presentar
epistaxis a repetición de 2 meses de evolución, con
signos de insuficiencia ventilatoria nasal derecha,
aumento de volumen de la pirámide nasal, desvío
septal a fosa nasal derecha grado II, a la exploración
por rinoscopía anterior se observa lesión pigmentada
plana negrusca de 1 x 1 cms. Localizada en la región
anteroinferior del septo nasal derecha grado II, a la
exploración por rinoscopia anterior se observa lesión
pigmentada plana negrusca de 1 x 1 CMS.
Localizada en la región anteroinferior del septo nasal
y otra pequeña lesión pigmentaria negrusca de 0.5
x 0.3 cms. En la cabeza de corte inferior derecho.
No se palpan adenopatías cervicales ni a distancia.
Tiene Radiografía simple de senos paranasales, no
se aprecia presencia de masa, ni signos de osteolisis,
se observa radiológicamente engrosamiento y edema
de senos maxilares.
Se toma biopsia y el estudio anatomopatológico
reporta. Biopsia por congelación. Tumor maligno
formado por melanocitos con patrones de malignidad
e incontinencia pigmentaria.
Se somete a cirugía nasal, realizándose exéresis de
la mucosa pigmentada con margen de seguridad, no
observándose exéresis de la mucosa pigmentada con
margen de seguridad, no observándose compromiso
cartilaginoso ni óseo del septo nasal y se complementa
con turbinectomía parcial inferior derecha.
El resultado histopatológico reporta: a) Tumor maligno
formado por células nevicas con patrones de
malignidad, incontinencia pigmentaria. B) Fragmentos
de tejido fibroconjuntivo y compromiso nasal con
compromiso neoplásico.
La paciente es derivada a la Unidad de Oncología
para complementar con radioterapia. En tres meses
asiste a su control donde se observa recidiva de las
lesiones, se deriva a oncología para realizar
radioterapia.
23
DISCUSIÓN
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Lucke en 1869 (3) describe el primer caso de
melanoma maligno primario de las fosas nasales,
sin embargo no se acepta la existencia de esta
entidad hasta que Zak y Lawson en 1974 demuestran
la presencia de melanocitos dendríticos en mucosa
nasal, estroma septal y cornete medio e inferior (4) .
Afecta con más frecuencia entre la 5ta. Y 7ma.
Década de la vida sin un claro predominio de sexo.
Su incidencia es mayor en la raza oriental que en
la caucásica y menor en la negra (5) .
Son tumores primitivos sin factores etiológicos
evidentes, se originan de novo sin lesiones
precancerosas existentes; se ha publicado su
presencia en tres casos de exposición al
formaldehído (6) . Asimismo existen casos descritos
de transformación de melanosis benigna nasosinusal
a melanoma maligno mucosos (7) . Las metástasis
de melanomas de otras partes del organismo en la
cavidad nasal son infrecuentes.
Se localizan más frecuentemente en la parte anterior
del septum, cornetes medio e inferior, a veces no
es posible determinar el origen preciso del tumor
debido al tamaño del mismo (8) . Resulta curioso que
en epitelio de la zona superior de la cavidad nasal,
lugar más rico en pigmento melánico, no se observa
melanomas. La localización en el seno maxilar se
considera en la mayoría de los casos como una
extensión del tumor (9) .
Los pacientes presentan obstrucción nasal y/o
episodios de epistaxis repetitivas de poca cantidad
que suelen ceder espontáneamente (son lesiones
muy vascularizadas), con síntomas poco
significativos motivo por el que el diagnóstico
generalmente es tardío (10) .
Microscópicamente se presentan como formaciones
poliposas pediculadas intensamente pigmentadas
de color pardo, azulado o negro, aunque existen
formas amelanóticas que se confunden con vulgares
pólipos inflamatorios en el 20% de los casos (11) .
El estudio de la lesión comprende una rigurosa
exploración con endoscopía rígida, estudios de
imagen; TAC y RMN (12) , los cuales ayudan a realizar

diagnósticos diferenciales complementando el
anatomopatológico e informando el grado de
extensión de la lesión y el estadio.
El diagnóstico histológico requiere el empleo de
técnicas inmunohistoquímicas, éstas son: 1) La
tinción de Fontana - Masson. 2) Proteína S- 100.3)
Anticuerpos monoclonales en combinación con otros
reactivos. 4) vicentina. 5) HMB - 45, éste último
específico para los melanomas. La primera técnica
tiñe de negro los pigmentos granulares (melanina),
del citoplasma celular. La segunda y quinta prueba
lo tiñen de marrón (13) .
Sus características histológicas se componen de la
presencia de melanina citoplásmica, elevado índice
mitótico, una mitosis al menos por campo de gran
aumento; presencia de pseudoinclusiones nucleares
y de nucleolos eosinofílicos prominentes, patrón de
crecimiento en tecas, aspecto morfológico variado (14) .
Los melanomas se dividen en tres categorías: a)
célula poligonal o redondeada, la más frecuente;
células fusiformes, más pigmentadas; formas mixtas.
Las lesiones mucosas se caracterizan por la
presencia de melanina a excepción de las formas
amelanociticas (15) . Otros autores refieren que el tipo
histológico más frecuente es el de células
epitelioides (16) ; para otros el de células pequeñas
azules (17) .
Se trata en principio, si la lesión así lo permite,
quirúrgicamente, accediendo a la tumoración por
vía paralateronasal ampliada con maxilectomía
medial y se complementa con radioterapia y/o
quimioterapia. Los casos inoperables se suele
emplear quimioterapia asociada o no a estimulación
del sistema inmunitario con BCG o interferón (18) , o
bien radioterapia paliativa, ambas modalidades con
resultados poco satisfactorios (19) .
El tratamiento quirúrgico del cuello indica la
abstención, si no existen adenomegalias susceptibles
de considerarse metastásicas, éstas son raras a
nivel regional (20) , se producen por diseminación
linfática a los ganglios de la cadena cervical alta.
Las metástasis a distancia afectan a pulmón, hueso,
cerebro, piel e hígado (21) .
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
El pronóstico es desalentador ya que no depende
del asiento del tumor sino de la profundidad en la
invasión (índice de Breslow), un grosor de la
neoplasia a partir de la mucosa mayor de 7 mm.
Conlleva menor supervivencia (22) ; asimismo
favorecen este curso evolutivo, el comienzo
inespecífico con una clínica más sugestiva en las
fases más tardías, su predisposición a recidivas
locales, la malignidad intrínseca de la lesión en la
forma mucosa por su pleomorfismo, mayor anaplasia
y formas mitóticas que en la variante cutánea la
edad de presentación en un paciente con el sistema
inmune afectado; la localización de la lesión que
favorece el diagnóstico tardío y dificulta su
erradicación favoreciendo la recidiva o la exéresis
incompleta (23) .
La supervivencia se sitúa en torno al 10 a 25% a
los 5 años, para la mayoría de las series con más
número de casos (24) .
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ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
* Otorrinolaringólogo de la Clínica Niño Jesús
** Otorrinolaringólogo de la Clínica Niño Jesús
*** Endoscopista de la Clínica Niños Jesús
**** Endoscopista de la Clínica Niños Jesús
Mario Aguilera Pareja*, Alberto Peña**, Gustavo Sulzer***, Jovito Dorado****
RESUMEN
El reflujo gastroesofágico y el reflujo laringofaringeo son definidos, como el movimiento del contenido gástrico para
adentro del esófago y para adentro del área laringofaringeo. Paciente con la enfermedad del reflujo gastroesofágico
tiene las quejas otorrinolaringológicas como disfonía, tos crónica, carraspera, globos faríngeo, odinofagia, disfagia,
entre otras, más allá de la acidez. Forma de estudio: Clínico retrospectivo. Material y método: Fue realizado un estudio
retrospectivo de 40 pacientes portadores de señales de reflujo laringofaringeo en la video laringoscopia desde Junio
de 2002 hasta Junio de 2005. Los pacientes fueron divididos en tres grupos: Reflujo suave, moderado y severo;
evaluado según la edad, sexo, quejas principales en los diferentes grupos, principal queja en los diferentes grupos,
y según quejas digestivas en cada grupo. Resultados y conclusiones: Hay 25 casos de sexo femenino y 15 de sexo
masculino. La media de edad está entre los 17 a los 60 años. Las quejas principales fueron: disfagia (10%), atoramiento
(3%). Presentaron reflujo laringofaringeo suave 9 casos, moderado 15 casos, y severo 16 casos. La principal queja
de todos los grupos fue la disfonía, seguido por el globos para el reflujo suave y moderado y la carraspera para el
severo. La queja gástrica, acidez, fue más frecuente en los grupos moderados y severos. De las quejas principales
de los diferentes grupos, la disfonía fue las más frecuente de los tres grupos, seguida por la carraspera y globusfaríngeo
en los grupos moderados y severos. La acidez estuvo presente en la misma frecuencia semejante en los tres grupos.
Palabras clave: Síndrome reflujo gastroesofágico.
SUMMARY
Gastro-oesophagus and larygic-oesophageous refluxes are defined as the movement of gastric content up the eophagus
and inside the laringofaringic area. Patients with gastro-esophagi reflux disease have othorinolaringologic complains
such as chronic dysphonic, coughing, hoarse throat, pharyngeal balloons, odinophagy, and dysphasia among others.
Study type: clinic retrospect. Method and materials: The study was conducted on 40 patients carrying signs of gastroesophagi
disease through video laryngoscope between June 2002 and June 2005. The patients were divided in three
groups: mild, moderate and severe reflux. The evaluation included age, gender, main compaints of the different
groups, main complain among all groups, and digestive complains in each group. Results and conclusions: 25 of the
cases were females and 15 males. The mean age was between 17 and 60 years of age. The main complains were:
disphagia (10%), blockage (3%). 9 cases presented mild reflux, 15 were moderate cases, and 16 were severe cases.
The main complaint among all groups was dysphonic, followed by the pharyngeal balloons for the moderate and
mild groups, and hoarse throat for the severe group. Gastric pain and acidity were the most common complaints for
the moderate and severe groups. Of the main concerns for all groups dysphonic was the most frequent, followed by
hoarse throat and pharyngeal balloons in the moderate and severe groups. Acidity was present in the same frequency
y all of the groups.
Key words: Ger disese in ent
26
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
INTRODUCCIÓN
El reflujo gastroesofágico es definido como un
movimiento del contenido gástrico para dentro del
esófago, sin vómito. Reflujo laringofaríngeo es

definido como un movimiento del contenido gástrico
dentro de el área laringofaríngea. La enfermedad
del reflujo gastroesofágico sucede cuando el
contenido gástrico irrita la superficie de la mucosa
del aparato aéreo digestivo superior. El reflujo
gastroesofágico y el reflujo laringofaríngeo son
variaciones clínica diferente de la enfermedad del
reflujo gastroesofágico.
Los síntomas más comunes en el reflujo
gastroesofágico son acidez y reflujo ácido, seguido
por otro síntoma como epigastralgia, sensación de
plenitud pós-pradial, dolor retroesternal, nausea y
disfagia. Otros síntomas informados sin mucha
frecuencia es el mal estar causado por el aumento
del flujo salivar asociado al inicio de la acidez.
Paciente con enfermedad del reflujo gastroesofágico
son comúnmente encontrados en otorrinolaringología,
pues ello no tiene queja común típica del reflujo con
acidez. Normalmente se quejan de síntomas
relacionados al reflujo del contenido gástrico dentro
del aparato aéreo digestivo superior y reflujo arriba
del esfínter esofágico superior. La presentación clínica
más común de los problemas otorrinolaringológico
asociados con reflujo incluyen: Disfonía, tos crónica,
carraspera, globos, granulomas de las cuerdas
vocales, carcinoma de laringe, halitosis, otalgia,
odinofagia, disfagia, estridor y globos laríngeo.
Hay por lo menos dos posibles mecanismos que
explican la asociación entre reflujo y la enfermedad
laríngea. Un mecanismo postula un reflejo del
esófago distal mediado por el nervio vago, sensible
al ácido gástrico, el cual provoca quejas laríngeas
y lesiones epiteliales. El segundo se describe como
una injuria directa a la laringe.
OBJETIVO
El objetivo de este estudio fue evaluar las quejas
principales de los pacientes con la enfermedad del
reflujo gastroesofágico que pertenecen al estudio
con video laringoscopía del servicio de endoscopía
de la Clínica Niño Jesús.
MATERIAL Y MÉTODO
Fue realizado un estudio retrospectivo de los
pacientes portadores de señales de reflujo
27
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
laringofaríngeo en la video laringoscopía, son 40
pacientes estudiados en el período de Junio del
2002 a Junio del 2005 en el servicio de endoscopía
en la Clínica Niño Jesús.
Los pacientes fueron divididos en tres grupos
diferentes: Reflujo laringeo suave, que son aquellos
que en la video laringoscopía revela edema suave con
hiperemia de las aritenoides y región retrocricoidea,
reflujo laringeo moderado, que son aquellos que se
observan edema moderado de las aritenoides y región
retrocricoidea sumado al edema interaritenoideo; y
reflujos faringeolaringeo severo que son aquellos que
además de encontrar como los anteriores citados,
encontramos granulaciones retrocricoidea, paquidermia
interaritenoidea y edema más acentuado.
Los pacientes fueron evaluados según la edad,
sexo, quejas otorrinolaringológicas y gástricas.
RESULTADO
En el total había 40 pacientes, siendo 25 del sexo
femenino y 15 del sexo masculino.
La faja etária incluye adultos de 19 a 60 años. Los
pacientes fueron divididos en faja etárias: 10
pacientes de 19 a 30 años; 13 pacientes de 31 a
45 años; y 17 pacientes de 31 a 45 años; y 17
pacientes de 45 a 60 años.
Los hallados en videolaringoscopía revelaron:
• 9 pacientes con reflujo laringofaringeo suave.
• 15 pacientes con reflujo laringofaringeo
moderado.
• 16 pacientes con reflujo laringofaringeo severo.
Las quejas encontradas fueron:
• Disfonía: 28 pacientes de los 40 pacientes (70%)
• Carraspera: 21 pacientes de los 40 pacientes
(53%)
• Globos Faríngeo: 26 pacientes de los 40
pacientes (66%)
• Acidez: 14 pacientes de los 40 pacientes (33%)
• Tos: 7 pacientes de los 40 pacientes (18%)
• Odinofagia: 4 pacientes de los 40 pacientes (11%)

• Disfagia: 4 pacientes de los 40 pacientes (11%)
• Atoramiento: 1 paciente de los 40 pacientes (2%)
DISCUSIÓN
La queja más frecuente de los 40 pacientes
evaluados: Disfonía (70%), Carraspera (53%), Globos
Faríngeo (66%), Acidez (33%), Tos (18%), Odinofagia
(11%), Atoramiento (2%) como muestra el gráfico
1. La queja más frecuente fue Disfonía (gráfico 1).
Esto puede ser explicado porque la mayoría de
pacientes eran profesionales de la voz.
La segunda queja fue entre nuestros pacientes el
Globos (gráfico 1). En los grupos de Reflujo
moderado y severo fue la tercera queja más frecuente
(Tabla 1 y gráfico 3). Una sustancial parte de los
pacientes con tales quejas tienen reflujo
gastroesofágico, pero no están claron si los síntomas
Gráfico 1
Distribución de la frecuencia de quejas de los pacientes
con reflujo laringofaringeo
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
33%
3%
10%
70%
53%
Total
66%
11%
18%
Datos del servicio de endoscopía
en la clínica niño jesús
Tabla 1.-
Acidez
Atoramiento
Disfagia
Disfonia
Garraspera
Globus
Faringeo
Odinofagia
Quejas/ Suave % Mode- % Severo %
Grupos rado
Disfonía 7 18% 11 28% 10 25%
Globus 3 8% 7 18% 10 25%
Acidez 2 5% 5 13% 7 18%
Garraspera 6 15% 8 20% 7 18%
Tos 1 3% 3 8% 3 8%
Odinofagia 0 0% 2 5% 2 5%
Atoramiento 0 0% 0 0% 1 3%
Disfagia 0 0% 1 3% 3 8%
Tos
28
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
representan indisposición por la esofagitis,
dismotilidad esofágica, hipertonicidad de los
cricofaríngeo, o de la inoculación del ácido a las
estructuras laringofaríngea.
La tercera queja fue la Carraspera. También
encontramos que la carraspera fue la segunda queja
más frecuente en los grupos de reflujo suave,
moderado y severo (Tabla 1 y gráfico 3).
La Acidez fue la cuarta queja más frecuente (11%).
Esta tiene distribución de frecuencia en los tres
grupos semejantes. (Tabla 1 Gráfico 3).
Gráfico 2
Distribución de la queja principal, disfonia, en los
grupos de pacientes con reflujo laringofaringeo
Número de pacientes
Suma de
Suave
Suma de
Moderado
Suma de
Severo
7
Suma de
Suave
11
Suma de
Moderado
10
Suma de
Severo
Disfonia
Gráfico 3
Quejas de los diferentes grupos de reflujos
0 2 4 6 8 10 12
Disfonia
Odinafagia
Globus
Garraspera
Disfonia
Disfagia
Atoramiento
Acidez
De los 40 pacientes con Reflujo, 4 representan
quejas de disfagia, lo que nos mostró que tal queja
es poco frecuente (10%), y que todavía es más
frecuente en los grupos moderados y severos. (Tabla
1 y gráfico 3).

Gráfico 4
Distribución de las quejas gástricas, acidez en los
grupos de pacientes con reflujo laringofaringeo
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Suma de
Suave
La disfagia y odinofagia en el reflujo gastroesofágico
puede causada por tres posibles mecanismos:
a) Irritación directa de las estructuras
laringofaringeas:
b) Indisposición en la región cervical
secundariamente a la disfunción esofágica;
c) Disfunción del esfínter superior del esófago.
La tos fue una queja poco frecuente, pues fue
apenas 18% (7 de los 40 pacientes) que presentaban
como queja. La distribución de estos pacientes en
los diferentes grupos nos reveló que es un síntoma
con incidencias semejantes en los tres grupos.
El atoramiento no aparece como queja frecuente:
Apenas 1 paciente en total de los 40 pacientes.
De los 40 pacientes con reflujo, 14 (33%) tenían
queja de acidez, de estos 14 pacientes (14%)
pertenecían al grupo de reflujo suave, (36%) a
moderado y (50%) al grupo de reflujo severo. Estos
datos nos revelan que la queja de acidez tiene
frecuencia semejante en los tres grupos.
Esto es lo que podemos observar en el estudio de
video laringoscópica y esofagoscópica endoscópica.
CONCLUSIÓN
7
11
Suma de
Moderado
Acidez
• La disfonía fue la queja más frecuente en los 40
pacientes, como también la principal queja en
los diferentes grupos de reflujo laringofaríngeo
- suave, moderado y severo - el más frecuente
en los diferentes grupos de pacientes con reflujo
laringofaríngeo.
10
Suma de
Severo
29
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
• El globos faríngeo es también una queja frecuente
en los pacientes con reflujo laringofaríngeo y
está asociado principalmente al reflujo moderado
y severo.
• Carraspera es una queja en pacientes con reflujo
laringofaríngeo, tanto suave, moderado y severo.
• La acidez fue una queja poco frecuente en los
pacientes evaluados, apareciendo con frecuencia
semejante en los pacientes de los tres grupos
de reflujo laringofaríngeo.
• La odinofagia, como la disfagia, atoramiento y
tos, no fueron síntomas frecuentes entre estos
pacientes.
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* Otorrinolaringólogo
** Otorrinolaringólogo
*** Otorrinolaringólogo
ALARGAMIENTO DE PROCESO ESTILÓIDE:
SÍNDROME DE EAGLE
Dr. Mario Aguilera Pareja*, Dr. Eduardo Harb Román**, Dr. Alberto Peña Montaño***
RESUMEN
Los autores presentan un caso diagnosticado como Síndrome de Eagle. El objetivo de este trabajo es alertar y estimular
el interés de los otorrinolaringologistas en pesquisar esta patología cuando los pacientes se quejan de odinofagia
continua o que empeora con la deglución, dolor caracterizado en la región cervical o en la faringe con irradiación
al oído y sensación de cuerpo extraño en la garganta. El diagnóstico puede ser confirmado por la palpación de
formación ósea puntiaguda en el espacio amigdalino y a través de exámenes radiológicos. Los autores discuten la
dificultad diagnóstica y la vía de acceso utilizada al indicar la terapéutica quirúrgica. La técnica recomendada es
extra-oral, procedimiento que proporciona el acceso al proceso estilóideo, control absoluto del campo operatorio y
corto tiempo de realización.
Palabras clave: Proceso estiloideo.
SUMMARY
The authors present a diagnostic case as Syndrome of Eagle. The objective of this work is to alter and stimulate the
interest of the othorinolaringologists in pesquitar this pathology when the patients complain about continuous
odinofiagia or that its getting worse with the swallowing, pain characterized in the cervical region or in the pharyngeal
with irradiation towards the ear and a weird sensation in the troaght. The diagnostic can be confirmed with the
palpation of osea puntiagua formation in the amygdales and through radiological exams. The authors discuss the
difficulty of diagnostic and via access used to indicate the surgical therapy. The recommended technique is extraoral,
procedure that proportionate the access to the estiloideo process, absolute control of the operating field and short
amount of time of the realization.
Key words: Stiloide process.
INTRODUCCIÓN
Algunos pacientes procuran al otorrinolaringologista
con quejas de odinofagia continua, que aumenta el
dolor con la deglución; otros reclaman de un dolor
poco caracterizado, sensación de cuerpo extraño
en la garganta. Quejas de cefalea mal localizada
también son comunes. Algunos de esos pacientes
ya fueron tratados con especialistas, recibiendo
orientaciones terapéuticas diversas sin resultados
prácticos para sus problemas, siendo entonces sus
casos relatados como psiquiátricos, cuando en la
verdad sus síntomas pueden tener una causa
orgánica localizada 1, 2, 3 .
30
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Esos pacientes pueden ser portadores de un
alargamiento de Proceso Estilóide (APE), también
conocido como Síndrome de Eagle. El síndrome
puede ser subdividido en dos grupos: Típica y
Atípica 4 . El Síndrome Típica es aquella caracterizada
por un dolor constante de la faringe, que se irradia
frecuentemente para el oído ipsilateral, salivación
intensa, incómodo y atoramiento a la deglución e
impresión de cuerpo extraño en la garganta. El dolor
es generalmente leve e incómodo, raramente severo,
y el paciente ya fue amigdalectomizado en el pasado.
Se cree que el dolor sea debido a distorsión y
compresión de las terminaciones nerviosas sensitivas
y motoras de los pares cranianos V, VII, IX y X. El
Síndrome Atípica, también conocida como Síndrome
de Arteria Carótida, ocurren en pacientes

amigdalectomizados o no, y se caracteriza por un
dolor cervical que se extiende para la cabeza, como
si estuviese acompañando la distribución de la arteria
carótida interna o externa, además de la presión
sobre los nervios simpáticos de la pared arterial.
Muchos pacientes presentan tinnitus, que se tornan
insoportables, cuando el proceso estilóide es
palpado. Ese trabajo relaciona un caso atendido en
nuestro servicio, y que presentan APE.
PACIENTES Y MÉTODOS
Fue atendido durante el año 2005 un paciente en
la Clínica Niño Jesús, el cual presentaba
sintomatología semejante. Fue sometido a riguroso
examen clínico, y examen radiológico Tomografía
de Apófisis Estilóides, para elucidar el diagnóstico
y conducta terapéutica.
PRESENTACIÓN DEL CASO
LP, masculino, 47 años, fue atendido con queja de
otalgia, dolores cervicales lateral derecho y sensación
de apretón en la garganta. Ya había sido
amigdalectomizado hacen 2 años y por el Neurólogo
había sido diagnosticado Neuralgia del Glosofaringeo.
Durante el examen físico la palpación del espacio
amigdalino mostró la presencia de formación ósea
puntiaguda y perceptible en el lado derecho.
Fue realizada tomografía de la Apófisis Estiloidea,
el cual confirmó el diagnóstico, se indicó tratamiento
quirúrgico y fue rechazado por el paciente.
Nota: Observamos en la tomografía apófisis estiloidea
del lado derecho mas largo y termina en punta.
31
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
DISCUSIÓN
La constatación de procesos estilóides alargados o
ligamentos estilohioides osificados o calcificados
fue hecha primero por anatomistas 5 . El proceso
estilóide se origina del hueso temporal
inmediatamente anterior al foramen estilomastóideo.
Su extremidad es cartilaginosa y avanza sobre la
apófise inferior del hueso hióide como un ligamento
estilo-hióide. La mayor importancia clínica son las
relaciones anatómicas del proceso estilóide que
pueden ser así resumidas: Se sitúa entre las arterias
carótidas interna y externa inmediatamente atrás
de la pared de la faringe en el área de la fosa
palatina; posee tres músculos insertados a el, cada
uno de los cuales inervados por un nervio propio:
Estilogloso (nervio hipogloso), estilo-hióide (nervio
facial) y estilofaríngeo (nervio glosofaríngeo),
explicando por tanto la presencia de dolor difusa
que ocurre en muchos casos; posee dos ligamentos
insertados: El estilomandibular y el estilohióide lo
cual se inserta también en el cuerno menor del
hueso hióide, sujeto a osificación en varias partes,
centros del cartílago embrionario 5 . El proceso
estilóide normal mide de 2,5 a 3 cm. El se
desenvuelve a partir del segundo arco branquial o
cartílago de Reichert, que inicia su desenvolvimiento
precozmente en la vida fetal, de la base del cráneo
en dirección al hueso hióide. En algunos casos hay
un continuado crecimiento y osificación de ese
cartílago resultando en un proceso anormalmente
largo y calcificado, pudiendo llegar a 6 cm. La
incidencia de esa anomalía (APE) varía de 4 a 28%.
Kaufinan6 estudiando 484 pacientes encontró en el
examen radiográfico 28% de casos anormales sin
relación con la sintomatología. Correll7 examinando
1771 casos de radiografías panorámicas observó
18,2% de anormalidad, siendo 937 bilateralmente.
De esos, 5% eran sintomáticos. Keur8 relató la
ocurrencia de APE en 32,9% de pacientes de sexo
masculino y 28,5% de femenino, sin diferencia
estadística. El todavía evidenció la mayor ocurrencia
de patología en personas mayores y sintomatología
positiva mas frecuente en pacientes de sexo
femenino. Se cree que 4% de la populación mundial
tenga APE.
Solamente 4% de esos presenta sintomatología, la
mayoría encima de los 30 años, siendo la raza negra
la más atingida 4,9 . Hay mucha controversia en

literatura sobre la patogénesis de APE. No se sabe
si el ligamento estilóide se torna calcificado, osificado,
resultado de un envejecimiento o proceso
degenerativo, o se representa una anormalidad
congénita, debido a persistencia del elemento
cartilaginoso insertado al hueso temporal lo que
explica la presencia de la patología en jóvenes
8, 10,
11 . Steinmann 12 sugirió el siguiente mecanismo:
crecimiento de tejido óseo en la inserción del
ligamento estilóide basado en evidencias histológicas
de mudanzas metaplásicas de células subperiostal
en la vecindad de la inserción del ligamento. La
sintomatología presentada por el paciente puede
ser bastante variada, como fue descrito arriba, y
totalmente atípica, como el caso descrito por
Blatcliford 13 , donde el paciente presenta disfonía
secundaria al Síndrome. Eagle llama la atención en
la realización del diagnóstico para la inconstancia
del proceso estilóide largo como el hallado
radiológico, dificultando una conducta terapéutica
adecuada. Estudios como los de Grossman 14 , nos
hacen entender que a pesar de la relación directa
del APE es el Síndrome de Eagle, este mismo
proceso estilóide podrá radiológicamente
presentarse: 1. De tamaño normal, mas como
engrosamiento de ligamento estilo-hióide; 2.
alargado; 3. De tamaño normal, pero con su
ligamento osificado. A pesar de la sintomatología
difusa, la palpación de proceso estilóide en el espacio
amigdalina exacerba el cuadro doloroso referido por
el paciente, facilitando en estos casos el
diagnóstico 15, 16 . Revisando la literatura se puede
observar que cuando hay una ausencia radiológica
de APE se opta por tratamiento clínico, como la
infiltración con corticoides. Los principales
diagnósticos diferenciales que deben ser
sospechados delante de una hipótesis de Síndrome
de Eagle son las Neuralgias Craneanas y las
Disfunciones Temporo-mandibulares.
CONCLUSIÓN
Presentamos un caso clínico de Síndrome de Eagle
y la metodología del diagnóstico para recordar a los
Otorrinolaringólogos estos casos que son muy raros.
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Dirección para correspondencia:
Mario Aguilera Pareja
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VALORACIÓN ENDOSCOPICO-TOMOGRAFICA DE LA
CONCHA BULLOSA
* Médico Otorrinolaringólogo Hospital Obrero Nº 5
RESUMEN
34
* Dr. Luís Mendoza B.
La Concha Bullosa o neumatización excesiva del Cornete Medio es una anormalidad morfológica atribuible a sinusitis
crónica. Sin embargo esta condición se encuentra a menudo en pacientes con obstrucción nasal debido a Rinitis
Hipertrofica. El predominio de la Concha Bullosa y su relación a las enfermedades nasales fue investigada en este
estudio con la evaluación endoscopica de las cavidades nasales y a Tomografia Computada Coronal de los senos
paranasales.
El predominio de Concha Bullosa detectada en Tomografia Computada Coronal de Senos Paranasales varia del 5%
a 14.0% entre los estudios consultados.
Esta variación obedece a la muestra de individuos escogidos en cada una de las investigaciones, por ejemplo, si eran
pacientes escogidos con sintomatología nasal o eran escogidos al azar. En el presente estudio se analizaron los
resultados obtenidos de 62 pacientes con síntomas rinosinusales, a los que se les practico un estudio endoscopio nasal
y una Tomografía Computada de los senos paranasales, seleccionados de la práctica otorrinolaringologica privada.
La presencia o ausencia, el predominio y la morfología de la Concha Bullosa, así como la presencia o ausencia de
cambios patológicos asociados fueron estudiados en este trabajo. La Concha Bullosa se encontró en 8 pacientes de
62 casos que refirieron síntomas rinosinusles recurrentes o persistentes.
La Tomografia Computada Coronal demostró ser la más útil que la endoscopia nasal en el diagnóstico de la Concha
Bullosa. No Obstante, el estudio endoscopio de las cavidades nasales permite apreciar en detalle la relación de la
Concha Bullosa con el Meato Medio. Por ello, es importante señalar que la endosopia nasal y la Tomografia Computada
de los senos paranasales son con la Historia Clínica del paciente, son los elementos más relevantes en el diagnóstico
Rinosinusal.
La evaluación objetiva de la obstrucción nasal normalmente se evalúa en el termino de resistencia total o en el área
particular de la cavidad nasal.
La resistencia de la vía área mas localizada en el Meato Medio o del meato inferior no puede medirse en la actualidad.
Por consiguiente se necesitan investigaciones extensas para saber la relación entre concha Bullosa y obstrucción
nasal.
El estudio presente en concha Bullosa con Tomografia Coronal revelo que la Concha Bullosa se encuentra más
frecuentemente en Rinitis Hipertrofica, y donde los senos ventilan adecuadamente, que en los pacientes con Sinusitis.
La Concha Bullosa podría causar una perturbación de ventilación localizada en el Meato medio.
Palabras clave: Concha bullosa, valoración tomográfica.
SUMMARY
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Concha Bullosa on excessive neumatization of the middle turbinal bone is a morphologic abnormality attributable
to chronic sinusitis. Nonetheless, this condition is often found on patients with nasal obstructions due to hipertrophic
rhinitis. The relationship between the Concha Bullosa abnormality and nasal diseases was researched in this study
through endoscopic evaluation of the nasal cavities and computerized coronal tomography of the para-nasal sinuses.
Concha Bullosa predominance detected through computerized coronal tomography of the para-nasal sinuses varies
from 5% to 14% on the studies consulted.

INTRODUCCIÓN
La Concha Bullosa, es un Cornete Medio
excesivamente neumatizado, considerada por algunos
como anormalidad anatómica y por otros una variación
anatómica, que predispone significativamente a la
Sinusitis Crónica. Esta condición se encuentra a
menudo en pacientes con obstrucción nasal debido
a Rinitis Hipertrofica. El presente estudio intenta
realizar una revisión completa de este tema y se
analiza nuestra experiencia particular en un grupo
de pacientes en los que se correlaciono, la relación
de la sintomatología rinosinusal recurrente o
persistente (Obstrucción, secreción post nasal,
cefaleas y algias craneofaciales) con la presencia
del hallazgo de la Concha Bullosa en la Tomografia
Computada de los senos paranasales de estos casos
y la relación de este hallazgo con la obstrucción
mecánica del Complejo Osteo- Meatal apreciada a
través de la exploración video-endoscopica de las
cavidades nasales.
HISTORIA
Zukerkandl (20) en 1893 encontró una vesícula ósea
de 2 mm. de longitud y 13 mm. de ancho en el borde
anterior del Cornete Medio que la denomino Concha
Bullosa, La concha Bullosa o neumatización del
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
This variation follows chosen sujects in each of the studies consulted, for instance if patients had been chosen due
to nasal symptomatology of randomly. In this work we studied the results derived from 62 patients with rhino sinusitis
symptoms, who had undergone endoscopic evaluation and a computerized tomography. The subjects were selected
from private otorhinolaryngology practice.
Presence or absence as well as morphology of the Concha Bullosa abnormality, as well as the presence or absence
of associated pathological changes were studied in this work. Concha Bullosa was found on 8 out of 62 cases showing
rhino sinusitis symptoms were persistent or recurring.
Computerized coronal tomography proved to be more useful than nasal endoscopy in diagnosing Concha Bullosa.
However nasal endoscopy allows better apprecciation of detail in the relationship between Concha Bullosa and the
middle turbine mode. As such both elements are the most relevant in the rhinosinusoidal diagnostic.
The objective evaluation of the obstruction is normally evaluated in terms of total or localized resistance. Currently,
localized resistance in the middle turbinal bone or inferior turbinal bone cannot be accurately measured. Therefore,
extensive research is required to find the relationship between the Concha Bullosa and nasal obstruction.
This work reveated that concha bullosa is frequently found in hipertrophic rhinitis, and were the sinuses are adequately
ventilated, than in patients with sinusitis. Concha Bullosa could cause a disturbance in the ventilation of the middle
turbinal bone.
Key words: Concha Bullosa, middle turbinal bonc, coronal computerized tomography, endoscopy valuation.
Cornete medio puede ocurrir en cualquier momento
de la vida y puede presentarse en forma unilateral
o bilateral, comprometiendo la porción horizontal o
vertical del cornete, pudiendo ubicarse en la cabeza,
cuerpo o raíz del cornete medio.
Messerklinger (13) en su libro “Endoscopy of the Nose”
publicado en 1978, menciona la presencia de una
o más neumatizaciones del cornete medio que
producen cambios endoscopicos, caracterizados
por diferentes superficies y formas que alternan la
concavidad normal del cornete.
Se han identificado varias neumatizaciones en su
interior de las que se describen. La Celda Conchal
Anterior, que está en continuidad con la celda
Etmoidal posterior (generalmente la más grande) y
no tiene conexión con el Meato Medio.
La Celda Conchal Vertical, dispuesta en forma
vertical, es la que se ha llamado Seno Conchal y su
drenaje se hace en el Meato Medio.
Se han descrito neumatizacones del Cornete superior
que dan lugar a la Bulla superior, pero su incidencia
es muy baja.
Los casos de neumatización del Cornete Inferior
son muy raras y solo se han descrito en la literatura

mundial por Zinrreich (19) , en un paciente de 320
estudiados tomograficamente en 1988 y por
Dawlaty (6) dos casos en 1999.
En los diferentes estudios realizados, como el de
Zeinreich (19) en Baltimore, en 1988 se encontró una
incidencia del 34% al menos en un lado.
Lam (9) en Hong Kong encontró una incidencia del
47% en asiáticos, sin que este hallazgo fuera
estadísticamente significativo como factor
desencadenante de sinusitis crónica.
Scribano (18) , en Italia estudio retrospectivamente
73 casos de sinusitis crónica y evaluó la presencia
de variantes anatómicas en el Meato Medio,
encontrando 113 variaciones, de las cuales 67
correspondían a Conchas Bullosas que originan
puntos de contacto y Sinusitis crónica.
Lloyd (1990), Calhoun (3) (1991) y East (7) (1992)
especularon que la Concha Bullosa podría ser una
causa de sinusitis mientras Zinreich (19) (1988),
Bolge (1) y Unlu (21) (1994) dudaron la correlación
entre la Concha Bullosa y Sinusitis. Gwaltney (8)
(1994) reportaron que la Concha Bullosa se encontró
como hallazgo en Tomografias Computadas
Coronales en un 34% en individuos que habitaban
en un ambiente frió. Sin embargo son muchos los
estudios y reportes que niegan la relación entre
Concha Bullosa y Sinusitis.
A pesar de no existir una asociación hereditaria, se
han reportado presencia de Concha Bullosa
Bilaterales en estudios Tomográficos en tres
generaciones consanguíneas. (1) En una de ellas, la
mamá tenia una Concha Bullosa Bilateral sin
síntomas infecciosos sinusales, pero dos de sus
hijos tenían Conchas Bullosas Bilaterales, que
requirieron tratamiento quirúrgico endoscopico por
sinusitis crónica bilateral y poliposis nasal.
La Concha Bullosa no es una anomalía congénita,
no es una enfermedad y tampoco es una indicación
absoluta para cirugía; es tan solo una variante a
anormalidad anatómica, que dependiendo de su
ubicación, sus áreas de contacto, sus relaciones,
su grado de neumatización y su tamaño, puede dar
origen a diferentes síntomas nasales o rinusinusales.
36
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
En 1995 en la reunión Internacional de Enfermedades
Sinusales realizada en Princeton, New Jersey (17) ,
se aceptó internacionalmente el nombre
de Concha Bullosa para describir la neumatización
proveniente del receso frontal o de las Celulas del
Agger Nasi en la gran mayoría de los casos.
La Celda Interlamelar, es una variante de la Concha
Bullosa y se diferencia de esta por su neumatización,
proveniente del meato superior y su importancia
radica en su localización en la lamina Vertical (Lamela
Vertical) del cornete.
Figura 1. Celdilla interlamelar y variante de Concha
Bullosa
Esta diferenciación es importante debido a la cefalea
que desencadena y a su frecuente asociación con
el Síndrome de Sluder, además, es inusual encontrar
infección en su interior.
Dalessio (5) en 1972 en sus estudios experimentales
en humanos ha concluido “áreas mucosas en
contacto que se asocian con cambios en la irrigación
microvascular lo que origina un reflejo sobre este
tejido. Estas áreas tendrían altas concentraciones
de aminas vasoactivas que se asocian con la
inducción del dolor o con una disminución del umbral
del dolor”.
Uddman (18) y Pernow (14) en 1983 identificaron un
alto contenido de neuropeptidos en la mucosa nasal,
entre ellos el polipéptido intestinal vasoactivo, un
peptido productor de Gastrina, La Histidina, Isoleucina
y el de mayor concentracón, la Sustancia P
(secuencia de aminacidos: H-arg-Pro.Lys-Pro-Gln-
Gln-Phe-Phe-Gly-Leu-Met Nh2).

La Sustancia P entre otras acciones es un fuerte
agente vasodilatador y es el principal mediador de
las Fibras no mielinizadas cuya concentración es
considerable en la mucosa nasal, estas serian las
fibras aferentes del reflejo Axonal propuesto para
explicar el dolor originado en los puntos de contacto
entre las mucosas. (Figura 2)
Figura 2. Arco reflejo por punto contacto mucoso
La evaluación objetiva de Obstrucción nasal
usualmente se calcula a través de la resistencia
total presente en la sección transversal de un área
particular de la cavidad nasal.
El área de mayor resistencia de la vía aérea esta
localizada en el meato medio ya que el Meato Inferior
no ha podido medirse hasta el presente, por
consiguiente, se necesitan investigaciones extensas
para conocer la relación entre Concha Bullosa con
Tomografia Computada Coronal, sugieren que este
hallazgo se encuentra con más frecuencia en pacientes
con rinitis hipertroficas donde los senos se ventilan
adecuadamente, que en pacientes con sinusitis.
Sin embargo, la Concha Bullosa puede causar una
perturbación en la ventilación del Meato Medio.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico d la Concha Bullosa comienza con el
interrogatorio del paciente, es donde es preciso indagar
por la presencia de Obstrucción nasal, secreción postnatal,
cefaleas algias-craneofaciales o dolor en los puntos
sinusales y alteraciones del sentido del olfato.
Estos síntomas sumados a una rinoscopia anterior en
donde se encuentra aumentado el diámetro del Cornete
Medio deben hacer sospechar el diagnóstico.
37
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Una desviación Septal en el área III de Cottle o atical
con una cabeza del cornete medio ancha, son
expresiones altamente sensibles de Concha Bullosa,
pero su diagnóstico solo podrá confirmarse mediante
una Tomografia Computada de Senos Paranasales.
La Radiografía Simple de los Senos Paranasales
no es útil en el diagnóstico como tampoco ayudara
a mostrar las relaciones de la Concha Bullosa con
el Meato Medio.
Sin lugar a dudas, la Tomografia Computada de los
Senos Paranasales es el elemento de diagnóstico
más importante en el diagnóstico de la Concha
Bullosa y debemos solicitarla siempre que tengamos
síntomas de enfermedad sinusal acompañados de
aumentos de diámetro de la cabeza del cornete
medio. No Obstante, el estudio endoscopico de las
cavidades nasales permite apreciar en detalle la
relación de la Concha Bullosa con el meato medio.
Por ello es importante señalar que la Endoscopia
Nasal y la Tomografia Computada de los senos
paranasales son con la Historia Clínica del paciente,
los elementos más relevantes en el diagnóstico
Rinosinusal.
Mediante la Tomografia Computada podemos definir
si este aumento en el diámetro en el cornete medio
es debido a:
1. Neumatización de la cabeza del Cornete
2. Lateralización del cornete medio
3. Bulla Etmoidal prominente
Además podemos precisar si existen:
Neumatización del proceso unciforme
Lateralización del proceso Unciforme
Proceso Unciforme atelectacico
Engrosamiento d la cabeza del cornete medio
Pero quizás la utilidad más grande de la Tomografia
Computada, es la de determinar su tamaño y las
relaciones de la Concha Bullosa con todas las
estructuras del Complejo Osteo-Meatal verbigracia
su relación con el infundíbulo con las celdas del
Agger Nasi y sobretodo con el receso frontal.
Si Bien es cierto que la endoscopia nasal no es
imprescindible para hacer el diagnóstico d la concha
Bullosa, este estudio es fundamental en la detección
y la observancia minuciosa de pequeños cambios

en el Meato Medio, como alteraciones en la posición
y forma del proceso Unciforme: (Proceso Unciforme
lateralizado, Proceso Unciforme atelectasico,
Duplicación de Proceso Unciforme) De igual manera
la presencia de pólipos, quistes y edema d la mucosa
solo s puede valorar en forma confiable mediante
la endoscopia nasal y no por la Tomografia
Computada que no detecta, confirma ni diferencia
estas alteraciones.
Mediante la Tomografia Computada de los Senos
Paranasales y la Endoscopia Nasal podremos
establecer la presencia de zonas de contacto,
pólipos, quistes, estrechez Infundibular, Edema del
Ostium Maxilar, hipertrofia de la mucosa y definir el
manejo de la Concha Bullosa
MATERIAL Y MÉTODOS
En una serie de 62 pacientes que asistieron a nuestra
consulta con patología Rinosinusal Aguda y Crónica
estudiados entre 2003 y 2006, solo se encontraron
8 casos de Concha Bullosa, que corresponden a un
12.9%.
Todos los pacientes presentaron manifestaciones
clínicas rinosinusales persistentes o recurrente, que
motivaron la realización de un estudio videoendoscopico
de las cavidades nasales y una
Tomografia de los Senos Paranasales, en el que se
evaluó la presencia o ausencia, predominio y
morfología de la Concha Bullosa, así como también
la correlación de este hallazgo con la presencia o
ausencia de evidencias tomograficas de patología
sinusal.
Los hallazgos Tomoraficos de Concha Bullosa fueron
clasificados en tres tipos, según la clasificación
propuesta por Bolger (1) en 1991; el tipo VI (Vertical
Lamella) o Leve, con neumatización de la Lamina
Vertical del Cornete Medio.
En 8 casos el hallazgo de Concha bullosa se realizó
en 5 hombres (62,5%) y 2 mujeres (25%) y 1 de los
casos (12,5 %) que presentaba en la Tomografia el
hallazgo no se evidenciaban notoria de enfermedad
inflamatoria de los senos paranasales. ni de rinopatia
obstructiva importante, pero en el estudio
endoscopico endonasal mostraba evidencia de
38
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
obstrucción del Complejo Ostio- Meatal del lado de
la Concha Bullosa.
58 pacientes (93.5%), presentaban de manera
asociada hipertrofia significativa de los Cornetes
Inferiores. 49 pacientes (79.0%) presentaban
evidencia tomográfica. Importante de desviación del
Septum nasal contralateral a la Concha Bullosa, 4
de los casos (6.4%) presentaban evidencia
importante de desviación Septal hacia el lado de la
concha Bullosa y en 12 pacientes (19.3%) no había
evidencia tomográfica firme de desviación Septal.
En importancia resaltar que en estos 12 pacientes,
el estudio video-endoscopico nasal, confirmo la
ausencia de desviación septal en solo 3 pacientes
(2.5%).
La Concha Bullosa se encontró en 3 casos (37.5%),
en el lado izquierdo en 2 casos (25%) y en ambos
lados en 3 casos (37.5%). La Concha Bullosa fue
clasificada como leve (tipo VL) en 4 casos (50.0%),
como moderada 2 casos (25.0%) en 1 lados (12.5%)
y severa en 1 lado (12.5%).
Con respecto al predominio de enfermedades
nasales asociadas a la Concha Bullosa, se encontró
una asociación a rinitis hipetrofica en 7 casos sobre
los 8 que presentaban evidencia alguna (leve,
moderada o severa) de patología inflamatoria sinusal
(87.5%), de los cuales el seno Etmoidal se encontró
afectado en algún grado en 6 casos (75%), el Seno
Maxilar en 5 casos (62.5%) y el Receso Fronto-
Etmoidal en 3 casos (37.5%) y el Seno Frontal en
3 casos (37.5%).
6 pacientes de los 62 estudiados se habían
practicado en otro momento, uno o más estudios
topográficos de los Senos Paranasales. La
comparación los estudios anteriores con el reciente
mostró que la Concha Bullosa no sufrió
modificaciones estructurales evolutivas en 7 casos
(87.5%) que aumentó de tamaño en 1caso (12.5%)
y que apareció en el estudio tomográfico recientes
más no en el anterior en 1 caso (12.5%).
3 pacientes (37.5%) que presentaron el hallazgo de
Concha Bullosa presentaban evidencia de
engrosamiento mucosa o velamiento (parcial o total)
de la Concha, en el estudio tomográfico practicado

El predominio de Concha Bullosa Perceptual en
Tomografía Computada Coronal oscila de 14.0% a
53.0% entre los estudios previamente consultados,
este importante margen de diferencia parece estar
relacionado atribuida a la escogencia de los casos
(pacientes con sintomatología rinosinusal, individuaos
asintomáticos o escogidos alcatoriamente).
Sin embargo, se concluye que Concha Bullosa se
encuentra más frecuentemente en pacientes con
rinitis hipertrofica que en pacientes con sinusitis.
Algunos han sugerido que en presencia de Concha
Bullosa por lo general se encuentra cavidades
sinuales bien desarrolladas y por lo tanto disminuye
la susceptibilidad a la sinusitis. Sin embargo en una
gran cantidad de casos esta aseveración no es del
todo cierta, ya que en presencia de Conchas Bullosas
excesivamente neumatizadas, se pueden apreciar
cavidades sinusales poco desarrolladas.
MANEJO TERAPÉUTICO
El manejo quirúrgico de la Concha Bullosa debe
hacerse cuando:
1. Existan síntomas de enfermedad inflamatoria
nasales y sinusales.
2. Su tamaño produzca síntomas obstructivos
nasales,
3. La causa de cefalea sea de origen sinual.
4. Se asocie a enfermedades como el Síndrome
de Sluder.
En cualquier de estos casos se debe hacer una
Hemiturbinectomia o Turbinoplastia Sagital, que
consiste en la resección de la cara lateral del
cornete medio (cara Meatal).
Debe tenerse especial cuidado en el tratamiento
quirúrgico del Cornete Medio ya que su inadecuado
manejo puede acarrear engrosamientos mucosos,
estrecheces y bloqueos cicatriciales del Complejo
etmoidal y el Receso Frontal que podrían
desencadenar sinusitis frontal.
El procedimiento se inicia con una muy buena
vasoconstricción en la fosa nasal con Oximetazolina
al 0.05% por 5 minutos, posteriormente infiltración
de Lidocaina con epinefrina al 2% sobre la parte
más anterior de la cabeza de la Concha y sobre
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
área más alta de la inserción del cornete.
Nuevamente hacemos vasocostricción con
Oximetazolina por otros cinco minutos.
Con un bisturí fácilmente, hincamos una incisión en
la parte más caudal y posterior de la Concha,
dirigiéndose hasta la parte más caudal y anterior.
Posteriormente continuamos en dirección cefálica.
En ocasiones podemos encontrarnos con una
Concha de paredes flexibles y en otras con conchas
de paredes rígidas que nos harán cambiar el bisturí
por tijeras rectas anguladas.
Concluida esta incisión, con las mismas tijeras rectas
anguladas completamos el corte del cornete, iniciándolo
en el ángulo que se forma en la unión de la parte
vertical con la parte horizontal del cornete y nos
dirigimos hasta la cola del cornete, posteriormente,
con unas pinzas de 45 grados de corte verdadero
pequeñas completamos el corte de la porción vertical
desde el ángulo hasta el sitio de inserción más cefálica.
Realizado el corte, introducimos el endoscopio de
25º o 30º en el interior de la Concha para determinar
los sitios de inserción de cada una de las paredes
de la Concha. El uso de endoscopios de 30º o 45º,
permite además identificar perfectamente estas
relaciones, de manera que no se altere el Receso
Frontal y podamos proceder a completar el corte
de la cara Meatal e identificar el Ostium de la Concha
y Abrirlo. Posteriormente con las pinzas de Weil-
Blakesley rectas podremos retirar en un sollo bloque
toda la cara meatal o septal del cornete intactas.
Es necesaria y fundamental el uso de instrumentos
cortantes, de manera que se eviten desgarros de la
mucosa, y sobretodo poder preservar la mucosa
adherida al hueso Conchal, situación que se traducirá
en un postoperatorio más rápido y con formación
de pocas costras.
En la gran mayoría de casos tendremos que manejar
todo el complejo Ostio-Meatal, lo que significa resecar
en forma completa el Proceso Unciforme y hacer,
si esta indicado, una Etmoidectomía, Sinusotomia
Frontal Antrrotomia Maxilar Supraturbinal. La cirugía
de la Concha Bullosa puede combinarse con la
Turbinectomia parcial inferior, sobre todo en aquellos
pacientes con rinitis hipertrofica asociada.

El flujo de aire a través de vía aérea nasal, después
de este tipo de cirugía mejora significativamente.
Figura 3 Tomografia Computada seriada De la Concha
Bullosa total bilateral a)
b)
c)
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Figura 4. Neumatización de la Lamina Vertical (Vertical
Lamella) De los Cornetes Medios
Figura 5 Neumatización del segmento Bulloso inferior
del Cornete Medio Izq.
Figura 6 Neumatizacón del Cornete Medio der. y
Neumatización de la Lamina Vertical del Cornete Medio
Izq.

41
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Figura 7 Neumatización del Segmento Bulboso del Cornete
Medio der. y Neumatización de la Lamina Verical Izq.
Figura 8. Nuematización del Segmento Bulboso del Cornete Medio Izquierdo en un
niño de 7 años con desviación del Septum nasal hacia el lado Der.
Figura 10. Neumatización del Segmento Bulboso de
ambos Cornetes
Figura 11. Neumatización del segmento de ambos
cornetes medios desviación discreta del Septum
Nasal hacia la Izq.

Figura 12. Neumatización del Segmento Bulboso del
Cornete Medio Der., neumatización total del Cornete
Medio Izq. y desviación del Septum nasal hacia la der.
Figura 13. Nerumtización asimetrica del segmento
Laminar de ambos Cornetes Medios y desviación del
Septu nasal hacia la izq.
Figura 14. Neumatización del Segmento Laminar del
Cornete medio Dre. Y desviación del Septum nasal
hacia la Der.
42
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Figura 15. Neumatización total Asimetrica de los
Cornetes Medios y Desviación del Septum nasal hacia
la der.
Figura 16. Neumatización del Cornete medio Izq.,
neumatización del segmento Laminar del Cornete
medio der. y desviación del Septum nasal hacia la
der.
Figura 17. Neumatización total de los Cornetes Medios,
Hipertrofia mucosa de los Cornetes Inferiores,
desviación del septum nasal hacia la Izq. y
engrosamiento mucoso en senos Maxilares.

Figura 18. Neumatizacion del Cornete Superior.
Figura 19. Neumatización de los Cornetes Inferiores.
Figura 20. Absceso de una Concha Bullosa Izq.
43
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Figura 21. Caso anterior después del drenaje.
Figura 22. Hipertrofia Osea de los Cornetes medios.
Figura 23. Hipertrofia Mucosa de los Cornetes Medios.

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Yildirin: Concha Bullsa. Journal of Otolaryngology 23:
23-27, 1994
Correspondencia:
Dr. Luís Mendoza Bustillos
lmendoza@cotapnet.com.bo

* Otorrinolaringólogo
** Otorrinolaringólogo
*** Otorrinolaringólogo
**** Patóloga
Clínica Niño Jesús
RINOSPORIDIOSIS UN CASO EN
SANTA CRUZ DE LA SIERRA - BOLIVIA
Dr. Angel Alberto Peña M.*, Dr. Mario Aguilera P.**, Dr. Eduardo Harb R.***, Dra. Edith Claros****
RESUMEN
La rinosporidiosis es una micosis causada por el Rhinospirium Seeber que afecta al hombre y algunos animales, la
infección generalmente esta localizada, y se caracteriza por la formaron de tumoraciones de tipo poliposas, papilomas
o lesiones verrugosas, las cuales son hiperplasicas y muy vascularizadas. Las lesiones son friables y pueden ser sesiles
o pediculadas, se presenta un caso de un joven en la ciudad de Santa Cruz Bolivia que presentaba tumoración en la
fosa nasal. El diagnostico de rinosporidiosis nasal fue realizada mediante estudio histopatologico.
Palabras clave: Rhinosporidiosis nasal.
SUMMARY
The Rhinosporidiosis is an illness caused by Rhinosporidiom Seeber, wich affects not only the man but also other
animals. The usual pattern of manifestations are located and characterized either by the development of big polypops,
tumours, papilomas or wart lesions. These lesions are soft and hiperplastic, highly vascular and they can be fixed
or pedunculated. Our study reports ones case in a young man in Santa Cruz Bolivia who showed papilomatoses
tumours in the nasal cavity. The diagnoses of rhinosporidiosis nasal was done through a histopathological study.
Key words: Nose, rhinosporidiosis.
INTRODUCCIÓN
La Rinosporidiosis es una micosis submucosa o
subcutanea causada por un hongo Rinosporidium
Seeber. Afecta a la especie humana y otros animales
como ser el caballo, los bovinos, mulos, cerdos,
patos, gansos y pavos. Es generalmente una micosis
localizada y es caracterizada por la formación de
masas polipoideas, verrugosas o vegetante.
La rinosporidiocis fue descubierta en el año 1900
en Buenos Aires Argentina por un estudiante de
medicina Guillermo Seeber alumno del Dr. Roberto
Wermick. A partir de un caso de un trabajador agrícola
de 19 años que presentaba obstrucción nasal
provocada por un polipo de gran tamaño.
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
45
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
La puerta de entrada de la infección es la mucosa
nasal o conjuntiva y con menor frecuencia la piel.
La enfermedad progresa por continuidad, también
se han descrito casos diseminados por vía linfática
y hematicas.
La localización mas frecuente es la mucosa nasal
y la conjuntiva existiendo otras localizaciones como
el conducto auditivo externo, mucosa lingual traquea,
faringe, laringe, bronquios, escleroticas, la vagina,
el pene o uretra, pero son raras sus localizaciones.
El trabajo de Vukovic y cols en 1995 indican que la
localización en conjuntiva fue mayor que la de
mucosa nasal de 17 casos 12 fueron conjuntivales.
La enfermedad se caracteriza por la formación de
lesiones pseudotumorales de la mucosa, como un
polipo rojizo y blando, parecido a la Frambueza, con
su superficie irregular, con pequeños puntillados
blancos, que están cubiertos de secreción mucosa
o ligeramente hemorrágico a veces sangra con
facilidad; los síntomas más comunes en la

localización nasal son: obstrucción nasal, estornudos,
sensación de cuerpo extraño y deformidad nasal.
El estado general es bueno. La lesión se diagnostica
observando esporangios en la lesión.
La edad más frecuente de los pacientes es de 10
a 19 años y en Mozambique se diagnosticaron 33
casos de esta patología que correspondían al 0,033%
del total de biopsias efectuadas sin embargo la
localización mas frecuente fue en las conjuntivas
bulbares.
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Paciente de raza mestiza de 15 años de edad viene
a la consulta por presentar obstrucción nasal,
rinorrea, estornudos a veces pequeños sangramiento
y deformidad de vestíbulo nasal en forma progresiva
de 4 meses de evolución que ya se visualiza por
el vestíbulo nasal. El 12-11-05. Vivio en barrio
suburbano, tenían criadero de chanchos se bañaba
en lagunas y posos cavados, para almacenar agua
de lluvia.
Foto 1.- El tumor asomando en el vestíbulo nasal.
Foto 2.- Deformidad del ala de la nariz.
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
46
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Ala rinoscopia anterior se visualiza el tumor de color
rojizo ocupando todo el vestíbulo nasal de
consistencia elástica y dura, no se deslizaba. Con
el diagnostico de polipo nasal se indica exámenes
de sangre que son normales.
Una tac de senos paranasales, que indica hipertrofia
de mucosa marginal del seno maxilar izquierdo y
todo el meato medio y inferior ocupado por masa
desde coana hasta vestíbulo nasal.
Foto 3.- tac
Se práctica biopsia el 23-11-05 dando el resultado
da una rinospoaridiocis.
El 05-12-05 se extipa toda la tumoración, por vía
endoscopica cauterizandose la implantación del
tumor con alta frecuencia, se lo tiene internado por
48 horas, dándole, de alta con amoxicilina y fenilefrina
nasal indicándole que retorne a los 7 días.
El tamaño del tumor es de 5cm de longitud.
Foto 4.- Tumor

ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
Foto 5.- Esporangio con muchas esporas maduras en
su interior.
Foto 6.- Esporangios en diversos estadios de
maduración con eliminación transepidermica. Y severa
inflamación asociada.
DISCUSIÓN
Las zonas endemicas se encuentran en regiones
tropicales y subtropicales de todo el mundo, donde
existen pantanos y aguas estancadas. Las mayores
zonas endemicas están en la India, seguidos de
Brasil Y Argentina.
Su localización en mucosa nasal que es la mas
frecuente se relaciona con baños en aguas
contaminadas en los que las personas sumergen la
cabeza, y donde bañan animales caballares en
posas.
También es posible por el polvo atmosférico traído
por el viento a la región ocular, se puede producir
en regiones secas debido a tormentas de tierras
como en USA Texas. Y la mitad de los casos son
de localización ocular.
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
47
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
La incidencia es mayor en el sexo masculino, aunque
en nuestro medio no tengamos estadísticas de esta
patología.
No se ha demostrado que esta enfermedad se
trasmita de hombre a hombre ni de animal a hombre.
La rinosporidiocis puede ser confundida con tumores
malignos, embrionarios o polipos benignos de fosas
nasales. La hemorragia refieren algunos autores es
una de sus complicaciones en su extirpación con
electrocoagulación en la base de la implantación
que en nuestro caso estaba en la parte media del
tabique nasal. No hubo complicaciones.
El tratamiento post operatorio con diaminodifenilsulfona.-
dapsona 100mg día durante varios meses,
para evitar recidivas. Nuestro paciente fue visto al
mes del post quirúrgico y se encontraba bien sin
recidivas. No habiendo retornado mas a su control.
Foto 5.. Endoscopia a los 7 días post operatorio
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A UNA DÉCADA DE MICROCIRUGÍA DE OÍDOS EN
EL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE LA PAZ - BOLIVIA
MARCO TEÓRICO
Denominamos OTITIS a la inflamación del
revestimiento mucoperióstico del oído medio, puede
* Otorrinolaringólogo. Médico de Planta y encargado de
enseñanza de la Unidad de Otorrinolaringología del
Hospital de Clínicas
** Otorrinolaringóloga Hospital del Niño
Dr. Jaime Ardiles Bavia*, Dra. Claudia Rodríguez Gutmann**
RESUMEN
El presente trabajo muestra nuestra experiencia en el Hospital de Clínicas Universitario de la Ciudad de La Paz,
Bolivia, en una revisión de 111 cirugías de oídos en 10 años.
En nuestro país, como en otros, las enfermedades otológicas, constituyen uno de los motivos de consulta hospitalaria
más frecuentes. Representan un alto índice de prevalencia.
En la Unidad de Otorrinolaringología del Hospital de Clínicas Universitario de la ciudad de La Paz, representa el
20% de las consultas, en relación a otras patologías de la especialidad, como lo es la OMC supurada; y las
complicaciones más frecuentes que en orden de importancia vemos, son: el colesteatoma, otitis adhesivas, malformaciones
congénitas, atresias o ausencia de conducto auditivo, otoesclerosis, y menos frecuentes otras patologías como
mastoiditis, hiperostosis (exostosis en CAE), etc.
En todos ellos se realizaron timpanoplastías, que como todos sabemos, es una técnica apta para cerrar perforaciones
de la membrana timpácnica, utilizando como neotímpano fascia temporal, pericondrio, cartílago reforzado, en algunas
ocasiones con piel de pabellón auricular, en otoesclerosis el pistón de Richard.
El tipo de incisión más frecuentemente utilizado es la retroauricula y la endopreauricular.
Palabras clave: Timpanoplastía.
SUMMARY
The following work shows our experience in the Hospital of University Clinics of the city of La Paz, Bolivia, it´s a
revision of 111 surgeries of ears in 10 years.
In our country, like in others, the ontological diseases constitute one of the most frequent motives to go to the hospital.
They represent a high index of prevalence.
In the unity of othorrinolaringology of the of University Clinics of the city of La Paz, it represents 20% of the
consulting, in relation with other pathologies of the specialty, like the OMC suppurated; and the most frequent
complications, that we will see in order of importance: colestcatoma, adhesive oddities, cogent malformations, atresias
or lack of auditive conduct, otoescleorosis, other less frequent pathologies such as mastoiditis, hyperostosis, etc.
In all of them they executed timponoplasites, as we all know it´s a technique to close the perforations of the tympanic
membrane, using hemotimpano fascia temporal, pericondric, reinforced cartilages, in some occasions with skin from
the auricular pabulum, in oteoscleorosis the piston of Richard.
The type of incision that is most frequently used is the retroaudicular and the endopraricular.
Key words: Timpanoplasty
48
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
ser inducida por diversas circunstancias patológicas
generalmente ligadas a procesos infecciosos.
Estas a su vez pueden ser clasificadas como agudas
o crónicas, siendo subclasificadas como simples y
supuradas.
Las otitis medias crónicas no supuradas como
agudas o crónicas, siendo subclasificadas como
simples y supuradas.

OTITIS MEDIA
AGUDA CRÓNICA
SIMPLE SUPURADA
Las otitis medias crónicas no supuradas, cuando pasan
a la inactividad, aparecen procesos residuales sin
pérdida de sustancia, a los que se denomina Proceso
adhesivo crónico. Si hubiese pérdida de sustancia, se
los denomina Residuos cicatrizales de oído medio.
Es así que se puede obtener el siguiente algorritmo:
PROCESO ADHESIVO
CRÓNICO (Sin
perforación timpánica)
OTITIS MEDIA
49
SIMPLE SUPURADA
RESIDUOS
CICATRIZALES DEL OÍDO
MEDIO. (Con perforación
timpánica)
Neumann, Clasifió las otitis medias de acuerdo a la
agresividad del agente bacteriano, en relación a la
constitución de cada paciente, lo cual puede
condicionar diferentes respuestas de lesiones
anatomopatológicas, es así que las dividió en:
OTITIS MEDIA SECRETORIA OTITIS MEDIA NECROTIZANTE
AGUDA CRÓNICA
TIMPANOESCLEROSIS
PROCESO ADHESIVO CRÓNICO
COLESTEATOMA
OTITIS MEDIA EXUDATIVA
DESTRUCCIONES OSEAS
TENDENCIA A LA CRONICIDAD
OTORREA, PERFORACIÓN MARGINAL
COLESTEATOMA
COMPLICACIONES
NO SUPURADA SUPURADA
AGUDA CRÓNICA AGUDA CRÓNICA
CURACIÓN OTITIS MEDIA
SUPURADA
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
OTORREA OTORREA
CURACIÓN PERFORACIÓN
CENTRAL

La otitis media aguda es una forma benigna de otitis,
prácticamente abacteriana, ocasionada por obstrucción
de la trompa de Eustaquio, caracterizada por la
acumulación de un líquido seroso en el oído medio.
La Otitis media exudativa, es de origen bacteriano,
que se establece por vía tubárica.
La otitis media necrotizante se produce por un
proceso infeccioso no limitado, que se extiene de
forma rápida y produce osteítis y necrosis de las
estructuras del oído medio, pudiendo condicionar
un colesteatoma.
La otitis media Crónica, se debe a proceso
inflamatorio de la mucosa del oído medio que se
mantiene en el tiempo, sin mostrar tendencia a la
curación, evidenciándose otorra persistente contínua
o intermitente. Por lo general si cursan con una
perforación central el cuadro suele ser benigno. Si
presenta una perforación marginal, probablemente
se presente osteítis o de un colesteatoma.
Las otitis medias crónicas con perforación marginal,
por lo general asociado a colesteatoma del oído
medio. Se supone que el origen de la misma es una
otitis media hipervirulenta, que acarrea necrosis
extensa de la mucosa y paredes óseas de la caja
timpánica, perforación de la membrana timpánica,
lo cual favorece al desarrollo de epidermis procedente
del conducto o de la cara externa de la membrana
timpánica dentro del oído medio.
El colesteatoma del oído medio es un pseudotumor
formado por crecimiento de epitelio queratinizado
denro del oído medio. Este puede ser a su vez
congénito, por alteración en el desarrollo
embriológico, en que restos ectodérmicos, pueden
permanecer en el oído medio, durante el desarrollo
embrionario, originando masas epidérmicas. Puede
ser Adquirido primario, que se desarrolla dentro
de una bolsa de retracción formada en la pars flácida,
la cual corresponde a un hundimiento o invaginación
dentro del oído medio, luego ésta bolsa de retracción
se independiza del exterior y sigue creciendo hacia
el ático por acúmulo de la descamación de sus
paredes. El colesteatoma adquirido secundario es
la más frecuente; ocurre tras una otitis que destruye
la mucosa de la caja, y origina una perforación
marginal.
50
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Todas las entidades patológicas antes mencionadas
no se encuentran relacionadas con respecto al sexo,
son frecuentes en su mayoría durante la infancia,
por la disposición horizontal de la trompa, y dihos
cuadros se acarrean hasta la adolescencia e inclusive
hasta la edad adulta.
Dentro de las complicaciones de las otitis medias
supuradas, tenemos el absceso subperióstico, parálisis
facial, laberintitis, petrositis, Absceso extradural,
Abceso subdural, absceso cerebral, tromosis del seno
lateral, meningitis, Hidrocefalia otítica.
El tratamiento de las Otitis medias crónicas, ya sea
con fiperforación timpánica, fibroadhesivas, o
colesteatomatosas, es quirúrgico.
Consiste en Mastoidectomía y timpanoplastía, los
cuales pueden ser practicados en 1 o 2 tiempos
quirúrgicos, de acuerdo a como se encuentre la
mucosa del oído medio, la ventilación de la trompa
o al grado de compromiso del colesteatoma, si así
lo ameritase.
Puede realizarse:
1. Mastoidectomía simple, que se realiza mediante
disección anatómica de todas las celdas
mastoideas.
2. Miringoplastía, que consiste en reparar
únicamente la perforación timpánica.
3. Timpanoplastía sin mastoidectomía que sirve
para erradicar la enfermedad del proceso
mastoides y la caja del oído medio, y reconstruir
el mecanismo de la audición.
4. Timpanoplastía con Mastoidectomía que erradica
la enfermedad de la apófisis mastoides como de
la cavidad del oído y reconstruye el mecanismo
de la audición.
5. Mastoidectomía radical modificada: Erradica la
enfermedad que se encuentra en el epitímpano
y mastoides, convirtiéndolos a ambos en una
cavidad común por remoción de las paredes
posteriore sy superiores externas de los canales
óseos. La membrana timpánica y la cadena
osicular funcional se dejan intactas.

6. Mastoidectomía radical: Elimina la enfermedadd
que se encuentra en la mastoides y en el oído
medio, exteriorizando antro, mastoides y oído
medio, constituyendo una cavidad común con el
conducto auditivo externo. Se extirpan la
membrana timpánica, el martillo y el yunque,
cuerda del tímpano y el revestimiento
mucoperióstico.
7. Obliteración de la mastoides: Elimina la
enfermedad presente y oblitera la mastoides.
8. Timpanoplastía: Wullstein las clasifica en:
Tipo I: Cierre de la perforación (Con preservación
de la cadena osicular)
Tipo II: Cierre de perforación con injerto adosado
a yunque o remanente de martillo (Con lesión
del Martillo)
Tipo III: Injerto en contacto con estribo normal
(Cadena osicular destruída con estribo
conservado y móvil)
Tipo IV: Se deja expuesta la platina móvil o se
fija el injerto a la misma (Cadena osicular
destruídas, sin cabeza, ramas ni cuello, pero con
platina móvil).
Tipo Va (Paparella): Fenestración de conducto
semicircular horizontal. El injerto sella el oído
medio (Destrucción de cadena osicular, con
platina fija).
Tipo Vb (Paparella): Estapedectomía en caso de
timpanoplastía tipo IV con fijación de la platina
del estribo.
9. Farrior las clasifica de acuerdo al estado de la
mucosa, la trompa de Eustaquio, al estado de la
mucosa, y enfermedades concomitantes de la
nariz y faringe, como se detalla a continuación:
Tipo I: Formación de Neotímpano, con martillo,
yunque y estribo intactos.
Tipo II: Formación de tímpano nuevo en posición
natural.
Tipo III: Formación de Neotímpano sobre estribo
erecto y con movilidad libre.
Tipo IV: Formación de Neotímpano y columela
sobre la platina del estribo.
Tipo V: Reconstrucción del tímpano sobre una
fístula en el conducto semicircular horizontal, o
formación de Neotímpano con una fenestración
Secundaria del conducto semicircular horizontal.
51
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
A su vez se subdivide la tipo III de Farrior en:
Tipo III: Tímpano sobre estribo
Tipo III IY: Injerto de Yunque
Tipo III IYM: Injerto de Yunque a martillo
Tipo III RM: Reorientación de martillo
Tipo III IM: Injerto de Martillo
Tipo III IH: Injerto de Hueso
Tipo III MAIE: Martillo de Acero Inoxidable a
estribo
La timpanoplastía tipo IV de Farrior se subdivide en:
Tipo IV: Sin columela
Tipo IV IY: Injerto de Yunque
Tipo IV IM: INjerto de martillo
Tipo IV IH: Injerto de hueso
Tipo IV ICAI: Injerto de cartílago con acero
inoxidable
Tipo IV IHT MYE: Injerto homólogo de tímpano
junto con martillo, yunque y estribo.
OBJETIVO
Nuestro objetivo principal es conocer los resultados
obtenidos en relación a las cirugías de
Timpanoplastía de nuestro Hospital.
Para tal efecto analizamos los resultados obtenidos
con las técnicas empleadas considerando el tipo de
patología otítica y el material utilizado como
Neotímpano en otitis medias crónicas simples,
colesteatomatosa y/o adhesivas; tiempo de sobrevida
del injerto utilizado, mejor función auditiva, mejor
calidad de vida y de las complicaciones intracraneales
post-procesos localizados en mastoides, que hoy
por hoy son poco frecuentes.
MATERIAL Y MÉTODOS
El material empleado se obtuvo de las hojas de
protocolo operatorio consignadas en la Historia Clínica
de cada paciente operado. En el cual se toman en
cuenta datos generales y/o específicos y en detalle
de cada cirugía. Se obtuvieron un total de 111 pacientes,
todos ellos portadores de Otitis Media Crónica simple,
colesteatomatosa y procesos fibroadhesivos. Todos
ellos cuentan con estudios radiológicos, Schuller, en
algunos casos Tomografía Axial Computarizada de
hueso temporal, y estudio audiológico.

Los datos del Preoperatorio referidos al diagnóstico,
tiempo de evolución de la enfermedad, tipo de
tratamiento utilizado, tiempo de perforación timpánica,
estudios en audiología y Rayos X, están consignados
en la Historia Clínica. De igual manera, se toma en
cuenta datos de la cirugía, tipo de anestesia, vía de
abordaje, tipo de injerto utilizado, lesiones
encontradas, y el estado de la mucosa del oído.
RESULTADOS:
Para el presente estudio, se seleccionaron 111
casos, todos ellos sometidos a Microcirugía de oído,
utilizando como implante de tejido autoinjerto, tanto
de fascia temporal, pericondrio, tiras de piel, cartílago,
yunque, hueso y otros.
Las edades fluctúan entre los 6 y los 70 años, siendo
el grupo etáreo de mayor número el comprendido
entre los 21 y 35 años de los cuales, el grupo
femenino fue de un 56%, en relación al masculino,
que corresponde al 44%. El de menor edad era de
6 años, y el de mayor edad, el de 70 años como
muestra la figura. 1.
GRUPOS ETÁREOS
30
20
23
18
13 14
15
10
0
8
2
7
4
1
5
1
0 a 10
21 a 30
41 a 50
Figura 1
MASCULINO
FEMENINO
De acuerdo a la patología: La Otitis media crónica
fue la más frecuente, con 55%, de éste porcentaje,
la mayor proporción corresponde al sexo femenino
(62%) que en el masculino (38%), le sigue la Otitis
media colesteatomatosa en un 17%, de éste
porcentaje, en mayor proporción, corresponde al sexo
masculino (65%) que en relación al femenino (35%)
y la atresia congénita en un 15% de los casos, de
éste porcentaje, en mayor proporción que corresponde
al sexo masculino (66%) en relación al femenino
(34%), como se observa en la Figura 2.
52
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
40
30
20
10
0
DE ACUERDO AL TIPO DE PATOLOGÍA
38
23
11
8
3
6 5
1
10
5
1
0
Figura 2
MASCULINO
FEMENINO
El un 84% de los pacientes, no tenían antecedentes
quirúrgicos de oído, y el 16%, restante si, como se
observa en la figura 3.
FEMENINO
MASCULINO
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
8
9
Figura 3
49
53
NO
Se pudo evidenciar que en un 50% de los casos,
tuvieron perforación mesotimpánica, 27% de los
pacientes no presentaban lesión del tímpano y 23%
tenían lesión de tipo marginal epitimpánica. (Figura
4).
50%
DE ACUERDO AL TIPO DE PERFORACIÓN
23%
27%
Figura 4
SI
MARGINAL
EPITIMPÁNICA
MESOTIMPÁNICA
SIN PERFORACIÓN
También se revisó la permeabilidad tubárica, donde
se comprueba que un 39% de los pacientes tenían
ventilación parcial, obstruida en 18%, con ventilación
normal en 21% y no se realizó exploración en 22%

de los casos, habiéndose explorado mediante
sondaje tubárico en la mayoría de los pacientes,
(Figura 5).
39%
PERMEABILIDAD TUBÁRICA
18%
22%
21%
Figura 5
CON VENTILACIÓN
PARCIAL
OBSTRUÍDA
SIN EXPLORACIÓN
Se evaluó la integridad de la cadena osicular,
evidenciándose intacta en 57% de los casos, destruida
en 24%, fija en 5.5%, e incompleta en 13.5% de los
casos, como se muestra en la figura 6.
ESTADO DE LA CADENA DE HUESECILLOS
6%
59%
FEMENINO
MASCULINO
14%
21%
Figura 6
INTACTA
DESTRUÍDA
FIJA
INCOMPLETA
En un 62% de los casos, se vio afectado el oído
derecho, y en un 38% de los casos el izquierdo
como se muestra en la figura 7.
DE ACUERDO AL OÍDO AFECTADO
20
22
29
Figura 7
40
IZQUIERDO
DERECHO
53
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
El tipo de timpanoplastía realizada fue en un 60%
de los casos Tipo I, en un 20% tipo III, la tipo IV en
un 8%, se realizó estapedectomía en un 5% y
ninguno en un 7% de los casos, como se demuestra
en la figura 8.
60%
TIPO DE CIRUGÍA
5%
7%
8%
20%
Figura 8
TIPO 1
TIPO 3
TIPO 4
ESTAPEDECT
NINGUNO
Con interposición osicular en 23% y sin interposición
osicular en un 77% de los casos, como se demuestra
en la figura 9.
77%
INTERPOSICIÓN OSICULAR
23%
Figura 9
CON
INTERPOSICIÓN
SIN
INTERPOSICIÓN
Las vías de abordaje, principalmente fue
retroauricular en un 86.5% de los casos, y
endopreauricular en 13.5% de los casos, como se
demuestra en la figura 10.
86%
VÍAS DE ABORDAJE
14%
Figura 10
PREAURICULAR
ENDOPREAURICULAR

El aspecto microscópico del injerto de la membrana
timpánica fue íntegro en un 70% de los casos,
perforado en 23%, sin modificaciones en 6%.
ASPECTO MICROSCÓPICO DE LOS INJERTOS
0% 5.%
71.%
24.%
Figura 11
ÍNTEGRO
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
SIN MODIFICAR
PERFORADO
MALO
El presente es un trabajo de una revisión de 10 años
de microcirugía de oído. Mayoritariamente es tratada
en nuestro hospital, dado que es el centro de
referencia. Como se ha visto, este tipo de cirugía la
realizamos desde niños hasta adultos. La casuística
en menores de 15 años es escasa.
En adultos, el mayor porcentaje es de las
timpanoplastías tipo I, que corresponden en su
mayoría a las otitis medias crónicas simples, luego
a las otitis medias crónicas colesteatomatosas, cuyo
porcentaje fue mayor en el sexo masculino, con
resultados auditovos no muy buenos o sin variación.
Los pacientes fueron controlados los 2 primeros
meses, para luego ir abandonando, a medida de
que se sentían mejorados. Muy pocos de ellos llegan
a controles a los 6 meses o al año.
En todos ellos, se utiliza la técnica quirúrgica que
creo es la más utilizada, la de Underlay o colocación
del injerto por debajo, que es la que siempre
empleamos. Una de las principales causas de
procesos recurrentes por las cuales reconsultan,
son las otorreas o hipoacusias.
54
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Entre las complicaciones más frecuentemente
observadas, fueron las lateralizaciones de injerto,
y perforación. Paresia de nervio facial a los 10 días
del postoperatorio, en 3 pacientes, que remitió con
tratamiento administrado.
No fue posible realizarles audiometrías de control
postoperatorio, por ser pacientes de bajos recursos
económicos.
BIBLIOGRAFíA
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(1965) Pag. 1062-1067.
2. Ardiles J. Uso de Injertos de Fascia Temporal y
Pericondrios en oídos. Revista de la Sociedad Boliviana
de Otorrinolaringología. La Paz - Bolivia Pag. 1999.
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Norteamericanas de Otorrinolaringología 1990.
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años. Revista de la Sociedad Boliviana de
Otorrinolaringología. La Paz - Bolivia 1997 Pag. 39-
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abierta o cerrada. Revista Boliviana de
Otorrinolaringología. La Paz - Bolivia. 1991, Pg. 4-8.
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Mikrochirurgie des mittel und innenohres Kid. Alemania
1974.
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Ohrchirurgía Bohum. Alemania 1989.
10. Ugarte L.W., Randon C.H., Rodríguez R.J., Rodriguez
A.J. Timpanoplastías, nuestra experiencia. Anales de
Otorrinolaringología; Arequipa - Perú Volúmen 5 N° 2
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11. Hildmann H. Cirugía de las Afecciones crónicas en
niños. Revista Laringo-Rhino-Otología 1989 Pag. 193.
12. Lee. K.J. Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y
cuello. 7ma. Edición. Edit. McGraw-Hill Interamericana
2002 México.
13. Gil L.M., Carcedo. Otología 20va. Edición Edit. Católica
S.A. 2002. España.

INTRODUCCIÓN
La tomografía computarizada ha sido usada para
la identificación y evaluación de las variaciones
morfológicas de las cavidades nasales que pueden
acarrear una sinusitis.
OBJETIVOS
VARIACIONES ANATÓMICAS RINOSINUSALES
ENCONTRADAS POR TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
Es evaluar por la tomografía computarizada la
incidencia del engrosamiento de la mucosa de los
senos paranasales, en pacientes con síntomas de
sinusitis y la correlación entre la sinusopatía, la
presencia de la célula de Haller.
Cornete medio bulloso y el desvío del septo nasal
a nivel de meato medio.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se practicó un estudio retrospectivo de 53
tomografías computarizadas en personas de ambos
sexos, realizadas en el Centro de Diagnóstico por
imagen de las Clínica Niño Jesús desde enero 2001
al 30 Julio del 2005. Los estudios presentan un
diagnóstico compatible con proceso de sinusopatías.
Habiéndose excluido los operados de sinusitis,
tumores que envuelven base de cráneo y senos.
Se excluyen los senos de los menores de 18 años
por que los senos maxilares toman madurez a esta
edad.
El tomógrafo utilizado es un general electric hispeed
fx1, helicoidal, multislide, las imágenes son en planos
coronale y axiales.
* O.R.L. Clínica Niño Jesús
** O.R.L. Clínica Niño Jesús
*** Jefe Radiología Clínica Niño Jesús
Por: A. Alberto Peña Montaño*, Mario A. Aguilera Parejas**, Rodolfo Roda Mata***
55
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Para este trabajo sólo se toma en cuenta las tomas
coronales, perpendicular al paladar duro, seno frontal
en el límite anterior; el seno esfenoidal en el límite
posterior.
El paciente recostado en posición decúbito dorsal
e hiperextensión cervical cortes de 3mm de espesor
y avance de 3mm, filtro de alta resolución para
partes blandas.
Los cortes axiales se realizan paralelos al paladar
duro en el límite inferior, y seno frontal en el límite
superior.
El protocolo de estudio se realiza con técnicas de
120kv 150mamp cortes desde 075 seg. Fov de
18mm; se utilizaron ventanas de adquisición de
fotografías wm1339 L-20 para partes blandas; W
2000 L350 para partes óseas. El contraste utilizado
es lopamiron 300 de scherig aplicándose 1cm cúbico
x kg de peso.
Los exámenes tomográficos fueron analizados en
presencia o ausencia de patologías sinusal, en
senos maxilares, etmoidales y esfenoidales.
Consideramos patológica cualquier área
demostrable de mucosa, y entonces clasificamos
como sinusopatía las estructuras anatómicas en
estudio fueron:
Senos maxilares, frontales, etmoidales la célula de
Haller y el cornete medio bulloso y el septo nasal.
El 70% de los pacientes presentaban espesamiento
mucoso en uno de los senos para nasales. Se
observó el 52,7% de sinusopatía maxilar; 28%
etmoidal; 13% esfenoidal y 8,3% del seno frontal.

El cornete medio bulloso se encuentra en un 33%
de las cavidades nasales; desvío de tabique nasal
a nivel de meato medio en 23,3% y las células de
Haller en un 9,3%.
CONCLUSIONES
Los senos paranasales con más patología
encontrados son 1ero Maxilar, 2do. Etmoidales;
3ero seno esfenoidal, 4to seno frontal.
No se observa una correlación entre sinusopatía y
la presencia de células de Haller, cornete medio
bulloso, desvío de tabique nasal a nivel de meato
medio.
Tenemos que tener una comprensión exacta de la
cavidad nasal; y haciendo énfasis en la pared lateral
de la nariz y sus variaciones.
Es de suma importancia para la cirugía nasosinusal
las variaciones anatómicas que han sido
consideradas como predisponentes a una sinusitis:
como el cornete medio bulloso, la bula etmoidal
hiperneumatizada y los desvíos de tabique nasal.
El desvío medial o lateral de la apófisis unciforme;
el cornete bulloso parece ser las variaciones más
encontradas.
Con el advenimiento de nuevos instrumentos
endoscópicos y nuevas técnicas permiten un nuevo
método quirúrgico para el tratamiento de sinusitis
crónicas, que lleven a la restauración fisiológica
normal del drenaje mucociliar y ventilación de los
senos paranasales; en vista de esto hay una unidad
anatómica denominada complejo osteomeatal que
se torna muy importante para el estudio
fisiopatológico como la técnica quirúrgica.
El complejo osteo meatal es compuesto por el osteo
del seno maxilar, infundíbulo etmoidal, proceso
unciforme, bula etmoidal, hiato semilunar, receso
frontal, meato medio y cornete medio. Las
variaciones anatómicas del complejo osteometal
han sido implicadas en la etiología de las sinusitis
crónicas y las recurrenciales, por esto que la
tomografía computarizada de senos paranasales
principalmente con corte coronales; han sido
56
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
utilizados de rutina para la evaluación de pacientes
con síntomas de sinusitis. Se debe tener e cuenta
que la tomografía computarizada no sólo es
importante para visualizar procesos inflamatorio;
sino también para ver alteraciones anatómicas, lo
que la hace un excelente examen para planear el
acto quirúrgico.
Con el uso rutinario de tomografía computarizada
observamos mejor las estructuras y variaciones
anatómicas de las cavidades nasales y paranasales,
entre ellas las células de Haller descubierta por Von
Haller en 1803, estas células son una prolongación
del etmoide anterior neumatizadas; estas están
localizadas inferiormente a la bula etmoidal y a lo
largo de la porción medial del suelo de la orbita y
relacionadas con el techo del seno maxilar.
Figura 1. Corte coronal con cornete medio
bullosa bilateral
Figura 2. Corte coronal con célula de Haller bilateral
y sinusopatía maxilo-etmoidal a la izquierda

Figura 3. Corte coronal con desvío de tabique para la
izquierda y sinusopatía maxilar izquierda
100
50
0
G-1: Distribución de sinusopatías en tomografías
computarizadas de senos paranasales
60
0
Presentes 70%
52.7
28
Ausentes 30%
G-2: Distribución de senos paranasales más infectados
13
8.3
maxilar etmoidal esfenoidal frontal
57
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
35
0
33.3
Cornete medio
bulloso
23.3
Desvío de
tabique
G-3: Distribución de las alteraciones anatómicas
SINUSOPATÍA
9.3
Célula de
Haller
Se verifica la presencia o ausencia de células de
Haller, y la distribución en los diferentes grados de
sinusopatías, estas células fueron definidas como
una neumatización en el reborde orbitario inferior
y medial, delimitando el límite superolateral del
infundíbulo etmoidal, en vez de la bula etmoidal que
lo hace frecuentemente.
También se registra la presencia o ausencia del
desvío de tabique nasal a nivel de meato medio no
tomándose en cuenta los desvíos en otras regiones
de la cavidad nasal.
RESULTADOS
La muestra consta de 31 varones % y 22 mujeres
% y la edad es entre los 18 y 75 años.
En la gráfica 1 se observa el 70% con sinusopatías.
En la gráfica 2 nos muestra la mayor prevalencia
de las sinusopatías.
Primero maxilar segundo etmoidal tercero esfenoidal
y cuarto frontal.
En la gráfica 3 nos muestra que las alteraciones
está el cornete medio bulloso segundo desvío de
tabique nasal y tercero la célula de Haller.
Se observa que no existe relación entre la presencia
de la célula de Haller y las sinusopatías ya sea
maxilar, etmoidal o frontal.

No se observa relación de mucho significado entre
la presencia de cornete medio bulloso y sinusopatía
maxilar, etmoidal o frontal.
También no muestra relación significante entre
desvío de tabique nasal a nivel del meato medio y
sinusopatía maxilar, etmoidal o frontal.
CORNETE MEDIO BULLOSO IPSILATERAL
Tab. 1 S. Maxilar n° %
Ausentes 32 60,38
Presente 21 39,62
Total 53 100%
DISTRIBUCIÓN DE SINUSOPATÍA
ETMOIDAL Y CORNETE MEDIO
IPSILATERAL BULLOSO
Tab. 2 etmoidal n° %
ausentes 40 75,47
presentes 13 24,53
total 53 100
SINUSOPATÍA FRONTAL Y CORNETE MEDIO
BULLOSO IPSILATERAL
Tab. 3 frontal n° %
ausentes 49 92,45
presentes 4 7,55
total 53 100
SINUSITIS MAXILAR Y DESVÍO TABIQUE
IPSILATERAL
Tab. 4. maxilar n° %
ausentes 46 86,79
presentes 7 13,21
total 53 100
SINUSOPATÍA ETMOIDAL Y PRESNECIAS
DE DESVÍO DE TABIQUE IPSILATERAL
Tab. 5 etmoidal n° %
ausentes 48 90,57
presentes 5 9,43
total 53 100
58
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
SINUSOPATÍA FRONTAL Y DESVÍO DE
TABIQUE IPSILATERAL
Tab. 6 frontal n° %
ausentes 50 94,34
presentes 3 5,66
total 53 100
DISCUSIÓN
Las variaciones del Agger nazi, células de Haller,
proceso unciforme cornete bulloso y desvío de
tabique nasal son citados como posibles factores
etiológicos en la patología de sinusitis y cefaleas;
y otro factor que se puede considerar como etiología
de la sinusitis es el contacto entre mucosas que
pueden llevar a la pérdida de la motilidad ciliar y
parada en su transporte; provocando un éxtasis de
las secreciones lo que permite una infección
bacteriana.
Las variaciones anatómicas pueden ocasionar
estenosis de la pared lateral nasal, pudiendo impedir
el drenaje y la ventilación de los senos o causar.
Un bloqueo durante una infección viral o bacteriana
debido a un edema de mucosa.
Las variaciones anatómicas y la aparición de sinusitis
han sido de controversia entre autores. Ya que
algunos afirman que no existe una asociación entre
variaciones anatómicas y sinusitis. Se estudió mucho
a pacientes sintomáticos y con síntomas de sinusitis
existe una asociación, entre variaciones anatómicas
y sinusitis; habiéndose estudiado muchos pacientes
asintomáticos y sintomáticos de sinusitis ya que
fueron estudiados por otros problemas por ejemplo
tomografía computarizada de orbitas en los cuales
se encontraron espesamiento de mucosa sin
producir sintomatología sinusal.
En nuestra opinión los pacientes asintomáticos
deben ser seleccionados como individuos sanos,
de esta manera sería posible establecer la real
incidencia del espesamiento de la mucosa y
variaciones anatómicas de las personas normales.
En nuestro estudio se observan sinusopatías en un
70% de los pacientes como muestra la gráfica G-

1, que más o menos es igual a la literatura
encontrada de Bolger 92.2% en esto el seno más
comprometido fue el etmoidal.
Los senos paranasales en orden decreciente con
más patología sinusal muestra la gráfica G-2, primer
lugar los maxilares e un 52.7%, etmoidal 18%,
esfenoidal 13% y frontal de 8.3%.
La célula de Haller por su localización puede producir
obstrucción del hostio del seno maxilar y el
infundíbulo etmoidal, causando rinosinucitis; pero
no es así, por que no hay relación significante entre
la presencia de célula de Haller y la sinusopatía
maxilar, etmoidal y frontal.
La mayoría de los autores no encuentran una relación
entre las células de Haller y enfermedad sinusal,
pero se debe evaluar con buen criterio la dimensión
de la célula de Haller y la mucosa en su interior.
El diagnóstico de cornete medio bulloso se lo realiza
Radiológicamente y en este trabajo fue de 21.3%
ya que la literatura da una incidencia de 21 a 55%.
El cornete medio bulloso por su neumatización
puede subdividirse en lamelar, vulvar y extensa.
Influye mucho la raza en la presencia del cornete
medio bulloso como es en la raza japonesa que es
mínimo encontrarlo.
En este trabajo encontramos un desvío del
septonasal en un 23.3% no encontrándose relación
significativa entre presencia de desvío de tabique
nasal y sinusopatía maxilar, etmoidal y frontal.
59
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
CONCLUSIONES
En este estudio de 53 pacientes con estudio
tomográfico de senos paranasales podemos concluir
que:
a) En los pacientes con síntomas clínicos de sinusitis
los senos más afectados encontrados por la
tomografía son en orden primero maxilar, segundo
etmoidal, tercero esfenoidal y cuarto frontal.
b) La presencia de cornete medio bullosa célula
de Haller o desvío de tabique nasal a nivel de
meato medio no están relacionados con la
sinusopatía maxilar etmoidal y frontal de manera
estadísticamente significante. Probablemente
deben existir variación e intrínsecas de la mucosa
nasal y paranasal que pueden influir de forma
más importante como las variaciones del
complejo osteomeatal.
BIBLIOGRAFÍA
1. Zinreich Sj, Kennedy Dw, Rosenbaum Ae, Gayler Bw,
Kumar Aj.
2. Navarro Jac. Cavidad de nariz y senos paranasales,
Bauru: all dent 1997.
3. Zinreich Sj, Mattox de, Kennedy Dw, Chrisholm Hl,
Diffley Dm, Rosenbaum Ae, concha bullosa evaluation.
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4. Kennedy Dw, Zinreich Sj, Rosenbaum Ae, Johnsme.
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diagnostic evaluation. Arch Otolaryngol 1985; 111:
576-82.
5. Kopp w, Stammberger H, Fotter R, Special Radiologic
Imaging of Paranasal Sinus. Eur J Radiol 1988; 8:
153-6.

NORMAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS PARA
CENTROS DE SALUD DE PRIMER NIVEL DEPENDIENTES
DE SEDES CHUQUISACA RED GESTION 2005
SITUACIÓN PROBLÉMICA
• Durante la revisión documental que se realizo en
estos Centro de salud, se evidencia que:
• 65% de las Consultas son IRAS.
• 56% de las prescripciones de antibióticos son
incorrectos.
• Los médicos de estos centros se actualizan en
charlas y conferencias.
• Al tratar las IRAS utilizan criterios empíricos y
personales.
• Nivel cultural del paciente/médico.
• Servicios que cuentan con pocos recursos
humanos y materiales.
PROBLEMA CIENTÍFICO
¿Los médicos generales que trabajan en los centros
de salud de primer nivel del servicio departamental
de salud evidencian insuficiencias para el diagnóstico
y tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas
Superiores, porque no cuentan con información
especializada y sistematizada sobre el diagnostico
y manejo terapéutico de las mismas?
OBJETO DE ESTUDIO
El proceso de atención de las IRAS por los Médicos
generales que prestan servicios en los Centros de
Salud de Primer Nivel dependientes de Secretaria
Departamental de Salud de la ciudad de Sucre.
* Otorrinolaringólogo, Sucre
60
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
OBJETIVO GENERAL
Dr. Alberto Fabio Castillo Espada*
Proponer Normas de Diagnóstico y Tratamiento
para la atención de las Infecciones Respiratorias
Agudas Superiores dirigidas a los médicos generales
de los Centros de Salud de primer nivel dependientes
de Secretaria Departamental de Salud.
TAREAS CIENTÍFICAS
Determinar la carencia de información especializada
sobre IRAS en los médicos generales que trabajan
en los centros de salud de primer nivel del servicio
departamental de salud, mediante la aplicación de
una encuesta dirigida a estos profesionales.
Determinar la incidencia de IRAS en los todos los
servicios de atención primaria de la ciudad de Sucre
dependientes del servicio departamental de salud
durante la gestión 2005, mediante la revisión de los
registros existentes en el SEDES.
Cont. TAREAS CIENTÍFICAS
Analizar y presentar los datos obtenidos tanto en
las encuestas como en la revisión de Registros del
SEDES, en tablas y gráficos de fácil interpretación.
Elaborar la guía de normas de diagnostico y
tratamiento de las infecciones respiratorias agudas
superiores, en base a la revisión critica de bibliografía
científica más actualizada, y al criterio de expertos.

METODOLOGÍA
• Es una investigación de tipo cuantitativa.
• Por su profundidad la investigación se constituyó
en un estudio exploratorio.
• Finalmente se constituye también en una
investigación retrospectiva.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
• Importancia en la aplicación
• Herramienta de trabajo
• Regula y ordena acciones técnico médico
• Atención médica con calidad y eficiencia
• Parámtros sistematizados para manejo de
patologías
• Instrumento de respaldo para el ejercicio profesional
• Instrumento normativo de uso obligatorio
RESULTADOS DE LAS INDAGACIONES
EMPÍRICAS A LOS MÉDICOS
GENERALES DE LOS CENTROS DE
SALUD DE PRIMER NIVEL
DEPENDIENTES DE LA SECRETARÍA
DEPARTAMENTAL DE SALUD DE SUCRE
El estudio se realizo tomando en cuenta en dos
fuentes de información:
• Registros de consultas de la gestión 2005, de
todos los centros de salud de primer nivel.
• Constituida por los 23 médicos generales que
realizan atención en los centros médicos de
primer nivel dependientes de SEDES.
RESULTADOS DE LOS 23 MÉDICOS
¿Su actualización en Infecciones Respiratorias
Agudas Superiores lo realiza mediante?.
61
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
V
A
L
O
R
E
S
Tabla 1
¿Esta Información que obtiene sobre este tema le
llenan sus expectativas?
Tabla 2
¿Actualmente cuenta con una guía de Normas de
Diagnostico y Tratamiento para las infecciones
respiratorias agudas superiores?
25
20
15
10
5
0
F.A
F.P
V
A
L
O
R
E
S
6
4
2
0
F.A
F.P
12
10
8
6
4
2
0
2 2
Tabla 3
¿Le gustaría contar con esta guía?
5
6 6
LIBROS TEXTOS APUNTES CHARLAS CONFE-
RENCIAS OTROS
F.A
F.P
2
9%
0
2
9%
8
5
21%
6
26%
12
6
26%
NADA POCO ALGO BASTAN-
TE
0
0%
0
8
35%
12
52%
3
3
13%
23
SI NO
0
0%
23
100%
2
2
9%
0
MUCHO
0
0%

25
20
15
10
5
0
F.A
F.P
Tabla 4
¿Cuál o cuáles de las siguientes respuestas justifican
a su manera la elaboración de una guía de Normas
de Diagnóstico y Tratamiento para las IRAS?
V
A
L
O
R
E
S
23
Tabla 5
¿Sus conocimientos teóricos de Enfermedades de
vías aéreas superiores fueron aplicados fácilmente
en la consulta médica?
18
16
14
12
10 86420
F.A
F.P
25
20
15
10
5
0
F.A
F.P
SI NO
23
100%
21
Suministra una
información
científica
0
0%
21
91%
0
0%
23
Facilita la
práctica y
seguridad del
23
100%
Tabla 6
18
¿En su consulta médica que patologías se
presentaron con más frecuencia?
0
0
0%
20
Coadyuva a
disminuir los
inadecuados
20
87%
21
Evitaría las
reconsultas
por malos
21
91%
0 0
0
NADA POCO ALGO BASTANTE MUCHO
18
78%
5
5
22%
0
0%
62
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
V
A
L
O
R
E
S
16
14
12
10
8
6
4
2
0
F.A
F.P
FAS
15
15
66%
Tabla 7
8
EDAS
8
36%
¿Cuenta con el adecuado y suficiente instrumental
médico para realizar con mayor facilidad diagnósticos
de Infecciones Respiratorias Agudas Superiores?
Tabla 8
RESULTADOS EN LOS CENTROS DE
SALUD DE PRIMER NIVEL
Distribución de Pacientes por rangos de edad en
los Centros de Salud de Sucre de Primer Nivel 2005
V
A
L
O
R
E
S
V
A
L
O
R
E
S
6000
5000
4000
3000
2000
1000
16
14
12
10
8
6
4
2
0
F.A
F.P
0
0
15
Tabla 9
PATOLOGÍAS
URINARIAS
0
0%
8
0 0
OTRAS
0
0%
0 0
NADA POCO ALGO BASTANTE MUCHO
0
0%
3175
< de 1 año
15
65%
5131
8
35%
1275
0
0%
1823
0
0%
287
1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 59 años 60 y más
CONSULTAS

Patologías Diagnosticadas en los Centros de Salud
de Sucre de Primer Nivel 2005
V
A
L
O
R
E
S
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
Tabla 10
Infecciones Respiratorias Agudas - IRAS y
neumonías Centros Médicos de Salud de Primer
Nivel - SEDES - SUCRE - Gestión 2005.
VILLA ROSARIO EL TEJAR
VILLA MARGARITA
VILLA COPACABANA
VILLA ARMONÍA
VALLE HERMOSO
SANTA BÁRBARA
SAN ROQUE
SAN JOSÉ
SAN ANTONIO ALTO
PATACON
MORRO MUNICIPAL
MERCADO MINORISTA
MERCADO CAMPESINO
CENTRAL
BARRIO JAPÓN
PROPUESTA
Tabla 11
Mejorar la calidad de Atención
FUNDAMENTACIÓN
Mejor opción para resolver problemas de salud
Necesidad de dar un nuevo enfoque en la atención médica
OBJETIVOS
10641
Unificación de criterios de actuación
1050
Infección Respiratoria Aguda
Neumonía
CONSULTAS
0%
4%
5%
4%
4%
3%
3%
6%
8%
8%
10%
Proporcionar información sintética, radica
y actualizada
7%
8%
0%
11%
2% 4% 6%
VALORES
8% 10% 12%
63
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Contribuir en forma eficaz y eficiente a mejorar la
calidad de asistencia médica.
PROTOCOLOS
ESTRUCTURA:
• Definición
• Etiología
• Clasificación
• Manifestaciones clínicas
• Diagnóstico
• Diagnóstico diferencial
• Exámenes complementarios
• Tratamiento
• Criterios de referencia
• Criterios de hospitalización
• Tratamiento quirúrgico
• Complicaciones
• Alta médica
Cont. PROTOCOLOS
PATOLOGÍAS:
• El resfriado común
• Disfonia
• Enfermedades del conducto auditivo externo
(c.a.e).
• Efermedades adquiridas
• Tapón ceruminoso
• Cuerpos extraños
• Animados e inanimados
• Otitis externa localizada: forúnculo
• Otitis externa difusa
• Otitis externa crónicas
• Otitis externa eccematosa
• Otitis micótica
• Colesteatoma del conducto auditivo externo
• Complicaciones de la otitis externa
• Síndrome vertiginoso periférico
• Sordera súbita
• Sinusitis
Cont. PROTOCOLOS
Cont. PATOLOGÍAS:
• Amigdalitis
• Otitis media crónica
• Síndrome obstructivo laringeo en el niño
• Atresia laringea congénita

• Membranas laringeas
• Fístula traqueo esofágica
• Parálisis de cuerdas vocales
• Estenosis congénita sub glótica
• Trauma máxilo facial
• Rinosinusitis
• Rinitis alérgica
• Traqueostomía
• Alteraciones de tabique nasal
• Laringitis aguda o laringotraqueitis
• Epistaxis
• Faringitis aguda
• Otitis media aguda
• Hipoacusia
CONCLUSIONES
• El personal médico que trabaja en los Centros
de Salud de primer nivel dependientes de SEDES
Red 1, no conocen las normas de diagnóstico y
tratamiento para la atención a los pacientes con
IRAS, debido a múltiples factores, como su
insuficiente actualización.
• Este mismo personal le asigna un gran valor a la
guía de normas de diagnóstico y tratamiento de
IRAS y considera que es necesario contar con
estos protocolos de atención actualizados para
la atención en estos Centros, porque los mismos
guían los procesos de atención y estandarizan,
le dan un importante valor científico a los mismos
con al finalidad de mejorar la eficiencia de la
atención médica.
• No existe una política organizada, planificada y
sistematizada para la implementación de estas
guías de normas de diagnóstico y tratamiento.
• Los médicos también son responsables por su
pasividad y por las condiciones en las que
desempeñan sus funciones profesionales.
• Toda la anterior información recolectada deja
entrever la importancia de los protocolos de
atención médica actualizada y con un enfoque
metodológico adecuado que oriente la atención
que se hace al usuario en estos Centros, debido,
además a su importancia para mejorar la calidad
64
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
de atención y la estandarización de procesos para
la evaluación del desempeño del personal médico.
• Estas normas se constituyen en la piedra angular
para garantizar la calidad de atención que permita
actualizar los conocimientos de IRAS, como
respuesta imperiosa de contar con personal
médico para este milenio donde puedan innovar
su práctica, incrementando su competitividad y
elevando la satisfacción del usuario.
• Estas Normas son instrumentos de planificación
y gestión de gran importancia que deben ser
manejados y aplicados a la realidad con el fin de
utilizar adecuadamente los recursos humanos en
forma eficiente y establecer parámetros de
evaluación e indicadores de la calidad de atención
médica.
• Al concluir este trabajo de investigación se espera
haber logrado completar la inquietud que se tenia
de ayudar al médico en su labor cotidiana de
atender lo más valioso que es la Salud de todos,
concluyendo que en realidad, si los médicos y
Directores se esfuerzan en comprender la gran
importancia que tiene para ellos la aplicación de
estas normas y hacer partícipes conscientes de
su decisión, podrían lograrse buenos avances en
lo que va a la práctica de estas normas. Pero no
se debe pasar por alto la importancia que tienen
las autoridades de Salud en este proceso de
cambio en la actitud de médico para la aplicación
de estas normas.
• Se ha determinado que los Centros de Salud de
primer nivel dependientes de SEDES en nuestra
ciudad, no tienen Normas de Diagnóstico y
Tratamiento para las IRAS, solo cuentan con
documento de Atención Integrada a las
enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI),
donde se presenta un cuadro de procedimientos
insuficiente e inadecuado para la Infecciones
respiratorias agudas de vías aéreas superiores,
donde se registra una sola patología la de oído
en forma muy sintética y con indicaciones
terapéuticas desactualizada, que en vez de
solucionar el problema de salud del paciente
puede llevar a series complicaciones, de la misma

forma cuentan con un listado de patologías y
medicamentos del Seguro Universal Materno
Infantil, que no es suficiente para brindar una
buena atención.
• El modelo propuesto de Normas de Diagnóstico
y Tratamiento para las Infecciones Respiratorias
Agudas Superiores, para Médicos Generales de
los Centros de Atención primaria dependientes
de SEDES, cumple con los requisitos necesarios
para ser aplicados por los Médicos Generales de
estos Centros, cumpliéndose de esta manera con
el objetivo general del presente trabajo de
investigación.
RECOMENDACIONES
• Organizar cursos de información sobre conocimiento
y aplicación de la Normas de Diagnóstico y
Tratamiento de la Infecciones Respiratorias Agudas
de vías áreas superiores con el objetivo de que
contribuya a la prevención de conflictos que podría
presentarse con el paciente.
• Desarrollar un plan de implementación de estas
normas de diagnóstico y tratamiento para la IRAS,
para la atención médica en estos Centros de
Salud, con un enfoque integral de la atención al
paciente.
• Promover actividades de discusión y análisis de
los contenidos de estos protocolos, entre todos
los médicos de estos Centros de Salud, con la
finalidad de lograr su involucramiento y
compromiso para el mejoramiento de la atención
médica.
65
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
• Elaborar e implementar un plan de seguimiento
a la ejecución y aplicación de estas Normas, en
la atención de la consulta diaria en estos Centros.
• Se recomienda la necesidad de realizar nuevas
investigaciones interdisciplinarias en la
problemática de la aplicación de Normas de
Diagnóstico y tratamiento no solo en las
Infecciones Respiratorias Agudas Superiores,
sino también en las demás especialidades, donde
las patologías tengan de mayor prevalencia.
• Los Centros de Salud deben organizar cursos
para todos los médicos y facilitar de esta manera
toda la información para que tomen conocimiento
de todas las normas de Diagnóstico y Tratamiento
en todas las especialidades.
• Como es de rigor Institucional, para la aplicación
de esta Normas que se propone, se debe seguir
con los requisitos necesarios ante las instancias
que corresponde, para la aplicación de las mismas.
• Se ha logrado completar este trabajo, concluyendo
que en realidad, si los Médicos Generales se
esfuerzan en comprender de la gran importancia
que tiene para ellos en conocer estas Normas y
se hacen partícipes conscientes de su decisión,
podrían lograrse mayor calidad de atención a los
pacientes.
• Recomendar a la Secretaria Departamental de
Salud, sobre la importancia que tiene la aplicación
de estas Normas de Diagnóstico y Tratamiento
de IRAS, en sus Centros de Salud de primer Nivel
y por que no también en otros centros
dependientes del Ministerio de Salud.

COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA
Dr. Gualberto Arana Carreño *, Dr. Marcos Arana Enríquez **, Dr. Ruli García Jaldin ***, Dr. Rafael Angulo ****,
Dra. Gisela Arana Enríquez *****
Las complicaciones que presentan los procedimiento
quirúrgicos realizados para estabilizar la vía aérea
en aquellos casos que requieran ser permeabilizadas,
las describiremos en este capitulo. Estos
procedimientos incluyen a las técnicas percutaneas
para, la ventilación, la cricotiroidotomía y la
traqueotomía. Cada procedimiento es realizado por
indicación específica y los aspectos técnicos que
puedan predisponer al paciente a complicaciones
sean estas tempranas o tardías.
En la traqueotomía que es procedimiento mas
frecuentemente usado describiremos las
complicaciones Intraoperatorias, postoperatorias
tempranas y postoperatorias tardías. Algunos pacientes
como los pediátricos, los obesos, los lesionados de
cabeza y cuello, los con quemaduras, pueden estar
predispuestos a desarrollar complicaciones
relacionadas con los procedimientos planeados.
COMPLICACIONES DE ACUERDO A LA
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
Técnicas percutaneas:
La ventilación transtraqueal con aguja.
Esta técnica es útil cuando se requiere una
ventilación urgente, frente a una intubación difícil o
la intubación falla. La ventilación se la realiza por
una punción generalmente a nivel de la membrana
cricotiroidea en su parte central, en un ambiente de
* Jefe Servicio Otorrinolaringología Caja Nacional de
Salud La Paz Bolivia
** Médico Residente III año Hospital Español Buenos Aires,
Argentina
*** Médico Residente I año, Hospital Posadas Buenos Aires,
Argentina.
**** Médico Otorrinolaringólogo Hospital La Paz, La Paz
Bolivia
***** Médico Residente II año, Hospital Francés Buenos Aires,
Argentina
66
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
quirófano, con esta técnica en nuestro centro hemos
realizado operaciones de papilomas gigantes de
laringe (región glótica y epiglotica), que debido a su
tamaño mas la relajación para la intubación no
dejaban ver orificio laringeo para intubación. En el
procedimiento hemos usado las agujas vasculares
con vaina de plástico Fig. 1.
Las agujas más usadas son las número 12, 14 o
16, estas se unen a una jeringa de plástico llena de
suero fisiológico, se inserta a través la membrana
cricotiroidea, el ingreso a la vía aérea se caracteriza
por la salida de burbujas en la jeringa. El catéter es
entonces avanzado con cuidado luego de
horizontalizar un poco y se retira la aguja dejando
solo el conducto de plástico. Luego se realiza una
ventilación a alta presión por una conexión del
sistema Luer Lok de la aguja.
La complicación mas frecuente de esta técnica es
el fracaso para establecer una vía aérea. Por
incapacidad de entrar a la vía aérea, calcificación
del armazón laringeo o los anillos traqueales, catéter
colocado en tejidos blandos, canulacion
endotraqueal, rizado de la cánula, presión
inadecuada en la ventilación. Cuando la obstrucción
de la vía aérea es total puede colocarse un 2do
catéter de talla grande, pero en este caso se
recomienda la Cricotiroidotomía o la traqueotomía.
La literatura informa el desarrollo de neumotórax.

CRICOTIROIDOTOMÍA:
Es también un procedimiento de emergencia para
tratar la obstrucción de la vía aérea, donde la
intubación esta contraindicada o es fallida, (el acceso
a la traquea es difícil como en la acondroplasia y la
artritis reumatoide).
Es un procedimiento mas directo que la traqueotomía,
al paciente se lo coloca en supino, se realiza una incisión
horizontal a nivel de la membrana cricotiroidea, esta
incisión debe estar a nivel de la línea media con una
extensión de 1 cm. a cada lado, la retracción lateral de
los tejidos y se encuentra la membrana cricotiroidea, el
cartílago cricoides se eleva caudalmente con un gancho
traqueal, se incide la membrana y se introduce una
cánula pequeña de traqueotomía (1) . Se escoge un
número 4 para minimizar el trauma.
67
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
La Cricotiroidotomía en niños debe evitarse dada la
incidencia de desarrollo de estenosis traqueal o
subglótica o glótica (2) .
TRAQUEOTOMÍA:
Es el procedimiento más efectivo para el tratamiento
de la obstrucción de la vía aérea aguda o crónica.
Cuando se piensa en una intubación prolongada la
traqueotomía debe ser considerada en forma precoz
a fin de evitar complicaciones de la intubación
prolongada.
El procedimiento es realizado con el paciente en supino
o sino puede en esta posición en semisentado. Bajo
anestesia local, se pide una extensión del cuello. Luego
de que el paciente se coloca en forma cómoda para
el medico y el paciente mismo, se prepara el cuello,
con asepsia y campos. La incisión vertical ayudara en
la separación de los tejidos en forma lateral, lo mismo
con los músculos y el istmo tiroideo, puede ser dividido.
Hasta este momento se puede usar un electrocauterio.
Un gancho traqueal se coloca en el cricoides a fin de
levantar la traqueal e identificar a los anillos traqueales,
la traqueotomía se realiza entre el 3er o 4to anillo
traqueal, el uso del flap de Bjork se ha vuelto necesario.
El flap de Bjork o ala flexible de Bjork es un ala flexible
en forma de U de base inferior que se incorpora el
anillo debajo de la incisión traqueal. Se cose a la piel
al margen inferior de la traqueotomía. La justificación
teórica para el uso de este flap de Bjork es que ayuda
a guardar la incisión traqueal cerca del borde superficial
y facilita el reemplazo del tubo si este se desaloja
accidentalmente o se quita. La sutura del ala flexible
puede soltarse después de 3 a 5 días, una vez el tracto
ha empezado a madurar. En el momento de
decanulación este flap puede soltarse.
Cuando se decide una maniobra de cualquier técnica
para abrir la traquea se debe preparar al paciente
mentalmente, se lo coloca en semisentado por que
puede agitarse, debe evitarse la sedacion en un
paciente con sed de aire, se puede anular o suprimir
el reflejo laringeo y precipitar la obstrucción de la
vía aérea. Se recomienda dexametazona en vena
cuando se sospecha que el manipuleo puede
producir edema. El desarrollo de un enfisema
subcutaneo hace sospechar de una mala colocación
del tubo, o un posible neumotórax.

Puede existir en el acto quirurgico además
hemorragia, generalmente es por lesión de la vena
yugular anterior o de los vasos sanguíneos que
nutren a la glándula tiroides. El sangrado si es
importante puede dejarse para un segundo tiempo
por que en este momento interesa mas abrir la vía
aérea, luego se hará la hemostasia.
La lesión del nervio recurrente, puede ser posible
en la traqueotomía como en la Cricotiroidotomía, la
probabilidad es mas alta en casos muy urgentes, la
lesión del laringeo superior se ve en ocasiones en
la Cricotiroidotomía. En caso de reconocer una
lesión del recurrente es necesasia la reparación
mediante una exploración quirúrgica.
Otra complicación6 intraoperatoria son las
quemaduras, debido al uso del electrocauterio,
puede existir ignición que involucra al caucho, plástico
o papel. El electrocauterio sobre todo el corte debe
evitarse cuando el campo quirurgico en el que se
trabaja, esta adyacente al oxigeno.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
TEMPRANAS:
Hemorragia:
Cuando existe es de poca cantidad, es el resultado de
una hemostasia inadecuada. La presión venosa
aumentada con el acto de la tos puede soltar algún punto
de hemostasia, por esto se recomienda hemostasia con
puntos transfixiantes. Esta hemorragia se soluciona
colocando una gasa en el lugar sangrante con leve
presión por unos minutos y cederá, de vez en cuando
se requerirá una evaluación completa abriendo las
incisiones, en sala de operaciones y realizar la hemostasia.
Infección:
La contaminación local con la saliva del paciente
produce inflamación del estoma y celulitis. Puerta de
entrada e inicio de la infección que aumenta la
probabilidad del desarrollo de estenosis subglótica.
El tratamiento recomendado de limpieza de la
traqueotomía esta indicada en otro articulo de esta
misma revista. Puede desarrollarse un absceso que
se debe drenar inmediatamente y añadir
antibioticoterapia. Puede ocurrir una traqueobronquitis,
esta se debe manejar con humidificación,
68
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
calentamiento limpieza del aire inspirado, en ocasiones
se realiza una irrigación salina.
La literatura reporta complicaciones como la
osteomielitis de la clavícula, esta se desarrollara por
lesión directa. La mediastinitis es otra complicación
que se presenta con dolor de pecho, disnea, fiebre,
leucocitosis y ensanchamiento del mediastino en
una RX de tórax. Se reporta también la fascitis
necrotizante, esta se maneja con desbridamientos
amplios y extensos, así mismo se requiere para su
tratamiento antibióticos de uso parenteral (3) .
Enfisema subcutaneo, Pneumomediastino,
pneumotorax:
A veces en una disección excesiva de los planos
en la traqueotomía se desarrolla enfisema,
pneumotorax y/o pneumomediastino, no tienen una
causa exacta, puede ser por lesión directa de la
pleura, vía falsa o presiones altas en la ventilación.
Edema pulmonar:
Suele ocurrir en niños una vez solucionado el problema
de la obstrucción, se piensa que se relaciona a la
corriente del aire inspirado, que produce aumento en
la presion intratraqueal inspiratoria y presión negativa.
La presión pleural negativa se transmite al intersticio
pulmonar y, se reduce la presión hidrostática alrededor
de los vasos pulmonares, mientras se produce una
pendiente de presión hidrostática aumentada y la
acumulación de agua intersticial. No se sabe si el alivio
brusco de la obstrucción contribuye a la inundación
alveolar. Pero si sabemos que la intubación elimina
los balances de presión negativos de la pleura. Esto
aumenta la presión intersticial trasmitida de la pleura
y el fluido entra a los alvéolos Fig. 3 (4) .

Obstrucción del tubo:
La obstrucción del tubo de traqueotomía en las
primeras 24 hs, es muy probable el resultado de un
coagulo de sangre, desplazamiento parcial,
secreciones desecadas, impactamiento de la cánula
en la pared posterior de la traquea. Esto se evita
con un cuidado rutinario de la cánula y de todos los
elementos de la traqueotomía como se indica en
otro capitulo de esta revista. Dentro de este cuidado
se incluye a la humidificación, la limpieza de la
cánula interna, la aspiracion. Las nuevas cánulas
de traqueotomía con cánulas internas cambiables
han minimizado esta complicación.
Signos que nos indican presencia de
secreciones:
La aspiracion de secreciones no es inofensiva y es
por ello que previamente tendremos que hacer una
evaluación buscando los siguientes signos.
Secreciones visibles en la boca del tubo
Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o
áspenos
Disnea súbita
Crepitación en la auscultación
Caída del volumen minuto
Caída de la saturación del oxigeno
La obstrucción en las primeras 24 hs es probable
que la ocasione un coagulo de sangre,
desplazamiento parcial o impactacion del tubo en
la pared posterior. Cuando la obstrucción es a los
días es probable debido a secreciones desecadas
o tejido de granulación.
Desalojo del tubo:
Se produce generalmente en el cuello grueso, el
sitio de la traqueotomía, la longitud del tubo, edema
postoperatorio, métodos de fijación del tubo.
La longitud del tubo y curvatura no se puede controlar,
de manera que se deberá hacer la traqueotomía a
nivel del 2do anillo, existen tubos más largos para
uso en pacientes con cuello sumamente grueso y
en casos de quemadura. Es sumamente importante
69
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
fijar la pestaña del tubo con puntos a la piel. Si
seguimos teniendo el problema una traqueotomía
definitiva soluciona el problema. O también se realiza
el flap de Bjork.
Apnea post traqueotomía:
Los pacientes que padecen un apnea obstructiva
del sueño, puede ser debido al alivio súbito del
proceso obstructivo, en combinación con la
oxigenación y la sedacion, que embotan la fisiología
respiratoria. El alivio de la obstrucción por una
traqueotomía disminuye la respuesta del reflejo
disminuyen la actividad diafragmatica (5) .
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
TARDIAS.
Hemorragia:
Es resultado de la existencia de tejido de granulación,
corrosión de la arteria innominada, se debe realizar
una investigación inmediata. Puede existir una lesión
venosa con la intubación traqueal, el manguito
inflable puede producir si, este esta mucho tiempo
inflado necrosis, que nos llevara a una hemorragia.
La presión digital directa en la pared anterior del
trayecto del traqueostoma es eficaz para controlar
la hemorragia. Esto nos da tiempo para el traslado
del paciente a la sala de operaciones. Bajo anestesia
general la herida se puede ampliar hacia abajo lo
que nos permite una exploración minuciosa.
Infección:
La traqueotomía o la cricotiroidotomia puede tener
una contaminación bacteriana, esta contaminación
puede llevarnos a contaminación de la laringe, es
por esto que se aconseja el uso de yodopovidona
tópica en la traqueotomía, la complicación laringea
puede llevarnos a la formación de un granuloma y
estenosis subglótica. O estenosis laringea.
El granuloma puede sangrar, crear dificultad para
el cambio de tubo, o puede retrasar la decanulación,
en los niños el tejido de granulación puede
extenderse a la pared posterior de la traquea. Al
tejido de granulación se puede retirar y la zona
cauterizar químicamente con nitrato de plata.

Estenosis subglótica o estenosis traqueal:
En los factores que predisponen al desarrollo de
una estenosis esta la traqueotomía, la intubación
endotraqueal prolongada, la traqueotomía alta, la
cricotiroidotomia, y otras cirugías o traumas. Se
requiere una técnica quirúrgica apropiada, estricta,
uso de soluciones antibióticas tópicas, y en el
postoperatorio un cuidado del sitio muy meticuloso,
uso de balones de baja presión y gran volumen,
ayudara a minimizar el desarrollo de una estenosis.
Fístula traqueoesofagiaca:
Una complicación rara, pero presente, de difícil
manejo, tiene una morbimortalidad muy elevada y
proporciona al individuo un nivel bajo de calidad de
vida. Su origen se relaciona a una sobre infección
regional, cánula de traqueotomía no adecuada,
presencia de un tubo nasogastrico. Cuando estas
son pequeñas son difíciles de descubrir o
diagnosticar. Esta fístula nos lleva a constante
aspiracion que podría hacernos desarrollar bronquitis,
neumonías, bronconeumonias, etc. El diagnostico
se basa en el estudio endoscopico usando azul de
metileno y un estudio radiológico con contraste.
Fístula traqueo cutánea:
Su incidencia aumenta con la duración de la
canulacion, generalmente es debido a que el trayecto
del estomas es epitelizado. Los procesos infecciosos
crónicos de vecindad, la presencia de granulomas,
juegan un rol importante en el desarrollo de fístulas
cutáneas. Cuando se retira la cánula la mayoría de
las fistulas cierran rápidamente no así las fistulosas
las que requieren una escisión del trayecto fistuloso.
Incisión vertical vs. horizontal en la traqueotomía:
Existe en general entre los médicos que realizan
traqueotomía (cirujanos, neurólogos, cirujanos de
tórax, cirujanos de cuello, otorrinolaringólogos) una
70
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
discusión con respecta a que tipo de incisión usar.
Las ventajas de una incisión vertical incluyen un
acceso mejorado, con retracción lateral fácil, esto
facilita un manejo de la línea media excelente,
minimiza el riesgo de lesión vascular lateral en el
procedimiento de emergencia, en sus desventajas
anotamos formación de cicatriz notoria a veces
desagradable por que esta incisión es perpendicular
a las líneas de tensión superficial. La incisión
horizontal se la realiza a lo largo de las líneas de
tensión superficial y por lo tanto los resultados de
la cicatriz es mas cosmética, en las desventajas se
describe al peligro de lesión neurovascular, puede
esta incisión limitar la movilidad de la traquea, y la
elevación en el tragar.
PACIENTES PEDIÁTRICOS:
La traqueotomía en el niño, tiene una mortalidad
mas elevada. La incidencia de complicaciones esta
en relación directa con la duración de la intubación
traqueal. Las complicaciones son frecuentes en el
postoperatorio temprano y tardío, entre ellas
podemos describir a la obstrucción del tubo de
traqueotomía, decanulación accidental,
pmneumotorax, desarrollo de tejido de granulación.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Jack L. Gluckman, Ajay K. Mangal: Traumatismos
Laringeos: Otorrinolaringologia, Cabeza y Cuello, tomo
III, 3ra ed. Edit. Panamericana 1994: 2600-2617.
2. David Goldenberg, Nasir Bahttí: Management of the
impaired airway in the adult. Capter One hundred and
six; Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery;
4ta ed. Vol. 3, Edit. Elsevier Mosby. 2005, 2441-2454.
3. Lore: Cirugía de Cabeza y Cuello, Atlas, 3ra ed. Edit.
Panamericana, 1990; 811-896.
4. Marvin P. Fried: The Larynx; A multidisciplinary
Approach 2da ed. Edit. Mosby; 1995; 387_397.
5. J. Poch Broto; Otorrinolaringologia y Patología
Cervicofacial; 1ra ed. Edit. Panamericana 2005; 269-
282.

CUIDADOS DEL PACIENTE CON TRAQUEOTOMÍA
Dr. Gualberto Arana Carreño *, Dr. Marcos Arana Enríquez **, Dr. Ruli Garcia Jaldin ***,
Dra. Gisela Arana Enriquez ****
El tema es realizado por los múltiples errores
descubiertos en el manejo del niño o del paciente
portador de una traqueotomía en los diferentes
servicios de la Caja Nacional de Salud.
Cuando se respira a través de la boca o nariz, el
aire se calienta, se humedece, y se limpia. El aire
que ingresa por una cánula de traqueotomía, no
consigue ser humedecido, ni limpiado. Cuando este
aire fresco, seco, ingresa por la cánula, los pulmones
producen más moco. Estos mocos se engruesan
debido a la sequedad y, pueden bloquear la cánula
de traqueotomía y, hacer difícil la respiración en
especial en el niño, debido a las pequeñas
dimensiones de las cánulas y las vías respiratorias (1) .
El verificar que su paciente niño o adulto tenga
buena humedad, y, la succión de secreciones sea
efectiva, disminuye el riesgo de una emergencia,
evitando se bloquee el tubo. La obstrucción de este
es peligrosa, requiriendo mas esfuerzo para la
introducción del aire inspirado. Aprenda cómo
manejar la traqueotomía, y permitir al paciente tener
una vida activa y normal.
Los pacientes con traqueotomía crónica, son un
grupo de personas que están en riesgo de lesionar
la vía aérea. No existe en nuestro medio ninguna
norma publicada, para su cuidado y, este articulo
fue pensado, repasado y revisado muchas veces
para llegar a recomendaciones. Muchas de estas,
son principios generales en ausencia de datos
científicos, y las sugerencias son hechas en aras
de la investigación (2) .
* Jefe Servicio Otorrinolaringología Caja Nacional de
Salud La Paz Bolivia
** Medico Residente III año Hospital Español Buenos Aires,
Argentina
*** Medico Residente I año, Hospital Posadas Buenos Aires,
Argentina.
**** Medico Residente II año, Hospital Frances Buenos Aires,
Argentina
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
71
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
IDENTIFICACIÓN DE LA CÁNULA QUE
PORTA EL PACIENTE
Los pacientes con traqueotomía que llegan a
nosotros, para ser atendidos, deben ser explorados
con cuidado, a fin de identificar que tipo de cánula
porta, y realizar la atención necesaria, para ello es
necesario los siguientes pasos:
Cual es el tipo de cánula
El paciente puede tener una cánula metálica o una
cánula de plástico (PVC transparente), en ambos
casos esta tiene 3 partes, algunas solo tienen 2,
una parte externa o cánula externa, el cuerpo o
cánula propiamente dicha, en la actualidad la
mayoría de ellos llevan un pequeño balón de gran
volumen y baja presión con el fin de obturar con su
inflado todo el lumen traqueal. *No quite la cánula
externa a menos que esté entrenado
especialmente para hacer esta maniobra, una
parte interna o cánula interna, la camisa y un
obturador, el mandril; el cuerpo tiene en su extremo
que esta en relación al estoma unas alas con unos
orificios a través del cual se pasan unos
sostenedores que sirve para mantener en su lugar (3) .
CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y
OBSERVACIONES, CAMBIO DE CÁNULA
CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y
OBSERVACIONES
• Las gasas del estoma deben ser siempre limpias,
no abultadas, ni ajustadas. Limpiar y cambiar
cada vez que sea necesario.
• La cánula interna o camisa, se limpiara, cambiará,
o lavara cada 8 horas o más si es preciso, es lo
indicado para evitar su obstrucción. Para ello se
sujetará un pívot, localizado en la parte superior

de las alas de la cánula, se girará un cuarto de
vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj.
• La cánula completa (interna y externa) se cambiará
cada 7 días, un mal funcionamiento puede
adelantarlo, el cambio se realiza usando el mandril.
Para este cambio se introducirá unas gotas de
anestesia tópica, puede ser xilocaina, por la cánula
que se va a retirar, se coloca también en la zona
periférica entre estoma y cánula. Retiraremos e
introduciremos otra cánula, realizando un
deslizamiento suave. Antes y después de este
procedimiento, debemos dar al paciente oxígeno
al 100% durante 2-3 minutos
• La cánula interna se debe mantener permeable,
aspirando las secreciones si lo necesita.
• En presencia de secreciones espesas se aplicarán
aerosoles de suero fisiológico
• La aspiración de secreciones a través de una
cánula fenestrada o cánula de Hautant debe
hacerse con la cánula interna puesta, esto impide
que la sonda de aspiración emerja por la ventana
y dañe la tráquea.
• Evitar en las maniobras el desplazamiento de la
cánula, sujetando con los dedos con firmeza la
placa.
• El tapón para la decanulación (sirve para taponar
el extremo externo de la cánula, y, obliga al
paciente a respirar a través de la fenestración)
sólo se usará en las cánulas fenestradas.
• Antes de colocar el tapón de decanulación, debe
desinflarse el balón si es que la cánula tiene, y,
asegurarse que las vías respiratorias altas estén
permeables.
• Luego de colocar el tapón de decanulación debe
vigilarse los signos vitales, especialmente la
función respiratoria.
• No emplear nunca una presión superior a 25 mm
Hg. para inflar el balón (puede dañar la mucosa
traqueal y la traquea).
• Un tamaño inadecuado de cánula y un balón poco
inflado, en presencia de ventilación mecánica,
puede ocasionar enfisema subcutáneo y, erosiones
en la mucosa traqueal.
• La alimentación será por sonda naso gástrica
hasta que el enfermo eduque su deglución.
• Si el enfermo está consciente se le enseñará a
comunicarse mediante gestos, escritura, etc.
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
• Si la cánula es fenestrada, el enfermo podrá
comunicarse verbalmente siempre que esté
colocado el tapón de decanulación.
• Vigilar, sobre todo las primeras horas tras la
colocación o el cambio, la posible aparición de
hemorragia.
• Estar alerta ante el riesgo de obstrucción por
moco o tapones de sangre, sobre todo en las
primeras horas.
CAMBIO DE CÁNULA
PERSONAL Esta maniobra puede realizarla:
• Enfermero/a
• Auxiliar de Enfermería
• Médico
MATERIAL
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
• Cánula simple o fenestrada (según indicación) de
varios tamaños
• Suero fisiológico u otra solución antiséptica
• Lubricante hidrosoluble con o sin antibiótico
• Jeringa de 10 ml
• Cinta de fijación
• Ambú
• Cazoleta o riñonera
• Equipo de curación
• Gasas estériles
• Guantes estériles
• Dilatador traqueal de 2 o 3 valvas
• Mesa auxiliar o carro de curación
• Sistema de oxígeno
• Sistema de aspiración
• Sondas de succión de punta roma (Nelaton No
10)
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
• Informe al paciente del procedimiento si el está
consciente
• Coloque al paciente en semisentado
• Oxigenoterapia, aerosoles, aspiración si precisa

PREPARACIÓN DEL PERSONAL
• Lavado de manos
PROCEDIMIENTO
• Revise el sistema de oxígeno
• Aspire en el paciente las secreciones (si lo precisa)
• Prepare el material en una mesa auxiliar
• Colóquese los guantes estériles
• Compruebe que el balón de la cánula no tenga
fugas
• Retire la cánula interna e inserte el obturador
(también llamado guía o mandril) en la externa
• Aplique una delgada capa de lubricante
hidrosoluble o pomada anestésica en la cánula
externa
• Pase la cinta de sujeción a través de las ranuras
de la placa pivotante
• Administre al paciente oxígeno enriquecido durante
unos minutos y unas gotas de anestésico en la
cánula y el alrededor.
• Desinfle el balón de la cánula a retirar (informe al
paciente, consciente, que puede originarle tos)
• Corte la cinta de sujeción
• Retire la cánula
• Aspire secreciones del estoma (si lo precisa)
• Coloque al paciente con la cabeza en
hiperextensión e inserte la cánula nueva en el
menor tiempo posible, sin forzar la entrada
• Retire el obturador y coloque la cánula interna,
sujetando firmemente con la punta de los dedos
la placa pivotante
• Infle el balón
• En caso de estar conectado a ventilación
mecánica:
• se introducirá una guía (por ejemplo una sonda)
por la cánula a retirar para que mantenga
asegurada la vía del estoma.
• se introducirá la cánula externa nueva, una vez
retirada la antigua, deslizándola sobre la guía
(obviamente sin obturador).
• se colocará la cánula interna.
• se realizará el proceso lo más rápidamente
posible.
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
• Coloque un apósito en el estoma, para evitar
decúbitos y maceración de la piel.
• No corte la gasa del apósito, para evitar la entrada
de cuerpos extraños.
• Ate la cinta de sujeción.
• Ponga al paciente en posición cómoda.
• Anote en la historia del paciente la realización del
procedimiento y si hubo complicaciones.
Actividades de la vida diaria:
El comer: Paciente comer sin ningún problema. Si
algún alimento o líquido entra al tubo de
traqueotomía, se realiza una succión inmediata.
Paciente debe sentarse erguido para comer.
El bañarse: Paciente si esta lucido y logra
movilizarse, puede tomar un baño en una tina con
poca cantidad de agua. Evite salpicar el agua en la
traqueotomía. Puede tomar una ducha. Coloque la
cabeza de la ducha en la parte mas baja del cuerpo
o detrás. Es mejor cubrir el tubo de la traqueotomía
con un babero impermeable que resguarde del agua
y permita seguir respirando. La natación no se
permite.
Ropa: Usted puede usar cualquier clase de ropa,
estas deben ser flojas alrededor del cuello.
¿Cómo se realiza la succión?
Equipo: A fin de no tener contratiempos en el aseo
de la cánula interna o externa, y de la parte superior
de la traquea debemos munirnos de:
• Catéteres de succión (sondas Nelaton No 8, 10
o 12)
• Máquina de succión
• Líquido salino normal o agua salada
• Frasco salino estéril
• Una taza pequeña
• Un espejo frontal
• Guantes (opcionales)
Lávese las manos con jabón y agua por 30
segundos. Colóquese el espejo para que, al paciente
se le pueda ver la abertura de la canula.

Vierta agua salada en la taza. Conecte un catéter
con la tubería de la máquina de succión. Pongase
cómodo y compruebe que la aspiración este
funcionando.
Si el paciente tiene Tos o si la manipulación produce
este reflejo debemos hacer lo siguiente:
• Estruje una torunda de algodón o gasa embebida
de suero fisiológico o agua salina estéril en la
abertura del tubo de traqueotomía.
• Con la otra mano introduzca la sonda Nelaton
(conectada a la succión), pase el catéter 3-4
pulgadas en el tubo de traqueotomía.
• Se enciende la aspiración y con movimientos suaves
de introducción y extracción de la sonda se aspira
las secreciones no por más de 20 segundos.
• Espere 30 segundos y repita los pasos 4 a 6 veces
hasta que se ha retirado todo el moco y las
secreciones.
• Si ve que es necesario o si existen ruidos
inspiratorios o que la cánula de aspiración no
logra coger secreciones aun existentes será
necesario colocar nuevamente suero y repetir el
procedimiento.
Cómo preparar agua salada: Usted puede hacer
su propia agua salada si no existen medios
necesarios para conseguir suero salino estéril.
1. Limpie un envase y su tapa con jabón y agua
caliente
2. Seque el envase y la tapa con agua hervida.
3. Mezcle una cucharilla de sal de mesa con un
litro de agua hervida.
4. Coloque el agua salada en el envase limpiado y
cierre con la tapa.
5. Mantenga esta agua salina en el refrigerador.
6. Haga agua salina nueva cada día y deshagase
de la vieja.
Cómo cuidar el estoma?
Material:
• Agua oxigenada
• Agua (hervida o estéril)
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
• Esponjas o torundas de algodón
• Dos tazas pequeñas
• Paño, compresas o gasas secas estériles
• Espejo frontal
• Ungüento de antibiótico o lubricante
Lávese las manos con jabón y agua por 30
segundos. Colóquese el espejo frontal para que se
pueda el estoma.
Vierta porciones iguales de peróxido de hidrogeno
y de agua en una taza. Ponga cuatro esponjas de
algodón en esa taza. Vierta agua sola en la segunda
taza y ponga otras cuatro esponjas de algodón en
esta taza.
Limpie alrededor del estoma con las esponjas de
la taza con el peróxido y agua. Haga uso de estas
esponjas una sola vez y quite cualquier moco seco.
Limpie cualquier resto de peróxido de hidrógeno
con las esponjas sumergidas en la taza con agua
solamente.
Seque la piel con el paño seco. Mire la piel. Si es
roja o existe daño, repita el cuidado del estoma más
de tres veces al día.
Aplique ligeramente una capa fina de ungüento de
Bacitracina con dos esponjas de algodón.
¿Cómo limpio la cánula interna?
Material:
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
• Espejo frontal
• Peróxido de hidrógeno
• Un cepillo pequeño que puede ser de dientes con
pelos suaves
• Agua
• Dos platos pequeños
Lávese las manos con jabón y agua por 30
segundos. Colóquese el espejo para que se pueda
ver la canaula de la traqueotomía.
Vierta cantidades iguales de peróxido de hidrogeno
y de agua en un plato. Vierta una cantidad pequeña
de agua en el segundo plato.

Abra o retire la cánula interna mientras, sostenga
las alas de la cánula externa con los dedos de su
otra mano en el cuello. Tire hacia abajo y afuera la
cánula interna y.
Introduzca la cánula interna en el plato con la mezcla
del peróxido de hidrogeno y agua. Limpie la cánula
interna dentro y fuera de ella y con el cepillo varias
veces, realice esta maniobra hasta comprobar con
la vista de que esta completamente limpia.
Una vez limpia la cánula interna introduzcala en el
plato con agua. Empapela en este plato. Sacudirá
la cánula interna y con una suavidad extrema haga
resbalar nuevamente dentro de la cánula externa,
hasta que ingrese completamente, posteriormente
realice las maniobras para trabar la cánula interna
en lugar.
Compruebe para cerciorarse, de que usted no pueda
sacar de la cánula interna la cánula externa.
CAMBIO DEL SOSTENEDOR DE LA
CANULA DE LA TRAQUEOTOMÍA
Material:
• Sostenedor de la cánula de traqueotomía
• Tijera
• Espejo frontal
Lave las manos con jabón y agua por lo menos 30
segundos. Colóquese el espejo para que así pueda
ver la traqueotomía.
Desate el sostenedor sucio de las aletas de la
cánula. Quite o retire el sostenedor. Sostenga la
cánula externa en su lugar con una mano. Atraviese
las lengüetas estrechas largas del sujetador a través
de los agujeros de las alas en la cánula externa.
Doble las lengüetas del sujetador sobre sí mismo.
Repita la maniobra en el otro lado.
Sujete la lengüeta del sujetador con tela adhesiva
de manera suave, de modo que dos dedos puedan
caber cómodamente entre el sostenedor de la cánula
y su piel.
Corte el material adicional que no es necesario.
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
QUE SUCEDE SI HAY PROBLEMAS EN
LA RESPIRACIÓN
Si el aire que está respirando es muy seco, se puede
necesitar usar un vaporizador.
El toser fuerte en la generalidad elimina la mayor
parte del moco. Si usted tiene apuro al respirar
después de toser, realice una succión en la cánula
interna. Utilice una buena cantidad de solución
salina estéril para hacer que el moco se vuelva mas
fino. Si sigue siendo difícil de respirar, retire la cánula
interna hacia fuera y límpiela. Trábelo nuevamente
dentro de lugar.
Que debe saber y tener el paciente
Lista de equipo que se necesita
En el país y antes de dar de alta del hospital, se
necesita conocer al detalle y tener lo siguiente.
• Cánula de traqueotomía del mismo tamaño.
• Catéter de succión de tamaño adecuado a la
cánula.
• Una otra cánula de traqueotomía del mismo
tamaño.
• Un obturador del mismo tamaño de la cánula.
• Una cánula de traqueotomía un numero mas
pequeño.
• Un obturador un tamaño más pequeño.
• Catéter de succión adecuado a este ultimo.
• Equipo de limpieza de la cánula, sujetadores e
inmovilización de la cánula de traqueotomía.
• Tijeras
• Cepillo en forma de pipa para el aseo de la cánula.
• Esponjas de algodón.
• Bolsa de plástico.
• Peróxido de hidrógeno.
• Agua salina.
• Gasas limpias o paños humedecidos con jabón
y agua.
• Gasas limpias o paños mojados con agua.
• Paño limpio para secar.

Cánula de Traqueotomía Tamaño y Curvatura
Las cánulas de traqueotomía deben encajar
correctamente en la vía aérea y cumplir las
necesidades funcionales del paciente. Ellas deben
tener una forma y una longitud apropiada, para estar
seguros en la vía aérea y encajar sin presión en
cualquier porción del cuello o tráquea. Y debemos
recordar que:
(1) En la mayoría de los casos la cánula seleccionada
debe extenderse 2 centímetro por lo menos más
allá del estoma, y nunca llegar a 1 - 2 centímetros
de la carina.
(2) El diámetro de la cánula debe seleccionarse para
evitar daño a las paredes traqueales, minimizando
el trabajo de respirar, y, cuando sea posible,
permitir una buena corriente de aire. Algunos
pacientes respiran bien con una cánula pequeña
en relación al diámetro de la tráquea. Estos
respiran también por los alrededor de la cánula,
y, a través de la cánula de traqueotomía. Otros
requieren una cánula con un diámetro más amplio
para una relación íntima al diámetro interno de
la tráquea. Estos pacientes sólo respiran a través
de la cánula y requerirán una cánula fenestrada
para la corriente de aire translaringeo.
(3) La curvatura debe ser tal que, el segmento
endotraqueal tenga un contacto concéntrico con
la tráquea. La valoración de una curvatura
apropiada requiere una radiografía de tórax o
una broncoscopia flexible.
(4) Todas las cánulas de traqueotomía deben tener
un adaptador universal de un diámetro de 15
mm para permitir la ventilación por la bolsa del
anestesista en caso de emergencia; las cánulas
de metal son hechas sin esta característica.
Composición de la cánula de traqueotomía:
La flexibilidad de una cánula es importante: las
cánulas de Silicona son bastante flexibles. Las de
Cloruro de Polivinilo (PVC) pueden ser flexibles o
rígidas. Las cánulas de metal son rígidas. Por lo
tanto se debe:
1. Usar las cánulas de metal en circunstancias
especiales, las de Aboulker o fenestradas se
usan en una reconstrucción laríngea. Las
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
cánulas de metal tienen una cánula interna, que
reduce el diámetro interior del tubo. En niños
pequeños esto lleva a mayor resistencia de la
vía aérea.
2. Las cánulas con camisa, son útiles en pacientes
con secreciones copiosas, espesas, que
rápidamente obstruyen las paredes del tubo con
costras. La limpieza de la cánula interna evita
cambios frecuentes.
3. En pacientes con cánula de cloruro de polivinilo
(PVC), normalmente no proporcionan una buena
aireación, por el grosor de la canula que
disminuye el lumen, una cánula de silicona
ayudara y puede ser una opción buena.
Las cánulas de traqueotomía con balón inflable
Se usan cánulas con balón, para minimizar el riesgo
de aspiración y, en pacientes que requieren
ventilación mecánica. Pacientes que requieren
ventilación nocturna se benefician de esta cánula.
El balón es por la noche inflado para ventilación y
se desinfla durante el día para facilitar la palabra.
Cuando se usa una cánula con balón, debe
identificarse y ver si es de alta o baja presión.
Cuando el balón es de baja presión y gran volumen,
la presión debe ser lo mas bajo posible.
Generalmente, presiones por debajo de 20
centímetros de agua se toleran bien. La perfusion
del epitelio de la vía aérea disminuye cuando la
presión es mayor a 20 centímetros (4) . Cuando el
paciente recibe presión positiva con ventilación
mecánica, se debe usar cánulas con balón de baja
presión. Debe supervisarse la presión y volumen
del balón, cuando se usa un balón de bajo volumen
y alta presión, la presión del balón será mucho más
alta que la presión de perfusion capilar del epitelio
de la vía aérea. En estos casos, el diámetro máximo
de la cánula de traqueotomía con balón inflado,
puede ser pequeño para minimizar el diámetro de
la traquea. Estos balones pueden tener niveles
peligrosos de presión, en el epitelio de la vía aérea.
Otra complicación de las cánulas con balón es la
formación de una traqueomegalia. Pueden
necesitarse estudios endoscopicos o imágenes
radiológicas para ajustar los balones de estas
cánulas. Otras cánulas pueden requerir instilación
líquida para inflar el balón. Deben consultarse las
recomendaciones del fabricante.

1. Las indicaciones para las cánulas de
traqueotomía con balón inflable en pediatría son
limitadas.
2. Se prefieren las cánulas sin balón. Puede usarse
cánulas de traqueotomía con balón en pacientes
que requieran ventilación con presiones altas,
pacientes que requieran sólo ventilación nocturna
(es decir, pacientes que ablarán y respirarán
durante el día con el balón desinflado y se ventilan
por la noche con el balón inflado), y pacientes
con aspiración translaringea crónica.
3. Las indicaciones para usar las cánulas con balón
en niños no fue definido.
Cánulas de traqueotomía fenestradas o no
fenestradas
La experiencia indica que las cánulas fenestradas
ayudan en la palabra, reforzando el flujo aéreo
translaringeo. Las cánulas fenestradas, pueden
reforzar el sistema de limpieza de las secreciones
translaringeas. El uso de fenestrados en pediatría,
es la excepción en lugar de la regla. Algunos autores
dicen que estas cánulas promueven el desarrollo
de tejido de granulación.
Construcción de las cánulas de traqueotomía:
Una mayoría de pacientes puede tener una
traqueotomía, usando una cánula corriente obtenida
en el mercado. Por lo menos se ofrecen cánulas de
silicona flexibles.
Modificaciones de las cánulas de traqueotomía.
Algunos medicos modifican las cánulas de
traqueotomía para que pueda servir a un paciente
en forma temporal con una vía aérea rara. Estas
modificaciones involucran corte y afinado de los
bordes de la cánula. Es difícil lograr un aplanamiento
óptimo y, el pulimento de estos bordes cortados.
Sólo deben usarse cánulas modificadas por el
médico en situaciones urgentes, hasta que una
cánula especialmente pedida este disponible.
Las cánulas se clasifican de acuerdo al tamaño.
Cuidados de las cánulas de traqueotomía.
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Cambio de la cánula:
El cambio de cánulas de traqueotomía varía. Se
debe realizar en forma periódica, digamos cada 5,
6 o 7 días (5) . No existe ningún dato objetivo para
apoyar otro tipo de practica. Las ventajas del cambio
de cánula incluyen comodidad en la limpieza y, la
posibilidad de reducir la infección y los granulomas
en la vía aérea, así como reducir la incidencia de
oclusión de la cánula por secreciones. Las
desventajas de cambios frecuentes incluyen posible
ampliación del estoma de la traqueotomía. No existe
ningún acuerdo con respecto a la frecuencia de
cambios de las cánulas. La frecuencia más común
de cambio de cánulas es semanal.
La duración del uso de las cánulas de
traqueotomía.
Las cánulas de cloruro de polivinilo flexibles (PVC)
son manufacturados con un material plástico que
hace al PVC flexible. Con el uso, la cánula se pone
progresivamente rígida y puede desarrollar rajaduras
y quebraduras. Pueden usarse los tubos de PVC
flexibles en un paciente por 3 a 4 meses antes de
que ellos se enduren. La mayoría de los pacientes
deben tener cánulas individuales y estas pueden
ser usadas por un tiempo de 6 meses a 1 año antes
de endurarse. Las cánulas de silicona no se enduran
luego de un uso repetido o luego de limpiar y
desinfectar. Estas cánulas deben inspeccionarse
antes de cada uso, por que pueden presentar
crujidos. Pueden rehusarse las cánulas metálicas
indefinidamente.
Todas las cánulas deben inspeccionarse antes de
su uso. Debe desecharse cánulas dañadas o cánulas
flexibles que estén poniéndose duras, estos deben
reemplazarse con nuevos.
Manejo del balón
Las cánulas de traqueotomía se desinflan en un
horario regular. Existen dos razones para ello.
Primero, el desinflar permite la perfusion de sangre
en la mucosa traqueal en el área del balón. Sin
embargo, cuando el balon se desinfla en un horario
regular, la mucosa traqueal se expondrá a la presión
del balón la mayoría del tiempo. Segundo: el desinflar
permite a las secreciones colocadas en alrededor

y sobre al balón ser succionado de la vía aérea. No
existe un acuerdo en relación a este problema. Dado
la ausencia de datos con respecto al desinflamiento
del balón, esta área merece un estudio.
Fijación de la cánula
Se realiza con cintas de Velcro atados y cruzados,
los pacientes requieren cambio de estas cintas cada
día porque ellas se ensucian o se mojan. El problema
con la cinta es que los extremos se enredan
accidentalmente. Las cintas de tela pueden detener
la humedad y pueden irritar la piel del cuello. Estas
se degradan con el tiempo, especialmente cuando
se lavan con agua caliente. El cambio de las cintas
es fácil con las cintas Velcro. Ellas son más anchas
y por consiguiente tienen menor tendencia a lesionar
la piel en especial en el recién nacido. Son fácilmente
ajustables. En niños pequeños el tirar el Velcro
separadamente puede llevar a una decanulación
accidental. Una delgada cadena de acero con
cuentas tiene la ventaja de no detener la humedad
y ser muy durable. La frecuencia de cambios es
menor. Estas cadenas mantendrán una tensión
constante, y, no variará. La tensión óptima de las
cintas no se define bien. Una regla común es dejar
resbalar al dedo pulgar bajo las cintas. La atadura
debe ser lo bastante firme para afianzar la cánula
y levemente suelto para evitar lesiones superficiales
y obstrucción vascular. Las cánulas de traqueotomía
deben mantenerse con las cintas limpias y secas.
Aspiración:
Mantener y asegurar una vía aérea permeable por
la aspiración, es un procedimiento vital del manejo
de un niño con traqueotomía. Las técnicas de
succión son claras y eficaces, para limpiar la vía
aérea de mucosidades. Las técnicas varían en un
adulto y en un niño (6) .
Aspiración con Técnica estéril
La técnica estéril se define por el uso de un catéter
y guantes estériles para cada procedimiento de
aspiración. La “técnica limpia” de solo limpiar se
caracteriza por el uso de un catéter limpio y no
estéril, guantes disponibles y lavados, manos limpias.
Se debe tener cuidado de no permitir que la punta
del catéter se ponga en contacto con una superficie
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
sucia. La técnica estéril es el método de aspiración
mas recomendada, aunque se práctica mas la
“técnica limpia" (7) .
Una aspiracion con catéteres incluye cuatro pasos:
1) lavado y vaciado de los catéteres usados con
agua caliente y jabón, 2) desinfección de los catéteres
en una solución de vinagre-y-agua a 50% o, un
desinfectante comercial, 3) enjuagado de los catéteres
dentro y fuera con agua limpia, y, 4) secado aéreo.
Las secreciones pasan por el interior del catéter en
una dirección; por consiguiente, la limpieza del exterior
del catéter es más importante que la limpieza del
interior. Las secreciones secas en el interior del catéter
interferirán con la succión si existen.
Un estudio (8) demostró que, en 98% de los catéteres
tratados con este método tenían el exterior estéril
y, 91% tenían los interiores estériles después de
limpiar. Estos catéteres se guardaran entonces por
20 días y si se realiza un recultivo no mostraron
crecimiento bacteriano.
La técnica limpia se recomienda para el cuidado en
casa. Todos los cuidadores deben lavar sus manos
antes y después de cada procedimiento de
aspiración. El alcohol es un suplente aceptable.
Luego que se ha realizado la aspiración, el catéter
es introducido en un recipiente con agua hasta que
se aclaren las secreciones del lumen; el exterior del
catéter se limpia con alcohol y se permite secar al
aire. Un lavado con agua oxigenada es útil cuando
las secreciones son adherentes. El catéter se guarda
entonces en un área limpia y seca.
Puede usarse catéteres Individuales con tal de que
el catéter permanezca intacto y permita remover
las secreciones lejanas. Existen varios métodos
para la limpieza completa, incluido el uso de alcohol,
remojo en vinagre-y-agua, que es un método es
bueno.
Aspiración profunda
En este tipo de aspiración, se introducirá un catéter
por la cánula de traqueotomía para retirar secreciones.
La técnica permite el uso de un catéter con agujeros
laterales en el extremo distal, se inserta a una
profundidad premedida. La introducción del catéter

de aspiración se realiza hasta encontrar resistencia y,
se retira suavemente con aspiración leve. Estudios en
modelos animales demuestran lesiones en el epitelio
como, denudaciones e inflamaciones cuando se ha
aspirado profunda y rutinariamente (9) . Es este el motivo
del abandono del uso rutinario de aspiración profunda.
La profundidad exacta de inserción de la sonda es
crítica para evitar daño epitelial. Se puede medir la
cantidad a introducir en una cánula extrataqueotomia.
El uso de catéteres marcados es útil para asegurar la
profundidad de la introducción. En niños con
traqueotomía con cánula fenestrada, los catéteres de
succión pueden pasar accidentalmente por la ventana.
Si esto pasa repetidamente, puede desarrollarse
granulomas en este sitio.
Es por esto que: 1. La técnica de medir previamente
se recomienda para toda aspiración rutinaria. 2. La
técnica debe incluir girar el catéter entre los dedos,
se saca y se mete. El girar reduce la fricción, y
permite que el catéter ingrese más fácilmente. 3. El
uso de catéteres marcados se recomienda para
asegurar la inserción a una profundidad apropiada.
4. en circunstancias especiales pueden ser necesario
el uso de aspiración profunda, esto aumenta el
riesgo de daño epitelial.
Frecuencia de la aspiración:
La aspiración rutinaria se realiza según un horario
fijo, por Ej.; cada 2 h., o p.r.n., esto último basado
en la valoración del paciente. La aspiración variará
en base a las características individuales, edad,
estado muscular y neurológico, nivel de actividad,
habilidad de generar tos eficaz, viscosidad y cantidad
de mucosidad, y, estado del estoma. Además de
retirar las secreciones, la aspiración permite evaluar
la permeabilidad de la cánula. Esto es importante
porque puede obstruirse sin los síntomas clínicos.
La aspiración debe hacerse en base a la valoración
clínica. En niños sin evidencia de secreciones, una
mínima aspiración en la mañana y otra a la hora de
acostarse, será necesario para verificar la
permeabilidad de la cánula.
Bolsa de ventilación
Se estudio la necesidad de una hiperoxigenacion,
hiperinflación, o hiperventilación durante la aspiración
en pacientes adultos. Las recomendaciones varían.
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
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En pacientes con traqueotomía se compararon la
saturacion de oxígeno al usar la hiperinflación sola
o en combinación con hiperoxigenacion y/o
hiperventilación no se encontró ninguna variación
o, los cambios fueron mínimos (10) .
En niños con traqueotomía y sin apoyo respiratorio
(ventilador, presión positiva en la vía aérea, o niveles
altos de oxígeno). La preocupación es el cuidado
de la respiración artificial antes de realizar la
aspiración, se debera retirar las secreciones de la
tráquea baja y las vías aéreas dístales.
En pacientes con secreciones, el paso inicial del catéter
debe hacerse en forma rápida a fin de permeabilizar
la cánula y retirar secreciónes visible o audible antes
de cualquier hiperinflación o hiperoxigenacion.
Pacientes que reciben oxígeno suplementario deben
evaluarse para una hiperoxigenacion. La necesidad
del paciente para una oxigenación postaspiracion o
una ventilación por bolsa debe hacerse previa
valoración de una oximetria.
Instilación salina
La instilación salina es útil, estimula la tos, fluidifica
las secreciones, es un lubricante del catéter, sirve
como vehículo para que las mucosidades puedan
ser retiradas de la vía aérea. El uso rutinario se
asocia con resultados indeseables, como
disminución en la saturación de oxígeno,
incapacidad para mezclarse con la mucosidad, y
puede contaminar las vías aéreas bajas (11) . El fin de
la instilación salina es la de mantener al moco
delgado. La instilación rutinaria no se recomienda.
Tamaño del catéter de aspiración
Se recomienda el uso de un catéter de succión que
sea de menor grosor del diámetro interno de la
cánula (12 ). Esto permite, a, la corriente de aire
alrededor del catéter evitar una atelectasia durante
la aspiración. Así mismo, remueve las secreciones
con facilidad, esto no hace un catéter grueso que
es difícil introducir, movilizar y es difícil hacer rotar.
La duración de la aspiración:
El tiempo de una aspiración profunda, debe ser de
15 segundos o menos, y, con la técnica de

premedida solo 5 segundos o menos. Con una
presión de aspiración adecuada y continua, el tiempo
solo será de segundos, en la técnica de premedida.
Se recomienda una técnica rápida de menos de 5
segundos. Es vital al usar un catéter de aspiración
grueso, prever la atelectasia.
HUMIDIFICACIÓN
En la vía aérea superior (nariz, orofaringe, laringe y
tráquea) las funciones que las de filtrar, calentar, y
humedecer el aire inspirado. En la inspiración, existe
una ganancia de calor aéreo y humedad de los tejidos
del tracto respiratorio, se crea una pendiente de
temperatura en la mucosa que se extiende de la nariz
a un punto dentro de los pulmones (llamado punto
de saturación isotérmico) donde la temperatura es
igual a la temperatura del corazón y a la del cuerpo.
Durante la espiración, el aire saturado con agua y a
la misma temperatura del cuerpo, entra a una
pendiente de temperatura, dejando el calor y riega
el agua a través de la condensación.
Cuando la vía aérea superior es desviada, el aire
inspirado tiene un déficit de humedad que puede
llevar a cambios patológicos. Pérdida del movimiento
ciliar, daño en las glándulas mucosas,
desorganización del epitelio de la vía aérea y costras,
descamación celular, y espesamiento de las
secreciones mucosas (13). El espesamiento produce
deterioro de la función pulmonar y aumenta el riesgo
de infección. Para prevenir estos problemas se debe
hacer un esfuerzo de emparejar la humedad a lo
normal en el sistema respiratorio. Así, el aire de
entrada a través de una cánula de traqueotomía
necesita ser calentado y humedecido. Hay
procedimientos para agregar calor y humedad al
aire inspirado. El más eficaz es el paso del aire a
través de un humidificador-calentador. Existen
equipos que regulan la temperatura y la humedad.
El nebulizador es uno de ellos. Con el se puede
administrar un flujo de aire a alta presión que, se
dirige a través de un orificio en comunicación con
un recipiente con agua salada. Los nebulizadores
no calentadores entregan solo oxígeno. Los
calentadores, no son eficaces, es difícil controlar la
temperatura del aire inspirado.
Un humidificador pasivo. Es un dispositivo que no
requiere poder neumático ni eléctrico. Ellos
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
coleccionan calor y humedad del aire exhalado, y,
entregan parte de el, al mismo paciente en la
inspiración. Las válvulas para hablar permiten inspirar
el aire a través de la válvula pero la espiración se
hace por la vía aérea superior. Los humidificadores
pasivos no trabajan con las válvulas de hablar
porque ningún calor o humedad es captada por el
humidificador para la próxima inspiración. Los
humidificadores pasivos aumentan la resistencia y
el espacio muerto.
Si se necesita calor y humedad. El ambiente juega
un rol importante, no debemos olvidar que el uso
de humidificadores pasivos en adultos con
traqueotomía crónica disminuye la viscosidad de
las secreciones, la función pulmonar, y la producción
del esputo comparada sin humidificación (12) .
Otra preocupación son los valores fisiológicos del
calor y la humedad. En ausencia de datos, puede
usarse los datos fisiológicos de las condiciones
normales en la vía aérea superior. Éstos sugieren
una temperatura del aire inspirado de 32° a 34° C
y una humedad inspirada de 36 a 40 mg/l (13) .
FACTORES QUE AFECTAN LA TERAPIA
DE HUMEDAD EN PACIENTES CON
TRAQUEOTOMÍA CRÓNICA
De un punto de vista teórico, es deseable que el
calor y la humedad del aire inspirado, se empareje
a las condiciones fisiológicas normales a nivel de la
carina. 32 a 34° C, de temperatura y 100% de
humedad relativa, y una humedad absoluta de 33 a
37 mg de H2O/l. Para una aplicación individual se
considerara, costos conveniencia, seguridad, etc.
EL HABLAR
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
La comunicación y la alimentación, son importantes
para el que trata a un paciente con traqueotomía.
El fin es, facilitar la comunicación vocal y el deglutir.
Estas metas son dependientes del estado médico,
la permanencia de la vía aérea, estado cognoscitivo,
estado pulmonar, tamaño y tipo de la traqueotomía,
y tipo de ventilación que usa.
La Comunicación: Hay varias opciones para la
comunicación de un paciente con traqueotomía.

Los que tienen complicaciones severas no son
candidatos para hablar con las válvulas, pueden
usar idioma de señales, dispositivos de
comunicación aumentativos, tableros o libros de
uso manual, o, una electro-laringe. Cada uno es
útil, es menos deseable que la palabra normal. Para
que un paciente pueda hablar y ser entendido, la
cánula traqueal no debe exceder dos-tercios del
lumen de la tráquea o debe ser fenestrada. Esto
permite el aire exhalado salir alrededor o a través
de la cánula y, a través de la vía aérea normal. Sin
oclusión de la cánula de traqueotomía, el aire
escapará fuera del tubo y se producira la palabra.
El paciente debe tener una estabilidad médica.
Deberá acostumbrarse ha hablar con la cánula
ocluida. Las secreciones no deben ser espesas (14) .
La Deglución: La evaluación de un paciente se
puede hacer en la cama por la enfermera. Mezclar
la comida del paciente con un poco de azul de
metileno para evaluar la deglución. Se debe probar
con líquidos, espesos, purés, solido suave, Cualquier
rastro azul en el orificio de la traqueotomía es
indicación de que ha existido una aspiración. Se
deberá revisar la deglución con el balón inflado y
desinflado. Pacientes con válvulas para hablar serán
revisados con y sin la válvula (15) .
Medicaciones:
La administración de medicaciones por vía aérea
puede hacerse por el efecto sistémico o local.
Efecto sistémico: En una situación que requiera
resurrección de emergencia en que la vía venosa
no está disponible, la vía aérea será una ruta
aceptable de administración. No existe literatura al
respecto, la administración de drogas de emergencia
vía cánula endotraqueal es eficaz. Puede
administrarse epinefrina, naloxona, atropina, y
lidocaina endotraquealmente, con la recomendación
de que la dosis es dos y hasta tres veces la dosis
intravenosa usual, la medicación se diluye en 3 - 5
c.c. de suero, la administración se realizara por un
catéter que llega más allá de la punta de la cánula (16 ).
Efecto local: Los medicamentos con efecto local
administrado por boca (aerosoles), puede requerirse
en pacientes con traqueotomía. La medicación
broncodilatadora se puede administrar observando
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
la toxicidad y ajustar la dosis individualmente. Los
corticoides inhalados nos dan seguridad, estas
drogas cuando se administran vía traqueotomía,
toda la dosis entrara en el tracto respiratorio.
En algunos pacientes con traqueotomía las
medicaciones inhaladas y aceptadas a través de la
boca, no se puede realizar por la cánula. Se debe
tener cuidado en la administración de medicamentos
debido a la absorción aumentada, distribución,
deposición, absorción, efectos tóxicos locales, y
eficacia de las medicaciones dadas vía aerosol, se
recomienda evitar tal administración.
MONITOREO:
El papel de control continuo en la casa de un paciente
con traqueotomía es un problema. El uso de cuidadores
por el afan de reducir la morbilidad y la mortalidad es
incierta. El mejor supervisor de un paciente con
traqueotomía es el familiar encargado de su vigilancia,
este debe ser entrenado. Este sujeto se dará cuenta
y alertara de un compromiso inminente de la vía aérea.
Los niños con traqueotomía con riesgo de
complicaciones deben ser cuidados por una enfermera
especializada. Los factores para considerar este control
incluyen la edad, tamaño de la traqueotomía, grado
de obstrucción de la vía aérea, conducta del niño,
patología subyacente de la vía aérea, presencia de
otras condiciones médicas, y, ambiente social. Algunos
pacientes de alto riesgo y, que tienen historia de
inestabilidad de la vía aérea, necesitan una enfermera
de 24 hs. Niños con traqueotomía deben tener
evaluación rutinaria que incluye: broncoscopia rígida
o flexible cada 6 a 12 meses para evaluar la patología
de la vía aérea subyacente, se debera descubrir y
tratar las complicaciones.
PROCEDIMIENTOS DE DECANULACIÓN
Hay dos criterios fundamentales para la
decanulación: (1) la necesidad original para que la
cánula presente sea corregida, y (2) el paciente sea
capaz de mantener una vía aérea adecuada
independiente de la cánula de traqueotomía. En la
mayoría, cuando una cánula es retirada, el estoma
se cierra espontáneamente. Si esto no sucede
quedara una fístula y puede en este caso requerir
un tratamiento quirurgico.

La técnica de decanulación involucra el
taponamiento de la cánula, a menudo una
obstrucción parcial o completa de la cánula por
varios días o semanas o, cuando el paciente puede
tolerar un tubo más pequeño; la cánula es retirada.
Esto puede realizarse en la consulta y no requiere
ninguna instrumentación o sedación. La desventaja
de esta técnica es que a menudo existe una falla
anatómica inesperada, y se corre el riesgo de una
obstrucción progresiva. En niños, el taponamiento
progresivo es más problemático.
Un método alternativo es el procedimiento de
decanulación en una sola fase. Con esta técnica,
el paciente sufre examen endoscopico de la vía
aérea. Esta se examina en la respiración espontánea,
y, la cánula es retirada durante la evaluación. Si la
permeabilidad anatómica y funcional es adecuada,
el paciente es decanulado. El método de un paso
generalmente es preferido, se supervisa al paciente
por 24 - 48 hs luego la decanulación.
COMPLICACIONES
Existen diferentes maneras de categorizar las
complicaciones de la traqueotomía. El sistema de
Myers y Taburete (17) ofrece una clasificación
adecuada, sin ser muy rígida con respecto a las
complicaciones en particular. Específicamente, estos
autores permiten la separación del problemas en:
complicaciones originadas principalmente por el
cirujano (intraoperativas), las originadas por el
personal de la unidad de cuidados intensivos
(postoperatorio inmediato), las originadas por las
personas encargadas del cuidado en un paciente
con traqueotomía crónica (postoperatorio tardío).
LAS COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS TARDIAS DE LA
TRAQUEOTOMÍA EN EL NIÑO
Un 25 a 50% de pacientes pediátricos con
traqueotomía desarrollan complicaciones. Los más
jóvenes tienen más problemas, joven es el menor
de 1 o 3 años de edad. Los prematuros tienen más
problemas que los nacidos a término (18) . Wetmore
estudio el diagnóstico primario de pacientes con
complicaciones y encontró que: las complicaciones
eran mas comunes en niños con obstrucción de la
“La primera amoxicilina de dosificación cada 12 hrs.,científicamente comprobada”
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vía aérea superior, seguido por: desordenes del
SNC, síndrome de dolor respiratorio, enfermedades
congénitas del corazón, y desordenes
craneofaciales. Gianoli informó una relación directa
entre la longitud de la cánula y las complicaciones
tardías. Así mismo relaciono las complicaciones de
una traqueotomía de emergencia realizada sin una
vía aérea controlada.
El manejo de la mayoría de las complicaciones es
complejo. Una gran mayoría tiene problemas con
el retiro de granulomas supraestomales, sin tener
en cuenta el tamaño, se repetirán en el futuro desde
que ellos son una respuesta a un cuerpo extraño.
La infección recurrente (traqueitis y/o bronquitis) es
una complicación común. El ostoma se coloniza de
gérmenes, los cultivos de secreciones no siempre
son útiles. La posibilidad de hemorragia cataclismica
debido a la corrosión de una arteria traqueal existe.
Puede ser producido por aspiraciones repetidas,
pero estas son de pequeña magnitud, se realizara
una evaluación endoscopica.
Las complicaciones de la decanulación.
Si la decanulación puede ejecutarse sin valoración
endoscopica, la decanulación puede fallar debido
a un obstáculo anatómico o funcional, (tejido de
granulación sobre el estoma, estrechamiento
subglotico, traqueomalacia, etc.). Una inmensa
mayoría de fracasos de decanulación ocurre en las
12 a 36 hs. Después de la decanulación y, debido
al cierre anatómico rápido del estoma, puede ser
difícil una recanulacion de emergencia. En la mayoría
de los pacientes, el estoma se cierra
espontáneamente en unas horas o días. Si el estoma
persiste, el cierre quirurgico es necesario.
La selección del diámetro, la longitud y la curvatura
de una cánula de traqueotomía es necesaria, con
ello se minimizara la incidencia de complicaciones.
La disponibilidad, de una cánula un numero más
pequeño que el usado, para uso de emergencia es
necesario si uno es incapaz de insertar una cánula
de traqueotomía del mismo tamaño, después de
una decanulación accidental.
Si una decanulación accidental ocurre en el
postoperatorio tardío, se debe intentar reemplazar
la cánula con uno del mismo tamaño o uno más

pequeño. En una emergencia, el niño puede ser
intubado. Si el paciente esta estable, no debe
intentarse ninguna intervención. Si existe sangre en
las secreciones traqueales, se debe realizar una
evaluación apropiada.
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trends in pediatric tracheostomy. Int. J. Pediatr.
Otolaryngol. 32: 233-239.

DEFINICIÓN
Dr. Gualberto Arana Carreño *, Dr. Marcos Arana Enríquez **, Dr. Ruli García Jaldin ***,
Dr. Rafael Angulo ****, Dra. Gisela Arana Enríquez *****
Es importante definir y conocer los términos que
usaremos con frecuencia, ellos son Traqueostomia,
Cricotiroidotomía, Traqueotomía o Coniotomía.
Términos que generaron controversias a nivel
mundial, es necesario establecer sus diferencias.
TRAQUEOTOMÍA, APERTURA QUIRÚRGICA DE
LA TRAQUEA
Traqueostomía y Traqueotomía
Traqueostomia (existencia de una boca o apertura
al exterior) es la apertura de la traquea y colocación
de una cánula de manera urgente, el objetivo es
mantener y liberar la vía aérea de forma temporal,
para salvar una vida de una asfixia y realizar
ventilación vía artificial en pacientes extremadamente
enfermos.
Coniostomía o Traqueostomía es toda técnica
quirúrgica que comunica la traquea con el medio
ambiente, a través de un puente de la piel a la
traquea. Es una operación electiva en la cual se
realiza un ostoma durante un tiempo determinado
o definitivo según sea la necesidad.
El termino Cricotiroidostomía se refiere al sitio de
realización de esta comunicación, la mencionamos
porque fue muy popular, y, es realizada a nivel de
la membrana cricotiroidea, la membrana es fácil
localizar por debajo del cartílago tiroides, en esta
zona se encuentra debajo la piel. Chevalier Jackson
* Jefe Servicio Otorrinolaringología Caja Nacional de
Salud La Paz Bolivia
** Médico Residente III año Hospital Español Buenos Aires,
Argentina
*** Médico Residente I año, Hospital Posadas Buenos Aires,
Argentina.
**** Médico Otorrinolaringólogo Hospital La Paz, La Paz
Bolivia
***** Médico Residente II año, Hospital Francés Buenos Aires,
Argentina
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
condeno esta técnica y dijo que se trata de una
punción, y se corre el riesgo de estenosis laríngea.
Es preferible trasladar a la primera oportunidad esta
comunicación a una de localización infra o trans
tiroidea. Weymuller y Cummings demostraron, que,
la cricotiroidostomía aplicada a un paciente que ha
sido sometido a una intubación prolongada, aumenta
el numero de complicaciones en laringe y en traquea.
Existen otras técnicas para asegurar la vía
respiratoria, la intubación endotraqueal, consiste
en la colocación de un tubo de plástico con un
balón inflable, se introduce por boca o por nariz,
evita la operación de urgencia. Esta técnica altera
transitoriamente la fisiología laríngea, y, su
complicación mas importante es la estenosis de la
traquea, ocasionada por el balón inflable que
compresiona la mucosa. Muchos discuten el tiempo
que el balón puede permanecer inflado, se considera
un término de 3 a 14 días. Para evitar estas
complicaciones debe considerarse ciertos factores
como:
a) Maniobras de intubación atraumáticas.
b) Colocación del tubo de un diámetro adecuado.
c) Utilización de tubos con manguitos de baja
presión,
d) Desinflar el balón cada 3 a 4 horas por el lapso
mayor de tiempo que se pueda mantener.
Historia:
La traqueostomia acto quirurgico antiguo,
mencionada en algunos Papiros Egipcios (3.600
años a. de C). Cuentan que Alejandro Magno realizó
una traqueostomia con la punta de su espada en
una de sus batallas. El medico Francés Demaldent
menciona que: algunos médicos griegos de los
siglos V a II a. de C., discutieron su técnica. Galeno
informa sobre su realización en el siglo II a. de C.
En el siglo XIII, Fabricius difunde y populariza este

método, se la califica como la “Deshonra de la
Cirugía” provoca un gran escándalo en esa época,
y, es considerada como una verdadera carnicería.
La primera traqueostomia con éxito, fue en un
paciente que padecía de absceso en traquea, se
atribuye al médico Italiano Antonio Musa Prasolava,
siglo XV. En el siglo XIX, se la indicó para desobstruir
la vía respiratoria. Bretonneau, 1826 (Tratado de la
Difteria) operó y salvo la vida de un niño de 5 años
con difteria. En 1833, Trousseau, presenta una
casuística de 200 Traqueostomias, siendo el primero
en indicarla para el cáncer de Laringe. En 1850,
Krishaber creo la cánula para realizar la
traqueostomía que es como se la conoce, lo que
ha cambiado son los materiales con que se lo
construye y, se adiciono un balón inflable para dar
firmeza en la colocación.
A principio del siglo XX, la mortalidad postoperatoria
tardía era alta, Jackson (1921), demostró que
observando los cuidados de la cánula y un correcto
manejo de asepsia y limpieza disminuyen la
mortalidad. En 1943 Galloway, la indica para el
tratamiento de pacientes con poliomielitis con
parálisis secundaria, se podía aspirar sus secreciones
y asistir en la ventilación.
En la actualidad es una técnica segura, si es hecha
por manos expertas y si se guardan las normas de
asepsia, antisepsia y cuidados de enfermería.
Anatomía de Tráquea
La Tráquea continua a laringe, termina en el tórax
por dos ramas, los bronquios. En el vivo, la tráquea
termina más abajo que en el cadáver, a nivel de la
quinta vértebra dorsal, empezando por arriba en el
borde inferior de la sexta cervical.
Tiene forma de un tubo cilíndrico, aplanado por
atrás. La superficie plana posterior ocupa una cuarta
o quinta parte de su circunferencia. La curvatura
del cilindro traqueal no es regular. Se encuentra
ligeramente aplanada transversalmente. Tiene en
el lado izquierdo dos depresiones: una en el tercio
superior conocido como impresión tiroidea y la otra
por encima de su bifurcación llamada impresión
aórtica.
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Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
La tráquea desciende oblicuamente hacia abajo y
atrás; en su parte cervical se sitúa a 15 milímetros
de los tegumentos en su extremidad superior y, a
3 centímetros a nivel de la horquilla esternal. La
longitud en los adultos es de 12 centímetros en el
hombre y 11 centímetros en la mujer. El calibre en
el adulto es de 12 milímetros termino medio, siendo
en los cadáveres un poco más ancho.
Relaciones: En el cuello, la traquea se relaciona:
1. Por delante con el istmo tiroideo, cubre los anillos
2do., 3ro., 4to., se adosa ligeramente a los
ligamentos ínter anulares; con la arteria de
Neubauer, con las venas tiroídeas inferiores, con
el timo o su vestigio celuloadiposo; más
superficialmente con los músculos infrahioideos
y con la aponeurosis cervical media, con el
espacio supraesternal, con la aponeurosis
cervical superficial y con la piel.
2. Por atrás con el esófago, el cual se une a la
traquea por un tejido celular bastante laxo hacia
abajo, denso hacia arriba y por tractos
musculoelásticos denominados músculos
traqueoesofágicos.
3. Lateralmente, con los lóbulos de la glandula
tiroides, a los cuales el primer anillo traqueal se
adosa fuertemente, con el paquete
vasculonervioso del cuello, con la arteria tiroídea
inferior, con los nervios recurrentes y con los
ganglios de la cadena recurrencial.
A consecuencia de la desviación del esófago hacia
la izquierda y de la traquea hacia la derecha, el
nervio recurrente izquierdo asciende en la estrecha
parte de la cara anterior del esófago que sobrepasa
la traquea; el nervio recurrente derecho esta situado
en el ángulo de enlace del borde derecho del esófago
con el borde posterolateral derecho de la traquea.
La traquea, el esófago, así como los nervios
recurrentes, están situados en una vaina visceral.
Constitución de la Tráquea: Se encuentra
constituida por dos túnicas:
a) Una externa que es fibromusculocartilaginosa
b) Una túnica interna la mucosa.

Túnica Externa
Cartílagos: Anillos cartilaginosos, de 16 a 20.
Incompletos, falta su cuarta o quinto posterior.
Aplanados del exterior hacia la luz. Su forma no es
uniforme; su altura varía de 2 a 5 milímetros, variando
su distancia entre cada uno de ellos. La traquea
mide 12 cms en el hombre y 11 en la mujer. Su
diámetro es de 12 mms aproximadamente.
La membrana fibroelástica: Envuelve y une los
cartílagos entre sí. El intervalo entre los cartílagos
es ocupado por estas láminas, son menos elevadas
que los anillos, son los ligamentos ínter anulares.
Fibras musculares: El músculo traqueal, en la cara
posterior aplanada de la traquea, por delante de la
lámina transversa, formando una lámina continua
de fibras musculares lisas de 1 a 2 milímetros de
espesor que forma el músculo traqueal. Las fibras
son transversales y se insertan en la cara interna
de las extremidades de los anillos cartilaginosos y
en la membrana fibroelástica ocupando el espacio
entre los cartílagos.
1 Anillos cartilaginosos
2 Túnica Interna
3 Músculo traqueal y del esófago
Túnica Interna
La traquea es recubierta por una capa de mucosa,
en el intervalo de los anillos cartilaginosos, por una
capa de tejido celuloadiposo.
Vasos y Nervios
Las arterias ramas de las tiroideas, de las mamarias
internas, de las bronquiales y de la tiroídea inferior
86
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
de Neubauer. Las venas drenan en las tiroides y
esofágicas. Los vasos linfáticos nacidos de las
redes mucosas y submucosas, vierten en los
ganglios peritraqueobronquiales.
Su inervación viene: 1) Neumogástrico, por medio
de los recurrentes y de los plexos pulmonares; 2)
De los ganglios cervicales y de los primeros ganglios
torácicos del simpático.
Fisiología de la Tráquea
La función de la traquea es la respiratoria, permite
el paso desde y hacia los pulmones. Se considera
a la traquea una prolongación de la laringe, por lo
tanto interviene en la fonación, respiración, protección
de las vías respiratorias bajas, acondicionamiento
del aire, complementa el calentamiento,
humidificación y depuración; además posee la función
mucociliar que trabaja en dirección a la laringe.
Indicaciones de la traqueostomia:
En Urgencias:
La traqueostomia debe realizarse en obstrucción
de la vía aérea superior, para conservar la respiración.
Como ocurre en el Trauma Maxilofacial que
compromete la vida del paciente, o en un cuerpo
extraño que se ha detenido en laringe, presencia
de un tumor a nivel de glotis, ante la imposibilidad
de colocar un tubo endotraqueal o nasotraqueal
para ventilar al enfermo. La traqueostomia es una
cirugía tan simple y urgente que se puede efectuar
inclusive en la cama del paciente, axioma muy
discutido, puesto que aún en manos muy expertas
y en un medio hospitalario tiene muchas dificultades,
más aún en un paciente que esta sediento de aire
y con miedo, y, en continuo movimiento. Esto
aumenta el riesgo de provocar hemorragias, lesiones
de los nervios recurrentes, daño del cartílago y de
infección severa.
Gracias a Dios, la intubación y el uso del
broncoscopio flexible permite solucionar los casos
de urgencias de manera inmediata, por lo que ha
transformado esta operación en una cirugía electiva.
Pero siempre se debe contar con ella en casos que
no se pueda realizar intubación naso u orotraqueal,
o no se cuente con los medios necesarios.

En la Cirugía Electiva
La Traqueostomia como cirugía electiva debe de
realizarse antes de que un paciente la necesite de
emergencia, siendo preferible efectuarla en forma
programada.
Debiendo ser utilizada para:
Liberar la vía respiratoria superior, que se encuentra
obstruida por:
• Por lesiones de Traquea, Laringe, cuello,
maxilofaciales y en tórax.
• Por obstrucción extrínseca, tumores de orofaringe,
rinofaringe, esófago o tiroides. En forma Intrínseca
como los cuerpos extraños detenidos en traquea,
edema, tumores de laringe y de glotis.
• Infección: Abscesos Periamigdalinos avanzados,
abscesos del piso de la boca que desplazan
estructuras (Ludwing).
• Por alteraciones funcionales: Pacientes que
recibirán cirugías deformantes del tracto respiratorio
superior o patologías que provocaran alteraciones
anatómicas, o simplemente presentan un cuello de
difícil intubación endotraqueal, que por seguridad
hacia el paciente se programa una traqueostomia
para realizar su cirugía; en el edema laríngeo, estenosis
laringotraqueal y parálisis de los recurrentes.
• Para el manejo de respiración asistida, conviene
valorar la utilidad de este método, pacientes que
necesitan una ventilación controlada, con presión
positiva y que se encuentran con intubación
endotraqueal, en donde será por tiempo
indeterminado, se conviérte en un dilema el manejo
de las secreciones que se producen. En la
insuficiencia respiratoria para reducir el espacio
muerto y, aspiracion de las secreciones que se
acumulan en los bronquios y en la traquea, que
se convierten en difíciles de manejar, a pesar de
los cuidados que se dan al paciente, al usar la
traqueostomia se reduce el espacio muerto de
150 cm3 a 50 cm3, además reduce la resistencia
inspiratoria, disminuye las complicaciones de la
ventilación asistida, por eso es indicada en
patologías de encamamiento prolongado como:
• Lesiones neurológicas benignas: Infecciones
y eventos cerebro vasculares, lesiones
congénitas y lesiones malignas.
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• En traumatismos extensos de otras áreas como
tórax, abdomen y medula espinal, asegurando
la vía aérea.
• En pacientes con Quemaduras Graves o
extensas, según su necesidad.
La Sociedad Boliviana de Otorrinolaringología,
Broncoesofagologia y Cirugía de Cabeza y Cuello
(S.O.R.L.), es un organismo de la Republica de
Bolivia que regula y dicta las normas de manejo y
procedimientos a efectuar en un paciente que ha
recibido un trauma de cualquier naturaleza en cabeza
y cuello. Por lo tanto deberá protocolizar el uso de
la traqueostomia y la intubación traqueal.
Como Ej. Aquel paciente que ha sufrido una lesión
de la medula espinal, a nivel cervical, dando a este
un potencial peligro de parálisis con distress
respiratorio, advirtiendo el peligro de realizar en
pacientes menores de 13 años. También en
pacientes con una obstrucción potencial debido a
lesiones directas en su traquea o tracto respiratorio
superior, en donde el sangrado o las secreciones
puedan ser probablemente aspiradas y agravar su
estado.
Técnica Operatoria
Es una operación que debe efectuarse con
instrumentos adecuados, por ningún concepto debe
ser relegada a un cirujano de experiencia mínima,
por que en ocasiones resulta muy complicada aun
en manos expertas. Debe realizarse de preferencia
en quirófano para así guardar las normas básicas
de asepsia, buen instrumental, buena luz, aspiración
y apoyo logístico de personal paramédico.
Instrumental
En caso que sea de urgencia, es necesario un
elemento cortante de preferencia una hoja de bisturí
o un trocar grueso que pueda perforar la piel y la
membrana cricotiroidea o la traquea. Cuando se
trata de elegir debemos contar con una hoja de
bisturí, dos separadores de Farabeauf de pequeño
tamaño (8 mms ancho), dos pinzas hemostáticas
pequeñas, una tijera de Metzembaun y un
portagujas, aspiración, como instrumental básico.
Luego describiremos lo necesario para un buen
acto quirurgico.

TIPOS DE TRAQUEOTOMÍA
Traqueostomia Percútanla o Mini traqueostomia
Hay confusión en la designación de traqueostomia,
a veces solo se realiza una laringotomía o
cricotirotomia, puede ser hecha en las membranas
cricotiroidea o cricotraqueal.
La mini traqueostomia se realiza desde el año de
1894 como profilaxis o terapia de retención de las
secreciones siendo realizada en pacientes incluso
de 2 años en las unidades de terapia intensiva.
Es un método simple, eficaz y rápido para pacientes
intubados en UTI, puede ser realizado por cualquier
medico y tiende a tornarse en un futuro una técnica
de sustitución a la traqueostomia electiva en otro
grupo de indicaciones.
La minitraqueotomia consiste en introducir una
pequeña cánula en la traquea que permite el acceso
a la luz traqueal, y es usado para la limpieza de
secreciones. Generalmente se realiza a través de
la membrana cricotiroidea.
Varios tipos de tubos o cánulas son usado, en el
Centro de Especialidades en Otorrinolaringología
usamos las agujas TOUFY, las branulas No 16, pero
existen elementos específicos como los equipos
de Cinaglia, Combitubo, Rapitrac, aparatos
especiales para esta maniobra quirúrgica. No hemos
tenido complicaciones, se realiza en pacientes con
papilomas gigantes que deformaban el vestíbulo
laringeo y debido a la relajación en la anestesia
general no se podía encontrar la luz laringea, ni
siquiera se podía introducir aire a presión. Debido
a la dificultad para la intubación, aireación y poder
realizar una traqueostomia que requiere mucho
tiempo se acudió a la mini traqueostomia.
Traqueostomia electiva:
Es realizada para el control de la vía aérea de un
paciente, generalmente intubado, sin presión y con
todos los cuidados posibles.
Traqueostomia en Pediatría:
La traqueostomia en pediatría tiene un alto índice
de complicaciones, la mayoría de ellas esta en
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relación con una elección errada de los tubos
endotraqueales, ocurre en especial en prematuros
y en el primer año de vida.
Traqueostomia de Emergencia o de Urgencia;
La traqueostomia de emergencia difiere de la electiva
por que es realizada rápidamente y con el material
disponible. Caso contrario el paciente entra en
apnea y muere. Existen situaciones intermedias en
las que hacemos traqueostomia rápidamente, mas
es necesario obtener un mínimo posible de
condiciones quirúrgicas. En un paciente que no
esta intubado es siempre más difícil encontrar la
traquea
Técnica quirúrgica (Jackson)
Traqueostomia Reglada
Es de indicación diferida: pacientes intubados,
cirugía electiva, con anestesia local o general según
el caso.
Técnica quirúrgica:
Colocar al paciente en decúbito supino,
hiperextensión cervical, un rodillo bajo los hombros
dará una adecuada exposición traqueal, debe estar
aspirando oxigeno, en condición extrema podrá ser
realizada en el lecho del enfermo.
Retrasar de colocar en esta posición hasta que todo
este preparado para evitar la reagudización de la
disnea del paciente. Verificar el estado de

coagulación sanguínea del paciente a fin de no
tener problemas hemorrágicos.
En el equipo quirurgico deberá haber: un cirujano,
un asistente, el medico anestesiólogo y una
instrumentadora. Todos ellos especializados en
traqueostomias, el anestesiólogo debe estar presente
aun si se realiza con anestesia local.
El cirujano a la derecha del paciente, a la altura del
cuello, en el lado opuesto el asistente, la
instrumentadota se colocara, entre los dos en la
cabecera con la mesa de Mayo y el instrumental,
el anestesiólogo debe colocarse con sus conectores
lo mas cómodo posible.
Infiltración intradérmica y subcutánea de, xilocaina
o bupivacaina con epinefrina, 5 a 8 cc en la zona
de incisión, desde hioides a la horquilla esternal,
luego de abierta la piel continuar disección roma
en profundidad, a nivel de músculos prelaringea.
Localización de las estructuras laríngeas y traqueales
por palpación: fijando la laringe con los dedos 1º y
3º de la mano izquierda y palpando con el índice
de la otra mano se localiza, el cartílago tiroides con
su escotadura, el espacio cricotiroideo, el cricoides
y los primeros anillos traqueales.
Se debe delimitar un triangulo de seguridad, es un
triangulo isósceles limitado por: la base por el
cricoides y los lados por los bordes anteriores
musculares de los esternocleidomastoideos, este
triangulo nos evitaría la lesión de los grandes vasos
y estructuras nobles.
La incisión puede ser vertical, horizontal, en X, T o
en V, la vertical puede permitir una disección lateral
inadvertida, con riesgo de lesión de los grandes
vasos, permite elevación y descenso de la laringe
y traquea en la respiración y deglución, no forma
una bolsa de acumulo de secreciones para una
probable infección. Se usa la horizontal en cirugías
combinadas, el resultado estético es bueno. La en
X es las mas apropiada en niños.
A: localizaron de la incisión
B: Incisión con hoja 15
C: Dimensiones
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Incisión al bisturí de piel, subcutáneo y platisma,
disección y separación de arriba abajo con tijera
Meltzembaum de los músculos esternohioideos,
ayudado por separadores de Farabeauf, muchas
veces se requiere ligar pequeños vasos de las venas
yugulares anteriores.
Identificación de la línea alba y las venas yugulares
anteriores.
Sección con bisturí del rafe medio y separación de
los músculos prelaringeos lateralmente, no deberá
desplazarse la traquea.
Palpación de la traquea luego disección digital y
localizar el cricoides, descender hasta los primeros
anillos traqueales.
Identificación del istmo tiroideo y disección con
tijera roma, sección vertical y colocación de dos
pinzas hemostáticas de forma paralela en región
paramediana, ligadura transfixiante, utilizando aguja
curva y sutura reabsorbible, disección de arriba
para abajo con mucha suavidad de la glándula
tiroides en su porción central.
Debe evitarse decolamientos laterales extensos,
luego se localizara los 4 primeros anillos traqueales,
Antes de incidir la traquea, se debe puncionar e
inyectar 2 cc del anestésico topico, así se evita la
tos que produce la introducción de la cánula en los
primeros momentos.
Se prepara el aspirador con una sonda adecuada,
por que la apertura de la traquea conlleva expulsión
de secreciones y sangre.

Se debe comprobar que, el balón de la cánula que
se va a utilizar funcione adecuadamente.
Sección vertical o en H de la traquea, el colgajo
inferior es suturada con seda 3-0 a la piel, para
facilitar el cambio de cánula.
Introducción de la cánula de acuerdo al número
deseado, según el calibre de la luz traqueal.
Inflado del balón de la cánula.
Hemostasia y cierre de la herida.
TRAQUEOSTOMÍA EN EL NIÑO:
Los niños tienen un mayor índice de
morbimortalidad. La intubación nasal prolongada
con tubos atraumaticos toleran muy bien, y por
varias semanas. Se debe evitar realizar una
traqueostomia de urgencia, si el paciente no esta
intubado, es preferible en este caso realizara una
coniotomia.
Técnica quirúrgica:
La técnica quirúrgica es igual de reglada que la del
adulto, puede existir algunas modificaciones:
La incisión traqueal se hará inferior al 2do anillo,
generalmente queda por debajo de la porción mas
estrecha de la traquea (istmo).
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Puede ser necesaria una reseccion parcial del timo.
La incisión traqueal puede ser vertical o en X.
Para facilitar la tracción de piel es necesario colocar
dos hilos tractores transfixiantes paralelos y en
situación paramediana para evitar el uso de erinas.
La profundidad de la incisión solo será de unos 2
mms.
Los puntos tractores se mantienen por bastante
tiempo bien protegidos para facilitar el cambio de
cánula.
Al paciente con obstrucción del tracto respiratorio,
sin posibilidad de intubación por nariz o boca. Debe
colocárselo en posición semisentada, con el fin de
que pueda respirar mejor aunque no extienda el
cuello, la operación en esta posición es incomoda,
mas, cuando se requiera una apertura urgente de
la traquea, no debemos olvidar la importancia que
tiene la sed de aire del paciente.
Los límites del campo operatorio son: borde inferior
del maxilar inferior en lo superior, el límite inferior
se extiende hasta el 2do espacio intercostal; y
lateralmente hasta los hombros y bordes de los
trapecios. Debemos considerar también que si la
operación es efectuada con anestesia local, no es
conveniente tapar la cara del paciente con los
campos, y, recordar que se trata de un acto
quirúrgico debiendo usar ropa estéril y en un
quirófano.
Anestesia
Cuando se trata de anestesia general es más fácil,
y, es mas cómodo realizar la operación, por cuanto
no existe el riesgo de tener un enfermo intranquilo
y desesperado por aire, el suministro se encuentra
asegurada por una intubación endotraqueal. En
caso de tratarse de una obstrucción severa y sin
posibilidades de intubación previa, debemos colocar
al paciente en posición semisentado, hasta descubrir
la traquea y abrirla, para luego terminar el
procedimiento en forma adecuada. La anestesia
local es aplicada en forma romboidal y luego
siguiendo la línea de la incisión.

Sitios de Ostomías
Varios autores y detractores, sugieren la colocación
de la cánula de traqueostomia a nivel del 2do o 3er
anillo traquead, excepto si existe alguna
contraindicación, como ocurre en las neoplasias
laríngeas con extensión subglótica, en las que el
tratamiento quirúrgico posterior implique la
necesidad de resecar el traqueostoma e instalarlo
más abajo. La traqueostomia alta puede provocar
edema de la región subglótica y condritis del cartílago
cricoides, ocasionando estenosis laríngea e
imposibilidad de decanular al paciente.
La apertura del cuarto anillo, tiene dificultad para
colocar la cánula, y, contribuye en la aparición de
un neumotórax o peor aún de un neumomediastino.
La colocación muy baja, disminuye el espacio con
el tronco arterial, aumentando el riesgo de
hemorragia por compresión y consiguiente lesión
de la pared arterial.
La apertura traqueal puede realizarse de diferentes
formas y abordajes como:
Incisión vertical: Es tradicional, se la deja a un lado
en el adulto, pero aconsejable en el niño.
Incisión circular: Hewlett y Ranger resecan un
segmento circular de la cara anterior de tráquea, el
borde se sutura a la piel, así se evita complicaciones
en el recambio de la cánula, introducción en el
espacio pretraqueal. Montgomery comunico los
beneficios de utilizar un fenestrador traqueal que
es menos traumático, simple de usar y lograr un
orificio perfectamente circular.
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Horizontal: Se abre la traquea entre dos anillos,
Conley menciona no tener estenosis después de
haber usado esta incisión por más de treinta años.
Con colgajo de traquea: De pedículo inferior, se
basa en que la pared anterior de los anillos tercero
y cuarto, sea suturado a la piel. Cuidando de no
estrechar la base del colgajo, por que es causa de
necrosis, aumenta la incidencia de estenosis tardía.
Este puente de traquea facilita luego la recolocación
de la cánula al cambiarla, algunos autores
manifestaron que, existe una grave complicación
en esta técnica que en el momento en que se suelte
este puente de traquea esta queda como una
lengüeta que podría obstruir la luz traqueal y además
reportaron estenosis tardía.

Incisión en T: Fue descrita por Burke, el cual sutura
los borde de la traquea a la piel, aparentemente no
presenta mayores beneficios a la anterior.
En Cruz: Es la técnica más rápida, sus ángulos son
suturados a la piel, no tiene complicaciones
inmediatas o tardías. El colocar estos puntos tiene
la finalidad de mantener el ostoma abierto y por
este mecanismo se facilita el recambio, se colocan
puntos de material absorbible tardío o de material
no absorbible según sea el caso. Cuando se desea
cerrar la traqueostomia, basta con extraer los puntos
del material inabsorvible y retirar la cánula.
Finalmente el mas usado es en H, ya comentado
mas arriba.
Complicaciones
Trataremos muy ampliamente en un capitulo entero
en este mismo numero de la revista, pero diremos
que muchas de las complicaciones han sido
enumeradas durante el desarrollo de este capítulo.
1) Complicaciones Intraoperatorias: Localización
de la traquea: Se presenta este problema en infantes,
sus estructuras son diminutas, delicadas y frágiles,
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en pacientes con cuello corto y con dificultad para
hiperextender el cuello. Existen problemas cuando
la glándula tiroidea es hipertrofia, o tiene un tumor
que puede desplazar la vía aérea, tornándose muy
dificultosa la operación.
Por eso es aconsejable realizarla de preferencia con
anestesia general y con intubación endotraqueal
de antemano.
Hemorragia: La razón más frecuente de sangrado
durante el acto operatorio es la lesión inadvertida
de un vaso comunicante anterior o de los vasos
pretiroídeos, inclusive de la vena yugular anterior.
Por ejemplo Jarvis informó sobre dos casos en que
la arteria carótida primitiva derecha cruzaba
transversalmente la traquea, recomienda palpar en
la línea media buscando latidos, antes de efectuar
la incisión y sin olvidarnos de que el cayado aórtico
puede alcanzar el manubrio esternal.
Neumotórax, Neumomediastino: Es una
complicación observada por Champneys en 1884.
La causa probable es, el aumento de la presión
respiratoria, a consecuencias de una obstrucción
parcial del tracto respiratorio, y, su salida la encuentra
a través de la aponeurosis cervical profunda y origina
un neumomediastino. El neumotórax se produce
cuando se exagera la disección de la traquea, sobre
todo en los niños donde, sus estructuras son
diminutas y sus cúpulas pleurales son más altas
que en el adulto y que: a menudo se extienden
hasta por encima de las clavículas, a pesar de ello
es una complicación rara en manos de un
especialista en esta cirugía.
Paro Respiratorio y edema agudo pulmonar:
Debido a que se produce una brusca liberación de
la vía respiratoria en pacientes con patología crónica.
La salida en gran cantidad del CO2 puede provocar
arritmias, hipertensión arterial y paro respiratorio
por el barrido del anhídrido carbónico, se debe tener
en cuenta en ellos el probable uso de asistencia
ventilatoria.
2) Complicaciones Postoperatorias: Concluida la
cirugía, el paciente pasa a la unidad de cuidados
intensivos o a recuperación, probablemente pueda
existir una complicación, es por eso que debe ser
constantemente monitorizado por el personal del

área. Sin embargo se presentan complicaciones
como:
Enfisema subcutáneo: Es impresionante por lo
deformante de la anatomía del sujeto, siendo los
familiares los primeros en reclamar y alarmarse.
Complicación rara, benigna, rara vez mortal. Existen
diversos factores: Incisión muy larga de la traquea,
caída del colgajo superior, cánula obstruida total o
parcialmente, sutura de la herida muy ajustada
alrededor de la cánula; accesos de tos o
simplemente colocación de apósitos muy
compresivos. En la mayoría de casos se soluciona
revisando periódicamente la traqueostomia.
Hemorragia: Al igual que en el transoperatorio, se
produce por lesión inadvertida de un vaso sanguíneo,
o, por el contacto de la cánula sobre ella,
produciendo erosión del mismo.
El Neumotórax y el neumomediastino se produce
por el uso y abuso de los respiradores mal calibrados
o se encuentran muy elevada la presión positiva.
Infección: Se considera a esta, una complicación
grave y severa, a pesar de las medidas de asepsia
observadas, una traqueostomia es contaminada a
las pocas horas. Las manos del enfermo o del
personal encargado de su cuidado, la saliva, las
sondas de aspiración, las condiciones generales
del medio, los aparatos para ventilación asistida,
entre otras causas, contribuyen fácilmente a la
contaminación. Cuando la herida se infecta, la
misma debe ser tratada como abierta, con drenaje
adecuado. La complicación grave es la infección
traqueal, pulmonar o del mediastino, con punto de
partida el traqueostoma. Una lesión común, es la
condritis del anillo traqueal, y, la aparición de un
granuloma.
Esfacelación o Necrosis: Se produce por
colocación inadecuada de una cánula cuyo calibre
no es el adecuado, o, tiene una mala curvatura, la
lesión que produce la punta de la cánula o a su vez
el balón inflado a gran presión puede dar como
resultado una lesión de la mucosa, llegando incluso
a la necrosis de la pared de traquea.
Si, se dejan los puntos de sutura de piel muy
ajustados, se puede necrosar el borde traqueal, al
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igual que un pedículo muy angosto cuando en la
traqueostomia se talla un colgajo inferior.
Una de las complicaciones postoperatorias de más
difícil manejo la constituyen las secreciones
bronquiales que llegan a ser espesas y costrosas.
Lesión de las cuerdas vocales: por lesión de los
nervios recurrentes en forma inadvertida, durante
una cirugía de emergencia, lo más común es por
estenosis cicatrizal, requiriendo cirugía correctiva
inmediata.
Afonía: Esta es una consecuencia del uso
prolongado de la traqueostomia, se basa en la
imposibilidad de fonación y presencia de cuerdas
vocales perezosas, por falta de uso. Esto se
soluciona utilizando las cánulas fenestradas o de
Hauntant de doble luz, que permita el paso de aire
a la parte superior y permita la fonación controlada
por el paciente, factor que debe ser tomado en
cuenta si el paciente no puede comunicarse por
escrito.
Cánula de traqueostomia fenestrada
Estenosis: La causa es el uso inadecuado del
manguito inflable de la cánula. Existen otros factores
que inciden, como: El tipo de incisión en la traquea,
incisiones iterativas, resección de traquea, trauma,
infecciones, granulomas o procesos orgánicos que
la comprimen externamente.
Fístulas Traqueoarteriales: Es una complicación
fatal. Se origina por el contacto y erosión de un
vaso arterial.

Fístulas traqueoesofágicas: de incidencia baja,
Podrían originarse por la presión ejercida del balón
inflado sobre una sonda nasogástrica gruesa o
acodada en el esófago que pase inadvertida, el cual
erosiona al esófago y traquea, provocando necrosis
de ambas lados de la pared que separa traquea de
esófago. Existe una relación entre el tiempo que
dura la intubación, por ejemplo hay una incidencia
del 18 % si se mantiene por siete días y esta aumenta
a 65 % si permanece por treinta días o más. Su
resolución es quirúrgica, una vez identificada la
lesión, que es de difícil diagnóstico y localización.
Alteraciones Cosméticas: las incisiones tienen
mucho que ver con esto, por ejemplo las del tipo
horizontal, producen mejor estética que las verticales,
pueden retraerse y deformar al cuello. Las cicatrices
defectuosas están relacionadas con el tiempo de
intubación y con las complicaciones que sufrió la
traqueostomia.
El queloide, umbilicalización de la piel y su
adherencia a la traquea, son alteraciones cosméticas
frecuentes y sin mayores repercusiones funcionales,
pudiendo solucionarse en forma sencilla, mediante
una cirugía con anestesia local.
Tipos de cánulas de Traqueostomia:
Tenemos en principio 2 tipos las metálicas y las de
plástico.
Las metálicas tienen 3 elementos: El cuerpo, la
camisa y mandril.
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y las de plástico
Para colocar una cánula de traqueostomia a un
paciente, este debe ser seleccionado en base a
ciertos fundamentos como: Diámetro, material de
construcción, ángulo de quiebre, longitud, calidad
del globo inflable, esterilidad y tersura de su
superficie.
Desde la clásica cánula de plata de Krishaber a las
siliconadas actuales, existen una gran variedad de
diseño y calidades en el comercio.
Originalmente se usaron las metálicas sin manguito,
pero que en la actualidad, solo se indican cuando
no se prevén trastornos en deglución que impliquen
la necesidad de aislar el árbol traqueobronquial de
probables aspiraciones pulmonares.
Las cánulas de material sintético siliconadas pueden
ser duras o blandas, construyéndose las primeras
con y sin manguito de baja presión. El balón de
baja presión tiene mayor superficie de contacto con
la traquea, disminuyendo significativamente el riesgo
de necrosis de la mucosa, puesto que su presión
es controlable a través de un balón externo, misma
que revela la presión ejercida por el balón interno.
Deben ser utilizados cuando se trate de aislar
completamente la vía aérea o someter al enfermo
a un respirador con presión positiva.
Todas las cánulas poseen una guía o mandril, que
sirve para que sea más fácil la colocación y la

introducción en la traquea, además posee un
dispositivo conocido como endocánula o camisa.
Consistente en otro tubo interno de la cánula, que
al acumularse secreciones costrosas puede ser
retirado, lavado y esterilizado y vuelto a colocar
facilitando su limpieza. Las otras cánulas necesitan
ser vigiladas por personal especializado, para que
el menor signo de obstrucción sea cambiado de
inmediato y así evitar complicaciones mayores.
También existen otras con fenestración en el tubo,
que se encuentra en su convexidad, permitiendo el
paso de aire hacia la laringe y así el paciente pueda
emitir fonación, previamente obstruyendo el orificio
de salida en el cuello en la espiración, se la utiliza
en: Parálisis de los recurrentes de causa traumática
o cirugía de tiroides, antes de retirarlo para verificar
que el enfermo respira bien y sin problemas, en
pacientes crónicos con EPOC, que necesitaron su
traqueostomia para aspiración de secreciones, en
la insuficiencia respiratoria laríngea intermitente en
problemas neurológicos, edemas laríngeos, etc.
Quedando también como alternativa los tubos en
T de Montgomery.
Cuidados Postoperatorios:
Los cuidados que deben recibir los pacientes son
muy importantes para evitar la diversidad de
complicaciones, que ya hemos mencionado.
Debemos tener muy en cuenta el rol de la enfermera,
principalmente el rol de los residentes de cirugía, de
terapia intensiva, puesto que estos son los primeros
en tomar en cuenta las posibles complicaciones, que
puede sufrir un paciente que recibió esta cirugía, y,
si está a su alcance el poder corregirlas.
Pero tenemos que cuidar esencialmente:
1) La humidificación: El aparato aerodigestivo
superior tiene la función que en condiciones
normales pueda filtrar, calentar y humidificar el
aire. En el paciente traqueostomizado dichas
funciones se encuentran abolidas y por lo tanto
se tendrán que realizar artificialmente. Se la logra
en forma directa con una adaptación de
mascarilla con oxigeno húmedo o en forma
indirecta con vaporizadores y nebulizador de
ambiente, se describe con detalle en un articulo
aparte en esta misma revista.
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2) Higiene: Para mantener lo más limpio posible
el traqueostomo, por las impurezas del medio
ambiente del que el paciente respira, se puede
utilizar una gasa humedecida en la boca del
ostoma. Debiendo tener en cuenta que esta
última puede cambiar la temperatura del aire
inspirado.
Las secreciones bronquiales tienden a espesarse
a causa de las partículas ambientales y de la
irritación directa de la traquea, e inclusive pueden
formarse costras. Sin olvidarnos del famoso
tapón mucoso, que se encuentra favorecida por
el agregado de sangre.
Si la humidificación es adecuada esta mantendrá
tanto al tapón mucoso, como a las secreciones
en forma fluida y podrán ser eliminada mediante
el reflejo tusígeno o por una simple aspiración.
Además considerar otros factores, como lo son
la aplicación de oxígeno puro, este produce
secamiento tanto de la mucosa como del tapón
mucoso, acelerando la obstrucción.
También el uso de sondas de Nelaton para
aspiración deben tener punta roma, para así
evitar la erosión de la mucosa, herida y no sangre.
Una maniobra importante para realizar el aspirado
de secreciones es el uso del Toilette (lavado),
con 3 centímetros de solución salina al 0.9 %,
instilado por el ostoma, para que con el reflejo
tusígeno se elimina cualquier material acumulado
en el traqueostomo y adicionar el drenaje postural
y de masoterapia o conocida como percusión
del tórax, todo esto hecho por personal
especializado.
3) La prevención de la infección severa, será,
siempre controlada con el uso corriente de
antibióticos, a pesar, de que podría presentarse
o producir resistencia bacteriana, lo principal
que esto no evitara la contaminación del ostoma.
El verdadero éxito se encuentra en la técnica
operatoria en global, como por ejemplo la asepsia
y antisepsia transquirúrgica como la que se
realiza en los cuidados postoperatorios, es decir,
manejo de la herida, curación y uso de materiales
estériles aplicados sobre el paciente.

Cuidados Quinésicos
El principal objetivo de este punto, es el poder
controlar y aliviar la obstrucción, que, frecuentemente
presenta el enfermo en la traqueostomia, esto
disminuye la resistencia del flujo de aire inspirado
y así disminuye el trabajo de respiración. Y, se le
debe ayudar a la movilidad y eliminación de estas
secreciones con maniobras como, la masoterapia
de manera efectiva; drenaje postural y estimulación
de la tos.
Con una buena limpieza y adecuada curación tanto
de la herida como del traqueóstoma. Realizar un
trabajo psicológico sobre el paciente, como
manejarse con un traqueóstoma y eliminar el miedo
a su uso, detallando cuales son los cuidados
personales del enfermo, explicándole los diversos
métodos de ayuda con que cuenta como lo son la
humidificación, quinesioterapia, aspiración,
oxigenoterapia húmeda y la limpieza de la cánula.
Y que siempre contará con la ayuda profesional
que el requiera.
BIBLIOGRAFÍA
1. Busto, E.- Traqueostomia, Manual, Primera Edición,
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5. Levy-Pinto, S.- Diccionario Clinicoterapeútico de
O.R.L., Primera Edición, Editorial Científica PLM, S.A..-
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96
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6. Paparella, M., Shumrick, D.- Otorrinolaringología,
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11. Schrock, T..- Manual de Cirugía, Sexta Edición, Editorial
El Manual Moderno S.A. de C. V. México D.F., pg.
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12. Hospital General Universitario "Vall D'Hebron".- Manual
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Grupo FAES, Barcelona, España, año 1994.
13. Grant Harvey D., Murray Robert H. Jr., Manual
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Editorial Ciencia y Técnica grupo Noriega, Volumen
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14. Schwarts, Shires, Spencer.- Principios de Cirugía,
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Edición 14ava., México D.F., pg. 126-127, año 1979.
16. Fuller Joanna R..- Instrumentación Quirúrgica,
Principios y Práctica, Editorial Panamericana, Tercera
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17. Latarjet M., Ruiz Liard A..- Anatomía Humana, Tercera
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18. Perera Santiago G., García Hugo A..- Cirugía de
Urgencia, Primera Edición, Editorial Panamericana,
pg. 85-88, año 1997.

REQUISITOS UNIFORMES PARA PREPARAR.
MANUSCRITOS ENVIADOS A REVISTAS
BIOMÉDICAS
En enero de 1978, un pequeño grupo de editores
de revistas médicas generales se reunió en
Vancouver, Columbia Británica, para establecer
pautas con respecto a los manuscritos enviados a
sus revistas. El grupo ha llegado a ser conocido
como el Grupo de Vancouver. Sus requerimientos
para la presentación de los manuscritos, incluyendo
normas para las referencias bibliográficas
desarrolladas por la National Library of Medicine,
fueron publicados por primera vez en 1979. El grupo
de Vancouver se expandió y evolucionó en el
International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE), el cual se reúne anualmente y sus
inquietudes se han hecho más generales.
El comité ha elaborado cinco ediciones de los
"Requisitos uniformes para preparar manuscritos
enviados a revistas biomédicas". A través de los
años, éstas han incluido aspectos editoriales que
van más allá de la preparación del manuscrito.
Algunos de estos puntos están ahora cubiertos en
los "Requisitos uniformes"; otros se mencionan en
enunciados por separado. Cada declaración se ha
publicado previamente en una revista científica.
La quinta edición (1997) es un esfuerzo para
reorganizar y volver a redactar la cuarta edición para
mejorar su claridad y hacer énfasis en lo concerniente
a derechos, privacidad, descripciones de métodos,
y otras materias. El contenido total de estos
"Requisitos uniformes para preparar manuscritos
enviados a revistas biomédicas" puede ser
reproducido para propósitos educacionales no
lucrativos, haciendo caso omiso de los derechos
de autor (Copyright); el comité fomenta la distribución
del documento, que espera sea de utilidad.
Las revistas que están de acuerdo en usar los
"Requisitos uniformes"(por arriba de 500 al momento
97
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
actual) deberán citar el documento de 1997 en sus
instructivos para los autores.
Las preguntas y los comentarios deberán ser
enviados a Kathleen Case, Secretaria, Office, ICMJE,
Anales of Interna Medicine, College of Physicians,
Independence Mall W., Sixth St. at Race,
Philadelphia, PA 19106-1572, United States (Teléfono
215-351-2661; fax: 215-351-2644; e-mail:
kathyc@acp.mhs.compuserve.com).
Las publications representativas del lCMJE en 1996
fueron: Annals of Internal Medicine, British Medical
Journal, Canadian Medical Association Journal, The
Journal of the American Medical Association, The
Lancee, The Medical Journal of Medicine, New
Zenland Medical Journal, Tidsskrift for den Norske
Laegeforning, The Western Journal of Medicine e
Index Medicus.
Es importante hacer hincapié en lo que estos
requerimientos significan.
En primer lugar, los "Requisitos uniformes" son
instrucciones a los autores sobre la forma de
preparar sus manuscritos, no a los editores sobre
el estilo de la publicación (Sin embargo, muchas
revistas han incorporado en su estilo editorial ciertos
elementos de los requisitos).
En segundo lugar, si los autores preparan su
manuscritos según el estilo especificado en estos
requisitos, los editores de las revistas participantes
en el acuerdo no devolverán los manuscritos para
cambios en el estilo antes de considerarlos para
publicación. En el proceso de publicación, sin
embargo, las revistas pueden modificar los
manuscritos aceptados para adaptarlos con los
detalles de su estilo de publicación. En tercer lugar,
los autores que envíen manuscritos a la revista

participante no deberán tratar de prepararlos de
acuerdo al estilo de publicación de esa revista
pueden concretarse a cumplir con los "Requisitos
uniformes".
Los autores deben seguir también las instrucciones
para autores de la revista con respecto a los temas
apropiados para esa revista así como el tipo de
artículos que pueden ser enviados - por ejemplo,
artículos originales, artículos de revisión, o informes
de casos clínicos. Además, es probable que en las
instrucciones de la revista figuren otros requisitos
exclusivos de la publicación, tales como el número
de copias del manuscrito que se requiere, los
idiomas aceptados, la extensión de los artículos, y
las abreviaturas apropiadas. Se espera que las
revistas participantes consignen en sus instrucciones
para autores que sus requerimientos están de
acuerdo a los "Requisitos uniformes para preparar
manuscritos enviados a revistas biomédicas" y citen
una versión publicada de éstos.
PUNTOS A CONSIDERAR ANTES DE
REMITIR UN MANUSCRITO
Publicación previa o duplicada
La publicación previa (redundante) o duplicada es
la publicación de un artículo que se sobrepone
considerablemente con uno ya publicado.
Los lectores de revistas médicas merecen tener la
confianza de lo que ellos están leyendo es original,
a menos que exista una declaración clara de que
el artículo está siendo publicado nuevamente por
elección del autor y del editor. Las bases de esta
posición son los derechos internacionales de
propiedad (Copyright), la conducta ética, y el uso
eficaz de los costos de los recursos.
La mayoría de las revistas no desean recibir artículos
sobre trabajos que ya han sido presentados en gran
parte en un artículo publicado o que esté contenido
en otro que ha sido enviado o aceptado para
publicación en otra revista, en prensa o en medios
electrónicos. Esta política no impide a la revista
considerar un artículo que ha sido rechazado por
otra revista, o una comunicación completa que
sigue a la publicación de un informe preliminar tal
98
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
como un resumen o un cartel desplegado para
colegas en una reunión profesional. Tampoco impide
a las revistas considerar un artículo que ha sido
presentado en una reunión científica pero que no
se ha publicado por completo o que está siendo
considerado para la publicación en un libro de
memorias o en un formato similar. Los informes
periodísticos de reuniones programadas no se
considerarán en general como infracciones de esta
regla, pero tales informes no deberán ser ampliados
por datos adicionales o copias de cuadros e
ilustraciones.
Cuando se somete a consideración un artículo, el
autor deberá hacer siempre una declaración
completa al editor sobre todas las presentaciones
e informes previos que pudieran considerarse como
publicación previa o duplicada del mismo o un
trabajo muy similar. El autor debe alertar al editor
si el trabajo incluye sujetos sobre quienes se ha
publicado informes previos. Cualquiera de estos
informes deberán incluirse y ser referidos en la
bibliografía del nuevo artículo. Las copias de este
material deberán incluirse con el artículo a considerar
para ayudar al editor la manera de hacer frente a
este asunto.'
Si la publicación redundante o duplicada se intenta
u ocurre sin notificación, los autores deben esperar
a que se tome una acción editorial. Por lo menos,
es de esperarse el pronto rechazo del manuscrito
enviado. Si el editor no estuvo consciente de las
violaciones y el artículo ya ha sido publicado, se
publicará un aviso de publicación redundante o
duplicada con o sin la explicación o aprobación del
autor.
La divulgación preliminar, comúnmente a medios
públicos, de información científica contenida en un
artículo que ha sido aceptado pero que aún no se
ha publicado infringe las normas de muestras
revistas. En pocos casos, y sólo mediante previo
acuerdo con el editor puede aceptarse la
comunicación preliminar de los datos- por ejemplo,
si hay una emergencia de salud pública.
Aceptación de publicación múltiple
La publicación secundaria en el mismo u otro idioma,
especialmente en otros países, es justificable, y

puede ser beneficiosa siempre y cuando se cumplan
las siguientes condiciones:
1. Que los autores hayan recibido aprobación de
los editores de ambas revistas; el editor
relacionado con la publicación secundaria tendrá
en su poder una fotocopia, reimpresión, o
manuscrito de la versión primera.
2. Se respetará la procedencia de la publicación
primaria dejando transcurrir un intervalo de
publicación d~ ~r lo menos una semana (a menos
que se negocie de otra manera por ambos editor.
3. El artículo secundario estará destinado a un
grupo diferente de lectores; incluso podría ser
suficiente una versión abreviada.
4. La versión secundaria reflejará fielmente los
datos e interpretaciones de la primera.
5. Mediante una nota al pie de la página inicial de
la versión secundaria se informará a los lectores,
los colegas de los autores, y los organismos de
documentación que el artículo ha sido publicado
en su totalidad o en parte. Una nota apropiada
podría ser: «Este artículo está basado en un
primer estudio publicado en (título de la revista,
con la referencia completa)».
El permiso para tal publicación secundaria deberá
ser gratuito. Protección de los derechos del paciente
a la privacidad.
Los pacientes tienen derecho a la privacidad que
no deberá infringirse sin el conocimiento informado.
La información para la identificación no debe
publicarse en descripciones escritas, fotografías, o
árbol genealógico a menos que la información sea
esencial para propósitos científicos y el paciente (o
el padre o el tutor) den el consentimiento informado
por escrito para la publicación. El consentimiento
informado requiere que se le muestre al paciente el
manuscrito para ser publicado.
Si no son esenciales los detalles de identificación
deberán omitirse, pero los datos del paciente nunca
serán alterados o falseados en un intento por lograr
el anonimato. Es difícil lograr el anonimato completo,
y deberá obtenerse el consentimiento informado si
existe cualquier duda. Por ejemplo, el cubrir la región
ocular en fotografías de pacientes es una protección
inadecuada de anonimato.
99
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Deberá incluirse el requisito para el consentimiento
informado en las instrucciones para autores de la
revista. Cuando se ha obtenido éste se debe indicar
en el artículo publicado.
REOUISITOS PARA LA CONSIDERACIÓN
DE MANUSCRITOS
Resumen de requisitos técnicos
• Doble espacio en todo el manuscrito.
• Iniciar cada sección o componente del manuscrito
en página aparte.
• Seguir esta secuencia: Página del título (inicial),
resumen y palabras claves, texto, agradecimientos,
referencias, cuadros (cada uno en una página por
separado), y pies o epígrafes de las ilustraciones
(figuras).
• Las ilustraciones (fotografías sin montar) no deben
ser mayores de 203 x 254 mm (8 x 10 in.).
• Incluir los permisos necesarios para reproducir
material publicado previamente o para usar
ilustraciones en las que se puede identificar a
alguna persona.
• Adjuntar la cesión de derechos de autor
(Copyright).
• Enviar el número requerido de copias del artículo.
• Conservar copias de todo lo enviado.
Preparación del manuscrito
El texto de los artículos de observación y
experimentales está comúnmente (pero no
necesariamente) dividido en secciones con los
títulos: Introducción, Métodos, Resultados, y
Discusión. Los artículos extensos pueden necesitar
subtítulos dentro de algunas secciones a fin de
hacer más claro su contenido (especialmente las
secciones de Resultados y Discusión). Otros tipos
de artículos, como los informes de casos, revisiones
y editoriales - probablemente exijan otra estructura.
Los autores deberán consultar la revista en la que
pretendan publicar como una guía adicional.
Mecanografíese o imprímase el manuscrito en papel
bond blanco, de 216 x 279 mm (8 1/2 x 11 in.), o
de la medida estándar ISO A4 (212 x 297 mm), con
márgenes de por lo menos 25 mm (1 in.). Escribir

o imprimir solamente sobre una cara del papel.
Utilizar doble espacio a lo largo de todo el
documento, incluyendo la página inicial (del título),
resumen, texto, agradecimiento, referencias, cada
uno de los cuadros, y los pies o epígrafes de las
figuras. Enumerar las páginas en forma consecutiva,
empezando por la del título. Anotar el número
correspondiente de página sobre el ángulo superior
o inferior del lado derecho de cada página.
Manuscritos en disquete
Para artículos que están cercanos a la aprobación
final, algunas revistas requieren que los autores
proporcionen una copia en forma electrónica (en
disquetes); y pueden aceptar una variedad de
formatos de procesamiento de textos o archivos
de texto (ASCII).
Cuando se envíen disquetes, los autores deberán:
1. Cerciorarse de incluir una copia impresa de la
versión del articulo en disquete;
2. Incluir en el disquete únicamente la versión mas
reciente del manuscrito;
3. Nombrar el archivo claramente;
4. Etiquetar el disquete con el formato y el nombre
del archivo; y
5. Facilitar información sobre el hardware y software
empleados.
En las instrucciones de la revista dirigidas a los
autores, éstos deberán consultar cuáles son los
formatos que se aceptan, los convenios para
denominar los archivos, número de copias que han
de enviarse, y otros detalles del caso.
Página del título (inicial)
La página inicial contendrá: a) el título del artículo,
que debe ser conciso pero informativo; b) el nombre
y apellido (s) de cada autor, acompañados de sus
grados académicos más importantes y su afiliación
institucional; c) el nombre del Departamento o
Departamentos e Institución o Instituciones a los
que se debe atribuir el trabajo; d) declaraciones de
descargo de responsabilidad, si las hay; e) el nombre
y dirección del autor responsable de la
correspondencia relativa al manuscrito; t) nombre
100
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
y dirección del autor a quien se dirigirán las
solicitudes de los sobretiros (reimpresiones) o
establecer que los sobretiros no estarán disponibles;
g) fuente (s) del apoyo recibido en forma de
subvenciones, equipo, medicamentos, o de todos
éstos; y h) título abreviado el pie de la página inicial
de no más de 40 caracteres (contando letras y
espacios).
Autoría
Todas las personas designadas como autores habrán
de cumplir con ciertos requisitos para tener derecho
a la autoría. Cada autor debe haber participado en
el trabajo en grado suficiente para asumir
responsabilidad pública por su contenido.
El crédito de autoría deberá basarse solamente en
su contribución esencial por lo que se refiere a: a)
la concepción y el diseño, o el análisis y la
interpretación de los datos; b) la relación del artículo
o la revisión crítica de una parte importante de su
contenido intelectual; y c) la aprobación final de la
versión a ser publicada. Los requisitos a), b) y c)
deberán estar siempre presente. La sola participación
en la adquisición de financiamiento o en la colección
de datos no justifica el crédito de autor. Tampoco
basta con ejercer la supervisión general del grupo
de investigación. Toda parte del artículo que sea
decisiva con respecto a las conclusiones principales
deberán ser responsabilidad de por lo menos uno
de los autores.
Los editores podrán solicitar a los autores que
justifiquen la asignación de la autoría; esta intención
puede publicarse.
Cada vez con más frecuencia, los ensayos
multicéntricos se atribuyen a un grupo (autor)
corporativo. Todos los miembros del grupo que
sean nombrados como autores, ya sea en línea a
continuación del título o una nota al pie de pagina,
deben satisfacer totalmente los criterios definidos
para la autoría. Los miembros del grupo que no
reúnan estos criterios deben ser mencionados, con
su autorización. en la sección de Agradecimientos
o en un apéndice (véase Agradecimientos).
El orden de la autoría deberá ser una decisión de
los coautores. Dado que el orden se asigna de

diferentes maneras, su significado no puede ser
inferido a menos que sea constatables por los
autores. Estos pueden desear explicar el orden de
autoría en una nota al pie de pagina. A1 decidir
sobre el orden, los autores deben estar conscientes
que muchas revistas limitan el número de autores
enumerados en el contenido y que la National Library
of Medicine enumera en MEDLINE solamente los
primeros 24 más el último autor cuando hay más
de 25 autores.
Resumen y palabras claves
La segunda página incluirá un resumen (de no más
de 150 palabras para resúmenes ordinarios o 250
palabras para resúmenes estructurados). En éste
deberá indicarse los propósitos del estudio o
investigación; los procedimientos básicos (la
selección de sujetos de estudio o animales de
laboratorio; los métodos de observación y analíticos);
los hallazgos principales (dando datos específicos
y sí es posible, su significancia estadística); y las
conclusiones principales. Deberá hacerse hincapié
en los aspectos nuevos e importantes del estudio
u observaciones.
A1 final del resumen los autores deberán agregar,
e identificar como tal, de tres a diez palabras claves
o frases cortas que ayuden a los indicadores a
clasificar el artículo, las cuales se publicarán junto
con el resumen. Utilícense para este propósito los
términos enlistados en el Medical Subject Headings
(MeSH) del Index Medicus; en el caso de términos
de resiente aparición que todavía no figuren en los
MeSH, pueden usarse las expresiones actuales.
Introducción
Exprese el propósito del artículo y resuma el
fundamento lógico del estudio u observación.
Mencione las referencias estrictamente pertinentes
sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya
datos ni conclusiones del trabajo que está dando
a conocer.
Métodos
Describa claramente la forma como se seleccionaron
los sujetos observados o de experimentación
(pacientes o animales de laboratorio, incluidos los
101
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
controles). Identifique la edad, sexo, y otras
características importantes de los sujetos. La
definición y pertinencia de raza y la etnicidad son
ambiguas. Los autores deberán ser particularmente
cuidadosos al usar estas categorías.
Identifique los métodos, aparatos (nombre y
dirección del fabricante entre paréntesis), y
procedimientos con detalles suficientes para que
otros investigar puedan reproducir los resultados.
Proporcione referencias de los métodos acreditados,
incluidos los métodos estadísticos (véase más
adelante); dé referencias y descripciones breves de
métodos ya publicados pero que no son bien
conocidos; describa los métodos nuevos o
sustancialmente modificados, manifestando las
razones por las cuales usaron, y evaluando sus
limitaciones. Identifique exactamente todos los
medicamentos y los productos químicos utilizados,
incluyendo el nombre genérico, dosis y vías de
administración.
Los artículos de ensayos clínicos aleatorizados
deberán dar información sobre todos los métodos
importantes del estudio, incluyendo el protocolo
(población de estudio, intervenciones o exposiciones,
resultados, y el razonamiento para el análisis
estadístico), asignación de intervenciones (métodos
de ordenación aleatoria, ocultamiento de distribución
a los grupos de tratamiento) y el método de
enmascaramiento (ciego).
Los autores que envíen artículos de revisión deben
incluir una sección que describa los métodos
utilizados para la ubicación, selección, extracción,
y síntesis de los datos. Estos métodos también
deberán sintetizarse en el resumen.
Etica
Cuando se informe sobre experimentos es seres
humanos, señale si los procedimientos que se
siguieron estuvieron de acuerdo con las normas
éticas del comité (institucional o regional) que
supervisa la experimentación es seres humanos y
con la Declaración de Helsinki dc 1975, enmendada
en 1983. No use cl nombre, las iniciales, ni el número
de clave hospitalaria de los pacientes, especialmente
en el material ilustrativo. Cuando dé a conocer
experimentos con animales, mencione si se

cumplieron las normas de la Intitución o las del
Consejo Nacional de Investigación de los Estados
Unidos o cualquier ley nacional sobre el cuidado y
uso de los animales de laboratorio.
Estadística
Describa los métodos estadísticos con detalle
suficiente para que el lector versado en el tema y
que tenga acceso a los datos originales pueda
verificar los resultados presentados. Cuando se
posible, cuantifique los hallazgos y preséntelos con
indicadores apropiados de error o incertidumbre de
la medición (por ej. , Intervalos de confianza). No
depende exclusivamente de las pruebas de
comprobación de hipótesis estadísticas, tales como
el uso de los valores de O, que no transmiten
información cuantitativa importante. Analice la
elegibilidad de los sujetos de experimentación. Dé
los detalles del proceso de aleatorización. Describa
la metodología utilizada para enmascarar las
observaciones (método ciego). Informe sobre las
complicaciones del tratamiento. Especifique el
número de observaciones. Señale las pérdidas de
sujetos de observación (por ej., las personas que
abandonan un ensayo clínico). Siempre que sea
posible, las referencias sobre el diseño de estudios
y métodos estadísticos serán de trabajos vigentes
(indicando el número de páginas vigentes), en el
lugar de artículos originales donde se describieron
por vez primera. Especifique cualquier programa
de computación de uso general que se haya
empleado.
Las descripciones generales de los métodos
utilizados deben aparecer en la sección de Métodos.
Cuando los datos se resumen en la sección de
Resultados, especifique los métodos estadísticos
utilizados para analizarlos. Limite cl número de
cuadros y figuras al mínimo necesario para explicar
el tema central de1 artículo y para evaluar los datos
en que se apoya. Use gráficas como alternativa en
vez de los subdivididos en muchas partes; no
duplique datos en gráficas y cuadros. Evite el uso
no técnico de términos de la estadística, tales como
«al azar» (que implica el método de un método
aleatorio), «normal», «significativo», «correlación»,
y «muestra». Defina términos, abreviaturas y la
mayoría de los símbolos estadísticos.
102
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Resultados
Presente los resultados en sucesión lógica dentro
del texto, cuadros e ilustraciones. No repita en el
texto todos los datos de los cuadros o las
ilustraciones; enfatice o resuma tan sólo las
observaciones importantes.
Discusión
Haga hincapié en los aspectos nuevos e importantes
del estudio y en las conclusiones que se derivan
de ellos. No repita en forma detallada los datos u
otra información ya presentados en la sección de
Introducción y resultados. Explique en la sección
de Discusión cl significado de los resultados y sus
limitaciones, incluyendo sus consecuencias para
investigaciones futuras. Relacione las observaciones
con otros estudios pertinentes.
Establezca el nexo de las conclusiones con los
objetivos del estudio evitando hacer afirmaciones
generales y extraer conclusiones que no estén
completamente respaldadas por los datos. En
particular, los autores deberán evitar hacer
declaraciones sobre costos y beneficios económicos
a menos que su manuscrito incluya antítesis y datos
económicos. Evite reclamar prioridad y aludir un
trabajo que no se ha finalizado. Proponga nuevas
hipótesis cuando haya justificación para ello, pero
identificándolas claramente como tales. Las
recomendaciones, cuando sea apropiado, pueden
incluirse.
Agradecimientos
Se deberán especificar en un lugar adecuado del
artículo (como nota al pie de la página inicial o como
apéndice del texto; véanse los requisitos de la
revista) una o varias declaraciones: a) colaboraciones
que deben ser reconocidas pero que no justifican
autoría, tales como el apoyo general del jefe del
departamento; b) la ayuda técnica recibida; c) el
agradecimiento por el apoyo financiero y material,
especificando la naturales del mismo; d) las
relaciones financieras que pueda crear un conflicto
de intereses.
Las personas que colaboraron intelectualmente pero
cuya contribución no justifica la autoría pueden ser

citadas su nombre añadiendo su función o tipo de
colaboración - por ejemplo, "asesor científico",
"revisión crítica del propósito del estudio", recolección
de datos", o "participación en el ensayo clínico".
Estas personas deberán conceder su permiso para
ser nombradas. Los autores son responsables de
obtener la autorización por escrito de las personas
mencionadas por su nombre en los Agradecimientos,
dado que los lectores pueden inferir que éstas
respaldan los datos y las conclusiones.
El reconocimiento por la ayuda técnica recibida
figurará en un párrafo separado de los testimonios
de gratitud por otras contribuciones.
Referencias
Las referencias deberán enumerarse consecutivamente
siguiendo el orden en el que se mencionan por primera
vez en el texto. En éste, en los cuadros, y en las
ilustraciones, las referencias se identificarán mediante
números arábigos entre paréntesis. Las referencias
citadas solamente en cuadros o ilustraciones se
numerarán siguiendo una secuencia establecida por
la primera mención que se hacen en el texto de ese
cuadro o esa figura en particular.
Emplee el estilo de los ejemplos descritos más
adelante, los cuales están basados en el formato
que la U.S. National Library of Medicine (NLM) usa
en el Index Medicus. Abrevie los títulos de las
revistas de conformidad con el estilo utilizado en
dicha publicación. Consulte la List of Journal Indexed
(Lista de Revistas Indizadas) en index Medicus,
publicada anualmente como una parte del número
de enero y como separata. La lista también puede
ser obtenida mediante Internet:
http://www.nlrn.nih.gov.
Absténgase de utilizar resúmenes como referencias.
Las referencias de artículos aceptados pero aun no
publicados deberán designarse como "en prensa"
o "próximamente a ser publicados"; los autores
obtendrán autorización por escrito para citar tales
artículos, así como también deberán comprobar
que han sido aceptados para publicacic5n. la
información de manuscritos presentados a unas
revistas pero que aún no han sido aceptados
deberán citarse en el texto como "observaciones
inéditas" con la autorización por escrito de la fuente.
103
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Evite citar una "comunicación personal" a menos
que dé información esencial no disponible en una
fuente pública; en tal caso el nombre de la persona
y la fecha de la comunicación deberán citarse entre
paréntesis en el texto. Para artículos científicos, los
autores deberán obtener la autorización por escrito
y confirmar v tener seguridad de la información
proveniente de una comunicación personal.
Los autores verificarán las referencias cotejándolas
contra los documentos originales.
El estilo de los "Requisitos uniformes" (estilo de
Vancouver) se basa en su mayor parte en un estilo
estándar ANS1 adaptado por la NLM para sus bases
de datos. Se han agregado anotaciones donde el
estilo de Vancouver difiere del estilo ahora usado
por la NLM.
Artículos de revistas científicas
1. Artículo, ordinario de revista
Inclúyase los primeros seis autores seguido por
"et al." (Nota: la NLM ahora enumera hasta 25
autores; si hay más de 25 autores, enumera los
primeros 24, seguido del último autor y
posteriormente "et al.").
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation
in associatcd with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996
Jun I; 124 (11): 980-3.
Como opción, si una revista utiliza la paginación
continua a lo largo de un volumen (como lo hacen
muchas revistas médicas), podrá omitirse el mes
y el número. (Nota: por consistencia, esta opción
es utilizada en los ejemplos de "Requisitos
uniformes". La NLM no usa esta opción.
Vega KJ, Pina I, Krevsky I leart transplantation
in associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;
124: 980-3.
Más de seis de autores:
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E,
Friedl HP Ivanov E, et al. Childhood leukaemia
in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br
J Cancer 1.996, 73: 1006-1 2.

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Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety
and performance guidelines. Vted J Aust 1996;
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3. No se indica el nombre del autor.
Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J
1994; 84: 1 5.
4. Artículo en idioma extranjero.
En este artículo por "extranjero" se entiende a
un idioma diferente al inglés. (Nota: la NLM
traduce el título al inglés, adjunta la traducción
en paréntesis cuadradas, y agrega una
designación abreviada en ese idioma).
Ryder TE, Haukeland BA, Solhaug JH. Bilateral
infrapatellar seneruptur hos udligere trisk kvinne.
Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116: 41-2.
5. Suplemento de un volumen
Shen HM, Zhang QE Risk assessment of nickel
carcinogenicity and occupation lung cancer.
Environ Health Perspect 1994; 102 Supl 1.: 275-
82.
6. Suplemento de un número
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's
psychological reactions to breast cancer, Semin
Oncol 1996; 23 ( 1 Supl 2): 89-97.
7. Parte de un volumen
Osben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and
urine sialic in non-insulin dependent diabetes
mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32 (Pt 3): 303-
6.
8. Parte de un número
Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive
cases of flap lacerations of the leg in ageing
patients. N Z Med J 1994; 107 (986 Pt 1): 377-
8.
9. Número sin volumen
Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.
Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid
arthritis. Clin Orthop 1995; (32Új: 1 10-4.
104
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
10.Sin número ni volumen
Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of
the cancer patient and the effects of blood
transfusion on antitumor responses. Curr Opin
Gen Surg 1993; 325-33.
11.Paginación en números romanos
Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical
oncology and patology. Introduction. Hematol
Oncol Clin North Am 1995 Apr; 9 (2): xi-xii.
12.Indicación del tipo de artículo, según
corresponda
Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in
Parkinson's disease [carta]. Lancet 1996; 347:
1337.
Clement J, De Bock R. Hematological
complications of hantavirus nephropathy (HVN)
[resumen]. Kidney Int 1992; 42: 1285.
13.Artículo que contiene una retractación
Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried
TN. Ceruloplasmin gene defect associated with
epilepsy in EL mice [retractación de Garey CE,
schw~rzman AL, Rise ML, Seyfried TN. En: Nat
Genet 1 994; 6: 426-3l ]. Nat Genet 1995; 11:
104.
14.Artículo retirado por retractación
Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious IRBP
gene expression during mouse development
[retractación en Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;
35: 3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:
1083-8.
15.Artículo sobre el que se ha publicado una fe
de erratas
Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in
symptomatic patients following inguinal hernia
repair [fe de erratas publicada en West J Med 1
995; 162: 278). West J Med 1 995; 1 62: 28-31.
Libros y otras monografías
(Nota: el estilo previo de Vancouver incorrectamente
tenía una coma en lugar de un punto y coma entre
el editor y la fecha).

16.Individuos como autores
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and
leadership skulls for nurses. 2nd: ed albany (NY):
Delmar Publishers; 1996.
17.Directores (editores) o compiladores como
autores
Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental Health
care for elderly people. New York Churchill
Livingstone; 1996.
18.Organización como autor y editor
Institute of medicine (US). Looking at the future
of Medical programa. Washington DC: The
Institute; 1992.
19.Capitulo de libro
(Nota: el estilo previo de Vancouver tenía dos
puntos en lugar de una p antes de la paginación).
Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke.
En: Laragh JH, Brenner BM, editores.
Hypertension pathophysiology, diagnosis and
management. 2nd. ed. New York; Raven Press;
1995. p. 465-78.
20.Actas de conferencias
Kimura J, Shibasaki H, editores. Recent advances
in clinical neurophysiology. Proceedings of the
10th International Congress of EMG and Clinical
Neurophysiology; 1995 Oct 15-l9; Kyoto, Japan.
Amsterdam: Elsevier; 1996
21.Artículo presentado en una conferencia
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data
protection, privacy and security in medical
informatics. En: Lun KC, Degoulet P, piemme
TE, Rienhoff O, editores. MEDINFO 92.
Proceeding of the 7th World Congress on Medical
Informatacs; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland,
Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5.
22.Informe científico o técnico
Publicación por agencia
sudvencionadora/patrocinadora:
Smith P, Golladay K. Payment for durable medical
equipment billed during skilled nursing facility
stays. Final report. Dalla (TX): Dept. of health and
105
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
Human Services (US), Office of Evaluation and
Inspections; 1994 Oct Report No. :
HHSIGOEI69200860. Número por agencia
patrocinadora:
Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editores.
Health services research: work force and
educational issue Washington: National Academy
Press; 1995. Agency for Health Care Policy and
Research.
23.Tesis doctoral
Kaplan SJ, Post-hospital home health care: the
elderly's access and utilization dissertation. St.
Louis (MO): Washington Univ. ; 1995.
24.Patente
Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors;
Novoste Corporation, assignee. Methods for
procedures related to the electrophysiology of
the heart. US patent 5, 529, 067. 1995 Jun 25.
Otros trabajos publicados
25.Artículo de periódico
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution:
study estimates 50.000 admissions annually. The
Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3 (col.5).
26.Material audiovisual
HIV+/AIDS: the facts and the future
[videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year
Book; 1995.
27.Documentos legales
Derecho público:
Preventive Health Amendments of 1993, Pub. L.
No. 103-183, 1.07 Stat. 2226 (Dec. 14, 1993).
Proyecto de ley no decretada:
Medical Records Confidentiality Act of 1995, S.
1360, 104th Cong., lst Sess. (1995).
Código de Regulaciones Federales:
Informed Consent, 42 C.RR. Sect. 411.257 (1995).
Audiencias:
Increased Drug Abuse: The Impact on the
Nation's Emergency Rooms: Hearings before
the Subcomm. on Human Resources and

Intergovernmental Relations of the House Comm.
on Government Operations, 103rd Cong., lst
Sess. (May 26, 1993).
28.Mapas
North Carolina. Tuberculosis rates por 100,000
population, 1990 (demographic map). Raleigh:
North Carolina Dept. of Environment, Health,
and Natural Resources. Div. of Epidemiology;
1991.
29.Libro de la biblia
The holy Bible. King James varsion. Grand Rapids
(MI): Zondervan Publishing House 995. tuth 3:
1-18.
30.Diccionario y referencias similares
Stedman's medical dictionary. 26th. ed.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia; p.
119-20.
31. Obras clásicas
The Winter's Tale: act 5, scene I, lines 13-16.
The complete works of Williams Shakespeare.
Lomdon: Rex; 1973.
Trabajos inéditos
32.En prensa
(Nota: la NLM prefiere "próximo" ya que no todos
los artículos se imprimirán). Leshner AI. Molecular
mechanisms of cocaine addition. N Engl J Med.
En prensa 1997.
Material electrónico
33.Artículo de revista en formato electrónico
Morse SS. factors in the emergence of infectious
diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995
Jan Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens].
Available from: URL:
http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
34.Monografía en formato electrónico
CDI, clinical dermátology illustrated [monograph
on CD-RO Reeves JRT, Maibach H. CMEA
multimedia Group, producers. 2nd. ed. Version
2.0. San Diego: CMEA; 1995
106
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
35.Archivos en computadora
Hemodynamics III: the ups and downs of
hemodynamics [cor program]. Versión ' 2.2.
Orlando (FLj: Computerized Educational Systems;
1993.
Cuadros
Mecanografíe o imprima cada cuadro a doble
espacio y en hoja por separado. No presenta los
cuadros en forma de impresiones fotográficas.
Numérelos consecutivamente siguiendo el orden
en que se citan por primera vez en el texto, y asigne
un título breve a cada uno. Cada columna llevará
un título corto o abreviado. Las explicaciones irán
como notas al pie y no en el encabezamiento.
Explique todas las abreviaturas no usuales que se
utilizaron en cada cuadro. Como llamadas para las
notas al pie, utilícense los símbolos siguientes, y
en la secuencia que se indica: *, -~-, §, II, y[, **, -
~-y, etc.
Identifique las medidas estadísticas de variación,
tales como la desviación estándar y el error estándar
de la media.
No trace líneas horizontales ni verticales en el interior
de los cuadros.
Cerciórese de que cada cuadro sea citado en el
texto.
Si se utilizaron datos publicados o inéditos
provenientes de otra fuente, obtenga la autorización
necesaria para reproducirlo y conceda el
reconocimiento cabal que corresponde a la fuente
original.
Incluir un número excesivo de cuadros en relación
con la extensión del texto puede ocasionar
dificultades al confeccionar las páginas. Examine
varios números recientes de la revista a la que
planea enviar su artículo y calcule cuántos cuadro
pueden incluirse por cada 1000 (millar) palabras de
texto.
El editor, al aceptar un artículo, podrá recomendar
que los cuadros adicionales que contienen datos
dc respaldo importantes, pero que son demasiado

extensos para ser publicados, queden depositados
en un servicio de archivo, como el National Auxiliary
Publications Service (NAPS) en los Estados Unidos,
o que sean proporcionados por los autores a quien
lo solicite. En este caso, se agregará en el texto la
nota informativa apropiada. Sea como fuere, envíe
dichos cuadros para su consideración junto con el
artículo.
Ilustraciones (figuras)
Envíe los juegos completos de figuras en cl número
reducido por la revista. Las figuras deberán ser
dibujadas y fotografiadas profesionalmente; no se
aceptará los letreros trazados a mano o con máquina
de escribir. En lugar de dibujos, radiografías, y otros
materiales de ilustración originales, envíe impresiones
fotográficas en blanco y negro, bien contrastadas,
en papel satinado (brillante), y que midan 127 x 178
mm (5 x 7 in.) sin exceder de 203 x 254 mm (8 x
1.0 in.). Las letras, números y símbolos deberán ser
claros y uniformes en todas las ilustraciones y de
tamaño suficiente para que sigan siendo legibles
incluso después de la reducción necesaria para
publicarla. Los títulos y explicaciones detalladas se
incluirán en los pies o epígrafes, no sobre las propias
ilustraciones.
A1 reverso de cada figura pegue una etiqueta de
papel que indique el número de la figura, nombre
del autor y cuál es la parte superior de la misma.
No escriba directamente sobre el dorso de las
figuras ni las sujete con broches para papel (clips),
pues se rompen y quedan marcadas. Las figuras
no se doblarán ni se montarán sobre cartón o
cartulina.
Las fotomicrografías incluirán en sí mismas un
indicador de la escala. Los símbolos, flechas, o
letras usados en éstas deberán contrastar
claramente con el fondo.
Si se utilizan fotografías de personas, éstas no
deberán ser identificables o de lo contrario, habrá
que anexar un permiso por escrito para poder
usarlas (véase Protección de los Derechos del
Paciente a la Privacidad).
Las figuras deberán numerarse consecutivamente
de acuerdo con su primera mención en el texto. Si
107
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
una figura ya fue publicada, se dará a conocer la
fuente original y se presentará la autorización por
escrito que el titular de los derechos de autor
(Copyright) concede para reproducirla. Este permiso
es necesario, independientemente de quien sea el
autor o la editorial, a excepción de los documentos
del dominio público.
Para ilustraciones en color, compruebe si la revista
necesita negativos, transparencias, o impresiones
fotográficas a color. La inclusión de un diagrama
en el que se indique la parte de la fotografía que
debe reproducirse puede resultar útil al editor.
Algunas revistas publican ilustraciones en color
únicamente si el autor paga el costo extra.
Leyendas (pies de figuras) para ilustraciones
Los pies o epígrafes de las ilustraciones se
mecanografiarán o imprimirán a doble espacio,
comenzando en hoja aparte e identificándolos con
los números arábigos correspondientes. Cuando se
utilicen símbolos, flechas, números, o letras para
referirse a ciertas partes de las ilustraciones, será
preciso identificar y aclarar el significado de cada uno
en el pie o epígrafe. En las fotomicrografías habrá que
explicar la escala y especificar el método de tinción.
Unidades de medida
Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se
expresarán en unidades del sistema métrico decimal
(metro, kilogramo, libro) o en sus múltiplos y
submúltiplos.
Las temperaturas deberán registrarse en grados
Celsius. Los valores de presión arterial se indicarán
en milímetros de mercurio.
Todos los valores hemáticos y de química clínica se
presentarán en unidades del sistema métrico decimal
y de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades
(SI). Los editores de la revista podrán solicitar que,
antes de publicar el artículo, los autores agreguen
unidades alternativas o distintas de las del SI.
Abreviaturas y símbolos
Utilice sólo abreviaturas ordinarias (estándar). Evite
abreviaturas en el título y resumen. Cuando se

emplee por primera vez una abreviatura ésta irá
precedida del término completo (a menos que se
trate de una unidad de medida común).
Presentación del manuscrito a la revista
Envíe por correo el número requerido de copias del
manuscrito en un sobre de papel resistente; si es
necesario, proteja las copias y las figuras ubicándolas
entre dos hojas de cartón para evitar que las
fotografías se doblen durante la manipulación postal.
Coloque las fotografías y transparencias por
separado en un sobre de papel resistente.
Los manuscritos irán acompañados de una carta
de presentación y firmada por todos los coautores.
Esta debe incluir:
a) Información acerca de la publicación previa o
duplicada, la presentación del manuscrito a otra
revista o la publicación de cualquier parte del
trabajo, según lo expresado líneas arriba;
b) Una aclaración de las relaciones financieras o
de otro tipo que pudieran concluir a un conflicto
de intereses;
c) Una declaración de que el manuscrito ha sido
leído y aprobado por todos los autores, que se
ha cumplido con los requerimientos para la
autoría expuestos anteriormente en el presente
documento y, más aún, que cada uno de los
autores cree que el manuscrito representa un
trabajo honrado; y
d) El nombre, dirección, y el número telefónico del
autor correspondiente, que se encargará de
108
Vol. 8 - Nº 1 SEPTIEMBRE 2007 LA PAZ - BOLIVIA
comunicarse con los demás autores en lo
concerniente a las correcciones y a la aprobación
final de las pruebas de imprenta. La carta deberá
dar cualquier información adicional que pueda
serle útil al editor, tal como tipo de artículo que
el manuscrito representa para esa revista en
particular y si el autor (o los autores) estuviese
dispuesto a cubrir el costo de reproducción de
las ilustraciones a color.
El manuscrito deberá acompañarse de copias de
cualquier permiso para reproducir material ya
publicado, para usar ilustraciones o rebelar
información personal delicada sobre individuos que
puedan ser identificados, o para nombrar a ciertas
personas por sus contribuciones.
Citando los “Requisitos uniformes”
Las revistas de todo el mundo han publicado los
"Requisitos uniformes para preparar manuscritos
enviados a revistas biomédicas" (y varios sitios de
Internet ahora incluyen el documento). Para citar la
versión más reciente de "Requisitos uniformes",
asegúrese de citar una versión publicada en o
después de Enero 1, I 997.
REFERENCIAS
International Committee of Medical Journal Editors.
Uniform requirements for manuscripts submitted to
biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336: 309-
1.5.