Litotricia extracorpórea con ondas de choque - osecac
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Introducción<br />
Copia N° :<br />
Nombre<br />
Firma<br />
Fecha<br />
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<br />
<strong>Litotricia</strong> Extracorpórea <strong>con</strong> Ondas <strong>de</strong> Choque<br />
Dres. Eduardo Reyes y Daniel Zeff<br />
Representante <strong>de</strong> la Dirección:<br />
Uro-01<br />
Año 2010 - Revisión: 0<br />
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La litotricia <strong>extracorpórea</strong> <strong>con</strong> <strong>ondas</strong> <strong>de</strong> <strong>choque</strong> (LEOC) es un término registrado por la<br />
Dornier Company. El gobierno alemán promovió la colaboración entre esta compañía y el<br />
Instituto <strong>de</strong> Investigación Quirúrgica <strong>de</strong> la Universidad <strong>de</strong> Munich. El 20 <strong>de</strong> febrero <strong>de</strong><br />
1980 se llevo a cabo en Munich el primer procedimiento <strong>de</strong> litotricia <strong>con</strong> el instrumental<br />
HM-1. Ya en 1982 se había <strong>de</strong>sarrollado <strong>con</strong> éxito el HM-2 y, en 1983, el mo<strong>de</strong>lo HM-3 no<br />
modificado que actualmente sigue siendo un litotritor ampliamente utilizado. En 1984 la<br />
FDA aprobó el uso <strong>de</strong>l HM-3.<br />
Principio físico <strong>de</strong> la LEOC<br />
El principio físico <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> <strong>ondas</strong> <strong>de</strong> <strong>choque</strong> se basa en la ruptura mecánica <strong>de</strong><br />
la superficie <strong>de</strong> un sólido cuando la fuerza tensional exce<strong>de</strong> la fuerza <strong>de</strong> cohesión interna<br />
que mantiene el sólido como un solo cuerpo. Cuando se <strong>de</strong>posita energía <strong>con</strong> rapi<strong>de</strong>z en<br />
un líquido siempre se produce una onda <strong>de</strong> <strong>choque</strong>, la cual divi<strong>de</strong> el material proximal sin<br />
compromiso inicial <strong>de</strong>l distal, que está sujeto a compresión como <strong>con</strong>secuencia <strong>de</strong> la<br />
entrada <strong>de</strong> energía.<br />
Cuando una sustancia sólida pasible <strong>de</strong> ruptura es sumergida en un medio líquido, las<br />
<strong>ondas</strong> <strong>de</strong> <strong>choque</strong> que atraviesan el liquido ejercen un efecto <strong>de</strong>structivo sobre el sólido a<br />
nivel <strong>de</strong> la interfase, gracias a una fuerza tensional <strong>de</strong> alta intensidad, <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>nada<br />
por compresión y <strong>de</strong>formación. La onda <strong>de</strong> <strong>choque</strong> bajo agua se genera por una <strong>de</strong>scarga<br />
eléctrica a nivel <strong>de</strong> un generador <strong>de</strong> la onda. En el sistema electrohidráulico, la<br />
focalización se logró fijando el electrodo en el interior <strong>de</strong> un plato metálico semielipsoi<strong>de</strong>,<br />
(F1). De ahí la energía <strong>con</strong>verge en otro punto (F2) coinci<strong>de</strong>nte <strong>con</strong> la litiasis. La mayoría<br />
<strong>de</strong> los pacientes <strong>con</strong> cálculos renales simples (80% a 85%) pue<strong>de</strong>n ser tratados<br />
exitosamente <strong>con</strong> litotricia <strong>extracorpórea</strong>.<br />
Tipos <strong>de</strong> Generadores <strong>de</strong> Ondas <strong>de</strong> Choque<br />
Sistema Electrohidráulico<br />
Consiste en un sistema <strong>de</strong> generación <strong>de</strong> explosiones mediante una bujía <strong>de</strong> encendido<br />
inmersa en un medio líquido y alimentado por un generador <strong>de</strong> alto kilovoltaje. Por<br />
ejemplo, el generador Dornier® HM3 utiliza entre 12 y 24 kV. La onda que se genera es<br />
esférica y expansiva; para po<strong>de</strong>r enfocarla, el electrodo se sitúa en el punto F1 <strong>de</strong> un<br />
elipsoi<strong>de</strong> y el objetivo a nivel <strong>de</strong> F2.<br />
Fecha:<br />
Revisó Aprobó<br />
Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend<br />
05/04 15/04
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<br />
<strong>Litotricia</strong> Extracorpórea <strong>con</strong> Ondas <strong>de</strong> Choque<br />
Dres. E. Reyes y D. Zeff<br />
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Precisa <strong>de</strong> monitoreo y coordinación electrocardiográfica para <strong>de</strong>scargar sólo durante el<br />
periodo refractario <strong>de</strong>l ciclo cardíaco <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la onda R, <strong>con</strong> el objetivo <strong>de</strong> evitar<br />
arritmias.<br />
La ventaja <strong>de</strong> este generador es su eficacia para <strong>de</strong>struir litos. Las medidas <strong>de</strong>l promedio<br />
<strong>de</strong> la zona focal son <strong>de</strong> 10 a 15 mm <strong>de</strong> lado, <strong>con</strong> alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> 13 cm <strong>de</strong> distancia focal.<br />
Una <strong>de</strong>sventaja es el <strong>de</strong>sgaste <strong>de</strong>l electrodo, que en los equipos viejos es <strong>de</strong> rápida<br />
progresión. Cuando el electrodo se <strong>de</strong>sgasta el <strong>de</strong>splazamiento <strong>de</strong> 1 mm <strong>de</strong> la posición<br />
en F1 pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>splazar el punto F2 en 1 cm aproximadamente; a una distancia <strong>de</strong> 2 cm, la<br />
presión efectiva equivale sólo a un 20% <strong>de</strong>l centro <strong>de</strong>l F2. La vida media <strong>de</strong> un electrodo<br />
<strong>de</strong> un equipo como el Litho Tron® <strong>de</strong> reflector elipsoidal es <strong>de</strong> unos 3000 disparos,<br />
comparado <strong>con</strong> un equipo como el Sonolith® <strong>de</strong> reflector elipsoidal, cuya vida media<br />
alcanza los 27000 disparos a unos 20 kV.<br />
Otra <strong>de</strong>sventaja es la variación significativa en la presión entre <strong>choque</strong> y <strong>choque</strong>. La<br />
frecuencia <strong>de</strong> hematomas subcapsulares se acerca al 0.6% aproximadamente.<br />
Sistema Electromagnético<br />
Producen <strong>ondas</strong> <strong>de</strong> <strong>choque</strong> planas o cilíndricas. Las planas se <strong>con</strong>centran en una lente<br />
acústica y las cilíndricas se reflejan en un reflector parabólico que las transforma en <strong>ondas</strong><br />
esféricas.<br />
Cuando se envía corriente eléctrica a través <strong>de</strong> un <strong>con</strong>ductor se produce un campo<br />
magnético fuerte que <strong>de</strong>splaza una placa <strong>con</strong>tra el agua y así genera una onda <strong>de</strong><br />
<strong>choque</strong>. El frente <strong>de</strong> <strong>choque</strong> es una onda plana paralela a la placa. La energía <strong>de</strong> la onda<br />
se <strong>con</strong>centra sobre el objetivo mediante el enfoque <strong>con</strong> una lente acústica. Son más<br />
<strong>con</strong>trolables y reproducibles que los electrohidráulicos; a<strong>de</strong>más, se pue<strong>de</strong> lograr un punto<br />
focal pequeño <strong>con</strong> <strong>de</strong>nsida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> energía elevadas, lo que aumenta la efectividad.<br />
Asimismo, no requiere el recambio <strong>de</strong> electrodos por <strong>de</strong>sgaste.<br />
Una <strong>de</strong>sventaja es que, dada la alta potencia y pequeña región focal, aumenta la<br />
frecuencia <strong>de</strong> hematomas subcapsulares (3% a 3.7%).<br />
Sistema Piezoeléctrico<br />
Mediante un pulso <strong>de</strong> alta frecuencia y alto voltaje, se realiza la excitación <strong>de</strong> un elemento<br />
piezoeléctrico <strong>de</strong> cerámica. Estos dispositivos están colocados en un reflector cóncavo y
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las <strong>ondas</strong> <strong>con</strong>vergen hacia el punto F2 o región focal, la cual mi<strong>de</strong> cerca <strong>de</strong> 4 por 8 mm.<br />
Este sistema es muy bien tolerado, no requiriendo anestesia. A<strong>de</strong>más, no induce<br />
arritmias cardíacas, pero tiene la <strong>de</strong>sventaja <strong>de</strong> una potencia insuficiente para muchos<br />
cálculos por un volumen muy pequeño <strong>de</strong> F2.<br />
Otros generadores no han tenido que no tuvieron aceptación.<br />
Sistemas <strong>de</strong> Visualización <strong>de</strong> Imágenes<br />
Se pue<strong>de</strong> emplear radioscopia, ecografía, o la combinación <strong>de</strong> ambas. El sistema <strong>de</strong><br />
fluoroscopia típico actual está formado por un sistema <strong>de</strong> imágenes por rayos X, en<br />
general digitalizado, montado sobre un arco en C. Se localiza la litiasis enfocando en<br />
plano frontal y en otro plano en 45º para lograr coor<strong>de</strong>nadas a<strong>de</strong>cuadas.<br />
Este método tiene ventajas evi<strong>de</strong>ntes, como la posibilidad <strong>de</strong> usar medios <strong>de</strong> <strong>con</strong>traste<br />
para ver <strong>de</strong>talles anatómicos o para distinguir litos radiolúcidos. A<strong>de</strong>más permite visualizar<br />
litos en todo el árbol urinario. Las <strong>de</strong>sventajas son la exposición a radiación, y la<br />
incapacidad <strong>de</strong> observar cálculos radiolúcidos sin <strong>con</strong>traste. A<strong>de</strong>más, sólo localiza litos<br />
mayores <strong>de</strong> 4 a 5 mm, <strong>de</strong>pendiendo por supuesto <strong>de</strong> la composición (pue<strong>de</strong>n verse <strong>de</strong> 2 y<br />
3 mm si son muy radioopacos). Asimismo, presenta dificulta<strong>de</strong>s en cuanto a las imágenes<br />
superpuestas <strong>de</strong> otros órganos.<br />
Por otro lado, la ecografía localiza los cálculos radiolúcidos, y los pequeños <strong>de</strong> hasta 2 a<br />
3 mm aproximadamente, o <strong>de</strong> hasta 3 a 4 mm en la unión pieloureteral. En otro or<strong>de</strong>n, no<br />
emite radiación ionizante. Sin embargo, la localización <strong>de</strong>l lito <strong>con</strong> ecografía requiere más<br />
entrenamiento y no se pue<strong>de</strong>n visualizar cálculos mas allá <strong>de</strong> la unión pieloureteral.<br />
Luego, a partir <strong>de</strong>l uréter intramural y submucoso y los vesicales vuelven a verse por<br />
ecografía.<br />
El sistema más ventajoso <strong>con</strong>siste en la combinación <strong>de</strong> ecografía <strong>con</strong> radioscopia.<br />
Anestesia<br />
Las molestias durante la litotricia se relacionan <strong>con</strong> diversos factores, como la intensidad<br />
<strong>de</strong> la energía que atraviesa la piel o el tamaño <strong>de</strong>l punto focal (por ejemplo, el sistema<br />
piezoeléctrico que tiene un punto focal muy pequeño no necesita anestesia en general).<br />
Un aspecto clave que se investigó recientemente es la relación <strong>con</strong> la costilla; cuando el<br />
cálculo está situado <strong>de</strong> tal manera que la onda <strong>de</strong> <strong>choque</strong> tiene alguna relación relevante<br />
<strong>con</strong> la costilla, la mayor parte <strong>de</strong> los pacientes presentan dolor importante.
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Existen 2 técnicas básicas: la administración <strong>de</strong> hipnosedantes por vía parenteral<br />
(neuroleptoanalgesia) y los fármacos por vía tópica (EMLA).<br />
El sistema parenteral utiliza drogas analgésicas como el fentanilo, en general asociado<br />
<strong>con</strong> sedantes como el midazolam. Se monitorea la ventilación y la oxigenación en forma<br />
permanente, en asociación <strong>con</strong> el monitoreo cardíaco. Si se va a aplicar anestesia local<br />
<strong>con</strong> EMLA, la misma <strong>de</strong>be indicarse unos 45 minutos antes. Es una mezcla <strong>de</strong> lidocaína y<br />
prilocaína que actúa sobre el factor <strong>de</strong>l dolor a nivel <strong>de</strong> la piel.<br />
Los niños e individuos muy ansiosos son candidatos al uso <strong>de</strong> anestesia. A<strong>de</strong>más la<br />
carga litiásica y la composición basada en elementos mas resistentes (cistina, oxalato <strong>de</strong><br />
calcio monohidrato, fosfato <strong>de</strong> calcio dihidrato) también son factores a tener en cuenta.<br />
Otro elemento importante es la excursión respiratoria, más pausada, homogénea y<br />
<strong>con</strong>trolada durante la anestesia, lo cual <strong>con</strong>tribuye mucho a la eficacia <strong>de</strong> la litotricia.<br />
Comparación <strong>de</strong> Litotritores<br />
Hay pocos estudios comparativos entre equipos. Los pocos ensayos disponibles<br />
<strong>de</strong>muestran la alta eficacia <strong>de</strong>l equipo electro hidráulico HM-3 no modificado <strong>con</strong> respecto<br />
al resto <strong>de</strong> los equipos más antiguos. Por otro lado, también se <strong>de</strong>mostró la alta eficacia<br />
<strong>de</strong> los electromagnéticos, gracias a su punto focal más pequeño y al sistema <strong>de</strong><br />
generación <strong>de</strong> <strong>ondas</strong>.<br />
Mecanismos <strong>de</strong> Fragmentación <strong>de</strong> Cálculos<br />
La fragmentación se produce por fuerzas mecánicas que actúan en forma directa, así<br />
como por mecanismos indirectos por el colapso <strong>de</strong> las burbujas <strong>de</strong> cavitación.<br />
El primer mecanismo propuesto es por fractura en astillas: una vez que la onda penetra<br />
en el cálculo se refleja en sitios diversos, generando <strong>ondas</strong> tensionales. El sitio proximal<br />
<strong>de</strong>l cálculo es más afectado por las <strong>ondas</strong> compresivas <strong>de</strong> acción, mientras que el sitio<br />
más distal es impactado tanto por <strong>ondas</strong> compresivas como por <strong>ondas</strong> tensionales. Las<br />
<strong>ondas</strong> tensionales <strong>de</strong>ben superar las fuerzas <strong>de</strong> resistencia <strong>de</strong>l cálculo, para inducir la<br />
nucleación y el crecimiento <strong>de</strong> microfracturas. Se supone igualmente que los cálculos<br />
renales, como otros materiales quebradizos, tienen mayor probabilidad <strong>de</strong> fracturarse por<br />
fuerzas <strong>de</strong> tensión que por fuerzas compresivas.
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Un segundo mecanismo sería el <strong>de</strong> compresión circunferencial, <strong>de</strong>bido a la diferencia <strong>de</strong><br />
velocidad <strong>de</strong> las <strong>ondas</strong> entre el cálculo y el líquido circundante. La onda viaja más rápido<br />
en el cálculo que por fuera <strong>de</strong> él. Las <strong>ondas</strong> que pasan por fuera producen una fuerza<br />
circunferencial que crea tensión en los extremos proximal y distal <strong>de</strong>l lito.<br />
Un tercer mecanismo son las fuerzas <strong>de</strong> cizallamiento u <strong>ondas</strong> transversales. A diferencia<br />
<strong>de</strong> las <strong>ondas</strong> <strong>de</strong> compresión, estas fuerzas <strong>de</strong>splazan las moléculas en sentido<br />
transversal a la onda, o sea, <strong>de</strong>splazando las moléculas lateralmente.<br />
Otro mecanismo propuesto es la intensificación o super<strong>con</strong>centración en el interior <strong>de</strong>l<br />
cálculo por refracción o difracción <strong>de</strong> <strong>ondas</strong> en regiones <strong>con</strong> ángulos o <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadas<br />
características geométricas y elásticas.<br />
Un quinto mecanismo es la cavitación: la presión negativa que sigue a la onda inicial<br />
produce crecimiento <strong>de</strong> burbujas en sitios <strong>de</strong> nucleación, por formación <strong>de</strong> gas libre bajo<br />
fuerzas <strong>de</strong> tensión. Estas burbujas crecen por incorporación <strong>de</strong> vapor <strong>de</strong> agua en forma<br />
rápida (milisegundos) y luego colapsan en forma brusca, liberando calor, energía sonora<br />
y energía cinética, creando así sitios <strong>de</strong> cavitación.<br />
La fragmentación <strong>de</strong> los cálculos pue<strong>de</strong> ser incrementada aumentando el kilovoltaje, la<br />
cantidad <strong>de</strong> disparos o ambos. Si se emplea un mayor kilovoltaje, los fragmentos<br />
resultantes serán más gran<strong>de</strong>s que si se usa un voltaje menor. Muchas veces <strong>con</strong>viene<br />
utilizar potencias menores para reducir el tamaño <strong>de</strong> los fragmentos y evitar<br />
traumatismos.<br />
Indicaciones y Contraindicaciones para la <strong>Litotricia</strong><br />
Durante los ensayos clínicos realizados por la FDA en 1984, se establecieron<br />
<strong>con</strong>traindicaciones para la LEOC <strong>con</strong> la maquina HM-3:<br />
- Niños<br />
- Mujeres embarazadas<br />
- Infección <strong>de</strong>l tracto urinario<br />
- Obstrucción distal al cálculo<br />
- Marcapaso cardíaco<br />
- Calcificación <strong>de</strong> la arteria renal<br />
- Creatinina igual o mayor a 3 mg/dL<br />
- Diátesis hemorrágica<br />
- Deformaciones ortopédicas graves
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- Obesidad mórbida y riñón en herradura cuando el cálculo estaba situado a más <strong>de</strong> 13<br />
cm (ítem aplicable a aspectos técnicos <strong>de</strong>l aparato)<br />
A medida que este equipo fue siendo utilizado, la lista <strong>de</strong> <strong>con</strong>traindicaciones disminuyó.<br />
Tanto los niños sin complicaciones asociadas como aquellos <strong>con</strong> problemas ortopédicos<br />
graves fueron tratados exitosamente. También se aplica a pacientes <strong>con</strong> marcapaso<br />
cardíaco, bajo seguimiento cardiológico y electrofisiológico.<br />
La obstrucción distal pue<strong>de</strong> ser salvada por un catéter ureteral. Los enfermos <strong>con</strong> cálculos<br />
<strong>de</strong> infección (estruvita) <strong>de</strong>ben recibir antibióticos antes, durante y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la litotricia,<br />
mientras que las infecciones activas <strong>de</strong>ben ser <strong>con</strong>troladas antes <strong>de</strong>l tratamiento. En caso<br />
<strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r <strong>con</strong>trolar la infección porque la litiasis la perpetúa, es <strong>con</strong>veniente elegir otro<br />
procedimiento.<br />
Por otro lado, se <strong>de</strong>finieron factores asociados <strong>con</strong> tasas bajas <strong>de</strong> eliminación <strong>de</strong> cálculos,<br />
como ser litos gran<strong>de</strong>s (media <strong>de</strong> 22.2 mm); cálculos en posiciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>clive, o en<br />
posiciones obstruidas <strong>de</strong>l sistema colector; composición <strong>de</strong> los litos (cistina, oxalato <strong>de</strong><br />
calcio monohidrato, fosfato <strong>de</strong> calcio dihidrato); obesidad o hábito corporal que impi<strong>de</strong> la<br />
visualización correcta; anomalías renales (riñón en herradura, divertículos calicinales); etc.<br />
La evaluación preoperatoria <strong>de</strong>l paciente incluye varios puntos. La ecografía renal y <strong>de</strong><br />
vías urinarias, la radiografía <strong>de</strong> árbol urinario y el urograma excretor son los estudios<br />
imagenológicos clásicos. Particularmente, el urograma es <strong>de</strong> gran valor para evaluar la<br />
anatomía <strong>de</strong>l aparato urinario. En la actualidad, la tomografía helicoidal sin <strong>con</strong>traste ganó<br />
gran aceptación, dado que permite evaluar también órganos extraurinarios.<br />
Son <strong>de</strong> gran valor el examen <strong>de</strong> orina completa y el urocultivo, AsÍ como cualquier<br />
antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> la composición litiásica <strong>de</strong>l paciente en perÍodos anteriores.<br />
Litiasis <strong>de</strong>l Sistema Calicial<br />
La mayor parte <strong>de</strong> los cálculos <strong>de</strong>l sistema calicial pue<strong>de</strong> aumentar <strong>de</strong> tamaño y generar<br />
síntomas <strong>de</strong> dolor, hematuria o infección urinaria sin una intervención.<br />
Es <strong>con</strong>trovertida la necesidad <strong>de</strong>l tratamiento <strong>de</strong> litiasis asintomáticas menores a 5 mm,<br />
no obstructivas. En cambio, se ha establecido <strong>con</strong> claridad la necesidad <strong>de</strong>l seguimiento<br />
regular. Se <strong>de</strong>ben tratar los casos pediátricos, los sujetos monorrenos, los profesionales<br />
<strong>de</strong> alto riesgo como los pilotos, así como las mujeres que buscan embarazo. Más allá <strong>de</strong>
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todo, si se <strong>con</strong>si<strong>de</strong>ra que la enfermedad es sintomática se <strong>de</strong>be tratar la litiasis <strong>de</strong><br />
cualquier tamaño.<br />
Por otra parte, los cálculos piélicos y coraliformes <strong>de</strong>ben ser tratados.<br />
Decisiones según la Masa Litiásica<br />
El factor limitante primario al analizar la eficacia <strong>de</strong> la litotricia es la eliminación <strong>de</strong> los<br />
<strong>de</strong>tritos y no tanto la fragmentación. El <strong>con</strong>cepto <strong>de</strong> fragmentos residuales pequeños<br />
asintomáticos (entre 2 y 4 mm según distintas fuentes) es importante en litotricia. A<br />
medida que aumenta la masa litiásica, se incrementa la cantidad <strong>de</strong> fragmentos<br />
residuales no pequeños y/o sintomáticos. Por lo tanto, la proporción <strong>de</strong> pacientes libres <strong>de</strong><br />
litiasis disminuye y aumenta la necesidad <strong>de</strong> procedimientos auxiliares, <strong>de</strong> repetición <strong>de</strong><br />
tratamientos y <strong>de</strong> complicaciones incluso más graves en casos <strong>de</strong> cálculos <strong>de</strong> infección<br />
(estruvita).<br />
A<strong>de</strong>más, se comprobó recidiva litiásica durante los primeros meses en hasta un 70% <strong>de</strong><br />
los pacientes <strong>con</strong> fragmentos residuales persistentes (principalmente si los fragmentos<br />
son mayores a 2 mm), en comparación <strong>con</strong> la baja tasa (hasta un 10%) en sujetos<br />
<strong>con</strong>si<strong>de</strong>rados libres <strong>de</strong> fragmentos residuales.<br />
Como regla general, los cálculos renales solitarios menores <strong>de</strong> 10 mm son tratados <strong>con</strong><br />
LEOC, in<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> la localización y <strong>de</strong> la composición.<br />
Los pacientes <strong>con</strong> cálculos entre 10 y 20 mm se tratan en general <strong>con</strong> LEOC como<br />
primera línea <strong>de</strong> tratamiento, pero la localización y la composición tienen más relevancia.<br />
Así, un lito en el polo inferior tiene una tasa <strong>de</strong> éxito (eliminación completa) <strong>de</strong> 55% frente<br />
a un índice <strong>de</strong>l 75% en polo superior. Por otro lado, si los cálculos son <strong>de</strong> cistina o <strong>de</strong><br />
fosfato <strong>de</strong> calcio dihidrato, e incluso algunos <strong>de</strong> oxalato <strong>de</strong> calcio monohidrato, suelen ser<br />
resistentes <strong>con</strong> este tamaño, por lo que pue<strong>de</strong> ser preferible iniciar <strong>con</strong> NLP en litos<br />
mayores <strong>de</strong> 15 mm.<br />
Los cálculos mayores <strong>de</strong> 20 a 25 mm, aproximadamente, pue<strong>de</strong>n tratarse <strong>con</strong> LEOC pero<br />
la tasa <strong>de</strong> éxito es muy variable (33% a 65 %, <strong>de</strong>finiendo éxito en este caso a la<br />
pulverización a fragmentos < 2 mm). Como el índice <strong>de</strong> calle litiásica es importante, <strong>de</strong>be<br />
preverse la colocación <strong>de</strong> un catéter doble J. En muchos <strong>de</strong> estos enfermos es<br />
<strong>con</strong>veniente ofrecer <strong>de</strong> entrada la NLP.
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En caso <strong>de</strong> litiasis coraliforme, la tasa <strong>de</strong> éxito se basa siempre en la eliminación<br />
completa <strong>de</strong> fragmentos por el alto grado <strong>de</strong> recidiva y <strong>de</strong> infección <strong>de</strong> no ser así.<br />
La tasa global <strong>de</strong> ausencia <strong>con</strong> NLP es <strong>de</strong> 84%, en comparación <strong>con</strong> el 52% <strong>con</strong> LEOC<br />
aisladas. Igualmente pue<strong>de</strong>n hacerse tratamientos combinados; <strong>de</strong>be <strong>con</strong>si<strong>de</strong>rarse que la<br />
mayoría son <strong>de</strong> estruvita o acido úrico y suelen respon<strong>de</strong>r muy bien a la LEOC. A<strong>de</strong>más<br />
no ha <strong>de</strong> olvidarse el aspecto infectológico <strong>de</strong> la patología litiásica cuando se trata <strong>de</strong> litos<br />
<strong>de</strong> estruvita.<br />
Factores Asociados <strong>con</strong> Anomalías Anatómicas<br />
En caso <strong>de</strong> obstrucción pieloureteral y litiasis no está indicada la LEOC mientras no esté<br />
resuelta la estenosis. Se utilizan en cambio otros procedimientos.<br />
En presencia <strong>de</strong> divertículos caliciales, la media <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> eliminación <strong>de</strong> cálculos sólo<br />
<strong>con</strong> litotricia es <strong>de</strong> 21%. Está indicada la cauterización <strong>de</strong>l epitelio diverticular; en estos<br />
casos se indica la NLP (miniperc en general).<br />
En los pacientes <strong>con</strong> riñón en herradura, el drenaje <strong>de</strong> orina pue<strong>de</strong> estar alterado, lo que<br />
predispone a hidronefrosis, infección y litiasis. Pue<strong>de</strong> emplearse la LEOC para tratar las<br />
litiasis, pero suele ser difícil la localización. Las tasas <strong>de</strong> éxito varían entre un 28% y un<br />
75%, <strong>con</strong> peores resultados en el cáliz inferior. Se <strong>de</strong>mostró una tasa <strong>de</strong> recurrencia <strong>de</strong><br />
hasta 86% en caso <strong>de</strong> persistencia <strong>de</strong> fragmentos, <strong>con</strong> altas tasas <strong>de</strong> retratamiento.<br />
Igualmente, la LEOC logra buenos resultados en pacientes <strong>con</strong> litiasis <strong>de</strong> hasta 15 mm y<br />
sin obstrucción. En caso <strong>de</strong> cálculos más gran<strong>de</strong>s u obstrucción, se prefiere NLP.<br />
En caso <strong>de</strong> sujetos <strong>con</strong> riñón ectópico pelviano, los litos se <strong>de</strong>ben tratar <strong>con</strong> LEOC<br />
siempre que sea posible.<br />
En cuanto a los cálculos <strong>de</strong>l polo inferior, la media <strong>de</strong> la tasa global es <strong>de</strong> 56% a 60% <strong>de</strong><br />
eliminación <strong>con</strong> LEOC, en comparación <strong>con</strong> un índice <strong>de</strong>l 90% <strong>de</strong> la NLP. Sin embargo, la<br />
tasa <strong>de</strong> recurrencia es similar: un 10% a los 20 meses <strong>de</strong>l tratamiento. De modo<br />
in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la composición, la tasa <strong>de</strong> eliminación <strong>de</strong> los litos en el polo inferior <strong>de</strong><br />
hasta 10 mm es <strong>de</strong> 74%, y <strong>de</strong> entre 30% y 56% entre los 10 y los 20 mm, incluso en<br />
estudios actualizados que <strong>con</strong>templan aparatos <strong>de</strong> litotricia <strong>de</strong> ultima generación (Albala y<br />
col, 2001). Un aspecto importante es la dificultad en la eliminación completa <strong>de</strong><br />
fragmentos luego <strong>de</strong> la LEOC, que se acrecienta <strong>con</strong> la mayor masa litiásica. Los<br />
fragmentos residuales actuarán como núcleos <strong>de</strong> nuevos litos. La tasa <strong>de</strong> éxito es <strong>de</strong> sólo<br />
un 28% para litos <strong>de</strong> 20 mm y <strong>de</strong> un 14% para los <strong>de</strong> mayor tamaño.
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En varios estudios (Sampaio y col, 1997; Keeley y col, 1999) se intentó <strong>de</strong>mostrar que la<br />
angulación entre el infundíbulo <strong>de</strong>l polo inferior y la pelvis es relevante; cuando éste es<br />
mayor <strong>de</strong> 90º, la eliminación <strong>de</strong> litiasis es satisfactoria en un 70%, mientras que <strong>con</strong> un<br />
ángulo menor a 90º las tasas se pue<strong>de</strong>n acercar al 20% en caso <strong>de</strong> ángulos muy agudos<br />
(menores <strong>de</strong> 50º). Por otro lado, también se estudió el ancho <strong>de</strong>l infundíbulo: se intentó<br />
<strong>de</strong>mostrar en un estudio estadísticamente significativo que sólo el 33% <strong>de</strong> los pacientes<br />
eliminó todos los restos <strong>con</strong> un ancho menor <strong>de</strong> 5 mm, y el 66% en caso <strong>de</strong> mayor<br />
diámetro infundibular. El largo <strong>de</strong>l infundíbulo también sería relevante siendo el valor <strong>de</strong><br />
corte por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 32 mm <strong>de</strong> buen pronóstico, y mayor a 38 mm en pacientes <strong>con</strong> alta<br />
inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> restos no eliminados. (Sampaio y col, 1997). Todos estos valores<br />
pronósticos se aplican especialmente a cálculos <strong>de</strong> entre 10 a 15-20 mm, ya que los<br />
menores <strong>de</strong> 10 mm se tratan en general satisfactoriamente <strong>con</strong> litotricia bajo las más<br />
diversas <strong>con</strong>diciones tanto anatómicas como <strong>de</strong> composición.<br />
Pero no todos los investigadores pudieron <strong>de</strong>mostrar la importancia <strong>de</strong> estos factores. Así,<br />
Sorensen y Chandhoke (2002) y Albala y col (2001), entre otros, no en<strong>con</strong>traron<br />
diferencias significativas en cuanto a la eliminación <strong>de</strong> restos teniendo en cuenta los<br />
parámetros previamente mencionados. Teniendo en cuenta que la tasa <strong>de</strong> recurrencia es<br />
similar entre la LEOC y la NLP, se prefiere actualmente iniciar el tratamiento <strong>con</strong> litotricia<br />
en cálculos <strong>de</strong>l polo inferior menores <strong>de</strong> 20 mm más allá <strong>de</strong> cualquier aspecto anatómico:<br />
la tasa <strong>de</strong> eliminación es mucho mayor <strong>con</strong> NLP. De todos modos, <strong>con</strong>tinúa la<br />
<strong>con</strong>troversia en cuanto al tratamiento <strong>de</strong> litos en polo inferior <strong>de</strong> 10 a 20 mm.<br />
Litiasis Ureteral<br />
Los litos ureterales mayores <strong>de</strong> 5 a 6 mm suelen necesitar procedimientos para la<br />
eliminación, ya que la expulsión espontánea tiene baja probabilidad. Por otro lado, un<br />
cálculo <strong>de</strong> cualquier tamaño que produzca obstrucción <strong>con</strong> hidronefrosis y/o que<br />
permanezca más <strong>de</strong> 2 a 4 semanas <strong>de</strong>be ser tratado por el riesgo <strong>de</strong> afectación a la<br />
unidad renal.<br />
Para los cálculos en el uréter superior la litotricia es un tratamiento válido, pero la<br />
intensidad necesaria para que sea efectiva es mayor que a nivel renal. Por eso, en<br />
muchos casos se realiza push up <strong>de</strong> un lito a nivel <strong>de</strong>l uréter superior durante la<br />
colocación <strong>de</strong>l catéter doble J. La ureteroscopia flexible tiene una tasa <strong>de</strong> éxito a este<br />
nivel <strong>de</strong> un 74% a un 84%, <strong>con</strong> una inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones menor al 1%<br />
(perforación estenosis), mientras que la litotricia tiene una tasa <strong>de</strong> éxito <strong>de</strong> 56% para litos<br />
menores <strong>de</strong> 1 cm y <strong>de</strong> 44% para los <strong>de</strong> mayor tamaño. Tiene indicación la ureteroscopia
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<strong>Litotricia</strong> Extracorpórea <strong>con</strong> Ondas <strong>de</strong> Choque<br />
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flexible en sujetos <strong>con</strong> cistinuria, pacientes <strong>con</strong> obstrucción distal, individuos <strong>con</strong> cálculos<br />
retenidos y/o enclavados, personas obesas, los enfermos <strong>con</strong> diátesis hemorrágica y, por<br />
supuesto, en aquellos en que falla la litotricia. En caso <strong>de</strong> litos mayores a 1 cm en el<br />
uréter proximal, suele ser más favorable la ureteroscopia flexible <strong>de</strong> inicio.<br />
Para el uréter superior se realiza el procedimiento tanto en <strong>de</strong>cúbito supino como<br />
prono, bajo guía radioscópica, siempre que se trate <strong>de</strong> litos radioopacos.<br />
Un lito en el uréter medio (por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> la cresta iliaca) se pue<strong>de</strong> tratar <strong>con</strong> litotricia<br />
guiada por rayos, en <strong>de</strong>cúbito prono para no tener la interposición ósea, pero al nivel <strong>de</strong>l<br />
sacro se prefiere la ureteroscopia rígida o semirrígida.<br />
A nivel <strong>de</strong>l uréter pelviano, la LEOC se realiza por radioscopia en <strong>de</strong>cúbito prono. Se <strong>de</strong>be<br />
tener en cuenta que para el uréter medio e inferior por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> los vasos ilíacos, se<br />
utiliza la ureteroscopia rígida <strong>con</strong> mayor eficacia que la litotricia. Esa diferencia es mayor<br />
que en el uréter superior, siendo las indicaciones similares. A<strong>de</strong>más, a nivel <strong>de</strong>l uréter<br />
distal (intramural y submucoso) pue<strong>de</strong> realizarse litotricia tanto por radioscopia como por<br />
ecografía (valor en litos radiolúcidos).<br />
Para el uréter distal tanto la litotricia como la ureteroscopia son tratamientos sumamente<br />
efectivos, pero la ureteroscopia es más efectiva <strong>con</strong> una pequeña diferencia por sobre la<br />
litotricia a nivel <strong>de</strong>l uréter distal según varias series (aproximadamente un 10% <strong>de</strong> los<br />
pacientes sometidos a litotricia no tienen respuesta por lo que se <strong>de</strong>be realizar<br />
ureteroscopia o repetición <strong>de</strong> la litotricia).<br />
Efectos Biológicos <strong>de</strong> la <strong>Litotricia</strong><br />
Lesión extrarrenal y renal aguda<br />
La litotricia induce lesión tanto en el riñón como en los tejidos extrarrenales. La mayoría<br />
<strong>de</strong> los reportes se basan en el aparato HM-3 no modificado, pero esto no implica que los<br />
otros tengan una menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones. De hecho, se registra evi<strong>de</strong>ncia<br />
creciente <strong>de</strong> complicaciones (hematuria y hematomas subcapsulares) <strong>con</strong> los aparatos<br />
electromagnéticos como el Modularis®.<br />
Luego <strong>de</strong> la litotricia se presenta hematuria por lesión directa <strong>de</strong>l parénquima renal.<br />
También se <strong>de</strong>scriben lesiones gástricas, duo<strong>de</strong>nales y colónicas, incluso <strong>con</strong> sangrado<br />
digestivo; también hay informes <strong>de</strong> pancreatitis, lesiones pulmonares, etc. Las <strong>ondas</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>choque</strong> pue<strong>de</strong>n inducir arritmias si no están sincronizadas. Los efectos colaterales más
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comunes a nivel renal son la hemorragia y el e<strong>de</strong>ma. Los litotritores nuevos <strong>con</strong> áreas<br />
focales más pequeñas resultan más lesivos.<br />
Un factor importante es la edad <strong>de</strong>l paciente, ya que los individuos añosos hacen<br />
hematomas más fácilmente. Otros factores <strong>de</strong> riesgo asociados <strong>con</strong> la generación <strong>de</strong><br />
hematomas son: obesidad, hipertensión arterial, coagulopatías, diabetes, enfermedad<br />
coronaria/vascular, niñez. También la mayor frecuencia <strong>de</strong> disparos se vincula <strong>con</strong> el<br />
aumento <strong>de</strong> la prevalencia <strong>de</strong> daño vascular (mayor a 1/s), como así la mayor intensidad<br />
<strong>de</strong> kilovoltaje y la mayor cantidad <strong>de</strong> disparos por sesión. Una sola dosis clínica <strong>de</strong><br />
litotricia induce lesiones focales en el parénquima, pero también en vasos <strong>de</strong> pequeño y<br />
mediano tamaño <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l punto F2. El daño es proporcional a la intensidad <strong>de</strong> las <strong>ondas</strong><br />
y a su cantidad. Comparando el sistema electrohidráulico <strong>con</strong> el electromagnético, el<br />
primero induce daño en una mayor superficie, pero el segundo lo hace en forma más<br />
grave aunque en una superficie menor: <strong>de</strong> ahí que el hematoma subcapsular es más<br />
frecuente <strong>con</strong> el segundo método.<br />
El líquido perirrenal (<strong>con</strong>secuencia <strong>de</strong>l e<strong>de</strong>ma) <strong>de</strong>saparece a los pocos días, mientras que<br />
los hematomas subcapsulares o parenquimatosos pue<strong>de</strong>n persistir varias semanas.<br />
Se <strong>con</strong>si<strong>de</strong>ra que el tejido más afectado por la LEOC es la microvasculatura. Se<br />
evi<strong>de</strong>ncia vaso<strong>con</strong>stricción y lesión <strong>con</strong> ruptura <strong>de</strong> pequeños vasos. Se <strong>de</strong>scribe una<br />
disminución <strong>de</strong>l 30% en el flujo plasmático renal medido por gammagrafia luego <strong>de</strong> una<br />
sesión <strong>de</strong>l LEOC. A<strong>de</strong>más se observa un <strong>de</strong>scenso <strong>de</strong> la <strong>de</strong>puración <strong>de</strong> creatinina en el<br />
riñón afectado. La disminución <strong>de</strong> la filtración pue<strong>de</strong> durar hasta 3 meses. Son muchos<br />
los estudios en los que se <strong>de</strong>muestra que, en algunos pacientes, se produce un <strong>de</strong>terioro<br />
agudo <strong>de</strong> la función; el cambio principal es una respuesta vaso<strong>con</strong>strictora y una<br />
disminución <strong>de</strong>l flujo y la filtración. A<strong>de</strong>más se comprobó en mo<strong>de</strong>los experimentales una<br />
lesión directa sobre las nefronas, <strong>con</strong> cicatrices y <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> fibrina posteriores<br />
Lesión renal crónica<br />
Se <strong>con</strong>ocen 4 efectos renales crónicos potenciales que se podrían producir luego <strong>de</strong> la<br />
LEOC:<br />
- aumento <strong>de</strong> la presión arterial<br />
- disminución <strong>de</strong> la función renal<br />
- aumento <strong>de</strong> la tasa <strong>de</strong> recurrencia litiásica<br />
- inducción <strong>de</strong> formación <strong>de</strong> litos <strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong> calcio dihidrato.
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En varios estudios se <strong>de</strong>mostró un aumento pequeño pero estadísticamente significativo<br />
<strong>de</strong> la presión diastólica en muchos pacientes tratados (Lingeman y col, 1990), quizás en<br />
relación <strong>con</strong> el fenómeno <strong>de</strong> vaso<strong>con</strong>stricción. Los informes sobre el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la<br />
función renal son <strong>con</strong>tradictorios, pero en muchos se habla <strong>de</strong> disminución <strong>de</strong>l filtrado<br />
incluso mucho tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la litotricia (Williams y col, 1988).<br />
Sobre las tasas <strong>de</strong> recurrencia, la cifra pue<strong>de</strong> ser más alta como <strong>con</strong>secuencia <strong>de</strong> los<br />
restos que persisten y que actúan como núcleos. Se halló también una mayor inci<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> recidiva litiásica por cálculos <strong>de</strong> fosfato <strong>de</strong> calcio dihidrato más resistentes en<br />
pacientes tratados previamente por litiasis idiopática (oxalato, por ejemplo). Se <strong>de</strong>mostró<br />
en muchas ocasiones que el tejido renal alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l lito presenta atrofia, cicatrices,<br />
envejecimiento glomerular y <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> diversos cristales que podrían predisponer a la<br />
formación <strong>de</strong> estos nuevos cálculos.<br />
Los efectos nocivos <strong>de</strong> la litotricia se pue<strong>de</strong>n reducir al mínimo <strong>con</strong> el empleo <strong>de</strong> la<br />
minima potencia que permita fracturar el calculo. A<strong>de</strong>más, el uso <strong>de</strong> una frecuencia baja<br />
(1/s) disminuye la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones, como así también aumenta la eficacia <strong>de</strong><br />
la ruptura <strong>de</strong>l lito.<br />
Bibliografía<br />
Wein A, Kavoussi L, Novick A, y col. Urología <strong>de</strong> Campbell-Walsh, 9na edición. Sección 9,<br />
Litiasis urinaria y endourología.<br />
Reina Ruiz RC y col. <strong>Litotricia</strong> <strong>extracorpórea</strong> por <strong>ondas</strong> <strong>de</strong> <strong>choque</strong>, un tratamiento<br />
establecido. Actas urológicas españolas. Octubre 2002<br />
Torrecilla C y Contreras J. Tratamiento ambulatorio <strong>de</strong> la litiasis ureteral mediante litotricia<br />
<strong>con</strong> <strong>ondas</strong> <strong>de</strong> <strong>choque</strong>. Actas urológicas españolas. 1998; 22; 336<br />
Sampaio F y col. Inferior pole collecting system anatomy. Its probable role in<br />
extracorporeal shoke wave lithotripsy. J Urol 1992.<br />
Abdala D. y col. Lower pole: a prospective randomized trial of ESWL and NLP. J Urol 2001