Apendicostomía Laparoscópica Continente en el Manejo de la ...

Capítulo 45
Apendicostomía Laparoscópica Continente
en el Manejo de la Incontinencia Fecal
y la Constipación
Hossein Allal
INTRODUCCIÓN
El enema colónico anterógrado (ACE, por sus siglas en inglés)
a través del apéndice fue presentado por Malone y cols
(1990) para el manejo de la incontinencia fecal. También ha
sido recomendada para la constipación intratable (Griffiths
y Malone 1995; Squire y cols 1993; Wilcox y Kiely 1998). No
hay duda de que la ACE ha cambiado dramáticamente la
calidad de vida de muchos niños con esos problemas. La
fuga de la apendicostomía es, sin embargo, es uno de los
problemas y se han propuesto mecanismos anti-reflujo para
prevenirlo. Nosotros hemos estado haciendo apendicostomías
laparoscópicamente con un mecanismo anti-reflujo y
con buenos resultados. La técnica se presenta aquí.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Antes de la cirugía, se limpia el intestino con lavado rectal.
Se da anestesia general en combinación con epidural. Se
inserta una sonda naso-gástrica y un catéter urinario. Se
indican antibióticos profilácticos (Amoxicilina + ácido clavulánico).
TÉCNICA
CÁNULAS
Cánula Método de
inserción
Diámetro
(mm)
Dispositivo Posición
POSICIONAMIENTO
PACIENTE
1 Abierto 5 ó 7 Telescopio Sub-umbilical
El paciente se coloca en posición supina en la mesa operatoria.
La mesa se inclina en Trendelenburg y a la izquierda,
de manera que la región ileo-cecal se haga más prominente.
PERSONAL, MONITORES Y EQUIPOS
El cirujano se queda a la izquierda del paciente con el operador
de la cámara a su izquierda y la instrumentista más
abajo. El monitor más importante se posiciona opuesto al
cirujano a nivel de la cadera derecha del paciente.
EQUIPOS ESPECIALES
No se requieren equipos especiales.
2 Cerrado 3,5-5 Pinzas Fosa ilíaca izquierda
3 Cerrado 3,5-5 Tijeras, gancho Subcostal izquierdo
4 Cerrado 3,5-5 Pinzas para el
ayudante
PROCEDIMIENTO
Se usa un abordaje abierto para la introducción de un telescopio
de 5 ó 7 mm en el ombligo. Se insufla CO 2 a una presión
Fosa ilíaca derecha, en el sitio de la futura apendicostomía
de 8-12 mmHg dependiendo de la edad del niño. Se introducen
dos puertos de trabajo: uno en la fosa ilíaca izquierda y el
otro en el hipocondrio izquierdo. Se inserta un último trócar
en el futuro sitio de la apendicostomía (Fig. 45.1).

328 Abdomen - Tracto gastrointestinal
4
Fig. 45.1. Posición de los puertos.
1
Se crea un mecanismo anti-reflujo alrededor del apéndice
aplicando el ciego. El apéndice y el ciego se movilizan
primero, después el apéndice se moviliza cranealmente sobre
la pared cecal anterior. Esto lo hace el ayudante con una
pinza introducida a través del puerto de la fosa ilíaca derecha.
Se aproxima el ciego alrededor del apéndice con dos o
cuatro puntos de sutura no absorbible 2-0. La sutura se hace
a través de los puertos de trabajo en el hipocondrio izquierdo
y en la fosa ilíaca izquierda. Estos puntos no incluyen la
pared apendicular. Un último punto completa la gran válvula,
pero no debe poner en riesgo el aporte sanguíneo del
apéndice (Fig. 45.2 a-f).
El apéndice se voltea hacia abajo y se extrae junto con
el puerto por la fosa ilíaca derecha (Fig. 45.3 a-c). Al mismo
tiempo, se desinfla el abdomen para permitir la exteriorización
del apéndice sin tensión. No se requiere ninguna fijación
interna del apéndice.
Se abre la punta del apéndice y se pasa una espátula. Se
introduce una cánula con un catéter de 6 French en el apéndice.
Finalmente, se sutura el borde del apéndice (con o sin
un colgajo) con sutura absorbible 4-0 (Fig. 45.4 a-c)
3
2
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Se deja la sonda naso-gástrica hasta la mañana siguiente,
pero el catéter urinario se retira.
RESULTADOS
Hasta ahora, han sido tratados dieciocho pacientes según
el método descrito. El tiempo operatorio medio fue de 90
minutos (rango 45-150 minutos). No hubo complicaciones
peroperatorias o postoperatorias inmediatas. La estancia
hos pitalaria promedio fue de 4,3 días (rango 2-6 días). Para
los primeros 14 pacientes, esperamos hasta la primera irrigación
para dar de alta al paciente el quinto día del postoperatorio.
Esto ha sido acortado a 1-2 días, disminuyendo la
estancia hospitalaria.
Las complicaciones tardías fueron principalmente estenosis
del estoma, lo cual ocurrió en 6 pacientes. En cuatro
de ellos, la estenosis se dilató diariamente por un mes, con
buenos resultados en tres de ellos. A largo plazo, sin embargo,
cinco de estos pacientes necesitaron una revisión de la
apendicostomía. En un paciente ocurrió cierre espontáneo
porque el paciente no lo usó más. La indicación había sido
constipación intratable en asociación con reflujo gastroesofágico
y falla de crecimiento. La apendicostomía se realizó
al mismo tiempo que la fundoplicación laparoscópica
y la gastrostomía percutánea. La constipación desapareció
por una mejor alimentación e hidratación a través de la gastrostomía.
La fuga del estoma ocurrió en un solo paciente.
Comenzó después de una operación de entero-cistoplastia,
2 años después de la apendicostomía. En un paciente con
constipación intratable, el enema anterógrado no logró hacer
evacuar al paciente y ocurrió la formación de un fecaloma.
Ella desarrolló un mega-recto por lo cual se le realizó
una operación pull-through.
La evacuación se lleva a cabo 30-60 minutos desde el
comienzo del enema. Los enemas se indicaron cada tres
días en 15 pacientes y cada dos días en 3 pacientes. Cuatro
pacientes tuvieron dolor transitorio en el postoperatorio
durante la cateterización. La satisfacción expresada por los
pacientes y sus familiares va desde buena a excelente. Todos
sienten que el enema colónico anterógrado es mejor que el
indigno enema trans-rectal.

a
b
c
Capítulo 45 Apendicostomía Laparoscópica Continente en el Manejo de la Incontinencia Fecal 329
Ciego
Pinza
Ciego
Meso-apéndice
Apéndice
Ciego
Meso-apéndice
Ileon
Punta del
apéndice
Ciego
Colon
ascendente
a
b
c
Fig. 45.2. a-c. Mecanismo anti-reflujo. El apéndice se tracciona
anteriormente sobre el ciego por el ayudante con una pinza a través
del puerto en la fosa ilíaca derecha. El ciego se plica alrededor de la
base del apéndice con tres a cuatro suturas.

330 Abdomen - Tracto gastrointestinal
d
e
Mesoapéndice
f
Meso
Ileon
d
e
f
Fig. 45.2. d-f. Mecanismo anti-reflujo. El apéndice se tracciona
anteriormente sobre el ciego por el ayudante con una pinza a través
del puerto en la fosa ilíaca derecha. El ciego se plica alrededor de la
base del apéndice con tres a cuatro suturas.