Cáncer gástrico - Facultad de Medicina UFRO - Universidad de La ...

Medicina
interna
[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera
Gastroenterología
Editado por:
Dr. Alejandro Paredes
Fabián Gallegos B.
Daniela Gálvez V.

Cáncer gástrico
[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA] Universidad de La Frontera
Dr. Eddy Rios
Nuestro país presenta una alta incidencia de cáncer gástrico en el concierto internacional, siendo esta cifra,
notoriamente elevada si se compara con los países latinoamericanos, aún considerando aquellos de etnias
similares. La tasa actual de mortalidad por cáncer gástrico alcanza aproximadamente los 20 por 100.000
habitantes, siendo el riesgo mayor en el sexo masculino. Este riesgo también se incrementa con la edad,
destacando que es más tardío que el registrado para otras neoplasias.
A pesar de la variada gama de neoplasias malignas que pueden afectar al estómago, hablamos de cáncer
gástrico para referirnos a los adenocarcinomas gástricos, excluyendo otras neoplasias como el linfoma gástrico
y los sarcomas.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia mundial del cáncer gástrico ha disminuido. Chile mantiene tasas de incidencia de 30 x 100.000
habitantes (es una de las más altas a nivel mundial). Se distinguen topográficamente el cáncer antral y el
subcardial. El cáncer antral es mayoritario, disminuyendo la incidencia mundial a su expensas, a pesar del
aumento del cáncer Gástrico subcardial. Es mucho más frecuente en hombres y la prevalencia aumenta
considerablemente desde los 45 años, especialmente para el subcardial.
Cada tipo de cáncer cambia de prevalencia (%) en relación a la edad:
No son Factores de
Riesgo
- No hay factor genético,
el aumento de
frecuencia en algunas
familias se relaciona a
la exposición ambiental
- Grupo Sanguineo
- Gastritis crónica y
metaplasia intestinal
- Alimentos ricos en
compuestos
Factores
predisponentes
Aclorhidria: No se
sabe que es primero,
ya que los factores
que producen cáncer
gástrico, también
producen
aclorhidria.
Factores de Riesgo para Ca gástrico
Anemia perniciosa: el estómago es incapaz de producir
ácido debido a un ataque autoinmune por anticuerpos
antiparietales.
Pólipos: tienen un potencial de malignización
independientemente del órgano en que se producen.
Existen 2 tipos: hiperplástico y adenomatoso.
Qx gástrica: Los pacientes hemigastrectomizados tienen
un 10% más de probabilidades de desarrollar cáncer
gástrico a 10 años post Qx.
Nivel socioeconómico: + pobre + probabilidades.

nitrogenados (carnes):
requiriéndose
concentraciones muy
elevadas (aprox. 15 kg).
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Tabaco: solo asociado al cáncer cardial.
HP: carcinógeno clase 1, que aumenta 3-6x el riesgo de
cáncer gástrico, dependiendo su expresión de la
patogeneidad de la cepa, tiempo de exposición y
respuesta del huésped (principal).
HISTOLOGÍA
El 95% de las neoplasias malignas del estómago corresponden a adenocarcinomas. Linfomas, sarcomas,
carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los más frecuentes), papilares,
mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciación histopatológica en G1 a G4.
G1: tumor bien diferenciado.
G2: tumor moderadamente diferenciado.
G3: tumor poco diferenciado
G4: tumor indiferenciado.
HELICOBACTER PILORY (HP)
Aquellas HP que presentan el gen del islote de patogeneidad en el ADN son bacterias altamente patogénicas o
malignas, si no lo tienen son ‘benignas’. Siendo los que tienen el islote, los que aparentemente desarrollan
úlcera y cáncer. La persona que tenga este tipo de bacteria, es probable que contagie a las personas con las
que vive. La vía de transmisión es oral- oral. El HP sólo infecta estómagos que no tengan HP (de padres a hijos
antes de los 10 años).
PROGRESION DEL HP EN EL ESTÓMAGO VIRGEN
La bacteria comienza infectando la zona pre pilórica y desde ahí se va
extendiendo en forma circunferencial y hacia arriba, de manera
selectiva: más sobre la curvatura menor que la mayor.
1° Ocasiona una gastritis aguda que pasa desapercibida
2° Coloniza y ocasiona una gastritis crónica, que evoluciona con atrofia.
3° Luego avanza hacia una gastritis crónica atrófica con metaplasia
intestinal. 4° Si la bacteria infectante es de alta patogenicidad es posible
que pase de metaplasia a displasia, y luego cáncer.
En un paciente de 20 años se
obtiene la muestra en la zona
antral pre pilórica, en curvatura
menor, en cambio en un
paciente de 60 años en curvatura
menor sobre la incisura angular.
La gastritis crónica es reversible con tratamiento, sin embargo, esto no es posible cuando hay atrofia o
metaplasia: la bacteria desaparece (destrucción de la mucosa a la cual se agrega) pero el estómago queda
dañado. En pacientes de alrededor de 60 años, lo más probable es que no tengan helicobacter, porque es un
estómago dañado y la probabilidad de recontagio es muy baja.

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HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER GÁSTRICO (EVOLUCIÓN 10-20 AÑOS)
La gastritis crónica atrófica NO es precancerosa, pero da el “ambiente”: no hay cáncer sin gastritis crónica
atrofica. El punto critico que debemos evitar es la metaplasia, porque de ahí pasa a displasia por la acción
de factores desconocidos.
CLASIFICACIÓN DE CÁNCER GÁSTRICO
TIPO HISTOLOGICO (OMS)
Adenocarcinoma
Papilar / Tubular / Mucinoso / En anillo de sello / Indiferenciado
Adenoacantoma
Carcinoma escamoso
Carcinoma indiferenciado
No clasificable
Carcinoide
Linfomas
LAUREN
TIPO INTESTINAL
Es el cáncer del antro, el que tiene que ver con la infección por helicobacter. Se encuentra en general en
regiones con alta incidencia de cáncer gástrico (forma epidémica), en pacientes de edad mayor y depende más
de factores ambientales. Se caracteriza patológicamente por la tendencia a formar glándulas con células
similares a las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, más compactos, de
formación papilar o tubular, asociado con gastritis crónica y su diseminación es de preferencia hematógena.
TIPO DIFUSO
Es el cáncer alto y que no tiene relación con la infeccion por helicobacter, pero sí con tabaco. Tiene una
incidencia algo más constante (forma endémica) y parece estar más determinado por factores individuales.
Este tipo de tumores se ve más en pacientes jóvenes, sin historia de gastritis y está formado por células poco
cohesionadas, tiene límites poco definidos y su diseminación preferente es linfática.

MACROSCÓPICA
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CÁNCER PRECOZ O INCIPIENTE:
Carcinoma que infiltra hasta la submucosa como máximo, independiente de su tamaño o metástasis en
ganglios regionales.
TIPO I: Elevado
TIPO II: Plano
a: Plano- elevado
b: Plano- plano,
c: Plano- deprimido
TIPO III: Deprimido - deprimido
CÁNCER AVANZADO:
Carcinoma que infiltra más allá de la
submucosa.
CLASIFICACIÓN BORRMANN: Descripivo, sin importancia pronóstica.
I: Tipo coliflor,
II: Ulcerado
III: Ulcerado infiltrante
IV: Infiltrante difuso (linitis plastica)
V: No clasificable
NIVEL DE INVASIÓN
Desde el punto de vista histológico hay que distinguirlos de acuerdo al nivel de invasión de la pared. Esto tiene
gran relevancia terapéutica y quirúrgica.
CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de la
mucosa)
CÁNCER INTRAMUCOSO: tiene un riesgo de metástasis ganglionares de 3%.
CÁNCER SUBMUCOSO: el riesgo de metástasis ganglionares varía entre 15 a 20%.
CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO: aquel que infiltra más allá de la muscularis mucosae, conun riesgo de
metástasis ganglionares de 40% o más.
La frecuencia de compromiso
ganglionar varía de acuerdo
a la profundidad de invasión
en la pared (figura).
VÍAS DE DISEMINACIÓN
La diseminación del cáncer gástrico puede seguir las diferentes vías: hematógena, por vecindad, linfática y
celómica. Cerca del 70% de los tumores tienen metástasis ganglionares al momento del diagnóstico y cerca del
15% tienen metástasis hepáticas.
La VÍA HEMATÓGENA da metástasis con mayor frecuencia al hígado y también a pulmón, suprarrenales, etc.
Esta es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo intestinal de Lauren.

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La VÍA CELÓMICA es la que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de
Krukenberg) y en peritoneo distante.
La VÍA LINFÁTICA es la vía de diseminación preferente de los tumores de tipo difuso de Lauren y está
directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco
en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. Además de la diseminación a grupos
ganglionares perigástricos, los tumores del fondo gástrico se comportan en parte como tumores
retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraaórticos izquierdos y del hilio renal izquierdo.
CLINICA:
La mayoría de los pacientes con cáncer gástrico presentan
molestias vagas como dolor en el epigastrio, sin embargo hasta el
80% de los pacientes con cáncer incipiente es asintomático,
apareciendo en el 20% restante síntomas de úlcera péptica,
náuseas, anorexia o saciedad temprana. Otros síntomas como
hemorragia, dolor abdominal no relacionado a cuadro ulceroso o
pérdida de peso están presentes en menos del 2% de los casos. En
el cáncer avanzado, el dolor abdominal y la baja de peso se
observan en el 60% de los pacientes; náuseas o vómitos y anorexia
en el 30%; disfagia, hemorragia digestiva y saciedad temprana en
el 20%. Desafortunadamente, estos síntomas son con frecuencia los mismos síntomas que los pacientes
sienten cuando tienen úlcera péptica ó gastritis. Por lo tanto, los pacientes pueden ser tratados para
enfermedades benignas, sin que el diagnóstico de cáncer gástrico sea hecho.
SÍNTOMAS DEL CÁNCER PRECOZ:
Dolor tipo ulceroso 52%
Dolor epigástrico vago 34%
Vómitos 42%
Anorexia 35%
Hemorragia digestiva 10%
Asintomáticos 2%
SÍNTOMAS DEL CÁNCER AVANZADO
Síntomas % Característica
Baja de peso 92% Es desproporcionada a lo que comen. Es rápida. Aspecto calavérico.
Dolor abdominal 74% De cualquier tipo. Muchas veces pasa desapercibido.
Anorexia 60% No tienen apetito. Es de tipo selectiva: carne.
Vómitos 45% Si el cáncer está en la zona más baja cercano al píloro (causa un Sd. pilórico).
Disfagia 20% Cáncer implantado en zona alta cercano al esfínter esofágico inferior.
EXAMEN FÍSICO EN CÁNCER AVANZADO
Enflaquecimiento 84%
Palidez 59%
Tumor epigástrico 30%
Hepatomegalia 11%
Ascitis 9%
Ganglio de Trissier 6%
Un cáncer ulcerado se comporta igual
que una úlcera, en lo que refiere al dolor.
Si el paciente presenta cualquiera
de estos 4 signos, está fuera de
alcance cirugía curativa.
CICLO DE LA “ÚLCERA MALIGNA”:
Un cáncer precoz se puede mantener
asi durante muchos años (hasta 5
años), debido a que el cáncer es un
tejido frágil, que no tiene buena
irrigación; por lo tanto al estar
sometido a un ambiente hostil, el ácido
destruye parte del cáncer y se vuelve
un ciclo de destrucción-reparacióninvasión-
destrucción.

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DIAGNÓSTICO
Anamnesis y examen físico
Promedio del diagnóstico desde el comienzo de los síntomas: 6 meses
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA (EDA) CON BIOPSIA
La EDA junto a la toma de muestra para el estudio anatomopatológico y presentan una sensibilidad del 98%,
por lo que es la técnica de elección para el diagnostico de cáncer gástrico. Si el resultado de la EDA es negativo
y existe sospecha de cáncer gástrico, la Sociedad Americana de Gastroenterología recomienda repetirla en 8-12
semanas. No hay que olvidar que la técnica es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con
experiencia.
ESTUDIO COMPLEMENTARIO
Tanto la ecotomografía abdominal (o la TAC de abdomen) como la radiografía de tórax son exámenes que se
recomienda realizar para la etapificación del Cáncer Gástrico.
TRATAMIENTO
La única opción curatica potencial es el tratamiento quirúrgico y suele ser electiva.
OBJETIVOS
Extirpación del segmento comprometido
Remoción completa de las áreas o barreras ganglionares perigástricas.
CIRUGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO
Aquellos pacientes con lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías
pueden ser candidatos a RESECCIÓN ENDOSCÓPICA O LAPAROSCÓPICA (en cuña) con buenos resultados si
cumplen con algunas características:
Lesiones deprimidas: el diámetro debiera ser menor de 1 cm y cumplir con el resto de las condiciones
descritas.
Lesiones solevantadas: el diámetro no debiera ser superior a los 2 cm.
Cualquier falla en cumplir con las características antes descritas, la imposibilidad de seguimiento estrecho o la
aparición de otros signos histológicos de mal pronóstico obligan a una resección más radical.
En los pacientes sometidos a cirugía con intención curativa, el objetivo de la cirugía es lograr márgenes de
resección macroscópica y microscópicamente negativos (resección R0). Para esto se incluye en la resección el
estómago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático. El límite distal de
sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al píloro. El límite proximal de sección depende de la
localización del tumor y de algunas características histológicas. En ocasiones, luego de una resección puede
haber enfermedad residual microscópica (resección R1) o macroscópica (resección R2).
En general, pacientes con tumores del tercio medio y proximal del estómago requieren de una gastrectomía
total para lograr márgenes seguros y los pacientes con tumores del tercio distal pueden ser sometidos a una
gastrectomía parcial distal.

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Una vez completada la resección es necesario restablecer la continuidad del tracto digestivo, lo cual se puede
lograr usando diferentes técnicas. En los pacientes sometidos a una gastrectomía total las técnicas más usadas
son la ESOFAGOYEYUNOANASTOMOSIS EN Y DE ROUX y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley.
En los pacientes sometidos a una gastrectomía subtotal las técnicas de reconstrucción del tránsito más usadas
son la gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) y la gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
OTROS TRATAMIENTOS
A pesar de la cirugía radical la probabilidad de recidiva locorregional y a distancia es elevada. Por ello, es
necesaria la consolidación con un tratamiento complementario en un intento de erradicar la enfermedad
microscópica residual.
Mac Donald y cols.: Realizó un seguimiento de 5 años donde la mediana de sobrevida fue de 36 meses en la
rama de la quimiorradioterapia concomitante, y de 27 meses en la rama de la cirugía sola (p = 0,005).
CÁNCER PRECOZ
Tercio medio o tercio inferior: Gastrectomía subtotal distal (hemigastrectomía) + omentectomía
mayor y menor
Tercio superior: Gastrectomía total + omentectomía mayor y menor
¿Quimioterapia?
CÁNCER AVANZADO
1/3 distal: Gastrectomía subtotal + omentectomía mayor y menor + resección ganglionar
1/3 medio y superior: Gastrectomía total + omentectomía mayor y menor + resección ganglionar
Quimioterapia
SOBREVIDA DE PACIENTES OPERADOS:
La morbilidad global de una gastrectomía total es
de 30%, con una mortalidad por debajo del 5% en
la mayoría de las series. Una de las complicaciones
importantes es la filtración de la anastomosis
esofagoyeyunal, la que puede ser de diversa
magnitud y con grados diferentes de impacto
sistémico. En grupos con experiencia y con una
técnica estandarizada la frecuencia de filtraciones
es variable pero en general no supera el 7%. El
tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a
las condiciones del paciente y para esto los
drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo
médico de muchos de estos pacientes.
Cáncer incipiente: (curativo) a los 10 años un 90 % de los pacientes están vivos.
Cáncer avanzado: a los 10 años practicamente no hay sobrevida.
Para el diagnóstico de cáncer precoz: Endoscopía a todo paciente mayor de 40 años que tenga
síntomas nuevos referidos al estómago (por vanales que parezcan).