Norma de E.D.A - Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
Dirección de Programas Sanitarios
Programa Materno Infantil
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA
NORMA DE ATENCION
2007

MINISTERIO DE SALUD DE LA
PROVINCIA DE BUENOS AIRES
PROGRAMA MATERNO INFANTIL
SUBPROGRAMA DE SALUD
INTEGRAL DEL NIÑO DE 0 A 5 AÑOS
Coordinadora: RAINERI FLAVIA
Equipo del subprograma:
Dra.Grad Estela
Enf.Basso Veronica
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SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
La enfermedad diarreica aguda (EDA) constituye una de las causas principales
de enfermedad y de muerte de niños menores de 5 años en los países pobres. Dentro
de este grupo de edad, los niños menores de 2 años son los que sufren la mayor
morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente el 80-90 % de las muertes
por diarrea ocurren en estos niños.
En la última década se ha producido una disminución importante de las muertes por
diarrea en niños de menos de 1 año. A pesar de esto la diarrea continúa siendo una de
las principales causas de morbimortalidad infantil en nuestro país; presenta distinta
frecuencia y gravedad según las diferentes regiones y sectores sociales de nuestra
población.
La causa principal de muerte es la deshidratación, la cual resulta de la pérdida de
líquidos y electrolitos. Otras causas importantes de mortalidad están dadas por la
desnutrición y la producción de otras infecciones graves asociadas.
La diarrea tiene una gran repercusión en el estado nutricional debido a que durante la
enfermedad los pacientes comen menos por la anorexia, se reduce transitoriamente la
capacidad de absorción del intestino y se incrementan los requerimientos de nutrientes
como resultado del propio proceso infeccioso. Cada episodio de diarrea contribuye a
dañar el estado nutricional; cuando los episodios son frecuentes y su duración
prolongada, se incrementa su impacto en el crecimiento de los niños.
Por lo general tiene un comportamiento endémico, con un pico en los meses de
verano. Según datos aportados por hospitales de nuestra Provincia (12 sitios
centinela), de enero a agosto de 2003, se observó que la cifra de egresos por EDA de
menores de 5 años fue mayor en los meses de abril y mayo que en enero y febrero.
Las enfermedades diarreicas ocupaban en nuestro país el 4º lugar entre las primeras 5
causas de muerte en menores de 1 año, durante el período 80-85. Pasaron al 6º y 7º
lugar durante el 90-95 respectivamente. Durante la década del 80 se extendió el uso
de las Sales de Rehidratación Oral desarrolladas por la Organización Mundial de la
Salud, que posibilitó una gran disminución en la internación y en la mortalidad por
diarrea.
Los datos obtenidos a partir de protocolos de niños atendidos durante el verano de
2003 en nuestra Provincia mostraron una fuerte asociación entre falta de lactancia
materna y diarrea. Este hecho, descrito en la literatura de manera reiterada, se
confirma con los datos de la Provincia.
Un mejor conocimiento acerca de la fisiopatología de la diarrea permitió recomendar un
manejo adecuado del paciente, que incluye la prevención y el tratamiento de la
deshidratación, la alimentación durante la enfermedad y el uso racional de antibióticos.
Con estas medidas sencillas y eficaces pueden reducirse marcadamente las muertes
por diarrea, hacer innecesaria la hospitalización en la mayoría de los casos y prevenir
los efectos adversos de esta patología sobre el estado nutricional. También pueden
tomarse las medidas preventivas prácticas y de eficacia comprobada para reducir
sustancialmente la incidencia y gravedad de los episodios diarreicos.
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PROPUESTA PROGRAMÁTICA
A pesar de que la prevalencia de la Enfermedad Diarreica Aguda ha descendido en los
últimos años, y de que no se encuentra entre las primeras causas de muerte
postneonatal de la Provincia de Buenos Aires (año 1998, fuente: Estadísticas vitales y
demográficas: Natalidad y Mortalidad infantil), se debe tener en cuenta que el aumento
de la pobreza incrementa el riesgo de enfermedad diarreica. Por este motivo el
Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
propone trabajar con la estrategia del manejo protocolizado de casos de enfermedad
diarreica aguda (EDA) y las postas o lugares específicos de rehidratación oral. Estas
postas se implementan en centros de salud y en áreas de Emergencia de hospitales; en
ellas el niño puede ser atendido y controlado durante un lapso determinado, recibiendo
un tratamiento efectivo basado en evidencias científicas.
A partir de la puesta en marcha de esta estrategia se plantea: normatizar el manejo
de la diarrea, reforzar la organización de los servicios para la atención de la diarrea y
mejorar el cuidado del niño/a a nivel comunitario.
Objetivo general
Disminuir la morbimortalidad por diarrea en la provincia de Buenos Aires.
Objetivos específicos
? Mejorar el acceso a los servicios de salud por parte de la comunidad.
? Mejorar la capacidad de resolución de los equipos de salud para el manejo de la
EDA.
? Reducir la hospitalización por EDA.
? Mejorar el conocimiento de la comunidad sobre prevención y signos de alarma
de la EDA.
Para ello se requiere:
? Uniformar el manejo de casos de diarrea aguda.
? Actualizar y capacitar al equipo de salud en los avances con respecto a este
tema: por ejemplo el no uso de medicación, la alimentación durante la diarrea.
? Disminuir la incidencia de malnutrición a partir de un manejo alimentario
adecuado de la diarrea aguda.
? Abordar la estrategia de prevención y tratamiento de la diarrea aguda haciendo
énfasis en la intervención de Enfermería (del mismo modo que la estrategia
IRA), promoviendo el trabajo conjunto y distribuyendo el poder dentro del
equipo de salud.
? Aprovechar la red generada desde el programa IRA y continuar el trabajo de
referencia y contrarreferencia utilizado previamente.
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Propuesta: “Postas de Rehidratación Oral”
El programa de “postas” o salas de atención del niño con diarrea busca retomar una modalidad
de organización para mejorar el nivel actual de la atención por intermedio de una evaluación,
una clasificación y una atención diferenciada y continua con seguimiento hasta la curación.
El programa propone mejorar la prevención en el nivel comunitario, la capacidad resolutiva de
los CAPS, la derivación y participación de los hospitales y disminuir la mortalidad específica por
diarrea.
Este programa pretende además contribuir a una atención integral del niño que consulta por
diarrea, a través del abordaje de la prevención, la promoción de la salud, contribuyendo así a
evitar oportunidades perdidas.
La organización adecuada de las postas permite:
1. Que el niño/a con diarrea y deshidratación permanezca en la posta para recibir
un tratamiento eficaz fundado en evidencias científicas.
2. Contar con los recursos e insumos necesarios.
3. Derivar oportunamente y en las mejores condiciones posibles.
4. Comenzar la alimentación oportuna y adecuada de los niños con diarrea.
5. Reconocer factores de riesgo.
6. Utilizar la consulta por diarrea como una oportunidad para una intervención
global sobre la salud del niño.
La organización para la “Campaña de Verano” consiste en:
? La planificación de la atención, definición de los espacios para observar y tratar
a los niños.
? La provisión de los insumos terapéuticos, como sales de rehidratación oral (SRO)
y soluciones polielectrolíticas endovenosas; y de los recursos humanos
necesarios.
? La capacitación de los recursos humanos profesionales y técnicos;
? Redes de derivación.
? Diseño y organización de la campaña de comunicación social con contenidos en
prevención y signos de alarma.
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? Articulación con organizaciones comunitarias en el mejoramiento de la calidad
del ambiente, en la detección de casos, en las primeras indicaciones para el
tratamiento, en la consejería de las medidas a tomar y en la orientación de los
niños hacia los servicios de salud.
Capacitación
La asistencia técnica y la capacitación de los equipos se consideran aspectos
fundamentales y elementos centrales del programa.
Formación de los Equipos de Salud
Es necesario incluir dos estrategias de formación interrelacionadas: el aprendizaje en
programación y gestión y la incorporación de los conocimientos y destrezas necesarios
para la prevención y tratamiento de la diarrea, según la modalidad de postas en los
servicios de atención pediátrica y en los CAPS.
El personal necesario para desarrollar las salas de rehidratación comprende:
? Médicos pediatras y/o generalistas
? Enfermeras profesionales y/o auxiliares
? Agentes sanitarios capacitados
Contenidos de la Capacitación
Para médico pediatra y/o generalista, enfermera/o y/o auxiliar capacitado/a:
? Información epidemiológica y clínica sobre diarrea.
? Entrenamiento en las destrezas necesarias para caracterizar la severidad de la
diarrea y su manejo en razón de la misma.
? Formación en programación y en un enfoque integral de la salud del niño en la
consulta por diarrea.
? Capacidad de gestión para desarrollar el programa y evaluar el impacto del
mismo.
? Herramientas de comunicación.
Para agentes de la comunidad, la información y capacitación al personal y agentes de
la comunidad (ONG, Comedores, familia, etc.) referidos a los siguientes contenidos:
Información en los aspectos ambientales y de prevención de diarreas.
Información epidemiológica y clínica sobre diarrea.
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Entrenamiento en las destrezas necesarias para caracterizar la severidad
de la diarrea y su manejo en el domicilio y signos de alarma.
Información sobre los aspectos de la preparación y utilización de las
sales de hidratación oral.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA
DEFINICIÓN DE DIARREA
La diarrea se define como una disminución de la consistencia de la materia fecal por
mayor contenido de agua, en general con aumento del número de deposiciones diarias.
La OMS define a la diarrea aguda en menores de 2 años como la eliminación de heces
semilíquidas en número de 3 o más en el lapso de 12 hs, o 1 sola deposición anormal
con moco, pus o sangre. El número de deposiciones normales varía con la ingesta y
con la edad del niño. Los niños alimentados exclusivamente al pecho pueden tener
normalmente varias deposiciones blandas o semilíquidas por día; en estos casos es
más práctico definir diarrea como un aumento en la frecuencia de las deposiciones o
variaciones en su consistencia (más líquidas, por ejemplo), comparado con lo que la
madre viene observando y considera normal.
Ante todo niño con diarrea el equipo de salud deberá evaluar:
-El estado general.
-El estado de hidratación.
-El estado nutricional.
-El tipo de diarrea.
-Los factores de riesgo familiar.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Desde el punto de vista clínico se pueden distinguir 3 síndromes (tomados de AIEPI,
“Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia”, OPS):
1) Diarrea aguda
2) Diarrea con sangre
3) Diarrea persistente
1) Diarrea aguda
Es una diarrea de comienzo brusco, de menos de 14 días de duración. Se puede
acompañar de vómitos y fiebre. La mayoría se resuelve antes de los 7 días (lapso de
maduración de la célula intestinal). Cuando al inicio no se maneja adecuadamente
puede causar deshidratación. Cuando se reduce la ingesta de alimentos contribuye a la
desnutrición.
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La mayoría se autolimita y se recupera con la terapia de rehidratación oral (TRO), sin el
uso de antiespasmódicos, antidiarreicos, ni antibióticos (exceptuando el caso de
cólera).
2) Diarrea con sangre
Es provocada por bacterias invasoras, pero también por rotavirus. A menudo tienen
mayor compromiso del estado general.
Requiere un seguimiento más estrecho por la posibilidad de complicación con el
síndrome urémico hemolítico.
Requiere un seguimiento más cuidadoso del estado clínico.
Controlar cada 24 horas para la pesquisa precoz de complicaciones.
No esta indicado el tratamiento antibiótico en pacientes ambulatorios.
Si presenta cuadro de compromiso del estado general o disentería grave derivar
al Hospital.
Si se acompaña de palidez y oligoanuria: sospechar Síndrome Urémico
Hemolítico. Derivar al Hospital.
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO: enfermedad que afecta principalmente a niños
menores de 5 años y se manifiesta al inicio por una diarrea leve acuosa, que luego se
vuelve sanguinolenta. Los niños pueden presentar además palidez, irritabilidad,
vómitos, convulsiones y orinar poco. En nuestro país es un enfermedad endémica
transmitida, principalmente, por alimentos contaminados por una bacteria llamada
Escherichia coli enterohemorrágica productora de una toxina. Se presenta durante todo
el año, sobre todo en los meses cálidos.
Esta enfermedad es la primera causa de insuficiencia renal aguda en menores de 5
años. Puede causar la muerte o dejar secuelas para toda la vida como insuficiencia
renal crónica, hipertensión arterial y alteraciones neurológicas. Existen alrededor de 400
nuevos casos por año; Argentina es el país de mayor incidencia en el mundo. En la
etapa aguda la mortalidad es de 2-4 % de los niños afectados.
Vías de transmisión:
-Carne mal cocida y jugo de carne cruda. -Leche y jugos envasados no pasteurizados.
-Aguas contaminadas.-Contacto directo con animales de campo,
-Manos ,superficies y utensilios no bien higienizados.
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2) Diarrea persistente:
Se inicia como un episodio agudo de diarrea líquida y persiste 14 o más días. En estos
casos ocurre frecuentemente pérdida de peso marcada. Puede cursar con episodios de
deshidratación, lo que le confiere gravedad al cuadro (diarrea persistente grave). Hasta
un 20 % de las diarreas agudas se vuelven persistentes.
No existe una causa microbiana única, aunque Shigella, Salmonella y E. coli
enteroagregativa juegan probablemente un papel más importante que los otros
agentes. También es importante el Cryptosporidium en los desnutridos e
inmunodeficientes.
No debe confundirse con la diarrea crónica que es de tipo recurrente o de larga
duración, y es de causa no infecciosa (sensibilidad al gluten, trastornos metabólicos
hereditarios, etc.).
EVALUACIÓN CLÍNICA
La evaluación clínica de la diarrea consta de 3 pasos:
1) Preguntar: ¿Cuánto hace que tiene diarrea?
2) Preguntar: ¿Hay sangre en las heces?
3) Observar si hay signos de deshidratación.
Es importante preguntar (y comprobar) si hay fiebre, vómitos, y si el niño orina.
Un interrogatorio detallado orienta hacia la probable etiología y los factores de riesgo.
El examen físico determina el estado de hidratación, nutrición y la presencia de
enfermedades concomitantes.
MANEJO DEL PACIENTE
El manejo de la diarrea tiene 3 aspectos:
I-Rehidratación y/o mantenimiento de la hidratación)
II-Alimentación
III-Tratamiento específico (ATB) en algunos casos (este punto se desarrolla en
Anexos).
La base fundamental es la reposición de líquidos y electrolitos y el mantenimiento de la
alimentación. La mayor parte de los casos se autolimita y no requiere tratamiento
específico. En algunos de ellos incluso puede ser perjudicial, como ocurre con el uso de
antibióticos en la diarrea por E. coli enterohemorrágica productora de verotoxina,
causante del síndrome urémico hemolítico. En otros casos el episodio se puede
prolongar por el uso de ATB.
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Existe un grupo de medicamentos denominados “antidiarreicos” en el vademécum;
hasta el momento no se ha desarrollado una droga que reúna las condiciones ideales.
La mayoría de los fármacos existentes poseen efectos secundarios importantes o
tienen actividad antisecretoria escasa o nula. Su utilización aumenta el gasto y distrae
la atención de la familia del objetivo fundamental del tratamiento que debe ser la
hidratación y la alimentación.
Por lo tanto NO se deben utilizar:
-Bismuto
-Carbón
-Silicatos
-Anticolinérgicos
-Difenoxilato
-Loperamida
I- REHIDRATACIÓN Y/O MANTENIMIENTO DE LA
HIDRATACIÓN
EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN
En la diarrea aguda y a veces en la diarrea persistente la pérdida de agua y electrolitos
en las heces puede ser importante. Cuando hay vómitos se pierden cantidades
adicionales de agua y sales, y también aumentan las pérdidas por la fiebre. Estas
pérdidas causan deshidratación (por deprivación de agua, cloro y sodio), acidosis y
disminución del potasio; lo más peligroso es la deshidratación porque puede disminuir
el volumen sanguíneo y causar colapso cardiovascular.
El propósito del manejo correcto de la deshidratación causada por diarrea es corregir
rápidamente el déficit de agua y electrolitos (terapia de rehidratación), seguido por el
reemplazo de las pérdidas subsecuentes de líquidos y sales que continúan sucediendo
mientras dura la diarrea (terapia de mantenimiento).
Las pérdidas pueden reemplazarse por vía oral o por vía endovenosa. Esta última sólo
es necesaria para la rehidratación inicial de pacientes con deshidratación grave y
cuando ha resultado imposible emplear la vía oral y la sonda nasogástrica.
Se propone la siguiente clasificación, sintetizada en el Manual de Procedimientos de
AIEPI, adaptado por el Ministerio de Salud de la Nación y la Provincia de Buenos Aires.
-Diarrea sin Deshidratación
-Diarrea con Algún Grado de Deshidratación
-Diarrea con Deshidratación Grave
La clasificación en “Algún Grado de Deshidratación” abarca los grados de
deshidratación Leve y Moderada.
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SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
Se han seleccionado algunos signos por ser los imprescindibles y los más objetivos.
Cuando un niño comienza a deshidratarse está intranquilo e irritable. Si la deshidratación
continúa, se vuelve letárgico o inconsciente.
A medida que el cuerpo del niño pierde líquido, los ojos pueden verse hundidos. Cuando se
lo pellizca, la piel vuelve a su estado anterior lentamente o muy lentamente.
OBSERVAR y EXPLORAR para investigar los signos siguientes:
OBSERVAR el estado general del niño:
? ¿Está letárgico o inconsciente?
? ¿Está inquieto e irritable?
Cuando usted vio si había signos generales de peligro, verificó si el niño estaba
letárgico o inconsciente. Si el niño está letárgico o inconsciente, presenta un
signo general de peligro. Recuerde que debe usar este signo general de peligro
cuando clasifique la diarrea del niño.
Un niño se considera inquieto e irritable si está en ese estado todo el tiempo o
cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o un niño está tranquilo cuando está
tomando el pecho pero vuelve a estar inquieto e irritable cuando deja de mamar,
presenta el signo de "inquieto e irritable". Muchos niños están molestos por el solo
hecho de estar en el servicio de salud. Por lo común es posible consolar y calmar a
estos niños, en cuyo caso no presentan el signo "inquieto e irritable".
OBSERVAR si los ojos están hundidos.
Los ojos del niño deshidratado pueden parecer hundidos. Decida si usted cree
que los ojos están hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos
del niño están distintos a lo habitual. La opinión de ella le ayudará a confirmar
si los ojos del niño están hundidos o no.
Nota: En un niño gravemente desnutrido, visiblemente enflaquecido, los ojos
siempre pueden parecer hundidos, aunque el niño no esté deshidratado. Aunque
éste es un signo menos claro en un niño visiblemente enflaquecido, úselo para
clasificar la deshidratación del niño.
OFRECER líquidos al niño:
? ¿No puede beber o bebe mal?
? ¿Bebe ávidamente, con sed?
Pida a la madre que le ofrezca al niño un poco de agua en una taza o cuchara.
Observe cómo bebe el niño.
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Que un niño no pueda beber significa que no puede llevar el líquido a la boca
y tragarlo. Por ejemplo, un niño tal vez no pueda beber porque está letárgico o
inconsciente, o quizá no pueda succionar o tragar.
Un niño bebe mal si es que está débil y no puede beber sin ayuda. Quizá sólo
pueda tragar si se le pone el líquido en la boca.
Un niño tiene el signo bebe ávidamente, con sed, si es obvio que el niño
quiere beber. Observe si el niño trata de alcanzar la taza o la cuchara cuando se
le ofrece agua. Cuando se le retira el agua, fíjese si el niño se enoja porque
quiere beber más.
Si el niño toma un sorbo solamente porque se le incita a hacerlo y no quiere
más, no tiene el signo "bebe ávidamente, con sed”.
SIGNO DEL PLIEGUE, búsquelo en la piel del abdomen.
Cuando vuelve a su lugar,
? ¿lo hace muy lentamente (en más de 2 segundos)?
? ¿Lentamente?
Pida a la madre que coloque al niño en la camilla de modo que esté acostado
boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las
piernas extendidas, o pida a la madre que lo tenga en la falda, acostado boca
arriba. Ubique la región del abdomen del niño que está entre el ombligo y el
costado. Para pellizcar la piel, use los dedos pulgar e índice.
No pellizque con la punta de los dedos porque le causará dolor. Coloque la mano
de modo que cuando pellizque la piel, el pliegue que se forma quede en sentido
longitudinal en relación con el cuerpo del niño y no transversal. Levante
firmemente todas las capas de piel y el tejido que está por debajo de ellas.
Pellizque la piel por 1 segundo y luego suéltela. Cuando la suelte, fíjese si la piel
vuelve a su lugar:
? muy lentamente (en más de 2 segundos),
? Lentamente (en menos de 2 segundos), ó
? inmediatamente
Si la piel queda levantada aunque sólo sea por un breve momento después de soltarla,
significa que la piel vuelve a su estado anterior lentamente.
Nota: En un niño con desnutrición grave la piel puede volver a su lugar lentamente
incluso cuando el niño no está deshidratado. En un niño con sobrepeso o con edema la
piel puede volver a su lugar inmediatamente aun si el niño está deshidratado. Si bien el
signo del pliegue es menos claro en estos niños, utilícelo para clasificar la
deshidratación del niño.
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OBSERVAR Y EXPLORAR (4 SIGNOS)
CLASIFICAR LA DESHIDRATACIÓN
DOS de los siguientes signos:
? Letárgico o inconsciente
? Ojos hundidos
? Bebe mal o no puede beber
? Pliegue ? 2 seg
DOS de los siguientes signos:
? Intranquilo, irritable
? Ojos hundidos
? Bebe ávidamente, con sed
? Pliegue ? 2 seg
1. Estado general: letárgico o inconsciente, irritable o inquieto.
2. Ojos: hundidos.
3. Ofrecer líquidos con una taza: bebe mal o no puede beber;
bebe ávidamente, con sed.
4. Signo del pliegue: desaparece muy lentamente (en más de
2 seg); o lentamente (en menos de 2 seg).
DESHIDRATACIÓN GRAVE
ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACION
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OTROS SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN
Si se tiene la práctica de tomar otros signos para evaluar el grado de deshidratación, se
pueden agregar al examen físico:
Normal Algún grado de
DH
(Leve y
Moderada)
Grave
Boca y lengua N
Observación
Seca Muy seca, sin saliva
Respiración
Exploración
N Más rápida Muy rápida y profunda
Fontanela N Hundida Muy hundida (se palpa y
observa)
Pulso N Más rápido Muy rápido o no se palpa
Llenado capilar Menos de 2
seg
3-5 seg Más de 5 seg
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Sin deshidratación
Plan A
–En el domicilio–
Recomendar:
Dar más líquidos.
No suspender la lactancia.
Continuar alimentándolo.
Si la diarrea empeora, dar
SRO después de cada dep.
< 2 años: 50-100 ml.
> 2 años: 100-200 ml.
Control en 24 ó 48 hs.
Sin deshidratación
Plan A con SRO en la
casa:
< 2 años: 50-100 ml
> 2 años: 100-200 ml
después de cada deposición
líquida.
Comenzar alimentación en
el Centro de Salud.
Control a las 24 horas.
Flujograma de decisión n terapéutica
Diarrea
Con Deshidratación leve o
moderada
SRO:
Plan B
50 a 100 ml/kg en 4 horas.
Evaluar cada hora
hasta completar 4 horas.
Reevaluar
Sigue deshidratado
Continuar Plan B 2 horas más.
Reevaluar.
Si no se hidrató :
DERIVAR
Con Deshidratación grave
Plan C
DERIVAR AL HOSPITAL.
Mientras tanto,
- colocar vía IV con solución
polielectrolítica (25ml/kg./hora) o
solución fisiológica
Si puede beber, comenzar
hidratación por vía oral, jeringa o
SNG con SRO a 20 ml/kg/hora.
Aumentó la deshidratación
Derivar para PLAN C.
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DAR MÁS LÍQUIDOS PARA LA DIARREA Y
CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN
Luego de evaluar a un niño con diarrea y de clasificar la deshidratación corresponde
seleccionar uno de los siguientes planes de tratamiento:
Plan A - Tratar la diarrea en la casa
Plan B - Tratar al niño con ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACION con SRO
Plan C - Tratar rápidamente la DESHIDRATACIÓN GRAVE
Los tres planes proporcionan líquidos para reemplazar el agua y las sales que se
pierden en la diarrea. Una forma excelente tanto de rehidratar como de prevenir la
deshidratación en un niño es darle una solución de sales de rehidratación oral (SRO).
Se deberá administrar líquido por vía IV exclusivamente en los casos de
DESHIDRATACIÓN GRAVE.
PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN LA CASA.
En esta sección se describe el PLAN A para el tratamiento de un niño con diarrea, pero
que NO TIENE DESHIDRATACIÓN.
Las tres reglas del tratamiento en la casa son:
1. DAR MÁS LIQUIDOS (toda la cantidad que el niño acepte)
2. CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN
3. CUÁNDO REGRESAR.
1-Dar más líquidos. Usted le enseñará a la madre a prevenir la
deshidratación dándole al niño líquidos adicionales.
Líquidos adicionales significa más líquidos de lo acostumbrado.
El Plan A es un plan de tratamiento importante. Los niños con diarrea que llegan al
servicio de salud con la clasificación NO TIENE DESHIDRATACIÓN se tratan con el Plan
A.
Los niños con deshidratación necesitan ser rehidratados con el Plan B o C, y luego se
tratan con el Plan A. A la larga, todos los niños con diarrea recibirán el Plan A.
El Plan A desarrolla las recomendaciones a la madre de las 3 reglas del tratamiento en
la casa.
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? Plan A: Tratar la Diarrea en la Casa
Enseñar a la madre las tres reglas del tratamiento en la casa:
Darle más líquidos, continuar alimentándolo y cuándo regresar
1- DARLE MÁS LÍQUIDOS (todo lo que el niño acepte)
? DAR LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES A LA MADRE
- Colocarlo al pecho con frecuencia, durante más tiempo cada vez.
- Si el niño se alimenta exclusivamente con leche materna, darle SRO
o agua potable además de la leche materna.
- Si el niño no se alimenta exclusivamente de leche materna, darle uno
o varios de los siguientes líquidos: solución de SRO, caldos caseros,
agua de arroz o agua potable.
Es especialmente importante dar SRO en casa si:
- durante esta consulta el niño recibió el tratamiento del plan B o del
Plan C;
el niño no pudiera regresar a un servicio de salud si la diarrea empeora.
? ENSEÑAR A LA MADRE A PREPARAR LA MEZCLA Y A DAR
SRO.
ENTREGARLE DOS SOBRES DE SRO PARA USAR EN CASA.
? MOSTRAR A LA MADRE LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE
DEBE DARLE AL NiÑO EN CASA ADEMÁS DE LOS
LÍQUIDOS QUE DA HABITUALMENTE
acuosa.
Menor de 2 años: 50 a 100 ml después de cada evacuación
Mayor de 2 años: 100 a 200 ml después de cada evacuación
1-DAR acuosa.
MÁS LÍQUIDOS
DECIR A LA MADRE QUE:
Le dé al niño todo el líquido que le acepte. El propósito de dar más líquidos es
reemplazar los líquidos que se pierden en la diarrea y, así, prevenir la deshidratación.
La medida fundamental es dar más líquidos de lo acostumbrado apenas comienza la
diarrea.
Dígale a la madre que le dé el pecho al niño con frecuencia y durante más tiempo en
cada comida. También explíquele que le debe dar otros líquidos, como SRO o agua
pura para prevenir la deshidratación en la casa.
Si un niño no se alimenta de leche materna exclusivamente: es importante que a este
niño se le dé el pecho con más frecuencia de lo acostumbrado. También déle solución
de SRO o agua pura.
A los niños alimentados exclusivamente con leche materna, primero se les debe ofrecer
el pecho y luego darles la SRO.
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En la mayoría de los casos en realidad un niño que no está deshidratado no necesita la
solución de SRO. Déle más líquidos preparados con alimentos, por ejemplo, sopa, agua
de arroz y agua pura (de preferencia junto con los alimentos).
El Plan A describe dos situaciones en las que la madre debe administrar la solución de
SRO en la casa:
1. El niño ha sido tratado con el Plan B o el Plan C durante esta consulta.
Una vez hidratado debe continuar con el Plan A. Este niño se beneficiará
al beber la solución de SRO para evitar que se vuelva a deshidratar.
2. El niño no puede regresar a un servicio de salud si empeora la diarrea.
Por ejemplo, la familia vive muy lejos.
ENSEÑAR A LA MADRE A PREPARAR LA MEZCLA Y DAR SRO.
ENTREGARLE 2 SOBRES DE SRO PARA UTILIZAR EN LA
CASA.
Cuando le dé las SRO a la madre, muéstrele cómo mezclar la solución y dársela al niño.
Pídale a la madre que practique y lo haga sola mientras usted la observa.
Los pasos para hacer la solución de SRO son:
* Lávese las manos con agua y jabón.
? Vacíe todo el polvo de un sobre en
un recipiente limpio
Use cualquier recipiente disponible,
como un frasco, un tazón o una botella.
* Mida 1 litro de agua pura
(o la cantidad correcta para
el sobre que use). Es mejor hervir
y enfriar el agua, pero si no se puede
use el agua más limpia que tenga.
un recipiente limpio.
* Vierta el agua en un Vierta el agua en un
recipiente. Mezcle bien
hasta que el polvo se
disuelva completamente.
* Pruebe la solución para que sepa el gusto que tiene.
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Explique a la madre que debe preparar solución de SRO fresca todos los días, en un
recipiente limpio, mantener el recipiente cubierto, y deshacerse de lo que haya
quedado de la solución del día anterior.
Déle a la madre 2 sobres de SRO para utilizar en la casa. (Déle 2 sobres para hacer 1
litro de solución con cada uno o el equivalente.)
MOSTRAR A LA MADRE LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE
DEBE DARLE AL NIÑO ADEMAS DE LOS QUE LE DA
HABITUALMENTE.
Explique a la madre que su hijo debe beber más que la cantidad de líquidos que bebe a
diario. Muestre a la madre cuánto líquido más debe darle después de cada deposición
diarreica:
Menor de 2 años: 50 a 100 ml después de cada deposición diarreica.
2 años o más: 100 a 200 ml después de cada deposición diarreica.
Explique a la madre que la diarrea cesará en 3 ó 4 días. La solución de SRO no
detendrá la diarrea. El beneficio de la solución de SRO es que repone el líquido y las
sales que el niño pierde en la diarrea e impide que el niño se agrave.
Dígale a la madre que:
*Le dé sorbitos frecuentes
de una taza o cuchara.
Use una cuchara para darle líquido
a un niño pequeño.
* Si el niño vomita, espere Si el niño vomita, espere
10 minutos antes de darle
más líquido. Luego siga dándole
líquido, pero más lentamente.
* Continúe dando líquidos de más
hasta que cese la diarrea.
Antes de que la madre se vaya, cerciórese de que haya entendido cómo dar más
líquidos según el Plan A. Haga preguntas como las siguientes:
* ¿Qué tipos de líquidos le va a dar a su hijo?
* ¿Cuánto líquido le va a dar?
* ¿Con qué frecuencia le va a dar la solución de SRO?
18

* Enséñeme cuánta agua va a usar para mezclar las SRO.
* ¿Cómo va a darle las SRO a su hijo?
* ¿Qué haría si el niño vomitara?
Pregunte a la madre qué problemas cree que va a tener al darle líquidos a su hijo. Por
ejemplo, si dice que no tiene tiempo, ayúdela a ver cómo enseñarle a otra persona a
que dé los líquidos. Si dice que no tiene un recipiente de 1 litro para mezclar las SRO,
muéstrele cómo medir 1 litro usando un recipiente más pequeño o cómo usar un
envase vacío de alguna bebida.
2. La segunda regla para el tratamiento en la casa es
CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN.
? No suspender el pecho, aumentar el número de mamadas.
? No suspender la leche, no diluirla, usar azúcar en lugar de edulcorantes
dietéticos.
? Suspender gaseosas, jugos envasados e infusiones caseras (té común o de
yuyos), golosinas y alimentos preparados o envasados fuera de casa.
? No se deben suspender los alimentos sólidos. Ofrecer los alimentos que más le
gusten al niño en pequeñas porciones, 6 veces por día; bien cocidos. Evitar
verduras crudas y cítricos.
3. La tercera regla para el tratamiento en la casa es
CUÁNDO VOLVER.
Dígale a la madre de cualquier niño enfermo que los signos que le indican que debe
regresar son:
* No es capaz de beber o tomar el pecho
* Empeora
* Tiene fiebre
Si el niño tiene diarrea, también dígale a la madre que regrese si el niño:
* Tiene sangre en las heces o
* Bebe mal
19

PLAN B: TRATAR LA DESHIDRATACIÓN CON SRO.
En esta sección se describe el Plan B para el tratamiento de un niño cuando tiene
diarrea con ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN. El Plan B incluye un período inicial
de tratamiento en el servicio de salud que dura 4 horas. Durante las 4 horas la madre
da lentamente una cantidad recomendada de solución de SRO. La madre le da
cucharadas o sorbos. Es conveniente tener un rincón para el tratamiento en su servicio
de salud.
Si el niño tuviera algún signo de gravedad por otra causa y además ALGÚN GRADO DE
DESHIDRATACIÓN, necesita ser referido urgentemente al hospital. No trate de
rehidratar al niño antes de que se vaya al hospital. Dé rápidamente a la madre un poco
de solución de SRO. Muéstrele cómo darle sorbos frecuentes al niño en el trayecto al
hospital.
De lo contrario, si un niño que tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita
tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratación.
Luego administre los otros tratamientos.
Después de 4 horas de tratamiento, vuelva a evaluar y a clasificar la deshidratación del
niño usando el cuadro CLASIFICAR LA DESHIDRATACIÓN (pág. 11). Si han
desaparecido los signos de la deshidratación, administre al niño el Plan A. Si persiste
ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN, repita el Plan B. Si ahora el niño tiene
DESHIDRATACIÓN GRAVE, debe administrarle el Plan C.
DETERMINAR LA CANTIDAD DE SRO QUE SE DARÁ DURANTE LAS
PRIMERAS 4 HORAS.
La cantidad aproximada de SRO necesaria (en ml) puede calcularse multiplicando el
peso del niño en kg por 75. Por ejemplo, un niño que pesa 8 kg necesitaría:
8 kg x 75 ml = 600 ml de solución de SRO en 4 horas
Otra manera de calcular es por ración: 20 a 30 ml por kg de peso hasta lograr la
hidratación.
Por lo general, el niño querrá beber tanto como necesite. Si el niño quiere más o
menos que lo estimado, déle cuanto desee.
La administración de la solución de SRO no debería interferir con la alimentación
normal de un lactante alimentado al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar
que el bebé se amamante siempre que lo desee, luego seguir dándole la solución de
SRO.
20

MOSTRAR A LA MADRE COMO DAR LA SOLUCIÓN DE SRO
Encuentre un sitio cómodo en el servicio de salud para que la madre se siente con su
hijo. Dígale a la madre cuánta solución de SRO debe dar en las próximas 4 hs.
Muéstrele la cantidad en las unidades que se usen en su zona. Si el niño tiene menos
de 2 años de edad, muéstrele a la madre cómo darle cucharadas frecuentes. Si el niño
es más grande, muéstrele cómo darle sorbos con una taza. Siéntese con ella mientras
le da los primeros sorbos a su hijo con una taza o una cuchara. Pregúntele si tiene
alguna pregunta.
Si el niño vomita, la madre debe esperar 10 minutos antes de darle más solución de
SRO. Después debe dársela más despacio.
Aliente a la madre a hacer pausas para dar el pecho al niño cuando éste lo desee.
Cuando el niño termine de mamar, hay que volver a darle la solución de SRO. La
madre no debe darle otro alimento al niño durante las primeras 4 horas del tratamiento
con SRO.
Muestre a la madre dónde cambiarle el pañal al bebé o dónde puede el niño ir al baño.
Muéstrele dónde lavarse después las manos y lavarle las manos al niño.
Dé algunas vueltas al sitio donde esté la madre para ver si no tiene problemas. Si el
niño no está bebiendo bien la solución de SRO, intente otro método de administración.
Puede tratar de usar un gotero o una jeringa sin la aguja.
DESPUÉS DE 4 HORAS:
Después de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar al niño
usando el cuadro CLASIFICAR LA DESHIDRATACIÓN. Clasifíquelo de acuerdo con sus
signos de deshidratación. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento.
Nota: Vuelva a evaluar al niño antes de 4 horas si el niño no está tomando solución
de SRO o parece estar empeorando.
21

Si el niño está mejor y NO TIENE DESHIDRATACIÓN, escoja el Plan A. Enseñe a la
madre el Plan A si no se lo enseñó en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se
vaya del servicio de salud, hágale buenas preguntas de verificación. Ayude a la madre
a resolver cualquier problema que pueda tener para darle al niño líquidos adicionales
en la casa.
Nota: Si los ojos del niño están hinchados, esto es signo de sobrehidratación. No es un
signo de peligro ni un signo de hipernatremia. Simplemente es un signo de que
el niño se ha rehidratado y no necesita más solución de SRO, por el momento.
Se le debe dar al niño agua pura o leche materna. La madre debe darle la
solución de SRO de acuerdo con el Plan A cuando haya desaparecido la
hinchazón.
Si el niño todavía tiene ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN, vuelva a escoger el Plan
B. Sería conveniente ofrecerle comida, leche o jugo. Después de alimentar al niño,
repita el tratamiento de 4 horas del Plan B. Ofrézcale al niño comida, leche o jugo cada
3 ó 4 horas. Los niños alimentados al pecho se deben seguir amamantando con
frecuencia. Si el servicio de salud va a cerrar antes de que termine el tratamiento, diga
a la madre que continúe el tratamiento en la casa.
Si el niño está peor y ahora tiene DESHIDRATACIÓN GRAVE, necesitará empezar el
Plan C.
SI LA MADRE DEBE IRSE ANTES DE FINALIZAR EL TRATAMIENTO:
A veces una madre se tiene que ir del servicio de salud mientras su hijo está todavía en
el Plan B, es decir, antes de que el niño se rehidrate. En tales situaciones, usted
necesitará:
* Mostrarle a la madre cómo preparar la solución de SRO en el hogar. Que
practique esto antes de irse.
* Mostrar a la madre cuánta solución de SRO deberá dar para finalizar el
tratamiento de 4 horas en el hogar.
* Entregar sobres suficientes de SRO para completar la rehidratación. También
déle otros dos sobres, como se recomienda en el Plan A.
* Explíquele las tres reglas del tratamiento en la casa:
1. DAR MÁS LÍQUIDOS
Explíquele qué líquidos adicionales hay que dar. Puesto que el niño
está recibiendo el tratamiento del plan B durante esta visita, la
madre debe darle SRO en la casa. Explíquele cuánta solución de
SRO hay que dar después de cada deposición diarreica.
22

2. CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN
Al darle las instrucciones, dígale que continúe la alimentación
durante y después de la diarrea. Ver Alimentación del niño con
diarrea.
3. CUÁNDO REGRESAR
Enséñele los signos por los que debe volver con urgencia con el
niño al servicio de salud.
PLAN C: TRATAR RÁPIDAMENTE LA DESHIDRATACIÓN GRAVE.
Los niños gravemente deshidratados necesitan reemplazar el agua y las sales
rápidamente. Generalmente se administran líquidos por vía intravenosa (IV) con este
fin.
El tratamiento de rehidratación mediante líquidos por vía IV o por medio de una sonda
nasogástrica (NG) se recomienda solamente para los niños con DESHIDRATACIÓN
GRAVE.
La selección del tratamiento de los niños con deshidratación grave depende de:
* el tipo de equipo disponible en su servicio de salud o en un centro u
hospital cercano, a menos de 30 minutos,
* la capacitación que usted haya recibido, y que el niño sea capaz de
beber.
Si usted no puede dar tratamiento NG y el niño es incapaz de beber, refiéralo
de urgencia al centro u hospital más cercano o a un centro u hospital que
pueda dar tratamiento IV o NG.
23

II-ALIMENTACIÓN DEL NIÑO CON DIARREA
Recomendaciones nutricionales durante la diarrea aguda
-No suspender el pecho, aumentar el número de mamadas.
-No suspender la leche, ni diluirla, usar azúcar en lugar de edulcorantes dietéticos.
-Dar abundantes líquidos: sales de rehidratación oral, agua hervida.
-Suspender gaseosas, jugos envasados y otras infusiones caseras (té común o tés
de yuyos), golosinas y alimentos preparados o conservados fuera de la casa.
-Continuar con la alimentación habitual, para prevenir la desnutrición.
-No se deben suspender los alimentos sólidos. Los primeros días ofrecer alimentos
(preferiblemente lo que más le gusta al niño) en pequeñas porciones, 6 veces por
día. Los alimentos deben estar bien cocidos. Evitar verduras crudas y los cítricos.
-Si el niño vomita, ofrecer líquidos fríos en pequeñas cantidades, por cucharaditas.
FUNDAMENTACION DE LAS RECOMENDACIONES
NUTRICIONALES EN LA DIARREA AGUDA
Las recomendaciones nutricionales actuales en la diarrea aguda están
fundamentadas en numerosos estudios clínicos y epidemiológicos que permiten
establecer:
? Los beneficios de continuar con la alimentación habitual del niño acorde a la
edad. La “alimentación continua” puede evitar la pérdida de peso
previniendo que se instale el círculo vicioso: diarrea-desnutrición-infección.
? Se ha demostrado que mantener la alimentación durante la diarrea acelera la
normalización de las funciones intestinales, incluyendo la digestión y
absorción de nutrientes, y favorece la hidratación al proveer de
transportadores de sodio y agua.
? La lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses de edad, reduce el
riesgo de que la diarrea se agrave o prolongue, al mismo tiempo que ejerce
un rol preventivo. Los niños amamantados durante los episodios de diarrea
presentan menores pérdidas y menor duración de la enfermedad que
aquellos en los que la alimentación fue interrumpida.
? Las dietas sin restricciones no empeoran el curso de los síntomas en diarreas
leves o moderadas e incluso pueden disminuir las pérdidas. El efecto más
notable es evitar el deterioro del estado nutricional.
? Los niveles de lactasa en el ribete en cepillo están disminuidos, pero la
mayoría de los lactantes no presenta síntomas ni signos clínicos atribuibles a
malabsorción por déficit de lactasa. El 80% de los niños, aun menores de 6
meses con desnutrición leve o moderada, pueden tolerar leches con
contenido de lactosa normal, y esto no aumenta el riesgo de fracasos
terapéuticos.
25

? En el caso excepcional de los desnutridos de 2° y 3° grado con diarrea
que tienen como único alimento leche de vaca o fórmulas derivadas de la
misma, estaría justificada la indicación temporaria de fórmulas sin lactosa o
leche de vaca parcialmente deslactosada. La reducción de lactosa no debe
hacerse a expensas de disminuir el aporte calórico, por ejemplo diluir la
leche.
Principios generales para la alimentación durante la recuperación
El apetito del niño usualmente aumenta después de la enfermedad. Por lo tanto
es un buen momento para dar comida extra, así el peso perdido se recupera
más rápidamente.
Se puede aconsejar a los padres que:
o Continúen amamantando frecuentemente.
o Dar alimentación complementaria más frecuentemente..
o Estimule al niño para que coma la mayor cantidad que pueda en cada
comida.
o Continúe dando comida extra hasta que el niño haya ganado el peso
perdido y esté creciendo bien.
III. PREVENCIÓN
Se basa en intervenciones que reducen la propagación de los agentes causantes de la
diarrea, o incrementan la resistencia del niño a la infección por esos agentes.
Las siguientes son prácticas cuya utilidad y factibilidad ha sido demostrada:
1) Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad cumplidos; prolongada
hasta los 2 o más años de edad.
2) Introducción de alimentos complementarios recién a partir de los 6 meses de
vida.
3) Uso abundante de agua segura para la higiene y para beber.
4) Lavado de manos después de ir al baño, antes de preparar alimentos y antes de
comer.
5) Uso de letrinas.
6) Desecho higiénico de las heces de los niños menores.
7) Cumplir con el esquema de vacunación.
26

Agua segura
? Usar el agua más accesible para la higiene personal y doméstica. Si está
contaminada, el agua que se va a destinar a la bebida o a la preparación de
alimentos deberá guardarse separada.
? Hervir el agua que se usará para preparar alimentos o bebidas de los niños
menores. Hervir el agua para beber si hay suficiente combustible. El agua debe
hervir sólo por unos cuantos segundos.
? Otro modo de volver segura al agua es colocar en 1 litro de agua 2 gotas de
lavandina pura y dejar reposar durante 20 minutos.
? Proteger las fuentes de agua, manteniendo alejados a los animales, colocando las
letrinas a más de 10 metros de la fuente de agua, evitando que ésta se contamine
con aguas superficiales. Es muy útil la colocación de una cámara séptica entre la
letrina y el pozo ciego. Los tanques de agua deben estar tapados y ser limpiados
periódicamente.
? Recoger y guardar el agua para beber en recipientes limpios. Mantener el
recipiente tapado y no permitir que los animales beban de él. No permitir que
nadie, especialmente los niños, introduzcan las manos en él. Sacar el agua con un
cucharón de mango largo, especial sólo para su uso. Vaciar y lavar el recipiente una
vez a la semana.
27

ANEXOS
I: ETIOLOGÍA
a) Viral: generalmente afecta a lactantes y niños pequeños, sobre todo en época
invernal, con vómitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las
deposiciones diarreicas.
b) Bacteriana: más frecuente en época estival en niños mayores y en condiciones
deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria.
Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a disentería y asociarse
con síndrome urémico hemolítico (SUH). La mayoría son causadas por Shigella, E. coli
símil Shigella (enterohemorrágica) y menos frecuentemente por Salmonella.
En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o sin convulsiones,
por la liberación de neurotoxina.
En algunas ocasiones la Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia.
Los cuadros diarreicos asociados a contaminación alimentaria por toxina estafilocócica
dan síntomas precoces luego de la ingestión, con pronta recuperación. En caso de
Clostridium perfringens el comienzo es más tardío (18 a 36 hs) ya que luego de su
multiplicación en el intestino libera la toxina que provoca el cuadro.
Existe un cuadro de diarrea asociada a antibióticos, cuyo germen productor es el
Clostridium difficile.
c) Parasitaria: Entamoeba hystolitica puede causar diarrea sanguinolenta con poco
compromiso del estado general. Criptosporidium y Giardia lamblia se asocian a diarrea
persistente.
Agentes más frecuentes de diarrea aguda con sangre
Virus: Rotavirus
Bacterias: E. coli enteroinvasiva
E. coli enterohemorrágica
Shigella (flexneri, sonnei, boydii)
Salmonella
Campylobacter jejuni
Yersinia
Parásitos: Entamoeba hystolitica
Un estudio realizado entre 1997 y 1999 en el Htal. de Niños R. Gutiérrez demostró que
el 35 % de las diarreas agudas de menos de 5 días de evolución en menores de 3 años
eran causadas por rotavirus. Resulta un dato orientador, a pesar de que refleja sólo la
situación del área de Capital Federal.
La Shigella puede adquirir importancia local en la medida en que es capaz de provocar
un brote o una epidemia.
28

II. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA
Las características de las deposiciones son de gran valor diagnóstico dado que
permiten inferir el mecanismo fisiopatogénico implicado y el sitio comprometido,
estableciendo la siguiente clasificación:
Diarreas acuosas: implican al intestino delgado, son líquidas, abundantes y llevan a la
deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acción.
-Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actúan a través del AMP cíclico,
estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal. Ej.: V.
cholerae, E. coli enterotoxigénica, Shigella, Salmonella, S. aureus y C. perfringens.
-Malabsortivas: por disminución de la superficie de absorción de la mucosa originan
pérdidas intermedias de electrolitos y ocasionalmente pueden producir deposiciones
con moco y estrías de sangre. Ej.: Rotavirus, E. coli enteropatogénica y
enterohemorrágica.
Diarreas disentéricas: con invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del
íleon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeñas, con moco y
sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Ej.: Shigella, E. coli enteroinvasiva,
y raramente Salmonella, C. jejuni, Yersinia y E. hystolitica.
Se destaca que algunos agentes pueden actuar por varios mecanismos en forma
simultánea o sucesiva.
III. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
La mayoría de los pacientes no requiere ningún examen complementario. En ciertas
situaciones son necesarios, para evaluar:
a) Disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos:
Estado ácido-base, ionograma y urea plasmática en pacientes con clínica de acidosis
severa, hiper o hiponatremia, en desnutridos graves y en casos de fracasos reiterados
de la hidratación.
b) Búsqueda etiológica:
No se justifica en la gran mayoría de las diarreas agudas, debido a que se autolimitan.
Son contados los casos en que conviene realizar un coprocultivo para orientar el
tratamiento con mayor seguridad, independientemente de que ya se haya iniciado por
requerirlo el estado del paciente.
Si es posible, realizar coprocultivo y antibiograma en los siguientes casos:
-Diarrea persistente
-Diarrea con sangre
-Diarrea en menores de 3 meses
-Diarrea en el huésped inmunocomprometido
-Sospecha de cólera
-Epidemia de Shigella
29

IV. ANTE LA SOSPECHA DE PARASITOSIS
Entamoeba histolytica: su manifestación clínica es de cuadro disentérico con
escaso o nulo compromiso del estado general. En caso de sospecha, en zona
endémica, por la persistencia de deposiciones con sangre por más de 5 días, se
solicitará: examen en fresco de materia fecal, y ante la presencia de trofozoítos
medicar con metronidazol: 35-50 mg/kg/día en 3 tomas diarias durante 7 a 10 días.
Giardias: se asocia a diarrea prolongada. En caso de estudio parasicológico
positivo: metronidazol 15 mg/kg/día en 2 ó 3 tomas durante 7 días, o tinidazol 20
mg/kg/día dosis única durante 3 días, o furazolidona 10 mg/kg/día durante 7 a 10
días.
V. TRANSMISIÓN DE LOS AGENTES QUE CAUSAN DIARREA
AGUDA
Existe una serie de conductas que favorecen la propagación de los agentes productores
de diarrea:
? Falta de lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida: los
lactantes no alimentados a pecho tienen mayor riesgo de padecer diarrea y a su
vez tienen mayor riesgo de muerte por esta enfermedad.
? Uso de biberones: se contaminan fácilmente con enteropatógenos y son difíciles
de lavar; si se agrega leche a un biberón sucio la leche se contamina; si no se
consume inmediatamente las bacterias se multiplican en la leche.
? Conservación inadecuada de los alimentos: los alimentos se pueden contaminar
cuando se preparan y también por estar en contacto con superficies o
recipientes contaminados; si después de cocinados se guardan a temperatura
ambiente las bacterias pueden multiplicarse. Por eso lo ideal es cocinar el
alimento hasta ebullición y luego guardarlo en heladera.
? Beber agua contaminada con bacterias fecales: el agua se puede contaminar
en su fuente (contacto con pozo ciego, etc.) o en los recipientes donde se
guarda en el hogar. Esto último puede ocurrir cuando el recipiente no está
tapado o cuando se introducen las manos o un utensilio contaminado.
? Falta de lavado de manos después de defecar, orinar, desechar las heces de los
niños o de limpiar los pañales, y antes de preparar o servir alimentos.
Factores del huésped que aumentan la susceptibilidad a la diarrea
? No alimentar a los niños con leche materna hasta los 2 años: la leche materna
contiene anticuerpos y otros factores antiinfecciosos.
? Desnutrición: aumenta la duración, la gravedad y el riesgo de morir por diarrea.
? Inmunodeficiencia e inmunodepresión: puede ser temporal como en el caso de
algunas virosis (sarampión), o puede ser prolongada como en el SIDA.
? La edad del niño juega un papel importante: el lactante pequeño tiene más
riesgo de deshidratación por su mayor superficie corporal; además, a menor
30

edad mayor riesgo de compromiso del estado general por bacteriemia y/o sepsis
asociada.
Factores de riesgo familiar
Los factores de riesgo a considerar en el enfoque terapéutico se relacionan con los
antecedentes adversos (desnutrición, internaciones previas por enfermedad prevenible)
y sociales (madre menor de 17 años, inapropiada accesibilidad al sistema de salud,
falta de cumplimiento de acciones preventivas, falta de cumplimiento del esquema de
vacunación).
VI. REGLAS DE ORO DE LA OMS PARA LA PREPARACIÓN
HIGIÉNICA DE LOS ALIMENTOS
1.Elegir alimentos tratados con fines higiénicos
Mientras que muchos alimentos están mejor en estado natural (por ejemplo las
frutas y hortalizas), otros sólo son seguros cuando están tratados. Así, conviene
siempre adquirir leche pasteurizada en vez de cruda y, si es posible, comprar pollos
(frescos o congelados) que hayan sido tratados por irradiación ionizante. Al hacer
las compras hay que tener presente que los alimentos no sólo se tratan para que se
conserven mejor sino también para que resulten más seguros desde el punto de
vista sanitario. Algunos de los que se comen crudos, como las lechugas, deben
lavarse cuidadosamente.
2.Cocinar bien los alimentos
Muchos alimentos crudos (en particular los pollos, la carne y la leche no
pasteurizada) están a menudo contaminados por agentes patógenos. Estos pueden
eliminarse si se cocina bien el alimento. Ahora bien, no hay que olvidar que la
temperatura aplicada debe llegar al menos a 70 ºC en toda la masa de éste. Si el
pollo asado se encuentra todavía crudo junto al hueso, habrá que meterlo de nuevo
en el horno hasta que esté bien cocinado. Los alimentos congelados (carne,
pescado y pollo) deben descongelarse completamente antes de cocinarlos.
3.Consumir inmediatamente los alimentos cocinados
Cuando los alimentos cocinados se enfrían a la temperatura ambiente, los microbios
empiezan a proliferar. Cuanto más se espera, mayor es el riesgo. Para no correr
peligros inútiles, conviene comer los alimentos inmediatamente después de
cocinarlos.
4.Guardar cuidadosamente los alimentos cocinados
31

Si se quiere tener en reserva alimentos cocinados -o simplemente, guardar las
sobras- hay que prever su almacenamiento en condiciones de calor (cerca o por
encima de 60 ºC) o de frío (cerca o por debajo de 10 ºC). Esta regla es vital si se
pretende guardar comidas durante más de 4 ó 5 horas. En el caso de los alimentos
para lactantes, lo mejor es no guardarlos. Es un error muy común al que se deben
incontables casos de intoxicación alimentaria el meter en el refrigerador una
cantidad excesiva de alimentos calientes. En un refrigerador abarrotado los
alimentos cocinados no se pueden enfriar por dentro tan de prisa como sería de
desear. Si la parte central del alimento sigue estando caliente (a más de 10 ºC)
demasiado tiempo, los microbios proliferan y alcanzan rápidamente una
concentración susceptible de causar enfermedades.
5.Recalentar bien los alimentos cocinados
Esta regla es la mejor medida de protección contra los microbios que puedan
haber proliferado durante el almacenamiento (un almacenamiento correcto retrasa la
proliferación microbiana pero no destruye los gérmenes). También en este caso un
buen recalentamiento implica que todas las partes del alimento alcancen al menos una
temperatura de 70 ºC.
6.Evitar el contacto entre los alimentos crudos y cocinados
Un alimento bien cocinado puede contaminarse si tiene el más mínimo contacto con
alimentos crudos. Esta contaminación cruzada puede ser directa, como sucede cuando
la carne cruda de pollo entra en contacto con alimentos cocinados. Pero también puede
ser más sutil. Así, por ejemplo, no hay que preparar jamás un pollo crudo y utilizar
después la misma tabla y el mismo cuchillo para cortar el ave cocida; de lo contrario
podrían reaparecer todos los posibles riesgos de proliferación microbiana y enfermedad
consiguiente que había antes de cocinar el pollo.
7.Lavarse las manos a menudo
Hay que lavarse bien las manos antes de empezar a preparar los alimentos y después
de cualquier interrupción (en particular si se hace para cambiar al niño los pañales o
para ir al baño). Si se ha estado preparando ciertos alimentos crudos, tales como
pescado, carne o pollo, habrá que lavarse de nuevo antes de manipular otros
productos alimenticios. En caso de infección de las manos, habrá que vendarlas o
recubrirlas antes de entrar en contacto con alimentos. No hay que olvidar que ciertos
animales de compañía (perros, pájaros y sobre todo tortugas) albergan a menudo
agentes patógenos peligrosos que pueden pasar a las manos de las personas y de
éstas a los alimentos.
8.Mantener escrupulosamente limpias todas las superficies de la cocina
Como los alimentos se contaminan fácilmente, conviene mantener perfectamente
limpias todas las superficies utilizadas para prepararlos. No hay que olvidar que
32

cualquier desperdicio, migaja o mancha puede ser un reservorio de gérmenes. Los
paños que entren en contacto con platos o utensilios se deben cambiar cada día y
hervir antes de volver a usarlos. También deben lavarse con frecuencia los trapos
utilizados para fregar los suelos.
9.Mantener los alimentos fuera del alcance de insectos, roedores y otros
animales
Los animales suelen transportar microorganismos patógenos que originan
enfermedades alimentarias. La mejor medida de protección es guardar los alimentos en
recipientes bien cerrados.
10.Utilizar agua pura
El agua pura es tan importante para preparar los alimentos como para beber. Si el
suministro hídrico no inspira confianza, conviene hervir el agua antes de añadirla a los
alimentos o de transformarla en hielo para refrescar las bebidas. Importa sobre todo
tener cuidado con el agua utilizada para preparar la comida de los lactantes.
VII. ALIMENTACIÓN DEL NIÑO DURANTE LA ENFERMEDAD
INTERCURRENTE AGUDA
El objetivo de este punto es aportar recomendaciones nutricionales sobre la
alimentación del niño durante cualquier intercurrencia aguda y a su vez dar la
información básica que muestre la importancia que tienen estos episodios en el
crecimiento de los niños del grupo etáreo que nos ocupa. Al final se dan las pautas
específicas para el manejo alimentario de la diarrea aguda.
Un niño puede alimentarse menos cuando está enfermo porque:
No tiene hambre.
Está vomitando.
La garganta y la boca le duelen o están secas.
Los padres piensan que la comida puede dañarlo, por lo que le dan menos de
comer.
Los padres dan comida más diluida.
En algunas oportunidades el equipo de salud restringe la alimentación
innecesariamente.
La enfermedad infecciosa aguda disminuye la ingesta de alimentos, aumenta los
requerimientos y las pérdidas de nutrientes. Todos estos factores desembocan en un
balance nutricional negativo que conduce a la pérdida de peso. Por lo tanto la
enfermedad aguda intercurrente produce deterioro en el estado nutricional, esto puede
afectar los mecanismos inmunológicos del huésped, favoreciendo un estado de mayor
vulnerabilidad al generarse un ciclo de infección-desnutrición- infección.
Los factores que producen este deterioro son:
33

Disminución de la ingesta (anorexia)
Aumento de los requerimientos
Aumento de las pérdidas
Anorexia
La anorexia es un síntoma que está presente en las enfermedades agudas que
transcurren con lesiones orofaríngeas, con náuseas, con vómitos, con dolor como
causas locales o con taquipnea severa como impedimento mecánico, pero también en
otros procesos infecciosos.
Durante los procesos infecciosos agudos, la anorexia se produce por la activación de
los mediadores de los macrófagos, como las citokinas interleukina I y el factor de
necrosis tumoral (TNF) (Tracey).
Tomkins en un estudio en Gambia mostró que la disminución de la ingesta era tres
veces más importante que la malabsorción, en términos cuantitativos, en la pérdida de
peso durante las infecciones.
En la diarrea aguda, Molla demostró que la disminución del apetito es dependiente del
agente etiológico: es mayor con la Shigella que con el rotavirus o la Escherichia coli.
La disminución de la ingesta calórica durante los episodios de diarrea o fiebre es de
alrededor del 20 % (por ejemplo, equivale a 175-180 calorías y a 4,8 g de proteínas en
un lactante de 5 meses) (Martorell), y es menor cuando se trata de infecciones
respiratorias (en nuestro ejemplo llegaría a las 61 calorías y a 1 g de proteína).
La ingesta no disminuye en los niños que reciben lactancia materna (Dickin).
Aumento de los requerimientos
El aumento de los requerimientos durante el episodio agudo se produce por:
1. Fiebre: que incrementa el gasto energético entre 10-15% por cada grado de
temperatura que aumenta la temperatura corporal.
2. Estado hipercatabólico.
3. Hormonas de estrés.
4. Toxinas.
5. Caquectina o TNF.
6. Aumento del recambio de proteína corporal total.
7. Aumento de la producción de proteínas de fase aguda: fibrinógeno, proteína C
reactiva, alfa 1 antitripsina.
8. Aumento de las proteínas: lactoferrina, metaloteína, ceruloplasmina, proteínas
de enlace con el hierro, zinc y cobre respectivamente.
Aumento de las pérdidas
El aumento de las pérdidas es producido por:
1. Malabsorción: que ocurre aun en episodios de infección respiratoria (Cook), de
sarampión (Behrens) y desde ya la diarrea.
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En la diarrea la malabsorción puede llegar al 10-20% de la ingesta calórica y
entre el 40 al 70% de la proteica (Molla). Si nos referimos a los hidratos de carbono
la malabsorción durante la diarrea se relaciona con el agente etiológico (74% de
absorción en el caso de los rotavirus, 77% en diarreas por Shigella y 92% por
Escherichia coli)
La malabsorción durante los episodios de diarrea es menor si los lactantes son
hidratados con suero de rehidratación oral, y si se mantiene la lactancia materna.
2. Aumento de la excreción urinaria de nitrógeno que condiciona un aumento del
gasto energético de 5-7 calorías/kg/día. El impacto de la pérdida de nitrógeno
urinario puede ser más importante que la disminución de la ingesta en el
balance nitrogenado negativo, esto es dependiente del agente etiológico (mayor
con rotavirus que con Shigella o E. Coli) y del estado nutricional del huésped,
siendo mayor la perdida en los niños eutróficos.
3. Aumento de la excreción urinaria de 3-metil histidina.
4. Aumento de la excreción urinaria de retinol.
5. Si hay además parasitosis intestinal hay una pérdida diaria de 100 kcal/día
(Brisco).
VII. REHIDRATACIÓN NASOGÁSTRICA
1. Use una sonda nasogástrica (NG) de plástico que esté limpia. Use una sonda
de 2,0 mm - 2,7 mm de diámetro para un niño, o de 4,0 mm - 6,9 mm, para un
adulto.
2. Recueste al paciente sobre la espalda, con la cabeza ligeramente levantada. Los
niños mayores y los adultos quizá prefieran estar sentados.
3. Mida la longitud de la sonda que va a tragar el paciente colocando la punta de la
misma justo por encima del ombligo. Luego, desenrede la sonda y pásela por
detrás de la oreja y hacia adelante hasta la punta de la nariz. Marque la medida
con un pedazo de cinta adhesiva donde toque la punta de la nariz. Esta marca
muestra la longitud necesaria para llegar desde el estómago hasta la punta de la
nariz.
4. Humedezca el tubo con un lubricante soluble en agua o con agua simple; no
use aceite.
5. Introduzca la sonda por la fosa nasal. Hágala avanzar suavemente hasta que la
punta esté en la parte posterior de la garganta. Cada vez que trague el
paciente, haga avanzar el tubo 3,5 cm. Si el paciente está despierto, pídale que
beba un poco de agua.
6. Si el paciente se atraganta, tose repetidamente o tiene dificultad para respirar,
posiblemente la sonda esté en la tráquea. Retírela tirando unos 2 cm - 4 cm
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hasta que cese la tos y el paciente esté cómodo. Espere un minuto y luego trate
de volver a introducirla.
7. Haga avanzar la sonda cada vez que el paciente trague, hasta que la marca de
la cinta llegue a la nariz. Si el paciente está cómodo y no tose, la sonda debería
de estar en el estómago.
8. Mire dentro de la boca del paciente para cerciorarse de que la sonda no se enroscó
en la parte de atrás de la garganta. Confirme que la sonda está en el estómago
colocando una jeringa y extrayendo un poco de jugo gástrico.
9. Pegue el tubo a la cara con cinta, y una un tubo IV conectado a un baster (o un
sachet de suero vacío) que contenga solución de SRO. Regule el goteo a una
velocidad de 20 ml/kg por hora o menos.
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