Descargar PDF - Archivos Argentinos de Dermatología
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Trabajos originales<br />
Inhibidores <strong>de</strong> 5 α reductasa<br />
Perfil <strong>de</strong> seguridad<br />
María Eugenia Cappetta y Fernando M. Stengel<br />
RESUMEN<br />
El finasteri<strong>de</strong> es un fármaco <strong>de</strong>sarrollado inicialmente para tratar la hiperplasia prostática benigna (HPB). Des<strong>de</strong> 1997 es también<br />
utilizado para el tratamiento <strong>de</strong> la alopecia androgenética (AG) masculina. El dutasteri<strong>de</strong> se introdujo en el año 2003 para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la HPB. Posteriormente, recibió la aprobación para el tratamiento <strong>de</strong> la alopecia AG masculina en Corea. Los<br />
ensayos que evaluaron la utilización <strong>de</strong> estos dos fármacos como agentes quimio-preventivos para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l cáncer<br />
<strong>de</strong> próstata arrojaron resultados controversiales. Recientemente la Food and Drug Administration <strong>de</strong> EEUU (FDA) modificó el<br />
prospecto <strong>de</strong> los inhibidores <strong>de</strong> la 5α reductasa, alertando sobre el incremento en el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar cáncer <strong>de</strong> próstata<br />
más agresivo asociado a su uso. Los <strong>de</strong>rmatólogos que prescriben estos fármacos <strong>de</strong>ben conocer los efectos secundarios <strong>de</strong><br />
estas drogas y reconocer en términos generales, la problemática actual <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> próstata<br />
Palabras clave: inhibidores <strong>de</strong> 5 alfa reductasa, cáncer <strong>de</strong> próstata, alopecia androgenética<br />
ABSTRACT<br />
5 α reductase inhibitors. Safety profile<br />
Finasteri<strong>de</strong> is a drug originally <strong>de</strong>veloped to treat benign prostatic hyperplasia (BPH). Since 1997 is also used for the treatment<br />
of male androgenetic alopecia. Dutasteri<strong>de</strong> was introduced in 2003 for the treatment of BPH. Subsequently received approval<br />
for the treatment of male androgenetic alopecia in Korea. Trials evaluating the use of these drugs as preventive chemotherapy<br />
agents for the <strong>de</strong>velopment of prostate cancer yiel<strong>de</strong>d conflicting results. Recently the Food and Drug Administration (FDA)<br />
amen<strong>de</strong>d the prospectus of the 5α-reductase inhibitors, warning about the increased risk of <strong>de</strong>veloping aggressive prostate<br />
cancer associated with its use. Dermatologists who prescribe these drugs should know their si<strong>de</strong> effects and recognize the<br />
current issue of prostate cancer.<br />
Key words: 5-alpha reductase inhibitors, prostate cancer, androgenetic alopecia<br />
► INTRODUCCIÓN<br />
La alopecia androgenética (AG) y las afecciones prostáticas<br />
son condiciones muy prevalentes en la población<br />
masculina. Su frecuencia aumenta con la edad.<br />
El folículo piloso y el tejido prostático son blancos <strong>de</strong><br />
acción para los andrógenos. La dihidrotestorona (DHT),<br />
andrógeno endógeno muy potente, actúa en ambos órganos.<br />
Los inhibidores <strong>de</strong> 5 α reductasa (inh5αR), al impedir<br />
la conversión <strong>de</strong> testosterona a DHT <strong>de</strong> manera irreversible,<br />
disminuyen la acción androgénica en ambos blancos<br />
periféricos<br />
Servicio <strong>de</strong> <strong>Dermatología</strong> CEMIC<br />
Recibido: 24-7-2012.<br />
Aceptado para publicación: 1-10-2012.<br />
► FINASTERIDE<br />
El finasteri<strong>de</strong> es un análogo sintético <strong>de</strong> la testosterona<br />
que actúa como inhibidor específico para la isoforma<br />
2 <strong>de</strong> la 5αR. Ésta se encuentra en el tejido prostático,<br />
vesículas seminales, epidídimo, folículo piloso e hígado<br />
y es responsable <strong>de</strong> aproximadamente dos tercios <strong>de</strong> los<br />
valores <strong>de</strong> DHT circulante. Fue aprobado por la Food and<br />
Drug Administration (FDA-1992) en dosis <strong>de</strong> 5mg/d para el<br />
tratamiento <strong>de</strong> la hipertrofia prostática benigna (HPB), y en<br />
1997 se aprobó para el tratamiento <strong>de</strong> la alopecia androgenética<br />
masculina en dosis menores–1mg/d.<br />
Arch. Argent. Dermatol. 63: 45-49, 2013<br />
45
46 Trabajos originales ► Inhibidores <strong>de</strong> 5 α reductasa<br />
► DUTASTERIDE<br />
El dutasteri<strong>de</strong> es un inhibidor selectivo <strong>de</strong> las isoformas 1<br />
y 2 <strong>de</strong> la 5αR. In vitro es más potente que el finasteri<strong>de</strong> y<br />
causa una mayor disminución <strong>de</strong> DHT a dosis equivalentes.<br />
La vida media <strong>de</strong> esta droga es <strong>de</strong> 5 semanas, significativamente<br />
mayor que la <strong>de</strong>l finasteri<strong>de</strong> (5-6hs).<br />
En noviembre <strong>de</strong> 2001 fue aprobado por la FDA para<br />
el tratamiento <strong>de</strong> la HPB y en el año 2008, su combinación<br />
con tamsulosina (CombAT) 1 . En Corea, recibió la aprobación<br />
para el tratamiento <strong>de</strong> la AG masculina, basado en<br />
ensayos fase II-III 2 y estudios en gemelos homocigotas.<br />
En un ensayo comparativo realizado por Olsen y col.<br />
sobre el tratamiento <strong>de</strong> alopecia AG en varones, se reporta<br />
la superioridad <strong>de</strong> 2.5 mg <strong>de</strong> dutasteri<strong>de</strong> comparado con<br />
5 mg <strong>de</strong> finasteri<strong>de</strong> en las semanas 12 y 24. Las dosis <strong>de</strong><br />
ambos fármacos utilizadas en este estudio son muy superiores<br />
a las utilizadas y/o recomendadas en alopecia 3 .<br />
► EFECTOS SECUNDARIOS: ¿ALGO MÁS<br />
QUE DISFUNCIÓN SEXUAL?<br />
•PSA (Prostate Specific Antigen)<br />
En los pacientes tratados con inh5αR se predice una<br />
disminución <strong>de</strong>l 50% <strong>de</strong> la concentración sérica <strong>de</strong> PSA<br />
(Prostate Specific Antigen), incluso en presencia <strong>de</strong> cáncer<br />
<strong>de</strong> próstata. En el caso <strong>de</strong> utilizar el dosaje <strong>de</strong> PSA total<br />
como herramienta <strong>de</strong> “screening”, se ha sugerido que el<br />
valor <strong>de</strong> éste sea duplicado para ser comparable a los valores<br />
<strong>de</strong> hombres no tratados.<br />
El “screening” para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> próstata<br />
continúa siendo un tema controvertido dado la falta <strong>de</strong><br />
estudios aleatorizados que <strong>de</strong>muestren una disminución<br />
<strong>de</strong> la mortalidad en las poblaciones estudiadas. Esto se<br />
explica en parte porque el PSA es un antígeno “tejido específico”<br />
y “no tumor específico”, como se refleja en sus<br />
elevaciones secundarias a hiperplasia prostática benigna<br />
o prostatitis. La última revisión <strong>de</strong> Cochrane Library (2011)<br />
concluye que la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l PSA no reúne las características<br />
necesarias como para ser utilizado como método<br />
<strong>de</strong> “screening”. Sin embargo en la práctica habitual, incluso<br />
en Argentina, se la utiliza masivamente en la población<br />
masculina mayor <strong>de</strong> 50 años 4 .<br />
•¿Inhibidores <strong>de</strong> 5α Reductasa y Prevención <strong>de</strong>l cáncer<br />
<strong>de</strong> próstata? 5<br />
Dado que los andrógenos intervienen en el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l<br />
cáncer <strong>de</strong> próstata, los inh5αR se postularon como agentes<br />
quimio-preventivos.<br />
El cáncer <strong>de</strong> próstata es el tumor no cutáneo más prevalente<br />
en el hombre, y representa la neoplasia maligna<br />
visceral más frecuente entre los hombres en nuestro medio.<br />
Sin embargo, sólo ocasiona el 5.8% <strong>de</strong> las muertes<br />
por cáncer en este grupo. Su pico <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia es entre<br />
los 70 y 74 años y el 85% se diagnostica en mayores <strong>de</strong> 65<br />
años. En la mayor parte <strong>de</strong> los casos se trata <strong>de</strong> tumores<br />
<strong>de</strong> lento crecimiento con escasa sintomatología. El uso <strong>de</strong><br />
estas drogas con esta indicación es un tema <strong>de</strong> marcado<br />
interés para urólogos y oncólogos y su uso “fuera <strong>de</strong> etiqueta”<br />
no es infrecuente, por lo que se han evaluado en<br />
diferentes ensayos clínicos.<br />
•Nociones básicas sobre los “Patrones histológicos”<br />
<strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> próstata<br />
El patrón histológico <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> próstata se correlaciona<br />
íntimamente con su potencial biológico metastásico, hecho<br />
que ha sido consi<strong>de</strong>rado por distintos sistemas <strong>de</strong> clasificación.<br />
Actualmente la clasificación utilizada es el “Score<br />
<strong>de</strong> Gleason Combinado”. Este se basa en la evaluación<br />
<strong>de</strong>l patrón histológico (expansivo o infiltrante) y el grado <strong>de</strong><br />
diferenciación glandular. Permite obtener una medida <strong>de</strong><br />
la agresividad histológica <strong>de</strong>l tumor. Al patrón histológico<br />
que caracteriza el área más gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>l tumor se le asigna<br />
una puntuación <strong>de</strong>l 1 al 5. Al segundo patrón más <strong>de</strong>stacado<br />
también se le asigna una puntuación <strong>de</strong>l 1 al 5. Las<br />
dos se suman obteniendo el score <strong>de</strong> Gleason. Los grados<br />
combinados <strong>de</strong> Gleason oscilan entre 2 (1+1=2) hasta 10<br />
(5+5=10) que representaba tumores totalmente indiferenciados.<br />
Los tumores hasta Gleason 6 generalmente evolucionan<br />
<strong>de</strong> manera indolente y sólo ocasionalmente ocasionan<br />
la muerte. A mayor valor <strong>de</strong> Gleason peor pronóstico,<br />
siendo la categoría 8-10 la que engloba los tumores más<br />
agresivos. En 2005 se celebró una <strong>de</strong> las Conferencias <strong>de</strong><br />
Consenso <strong>de</strong> la Sociedad Internacional <strong>de</strong> Patología Urológica<br />
(ISUP) con el fin <strong>de</strong> revisar el sistema <strong>de</strong> gradación<br />
<strong>de</strong> Gleason, se realizaron varias modificaciones entre la<br />
que se <strong>de</strong>staca: que el grado sumatorio menor o igual a 4<br />
no <strong>de</strong>be diagnosticarse en biopsias prostáticas obtenidas<br />
con aguja. Esto se <strong>de</strong>be a que no se ha <strong>de</strong>mostrado buena<br />
correlación con el grado posterior <strong>de</strong> la prostatectomía<br />
que suele siempre ser <strong>de</strong> mayor grado, induce al urólogo a<br />
error al pensar que se trata <strong>de</strong> un tumor indolente y existe<br />
escasa reproducibilidad en esta gradación, incluso para<br />
uropatólogos expertos 6 .<br />
•Protocolos <strong>de</strong> Investigación: <strong>de</strong>l 2003 (finasteri<strong>de</strong>) al<br />
2010 (dutasteri<strong>de</strong>)<br />
Las nuevas recomendaciones se basan en dos estudios<br />
que se resumen a continuación, y que conllevaron 7 años<br />
<strong>de</strong> espera antes <strong>de</strong> emitir una opinión:<br />
1) Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT). Este ensayo<br />
se diseñó para evaluar la prevalencia <strong>de</strong>l cáncer <strong>de</strong> próstata<br />
en pacientes sometidos a quimio-prevención. Para<br />
ello se randomizaron 18.852 varones mayores <strong>de</strong> 55 años<br />
con examen digital recta (EDR) normal y PSA < 3 ng/ml, a<br />
recibir finasteri<strong>de</strong> 5 mg/d o placebo durante 7 años. La<br />
biopsia prostática se recomendaba si los niveles <strong>de</strong> PSA<br />
(ajustados al efecto <strong>de</strong> finasteri<strong>de</strong>) superaban los 4 ng/ml<br />
o si el EDR se alteraba.<br />
Se diagnosticaron 803 casos <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> próstata<br />
en 4368 sujetos pertenecientes al grupo <strong>de</strong> finasteri<strong>de</strong><br />
(18.4%) y 1147 en 4692 hombres pertenecientes al grupo<br />
placebo (24.4%). Esto equivale a una disminución <strong>de</strong>l<br />
24.8% en la prevalencia durante 7 años (P
(280 <strong>de</strong> 757 tumores, 37%) en comparación con la rama<br />
placebo (237 <strong>de</strong> 1.068, 22.2% - P < 0.001). Los eventos<br />
adversos <strong>de</strong> tipo sexual fueron más frecuentes en la rama<br />
con finasteri<strong>de</strong> y los síntomas urinarios en el grupo placebo<br />
7 .<br />
2) Reduction by Dutasteri<strong>de</strong> of Prostate Cancer Events<br />
(REDUCE). El objetivo <strong>de</strong> este estudio fue <strong>de</strong>terminar si<br />
dutasteri<strong>de</strong> disminuiría la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> próstata<br />
en pacientes <strong>de</strong> alto riesgo. Se trata <strong>de</strong> un ensayo multicéntrico,<br />
doble ciego, placebo controlado, aleatorizado<br />
en que se comparó la administración <strong>de</strong> dutasteri<strong>de</strong> 0,5<br />
mg/día versus placebo durante 4 años. Los criterios <strong>de</strong><br />
inclusión necesarios fueron edad 50 -75 años, PSA entre<br />
2.5 -10 ng/ml y una biopsia prostática negativa en los 6<br />
meses previos a la inclusión. La evaluación incluía biopsia<br />
prostática transrectal (10 punciones) guiada por ecografía<br />
a los 2 y 4 años.<br />
Se <strong>de</strong>tectó cáncer <strong>de</strong> próstata en 659 <strong>de</strong> 3.305 pacientes<br />
tratados con dutasteri<strong>de</strong>, en comparación con<br />
858 <strong>de</strong> 3.424 <strong>de</strong>l grupo placebo. Esto representa una disminución<br />
<strong>de</strong>l 22,8% <strong>de</strong>l riesgo relativo (IC 95%, 15,2 al<br />
29,8%, P < 0,001). Se <strong>de</strong>tectaron 220 tumores <strong>de</strong> alto<br />
grado (Gleason 7-10) sobre 3.299 pacientes tratados<br />
con dutasteri<strong>de</strong> y 233 en los 3.407 <strong>de</strong>l grupo placebo<br />
(p=0,81). Durante los 2 últimos años <strong>de</strong>l estudio se diagnosticaron<br />
12 tumores Gleason 8-10 en el grupo tratado<br />
versus 1 caso en la rama placebo (P=0,003). Los eventos<br />
adversos que afectan la función sexual fueron más frecuentes<br />
en la rama <strong>de</strong> tratamiento activo. A diferencia <strong>de</strong><br />
otros ensayos, la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> insuficiencia cardíaca fue<br />
mayor en los pacientes que recibieron dutasteri<strong>de</strong> (0,7%<br />
vs 0,4% P=0,03) 8 .<br />
La evaluación conjunta <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> ambos estudios,<br />
previa revisión <strong>de</strong> las muestras <strong>de</strong>l estudio REDU-<br />
CE según las modificaciones <strong>de</strong>l score <strong>de</strong> Gleason, muestra<br />
una reducción relativa <strong>de</strong>l 23 al 25% en el diagnóstico<br />
<strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> próstata. Sin embargo esta disminución resulta<br />
<strong>de</strong> una baja en la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> tumores <strong>de</strong> bajo grado<br />
(Score <strong>de</strong> Gleason < 6). En ambos ensayos, se registró<br />
un incremento absoluto en la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> cánceres <strong>de</strong><br />
alto grado en las ramas sometidas a quimio-prevención.<br />
El incremento absoluto <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> tumores con<br />
una puntuación <strong>de</strong> Gleason <strong>de</strong> 8-10 fue <strong>de</strong>l 0.5% en los<br />
pacientes tratados con dutasteri<strong>de</strong> (RR2.06; IC 95%1,13-<br />
3,75) y <strong>de</strong>l 0,7% (RR1.7; IC 95% 1,23-2.34) en los que recibieron<br />
finasteri<strong>de</strong>. Esto equivale a <strong>de</strong>cir que un nuevo<br />
sujeto será diagnosticado con un tumor <strong>de</strong> alto grado, por<br />
cada 150 a 200 hombres <strong>de</strong> una población similar, tratados<br />
con inhibidores <strong>de</strong> 5α reductasa en tratamiento prolongados<br />
9 .<br />
El hecho que los inhibidores <strong>de</strong> 5 reductasa disminuyan<br />
los niveles <strong>de</strong> PSA y el volumen prostático pue<strong>de</strong> ser<br />
consi<strong>de</strong>rado un sesgo en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> tumores <strong>de</strong> alto<br />
grado. Sin embargo el 56% <strong>de</strong> todos los tumores <strong>de</strong> próstata<br />
en el PCPT y el 90% en el REDUCE fueron diagnosticados<br />
mediante biopsias regladas in<strong>de</strong>pendientemente<br />
<strong>de</strong>l valor <strong>de</strong>l PSA.<br />
La FDA evalúo los resultados <strong>de</strong> varios ensayos en di-<br />
María Eugenia Cappetta y colaboradores<br />
ciembre <strong>de</strong> 2010 en un encuentro <strong>de</strong> su Oncologic Drugs<br />
Advisory Comittee y la conclusión emitida fue que finasteri<strong>de</strong><br />
y dutasteri<strong>de</strong> no tienen un perfil <strong>de</strong> riesgo-beneficio<br />
favorable para el uso como agentes quimiopreventivos en<br />
hombres sanos.<br />
De importancia para los <strong>de</strong>rmatólogos: los prospectos<br />
para los inh5αR aprobados para el tratamiento <strong>de</strong> la<br />
HPB y la alopecia AG, han sido modificados para incluir<br />
el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar tumores prostáticos <strong>de</strong><br />
alto grado.<br />
Por otra parte los médicos que controlan a sus pacientes<br />
con dosaje <strong>de</strong> PSA <strong>de</strong>ben tener en cuenta que cualquier<br />
incremento <strong>de</strong> su valor por encima <strong>de</strong>l mínimo registrado<br />
previamente, pue<strong>de</strong> indicar la presencia <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong><br />
próstata, aun cuando el valor se mantenga en rango <strong>de</strong><br />
normalidad para hombres no tratados.<br />
•¿Qué significa ésto para nosotros los <strong>de</strong>rmatólogos?<br />
Si bien los resultados <strong>de</strong> estos estudios no son necesariamente<br />
extrapolables directamente a la población tratada<br />
por los <strong>de</strong>rmatólogos, no <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> ser un alerta y<br />
llamado <strong>de</strong> atención para quienes las prescribimos cotidianamente.<br />
Las poblaciones estudiadas tienen eda<strong>de</strong>s<br />
y condiciones prostáticas diferentes a los pacientes tratados<br />
por AG. En el caso <strong>de</strong> finasteri<strong>de</strong>, las dosis son<br />
mayores a las utilizadas para el tratamiento <strong>de</strong> la alopecia<br />
AG. También es cierto que el cáncer <strong>de</strong> próstata pue<strong>de</strong><br />
afectar a hombres <strong>de</strong> entre 35 y 50 años, aún más jóvenes,<br />
y que en ellos es un tumor más agresivo que en la<br />
senectud. De todos modos, la disfunción sexual no <strong>de</strong>be<br />
ser nuestra única preocupación y tema <strong>de</strong> discusión con<br />
los pacientes.<br />
•Significado para los pacientes…<br />
Algunos pacientes se muestran inseguros y temerosos<br />
ante la sugerencia <strong>de</strong> iniciar tratamientos con inh5αR basados<br />
sobre todo en los eventos adversos <strong>de</strong> tipo sexual,<br />
que son las más conocidos, y por ser drogas no curativas<br />
que requieren ser consumidas durante muchos años para<br />
mantener su efecto.<br />
Por lo tanto es fundamental explicar el perfil <strong>de</strong> seguridad<br />
<strong>de</strong> las mismas e informar <strong>de</strong> forma abierta y directa<br />
los resultados <strong>de</strong> los ensayos y planificar el seguimiento<br />
prolongado. Consi<strong>de</strong>rar a<strong>de</strong>más, que son escasos los<br />
ensayos con un seguimiento a largo plazo en los que se<br />
<strong>de</strong>muestre eficacia y tolerancia <strong>de</strong> estas drogas. Recientemente<br />
se publicó un estudio no controlado que enroló<br />
118 varones tratados con 1 mg/día <strong>de</strong> finasteri<strong>de</strong> con un<br />
seguimiento a 10 años, en el que los autores concluyen<br />
que es una droga segura, bien tolerada y efectiva con una<br />
mejoría sostenida con el uso crónico a largo plazo 10 .<br />
A pesar <strong>de</strong> los recientes cuestionamientos sobre la<br />
vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l PSA, insistimos en resaltar la importancia <strong>de</strong><br />
cualquier fluctuación <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> PSA como marcador <strong>de</strong><br />
cáncer <strong>de</strong> próstata, que aunque ajustado, se encuentre<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> límites normales.<br />
47
48 Trabajos originales ► Inhibidores <strong>de</strong> 5 α reductasa<br />
► OTROS EVENTOS ADVERSOS QUE<br />
CONVIENE TENER EN CUENTA<br />
En los últimos años se reportaron otros tipos <strong>de</strong> eventos<br />
adversos que mencionaremos a continuación, si bien la<br />
relación con el uso <strong>de</strong> inh5αR no siempre es clara. Entre<br />
ellos <strong>de</strong>stacamos en primera instancia a:<br />
•Ginecomastia – cáncer <strong>de</strong> mama<br />
La ginecomastia es un evento adverso conocido asociado<br />
al uso <strong>de</strong> estas drogas. Hemos tenido experiencias personales<br />
<strong>de</strong> ginecomastia incipiente que retrogradó rápidamente<br />
al suspen<strong>de</strong>r la droga. Recientemente se registró<br />
un aumento en el número <strong>de</strong> cánceres <strong>de</strong> mama asociado<br />
al uso <strong>de</strong> finasterida, en hombres, señalado en un reporte<br />
<strong>de</strong> la Agencia Regulatoria <strong>de</strong> Medicamentos y Productos<br />
<strong>de</strong> Salud <strong>de</strong>l Reino Unido 11 . En noviembre <strong>de</strong> 2009, existían<br />
50 reportes <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> mama en hombres <strong>de</strong> 54<br />
a 88 años tratados con 5 mg/día <strong>de</strong> finasteri<strong>de</strong> por HPB.<br />
El período transcurrido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong>l tratamiento al<br />
diagnóstico fue <strong>de</strong> 36 meses en promedio. En la mayoría<br />
<strong>de</strong> los pacientes el tumor fue <strong>de</strong>tectado luego <strong>de</strong> 1 año<br />
<strong>de</strong> tratamiento. Se comunicaron a<strong>de</strong>más tres casos asociados<br />
al uso <strong>de</strong> finasteri<strong>de</strong> 1 mg/día para el tratamiento<br />
<strong>de</strong> alopecia androgenética. La asociación <strong>de</strong> estos casos<br />
fue caratulada como poco probable, dada la escasa información<br />
disponible y el corto período <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong>l<br />
tratamiento al diagnóstico.<br />
Por el momento, las autorida<strong>de</strong>s sanitarias no se han<br />
<strong>de</strong>finido sobre este tema, y la indicación o no <strong>de</strong> discutir<br />
este aspecto puntualmente con nuestros pacientes es una<br />
<strong>de</strong>cisión personal. Nosotros no lo hacemos regularmente<br />
con nuestros pacientes, pero si reforzamos el interrogatorio<br />
(galactorrea o cualquier secreción <strong>de</strong> los pezones) y el<br />
examen clínico (ginecomastia, dolor a la palpación, presencia<br />
<strong>de</strong> nódulos) anual.<br />
•¿Depresión?<br />
Algunos estudios sugieren una relación entre la inhibición<br />
<strong>de</strong> 5 α reductasa y síntomas <strong>de</strong>presivos. Esto se basaría<br />
en una disminución <strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s metabolizados por 5 α<br />
reductasa que ejercen un rol neuroactivo a nivel cerebral.<br />
Ensayos en animales muestran que el finasteri<strong>de</strong> induce<br />
cambios conductuales y existen reportes en seres humanos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>presión inducida por finasteri<strong>de</strong> reversible con la<br />
suspensión <strong>de</strong> la droga 12,13 .<br />
Se han reportado aislados casos <strong>de</strong> mialgias asociadas<br />
a elevaciones importantes <strong>de</strong> la CPK, con retorno a la<br />
normalidad al suspen<strong>de</strong>r finasteri<strong>de</strong> 14 .<br />
Se han reportado a<strong>de</strong>más, disfunción sexual persistente<br />
post-suspensión <strong>de</strong> finasteri<strong>de</strong>, infertilidad masculina<br />
reversible y pseudoporfiria 15-17 .<br />
► CONCLUSIONES<br />
En <strong>de</strong>rmatología, utilizamos estas drogas para el tratamiento<br />
<strong>de</strong> la AG, afección que impacta negativamente en<br />
la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> los pacientes. Los inh5αR representan<br />
una <strong>de</strong> las escasas terapéuticas eficaces que po<strong>de</strong>mos<br />
ofrecerles. Por lo tanto, <strong>de</strong>bemos hacerlo conociendo su<br />
perfil <strong>de</strong> eficacia y seguridad. Se trata <strong>de</strong> drogas muy útiles<br />
para retener el cabello, iniciando tratamientos precoces<br />
en individuos altamente motivados con alopecias AG<br />
incipientes o mo<strong>de</strong>radamente avanzadas. Cuando los<br />
pacientes presentan alopecias AG más severas, los<br />
resultados son parciales y menos pre<strong>de</strong>cibles.<br />
La mayoría <strong>de</strong> los nuevos datos, surgen <strong>de</strong> ensayos<br />
diseñados para evaluar pacientes con afecciones prostáticas,<br />
por lo que no pue<strong>de</strong>n ser trasladados directamente<br />
a nuestros pacientes. A<strong>de</strong>más, la interpretación <strong>de</strong> los resultados<br />
respecto al aumento <strong>de</strong> tumores <strong>de</strong> próstata <strong>de</strong><br />
alto grado ha sido cuestionado por algunos autores. Se<br />
discuten probables sesgos como: volumen prostático menor,<br />
sensibilidad <strong>de</strong>l PSA, vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l Score <strong>de</strong> Gleason en<br />
pacientes tratados, entre otros. Sería muy valioso contar<br />
con datos y guías <strong>de</strong> recomendaciones basadas en pacientes<br />
tratados por alopecia AG.<br />
•¿Recetar o no recetar inhibidores <strong>de</strong> las 5 alfa reductasas?<br />
Con una selección correcta <strong>de</strong> los pacientes a tratar y un<br />
seguimiento que comprenda no sólo las posibles disfunciones<br />
sexuales sino también los otros efectos secundarios<br />
presentados en esta discusión, enten<strong>de</strong>mos que<br />
correspon<strong>de</strong> recetar finasteri<strong>de</strong> para el tratamiento <strong>de</strong> la<br />
alopecia AG. Los varones mayores <strong>de</strong> 45 años <strong>de</strong>ben ser<br />
interrogados y estudiados con más cuidado y <strong>de</strong>talle. No<br />
existe consenso entre las diferentes socieda<strong>de</strong>s internacionales<br />
con respecto a la edad <strong>de</strong> inicio <strong>de</strong>l screening <strong>de</strong>l<br />
cáncer <strong>de</strong> próstata a nivel poblacional. En caso <strong>de</strong> dudas,<br />
i<strong>de</strong>almente <strong>de</strong>rivar a interconsulta previa con urología.<br />
Por sobre todo, <strong>de</strong>bemos informar claramente a los<br />
pacientes sobre la eficacia y limitaciones <strong>de</strong>l producto, las<br />
expectativas que <strong>de</strong>ben tener y sobre los posibles efectos<br />
secundarios, incluso aclarando el tema <strong>de</strong> cáncer <strong>de</strong> próstata.<br />
A<strong>de</strong>más, enfatizar la importancia <strong>de</strong> un seguimiento<br />
ajustado a las características y perfil <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> cada<br />
paciente.<br />
Respecto al dutasteri<strong>de</strong>, recordar que su uso para alopecia<br />
AG está autorizado en Corea exclusivamente, y que<br />
en la actualidad continúan los estudios con dosis diferentes<br />
para <strong>de</strong>terminar la dosis diaria i<strong>de</strong>al.<br />
Por último, el avance en el campo <strong>de</strong> la farmacogenética<br />
nos permite contar con un test que <strong>de</strong>termina si los<br />
pacientes presentarán una respuesta leve, mo<strong>de</strong>rada o<br />
marcada al tratamiento con finasteri<strong>de</strong>. Esto se basa en<br />
el análisis <strong>de</strong> polimorfismos <strong>de</strong>l receptor <strong>de</strong> andrógenos 18<br />
y constituye una herramienta muy útil para la selección <strong>de</strong><br />
candidatos a recibir tratamiento.<br />
► REFERENCIAS<br />
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