Lo cotidiano en Sangre - Fundación Barceló
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MEDICINA INTERNA<br />
LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO<br />
TOMO 2<br />
MEDICINA INTERNA HEMATOLOGICA<br />
Prof Dr Ricardo Juan Rey<br />
Profesor Titular asociado de Medicina Interna<br />
Facultad de Medicina de la <strong>Fundación</strong> H. A. <strong>Barceló</strong><br />
Especialista <strong>en</strong> Medicina Interna y Terapia Int<strong>en</strong>siva<br />
Prof Dr Luis A. Solari<br />
Profesor titular de Medicina Interna<br />
Facultad de Medicina (UBA)<br />
Especialista <strong>en</strong> Medicina Interna, Terapia Int<strong>en</strong>siva,<br />
Neumonología y Cardiología.<br />
Profesor de Medicina Interna. (Facultad de Medicina<br />
de la <strong>Fundación</strong> H. A <strong>Barceló</strong>)<br />
1
Prologo<br />
T<strong>en</strong>emos una gran satisfacción al <strong>en</strong>tregar a nuestros alumnos y colegas el<br />
segundo tomo de la serie de Medicina Interna que nos hemos propuesto realizar. En<br />
este tomo de Hematología se revisan las principales <strong>en</strong>fermedades hematológicas y<br />
se pone el ac<strong>en</strong>to además <strong>en</strong> las bases de Hemoterapia necesarias para el manejo<br />
de las transfusiones sanguíneas y sus complicaciones. Hemos hecho hincapié <strong>en</strong><br />
ciertos temas de interés <strong>cotidiano</strong> como la realización de punciones y biopsias<br />
medulares, la técnica de la plasmaféresis o el manejo de la <strong>en</strong>fermedad injerto<br />
contra huésped que no son abordados habitualm<strong>en</strong>te por los tratados dirigidos a<br />
médicos g<strong>en</strong>erales. El tema anticoagulación, anticoagulantes y antiagregantes ha<br />
sido abordado con toda profundidad.<br />
El objetivo ha sido confeccionar un manual accesible y práctico para la <strong>en</strong>señanza<br />
de la materia, que t<strong>en</strong>ga un equilibrio <strong>en</strong>tre la importancia de la precisión<br />
diagnóstica y la elección terapéutica adecuada.<br />
Creemos que el <strong>en</strong>foque de la obra es original ya que hemos dividido a las<br />
especialidades clínicas <strong>en</strong> patologías cotidianas o frecu<strong>en</strong>tes, patologías agudas o<br />
graves y patologías complejas. Consideramos esto de gran utilidad ya que le<br />
permite al alumno ori<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> el estudio de los temas discriminando su<br />
importancia por frecu<strong>en</strong>cia, por su gravedad o por su dificultad.<br />
La base con que hemos confeccionado el libro es el material utilizado <strong>en</strong> las clases<br />
de Medicina Interna que dictamos <strong>en</strong> la Facultad de Medicina del Instituto de<br />
Ci<strong>en</strong>cias de la Salud de la <strong>Fundación</strong> H. A <strong>Barceló</strong> desde hace 10 años. Nuestro<br />
profundo agradecimi<strong>en</strong>to al Sr Rector Prof Dr Héctor A. <strong>Barceló</strong> por la perman<strong>en</strong>te<br />
confianza que ha depositado <strong>en</strong> nosotros para llevar a cabo nuestra tarea doc<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> esta casa de estudios y su apoyo a la concreción de esta obra. Nuestro<br />
agradecimi<strong>en</strong>to también al Sr Decano Prof Dr Félix Etchegoy<strong>en</strong> por su prédica<br />
incansable para la innovación y mejoría de la <strong>en</strong>señanza de la medicina.<br />
2
LO COTIDIANO<br />
EN HEMATOLOGIA<br />
3
CAPITULO 1<br />
EL LABORATORIO DEL<br />
PACIENTE HEMATOLOGICO<br />
Hematocrito: es la relación <strong>en</strong>tre el volum<strong>en</strong> globular respecto al plasma. Su<br />
valor normal es de 45% <strong>en</strong> el varón y de 42% <strong>en</strong> la mujer. El hematocrito puede<br />
estar elevado <strong>en</strong> las severas pérdidas de agua y sal por hemoconc<strong>en</strong>tración.<br />
También estará elevado <strong>en</strong> las poliglobulias. Está disminuido <strong>en</strong> las anemias. En<br />
la hemorragia aguda como se pierde simultáneam<strong>en</strong>te sangre y plasma, el<br />
hematocrito sólo cae luego de algunas horas cuando se repone suero fisiológico<br />
y se pone <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cia la pérdida de glóbulos, por ello no se lo considera como<br />
bu<strong>en</strong> parámetro inicial para reflejar la magnitud de una pérdida hemática aguda.<br />
Recu<strong>en</strong>to de hematies: su número normal es de 4.500.000 a 5.000.000 por<br />
mm3 <strong>en</strong> el varón, y <strong>en</strong> la mujer 4.000.000 a 4.600.000 por mm3. Su valor<br />
desci<strong>en</strong>de <strong>en</strong> las anemias y se increm<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> las poliglobulias.<br />
Hemoglobina: su valor normal es de 15 g% <strong>en</strong> el varón y <strong>en</strong> la mujer de 13 g%.<br />
Su valor desci<strong>en</strong>de <strong>en</strong> las anemias y aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> las poliglobulias.<br />
Ferremia: su valor normal es de 100 µg/dl. Está disminuida <strong>en</strong> las anemias<br />
ferropénicas, <strong>en</strong> las infecciones, neoplasias y <strong>en</strong> la policitemia vera. Aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong><br />
las anemias hemolíticas, <strong>en</strong> las anemias aplásicas, <strong>en</strong> las anemias de trastornos<br />
crónicos y sideroblásticas y <strong>en</strong> la hemocromatosis.<br />
Transferrina: es una β1 globulina con capacidad para transportar el hierro de la<br />
sangre. Su valor normal es 300 µg/dl Aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la anemia ferropénica,<br />
embarazo y <strong>en</strong> los tratami<strong>en</strong>tos con estróg<strong>en</strong>os. Disminuye <strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia<br />
hepática (es sintetizada por el hígado) o cuando se pierde a nivel r<strong>en</strong>al por<br />
síndrome nefrótico.<br />
Porc<strong>en</strong>taje de saturación de la transferrina: se calcula dividi<strong>en</strong>do la ferremia<br />
por la conc<strong>en</strong>tración sanguínea de la transferrina y multiplicando por 100.<br />
Normalm<strong>en</strong>te es del 30%. Está disminuida <strong>en</strong> la anemia ferropénica y aum<strong>en</strong>tada<br />
<strong>en</strong> la anemia de trastornos crónicos.<br />
Reticulocitos: son eritrocitos que al teñirse con azul brillante de cresilo revelan<br />
un retículo <strong>en</strong> su citoplasma de color azulado. Se los considera formas inmaduras<br />
de los eritrocitos con restos de retículo <strong>en</strong>doplásmico granular <strong>en</strong> su citoplasma,<br />
que sal<strong>en</strong> a la circulación <strong>en</strong> situaciones de hemorragia y hemólisis si la médula<br />
ósea es sana y puede responder a la pérdida. Su valor normal es de 1%. En las<br />
anemias aplásicas, al no responder la médula ósea su número está disminuido.<br />
4
Ferritina: es una proteína plasmática que transporta hierro <strong>en</strong> la circulación, es<br />
una forma de depósito del mineral que se correlaciona con la cantidad total de las<br />
reservas de hierro del organismo. Sus valores disminuy<strong>en</strong> <strong>en</strong> la anemia<br />
ferropénica donde siempre son m<strong>en</strong>ores a 30 µg/l <strong>en</strong> el varón y m<strong>en</strong>ores a 15<br />
µg/l <strong>en</strong> la mujer, <strong>en</strong> cambio <strong>en</strong> las anemias de los trastornos crónicos y <strong>en</strong> la<br />
hemocromatosis sus valores están siempre por <strong>en</strong>cima de 50 µg/ml. <strong>Lo</strong>s valores<br />
normales son de 50 a 150 µg/L <strong>en</strong> el varón, y de 15 a 50 µg/l <strong>en</strong> la mujer.<br />
Haptoglobina: es una glicoproteína plasmática que migra con las alfa globulinas.<br />
Capta la hemoglobina libre del plasma y facilita su eliminación a cargo del<br />
sistema mononuclear fagocítico. Su valor normal es de 600 a 2700 mg/l. Está<br />
disminuida <strong>en</strong> las anemias hemolíticas.<br />
INDICES HEMATIMÉTRICOS<br />
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: es la relación <strong>en</strong>tre el Hto/ recu<strong>en</strong>to de<br />
hematies, multiplicado por 100. Su valor normal es de 90 µ3. Cuando está<br />
aum<strong>en</strong>tado se dice que hay glóbulos rojos de mayor volum<strong>en</strong> o macrocitos y<br />
cuando está disminuido se dice que hay glóbulos rojos de m<strong>en</strong>or volum<strong>en</strong> o<br />
microcitos.<br />
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA: es el cont<strong>en</strong>ido promedio de<br />
hemoglobina de los hematies. Hemoglobina/Recu<strong>en</strong>to de hematies por 100. Su<br />
valor normal es de 28-32 pg , d<strong>en</strong>tro de los valores normales se afirma que la<br />
anemia es normocrómica. Si es mayor de 34 si dice que hay hipercromia y si es<br />
m<strong>en</strong>or de 27 que hay hipocromía.<br />
CONCENTRACIÓN HEMOGLOBÍNICA CORPUSCULAR MEDIA: Se calcula<br />
como el coci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre la hemoglobina/ hematocrito por 100. Su valor normal es<br />
de 32%.<br />
RANGO DE DISTRIBUCIÓN DEL TAMAÑO DEL ERITROCITO: son parámetros<br />
obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> forma automática por máquinas contadoras de glóbulos rojos. El<br />
primer parámetro medido es el coci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre el rango de distribución de tamaño<br />
del eritrocito / el volum<strong>en</strong> corpuscular medio. Permite magnificar cualquier<br />
alteración del tamaño de los glóbulos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con microcitosis. Su valor<br />
normal es de 12 al 14%. El rango de distribución de tamaño compr<strong>en</strong>de al 80%<br />
de los hematíes de la población medida, su valor normal es de 37 a 97 fl. Permite<br />
detectar micro y macrocitosis.<br />
VARIACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS HEMATIES<br />
Anisocitosis: es la pres<strong>en</strong>cia de glóbulos rojos de difer<strong>en</strong>te tamaño<br />
Poiquilocitosis: es la pres<strong>en</strong>cia de glóbulos rojos de difer<strong>en</strong>te forma<br />
Eritroblastos policromátofilos: indican el pasaje a la sangre de formas<br />
inmaduras de glóbulos rojos, se los observa <strong>en</strong> los cuadros hemolíticos siempre<br />
que haya una médula ósea sana.<br />
5
Macrocitos: son glóbulos rojos de 90 a 120 µ3, pasan a d<strong>en</strong>ominarse<br />
megalocitos cuando dicho tamaño aum<strong>en</strong>ta por <strong>en</strong>cima de 120 µ3. Se los<br />
observa <strong>en</strong> las anemias por déficit B12, por déficit de ácido fólico, también<br />
pued<strong>en</strong> aparecer <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con alcoholismo, hipotiroidismo, y sindrome<br />
mielodisplásicos.<br />
Ovalocitos: son glóbulos rojos de forma oval, predominan <strong>en</strong> la eliptocitosis<br />
hereditaria<br />
Esferocitos: son hematíes de pequeño tamaño y redondeados. Se los observa<br />
<strong>en</strong> la esferocitosis hereditaria y <strong>en</strong> algunas anemias hemolíticas.<br />
Target cells o células <strong>en</strong> diana o “<strong>en</strong> tiro al blanco”: ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una zona c<strong>en</strong>tral<br />
y periférica más oscura y zona intermedia más clara. Se los ve <strong>en</strong> la talasemia.<br />
Drepanocitos: son eritrocitos con forma de hoz, que aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
drepanocitosis, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral de raza negra, ante los bajos t<strong>en</strong>ores de oxíg<strong>en</strong>o<br />
circulantes.<br />
Esquistocitos: son fragm<strong>en</strong>tos de glóbulos rojos rotos que se observan <strong>en</strong> la<br />
sangre de paci<strong>en</strong>tes con anemias microangiopáticas, se produc<strong>en</strong> por ruptura al<br />
pasar por capilares <strong>en</strong>fermos.<br />
Hematies cr<strong>en</strong>ados: son glóbulos rojos con bordes aserrados que pued<strong>en</strong> verse<br />
<strong>en</strong> la uremia, y <strong>en</strong> el cáncer gástrico.<br />
Punteado basófilo: es la pres<strong>en</strong>cia de gránulos basófilos <strong>en</strong> el citoplasma del<br />
hematie, son típicos de la intoxicación por plomo.<br />
Eritroblasto: son glóbulos rojos nucleados circulantes de hasta 40 micrones. Se<br />
los observa <strong>en</strong> la mielofibrosis.<br />
Corpusculos de Howell-Jolly: es un eritroblasto con persist<strong>en</strong>cia de un residuo<br />
de núcleo, que se aprecia de color rojo con los colorantes usuales para la sangre.<br />
Anillos de Cabot: es un eritroblasto con restos de membrana nuclear <strong>en</strong> forma<br />
de anillo o de número 8.<br />
Corpúsculo de Heinz: son uno o dos corpúsculos <strong>en</strong> la periferia del hematie que<br />
se tiñ<strong>en</strong> con azul de metil<strong>en</strong>o, y se observan <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
metahemoglobinemias tóxicas.<br />
OTRAS PRUEBAS ÚTILES<br />
Eritrosedim<strong>en</strong>tación globular (VSG)<br />
Se la mide colocando la sangre <strong>en</strong> tubos de 20 cm con un diámetro interno de 2,3<br />
mm, colocados <strong>en</strong> forma vertical, y dejando que la columna hemática sedim<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> una hora. Su valor normal es m<strong>en</strong>or de 15 mm <strong>en</strong> el varón jov<strong>en</strong> y m<strong>en</strong>or de<br />
20 <strong>en</strong> la mujer jov<strong>en</strong>. En paci<strong>en</strong>tes mayores de 50 años se consideran valores<br />
normales para varones hasta 20 mm y <strong>en</strong> mujeres hasta 30 mm. La<br />
eritrosedim<strong>en</strong>tación aum<strong>en</strong>ta con la edad, por lo cual no es anormal <strong>en</strong>contrar <strong>en</strong><br />
6
paci<strong>en</strong>tes de 80 años valores alrededor de 30 o 40 mm. También sus cifras se<br />
increm<strong>en</strong>tan con el embarazo y con la obesidad<br />
Es una prueba inespecífica pero muy valiosa. Aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> los procesos<br />
infecciosos bacterianos, <strong>en</strong> las neoplasias y <strong>en</strong> las <strong>en</strong>fermedades inmunes y<br />
vasculitis. Una eritrosedim<strong>en</strong>tación mayor de 100 mm puede <strong>en</strong>contrarse <strong>en</strong> la<br />
<strong>en</strong>docarditis subaguda, <strong>en</strong> el mieloma múltiple, <strong>en</strong> la polimialgia reumática y <strong>en</strong> la<br />
arteritis de la temporal.<br />
<strong>Lo</strong>s niveles de eritrosedim<strong>en</strong>tación se correlacionan con la cantidad de<br />
fibrinóg<strong>en</strong>o que conti<strong>en</strong>e la sangre. Toda condición <strong>en</strong> la cual aum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> los<br />
niveles de fibrinóg<strong>en</strong>o, aum<strong>en</strong>tarán los niveles de eritrosedim<strong>en</strong>tación (embarazo,<br />
diabetes mellitus, falla r<strong>en</strong>al terminal, colag<strong>en</strong>opatías y tumores). La anemia y la<br />
macrocitosis cursan con eritrosedim<strong>en</strong>tación elevada.<br />
Una eritrosedim<strong>en</strong>tación muy baja se observa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con policitemia,<br />
leucemia linfacitica crónica, hipofibrinog<strong>en</strong>emia, y esferocitosis<br />
En paci<strong>en</strong>tes tumorales una eritrosedim<strong>en</strong>tación muy elevada se ha<br />
correlacionado con peor pronóstico <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad de Hodgkin, carcinoma<br />
gástrico, carcinoma r<strong>en</strong>al, leucemia linfocítica crónica, cáncer de mama, cáncer<br />
colorrectal y cáncer de próstata. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes con metástasis múltiples muchas<br />
veces ti<strong>en</strong><strong>en</strong> eritrosedim<strong>en</strong>tación mayor de 100 mm<br />
Viscosidad sanguinea: la viscosidad normal de la sangre (comparándola con el<br />
agua) es de 3,6 a 5,4, la del plasma de 1,9 a 2,3 y la del suero de 1,7 a 2. La<br />
viscosidad aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes portadores de paraproteínas anormales<br />
(mieloma multiple y macroglobulinemia de Waldeström)<br />
Prueba de Coombs: es una reacción que permite detectar la pres<strong>en</strong>cia de<br />
anticuerpos cali<strong>en</strong>tes que produc<strong>en</strong> hemólisis sanguínea. Se realiza de dos<br />
formas:<br />
a) Prueba de Coombs directa: la sangre del paci<strong>en</strong>te se pone <strong>en</strong> contacto con<br />
suero de conejo que posee anticuerpos contra las inmunoglobulinas<br />
humanas. Si se produce hemaglutinación ello prueba que los glóbulos rojos<br />
del paci<strong>en</strong>te t<strong>en</strong>ían adheridas a su superficie inmunoglobulinas (prueba<br />
positiva).<br />
b) Prueba de Coombs indirecta: se coloca suero del paci<strong>en</strong>te con glóbulos<br />
rojos de otra persona, y luego se efectúa la prueba de Coombs directa.<br />
Permite aseverar la exist<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el suero del paci<strong>en</strong>te de anticuerpos contra<br />
los glóbulos rojos.<br />
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CAPITULO 2<br />
SINDROME ANEMICO<br />
Se dice que pres<strong>en</strong>tan anemia, aquellas paci<strong>en</strong>tes de sexo fem<strong>en</strong>ino con<br />
hemoglobina m<strong>en</strong>or de 12 g/dl o varones con hemoglobina m<strong>en</strong>or de 13 g /dl. La<br />
anemia se produce por a) pérdida de sangre b) trastornos <strong>en</strong> la formación de los<br />
glóbulos rojos c) hemólisis. La superviv<strong>en</strong>cia normal de un glóbulo rojo es de 120<br />
días. Por día se repon<strong>en</strong> 50000 hematíes por mm3 (un 1% del total)<br />
El paci<strong>en</strong>te con anemia t<strong>en</strong>dría una significativa reducción de la capacidad de<br />
transportar oxíg<strong>en</strong>o a través de los hematíes. Ello provoca un ajuste<br />
cardiorrespiratorio pres<strong>en</strong>tando: disnea, cansancio, ast<strong>en</strong>ia (sobre todo después<br />
del ejercicio) y palpitaciones. Disminuye mucho la tolerancia a los esfuerzos.<br />
Cuando la hemoglobina disminuye por debajo de 7,5 g/dl aum<strong>en</strong>ta el gasto<br />
cardíaco por aum<strong>en</strong>to de la frecu<strong>en</strong>cia cardíaca y del volum<strong>en</strong> sistólico. De<br />
hecho, una anemia severa mant<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> forma crónica puede producir una<br />
insufici<strong>en</strong>cia cardíaca de alto gasto. El pulso es hiperdinámico, taquicárdico y<br />
amplio. La caída del volum<strong>en</strong> minuto puede producir mareos, cefaleas, zumbido<br />
de oídos y aún síncope. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> estar irritables y t<strong>en</strong>er dificultad <strong>en</strong><br />
el sueño o <strong>en</strong> su capacidad de conc<strong>en</strong>tración m<strong>en</strong>tal. Puede haber frialdad<br />
cutánea, anorexia, náuseas por disminución del flujo sanguíneo cutáneo y<br />
esplácnico. Se pued<strong>en</strong> producir trastornos m<strong>en</strong>struales y <strong>en</strong> los varones<br />
impot<strong>en</strong>cia o pérdida de la libido.<br />
La palidez cutánea es un signo clave de anemia. En los paci<strong>en</strong>tes de raza negra,<br />
la anemia produce un color grisáceo de la piel. Se buscará la palidez de las<br />
palmas de las manos comparando su color con las palmas de las manos del<br />
médico y se buscará la palidez de las conjuntivas.<br />
Se puede auscultar un soplo sistólico eyectivo <strong>en</strong> el precordio sobre todo <strong>en</strong> el<br />
área pulmonar y un zumbido v<strong>en</strong>oso <strong>en</strong> los vasos del cuello. Si el paci<strong>en</strong>te es un<br />
coronario previo a la aparición de la anemia, ella puede descomp<strong>en</strong>sar su<br />
irrigación coronaria provocando angor y la aparición de arritmias v<strong>en</strong>triculares. Si<br />
el paci<strong>en</strong>te es un EPOC la anemia agravará severam<strong>en</strong>te la disponibilidad tisular<br />
del oxíg<strong>en</strong>o agravando la disnea. La anemia puede empeorar la claudicación<br />
intermit<strong>en</strong>te de miembros inferiores y a los paci<strong>en</strong>tes con t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a pres<strong>en</strong>tar<br />
accid<strong>en</strong>tes vasculares isquémicos.<br />
El estudio analítico inicial de todo paci<strong>en</strong>te con anemia debe incluir:<br />
Hematocrito<br />
Hemoglobina<br />
Recu<strong>en</strong>to de glóbulos rojos<br />
Recu<strong>en</strong>to y fórmula de glóbulos blancos<br />
Recu<strong>en</strong>to de plaquetas<br />
Ferremia<br />
Conc<strong>en</strong>tración de transferrina<br />
Porc<strong>en</strong>taje de saturación de la transferrina<br />
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Ferritina<br />
Porc<strong>en</strong>taje de reticulocitos<br />
Indices hematimétricos<br />
Características morfológicas de los hematies<br />
Normalm<strong>en</strong>te estos estudios se realizan <strong>en</strong> contadores o analizadores<br />
automatizados, pero se t<strong>en</strong>drá <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que <strong>en</strong> muchos casos es<br />
imprescindible contar con la observación del frotis de sangre periférica a<br />
cargo de un hematólogo experto.<br />
Las anemias pued<strong>en</strong> clasificarse según su causa <strong>en</strong>:<br />
1- Anemia ferropénica<br />
2- Anemia macrocítica y megaloblástica<br />
3- Anemia de trastornos crónicos<br />
4- Anemia aplásica<br />
5- Anemia de las <strong>en</strong>docrinopatías<br />
6- Anemia sideroblástica<br />
7- Anemia de la pérdida aguda de sangre<br />
8- Anemia de la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al<br />
9- Anemia hemolítica<br />
10- Anemia mielotísica<br />
11- Anemia de los trastornos nutricionales<br />
Las anemias pued<strong>en</strong> clasificarse por el tamaño de los eritrocitos <strong>en</strong>:<br />
Anemias microcíticas:<br />
anemia ferropénica, Anemia de trastornos crónicos,<br />
Talasemia, Esferocitosis<br />
Anemias normocíticas y normocrómicas:<br />
Anemia de la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al,<br />
Anemia de causa <strong>en</strong>dócrina, Anemia aplásica, Anemia mielotísica, Anemia de<br />
trastornos crónicos, Anemia sideroblástica<br />
Anemias macrociticas:<br />
alcoholismo, Síndrome mielodisplásico, Hepatopatías<br />
crónicas<br />
Anemias megaloblásticas: Por déficit de ácido fólico, o déficit de vitamina B 12<br />
9
CAPITULO 3<br />
ANEMIA FERROPÉNICA<br />
Es una anemia provocada por el déficit de hierro, lo que impide que se sintetice<br />
una hemoglobina normal, ello provoca déficit de hematíes y anemia.<br />
Se puede producir por:<br />
1- Déficit <strong>en</strong> la ingesta de hierro (desnutrición, dietas vegetarianas o exóticas)<br />
2- Malabsorción de hierro (gastrectomías, <strong>en</strong>fermedad celíaca, parasitosis<br />
intestinales por Ancylostoma duod<strong>en</strong>ale o Necator americanus por<br />
ejemplo, otras causas de síndrome de malabsorción).<br />
3- Excesivas pérdidas de hierrro (metrorragias, hemorroides, hemorragia<br />
digestiva, hematuria, epistaxis, hemoptisis, cáncer digestivo o urinario)<br />
4- Excesivas extracciones de sangre, (donantes frecu<strong>en</strong>tes de sangre por<br />
ejemplo, flebotomías realizadas con frecu<strong>en</strong>cia).<br />
5- Hiperconsumo de hierro: El embarazo provoca usualm<strong>en</strong>te una anemia<br />
ferropénica por el consumo de hierro por el feto <strong>en</strong> formación. Algo similar<br />
puede ocurrir <strong>en</strong> la infancia o <strong>en</strong> la adolesc<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> períodos de<br />
crecimi<strong>en</strong>to rápido<br />
6- Pérdidas de sangre <strong>en</strong> cirugías<br />
El hierro es necesario para la adecuada síntesis de hemoglobina. Además otras<br />
proteínas como la mioglobina del músculo conti<strong>en</strong><strong>en</strong> hierro y el hierro es<br />
necesario para el funcionami<strong>en</strong>to de varias <strong>en</strong>zimas como cofactor. La car<strong>en</strong>cia<br />
de hierro puede provocar una anemia ferropénica hipocrómica y microcítica.<br />
El hierro se absorbe <strong>en</strong> el duod<strong>en</strong>o. Para ser absorbido debe estar <strong>en</strong> estado<br />
dival<strong>en</strong>te. Se absorbe el 10% del hierro de la dieta (1 mg por día). La vitamina C<br />
y el ácido clorhídrico facilitan la absorción de hierro. <strong>Lo</strong>s fitatos de la dieta pued<strong>en</strong><br />
interferir con su absorción.<br />
Hay tres vías para la absorción intestinal del hierro. La principal de ellas consiste<br />
<strong>en</strong> la absorción del grupo hemo, luego de la digestión de la hemoglobina, a través<br />
de una vía de ingreso al <strong>en</strong>terocito de las metalo-porfirinas. En el interior del<br />
<strong>en</strong>terocito, actúa luego la hemo-oxig<strong>en</strong>asa que separa la porfirina del hierro<br />
inorgánico.<br />
La segunda vía capta <strong>en</strong> forma directa el hierro <strong>en</strong> su forma férrica, y se la<br />
d<strong>en</strong>omina vía de la integrina-mobilferrina.<br />
La tercera vía capta una parte del hierro de la dieta que es reducido <strong>en</strong> la luz<br />
intestinal y <strong>en</strong>tra <strong>en</strong> la célula por la vía de la DTC-1 (transportador de cationes<br />
dival<strong>en</strong>tes)<br />
El transporte del hierro hasta su salida por la membrana basolateral del<br />
<strong>en</strong>terocito estaría mediado por una ferroportina tipo 1 que se expresa <strong>en</strong> la<br />
10
superficie basolateral. El <strong>en</strong>terocito se manti<strong>en</strong>e informado de los requerimi<strong>en</strong>tos<br />
metabólicos de hierro por una proteína trasnportadora de hierro que t<strong>en</strong>dría esta<br />
función.<br />
Una vez absorbido el hierro se distribuye <strong>en</strong> el organismo así:<br />
Hierro de la hemoglobina: es el mayor compartim<strong>en</strong>to de hierro del organismo<br />
de aproximadam<strong>en</strong>te 2 g de hierro.<br />
Reservas tisulares de hierro. En los varones es de 1 g, <strong>en</strong> las mujeres de 500<br />
mg. La mayoría está <strong>en</strong> el sistema retículo <strong>en</strong>dotelial (hígado, bazo, ganglios y<br />
médula ósea). Dichas reservas se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran como<br />
Ferritina: es una proteína esférica, hueca llamada apoferritina con un núcleo<br />
cristalino c<strong>en</strong>tral formado por miles de moléculas de ferrihidrato. En su interior el<br />
hierro es oxidado a Fe2O3 y queda formando parte del cristal interior. Cuando se<br />
requiere hierro el proceso puede revertirse.<br />
Hemosiderina: es un agregado de ferritina que ha sufrido un despr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to<br />
parcial de su cubierta de apoferritina. El recambio de hierro de la hemosiderina<br />
ocurre <strong>en</strong> forma más l<strong>en</strong>ta que <strong>en</strong> la ferritina.<br />
Hierro de la mioglobina: se calcula <strong>en</strong> 130 mg el hierro cont<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> las células<br />
musculares estríadas esqueléticas y cardíacas.<br />
Hierro de las <strong>en</strong>zimas: varias <strong>en</strong>zimas del ciclo de Krebs conti<strong>en</strong><strong>en</strong> hierro y lo<br />
mismo ocurre con la ribonucleótido-reductasa que es necesaria para la síntesis<br />
de ADN y también requiere hierro.<br />
En el plasma el hierro es transportado por la transferrina. La transferrina es una<br />
proteína de 80000 Kda. Las membranas celulares de las células precursoras<br />
eritropoyéticas conti<strong>en</strong><strong>en</strong> el receptor de la transferrina. El hierro se introduce <strong>en</strong><br />
las células por la internalización de todo el complejo hierro-transferrina-receptor<br />
dal citosol. Ya <strong>en</strong> el citoplasma se libera el hierro de la transferrina, el cual es<br />
reducido y transportado a través de las membranas mitocondriales, pasando al<br />
interior de la mitocondria. En ella se forma el grupo hemo al unirse la<br />
protoporfirina con el hierro. El grupo hemo formado retorna al citosol y se<br />
incorpora a la hemoglobina.<br />
SEMIOLOGÍA PECULIAR DE LA ANEMIA FERROPÉNICA<br />
Semiológicam<strong>en</strong>te se agrega al sindrome anémico una glositis con l<strong>en</strong>gua roja,<br />
lisa, brillante y dolorosa. Una queilitis angular, la aparición de anillos esofágicos<br />
altos (sindrome de Plummer y Vinson o de Paterson Kelly) con t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la<br />
transformación maligna. Las uñas pued<strong>en</strong> adquirir una forma de cuchara<br />
(coiloniquia). La defici<strong>en</strong>cia de hierro puede inducir pica que es el deseo<br />
imperioso de ingerir sustancias atípicas como almidón, hielo, lechuga y tierra. A<br />
veces la anemia ferropénica puede producir prurito y cierto color azulado de la<br />
esclerótica sobre todo <strong>en</strong> mujeres jóv<strong>en</strong>es. La anemia ferropénica crónica y<br />
severa puede producir atrofia de la mucosa gástrica.<br />
Esta anemia se caracteriza por la ferremia disminuida, la capacidad de<br />
transferrina aum<strong>en</strong>tada, y la ferritina disminuida. En el frotis la anemia es<br />
microcítica e hipocrómica.<br />
11
Las pérdidas crónicas digestivas pued<strong>en</strong> producir anemia ferropénica como<br />
observamos <strong>en</strong> hemorroides, úlceras, gastritis, esofagitis, angiodisplasias de<br />
colon, divertículos, pólipos, colitis ulcerativa, <strong>en</strong>fermedad de Crohn, ingesta<br />
crónica de aspirirna con gastritis erosiva, divertículo de Meckel, cánceres del tubo<br />
digestivo.<br />
Las pérdidas crónicas respiratorias pued<strong>en</strong> ser por hemoptisis a repetición, o por<br />
hemosiderosis pulmonar crónica<br />
Las pérdidas crónicas urinarias pued<strong>en</strong> ocurrrir por infecciones urinarias,<br />
tuberculosis r<strong>en</strong>al, síndrome nefrítico, cáncer de vejiga y de riñón.<br />
Se ha descrito una anemia ferropénica autoinducida por extracciones de sangre<br />
autoprovocadas llamada síndrome de Lasthénie de Fréjol.<br />
La hemoglobina glicosilada puede aum<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> la anemia ferropénica<br />
provocando errores <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to de los paci<strong>en</strong>tes diabéticos.<br />
Se distingu<strong>en</strong> 3 etapas <strong>en</strong> la anemia ferropénica:<br />
a) Etapa inicial: no hay aún anemia pero la ferritina es m<strong>en</strong>or de 20 µg/l.<br />
b) Etapa intermedia: hay una ferritina sérica m<strong>en</strong>or de 15 µg/ml y aparece<br />
una anemia ligera normocítica, normocrómica con hemoglobinas <strong>en</strong>tre<br />
10 a 12 g/dl.<br />
c) Etapa tardía: hay anemia con cifras de hemoglobina m<strong>en</strong>or de 10 g/dl, es<br />
una anemia hipocrómica y microcítica. Aparece anisocitosis y<br />
poiquilocitosis. Si la anemia es muy severa aparec<strong>en</strong> glóbulos rojos con<br />
forma de lápiz o cigarro. En este estadío hay que hacer el diagnóstico<br />
difer<strong>en</strong>cial con otras anemias microciticas básicam<strong>en</strong>te con la anemia<br />
del Mediterraneo y la anemia de trastornos crónicos (vide infra)<br />
Ante un paci<strong>en</strong>te con anemia ferropénica <strong>en</strong> el que se hayan descartado<br />
otras causas usuales será necesario descartar la causa del sangrado<br />
digestivo oculto como causa de la anemia. Dicho sangrado puede ocurrrir<br />
por patologías b<strong>en</strong>ignas del tubo digestivo (gastritis, esofagitis, ulcerás,<br />
etc) pero es de mucha importancia t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que puede ocurrir por<br />
patología maligna del tubo digestivo (cáncer esofagico, gástrico, colónico o<br />
intestinal). Se deberá recurrir al estudio de sangre oculta <strong>en</strong> materia fecal, y<br />
a la realización de <strong>en</strong>doscopías altas y bajas para tratar de aclarar la causa<br />
del sangrado.<br />
El tratami<strong>en</strong>to de la anemia ferropénica<br />
Se utiliza el sulfato ferroso con 65 mg de hierro elem<strong>en</strong>tal por comprimido de 200<br />
mg de sulfato ferroso, 3 comprimidos por dia <strong>en</strong> 3 tomas lejos de las comidas. El<br />
tratami<strong>en</strong>to dura 6 a 8 meses (hasta normalizar a la ferritina). <strong>Lo</strong>s efectos<br />
adversos son acidez, dolor cólico abdominal, constipación y diarrea. Se puede<br />
disiminuir algo la dosis a 2 o 1 comp por día para mejorar la tolerancia, o ingerir<br />
los comprimidos junto con las comidas. Otra posibilidad es usar jarabe de sulfato<br />
ferroso 4 ml (32 mg) tres veces por día. Se deberá advertir al paci<strong>en</strong>te que<br />
mi<strong>en</strong>tras está tomando hierrro las heces pued<strong>en</strong> ser de color negro. <strong>Lo</strong>s que<br />
toman jarabe con hierro deb<strong>en</strong> <strong>en</strong>juagarse bi<strong>en</strong> la boca ya que puede decolorar<br />
los di<strong>en</strong>tes.<br />
12
En Estados Unidos se comercializa el hierro-carbonil, que es más caro que el<br />
sulfato ferroso, pero libera más l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te el hierro de su molécula lo que brinda<br />
una mejor absorción intestinal. Cada comprimido conti<strong>en</strong>e <strong>en</strong>tre 45 a 60 mg de<br />
hierro y se usa un comprimido por día.<br />
Cuando el paci<strong>en</strong>te no tolera el hierro oral o cuando ti<strong>en</strong>e malabsorción intestinal<br />
se puede usar el hierro dextrán por vía intramuscular o intrav<strong>en</strong>osa. Se<br />
administra 2 ml (100 mg) por dia intramuscular <strong>en</strong> glúteos, se pincha primero la<br />
piel y luego <strong>en</strong> una zona desplazada respecto de la incisión cutánea se pincha el<br />
gluteo (inyección <strong>en</strong> Z). Se debe efectuar previam<strong>en</strong>te una prueba de s<strong>en</strong>sibilidad<br />
con 0,5 ml por el riesgo de shock anafiláctico.<br />
<strong>Lo</strong>s efectos adversos son dolor e hinchazon <strong>en</strong> el sitio de inyección, artralgias,<br />
fiebre con leucocitosis y neutrofilia. Puede aparecer un rash urticariforme. Se ha<br />
descrito linfad<strong>en</strong>opatia g<strong>en</strong>eralizada, espl<strong>en</strong>omegalia, y m<strong>en</strong>ingitis aséptica. En<br />
casos raros se ha descrito shock anafiláctico. Se han descrito casos raros de<br />
sarcomas <strong>en</strong> las zonas de aplicación de hierro dextran, por ello debe indicarse<br />
sólo <strong>en</strong> casos de extrema necesidad.<br />
La respuesta de la anemia al hierro es rápida ya que <strong>en</strong> 8 semanas se debe<br />
haber normalizado totalm<strong>en</strong>te.<br />
El tratami<strong>en</strong>to debe continuar hasta la normalización de la ferritina para<br />
reponer el hierro de los depósitos tisulares.<br />
Se aconseja suplem<strong>en</strong>tar con hierro a las embarazadas.<br />
La ingesta accid<strong>en</strong>tal de dosis elevadas de hierro <strong>en</strong> niños o <strong>en</strong> suicidas puede<br />
provocar la muerte por insufici<strong>en</strong>cia hepática.<br />
Si el paci<strong>en</strong>te no mejora luego de la administración de hierro hay que plantearse<br />
a) si no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un síndrome de malabsorción b) si cumple con el tratami<strong>en</strong>to c) si<br />
las pérdidas no superan el aporte d) si es correcto el diagnóstico de anemia<br />
ferropénica.<br />
Sales de hierro oral<br />
Sulfato ferroso (Hemoferrol 330 mg) comp<br />
Sulfato ferroso (Siderblut ®) comp 200 mg<br />
Sulfato ferroso (Ferromas ® ) jarabe 120 ml.<br />
Hierro polimaltosa oral<br />
Hierro polimaltosa (Ferranin ®) comp 100 mg de hierro<br />
Hierro polimaltosa gotas (Vitalix gotas ®) 20ml con 50 mg de hierro.<br />
Hierro sorbitol para uso intramuscular<br />
Hierro sorbitol (Yectafer amp 100 mg de hierro cada una)<br />
Hierro polimaltosa para uso intramuscular<br />
Hierro polimaltosa (Ferranin ® amp con 100 mg)<br />
Hierro dextrán para uso intrav<strong>en</strong>oso<br />
Hierro dextran (Fexiron amp 100 mg <strong>en</strong> 2 ml)<br />
Hierro sacarato para uso intrav<strong>en</strong>oso<br />
13
Hierro sacarato (Energavit ® amp 100 mg)<br />
Se puede recom<strong>en</strong>dar la ingesta de alim<strong>en</strong>tos ricos <strong>en</strong> hierro como:<br />
l<strong>en</strong>tejas, hígado, carnes, nueces, brócoli, espinacas, frutas secas y cereales<br />
fortificados con hierro.<br />
14
CAPITULO 4<br />
ANEMIA MACROCITICA Y MEGALOBLASTICA<br />
La anemia macrocítica es aquella <strong>en</strong> la cual el tamaño de los hematíes oscila<br />
<strong>en</strong>tre 100 y 120 µ3. Cuando el tamaño globular es mayor de 120 µ3 hablamos de<br />
anemia megaloblástica.<br />
Las anemias macrocíticas pued<strong>en</strong> deberse a alcoholismo, hipotiroidismo<br />
síndrome mielodisplásicos, y el comi<strong>en</strong>zo de las anemias por déficit de vitamina<br />
B12 y ácido fólico. En alcohólicos la persist<strong>en</strong>cia de la macrocitosis se usa para<br />
aseverar que el paci<strong>en</strong>te continúa ingiri<strong>en</strong>do alcohol.<br />
Se han descrito anemias macrocíticas secundarias a medicación como la que<br />
ocurre con la administración de hidroxiurea o con la zidovudina <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
HIV positivos.<br />
<strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes con hepatopatías y con ictericias obstructivas pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
macrocitosis por un aum<strong>en</strong>to del colesterol y los fosfolípidos de las membranas<br />
del hematíe.<br />
<strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes espl<strong>en</strong>ectomizados ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una mayor carga lípidica <strong>en</strong> su<br />
membrana ya que no se produce el proceso normal de remoción <strong>en</strong> el bazo, por<br />
ello suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er macrocitosis.<br />
En los paci<strong>en</strong>tes con EPOC es común la macrocitosis, lo que se atribuye a un<br />
exceso de agua de los hematíes por el aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> los niveles de CO2.<br />
La anemia megaloblástica puede ocurrir por déficit de B 12 o por déficit de ácido<br />
fólico.<br />
CARACTERISTICAS HEMATOLOGICAS<br />
DE LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS<br />
1- Anemia se caracteriza por ser macrocítica al comi<strong>en</strong>zo, luego megaloblástica<br />
2- Leucop<strong>en</strong>ia con neutrófilos que muestran núcleos hipersegm<strong>en</strong>tados (con más<br />
de tres lóbulos).<br />
3- Trombocitop<strong>en</strong>ia con púrpura<br />
4- Ictericia leve a predominio de bilirrubina indirecta: Se produce por destrucción<br />
increm<strong>en</strong>tada de hematíes <strong>en</strong> la médula ósea antes de salir a la circulación, lo<br />
que se conoce como eritropoyesis ineficaz. Ello provoca además aum<strong>en</strong>to de la<br />
LDH<br />
5- Reticulocitos disminuidos<br />
6- Anisocitosis y poiquilocitosis<br />
7- macroovalocitos <strong>en</strong> los glóbulos rojos<br />
8- La punción de la médula ósea demuestra una médula hipercelular con<br />
asincronía <strong>en</strong> la maduración núcleo citoplasmática de los precursores eritroides.<br />
La anemia de estos paci<strong>en</strong>tes suele ser de l<strong>en</strong>ta evolución por lo cual el <strong>en</strong>fermo<br />
se va adaptando a vivir con niveles muy bajos de glóbulos rojos llegando a la<br />
consulta con hematocrito muy bajos (Hto de 15% o m<strong>en</strong>or).<br />
ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DÉFICIT DE FOLICO<br />
15
<strong>Lo</strong>s requerimi<strong>en</strong>tos diarios de folatos son de 50 µg y provi<strong>en</strong><strong>en</strong> sobre todo de las<br />
frutas y de las verduras. Se absorb<strong>en</strong> <strong>en</strong> el yeyuno. <strong>Lo</strong>s folatos son necesarios<br />
para la síntesis de purinas (ad<strong>en</strong>ina y guanina) que forman el ADN, por ello su<br />
déficit impide la división celular <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y hematopoyética <strong>en</strong> particular. El<br />
ácido fólico es necesario para la síntesis de compuestos fosforilados de desoxiuridina<br />
y desoxi-timidina que se usan <strong>en</strong> la síntesis del ADN y es imprescindible<br />
para la síntesis de metionina.<br />
El ácido fólico circula como N5-metil-tetrahidrofólico y <strong>en</strong> el interior de las células<br />
es transformado a poliglutamato. La anemia por déficit de ácido fólico no ti<strong>en</strong>e<br />
manifestaciones neurológicas habituales, pero si los paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar<br />
glositis, queilitis angular y diarreas.<br />
El déficit de folico provoca aum<strong>en</strong>to de la homocisteína lo que increm<strong>en</strong>ta el<br />
riesgo aterogénico (cuando la homocisteína supera los 15 mmol/l. Podría además<br />
t<strong>en</strong>er toxicidad miocárdica disminuy<strong>en</strong>do la contractilidad e inestabiliza las placas<br />
de ateroma.<br />
El déficit de fólico <strong>en</strong> mujeres embarazadas favorece el aborto espontáneo, la<br />
abruptio plac<strong>en</strong>tae, y el trastorno <strong>en</strong> el cierre del tubo neural.<br />
El déficit de fólico facilita la aparición de tumores malignos.<br />
Se ha descrito que <strong>en</strong> ancianos el déficit de folatos podría producir cierto<br />
trastorno cognitivo.<br />
Las causas más comunes de déficit de ácido fólico son:<br />
Desnutrición, alcoholismo, adicción a narcóticos y dietas exóticas<br />
Embarazo, crecimi<strong>en</strong>to infantil y puberal.<br />
Hemodiálisis (se pierde fólico durante la diálisis)<br />
Hemólisis int<strong>en</strong>sa por excesiva hematopoyesis posterior<br />
Síndromes de malabsorción<br />
Trastornos hereditarios del metabolismo del fólico.<br />
Por fármacos<br />
<strong>Lo</strong>s fármacos que más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te produc<strong>en</strong> déficit de ácido fólico son: la<br />
azatioprina, la 6-mercaptopurina, el metotrexate, la trimetoprima, la zidovudina<br />
(AZT), la dif<strong>en</strong>ilhidantoína, la primidona, y el f<strong>en</strong>obarbital, el óxido nitroso, la<br />
procarbazina.<br />
La anemia por déficit de fólico se confirma con el dosaje de fólico <strong>en</strong> sangre. Su<br />
valor normal es de 6 a 20 µg/ml, se considera niveles m<strong>en</strong>ores de 4 µg/ml como<br />
francam<strong>en</strong>te patológicos. El dosaje de la homocisteína <strong>en</strong> plasma da valores<br />
elevados (valor normal 5 a 14 nmol/l). Se puede recurrir al dosaje de fólico <strong>en</strong> el<br />
interior del hematíe que es m<strong>en</strong>or de 140 ng/ml.<br />
El tratami<strong>en</strong>to es con ácido fólico 1 mg por día oral, pero <strong>en</strong> caso de<br />
malabsorción pued<strong>en</strong> ser necesarios hasta 3 mg por día oral. En algunos casos<br />
producidos por fármacos, la administración de ácido folínico 100 a 200 mg por<br />
día permite evitar la aparición del déficit de folatos.<br />
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DÉFICIT DE B12<br />
La fu<strong>en</strong>te principal de B12 son las carnes y los lácteos. Sus requerimi<strong>en</strong>tos<br />
diarios son de 2,5 µg. En el duod<strong>en</strong>o la vitamina B12 se une al factor intrínseco<br />
16
fabricadao por las células parietales del estómago. El complejo FI-B12 se<br />
absorbe <strong>en</strong> el ileon terminal. Una vez <strong>en</strong> la sangre la vitamina es transportada por<br />
la trascobalamina I y II. <strong>Lo</strong>s principales depósitos se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> médula ósea<br />
y <strong>en</strong> el hígado y duran hasta 5 años.<br />
El déficit de B12 produce inhibición de la conversión de la homocisteína <strong>en</strong><br />
metionina, ello provoca <strong>en</strong> forma indirecta una inhibición <strong>en</strong> la transformación del<br />
N5-metil-tetrahidrofólico <strong>en</strong> poliglutamato, lo que afecta la síntesis de ADN (ello<br />
se d<strong>en</strong>omina: trampa de los folatos) Por ello <strong>en</strong> esta anemia los depósitos de<br />
folatos están muy disminuidos. <strong>Lo</strong> anterior explica que la administración de dosis<br />
altas de folatos puede provocar una remisión transitoria de una anemia<br />
megaloblastica por déficit de B12.<br />
El déficit de metionina explicaría las alteraciones neurológicas de la <strong>en</strong>fermedad<br />
ya que afectaría la síntesis de colina y de fosfatidill colína a nivel neuronal.<br />
El déficit de B12 produce:<br />
1- L<strong>en</strong>gua roja, depapilada, dolorosa o ardi<strong>en</strong>te<br />
2- Pérdida de peso, anorexia, diarreas<br />
3- Trastornos neurológicos: se produce un síndrome cordonal posterior por<br />
la deg<strong>en</strong>eración de los haces de Goll y Burdach de la médula espinal con<br />
ataxia, y trastornos de la s<strong>en</strong>sibilidad propioceptiva. En casos severos<br />
ocurre depresión, psicosis y dem<strong>en</strong>cias. Se han descrito además cambios<br />
<strong>en</strong> la personalidad, manía y t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia suicida. Puede provocar trastornos<br />
de la visión con atrofia del nervio óptico, trastornos del gusto y del olfato,<br />
trastornos esfinterianos e impot<strong>en</strong>cia. En ancianos se ha descrito que<br />
puede ocurrir trastorno neurologico sin anemia acompañante.<br />
Las causas de anemia megaloblástica por déficit de B12 son:<br />
1- Anemia perniciosa: por car<strong>en</strong>cia de factor intrínseco por atrofia gástrica<br />
2- Postgastrectomía: por falta del factor intrínseco<br />
3- Síndrome del asa ciega: es un asa intestinal excluida del tránsito<br />
intestinal normal, <strong>en</strong> la que proliferan bacterias que consum<strong>en</strong> B12.<br />
4- Infección por el parásito Dyphilobotrium latum<br />
5- Resección del ileon: es el lugar donde ocurre la absorción de la<br />
vitamina B12<br />
6- Enfermedades del ileon: <strong>en</strong> particular la tuberculosis, la <strong>en</strong>fermedad de<br />
Crohn y la <strong>en</strong>fermedad de Whipple.<br />
7- Enfermedad celíaca y esprue tropical<br />
8- Síndrome de Zollinger Ellison: por int<strong>en</strong>sa acidez intestinal lo que<br />
interfiere con la absorción de la vitamina.<br />
9- Enfermedad de Imerslund- Grasbeck: g<strong>en</strong>ética con déficit de B12 y<br />
proteinuria.<br />
10- Exist<strong>en</strong> raros síndromes g<strong>en</strong>éticos que pued<strong>en</strong> alterar la absorción o el<br />
transporte de la vitamina B12.<br />
Anemia perniciosa: es una <strong>en</strong>fermedad autoinmune con anticuerpos contra las<br />
células parietales del estómago que fabrican el factor intrínseco (90% casos) y<br />
contra el propio factor intrínseco (60% de los casos). Un 50% ti<strong>en</strong>e anticuerpos<br />
contra las células parietales.<br />
17
Normalm<strong>en</strong>te el factor intrínseco fabricado por las células parietales se une <strong>en</strong> el<br />
duod<strong>en</strong>o a la vitamina B12, si<strong>en</strong>do dicho paso indisp<strong>en</strong>sable para que ocurra<br />
luego la absorción de la vitamina <strong>en</strong> el ileon.<br />
Estos paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> atrofia de la mucosa gástrica con aclorhidria. La anemia<br />
perniciosa se asocia a patología tiroidea y otras <strong>en</strong>fermedades autoinmunes<br />
(<strong>en</strong>fermedad de Addison, colitis ulcerosa, diabetes mellitas tipo I, infertilidad y<br />
agammaglobulinemia, vitiligo e hipoparatiroidismo). La anemia perniciosa es más<br />
común <strong>en</strong> personas del grupo sanguíneo A, y se asocia a los antíg<strong>en</strong>os de<br />
histocompatibiidad A2, A3, B7. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes con anemia perniciosa ti<strong>en</strong><strong>en</strong> 2 a 3<br />
veces increm<strong>en</strong>tada la incid<strong>en</strong>cia de pólipos gástricos y de cáncer gástrico. Es<br />
más común <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de orig<strong>en</strong> celta o escandinavo. La <strong>en</strong>fermedad es más<br />
común <strong>en</strong>tre los 50 y los 60 años.<br />
La metodología de estudio de estos paci<strong>en</strong>tes incluye:<br />
Dosaje de B12: su valor normal es de 200 a 900 pg/ml, cifras m<strong>en</strong>ores de 100<br />
pg/ml indican severo déficit.<br />
El dosaje de la homocisteína <strong>en</strong> plasma da valores elevados (Valor normal 5 a 14<br />
nmol/l). El dosaje de ácido metilmalónico también da cifras elevadas <strong>en</strong> el 95%<br />
de los paci<strong>en</strong>tes con déficit de B12 (su valor normal es de 70 a 270 nmol/l)<br />
Prueba de Schilling: consiste <strong>en</strong> dar B12 radiactiva oral y medir la radiactividad<br />
<strong>en</strong> la orina a las 24 hs, los niveles reducidos indican malabsorción. Puede luego<br />
repetirse con B12-FI y si los valores corrig<strong>en</strong> ello confirma que se debe a déficit<br />
de factor intrínseco (anemia perniciosa).<br />
Endoscopia digestiva: con biopsia de la mucosa gástrica permite detectar la<br />
gastritis atrófica.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Se administran 100 µg de vitamina B12 intramuscular, al comi<strong>en</strong>zo todos los<br />
dias, luego cada 3 dias, luego c/semana y finalm<strong>en</strong>te cada mes. La respuesta es<br />
rápida con reticulocitosis elevada <strong>en</strong> 4 a 5 días. A veces si la anemia es muy<br />
severa pued<strong>en</strong> requerir transfusiones.<br />
Acido fólico: Acifol ® comp 5 mg por 30 y 60 comp<br />
Vitamina B12 Lisoneurin B12 ® amp con 10000 ug/amp.<br />
18
CAPITULO 5<br />
ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS<br />
Se la observa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con tumores, <strong>en</strong>fermedades autoinmunes,<br />
colag<strong>en</strong>opatías, vasculitis y <strong>en</strong> infecciones crónicas (tuberculosis, osteomielitis,<br />
<strong>en</strong>docarditis).<br />
Esta anemia es provocada por una excesiva producción de linfoquinas <strong>en</strong> estas<br />
<strong>en</strong>fermedades sobre todo TNF, IL-1 e interferón beta y gamma. Estas citoquinas<br />
inhib<strong>en</strong> la proliferación de los precursores eritroides, la liberación de<br />
eritropoyetina y la liberación del hierro de las células reticulo<strong>en</strong>doteliales. Hay<br />
una incapacidad para liberar hierrro de los depósitos intracelulares macrófágicos.<br />
La IL-1 estimula la liberación de lactoferrina de los neutrófilos, esta sustancia<br />
capta hierro y es rápidam<strong>en</strong>te ingresada luego a los macrófagos. Suele haber un<br />
cierto compon<strong>en</strong>te hemolítico <strong>en</strong> esta anemia ya que la vida media de los<br />
hematíes está acortada a 80 a 90 días. Hay una respuesta medular anormal<br />
aunque hay niveles circulantes de eritropoyetina normales.<br />
Al comi<strong>en</strong>zo, la anemia es normocítica y normocrómica pero luego puede<br />
hacerse microcítica. Se instala <strong>en</strong> 3 a 4 semanas y las cifras de hemoglobina<br />
suel<strong>en</strong> estabilizarse alrededor de 8 a 10 g. Estos paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ferremia<br />
disminuida con disminución de la transferrrina .Se la difer<strong>en</strong>cia de la ferropénica<br />
debido a que los niveles séricos de ferritina suel<strong>en</strong> estar elevados. Si se<br />
efectúa una punción de médula ósea se detectan niveles elevados o normales de<br />
hierro <strong>en</strong> los depósitos.<br />
El tratami<strong>en</strong>to es es de la <strong>en</strong>fermedad de base que la provoca. En algunos casos<br />
pued<strong>en</strong> responder a la eritropoyetina o requerir transfusiones de sangre.<br />
19
CAPITULO 6<br />
ANEMIA APLASICA<br />
La anemia aplásica pres<strong>en</strong>ta pancitop<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> sangre periférica con una médula<br />
ósea hipocelular por afectación de las tres líneas celulares granulocítica, eritroide<br />
y megacariocítica. Es una <strong>en</strong>fermedad rara y ocurre <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong>tre los 20 y 60<br />
años.<br />
Son raras las aplasias puras de la serie roja, estas se observan <strong>en</strong> lactantes con<br />
sindrome de Blackfan-Diamond y asociada a timomas<br />
Las causas más frecu<strong>en</strong>tes de anemia aplásica son:<br />
1- Anemia aplásica idiopática<br />
2- Radiación<br />
2- Por fármacos: cloramf<strong>en</strong>icol, f<strong>en</strong>ilbutazona, sulfas, anticonvulsivantes, drogas<br />
antitiroideas, aspirina, clordiazepóxido.<br />
3- Tóxicos: b<strong>en</strong>c<strong>en</strong>o, tetracloruro de carbono, DDT.<br />
4- Hepatitis viral: mayorm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> varones y puede ocurrir hasta ocho semanas<br />
después del establecimi<strong>en</strong>to de la hepatitis.<br />
5- Citomegalovirus.<br />
6- Mononucleosis.<br />
7- Parvovirus, puede causar crisis aplásicas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con drepanocitosis u<br />
otras anemias hemolíticas crónicas.<br />
8- El HIV<br />
9- Embarazo: suele remitir luego del parto.<br />
10- Anemia de Fanconi. Estos paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anemia aplásica <strong>en</strong> los primeros<br />
diez años de vida y se asocia a pigm<strong>en</strong>tación cutánea, hipoplasia r<strong>en</strong>al,<br />
microcefalia y retraso m<strong>en</strong>tal. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un aum<strong>en</strong>to de la incid<strong>en</strong>cia de leucemia<br />
aguda mieloide.<br />
11- Anemia aplásica familiar.<br />
12- Disqueratosis congénita.<br />
13- Hemoglobinuria paroxística nocturna<br />
14- Fasceitis eosinofílica<br />
15- Lupus eritematoso sistémico<br />
16.- Enfermedad injerto contra huésped<br />
17- Sindrome mielodisplásico<br />
18- Sindrome de Shwachman Diamond: insufici<strong>en</strong>cia pancreática con anemia<br />
aplásica<br />
Cuadro clínico<br />
Pres<strong>en</strong>cia t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia al sangrado como consecu<strong>en</strong>cia de la trombocitop<strong>en</strong>ia con<br />
sindrome purpúrico con equimosis y petequias. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar epistaxis,<br />
gingivorragias, hemoptisis, hematuria u otros ev<strong>en</strong>tos hemorrágicos graves.<br />
Sindrome anémico<br />
Infecciones debido a la neutrop<strong>en</strong>ia, que pued<strong>en</strong> ser graves y aún mortales.<br />
20
Hallazgos de laboratorio<br />
La anemia es normocítica y normocrómica aunque puede existir una ligera<br />
macrocitosis; el recu<strong>en</strong>to de reticulocitos es muy bajo.<br />
Hay neutrop<strong>en</strong>ia severa que suele acompañarse de monocitop<strong>en</strong>ia<br />
Hay anomalías <strong>en</strong> la forma y la función de los linfocitos<br />
La trombocitop<strong>en</strong>ia puede ser grave, cuando es m<strong>en</strong>or de 20000 plaquetas por<br />
mm3 puede haber hematomas espontáneos cerebrales, mediastinales,<br />
retroperitoneales o peritoneales que pued<strong>en</strong> comprometer la vida..<br />
El hierro sérico esta elevado con un aum<strong>en</strong>to de la saturación de la transferrina<br />
La punción de médula ósea revela un predominio de los linfocitos, células<br />
plasmáticas y ocasionales elem<strong>en</strong>tos granulocíticos, eritroides o<br />
megacariociticos; La biopsia muestra hipocelularidad, predominio de células<br />
grasas y los depósitos de hierro suel<strong>en</strong> estar aum<strong>en</strong>tados.<br />
Diagnostico difer<strong>en</strong>cial y pronóstico<br />
El diagnostico difer<strong>en</strong>cial es con otras causas de pancitop<strong>en</strong>ia (lupus eritematoso<br />
sistémico, tuberculosis) y con mielofibrosis.<br />
El 25 % de los paci<strong>en</strong>tes sobrevive 4 meses o m<strong>en</strong>os; el 25% de 4 a 12 meses; el<br />
35% mas de un año y <strong>en</strong> 10 al 20% hay una recuperación espontánea parcial o<br />
total.<br />
La mortalidad global es aproximadam<strong>en</strong>te del 70%. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> peor pronóstico la de<br />
Fanconi y la secundaria a hepatitis.<br />
Criterios de anemia aplásica grave<br />
<strong>Sangre</strong> Neutrófilos m<strong>en</strong>or a 500 ul<br />
Plaquetas m<strong>en</strong>os a 20.000 u/ul<br />
Reticulocitos m<strong>en</strong>or de 1% (corregidos)<br />
Medula ósea<br />
Hipocelularidad grave<br />
Hipocelularidad moderada con m<strong>en</strong>or de 30% de celulas residuales si<strong>en</strong>do<br />
hematopoyéticas<br />
Complicaciones<br />
Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> riesgo de mielodisplasia y de leucemia aguda, sobre todo si sobrevivieron<br />
con la administración de inmunosupresores.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Medidas g<strong>en</strong>erales<br />
Aislami<strong>en</strong>to cuando el recu<strong>en</strong>to granulocitico es m<strong>en</strong>or de 500 por mm3 para<br />
evitar las infecciones. Baño con jabones antisépticos para reducir el riesgo de<br />
infecciones cutáneas. No efectuar tacto rectal<br />
Si aparece fiebre sin foco infeccioso id<strong>en</strong>tificable se cubrirá con planes<br />
antibióticos acordes a un paci<strong>en</strong>te neutropénico febril. Se cubr<strong>en</strong> con<br />
cefalosporinas de 3era g<strong>en</strong>eración antipseudomonas (ceftazidime) + amikacina.<br />
Si <strong>en</strong> 48 persiste la fiebre se agrega vancomicina y si persiste febril antimicóticos.<br />
Por la plaquetop<strong>en</strong>ia, no dar infecciones intramusculares, no usar AINEs salvo<br />
paracetamol.<br />
Transfusiones de conc<strong>en</strong>trado de hematíes: pued<strong>en</strong> llegar a ser necesarios con<br />
hemoglobinas por debajo de 8 g/dl<br />
21
Transfusiones de plaquetas: se obti<strong>en</strong><strong>en</strong> por aféresis y deb<strong>en</strong> ser administradas<br />
profilácticam<strong>en</strong>te con un recu<strong>en</strong>to m<strong>en</strong>or de 20.000 por mm3<br />
Transfusiones de granulocitos, no ayudan de forma prev<strong>en</strong>tivas pero pued<strong>en</strong> ser<br />
eficaces durante un episodio de infección bacteriana docum<strong>en</strong>tada.<br />
La administración de factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) y<br />
el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) pued<strong>en</strong><br />
mejorar los recu<strong>en</strong>tos de neutrófilos con mejores respuestas <strong>en</strong> las anemias<br />
aplásicas m<strong>en</strong>os graves. El G-CSF ti<strong>en</strong>e un mejor perfil de toxicidad que el GM-<br />
CSF<br />
La eritropoyetina 400 UI/kg 3 veces por semana combinada con G-CSF 400ug<br />
diariam<strong>en</strong>te han mejorado la eritropoyesis <strong>en</strong> anemias aplásicas no graves<br />
Se pued<strong>en</strong> utilizar andróg<strong>en</strong>os ya que aum<strong>en</strong>tan la producción de eritropoyetina y<br />
estimulan la proliferación de prog<strong>en</strong>itores eritroides y granulocíticos<br />
Trasplante de médula ósea<br />
1. El trasplante de médula ósea alogénica es el tratami<strong>en</strong>to de elección para<br />
paci<strong>en</strong>tes mas jóv<strong>en</strong>es de 40 años con anemia aplásica grave y un HLA<br />
idéntico del donante hermano<br />
2. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre 40 y 50 años con un donante hermano de HLAidéntico<br />
también pued<strong>en</strong> ser considerados para el trasplante pero hay un<br />
aum<strong>en</strong>to del riesgo <strong>en</strong>fermedad injerto contra huésped (EICH) y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una<br />
mortalidad más alta<br />
3. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes por <strong>en</strong>cima de los 50 años no son considerados para el<br />
trasplante alog<strong>en</strong>ico de medula ósea, por la toxicidad asociada del<br />
procedimi<strong>en</strong>to<br />
4. <strong>Lo</strong>s productos de transfusión sanguínea deb<strong>en</strong> ser minimizados antes del<br />
trasplante<br />
5. El trasplante de medula ósea con éxito es curativo de la anemia aplásica<br />
Tratami<strong>en</strong>to inmunosupresor<br />
La inmunosupresion es el tratami<strong>en</strong>to de elección inicial <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que están<br />
por <strong>en</strong>cima de los 40 años de edad. La globulina antitimocito (GAT) es el ag<strong>en</strong>te<br />
mas efectivo por si sólo con tasa de respuesta del 40 al 70% . La combinación de<br />
globulina antitimocito más ciclosporina es actualm<strong>en</strong>te el régim<strong>en</strong> estándar para<br />
las anemias aplásicas graves<br />
En termino de dosis, los protocolos de GAT varían pero ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un rango <strong>en</strong>tre 10<br />
a 20 mg/ Kg. diariam<strong>en</strong>te durante 8 a 14 días hasta 40mg/Kg. durante 4 días. La<br />
GTA se administra <strong>en</strong> infusión de 4 a 8 horas. La ciclosporina se administra <strong>en</strong><br />
una dosis total diaria de 12 mg/Kg. por vía oral dividida <strong>en</strong> 2 dosis durante 14<br />
días<br />
El tratami<strong>en</strong>to es continuo durante 6 meses.<br />
Las respuestas son graduales con una mejora inicial de alrededor de 4 semanas<br />
de terapia, el tiempo medio de respuesta es de 2 meses.<br />
La recidiva se produce <strong>en</strong> un 35 %, la toxicidad del GAT incluye linfop<strong>en</strong>ia,<br />
neutrop<strong>en</strong>ia, trombocitop<strong>en</strong>ia, fiebre, artralgia, exantema, infección<br />
Las altas dosis de ciclosporina produce azoemia moderada, daño hepático,<br />
hipert<strong>en</strong>sión, hipertrofia de <strong>en</strong>cías, síndrome neuropsiquiátrico e infección<br />
22
CAPITULO 7<br />
GENERALIDADES DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS<br />
Estas anemias se caracterizan por la destrucción o remoción de la circulación de<br />
los glóbulos rojos antes de que cumplan con su vida normal de 120 días. La<br />
anemia surge cuando la formación de eritrocitos es incapaz de comp<strong>en</strong>sar la<br />
destrucción exagerada.<br />
La hemólisis puede ocurrir <strong>en</strong> la circulación, o <strong>en</strong> forma extravascular cuando los<br />
glóbulos rojos son removidos <strong>en</strong> exceso por los macrófagos del hígado o del<br />
bazo.<br />
Si bi<strong>en</strong> las características intrínsecas de la anemia hemolítica dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong> de su<br />
causa, se ha descrito un sindrome g<strong>en</strong>eral de anemia hemolítica caracterizado<br />
por:<br />
1) Síndrome anémico<br />
2) Fiebre y escalofríos durante las crisis hemolíticas<br />
3) Aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el número de reticulocitos circulantes<br />
4) Aum<strong>en</strong>to de la LDH (la <strong>en</strong>zima es muy abundante <strong>en</strong> los eritrocitos)<br />
5) Disminución de la haptoblobina (se une a la hemoglobina libre para<br />
facilitar su eliminación por el sistema fagocítico mononuclear)<br />
6) Hemosiderina aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> la orina con hemoblobinuria con riesgo de<br />
precipitación de hemoglobina <strong>en</strong> los túbulos r<strong>en</strong>ales y necrosis tubular<br />
r<strong>en</strong>al.<br />
7) Ictericia flavínica con aum<strong>en</strong>to de la bilirrubina indirecta<br />
8) Espl<strong>en</strong>omegalia<br />
9) Mayor incid<strong>en</strong>cia de litiasis biliar por aum<strong>en</strong>to del cont<strong>en</strong>ido de<br />
bilirrubina de la bilis.<br />
10) Ulceraciones <strong>en</strong> las piernas (comunes <strong>en</strong> la drepanocitosis)<br />
11) Eritrocitos policromatofilos <strong>en</strong> el frotis<br />
Las causas de anemia hemolítica son:<br />
Intracorpusculares:<br />
Por trastornos <strong>en</strong> la membrana del hematíe: esferocitosis, eliptocitosis<br />
Por trastornos <strong>en</strong> las vías metabólicas del glóbulo rojo: déficit de glucosa 6<br />
P deshidrog<strong>en</strong>asa, déficit de la vía de la glucolisis del glóbulo rojo<br />
Por trastornos <strong>en</strong> la hemoglobina: talasemia y drepanocitosis y<br />
hemoglobinopatias<br />
Extracorpusculares<br />
Por excesiva destrucción <strong>en</strong> el bazo<br />
Por plasma hipotónico<br />
Por excesiva s<strong>en</strong>sibilidad al complem<strong>en</strong>to<br />
Por pres<strong>en</strong>cia de anticuerpos<br />
Por fármacos<br />
Por infecciones<br />
23
Anemia microangiopática<br />
CAPITULO 8<br />
ANEMIA HEMOLITICA INTRACORPUSCULAR<br />
Por defecto <strong>en</strong> la membrana del hematie<br />
Esferocitosis hereditaria<br />
La esferocitosis hereditaria (EH) es la causa más común de anemia hemolítica <strong>en</strong><br />
las personas de asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia europea, con un predominio de 1 <strong>en</strong> 5.000. Se<br />
hereda <strong>en</strong> forma autosómica dominante <strong>en</strong> el 75% de casos.<br />
Se caracteriza por anemia hemolítica de int<strong>en</strong>sidad variable, esferocitos<br />
hipercrómicos <strong>en</strong> el ext<strong>en</strong>dido de sangre periférica, increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la fragilidad<br />
osmótica de los eritrocitos y una respuesta clínica favorable a la espl<strong>en</strong>ectomía.<br />
<strong>Lo</strong>s esferocitos son hematies microcíticos, sin palidez c<strong>en</strong>tral.<br />
<strong>Lo</strong>s eritrocitos son defici<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> espectrina lo que desestabiliza la bicapa lipídica<br />
de la membrana, adquiri<strong>en</strong>do los hematíes por ello la típica forma esférica, lo que<br />
provoca que la célula sea destruída prematuram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el bazo. El grado de<br />
defici<strong>en</strong>cia de la espectrina se correlaciona con la gravedad clínica del<br />
padecimi<strong>en</strong>to, con el grado de fragilidad osmótica y con la respuesta clínica a la<br />
espl<strong>en</strong>ectomía. El 50% de los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> además déficit de ancirina <strong>en</strong> la<br />
membrana del glóbulo rojo.<br />
<strong>Lo</strong>s rasgos cardinales son anemia, ictericia, y espl<strong>en</strong>omegalia. La anemia es la<br />
pres<strong>en</strong>tación más común (50% de casos); cada uno de los otros rasgos clínicos<br />
puede estar pres<strong>en</strong>te al diagnóstico <strong>en</strong> 10% a 15% de casos. Aproximadam<strong>en</strong>te<br />
durante el curso de la <strong>en</strong>fermedad, 50% de paci<strong>en</strong>tes desarrollan la ictericia, y<br />
50% desarrollan un bazo palpable <strong>en</strong> el primer año de vida. En la adultez, el 95%<br />
de paci<strong>en</strong>tes habría desarrollado un bazo palpable.<br />
Debido al recambio eritrocitario acelerado, los <strong>en</strong>fermos pued<strong>en</strong> desarrollar<br />
litiasis biliar.<br />
La infección por parvovirus y otros virus pued<strong>en</strong> inhibir la producción medular<br />
eritroide lo que produce una crisis aplásica con anemia aguda muy int<strong>en</strong>sa.<br />
La conc<strong>en</strong>tración de hemoglobina corpuscular media aum<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> 50% de<br />
paci<strong>en</strong>tes pero la hemoglobina corpuscular media y el volum<strong>en</strong> corpuscular<br />
medio normalm<strong>en</strong>te es normal.<br />
La prueba de diagnóstico definitiva es la prueba de fragilidad osmótica del<br />
glóbulo rojo, ya que estos paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>drán una fragilidad increm<strong>en</strong>tada. La<br />
prueba mide la fragilidad osmótica de los hematíes expuestos a soluciones<br />
24
hipotónicas, las cuales provocan la <strong>en</strong>trada de agua <strong>en</strong> el hematíe. <strong>Lo</strong>s eritrocitos<br />
de estos paci<strong>en</strong>tes se lisan con m<strong>en</strong>ores niveles de hipotonía que los normales.<br />
Otra prueba que se utiliza es la autolisis espontánea al incubar a los hematies<br />
durante 48 horas, normalm<strong>en</strong>te sólo se lisan el 4%, <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes se lisan el<br />
10 al 15%.<br />
Aproximadam<strong>en</strong>te el 20% al 30% de paci<strong>en</strong>tes con esferocitosis ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>fermedad leve y permanec<strong>en</strong> asintomáticos o sólo muy ligeram<strong>en</strong>te u<br />
ocasionalm<strong>en</strong>te sintomáticos hasta la adultez, cuando ellos pres<strong>en</strong>tan las<br />
complicaciones como los cálculos biliares. La historia puede revelar episodios de<br />
ictericia con o sin el dolor del cuadrante superior derecho. La hemólisis puede<br />
agravarse por el embarazo o puede ocurrir luego del ejercicio. M<strong>en</strong>os del 5% de<br />
los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedad severa.<br />
Durante los primeros 6 años de vida, si el paci<strong>en</strong>te ha comp<strong>en</strong>sado la anemia,<br />
está creci<strong>en</strong>do bi<strong>en</strong>, y puede realizar la mayoría de las actividades que realizan<br />
sus pares, es prud<strong>en</strong>te limitar la interv<strong>en</strong>ción a 1 mg/d de suplem<strong>en</strong>to de ácido<br />
fólico. Si la hemolisis es severa el tratami<strong>en</strong>to de elección es la espl<strong>en</strong>ectomía. Si<br />
deb<strong>en</strong> ser colecistectomizados por cálculos biliares , se debe hacer<br />
simultáneam<strong>en</strong>te la espl<strong>en</strong>ectomía ya que pued<strong>en</strong> sino formar nuevos cálculos<br />
directam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el hígado.<br />
Eliptocitosis hereditaria<br />
Es una <strong>en</strong>fermedad autosomica y dominante, ocurre un caso cada 5000<br />
nacimi<strong>en</strong>tos. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una defici<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> una proteina de la membrana del glóbulo<br />
rojo que estabiliza la unión <strong>en</strong>tre la espectrina y el citoesqueleto de actina del<br />
glóbulo rojo. La mayoría ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hemólisis leve, sólo 10% ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hemólisis severa.<br />
Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> gran espl<strong>en</strong>omegalia y se tratan con espl<strong>en</strong>ectomía.<br />
Piropoiquilocitosis hereditaria<br />
Son paci<strong>en</strong>tes con eliptocitosis que además sufr<strong>en</strong> lisis <strong>en</strong> sus hematies cuando<br />
los mismos son expuestos a temperatura de 44ºC, normalm<strong>en</strong>te los hematies se<br />
lisan a 49ºC. Se debe a déficit de espectrina y a un trastorno de su <strong>en</strong>samblaje,<br />
el tratami<strong>en</strong>to es la espl<strong>en</strong>ectomía.<br />
Defici<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> las vías metabólicas del glóbulo rojo<br />
Defici<strong>en</strong>cia de Glucosa -6- fosfato deshidrog<strong>en</strong>asa<br />
Es un defecto hereditario <strong>en</strong>zimático más común <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de raza negra,<br />
esta <strong>en</strong>zima es necesaria para la producción de glutation que defi<strong>en</strong>de al glóbulo<br />
rojo y a la hemoglobina del daño oxidativo. Es una <strong>en</strong>fermedad ligada al<br />
cromosoma X, que afecta predominantem<strong>en</strong>te a varones. Es más común <strong>en</strong> la<br />
zona del Mediterráneo, Ori<strong>en</strong>te Medio, China y Cerdeña.<br />
25
Cuando la hemoglobina sufre daño oxidativo se desnaturaliza y precipita <strong>en</strong> el<br />
interior de los glóbulos rojos formando los llamados cuerpos de Heinz. Cuando<br />
dichos glóbulos pasan por el bazo, los cuerpos de Heinz son removidos y los<br />
eritrocitos ofrec<strong>en</strong> un aspecto de hematies “mordidos”, y sufr<strong>en</strong> ulteriorm<strong>en</strong>te<br />
destrucción tanto intravascular como extravascular. <strong>Lo</strong>s glóbulos rojos más<br />
antiguos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor susceptibilidad a la destrucción.<br />
<strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes que sufr<strong>en</strong> esta <strong>en</strong>fermedad sólo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anemia ante situaciones<br />
clínicas determinadas que aum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> su riesgo oxidativo (infecciones virales y<br />
bacterianas) y ante la ingesta de determinados fármacos como : azul de metil<strong>en</strong>o,<br />
el ácido nalidíxico, la nitrofurantoína, las sulfas, fármacos antimalaria, quinina y<br />
quinidina, AINEs. La ingesta de habas puede precipitar las crisis hemoliticas, se<br />
d<strong>en</strong>omina a este cuadro favismo. Ello se debe a la riqueza <strong>en</strong> oxidantes que<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> las habas. La acidosis metabólica puede también des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar cuadros<br />
hemoliticos.<br />
Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar crisis hemoliticas severas, pero lo normal es la resolución<br />
espontánea de los síntomas de la crisis.<br />
Las personas que padec<strong>en</strong> la defici<strong>en</strong>cia de G-6-PD deb<strong>en</strong> evitar estrictam<strong>en</strong>te la<br />
exposición a los factores que pued<strong>en</strong> precipitar un episodio de agudización,<br />
especialm<strong>en</strong>te aquellos medicam<strong>en</strong>tos que se sabe produc<strong>en</strong> reacciones de<br />
oxidación. Existe un <strong>en</strong>sayo químico que mide la actividad de la <strong>en</strong>zima, pero<br />
debe efectuarse fuera de las crisis.<br />
Defectos de la via de Embd<strong>en</strong>-Meyerhof (via de la glucólisis)<br />
Son muy raros, se han descrito por déficit de la piruvato quinasa, y la hexocinasa<br />
se heredan <strong>en</strong> forma recesiva. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes con hemólisis int<strong>en</strong>sa suel<strong>en</strong><br />
consultar <strong>en</strong> la primera infancia por anemia, ictericia y espl<strong>en</strong>omegalia. Cuando<br />
hay déficit de piruvatoquinasa <strong>en</strong> sangre periférica se v<strong>en</strong> eritrocitos de formas<br />
abigarradas, incluso espiculados. La fragilidad osmótica suele ser normal. Ante<br />
una hemolisis int<strong>en</strong>sa debe indicarse acido folico (1 mg/dia). Puede ser necesaria<br />
la transfusión de sangre durante una crisis. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes con déficit de PK<br />
mejoran a veces con la espl<strong>en</strong>ectomía.<br />
Hemoglobinopatias<br />
Talasemia<br />
Es una <strong>en</strong>fermedad g<strong>en</strong>ética <strong>en</strong> la cual está alterada la síntesis de la globina que<br />
forma parte de la hemoglobina. Se distingu<strong>en</strong> dos tipos, alfa y beta talasemia.<br />
Alfa talasemia: el g<strong>en</strong> que codifica la cad<strong>en</strong>a alfa está ubicado <strong>en</strong> el cromosoma<br />
16. Hay cuatro loci g<strong>en</strong>éticos que codifican la proteína. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes que<br />
pres<strong>en</strong>tan afectación de los 4 loci, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> la forma homocigota más grave,<br />
muer<strong>en</strong> in utero o poco después de nacer por la car<strong>en</strong>cia de hemoglobina fetal<br />
normal. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> afectación de 3 de los 4 loci, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una<br />
<strong>en</strong>fermedad llamada hemoglobinopatía H con anemia microcítica hipocrómica,<br />
26
hematies <strong>en</strong> diana o target cells, y cuerpos de Heinz, con anemia hemolítica y<br />
gran espl<strong>en</strong>omegalia. Si están afectados dos loci, hay una leve anemia<br />
hipocrómica y microcítica. Si sólo está afectado un loci el paci<strong>en</strong>te está<br />
asintomático pero es portador sil<strong>en</strong>te de la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Beta talasemia: los g<strong>en</strong>es de la cad<strong>en</strong>a Beta de la hemoglobina se ubican <strong>en</strong> el<br />
cromosoma 11. Hay <strong>en</strong> cada persona dos loci que pued<strong>en</strong> estar alterados.<br />
Cuando sólo se afecta un loci, se dice que el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e una talasemia minor<br />
o anemia del Mediterraneo. Es común <strong>en</strong> desc<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes de habitantes de la<br />
cu<strong>en</strong>ca del Mediterráneo (italianos del Sur de Italia, griegos, catalanes, etc).<br />
Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una anemia crónica con una disminución de tres puntos <strong>en</strong> los niveles de<br />
hemoglobina, es una anemia microcítica. Esta anemia es común <strong>en</strong> Arg<strong>en</strong>tina<br />
Cuando se afectan ambos loci ocurre la talasemia mayor o <strong>en</strong>fermedad de<br />
Cooley. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anemias severas desde la infancia. Pres<strong>en</strong>tan deformidades<br />
craneales por expansión del espacio medular por los int<strong>en</strong>tos medulares de<br />
comp<strong>en</strong>sar la severa hemólisis. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hepato y espl<strong>en</strong>omegalia. La piel ti<strong>en</strong>e un<br />
color cobrizo por la ictericia y por depósitos increm<strong>en</strong>tados de melanina. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
una facies “de ardilla”. Sobreviv<strong>en</strong> gracias a perman<strong>en</strong>tes transfusiones<br />
sanguíneas y requier<strong>en</strong> el uso de quelantes del hierro ya que sino desarrollan<br />
una hemocromatosis secundaria. Se utiliza como quelante oral un nuevo fármaco<br />
llamado Deferasirox 20 mg/kg, que se toma una vez al día. Muer<strong>en</strong> alrededor de<br />
los 20 a 30 años. Se puede efectuar transplante de médula ósea para curar la<br />
afección.<br />
Drepanocitosis<br />
Es una anemia hemolítica más común <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de raza negra. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una<br />
mutación puntual <strong>en</strong> el 6to aminoácido de la cad<strong>en</strong>a beta de la globina, donde <strong>en</strong><br />
vez de t<strong>en</strong>er valina ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ácido glutámico. Estos hematíes sufr<strong>en</strong> ante<br />
determinadas condiciones una deformación con forma de hoz (anemia<br />
falciforme), con crisis hemolíticas.<br />
<strong>Lo</strong>s hematies falciformes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> además la t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a agregarse y obstruir los<br />
vasos sanguíneos de pequeño calibre. Ello produce: ulceraciones <strong>en</strong> las piernas,<br />
priapismo, infarto pulmonar, despr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to de retina, necrosis de la papila<br />
r<strong>en</strong>al, infarto esplénico, accid<strong>en</strong>tes cerebrovasculares, infartos óseos muy<br />
dolorosos, sindrome torácico agudo con fiebre, infiltrados pulmonares y dolor<br />
torácico. A nivel r<strong>en</strong>al suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar tubulopatías con defecto para conc<strong>en</strong>trar<br />
la orina y hematuria, hay insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al <strong>en</strong> el 15% de los casos.<br />
Las crisis de hemólisis pued<strong>en</strong> ser des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>adas por infecciones, fiebre,<br />
deshidratación, e hipoxemia. Por los sucesivos infartos del bazo pres<strong>en</strong>tan<br />
aespl<strong>en</strong>ia funcional y suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er frecu<strong>en</strong>tes infecciones por gérm<strong>en</strong>es<br />
<strong>en</strong>capsulados y mayor incid<strong>en</strong>cia de osteomielitis por Salmonella.<br />
Suel<strong>en</strong> morir <strong>en</strong>tre los 35 a los 50 años, dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de su gravedad. Se los<br />
trata con hidroxiurea, esta droga provoca un aum<strong>en</strong>to de la hemoglobina fetal del<br />
27
4% al 15%, lo que disminuye la severidad de los episodios hemolíticos y los<br />
cuadros de severo dolor. Se han utilizado con igual fin, compuestos de butirato.<br />
Se recomi<strong>en</strong>dan evaluaciones oftalmologicas anuales ya que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alta<br />
incid<strong>en</strong>cia de retinopatía proliferativa que puede provocar despr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to de<br />
retina y es prev<strong>en</strong>ible con láser.<br />
Se aconseja vacunarlos contra el Neumococo, anualm<strong>en</strong>te contra la gripe y<br />
contra la hepatitis B.<br />
Otras hemoglobinopatías<br />
Se han descrito otras hemoglobinas anormales como la hemoglobina C, la<br />
hemoglobina E, las hemoglobinas inestables y las hemoglobinas con afinidad<br />
anormal por el oxíg<strong>en</strong>o<br />
Para precisar que tipo de hemoglobinopatía ti<strong>en</strong>e el paci<strong>en</strong>te se debe efectuar<br />
electroforesis de la hemoglobina. Su manejo es resorte del hematólogo<br />
especializado.<br />
28
CAPITULO 9<br />
ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES<br />
Por hiperespl<strong>en</strong>ismo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con espl<strong>en</strong>omegalia: normalm<strong>en</strong>te el<br />
bazo se <strong>en</strong>carga de la destrucción de los hematíes viejos, pero <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con espl<strong>en</strong>omegalia está función puede estar exacerbada destruyéndose parte<br />
de los hematíes normales, y se suele asociar a leucop<strong>en</strong>ia y plaquetop<strong>en</strong>ia.<br />
Por lisis de los glóbulos rojos por plasma hipotónico: ha sido descrita<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que recibieron por error agua destilada intrav<strong>en</strong>osa y <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
<strong>en</strong> postoperatorios de vejiga o próstata <strong>en</strong> los que se efectuó lavado vesical con<br />
agua destilada y el agua fue captada por los capilares dañados <strong>en</strong> la cirugía.<br />
Por infección del hematíe: En el paludismo, la infección del glóbulo rojo<br />
provoca alteraciones de su membrana celular lo que g<strong>en</strong>era un secuestro<br />
esplénico increm<strong>en</strong>tado. Puede haber también crisis hemolíticas intravasculares<br />
sobre todo <strong>en</strong> la infección por P. falciparum con hemoglobinuria masiva. Se hace<br />
el diagnóstico buscando el Plasmodio <strong>en</strong> un ext<strong>en</strong>dido grueso de sangre.<br />
La Babesia microti y la Babesi diverg<strong>en</strong>s (son protozoos transmitidos por<br />
garrapatas) y la Bartonella baciliformes puede producir infección de los glóbulos<br />
rojos y destrucción intravascular.<br />
El Clostridium perfring<strong>en</strong>s <strong>en</strong> infecciones abdominales o <strong>en</strong> aborto séptico fabrica<br />
hemolisinas alfa que pued<strong>en</strong> provocar cuadros hemolíticos muy severos, es una<br />
fosfolipasa que daña la membrana del hematíe.<br />
Anemia hemolítica secundaria a fármacos:<br />
Se puede producir por tres motivos fisiopatológicos<br />
a) por adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria, lo que luego<br />
estimula la producción de anticuerpos tipo IgG con destrucción increm<strong>en</strong>tada de<br />
dichos hematíes <strong>en</strong> el bazo. El ejemplo típico es la p<strong>en</strong>icilina y los beta<br />
lactámicos, el cisplatino, la eritromisina.<br />
b) por formación de inmunocomplejos <strong>en</strong>tre el fármaco y el anticuerpo, luego el<br />
anticuerpo tipo IgM se fija al hematie y se produce la activación del complem<strong>en</strong>to<br />
provocando la lisis del hematie (ácido nalidíxico, cefotaxime, clorpromazina,<br />
clorpropamida, dipirona, estreptomicina, hidralazina, hidroclorotiazida, insulina,<br />
isoniacida, melfalán, metrotexate, sulfas, quinina y quinidina, tetraciclina,<br />
fluoruracilo, sulindac)<br />
29
c) por formación de autoanticuerpos tipo IgG: el ejemplo típico es la alfa metildopa,<br />
la l-dopa, la procainamida, el ácido mef<strong>en</strong>ámico, el ibuprof<strong>en</strong>o, el<br />
diclof<strong>en</strong>ac y el interferón alfa.<br />
Anemia hemolítica por anticuerpos<br />
Anemia hemolítica por anticuerpos cali<strong>en</strong>tes: Son inmunoglobulinas que<br />
a 37ºC induc<strong>en</strong> hemólisis. En la mayoría de los casos son IgG, más raram<strong>en</strong>te<br />
IgA o IgM. Hay casos idiopáticos pero el 50% de los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alguna<br />
<strong>en</strong>fermedad predispon<strong>en</strong>te como ser 1) Lupus eritematoso sistémico 2)<br />
Enfermedades autoinmunes 3) Linfomas 4) Leucemia linfática crónica 5) tumor y<br />
quiste de ovario 6) Mieloma múltiple 7) Macroglobulinemia de Wald<strong>en</strong>ström.<br />
Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> espl<strong>en</strong>omegalia. Si se acompaña de una trombocitop<strong>en</strong>ia inmune se<br />
habla de sindrome de Evans. En los casos asociados a tumores, puede preceder<br />
a la aparición del cuadro tumoral. La prueba de Coombs directa e indirecta es<br />
positiva <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes (pero <strong>en</strong> 5 al 10% de los casos puede ser negativa).<br />
Son más comunes <strong>en</strong> mujeres, <strong>en</strong> la mayoría de los casos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hemolisis leves<br />
pero pued<strong>en</strong> ocurrir casos muy severos con hemolisis masiva, shock, falla r<strong>en</strong>al y<br />
muerte.<br />
Las anemias hemolíticas por anticuerpos se tratan con corticosteroides, los casos<br />
refractarios requeir<strong>en</strong> espl<strong>en</strong>ectomía, administración de gamma globulina<br />
intrav<strong>en</strong>osa, plasmaféresis e inmunosupresores. El uso de transfusiones<br />
sanguíneas requiere cuidados especiales ya que pued<strong>en</strong> precipitar nuevas crisis<br />
hemoliticas y deb<strong>en</strong> ser indicadas por especialista <strong>en</strong> hemoterapia. Está <strong>en</strong><br />
experim<strong>en</strong>tación el tratami<strong>en</strong>to con rituximab 375 mg/m2 intrav<strong>en</strong>oso por<br />
semana, hasta 4 dosis.<br />
Anemias hemolíticas por anticuerpos fríos:<br />
Se distingu<strong>en</strong> dos cuadros difer<strong>en</strong>tes:<br />
a) Hemoglobinuria paroxística des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ada por frío: son paci<strong>en</strong>tes que<br />
pres<strong>en</strong>tan anemia hemolítica con hemoglobinuria al exponerse a bajas<br />
temperaturas. La mayoría ocurre <strong>en</strong> niños luego de un cuadro viral, se han<br />
descrito asociadas a paperas, sarampión, influ<strong>en</strong>za, varicella-zóster,<br />
citomegalovirus, virus Epstein Barr, ad<strong>en</strong>ovirus, parvovirus, virus Cocksakie,<br />
e infecciones bacterianas como H. influ<strong>en</strong>za y Klebsiella pneumoniae. Han<br />
sido descrito también <strong>en</strong> infecciones por Micoplasma pneumoniae. Se ha<br />
descrito además secundariam<strong>en</strong>te a la vacunación por el sarampión. Se ha<br />
descrito también <strong>en</strong> sífilis terciaria.<br />
En adultos puede ocurrir asociada a tumor tipo oat cell pulmonar, al linfoma<br />
no Hodgkin, la linfoma linfocítico crónico, a la mielofibrosis y al mieloma<br />
múltiple.<br />
El anticuerpo implicado es una IgG cuyo principal target es un<br />
glucoesfingolípido del glóbulo rojo. El glóbulo ljuego se une al complem<strong>en</strong>to lo<br />
que provoca su lisis <strong>en</strong> la circulación.<br />
El cuadro clínico pres<strong>en</strong>ta dolor abdominal y lumbar, cefaleas, calalmbres,<br />
fiebre con escalofríos, náuseas, vómitos y diarrea, con espasmo esofágico.<br />
La orina es oscura por la hemoglobinuria y puede complicarse con falla r<strong>en</strong>al,<br />
Pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er ictericia y urticaria (por depósito cutáneo del anticuerpo). Hay<br />
hepatoespl<strong>en</strong>omegalia <strong>en</strong> 25% de los casos.<br />
30
En el análisis de sangre suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar:<br />
a) anemia normocítica, normocrómica, a veces macrocítica.<br />
b) Reticulocitosis disminuidos<br />
c) En el frotis hay poiquilocitosis, esferocitosis, policromasia y hematíes<br />
nucleados con poca t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la agregación<br />
d) Eritrofagocitosis: glóbulos rojos fagocitados por monocitos y neutrófilos.<br />
e) Disminución del complem<strong>en</strong>to c3, c4, y c2.<br />
f) Prueba de Coombs directa e indirecta positiva.<br />
En su tratami<strong>en</strong>to se usan esteroides, pued<strong>en</strong> requerir plasmaféresis y a<br />
veces necesitan transfusiones de glóbulos rojos cal<strong>en</strong>tados. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes no<br />
pued<strong>en</strong> nadar <strong>en</strong> el mar ni <strong>en</strong> piletas de agua fria y deb<strong>en</strong> protegerse de la<br />
exposición al frío (gorros, orejeras,<br />
b) Enfermedad por hemaglutinación <strong>en</strong> frio<br />
Es una anemia hemolítica con acrocianosis pero rara vez pres<strong>en</strong>ta<br />
hemoglobinuria. El anticuerpo implicado es una IgM que se une a los<br />
hematíes solam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las partes más alejadas y frías del cuerpo,<br />
provocando allí una activación del complem<strong>en</strong>to. Luego los hematíes son<br />
removidos por el sistema reticulo <strong>en</strong>dotelial.<br />
Hemoglobinuria paroxística nocturna<br />
Es una <strong>en</strong>fermedad de adultos jóv<strong>en</strong>es, <strong>en</strong> la cual aparece un clón de células<br />
madre de la hematopoyesis susceptible a una lesión de la membrana mediada<br />
por el complem<strong>en</strong>to.<br />
Estos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan un aum<strong>en</strong>to de la s<strong>en</strong>sibilidad de hematíes,<br />
granulocitos y plaquetas a la fracción C3 del complem<strong>en</strong>to junto con un déficit de<br />
inhibidores de las fracciones activadas del complem<strong>en</strong>to. Pres<strong>en</strong>tan anemia,<br />
plaquetop<strong>en</strong>ia y granulocitop<strong>en</strong>ia. Sólo el 25% ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hemoglobinuria con dolor<br />
lumbar o abdominal difuso.<br />
La <strong>en</strong>fermedad predispone a episodios trombóticos portales, suprahepáticos o <strong>en</strong><br />
las v<strong>en</strong>as cerebrales quizás por una modificación plaquetaria inducida por el<br />
complem<strong>en</strong>to. Puede producir púrpura. En el laboratorio se constata<br />
hemosiderinuria, y anemia normocrómica y normocítica.<br />
El diagnóstico se confirma con la prueba de Ham (hemólisis <strong>en</strong> medio ácido), la<br />
prueba de lisis <strong>en</strong> un medio con sacarosa (muy s<strong>en</strong>sible pero poco específica) y<br />
la disminución de la acetilcolinesterasa eritrocitaria. En el frotis se detectan dos<br />
poblaciones de hematies, si<strong>en</strong>do la población patológica de hematies más<br />
pequeños y sin c<strong>en</strong>tro pálido.<br />
El pronóstico es variable. La mayoría de los <strong>en</strong>fermos pres<strong>en</strong>ta crisis hemolíticas<br />
secundarias a infecciones, transfusiones e inmunizaciones. Se aconseja no<br />
administrar hierro ya que aum<strong>en</strong>ta la hemólisis. Se han usado glucocorticoides <strong>en</strong><br />
días alternos con resultado variable. Un 5% de los paci<strong>en</strong>tes evolucionan a<br />
leucemia aguda. Pued<strong>en</strong> sufrir periodos de aplasia medular que duran semanas<br />
a meses, y aún pued<strong>en</strong> evolucionar a la mielodisplasia, a la mielofibrosis o a<br />
otros trastornos mieloproliferativos.<br />
<strong>Lo</strong>s episodios se tratan con 15 a 30 mg de prednisona dia por medio, se aconseja<br />
anticoagular con heparina y luego con dicumarinicos. <strong>Lo</strong>s periodos de aplasia se<br />
tratan como si fuera una aplasia medular. En casos severos se puede recurrir al<br />
transplante medular.<br />
31
Anemia por acantocitos (sindrome de Zieve):<br />
Es una anemia hemolítica pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con hepatopatía grave <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral cirrosis avanzada (5% de los casos). Hay anemia con un hematocrito<br />
<strong>en</strong>tre 16 al 28%. El tiempo de Quick está muy prolongado. La superviv<strong>en</strong>cia de<br />
los hematies está reducida a 6 días, la destrucción se produce <strong>en</strong> el bazo con<br />
espl<strong>en</strong>omegalia importante. <strong>Lo</strong>s hematíes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> forma espiculada irregular<br />
(hematíes con forma de espuela o spur cells) con reticulocitos del 5 al 15%. La<br />
membrana de dichos eritrocitos ti<strong>en</strong>e un exceso de colesterol lo que provoca<br />
rigidez del glóbulo rojo y una mayor destrucción <strong>en</strong> el bazo. La ingesta<br />
abundante y aguda de alcohol des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>a un hígado graso con aum<strong>en</strong>to de los<br />
triglicéridos y crisis hemolíticas agudas (sindrome de Zieve). Como suel<strong>en</strong> ser<br />
paci<strong>en</strong>tes muy graves por su afección hepática, se suele no tratarlos.<br />
Anemia hemolítica por hipofosfatemia: se produce <strong>en</strong> hipofosfatemia grave<br />
con niveles de fosforo m<strong>en</strong>ores de 1 mg/dl. <strong>Lo</strong>s glóbulos rojos por car<strong>en</strong>cia de<br />
ATP, pierd<strong>en</strong> su capacidad de deformación y son destruídos <strong>en</strong> el bazo.<br />
Anemia hemolitica por intoxicaciones: ha sido descrita <strong>en</strong> intoxicados con gas<br />
de arsénico, cobre (anemia de la <strong>en</strong>fermedad de Wilson), anilinas, formaldehído,<br />
nitrito de amilo, azul de metil<strong>en</strong>o. <strong>Lo</strong>s v<strong>en</strong><strong>en</strong>os de serpi<strong>en</strong>te y arañas pued<strong>en</strong><br />
producir anemia hemolítica.<br />
Anemia hemolítica del quemado: se produce por la lisis de los eritrocitos por el<br />
calor excesivo.<br />
Anemia microangiopática<br />
Es una variante de anemia hemolítica <strong>en</strong> la cual se produce la destrucción de los<br />
glóbulos rojos <strong>en</strong> la microcirculación con fragm<strong>en</strong>tación de los hematíes y<br />
aparición de esquistocitos <strong>en</strong> el frotis sanguíneo. Puede producirse por<br />
a) destrucción por impacto externo (karatekas, corredores de maratón y músicos<br />
percusionistas que tocan tambores con las manos.<br />
b) por destrucción contra prótesis vasculares (prótesis valvulares, shunt<br />
transyugular intrahepático)<br />
c) por <strong>en</strong>fermedad del <strong>en</strong>dotelio (Púrpura trombótica trombocitopénica,<br />
sindrome urémico hemolítico, hipert<strong>en</strong>sión maligna, eclampsia, coagulación<br />
intravascular diseminada, rechazo de transplante r<strong>en</strong>al, crisis r<strong>en</strong>al<br />
esclerodérmica, hemangioma cavernoso gigante).<br />
32
CAPITULO 10<br />
OTRAS CAUSAS DE ANEMIA<br />
ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL<br />
Se produce por déficit de eritropoyetina que es una hormona producida <strong>en</strong> el<br />
riñón que estimula la eritropoyesis. En la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda suele tardar<br />
<strong>en</strong>tre 12 a 15 días <strong>en</strong> instaurarse. En la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica aparece<br />
cuando el síndrome urémico se hace severo con uremias superiores a 80 mg/dl y<br />
creatininemias de 3 mg% o mayores. Es normocítica y normocrómica y se<br />
estabiliza <strong>en</strong> cifras de hematocrito alrededor del 23%. Se corrige con la<br />
administración de eritropoyetina a una dosis de 50 a 150 U/kg tres veces por<br />
semana.<br />
ANEMIA DE CAUSA ENDOCRINA<br />
El hipotiroidismo, la insufici<strong>en</strong>cia suprarr<strong>en</strong>al crónica, el panhipopituitarismo, el<br />
déficit de hormona de crecimi<strong>en</strong>to y el déficit de testosterona suele producir<br />
anemia. Se corrige con la administración de las hormonas faltantes.<br />
33
Se ha descrito además una anemia asociada al hiperparotiroidismo de causa<br />
poco clara.<br />
ANEMIA POR PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE<br />
Cuando se produce un sangrado agudo, el desc<strong>en</strong>so del hematocrito tarda<br />
algunas horas <strong>en</strong> manifestarse, ya que al principio se pierde tanto sangre como<br />
plasma. Sólo cuando se repon<strong>en</strong> líquidos (suero fisiológico) se hace ost<strong>en</strong>sible la<br />
pérdida.<br />
Estos paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> leucocitosis de alrededor de 20000 blancos por mm3, con<br />
formas inmaduras circulantes como metamielocitos y mielocitos. Ello se produce<br />
por el stress, la liberación de adr<strong>en</strong>alina y la disminución de los leucocitos<br />
adheridos a los <strong>en</strong>dotelios. Hay además un pasaje increm<strong>en</strong>tado de leucocitos<br />
inmaduros desde la médula ósea.<br />
Estos paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> trombocitosis con plaquetas que pued<strong>en</strong> llegar a 1000000<br />
por mm3.<br />
Si se produce la organización de un hematoma, ello provoca un aum<strong>en</strong>to de la<br />
bilirrubina indirecta con ictericia y disminución de la haptoglobina. En los días que<br />
sigu<strong>en</strong> a la hemorragia habrá un aum<strong>en</strong>to de los reticulocitos que pued<strong>en</strong> llegar<br />
hasta el 20%.<br />
ANEMIA MIELOTÍSICA<br />
Se produce por la infiltración de la médula ósea con tumores, fibrosis,<br />
granulomas, depósitos anormales de lípidos u osteopetrosis.<br />
<strong>Lo</strong>s tumores que con más frecu<strong>en</strong>cia invad<strong>en</strong> la médula son el cáncer de mama,<br />
estómago, próstata, pulmón, riñón, y tiroides.<br />
La <strong>en</strong>fermedad granulomatosa que más frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la produce es la<br />
tuberculosis (la punción de médula y su cultivo es muy útil para su detección,<br />
sobre todo <strong>en</strong> las formas miliares)<br />
La mielofibrosis es una <strong>en</strong>fermedad idiopática, <strong>en</strong> la que se produce una fibrosis<br />
masiva y progresiva de la médula ósea, lo que obliga a que ocurra la<br />
hematopoyesis fuera de la médula ósea (<strong>en</strong> hígado y bazo por ejemplo).<br />
La <strong>en</strong>fermedad de Gaucher y de Niemann Pick produc<strong>en</strong> acumulaciones severas<br />
de lípidos a nivel medular afectando la hematopoyesis.<br />
Estos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan:<br />
a) Anemia normocrómica y normocítica<br />
b) Hematíes con forma de lágrima<br />
c) Hematíes fragm<strong>en</strong>tados con punteado basofilo<br />
d) Precursores eritroides nucleados <strong>en</strong> la circulación<br />
e) Disminución de los reticulocitos respecto del grado de anemia<br />
f) Pres<strong>en</strong>cia de precursores inmaduros de los leucocitos circulantes<br />
g) Pres<strong>en</strong>cia de leucoeritroblastos (glóbulos blancos con eritrocitos <strong>en</strong> su<br />
interior)<br />
h) Hepatoespl<strong>en</strong>omegalia por hematopoyesis extramedular<br />
i) La punción de médula ósea es dificultosa y seca <strong>en</strong> caso de fibrosis<br />
j) Se confirma con la biopsia de médula ósea.<br />
ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS<br />
Estas anemias se produc<strong>en</strong> por la síntesis defectuosa del grupo hemo, debido a<br />
la pres<strong>en</strong>cia de trastornos adquiridos <strong>en</strong> la vía de las porfirinas. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to<br />
34
de la ferremia y de la ferritina y de la saturación de la transferrina. En la medula<br />
ósea existe una hiperplasia eritroide; los eritroblastos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mitocondrias<br />
paranucleares cargadas de Fe++ (sideroblastos <strong>en</strong> anillo).<br />
Una clave importante indicativa de la síntesis defectuosa del grupo Hem <strong>en</strong> la<br />
sangre periférica es la pres<strong>en</strong>cia de hematíes <strong>en</strong> diana con punteado<br />
policromatófilo.<br />
Las causas que la produc<strong>en</strong> son:<br />
1- Sindromes mielodisplásicos (Ver apartado respectivo)<br />
2- Intoxicación con plomo<br />
3- Déficit de vitamina B 6<br />
4- Alcoholismo.<br />
El déficit de vitamina B6 (fosfato de piridoxal) impide la correcta síntesis del grupo<br />
hemo, se la observa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que consum<strong>en</strong> isoniacida, ya que interfiere con<br />
la acción de la vitamina.<br />
El alcoholismo interfiere con el metabolismo de la piridoxina, si<strong>en</strong>do dicho<br />
metabolismo es<strong>en</strong>cial para poder sintetizar adecuadam<strong>en</strong>te el grupo hemo.<br />
ANEMIAS PRODUCIDAS POR DÉFICIT NUTRICIONAL<br />
1- Anemia de la desnutrición proteica: es una anemia normocítica y<br />
normocrómica con poiquilocitosis y con anisocitosis, la médula ósea ti<strong>en</strong>e<br />
disminución de los precursores eritroides. Mejora con la ingesta de proteínas.<br />
2- Anemia por déficit de vitamina A: es una anemia microcítica e hipocrómica<br />
con anisocitosis y poiquilocitosis. No responde al hierro y ti<strong>en</strong>e depósitos de<br />
hierro medulares aum<strong>en</strong>tados. Mejora con la administración de la vitamina.<br />
3- Anemia por déficit de vitamina C es una anemia macrocítica, normocitica o<br />
microcítica, y puede ser normo, hipo o hipercrómica. En 10% de los casos<br />
puede haber cambios megaloblásticos <strong>en</strong> la médula ósea. La falta de<br />
vitamina C disminuye la absorción de hierro, e inhibe la formación de<br />
tetrahidrofolato. Además hay alteraciones <strong>en</strong> los mecanismos de def<strong>en</strong>sa<br />
antioxidantes.<br />
4- Anemia por déficit de cobre: produce una anemia microcítica con<br />
disminución de la ferremia, neutrop<strong>en</strong>ia y disminución de los precursores<br />
eritroides de la médula ósea. No responde al hierro.<br />
5- Anemia del by pass gastro duod<strong>en</strong>al: se usa para el tratami<strong>en</strong>to de la<br />
obesidad mórbida, produce anemia ferropénica y por déficit de vitamina B12.<br />
35
CAPITULO 11<br />
ERITROPOYETINA<br />
La eritropoyetina es un factor estimulante de colonias que naturalm<strong>en</strong>te es<br />
sintetizado por las células peritubulares de la corteza r<strong>en</strong>al (y <strong>en</strong> una<br />
pequeña cantidad por el hígado <strong>en</strong> los hepatocitos periv<strong>en</strong>osos). Se<br />
sintetiza como un precursar de 193 aminoácidos, que es luego secretado,<br />
previa pérdida de 23 aminoácidos y pasar por un proceso de glicosilado,<br />
que prolonga su vida media <strong>en</strong> la circulación. El g<strong>en</strong> de la eritropoyetina es<br />
activado por la anemia y por la hipoxia.<br />
La eritropoyetina estimula a la célula prog<strong>en</strong>itora comisionada de la serie<br />
roja para aum<strong>en</strong>tar la producción de eritrocitos, uniéndose a una proteína<br />
ubicada <strong>en</strong> la membrana de dicha célula que actúa como su receptor.<br />
Provocaría un retardo de la apoptosis celular programada de esta célula<br />
prog<strong>en</strong>itora. Su forma sintética, que se usa <strong>en</strong> terapéutica es la<br />
eritropoyetina alfa recombinante.<br />
Farmacocinética de la eritropoyetina<br />
36
La droga puede usarse por vía intrav<strong>en</strong>osa o subcutánea. La dosis usual es<br />
de 50 a 100 U/kg, 3 veces por semana. <strong>Lo</strong>s niveles séricos <strong>en</strong> adultos son<br />
de 5 picomol/l. Si se registra un aum<strong>en</strong>to del hematocrito mayor del 4% <strong>en</strong><br />
dos semanas se aconseja disminuir la dosis. Cuando el hematocrito supera<br />
el 30% la sosis debe disminuirse. La respuesta a la medicación tarda de<br />
dos a seis semanas. Si luego de dos meses de su utilización, no se obti<strong>en</strong>e<br />
la respuesta esperada se puede aum<strong>en</strong>tar la dosis a 25 U/kg. Para que<br />
haya bu<strong>en</strong>a respuesta deb<strong>en</strong> existir <strong>en</strong> el organismo bu<strong>en</strong>os depósitos de<br />
hierro, fólico y vitamina B 12.<br />
Indicaciones médicas para su uso<br />
Las principales indicaciones médicas para su utilización compr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>:<br />
a) En el tratami<strong>en</strong>to de la anemia de la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica. Se utiliza<br />
<strong>en</strong> estos casos a una dosis habitual de 75 U/kg tres veces por semana.<br />
Puede utilizarse aunque el paci<strong>en</strong>te no esté <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to dialítico.<br />
b) En el tratami<strong>en</strong>to de la anemia producida por el AZT <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con SIDA (sólo respond<strong>en</strong> si ti<strong>en</strong><strong>en</strong> niveles bajos de eritropoyetina).<br />
c) Para mejorar las anemias postquimioterapia y disminuir la necesidad de<br />
efectuar transfusiones.<br />
d) En paci<strong>en</strong>tes con anemias severas que se niegan a ser transfundidos<br />
por convicciones religiosas<br />
e) En el tratami<strong>en</strong>to de la anemia del prematuro<br />
f) En el tratami<strong>en</strong>to de la anemia del paci<strong>en</strong>te con cáncer, se ha detectado<br />
respuesta <strong>en</strong> el 60% de los tratados.<br />
g) Se ha utilizado <strong>en</strong> las anemias de la artritis reumatoidea y <strong>en</strong> la anemia<br />
aplásica.<br />
Efectos adversos de la eritropoyetina<br />
La droga produce:<br />
a) Reacción local <strong>en</strong> el sitio de aplicación y artralgias<br />
b) Aum<strong>en</strong>to de la viscosidad sanguínea con mayor t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a ocluir filtros<br />
de diálisis y accesos vasculares <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes r<strong>en</strong>ales crónicos.<br />
c) Hipert<strong>en</strong>sión arterial: los factores que pot<strong>en</strong>cian su aparición son el a) el<br />
uso de dosis elevadas por vía intrav<strong>en</strong>osa b) la hipert<strong>en</strong>sión arterial<br />
preexist<strong>en</strong>te c) el rápido aum<strong>en</strong>to del hematocrito d) la pres<strong>en</strong>cia de los<br />
riñones nativos del paci<strong>en</strong>te y e) la juv<strong>en</strong>tud. La hipert<strong>en</strong>sión se<br />
produciría por aum<strong>en</strong>to de la viscosidad, por pérdida de la vasodilatación<br />
secundaria a la hipoxia, por activación del sistema r<strong>en</strong>ina angiot<strong>en</strong>sina<br />
aldosterona y aum<strong>en</strong>to de las catecolaminas circulantes, y por un efecto<br />
vascular directo aum<strong>en</strong>tando la captación de calcio por la pared vascular<br />
muscular.<br />
d) Convulsiones (raro)<br />
Eritropoyetina<br />
Hemax ® 1000 UI- 3000- 4000- 10000 UI amp<br />
Eritrog<strong>en</strong> ® 2000- 4000- 10000 UI amp<br />
37
CAPITULO 12<br />
EL PACIENTE CON POLIGLOBULIA<br />
Se trata de paci<strong>en</strong>tes que se pres<strong>en</strong>tan con franca eritrosis facial y cutánea con<br />
niveles elevados de hemoglobina y de hematocrito con recu<strong>en</strong>tos muy elevados<br />
de glóbulos rojos. Se puede producir por las sigui<strong>en</strong>tes causas:<br />
a) Paci<strong>en</strong>tes que viv<strong>en</strong> <strong>en</strong> alturas elevadas: la hipoxemia de la altura<br />
estimula la mayor producción de eritropoyetina.<br />
b) Paci<strong>en</strong>tes con EPOC sólo si pres<strong>en</strong>tan hipoxemia severa, por<br />
estimulación de la producción de eritropoyetina.<br />
c) Paci<strong>en</strong>tes con fibrosis pulmonar, apnea del sueño y síndrome de<br />
Pickwick<br />
d) Cortocircuitos cardíacos de derecha a izquierda<br />
e) Hemoglobinopatías con alta afinidad por el oxíg<strong>en</strong>o, <strong>en</strong> particular la<br />
metahemoglobinemia (por nitratos) y la sulfohemoglobinemia.<br />
f) En fumadores por exceso de carboxihemoglobina<br />
38
g) Paci<strong>en</strong>tes con cáncer de riñón por excesiva producción tumoral de<br />
eritropoyetina.<br />
h) Enfermedad r<strong>en</strong>al por producción aum<strong>en</strong>tada de eritropoyetina:<br />
quiste r<strong>en</strong>al, hidronefrosis, síndrome de Bartter.<br />
i) Cáncer de útero, cáncer hepático y hemangioblastoma cerebeloso<br />
como sindrome paraneoplásico.<br />
j) Leiomiomas y fibromas uterinos, ad<strong>en</strong>oma suprarr<strong>en</strong>al.<br />
k) Poliglobulia del stress: es llamada sindrome de Gainsbock, se<br />
pres<strong>en</strong>ta durante algunas semanas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con situaciones<br />
vitales stressantes.<br />
l) Disminución congénita del 2,3 DPG del eritrocito<br />
m) Sindrome de Cushing.<br />
n) Administración de andróg<strong>en</strong>os<br />
o) Infección por HIV<br />
p) Policitemia vera<br />
q) Hipereritropoyetinemia es<strong>en</strong>cial<br />
POLICITEMIA VERA<br />
Esta <strong>en</strong>tidad forma parte de los sindromes mieloproliferativos <strong>en</strong> los que se<br />
incluye a la leucemia mieloide crónica, la mielofibrosis y la trombocitosis es<strong>en</strong>cial.<br />
Se caracteriza por la proliferación clonal de células de la prog<strong>en</strong>ie roja con un<br />
aum<strong>en</strong>to desusado del número de hematies circulantes. Su sintomatología está<br />
dada por la remora circulatoria impuesta por el excesivo número de eritrocitos.<br />
La <strong>en</strong>fermedad es levem<strong>en</strong>te más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> hombres que <strong>en</strong> mujeres y su<br />
edad de aparición es <strong>en</strong>tre los 50 y 60 años.<br />
Cuadro clínico<br />
Son paci<strong>en</strong>tes que se pres<strong>en</strong>tan a la consulta con una facies eritrósica o<br />
eritrocianótica sobre todo <strong>en</strong> nariz, manos y orejas. Suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar<br />
hepatoespl<strong>en</strong>omegalia. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hiperhistaminemia y ello les provoca<br />
una incid<strong>en</strong>cia aum<strong>en</strong>tada de úlcera péptica (pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong> 20% de los casos) y<br />
prurito junto con prurito acuagénico después de bañarse. La liberación<br />
increm<strong>en</strong>tada de histamina provi<strong>en</strong>e de los basófilos que están aum<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> la<br />
circulación.<br />
Suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar por rémora circulatoria cefaleas, acúf<strong>en</strong>os, vértigo, visión<br />
borrosa, fotofobia, irritabilidad y torpeza intelectual. A nivel ocular suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
quemosis conjuntival y <strong>en</strong> el fondo de ojo se observan v<strong>en</strong>as tortuosas e<br />
ingurgitadas con hemorragias y trombosis. Se han descrito infartos de bazo y<br />
riñón y episodios oclusivos de las arterias mes<strong>en</strong>téricas, retinianas, cerebrales<br />
con accid<strong>en</strong>te cerebrovascular isquémico transitorio o definitivo y trombosis de la<br />
suprahepática con sindrome de Budd Chiari. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar trombosis de la<br />
v<strong>en</strong>a porta. Un porc<strong>en</strong>taje significativo de paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan hipert<strong>en</strong>sión<br />
arterial y pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er hemorragias bucales, gastrointestinales y cerebrales.<br />
Laboratorio<br />
Suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er una notoria elevación de los glóbulos rojos que pued<strong>en</strong> superar<br />
incluso los 7000000 por mm3. La hemoglobina está muy elevada pudi<strong>en</strong>do<br />
superar los 18 g/l. El hematocrito puede llegar a 55 o 60%. Suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
leucocitosis de hasta 20000 glóbulos blancos con basofilia y eosinofilia. Las<br />
39
plaquetas suel<strong>en</strong> estar aum<strong>en</strong>tadas. La eritrosedim<strong>en</strong>tación es muy baja de 1 a 2<br />
mm <strong>en</strong> la primera hora. Pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er hiperbilirrubinemia indirecta. La punción de<br />
médula ósea revela una médula hipercelular con abundantes nidos rojos. La<br />
vitamina B12 y la transcobalamina tipo III están aum<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong> la circulación.<br />
<strong>Lo</strong>s niveles de eritropoyetina <strong>en</strong> sangre son normales o disminuidos.<br />
Criterios diagnósticos<br />
A- Criterios mayores<br />
1- Aum<strong>en</strong>to de la masa globular total medida con radioisótopos, mayor de 36<br />
ml/kg <strong>en</strong> el varón o de 32 ml/kg <strong>en</strong> la mujer.<br />
2- Saturación de la hemoglobina mayor de 92%<br />
3- Espl<strong>en</strong>omegalia<br />
B- Criterios m<strong>en</strong>ores<br />
1- Trombocitosis mayor de 400000<br />
2- Leucocitosis mayor de 12000<br />
3- Aum<strong>en</strong>to de la fosfatasa alcalina intraleucocitaria<br />
4- Vitamina B12 aum<strong>en</strong>tada y transcobalamina tipo III aum<strong>en</strong>tada.<br />
Con tres criterios mayores o dos mayores y un m<strong>en</strong>or se hace diagnóstico.<br />
Complicaciones<br />
1- Trombosis y tromboembolismo pulmonar, accid<strong>en</strong>te cerebrovascular<br />
2- Eritromelalgia<br />
3- Enfermedad ulcero péptica por el exceso de histamina<br />
4- MIelofibrosis<br />
5- Hemorragias <strong>en</strong> 25% de los casos<br />
6- Leucemia aguda mieloide<br />
Clasificación pronóstica<br />
De bajo riesgo: son paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>ores de 60 años, sin trombocitosis, y con<br />
m<strong>en</strong>os de 150000 plaquetas por mm3.<br />
De riesgo intermedio: son m<strong>en</strong>ores de 60 años, sin trombocitosis con plaquetas<br />
por <strong>en</strong>cima de 150000 por mm·.<br />
De alto riesgo: son mayores de 60 años con historia positiva de trombosis.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
El tratami<strong>en</strong>to comi<strong>en</strong>za con sangrías cada semana o dos veces por semana<br />
hasta llevar el hematocrito a 47% aproximadam<strong>en</strong>te, y luego de mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to.<br />
Este tratami<strong>en</strong>to único brinda una sobreviva de 12 años aproximadam<strong>en</strong>te. Con<br />
este tratami<strong>en</strong>to a partir de los 3 años suele aum<strong>en</strong>tar los procesos trombóticos.<br />
Tratami<strong>en</strong>to con hidroxiurea<br />
Tratami<strong>en</strong>to con interferón alfa reduce la mieloproliferación, mejora el prurito y la<br />
espl<strong>en</strong>omegalia. Pero su costo es alto y ti<strong>en</strong>e efectos adversos molestos.<br />
Tratami<strong>en</strong>to con fósforo 32, 2,3 mCu/m2 intrav<strong>en</strong>oso. Puede inducir la aparición<br />
de leucemias <strong>en</strong> 10 al 20% de los casos<br />
Citostáticos: se ha usado sobre todo clorambucilo, melfalán y busulfán.<br />
Se debe agregar allopurinol para evitar un sindrome de lisis tumoral.<br />
40
Se está investigando la conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>cia de agregar aspirina <strong>en</strong> dosis bajas 40 mg<br />
por dia para disminuir el riesgo de trombosis.<br />
CAPITULO 13<br />
EL PACIENTE CON TRASTORNO<br />
DE LOS GLOBULOS BLANCOS<br />
El recu<strong>en</strong>to normal de leucocitos es de 5000 a 10000 por mm3. La fórmula<br />
leucocitaria normal ti<strong>en</strong>e un 65% de neutrófilos, 25% de linfocitos , 8 a 10% de<br />
monocitos, 1 a 3% de eosinófilos y 0 a 1 % de basófilos. <strong>Lo</strong>s neutrófilos<br />
inmaduros circulantes son llamados “<strong>en</strong> cayado” y su número normal no debe<br />
superar el 1%. Cuando dicho número es superado se afirma que la fórmula<br />
leucocitaria se ha desviado “hacia la izquierda”, y ello es común <strong>en</strong> los procesos<br />
infecciosos.<br />
Leucocitosis<br />
Se la define como un recu<strong>en</strong>to de leucocitos mayor de 10000 por mm3. El<br />
número g<strong>en</strong>eral de leucocitos puede aum<strong>en</strong>tar a exp<strong>en</strong>sas de los neutrófilos o a<br />
exp<strong>en</strong>sas de los linfocitos. La causa más común son las infecciones bacterianas<br />
que provocan neutrofilia o las virales que provocan linfocitosis. Otras causas de<br />
41
aum<strong>en</strong>to global pued<strong>en</strong> ser las <strong>en</strong>fermedades inflamatorias, el uso de<br />
corticosteroides, el stress y las drogas adr<strong>en</strong>érgicas, la acidosis metabólica,<br />
asociado a tumores malignos, el infarto agudo de miocardio, los sindromes<br />
mieloproliferativos, las leucemias y la mononucleosis infecciosa.<br />
Leucop<strong>en</strong>ia y neutrop<strong>en</strong>ia<br />
Se la define como un número de leucocitos m<strong>en</strong>or de 5000. Puede ser a<br />
exp<strong>en</strong>sas de los linfocitos, como se la observa <strong>en</strong> el SIDA, pero lo habitual es<br />
que se produzca debido a la disminución de los neutrófilos. Dicho estado se<br />
conoce como agranulocitosis o neutrop<strong>en</strong>ia. La susceptibilidad a las infecciones<br />
bacterianas aum<strong>en</strong>ta notoriam<strong>en</strong>te cuando el recu<strong>en</strong>to de neutrófilos es m<strong>en</strong>or a<br />
1000/mm3 y cuando es m<strong>en</strong>or de 500/mm3 se habla de neutrop<strong>en</strong>ia absoluta y el<br />
riesgo de infección es muy alto con riesgo de muerte por sepsis. Es muy común<br />
que los paci<strong>en</strong>tes neutropénicos se pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> con lesiones necróticas <strong>en</strong> la boca,<br />
dolor de garganta y fiebre. Ello obliga al aislami<strong>en</strong>to del paci<strong>en</strong>te, la<br />
administración de coberturas antibióticas por via intrav<strong>en</strong>osa amplias y la<br />
administración de factores estimulantes de colonias para tratar de estimular la<br />
producción de células blancas para que el paci<strong>en</strong>te salga de la neutrop<strong>en</strong>ia.<br />
Las causas más comunes de neutrop<strong>en</strong>ia son:<br />
Secundaria a drogas (cloramf<strong>en</strong>icol, metimazol, propiltiuracilo, dipirona,<br />
meprobamato, sulfas, citostáticos)<br />
Aplasia medular<br />
Neutrop<strong>en</strong>ia cíclica<br />
Sindrome de Chediak-Higashi<br />
Mielofibrosis<br />
Déficit de fólico y de vitamina B12<br />
Tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia<br />
Sindrome de Felty, hiperespl<strong>en</strong>ismo<br />
Neutrop<strong>en</strong>ia autoinmune (LES, AR, Sjögr<strong>en</strong>, Linfoma, hepatitis crónica,<br />
Crohn)<br />
Neutrop<strong>en</strong>ia hereditaria<br />
Sepsis<br />
Enfermedad de Kawasaki<br />
Hiperespl<strong>en</strong>ismo<br />
Anemia megaloblástica<br />
Neutrofilia<br />
Es un aum<strong>en</strong>to del porc<strong>en</strong>taje normal de neutrófilos por <strong>en</strong>cima del 65% de la<br />
fórmula leucocitaria. Cuando es muy int<strong>en</strong>sa se la conoce como reacción<br />
leucemoide. Sus causas se pued<strong>en</strong> dividir <strong>en</strong>.<br />
Agudas: anestesia, cirugía, frio, calor, ejercicio, dolor, convulsiones, stress,<br />
infecciones, gota, infarto, shock eléctrico, quemaduras, drogas adr<strong>en</strong>érgicas,<br />
glucocorticoides, sepsis.<br />
Crónicas: infecciones, inflamaciones crónicas, vasculitis, gota, nefritis,<br />
pancreatitis, fiebre reumática, artritis reumatodea, síndrome de Sweet, tiroiditis,<br />
cánceres<br />
Otras causas: uso de litio, eclampsia, torm<strong>en</strong>ta tiroidea, aespl<strong>en</strong>ia, hemorragia<br />
crónica, síndrome de Down.<br />
42
Defectos cualitativos de los neutrófilos<br />
Se los sospecha <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con infecciones recurr<strong>en</strong>tes o persist<strong>en</strong>tes que no<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> neutrop<strong>en</strong>ia ni defecto <strong>en</strong> las inmunoglobulinas. Pued<strong>en</strong> deberse a la<br />
pres<strong>en</strong>cia de gránulos neutrofílicos anormales, aum<strong>en</strong>to o disminución de la<br />
segm<strong>en</strong>tación neutrofílica normal, trastornos de la adher<strong>en</strong>cia a los vasos,<br />
trastornos <strong>en</strong> la agregación, trastornos <strong>en</strong> la motilidad o <strong>en</strong> la opsonización,<br />
trastornos <strong>en</strong> la fagocitosis y <strong>en</strong> la degranulación. Se los deriva para ser<br />
estudiados por hematólogos <strong>en</strong> c<strong>en</strong>tros de alta complejidad.<br />
a) Desord<strong>en</strong>es de la función fagocítica<br />
---- Sindrome hipergamma E: ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una disminución anormal de la motilidad<br />
de los neutrófilos, con frecu<strong>en</strong>tes infecciones pulmonares e infecciones <strong>en</strong> la<br />
piel con rash papular y pruriginoso por E. aureus. Produc<strong>en</strong> abscesos fríos<br />
sin inflamación. La IgE está muy elevada por <strong>en</strong>cima de 2500 UI/ml<br />
--- Enfermedad mediterránea familiar: será tratada <strong>en</strong> el tomo de<br />
Reumatología.<br />
b) Desórd<strong>en</strong>es de la adhesión leucocitaria<br />
---- Adhesión deficitaria de los leucocitos: ti<strong>en</strong><strong>en</strong> infecciones recurr<strong>en</strong>tes<br />
bacterianas y por hongos con niveles de neutrofilia sorpr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<br />
elevados, sin pus. Suel<strong>en</strong> morir <strong>en</strong> la niñez.<br />
c) Anomalías <strong>en</strong> la degranulación.<br />
----- Sindrome de Chediak Higashi: es autosómico recesivo, los neutrófilos,<br />
los monocitos y los linfocitos conti<strong>en</strong><strong>en</strong> gránulos gigantes. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> piel clara y<br />
albinismo ocular. Gran susceptibilidad a las infecciones. Pres<strong>en</strong>tan<br />
neutrop<strong>en</strong>ia y defectos plaquetarios con anomalías <strong>en</strong> los natural killer y<br />
neuropatías periféricas. Se tratan con dosis elevadas de vitamina C por día.<br />
d) Defecto de la actividad microbicida<br />
----- Enfermedad granulomatosa crónica: los leucocitos de estos paci<strong>en</strong>tes<br />
ingier<strong>en</strong> las bacterias pero no las matan. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> linfad<strong>en</strong>itis recurr<strong>en</strong>tes,<br />
osteomielitis, abscesos de hígado. Las infecciones son por Estafilococo,<br />
Salmonella, Cándida y Aspergilus. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> neumonías a repetición y lesiones<br />
<strong>en</strong> la piel con granulomas. En el laboratorio los leucocitos no reduc<strong>en</strong> el<br />
nitroazul tetrazolio. Se tratan con transplante medular, sino muer<strong>en</strong> a los 20<br />
años.<br />
----- Déficit de mieloperoxidasa: autosómico recesivo. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una actividad<br />
microbicida retardada. Sufr<strong>en</strong> frecu<strong>en</strong>tes infecciones a Cándida.<br />
Monocitosis<br />
La monocitosis se define con cifras por <strong>en</strong>cima de 800 por mm3. Se asocia a<br />
ciertas infecciones como la brucelosis, la tuberculosis, las <strong>en</strong>docarditis<br />
subagudas, la fiebre de las Montañas Rocosas, y la malaria, el kala azar,<br />
abscesos hepáticos, sífilis primaria y secundaria<br />
Se puede <strong>en</strong>contrar monocitosis <strong>en</strong> las leucemias, los sindromes<br />
mieloproliferativos, las anemias hemolíticas, linfomas, mieloma, post<br />
espl<strong>en</strong>ectomía, neutrop<strong>en</strong>ias g<strong>en</strong>éticas y por fármacos, cánceres<br />
Se la observa también <strong>en</strong> la sarcoidosis, la <strong>en</strong>fermedad de Crohn, y las<br />
colag<strong>en</strong>opatías y vasculitis.<br />
43
Monocitop<strong>en</strong>ia<br />
La monocitop<strong>en</strong>ia se define como un recu<strong>en</strong>to de monocitos m<strong>en</strong>or de 200 por<br />
mm3 puede observarse <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> stress, <strong>en</strong> la administración de<br />
glucocorticoides, la anemia aplasica, la leucemia mieloide aguda. Se la <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra<br />
asi mismo <strong>en</strong> la leucemia de células vellosas, la leucemia linfática crónica, la<br />
neutrop<strong>en</strong>ia cíclica, la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la<br />
infección por HIV y la administración de interferón alfa.<br />
Basófilia<br />
Se observa basofilia sobre todo <strong>en</strong> los sindromes mieloproliferativos, <strong>en</strong> la colitis<br />
ulcerosa, las alergias, la artritis reumatoidea juv<strong>en</strong>il, el hipotiroidismo, la<br />
administración de estróg<strong>en</strong>os, la diabetes mellitus, la rubéola, la influ<strong>en</strong>za, la<br />
viruela, la tuberculosis, el cáncer, las radiaciones ionizantes y la leucemia<br />
basófila.<br />
Basop<strong>en</strong>ia<br />
Se la observa <strong>en</strong> la administración de corticoides, y de hormona tiroidea, <strong>en</strong> el<br />
hipertiroidismo y <strong>en</strong> las alergias.<br />
Eosinop<strong>en</strong>ia<br />
La eosinop<strong>en</strong>ia ocurre <strong>en</strong> el stress y <strong>en</strong> el sindrome de Cushing y ante la<br />
administración de glucocorticoides.<br />
Eosinofilia<br />
La eosinofilia se define como la pres<strong>en</strong>cia de un número mayor de 500<br />
eosinófilos por mm3. La causa más común son los estados alérgicos incluy<strong>en</strong>do<br />
las urticarias, los eczemas, el asma, las rinitis, y las alergias alim<strong>en</strong>tarias.<br />
Muchas parasitosis se asocian a eosinofilia por lo que se deberán investigar con<br />
parasitológico de materia fecal. Las mas importantes son la Larva migrans,<br />
Toxocara, sarna, Equinococo, Ascaris, Strongiloides, Filariasis, P. carinii, malaria,<br />
amebiasis, giardiasis y triquinosis, El sindrome pulmonar de <strong>Lo</strong>effler puede<br />
cursar con eosinofilia. La infección por Isospora belli puede producir eosinofilia.<br />
La esquistosomiasis y la estrongiloidosis también pued<strong>en</strong> producirla<br />
Otras causas comunes son la vasculitis tipo Churg-Strauss, las colag<strong>en</strong>opatías<br />
sobre todo la artritis reumatoidea <strong>en</strong> 15% de los casos, la fasceitis eosinofílica, la<br />
<strong>en</strong>fermedad del suero.<br />
Las neumonías eosinófilas cursan con eosinofilia e infiltrados pulmonares<br />
evanesc<strong>en</strong>tes de eosinóficos.<br />
La tuberculosis <strong>en</strong> forma paucisintomática puede cursar con eosinofilia. Hay dos<br />
micosis profundas que pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er eosinofilia que son la aspergilosis alérgica y<br />
la coccidioidomicosis.<br />
<strong>Lo</strong>s tumores como la <strong>en</strong>fermedad de Hodgkin, la micosis fungoide (linfoma T<br />
cutáneo), la leucemia mielóg<strong>en</strong>a crónica, el cáncer de ovario y otros cánceres<br />
sólidos pued<strong>en</strong> producirla.<br />
Se ha descrito un sindrome eosinofilia mialgia por consumo excesivo de<br />
triptofano o aceites contaminados.<br />
Hay drogas que pued<strong>en</strong> producir eosinofilia como la nitrofurantoina, las<br />
p<strong>en</strong>icilinas, la carbamazepina, los ioduros y las sulfas.<br />
44
Otras <strong>en</strong>fermedades <strong>en</strong> las que se ha descrito eosinofilia son la psoriasis, la<br />
hepatitis crónica, la <strong>en</strong>fermedad de Addison, el pénfigo, el ateroembolismo, la<br />
nefritis intersticial aguda, la miositis eosinofílica, la ictiosis, la dermatitis<br />
herpetiforme y el eccema.<br />
Se d<strong>en</strong>omina sindrome hipereosinófilo a un sindrome de etiología desconocida<br />
<strong>en</strong> el cual hay proliferación desmesurada de eosinófilos con infiltrados que<br />
invad<strong>en</strong> hígado, bazo, riñón, piel y otros órganos con int<strong>en</strong>so prurito. La leucemia<br />
eosinófila es muy rara.<br />
Linfocitosis<br />
Se la define como un número de linfocitos mayor de 4000 por mm3<br />
Se la <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> las leucemias linfáticas agudas y crónicas, la leucemia por<br />
linfocitos T, la leucemia de células vellosas.<br />
En las infecciones virales por HIV, virus Epstein Barr, Herpes simple tipo II,<br />
Herpes zoster, Ricketsias, ad<strong>en</strong>ovirus, hepatitis viral.<br />
Hay linfocitosis <strong>en</strong> la infección por Toxoplasma y <strong>en</strong> la tos convulsa<br />
Puede haber linfocitosis <strong>en</strong> el infarto agudo de miocardio, el estado de mal<br />
epiléptico, la insufici<strong>en</strong>cia cardíaca, el cáncer, la sarcoidosis, la granulomatosis<br />
de Weg<strong>en</strong>er, y la artritis reumatoidea.<br />
Linfocitop<strong>en</strong>ia<br />
Se la define como un recu<strong>en</strong>to de linfocitos m<strong>en</strong>or de 1000 por mm3.<br />
Las causas que pued<strong>en</strong> producirla son: las inmunodefici<strong>en</strong>cias congénitas, la<br />
infección por HIV, la a<strong>en</strong>iam aplásica, el uso de inmunosupresores y corticoides,<br />
las drogas antineoplásicas, la radiación.<br />
En las infecciones virales por virus hepatitis, gripe y herpes tipo 8 y <strong>en</strong> las<br />
infecciones bacterianas como la TBC, la fiebre tifoidea.<br />
En <strong>en</strong>fermedades inmunes como la artritis reumatoidea, lupus eritematosos<br />
sistémico, miast<strong>en</strong>ia gravis, vasculitis.<br />
También se la observa <strong>en</strong> el linfoma Hodgkin, la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al, la<br />
sarcoidosis, el déficit de zinc y el alcoholismo.<br />
Pancitop<strong>en</strong>ia<br />
Son paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan simultáneam<strong>en</strong>te disminución del recu<strong>en</strong>to de<br />
glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Las causas que pued<strong>en</strong> producirlo son:<br />
a) Aplasia medular<br />
b) Invasión medular por leucemias, linfomas, mieloma o carcinoma<br />
c) Sindrome mielodisplásico<br />
d) Anemia megaloblástica por déficit fólico o B12<br />
e) Hiperespl<strong>en</strong>ismo<br />
f) Lupus eritematoso sistémico<br />
g) Tuberculosis<br />
h) SIDA<br />
i) Leishmaniasis<br />
j) Brucelosis<br />
45
CAPITULO 14<br />
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS<br />
Factor estimulante de colonias del granulocito (G-CSF)<br />
Es un factor que estimula la proliferación y la difer<strong>en</strong>ciación de los granulocitos<br />
neutrófilos actuando sobre un receptor proteico de la CFU-G. Es producido<br />
naturalm<strong>en</strong>te por el monocito/macrófago, los fibroblastos y las células<br />
<strong>en</strong>doteliales. <strong>Lo</strong>s factores que estimulan su síntesis y liberación son las<br />
infecciones bacterianas, el IL-1, el TNF. Su g<strong>en</strong> se ubica <strong>en</strong> el cromosoma 17.<br />
Ti<strong>en</strong>e la capacidad de actuar sinérgicam<strong>en</strong>te con el GM-CSF y con la IL3<br />
estimulando a otros precursores de la línea blanca (pero no ejerce efectos sobre<br />
los monocitos y los eosinófilos). Actúa estimulando la actividad citotóxica y<br />
fagocítica del neutrófilo. Se ha observado que posee capacidades<br />
inmunomoduladoras antiinflamatorias, inhibi<strong>en</strong>do la producción de TNF, de IL-1 y<br />
de interferón gamma, por lo que se ha postulado su uso <strong>en</strong> la sepsis.<br />
Comercialm<strong>en</strong>te se exp<strong>en</strong>de como filgrastim (G-CSF no glicosilado- con<br />
nombre comercial Neupog<strong>en</strong>) y también como l<strong>en</strong>ograstim (G-CSF glicosiladocon<br />
nombre comercial Neutrogin o Granocyte).<br />
46
Se lo administra por vía subcutánea o por vía intrav<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> infusión rápida.<br />
La dosis usual es de 5 ug/kg/día.<br />
Las principales indicaciones médicas para su utilización son:<br />
a) En el tratami<strong>en</strong>to de la neutrop<strong>en</strong>ia secundaria a la quimioterapia. Reduce<br />
los días de internación, la duración de la neutrop<strong>en</strong>ia, y la mortalidad<br />
secundaria a infecciones y el uso de antibióticos. Evita las interrupciones<br />
de los ciclos programados de quimioterapia.<br />
b) Se lo utiliza <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de la neutrop<strong>en</strong>ia cíclica, <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong> la<br />
que hay episodios espontáneos de neutrop<strong>en</strong>ia cada 21 días.<br />
c) Mejora la neutrop<strong>en</strong>ia provocada por drogas como la dipirona, los<br />
antitiroideos el AZT, o la colchicina.<br />
d) En paci<strong>en</strong>tes con mielodisplasia puede mejorar los niveles circulantes de<br />
neutrófilos<br />
e) Acorta la neutrop<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> los postransplantes medulares<br />
f) Aum<strong>en</strong>ta los neutrófilos circulantes <strong>en</strong> los niños prematuros.<br />
g) Se ha utilizado <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de la neutrop<strong>en</strong>ia del sindrome de Felty<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con artritis reumatoidea.<br />
h) Se ha utilizado <strong>en</strong> las neutrop<strong>en</strong>ias secundarias a radioterapia<br />
Efectos adversos del G-CSF<br />
La droga puede producir:<br />
a) Dolor <strong>en</strong> la médula ósea, sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> dosis<br />
elevadas durante períodos prolongados<br />
b) Reacción local cutánea <strong>en</strong> el sitio de inyección<br />
c) Rara vez puede producir rash, reacciones alérgicas y vasculitis<br />
necrotizantes cutáneas<br />
d) Puede inducir reacciones leucemoides sin que ello g<strong>en</strong>ere complicaciones<br />
ulteriores.<br />
e) Puede producir moderada espl<strong>en</strong>omegalia.<br />
f) Está <strong>en</strong> discusión su uso <strong>en</strong> los cuadros mielodisplásicos y <strong>en</strong> las<br />
neoplasias mieloides por riesgo de transformación a leucemias <strong>en</strong> los<br />
primeros y estimulación de los clones neoplásicos <strong>en</strong> las segundas.<br />
g) Puede producir disuria leve a moderada<br />
h) Puede aum<strong>en</strong>tar la LDH, la Fosfatasa alcalina, el ácido úrico y la gamma<br />
GT.<br />
i) Impediría la expresión del CD16 <strong>en</strong> el neutrófilo, disminuy<strong>en</strong>do la<br />
quimiotaxis y la migración neutrofílica a los sitios <strong>en</strong> los que hay<br />
inflamación. Ello se debería a que se aceleraría el tiempo de tránsito del<br />
neutrófilo por la médula ósea, con pasaje la circulación de formas<br />
celulares más inmaduras.<br />
Factor estimulante de colonias<br />
de granulocitos-macrófagos (GM-CSF)<br />
Es un factor estimulante glicoproteico de 127 aminoácidos que actúa<br />
sinérgicam<strong>en</strong>te con el stem cell factor, la IL-1, la IL-3 y la IL-6 estimulando a la<br />
CFU-G, CFU-M y CFU-megacariocitos aum<strong>en</strong>tado la producción de neutrófilos y<br />
de monocitos. Aum<strong>en</strong>ta la migración, la fagocitosis y la producción de<br />
superóxidos de los neutrófilos, eosinófilos y monocitos. Hay dos formas<br />
sintéticas: el molgramostim (que es GM-CSF no glicosilado, con nombre<br />
47
comercial Leucomax) y una variedad glicosilada llamada sargramostim (con<br />
nombre comercial Leukine o Prokine).<br />
Se utiliza por vía intrav<strong>en</strong>osa l<strong>en</strong>ta o por vía subcutánea a una dosis de 125<br />
ug/m2 por día.<br />
<strong>Lo</strong>s principales efectos adversos son:<br />
a) produce dolor óseo.<br />
b) Puede producir un cuadro simil gripal con malestar g<strong>en</strong>eral y fiebre<br />
c) Puede provocar cuadros diarreicos<br />
d) Puede provocar disnea<br />
e) Puede producir rash cutáneo<br />
f) Hay un f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>o de la primera dosis que puede provocar <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
susceptibles flush, hipot<strong>en</strong>sión, náuseas, vómitos y disnea por secuestro<br />
de leucocitos a nivel pulmonar.<br />
g) Su uso crónico provoca aum<strong>en</strong>to de la permeabilidad capilar con edema y<br />
derrame pleural y pericárdico<br />
Sus indicaciones son similares a las del G-CSF, pero provoca mayor número de<br />
efectos adversos que éste. En leucemias no está aclarado si su uso puede<br />
estimular a los clones de los blastos.<br />
48
CAPITULO 15<br />
EL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN<br />
Repaso de las características de la coagulación normal<br />
El rol de las plaquetas.<br />
El número normal de plaquetas circulantes es de alrededor de 250000 por mm3.<br />
Las plaquetas se forman a partir de los megacariocitos multinucleados de la<br />
médula ósea y son fragm<strong>en</strong>tos citoplasmáticos anucleados de dichos<br />
megacariocitos. Las plaquetas antiguas se degradan <strong>en</strong> el bazo. Las plaquetas<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alto cont<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> serotonina. Una vez que las plaquetas son liberadas por<br />
el megacariocito circulan durante unos 10 días.<br />
La exposición de la sangre circulante a una superficie trombogénica como un<br />
<strong>en</strong>dotelio dañado produce la adhesión plaquetaria, la activación plaquetaria y la<br />
agregación plaquetaria con liberación de ag<strong>en</strong>tes que promuev<strong>en</strong> dicha<br />
agregación y produc<strong>en</strong> vasoconstricción.<br />
La adhesión plaquetaria dep<strong>en</strong>de de la liberación de factor von Willebrand del<br />
<strong>en</strong>dotelio y de la exposición a la circulación de microfibrillas de colág<strong>en</strong>o del<br />
tejido sub<strong>en</strong>dotelial.<br />
El contacto de la superficie de las plaquetas con estas sustancias activa a los<br />
receptores plaquetarios que son glicoproteínas de membrana. <strong>Lo</strong>s receptores<br />
activados aum<strong>en</strong>tan a su vez la afinidad plaquetaria por el factor von Willebrand<br />
(receptor Gp Ib), o al colág<strong>en</strong>o sub<strong>en</strong>dotelial (Gp Ia) o al fibrinóg<strong>en</strong>o (GpIIb /IIIa).<br />
La acción de los receptores activa a la plaqueta induci<strong>en</strong>do liberación de calcio<br />
del retículo <strong>en</strong>doplasmático por inhibición de la ad<strong>en</strong>ilciclasa y estimulando a la<br />
fosfolipasa C. Ello activa a la agregación plaquetaria y estimula que más<br />
moléculas de receptor plaquetario se unan al factor von Willebrand. La GpIIb/IIIa<br />
une al fibrinóg<strong>en</strong>o para <strong>en</strong>trelazar y agregar a las plaquetas a través del mismo y<br />
favorecer de esta manera la retracción del coágulo.<br />
El <strong>en</strong>dotelio dañado libera tromboxano A2 que inhibe la producción de AMPc <strong>en</strong><br />
la plaqueta y aum<strong>en</strong>ta la producción de Inositol trifosfato, dicho aum<strong>en</strong>to del<br />
inositol trifosfato aum<strong>en</strong>ta el calcio intraplaquetario con los efectos ya citados. El<br />
aum<strong>en</strong>to del calcio <strong>en</strong> la plaqueta induce a su vez, 1) aum<strong>en</strong>to de la síntesis de<br />
tromboxano A2 a partir de fosfolípidos plaquetarios 2) activación de la actina y la<br />
miosina de la plaqueta provocando su contracción.<br />
La agregación plaquetaria libera serotonina que induce vasoconstricción del<br />
<strong>en</strong>dotelio dañado e induce trombosis.<br />
El rol de los factores de coagulación.<br />
La vía intrínseca de la coagulación se activa por la conversión del factor X <strong>en</strong> Xa<br />
estimulada por la agregación plaquetaria. la vía intrínseca se evalúa con el<br />
tiempo activado parcial de tromboplastina o KPTT (VN 28 a 33 seg).<br />
49
La vía extrínseca de la coagulación se activa por la tromboplastina g<strong>en</strong>erada por<br />
la pared del vaso, que convierte la protrombina <strong>en</strong> trombina. La vía extrínseca se<br />
evalúa mediante el tiempo de protrombina o de Quick (VN 12 seg o 70 al 100%),<br />
La trombina ejerce múltiples acciones <strong>en</strong> la coagulación, si<strong>en</strong>do las principales:<br />
a) cataliza la transformación de fibrinóg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> fibrina<br />
b) activa al factor XIII para convertir el coágulo de fibrina <strong>en</strong> insoluble.<br />
La activación de los factores de coagulación ti<strong>en</strong>e como punto final la acción de<br />
la trombina sobre el fibrinóg<strong>en</strong>o formando fibrina. Las plaquetas quedan<br />
atrapadas <strong>en</strong> la red de fibrina formando el trombo. Este luego es degradado por<br />
la fibrinolisis, estimulada por la plasmina (que provi<strong>en</strong>e de la conversión del<br />
plasminóg<strong>en</strong>o). La degradación de la fibrina produce los llamados productos de<br />
degradación del fibrinóg<strong>en</strong>o (PDF) si<strong>en</strong>do uno de los principales el dímero D.<br />
Estos se utilizan como marcadores de la fibrinolisis.<br />
Sustancias regulatorias de la coagulación normal<br />
El <strong>en</strong>dotelio secreta prostaciclina que produce inhibición de la agregación<br />
plaquetaria y vasodilatación. La antitrombina III es una proteína del plasma que<br />
inhibe a varios factores de la coagulación. La proteína C es otro inhibidor de la<br />
coagulación que <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de su cofactor la proteína S degrada a los factores<br />
Va y VIIa, disminuy<strong>en</strong>do la actividad de la cascada de coagulación.<br />
METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE<br />
CON TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN<br />
Recu<strong>en</strong>to de plaquetas: su valor normal oscila <strong>en</strong>tre 150.000 a 300000 por<br />
mm3. Hablamos de plaquetop<strong>en</strong>ia con valores m<strong>en</strong>ores de 100.000 por mm3,<br />
pero las manifestaciones clínicas aparec<strong>en</strong> con niveles alrededor de 50000 por<br />
mm3. El riesgo grave de sangrados y hematomas espontáneos cerebrales,<br />
mediastinales y retroperitoneales aparece con recu<strong>en</strong>tos m<strong>en</strong>ores de 20000 por<br />
mm3. Hablamos de trombocitosis cuando las plaquetas superan las 400000 por<br />
mm3<br />
Tiempo de coagulación: es el plazo que transcurre desde que la sangre es<br />
extraída hasta que coagula. Su valor normal es de 5 a 10 minutos. Está<br />
prolongado <strong>en</strong> las hemofilias.<br />
Retracción del coágulo: comi<strong>en</strong>za a los 15 minutos de formado el coágulo y<br />
es total a los 80 minutos. Es anormal <strong>en</strong> las alteraciones cuali y cuantitativas de<br />
las plaquetas.<br />
Tiempo de sangría: con una pequeña lanceta se efectúa una incisión <strong>en</strong> el<br />
lóbulo de la oreja previa esterilización, al salir sangre de la herida se secará cada<br />
30 segundos con un papel de filtro, sin tocar los bordes de la herida y se<br />
aguardará hasta que no mane más sangre. Su valor normal es hasta 9 minutos.<br />
Está prolongado <strong>en</strong> los trastornos cuali y cuantitativos de las plaquetas.<br />
Prueba del lazo o de Rumpel-Leede: es una prueba que demuestra<br />
fragilidad capilar. Se lleva a cabo colocando el esfingomanómetro insuflado <strong>en</strong> el<br />
tercio medio del brazo a una presión intermedia <strong>en</strong>tre la mínima y la máxima. Se<br />
50
lo manti<strong>en</strong>e durante 10 minutos y al retirarlo se observará <strong>en</strong> casos de fragilidad<br />
capilar la aparición de petequias <strong>en</strong> el antebrazo. Si el increm<strong>en</strong>to de la fragilidad<br />
capilar es escaso aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre 5 a 12 petequias, si es int<strong>en</strong>sa su número<br />
puede aún se rmayor. Se debe consignar el número y tamaño de las petequias.<br />
Tiempo de Quick: mide la actividad de los factores de coagulación K<br />
dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes, II-VII-IX-X . Su valor normal es de 13 seg o si se expresa <strong>en</strong><br />
porc<strong>en</strong>taje el 100%. Está prolongado <strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia hepática y <strong>en</strong> el déficit de<br />
vitamina K. Se lo utiliza para controlar la anticoagulación <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
anticoagulados con dicumarínicos (anticoagulantes orales)<br />
KPTT: su valor normal es de 30 a 45 seg. Informa acerca de la normalidad de<br />
los mecanismos intrínsecos de la coagulación. Está prolongado <strong>en</strong> la hemofilia,<br />
<strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad de Christmas, <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad de von Willebrand y <strong>en</strong> el<br />
sindrome antifosfolipídico. Con sus niveles se controla la eficacia de la<br />
anticoagulación con heparina.<br />
Test de lisis de las euglobinas: su valor normal es de 120 seg. Si hay<br />
fibrinolisis aum<strong>en</strong>tada su valor es m<strong>en</strong>or a 120 seg.<br />
Productos de degradación del fibrinóg<strong>en</strong>o: se los utiliza para detectar una<br />
degradación aum<strong>en</strong>tada de la fibrina, como indicador de fibrinolisis increm<strong>en</strong>tada.<br />
Está aum<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> la CID y <strong>en</strong> la fibrinolisis.<br />
Fibrinóg<strong>en</strong>o: es una proteina plasmática que <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de trombina se<br />
transforma <strong>en</strong> fibrina formando la red que sirve de soporte al coágulo. Su valor<br />
normal es de 175 a 400 mg%. Se sintetiza <strong>en</strong> el hígado y puede disminuir <strong>en</strong> la<br />
fibrinolisis, <strong>en</strong> la CID, <strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia hepática y <strong>en</strong> afibrinog<strong>en</strong>emia<br />
congénita.<br />
EVALUACIÓN PREOPERATORIO DEL<br />
PACIENTE CON RIESGO DE SANGRADO<br />
El paci<strong>en</strong>te que va a ser operado debe ser prevaiam<strong>en</strong>te evaluado acerca del<br />
riesgo de sangrado. Para ello se recurrirá a:<br />
Interrogatorio: preguntar acerca de sangrados espontáneos previos o<br />
complicaciones con procedimi<strong>en</strong>tos quirúrgicos o extracciones d<strong>en</strong>tarias previas.<br />
Detectar pres<strong>en</strong>cia de <strong>en</strong>fermedades previas que pued<strong>en</strong> interferir con la<br />
coagulación<br />
Detectar si el paci<strong>en</strong>te recibe anticoagulantes, los mismos deb<strong>en</strong> ser<br />
susp<strong>en</strong>didos con control de especialista <strong>en</strong> hemostasia, evaluando los riesgos de<br />
dicha susp<strong>en</strong>sión<br />
Detectar si el paci<strong>en</strong>te consume antiagregantes. Recordar que la aspirina<br />
manti<strong>en</strong>e sus efectos sobre la coagulación hasta 7 días más allá de su<br />
susp<strong>en</strong>sión.<br />
Solicitar tiempo de sangría, recu<strong>en</strong>to de plaquetas, KPTT, y tiempo de Quick<br />
La cirugía cardíaca y la cerebral frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te produc<strong>en</strong> trastornos con la<br />
hemostasia<br />
51
La cirugía de próstata, de amigdalas, oral o nasal puede producir f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os<br />
locales de fibrinolisis con sangrados persist<strong>en</strong>tes.<br />
En las biopsias de hígado y de riñón son frecu<strong>en</strong>tes los trastornos de la<br />
hemostasia.<br />
CAPITULO 16<br />
EL PACIENTE CON SINDROME PURPURICO<br />
El PACIENTE CON ENFERMEDAD PLAQUETARIA<br />
El sindrome purpúrico se produce por extravasación sanguínea. Dicha<br />
extravasación puede pres<strong>en</strong>tarse como pequeñas máculas que no desaparec<strong>en</strong><br />
a la vitropresión ubicadas <strong>en</strong> la piel, conjuntivas y paladar blando llamadas<br />
petequias o como hematomas o equimosis.<br />
Las causas que pued<strong>en</strong> producir púrpura se divid<strong>en</strong> <strong>en</strong> causas plaquetarias, por<br />
trastornos de los factores de coagulación, por trastornos <strong>en</strong> los vasos sanguíneos<br />
con excesiva fragilidad vascular<br />
ALTERACIONES PLAQUETARIAS<br />
Alteraciones cuantitativas de las plaquetas:<br />
El recu<strong>en</strong>to normal de plaquetas es de 250000 por mm3. Cuando las plaquetas<br />
desci<strong>en</strong>d<strong>en</strong> por debajo de 50000 podemos <strong>en</strong>contrar manifestaciones purpúricas.<br />
Cuando las plaquetas desci<strong>en</strong>d<strong>en</strong> por debajo de 20000 puede ocurrir sangrado<br />
espontáneo grave con hematomas mediastinales, retroperitoneales o cerebrales<br />
que pued<strong>en</strong> poner <strong>en</strong> peligro la vida del paci<strong>en</strong>te.<br />
Las causas comunes de plaquetop<strong>en</strong>ia son:<br />
1- Defici<strong>en</strong>te formación de plaquetas <strong>en</strong> la médula ósea: puede ocurrir por<br />
aplasia medular, mielofibrosis, ocupación medular por un tumor sólido, leucemia,<br />
linfoma, mieloma, quimioterapia antitumoral, drogas (alcohol, tiazidas),<br />
radiaciones, tóxicos, déficit de fólico y de vitamina B12. La sepsis cursa con<br />
plaquetop<strong>en</strong>ia por inhibición medular por las citoquinas circulantes. La<br />
tuberculosis miliar, la brucelosis, y la histoplasmosis pued<strong>en</strong> cursar con<br />
plaquetop<strong>en</strong>ia. La infección por HIV y por herpes tipo 6 produce plaquetop<strong>en</strong>ia.<br />
La hemoglobinuria paroxística nocturna también puede producirla.<br />
2- Por excesiva destrucción de plaquetas <strong>en</strong> el bazo: por espl<strong>en</strong>omegalia<br />
masiva con hiperespl<strong>en</strong>ismo<br />
3- Por destrucción de las plaquetas <strong>en</strong> la circulación: puede producirse por<br />
a) Drogas (dif<strong>en</strong>ilhidantoína, sales de oro, heparina, quinina, quinidina,<br />
carbamacepina, alfa metil dopa, cloroquina, sulfas, PAS, cocaína, rifampicina)<br />
Trombocitop<strong>en</strong>ia inducida por heparina<br />
52
<strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes que recib<strong>en</strong> heparina pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> 2 al 5% de los casos<br />
plaquetop<strong>en</strong>ia, y ella se asocia a trastornos hemorrágicos y paradójicam<strong>en</strong>te a<br />
trombosis. Se produce por anticuerpos que se dirig<strong>en</strong> contra el complejo formado<br />
por la heparina y el factor plaquetario 4. El diagnóstico se sospecha cuando se<br />
constata un desc<strong>en</strong>so de por lo m<strong>en</strong>os el 50% <strong>en</strong> los niveles de plaquetas sin<br />
que medie otra causa. El cuadro suele producirse <strong>en</strong>tre los 5 y los 14 días de su<br />
administración. Pero puede com<strong>en</strong>zar <strong>en</strong> forma inmediata si el paci<strong>en</strong>te tuvo una<br />
exposición reci<strong>en</strong>te a la heparina <strong>en</strong> los 30 días previos. <strong>Lo</strong> más grave de este<br />
cuadro son las complicaciones trombóticas que pued<strong>en</strong> ser arteriales o v<strong>en</strong>osas<br />
y están pres<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> 40% de los casos.<br />
El tratami<strong>en</strong>to consiste <strong>en</strong>:<br />
1- Susp<strong>en</strong>der la heparina<br />
2- Si requier<strong>en</strong> aún anticoagulación se usará hirudina o argatrobán.<br />
3- Nunca usar heparinas de bajo peso molecular ya que pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
reactividad cruzada con la heparina.<br />
4- Evaluar si es necesario pesquizar trombosis v<strong>en</strong>osa profunda y estudios para<br />
descartar tromboembolismo pulmonar<br />
c) Púrpura trombocitopénica inmune<br />
d) Púrpura trombocitopénica trombotica<br />
e) Coagulación intravascular diseminada<br />
f) Sindrome urémico y hemolítico<br />
g) Preeclampsia<br />
h) Púrpura post-transfusional<br />
i) Trombocitop<strong>en</strong>ia cíclica: aparece cada 30 días.<br />
Purpura trombocitop<strong>en</strong>ica inmune<br />
Se d<strong>en</strong>omina purpura trombocitopénica inmune a la destrucción plaquetaria por<br />
anticuerpos circulantes. Distinguimos dos formas:<br />
a) PTI aguda: hay casos idiopáticos y otros secundarios a infecciones<br />
virales como los provocados por el virus Epstein Barr, Parvovirus<br />
Citomegalovirus, Hepatitis o HIV. También puede ser producida por la<br />
toxoplasmosis. Se han descrito casos secundarios a lupus eritematoso sistémico,<br />
defici<strong>en</strong>cia de IgA, hipogammaglobulinemia comun variable, leucemias, sindrome<br />
antifosfolipídico y linfomas. Existe una forma asociada al embarazo que ocurre <strong>en</strong><br />
1 a 2 casos cada 1000 embarazos. Se produce por inmunocomplejos o<br />
anticuerpos que se un<strong>en</strong> a las plaquetas y las destruy<strong>en</strong>. Estos paci<strong>en</strong>tes son<br />
tratados con meprednisona 1 mg/kg/día respondi<strong>en</strong>do satisfactoriam<strong>en</strong>te el 75%.<br />
Se puede utilizar además <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to globulina intrav<strong>en</strong>osa 1 g/kg/dia<br />
durante dos días pero su costo es muy elevado, la respuesta es satisfactoria <strong>en</strong><br />
el 80% de los casos. Si con dichas medidas no se logra el control adecuado se<br />
aconseja la espl<strong>en</strong>ectomía o el uso de inmunosupresores. La <strong>en</strong>fermedad puede<br />
pres<strong>en</strong>tar recaídas.<br />
b) PTI crónica que es una <strong>en</strong>fermedad de personas de mediana edad<br />
autoinmune con anticuerpos contra las plaquetas. Es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> varones.<br />
Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anticuerpos contra el complejo de la glucoproteina IIb-IIIa o de la<br />
glucoproteina Ib-IX. Puede com<strong>en</strong>zar <strong>en</strong> forma brusca o progresiva. Se los trata<br />
con meprednisona 1 mg/kg/día. Si no respond<strong>en</strong> adecuadam<strong>en</strong>te se han usado<br />
el danazol 10 a 15 mg/día con respuestas adecuadas <strong>en</strong> 40% de los casos (pero<br />
puede producir masculinización, hepatotoxicidad y rash) o dapsona 75 mg por dia<br />
con respuestas <strong>en</strong> 60% de los casos. <strong>Lo</strong>s que no respond<strong>en</strong> son tratados con<br />
53
espl<strong>en</strong>ectomía y si no se logra aún el control del cuadro se puede utilizar<br />
inmunosupresores como la azatioprina a una dosis de 1 a 3 mg/kg/día<br />
Púrpura post-transfusional<br />
Aparece <strong>en</strong> mujeres, de 7 a 10 días después de una transfusión, y se manifiesta<br />
por púrpura, y hemorragia mucosa. Produce una trombocitop<strong>en</strong>ia grave limitada<br />
de 2 a 6 semanas de duración. Puede haber un embarazo previo como<br />
anteced<strong>en</strong>te. Se produce por anticuerpos contra el antíg<strong>en</strong>o HPA-1a de las<br />
plaquetas, y sólo ocurriría <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes HPA1a negativos. Sería una respuesta<br />
anamnésica por embarazo o transfusión previa. Se trata con la administración de<br />
inmunoglobulinas intrav<strong>en</strong>osas o mediante plasmaféresis.<br />
Coagulación intravascular diseminada<br />
Es un cuadro dramático con activación simultánea de la coagulación y de la<br />
fibrinólisis. Se forman coágulos <strong>en</strong> múltiples vasos con áreas de necrosis e<br />
isquemia sobre todo periféricas, junto con lisis muy rápida del coágulo lo que<br />
provoca un hiperconsumo de factores de coagulación y plaquetas. Clínicam<strong>en</strong>te<br />
se manifiestan con hemorragias profusas aún por las v<strong>en</strong>opunturas y f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os<br />
trombóticos.<br />
Pres<strong>en</strong>tan plaquetop<strong>en</strong>ia, prolongación del tiempo de Quick y del KPTT,<br />
disminución del fibrinóg<strong>en</strong>o y aum<strong>en</strong>to de los productos de degradación del<br />
fibrinóg<strong>en</strong>o.<br />
Las causas que pued<strong>en</strong> producirla son : sepsis, feto muerto y ret<strong>en</strong>ido,<br />
despr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to plac<strong>en</strong>tario, eclampsia, embolia de líquido amniotico,<br />
insufici<strong>en</strong>cia hepática terminal, picadura de viboras y de arañas, leucemias,<br />
cáncer, hemangioma gigantes, pancreatitis aguda, politraumas, embolia grasa.<br />
La coagulación diseminada aguda será tratada <strong>en</strong> la parte dedicada a urg<strong>en</strong>cias<br />
<strong>en</strong> hematología.<br />
Existe una coagulación intravascular diseminada crónica, si<strong>en</strong>do su causa<br />
más común los tumores malignos que fabrican sustancias procoagulantes que<br />
estimulan la producción de trombina, activando la cascada de la coagulación con<br />
hiperconsumo de plaquetas y factores de coagulación. <strong>Lo</strong>s cánceres que más<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>tan este cuadro son el cáncer de pulmón, páncreas,<br />
próstata y gástrico. La coagulación intravascular diseminada crónica también<br />
puede pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con feto muerto y ret<strong>en</strong>ido, y <strong>en</strong> aneurismas<br />
aórticos gigantes, y hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach Merrit).<br />
Puede pres<strong>en</strong>tarse ademas <strong>en</strong> cirrosis, leucemia mieloide crónica, policitemia<br />
vera, colag<strong>en</strong>opatías, sarcoidosis, <strong>en</strong>fermedad inflamatoria intestinal y<br />
esquistosomiasis hepática.<br />
El cuadro puede ser asintomático y sólo detectable por el laboratorio. Pero<br />
pued<strong>en</strong> predominar las manifestaciones trombóticas con gangr<strong>en</strong>as de dedos o<br />
extremidades, necrosis hemorrágica de la piel y púrpura. Se incluye d<strong>en</strong>tro de<br />
este cuadro a las tromboflebitis migratrices tumorales y a las <strong>en</strong>docarditis<br />
trombóticas no bacterianas. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar hematomas subdurales<br />
crónicos.Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> el laboratorio productos de degradación del fibrinóg<strong>en</strong>o<br />
aum<strong>en</strong>tados y tiempo de protrombina prolongado, pero pued<strong>en</strong> no t<strong>en</strong>er<br />
plaquetop<strong>en</strong>ia ni prolongación del KPTT. Se los trata con heparina <strong>en</strong> dosis<br />
bajas para controlar las manifestaciones trombóticas.<br />
54
Por déficit cualitativo de las plaquetas:<br />
Son plaquetas que cumpl<strong>en</strong> defectuosam<strong>en</strong>te con sus funciones por alteraciones<br />
<strong>en</strong> los cont<strong>en</strong>idos de sus gránulos o <strong>en</strong> su función. Sólo se pon<strong>en</strong> <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cia al<br />
tomar el tiempo de sangría.<br />
Las causas son<br />
a) g<strong>en</strong>éticas (<strong>en</strong>fermedad de Bernard-Soulier y tromboast<strong>en</strong>ia de Glanzmann)<br />
b) la administración de AINEs y aspirina que al inhibir al tromboxano A2 interfiere<br />
con la función plaquetaria. La inhibición ejercida por estas drogas suele durar 7<br />
dias, si el paci<strong>en</strong>te debe ser operado deb<strong>en</strong> susp<strong>en</strong>derse la aspirina o los AINEs<br />
con antelación.<br />
c) la uremia <strong>en</strong> la cual está impedida la agregación plaquetaria normal por la<br />
pres<strong>en</strong>cia de las sustancias tóxicas propias del estado urémico. Ello mejora con<br />
la hemodiálisis, se puede administrar desmopresina 0,3 µg/kg intrav<strong>en</strong>oso que<br />
estimula la liberación de factor von Willebrand de las celulas <strong>en</strong>doteliales y<br />
mejora la coagulación. Se lo suele administrar antes de efectuar la biopsia r<strong>en</strong>al.<br />
d) Sindrome mieloproliferativo<br />
e) Mieloma múltiple<br />
f) Derivación cardiopulmonar<br />
g) Se han descrito otros fármacos que pued<strong>en</strong> producir alteraciones cualitativas<br />
de las plaquetase como dosis altas de p<strong>en</strong>icilina, el subsalicilato de bismuto, y el<br />
etanol, los ácidos grasos omega 3.<br />
h) se ha descrito afectación plaquetaria por extractos de ajo y cebolla, j<strong>en</strong>gibre,<br />
gingko, gins<strong>en</strong>g y hongos del árbol negro.<br />
55
CAPITULO 17<br />
EL SINDROME PURPURICO<br />
ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE LA<br />
COAGULACIÓN<br />
Hemofilia A<br />
Hemofilia B<br />
Enfermedad de von Willebrand<br />
Déficit de los factores XI-V-VII-X-II-XIII<br />
Afibrino y disfibrinog<strong>en</strong>emia<br />
Déficit vitamina K<br />
Insufici<strong>en</strong>cia hepática<br />
Hemofilia adquirida<br />
Fibrinolisis<br />
Hemofilia A<br />
Es una <strong>en</strong>fermedad hereditaria asociada al cromosoma X, la sufr<strong>en</strong><br />
habitualm<strong>en</strong>te los varones. Uno de cada 10000 varones nacidos es hemofílico.<br />
Pres<strong>en</strong>tan déficit del factor VIII de la coagulación.<br />
Sufr<strong>en</strong> severas hemorragias espontáneas o ante mínimos traumas con<br />
hematomas espontáneos <strong>en</strong> tejidos blandos, músculos y <strong>en</strong> articulaciones con<br />
hemartrosis con t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la artrosis ulterior con anquilosis articular. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
KPTT prolongado,<br />
La frecu<strong>en</strong>cia y la int<strong>en</strong>sidad de las manifestaciones hemorrágicas guardan<br />
relación con las conc<strong>en</strong>traciones de factor VIII circulante.<br />
El 80% de los hemofílicos graves, durante el primer año de vida pres<strong>en</strong>tan<br />
equimosis y/o hematomas, después de punciones v<strong>en</strong>osos o manipulaciones<br />
quirúrgicas. Las equimosis y los hematomas se increm<strong>en</strong>tan <strong>en</strong>tre el primero y el<br />
tercer año de la vida, cuando se inicia la deambulación. En este periodo<br />
aparec<strong>en</strong> las primeras hemartrosis y hemorragias musculares.<br />
Las hemorragias prematuras pued<strong>en</strong> producir contracturas, atrofia muscular o<br />
incluso parálisis nerviosa. Es característico el hematoma de la cara palmar del<br />
antebrazo, que puede ser responsable del síndrome de Volkmann. La<br />
hemorragias de mayor frecu<strong>en</strong>cia e importancia por las secuelas que dejan son<br />
las articulares, que constituy<strong>en</strong> el 75%. Las hemorragias de rodillas, codos,<br />
tobillos, hombros, caderas y muñecas son las más frecu<strong>en</strong>tes. La hemartrosis de<br />
repetición induc<strong>en</strong> una deg<strong>en</strong>eración articular que se manifiesta por hiperplasia<br />
sinovial y destrucción del cartílago articular.<br />
La hematuria es una manifestación frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el hemofílico grave, aunque <strong>en</strong><br />
la mayoría de las ocaciones es microcópica. Si es muy int<strong>en</strong>sa pued<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erarse<br />
56
coágulos <strong>en</strong> los uréteres, y provocar cólicos nefríticos. Las hemorragias más<br />
graves son las del SNC. Se produc<strong>en</strong> <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores de 20 años. La tercera parte<br />
ti<strong>en</strong>e una localización subaracnoidea, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> el 26% son subdurales.<br />
Ante la aparición de cefaleas <strong>en</strong> un hemofílico debe sospecharse esta<br />
posibilidad.<br />
El tratami<strong>en</strong>to de elección <strong>en</strong> la hemofilia grave es la utilización de conc<strong>en</strong>trados<br />
plasmáticos de factor VIII. Desde hace más de 10 años se utiliza <strong>en</strong> el<br />
tratami<strong>en</strong>to de las formas leves, un derivado sintético de la hormona antidiurética,<br />
la desmopresina <strong>en</strong> dosis superiores a 0,3 ug/kg por vía intrav<strong>en</strong>osa o<br />
subcutánea.<br />
Como complicación pued<strong>en</strong> aparecer anticuerpos contra el factor VIII <strong>en</strong> 20% de<br />
los hemofílicos tipo A. Estos anticuerpos se un<strong>en</strong> al factor VIII y neutralizan su<br />
eficacia. Se puede usar <strong>en</strong> estos casos factor VIIa obt<strong>en</strong>ido mediante ing<strong>en</strong>iería<br />
g<strong>en</strong>ética que favorece la coagulación activando la vía extrínseca.<br />
Hemofilia B<br />
La hemofilia B o <strong>en</strong>fermedad de Christmas es una coagulopatía congénita<br />
secundaria a una anomalía cuantitativa o cualitativa del factor IX de la<br />
coagulación. Clínicam<strong>en</strong>te esta definida por un cuadro hemorrágico indistinguible<br />
del de la hemofilia A. Pres<strong>en</strong>tan prolongación del KPTT<br />
También es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, y el g<strong>en</strong> del factor IX se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> un fragm<strong>en</strong>to del 34 kb, localizado <strong>en</strong> su brazo largo. Las<br />
deleciones parciales o completas del g<strong>en</strong> repres<strong>en</strong>tan el principal defecto<br />
molecular responsable de la hemofilia B. Se la trata conconc<strong>en</strong>trados de factores<br />
de coagulación o con factor IX. Como complicación pued<strong>en</strong> aparecer anticuerpos<br />
contra el factor VIII <strong>en</strong> 12% de los hemofílicos tipo B. Estos anticuerpos se un<strong>en</strong><br />
al factor VIII y neutralizan su eficacia. Se puede usar <strong>en</strong> estos casos factor VIIa<br />
obt<strong>en</strong>ido mediante ing<strong>en</strong>iería g<strong>en</strong>ética que favorece la coagulación activando la<br />
vía extrínseca.<br />
Déficit de los factores XI- V-VII- X- II-XIII : son hereditarios y muy raros<br />
Enfermedad de von Willebrand<br />
Se produce por el déficit total o parcial del factor von Willebrand o por un defecto<br />
cualitativo. El factor von Willebrand transporta <strong>en</strong> plasma al factor VIII de la<br />
coagulación y cumple funciones indisp<strong>en</strong>sables para que ocurra la agregación<br />
plaquetaria.<br />
Estos paci<strong>en</strong>tes suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er sangrados espontáneos o ante traumas o cirugías.<br />
El factor von Willebrand es una glicoproteína que forma un complejo con la<br />
proteína procoagulante del factor VIII y además facilita la adher<strong>en</strong>cia plaquetaria<br />
al sub<strong>en</strong>dotelio, por lo cual la disminución de su pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> sangre o la pérdida<br />
de sus multímeros de alto peso molecular predispone a la aparición de<br />
sangrados. Su valor normal <strong>en</strong> plasma es de 10 mg por litro. El factor se sintetiza<br />
como un precursor <strong>en</strong> las células <strong>en</strong>doteliales y <strong>en</strong> los megacariocitos.<br />
Hay formas heredadas (defecto <strong>en</strong> el cromosoma 12) y formas adquiridas, éstas<br />
últimas secundarias a LES, gammapatía monoclonal, trastornos<br />
linfoproliferativos, hipernefroma, lesiones angiodisplásicas, lupus eritematoso<br />
sistémico, hipotiroidismo, sindrome de Ehlers Danlos. Se han detectado <strong>en</strong><br />
algunos casos anticuerpos contra el factor von Willebrand.<br />
57
<strong>Lo</strong>s sangrados m<strong>en</strong>ores pued<strong>en</strong> tratarse con desmopresina. En caso de<br />
sangrado grave o cirugía mayor se administran conc<strong>en</strong>trados de factor VIII o<br />
crioprecipitado cada 12 a 24 hs para subir los niveles del factor von Willebrand<br />
durante una semana al m<strong>en</strong>os.<br />
Afibrino y disfibrinog<strong>en</strong>ia:<br />
La defici<strong>en</strong>cia de fibrinóg<strong>en</strong>o sólo produce hemorragias graves secundarias a<br />
cirugía. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes con afibrinog<strong>en</strong>emia sólo padec<strong>en</strong> sangrados leves e<br />
infrecu<strong>en</strong>tes.<br />
En las disfibrinog<strong>en</strong>emias hay moléculas de fibrinóg<strong>en</strong>o alteradas, lo que altera la<br />
liberación de fibrinopéptidos, y la velocidad de polimerización de los monómeros<br />
de fibrina y las zonas de <strong>en</strong>lace cruzado de la fibrina. Se heredan con rasgo<br />
autosómico y dominante. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> Quick y KPTT prolongados, con<br />
un tiempo de trombina prolongado. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar hemorragias moderadas.<br />
Algunos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan hipercoagulabilidad y trombosis y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una mayor<br />
incid<strong>en</strong>cia de abortos espontáneos. Se han descrito además formas adquiridas a<br />
insufici<strong>en</strong>cia hepática, SIDA y <strong>en</strong>fermedades linfoproliferativas.<br />
Déficit de vitamina K<br />
La vitamina K provi<strong>en</strong>e de la dieta y además es producida por la flora colónica.<br />
Para su absorción se requiere una normal absorción de grasas y provisión de<br />
bilis ya que es una vitamina que se absorbe junto con los lípidos. En el hígado se<br />
almac<strong>en</strong>a previa conversión a epóxido de vitamina K, si<strong>en</strong>do indisp<strong>en</strong>sable para<br />
la síntesis de los factores de coagulación K dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes II, VII, IX, X. Por lo ya<br />
expuesto las causas de su déficit son:<br />
a) Aporte dietario insufici<strong>en</strong>te<br />
b) Sindrome de malabsorción<br />
c) Obstrucción biliar o dr<strong>en</strong>aje biliar externo<br />
d) Insufici<strong>en</strong>cia hepática<br />
e) Cirrosis<br />
El tratami<strong>en</strong>to consiste <strong>en</strong> la administración IM o subcutánea de vitamina K 10<br />
mg por día. En g<strong>en</strong>eral, luego de administrarla <strong>en</strong> tres días consecutivos ya se<br />
vislumbra una mejoría del tiempo de Quick. Si se requiere una corrección<br />
inmediata para efectuar una cirugía se usan conc<strong>en</strong>trados de factores de<br />
coagulación 2 a 3 unidades<br />
Insufici<strong>en</strong>cia hepática<br />
El daño hepático impide el correcto almac<strong>en</strong>aje de la vitamina K y la colestasis<br />
reduce la absorción de la vitamina K. Hay m<strong>en</strong>or síntesis de los factores de<br />
coagulación y del fibrinóg<strong>en</strong>o. Ello provoca al comi<strong>en</strong>zo de la insufici<strong>en</strong>cia<br />
hepática la prolongación franca del tiempo de Quick que es directam<strong>en</strong>te<br />
proporcional al grado de insufici<strong>en</strong>cia. En los estadios terminales se prolonga<br />
también el KPTT. En los cirróticos, por la hipert<strong>en</strong>sión portal hay espl<strong>en</strong>omegalia<br />
e hiperespl<strong>en</strong>ismo con plaquetop<strong>en</strong>ia. Ello explica lo dificil que es yugular los<br />
episodios hemorrágicos de los cirróticos por la combinación de trastornos de las<br />
plaquetas y de los factores de coagulación.<br />
El tratami<strong>en</strong>to consiste <strong>en</strong>:<br />
58
a) Administrar por vía subcutánea o intramuscular vitamina K 10 mg por dia,<br />
durante tres días consecutivos.<br />
b) Usar plasma fresco congelado 10 a 15 ml/kg cada 12 hs, con controles luego<br />
de cada transfusión.<br />
c) Infundir crioprecipitado, se lo administra sólo si el fibrinóg<strong>en</strong>o es m<strong>en</strong>or a 75<br />
mg/dl, la dosis es de 2 bolsas cada 10 kg cada 12 horas.<br />
d) También se pued<strong>en</strong> usar conc<strong>en</strong>trados de factores de coagulación .<br />
Hemofilia adquirida<br />
Es una <strong>en</strong>fermedad autoinmune con anticuerpos contra el factor VIII de la<br />
coagulación, más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes añosos con KPTT prolongado. Se<br />
asocia a lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, otras <strong>en</strong>fermedades<br />
autoinmunes o cutáneas, reacciones a drogas, tumores malignos y postparto.<br />
Ti<strong>en</strong>e una mortalidad del 22%. La característica clinica es la pres<strong>en</strong>cia de profuso<br />
sangrado cutáneo, hematomas retroperitoneales, hematuria y hemorragia<br />
digestiva, puede producir graves sangrados postparto o postcirugía. Son<br />
anticuerpos circulantes neutralizantes del factor VIII, que pued<strong>en</strong> desaparecer<br />
espontáneam<strong>en</strong>te luego de unos dias <strong>en</strong> los casos secundarios a drogas o<br />
postparto, pero no <strong>en</strong> los asociados a tumores o a <strong>en</strong>fermedades autoinmunes.<br />
Son predominantem<strong>en</strong>te IgG. En el laboratorio pres<strong>en</strong>tan un KPTT prolongado<br />
que no corrige al agregar plasma fresco. El tratami<strong>en</strong>to es el sigui<strong>en</strong>te: a) se<br />
int<strong>en</strong>ta administrar desmopresina intrav<strong>en</strong>osa junto a la infusión de factor VIII<br />
intrav<strong>en</strong>oso para elevar las conc<strong>en</strong>traciones del factor VIII b) Plasmaféresis c)<br />
Administración de conc<strong>en</strong>trados de complejo protrombínico (conti<strong>en</strong><strong>en</strong> factores II,<br />
VII, IX y X, con bu<strong>en</strong>a respuesta clínica <strong>en</strong> 60% de los casos), la dosis es de 50 a<br />
75 u/kg sin superar las 200 u/kg <strong>en</strong> 24 hs. d) Factor recombinante VIIa con bu<strong>en</strong>a<br />
respuesta <strong>en</strong> 90% de los casos 35 a 90 ug/kg intrav<strong>en</strong>oso. E) inmunosupresores<br />
y corticoides: ciclofosfamida + prednisolona intrav<strong>en</strong>osa. F) altas dosis de<br />
inmunoglobulinas 1 g/kg/dia durante dos días.<br />
Fibrinolisis<br />
Es una afección muy rara. Las causas son 1) amiloidosis 2) insufici<strong>en</strong>cia hepática<br />
3) tumores sobre todo prostáticos o postoperatorio prostático. Hay un aum<strong>en</strong>to<br />
aislado de la fibrinolisis con disminución franca del fibrinóg<strong>en</strong>o y aum<strong>en</strong>to de los<br />
productos de degradación del fibrinóg<strong>en</strong>o. El Quick y el KPTT pued<strong>en</strong> estar<br />
prolongados, pero no hay plaquetop<strong>en</strong>ia, lo que la difer<strong>en</strong>cia de la coagulación<br />
intravascular diseminada. Se trata con ácido tranexánico 1500 mg 3 veces por<br />
día.<br />
59
CAPITULO 18<br />
EL SINDROME PURPURICO<br />
EL PACIENTE CON TRASTORNO<br />
DE LA PARED VASCULAR<br />
Se produc<strong>en</strong> debido a la debilidad o fragilidad capilar increm<strong>en</strong>tada o <strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>fermedades con daño <strong>en</strong>dotelial. Las principales causas son:<br />
1- Púrpura trombocitopénica trombótica<br />
2- Sindrome urémico y hemolítico<br />
3- Eclampsia<br />
4- Hipert<strong>en</strong>sión maligna<br />
5- Vasculitis (produc<strong>en</strong> la llamada púrpura palpable o leucocitoclástica)<br />
6- Púrpura de Schonlein-H<strong>en</strong>och<br />
7- Ricketsiosis<br />
8- Mieloma múltiple, Macroglobulinemia de Wald<strong>en</strong>ström<br />
9- Crioglobulinemia<br />
10- M<strong>en</strong>ingitis y sepsis a m<strong>en</strong>ingococo<br />
11- Escorbuto<br />
12- Púrpura s<strong>en</strong>il<br />
13- Sindrome de Cushing<br />
14- Sindrome de Marfan<br />
15- Pseudoxantoma elástico<br />
16- Enfermedad de Ehlers Danlos<br />
17- Enfermedad de Osler-Weber-R<strong>en</strong>du<br />
18- Angiodisplasias<br />
19- Fiebres hemorrágicas<br />
20- Sepsis<br />
21- Ectima gangr<strong>en</strong>oso por Pseudomonas<br />
22- Escarlatina<br />
23- Faringitis estreptocócica<br />
24- Enfermedad de Lyme<br />
25- Embolias de colesterol<br />
26- Embolias grasas<br />
27- Calcifilaxis <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes r<strong>en</strong>ales crónicos<br />
28- Linfoma, leucemias e histiocitosis<br />
29- Pioderma gangr<strong>en</strong>oso<br />
30- Pancreatitis<br />
31- Amiloidosis<br />
32- Neumomediastino<br />
33- Insufici<strong>en</strong>cia vascular v<strong>en</strong>osa<br />
60
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): Esta <strong>en</strong>fermedad se produce<br />
por daño <strong>en</strong>dotelial de los microvasos con f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os de trombosis. Existiría un<br />
déficit mediado por anticuerpos de una proteasa que se <strong>en</strong>carga normalm<strong>en</strong>te del<br />
desdoblami<strong>en</strong>to del factor von Willebrand. Ello provoca el depósito vascular de<br />
grandes multímeros de factor von Willebrand, lo que favorece la agregación<br />
plaquetaria y la oclusión vascular. Dicha proteasa se d<strong>en</strong>omina ADAMTS 13<br />
<strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes se pres<strong>en</strong>tan con fiebre, anemia hemolítica microangiopática con<br />
ictericia con esquistocitos circulantes, trombocitop<strong>en</strong>ia, falla r<strong>en</strong>al y disfunción<br />
fluctuante del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral. Pres<strong>en</strong>tan petequias, púrpuras o<br />
sangrados. En el 50% de los casos hay hepatoespl<strong>en</strong>omegalia. Las<br />
manifestaciones neurológicas se caracterizan por pres<strong>en</strong>tar focos neurológicos<br />
cambiantes, con <strong>en</strong>cefalopatía, cefalea, afasias y alteraciones visuales y motoras<br />
y aun convulsiones. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar artralgias, mialgias y Raynaud, si<br />
compromete los vasos pancreáticos puede producir pancreatitis. Si compromete<br />
las coronarias puede producir falla cardiaca, arritmias e IAM.<br />
En el frotis hay esquistocitos y trombocitop<strong>en</strong>ia. Hay aum<strong>en</strong>to de los reticulocitos<br />
con aum<strong>en</strong>to de la LDH y de la bilirrubina indirecta <strong>en</strong> el 90% de los casos.<br />
Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> compromiso r<strong>en</strong>al con proteinuria, hematuria y cilindruria.<br />
Se han descrito casos secundarios a neoplasias (sobre todo ad<strong>en</strong>ocarcinoma<br />
gástrico), a toxemia del embarazo, a <strong>en</strong>docarditis, a LES y linfomas, AR,<br />
esclerodermia, vasculitis , espondilitis anquilosante y Sjögr<strong>en</strong>. La ticlopidina<br />
durante el primer mes de tratami<strong>en</strong>to puede producir cuadros similares. Otras<br />
drogas que pued<strong>en</strong> producirla son: la quinina, la mitomicina, cisplatino,<br />
bleomicina, ciclosporina, tacrolimus, g<strong>en</strong>citabina, metronidazol, cocaína, éxtasis,<br />
sinvastatina. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes que han sufrido transplantes de médula ósea pued<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tarla como complicación.<br />
La <strong>en</strong>fermedad es tratada con plasmaféresis. Se recambia 1 a 1,5 volúm<strong>en</strong>es de<br />
plasma diarios, dicho tratami<strong>en</strong>to debe t<strong>en</strong>er una frecu<strong>en</strong>cia diaria hasta que se<br />
normalic<strong>en</strong> los recu<strong>en</strong>tos de plaquetas y la lactico deshidrog<strong>en</strong>asa sea normal.<br />
Se recomi<strong>en</strong>da además tratarlos con meprednisona 1 a 3 mg/kg/día. Se puede<br />
administrar plasma fresco para proporcionar ADAMTS13<br />
La mortalidad es elevada, y ti<strong>en</strong>e t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a recidivar. En las recidivas se<br />
agregan inmunosupresores como la azatioprina 1 a 3 mg/kg /día. Está <strong>en</strong><br />
investigación el uso de rituximab que permite conseguir remisiones duraderas <strong>en</strong><br />
el tiempo. También <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con recidivas se pued<strong>en</strong> int<strong>en</strong>tar la<br />
espl<strong>en</strong>ectomía.<br />
Sindrome urémico hemolítico: Es similar a la PTT pero con neto<br />
predominio de la falla r<strong>en</strong>al y m<strong>en</strong>or compromiso neurológico. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anemia<br />
hemolítica microangiopática con esquistocitos circulantes, con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al<br />
y fiebre con trombocitop<strong>en</strong>ia. Produce deterioro r<strong>en</strong>al rápidam<strong>en</strong>te evolutivo, el<br />
50% requiere diálisis y <strong>en</strong> algunos casos la función r<strong>en</strong>al no se recupera más<br />
evolucionando a la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica. Es más común <strong>en</strong> niños. En 10%<br />
de los casos puede haber compromiso neurológico con coma, accid<strong>en</strong>te<br />
cerebrovascular, convulsiones. La mortalidad global del cuadro es de<br />
aproximadam<strong>en</strong>te el 10%.<br />
La causa más común es la ingesta de carne y hamburguesas que no han sido<br />
cocidas adecuadam<strong>en</strong>te contaminadas con E. coli serotipo 0157 H7 o con toxina<br />
de Shiga fabricada por la Shigella dys<strong>en</strong>teriae. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> al comi<strong>en</strong>zo del cuadro<br />
diarrea, que a veces puede ser sanguinol<strong>en</strong>ta y aún gravisima requiri<strong>en</strong>do a<br />
veces colectomía. Se aconseja no tratar la diarrea con antibióticos o con<br />
61
opiaceos que inhib<strong>en</strong> la motilidad, la que ello agrava el daño provocado por la<br />
toxina. Se debe buscar la cepa del germ<strong>en</strong> y la toxina <strong>en</strong> materia fecal.<br />
Se han descrito formas secundarias luego de transplante r<strong>en</strong>al, postparto y <strong>en</strong><br />
mujeres que toman anticonceptivos orales. Se han descrito casos secundarios a<br />
hipert<strong>en</strong>sión maligna, esclerodermia, vasculitis, sindrome antifosfolipidico<br />
catastrófico, infecciones por virus y ricketsias, nefritis radiante, colag<strong>en</strong>opatías,<br />
crioglobulinemias, quimioterapia, ciclosporina, y post transplante de medula osea.<br />
En la infección por HIV se ha descrito un cuadro similar pero de evolución más<br />
l<strong>en</strong>ta. En 10% de los casos evoluciona al daño r<strong>en</strong>al crónico con insufici<strong>en</strong>cia<br />
r<strong>en</strong>al crónica. <strong>Lo</strong>s cuadros <strong>en</strong> el postparto cursan con mortalidad elevada.<br />
Enfermedad de R<strong>en</strong>du-Osler-Weber: Es una <strong>en</strong>fermedad g<strong>en</strong>ética,<br />
autosómica y dominante. Son paci<strong>en</strong>tes con múltiples telangiectasias <strong>en</strong> cara,<br />
boca, l<strong>en</strong>gua, nariz y labios, <strong>en</strong> 40% de los casos afecta manos y muñecas.<br />
Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> hemorragias digestivas y epistaxis a repetición. En 5% de los casos<br />
pres<strong>en</strong>tan fístulas arteriov<strong>en</strong>osas pulmonares, pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar accid<strong>en</strong>tes<br />
cerebrovasculares por la pres<strong>en</strong>cia de telangiectasias <strong>en</strong> sistema nervioso<br />
c<strong>en</strong>tral. La anemia crónica puede provocar una insufici<strong>en</strong>cia cardíaca de alto<br />
gasto.<br />
62
CAPITULO 19<br />
EL SINDROME DE DIATESIS TROMBÓTICA<br />
Son paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan trastornos de la coagulación con marcada<br />
t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la trombosis tanto arteriales como v<strong>en</strong>osas. Pued<strong>en</strong> afectar a arterias<br />
y v<strong>en</strong>as de los miembros y de los órganos internos. Puede producir severos<br />
cuadros como trombosis r<strong>en</strong>al, trombosis mes<strong>en</strong>térica, trombosis suprahepática<br />
con sindrome de Budd Chiari, trombosis de la v<strong>en</strong>a cava inferior, trombosis de la<br />
subclavia, trombosis del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral arteriales y v<strong>en</strong>osas. A partir de<br />
las zonas trombóticas no es inusual que estos paci<strong>en</strong>tes puedan pres<strong>en</strong>tar<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os embólicos pulmonares o sistémicos.<br />
Las causas que pued<strong>en</strong> provocarlo son:<br />
1- Trombopatía secundaria a cáncer: las neoplasias fabrican muchas veces<br />
sustancias que favorec<strong>en</strong> la aparición de trombosis. A veces estas<br />
trombosis adquier<strong>en</strong> una característica migratriz (sindrome de<br />
Trousseau)<br />
2- Hemoblobinuria paroxística nocturna<br />
3- Sindrome antifosfolipídico<br />
4- Déficit antitrombina III<br />
5- Déficit de proteínas S y C de la coagulación<br />
6- Trombocitosis es<strong>en</strong>cial<br />
7- Policitemia vera<br />
8- Colitis ulcerosa<br />
9- Enfermedad de Behçet<br />
10- Hiperhomocist<strong>en</strong>emia y Homocistinuria: ti<strong>en</strong><strong>en</strong> niveles elevados de<br />
homocisteína <strong>en</strong> plasma, con trombosis arteriales y v<strong>en</strong>osas y<br />
aterosclerosis acelerada.<br />
11- Anticonceptivos orales<br />
12- Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrofagos<br />
13- Disfibrinog<strong>en</strong>emia<br />
14- Sindrome de hiperviscosidad<br />
15- Por toxicidad de citostáticos: bleomicina, ciclosfosfamida, metotrexate,<br />
mitomicina, vimblastina, l-asparaginasa.<br />
La tromboflebitis migratriz de causa no tumoral ha sido descrita <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
de Behçet y <strong>en</strong> los déficit de las proteínas S y C de la coagulación.<br />
Ante un paci<strong>en</strong>te con este sindrome debe ser anticoagulado con heparina<br />
inmediatam<strong>en</strong>te y luego pasarlo a anticoagulantes orales. Antes de iniciar la<br />
anticoagulación extraer sangre, ret<strong>en</strong>er el suero y congelarlo para efectuar luego<br />
las pruebas diagnósticas pertin<strong>en</strong>tes para llegar al diagnóstico. En el caso del<br />
63
déficit de antitrombina III, su aus<strong>en</strong>cia impide lograr la anticoagulación con<br />
heparina, por ello directam<strong>en</strong>te se los anticoagula con dicumarínicos.<br />
TROMBOCITOSIS<br />
Es un recu<strong>en</strong>to de plaquetas mayor de 400000 por mm3. Se puede producir por:<br />
Trombocitosis secundaria<br />
Las causas más frecu<strong>en</strong>tes son: hemorragia aguda, anemia ferropénica, anemia<br />
hemolitica, tuberculosis, fiebre reumatica, artritis reumatoidea, artritis séptica,<br />
<strong>en</strong>fermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis, <strong>en</strong>fermedad de Weg<strong>en</strong>er, cáncer,<br />
linfomas, mesotelioma, espl<strong>en</strong>ectomía, stress postoperatorio, recuperación<br />
medular post quimioterapia, recuperación medular luego de alcoholismo o déficit<br />
de B12<br />
El tiempo de sangría y los estudios de coagulación son normales, las plaquetas<br />
son normales <strong>en</strong> su morfología, no hay espl<strong>en</strong>omegalia y rara vez pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
trombosis v<strong>en</strong>osas.<br />
Trombocitosis es<strong>en</strong>cial: forma parte del síndrome mieloproliferativo, es de<br />
causa desconocida, las plaquetas son de gran tamaño, el tiempo de sangría está<br />
prolongado y la agregación plaquetaria es anormal. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a las<br />
trombosis arteriales o v<strong>en</strong>osas y a las hemorragias sobre todo gastrointestinales<br />
y epistaxis. La hemorragia aparece cuando los recu<strong>en</strong>tos superan el millon de<br />
plaquetas por mm3, por un defecto adquirido de los multímeros grandes del<br />
factor von Willebrand. Pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er eritromelalgia debida a trombos plaquetarios<br />
microvasculares oclusivos lo que produce una int<strong>en</strong>sa quemazón <strong>en</strong> palmas y<br />
plantas con s<strong>en</strong>sación de pulsaciones <strong>en</strong> las extremidades, y mejora con la<br />
exposición al frio.. Se efectuará interconsulta a Hematologia para su confirmación<br />
y tratami<strong>en</strong>to. En 5% de los casos evoluciona a una leucemia mieloide aguda.<br />
La eritromelalgia se trata con aspirina. El tratami<strong>en</strong>to antineoplásico se efectúa<br />
con hidroxiurea o con anagrelida, también se ha utilizado el interferon alfa.<br />
64
CAPITULO 20<br />
EL PACIENTE ANTICOAGULADO<br />
Difer<strong>en</strong>ciamos el paci<strong>en</strong>te antiagregado, <strong>en</strong> el cual se evita la formación del<br />
trombo interfiri<strong>en</strong>do con la agregación plaquetaria, del paci<strong>en</strong>te anticoagulado <strong>en</strong><br />
el cual el tratami<strong>en</strong>to anticoagulante reduce la actividad de los factores de la<br />
coagulación, <strong>Lo</strong>s objetivos de la anticoagulación son:<br />
a) Prev<strong>en</strong>ir la ext<strong>en</strong>sión local del proceso trombótico<br />
b) Evitar la embolización sistámica <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con fibrilación<br />
auricular<br />
c) Evitar la embolización sistémica <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con trombos<br />
intrav<strong>en</strong>triculares <strong>en</strong> el contexto de un infarto agudo de miocardio<br />
o <strong>en</strong> el de una insufici<strong>en</strong>cia cardíaca congestiva con miocardiopatia<br />
dilatada.<br />
d) Evitar el tromboembolismo pulmonar a partir de fibrilación<br />
auricular o de trombosis v<strong>en</strong>osa profunda.<br />
e) Evitar las trombosis <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con sindrome<br />
antifosfolipídico o con diátesis trombótica.<br />
f) Evitar la formación de trombos y émbolos <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con<br />
prótesis valvulares cardíacas mecánicas.<br />
La anticoagulación se efectua <strong>en</strong> primera instancia con heparina sódica 30000 U<br />
por día intrav<strong>en</strong>osa con bomba de infusión continua (las primeras 10000 U se<br />
administran <strong>en</strong> bolo intrav<strong>en</strong>oso). Ello permite lograr niveles de anticoagulación<br />
<strong>en</strong> pocas horas, llevando el tiempo de KPTT dos a tres veces por <strong>en</strong>cima de su<br />
valor normal (27 a 41 seg).<br />
Luego de 3 días con la heparina se comi<strong>en</strong>za el uso de anticoagulantes orales,<br />
t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que recién <strong>en</strong>tre el 5 al 7mo día de su uso se logra alcanzar<br />
un efecto anticoagulante con ellos. <strong>Lo</strong>s anticoagulantes orales actúan<br />
interfiri<strong>en</strong>do con la oxireducción de la vitamina K, disminuy<strong>en</strong>do a los factores de<br />
la coagulación K dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes II- VII- IX y X y a las proteínas S y C de la<br />
coagulación. Su efecto se monitorea con el tiempo de Quick que debe ser llevado<br />
dos a tres veces por <strong>en</strong>cima de su valor normal. (12 seg o 100%).<br />
<strong>Lo</strong>s dos anticoagulantes orales más usados son:<br />
a) la warfarina: ti<strong>en</strong>e una vida media de 36 a 42 horas, alta unión a la albúmina<br />
y se acumula <strong>en</strong> el hígado.<br />
b) El ac<strong>en</strong>ocumarol: es el más usado <strong>en</strong> Arg<strong>en</strong>tina, se exp<strong>en</strong>de <strong>en</strong> comprimidos<br />
de 4 mg, ti<strong>en</strong>e una vida media m<strong>en</strong>or de 8 a 11 horas.<br />
Para estandarizar la medición del tiempo de Quick <strong>en</strong>tre los difer<strong>en</strong>tes<br />
laboratorios del mundo, se inv<strong>en</strong>tó la Razon Internacional Normatizada (RIN) que<br />
informa los resultados con respecto a un patrón standard internacional.<br />
65
Según el Rin que se espera los paci<strong>en</strong>tes se clasifican <strong>en</strong>:<br />
a) Alto grado de anticoagulación: son paci<strong>en</strong>tes con RIN de 3 a 3,5 es el que<br />
se utiliza <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con prótesis cardíacas.<br />
b) Rango de anticoagulacion intermedio-bajo: son paci<strong>en</strong>tes mant<strong>en</strong>idos con<br />
un RIN de 2 a 3. Se lo usa <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción del tromboembolismo pulmonar y<br />
sistémico.<br />
<strong>Lo</strong>s controles con el RIN se realizan al comi<strong>en</strong>zo <strong>en</strong> forma diaria. Luego dos a<br />
tres veces por semana, y si el paci<strong>en</strong>te muestra estabilidad, pued<strong>en</strong> luego<br />
efectuarse controles cada 4 a 6 semanas.<br />
Complicaciones de la anticoagulación:<br />
Hemorragia: es el efecto adverso más grave. El sangrado puede ser fatal <strong>en</strong><br />
0,6% de los anticogulados con bu<strong>en</strong> control por año, 3% pres<strong>en</strong>tan sangrado<br />
mayor (sangrado intracraneal o sangrado profuso que requiere más de 4<br />
unidades de sangre <strong>en</strong> transfusión para su control <strong>en</strong> 48 horas). Un 10%<br />
pres<strong>en</strong>tan episodios m<strong>en</strong>ores de sangrado.<br />
<strong>Lo</strong>s sitios de mayor riesgo de sangrado son: hemorragia digestiva, hematuria,<br />
hemorragia <strong>en</strong> tejidos blandos y orofaringe. El sangrado intracraneano es más<br />
común <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes hipert<strong>en</strong>sos, con anteced<strong>en</strong>tes de accid<strong>en</strong>tes vasculares<br />
isquémicos o <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que han sufrido caídas o traumas craneanos estando<br />
anticoagulados. La hemorragia ocular ha ocurrido sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
maculopatías retinianas.<br />
La anticoagulación oral está contraindicada <strong>en</strong> la embarazada ya que produce<br />
malformaciones congénitas severas. Se puede usar heparina durante el<br />
embarazo.<br />
Se deberá t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que algunos alim<strong>en</strong>tos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alto cont<strong>en</strong>ido <strong>en</strong><br />
vitamina K y pued<strong>en</strong> interferir con la anticoagulación como la nabiza, los<br />
garbanzos, el coliflor, el repollito de bruselas, el repollo verde, las espinacas, el<br />
brocoli y el aceite de soja.<br />
Se debe t<strong>en</strong>er mucho cuidado con la anticoagulación <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
insufici<strong>en</strong>cia hepática, consumo de aspirinas o AINEs, paci<strong>en</strong>tes con defectos<br />
conocidos de la anticoagulación, paci<strong>en</strong>tes con plaquetop<strong>en</strong>ia.<br />
Hay drogas que pued<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>ciar el efecto anticoagulante como ocurre con<br />
el alcohol, alopurinol, amiodarona, AINEs, bezafibrato, cefalosporinas,<br />
cloramf<strong>en</strong>icol, clorpromazina, macrólidos, esteroides anabólicos, metotrexate,<br />
omeprazol, quinidina, trimetoprima-sulfa, tamoxif<strong>en</strong>o, tiroxina, isoniacida,<br />
corticoides, dextropropoxif<strong>en</strong>o, estatinas y fluconazol.<br />
Hay drogas que pued<strong>en</strong> antagonizar a los anticoagulantes orales como<br />
barbitúricos, antiepilépticos, vitamina K, colestiramina, colestipol, 6<br />
mercaptopurina, antihistamínicos, antiácidos, anticonceptivos, espironolactona,<br />
griseofulvina, halopidol.<br />
Ante el alto número de drogas que interfier<strong>en</strong> con la coagulación se<br />
aconseja que el paci<strong>en</strong>te se comunique inmediatam<strong>en</strong>te con su hematólogo<br />
cuando se le indica alguna droga nueva o adicional y que se efectu<strong>en</strong><br />
nuevos controles a la brevedad para ver su repercusíón <strong>en</strong> los niveles de<br />
anticoagulación.<br />
66
CAPITULO 21<br />
DROGAS ANTICOAGULANTES<br />
HEPARINA<br />
Es un glicosaminoglicano <strong>en</strong>contrado <strong>en</strong> los gránulos secretorios de las células<br />
cebadas o mastocitos. Su efecto anticoagulante es mediado por la antitrombina<br />
III, que es un polipéptido glicosilado que se sintetiza <strong>en</strong> el hígado y que <strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>cia de heparina inhibe rápidam<strong>en</strong>te a la trombina (aum<strong>en</strong>ta unas 100<br />
veces el efecto inhibitorio habitual que ejerce la antitrombina III sobre la<br />
trombina). La antitrombina III Inhibe además a los factores Xa, IXa, XIa, XIIa y<br />
kalicreína.<br />
Solo se usa por vía intrav<strong>en</strong>osa o subcutánea profunda. Por vía intrav<strong>en</strong>osa el<br />
comi<strong>en</strong>zo de su acción es inmediato, por vía subcutánea se activa <strong>en</strong> 1 a 2<br />
horas. Es aclarada y degradada por el sistema retículo <strong>en</strong>dotelial.<br />
<strong>Lo</strong>s efectos adversos de la heparina, además de los sangrados son:<br />
a) Trombocitop<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> 1-5% de los casos, luego de 7 a 14 días de tratami<strong>en</strong>to.<br />
En una minoría de paci<strong>en</strong>tes, la trombocitop<strong>en</strong>ia se asocia a complicaciones<br />
trombóticas con trombosis arterial con coágulos de plaquetas y fibrina<br />
(trombos blancos) que pued<strong>en</strong> producir IAM, infarto cerebral o de miembros u<br />
otros territorios.<br />
b) Elevación transitoria de las transaminasas.<br />
c) Osteoporosis con fracturas espontáneas <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que recibieron dosis<br />
elevadas durante tiempos prolongados<br />
d) Inhibe la síntesis de aldosterona produci<strong>en</strong>do hiperkalemia<br />
e) En casos raros pued<strong>en</strong> ocurrir reacciones alérgicas a la droga.<br />
Si el paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta una hemorragia se susp<strong>en</strong>de la heparina. Si la<br />
hemorragia pone <strong>en</strong> peligro la vida el efecto puede ser revertido rápidam<strong>en</strong>te con<br />
la infusión intrav<strong>en</strong>osa de sulfato de protamina. Actúa uniéndose<br />
estrecham<strong>en</strong>te a la heparina. Además interactúa con plaquetas, fibrinóg<strong>en</strong>o y<br />
otras proteínas t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do un efecto anticoagulante propio. Se administrará 1 mg<br />
cada 100 U de heparina y se administrarán l<strong>en</strong>tam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> 10-15 minutos.<br />
Heparina sódica ® fco amp 25000 UI.<br />
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR<br />
Estas heparinas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un tercio del peso molecular de la heparina y tamaños<br />
heterogéneos. Son aisladas a partir de la heparina standard mediante un<br />
complejo procedimi<strong>en</strong>to químico de despolimerización. Ejerc<strong>en</strong> su acción<br />
anticoagulante inhibi<strong>en</strong>do al factor Xa , a través de la antitrombina III. Cómo ese<br />
es un paso precoz <strong>en</strong> la cascada de la coagulación ejerc<strong>en</strong> una inhibición int<strong>en</strong>sa<br />
de la misma. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una vida media plasmática prolongada, por ello se las<br />
administra por vía subcutánea una vez por día. Su costo es mayor a la heparina<br />
conv<strong>en</strong>cional. No requier<strong>en</strong> durante su uso controles de los niveles de<br />
coagulación con el KPTT ya que su efecto anticoagulante es más predecible que<br />
67
con la heparina conv<strong>en</strong>cional. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>os riesgo de producir trombocitop<strong>en</strong>ia.<br />
Se las utiliza sobre todo <strong>en</strong> la profilaxis trombótica pero pued<strong>en</strong> usarse a dosis<br />
mayores <strong>en</strong> la trombosis v<strong>en</strong>osa profunda instalada y <strong>en</strong> el tromboembolismo<br />
pulmonar. Las que más se utilizan son el <strong>en</strong>oxaparina, la dalteparina y la<br />
nadroparina.<br />
La nadroparina (fraxiparine ®) se exp<strong>en</strong>de <strong>en</strong> jeringas prell<strong>en</strong>adas con 0,3 -0,4-<br />
0,6 y 0,8 ml. Cada ml equivale a 9500 UI.<br />
Dosis <strong>en</strong> la profilaxis de la trombosis v<strong>en</strong>osa profunda<br />
- Hasta 50 kg, 0,2 ml por día, luego del 4to día aum<strong>en</strong>tar a 0,3 ml por día.<br />
- Entre 51 y 70 kg se administra 0,3 ml por día, luego del cuarto día aum<strong>en</strong>tar a<br />
0,4 ml por día<br />
- En paci<strong>en</strong>tes de más de 70 kg se administra 0,4 ml por día, luego del cuarto<br />
día dicha dosis se aum<strong>en</strong>ta a 0,6 ml por día.<br />
Dosis para anticoagulación a pl<strong>en</strong>o<br />
- Paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 40 y 50 kg : 0,4 ml dos veces por día<br />
- Paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 50 y 60 kg: 0,5 ml dos veces por día<br />
- Paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 60 y 70 kg : 0,6 ml dos veces por dia<br />
- Paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 70 y 80 kg: 0,7 ml dos veces por dia<br />
- Paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 80 y 90 kg: 0,8 ml dos veces por día<br />
- Paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre 90 y 100 kg: 0,9 ml dos veces por día.<br />
Enoxaparina (Clexane ®) se exp<strong>en</strong>de <strong>en</strong> jeringas prell<strong>en</strong>adas con 0,2 ml – 0,4<br />
ml- 0,6 ml- 0,8 ml y 1 ml. Un mililitro conti<strong>en</strong>e 100 mg.<br />
Dosis <strong>en</strong> profilaxis de trombosis v<strong>en</strong>osa profunda<br />
En paci<strong>en</strong>tes con riesgo bajo a moderado 0,2 ml, una vez por dia.<br />
En paci<strong>en</strong>tes con riesgo elevado, 0,4 ml una vez por día<br />
Dosis de anticoagulación a pl<strong>en</strong>o: 1,5 mg/kg.<br />
Han salido al mercado reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te la bemiparina (Badyket ®) y la<br />
parnaparina (Tromboparin ®)<br />
HEPARINOIDES<br />
Son mezclas de glicosaminoglicanos <strong>en</strong> los que predomina el heparán sulfato. Se<br />
obti<strong>en</strong><strong>en</strong> de la mucosa del intestino del cerdo. Se usan como sustitutos de la<br />
heparina <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan trombocitop<strong>en</strong>ia inducida por heparina.<br />
El que más se usa es el danaparoide a una dosis de 750 U dos veces por día.<br />
No son antagonizados por la protamina.<br />
INHIBIDORES DEL FACTOR VIIa/VIA DEL FACTOR TISULAR<br />
Hay tres drogas que están si<strong>en</strong>do investigadas actualm<strong>en</strong>te<br />
TFPi (Inhibidor de la vía del factor tisular)<br />
Es un inhibidor natural del factor VIIa/factor tisular. Se une e inactiva al factor Xa<br />
y el complejo resultante luego inhibe al factor VIIa que forma parte del complejo<br />
citado. El TFPi se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra normalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el plasma, <strong>en</strong> los gránulos α de las<br />
plaquetas y <strong>en</strong> la superficie de la célula <strong>en</strong>dotelial. Es una droga actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
fase II-III de investigación.<br />
68
NAPc2 (Péptido anticoagulante del nematodo)<br />
Es un polipéptido obt<strong>en</strong>ido del Anquilostoma caninum, un parásito que infecta a<br />
los perros. Se une al factor X y al Xa formando con ellos un complejo que luego<br />
inhibe al factor VII pero <strong>en</strong> el interior del complejo factor VIIa/factor tisular. Se usa<br />
a una dosis de 3 µg/kg por vía subcutánea y se lo ha probado <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción<br />
de la trombosis v<strong>en</strong>osa profunda con éxito.<br />
BLOQUEADOR DEL FACTOR VIIa<br />
Ejerce un efecto competitivo contra el sitio activo donde ejerce su acción el factor<br />
VIIa. Su eficacia es discutida, está <strong>en</strong> fase II de experim<strong>en</strong>tación.<br />
INHIBIDORES DEL FACTOR IXa<br />
Están <strong>en</strong> fase experim<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> animales<br />
INHIBIDORES DEL FACTOR Xa<br />
FONDAPARINUX<br />
Es un inhibidor indirecto del factor Xa. Es un análogo sintético de una secu<strong>en</strong>cia<br />
p<strong>en</strong>tasacárida que media la interacción <strong>en</strong>tre la heparina con la antitrombina III.<br />
Se une a la antitrombina con alta afinidad.<br />
Alcanza bu<strong>en</strong>a biodisponibilidad luego de una inyección subcutánea y ti<strong>en</strong>e una<br />
vida media plasmática de 17 horas lo que permite una sola administración diaria.<br />
Se excreta sin cambios por orina y no puede ser usado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con falla<br />
r<strong>en</strong>al. No produce trombocitop<strong>en</strong>ia. En caso de anticoagulación excesiva el<br />
antídoto es el factor VIIa.<br />
En estudios efectuados con paci<strong>en</strong>tes con trombosis v<strong>en</strong>osa profunda ha<br />
demostrado ser más efectiva que el <strong>en</strong>oxaparine a una dosis de 2,5 mg, una vez<br />
por día, tanto para profilaxis luego de cirugía de cadera o cirugía g<strong>en</strong>eral o <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes clínicos. Las dosis usuales oscilan <strong>en</strong>tre 2,5 a 10 mg por día<br />
dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do del peso del paci<strong>en</strong>te. Se está evaluando su uso <strong>en</strong> patologia<br />
coronaria.<br />
IDRAPARINUX<br />
Es un derivado hipermetilado del anterior. Ti<strong>en</strong>e una vida media muy prolongada<br />
de 80 a 130 hs, lo que permite su administración subcutánea una vez por<br />
semana. Está actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> fase III de investigación, ha provocado m<strong>en</strong>ores<br />
efectos colaterales que la warfarina oral.<br />
ROZAXABAN<br />
Es un ag<strong>en</strong>te que se usa por vía oral a una dosis de 2,5 mg divididos <strong>en</strong> dos<br />
tomas diarias y a dicha dosis ha demostrado similar eficacia que la <strong>en</strong>oxaparine.<br />
INHIBIDORES DE LOS FACTORES Va y VIIIa<br />
TROMBOMODULINA SOLUBLE<br />
La trombomodulina soluble se une a la trombina e induce un cambio<br />
conformacional <strong>en</strong> el sitio activo de la <strong>en</strong>zima que la convierte <strong>en</strong> un pot<strong>en</strong>te<br />
activador de la proteína C de la coagulación. Esta a su vez, inactiva a los factores<br />
Va y VIIIa modulando la g<strong>en</strong>eración de trombina. Se la utiliza por via subcutánea,<br />
ti<strong>en</strong>e una vida media de 2 a 3 días y está <strong>en</strong> fase II de investigación.<br />
69
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA<br />
Son drogas que ejerc<strong>en</strong> sus efectos anticoagulantes inhibi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> forma directa<br />
a la trombina inactivándola. Inactivan tanto a la trombina unida a la fibrina como a<br />
la soluble (a difer<strong>en</strong>cia de la heparina). Se incluye d<strong>en</strong>tro de ellos a la hirudina,<br />
el hirulog, el argatrobán, el hirug<strong>en</strong>, la bivalirubina y el ximelagatrán<br />
HIRUDINA<br />
La hirudina es una droga experim<strong>en</strong>tal que se une con alta afinidad a dos sitios<br />
de la trombina inactivándola, si<strong>en</strong>do su unión irreversible. No requiere de la<br />
antitrombina III para ejercer su acción. Se usa <strong>en</strong> una dosis de 0,1 mg/kg <strong>en</strong> bolo<br />
y luego 0,1 mg/kg/hora. Su vida media plasmática es de 60 minutos luego de la<br />
administración intrav<strong>en</strong>osa y de 120 minutos luego de su administración<br />
subcutánea. Es eliminada por el riñón y requiere ajuste de dosis <strong>en</strong> casos de falla<br />
r<strong>en</strong>al. Ha demostrado su eficacia <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción de las trombosis v<strong>en</strong>osas<br />
profundas al compararla con la heparina conv<strong>en</strong>cional y de bajo peso molecular.<br />
Se la considera droga de elección <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con trombocitop<strong>en</strong>ia inducida por<br />
heparirna. Está <strong>en</strong> investigación sus efectos <strong>en</strong> el infarto agudo de miocardio y <strong>en</strong><br />
la angina inestable.<br />
ARGATROBAN<br />
Es un inhibidor competitivo de la trombina a la cual se une <strong>en</strong> forma coval<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
su sitio activo. Su vida media es de 45 minutos <strong>en</strong> plasma y la droga se<br />
metaboliza <strong>en</strong> el higado. Se la utiliza <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de paci<strong>en</strong>tes con<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia inducida por heparina. Está <strong>en</strong> fase de investigación <strong>en</strong> su uso<br />
adyuvante de la estreptoquinasa <strong>en</strong> vez de la heparina. Algunos investigadores<br />
han referido f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os de rebote luego de la susp<strong>en</strong>sión del fármaco.<br />
BIVALIRUBINA<br />
Es un polipéptido de 20 aminoácidos, análogo de la hirudina. El extremo amino<br />
terminal se une al sitio activo de la trombina. Una vez unida a ella, se produce el<br />
clivaje de la molécula de bivalirubina lo que autoreduce su actividad antitrombina.<br />
Ti<strong>en</strong>e una vida media plasmática de 25 minutos, cuando se la administra por vía<br />
intrav<strong>en</strong>osa. Se la evalua como adyuvante de la estreptoquinasa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
coronarios y durante las angioplastias. Está discutido si ti<strong>en</strong>e v<strong>en</strong>tajas con<br />
respecto a la heparina, está <strong>en</strong> fase III de experim<strong>en</strong>tación. Angiomax ® fco<br />
amp.<br />
XIMELAGATRÁN<br />
Es el primer inhibidor oral de la trombina. Es una prodroga, si<strong>en</strong>do el compuesto<br />
activo liberado el melagatrán. Se absorbe <strong>en</strong> intestino delgado, y sufre rápida<br />
transformación al compuesto activo. Ti<strong>en</strong>e una vida media de 5 horas y se<br />
administra <strong>en</strong> dos tomas diarias. No requiere controles de coagulación.<br />
Se lo ha evaluado <strong>en</strong> profilaxis de trombosis v<strong>en</strong>osa profunda, la dosis usual es<br />
de 24 a 36 mg dos veces por día. Ha demostrado similar eficacia que la<br />
<strong>en</strong>oxaparine y que la warfarina, aunque algunos reportes informan mayor riesgo<br />
de sangrado leve. Se lo ha utilizado <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción de f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os embólicos <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con fibrilación auricular. Se ha utilizado con éxito asociado a la aspirina<br />
70
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con infarto agudo de miocardio, mejorando la sobreviva y<br />
disminuy<strong>en</strong>do la isquemia recurr<strong>en</strong>te.<br />
Su uso crónico puede elevar las transaminasas hepáticas, durante los primeros<br />
seis meses de su uso, por ello se sugiere controlar con hepatogramas durante<br />
dicho período.<br />
ANTITROMBINA III<br />
Disponemos actualm<strong>en</strong>te de un conc<strong>en</strong>trado purificado de antitrombina III para<br />
uso intrav<strong>en</strong>oso. Se lo utiliza <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con coagulación intravascular<br />
diseminada, falta de respuesta a la heparina, defici<strong>en</strong>cias de antitrombina III y <strong>en</strong><br />
cirugías de paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia hepática.<br />
71
CAPITULO 22<br />
ANTICOAGULANTES ORALES DICUMARÍNICOS<br />
Son derivados de la 4-OH cumarina. El más importante es la warfarina. Actúan<br />
como antagonistas de la vitamina K. Esta vitamina se requiere para la síntesis de<br />
los factores II, VII, IX, X y de las proteínas anticoagulantes C y S. Estas<br />
sustancias requier<strong>en</strong> para ser activas de que se carboxil<strong>en</strong> los residuos de ácido<br />
glutámico 9 a 12 del extremo amino terminal, si<strong>en</strong>do la vitamina K es<strong>en</strong>cial para<br />
que dicha reacción ocurra.<br />
Para que la vitamina K ejerza su acción requiere ser reducida a partir de la<br />
vitamina K unida al epóxido, mediante la acción de reductasas específicas. <strong>Lo</strong>s<br />
dicumarínicos bloquean a dichas reductasas antagonizando la resíntesis de<br />
vitamina K.<br />
Farmacocinética de los dicumarínicos<br />
La dosis habitual de warfarina es de 5 a 10 mg por día durante 2 a 4 días y luego<br />
de 2 a 10 mg/día según el tiempo de Quick. Estas dosis terapéuticas disminuy<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> 30 al 50% los niveles de los factores de coagulación K dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes. No<br />
actúa sobre los factores ya formados circulantes <strong>en</strong> plasma, por ello requiere<br />
varios días hasta que se aprecian sus efectos, aunque la prolongación del tiempo<br />
de Quick se aprecia más rápidam<strong>en</strong>te ya que refleja sobre todo la rápida<br />
reducción del factor VII<br />
Se administra por vía oral lejos de las comidas. Se une el 99% a las proteínas<br />
plasmáticas sobre todo a la albúmina. Pasa la plac<strong>en</strong>ta. Es inactivada por el<br />
hígado y por el riñon. La vida media es de 40 horas y la duración de su acción de<br />
2 a 5 días.<br />
Requier<strong>en</strong> reducción de la dosis los paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia hepática, urinaria,<br />
e insufici<strong>en</strong>cia cardíaca, los paci<strong>en</strong>tes hipertiroideos (por mayor catabolismo de la<br />
vitamina K) y los ancianos.<br />
CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN CON DICUMARÍNICOS<br />
El paci<strong>en</strong>te anticoagulado debe avisar inmediatam<strong>en</strong>te al médico que controla su<br />
anticoagulación acerca de cualquier adicción o supr<strong>en</strong>sión de drogas a las que<br />
consume habitualm<strong>en</strong>te ya que ello puede modificar sus niveles de<br />
anticoagulación.<br />
En los últimos años se ti<strong>en</strong>de a controlar la anticoagulación con warfarina con<br />
una relación internacional de normalidad (INR). Es la relación <strong>en</strong>tre el Quick<br />
del paci<strong>en</strong>te con un Quick control usando un standard de la Organización Mundial<br />
de la Salud:<br />
INR= Quick del paci<strong>en</strong>te<br />
Quick del standard<br />
Hay dos niveles de int<strong>en</strong>sidad de anticoagulación con warfarina, uno medio con<br />
INR de 2-3 y uno alto con INR de 2,5-3,5. En paci<strong>en</strong>tes portadores de válvulas<br />
protésicas mecánicas se requiere un INR de 3. En el tromboembolismo pulmonar,<br />
72
el infarto de miocardio y el accid<strong>en</strong>te cerebrovascular alcanza un INR de 2-3. En<br />
la fibrilación auricular sin valvulopatía un INR de 1,5.<br />
Interacciones medicam<strong>en</strong>tosas de los dicumarínicos<br />
Sus principales interacciones medicam<strong>en</strong>tosas son:<br />
a) La colestiramina disminuye su absorción.<br />
b) <strong>Lo</strong>s barbitúricos, la rifampicina y la dif<strong>en</strong>ilhidantoína y el alcohol por inducción<br />
<strong>en</strong>zimática hepática aum<strong>en</strong>tan su catabolismo.<br />
c) Muchas drogas desplazan a la warfarina de su unión con la albúmina :<br />
f<strong>en</strong>ilbutazona, sulfinpirazona, metronidazol, allopurinol, cimetidina, amiodarona,<br />
etanol (intoxicación alcohólica), quinidina.<br />
d) Las cefalosporinas que conti<strong>en</strong><strong>en</strong> cad<strong>en</strong>as laterales heterocíclicas inhib<strong>en</strong> a la<br />
epoxidasa de la vitamina K prolongando el Quick.<br />
e) <strong>Lo</strong>s antibióticos por su acción antibacteriana intestinal disminuy<strong>en</strong> la<br />
producción intestinal de vitamina K.<br />
Efectos adversos de los dicumarínicos<br />
<strong>Lo</strong>s efectos adversos principales son:<br />
a) Sangrado con hemorragia externa o interna. El riesgo de sufrir hematomas<br />
intracerebrales o subdurales aum<strong>en</strong>ta 10 veces. Evitar su administración <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con riesgos de caídas.<br />
b) Necrosis cutánea : muy rara, a los 3-10 días de com<strong>en</strong>zado el tratami<strong>en</strong>to.<br />
Produce áreas de necrosis cutánea <strong>en</strong> extremidades, tejido adiposo, p<strong>en</strong>e y<br />
mamas con trombosis de la microvasculatura, requiri<strong>en</strong>do amputación. Se cree<br />
que se produce por un disbalance temporario <strong>en</strong>tre la proteína C anticoagulante y<br />
uno o más factores coagulantes y está exagerado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con déficit parcial<br />
de proteínas C o S<br />
c) Sindrome de dedo gordo púrpura : es una discoloración reversible y a veces<br />
dolorosa de las superficies plantares y del dedo gordo que desaparece al elevar<br />
los pies. Se produce a las 3 a 8 semanas de com<strong>en</strong>zada la anticoagulación. Se<br />
ha implicado a embolias de colesterol liberadas de placas ateromatosas.<br />
d) Alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, náusea, diarrea , dolor abdominal,<br />
anorexia.<br />
Antídoto de los dicumarínicos<br />
El antídoto es la vitamina K (5-10 mg oral, subcutánea o intrav<strong>en</strong>osa) pero<br />
requiere varias horas para actuar ya que requiere la resíntesis de proteínas de la<br />
coagulación. Si se requiere un control agudo del sangrado se puede pasar 10-20<br />
ml/kg de plasma fresco congelado. Si el paci<strong>en</strong>te debe luego ser reanticoagulado<br />
hacerlo con heparina ya que por varios días la respuesta a los<br />
dicumarínicos será errática.<br />
Contraindicaciones para el uso de dicumarínicos<br />
Estan contraindicados <strong>en</strong> accid<strong>en</strong>te cerebrovascular reci<strong>en</strong>te, hipert<strong>en</strong>sión no<br />
controlada, cirrosis hepática, y sangrado pot<strong>en</strong>cial ocular, gastrointestinal o<br />
urinario.<br />
Además están contraindicados <strong>en</strong> el embarazo por producir defectos fetales y<br />
aborto con mayor riesgo de hemorragia fetal o neonatal.<br />
Indicaciones para el uso de dicumarínicos<br />
73
Estas drogas se utilizan sobre todo <strong>en</strong>:<br />
a) En el infarto agudo de miocardio, se anticoagulan los infartos complicados o<br />
mayores. La anticoagulación evita la aparición de trombos <strong>en</strong> particular <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con áreas de disquinesia <strong>en</strong> la punta o grandes infarto anteriores,<br />
severa disfunción del v<strong>en</strong>trículo izquierdo, insufici<strong>en</strong>cia cardíaca o fibrilación<br />
auricular. Que pres<strong>en</strong>tan un riesgo alto de embolismo sistémico. En paci<strong>en</strong>tes<br />
que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> estos factores de riesgo se prefiere el uso de aspirina.<br />
b) En la trombosis v<strong>en</strong>osa profunda se manti<strong>en</strong>e la anticoagulación por 3 meses.<br />
c) En la embolia pulmonar la anticoagulación se manti<strong>en</strong>e por 6 meses.<br />
d) Fibrilación auricular : para evitar el riesgo de embolias. Cuando se decide<br />
cardiovertir una fibrilación auricular crónica requiere anticoagulación tres<br />
semanas antes y después de la cardioversion.<br />
e) En la est<strong>en</strong>osis mitral<br />
f) En la miocardiopatía dilatada<br />
g) En paci<strong>en</strong>tes con válvulas protésicas mecánicas : asociado a aspirina 100 mg<br />
o dipiramol si la aspirina está contraindicada.<br />
Ac<strong>en</strong>ocumarol (Sintrom ®) 4 mg comprimidos<br />
Warfarina (Coumadin ®) comp 2 y 5 mg.<br />
74
CAPITULO 23<br />
DROGAS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIAS<br />
ASPIRINA Y COAGULACIÓN<br />
La aspirina inactiva a la ciclooxig<strong>en</strong>asa produci<strong>en</strong>do inhibición del tromboxano A2<br />
plaquetario inhibi<strong>en</strong>do su efecto pro-agregante. En el <strong>en</strong>dotelio inactiva la<br />
formación de prostaciclinas, pero como predomina el efecto sobre el tromboxano<br />
A2 predomina su efecto antitrombótico.<br />
La acción de la aspirina dura toda la vida útil de la plaqueta (7 a 10 días).Para<br />
lograr el efecto antiagregante bastan dosis bajas de aspirina <strong>en</strong>tre 160 a 320 mg<br />
por día.<br />
Indicaciones médicas para el uso de la aspirina como antiagregante<br />
a) Angina estable : El agregado de aspirina <strong>en</strong> dosis antiagregante reduce<br />
significativam<strong>en</strong>te la aparición de infarto de miocardio <strong>en</strong>tre 35 al 60% de los<br />
casos.<br />
b) Angina inestable: la aspirina debe usarse <strong>en</strong> la fase aguda y <strong>en</strong> el<br />
seguimi<strong>en</strong>to, <strong>en</strong> agudo se asocia a la heparina. Disminuye significativam<strong>en</strong>te la<br />
progresión a infarto agudo de miocardio.<br />
c) Infarto agudo de miocardio : se usa desde el mom<strong>en</strong>to agudo, y se lo<br />
continua <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to a largo plazo. Disminuye un 13% la mortalidad<br />
vascular, 40% la incid<strong>en</strong>cia de accid<strong>en</strong>te cerebrovascular y 30% la incid<strong>en</strong>cia de<br />
infarto agudo de miocardio. Su agregado luego del uso de trombolíticos reduce<br />
los reinfartos, mejora la fracción de eyección y el índice de revascularizacion<br />
miocárdico. En el postoperatorio de by pass coronario se la utiliza desde las 12<br />
hs del postoperatorio disminuy<strong>en</strong>do el riesgo de oclusión de los pu<strong>en</strong>tes.<br />
d) Post angioplastía : se la utiliza como pretratami<strong>en</strong>to a la angioplastía junto<br />
con la heparina parta evitar la oclusión trombótica aguda. Luego de la<br />
angioplastía su uso evita la reest<strong>en</strong>osis a una dosis de 500 mg por día.<br />
e) En paci<strong>en</strong>tes con accid<strong>en</strong>tes isquémicos transitorios o accid<strong>en</strong>te<br />
cerebrovasculares isqúemicos a dosis bajas de 75 a 150 mg por día, reduce<br />
las muertes o nuevos episodios de accid<strong>en</strong>te vascular cerebral <strong>en</strong> un 20%.<br />
f) En la fibrilación auricular <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con contraindicación para la<br />
anticoagulación a pl<strong>en</strong>o la aspirina provee una protección parcial.<br />
g) En paci<strong>en</strong>tes portadores de válvulas protésicas mecánicas se la usa<br />
asociada a la warfarina para evitar las embolias.<br />
h) En shunts arteriov<strong>en</strong>osos disminuye la posibilidad de oclusión del shunt.<br />
i) En la <strong>en</strong>fermedad vascular periférica : evita la progresión angiográfica de las<br />
lesiones<br />
j) En la retinopatía diabética para evitar la progresión de los microaneurismas.<br />
Efectos adversos de la aspirina<br />
Sus principales efectos adversos son:<br />
a) Dispepsia, náuseas, vómitos : se recomi<strong>en</strong>da consumir con las comidas. Se<br />
puede probar con comprimidos con cubierta <strong>en</strong>térica.<br />
75
) Hemorragia digestiva 5% de los casos, mel<strong>en</strong>a franca <strong>en</strong> 1% de los casos, es<br />
rara la hematemesis 0,1% de los casos por año.<br />
c) Leve aum<strong>en</strong>to de la incid<strong>en</strong>cia de accid<strong>en</strong>te cerebrovascular hemorrágico.<br />
d) Agravami<strong>en</strong>to de la gota por competir con la excreción de uratos<br />
Contraindicaciones para el uso de la aspirina<br />
La aspirina está contraindida <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que sufr<strong>en</strong> crisis gotosas, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con hemorragias retinianas y <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermos con anteced<strong>en</strong>tes de <strong>en</strong>fermedad<br />
ulceropéptica, gastritis o dispepsia.<br />
Interacciones medicam<strong>en</strong>tosas de la aspirina<br />
a) Puede disminuir la eficacia de los inhibidores de la ECA<br />
b) Disminuye la eficacia de los fármacos uricosúricos<br />
c) Aum<strong>en</strong>ta el riesgo de complicación digestiva de los AINE o de los esteroides.<br />
d) El f<strong>en</strong>obarbital, la dif<strong>en</strong>ilhidantoína y la rifampicina aum<strong>en</strong>tan la metabolización<br />
de droga a nivel hepático.<br />
e) Puede aum<strong>en</strong>tar el efecto de los hipoglucemiantes orales y la insulina.<br />
f) No debe efectuarse profilaxis con aspirina <strong>en</strong> población sana, si <strong>en</strong> los que<br />
pres<strong>en</strong>tan factores de riesgo cardiovascular<br />
DIPIRIDAMOL<br />
Persantin ® comp 100 mg<br />
La droga actúa inhibi<strong>en</strong>do la actividad de la ad<strong>en</strong>osina deaminasa y de la<br />
fosfodiesterasa lo que produce una acumulación de ad<strong>en</strong>osina, de nucleótidos de<br />
la ad<strong>en</strong>osina y de AMPc. Estos mediadores inhib<strong>en</strong> la agregación plaquetaria y<br />
produc<strong>en</strong> vasodilatación <strong>en</strong> forma directa y a través de la liberación de<br />
prostaciclinas o de la PgD2. Es un vasodilatador coronario. Si se lo compara con<br />
la aspirina, evita más la adhesión de la plaqueta con el vaso que la agregación<br />
de las plaquetas <strong>en</strong>tre sí.<br />
La dosis usual es de 50-75 mg , tres veces por día, una hora antes de las<br />
comidas.<br />
Efectos adversos del dipiridamol<br />
<strong>Lo</strong>s principales efectos adversos son : irritación gastrointestinal, vasodilatación,<br />
hipot<strong>en</strong>sión, cefaleas, mareos, flush, síncope, angor por robo coronario.<br />
Indicaciones médicas del dipiridamol<br />
La droga se utiliza sobre todo:<br />
a) Asociado a la warfarina <strong>en</strong> la anticoagulación de los portadores de prótesis<br />
valvulares mecánicas.<br />
b) Asociado a la aspirina <strong>en</strong> la antiagregación de portadores de prótesis<br />
valvularles mecánicas.<br />
c) Asociado a la aspirina <strong>en</strong> vasculopatía periférica.<br />
d) En la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 ayuda a evitar la<br />
progresión del deterioro r<strong>en</strong>al.<br />
e) En casos de intolerancia a la aspirina.<br />
f) Se utiliza <strong>en</strong> el c<strong>en</strong>tellograma de perfusión miocárdico con talio como<br />
alternativa al ejercicio, por vía intrav<strong>en</strong>osa a una dosis de 0,13 mg/kg/min si<strong>en</strong>do<br />
la dosis máxima de 60 mg.<br />
76
TICLOPIDINA<br />
Ticlid ® comp 250 mg<br />
Es una ti<strong>en</strong>opiridina que inhibe la función plaquetaria induci<strong>en</strong>do un estado<br />
similar a una tromboast<strong>en</strong>ia. Interactúa con la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIA<br />
inhibi<strong>en</strong>do la unión del fibrinóg<strong>en</strong>o a las plaquetas activadas. De esa manera<br />
inhibe la agregación plaquetaria y la retracción del coágulo.<br />
Su efecto comi<strong>en</strong>za a las seis horas pero su máxima acción se logra a los 3 a 5<br />
días de su administración. Sus efectos duran varios días cuando se susp<strong>en</strong>de la<br />
droga. Su cinética no es lineal. Se metaboliza <strong>en</strong> el hígado y t<strong>en</strong>dría por lo m<strong>en</strong>os<br />
un metabolito activo.<br />
Se la reserva para paci<strong>en</strong>tes con intolerancia a la aspirina. Puede ser usada <strong>en</strong> la<br />
angina inestable, <strong>en</strong> la claudicación intermit<strong>en</strong>te y <strong>en</strong> la retinopatía diabética.<br />
Efectos adversos de la ticlopidina<br />
La droga puede producir:<br />
a) Neutrop<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> 2,5% de los casos <strong>en</strong> los primeros tres meses de su uso,<br />
requiere hemogramas cada 15 días durante ese período.<br />
b) Sangrados m<strong>en</strong>ores <strong>en</strong> 10% de los casos<br />
c) Rash cutáneo <strong>en</strong> 5% de los casos<br />
d) Toxicidad hepática <strong>en</strong> 4% de los casos (hepatitis medicam<strong>en</strong>tosa)<br />
e) Diarrea, náuseas, dispepsia y dolor abdominal.<br />
Esta droga fue retirada del mercado por sus efectos adversos.<br />
SULFINPIRAZONA<br />
Es un inhibidor más débil de la ciclooxig<strong>en</strong>asa a la que inhibe <strong>en</strong> forma<br />
competitiva y reversible. Disminuye la producción de tromboxano A2. Ti<strong>en</strong>e un<br />
efecto uricosúrico. Puede ser usado como alternativa a la aspirina. La dosis es de<br />
800 mg por día, dividido <strong>en</strong> 4 tomas. Está contraindicada <strong>en</strong> la úlcera péptica,<br />
falla r<strong>en</strong>al y cálculos r<strong>en</strong>ales. Puede desplazar a la warfarina de su unión a las<br />
proteínas.<br />
CLOPIDOGREL<br />
Iscover ® comp 75 mg<br />
Esta droga es una antagonista del receptor ADP. El ADP es una sustancia que<br />
perpetúa la activación plaquetaria y estimula el reclutami<strong>en</strong>to de las plaquetas <strong>en</strong><br />
las proximidades de un vaso lesionado. El clopidogrel al ser metabolizado libera<br />
un metabolito que se une irreversiblem<strong>en</strong>te al receptor ADP <strong>en</strong> la superficie<br />
plaquetaria ello evita la activación del complejo GPIIb/IIIa, actuando así como<br />
antiagregante plaquetario.<br />
Farmacocinética del clopidogrel<br />
La droga se metaboliza <strong>en</strong> el hígado a través del citocromo P450. En paci<strong>en</strong>tes<br />
con insufici<strong>en</strong>cia hepática moderada a severa requiere ajuste de dosis. Requiere<br />
de 5 a 7 días de administración para estabilizar su acción antiagregante. La dosis<br />
es de 75 mg por día, con dicha dosis su efecto se logra <strong>en</strong> dos días. Con 300 mg<br />
por dia se logra el efecto farmacologico <strong>en</strong> dos horas. Se elimina la mitad por<br />
orina y la mitad por materia fecal.<br />
Efectos adversos del clopidogrel<br />
77
Como complicaciones puede producir: sangrado <strong>en</strong> 9% de los casos, púrpura <strong>en</strong><br />
5% de los casos, edemas <strong>en</strong> 4% de los casos y <strong>en</strong> 1% puede provocar toxicidad<br />
medular con agranulocitosis. En más del 10% de los paci<strong>en</strong>tes puede producir<br />
efectos adversos digestivos como dolor abdominal, náuseas, vómitos,<br />
constipación, gastritis, diarrea y dispepsia. Puede producir alteraciones <strong>en</strong> el<br />
hepatograma. En 6% de los casos produce artralgia y dolor de espalda. En 5%<br />
de los casos puede provocar infecciones respiratorias altas, disnea, rinitis,<br />
bronquitis, y tos con síntomas gripales. Las reacciones dermatológicas con rash y<br />
prurito se v<strong>en</strong> <strong>en</strong> 4% de los casos. Se ha descrito además cefaleas y mareos.<br />
Se han descrito raros casos de Purpura trombocitopénica trombótica d<strong>en</strong>tro de<br />
las dos primeras semanas de tratami<strong>en</strong>to.<br />
Interacciones medicam<strong>en</strong>tosas de clopidogrel<br />
Anticoagulantes: mayor riesgo de sangrado<br />
Antiagregantes: puede aum<strong>en</strong>tar los efectos anticoagulantes de estas<br />
drogas.<br />
Atorvastatina: esta droga disminuye sus efectos.<br />
Drotrecogina alfa: aum<strong>en</strong>ta el reisgto de sanrado<br />
Macrólidos: pued<strong>en</strong> at<strong>en</strong>uar los efectos del clopidogrel.<br />
AINE: aum<strong>en</strong>ta los riesgos de efectos gastrointestinales, incluso de<br />
sangrado gástrico.<br />
Rifampicina: aum<strong>en</strong>ta los efectos del clopidogrel<br />
Tromboliticos: aum<strong>en</strong>ta el riesgo de sangrado<br />
Treprostinil: aum<strong>en</strong>ta el riesgo de sangrado.<br />
No usar junto con gins<strong>en</strong>g o ginkgo biloba<br />
Usos clínicos del clopidogrel<br />
1- En la angina inestable y el infarto con infradesnivel del ST: se usa una<br />
dosis inicial de 300 mg, seguida luego por 75 mg una vez por día<br />
combinada con aspirina (algunos utilizan una dosis de carga de 600<br />
mg).<br />
2- En el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST se usan 75<br />
mg una vez por día <strong>en</strong> combinación con aspirina.<br />
3- En caso de trombolisis, se usan 300 mg de clopidogrel, seguido de 75<br />
mg por día por 30 días.<br />
4- Si al paci<strong>en</strong>te se le colocó un st<strong>en</strong>t metálico se lo manti<strong>en</strong>e con<br />
clopidogrel + aspirina por 1 mes, si se colocó un st<strong>en</strong>t con sirolimus se<br />
administra igual combinación por 3 meses, y si se colocó un st<strong>en</strong>t con<br />
paclitaxel, la misma combinación se usa por 6 meses. La interrumpción<br />
de dicha indicación antes de tiempo puede provocar trombosis y<br />
oclusión del st<strong>en</strong>t con infarto y muerte.<br />
5- En la prev<strong>en</strong>ción postquirúrgica de la oclusión de los pu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el by<br />
pass coronario con v<strong>en</strong>a saf<strong>en</strong>a se usan 300 mg de dosis de carga y<br />
luego 75 mg por día.<br />
ABC-IXIMAB<br />
Reopro ® amp 2mg por ml<br />
Esta droga es una antiagregante plaquetario de uso intrav<strong>en</strong>oso. Actúa<br />
antagonizando al receptor plaquetario llamado GP IIb/IIIa. Ello provoca una<br />
78
inhibición de la adhesión plaquetaria al fibrinóg<strong>en</strong>o e impide la ulterior activación<br />
de las plaquetas. Durante la infusión de la droga la inhibición de la función<br />
plaquetaria es casi total,y al cesar la administración las plaquetas se recuperan<br />
<strong>en</strong> 48 horas.<br />
La droga se utiliza <strong>en</strong> la realización de angioplastías, para evitar la formación de<br />
trombos <strong>en</strong> los sitios angioplastiados. Su uso previo y posterior a la angioplastía<br />
ha demostrado una significativa disminución de la mortalidad a los 30 días del<br />
procedimi<strong>en</strong>to. La dosis es de 0,25 mg/kg a pasar <strong>en</strong> 10 a 60 minutos antes del<br />
procedimi<strong>en</strong>to, seguido luego de una infusión continua de 0,125 ug/kg/min<br />
durante doce horas. También se la utiliza <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te que han sufrido una<br />
aterectomía coronaria y <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con angina inestable que no han<br />
respondido a terapéutica conv<strong>en</strong>cional mi<strong>en</strong>tras aguardan la realización de la<br />
angioplastia.<br />
El efecto adverso más común es el sangrado periférico o intracraneal. Pued<strong>en</strong><br />
además producir plaquetop<strong>en</strong>ia, hipot<strong>en</strong>sión, bradicardia y trastornos digestivos.<br />
Se ha descrito dolor de espalda <strong>en</strong> 17% de los casos.<br />
La droga está contraindicada <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con traumas, cirugías o accid<strong>en</strong>tes<br />
vasculares <strong>en</strong>cefálicos reci<strong>en</strong>tes, o con riesgo de sangrado gastrointestinal, o <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes portadores de aneurismas, tumores muy vascularizados, o si el<br />
paci<strong>en</strong>te es un hipert<strong>en</strong>so severo descontrolado. No se debe administrar junto<br />
con dextrán porque interfiere <strong>en</strong> sus efectos.<br />
TIROFIBÁN<br />
Es un inhibidor de la agregación plaquetaria, del cuál ya se han extraído como<br />
derivados el lamifibán, el xemlofibán y el intrifibán. Inhibe la agregación<br />
plaquetaria <strong>en</strong> más del 90%, si<strong>en</strong>do su mecanismo de acción el bloqueo del<br />
receptor IIb/IIIa. Al susp<strong>en</strong>der su administración la plaqueta recupera su función<br />
<strong>en</strong> 4 a 8 horas. Se lo administra <strong>en</strong> infusión continua a una dosis de 0,4<br />
ug/kg/min <strong>en</strong> 30 minutos, seguidos de una infusión de 0,1 ug/kg/min <strong>en</strong> 12 a 24<br />
horas. Se elimina el 70% por orina, sin metabolizar y requiere ajuste de dosis <strong>en</strong><br />
la falla r<strong>en</strong>al. Sus principales efectos adversos son: el sangrado, los edemas,<br />
reacciones vasovagales, dolor <strong>en</strong> miembros inferiores, sudoración y mareos. Las<br />
contraindicaciones son similares al abciximab. Se lo utiliza para inducir<br />
antiagregación <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sometidos a procedimi<strong>en</strong>tos angioplásticos.<br />
CILOSTAZOL<br />
Es un antiagregante plaquetario que actúa inhibi<strong>en</strong>do a la fosfodiesterasa tipo III,<br />
provocando un aum<strong>en</strong>to del AMPc que inhibe la agregación de las plaquetas y<br />
produce vasodilatación. Se lo utiliza <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to de la <strong>en</strong>fermedad vascular<br />
periférica y de la claudicación intermit<strong>en</strong>te, se lo está investigando para usarlo <strong>en</strong><br />
los sindromes coronarios agudos y durante la angioplastía.<br />
Sus principales efectos adversos son: cefalea, diarreas, edema periférico,<br />
palpitaciones y taquicardia, mareos, dispepsia, náuseas y vómitos, dolor de<br />
espalda y mialgias. Se utiliza a una dosis de 100 mg dos veces por día una hora<br />
antes o dos horas después de desayuno y c<strong>en</strong>a.<br />
Se metaboliza a nivel hepático por la vía del citocromo P450 3A4 y 2C19, por lo<br />
cual deberá usarse con cautela con otras drogas metabolizadas por la misma vía.<br />
79
CAPITULO 24<br />
EL MEDICO GRAL Y LA SOSPECHA DE LEUCEMIA<br />
LA LEUCEMIA AGUDA<br />
La leucemia aguda se produce debido a una proliferación anormal de un clon<br />
celular <strong>en</strong> la médula ósea. Puede ser de orig<strong>en</strong> mielode (precursores del<br />
neutrófilo) o linfoide. Las formas mieloides ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a aparecer <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
mayores de 50 años, <strong>en</strong> cambio las formas linfoides pued<strong>en</strong> aparecer <strong>en</strong> adultos<br />
pero también <strong>en</strong> niños.<br />
Son factores predispon<strong>en</strong>tes de su aparición 1) la exposición laboral o accid<strong>en</strong>tal<br />
a las radiaciones 2) la exposición al b<strong>en</strong>c<strong>en</strong>o o compuestos derivados 3) la<br />
exposición previa a citostáticos sobre todo alquilantes, etopóxido y nitrosureas<br />
(leucemias como tumor secundario a cáncer previo) 4) ciertas <strong>en</strong>fermedades<br />
g<strong>en</strong>éticas que pres<strong>en</strong>tan mayor incid<strong>en</strong>cia como el sindrome de Down, el<br />
sindrome de Klinefelter y la anemia de Fanconi.<br />
El cuadro clínico de sospecha incluye:<br />
1- Invasión de la médula ósea por el clon proliferante anormal con anemia y<br />
síndrome anémico, plaquetop<strong>en</strong>ia con síndrome purpúrico y sangrados de<br />
<strong>en</strong>cías, epistaxis, hematuria, etc, y neutrop<strong>en</strong>ia con predisposición a<br />
infecciones del inmunodeprimido con riesgo mortal.<br />
2- Síntomas g<strong>en</strong>erales: cansancio, fatiga, debilidad, pérdida de apetito,<br />
pérdida de peso, fiebre y sudoración profusa.<br />
3- Ad<strong>en</strong>omegalias, espl<strong>en</strong>omegalia y hepatomegalia por infiltración de estos<br />
órganos por células leucémicas<br />
4- Dolor óseo por compresión del periostio por el infiltrado de la médula ósea,<br />
dolor esternal espontáneo y a la percusión<br />
5- Infiltración cutánea con rash elevado no pruriginoso,<br />
6- Infiltración de las <strong>en</strong>cías.<br />
7- Infiltración pulmonar, ocular, nasofaríngea o r<strong>en</strong>al<br />
8- Infiltración m<strong>en</strong>íngea con m<strong>en</strong>ingitis abacteriana a líquido claro.<br />
9- Infiltración del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral: plejias, paresias, convulsiones,<br />
daño de pares craneanos.<br />
10- Aum<strong>en</strong>to del tamaño testicular por infiltración testicular<br />
11- Cloromas: son colecciones de mieloblastos que se observan sólo <strong>en</strong> la<br />
leucemia mieloide aguda. Se localizan <strong>en</strong> tejidos blandos como masas de<br />
rápido crecimi<strong>en</strong>to de consist<strong>en</strong>cia gomosa. Pued<strong>en</strong> aparecer además <strong>en</strong><br />
mediastino, mama, ovario, útero, tubo digestivo, prostata y hueso.<br />
12- Algunos tipos de leucemia pued<strong>en</strong> complicarse con coagulación<br />
intravascular diseminada y trastornos para conc<strong>en</strong>trar la orina por<br />
insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al tubular por exceso de producción por los blastos de una<br />
proteína llamada lisozima.<br />
13- Hemorragias retinianas <strong>en</strong> el 15% de los casos.<br />
En el laboratorio <strong>en</strong>contramos:<br />
1- Anemia, trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
80
2- La mayoría (75%) ti<strong>en</strong><strong>en</strong> leucocitosis o recu<strong>en</strong>to de blancos normales, sólo<br />
25% ti<strong>en</strong><strong>en</strong> leucop<strong>en</strong>ia a veces con neutrop<strong>en</strong>ia<br />
3- Pres<strong>en</strong>cia de blastos <strong>en</strong> sangre periférica<br />
4- Hiperuricemia<br />
5- Prolongación del tiempo de Quick y del KPTT<br />
6- Aum<strong>en</strong>to de la láctico deshidrog<strong>en</strong>asa<br />
7- En 20% de los casos hay alteraciones del hepatograma<br />
En las formas agudas promielocíticas es común la aparición de una coagulación<br />
intravascular diseminada como complicación.<br />
El diagnóstico difer<strong>en</strong>cial será con: los linfomas, los sindromes mielodisplásicos,<br />
el mieloma múltiple, las anemias aplásicas y megaloblásticas, la mononucleosis y<br />
la fibrosis medular. Se solicitará interconsulta a Hematología, se efectuará una<br />
punción aspirativa de médula ósea y una biopsia de la cresta ilíaca donde se<br />
observará una int<strong>en</strong>sa infiltración blástica del tejido medular.<br />
CLASIFICACIÓN DE LA LEUCEMIA LINFATICA AGUDA<br />
1- LLA variante infantil: con blastos pequeños, uniformes, no se pued<strong>en</strong><br />
distinguir los nucléolos.<br />
2- LLA variante adulto: con blastos más grandes, irregular tinción, se v<strong>en</strong><br />
los nucléolos.<br />
3- LLA tipo Burkitt: blastos muy grandes, citoplasma basófilo, con<br />
vacuolas.<br />
CLASIFICACIÓN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA<br />
1- LMA M0 Indifer<strong>en</strong>ciada<br />
Mieloperoxidasa negativa<br />
Esterasa negativa<br />
PAS negativa<br />
2- LMA M1 Difer<strong>en</strong>ciación mínima<br />
Mieloperoxidasa débil<br />
Esterasa débil<br />
PAS negativa<br />
3- LMA M2 Con difer<strong>en</strong>ciación<br />
Mieloperoxidasa +++ con bastones de Auer<br />
Esterasa debil<br />
PAS +<br />
4- LMA M3 Promielocítica<br />
Mieloperoxidasa +++<br />
Esterasa +<br />
PAS +<br />
5- LMA M4 Mielomonocítica<br />
Con monoblastos y mieloblastos<br />
81
Mieloperoxidasa ++<br />
Esterasa +++<br />
PAS++<br />
6- LMA M5 Monocítica<br />
Mieloperoxidasa débil<br />
Esterasa +++<br />
PAS++<br />
7- LMA M6 Eritroleucemia<br />
Eritroblastos y precursores eritrociticos<br />
Sólo es PAS +<br />
8- LMA Megacariocitica<br />
Blastos indifer<strong>en</strong>ciados<br />
Esterasa debil<br />
PAS +<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia aguda linfocítica<br />
El tratami<strong>en</strong>to involucra tres fases:<br />
a) Inducción de la remisión<br />
Esta etapa suele incluir durante un mes más o m<strong>en</strong>os el tratami<strong>en</strong>to con<br />
corticoides (Dexametasona o prednisona) + vincristina + doxorrubicina o<br />
daunorrubicina.<br />
Dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de los factores pronósticos del paci<strong>en</strong>te también pued<strong>en</strong> utilizarse<br />
<strong>en</strong> esta etapa ciclosfosfamida, l-asparaginasa., etopóxido, y altas dosis de<br />
metotrexate o citarabina.<br />
En esta etapa se efectúa tratami<strong>en</strong>to para evitar la proliferación <strong>en</strong> sistema<br />
nervioso c<strong>en</strong>tral que incluye: metrotexato intratecal. Se han utilizado además<br />
corticoides intratecales, o citarabina o radiación cerebral.<br />
b) Consolidación<br />
Si con la etapa anterior se logró inducir la remisión, la fase sigui<strong>en</strong>te consiste <strong>en</strong><br />
cursos breves reiterados de los mismos ag<strong>en</strong>tes con los que se logró la remisión.<br />
Se hac<strong>en</strong> de uno a tres ciclos con ellos separados por un mes. Durante este<br />
periodo se continúa con la profilaxis del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral.<br />
Se puede <strong>en</strong> este mom<strong>en</strong>to sugerir al paci<strong>en</strong>te la realización de un trasplante<br />
medular allogénico o autólogo.<br />
c) Mant<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to<br />
Luego de la fase de consolidación el paci<strong>en</strong>te es mant<strong>en</strong>ido con metotrexate y 6mercaptopurina<br />
(a veces combinados con prednisona y con vincristina) el<br />
m<strong>en</strong>t<strong>en</strong>imi<strong>en</strong>to dura unos dos años, y se debe continuar con la profilaxis del<br />
sistema nervioso c<strong>en</strong>tral.<br />
Resultados<br />
Un 70 al 90% de los paci<strong>en</strong>tes respond<strong>en</strong> a estos tratami<strong>en</strong>tos, pero 50 % ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
recaídas, y la tasa global de cura es del 40%.<br />
82
NOTA<br />
Un 20 al 30 % de las leucemias linfáticas agudas <strong>en</strong> adultos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> Cromosoma<br />
Philadelphia positivo. En estos paci<strong>en</strong>tes se logran mejores resultados con el<br />
agregado de imatinib o dasatinib.<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la leucemia mieloide aguda<br />
Inducción de la remisión: se utilizan para ello quimioterapia con citarabina +<br />
daunorubicina o idarubicina. A veces se añade una tercera droga la 6 tioguanina.<br />
El ciclo de inducción de la remisión suele durar una semana y es exitoso <strong>en</strong> 40 al<br />
80% de los paci<strong>en</strong>tes. La respuesta suele ser peor <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes de mayor<br />
edad.<br />
Consolidación: el objetivo es exterminar toda célula leucémica reman<strong>en</strong>te y<br />
mant<strong>en</strong>er al paci<strong>en</strong>te sin recaídas. Se utiliza para ello citarabina sóla <strong>en</strong> dosis<br />
altas durante 5 días, y ello se repite una o dos veces. <strong>Lo</strong>gra una remisión de dos<br />
años <strong>en</strong> 40% de los paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es.<br />
Otra opción es recurrir directam<strong>en</strong>te al transplante medular autólogo o alogénico,<br />
sobre todo <strong>en</strong> los casos de mal pronóstico como severas alteraciones<br />
citog<strong>en</strong>éticas, o leucemia <strong>en</strong> un sindrome mielodisplásico, o leucemia como<br />
segundo tumor, o con compromiso del sistema nervioso c<strong>en</strong>tral. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes<br />
añosos suel<strong>en</strong> no tolerar bi<strong>en</strong> el transplante medular.<br />
Se está utilizando además <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to un anticuerpo monoclonal llamado<br />
gemtuzumab ozogamicina que ataca una molécula de las células tumorales<br />
llamada CD33.<br />
Leucemia mieloide agudo promielocítica<br />
Su tratami<strong>en</strong>to es difer<strong>en</strong>te del resto de las mielodes agudas.<br />
Inducción de la remisión: se utiliza daunorrubicina o idarubicina + ácido alltrans<br />
retinoico. Esta combinación induce remisión <strong>en</strong> 80 al 90% de los casos.<br />
Consolidación: se usan dos o más ciclos de la misma combinación de drogas.<br />
Luego se efectua un tratami<strong>en</strong>to sólo con acido all-trans retinoico durante un año.<br />
Algunos autores agregan metotrexato o 6-mercaptopurina. Se logra la curación<br />
<strong>en</strong> 80% de los casos.<br />
83
CAPITULO 25<br />
EL MEDICO GENERAL Y<br />
LA LEUCEMIA CRÓNICA<br />
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA<br />
Es una neoplasia de granulocitos, sobre todo neutrófilos y ocasionalm<strong>en</strong>te<br />
monocitos, que proliferan <strong>en</strong> la médula ósea. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> el 95% de los casos una<br />
anomalía g<strong>en</strong>ética llamada cromosoma Filadelfia, que es una translocación del<br />
cromosoma 9 <strong>en</strong> el 22. Por esta translocación un <strong>en</strong>cog<strong>en</strong> llamado abl del brazo<br />
largo del cromosoma 9 se relocaliza <strong>en</strong> el brazo largo del cromosoma 22 <strong>en</strong> una<br />
región llamada BCR. Ello provoca un g<strong>en</strong> de fusión BCR-abl que codifica a una<br />
proteína con una alta actividad de tirosina kinasa. Esta proteína explica el<br />
desarrollo de la leucemia mielode crónica mediante pasos aún no conocidos<br />
totalm<strong>en</strong>te. Esta leucemia suele aparecer <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes mayores de 50 años, y<br />
repres<strong>en</strong>ta el 20% del total de las leucemias.<br />
<strong>Lo</strong>s síntomas usuales de sospecha son:<br />
1- Anemia<br />
2- Leucocitosis con blastos, más raro leucop<strong>en</strong>ia (<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral <strong>en</strong>tre 20000 a<br />
60000 leucocitos por mm3). Puede haber mieloblastos, mielocitos y<br />
metamielocitos circulantes<br />
3- Aum<strong>en</strong>to de los basofilos, aum<strong>en</strong>to de los eosinófilos,<br />
4- Fiebre, ast<strong>en</strong>ia, pérdida de peso y apetito, malestar g<strong>en</strong>eral, sudoración<br />
5- Espl<strong>en</strong>omegalia con infartos del bazo. Puede producir dolor y molestias <strong>en</strong><br />
hipocondrio izquierdo<br />
6- Trombocitosis con macroplaquetas, más raro que haya trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
7- Aum<strong>en</strong>to del ácido úrico<br />
8- Dolor óseo y artralgias<br />
9- Hepatomegalia.<br />
10- F<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os por leucoestasis con oclusión vascular: priapismo, trombosis<br />
v<strong>en</strong>osas o arteriales y trastornos visuales con papiledema, obstrucción<br />
v<strong>en</strong>osa <strong>en</strong> el fondo de ojo y hemorragias.<br />
Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar <strong>en</strong> cualquier mom<strong>en</strong>to crisis blásticas con más de 30% de<br />
blastos circulantes.<br />
Se solicitará interconsulta a Hematología, se efectuará una punción aspirativa de<br />
médula ósea y una biopsia de la cresta ilíaca donde se observará una int<strong>en</strong>sa<br />
infiltración blástica del tejido medular. La sobre vida es de alrededor de 4 años.<br />
La <strong>en</strong>fermedad se clasifica <strong>en</strong> 3 fases<br />
Fase crónica: ti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>os de 10% de blastos <strong>en</strong> médula o <strong>en</strong> sangre<br />
circulante, con pocos síntomas: espl<strong>en</strong>omegalia y leucocitosis. Se los trataba con<br />
hidroxiurea o con busulfán (los mant<strong>en</strong>ía unos dos a tres años) o con interferon<br />
alfa (los manti<strong>en</strong>e hasta 10 años). Actualm<strong>en</strong>te la indicación es el imatinib 400<br />
84
mg por dia, si no <strong>en</strong>tran <strong>en</strong> remisión se puede usar dasatinib o nicotinib o<br />
quimioterapia conv<strong>en</strong>cional. Como opción final queda el transplante medular. Con<br />
el imatinib se han obt<strong>en</strong>ido remisiones hematológicas y citog<strong>en</strong>éticas<br />
prolongadas.<br />
El imatinib inhibe la proliferación e induce apoptosis de las células<br />
tumorales al inhibir la actividad de la tirosina kinasa <strong>en</strong> las células<br />
portadoras de la anomalía BCR-abl. La sobreviva a tres años es del 94% <strong>en</strong><br />
la fase crónica (pero sus resultados son más discretos <strong>en</strong> la fase acelerada<br />
y <strong>en</strong> la fase blástica)<br />
Fase acelerada: pres<strong>en</strong>tan una crisis blástica con más de 10% de blastos <strong>en</strong><br />
médula o <strong>en</strong> sangre pero m<strong>en</strong>os del 20%. Suel<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar fiebre, perdida de<br />
peso y poco apetito. Se utiliza quimioterapia conv<strong>en</strong>cional para que <strong>en</strong>tre <strong>en</strong><br />
remisión. Esta fase suele preceder <strong>en</strong> algunos meses a la crisis blástica. Cuando<br />
son diagnósticados <strong>en</strong> esta fase suel<strong>en</strong> vivir un año a un año y medio. Suel<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong>er int<strong>en</strong>so dolor óseo.<br />
Fase con crisis blástica: hay más de 20% de blastos circulantes <strong>en</strong> médula<br />
ósea o <strong>en</strong> sangre. Pres<strong>en</strong>tan basofilia y un bazo que aum<strong>en</strong>ta rápidam<strong>en</strong>te de<br />
tamaño. La crisis blástica suele ser de células mieloides <strong>en</strong> 2/3 de los casos y <strong>en</strong><br />
el tercio restante puede ser linfoide. Puede infiltrar piel o tejidos<br />
Factores de mal pronóstico<br />
Edad mayor a 60 años<br />
Pres<strong>en</strong>cia de crisis blástica<br />
Multiples alteraciones cromosómicas<br />
Aum<strong>en</strong>to de tamaño del bazo<br />
Daño oseo por la proliferación leucémica<br />
Aum<strong>en</strong>to de basófilos y de eosinófilos<br />
Aum<strong>en</strong>to o disminución marcada de las plaquetas.<br />
Pued<strong>en</strong> requerir leucaféresis para disminuir los recu<strong>en</strong>tos leucocitarios cuando<br />
superan los 300000 leucocitos por mm3. Permite aliviar los síntomas de<br />
hiperviscosidad. A veces pued<strong>en</strong> requerir irradiación del bazo o espl<strong>en</strong>ectomía si<br />
por su tamaño produce muchas molestias y no revierte con las drogas.<br />
El transplante medular se reserva para paci<strong>en</strong>tes m<strong>en</strong>ores de 55 años que<br />
t<strong>en</strong>gan un donante compatible.<br />
LEUCEMIA LINFATICA CRÓNICA<br />
Es una proliferanción clonal de linfocitos B (sólo 3% de los casos son T o natural<br />
killer), <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que permanec<strong>en</strong> asintomáticos durante tiempo muy<br />
prolongado durante varios años.<br />
<strong>Lo</strong>s síntomas usuales de sospecha son:<br />
Linfocitosis con blastos muy elevados, 25000 a 150000 por mm3<br />
Anemia normocrómica y normocítica<br />
En 25% de los casos hay anemias hemolíticas por anticuerpos cali<strong>en</strong>tes o por<br />
anticuerpos fríos Coombs positivas<br />
Trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
Fiebre, escalofríos, aum<strong>en</strong>to de la incid<strong>en</strong>cia de infecciones<br />
Hipogammaglobulinemia por déficit de Ig G, IgA e Ig M, <strong>en</strong> 50 al 70 % de los<br />
casos, lo que predispone a las infecciones.<br />
Ast<strong>en</strong>ia, fatiga, pérdida de peso y de apetito<br />
85
Ad<strong>en</strong>omegalias 80% de los casos sobre todo cervicales<br />
Hepatomegalia y espl<strong>en</strong>omegalia <strong>en</strong> 50% de los casos<br />
Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar trombocitop<strong>en</strong>ia inmune o aplasia de la serie roja<br />
En 5% de los casos puede evolucionar a un linfoma no Hodgkin lo que se<br />
d<strong>en</strong>omina sindrome de Richter<br />
Según su pronóstico se los clasifica <strong>en</strong> 5 estadíos:<br />
Estadio 0 = sólo linfocitosis<br />
Estadio 1= linfocitosis y ad<strong>en</strong>omegalias<br />
Estadio 2 linfocitosis y hepato-espl<strong>en</strong>omegalia<br />
Estadio 3 linfocitosis con anemia<br />
Estadio 4 linfocitosis con plaquetop<strong>en</strong>ia<br />
Se solicitará interconsulta a Hematología que confirma la <strong>en</strong>fermedad con un<br />
frotis de sangre periférica por la observación de blastos circulantes. Se efectuará<br />
punción medular y biopsia medular.<br />
Factores de mal pronóstico:<br />
Edad avanzada<br />
Sexo masculino<br />
Delección de cromosomas 17 u 11<br />
Aum<strong>en</strong>to de la beta 2 microglobulinemia<br />
Tiempo de duplicación del número de linfocitos m<strong>en</strong>or de 12 meses<br />
Linfocitos grandes o atípicos <strong>en</strong> sangre <strong>en</strong> gran número<br />
Alta proporción de células con ZAP-70 o CD38 positivas.<br />
TRATAMIENTO<br />
En los paci<strong>en</strong>tes sin manifestaciones clinicas se manti<strong>en</strong>e una conducta<br />
expectante hasta que aparec<strong>en</strong> manifestaciones clínicas.<br />
En dicho mom<strong>en</strong>to se los trata con fludaribina como primera indicación, como<br />
alternativas se reservan el clorambucilo, la ciclofosfamida, el rituximab o el<br />
al<strong>en</strong>tuzumab.<br />
El alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal contra el antíg<strong>en</strong>o CD52<br />
<strong>en</strong>contrado <strong>en</strong> la superficie de los linfocitos B y T. Se administra por vía<br />
subcutánea o intrav<strong>en</strong>osa.<br />
El ritozumab es un anticuerpo monoclonal contra un antíg<strong>en</strong>o CD20 ubicado <strong>en</strong> la<br />
superficie de los linfocitos.<br />
Si hay problemas clínicos provocados por el bazo muy aum<strong>en</strong>tado de tamaño se<br />
puede recurrir a la espl<strong>en</strong>omegalia. Se puede efectuar además radiación de<br />
grupos ganglionares afectados.<br />
Si los recu<strong>en</strong>tos de leucocitos son muy elevados se puede efectuar leucaféresis.<br />
En los casos severos y muy seleccionados transplante medular.<br />
86
CAPITULO 26<br />
SINDROME MIELODISPLASICO<br />
Es un trastorno clonal adquirido de las células madres hematopoyéticas,<br />
pluripot<strong>en</strong>tes que afecta la producción de glóbulos rojos, células mieloides y<br />
plaquetas. Las células anormales son destruidas <strong>en</strong> la médula ósea o al poco<br />
tiempo de haber salido a la circulación. Puede ser idiopático pero se ha<br />
relacionado con síndrome de Down, anemia de Fanconi, <strong>en</strong>fermedad de von<br />
Reckinghaus<strong>en</strong>, radiaciones, exposición a b<strong>en</strong>c<strong>en</strong>o y alquilantes y anemia<br />
aplásica. Se ha m<strong>en</strong>cionado que el fumar cigarrillos podría ser factor de riesgo<br />
para su adquisición.<br />
Observamos con mayor frecu<strong>en</strong>cia al síndrome mielodisplásico como segundo<br />
tumor <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que sobrevivieron a leucemias o linfomas o cáncer de otros<br />
órganos o <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes transplantados por los muchos años <strong>en</strong> que recibieron<br />
quimioterapia o radioterapia.<br />
Su incid<strong>en</strong>cia está aum<strong>en</strong>tando, sobre todo <strong>en</strong> mayores de 60 años. Es más<br />
común <strong>en</strong> varones, hay casos familiares y 30% evolucionan a una leucemia<br />
mieloide aguda.<br />
Pres<strong>en</strong>tan<br />
a) anemia sideroblástica, hay dos poblaciones de glóbulos rojos, una normal y<br />
otra con macrocitosis. Es común la pres<strong>en</strong>cia de cuerpos de Howell-Jolly,<br />
anillos de Cabot y punteado basófilo <strong>en</strong> los hematíes. Puede haber hematíes<br />
nucleados con cambios displásicos<br />
b) Plaquetop<strong>en</strong>ia con plaquetas de difer<strong>en</strong>tes tamaños e hipogranulares<br />
c) Leucop<strong>en</strong>ia con neutrop<strong>en</strong>ia con mayor riesgo de infecciones. <strong>Lo</strong>s neutrófilos<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> pocos segm<strong>en</strong>tos nucleares y escasos gránulos citoplasmáticos. Hay<br />
granulocitos inmaduros circulantes.<br />
d) Cuando vira a la leucemia mielomonocítica hay monocitos aum<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> la<br />
circulación.<br />
e) La médula osea ti<strong>en</strong>e una celularidad normal o aum<strong>en</strong>tada.<br />
f) Anorexia, pérdida de peso<br />
g) Espl<strong>en</strong>omegalia<br />
h) Trastornos citog<strong>en</strong>éticas sobre todo del cromosoma 5 y 7<br />
Se los clasifica <strong>en</strong> estadios:<br />
c) Anemia refractaria: 5 al 10% de los casos, la sobrevida es prolongada y<br />
rara vez pres<strong>en</strong>tan leucemias.<br />
d) Anemia refractaria con sideroblastos <strong>en</strong> anillo <strong>en</strong> la médula ósea: ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
una sobrevida mayor de 5 años. Repres<strong>en</strong>tan el 10 al 15% de los casos,<br />
es rara la evolución a leucemia.<br />
e) Citop<strong>en</strong>ia refractaria con displasia multilineal: hay por lo m<strong>en</strong>os dos tipos<br />
de celulas de la sangre <strong>en</strong> valores disminuidos y formas displásicas pero<br />
con m<strong>en</strong>os de 5% de blastos. Repres<strong>en</strong>ta el 25% de los casos, 40%<br />
evolucionan a leucemias, 50% muer<strong>en</strong> <strong>en</strong> dos años.<br />
87
f) Citop<strong>en</strong>ia refractaria con displasia multili<strong>en</strong>al con sideroblastos <strong>en</strong> anillo<br />
<strong>en</strong> la médula osea: Igual al anterior pero con más de 15% de<br />
sideroblastos <strong>en</strong> anillo <strong>en</strong> médula osea. Son el 15% de los casos, 10%<br />
va a la leucemia, 50% muer<strong>en</strong> <strong>en</strong> dos años.<br />
g) Anemia refractaria con exceso de blastos <strong>en</strong> transformación: con m<strong>en</strong>os<br />
10% blastos se d<strong>en</strong>omina tipo I y con 10 al 20% de blastos tipo II, los de<br />
tipo I muer<strong>en</strong> 25% <strong>en</strong> dos años y 33% los de tipo II<br />
h) Leucemia mielomonocítica crónica: ti<strong>en</strong><strong>en</strong> 1,5 años de sobreviva<br />
i) Mielodisplásico con delección 5q: sólo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anemia, la delección<br />
implica bu<strong>en</strong> pronóstico, rara vez ti<strong>en</strong><strong>en</strong> leucemia.<br />
METODOLOGIA DE ESTUDIO<br />
Frotis de sangre periférica<br />
Punción y biopsia de médula ósea, si ti<strong>en</strong>e más de 20% de blastos <strong>en</strong> la médula<br />
se considera leucemia.<br />
Estudios citoquímicos, citometría de flujo, inmunohistoquímica<br />
Estudio citog<strong>en</strong>ético: frecu<strong>en</strong>tes delecciones de los cromosomas 5 y 7 y un<br />
cromosoma extra del número 8.<br />
PRONOSTICO: peor pronóstico a mayor edad, mayor porc<strong>en</strong>taje de blastos <strong>en</strong><br />
médula osea, anomalías cromosómicas múltiples, y bajos recu<strong>en</strong>tos de las<br />
células sanguíneas.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Son tratados con eritropoyetina, factores estimulantes de colonias del neutrófilo y<br />
transfusiones de rojos y plaquetas.<br />
Se han utilizado la IL-11 como estimulante de la producción de plaquetas<br />
<strong>Lo</strong>s andróg<strong>en</strong>os se usan como estimulantes de la eritropoyesis, pero sólo<br />
respond<strong>en</strong> un pequeño grupo de los afectados<br />
Talidomida: es un inhibidor de la angiogénesis, mejora los recu<strong>en</strong>tos de las<br />
células sanguíneas periféricas, pero produce mareos, fatiga y constipación.<br />
Levalidomida: mejora a los paci<strong>en</strong>tes sobre todo la serie roja elimina la necesidad<br />
de transfusiones de glóbulos rojos, pero puede producir leucop<strong>en</strong>ia,<br />
plaquetop<strong>en</strong>ia y trombos v<strong>en</strong>osos, se indica anticoagulación durante su uso.<br />
Azacitidina o decitabina o citosina arabinosido: se utilizan <strong>en</strong> quimioterapia,<br />
<strong>en</strong>l<strong>en</strong>tec<strong>en</strong> los g<strong>en</strong>es que promuev<strong>en</strong> el crecimi<strong>en</strong>to tumoral, sólo respond<strong>en</strong> el<br />
20%.<br />
Trióxido de arsénico: favorece la maduración de las celulas inmaduras. Su<br />
administración por vía intrav<strong>en</strong>osa puede ser cardiotóxica. Es útil <strong>en</strong> algunos<br />
paci<strong>en</strong>tes.<br />
Se ha usado la combinación ácido valproico + ácido retinoico para estimular la<br />
maduración de los celulas inmaduras.<br />
El imatinib bloquea la expresión de ciertos g<strong>en</strong>es patológicos y ha mostrado<br />
utilidad <strong>en</strong> algunos paci<strong>en</strong>tes.<br />
Transplante de médula si ti<strong>en</strong><strong>en</strong> m<strong>en</strong>os de 50 años. Requiere inmunosupresión<br />
de por vida, un tercio puede curarse pero el resto muere.<br />
88
CAPITULO 27<br />
EL CONCEPTO DE SINDROME MIELOPROLIFERATIVO<br />
MIELOFIBROSIS<br />
Se <strong>en</strong>globa bajo el concepto de sindrome mieloproliferativo a varias<br />
<strong>en</strong>fermedades heterogéneas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> común la proliferación celular de una<br />
o más líneas celulares de la médula ósea sin ser una leucemia aguda.<br />
La mayoría de las clasificaciones <strong>en</strong>globa d<strong>en</strong>tro de este item a la leucemia<br />
mieloide crónica, la policitemia vera, la trombocitosis es<strong>en</strong>cial, y la mielofibrosis<br />
(también llamada metaplasia mieloide). Algunas clasificaciones incluy<strong>en</strong> d<strong>en</strong>tro<br />
de este grupo a la leucemia eosinófila crónica y al sindrome hipereosinófico, y a<br />
las mastocitosis sistémicas.<br />
MIELOFIBROSIS O METAPLASIA MIELOIDE<br />
Es un desord<strong>en</strong> clonal provocado por la transformación neoplásica de células<br />
hematopoyéticas tempranas. No se sabe porqué razón las células neoplásicas<br />
estimulan una proliferación exageradas de los fibroblastos medulares con severa<br />
fibrosis medular. Se cree que a través de la secreción de citoquinas como el<br />
factor de crecimi<strong>en</strong>to beta, el factor de crecimi<strong>en</strong>to derivado de las plaquetas, la<br />
interleucina tipo 1 y el factor epidérmico de crecimi<strong>en</strong>to y el factor de crecimi<strong>en</strong>to<br />
de los fibroblastos se produciría dicha fibrosis descontrolada. Existe además una<br />
proliferación <strong>en</strong>dotelial y crecimi<strong>en</strong>to de los vasos capilares de la médula ósea<br />
por lo cual la angiogénesis es un factor predominante de este sindrome<br />
mieloproliferativo. Esta es una <strong>en</strong>fermedad rara.<br />
En su evolución el paci<strong>en</strong>te suele morir de hemorragias por déficit de plaquetas,<br />
de infecciones por déficit de glóbulos blandos, y ocurre transformación a una<br />
leucemia aguda <strong>en</strong> 20% de los casos, d<strong>en</strong>tro de los diez años de afección. La<br />
sobrevida con la <strong>en</strong>fermedad es de 4 años aproximadam<strong>en</strong>te, m<strong>en</strong>os del 20%<br />
vivemn más de 10 años. La <strong>en</strong>fermedad es más común <strong>en</strong> judios ashk<strong>en</strong>azi, y de<br />
más de 50 años de edad, pero 20% de los casos pued<strong>en</strong> ocurrir <strong>en</strong> niños o<br />
jóv<strong>en</strong>es.<br />
El cuadro clínico pres<strong>en</strong>ta:<br />
a) anemia, fiebre, pérdida de peso, sudoración profusa<br />
b) Litiasis r<strong>en</strong>al y ataque de gota por hiperuricemia<br />
c) Sangrados espontáneos y hematomas espontáneos<br />
d) Severa espl<strong>en</strong>omegalia con dolor <strong>en</strong> hipocondrio izquierdo,<br />
puede ocurrir infarto de bazo, periespl<strong>en</strong>itis, o hematomas<br />
subcapsulares del bazo.<br />
e) Osteoesclerosis con severo dolor articular y oseo<br />
f) Hematopoyesis extramedular: sobre todo <strong>en</strong> el hígado donde<br />
puede provocar hepatomegalia, hipert<strong>en</strong>sión portal e<br />
insufici<strong>en</strong>cia hepática, también se ha descrito trombosis de<br />
la porta o de la arteria hepatica. La hematopoyesis puede<br />
afectar a las vértebras provocando compresión medular<br />
g) Ti<strong>en</strong>e inmunodefici<strong>en</strong>cia con mayor incid<strong>en</strong>cia de neumonías<br />
h) Pued<strong>en</strong> desarrollar una amiloidosis secundaria.<br />
89
En el laboratorio pres<strong>en</strong>tan:<br />
Anemia normocrómica y normocítica, con hematíes con forma de lágrima, o<br />
hematíes fragm<strong>en</strong>tados con punteado basófilo. Pres<strong>en</strong>cia de precursores<br />
eritroides nucleados <strong>en</strong> la circulación. <strong>Lo</strong>s reticulocitos están disminuidos. Puede<br />
existir pres<strong>en</strong>cia de precursores inmaduros de los leucocitos circulantes. Hay<br />
leucoeritroblastos (glóbulos blancos con eritrocitos <strong>en</strong> su interior).<br />
Un 15% de los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan además una anemia hemolítica asociada por<br />
un defecto similar al de la hemoglobinuria paroxística nocturna o por la pres<strong>en</strong>cia<br />
de anticuerpos contra los glóbulos rojos.<br />
Hay leucop<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> 25% de los casos y leucocitosis <strong>en</strong> 30 % de los casos<br />
La trombocitosis es más común que la trombocitop<strong>en</strong>ia, la coagulación<br />
intravascular diseminadas se ve <strong>en</strong> 15% de los casos, pero suele ser de tipo<br />
crónico con poca expresión sintomática.<br />
La punción de médula ósea es dificultosa y seca <strong>en</strong> caso de fibrosis. El<br />
diagnóstico se confirma con la biopsia de médula ósea. La médula es hipercelular<br />
con aum<strong>en</strong>to del número de megacariocitos e int<strong>en</strong>sa fibrosis y depositos de<br />
reticulina. Se observan vasos dist<strong>en</strong>didos <strong>en</strong> la médula osea con una vasculatura<br />
aum<strong>en</strong>tada con hematopoyesis intravascular. El 60% ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anormalidades<br />
cromosomicas.<br />
Las radiografías óseas muestran aum<strong>en</strong>to de la d<strong>en</strong>sidad del hueso <strong>en</strong> parches.<br />
La resonancia magnética del fémur proximal permite evaluar la progresión y la<br />
severidad de la mielofibrosis.<br />
El tratami<strong>en</strong>to consiste <strong>en</strong>:<br />
a) Administrar hidroxiurea (como ag<strong>en</strong>tes alternativos interferon alfa o<br />
cladribine).<br />
b) Se pued<strong>en</strong> irradiar las zonas de eritropoyesis extramedular para evitar<br />
la compresión de la médula nerviosa o para controlar el dolor oseo.<br />
c) A veces se efectua la espl<strong>en</strong>ectomía o la irradiacion espl<strong>en</strong>ica.<br />
d) Para mejorar la anemia se usan andróg<strong>en</strong>os y corticoides, respond<strong>en</strong><br />
solo el 25%.<br />
e) Se utiliza el tratami<strong>en</strong>to combinado con talidomida + corticoides que<br />
ha demostrado aum<strong>en</strong>tar el número de plaquetas y de glóbulos<br />
blancos y disminuye el tamaño del bazo. Se está probando un<br />
análogo de la talidomida la l<strong>en</strong>alidomida.<br />
f) Transplante medular <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es.<br />
90
CAPITULO 28<br />
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES<br />
DEL PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO<br />
Las determinaciones sanguíneas de los niveles de proteínas son útiles para el<br />
seguimi<strong>en</strong>to y diagnóstico de múltiples <strong>en</strong>fermedades.<br />
Podemos dosar <strong>en</strong> sangre los niveles de las proteínas plasmáticas totales y de la<br />
albúmina. <strong>Lo</strong>s niveles normales son de 7 g/dl para las proteínas totales y de 4<br />
g/dl para la albúmina. Restando <strong>en</strong>tre ellas t<strong>en</strong>emos la cifra normal de globulinas<br />
que es de 3 g/dL. El proteinograma electroforético es un estudio que permite<br />
separar a las proteínas plasmáticas de acuerdo a su corrida <strong>en</strong> un campo <strong>en</strong> el<br />
cual se aplican cargas eléctricas. Según su carga, el tamaño y la forma de las<br />
partículas se producirá la migración correspondi<strong>en</strong>te. <strong>Lo</strong>s compon<strong>en</strong>tes que<br />
pued<strong>en</strong> discriminarse <strong>en</strong> la corrida electroforética son:<br />
Albúmina: es la banda principal. La albúmina puede estar increm<strong>en</strong>tada <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con severa deshidratación. La albúmina puede estar disminuida por<br />
insufici<strong>en</strong>cia hepática, por pérdidas r<strong>en</strong>ales (síndrome nefrótico), por<br />
desnutrición, por <strong>en</strong>teropatías perdedoras de proteínas, por quemaduras y<br />
hemorragias, <strong>en</strong> infecciones crónicas, <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedades consuntivas y <strong>en</strong> el<br />
embarazo.<br />
Alfa -1 globulinas: su nivel normal es de 1, 2 g /dl . Está formada por la alfa-1<br />
antitripsina, la globulina unida a la hormona tiroidea, y la transcortina. Las<br />
inflamaciones agudas, los tumores y el embarazo pued<strong>en</strong> aum<strong>en</strong>tar sus niveles.<br />
Puede estar disminuida <strong>en</strong> el déficit de alfa-1 antitripsina.<br />
Alfa-2 globulinas: están formadas por la ceruloplasmina, la alfa-2<br />
macroglobulina y la haptoglobina. Su nivel normal es de 0,9 g/dl,. Está<br />
aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia suprarr<strong>en</strong>al, <strong>en</strong> los tratami<strong>en</strong>tos con corticoides, <strong>en</strong><br />
la diabetes mellitas avanzada, y <strong>en</strong> el síndrome nefrótico. Esta disminuida <strong>en</strong> la<br />
desnutrición, <strong>en</strong>teropatías perdedoras de proteínas, <strong>en</strong>fermedad hepática severa,<br />
<strong>en</strong>fermedad de Wilson, y <strong>en</strong> la anemia megaloblástica.<br />
Beta globulinas: su nivel normal es de 0,6 g/dl. Está formado por la<br />
transferina, las beta lipoproteínas, a veces la Ig A, la Ig M y las proteínas del<br />
complem<strong>en</strong>to migran d<strong>en</strong>tro de esta franja. Esta disminuida <strong>en</strong> la desnutrición.<br />
Esta aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> la cirrosis biliar, cáncer, <strong>en</strong>fermedad de Cushing, diabetes<br />
mellitas, hipotiroidismo, anemia por déficit de hierro, hipert<strong>en</strong>sión maligna,<br />
panarteritis nodosa.<br />
Gamma globulinas: su valor normal es de 0,3 g/dl. Están disminuidas <strong>en</strong> las<br />
agammaglobulinemias e hipogammaglobulinemias. Están aum<strong>en</strong>tadas <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con gammapatía policlonal o monoclonal<br />
91
Gammapatía policlonal<br />
Son <strong>en</strong>fermedades donde hay un aum<strong>en</strong>to difuso de varios tipos de<br />
gammaglobulinas, con una banda gruesa difusa <strong>en</strong> el proteinograma<br />
electroforético. Pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er cad<strong>en</strong>as livianas kappa y lambda.<br />
Las causas que pued<strong>en</strong> producirla son<br />
a) Infecciones: hepatitis, HIV, mononucleosis, varicela, <strong>en</strong>docarditis,<br />
osteomielitis, tuberculosis<br />
b) Colag<strong>en</strong>opatías: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, arteritis de<br />
la temporal, <strong>en</strong>fermedad mixta del tejido conectivo<br />
c) Sarcoidosis<br />
d) Enfermedades hepáticas: cirrosis alcohólica, hepatitis autoinmune, hepatitis<br />
viral, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante.<br />
e) Tumores malignos<br />
f) Leucemias, linfomas<br />
g) Talasemia y drepanocitosis<br />
h) Enfermedad inflamatoria intestinal<br />
i) Bronquiectasias y fibrosis quística<br />
j) Enfermedad de Graves y <strong>en</strong>fermedad de Hashimoto<br />
Gammapatia monoclonal<br />
Hay producción muy increm<strong>en</strong>tada de un único tipo de inmunoglobulina produce<br />
una espiga alta y delgada <strong>en</strong> la corrida electroforética., suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong><br />
orina de cad<strong>en</strong>as livianas lambda o kappa (proteinuria de B<strong>en</strong>ce Jones).<br />
Las causas que pued<strong>en</strong> producirla son:<br />
Amiloidosis<br />
Mieloma múltiple<br />
Plasmocitoma solitario<br />
Leucemia de celulas plasmáticas<br />
Gammapatía monoclonal de significado incierto<br />
Macroglobulinemia de Waldeström<br />
Enfermedad por cad<strong>en</strong>as pesadas de las inmunoglobulinas<br />
Para determinar si el pico monoclonal es por IgG, Ig M , Ig D, IgA o Ig E se puede<br />
solicitar la contrainmunoelectroforesis de las globulinas , lo que determina los<br />
niveles correspondi<strong>en</strong>tes de cada tipo de globulinas.<br />
92
CAPITULO 29<br />
EL PACIENTE CON SOSPECHA<br />
DE NEOPLASIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS<br />
MIELOMA MULTIPLE<br />
El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas. Hay dos tipos<br />
comunes a) por proliferación de un clón que fabrica sólo IgG, b) por proliferación<br />
de un clón que sólo fabrica IgA. Son muy raros los que fabrican Ig D, IgM o E. La<br />
exposición a radiaciones y al DDT son factores predispon<strong>en</strong>tes.<br />
El cuadro clínico pres<strong>en</strong>ta<br />
1- Anemia<br />
2- Dolor óseo con lesiones <strong>en</strong> sacabocados <strong>en</strong> cráneo, pelvis y lesiones líticas<br />
<strong>en</strong> columna y <strong>en</strong> costillas, puede simular una osteoporosis vertebral.<br />
Las células de mieloma fabrican IL-6 y otras sustancias activadoras del<br />
osteoclasto que explican las lesiones liticas, la osteoporosis y la<br />
hipercalcemia. Se sospechará de todo dolor lumbar que empeora <strong>en</strong> decúbito<br />
supino, que empeora a la noche, que ti<strong>en</strong>e una distribución <strong>en</strong> banda<br />
alrededor del cuerpo, y que no responde a analgésicos comunes.<br />
3- Fracturas patológicas <strong>en</strong> costillas, clavícula y huesos proximales de las<br />
extremidades, pued<strong>en</strong> ser la forma de pres<strong>en</strong>tación <strong>en</strong> 30% de los casos<br />
4- Compresión de la médula espinal por las lesiones de columna<br />
5- Hipercalcemia <strong>en</strong> 25% de los casos (náuseas, vómitos, confusión m<strong>en</strong>tal,<br />
constipación, poliuria)<br />
6- Infecciones a repetición, sobre todo neumonías, se debe a la<br />
inmunodepresión ya que se fabrica sólo un tipo de inmunoglobulinas.<br />
7- Síndrome de hiperviscocidad: por los niveles muy elevados de<br />
inmunoglobulinas circulantes, produce trastornos visuales, hemorragias,<br />
cefaleas y <strong>en</strong>cefalopatía.<br />
8- Amiloidosis <strong>en</strong> 15% de los casos<br />
9- Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda por necrosis tubular aguda por depósitos tubulares<br />
de inmunocomplejos. También puede producir a nivel r<strong>en</strong>al<br />
glomeruloesclerosis y nefritis intersticial. A veces se pres<strong>en</strong>ta como un<br />
sindrome de Fanconi<br />
10- En el fondo de ojo puede haber despr<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to macular, hemorragias<br />
retinianas o manchas algodonosas<br />
En el laboratorio pres<strong>en</strong>tan:<br />
Anemia, hay hematíes <strong>en</strong> pila de monedas o Rouleaux. A veces pancitop<strong>en</strong>ia<br />
Neutrop<strong>en</strong>ia leve<br />
En 15% aum<strong>en</strong>to de la LDH<br />
Hiperuricemia<br />
En el proteinograma electroforético se detecta un pico anormal de inmuoglobulina<br />
llamado compon<strong>en</strong>te monoclonal (compon<strong>en</strong>te M). Mediante la<br />
93
contrainmunoelectroforesis se puede determinar que tipo de inmunoglobulina<br />
está elevado<br />
Hay proteínas de B<strong>en</strong>ce Jones <strong>en</strong> orina, son cad<strong>en</strong>as livianas tipo kappa o<br />
lambda.<br />
Eritrosedim<strong>en</strong>tatación muy elevada, por <strong>en</strong>cima de 100 mm <strong>en</strong> la primera hora <strong>en</strong><br />
el 85% de los casos<br />
Solicitar radiografías de columna, cráneo, pelvis, torax y miembros para detectar<br />
las lesiones óseas.<br />
La supervivi<strong>en</strong>cia media es de tres años. <strong>Lo</strong>s niveles elevados de B2<br />
microglobulina y los niveles elevados de proteína C reactiva indican peor<br />
pronóstico (m<strong>en</strong>or de 6 meses). Histológicam<strong>en</strong>te puede ser plasmocítico, mixto<br />
o plasmoblástico, éste por ser el m<strong>en</strong>os difr<strong>en</strong>ciado ti<strong>en</strong>e peor pronóstico<br />
Se llamará al hematólogo para efectuar punción de médula ósea y biopsia de la<br />
médula ósea. Se considera positiva si hay más de 10% de células plasmáticas<br />
anormales <strong>en</strong> la médula.<br />
TRATAMIENTO<br />
El tratami<strong>en</strong>to comi<strong>en</strong>za con alguna de las sigui<strong>en</strong>tes combinaciones:<br />
Melfalan + prednisona<br />
VBMCP: vincristina +BCNU+melfalán+ciclosfosfamida+prednisona<br />
VAD: vincristina+doxorrubicina+prednisona<br />
Talidomida+ prednisona<br />
Si no respond<strong>en</strong> a alguno de los esquemas anteriores se está usando el<br />
bortezomib que es un inhibidor del proteosoma y protege a las <strong>en</strong>zimas que<br />
regulan la proliferación celular.<br />
Se suele administrar bifosfonatos para aliviar el dolor oseo (pamidronato o<br />
zolidronato)<br />
Radioterapia <strong>en</strong> los plasmocitomas solitarios.<br />
Interferón alfa para mant<strong>en</strong>er la remisión<br />
En paci<strong>en</strong>tes jóv<strong>en</strong>es se puede indicar el transplante medular.<br />
Variantes poco frecu<strong>en</strong>tes de mieloma:<br />
j) Leucemia de células plasmáticas<br />
k) Mieloma no secretor de inmunoglobulinas<br />
l) Mieloma osteoesclerótico (POEMS: polineuropatía, organomegalia,<br />
<strong>en</strong>docrinopatía, compon<strong>en</strong>te M y daño cutáneo): pres<strong>en</strong>tan lesiones<br />
óseas osteocleróticas únicas o múltiples, No ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anemia, pero si<br />
compon<strong>en</strong>tes monoclonal, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una polineuropatía desmielinizante<br />
inflamatoria crónica, con hepatomegalia y espl<strong>en</strong>omegalia, ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
hiperpigm<strong>en</strong>tación cutánea, atrofia testicular, impot<strong>en</strong>cia y ginecomastia.<br />
La sobrevida de prolongada.<br />
m) Plasmocitoma solitario del hueso: puede progresar a mieloma múltiple<br />
<strong>en</strong> el 50% de los casos, no hay compon<strong>en</strong>te monoclonal ni <strong>en</strong> sangre ni<br />
<strong>en</strong> orina. Se los trata con radioterapia local<br />
n) Plasmocitoma extramedular: se origina <strong>en</strong> la cavidad nasal, s<strong>en</strong>os<br />
paranasales, nasofaringe y larínge. Secretan IgA. El 15% evolucionan a<br />
mieloma múltiple.<br />
94
GAMMAPATIA MONOCLONAL BENIGNA<br />
Es un paci<strong>en</strong>te que pres<strong>en</strong>ta una gammapatía monoclonal <strong>en</strong> el proteinograma<br />
electroforético, pero no ti<strong>en</strong>e clínica de mieloma, y <strong>en</strong> la médula ósea ti<strong>en</strong>e<br />
m<strong>en</strong>os del 10% de plasmocitos anormales. Es más común <strong>en</strong> ancianos (4% de<br />
los mayores de 70 años la pres<strong>en</strong>tan),. Sólo el 25% evoluciona a mieloma<br />
múltiple o macroglobulinemia de Waldeström.<br />
Puede ser es<strong>en</strong>cial o secundaria a <strong>en</strong>fermedades como ser: pioderma<br />
gangr<strong>en</strong>osos, liqu<strong>en</strong> mixedematoso, hepatitis, cirrosis, <strong>en</strong>fermedad de Gaucher,<br />
hiperparatiroidismo, tuberculosis, infección por HIV, <strong>en</strong>docarditis, neoplasias,<br />
2daria a transplantes de órganos.<br />
95
CAPITULO 30<br />
EL PACIENTE CON ADENOMEGALIAS<br />
<strong>Lo</strong>s ganglios linfáticos son un integrante fundam<strong>en</strong>tal del sistema linfoideo de<br />
nuestro organismo. Mid<strong>en</strong> normalm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>os de 0,5 cm, salvo <strong>en</strong> la zona<br />
inguinal donde pued<strong>en</strong> palparse <strong>en</strong> el adulto ganglios normales de 0,5 a 2 cm. En<br />
adolesc<strong>en</strong>tes y jóv<strong>en</strong>es pued<strong>en</strong> palparse ad<strong>en</strong>omegalias hasta 1 cm <strong>en</strong> la zona<br />
del cuello y <strong>en</strong> la región subm<strong>en</strong>toniana, sin que ello implique patología, siempre<br />
que los ganglios t<strong>en</strong>gan el resto de sus características normales.<br />
El ganglio ti<strong>en</strong>e forma de habichuela, a su superficie externa convexa llegan los<br />
vasos linfáticos afer<strong>en</strong>tes y de su hilio emerg<strong>en</strong> los vasos linfáticos efer<strong>en</strong>tes.<br />
Pose<strong>en</strong> una cápsula y un estroma formado por células reticulares. Se distingue<br />
una corteza, <strong>en</strong> la que se ubican los folículos linfoides con c<strong>en</strong>tros germinales<br />
donde ocurre la pres<strong>en</strong>tación de los antíg<strong>en</strong>os a los linfocitos B. En la zona<br />
paracortical se ubican los linfocitos T (80% CD4 y 20% CD8), que también<br />
pued<strong>en</strong> <strong>en</strong>trar <strong>en</strong> contacto con el antíg<strong>en</strong>o d<strong>en</strong>tro del ganglio.<br />
El aum<strong>en</strong>to de tamaño de un ganglio puede deberse a:<br />
1) aum<strong>en</strong>to del número de macrófagos y linfocitos <strong>en</strong> respuesta a un antíg<strong>en</strong>o<br />
2) su infiltración por células inflamatorias (ad<strong>en</strong>itis, y si se acompaña de<br />
inflamación de los vasos linfáticos, linfad<strong>en</strong>itis)<br />
3) proliferación de linfocitos o macrófagos malignos (linfomas, leucemias,<br />
histiocitosis)<br />
4) infiltración del ganglio por macrófagos cargados de lípidos <strong>en</strong> las tesaurismosis<br />
(<strong>en</strong>fermedad de Gaucher, <strong>en</strong>fermedad de Niemman-Pick por ejemplo)<br />
En el interrogatorio se hará hincapié <strong>en</strong> 1) uso de drogas intrav<strong>en</strong>osas, 2)<br />
conductas sexuales de riesgo 3) contacto con animales (gatos), 4) exposición a<br />
garrapatas 5) contactos tuberculosos 6) transfusión o transplante reci<strong>en</strong>te.7)<br />
Viajes reci<strong>en</strong>tes<br />
Deb<strong>en</strong> explorarse todos los territorios ganglionares <strong>en</strong> todo paci<strong>en</strong>te al<br />
efectuar el exam<strong>en</strong> físico. <strong>Lo</strong>s grupos que deb<strong>en</strong> ser explorados son: los<br />
subm<strong>en</strong>tonianos, los yugulares y carotídeos, los supraclaviculares, los axilares,<br />
los pre y retroauriculares, los occipitales y cervicales posteriores, los<br />
epitrocleares, los inguinales, los femorales, los del hueco poplíteo. Algunos<br />
grupos ganglionares solo pued<strong>en</strong> explorarse mediante estudios complem<strong>en</strong>tarios<br />
como la tomografía axial computada o la resonancia magnética nuclear como los<br />
mes<strong>en</strong>téricos, retroperitoneales (7) y mediastinales y de los hilios pulmonares.<br />
<strong>Lo</strong>s retroperitoneales por debajo de la arteria r<strong>en</strong>al, los paraaórticos y los ilíacos<br />
pued<strong>en</strong> ser puestos <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cia mediante una linfografía, aunque este estudio<br />
cada vez se efectúa m<strong>en</strong>os, ya que ha sido desplazado por la resonancia<br />
magnética. En algunos casos, los ganglios mediastinales y los del hilio pulmonar<br />
pued<strong>en</strong> verse cuando están agrandados <strong>en</strong> la radiografía de tórax.<br />
96
De los ganglios palpables, se valorará tamaño, consist<strong>en</strong>cia, forma, si hay<br />
apelotonami<strong>en</strong>to o pegoteo de masas ganglionares, si están adheridos a<br />
estructuras profundas, si hay t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia o no a la fistulización.<br />
<strong>Lo</strong>s ganglios de los linfomas son firmes, elásticos, y con una consist<strong>en</strong>cia similar<br />
a una pelota de goma. <strong>Lo</strong>s afectados por carcinomas metastásicos son duros,<br />
leñosos y ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a adherirse a los planos profundos. En las infecciones agudas,<br />
los ganglios son hiperestésicos, aum<strong>en</strong>tan de tamaño, a veces forman<br />
conglomerados y la piel suprayac<strong>en</strong>te puede estar eritematosa. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alta<br />
t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a fistulizar los ganglios tuberculosos de la zona del cuello (escrófula) y<br />
los ganglios inguinales afectados por peste (bubones). El mayor tamaño del<br />
ganglio influye <strong>en</strong> la sospecha neoplásica, son cánceres el 8% de los ganglios<br />
<strong>en</strong>tre 1 a 2,25 cm2, y si mid<strong>en</strong> más de 2,25 cm2 el 38% son cánceres.<br />
Las ad<strong>en</strong>omegalias pued<strong>en</strong> ser localizadas <strong>en</strong> 75% de los casos (55% <strong>en</strong> cabeza<br />
y cuello, 1% supraclavicular, 5% axilar, 14% inguinal) o g<strong>en</strong>eralizadas <strong>en</strong> el 25%<br />
de los casos. En paci<strong>en</strong>tes mayores de 40 años con ad<strong>en</strong>omegalias inexplicables<br />
el riesgo neoplásico es del 4%, <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores de 40 años es de 0,4%.<br />
La ad<strong>en</strong>omegalia supraclavicular ti<strong>en</strong>e un alto riesgo de malignidad, estimado <strong>en</strong><br />
90% <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes mayores de 40 años y 25% <strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es m<strong>en</strong>ores de 40 años.<br />
Durante la palpación supraclavicular se aconseja pedirle al paci<strong>en</strong>te que realice<br />
la maniobra de Valsalva ya que ello facillita la palpación ganglionar. La<br />
ad<strong>en</strong>omegalia del hueco supraclavicular derecho se asocia con cáncer de<br />
pulmon, esófago y mediastino. El ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de<br />
Virchow) recibe flujo linfatico del torax pero también del abdom<strong>en</strong> superior, y<br />
puede estar relacionado con patología maligna de testiculo, ovario, riñones,<br />
páncreas, próstata, estomago o via biliar. El ganglio de la “hermana Josefa” es<br />
un ganglio para umbilical, es raro su hallazgo pero indica neoplasia abdominal o<br />
pelviana.<br />
La localización de los ganglios afectados puede t<strong>en</strong>er un efecto ori<strong>en</strong>tador acerca<br />
de la patología que aqueja al paci<strong>en</strong>te:<br />
LOCALIZACIÓN DEL GANGLIO AFECTADO<br />
Y CAUSAS DE ADENOMEGALIA<br />
Ganglios Toxoplasma- Rubéola<br />
Occipitales<br />
y cervicales Infección de cuero cabelludo<br />
posteriores<br />
Ganglios auriculares Infección de párpado y<br />
anteriores conjuntiva<br />
Ganglio supraclavicular Tumor de tubo digestivo<br />
izquierdo (de Virchow o alto<br />
ganglio c<strong>en</strong>tinela)<br />
Ganglios cervicales Tumor de cavum, boca,<br />
Anteriores laringe, nariz, tiroides.<br />
Mononucleosis- TBC<br />
Linfoma- Fiebre por<br />
97
Arañazo de gato.<br />
Ganglio epitroclear Infección de la mano<br />
unilateral<br />
Ganglio epitroclear Sífilis, Tularemia, Sarcoidosis<br />
bilateral<br />
Ganglio axilar Cáncer de mama y pulmón<br />
Linfoma- Brucelosis<br />
Infección miembro superior<br />
Fiebre por arañazo de gato<br />
Cáncer gástrico (izquierdo)<br />
(Ganglio de Irish)<br />
Ganglio inguinal Linfoma- Sífilis<br />
Linfogranuloma v<strong>en</strong>éreo<br />
Tumor anal o pelviano<br />
Mediastinales Linfoma- Cáncer de mama<br />
Cáncer de Pulmón- TBC<br />
Micosis-sarcoidosis- Whipple<br />
Hiliar pulmonar Sarcoidosis<br />
Bilateral<br />
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS<br />
Clasificamos a las causas de ad<strong>en</strong>omegalias <strong>en</strong> comunes y raras.<br />
Causas Comunes o habituales<br />
1- SIDA<br />
2- Rubéola<br />
3- Citomegalovirus<br />
4- Virus Epstein Barr<br />
5- Varicela-zóster<br />
6- Hepatitis<br />
7- Brucelosis<br />
8- Sífilis<br />
9- Lepra<br />
10- TBC<br />
11- Linfogranuloma v<strong>en</strong>éreo<br />
12- Linfomas<br />
98
13- Leucemias<br />
14- Metástasis de carcinoma<br />
15- Hipertiroidismo<br />
16- Sarcoidosis<br />
17- Micosis profundas (Histoplasma, Coccidiodomicosis)<br />
18- Artritis reumatoidea<br />
19- LES<br />
20- Dermatomiositis<br />
21- Enfermedad de suero<br />
22- Salmonelosis<br />
23- Infecciones por estreptococo y estafilococo<br />
24- Toxoplasmosis<br />
Causas raras de ad<strong>en</strong>omegalias<br />
Peste, Tularemia, Enfermedad por arañazo de gato, Histiocitosis maligna,<br />
Amiloidosis, Filariasis, Leptospirosis, <strong>en</strong>fermedades por almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to de<br />
lípidos anormales, Enfermedad de Whipple, <strong>en</strong>fermedad de Crohn, Vasculitis de<br />
Kawasaki, Linfad<strong>en</strong>opatía inmunoblástica, Enfermedad de Kikuchi, Hiperplasia<br />
angiofolicular linfoide (<strong>en</strong>fermedad de Castleman), Pseudotumor inflamatorio de<br />
los ganglios linfáticos, erisipeloide, <strong>en</strong>fermedad de Lyme, histoplasmosis,<br />
cocidiodomicosis, fiebre por mordedura de ratas.<br />
Ad<strong>en</strong>omegalias por drogas: se han descrito la aparición de ad<strong>en</strong>omegalias con<br />
el uso de allopurinol, at<strong>en</strong>olol, captopril, carbamacepina, p<strong>en</strong>icilina,<br />
dif<strong>en</strong>ilhidantoina, primidona, pirirmetamina, quinidina, cefalosporinas, sales de<br />
oro, hidralazina, sulindac, sulfas.<br />
Linfad<strong>en</strong>itis cervical tuberculosa o escrófula: puede deberse a Micobacterium<br />
tuberculosis o a micobacterias atípicas. También puede aparecer como<br />
complicación de la vacunación con BCG (BCGitis). Se caracteriza por el<br />
apelotonami<strong>en</strong>to ganglionar con formación de una masa fluctuante y tumefacta<br />
indolora, con t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la fistulización cutánea.<br />
Enfermedad por arañazo de gato: aparece <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que fueron arañados<br />
por gatos, <strong>en</strong> particular por crías. Se cree que la <strong>en</strong>fermedad es producida por la<br />
Bartonella h<strong>en</strong>selae . La manifestación habitual es una linfad<strong>en</strong>itis a predominio<br />
axilar y cervical acompañada por fiebre, malestar g<strong>en</strong>eral, ast<strong>en</strong>ia y cefalea. En<br />
casos raros puede complicarse con <strong>en</strong>cefalitis. En la zona del arañazo se<br />
desarrolla una pápula o vesícula que semeja a una picadura de insecto d<strong>en</strong>tro<br />
de los 14 días del ev<strong>en</strong>to y que dura de hasta un mes. El compromiso ganglionar<br />
comi<strong>en</strong>za <strong>en</strong>tre 7 a 14 días de la pápula o vesícula y no está acompañado de<br />
linfangitis.<br />
Ad<strong>en</strong>omegalias inguinales de orig<strong>en</strong> v<strong>en</strong>éreo<br />
El chancro de la sífilis primaria se acompaña de una o varias ad<strong>en</strong>omegalias,<br />
discretas, firmes no supuradas e indoloras con piel suprayac<strong>en</strong>te inflamada. En la<br />
sífilis secundaria puede haber linfad<strong>en</strong>opatía g<strong>en</strong>eralizada.<br />
En el linfogranuloma v<strong>en</strong>éreo hay ad<strong>en</strong>omegalia inguinal unilateral, con gran<br />
t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la conflu<strong>en</strong>cia de los ganglios afectados con piel suprayac<strong>en</strong>te de<br />
color violáceo. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alta t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la fistulización. Es típica la aparición de<br />
99
una depresión lineal longitudinal c<strong>en</strong>tral <strong>en</strong> el grupo ganglionar afectado llamado<br />
“signo de la ranura” y se produce por ubicarse la masa ganglionar por arriba y por<br />
debajo del ligam<strong>en</strong>to inguinal.<br />
El chancroide se acompaña de una ad<strong>en</strong>omegalia inguinal dolorosa <strong>en</strong> forma<br />
espontánea y a la palpación. Aparece a la semana de la lesión primaria y es muy<br />
raro que pres<strong>en</strong>te fistulización, aunque puede hacerlo.<br />
El herpes g<strong>en</strong>ital se acompaña también de ad<strong>en</strong>omegalia inguinal dolorosa a la<br />
palpación<br />
LINFANGITIS AGUDA Y SINDROME LINFOCUTÁNEO (LINFANGITIS<br />
CRÓNICA GRANULOMATOSA)<br />
A) LINFANGITIS AGUDA<br />
Se observan <strong>en</strong> ella los trayectos de los linfáticos de color rojo a violáceo, que se<br />
exti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> desde el sitio de la infección hasta algún grupo ganglionar linfático<br />
regional. Puede asociarse a edema de una extremidad. Se produc<strong>en</strong> por lo<br />
g<strong>en</strong>eral secundariam<strong>en</strong>te a infecciones por Estreptococos del grupo A.<br />
La filariasis producida por la Wuchereria bancrofti o la Brugia malayi es una<br />
<strong>en</strong>fermedad transmitida por mosquitos de áreas tropicales de Asia, Africa y<br />
América. Las filarias adultas resid<strong>en</strong> <strong>en</strong> los linfáticos y desde allí se diseminan al<br />
torr<strong>en</strong>te sanguíneo. Produc<strong>en</strong> linfangitis, linfad<strong>en</strong>itis, fiebre y es común la<br />
pres<strong>en</strong>cia de orquitis y epididimitis. La obstrucción linfática puede producir<br />
elefantiasis (por edema linfático, con agrandami<strong>en</strong>to del miembro que simula la<br />
pata de un elefante) y edema linfático escrotal. El diagnóstico puede hacerse por<br />
serología y por biopsia ganglionar.<br />
B) SINDROME LINFOCUTÁNEO O<br />
LINFANGITIS CRÓNICA GRANULOMATOSA<br />
Es una linfagitis crónica con zonas granulares que sigu<strong>en</strong> el trayecto de un vaso<br />
linfático con escaso dolor y evid<strong>en</strong>cias sistémicas de infección. Sus causas más<br />
comunes son 1) Esporotricosis 2) Tularemia 3) Nocardiosis 4) Micobacterias<br />
atípicas 5) Micobacterium marinii 6) Leismaniasis 7) Carbunco 8) Brucelosis.<br />
METODOLOGÍA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON ADENOMEGALIA<br />
Solicitar rutina completa, y pedir serologías para sífilis, toxoplasmosis,<br />
mononucleosis, citomegalovirus, PPD, ANA, serologia para hepatitis B..<br />
Interrogatorio prolijo para descartar otras causas. La pres<strong>en</strong>cia de sudoración<br />
nocturna, fiebre, y pérdida de peso debe sugerir el diagnóstico de linfoma o<br />
infección por virus HIV. <strong>Lo</strong>s síntomas regionales torácicos como opresión<br />
torácica, disfagia, dificultad respiratoria, tos, y edema facial sugier<strong>en</strong> compresión<br />
por ad<strong>en</strong>omegalias mediastinales, por lo cual se solicitará una tomografía de<br />
tórax a la brevedad. La pres<strong>en</strong>cia de s<strong>en</strong>sación de fácil pl<strong>en</strong>itud gástrica, con<br />
saciedad temprana y dolor irradiado a la región lumbar obliga a solicitar una<br />
tomografía computada abdominal para descartar masas ganglionares<br />
retroperitoneales. Ante un paci<strong>en</strong>te con edema unilateral de un miembro inferior,<br />
descartada la trombosis v<strong>en</strong>osa, se p<strong>en</strong>sará <strong>en</strong> la compresión v<strong>en</strong>osa por<br />
100
ad<strong>en</strong>omegalías <strong>en</strong> la zona pelviana, que podrán observarse con tomografía<br />
computada de la pelvis.<br />
En las ad<strong>en</strong>omegalias de cabeza y cuello <strong>en</strong>viar al paci<strong>en</strong>te al otorrinolaringologo<br />
para <strong>en</strong>doscopía laríngea y de cavum. De ser necesario contemplar <strong>en</strong>doscopía<br />
respiratoria y digestiva (triple <strong>en</strong>doscopía)<br />
Recitar al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> 3 semanas con los estudios para volver a evaluar el<br />
ganglio. Si sospecha que puede t<strong>en</strong>er relación con infección cutánea, algunos<br />
autores indican cefalexina oral por 14 días.<br />
A las tres semanas se palparán nuevam<strong>en</strong>te todos los grupos ganglionares,<br />
de persistir la ad<strong>en</strong>omegalia, se remitirá el paci<strong>en</strong>te a hematólogo<br />
Se puede efectuar la punción ganglionar con aguja fina, con realización de frotis<br />
con el material extraído y observación por hematólogo para descartar linfoma.<br />
De quedar dudas, se puede solicitar la extirpación del ganglio y la observación<br />
del mismo por patólogo y hematólogo. Se remitirá parte del ganglio a cultivo para<br />
gérm<strong>en</strong>es comunes, TBC y hongos.<br />
Se tratará de evitar <strong>en</strong> lo posible biopsiar ganglios inguinales o axilares ya que<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te sólo muestran hiperplasia reactiva.<br />
A veces puede ser necesario repetir las biopsias.<br />
101
CAPITULO 31<br />
EL PACIENTE CON SOSPECHA DE LINFOMA<br />
Linfoma tipo Hodgkin<br />
Es un tumor de ganglios linfáticos caracterizado por el hallazgo de una célula<br />
patológica llamada de Reed-Sternberg, que sería una variante anormal de<br />
linfocito B. Son células grandes con núcleo bi o multilobular con nucléolos<br />
grandes y promin<strong>en</strong>tes. Esta célula provi<strong>en</strong>e de precursores hematopoyéticos<br />
pero no expresa antíg<strong>en</strong>os ni de los linfocitos B ni de los linfocitos T. Expresan<br />
los antig<strong>en</strong>os CD15 y CD30. Se ha descrito una variante de Hodgkin a<br />
predominio linfocítico que expresa <strong>en</strong> antíg<strong>en</strong>o CD4 5RB.<br />
Hay dos tipos de <strong>en</strong>fermedad de Hodgkin, el clásico (95%) y la forma<br />
predominante nodular linfocítica (5%)<br />
Linfoma Hodgkin clásico<br />
Hay dos picos etarios de incid<strong>en</strong>cia, uno <strong>en</strong>tre los 15 y los 30 años, y otro<br />
después de los 50 años. La <strong>en</strong>fermedad es más común <strong>en</strong> varones. Se lo<br />
clasifica desde el punto de vista histológico según la clasificación de Rye <strong>en</strong> 4<br />
variantes:<br />
Predominio linfocítico: aparece <strong>en</strong> personas jóv<strong>en</strong>es y es el de mejor<br />
pronóstico. Hay pocas células de Reed-Sternberg y muchos linfocitos<br />
pequeños.<br />
Esclerosis nodular: afecta a g<strong>en</strong>te jov<strong>en</strong>, compromete mediastino y es la<br />
variante más común <strong>en</strong> mujeres. 80% de los casos. Pres<strong>en</strong>ta bandas<br />
colág<strong>en</strong>as <strong>en</strong> el ganglio que bordean a los acúmulos linfoides.<br />
Celularidad mixta: su pronóstico es más reservado, 15-30% de los casos.<br />
Pres<strong>en</strong>ta células de Reed-Sternberg junto con eosinofilos, plasmocitos y<br />
linfocitos.<br />
Depleción linfocitaria: es el de peor pronóstico y más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
ancianos. 1% de los casos, compromete abdom<strong>en</strong>, hígado, bazo. Muchas<br />
células de Reed Sternberg, pocos linfocitos.<br />
Se ha relacionado la <strong>en</strong>fermedad con el virus de Epstein Barr, sobre todo <strong>en</strong> las<br />
variantes de esclerosis nodular, celularidad mixta y depleción linfocitaria. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
mayor riesgo de contraer la <strong>en</strong>fermedad aquellos que tuvieron mononucleosis<br />
infecciosa y el virus Epstein Barr es rescatado <strong>en</strong> 50% de los casos del ADN de<br />
la célula de Reed Sternberg. Puede haber casos familiares de <strong>en</strong>fermedad de<br />
Hodgkin <strong>en</strong>tre hermanos, sobre todo <strong>en</strong> aquellos que sufrieron la <strong>en</strong>fermedad <strong>en</strong><br />
su juv<strong>en</strong>tud. La <strong>en</strong>fermedad es poco común <strong>en</strong> raza amarilla y más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
grupos de bu<strong>en</strong> nivel socioeconómico.<br />
<strong>Lo</strong>s linfomas tipo Hodgkin se pres<strong>en</strong>tan con ad<strong>en</strong>opatías supraclaviculares,<br />
axilares e inguinales. En 75% de los casos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> compromiso mediastinal y <strong>en</strong><br />
el 25% compromiso retroperitoneal. <strong>Lo</strong>s ganglios pued<strong>en</strong> dar sindromes<br />
102
compresivos de la v<strong>en</strong>a cava superior y del conducto torácico. M<strong>en</strong>os del 10% de<br />
los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dolor <strong>en</strong> los ganglios luego de la ingesta alcohólica (signo de<br />
Hoster). Compromete con más frecu<strong>en</strong>cia los ganglios de la línea media del<br />
cuerpo.<br />
<strong>Lo</strong>s síntomas g<strong>en</strong>erales que acompañan a la <strong>en</strong>fermedad son la fiebre (40% de<br />
los casos, ondulante, tipo Pel Epstein), la sudoración profusa a predominio<br />
nocturno, y la pérdida de peso (alrededor del 10% del peso corporal <strong>en</strong> los 6<br />
meses que preced<strong>en</strong> al diagnóstico). La <strong>en</strong>fermedad puede pres<strong>en</strong>tarse como<br />
fiebre de orig<strong>en</strong> desconocido. En 15% de los casos puede haber prurito.<br />
En la piel pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er además ictiosis, eritrodermia, dermatitis y alopecía<br />
mucinosa.<br />
Cuando el bazo se palpa por espl<strong>en</strong>omegalia, hay hepatomegalia por invasión<br />
hepática <strong>en</strong> el 50% de los casos. Si hay ictericia el hígado está infiltrado <strong>en</strong> el<br />
80% de los casos. La fosfatasa alcalina suele estar aum<strong>en</strong>tada, ya sea por<br />
compresión de la vía biliar por los ganglios o por colestasis inespecífica aunque<br />
el hígado no esté invadido.<br />
La médula ósea está invadida <strong>en</strong> 10% de los casos, con citop<strong>en</strong>ias periféricas. La<br />
invasión del hueso se produce por vía hematóg<strong>en</strong>a o por contiguidad y produce<br />
dolor óseo, sobre todo nocturno con aum<strong>en</strong>to de la fosfatasa alcalina. El<br />
compromiso óseo es más común <strong>en</strong> varones <strong>en</strong>tre 30 a 50 años, con esclerosis<br />
nodular. Afecta sobre todo a costillas y vértebras. En las vértebras produce<br />
aplastami<strong>en</strong>to vertebral o vértebras de marfil. En la radiografía ósea se puede<br />
manifestar con imág<strong>en</strong>es osteoesclerosas (la más común), osteolíticas o mixtas.<br />
El parénquima pulmonar está afectado <strong>en</strong> 10 al 20% con infiltrados,<br />
cond<strong>en</strong>saciones, atelectasias, cavidades, y nódulos a veces subpleurales. Puede<br />
haber derrame pleural rico <strong>en</strong> eosinófilos y células de Reed Stemberg y derrame<br />
pericárdico.<br />
En riñón pres<strong>en</strong>tan glomerulonefritis a cambios mínimos con sindrome nefrótico,<br />
<strong>en</strong> algunos casos amiloidosis. <strong>Lo</strong>s ganglios pued<strong>en</strong> comprimir los uréteres con<br />
hidronefrosis.<br />
En el sistema nervioso puede haber invasión medular a partir de los ganglios<br />
lumbares por invasión del espacio epidural. Es rara la siembra m<strong>en</strong>ingea. Pued<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tar paraneoplasias neurológicas.<br />
En lo que respecta a las infecciones, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor frecu<strong>en</strong>cia de infecciones<br />
bacterianas, por Listeria monocytog<strong>en</strong>es, Tuberculosis, virus Herpes zóster (20%<br />
de los casos), infecciones por hongos (Criptococo, Nocardia e Histoplasma,<br />
Toxoplasmosis).<br />
El laboratorio es de gran ayuda para sospechar el diagnóstico. Estos paci<strong>en</strong>tes<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to de la eritrosedim<strong>en</strong>tación, anemia normocrómica y normocítica<br />
de trastornos crónicos. En 5% de los casos pres<strong>en</strong>tan Coombs positiva, y aún<br />
anemia hemolítica autoinmune. Pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er linfop<strong>en</strong>ia, monocitosis y<br />
eosinofilia. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to de la alfa 2, fibrinóg<strong>en</strong>o, y LDH.<br />
Linfoma Hodgkin con predominancia nodular linfocítica<br />
Repres<strong>en</strong>ta el 5% de los casos. Compromete ganglios de axila y cuello, a<br />
cualquier edad. La célula patológica es una variante de la célula de Reed-<br />
Sternberg, que ti<strong>en</strong>e un aspecto que recuerda al pochoclo, (pop-corn cell).<br />
Metodología de estudio para la estadificación<br />
Se pued<strong>en</strong> solicitar:<br />
103
Rx de tórax: permite visualizar el mediastino <strong>en</strong>sanchado por compromiso de los<br />
ganglios mediastinales.<br />
Tomografía computada de tórax y abdom<strong>en</strong> con y sin contraste<br />
intrav<strong>en</strong>oso.Permite visualizar los ganglios mediastinales, retroperitoneales, el<br />
higado y el bazo.<br />
Resonancia magnética tóraco-abdominal<br />
Tomografía por emisión de positrones: los ganglios afectados muestran<br />
hipercaptación, y ello permite luego evaluar la respuesta después del tratami<strong>en</strong>to.<br />
C<strong>en</strong>tellografía con galio: los ganglios afectados captan el galio.<br />
Linfangiografía: se inyecta contraste <strong>en</strong> los linfáticos del pie y al asc<strong>en</strong>der por<br />
los vasos linfáticos ello permite visualizar los ganglios pelvianos y abdominales.<br />
Se usa raram<strong>en</strong>te hoy <strong>en</strong> día.<br />
Punción espirativa de médula ósea y biopsia de médula ósea.<br />
Clasificación de Ann Arbor<br />
Estadío I : una sóla region ganglionar comprometida<br />
O un solo órgano fuera del sistema linfático<br />
Sobreviva a 5 años del 90-95%<br />
Estadio II : dos o más áreas ganglionares al mismo lado del diafragma<br />
O cáncer <strong>en</strong> un ganglio que se exti<strong>en</strong>de a un órgano vecino<br />
Sobreviva a 5 años del 90-95%<br />
Estadío III: compromiso de áreas ganglionares a ambos lados del diafragma<br />
O compromiso de órganos adyac<strong>en</strong>tes a ganglios o del Bazo<br />
Sobreviva 80-85% a cinco años<br />
Estadío IV: compromiso de órganos alejados como médula osea, pulmón e<br />
hígado. Sobreviva 60-70% a cinco años.<br />
A: sin síntomas acompañantes<br />
B: con síntomas: perdida de peso, sudoración nocturna y fiebre.<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la <strong>en</strong>fermedad de Hodgkin<br />
Estadío IA y IIA sin gran masa tumoral<br />
Quimioterapia ABVD 2 a 4 ciclos + radiación <strong>en</strong> la zona inicial<br />
Algunos autores efectuan una tomografía por emision de positrones luego del<br />
segundo ciclo de quimioterapia, sin no hay evid<strong>en</strong>cias de <strong>en</strong>fermedad, completan 4<br />
ciclos y no efectuan radioterapia.<br />
Estadió IA y IIA con gran masa tumoral<br />
Quimioterapia ABVD 4 a 6 ciclos o Standford V o BEACOPP. + RADIACIÓN<br />
Estadío I B o II B (con o sin gran masa) o III o IV con gran masa<br />
Stanford V o BEACOPP, puede asociarse radiación, pero todo <strong>en</strong> ciclos reiterados<br />
de quimioterpia<br />
Enfermedad recurr<strong>en</strong>te: se suele cambiar el régim<strong>en</strong> de quimioterapia<br />
Enfermedad resist<strong>en</strong>te: altas dosis de quimioterapia y transplante medular.<br />
104
Tratami<strong>en</strong>to de la forma nodular<br />
Estadios tempranos y sin síntomas: sólo radiación.<br />
Si es avanzado radiación + quimioterapia.<br />
Se está <strong>en</strong>sayando el rituximab.<br />
ABVD: adriamicina + bleomicina+ vimblastina+ dacarbazina<br />
BEACOPP: bleomicina+ etopoxico+ adriamicina+ ciclosfosfamida + oncovin<br />
(vincristina) + procarbazina + prednisona.<br />
Stanford V: adriamicina+ mecloretamina+ vincristina+ vimblastina+ bleomicina+<br />
etoposido+ prednisona.<br />
La radiación se puede administrar:<br />
a) En manto (cuello, axilas y mediastino, incluye abdom<strong>en</strong> superior)<br />
b) En Y invertida: incluye pelvianos, abdominales inferiores, bazo<br />
c) En ambos campos: radiación nodal.<br />
Linfoma no Hodgkin<br />
Es una neoplasia originada <strong>en</strong> linfocitos que se ubican <strong>en</strong> los ganglios o <strong>en</strong> los<br />
acúmulos linfoides de los órganos internos. El 90% son linfocitos tipo B y sólo<br />
10% son tipo T.<br />
Se pres<strong>en</strong>ta con ganglios periféricos agrandados <strong>en</strong> forma persist<strong>en</strong>te, si<strong>en</strong>do<br />
común el compromiso de los ganglios epitrocleares, del anillo de Waldeyer y<br />
mes<strong>en</strong>téricos. Sólo 20% de los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> fiebre, pérdida de peso o<br />
sudoración. El malestar g<strong>en</strong>eral y la ast<strong>en</strong>ia sólo se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> el 10% de los<br />
casos.<br />
<strong>Lo</strong>s linfomas no Hodgkin se caracterizan por su t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a infiltrar órganos.<br />
Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar ad<strong>en</strong>omegalias palpables, y <strong>en</strong> mediastino y retroperitoneo<br />
(90% de los casos), es muy común la pres<strong>en</strong>cia de ganglios mes<strong>en</strong>téricos. La<br />
conflu<strong>en</strong>cia de las masas ganglionares abdominales pued<strong>en</strong> producir masas<br />
palpables <strong>en</strong> el abdom<strong>en</strong> con dolor abdominal, s<strong>en</strong>sación de pl<strong>en</strong>itud abdominal,<br />
y saciedad precoz.<br />
En 50% de los casos hay infiltración hepática, pero la hepatomegalia es rara. Un<br />
20% de los casos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> espl<strong>en</strong>omegalia. Hay derrame pleural <strong>en</strong> 5 al 10% de los<br />
casos, a veces quilosos con afectación pulmonar.<br />
CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN<br />
DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B : es una forma muy común, uno de cada 3<br />
casos, <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes mayores de 60 años. Es de crecimi<strong>en</strong>to rápido y ti<strong>en</strong>de a<br />
infiltrar órganos. 50% se puede curar con tratami<strong>en</strong>to. Se lo trata con CHOP<br />
(ciclofosfamida+doxorrubicina+ vincristina + meprednisona). Se agrega<br />
actualm<strong>en</strong>te al tratami<strong>en</strong>to rituximab. Puede asociarse radiación de los grupos<br />
ganglionales afectados. Si recae luego del tratami<strong>en</strong>to se recurre a otros<br />
quimioterapicos o a transplante medular.<br />
105
LINFOMA FOLICULAR: 1 de cada 4 linfomas. Las células tumorales se dispon<strong>en</strong><br />
formando un patron circular o nodular. Son paci<strong>en</strong>tes mayores de 60 añosy suele<br />
afectar varias áreas ganglionares. Es de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to. En 5 años la<br />
sobrevida es del 70%. Uno de cada 3 puede virar a la forma anterior más grave.<br />
No se los trata hasta que produc<strong>en</strong> síntomas o alteraciones a órganos (lo que<br />
puede demorar unos 5 años). Si está localizado el tratami<strong>en</strong>to es la radioterapia.<br />
Si afaecta a varias zonaas o es una masa grande se trata con rituximab, solo o<br />
combinado con con fludarabine o clorambucilo o con CHOP. Se están probando<br />
otras medicaciones como el ibritumomab, y el tositumobab. En los que no<br />
respond<strong>en</strong> se puede indicar transplante medular.<br />
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCÍTICO PEQUEÑO : 25%<br />
de los linfomas, ocurre la transformación a linfoma de un paci<strong>en</strong>te portador de<br />
una leucemia linfática crónica. La sobrevida es prolongada, pero pued<strong>en</strong> virar a<br />
formas más agresivas. El tratami<strong>en</strong>to es similar al anterior y se está <strong>en</strong>sayando el<br />
alemtuzumab.<br />
LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO: 5% de los casos, son células pequeñas<br />
a medianas. Mas frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> varones mayores de 60 años. Ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a<br />
diseminarse y afectar el bazo. Es resist<strong>en</strong>te al tratami<strong>en</strong>to y de alta mortalidad.<br />
En estadios iniciales se trata con radioterapia o CHOP + rituximab. Se está<br />
probando el ibritumomab. Si no respond<strong>en</strong> se usa fludarabina, cladribine,<br />
p<strong>en</strong>tostatin, bortezumab o talidomida<br />
LINFOMA DE CÉLULA B DE LA ZONA MARGINAL: 4% de los casos, son de<br />
células pequeñas. Se los clasifica <strong>en</strong> a) extraganglionar o linfoma MALT b) nodal<br />
marginal: muy raro <strong>en</strong> mujeres añosas, de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to y bu<strong>en</strong>a respuesta al<br />
tratami<strong>en</strong>to c) linfoma de celulas aB marginal espl<strong>en</strong>ico: es raro, afecta al bazo y<br />
a la médula ósea, son pacintes añosos de sexo masculino, es de l<strong>en</strong>to<br />
crecimi<strong>en</strong>to y sólo se lo trata cuando g<strong>en</strong>era molestias. Se suel<strong>en</strong> tratar como el<br />
folicular, el espl<strong>en</strong>ico con espl<strong>en</strong>ectomía o irradiación del bazo.<br />
LINFOMA MEDIASTINAL DE CÉLULAS B: 2% de los casos, es de células<br />
grandes, comi<strong>en</strong>za <strong>en</strong> mediastino y es raro que afecte medula osea, produce<br />
sindrome de la v<strong>en</strong>a cava superior y puede comprimir tráquea y bronquios. Mas<br />
frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> mujeres de 30 años, 50% se curan. Se trata con radiación, CHOP +<br />
rituximab.<br />
LINFOMA BURKITT: 1 al 2%, son linfomas de celulas de mediano tamaño, de<br />
crecimi<strong>en</strong>to rápido. Suele com<strong>en</strong>zar como masa abdominal. En Äfrica afecta<br />
mandibula y huesos de la cara. Invade ovario, testiculo y SNC. 90% son varones<br />
de 30 años y 50% se curan. Requiere tratami<strong>en</strong>to con<br />
ciclofosfamida+doxorrubicina+ citarabina+metotrexate+vincristina. Se suel<strong>en</strong><br />
agregar corticoides y rituximab. Se administra metotrexate intratecal.<br />
LINFOMA LINFOPLASMOCITICO<br />
(MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM)<br />
Es una proliferación monoclonal de plasmocitos que fabrican IgM, pero con un<br />
cuadro clinico difer<strong>en</strong>te al mieloma. El cuadro clinico pres<strong>en</strong>ta:<br />
1- Hepatomegalia, espl<strong>en</strong>omegalia<br />
106
2- Ad<strong>en</strong>omegalias<br />
3- Síndrome de hiperviscosidad severo<br />
4- Polineuropatia periférica s<strong>en</strong>sitivo motora<br />
5- Anemia 70% casos, trombocitop<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> 30% casos<br />
6- Asociación con crioglobulinemia, anemia hemolítica y trombocitop<strong>en</strong>ia inmune<br />
7- A veces puede pres<strong>en</strong>tarse como una hemorragia subaracnoidea.<br />
En el laboratorio <strong>en</strong>contramos<br />
Compon<strong>en</strong>te monoclonal <strong>en</strong> el proteinograma electroforético<br />
Excreción de cad<strong>en</strong>as livianas de inmunoglobulinas <strong>en</strong> orina<br />
Se confirma con puncíón espirativa y biopsia de médula ósea.<br />
En su tratami<strong>en</strong>to se usa clorambucilo o ciclofosfamida + meprednisona.<br />
Se pued<strong>en</strong> usar además fludarabina o cladibrine. Se está utiizando además el<br />
Bortezumib. En casos recidivantes se usan el rituximab, el alemtuxumab, o la<br />
caombinación talidomida+claritromisina + dexametasona o el interferon alfa.<br />
En algunos paci<strong>en</strong>tes se ha propuesto el transplante medular<br />
Con la plamaféresis se evita el síndrome de hiperviscosidad.<br />
LINFOMA/LEUCEMIA DE CÉLULAS VELLOSAS<br />
Es rara (1 al 2% de las leucemias), más común <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de alrededor de 50<br />
años varones. Es producida por linfocitos B vellosos<br />
La sospecha clínica está dada por:<br />
Anemia, neutrop<strong>en</strong>ia, monocitop<strong>en</strong>ia y plaquetop<strong>en</strong>ia por fibrosis medular, <strong>en</strong> la<br />
punción medular la médula es inaspirable.<br />
Gran espl<strong>en</strong>omegalia <strong>en</strong> 80% casos<br />
Hepatomegalia <strong>en</strong> 33% de los casos<br />
Ad<strong>en</strong>omegalias retroperitoneales<br />
Fiebre y pérdida de peso<br />
Infecciones a repetición, mayor frecu<strong>en</strong>cia de tuberculosis, micobacteriosis e<br />
infecciones por hongos, toxoplasmosis, legionella, nocardia y neumococo.<br />
Vasculitis similar a la panarteritis nodosa<br />
Lesiones osteolíticas <strong>en</strong> fémur.<br />
Se los debe remitir al hematologo que hará punción de médula osea y biopsia de<br />
médula osea para confirmar el diagnóstico. Se los trata con cladribine 0,4 mg/kg,<br />
lograndose remisión <strong>en</strong> 80% de los casos. La sobrevida es prolongada de unos<br />
10 años. Como segunda opción se usa el p<strong>en</strong>tostatin, o el rituximab o el<br />
interferon alfa.<br />
LINFOMA PRIMARIO DE SISTEMA NERVIOSO: afecta cerebro, medula<br />
espinal, ojo y m<strong>en</strong>inges, suele pres<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes HIV positivos. Pued<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tar cefalea, convulsiones, singos de foco, sólo sobreviv<strong>en</strong> 30% <strong>en</strong> 5 años.<br />
El linfoma puede originarse <strong>en</strong> tejidos linfoides de los órganos y su detección y<br />
diagnóstico puede ser más dificil, <strong>en</strong>contramos así:<br />
a) Linfoma tiroideo puede infiltrar tiroides con nódulos o <strong>en</strong> forma difusa.<br />
b) Linfoma de glándulas salivales y lacrimales<br />
c) Linfoma testicular : es la causa principal de aum<strong>en</strong>to de tamaño testicular <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes añosos<br />
107
d) Linfoma de s<strong>en</strong>os paranasales.<br />
e) Linfoma óseo, es raro afecta fémur, pelvis y vértebras dando imág<strong>en</strong>es líticas.<br />
f) Linfoma de suprarr<strong>en</strong>al<br />
g) Linfoma pulmonar: con imág<strong>en</strong>es alveolares, nodulares o linfangíticas<br />
h) Linfoma hepático: es muy raro<br />
i) Linfoma digestivo: a partir de los acúmulos linfoides asociados a mucosas,<br />
son más comunes <strong>en</strong> intestino delgado, estómago y recto.<br />
j) Linfoma de sistema nervioso: con m<strong>en</strong>ingitis linfomatosa o compresión<br />
medular.<br />
k) Son más raros los linfomas de órbita, corazón, mama,<br />
En el laboratorio se constata VSG elevada, anemia normocítica y normocrómica<br />
de trastornos crónicos. En 5% de los casos anemia hemolítica autoinmune,<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia y linfop<strong>en</strong>ia. Puede haber crioglobulinas. En 50% de los casos la<br />
médula ósea está infiltrada. Hay aum<strong>en</strong>to del ácido úrico y de la LDH. La beta 2<br />
microglobulina está aum<strong>en</strong>tada.<br />
ESTADIFICACION<br />
Para la estadificación se utiliza el exám<strong>en</strong> físico, el frotis de sangre periférica, la<br />
punción y biopsia de médula ósea, y tomografia computada torazo-abdominopelviana<br />
o resonancia magnética de dichas zonas o PET de dichas zonas.<br />
Clasificación de Ann Arbor<br />
La clasificación por estadíos es la sigui<strong>en</strong>te:<br />
Estadío I: linfoma localizado <strong>en</strong> una zona ganglionar o <strong>en</strong> una sola area de un<br />
organo fuera del sistema linfatico.<br />
Estadio II: linfoma localizado <strong>en</strong> dos o más grupos ganglionares del msmo lado<br />
del diafragma, o que se exti<strong>en</strong>de de un órgano a los ganglios adyac<strong>en</strong>tes<br />
Estadio III: linfoma a ambos lados del diafragma, o que a partir de un ganglio ha<br />
invadido organos vecinos o el bazo.<br />
Estadio IV: cuando se disemina a distancia sobre todo a medula osea, pleura,<br />
higado, cerebro o médula espinal<br />
Se agrega la clasificación A o B, se considera B cuando pres<strong>en</strong>ta perdida de más<br />
del 10% del peso, sudoración nocturna o fiebre. Si dichos síntomas no aparec<strong>en</strong><br />
se lo clasifica como A.<br />
Se considera además como de mal pronóstico una LDH elevada o una edad<br />
mayor de 60 años.<br />
108
CAPITULO 32<br />
EL PACIENTE CON ESPLENOMEGALIA<br />
El bazo es el órgano responsable de remover de la circulación a los glóbulos<br />
rojos viejos y a las células blancas unidas a inmunoglobulinas o anticuerpos. <strong>Lo</strong>s<br />
glóbulos rojos viejos son captados y destruídos <strong>en</strong> el bazo. Cuando el paci<strong>en</strong>te<br />
no ti<strong>en</strong>e bazo o el mismo no es funcional aparec<strong>en</strong> inclusiones basofílicas <strong>en</strong> los<br />
glóbulos rojos llamadas cuerpos de Howell-Jolly. La pulpa blanca del bazo<br />
conti<strong>en</strong>e macrófagos, linfocitos B y T y participa <strong>en</strong> el reconocimi<strong>en</strong>to de<br />
microorganismos, y proteínas extrañas. La aus<strong>en</strong>cia de funcionami<strong>en</strong>to del bazo<br />
predispone a la adquisición de infecciones graves y sepsis por gérm<strong>en</strong>es<br />
<strong>en</strong>capsulados como el Neumococo.<br />
Causas de espl<strong>en</strong>omegalia<br />
1- Tuberculosis<br />
2- Sífilis<br />
3- Histoplasma y otras micosis profundas<br />
4- Toxoplasmosis<br />
5- Paludismo<br />
6- Fiebre de las Montañas Rocosas<br />
7- Mononucleosis<br />
8- Citomegalovirus<br />
9- HIV<br />
10- Hepatitis<br />
11- Síndrome de Felty <strong>en</strong> la artritis reumatoidea<br />
12- Lupus eritematosos sistémico<br />
13- Endocarditis<br />
14- Histiocitosis<br />
15- Leucemias<br />
16- Linfomas<br />
17- Macroglobulinemia de Waldeström<br />
18- Sarcoma de bazo<br />
19- Metástasis del bazo: se han descrito de melanoma, mama y pulmón<br />
20- Absceso bazo<br />
21- Hipert<strong>en</strong>sión portal<br />
22- Trombosis de la porta o la esplénica<br />
23- Anemias hemolíticas autoinmunes<br />
24- Esferocitosis<br />
25- Talasemia mayor<br />
26- Hemoglobinopatías<br />
27- Eliptocitosis<br />
28- Anemia megaloblástica<br />
29- Mielofibrosis por hematopoyesis extramedular<br />
109
30- Enfermedad de Gaucher, Tay Sachs, Niemman Pick<br />
31- Hipertiroidismo<br />
32- Amiloidosis<br />
33- Sarcoidosis<br />
34- Leucemia de células vellosas<br />
35- Policitemia vera<br />
36- Brucelosis<br />
37- Fiebre tifoidea<br />
38- Hemocromatosis<br />
Es raro que la espl<strong>en</strong>omegalia pueda visualizarse. En g<strong>en</strong>eral puede detectarse<br />
mediante la percusión con el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> decúbito lateral derecho, se observa un<br />
aum<strong>en</strong>to de la zona normal de matidez del bazo. El bazo normal ti<strong>en</strong>e su eje<br />
mayor paralelo a la décima costilla, y está compr<strong>en</strong>dido <strong>en</strong>tre la 9na y la 11ma<br />
costilla. El diámetro máximo normal de la matidez esplénica es de 7 cm <strong>en</strong> altura,<br />
y por delante no rebasa una línea que une la articulación esternoclavicular<br />
izquierda con la punta de la XI costilla (linea de Piorry)<br />
La palpación puede efectuarse <strong>en</strong> decúbito supino o <strong>en</strong> decúbito lateral derecho,<br />
como el bazo crece hacia la fosa ilíaca derecha, la palpación siempre debe<br />
iniciarse <strong>en</strong> dicho sitio. El bazo excursiona con la respiración. En condiciones<br />
normales no se palpa el bazo por debajo del reborde costal. Cuando se agranda<br />
aflora por debajo del reborde costal a la altura del extremo anterior de 10ma<br />
costilla. Cuando está muy agrandado puede palparse una o dos escotaduras <strong>en</strong><br />
su borde. Puede ocurrir la ptosis del bazo, <strong>en</strong> cuyo caso puede ser restituido con<br />
maniobras manuales a la celda esplénica.<br />
A la auscultación, el hallazgo de un frote <strong>en</strong> inspiración indica la pres<strong>en</strong>cia de un<br />
infarto esplénico, el hallazgo de un soplo es común <strong>en</strong> caso de aneurisma de la<br />
arteria esplénica.<br />
La espl<strong>en</strong>omegalia cuando es muy voluminosa puede producir dolor o molestias<br />
<strong>en</strong> hipocondrio izquierdo, que a veces puede irradiar al hombro izquierdo. En<br />
particular pued<strong>en</strong> ser dolorosas las espl<strong>en</strong>omegalias de neoplasias y de infarto<br />
del bazo. La contracción del bazo produce un espasmo doloroso característico <strong>en</strong><br />
el hipocondrio izquierdo que suele ocurrir luego de una carrera mant<strong>en</strong>ida con<br />
cierta int<strong>en</strong>sidad durante algunos minutos.<br />
La ruptura espontánea o a la palpación del bazo ha sido descrita <strong>en</strong><br />
mononucleosis y <strong>en</strong> leucemias.<br />
La consist<strong>en</strong>cia del bazo <strong>en</strong> la <strong>en</strong>docarditis o <strong>en</strong> la fiebre tifoidea es blanda, <strong>en</strong><br />
cambio <strong>en</strong> leucemias y tumores la consist<strong>en</strong>cia es dura.<br />
El bazo puede pulsar a la palpación <strong>en</strong> la insufici<strong>en</strong>cia aórtica grave y <strong>en</strong> los<br />
aneurismas de la arteria esplénica<br />
Un 5% de los paci<strong>en</strong>tes normales pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er un polo de bazo palpable <strong>en</strong><br />
decúbito lateral derecho.<br />
Si hay dudas acerca de la pres<strong>en</strong>cia de espl<strong>en</strong>omegalia se puede recurrir a su<br />
medición por ecografía o por tomografía computada. El c<strong>en</strong>tellograma con Galio<br />
permite detectar abscesos y linfomas.<br />
Causas de espl<strong>en</strong>omegalia masiva<br />
Kala azar (Leishmaniasis visceral)<br />
Paludismo crónico<br />
110
Mielofibrosis<br />
Leucemia mieloide crónica<br />
Leucemia de células vellosas<br />
Leucemia prolinfocítica<br />
Linfomas<br />
Hidatidosis<br />
Enfermedad de Gaucher<br />
Enfermedad de Niemann Pick<br />
Hiperespl<strong>en</strong>ismo: muchas veces (pero no <strong>en</strong> todos los casos) la<br />
espl<strong>en</strong>omegalia se acompaña de hiperespl<strong>en</strong>ismo. Se d<strong>en</strong>omina así a una<br />
exacerbación de las funciones del bazo que provoca una destrucción<br />
increm<strong>en</strong>tada de glóbulos rojos , blancos y plaquetas (pancitop<strong>en</strong>ia).<br />
Aespl<strong>en</strong>ia funcional: se produce <strong>en</strong> situaciones <strong>en</strong> la cuales a pesar de estar<br />
pres<strong>en</strong>te el bazo, este no cumple con sus funciones por haber sufrido infartos<br />
isquémicos reiterados: <strong>en</strong>docarditis, drepanocitosis, y por infiltración tumoral del<br />
bazo. Ti<strong>en</strong>e por consecu<strong>en</strong>cias la aparición de anisocitosis, poiquilocitosis,<br />
cuerpos de Howell-Jolly y de Heinz , deg<strong>en</strong>eración granular basofila y eritrocitos<br />
nucleados circulantes. Se vuelv<strong>en</strong> muy susceptibles a infecciones por<br />
Streptococo pneumoniae, H. influ<strong>en</strong>zae, gram negativos y Babesiosis.<br />
111
CAPITULO 33<br />
EL MÉDICO GENERAL<br />
ANTE LA TRANSFUSIÓN SANGUINEA<br />
La transfusión sanguínea puede realizarse para reponer sangre, glóbulos rojos,<br />
plaquetas o plasma.<br />
Transfusión de sangre total: se utiliza sangre <strong>en</strong>tera <strong>en</strong> caso de hemorragias<br />
masivas o hemorragias secundarias a cirugía o traumatismos. Si la causa de la<br />
depresión eritrocitaria es predecible, se puede extraer sangre con antelación, las<br />
semanas previas y utilizar sangre del paci<strong>en</strong>te para autotransfusión.<br />
Una unidad de sangre conti<strong>en</strong>e 450 ml de sangre y utiliza como anticoagulante y<br />
conservador una solución de citrato-fosfato-dextrosa o de citrato-fosfatodextrosa-ad<strong>en</strong>ina.<br />
Cuando la sangre se transfundida <strong>en</strong> gran cantidad el citrato<br />
se transforma <strong>en</strong> bicarbonato y ello puede producir alcalosis metabólica. Dicha<br />
alcalosis metabólica puede disminuir la conc<strong>en</strong>tración iónica de calcio, por ello<br />
para evitar la aparición de síntomas de hipocalcemia se aconseja administrar una<br />
ampolla de gluconato de calcio por cada cuatro unidades de sangre transfundida.<br />
La sangre total se manti<strong>en</strong>e refrigerada <strong>en</strong>tre 21 a 35 días. Las plaquetas y los<br />
leucocitos dejan de ser funcionantes a las pocas horas de la extracción, <strong>en</strong> 5<br />
semanas sólo conservan la viabilidad el 70% de los hematies y los nieves de<br />
factores de coagulación V y VIII también desci<strong>en</strong>d<strong>en</strong>. Cuando se utiliza sangre<br />
total para exanguineotransfusión no debe exceder de los 5 días de almac<strong>en</strong>ada.<br />
Conc<strong>en</strong>trado de hematíes: se obti<strong>en</strong>e cuando a una unidad de sangre se la<br />
c<strong>en</strong>trifuga y se le extra<strong>en</strong> unos 200 ml de plasma. Pued<strong>en</strong> conservarse<br />
refrigerados hasta 35 días. La extracción del plasma evita el pasaje de<br />
anticuerpos, Na+ y K+. Se utiliza <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes sin riesgo de shock para<br />
reposición ante anemias graves, provoca una m<strong>en</strong>or sobrecarga de volum<strong>en</strong>. La<br />
decisión de transfundir al paci<strong>en</strong>te se toma cuando la hemoglobina es de<br />
alrededor de 8 g/dl o m<strong>en</strong>or (Hto 24%), salvo situación clínica que aconseje<br />
reponer glóbulos rojos con niveles mayores de hemoglobina (de 8 g a 10 g/dl).<br />
Una unidad de conc<strong>en</strong>trado de hematies aum<strong>en</strong>ta la hemoglobina 1,2 g/dl y el<br />
hematocrito un 3%.<br />
<strong>Sangre</strong> desleucocitada: se la obti<strong>en</strong>e separando de la unidad de sangre a los<br />
leucocitos mediante filtración, c<strong>en</strong>trifugación o lavado. Permite evitar las<br />
reacciones transfusionales mediadas por leucoaglutininas. La mayoría de las<br />
reacciones provocadas por anticuerpos antileucocitos se evitan de esta manera.<br />
Hematíes lavados: es una unidad de sangre a la cual se le ha retirado el plasma<br />
mediante lavados con solución isotónica. Reduce la incid<strong>en</strong>cia de reacciones<br />
febriles, urticaria y reacciones anafilácticas luego de una transfusión. Se usan<br />
sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con anemias hemolíticas autoinmunes, hemoglobinuria<br />
paroxística nocturna, anemia por anticuerpos antileucocitarios o antiproteínas<br />
plasmáticas.<br />
112
Transfusión de neocitos: los neocitos son hematies jóv<strong>en</strong>es con un promedio<br />
de vida de 30 días, lo que permite una mayor sobrevida d<strong>en</strong>tro del receptor y<br />
minimizar los requerimi<strong>en</strong>tos transfusionales. Se utiizan <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
talasemia mayor para disminuir los requerimi<strong>en</strong>tos transfusionales.<br />
Hematies congelados: son hematies conservados a una temperatura de -80ºC,<br />
lo que permite su conservación hasta por 10 años. Se utiliza esta técnica para<br />
autotransfusión, <strong>en</strong> individuos con grupos sanguíneos muy raros, o <strong>en</strong> personas<br />
con anticuerpos múltiples. Es una técnica costosa, pero permite contar con<br />
unidades de grupo y factor poco frecu<strong>en</strong>tes y contar con sangre sufici<strong>en</strong>te<br />
durante las guerras.<br />
<strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes con anemias hemolíticas por anticuerpos fríos o cali<strong>en</strong>tes no son<br />
bu<strong>en</strong>os candidatos para recibir transfusiones de hematíes ya que se estimula la<br />
formación de nuevos anticuerpos y los hematíes transfundidos suel<strong>en</strong> ser<br />
rápidam<strong>en</strong>te destruídos. En estos casos puede ser necesario la consulta al<br />
especialista <strong>en</strong> Hemoterapia.<br />
Siempre que sea posible se usará sangre cuya compatibilidad ABO y RH haya<br />
sido previam<strong>en</strong>te chequeada. En casos desesperantes puede transfundirse<br />
sangre de grupo O. Si se administra sangre RH positiva a un paci<strong>en</strong>te RH<br />
negativo el mismo quedará s<strong>en</strong>sibilizado para toda la vida.<br />
La transfusión de plaquetas se indica ante el riesgo de plaquetop<strong>en</strong>ias severas<br />
con un número m<strong>en</strong>or de 20000 por mm3, ya que es <strong>en</strong>tonces cuando hay riesgo<br />
de sangrados espontáneos graves. Cada unidad de conc<strong>en</strong>trado de plaquetas<br />
eleva el número de plaquetas <strong>en</strong> 10000 por mm3. <strong>Lo</strong>s conc<strong>en</strong>trados de plaquetas<br />
se obti<strong>en</strong><strong>en</strong> por aferesis de donantes multiples. La dosis se calcula <strong>en</strong> una unidad<br />
por cada 10 kg de peso. Si se va a efectuar una punción para colocar una vía<br />
c<strong>en</strong>tral se requiere al m<strong>en</strong>os 50000 plaquetas por mm3, para una cirugía se<br />
aconseja un número mayor a 100000 por mm3<br />
En las púrpuras trombocitopénicas inmunes las plaquetas transfundidas son<br />
destruídas rápidam<strong>en</strong>te por los anticuerpos. Si el paci<strong>en</strong>te debe ser operado se<br />
aconseja que llegue a quirófano con más de 50000 plaquetas por mm3. <strong>Lo</strong><br />
mismo se recomi<strong>en</strong>da se si van a efectuar vías c<strong>en</strong>trales.<br />
Plasma fresco y congelado: es el plasma separado de la sangre de un donante<br />
congelado a una temperatura de -18 ºC d<strong>en</strong>tro de las 8 horas que sigu<strong>en</strong> a la<br />
extracción. Si se lo conserva a -30ºC ti<strong>en</strong>e un periodo de caducidad de 1 año.<br />
Se lo utiliza <strong>en</strong> las sigui<strong>en</strong>tes condiciones:<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la púrpura trombocitopénica trombótica<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la púrpura fulminante del recién nacido por déficit de<br />
proteina S o C de la coagulación<br />
Exanguineotranfusión <strong>en</strong> neonatos<br />
En el transplante hepático<br />
En la reposición de factores de coagulación cuando se carece de<br />
conc<strong>en</strong>trados específicos.<br />
Déficit de vitamina K cuando no se puede aguardar a su reposición<br />
Neutralización inmediata de los anticoagulantes orales.<br />
113
En el sangrado luego de tratami<strong>en</strong>to trombolítico<br />
Coagulación intravascular diseminada para reponer factores de la<br />
coagulación.<br />
En la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.<br />
En la insufici<strong>en</strong>cia hepática<br />
Antes de cirugía de urg<strong>en</strong>cia eh hepatópatas.<br />
Su administración puede transmitir <strong>en</strong>fermedades infecciosas como el HIV, y el<br />
virus de hepatitis B y C. Puede producir hemólisis por incompatibilidad RH.<br />
Puede producir sobrecarga de volum<strong>en</strong> con insufici<strong>en</strong>cia cardíaca. Puede inducir<br />
alcalosis metabólica e hipocalcemia por el citrato. Puede producir reacciones<br />
alérgicas, urticariformes y anafilácticas. Puede precipitar un distress respiratorio.<br />
Crioprecipitado: Es una parte insoluble <strong>en</strong> frio del plasma que resulta de la<br />
descongelación <strong>en</strong>tre 1ºC y 6ºC del plasma fresco congelado. Conti<strong>en</strong>e un 50%<br />
del factor VIII, un 20 al 40% de fibrinóg<strong>en</strong>o, y un 30% del factor XIII pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
el plasma fresco congelado. Conti<strong>en</strong>e además factor von Willebrand. Cada<br />
unidad conti<strong>en</strong>e al m<strong>en</strong>os 80 UI de factor VIII y 100 a350 mg de fibrinóg<strong>en</strong>o.<br />
Congelado a -40ºC puede durar un año, pero al descongelarlo debe ser usado<br />
d<strong>en</strong>tro de las 4 horas. Se lo utiliza para reponer factor VIII, <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad de<br />
von Willebrand, <strong>en</strong> la hipofibrinog<strong>en</strong>emia y <strong>en</strong> déficit del factor XIII. Se utiliza una<br />
bolsa cada 7 kg de peso.<br />
Conc<strong>en</strong>trados de factor VIII : se utilizan preparados de orig<strong>en</strong> plasmático de<br />
alta pureza, o preparados recombinantes o de orig<strong>en</strong> porcino. La dosis es de 50 a<br />
100 UI/kg, puede producir la aparición de anticuerpos contra el factor VIII<br />
humano.<br />
Conc<strong>en</strong>trado de factor VIII y factor von Willebrand : conti<strong>en</strong>e 1000 UI de<br />
factor VIII y 2200 UI de factor von Willebrand. La dosis es de 20 a 40 UI cada 12<br />
hs.<br />
Conc<strong>en</strong>trados de factor IX: pued<strong>en</strong> producir complicaciones trombóticas por<br />
ello se lo administra junto a dosis bajas de heparina o conjuntam<strong>en</strong>te con<br />
concnetrados de antitrombina III.<br />
Conc<strong>en</strong>trados de complejo protrombínico activado: se han usado para<br />
controlar sangrados <strong>en</strong> hemofílicos con anticuerpos contra los factores VIII o IX.<br />
Se usan de 50 a 200 UI/kg dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do de la magnitud de la hemorragia una<br />
sola a 4 dosis por dia.<br />
Se recordará que a través de la sangre o del plasma pued<strong>en</strong> transmitirse<br />
<strong>en</strong>fermedades importantes como el virus HIV, hepatitis B y C, sífilis,<br />
citomegalovirus, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis y Chagas.<br />
Una unidad de sangre conti<strong>en</strong>e 250 mg de Fe++ por ello las transfusiones<br />
sanguíneas repetidas son la causa más frecu<strong>en</strong>te de hemocromatosis<br />
transfusional. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor riesgo de sufrirla son: los que<br />
114
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> talasemia mayor, los sindromes mielodisplásicos, los síndromes<br />
mieloproliferativos y las anemias aplásicas<br />
CAPITULO 34<br />
LA INDICACIÓN DE LA ASPIRACIÓN Y BIOPSIA<br />
DE MÉDULA ÓSEA<br />
La aspiración y biopsia de la médula ósea es un procedimi<strong>en</strong>to que se utiliza de<br />
rutina para el diagnóstico de leucemias, linfomas, <strong>en</strong>fermedades<br />
mieloproliferativas y mieloma múltiple. También puede efectuarse para aclarar la<br />
etiología de las citop<strong>en</strong>ias, anemias, trombocitosis y leucocitosis. En paci<strong>en</strong>tes<br />
con fiebre de orig<strong>en</strong> desconocido puede ser un procedimi<strong>en</strong>to útil para detectar<br />
Micobacterium tuberculosis, Micobacterium avium, Histoplasmosis y<br />
Leishmaniasis. También puede ser útil para el diagnóstico de la <strong>en</strong>fermedad de<br />
Niemman Pick y Gaucher, de la sarcoidosis y para detectar metástasis medular<br />
de carcinomas.<br />
La aspiración y biopsia medular se toma usualm<strong>en</strong>te de la cresta ilíaca superior y<br />
posterior (ese es el sitio preferido porque provoca m<strong>en</strong>or dolor y es el más<br />
accesible). Como alternativa se puede usar la cresta ilíaca anterosuperior<br />
(cuando por infección local u obesidad no puede ser utilizado el sitio anterior),<br />
pero t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que <strong>en</strong> esta zona el hueso cortical es más d<strong>en</strong>so por lo<br />
que la obt<strong>en</strong>ción es más dolorosa y de muestras más dificultosas y pequeñas.<br />
En el esternón sólo se puede hacer punción aspiración (no se puede hacer<br />
biopsia por su pequeño grosor y riesgo de perforación del hueso). La punción<br />
aspiración se efectúa <strong>en</strong> este caso <strong>en</strong> el 2do o 3er espacio intercostal, es el<br />
método elegido <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores de doce años, <strong>en</strong> obesos o cuando por alguna razón<br />
no se puede usar la cresta ilíaca.<br />
La tibia sólo se usa para obt<strong>en</strong>er muestras <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ores de un año y sólo con<br />
anestesia g<strong>en</strong>eral durante el procedimi<strong>en</strong>to.<br />
En la aspiración usual de la cresta ilíaca el paci<strong>en</strong>te es ubicado <strong>en</strong> decúbito<br />
lateral con las rodillas flexionadas del miembro colocado arriba y con ext<strong>en</strong>sión<br />
del miembro ubicado por debajo. Se marca el sitio donde se efectuará la punción,<br />
y se esteriliza la zona, luego se coloca anestesia local, y se efectúa una pequeña<br />
incisión a través de la cual se punza con la aguja de punción medular, al<br />
atravesar la corteza del hueso se imprime un movimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to de rotación, que<br />
permite acceder a la cavidad medular, donde se toma una muestra de 0,3 ml. El<br />
material obt<strong>en</strong>ido debe ser procesado inmediatam<strong>en</strong>te. Si debe ser concervado<br />
debe ser colocado <strong>en</strong> un tubo con conservante y anticoagulante. Al retirar la<br />
aguja se efectúa compresión durante algunos minutos.<br />
Para efectuar la biopsia <strong>en</strong> cresta ilíaca se ingresa por otro orificio y con la aguja<br />
de biopsia se arrancaq unos 1,6 a 3 cm de largo de la médula ósea. El<br />
especim<strong>en</strong> obt<strong>en</strong>ido se fija <strong>en</strong> formalina para su procesami<strong>en</strong>to a cargo del<br />
patólogo.<br />
En algunas patologías es mejor el r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to histológico cuando se biopsian<br />
ambas crestas ilíacas. Ello mejora la probabilidad diagnóstica <strong>en</strong> 20% <strong>en</strong> el<br />
linfoma tipo Hodgkin, 5% <strong>en</strong> los linfomas no Hodgkin, 15% <strong>en</strong> caso de sarcomas<br />
y 11% <strong>en</strong> caso de carcinomas.<br />
115
El material obt<strong>en</strong>ido de la punción aspirativa se observa <strong>en</strong> frotis, o <strong>en</strong><br />
preparación tipo squash (comprimi<strong>en</strong>do el trozo de médula ósea <strong>en</strong>tre cubre y<br />
portaobjeto) o seleccionando trozos elegidos de médula osea y luego utilizando<br />
con ellos el método squash. La muestra se tiñe con Wright o con May Grumwald<br />
–Giemsa. Para detectar hierro la muestra puede teñirse con azul de Prusia.<br />
<strong>Lo</strong>s efectos adversos de los procedimi<strong>en</strong>tos descritos son : a) la hemorragia b) la<br />
ruptura de la aguja c) la infección. Se incid<strong>en</strong>cia es de 0,07% de los casos. Se<br />
han descrito m<strong>en</strong>os comúnm<strong>en</strong>te fracturas del hueso, dolor <strong>en</strong> el sitio de la<br />
punción y reacciones anafilácticas. La aspiración esternal si perfora el hueso<br />
puede provocar mediastinitis, embolismo pulmonar, neumotórax, taponami<strong>en</strong>to<br />
pericárdico y lesiones cardíacas.<br />
La trombocitop<strong>en</strong>ia no es una contraindicación para el procedimi<strong>en</strong>to pero el<br />
tiempo de sangría debe ser normal antes de iniciar una punción medular. En<br />
paci<strong>en</strong>tes psiquiátricos o <strong>en</strong> niños puede hacerse bajo anestesia g<strong>en</strong>eral.<br />
A veces puede ocurrir que se obti<strong>en</strong>e una punción seca, con poco o nulo<br />
material, ello nos debe hacer p<strong>en</strong>sar <strong>en</strong> la pres<strong>en</strong>cia de mielofibrosis, leucemia<br />
de células vellosas o anemia aplásica.<br />
116
LO COMPLEJO<br />
EN HEMATOLOGIA<br />
117
CAPITULO 1<br />
ENFERMEDAD POR CADENAS PESADAS<br />
ENFERMEDAD DE CADENA PESADA ALFA<br />
(ENFERMEDAD DE SELIGMANN)<br />
Sson paci<strong>en</strong>tes que pres<strong>en</strong>tan infecciones parasitarias crónicas que des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>an<br />
respuestas inmunes con inmunoproliferación de linfocitos <strong>en</strong> intestino delgado y más<br />
raram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el pulmón. Se ha descrito sobre todo <strong>en</strong> Ori<strong>en</strong>te medio, <strong>en</strong> árabes o<br />
judíos, aparece <strong>en</strong>tre los 10 y los 30 años de edad. Las formas premalignas pued<strong>en</strong><br />
retrogradar si el paci<strong>en</strong>te es tratado con antibióticos y antiparasitarios. Las formas<br />
malignas se pres<strong>en</strong>tan como sindrome de malabsorción con dolor abdominal y<br />
pued<strong>en</strong> palparse masas intrabdominales. Puede complicarse con perforación,<br />
obstrucción o invaginación intestinal. Algunos paci<strong>en</strong>tes sólo se pres<strong>en</strong>tan con<br />
ad<strong>en</strong>omegalias y espl<strong>en</strong>omegalia. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar úlceras gingivales y lesiones<br />
cutáneas eritematosas. A nivel r<strong>en</strong>al por el depósito de las cad<strong>en</strong>as alfa pued<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tar una glomeruloesclerosis nodular con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al. No se id<strong>en</strong>tifica<br />
<strong>en</strong> el proteinograma electroforético ya que <strong>en</strong> él la única alteración es la pres<strong>en</strong>cia<br />
de una banda difusa <strong>en</strong>tre las alfa2 y las beta globulinas. Solo se detecta por<br />
inmunoelectroforesis usando un antisuero anti-alfa. Se puede utilizar para su<br />
diagnóstico el dosaje de cad<strong>en</strong>as alfa <strong>en</strong> el liquido intestinal, pero <strong>en</strong> muchos casos<br />
hay que recurrir a la biopsia intestinal peroral o a cielo abierto.<br />
ENFERMEDAD DE CADENA PESADA GAMMA<br />
(ENFERMEDAD DE FRANKLIN)<br />
Se han reportado 100 casos <strong>en</strong> el mundo. Se asocian a leucemia linfática crónica,<br />
linfomas, o linfoma Hodgkin, y <strong>en</strong>fermedades autoinmunes. Suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er infecciones<br />
recurr<strong>en</strong>tes y muer<strong>en</strong> sépticos <strong>en</strong> la mayoría de los casos. Se pres<strong>en</strong>tan con<br />
ad<strong>en</strong>omegalias, hepatomegalia, espl<strong>en</strong>omegalia, ast<strong>en</strong>ia, anemia y fiebre. Es muy<br />
común el compromiso ganglionar del anillo de Waldeyer. Puede pres<strong>en</strong>tar infiltración<br />
tiroidea y cutánea y lesiones osteolíticas con hipercalcemia con nefrocalcinosis y<br />
queratopatía <strong>en</strong> banda. Es frecu<strong>en</strong>te la leucop<strong>en</strong>ia, la eosinofilia y la<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia. El compromiso r<strong>en</strong>al produce glomeruloesclerosis nodular con<br />
proteinuria severa. La sobre vida media es de 12 meses. En fases avanzadas<br />
pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er leucemia de células plasmáticas.<br />
Por el proteinograma electroforético sólo se diagnostica el 60%, el 40% puede pasar<br />
desapercibido, a veces pres<strong>en</strong>tan una banda gruesa <strong>en</strong> la región ß1 o ß2. La<br />
inmunoelectroforesis permite confirmar el diagnóstico.<br />
ENFERMEDAD DE CADENA PESADA MU<br />
Se asocia a leucemia linfática crónica, mieloma múltiple, gammapatía monoclonal<br />
de orig<strong>en</strong> incierto o LES. En la médula ósea se observan plasmocitos vacuolados lo<br />
que alerta acerca de su pres<strong>en</strong>cia. El 75% de los paci<strong>en</strong>tes ti<strong>en</strong>e proteinuria de<br />
B<strong>en</strong>ce Jones tipo k.. Pres<strong>en</strong>tan una marcada hepatoespl<strong>en</strong>omegalia. El diagnóstico<br />
se confirma por inmunoelectroforesis.<br />
118
ENFERMEDAD DE CADENA PESADA DELTA<br />
Se asocia a mieloma múltiple con falla r<strong>en</strong>al y lesiones líticas. Solo se se ha descrito<br />
un caso.<br />
CAPITULO 2<br />
AMILOIDOSIS<br />
Se trata de una <strong>en</strong>fermedad de orig<strong>en</strong> inmunológico <strong>en</strong> la cual se producirían <strong>en</strong><br />
difer<strong>en</strong>tes tejidos depósitos anormales de proteínas eosinofilas, rojo Congo<br />
positivas. Se cree que estas proteínas podrían derivar de células plasmáticas o<br />
de sus precursores, y también de células reticulo-<strong>en</strong>doteliales y macrófagos.<br />
Surgirían a partir de una proteína precursora circulante, que escaparía al espacio<br />
intersticial, y serían fagocitadas y por la acción lisosomal transformadas <strong>en</strong> las<br />
fibrillas amiloides que son las que luego se depositan <strong>en</strong> los tejidos dañándolos.<br />
Estos paci<strong>en</strong>tes t<strong>en</strong>drían disminuida la función de los linfocitos tipo T.<br />
Las causas que pued<strong>en</strong> producir amiloidosis se clasifican <strong>en</strong>:<br />
a) Amiloidosis asociada a mieloma múltiple o gammapatia de significado incierto<br />
b) Amiloidosis hereditarias<br />
c) Amiloidosis asociadas a inflamaciones crónicas, infecciones crónicas o<br />
colag<strong>en</strong>opatías (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, lepra,<br />
tuberculosis, osteomielitis, lesiones crónicas por decúbito)<br />
d) Amiloidosis s<strong>en</strong>il<br />
e) Amiloidosis asociada a Fiebre Mediterránea familiar<br />
f) Amiloidosis localizadas: se han descrito <strong>en</strong> la tiroides (tumor medular de<br />
tiroides), <strong>en</strong> la diabetes tipo II (<strong>en</strong> los islotes de Langerhans), <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad<br />
de Alzheimer y <strong>en</strong> las infecciones por priones a nivel cerebral. También pued<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>contrarse <strong>en</strong> laringe y tráquea y <strong>en</strong> pulmones (nódulos pulmonares múltiples o<br />
unico, o imag<strong>en</strong> intersticial difusa). La amiloidosis <strong>en</strong> vejiga, uretra o uréter se<br />
pres<strong>en</strong>ta con hematuria y puede producir est<strong>en</strong>osis de la vía urinaria. En<br />
paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> hemodiálisis se ha descrito depósitos de amiloide <strong>en</strong> t<strong>en</strong>dones y<br />
articulaciones y puede producir sindrome del tunel carpiano.<br />
La <strong>en</strong>fermedad produce el sigui<strong>en</strong>te compromiso orgánico:<br />
A nivel r<strong>en</strong>al, se manifiesta como proteinuria, sindrome nefrótico e insufici<strong>en</strong>cia<br />
r<strong>en</strong>al terminal. Pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er acidosis r<strong>en</strong>al tubular y trombosis de la arteria r<strong>en</strong>al.<br />
Puede haber depósitos amiloides <strong>en</strong> uréter y vejiga.<br />
El compromiso hepático es común pero las anomalías de la función hepática son<br />
mínimas, hay aum<strong>en</strong>to de la fosfatasa alcalina, y es poco común la hipert<strong>en</strong>sión<br />
portal. Con el compromiso hepático severo, la sobrevida es m<strong>en</strong>or de 9 meses. El<br />
compromiso amiloide del bazo es común pero no produce hiperespl<strong>en</strong>ismo.<br />
A nivel cardíaco, provoca una miocardiopatía amiloide, con afectación adicional<br />
de <strong>en</strong>docardio, válvulas y pericardio. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> insufici<strong>en</strong>cia cardíaca, y severas<br />
arritmias y bloqueos, y son muy s<strong>en</strong>sibles a la intoxicación digitálica. El<br />
c<strong>en</strong>tellograma cardíaco con Tc99m pirofosfato es positivo <strong>en</strong> la mayoría de estos<br />
paci<strong>en</strong>tes.<br />
El compromiso de la piel pres<strong>en</strong>ta pápulas elevadas y de consist<strong>en</strong>cia cérea o<br />
placas ubicadas <strong>en</strong> las axilas, la zona anal o la región inguinal. También<br />
119
aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> la cara, <strong>en</strong> el cuello y <strong>en</strong> las orejas y la l<strong>en</strong>gua. Se ha reportado la<br />
equimosis periorbitaria. Las lesiones pued<strong>en</strong> ser pruriginosas y ante el mínimo<br />
rascado pued<strong>en</strong> sangrar y provocar púrpuras.<br />
El tubo digestivo se ve comprometido <strong>en</strong> forma directa o por compromiso de los<br />
nervios autónomos. Produce obstrucción intestinal, ulceración, malabsorción,<br />
hemorragia digestiva, <strong>en</strong>teropatía perdedora de proteínas y diarrea. Hay<br />
macroglosia con infiltración de la l<strong>en</strong>gua. La infiltración del esófago inferior<br />
produce reflujo y acalasia, el compromiso gástrico puede dar aclorhidria y<br />
obstrucción pilórica, pudi<strong>en</strong>do simular un tumor gástrico.<br />
Las manifestaciones neurológicas pued<strong>en</strong> incluir 1) a las neuropatías<br />
periféricas,2) la hipot<strong>en</strong>sión postural, la incapacidad para sudar, y las anomalías<br />
pupilares por compromiso autonómico. 3) pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er disfonía y trastornos<br />
esfinterianos 4) es común el sindrome del tunel carpiano 5) puede haber<br />
angiopatía amiloidea <strong>en</strong> el sistema nervioso c<strong>en</strong>tral con hemorragias frecu<strong>en</strong>tes.<br />
La infiltración amiloide de la tiroides, la adr<strong>en</strong>al, el páncreas y la hipófisis es<br />
común pero es raro que haya disfunciones <strong>en</strong>dócrinas.<br />
Puede producir una artritis simétrica de pequeña articulaciones con nódulos,<br />
<strong>en</strong>varami<strong>en</strong>to matinal y fatiga. A veces hay infiltración muscular con<br />
pseudomiopatía.<br />
En la vía aérea superior, son comunes los cuadros obstructivos que pued<strong>en</strong><br />
afectar a los s<strong>en</strong>os paranasales, la laringe y la traquea. Al infiltrar a los bronquios<br />
y septos alveolares aparec<strong>en</strong> síntomas broncopulmonares <strong>en</strong> 30% de los casos.<br />
Puede simular una neoplasia pulmonar.<br />
<strong>Lo</strong>s cambios hematológicos incluy<strong>en</strong> la fibrinóg<strong>en</strong>op<strong>en</strong>ia, una fibrinolisis<br />
aum<strong>en</strong>tada, y un déficit selectivo de factores de coagulación, sobre todo del<br />
factor X.<br />
El diagnóstico se confirma con la biopsia de la grasa abdominal subcutánea o por<br />
biopsia rectal, gingival o r<strong>en</strong>al. Pued<strong>en</strong> obviam<strong>en</strong>te biopsiarse la piel, el hígado.<br />
Todo material obt<strong>en</strong>ido será teñido con rojo Congo y observado con microscopio<br />
de polarización buscando refring<strong>en</strong>cia de color verdoso.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
i) En la amiloidosis secundaria a <strong>en</strong>fermedad hematológica el<br />
tratami<strong>en</strong>to es el de la <strong>en</strong>fermedad de base.<br />
j) En la amiloidosis secundaria a infección crónica el<br />
tratami<strong>en</strong>to está ori<strong>en</strong>tado a controlar la infección.<br />
k) En la secundaria a artritis reumatoidea y espondilitis<br />
inflamatorias el tratami<strong>en</strong>to es clorambucilo + inhibidores del<br />
factor de necrosis tumoral alfa.<br />
l) En la amiloidosis por fiebre mediterránea familiar el<br />
tratami<strong>en</strong>to es con colchicina<br />
m) Eprodisato: es una sustancia que ataca los depositos de<br />
fibrillas amiloides desestabilizando al esqueleto de<br />
glicosaminoglicanos donde ellas se depositan. Bloquea el<br />
sitio <strong>en</strong> el cual se produce la unión <strong>en</strong>tre los<br />
glicosaminoglicanos y las fibrillas amiloides. Esta <strong>en</strong><br />
experim<strong>en</strong>tación.<br />
La respuesta a los tratami<strong>en</strong>tos es pobre.<br />
120
CAPITULO 3<br />
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIVIANAS<br />
Es una afección muy rara caracterizada por el depósito de cad<strong>en</strong>as livianas<br />
monoclonales amorfas <strong>en</strong> múltiples órganos sobre todo a nivel perivascular. <strong>Lo</strong>s<br />
depósitos pued<strong>en</strong> producirse <strong>en</strong> hígado, corazón, intestino, bazo, piel, pulmón,<br />
sistema nervioso y médula ósea. <strong>Lo</strong>s depósitos a nivel r<strong>en</strong>al pued<strong>en</strong> provocar<br />
proteinuria, sindrome nefrótico e insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al a partir de una lesión<br />
mesangio nodular <strong>en</strong> el glomérulo. En el 85% de los casos las cad<strong>en</strong>as que se<br />
depositan son de tipo Kappa, y 50% de los casos están asociados a mieloma<br />
múltiple y el resto a gammapatía monoclonal de significado incierto. Se puede<br />
demostrar la pres<strong>en</strong>cia de la cad<strong>en</strong>a liviana <strong>en</strong> sangre o <strong>en</strong> orina <strong>en</strong> el 25% de<br />
los casos mediante inmunoelectroforesis. Se han descrito casos relacionados con<br />
rechazo de transplante r<strong>en</strong>al.<br />
Las manifestaciones cardíacas son : miocardiopatía con insufici<strong>en</strong>cia cardíaca y<br />
arritmias. A nivel pulmonar pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse con imág<strong>en</strong>es nodulares o<br />
difusas y a veces con compromiso quístico. Puede afectar a los nervios<br />
periféricos provocando polineuritis. La afección cerebral es con depósitos<br />
perivasculares de material eosinófilo, amorfo. A nivel hepático pued<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tarse con insufici<strong>en</strong>cia hepática o con hipert<strong>en</strong>sión portal.<br />
Un diagnóstico difer<strong>en</strong>cial dificil y complejo es con la amiloidosis relacionada a<br />
inmunoglobulinas, pero las cad<strong>en</strong>as livianas son rojo Congo negativas, además<br />
sus depósitos son nodulares no fibrilares.<br />
El tratami<strong>en</strong>to es con quimioterapia similar al mieloma y a veces se puede recurrir<br />
al transplante medular.<br />
121
CAPITULO 4<br />
EL PACIENTE CON LINFOMA DE CÉLULAS T<br />
<strong>Lo</strong>s linfomas T son tumores malignos que se originan <strong>en</strong> linfocitos T e incluy<strong>en</strong> a<br />
las sigui<strong>en</strong>tes variantes: 1) leucemia/linfoma T del adulto 2) micosis fungoide y<br />
sindrome de Sézary 3) linfoma T de tipo angioinmunoblástico 4) linfoma<br />
angiocéntrico o intravascular 5) Linfoma hepatoesplénico gamma/delta de células<br />
T. 6) linfoma linfoepiteloide de L<strong>en</strong>nert<br />
La leucemia/linfoma de células T es producido por el virus HTLV-1. La mayoría<br />
de los casos han sido reportados <strong>en</strong> Japón y <strong>en</strong> el Caribe. Se ha descrito una<br />
forma agudo con leucocitosis, hepatoespl<strong>en</strong>omegalia, hipercalcemia y lesiones<br />
óseas líticas con muerte <strong>en</strong> pocos meses, una forma linfomatosa con predominio<br />
del compromiso ganglionar y una variante crónica con linfocitosis,<br />
hepatoespl<strong>en</strong>omegalia, hipercalcemia y rash cutáneo de sobrevida más<br />
prolongada.<br />
El linfoma angioinmunoblástico de células T repres<strong>en</strong>ta el 4% de los linfomas<br />
y el 20% de los del tipo T. <strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan ad<strong>en</strong>omegalias<br />
g<strong>en</strong>eralizadas, fiebre, pérdida de peso, rash cutáneo y hipergamma policlonal. La<br />
sobrevida es de 15 a 24 meses.<br />
El linfoma intravascular o angiocéntrico es una variante <strong>en</strong> la cual los<br />
linfocitos atípicos se dispon<strong>en</strong> rodeando a los vasos sanguíneos, provocando<br />
cuadros isquémicos que pued<strong>en</strong> remedar un diagnóstico de vasculítis. Pued<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tar f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os de hemofagocitosis. En piel dichas lesiones se expresan<br />
como papulomatosis linfomatoidea, <strong>en</strong> pulmón como granulomatosis<br />
linfomatoidea, y <strong>en</strong> el sistema nervioso c<strong>en</strong>tral puede dar cuadros oclusivos con<br />
focos neurológicos. Puede afectar tracto digestivo y testículo<br />
Linfoma extranodal natural killer/célula T de tipo nasal: Aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> nariz y<br />
s<strong>en</strong>os paranasales antiguam<strong>en</strong>te se d<strong>en</strong>ominaba granuloma de la línea media.<br />
Esta afección aparece <strong>en</strong>tre los 50 a 70 años, es más común <strong>en</strong> mujeres, con<br />
anteced<strong>en</strong>tes de rinitis, sinusitis a repetición. Comi<strong>en</strong>zan con ulceración de la<br />
mucosa bucal, nasal o <strong>en</strong>cías con pérdida de di<strong>en</strong>tes, a veces debuta con<br />
síntomas oculares con conjuntivitis y ulceración conjuntival. Hay dolor <strong>en</strong> nariz,<br />
s<strong>en</strong>os paranasales con rinorrea y dificultad para respirar por la nariz. Luego hay<br />
úlceras <strong>en</strong> tabique nasal con perforación y destrucción del mismo con perforación<br />
del paladar blando y duro. Se produce tejido necrótico con granulomas y sufr<strong>en</strong><br />
infección secundaria con lesiones maloli<strong>en</strong>tes, fiebre y deterioro del estado<br />
g<strong>en</strong>eral. Pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er dificultad para tragar, hablar y perder la visión. Muer<strong>en</strong> por<br />
122
erosión vascular, invasión m<strong>en</strong>ingea o infección. Hay aum<strong>en</strong>to de la VSG e<br />
hipergamma. La cirugía puede inducir una progresión más rápida de la<br />
<strong>en</strong>fermedad. Se lo trata con quimioterapia agresiva y radioterapia<br />
El linfoma hepatoesplénico gamma/delta de células T: es una neoplasia rara<br />
que afecta a adolesc<strong>en</strong>tes o adultos jóv<strong>en</strong>es masculinos con marcada<br />
hepatoespl<strong>en</strong>omegalia. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar células tumorales circulantes e<br />
invasión de la médula ósea. Es muy agresivo y recidivante.<br />
El linfoma linfoepiteloide de L<strong>en</strong>nert se caracteriza por acúmulos de histiocitos<br />
de características epiteloides rodeados de infiltrados linfomatosos compuestos<br />
por pequeñas células tipo T. Es moderadam<strong>en</strong>te agresivo, ti<strong>en</strong>de a ubicarse <strong>en</strong><br />
los ganglios del cuello y la cabeza y el anillo de Waldeyer.<br />
Linfoma de células T <strong>en</strong>teropático: es un linfoma que aparece <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
con <strong>en</strong>fermedad celíaca que no cumpl<strong>en</strong> con la dieta sin glut<strong>en</strong>. Pres<strong>en</strong>tan dolor<br />
abdominal y fiebre.<br />
Linfoma de celula T con paniculitis subcutánea: raro, invade la dermis y<br />
produce nódulos.<br />
Linfoma anaplásico de células grandes: 1 al 2% ocurre <strong>en</strong> jóv<strong>en</strong>es, y <strong>en</strong>tre los<br />
50 a 60 años. Puede diseminarse a piel, es de crecimi<strong>en</strong>to rápido pero con bu<strong>en</strong>a<br />
respuesta al tratami<strong>en</strong>to, y alta chance de curación.<br />
Linfoma T no específico: aparece <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de 60 años, es de crecimi<strong>en</strong>to<br />
rápido con diseminación y mala sobre vida.<br />
123
CAPITULO 5<br />
LINFOMAS CUTÁNEOS<br />
Se d<strong>en</strong>ominan linfomas cutáneos a aquellos que comi<strong>en</strong>zan <strong>en</strong> la piel, y muchas<br />
veces permanec<strong>en</strong> allí sin difundirse a otros órganos. Abarcan un 5% de los<br />
linfomas.<br />
Se los clasifica <strong>en</strong>:<br />
Linfomas cutáneos de la célula T<br />
Micosis fungoide: Estos linfomas cutáneos son un grupo de linfomas originados<br />
<strong>en</strong> la célula T que incluy<strong>en</strong> a las descripciones clásicas de la micosis fungoide y<br />
el sindrome de Sézary. Las células que los originan son células T de memoria<br />
que produc<strong>en</strong> elevadas cantidades de IL-4 y IL-5 lo que provocaría eosinofilia y<br />
niveles elevados de IgE y de IgA <strong>en</strong> estos <strong>en</strong>fermos. Correspond<strong>en</strong> al 3% de los<br />
linfomas y <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> poblaciones <strong>en</strong>tre los 50 y 60 años. Pued<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tarse con las sigui<strong>en</strong>tes fases:<br />
a) Fase simil dermatitis crónica eczematosa o atópica b) Fase <strong>en</strong> parches con<br />
máculas de tamaño variado asociados a prurito, hiper o hipopigm<strong>en</strong>tación y<br />
alopecia. c) Fase <strong>en</strong> placas elevadas, anulares, arcuatas o con bordes<br />
serp<strong>en</strong>teantes, con compromiso promin<strong>en</strong>te de palmas y plantas.d) Fase tumoral:<br />
sobre las placas preexist<strong>en</strong>tes o sobre la piel sana, pued<strong>en</strong> ulcerarse o<br />
infectarse. e) Fase eritrodérmica g<strong>en</strong>eralizada f) Sindrome de Sézary: cuando<br />
aparec<strong>en</strong> células linfoides circulantes.<br />
El compromiso de la médula ósea alcanza al 90% de los casos. El compromiso<br />
hepático alcanza al 8 al 16%, y el esplénico al 31%. El compromiso pulmonar es<br />
frecu<strong>en</strong>te con infiltrados intersticiales o nodulares.<br />
En su comi<strong>en</strong>zos se los trata con PUVA (luz ultravioleta combinada con una<br />
droga llamada psoral<strong>en</strong>o), o con mostazas nitrog<strong>en</strong>adas de aplicación local o con<br />
BCNU de aplicación local. Se están utilizando además pomadas con corticoides y<br />
una droga llamada bexarot<strong>en</strong>o (retinoide derivado de la vitamina A). En casos<br />
avanzados se ha utilizadao radiacion corporal poco p<strong>en</strong>etrante, interferón alfa y<br />
qumioterapia.<br />
Linfoma cutaneo anaplasico de grandes células:<br />
Comi<strong>en</strong>za <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral con un solo tumor <strong>en</strong> la piel, más raram<strong>en</strong>te con más de<br />
uno, ti<strong>en</strong>e el tamaño de una moneda, más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> varones <strong>en</strong>tre los 50 y 60<br />
años. Se lo puede tratar con cirugia local, radiación y quimioterapia.<br />
Papulomatosis linfomatosa<br />
Se observa <strong>en</strong> g<strong>en</strong>te jov<strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes y niños. La edad media de aparición es<br />
a los 45 años. Más comun <strong>en</strong> varones. Es crónico, recurr<strong>en</strong>te y evolucióna a la<br />
autocuración <strong>en</strong> muchso casos. Comi<strong>en</strong>za conlesiones elevadas y ulceradas <strong>en</strong><br />
la piel, puede aparecer y desaparecer a lo largo de mcuhos años. A veces<br />
124
pued<strong>en</strong> desarrollar otras variedades de linfoma de peor pronóstico. Se la trata<br />
con pomadas con corticoides o mostazas nitrog<strong>en</strong>adas de uso local<br />
Linfoma celulas T con paniculitis subcutánea<br />
Produce nódulos subcutáneos, <strong>en</strong> los miembros inferiores y <strong>en</strong> el tronco. Es de<br />
crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to y de bu<strong>en</strong> pronóstico. Se los trata con corticoides locales y<br />
sistemicos.<br />
Linfoma primario cutaneo periferico de celulas T<br />
Se distingu<strong>en</strong> 3 tipos: a) una forma agresiva y epidermotropica con parches<br />
nódulos o tumores b) una forma llamada gamma/delta con placas gruesas <strong>en</strong> la<br />
piel y que puede afectar intestino y la zona nasal, es muy agresivo y de evolución<br />
rapida c) una forma detamaño mediano-pequeño pleomorfico con tumores unicos<br />
o multiples. Se los trata con combinaciones de cirugia, radiacion y quimioterapia.<br />
Linfomas cutáneos de células B<br />
Linfoma cutaneo de la zona marginal de células B<br />
Es de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to y curable con facilidad. Se lo ha relacionado con<br />
infecciones por Borrelia. Son lesiones <strong>en</strong> placas de color rojizo, a veces nódulos<br />
solitarios o múltiples. Se lo trata con cirugia, radiacíon o quimoterapia, ha dado<br />
éxito el tratami<strong>en</strong>to con rituximab.<br />
Linfoma cutano folículo céntrico:<br />
Es de crecimi<strong>en</strong>to l<strong>en</strong>to pero puede invadir organos internnos. Son nodulos o<br />
placas que aprec<strong>en</strong> <strong>en</strong> la fr<strong>en</strong>te, cuero cabelludo o tronco, más raro <strong>en</strong><br />
miembros. Es muy s<strong>en</strong>sible a la radiación. Se puede tratar con rituximab<br />
Linfoma difuso de celulas grandes, tipo miembros inferiores<br />
Es un linfoma de crecimi<strong>en</strong>to rapido que comi<strong>en</strong>za con nódulos <strong>en</strong> miembros<br />
inferiores. Más comun <strong>en</strong> mujeres añosas. Ti<strong>en</strong>de a invadir ganglios y órganos<br />
internos. Sólo el 50% sobrevive 5 años. Se lo trata con regim<strong>en</strong> CHOP +<br />
rituximab<br />
Linfoma difuso de celulas grandes con compromiso de otras zonas<br />
corporales<br />
Es similar al anterior pero comi<strong>en</strong>za <strong>en</strong> otras zonas que no son los miembros<br />
inferiores. Se lo trata como el anterior<br />
125
CAPITULO 6<br />
EL PACIENTE CON SOBRECARGA DE HIERRO<br />
Se d<strong>en</strong>omina hemocromatosis a una sobrecarga de hierro tisular que provoca<br />
daño tisular. Puede ser g<strong>en</strong>ética o adquirida.<br />
La hemocromatosis adquirida se observa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que recibieron múltiples<br />
transfusiones (talasemia mayor, mielodisplasia, anemias aplásicas) o <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con hepatopatías como el alcoholismo, el hígado graso o las hepatitis<br />
crónicas. Otra causa a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta es la porfiria cutánea tarda y los paci<strong>en</strong>tes<br />
que recib<strong>en</strong> dosis intrav<strong>en</strong>osas u orales de hierro elevadas durante tiempo<br />
prolongado.<br />
La hemocromatosis g<strong>en</strong>ética se produce por un g<strong>en</strong> defectuoso ubicado <strong>en</strong> el<br />
brazo corto del cromosoma 6 con una mutación puntual <strong>en</strong> un aminoácido. Dicha<br />
mutación provoca una absorción incontrolada de hierro a nivel intestinal, aunque<br />
el hierro plasmático esté normal o elevado. La <strong>en</strong>fermedad es más frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
varones de alrededor de 50 años. Se la considera de her<strong>en</strong>cia autonómica<br />
recesiva, afecta una cada 250 personas, y se considera que una cada 10 puede<br />
ser portador del g<strong>en</strong> defectuoso, lo que la transforma <strong>en</strong> una de las<br />
<strong>en</strong>fermedades g<strong>en</strong>éticas más frecu<strong>en</strong>tes.<br />
El cuadro clínico de inicio suele pres<strong>en</strong>tar:<br />
1) Marcada debilidad y t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia al sueño (83%)<br />
2) Disfunción eréctil (38%)<br />
3) Artralgias (43%).<br />
Luego a lo largo de su evolución se afectan difer<strong>en</strong>tes órganos por los depósitos<br />
anormales de hierro:<br />
1- Cirrosis por depósitos hepáticos de hierro, con hepatocarcinomas<br />
2- Insufici<strong>en</strong>cia cardíaca por depósitos cardiacos de hierro, arritmias y<br />
trastornos de conducción<br />
3- Diabetes por depósitos pancreáticos de hierro<br />
4- Hiperpigm<strong>en</strong>tación bronceada<br />
5- Insufici<strong>en</strong>cia hipofisaria por depositos de hierro <strong>en</strong> hipotálamo e<br />
hipofisis<br />
6- Artritis, se afectan las metacarpofalángicas, puede simular una gota.<br />
<strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes alcohólicos o con hepatitis crónica virales pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er una<br />
evolución más acelerada de la <strong>en</strong>fermedad. La hemocromatosis favorece la<br />
aparición de infecciones a Vibrio vulnificus por la ingesta de mariscos (se les<br />
debe prohibir a los paci<strong>en</strong>tes dicha ingesta), y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> además mayor frecu<strong>en</strong>cia<br />
de infecciones con Listeria monocitog<strong>en</strong>es y con Pasteurella Pseudotuberculosis.<br />
En el laboratorio pres<strong>en</strong>tan<br />
126
1- Ferremia elevada mayor de 300 mg/dl<br />
2- Saturación de la transferina mayor del 50%<br />
3- Ferritina sérica muy elevada<br />
La resonancia magnética permite detectar depósitos increm<strong>en</strong>tados de hierro <strong>en</strong><br />
el hígado. Se requiere la confirmación de dichos depósitos con biopsia hepática<br />
teñida con la técnica de azul de Prusia.<br />
El tratami<strong>en</strong>to es<br />
Flebotomías semanales para disminuir los depósitos de hierro. Se realizan hasta<br />
lograr llevar a la ferritina por debajo de 50 y la saturación de la transferrina por<br />
debajo del 50%. Luego se pasa a una frecu<strong>en</strong>cia de 8 sangrías por año.<br />
En casos severos se pued<strong>en</strong> usar quelantes orales del hierro. (Deferasirox, un<br />
comprimido por día oral).<br />
Se le indicará al paci<strong>en</strong>te que no consuma alcohol, ni mariscos y que limite la<br />
ingesta de carnes rojas.<br />
127
CAPITULO 7<br />
LAS PORFIRIAS<br />
Son un grupo de <strong>en</strong>fermedades <strong>en</strong> las cuales hay acumulación <strong>en</strong> el organismo<br />
de porfirinas o de sus precursores. Son <strong>en</strong>fermedades de la síntesis del grupo<br />
hemo, y cada una de las a<strong>en</strong>fermedades se produce por la car<strong>en</strong>cia de alguna<br />
<strong>en</strong>zima que se requiere para un paso determinado de la síntesis del grupo hemo.<br />
Se las divide <strong>en</strong>:<br />
PORFIRIAS AGUDAS<br />
Son las que pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar crisis porfíricas agudas que requier<strong>en</strong> internación y<br />
a veces terapia int<strong>en</strong>siva. Incluye a la porfiria intermit<strong>en</strong>te aguda, la porfiria ADP,<br />
la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria.<br />
Porfiria intermit<strong>en</strong>te aguda<br />
Es la forma más común de porfiria aguda. Se hereda <strong>en</strong> forma autosómica y<br />
dominante. La <strong>en</strong>zima defici<strong>en</strong>te es la porfobilinóg<strong>en</strong>o deaminasa. La<br />
<strong>en</strong>fermedad puede ser gatillada por la m<strong>en</strong>struación, cambios hormonales,<br />
cambios dietarios, o por ciertos medicam<strong>en</strong>tos. Durante los ataques pued<strong>en</strong><br />
pres<strong>en</strong>tar:<br />
a) Dolor abdominal: son causa de abdom<strong>en</strong> agudo médico, asociado a<br />
náuseas, vómitos y constipación pertinaz.<br />
b) Dolor de espalda, brazos y piernas<br />
c) Debilidad muscular puede simular un Guillain Barré<br />
d) Hipert<strong>en</strong>sión arterial<br />
e) Ret<strong>en</strong>ción urinaria<br />
f) Taquicardia y palpitaciones<br />
g) Encefalopatía y convulsiones por hiponatremia por secreción<br />
inadecuada de hormona antidiurética.<br />
h) Labilidad autonómica (mala regulación de la temperatura y de la<br />
t<strong>en</strong>sión arterial)<br />
i) Hipokalemia e hipocalcemia.<br />
j) Manifestaciones psiquiátricas; pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar cuadros de<br />
ansiedad, depresión, fobias y psicosis.<br />
Durante los ataques suel<strong>en</strong> emitir orinas coloreadas.<br />
El diagnóstico se hace solicitando <strong>en</strong> orina los niveles de ácido delta<br />
aminolevulínico y porfobilinóg<strong>en</strong>o. Si están elevados ello confirma que se trata de<br />
una porfiria aguda. Para aseverar que se trata de una porfiria intermit<strong>en</strong>te aguda<br />
hay que demostrar una disminución de la porfobilinóg<strong>en</strong>o deaminasa <strong>en</strong> el<br />
glóbulo rojo.<br />
El tratami<strong>en</strong>to de las crisis es:<br />
128
Plan de hidratación amplio con Dextrosa al 10% ya que el aum<strong>en</strong>to de los<br />
hidratos de carbono suprime la actividad de la <strong>en</strong>fermedad.<br />
Administración de hematina (Panhematina ®): esta droga es una forma alcalina<br />
del grupo hemo, y se administra mediante una vía c<strong>en</strong>tral. Inhibe la producción<br />
de precursores porfirínicos, normaliza los valores de porfirinas, la dosis es de 3 a<br />
4 mg/kg una vez por día durante 4 días. Se la diluye <strong>en</strong> albúmina para su<br />
administración. Como efectos adversos ti<strong>en</strong>e un efecto anticoagulante, puede<br />
producir tromboflebitis superficial.<br />
Suprimir las drogas des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes:<br />
Barbitúricos, sulfas, b<strong>en</strong>zodiazepinas, griseofulvina, antiepilépticos,<br />
alcohol, ergotamina, metoclopramida, rifampicina, diclof<strong>en</strong>ac y danazol.<br />
<strong>Lo</strong>s cuadros psiquiátricos pued<strong>en</strong> ser manejados con: clordiazepóxido, hidrato de<br />
cloral, haloperidol o clorpromazina o sus derivados, inhibidores de la recaptación<br />
de serotonina.<br />
Se puede administrar anticonceptivos para evitar que los cambios hormonales<br />
des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong><strong>en</strong> los ataques.<br />
Mant<strong>en</strong>er una dieta con bu<strong>en</strong> aporte de hidratos de carbono y calorías.<br />
Porfiria ADP<br />
Es muy rara, se hereda <strong>en</strong> forma autosómica y recesiva. Se produce por déficit<br />
de la dehidratasa del delta aminolevulínico. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to de la excreción<br />
urinaria del ácido delta aminolevulinico. Pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er cuadros agudos.<br />
Coproporfiria hereditaria<br />
Es una <strong>en</strong>fermedad autosómica dominante. Es similar a la Porfiria intermit<strong>en</strong>te<br />
aguda pero los paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan fotos<strong>en</strong>sibilidad. La <strong>en</strong>zima defici<strong>en</strong>te es la<br />
coproporfirinóg<strong>en</strong>o oxidasa y ti<strong>en</strong><strong>en</strong> coproporfirina III aum<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> materia fecal<br />
y <strong>en</strong> orina.<br />
Porfiria variegata<br />
Se la <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> sudafricanos de raza blanca, es autosómica dominante.<br />
Produce ataques agudos pero pres<strong>en</strong>tan fotos<strong>en</strong>sibilidad. La <strong>en</strong>zima defici<strong>en</strong>te<br />
es la protoporfirinóg<strong>en</strong>o oxidasa. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> exceso de coproporfirina <strong>en</strong> orina y de<br />
coproporfirina y protoporfirina <strong>en</strong> materia fecal.<br />
PORFIRIAS PREFERENTEMENTE CUTÁNEAS<br />
Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> todas ellas f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os de fotos<strong>en</strong>sibilidad. Incluy<strong>en</strong> a la protoporfiria<br />
eritropoyética, la porfiria cutánea tarda, la porfiria hepatoeritropoyetica y la porfiria<br />
congénitas eritropoyética.<br />
Protoporfiria eritropoyètica<br />
Se produce por déficit de ferroquelatasa. Es autosómica y dominante. Hay<br />
acumulación de protoporfirinas <strong>en</strong> el higado, <strong>en</strong> la médula ósea, y <strong>en</strong> hematies.<br />
El diagnóstico se hace por el aum<strong>en</strong>to de la protoporfirinas <strong>en</strong> sangre o materia<br />
fecal.<br />
La exposición solar directa o indirecta produce tumefacción, quemadura prurito y<br />
eritema <strong>en</strong> la piel, a veces se cronifica y produc<strong>en</strong> escaras superficiales. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
litiasis biliar por protoporfirinas y pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er hepatopatía severa con evolución<br />
129
a la cirrosis. Se tratan con beta carot<strong>en</strong>os (lumit<strong>en</strong>e) 30 mg 6 a 10 cápsulas por<br />
día y puede ser útil el uso de colestiramina oral. No deb<strong>en</strong> consumir alcohol.<br />
Porfirira cutánea tarda<br />
Es la porfiria más común. Se produce por defici<strong>en</strong>cia de la uroporfirinóg<strong>en</strong>o<br />
decarboxilasa. Puede ser heredada <strong>en</strong> forma autosómica dominante (forma<br />
familiar) y hay formas adquiridas secundarias a hepatitis C, infección con HIV,<br />
estróg<strong>en</strong>os, alcohol y exceso de hierro. La hemocromatosis facilita su aparición.<br />
Pres<strong>en</strong>tan ampollas <strong>en</strong> cara y manos, con aum<strong>en</strong>to del pelo <strong>en</strong> la cara,<br />
<strong>en</strong>grosami<strong>en</strong>to y oscurecimi<strong>en</strong>to cutáneo. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alteraciones <strong>en</strong> el hepatograma<br />
y pued<strong>en</strong> progresar a la cirrosis y al hepatocarcinoma.<br />
En orina ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to de la uroporfirina y 7 carboxilato porfirina y <strong>en</strong> materia<br />
fecal de la isocoproporfirina.<br />
Tratami<strong>en</strong>to: flebotomías para disminuir el hierro hasta que la ferritina esté por<br />
debajo de 20. Hidroxicloroquina 100 mg dos veces por semana.<br />
Porfiria hepatoeritropoyética<br />
Es muy rara ocurre por déficit de uroporfobilinóg<strong>en</strong>o decarboxilasa. Es<br />
autosómica recesiva y pres<strong>en</strong>ta ampollas cutáneas.<br />
Porfiria congénita eritropoyética<br />
Es la <strong>en</strong>fermedad de Gunther, muy rara, autosomica recesiva. Se produce por<br />
déficit de la uroporfobilinóg<strong>en</strong>o III cosintasa. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> fotos<strong>en</strong>sibilidad severa,<br />
aum<strong>en</strong>to del pelo <strong>en</strong> la cara, daño <strong>en</strong> los rasgos de la cara y pérdida de falanges.<br />
Anemias hemoliticas por disminución de la vida media del hematie. Se los trata<br />
con espl<strong>en</strong>ectomía y transplante medular.<br />
130
CAPITULO 8<br />
MASTOCITOSIS<br />
La mastocitosis es una <strong>en</strong>fermedad caracterizada por la proliferación y<br />
acumulación de mastocitos <strong>en</strong> la piel y <strong>en</strong> órganos internos. Se la divide <strong>en</strong>:<br />
A) Mastocitosis cutáneas<br />
Urticaria pigm<strong>en</strong>tosa<br />
Mastocitosis maculopapular<br />
Mastocitosis difusa cutánea<br />
Mastocitoma cutáneo<br />
B) Mastocitosis sistémicas<br />
Mastocitosis sistémica b<strong>en</strong>igna<br />
Mastocitosis sistémica agresiva<br />
Mastocitoma extracutáneo<br />
Leucemia de mastocitos<br />
Sarcoma de mastocitos.<br />
En las lesiones de la mastocitosis hay un aum<strong>en</strong>to del factor de crecimi<strong>en</strong>to de<br />
los mastocitos que estimula la proliferación de las células cebadas y produce<br />
proliferación de los melanocitos y aum<strong>en</strong>to de la producción de melanina, lo que<br />
explica las lesiones hiperpigm<strong>en</strong>tadas. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> aum<strong>en</strong>to de la IL-6. Las<br />
manifestaciones sistémicas se relacionan con la liberación de mediadores<br />
producidos por los mastocitos como la histamina, las prostaglandinas, la<br />
heparina, las proteasas neutros y las hidrolasas ácidas. <strong>Lo</strong>s casos que<br />
comi<strong>en</strong>zan <strong>en</strong> la juv<strong>en</strong>tud sólo malignizan el 7%, de los que comi<strong>en</strong>zan <strong>en</strong> la<br />
adultez el 30% maligniza. El 75% de los casos comi<strong>en</strong>zan <strong>en</strong> la infancia.<br />
Las manifestaciones clínicas son:<br />
En la piel pres<strong>en</strong>tan máculo-pápulas, nódulos o placas y <strong>en</strong> los niños puede<br />
haber ampollas. Mayor compromiso <strong>en</strong> tronco no afecta cara, palmas y plantas ni<br />
cuero cabelludo. Las lesiones cutáneas son amarillo amarronadas o rojizo<br />
amarronadas, pued<strong>en</strong> ser múltiples y de tamaño variado. Si las lesiones son<br />
frotadas aparece eritema y tumefacción a su alrededor (signo de Darier). Un 50%<br />
ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dermografismo.<br />
Prurito<br />
Rash y flush cutáneo<br />
Cefalea<br />
Broncoespasmo, sibilancias y disnea<br />
Rinorrea<br />
Náuseas y vómitos, diarrea, dolor cólico abdominal<br />
Sincope vagal<br />
Pued<strong>en</strong> hacer shock anafiláctico con facilidad.<br />
131
En el hemograma ti<strong>en</strong><strong>en</strong> anemia, leucocitosis, eosinofilia, trombocitosis o<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia.<br />
En las formas malignas puede haber<br />
Dolor oseo y fracturas patológicas por infiltración de la médula ósea.<br />
Sindrome de malabsorción por infiltración intestinal<br />
Infiltración de páncreas.<br />
Hepatomegalia <strong>en</strong> 40% de los casos (hipert<strong>en</strong>sión portal, sindrome de Budd<br />
Chiari, colangitis esclerosante)<br />
Espl<strong>en</strong>omegalia <strong>en</strong> 50% de los casos<br />
Ad<strong>en</strong>omegalias.<br />
El diagnóstico se confirma con:<br />
Biopsias cutánea: hay infiltrados perivasculares de mastocitos cuyos granulos se<br />
tiñ<strong>en</strong> con Giemsa o azul de toluidina.<br />
Aum<strong>en</strong>to de histamina <strong>en</strong> orina de 24 horas<br />
Aum<strong>en</strong>to de los niveles plasmáticos de triptasa total (es un marcador de<br />
degranulación de los mastocitos) mayor de 20 ng/ml.<br />
C<strong>en</strong>tellograma óseo para ver las lesiones óseas.<br />
Aum<strong>en</strong>to de los niveles de Nmetil-histamina y de N metil imidazolacetico <strong>en</strong> orina<br />
y aum<strong>en</strong>to de las prostaglandinas <strong>en</strong> orina.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Se medican con antihistamínicos anti H1 y antiH2 (fexof<strong>en</strong>adina 120 mg +<br />
ranitidina 300 mg por dia). Se puede administrar cromoglicato disódico para<br />
inhibir la degranulación de los mastocitos, Aspirina a dosis bajas para inhibir las<br />
prostaglandinas. Corticoides orales para formas más severas o PUVA.<br />
Contraindicados los beta bloqueantes, alfa bloqueantes y antagonistas<br />
colinérgicos ya que pued<strong>en</strong> des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>ar reacciones anafilácticas.<br />
Evitar alcohol y sustancias des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>antes de liberación de histamina.<br />
En las formas malignas se han utilizado:<br />
Interferon alfa con 57% de respuesta y 23% de respuestas muy bu<strong>en</strong>as.<br />
Cladribine: está <strong>en</strong> experimetnación.<br />
Transplante medular: está <strong>en</strong> experim<strong>en</strong>tación<br />
Imatinib: es un inhibidor de la tirosina kinasa, los resultados son al<strong>en</strong>tadores.<br />
132
CAPITULO 9<br />
HISTIOCITOSIS<br />
Es un grupo de <strong>en</strong>fermedades caracterizado por la acumulación de monocitos,<br />
macrófagos o células d<strong>en</strong>dríticas <strong>en</strong> los tejidos afectados.<br />
Estas células se originan <strong>en</strong> la médula ósea, pasan a la circulación como<br />
monocitos y <strong>en</strong> los tejidos se difer<strong>en</strong>cian a macrófagos, células d<strong>en</strong>dríticas,<br />
celulas reticulares interdigitales y células de Langerhans (estas últimas <strong>en</strong> la<br />
piel). La función de las células d<strong>en</strong>dríticas es captar los antíg<strong>en</strong>os y<br />
pres<strong>en</strong>társelos a los linfocitos B y T. La vigilancia inmune de la piel está a cargo<br />
de las células de Langerhans. Estas células pued<strong>en</strong> migrar a los ganglios<br />
linfáticos y transformarse <strong>en</strong> células d<strong>en</strong>dríticas interdigitales.<br />
La histiocitosis se clasifica <strong>en</strong>:<br />
1- Histiocitosis de la célula de Langerhans (antes llamada histiocitosis X)<br />
2- Histiocitosis de otros fagocitos<br />
Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar y reactiva.<br />
Histiocitosis sinusal con linfad<strong>en</strong>omegalia masiva (<strong>en</strong>fermedad de Rosai-<br />
Dorfman)<br />
Xantogranuloma juv<strong>en</strong>il<br />
Reticulohistiocitoma<br />
3- Histiocitosis maligna<br />
Leucemia monocítica aguda<br />
Histiocitosis maligna<br />
Linfoma histiocítico<br />
Histiocitosis de las células de Langerhans<br />
Es una <strong>en</strong>fermedad clonal neoplásica, con múltiples manifestaciones provocadas<br />
por la proliferación de las células de Langerhans:<br />
1- Compromiso óseo <strong>en</strong> el 78% de los casos, 50% con compromiso craneal,<br />
17% fémur, 10% órbita, costillas, mandíbula, con dolor óseo y fracturas<br />
patológicas<br />
2- Compromiso maxilar y mandibular con pérdida de piezas d<strong>en</strong>tarias<br />
3- Otitis media purul<strong>en</strong>ta abacteriana con evolución a sordera.<br />
4- Proptosis ocular con uveitis y nódulos <strong>en</strong> el iris<br />
5- Hipotálamo: diabetes insipida, retardo puberal y <strong>en</strong>anismo hipofisario por<br />
invasión y destrucción de las células hipotalámicas que regulan estas<br />
funciones.<br />
6- Compromiso cutáneo: 50% con rash, infiltrados maculoeritematoso, xantomas<br />
petequial, nódulos o pápulas. Puede cursar con pigm<strong>en</strong>tación de la piel.<br />
7- Lesiones <strong>en</strong> cuero cabelludo, <strong>en</strong> parches con erosiones y alopecía.<br />
8- Compromiso pulmonar <strong>en</strong> 30% de los casos con fibrosis pulmonar,<br />
neumotórax y derrame pleural.<br />
133
9- Puede invadir hígado y médula ósea<br />
10- Ad<strong>en</strong>omegalias <strong>en</strong> el 50% de los casos y pued<strong>en</strong> supurar<br />
11- Compromiso del cerebelo, convulsiones, masas cerebrales e hipert<strong>en</strong>sión<br />
<strong>en</strong>docraneana.<br />
El diagnóstico se confirma con biopsia de las zonas afectadas. Se detecta <strong>en</strong><br />
ellas proliferación de las células de Langerhans que expresan los antíg<strong>en</strong>os<br />
CD1a, HLA-DR y proteína S-100, son células con núcleos lobulados con 1 a 3<br />
nucleolos con gránulos de Birbeck <strong>en</strong> el núcleo al microscopio electrónico con<br />
forma de raqueta. (se produc<strong>en</strong> por internalización de antíg<strong>en</strong>os de la membrana<br />
con sus anticuerpos).<br />
Se los trata de la sigui<strong>en</strong>te manera:<br />
Corticoides orales meprednisona 40 a 60mg por día.<br />
En casos severos se puede usar ciclosporina (produce inhibición de la activación<br />
de los histiocitos). Se ha utilizado además metotrexate y azatioprina.<br />
Se utiliza pamidronato para calmar los dolores óseos.<br />
<strong>Lo</strong>s casos más graves se tratan con cladribine y 2 deoxi-caformicina.<br />
Se ha utilizado además quimioterapia con:<br />
Citosina-arabinósido + vincristina + prednisolona o<br />
Etopoxido + vincristina + prednisolona<br />
Se puede aplicar radiación <strong>en</strong> lesiones locales.<br />
Xantogranuloma juv<strong>en</strong>il<br />
Es una <strong>en</strong>fermedad caracterizada por la pres<strong>en</strong>cia de múltiples nódulos amarillorosados<br />
<strong>en</strong> cabeza y cuello de 0,5 a 1 cm. Puede invadir órganos internos.<br />
Pres<strong>en</strong>tan histiocitos pero S-100 negativos. En g<strong>en</strong>eral evoluciona a la resolución<br />
espontánea, pero si afecta sistema nervioso c<strong>en</strong>tral puede ser mortal. Puede<br />
requerir quimioterapia <strong>en</strong> las formas más graves.<br />
Enfermedad de Rosai-Dorfman<br />
Es más común <strong>en</strong> negros, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> ad<strong>en</strong>omegalias, fiebre, perdida de peso, dolor<br />
articular y sudoración profusa. Afecta a ganglios cervicales, pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er rash y<br />
compromiso óseo. Hay anemia y leucocitosis, el factor reumatoideo es positivo, y<br />
puede ser positiva la serologia para lupus. En g<strong>en</strong>eral resuelve espontáneam<strong>en</strong>te<br />
pero los casos graves pued<strong>en</strong> requerir quimioterapia.<br />
Sindrome hemofagocítico reactivo<br />
Hay una respuesta anormal de histocitos ante una infección (virus Epstein Barr) o<br />
cáncer, es más común <strong>en</strong> asiaticos. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> fiebre, sintomas gripales,<br />
ad<strong>en</strong>omegalias, hepato-espl<strong>en</strong>omegalia,rash y pancitop<strong>en</strong>ia. Pued<strong>en</strong> cursar con<br />
trastornos de la coagulación. <strong>Lo</strong>s casos graves pued<strong>en</strong> requerir quimioterapia.<br />
Linfohistiocitosis hematofagocitica familiar:<br />
muy rara, hereditaria, autosomica y recesiva, suele ser fatal y se trata con<br />
transplante de médula ósea.<br />
Linfad<strong>en</strong>itis histiocítica necrotizante (<strong>en</strong>fermedad de Kikuchi) ocurre <strong>en</strong><br />
adolesc<strong>en</strong>tes y <strong>en</strong> adultos jóv<strong>en</strong>es de sexo fem<strong>en</strong>ino. Afecta ganglios cervicales,<br />
con fiebre, disminución de peso, náuseas, vómitos, mialgias y artralgias, <strong>en</strong> la<br />
biopsias pres<strong>en</strong>tan necrosis del areas paracortical y cortical del ganglio. Suel<strong>en</strong><br />
134
t<strong>en</strong>er anticuerpos contra Yersinias y algunos casos pres<strong>en</strong>tan lupus eritematoso<br />
sistémico.<br />
CAPITULO 10<br />
TRASTORNOS HEMATOLOGICOS<br />
DURANTE EL EMBARAZO<br />
ANEMIA: durante el embarazo son comunes las anemias ferropénicas, por déficit<br />
de folico y vitamina B12. Si los niveles de ferritina sérica son m<strong>en</strong>ores de 10<br />
mcg/l se deb<strong>en</strong> agregar suplem<strong>en</strong>tos de hierro oral para rell<strong>en</strong>ar los depósitos de<br />
hierro. El déficit de folico predispone al no cierre del tubo neural, por ello toda<br />
embarazada es suplem<strong>en</strong>tada con 5 mg por día de ácido fólico.<br />
TROMBOCITOPENIA<br />
Es habitual que las plaquetas desci<strong>en</strong>dan 10% durante el embarazo, <strong>en</strong> caso de<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia más severa se evaluará:<br />
a) si no hay infección por HIV<br />
b) trombocitop<strong>en</strong>ia idiopática del embarazo: se detecta <strong>en</strong> el 75% de<br />
plaquetop<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> la mujer embarazada, suele ser moderada de 70000 a<br />
100000 plaquetas, por lo que no requiere tratami<strong>en</strong>to.<br />
c) Trombocitop<strong>en</strong>ia inmune: ocurre <strong>en</strong> 2 embarazos cada 1000. Puede<br />
produicr trombocitop<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> el feto y <strong>en</strong> el reci<strong>en</strong> nacido. Se suele tratar<br />
a estas paci<strong>en</strong>tes con corticoides o con inmunoglobuina intrav<strong>en</strong>osa <strong>en</strong><br />
dosis elevadas.<br />
d) Sindrome antifosfolipidico: ocurre <strong>en</strong> 25 al 50% de los casos de<br />
trombocitop<strong>en</strong>ia. Suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er KPTT prolongado. Ti<strong>en</strong><strong>en</strong> alta t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<br />
a abortos <strong>en</strong> el primer trimestre. Se las trata con aspirina 80 mg por dia<br />
+ heparina 5000 U subcutánea dos veces por día.<br />
e) Sindrome Hellp: es una variante de la eclampsia. Las paci<strong>en</strong>tes<br />
pres<strong>en</strong>tan hemolisis con esquistocitos, aumetno de la ldh,<br />
plaquetop<strong>en</strong>ia, aum<strong>en</strong>to de la bilirrubina iniderecta con ictericia, dolor<br />
abdominal, cefalea, náuseas y vómitos. Pued<strong>en</strong> o no t<strong>en</strong>er hipert<strong>en</strong>sión<br />
y edemas. El 30% puede complicarse con coagulación intravascular<br />
diseminada, y 1% pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er ruptura hepática. Este cuadro se<br />
pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el 4 al 12% de las eclampsias. La indicación es la cesárea<br />
inmediata. Pued<strong>en</strong> requerir transfusiones de plaquetas.<br />
135
CAPITULO 11<br />
PLASMAFÉRESIS<br />
La plasmaféresis es un procedimi<strong>en</strong>to terapéutico que consiste <strong>en</strong> la remoción de la<br />
sangre del paci<strong>en</strong>te, la separación de los glóbulos del plasma del paci<strong>en</strong>te (que es<br />
descartado) y la reintroducción de los glóbulos del paci<strong>en</strong>te con plasma fresco obt<strong>en</strong>ido<br />
de dadores sanguíneos. Este proceso permite la remoción de toxinas y anticuerpos<br />
criculantes <strong>en</strong> el plasma.<br />
Se la utiliza como tratami<strong>en</strong>to de indicación aceptada <strong>en</strong> :<br />
a) Miast<strong>en</strong>ias gravis: durante las crisis miasténicas y <strong>en</strong> la<br />
preparación preoperatoria del miasténico.<br />
b) Sindrome de hiperviscosidad<br />
c) Prupura trombótica trombocitop<strong>en</strong>ica<br />
d) Sindrome urémico y hemolítico<br />
e) Purpura trombocitop<strong>en</strong>ica inmune <strong>en</strong> situaciones críticas<br />
f) Sindrome de Guillain Barré<br />
g) Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.<br />
h) Polineuropatía por paraproteinas IgG o IGA<br />
i) Sindrome de Goodpasture<br />
j) Esclerosis múltiple o mielitis transversa <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to agudo<br />
k) Purpura postransfusional<br />
l) Sindrome Hellp de la eclampsia<br />
m) Sindrome de Eaton Lambert<br />
n) Sindrome del hombre rígido.<br />
Se ha utilizado <strong>en</strong> forma experim<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> lupus eritematoso sistémico,<br />
esclerodermia, dermatopolimiositis, p<strong>en</strong>figo, esclerosis lateral amioatrofica,<br />
sindrome antifosfolipidico, <strong>en</strong>fermedad de Crohn, asma muy grave, <strong>en</strong> las<br />
crioglobulinemias y <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad de Weg<strong>en</strong>er.. Se la ha utilizado <strong>en</strong><br />
transplantados para disminuir el rechazo mediado por anticuerpos.<br />
Las complicaciones que pued<strong>en</strong> ocurrir durante el procedimi<strong>en</strong>to son:<br />
a) infección del cáteter<br />
b) hipocalcemia por el exceso de citrato utilizado como conservante del<br />
plasma transfundido<br />
c) Riesgo de reacciones transfusionales<br />
d) Riesgo de transmisión <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedades infecciosas por la transfusión<br />
136
CAPITULO 12<br />
TRANSPLANTE MEDULAR<br />
Se efectúan dos tipos de transplantes medulares, alogénicos y autologos.<br />
En los alogénicos las células madre son proporcionadas por un donante con un<br />
patrón g<strong>en</strong>ético similar o lo más cercano al del paci<strong>en</strong>te. Se suele utilizar como<br />
donante un hermano o una hermana, o una persona que no sea pari<strong>en</strong>te pero<br />
que sea g<strong>en</strong>éticam<strong>en</strong>te compatible. Se pued<strong>en</strong> usar células madres obt<strong>en</strong>idas de<br />
cordón umbilical.<br />
En los transplantes autólogos se usan stem cells del propio paci<strong>en</strong>te removidas<br />
de su médula ósea o de la sangre periférica. Estas muestras son sometidas a un<br />
proceso de purga por el que se tratan de remover todas las células leucémicas<br />
que puedan contaminar la muestra. Estos transplantes se toleran mejor. Las<br />
células madres obt<strong>en</strong>idas son luego congeladas y conservadas.<br />
El paci<strong>en</strong>te previam<strong>en</strong>te al transplante recibe una quimioterapia <strong>en</strong> altas dosis<br />
aplasiante o una radiación corporal total (con protección de los órganos nobles),<br />
hasta destruir todas las células tumorales , y toda la médula normal y el sistema<br />
inmune, lo que evita el rechazo del transplante.<br />
Luego de ella se administran las stem cells <strong>en</strong> forma de transfusión sanguínea.<br />
Las células madres van a poblar la médula del paci<strong>en</strong>te y comi<strong>en</strong>zan a proliferar.<br />
En los transplantes alogénicos se deb<strong>en</strong> administrar inmunosupresores de por<br />
vida para evitar el rechazo como la prednisona, el metotrexate y la ciclosporina.<br />
Las semanas iniciales que sigu<strong>en</strong> al transplante el paci<strong>en</strong>te permanece aislado y<br />
puede requerir transfusiones de globulos rojos y de plaquetas. Se suele<br />
normalizar primero el recu<strong>en</strong>to de glóbulos blancos, luego las plaquetas y por<br />
último los glóbulos rojos.<br />
Complicaciones del transplante medular<br />
1- Infecciones por bacterias, hongos (Aspergilus, Candida) o virus<br />
(Citomegalovirus, Herpes virus tipo 6, Epstein Barr.<br />
2- Complicaciones cardíacas por uso de radiación o citostáticos (derrame<br />
pericárdico, arritmias, falla de bomba)<br />
3- Neumonitis intersticiales<br />
4- Sindrome urémico hemolítico secundario a la ciclosporina<br />
5- Rechazo de transplante<br />
6- Cánceres secundarios al tratami<strong>en</strong>to, sobre todo leucemias o sindrome<br />
mielodisplásico 6% <strong>en</strong> 15 años.<br />
7- Daño tiroideo con hipotiroidismo<br />
8- Cataratas<br />
9- Daño ovárico con infertilidad<br />
10- Daño radiante pulmonar con fibrosis pulmonar<br />
11- Necrosis ósea aséptica, osteoporosis<br />
137
12- Enfermedad injerto contra huésped (Ver próximo capítulo)<br />
Mini-transplante o transplante no mieloablativo<br />
Es similar al transplante medular conv<strong>en</strong>cional, pero se usa m<strong>en</strong>or dosis de<br />
quimioterapia aplasiante o de radiación, antes de transferir las células madres<br />
alogénicas. Se busca provocar un efecto injerto contra leucemia que acabe con el<br />
reman<strong>en</strong>te de células tumorales. Es útil <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes de mayor edad que por lo g<strong>en</strong>eral<br />
no toleran los transplantes conv<strong>en</strong>cionales. Puede también provocar <strong>en</strong>fermedad<br />
injerto contra huésped.<br />
138
CAPITULO 13<br />
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED<br />
La <strong>en</strong>fermedad injerto contra huésped aparece <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que han recibido<br />
transplantes alogénicos, si<strong>en</strong>do más común <strong>en</strong> los transplantes medulares. Se<br />
produce por una reacción inmune del tejido transplantado contra el receptor. Se<br />
discriminan dos formas, una aguda que aparece d<strong>en</strong>tro de los primeros 100 días<br />
del transplante y una crónica que suele aparecer luego de los primeros 100 días<br />
del transplante.<br />
La forma aguda es más común <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes añosos, o que pres<strong>en</strong>tan mayor<br />
disparidad g<strong>en</strong>ética con el receptor:<br />
Las manifestaciones clinicas agudas son:<br />
1- Rash maculopapular <strong>en</strong> cuello, orejas, hombros, palmas y plantas. Es prurítico<br />
y doloroso, <strong>en</strong> las formas más severas pued<strong>en</strong> aparecer bullas y necrolisis tóxica<br />
epidérmica. En las biopsias de piel se observan infiltrados inflamatorios<br />
linfocitarios epiteliales y perivasculares.<br />
2- Colestasis con aum<strong>en</strong>to de la bilirrubina conjugada y de la fosfatasa alcalina<br />
con daño a los canalículos biliares con infiltrados linfocitarios <strong>en</strong> la biopsia<br />
transyugular hepática.<br />
3- Diarrea acuosa, a veces sanguinol<strong>en</strong>ta profusa, con dolor abdominal, hay<br />
necrosis del epitelio y criptas con d<strong>en</strong>udación epitelial. Puede haber ileo. La<br />
diarrea es verdosa, mucoide, acuosa y mezclada con células exfoliadas.<br />
4- Anorexia, náuseas, vómitos, dispepsia, intolerancia digestiva<br />
5- Afectación del sistema inmune con mayor riesgo de infecciones<br />
6- Trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
7- Es rara la nefritis simil lupus o el sindrome nefrótico por glomerulonefritis<br />
membranosa.<br />
Se ha descrito una forma hiperaguda que aparece <strong>en</strong> las dos primeras semanas<br />
que sigu<strong>en</strong> al transplante, con distress respiratorio, convulsiones, falla r<strong>en</strong>al,<br />
fiebre y rash.<br />
Según su gravedad se clasifica <strong>en</strong> grados<br />
Piel: rash m<strong>en</strong>or al 25% superficie: grado 1<br />
Rash <strong>en</strong>tre 25 y 50 % de superficie grado 2<br />
Eritrodermia g<strong>en</strong>eralizada grado 3<br />
Con bullas y zonas de necrosis grado 4<br />
Higado con bilirrubina <strong>en</strong>tre 2 y 3 mg% grado 1<br />
Con bilirrubina <strong>en</strong>tre 3 a 6 mg% grado 2<br />
Con bilirrubina <strong>en</strong>tre 6 a 15 mg% grado 3<br />
139
Con bilirrubina mayor de 15 mg% grado 4<br />
Intestino delgado con diarrea <strong>en</strong>tre 500 a 1000 ml por dia grado 1<br />
Con diarrea <strong>en</strong>tre 1000 a 1500 ml por dia grado 2<br />
Con diarrea <strong>en</strong>tre 1500 a 2000 ml por dia grado 3<br />
Con diarrea mayor de 2000 ml por dia grado 4<br />
Profilaxis de la EI vs Hu<br />
Se utiliza <strong>en</strong> la profilaxis metotrexato y ciclosporina, o meprednisona y<br />
ciclosporina.<br />
Si no se tolera la ciclosporina se puede reeemplazar con tacrolimus.<br />
Como drogas alternativas se puede usar sirolimus, acido micof<strong>en</strong>ólico y<br />
daclizumab.<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la EI vs Hu aguda<br />
Pulsos de metilprednisolona de 2 mg/kg/dia a 5 mg/kg/dia<br />
Si no respond<strong>en</strong> se puede usar ciclosporina, tacrolimus, globulina antitimocito o<br />
mefetil micof<strong>en</strong>olaato.<br />
Enfermedad injerto contra huésped crónica<br />
En un principio se la definía como la que ocurre más allá de los 100 días del<br />
transplante. Pero hay superposición <strong>en</strong> la evolución de un cuadro agudo hacia la<br />
cronicidad. En g<strong>en</strong>eral se la considera crónica cuando predominan los<br />
f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os autoinmunes que la hac<strong>en</strong> parecer a la esclerodermia, al lupus, al<br />
Sjögr<strong>en</strong>, a la fasceitis eosinofilica o a la cirrosis biliar primaria. Ocurre <strong>en</strong> el 50%<br />
de los transplantados pero con difer<strong>en</strong>cias respecto a su grado de gravedad.<br />
<strong>Lo</strong>s factores predispon<strong>en</strong>tes a su aparición son:<br />
Edad avanzada del donante y/o del receptor<br />
Discordancia importante g<strong>en</strong>ética <strong>en</strong>tre receptor y donante<br />
Espl<strong>en</strong>omegalia previa al transplante<br />
Enfermedad injerto contra huésped aguda previa<br />
Transfusiones con sangre irradiada previa<br />
Citomegalovirus positivo <strong>en</strong> donante o receptor<br />
Leucemia mieloide crónica<br />
Haber recibido radiación corporal total<br />
Que se trate de un segundo transplante medular<br />
Infección por virus herpes<br />
Donante mujer y receptor varón.<br />
Piel: las lesiones simulan un liqu<strong>en</strong> plando o una esclerodermia. Hay marcada<br />
atrofia y fibrosis de la piel. En el estadio precoz hay eritema , placas y<br />
descamación con zona de hiper o hipopigm<strong>en</strong>tación y fotos<strong>en</strong>siblidad. También<br />
se ha descrito un eczema crónico.<br />
Ojos: hay una queratoconjuntivitis sicca, con lesiones corneanas con puntillado<br />
minimo o erosiones severas. S<strong>en</strong>sación de ojo seco, quemante, fotofobia y dolor<br />
ocular.<br />
Boca: atrofia de la mucosa bucal,eritema, y lesiones liqu<strong>en</strong>oides.Produc<strong>en</strong> dolor y<br />
s<strong>en</strong>sibilidad a los ácidos.<br />
Pulmón: hay una bronquiolitis obliterante con sibilancias.<br />
140
Cuadros indistinguibles de la miast<strong>en</strong>ia gravis o de la polimiositis se observan <strong>en</strong><br />
las formas cronicas de la afección.(debilidad y dolor muscular)<br />
Esófago: disfagia, odinofagia.<br />
Profilaxis para evitar la aparición de su forma aguda<br />
Consiste <strong>en</strong> lograr una bu<strong>en</strong>a inmunodepresión con ciclosporina, o tacrolimus <strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>eral con el agregado de corticosteroides. Se puede usar la globulina<br />
antitimocito. Otras metodologias emplean micof<strong>en</strong>olato mofetil, sirolimus o<br />
p<strong>en</strong>tostatin. Se puede realizar la fotoféresis extracorporea.<br />
Tratami<strong>en</strong>to para las formas agudas<br />
--- Pulsos de metilprednisolona que se adicionan a la inmunosupresión de base 2<br />
mg/kg/día. Si luego de 7 dias no hay respuesta o luego de 14 días la respuesta<br />
es incompleta se pued<strong>en</strong> hacer pulsos con dosis más elevadas. Otra opción es<br />
agregar micof<strong>en</strong>olato mofetil 2 g por día (60% respuesta).<br />
Se pued<strong>en</strong> usar p<strong>en</strong>tostatin 1,5 mg /m2 con una respuesta completa <strong>en</strong> 65% de<br />
los casos.<br />
Tratami<strong>en</strong>to de la forma crónica<br />
Prednisona asociada a azatioprina con un 60%de sobrevida. En casos muy<br />
severos agregar ciclosporina o tacrolimus. La talidomida puede usarse por sus<br />
efectos moduladores del TNF, con sobrevidas de tres años del 50%. El<br />
micof<strong>en</strong>ilato mofetil ti<strong>en</strong>e muy bu<strong>en</strong>as respuestas cuando se agrega a los<br />
anteriores. Las lesiones cutaneas se tratan con PUVA. El rituximab ha permitido<br />
controlar las manifestaciones dermatologicas y musculoesqueléticas. El<br />
octeotride permite controlar la diarrea.<br />
141
CAPITULO 14<br />
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO<br />
Se conoce con este nombre a un sindrome autoinmune caracterizado por la<br />
pres<strong>en</strong>cia de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas plasmáticas fijadoras<br />
de fosfolípidos. El sindrome no es una vasculitis, pero puede confundirse con<br />
ella y además puede asociarse a vasculitis, ello dificulta <strong>en</strong>ormem<strong>en</strong>te las<br />
consideraciones diagnósticas y terapéuticas.<br />
<strong>Lo</strong>s anticuerpos antifosfolipídicos más comúnm<strong>en</strong>te detectadas son el<br />
anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipinas y los anticuerpos anti Beta<br />
2 glicoproteina tipo I. <strong>Lo</strong>s anticuerpos anticardiolipinas son más s<strong>en</strong>sibles, pero el<br />
inhibidor lúpico es más específico.<br />
El anticoagulante lúpico produce prolongación del KPTT, prolongación del tiempo<br />
de víbora de Russell, con corrección de ambos con el agregado de plasma<br />
normal. Suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er por las cardiolipinas VDRL falsam<strong>en</strong>te positiva.<br />
<strong>Lo</strong>s criterios propuestos para el diagnóstico del sindrome son:<br />
a) Trombosis vascular arterial, v<strong>en</strong>osa o de pequeños vasos.<br />
b) Complicaciones del embarazo: Muerte de feto normal después de la 10ma<br />
semana de gestación; Uno o más nacimi<strong>en</strong>tos prematuros de neonatos<br />
normales antes de la semana 34; Tres o más abortos espontáneos<br />
consecutivos antes de la 10ma semana de gestación.<br />
c) Anticuerpos anticardiolipina tipo IgG o Ig M mayor de 20 U <strong>en</strong> la sangre <strong>en</strong><br />
dos o más ocasiones separadas por lo m<strong>en</strong>os por 6 semanas.<br />
d) Anticuerpo anticoagulante lúpico detectado <strong>en</strong> sangre <strong>en</strong> dos o más<br />
ocasiones separadas por 6 semanas por lo m<strong>en</strong>os.<br />
e) Trombocitop<strong>en</strong>ia<br />
Se considera positivo el paci<strong>en</strong>te que ti<strong>en</strong>e por lo m<strong>en</strong>os un criterio clínico y uno<br />
de laboratorio. La <strong>en</strong>fermedad puede ser primaria o ser secundaria a:<br />
a) Colag<strong>en</strong>opatías: LES, artritis reumatoidea, <strong>en</strong>fermedad mixta del tejido<br />
conectivo, Sjögr<strong>en</strong>.<br />
b) Vasculitis<br />
c) Asociado a otras <strong>en</strong>fermedades mediadas por f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os autoinmunes:<br />
diabetes mellitus tipo I, <strong>en</strong>fermedad de Crohn y <strong>en</strong>fermedades tiroideas<br />
autoinmunes.<br />
d) Asociado a neoplasias como timoma, cáncer de pulmón, cáncer de riñón, de<br />
ovario y cuello uterino y de prostáta.<br />
e) Asociado a leucemias y linfomas, macroglobulinemia de Wald<strong>en</strong>ström y<br />
trastornos mieloproliferativos.<br />
142
f) Por drogas: f<strong>en</strong>otiazinas, procainamida, clorotiazida, anticonceptivos orales,<br />
alfa interferon, hidralazina, quinina.<br />
g) Por infecciones : sífilis, sida y malaria<br />
h) Enfermedad injerto contra huésped<br />
i) Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica<br />
j) Asociado a cirrosis hepática, hepatitis crónica activa, y cirrosis biliar<br />
primaria.<br />
Se cree que la secu<strong>en</strong>cia de los hechos sería así: ocurriría un ev<strong>en</strong>to inicial por el<br />
que se expon<strong>en</strong> fosfolípidos del <strong>en</strong>dotelio y de las plaquetas. Estos se unirían a<br />
proteinas fijadoras de fosfolípidos circulantes, con posterior fijación a ellas de los<br />
anticuerpos. Ello provoca la liberación tisular de sustancias procoagulantes con<br />
activación de la cascada de coagulación y activación plaquetaria. <strong>Lo</strong>s anticuerpos<br />
produc<strong>en</strong> además una defici<strong>en</strong>cia de la proteína S, una producción anormal de<br />
prostaciclinas, y producción de anticuerpos contra la trombomodulina y el<br />
heparán sulfato. Actuando sobre las células <strong>en</strong>doteliales aum<strong>en</strong>tan la producción<br />
del factor tisular y de la <strong>en</strong>dotelina tipo I, que estarían involucrados <strong>en</strong> la<br />
patog<strong>en</strong>ia de la trombosis.<br />
Se ha demostrado además que los anticuerpos antifosfolipídicos estimulan a las<br />
proteinas de adhesión E-selectina, ICAM-1 e VCAM-1 estimulando la adhesión<br />
de los monocitos a las superficies <strong>en</strong>doteliales, lo que favorecería los ev<strong>en</strong>tos<br />
trombóticos. A nivel plaquetario aum<strong>en</strong>tarían la producción de tromboxano A2.<br />
Las manifestaciones clínicas son:<br />
Hay trombosis v<strong>en</strong>osas <strong>en</strong> 30 al 55% de los casos. Su mayor riesgo es la<br />
producción de tromboembolismo pulmonar. La embolia pulmonar recurr<strong>en</strong>te<br />
puede provocar hipert<strong>en</strong>sión pulmonar. Se han descrito trombosis v<strong>en</strong>osas de<br />
v<strong>en</strong>as axilares, oculares, r<strong>en</strong>ales, hepáticas y de la v<strong>en</strong>a cava inferior. Se ha<br />
descrito trombosis v<strong>en</strong>osas de los s<strong>en</strong>os v<strong>en</strong>osos cerebrales, de las v<strong>en</strong>as<br />
adr<strong>en</strong>ales y de los vasos v<strong>en</strong>osos hipofisarios.<br />
La trombosis arterial produce accid<strong>en</strong>tes cerebrovasculares isquémicos que<br />
pued<strong>en</strong> llevar a una dem<strong>en</strong>cia multiinfarto. Puede provocar amaurosis fugax y<br />
accid<strong>en</strong>tes isquémicos transitorios. Puede producir oclusión coronaria, de la<br />
arteria r<strong>en</strong>al, mes<strong>en</strong>térica, retiniana o de miembros. Se ha descrito sindrome del<br />
arco aórtico con oclusión de la subclavia y de la arteria axilar. Pued<strong>en</strong> sufrir<br />
oclusiones de la arteria aorta a nivel abdominal.<br />
A nivel cardíaco puede provocar la aparición de vegetaciones <strong>en</strong> las válvulas<br />
cardíacas sin gérm<strong>en</strong>es simulando a una <strong>en</strong>docarditis, pudi<strong>en</strong>do t<strong>en</strong>er<br />
insufici<strong>en</strong>cia valvular mitral o aórtica. Se ha descrito una miocardiopatía aguda o<br />
crónica por trombosis de la microcirculación del miocardio, también se pued<strong>en</strong><br />
producir infartos por oclusión coronaria. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar trombos<br />
intracavitarios y trastornos de la relajación y de la fase de ll<strong>en</strong>ado del ciclo<br />
cardíaco. <strong>Lo</strong>s anticuerpos anticardiolipinas se asociarían a anticuerpos anti LDL<br />
oxidasas lo que predispondría a una progresión acelerada del daño<br />
aterosclerótico.<br />
La hipert<strong>en</strong>sión arterial es un hallazgo frecu<strong>en</strong>te, y su evolución puede ser<br />
maligna o acelerada, se produce por oclusión de las arterias r<strong>en</strong>ales o por<br />
lesiones intrarr<strong>en</strong>ales oclusivas vasculares.<br />
<strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar sindrome de Budd Chiari. Se ha descrito la<br />
<strong>en</strong>fermedad v<strong>en</strong>ooclusiva hepática con <strong>en</strong>doflebitis oclusiva de las v<strong>en</strong>as<br />
hepáticas, cursa con hepatomegalia y ascitis. La hipertrofia nodular reg<strong>en</strong>erativa<br />
es un trastorno hepático raro caracterizado por la transformación del parénquima<br />
143
hepático <strong>en</strong> nódulos. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse con trastornos del hepatograma,<br />
ast<strong>en</strong>ia, disconfort abdominal e hipert<strong>en</strong>sión portal. Se asocia a colag<strong>en</strong>opatías y<br />
con el sindrome antifosfolipídico. Se han descrito casos de infarto hepático y aún<br />
de infartos hepáticos recurr<strong>en</strong>tes. La combinación hipert<strong>en</strong>sión portal-pulmonar<br />
ha sido <strong>en</strong>contrada <strong>en</strong> algunos pocos casos, por oclusión vascular o sin oclusión<br />
vascular, <strong>en</strong> este último caso por inflamación de tejidos perivasculares portales.<br />
Las manifestaciones obstétricas incluy<strong>en</strong> abortos recurr<strong>en</strong>tes, la pérdida fetal, el<br />
retraso del crecimi<strong>en</strong>to intrauterino, el bajo peso al nacer, la prematuridad, la<br />
plac<strong>en</strong>ta previa y la preeclampsia. Se producirían por trombosis o infartos<br />
plac<strong>en</strong>tarios. Se ha descrito un sindrome postparto caracterizado por un cuadro<br />
inexplicable de fiebre, distress respiratorio, hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, trastornos de<br />
la conducción cardíaca e insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al.<br />
La trombocitop<strong>en</strong>ia: es frecu<strong>en</strong>te, crónica y leve, rara vez se asocia a<br />
complicaciones hemorrágicas. Se la <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> 20% de los casos. Se cree que<br />
se produciría por la pres<strong>en</strong>cia de anticuerpos antiplaquetarios anti GPIIb-IIIA o<br />
GOIb/IX o ambos. Hay anemia hemolítica <strong>en</strong> 72% de los paci<strong>en</strong>tes con sindrome<br />
antifosfolipídico.<br />
Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar necrosis de la médula ósea y necrosis osea aséptica<br />
La manifestación cutánea más común es la livedo reticularis, que cuando se<br />
asocia a accid<strong>en</strong>tes cerebrovasculares forma parte del sindrome de Sneddon.<br />
Son comunes las úlceras cutáneas dolorosas que aparec<strong>en</strong> <strong>en</strong> 20 al 30 % de los<br />
casos <strong>en</strong> tobillos, piernas y pies. Se ha comunicado la pres<strong>en</strong>cia de úlceras<br />
gigantes que simulan un pioderma gangr<strong>en</strong>oso. En mujeres jóv<strong>en</strong>es se ha<br />
descrito una vasculitis liveloide recurr<strong>en</strong>te con exacerbaciones estacionales con<br />
evolución a la púrpura y t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la ulceración, curando con cicatrices blancas<br />
atróficas con bordes hiperpigm<strong>en</strong>tados. La gangr<strong>en</strong>a es una manifestación usual<br />
<strong>en</strong> dedos, orejas, mejillas, tronco, fr<strong>en</strong>te, lesión glútea y miembros. Se han<br />
descrito además: nódulos, pápulas, pústulas, eritema palmo-plantar, hemorragias<br />
subungueales.<br />
En el riñón produce trombosis de arterias y v<strong>en</strong>as intrarr<strong>en</strong>ales. Clínicam<strong>en</strong>te<br />
puede provocar infartos r<strong>en</strong>ales, hipert<strong>en</strong>sión aún <strong>en</strong> la forma maligna, sindrome<br />
nefrótico e insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda rápidam<strong>en</strong>te evolutiva. A veces se pres<strong>en</strong>ta<br />
con un sindrome microangiopático difícil de difer<strong>en</strong>ciar de una púrpura trombótica<br />
trombocitopénica. Algunos autores han relacionado a la fibrodisplasia de la<br />
arteria r<strong>en</strong>al con los anticuerpos antifosfolípicos. Se pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar con<br />
trombosis de la v<strong>en</strong>a r<strong>en</strong>al.<br />
En el tubo digestivo: se han descrito casos con infarto intestinal, angina intestinal,<br />
perforación intestinal y hemorragia digestiva. Puede provocar pancreatitis agudas<br />
isquémicas graves.<br />
Se ha descrito infarto de bazo y aún infartos reiterados del bazo con aespl<strong>en</strong>ia<br />
funcional<br />
A nivel pulmonar pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarse con tromboembolismo pulmonar,<br />
hipert<strong>en</strong>sión pulmonar, trombosis de la arteria pulmonar y microtrombosis<br />
pulmonares con distress respiratorio y hemorragia alveolar pulmonar por<br />
capilaritis autoinmune.<br />
A nivel neurológico la <strong>en</strong>fermedad puede manifestarse con: 1) accid<strong>en</strong>te<br />
cerebrovascular isquémico y accid<strong>en</strong>te vascular isquémico transitorio 2)<br />
trombosis v<strong>en</strong>osa cerebral 3) convulsiones 4) cefaleas 5) déficit cognitivo con<br />
disminución de la memoria, dificultades <strong>en</strong> la conc<strong>en</strong>tración y <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción. 6)<br />
depresión y psicosis 7) corea 8) cuadro simil esclerosis múltiple. Se ha descrito<br />
también: hipert<strong>en</strong>sion <strong>en</strong>docraneana idiopática (psedotumor cerebral), sindrome<br />
144
de Guillain Barré, amnesia global transitoria, neuropatía óptica con ceguera,<br />
distonías y parkinsonismos.<br />
Se ha descrito hemorragia e infarto de la glándula suprarr<strong>en</strong>al.<br />
Se ha descrito un sindrome antifosfolipico catastrófico, poco frecu<strong>en</strong>te con<br />
multiples oclusiones vasculares simultáneas que se complica con sindrome de<br />
fracaso de multiples organos seguido de muerte.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
1- Anticoagulación con heparina sódica 30000 U/dia o con heparinas de bajo<br />
peso molecular<br />
2- Luego pasar a anticoagulación oral con ac<strong>en</strong>ocumarol o warfarina.<br />
3- Aspirina: 100 mg por dia han demostrado ser util <strong>en</strong> la profilaxis, antes de<br />
que ocurran los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os trombóticos<br />
4- Clopidogrel: se lo utiliza <strong>en</strong> la profilaxis y algunos lo incluy<strong>en</strong> d<strong>en</strong>tro del<br />
tratami<strong>en</strong>to<br />
5- Hidroxicloroquina: inhibe la activación plaquetaria por el anticoagulante<br />
lúpico <strong>en</strong> dosis de 6,5 mg/kg por dia o m<strong>en</strong>or.<br />
6- Evitar los anticonceptivos orales<br />
145
LO AGUDO<br />
EN HEMATOLOGIA<br />
146
CAPITULO 1<br />
EL PACIENTE NEUTROPÉNICO Y FEBRIL<br />
El paci<strong>en</strong>te con neutrop<strong>en</strong>ia y fiebre se considera como un paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
emerg<strong>en</strong>cia ya que se lo debe presumir infectado y con alto riesgo de morir<br />
séptico. Se define a la neutrop<strong>en</strong>ia como un paci<strong>en</strong>te con m<strong>en</strong>os de 500<br />
neutrofilos por mm3. Su riesgo es mayor cuanto más severa es la neutrop<strong>en</strong>ia, y<br />
cuanto más dure la misma <strong>en</strong> el tiempo. El riesgo de infección es mayor <strong>en</strong><br />
aquellos paci<strong>en</strong>tes con alteraciones de las barreras físicas def<strong>en</strong>sivas (por<br />
ejemplo paci<strong>en</strong>tes con mucositis o con catéteres intrav<strong>en</strong>osos perman<strong>en</strong>tes para<br />
pasaje de quimioterapia).<br />
La neutrop<strong>en</strong>ia puede ser producida a) por progresión de la <strong>en</strong>fermedad tumoral<br />
e invasión medular b) por efecto adverso de los citostatáticos c) por efecto<br />
adverso de la radioterapia.<br />
El manejo farmacológico del neutropénico febril incluye: la administración de<br />
factores estimulantes de colonias de los neutrófilos. y la cobertura antibiótica<br />
empírica y la realización de cultivos para confirmar la exist<strong>en</strong>cia de cuadro<br />
infeccioso.<br />
<strong>Lo</strong>s ag<strong>en</strong>tes causales que deb<strong>en</strong> ser cubiertos incluy<strong>en</strong>:<br />
a) Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis<br />
b) Estreptococos alfa hemolíticos que produc<strong>en</strong> infecciones serias con<br />
alta t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia al distress respiratorio sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que<br />
recibieron citarabina o <strong>en</strong> pci<strong>en</strong>tes con mucositis.<br />
c) Infecciones por gram negativos si<strong>en</strong>do las más severas por<br />
Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter.<br />
d) Anaerobios: se t<strong>en</strong>drán <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con gingivitis<br />
necrotisante, <strong>en</strong> cánceres de cabeza y de cuello o con celulilitis<br />
perianal. Son frecu<strong>en</strong>tes las infecciones por Clostridium septicum,<br />
Clostridium tertium.<br />
e) Infecciones por hongos, sobre todo Cándida albicans, Cándida<br />
glabrata y Cándida tropicalis y krusei, Son importantes además las<br />
infecciones por Aspergilus. Son más raras las infecciones por<br />
Fusarium, Trichosporon, Dreschlera.<br />
El tratami<strong>en</strong>to inicial empirico, si no hay un foco infeccioso evid<strong>en</strong>te será con:<br />
Ceftazidime 1g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs<br />
Con este plan inicial se int<strong>en</strong>ta cubrir sobre todo la sepsis a gram negativo, ya<br />
que puede matar al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> pocas horas. Otra opción es administrar<br />
Imip<strong>en</strong>em 500 mg cada 8 hs + amikacina 500 cada 12 hs.<br />
147
Si <strong>en</strong> 48 horas el paci<strong>en</strong>te persiste con fiebre se agregará vancomicina 1 g cada<br />
12 hs para cubrir gram positivos (Estafilococo y Estreptococos).<br />
Si transcurridas otras 48 hs la fiebre no ha remitido se agregará tratami<strong>en</strong>to<br />
antifúngico con anfotericina B o fluconazol intrav<strong>en</strong>oso.<br />
En paci<strong>en</strong>tes con foco infeccioso determinado, la cobertura antibiótica empírica<br />
se dirigirá a cubrir el foco respectivo y se la mant<strong>en</strong>drá durante 14 dias.<br />
En aquellos paci<strong>en</strong>tes sin foco evid<strong>en</strong>te, el plan antibiótico puede ser retirado<br />
cuando el <strong>en</strong>fermo ha salido de la neutrop<strong>en</strong>ia.<br />
Se implem<strong>en</strong>tarán medidas de profilaxis para reducir la posibilidad de infección<br />
del paci<strong>en</strong>te neutropénico, como :<br />
a) Aislami<strong>en</strong>to del paci<strong>en</strong>te y minimizar los contactos con médicos,<br />
<strong>en</strong>fermeros y familiares.<br />
b) No administrar frutas ni verduras crudas<br />
c) No permitir flores <strong>en</strong> las habitaciones.<br />
d) Extremas medidas de higi<strong>en</strong>e de manos <strong>en</strong> todos los que <strong>en</strong>tran <strong>en</strong><br />
contacto con el <strong>en</strong>fermo.<br />
e) Utilización de habitaciones con filtros de aire, si están disponibles <strong>en</strong><br />
la institución.<br />
Es muy grave como complicación <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te neutropénico y febril la<br />
candidiasis hepatoesplénica que cursa con fiebre persist<strong>en</strong>te, dolor abdominal,<br />
aum<strong>en</strong>to de la fosfatasa alcalina y lesiones redondeadas hepáticas y esplénicas<br />
<strong>en</strong> la tomografía axial computada. Se trata con anfotericina B y ti<strong>en</strong>e alta<br />
mortalidad<br />
148
CAPITULO 2<br />
REACCIONES TRASFUSIONALES AGUDAS Y<br />
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN MASIVA<br />
Reacción transfusional hemolítica aguda<br />
Es una reacción hemolítica int<strong>en</strong>sa de causa inmunológica que des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>a una<br />
respuesta inflamatoria sistémica con liberación de linfoquinas como el TNF, la IL-<br />
1, la IL-8 y la IL-6 y activación de las cascadas de coagulación, fibrinolisis y el<br />
sistema calicreina-bradicinina. La causa más común es la administración de<br />
sangre incompatible para el sistema ABO. Se produc<strong>en</strong> dos tipos de hemólisis<br />
a) hemólisis intravascular mediada por IgM con consumo de complem<strong>en</strong>to<br />
con hemoglobinemia y hemoglobinuria<br />
b) hemólisis extravascular, mediada por la IgG, esta hemólisis ocurre <strong>en</strong><br />
hígado o <strong>en</strong> bazo, no cursa con hemoglobinemia ni con hemoglobinuria<br />
pero si con aum<strong>en</strong>to de la bilirrubina indirecta e ictericia. Ocurre por<br />
anticuerpos dirigidos contra los sistemas RH, Kell, Duffy y Kidd.<br />
<strong>Lo</strong>s síntomas suel<strong>en</strong> com<strong>en</strong>zar a los pocos minutos de iniciada la transfusión y<br />
son : calor <strong>en</strong> el sitio de la flebotomía, <strong>en</strong>rojecimi<strong>en</strong>to facial, fiebre, escalofríos,<br />
inquietud, dolor lumbar y/o abdominal, opresión subesternal, con disnea,<br />
náuseas, sudoración. Puede haber hipert<strong>en</strong>sión o hipot<strong>en</strong>sión y shock por<br />
liberación de histamina, calicreina-bradicinina y óxido nítrico.<br />
Las dos complicaciones más temidas son: la coagulación intravascular<br />
diseminada y la falla r<strong>en</strong>al. A nivel pulmonar puede ocurrir un distress<br />
respiratorio.<br />
La falla r<strong>en</strong>al se produce por la hipot<strong>en</strong>sión inicial, y por el depósito de<br />
hemoblobina <strong>en</strong> los túbulos r<strong>en</strong>ales lo que favorece la aparición de necrosis<br />
tubular aguda.<br />
La conducta a seguir con estos paci<strong>en</strong>tes es:<br />
a) Det<strong>en</strong>er la transfusión y cambiar todas las vías intrav<strong>en</strong>osas<br />
b) Mant<strong>en</strong>er con via intrav<strong>en</strong>osa y pasar solución fisiológica para controlar la<br />
hipot<strong>en</strong>sión.<br />
c) Reevaluar la id<strong>en</strong>tificación del grupo sanguineo del paci<strong>en</strong>te y de la sangre<br />
que recibió.<br />
d) Visualizar una muestra de sangre del paci<strong>en</strong>te posttransfusión, si el plasma<br />
es rosado o rojo ello indica que ocurrió hemólisis.<br />
e) Dosaje de bilirrubina indirecta y de láctico deshidrog<strong>en</strong>asa (ambas están<br />
elevadas)<br />
f) Mandar a cultivo una muestra de la bolsa de sangre que se estaba<br />
transfundi<strong>en</strong>do para descartar bacteremia transmitida por la transfusión.<br />
g) Pedir pruebas de función r<strong>en</strong>al y marcadores de coagulación intravascular<br />
diseminada.<br />
h) Alcalinizar el suero para disminuir la posibilidad de precipitación r<strong>en</strong>al de la<br />
hemoglobina con bicarbonato de sodio.<br />
149
i) Si es necesario pasar el paci<strong>en</strong>te a cuidado critico para manejar la<br />
hipot<strong>en</strong>sión, el shock, el distress respiratorio, la falla r<strong>en</strong>al o la coagulación<br />
intravascular.<br />
Reacción transfusional hemolítica diferida<br />
Se produc<strong>en</strong> d<strong>en</strong>tro de los 3 a 10 días de efectuada la transfusión. La mayoría no son<br />
serias, pero a veces pued<strong>en</strong> ser graves, y deb<strong>en</strong> ser manejadas de manera similar a<br />
los cuadros agudos. Hay hemolisis con prueba de Coombs directa positiva. Se produce<br />
por la pres<strong>en</strong>cia de anticuerpos <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te receptor de la transfusión que actúan<br />
sobre antíg<strong>en</strong>os del glóbulo rojo.<br />
Reacción transfusional febril no hemolítica<br />
Se caracterizan por la pres<strong>en</strong>cia de fiebre y escalofríos. Se producirían por la liberación<br />
de citoquinas de los leucocitos. Se la trata con paracetamol.<br />
Reacción transfusional alérgica<br />
Cursan con broncoespasmo grave, urticaria e hipot<strong>en</strong>sión. Se deb<strong>en</strong> a la pres<strong>en</strong>cia de<br />
proteínas del plasma que des<strong>en</strong>cad<strong>en</strong>an una respuesta alérgica mediada por la Ig E.<br />
<strong>Lo</strong>s paci<strong>en</strong>tes con déficit de IgA pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tarla ante la exposición a bajas<br />
conc<strong>en</strong>traciones de Ig A del donante. Se las trata con corticosteroides<br />
Sobrecarga de volum<strong>en</strong><br />
Se observa <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con mala tolerancia al exceso de volum<strong>en</strong>, por ejemplo con<br />
insufici<strong>en</strong>cia cardíaca o insufici<strong>en</strong>cia cardíaca diastólica. Puede precipitar un edema<br />
agudo de pulmón.<br />
Lesion pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI)<br />
Se pres<strong>en</strong>ta con un cuadro de distress respiratorio d<strong>en</strong>tro de las 4 horas de efectuada<br />
la transfusión. Pued<strong>en</strong> además pres<strong>en</strong>tar fiebre, escalofríos e hipot<strong>en</strong>sión. La causa<br />
del cuadro sería la pres<strong>en</strong>cia de anticuerpos anti-HLA o antigranulocitos <strong>en</strong> el suero del<br />
donante, que reaccionan con los leucocitos del receptor. Se trata con asist<strong>en</strong>cia<br />
respiratoria mecánica con presión positiva al final de la expiración. El cuadro suele<br />
mejorar <strong>en</strong> 24 horas.<br />
Enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusión<br />
Se ve <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes inmunosuprimidos por la infusión de linfocitos T<br />
inmunocompet<strong>en</strong>tes. Pres<strong>en</strong>tan pancitop<strong>en</strong>ia grave, alteraciones <strong>en</strong> las pruebas de<br />
función hepática y exantema. La mortalidad es del 80%. Se la evita mediante la<br />
irradiación previa a su administración de los hemoderivados.<br />
Purpura postransfusional<br />
Ha sido descrita <strong>en</strong> el apartado de trastornos de la coagulación.<br />
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION MASIVA<br />
Se produce cuando <strong>en</strong> un periodo de 24 horas el paci<strong>en</strong>te recibe un volum<strong>en</strong> de<br />
hemoderivados que supera su volemia. Pued<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>tar:<br />
a) Hipotermia por pasaje de sangre fría de banco, favorece la aparición<br />
de arritmias<br />
b) Intoxicación con citrato <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con falla hepática previa, ella<br />
provoca hipocalcemia con tetania, parestesias, hipot<strong>en</strong>sión y<br />
disminución del volum<strong>en</strong> minuto cardiaco. Se produce pordisminución<br />
150
de las conc<strong>en</strong>traciones de calcio ionico. Se administra una ampolla de<br />
gluconato de calcio intrav<strong>en</strong>oso cada 4 Unidades de sangre<br />
transfundidas.<br />
c) Complicaciones hemorrágicas por dilucion de plaquetas y factores de<br />
coagulación del plasma, puede llevar a una coagulación intravascular<br />
diseminada.<br />
d) Hiperpotasemia inmediata luego de la transfusión, al otrodía puede<br />
producir hipopotasemia ya que los hematies transfundidos captan<br />
potasio de la circulación.<br />
151
CAPITULO 3<br />
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA.<br />
Es un cuadro clínico caracterizado por la activación de la cascada de coagulación<br />
con consumo elevado de los factores de la coagulación y de las plaquetas con<br />
activación simultánea del sistema fibrinolítico.<br />
Pres<strong>en</strong>tan sangrados <strong>en</strong> multiples sitios (heridas, v<strong>en</strong>opunturas, hematuria,<br />
hemorragia digestiva) con f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os trombóticos que pued<strong>en</strong> provocar<br />
acrocianosis y gangr<strong>en</strong>a de dedos de manos y pies, y de los miembros. Todo el<br />
cuadro suele asociarse a shock.<br />
Las causas que pued<strong>en</strong> producirlo son:<br />
a) Sepsis, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral y <strong>en</strong> particular las producidas por gram negativos<br />
b) Sepsis y m<strong>en</strong>ingitis a M<strong>en</strong>ingococo<br />
c) Eclampsia<br />
d) Abruptio plac<strong>en</strong>tae<br />
e) Feto muerto y ret<strong>en</strong>ido<br />
f) Embolia de líquido amniótico<br />
g) Politrauma<br />
h) Gran quemado<br />
i) Paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> shock<br />
j) Insufici<strong>en</strong>cia hepática<br />
k) Transfusión incompatible<br />
l) Cáncer<br />
m) Leucemia promielocítica aguda<br />
n) Fiebres hemorrágicas virales<br />
o) Env<strong>en</strong><strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to por araña o vibora o escorpion.<br />
Laboratorio<br />
Plaquetop<strong>en</strong>ia severa<br />
Disminución del fibrinóg<strong>en</strong>o<br />
Prolongación del Quick<br />
Prolongación del KPTT<br />
Prolongación del tiempo de sangría<br />
Aum<strong>en</strong>to de los productos de degradación del fibrinóg<strong>en</strong>o <strong>en</strong> particular del<br />
dímero D.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
Administrar conc<strong>en</strong>trados de factores de coagulación o plasma fresco<br />
Administrar fibrinóg<strong>en</strong>o intrav<strong>en</strong>oso<br />
Transfundir plaquetas<br />
Utilizar heparina a dosis bajas 5000 U cada 8 hs para controlar los f<strong>en</strong>óm<strong>en</strong>os<br />
trombóticos<br />
Drotrecogina alfa: es una proteina C activadad obt<strong>en</strong>ida por ing<strong>en</strong>ieria g<strong>en</strong>ética<br />
que desactiva a los factores V y VIII fr<strong>en</strong>ando la coagulación diseminada.<br />
El cuadro ti<strong>en</strong>e alta mortalidad.<br />
152
CAPITULO 4<br />
INTOXICACIÓN AGUDA POR HIERRO<br />
La intoxicación aguda con hierro puede producirse <strong>en</strong> niños por ingesta de<br />
comprimidos de hierro, <strong>en</strong> adultos por int<strong>en</strong>to de suicidio o ingesta accid<strong>en</strong>tal o<br />
por el uso de formas farmacéuticas adulteradas de hierro, con un cont<strong>en</strong>ido de<br />
hierro excesivo. Las ingestas mayores de 20 mg/kg produc<strong>en</strong> sintomatologia<br />
moderada, mi<strong>en</strong>tras que las ingestas superiores a 60 mg/kg pued<strong>en</strong> ser letales.<br />
D<strong>en</strong>tro de las seis horas de la ingesta puede ocurrir sintomas gastrointestinales<br />
como náuseas, vómitos, diarrea, y hemorragia digestiva alta o baja (se pued<strong>en</strong><br />
morir de shock hipovolémico).<br />
<strong>Lo</strong>s efectos sistémicos de intoxicación grave suel<strong>en</strong> aparecer luego de las<br />
primeras s48 horas, se produce acidosis metabólica, <strong>en</strong>cefalopatía, falla r<strong>en</strong>al,<br />
trastornos de la coagulación, shock, coma. La muerte sobrevi<strong>en</strong>e por falla<br />
hepática masiva. Si el paci<strong>en</strong>te sobrevive pued<strong>en</strong> quedar como secuelas zonas<br />
de estricturas <strong>en</strong> el tubo digestivo.<br />
En la radiografía simple se puede observar si hay comprimidos de hierro aún no<br />
disueltos <strong>en</strong> el intestino, <strong>en</strong> dicho caso se puede int<strong>en</strong>tar la irrigación continua<br />
intestinal para removerlos y disminuir la toxicidad.<br />
El tratami<strong>en</strong>to de la intoxicación aguda con hierro es la administración de<br />
deferoxamina intrav<strong>en</strong>osa a una dosis de 15 mg/kg/hora. Su administración tiñe<br />
la orina de color rosado. El tratami<strong>en</strong>to se efectua <strong>en</strong>tre 12 a 16 horas, si<strong>en</strong>do el<br />
retorno de la orina a su color normal una indicación del cese del tratami<strong>en</strong>to.La<br />
deferoxamina puede producir hipot<strong>en</strong>sión, daño pulmonar, y raram<strong>en</strong>te<br />
ototoxicidad o toxicidad ocular.<br />
153
CAPITULO 5<br />
EL PACIENTE CON METAHEMOGLOBINEMIA<br />
Se diagnóstica metahemoglobinemia cuando los niveles de metahemoglobina<br />
superan los 1,5%. La metahemoglobina difiere de la hemoglobina normal <strong>en</strong> el<br />
hecho de que el hierro del grupo hemo ha sido oxidado a hierro férrico, lo que<br />
impide que pueda transportar oxíg<strong>en</strong>o, provocando hipoxia tisular.<br />
El paci<strong>en</strong>te se pres<strong>en</strong>ta parodójicam<strong>en</strong>te con una PaO2 normal pero cianótico, y<br />
la sangre al efectuar la extracción ti<strong>en</strong>e un color marrón o chocolate. El paci<strong>en</strong>te<br />
pres<strong>en</strong>ta al comi<strong>en</strong>zo disnea, palpitaciones, ansiedad y cuadros confusionales.<br />
Nomrmalm<strong>en</strong>te todos nosotros t<strong>en</strong>emos un sistema <strong>en</strong>zimático activo cuyo<br />
objetivo es mant<strong>en</strong>er los niveles de metahemoglobina m<strong>en</strong>ores al 1%. La vía<br />
metabólica que se <strong>en</strong>carga de ello es la vía de la diaforasa que requiere NADH<br />
para su acción. La citocromo b5 reductasa juega un rol es<strong>en</strong>cial ya que transfiere<br />
electrones del NADH a la metahemoglobina, lo que permite la reducción de la<br />
metahemoglobina a hemoglobina normal.<br />
Existe un segundo sistema de reducción de sus niveles que utiliza NADPH, y<br />
requiere de la pres<strong>en</strong>cia de glutation y de glucosa 6-P deshidrog<strong>en</strong>asa. El azul de<br />
metil<strong>en</strong>o ti<strong>en</strong>e la capacidad de acelerar su acción.<br />
Las causas de metahemoglobinemia son:<br />
a) Defici<strong>en</strong>cias g<strong>en</strong>éticas de la citocromo b5 reductasa (tipo I y tipo II).<br />
b) Hemoglobinas atípicas (hemoglobina M, ti<strong>en</strong>e una resist<strong>en</strong>cia g<strong>en</strong>ética a su<br />
reducción)<br />
c) Metahemoglobinemias adquiridas por exposición a drogas oxidantes,<br />
productos quimicos o tóxicos ya sea por ingesta o por contacto cutáneo.<br />
Se incluy<strong>en</strong> <strong>en</strong> este grupo: nitratos, cloratos, sulfato ferroso, fungicidas,<br />
nitroprusiato, óxido nitrico, anestesicos locales (b<strong>en</strong>zocaina, lidocaina)<br />
Drogas antimalaria (cloroquina), ciclofosfamida, ifosfamida, paracetamol,<br />
f<strong>en</strong>acetina, celecoxib, herbicidas, paraquat, antibioticos con sulfas, dapsona,<br />
anilinas, productos con nitrob<strong>en</strong>c<strong>en</strong>os, nitroetano (el material que se usa para<br />
decolorar las uñas)<br />
Las causas más comunes son los nitratos, la dapsona<br />
y la b<strong>en</strong>zocaina<br />
La metahemoglobinemia solo se trata si sus niveles son superiores al 20 %, salvo<br />
que el paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>te síntomas con porc<strong>en</strong>tajes m<strong>en</strong>ores.<br />
El tratami<strong>en</strong>to consiste <strong>en</strong> :<br />
a) eliminar la exposición al tóxico<br />
b) administrar azul de metil<strong>en</strong>o 1 a 2 mg/kg al 1% <strong>en</strong> solución salina a pasar <strong>en</strong><br />
3 a 5 minutos. Se puede repetir dicha dosis cada 30 minutos hasta controlar<br />
los síntomas. No superar los 7 mg/kg (puede producir disnea, dolor torácico y<br />
hemolisis). La droga no es efectiva si el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e déficit de glucosa 6-P<br />
deshidrog<strong>en</strong>asa.<br />
c) Si el cuadro es muy grave se puede recurrir a la exanguíneo-transfusión.<br />
154
d) Como adyuvantes de suel<strong>en</strong> agregar 500 mg/día de vitamina C y 20 mg por<br />
dia de riboflavina.<br />
CAPITULO 6<br />
EL SINDROME DE LISIS TUMORAL<br />
Este sindrome es provocado por la lisis de las células neoplásicas malignas <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con tumores de alto niveles de duplicación celular o más<br />
frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que fueron tratados con drogas antineoplásicas <strong>en</strong><br />
los que se ha logrado una destrucción masiva de células tumorales. Puede ser<br />
producido además con el uso de dosis altas de esteroides <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes<br />
portadores de leucemias linfocíticas y linfomas por su acción linfocitolítica.<br />
Se observa con mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los sigueintes tumores: leucemias, linfomas,<br />
neuroblastomas, rabdomiosarcomas, seminoma, tumor de Wilms, cáncer de<br />
mama y de pulmón.<br />
Ocurre <strong>en</strong> 5% de los paci<strong>en</strong>tes tumorales y ti<strong>en</strong>e una mortalidad del 14%.<br />
El cuadro clinico está caracterizado por:<br />
a) Hiperuricemia: el aum<strong>en</strong>to del ácido úrico es secundario a la destrucción de<br />
los núcleos celulares ya que el ácido úrico es un metabolito de las purinas<br />
(derivados del ADN). Hay riesgo de precipitación de cristales de ácido úrico<br />
<strong>en</strong> los túbulos r<strong>en</strong>ales y aparición de una insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al aguda.<br />
b) Hiperfosfatemia: la destrucción masiva del ADN provoca la liberación de<br />
fosfatos. Cuando sus niveles son mayores de 3 mmol/l puede ocurrir la<br />
precipitación de fosfato de calcio <strong>en</strong> los tejidos y <strong>en</strong> el riñón. Ello provoca<br />
náuseas, vómitos, diarrea, letargo, convulsiones, prurito, necrosis de la piel,<br />
nefrolitiasis y uropatía obstructiva con la aparición de calcificaciones<br />
intrarr<strong>en</strong>ales.<br />
c) Hipocalcemia: ocurre por la precipitación de fosfato de calcio, por la<br />
disminución del 1,25 di OH colecalciferol (vitamina D) por la falla r<strong>en</strong>al y por la<br />
inhibición de la liberación de parathormona por los niveles elevados de<br />
fosfatos. La hipocalcemia produce tetania, convulsiones, <strong>en</strong>cefalopatía,<br />
edema de papila y movimi<strong>en</strong>tos extrapiramidales.<br />
d) Hiperpotasemia: se produce por la int<strong>en</strong>sa lisis celular ya que el K+ es el ion<br />
más abundante <strong>en</strong> el interior de las células. La hiperpotasemia puede<br />
prodeucir náuseas, vómitos y diarrea, debilidad muscular, hiporreflexia y<br />
parálisis flacida asc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te, y severas compliaciones cardíacas con riesgo de<br />
arritmias v<strong>en</strong>triculares, bloqueo cardiaco, ritmo sinusoidal y paro cardiaco.<br />
El tratami<strong>en</strong>to consiste <strong>en</strong>:<br />
a) Mant<strong>en</strong>er al paci<strong>en</strong>te con un plan de hidratación amplio de 5000 ml por dia<br />
con bu<strong>en</strong> aporte de Na+.<br />
b) Allopurinol 300 a 600 mg por día, es un inhibidor de la xantino-oxidasa lo<br />
que disminuye la síntesis de ácido úrico.<br />
c) Rasburicasa 0,15 a 0,29 mg/kg/día durante 5 dias, es una uratooxidasa<br />
obt<strong>en</strong>ida por ing<strong>en</strong>ieria g<strong>en</strong>ética, convierte al ácido úrico <strong>en</strong> alantoina que es<br />
5 a 10 veces más soluble. Produce un notable desc<strong>en</strong>so del ácido úrico a las<br />
4 horas de su administración. Sólo <strong>en</strong> 1% de los casos puede producir<br />
reacciones de hipers<strong>en</strong>sibilidad.<br />
d) Alcalinizar al paci<strong>en</strong>te con bicarbonato de Na 40 a 100 meq para llevar el<br />
bicarbonato <strong>en</strong> sangre a 30 meq/L y el pH urinario a 6,5 a 7.<br />
155
Ya que ello dificulta la precipitación de los cristales de uratos a nivel r<strong>en</strong>al y<br />
evita la precipitación r<strong>en</strong>al del fosfato de calcio.<br />
e) Administración oral de carbonato de calcio 5 g por dia dividido <strong>en</strong><br />
Tres dosis diarias para quelar los fosfatos de la dieta y evitar su absorción.<br />
f) La hiperkalemia severa se maneja con gluconato de calcio intrav<strong>en</strong>oso,<br />
nebulizaciones con beta agonistas, uso de soluciones de dextrosa con<br />
insulina (la insulina estimula la <strong>en</strong>trada de potasio a la célula y los beta<br />
agonistras tambi<strong>en</strong>), se pued<strong>en</strong> usar <strong>en</strong>emas de resinas de interncambio<br />
ionico (Kayexalate) que intercambian a nivel digestivo Na+ por K+. No sae<br />
debe transfundir sangre de más de 72 hs de perman<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el banco de<br />
sangre ya que suele t<strong>en</strong>er un nivel alto de potasio.<br />
g) La hipocalcemia se maneja administrando gluconato de calcio diluido <strong>en</strong> el<br />
suero.<br />
h) En los casos más graves se recurrirá a la hemodialisis o a la dialisis<br />
peritoneal.<br />
156
CAPITULO 7<br />
EL SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD<br />
Es una emerg<strong>en</strong>cia hematológica que ocurre por el aum<strong>en</strong>to desmesurado<br />
de la viscosidad plasmática <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con macroglobulinemia de<br />
Waldeström, y mieloma múltiple por la excesiva producción de globulinas<br />
anómalas asociadas a estas <strong>en</strong>fermedades. También puede ser producida<br />
por tumores con una gran masa celular tumoral circulante como se ve <strong>en</strong><br />
las leucemias, la policitemia vera, la trombocitosis es<strong>en</strong>cial y el sindrome<br />
mielodisplásico.<br />
La viscosidad normal de la sangre es de 1,4 a 1,8 U. <strong>Lo</strong>s síntomas<br />
aparaec<strong>en</strong> cuando la viscosidad es mayor de 4 U, y el sindrome completo<br />
cuando es mayor de 5 U. La clinica está relacionada con que hay<br />
dificultades <strong>en</strong> la microcirculación e hipoperfusión tisular.<br />
El cuadro clínico pres<strong>en</strong>ta:<br />
a) Encefalopatia por disminución del flujo sanguíneo cerebral<br />
b) Dilatación de las v<strong>en</strong>as retinianas y hemorragias retinianas <strong>en</strong> el fondo de<br />
ojo.<br />
c) Sangrado de las mucosas (gingivorragia, hemorragia digestiva, hematuria)<br />
porque las paraproteínas interfier<strong>en</strong> con la función normal de las plaquetas.<br />
d) Disnea, hipoxemia e insuficii<strong>en</strong>cia respiratoria por compromiso de la<br />
microcirculación pulmonar.<br />
e) Pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al por daño <strong>en</strong> la microcirculación r<strong>en</strong>al<br />
El tratami<strong>en</strong>to es la plamaféresis, reemplazando plasma del paci<strong>en</strong>te por<br />
plasma fresco. Se deberá colocar tratami<strong>en</strong>to citostático para controlar la<br />
<strong>en</strong>fermedad de base.<br />
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