Medicina interna 2 - Lo cotidiano lo agudo y - Fundación Barceló

LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO
TOMO 5
MEDICINA INTERNA
REUMATOLOGIA
Prof Dr Ricardo Juan Rey
Profesor titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundación H.A.Barceló
Especialista en Medicina Interna y Terapia intensiva
Medico gastroenterólogo
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COLABORADORES
Gutierrez Marisa: Médica egresada del Instituto de Ciencias de la Salud de la
Fundación H. A. Barcello. Especialista en clinica médica y Neumonóloga. Jefa del
Laboratorio de TBC del Htal Tornú de Buenos Aires: Temas: TBC articular y de
columna.
Strangi Fernando: Alumno de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la
Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: osteonecrosis,
artritis por condrocalcinosis, fenomeno de Raynaud, Osteoporosis.
Galante Emilia: Alumna de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la
Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: gota, artropatias
seronegativas, artritis reactivas
Suárez Pulido, Analía: Alumna de la carrea de Medicina del Instituto de Ciencias de
la Salud de la Fundación H. A Barceló: temas en los que colaboró: fiebre reumática,
enfermedad de Paget.
Lepe Valenzuela: alumno de carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la
Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: sindrome de
Sjögren, Osteoporosis.
Argento Darío Damían: alumno de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de
la Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: vasculitis.
Silva, Carlos Martín: alumno de la carrera de Medicina del Instituto de Ciencias de la
Salud de la Fundación H. A. Barceló. Temas en los que colaboró: artritis reumatoidea
y lupus eritematoso sistémico.
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PROLOGO
Es para nosotros una gran alegría entregar a los alumnos y a la opinión pública el texto de
este tomo de nuestra obra ―Lo cotidiano, lo agudo y lo complejo‖ en Medicina Interna
dedicado a las enfermedades reumáticas. Hemos confeccionado este tomo tomando como
referencia a las clases de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del
Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundación H. A. Barceló desde hace 10 años.
Nuestra facultad tiene una gran tradición reumatológica, habiendo sido nuestro rector
Presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología y nuestro instituto (previo a nuestra
Facultad de Medicina) un centro de estudio sobre la patología de las afecciones
reumatológicas de referencia. El Dr Rey tuvo el honor de ser rotante del servicio del Dr
García Morteo en el Instituto del Rehabilitación de la Ciudad de Buenos Aires y haber sido
traductor al castellano de la décima edición del libro Arthritis de McCarty obra considerada
como de referencia en la reumatología mundial. Por todo ello, era un gran desafío proponer
un texto práctico, ameno, profundo que pudiera juntar la importancia de la semiología y de
las patologías cotidianas con la última información relevante acerca de las enfermedades
reumatológicas más recientes.
Hemos recibido muchos comentarios elogiosos acerca de nuestra decisión de dividir a las
patologías en aquellas cotidianas o frecuentes (que son evacuadas en los consultorios), las
patologías agudas o graves (de las guardias y servicios de emergentología y terapia
intensiva) y las patologías complejas (raras o de difícil diagnóstico).
Deseamos expresar nuestro más profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Héctor A.
Barceló por su apoyo a la innovación didáctica y y su ayuda en la concreción de esta obra.
Nuestro agradecimiento también al Sr Decano Prof Dr Félix P. Etchegoyen por su
permanente vocación docente y su prédica por lograr una enseñanza médica de avanzada
en nuestro país.
Esperamos que el libro sea una herramienta útil, sobre todo para los alumnos y los médicos
residentes.
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LO COMUN EN REUMATOLOGIA
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CAPITULO 1
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN
DEL HOMBRO
HOMBRO DOLOROSO
Se calcula que un 5% de las consultas del médico de familia son por esta causa. La
articulación del hombro es muy compleja ya que está formada en realidad por cuatro
articulaciones:
a) Articulación glenohumeral: esta articulación es estabilizada por el manguito de
los músculos rotadores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso, y redondo
menor). Contribuyen además a su estabilidad la porción corta y larga del biceps,
el deltoides, la bursa subacromial (entre el acromion y el manguito de los
rotadores)
b) Articulación escapulotorácica
c) Articulación acromio-clavicular
d) Articulación esterno-clavicular.
En su evaluación se incluirá:
Se deberá examinar si hay asimetría de ambos hombros, se observará si alguno de los
brazos cuelga del cuerpo en posición no natural. La clavícula es casi subcutánea y
sobresale con claridad, siendo su luxación y su fractura bastante evidente.
El aspecto redondeado del hombro se debe a la envoltura del deltoides, la atrofia del
deltoides provocará alteraciones de dicho contorno. En la luxación del hombro el
troquiter está desplazado hacia delante, se pierde el contorno lateral del hombro y el
brazo es sostenido apartado del tronco.
El omóplato es localizable con facilidad, cubre las costillas desde la segunda a la
séptima, su borde medial se ubica a 5 cm de las apófisis espinosas. Las escapulas
aladas indican debilidad o atrofia del serrato mayor. Una escápula que no ha
descendido lo suficiente puede producir un cuello membranoso acortado (deformidad
de Sprengel)
Se palpará en orden:
1- Escotadura supraesternal
2- Articulación esternoclavicular
3- Clavícula
4- Apófisis coracoides: se ubica lateral y hacia atrás, 2,5 cm del borde anterior de la
clavícula.
5- Articulaciones acromioclaviculares: se ubican a 2,5 cm por fuera de la anterior,
es más facil identificarla si el paciente flexiona y extiende el brazo.
6- Acromion: es la punta del hombro de forma rectangular
7- Troquiter: se ubica por debajo del acromion
8- Surco bicipital: se ubica por delante del troquiter, medialmente está limitado por
el troquín, el hombro en rotación externa facilita su palpación.
9- Espina del omóplato
10- Borde vertebral omóplato
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El manguito rotatorio está formado por 4 músculos, supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular. De ellos, sólo son palpables los tres primeros,
colocando el brazo en extensión pasiva ubicándolos por debajo del borde anterior del
acromion, pudiéndose además palpar su tendon de inserción en la tuberosidad mayor
del húmero. Si hay dolor a la palpación se sospechará un desgarro o arrancamiento
del tendón de su sitio de inserción. El músculo que más se desgarra es el
supraespinoso.
Por debajo del borde del acromion se puede palpar la bolsa subacromial cuya
inflamación o bursitis produce intenso dolor en la zona.
La axila está formada en su pared anterior por el pectoral mayor, su pared posterior
por el dorsal ancho, la pared medial por las costillas y el músculo serrato y la pared
lateral por el surco bicipital del húmero. En el ápice de la axila se puede palpar la
articulación glenohumeral. A veces puede notarse la ausencia congénita del músculo
pectoral mayor.
El biceps se vuelve más prominente con el codo en flexión. En ocasiones la cabeza
larga del biceps se desgarra en su origen y el músculo se arrolla como una pelota en el
punto medio del húmero.
El deltoides es responsable del contorno del hombro, en los traumatismo del hombro
con daño a su inervación puede atrofiarse.
Pruebas activas para evaluar la motilidad del hombro.
1- Prueba del rascado de Apley: investiga la abducción y la rotación externa. Se
le pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se le pide que
toque el ángulo medial superior del omóplato opuesto.
2- Prueba del hombro opuesto: se le pide al paciente que agarre con su mano la
cabeza del húmero, del hombro opuesto, ello investiga la aducción y la rotación
interna.
3- Prueba del ángulo del omóplato: llevando el brazo hacia atrás se le pide al
paciente que se toque la punta inferior del omóplato opuesto, lo que investiga la
aducción y la rotación interna.
Luego se efectuarán las pruebas pasivas de movilidad, siendo sus rangos normales:
Abducción 180° ; Aducción 45° ; Flexión 90° ; Extensión 45° ; Rotación interna 55° ;
rotación externa 40 a 45°
En la abducción fije con una mano el omóplato sujetando su ángulo inferior y luego
mueva el brazo hacia fuera lentamente, hasta los 20° no debe moverse el omóplato,
luego para abducir más el brazo es imprescindible su movimiento. Si desde el
comienzo hay movimiento del omóplato la articulación glenohumeral no está
participando del movimiento y hay hombro congelado.
La aducción está limitada en las bursitis y en los desgarros del manguito rotatorio
sobre todo del supraespinoso.
Siempre se deberá efectuar la prueba de la caída del brazo: se coloca el brazo en
abducción y se pide al paciente que lo baje con lentitud, si el brazo cae bruscamente
ello indica desgarro del manguito de los rotadores.
Las causas de dolor de hombro más comunes son:
a) sindrome del arco doloroso (60% de los casos de dolor de hombro):
comprende a la bursitis subacromial y a la tendinitis del supraespinoso. Aparece
antes de los 40 años, sobre todo por estrés laboral, o jugar al voley o al tenis.
Hay alto grado de dolor al movilizar el hombro, con inflamación en la cara
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anterior del hombro y dolor a la palpación sobre la bursa subacromio-clavicular.
La abducción del hombro es intensamente dolorosa entre los 60 y 120 grados
(arco doloroso), en especial al hacer el movimiento contra resistencia. Puede
evolucionar en varios episodios hacia la fibrosis. En mayores de 40 años puede
conducir a la ruptura del manguito de los rotadores.
b) Ruptura del manguito de los rotadores (10% de los casos de dolor de
hombro): el dolor es intenso con dificultad para abducir el brazo, hay debilidad
(en la ruptura parcial) o imposibilidad (en la ruptura total) para mantener el
miembro superior abduccido a 90º grados. Puede percibirse una crepitación con
los movimientos ya que la cabeza del húmero frota contra la articulación
acromioclavicular.
c) Tendinitis del bicipital (4% de los casos con dolor de hombro): hay dolor
intenso cuando se palpa el tendón del biceps en la corredera bicipital, el dolor
aumenta al extender el codo y disminuye al flexionarlo.
d) Capsulitis adhesiva (12% de los casos de dolor de hombro) es una disminución
dolorosa y progresiva de la capacidad de movilizar el hombro en todas las
direcciones. Se la ha descrito asociada a diabetes, enfermedades tiroideas,
esclerodermia, trauma del hombro. Hay ausencia de dolor en el reposo y en la
palpación. Se detecta un severo espasmo muscular en el deltoides, pectoral
mayor y en los músculos escapulares. Hay escasa fibrosis capsular e hiperplasia
sinovial. Suele mejorar en dos años.
e) Artrosis glenohumeral (7% de los casos): el rango de los movimientos está
disminuido, con dolor y crepitación.
f) Artritis por cristales de hidroxiapatita: se llama a esta enfermedad ―hombro de
Milwakee‖, se ve más frecuentemente en mujeres y los cristales sólo pueden ser
puestos en evidencia al microscopio electrónico.
g) Artritis séptica
h) Gota
i) Artritis reumatoidea
j) Necrosis avascular de la cabeza de húmero
k) Dolor referido al hombro: se lo observa en a) el compromiso radicular de CV
con compromiso de la cara externa del brazo, b) tumor de Pancoast del vértice
pulmonar c) mieloma o linfoma por compromiso óseo del húmero d) Sindrome de
tunel carpiano e) Enfermedad pleural f) Isquemia miocárdica g) Irritación del
diafragma h) Patología vesicular.
l) Sindrome del desfiladero torácico
La metodología de estudio de estos pacientes incluye la radiografía de hombro de
frente, anteroposterior en rotación interna y en rotación externa, y axilar. La ecografia
tiene una sensibilidad del 65% para diagnosticar la ruptura del manguito de los
rotadores. La resonancia magnética nuclear es el estudio no invasivo que permite
mejor visualización anatómica de la zona.
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CAPITULO 2
EL MEDICO GENERAL Y
LA EXPLORACIÓN DEL CODO
CODO DOLOROSO
Cuando los brazos están extendidos con las palmas hacia delante, los ejes
longitudinales del brazo y del antebrazo forman un angulo lateral en valgo, llamado
angulo de carga que es de 5° en el hombre y de 10 a 15° en la mujer. Si el valgo está
aumentado se debe sospechar lesión epifisaria por fractura del epicóndilo, y puede
asociarse a lesión del nervio cubital. Si el ángulo es en varo, se denomina a ello
deformidad del brazo ―en culata‖.
La palpación del codo se efectua con el brazo en abducción y extensión, hasta que el
olécranon se haga visible con claridad, y con el codo flexionado 90° se pueden
reconocer las siguientes estructuras:
En el lado medial distal del húmero se ubica la epitróclea. El olécranon es una gran
saliente ósea en el extremo superior del cúbito, está cubierto por la bolsa olecraniana,
puede seguirse la palpación a lo largo del borde cubital. Se puede reconocer el
epicóndilo que se ubica en la cara lateral. Mirando al codo por detrás epicóndilo,
epitróclea y olécranon delimitan un triángulo. Luego se puede apreciar la cabeza radial,
lo que se facilita con los movimientos de prono y supinación del antebrazo.
El nervio cubital se ubica en la escotadura entre el olécranon y la epitróclea. Puede
estar engrosado en la lepra y su compresión produce hormigueos en los dedos anular
y meñique. Un golpe contra dicha zona reproduce dicha sintomatología. Una fractura
supraepitroclear o epitroclear puede lesionarlo.
Los arcos de movilidad del codo son:
Flexión: 135°- Extensión: 0 a 5° - Supinación 90° - Pronación 90°
Prueba de la estabilidad ligamentaria del codo
1- Sosteniendo firmemente la cara externa del brazo se imprime un movimiento
hacia fuera desde la parte interna del antebrazo (investiga al ligamento medial
del codo)
2- Sosteniendo firmemente la cara interna del brazo, se imprime un movimiento
hacia adentro desde la parte externa del antebrazo (investiga el ligamento
externo del codo)
El codo doloroso es un motivo de consulta muy frecuente, sobre todo en deportistas,
en particular tenistas y golfistas. Los principales cuadros que pueden afectar a esta
articulación son:
a) Epicondilitis lateral (codo del tenista): al palpar el epicóndilo lateral con el codo
en extensión y pidiéndole al paciente que extienda la muñeca contra una
resistencia, se reproducen las características del dolor.
b) Sindrome del tunel radial: produce un dolor sordo en la región anterolateral del
codo por atrapamiento del nervio interóseo posterior (rama del radial) a nivel del
codo. La presión en dicha zona reproduce los síntomas.
c) Fractura de la cabeza del radio: se produce al caer apoyado con la mano
extendida. Hay dolor en la cabeza del radio al efectuar la pronación y la supinación.
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d) Tendinitis bicipital y ruptura del biceps distal: se ve este cuadro en hombres de
40 a 50 años y en levantadores de pesas. Aparece una tumoración brusca en el
antebrazo distal con dificultad para efectuar la supinación.
e) Epicondilitis medial: aparece sobre todo en los deportes de lanzamiento. La
palpación del epicóndilo interno despierta intenso dolor.
f) Sindrome del tunel del cubital: se produce por atrapamiento del nervio cubital a
nivel del codo, se asocia a parestesias y debilidad del músculo de distribución
cubital. Al comprimir el nervio por detrás del epicóndilo en la flexo extensión del
codo se produce un aumento del dolor.
g) Bursitis del olécranon: puede ser secundaria a gota, infección o artritis
reumatoidea. Cursa con eritema, edema e hinchazón articular
h) Artrosis del codo
i) Artritis reumatoidea del codo
j) Hemofilia: produce hemartrosis.
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CAPITULO 3
EL MÉDICO GENERAL Y
LAS ALTERACIONES DE LA MANO
La unidad mano-muñeca está integrada por 27 huesos, 36 músculos entre intrínsecos
y extrínsecos, inervados por 3 nervios e irrigados por dos arterias.
Los músculos extrínsecos comprenden a los flexores y extensores largos y los
músculos intrínsecos a los músculos de la eminencia tenar e hipotenar, a los
lumbricales, a los interóseos palmares y dorsales. Las arterias radial y cubital se
anastomosan en la palma de la mano formando arcos superficiales y profundos de los
que salen ramas para cada dedo. Las venas confluyen en el sistema cefálico (lado
radial) y basílico (lado cubital).
En la superficie palmar de la mano distinguimos los siguientes surcos:
1- Palmar distal
2- Palmar proximal
3- Interfalángicas proximal y distal
4- Surco tenar
5- Surco mediano
6- Surco muñeca
7- Surco digitopalmar
La mano dominante tiene músculos más desarrollados y surcos más profundos. Puede
encontrarse callosidad del escribiente en la cara interna de la falange distal del dedo
medio. Se explorará la eminencia tenar e hipotenar. La zona de las articulaciones
metacarpofalángicas se caracteriza por colinas y valles, por los valles circulan los
músculos flexores. Se denomina sindactilia a la existencia de una membrana anormal
entre los dedos que limita sus movimientos.
En la superficie dorsal, se pedirá al paciente que cierre al mano, siendo el nudillo del
dedo medio el más prominente.
Normalmente debe poder plegar la piel de los dedos sobre la cara dorsal de las
falanges proximales y media, ello no se puede realizar en la esclerodermia.
Los elementos facilmente reconocibles a la palpación son:
1- Apófisis estiloides radial del lado externo
2- Escafoides (por debajo de la apófisis estiloides del radial)
3- Apófisis estiloides cubital
4- Piramidal
5- Metacarpianos
6- Articulación metacarpofalángica
7- Falanges y articulaciones interfalángicas
Los arcos de movilidad son:
Para la muñeca:
Flexión 80° - Extensión 70° - Desviación cubital 30° -Desviación radial 20°
Articulación metacarpofalángica
Flexión 90° - Extensión -30° a –45°
Articulación interfalángica proximal
Extensión 0°- Flexión 100°
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Articulación interfalángica distal
Extensión –10° - Flexión 90°
Se investigará la abducción y aducción de los dedos, normalmente los dedos pueden
separarse entre si 20°. Se deberá investigar la flexión y la extensión del pulgar y su
oposición.
En el interrogatorio se tendrán en cuenta:
a) Cuál mano es la dominante
b) Antecedentes traumáticos
c) Actividad laboral. La importancia de las manos puede ser fundamental para
algunas profesiones como un tenista, un pianista.
d) Presencia de envaramiento matinal: es una sensación matutina de rigidez o
entumecimiento en las primeras horas del día, es muy común en pacientes con
artritis reumatoidea.
e) Fenómeno de Raynaud
En la exploración se hará hincapié en:
a) Explorar hombro y cuello ya que muchos dolores de la mano se producen por
patologias de dichas zonas.
b) Exploración de la movilidad activa y pasiva de ambas muñecas (flexión, extensión y
movimientos laterales)
c) Prueba de Allen: se comprimen ambas arterias radial y cubital a nivel de la muñeca, la
mano se pondrá pálida y levemente cianótica, luego se libera en forma alternada una
arteria por vez, y se observa si la mano recupera su color rosado, nos permite evaluar
la integridad de la circulación. Es imprescindible efectuar esta maniobra antes de
extraer gases en sangre arterial a nivel de la muñeca, por los riesgos de dañar una
arteria única que mantenga la irrigación de la mano.
d) Exploración de la piel: se buscará en particular la presencia de esclerodactilia como se
observa en la esclerosis sistémica progresiva y en el CREST, en estos casos la piel
dorsal de los dedos no se puede plegar. Se buscarán lesiones de necrosis digital, y
lesiones en mordedura de rata, típicas de las vasculitis, ergotismo, crioglobulinemias y
sindrome fosfolipídico.
e) Exploración de los movimientos activos y pasivos de las articulaciones
metacarpofalángicas, e interfalángicas distales y proximales.
Las principales alteraciones que podemos encontrar en la mano incluyen a:
a) Dedo en gatillo: el paciente refiere un bloqueo doloroso del dedo en flexión,
requiriendo de la ayuda de la otra mano para desbloquear el dedo con dolor asociado,
suele ser peor en las horas matinales. Se detecta un nódulo doloroso y palpable en la
palma de la mano asociado al tendón flexor.
b) Tenosinovitis estenosante de De Quervain: hay dolor en la zona de la tabaquera
anatómica, se produce por la inflamación de tendones y de vainas tendinosas del
abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar. El dolor irradia hacia la cara
dorsoradial del antebrazo. Se efectua la prueba de Finkelstein: la flexión y ,la
abducción del pulgar es dolorosa y se agrava con la lateralización cubital de la muñeca
c) Tendinitis y tenosinovitis de los músculos extensores y flexores con tumefacción y
dolor.
d) Paroniquia: es una infección estafilocócica de las partes blandas alrededor de la uña,
a veces secundaria al arrancamiento de un padrastro
e) Felón: es una infección dolorosa del pulpejo distal de la yema de los dedos
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f) Sindrome del tunel carpiano: (vide infra capítulo respectivo)
g) Atrapamiento del nervio cubital: se produce en la muñeca al pasar por el canal de
Guyon. Es común en traumatismo de muñeca, en personas que trabajan con martillos
neumáticos y en la artritis reumatoidea. Hay debilidad de los músculos intrínsecos de
la mano y entumecimiento en la zona de distribución del nervio cubital.
h) Contractura de Dupuytren: (vide infra capítulo respectivo)
i) Ganglión: son tumores de las partes blandas de la mano, indoloros, firmes, dorsales
cercanos a la muñeca, pero pueden aparecer también en la cara volar de la muñeca y
en la mano cercanos a la base de los dedos. Son quistes con material mucinoso
conectados con las articulaciones o con las vainas de los tendones. Deberá hacerse
diagnóstico diferencial con el tumor vellonodular pigmentado articular que es agresivo
localmente y produce dolor moderado con interferencia con la movilidad articular y es
sólido.
j) Edema difuso de la mano: cualquier situación que produce ausencia de movilización
de la mano dificulta su drenaje venoso y linfático provocando edema, rigidez y pérdida
de la función.
k) Sindrome de movilidad articular limitada (MAL) en el diabético: se produce por
engrosamiento, tirantez y aspecto céreo de la piel de la mano con esclerosis de las
vainas tendinosas y limitación de la movilidad articular. Comienza en el 5to dedo y
progresa afectando a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.
Presentan el signo de la plegaria o del rezo, que se pone en evidencia cuando el
paciente no puede oponer totalmente la palma de ambas manos. Afecta a diabéticos
tipo I y tipo II. Se correlaciona con la gravedad de la microangiopatía diabética. Se ha
asociado a fibrosis pulmonar y se observa osteroporosis en las manos en la
radiografía.
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CAPITULO 4
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN
DE LA CADERA
DOLOR DE LA CADERA
La exploración semiológica total de la cadera incluye: medición del largo de ambos
miembros; exploración del rango de flexo-extensión de la cadera; se flexionará el
muslo y la pierna a 90 grados y se le imprimirá a la pierna un movimiento de giro de
hacia fuera (investigación de la rotación interna de la cadera) y luego se repetirá dicha
maniobra hacia adentro (investigación de la rotación externa de la cadera). Se palpará
la cápsula anterior de la articulación de la cadera justo por debajo del ligamento
inguinal en el triángulo femoral. Se buscarán signos de atrofia muscular en la zona del
muslo.
El dolor de la cadera es un motivo de consulta frecuente, sobre todo en pacientes
añosos. Se deberán descartar dentro de sus etiologías:
a) Fracturas del cuello femoral o intertrocantéreas, fracturas del acetábulo
b) Tumores primarios o metastásicos (mieloma múltiple, mama, pulmón,
próstata, riñón y tiroides)
c) Necrosis aséptica de la cabeza del fémur: se produce en alcohólicos y en los
pacientes en tratamiento con dosis elevadas de esteroides
d) Artrosis de la cadera
e) Artritis reumatoidea
f) Artritis séptica de la cadera
g) Espondilitis anquilosante
h) Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
i) Luxación congénita de cadera y displasias de cadera
j) Hemofilia
k) Tuberculosis
l) Sinovitis vellonodular pigmentosa
m) Sinoviocondromatosis de la cadera
n) Bursitis del trocanter mayor o del psoas
o) Inflamación de los tendones de isquiotibialres, aductores, abductores, y
rotador y del tendón de la fascia lata.
p) La cadera puede dolor como dolor referido proveniente de trastornos de los
pies o las rodillas, irradiación de dolor lumbosacro, cólico renal, patología
del ovario o de la próstata, flebitis de la vena femoral.
El paciente suele concurrir a la consulta con dolor y cojera. La irradición del dolor hacia
las nalgas en muy común en la patología de la cadera. Se denomina meralgia
parestésica a la inflamación del nervio femorocutáneo lateral con molestias en la
espina ilica anterosuperior que se extiende hacia abajo hacia la cara anterior del
muslo.
Se han descrito el signo de Tremdelemburg, cuando el paciente se mantiene de pie
sobre la pierna del lado afectado, caerá hacia el lado contrario debido a la debilidad del
aductor de la cadera que habitualmente eleva la pelvis (tarda de 30 a 45 segundos en
manifestarse). La marcha de Tremdelemburg se refiere a que al caminar el paciente
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tiene a balancearse ya que sobrecarga de peso a la articulación del lado sano para no
provocar dolor.
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CAPITULO 5
EL MEDICO GENERAL Y
LA EXPLORACIÓN DE LA RODILLA
Se debe efectuar en primer lugar la inspección de la rodilla con el paciente de pie y
durante la marcha. La tumefacción de la articulación puede ser:
a) Difusa: se la observa en las sinovitis, infección articular, artritis por cristales,
hemorragia articular. Ella puede ocultar o borrar el contorno normal de la rodilla
que suele adoptar una actitud en ligera flexión.
b) Localizada: puede ocurrir en la bursitis prerotuliana, en el tubérculo tibial (bursitis
infrarotuliana), En el hueco poplíteo por un quiste de Backer (artritis reumatoidea),
o en la superficie medial del tubérculo tibial (bursitis de la pata de ganso)
En la inspección de debera además detectar:
a) Si hay signos de atrofia del cuadriceps
b) Si las rótulas de ambas rodillas están al mismo nivel
c) Si hay deformidad en valgo: en ella hay una exageración de la lateralidad de las
tibias con respecto al eje femoral, lo que provoca choque de las rodillas al caminar
d) Si hay deformidad en varo: en ella ambos miembros inferiores simulan un
paréntesis, con el eje femoral hacia fuera y el tibial hacia dentro.
e) Si hay hiperextensión de las rodillas: se detecta observando al paciente de
costado.
Luego se efectuará la palpación de la rodilla en flexión pasiva, reconociendo una zona
medial y una lateral.
En la zona medial se puede reconocer la rótula, la interlínea fémoro-tibial, el tubérculo
tibial y el cóndilo femoral medial, en cuya cara interna se palpa el tubérculo aductor.
En la zona lateral se puede reconocer la tibia, la interlínea femoro-tibial, el tubérculo
lateral de la tibia, el cóndilo femoral lateral, y el epicóndilo femoral lateral, hacia abajo y
hacia atrás del cual se encuentra la cabeza del peroné.
Se evaluará si la rótula puede ser movilizada lateral y medialmente.
En la evaluación de las partes blandas se incluirá:
a) El cuadriceps: se inserta en el borde superior y medial de la rótula y su tendón
infrarotuliano se inserta en el tubérculo tibial. Se debe palpar para detectar atrofia,
roturas y desgarros. Es conveniente medir su circunsferencia en ambos muslos
7,5 cm por encima de la rodilla. El sitio de inserción del tendón infrarotuliano
puede ser doloroso en jóvenes con el sindrome de Osgood-Schlatter.
b) Se detectará la presencia de tumefacción y dolor por inflamación de las bolsas de
la articulación. Distinguimos una bolsa infrarotuliana por delante del tendón
infrarotuliano, una bolsa prerotuliana y la bolsa de la pata de ganso localizada
entre los tendones del sartorio, recto interno y semitendinoso, en la superficie
posteromedial de la rodilla.
Palpación de la cara medial de la rodilla
Colocando la rodilla en rotación interna se puede palpar en la interlínea articular el
menisco medial. Habrá dolor si ha sufrido desgarro.
En la cara medial se puede palpar además el ligamento interno de la rodilla y los
tendones de los músculos que forman la pata de ganso (sartorio, recto interno y
semitendinoso)
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Palpación de la cara lateral de la rodilla
a) El menisco lateral se palpa en la interlínea articular con la rodilla en ligera flexión,
si hay dolor es probable un desgarro.
b) El ligamente externo de la rodilla: se palpa mejor con la pierna cruzada
colocandola encima de la rodilla opuesta. Puede dañarse por ruptura ligamentaria.
c) Tendón del biceps crural, que cruza la rodilla y se inserta en la cabeza del peroné.
d) Nervio ciático popliteo externo: es palpable en el sitio en que cruza el cuello del
peroné. Su lesión produce caída del pie. Puede estar engrosado en la lepra.
Palpación en la cara posterior
En ella encontramos a la fosa poplítea, donde podemos palpar el pulso poplíteo. La
tumefacción de dicha zona indica la presencia de un quiste de Backer que se ve en la
artritis reumatoidea y se palpa mejor en extensión.
Pruebas para evaluar la estabilidad articular
Evaluación del ligamento medial de la rodilla
Se coloca al miembro inferior en ligera flexión, traccione del extremo distal de la pierna
hacia fuera, manteniendo una mano firme en la cara externa de la rodilla, la apertura
de un espacio o hendidura excesiva entre el fémur y la tibia indica la lesión de este
ligamento que es muy común y es crítica para mantener la estabilidad de la rodilla.
Evaluación del ligamento lateral de la rodilla
Se repite la maniobra anterior pero se tracciona el extremo distal de la pierna hacia
adentro manteniendo con fuerza la rodilla con la otra mano ubicada en la cara interna
de la rodilla. Un aumento de la hendidura entre la tibia y el fémur indica lesión de este
ligamento.
Evaluación de los ligamentos cruzados
Los ligamentos cruzados anterior y posterior son básicos para prevenir la luxación de
la tibia hacia delante y hacia atrás en su articulación con el fémur. Estos ligamentos
son intracapsulares y se insertan en los lados internos de los cóndilos femorales.
Para su exploración, se coloca al enfermo acostado y con las rodillas en flexión a 90º,
y los pies planos sobre la camilla, en el borde de ella. El explorador se sienta sobre los
pies del paciente para fijarlos contra la cama, y con ambas manos toma la rodilla con
los pulgares ubicados por delante y en la línea media, en dicha posición se tira con
fuerza de la rodilla en dirección al observador, si se detecta que la rodilla se desliza
hacia delante ello implica la ruptura del ligamento cruzado anterior. Luego se repite la
maniobra tirando hacia atrás, si se detecta el deslizamiento de la pierna, ello implica la
ruptura del ligamento cruzado posterior.
Las rupturas del ligamento cruzado anterior son más comunes y a veces se
acompañan de ruptura del ligamento medial, para ello se repetirá la maniobra pero con
la pierna en rotación externa, y si aún así se registra desplazamiento hacia delante ello
implica la ruptura de ambos ligamentos.
Se deberá explorar luego la movilidad de la rodilla en flexión, extensión, rotación
interna y externa (10º a cada lado), un desgarro meniscal puede impedir la extensión
completa de la rodilla (rodilla bloqueada). Luego se explorará la movilidad pasiva en
flexión (135º), extensión (0º), y rotación interna y externa.
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Pruebas para la detección de derrame articular
a) Derrame mayor de la rodilla: cuando hay un gran derrame articular con el
paciente en decúbito dorsal se empuja hacia abajo a la rótula y luego se la libera
con rapidez. La rótula impulsada por el líquido se desplaza hacia arriba con lo que
se conoce como rebote o chapoteo rotuliano.
b) Derrame pequeño de la rodilla: cuando hay poco líquido, con el paciente
acostado con el miembro en extensión, se exprime por compresión el líquido de la
bolsa suprarotuliana, y del lado lateral llevándolo hacia el lado medial. Una vez
que el líquido se ha acumulado allí, golpee la rotula contra el líquido, ello
desplazará al líquido acumulado provocando una saliencia brusca del lado
opuesto (lado lateral de la rodilla)
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CAPITULO 6
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN
DEL PIE Y DEL TOBILLO
El examen del pie y del tobillo comienza por la inspección con los piés cargando peso,
con el paciente sin ropa de la cintura para abajo. Se deberá observar si hay dedos
supernumerarios, y si se detecta tumefacción o desviaciones de los dedos. El dorso
del pie normalmente es acuminado por la presencia del arco longitudinal medial que se
extiende entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcáneo. Si el arco es muy
prominente hablamos de pie cavo, y si no hay arco hablamos de pie plano. A veces el
segmento anterior del pie se inclina hacia fuera con respecto del eje del pie o el
segmento posterior está en una posición en valgo o varo excesiva.
Se deberá obsrvar si hay callosidades sobre las cabezas de apoyo de los
metatarsianos. La tumefacción unilateral del tobillo indica fractura o esguince.
Luego con el paciente sentado se procede a la palpación del pie.
En la zona medial del pie podemos reconocer a las siguientes estructuras:
a) Cabeza del primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica
b) Articulación metatarso-cuneiforme
c) Tubérculo del escafoides: el dolor en dicha zona se observa en la necrosis
aséptica de dicho hueso.
d) Cabeza del astrágalo: su palpación se facilita con los movimientos de eversión del
pie, ya que se hace más prominente. Los pacientes con pie plano tienen mayor
prominencia de este hueso.
e) Maléolo tibial
f) En esta zona podemos encontrar al ligamento deltoideo, si hay dolor en él a la
palpación ello indica esguince del tobillo en eversión.
En la superficie lateral del pie podemos localizar:
a) Quinta articulación metatarsofalángica
b) Donde termina el cuerpo del 5to metatarsiano hay un surco luego del cual se
palpa el hueso cuboides
c) Por detrás se reconoce el hueso calcáneo
d) Maléolo externo que corresponde al extremo distal del peroné.
e) En el maléolo lateral hay tres ligamentos importantes: el peroneo-astragalino
anterior, el peroneo-astragalino posterior y el peroneo-calcáneo. Son dolorosos a
la palpación en el esguince de tobillo con inversión del pie.
En la planta del pie podemos reconocer
a) En la parte media del talón, el tubérculo medial del calcáneo que puede ser
doloroso si hay un espolón óseo del talón.
b) Se palparán las cabezas de los metatarsianos, una callosidad en dicha zona
indica una sobrecarga de peso.
c) El hallazgo de nódulos indurados en la fascia plantar indica una contractura de
Dupuytren del pie.
El tendón de Aquiles es el extremo distal de los músculos gemelos y soleo y se inserta
en el calcáneo. El tendón puede desgarrarse y aún romperse, con dolor a su palpación
e imposibilidad de flexionar el pie. La tenosinovitis del tendón produce dolor y
crepitación con los movimientos.
18

Evaluación de la movilidad del tobillo
a) Valoración de la integridad del ligamento peroneo-astragalino anterior: se fija la
tibia con la mano derecha, y se tira hacia delante del talón del pie, en caso de
detectar una exagerado desplazamiento hacia delante del pie ello es compatible
con ruptura ligamentaria.
b) Valoración de la estabilidad de los ligamentos peroneo-astragalino anterior y
peroneo-calcáneo. Se toma con ambas manos el talon y se lo trata de movilizar
hacia fuera y hacia dentro. Si hay movilidad exagerada se sospecha ruptura
ligamentaria.
Se deberá explorar la movilidad activa y pasiva del pie efectuando los siguientes
movimientos
1- Dorsiflexión del pie (20º) y flexión plantar (50º)
2- Inversión del pie (5º) y eversión del pie (5º)
3- Aducción (20º) y abducción (10º) del segmento anterior del pie
4- Flexión y extensión de los dedos del pie
El dedo gordo tiene un rango de movilidad de 45º en flexión y de 70 a 90º en
extensión. Si esta articulación tiene movimiento reducido el paciente caminará con el
impulso dado por los otros 4 dedos y el zapato tendrá surcos oblicuos en vez de los
transversales normales.
Siempre se deberá examinar los zapatos del paciente, ya que su deformación nos
permite extraer importante información semiológica:
a) Pie plano: los contrafuertes mediales del zapato están vencidos por la presión de
la cabeza del astrágalo.
b) Pie caído: hay desgaste exagerado de la suela en la punta del zapato
c) Pie varo: hay desgaste excesivo del borde lateral de la suela
Hallux valgus: es una deformidad caracterizada por la desviación lateral del dedo
gordo, que aún puede montarse sobre el segundo dedo. A veces la diáfisis del primer
metatarsiano está también angulada en sentido medial, y en esos casos puede
observarse una excrecencia ósea en dicha zona. La presión del zapato en dicha área
puede producir dolor e inflamación (juanete)
Juanete de sastre: es la bursitis de la bolsa sinovial, localizada lateralmente a la
cabeza del 5to metatarsiano, con rubor, calor y dolor.
Dedos en garra: se producen por la hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas
y flexión de las interfalángicas proximales y distales. Abarca a todos los
dedos y suele acompañarse de pie cavo. Suelen tener callosidades por la presión del
zapato sobre las interfalángicas en flexión y en la planta en la cabeza de los
metatarsianos y en la punta de los dedos.
Dedos en martillo: se caracterizan por la hiperextensión de las articulaciones
metatarsofalángicas e interfalángica distal y flexión de la interfalángica proximal. El
segundo dedo suele ser el más comúnmente afectado.
Uña encarnada: se produce en las esquinas de la uña del dedo gordo, por
enclavamiento de ellas en la piel con tumefacción, dolor y a veces infección en el tejido
adyacente.
Neuroma de Morton: es una tumefacción dolorosa a nivel de las cabezas del tercer y
cuarto metatarsiano.
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FASCEITIS PLANTAR
Es una causa frecuente de dolor en el pie en adultos entre 40 a 60 años, siendo más
común en corredores y bailarines. El dolor ocurre en el sitio donde la fascia plantar se
une a la tuberosidad interna del calcáneo. Hay una degeneración fibrosa de la
aponeurosis plantar con inflamación crónica. La obesidad, el pie plano, el pie cavo,
calzado inapropiado, estar mucho tiempo de pie o caminar sobre superficies duras
facilita su aparición.
El comienzo del dolor puede ser gradual o repentino. Es intenso con los primeros
pasos de la mañana o después de cierto periodo de inactividad durante el día.
Empeora al continuar con la actividad del pie, al caminar descalzo o al subir escaleras.
En la radiografía puede verse espolones oseos del calcáneo y aún fractura por fatiga
del calcáneo. El centellograma muestra mayor captación del radioisotopo en ese punto
de inserción de la fascia.
La ecografias muestra engrosamiento de la aponeurosis e hipoecogenicidad difusa. La
resonancia magnetica del pie puede confirmarla pero suele ser innecesaria. El 80%
cura en 12 meses.
El tratamiento es hielo o calor, reposo, masajes y estiramiento, ortesis y férulas
nocturnas. Se puede administrar AINEs y esteroides. Si no mejora en un año se hace
la fsaciotomía.
20

CAPITULO 7
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN GLOBAL
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna cervical da apoyo y estabilidad a la cabeza, permite los movimientos de la
cabeza y proporciona albergue y transporte a la médula espinal y a las arterias
vertebrales.
En la cara anterior del cuello, podemos reconocer la saliencia del hueso hioides,
ubicado a la altura de la C3. El hueso sufre movimientos con la deglución. Por debajo
encontramos el cartílago tiroides con su escotadura superior palpable. La nuez de
Adán se ubica a nivel C4 y la porción inferior a nivel C5. Se podrá palpar el borde
inferior del cartílago tiroides que está separado del primer anillo cricoideo por la
membrana cricotiroidea. En dicho sitio se efectua la cricotiroidectomía de emergencia
en los casos de asfixia. El primer anillo cricoideo se encuentra a nivel C6.
En la cara posterior del cuello pueden palparse las apofisis espinosas de las vértebras.
La primera que se palpa corresponde a C2. Se puede apreciar la lordosis habitual del
cuello. La C7 suele ser la apófisis espinosa más prominente. Se observará si las
apofisis conservan su alineación o no. A 2,5 cm a los costados de las apofisis
espinosas, se puede palpar las articulaciones apofisarias, siendo las situadas entre C5
y C6 las más afectadas en la artrosis.
En la parte posterior se palpará el músculo trapecio, siendo común su contractura en
pacientes con artrosis cervical y cefalea tensional.
Se deberá explorar el rango de motilidad de la flexión, extensión, inclinación lateral
(45º a cada lado) y rotación derecha e izquierda, tanto en forma activa como pasiva.
Se efectuará presión en las apófisis espinosas una por una con el paciente en decúbito
prono o sentado, digital o con el talón de la mano. El dolor en una determinada apófisis
espinosa require de ulterior investigación para descartar proceso inflamatorio, discal o
tumoral.
La artritis reumatoidea puede comprometer a la articulación entre el axis y el atlas
produciendo subluxación atloideoaxoidea con riesgo de compresión neural. La
enfermedad de Paget puede afectar a las vértebras del cuello con riesgo de
compresión medular.
TRASTORNOS DE LA CURVATURA VERTEBRAL
Una curvatura anormal en flexión de la columna se denomina cifosis, y cuando ella
provoca una ángulo agudo óseo y saliente hablamos de la presencia de una giba o
joroba. La curvatura por extensión exagerada se denomina lordosis. La curvatura
lateral en las regiones torácica y lumbar se denomina escoliosis y en la columna
cervical tortícolis. La escoliosis es denominada derecha o izquierda, según el lado
hacia el que mira la convexidad de su curvatura. Es frecuente observar en forma
combinada casos con cifo-escoliosis.
Causas de escoliosis
a) Postural: ella desaparece cuando mirando al paciente desde atrás le pedimos que
se incline y que se toque la punta de los piés. Se debe a anomalías posturales o
aún acortamiento anormal de uno de los miembros.
b) Congénita: se produce por la presencia de una hemivértebra, y también en
pacientes con espina bífida.
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c) Infantil: aparece a los 3 años y en la mayoría de los casos revierte sola, pero en
una minoría persiste con el crecimiento.
d) Idiopática del adolescente: aparece alrededor de los 10 años, es familiar.
Presentan un hombro o una cadera más elevadop que el otro y a veces produce
dolor o fatiga muscular. Evoluciona con el tiempo y los pacientes con curvaturas
severas pueden quejarse de disconfort por la presión de las costillas contra las
crestas ilíacas. Condiciona anomalías de posición cardiopulmonares.
e) Enfermedades neuromusculares: la neurofibromatosis, la parálisis cerebral, las
poliomielitis, la siringomielia, los tumores intraespinales y la ataxia de Friedreich
pueden presentarla.
f) Musculares: distrofias, miopatías y artrogrifosis
g) Anomalías de la columna: osteocondrodistrofias, osteogénesis imperfecta,
dislocación o fractura de columna, osteoma osteoide.
Causas de cifosis
1- Congénitas: mucopolisacaridosis, enfermedad de Morquio, y de Hurler.
2- Mal de Pott: la tuberculosis afecta preferentemente a la columna dorsal. La
infección produce abscesos frios con destrucción vertebral y pueden generar
compresión espinal
3- Fractura de cuerpo vertebral
4- Osteoporosis, osteomalacia y raquitismo
5- Enfermedad de Scheverman: es una cifosis fija que aparece en la pubertad con
acuñamiento de una a varias vértebras de etiología desconocida. Suelen tener
dolor y molestias sobre todo luego del ejercicio. En 75% de los casos afecta la
zona torácica y en 25% la toracolumbar.
6- Enfermedad de Paget ósea
7- Espondilitis anquilosante: estos pacientes en su juventud tienen columnas rígidas,
pero con el correr de los años evolucionan a la cifosis, con cuello flexionado y
terminan inclinados severamente con miembros inferiores flexionados y teniendo
que levantar la cabeza para observar al frente, en la llamada ―posición del
esquiador‖.
8- Artrosis
9- Laboral por carga de peso excesiva en la espalda.
Lordosis: ocurre en la región lumbar y dorsal inferior. Suele ser secundaria como
intento de compensación de una excesiva cifosis. En otros casos puede ser postural
(acortamiento de isquiotibiales), y se la observa también en la luxación congénita de
cadera y en las distrofias musculares.
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CAPITULO 8
EL MEDICO GENERAL Y
LA EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
DOLOR CERVICAL
El dolor cervical es un motivo de consulta frecuente. Las causas más frecuentes que lo
provocan son:
a) Fractura cervical: en general traumática, rara vez osteoporótica
b) Espondilitis infecciosa de la columna cervical
c) Tumor primario o metastásico de las vértebras cervicales
d) Hernia de disco cervical, y degeración discal cervical
e) Discitis infecciosa cervical
f) Artrosis cervical
g) Artritis reumatoidea: puede producir subluxación de la articulación entre C1 y C2
con riesgo de cuadriplejía.
h) Distensión de los ligamentos del cuello
i) Contractura muscular aguda: puede producir dolor y tortícolis (torsión del cuello).
Puede ser secundario a un traumatismo cervical con latigazo, a una exposición
prolongada al frío, o por permanecer un tiempo prolongado con el cuello en una
posición inadecuada. Hay pacientes que canalizan su tensión emocional en la
musculatura cervical con severas contracturas.
j) Polimialgia reumática en pacientes mayores de 50 años.
k) Dolor cervical referido: se produce por irradiación al cuello de un dolor anginoso
por isquemia cardíaca, complicaciones aneurismáticas de la aorta torácica o
tumores del vértice pulmonar (tumor de Pancoast-Tobias)
l) Sindrome del desfiladero torácico estrecho: se produce por compresión de la
arteria subclavia por una costilla cervical o por un músculo escaleno anterior
tenso, que la comprime antes de que salga del tórax. El dolor se intensifica al
subir el brazo, girar la cabeza y se asocia con descenso de la tensión arterial en
dicho momento.
Se deberá buscar en todos los casos signos de radiculopatía por afectación del plexo
cervical. Son signos de compresión de las raíces nerviosas el dolor irradiado a hombro,
brazo y codo, y la extensión hacia el occipucio o la zona interescapular. La exploración
semiológica del cuello incluye: la detección de espasmos o contracturas musculares; la
búsquedad de signos de atrofia de los músculos cervicales; la exploración de la
motilidad activa de flexo (llega a contactar la horquilla esternal) –extensión (llega a
alejarse hasta 18 cm de la horquilla esternal), balanceo lateral (30 a 45º grados) y de
rotación (70 grados hacia cada lado); exámen de los reflejos osteotendinosos del
miembro superior y de la sensibilidad del miembro superior.
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CAPITULO 9
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN DEL
PACIENTE CON DORSALGIA Y LUMBALGIA
DORSALGIA
El dolor en la columna dorsal es menos frecuente y ha recibido menos atención que
los cuadros de dolor de la columna cervical o lumbar.
Las causas más comunes son:
Cifosis y lordosis
Artrosis vertebral
Degeneración discal dorsar asociada a cifosis en ancianos con
pinzamiento de la parte anterior del disco intervertebral
Mal de Pott (tuberculosis)
Espondilitis anquilosante
Artropatía por cristales de pirofosfato de calcio
Ocronosis
Hernia de disco (rara)
Espondilo-discitis infecciosas
Brucelosis vertebral
Osteoporosis
Hiperparatiroidismo
Osteomalacia
Paget
Tumores óseos malignos o metástasis óseas
Mieloma múltiple.
Se solicitarán radiografias de columna frente, perfil y oblicuas derechas e
izquierdas. Se solicitara resonancia magnética de la columna dorsal.
LUMBALGIA
Definición: Se denomina así al dolor lumbar, y por extensión al dolor que ocurre en la
espalda baja. Es un motivo de consulta muy frecuente con causas osteoarticulares y
causas relacionadas con patología de los órganos internos.
En el interrogatorio el paciente además del dolor puede manifestar intensa contractura
lumbar con envaramiento e incapacidad de efectuar los movimientos habituales de la
columna lumbar.. Puede presentar dolor raquiálgico con extensión hacia el muslo o
hacia la pierna (ciática)
La lumbalgia es un síntoma frecuente. Se calcula que entre el 70 y el 85% de la
población adulta sufre lumbalgia alguna vez en su vida. La prevalencia anual se coloca
entre el 15 y el 45% y es mayor en mujeres de más de 60 años.
La mayoría de episodios son benignos y autolimitados, pero recurrentes siendo la
segunda causa más frecuente de visita médica por dolor crónico después de la
cefalea.
Clasificación
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Las posibilidades de clasificación de las lumbalgias son múltiples y variadas. Así pues,
tenemos clasificaciones basadas en las características del dolor:
Dolor lumbar de características mecánicas, es decir aquel dolor que aumenta con la
movilización y disminuye con el reposo y entre cuyas causas se encuentran las
sobrecargas funcionales y posturales.
Dolor lumbar de características no mecánicas, caracterizado por un dolor que no
disminuye con el reposo y que incluso aparece o empeora durante el sueño. Entre las
causas que pueden dar lugar a este tipo de lumbalgias se encuentran las inflamatorias,
infecciosas, tumorales y las viscerales.
Por otro lado, existe otra clasificación basada en el tiempo de evolución del dolor:
Lumbalgia aguda, caracterizada por dolor de elevada intensidad, de presentación
brusca tras esfuerzo intenso, sobrecarga o traumatismo. De características mecánicas
que se acompaña de importante contractura paravertebral con clara limitación de la
movilidad y que hace adoptar al paciente posturas antiálgicas. Su duración es inferior a
las dos semanas (seis semanas según otros autores).
Lumbalgia subaguda, aquella que presenta una duración superior a dos semanas e
inferior a los tres meses.
Lumbalgia crónica, con dolor difuso en región lumbar y cuya duración es superior a
tres meses.
En cuanto al grado de incidencia según la edad, encontramos los siguientes grupos:
1.- Entre los 20-30 años de edad cabe pensar en la existencia de hernias discales,
espondilolistesis traumática o de patología inflamatoria como la espondilitis
anquilosante o la espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
2.- Entre los 40-50 años cabe considerar la presencia de enfermedades de tipo
degenerativo o metabólico óseo como causas mas frecuentes, aunque la causa
tumoral debe tenerse también en cuenta.
3.- En mayores de 50 años junto a toda la patología anteriormente citada deberemos
considerar la presencia de estenosis raquídea y de aneurisma abdominal, entre otras.
Síndromes clínicos
Lumbalgia aguda sin radiculitis (lumbago).
Dolor lumbar de aparición aguda que puede irradiar a una u otra pierna, en general no
más allá de la rodilla, pero sin signos de radiculitis.
A menudo es desencadenada por un esfuerzo de flexoextensión o torsión del tronco.
Hay limitación dolorosa de la movilidad, sensibilidad de una o varias apófisis espinosas
y contractura paravertebral.
Compresión radicular aguda
Es la irritación de una raíz nerviosa por intrusión brusca de un elemento externo, casi
siempre una hernia discal.
El dolor irradiado por la extremidad inferior, precedido o no de lumbalgia, aparece de
forma brusca y se distribuye por un dermatoma. Se acompaña de parestesia de la
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zona distal y a veces de debilidad o paresia de los músculos correspondientes; suele
acentuarse con la maniobra de Valsalva. También aumenta con la tos y el estornudo.
A veces el paciente adopta una franca actitud antálgica. Las maniobras de estiramiento
del nervio ciático (elevación de la pierna en extensión: signo de Lasègue) son a
menudo positivas, por lo que se le ha denominado como neuralgia o neuritis ciática. En
ocasiones se detectan trastornos de la sensibilidad y alteraciones motoras (paresia,
desaparición de un reflejo), correspondientes al nivel afectado.
Atrapamiento radicular
Es la irritación de una raíz por el desarrollo paulatino de lesiones degenerativas de las
articulaciones posteriores (osteófitos, deformidades) y del disco (protrusión del anillo)
que estrechan el canal radicular.
Clínicamente se caracteriza por un dolor irradiado por el dermatoma correspondiente,
con frecuencia, pero no siempre, acompañado de dolor lumbar. Se trata de un dolor
tenaz que se modifica poco con el reposo y empeora al andar y con la bipedestación,
aunque suele ser más leve e impreciso que el de la radiculitis por hernia discal.
Su evolución es subaguda o crónica con oscilaciones y verdaderas reagudizaciones.
En la exploración con frecuencia no se detectan signos de radiculitis (Lasègue
negativo en el 70% de los casos).
Claudicación neurógena (estenosis del conducto raquídeo).
Las causas potenciales son varias, pero la más frecuente es el desarrollo de lesiones
degenerativas que disminuyen la luz de un conducto raquídeo a veces ya
congénitamente estrecho.
La espondilolistesis degenerativa, común en estos pacientes, reduce también las
dimensiones del conducto; un tumor, la enfermedad de Paget o la existencia de fibrosis
posquirúrgica son otras causas posibles.
Suele afectar a individuos de edad avanzada con antecedentes de dolor lumbar.
Cuando se desarrolla la claudicación es posible que el raquis ya no produzca dolor,
pero en cambio existan molestias, disestesias y pesadez en las piernas que aparecen
al andar, de modo claudicante. Aumentan con la extensión del tronco y la
bipedestación prolongada y se alivian con la flexión y el reposo. Estos pacientes sufren
a menudo calambres nocturnos en las piernas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los signos y síntomas más frecuentes son:
-Dolor en la zona lumbar
-Irradiación del dolor hacia las extremidades inferiores
-Dolor intenso al ponerse de pie e intentar caminar
-Limitación dolorosa a la movilidad
-Sensibilidad dolorosa en una o varias apófisis vertebrales
-Contractura muscular paravertebral
En el 90% de los casos de dolor lumbar agudo resolverán satisfactoriamente en un
plazo de 6 semanas, independientemente del tratamiento. Sin embargo del total de
personas con dolor incapacitante, el 90% no podrá volver al trabajo sin una
intervención intensa.
El dolor lumbar crónico se define por un dolor de una duración mayor a 3 meses y
puede causar incapacidades severas. Se ha relacionado con depresión y se presta
26

para ser causa de ausentismo laboral canalizando neurosis de renta y situaciones de
demanda judicial por stress laboral.
Examen fisico con el paciente de pie
Inspección:
1) La presencia de cifosis, lordosis o escoliosis de la columna vertebral
2) La presencia de anomalías posturales (la más común es el acortamiento de los
isquiotibiales con protrusión abdominal y acentuación de la lordosis lumbar).
3) La constatación de deformidad de los pies (pie planos por ejemplo), o en las
rodillas (genu varo o valgo)
4) Existencia de contractura de los músculos lumbares
5) Exploración de las diferentes raices espinales
6) Exploración de la masa muscular del cuadriceps
Palpación:
- Apófisis espinosas.
- Músculos paravertebrales.
- Articulaciones sacroilíacas.
- Trocánteres mayores.
Movimientos lumbares:
- Flexión. (Grado I, II, III y IV)
- Extensión.
- Lateralidad.
Reflejo de Babinski
Examen vascular: - Pulso pedio.
Fuerza muscular: - Extensión de la rodilla flexionada contra resistencia.
Verificar control de esfínteres.
Prueba de Lasègue: Con el paciente acostado en decubito supino se eleva en
forma pasiva el miembro inferior con la rodilla extendida. Se considera positivo si
provoca dolor en la zona lumbar
Prueba de Lasègue sensibilizada: a la prueba anterior se le agrega la
dorsiflexión del pie y la flexión de la cabeza intentando tocar el esternón.
El agregado de estas maniobras estira la duramadre provocando dolor lumbar.
Muchas veces cuando hay compromiso de raíces nerviosas el paciente puede
presentar dolor incrementado con la tos y la maniobra de Valsalva
Prueba de Fajersztain o Lasègue cruzado: consiste en el dolor lumbar al elevar
la pierna extendida opuesta al lado del dolor, el dolor irradia siguiendo el recorrido del
nervio ciatico. Es un signo que indica mal pronóstico ya que debe interpretarse que la
raíz nerviosa afectada puede estar atrapada por un fragmento discal muy extruído.
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Prueba de estiramiento del nervio femoral: Con el paciente acostado boca
abajo, se produce dolor en la cara anterior del muslo al flexionar la pierna sobre el
muslo.
Vejiga neurogénica: La extrusión masiva de un disco vertebral puede comprimir la
cola de caballo y provocar la pérdida total o parcial de la función vesical. En adultos
jóvenes la lesión está por encima de L4-L5 en pacientes añosos suele ubicarse en L4
o L5 y en casos raros más abajo.Requiere descompresión urgente de la cola de
caballo (operación en pocas horas) para evitar la aparición de daño permanente.
HALLAZGOS EXPLORATORIOS EN CADA RAÍZ NERVIOSA
L2-L3
Signo de Lasègue negativo
Debilidad del cuadriceps
Hipoalgesia alrededor de la rodilla
Disminución del reflejo rotuliano
Estiramiento del femoral positivo
L4
Signo de Lasègue negativo
Hipoalgesia del dermatoma L4 (cara interna de la pierna)
Depresión del reflejo rotuliano.
Debilidad anterior de la pierna
L5
Signo de Lasègue positivo
Debilidad del tibial anterior
Hipoalgesia del dedo gordo
Disminución reflejo isquiotibial
Dolor a la dorsiflexión del dedo gordo
Dolor al caminar sobre los talones
S1
Signo de Lasègue positivo
Reflejo aquileano deprimido
Hipoalgesia de la planta del pie y de la cara externa
Debilidad de los gemelos y de los músculos posteriores del muslo.
Dificultad para pararse en puntas de pie
Dolor en la flexión plantar del pie
Recordamos que las raices motoras L2 y L3 forman el nervio femoral y que
las raíces L4, L5 y S1 forman el nervio ciático.
Causas de lumbalgia
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Dolor de causa osteoarticular o neurológico
1) Anomalía postural (hiperlordosis lumbar)
2) Escoliosis
3) Espina bífida
4) Distensión o desgarro muscular de los músculos lumbares.
5) Hernia de disco, degeneración discal
6) Artrosis interapofisaria vertebral
7) Estenosis del conducto raquídeo: Puede producirse por a) enfermedad congénita
b) acondroplasia c) Enfermedad de Paget d) Artrosis e) espondilolistesis f)
postcirugía de columna. El paciente tiene parestesias en miembros inferiores,
claudicación de la marcha y trastornos miccionales. Puede haber hipotonia rectal e
hipoalgesia perianal
8) Aracnoiditis: es la inflamación de la piaracnoides del raquis y de la cola de caballo.
Puede producirse como secuela quirúrgica o secundaria a irritación química por
medio de contraste en el líquido cefalorraquídeo
9) Espondilolisis y espondilolistesis: La espondilolisis es un defecto anatómico de
las vértebras en la cual el cuerpo vertebral está separado de las carillas articulares.
Se la considera una falla congénita de fusión entre carilllas y el cuerpo vertebral.
En la espondilolistesis hay una subluxación con deslizamiento hacia delante o
atrás del cuerpo de una vértebra superior en relación a una vertebra inferior.La
vértebra se observa como caída formando una especie de escalón. Es màs
frecuente en L5, y le sigue en frecuencia L4.
1) Sindrome piriforme: Una rama del nervio ciático queda atrapada dentro del
músculo piriforme. Aparece en mujeres con dispareunia y en el examen ginecológico
hay dolor sobre la pared pélvica anterior lateral a la articulaciñón sacroilíaca
2) Sacroileitis
3) Espondilitis anquilosante
4) Artropatias seronegativas
5) Sacralización de la 5ta lumbar
6) Osteomielitis de cuerpo vertebral y discitis
7) Metástasis óseas (en particular de tumores de mama, próstata, renales, tiroides)
8) Mieloma múltiple: Suele dar imágenes osteoporóticas con intenso dolor óseo con
anemia, VSG elevada, y proteinograma anormal con componente monoclonal.
9) Tumores intrarraquídeos.
10) Osteoporosis
11) Enfermedad de Paget
12) Lipoma sacro
13) Fractura de columna
14) Absceso epidural
Dolor lumbar de causa visceral
- Aneurisma de aorta
- Sindrome de Leriche
- Patología retroperitoneo
- Patología urinaria (cólico renal, pielonefritis, prostatitis)
- Patología ginecológica (EPI, embarazo ectópico, endometrosis)
- Patología intestinal
- Cáncer de páncreas
- Sindrome de Guillain Barré
29

- Endocarditis
- Hemorragia subaracnoidea
- Mielitis transversa
- Invasión tumoral medular
- Herpes zoster
- Neuropatia diabética
- Aortitis infecciosa por Salmonella
Dolor lumbar de causa psicógena
1- Depresión, stress, ansiead
2- Simulación para lograr indemnización laboral
3- Simulación para lograr recetas de narcóticos
Hay un número importante de pacientes cuyas quejas de dolor no se acompañan de
datos objetivos que las justifiquen, lo que ha motivado que autores introduzcan el
concepto de Dolor Lumbar no específico. En este grupo de pacientes se encuentra
una intolerancia a la actividad y los factores emocionales y sociales desempeñan un
importante papel. El stress, ansiedad, insatisfacción con el trabajo, depresión son
factores predisponentes. De estos pacientes pocos se reincorporan al trabajo después
de una baja superior a 6 meses y ninguno después de dos años.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Rutina General: es importante observar las elevaciones de la eritrosedimentación
(tumores y mieloma), el aumento de la fosfatasa alcalina (metástasis óseas).
Radiografía de columna lumbar, frente, perfil y oblicuas. Las oblicuas son
importantes porque permiten ver mejor los agujeros de conjunción y detectar
compresiones neurales. Se debe solicitar al radiológo, en cual vértebra se hará foco al
efectuar la radiografía (dicha vértebra se visualiza mejor, por ejemplo con foco en L4).
La radiografía permite visualizar alteraciones de la estática (escoliosis, hiperlordosis);
anomalías del desarrollo (sacralización, espina bífida, espondilolistesis); anomalías en
el arco posterior o anterior y fracturas y cambios postquirúrgicos. Es importante
visualizar en el frente de columna lumbar si se ven los dos ―ojos‖ de la vértebra que
corresponden a la proyección de los pediculos que comunican el cuerpo vertebral con
la vertebra posterior. Si uno de ellos no se visualiza, ahí puede estar alocalizada la
metástasis vertebral.
En la proyección oblicua de la columna lumbar se observa una imagen llamada ―
perros equilibristas de Lachapelle‖. Se ve como una imagen de un perro arriba de otro.
El hocico corresponde a la apófisis transversa, el ojo al pedículo, la oreja a la apófisis
articular superior, el cuello al istmo vertebral, la pata anterior a la apófisis articular
inferior y el cuerpo a la lamina vertebral.
Tomografía computada abdomino- pelviana: permite visualizar causas de dolor
referido de origen abdominal, ginecológico, urológico, pelviano.
Resonancia magnética de columna lumbar: permite visualizar patologias de los
discos intervertrebrales, osteomielitis, discitis, absceso epidural, tumores medulares.
Centellograma óseo: permite detectar metástasis óseas
Electromiograma con velocidad de conducción nerviosa en miembros inferiores,
permite objetivar el compromiso neurológico en la patologia de la zona lumbar
Mielografía (se utiliza poco actualmente, ha sido reemplazada con ventajas por la
resonancia magnética)
Densitometría osea: permite el diagnóstico de osteoporosis
30

Evaluación psicológica y psiquiátrica del paciente.
DERIVACIÓN INMEDIATA A INTERNACIÓN Y POSIBLE CIRUGIA
���������Las indicaciones de internación inmediata son:
Paresia relevante, progresiva o bilateral, pérdida de control de esfínteres de origen
neurológico, anestesia en silla de montar (posible síndrome de la cola de caballo).
Sospecha de aneurisma disecante de la aorta
Sospecha de absceso epidural, discitis u osteomielitis vertebral (lumbalgia con
sindrome febril)
TRATAMIENTO
Objetivos
1) Reposo de las estructuras anatómicas afectadas.
2) Disminución del espasmo muscular. Aunque al principio éste tiene una finalidad
protectora, después aumenta el círculo vicioso espasmo-dolor.
3) Tratar el componente inflamatorio.
4) Tratar el dolor.
5) Aumentar la fuerza muscular, muchos dolores de espalda son causados o
agravados por la debilidad de los músculos espinales o abdominales.
6) Evaluar si hay compromiso de estructuras neurológicas.
7) Aumentar la capacidad física y funcional para el trabajo.
8) Modificar las condiciones de trabajo y del entorno social, tener en cuenta las
implicancias psicológicas del problema.
En el momento agudo lo más importante es el reposo. Generalmente un reposo
relativo es suficiente; permite cierta actividad mientras sea tolerable. El reposo
prolongado es contraproducente; como promedio se recomienda entre 2 y 7 días y no
se aconseja sobrepasar un máximo de dos semanas.
Se pueden usar para el dolor y la inflamación antiinflamatorios no esteroideos, en
general es más usado es el diclofenaco 50 a 75 mg 2 veces por día. A veces se los
utiliza asociados a relajantes musculares, pero hay que tener en cuenta los efectos
secundarios de sedación que suelen producir.
Los antidepresivos tricíclicos se utilizan como coadyuvantes del tratamiento del
dolor y estarían indicados en el dolor neuropático (radicular), potenciando el efecto de
otros analgésicos y mejorando el insomnio.
La administración de corticoides de depósito IM o la administración oral de esteroides
con efecto antiinflamatorio como la dexametasona durante unos 10 dias en dosis
decrecientes pueden contribuir a mejorar la sintomatología.
El uso de corticoides y AINEs requiere usualmente protección gástrica con ranitidina o
con omeprazol según el grado de riesgo de dichas complicaciones que presente el
paciente.
Los opioides se utilizan siempre que el dolor supere el techo terapéutico de los otros
analgésicos. Se puede utilizar el tramadol en gotas o el dextropropoxifeno.
Los ejercicios han demostrado su efectividad en el dolor lumbar crónico. Se inician en
la fase aguda con contracciones isométricas de la musculatura abdominal seguidas de
reeducación postural en la fase subaguda y progresivamente ejercicios de
flexibilización, de potenciación muscular y reeducación dinámica. Se aconseja la
31

ejercitación en el agua. Se recomiendan ejercicios diarios de hiperextensión del raquis
y de gimnasia respiratoria, descanso nocturno sobre una superficie no deformable
El apoyo kinesiológico puede ser necesario.
La manipulación en el dolor lumbar crónico ha demostrado ser más efectiva que el
placebo, pero sólo debe ser realizada por personal altamente entrenado.
Las ortesis tienen como objetivos la descarga de la columna, la disminución de la
movilidad en uno o varios ejes y la modificación de la curva vertebral. Deben usarse
temporalmente.
Las infiltraciones pueden utilizarse en el dolor lumbar con finalidad diagnóstica y
terapéutica. Se busca tratar el dolor, la inflamación y el espasmo muscular para que el
paciente se incorpore más precozmente al programa de rehabilitación y a las
actividades laborales.
Las infiltraciones epidurales con anestésicos locales y corticoides están indicadas en
las lumbociatalgias con clínica irritativa de ramo anterior (No sobrepasar las tres
infiltraciones). Los buenos resultados oscilan entre el 60 y el 90%, según se trate de
casos crónicos o agudos, de la edad del paciente, del tiempo de baja laboral y del perfil
de personalidad
Ante la persistencia del dolor, con los tratamientos mencionados se efectuará
interconsulta con cirujano traumatólogo especialista en columna vertebral.
32

CAPITULO 10
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN
DE LAS ARTICULACIONES SACROILÍACAS
El paciente con compromiso de la articulación sacroilíaca se presenta por lo general
con dolor en la región supero-interna de la nalga y la cara posterior del muslo,
pudiendo a veces el dolor extenderse hasta la pantorrilla. Puede ser muy intenso e
invalidante, pero a veces es leve, puede ser uni o bilateral y a veces se presenta con
características alternante de un lado hacia el otro ―en báscula‖. Puede dificultar la
posición de pie y la marcha.
Hay dolor a la palpación en el punto sacroilíaco, que se ubica un través de dedo por
debajo de la espina ilíaca posterosuperior.
Las maniobras que se efectúan usualmente en la exploración son:
Maniobra de Volkmann o de apertura: con el paciente en decúbito dorsal, el médico
intenta abrir la pelvis, traccionando de ambas espinas ilíacas anteriores, se tracciona el
ligamento sacroilíaca anterior y provoca dolor.
Maniobra de Erichsen o de cierre: con el paciente en decúbito dorsal se hace uan
aproximación forzada de las espinas iliacas anterosuperiores, se tracciona el ligamento
sacroilíaco posterior produciendo dolor.
Maniobra de Lewin: con el paciente en decúbito lateral apoyado sobre el lado sano se
ejerce presión con las manos aplicando todo el peso del cuerpo sobre la cresta ilíaca.
Maniobra de Laguerre: con la rodilla y la cadera del lado enfermo flexionadas y en
abducción se fija con una amano la espina ilíaca anterosuperior del lado opuesto y
con la otra apoyamos sobre la rodilla flexionada y hacemos presión hacia el plano de la
cama.
Maniobra de “fabre”: es similar a la anterior pero se agrega a la flexion y abeducción
la rotación externa, tracciona el ligamento anterior sacroiliaco. Su nombre es la
reducción de flexion-abducción-rotación externa
La exploración se explora en radiología de pelvis anteroposterior o en la posición de
Ferguson para explorar la cadera. Cuando la articulación está afectada por sacroileitis
suele haber rarefacción osea yuxtarticular, con un falso ensanchamiento de la
interlínea articular, el borde calcificado es irregular e impreciso. Luego hay esclerosis
yuxtaarticular con fusión de ambos huesos y anquilosis de la articulación.
La articulación sacroilíaca se afecta en las espondiloartropatías seronegativas como la
espondilitis anquilosante, las artritis reactivas, la artritis psoriásica y la artritis asociada
a enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis y la brucelosis pueden afectar con
frecuencia esta articulación.
33

CAPITULO 11
EL MEDICO GENERAL Y LA EXPLORACIÓN DE LA
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Es una articulación fundamental para la masticación, la deglución, el lenguaje, el
bostezo y el roncar. La mandibula debe poder abrirse y cerrarse en línea recta, sin
desplazamientos hacia los lados. Tanto la maloclusión dentaria como la falta de piezas
dentarias pueden provocar desplazamientos laterales.
Para palpar la articulación se colocará el dedo índice en el conducto auditivo externo y
se hará presión hacia delante, mientras se le pide al paciente que abra y cierre al boca
con lentitud, lo ideal es palpar simultáneamente ambos lados para comparar los
hallazgos semiológicos. La crepitación o el chasquido palpable puede ser causado por
una lesión del menisco temporomandibular. Luego se le pide al paciente que abra la
boca con la máxima amplitud para detectar si hay luxación de la articulación. También
se puede palpar los cóndilos maxilares colocando un dedo indice por delante de la
oreja, y pidiendole al paciente que abra la boca.
El bruxismo (rechinar o apretar los dientes) durante el sueño o en forma permanente
puede dañar a la articulación produciendo dolor. La maloclusión y la falta de piezas
dentarias puede provocar también chasquidos articulares. La apertura bucal normal
permite insertar tres dedos de la mano (35 a 40 mm) y está disminuida en la
esclerodermia.Se deberá investigar además si el paciente puede deslizar la mandibula
hacia delante (normalmente debe poder poner la arcada dentaria inferior por delante
de la superior). Podemos encontrar compromiso de la articulación temporomandibular
en la artrosis y en la artritis reumatoidea.
34

CAPITULO 12
EL REUMATOGRAMA
Se denomina reumatograma a un conjunto de pruebas de laboratorio útiles para
confirmar patologías reumáticas, sobre todo colagenopatías y vasculitis. Se incluye
entre ellas:
Eritrosedimentación: en las colagenopatías y en las vasculitis la eritrosedimentación
en la primera hora está muy elevada. En la polimialgia reumática y sobre todo en la
arteritis de la temporal los valores pueden aún superar los 100 mm. La
eritrosedimentación se utiliza además como un parámetro para el seguimiento del
paciente a lo largo del tiempo en caso de fiebre reumática, colagenopatías y vasculitis
y permite evaluar la eficacia del tratamiento, ya que debe descender si el tratamiento
es eficaz.
Proteína C reactiva: es un reactante de fase aguda. Se lo utiliza como marcador
inespecífico de inflamación. Es útil en el diagnóstico de la polimialgia reumática. En el
lupus y en la esclerodermia sus niveles no son proporcionales al grado de inflamación.
Tiene la ventaja de que se puede effectuar con suero congelado almacenado, lo que
no se puede hacer con la eritrosedimentación.
Factor reumatoideo: es una IgM dirigida contra la porción Fc de la IgG. Si bien es un
marcador de artritis reumatoidea (es positivo en el 75% de los casos) puede ser
positivo en el Sjögren en el 90% de los casos, en la crioglobulinemia mixta (90%), en el
Lupus eritematoso sistémico (30% de los casos) en la enfermedad mixta del tejido
conectivo (25% de los casos), en la dermatomiositis en 20% de los casos igual que en
la esclerodermia.
Se determina mediante la llamada prueba del látex, en la cual se observa en contacto
con el suero del paciente la aglutinación de partículas de latex revistidas con IgG. Se
puede dosar en forma cualitativa pero lo ideal es el dosaje cuantitativo que se expresa
en diluciones, por ejemplo una dilución 1/250 indica que diluyendo el suero del
paciente 250 veces aún se encuentra el factor reumatoideo positivo. Cuanto mayor sea
la dilución en que el paciente persiste con FR positivo, más grave es la afección.
Los pacientes con artritis reumatoidea con enfermedad extraarticular son siempre
factor reumatoideo positivo.
Hay un grupo de enfermedades que no son colagenopatías en las cuales el factor
reumatoideo puede ser postivio por la presencia de inmunocomplejos circulantes como
ocurre en la endocarditis subaguda, en el EPIC, silicosis pulmonar, cirrosis, hepatitis
infecciosa, lepra, tuberculosis, tripanosomiasis, sarcolidosis, sífilis, En todos estos
casos la positividad es de sólo el 20% de los afectados.
En 15% de los pacientes añosos mayores de 65 años puede haber factor reumatoideo
positivo sin patologias subyacentes.
Anticuerpos antinucleo (ANA) (antiguamente factores antinúcleo FAN)
Estos anticuerpos dirigidos contra el núcleo de las células pueden ser detectados
mediante pruebas de inmunofluorescencia indirecta en una sección fina de hígado o
riñón de rata congelada o mediante la observación de leucocitos o células de cultivo
tisular. Se colocan en contacto con el suero del paciente y luego se agregan sueros
con anticuerpos marcados con fluoresceína que reaccionan contra las
35

inmunoglobulinas M, G, A depositándose en las zonas donde hubo reacción entre el
anticuerpo y el tejido. Luego la muestra se observa en el microscopio de fluorescencia.
Se lo informa como positivo (1+ , 2++, 3+++, 4++++) o en forma cuantitativa cuando su
título supera 1/40.
Los anticuerpos pueden depositarse en el núcleo de diferentes maneras: en forma
difusa homogenea, en forma de anillo periférico, en forma moteada, o en el nucléolo lo
que permite efectuar consideraciones diagnósticas:
Lupus eritematoso sistémico: da un patrón homogéneo o en anillo, menos
frecuentemente moteado.
Enfermedad mixta del tejido contectivo: da patrón moteado
Enfermedad de Sjögren: da matrón moteado y menos frecuentemente nucleolar.
Esclerodermia da patrón nucleolar y menos frecuentemente moteado o difuso.
Los anticuerpos ANA son fuertemente positivos en el LES y en la enfermedad mixta
del tejido conectivo (más de 90% de los casos). En la esclerodermia y en el Sjögren
son positivos en más del 70% de loa casos. En la artritis reumatoidea son positivos en
el 30% de los casos, lo mismo que en el Wegener y en la panarteritis nodosa.
Anticuerpos contra el ADN
Hay dos tipos contra el ADN monocatenario y contra el ADN bicatenario. La
descripción bioquímica de su método de obtención es muy compleja, el método más
usado es el de Farr. Son positivos en el 90% de los pacientes con lupus y con
enfermedad mixta del tejido conectivo. Los monocatenarios pueden además ser
positivos en hepatitis autoinmune, Sjögren, y cirrosis biliar primaria en el 20% de los
casos.
Anticuerpos contra otros componentes del núcleo celular
Anticuerpo antiribonucleoproteína: es positiva en el 100% de los casos de
enfermedad mixta del tejido conectivo.
Anticuerpo antiSmith: es positivo en el 30% de los casos de lupus eritematoso
sistemico pero si está presente es lupus sin dudas (poco sensible pero muy específico)
Anticuerpo anti-La (SS-B): es 40% positivo en Sjögren primario, 30% de los casos de
LES.
Anticuerpo anti-Ro (SS-A): 60% positivo en Sjögren primario, 30% de los LES
Antiruerpo Scl-70: es un anticuerpo contra la topoisomerasa 1, 20% de los casos de
esclerosis sistémica lo presentan.
Anticuerpo anti-centrómero: se ven en 80% de los casos de la variante CREST de la
esclerodermia.
Anticuerpo RANA: se detecta en el núcleo de los linfocitos B, es positivo en 65% de
los casos de AR.
Antihistonas: es positivo en el lupus inducido por fármacos en el 40% de los casos
Anticuerpo PM-1: es positivo en el 20% de las dermatomiositis y en el 50% de las
polimiositis
Anticuerpo Jo-1: es un anticuerpo citoplasmático es positivo en 30% de los casos de
polimiositis
Complemento
Se dosa el complemento hemolítico total (CH50) que se mide en unidades hemolíticas
con capacidad para lisar el 50% de una suspensión de hematíes. Se debe dosar
además C3 y C4. Más raramente se solicita properdina y factor B.
36

Se utiliza para la detección de enfermedades genéticas donde hay déficit de ciertos
factores del complemento. Los déficit C2 y C4 son los más comunes y pueden
asociarse a cuadros parecidos al LES y a mayor incidencia de infecciones. La
disminución de los componente finales del complemento C5 a C9 puede dar cuadros
reumáticos y aumento de la incidencia de infecciones a Neisserias. El déficit del
inhibidor de la esterasa del C1 se asocia a angioedema hereditario y la deficiencia del
inactivador del C3b a aumento de las incidencias de infecciones.
En el lupus eritematoso sistémico cuando la enfermedad está en actividad hay
consumo de complemento con niveles disminuidos de complemento total, C3 y C4.
Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo
Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA) se identifican mediante la
técnica de inmunofluorescencia indirecta que permite identificar la presencia de estos
anticuerpos y diferenciar distintos patrones de tinción sobre el citoplasma de los
neutrófilos fijados sucesivamente en formalina y en alcohol: a) ANCA citoplasmáticos
(c-ANCA): inmunofluorescencia granular fina y brillante en el citoplasma de los
neutrófilos y b) ANCA perinuclear (p-ANCA): en que la tinción se deposita alrededor de
la membrana nuclear de la célula.
El antígeno de los c-ANCA es una proteinasa serina que se encuentra en los gránulos
primarios situados en el citoplasma de los neutrófilos, monocitosis y macrófagos
inmaduros, denominado proteinasa 3 (PR3).
El antígeno de los p-ANCA es otro constituyente de los gránulos primarios denominado
meiloperoxidasa (MPO). La MPO es una molécula cargada positivamente, por lo que la
disrupción de la membrana de los gránulos, provocada por el alcohol, permite que la
misma migre alrededor del núcleo, cargado negativamente, produciendo el patrón
perinuclear. Por el contrario el PR3 es una molécula de baja carga, que no migra y da
en consecuencia el patrón de coloración citoplásmico.
Estos anticuerpos son útiles en la confirmación diagnóstica de ciertas vasculitis.
Anticoagulantes lúpicos
Se presentan en los pacientes con diagnóstico de sindrome antifosfolipídico que se
asocia a LES, AR y esclerodermia. Estos pacientes tienen KPTT prolongado (a pesar
de su mayor tendencia a las trombosis), VDRL falsa positiva (sin tener sífilis) y se debe
dosar el anticuerpo anticoagulante lúpico y anticardiolipinas.
Dosaje de complejos inmunes circulantes
Se dosan mediante dos pruebas: a) el método celular de Raji (fijación de los
inmunocomplejos a celulas linfoblásticas humanas mediante el receptor Fc y de
complemento b) método de unión al c1q.
37

CAPITULO 13
PUNCIÓN Y ANÁLISIS DEL LIQUIDO ARTICULAR
BIOPSIA ARTICULAR. INFILTRACION ARTICULAR
La aspiración y el análisis de líquido sinovial son herramientas esenciales en el
diagnóstico de padecimientos artríticos.
INDICACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ASPIRACIÓN ARTICULAR
Descartar una artritis séptica.
Artropatías inducidas por cristales (en especial la gota), depósito de calcio
pirofosfato dihidratado, oxalosis.
Trauma severo.
Artritis degenerativa.
Neoplasia.
Sinovitis villonodular pigmentada.
Hemartrosis recurrente.
Enfermedad poliarticular no inflamatoria (osteoartritis).
Padecimientos poliarticulares inflamatorios (artritis reumatoidea, psoriásica).
ANALISIS MACRÓSCOPICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
Cantidad: el líquido articular normal es escaso y difícil de obtener, en una rodilla
normal hay solo 4 ml. Un líquido normal en mayor cantidad se puede ver en un
paciente con mixedema, insuficiencia cardíaca congestiva, anasarca. Se requiere de
una pequeña cantidad de líquido para poder efectuar los análisis de rutina.
Formación del coágulo: el líquido sinovial normal no coagula, pero sí coagula el
líquido de características inflamatorias, por ello debe ser transferido a un tubo de
ensayo con una pequeña cantidad de heparina.
Color: el color normal es transparente, puede ser xantocrómico en el paciente con
ictericia. La presencia de sangre puede deberse al traumatismo de la propia punción.
En estos casos el contenido de la sangre decrece a medida que continuamos con la
punción y a veces sólo se la observa cuando estamos a punto de terminar el
procedimiento. Una efusión francamente hemorrágica en general no coagula.
Opacidad: el grado de opacidad del líquido sinovial es directamente proporcional al
número de leucocitos presente en el líquido. Pero la presencia de cristales de urato, de
pirofosfato de calcio o de colesterol también puede producir un líquido turbio.
Viscosidad: el líquido normal es viscoso, forma hilos de líquido al ser transferido al un
tubo de ensayo. La viscosidad está en relación con el alto contenido en ácido
hialurónico. Forma hilos al separar el dedo pulgar y el indice impregnados con líquido
articular.
Coágulo de mucina: estima en forma cualitativa el grado de polimeración del ácido
hialurónico. Se centrifuga el líquido articular y el sobrenadante se coloca en un tubo de
38

ensayo con unas pocas gotas de ácido acético glacial. Los polímeros de ácido
hialurónico son desplazados hacia la superficie dejando una nube blanquecina que no
desaparece al agitar el tubo. En los líquidos inflamatorios la polimerización de
hialurónico es pobre.
ANÁLISIS CITOLÓGICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
El aumento de los eosinófilos en el líquido sinovial se observa en la artritis
reumatoidea, en la fiebre reumática, en las infecciones parasitarias, en los
adeconocarcinomas con metástasis articulares, en pacientes que fueron irradiados en
la articulación, y en alergias y urticarias.
ANÁLISIS CRISTALOGRÁFICO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
El análisis del líquido para buscar cristales debe hacerse en fresco en forma inmediata
a su extracción. Sólo se necesitan 0,05 ml de líquido sinovial que se coloca entre un
porta y un cubreobjeto. Primero se observa con el microscopio óptico de inmersión.
Los cristales de urato son altamente birrefringentes y se ven con facilidad con su forma
de aguja. Cuando se usa la microscopía de fluorescencia con luz polarizada los
cristales de urato tienen un refringencia que desaparece cuando su eje mayor es
paralelo al analizador, en cambio los cristales de pirofosfato de calcio, muestran una
birrefringencia que se extingue cuando su eje es oblicuo al eje del analizador.
Se puede observar además en el líquido articular cristales de colesterol, de oxalato de
calcio, de corticoides inyectados en la articulación, de litio y de heparina.
� Cristales de uratos monosódicos: forma de aguja y son fuertemente
birrefrigentes.
� Cristales de dihidrato pirofosfato de calcio: romboideos y débilmente
birrefrigentes.
� Cristales de oxalato de calcio: forma de bastón o tetraédrico y positivamente
birrefrigentes (pueden verse en los pacientes con oxalosis primaria o en la
insuficiencia renal).
� Cristales de colesterol: forma rectangular con esquinas achatadas. Los lípidos
forman esférulas con birrefrigencia en forma de cruz de Malta.
� Cristales de hidroxiapatita: forman grupos amorfos y no son birrefrigentes.
Los glucocorticoides del inyecciones articulares previas, el talco de los guantes, y
hasta los desechos celulares pueden formar cristales birrefrigentes, y conducir a
diagnósticos erróneos de enfermedad microcristalina.
La presencia de cristales intracelulares en las células inflamatorias del líquido sinovial
es diagnóstica de artropatía inducida por cristales. Sin embargo, este diagnóstico no
descarta a la infección, por lo que siempre es prudente hacer el cultivo del líquido de
una artritis monoarticular aguda, aunque los cristales sean identificados.
Se puede dosar en el líquido articular FR, complemento, ANA, antiADN y crioproteínas.
El valor normal de las proteínas en el líquido articular es de 1,8 g/dl, con predominio de
la albúmina sobre las globulinas. Está aumentado en los líquidos inflamatorios. Los
niveles muy bajos de glucosa menores de 40 mg/dl suelen presentarse en pacientes
con infecciones bacterianas.
CULTIVO DEL LÍQUIDO SINOVIAL
39

Cualquier artritis monoarticular inflamatoria debe ser considerada infecciosa hasta que
se pruebe lo contrario. La mejor manera para descartarla es mediante la tinción de
Gram, y los estudios de cultivo y de sensibilidad sinovial.
La mayoría de los patógenos importantes son de difícil cultivo. Dos tercios de los
pacientes con artritis gonocócica, tuberculosis y otras infecciones micobacterianas,
hongos y las anaerobias dan resultado negativo y el diagnostico depende de la biopsia
sinovial. Debido a que la artritis séptica puede ser rápidamente destructiva, es
importante iniciar antibiótico terapia con base en el cuadro clínico, conteo de
leucocitos, diferencial, tinción de Gram y, si fuera necesario, hacer ajustes a partir de
los resultados de los cultivos
TIPOS DE LIQUÍDO SINOVIAL
Líquido sinovial normal: es un líquido transparente de viscosidad elevada, con
cilindro de mucina firme, con menos de 200 células a predominio de mononucleares,
con cultivo negativo
Líquido sinovial patológico no inflamatorio o tipo 1: es un líquido transparente, con
viscosidad elevada y con cilindro de mucina firme, con menos de 2000 celulas por µl
con menos del 25% de neutrófilos Con cultivo negativo. Se lo observa en artrosis,
trauma articular, osteonecrosis, y artropatía de Charcot
Líquido sinovial inflamatorio tipo II: es un líquido amarillo/blanquecino, traslúcido,
con cilindro de mucina y viscosidad variable, con células de 2000 a 75000 por µl con
más del 50% polimorfonucleares, Con cuiltivo negativo
Las causas que suelen producirlo son: AR, LES, Poli/dermatomiositis, Esclerodermia,
Vasculitis, Policondritis, Gota, Pseudogota, Enfermedad por depósito de hidroxiapatita,
AR juvenil, Espondilitis anquilosante, Artritis psoriásica, Artritis reactiva, Enfermedad
intestinal inflamatoria crónica, Hipogamaglobulinemia, Sarcoidosis, Fiebre reumática,
Infecciones indoloras de baja virulencia (virales, micobacterianas, por hongos,
enfermedad de Whipple, artritis de Lyme)
Líquido sinovial séptico o tipo III: es un líquido amarillo/blanquecino, opaco, con
baja viscosidad, con cilindro de mucina fiabre, con más de 100.000 células por µl con
más del 95% polimorfonucleares, con cultivo positivo. Se lo observa en las artritis
bacterianas.
Líquido sinovial por hemartrosis: rojo, hemorrágico. Las causas son el trauma
articular, la sinovitis villonodular pigmentada, la tuberculosis, tumores articulares,
coagulopatias, hemofilia, y la artropatia de Charcot.
TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR
El tamaño de la jeringa dependerá de la articulación a tratar: 3ml y menores suelen ser
las adecuadas para aplicar lidocaína y glucocorticoides en un blanco periférico. De 3 a
10 ml para aspiración de articulaciones pequeñas. De 10 a 20 ml son para
articulaciones intermedias como las del codo o el tobillo. De 60 ml para articulaciones
más grandes como la glenohumeral. La aspiración debe realizarse lentamente para
evitar generar una presión negativa significativa.
40

La infección de una articulación, tras la aspiración o inyección, es extraordinariamente
rara, pero la posibilidad de tener complicaciones debe disminuirse mediante rigurosas
medidas de asepsia al efectuar el procedimiento.
La punción articular es un procedimiento muy doloroso por lo cual se debe aplicar
lidocaína (del 1 al 2% sin adrenalina) 5 a 10 mg en la cápsula y estructuras de soporte
periarticulares. La aspiración de una articulación debe realizarse colocándola de
forma tal, que maximice la presión intraarticular. Esto se logra con la extensión o
flexión máximo del miembro. Por el contrario, las infiltraciones se realizan con mayor
facilidad en posición semiflexionada, para minimizar la presión intraarticular.
Cuando hay dificultad en la obtención del líquido articular se deberá pensar que a)
puede que la aguja haya sido mal colocada, o que el líquido articular sea demasiado
viscoso, o que haya loculaciones dentro de la articulación lo que impide extraer una
adecuada cantidad del liquido, o que la aguja se haya tapado por presencia de
residuos intraarticulares.
BIOPSIA SINOVIAL
En ocasiones, los padecimientos artríticos no pueden ser diagnosticados mediante el
análisis del lÍquido sinovial. Los diagnósticos de infecciones indoloras, o formas no
infecciosas de artritis granulomatosa (como la sarcoidosis) suelen requerir biopsia
sinovial. Aunque en ocaciones los estudios citológicos del líquido sinovial pueden
revelar la presencia de células neoplàsicas, las neoplasias artríticas suelen
diagnosticarse por análisis histológico de material de biopsia sinovial.
Finalmente, el agente causal de trastornos infiltrativos, metabolicos o presumiblemente
infecciosos como la amiloidosis, ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y
enfermedad de Whipple, que pueden afectar las articulaciones, es difícil de detectar
por análisis de liquido sinovial, pero fácilmente reconocibles por biopsia sinovial.
INFILTRACION ARTICULAR
Consiste en la administración intraarticular o en tejidos blandos periarticulares de
fármacos, o radioisótopos mediante punción articular o periarticular.
La infiltración con corticoides premite disminuir los efectos sistémicos de los
corticosteroides, mejora la inflamación, permite recuperar más rapido la limitación
funcional.
La infiltración sólo debe ser efectuada por un reumatologo entrenado y con
rigurosas normas de asepsia para evitar la infección de la articulación.
Se puede infiltrar las articulaciones sacroilíacas e interapofisarias vertebrales. Las
articulaciones periféricas que pueden ser infiltradas son el hombro, codo, manos,
cadera, rodilla, tobillo, carpo, tarso y articulación temporomandibular. En la pared
torácica se puede infiltrar la articulación esternoclavicular y la costoesternal.
También se pueden infiltrar tendones, vainas tendinosas, inserciones tendinosas,
cápsula articular, ligamentos, fascias y músculos.
El líquido a infiltrar es menor a 0,5 ml en las articulaciones pequeñas, menor a 3 ml
en las articulaciones medianas y entre 5 a 10 ml en las articulaciones grandes.
El corticoide que más se utiliza en las infiltraciones es la triamcinolona por su efecto
local prolongado. El corticoide persiste hasta 2 semanas en el líquido sinovial y
hasta 6 semanas en el tejido periarticular. Un porcentaje difunde a la circulación
provocando efectos sistémicos.
No se debe infiltrar una articulación más de 4 veces en el año, ni más de dos
consecutivas si el resultado final obtenido no es eficaz. No infiltrar más de 3
articulaciones en al misma sesión. Luego de la infiltración se recomienda mantener
41

la articulación en reposo por 24 a 48 hs. No deben ser infiltrados los diabéticos,
hipertensos, pacientes con úlceras o gastritis o con insuficiencia cardíaca.
En 1 al 3% de los casos puede ocurrir una sinovitis reactiva por los microcristales
del esteroide, que remite con AINEs y aparece en las primeras 48 hs del
procedimiento.
42

CAPITULO 14
SINDROME DE RAYNAUD
El francés Maurice Raynaud dio su nombre a esta enfermedad que se caracteriza por
una disminución de la circulación sanguínea en los dedos de las manos y de los pies.
Es un desorden que afecta la vascularización distal (vasos sanguíneos de dedos, pies,
orejas y nariz). Caracterizado por ataques episódicos de vasoespasmo que generan
disminución del flujo en dichos lugares, lo cual se manifiesta con el desarrollo gradual
de palidez y cianosis con una fase final de enrojecimiento a medida que se resuelve el
ataque. El compromiso de los dedos suele ser simétrico.
El cuadro suele desencadenarse por frío o por tensión emocional. Por lo general, los
cambios de color están bien demarcados y se limitan a los dedos de las manos y de
los piés. Normalmente cuando el paciente se expone a un ambiente frío se pondrán
blancos uno o más dedos, (ataque blanco). La palidez representa la fase isquémica de
fenómeno y es secundaria a espasmo de las arterias digitales. Durante la fase
isquémica se dilatan los capilares y vénulas y aparece cianosis por la presencia de
sangre carbo-oxigenada en dichos vasos (ataque azul).
Las fases de palidez o cianosis se acompañan de frío, entumecimiento o parestesias.
Con el recalentamiento se resuelve el vaso espasmo y aumenta el flujo hacia las
arteriolas y capilares, esa hiperemia reactiva provoca un color rojo brillante en los
dedos, además de rubor y calor.
FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos que podrían explicar la aparición del sindrome son: un incremento de
la actividad del sistema nervioso simpático, un aumento de la reactividad vascular
digital a estímulos vaso-constrictictores, la circulación de hormonas vaso-activas y la
disminución de la presión Intravascular.
El sistema nervioso simpático media la respuesta de la vasoconstricción a la
exposición al frío y al estrés emocional, pero también se sugiere incremento en
sensibilidad en los receptores alfa adrenérgicos o un disbalance en la vasoconstricción
reactiva a la estimulación simpática normal.
Se ha encontrado una directa relación entre la presentación del síndrome de Raynauld
y la producción de sustancias vaso-activas por el endotelio. Entre las moléculas
producidas sobresalen la prostaciclina, el óxido nítrico, las endotelinas y el inhibidor del
plasminógeno tisular, quienes se encargan de mantener un equilibrio homeostático
entre la vasoconstricción y la vasodilatación así como entre los mecanismos de
trombosis y anti-trombosis.
Se ha demostrado que el Oxido nítrico y la prostaciclina inhiben la producción de
endotelina a través de la generación de GMPc; la hormona natriurética también inhibe
la producción de esta sustancia.
El frío disminuye los niveles de GMPc en el síndrome de Raynaud lo cual altera la vía
de la L-arginina-ON-GMPc y posiblemente el efecto inhibidor del péptido natriurético;
de esta manera se incrementan los niveles de ET-1 a nivel microvascular llevando a
vaso espasmo.
Se ha comprobado una disminución de la irrigación y de la tensión arterial de los
dedos, por esto la baja presión en las arterias digitales, el engrosamiento en las
paredes de los vasos, el aumento de la viscosidad sanguínea, la vasoconstricción
persistente y las sustancias endoteliales vasoconstrictoras , podrían conducir al cierre
de las arterias digitales durante el estímulo simpático.
43

CLASIFICACIÓN
El Síndrome de Raynaud lo podemos clasificar en primario y secundario
Enfermedad de Raynaud o síndrome de Raynaud primario
Es un proceso frecuente y generalmente benigno que se presenta de forma primaria
en mujeres, con una relación 5 a 1, entre los 15 y 40 años; se afectan con mas
frecuencia los dedos de las manos que de los pies, los episodios iniciales puede
afectar las puntas de uno de los dedos de la mano pero en episodios posteriores se
afecta la totalidad de los dedos. Los dedos de los pies se afectan en el 40 % de los
casos, pocas veces afecta lóbulos de orejas o nariz.
Su etiología es desconocida pero se explica por una hipersensibilidad local de las
arterias digitales al frío, con una intensificación de esta anormalidad por la estimulación
simpática normal.
Fenómeno de Raynaud o Síndrome de Raynaud secundario
Se presenta por una gran cantidad de causas subyacentes, siendo las más frecuentes
las enfermedades del tejido conectivo.
Esclerodermia
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Dermatopolimiositis
Vasculitis
Sindrome Sjögren
Feocromocitoma
Hipotiroidismo
Sindrome carcinoide.
Crioglobulinemias
Hiperviscosidad,
Traumatismos local en los dedos por vibraciones (motosierras o martillos
neumáticos) , descarga eléctrica, lesiones por frío, mecanografía, tocar el piano,
túnel carpiano
Fármacos: beta bloqueantes, cisplatino, bleomicina, cafeína, nicotina
Criterios para el diagnóstico de Raynaud primario
Ataques simétricos intermitentes de fenómeno de Raynauld
Sin evidencia de enfermedad vascular periférica
Sin evidencia de gangrena tisular o de huella de presión digital
Sin hallazgos anormales a la microscopía capilar del pliegue ungueal
Anticuerpos antinucleares negativos y velocidad de sedimentación normal.
Criterios para el diagnostico de Raynaud secundario
Sexo masculino
Dolor asociado con ataques
Signos de isquemia tisular (ulceraciones digitales)
Edad > 40 años
Asimetria de los dedos afectados
Signos o síntomas de otras enfermedades
Pruebas anormales de laboratorio.
44

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se solicitará una rutina general de laboratorio con reumatograma. Se pedirán pruebas
de función tiroidea. Se buscarán en sangre crioglobulinas y criofibrinógeno.
La microscopia capilar de los pliegues ungueales puede ser útil para examinar el lecho
capilar de los pacientes con fenómeno de Raynaud secundario ya que suelen tener
cambios en las asas capilares por los procesos de la enfermedad vascular subyacente
Para efectuarla se coloca una gota de aceite de inmersión grado b sobre la piel del
paciente en la base de la uña, y luego se observa la zona mediante un oftalmoscopio
con una lente de 10 a 40 dioptrías o con un microscopio estereoscopio.
Los capilares normales aparecen simétricos sin asas dilatadas, en contraste los
capilares distorsionados, dilatados o ausentes sugieren un proceso de la enfermedad
secundaria (como ocurre por ejemplo en la esclerodermia)
TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo
Evitar las temperaturas frías, uso de guantes y ropas abrigadas durantes los meses de
invierno. El uso del aire acondicionado puede ser un problema por las variaciones
súbitas de temperatura.
En el caso de que haya exposición a tóxicos o se desencadene por utilizar
herramientas que producen vibración, la suspensión de estos factores lo hará
desaparecer.
Deben evitarse los fármacos vaso constrictores , o descongestionantes los
anorexigenos, los agonistas de serotonina y ciertos quimioerapicos como bleomicina,
cisplatino, carboplatino y vimblastina.
Debe evitarse el stress emocional excesivo. No fumar
En caso de tener ataques colocar las manos en agua caliente o en las axilas.
Tratamiento médico
Se indica tratamiento si hay signos de isquemia tisular aguda o si la calidad de vida del
paciente se ve afectada.
Antagonistas del calcio: la nifedipina en dosis de 10 mg dos veces al día es eficaz en
el 50% de los casos. El diltiazem también parece ser efectivo, mientras que el
verapamilo no parece reducir la frecuencia ni la severidad del fenómeno de Raynaud.
Otros antagonistas del calcio que han demostrado ser eficaces son la nicardipina, la
felodipina y la isradipina. Se puede usar la amlodipina 5 a 20 mg por día.
Se cree que la estimulación adrenergica, simpática desempeña un papel importante en
el flujo sanguíneo digital por la tanto la utilización de simpaticoliticos bloquearía el tono
simpático con la esperanza de inducir vasodilatación, el que se ha estudiado más es el
prazosin. Esta droga a una dosis de 1 a 4 mg reduce la frecuencia del fenómeno de
Raynaud.
Se ha reportado beneficios en el tratamiento con el sildenafil (50 mg por día), la
fluoxetina y el losartán. Se pueden usar nitratos orales, hidralazina y minoxidil.
El bosentán es un inhibidor de la endotelina tipo 1 que no mejora el número de ataques
ni su severidad pero ha demostrado disminuir la incidencia de ulceraciones digitales en
los pacientes con esclerodermia y fenómeno de Raynaud.
Se han probado en estudios con menor número de pacientes la pentoxifilina, el Gingko
biloba, y la atorvastatina.
45

En los pacientes refractarios a todo tratamiento convencional se puede usar el iloprost
intravenoso 0,5 a 2 ng/kg/min durante 6 horas en 5 días consecutivos, con excelente
resultado.
Se administra 100 mg de aspirina por día en los casos con úlceras isquémicas o con
fenómenos trombóticos.
Tratamiento quirúrgico:
En casos severos, el médico puede recomendar cirugía para tratar el fenómeno de
Raynaud. Se puede realizar una simpaticéctomía química con bloqueo digital o de la
muñeca con anestésicos locales. También se ha usaado la simpaticectomía cervical,
pero sólo en casos de Raynaud primario pero se ha visto que tiene una tasa alta de
recidivas con el correr del tiempo.
46

CAPITULO 15
MONOARTRITIS- OLIGOARTRITIS- POLIARTRITIS
El abordaje de la patologia reumatológica con compromiso articular se facilita si las
clasificamos en aquellas que se presentan como monoartritis, aquellas que se
presentan como oligoartritis (de dos a cuatro articulaciones afectadas) o poliartritis (5 o
más articulaciones afectadas). Cada una de ellas se distingue además por el hecho de
ser agudas o crónicas.
MONOARTRITIS AGUDA
Las causas más importantes son:
Artritis séptica
Artritis infecciosa por Gonococo
Gota
Pseudogota
Traumatismo articular
Hemartrosis
Estos pacientes requieren de la punción del líquido articular en todos los casos. El
líquido se envia a bacteriología para gram, recuento de leucocitos y cultivo para
bacterias, hongos y micobacterias.
La diferencia entre gota y pseudogota se establece mediante el examen del líquido al
microscopio de luz polarizada. La presencia de cristales no excluye la coexistencia de
infección.
En las artritis sépticas los cultivos son positivos en el 90% de los casos pero en la
gonocócica sólo en 20 al 50 % de los casos.
MONOARTRITIS CRÓNICA
Las causas más importantes son:
Artritis séptica con evolución a la cronicidad
Artritis gonocócica
Enfermedad de Lyme
Tuberculosis articular
Artritis micótica
Artritis viral
Artritis sifilítica
Gota
Pseudogota
Artrosis
Osteonecrosis
Artropatía de Charcot
Artritis por cristales de hidroxiapatita
Artritis reumatoidea (raro)
Espondiloartropatías seronegativas
Colagenopatías (lupus, esclerodermia, dermatopolimiositis, Sjögren).
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Sarcoidosis
Amiloidosis
Fiebre mediterranea familiar
Sinovitis por cuerpo extraño (espinas de plantas, astillas)
Sinovitis villonodular pigmentaria.
OLIGOARTRITIS AGUDA
Las causas que más comúnmente la provocan son:
Infección por Gonococo o Meningococo
Artritis séptica
Endocarditis bacteriana
Artritis viral
Artritis reactiva
Fiebre reumática
Espondiloartropatías seronegativas
Colagenopatias (lupus, esclerodermia, Sjögren etc)
Gota
Pseudogota
OLIGOARTRITIS CRÓNICA
Se puede producir por las siguientes causas comunes
Espondiloartropatias seronegativas
Artritis reumatoidea (atípica)
Gota
Artrosis
Puede producirse asi mismo por las siguientes causas raras:
Endocarditis subaguda
Sarcoidosis
Vasculitis de Behçet
Policondritis recidivante
Enfermedad celíaca
Hipotiroidismo
Amiloidosis
POLIARTRITIS AGUDA
Las causas comunes que pueden producirla son:
Artritis virales
Enfermedad de Lyme en fase temprana
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico
Las causas raras que pueden producirla son:
Artritis paraneoplásica
Sarcoidosis aguda
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Poliartritis simétrica sero negativa en remisión con edema puntiforme (RS3PE)
Enfermedad de Still del adulto
Sifilis secundaria
Enfermedades del tejido conectivo
Vasculitis
Enfermedad de Whipple
POLIARTRITIS CRONICAS
Las causas más comunes que la producen son:
Artritis reumatoidea
LES
Espondiloartropatías seronegativas
Artrtis por hepatitisC crónica
Gota tofacea cronica
Lupus por fármacos
Artrosis
Hemocromatosis
Pseudogota
Las causas raras que pueden producirla son:
Artritis paraneoplásica
Artritis simétrica seronegativa con remisión con edema puntiforme (RS3PE).
Enfermedad de Still del adulto
Enfermedades del tejido conectivo autoinmunes
Vasculitis
Enfermedad de Whipple
Artritis virales crónicas.
49

CAPITULO 16
HOMBRO CONGELADO (CAPSULITIS ADHESIVA)
Es un cuadro caracterizado por una restricción severa de los movimientos activos y
pasivos de la articulación glenohumeral y de la movilidad periescapular. Puede ser
producido por diferentes causas entre ellas: la bursitis subacromial, la tendinitis
calcificante, y la ruptura parcial del manguito de los rotadores. Existe también una
capsulitis adhesiva primaria cuando el cuadro dura al menos un mes y no hay
hallazgos en la patología que lo expliquen.
Los síntomas de la capsulitis adhesiva primaria han sido divididos en 3 fases:
-- Fase dolorosa que dura semanas a meses
-- Fase de dificultad en el movimiento con pérdida progresiva del mismo que dura
hasta un año. Se compromete sobre todo la rotación externa, la rotación interna y la
abducción.
-- Fase de recuperacion gradual de 9 meses a un año.
Estos pacientes suelen tener dolor cerca de la inserción del deltoides y no pueden
dormir apoyando el hombro afectado en la cama por el dolor.
Afecta a pacientes entre 40 a 70 años, es más común en mujeres, afecta hasta el 3%
de la población.
FACTORES PREDISPONENTES
Trauma previo en el hombro
Cirugía previa en el hombro
Enfermedad articular inflamatoria previa con afección del hombro
Diabetes (afecta al 15% de los diabéticos, siendo más común en los insulino
dependientes (35%).
Artrosis cervical
Hipertiroidismo
Cardiopatia isquémica
Haber pasado por un período de restricción de los movimientos del hombro.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Rx de columna cervical, frente, perfil y oblicuas
Rx de hombro anteroposterior y al cenit. Rx de tórax F y perfil
VSG- proteina C reactiva (suelen estar aumentadas en las formas primarias)
HLAB27 puede ser positivo en las formas primarias
glucemia
T3-T4-TSH
Resonancia magnética de la articulación si no mejora en tres meses.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Tienen una sinovitis proliferativa y engrosamiento de los tendones capsulares con
fibrosis. Tienen fibrosis subacromial en 50% de los casos
TRATAMIENTO
Antiinflamatorios no esteroideos
50

Corticoides 40 mg de meprednisona, disminuyendo progresivamente la dosis en 3
semanas. Con cautela en los diabéticos ya que puede producir hiperglucemia
Asistencia kinésica
Infiltración subacromial hasta 2 en un intervalo de 3 meses.
Si no mejora se puede plantear tratamiento quirúrgico en el 5% de los casos, se
efectua en general artroscopía para liberar las adherencias intracapsulares, los
resultados son positivos en el 90% de los casos
Los pacientes pueden quedar con dolor o limitación residual de los movimentos del
hombro.
51

CAPITULO 17
HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA DIFUSA IDIOPATICA
(DISH)
Con esta denominación se describe un fenómeno caracterizado por la tendencia a la
osificación de los ligamentos sobre todo de la columna vertebral. Afecta sobre todo al
ligamento anterior vertebral y la calcificación se observa en la radiografia lateral de la
columna. Puede afectar también a las articulaciones sacroilÍacas y rara vez al
ligamento vertebral posterior. Pueden osificarse otros ligamentos, tendones e
inserciones tendinosas, es una condición asintomática.
Se presenta en 20% de los varones y 5% de las mujeres mayores de 50 años.
Es raro que produzca disfagia por compresión esofágica.
Es raro que limite el movimiento vertebral.
Afecta sobre todo a las vértebras torácicas y 75% a las lumbares y 70% a las
cervicales.
Son comunes las calcificaciones en la cresta iliaca y en la tuberosidad isquial, en la
rótula, en el metacarpo distal y en las falanges. Pueden tener puentes óseos entre la
tibia y el peroné en 10% de los casos
52

CAPITULO 18
CONTRACTURA DE DUPUYTREN
La contractura de Dupuytren es una flexión fija con contractura de los dedos de la
mano en la cual los dedos se inclinan hacia la palma de la mano y la extensión de los
dedos está impedida. El cuadro es producido por la contractura de la aponeurosis
palmar, y el dedo anular y el meñique son los más comúnmente afectados, a veces se
afecta el dedo medio. La enfermedad progresa lentamente a lo largo del tiempo y es
indolora usualmente. La aponeurosis se torna hiperplásica y engloba a los tendones de
los dedos impidiendo su extensión completa. En general aparece luego de los 40 años
siendo mayor el número de afectados a los 80 años.
Al comienzo el paciente puede palpar una zona indurada en la palma de la mano, a
veces con cierto dolor, luego desaparece el dolor pero comienza el compromiso motor
digital. Suele afectar a ambas manos. Puede asociarse a induración nodular de la
fascia plantar (enfermedad de Ledderhose), e induración de los cuerpos cavernosos
del pene (enfermedad de Peyronie). Es más común en la mano dominante.
Los factores de riesgo o causas asociadas son:
a) Los pacientes con ancestros escandinavos o del norte de europa. Es la llamada
―mano de Vikingo‖
b) Es común en España, Bosnia y Japón.
c) Puede haber predisposición familiar y genética en el 70% de los casos
d) En la cirrosis hepática
e) Diabetes
f) Alcoholismo
g) Tratamiento de la epilepsia con difenilhidantoína
TRATAMIENTO
Se tratan los casos más severos que provocan trastornos en la mecánica de las
manos. El tratamiento habitual es quirúrgico con excisión del tejido fibroso que
comprime los dedos (fasciectomía de Dupuytren). Como muchas veces no se puede
extirpar todo el tejido fibroso por la cercanía de vasos sanguíneos o nervios la
enfermedad puede recidivar luego de la cirugía. La cirugía puede provocar como
secuelas: daño neurológico, daño vascular, infección, hematoma, complicaciones en la
cicatrización y dolor regional secuelar.
En febrero del 2010 la FDA ha aprobado la administración inyectable de colagenasa
extraida de un Clostridium Histolyticum comercializada con el nombre de Xiaflex ® la
cual actuaría disolviendo las zonas de fibrosis. Se ha usado además la irradiación con
rayos X de baja energia.
53

CAPITULO 19
COSTOCONDRITIS Y SINDROME DE TIETZE
Se presenta con la hinchazón dolorosa de una o más articulaciones condrocostales.
Aparece alrededor de los 40 años en ambos sexos. La articulación más comúnmente
afectada suele ser la 2da o 3era costocondral. El dolor aumenta al estornudar, toser,
respirar y girar el torax. Irradia a brazos u hombros. Algunos autores reservan el
termino costocondritis al cuadro doloroso sin inflamación, que es más común en
mujres de alrededor de 40 años y afecta a las articulaciones costocondrales 3era, 4ta y
5ta. Mejoran con corticoides y AINEs. El diagnóstico diferencial es con las metástasis
costales o esternales, artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, sindrome de
Reiter, dolor del apéndice xifoides.
54

CAPITULO 20
SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
El sindrome del tunel carpiano se produce por la compresión del nervio mediano
durante su pasaje por dicho tunel. Por esta estructura anatómica pasan además del
nervio 9 tendones flexores. La compresión neural ocurre cuando el diámetro del canal
está angostado o cuando ocurre la tumefacción o inflamación de los tejidos que rodean
a los tendones flexores.
Es un cuadro de presentación frecuente (50 de cada 1000 personas). Es más común
en mujeres (3:1), y la edad usual de aparición es entre los 45 y los 60 años. Sólo 10%
de los casos ocurren antes de los 30 años.
El compromiso de las estructuras que pasan por el canal provoca la atrofia de la
eminencia tenar, dificultad para la oposición del pulgar con los demás dedos y
trastornos sensitivos en la palma de la mano.
Los pacientes refieren hormigueos, sensación de electricidad, o sensación quemante
en el dedo pulgar, índice y medio con disminución de la fuerza de agarre en dichos
dedos. Puede haber además dolor en la mano y cierta edematización de la mano que
aumenta por la noche. Si no se trata a tiempo provoca la debilidad y atrofia de los
músculos de la eminencia tenar.
Los síntomas pueden extenderse al brazo, hombro y zona del cuello y pueden
empeorar con determinadas posiciones al dormir.
Las causas que pueden producir sindrome de tunel carpiano son:
La mayoría de los casos son idiopáticos
Actividad laboral que sobrecarga los músculos de la mano
Obesidad
Diabetes
Artritis reumatoidea
Hipotiroidismo
Amiloidosis
Acromegalia
Embarazo
Uso de corticoides y estrógenos
Ganglión o lipoma que protruye en el tunel carpiano
Secundario a fractura de muñeca como secuela
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
EXAMEN FISICO
Maniobra de Phalen: se flexiona la muñeca al máximo y se mantiene unos minutos en
esa posición, aparecen los sintomas dentro del primer minuto.
Signo de Tinel: se percute la piel en la zona de la muñeca y ello provoca la aparición
de dolor, parestesias y hormigueos.
Test de Durkan: consiste en aplicar una presion firme sobre la palma de la mano
durante 30 segundos y ello provoca la aparición de síntomas.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Para confirmar el cuadro clínico se solicita un electromiograma con medición de la
velocidad de conducción nerviosa. Se demuestra un enlentecimiento en la velocidad
de conducción nerviosa del nervio mediano.
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TRATAMIENTO
Las posibilidades terapéuticas incluyen:
a) inyecciones locales de esteroides, pueden dar alivio temporario y permiten si el
paciente mejora confirmar el diagnóstico.
b) AINEs: se usa en general naproxeno o ibuprofeno oral.
c) Administración de complejo vitamínico B.
d) Ejercicios de extensión de manos y dedos
e) Férulas inmovilizantes que evitan o limitan la flexión de la muñeca
f) Modificación de las actividades cotidianas (tipo de mouse o teclado de la
computadora)
g) Ultrasonido se aplican 20 sesiones de 15 minutos con una frecuencia de 1 MHz.
h) Cirugía: en ella se divide el ligamento transverso del carpo en dos. Este
ligamento es el techo del tunel carpiano, por ello mejoran los síntomas con su
sección. Se puede efectuar a cielo abierto o mediante endoscopía.
56

CAPITULO 21
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
En este sindrome el nervio tibial posterior es comprimido provocando un pie doloroso.
El tunel se ubica en la cara interna de la pierna por detrás del maléolo medial. Por el
tunel discurren tendones, la arteria tibial posterior y el nervio tibial posterior que dentro
del tunel se divide en tres ramas, una dirigida hacia el talón y las otras dos hacia la
planta de pie. La afección es más comun en atletas, personas muy activas o individuos
que permanecen parados durante tiempo prolongado.
Los síntomas que refiere el paciente son:
a) Dolor y hormigueo en la zona del tobillo y en los dedos del pie.
b) Edematización del pie
c) Sensación quemante, dolor, o parestesias en la parte inferior de la pierna que
empeora al estar de pie durante tiempo prolongado y mejora con el reposo.
d) Sensación de descarga eléctrica en el pie
e) Sensación brusca de frío-calor en el pie
f) Dolor al manejar automóviles en los pies
g) Sensación quemante en la planta del pie.
h) El paciente puede tener en los casos severos dificultad para caminar distancias
moderadas.
En el examen físico se constata un signo de Tinel positivo con una sensación de shock
eléctrico en el pie y en la pierna cuando se percute sobre el nervio afectado.
El diagnóstico se confirma con electromiograma con medición de la velocidad de
conducción nerviosa del nervio tibial posterior, la cual estará enlentecida. Es positivo
en el 50% de los casos.
Las causas que pueden provocarlo son:
a) Tumores benignos o quistes
b) Espolones óseos
c) Inflamación de la vaina tendinosa
d) Gangliones nerviosos
e) Secuela de luxación o fractura de tobillo
f) Venas varicosas en el interior del tunel
g) Pie plano
h) Pacientes con lumbalgias crónicas posturales
i) Las causas que pueden producir tunel carpiano.
TRATAMIENTO
El tratamiento incluye reposo, colocación de ortesis de inmovilización del pie,
inyecciones locales de esteroides, compresas calientes, ejercicios de fortificación de
los músculos de la pierna. Como medicaciones se han usado antiinflamatorios no
esteroideos como naproxeno o ibuprofeno y estabilizantes del humor o pregabalina
para el manejo del dolor neuropático. También se han usado parches con lidocaína
para manejar el dolor.
Si los tratamientos conservadores fracasan se recurre a la cirugía con liberación del
nervio atrapado. Sólo la mitad de los pacientes se beneficia de la cirugía, y ésta tiene
una tasa de complicaciones del 13%, pudiendo quedar con dolor crónico similar o peor
al que tenían previa a la cirugía.
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CAPITULO 22
ARTROPATIA DE CHARCOT
Es una artropatía secundaria a un trastorno de la inervación sensorial articular normal,
que afecta comúnmente a pacientes con tabes dorsal, sindrome cordonal posterior,
siringomielia, diabetes mellitas y a pacientes con disautonomías e insensibilidad
congénita al dolor. Con menor frecuencia el cuadro ha sido descrito en los pacientes
con mielomeningocele, en la mielopatía de la anemia perniciosa, en las lesiones de la
médula espinal y en las paraplejías, en las aracnoditis adhesivas, en la amiloidosis, la
lepra, la acromegalia y en las enfermedades neurológicas de Charcot-Marie-Tooth y en
la enfermedad de Déjèrine-Sottas.
Las articulaciones más afectadas son tobillos, las articulaciones del tarso y las rodillas.
Ocurriría en estos pacientes una pérdida de la sensibilidad dolorosa y propioceptiva lo
que lleva a la relajación de las estructuras que brindan apoyo a la articulación y ello
provoca una inestabilidad articular crónica. El paciente carece de las respuestas
protectoras normales frente al dolor causado por el stress de la movilidad articular
cotidiana. Lo que suele ocurrir finalmente es la degeneración y la desorganización de
la articulación.
A veces hay desintegración rápida con microfracturas no acompañadas de signos de
reparación ósea que se producirían por una hiperemia por reflejos vasculares
incrementados con una reabsorción ósea osteoclástica activa. La aparición de
microfracturas en el hueso subcondral lleva a un engrosamiento del hueso subcondral
como hallazgo precoz. Pueden presentar además pseudogota por liberación de
cristales de pirofosfato de calcio en el líquido articular.
En la anatomía patológica, la articulación afectada presenta fibrilación y erosión del
cartílago articular, destrucción de los meniscos, presencia de cuerpos libres
intraarticulares y osteofitos marginales muy exuberantes y grotescos. Es común la
subluxación articular y la presencia de fracturas intra y yuxta articulares. Puede haber
osificación metaplásica en los sitios de inserción de ligamentos y tendones. Suele
presentar un líquido sinovial aumentado y hemorrágico. La sinovial se observa fibrosa,
con trozos de cartílago incorporados a la misma y zonas calcificadas.
En las vértebras se puede ver degeneración de los discos intervertebrales y de las
articulaciones diartrodiales. Hay microfracturas vertebrales con osteofitos marginales
masivos y bizarros. Hay una disminución del espacio intervertebral con mala alineación
de la columna y a veces colapso de los cuerpos vertebrales.
La enfermedad es más común en varones mayores de 40 años. Tienen una molestia
dolorosa articular leve en comparación con el grado de compromiso articular que
presentan. Pueden tener aumentada la incidencia de fracturas de fémur, tibia,
antebrazo, tarso (calcáneo) y metatarsianos. La articulación afectada tiene
hipermovilidad e inestabilidad con deformidad. Cuando hay compromiso vertebral
puede haber dolor lumbar o dorsal bajo con cifoscoliosis y espondilolistesis.
Las zonas afectadas muestran hipercaptación en el centellograma óseo con tecnecio
99m o con galio 67.
En la siringomielia se afectan el hombro, el codo y las vertebras cervicales.
En el tratamiento se recurre a la inmovilización de la articulación afectada que no debe
cargar peso. Para ello se recurre a bastón, corset, muletas o plantillas. Pueden requerir
artrodesis articular o reemplazo articular. En algunos casos, pueden requerir
amputaciones.
58

CAPITULO 23
OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA
Es un síndrome caracterizado por la excesiva proliferación de piel y hueso en las
partes distales de las extremidades y por la presencia de dedos en palillo de tambor
con uñas en vidrio de reloj con periostosis de los huesos distales de los miembros. Es
9:1 más común en varones.
Se lo clasifica en:
a) Primario familiar sin causa subyacente. Se incluye aquí a la pachidermopeliostosis
o síndrome de Touraine-Solente-Gole que presenta dedos en palillo de tambor,
periostosis radiológica y rastos faciales toscos. Es más común en varones, sólo
presentan actividad de la enfermedad en los periodos de crecimiento óseo, sobre todo
en la pubertad. Suelen tener defectos en las cisuras craneanas, ginecomastia,
distribución feminoide del vello, estrías, aplasia medular y gastropatía hipertrófica. Se
han descrito formas incompletas de esta presentación.
b) Secundario a otras patologías
Se han descrito casos asociados a:
Endocarditis subaguda
Cirrosis
Hepatocarcinoma
Rabdomiosarcoma hepático
Cáncer de pulmón
Cáncer de esófago
Timoma y cáncer de timo
Acalasia
Chron y colitis ulcerosa
Cáncer de colon
Poliposis del colon
Abuso de laxantes
Enfermedad de Graves
Talasemia
POEMS
Cáncer de riñón
Síndrome de Rendu-Osler
Cáncer nasofaríngeo
Hemangioendotelioma epiteloide
Tumor filoides de mama
Infección de prótesis vascular
Absceso perianal
EPOC
Tuberculosis miliar
Mielofibrosis
Mesotelioma
El llamado síndrome de Pierre Marie-Bmberger se observa asociado a cancer de
pulmón de cualquier tipo excepto de células pequeñás.
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En niños ha sido descrito en cardiopatías congénitas cianóticas, osteosarcoma con
metástasis pulmonares, atresia biliar, fibrosis quística.
Cuando se comporta como síndrome paraneoplásico puede precceder en años a la
aparición de la enfermedad de base.
c) con afectación unilateral
Ha sido descrita en pacientes hemipléjicos, en aneurismas, fístulas arteriovenosas o
anomalías venosas del brazo o axila, prótesis o infección endotelial en un miembro y
ductus permeable (del lado izquierdo).
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los dedos en palillo de tambor se producen por un excesivo depósito de colágeno y
edema intersticial. Hay infiltrados perivasculares de linfocitos e hiperplasia vascular
con engrosamientos de las paredes de los vasos. Se observan numerosas
anastomosis arteriovenosas en le lecho ungueal.
Los dedos en palillo de tambor progresan en 4 etapas:
a) fluctuación y liviandad sobre el lecho ungueal con una sensación de movimiento
por el edema aumentado en la zona
b) Perdida del angulo normal de 15º entre la uña y la cutícula.
c) Acentuación de la convexidad de la uña (uña en vidrio de reloj) con dedos en
palillo de tambor, los dedos están más calientes y sudorosos.
d) Cambios en la uña que se torma brillosa con aparición de estriacciones
longitudinales.
Los dedos en palillo de tambor pueden afectar tanto a dedos de las manos como de
los pies en forma bilateral y simétrica. Es más raro que el afección sea unilateral o
unidigital. Puede haber cianosis de las zonas afectadas si hay cortocircuitos
pulmonares o la piel puede estar roja en los cuadros paraneoplásicos o por infección
crónica.
En el examen físico se buscan 3 signos:
a) signo del perfil: se puede ver el ángulo entre la cutícula y la uña que supera los
15º.
b) Signo de la aposición: si se oponen las falanges distales de ambas manos se
observa un espacio con forma de diamante. Ese espacio desaparece si hay
dedos en palillo de tambor.
c) Se mide la circunsferencia del dedo en el lecho ungueal y en la articulación
interfalángica distal, si es mayor de 10 hay dedos en palillo de tambor.
Hay neoformación ósea subperóstica en las diáfisis distales de los huesos largos, con
excesivo depósito de tejido conectivo y edema en el periostio, con depósito de nueva
matriz ósea debajo del periostio. Los huesos más afectados son el metacarpo, el
metatarso, la tibia, el cúbito, radio, húmero, clavícula. La más comúnmente afectada es
la tibia.
La periostosis puede ser asintomática pero a veces provoca dolor en el extremo distal
de las extremidades con sensación quemante que se agrava con el decubito y mejora
al elevar los piés. Puede haber disestesias en los dedos con calor y sudoración y cierto
envaramiento en las manos. Las formas primarias o idiopáticas son asintomáticas.
Puede haber cambios hipertróficos y osteolisis en las falanges, predomina la hipertrofia
en las formas secundarias a cáncer y la osteolisis en las formas por cardiopática
congénita cianótica.
60

Hay engrosamiento de los vasos subsinoviales y leve hiperplasia de la cubierta
sinovial, con infiltración del tejido sinovial con linfocitos, células plasmáticas y
neutrófilos. El liquido articular es no inflamatorio.
Hay artralgias en las articulaciones metacarpofalangicas, muñecas, codos, rodillas y
tobillos con leve disminución del rango de motilidad. Es raro el derrame articular de
líquido no inflamatorio.
HIPOTESIS ETIOLÓGICAS
Hay varias hipótesis
Una pone el acento en la neo-angiogénesis, edema y proliferación osteoblástica. Se
cree que estaría estimulada por el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)
cuyos niveles estarían aumentados en el cáncer de pulmón, además al resecar el
tumor dichos niveles descienden. Este factor de crecimiento es producido por las
plaquetas. También estaría elevado en el mesotelioma, en la enfermedad inflamatoria
intestinal y en la enfermedad de Graves.
Otros autores consideran que se produce por una hiperestimulaicón simpática vascular
con liberación de IL-11 que induciría periostitis en las extremidades.
Otras hipótesis consideran a factores de crecimiento paraneoplásicos, mecanismos
inmunes, hormonales, y neurológicos, anticuerpos antifosfolípidico y a la interacción
entre las plaquetas y el endotelio. Se cree que la presencia de shunt pulmonar facilita
la llegada de macroplaquetas a la circulación y se produciría en los lechos distales la
liberación de sus gránulos y la activación endotelial que induciría la proliferación de
colágeno y del periostio. Tendrían niveles de factor von Willebrand elevados en la
circulación.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Aumento de la eritrosedimentación
Aumento de la fosfatasa alcalina por neoformación ósea en el periostio.
Radiología de miembros: los cambios periósticos se ven como una linea fina y continua
de neo-hueso separado de la corteza ósea por un espacio radiolúcido. Ello se ve en la
tibia, el radio, el cúbito, peroné y fémur. En la radiografía de manos puede haber
osteolisis de falanges.
El centellograma óseo con Tc 99m muestra un aumento del radiotrazador en el
periostio y en los dedos.
TRATAMIENTO
La resección del tumor suele provocar la regresión de la enfermead. Los casos
tumorales podrían responder al Gefitinib un inhibidor de la tirosina kinasa con actividad
selectiva contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico.
Se usan AINEs para el dolor
Octeotride ya que es un inhibidor del VEGF 100 µg dos veces por día.
Los bifosfonatos también inhiben al VEGF.
61

CAPITULO 24
DOLOR MIOFASCIAL
Es un trastorno caracterizado por dolor en músculos y fascias musculares localizado
en una zona corporal. Es muy común la localización cervical y lumbar. Produce dolor
muscular local con contractura muscular, dolor a la palpación del músculo con rigidez y
cierta limitación del movimiento. Se describe la existencia de puntos gatillo dolorosos
en diferentes músculos afectados que al ser comprimidos provocan en el enfermo un
salto debido al dolor. A diferencia de la fibromialgia, el cuadro no es generalizado sino
localizado. A la palpación del músculo se percibe una banda rígida contraída, y se ha
relacionado al cuadro con el stress excesivo, la excesiva tensión muscular y problemas
posturales.
Se calcula que el 15% de la población sufre de dolor muscular esquelético crónico.
Afecta igualmente a hombres y mujeres de todas las razas y edades.
Pueden tener trastornos de sueño sobre todo aquellos que tienen dolor cervical o
periescapular. En las áreas implicadas pueden quejarse de parestesias y disestesias.
A veces puede haber trastornos autonómicos localizados como sudoración excesiva,
piloerección, y cambios de temperatura en la zona. A nivel cervical pueden tener
además de hormigueos en miembros superiores, mareos y náuseas.
En el electromiograma hay un aumento de la actividad eléctrica espontánea en la
zona.
Se deberá descartar: anemia, trastornos del calcio, magnesio, potasio y hierro, déficit
de vitaminas del grupo B, depresión, hipotiroidismo, hipoglucemias e hiperuricemia.
Se lo trata con:
Inyección local de anéstesicos o esteroides, se pueden usar parches con anestésicos
locales.
Se está usando toxina botulínica
Se ha usado masaje, ejercicios, estiramiento, ultrasonido, estimulación muscular
electrica.
También se usan la acupuntura y la osteopatía.
62

CAPITULO 25
FIBROMIALGIA
Es un cuadro clínico caracterizado por dolor difuso muscular crónico con una
respuesta dolorosa exagerada al ejercer presión en ciertos puntos musculares. Los
paciente refieren una astenia debilitante, trastornos del sueño y cierta rigidez articular.
Algunos pacientes le agregan al cuadro dificultades al tragar, anormalidades
evacuatorias (tipo colon irritable) y para evacuar la vejiga (tipo cistitis intersticial),
hormigueos y trastornos cognitivos leves. La enfermedad se asocia con frecuencia a
depresión, ansiedad, stress crónico excesivo y stress postraumático. Afecta a 2 al 4%
de la población con un predominio femenino de 9:1. Suele ser un diagnóstico de
exclusión.
Otros síntomas acompañantes son: temblor de la piel, espasmos musculares, debilidad
muscular, dolor neural, retorcimiento muscular, palpitaciones. Son comunes las
hipoglucemias sintomáticas y las cefaleas.
Los problemas cognitivos son disminución de la concentración, trastornos de la
memoria, incapacidad para efectuar varias tareas al mismo tiempo, disminución de la
velocidad de performance.
El dolor muscular si bien es generalizado suele tener preferencia por determinadas
zonas como hombros, cuello, zona lumbar, caderas. El 20 al 30% de los pacientes con
artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico tiene también fibromialgia.
HIPOTESIS CAUSALES
a) Habría una predisposición genética familiar
b) El stress sería un factor desencadenante muy importante. Algunos la consideran
como una variante del síndrome de fatiga crónica. Se han detectado
anormalidades en la zona del hipocampo y alteraciones del eje hipotálamohipofiso-suprarrenal.
c) Hay disminución de los niveles cerebrales de dopamina, algunos pacientes han
mejorado con agonistas dopaminérgicos como el pramipexole.
d) Esta en discusión si la disminución de los niveles cerebrales de serotonina juega
un rol en la enfermedad.
e) Trastornos del sueño: tienen una actividad alfa anómala en el EEG durante el
sueño REM
f) Presentan una mayor sensibilidad nociceptiva a la presión y al dolor.
g) Alteraciones endócrinas: tienen una leve hipocortisolemia, hiperactividad en la
liberación de ACTH y resistencia al feed back esteroideo. Hay disminución de la
GH, disminución de la respuesta de la TSH y de las hormonas tiroideas a la
TRH, aumento leve de la prolactina y disminución de los andrógenos adrenales.
h) Pueden tener hiperactividad simpática.
i) Hay aumento de la sustancia P en el LCR, y aumento de los opioides
endógenos.
j) El estudio cerebral con neuroimágenes funcionales ha demostrado hiperactividad
de la corteza sensorial somática, en la corteza cingular anterior y en la ínsula. Se
ha descrito una aceleración de la atrofia cerebral en relación con la edad, hay
disminución de los receptores µ de los opiaceos en el estríado central, en el
núcleo accumbens y en la corteza cingular.
En el exámen físico presentan dolor al efectuar presión sobre 18 puntos, ubicados en
la base del cuello anteriores y posteriores, en la espalda por encima de los omóplatos
63

(2 puntos de cada lado, uno interno y otro externo), en la primera articulación
costocondral, en la cara externa del codo, en la cara interna de las rodillas y por
encima de las nalgas. Si hay dolor en 11 o más puntos se considera que el paciente
tiene fibromialgia. El cuadro clínico tiene que tener una persistencia de por lo menos 3
meses para su consideración.
TRATAMIENTO
Se indica psicoterapia, conductual-cognitiva o psicológica psicoanalítica.
Se estimula la realización de ejercicio físico, y ejercicios en el agua. Se han indicado
baños medicinales y termales, acupuntura, estimulación transcutánea eléctrica
nerviosa, masajes.
Como fármacos de 1era línea se usan:
Pregabalina: 450 mg por día
Milnacipram: es un antidepresivo que inhibe la captación de serotonina y adrenalina se
usa en una dosis de 200 mg por dia divididos en dos tomas
Duloxetina: se usa en una dosis de 40 a 120 mg por dia es un antidepresivo que inhibe
la captación de serotonina y de adrenalina.
Se pueden administrar antidepresivos del tipo de los IRSS como la paroxetina o
tricíclicos como la amitriptilina, este último tiene la ventaja de normalizar el sueño y
mejorar mucho los sintomas
Para el dolor se puede usar la combinación de paracetamol con gotas de tramadol
Se usan relajantes musculares como la ciclobenzacrina o la tizanidina
Se está experimentando con el tropisetrón que es un antagonista 5HT3 a una dosis de
5 mg por dia.
64

CAPITULO 26
ARTROSIS
La artrosis es una enfermedad articular degenerativa en la que se produce el deterioro
progresivo del cartílago articular. Es la enfermedad articular más frecuente y la
principal causa de invalidez en ancianos, su frecuencia aumenta con la edad. Existen
factores predisponentes genéticos y factores laborales (más común en futbolistas,
boxeadores y bailarines).
Se la clasifica según sus causas en artrosis primarias o idiopáticas y artrosis
secundarías a otras patologías.
CAUSAS DE ARTROSIS SECUNDARIA
Secuela traumática articular
Enfermedad articular previa
Por deformidad de miembro inferior como factor predisponerte (diferente
longitud entre los miembros, deformidad en varo o valgo de la rodilla,
hiperlaxitud articular)
Enfermedades congénitas o del desarrollo (displasias óseas, luxación
congénita de cadera, Síndrome de Leeg-Calve-Perthes)
Metabolicas: ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad
de Gaucher.
Endócrinas: acromegalia, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo.
Obesidad
Diabetes mellitus
Enfermedad por descompresión de los buzos
Hemoglobinopatias
Osteopetrosis
En la anatomía patológica se observa el reblandecimiento del cartílago articular en las
áreas de sobrecarga articular, luego desaparece el cartílago articular con aparición de
hendiduras o fibrilación del cartílago articular. El hueso al quedar denudado y expuesto
65

sufre un proceso de esclerosis subcondral con aparición de quistes subcondrales que
contienen líquido sinovial o tejido fibromixomatoso. La expansión de los quistes por la
sobrecarga articular por el líquido a presión forma cavidades de mayor tamaño
llamadas geodas. En los márgenes de la articulación aparecen espolones óseos
llamados osteofitos, que en algunos casos restringen la motilidad articular. La
destrucción del cartílago provoca la aparición de trozos de cartílago que flotan en el
líquido articular y pueden ser englobados por el tejido sinovial generando una reacción
inflamatoria con dolor.
El cartílago articular esta formado por proteoglicanos y colágeno, los proteoglicanos
proporcionan la elasticidad y la rigidez a la compresión y la colágena la fuerza de
tensión . En los pacientes con artrosis, hay un aumento del agua en el cartílago con
disminución de los proteoglicanos, el cartílago se reblandece y disminuye su
resistencia a la compresión y hay aumento de las enzimas degradantes como la
colagenasa y la proteiglicanasa. El condrocito aumenta su poder replicativo pero es
vencido por el proceso de destrucción cartilaginosa. La esclerosis subcondral reduce la
capacidad articular para amortiguar cargas deteriorando aún más al cartílago.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El paciente concurre a la consulta por dolor articular que aumenta con el ejercicio y
mejora con el reposo. Por la mañana o luego de un período de inmovilización hay
cierta rigidez o envaramiento de la articulación que cede con el movimiento en 20
minutos. Como el cartílago articular carece de terminaciones nerviosas el dolor
provendría del a) estímulo de terminaciones nerviosas del periostio que cubren a los
osteofitos b) microfracturas del hueso subcondral, c) aumento del presión en la médula
ósea por la distorsion vascular provocada por las trabéculas óseas hipertróficas d)
espasmo muscular e) estiramiento de la cápsula articular f) sinovitis.
La sinovitis en la artrosis puede deberse a la fagocitosis a nivel de la sinovial de
fragmentos de cartílago y hueso, al depósito en la sinovial de cristales de pirofosfato
de calcio o de hidroxiapatita, o a la presencia de antígenos de la matriz cartilaginosa
que inducirían una respuesta inmune de bajo grado.
Al movilizar la articulación hay frote o roce de ambas superficies óseas con crepitación
y ratas articulares (ruidos por compresión de fragmentos de cartílago). Puede haber un
pequeño derrame articular. Hay un aumento leve de la temperatura en las
articulaciones afectadas.
En los casos más avanzados se produce deformidad ósea, subluxaciones, marcada
limitación de la motilidad articular, con atrofia muscular periarticular. La enfermedad no
siempre es progresiva, hay pacientes en los cuales se estabiliza.
En las articulaciones interfalángicas distales se encuentran los llamados nódulos de
Heberden, y puede haber nódulos de Bouchard. Estos nódulos pueden ser
asintomáticos pero a veces la articulación se presenta dolorosa, enrojecida y
edematosa.
En la base del pulgar suele haber dolor, tumefacción y crepitación, puede tener el
pulgar como acodado por la presencia de osteofitos.
En la cadera puede haber dolor en la zona inguinal pero a veces el dolor puede
irradiarse a glúteo, muslo cara anterior o más raramente dar dolor en la rodilla. La
66

otación interna de la cadera es lo que primero se afecta, luego se afecta la extensión y
finalmente la aducción y la flexion.
En la rodilla se puede afectar el compartimento femoro-tibial medial o lateral o la
articulación femoro-rotuliana. A la palpación se pueden notar osteofitos y un aumento
de la sensibilidad, puede haber derrame articular leve, el movimiento articular produce
crepitación, el compromiso medial produce miembros en varo (piernas entre
paréntesis) y el compromiso lateral produce piernas en varo (las rodillas chocan entre
si). Al comprimir la rótula contra el fémur puede haber dolor.
En la columna se produce alteraciones de las articulaciones apofisarias con rigidez de
la columna y dolor localizado. El dolor puede ser porque un osteofito comprime un
agujero por el cual pasa un nervio, o por subluxación de una articulación apofisaria.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Radiología de las articulaciones afectadas: se observa el estrechamiento de la
interlínea articular, geodas, osteofitos, esclerosis subcondral.
Líquido articular: ligera leucocitosis a predomino de mononucleares.
FORMAS ESPECIALES DE ARTROSIS
ARTROSIS PRIMARIA GENERALIZADA
Son pacientes en general mujeres en la edad media de la vida (alrededor de los 50
años) que presentan una artrosis con compromiso poliarticular afectando a las
inferfalángicas distales y proximales, a la primera metacarpo-falángica, a las rodillas,
cadera, metatarsofalángicas y columna. Tienen un componente inflamatorio importante
con una eritrosedimentación normal o levemente aumentada. El factor reumatoideo es
negativo. En la rodilla hay una marcada disminución de la interlínea articular con
osteofitos gruesos. Tienen mayor componente radiológico que clínico. Podría ser una
forma de artrosis asociada a condrocalcinosis o enfermedad por depósito de cristales
de hidroxiapatita.
ARTROSIS EROSIVA
Es un subtipo de artrosis de la mano caracterizado por episodios inflamatorios
frecuentes e intermitentes con daño articular progresivo. Esta forma clínica fue descrita
por Peter y col en 1966 (algunos autores la llaman artrosis inflamatoria). Representa
un 10% de los pacientes que tienen artrosis sintomática de las manos. Afecta
predominantemente a mujeres con una relación 12:1 respecto de los varones, y es
más común entre los 50 a 55 años.
Presentan un mayor grado de inflamación y en las radiografías de las manos se
observan erosiones centrales del hueso subcondral. Hay sinovitis que se puede
detectar con ecografía de alta resolución o con resonancia magnética nuclear con
compromiso del hueso, tendones y ligamentos.
Los criterios diagnósticos propuestos para la afección son:
1- Artrosis de las manos
67

2- Erosiones en al menos dos articulaciones nterfalángicas, por lo menos una de
ellas distal
3- Factor reumatoideo negativo y anticuerpos anticitrulina negativos
4- Sin historia personal o familiar de artritis psoriásica
5- Sin gota ni condrocalcinosis
6- Con eritrosedimentación y proteina C reactiva normal o casi normal.
Afecta a las interfalángicas proximales y distales con formación de quistes. Las
pacientes comienzan en forma brusca con dolor, inflamación, envaramiento matinal
que puede durar hasta una hora y parestesias. Es bilateral y simétrica con mayor
compromiso en interfalángicas distales. Puede afectar también los pies. Se ha descrito
el compromiso de articulaciones grandes (rodillas, caderas, hombros y columna) pero
es raro. Hay nódulos de Heberden y Bouchard con deformidades por subluxaciones,
contracturas en flexión y anquilosis
En la radiografía se pueden ver las siguientes lesiones:
Erosiones centrales, colapso del hueso subcondral, fusión ósea interosea,
angostamiento de la interlínea articular, osteofitos marginales, deformidad de la
articulación con imagen ―pajaro volando‖, erosiones en diente de sierra. Puede haber
telescopaje articular y tumefacción de las partes blandas.
En la ecografía de alta resolución se pueden observar las erosiones.
En la resonancia magnética, hay una captación incrementada de gadolinio en las
zonas con sinovitis e inflamación que pueden comprometer ligamentos, tendones y
médula ósea.
Fisiopatología
Es una entidad que afecta sinovial, hueso, ligamentos y cartílago. Hay una severa
destrucción del cartílago articular. La inflamación sinovial fabrica una gran cantidad de
citoquinas. Hay niveles elelvados de IL-2. Habría niveles circulantes elevados de
receptores de IL-4 lo que implica que los niveles circulantes de IL-4 están bajos. El IL-4
ejerce un efecto de down regulation sobre el IL-1 y el TNF alfa. La adiponectina
fabricada en el adipositos podría jugar un rol en la afección. Habría además factores
genéticos y familiares.
Tratamiento
Se usa condroitina sulfato ya que puede enlentecer la progresión.
Se pueden usar AINEs para el dolor pero no frena la evolución de la patología. La
hidroxicloroquina ha demostrado disminuir el componente inflamatorio. Tienen a veces
respuesta a la anakinra.
TRATAMIENTO GLOBAL DE LA ARTROSIS
Dentro de los cuidados preventivos:
68

Corregir las alteraciones posturales, corregir la diferente longitud de los miembros o las
deformaciones del pie, usar zapatillas acolchadas para disminuir el impacto de la
marcha, disminuir el peso, uso de bastón, períodos de reposo durante el día, calor
seco en la articulación, reforzamiento de los músculos periarticulares.
Dentro de los cuidados preventivos se ha incluido a la acupuntura y el yoga y la
balneoterapia.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
Habitualmente se utilizan los analgésicos como el paracetamol hasta 4 gr. por día solo
o en combinación con analgésicos opiodes (tramadol), si es necesario, demostrando
esta combinación su eficacia para el control del dolor por artrosis.El paracetamol tiene
la ventaja de su bajo costo, facil manejo y tiene mucho menores efectos secundarios
que los otros antiinflamatorios no esteroideos (sobre todo respecto a la tolerancia
gástrica y efectos sobre la coagulación)
Los relajantes musculares (por lo general en dosis bajas) producen en ocasiones un
beneficio temporal cuando el dolor se debe a espasmos o contracturas de los
músculos que intentan proteger las articulaciones con Osteoartritis.
En pacientes con dolor refractario o con más signos inflamatorios se puede usar
aspirina u otros AINEs como el naproxeno o el diclofenac o inhibidores de la COX-2 ,
teniendo siempre en cuenta sus efectos secundarios.
El uso de esteroides sistémicos no esta indicado en la artrosis. Su uso intra-articular
sin embargo, puede tener lugar en casos especiales. De esta manera en pacientes que
presentan una importante tumefacción de una rodilla es de elección realizar una
infiltración de la misma a fin de, en primer termino, aspirar el liquido para descartar un
proceso infeccioso subyacente o determinar la presencia de cristales, posteriormente
se puede administrar una inyección de triamcinolona o betametasona para reducir la
inflamación. Para potenciar el efecto antiinflamatorio de la infiltración con esteroides se
debe indicar 48 horas posteriores de reposo y aplicación de hielo en la zona.
DMOAD y SYSADOA
SYSADOA (Syntomatic slow acting drugs osteoartritis): son fármacos de acción
sintomática lenta o de larga duración, que mantienen sus efectos beneficiosos tras la
interrupción de los ciclos terapéuticos.
DMOAD (disease modifying osteoarthritis drugs): son fármacos modificadores de la
artrosis modifican el desarrollo de la patología, previenen, disminuyen o rectifican las
lesiones estructurales y morfológicas inducidas por el proceso artrósico.
Dentro de los fármacos que demostraron afectar el curso de la enfermedad se
encuentran:
Sulfato de glucosamina
Gluco Arrumalon ® amp 400 mg + lidocaína 10 mg
La droga se expende en ampollas IM, comprimidos o en sobres para diluir en agua. Se
presenta a veces en combinación con condroitin sulfato. La glucosamina es un
aminosacárido naturalmente presente en el organismo, que interviene en la síntesis de
los proteoglicanos del cartílago articular. La glucosamina inhibe a varias enzimas
destructoras del cartílago (como las colagenasas, fosfolipasa A2), también a algunas
69

citoquinas que aumentan el catabolismo del mismo (IL-1 y TNF) y evita la formación de
sustancias dañinas para el cartílago como el anión súperoxido de los macrófagos. La
sustancia también actúa protegiendo el cartílago articular y a los condrocitos de la
acción lesiva de algunos antiinflamatorios no esteroideos y esteroides.
En la artrosis se ha verificado una ausencia local de glucosamina que obedece a
alteraciones enzimáticos de las células del cartílago y la membrana sinovial y a una
disminución de la permeabilidad de la cápsula articular. En tales circunstancias, resulta
de utilidad el aporte exógeno de la glucosamina para corregir el proceso.
La droga pasa rápidamente a la circulación incorporándose a las proteínas
plasmáticas, con una vida media de 30 min. Se retira del plasma rápidamente y
alcanza concentraciones superiores a las sanguíneas en el riñón, hígado y las
articulaciones. Se elimina un 30 % por vía renal y solo un 1 % por heces a las 120
horas de su toma. El metabolismo depende del citocromo P450. En su paso hepático
origina 2 metabolitos activos, el mono-etil-glicinxilidina y la glicinxilidina. La dosis
utilizada habitualmente es de 1500 mg por día por vía oral o de 400 mg 2 veces por
semana por vía IM.
Muchos autores aconsejan el uso de la glucosamina por un periodo de 3 meses con un
mes de descanso durante un período total de 1 o 2 años. Sin embargo estudios más
recientes demuestran que el uso continuo por al menos 3 años de manera
ininterrumpida produce un alivio sintomático a partir de los 3 meses de su uso y
aumento en el espacio femorotibial interno de las rodillas luego de 3 años de
tratamiento desde el punto de vista radiológico.
No existen estudios prospectivos randomizados que demuestren que la combinación
del sulfato de glucosamina y el condroitin sulfato sea superior en sus resultados que la
glucosamina sola. De todas maneras actualmente están ambas formas farmacéuticas
disponibles en el comercio.
Los principales efectos adversos de la glucosamina son: náuseas, vómitos, alergia a la
droga, hipertensión arterial, descompensación de la suficiencia cardíaca, trastornos de
la conducción cardiaca. La descompensación cardiaca e hipertensiva se produce por
su contenido sódico. Existe una forma potásica de la droga para evitar estos efectos
adversos. Globalmente es una droga bien tolerada.
Diacereina
Artroglobina oral ® comp 50 mg
Es un antiartrósico que actúa fundamentalmente inhibiendo a las citoquinas que
aumentan el catabolismo del cartílago articular (IL - 1 y TNF). Se presenta en cápsulas
de 50 mg y la dosis es de 100 mg por día dividido en dos tomas. La duración del
tratamiento debe ser por largos períodos. No existen reportes a largo plazo que hayan
demostrado que la diacereína aumente el espacio femorotibial de la rodilla, si ha
demostrado ser eficaz para el control del dolor.
Es un derivado de la antraquinona. Se trata de una molécula que inhibe la síntesis de
la IL-1 y de las metaloproteasas (colagenasa y estromelisina) que aumentan el
catabolismo del cartílago articular. Además, estimula la síntesis de proteoglicanos y
glucosaminoglicanos. Se administra por vía oral en dosis de 100mg/día dividido en 2
tomas. Ha demostrado ser eficaz en la artrosis de rodilla y cadera con mejoría
70

significativa del dolor. La duración del tratamiento debe ser por largos períodos. Los
efectos adversos son la alergia a la droga, diarrea.
Insaponificables de palta y soja
El mecanismo de acción seria por inhibición de la IL-1 esto ha sido demostrado en
estudios in vitro. Sólo ha demostrado actuar sobre el dolor y la capacidad funcional
luego de 3 meses de uso continuo, con un efecto remanente tras la suspensión del
mismo. No hay reportes a más largo plazo para evaluar efectividad en los cambios
estructurales del cartílago. Se presenta en capsulas de 300 mg (200 mg de
insaponificable de soja y 100 mg de insaponificable de palta) y la dosis es de una
cápsula diaria junto a las comidas.
Acido hialurónico
La viscoelasticidad del líquido sinovial esta dada por el ácido hialurónico. En la artrosis
la concentración del mismo y su peso molecular están disminuidos. De esta manera se
van perdiendo funciones fisiológicas protectoras del líquido sinovial como son la
amortiguación de impactos, la disipación de energía debida al trauma, etc.
Una opción terapéutica es el tratamiento local de las articulaciones
(viscosuplementación). Este tratamiento se puede realizar en rodillas, hombros,
caderas y recientemente en las articulaciones pequeñas de las manos. De esta forma
se intenta restaurar la concentración y el peso molecular en el líquido sinovial.
Se han realizado diversos estudios que arrojan como resultado una mejoría del dolor
(73%), elasticidad y concentración del acido hialurónico tras la administración
interarticular del mismo en una inyección semanal por tres semanas consecutivas por
articulación que se quiera tratar. Se ha podido observar además que el control de los
síntomas permanece de manera prolongada tras la aplicación del acido hialurónico. Se
administra 20 mg una vez por semana durante 3-5 semanas consecutivas
Condroitin sulfato
Es un glicosaminoglicano que forman parte del cartílago articular normal. In vitro inhibe
a la elastasa leucocitaria, un mediador de la degradación del cartílago. El Condroitin
Sulfato es rápidamente absorbido luego de la ingesta oral. Se elimina 30% por la orina
sin metabolizar y 30% por las heces. Muestra tropismo selectivo por tejidos ricos en
glicosaminoglicanos, como ojos, cartílago articular y discos intervetebrales.
Se administra por vía oral 800mg/día y es eficaz en el tratamiento de la artrosis de
rodilla, cadera y manos. Su efecto se expresa a los 30 días y aumenta
progresivamente hasta los 3 meses y luego de suspender la droga su efecto es
prolongado.
El efecto residual es mayor en la población joven y con menor daño radiológico.
Cirugía de la artrosis
La cirugía esta indicada cuando el dolor es continuo, no responde a la terapia
convencional, y esta acompañada de importante discapacidad. Si tras 6 meses de
tratamiento médico correcto persiste una invalidez importante, se puede optar por la
cirugía, sobre todo a nivel de la cadera y la rodilla (artroplastías de sustitución).
Las opciones terapéuticas son: 1 - lavado articular 2 - lavado artroscópico 3 -
osteotomía de realineación 4 - reemplazo articular.
71

CAPITULO 27
FIEBRE REUMÁTICA
La fiebre reumática es una artritis reactiva provocada por anticuerpos que se
desencadenan a partir de una faringitis producida por Estreptococo beta hemolítico del
grupo A en niños y adolescentes. La enfermedad ocurre en 1% de las anginas por
Estreptococo (que a su vez son el 25% del total de las anginas). La enfermedad es
rara en los países en desarrollo donde las anginas estreptocócicas son tratadas con
antibióticos, pero su incidencia continúa siendo alta en los pacientes subdesarrollados
provocando en muchos casos la necesidad de reemplazos valvulares cardíacos por las
secuelas a largo plazo de la afección. La enfermedad aguda es rara en adultos
mayores de 20 años y la evolución suele ser más grave en mujeres.
En general, las manifestaciones comienzan dentro de la semana de ocurrida la angina,
pero un pequeño porcentaje de pacientes pueden tener manifestaciones varias
semanas después de la desaparición de la angina.
FISIOPATOLOGIA
El Estreptococo beta hemolítico del grupo A coloniza piel y faringe. Elabora toxinas
citolíticas como la estreptolisina S y O. La estreptolisina O induce en forma persistente
titulos altos de anticuerpos y se usa como marcador de la infección. El germen tiene
proteínas de superficie tipo IgM que tienen cierta similitud química con antígenos del
corazón. Las cepas reumatogénicas son ricas en proteínas M y resistentes a la
fagocitosis. Estas cepas son intensamente inmunogénicas y anticuerpos contra las
proteínas M afectan a los componentes del tejido cardíaco. Ello produce infiltración
cardíaca con linfocitos B y T y algunos autores creen que habría aumento de las
citoquinas inflamatorias en los tejidos afectados por la fiebre reumática.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas de presentación son fiebre, rash, cefalea, pérdida de peso, epistaxis,
fatiga, malestar general, sudoración y palidez. Los pacientes pueden tener dolor
torácico con ortopnea y dolor abdominal con vómitos.
Presenta una artritis migratriz con artralgias muy dolorosas, de grandes
articulaciones. Afecta a una articulación mayor a la que luego abandona para afectar a
una nueva articulación. La artritis es el síntoma de presentación en 70%. Las
articulaciones tienen limitado su rango de motilidad. Suele persistir por 2 a 6 días.
Mejora rápidamente con aspirina.
La segunda complicación es la pancarditis presente en el 50% de los casos. Tienen
endocarditis inmunológica con soplos de insuficiencia valvular, la válvula más afectada
es la mitral (70% de los casos), seguida de la aórtica (25% de los casos) y luego de la
tricúspide (10% de los casos). Puede haber compromiso de más de una válvula. Es
raro que la insuficiencia valvular destruya la válvula y produzca una falla de bomba
requiriendo cirugía valvular. Lamentablemente las lesiones valvulares agudas curan
72

con fibrosis y ello provoca luego de 20 a 30 años la aparición de cuadros graves de
estenosis valvular reumática o con retracción del tejido valvular con cuadros de
insuficiencia valvular o con combinación de estenosis e insuficiencia valvular.
Puede afectar al miocardio con miocarditis inmune que puede presentarse con
insuficiencia cardíaca (taquicardia, R3, crepitantes, ritmo de galope, disnea, ortopnea)
o con arritmias.
Tienen pericarditis inmune con dolor torácico, fiebre, tos y frote al exámen clínico,
puede evolucionar rara vez al derrame pericárdico y al taponamiento cardíaco.
Por afección del nodo sinusal o por vasculitis de la arteria que irriga al nodo sinusal
suele haber prolongación del PR con bloqueo A-V de 1er grado.
La fiebre reumática tiene manifestaciones neurológicas que se engloban en dos
sindromes:
Corea: es una manifestación tardía de la fiebre reumática suele aparecer de 1 a 6
meses luego de la angina estreptocócica. Puede ser la única manifestación de la
enfermedad y es más común en mujeres. Se la conoce como corea de Sydenham o
mal de San Vito, los pacientes presentan movimientos reptantes casi danzantes en los
miembros. Suele durar entre 9 meses a un año y luego desaparece.
Sindrome de movimientos anormales post-infección estreptocócica: incluye al
llamado PANDAS (trastorno neuropsiquiátrico asociado a infección estreptocócica).
Tiene movimientos coreicos, y síntomas obsesivo-compulsivos con ideas fijas de
contaminación, obsesiones corporales, limpiadores obsesivos o chequeadores
obsesivos. Pueden tener además trastornos cognitivos e hiperactividad motora. Es
común que presenten labilidad emocional, ansiedad de separación, y conductas
oposicionistas. Se han descrito cuadros similares al sindrome de la Tourette con tics
faciales múltiples y coprolalia (compulsión a decir malas palabras en situaciones
inadecuadas).
El eritema marginado es un rash o eritema anular que aparece en 5 al 19% de los
pacientes, es macular o papular de 1 a 3 cm de diametro, de color rosa a rojo, no
pruriginoso y se localiza en tronco y miembros superiores.Los bordes tienden a
elevarse y el centro a blanquearse. Puede aparecer y desaparecer en horas y aumenta
su erupción con el calor.
Los nódulos subcutáneos: son infrecuentes, se ven en 0,8% de los casos en las
superficies extensoras de codos, rodillas, tobillos, cuero cabelludo, apófisis espinosas
de la zona torácica y lumbar y en los nudillos. Son firmes, no dolorosos y miden desde
algunos milímetros a 2 centímetros. Desaparecen en un mes y tienen alta relación con
la carditis reumática. Histológicamente son cuerpos de Aschoff (foco perivascular de
colágena rodeado de linfocitos, plasmocitos y macrófagos).
Otras manifestaciones de la enfermedad son:
Dolor abdominal: se produciria por compromiso microvascular mesentérico puede
simular una apendicitis aguda.
Epistaxis: se presenta en los casos más severos.
Fiebre: suele ser alta al comienzo hasta 39ºC, desciende en una semana , pero puede
continuar con febrículas hasta un mes.
Neumonía reumática: es una neumonitis inmune, que puede confundirse con una
neumonía bacteriana.
La fiebre reumática puede recidivar cada vez que el paciente entra en contacto de
nuevo con el Estreptococo. Así cada recidiva puede provocar el cuadro clinico que
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hemos descrito y puede ocurrir que el compromiso cardíaco aparezca en alguna de las
recidivas o agrave las lesiones cardiacas previas con una recidiva. Para evitar las
recidivas se emplea la profilaxis antibiótica.
CRITERIOS DE JONES DE LA FIEBRE REUMÁTICA
CRITERIOS MAYORES
CARDITIS
COREA
POLIARTRITIS
ERITEMA MARGINADO
NODULOS SUBCUTANEOS
CRITERIOS MENORES
1- FIEBRE
2- ARTRALGIAS
3- PR LARGO EN EL ECG
4- AUMENTO DE LA ERITROSEDIMENTACIÓN
5- AUMENTO DE LA PROTEINA C REACTIVA
Se agregan a los criterios la demostración de infección reciente por Estreptococo con
cultivo de fauces, test rápido para antígeno del Estreptococo en fauces o aumento del
ASTO (antiestreptolisina O) en sangre en dos determinaciones con 7 días de intervalo
entre ellas.
El diagnóstico se confirma con dos criterios mayores positivos o con un criterio mayor y
dos menores positivos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los principales diagnósticos diferenciales son: la artritis reumatoidea juvenil, la
dermatomiositis, el lupus eritematoso sistémico, la endocarditis, la vasculitis de
Kawasaki, la enfermedad de Lyme, la miocarditis viral, la artritis reactiva
postestreptocócica (artritis post infección estreptocócica pero no es migratriz y tiene
poca respuesta a la aspirina).
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Cultivo de fauces
Busqueda del antígeno rápido de Estreptococo en fauces (95% de especificidad y 60 al
90% de sensibilidad)
ASTO con dos determinaciones positivas separadas por una semana (85% de
sensibilidad)
AntiDNAsa B del Estreptococo tiene 90% sensibilidad
Antihialuronidasa del Estreptococo.
Aumento de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva.
Aumento de la troponina cuando hay miocarditis.
Radiografía de torax: para ver si hay cardiomegalia
ECG: bloqueo A-V 1er grado, cambios típicos de pericarditis aguda, puede haber
fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia paroxística auricular.
Ecocardiograma para ver compromico valvular y fracción de eyección.
TRATAMIENTO
Erradicar el Estreptococo de las fauces, amoxicilina 500 mg cada 8 hs por 7 días, si es
alérgico a la penicilina azitromicina 1 comp por día por 5 días.
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Aspirina (ácido acetil salicilico) 1,5 a 2 gramos por dia con control de sus niveles en
sangre para lograr 20 a 25 mg/dl, puede producir gastritis, hepatitis medicamentosa e
intoxicación con aspirina (el zumbido de oidos es uno de sus primeros sintomas). La
aspirina se mantiene 4 a 6 semanas y luego se disminuye lentamente, su eficacia se
determina por el descenso de la eritrosedimentación y de la proteina c reactiva, cuando
se la suspende lentamente se controlan los niveles de estos análisis para ver si la
evolucion es satisfactoria.(si los niveles de los análisis vuelven a aumentar indican que
aún no está curado del ataque).
Si hay carditis, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca o intolerancia a la aspirina se usa
meprednisona 20 mg por día durante 4 a 6 semanas, y luego se la disminuye
lentamente.
Si hay insuficiencia cardíaca o derrame pericárdico se instaurarán los tratamientos
específicos de estas afecciones.
Profilaxis antibiótica para evitar las recidivas.
Se usa penicilina benzatínica intramuscular 1, 2 millones de U cada 4 semanas, se
recomienda administrarla cada 3 semanas en los países endémicos (como Argentina)
La profilaxis debe continuar toda la vida en pacientes que por su trabajo tienen mucho
contacto con niños pequeños que tienen frecuentes infecciones a Estreptocococ. Sino
se suspende a los 21 años.
Si el paciente quedó con daño cardiaco requiere profilaxis para evitar una endocarditis
ante todo estudio que puede a provocar bacteremia.
75

CAPITULO 28
HIPERURICEMIA Y GOTA
La gota es una enfermedad articular crónica producida por el depósito de cristales de
urato de sodio en el interior de las articulaciones. Clínicamente la enfermedad puede
presentarse como hiperuricemia asintomática, crisis gotosa aguda, gota tofácea
crónica y su compromiso renal como nefrolitiasis de ácido úrico.
FISIOPATOLOGIA
Las dos purinas, adenina y guanina, se encuentran en el organismo principalmente
como componentes de los ácidos nucleicos, ácido ribonucleico (ARN) y ácido
desoxirribonucleico (ADN). Normalmente existen dos fuentes de purinas, las que se
obtienen por la hidrólisis de los ácidos nucleicos ingeridos o por los endógenos. El
ácido úrico ó 2-6-8-trioxipurina, se forma por la oxidación enzimática de la adenina y
guanina.
El total corporal de ácido úrico es de aproximadamente 1200 mg y la uricemia tiene un
valor promedio de 5.0 mg/dl, con un máximo normal de hasta de 7.0 mg/dl, que
corresponde al límite de la solubilidad de los uratos en el plasma, medido por métodos
enzimáticos; si se mide por otros métodos, las cifras son un poco mayores.
El urato es filtrado en el riñón en su totalidad y reabsorbido en un 99% en los túbulos
proximales; luego es secretado en un 50% en el asa de Henle descendente y
reabsorbido en más o menos un 40% en el asa de Henle ascendente. De este modo,
se excreta entre un 6 a 12 % de lo filtrado originalmente, lo que corresponde a una
uricosuria de 300 a 600 mg/24hrs.
Las purinas ingeridas en la dieta, corresponde aproximadamente a un 20% de la
uricemia de un sujeto. El resto está dado por un balance entre lo que se produce
metabólicamente y lo que se excreta.
Se considera que la hiperuricemia en los gotosos es secundaria a un aumento en
la síntesis, a un defecto en la excreción o a una combinación de ambos.
Aquellos sujetos con una uricosuria mayor a 600 mg/24hrs, son denominados
hiperexcretores. Sólo el 20 a 30% de los sujetos con gota son hiperexcretores. Pero de
cualquier manera ya hace varios años, distintos estudios han demostrado que las
personas hiperuricémicas pueden pasar varios años, o toda la vida, sin que cristalice el
urato en estado de sobresaturación.
El ácido úrico circula como urato monosódico en el plasma a un pH 7.4. Al bajar el pH,
se disocia el átomo de sodio y se transforma en ácido úrico, como sucede en la orina.
Eso explica entonces, que los cristales que se encuentran en el tejido conectivo o en
los parénquimas sean de urato en tanto que los cristales de los cálculos renales sean
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de ácido úrico, que es menos soluble que el urato, de donde la necesidad de
alcalinizar la orina como un modo de disolver los cálculos de ácido úrico que se ven en
los gotosos.
Al momento de la artritis aguda gotosa, se encuentran cristales de urato de sodio en el
líquido sinovial que provienen de precipitación reciente, secundaria a mecanismos
desencadenantes, o bien derivan de la ruptura de depósitos cristalinos sinoviales
acumulados a lo largo de años de hiperuricemia.
El cristal en la articulación, interacciona con los sistemas de complemento,
coagulación, kininas y plasminógeno, poniendo en marcha la cascada enzimática
respectiva que genera numerosas moléculas con efecto inflamatorio, como las que
aumentan la permeabilidad vascular, las que inducen dolor y las que son
quimiotácticas. Por otro lado, la interacción de los cristales con membranas celulares,
determina la liberación de serotonina de las plaquetas, colagenasa de los fibroblastos y
polimorfonucleares y es fundamental en la fagocitosis. Es posible que los cristales
sufran cierto grado de opsonización por IgG adsorbida en su superficie, lo que facilita
su fagocitosis. Esta es seguida de la rápida disolución de la membrana fagolisosomal
asociada a edema y muerte celular con liberación del cristal.
CAUSAS DE HIPERURICEMIA
Aumento en la formación de ácido úrico:
� Enfermedades que causan gran destrucción celular (aumento del catabolismo de
las purinas): leucemias, linfomas (luego del tratamiento eficaz) anemias
hemolíticas, rabdomiolisis, sindrome de lisis tumoral.
� Deficiencia de las enzimas hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa. Este
déficit causa falta de reutilización de purinas, lo cual las aumenta su cantidad al
final de la vía, y por ende, la cantidad de acido úrico formado. Si la deficiencia es
completa se produce el sindrome de Lesch-Nyhan (gota, litiasis renal, retardo
mental, espasticidad, coreoatetosis y conducta con automutilaciones); si el
defecto es imcompleto se produce gota juvenil con nefrolitiasis úrica y nefropatía
con uratos en la juventud.
� aumento de la actividad de la enzima fosfo-pirofosfato sintetasa ribosil
� psoriasis
� Enfermedad de Paget
� alcoholismo
� obesidad
Causas que disminuyen la excreción de ácido úrico
� falla renal crónica
� plomo (gota saturnina)
� hipertensión
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� hipotiroidismo
� eclampsia en el embarazo
� síndrome de Down
� sarcoidosis
� beriliosis
� Drogas que interfieren con la excreción del ácido úrico
aspirina, levodopa, ciclosporina, etambutol, pirazinamida, diuréticos (por
aumento de absorción tubular de ácido úrico) tiacidicos, furosemida, etanol,
salicilatos, acido nicotínico, penicilina y sus derivados
MANIFESTACIONES CLINICAS
CRISIS GOTOSA AGUDA
Afecta primordialmente, extremidades inferiores, en un 50% la articulación 1°
metatarsofalángica (Podagra). Esta articulación está comprometida en algún momento
de la evolución en un 90% de los casos. Se presenta con dolor, eritema, calor y
aumento de volumen de la articulación. El dolor puede ser tan intenso que no soporta
el roce de la ropa de la cama. El paciente puede tener fiebre.
Otras de las articulaciones afectadas son: tobillo, bolsa preaquílea o prerotuliana,
rodilla. Es raro que afecte muñeca, articulaciones metacarpofalángicas o
interfalángicas de la mano.
Puede presentarse también como una poliartritis, aunque es menos frecuente.
El 95% de los casos ocurre en varones, en la cuarta o quinta década.
La presentación poliarticular es más frecuente en mujeres, pudiendo o no depender de
algún desencadenante como enfermedades de base, alcohol. Los episodios femeninos
suelen ser postmenopaúsicos.
El ataque gotoso suele ocurrir por la noche, cuando la temperatura de las
extremidades distales es menor, favoreciendo así la precipitación de cristales. Muchas
veces luego de un episodio de abundante ingesta y alcohol. También puede ser
desencadenante la cirugía, un trauma local, infección, trastornos emocionales,
reducción rápida de peso, ingestión de alcohol o nucleoproteínas y radioterapia.
En el laboratorio el cuadro agudo se acompaña de leucocitosis y aumento de la
eritrosedimentación. Un 10% de los pacientes no presenta hiperuricemia durante el
ataque agudo justamente por la precipitación de cristales en la articulación.
El episodio agudo luego del tratamiento cede sin dejar secuelas crónicas. El 80% de
los pacientes suele experimentar un segundo ataque dentro de los pocos meses del
primero, pero un 20% no vuelven a tener ataques.
78

GOTA TOFACEA CRÓNICA
Los tofos son grandes depósitos de urato monosódico se acumulan en los tejidos
subcutáneos o periarticulares y aún en el espesor de los parénquimas. Estos depósitos
están mezclados con una matriz proteica que contiene inmunoglobulinaS y pueden
estar rodeados por fibrosis y células inflamatorias. Son habitualmente asintomáticos a
no ser que produzcan molestias por su tamaño. Los sitios donde se encuentran más
frecuentemente son los pies, las orejas (pabellón auricular), los codos y el tendón de
Aquiles. En las manos, su presencia puede dar un aspecto que se puede confundir con
la artritis reumatoídea. Característicamente, los tofos suelen tener zonas nacaradas en
su superficie que ayudan a hacer el diagnóstico diferencial con los nódulos
reumatoídeos. Es corriente encontrar que cuando hay tofos, existe daño articular
radiológico.
Son habitualmente hallados luego de una evolución prolongada de la enfermedad sin
un tratamiento adecuado y con niveles de uricemia muy elevados.
Cuando la uricemia se normaliza, pueden disolverse lentamente hasta desaparecer.
Los tofos situados en las localizaciones antes mencionadas, pueden causar artropatía
crónica deformante característica y lesión estructural. Los tofos más superficiales
pueden fistulizar, drenando hacia el exterior un material blanquecino.
A veces los tofos se localizan en zonas menos comunes como: esclerótica, córnea,
cartílago nasal, laringe, párpados, válvula mitral, válvula tricúspide, pared aórtica, y
médula renal.
DAÑO RENAL EN LA GOTA
No suele ser frecuente la alteración renal crónica relacionada sólo con la gota. Pero
como la enfermedad se asocia a sindrome metabólico X es común la coexistencia con
diabetes e hipertensión arterial que peuden producir insuficiencia renal crónica.
Antiguamente, se consideraba que el daño era causado por el depósito de cristales de
ácido úrico en el intersticio y la médula renal, pero hoy se sabes que este es un
hallazgo inespecífico, poco relacionado con la gota.
Si es frecuente el daño renal en la nefropatía familiar asociada a hiperuricemia y gota.
Esta es transmitida por un gen autosómico dominante, que causa pobre excreción de
purinas a nivel renal, riñones pequeños e hipertensión arterial.
La gota asociada a plomo suele causar daño renal también, pero es de muy baja
prevalencia.
NEFROLITIASIS POR GOTA
La litiasis por ácido úrico representa entre un 5-10% de todos los tipos de litiasis renal,
aunque en algunos países puede llegar a constituir el 75% de todas las litiasis. La
litiasis por ácido úrico aparece tanto en situaciones de hiperuricemia como en casos
de hiperuricosuria en ausencia de hiperuricemia.
Los pacientes con gota primaria tienen una incidencia de litiasis renal de un 10-20%;
en pacientes con gota secundaria la incidencia puede llegar a un 44%. En la gota
primaria, la litiasis puede ser de tres tipos: litiasis de ácido úrico puro (80%), litiasis de
oxalato-cálcico (10% ) y litiasis mixtas (10%). Una serie de factores favorecen la
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aparición de litiasis úrica, los más importantes son el escaso volumen urinario, pH
urinario ácido, grado de hiperuricemia e hiperuricosuria.
EL ACIDO URICO EN LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
La elevación del ácido úrico en plasma es un fenómeno universal de la insuficiencia
renal, ya que el riñón es su principal vía de eliminación. Pero si la cifra del ácido úrico
se encuntra por encima de 10 mg / dl ya no puede atribuirse exclusivamente a la falla
renal y debe buscarse algún otro factor sobreañadido que la justifique.
Cuando se presenta gota e insuficiencia renal crónica sin causa aparente puede
resultar dificultoso el poder distinguir si la gota fue primario o bien si es un dato
secundario que sigue a la propia insuficiencia renal crónica. Los pacientes que
padecen primero gota y luego insuficiencia renal tienen un mayor número de episodios
de artritis gotosa, durante los diez años que preceden al comienzo de la insuficiencia
renal; se afectan más articulaciones y es más habitual la presencia de tofos. Por el
contrario los pacientes que primariamente sufren nefropatía y luego gota, la
insuficiencia renal precede a la gota durante un periodo de 10 años, no son frecuentes
los tofos y el número de episodios de artritis es inferior al número de articulaciones
afectadas.
CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La confirmación requiere la demostración de cristales intracelulares con birrefringencia
negativa en el líquido articular. Se utiliza sobre todo cuando la articulación afectada es
la rodilla, los pacientes con podagra tienen un cuadro tan típico que suele asumirse
que es gota sin requerir la punción articular. Los cristales de urato son finos, con forma
de aguja y tienen una birrefringencia fuertemente negativa con la luz polarizada. Son
amarillos cuando se ponen paralelos al eje del compensador rojo y azules cuando se
ponen perpendiculares a dicho eje.
Demostración de estos cristales en la biopsia o punción de un tofo.
No olvidar que la gota puede coexistir con infecciones, como así, otras enfermedades
articulares, como lo hace raramente, con la artritis reumatoidea.
Radiología de las articulaciones en la gota tofácea crónica: En etapas tempranas
el aumento de los tejidos blandos puede ser el único hallazgo y cuando hay tofos
pueden observarse calcificaciones. Posteriormente, los acúmulos de urato lesionan la
corteza ósea subyacente, dando una imagen en estrías finas y erosiones en
«sacabocado» metatarsianas y falángicas (más frecuentes en pies que en manos) con
progresión hasta provocar lisis completa de toda la falange. En etapas tardías hay
confluencia de tofos que erosionan al hueso e imágenes en «borde sobrecolgante»,
resultado de la resorción ósea por abajo del tofo y engrosamiento de los márgenes de
la corteza afectada. Otros datos radiológicos útiles para diferenciar esta enfermedad
son: la ausencia de osteopenia y la asimetría de las lesiones.
Diagnóstico diferencial
- artritis por cristales de pirofosfato cálcico dihidratado
- artritis postraumática
- artritis por microorganismos piógenos (séptica)
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- artritis hemofílica
- osteocondritis disecante
- artritis reactiva o Sindrome de Reiter
- tendinitis
- bursitis
- problemas articulares no inflamatorios
- nódulos reumatoides.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS GOTOSA AGUDA
El tratamiento de la crisis gotosa aguda requiere del uso de AINEs, los que más se
utilizan son el naproxeno 500 mg cada 8 o cada 12 hs, o el diclofenac a una dosis de
50 mg cada 12 hs. Dicho tratamiento debe mantenerse durante algunos días. Pueden
requerir protección gástrica.
En las crisis gotosas que ocurren en postoperatorios en los cuales el paciente no
puede ingerir AINEs por boca se usan AINEs intravenosos como el ketorolac, u otra
opción es utilizar dosis bajas de dexametasona intravenosa.
Antiguamente se usaba la colchicina, pero debido a sus efectos adversos ha quedado
relegada como segunda opción. Se sabe que ocasiona una disminución de la
producción de ácido láctico por los leucocitos, lo que se traduce en una reducción de la
deposición de ácido úrico, y una reducción de la fagocitosis, lo que a su vez, supone
una menor respuesta inflamatoria. No es analgésica, aunque alivia los ataques de
dolor en la gota aguda. No es uricosúrico pero tiene efectos profilácticos reduciendo la
aparición de ataques agudos. La dosis inicial es de 1- a 1.2mg. , puede ser seguida de
1mg. Por hora hasta aliviar los síntomas o hasta que aparezca diarrea. Debe dejarse
un período de descando de al menos 3 días para evitar la acumulación de los efectos
tóxicos.
Dentro de sus efectos adversos el más limitante es la producción de vómitos y diarrea.
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS
Se recomienda al paciente reducir su peso corporal, mejorar las dislipidemias y
corregir las glucemias si hay diabetes tipo II. Se recomienda disminuir la ingesta de
carnes rojas y sobre todo evitar embutidos, mariscos y achuras. Evitar el consumo de
alta cantidad de vino tinto. La ingesta diaria de lupines disminuye los niveles
circulantes de ácido úrico. Mantener una ingesta de por lo menos dos litros de agua
por día disminuye el riesgo de cálculos renales.
TRATAMIENTO DE LA GOTA CRÓNICA
En general se decide el tratamiento en pacientes con episodios de gota aguda, en
pacientes con nefrolitiasis de ácido úrico y en excretores de ácido úrico con niveles
mayores de 1000 mg al día.
81

Para esto contamos con dos tipos de drogas: las que aumentan la excreción de urato o
uricosúricos y las que bloquean la formación de ácido úrico o hipouriceminates. Para
usar las primeras, hay que tener cuantificada la excreción de urato en 24 horas, de
modo de evitar la precipitación de ácido úrico en el riñón. Contamos actualmente con
el Probenecid que en dosis de 1 gr/día es bastante eficaz. Al usar uricosúricos, es
conveniente agregar bicarbonato para alcalinizar la orina, evitando la cristalización. La
mayoría de estos no están siendo comercializados actualmente, pero pueden ser
preparadas en la farmacia.
Alopurinol: bloquea la xantino-oxidasa, disminuyendo la formación de ácido úrico
acumulándose hipoxantina y xantina que son más solubles. Se comienza con dosis
bajas, por ejemplo 100 mg/día y se va subiendo cada 7 días hasta una dosis máxima
de 300 mg. Tras varios años de tratamiento con alopurinol se observa por ejemplo la
desaparición de tofos en las orejas en un enfermo. En enfermos con insuficiencia
renal, debe tenerse la precaución de adaptar la dosis a la función renal; se suele
indicar reducir en 100 mg el alopurinol por cada 30ml/min de disminución del clearence
de creatinina. En muchos pacientes puede usarse el allopurinol en días alternos con
similar eficacia y disminuyendo así los efectos adversos.
Los efectos secundarios de esta droga son escasos, del tipo intolerancia digestiva o
alergia cutánea. Se han publicado sin embargo, reacciones alérgicas fatales
Al bajar la uricemia, los cristales comienzan a disolverse con lo que se altera toda la
estructura del depósito, pudiendo entonces pasar a la articulación cristales intactos que
desencadenan la inflamación. Es por esto, que nunca debe darse alopurinol en un
episodio agudo de gota, porque lo puede agravar. También se recomienda usarlo
asociado a un antiinflamatorio, de preferencia colchicina un comprimido por día, en los
primeros meses de tratamiento, para prevenir nuevas crisis.
A los pacientes con tumores con posibilidad de gran necrosis celular espontánea o
secundaria a quimioterapia se los trata profilácticamente con allopurinol para evitar
severas elevaciones de ácido úrico con nefropatía gotosa intersticial aguda e
insuficiencia renal (sindrome de lisis tumoral).
El rasburicase es una enzima urato-oxidasa obtenida por ingeniería genética a partir
del Saccharomyces cerevisiae. La droga cataliza la conversión del ácido úrico en
alatoína, que es soluble en agua y de fácil excreción renal. Su acción disminuyendo el
ácido úrico es más rápida que el allopurinol.
Las indicaciones de su uso son: la gota tofácea crónica grave y el sindrome de lisis
tumoral.
La droga se administra por vía intravenosa a pasar en 30 minutos diluída en solución
fisiológica. La dosis usual es de 0,20 mg /kg por día, durante 5 a 7 días. (Ver capitulo
de farmacología de la gota)
82

CAPITULO 29
FARMACOLOGIA DE LA GOTA
URICOSURICOS
Son fármacos que estimulan la excreción renal de ácido úrico. Lamentablemente no se
comercializan en Argentina, pueden obtenerse como recetas magistrales.
PROBENECID
Es una droga que actuando a nivel del túbulo renal proximal en dosis altas estimula la
excreción de uratos. Se administra por vía oral, se comienza con 250 mg dos veces
por día, y se aumenta progresivamente la dosis hasta llegar a los 3 g por día. La dosis
usual es de 1 gramo. Su vida media es de 6 a 12 horas. Disminuye la hiperuricemia un
30%.
La movilización de los depósitos de uratos puede precipitar episodios de gota aguda o
de litiasis renal. Para evitarlos se aconseja aumentar la ingesta hídrica, alcalinizar la
orina ingiriendo bicarbonato de sodio (la orina alcalina evita la precipitación) o asociar
colchicina en dosis bajas.
Sus principales interacciones medicamentosas son: aumenta la vida media de la
penicilina, ampicilina, dapsona, acetazolamida, indometacina y sulfinpirazona, al
disminuir la excreción renal de estas drogas. Aumenta la vida media de la rifampicina
al disminuir su metabolismo hepático. Aumenta la vida media de la heparina
retardando su metabolismo.
Los efectos adversos más comunes son: rash cutáneo, irritación gástrica, necrosis
hepática y sindrome nefrótico.
SULFINPIRAZONA
Es capaz de disminuir un 30% la uricemia. Es un derivado de la fenilbutazona sin
efecto antiinflamatorio. Se administra 50 mg 2 veces por día y la dosis se aumenta
hasta los 300 a 400 mg en 3 a 4 tomas diarias (la dosis máxima es de 800 mg). La vida
media es de 3 horas. Se une un 98% a proteínas del plasma. El 60% se metaboliza a
un metabolito parahidroxilo que también es uricosúrico. El 95% se elimina por riñón. Se
debe evitar la precipitación de los uratos movilizados de la misma manera que con el
probenecid. Tiene ciertos efectos antiagregantes plaquetarios. Su efecto adverso
principal es la depresión de la médula ósea.
BENZBROMARONA
Es un uricosúrico halogenado, que inhibe la reabsorción tubular del ácido úrico y es un
debil inhibidor de la xantina oxidasa, actuando entonces también en la síntesis de los
uratos. La dosis es de 25 a 120 mg por día. Se puede usar aún con insuficiencia renal
ya que su metabolización es sólo hepática y se excreta por bilis.
INHIBIDOR DE LA XANTINO OXIDASA
ALLOPURINOL
Allopurinol Inca-retard 100 y 300 mg
83

La droga es un inhibidor competitivo de la xantino oxidasa y a la vez es sustrato para la
acción de la enzima produciendo oxipurinol que también inhibe a la xantino oxidasa.
Ello produce acumulación de la hipoxantina que es reutilizada para formar ácido
inosínico. Este ácido inhibe la utilización del 6 fosforibosil pirofosfato para la síntesis de
novo de las purinas, así disminuye el pool de purinas como fuente de ácido úrico.
Clinicamente es muy efectivo, provoca la desaparición de los tofos, previene la
aparición de los ataques agudos de gota y la progresión de la artropatía gotosa
crónica.
La dosis usual es de 300 mg/día, luego de las comidas. Se administra por vía oral con
una vida media de 3 horas, su principal metabolito es el oxipurinol que tiene una vida
media de 14 a 28 horas y tiene actividad farmacológica. Se excreta sin metabolizar por
el riñón. Su excreción está reducida en la insuficiencia renal, por ello estos pacientes
requieren dosis más bajas. Se toma una vez al día o aún día por medio dado la vida
media prolongada del oxipurinol. Tanto el allopurinol como el oxipurinol se eliminan por
la diálisis. El tratamiento debe continuar de por vida. Como hay riesgo de precipitación
de los cristales de uratos movilizados se tomarán las medidas profilacticas ya descritas
con el probenecid.
Efectos adversos del allopurinol
a) Rash cutáneo maculopapular con fiebre y cuadro pseudogripal. En algunos
casos ha provocado cuadros graves con dermatitis exfoliativa y necrolisis
epidérmica tóxica.
b) Trastornos gastrointestinales
c) Alopecía
d) Adenomegalias
e) Inhibición de la médula ósea
f) Hepatotoxicidad con formación de granulomas hepáticos
g) Nefritis intersticial
h) Falla renal
i) Vasculitis por hipersensibilidad
j) Causa o empeora las cataratas a nivel ocular
k) Contraindicado en embarazo y lactancia.
Interacciones del allopurinol
Está contraindicado si el paciente está recibiendo azatioprina o 6 mercaptopurina ya
que estas drogas son normalmente inactivadas por la xantino oxidasa, aumentando
sus efectos adversos.
El allopurinol puede aumentar la toxicidad de la ciclofosfamida
Aumenta la incidencia de rash por ampicilina o amoxicilina
Disminuye la toxicidad del 5 fluoruracilo
Puede administrarse junto con uricosúricos.
Otros usos clínicos del allopurinol
Se está investigando su uso en:
a) Disminuir la producción de radicales libres de oxígeno por su bloqueo de la
xantino oxidasa. Se los ha utilizado para evitar el daño isquemia-reperfusión
siendo los resultados no concluyentes.
84

) En el Chagas el allopurinol se une a la ribosa y se fosforila en el interior del T
cruzi, originando nucleótidos de allopurinol que bloquean la duplicación del
parásito. Está en investigación su uso en humanos.
c) Se ha postulado con igual fundamento su uso en el tratamiento de la
leishmaniasis cutánea o visceral
d) En convulsiones refractarias a los antiepilépticos usuales se ha visto que
disminuyen el número total de convulsiones.
RASBURICASE
Fasturtec ® 1,5 mg por ml
Es una enzima urato oxidasa obtenida por ingeniería genética a partir del
Saccharomyces cerevisiae. La droga cataliza la conversión del ácido úrico en alatoína,
que es soluble en agua y de fácil excreción renal. Su acción disminuyendo el ácido
úrico es más rápida que el allopurinol.
Las indicaciones de su uso son:
Gota tofácea grave
Sindrome de lisis tumoral: este sindrome ocurre en pacientes con neoplasias
hematológicas tratadas con citostáticas con muy buena respuesta a la quimioterapia.
La lisis de gran cantidad de células tumorales produce hiperkalemia, hiperfosfatemia y
conversión de gran cantidad de bases purinicas del ADN de estas células a ácido úrico
con riesgo de su precipitación en el intersticio renal y la aparición de una insuficiencia
renal aguda.
La droga se administra por vía intravenosa a pasar en 30 minutos diluída en solución
fisiológica. La dosis usual es de 0,20 mg /kg por día, durante 5 a 7 días. No requiere
ajuste de dosis por falla renal o hepática. Se debe conservar en la heladera y no se
debe perfundir por la misma vía que la quimioterapia.
Los efectos adversos más comunes son:
Anemia hemolítica (se produce porque la droga libera peróxido de hidrógeno, el
mayor riesgo lo corren los pacientes con antecedentes de anemia hemolítica
sobre todo con déficit de glucosa 6P deshidrogenasa).
Metahemoglobinemia
Fiebre
Náuseas, vómitos
Alergias y anafilaxia
COLCHICINA
La colchicina es una droga extraida de dos plantas, el Colchicum autumnale y la
Gloriosa superba. Se la utiliza desde hace 600 años antes de Cristo para el tratamiento
de la gota. Su mecanismo de acción es reducir la respuesta inflamatoria a los cristales
disminuyendo su fagocitosis por los neutrófilos. Se une a las proteínas de los
microtúbulos y ello provoca despolimerización de la tubulina. Ello inhibe las acciones
del citoesqueleto lo que evita la diapesis de los neutrófilos y la fagocitosis de los
cristales de uratos. Se inhibe la oxidación de la glucosa y la producción de ácido láctico
en los leucocitos, lo que al evitar la acidez del líquido articular evita la precipitación de
los cristales. La droga no es analgésica ni disminuye la uricemia. Alcanza altas
concentraciones en los neutrófilos en los que inhibe su adhesividad, su movilidad, su
85

degranulación y sobre todo su capacidad de quimiotaxis. La colchicina disminuye la
expresión de moléculas de adhesión de la membrana del neutrófilo provocando menor
migración e interacción con las células endoteliales. La concentración de la droga es
muy superior en neutrófilos que en linfocitos o monocitos.
Se puede administrar por vía oral o intravenosa. Su biodisponibilidad es del 25 al 50%.
El sitio exacto de su absorción no se conoce pero se cree que el ileon sería importante
en su absorción. La droga tiene un volumen de distribución de 4,25 L/kg lo que indica
rápida y extensa fijación a los tejidos. Se en particular a los leucocitos. En plasma el
50% se une a proteínas y un porcentaje significativo se concentra en el bazo. Pasa la
placenta y aparece en la leche materna.
En 24 hs se excreta sólo el 30%. La droga es metabolizada en el hígado por el sistema
del citocromo P 450 y se excreta por bilis. Sería metabolizada en particular por el
citocromo 3 A4. Se cree que existe en su excreción digestiva cierta recirculación
enterohepática. Su vida media se prolonga si el paciente presenta falla renal o
hepática.
Las sustancias que se metabolizan a través del citocromo 3 A4 como los macrólidos, el
ketoconazol, la ciclosporina, los bloqueantes cálcicos pueden sufrir alteraciones en sus
niveles plasmáticos por los efectos de la colchicina.
La colchicina puede interferir con la motilidad espermática en aquellas patologías en
las cuales se la usa en forma crónica. La droga puede continuarse durante el
embarazo, pero se requiere efectuar estudios citogenéticas del feto. El
amamantamiento sería seguro y la droga puede ser administrada a niños en
crecimiento con seguridad.
La droga se utiliza en la Fiebre Mediterránea Familiar en forma crónica a una dosis de
0,5 a 1 mg por día.
Se ha propuesto el uso de colchicina como tratamiento en la amiloidosis, en la que
frena la progresión y mejora la proteinuria cuando hay síndrome nefrótico.
En el ataque gotoso agudo se puede administrar:
Método rápido: 1 mg cada hora hasta que desaparezca el dolor, o alcanzar los 6 mg o
que el paciente tenga diarrea. No se puede repetir a estas dosis hasta transcurridos 7
días.
Metodo lento: 4 mg el primer día del ataque , 3 mg el segundo día, 2 mg el tercer día
y luego 1 mg por día.
Profilaxis: se indica 0,5 a 1 mg por día.
Si se trata de un ataque gotoso el paciente mejora en 12 a 24 horas, si la mejoría no
se produce se deberá revisar el diagnóstico.
Por via intravenosa se usan 2 mg (no superar los 4 mg por dia). No debe ser
administrada si hay falla renal o hepatica.
En la vasculitis de Behçet se usa a una dosis de 1 a 1,5 mg por dia. Mejora las
lesiones cutáneas, articulares y neurológicas.
Se ha usado la colchicina para el tratamiento de la dermatosis febril de Sweet.
Esta discutida la eficacia de la colchicina para detener la fibrosis en los pacientes con
esclerodermia.
En la cirrosis hepática está demostrado que su administración crónica de 1 mg por día
mejora la fibrosis hepática, con mejoría de la histología hepática y de la sobreviva. Se
ha comprobado ello tanto en cirrosis alcohólica, como en cirrosis posthepatitis y biliar
primaria.
La intoxicación grave con colchicina produce un cuadro muy severo que comienza con
grave deshidratación, shock y continua con falla renal, hepática y CID, con
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convulsiones, coma y muerte. Los pacientes que se recuperan tienen luego en la fase
de remisión leucocitosis y alopecia
Efectos adversos de la colchicina
a) Diarrea
b) Depresión de la médula ósea
c) Hematuria y cilindruria
d) Puede producir convulsiones y parálisis
e) Potencia a los depresores centrales y a los simpatomimeticos pudiendo
producir hipertensión arterial
f) Puede ser teratogénica, está contraindicada en el embarazo
g) La toxicidad aumenta en la falla renal o hepática.
h) La droga deprime la reproducción celular, inhibe la liberación de histamina
del mastocito, inhibe la secreción de insulina, inhibe la motilidad de los
gránulos de melanina en los melanóforos, disminuye la temperatura
corporal, deprime el centro respiratorio, provoca vasoconstricción venosa.
Otros usos de la colchicina
a) Mejora la artritis de la sarcoidosis
b) En la prevención de las aftas recurrentes severas
c) En la dermatosis bullosa crónica y en el pioderma gangrenoso
d) En la hiperreactividad bronquial mediada por IgE
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CAPITULO 30
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO
DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO
La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico (EDCPC) es una
artropatía metabólica que se produce por el depósito de cristales de pirofosfato de
calcio dihidratado en una articulación produciendo artritis con hallazgo de los cristales
en el líquido sinovial.
Aunque la EDCPC sigue a menudo un curso asintomático, cuando produce
manifestaciones clínicas se presenta como episodios recidivantes de monoartritis u
oligoartritis aguda, similares a los ataques de gota (pseudogota), o como una artropatía
crónica de tipo degenerativo o como una combinación de ambas formas clínicas, casi
siempre en personas de edad avanzada.
En la mayoría de los pacientes se puede apreciar, mediante radiografías
convencionales, una calcificación lineal muy característica del cartílago fibroso o
hialino (condrocalcinosis), secundaria al depósito de cristales de pirofosfato cálcico.
Aunque casi todas las articulaciones pueden estar implicadas, las rodillas, las muñecas
y las caderas son las más comúnmente afectadas.
FISIOPATOLOGIA
El mecanismo exacto por el cual se produce la EDCPC sigue siendo desconocido.
Se han encontrado concentraciones elevadas de pirofosfato inorgánico en el líquido
sinovial de pacientes con condrocalcinosis, pero se desconoce si es debido al aumento
de su producción o por disminución de su metabolismo.
El incremento en la degradación del ATP con el consiguiente aumento de pirofosfato
inorgánico en las articulaciones se produciría como resultado del envejecimiento,
factores genéticos, o ambos.
Se sabe que intervienen factores como la secreción de pirofosfato inorgánico por los
condrocitos, las concentraciones extracelulares de iones calcio y magnesio y las
características fisicoquímicas de la matriz cartilaginosa. Sin embargo, otros factores,
como modificaciones en la composición molecular de los proteoglicanos, parecen
intervenir de forma decisiva. Hay formas hereditarias raras ocurren generalmente por
herencia autosómica dominante.
En el cartílago de estos pacientes, también se ha observado una actividad aumentada
de las enzimas nucleótido-trifosfato-pirofosfo-hidrolasa y 5-nucleotidasa, junto con una
disminución de pirofosfatasa, lo cual favorece la formación de pirofosfato inorgánico,
con su posterior depósito en el cartílago y la membrana sinovial.
El cartílago hialino se ve afectado con mayor frecuencia, pero el fibrocartílago (como
por ejemplo, los meniscos), también puede estar afectado.
Recientemente, los defectos genéticos han sido identificados como producidos por
genes específicos conocidos como ANKH y COL que estarían implicados en la
inflamación inducida por cristales. Esto se relaciona con el tejido sinovial y la directa
activación del cartílago, que conducen a la artritis causada por la condrocalcinosis. Se
ha demostrado que el gen ANKH también participa en el transporte celular de fosfato
inorgánico.
EPIDEMIOLOGÍA
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La EDCPC es una entidad frecuente, en especial a partir de los 50 años, y constituye
una de las primeras causas de artropatía en el anciano, sin predilección de razas.
Se ha estimado que existe un caso de artritis por cristales de pirofosfato cálcico por
cada 2 casos de gota. La prevalencia aumenta con la edad. Cuando ocurre antes de la
cuarta década de vida, se encuentra comúnmente asociada a causas secundarias,
como enfermedades metabólicas de base, o de causa familiar.
Mediante estudios radiológicos de la población se han observado aumentos en la
prevalencia de condrocalcinosis en rodillas desde el 4%, a los 65 años, hasta el 50%, a
partir de los 85 años.
ETIOLOGIA
Se conocen tres tipos de condrocalcinosis.
� Familiar: es una artropatía de inicio temprano, entre la tercera y la quinta
décadas de la vida, con afectación poliarticular grave e incapacitante. Sin
embargo, también se han observado, especialmente en familias españolas,
formas más leves con una clínica similar a la de la condrocalcinosis esporádica.
El mecanismo de transmisión se cree que es de tipo autosómico dominante.
� Asociada a otras enfermedades: (10% de los casos) en pacientes con
hipofosfatemia, hipomagnesemia, hemocromatosis e hiperparatiroidismo. Su
importancia radica en que puede ser la primera manifestación de dichas
enfermedades. La asociación con el hipotiroidismo parece probable aunque no
está confirmada, al igual que ocurre con la hipercalcemia hipocalciúrica familiar y
el síndrome de Bartter.
� Esporádica o idiopática: es la forma más frecuente de condrocalcinosis, aunque
en este grupo probablemente se incluyen algunos casos de condrocalcinosis
familiar no detectados. La edad, la artrosis y la lesión articular por traumatismo
previo son factores predisponentes para esta forma clínica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas pueden variar, pero de acuerdo a McCarty, las siguientes
presentaciones son las más comunes:
� Asintomática)
Solo tienen hallazgos radiográficos: condrocalcinosis del cartílago hialino y el
fibrocartílago de las rodillas, del fibrocartílago del ligamento triangular de la muñeca, de
la sínfisis del pubis, y del labrum acetabular de la cadera. Es la forma más común.
� Pseudo-gota aguda
Se caracteriza por la presencia de artritis aguda mono u oligoarticular. Usualmente, la
pseudogota afecta la rodilla o la muñeca, aunque casi todas las articulaciones pueden
estar comprometidas, incluyendo la primera metatarsofalángica, como ocurre en
pacientes con gota. Esta forma se produce en el 25% de los pacientes.
Las manifestaciones clínicas son similares a las de la artritis gotosa aguda, por lo en
general se presenta como una monoartritis aguda con dolor e inflamación, aunque no
es tan intensa. Algunos pacientes tienen ataques poliarticulares. Se han descrito
formas agudas de afección vertebral (columna cervical o lumbar), capaces de provocar
un síndrome seudomeningítico autolimitado en el anciano, de difícil diagnóstico.
La pseudogota puede ser gatillada en el contexto de un infarto de miocardio,
insuficiencia cardíaca congestiva, o un accidente cerebrovascular, o puede ser
89

secundaria a una cirugía. El trauma también puede ser un factor precipitante, así como
situaciones que alteran los niveles séricos de calcio.
En ocasiones, la pseudogota se puede presentar como un síndrome pseudo-séptico
con artritis aguda, fiebre y leucocitosis con desviación a la izquierda.
La aspiración del líquido articular durante un ataque agudo, presenta componentes
ligera o moderadamente inflamatorios, leucocitosis (10.000 – 50.000/mm3), más del
90% a predominio de neutrófilos. Los niveles de glucosa suelen ser normales.
La presencia de cristales, de forma romboidal, con birrefringencia débilmente positiva a
nivel intra como extracelular por microscopía de luz polarizada es patognomónico de
pseudogota aguda.
La artritis séptica debe ser excluida mediante la tinción de Gram del líquido articular. El
resultado es negativo, a menos que una infección concomitante esté presente.
� Pseudo-artrosis
Se manifiesta sobre todo en las mujeres mayores de 65 años. Su semiología es similar
a la de la artrosis primaria, pero con una distribución articular diferente, simétrica y
progresiva, mayor gravedad y moderada inflamación articular. Cursa con dolor crónico,
rigidez y limitación de la movilidad, principalmente en las rodillas y muñecas, aunque
también se pueden afectar hombros, codos, caderas y tobillos. Son frecuentes las
contracturas en flexión y las deformidades articulares (genu varum o valgum) con
inestabilidad articular. La afectación de las muñecas puede provocar un síndrome del
túnel carpiano. El 60% de los pacientes tienen antecedentes de artritis.
Aproximadamente en la mitad de los casos también se ha asociado la presencia de
pseudogota concomitante.
Los osteofitos en forma de gancho son un hallazgo radiológico común en pacientes, y
por lo general están presentes a lo largo de las cabezas de los segundos y terceros
metacarpianos. La presencia de condrocalcinosis en las radiografías es común.
� Artritis pseudo-reumatoidea
Esta forma se encuentra en aproximadamente el 5% de los pacientes con EDCPC y se
asocia con inflamación simétrica de las articulaciones interfalángicas proximales y
metacarpofalángicas.
Clínicamente, estos pacientes se quejan de la rigidez matinal e hinchazón de las
articulaciones.
Radiológicamente, se pueden observar erosiones, pero por lo general están asociadas
con condrocalcinosis. La eritrosidementación por lo general se encuentra elevada.
El inicio de esta enfermedad en edades avanzadas, la ausencia de factor reumatoide,
y la presencia de condrocalcinosis ayuda con el diagnostico diferencial de artritis
reumatoidea (aunque en ocasiones cursan con un título bajo de factor reumatoideo).
� Pseudo-neuropatía articular
Se observa en menos del 5% de los pacientes con EDCPC, afectando más
frecuentemente la rodilla. Se trata de una artropatía destructiva severa. A diferencia de
la verdadera artropatía neuropática, no hay un claro trastorno neurológico subyacente.
La presencia de condrocalcinosis puede ayudar a hacer el diagnóstico.
Criterios de diagnóstico para la EDCPC
� Criterio I: Demostración de depósito de cristales de pirofosfato cálcico en el tejido o
líquido sinovial mediante métodos diagnósticos (signos radiográficos
característicos, análisis de difracción, o análisis químicos).
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� Criterio II a: Identificación de cristales monoclínicos o triclínicos que muestren
birrefringencia débilmente positiva o nula, por microscopía de luz polarizada.
Criterio IIb: Presencia de calcificaciones radiológicas típicas.
� Criterio IIIa: Artritis aguda, especialmente en rodillas u otras grandes articulaciones.
� Criterio IIIb: Artritis crónica, especialmente en rodillas, cadera, muñecas, carpo,
codo, hombros o articulaciones metacarpofalángicas, especialmente si va
acompañada de exacerbación aguda; la artritis crónica muestra las siguientes
características, que son útiles para diferenciarla de la artrosis:
� Sitios poco frecuentes: muñeca, articulación metacarpofalángica, codo, hombro.
� Apariencia radiográfica: estrechamiento del espacio articular radiocarpiano o
patelofemoral, especialmente si está aislado.
� Formación de quistes subcondrales.
� Gravedad de la degeneración: Progresiva, con colapso óseo subcondral y
fragmentación, con formación de cuerpos intraarticulares radiodensos.
� Formación de osteofitos: variable e inconsistente.
� Calcificaciones de tendones, especialmente tríceps, Aquiles, obturadores.
Categorías
» Enfermedad definitiva: Criterio I ó IIa más IIb deben cumplirse
» Enfermedad probable: Criterio IIa ó IIb deben cumplirse
» Enfermedad posible: Criterio IIIa ó IIIb debe alertar al medico sobre la
posibilidad de depósito subyacente de pirofosfato cálcico.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Diagnostico por imágenes
El hallazgo de calcificaciones, como consecuencia del depósito de cristales de
pirofosfato cálcico, principalmente en el cartílago fibroso o hialino (condrocalcinosis),
pero también en otras estructuras articulares, es muy característico y representa la
principal alteración radiológica. Las calcificaciones más frecuentes aparecen en el
fibrocartílago, con una forma densa o punteada, muy típica. Se localizan en los
meniscos de las rodillas, la sínfisis del pubis, el ligamento triangular del carpo, los
discos intervertebrales, el acetábulo y el rodete glenoideo. También son frecuentes las
calcificaciones del cartílago hialino, lineales y finas, paralelas al hueso subcondral, del
que están separados por un espacio radiolúcido (imagen de doble contorno), que se
aprecian en rodillas, carpos, caderas, codos y hombros. Con menor frecuencia se
pueden observar calcificaciones en la membrana sinovial, la cápsula articular, los
ligamentos (incluyendo los ligamentos vertebrales) y los tendones (Aquiles, tríceps,
cuádriceps, supraspinoso, aductores de la cadera), que no siempre se acompañan de
condrocalcinosis. La condrocalcinosis suele ser bilateral y simétrica.
Para su búsqueda, se ha comprobado que la radiografía anteroposterior de las rodillas
identifica el 90% de los casos y, si se añade una radiografía de pelvis (sínfisis del
pubis) y manos, se detectan hasta el 100% de los casos.
La artropatía crónica asociada al depósito de pirofosfato cálcico se caracteriza por la
semiología radiológica de la artrosis pero con algunas particularidades a destacar.
Además de las articulaciones de carga, también pueden verse afectadas muñecas,
codos, hombros y metacarpofalángicas, que no suelen estar involucradas en la artrosis
primaria. Se observan localizaciones preferentes, como la afección femoropatelar
aislada, radiocarpiana o trapecioscafoidea. Al igual que en la artrosis, existen
91

estrechamiento de la interlínea articular y esclerosis. Los quistes subcondrales suelen
ser muy acusados y los osteófitos pueden ser grandes y heterogéneos o no existir.
En ocasiones se observa una gran destrucción articular, rápidamente progresiva, con
fragmentación ósea y cuerpos libres, sobre todo en caderas, hombros y rodillas.
También se han descrito formas de afección vertebral con calcificaciones de los discos
intervertebrales y destrucción de éstos, así como de los cuerpos vertebrales. Todas
estas alteraciones radiológicas no son específicas de la EDCPC, aunque sí muy
sugestivas, y a menudo se acompañan de condrocalcinosis, que facilita el diagnóstico.
Pruebas de laboratorio
Los episodios de artritis aguda se acompañan de leucocitosis y aumento de los
reactantes de fase aguda, como la VSG y la proteína C reactiva.
Las pruebas de laboratorio pueden incluir niveles séricos de calcio, fósforo y magnesio,
fosfatasa alcalina, hierro, TSH, tiroxina libre y, saturación de transferrina y ferritina.
Identificación de cristales. En la artritis aguda el líquido sinovial es inflamatorio con
aspecto turbio, a veces hemático o purulento, con aumento de los leucocitos y
predominio de neutrófilos. El examen en fresco de una gota de líquido sinovial, con el
microscopio de luz polarizada compensada, basta para identificar los cristales de
pirofosfato cálcico y realizar el diagnóstico de certeza. Se caracterizan por el menor
tamaño, su forma de bastones, rombos o paralelepípedos y una birrefringencia
débilmente positiva, que permite diferenciarlos con facilidad de los cristales de urato
monosódico. Los cristales de pirofosfato cálcico se pueden observar libres en el líquido
sinovial, pero su hallazgo dentro de los leucocitos confirma la etiología de la artritis.
Conviene tener presente que la artritis por pirofosfato cálcico puede coexistir con una
artritis infecciosa o cualquier otra artropatía inflamatoria como la gota o la artritis
reumatoidea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar principalmente con la gota y las artritis infecciosas (séptica), también
con la artrosis, la artritis reumatoidea, la artropatía neuropática, la polimialgia
reumática y la espondilitis anquilosante.
TRATAMIENTO
No existe una medida preventiva capaz de evitar el depósito de pirofosfato cálcico.
El tratamiento depende del cuadro clínico. La forma asintomática no debe ser tratada
a menos que sea una manifestación posible de otros síndromes, como el
hiperparatiroidismo o hemocromatosis. El tratamiento de estas condiciones es
importante para evitar daños mayores de órganos blanco, pero no puede revertir la
enfermedad en las articulaciones.
La pseudogota aguda puede ser tratada por la evacuación completa del derrame
articular y la inyección de corticoides intraarticulares, corticoides sistémicos, AINEs, o
en ocasiones, colchicina en altas dosis.
Corticoesteroides: son muy útiles en el tratamiento de la pseudogota aguda y se
pueden administrar por vía oral, intravenosa o intraarticular. La prednisona via oral es
utilizada para el ataque agudo de pseudogota en general, pero a bajas dosis puede ser
empleada como tratamiento a largo plazo de la artritis pseudo-reumatoidea. Los
corticoides intraarticulares (por ejemplo, metilprednisolona) son muy eficaces para el
tratamiento de la pseudogota aguda, siendo su dosis promedio entre 20-80 mg o su
equivalente, dependiendo del tamaño de la articulación.
92

AINEs: son muy efectivos para el tratamiento de pseudogota aguda, y pueden ser
utilizados como profilaxis en la prevención de ataques recurrentes de pseudogota.
También pueden ser útiles para el tratamiento sintomático de la artropatías crónicas.
Colchicina: puede ser considerada para el tratamiento de la pseudogota aguda como
tratamiento de último recurso. Produce inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos y la
fagocitosis, como también puede inhibir la síntesis de prostaglandinas. Dosis: 0,6 mg
por hora via oral hasta que produzca alivio o se manifieste toxicidad gastrointestinal,
sin que exceda los 6 mg en el día
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CAPITULO 31
OSTEOPOROSIS
Es una enfermedad caracterizada por una disminución absoluta de la masa ósea con
adelgazamiento de la cortical y de las trabéculas óseas, e incluso su desaparición.
Actualmente, se define como un trastorno esquelético caracterizado por un
compromiso de la resistencia ósea que hace que una persona sea más propensa a
sufrir fracturas.
La enfermedad suele evolucionar en forma asintomática durante años, luego aparecen
dolores óseos difusos y finalmente el aumento de la fragilidad osea determina la
aparición de fracturas sobre todo de aplastamiento vertebral (D7 a L1), fractura de
cadera o de muñeca. Se ha estimado que el riesgo de presentar al menos una fractura
osteoporótica a partir de los 50 años es del 40% en las mujeres y del 13% en los
hombres.
Las tres principales causas de la osteoporosis son : la involución senil, la postmenopáusica
y los pacientes que presentan hipercortisolismo (en general por recibir
dosis elevadas de corticoides.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Osteoporosis Primaria
Incluye los casos de osteoporosis en los que no se identifica ninguna enfermedad que
la justifique directamente:
1- Osteoporosis juvenil y osteoporosis del adulto joven:
Afecta a niños y adultos jóvenes de ambos sexos con función gonadal normal.
La osteoporosis idiopática juvenil es un trastorno raro que se inicia generalmente entre
los 8 y los 14 años y se caracteriza por la aparición brusca de dolor óseo y de fracturas
con traumatismos mínimos. Remite espontáneamente en muchos casos.
La osteoporosis idiopática del adulto joven se observa en varones jóvenes y mujeres
premenopáusicas en las que no se encuentra ningún factor etiológico. Estas mujeres
presentan disminuciones de la densidad mineral ósea del hueso trabecular que puede
permanecer baja durante muchos años. Su evolución es variable.
2-Osteoporosis posmenopáusica o tipo 1:
Se refiere a la pérdida ósea ocurrida dentro de las dos primeras décadas luego de la
menopausia. Se observa aquí una disminución excesiva de hueso trabecular respecto
del cortical. El comienzo de esta pérdida ósea puede registrarse entre uno a tres años
antes del cese de los períodos menstruales. La manifestación clínica incluye la fractura
vertebral y la fractura de muñeca tipo Colles.
3-Osteoporosis senil o tipo 2
Es observada tanto en hombres como en mujeres mayores de 70 años, afectando por
igual el hueso cortical y el trabecular. La manifestación clínica más relevante es la
fractura de cuello de fémur.
Osteoporosis secundaria
Es una consecuencia o bien una manifestación acompañante de otras enfermedades o
de su tratamiento:
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Enfermedades endócrinas: hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hipotiroidismo,
hipercortisolismo, hipogonadismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison,
acromegalia, hipopituitarismo, diabetes mellitus
Enfermedades hematológicas: mieloma, leucemia, anemia perniciosa
Enfermedades genéticas: osteogénesis imperfecta, homocistinuria, síndrome de
Marfán
Enfermedades reumatológicas: artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante
Estados carenciados: déficit de vitamina D, déficit de vitamina C (escorbuto), déficit
de calcio, desnutrición severa.
Enfermedades crónicas: enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, sindrome
de malabsorción, inmovilización prolongada.
Osteoporosis por fármacos: glucocorticoides, heparina, antiestrógenos,
anticonvulsivantes, inmunosupresores
EPIDEMIOLOGÍA
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea mas frecuente en los países
desarrollados. Afecta a más de 200 millones de personas. Es ocho veces más
frecuente en las mujeres que en los hombres.
La importancia clínica de la osteoporosis radica en la mayor predisposicion a las
fracturas que presentan estos pacientes. Las fracturas osteoporóticas más comunes
son los aplastamientos vertebrales en los segmentos D7 a L1 sobre todo, la fractura
del antebrazo distal (fractura de Colles) y la del fémur proximal (fractura de cadera).
La acumulación ósea máxima se alcanza entre la segunda y la tercera década de vida,
tras lo cual influyen diversos factores en la tasa de pérdida ósea. Los factores de
riesgo osteoporótico incluyen:
Etnia: la densidad ósea es menor en la raza blanca que en la negra.
Edad: la disminución de la masa ósea con la edad hace que la osteoporosis sea una
enfermedad propia del último tercio de la vida.
Sexo: el esqueleto de la mujer es de menores dimensiones que el del hombre, por lo
que su masa ósea es menor.
Menopausia e hipogonadismo: La depleción de estrógenos debida a la menopausia
se sigue de una pérdida de masa ósea acelerada, que predispone a la osteoporosis. El
déficit de testosterona produce también osteoporosis.
Otros factores hormonales
Hormona tiroidea: el hipertiroidismo puede determinar osteoporosis.
Parathormona: el hiperparatiroidismo tiende a disminuir la densidad ósea, aunque en
determinadas circunstancias puede hacer lo contrario.
Glucocorticoides: tanto el hipercortisolismo endógeno como exógeno cursan con
osteoporosis con gran frecuencia.
Diabetes: el control inadecuado de la diabetes tipo 1 puede dar lugar a disminución de
la masa ósea. Respecto a la de tipo 2, los datos que se disponen son contradictorios.
Herencia: La osteoporosis tiene un componente hereditario. Hay evidencias de que los
factores genéticos son fuertes determinantes de la masa ósea. El gen del colágeno
tipo 1α1 se asocia con menor densidad ósea y un riesgo aumentado de fracturas. El
antecedente de fractura osteoporótica en un pariente en primer grado, constituye un
factor de riesgo de osteoporosis.
Factores dietéticos
El calcio es necesario para que la masa ósea alcanzada al final del desarrollo sea
adecuada. En la vida adulta su carencia facilita la pérdida ósea. Los enfermos con
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hipercalciuria idiopática tienen valores bajos de masa ósea, seguramente en relación
con el balance negativo de calcio que determina la hipercalciuria.
Vitamina D: su déficit dificulta la absorción intestinal de calcio. Sus niveles tienden a
estar reducidos en los ancianos. La deficiencia prolongada de vitamina D durante la
niñez disminuye la estatura y la masa ósea.
Otros factores dietéticos: tanto el déficit como el exceso de fosfato o de proteínas
predispone a la osteoporosis. También el exceso de sodio puede incrementar la tasa
de pérdida ósea, por la capacidad de incrementar la excreción urinaria de calcio.
Delgadez: las personas delgadas son mas propensas a la osteoporosis, ya que el
tejido adiposo es fuente de estrógenos (fruto de la transformación en ellos de los
andrógenos suprarrenales) y porque el peso supone un estímulo mecánico para el
esqueleto. Se considera que cuando el índice de masa corporal (IMC: kg/m2) es
inferior o igual a 20, el sujeto es delgado y tiene un factor de riesgo para desarrollar
osteoporosis; también pude considerarse como delgadez al peso corporal inferior a 57
kg.
Ejercicio físico: Su falta durante la infancia y la juventud dificulta la adquisición de una
masa ósea adecuada. Por otra parte, la inactividad resultante de la inmovilización o el
sedentarismo pueden ocasionar pérdidas en la masa ósea, buen ejemplo de lo cual
son algunas enfermedades neurológicas.
Enfermedades
El sindrome de malabsorción se acompaña con frecuencia de osteoporosis.
La cirrosis biliar primaria tiene tendencia a cursar con osteoporosis. También ocurre en
la cirrosis alcohólica en fases avanzadas.
El mieloma cursa con frecuencia con osteoporosis. Con menor frecuencia pueden
hacerlo también las leucemias en la infancia.
La artritis reumatoide suele acompañarse de osteoporosis.
Fármacos
Heparina: su administración durante meses puede conducir a osteoporosis.
Metrotexato y otros fármacos citostáticos: se le atribuye un efecto negativo sobre la
masa ósea, en parte por actuación sobre las células óseas y, en parte, por actuación
sobre las gónadas.
Antiepilépticos: predispone a la osteoporosis por mecanismos desconocidos.
Hábitos sociales: Esta demostrado que el hábito de fumar, aumenta el catabolismo
del estradiol, induce a menopausias tempranas, se acompaña de menor actividad
física, asimismo los fumadores son generalmente más delgados, motivos que influyen
negativamente sobre la masa ósea. El alcohol en exceso parece ser un factor de
riesgo significativo especialmente en hombres, se han reportado tasas reducidas de
formación ósea, sobre lo que puede adicionarse perturbaciones dietéticas marcadas,
enfermedad hepática y disminución de la testosterona que empeoran la perdida ósea.
El café (más de tres tazas diarias) favorece el desarrollo de osteoporosis al ocasionar
hipercalciuria.
FISIOPATOLOGIA
Se distinguen dos tipos de hueso: el cortical y el trabecular. El hueso cortical, que
representa el 80% de la masa ósea del esqueleto adulto, forma la cubierta externa y
desarrolla fundamentalmente labores de sostén y de protección, concentrándose en el
esqueleto apendicular. El 20% restante corresponde al hueso trabecular que se
localiza en la columna, epífisis y pelvis, alberga en su interior tejido hematopoyético y
realiza funciones metabólicas. Al hueso cortical le corresponde el 30% de la superficie
ósea disponible para la remodelación, mientras que al trabecular le corresponde el
70%. .
96

Cada año se renueva aproximadamente el 25% del hueso trabecular y el 3% del hueso
cortical. Esta remodelación ósea se lleva a cabo por la acción coordinada de los
osteoclastos y osteoblastos.
Alrededor de los 50 años de edad, se reduce la formación de hueso, el equilibrio óseo
se pierde y empieza a instaurarse una situación de balance negativo. Aparecen el
adelgazamiento de la cortical, un aumento de la porosidad intracortical y en un
adelgazamiento y pérdida de la conectividad de las trabéculas. En las mujeres es más
severa la pérdida de conectividad de las trabéculas óseas, lo que disminuye la
resistencia del cuerpo vertebral a la fractura.
La densidad mineral ósea que posee una persona en un momento determinado de la
vida depende de la que consigue al completar su desarrollo (máximo capital óseo) y de
las pérdidas que se presentan posteriormente por el envejecimiento, por la deprivación
estrogénica post-menopausia y por determinados factores circunstanciales.
Los factores genéticos tienen un papel predominante en el determinismo del pico de
masa ósea. Se han encontrado factores genéticos que influyen directamente en la
formación-resorción ósea, como el colágeno tipo 1. También se han implicado otros
componentes de la matriz ósea, como el fenotipo de la α-2 HS glicoproteína.
En la membrana del pre-osteoclasto y osteoclasto hay un receptor específico
denominado RANK (factor nuclear Kappa B) que una vez activado por el RANKligando
promueve la osteoclastogenesis mediante la diferenciación de los preosteoclastos
a osteoclastos y su activación. Antes de la menopausia, al existir
estrógenos, los osteoblastos segregan osteoprotegerina, TNF, estructuralmente muy
parecido al RANK-ligando, lo cual inhibe la resorción ósea. Una vez alcanzada la
menopausia, se produciría un aumento del recambio óseo y una pérdida acelerada de
hueso. Además los estrógenos parecen inhibir la liberación de interleuquina-1,
interleuquina-6 y el factor de necrosis tumoral por parte de las células mononucleares,
citoquinas que actúan sobre los osteoclastos aumentando la resorción ósea.
En el envejecimiento, aumenta la parathormona, lo que provoca una pérdida ósea que
repercute sobre el hueso trabecular y sobre cortical. Este incremento se gatilla por la a
disminución de la síntesis renal de 1-25-OH-vitamina D con menor absorción intestinal
de calcio. La ingesta pobre en calcio, y la escasa exposición a la luz solar potencian
este fenómeno. Los hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, disminuyen la
densidad mineral ósea.
Hay citoquinas implicadas en la activación de los osteoclastos: la IL-1, el TNF, la IL-6 y
las prostaglandinas de la serie E. En cambio, el interferón gamma, el factor beta
transformador del crecimiento y el antagonista del receptor IL-1, inhiben la formación y
la actividad del osteoclasto.
La geometría del cuello del fémur condiciona en gran medida la resistencia del hueso a
la fractura. Los factores que influyen en un mayor riesgo de fractura son la disminución
del grosor de la cortical diafisaria, la mayor distancia intertrocantérea, la disminución
del índice de trabéculas tensiles, el área de sección del cuello, un cuello de fémur largo
y el ángulo cuello-diáfisis.
Las caídas un papel relevante en la génesis de la fractura de cadera y de otras
fracturas periféricas en los pacientes con osteoporosis. Se estima que cada año se cae
el 30 % de las personas mayores de 65 años, porcentaje que llega al 40 % en las
mayores de 80 años. Aproximadamente un 5 % de las caídas va a ocasionar una
fractura. Estas se producen sobre todo en personas sometidas a peligros ambientales,
(escaleras en las casas, desniveles) en pacientes a los que se les administran
psicofármacos o tienen enfermedades que comportan una depresión de los niveles de
conciencia o de la habilidad de reacción y en pacientes con enfermedades que
determinen una disminución de la agudeza visual.
97

CUADRO CLÍNICO
Dado que la osteoporosis en si misma es asintomática, sólo producirá manifestaciones
en la medida en que se produzca fracturas. Sus manifestaciones serán, así, las de las
fracturas: dolor, deformidad e impotencia funcional. La forma concreta de tales
manifestaciones varía, con el hueso fracturado.
Las fracturas por aplastamiento vertebral son las fracturas osteoporóticas mas
frecuentes. Pueden ser únicas o múltiples y la zona de máxima incidencia son D7-D9 y
D12-L2. La edad media su aparición es alrededor de los 65 años.
Sólo un tercio de las fracturas vertebrales son sintomáticas, y se manifiestan por un
dolor de inicio agudo e invalidante, localizado en la línea media, que mejora con el
reposo. Suele ser muy intenso las dos primeras semanas, para luego remitir
lentamente a lo largo de las 4-6 siguientes, a partir de entonces, el paciente puede
quedar asintomático o con una raquialgia que se intensifica o desencadena en función
de las posturas adoptadas. La presencia de manifestaciones neurológicas
(radiculopatía o signos de compresión medular) constituye una circunstancia muy poco
habitual.
A la exploración, la palpación sobre la columna es dolorosa y los músculos
paraespinales están contracturados. El enfermo presenta un aspecto rígido, antiálgico.
Encuentra alivio con el decúbito, aunque incluso en esta posición presenta dolor si se
mueve. Durante la fase de mayor intensidad del dolor, pueden observarse de forma
excepcional, manifestaciones viscerales como íleo paralítico o retención urinaria.
En ocasiones los enfermos refieren, un dolor crónico, sordo, de localización
paramedial, que también aumenta con los movimientos y disminuye con el reposo.
Ocurre principalmente cuando las fracturas vertebrales son múltiples y se debe a que
ello desestabiliza la columna, ocasionando una contractura de los músculos
paravertebrales, tensión ligamentosa y pérdida del alineamiento de las articulaciones
interapofisarias con desarrollo de artrosis y seudoespondilolistesis con desplazamiento
anterior de L4 sobre L5 o L5 sobre S1
La afección de las vértebras dorsales suele ser en cuña, lo que ocasiona un
incremento de la cifosis dorsal con pérdida de talla de hasta 10 cm. Cuando esta es
muy marcada puede secundariamente dar lugar a dolor cervical, por la hiperextensión
compensadora del cuello. En la osteoporosis no se afectan las primeras vértebras
torácicas, por encima de D4, ni las cervicales.
La afección de las vértebras lumbares determina una aproximación de las costillas a la
pelvis, con pérdida de altura del abdomen, el cual, para mantener su volumen se
abomba (prominencia abdominal). Las ultimas costillas pueden llegar a rozar las
crestas ilíacas produciendo dolor, sobre todo al sentarse (síndrome de fricción
ileocostal).
Las fracturas de cadera osteoporóticas se producen ante traumatismos mínimos o
caídas con traumatismo de baja energía. Son más comunes en pacientes mayores de
70 años en el contexto de la osteoporosis senil. Su mortalidad y su morbilidad es
elevada por los riesgos de la cirugía, y de la inmovilización y por las comorbilidades de
esta población de edad avanzada.
La fractura del antebrazo distal es llamada también fractura de Pouteau Colles, es
aquella cuyo trazo se localiza a menos de 3 cm. de la articulación radiocarpiana. Se
produce con frecuencia en pacientes mayores, ante caídas y por la osteoporosis de la
zona.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA EN LA OSTEOPOROSIS
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Se realizará un hemograma completo. Una eritrosedimentación muy elevada obliga a
descartar un mieloma múltiple como responsable de la osteoporosis. Se solicitará la
calcemia, la fosfatemia y la fosfatasa alcalina. Es recomendable la determinación de la
excreción de calcio en orina de 24 hs. La calcemia, la fosfatemia y la fosfatasa alcalina
son normales en la osteoporosis.
En general, los valores de calciuria están dentro del intervalo de normalidad; sin
embargo, puede aparecer una hipocalciuria (< 50 mg / 24 hs) indicativa de un aporte
insuficiente de calcio, de un déficit de absorción intestinal o bien de un déficit de
vitamina D. Por el contrario, la detección de hipercalciuria (> 4 mg / kg / 24 hs), puede
indicar un aumento de la absorción intestinal de calcio, un déficit de su reabsorción
tubular, o bien un marcado aumento de la resorción ósea.
Se pueden solicitar como marcadores de formación ósea la evaluación de los niveles
de osteocalcina y de propéptidos del procolágeno N terminal y C terminal.
Los marcadores de resorción ósea son la piridolina y deoxipiridolina en orina, la
hidroxiprolina en orina. En sangre los dopajes de N-telepéptido y C-telepéptido que son
derivados del colágeno tipo I, y los niveles de la fosfatasa ácida resistente al tartrato.
Se solicitarán placas de columna dorso lumbar frente, perfil y oblicuas, placas de
ambas caderas en posición de Ferguson. La valoración del grado de
radiotransparencia del hueso tiene poco interés en el manejo de la osteoporosis, ya
que cuando aparece ya se ha perdido una cantidad muy importante del hueso (mayor
del 30%). Uno de los signos más precoces de osteopenia radiológica es la disminución
o la desaparición de las trabéculas horizontales del cuerpo vertebral mientras que las
verticales persisten e incluso aumentan su grosor. En fases más avanzadas pueden
desaparecer también las trabéculas verticales, con lo cual la densidad del cuerpo se
iguala con la de las partes blandas.
Los hallazgos más frecuentes son:
• vértebra en lluvia (disminución de la visibilidad de las trabéculas horizontales, con
aumento de las verticales)
• vértebra vacía (refuerzo de los platillos con disminución de la densidad de los
cuerpos vertebrales)
• Acuñamiento (vértebra de pez o en diábolo)
• Aplastamiento completo
• Vértebras con forma de cuña en la radiografía de perfil por disminución de la altura
de la parte anterior de la vértebra.
En la práctica clínica se asume la existencia de aplastamiento vertebral cuando se
constata, por inspección visual directa de una radiografía lateral de columna, una
reducción de altura en un cuerpo vertebral superior al 20 %.
Densitometría ósea
El fundamento de la densitometría ósea es que cuanto mayor es la masa ósea mayor
son las radiaciones ionizantes absorbidas por el hueso. La técnica más difundida utiliza
dos niveles de energía de rayos X, valora la densidad de la columna, cadera y muñeca
y se conoce como DXA. También existen técnicas de único nivel de energía que
valoran la densidad de la muñeca y el calcáneo, pero son menos fiables. Hay además
técnicas de tomografía, pero son más caras e irradian más.
Los valores de la densitometría se informan en funcion del número de desvíos
estándares (DE) respecto a los valores medios de la población de 20 a 40 años del
propio sexo del paciente (T-score) o respecto a los valores medios de la población de
referencia de su misma edad y género (Z-score).
99

La actual definición operativa de osteoporosis se establece a partir de un punto de
corte del T-score de -2,5 DE.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
� Mts. óseas
� Mieloma
� Osteomalacia
� Osteogénesis imperfecta
� Hiperparatiroidismo primario
� Enfermedad de Paget
Actitud terapéutica de la osteoporosis
DENSITOMETRIA (T-
Score)
PATOLOGIA ACTUACION
+1 a -1 NO Repetir a-2 años
-1 a -2.5 Osteopenia Tratar si: menopausia precoz,
tabaquismo, delgada, poco calcio
en la dieta, sedentarismo
< -2.5 OSTEOPOROSIS TTO.
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Calcio 1000 a 1500 mg por día. La ingesta de este elemento permite alcanzar un pico
óptimo de masa ósea y previene la pérdida de mineral óseo. El calcio de la dieta es
preferible al de los suplementos farmacológicos, pero muchos pacientes no cubren sus
necesidades con los alimentos y precisan suplementos de calcio. Como muchos
pacientes manifestan intolerancia digestiva al calcio, puede probarse con distintas
formulaciones farmacéuticas hasta lograr la mejor tolerada (una de las mejores
toleradas es el citrato de calcio).
Existen diferentes compuestos de sales cálcicas: carbonato, citrato, fosfato,
lactogluconato y pidolato. Todos ellos son efectivos, aunque el que presenta mejor
biodisponibilidad es el carbonato cálcico. Deben administrarse con las comidas para
mejorar su absorción y preferiblemente con la cena para frenar la liberación nocturna
de la hormona paratiroidea humana (PTH). Cuando la dosis exceda los 500 mg/día, se
administrarán en dosis fraccionadas coincidiendo con las comidas. Se aconseja
realizar controles periódicos de calcemia y calciuria en las personas en tratamiento con
suplementos de calcio con edad avanzada, insuficiencia renal, nefrolitiasis y/o en
tratamiento con diuréticos tiazídicos por su efecto hipocalciúrico.
Es importante garantizar que los pacientes con osteoporosis reciban 400-800 UI de
vitamina D diarias, por lo que hay que suministrar esta vitamina a los enfermos con
niveles insuficientes o sospecha de hipovitaminosis. La vitamina D más utilizada en
nuestro país es el colecalciferol o vitamina D3 (raquiferol ® en gotas 2 gotas en una
tostada por día). La vitamina D no debe tomarse en forma permanente sino con
intervalos de descanso para evitar la intoxicación por exceso de vitamina D.
El consumo elevado de alcohol causa una disminución de la masa ósea por
malnutrición, disfunción hepática y a un efecto directo del alcohol sobre la función de
los osteoblastos. Además, el hábito enólico aumenta el riesgo de sufrir caídas y, por
consiguiente, de fracturas. Se aconsejará limitar el consumo de alcohol.
100

Los fumadores tienen una masa ósea inferior a la de los de no fumadores El tabaco
aumenta el metabolismo hepático de los estrógenos y tiene un efecto inhibidor directo
sobre los osteoblastos.
La inmovilización está claramente relacionada con una acelerada pérdida de masa
ósea y un aumento de la excreción urinaria de calcio. La inactividad física se asocia a
un mayor riesgo de fractura de cadera.
El ejercicio fisico durante la infancia y adolescencia contribuye a alcanzar un pico de
masa ósea mas elevado. En los adultos, la realización diaria de ejercicios aeróbicos
contra resistencia produce un leve incremento de la masa ósea, que se mantiene
mientras continue realizándose ejercicio con regularidad. Otro importante beneficio de
ejercicio es que mejora la flexibilidad, la coordinación y la fuerza muscular reduciendo
el riesgo de caídas y, por lo tanto, de fracturas, sobre todo en ancianos. También
puede mejorar la deformidad vertebral y disminuir el dolor asociado a las actividades
diarias.Por estos motivos, se recomienda realizar 4-5 horas semanales de ejercicio
adecuados a la edad y características de cada paciente.
En las personas de edad avanzada debemos aplicar unas medidas preventivas para
evitar las caídas: corregir los defectos visuales, evitar el abuso de benzodiacepinas y
antidepresivos, eliminar obstáculos y superficies resbaladizas, conseguir una iluminación
adecuada y la implantación de ejercicios regulares, para potenciar la musculatura
y favorecer el equilibrio, son sencillas medidas que reducen el número de caídas. En
los ancianos que sufren caídas frecuentes podemos utilizar protectores externos de la
cadera que pueden reducir hasta en un 50% las fracturas de cadera.
Terapia hormonal sustitutiva
Los estrógenos frenan la excesiva reabsorción osteoclástica que ocurre tras la
menopausia. Los preparados estrogénicos más utilizados en el tratamiento de la
osteoporosis son los estrógenos conjugados equinos (0,625 mg/día) y los parches
transdérmicos que liberan 0,50 g de estradiol diarios. En las mujeres
histerectomizadas, se administran únicamente preparados estrogénicos, mientras que
en las mujeres con útero se administran combinados con un progestágeno, durante
doce o más días al mes, para evitar el riesgo de carcinoma de endometrio.
La terapia hormonal sustitutiva disminuye las fracturas vertebrales en un 50 % y las de
cadera en un 25 a un 50 %. Como la sustitución estrogénica aumenta la incidencia de
cáncer de endometrio y de mama, en la actualidad, se considera que sólo están
indicados en la prevención y tratamiento de la OP en las mujeres con menopausia precoz
y/o con manifestaciones clínicas severas del climaterio.
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERMS)
Estos fármacos mantienen los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre el hueso y
son antagonistas de los efectos adversos de estos sobre el tejido mamario y el útero.
El raloxifeno es el primer SERMS autorizado para la prevención y el tratamiento de la
osteoporosis posmenopáusica. A dosis de 60 mg diarios, frenan pérdida de masa ósea
y reduce de forma significativa las fracturas vertebrales. Además, tiene un efecto
beneficioso sobre el perfil lipídico y previene la aparición de cáncer de mama. Se
recomienda utilizarlo a partir de los dos años de la menopausia, pues puede exacerbar
los síntomas climatéricos. Como los estrógenos, incrementa levemente el riesgo de
trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, por lo que está
contraindicado en mujeres con estos antecedentes.
Tibolona: es un esteroide sintético cuyos metabolitos tienen propiedades
androgénicas, progestacionales y estrogénicas a una dosis de 2,5 mg por día. Mejora
el trofismo vaginal y reduce los sintomas menopáusicos, disminuye el HDL colesterol y
101

los triglicéridos, mejora el deseo sexual. Puede producir sangrado vaginal y debe
vigilarse el riesgo de tumor de mama y de endometrio.
Hidroclorotiazida 25 mg por día, produce reabsorción tubular de calcio a nivel renal.
Bifosfonatos (ver capítulo de su farmacología)
Son fármacos análogos a los pirofosfatos endógenos, que inhiben la mineralización del
hueso y previenen la calcificación ectópica. Actúan sobre los osteoclastos a diferentes
niveles: inhibiendo su reclutamiento, su diferenciación y su capacidad resortiva, así
como induciendo su apoptosis.
Los bifosfonatos que se utilizan en la prevención y tratamiento de la osteoporosis son
el alendronato y el risedronato.
El alendronato es un bifosfonato aminado que aumenta la masa ósea axial y periférica
y reduce las fracturas vertebrales y periféricas en casi un 50%. Las dosis
recomendadas son de 5 mg/24 hs para la prevención de la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas y de 10 mg/24 hs para el tratamiento de la osteoporosis con o sin
fracturas previas. En la actualidad existen en el mercado preparados de administración
semanal (dosis: 70 mg una vez por semana) que tienen una eficacia similar a los de
administración diaria y que parecen facilitar el cumplimiento. Como todos los
bifosfonatos, su absorción intestinal es escasa y empeora con los alimentos. Los
efectos secundarios más frecuentes son digestivos: náuseas, dispepsia y dolor
abdominal. Se han descrito aislados casos de esofagitis y de úlcera esofágica en
relación con el posible efecto tóxico directo del fármaco en la mucosa. Por esta razón
se recomienda administrarlo en ayunas, con un mínimo de 200 cm 3 de agua, treinta
minutos antes del desayuno, evitando el decúbito tras su ingesta.
El risedronato también es un aminobifosfonato eficaz en la prevención y tratamiento
de la osteoporosis. Incrementa la masa ósea axial y periférica y reduce de forma
significativa las fracturas vertebrales y periféricas, incluidas las de cadera. Las dosis
recomendadas son de 5 mg/24 hs tanto para la prevención como para el tratamiento
de la osteoporosis. Al igual que ocurre con el alendronato, está disponible un
preparado de administración semanal (dosis: 35 mg una vez por semana). Como
todos los bifosfonatos, se absorbe en escasa cantidad y debe administrarse sin ingerir
alimentos dos horas antes ni media hora después. Su tolerabilidad es excelente y rara
vez produce efectos adversos que obliguen a su suspensión.
Calcitonina
La calcitonina es una hormona polipeptídica que produce una reducción de la resorción
y de la remodelación ósea. Actúa sobre el osteoclasto, reduciendo su número,
alterando su estructura e inhibiendo la motilidad citoplasmática.
La calcitonina presenta un efecto analgésico significativo, que se ejerce a través de
varios mecanismos, como el aumento de endorfinas, la acción sobre los receptores
opiáceos del sistema nervioso central (SNC) y la inhibición de la prostaglandina E2, y
un efecto antidepresivo al interaccionar con la serotonina.
Se emplea la calcitonina de salmón, que es más potente que las calcitoninas de otras
especies, incluida la humana. Se recomienda utilizar la vía inhalatoria nasal a dosis de
200 UI/24 h.. Los efectos secundarios son locales sobre la mucosa nasal: rinitis,
irritación de la mucosa y, a veces, epistaxis.
Tiene un efecto positivo débil sobre la densidad mineral ósea lumbar y femoral y en la
reducción de fracturas vertebrales.
La calcitonina está indicada como tratamiento de segunda línea en la osteoporosis
posmenopáusica. Puede ser considerada como de primera elección en el tratamiento
102

del dolor de la fractura vertebral osteoporótica reciente, ya que reduce los requerimientos
analgésicos.
Teriparide
Forteo ®
Es un fármaco estimulador de la formación ósea. Es un fragmento N-terminal sintético
de los primeros 34 aminoácidos de la parathormona humana obtenido por ingenieria
genética. Se ha comprobado su eficacia en la formación ósea, fundamentalmente en el
hueso trabecular, aumentando la densidad mineral ósea lumbar y femoral y reduciendo
la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales.
Se administra por vía subcutánea 20 µg/día. Sus efectos secundarios más frecuentes
son dolor e induración en el lugar de la inyección, náuseas, cefalea y calambres musculares
en las extremidades inferiores; son efectos dependientes de dosis. Menos
frecuentemente se ha observado la presencia de hipercalcemia e hipercalciuria como
efecto secundario leve.
La vía de administración y el precio hacen que su uso se restrinja a las formas mas
graves de la enfermedad. Debe ser guardado en la heladera.
La duración recomendada del tratamiento es de 18 meses, sobre todo en pacientes de
edad avanzada con osteoporosis, teniendo que sustituirse al cabo de este tiempo por
un fármaco antirresortivo.
Esta contraindicado en pacientes con enfermedad de Paget, hipercalcemias, aumento
de la fosfatasa alcalina, epifisis abiertas o radioterapia ósea previa. En ratas a dosis
muy altas ha provocado la aparición de casos aislados de osteosarcoma.
Ranelato de estroncio
Es un fármaco que disminuye la resorción ósea y favorece la formación de hueso. Los
resultados preliminares de los ensayos clínicos en curso parecen demostrar que puede
reducir la pérdida de masa ósea y las fracturas. Se administra por vía oral a una dosis
es de 2 g por día. Provoca una disminución del riesgo de fracturas osteoporóticas
vertebrales del 49%, y del 16% en las fracturas periféricas.
Denosumab: Existe un derivado del TNF llamado RANKL que acelera la
osteoclastogénesis al unirse a un receptor (usualmente este receptor es bloqueado por
la osteoprotegerina fabricada por el osteoblastos. El denosumab es un anticuerpo
monoclonal dirigido contra el RANKL, y se administra subcutáneo cada 3 a 6 meses.
Se están efectuando ensayos clínicos con la droga actualmente.
TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
Vertebroplastia
Es una técnica, relativamente poco invasiva, que se utiliza en el tratamiento de
procesos vertebrales capaces de producir fracturas y dolor. Consiste en la inyección
por vía percutánea, mediante control radiológico, de un cemento líquido
(polimetilmetacrilato) en el cuerpo vertebral.
La vertebroplastía está indicada en el tratamiento de lesiones neoplásicas (metástasis,
mieloma múltiple y hemangiomas agresivos) y de fracturas vertebrales por
osteoporosis que no responde al tratamiento conservador habitual. Tiene como
finalidad consolidar el cuerpo vertebral aliviando así el dolor, y evitar la progresión de
la fractura disminuyendo el riesgo de compresión radicular y medular. Las
complicaciones de la vertebroplastía descritas en la literatura médica son la fuga del
103

cemento al espacio epidural al agujero de conjunción o al disco intervertebral, la
inducción de osteomielitis y las reacciones alérgicas.
Cifoplastía
Es una técnica de reciente implantación en la que, por medio de una incisión, se crea
un trayecto estrecho en la vértebra fracturada, a través del cual se introduce un pequeño
balón. Una vez dentro del cuerpo vertebral, el balón se infla con la finalidad de
levantar la parte colapsada del hueso. Cuando la vértebra ha recuperado su altura, se
retira el balón y la cavidad creada se rellena con cemento líquido. La ventaja de la
cifoplastía radica en que además de aliviar el dolor restablece la arquitectura de las
vértebras colapsadas.
Tanto la vertebroplastía como la cifoplastía no están indicadas cuando la vértebra está
totalmente colapsada o en los casos en que la fractura es antigua.
104

CAPITULO 32
FARMACOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS
CALCITONINA
Calcitonina Sandoz ® spray nasal 1100UI y 2200 UI
La calcitonina es una hormona secretada por las células parafoliculares C de la
tiroides. Es un péptido de 32 aminoácidos. El gen que regula su producción se ubica
en el brazo corto del cromosoma 11. La hormona es sintetizada como un precursor
polipeptídico de 135 aminoácidos, que será procesado por proteolisis. La calcitonina
de salmón es la que se utiliza terapeúticamente, y es más potente que la humana y es
eliminada de la circulación en forma más lenta.
La hormona es vertida a la circulación cuando se elevan los niveles de calcio en
sangre. Se ha comprobado que el 1,25diOH D tiene un efecto estimulante directo
sobre la secreción de calcitonina. Los estrógenos elevan los niveles plasmáticos de
calcitonina. El punto de vista actual es considerar a la hormona como una hormona de
protección esquelética más que una reguladora de la homeostasis del calcio.
MECANISMO DE ACCIÓN DE LA CALCITONINA
Los efectos hipocalcémicos e hipofosfatémicos de la calcitonina se deben a la
inhibición de la reabsorción ósea por sus efectos sobre el osteoclasto. El osteoclasto
deriva de una stem cell hematopoyética y se ancla con integrinas de superficie al
hueso. El proceso de reabsorción tiene dos fases, una de disolución del mineral y otra
de digestión de la matriz ósea por proteasas. Cuando las concentraciones
intracelulares de calcio en el osteoclasto superan los 20 a 40 mM de calcio se provoca
la interrupción de la reabsorción ósea y ocurre una retracción celular, rompiéndose las
uniones entre el osteoclasto y el hueso.
La calcitonina actua 1) disminuyendo el reclutamiento de los osteoclastos 2) inhibiendo
la reabsorción ósea por medio de un receptor específico cuya estimulación provoca
aumento del AMPc y del calcio intracelular que actuan como segundos mensajeros de
la hormona 3) disminuyendo la excreción renal de calcio, magnesio e hidroxiprolina 4)
aumentando la producción de 1,25 diOH D.
El mayor efecto fisiológico sería proteger al esqueleto impidiendo la pérdida del calcio
en periodos con gran pérdida de calcio como la lactancia, el crecimiento y el
embarazo. Hay una caída postmenopáusica de la producción de calcitonina.
USO FARMACOLÓGICO DE LA CALCITONINA
Se la usa por vía nasal y por vía subcutánea, con similar eficiencia. Los pacientes
pueden desarrollar resistencia con su uso crónico a lo largo de meses por la aparición
de anticuerpos contra la calcitonina porcina o de salmón. La dosis es de 0,5 mg por
día o tres veces por semana subcutánea.
Las principales indicaciones de su uso son:
a) En el tratamiento de la hipercalcemia de cualquier origen, incluyendo la secundaria
a metástasis tumorales osteolíticas, en este caso el efecto de una única dosis dura de
6 a 10 horas.
b) En la enfermedad de Paget para frenar la excesiva reabsorción ósea típica de ésta
enfermedad. Se la utiliza crónicamente produciendo alivio de los síntomas y
disminución de la fosfatasa alcalina en plasma y de la hidroxiprolina en orina.
105

c) En la osteoporosis para frenar la reabsorción ósea.
BIFOSFONATOS
Son compuestos análogos a los pirofosfatos, con una estructura fósforo-carbonofósforo
que les permite absorberse a la superficie de los cristales de hidroxiapatita del
hueso en particular en los sitios de remodelación ósea activa. Se los divide en:
a) bifosfonatos de primera generación (etidronato y clodronato)
b) de segunda generación (alendronato y pamidronato)
c) de tercera generación (risedronato, zoledronato, ibandronato)
Entre cada generación sus efectos antireabsortivos se han incrementado por diez.
Estas drogas producen:
a) Un aumento de los niveles circulantes de fósforo al aumentar la captación
renal de fosfatos.
b) Retardan la formación de nuevos cristales de hidroxiapatita y retardan la
agregación de los cristales ya formados en bloques mayores. Enlentece la
disolución de los cristales.
c) Inhibe las uniones del osteoclasto maduro al hueso trabecular sin destruir al
osteoclasto.
d) Reduce la velocidad en que se forman nuevas unidades de remodelación
ósea, ello provocaría un modesto incremento en la masa ósea en particular en
los dos primeros meses de tratamiento. Ello disminuye el riesgo de fracturas
mejorando la calidad del hueso formado.
Farmacocinética de los bifosfonatos
Se absorbe poco por boca (5%) No debe consumirse junto con calcio o comidas o
bebidas que contengan calcio ya que ello interfiere con la absorción. Se indica que
sean tomados 2 hs antes o 2 hs después de las comidas. Deben ingerirse en posición
de pie y los comprimidos no deben ser partidos para su administración (ambas
recomendaciones son para disminuir la incidencia de esofagitis que es uno de los
principales efectos adversos)
Entre 20-50% de la droga se une al hueso en 12 a 24 hs. La droga que no se une al
hueso es eliminada por la orina. Se aconseja no usarlo en los pacientes con falla renal.
Efectos adversos de los bifosfonatos
a) Impedimento en la mineralización ósea con acumulación de tejido osteoide no
mineralizado (osteomalacia). Ello puede producir dolor óseo y fracturas. A dosis
clínicas se lo ha observado sólo con el etidronato. Para evitarlo se los utiliza en
regímenes cíclicos intermitentes.
b) Náuseas y diarreas en el 20-30% de los pacientes que consumen las drogas en
altas dosis. Se han descrito dispepsias y úlceras esofágicas, estomacales y
duodenales con las drogas de segunda y tercera generación.
c) El uso intravenoso en infusión del etidronato y del clodronato produjo falla renal,
fiebre , linfopenia e hipocalcemia
d) Se han descrito aumento de la incidencia de leucemia con el clodronato por lo cual
se ha interrupido su uso.
106

e) Se ha descrito otosclerosis con el pamidronato
Principales bifosfonatos
Pamidronato: Aminomux ® comp 100 mg
Risedronato: Actonel ® comp 5 y 35 mg
Alendronato: Fosamax ® comp 5, 10, 70 mg
Marvil ® comp 5, 10, 70 mg
Regénesis ® comp 10 y 70 mg
Zoledronato: Zometa ® Aclasta ® amp 5 mg
Usos farmacológicos de los bifosfonatos
Se los ha indicado en la osteoporosis:
----el etidronato 400 mg oral 1 vez por día, por 14 días repitiéndose el ciclo cada 3
meses.
---el pamidronato 300 mg/dia en ciclos de 2 meses de duración y 2 meses de
descanso.
---el alendronato 20-40 mg/día, también con periodos de descanso intercalados. (70
mg/sem)
---el risedronato 35 mg/sem
En los casos de osteoporosis se observó una disminución de los síntomas, de las
fracturas óseas y un aumento de la densidad ósea. Se los utiliza en general asociados
a estrógenos y calcio
Se los utiliza ademas en la enfermedad de Paget donde disminuyen los niveles de
fosfatasa alcalina y la excreción urinaria de hidroxiprolina con mejoría de los síntomas
de la enfermedad.
Se los indica por vìa intravenosa para el tratamiento de la hipercalcemia en particular
por enfermedad maligna.
Se los ha usado además en el tratamiento de las osificaciones heterotópicas y en la
miositis osificante progresiva.
IBANDRONATO
Bonviva ® comp 2,5 mg y de 150 mg.
Es un bifosfonato nitrogenado que inhibe la actividad osteoclástica, reduciendo la
reabsorción ósea. Se lo utiliza con una dosis diaria de 2,5 mg por día, pero la novedad
es que esta droga puede ser usada una vez por mes a una dosis de 150 mg.
Se debe administrar por la mañana en ayunas, lejos de las comidas. Se toma con agua
de la canilla, con el paciente de pie, y no puede recostarse hasta pasadas una hora
(para evitar esofagitis). Los comprimidos no deben ser partidos ni chupados ya que
puede producir ulceraciones orofaringeas. El 50 % de la dosis alcanza el hueso donde
ejerce sus efectos. Tiene alta fijación a las proteínas séricas. El 50% que no se fija al
hueso se elimina por orina. Por ello requiere cuidados si se administra a pacientes con
falla renal. La droga ha demostrado disminuir la incidencia de fracturas y mejora la
densitometria ósea.
Los efectos adversos más frecuentes son: disfagia, pirosis o dolor retrosternal (obligan
107

a suspender la droga por riesgo de daño severo esofágico), náuseas, vómitos, diarrea,
mialgias, exantema y cefaleas.
ZOLEDRONATO
Zometa ® Aclasta ® amp 5 mg
Es un bifosfonato para uso intravenoso, las ampollas contienen 5 mg. Se lo utiliza en el
tratamiento de la osteoporosis con una única dosis una vez por año. Se lo indica en el
tratamiento de la hipercalcemia de origen tumoral en particular en metástasis de
cáncer de mama o de próstata y en el mieloma múltiple.
Ha demostrado enlentecer el desarrollo de las metástasis óseas, disminuir el dolor
óseo y evitar las fracturas patológicas. En estos casos se administran 5 mg cada 4
semanas.
La droga se ha utilizado también en el tratamiento de la enfermedad de Paget del
hueso.
Los efectos adversos más frecuentes son:
a) síndrome simil gripe sólo luego de la primera dosis
b) anemia
c) dolor muscular
d) fiebre
e) tumefacción de piés y piernas
f) osteonecrosis de mandíbula
RISEDRONATO
(ACTONEL ®) Comp de 5 mg o semanal de 30 mg
Es un nuevo bifosfonato, que se usa en el tratamiento de la enfermedad de Paget y en
la osteoporosis. Inhibe a los osteoclastos. Se postula que podría estimular a los
osteoblastos, disminuyendo a la fosfatasa alcalina y la osteocalcina. Mejora la
densidad ósea y disminuye el porcentaje de fracturas en 40%. Sería el bifosfonato más
eficaz en la enfermedad de Paget. La dosis es de 5 mg por día o de 30 mg una vez por
semana. En la enfermedad de Paget se usa a una dosis alta de 30 mg por día durante
dos meses, y luego descansar dos meses y evaluar si se necesitan ciclos ulteriores.
Ingerir en posición erguida con mucho agua, no acostarse hasta 30 minutos luego de
su ingesta. No partir el comprimido ni masticarlo.
Efectos adversos: dispepsia, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea gases, gastritis,
dolor osteomuscular, cefalea, rash, esofagitis, úlcera y estenosis esofágicas. Iritis en
pacientes con Paget.
La ingesta de calcio, hierro, magnesio y aluminio puede interferir con su absorción.
Está contraindicado en la hipocalcemia y en la insuficiencia renal.
108

CAPITULO 33
ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget es una enfermedad crónica del esqueleto en la que hay una
excesiva resorción ósea por los osteoclastos seguida de una sustitución de la médula
osea por un tejido vascular conectivo fibroso, mientras que el hueso perdido es
sustituido por hueso trabecular dispuesto de una manera desorganizada, con aspecto
de mosaico o rompecabezas. Este desorden está usualmente localizado pero en
ocasiones puede ser generalizado. Por lo señalado, el hueso es más débil, con
tendencia a deformarse y está sujeto a mayor riesgo de fractura.
El trastorno es más frecuente en el este y el oeste de Europa, Inglaterra, Australia Y
Nueva Zelanda pero es extremadamente rara en India, China, Japón y Escandinavia.
En Inglaterra, la prevalencia de la enfermedad demostrada radiográficamente es < 1%.
En las autopsias, la prevalencia es del 3 al 5% y aqfecta básicamente a pacientes
mayores de 60 años, con un leve predominio en las mujeres.
La presencia de inclusiones virales (paramixovirus como el sarampión, virus
respiratorio sincitial o del moquillo canino) en el citoplasma y el núcleo de los
osteoclastos, con positividades de los anticuerpos monoclonales dirigidos contra
antígenos de los paramixovirus, hacen altamente sugestiva su relación con una
infección ósea por virus.
La historia familiar puede ser positiva para la enfermedad de Paget en casi un 40% de
los sujetos y la enfermedad está ligada a un locus del cromosoma 18. Se afirma que
tienen con mayor frecuencia retinitis pigmentaria.
Aun asi se han considerado otros factores etiológicos como por ejemplo la falta de la
vitamina A. El caroteno es transformado en vitamina A en la célula de Ito del hígado y
se han informado casos asociados a cirrosis.
El hueso neoformado de la enfermedad de Paget tiene vasos neoformados con
uniones arteriovenosas que se comportan como un shunt o fístula
arteriovenosa. Ello predispone a que estos pacientes presenten insuficiencia
cardíaca de alto gasto con el correr de los años.
ANATOMIA PATOLOGICA:
La principal característica de la enfermedad es un aumento de la resorción y de la
formación de hueso.
Se puede ver afectado cualquier hueso, aunque por orden de frecuencia lo hacen
pelvis, fémur, cráneo, tibia, vértebras, clavícula y húmero.
La reparación osteoblástica es hiperactiva, con producción de trabéculas y láminas
engrosadas y entrelazadas de forma grosera. La remodelación anormal con cambios
en la forma del hueso puede producir compresión nerviosa y puede desarrollarse
artrosis.
Los osteoclastos pagéticos son cinco veces más grandes que los normales y contienen
una cantidad promedio de 20 núcleos por célula en comparación con los tres o cuatro
núcleos de los osteoclastos adultos normales.
109

En una fase inicial, puede predominar la resorción (fase osteoporótica, destructiva u
osteolítica), seguida de una fase mixta en la que la formación ósea se acopla a la
destrucción. En la última fase disminuye la actividad osteoclástica y aumenta la
formación de hueso duro, denso y menos vascularizado (fase osteoblástica o
esclerótica).
El aumento del recambio óseo se relaciona con el aumento de las concentraciones
plasmáticas de la fosfatasa alcalina ósea.
Macroscópicamente el hueso es más largo, engrosado, gigantesco, de superficie
irregular, sumamente poroso, con espacios irregulares llenos de tejido fibroso o grasa,
es frágil y puede presentar deformación e hipertrofia localizadas.
Microscópicamente hay disposición anárquica de las trabéculas, conductos de Havers
ensanchados, fibrosis medular e hipervascularización.
En el examen con microscopio electrónico se pueden observar en los osteoclastos
inclusiones citoplasmáticas y nucleares de tipo tubular (microcilindros) que serían
corpúsculos virales.
Se observa un incremento en la producción de interleukina L6 y las células son más
sensibles de lo normal a los efectos pro-resortivos de la 1,25 (OH)2-D3.
Los compuestos de piridinio piridinolina (Pyr) y deoxipiridinolina (D-Pyr) liberados del
colágeno durante la resorción osteoclástica se utilizan como marcadores para
diagnosticar la enfermedad.
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
Cuando se la diagnostica mediante estudios radiológicos, la enfermedad de Paget
muestra tres estadios bien distintivos. En el estadio más temprano de la enfermedad,
puede observarse una lesión osteolítica en el cráneo o en un hueso largo. En el
segundo estadio, los rayos x revelan modificaciones tanto osteolíticas como
escleróticas en el mismo hueso. En el último estadio de la enfermedad, la lesión
esclerótica se apodera del hueso pudiendo también presentarse un incremento en las
dimensiones del hueso.
Los hallazgos radiológicos se centran sobre todo en el fémur, cráneo, tibia, espina
lumbosacra, clavículas y costillas. Los hallazgos radiográficos característicos son:
aumento de densidad ósea, arquitectura anormal, engrosamiento cortical,
arqueamiento y sobrecrecimiento. Se pueden apreciar microfracturas en tibia o fémur
En el cráneo la enfermedad se puede manifestar como un área lítica única, sin borde
escleroso. En el raquis se puede observar en las vértebras afectadas, además del
aumento de tamaño, una trabeculación grosera vertical o áreas de esclerosis en banda
en las plataformas, que se comparan al aspecto de un jersey de rugby. Existen formas
blásticas puras denominadas ―vértebras de marfil‖.
Es frecuente la presencia de osteofitosis, cuando se localiza en la columna vertebral,
es característica la imagen de vértebra de pez, de cuña o de plato.
La gammagrafía ósea con radioisótopos con bifosfonato marcado es el medio más
eficiente para detectar la presencia de la enfermedad de Paget en el esqueleto. El
bifosfonato se inyecta endovenoso y se concentra en áreas donde hay incremento del
flujo sanguíneo y altos niveles de formación ósea, características ambas comunes a la
enfermedad de Paget. Este estudio define la extensión de la enfermedad e identifica
lesiones asintomaticas localizadas en zonas de riesgo.
Hay aumento de las pruebas de laboratorio relacionadas con la formación de nuevo
hueso como la fosfatasa alcalina y la osteocalcina y el procolágeno. Hay aumento
también de los factores que indican incremento de la reabsorción ósea como la
hidroxiprolina en orina, la fosfatasa ácida en sangre, y aumento de la excreción urinaria
de piridolina y la deoxipiridolina. La calcemia y la fosfatemia son normales. La PTH es
110

normal. Sólo en fases muy activas o cuando hay sarcomas se puede ver hipercalciuria
y a veces hipercalcemia moderada.
La evolución satisfactoria del tratamiento produce el descenso de los niveles
sanguíneos de fosfatasa alcalina.
CUADRO CLINICO
La enfermedad suele ser asintomática y es descubierta cuando se realizan radiografías
de cabeza o de pelvis por otros motivos o al estudiar a un paciente con una elevación
anormal de la fosfatasa alcalina.
Se observa en otros casos una deformación de los huesos largos, una tibia en sable,
una incurvación del húmero y dificultad en la marcha debida a la diferencia en la
longitud de las piernas.
El ensanchamiento del cráneo no es percibido por los enfermos, a menos que usen
sombrero.
La localización cráneofacial produce sordera por afectación de los huesecillos del oído
interno o por impacto sobre el octavo par craneal en el foramen auditivo. Son
frecuentes las cefaleas, la epífora y excepcionalmente dolores neurálgicos.
La afectación de la cadera se caracteriza por la aparición de dolor y limitación
progresiva de la movilidad por la afectación del cuello femoral y las modificaciones del
tamaño de la cabeza y del acetábulo.
Puede observarse también lumbalgia, cifosis progresiva y limitación de la movilidad del
hombro. Las fracturas patológicas pueden producirse en cualquier estadio de la
enfermedad aunque son más frecuentes en la fase destructiva. Pueden ser
espontáneas o ante trauma ligero. El hueso aparece quebrado transversalmente como
un pedazo de tiza.
Existen cuadros neurológicos raros y complejos en relación con el compromiso de la
base de cráneo y del hueso occipital con hidrocefalia secundaria y también la
isquemia medular, con paraparesia y/o paraplejía en relación con fenómenos de robo
vascular transitorios o compresivos por fracturas vertebrales.
El flujo sanguíneo puede estar muy aumentado en las extremidades afectadas lo que
se acompaña de una vasodilatación cutánea con aumento de temperatura del miembro
afectado. Dicha hipervascularatura con presencia de múltiples fístulas arteriovenosas
puede provocar una insuficiencia cardíaca de alto gasto si afecta más del 25% del
esqueleto.
Se ha observado con frecuencia un tumor de células gigantes benigno. Su aparición en
la epifisis de la rodilla provoca una artrosis secundaria por desajuste articular e
inestabilidad ligamentaria
Aunque la excreción de calcio no cambia significativamente suele estar algo
aumentada en la fase resortiva lo que explicaría la mayor incidencia de cálculos
renales observada en estos pacientes. La hiperuricemia y la gota son frecuentes en
estos pacientes.
MALIGNIZACIÓN
La complicación más grave de la enfermedad es la degeneración sarcomatosa. Los
sarcomas aparecen en menos del 2% de los casos. Puede ser tanto un osteosarcoma
como un fibrosarcoma y debe sospecharse ante la aparición de dolor muy intenso en
un hueso afectado de enfermedad de Paget junto a un incremento brusco de los
parámetros de actividad de la enfermedad, sobre todo de fosfatasa alcalina, en
especial si los síntomas se localizan en el fémur, húmero, cara o pelvis.
La confirmación radiológica puede ser difícil por lo que se recurre a la TC y a la RMN.
Los tumores son multicéntricos en un 20% de los casos. Una vez aparecido el tumor,
111

el pronóstico de la enfermedad es muy sombrío ya que la cirugía ablativa no suele
tener éxito y el tumor tiene mala respuesta a la quimioterapia.
TRATAMIENTO
Muchos pacientes no requieren tratamiento por estar la enfermedad localizada y ser
asintomática. El tratamiento es necesario cuando hay dolor persistente, compresión
neural, deformidades óseas que afectan la marcha, hipercalciuria severa con o sin
formación de cálculos renales y la repetición de fracturas.
Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, el paracetamol o los inhibidores de la
COX2 pueden ser útiles para aliviar el dolor. Los pacientes con dolores severos de
cadera o de rodilla pueden ser candidatos a una sustitución de estas articulaciones.
La calcitonina de salmón se utiliza a dosis de 100 U a días alternos durante 3-6
meses, por vía subcutánea. La droga suele desarrollar rápidamente resistencia por la
presencia de anticuerpos ya que la calcitonina usada suele ser de salmón. La
introducción de derivados como la elcatonina y la consecución de nuevas formas de
administración, como la nasal y la rectal, no han aumentado la eficacia del tratamiento
clásico, aunque facilitan su cumplimiento. En la actualidad su uso es muy limitado.
El Etidronato fue el primer bifosfonato en utilizarse en la EP. En el 80% de los
pacientes proporciona un notable alivio de los síntomas y una remisión de la actividad
patogénica, con una significativa reducción de los marcadores bioquímicos de
actividad. La remisión se mantiene durante largo tiempo después de suspender su
administración. La dosis eficaz es de 5 mg/kg/día por vía oral, administrados
diariamente durante 3 a 6 meses. Se desaconseja su uso en presencia de fracturas
corticales o de lesiones de carácter osteolítico, sobre todo si éstas asientan en huesos
sometidos a la carga por mayor riesgo de fracturas
El Clodronato se ha empleado a dosis de 400-2.400 mg/día, vía oral, durante 3 a 6
meses. Se considera que la dosis oral óptima es de 800 mg/día durante 6 meses. La
eficacia parece similar a la del etidronato, aunque la remisión puede ser más
prolongada.
El Pamidronato se utiliza por vía intravenosa en una inyección semanal de 30 mg,
repetida durante 6 semanas; Consigue una normalización de los parámetros
bioquímicos en el 40-100% de los casos. El efecto adverso más frecuente es un
acceso febril en el 50% de los pacientes que reciben dosis de moderadas a altas por
vía i.v., a veces asociado a leucopenia. Esta "respuesta de fase aguda" sólo se
observa en la primera exposición al fármaco.
El Alendronato se usa a una dosis de 20-40 mg/día por vía oral durante 3-6 meses
induce la normalización de los marcadores bioquímicos en más del 50% de los casos.
Sus efectos son más prolongados que los del etidronato.
Tiludronato. A dosis de 400 mg/día por vía oral durante 3 meses proporciona una
remisión bioquímica en el 50-70% de los pacientes. Su efecto es máximo 6 meses
después de finalizar su administración y su persistencia superior a los 18 meses.
Risedronato. La dosis recomendada es de 30 mg/día durante 2 meses. Se puede
repetir tras 3 meses de pausa, si los resultados no se consideran satisfactorios. En
estimaciones fiables se ha comunicado una disminución de los marcadores
bioquímicos de actividad en torno al 70%. En el 54-73% de los pacientes se alcanza la
normalización de estos indicadores. Los efectos continúan siendo relevantes 2 años
después de comenzar de tratamiento.
Otros bisfosfonatos. Hay otros derivados, de gran potencia in vitro, cuyo empleo en
la EP está aún en fase experimental. Entre ellos se encuentran el neridronato (200 mg
IV), el ibandronato (dosis única de 2 mg IV), el zoledronato (dosis única de 400 µg IV) y
el olpadronato (200 mg/dia por via oral durante 12 días).
112

Cirugía
Los pacientes pagéticos pueden necesitar diferentes intervenciones ortopédicas:
-Fijar una fractura completa en un hueso pagético;
-Realinear la rodilla con una osteotomía tibial para disminuir el dolor mecánico, sobre
todo si la terapia médica no logra aliviar el dolor severo; y/o
-Reemplazo de cadera y /o rodilla mediante artroplastía total de la articulación para
pacientes que no responden al tratamiento anti-osteoclástico ni a la terapia para la
osteoartritis.
Al reparar una fractura pagética, dentro de lo posible, debe evitarse la inmovilización
total del sitio. Siempre que se prevea una intervención quirúrgica, es muy importante
tratamiento previo con un bifosfonato potente. Teniendo en cuenta que la
hipervascularización es un síntoma de enfermedad de Paget activa, durante la
operación puede haber sangrado abundante. Un tratamiento previo con un bifosfonato
reduciría la hipervascularización y también el riesgo de pérdida de sangre.
113

CAPITULO 34
OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO
Estas enfermedades se producen por una deficiente mineralización del hueso, el
raquitismo cuando se manifiesta en los niños y la osteomalacia en adultos.
En ambos casos el tejido osteoide que sufre un proceso normal de calcificación en el
hueso se presenta desorganizado y no mineralizado con aparición de ensanchamiento
de las epífisis de los huesos e irregularidad en las uniones epifiso-metafisarias. El
tejido osteoide no mineralizado está más expuesto a fracturas y deformación osea.
CAUSAS DE RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA
Déficit de vitamina D
a) déficit en la ingesta de vitamina D, alcohólicos
b) escasa exposición al sol
c) sindrome de malabsorción grasas
d) By pass gástrico y operación tipo Billroth II
e) Pérdida de intermediarios de la síntesis de vitamina D (sindrome nefrótico, diálisis
peritoneal)
f) Insuficiencia hepática
g) Consumo de anticonvulsivantes, por eliminación por inducción hepática de
precursores de la vitamina D.
h) Insuficiencia renal crónica
i) Hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo
j) Resistencia periférica a los efectos de la vitamina D.
Hipofosfatemia
a) Déficit de ingesta de fosfatos
b) Uso de antiácidos que captan fosfatos
c) Inhibición hereditaria de la reabsorción renal de fosfatos
d) Inhibición adquirida de la reabsorción renal de fosfatos
--- osteomalacia tumoral paraneoplásica
--- displasia fibrosa ósea
--- neurofibromatosis
--- sindrome del nevo lineal sebáceo
--- nefropatía por depósito de cadenas livianas
e) Sindrome de Fanconi tipo I y tipo II
Acidosis metabólica
a) Acidosis tubular distal
b) Galactosemia y fructosemia
c) Hipergammaglobulinemia
d) Riñon en médula en esponja
e) Ingesta de acetozolamida
Deficiente ingesta de calcio
Matriz ósea anormal (Fibrogénesis imperfecta y Osteomalacia axial)
Hipofosfatasia
Uso de inhibidores de la mineralización (Etidronato, Flúor, Aluminio)
114

Osteomalacia tumoral
Se han descrito unos 1000 casos en el mundo sobre todo por tumores de origen
mesenquimatoso. Remite al extirpar el tumor. Los pacientes se presentan con dolor
oseo y muscular, debilidad muscular y fracturas recurrentes de los huesos largos,
con marcada hipofosfatemia, tienen una osteopenia generalizada, con vitamina D3
muy disminuida. Si el tumor no se puede resecar totalmente dar fosforo 2 a 4
gramos por día y vitamina d3 1, 5 a 3 µg/día.
CUADRO CLINICO
RAQUITISMO
Deformidad y dolor óseo
Fracturas óseas
Anomalías en el crecimiento
Irritabilidad, hipotonía y debilidad muscular
Surco en los flancos del torax con rosario raquítico
Arqueamiento del fémur, tibia, radio y cúbito.
Retardo en la erupción dental.
OSTEOMALACIA
Dolor esquelético difuso
Debilidad muscular, con pérdida de masa muscular e hipotonía muscular
Dolor en las caderas que empeora con la actividad
Trastornos de la marcha
Fracturas sobre todo en huesos largos, costillas y vértebras.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio se solicitará: calcemia, fosfatemia, calciuria y fosfaturia en orina de
24 hs, fosfatasa alcalina (está aumentada) dosaje de vitamina D3, dosaje de
parathromona, uremia, creatininemia, ecografía renal y ecografía de las
paratiroides.
En la radiología se observa una disminución de la densidad ósea con
desorganización trabecular, fracturas de Milkman en el cuerpo de los huesos largos
perpendiculares al cuerpo del hueso, y en la pelvis y metatarso. Las vértebras
pueden mostrarse biconcavas.
115

CAPITULO 35
OSTEONECROSIS
La osteonecrosis, también conocida como necrosis aséptica, es una enfermedad
debida a una alteración del flujo sanguíneo del hueso. Comúnmente afecta a pacientes
en la tercera, cuarta o quinta décadas de la vida.
Los sitios más comúnmente afectados son las caderas, las rodillas, los hombros y los
tobillos en ese orden de la frecuencia. Otros huesos también pueden desarrollar
osteonecrosis cuando se fracturan, y la fractura daña la fuente nutricia del hueso,
particularmente huesos de la muñeca del pie y del tobillo.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Osteonecrosis Traumática
La osteonecrosis de la cabeza femoral relacionada con un traumatismo casi siempre
va precedida de una fractura desplazada del cuello femoral o de una luxación de la
cadera. La duración de la luxación mayor de 12 hs se relaciona con mayor incidencia
de osteonecrosis. Las fracturas desplazadas del cuello femoral se han asociado a una
prevalencia de osteonecrosis del 15 al 50%, dependiendo del tipo de fractura, tiempo
transcurrido hasta su reducción y la exactitud de ésta. Se supone que tanto las
luxaciones de cadera como las fracturas del cuello femoral provocan una interrupción
mecánica de la circulación de la cabeza femoral.
Osteonecrosis No Traumática
Son factores desencadenantes el uso de corticoides (10% de los casos), el abuso del
alcohol, hemoglobinopatías (como la drepanocitosis y la talasemia y la enfermedad por
descompresión brusca en los buzos, los transplantados renales tratados con
corticoides, el sindrome de Cushing.
La enfermedad de Legg-Calve-Perthes generalmente ocurre en varones de 4 a 10
años de edad. Afecta la cadera, por lo común en forma unilateral, la cabeza femoral se
necrosa, se colapsa y se aplana por falta de adecuada irrigación. Luego de varios
meses el abastecimiento sanguíneo de la zona se recupera con la producción de
nuevos osteocitos, que reemplazan al tejido muerto en 2 a 3 años.
Se ha relacionado la osteonecrosis además con uso de AINEs, y drogas
inmunosupresoras, tabaquismo, AR, LES, esclerodermia, pancreatitis y cáncer
pancreatico, embarazo, diabetes mellitas, dislipidemias, policitemia vera, enfermedad
de Gaucher, Hemofilia, gota, vasculitis, estados de hipercoagulabilidad y coagulación
intravascular diseminada.
La micro circulación de la cabeza femoral es muy sensible tanto a la oclusión por
trombos intravasculares como a la compresión extravascular. Una reducción de 1.6
veces en el flujo sanguíneo de la cabeza femoral reduce la PO2 en un tercio. Después
de dos o tres horas de isquemia se produce la necrosis de los osteocitos, aunque los
signos histológicos de muerte osteocitaria sólo son aparentes transcurridas de 24 a 72
horas. La oclusión vascular puede producirse por una interrupción mecánica debida a
fracturas o luxaciones, por una oclusión intravascular provocada por trombos o
émbolos de grasa o por una compresión extravascular asociada a hipertensión
intraósea. Causas infrecuentes de muerte directa de los osteocitos pueden ser la
radiación a grandes dosis o la quimioterapia.
116

La oclusión por trombos de la micro circulación de la cabeza femoral se ha asociado a
hipercoagulabilidad debida a trombofilia hereditaria, alteración de la fibrinólisis,
anticuerpos antifosfolípido e hiperlipemia.
DIAGNÓSTICO
El síntoma de presentación más común es un dolor profundo en la ingle. Los hallazgos
de la exploración física pueden ser anodinos o pueden incluir dolor con la rotación
interna de la cadera, una reducción del arco de movimiento, una marcha antiálgica y
chasquidos en la cadera cuando el fragmento necrótico se ha colapsado.
Los estudios radiológicos son esenciales para realizar un diagnóstico definitivo de la
enfermedad. Los cambios radiográficos en la cabeza femoral generalmente aparecen
muchos meses después del comienzo de la enfermedad e incluyen quistes, esclerosis
o un signo de la media luna. El signo de la media luna traduce el colapso subcondral
del segmento necrótico
La resonancia magnética nuclear se ha convertido en la prueba estándar para
diagnosticar osteonecrosis.
En la osteonecrosis temprana existe un área de baja intensidad en la parte interna de
la cabeza femoral, en la zona subcondral.
La imagen más característica es un margen de señal baja sobre imágenes en t1 y t2 y
un borde interno de señal alta asociada con esta línea de baja intensidad Signo de la
doble línea.
T
R
A
T
A
M
I
E
N
Cosificación radiológica de la osteonecrosis de la cabeza femoral
Estadío I Normal
Estadío II Lesiones esclerosas
quísticas
Estadío III Colapso subcondral
Estadío IV Artrosis con disminución del
espacio articular
TRATAMIENTO
Los objetivos primarios del tratamiento deben ser aliviar el dolor, mantener una
articulación congruente y retrasar la necesidad de una artroplastia total de cadera lo
máximo posible.
Tratamientos quirúrgicos:
Descompresión del núcleo
La descompresión de la cabeza es el procedimiento utilizado con más frecuencia en el
tratamiento de los estadios precoces de la osteonecrosis de la cabeza femoral. Este
procedimiento se ha empleado durante aproximadamente tres décadas y existen
numerosos trabajos que analizan su eficacia. Su objetivo es descomprimir la cabeza
femoral y de esta forma reducir la presión intraósea en la misma, restaurar un flujo
vascular normal y por consiguiente aliviar el dolor en la cadera.
117

Injertos Libres de Peroné Vascularizados
La utilización de injertos óseos vascularizados para tratar la osteonecrosis de la
cabeza femoral se inició para prevenir el colapso de la cabeza y para estimular la
vascularización del hueso en esta región. Se fundamenta en cinco principios: (1)
descompresión de la cabeza femoral, (2) resección del hueso necrótico, (3) sustitución
con hueso esponjoso fresco, (4) soporte del hueso subcondral con un injerto óseo
fuerte y viable y (5) revascularización y osteogénesis de la cabeza femoral.
Osteotomías
Se han descrito diversos tipos de osteotomía para el tratamiento de la osteonecrosis
de la cabeza femoral. Consiste en retirar el segmento necrótico o colapsado de la
cabeza femoral del área principal de carga de la cadera. Esta área es sustituida por un
segmento de cartílago articular de la cabeza femoral soportada por hueso sano y
viable. Una de las mayores preocupaciones al optar por la osteotomía como
procedimiento inicial es que puede ser difícil convertir la cadera osteotomizada a una
artroplastia total de cadera si es necesario.
Injerto Óseo No Vascularizado
El injerto óseo no vascularizado cuenta con numerosas ventajas teóricas en el
tratamiento de la osteonecrosis precolapso y postcolapso precoz de la cabeza femoral
cuando el cartílago articular está relativamente intacto. El procedimiento consigue una
descompresión de la lesión osteonecrótica, la extirpación del hueso necrótico y
proporciona un soporte estructural y andamiaje para la reparación y remodelación del
hueso subcondral.
Artroplastia Femoral de Revestimiento Limitada
La artroplastia o hemiartroplastia femoral de revestimiento limitada es una opción
viable en pacientes jóvenes que tienen una lesión extensa precolapso o una lesión
postcolapso sin afectación acetabular. Este procedimiento cuenta con algunas
ventajas: (1) se extirpa el cartílago dañado de la cabeza femoral, (2) preserva la
reserva ósea de la cabeza y cuello femorales y (3) la revisión a una artroplastia total
subsiguiente no se complica.
Los candidatos potenciales para un revestimiento limitado de la cabeza femoral son (1)
pacientes jóvenes con degeneración mínima o ausente del cartílago acetabular que se
presentan con un signo de la media luna o con colapso de la cabeza femoral y (2)
pacientes jóvenes sin colapso de la cabeza pero con afectación osteonecrótica
extensa de la misma.
Artroplastia Total de Cadera
De las múltiples intervenciones disponibles para tratar la osteonecrosis de la cabeza
femoral, la artroplastia total es el tratamiento con mayor probabilidad de conseguir un
alivio precoz y excelente del dolor y un buen resultado funcional.
Las principales indicaciones de la artroplastia total son (1) osteonecrosis de la cabeza
femoral con cambios degenerativos secundarios avanzados con lesión severa del
cartílago articular de la cabeza y pérdida del cartílago acetabular y (2) un paciente
mayor o con bajas demandas funcionales con afectación extensa o colapso de la
cabeza femoral que tiene síntomas suficientes para justificar una artroplastia total de
cadera.
Tratamiento conservador y tratamiento farmacológico
118

En estadios de reciente comienzo el tratamiento conservador incluye reposo en cama,
fármacos antiinflamatorios no esteroideos u otros analgésicos, terapia física para
mantener la fuerza muscular y evitar contracturas así como dispositivos de asistencia
para facilitar la deambulacion. La administración de alendronato podría mejorar el
dolor.
119

CAPITULO 36
ARTRITIS REUMATOIDEA
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune que afecta articulaciones
y a órganos internos.(20% de los casos). El blanco predilecto de ataque de la
enfermedad es el tejido sinovial que prolifera en forma incontrolada provocando
inflamación articular y erosión del hueso periarticular. Dicha hiperplasia del tejido
sinovial acompañada de infiltrado inflamatorio se denomina pannus y se acompaña de
un exceso de líquido articular provocando calor, rubor y dolor en las articulaciones.
La enfermedad afecta al 1% de la población mundial y es 2 a 3 veces más común en
mujeres. Los casos femeninos comienzan a menor edad, los casos masculinos suelen
aparecer a partir de los 40 años. Su incidencia en el mundo estaría disminuyendo por
razones que se desconocen, sobre todo de los casos con factor reumatoideo negativo.
FISIOPATOLOGIA
Hay mayor probabilidad genética de contraer la afección si los padres padecen la
enfermedad, se han identificado unos seis genes que tendrían participación en la
misma. Entre ellos se está trabajando activamente con los genes que regulan la
síntesis del factor de necrosis tumoral alfa. Hay ciertos antígenos de
histocompatibilidad asociados con la enfermedad sobre todo el HLA-DR4, que
provocaría formas más severas y destructivas a nivel articular. El fumar cigarrillos
aumenta el riesgo de padecer artritis reumatoidea, sobre todo en varones.
Se ha buscado infructuosamente a un factor desencadenante de la afección entre
virus, bacterias y micoplasma. Se ha confirmado en los últimos años cierta asociación
potencial de la AR con dos herpes virus como el virus Epstein Barr y el virus herpes
humano tipo 6.
La reacción inmune anormal de la enfermedad incluye a los linfocitos B, T, a los
macrófagos y a las células sinoviales y culmina en una sinovitis proliferativa y
destructiva con derrame articular (pannus) que destruye el cartílago articular, el hueso
subyacente, y provoca liberación de tendones y ligamentos periarticulares. Las
citoquinas en particular el TNF alfa, la IL-1, la IL-6 y la IL-8 serían indispensables para
explicar la reacción destructiva que ocurre a nivel articular.
En la zona articular afectada se produce un exceso de factor reumatoideo. Se trata de
una IgM en general que está dirigida contra la fracción Fc de la IgG del paciente,
también en menor medida se fabrican factores reumatoideos con IgA y con IgG. La
prueba del látex o del factor reumatoideo sólo detecta a la IgM, y ello explica que
pueda haber artritis reumatoideas que sean seronegativas, si predomina la producción
de factor reumatoideo con IgA o con IgG. El dosaje del factor reumatoideo en sangre
puede solicitarse en forma cuantitativa, los titulos más elevados implican peor
pronóstico. La producción incrementada de factor reumatoideo puede activar al
complemento y aumentar la producción de radicales libres de oxígeno en la
articulación.
CUADRO CLINICO
El cuadro clinico presenta:
Manifestaciones sistémicas: taquicardia, febrículas, anorexia, pérdida de peso,
malestar general y astenia. La enfermedad suele cursar con brotes de actividad y con
120

momentos de remisión. La presencia de estos síntomas sistémicos indica que la
enfermedad está activa.
COMPROMISO ARTICULAR EN LA AR
Suele comenzar con compromiso simétrico de las pequeñas articulaciones de la mano
con envaramiento matinal (cierta rigidez matinal que suele durar aproximadamente una
hora, y desaparece con el movimiento y con el calor). El cuadro afecta en forma
simétrica a las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpo falángicas y en
los pies a las metatarsofalángicas. No afecta al comienzo a las articulaciones distales
de los dedos. Luego de cierto tiempo puede atacar articulaciones de mediano tamaño
como muñecas, tobillos, rodilllas y codos, y al final también articulaciones de gran
tamaño como hombros y cadera.
En general se dice que debe sospecharse cuando hay tumefacción y dolor articular en
tres o más articulaciones.
Manos: al comienzo hay tumefacción en las manos y en los dedos en las
interfalángicas proximales. Las articulaciones están eritematosas y calientes. Se debe
solicitar una radiografía de ambas manos en placa industrial (es una placa de mayor
radiosensibilidad que permite visualizar mejor las lesiones). En la radiografía podemos
observar: erosiones (son lesiones patognomónicas, en sacabocados en la interlinea
articular por la acción destructiva del pannus), osteoporosis yuxtarticular ―signo del
medio luto‖, deformidad del pulgar en Z, dedos en ojal de botón o en cuello de cisne ,
desviación cubital de los dedos (mano en ráfaga), subluxaciones severas de los dedos.
La funcionalidad de la mano puede quedar severamente comprometida y aún pueden
ocurrir rupturas de tendones.
En el dedo ―en ojal de botón‖ hay flexión de la articulación interfalángica
proximal y extensión de la interfalángica distal.
En el dedo ―en cuello de cisne‖ hay hiperextensión de la interfalángica proximal
con flexión de la interfalángica distal.
Muñecas: se produce su afección frecuentemente. Tienen la llamada muñeca en tecla
por la protrusión de los huesos del antebrazo por subluxación de la articulación radiocubital
inferior. Los huesos del carpo se fusionan y se tornan indistinguibles. Puede
haber compresión del nervio mediano con sindrome de tunel carpiano.
Rodillas: se afecta tanto el compartimento medial como el lateral de la rodilla. Es
común en la rodillla la aparición de quistes sinoviales llenos de líquido sinovial (quistes
de Backer), que protruyen hacia el hueco poplíteo, pudiendo comprimir al nervio,
arteria o vena poplítea. Produce una sensación molesta en la pantorrilla y puede
romperse volcando su contenido en la pantorrilla provocando dolor y edema lo que
simula una tromboflebitis (pseudotromboflebitis). Se confirma mediante ecodoppler de
la pierna.
Columna: no suele estar afectada en la AR salvo la articulación C1-C2 atlantoaxoidea.
Si ocurre una subluxación en dicho nivel puede provocarse compresión de la
médula cervical y muerte. Se le recomienda a los pacientes con AR dormir sin
almohada.
Articulación temporomandibular: hay dolor intenso en la masticación en la
articulación por delante del pabellón auditivo.
Articulación cricoaritenoidea: puede producir disfonía, estridor y dificultad
respiratoria obstructiva.
121

MANIFESTACIONES EN ORGANOS INTERNOS
DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
Nodulos reumatoideos
Los nódulos subcutáneos reumatoideos aparecen en el 20 % de los pacientes. El
nódulo tiene una zona central de necrosis fibrinoide rodeada de una empalizada de
macrófagos y fibroblastos y un infiltrado inflamatorio con linfocitos y células
plasmáticas. Miden desde pocos milímetros a pocos centímetros. Son de una
consistencia firme y gomosa. Inicialmente pueden ser fijos pero a medida que crecen
se hacen más móviles. Se observan en las superficies extensoras, en las prominencias
óseas y áreas sujetas a presión (codos, occipucio, isquion, sacro) y también en el
tejido blando de pulpejos de dedos, palmas (vaina de los flexores cortos de los dedos
de la mano) y tendón de Aquiles.
Los nódulos reumatoideos internos pueden aparecer en membranas sinoviales,
tendones, músculos y huesos, pulmón, pericardio, miocardio, válvulas cardíacas,
esclerótica, retina, larínge, faringe y sistema nervioso central.
Los pacientes que presentan nódulos reumatoideos suelen tener una enfermedad más
agresiva y destructiva a nivel articular, con factor reumatoideo positivo, también el
hábito de fumar y el antígeno leucocitario HLA DRB1 se asocia más comúnmente con
su aparición.
Los nódulos histológicamente tienen tres zonas: en el centro un área de material
necrótico fibrinoide rodeada por fibroblastos e histiocitos con disposición radial en
empalizada, y externamente tejido de granulación con células inflamatorias crónicas. El
diagnóstico diferencial debe hacerse con tofos gotosos, xantomas, lipomas, carcinoma
de células básales, quiste sebáceo, histiocitoma y granuloma tuberculoso.
Se ha descrito en hombres de alrededor de 50 años una variante llamada nodulosis
reumatoidea con numerosos nódulos subcutáneos, pero con poca o nula actividad
inflamatoria articular con una artritis episódica, palindrómica y usualmente no
destructiva.
Puede haber manifestaciones cutáneas de vasculitis con microinfartos alrededor de
las uñas y livedo reticularis. También se ha descrito pioderma gangrenoso, sindrome
de Sweet, eritema nodoso, paniculitis nodular, atrofia de la piel de los dedos, eritema
palmar, y piel difusamente adelgazada con fragilidad capilar por los corticoides.
Manifestaciones hematológicas
Es frecuente que los pacientes con artritis reumatoidea se presenten con ganglios
linfáticos agrandados, móviles, no dolorosos sobre todo axilares, epitrocleares e
inguinales. Generalmente ocurre con los ganglios más cercanos a las articulaciones
inflamadas. El tejido ganglionar presenta una hiperplasia folicular, y suele revertir al
controlar la actividad de la enfermedad con el tratamiento.
La anemia es una manifestación común, suele ser una anemia de trastornos crónicos
con ferritina elevada. Se relaciona con cierto bloqueo medular por la activación de las
citoquinas inflamatorias por la enfermedad. Suele mejorar con el tratamiento de la
artritis reumatoidea. Recordar que por el uso excesivo de antiinflamatorios no
esteroideos es común la gastritis con pérdida microscopica de sangre y anemia
ferropénica. El metotrexate y la azatioprina pueden provocar anemias megaloblásticas.
En casos raros, la artritis reumatoidea puede asociarse a anemia hemolítica.
El recuento de leucocitos es normal en la mayoría de los pacientes con artritis
reumatoidea. La leucopenia se observa como consecuencia del síndrome de Felty
(vide infra)
122

Se ha descripto un subgrupo de pacientes con artritis reumatoidea que pueden
presentar una expansión clonal de linfocitos grandes granulares asociados a
neutropenia. Presentan susceptibilidad a infecciones y esplenomegalia.
La eosinofilia, se ha visto en artritis reumatoideas severas con manifestaciones
extraarticulares.
La presencia de recuentos plaquetarios elevados se produce por la trombocitosis
generada por la presencia de enfermedad inflamatoria activa como reactante de fase
aguda.
Manifestaciones Oculares
La afectación ocular es muy común en la artritis reumatoidea.
La epiescleritis es la inflamación de las capas superficiales de la esclerótica, ocurre
en un 1% de los pacientes con AR, siendo más común en mujeres. Es aguda, benigna
de curso generalmente limitados. Se observa enrojecimiento con irritación del ojo, que
suele ser indoloro. Puede haber inyección nodular o difusa de los vasos de la
epiesclera.
La escleritis es un proceso más agresivo con fotofobia, lagrimeo y dolor intenso, en
ocasiones visión borrosa por compromiso secundario de la córnea. Suele afectar a
ambos ojos y es persistente, recurrente y destructiva. Puede complicarse con necrosis
de la esclerótica y revelando el color azul oscuro de la coroides subyacente y con
riesgo de perforación del globo ocular.
En la escleromalacia perforante el adelgazamiento es a menudo indoloro, con
mínima inyección. Puede suceder que un aumento de la presión intraocular conduzca
a la aparición de una protusión bulbosa de la esclerótica.
La córnea se afecta con frecuencia, en la córnea central puede ocurrir una queratitis
necrotizante aguda muy dolorosa; y en la córnea periférica una queratitis ulcerativa
insidiosa.
Manifestaciones Pulmonares
El derrame pleural afecta más a los hombres, pudiendo preceder a los síntomas
articulares o coexistir con estos. El líquido pleural es un exudado rico en proteínas (3-
7 gr/l), el aspecto es turbio con celularidad aumentada a predominio de
mononucleares y eosinófilos. Presentan niveles de glucosa y complemento
disminuidos, y aumento de LDH, adenosindeaminasa (ADA) y factor reumatoide
positivo. En ocasiones, si hay presencia de cristales de colesterol puede tener un
aspecto lechoso.
Los nódulos pulmonares son asintomáticos. Pueden ser únicos o múltiples, de
ubicación subpleural y bilateral. Afectan más a los campos superiores y su tamaño es
variable (de pocos milimetros a varios centímetros). Histológicamente son idénticos a
los nódulos subcutáneos. Si se cavitan pueden producir hemoptisis.
El síndrome de Caplan consiste en la asociación artritis reumatoidea con
neumoconiosis, con presencia de nódulos reumatoides pulmonares y poliartritis.
La fibrosis pulmonar difusa es común en los pacientes con artritis reumatoidea, y
produce tos no productiva y disnea progresiva. A la auscultación hay crepitantes secos
tipo velcro. La prueba de difusión de monóxido de carbono permite su diagnóstico
precoz. Radiologicamente da imágenes nodulillares finas con mayor compromiso en
las bases pulmonares. Está presente en el 40% de los casos y no suele ser grave.
Puede controlarse su evolución con los inmunodepresores.
La neumonitis intersticial se ve en AR con afectación grave en hombres, entre los
cuarenta y setenta años sobre todo en fumadores, o en aquellos con historia de
exposición a polvos inorgánicos y en pacientes con síndrome de Felty o Sjögren.
123

Puede preceder a los síntomas articulares. Aparece disnea, tos seca y síndrome
constitucional. A la auscultación se puede escuchar crepitantes secos. Se puede
estudiar a través de una gammagrafía con galio o TAC en el inicio para ver
alteraciones características. Estudios de función respiratoria demuestran alteración en
la difusión de monóxido de carbono. Presenta un patrón radiológico intersticial
reticulonodular que evoluciona al patrón de panal de abejas. Tiene una mortalidad a 5
años del 50%.
Hay compromiso de la articulación cricoaritenoide en 25% de los pacientes con AR
ello puede producir ronquera y obstrucción de la vía aérea superior. Se manifiesta con
disnea, disfagia, disfonía y estridor laringeo. También se ha descripto el desarrollo de
nódulos en las cuerdas vocales en pacientes afectados por la AR.
La bronquiolitis obliterante aguda se observa en mujeres con factor reumatoideo y
anticuerpos antinucleares positivos. Presentan tos, disnea, rales crepitantes, con o sin
fiebre, y con patrón restrictivo en las pruebas de función respiratoria. El lavado
broncoalveolar revela alveolitis linfocítica. Las radiografías pueden demostrar zonas
con patrón alveolar, y otras zonas con patrón nodulillar o reticular. La histología es de
tipo proliferativo, con exudado intraluminal de células inflamatorias en los bronquiolos
distales.
Se ha descrito una bronquiolitis obstructiva y constrictiva crónica, en la cual hay
una fibrosis concéntrica de los bronquiolos que lleva a su obstrucción total e
insuficiencia respiratoria crónica.
Manifestaciones cardíacas
Los pacientes con artritis reumatoidea tienen un riesgo muy aumentado de presentar
cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio y accidentes
cerebrovasculares isquémicos.. Dicho riesgo es del doble de un paciente normal, y en
pacientes con más de 10 años de evolución de su AR este riesgo aumenta al triple.
Los niveles elevados de la proteina C reactiva que presentan estos pacientes favorece
la progresión de la ateroesclerosis, y se lo considera un factor de riesgo tan importante
como los factores de riesgo clásicos cardiovasculares. Las estatinas han demostrado
su capacidad para disminuir los niveles de Proteina C y podrían ser utilizadas
preventivamente.
En la artritis reumatoidea en actividad es común el derrame pericárdico (30 al 50%)
en general leve a moderado. La mayoría de los casos son asintomáticos pero hay
casos reportados con taponamiento cardíaco (raro). El derrame pericárdico es
amarillento o hemorrágico, con celularidad variable. En el laboratorio se ve factor
reumatoideo positivo, aumento de gammaglobulinas, disminución de la glucosa y del
complemento, la LDH está aumentada.
Pueden presentar una miocarditis inespecífica. Puede ser focal con focos
inflamatorios con predominio de células plasmáticas, histiocitos y linfocitos. A veces es
más grave y difusa con compromiso de los ventrículos, con cardiomegalia e incluso
trombos murales. Microscópicamente se ve infiltrado inflamatorio difuso rico en
plasmocitos y linfocitos.
La miocarditis específica es la que presenta nódulos similares a los reumatoideos en
el miocardio y es menos común. Puede haber en raros casos una miocarditis
necrotizante difusa que reviste gravedad.
Se ha descrito una valvulopatía de la artritis reumatoidea que puede afectar a la
válvula mitral y la aórtica preferencialmente. Se presenta en la forma de estenosis o
insuficiencia, siendo esta última más frecuente.
Manifestaciones Neurológicas
124

En la AR se pueden encontrar neuropatías por atrapamiento, por la compresión de
nervios periféricos contra estructuras no distensibles por bursas, sinoviales o vainas
tendinosas inflamadas. Puede haber sindrome del tunel carpiano o tarsiano. El
atrapamiento del nervio cubital en el codo produce compromiso sensorial y motor de la
mitad interna de la mano.
La compresión del nervio interóseo anterior, rama motora anterior del mediano, se
presenta con dolor del antebrazo y debilidad a la flexión de los dedos índice y medio.
El nervio peroneo común puede ser comprimido por un quiste de Backer provocando
trastornos sensoriales de la cara externa de la pierna, debilidad en la extensión de los
dedos y la dorsiflexión del pie.
El quiste de Backer puede también comprimir al nervio tibial posterior, en este caso se
detecta déficit sensorial en la pantorrilla y en el talón, con dificultad en la flexión plantar
y la flexión de los dedos del pie.
Por la vasculitis que puede acompañar a la AR puede haber mononeuritis múltiple.
Se observa hasta en el 50% de los pacientes con AR afectación del sistema nervioso
autónomo. Alteración de la función cardiovascular, de la sudoración, del reflejo pupilar
a la luz y de la secreción ocular y oral son algunas de las manifestaciones más
comunes.
Manifestaciones renales
Se ha descrito una glomerulonefritis reumatoidea. Además cuando la AR se asocia a
vasculitis ella puede afectar al riñón, lo mismo que la amiloidosis.
Manifestaciones Dermatológicas
Es común observar un eritema periungueal y palmar similar al que se ve en
embarazadas y en hepatopatías. El fenómeno de Raynaud es frecuente en los
pacientes con AR. Se pueden presentar en algunos casos telangiectasias
periungueales, que ocasionalmente son dolorosas.
Pueden desarrollarse fístulas que conectan la piel con articulaciones, bursas, quistes
paraarticulares. Se encuentran sobre todo en pacientes con enfermedad seropositiva y
de larga evolución.
La vasculitis cutánea también es frecuente, se ve en el 35% de los hombres y en el
18% de las mujeres. Lo más común es la vasculitis leucoclástica y la púrpura palpable.
La mayoría no se asocia a vasculitis sistémica, pero debe hacerse un estudio
cuidadoso para descartar afectación de otros órganos, sobre todo riñón y sistema
nervioso. A menudo en las vasculitis sistémicas aparecen úlceras isquémicas en
miembros inferiores.
Manifestaciones musculares
Se ha descrito un trastorno muscular con fibrosis, variación del calibre de la fibra
muscular, infiltración adiposa y marcada pérdida de tejido muscular sin que la
inervación motora presente alteraciones. Es raro encontrar una verdadera miositis con
infiltrado inflamatorio.
Manifestaciones Oseas
Además de la enfermedad erosiva, la artritis reumatoidea tiene una acción más
generalizada en el hueso. Se constata disminución de la densidad ósea, tanto
periarticular como en sitios alejados, que se relaciona con enfermedad activa. Algunos
pacientes desarrollan osteoporosis secundaria que estaría mediada por el TNF alfa.
COMPLICACIONES POCO HABITUALES EN LA AR
125

Enfermedad de Still del adulto: es una forma de presentación poco frecuente de la
artritis reumatoidea en el adulto y de diagnóstico complejo. El paciente se presenta con
fiebre de origen desconocido con temperatura elevada mayor de 39ºC con artralgias y
artritis y eritema en toráx que va y viene (evanescente) en el 90% de los casos. Es
común que presenten como manifestaciones menores: dolor de garganta, serositis,
disfunción hepática, adenomegalias generalizadas, esplenomegalia y más raramente
neumonitis o miocarditis de causa inmune.
En el laboratorio tienen leucocitosis con neutrofilia con una eritrosedimentación
aumentada, factor reumatoideo negativo y anticuerpos antinúcleo negativos. Pueden
tener aumento de las transaminasas hepáticas. La trasferrina suele estar muy elevada
(hasta 100 veces por encima de su valor normal). Entre el 50 al 75% de los casos
evolucionan a una artritis reumatoidea crónica. Son marcadores de esta evolución la
afectación de las articulaciones de hombros y caderas, la poliartritis, y el rash cutáneo.
Los cuadros sistemicos a veces pueden recidivar. Se lo controla con corticoides e
inmunosupresores.
El sindrome de Felty se caracteriza por esplenomegalia con hiperesplenismo,
linfadenopatía, anemia, trombocitopenia, leucopenia y neutropenia. Es raro, se ve en el
1% de los pacientes con artritis reumatoidea, es más común en mujeres entre 40 a 60
años. Por la leucopenia y la neutropenia tienen infecciones frecuentes. La anemia leve,
normocítica y normocrómica esta casi siempre presente y cursa con reticulocitos
aumentados reflejando la destrucción incrementada de glóbulos rojos en el bazo. Es
habitual encontrar una hepatomegalia leve con elevación de transaminasas y fosfatasa
alcalina por una activación difusa de las células de Kuppfer con hiperplasia nodular
hepática. Es común que tengan ulceraciones en las extremidades inferiores y pérdida
de peso. Otros hallazgos incluyen: pigmentación amarillenta de la piel (17%), pleuritis y
alta incidencia del síndrome de Sjögren (60%). Se ha reportado también mayor riesgo
de desarrollar neoplasias (linfomas y leucemias).
En el laboratorio los pacientes con sindrome de Felty tienen un factor reumatoideo con
niveles muy elevados y hay positividad para los anticuerpos antinucleares. El 95% son
HLA-DR4 positivos. Las células LE son positivas en un tercio de los enfermos. A veces
pueden requerir esplenectomía para normalizar los recuentos de las células
sanguíneas.
Síndrome de hiperviscosidad: ocurre en pacientes con AR seropositiva de larga
evolución. Cursa con factor reumatoideo y concentraciones de globulinas séricas IgM-
IgG elevados. El enfermo refiere visión borrosa que es secundaria a la estasis venosa,
y puede progresar a trombosis y ceguera. Hay sangrado de mucosas por disminución
en la adhesividad de las plaquetas. Puede presentar cefaleas, mareos, nistagmo y
convulsiones. Cuando la hiperviscosidad es severa aparece estupor, coma y la muerte.
Es una emergencia médica y requiere inmunosupresores y corticoides en dosis altas
para suprimir la formación de inmunocomplejos.
Amiloidosis: la amiloidosis aparece en la artritis reumatoidea de años de evolución
por el constante estímulo inflamatorio que produce la enfermedad activa. Se ve en el 3
a 10% de los pacientes siendo los hombres más susceptibles. El depósito amiloide
ocurre en muchos órganos, incluyendo riñones, intestinos, hígado, bazo, glándulas
suprarrenales, vasos sanguíneos y corazón. La enfermedad renal, con síndrome
nefrótico y falla renal, es frecuente y la principal causa de muerte.
126

Vasculitis: se observa en un 10% de los pacientes. Se puede afectar cualquier vaso
del organismo. Se trataría de una inflamación mediada por inmunocomplejos y acción
de linfocitos T activados. Se suele encontrar factor reumatoideo IgG o IgM elevado,
crioglobulinas (tener en cuenta ante la presencia de fenómeno de Raynaud o livedo
reticularis), consumo del complemento, anticuerpos antinucleares (ANA) e incremento
de la agregación plaquetaría.
Puede tener diferentes manifestaciones como:
En las arterias de los dedos pueden presentar una endarteritis obliterante con
trombosis causando pequeños infartos en el lecho ungueal y cianosis, gangrena y
úlceras en los dedos de la mano y pies.
En las vénulas cutáneas se observa una venulitis leucocitoclástica que puede provocar
púrpura palpable, eritema o urticaria en miembros inferiores.
En arterias de pequeño y mediano calibre que causan una arteritis necrotizante, con
infiltrado inflamatorio intenso, compromiso de todas las capas vasculares, necrosis
fibrinoide y trombosis.
La vasculitis reumatoidea sistémica es infrecuente pero puede ser muy grave, ya que
afecta vasos de órganos internos pudiendo producir isquemia o necrosis intestinal,
mononeuritis multiple por compromiso de los vasa nervorum, o afectación de cualquier
otro vaso del organismo aún del sistema nervioso central. El compromiso vasculítico
suele acompañarse de síntomas sistémicos con malestar general, pérdida de peso,
fiebre, taquicardia, leucocitosis y neutrofilia.
El tratamiento de la vasculitis sistémica debe ser agresivo. Se sugiere pulsos de
ciclofosfamida y metilprednisolona. En casos menores se puede optar por azatioprina
que evita los efectos tóxicos a largo plazo de la ciclofosfamida.
Eritema elevatum diutinum: es de rara observación, se presenta con pápulas, placas
y nódulos eritematosos crónicos y recidivantes, preferentemente en superficies
extensoras y sobre articulaciones.
El pioderma gangrenosa: es poco común, es una afectación cutánea ulcerosa,
asociada a AR y otras enfermedades sistémicas (colitis ulcerosa, enfermedad de
Crohn, enfermedades hepáticas crónicas y hemopatías). Se caracteriza por pústulas
dolorosas, úlceras destructivas, progresivas, de bordes elevados, socavados y periferia
eritemato-violácea, únicas o múltiples, con fenómeno de patergia. Suelen asentar
sobre todo en los miembros, sobre todo inferiores. El diagnóstico es mediante la
biopsia de la lesión.
El síndrome de Cogan: es una vasculitis con queratitis intersticial recurrente, con
desórdenes del aparato vestibular que se manifiestan por vértigo, tinnitus, ataxia,
nistagmus y pérdida de la visión.
El síndrome de Brown: se presenta con desviación de la mirada hacia arriba y
adentro, con diplopía, debida a tenosinovitis del tendón del musculo ocular oblicuo
superior.
La colitis colágena puede asociarse a la AR se caracteriza por un depósito de
colágeno en la submucosa colónica que induce diarrea crónica acuosa sin sangrado.
Se diagnostica mediante la biopsia de colon derecho profunda.
Se afirma que los pacientes con AR tendrían una mayor incidencia de linfomas.
127

ENFERMEDADES AUTOINMUNES QUE SE ASOCIAN
CON FRECUENCIA A LA ARTRITIS REUMATOIDEA
La enfermedad tiene alta coexistencia con el sindrome de Sjögren.
METODOLOGIA DE ESTUDIO EN LA AR
El factor reumatoideo es positivo en el 80% de los casos, los que tienen el factor
positivo tienen enfermedad más severa y mayor compromiso sistémico. Se debe
solicitar un dosaje cuantitativo ya que cuanto mayores son los niveles peor es el
pronóstico.
Hay Anticuerpos antinúcleo positivos en el 30% de los casos, y anticuerpo ANCA p
positivos en el 30% de los casos.
Se efectua la detección en sangre de los anticuerpos anti proteina citrulinadas, que son
positivos en el 67% de los casos de AR, pero con una especificidad muy alta del 95%.
Pueden estar presentes aún antes del comienzo clínico de la afección. Recientemente
se ha desarrollado una prueba que combina el factor reumatoideo con anticuerpos
contra la vimentina citrulinada mutada que ha mostrado una sensibilidad del 72% y una
especificidad del 99,7% para efectuar el diagnóstico precoz.
Suelen tener anemia de trastornos crónicos con trombocitosis (reactante de fase
aguda)
La eritrosedimentación y la proteína C reactiva están elevadas.
El líquido sinovial tiene aumento de la celularidad a predominio de polimorfonucleares.
Ha habido interesantes avances sobre el uso de la ecografia con trasductores de alta
frecuencia que han mejorado la resolución de las imágenes ecográficas, pudiendo
detectar hasta un 20% más de erosiones que la radiografia convencional. Si se agrega
el doppler se puede ver la vasculatura incrementada en las zonas de sinovitis activa lo
que permite predecir el grado de actividad de la enfermedad.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
Envaramiento matinal de más de una hora por lo menos por 6 semanas.
Artritis o tumefacción de tejido blando que afecta a más de 3 articulaciones, por lo
menos durante 6 semanas.
Artritis de las manos por al menos 6 semanas
Artritis simétrica por lo menos 6 semanas
Nódulos subcutáneos positivos
Factor reumatoideo positivo
Cambios radiológicos con erosiones oseas.
Con cuatro criterios positivos el diagnóstico queda firme. Estos criterios no fueron
concebidos para diagnósticar pacientes sino para trabajos de investigación.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1- Artrosis
2- Gota y condrocalcinosis
3- Lupus eritematoso sistémico
4- Artritis psoriática
5- Artritis de Lyme
6- Artritis reactiva
128

7- Artritis de la hepatitis
8- Artritis de la sarcoidosis, amiloidosis o enfermedad de Whipple
9- Artritis de la hemocromatosis
10- Fiebre reumática
11- Artritis gonocócica.
PRONÓSTICO
Si bien hay pacientes con formas leves de la enfermedad, aquellos con formas
moderadas a severas muestran progresion de las lesiones que pueden llevar a la
invalidez con dificultad para efectuar las actividades cotidianas. Antes de las
terapéuticas biológicas actuales un 50 % de los csos no podían trabajar luego de 5
años de la enfermedad y tenían a los 10 años una disfunción severa de sus tareas
cotidianas. La enfermedad reduce la expectativa de vida en 5 a 10 años. El riesgo de
enfermedad cardiovascular coronaria es el doble de una persona normal,
independientemente de la existencia de otros factores de riesgo.
TRATAMIENTO
Se debe recomendar a los pacientes que deben tener reposo adecuado, incluyendo
reposo agregados a lo largo del día. Es conveniente que el paciente tenga
kinesioterapia para poder conservar lo más posible la movilidad articular con ejercicio
fisico en forma regular. • Los pilares del tratamiento de rehabilitación son: los ejercicios
terapéuticos, la protección articular y la fisioterapia.
• La terapia de ejercicios es considerada como una parte fundamental del tratamiento
de la AR en todos los estadios de la enfermedad. El ejercicio tiene como objetivos
preservar y recuperar la capacidad funcional al mejorar la movilidad articular, fuerza
muscular, resistencia y capacidad aeróbica.
• Existen varios elementos ortésicos como valvas, férulas, plantillas que permiten la
protección de algunas articulaciones en pacientes con AR.
El tratamiento tiene por objeto controlar el dolor y la inflamación articular por una lado y
por otro lado efectuar una terapéutica que controle la progresión de la enfermedad
para que las lesiones articulares no progresen y no se tornen invalidantes. Para este
último objetivo se utilizan los DMARD o drogas antirreumáticas modificadoras de la
progresión de la enfermedad y en los últimos años se han agregado los agentes
biologicos dirigidos la mayoría contra el factor de necrosis tumoral alfa y contra otros
objetivos inmunológicos.
• El tratamiento temprano con DMAR es significativamente mejor que el tratamiento
tardío.
• El tratamiento temprano con DMAR reduce la mortalidad de los pacientes con AR.
• El tratamiento a largo plazo con DMAR reduce la progresión radiológica y
consecuentemente el daño estructural de los pacientes con AR.
• Todo paciente con AR establecida debe ser tratado tempranamente con DMAR.
• El tratamiento específico de la AR con DMAR debe iniciarse tempranamente (antes
de los 4 meses) y debe ser controlado estrictamente por el médico especialista.
129

Para el control del dolor se pueden utilizar AINEs como el diclofenac o el naproxeno en
comprimidos por via oral. Requieren de agregado de protección gástrica por los
efectos adversos digestivos usuales (gastritis, úlcera)
Los corticoides se utilizan para el control de la inflamación articular. Se usa en general
la meprednisona, comenzando en dosis a 20 mg por día. Si la AR es leve luego se
puede ir disminuyendo progresivamente dicha dosis, si es moderada o severa puede
que requieran dosis mayores. Si el paciente requiere dosis elevadas de meprednisona
ello provocará la aparición de todos los efectos adversos severos de los corticoides por
lo cual se agregarán los DMARD para luego de un mes poder ir disminuyendo
progresivamente la dosis de esteroides a la menor posible.
Los pacientes que reciban corticoides por más de 3 meses deben realizar
densitometría ósea, laboratorio con metabolismo fosfocálcico y deben recibir
indicaciones para prevenir la pérdida acelerada de masa ósea a saber: realizar
actividad física, evitar el alcohol y el tabaco, disminuir la ingesta de sodio, asegurar un
adecuado aporte de calcio (1000 a 1500 mg/día) y vitamina D (400 a 800 UI/día),
agregar bifosfonatos en dosis habituales cuando la densidad mineral ósea esté
disminuida (T-score < -1 en algún segmento) o independiente
del T-score si hay antecedentes de fracturas por fragilidad ósea.
En algunas articulaciones aisladas con inflamación se pueden efectuar infiltraciones
articulares con esteroides, pero ello debe ser la excepción y no la regla ya que hay
riesgo de provocar artritis séptica.
La hidroxicloroquina y la sulfasalazina son consideradas drogas inmunomoduladoras
que disminuyen la actividad de la enfermedad. La hidroxicloroquina tiene menores
efectos adversos y se usa a una dosis de 6 mg/kg por día. Requiere de controles
oculares ya que puede depositarse en la retina y provocar alteraciones visuales. Puede
provocar rash cutáneo y mielosupresión (raro)
Dentro de los inmunosupresores el más usado en la artritis reumatoidea es el
metotrexate a una dosis semanal entre 7,5 a 21 mg. El paciente debe recibir ácido
folínico para no presentar anemia megaloblástica por déficit de fólico. La droga puede
producir toxicidad hepática (hepatitis medicamentosa crónica y cirrosis) y toxicidad
pulmonar (neumonitis). Se requiere controles frecuentes con hepatogramas y
radiología pulmonar. Tarda un mes en alcanzar una dosis acumulada satisfactoria para
alcanzar sus efectos (durante ese mes se mantiene al paciente con la dosis necesaria
de corticoides para controlar la afección)
Otros inmunosupresores que se pueden utilizar son la azatioprina (1 a 3 mg/kg/día)
tiene la ventaja de ser el indicado en la mujer que desea quedar embarazada. Otros
que puede ser utilizado es la leflunomida o la ciclosporina. Los tratamientos
combinados con DMAR son de utilidad cuando la monoterapia no logra controlar la
actividad de la enfermedad.
El uso de sales de oro ha pasado a tener un interés histórico por sus efectos adversos
serios.
Dentro de las drogas biológicas, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa más
utilizados son: el etanercept, el infliximab, el adalimumab, el certolizumab, el
golimumab. Los agentes biológicos anti-TNF(Adalimumab, Etanercept, Infliximab) son
recomendados para el tratamiento de pacientes con AR activa que no han respondido
en un tiempo adecuado (3 a 6 meses) al tratamiento con metotrexato (MTX) solo, a
dosis máximas de hasta 25 mg/semana o combinado con otra DMAR o que han
130

presentado intolerancia a las mismas. Teniendo en cuenta su elevado costo, los
agentes biológicos deberán ser considerados como drogas de primera elección
únicamente en aquellos pacientes que presenten contraindicación formal para las
DMAR. Los agentes anti-TNF pueden ser agregados o bien reemplazar al tratamiento
con DMAR preexistentes, recordando que la combinación de estos agentes biológicos
con MTX aumenta la eficacia terapéutica. El tratamiento con anti-TNF debe
continuarse solo si se logra una respuesta adecuada a los 6 meses de iniciado el
tratamiento, tanto clínica como radiológica. Los agentes anti-TNF no deben ser
utilizados en pacientes con infecciones agudas, crónicas activas, en pacientes con
insuficiencia cardíaca grado III y IV, y en aquellos con antecedentes de enfermedades
desmielinizantes.
Se han utilizado además bloqueadores de la interleucina 1 como la anakinra
TRATAMIENTO EN CASOS REFRACTARIOS O GRAVES
Y TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES
En casos refractarios a los otros tratamientos se pueden utilizar además:
� Anticuerpos monoclonales contra las células B como el rituximab. Rituximab es un
anticuerpo monoclonal dirigido contra los linfocitos B CD20 positivos. Está indicado en
aquellos pacientes con AR activa con inadecuada respuesta a una o más agentes anti-
TNF. Si bien puede utilizarse como monoterapia, la asociación con MTX aumenta su
eficacia. Se usa a una dosis de dos dosis de 1 gramo EV separadas por un intervalo
de 15 días lo que permite obtener una respuesta clínica significativa. Los pacientes
deber ser premedicados con metilprednisolona EV y eventualmente paracetamol y
antihistamínicos por vía oral. La mayoría de los pacientes requieren reinfusión a las 24
semanas, sin embargo eso debe ser evaluado de acuerdo a la respuesta clínica.
Rituximab NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, hepatitis B y en
aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga.
• Abatacept es una proteína humana recombinante que bloquea la señal coestimuladora
del linfocito T. Está indicado en pacientes con AR activa que no han
respondido a MTX, otra DMAR o a agentes anti-TNF. Se utiliza por administración EV
en 30 minutos con dosis ajustables al peso corporal y la asociación con MTX aumenta
la respuesta clínica. Luego de una dosis de carga inicial cada 15 días, el intervalo de
administración es mensual. Abatacept NO debe ser utilizado en pacientes con
infecciones activas, en tratamiento concomitante con agentes anti- TNF en aquellos
con antecedentes de hipersensibilidad a la droga.
Se están experimentando los bloqueadores de la interleucina 6 como el tocilizumab.
Si el paciente ha quedado con daño articular severo por la gravedad de su AR puede
requerir cirugías ortopédicas reparatorias en manos, en piés, en rodillas y caderas.
131

CAPITULO 37
ARTRITIS REUMATOIDEA JUVENIL
Las artritis que aparecen en personas menores de 16 años y tienen una duración igual
o mayor a seis semanas se engloban bajo la denominación de artritis idiopática juvenil.
Esta denominación engloba a:
A) Artritis reumatoidea juvenil que incluye tres formas:
Forma oligoarticular (50% de los casos)
persistente con menos de 4 articulaciones afectadas en su curso
extendida, luego de 6 meses afecta a más de 6 articulaciones.
Forma poliarticular (33% de los casos)
--- con factor reumatoideo positivo, FAN + con nódulos reumatoideos
--- con factor reumatoideo negativo, fan + 25%
Forma sistémica 10-20% de los casos
B) artritis psoriásica juvenil
C) artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal juvenil
D) artritis con entesitis juvenil
E) espondilitis anquilosante de comienzo juvenil
F) artritis indiferenciadas.
La principal diferencia entre la artritis reumatoidea del adulto y la ARJ es que en
muchos pacientes con ARJ la enfermead tiende a desaparecer en más del 75% de los
niños afectados al llegar a la pubertad. . Por otro lado en la Artritis reumatoidea del
adulto el porcentaje de pacientes con factor reumatoideo positivo es altísimo en
comparación al de la ARJ que solo tiene factor reumatoideo positivo en el 50% de los
casos. La presencia de este factor indica que en la enfermedad continuará su
evolución en la edad adulta.
FISIOPATOLOGIA
Se produce por una respuesta autoinmune que provoca la hipertrofia sinovial y la
inflamación crónica y las manifestaciones extraarticulares. Hay dos genes implicados
el IL2RA/CD25 y el VCTN1.
Los linfocitos T juegan un rol importante liberando TNFalfa, IL-6 e IL-1. Habría una
interacción anormal entre los linfocitos T helper tipo 1 y 2
Tienen anticuerpos antinúcleo positivos, aumento de las inmunoglobulinas,
imnunocomplejos circulantes y activación del complemento. En la sinovial hay
infiltrado crónico de linfocitos B.
EPIDEMIOLOGIA
Es común la asociación con otras enfermedades autoinmunes. La forma oligoarticular
afecta a niños de 2 a 4 años, la forma poliarticular tiene dos picos entre los 1 a 4 años
y entre los 6 a 12 años. La forma sistemica ocurra a cualquier edad. Las formas con
factor reumatoideo positivo son más comunes en adolescentes.
MANIFESTACIONES CLINICAS
132

Envaramiento matinal
Artralgias
Dificultad en la marcha
Pérdida de peso con anorexia
Pericarditis, pleuritis
Uveitis
Crecimiento desigual de los miembros
Cursan con períodos de actividad y de remisión. Son indicadores de actividad la
taquicardia sin explicación, los dolores articulares y la febrícula.
Forma sistemica: estaría emparentada con las enfermedades autoinflamatorias
sistémicas tipo Fiebre Mediterránea familiar.
Tienen fiebre alta persistente o fiebre de origen desconocido, con deterioro del estado
general, decaimiento, astenia. Presentan un rash evanescente que dura pocas horas,
no pruriginoso, macular de color salmón en tronco y extremidades.
Tienen adenomegalias y pueden tener hepatoesplenomegalia.
Presentan pleuritis y pericarditis, con mialgias espontáneas y a la palpación de los
músculos. Suelen tener anemia con leucopenia.
Forma oligoarticular: afecta a grandes articulaciones como rodillas, tobillos y
muñecas. Puede provocar contracturas en flexión de la rodilla. Algunos pacientes
tienen antígeno HLA B27 positivo
Forma poliarticular
Tienen febrículas, afecta tanto a articulaciones grandes como a pequeñas
articulaciones tiende a ser simétrica. Hay debilidad muscular y severa limitación de la
motilidad. Las radiografias de manos tienen hallazgos similares a la artritis
reumatoidea, quedan con deformidades severas en las manos sino son tratados.
El factor reumatoideo es positivo en sólo 50% de los casos y estos serían los que
evolucionan a la cronicidad.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Rutina completa de laboratorio
Reumatograma
Radiografía de tórax
Examen oftalmológico
Hemocultivos por tres (descartar endocarditis)
Evaluacion hematológica, eventual punción y biopsia médula ósea
Antigeno HLA B27
Estudio de líquido sinovial
Radiografías de las articulaciones afectadas
Resonancia magnética de articulaciones afectadas (pocas veces necesaria)
133

La pronta derivación al reumatólogo, el diagnóstico temprano y la iniciación de un
tratamiento específico antes de los 4 meses son fundamentales para poder revertir el
curso natural de la enfermedad.
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO EN AR JUVENIL
1. Factor Reumatoideo (FR) positivo.
2. Sexo femenino.
3. HLA DR 0401, 0404.
4. Actividad inflamatoria elevada. (Mayor número de articulaciones comprometidas,
eritrosedimentación elevada persistente, y proteína C reactiva elevada persistente)
5. Compromiso igual o mayor de dos grandes articulaciones.
6. Compromiso de articulaciones de las manos.
7. Tiempo de evolución de la artritis al inicio del tratamiento (≥3 meses).
8. Detección precoz de erosiones radiológicas. Aproximadamente el 75% de los
pacientes con AR temprana tienen erosiones articulares y desarrollan las mismas
dentro de los dos años primarios del comienzo de los síntomas. La rapidez de
aparición de las erosiones (

edad, los que están activos persistentemente, los que presentan alteraciones
radiológicas tempranas, pericarditis y trombocitosis. Un 4% de ellos fallece por
infecciones o amiloidosis.
TRATAMIENTO DE LA AR JUVENIL
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y analgésicos
Los AINEs tienen clara indicación en el control de la inflamación y el dolor. Se tendrán
en cuenta sus efectos adversos digestivos, hepáticos y renales. Pueden usarse AINEs
convencionales o inhibidores de la COX2.
Los corticoides son utilizados en bajas dosis (≤10 mg prednisona o equivalente) en
aproximadamente el 80% de los pacientes con AR. Además de su gran poder
antiinflamatorio, existen evidencias de que los CS pueden alterar el curso de la
enfermedad y reducir el número de erosiones óseas.La dosis de corticoide debe ser la
mínima posible y dado que existen drogas específicas para el tratamiento de la AR, se
recomienda intentar reducir la dosis hasta suprimirlos una vez que se consigue mejorar
la actividad clínica de la AR.
La administración intraarticular de corticoides es una práctica útil y ampliamente
difundida, para utilizar en un número limitado de articulaciones, ayudando a controlar
completamente la actividad de la enfermedad.
Tratamiento con drogas modificadoras de la artritis reumatoidea (DMAR)
Las DMAR mejoran significativamente los signos clínicos y la capacidad funcional de
los pacientes con artritis reumatoidea (AR), comparado con AINEs solos.El tratamiento
temprano con DMAR es significativamente mejor que el tratamiento tardío.El
tratamiento temprano con DMAR reduce la mortalidad de los pacientes con AR.El
tratamiento a largo plazo con DMAR reduce la progresión radiológica y
consecuentemente el daño estructural de los pacientes con AR.
El metotrexato es el más utilizado, sobre todo para las formas de comienzo oligo y
poliarticular, menos eficaz para las formas sistémicas. Debe controlarse su toxicidad
hepática, aunque ésta es poco importante en la edad pediátrica y no se deben
administrar vacunas a virus vivos durante el tratamiento. La dosis semanal debe ser
rápidamente incrementada hasta alcanzar la eficacia terapéutica o bien la dosis
máxima de 25 a 30 mg por semana. La adición de ácido fólico reduce los efectos
adversos más frecuentes de MTX. Se puede usar la leflunomida como segunda opción
si hay contraindicación para el metotrexate.
Las sales de oro, ciclosporina y azatioprina no son recomendadas debido a mayor
toxicidad y/o mayor costo.
La hidroxicloroquina actúa como inmunomodulador y puede usarse combinada a otros
DMAR.
Los tratamientos combinados con DMAR son de utilidad cuando la monoterapia no
logra controlar la actividad de la enfermedad.
Agentes Biológicos Anti Factor de Necrosis Tumoral Alfa (Anti-TNF)
Dentro de las drogas biológicas, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa más
utilizados son: el etanercept, el infliximab, el adalimumab, el certolizumab, el
135

golimumab. Los agentes biológicos anti-TNF(Adalimumab, Etanercept, Infliximab) son
recomendados para el tratamiento de pacientes con AR activa que no han respondido
en un tiempo adecuado (3 a 6 meses) al tratamiento con metotrexato (MTX) solo, a
dosis máximas de hasta 25 mg/semana o combinado con otra DMAR o que han
presentado intolerancia a las mismas. Teniendo en cuenta su elevado costo, los
agentes biológicos deberán ser considerados como drogas de primera elección
únicamente en aquellos pacientes que presenten contraindicación formal para las
DMAR. Los agentes anti-TNF pueden ser agregados o bien reemplazar al tratamiento
con DMAR preexistentes, recordando que la combinación de estos agentes biológicos
con MTX aumenta la eficacia terapéutica. El tratamiento con anti-TNF debe
continuarse solo si se logra una respuesta adecuada a los 6 meses de iniciado el
tratamiento, tanto clínica como radiológica. Los agentes anti-TNF no deben ser
utilizados en pacientes con infecciones agudas, crónicas activas, en pacientes con
insuficiencia cardíaca grado III y IV, y en aquellos con antecedentes de enfermedades
desmielinizantes.
En casos refractarios a los otros tratamientos se pueden utilizar además:
� Anticuerpos monoclonales contra las células B como el rituximab. Rituximab es un
anticuerpo monoclonal dirigido contra los linfocitos B CD20 positivos. Está indicado en
aquellos pacientes con AR activa con inadecuada respuesta a una o más agentes anti-
TNF. Si bien puede utilizarse como monoterapia, la asociación con MTX aumenta su
eficacia. Se usa a una dosis de dos dosis de 1 gramo EV separadas por un intervalo
de 15 días lo que permite obtener una respuesta clínica significativa. Los pacientes
deber ser premedicados con metilprednisolona EV y eventualmente paracetamol y
antihistamínicos por vía oral. La mayoría de los pacientes requieren reinfusión a las 24
semanas, sin embargo eso debe ser evaluado de acuerdo a la respuesta clínica.
Rituximab NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, hepatitis B y en
aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga.
• Abatacept es una proteína humana recombinante que bloquea la señal coestimuladora
del linfocito T. Está indicado en pacientes con AR activa que no han
respondido a MTX, otra DMAR o a agentes anti-TNF. Se utiliza por administración EV
en 30 minutos con dosis ajustables al peso corporal y la asociación con MTX aumenta
la respuesta clínica. Luego de una dosis de carga inicial cada 15 días, el intervalo de
administración es mensual. Abatacept NO debe ser utilizado en pacientes con
infecciones activas, en tratamiento concomitante con agentes anti- TNF en aquellos
con antecedentes de hipersensibilidad a la droga.
Se están experimentando los bloqueadores de la interleucina 6 como el tocilizumab.
Tratamiento no farmacológico
Los pilares del tratamiento de rehabilitación son: los ejercicios terapéuticos, la
protección articular y la fisioterapia. La terapia de ejercicios es considerada como una
parte fundamental del tratamiento de la AR en todos los estadios de la enfermedad. El
ejercicio tiene como objetivos preservar y recuperar la capacidad funcional al mejorar
la movilidad articular, fuerza muscular, resistencia y capacidad aeróbica. Existen varios
elementos ortésicos como valvas, férulas, plantillas que permiten la protección de
algunas articulaciones en pacientes con AR.
Cuando el control de la enfermedad no es logrado a través de medidas
farmacológicas, fisiátricas u ortopédicas y el paciente continúa con sinovitis
136

persistente, desarrollando severas limitaciones articulares que ponen en juego su
independencia funcional, la cirugía debe ser considerada entonces un recurso
terapéutico.
La misma está destinada a calmar el dolor y/o mejorar la capacidad funcional de
paciente; la corrección de las deformidades articular debe perseguir el mismo fin.
La integración del traumatólogo infantil al equipo de tratamiento es fundamental para el
manejo adecuado del niño con artritis crónica. Los procedimientos mas frecuentemente
realizados: deflexión de partes blandas o tonotomía, sinovectomía, artroplastía y
artrodesis.
137

CAPITULO 38
ARTRITIS SERONEGATIVA
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica de causa
desconocida que se incluye dentro de las espondiloartropatías seronegativas.
Este grupo de enfermedades incluye a la espondilitis anquilosante, las artritis reactivas,
la artritis psorásica, y la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Tienen algunas características en común como ser:
-- Son seronegativas, el factor reumatoideo es negativo
-- Se asocian al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27
-- Tienen compromiso de la columna vertebral y la articulación sacroilíaca.
-- Suelen producir inflamación en los sitios de inserción tendinosa
(entesopatías), o en los sitios donde se insertan en el hueso los ligamentos y
la cápsula articular.
-- Suelen tener fenómenos de neoformación ósea con anquilosis
La espondilitis anquilosante es una enfermedad crónica que afecta columna vertebral,
articulaciones sacroilíacas y grandes articulaciones. Afecta más comúnmente a
varones entre los 20 a 30 años. Suelen tener al comienzo de la enfermedad dolor
lumbar con progresiva rigidez de la columna, produce entesitis con dolor en los sitios
de insersión de ligamentos y tendones en el hueso.
EPIDEMIOLOGIA
La investigación de la espondilitis anquilosante ha dado un papel importante al HLA-
B27. Cuando alguien es HLA B27 positivo tiene una probabilidad del 1 al 2% de
padecer la enfermedad. Dichas cifras puede aumentar al 10 o al 20% si además
tenemos algun familiar que padece la enfermedad. Alrededor del 95% de las personas
con espondilitis de raza blanca presentan positividad del HLA B27. Se han establecido
subtipos de HLA B27 y los que se asocian con mayor frecuencia con la enfermedad
son el HLA B27-02 y el HLA B27-05. La relación varones:mujeres entre los afectados
es de 2:1 a 3:1 con predominio masculino. La enfermedad inflamatoria intestinal es un
factor de riesgo de padecer espondilitis independientemente del HLA-B27, aunque un
50-75% de los pacientes con ambos procesos son positivos para este HLA. La
espondilitis anquilosante en la mujer produce mayor compromiso de la columna
138

cervical y de las articulaciones periféricas. Además pueden tener una exacerbación de
la enfermedad en el postparto.
ETIOPATOGENIA Y HALLAZGOS PATOLÓGICOS
No se sabe qué proceso concreto o agente exógeno puede precipitar la enfermedad,
aunque se han logrado hallazgos y se ha encontrado cierta relación con la Klebsiella
pneumoniae. Algunos estudios apuntan a que los enfermos con espondilitis
presentarían cantidades elevadas de anticuerpos contra dicha bacteria. Debemos
recordar también la relación entre espondilitis y procesos inflamatorios intestinales.
El proceso patólógico vertebral es complejo con entesitis, e inflamación en la zona de
contacto entre ligamentos y vértebras y espondilodiscitis con propagación a la vértebra
inmediata superior e inferior.
En las entesopatías se observa edema e inflamación que se extiende hasta la médula
ósea adyacente, con aumento de los linfocitos T CD8 con pocos CD4. En la sinovial
hay proliferación de las células sinoviales, con infiltrado inflamtorio y gran aumento de
los plasmocitos.
En la articulación sacroilíaca hay tejido de granulación subcondral con áreas de
cartílago de neoformación y osteitis. Hay entesitis, sinovitis, formación de pannus,
fibrosis y anquilosis articular. Los infiltrados inflamatorios son densos de linfocitos T
tanto CD4 como CD8.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El comienzo de la enfermedad suele ser entre los 20 y 40 años. Suele comenzar con
dolor persistente e insidioso pero inespecífico, frecuentemente a nivel lumbar bajo o
con dolor en la zona de los glúteos que el paciente puede confundir con un dolor
lumbar. Es característica la rigidez lumbar por las mañanas, que dura varias horas y
que cede con el ejercicio. A medida que la enfermedad progresa el dolor puede ir
ascendiendo progresivamente. Es frecuente que el dolor aumente con la tos y el
estornudo. Puede haber períodos de mayor dolor y períodos de cierta remisión. El
dolor lumbar de la espondilitis anquilosante empeora con el reposo.
A medida que la enfermedad progresa, la columna va perdiendo movilidad sobre todo
en los movimientos de flexión-extensión hacia delante y hacia los lados por parte de la
columna lumbar. En los casos intensos y no tratados se pierde la lordosis lumbar se
atrofian las nalgas y los músculos paravertebrales, y la cifosis torácica aumenta.
Cuando se afecta la columna cervical el cuello se inclina hacia adelante. El paciente
suele perder estatura conforme evoluciona la enfermedad. También aumenta la
distancia entre occipucio y pared cuando el paciente se coloca de pie con la espalda
contra una pared (se habla de la flecha de Forestier) En el caso de las mujeres la
anquilosis debería ser menor, pero suelen presentar más la anquilosis cervical y la
afectación periférica. En los casos más avanzados el paciente termina doblado hacia
delante con las rodillas flexionadas y la cabeza erguida hacia delante en una posición
llamada ―del esquiador‖.
El rango de movilidad de la columna lumbar se mide con el test de Schober: con el
paciente parado se efectúa una marca en la línea media que une ambas espinas
ilíacas postero-superiores, y luego otro marca 10 cm por encima de la anterior. El
paciente luego se inclina hacia delante todo lo que puede sin flexionar las rodillas, y la
distancia se mide nuevamente. En una persona normal la diferencia entre ambas
mediciones debe ser mayor de 4 cm.
El rango de movilidad lateral de la columna lumbar se mide de la siguiente manera:
con el paciente de pie con talones y espalda contra la pared y con rodillas y manos
extendidas se mide la distancia entre la punta del dedo medio de la mano y el suelo.
139

Luego se le pide al paciente que se incline a los costados sin doblar las rodillas ni
levantar los talones y se mide nuevamente. Se registra la diferencia entre ambas
mediciones a derecha y a izquierda y se hace un promedio. En una persona normal es
mayor de 10 cm.
La sacroileitis se presenta con dolor en la parte media de los glúteos pero a veces se
refiere en la parte posterior del muslo, llegando incluso hasta la rodilla. Suele ser un
dolor bilateral y puede saltar de una a otra sacroilíaca. Debido a que con el tiempo esta
articulación sufrirá anquilosis (perderá su funcionalismo) el enfermo dejará de
manifestar dolor en la zona. Cuando existe, puede verse aumentado con los esfuerzos
que llevan a la tensión de la zona, como con los estornudos y la tos.
En ocasiones la espondilitis se presenta inicialmente con dolor afectando a los talones,
tubérculos tibiales, tuberosidades isquiáticas, fémur, crestas ilíacas, apófisis espinosas
e incluso a nivel esternocostal. Ese dolor corresponde a las entesitis en los sitios de
inserción tendinoso.
La mayoría de los pacientes pueden manifestar artritis que suele ser unilateral y
oligoarticular. Las articulaciones afectadas suelen ser: caderas, rodillas, tobillos,
hombros, y también se habla en algunos textos de tarso y metatarsofalángicas. Puede
comprometerse la articulación temporo-mandibular. Pueden tener dactilitis con dedos
en salchicha.
Es característico de la espondilitis su curso en brotes, con momentos de mayor
actividad separados por otros de quiescencia de la afección. Tienen síntomas
sistémicos como malestar general, cansancio, astenia, es raro que presenten
febrículas en los momentos de actividad.
La afectación de las articulaciones condro-esternales, esterno-claviculares y del
manubrio esternal provoca dolor torácico al toser o estornudar, y puede dificultar la
respiración torácica, el paciente tiende a mantener sólo una respiración abdominal, con
movimientos respiratorios poco amplios con aplanamiento torácico. La expansión de la
caja torácica está limitada (la diferencia normal entre inspiración y espiración debe ser
mayor de 2,5 cm)
COMPLICACIONES OSTEOARTICULARES
Pueden aparecer fracturas vertebrales, es una complicación muy grave pueden ocurrir
ante traumatismos menores. La osteoporosis y la rigidez de la columna favorecen la
aparición de fracturas, siendo más graves a nivel cervical, donde entrañarían mayor
riesgo para el paciente. Puede haber compromiso atlo-axoidea pero es raro. El
segmento más afectado es C5-C6.
Pueden presentar el llamado síndrome de la cola de caballo, por afección de la cauda
equina de la médula espinal. Se presentan con trastornos esfinterianos, impotencia, y
trastornos sensitivos en la zona perineal. Se produce por aracnoiditis con compresión
de las raíces nerviosas, El tratamiento es médico y mejora con los inhibidores del TNF.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
La uveitis anterior aguda no granulomatosa es una complicación frecuente ya que
afecta al 35% de los pacientes, y la enfermedad puede comenzar con esta
manifestación. Cursa con dolor ocular importante, acompañado de enrojecimiento,
visión borrosa y fotofobia. Suele ser unilaterales y curar en días o semanas, aunque es
relativamente frecuente que vuelvan a aparecer transcurrido un tiempo. Puede
evolucionar a cataratas y glaucoma. Sólo una pequeña parte de los pacientes pueden
presentar secuelas graves. Esta complicación es más frecuente en las personas que
140

tienen afectación articular periférica (rodillas, caderas, etc). El paciente debe concurrir
al oftalmologo para su tratamiento.
La enfermedad intersticial pulmonar con fibrosis pulmonar afecta fundamentalmente a
los lóbulos superiores del pulmón. Se daría en fases avanzadas de la enfermedad, con
un patrón restrictivo en la espirometría.
Es común la aortitis con dilatación de la raiz aórtica, que trae como consecuen cia una
insuficiencia del cierre de la válvula aórtica con un soplo regurgitativo diastólico.
Pueden tener un riesgo ligeramente incrementado de tener cardiopatía isquémica e
insuficiencia cardíaca.
Pueden presentar amiloidosis secundaria a la inflamación crónica.
El compromiso renal es raro, pueden presentar nefropatía por IgA.
Un 50% de los pacientes pueden tener ulceraciones mucosas ileales o colónicas sin
llegar a tener una enfermedad inflamatoria intestinal típica.
Presentan una disminución marcada de la densidad ósea con osteoporosis sobre todo
vertebral, lo que predismpone a las fracturas de columna.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Se solicitarán radiografias de la columna cervical, dorsal y lumbar frente, perfil y
oblicuas, lo que se observa es la presencia de puentes entre las vértebras que tienden
a osificarse y provocar anquilosis llamados sindesmofitos, aparecen a ambos lados de
la columna en forma simétrica. Las vertebras unidas por los sindesmofitos provocan
que la columna adquiera un aspecto de ―caña de bambú‖.
Se solicitarán radiografías de cadera en posición de Ferguson o simples de pelvis,
donde se puede visualizar las articulaciones sacroilíacas, al comienzo de la afección
hay engrosamiento de la interlínea articular y luego borramiento y desaparición de la
interlínea articular. En la misma radiografía se puede observar erosiones y osteitis de
las tuberosidades isquiáticas, crestas ilíacas, sinfisis del pubis, trocanteres del fémur, y
articulación de la cadera. La resonancia magnética de la articulación sacroilíaca puede
ser muy útil al demostrar las lesiones precoces de la articulación. Se observa en este
estudio ―edema de la médula ósea‖ una señal hiperintensa en los huesos adyacentes a
la articulación sacroilíaca
Se solicitarán radiografías de las articulaciones periféricas afectadas y radiografía de
tórax para evaluar si hay fibrosis pulmonar.
Se puede solicitar en casos con sospecha fundada el antígeno HLA B27. La
eritrosedimentación y la proteína C reactiva están aumentadas de acuerdo a la
actividad de la enfermedad.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Los criterios más extendidos son los de Nueva York del año 1984 modificados:
-- Historia de dolor de espalda de carácter inflamatorio de 3 meses de duración como
mínimo, que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo.
-- Limitación de los movimientos de la columna lumbar en los planos frontal y sagital.
-- Limitación de la excursión respiratoria torácica.
-- Sacroileitis en la radiología o en la resonancia magnética
Se considera que la presencia de sacroileítis radiológica o por resonancia magnética
más uno de cualquiera de los otros dos criterios, es suficiente para diagnosticar una
espondilitis anquilosante.
PRONOSTICO
141

Son factores de pronóstico de enfermedad más severa: la artritis de cadera, la dactilitis
de manos o piés, la poca eficiencia de los AINEs, una eritrosedimentación mayor de 30
mm en la primera hora, una movilidad limitada de la columna lumbar, oligoartritis, si el
paciente es fumador y el comienzo de la enfermedad antes de los 16 años. Tienen una
tasa de mortalidad mayor que la población general por amiloidosis y enfermedades
cardiovasculares.
TRATAMIENTO
1- Dejar de fumar, el fumar cigarrillos provoca que la enfermedad sea más
severa
2- Seguir un programa de ejercicios cotidiano, en el hogar, supervisado por
kinesiólogo especializado. Es conveniente la hidroterapia. Algunos
pacientes mejoran con la aplicación de calor o frío local en las zonas
afectadas.
3- AINEs: son eficaces en 75% de los casos, su uso crónico y persistente
podría disminuir la progresión. Se puede usar el diclofenac o el naproxeno.
En casos severos se recomienda la indometacina. Se puede considerar el
uso de opiáceos si el dolor es muy intenso.
4- Usar drogas con antividad anti-TNF alfa como el etanercept, el adalimumab,
golimubab o el infliximab. Su eficacia es similar, lograr una respuesta
adecuada en 50% de los pacientes, la respuesta es rápida ya que es
preceptible en tres meses de tratamiento, y su efecto es durable. Se
benefician tanto los pacientes con enfermedad reciente como aquellos con
enfermedad establecida. Si no responden a un anti-TNF se puede cambiar a
otro alternativo. Además de disminuir la actividad y la inflamación estas
drogas podría aumentar la densidad ósea.
El infliximab se usa a una dosis de 5 mg/kg y se aplica al comienzo y luego
a las dos semanas, a las seis semanas, a las 12 semanas y a la 16ta
semana.
El etanercept se administra 25 ug subcutáneo dos veces por semana. El
adalimubab se administra 40 mg semana por medio por inyección
subcutánea. El golimubab 50 mg subcutáneo cada 4 semanas.
5- La sulfasalazina ha demostrado se eficaz para el control de la enfermedad
axial y periférica, disminuye el envaramiento y la eritrosedimentación. Se
administra en forma progresiva comenzando por una tableta por día hasta
llegar a 4 a 6 tabletas por día cada una de 500 mg. Si no hay mejoría en un
mes debe ser suspendida. Puede producir leucopenia y neutropenia.
6- Se puede infiltrar con corticoides las articulaciones sacroilíacas si hay
marcado dolor.
7- Pamidronato: 60 mg por mes, intravenoso durante 6 meses. Mejora la
inflamación, y disminuye algo la actividad pero tiene efectos adversos.
8- Talidomida 300 mg por día el primer mes, luego 200 mg por día. Tarda 6
meses a un año en verse sus efectos, mejora el 65% de los casos.
9- Rituximab: es un anticuerpo monoclonal que depleciona al organismo de
linfocitos B. Tiene una eficacia similar a los anti-TNF pero no es eficaz en
los pacientes en los que los TNF no actúan.
10- Pueden requerir reemplazos de cadera
11- Pueden requerir cirugías de la columna cervical por fracturas o para evitar la
deformación severa en flexión del cuello
142

CAPITULO 39
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
ARTRITIS PSORIASICA
La psoriasis es una enfermedad autoinmune de la piel que se presenta con placas
eritematosas con alta descamación. Afecta al 3% de la población. Se produce por la
activación de los linfocitos T que afectan a la epidermis provocando un aumento de la
proliferación de las células de la epidermis, disminuyendo el tiempo de ciclo de
replicación de los queratinocitos, disminuyendo el turn over de la epidermis a sólo 4
días. La enfermedad puede empeorar con beta bloqueantes, litio, drogas antipalúdicas,
AINEs, IECA y terbinafina.
La artritis psoriásica es una enfermedad articular de curso crónico con factor
reumatoideo negativo. Aparece en pacientes con lesiones cutáneas y/o ungueales
compatibles con psoriasis. Pero el diagnóstico se torno más dificil en aquellos
pacientes que tienen las manifestaciones articulares pero no presentan
manifestaciones cutáneas, las cuales pueden aparecer posteriormente. Es una entidad
de curso muy variable, que va desde casos leves a algunos que terminan en
complicaciones sistémicas graves.
ETIOLOGIA
Factores genéticos- hereditarios:
Se asocia a diversos antígenos HLA B13, B17, B27, B38, B39, Cw6, Cw7, DR7 y DR4.
El antígeno HLA-B27 es el que parecería definir la predisposición de un sujeto con
psoriasis a padecer artritis.
También se han estudiado, como posibles candidatos en la patogenia de la psoriasis,
varios genes situados en el complejo principal de histocompatibilidad. Uno de ellos es
el gen de la corneodesmosina (CDSN). El hecho de la proximidad de este gen a HLA-
C, y que codifique para una proteína implicada en la cohesión de los queratinocitos y
en la descamación, convierten en un candidato importante en la susceptibilidad a la
psoriasis. Además, un estudio reciente ha demostrado que en la epidermis de
enfermos con psoriasis hay una sobreexpresión del gen CDSN y una distribución
alterada de la proteína5. Otros genes como OTF3 también se han descrito asociados
con la psoriasis e independientes de HLACw6.
Factores ambientales:
Inespecíficamente se han demostrado diversas relaciones entre infecciones virales y el
desarrollo de artritis psoriásica. Se acepta en la actualidad que los microtraumatismos
pueden desempeñar un papel relevante en el desarrollo de la sinovitis psoriásica, ya
que en el 8% de los pacientes se recoge un antecedente traumático antes del inicio de
la enfermedad.
Factores inmunológicos:
Se ha demostrado que los linfocitos T tienen alta responsabilidad en la patogénesis de
la psoriasis y de la artritis psoriásica. Esto se evidencia con la alta respuesta a algunos
agentes terapéuticos que actúan contra estas células como la ciclosporina A.
MANIFESTACIONES CLINICAS
143

Suele iniciarse con dolor articular nocturno y rigidez, o como una tendinitis aquilea o
dactilitis. La edad es entre los 35-40 años.
Se han descrito 5 patrones del compromiso articular:
a) Forma clásica: corresponde al 16% de los casos, tienen compromiso de las
interfalángicas distales y lesiones ungueales de psoriasis
b) Forma artritis mutilante: es una forma muy severa con osteolisis severa de
las falanges y las articulacioens metacarpofalángicas, y se asocia a
sacroileitis. De ve en 5% de los casos
c) Forma con poliartritis simétrica: simula una artritis reumatoidea y se ve en
15% de los casos. Afecta a interfalángicas proximales y distales, con pérdida
de funcionalismo de la mano.
d) Forma oligoarticular: es la más común 70% de los casos, afecta
interfalángicas proximales y distales, metacarpofalángicas, con dedos en
salchicha por tenosinovitis del tendón flexor.
e) Forma espondilitica: con dolor y rigidez de la columna, con sindesmofitos
parciales afecta a 40% de los pacientes y el 20% puede tener sacroileitis.
Suelen ser varones
Dactilitis:
También suele asociarse a sinovitis periférica aunque puede ser la única manifestación
en el curso de la enfermedad.
Entesitis:
Puede ser la manifestación inicial, pudiendo preceder por años al resto de las
manifestaciones. La más habitual es la entesitis calcánea.
Cutáneo ungueales:
Las uñas pueden tener un puntillado característico (son llamadas uñas en dedal). Se
ha descrito además la onicolisis, la hiperqueratosis, la separación del lecho ungueal y
los surcos transversos en la superficie de la uña.
Recientemente se ha descrito una nueva y exclusiva afectación ósea en los pacientes
con psoriasis: la onico-paquidermo-periostitis psoriásica del dedo gordo del pie. Se
caracteriza por onicopatía, tumefacción de tejidos blandos de falange distal y periostitis
de la correspondiente falange, pero sin artritis de la interfalángica. Es probable que tan
sólo sea la manifestación de una entesopatía inflamatoria.
Lesiones cutáneas
Se buscarán lesiones cutáneas mínimas que certifiquen la psoriasis sobre todo en
cuero cabelludo, pliegues, periné y zona umbilical.
Lesiones oculares
Pueden presentar iritis en 7% de los casos, conjuntivitis en 20%, epiescleritis en 2% y
puede asociarse a Sjögren.
Lesiones asociadas más raras
Se ha descrito insuficiencia aórtica y aortitis.
Pueden tener amiloidosis intestinal
Criterios diagnósticos de artritis psoriásica
Criterios y Características Específicas de Moll y Wright de PsA
Los criterios de diagnóstico originales de Moll y Wright son los más simples y los más
utilizados en los estudios actuales. Los criterios son:
� Artritis inflamatoria (artritis periférica y/o sacroileitis o espondilitis)
� Presencia de psoriasis
144

� Ausencia (habitual) de pruebas serológicas para el factor reumatoide.
Criterios para artritis psoriásica propuestos por Bennett
Obligatorios
� Psoriasis clínicamente evidente (piel o uñas)
� Dolor e hinchazón de tejidos blandos y/o limitación de movimiento en al menos
una articulación observada por un médico durante seis semanas o más
De soporte
� Dolor e hinchazón de tejidos blandos y/o limitación de movimiento en una o más
de otras articulaciones observado por un médico
� Presencia de artritis inflamatoria en una articulación interfalángica distal.
Exclusiones específicas: nódulos de Bouchard o Heberden
� Presencia de dedos "en salchichas'' en manos o pies
� Distribución asimétrica de artritis en manos y pies
� Ausencia de nódulos subcutáneos
� Factor reumatoide negativo en el suero
� Líquido sinovial inflamatorio con niveles de C3 o C4 normal o aumentado, y
ausencia de infección (incluyendo bacilos acidorresistentes) y cristales de urato
monosódico o pirofosfato
� Biopsia sinovial que muestra hipertrofia de la sinovial con infiltrado
predomininante de células mononucleares y ausencia de granulomas o células
tumorales
� Radiografías periféricas que muestran artritis erosiva de pequeñas
articulaciones con una relativa falta de osteoporosis. Exclusión específica:
osteoartritis erosiva
� Radiografías axiales que presenten cualquiera de los siguientes: sacroileitis,
sindesmofitos, osificación paravertebral
Con los criterios obligatorios y 6 de los criterios de soporte el diagnóstico es definitivo,
Con los criterios obligaatorios y 4 de los criterios de soporte el diagnóstico es probable.
Con los criterios obligatorios y 2 de los criterios de soporte el diagnóstico es posible.
Criterios de Clasificación para Artritis Psoriásica (CASPAR)
145

� Evidencia de psoriasis actual, historia personal de psoriasis, o historia familiar
de psoriasis (2 puntos)
� Distrofia ungueal psoriásica típica incluyendo onicólisis, lesiones punteadas, e
hiperqueratosis observados en el examen físico actual (1 punto)
� Un resultado negativo del factor reumatoide por cualquier método, excepto látex
(1 punto)
� Historia actual de dactilitis, definida como la inflamación total de un dedo, o una
historia de dactilitis registrada por un reumatólogo (1 punto)
� Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxta-articular que aparece como
osificación mal definida cerca de los márgenes de articulación (pero con
exclusión de la formación de osteofitos) en las radiografías simples de mano o
pie (1 punto)
Los criterios CASPAR para artritis psoriásica consisten en enfermedad articular
inflamatoria (articulaciones, columna vertebral, o entesis) con >/= 3 puntos de las
categorías anteriores. Especificidad del 98,7% y sensibilidad del 91,4%
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Laboratorio:
Aumento de la VSG y proteína C reactiva se pueden evidenciar, pero son
inespecíficos. Pueden tener anemia de trastornos crónicos y leucocitosis.
Puede haber hipergammaglobulinemia policlonal, inmunocomplejos circulantes.
El factor reumatoideo puede ser positivo en un 10% de los pacientes. El líquido
sinovial les inflamatorio.
Suelen tener hiperuricemia por el rápido turn-over de las células de la piel, a veces
pueden presentar gota asociada.
Radiología
Las lesiones tipicas en las manos son
a) erosión de las falanges terminales o acro-osteolisis
b) encastramiento de la falange distal en la proximal llamada ―deformidad del lapiz en
el tintero‖
c) compromiso severo de interfalángicas distales y proximales con poca afectación de
metacarpo falángicas o metatarso falángicas.
d) falta de osteoporosis yuxtarticular
Las lesiones típicas en la columna y sacroilíacas
a) osificación paravertebral
b) sindesmofitos atípicos
c) sacroileitis asimétrica
d) fusión de las vértebras torácicas
146

e) calcificación del ligamento vertebral anterior en cuello
La periostitis (neoformación ósea) se puede observar en calcáneo, los trocánteres, las
diáfisis tibiales y peroneas o en las caras laterales de las falanges, metacarpianos y
metatarsianos..
Falange en marfil: por un aumento de la densidad endostal, localizada con frecuencia
en el primer dedo del pie.
Tratamiento:
El tratamiento varía de acuerdo a las manifestaciones clínicas en cada paciente.
AINES
Se utilizan para el control de las manifestaciones clínicas de las formas axiales. No así
en las dactilitis, las entesitis periféricas y las formas poliarticulares que necesitan en
general, de otros tratamientos.
GLUCOCORTICOIDES
Son útiles en las formas de poliartritis, sobre todo aquellas que tienen mala respuesta
a los AINES y los FAME (fármacos modificadores de la enfermedad).
FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
Su introducción precoz ayuda a prevenir la lesión articular y a reducir la inflamación.
� Sulfalazina: las formas más beneficiadas con su uso son las axiales y periféricas. Su
desventaja fundamental radica en que no tiene acción sobre la parte cutánea.
� Metrotexate: sirve para controlar las manifestaciones cutáneas de la enfermedad, sin
embargo su toxicidad es una contraindicación importante, ya que los efectos
beneficiosos están altamente relacionado con la dosis.
� Ciclosporina A: inicialmente se usaba para las manifestaciones cutáneas de
enfermedad. No existen estudios que documenten efectos beneficiosis para el daño
articular que produce la enfermedad. Puede ser útil asociado a MTX en las formas
graves de la enfermedad. La principal contraindicación es la toxicidad renal, dosis
dependiente,
� Leflunomida:
� Retinoides: presenta elevado número de efectos adversos.
El TNF-α es una citocina producida por los macrófagos y algunos sinoviocitos, pero
también por queratinocitos e histiocitos cutáneos. Por otra parte, se ha demostrado
recientemente la presencia de ARN-m de TNF-α en las entesis, la sinovial, el intestino,
la piel psoriásica y las articulaciones sacroilíacas de pacientes con
espondiloartropatías.
Estos hallazgos avalan la utilización racional de agentes anti-TNF en el tratamiento de
la AP. Dos diferentes terapias anti-TNF han sido aprobadas: infliximab y etanercept.
Las biopsias sinoviales de pacientes con espondiloartropatías tratados con infliximab
muestran una reducción en el grosor de la sinovial inflamada, una reducción en la
vascularización, y una disminución en la expresión de moléculas de adhesión del
endotelio vascular, lo que hace suponer que esta terapia puede ejercer múltiples
acciones inmunomoduladoras en el tratamiento de estas entidades.
Últimos avances en el tratamiento:
Dos anticuerpos monoclonales bloqueadores del factor de necrosis tumoral,
certolizumab y golimumab y dos anticuerpos monoclonales anti p40, IL/12 y 23,
ustekinumab y ABT-874, están siendo estudiados y parecen tener un futuro
147

prometedor respecto al control de la enfermedad y la conservación del sistema
inmune.
Diversos estudios han demostrado que ustekinumab reduce significativamente los
síntomas de la artritis psoriásica y disminuye las lesiones de la piel.
148

CAPITULO 40
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
ARTRITIS REACTIVA Y SINDROME DE REITER
Es una artropatía inflamatoria asimétrica seronegativa, caracterizada por un proceso
inflamatorio articular que aparece en individuos con predisposición genética, que han
estado expuestos a una infección venérea por Clamidias o Ureaplasma urealyticum o a
un cuadro diarreico por bacterias que producen disentería. El cuadro articular tiende a
aparecer a los 7 a 10 días de la infección y su duración va desde semanas hasta
mayor a 2 años, con alta tendencia a la recidiva de los síntomas articulares.
Es una espondiloartropatía asociada al antígeno de histocompatibilidad HLAB27. La
artritis reactiva afecta a hombres y mujeres con igual frecuencia si hablamos de artritis
reactiva en una infección gastrointestinal, siendo en cambio en la artritis reactiva
genitourinaria 9:1 la relación hombre-mujer. Afecta a adultos entre los 20 a 40 años de
edad. Es raro observarla en niños o ancianos.
Los agentes etiológicos que desencadenan el cuadro son:
� Artritis reactivas entéricas: Shigella flexneri, algunas especies de Salmonellas (S.
typhimurium, S. Enteritidis, S. Paratyphi B, S. Paratyphi C), Campilobacter jejuni,
Yersinia enterocolítica y Yersinia pseudotuberculosis. Shigella Sonnei.
� Artritis reactivas urogenitales: Chlamydia trachomatis, la Chlamydia psittaci y el
Ureaplasma urealyticum.
Síndrome de Reiter: Se denomina así a una artritis reactiva que se presenta con:
artritis, uretritis, conjuntivitis. (En Francia se la llama enfermedad de Fiessinger-Leroy).
FACTORES DE RIESGO PARA SUFRIR ARTRITIS REACTIVA
Familiar con sindrome de Reiter
Herencia del HLA B27
Sexo masculino
Homosexual o bisexual
Edad 20 a 40 años
Con enfermedad de transmisión sexual
Conductas promiscuas
Cuadro diarreico o disentérico reciente
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ARTRITIS REACTIVA
El paciente puede manifestar astenia, fiebre, malestar general.
Afecta con mayor frecuencia a grandes articulaciones sobre todo del miembro inferior.
Es oligoarticular y asimétrica, puede ser moderada a severa con dolor, eritema, calor y
tumefacción. Puede haber compromiso de las articulaciones sacroilíacas y dolor
vertebral, el compromiso vertebral presenta la presencia de sindesmofitos que saltan
segmentos
La dactilitis es una lesión típica, con edema extrasinovial asociado. La bursistis es
altamente frecuente, sobre todo en las bolsas serosas del talón. Son frecuentes la
149

inflamación de las articulaciones manubrio-esternal, esterno-clavicular y
costocondrales.
Presentan entesitis, con talalgias por dolor en el sitio de inserción de la aponeurosis
plantar en el calcáneo. Puede haber dolor en la inserción de los tendones en la rótula o
en el tendón de Aquiles.
La uretritis se manifiesta con descarga genital mucoide o mucopurulenta, con disuria,
puede asociarse a prostatitis. En las mujeres puede haber cervicitis, cistitis y uretritis
con flujo leve.
Hay conjuntivitis bilateral por lo general, con iritis en sólo 10% de los casos. Puede
haber queratitis.
En la piel podemos encontrar diferentes lesiones
1- Ulceraciones superficiales en el pene, alrededor del meato urinario, a
veces las lesiones coalescen y producen una lesion circular llamada
balanitis circinada.
2- Ulceras superficiales , pequeñas y no dolorosas con base eritematosa
en la boca y en la lengua
3- Lesiones en las palmas de la manos y en la planta de los pies, pero
pueden aparecer en tronco, extremidades y cuero cabelludo.
Comienza como una pápula, que luego se transforma en pústula, pero
en el interior sólo contiene material queratótico, pueden formar costras
queratóticas que se observan bajo las uñas. Estas lesiones se
denominan queratoderma blenorrágico y duran varias semanas.
4- Compromiso de las uñas (engrosamiento-queratosis)
5- Eritema nodoso (7%)
Afecciones viscerales:
1- Cardíacas: /5-20%): prolongación del PR en el ECG, bloqueo, alteraciones de ST y Q.
� Puede haber soplos e insuficiencia aórtica. Pueden tener pericarditis.
2- Neurológicas: Solo alcanzan el 1%, caracterizadas por meningoencefalitis, neuropatía
periférica, hemiplejía y lesión de pares craneales.
3- Respiratorio: Pleuritis, infiltrados pulmonares.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
� Elevación de la VSG (30 a 80/100mm/hora)
� Anemia de trastornos crónicos, leucocitosis
� Trombocitosis (puede ocurrir aunque es menos frecuente)
� El líquido sinovial es turbio, con 2000 a 50000 neutrófilos por mm3
� Factor reumatoideo es negativo.
El sitio de infección original ya no es activo al momento de manifestarse la artritis
excepto que ésta fuera acusada por Chlamydia o Yersinia, solo en este caso el líquido
articular puede ser positivo en el cultivo.
Puede ser de utilidad la búsqueda en suero de anticuerpos específicos anti —Yersinia
enterocolítica. Sólo mediante técnicas especiales de amplificación génica se puede
determinar presencia de DNA bacteriano en muestras clínicas, por ejemplo PCR
(reacción en cadena de la polimerasa) para Chlamydia trachomatis. Estos exámenes
son de alto costo y no están disponibles en todos los laboratorios clínicos.
150

Radiología:
Al principio la radiografía puede ser normal o presentar tumefacción de partes
blandas. Puede haber osteoporosis del hueso yuxtarticular.
Cuando la artritis se hace crónica puede haber disminución de la interlínea, erosiones
de los márgenes articulares, lesiones en sacabocado, pérdida del espacio articular en
los sectores afectados. La periostitis (proliferacion de hueso en periostio) es
característica, como así también al ausencia de osteopenia. Se la observa mejor en los
dedos de manos y pies. Suele haber osificación en la inserción de la fascia plantar.
Puede haber sacroilítis unilateral (o asimétrica) que rara vez llega la etapa de
anquilosis. En la columna los sindesmofitos son más gruesos, escasos y no siguen un
patrón en ascenso.
Diagnóstico:
De acuerdo al Colegio Americano de Reumatología se diagnostica el Síndrome de
Reiter cuando un paciente presenta afección articular periférica de más de un mes de
duración, acompañada de uretritis, cervicitis o una de las restantes manifestaciones
extraarticulares.
Prácticamente, como antes se ha mencionado, no es posible aislar gérmenes; y de
serlo, serían necesarios cultivos especiales de los cuales no hay prácticamente
disponibilidad. Si así fuera sería de mucha utilidad la PCR, que puede demostrar
presencia de Chlamydia (en exudado uretral o líquido sinovial).
Todo esto conlleva a que el diagnóstico se haga a través de la clínica. Se debe
interrogar cuidadosamente episodios de diarrea, afecciones uretrales.
Diagnóstico diferencial:
� Condrocalcinosis
� Gota
� Artritis gonocócica
� Artritis séptica
La enfermedad gonocócica diseminada y la artritis reactiva se pueden adquirir por vía
venérea y ambas tienen uretritis. También la artritis gonocócica presenta tendinitis.
Pero en la gonococia la artritis compromete por igual extremidades superiores e
inferiores. En la artritis reactiva duele la columna lumbar, lo que no sucede en la artritis
gonocócica. Y las lesiones cutáneas por gonococia (vesículas entre los dedos) no se
observan en la artritis reactiva. Un cultivo positivo para gonococo obtenido de la uretra
o del cérvix no excluye que el paciente tenga una artritis reactiva. En cambio si se
cultiva gonococo de la sangre, lesiones cutáneas y de la sinovial se establece
plenamente el diagnóstico de enfermedad gonocócica diseminada.
Pronóstico:
Suele ser bueno, aunque con gran tendencia a la recidiva.
La presencia de HLAB27 se relaciona con un curso más severo y una probable
evolución a sacroileitis y manifestaciones extrarticulares. Los pacientes HIV positivos
tienden a tener cuadros de Reiter muy severos.
Tratamiento:
Se usan habitualmente en su tratamiento:
151

1- AINEs: se puede usar naproxeno o diclofenac, y también los inhibidores de la
COX-2. Por su similitud con la espondilitis anquilosante hay una tradición de uso de
indometacina 150 a 200 mg pero produce efectos colaterales importantes.
2- Infiltraciones articulares con corticosteroides, para las articulaciones periféricas
o sacroilíacas (en este caso con control tomográfico de la punción). Se los usa
también en las entesopatías, aplicando en corticoide en los tendones afectados.
3- Medicar con antibióticos la infección intestinal (ciprofloxacina) o venérea por
Clamidias (doxiciclina) que han provocado la artritis reactiva.
4- Sulfasalazina: 2000 mg por día. Mejoran el 60% de los casos.
5- Metotrexate: ha demostrado aceptable respuesta pero no en todos los casos, no
mejora la espondilitis pero si las artritis periféricas.
7- Pamidronato: se usa por vía intravenosa 5 dosis los días 1-2-14-28-84. Mejora
el dolor y la inflamación articular en 70% de los casos.
6- Infliximab: se lo reserva para los pacientes severos con espondilo-artropatías, ha
demostrado buena respuesta pero no en todos los casos
152

CAPITULO 41
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
POR ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL
E INDIFERENCIADA
En 10 al 20% de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn) puede existir una espondiloartritis asociada que cursa sin
destrucción articular. Distinguimos dos maneras de presentación:
Tipo 1: es una oligoartritis aguda autolimitadas que coinciden con los brotes de
actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Tipo 2: es una poliartritis crónica independiente de los brotes de actividad de la
enfermedad inflamatoria intestinal.
En 5 al 10% de los casos presenta afectación de la columna con un cuadro similar a la
espondilitis anquilosante. Puede preceder a la aparición de la enfermedad digestiva y
es independiente de los brotes de la enfermedad. Pueden tener HLA B27 positivo pero
en una proporción baja. Pueden presentar además entesitis y sacroileitis.
Esta patologia articular mejora con sulfazalazina y si no responde a ella, los pacientes
son tratados con infliximab.
Espondiloartritis indiferenciada
Son pacientes que no se pueden clasificar dentro de ninguna de las categorías de
espondiloartropatías seronegativas, pero que tienen algunas características clínicas
compatibles con ellas. El 60% evoluciona a la espondilitis anquilosante, es rara la
evolución a la artropatía psoriásica y un 20% persiste con un cuadro indiferenciado y
los restantes remiten solos.
153

CAPITULO 42
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria, autoinmune,
multisistémica y usualmente multiorgánica, de causa desconocida. Puede afectar la
piel, las articulaciones, los riñones, los pulmones, el sistema nervioso, las serosas, el
tubo digestivo y el aparato circulatorio. La gravedad de esta enfermedad está dada por
la presencia de múltiples anticuerpos dirigidos contra los propios componentes
celulares, sobre todo contra el ADN de los tejidos. La enfermedad suele cursar con
brotes de actividad y otros momentos de no actividad.
El LES predominantemente se presenta en las mujeres con una relación nueve a uno
respecto de los varones. En el 65% de los casos la enfermedad comienza entre la
segunda y la cuarta década de la vida; aproximadamente el 20% de los enfermos tiene
menos de 16 años, y el 15% restante, más de 55 años. En pacientes mayores de 60
años, la relación entre sexos disminuye a 2:1 con predominio de las mujeres.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA
La causa de la enfermedad se desconoce. No se ha podido probar hasta ahora
desencadenantes infecciosos. Se sugiere una influencia hormonal por la clara
prevalencia del LES en las mujeres, y por su inicio tras la pubertad, así como por su
mayor frecuencia entre individuos con síndrome de Klinefelter.
Los estudios del sistema HLA revelan una asociación con el HLA-B8, HLADR3 y HLA-
DR2. En la raza negra, el LES es 3 veces más frecuente. Los pacientes que presentan
déficit genético de factores del complemento (C2 y C4) tienen la enfermedad con
mayor frecuencia.
Se han descrito dos desencadenantes de la enfermedad, uno de ellos es la exposición
a la luz ultravioleta. La luz UV, tanto la UV-B como la UV-A, pueden desencadenar
erupciones fotosensibles, y más raramente, exacerbaciones sistémicas. Las dietas
ricas en grasas podrían modificar la calidad de la respuesta inmunológica.
Por último, el hecho de que algunos fármacos, que inhiben la metilación del ADN,
como la hidralazina o la procainamida, pueden producir la aparición de un seudolupus
ha justificado la hipótesis que sugiere la participación de un elemento externo de tipo
químico como agente etiológico. Estos fármacos inducen la formación de ANA –
anticuerpos antinucleares- y en algunos casos síntomas parecidos a la enfermedad
(sindrome lupus like).
En el LES hay hiperactividad de los linfocitos B, con producción de
autoanticuerpos, junto a una supresión de algunas funciones reguladoras de los
linfocitos T y de los macrófagos. Las razones que teóricamente pueden explicar la
hiperactividad B son: a) un trastorno intrínseco de los linfocitos B; b) aumento en la
función T cooperadora; c) deficiente función T supresora o d) un trastorno en la
síntesis y secreción de linfoquinas.
Las alteraciones de los linfocitos T son también muy características del LES: linfopenia
T, anticuerpos antilinfocito T y depleción de la población supresora-citotóxica (CD8+) y
expansión de la cooperadora-inductora (CD4+). Diversos estudios sugieren una
disminución en la función T supresora.
Se ha encontrado una disminución de las citocinas como IL-2, TNF e interferón (IFN), y
un aumento en las citocinas que promueven crecimiento, diferenciación y estimulación
de linfocitos B (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10).
154

Algunos de los anticuerpos formados en los pacientes con LES tienen una acción
directa como pueden ser los antihematíe, antiplaqueta o antifosfolípido; sin embargo, la
mayoría de los anticuerpos tienden a formar complejos inmunes que se depositan en
los tejidos como ocurre con los anticuerpos antiADN mono y bicaternarios. El potencial
deletéreo de estos anticuerpos se multiplica además por la capacidad de fijar
complemento. En los momentos de actividad las cifras de complemento total, C3 y C4
son bajas lo que refleja consumo del complemento en la enfermedad.
La actividad de lupus eritematoso sistémico sigue varios patrones. El clásico es una
evolución en brotes de actividad seguido de momentos de remisión. Sin embargo, un
igual número de pacientes con LES tiene un patrón de enfermedad activa de manera
continua y solamente una minoría presenta períodos prolongados de estabilidad de la
enfermedad.
Medicamentos que pueden producir Lupus Eritematoso Sistémico
DEFINIDOS POSIBLES CASOS AISLADOS
Procainamida Fenitoína Sulfasalazina
Hidralazina Penicilamina Griseofulvina
Clorpromazina Quinidina Propafenona
Metildopa Carbamazepina Estrógenos
Isoniazida Propiltiouracilo Sales de oro
Los cuadros de lupus inducidos por drogas se denominan sindromes lupus like, o lupus
simil, y tienen por característica que tienen positivo un anticuerpo específico
antihistonas. Requieren la suspensión de la droga causal y en general se produce la
remisión del cuadro clinico.
ANATOMIA PATOLOGIA DEL LES
Ciertamente, no hay un dato histológico específico de LES. En los casos severos
complicados con vasculitis se puede observar una vasculitis necrosante con depósitos
de un material fibrinoide que contiene inmunoglobulinas, fibrina y complemento, en las
paredes de los vasos de pequeño calibre, arteriolas y capilares. Pueden también existir
cambios inflamatorios, con depósitos de material fibrinoide, en la superficie de pleura,
pericardio y sinovial.
Un signo particular de la enfermedad es el cuerpo hematoxilínico, que consiste en una
forma peculiar de necrosis basófila que se puede observar, aunque raras veces, en
cualquier tejido del organismo y se considera un equivalente tisular de la célula LE.
La célula LE puede ser identificada en la circulación y consiste en un neutrófilo que ha
fagocitado restos nucleares. Esos restos nucleares se producen como consecuencia
de la acción deletérea de los anticuerpos antiDNA mono y bi catenarios en la
enfermedad, que pueden afectar a diferentes tejidos, sobre todo linfocitos.
En la afección renal se han de diferenciar los signos histológicos de actividad y de
riesgo de progresión hacia la insuficiencia renal, consistentes en proliferación celular,
necrosis, depósitos en asa de alambre, cuerpos hematoxilínicos, trombos, depósitos
subendoteliales o semilunas epiteliales y, en el área tubulointersticial, infiltración
mononuclear o vasculitis necrosante. En cambio hay otras lesiones que se consideran
de carácter crónico como el engrosamiento de la membrana basal, los depósitos
subepiteliales, la presencia en los glomérulos de esclerosis, adherencias o semilunas
fibrosas y, en la región tubulointersticial de atrofia, fibrosis y esclerosis arteriolar.
155

En la piel del LES agudo los datos histológicos son bastante característicos, aunque no
patognomónicos, y consisten en una degeneración vacuolar de las células basales de
la epidermis. Cuando se trata de la forma discoide se observa hiperqueratosis, tapones
foliculares, degeneración de la capa basal y un infiltrado mononuclear en la unión
dermoepidérmica, y perivascular.
Los ganglios linfáticos presentan hiperplasia folicular, infiltración de células plasmáticas
y macrófagos junto a áreas de necrobiosis (cuerpos hematoxilínicos). En el bazo se
puede distinguir un hallazgo singular que consiste en la presencia de varias capas
circulares de colágeno periarteriolar (lesiones en ―piel de cebolla‖). Tanto el pericardio
como el miocardio pueden presentar grados variables de infiltración inflamatoria; es
característica la endocarditis verrugosa de Libman-Sacks, En el sistema nervioso se
observan pequeños infartos cerebrales relacionados, la mayoría de las veces, con
alteraciones vasculares. En la retina, al examinarla con el fondo de ojo pueden
aparecer los cuerpos cistoides que son microinfartos con edema peri-infarto de la
capa superficial nerviosa de la retina.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Cuando la enfermedad está en actividad se acompaña de manifestaciones generales
en forma de astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso, taquicardia y malestar general.
Es común además que haya adenomegalias.
MANIFESTACIONES ARTROMIALGICAS
Las artromialgias son prácticamente constantes y se manifiestan en el 95% de los
pacientes. La artritis es, en general, no erosiva, no deformante y simétrica; afecta dos
o más articulaciones periféricas. En el 10% de los enfermos se observan deformidades
en flexión, desviación cubital, laxitud articular y dedos en cuello de cisne; tales
deformaciones, que son fácilmente reducibles, se deben a la inestabilidad articular
producida por la laxitud de los tendones, ligamentos y cápsula articular (artropatía de
Jaccoud).
La afectación muscular se manifiesta en el 20-30% de los enfermos; suele ser en
forma de mialgias y debilidad muscular y, más raras veces, como una verdadera
miositis que a veces obliga al diagnóstico diferencial con la dermatopolimiositis.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Después de la afectación articular, las manifestaciones cutáneas son las que con
mayor frecuencia están presentes al comienzo de la enfermedad. Las lesiones
cutáneas se observan hasta en el 70-80% de los enfermos. Casi el 60% de los
enfermos con LES tienen fotosensibilidad y su expresión clínica es en forma de
lesiones agudas, subagudas, discoides y, en ocasiones, lesiones ampollares y
urticariformes.
En la actualidad la afectación de la piel se divide en tres formas clínicas:
Lupus cutáneo agudo
Él termino ―eritema en alas de mariposa‖ describe la localización del clásico rash sobre
nariz y mejillas, que también se extiende sobre la frente y mentón, que caracteriza a
esta forma de lupus cutáneo. Suele aparecer en el 50% de los casos, generalmente
después de una exposición solar (las erupciones del LES casi siempre, pero no en
todos los casos son fotosensibles) y en las exacerbaciones de la enfermedad; puede
preceder a otras manifestaciones. Esta lesión cuando desaparece no deja cicatrices
salvo una discreta hiperpigmentación. Esta misma lesión eritematosa puede
extenderse al resto de la cara, cuero cabelludo, cuello, región del escote, hombros,
156

superficies de extensión de los brazos y dorso de las manos. Con menos frecuencia se
observa una erupción ampollar extensa.
Otras lesiones cutáneas agudas muy frecuentes en el LES son las telangiectasias
periungueales y lesiones purpúricas en zonas distales como pulpejos y partes laterales
de los dedos, palmas, plantas y pabellones auriculares. Suelen presentarse
acompañando a las reactivaciones del lupus.
También puede presentarse una vasculitis leucocitoclastica manifestándose como
pápulas purpúricas preferentemente en las extremidades, o como lesiones urticarianas
(10% de los pacientes).
Cuando se comprometen arteriolas de la dermis se presenta una vasculitis
necrotizante con afectación sistémica más grave. Se producen pápulas purpúricas con
mayor componente de inflamación y mayor tendencia a la necrosis cutánea, que
pueden acompañarse con nódulos subcutáneos y livedo reticularis. La livedo
reticularis es un moteado rojo-violaceo en red, visto especialmente en muslos que se
correlacionan con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. En pacientes con estos
anticuerpos también se pueden observar la presencia de tromboflebitis superficiales o
profundas y necrosis cutánea secundaria a fenómenos trombóticos de los vasos.
El síndrome de Raynaud acompaña a un 30% de los pacientes con LES, pudiendo
preceder a la aparición de las otras manifestaciones de la enfermedad.
La alopecia difusa se presenta en un 30-60% de los LES; de predominio en vertex y
zonas temporales es de evolución transitoria y reversible; coincide generalmente con
los periodos de actividad de la enfermedad; Puede ser de mínima a severa. El pelo
lupico es fácil de sacar de raíz al tirar y debe diferenciarse de la caída del cabello
inducida por los corticoides (en este caso por su fragilidad el pelo se fractura a variable
distancia de la inserción).
Las lesiones ampollares son poco frecuentes, afecta a todas las edades, con un
cierto predominio de mujeres de raza negra, con localización preferente en parte
superior del tórax, aunque puede afectar toda la piel y mucosas.
Las mucinosis papulonodular no es frecuente y se presenta como pápulas o nódulos
subcutáneos, consistente, con escasos signos de inflamación, en escote, espalda y
zona de extensión de brazos, producidos por depósitos de mucina entre las fibras
colágenas de la dermis.
Pueden presentar además lupus pernio (sabañones) que son manchas cianóticas en
las extremidades relacionadas con el frio, vasculitis y alteraciones inmunológicas.
En un 20% de los pacientes se observa ulceraciones mucosas, generalmente en
cavidad oral, si bien se puede hallar ocasionalmente lesiones nasales y vaginales. Las
ulceraciones de la mucosa bucal, sobre todo en el paladar, se presentan en el 26% de
los casos y constituye un criterio diagnóstico de LES. Pueden ser dolorosas o no y
están relacionadas con la actividad de la enfermedad. Las ulceraciones del tabique
nasal pueden complicarse con epistaxis severa.
Un hallazgo característico es el eritema y edema periungueal, así como las máculas
eritematosas pequeñas localizadas cerca de los pulpejos. Puede además observarse
hiperqueratosis de la cutícula, hemorragias puntiforme subungueales,
hiperpigmentacion y adelgazamiento de las uñas.
En el 10% de los pacientes pueden existir zonas de hiperpigementacion y/o
despigmentación, en general por compromiso cutáneo previo.
Lupus cutáneo subagudo
157

Representa un subtipo de LE con manifestaciones clínicas, serológicas y genéticas
que lo caracterizan. Se asocia a fotosensibilidad y los pacientes tienen un marcador
serológico, el anticuerpo anti-Ro. Representa el 9% de todos los casos de LE.
Las lesiones en piel son de tipo generalizado no cicatrizal recurrentes y
superficiales. De aspecto anular eritemato-papulosa, y otras psoriasiformes, eritematoescamosas.
Su localización, se da principalmente en regiones expuestas a la luz
solar: cara, parte superior de la espalda, hombros, superficies extensoras de los
brazos, ―v‖ del escote. También dorso de manos y dedos. Las lesiones desaparecen
en semanas o meses. Curan sin cicatriz ni atrofia.
Esta forma de LE, es de buen pronóstico con bajo compromiso renal y del sistema
nervioso central (SNC). Se han detectado casos desencadenados por drogas que
mejoran al suspender el medicamento involucrado.
Lupus cutáneo crónico
Incluye al lupus discoide, el lupus profundo o paniculitis lúpica, y el lupus verrugoso
hiperqueratósico.
El lupus discoide puede ocurrir a cualquier edad, pero predomina entre los 20 y 40
años; es más frecuente en la mujer que en el hombre, con una relación 2/1. Puede
presentarse como enfermedad aislada sin evolución a la forma sistémica de lupus, sólo
5% de los casos evolucionan a la forma sistémica. Se calcula que el 20% de los
pacientes con LES tienen este tipo de lesiones. En la mitad de los casos tienen
fotosensibilidad.
Las lesiones en el lupus discoide están constituidas por placas eritematosas
elevadas, con una superficie escamosa que afecta los folículos pilosos; crecen
lentamente y dejan una despigmentación permanente, telangiectasias y una cicatriz
central atrófica característica con alopecia permanente por destrucción del foliculo
piloso. Las localizaciones más frecuentes de estas lesiones son cara, cuero cabelludo,
cuello y región auricular; es rara la afectación por debajo del cuello. Pueden afectar la
mucosa de la boca y genitales, así como también los labios. En palmas y plantas
suelen tomar aspecto erosionado.
El lupus profundo es una forma rara de lupus cutáneo crónico caracterizado por la
presencia de nódulos subcutáneos indurados que respetan la epidermis y se localizan,
principalmente, en las extremidades; en el 70% de los casos se acompaña de lesiones
de lupus discoide y en más de la mitad de los enfermos se pueden demostrar
manifestaciones sistémicas con poca agresividad.
Por último, existe otra forma, también rara, denominada lupus discoide hipertrófico,
cuyas lesiones tienen un aspecto verrugoso hiperqueratósico.
La biopsia de piel es útil para observar los patrones histológicos de las lesiones que
hemos descrito. En zonas de la piel aparentemente sanas se observa el depósito de
anticuerpos en la membrana basal de la epidermis.
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
La dismotilidad esofágica se presenta en el LES pero suele ser leve. La pancreatitis es
una manifestación rara. Los casos graves de LES con vasculítis pueden producir dolor
posprandial, dolor abdominal, infarto y perforación intestinal.
MANIFESTACIONES PULMONARES
158

El 50% de los pacientes con LES presentan afectación pleuropulmonar, en general
en forma de pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con dolor pleurítico o
derrame pleural moderado: el líquido pleural es un exudado, linfocitario o neutrofílico,
con complemento bajo, glucosa normal, adenosindesaminasa (ADA) elevada y
alteraciones inmunológicas (anticuerpos anti-DNA, células LE).
La neumonitis aguda lúpica es una manifestación grave pero, menos frecuente (5-
12%), y se caracteriza por fiebre, dolor pleurítico, tos con expectoración hemoptoica,
disnea e infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en la radiografía de tórax.
Otros enfermos desarrollan una enfermedad pulmonar intersticial crónica que se
manifiesta en forma de disnea progresiva e infiltrados intersticiales difusos; desde el
punto de vista funcional se comprueba un patrón restrictivo y una disminución de la
difusión del CO.
En algunos casos el pulmón sufre una pérdida de volumen (pulmón pequeño) con
elevación de ambos hemidiafragmas y presencia de atelectasias bibasales, todo ello
secundario a miopatía y debilidad de la musculatura respiratoria.
Otras manifestaciones pulmonares son: disfunción pulmonar con hipoxemia intensa en
fases de actividad de la enfermedad con cuadros distresiformes, hipertensión
pulmonar, hemorragia alveolar.
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
El 30-50% de los enfermos con LES tienen alguna forma de afectación cardíaca, que
no es grave en la mayoría de ocasiones. La más frecuente es la pericarditis (25-40%),
que raras veces provoca taponamiento y constricción; es común que se acompañe,
simultáneamente, de pleuritis. Si bien se diagnostica clínicamente en
aproximadamente el 30% de los casos, estudios de autopsias la encuentran en más
del 60%.
En 8-10% de los pacientes se manifiesta una miocarditis que cursa con trastornos de
la conducción, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca.
Se ha descrito una endocarditis especial no infecciosa verrugosa de Libman-Sacks
afectado a las válvulas cardíacas.
Los enfermos con LES tienen mayor predisposición a sufrir coronariopatía de
patogenia multifactorial (aterosclerosis, vasculitis, trombosis, tratamiento con
glucocorticoides).
Entre las manifestaciones vasculares destacan: el fenómeno de Raynaud (que se
halla presente en alrededor del 20%), la trombosis venosa y arterial (15% o hasta el
50% cuando se relaciona con la presencia de anticuerpos antifosfolípido)
flebotrombosis y accidente vascular cerebral.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIATRICAS
La cefalea, migrañosa o tensional, afecta a muchos enfermos lúpicos.
Se detectan crisis comiciales de pequeño mal, temporales, focales o jacksonianas,
pero son más frecuentes las de tipo gran mal. Muchas veces forman parte del
síndrome cerebral orgánico y pueden ser una forma de comienzo de la enfermedad.
Otras manifestaciones que se han señalado son: neuropatía craneal o periférica,
accidente vascular cerebral, mielitis transversa, coma, movimientos involuntarios
(corea), ataxia cerebelosa y meningitis (infecciosa y aséptica). La mononeuritis múltiple
y la polineuritis son la manifestación más común en mayores de 50 años.
Lo más frecuente en la práctica clínica son los trastornos del estado de conciencia
(encefalopatía aguda o subaguda). Estos se caracterizan por diferentes grados de
disminución global del estado de conciencia, disminución en la capacidad de focalizar,
159

mantener o cambiar la atención, cambios del humor o del comportamiento,
desorientación temporo-espacial y labilidad afectiva. En casos más graves se pueden
agregar ilusiones o alucinaciones, excitación psicomotriz y disrupción del ritmo sueño-
vigilia con sensorio alternante.
A veces los pacientes sin tener encefalopatía pueden presentarse con un cuadro
psicótico de origen orgánico con alucinaciones, delirios y conductas bizarras. Pueden
simular cuadros maníacos. La posibilidad de que el cuadro psicótico se deba al
tratamiento con glucocorticoides siempre debe plantearse, aunque la frecuencia por
esta causa es sólo del 5%.
A veces predominan los síntomas de deterioro cognitivo con alteración de la velocidad
y del curso del pensamiento, bradipsiquia, desorientación temporo-espacial, trastornos
mnésicos, y alteraciones en el comportamiento, obligando a descartar una demencia.
Pueden presentarse con síntomas depresivos que pueden ser tan sólo episodios
distímicos o tener la gravedad de un episodio depresivo mayor. (23% de los pacientes
con LES).
El trastorno de ansiedad es el principal cuadro observado dentro de los ―trastornos
neurotiformes‖ observados en el LES.
Otro aspecto que añade dificultad es que la enfermedad puede comenzar con las
manifestaciones neurológicas o psiquiátricas. Se ha propuesto que aquellas
manifestaciones psiquiátricas que antecedan en 2 o más años a la aparición de algún
otro criterio diagnóstico de la enfermedad, no sean consideradas como relacionadas
con el LES. Sin embargo esta propuesta sigue generando controversias al día de hoy.
El EEG está alterado en el 80% de los casos El electroencefalograma muestra
cambios inespecíficos consistentes en disminución de la amplitud de las ondas y
preponderancia de ritmos lentos.
Ciertos cambios inespecíficos del líquido cefalorraquídeo como leucocitosis,
hiperproteinoraquia e hipoglucoraquia pueden ocurrir en 1/3 de los pacientes.
Los estudios gammagráficos, la angiografía, la tomografía computarizada (TC) o la
resonancia magnética (RM) cerebrales evidencian alteraciones estructurales, pero no
permiten obtener conclusiones definitivas. La TC por emisión de fotones detecta
lesiones isquémicas, gliosis, desmielinizantes.
Ahora bien, si estudiamos por medio de Test neuropsicológicos a los pacientes con
LES, veremos que todos ellos tienen algún tipo de alteración cognitiva: dificultades en
la atención y concentración así como alteraciones en la memoria verbal y no verbal a
largo plazo con compromiso de la memoria visuo-espacial a corto plazo. Esto se
correlaciona con los hallazgos obtenidos con Tomografía por emisión de positrones
(PET) donde se observa una disminución en la utilización de la glucosa en la corteza
prefrontal, parietal inferior y cingular anterior.
Muchos trabajos han demostrado la presencia de atrofia del parénquima cerebral.
También se encuentran un aumento del número de áreas puntiformes hiperintensas en
la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), en la sustancia blanca se pueden visualizar
zonas de desmielinización (difícil a veces el diagnóstico diferencial con la esclerosis
múltiple).
Ciertos autoanticuerpos han sido relacionados con las manifestaciones
neuropsiquiátricas. Los anticuerpos antifosfolipidos se asociarían con los accidentes
160

cerebrovasculares, la mielitis transversa, la corea y el compromiso de la memoria; los
anticuerpos antiribosomales con la depresión y la psicosis y los anticuerpos
antineuronales con el deterioro cognitivo.
MANIFESTACIONES RENALES
El 50% de los pacientes con LES tienen nefropatía. Su presencia constituye un signo
de mal pronóstico. En general, se desarrolla durante los primeros años de enfermedad.
El depósito, o la formación in situ, de inmunocomplejos DNA-anti-DNA sobre la
membrana basal glomerular y la consiguiente activación del complemento componen
la secuencia patogénica cuyo resultado final es la lesión lúpica del glomérulo.
Las manifestaciones renales de mayor a menor frecuencia son: proteinuria, hematuria
y/o piuria, cilindros granulosos, hialinos y celulares, y uremia. Junto a estas
alteraciones unos títulos altos de anti-DNA y un acusado descenso del complemento
son los datos de laboratorio más sugestivos de nefritis lúpica activa.
El compromiso renal del LES puede afectar a los glomérulos, a los túbulos renales, al
intersticio y a la irrigación renal.
El inicio de la enfermedad puede ser insidioso o abrupto.
Desde la década del 60, han sido propuestas diferentes clasificaciones para las
variadas formas de lesion glomerular que se encuentran en el LES.
Actualmente la clasificación de la nefritis lúpica por la Organización Mundial de la
Salud incorpora las técnicas de microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía
electrónica.
CLASIFICACION
Clase I. Normal o enfermedad mínima:
La clase I, tiene glomérulos normales en microscopía de luz, depósitos escasos
mesangiales en inmunofluorescencia y depósitos densos mesangiales en microscopía
electrónica.
Clase II. Enfermedad mesangial:
La clase II o proliferativa mesangial tiene además de lo descrito en la clase I
hipercelularidad mesangial un aumento del número de células que puede ser discutible
de acuerdo con el espesor del corte histológico para microscopía de luz; la
inmunofluorescencia es claramente mesangial, cos escasos y aislados depósitos
subendoteliales.
Clase III. Glomerulonefritis Proliferativa Focal
La clase III se presenta con lesiones focales y segmentarias endo y extracapilares
evidentes en microscopía de luz que comprometen siempre menos del 50% del área
glomerular total de la biopsia renal. Estas zonas tienen distorsión de la arquitectura
mesangio-capilar-glomerular y son fácilmente visibles con la microscopía de luz y
también en la inmunofluorescencia y mediante el microscopio electrónico; pueden
incluir asas de alambres, trombos hialinos, cuerpos hematoxilínicos, microfocos de
necrosis, areas de degeneración fibrinoide y polimorfonucleares, como así también
adherencias glomérulo-capsulares celulares.
Clase IV. Glomerulonefritis Proliferativa Difusa
Esta definida por la presencia de proliferación endocapilar, necrosis, esclerosis y
engrosamiento de las asas capilares en más del 50% de los glomérulos. Suelen tener
semilunas, asas de alambre y depósitos hialinos, así como lesiones de esclerosis,
161

atrofia y fibrosis del glomérulo y de los túbulos renales. Los cuerpos hematoxilinicos
ocasionalmente estan presentes.
Un subtipo de la glomerulonefritis proliferativa difusa es la glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo I o mesangiocapilar. Las biopsias evidencian
hipercelularidad lobular uniforme con asas periféricas de doble contorno, ocasionada
por la extensión mesangial.
Los estudios con inmunofluorescencia demuestran depósitos de inmunoglobulinas,
complemento y menos frecuentemente de fibrina. Estos se encuentran en las areas
mesangiales así como a lo largo de las paredes capilares periféricas.
La microscopía electrónica es útil en la localización precisa de los depósitos en el
glomérulo. Los más comunes son los depósitos mesangiales, paramesangiales y aún
subendoteliales cuando la enfermedad ha tenido ya un tiempo de evolución.
Clase V. Glomerulonefritis Membranosa
Esta clase de glomerulonefritis tiene depósitos inmunes glomerulares subepiteliales
que se observan en por lo menos el 50% de la superficie glomerular, frecuentemente
asociados a depósitos densos en la matriz mesangial. La principal característica de
esta variedad de nefritis lúpica es el engrosamiento regular de las paredes capilares
periféricas de los glomérulos. Los estudios con inmunofluorescencia demuestran
depósitos granulares finos y generalizados de inmunoglobulinas y complemento a lo
largo de las asas capilares y en el mesangio. El microscopio electrónico demuestra
principalmente depósitos de complejos inmunes subepiteliales, intramembranosos y
mesangiales.
Clase VI. Esclerosis Glomerular
La clase VI o variedad esclerosante corresponde a un estado avanzado de nefritis
lúpica con por lo menos un 90% de glomeruloesclerosis global y representa un estado
avanzado de las clases III, IV o V.
Se han documentado extensamente transformaciones de una patente glomerular a
otra. En general, la progresion mas comun es de una GNF mesangial a proliferativa
focal o difusa, o de una proliferativa focal a difusa.
Un cuidadoso examen del sedimento urinario en el exámen de orina provee la mejor
estimación del tipo de enfermedad glomerular:
La enfermedad mesangial está caracterizada por un sindrome nefrítico leve con
microhematuria y proteinuria entre 1, 5 a 2 g/día. En raras ocasiones puede
encontrarse hipertensión leve y mínimas alteraciones de la función renal.
La GNF proliferativa focal es similar al anterior pero algunos casos presentan sindrome
nefrótico.
La GNF proliferativa difusa se presenta con una combinación de sedimento nefrítico,
síndrome nefrótico, hipertensión arterial e insuficiencia renal. Aproximadamente el 20%
de los pacientes con este síndrome desarrollan una hipertensión arterial severa y
rápida disminución de la función renal que conduce a la muerte, en semanas o meses.
Frecuentemente se asocian con insuficiencia cardíaca y/o encefalopatía.
La GNF membranosa se presenta como un síndrome nefrótico sin sedimento nefrítico
en los estadios iniciales. La hipertensión arterial y la insuficiencia renal son elementos
tardíos en la evolucion de la forma membranosa.
La presencia de cilindros céreos en el sedimento indica que la enfermedad glomerular
ha estado presente desde hace un considerable tiempo a pesar de que los tests
funcionales renales arrojen resultados normales.
162

Los sindromes tubulares renales raramente son la primera evidencia de nefritis lúpica.
Los defectos de la capacidad de concentración de la orina son frecuentes. La acidosis
tubular renal es habitualmente incompleta, ocasionada por nefritis intersticial y/o
síndrome nefrótico. Frecuentemente se encuentra hiperkalemia debido a una acidosis
tubular renal con hipoaldosteronismo hiporreninémico tipo IV.
Balow y Austin han agregado a la clasificacion de la OMS una puntuación de lesiones
activas (potencialmente reversibles) y crónicas (presuntamente irreversibles) que se
pueden identificar en el estudio biópsico renal. Se le asigna a cada lesión específica
una escala de 0, 1+, 2+,3+, correspondiente a grados de ausencia, leve, moderado y
severo.
Los índices de actividad son: la hipercelularidad, la infiltración leucocitaria, la necrosis
y cariorrexis, la presencia de semilunas celulares, los depósitos hialinos y la infiltración
del intersticio renal con células mononucleares.
Los índices de cronicidad son: la presencia de esclerosis glomerular, la presencia de
semilulas fibrosas, la atrofia tubular, y la fibrosis intersticial.
La causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en el LES es el desarrollo de una
GNF rápidamente progresiva con formación de semilunas. Se produce casi
exclusivamente asociada a lesiones glomerulares proliferativas difusas y depositos
subendoteliales. El desarrollo de la GNF rapidamente progresiva con IRA se presenta
en un 5% solamente de los pacientes con LES. Tiende a aparecer en el primer año de
la enfermedad, asociada a títulos elevados de anti-ADN, complejos inmunes
circulantes, crioglobulinas y niveles reducidos del complemento C3 y C4.
Lupus y embarazo
El uso de anticonceptivos orales o terapias de reemplazo estrogénico no se asocia con
exacerbaciones en pacientes con LES ya establecido. El embarazo puede provocar el
aumento de la actividad del LES y algunos autores sugieren que el aumento de la
prolactina podria estar asociado a ese incremento de la actividad. Se tendrá en cuenta
que el LES puede comenzar durante el embarazo o en los primeros meses del período
postparto. La fertilidad se halla preservada en la mujer lúpica. Algunos casos
presentan amenorrea precoz que se atribuye a una ooforitis autoinmune. No obstante,
la amenorrea suele ser, en general, transitoria y relacionada con la actividad de la
enfermedad o al tratamiento con inmunodepresores. La eclampsia es más frecuente en
las enfermas con LES. El porcentaje de pérdidas fetales en forma de abortos, en el
LES se aproxima al 40%. El factor que aumenta dicha incidencia sería la nefropatía
activa, la hipertensión arterial o la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE LUPICO
La anemia es muy común en el lupus eritematoso sistémico. Puede ser una anemia de
trastornos crónicos, pero a veces puede encontrarse anemia ferropénica o una anemia
hemolítica con la prueba de Coombs directa positiva, producida por la presencia de
anticuerpos calientes.
La leucopenia es común pero usualmente leve. Es raro que los leucocitos se
encuentren por debajo de 1000/uL. La linfopenia es frecuente (los glucocorticoides
también causan linfopenia). En algun caso raro también puede presentarse
neutropenia.
163

Puede haber trombocitopenia leve o profunda. Los anticuerpos antifosfolípido se
asocian con trombocitopenia.
Por la presencia del anticoagulante lúpico el KPTT puede estar prolongado y la VDRL
puede ser falsamente positiva. (positiva sin que el paciente padezca sífilis).
La velocidad de sedimentación o el nivel de proteína C reactiva estan elevadas.
La uremia y la creatinina pueden estar elevados debido a insuficiencia o falla renal. El
colesterol puede estar elevado en forma secundaria al síndrome nefrótico.
Las transaminasas se pueden elevar si presenta una hepatitis autoinmune asociada
(antiguamente se la llamaba hepatitis lupoide).
Exámen de orina: Puede haber proteinuria. En el sedimento urinario se puede hallar
todo tipo de cilindros: granulosos, proteicos, hematicos, se dice que corresponde a un
sedimento telescopado.
Exámenes Especiales: Autoanticuerpos: la mayoría (96% aprox.) de los pacientes
con LES tienen anticuerpos antinucleo positivos (ANA). Dado que el 20% de las
mujeres saludables también tienen esta prueba positiva, la presencia de ANA aislado
no tiene mucho valor. Las titulaciones de 1:640 o más son muy indicativas de una
enfermedad del tejido conectivo de cualquier clase. El anticuerpo anti ADN mono y
bicatenario es muy específico de LES y suele ser positivo en el 80% de los casos.
El anticuerpo antiSmith es el más específico de LES pero sólo está positivo en el 30%
de los pacientes.
Los anticuerpos antifosfolípidos, el lupus anticoagulante, la anticardiolipina, la anti B2
glicoproteína I y la prueba falsa positiva para la sífilis se encuentran en casi 50% de los
pacientes con LES si presentan en forma asociada enfermedad por anticoagulante
lúpico.
Los pacientes con LES tienen hipocomplementemia total y disminución de los
componentes C3 y C4 del complemento.
La biopsia de piel, mediante inmunofluorescencia, es útil en el diagnóstico de las
lesiones del lupus eritematoso sistémico cutáneo.
En pacientes con nefritis, la biopsia renal puede determinar el subtipo de la
clasificación de la OMS y dar información acerca de su actividad y cronicidad.
En pacientes con neuropatía, el estudio de la conducción nerviosa y la biopsia pueden
ser necesarios para documentar una vasculitis. Un electromiograma y la biopsia del
músculo pueden ser necesarios para la evaluación de la miositis. En la evaluación de
lupus del sistema nervioso central son preferibles las imágenes por resonancia
magnética del cerebro donde se observan pequeñas lesiones de materia blanca, que
corresponden a depósitos de complejos inmunes.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LUPUS
El American College of Rheumatology ha establecido los criterios para la clasificación
(NO para el diagnóstico) del LES; 4 de los 11 criterios deben estar presentes para la
clasificación del LES. Se han ponderado estos criterios hacia los hallazgos cutáneos,
pero sirven para enfatizar la naturaleza multisistémica de la enfermedad, sin embargo,
un paciente con un hallazgo clásico, como la nefritis lúpica, tiene LES, aún si no tiene 4
de los 11 criterios de clasificación.
Exantema malar
Eritema fijo, liso o elevado, sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar los
surcos nasolabiales
Lupus discoide
164

Placas eritematosas elevadas con escamas queratóticas adherentes y espículas
foliculares; en lesiones antiguas puede existir cicatrización atrófica
Fotosensibilidad
Exantema cutáneo como resultado de una anormal reacción a la luz solar, según la
anamnesis del enfermo o por observación de un médico
Úlceras orales
Úlceras orales o nasofaríngeas, en general indoloras, observadas por un médico
Artritis
Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por
dolor, tumefacción o derrame
Serositis
a) Pleuritis: historia compatible de dolor pleurítico o frote auscultado por un médico o
evidencia de derrame pleural, o b) pericarditis: confirmada por ECG o frote o evidencia
de derrame pericárdico
Afección renal
a) Proteinuria persistente superior a 500 mg/24 h o superior a 3+ si no se cuantifica, o
b) cilindros celulares:integrados por hematíes o hemoglobina, o de tipo granular,
tubular o mixto
Afección neurológica
a) Convulsiones: en ausencia de fármacos inductores de éstas o alteraciones
conocidas del metabolismo (p. ej., uremia, cetoacidosis o trastornos electrolíticos), o
b) psicosis: en ausencia de fármacos inductores de ésta o alteraciones conocidas del
metabolismo (p. ej., uremia, cetoacidosis o trastornos electrolíticos)
Alteración hematológica
a) Anemia hemolítica: con reticulocitosis, o b) leucopenia: inferior a 4.000/mL en dos o
más determinaciones, o c) linfopenia: inferior a 1500 linfocitos/mL en dos o más
determinaciones, o d) trombocitopenia inferior a 100.000/mL en ausencia de fármacos
inductores
Alteración inmunológica a) Célula LE positiva, o b) anti-DNA: anticuerpos anti-DNA
nativo a títulos positivos, o c) anti-Sm: presencia de anticuerpos frente al antígeno
nuclear Sm, o d) serología luética falsamente positiva durante 6 meses y confirmada
por la prueba de inmovilización del Treponema pallidum o de la absorción del
anticuerpo treponémico por fluorescencia
Anticuerpos antinucleares
Título positivo de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia, o prueba
equivalente, en cualquier momento de la evolución de la enfermedad y en ausencia de
fármacos relacionados con el desarrollo de seudolupus.
Los ANA, los anticuerpos anti-Sm y los anti-DNA nativo a títulos elevados son
muy sugestivos de la enfermedad.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El LES se puede confundir con otras enfermedades del tejido conectivo, en especial
con la artritis reumatoide. Los pacientes con LES pueden tener factor reumatoide
positivo. La presentación usual de la artritis lúpica es idéntica a la de la artritis
reumatoide, pero la artritis por LES raramente es erosiva. El LES y la dermatomiositis
pueden ser difíciles de diferenciar si la miositis es severa.
Debe hacerse un diagnóstico diferencial con el lupus inducido por medicamentos. En
las mujeres jóvenes la minociclina puede ser la causa de lupus inducido por
medicamentos, a menudo con hepatitis autoinmune y anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo p (P-ANCA).
165

Algunas infecciones virales pueden simular lupus. El parvovirus puede causar una
poliartritis y dar ANA positivos. El VIH puede provocar trombocitopenia y la prueba
directa de Coombs. La hepatitis B puede provocar vasculitis y la hepatitis C puede
provocar crioglobulinemia (con manifestaciones renales y neurológicas), que se
pueden confundir con lupus.
En los casos que comienzan con manifestaciones psiquiátricas se tendrá
especial cuidado de no catalogarlos precozmente de psicosis sin descartar
previamente lupus.
CONSIDERACIONES GENERALES DEL TRATAMIENTO
Durante la fase aguda, el paciente debe guardar reposo, según el grado de afectación
orgánica que lo aqueje y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y psíquico.
Los pacientes con LES deben evitar los antibióticos con sulfonamidas, los cuales se
asocian con exacerbaciones de la enfermedad.
Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la
importancia de evitar la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente.
La aplicación de filtros solares de alta protección (factor 15 o mayor) efectivos contra
rayos ultravioletas A y B ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de
erupciones por fotosensibilidad.
La terapia hormonal (anticonceptivos orales y terapia de reemplazo estrogénico) no
están contraindicados, excepto en los casos que exista enfermedad renal activa o
sindrome antifosfolipídico.
Se aconseja prevención de la osteoporosis con aporte de calcio y densitometrías
óseas de control en pacientes que ingieren corticosteroides.
Antiinflamatorios No Esteroideos
El efecto terapéutico de los aintiinflamatorios no esteroideos consiste en disminuir el
dolor, la fiebre y la inflamación. La fiebre, artralgias, artritis y pleuropericarditis se
pueden controlar adecuadamente con los AINE. Los más utilizados son el naproxeno y
el diclofenac.
Antimaláricos:
El que se usa preferentemente por su mejor tolerancia y menores efectos secundarios
es la hidroxicloroquina a una dosis de 200 a 400 mg por día. Tiene una acción
antiinflamatoria, inmunomoduladora y protectora de la piel. Tienen su indicación en el
manejo del lupus cutáneo, manifestaciones articulares y menores del LES. En
pacientes con manifestaciones cutáneas subagudas y crónicas, hay respuestas
adecuadas entre el 50 al 80% de los casos. También sirven para el tratamiento de la
artritis, la serositis leve y la fatiga, pueden prevenir la diseminación de una enfermedad
leve a una más grave y no predisponen a infecciones oportunistas. La suspensión
brusca de los antimaláricos aumenta el riesgo de recaídas graves, con vasculitis,
mielitis transversa y nefritis.
Los efectos secundarios son raros puede observarse síntomas gastrointestinales,
miopatía, pigmentación anormal de la piel y neuropatía periférica.
Estas drogas producen toxidad retiniana y trastornos de la acomodación ocular. Se
aconseja un exámen ocular una vez al año durante su uso.
Corticosteroides
Los corticosteroides tienen efectos antiinflamatorias e inmunosupresores.
166

Los esteroides se pueden aplicar por vía tópica para el control de las manifestaciones
cutáneas.
A dosis bajas (menores de 15 mg de meprednisona) se utilizan para el tratamiento de
citopenias leves, pleuropericarditis y artritis que no responden al tratamiento con AINE
y también como medicación ―puente‖ mientras se espera que haga efecto la
hidroxicloroquina.
Se requieren dosis medianas para cuadros de serositis lúpica.
Las dosis altas de esteroides (mayores de 30 mg de meprednisona al día, o su
equivalente) se utilizan para el tratamiento de citopenias, pleuropericarditis,
glomerulonefritis, compromisos del SNC y otras afecciones viscerales graves. La dosis
puede darse en forma fraccionada, inicialmente 3 a 4 veces al día, pasándola a una
sola toma en la mañana cuando el cuadro clínico se ha controlado.
En caso de no presentarse respuesta clínica adecuada, la dosis puede aumentarse a
1-2 mg/Kg de peso o adicionar inmunosupresores. Una vez alcanzado el efecto
benéfico se inicia la reducción progresiva.
Los pulsos o bolos de metilprednisolona (250-1000 mg al día durante tres a cinco días
consecutivos), se usan en situaciones seleccionadas, como compromiso renal,
neurológico o pulmonar graves que no responden a dosis altas de esteroides por vía
oral.
Los efectos adversos de los esteroides son múltiples y aumentan con la dosis y la
duración del tratamiento. Por ello, se deben utilizar las dosis mínimas necesarias y por
el menor tiempo posible.
Inmunosupresores
Los inmunosupresores más utilizados en el tratamiento del LES son la ciclofosfamida,
la azatioprina y, ocasionalmente, el metotrexate.
El agente alquilante ciclofosfamida ha sido el más extensamente investigado en el
LES. Se lo utiliza actualmente en pulsos intravenosos sólo en las formas más severas
de la afección, sobre todo en compromiso renal con insuficiencia renal aguda. La
ciclofosfamida puede administrarse por vía oral a una dosis de 1-2 mg/Kg o en forma
de bolos intravenosos de 750-1000 mg/M2 de superficie corporal, mensualmente
durante seis meses y posteriormente en forma trimestral durante dos años. La droga
tiene efectos adversos severos hematologicos y en la vejiga.
La azatioprina se utiliza en formas graves de LES aún en aquellas con neuropatía
lupica. Se utiliza por vía oral, a dosis de 1-3 mg/Kg/día. Se ha empleado en
eltratamiento del LES durante más de 20 años. Puede ser útil como ahorrador de
esteroides en aquellos pacientes que requieran altas dosis para controlar la actividad
de la enfermedad o presenten efectos adversos graves. Recordar que tarda un mes en
alcanzar sus efectos (durante ese tiempo el paciente debe ser controlado con dosis
altas de corticosteroides)
Metotrexate sería una alternativa terapéutica razonable a pacientes lúpicos con artritis,
rash cutáneo, serositis, que no responden a antimaláricos o dosis bajas de corticoides.
La dosis es de 7,5 a 15 mg por semana. Recordar que tarda alrededor de un mes en
alcanzar su efecto inmunosupresor.
Tratamiento de las manifestaciones específicas del LES
Alteraciones dermatológicas
El tratamiento inicial incluye instrucciones para evitar la luz solar (directa o indirecta) y
otras fuentes de radiación ultravioleta. Se recomiendan vestidos adecuados y filtros
solares con un factor de protección alto resistentes al agua o al sudor, que sean
167

efectivos contra la luz ultravioleta A y B. Deben utilizarse unos treinta minutos antes de
la exposición solar y reaplicarlos con frecuencia.
Los pacientes con lupus subagudo y crónico generalmente tienen un buen pronóstico;
sin embargo cuando una lesión discoide presenta cicatrización, existe poca posibilidad
para revertirla: la mejor estrategia para el lupus discoide es una terapia temprana y
agresiva que evite la cicatrización.
El tratamiento local inicial usualmente incluye un esteroide tópico en forma cíclica para
minimizar los efectos secundarios, tales como la atrofia cutánea y las telangiectasias.
Se sugiere un régimen de dos aplicaciones diarias, durante dos semanas, seguido de
dos semanas de descanso.
Se recomiendan esteroides de baja potencia, como hidrocortisona, para las lesiones
faciales, de potencia intermedia para las lesiones de las extremidades y el tronco y
preparaciones fluoradas de alta potencia para las lesiones de palmas y plantas.
Los esteroides intralesionales son una terapia local muy efectiva en algunos casos
aislados.
Cuando las lesiones cutáneas no se controlan apropiadamente con esteroides tópicos
se recomienda asociar hidroxicloroquina (400 mg/día), que deben ser utilizadas entre 4
a 8 semanas para esperar una respuesta benéfica. Si no es así, se añade
meprednisona oral a dosis de 0,25 a 0,5 mg/Kg/día durante 15 días, con reducción
posterior de la dosis según respuesta.
Los retinoides sintéticos, la dapsona, la clofazimina y la talidomida han sido utilizados
en casos resistentes.
Alteraciones musculoesqueléticas y articulares
En general, estas alteraciones responden a los AINE, se puede usar naproxeno o
diclofenac. El empleo concomitante de antimaláricos controla la mayoría de los
pacientes y tiene efecto benéfico adicional sobre la piel. En ocasiones, el uso de
pequeñas dosis de esteroides (5-10 mg/día) controla los casos resistentes. Estudios no
controlados indican que el metotrexate puede ser utilizado en artritis que no responden
al tratamiento anterior.
En la miositis del LES si la debilidad muscular es de importancia clínica se administran
esteroides orales a una dosis que disminuya la debilidad y consiga mantener las
enzimas musculares dentro de los valores normales.
Alteraciones hematológicas
La anemia del tipo observado en enfermedades crónicas se corrige con el tratamiento
para controlar la actividad de la enfermedad. Si se establece que es una anemia
hemolítica autoinmune se administra meprednisona a las dosis de 1-2 mg/Kg/día,
dividida en tres o cuatro dosis, durante cuatro semanas, con lo que se obtiene una
mejoría en el 75% de los casos.
Si la respuesta no es favorable, se administran bolos de ciclofosfamida en la dosis
establecida, mensualmente durante 4 a 6 meses, con mejoría entre el 40 al 60% de los
casos así tratados.
En caso de resistencia al tratamiento mencionado se ha encontrado en ensayos
clínicos no controlados que la administración de inmunoglobulina intravenosa (1
g/Kg/día durante cinco días) o Danazol (400 mg/día/2 semanas) puede tener un efecto
favorable para la corrección de la anemia.
En caso de que el paciente presente anemia hemolitica por anticuerpos se tendrá
mucha precaución con las transfusiones sanguíneas ya que pueden exacerbar la
hemolisis y provocar distress respiratorio por depósito pulmonar de inmunocomplejos.
Se debe recurrir a la opinión de hemoterapeuta experto.
168

Alteraciones renales
En los pacientes con nefritis lúpica activa se utiliza meprednisona en dosis
aproximadas a 1 mg/kg/dia. Los pacientes con buena respuesta clinica pueden ser
tratados luego de 8 semanas del inicio, con dosis de mantenimiento de 0,2-0,5 mg/kg
en dias alternos.
Un tratamiento alternativo son los ―pulsos‖ de metilprednisolona. El pulso de
metilprednisolona se administra en dosis de 1g IV/dia durante 3 dias. Se deben tener
en cuenta los efectos secundarios, potencialmente graves: hipotension o hipertensión
arterial, edema periférico, dolor articular con inflamación y derrame, infección severa.
Los pulsos permiten una mejoría rápida y sostenida en la función renal que se atribuye
a un efecto antiinflamatorio directo disminuyendo el edema endotelial y la resistencia
vascular intrarrenal y a una disminución de la exagerada permeabilidad de la
membrana basal glomerular al paso de los inmunocomplejos circulantes.
El tratamiento con pulso debe ser seguido de administración oral de corticoides en la
menor dosis necesaria para el control objetivo de la actividad del LES, a los fines de
reducir la toxicidad a corto y largo plazo.
La terapeútica inmunosupresora agresiva tiene su indicación en en la glomerulonefritis
rápidamente progresiva y en los pacientes con biopsias que presentan necrosis
fibrinoide y semilunas epiteliales. Los pacientes con sedimentos nefríticos asociado a
síndrome nefrotico con insuficiencia renal tambien tienen indicación de terapia
agresiva.
En los casos más graves de nefritis lupica se usan además de la metilprednisolona los
pulsos de ciclosfosfamida. Ellos han demostrado una mayor eficacia para reeducir la
progresión a la insuficiencia renal. La ciclofosfamida es administrada en dosis de 0,5-1
g/m2 de superficie corporal cada 3 meses por periodos de 12 a 24 meses,
obteniéndose una remision substancial.
Con respecto a la azatioprina se considera que en la nefritis lupica pura su eficacia es
menor que la de la ciclofosfamida.
Alteraciones neurológicas
El tratamiento del lupus neurológico difiere según el tipo de presentación, su gravedad
y la naturaleza del proceso de base, por lo que es necesario realizar las pruebas
pertinentes con el fin de establecer el diagnóstico preciso.
Los corticosteroides en bolos son la terapia de primera línea para las principales
manifestaciones neurológicas graves. En algunas series se han utilizado bolos de
ciclofosfamida en casos graves (cerebritis, mielitis transversa, coma) o en los que no
responden a los esteroides o presentan recaídas cuando se reducen las dosis.
Con base en algunos informes se ha propuesto la utilización de plasmaféresis e
inmunoglobulina endovenosa, como terapias alternativas en pacientes lúpicos con
manifestaciones neurosiquiátricas graves.
Alteraciones pulmonares
El compromiso pleuropulmonar en el LES es muy variado. La serositis responde bien a
la administración de AINE. Si no hay una mejoría después de tres días de tratamiento
se añade meprednisona a la dosis de 0,25 a 0,5 mg/Kg.
Para la neumonitis lúpica se utiliza la prednisona a una dosis inicial de 1 mg/Kg/día.
Los pulsos de metilprednisolona parecen ser efectivos en el tratamiento de la
hemorragia pulmonar aguda. La adición de azatioprina o ciclofosfamida se aconseja en
caso de pacientes críticamente enfermos o que no responden a los glucocorticoides.
169

La plasmaféresis como una terapia adyuvante a la inmunosupresora se ha usado en
pacientes que se están deteriorando rápidamente.
Tratamiento del Lupus Rebelde a los tratamientos convencionales.
Se puede intentar el agregado de inmunosupresores potentes como la ciclosporina (de
uso usual en transplantados) pero el problema es que tienen frecuentes
complicaciones renales y produce hipertensión arterial. El Micofenolato mofetil (MM)
es también un inmunodepresor que inhibe la proliferación linfocitaria y que deprime las
respuestas inmunitarias que parten de los linfocitos. Este agente también ha sido
utilizado para impedir el rechazo de transplantes renales. Su administración puede
acompañarse de síntomas digestivos variados que impidan su uso por tiempo
prolongado. En pacientes con nefritis severa que no responden al tratamiento clásico
de corticoides + ciclofosfamida, si podría hacerlo ante la combinación MM +
corticoides. Puede utilizarse además tacrolimus un inmunodepresor potente que se
usa en transplantados, pero se deberá tener en cuenta que es nefrotóxico.
La plasmaféresis es una técnica en la cual se extrae plasma de la circulación y se
devuelven los componentes celulares a la misma. Extrae complejos inmunes,
anticuerpos y componentes del sistema del complemento de la circulación. Es un
procedimiento costoso, no exento de riesgos (infecciones, consumo de proteínas y de
factores de la coagulación).Su ventaja es que produce cambios serológicos inmediatos
y debe utilizarse junto con inmunosupresores y esteroides para evitar un efecto de
rebote. Se está probando en casos rebeldes de lupus la granulocitoaféresis.
En pacientes con lesiones cutáneas severas que no responden a la hidroxicloroquina.
Se ha utilizado quinacrina y cloroquina con buena respuesta pero mayor toxicidad
(sobre todo ocular y sobre la médula ósea) .
Gamaglobulina endovenosa: En LES la indicación clásica es en hemorragias (púrpura)
debida a una plaquetopenia autoinmune severa. Recientemente se ha publicado un
número pequeño de pacientes con lesión renal entre moderada y severa que
respondió a esta estrategia cuando había sido refractario a los convencionales pulsos
intermitentes de ciclofosfamida.
Dihidroepiandrosterona (DHEA) es una hormona suprarrenal con efecto
neurotesteroideo porque atraviesa la barrera hematoencefálica. Los estudios
controlados han permitido observar una mejoría significativa en distintos parámetros
leves de la enfermedad como síntomas articulares y fatiga crónica. En la mujer puede
producir hirsutismo. La dosis diaria es de 50 mg por día.
Hay varias terapias en investigación que incluyen uso de Abatacept , Rituximab,
Epretuzumab o el Belimumab . Otras vías que se abren son en el terreno de evitar la
migración de células inmunes con Efalimuzab y Eculimuzab (anti-TNF).
170

CAPITULO 43
ESCLERODERMIA Y
ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA
El término esclerodermia, proviene del griego skleros (duro) y derma (piel), con el que
se designa a un grupo de enfermedades y síndromes que poseen como característica
común la induración y el engrosamiento cutáneo y la presencia de vasculitis. Con un
cuadro clínico muy amplio, comprende desde las formas de afección cutánea pura, el
síndrome CREST, la esclerosis sistémica y progresiva y la fasceitis eosinofílica.
Clasificación
Esclerosis Sistémica
Con esclerodermia cutánea difusa: Engrosamiento cutáneo extendido y rápidamente
progresivo del tronco, cara y las regiones proximales de las extremidades en donde se
presenta enfermedad visceral temprana (pulmón, corazón y riñón)
Con esclerodermia cutánea limitada: Engrosamiento cutáneo restringido y no
progresivo a las regiones dístales de las extremidades con afectación de la cara y el
cuello en donde se presenta enfermedad visceral tardía (hipertensión pulmonar). Se
utiliza como sinónimo de Síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud,
dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias)
Sine o sin esclerodermia: Se presenta con manifestaciones características de los
órganos internos, anomalías vasculares y serológicas pero sin alteración cutánea
clínicamente detectable.
En superposición: Se puede presentar como cualquiera de las tres formas previas
junto con un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico, polimiositis o artritis
reumatoide. Se utiliza como sinónimo de enfermedad mixta del tejido conjuntivo,
lupoderma o esclerodermatomiositis.
Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo: Se presenta con fenómeno de
Raynaud con características clínicas, serológicas, o ambas, de esclerosis sistémica
(ulceración de los dedos, asas capilares anormales en los pliegues ungueales,
anticuerpos séricos contra el centrómero, edema de los dedos) pero sin engrosamiento
cutáneo ni anomalías de los órganos internos típicas de la esclerosis sistémica.
Esclerodermia Localizada
Se emplea para describir diversos procesos que cursan con anomalías clínicas e
histopatológicas similares a las manifestaciones cutáneas de la esclerosis sistémica
pero sin la afectación característica de los órganos internos y los vasos.
Morfea: se trata de una placa cutánea que histológicamente revela la existencia de
esclerodermia localizada
Esclerodermia lineal: se trata de una franja de piel con cambios fibrosos y atróficos
que corresponden histológicamente a esclerodermia. Se la llamaba también
esclerodermia en ―golpe de sable‖
Fasceitis Eosinofilica (Ver capitulo correspondiente)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
171

Se tendrán en cuenta por un lado las alteraciones esclerodermiformes inducidas por
sustancias químicas como el cloruro de polivinilo, la pentazocina, la bleomicina, el
tricloroetileno, el aceite tóxico y el gadolinio.
Existen toda una serie de patologías englobadas bajo la denominación de síndromes
pseudoesclerodermiformes, que deben ser tenidas en cuenta en el diagnóstico
diferencial.
Síndromes seudoesclerodermiformes
Edematosos
Escleredema de Buschke
Escleromixedema
Indurativos
Porfiria cutánea tarda
Amiloidosis
Síndrome carcinoide
Progeria
Síndrome de Werner
Fenilcetonuria
Atróficos
Acrodermatitis atrófica
Lipoatrofia localizada
ESCLEROSIS SISTÉMICA
Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico de la enfermedad se desconoce pero hay tres elementos
básicos que son: el trastorno en la síntesis de colágeno con fibrosis excesiva, la
presencia de vasculitis y las anomalías inmunológicas.
La propuesta patogénica mas aceptada sostiene que existiría una actividad
inmunológica a predominio de linfocitos T helpers aumentada lo que facilita la
formación de anticuerpos y la expansión de linfocitos T antígeno específicos. Luego de
la acción de un agente lesivo para el endotelio se produciría la activación de diferentes
tipos celulares (plaquetas, mastocitos, linfocitos, monocitos y la propia célula
endotelial) con aumento desmesurado de la síntesis de mediadores inmunes (TNF-α
IFN-γ, TGF-β, IL-1, IL-2, PDGF) que a su vez actuarían sobre el endotelio y los
fibroblastos motivando la presencia de vasculitis y de fibrosis intersticial.
Anatomía Patológica
La afección cutánea histológica se caracteriza por la presencia de un gran aumento del
colágeno dérmico tipo I y III, glicosaminoglicanos y fibronectina. Hay también pérdida
de los apéndices dérmicos y adelgazamiento de la epidermis. A su vez, se evidencia,
la presencia de un infiltrado mononuclear perivascular e intersticial a expensas de
linfocitos T. Por inmunofluorescencia se pueden detectar en la unión dermo-epidérmica
depósitos de inmunoglobulinas, C3 y fibrinógeno.
La alteración vascular puede demostrarse en cualquiera de los órganos afectados. Las
lesiones se localizan tanto en las arteriolas como en los capilares. El examen arterial
demuestra la presencia de hiperplasia en la intima, a expensas del colágeno, y de
fibrosis de la adventicia, con infiltrados aislados de células mononucleadas llevando al
estrechamiento y oclusión del vaso.
172

En el tejido sinovial puede hallarse un infiltrado perivascular, difuso o local, constituido
por células plasmáticas y linfocitos con extensos depósitos de fibrina.
En el examen histológico del esófago distal se distingue una muscular atrófica,
parcialmente reemplazada por tejido fibroso, en la lámina propia y en la submucosa
hay un aumento en la cantidad de colágeno, mientras que la mucosa presenta signos
de esofagitis con adelgazamiento y erosión. Puede observarse fibrosis del estómago
con retardo en la evacuación gástrica. La segunda y tercera porción del duodeno y el
yeyuno son las regiones del intestino delgado mas afectadas por la enfermedad donde
la fibrosis y atrofia del músculo liso pueden adoptar una distribución focal o difusa
produciendo síndrome de malabsorción. Con respecto al intestino grueso, las
alteraciones no difieren de las descriptas en los otros tramos del tubo digestivo,
aunque el adelgazamiento de la muscular favorece el desarrollo de los característicos
divertículos de boca ancha. Puede haber fibrosis pancreática (rara).
En el pulmón, se observa una fibrosis difusa intersticial, alveolar y peribronquial,
predominantemente basal, con un grado variable de infiltración inflamatoria que puede
evolucionar a la insuficiencia respiratoria. Las lesiones vasculares causan hipertensión
pulmonar. Puede haber derrame pleural tipo exudado.
La afectación cardíaca se caracteriza por una fibrosis miocárdica la cual es focal,
biventricular y se extiende desde el epicardio hasta el endocardio. Si bien las
coronarias pueden ser normales, se ha notificado la alteración de los pequeños vasos
intramurales en forma de proliferación de la intima, hiperplasia de la media y en
ocasiones necrosis fibrinoide y trombosis. Un tercio de los enfermos presenta necrosis
miocárdica en banda originada por un mecanismo de isquemia/reperfusión sugiriendo
que la lesión miocárdica es el resultado de un trastorno vasomotor microcirculatorio
(fenómeno de Raynaud coronario). El pericardio puede presentar pericarditis fibrinosa
o fibrosa crónica. En el tejido de conducción puede observarse también la presencia de
lesiones fibróticas.
La lesión característica del riñón es la proliferación concéntrica de las células de la
íntima de las pequeñas arterias arciformes e interlobulillares que están en relación
anatómica a áreas de necrosis cortical renal. Se aprecian escasos depósitos de
complemento e inmunoglobulinas en las paredes de los vasos, pero la vasculitis no es
común. Se evidencia necrosis fibrinoide de la media, la cual es un hallazgo
inespecífico de hipertensión maligna.
Manifestaciones Clínicas
Con cierta frecuencia el comienzo es insidioso, en forma de dolores generalizados,
rigidez, fatigabilidad y pérdida de peso. En algunos casos, la enfermedad se presenta
sólo con manifestaciones viscerales sin alteraciones cutáneas. Lo habitual es que
durante un número variable de años el individuo presente fenómeno de Raynaud, a la
vez que un progresivo endurecimiento cutáneo, sobre todo en las manos.
Fenómeno de Raynaud
Es la manifestación inicial en más del 90% de los casos y su presencia durante la
evolución de la esclerodermia ocurre prácticamente en todos los pacientes. En la
forma limitada la presencia de este fenómeno precede en varios años a la aparición de
alteraciones cutáneas, mientras que en la difusa ambas manifestaciones suelen
observarse sin mucha separación temporal (1-2 años) o al mismo tiempo. Un pequeño
subgrupo de pacientes puede nunca desarrollar fenómeno de Raynaud, estos son con
mayor frecuencia hombres y poseen mayor riesgo de afectación renal y miocárdica con
menor supervivencia. Pequeñas áreas de necrosis isquémica o ulceración en la yema
173

de los dedos pueden observarse con frecuencia, dejando cicatrices marcadas con
hoyos. Con menor frecuencia ocurre gangrena en la porción distal de las falanges. Si
el Raynaud se acompaña de alteraciones capilaroscópicas, anticuerpos antinucleares
y anticentrómero y/o lesiones isquémicas acras, evolucionará, casi con toda seguridad
hacia una esclerodermia.
Manifestaciones Cutáneas
Las manifestaciones cutáneas tienen tres etapas:
En la primera o edematosa se afectan principalmente los dedos de las manos los
cuales se encuentran hinchados y tirantes especialmente al levantarse en la mañana.
Los síntomas de rigidez matutina y artralgias son típicos y la compresión del nervio
mediano aparece frecuentemente. El edema con el signo de la fovea se encuentra en
los dedos y en el dorso de las manos con mayor frecuencia pero también se detecta en
la porción superior de los brazos, cara y tronco. El edema se debe en parte al depósito
de glucosaminoglucanos en la dermis, pero puede reflejar también inflamación local,
efectos hidrostáticos y alteración microvascular. Cuanto más tiempo permanece el
paciente en la fase edematosa, más favorable es el pronóstico a largo plazo.
La fase siguiente es la indurativa en la cual la piel se encuentra indurada con
imposibilidad de pellizcarla, pérdida de arrugas y de los pliegues cutáneos,
esclerodactilia o manos en forma de guante con poca movilidad, disminución del
crecimiento del vello, así como un rostro carente de expresividad con la apertura bucal
limitada (microstomía) que dificulta la higiene bucal, la aparición de abundantes surcos
radiales peribucales (rágades), labios finos, tensamente fruncidos y nariz afinada
(facies de pájaro).
Pasados varios años sobreviene la tercera fase o atrófica. En la esclerosis limitada
estos cambios se restringen generalmente a los dedos, las manos, cara, cuello, pies o
regiones dístales de los antebrazos con una progresión lenta a lo largo de los años. En
la esclerosis difusa se afecta en primer lugar los dedos y las manos, y luego se
esparce con rapidez a los antebrazos, brazos, muslos, pecho, espalda y abdomen. En
esta ultima la progresión tiende a ser mas evidente e intensa durante los primeros 3
años, luego tiende a estacionarse.
Una vez ya avanzada la enfermedad los pacientes desarrollan telangiectasias en los
dedos y la cara, las cuales aparecen debido a bucles capilares y venulas ampliamente
dilatadas. También se pueden observar áreas de hipopigmentacion e
hiperpigmentacion (en sal y pimienta).
La piel que recubre las prominencias óseas especialmente sobre las superficies de
extensión de las articulaciones interfalangicas proximales y codos, tiende a estirarse,
afinarse y atrofiarse como resultado de contracturas siendo extremadamente
vulnerable al trauma. A menudo los pacientes se infectan con ulceraciones dolorosas
en estos puntos. Estas ulceras sanan muy lentamente y con frecuencia pueden
infectarse secundariamente.
En la fase tardía de la enfermedad se desarrollan calcificaciones intracutáneas y/o
subcutáneas de hidroxiapatita. Estos depósitos ocurren principalmente en los pulpejos
de los dedos y tejidos periarticulares, a lo largo de las superficies extensoras de los
antebrazos, zonas prepatelares y el área pélvica posterior. Esta ocurre en el 40% de
los pacientes con esclerodermia limitada y es menos frecuente en las formas difusas.
Manifestaciones Músculoesqueléticas
Las poliartralgias simétricas y la rigidez de las articulaciones de los dedos, muñecas,
rodillas y tobillos son generalmente los primeros síntomas. En la enfermedad
174

evolucionada hay una marcada limitación de la movilidad articular, sobre todo en los
dedos de las manos, al aparecer contracturas en flexión.
Se puede palpar un frote tendinoso como una sensación de crepitación al mover las
articulaciones sobre la bursa olecraneana, los tendones flexores y extensores de la
muñeca y los dedos, los tendones del muslo, el tendón del tibial anterior sobre los
tobillos y el tendón de Aquiles. Estos frotes se deben a los depósitos fibrinosos y son
relativamente específicos de la esclerodermia con afectación cutánea difusa, en los
períodos de mayor actividad de la enfermedad.
La osteopenia es común y esta relacionada con la perfusión disminuida puede
provocar la disolución de las puntas de los dedos (acroosteolisis) por la isquemia
digital crónica.
Un 20% de los pacientes presenta una miopatia con debilidad de la musculatura
proximal, elevación leve de los niveles de aldolasa y CPK y una biopsia muscular que
demuestra inflamación, fibrosis intersticial y atrofia de las fibras musculares.
Manifestaciones Gastrointestinales
En la cavidad oral se puede hallar una pérdida de la lámina dura con gingivitis y un
posterior aflojamiento de los dientes. Este problema junto con las dificultades para la
higiene bucal por la microstomía, y la asociación frecuente con Sjögren provoca una
pérdida precoz de piezas dentarias
La alteración del esfínter esofágico inferior se asocia a síntomas de pirosis intermitente
con ardor retroesternal por reflujo gastro-esofágico. El peristaltismo alterado de los dos
tercios inferiores del esófago se manifiesta por disfagia y odinofagia frente a los
alimentos sólidos. Los pacientes frecuentemente se atoran con dichos alimentos
aunque se puede mejorar mediante la ingesta de pequeñas cantidades acompañadas
con agua. Muchos pacientes terminan por reducir poco a poco la ingesta de alimentos
en un intento de minimizar los síntomas. Las complicaciones posibles del reflujo
esofágico crónico comprenden a la esofagitis erosiva con hemorragia, esófago de
Barret, el cáncer esofágico y a la estenosis benigna del esófago inferior cuya presencia
contribuye a la disfagia para los alimentos sólidos.
La afección gástrica se presenta clínicamente como saciedad temprana y
ocasionalmente como obstrucción funcional de la desembocadura gástrica por
vaciamiento gástrico enlentecido. Pueden presentar hemorragia digestivas alta por la
ectasia venosa del antro gástrico o por sangrado de las telangiectasias del aparato
digestivo.
La afectación del intestino delgado resulta más común en pacientes con esclerodermia
limitada de larga evolución. Se presenta con meteorismo con dolor abdominal
intermitente tipo cólico, diarrea intermitente o crónica y manifestaciones sugestivas de
obstrucción intestinal.
Puede ocurrir sindrome de malabsorción por la fibrosis intestinal, o por la excesiva
proliferación de bacterias en un intestino con hipomotilidad.
Puede causar episodios de íleo funcional o seudoobstruccion intestinal. La disminución
de la peristalsis y el aumento de la presión luminal pueden dar lugar a diverticulosis del
intestino delgado y neumatosis quística intestinal
La afección del colon puede producir estreñimiento, la seudoobstruccion y cuadros de
hipomotilidad colonica. Es común la presencia de divertículos de boca ancha. El
prolapso rectal y la incontinencia fecal reflejan la afectación del esfínter anal por la
enfermedad.
Con respecto al hígado, la cirrosis biliar primaria se asocia con frecuencia a la
esclerosis sistémica, sobre todo en pacientes con enfermedad limitada de larga
evolución. Se halla frecuentemente asociada con el síndrome de Sjögren.
175

Manifestaciones Pulmonares
La enfermedad produce un síndrome de compromiso intersticial pulmonar con fibrosis
que se presenta con disnea de esfuerzo progresiva, tolerancia al esfuerzo limitada y la
tos no productiva. Se auscultan crepitantes secos en la inspiración. Evoluciona a la
insuficiencia respiratoria y en los estadios avanzados por la hipoxemia puede haber
hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha llevando a la muerte por ambas
causas.
Es común la presencia de derrame pleural tipo exudado en los pacientes con
esclerodermia.
La hipertensión pulmonar es común como complicación en los pacientes con
esclerodermia limitada pudiendo ser en ellos una causa de muerte importante.
Manifestaciones Cardíacas
Las manifestaciones cardiacas consisten en disnea de intensidad variable, edemas,
dolor torácico de tipo anginoso, arritmias y trastornos de la conducción. No son
demasiado aparentes, sin embargo, cuando están presentes se acompañan de un mal
pronóstico. Corresponden a los hallazgos cardíacos descritos en el apartado de
anatomía patológica.
Manifestaciones Renales
Un 20% de los pacientes con esclerodermia cutánea difusa desarrollan una
complicación conocida como crisis renal esclerodérmica, caracterizada por el inicio
abrupto de hipertensión acelerada con cifras hipertensivas muy elevadas, evidencia de
anemia hemolítica microangiopática, hiperreninemia y falla renal oligurica rápidamente
progresiva. La crisis es más común en los primeros 4 años de la enfermedad y en
pacientes con rápida progresión de las alteraciones cutáneas.. Los síntomas de
presentación son cefalea, visión borrosa por retinopatía hipertensiva, convulsiones o
disnea aguda por falla repentina del ventrículo izquierdo. Muchas veces fallecen por
accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos relacionados con picos
hipertensivos por las crisis renales esclerodérmicas. A los días o semanas del inicio
del cuadro renal se puede notar hematuria microscópica y leve proteinuria, oliguria o
anuria y finalmente una insuficiencia renal rápidamente progresiva. Pueden desarrollar
como complicación una hemorragia pulmonar que puede poner en peligro la vida.
Existe un riesgo incrementado de la crisis renal asociado a la terapia previa con
corticoides, en especial con dosis de prednisona mayores a 15 mg/día o su
equivalente.
El proceso fundamental, es una lesión de las células endoteliales, que causa un
engrosamiento y proliferación de la capa íntima de las arterias arcuatas e
intralobulares renales con estrechamiento de la luz vascular. La perfusión disminuida
causa una liberación excesiva de renina e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular.
Existen depósitos inespecíficos de inmunoglobulinas en las pequeñas arterias renales,
sobre todo de IgM y de componentes del complemento (C3).
Manifestaciones Endocrinas
Se detectan signos de hipotiroidismo, con frecuencia ocultos, en hasta la cuarta parte
de los pacientes con esclerodermia y en general es acompañado por anticuerpos
antitiroideos séricos. La fibrosis es un hallazgo histológico importante, en tanto que la
infiltración típica de linfocitos de la tiroiditis de Hashimoto es poco común. Se ha
176

descripto impotencia como una manifestación precoz de la esclerodermia y se atribuye
al trastorno de la función vascular peneana.
Manifestaciones Exocrinas
El 20-30% de los pacientes con esclerosis sistémica presenta síndrome Sjögren.
Manifestaciones Neurológicas
Pueden presentarse con neuropatías por compresión entre ellas el síndrome del túnel
carpiano, la meralgia parestésica, neuropatía del trigémino y las parálisis faciales.
Embarazo y enfermedad de la infancia
Las mujeres con esclerodermia suelen experimentar dificultades para concebir,
infertilidad, pérdida perinatal, retraso del crecimiento intrauterino y niños con bajo peso
al nacer. El embarazo no empeora la esclerodermia, aunque a lo largo de la gestación
suelen aumentar los síntomas de esofagitis por reflujo y las manifestaciones
cardiopulmonares.
Esclerodermia y enfermedad maligna
Se ha descripto la ocurrencia de cáncer de pulmón en pacientes con enfermedad
pulmonar intersticial de larga evolución. Tienen mayor incidencia de cáncer
broncoalveolar.
Criterios de clasificación para la esclerosis sistémica
(American College of Rheumatology)
Criterio Mayor
Esclerodermia proximal
Criterio Menor
Esclerodactilia
Cicatrices puntiformes en pulpejos de los dedos
Fibrosis pulmonar bibasal
Para consolidar el diagnóstico se requiere de un criterio mayor o dos o más
criterios menores
Preesclerodermia
Fenómeno de Raynaud
Alteraciones capilaroscópicas
Anticuerpos antinucleares positivos
Lesiones isquémicas digitales
Forma Limitada (Sindrome CREST)
Fenómeno de Raynaud de varios años de evolución
Afectación cutánea limitada a manos, cara y/o antebrazos
Presencia tardía de afección visceral
Anticuerpos anticentrómero positivos
177

Capilaroscopía: megacapilares, asas dilatadas, sin pérdida capilar
Forma Difusa
Fenómeno de Raynaud de aparición reciente
Afección cutánea de tronco y partes acras
Presencia temprana de afección visceral
Anticuerpos antitopoisomerasa I positivos
Capilaroscopía: asas dilatadas y pérdida capilar
Esclerodermia sine esclerodermia
Fenómeno de Raynaud positivo o negativo
Ausencia de afección cutánea
Afección visceral
Anticuerpos antinucleares positivos
METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio usual encontramos una eritrosedimentación acelerada, anemia de
trastornos crónicos, hipergammaglobulinemia, leucopenia, leve aumento de CPK y
aldolasa musculares, trombocitopenia.
Anticuerpos antinucleares (ANA): se encuentran en el suero de más del 95% de los
pacientes con esclerosis sistémica. El patrón de inmunofluorescencia habitual es el
moteado, aunque el núcleolar es el más especifico.
Anticuerpos anti-DNA topoisomerasa I (Scl-70) y anti-RNA polimerasa III: están
predominantemente asociados con enfermedad difusa. El anticuerpo
antitopoisomerasa I se asocia con el desarrollo de fibrosis pulmonar intersticial.
Anticuerpos anticentromero: son los más comunes en la esclerodermia limitada
haciéndose presente en mas del 50% de los pacientes. También se pueden encontrar
en menos del 10% de los individuos con esclerodermia difusa, y son infrecuentes en
otras enfermedades del tejido conectivo distintas a la esclerosis sistémica.
Anticuerpos anti-Th/To: son casi exclusivos de la esclerodermia limitada y están
asociados con altos índices de compromiso vascular periférico y pulmonar.
Anticuerpos antiribonucleoproteínas: corresponden a tres complejos contra
ribonucleoproteinas nucleares que se ven en la esclerodermia limitada. Los pacientes
que presentan altos títulos de anti-U1RNP tienden a presentar leucopenia, miositis y
enfermedad pulmonar intersticial. Aquellos con altos títulos de anti-U11/U12 RNP
están altamente asociados con la enfermedad pulmonar intersticial de rápida y severa
evolución. Mientras que los que presentan altos títulos de anti-U3RNP están asociados
a miopatia esquelética, cardiomiopatía e hipertensión pulmonar sin fibrosis pulmonar.
Anticuerpos asociados al síndrome de superposición esclerodermia-polimiositis:
antígeno nuclear Ku y el anti-PM-Scl.
Pruebas complementarias
Puntuación cutánea de Rodnan modificada: es una prueba semiológica basada en
la simple palpación clínica de 17 áreas corporales. Se le otorga una puntuación de 0-3
a cada segmento evaluado siendo 0 (piel normal) 1 (engrosamiento leve) 2
(engrosamiento moderado que no permite pinchar o pellizcar) y 3 (engrosamiento
intenso que no permite mover la piel) con un puntaje total de 51. Las zonas a evaluar
se puede dividir en centrales (cara, cuello, tórax, abdomen, espalda superior y espalda
178

inferior) y bilaterales (dedos de las manos, manos, antebrazos, brazos, hombros,
mamas, muslos, piernas, pies y dedos de los pies.
Capilaroscopía del lecho ungueal: se efectúa con una gota de aceite y microscopio
de inmersión o fundoscopio, se observan alteraciones en la microcirculación que se
presentan en forma de dilataciones capilares (megacapilares), ramificaciones y áreas
con ausencia de capilares.
Electromiograma: aumento de potenciales polifásicos con amplitud y duración
normales o disminuidas, pero sin la irritabilidad a la inserción, ni la fibrilación
característica de la polimiositis y la dermatomiositis.
Radiografía articular y ósea: frente a la sospecha de afección articular y calcinosis.
Seriada esófago-gastro duodenal con técnica de doble contraste: revela una
disminución o ausencia de la actividad peristáltica en el esófago distal y presencia de
reflujo.
Ph metría: sirve para documentar la presencia de reflujo asintomático.
Endoscopia alta: en donde se observan las venulas de la submucosa gástrica
dilatadas recordando la superficie externa de una sandia ―estomago en sandia‖.
Permite observar signos de esofagitis por el reflujo, y esófago de Barrett
Tránsito intestinal con bario: revelan la retención prolongada del contraste debido a
la atonia, dilatación de la segunda y tercera porción del duodeno (loop sign) y
dilatación e hipomotilidad del yeyuno y/o ileon.
Prueba de la D-Xilosa alterada por la malabsorción intestinal
Radiografía de tórax: muestra un engrosamiento intersticial en un patrón reticular de
densidades lineales, nodulares y lineo-nodulares, mayormente pronunciadas en ambos
campos inferiores del pulmón. También se pueden observar lesiones difusas o en
panal de abeja, indicativa de fibrosis con lesiones quísticas.
TAC de alta resolución: es la técnica más sensible para poder observar alteraciones
del parénquima pulmonar, permite distinguir entre fibrosis e inflamación intersticial. Las
alteraciones en forma de panal de abeja y las bronquiectasias indican fibrosis mientras
que algunos consideran los cambios en vidrio esmerilado como un componente
inflamatorio que precede a la fibrosis.
Espirometría: se evidencia un defecto ventilatorio restrictivo con una gran reducción
en la capacidad vital con difusión de monóxido de carbono (DLCO) disminuida.
Lavado broncoalveolar: puede ser utilizado para determinar la presencia de
inflamación pulmonar activa en donde se revela proporciones elevadas de neutrófilos,
linfocitos y eosinófilos así como un aumento selectivo de las concentraciones de
inmunocomplejos y fibronectina.
ECG: se observan anomalías como arritmias auriculares, ventriculares y trastornos en
la conducción. Puede ser necesario completar con Holter de 24 hs.
Ecocardiograma: se puede observar engrosamiento pericárdico, derrame o ambos.
Se puede sospechar el diagnostico de hipertensión pulmonar al realizar un
ecocardiograma cuando la presión pulmonar estimada es menor a los 40 mmHg en el
estudio del flujo por doppler.
Cateterismo cardíaco derecho: se utiliza para confirmar la hipertensión pulmonar.
Sedimento urinario: revela cantidades modestas de proteínas y hematíes.
Biopsia de los tejidos afectados (piel, pulmón)
Tratamiento
El tratamiento del fenómeno de Raynaud incluye protección del frío en las zonas
distales del cuerpo (medias, guantes, bufandas, orejeras). Los bloqueantes del canal
de calcio, entre ellos, nifedipina (dosis 20-30 mg/día), amlodipina (5 a 10 mg/día) y
diltiazem (dosis 180 mg/día) son eficaces en muchos pacientes. Estos fármacos
179

causan relajación del músculo liso vascular, por interferencia con la entrada de calcio
en el sarcolema a través de los canales lentos de calcio, y probablemente funcionan
como antivasoconstrictores en vez de cómo vasodilatadores. Su uso clínico se ve algo
limitado por la posible interferencia con la motilidad esofágica. El prazosin, un
antagonista selectivo de los alfa 1-adrenoreceptores, proporciona beneficio ocasional.
En los casos que presentan úlceras necróticas, la perfusión con prostaciclina (o sus
análogos como el alprostadil) y el bosentán (antagonista dual de los receptores de
endotelina) a dosis de 125 mg/12 hs vía oral junto con dosis antiagregantes de ácido
acetilsalicílico puede ser útil. Cuando grandes vasos se estrechan, como la arteria
cubital, se debe considerar realizar una reconstrucción quirúrgica microvascular. Se
prefiere la amputación de la punta del dedo a la amputación quirúrgica para la
gangrena seca. Si desarrolla gangrena húmeda con osteomielitis se debe realizar una
amputación quirúrgica de urgencia.
El cuidado de la piel es importante y debe requerir de productos humectantes y
tratamiento precoz de las ulceraciones infectadas. Si bien actualmente no se cuenta
con un tratamiento efectivo para la calcinosis subcutánea, muchas veces es necesario
el desbridamiento quirúrgico aunque resulta muy común la recidiva. Se puede lograr la
supresión de la inflamación estéril local que rodea estos depósitos de hidroxiapatita
con la administración intermitente de colchicina.
El tratamiento de las formas localizadas de la piel (tipo morfea) utiliza a la luz
ultravioleta tipo A, otras opciones son el tratamiento con corticoides potentes tópicos o
con calcipotriol un análogo de la vitamina D o metotrexate.
El prurito intenso es un acompañante frecuente de los estadíos tempranos de la
esclerosis sistémica, se lo maneja con lubricación cutánea con cremas, dosis bajas de
corticoides orales, y se han descrito buena respuesta al montelukast y al ondansetrón.
Telangiectasias: pueden ser ocultadas con maquillage o removidas con láser
Las artralgias y las mialgias se tratan con diclofenaco o naproxeno oral. Algunos
pacientes requieren ocasionalmente el empleo de dosis bajas de glucocorticoides
orales como la meprednisona a dosis de 5-7,5 mg/día. La instauración precoz de un
programa de fisioterapia vigoroso y mantenido puede atenuar los efectos de la fijación
y la atrofia inexorablemente progresivas, responsables de la pérdida de función.
El tratamiento de las afecciones gastrointestinales debe comenzar con ejercicios de
apertura bucal. El paciente también debe mantener una buena higiene oral y realizar
visitas periódicas al dentista como profilaxis. Los síntomas de esofagitis por reflujo se
pueden minimizar evitando las comidas abundantes y las prendas de vestir estrechas
con el fin de disminuir la presión gástrica. También resulta útil evitar la postura tendida
luego de las comidas y la elevación de la cabecera de la cama. Desde el punto de vista
farmacológico los síntomas alivian con inhibidores de la bomba de protones. La
disfagia se puede minimizar mediante la masticación cuidadosa de pequeñas
cantidades de comida y la administración de fármacos facilitadores de la motilidad
esofágica (metoclopramida o cisapride). La disfagia refractaria debe sugerir estenosis
del esófago inferior, que puede requerir dilatación mecánica. Las telangiectasias
sangrantes y los vasos ectasicos del estomago en sandia pueden tratarse con
escleroterapia y coagulación de fotolaser. La afectación intestinal pueden responder a
los antibióticos de amplio espectro y en ocasiones a la restricción de la lactosa en la
dieta. En el sindrome de malabsorción se tratarán los déficit de vitaminas liposolubles.
La pericarditis sintomática responde a los AINE y a los glucocorticoides. El derrame
pericárdico significativo hemodinamicamente debe ser tratado con pericardiocentesis.
Frente a una miocarditis clínicamente evidenciable o ya sea mediante biopsia
endomiocárdica se debe administrar dosis altas de glucocorticoides y ciclofosfamida.
180

El paciente con signos de inflamación intersticial pulmonar puede ser tratado con
meprednisona + azatioprina (1 a 3 mg/kg/día) para detener el desarrollo de la fibrosis
intersticial. La administración central de prostaciclina (epoprostenol), los antagonistas
del receptor de endotelina-1 y los inhibidores de la fosfodiesterasa mejoran la actividad
hemodinámica a corto y largo plazo así como la calidad de vida y la supervivencia.
Como ultima medida se puede recurrir al transplante pulmonar el cual tiene una media
de sobrevida a los 2 años del 65%.
La clave para controlar la afectación renal de la esclerodermia depende de su
reconocimiento precoz y el tratamiento intensivo de la hipertensión acelerada
acompañante. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como el
enalapril y sus derivados son las drogas de elección. Si se consigue controlar la
presión arterial antes de que la creatinina serica llegue a 4 mg/dl, en general se
detiene la progresión de la insuficiencia renal y en ocasiones se obtiene alguna mejoría
de la función renal. La diálisis peritoneal es la modalidad de elección para controlar la
uremia y facilita la opción de transplante renal
Los corticoides en la esclerodermia se reservan para los pacientes con miositis,
enfermedad instersticial pulmonar, serositis sintomática, artritis refractaria y fase
temprana edematosa del compromiso cutáneo. Se usan dosis bajas de alrededor de
20 mg de meprednisona. Se debe tener cuidado porque pueden predisponer a la falla
renal de la crisis renal esclerodérmica.
La d-penicilamina es una droga que frenaría la fibrosis, se usa a una dosis media de
500 a 1500 mg por día por dos años por lo menos. El 80% suele mostrar menor
fibrosis cutánea y de órganos internos.
181

CAPITULO 44
FASCEITIS EOSINOFILICA
La fascitis eosinofílica es un síndrome caracterizado por tumefacción e induración de la
piel y tejidos blandos subyacentes que afecta sobre todo a antebrazos y pantorrillas.
La mayoría ocurren entre la 3ª y 6ª década de la vida.
Es un síndrome en el cual el tejido muscular bajo la piel, llamado fascia, se inflama y
se torna grueso. La rápida inflamación se puede presentar en las manos, los brazos,
las piernas y los pies. La enfermedad se clasifica dentro del grupo de las
esclerodermias. Este trastorno afecta a personas adultas y comienza por lo general
después de una actividad física agotadora. Los pacientes no presentan fenómeno de
Raynaud ni afección de órganos internos. Hay algunas entidades inmunitarias que se
asocian a esta patología como la anemia aplásica, el síndrome mielodisplásico y la
trombocitopenia. En muchas ocasiones la etiología es desconocida (se denomina
enfermedad de Shulman) pero en un 50% casos aparece tras esfuerzo físico, o debido
a tóxicos y más raramente como síndrome paraneoplásico.
El comienzo suele ser brusco con hinchazón, edema y dolor provocados por el
contacto y la presión, que afecta simétricamente a la parte distal de los miembros, lo
cual va seguido rápidamente de induración de la piel y el tejido subcutáneo. La piel
presenta un aspecto fruncido parecido a un empedrado y adquiere el aspecto de piel
de naranja. En las fases precoces de la enfermedad aparece un síndrome del túnel del
carpo (30% de los casos) y más adelante se observan contracturas en flexión. Suele
haber miositis de intensidad leve, pero las concentraciones de CPK suelen resultar
normales. Puede asociarse a malestar general y fiebre. En la piel, a veces hay áreas
de morfea.
Aunque poco frecuente, a veces aparece patrón restrictivo pulmonar, pleuritis,
pericarditis, artritis y síndrome de Sjögren. Las contracturas articulares aparecen en
55-75% de casos.
En el laboratorio tienen elevación de la eritrosedimentación, eosinofilia periférica y
aumento policlonal de IgG. Ocasionalmente se ha observado anticuerpos antinúcleo
elevados, con factor reumatoideo positivo, anticuerpos antitiroideos y aumento de
aldolasa.
El diagnóstico se confirma con biopsia del músculo y de la fascia muscular donde se
observa infiltrado inflamatorio a predominio de eosinofilos de disposición perivascular,
junto con histiocitos, linfocitos y células plasmáticas. La biopsia realizada en fases
evolutivas más avanzadas pone de manifiesto esclerosis (fibrosis).
Normalmente evoluciona a la remisión completa a los 2-5 años.
Los corticoides son los fármacos más empleados para su tratamiento. Se recomienda
empezar con 40-60 mg/día de prednisona, bajando de forma progresiva la dosis
cuando se produzca la mejoría . Se utiliza además el bloqueador H1 cimetidina.
182

CAPITULO 45
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO
La enfermedad mixta del tejido conectivo fue descrita en 1972 por Sharp y col. en
pacientes con rasgos clínicos de lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica
progresiva, artritis reumatoidea y miositis, con la presencia de un marcador
inmunológico llamado anti ribonucleoproteína o U1-ribonucleoproteína. Así la
enfermedad mixta del tejido conjuntivo, fue el primer síndrome de superposición
definido en términos de un anticuerpo específico.
Estos pacientes tienen positivo el anticuerpo ANA a título alto y con patrón moteado, y
de modo ocasional suelen tener anticuerpos anti Smith, antiRo y antiLa positivos.
Los pacientes con esta patología presentan una hiperactividad de los linfocitos B que
son los responsables de la producción de los anticuerpos. También presentan una
activación de los linfocitos T con la presencia de linfocitos T reactivos circulantes. La
enfermedad se asocia al antígeno de histocompatibilidad HLA DRB1. A nivel endotelial
vascular hay proliferación e infiltración de los tejidos con linfocitos y plasmocitos.
La relación mujeres/hombres muestra un neto predominio femenino mayor a 10:1. y la
mayoría de los casos se presentan en la segunda o tercera década de vida. La
exposición al cloruro de vinilo y sílice son las únicas sustancias ambientales
relacionadas hasta ahora con la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clínicas más comunes en la fase mas precoz de la enfermedad
consisten en edema de las manos, artritis, fenómeno de Raynaud, enfermedad
muscular inflamatoria y esclerodactilia, también hay casos de miositis. A veces
predominan los síntomas sistémicos con fiebre, fiebre de origen desconocido, astenia y
cansancio.
El dolor y la rigidez articulares son síntomas precoces en casi todos los pacientes.
Un 60% acaban por desarrollar artritis obvia, muchas veces con las deformidades
observadas frecuentemente en la AR, como desviación cubital, deformidad en cuello
de cisne y deformidad en ojal. Pueden presentar una artritis destructiva e incluso la
forma mutilante. Rara vez se observan erosiones costales. Algunos pacientes
desarrollaran una tenosinovitis flexora, que representa una causa adicional de
deformidades de manos. El factor reumatoide es positivo en 50 a 60% de los pacientes
con MCTD; de hecho, los pacientes pueden ser diagnosticados de AR y cumplir
criterios para AR. La histología articular revela: una sinovial hiperplásica con necrosis
fibrinoide superficial, vascularización aumentada, edema intersticial e infiltración por
macrófagos, linfocitos, neutrófilos y células gigantes multinucleadas.
Las lesiones de las mucosas han incluido úlceras orales, síndrome seco, ulceración
urogenital, vasculitis con livedo y perforación del tabique nasal. Pueden aparecer
nódulos peritendinosos y subcutáneos sobre los flexores de los antebrazos, los
extensores de las manos y los pies y los tendones de Aquiles.
La mialgia es común y se puede asociar con un síndrome de fibromialgia asociado.
Algunos sujetos con polimiositis asociada a la enfermedad mixta del tejido conectivo
desarrollan fiebre alta.
Estos pacientes pueden tener miocarditis, endocarditis inmune o pericarditis. Un 20%
de los pacientes presentan cambios en el ECG como la hipertrofia ventricular derecha,
la dilatación de la aurícula derecha y los defectos de la conducción interventricular. La
pericarditis constituye la manifestación clínica más común relacionada con la
183

afectación cardiaca, donde el taponamiento cardiaco es raro. En algunos pacientes, la
afectación del miocardio es secundaria a la hipertensión pulmonar.
La detección temprana de la hipertensión pulmonar es importante para iniciar la terapia
sin retraso. Los criterios clínicos para el diagnostico de la hipertensión pulmonar se
basan en: la presencia de disnea en ejercicio, un signo de Dressler positivo, aumento
del 2do ruido, dilatación de la arteria pulmonar en la radiografía de tórax, hipertrofia del
ventriculo derecho y de la aurícula derecha. La causa más común de muerte en la
enfermedad mixta del tejido conectivo es la hipertensión pulmonar con anticuerpos
anticardiolipinas tipo IgG.
Hay compromiso pleuropulmonar en el 25% de los afectados. La alteración más común
es la presencia de un derrame pleural tipo exudado y de una fibrosis pulmonar con
compromiso intersticial.
El compromiso renal en esta enfermedad es muy raro, puede ser intersticial o
glomerulonefritis pero no es habitual. Son raras las crisis renovasculares simil
esclerodermia.
La afectación gastrointestinal es una característica importante en la superposición con
esclerodermia y ocurre en el 60 a 80% de los pacientes. Puede haber disfagia y reflujo
por trastorno del esfinter esofágico inferior. Pueden presentar ascitis por inflamación de
la serosa abdominal, y fenómenos vasculíticos que pueden producir hemorragia
digestiva o perforación intestinal. Puede haber sindrome de malabsorción e ileo por
fibrosis intestinal.
En el sistema nervioso central se ha descrito la presencia de neuralgia de trigémino en
pacientes jóvenes. Pueden presentar meningitis aséptica.
Las anomalías hematológicas son un hallazgo común. La prueba de Coombs es
positiva en alrededor del 60% de los pacientes, pero la anemia hemolítica franca
resulta infrecuente. Como es el LES, se observa leucopenia con afectación principal de
los linfocitos en alrededor del 7% de los pacientes y la anomalía tienden guardar
relación con la actividad de la enfermedad. Se han descrito asociaciones menos
frecuentes con trombocitopenia, púrpuras trombocitopénica trombótica y aplasia de
células rojas.
El 25% tienen síndrome de Sjögren secundario.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ALARCÓN-SEGOVIA
A) Criterios Serológicos. Anti-RNP en la hemoaglutinación.
B) Criterios Clínicos: manos tumefactas, sinovitis, miositis, fenómeno de Raynaud,
acroesclerosis.
Existe enfermedad con: Criterio A acompañado por 3 o más criterios clínicos, uno de
los cuales debe ser sinovitis o miositis.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE KHAN
A) Criterios serológicos. Titulo alto anti-RNP, titulo correspondiente de > 1:1.200 de
anticuerpos antinucleares (ANA) con patrón moteado.
B) Criterios Clínico: dedos tumefactos, sinovitis, miositis, fenómeno de Reynaud.
Existe enfermedad con: Criterio A acompañado por fenómeno de Reynaud, y dos o
más de los 3 primeros criterios clínicos restantes.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los pacientes suelen ser ANA positivo patrón espIculado. Los anticuerpos específicos
son el anti-RNP y el anti-U1-70 kd. Pueden tener factor reumatoideo positivo, otros
184

anticuerpos tÍpicos del lupus y de la esclerodermia son negativos. Se debe solicitar
anticuerpos antifosfolipídicos.
Ecocardiografia doppler para detectar la hipertensión pulmonar.
TRATAMIENTO
Se pueden usar antiinflamatorios no esteroideos.
Se pueden usar hidroxicloroquina como inmunomodulador.
Corticoides (meprednisona)
Bloqueantes cálcicos para mejorar el fenómeno de Raynaud
Inmunosupresores sobre todo la azatioprina 1-3 mg/kg/dia
Tratamiento de la hipertensión pulmonar: requiere anticoagulación y terapia
vasodilatadora, como antagonistas del canal de calcio o análogos de la prostaciclina.
El tratamiento a largo plazo con epoprostenol intravenoso o prostaciclina mejora la
capacidad de ejercicio, la hemodinámica y la supervivencia en la mayoría de los
pacientes, también es efectivo el oloprost inhalado.
Por otra parte, el síndrome nefrotico, el fenómeno de Raynaud, la artropatía
deformante, la acroesclerosis y las neuropatías periféricas, se suelen mostrar
resistentes a los esteroides.
Para el tratamiento del reflujo gastrointestinal inhibidores de la bomba de protones.
Como en el LES, vale la pena considerar el uso de gammaglobulina intravenosa o
danazol en pacientes con trombocitopenia resistente a esteroides, la miositis
refractaria o anemia hemolítica.
185

CAPITULO 46
SINDROME DE SJÖGREN
Se trata de una enfermedad autoinmune con afectación de las glándulas salivales
(parótidas, submaxilares, sublinguales y de la mucosa de la boca) y de las glándulas
lacrimales. La afectación puede extenderse a otros órganos, y se la estudia junta a las
enfermedades reumáticas por el frecuente compromiso articular.
Se distinguen 4 tipos de Sjögren:
a) Sindrome Sjögren primario cuando no se asocia a otra patología
b) Sindrome de Sjögren secundario cuando se asocia a otras colagenopatías o
enfermedades autoinmunes
c) Sindrome de Sjögren en el contexto de un paciente HIV positivo (linfocitosis
infiltrativa difusa, aproximadamente, el 3 a 8% de los pacientes)
d) Sindrome de Sjögren en el contexto de una enfermedad injerto contra
huésped
EPIDEMIOLOGIA Y ETIOPATOGENIA
El SS es un trastorno autoinmunitario común. Los cálculos de prevalencia oscilan
entre, aproximadamente, el 0.5 y el 5% de la población. La enfermedad tiene un
componente genético siendo más común en asociación con los antígenos de
histocompatibilidad HLA-B8, DR3, y DR2
Las glándulas salivales y lacrimales de los pacientes presentan infiltrados inflamatorios
con linfocitos T. En la sangre periférica de los pacientes con SS hay una linfopenia
relativa de células T, cocientes normales CD4+/CD8+ y un aumento de células T
activadas. Los linfocitos B circulantes están aumentados en el SS. Las células B de la
mayoría de los pacientes con SS expresan niveles elevados de CD5.
Además de mostrar anticuerpos anti-SS-A y SS-B hasta en un 75% de los pacientes,
respectivamente, aproximadamente dos tercios de los pacientes con SS tienen
anticuerpos antinucleares (ANA) y actividad de factor reumatoide (FR) en el suero.
Muchos pacientes con SS tienen una hipergammaglobulinemia policlonal destacada.
La IgA esta frecuentemente elevada en el suero de los pacientes con SS,
especialmente como factor reumatoideo con IgA.
Se ha relacionado a la afección con una infección previa con el virus de Epstein Barr.
En las glándulas salivales hay infiltración de células mononucleares periductales y
periacinares; que pueden confluir, produciendo la sustitución de la estructura epitelial.
Los restos de glándulas rodeados por numerosas células mononucleares infiltrantes se
conocen como islas epimioepiteliales. Se encuentran células plasmáticas en los focos
y en la periferia
MANIFESTACIONES CLINICAS
Con respecto a la sequedad ocular los pacientes suelen quejarse de una sensación de
cuerpo extraño, o sensación de arenilla o irritación en el ojo. Una manifestación
temprana de sequedad ocular es la incapacidad del paciente de tolerar las lentes de
contacto. Otros síntomas comunes del ojo seco son la fotofobia, el enrojecimiento y la
fatiga ocular. Hebras mucosas gruesas pueden hacer borrosa la visión y pegar los
parpados, especialmente al despertarse. Si el trastorno persiste y no se trata, puede
ocurrir la lesión corneal con dolor e intensa fotofobia. La exploración puede revelar
186

escasez de lágrimas en el saco conjuntival. La prueba de Schirmer es positiva
(consiste en colocar un papel de filtro en el párpado inferior y ver cuanto se moja en 1
minuto, si se moja menos de 5 mm se considera positiva). El exámen con lámpara de
hendidura permiten detectar el compromiso corneal.
A diferencia de la sequedad ocular, los pacientes con frecuencia se quejan
directamente de sequedad bucal. Los pacientes están acostumbrados a llevar botellas
de agua a la consulta, ya que necesitan un aporte constante de hidratación para
sentirse bien. El paciente con sequedad bucal describirá una sensación de tener la
boca reseca que con frecuencia se extiende a la garganta. Suele ser difícil comer sin la
ayuda de suplementos líquidos. Se ha descrito el signo ―de la galleta‖ en el que se pide
al paciente que mastique y se trague una galleta salada sin liquido exógeno. El
paciente mostrará visible disgusto y dificultad ostensible para tragarla. Los pacientes
también suelen describir que tienen la saliva espesa y pueden presentar disgeusia.
La caída de los dientes se acelera por la reducción del volumen salival y la pérdida de
las propiedades antibacterianas de la saliva en la sequedad bucal. Durante el curso de
la enfermedad, la mayoría de pacientes tendrán glándulas salivales inflamadas y
aumentadas de tamaño. Las parótidas son las comúnmente más afectadas; sin
embargo, también pueden afectarse las glándulas sublinguales y submandibulares. La
tumefacción puede ser bilateral o unilateral, y fluctuar con el tiempo. El examen de la
cavidad oral del paciente con SS con frecuencia revela múltiples caries en la
distribución destacada previamente. La boca esta seca, la mucosa es delgada como
un pergamino y boca de forma ―pegajosa‖. Se le puede pedir al paciente que abra la
boca y levante la lengua durante un minuto y observar el flujo de saliva que se
acumula que bajo la lengua que será escaso.
Los pacientes con SS primario con frecuencia muestran síntomas músculo
esqueléticos, como artralgias y sinovitis transitoria. Puede afectar las manos y las
articulaciones mayores como codos, rodillas, hombros, caderas. Los cálculos de
prevalencia oscilan entre el 54 y el 84%. La erosión articular es rara; sin embargo, el
ligero estrechamiento del espacio articular parece común. La mialgia es común en el
SS; pero sin aumento de la CPK.
La afectación pulmonar clínica es relativamente frecuente en el SS primario. Tienen tos
el 40-50% de los pacientes, a veces con expectoración hemoptoica, se produce por la
presencia de una marcada sequedad de las secreciones bronquiales y traqueales con
dificil aclaramiento mucociliar. Puede haber hiperreactividad bronquial, en el 50-60%
de los pacientes con un cuadro clinico que simula una bronquitis crónica con mala
respuesta a la medicación usual. Pueden tener una enfermedad intersticial pulmonar
con imágenes en vidrio esmerilado por fibrosis pulmonar, a veces antes del
compromiso radiológico hay alteraciones del lavado broncoalveolar y en las pruebas
de difusión de monóxido de carbono. Hay infiltrado de células T CD4+ en la
submucosa bronquial.
A nivel renal presentan un síndrome de acidosis tubular distal por un infiltrado
linfocitario tubulointerticial. Puede haber proteinuria en un 20% de los casos y
generalmente es de origen tubular.
Se ha descrito disfagia en 75% de los pacientes y dismotilidad esofágica por
manometría en al menos un tercio de los casos. El examen endoscópico con biopsia
revela signos de gastritis atrófica en un 25% y gastritis superficial en 80% de los casos.
Se ha descrito niveles bajos de pepsinógeno en sangre en hasta dos tercios de los
casos, sin embargo se han detectado anticuerpos anticelulas parietales en solo el 10%
de los casos. La presencia de síntomas persistentes epigástricas, sensación de
plenitud y saciedad precoz, podrían indicar la presencia de gastritis atrófica grave o
linfoma MALT.
187

Se ha detectado hepatitis inmunitaria leve en un 25% de los casos con pacientes con
SS. Primario, con anticuerpos antimúsculo liso.
A nivel pancreático se ha descrito una pancreatitis crónica autoinmune asociada al
Sjögren. La anomalía mas frecuente es la elevación de la tripsina inmunorreactiva en
el 30% de los casos. Solo el 30% de los pacientes con SS primario tienen elevaciones
de amilasa P y S.
El 15% de los pacientes han demostrado vasculitis en el SS. Los subtipos oscilan entre
una vasculitis hipersensibilizante y una vasculitis necrotizante parecida a una
panarteritis nudosa.
El fenómeno de Raynaud es frecuente en el SS, afectando al 13%-66% de los
pacientes. Con frecuencia se asocia a artritis no erosiva, procedente con frecuencia al
inicio de la xerostomia y raramente produce ulceración digital.
La enfermedad neurológica y puede afectar a pares craneales, nervios periféricos, y
raramente al sistema nervioso central. En un 20% los pacientes han presentado alguna
neuropatía periférica. En algunos casos puede observarse una neuropatía
predominante sensitiva y puede presentarse con ataxia. La biopsia del nervio sural en
pacientes con SS y polineuropatía sensitivomotora revela infiltrados inflamatorios
perivasculares y cambios indicativos o diagnósticos de vasculitis en la mayoría.
La neuropatía progresiva, especialmente con afectación motora, puede indicar la
presencia de vasculitis necrotizante, especialmente en el contexto de una púrpura
palpable o ulceración cutánea.
Se ha descrito compromiso del sistema nervioso central con convulsiones, signos de
foco neurológico, accidentes vasculares, meningitis aséptica, encefalopatías,
mielopatías, vértigo, migrañas complicadas y trastornos del movimiento. También
pueden tener sintomas psiquiátricos como disfuncion cognitiva, depresión, siendo más
raras las manifestaciones de hostilidad o paranoides. En el líquido cefalorraquídeo
pueden tener linfocitosis, aumento de la IgG, y una a dos bandas oligoclonales. Las
manifestaciones neurológicas podrían estar en relación a vasculitis de vasos pequeños
con lesiones isquémicas. El compromiso neurológico es más frecuente en los
pacientes con anti Ro + y con compromiso pulmonar. En la resonancia magnética se
pueden ver áreas múltiples con incremento de la señal T2 en la sustancia blanca
subcortical y periventricular. Es difícil diferenciar el cuadro de la esclerosis múltiple, del
lupus cerebral y del sindrome antifosfolipídico
La neuropatía craneal, especialmente del trigémino, es el tipo de neuropatía más
característico asociado al SS.
En las pruebas audiométricas se observa perdida auditiva neurosensitiva.
Los pacientes pueden tener importante sequedad cutánea.
En la mujer se ha descrito dispareunia con dolor durante el acto sexual por sequedad
vaginal excesiva por compromiso de las glándulas vaginales.
A nivel sanguíneo los pacientes pueden tener anemia de trastornos crónicos.
Los pacientes tienen una predisposición aumentada a desarrollar linfomas.
Sjögren asociado a otras enfermedades autoinmunes
Se ha descrito alta asociación del sindrome de Sjögren con practicamente todas las
colagenopatías (lupus, artritis reumatoidea, esclerosis sistémica, dermatopolimiositis)
Se ha documentado una fuerte asociación entre el SS y enfermedad tiroidea. En
pacientes con síndrome primario en quienes se examina la presencia de enfermedad
tiroidea entre el 35 y el 45% y de tiroiditis autoinmunitaria, entre el 18 y el 24%.
Hay una importante asociación del Sjögren con la cirrosis biliar primaria y en menor
grado con la hepatitis autoinmune y la gastritis atrófica autoinmune.,
188

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Entre las pruebas oftalmológicas, la prueba de Shirmer, el tiempo de ruptura de la
lágrima y la prueba de colorante con rosa de Bengala, son todos sensibles; sin
embargo, solo la rosa de Bengala es específica. La prueba de Shirmer no es muy
reproducible, ya sea en los controles o en pacientes con Sjögren. El test de Shirmer
consiste en colocar un papel de filtro en el párpado inferior y visualizar cuando se
humedece en determinado tiempo. En el Sjögen por la carencia de lágrimas se
humedece muy poco.
La sialografia tiene la capacidad de visualizar el patrón de los conductos de las
glándulas salivales, demostrando una arborización anormal y ectasia ductal, es tan
sensible como la biopsia labial pero menos específica.
La biopsia de la mucosa labial se utiliza con frecuencia para confirmar un diagnostico
de Sjögren ya que permite visualizar la infiltración de las pequeñas glandulas salivales
de la mucosa.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la xeroftalmia comienza con el uso frecuente de lágrimas artificiales.
El reumatólogo debe estar familiarizado con 1) lagrimas artificiales estándares
formadas por polivinil alcohol o metilcelulosa; 2) si se produce irritación por el uso
frecuente, debe utilizarse lágrimas sin conservantes. Estos preparados se
comercializan como unidades individuales, estériles, selladas, que deben refrigerarse o
desecharse una vez utilizadas; 3) un subgrupo de preparados de lágrimas tienen una
viscosidad más alta en virtud de la inclusión de dextrano al 0,1% o carboximetilcelulosa
al 1%. Son útiles para periodos de mayor sintomatología, pero pueden producir cierta
visión borrosa.
Sorprendentemente, la sustitución de la saliva no se consigue con tanto éxito como
con las lágrimas artificiales. Existe saliva artificial; sin embargo se considera que tienen
una corta duración y no son agradables. Un gel hidratante tiene una mayor duración,
pero debo aplicarse intraoralmente. La mayoría de los pacientes lo consideran más
idóneo para la aplicación nocturna. Los pacientes con SS con frecuencia mascan
chicle o dulces par el estimulo gustatorio de la salivación; solo deben utilizar productos
sin azúcar. A veces presentan candidiasis oral requiriendo su tratamiento
Los secretagogos de saliva estimulan los receptores muscarínicos de las glándulas
salivales produciendo un aumento de la secreción. Estos deben utilizarse con
precaución en pacientes con asma, glaucoma de ángulo estrecho, iritis aguda,
enfermedad cardiovascular grave, enfermedad biliar, nefrolitiasis, diarrea y enfermedad
ulcerosa. Se dispone de 2 secretagogos para ser utilizados en el SS: Pilocarpina y
Cevemilina. Se ha demostrado que ambos aumentan el flujo salival en el SS. La
pilocarpina se administra en comprimidos de 5 mg 4 veces al día. La Cevemilina se
administra en capsulas de 30 mg tres veces al día.
Los pacientes con sequedad bronquial y sintomatología bronquial requieren uso de
broncodilatadores, frecuentes nebulizaciones, asistencia kinésica respiratoria diaria y
uso de humidificadores del aire en el hogar para respirar un aire menos seco.
Las pacientes con sequedad vaginal requiren uso de lubricantes durante el coito.
Los sistemas músculo esquelético menores suelen responder al tratamiento con
antiinflamatorios no esteroideos los más usados son el diclofenaco y el naproxeno. Se
ha utilizado hidroxicloriquina en dosis de 6 a 7mg/kg/día para tratar la fatiga, la artralgia
y la mialgia en el SS primario. Su administración reduce las proteínas de fase aguda y
los niveles aumentados de inmunoglobulinas en el SS primario. Raramente pueden
189

utilizarse tandas cortas de corticoides en dosis bajas 5 a 10 mg de meprednisona para
los síntomas articulares muy dolorosos o invalidantes.
Para la sequedad cutánea, se le pide al paciente que no se seque completamente y
que deje su piel humedad y luego el uso de cremas hidratantes.
El tratamiento de la acidosis tubular renal leve a moderada consiste en suplementos de
cloruro potásico y alcalinización con citrato potásico. Debe considerarse el tratamiento
con corticosteroides (de 0.5 a 1.0mg/kg) en casos de resistencia al tratamiento o con
pruebas de insuficiencia renal.
Las manifestaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico suelen tratarse con
inhibidores de la bomba de protones.
Las formas graves de la enfermedad con manifestaciones vasculíticas, renales o
neurológicas centrales o periféricas pueden requerir el uso de corticoides en dosis de
60 mg/kg/día de prednisona junto con azatioprina 1 a 3 mg/kg /día. Luego de un mes
de tratamiento con el inmunodepresor las dosis del corticoide se descienden
progresivamente.
CAPITULO 47
ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO
INDIFERENCIADA Y SINDROME DE SUPERPOSICION
Se calcula que un 20% de los pacientes con enfermedad reumática compatible con
colagenopatía no puede ser diagnosticado con precisión. Se habla que estos pacientes
tendrían una enfermedad del tejido conectivo indiferenciada.
Estos pacientes suelen presentar algunas de las siguientes características:
a) fenómeno de Raynaud: en muchos casos no se puede encasillar al paciente en
ningún diagnóstico preciso de colagenopatía, se recomienda igual efectuar
capilaroscopía, una historia clínica y examen físico minucioso y efectuar pruebas
de anticuerpos, y crioglobulinas para ver si el paciente puede ser finalmente
diagnosticado. La presencia de un anticuerpo anticentrómero positivo avala la
ulterior evolución a un sindrome tipo CREST. Una capilaroscopía del lecho ungueal
patológica por la presencia de capilares gigantes, campos avasculares, y una
arquitectura irregular de los capilares del lecho ungueal predice que el paciente
puede desarrollar una esclerosis sistémica progresiva, CREST o una enfermedad
mixta del tejido conectivo.
b) Poliartritis que no reune todos los criterios para ser considerada artritis
reumatoidea.. Puede ser una oligoartritis, o una artritis migratoria, o presencia de
artralgias con envaramiento matinal. Se calcula que de ellos aproximadamente el
50% terminará con artritis reumatoidea. La presencia de anticuerpos anti péptidos
cíclicos citrulinados es predictor de la evolución a artritis reumatoidea. También la
resonancia magnética de las articulaciones afectadas permite detectar
precozmente la sinovitis, el edema óseo y las erosiones antes de que se vean en
las radiografías
c) Rash cutáneo no específico: son máculas, pápulas o parches eritematosos
ubicados en muslos, piernas, brazos, espalda y hombros, la biopsia de la piel en
estas lesiones revela infiltrado linfocitario en la interfase de la epidermis y la dermis
y a veces vasculopatía linfocítica.
d) Enfermedad intersticial pulmonar: puede ser la forma de inicio en diferentes
colagenopatías. A veces se presenta como enfermedad del colágeno a predominio
190

pulmonar, con infiltrados inflamatorios pulmonares visibles en la biopsia pero sin
patrones que permitan definir de qué colagenopatía se trata.
En estos pacientes con enfermedad indiferenciada aproximadamente un 30% terminan
definiendo una enfermedad del colágeno y un 6% al 10% pueden evolucionar a la
curación.
Existen también pacientes que pueden desarrollar superposición de dos o más
enfermedades, siendo el ejemplo típico la enfermedad mixta del tejido conectivo (ver
capitulo correspondiente)
Se ha descrito así el rhupus como mezcla de artritis reumatoidea y lupus eritematoso
sistémico. En general la evolución de esta patología es secuencial al principio domina
una y luego aparecen los rasgos de la otra. Tiene artritis con erosiones y anticuerpo
anti péptidos cíclicos citrulinados positivos.
Se ha descrito también la esclerodermatomiositis con una mezcla de esclerosis
sistémica y progresiva con dermatomiositis. En esta variante la presentación de las dos
enfermedades es simultánea.
CAPITULO 48
POLICONDRITIS RECIDIVANTE
La policondritis recidivante es una enfermedad inflamatoria autoinmune episódica y
por lo general progresiva caracterizada por la presencia de lesiones inflamatorias
recidivantes y destructivas que afectan a las estructuras cartilaginosas (principalmente
al pabellón auricular, el tabique nasal, la larínge, la tráquea y las articulaciones), el
sistema cardiovascular y los órganos de los sentidos. Suele presentarse de forma
aislada, aunque se puede asociar con relativa frecuencia a otras enfermedades
autoinmunes.
La policondritis recidivante es una enfermedad poco frecuente. Afecta por igual a
ambos sexos con un ligero predominio en la mujer. Se observa predominantemente en
las personas de raza blanca, pero ha sido descripta en todas las razas. Suele aparecer
entre los 30 y 60 años, con una mayor incidencia en la quinta década de la vida. Es
muy rara en niños y jóvenes.
Estos pacientes presentan una respuesta inmune humoral y celular contra diversos
componentes del cartílago con presencia de infiltrados celulares y depósitos de IgG,
IgM y componente C3 del complemento en el cartílago. Se han encontrado anticuerpos
contra el colágeno tipo II que es el constituyente principal del cartílago, en el 30-50 %
de los casos aunque este tipo de anticuerpos puede detectarse además en el 20 % de
los pacientes con artritis reumatoidea. Tienen una mayor incidencia del antígeno de
histocompatibilidad HLA-DR4.
CUADRO CLINICO
La policondritis recidivante puede iniciarse con fiebre aislada o asociada con síntomas
generales como astenia, anorexia, pérdida de peso y malestar general.
Presentan condritis del pabellón auricular Es la afección más común y característica
de esta enfermedad, siendo a menudo la forma de presentación. Su frecuencia es del
90%. Puede ser localizada o difusa, uni o bilateral. El paciente se presenta con dolor
espontáneo o a la palpación, tumefacción y coloración rojo púrpura de las estructuras
cartilaginosas del pabellón auricular, respetando el lóbulo de la oreja ya que este no
posee cartílago. En algunos casos puede afectar el conducto auditivo externo. Los
191

ataques de dolor e inflamacion son recurrentes y su duración varía de días a semanas.
Puede haber una remisión espontánea del cuadro. En los casos más graves, cuando
lleva a la destrucción completa del cartílago auricular el paciente desarrolla una oreja
colgante ―en coliflor‖.
La condritis nasal puede aparecer al inicio de la enfermedad, o bien a lo largo de la
evolución de la misma. Está presente en más del 55 % de los casos. Tienen dolor
espontáneo o a la palpación del tabique nasal con enrojecimiento y tumefacción,
sensación de obstrucción nasal, rinorrea y/o epistaxis. Cuando el cartílago nasal es
destruído el paciente queda con una deformidad característica de la nariz ―en silla de
montar‖.
La condritis laríngea y traqueo-bronquial se observa en el 50 % de los pacientes
siendo más frecuente en mujeres. La condritis laríngea provoca disfonía o afonía
completa. El paciente puede presentar estridor, sibilancias, tos y disnea. El colapso de
las vías aéreas altas puede requerir una traqueotomía de urgencia. La inflamación de
la tráquea y del cartílago tiroides puede ocasionar dolor (espontáneo o a la palpación)
y evolucionar a estenosis local o difusa. La afección de la vía aérea intratorácica puede
ser subclínica, por lo que son útiles los exámenes complementarios de imágenes y
funcional respiratorio.
Las complicaciones obstructivas del tracto respiratorio son una de las principales
causas de muerte en policondritis recidivante. Las lesiones de la vía aérea suelen
complicarse con infecciones respiratorias.
La condritis costal es menos frecuente, y se manifiesta con dolor y tumefacción en
las uniones condrocostales. Raramente ello puede provocar un pectus excavatum.
La manifestaciones articulares son muy frecuentes durante el curso de la enfermedad,
se presentan en el 60 % de los pacientes. Es una artritis de grandes y pequeñas
articulaciones, con afectación oligo o poliarticular, asimétrica, migratoria, de curso
intermitente y episódico, no erosiva y seronegativa. Su duración puede ir de días a
semanas. El líquido sinovial habitualmente no es inflamatorio. Las radiografías
articulares muestran un estrechamiento del espacio articular sin erosiones.
A nivel ocular pueden tener proptosis, episcleritis y escleritis. También pueden hallarse
queratoconjuntivitis, uveitis, iridiociclitis. Se han descrito vasculitis retinianas y neuritis
óptica, que pude llevar a la ceguera.
Las afecciones auditivas con comunes. La hipoacusia puede presentarse por estenosis
del conducto auditivo externo secundario a la inflamación, así como también por otitis
serosa media y obstrucción de la trompa de Eustaquio por condritis del segmento
nasofaríngeo. También, pueden observarse trastornos del nervio auditivo por vasculitis
de la arteria auditiva interna. Si existe afección interna o coclear, la clínica será vértigo,
ataxia, náuseas y vómitos, así como disminución de la audición.
El 25% de los pacientes presentan vasculitis que pueden afectar a vasos de pequeño,
mediano o gran calibre tanto arteriales como venosos. Pueden tener aortitis con
insuficiencia aórtica. También se observan aneurismas de aorta torácica y abdominal
en el 4 % de los casos, causadas por disrupción de las fibras elásticas.
Otras manifestaciones cardiovasculares incluyen trastornos de conducción auriculoventricular,
y miocarditis, pericarditis.
En el 35% de los pacientes pueden aparecer lesiones en la piel como erupciones
maculopapulares, pápulas, nódulos, vesículas, púrpura palpable debida a vasculitis
leucocitoclástica, livedo reticularis, eritema nodoso y el síndrome MAGIC ( ulceras
orales y genitales con inflamación del cartílago) , el cual se presenta como una
superposición con la enfermedad de Behcet.
192

La aparición de lesiones en la piel es significativamente más frecuente en los casos en
que la policondritis recidivante se asocia a síndromes mielodisplásicos.
El compromiso renal se manifiesta con hematuria microscópica o proteinuria con
evidencia de glomerulonefritis en la biopsia renal. La alteración que se observa con
más frecuencia es la glomerulonefritis mesangial, seguida de glomerulonefritis focal y
segmentaria. La inmunofluorescencia revela depósitos de C3, IgG e IgM en el
mesangio. También se ha descripto asociación con nefropatía por IgA.
Las manifestaciones neurológicas son poco frecuentes, alrededor de un 9 %, y
generalmente son secundarias a vasculitis. Consisten en lesión de los pares craneales
II, VI, VII y VIII, signos cerebelosos, convulsiones, demencia, trombosis con hemiplejía
y meningoencefalitis aséptica. La diplopía por afección del VI par puede ser forma de
presentación de la enfermedad.
En 30% de los casos la policondritis recidivante se asocia a vasculitis, artritis
reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, sindrome de Sjögren, espondilitis
anquilosante, sindrome de Loeffler, artritis psoriásica, enfermedad inflamatoria
intestinal crónica, cirrosis biliar primaria, sindrome mielodisplásico, enfermedad mixta
del tejido conectivo, hipotiroidismo y diabetes mellitus.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
La velocidad de eritrosedimentación se encuentra elevada en el 90 % de los casos.
Una anemia normocítica normocrómica de tratornos crónicos está presente en las dos
terceras partes de los pacientes. Finalmente y con menor frecuencia, puede hallarse
leucocitosis, trombocitosis, elevación de α-2 o β-globulinas e hipergammaglobulinemia
policlonal.
Se ha descrito la presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (generalmente
p- ANCA) en un bajo número de pacientes.
Los anticuerpos anticolágeno tipo II se han encontrado en aproximadamente un 20 %
de pacientes con policondritis recidivante, observándose títulos altos en la fase activa
de la enfermedad, que caen tras la terapia esteroidea o de la remisión clínica.
La radiografía simple articular puede mostrar tumefacción de partes blandas,
osteoporosis yuxtarticular, pinzamientos y erosiones. La radiografía de tórax debe
incluir frente y perfil para visualizar los tejidos blandos del cuello y puede ser util una
radiografia de tórax hiperpenetrada para evaluar la laringe, la tráquea y los bronquios.
La espirometría es útil para valorar el grado y la localización de la obstrucción de la
vía aérea. La fibroendoscopía respiratoria permite visualizar zonas de estenosis e
inflamación en la vía aérea.
La tomografía computarizada de tórax es fundamental para detectar variaciones en el
diametro y la gravedad de la estenosis de la vía aerea. La resonancia magnética sirve
para valorar y hacer el seguimiento de la afectación traqueobronquial, y también para
evaluar la aortitis antes de que se produzca la dilatación del cayado aórtico.
La biopsia sólo está indicada en los casos donde existan dudas diagnósticas.
En la biopsia del cartílago los hallazgos más comunes son:
a) pérdida de la tinción basofílica de la matriz cartilaginosa, lo que indica disminución
de los proteinglicanos de la matriz.
b) infiltración focal o difusa por células inflamatorias polimorfonucleares y
mononucleares (predominantemente linfocitos CD4 + y macrófagos) de las estructuras
cartilaginosas.
c) degeneración y necrosis de condrocitos con invasión de la matriz cartilaginosa y
reemplazo del cartílago por tejido de granulación.
193

d) en fases avanzadas de la enfermedad, se puede hallar tejido atrófico con focos de
calcificación y osificación.
La inmunofluorescencia muestra depósitos granulares de inmunoglobulinas y C3 en la
unión fibrocartilaginosa.
El cartílago articular presenta sinovitis crónica con infiltrado predominantemente de
células plasmáticas e hiperplasia sinovial a expensas de sinoviositos tipo A.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MC ADAM
Criterios mayores
Condritis auricular, nasal o laringotraqueal
Criterios menores
Inflamación ocular
Hipoacusia
Sindrome vestibular
Artritis seronegativa
Se requieren dos criterios mayores o uno mayor y dos menores para confirmar el
diagnóstico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Pericondritis infecciosa del pabellón auricular posquirúrgica
Condrodermatitis helicis nodularis, secundaria a traumatismos recurrentes de
las orejas presentan un nódulo inflamatorio y doloroso en el pabellón auricular.
Esporotricosis cutánea
Leishmaniasis cutánea
Sarcoidosis
Lepra lepromatosa
Tuberculosis de la cara
Sifilis
Linfoma de la línea media de la cara
Vasculitis de Wegener
Vasculitis de Cogan
EVOLUCION Y PRONÓSTICO
El curso de la enfermedad es muy variable; puede ir desde una forma benigna, hasta
una forma grave y rápidamente progresiva. En la mayoría de los casos el cuadro
evoluciona en brotes de actividad aunque existe un pequeño porcentaje de pacientes
que presentan sintomatología continua.
La supervivencia de los pacientes con PR es inferior a la de la población general,
disminuyendo a los 5 años al 75 % y a los 10 años al 55 %.
Se consideran como factores de mal pronóstico: inicio de la enfermedad en pacientes
menores de 50 años y la presencia de anemia, deformidad nasal, artritis, estenosis
laringotraqueal, vasculitis y microhematuria.
Las principales causas de muerte son las infecciones, principalmente pulmonares, las
vasculitis sistémicas, la insuficiencia respiratoria por obstrucción laringotraqueal, la
disección o rotura de aneurismas y las valvulopatías graves.
194

TRATAMIENTO
Por lo general se utilizan corticoides, meprednisona a una dosis de 20 y 60 mg/día.
Cuando la inflamación aguda cede, suele indicarse la disminución gradual de
esteroides, hasta llegar a la mínima dosis capaz de evitar la recaída. La mayoría de los
pacientes requiere una dosis de mantenimiento de 10-15 mg / día.
La utilización de bolos de 1 g de metilprednisolona endovenosa durante tres días
consecutivos se reserva para los pacientes con manifestaciones graves tales como
compromiso de la vía aérea, cardiovascular, renal, del sistema nervioso central,
vasculitis o daño grave de los órganos de los sentidos.
En pacientes que no responden o que no toleran los glucocorticoides pueden ser útiles
los inmunosupresores. El que más se utiliza es el metotrexato a una dosis de 15
mg/semana, cuya adición al tratamiento con corticoides suele conseguir bajar el
requerimiento de esteroides a tan solo 5 mg/día.
Otros inmunodepresores utilizados por vía oral son la azatioprina, la ciclosporina o la
ciclofosfamida (2 mg/kg/día). Esta última pude indicarse incluso en bolos endovenosos,
en casos graves de estenosis u obstrucción de las vías aéreas superiores,
glomerulonefritis rápidamente progresiva y vasculitis sistémicas. Se han utilizado
además la dapsona 50 a 200 mg por día y el micofenolato mofetil 1 a 2 g por día.
Se usan como adyuvantes en las formas leves de condritis y de artritis los
antiinflamatorios no esteroideos y la colchicina 1 mg por día.
Los pacientes con afectación de las vías aéreas altas pueden requerir traqueotomía
para el alivio de los síntomas del colapso de la vía aérea, y aún estabilización de la
tráquea con stents metálicos. También serán motivo de tratamiento quirúrgico los
aneurismas aórticos y la insuficiencia aórtica.
Las intervenciones quirúrgicas correctoras, como las de las deformidades nasales,
deberán realizarse cuando la actividad inflamatoria esté controlada.
195

CAPITULO 49
DERMATO-POLIMIOSITIS
Las Polimiositis primarias comprenden un grupo de trastornos adquiridos de los
músculos de etiología desconocida, y con inflamación y fenómenos de autoinmunidad.
Dicha miositis se presenta con debilidad muscular proximal, y mialgias espontáneas y
a la compresión de las masas musculares.
En la Dermatomiositis se agrega además, el rash típico de la enfermedad. Afecta
principalmente la piel, el músculo estriado y los vasos sanguíneos. Existen formas de
comienzo infantil y del adulto, en ambas se puede observar un fuerte predominio de
casos femeninos (9/1). En el adulto suele comenzar entre la cuarta y sexta década. La
DM juvenil es una enfermedad rara, aproximadamente el 15% de todos los casos
registrados ocurren en menores de 15 años. Suele comenzar su actividad entre los 3 a
9 años de edad.
CLASIFICACION DE LAS POLIMIOSITIS
Grupo 1: Polimiositis
Grupo 2: Dermatopolimiositis
Grupo 3: Polimiositis o Dermatomiositis asociada a malignidad
Grupo 4: Dermatomiositis juvenil
Grupo 5: Polimiositis o Dermatomiositis asociada a otra enfermedad
del colágeno
Grupo 6: DM sin compromiso muscular (DM amiopática): provisional
(por más de seis meses de duración) o confirmada (más de 2 años de
duración)
Grupo 7: Miositis por cuerpos de inclusión (Ver miopatías tomo
neurologia)
FISIOPATOLOGIA
Se produciría una injuria autoinmune por la cual las células CD8+ citotóxicas invaden y
destruyen los músculos esqueléticos. Puede ocurrir además una microangiopatía con
pérdida de los capilares a nivel muscular y la consecuente isquemia, estos cambios
serían mediados por activación local del complemento. Esta vasculitis se halla más
frecuentemente asociada a la dermatopolimiositis
CUADRO CLINICO
En la dermatomiositis los signos cutáneos preceden en general, al desarrollo de
miositis en 3 a 6 meses. No hay correlación entre la actividad de la enfermedad
cutánea y muscular. Las lesiones cutáneas son de carácter transitorio al comienzo
196

para volverse más fijas con la evolución de la enfermedad. En el primer momento el
diagnóstico diferencial con Lupus Eritematoso sistémico (LES) es difícil ya que ambas
entidades pueden presentarse en forma semejante. En general el compromiso cutáneo
empeora con la exposición solar, aunque este aspecto no siempre es relatado por el
paciente.
En la piel pueden presentar:
Pápula de Gottron: es un signo patognomónico que ocurre aproximadamente en una
tercera parte de los pacientes con dermatomiositis; son pápulas violáceas y lisas
localizadas en la superficie dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas,
interfalángicas proximales y/o interfalángicas dístales, estas áreas pueden desarrollar
atrofia central con telangiectasias e hipopigmentación. Deben diferenciarse del signo
de Gottron, éste es un hallazgo más común que consiste en placas eritematosas
escamosas lisas con o sin edema relacionado, localizado sobre el aspecto dorsal de
las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, los codos, las
rodillas o el maléolo medial. Un eritema similar puede yacer sobre los tendones
extensores de las manos; en la punta de los dedos puede haber hiperemia,
descamación y piel áspera.
Rash Heliotropo: se denomina así al eritema violáceo que acompañado o no de
edema se localiza en los párpados y tejidos perioculares (facies de mapache).
También se describe como ―eritema macular violáceo confluente‖ y suele ser el primer
signo cutáneo de enfermedad.
Con frecuencia los lechos ungueales muestran gran crecimiento cuticular, eritema
periungueal y telangiectasias. Asimismo, es común encontrar una dermatosis
ligeramente hiperqueratósica y descamativa sobre las prominencias óseas de las
extremidades, especialmente en los nudillos de las manos.
Eritema violáceo simétrico: que se dispone sobre las superficies extensoras de parte
posterior de hombros, cuello, regiones deltoideas y porción extensoras de brazos y
antebrazos (Signo del mantón) y enrojecimiento de parte anterior y posterior del cuello
dispuesto en forma de V (Signo de la V)
Poiquilodermatomiostis: son áreas circunscriptas de eritema asociado a
telangectásias, hipo e hiperpigmentación y atrofia, que se disponen con mayor
frecuencia sobre la parte posterior de los hombros, espalda y la zona de la V del
cuello.
Calcinosis cutánea y/o muscular: suele ser más frecuente en las dermatomiositis
juveniles pero algunos casos de adultos presentan gran diseminación de lesiones
cálcicas en tejidos blandos. Se observa como nódulos duros, de diversos tamaños y
formas, en ocasiones más palpables que visibles, de color amarillento o recubiertos de
piel de apariencia normal, con inflamación o atrófica. Si se ulceran drenan material
blanquecino y son proclives a la infección secundaria. Constituyen una molestia
constante si se encuentran en zonas sometidas a roces o presión. Se los observa en
las radiografías por su contenido cálcico.
Compromiso del cuero cabelludo: semeja una dermatitis seborreica o psoriasis.
Puede asociarse a alopecía.
197

Manos de mecánico: se llama así al compromiso de manos con hiperqueratosis no
pruriginosa y fisurada de los dedos grande, índice y medio. Este signo se ha asociado
el Síndrome de Antisintetasas y a la presencia de Ac. Anti Jo-1.
Otras manifestaciones cutáneas inespecíficas son la livedo reticular, ulceraciones en
piel y fenómeno de Raynaud.
Las lesiones cutáneas activas pueden presentar prurito intratable.
En el estudio histopatológico de las lesiones cutáneas agudas se hayan imágenes
semejantes a LE. Se pueden detectar depósitos de mucina en dermis. Posteriormente
en la evolución el colágeno dérmico puede estar engrosado, lo mismo que las paredes
de los vasos. Estos hallazgos son semejantes a la Esclerodermia. En el tejido celular
subcutáneo puede hallarse infiltrado inflamatorio, esclerosis y calcificaciones.
Manifestaciones musculares
A nivel muscular estos pacientes presentan mialgias espontáneas y a la compresión de
las masas musculares, debilidad muscular proximal simétrica, con evolución a la atrofia
muscular. El compromiso muscular afecta principalmente, en forma simétrica, a la
cintura escapular y /o pelviana. Los síntomas iniciales suelen ser fatiga, imposibilidad
de subir escaleras o de levantar los brazos realizando movimientos como para
peinarse, dificultad para levantar la cabeza o para levantarse estando acostado, por
ejemplo. La presencia de disfagia proximal o dificultad para tragar con o sin síntomas
de aspiración, denota el compromiso de los músculos faríngeos. Se asocia con mal
pronóstico. En las formas severas todos los músculos pueden estar comprometidos.
Otras manifestaciones clínicas
Pueden tener fatiga, fiebre de bajo grado, pérdida de peso, artralgias, artritis franca y
rigidez matinal, alteraciones esofágicas, hematemesis y melena por perforación
intestinal relacionada con vasculitis.
El compromiso pulmonar puede tratarse de enfermedad pulmonar intersticial crónica, y
hay casos con hipertensión pulmonar.
El compromiso cardíaco puede llevar a defectos de conducción, arritmias, miocarditis o
insuficiencia cardíaca congestiva. La presencia de pericarditis es más común en
síndromes de superposición.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Se debe solicitar una determinación de laboratorio de las enzimas musculares:
Creatinfosfoquinasa (CPK), aldolasa, lacticodehidrogenasa, transaminasa glutámico
oxalacética y transaminasa glutámico pirúvica. La CPK suele ser la más utilizada para
medir la actividad de la enfermedad muscular, ya que es la más sensible. La aldolasa
sólo se incrementa en esta enfermedad por lo cual se la considera específica.
Dosaje de creatina en orina de 24 hs: su elevación (Cifras mayores de 200 mg/24 hs)
refleja enfermedad inflamatoria activa o destrucción muscular.
198

Electromiografía: presencia de potenciales de unidad motora polifásicos de corta
duración y pequeña amplitud, fibrilaciones, descargas espontáneas bizarras de alta
frecuencia con predominio en músculos proximales.
Biopsia muscular: hay necrosis de la fibra muscular I y II, fagocitosis, y regeneración
con fibras hipertróficas, centralización de núcleos subsarcolemales, atrofia, exudado
inflamatorio. Lo más llamativo de la biopsia es la desigualdad del volumen de las fibras
y de las alteraciones en una misma fibra o grupo de ellas. Se debe seleccionar un
grupo muscular con compromiso moderado pero no severo del lado contralateral a los
hallazgos de EMG anormal y sobre todo evitar la biopsia en la zona de realización de
EMG reciente. Los hallazgos histopatológicos no siempre se correlacionan con las
manifestaciones clínicas.
Las imágenes de ultrasonido o mejor aún, resonancia magnética son útiles para
mostrar las áreas de inflamación muscular y para ayudar al diagnóstico diferencial con
la miositis por cuerpos de inclusión.
ANTICUERPOS ESPECÍFICOS
Con alta especificidad:
� Anti Jo-1
� Anti-Mi-2: sólo en pacientes con miositis, asociado a DM (frecuencia de 15%) con
brote cutáneo extendido.
� Anti-SRP:(antipartícula de reconocimiento de señal) está dirigido contra una
ribonúcleo-proteína citoplasmática que trasfiere proteínas sintetizadas al retículo
endoplásmico. Asociado con mayor compromiso cardíaco y resistencia al
tratamiento con corticoides.
� EJ: presente en síndrome antisintetasa con elevada frecuencia de signos
cutáneos.
Con baja especificidad o asociados:
� Anti U 1RNP, Anti- Ro, Anti-La: se presentan en síndromes de superposición con
Esclerodermia o LES.
� PM-Scl: el 75% de los pacientes con este anticuerpo tiene alguna evidencia de
miositis, pudiendo constituir su primer signo, y el 50% de ellos tiene rash tipo DM.
Algunos autores señalan que sería específico del síndrome de superposición
llamado Esclero-dermatomiositis en el cual se hallaría en el 50% de los casos.
� Ku: se presentaría en el 1% de los síndromes de superposición con esclerosis
sistémica y progresiva.
� U 2RNP: presente en síndromes de superposición con esclerosis sistémica
progresiva
� Autoanticuerpo contra proteasoma-Autoanticuerpo contra célula muscular
� Autoanticuerpo contra PMS1 y PMS2
199

� Anti- MJ: asociado a dermatomiositis juvenil
CARACTERÍSTICAS DE LAS FORMAS ESPECIALES
PM/DM asociada a neoplasias
La presencia de neoplasia puede ser evidente en el momento del diagnóstico de
PM/DM, pero hay que tener en cuenta que puede preceder al diagnóstico de la
neoplasia o puede aparecer durante la evolución del cuadro tumoral. El riesgo es
mayor en general durante los primeros cinco años de enfermedad, y en particular en
los doce meses siguientes al diagnóstico. La frecuencia de asociación varía de 5 al
50% según las series. El riesgo relativo de padecer esta asociación es mayor en DM
clásica o amiopática que PM. Los cánceres reportados en orden de frecuencia
incluyen: mama, pulmón, ovario, útero, cólon, estómago, nasofaringe, linfoma de
Hodgkin, próstata, timoma y páncreas. En ocasiones la enfermedad adopta la
expresión clínica de una verdadera paraneoplasia registrando mejorías o recidivas
coincidiendo con la evolución del tumor.
En esta variante suele haber lesiones cutáneas necróticas en tronco, o placas crónicas
de eritema (eritema maligno) que sumados a eritrosedimentación elevada y resistencia
al tratamiento clásico son de relevancia en la sospecha de neoplasia asociada.
Dermatomiositis amiopática (DAM)
Se la denomina también DM sin miositis y se presenta con los rasgos típicos de DM
pero sin evidencia de miopatía inflamatoria. Se define DAM cuando se confirma la
biopsia de las lesiones cutáneas clásicas sin evidencia de debilidad muscular y con
enzimas musculares normales, luego de seis meses (DAM provisional) o dos años
(DAM confirmada) de la aparición del cuadro cutáneo. Se debe excluir de esta
definición a: pacientes que tienen historia de terapia sistémica inmunosupresora. o con
hidroxiurea. Puede aparecer a cualquier edad con mayor predominio en sexo
femenino. No existen diferencias entre la forma adulta y juvenil de la enfermedad. Para
llegar al diagnóstico se deben agotar los estudios musculares como EMG, resonancia
magnética, y / o ultrasonido. En general tienen buen pronóstico, sin embargo se ha
descrito recientemente que puede presentar en algún caso complicaciones pulmonares
severas.
Dermatomiositis Juvenil (DMJ)
Es una enfermedad rara (0.5 casos por 100.000 niños (menores de 16 años) por año).
Su causa permanece incierta. Existe evidencia de algún agente infeccioso en un
huésped genéticamente predispuesto. Está caracterizada por vasculopatía de la piel y
músculo que causan debilidad muscular proximal y simétrica acompañada del típico
rash cutáneo. Se caracteriza por la presencia de vasculitis que afecta pequeños vasos
causando ulceración de la piel y tejidos subcutáneos, por el compromiso
gastrointestinal y miocárdico, y el desarrollo de calcinosis en las etapas más tardías.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA DERMATOPOLIMIOSITIS
200

CRITERIO DERMATOLOGICO
1- Eritema heliotropo en párpados con edema periorbitario
2- Signo de Gottron en dorso de manos, rodillas, codos, maleolos, etc.
CRITERIOS MUSCULARES
1.- Debilidad muscular proximal simétrica y de los flexores del cuello,
con o sin disfagia o de los músculos respiratorios
2.- Elevación de una o más enzimas séricas (aldolasa, CPK, TGO,
LDH)
3.- Cambios miopáticos en el electromiograma caracterizados por la
presencia de potenciales de unidad motora polifásicos de corta
duración y pequeña amplitud, fibrilaciones, descargas espontáneas
bizarras de alta frecuencia.
4.- Biopsia muscular característica de la miositis con evidencia de
necrosis de fibra tipo I y II, fagocitosis, y regeneración con basofilia,
núcleos subsarcolemales, atrofia, exudado inflamatorio.
Se considera Dermatomiositis definida con un Criterio Dermatológico y
3 de los Criterios musculares.
TRATAMIENTO
Como medidas generales se aconseja reposo adecuado y durante el día. La
fisioterapia puede ser útil para mantener la movilidad de las articulaciones.
Para el compromiso cutáneo se deben indicar fotoprotección (ropa adecuada para
proteger de la radiación solar, fotoprotectores con factor de protección mayor de 30).
Se usan corticoides tópicos en forma de cremas y ungüentos durante períodos
breves.En casos severos se puede usar la hidroxicloroquina de 200 a 400 mg por día.
En casos severos se puede usar metotrexato y corticoides orales (meprednisona)
general se logra mejoría pero no la desaparición de las lesiones.
Los antihistamínicos orales se utilizan para antagonizar el prurito.
Tratamiento de la enfermedad muscular y/o sistémica: se utiliza la meprednisona a
una dosis de 1 mg/kg/día. En casos severos se puede recurrir al metotrexato 25 mg
por dia o a la azatioprina (1 a 3 mg/kg/día).
En los casos muy severos se puede recurrir a pulsos intravenosos de
metilprednisolona 1 g/día durante 3 a 5 días consecutivos y repetir mensualmente por
3 meses. Se ha usado además ciclofosfamida 2 mg/kg /día y ciclosporina 5 mg/kg/día.
201

La inmunoglobulina Intravenosa 2g/día por dos días se utiliza en pacientes con
resistencia a otras terapias. Tiene efectividad contra la enfermedad cutánea y muscular
con baja incidencia de efectos indeseables. Sin embargo su alto costo la limita.
CAPITULO 50
COMPROMISO REUMÁTICO
EN ENFERMEDADES SISTEMICAS
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Tienen artritis inflamatoria en el 70% de los casos que puede preceder por años a la
aparición de la enfermedad. Es una oligoartritis migratoria intermitente que afecta
más a las pequeñas articulaciones con un líquido sinovial inflamatorio.
Pueden tener nódulos subcutáneos. En la biopsia sinovial a veces puede rescatarse
en germen. No produce alteraciones radiológicas ni deformidades.
ENFERMEDAD CELIACA
Tienen una poliartritis simétrica que puede preceder a las manifestaciones
digestivas de la afección. Afecta sobre todo a las rodilllas y tobillos sin cambios
radiológicos ni deformidad y mejora en un 40% de los casos con la dieta sin gluten.
Estos pacientes pueden tener osteomalacia por el déficit de absorción de la
vitamina D con dolor músculo-esquelético difuso.
SINDROME PANCREÁTICO-ARTRITICO
Ocurre en pacientes con cáncer de páncreas o con pancreatitis crónica que
presentan paniculitis pancreática con presencia de nódulos rojos dolorosos en las
extremidades con 60% de artritis de tobillos y rodillas. El líquido articular es no
inflamatorio y de color crema con múltiples gotas de lípidos. Pueden tener lesiones
osteolíticas, fiebre, eosinofilia y pleuritis con pericarditis.
HEMOFILIA A Y B
Los pacientes hemofílicos tienen hemartrosis recurrentes con sinovitis proliferativa
con degeneración del cartílago articular con artrosis severa con contractura
articular. Pueden requerir sinovectomía y aún reemplazo articular.
DIABETES MELLITUS
En 30 al 70% de los diabéticos ocurre el sindrome de la mano rígida del diabético
en pacientes con diabetes tipo I o II con mal control de sus glucemias. Desarrollan
una contractura en flexión de los dedos de la mano con engrosamiento de la piel de
los dedos. Si tratan de colocar ambas palmas opuestas entre si como para rezar, no
pueden hacerlo. Los diabéticos tienen además artropatía de Charcot. Son comunes
también el tunel carpiano, la capsulitis adhesiva del hombro.
HIPOTIROIDISMO
202

Es común el sindrome del tunel carpiano, el sindrome de Raynaud y dolor
musculares difusos simil fibromialgia. Puden tener una artropatia asimétria de las
rodillas con un líquido sinovial muy viscoso. Pueden tener pseudogota y capsulitis
adhesiva del hombro (10% de los casos).
HIPERTIROIDISMO
Si estos pacientes tienen años de evolución pueden presentar la acropaquia
tiroidea. Presentan aposición perióstica en las diafisis de metacarpianos,
metatarsianos y falanges. Pueden tener osteoporosis.
HIPERPARATIROIDISMO
Estos pacientes presentan dolor oseo generalizado, fracturas, reabsorción
subperióstica de las falanges, tumores pardos en los huesos largos, calota y platillos
vertebrales. Pueden terner artropatía por depósito de cristales de pirofosfato de
calcio.
HIPOPARATIROIDISMO
Puede tener osteoesclerosis localizada y generalizada, calcificaciones subcutáneas,
esgrosamietno de la calota, dolor rigidez y limitación de la movilidad en la columna
con calcificación de los ligamentos vertebrales anterior y posterior con osteofitos
prominentes.
HEMOCROMATOSIS
El 50% tienen dolor, tumefacción y rigidez articular. Afecta a las
metacarpofalángicas, interfalángicas, carpo, codos, rodillas, hombros y caderas.
Hay una disminución de la interlínea articular con quistes subcondrales. Osteopenia.
Pueden tener enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio.
ALCAPTONURIA (OCRONOSIS)
Se produce por el depósito de ácido homogentísico por déficit de la enzima oxidasa.
Se deposita en cartilago provocando artrosis con rigidez en caderas, rodillas y
hombros con limitación en la motlidad pero sin dolor ni signos inflamatorios. Es
frecuente el derrame articular y las contracturas en flexión. En la radiografia hay
calcificación de las fibras internas del disco intervertebral con disminución de su
altura. No hay osteofitos.
ACROMEGALIA
El 75% tiene artrosis, 50% tunel carpiano, a veces tienen fenomeno de Raynaud.
HIPERCOLESTEROLEMIA
Puede producir artritis migratorias agudas inflamatorias que pueden persistir más de
un mes en 50% de los pacientes con compromiso mayor de las pequeñas
articulaciones. Se ha descrito además en forma cronica artritis mono u oligoarticular
con compromiso de rodilla o tobillo.
LEUCEMIA
Pueden tener una poliartritis simétrica o migratoria, monoartritis (raro), dolor lumbr
(10% casos), dolor óseo nocturno. El dolor articular ocurre por infiltración de la
sinovial con células neoplásicas.
203

ARTROPATIA PARANEOPLASICA
Se ha descrito una artropatia que asemeja una artritis reumatoidea asociada a
cáncer que suele mejorar con el tratamiento del tumor. El cuadro puede simular una
artritis reumatoidea pero puede tener un comienzo explosivo, asimétrico y con
compromiso preferencial por las articulaciones de los miembros inferiores, sin
compromiso de las manos. Puede comenzar hasta 10 meses antes de la eclosión
del tumor o coincidir con él. La causa mas común es el cáncer de mama y pulmón.
Se produciria por precipitación de complejos inmunes con antígenos tumorales en la
articulación. La anatomía patológica revela una sinovitis inespecífica. También se
ha propuesto la hipótesis de una reacción cruzada entre antígenos tumorales y el
tejido articular.
En paciente añosos se ha descrito un sindrome paraneoplásico similar a la
polimialgia reumática asociado a cáncer de colon, prostata, ovario, riñón y leucemia.
Se ha descrito lupus eritematosos sistémico asociado a timoma y raramente a otros
tumores. Se ha descrito un sindrome simil esclerodermia asociado a tumores
carcinoides.
SARCOIDOSIS
Tienen artritis, periartritis y artralgias. Puede ser poli, oligo o monoarticular, no
destructiva pero en algunos casos puede ser agresiva. Pueden tener dactilitis. En
las formas crónicas el líquido articular puede ser inflamatorio.
FIBROSIS QUISTICA
El 40% tienen una oligoartritis inflamatoria no destructiva de manos y miembros
inferiores, producidad por inmunocomplejos por las infecciones pulmonares
reiteradas.
MIELOMA MULTIPLE
Puede presentar una artropatia amiloide con una poliartritis simétrica que afecta
manos, hombros y rodillas. Hay una tumefacción articular considerable con
envaramiento matinal y una tumefqacción prominente rodeando el hombro ―signo
del almohadón del hombro‖. Puede producir sindrome del tunel carpiano.
RETICULO-HISTIOCITOSIS MULTICÉNTRICA
Es una proliferación anormal de histiocitos incluida dentro de la clasificación de las
histiocitosis (ver tomo Hematología). Pueden tener poliartritis de grandes y
pequeñas articulaciones bilateral y simétrica que simula una artritis reumatoidea.
Afecta mucho las manos, rodillas, hombros y es muy destructiva e incapacitante. El
líquido articular puede ser o no inflamatorio. Hay erosiones bien circunscriptas en la
radiografía. Se asocia a lesiones papulares o nodulares cutáneas en múltiples
localizaciones. Se asocia a cáncer en 25% de los casos, dislipidemias, diabetes,
hipotiroidismo, Sjögren y cirrosis biliar primaria. El diagnóstico requiere de la biopsia
de la piel o de la articulación. Responden a corticoides, metotrexate, azatioprina o
hidroxicloroquina.
204

CAPITULO 51
EL MEDICO GENERAL Y
LOS ANTIINFLATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de drogas con
heterogeneidad química que tienen en común la capacidad de inhibir a la
ciclooxigenasa provocando un freno en la producción de prostaglandinas.
La ciclooxigenasa es una sintetasa de endoperóxidos de prostaglandinas que cataliza
el primer paso de la síntesis de prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxanos. Se
ubica a nivel microsomal. Tiene dos isoformas llamadas COX 1 y COX 2. La COX 1 se
expresa en forma constitutiva en todas las células, en cambio la COX2 es inducida por
las citoquinas y los factores de crecimiento liberados durante el proceso de
inflamación.
La inhibición que producen los AINE sobre la COX, puede ser irreversible (salicilatos,
indometacina, ácido mefenámico) o reversible. A su vez, ésta puede ser de corta
duración o de larga duración. En la práctica, los AINEs que producen inhibición de
larga duración son similares a los fármacos irreversibles en sus efectos.
Aquellos AINEs que inhiben selectivamente a la COX2 o que tienen un efecto
predominante sobre la COX 2 poseen menores efectos adversos renales y
gastrointestinales.
Al bloquearse la COX1, aumenta la concentración del ácido araquidónico que es la
sustancia sobre la cual ella ejerce sus efectos. Ello provoca una mayor síntesis de
leucotrienos y lipoxinas a partir del ácido araquidónico. El aumento de los leucotrienes
puede producir crisis asmática, rinitis o rash en los pacientes tratados con AINE.
Las principales acciones mediadas por las prostaglandinas que son bloqueadas por
los AINE son:
1- La Pg I2 y la Pg E son potentes vasodilatadoras que participan en la modulación
local de la microcirculación.
2- La PgE y la PgI2 son broncodilatadoras
3- A nivel gastrointestinal las prostaglandinas estimulan el tránsito.
4- A nivel uterino las prostaglandinas producen contracción del útero en
particular las Pg F. En la dismenorrea hay una síntesis elevada de PgE2 y
F2alfa en el endometrio que son las responsables de producir contracción
uterina y dolor. El aumento de las prostaglandinas en la circulación por
escape a partir del útero pueden producir trastornos gastrointestinales,
desmayos, cinetosis y cefaleas.
5- La PgE actuando a nivel hipotalámico produce fiebre
6- A nivel del SNC, la PgE y la PgI2 estimulan la precepción del dolor al
sensibilizar a los receptores de dolor de las terminales nerviosas
7- La pgE2 actuando a nivel hipotalámico produce aumento del ACTH, GH ,
prolactina y gonadotrofinas.
8- Las prostaglandinas podrían ser mediadoras del desencadenamiento del trabajo
de parto
205

9- A nivel renal la PgE2 y la PgI2 producen aumento del flujo, de la diuresis, de la
natriuresis y de la caliuresis.
10- La Pg E2 inhibe la reabsorción de agua inducida por la hormona antidiurética
11-La PgD2, E2 y I2 estimulan la secreción de renina.
Los AINEs son eficaces antiinflamatorios al inhibir la síntesis de prostaglandinas.
Inhiben la vasodilatación en los sitios de inflamación y evitan la migración y activación
de los neutrófilos. Sólo el paracetamol carece de eficacia antiinflamatoria quizás por
un efecto inhibitorio muy débil sobre la COX2 o por su baja unión a proteínas lo que
dificulta su traslado hacia el sitio donde se requiere su acción antiinflamatoria.
Los AINEs son eficaces analgésicos para dolores leves a moderados. Controlan en
forma adecuada el dolor postoperatorio y el asociado a procesos inflamatorios, sobre
todo los AINEs ácidos. Pueden asociarse a opiaceos para lograr un mejor control del
dolor. Al inhibir al la COX impiden que las prostaglandinas contribuyan a sensibilizar
las terminaciones nerviosas nociceptivas titulares y evitan la acción estimulante de la
liberación de otros mediadores de la inflamación como la histamina o la bradiquinina.
Los AINEs ejercerían efectos analgésicos a nivel central : a) incorporándose a la
membrana plasmática e interfiriendo en la generación de señales de trasducción
dependientes de proteínas G b) activación de vías serotoninérgicas descendentes que
inhiben el asta posterior de la médula c) hiporregulación del complejo receptor NMDAcanal
iónico y d) abolición de la inducción de aminoácidos excitatorios.
El efecto antipirético se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel
hipotalámico. Producen vasodilatación y sudoración provocando pérdida de calor. No
son eficaces en pacientes con hipertermia.
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINES
EFECTOS ADVERSOS DIGESTIVOS
Todos los AINEs salvo el paracetamol poseen efectos adversos digestivos provocando
acidez, molestias epigástricas, gastritis, úlceras, hemorragia digestiva y perforaciones
gástricas o intestinales. Todo ello es provocado por la inhibición de la secreción de
prostaglandinas ya que ellas serían fundamentales para inhibir la secreción ácida,
estimular la secreción de moco y bicarbonato por la mucosa gástrica, estimular los
mecanismos de reparación tisular y los factores de crecimiento de la mucosa, y
mantener la microcirculación gástrica. El uso asociado de AINEs y corticoides aumenta
el riesgo de trastornos digestivos al doble. El riesgo de padecer complicaciones suele
disminuir al usar AINEs en forma crónica quizás por cierto efecto adaptativo de la
mucosa gástrica por aumento del recambio celular en la mucosa. El riesgo de
complicaciones digestivas es mucho mayor en los pacientes mayores de 60 años.
Los efectos adversos gastrointestinales son mayores cuanto mayor es la dosis de
AINEs administrada. La vía parenteral disminuye el riesgo y la severidad de las
lesiones digestivas.
La utilización de formas farmacéuticas de liberación prolongada o con capa entérica
permite liberar la droga directamente en la luz intestinal. Ello disminuye el riesgo de
lesiones gástricas pero incrementa el riesgo de lesiones de la mucosa intestinal.
EFECTOS ADVERSOS VASCULARES Y PLAQUETARIOS DE LOS AINE
Los AINEs ácidos inhiben la agregación plaquetaria al inhibir la síntesis de tromboxano
A2 en las plaquetas. Si el paciente debe ser operado debe suspenderse una semana
antes para evitar la interferencia con la coagulación.
206

Los AINEs ácidos inhiben la síntesis de prostaciclinas en el endotelio vascular. Cuando
se usan inhibidores de la ECA este efecto puede atenuar su acción hipotensora.
EFECTOS ADVERSOS RENALES DE LOS AINE
Estas drogas pueden producir insuficiencia renal aguda y nefropatía por analgésicos.
Las Pgs juegan un papel fisiológico en el mantenimiento del filtrado glomerular,
antagonizando los efectos renovasculares de la angiotensina tipo II. La inhibición de
las síntesis de estas Pgs vasodilatadoras por los AINEs ácidos puede producir
insuficiencia renal aguda. Los ancianos son un grupo de mayor riesgo para sufrir esta
complicación.
El consumo crónico de analgésicos puede inducir una nefritis intersticial crónica y aún
producir una necrosis de la papila renal. Se requieren ingestas crónicas de 10 o más
años con un consumo total de 3 kg de aspirina, fenacetina o paracetamol. Se cree que
se produciría por hipoxia prolongada de la médula renal por la inhibición crónica de las
prostaglandinas vasodilatadoras renales. Puede favorecer la aparición de carcinoma
del uroepitelio.
Los síntomas de la nefritis intersticial son poliuria y piuria esteril, y pueden tener
episodios de cólico renal. Cuando se produce la necrosis de la papila renal aparecen
fragmentos necróticos de la papila en orina con hematuria. El hallazgo de riñones más
pequeños, con contorno irregular y calcificaciones papilares en la tomografía renal sin
contraste tiene una sensibiidad del 72%, y una especificidad del 97%. Los factores
predisponentes a la falla renal son la edad avanzada, antecedentes de hipertensión y
de diabetes, uso concomitante de diuréticos o aspirina, falla renal previa y
deshidratación.
EFECTOS ADVERSOS BRONQUIALES DE LOS AINE
Al inhibir la actividad de la COX, una parte importante del ácido araquidónico se
metaboliza por la vía de la 5 lipooxigenasa aumentando la producción de leucotrienes
que tienen un efecto broncoconstrictor. Ello en pacientes susceptibles puede
desencadenar crisis de broncoespasmo que se conocen como ―asma sensible a la
aspirina.
EFECTOS ADVERSOS EN EMBARAZO
Los AINEs producen disminución de la motilidad uterina y retardo en el trabajo de
parto. En el primer trimestre del embarazo se recomienda abstenerse de su uso. Se
considera droga segura al paracetamol. En el perÍodo perinatal los AINEs ácidos
inducen el cierre precoz del conducto arterioso, por ello están contraindicados en el
último trimestre del embarazo.
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS RELEVANTES DE LOS AINE
Los AINEs ácidos tienen en general alta biodisponibilidad por vía oral. La absorción
puede estar retardada por antiácidos o por bloqueantes H2.
Circulan unidos a la albúmina en un porcentaje importante, hay interacciones
medicamentosas importantes a este nivel con:
a) las sulfonilureas de primera generación: su desplazamiento de la unión con la
albúmina puede aumentar sus efectos hipoglucemiantes
b) los anticoagulantes orales, su desplazamiento de su unión con la albúmina
aumenta su efecto anticoagulante
c) metotrexate: al desplazarlo de su unión con la albúmina aumenta sus niveles
circulantes libres y su toxicidad.
207

Los AINEs se metabolizan por vía hepática. Los metabolitos y algunos AINEs que sólo
se excretan por riñón se secretan por el túbulo contorneado proximal con un
mecanismo sodio dependiente. A dicho nivel compiten con la eliminación tubular de
ácido úrico, aumentando sus niveles, pero a dosis mayores inhiben la reabsorción
tubular de uratos, disminuyendo su reabsorción y disminuyendo sus niveles
plasmáticos.
Los AINEs inhiben la eliminación renal de metotrexate lo que puede aumentar su
toxicidad (ello no ocurre con el paracetamol). Debe tenerse cuidado en la artritis
reumatoidea ya que en esta afección se usan ambas drogas frecuentemente.
Compiten por la excreción tubular con las tiacidas y los diuréticos de asa pudiendo
prolongar en el tiempo sus efectos.
En lo que respecta a la vida media de eliminación:
--- Menor de 12 horas: ibuprofeno, paracetamol, diclofenac, salicitatos, indometacina,
nimesulida, dipirona y ketorolac.
--- Mayor de 12 horas: naproxeno (14 hs), meloxicam (20 hs) y el piroxicam (48 hs).
CLASIFICACIÓN DE LOS AINE
AINEs BASICOS: paracetamol, nabumetona, nimesulida
AINEs ÁCIDOS:
salicilatos: aspirina y sus derivados
antranílicos: acidos mefenámico, meclofenámico y talniflumato
heteroilacéticos: diclofenac, azclofenac, ketorolac
indol e indol acéticos: indometacina, etodolac, sulindac
clorhidrato de lisina
anilpropiónicos: naproxeno, ibuprofeno, fenoprofeno, ketoprofeno.
PIRAZOLONAS: dipirona
OXICAMOS: piroxicam, tenoxicam, meloxicam
INHIBIDORES COX 2: robecoxif, celocoxif, valdecoxib, eterocoxib.
AINES ACIDOS
ACIDO ACETIL SALICÍLICO (ASPIRINA)
Es un inhibidor irreversible no selectivo de la COX. Su principal metabolito luego de la
metabolización hepática es el ácido salicílico que es un inhibidor reversible de la COX
y es 4 veces menos potente que la aspirina
Los principales efectos son:
Analgesia: actúa sobre dolores leves a moderados ejerciendo su acción a nivel
periférico, aunque es probable que tengan algún efecto central.
Antipirexia: se logra este efecto por la inhibición de las prostaglandinas en el centro
termoregulador del hipotálamo
Antigregante plaquetario: la aspirina inhibe en forma irreversible a la COX
plaquetaria lo que inhibe la producción de tromboxano a nivel plaquetario. Como la
plaqueta carece de núcleo no puede sintetizar nueva COX como para escapar a dicha
inhibición. El endotelio recibe concentraciones muy bajas de aspirina debido a su
208

desacetilación hepática, por lo cual la sìntesis de prostaciclinas endoteliales no se
altera. En la circulación portal y en dos horas se logra actuar sobre todas las plaquetas
con una única dosis de aspirina. Por ello se la utiliza en la profilaxis del infarto agudo
de miocardio, de los accidentes cerebrovasculares isquémicos, y para evitar las
obstrucciones en la cirugía vascular.
La dosis eficaz para ejercer estos efectos plaquetarios no es clara, según algunos
autores sería de 375 mg, según otros de 100 mg por día. Se debe administrar una
dosis diaria para actuar sobre el pool de plaquetas que día a día se incorporan a la
circulación
Acción antiinflamatoria: se suele utilizar para lograr este efecto una dosis de 1,5 g
por día
En el tratamiento de la fiebre reumática: se utiliza para frenar la reacción inmune a
una dosis de 4 gramos por día, para alcanzar una concentración plasmática de 350
ug/ml.
EFECTOS ADVERSOS NEUROLÓGICOS
Puede producir cuadros confusionales y trastornos del sensorio, pudiendo simular una
psicosis. La hipoacusia y los acúfenos aparecen con concentraciones plasmáticas de
200 a 450 ug/ml y es un signo importate de intoxicación con la droga. Puede producir
convulsiones, y náuseas y vómitos por estimulación del centro bulbar del vómito si las
concentraciones plasmáticas superan los 270 ug/ml.
EFECTOS ADVERSOS DIGESTIVOS
Puede producir epigastralgia, náuseas y vómitos. Provoca úlceras gástricas y
duodenales y gastritis erosiva. El ácido salicílico tiene una menor incidencia de
lesiones digestivas. Puede provocar pérdidas sanguíneas microscópicas crónicas con
anemia ferropénica y sangre oculta en materia fecal positiva.
EFECTOS ADVERSOS HEPÁTICOS
La droga es hepatotóxica con concentraciones plasmáticas superiores a 150 ug/ml,
produciendo hepatitis medicamentosa. En 4% de los casos puede producir anorexia,
náuseas, ictericia y hepatomegalia. Si las enzimas hepáticas ascienden mucho puede
ser necesario suspender su administración.
En niños que cursan virosis como la varicela o la gripe la administración de aspirina se
ha relacionado con la aparición del sindrome de Reye con necrosis hepática masiva y
encefalopatía.
EFECTOS ADVERSOS RENALES
La droga produce retención de agua y de sal lo que puede aumentar el volumen
plasmático en un 20%. Ello puede descompensar a una insuficiencia cardíaca.
Con respecto al ácido úrico con dosis de 1 a 2 g por día compite con la excreción
tubular de ácido úrico lo que favorece las crisis gotosas o litiásicas. Con dosis de 2 a 3
g por día no actúan sobre la excreción de uratos y con dosis mayores de 5 g por día
producen aumento de la excreción de uratos.
EFECTOS ADVERSOS ANTICOAGULANTES
Tienen una acción antivitamina K, lo que puede prolongar el tiempo de sangrado,
además de su efecto antiagregante. Por ello no se la debe administrar a pacientes con
déficit de vitamina K, hemofílicos, o pacientes hepatópatas. En pacientes en
tratamiento con anticoagulantes orales debe ser usado con precaución.
209

En caso de cirugía, la aspirina debe ser suspendida una semana antes para evitar el
sangrado como complicación. En pacientes con déficit de glucosa 6 P deshidrogenasa
puede producir hemólisis.
EFECTOS ADVERSOS METABÓLICOS
1- Desacopla la cadena respiratoria de la fosforilación oxidativa, ello produce
aumento de la glucólisis anaerobia y acidosis láctica. También ello provoca
aumento de la temperatura corporal ya que la energia se disipa como calor.
2- Aumenta la producción de CO2, lo que estimula al centro respiratorio produciendo
alcalosis respiratoria con hiperventilación.
3- Aumenta la captación tisular de O2
4- Inhibe al metabolismo aeróbico al alterar a las deshidrogenasas ya que compite
con las coenzimas del nucleótido de piridina y por ejercer inhibición sobre algunas
oxidasas.
5- Disminuye las reservas de glucógeno hepáticas y del músculo provocando
hiperglucemia y glucosuria.
6- Produce un balance nitrogenado negativo con aminoaciduria
7- Aumenta la oxidación de los cuerpos cetónicos
8- Disminuye la lipogénesis por bloquear la incorporación de acetato a los ácidos
grasos y bloquear la lipólisis grasa.
EFECTOS ADVERSOS ENDOCRINOS
La aspirina ejerce las siguientes acciones:
a) aumenta el cortisol por una acción indirecta sobre la corteza adrenal
b) disminuye la captación de iodo a nivel tiroideo y disminuye los niveles de T4 y T3
en el plasma.
EFECTOS ADVERSOS CUTÁNEOS
Tiene una acción queratolítica con destrucción importante de las células epiteliales lo
que puede producir irritación de piel y mucosas.
EFECTOS ADVERSOS EN EL EMBARAZO
Su ingesta durante el embarazo, en particular en el primer trimestre provoca un mayor
riesgo de mortalidad perinatal, hemorragia en el pre y postparto, anemia,
complicaciones durante el parto, prolongación de la gestación y bajo peso al nacer.
Sin embargo se la utiliza al final del embarazo a una dosis de 60 a 100 mg en el
tratamiento de la eclapsia y de la hipertensión inducida por el embarazo ya que en
ambos cuadros hay un aumento del tromboxano A2.
FARMACOCINÉTICA DE LA ASPIRINA
La aspirina se absorbe por difusión pasiva como ácido no disociado en estómago y
sobre todo en intestino, alcanzando su concentración máxima luego de la ingesta oral
en dos horas. Con bicarbonato puede aumentarse su absorción por aumentar la
cantidad de aspirina disuelta. Los alimentos retrasan la absorción.
La absorción rectal es errática e incompleta, por ello no se la emplea.
La droga se absorbe bien por la piel sana, por lo que se debe ser cuidadoso con las
medicaciones tópicas que la contienen.
La aspirina es hidrolizada en plasma, eritrocitos e hígado por estearasas y se convierte
en ácido salicílico. La unión a proteínas de la aspirina es del 85% y se une sobre todo
210

a la albúmina. Atraviesa la placenta con facilidad. La vida media de eliminación de la
aspirina es de 15 minutos y es dosis independiente
Los salicilatos se metabolizan en el retículo endoplásmico y en las mitocondrias del
hígado. La vida media de eliminación de los salicilatos es dosis y pH urinario
dependiente (a mayor dosis mayor vida media). La principal vía metabólica del
salicilato en hígado es la conjugación con glicina, y le sigue luego la conjugación con
glucurónico. La alcalinización del plasma y de la orina reduce un 25% la vida media del
ácido salicílico.
Las enfermedades que disminuyen el filtrado glomerular o la secreción tubular proximal
de salicilatos, aumentan sus concentraciones plasmáticas. La dosis de aspirina sebe
disminuir si el paciente tiene un clearence de creatinina menor de 50 ml/min. Se trata
de no usar aspirinas en los insuficientes renales por sus trastornos de la coagulación.
INTOXICACIÓN CON ACIDO ACETIL SALICILICO
Las etapas de la intoxicación aguda se dividen en:
leve: irritación gastrointestinal, zumbidos de oídos, taquipnea con alcalosis respiratoria,
aumento de la temperatura corporal
moderada: hipertermia franca, deshidratación, acidosis metabólica
grave: coma, descenso de la protrombina, descompensación hemodinámica e
insuficiencia respiratoria.
Se los trata alcalinizando la orina y con filtros de hemoperfusión
La intoxicación crónica se denomina salicilismo y se caracteriza por cefaleas,
acúfenos, hipoacusia, trastornos de la visión, confusión mental, sudoración, sed,
hiperventilación, y trastornos digestivos.
Aspirina.
Cardioaspirina 100 mg comp
Ecotrin 325 mg comp
Bayaspirina 500 mg comp
DERIVADOS DEL ÁCIDO ANTRANILICO (FENAMATOS)
Son derivados del ácido N-fenil- antranílico. Las drogas que forman parte de este
grupo son el ácido mefenámico, el meclofenámico, fenfenámico, tolfenámico y
etofenámico Tienen como grupo menor eficacia antiinflamatoria.
ACIDO TOLFENÁMICO
(Flocur rapid ® 200 mg)
Se ha utilizado en el tratamiento de las cefaleas, comenzando a actuar alrededor de
una hora después de su ingesta. Se metabolizan en el hígado y sus metabolitos se
eliminan por orina. Como efectos adversos pueden producir dispepsia y diarrea con
esteatorrea y anemia hemolítica autoinmune. La dosis es de 100 a 200 mg cada 8
horas
ACIDO MEFENÁMICO
Ponstil forte ® comp. 500mg
El mefenámico es un inhibidor competitivo de la COX, con una vida media de tres
horas, se usa a una dosis de 250 mg cada 6 u 8 horas. La dosis máxima es de 1 g por
día.
211

ACIDO MECLOFENAMICO
El meclofenámico es un inhibidor irreversible de la COX con una vida media de 3
horas , se utiliza a una dosis de 50 a 100 mg cada 6 u 8 horas, siendo la dosis máxima
de 400 mg por día.
DERIVADOS DEL ÁCIDO HETEROIL-ACÉTICO
Este grupo tiene por droga madre al diclofenac. Pertenecen también a este grupo el
ketorolac, el azclofenac, y el tolmentin.
DICLOFENAC
Voltaren ® comp. 50 mg, 100 mg, 75 mg (liberación prolongada), supositorios de
100 mg, amp 75 mg , aerosol, colirio y emulgel.
Oxa ® comp. 50 mg, 100 mg, 75 mg (liberación prolongada), supositorios. Amp
de 75 mg.
Dioxaflex 50 mg, 75 mg comp
Es un inhibidor no selectivo de la COX de alta potencia, mayor que la indometacina o
que el naproxeno. Se absorbe bien por vía oral pero los alimentos pueden retrasar su
absorción. Su unión a proteínas es del 99% y tiene un elevado fenómeno de primer
paso hepático, por ello su biodisponibilidad es sólo del 50%. Su vida media es muy
corta de 1,5 horas. Los preparacos en base de epolamina o como sal potásica tienen
mayor solubilidad y un inicio de acción más rápido.
Tiene la característica de acumularse en el líquido sinovial, por ello es muy eficaz en
artritis y bursitis. Se lo utiliza en solución oftálmica como antiinflamatorio a nivel ocular.
Se metaboliza a nivel hepático a través del citocromo P 450 dando el 4 OH diclofenac,
luego se conjuga, y sus metabolitos son eliminados por bilis y por riñón (65%). La dosis
usual es de 100 a 200 mg por día en 4 tomas.
Como efectos adversos puede producir aumento de las transaminasas (15%),
reacciones alérgicas, edemas por retención de líquidos y cefalea y sedación; náuseas
y vómitos, constipación epigastralgia.
Puede potenciar los efectos de metotrexate, sulfonilureas, litio, misoprostol, y digoxina.
Potencia la nefrotoxicidad de la ciclospoirna
Puede disminuir los efectos de los diuréticos, del midazolam, del verapamilo y de la
isradipina.
Las resinas de intercambio iónico disminuyen su eficacia.
Está contraindicado en niños, embarazadas, y mujeres que amamantan.
KETOROLAC
Dolten ® comp. 10 mg, 20 mg y amp 30 mg. Sublingual 10 mg
Es un AINE que se caracteriza por su intensa acción antipirética y analgésica, pero
con menor efecto antiinflamatorio. Se utiliza por vía oral y por vía IM, alcanzando su
concentración máxima en 30 minutos. Puede administrarse por vía intravenosa en el
manejo del dolor postoperatorio. Su biodisponibilidad es del 80%. El 60% se elimina
por orina sin metabolizar y en hígado sólo se metaboliza el 40%. La vida media de
eliminación es de 5 horas. Requiere ajuste de dosis en la falla renal y en ancianos.
Puede producir cefaleas, somnolencia, y dolor en el sitio de la inyección. Produce
cefaleas, sedación y tinnitus. Puede provocar reacciones alérgicas dermatológicas.
Puede aumentar la uremia y la creatininemia y producir nefritis intersticial, puede
aumentar las transaminasas.
Aumenta la litemia y los niveles de metotrexate.
212

La dosis usual es de 30 a 90 mg por vía intramuscular y 5 a 30 mg por vía oral
DERIVADOS DEL ACIDO INDOL-ACÉTICO
Las drogas que pertenecen a este grupo son: la indometacina, el etodolac y el
sulindac.
INDOMETACINA
I.M. 75 ® comp. 75 mg, crema 2 g= 100 g, amp 50 mg, supositorios con
0, 100 g, gel 1 g = 100 g gel
Es un inhibidor irreversible no selectivo de la COX. Tiene algunas características
peculiares en su accionar como ser: a) inhibe la migración de los PMN neutrófilos al
sitio de inflamación b) desacopla la fosforilación oxidativa de la cadena respiratoria c)
inhibe la síntesis de mucopolisacáridos d) tiene efectos analgésicos centrales y
periféricos. Su acción antiinflamatoria es intensa por lo que ha sido usada en la artritis
reumatoidea y en la espondilitis anquilosante.
Se utiliza a una dosis de 25 mg dos veces por día, luego se va aumentando
progresivamente la dosis de a 25 mg por semana hasta lograr el efecto buscado o que
aparezcan efectos adversos. La dosis máxima es de 150 mg/día.
La droga se absorbe bien por vía oral y alcanza la concentración máxima en 2 horas.
El 90% se une a las proteínas y tiene alta fijación tisular. Alcanzó buenas
concentraciones en el líquido sinovial. Se metaboliza en hígado donde es conjugado y
sufre recirculación enterohepática. El 20% se excreta sin modificar a nivel renal. No
requiere modificar la dosis en la falla renal.
Efectos adversos de la indometacina
Un 40% de los pacientes sufren efectos adversos con la droga y un 20% deben
abandonar la medicación por dichos efectos adversos. Ellos son:
Anorexia, náuseas, vómitos, úlceras, perforación y hemorragia digestiva alta.
Pancreatitis aguda
Diarreas secundarias a ulceraciones intestinales
Hepatitis tóxica
Cefalea frontal intensa en 25% al 50% de los casos con consumo crónico
Mareos, vértigo, obnubilación, confusión mental y excitación. Se deberían a la
interacción con receptores serotoninérgicos.
Neutropenia, trombocitopenia y anemia aplásica
Prurito y urticaria
Crisis asmáticas.
La indometacina tiene un efecto antagonista sobre la furosemida, las tiacidas, los beta
bloqueantes y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
La indometacina está contraindicada en niños menores de 8 años, en pacientes
psiquiátricos, con parkinson, epilepsia, en embarazadas y en mujeres que amamantan.
Puede presentar alergias cruzadas en los pacientes alérgicos a la aspirina.
Usos clínicos de la indometacina
Su uso está limitado debido a sus severos efectos adversos:
Se ha usado como analgésico antiinflamatorio en la espondilitis anquilosante
refractaria a otros fármacos.
213

-
Se la ha utilziado en el tratamiento de cefaleas tipo cluster y en el sindrome
llamado SUNCT, y en la hemicránea paroxística nocturna.
Se la usa como antipirético en la enfermedad de Hodgkin y procesos febriles
resistentes a otros tratamientos
En neonatología se la usa en 3 dosis iv de 0,1 a 0,2 mg/kg cada 12 horas para
lograr el cierre del conducto arterioso persistente. Se logra el éxito en 75% de los
casos
SULINDAC
Químicamente es similar a la indometacina, pero tiene sólo la mitad de su potencia. Se
absorbe bien por vía oral y se metaboliza en el hígado a un compuesto con sulfato que
tiene una potencia 500 veces mayor como inhibidor de la ciclooxigenasa que el propio
sulindac (seria por ello una prodroga). Este compuesto se detecta ya a las dos horas
de su ingesta y su vida media es de 19 horas. Tanto la droga como su metabolito
tienen una intensa recirculación enterohepática. Ambas se eliminan por vía renal. La
dosis usual es de 400 mg por día, divididos en dos tomas diarias.
Los principales efectos adversos son: toxicidad digestiva, mareos,cefalea, nerviosismo,
rash,prurito, aumento de las transaminasas.
ETOROLAC
Es un derivado de la indometacina, tendría pocos efectos inhibitorios sobre las
prostaglandinas E2 de la mucosa gástrica por ello tendría menores efectos adversos
digestivos. Se absorbe por via oral, el 98% se une a proteínas, se metaboliza en el
hígado y tienen recirculación enterohepática. Su vida media es de 7 hs. La dosis usual
200 a 400 mg por día. Los principales efectos adversos son digestivos, neurológicos y
rash.
PROGLUMETACINA
Bruxel ® comp 300 mg
Es un conjugado de indometacina con proglumida. La proglumida es un
gastroprotector antagonista de los receptores de gastrina. Ello le brinda una mayor
tolerancia gástrica. La dosis es de 300 a 450 mg por día
DERIVADOS DEL ÁCIDO ANILPROPIONICO
Estos AINEs tienen una mejor tolerancia gastrointestinal, siendo todos ellos inhibidores
no selectivos de la COX. Tienen importantes efectos inhibitorios sobre la función
leucocitaria. Este grupo incluye al ibuprofeno, naproxeno, fenoprofeno y ketoprofeno.
IBUPROFENO
Ibupirac ® comp. 400 y 600 mg amp 400 mg susp 100 ml = 2 g
Actrón ® comp 400 mg
Se lo administra por vía oral. Por vía rectal se absorbe más lentamente Alcanza su
pico plasmático en 2 horas y se une un 99% a las proteínas. Se metaboliza en el
hígado y se elimina por orina. La dosis es de 1200 a 1800 mg por día en 4 a 6 tomas.
Se lo considera equipotente con la aspirina. La droga está aceptada en los dos
primeros trimestres del embarazo, contraindicada en el último trimestre y en mujeres
que amamantan.
Los efectos adversos principales son:
a) dolor epigástrico, vómitos y pirosis
214

) ambliopía tóxica. Si el paciente refiere molestias visuales debe suspenderse el
tratamiento inmediatamente.
c) edema y rash
d) trombocitopenia
e) color rojizo de la orina
f) meningitis aséptica
g) cefalea, sedación, mareos
NAPROXENO
Naprontag ® comp. 250 mg, 500 mg
Se administra por vía oral y su absorción está influenciada por los alimentos. Las
formas farmacéuticas con sodio y el bicarbonato de sodio aumenta su absorción y los
antiácidos la retardan. Por vía rectal se absorbe más lentamente. La concentración
máxima se alcanza en 3 horas. Se une el 99% a las proteínas plasmáticas. Atraviesa
con facilidad la placenta y pasa a la leche materna. La droga es metabolizada en el
hígado y eliminada por el riñón. La vida media de eliminación es de 14 horas y
aumenta en los ancianos. Puede aumentar la litemia. Puede aumentar la uremia y la
creatininemia
La dosis usual es de 500 a 1000 mg por día en 3 tomas.
Sus principales efectos adversos son:
a) excitación, confusión, mareos, vértigo
b) sudoración
c) ototoxicidad
d) depresión, fatiga
e) reacciones cutáneas alérgicas
f) insuficiencia renal
g) edema angioneurótico
h) agranulocitosis y trombocitopenia
i) ictericia y hepatitis medicamentosa
j) náuseas, epigastralgia y diarrea
FENOPROFENO
Esta droga se administra por vía oral. Se absorbe el 80% y se une el 99% a la
albúmina. Se metaboliza en el hígado siendo sus metabolitos conjugados con
glucurónico y elimnados por la orina. Su vida media es de 2 horas. Sus principales
efectos adversos son: gastrointestinales, erupciones cutáneas, zumbido de oídos,
confusión, mareos y anorexia.
FURBIPROFENO
Clinadol forte ® comp 100 mg
Se lo utiliza en dolor leve a moderado, es un derivado del ibuprofeno.
KETOPROFENO
Orudis ® comp. 100 mg, retard 200 mg, amp 100 mg
Además de sus efectos sobre la COX, esta droga estabiliza a las membranas
lisosómicas antagonizando la acción de la bradiquinina. Tiene un efecto central,
antagoniza al receptor NMDA inhibiendo la integración cortical del influjo doloroso. Se
administra por vía oral, se une un 99% a las proteínas plasmáticas y se metaboliza en
el hígado. Su vida media es de 2 horas. Se lo utiliza por via intravenosa en el
tratamiento del dolor postoperatorio y oncológico
215

Sus efectos adversos más importantes son los gastrointestinales y puede producir
insuficiencia renal con aumento de la creatininemia y retención hídrica. Puede producir
nefritis intersticial. Produce cefalea, tinnitus y sedación.
Puede elevar a las transaminasas por hepatitis medicamentosa. La dosis es de 150 a
300 mg por día en tres tomas
DESKETOPROFENO
Eantyum ® comp 25 mg y amp 50 mg
Es un enantiómero activo del ketoprofeno con una actividad superior a la droga madre.
La dosis es de 12,5 mg cada 4 a 6 horas. En ancianos o en insuficiencia hepática o
renal utilizar la mitad de la dosis. Los efectos adversos específicos (además de los
usuales de los AINEs) son cefalea, sedación, tinnitus, urticaria, erupciones y
broncoespasmo.
LOXOPROFENO
Oxeno ® comp 60 mg
Posee buena tolerancia digestiva, provoca mínimas lesiones gástricas. La dosis usual
es de 60 mg dos a tres veces por día. Sus efectos adversos son similares al
ibuprofeno.
AINE BASICOS
PARACETAMOL O ACETAMINOFENO
Dirox (® comp. 500 mg, gotas 100 ml = 10 g
Tafirol ® comp. 500 mg
Causalón ® supositorios 1 y 2 g
Químicamente es un derivado de la fenacetina, que se usaba como analgésico a
principios del siglo XX, pero era muy tóxica. El paracetamol es un eficaz analgésico y
antipirético, pero es ineficaz como antiinflamatorio. Su eficacia como antipirético
depende de su estructura aminobenceno, y su fracaso como anti-inflamatorio se debe
a que a altas concentraciones de peroxido como las que encontramos en los sitios
inflamados, la acción inhibitoria que ejerce sobre la ciclooxigenasa es debil. Además
no inhibe la activación de los neutrófilos. No interfiere con la coagulación, y tiene
excelente tolerancia digestiva. La dosis habitual es de 0,5 a 1 g por día (no superar los
4 g por día).
Farmacocinética del paracetamol
Esta droga tiene una alta biodisponibilidad oral. Alcanza su máxima concentración en
30 a 60 minutos. Se une en un 40% a las proteínas plasmáticas. Su vida media es de 2
horas. Se metaboliza a nivel hepático, el 60% se conjuga con ácido glucurónico y el
35% con ácido sulfúrico y un 3% con cisteína. Una pequeñá proporción de la droga es
metabolizada por el citocromo P 450 produciendo N-acetil-benzoquinoneimina, una
sustancia muy reactiva que capta a los grupos sulfidrilos del glutatión.
INTOXICACIÓN AGUDA CON PARACETAMOL
A nivel microsomal el paracetamol es transformado en N acetil benzoquinoneimina
(NABQ). Este compuesto puede reaccionar con los componentes celulares y producir
necrosis sobre todo hepática y renal. Normalmente nuestro organismo posee sufiente
cantidad de glutatión como para neutralizar a este compuesto tóxico. Cuando se
consumen dosis de paracetamol de 10 a 15 gramos se supera la capacidad de
216

neutralización del tóxico. La dosis letal es de 30 g. Hay factores que predisponen a que
la intoxicación pueda desencadenarse con dosis menores como ser a) alcoholismo (se
han reportado casos letales con 4 g de paracetamol b) tratamiento previo con algún
inductor enzimático ya que ello aumenta la síntesis de NABQ y c) uso concomitante de
otras drogas que consumen glutatión como por ejemplo la doxorrubicina.
El paciente intoxicado debe ser tratado con N acetilcisteína intravenosa la que aporta
grupos sulfidrilos para facilitar la síntesis de glutatión. La dosis es de 140 mg/kg por vía
oral de ataque seguido de 70 mg/kg cada 4 horas hasta un total de 17 dosis.
Efectos adversos del paracetamol
La droga puede producir:
a) nefropatía crónica por analgésicos
b) metahemoglobinemia por la acción de algunos de sus metabolitos
c) rash cutáneo eritematoso o urticariano
d) Muy raro que produzca pancitopenia
e) A dosis elevadas cefalea, náuseas y vomitos
f) Estado depresivo o confusional a dosis elevadas
PIRAZOLONAS
Este grupo incluye a la fenilbutazona, la dipirona y la azapropazona
FENILBUTAZONA
Se la utiliza sólo en la espondilitis anquilosante cuando esta enfermedad no responde
a otros AINEs. La dosis es de 300 a 600 mg por día durante corto tiempo, luego se
pasa a una dosis de mantenimiento crónico de 100 a 200 mg por día. Su vida media es
muy prolongada de 60 horas. Puede producir neutropenia, plaquetopenia, anemia
aplásica, necrosis tubular aguda y hepatotoxicidad. Por ello se la utiliza muy poco.
DIPIRONA
Dioxadol ® comp. 500 mg, jarabe 100 ml= 5 g
Novalgina ® comp 500 mg amp 2,5 g
Es una droga muy eficaz como analgésica y como antipirética, pero no tiene buen
efecto antiinflamatorio. Es un inhibidor de la COX y además impide la activación que
sustancias hiperalgésicas ejercen sobre los nociceptores como ocurre con las
prostaglandinas. A nivel central, atraviesa la barrera hematoencefálica e inhibe la
síntesis de prostaglandinas en el centro de la temperatura a nivel hipotalámico, lo que
la transforma en un excelente antitérmico. Puede administrarse por via oral, IM o
intravenosa.
Su vida media es de 3 horas. Es acetilada a nivel hepático existiendo pacientes
acetiladores rápidos y lentos. Produce metabolitos, algunos con actividad
farmacológica.
No interactúa con la coagulación ni con los anticoagulantes y no produce intolerancia
digestiva. A dosis elevadas aumenta la acción de los depresores del sistema nervioso
central, el alcohol aumenta sus efectos.
La dosis usual es de 500 mg cada 4 o 6 horas oral. Por vía intravenosa 1 g a 2,5 g
cada 12 horas.
Tiene dos efectos adversos muy relevantes que limitan su uso:
Agranulocitosis: se manifiesta con ulceraciones bucales y fiebre. El paciente puede
evolucionar en pocas horas a la sepsis y fallecer. Requiere suspensión inmediata de la
217

droga y la administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos.
Produce además anemia y trombocitopenia.
shock anafiláctico, aunque está en discusión si es de origen inmunológico. Se lo ha
descrito sólo en adultos, por la administración IM o iv y con dosis mayores de 1 gramo.
Puede provocar la muerte. Por ello debe usarse con mucha precaución.
Tiñe la orina de color rojo, rara vez produce proteinuria y nefritis intersticial.
AZAPROPAZONA
Es similar a la fenilbutazona pero tiene menor toxicidad. Tiene capacidad uricosúrica y
antigotosa mientras que su acción sobre la ciclooxigenasa es débil. Tiene buena
absorción oral. Se une a proteínas plasmáticas en forma extensa y su vida media es
de 22 horas. La dosis usual es de 900 a 1200 mg por día. El 60% se elimina por orina
sin modificar y el resto se metaboliza en el hígado. Puede producir efectos adversos
gastrointestinales, cefaleas y vértigo
DERIVADOS DEL OXICAM
A este grupo pertenecen el piroxicam, el tenoxicam y el meloxicam. Este último tiene
efecto exclusivo sobre la COX 2.
PIROXICAM
Solocalm ® comp. 20 mg, amp 20 mg, gel 100 g = 1 g,
La droga tiene una alta acción antiinflamatoria por su vida media muy prolongada, lo
que permite una sóla administración diaria. Tiene la capacidad de bloquear a la COX y
además bloquea las acciones de los neutrófilos, de los proteoglicanos y de la
colagenaza del cartílago.
Se administra por vía oral y en dos horas alcanza su concentración máxima. Se une el
99% a proteínas plasmáticas. Se metaboliza a nivel hepático por hidroxilación y
presenta una circulación enterohepática, el 60% se elimina del organismo por via fecal.
Su vida media de eliminación es muy prolongada (48 hs). Tiene una buena difusión en
la sinovial.
La dosis usual es de 10 a 20 mg una vez por día. Produce efectos gastrointestinales
severos con abandono de tratamientos frecuente por ello.
El tenoxicam es similar pero con una vida media de 70 horas.
CLONIXINATO DE LISINA
Dorixina ® comp 125 mg
Es una droga de rápida absorción e inicio de su acción, no posee acción antipirética.
Es un inhibidor reversible de la ciclooxigenasa no produce antiagregación plaquetaria.
Posee efecto a nivel talámico, químicamente es un derivado del ácido nicotínico.
Dentro de sus efectos adversos puede producir náuseas, vómitos, epigastralgia y
somnolencia.
Aumenta la acción del litio y del metotrexato.
Se expende como clonixilato de lisina se expende en comp. 125 mg y en ampollas 200
mg, y en gel con 5 g en 100 g de gel.
AINEs TOPICOS
Son antiinflamatorios no esteroideos en formulaciones para su aplicación tópica
cutánea como cremas, spray o geles. Se los utiliza en lesiones músculo esqueléticas
que cursan con dolor e inflamación, sólo se deben aplicar si la piel de la zona está
sana. Para lograr sus efectos deben pasar a los capilares y distribuirse por la sangre
218

hasta llegar al sitio donde ejercen sus efectos, por lo cual la aplicación tópica ejerce
más un efecto placebo. Los más comúnmente usados son
Acido niflúmico
Flogovital crema al 3% ®
Diclofenac
Oxa gel al 1%, Oxa gel plus al 5% ®
Rati salial D al 1% ®
Voltaren emulgel al 1% ®
Dioxaflex gel al 1%, parches de 10 y 14 cm ®
Ibupirac
Ibupirac crema al 5% ®
Ketoprofeno
Salicrem K al 2,5% ®
Naproxeno
Naprogen al 10 % en gel ®
Piroxicam
Solocalm gel al 1% ®
Salicilato de metilo
Rati salil gel ®
Salicilato de amilo
Atomo desinflamante ® crema y aerosol
CAPITULO 52
INHIBIDORES DE LA COX 2
Se trata de drogas antiinflamatorias de reciente aparición que fueron diseñadas con el
objeto de minimizar los efectos adversos gastrointestinales y sobre la coagulación que
presentan los antiinflamatorios no esteroideos clásicos.
Los antinflamatorios no esteroides clásicos (AINE) ejercen sus efectos mediante la
inhibición de la ciclooxigenasa celular, bloqueando la síntesis de prostaglandinas. Esta
nueva familia de antiinflamatorios ejerce sus efectos sólo sobre un tipo de
ciclooxigenasa celular llamada tipo II (COX-2), lo que les permite retener su potente
acción antiinflamatoria pero no ejercer efectos sobre la ciclooxigenasa tipo I (COX-1).
Las prostaglandinas que ejercen efectos protectores en la mucosa digestiva y que
mantienen la homeostasis plaquetaria están ligadas a la enzima tipo 1 y por ello no se
ven afectadas por la acción de este nuevo grupo de drogas. La eficacia en el control
analgésico y antiinflamatorio de estas drogas fue probado ampliamente en estudios
controlados realizados en pacientes con artrosis y artritis reumatoidea.
Farmacocinética de los inhibidores de la COX-2
219

Estas drogas no requieren su consumo con las comidas, tienen una metabolización
hepática, y su vida media es prolongada. En pacientes añosos de bajo peso (menos de
50 kg) se aconseja disminuir las dosis administradas. Los pacientes con insuficiencia
hepática deben recibir dosis reducidas y está contraindicado su uso en la insuficiencia
hepática grave.
Ventajas con respecto a los AINE convencionales
En lo que respecta a las complicaciones digestivas, han demostrado menor incidencia
de síntomas dispépticos, y menor incidencia de lesiones ulcerosas y erosivas
gastroduodenales que los antiinflamatorios no esteroideos convencionales. Se están
efectuando estudios en poblaciones grandes para evaluar si además disminuyen la
incidencia de hemorragia digestiva. Si bien se cree que con estos compuestos la
incidencia de hemorragia digestiva será menor, se han descrito casos con su uso, por
lo cual se mantienen las medidas de extremar los cuidados en pacientes con historia
previa de hemorragia digestiva, úlcera digestiva, y sobre todo en pacientes añosos y
debilitados. Siempre se usará estas drogas a la menor dosis posible, el menor tiempo
posible.
Estas drogas no afectan a la agregación plaquetaria y al tiempo de coagulación. Dicho
efecto es diametralmente opuesto al de los antiinflamatorios convencionales que
bloquean la producción plaquetaria de tromboxano A2 e inhiben la agregación
plaquetaria alargando el tiempo de sangría.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) convencionales producen en 15% de los
casos aumento de las transaminasas y trastornos en el hepatograma, y en el 1% de
los casos se han descrito hepatitis fulminantes y falla hepática masiva. Esta nueva
familia rara vez produce leves elevaciones de las transaminasas.
Los AINE producen -por inhibición de las prostaglandinas renales- toxicidad renal, ya
que las prostaglandinas son necesarias para mantener un adecuado flujo sanguíneo
renal. Los pacientes con mayor riesgo son los que presentan deterioro previo de la
función renal, los que tienen insuficiencia cardíaca o hepática, los ancianos y los que
consumen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o diuréticos. Esta
nueva familia de AINE, aparentemente también puede inducir daño renal con su uso
crónico, y en particular en los grupos señalados.
Contraindicaciones de los inhibidores de la COX-2
Está contraindicado el uso de estas drogas en el último trimestre del embarazo, ya que
puede producir el cierre prematuro del conducto arterioso y provocar graves problemas
cardíacos al feto. Está contraindicado su uso en pacientes alérgicos a las sulfas y en
aquellos con asma o urticaria secundaria a la aspirina o AINEs.
AINEs en los pacientes con cáncer de colon
Se ha observado que los AINE en general y los inhibidores de la COX-2 en particular
tienen una actividad protectora contra la aparición de cáncer de colon y han producido
una regresión significativa de masas tumorales. Ello se debería a que la COX tipo II se
expresa en altos niveles en los tumores colorrectales y jugaría un rol en la
tumorogénesis. También se ha descrito una disminución de las metástasis
hematógenas de cáncer de colon. Su eficacia se produciría al poner un freno en el
ciclo celular de las células tumorales y en producir la muerte celular de dichas células
por apoptosis.
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la COX-2
Las principales interacciones medicamentosas de estas drogas son:
220

1- con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: los
antiiflamatorios disminuyen sus efectos antihipertensivos.
2- con los diuréticos: pueden disminuir los efectos natriuréticos de la furosemida y
de las tiacidas
3- fluconazol: su uso conjunto duplica los niveles circulantes del antiinflamatorio por
competición a nivel de su metabolización hepática.
4- Litio: la litemia aumenta un 20% en los pacientes que reciben estos
antiinflamatorios
5- Beta bloqueantes: atenúan la eficacia antihipertensiva de estas drogas, ya que
disminuyen la actividad renínica plasmática basal.
Se los divide en:
PRECURSORES O INHIBIDORES PREFERENCIALES DE LA COX 2
Este grupo incluye a la nabumetona, la nimesulida, el lornoxicam y el meloxicam.
A dosis bajas tienen las ventajas de los inhibidores de la COX 2, pero a dosis elevadas
presentan el mismo perfil de efectos adversos digestivos que los AINEs comunes.
MELOXICAM
Mobic ( comp. 7,5 mg comp. 15 mg amp 15 mg, supositorio 15 mg)
Químicamente está relacionada con el piroxicam. Esta droga sólo actúa sobre la COX
2, lo que provoca una mejor tolerancia gástrica y menores efectos adversos renales.
Su vida media de eliminación es de 15 horas. Se elimina 50% por orina y 50% por
heces. Se metaboliza a nivel hepático en los citocromos hepáticos.
La dosis es de 7,5 mg por día en la artrosis y en los casos severos y en la artritis
reumatoidea se utilizan 15 mg por día.
NABUMETONA
Pertenece a la familia de los arilalcanoicos como el diclofenac. La droga se metaboliza
a nivel hepático siendo su principal metabolito el ácido 6-metoxi-2 naftilacético que es
un potente inhibidor de la COX2. Este metabolito se desmetila en hígado y luego se
conjuga y se excreta por orina. Tiene baja toxicidad renal y digestiva. Puede producir
cefalea y prurito. Se usa una dosis diaria de 1000 mg en toma única. Los principales
efectos adversos son rash, cefalea, mareos, tinnitus, prurito, efectos gastrointestinales
NIMESULIDA
Aldorón ® comp 200 mg
Virobron ® comp 200 mg
Flogovital ® comp 200 mg
Es un derivado del ácido arilantranílico. Se utiliza en dolor moderado a severo en
artrosis, artritis, gota. La dosis usual es de 200 mg en el día dividido en una a dos
tomas. Se absorbe bien por vía oral, se transforma en el higado a 4 OHnimesulida que
tendria actividad antiinflamatoria. No se debe usar en falla renal o hepática. Su
comienzo de acción es rapido en 15 minutos. Actuaría además de sobre la COX-2
sobre radicales libres, enzimas proteolíticas y sobre la histamina disminuyendo la
inflamación. Tiene buena tolerancia gástrica.. La vida media es de 3 horas y se excreta
50% por riñón y 30 % por heces.
221

Es una sulfonanilida. Se la administra a una dosis de 200 a 400 mg por día. Ejerce los
siguientes efectos antiinflamatorios:
a) inhibe la síntesis de prostaglandinas a través de la inhibición predominante de la
COX-2.
b) Bloquea la respuesta oxidativa de los polimorfonucleares y la liberación de
mediadores de la inflamación
c) Bloquea la actividad de la metaloproteinasa de los condrocitos articulares.
Se absorbe bien por vía oral y tiene buena biodisponibilidad por vía rectal. El 95%
circula unido a proteínas plasmáticas. Su vida media de eliminación es de 4 horas. Su
metabolización produce 4 OH derivados que se eliminan por orina. Tiene baja toxicidad
renal y digestiva.
Se han reportado casos de insuficiencia hepática con muerte en diferentes paises, en
particular cuando la droga es usada a dosis altas más de 15 días. Por ello ha sido
retirada del mercado en algunos paises.
LORNOXICAM
Hypodol comp 4, 8 mg y amp de 8 mg
Es un derivado de los oxicanos, pero además de sus efectos sobre la COX 2 produce
analgesia por acción central al aumentar los niveles de endorfinas. Su absorción oral
es rápida y completa, y su pico plasmático ocurre en 1 a 2 horas, su vida media es de
3 a 4 horas. La dosis usual es de 8 a 16 mg por día, por vía intramuscular o
intravenosa 8 mg por día en dosis unica. Tiene muy buena penetración en el líquido
sinovial
INHIBIDORES PROPIAMENTE DICHOS
DE LA COX 2 DE PRIMERA GENERACIÓN
Este grupo incluye al celecoxib y al rofecoxib
CELECOXIB
Cerebrex ® comp 200 mg
Esta droga es 7,6 veces más selectiva para inhibir a la COX-2 que para inhibir a la
COX-1. La dosis usual es de 100 a 200 mg dos veces por día.
La biosdisponibilidad es del 40%, tiene una unión a proteinas del 97%, la vida media
es de 11 horas, y se metaboliza a nivel hepático.
La droga disminuye el riesgo de gastritis, úlcera y sangrado gastrointestinal sobre todo
los primeros seis meses de su uso. La droga contiene una molécula de sulfa y puede
por ello provocar fenómenos alérgicos. Se cree que aumenta el riesgo de eventos
cardiovasculares trombóticos pero solo cuando se lo usa a dosis mayores de 400 mg
por día y durante períodos prolongados.
Se ha mencionado que la droga reduciría drásticamente las adherencias
postoperatorias si es tomada los 7 días que siguen a la cirugía, actualmente está en
investigación dicho uso. Con respecto a su uso para prevenir el desarrollo de pólipos y
cáncer de colon se ha demostrado que la aspirirna podría ejercer similar efecto
protector con menores riesgos cardiovasculares.
ROFECOXIB
Vioxx ®
222

Esta droga fue voluntariamente retirada del mercado por el laboratorio Merck, debido a
que provoca con su uso crónico un aumento de riesgo de ataque cardíaco por infarto y
de accidente cerebrovascular. Era el único coxib que demostró tener menores efectos
adversos que los Aines convencionales con su uso crónico mayor de 6 meses. No se
sabe por qué se produce la toxicidad miocárdica y vascular se ha especulado que se
producirían metabolitos de ánhidrido maleico que se originarían cuando el robecoxib es
ionizado. El retiro de esta droga motivó la realización de estudios similares con otros
Aines que también demostraron con su uso crónico aumentar el riesgo de episodios de
trombosis vascular. Varios paneles de expertos expresaron que la droga debería volver
a comercializarse pero el laboratorio se negó.
INHIBIDORES PROPIAMENTE DICHOS DE SEGUNDA GENERACIÓN
Este grupo incluye al eterIcoxib, lumiracoxib y valdecoxib
ETERICOXIB
Arcoxia ® comp 60, 90 y 120 mg
Es un inhibidor selectivo de la Cox-2, tiene una biodisponibilidad del 100%, se une a
proteínas el 92%, se metaboliza a nivel hepático por el citocromo CYP 3 A4, su vida
media es de 22 horas, el 70% se excreta por riñón y el 20% por materia fecal.
LUMIRACOXIB
Prexige ® comp 100 mg y 400 mg
Se toma sólo una vez por día, es altamente selectivo sobre la COX 2, se absorbe
rápidamente y tiene una biodisponibilidad del 75%. Su vida media es de 3 a 6 horas.
Es un análogo químico del diclofenac pertenece a la clase de los arilalcanoicos. Se
une a la COX-2 pero en un sitio diferente al de los otros coxibes. Es una droga ácida y
tiene la mayor selectividad alcanzada hasta hoy en día para actuar sobre la COX-2
En artrosis se usan 100 a 400 mg por día, en extracción dentaria dosis única de 400
mg.
Los efectos adversos: puede producir úlceras gastroduodenales, edemas, cefalea y
dolor abdominal.
Fue retirada del mercado en algunos países por presentar toxicidad hepática con falla
hepática aguda seguida de muerte.
VALDECOXIB
Bextra
Fue retirado del marcado por Pfizer por efectos adversos cardíacos y por efectos
adversos severos en piel con síndrome de Stevens Johnson.
223

CAPITULO 53
DROGAS INMUNOSUPRESORAS
E INMUNOMODULADORAS
Los inmunosupresores son aquellas sustancias químicas que inhiben las respuestas
habituales del linfocito T luego de la presentación del antígeno. Normalmente las
células macrofágicas actúan presentando el antígeno para provocar una reacción de
los linfocitos T. Hay dos linfocitos que responden, los llamados naive y los de
memoria, que recirculan luego entre los diferentes órganos linfoides. La activación del
linfocito ocurre por 3 vías: a) vía del calcio-calcineurina b) vía de la proteína MAP
kinasa y c) la vía del factor nuclear ��.
La activación de estas vías gatilla la trascripción de muchas moléculas como la IL-2,
CD154, CD25. La IL-2 y la IL-15 actúan teniendo como blanco a la rapamicina que
produce una señal que estimula la proliferación de los linfocitos T. Los linfocitos B se
activarían cuando el antígeno se une a los receptores antigénicos provocando la
producción de inmunoglobulinas.
Las células T atacan los vasos, y tejidos en las enfermedades autoinmunes y en los
pacientes transplantados provocando una respuesta inflamatoria de la que participan
tanto los linfocitos B como los T, los macrófagos, los plasmocitos, las citoquinas, con
aumento de la permeabilidad capilar y deterioro de la matriz intersticial. Puede ocurrir
además la activación del complemento.
La inmunosupresión puede lograrse 1) deplecionando al organismo de linfocitos 2)
desviando el tráfico de linfocitos 3) bloqueando las vías metabólicas del linfocito.
Para el tratamiento de las enfermedades autoinmunes se utilizan en general los
inmunosupresores de ―pequeña droga‖. En cambio para los pacientes transplantados
se usan inmunosupresores de acción más intensa que se dividen en ―deplecionantes
de proteínas‖ y ―no deplecionantes de proteínas‖
INMUNOSUPRESORES DE PEQUEÑA DROGA
Ciclofosfamida
Endoxan ® comp 50 y 1000 mg, amp 200 y 1000 mg
Es una sustancia alquilante del ADN sobre todo de las guaninas, citosina y adeninas
que contienen N. Produce detención del ciclo celular con apoptosis posterior. Suprime
la inmunidad humoral y celular. La ciclofosfamida para ejercer sus efectos debe ser
previamente metabolizada en el hígado por el citocromo p450 y sus intermediarios
activos ejercerían sus efectos. La toxicidad es mayor por vía oral.
Se la utiliza como inmunosupresor en vasculitis, en glomerulonefritis, en el lupus con
glomerulonefritis, (otras complicaciones del LES) y también como citóstatico. Su
principal toxicidad es:
Anemia, leucopenia y trombocitopenia por compromiso medular.
Náuseas, vómitos y ulceraciones bucales
Estrías transversales en las uñas
Fibrosis pulmonar (rara)
Enfermedad venooclusiva hepática (rara)
Aumento de la pigmentación cutánea
224

Cistitis hemorrágica en 5 al 10% de los casos (puede ser evitada si se coadministra con
MESNA). Se han descrito cistitis fibrosante y cáncer de vejiga
Sindrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
Puede producir infertilidad
Alopecia (reversible)
Riesgo aumentado de neoplasias (principalmente linfoproliferativa)
Riesgo de infecciones por gérmenes oportunistas
Se pueden usar en pulsos intravenosos o por vía oral, la dosis es 1 a 3 mg/kg y tarda
algunas semanas en alcanzar su efecto inmunosupresor. Está contraindicada en
embarazadas y en pacientes con insuficiencia hepática. Los pulsos intravenosos se
efectúan con dosis de 0,5 mg por m2 de superficie corporal, siendo la dosis máxima de
1 mg por m2 de superficie corporal. Se dan hasta un máximo de 6 ciclos (uno por
mes). En la nefritis lúpica un esquema usual es ciclos de 1 g mensuales hasta 6 ciclos,
y luego trimestrales hasta completar dos años de tratamiento.
Azatioprina
Imuran ® comp 50 mg
Es un antimetabolito purínico que se convierte en 6 mercaptopurina que interfiere con
la síntesis de ADN. Quizás tenga efectos apoptóticos. Inhibe la producción y el
metabolismo de las purinas en todas las células del organismo.
Produce mielosupresión y hepatotoxicidad. Se ha descrito pancreatitis y náuseas
frecuentes con su uso. Hay que disminuir las dosis si hay falla renal. Requiere
controles frecuentes con hemograma y hepatograma. Se ha descrito la aparición años
después de su uso de una mayor incidencia de tumores hematológicos.
Está totalmente contraindicado su uso concomitante con allopurinol ya esta droga
inhibe su metabolización provocando altísimos niveles de azatioprina y gran toxicidad.
Se lo considera uno de los inmunosupresores más seguros para ser usado durante el
embarazo siempre y cuando su uso sea imprescindible. La dosis es de 1 a 3 mg/kg/día
y sus efectos tardan algunas semanas en establecerse.
Está contraindicado su uso junto al allopurinol.
Se la utiliza para el tratamiento de diversas enfermedades tales como las vasculitis,
Behcet, LES, así como en trasplantados.
Metotrexate
Ervemin ® comp 2,5 –7,5 – 10 mg, fco amp 15 mg
Es un inhibidor de la dihidrofólico reductasa, pero se cree que sus efectos
inmunosupresores y antiinflamatorios se deberían a la interrupción de la vía de la
adenosina y del TNF.
Se usa una dosis de 7,5 mg por semana al comienzo, pudiendo aumentarse hasta 15
mg por semana. La dosis máxima es de 25 mg por semana. La dosis máxima por via
oral es de 15 mg/sem ya que dosis superiores no son bien absorbidas. Existen
estudios que demostraron que 15 mg/sem por vía subcutánea o IM son más efectivos
que la misma dosis por vía oral. Puede administrarse por vía oral o subcutánea e IM.
Algunos pacientes tienen náuseas cuando se lo administra por vía oral, utilizándose en
estos casos la vía subcutánea o IM.
Se debe tener cuidado en la insuficiencia hepática o hepatopatía previa, en
alcoholistas, si el paciente presenta leucopenia o trombocitopenia y si hay hígado
graso ya que predispone a una mayor toxicidad. Se debe evitar el uso conjunto con
salicilatos y con trimetoprima ya que bloquean la excreción renal del metotrexato,
225

aumentando el riesgo de toxicidad.
La acción inmunosupresora tarda de 4 a 6 semanas en aparecer. Responden el 70%
de los pacientes, pero si en tres meses no hay respuesta se recomienda suspender la
droga. Antes de comenzar el tratamiento deben chequearse serologías para hepatitis B
y C, Rx de tórax y espirometría.
Los efectos adversos más comunes son:
Hepatotoxicidad: produce hepatitis medicamentosa que puede evolucionar a la
cirrosis. Efectuar controles hepáticos mensuales. Suspender si el aumento de
las transaminasas es persistente.
Estomatitis y trastornos gastrointestinales
Alopecía moderada
Neumonitis intersticial: ocurre en 2% de los casos pero puede ser grave. El
paciente concurre con disnea. Debe evaluarse el riesgo en pacientes con
enfermedades pulmonares graves previas
Suprensión de la médula ósea: es una complicación rara
La droga es teratogénica, por ello se indica usar métodos anticonceptivos
eficaces cuando se usa en el tratamiento de mujeres fértiles
La droga puede ser combinada con AINEs, corticoides, sulfazalazina,
hidroxicloroquina, inhibidores del TNF, anakinra y leflunomida.
Durante su uso se aconseja suplementar al paciente con 1 mg por día de ácido fólico
(5 mg/sem) para evitar la aparición de manifestaciones de déficit de fólico.(el uso
concomitante con ácido fólico aumenta la efectividad del MTX y reduce la posibilidad
de efectos adversos). (existen reportes que demostraron que la administracion de 5
mg/sem es igual de efectiva que la de 1 mg/día).
Se lo utiiza sobre todo en el tratamiento de la artritis reumatoidea y de la psoriasis y la
artritis psoriásica (o en cualquier enfermedad del tejido conectivo que se manifieste
con artritis persistente). actualmente se aconseja comenzar, en el caso de AR, con una
dosis de 7,5 mg/sem e ir aumentando segun tolerancia hasta una dosis máxima de 25
mg/sem por vía IM o se puede combinar con otras DAM (Drogas de acción Mediata) en
una dosis de 15 mg/sem. La combinación puede ser de hasta 3 drogas
inmunosupresoras la más habitual es la de MTX, leflunomida e hidroxicloroquina el
resto de las drogas en dosis habituales.
Hidroxicloroquina
Metirel ® comp 200 mg
Plaquenil ® comp 200 mg
Es una droga que comenzó a utilizarse como antipalúdico, pero demostró efectos
inmunomodulaldores en pacientes con artritis reumatoidea. Su mecanismo intrínseco
de acción en la enfermedad se desconoce. Se utilizan 100 mg por día al comienzo y
luego se va aumentando progresivamente la dosis, siendo la dosis usual de 400 mg
por día (6 mg/kg) y la dosis máxima de 600 mg por día, en una única toma por la
noche ya que produce menor intolerancia digestiva. Tarda 2 a 4 semanas en actuar. Si
luego de 6 meses no hay respuesta se considera que ha fracasado.
Los efectos adversos más comunes son:
226

1 Depósitos corneanos
2 Debilidad de los músculos extraoculares con pérdida de la capacidad de
acomodación
3 Retinopatía que puede llevar a la ceguera
Se aconseja efectuar control oftalmológico por lo menos dos veces al año.
Su uso durante el embarazo es controversial, pero ya existen estudios en pacientes
lúpicas embarazadas que no mostraron riesgos teratogénicos mayores que en la
población general y actualmente en la práctica sobretodo en pacientes lúpicas muchos
especialistas continúan con el tratamiento durante el embarazo debido al riesgo
conocido de reactivacion de la enfermedad que ocurre en esta situación.
Leflunomida
Arava ® comp 20 y 100 mg
Es una droga aprobada por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoidea por
sus efectos inmunosupresores. Inhibe la síntesis de pirimidinas. Se la considera una
alternativa válida para los pacientes que no toleran el metotrexate. (se la utiliza sola o
en combinacion con el metotrexato para el tratamiento de la AR siendo esta última
opción de tratamiento más efectiva que la monoterapia)
La droga inhibe la síntesis de bases pirimídinicas del ADN, al actuar sobre la enzima
dihidro-orototo-deshidrogenasa. Ello provoca un freno a la proliferación de los linfocitos
T en los sitios de inflamación.
Se metaboliza en hígado y tiene un metabolito activo de vida media prolongada (15
días). Tanto la droga como su metabolito activo se unen intensamente a las proteínas
y se excretan por orina y por bilis. Se usa una dosis de carga de 100 mg por día
durante 3 días, y luego 20 mg por día de mantenimiento. Si no hay buena tolerancia se
pueden dar dosis de 10 mg por dia. Tarda en ejercer sus efectos unas 4 a 8 semanas.
Los efectos adversos más importantes son:
Puede provocar elevación de las transaminasas en 3% de los casos, siendo a
veces necesario la suspensión de la droga. Controlar con hepatogramas cada
15 días al principio y luego una vez por mes.
Diarrea y trastornos gastrointestinales
Alopecia
Es teratogénica. En mujeres en edad fértil se administrará junto con un plan de
anticoncepción.
Mofenil Micofenilato
Cellcept ® comp 250 y 500 mg
Myfortil ® comp 180 y 360 mg
Es un éster del ácido micofenólico que actúa inhibiendo en forma selectiva y reversible
y no competitiva a la inosina monofosfato deshidrogenasa, enzima necesaria para la
síntesis de guanina. Produce una depleción de los depósitos intracelulares de
guanosin-mono-fosfato lo que inhibe la síntesis de ADN.
Luego de su absorción se hidroliza a ácido micofenólico. Tiene alta unión a albúmina.
Se conjuga con glucurónico a nivel hepático. Se elimina el 93% por vía renal y el 6%
por materia fecal. Tendría cierta recirculación hepática. La falla renal, la
hipoallbuminemia y el aumento de la bilirrubina aumentan su toxicidad.
Los efectos adversos son:
227

Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal
Anemia y leucopenia por mielosupresión.
Produce mejores resultados que la azatioprina sobre el rechazo agudo de transplante.
Se ha comercializado recientemente una fórmula de absorción entérica lenta que
disminuye la intolerancia digestiva y mejora su absorción. Puede aumentar la
incidencia de las infecciones por Citomegalovirus. La dosis usual es de 500 mg dos
veces por día, la dosis máxima es de 1000 mg dos veces por día.
Ciclosporina
Sandimmun ® 10, 25, 50 , 100 mg, solución 100 mg por ml, ampollas 50
mg/ml
Es una prodroga que actúa sobre la ciclofilina intracelular formando un complejo que
se une luego a la calcineurina fosfatasa inhibiendo la activación de las células T. La
ciclosporina suprime la transcripción génica de la IL-2 que desempeña un papel
esencial en la proliferación de los linfocitos T. Inhibe el pasaje de G0 a G1 en el ciclo
celular. Tiene 11 aminoácidos y deriva del Tolypoccadium inflatum.
Es una droga nefrotóxica, produce hipertensión arterial, hiperlipidemias, puede
provocar diabetes mellitus, hiperplasia gingival e hirsutismo. Puede inducir
síndrome urémico y hemolítico. Puede ser hepatotóxica.
Su absorción oral es muy variable, siendo en promedio del 30% por ello requiere
monitoreos estrictos de sus niveles plasmáticos semanales, las muestras se
toman a las dos horas de su ingesta.
Es metabolizada por el citocromo P450 3 A4 con una vida media de 12 a 17 horas. Se
ha desarrollado una forma en microemulsión con menor absorción intestinal, menor
dependencia de la bilis para ser absorbida y con una farmacocinética más predecible.
El uso de esta variedad provocó una menor incidencia de rechazo agudo de
transplante.
La dosis usual es de 2,5 mg/kg/día en la artritis reumatoidea, (no exceder los 5
mg/kg/día).
En caso de hipertensión se utilizan bloqueantes cálcicos taquicardizantes para su
control. (no usar verapamilo ni diltiazem ya que compiten por su metabolismo). El uso
junto a metotrexate exige mucho cuidado ya que esta droga inhibe la metabolización
del la ciclosporina. Tiene interacciones medicamentosas con los azoles antifúngicos,
con los macrólidos y con el allopurinol. El jugo de uvas aumenta su biodisponibilidad.
En mujeres fértiles se usará con métodos anticonceptivos seguros y está
contraindicada en embarazo y lactancia.
Tacrolimus
Prograf ® amp 5 mg, comp 0,5, caps 1 mg y 5 mg, ungüento 0,03%
Es un antibiótico macrólido, con una acción similiar a la ciclosporina, pero se une a
una inmunofilina diferente llamada FK. Dicho complejo inhibe luego a la fosfatasa de
calcineurina.
228

Su absorción es errática, tiene gran unión a proteínas plasmáticas y gran volumen de
distribución. Se metaboliza en hígado por el citocromo 3 A4, puede acumularse en la
insuficiencia hepática.
Produce nefrotoxicidad, diabetes mellitus y efectos neurotóxicos con menor incidencia
de hipertensión arterial, hiperlipidemia, hirsutismo e hiperplasia gingival si la
comparamos con la ciclosporina. Puede producir síndrome urémico y hemolítico.
Produce menor riesgo de rechazo agudo que la ciclosporina. Podría producir una
menor incidencia de infección renal por virus polioma. Dosis usual oral 0,15 a 0,30
mg/kg/día en dos tomas diarias, por vía intravenosa la dosis es de 0,05 a 0,10 mg
/kg/día en infusión intravenosa continua.
Sirolimus y everolimus
Sirulimus: Rapamune ® sol oral 1 mg/ml
Actúan interfiriendo la trasducción de la señal intracelular provocada por la unión de la
IL-2 a su receptor IL-2R. Se une a una inmunofilina, que inhibe a dos enzimas
específicas blanco de la acción de la rapamicina llamadas Tor 1 y Tor 2 que inhiben el
pasaje del ciclo celular de G1 a S (inhiben la síntesis de ADN) evitando así la
proliferación de los linfocitos T.
Es muy liposoluble, tiene baja biodisponibilidad y variable, se une un 95% a los
glóbulos rojos con alto volumen de distribución. Se metaboliza en hígado con vida
media muy prolongada de 62 hs.
Produce plaquetopenia, leucopenia, aumento del colesterol y triglicéridos luego de 3
meses de su uso. Produce artralgias e hipokalemia. Puede potenciar la toxicidad de la
ciclosporina.
El everolimus tiene una vida media menor de 16 a 19 horas. Retrasa la cicatrización de
las heridas.
Se han descrito como efectos adversos: tardia recuperación de la necrosis tubular
aguda en pacientes con transplante renal, disminución de la testosterona.
El sirulimus reviste a los stents utilizados durante la angioplastía en pacientes con
enfermedad coronaria por sus efectos retardando la proliferación celular ulterior del
ateroma, evitando así la reoclusión.
Talidomida
La droga se sintetizó en 1954 y se usó en sus comienzos como sedante, y antiemético.
Provocó más de 10.000 casos de malformaciones graves de los miembros (focomelia,
amelia y dismelia) y otros defectos congénitos en otros órganos por lo que fue retirada
del mercado en 1962.
Sin embargo, ha resurgido su uso a partir de la década del 80 como droga
inmunomoduladora, con capacidades antiinflamatorias y antiangiogénica, utilizándose
también como antineoplásica.
Es un análogo del ácido glutámico, en forma racémica con enantiómeros S y R. El S es
un potente inhibidor de la liberación del TNF-α de los macrófagos y el R es sedativo
actuando sobre la corteza frontal.
Luego de su metabolización surgen más de 20 metabolitos y sería la actividad de estos
compuestos la que inhibe la proliferación vascular.
La talidomida inhibe la producción de TNF-α de los macrófagos al aumentar la
degradación de su ARNm. También inhibe la producción de macrófagos asociados a la
respuesta tumoral. La droga produce una inhibición dosis dependiente de la IL-6 que
es un factor de crecimiento asociado a tumores e inhibe la producción de interferón
gamma por las celulas mononucleares. Inhibe además a las integrinas alfa-beta que
229

estimulan la angiogénesis de los miembros fetales en desarrollo.
La talidomida ejercería sus efectos antiinflamatorios y antiangiogénicos inactivando a
un factor de transcripción citoplasmático llamado NF-��. Este factor al ser activado por
el TNF alfa o la IL-1� produce activación de genes que regulan el crecimiento celular,
la apoptosis y las respuestas inflamatorias e inmunes. Es probable que la mayor parte
de los efectos inmunomoduladores y antiangiogénicos sean ejercidos a través de la 5-
OH talidomida.
Su acción antiagiogénica se produciría por la inhibición de la inducción de la COX2
mediada por lipopolisacáridos y la biosíntesis de prostaglandina E2.
Usos clínicos
Tratamiento del eritema nodoso de la lepra, se usan 100 mg 4 veces por día con muy
buena respuesta en 24 a 48 horas.
Tratamiento del eritema nodoso por sarcoidosis
Tratamiento del lupus cutáneo refractario a una dosis de 50 a 400 mg por día
Tratamiento de las lesiones orales y genitales de la vasculitis de Behçet a una dosis de
100 a 300 mg por día.
En el compromiso cutáneo de la enfermedad injerto contra huésped, responden
positivamente el 60% de los casos
Hay reportes aislados de su uso en pioderma gangrenoso, prúrigo nodular, porfiria
cutánea tarda y liquen plano.
Se puede usar en la artritis reumatoidea refractaria a otros tratamientos convencionales
como el metotrexato.
Hay informes aislados de su uso en esclerosis sistémica progresiva, enfermedad de
Sjögren y en espondilitis anquilosante
En el tratamiento de la enfermedad de Crohn permite disminuir las dosis de esteroides
con respuestas clínicas satisfactorias en 60% de los casos
En paciente HIV positivos se ha utilizado en el tratamiento del sarcoma de Kaposi, con
dosis diarias entre 200 a 1000 mg logrando su estabilización en 40% de los casos.
En las úlceras aftosas dolorosas asociadas a HIV con 100 a 200 mg por día responden
el 50% de los pacientes.
Está en experimentación su uso en la insuficiencia cardíaca avanzada en la que hay
niveles elevados de TNFalfa, podría mejorar la fracción de eyección.
En la caquexia y pérdida de peso por HIV ha demostrado estabilizar y mejorar el peso
de los pacientes
Se la utiliza en el tratamiento del mieloma múltiple a una dosis de 200 a 800 mg por
dia. Disminuye los infiltrados de plasmocitos y la producción de inmunoglobulinas. Se
usa asociada a esteroides, sin embargo no mejora la sobrevida global del paciente.
En el tratamiento de la macroglobulinemia de Waldenström, se usa 200 a 600 mg por
dia con respuestas positivas en 30% de los casos.
Se está evaluando su uso en mielodisplasia y mielofibrosis
En cáncer de próstata a dosis de 200 a 600 mg por día, disminuye los niveles del
antígeno prostático específico en un 50%, mejorando la sobrevida unos 14 meses en
promedio.
Se está analizando su uso en cáncer renal y de colon
Se usa en cuidados paliativos 400 mg por la noche, mejora el sueño, el apetito y las
náuseas.
230

Efectos adversos
Sedación
Teratogénesis
Neuropatía periférica
Rash cutáneo
Mareos
Constipación
Temblor
Cambios en el humor
Cefaleas
Aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda.
Mizoribina:
Esta droga sólo se comercializa en el Japón. Bloquea la síntesis de novo de las
purinas al inhibir a la inosin-monofosfato deshidrogenasa. Su eficacia sería compatible
con la azatioprina.
Brequinar sodico
Inhibe en forma no competitiva a una enzima mitocondrial que interviene en la síntesis
de las piridimidinas. Produce mielosupresión y toxicidad gastrointestinal. Está en fase
II-III de investigación.
Deoxispergualina (Gusperimus)
Se desconoce su mecanismo de acción. Es sinérgico a la ciclosporina y al tacrolimus.
Produce trastornos gastrointestinales y mielotoxicidad. Revierte el rechazo agudo de
transplante en 80 a 90% de los casos asociado a corticosteroides por vía intravenosa.
Sales de oro
Se las utiliza desde hace muchos años por vía intramuscular para el tratamiento de la
artritis reumatoidea. Se las usa poco hoy en día por sus efectos adversos y porque el
comienzo de su acción es muy lento. No son eficaces por vía oral. No se sabe cuál es
su mecanismo de acción. La droga pasa al líquido sinovial y se deposita en el sistema
retículo endotelial.
Se utilizan 10 mg IM la primera semana (una vez por semana), luego 25 mg la
segunda semana y se aumenta 50 mg por semana hasta lograr respuesta. Si con 1 g
no se logra respuesta se suspende y se considera que fracasó su uso. Una vez
alcanzada la dosis óptima se disminuye la frecuencia de su administración hasta
administrarla una vez por mes.
Tarda unas 4 semanas en lograr sus efectos.
Los principales efectos adversos son:
Rash eritematoso pruriginoso, en casos graves dermatitis exfoliativa
Mucositis con ulceraciones en boca, lengua y faringe
Proteinuria secundaria a glomerulonefritis membranosa (debe suspenderse la
droga se es mayor a 500 mg por día)
Granulocitopenia, anemia aplásica, trombocitopenia autoinmune
Flush con mareo o desmayo luego de su aplicación
231

Algias musculares.
Dapsona
Daps ® comp 100 mg
La droga tiene un importante efecto antiinflamatorio mediante la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas, activación del complemento y de las vías mediadas por la
mieloperoxidasa. Se la utiliza en el tratamiento del lupus cutáneo y en el lupus
eritematoso sistémico.
Se absorbe bien en tubo digestivo, su vida media es de 1 día. Se acetila parcialmente
en el hígado. Se excreta por riñón, 20% no se metaboliza.
Los efectos adversos más importantes son:
1- Anemia hemolítica dosis dependiente
2- Metahemoglobinemia
3- Intolerancia digestiva
4- Hipersensibilidad cutánea
5- Hepatitis medicamentosa a veces con ictericia
Los trastornos hematológicos pueden prevenirse con suplementos de vitamina C,
ácido fólico y hierro.
La dosis inicial es de 50 mg por día, se aumenta progresivamente hasta llegar a los
400 mg por día.
D-penicilamina
Esta droga es utilizada como quelante de metales como el cobre (tratamiento de la
enfermedad de Wilson -ver capítulo en el tomo de farmacología digestiva-), mercurio,
zinc y plomo promoviendo la excreción urinaria de estos metales.
Se utiliza también en el tratamiento de la cistinuria, ya que se relaciona con la cisteína
formando un compuesto que evita su pérdida urinaria.
Se ha usado como inmunomodulador en la artritis reumatoidea, en la esclerosis
sistémica y progresiva y en la cirrosis biliar primaria. Se usa a una dosis de 125 a 250
mg por día al comienzo, aumentando la dosis cada 3 meses, los pacientes responden
con 500 a 750 mg y las respuestas demoran 2 a 3 meses.
Los principales efectos adversos son:
Urticaria, rash macular o papular, lesiones penfigoides, lesiones simil lupus o
dermatomiositis
Leucopenia , anemia aplásica, neutropenia
Proteinuria, hematuria, sindrome nefrótico por glomerulonefritis membranosa.
Sindrome de Goodpasture
Broncoalveolitis
Induce una enfermedada similar a la miastenia gravis
Náuseas , vómitos, diarrea, anorexia, dispepsia
Pérdida del gusto y del olfato.
Esta contraindicada en el embarazo.
232

INHIBIDORES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) es una sustancia producida en gran cantidad
por macrófagos y linfocitos y se encuentra en alta concentración en el pannus
reumatoideo siendo la responsable final junto la IL-1 del daño articular y de los
síntomas generales de la artritis reumatoidea. Los inhibidores del TNF son anticuerpos
monoclonales que se unen al TNF circulante y articular evitando la interacción del TNF
con sus receptores anulando así sus funciones. Los principales que se encuentran en
uso son:
Infliximab
Remicade ® amp 100 mg
Se lo utiliza para el tratamiento de la artritis reumatoidea, de la enfermedad de Crohn y
de la espondilitis anquilosante. Es un anticuerpo monoclonal de origen murino que se
une con alta afinidad al TNF. Ha demostrado ser altamente eficaz para controlar los
síntomas y detener la evolución de la artritis reumatoidea. No solo mejora los síntomas
articulares sino tambíen los síntomas generales de la enfermedad como cansancio,
astenia, pérdida de peso, taquicardia. Uno de los problemas que pueden ocurrir
durante su uso es el desarrollo de anticuerpos anti-infliximab, por ello se utiliza junto
con metotrexato. La dosis usual es de 3 a 5 mg/kg intravenoso, la segunda dosis se
efectúa a las 2 a 6 semanas y luego se continúa con una dosis cada 8 semanas. La
dosis máxima es 10 mg/kg cada 4 a 6 semanas.
Los efectos adversos:
Produce síndrome de brusca liberación de citoquinas con fiebre, escalofríos y
cefalea en un porcentaje bajo de casos, sobre todo luego de su
administración.
8% de los pacientes desarrollan anticuerpos antiADN bicatenario con casos
clínicos de enfermedad simil-lupus.
Aumenta la incidencia de infecciones oportunistas y de TBC
Está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedades
desmielinizantes.
Adalizumab
Humira ® amp 40 mg
Es similar al infliximab, pero sus secuencias son enteramente humanas, no se obtiene
de ningún animal. Tiene alta afinidad por el TNF-α con una vida media de dos
semanas. Se administra por inyección subcutánea cada dos semanas (en casos
severos cada semana). Se usa asociado a metotrexate. La dosis es de 40 mg.
Los efectos adversos son:
Reacción local en el sitio de la inyección
Leve aumento de las infecciones oportunistas y de la TBC
Anticuerpos antinúcleo positivos
Está contraindicado en la insuficiencia cardíaca y en las enfermedades
desmielinizantes.
Natalizumab
Se une a la subunidad 4α de las integrinas �4- �1 y �4-�7 que se expresan en la
233

superficie de los leucocitos (excepto en los neutrófilos). Inhibe la interacción con una
proteína vascular de adhesión llamada VCAM-1, que se expresa en la pared de los
vasos y con la molécula de adhesión a las mucosas llamada MAD-CAM-1 que se ubica
en los endotelios del aparato digestivo. Ello evita la migración de los leucocitos a
través de los endotelios. Inhibiría además el reclutamiento adicional de nuevos
linfocitos al sitio de la inflamación.
Su vida media es de 11 días aproximadamente. Aumenta el número de leucocitos no
neutrofilos circulantes. Puede favorecer la aparición de infecciones, puede provocar
astenia, depresión y aún intentos de suicidio, se han descritos dolores articulares y
menstruales.
Fue usada para el tratamiento de la esclerosis múltiple, y se estaba probando para el
tratamiento de la enfermedad de Crohn. Disminuía los porcentajes de recaída y de
actividad en la esclerosis múltiple. La droga fue suspendida en su venta ya que se
reportaron dos casos de encefalopatía multifocal y progresiva con su uso.
Efalizumab
Raptiva ®
Se utiliza para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa, que no responde al
tratamiento convencional. Bloquea la interacción entre el LFA-1 ubicado sobre los
linfocitos y la ICAM-1 ubicada en el endotelio vascular. Al unirse al CD11a provoca la
saturación de los sitios disponibles del CD11a (que es una subunidad del LFA-1) de los
linfocitos y down regula la expresión en las superficie celular del CD11a en los
linfocitos. Ello inhibe la activación y reactivación de las células T y el pasaje a la dermis
y a la epidermis. La dosis es de 0,7 mg /kg inicial y luego 1 mg/kg de mantenimiento.
Mejora significativamente a los pacientes con psoriasis más severa en 60% de los
casos. Se administra una vez por semana.
Los efectos adversos son:
Aumenta la incidencia de infecciones oportunistas
Anemia hemolítica
Trombocitopenia inmune
Artritis
Cefalea, fiebre, náuseas y mialgias luego de su aplicación
No aplicar vacunas con virus vivos o atenuados durante su uso.
Etarnecept
Enbrel ® amp 25 mg
Es un anticuerpo monoclonal diseñado contra determinados dominios de la molécula
de TNF-α. Es de origen humano por ello no es antigénico per se. La droga ha
demostrado ser muy eficaz para frenar la evolución de la enfermedad reumatoidea con
franca mejoría clínica y radiológica. Se ha aprobado también su uso en artritis
psoriática y en la espondilitis anquilosante. La dosis es de 25 mg 2 veces por semana
por vía subcutánea también puede administrarse 50 mg una aplicacion semanal por
vía subcutánea). Su vida media es de 70 horas y tarda 1 a 4 semanas en comenzar a
actuar.
Tiene mayor efectividad cuando se la asocia a metotrexato.
Los efectos adversos son:
234

Dolor en el sitio de la aplicación
Moderado aumento de la incidencia de infecciones respiratorias altas
Reactivación de la tuberculosis
Mayor riesgo de infecciones oportunistas
Neutropenia
Está en discusión si aumenta la incidencia de linfomas, aparentemente no.
Contraindicado en la insuficiencia cardíaca y en enfermedades
desmielinizantes.
Abatacept
Orencia ® amp 250 mg
Es una proteína de fusión soluble que consiste en la porción extracelular del antígeno
4 del linfocito citotóxico, unido a una porción de Fc de la inmunoglobulina G1 humana
modificada (IgG1).
La droga inhibe al linfocito T al unirse al CD80 y al CD86 bloqueando su interacción
con el CD28. Al inhibir dichas zonas se inhibe la activación linfocitaria responsable del
ataque articular en la artritis reumatoidea. La droga disminuye la proliferación de las
células T e inhibe la producción de TNF alfa, interferón gamma e IL-2. En ensayos
clínicos a una dosis de 10 mg/kg disminuye los niveles circulantes del receptor de la IL-
2, los niveles de IL-6, la concentración de factor reumatoideo, la proteína C reactiva, la
metaloproteinasa 3 de la matriz del colágeno y el TNFα.
Se administra por vía intravenosa, una vez por mes. En pacientes que pesan menos
de 60 kg, la dosis es de 500 mg; en aquellos que pesan entre 60 y 100 kg la dosis es
de 750 mg, y los obesos con peso mayor a 100 kg la dosis es de 1 gramo.
La droga ha demostrado su utilidad para controlar la severidad de los síntomas y la
progresión de la enfermedad tanto clínica como radiológica en pacientes con artritis
reumatoidea.
Los efectos adversos más comunes son:
Reacciones alérgicas y anafilácticas
Activación de tuberculosis latente
No administrar vacunas con virus atenuados durante su uso
Puede producir descompensaciones infecciosas en pacientes con EPOC.
No usar junto con otros inhibidores del TNF-alfa
Cefalea
Nasofaringitis
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA IL-1
Anakinra
Kineret ®
Es un antagonista diseñado por ingeniería genética del receptor de la IL-1. Se lo utiliza
en el tratamiento de la artritis reumatoidea, asociado a metotrexato u otras drogas
modificadores de la evolución de la enfermedad, pero no se asocia a inhibidores del
TNF-α.
El grado de enfermedad reumática y de destrucción articular es directamente
proporcional a los niveles de IL-1. La IL-1 ejerce sus efectos actuando sobre
receptores y existe un antagonista endógeno llamado IL-1RA. Anakinra es un análogo
artificial de esta sustancia.
235

La dosis es de 100 mg por día, por vía subcutánea, todos los días a la misma hora.
Tarda 2 a 4 semanas en ejercer sus efectos.
Los efectos adversos son:
Reacciones en el sitio de la inyección
Aumento leve de las infecciones, pero no se reportaron infecciones
oportunistas ni tuberculosis
8% de neutropenia en 3% de los casos puede ser severa.
AGENTES INMUNOSUPRESORES
QUE DEPLECIONAN PROTEINAS
Son agentes que destruyen linfocitos T, B o ambos: La destrucción de las células T
provoca la liberación de grandes cantidades de citoquinas con efectos adversos.
Reducen el rechazo inicial ante un transplante pero aumentan el riesgo de infecciones
y de enfermedad linfoproliferativa ulterior. El paciente puede tardar años en
recuperarse.
Globulina antitimocito
Se usan globulinas antilinfocitos y antitimocitos equinas o de conejo. Suelen tener
diferencias de potencia y de toxicidad de un lote a otro. Ofrecen una gran cantidad y
variedad de anticuerpos que se fijan al linfocito T produciendo lisis linfocitaria. Se los
usa para tratar el rechazo agudo del transplante asociados a inmunosupresores y
corticosteroides. Se utilizan durante 3 a 10 días para producir una linfocitopenia
profunda y durable ya que persiste más de 1 año. También se ha utilizado en el
tratamiento de las anemias aplásicas asociada a ciclosporina. Puede producir un
síndrome de liberación de citoquinas con cefaleas, fiebre y escalofrios.
Pueden provocar como efecto adverso una enfermedad del suero con rash fiebre,
artralgias y a veces con reacciones anafilácticas. En 5 al 10% de los casos puede
producir leucopenia y trombocitopenia.
Muromobab-CD3 (OKT3)
Es una inmunoglobulina contra la cadena � del CD3 del TCR que bloquea el
reconocimiento antigénico provocando la rápida desaparición de la circulación de los
linfocitos CD3+.
Puede producir un síndrome de liberación de linfoquinas con fiebre, disnea, náuseas,
hipotensión. Puede inducir edema pulmonar y provocar reacciones de anafilaxia.
Aumenta las infecciones oportunistas y aumenta el riesgo de ulteriores procesos
linfoproliferativos.
Como induce anticuerpos contra sí mismo no puede usarse varias veces. Se lo utiliza
en el rechazo agudo de transplante refractario a los esteroides.
Alemtuzumab
Es un anticuerpo monoclonal contra la CD52 que depleciona masivamente a las
poblaciones de linfocitos. Se usa como droga oncológica en el tratamiento de la
leucemia linfocitica crónica por celulas B refractaria a otros tratamientos. En algunos
centros se lo usa como inmunodepresor.
Produce reacciones ante la primera dosis, anemia, leucopenia, pancitopenia y
aumento de las enfermedades autoinmunes como anemia hemolítica, trombocitopenia
236

inmune e hipertiroidismo.
Rituximab
Son anticuerpos monoclonales contra el CD20. Elimina a la mayoría de las células B.
Se lo ha aprobado para tratar al linfoma no Hodgkin de células B. En algunos centros
se lo utiliza como inmunosupresor. Disminuye también las respuestas de las celulas T
ya que la celula B actúa como presentadora de antígenos para la celula T.
Se utiliza ademas en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico y de la artritis
reumatoidea, en casos graves que no responden a las drogas anti – TNF. La dosis es
de 1 gr por via endovenosa diluido en 1000 ml de sol fisiológica, repitiéndose la dosis a
los quince días.
AGENTES INMUNOSUPRESORES
QUE NO DEPLECIONAN PROTEINAS
Son anticuerpos monoclonales o proteínas de fusión que reducen las respuestas
inmunes sin comprometer a las poblaciones linfocitarias, tienen por ello menores
complicaciones de inmnunodeficiencia y menor toxicidad.
Se consideran formando parte de este grupo al daclizumab (Zenapax ® y al
basiliximab (Simulect ®). Se los utiliza para inducir inmunodepresión en pacientes
con riesgo bajo a moderado de rechazo agudo de transplante. Son anticuerpos
monoclonales contra el CD25. Producen una leve depleción de linfocitos T. Tienen
pocos efectos adversos. Actúan en la subunidad alfa del receptor para la IL-2 presente
sólo en los linfocitos T activados, evita la proliferación y la diferenciación de los
linfocitos T una vez expuestos al antígeno. Se los usa asociados a ciclosporina y
corticoides.
237

CAPITULO 54
FARMACOLOGÍA DE LOS CORTICOSTEROIDES
La síntesis de las hormonas adrenales tiene lugar a partir del colesterol. La glándula
suprarrenal sintetiza el 40% del colesterol que utiliza a partir del acetato de manera
muy parecida al hepatocito. El 60% restante es captado de la circulación por
numerosos receptores de lipoproteínas de baja densidad presentes en la célula
adrenal en un proceso estimulado por la ACTH.
En la corteza adrenal el paso limitante para la síntesis de las hormonas esteroideas es
la remoción del fragmento 6 de la cadena lateral del colesterol para formar
pregnenolona. La ACTH estimula dicha reacción y provoca un potente efecto
estimulante de la esteroideo-génesis con aumento de la producción de hidrolaxas
P450 mitocondriales y microsomales que participan en !os sucesivos pasos hasta
producir las hormonas finales. En la síntesis de esteroides se requiere de una molécula
intermediaria la adrenodoxina que es una sustancia aceptadora de electrones que
luego transferirá a las hidrolasas P450. Dicha reacción es catalizada por la
adrenodoxina reductasa. El ACTH estimula los procesos transcripcionales de la
adrenodoxina y de la adrenodoxina reductasa.
La ACTH activa a la colesterol-éster-hidrolasa. Esta enzima aumenta
significativamente el aporte de colesterol a la mltocondria. En la propia mltocondria el
ACTH aumenta la concentración de las hidrolasas P450 ubicadas en la membrana
mitocondrial intema.
Mecanismos moleculares de los efectos esteroideos
Los esteroides actuarían sobre un receptor proteico citoplasmático formándose un
complejo esteroide-receptor. Dicha unión provoca la Iiberación al citosol de una
proteína fosforilada, y luego de dicha liberación el complejo esteroide-receptor
ingresaría al núcleo celular para ejercer sus efectos a nivel génico regulando la
transcripción.
El receptor citoplasmático de los esteroides es una proteína, de vida media 10-20
horas, cuyo gen se ubica en el cromosoma 5. Posee tres partes, una que se une al
corticosteroide, otra que se une al gen del ADN y el extremo amino terminal que es el
responsable final de la activación trascrlpcional
Se han descrito dos tipos de receptores esteroideos. El tipo 1 presenta mayor afinidad
por gluco y mineralocortlcoides y abunda en el SNC e hipocampo. El tipo 2 tiene mayor
afinidad por la dexametasona y se ubica sobretodo en el tejido inmune y en los tejidos
periféricos. Se postula que los de tipo 1 responden a la secreción corticosteroidea
basal y que los del tipo 2 responden a la hipersecreción corticosteroidea
desencadenada por estrés.
Efectos sobre el metabolismo
de los hidratos de carbono
Aumentan la glucemia estimulando la gluconeogénesis hepática incrementando la
trascripción de las enzimas fosfoenolpiruvato carboxikinasa y la glucosa 6 fosfatasa y
controlando los niveles de la fructosa 2,6 bifosfato.
Aumenta los sustratos necesarios para la gluconeogénesis Iiberando aminoácidos del
músculo y glicerol del tejido adiposo.
Ejercen un efecto permisivo sobre la adrenalina y el glucagon que son dos hormonas
que estimulan le gluconeogénesis.
238

Aumentan le glucogenosíntesis hepática aumentando los niveles de
glucógenosintetasa.
Inhibe la utilización periférica de la insulina, pudiendo producir a largo plazo
hiperglucemia y diabetes meta-esteroidea.
Efectos sobre el metabolismo lipídico
a) Estimulan la Iiberación de ácidos grasos libres en plasma.
b) Provocan un efecto permisivo sobre el efecto lipolítico de otras hormonas como las
catecolaminas.
c) El exceso de corticosteroides produce redistribución grasa centrípeta con aumento
de los depósitos grasos en la parte posterior del cuello (giba de bufalo), en las áreas
supraclaviculares, y en la cara (facies en luna llena). Esto se debería a que los
adipocitos de estas zonas son estimulados por los niveles elevados de insulina
inducidos por la hiperglucemia esteroidea. Los adipocitos de los miembros no son
sensibles a esta acción insulínica y por ello los miembros permanecen adelgazados.
(Obesidad troncular del Cushing)
Efectos de los corticosteroides
sobre el metabolismo proteico
Producen un intenso catabolismo proteico, en particular en el músculo. Con una atrofia
muscular selectiva de fibras tipo Ib. Los pacientes con exceso de glucocorticoides
presentan balances nitrogenados negativos. Estos efectos sobre el músculo están
mediados sobre todo por las enzimas deshidrogenasa de alfacetoácidos de cadena
ramificada y la glutamina sintetasa.
Efectos sobre el metabolismo del sodio y del potasio
Los glucocorticoides producen retención de Na+ y excreción de K+ a nivel del tubo
colector renal pero con un efecto mucho menos potente que la aldosterona.
Además es necesaria la presencia de corticosteroides para que ocurra la
eliminación de hidrogeniones a nivel tubular renal. En la insuficiencia suprarrenal
el peligro de muerte está en relación con la hiponatremia severa que acompaña a la
afección, con retención de K+ y acidosis metabólica con anion gap normal por estar
impedida la excreción renal de hidrogeniones.
Efectos antiinflamatorios,
hematológicos e inmunosupresores
En los sitios de inflamación producen disminución de la acumulación de linfocitos,
natural killer, monocitos, macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, células cebadas y
basófilos.
- Los recuentos periféricos de basófilos, eosinófilos, monocitos y Ilnfocitos disminuyen,
en cambio los neutrófilos aumentan por un mayor pasaje a la circulación de células
habitualmente marginadas y por tener estas células una vida media más prolongada.
- Los glucocorticoides reducen la mitosis inducida por antígenos siendo más sensibles
a estos efectos los linfocitos T que los B y los linfocitos helper más que los citotóxicos.
- Inhiben le proliferación de las células B y T y la diferenciación temprana de las celulas
B, inhiben la actividad natural killer, la diferenciación y función de los macrófagos y la
presentación de los antígenos a cargo del monocito. Inhiben la producción de IL-1 por
los macrófagos e inhiben la elaboración de IL-2 por los linfocitos T activados. Tienen
239

un efecto linfocitolítico. En el rechazo agudo se usan dosis de 250 mg a 1 g de
metilprednisolona en bolo intravenoso durante 3 a 5 días. La suprensión brusca en el
paciente trasplantado puede producir rechazo agudo.
- Producen Iinfopenia por dos mecanismos, por redistribución de Iinfocitos y por
Iinfolisis por un mecanismo llamado apoptosis (muerte celular programada
estimulación de una hormona). Provocan dispersión del nucléolo con condensación
periférica de la cromatina y clivaje de la cromatina sin daño citoplasmático ni
mitocondrial. Se produciría por la activación de endonucleasas que fragmentan a la
cromatina.
- Inducen muerte celular en los timocitos en particular en las formas inmaduras.
- Producen eosinopenia y mitigan las reacciones alérgicas mediadas por los
eosinófilos.
- A dosis elevadas inhiben en los neutrófilos la Iiberación de enzimas Iisosomales, la
quimiotaxis y el estallido o activación respiratoria del neutrófilo.
- Inhiben le producción de IL-1, IL-2, IL-6, IL-3, TNF, interferón gamma, factor
estimulante de colonias del granulocito-macrófago. Inhiben ciertos efectos de las
Iinfoquinas como la respuesta de los Iinfocitos a la IL-2.
- Bloquean la producción o actividad de la bradiquinina, serotonina, histamina,
activador del plasminógeno, colagenasa y elastasa.
- Inhiben la síntesis de eicosanoides en particular prostaglandinas y leucotrienes. Este
efecto está mediado por la acción de unas proteínas llamadas Ilpocortinas o
macrocortlnas inducidas por los esteroides y que actúan inhibiendo a la fosfolipasa A.
- Los glucocorticoides incrementan la hemoglobina y producen poliglobulia como
ocurre en el sindrome de Cushing. En la insuficiencia suprarrenal en cambio hay
anemia normocrómica y normocítica.
Los efectos corticoideos suprimiendo la reacción inflamatoria pueden hacer que sea
complejo diagnosticar un abdomen agudo al enmascarar el cuadro peritoneal y la
reacción febril.
Efectos cardiovasculares de los corticosteroides
a) Ejercen un efecto permisivo sobre la reactividad vascular mediada por otros
agentes como la angiotenslna II y la noradrenalina. Producen hipertensión arterial
debido a la retención de agua y sodio y al aumento de la resistencia a la insulina.
b) La carencia de glucocorticoides provoca hipotensión con tendencia al shock.
Inducirían la transcripción y expresión de los receptores alfa 1 beta 1 y beta 2 en las
células musculares Iisas.
c) Se observa un aumento de la captación de calcio mediado por corticoides en las
células vasculares Iisas lo que aumenta la contractilidad vascular.
d) A nivel cardíaco, los glucocorticoides inducen a una ATPasa Na-K en los
miocardiocitos y aumentan la síntesis cardíaca de adrenalina con efecto inotrópico
positivo con aumento del volumen minuto cardíaco.
Efectos de los corticoides sobre el crecimiento
A dosis farmacológicas, retardan o inhiben el crecimiento en los niños. Se supone que
interfiriendo con la división y síntesis de ADN y la trascripción de determinadas
proteínas.
240

Efectos sobre el sistema nervioso central
a) Los pacientes con insuficiencia suprarrenal exhiben apatía, depresión irritabilidad y
algunos pueden presentarse con síntomas francamente psicóticos.
b) Las dosis farmacológicas altas o los niveles elevados observados en la enfermedad
de Cushing provocan euforia, insomnio, hiperactividad. Sin embargo un grupo de
enfermos exhiben marcada ansiedad y depresión y un porcentaje pequeño puede
presentar reacciones psicóticas.y tendencias suicidas. Hemos visto pacientes con
dosis elevadas de corticosteroides con cuadros de severo negativismo. En general,
estas manifestaciones desaparecen al disminuir o suspender los corticoides.
Efectos renales de los corticosteroides
a) Aumentan el filtrado glomerular y el flujo de la orina. Estas acciones se producirían
por sus efectos sobre el factor atrial natriurético aumentando su síntesis y su Iiberación
de las células cardíacas.
b) Aumentan la excreción tubular renal de ácido en el túbulo contorneado proximal por
aumento de la acción del intercambiador de Na+-H+
Efectos de los corticosteroides sobre el pulmón fetal
Estimulan la producción de surfactante pulmonar disminuyendo la tensión superficial
del alvéolo pulmonar, por ello se los utiliza en bebes prematuros para acelerar la
maduración pulmonar.
Efectos sobre el fibroblasto y el hueso
- Inhiben la proliferación fibroblástica, la síntesis de ADN y la producción de colágeno
tipos I, II, IV y de glucosaminoglicanos en el interior del fibroblasto. Ello provoca mala
cicatrización de las heridas y tendencia a la aparición de estrías atróficas en el tronco.
- En dosis elevadas inhiben la formación ósea al inhibir la replicación de las células
óseas y por sus efectos sobre el colágeno.
- Inhibirían a un factor de crecimiento simil insulina tipo I que actúa sobre el
osteoblasto y el preosteoblasto. Los esteroides inhiben la estimulación que la hormona
de crecimiento y la parathormona ejercen sobre la síntesis de este factor de
crecimiento.
- Producen balance negativo de calcio, aumentando su excreción renal y disminuyendo
su absorción intestinal.
Corticosteroides y osteoporosis
- Los glucocorticoides aumentan la pérdida renal de calcio lo que se acentúa con
dietas con alto contenido en sodio y puede disminuirse con diuréticos tiazídicos y
restricción sódica.
- Los glucocorticoides aumentan los niveles de parathormona y de vitamina D
provocando un aumento en la reabsorción ósea de calcio.
- Los corticoides disminuyen la reabsorción renal de fosfato.
- Disminuyen la absorción intestinal de calcio por un mecanismo aún no comprendido.
- Aumento de la sensibilidad del osteoblasto a la parathormona. Esta inhibe la actividad
de la fosfatasa alcalina, la síntesis de colágeno y la decarboxilación del citrato.
- Los glucocorticoides inhiben la secreción de osteocalcina en el hueso
- Existe un efecto corticoide directo sobre el hueso afectando la remodelación ósea en
un 30% disminuyendo el número de nidos osteoides y provocando menor aposición
mineral con disminución del grosor del hueso
241

- Efectos sobre el colágeno y los glucosaminoglicanos del hueso.
-- Los glucocorticoides disminuyen las concentraciones de estradiol, estrona,
dehidroepiandrosterona, androstenediona y progesterona.
-- Disminuyen la secreción de LH e inhiben la producción de estrógenos ováricos y de
testosterona a nivel testicular.
La osteoporosis puede provocar en estos pacientes dolores óseos generales, y
fracturas vertebrales con compresión, y ante traumas mínimos. La pérdida ósea es
mayor en el hueso trabecular (columna, cadera, cuello de fémur, costillas)
Recomendaciones para evitar la osteoporosis en el paciente en
tratamiento con corticosteroides
a) Usar la menor dosis posible de esteroides, Usar esteroides de acción corta y
si es posible preparados de efecto tópico.
b) Controlar la hipercalciuria con una tiazida o diurético ahorrador de potasio y
dieta hiposódica con 2-3 g de sal.
c) Suministrar 1500 mg diarios de calcio a los pacientes que reciben dosis altas
o prolongadas de esteroides.
d) Mantener normales los niveles de 25 OH D con la administración de vitamina
D hasta 400 UI por día.
e) Reemplazar las hormonas sexuales si hay déficit.
f) Controlar con calcemias frecuentes a los que reciben calcio y vitamina D
g) Medir la densidad osea cada 6 meses los dos primeros años en los que se
consumen dosis elevadas de corticosteroides.
h) Si con las medidas citadas aún se detecta una pérdida osea aumentada se
puede agregar: calcitonina o difosfonatos.
Necrosis aséptica osea por corticosteroides
Es una compllcacion de la terapia esteroidea que puede aparecer en 4 al 10% de los
casos tratados con dosis elevadas, y también puede ser provocada por el uso
intraarticular de esteroides. El sitio más comúnmente afectado es la cadera, seguida
de la cabeza humeral y del fémur dlstal. El sintoma inicial es el dolor óseo localizado
en dichas zonas.. Hay varias teorías para explicar su aparición: a) se produce por
metabolitos grasos que producen oclusión vascular e isquemia ósea b) se produce por
osteoporosis y microfracturas c) se debe a la acumulación de grasa intraósea con
compresión del lecho vascular.
El diagnóstico precoz requiere de una resonancia magnética de las zonas
sospechosas. Los pacientes requieren reemplazos de cadera, hombro o rodilla ante la
necrosis de dichas zonas vitales.
Efectos musculares de los esteroides
Los corticosteroides producen debilidad muscular con miopatía y mialgias más severas
en la cintura pelviena y escapular y en los músculos proximales. Le debilidad muscular
contribuye a la pérdida de masa ósea.
242

Riesgo infeccioso y tratamiento esteroideo
El tratamiento esteroideo incrementa marcadamente el riesgo de contraer infecciones
en particular tuberculosis, criptococosis, infecciones por Pneumocystls carinii y
toxoplasmosis. También aumenta la frecuencia de aspergllosis y nocardiosis. Hay
mayor riesgo de bacteremias por gérmenes comunes. Hay aumento de infecciones
candidiásicas y herpéticas. Recordar que muchos de los síntomas y signos de
infección pueden estar enmascarados.
Efectos adversos digestivos
Hay aún controversias acerca de si los esteroides aumentan o no el riesgo de contraer
úlceras pépticas, al ser usados solos o combinados con antiinflamatorios no
esteroides. Se recomienda cubrir a la población con riesgo conocido (portadores de
úlceras conocidas o con complicaciones ulcerosas previas) y a aquellos pacientes con
sintomatología ácido sensitiva con la administración de la droga.
Algunos autores consideran que podrían duplicar los riesgos habituales para contraer
úlceras pépticas. Pueden enmascarar la sintomatología en caso de complicación
ulcerosa, en particular en la perforación digestiva.
Se ha descrito que el uso de corticosteroides en dosis elevadas aumentaría el riesgo
de pancreatitis medicamentosa.
Efectos adversos oculares
Se ha descrIto una mayor frecuencia de aparición de cataratas posteriores
subcapsulares en pacientes tratados en forma crónica con dosis elevadas.
La terapia tópica local ocular induce hipertensión intraocular y dicho glaucoma a veces
no es reversible al cesar el tratamiento esteroideo crónico. Se recomienda medlciones
de la presión intraocular si los esteroldes se apllcan por más de 2 semanas.
Esta contraindicado el uso de esteroides tópicos en conjuntivitis bacterianas, virales
(herpéticas) o por hongos ya que se puede enmascarar la evolucion de la enfermedad.
Tampoco deben usarse si hay laceraciones mecánicas o abrasiones oculares ya que
retardan la cicatrización y favorecen la aparición de infección.
Efectos adversos cutáneos
Las dosis altas de corticosteroides producen estrías rojo vinosas atróficas en el
abdomen, gran fragilidad capilar con lesiones purpúricas, acné, hirsutismo y retardo en
la cicatrización de las heridas. El uso tópico de absorción cutánea de esteroides ya sea
en parches o en cremas puede producir telangiectasias cutáneas, estrías, atrofia
epidérmica y dérmica, erupción facial tipo rosácea, y púrpura tipo senil. Facilitan la
aparición de foliculitis.
Efectos endocrinos de los esteroides
Las dosis elevadas producen suprensión del eje hipofisosuprarrenal, detención del
crecimiento, amenorrea secundaria e impotencia.
Efectos adversos del uso intraarticular
Los corticoides pueden usarse por infiltración intraarticular. Puede provocar sinovitis
transitoria inducida por cristales, que suele ceder con hielo y con inmovilización, pero si
los síntomas persisten más de 24 horas deberá descartarse una artritis séptica
iatrógena adquirida por la punción.
243

Farmacocinética de los glucocorticoides
Se absorben bien por boca, por la vía intramuscular, intravenosa y por la apllcación
local sobre la piel, sinovial (infiltraciones articulares), conjuntiva y mucosa nasal. Dicha
absorción local de ser prolongada o de grandes cantidades puede producir efectos
sistémicos incluyendo la depresión suprarrenaI. Se pueden absorber a partir de su
administración como aerosol inhalatorio pulmonar teniendo también en estos casos
ciertos efectos sistémicos.
En el plasma el cortisol es transportado por proteínas en particular por una
glicoproteína asociada a los corticosteroides (transcortina) y por la albúmina. La
hormona libre en plasma es la que ejerce sus efectos y es metabolizada en el hígado
y excretada en el riñón. Su metabolización hepática Incluye la reducción del doble
enlace en posición 4 y 5 y la reducción del grupo cetónico en la posición 3, siendo
luego conjugados con sulfatos o con ácido glucurónico.
El principal corticosteroide humano es el cortisol o hidrocortisona. La cortisona y la
prednisona requieren ser convertidos a cortisol y prednisolona respectivamente en el
organismo para ejercer sus efectos, Esta conversión ocurre en el hígado y puede estar
afectada en pacientes con insuficiencia hepática severa.
Los que se utilizan por vía parenteral son el cortisol y la metilprednisolona.
La triamcinolona se usa en forma tópica y local y tiene modificaciones en los carbonos
17 y 21 que impiden su absorción sistémica.
Las drogas que inducen las enzimas microsomales hepáticas alteran la eliminación de
los glucocorticoides como el fenobarbital, la carbamacepina, la rifampicina y la
difenilhidantoína por ejemplo.
Los corticoides pueden ser usados con seguridad en la mujer embarazada.
EQUIVALENCIAS DE DOSIS ENTRE LOS ESTEROIDES
Hidrocortisona 20 mg
Cortisona 25 mg
Meprednisona 5 mg
Prednisolona 5 mg
Metilprednisolona 4 mg
Dexametasona 0,75 mg
POTENCIA ANTI-INFLAMATORIA RELATIVA DE LOS ESTEROIDES
Hidrocortisona 1
Cortisona 0,8
Meprednisona 3
Prednisolona 4
Metilprednisolona 5
Dexametasona 30
POTENCIA MINERALOCORTICOIDEA RELATIVA
Hidrocortisona 1
Cortisona 0,8
Meprednisona 0,8
244

Prednisolona 0,8
Metilprednisolona 0
Dexametasona 0
SINDROME DE SUPRESION BRUSCA DE ESTEROIDES
Todo paciente en el que se suprime bruscamente los esteroldes o que ha consumido
durante más de una semana en el año previo una dosis mayor de 7,5 mg de
prednisona diaria puede presentar una insuficiencia suprarrenal aguda, que puede
manifestarse con más facilidad si se agrega una situación externa estresante. La
recuperación del eje hlpotálamo-hlpofiso-suprarrenal puede tardar meses en los
pacientes que crónicamente consumen esteroides. Deben tenerse en cuenta las
siguientes salvedades:
-En el paciente que toma esterotdes por más de 48 hs al retirar la medicación se
efectuará una dlsminución progresiva de las dosis hasta su suspensión.
- En pacientes medicados con dosis elevadas por tiempos prolongados la dosis
se disminuirá en forma muy lenta cada 7 a 14 días. Cuando se llega a dosis
menores de 7 mg de prednisona es conveniente pasar al paciente a
hidrocortisona y efectuar en forma periódica dosajes de cortisol y ACTH para ver
la respuesta del eje a la suprensión. Al efectuar la disminución progresiva y para
minimizar la influencia sobre el eje se utilizan a veces dosis en días alternos.
- La crisis de deprivación aguda de esteroides produce una insuficiencia
suprarrenal aguda que se presenta con hiponatremla (anorexia, astenla, vómitos,
trastomos del sensorio, que llegan al estupor, coma, convulsionas). Hay
hipoglucemla. SIempre hay hiperkalemia por la retención renal de potasio y
acidosis metabólica por la incapacidad para eliminar hidrogenlones a nivel renal.
La muerte ocurre con natremlas cercanas a 100 meq por litro o por acidosis o
hipoglucemlas no corregidas.
-Se ha descrito como reacción rara a la deprivación esteroidea la aparición de un
papiledema con hipertensión endocraneana de causa (pseudotumor cerebral).
-Al disminuir la dosis de esteroides puede aparecer un sindrome pseudoreumático con
dolores óseos difusos, artromialgias, anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso,
cefalea y fiebre.
-Todo paciente en situación de stress que haya recibido en el último alto 7,5 mg
de prednisona o más por día por una semana o una dosis mayor debe recibir
dosis de esteroides de stress. La dosis de stress es de 300 a 400 mgldía de
hldrocortisona intravenosa en 3 tomas. Al cesar la situación de stress se
disminuirá la dosis en forma progresiva hasta la dosis habitual usada por el
enfermo o hasta su suprensión completa.
USOS CLINICOS DE LOS ESTEROIDEOS
Se los utiliza como terapia sustitutiva en la insufiencia suprarrenal aguda y crónica.
Se los utiliza en el tratamiento de colágenopatías como la artritis reumatoidea, lupus
edtematoso sistémico, dermatopolimiositis, esclerodermia.
245

Se los utiliza en el tratamiento de las vasculitis.
Se los usa en el tratamiento de la carditis reumática
Tienen una importante acción antialérgica por ello su uso en urticarias, dermatitis
atópicas, alergias, reacción anafiláctica, asma bronquial, rinitis alérgica, conjuntivitis
alérgicas
En el tratamiento del pénfigo vulgar, y otras patologías dermatológicaa inflamatorias o
inmunes.
Los esteroides están indicados en la colitis ulcerosa, en la enfermedad de Crohn, en la
enfermedad celíaca resistenta a la dieta sin gluten, hepatitis alcohólica.
Se los utiliza en el tratamiento de la PTI (púrpura trombocitopénica inmune)
Son muy útiles como inmunosupresores para evitar rechazo en trasplante de órganos
Son valiosos para reducir el edema cerebral provocado por neoplasias y metástasis.
No hay evidencias convincentes de que sean útlles en el edema cerebral de los
accidentes cerebrovasculares.
Se los utiliza en la quimioterapla de leucemias Ilnfocltlcas agudas y Ilnfomas por sus
efectos antilinfocitos
PRINCIPALES CORTICOSTEROIDES
Dexametasona : Decadron ® amp 4 mg, comp 0,5 mg, Decadrón shock 20 mg
amp.
Hidrocortisona: amp 100, 500 , 1000 mg, Hidrotisona ® comp 10 mg
Triacinolona: Kenacort A amp 10 mg
Meprednisona: Deltisona B comp 4, 8 , 40 mg y gotas con 4 mg por ml.
Metilprednisolona: Solumedrol amp 500 y 1000mg
La metilprednisolona se utiliza para administrar pulsos de esteroides con dosis diarias
de alrededor de 3 gramos por vía intravenosa. Se los usa para el tratamiento de las
vasculitis en los momentos agudos, para el tratamiento de la neuropatía lúpica y en los
brotes agudos de actividad de la esclerosis múltiple.
246

LO COMPLEJO EN REUMATOLOGIA
247

CAPITULO 1
SINDROME DE FATIGA CRÓNICA
Es un cuadro clinico definido por la presencia de una astenia marcada y un cansancio
persistente no relacionado con el ejercicio y el esfuerzo y no aliviado por el descanso y
acompañado por otros síntomas (por lo menos 4 síntomas) que persiste durante más
de 6 meses.
Los síntomas acompañantes son:
a) Agotamiento psicofísico en una persona previamente sana y activa
b) Debilidad de los músculos proximales
c) Hipersensibilidad a olores, comidas, medicaciones, ruidos y productos químicos
d) Hipotensión ortostática, mareos y síncope
e) Febrículas, escalofríos y sudoración nocturna
f) Dolores musculares y artralgias
g) Cefaleas de nueva aparición o de mayor severidad
h) Dolor de garganta frecuente o recurrente
i) Ganglios linfáticos palpables y dolorosos, cervicales o axilares
j) Sueño no reparador
k) Intenso cansancio luego del ejercicio físico
l) Trastornos de la memoria o de la concentración o la atención
m) Aumento de peso
n) Ojo seco, dolor ocular e hipersensibilidad a la luz
o) Colon irritable, diarrea, distensión abdominal, náuseas
p) Opresión torácica con disnea, tos crónica
q) Depresión, irritabilidad, bruscos cambios del humor, ansiedad, ataques de
pánico.
Es más común en pacientes entre 40 a 50 años, más común en mujeres. Afecta
severamente la calidad de vida y sólo se recuperan el 5 al 10% de los casos. La
mayoria de los casos comienza subitamente a partir de un cuadro gripal, en general
ocurrido durante algún evento vital estresante. Los sintomas a veces son tan
discapacitantes que la persona no puede trabajar.
Desde el punto de vista etiológico se ignora la causa. Se lo ha atribuido a infecciones
virales, disfunción inmune, factores psicosomáticos, anomalías del eje hipofisoadrenal,
trastornos del estrés oxidativo.
No presentan alteraciones patognomónicas de laboratorio
Diagnóstico diferencial
astenia post-virosis
Anemia crónica
Hipotiroidismo
Diabetes
Fibromialgia
Sindrome postpolio
Sindrome post enfermedad de Lyme
Depresión
248

Somatización.
Tratamiento
Psicoterapia y psicoterapia cognitiva
Antidepresivos
Terapia física graduada
Hipnóticos para mejorar el sueño
DHEA
Vitaminas
L carnitina: contiene un trasportador de ácidos grasos hacia el interior de la
mitocondria, mejora la generación de energia en músculo y cerebro.
Nomenclatura
El nombre de la enfermedad ha estado en discusión. Se la ha llamado en distintas
epocas, neurastenia, encefalomielitis miálgica, sindrome de fatiga crónica inmune,
mononucleosis crónica, neuromiastenia epidémica.
249

CAPITULO 2
EL MEDICO GENERAL Y
LA SOSPECHA DE VASCULITIS
Las vasculitis son un conjunto de enfermedades autoinmunes caracterizadas por
presentar infiltrados inflamatorios en la pared de los vasos sanguíneos con evolución a
la necrosis de la pared vascular lo que produce oclusión vascular por trombosis e
isquemia con necrosis de los tejidos afectados.
Los pacientes con vasculitis son, en general, complejos y de dificil caracterización
sindrómica. Tamaña dificultad parece estar vinculada a su rareza, al compromiso de
vasos pertenecientes a múltiples órganos con repercusión en diferentes aparatos y
sistemas, el distinto tipo de cuadro clínico que se observa ante el compromiso de
diferentes tipos de vasos (arterias, arteriolas, vénulas por ejemplo).y del diferente
tamaño del vaso afectado (vasculitis de pequeños, medianos y grandes vasos). Una
complicación adicional se genera por el hecho de que las vasculitis al provocar
oclusión vascular pueden confundirse con patologías en las cuales hay tendencia a la
trombosis (diátesis trombóticas). Además el daño en la pared vascular provoca
extravasación sanguínea con lo que pueden confundirse con los síndromes
purpúricos.
El daño endotelial puede deberse a:
Depósito de inmunocomplejos: Ello ha sido fehacientemente documentado en los
pacientes con enfermedad del suero, en la poliarteritis nodosa asociada a la
hepatitis B, en la púrpura de Schönlein-Henoch, en los enfermos con criglobulinemia
mixta esencial y también en las vasculitis secundarias a colagenopatías.
La producción de los complejos inmunes no implica necesariamente su depósito tisular
ya que normalmente existen mecanismos fisiológicos de aclaración de los
inmunocomplejos. Habitualmente los inmunocomplejos tienen la capacidad de activar
el complemento a través de la vía clásica o alternativa e incorporan el fragmento C3b,
para formar un complejo C3b-Ag-Ac. Estos complejos son transportados por los
glóbulos rojos y al pasar por el hígado y el bazo serán eliminados por el sistema
retículo endotelial.
La presencia de alteraciones en los receptores del complemento (CR1, CR3 y CR4) o
de los receptores Fc de la IgG pueden alterar el transporte y la remoción de los
complejos inmunes; quedando los tejidos expuestos entonces a elevadas
concentraciones de Inmunocomplejos. Ello genera su depósito tisular sobre las células
endoteliales y podría gatillar la inflamación vascular.
Anticuerpos anti-células endoteliales : Este mecanismo ha sido demostrado en la
granulomatosis de Wegener, en la panarteritis nodosa y en la poliangeítis
microscópica. La enfermedad de Kawasaki de los niños y la tromboangeítis obliterante
presentan también anticuerpos contra las propias células endoteliales. Han sido
implicados también en la vasculitis asociada al lupus eritematoso sistémico. En estos
casos, la lesión vascular tendría las siguientes características:
Las células endoteliales actuarían como células prestadoras de antígenos, al presentar
en su superficie moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase I y II. La
interleuquina-1, el factor de necrosis tumoral y el interferón gama participarían
activamente de las lesiones vasculares junto con las moléculas de adhesión celular
como el ELAM-1 y el ICAM-1.
250

Anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos: Los anticuerpos (c-ANCA) son
encontrados en pacientes com granulomatosis de Wegener. En la forma clásica de
dicha enfermedad más del 90% de los pacientes muestran positividad de c-ANCA. En
los casos de granulomatosis de Wegener limitada la sensibilidad del c-ANCA llega al
65-70%. Los anticuerpos (p-ANCA) han sido encontrados en el suero de pacientes
com síndrome de Churg-Strauss, poliangeítis microscópica, y glomerulonefritis
idiopática e inducida por drogas.
Las vasculitis ANCA positivas presentan ciertas características distintivas en el
examen histopatológico. El tejido afectado, tanto en la microscopía óptica como en la
inmunofluorescencia, muestra vasos con:
a) Lisis de la pared con necrosis fibrinoide.
b) Infiltrado neutrófilo en la pared y perivascular.
c) Escaso o nulo depósito de inmunoglobulinas o inmunocomplejos.
d) Granuloma o eosinofilia tisular.
Existen evidencias que indican que los anticuerpos ANCA producirían una
degranulación activa de los neutrófilos con participación del TNF alfa, por lo que
participarían activamente de la lesión vascular.
Lesión mediada por linfocitos T: Mecanismos de inmunidad celular, a cargo de los
linfocitos T han sido implicados en la arteritis de células gigantes, la arteritis de
Takayasu, la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg-Strauss y en la
enfermedad de Kawasaki. La lesión mediada por los linfocitos T se caracteriza por la
acumulación de linfocitos CD4+ sensibilizados, macrófagos, células epiteloides y
células gigantes multinucleadas.
CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS DEL ADULTO
Las clasificaciones más modernas de las vasculitis nos permiten discriminar los
siguientes tipos:
A) Vasculitis de vasos de mediano calibre
1-Panarteritis nodosa
2-Enfermedad de Kawasaki
B) Vasculitis de vasos de pequeño tamaño
1- Enfermedad de Churg Strauss
2- Enfermedad de Wegener
3- Poliangeitis microscopica
4- Vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclásticas
C) Vasculitis de grandes vasos
1- Enfermedad de Takayasu
2- Arteritis de la temporal
D) Otras vasculitis
1- Enfermedad de Behcet
2- Vasculitis de superposición
3- Sindrome de Cogan
4- Eritema elevatum diutinum
5- Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger)
251

6- Síndrome vasculítico de entrecruzamiento
7- Vasculitis asociadas a colagenopatías
8- Vasculitis asociadas a neoplasias
9- Vasculitis asociadas a infecciones
10- Vasculitis del sistema nervioso central.
11- Vasculitis por drogas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS VASCULITIS (PSEUDOVASCULITIS)
1- SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO (Ver capítulo correspondiente en el tomo de
enfermedades hematológicas)
2- SINDROME CALL
Son pacientes con cefaleas, convulsiones y signos multifocales cerebrales transitorios
y a veces persistentes por un angostamiento multivascular detectado por angiografia
de las arterias intracraneales con zonas alternantes de vasoconstricción y
vasodilatación. Es más común en mujeres con historia de jaquecas y durante el
puerperio. El estudio doppler transcraneano revela un incremento en la velocidad del
flujo por la vasocontricción. Mejora con vasodilatadores
3- ENFERMEDADES GENÉTICAS CON ALTERACIÓN DEL COLÁGENO (Ver
capítulo correspondiente en este tomo)
4- COCAINA Y ANFETAMINAS
Pueden producir vasoconstricción multifocal y se han descrito arteritis necrotizantes
gatilladas por contaminantes usados para rebajar las drogas. La metamfetamina puede
simular una panarteritis nodosa.
5- ENDOCARDITIS (Ver capítulo respectivo en el tomo de Cardiología)
6- EMBOLIAS DE COLESTEROL (ATEROEMBOLISMO)
El ateroembolismo se produce por desprendimiento de microémbolos con cristales de
colesterol por lesión de placas de ateromas preexistentes en los grandes vasos. Son
más comunes en pacientes con procesos ateromatosos difusos de la aorta o grandes
vasos, en pacientes con cirugía de aorta o que han sido sometidos a cateterismos
arteriales.
Los microémbolos pueden diseminarse por todo el organismo provocando lesiones en
piel sobre todo en los dedos de manos y pies (lesiones en ―mordedura de rata‖), en
riñón donde puede producir insuficiencia renal progresiva, en el intestino (infarto y
perforación intestinal) y en la médula ósea. Se puede diagnosticar por biopsia de piel,
músculo o médula ósea.
Hay leucocitosis y eosinofilia transitoria en el 40 a 80% de los pacientes; la
eosinofilinuria podría ser encontrada en el 90% de los pacientes; hipocomplementemia
y trombocitopenia en el 60 a 80% de los pacientes; eritrosedimentación elevada en el
80% de los casos; CPK o aldolasa elevados en el 10%; hiperamilasemia en el 40% de
los pacientes; hallazgos anormales en el análisis urinario en el 20% de los pacientes y
azoemia en el 90% de ellos; y coagulación intravascular diseminada en el 50% de los
pacientes.
252

7- MIXOMA AURICULAR (Ver capítulo de tumores cardíacos, tomo de enfermedades
cardiacas)
8- MOYA-MOYA
Es una enfermedad oclusiva vascular idiopática que afecta la parte distal de las
arterias carótidas y los vasos que surgen del polígono de Willis. Produce cuadros de
isquemia cerebral en niños, y hemorragia cerebral en adultos. La imagen angiográfica
simula una bocanada de humo (moya-moya en japonés). Dicha imagen se produce por
la presencia de vasos de neoformación en la base del cráneo y en la zona de los
ganglios basales. Los vasos en la anatomía patológica son anormales y tienen una
lámina elástica interna duplicada. Habría una hiperproducción de fibras elásticas a
nivel vascular. La enfermedad se ha asociado a neurofibromatosis, drepanocitosis y
meningitis. La resonancia magnética nuclear permite diagnosticarla.
9- ERGOTISMO
Epidemias medievales de ergotismo fueron causadas por la ingestión de pan de
centeno contaminado por el hongo Claviceps purpurea. Actualmente la mayoría de los
casos ocurren por abuso en el consumo de ergotamina en el tratamiento de las
migrañas. Por ser una sustancia vasoconstrictora produce isquemia periférica, visceral,
carotídea y coronaria. Se han descrito casos con gangrena de dedos que tuvieron que
sufrir amputaciones.
10-PIODERMA GANGRENOSO
Forma parte de las dermatosis neutrofílicas. Es un paciente que presenta una pústula
de base inflamatoria o un nódulo eritematoso o una bulla hemorrágica y estas
lesiones evolucionan a una úlcera profunda que puede llegar al músculo y a los
tendones. La base ulcerosa es purulenta con borde violáceo elevado. Las lesiones
pueden ser únicas, múltiples pero son crónicas y recurrentes. Ocurren sobre todo en
miembros inferiores, en la zona pretibial. Pueden aparecer en la zona peri ostomía en
pacientes con colostomías. Las lesiones son dolorosas. La enfermedad es de difícil
curación
Puede ser primaria o secundaria. Las formas secundarias se asocian a colitis
ulcerosa o enfermedad de Crohn (puede preceder a la aparición de la enfermedad
intestinal), sindrome de Sweet. Vasculitis de Behçet, enfermedad de Sjögren, artritis
reumatoidea, tratamiento con factores estimulantes de colonias del neutrófilo,
enfermedad mieloproliferativa
Para su diagnóstico se debe biopsiar el fondo y el borde de la úlcera, se observa un
infiltrado neutrofílico con necrosis tisular y abscedación. La biopsias debe ser enviada
a cultivo para descartar infecciones.
El tratamiento es muy dificultoso. Hay pacientes que responden a las dosis elevadas
de meprednisona o a los pulsos de metilprednisolona. Los pacientes refractarios a los
corticoides pueden ser tratados con: dapsona, talidomida, azatioprina, micofenilato
mofetil, ciclosporina, tacrolimus. Se han usado asi mismo clofazimine, sulfazalalsina y
minociclina. En los casos más rebeldes hay que recurrir al infliximab o a las cirugías.
11- LINFOMA T ANGIOCÉNTRICO (Ver capítulo de Linfomas T, tomo de
enfermedades hematológicas)
12- SINDROME DE SWEET (Dermatosis neutrofílica aguda febril)
Es un paciente con fiebre prolongada de etiología poco clara asociada a la aparición
de placas eritematosas, ligeramente elevadas, bien delimitadas y dolorosas y en cuya
253

superfície a veces aparecen vesículas, también pústulas y lesiones nodulares
ubicadas en extremidades superiores, cara, cuello y tronco. Pueden tener una
descoloración central amarillenta y son dolorosas, quemantes pero no pruriginosas.
Puede haber lesiones orales similares
Presentan además artralgias y artritis (30% casos), conjuntivitis (20%) y pueden tener
compromiso renal con proteinuria, hematuria o piuria en (45% de los casos).
Es frecuente el antecedente de infección de vias respiratorias altas. En el laboratorio
tienen leucocitosis con neutrofilia. Aumento de la eritrosedimentación, aumento de la
proteína C reactiva, anemia de trastornos crónicos, aumento de la fosfatasa alcalina.
El cuadro es 4:1 más frecuente en mujeres, el 50% es primario y el 50% secundario a
otras patologías como: leucemia mieloide aguda o crónica, cáncer, infecciones por
Estreptococo, Micobacterias, Yersinia, Salmonella, secundario a lupus eritematoso
sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoidea, Sjögren y
Behçet, tiroiditis de Hashimoto, colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, sarcoidosis,
sindrome POEMS, embarazo, déficit de complemento, linfadenitis necrotizante
subaguda. Puede ser desencadenado por drogas como: anticonceptivos, litio,
furosemida, hidralazina, azatioprina, trimetoprima-sulfa, factor estimulante de colonias
del neutrófilo.
Su tratamiento es con prednisona a dosis 40-60 mg/día. Si no responden se usa
dapsona (100-200 mg por día), ioduro de potasio (900mg por día), colchicina (1,5 mg
por día, clofazimine (300 mg por día) o talidomida
13- DISPLASIA ARTERIAL FIBROMUSCULAR
La displasia arterial fibromuscular puede ocurrir en virtualmente cualquier lecho
vascular, pero afecta con mayor frecuencia a las arterias renales y es una causa
importante de hipertensión renovascular en mujeres jóvenes.
La displasia arterial fibromuscular renal con disección de la media y microaneurismas
ha sido erroneamente confundida con la panarteritis nodosa en la angiografía. La
displasia fibromuscular intracraneana y visceral con microaneurismas, igualmente,
puede simular una vasculitis tanto clínicamente como angiográficamente.
14- ARTERIOPATIA RADIANTE
En las zonas que han recibido terapia rediante ocurre injuria de la íntima y trombosis
mural dentro de los 5 años de terapia radiante; la fibrosis progresiva dentro de los 10
años; y la predisposición al desarrollo de aterosclerosis prematura y fibrosis periarterial
con una latencia de aproximadamente 10 años.
Las manifestaciones de la vasculopatía inducida por la radiación son estenosis arterial
y oclusión, ruptura arterial y formación de aneurismas.
15- NEUROFIBROMATOSIS
La neurofibromatosis comprende al menos dos trastornos hamartomatosos
autosómicos dominantes:
La neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von Recklinghausen) es causada por un
gen localizado en el cromosoma 17, se caracteriza por múltiples manchas café con
leche, neurofibromas cutáneos, nódulos de Lisch (hamartomas pigmentados del iris),
pigmentación axilar, trastornos del aprendizaje, y otras manifestaciones esqueléticas,
endócrinas y neoplásicas.
La neurofibromatosis tipo 2 (neurofibromatosis del acústico o de tipo central), causada
por un gen localizado en el cromosoma 22, se caracteriza por neurinomas del acústico
y otros tumores neurales como los meningiomas, gliomas, y schwanomas. El 50% de
los casos son heredados y los otros 50% son debido a mutaciones espontáneas.
254

Tienen compromiso vascular en el 10% de los casos. Las lesiones arteriales
aneurismáticas y estenóticas en la neurofibromatosis comprometen a las arterias
renales y se presentan como una hipertensión renovascular; pueden también causar
isquemia visceral, coronaria y cerebrovascular y coartación de la aorta abdominal.
16- ENFERMEDAD DE KOHLMEIER-DEGOS
La pápula atrófica maligna o enfermedad de Köhlmeier-Degos, generalmente se
presenta como lesiones patognomónicas en piel seguido por dolor abdominal agudo,
perforación intestinal, peritonitis y la muerte en casos severos. Las lesiones vasculares
características en esta enfermedad constituyen una proliferación intimal obliterante
probablemente como consecuencia de una trombosis. Se considera de gran interés el
elevado título anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico que han sido
encontrados en pacientes con este trastorno.
17- ERITEMA NODOSO
El eritema nodoso es una paniculitis septal sin vasculitis caracterizado por la aparición
en brotes de nódulos inflamatorios subcutáneos dolorosos que afectan
preferentemente la superficie pretibial de los miembros inferiores. Es menos común
que afecte muslos y antebrazos, pie o nalgas. La aparición de las lesiones suele estar
precedida por fiebre elevada. Los nódulos aparecen en forma aguda, son bilaterales y
múltiples, sobre-elevados, eritematosos y dolorosos, con un tamaño entre 0,5 a 5 cm.
Pueden contarse hasta 20 a 30 lesiones.
Los nódulos al comienzo son de color rojo brillante, pero en dias sucesivos adquieren
un color primero rojizo oscuro, luego amarillento, verdoso y azulado. Pueden continuar
apareciendo nuevos nódulos durante 8 a 10 días.
Esta es una enfermedad autolimitada que dura entre una a tres semanas. Los nódulos
al desaparecer dejan una discreta hiperpigmentación residual, pero no provocan
ulceración ni atrofia. Pueden tener carácter recidivante.
Se acompaña en el 80% de los casos de poliartralgias sobre todo de los tobillos y las
rodillas, raramente de artritis. Pueden tener sintomas sistémicos como fiebre, astenia,
malestar general, cefalea, conjuntivitis y edemas en miembros inferiores.
La edad más común de afectación es entre los 15 y los 30 años, pero ello puede variar
según su etiologia. Es más común su aparición en primavera y final del invierno.
Se ha descrito una forma más rara con evolución a la cronicidad.
En el laboratorio presentan leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y
eritrosedimentación elevada.
El eritema nodoso ha sido clasificado como idiopático (primario, 30 al 50% de los
casos) o secundario a otras enfermedades. Las principales causas son:
Infeciones estreptocócicas (ASTO elevado)
Sarcoidosis
Tuberculosis
Brucellosis
Infecciones intestinales por Yersinia, Salmonella, Shigella y por Campilobacter
Lepra
Tularemia
Difteria
Meningococemia
Infecciones por Estafilococo
Ricketsiosis y fiebre Q
Clamidias
255

Micoplasma pneumoniae
Fiebre por arañazo de gato
Virus: Epstein Barr, Hepatitis B y citomegalovirus.
Hongos: tiñas, histoplasmosis, coccidiodomicosis, blastomicosis
Parasitos: Ascaris, Tenia solium, Toxoplasma, Amebas y Giardias.
LES
Vasculitis (Panarteritis nodosa y enfermedad de Behçet)
Sindrome de Reiter
Sindrome de Sweet
Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerosa)
Linfomas y leucemias, Neoplasias
Embarazo
Medicamentoso (Anticonceptivos orales, Sulfas, Salicilatos, Cotrimoxazol
Bromuros, Yoduros, Codeína, Cefalosporinas y penicilinas y sus derivados
Tetraciclinas, Estreptomicina, Barbituricos
Las recomendaciones del tratamiento incluyen:
-- Reposo en cama con elevación de las extremidades inferiores y vendajes.
-- Acido acetil salicilico 3 g por día o indometacina 50 mg cada 8 hs
-- Si con los AINEs no hay respuesta en 48 hs se usa ioduro de potasio en una dosis
de 0,5 a 1 g por dia (20 gotas cada 8 hs). Con control de la función tiroidea.
-- Los corticoides rara vez son necesarios.
CAPITULO 3
PANARTERITIS NODOSA
La panarterisis nodosa es una vasculitis necrotizante de las arterias musculares de
pequeño y mediano calibre. Las lesiones afectan diferentes segmentos vasculares,
pudiendo tener diferentes estadios de evolución en cada segmento afectado y con
predilección por los puntos de ramificación y las bifurcaciones de los vasos. En general
respeta a las venas, pero éstas pueden afectarse por propagación desde las arterias
adyacentes. La enfermedad no compromete la circulación pulmonar. Las lesiones
vasculares son focales y segmentarias y la vasculitis necrotizante con necrosis
fibrinoide es la lesión aguda. El compromiso sectorial puede dar origen a la formación
de microaneurismas.
La enfermedad está mediada por el depósito de complejos inmunes en la pared
vascular seguido de aumento de la permeabilidad vascular, activación de los
componentes del complemento y presencia de infiltrados inflamatorios de leucocitos
polimorfonucleares en la pared vascular. Casi el 30% de los sujetos con PAN posee
antígeno de la hepatitis B en el suero. La demostración de complejos inmunes
circulantes compuestos por el antígeno de superficie de la hepatitis B y por su
anticuerpo así como también la demostración de complejos formados por el antígeno
de superfície de la hepatitis B, IgM y componentes del complemento en las lesiones
vasculares apoya la hipótesis de que los complejos inmunes intervienen en la
fisiopatología de la PAN. En los pacientes con hepatitis B crónica la afectación
vascular ocurre en los primeros meses del pasaje a la cronicidad.
La panarteritis nodosa podría ser secundaria a infección estreptococica ya que se
acompaña a veces de títulos elevados de antiestreptolisina O y de glomerulonefritis
estreptocócica. El lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea, pueden
256

acompañarse de síndromes vasculíticos necrotizantes idénticos a la panarteritis
nodosa clásica.
Otros agentes infecciosos han sido indicados como agentes desencadenantes de las
lesiones vasculíticas, entre ellos: virus de la hepatitis C, HIV, citomegalovirus,
parvovirus B19, HTLV 1, Klebsiella, Pseudomona, Yersinia, vacunación contra
Influenza.
CUADRO CLINICO
La edad media de comienzo es de 45 años, existe una relación masculina a femenina
de 2,5 a 1.
En más de la mitad de los casos se encuentra fiebre, pérdida de peso y malestar
general. Los síntomas vagos como astenia, malestar, dolor abdominal o en las
extremidades, cefalea y mialgias son comunes.
Los principales órganos afectados por la enfermedad son:
Riñón: En el 70% de los casos se encuentran alteraciones de la función renal
(aumento de la uremia y de la creatininemia y alteraciones del sedimento urinario). El
hallazgo de autopsia más frecuente es la vasculitis necrotizante de las arterias
arcuatas, subarcuatas e interlobares (50% de los casos) con formación de aneurismas
intrarrenales que pueden romperse provocando hemorragias intrarrenales. A veces se
observa oclusión vascular con trombosis: Es común que presenten hipertensión
arterial por activación isquémica del sistema renina angiotensina aldosterona (55%) y
en 25% de los casos hay glomerulonefritis. El compromiso renal es la causa de casi la
mitad de las muertes provocadas por la enfermedad.
Sistema musculoesquelético: En más de la mitad de los pacientes se observa
artritis, artralgias o mialgias. La presencia de mialgias se relaciona con la vasculitis de
los músculos, confirmada en el 40% de las autopsias.
Neuropatía periférica: En la mitad de los casos se produce afección de los nervios
periféricos. El patrón más común es la mononeuritis múltiple. La neuropatía suele
presentarse con parestesias, y se produciría por vasculitis de los vasa nervorum. La
neuritis periférica puede ser el primer síntoma de la enfermedad o aparecer dentro de
los cuatro meses de su comienzo.
Abdomen: En el 44% de los pacientes hay compromiso del aparato digestivo. Con
frecuencia se producen náuseas, vómitos y dolor abdominal, por pancreatitis
isquémica o vasculitis intestinal. A veces tienen angor intestinal. La colecistitis alitiásica
por vasculitis, y la apendicitis perforada por vasculitis son hallazgos más raros (7% de
los casos). Pueden presentarse como emergencias quirúrgicas por hemorragia
abdominal o intraperitoneal,o perforación intestinal por infarto intestinal.
Piel: la piel está afectada en casi el 40% de los casos en general con una erupción
maculopapular, purpúrica o urticariana inespecífica. Un 15% de los pacientes se
presenta con eritema nodoso. En el 40% de los casos se observa livedo reticularis, un
moteado azul violaceo semejante a una red localizado en las extremidades. Las
alteraciones cutáneas menos comunes incluyen las equimosis secundarias a
aneurismas subcutáneos rotos, gangrena, y vasculitis de los pliegues ungueales y de
los pulpejos digitales.
Corazón: En la tercera parte de los pacientes se aprecia compromiso cardíaco La
expresión más común es la insuficiencia cardíaca congestiva debida a vasculitis
coronaria y/o secundaria a la hipertensión arterial. La pericarditis ocurre en el 14% de
los casos. Se ha descrito además el compromiso del sistema de conducción del
corazón por vasculitis de las las arterias nutricias del tejido conductor.
257

Sistema nervioso central : En el 25% de los pacientes con PAN se encuentra
compromiso clínico del sistema nervioso central con accidente vascular cerebral
(11%), seguido de la alteración del estado mental (10%) y las convulsiones (4%).
Ojo: pueden tener vasculitis de la arteria central de la retina que se presenta con
oclusión vascular, aneurisma y edema o atrofia del disco óptico. Se pueden producir
vasculitis severas de las arterias coroideas que predispone al desprendimiento de la
retina. En ocasiones, la PAN se acompaña de quemosis, epiesclerítis, iritis, uveítis,
uveítis granulomatosa, queratitis y úlceras corneanas.
Testiculo: La orquitis con dolor y tumefacción testicular es una afección clásica. Se
presenta en el 36% de los pacientes.
Tejido periadrenal: se ha descrito su compromiso en 41% de los casos.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Las alteraciones frecuentes incluyen eritrosedimentación acelerada, leucocitosis (en
general sin eosinofilia), anemia de trastornos crónicos, trombocitosis.
En la orina hay sedimento urinario activo con hematuria microscópica y cilindros
hemáticos.
Hay aumento de los complejos inmunes circulantes, factor reumatoideo positivo (40%)
y disminución de los componentes del complemento (50%). Pueden tener
hipergammaglobulinemia policlonal. Los anticuerpos antinúcleo son negativos
Si hay compromiso renal tienen uremia y creatininemia elevada.
La serología de hepatitis B puede ser positiva en 30% de los casos.
Los ANCA-p son detectados en 10% de los pacientes coninfección crónica por
hepatitis B concomitanate y en 27% de los pacientes sin hepatitis B concomitante.
La piedra fundamental del diagnóstico de PAN es la demostración histopatológica de
vasculitis necrotizante de las arterias de pequeño y mediano calibre. Para ello se
puede emplear la biopsia muscular (si los músculos están comprometidos). En los
estudios musculares efectuados para confirmar el diagnóstico de PAN hay una tasa de
positivos verdaderos del 35% y una de falsos negativos del 65%. La biopsia testicular
encuentra las lesiones arteriales testiculares en 86% de los casos.
En lo que respecta a la biopsia renal o hepática es preciso considerar el riesgo
potencial de hemorragia por ruptura de aneurismas en estos sitios por lo que se
aconseja la evaluación angiográfica previa de estos órganos.
La angiografía permite demostrar la presencia de aneurismas saculares
intraparenquimatosos múltiples en el riñón y aneurismas fusiformes localizados en el
hígado. La presencia de oclusión vascular, trombosis e irregularidades en la luz
vascular son altamente sospechosos. La arteriografía confirma el diagnóstico en casi el
80% de los pacientes, pero un estudio negativo no descarta el diagnóstico.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. Pérdida de peso mayor de 4kg
2. Livedo reticularis
3. Dolor testicular
4. Mialgias, debilidad o dolorimiento de piernas
5. Mononeuropatía, mononeuritis múltiple o polineuropatía
6. Presión arterial diastólica mayor de 90mmHg
7. Uremia mayor de 40mg/dl o creatininemia mayor de 1,5 mg/dl
8. Evidencias de infección por virus B de la hepatitis
9. Arteriografía anormal (Aneurismas y/o oclusiones viscerales)
10. Biopsia arterial con infiltrado inflamatorio en la pared del vaso
258

Enfermedades asociadas con o causantes de PAN:
- Hepatitis B
- Otitis media aguda
- Infección estreptocócica
- Endocarditis
- Lupus eritematoso sistémico
- Artritis reumatoidea
- Síndrome de Sjögren
- Dermatomiositis
- Esclerodermia
- Crioglobulinemia mixta esencial
- Policondritis recidivante
- Arteritis de células gigantes
- Linfoma de células pilosas
- Abuso de anfetaminas
- Enteritis
- Tratamiento de hiposensibilización alérgica
- Arteritis mesentérica, posterior a cirugía de la coartación de aorta.
PRONOSTICO
Se considera a los siguientes como signos de mal pronóstico de la afección:
. Compromiso Renal: Proteinuria mayor de 3gr/24hs
Creatininemia mayor 1,58 mg/dl
.Compromiso gastrointestinal: Sangrado digestivo y/o
Perforación y/o
Infarto intestinal y/o
Pancreatitis
.Miocardiopatía
.Compromiso del sistema nervioso central
.Pérdida de peso marcada
La tasa de sobrevida a los 5 años de los pacientes con PAN no tratados es del 13%.
Esta cifra incluiría la enfermedad limitada a la piel y el músculo, de mejor pronóstico; la
sobrevida real a los 5 años parece más baja.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial se basa en corticoides, meprednisona en dosis de 1mg/kg/día
asociados a inmunosupresores, azatioprina 1 a 3 mg/kg/día. Los inmunosupresores
tardan un mes en actuar, por lo que luego de trascurrido dicho tiempo puede
disminuirse progresivamente la dosis de esteroides siempre y cuando el paciente se
mantenga asintomático.
Si el paciente muestra lesiones severas o que comprometen la vida, deberá indicarse
en forma inicial, el tratamiento con pulsos endovenosos con metilprednisolona, 1gr/día
por 3 días, para continuar con dosis de 40-50 mg de meprednisona oral. En estos
casos severos puede asociarse la ciclosfosfamida en pulsos endovenosos de 1 g/m2
de superficie corporal una vez por mes, durante un año.
Pueden requerir tratamiento enérgico de la hipertensión arterial.
259

Una vez estabilizado, si es hepatitis B positivo, requiere tratamiento de la hepatitis B
crónica con antivirales.
Los casos refractarios al tratamiento convencional pueden requerir:
- Plasmaféresis diaria por tres días seguido de un pulso endovenoso de
ciclofosfamida en el cuarto día. (Técnica: Recambio plasmático de 60ml/kg por
sesión, con el reemplazo de fluidos incluyendo albúmina al 4%).
- Metotrexate: 0,15-0,30 mg/kg/semana. (En pacientes refractarios e intolerantes a
la ciclosfosfamida).
- Dapsona en pacientes refractarios que no toleran drogas citotóxicas y sin serio
compromiso sistémico.
- Altas dosis de inmunoglobulinas endovenosas
- Anticuerpos monoclonales en experimentación
CAPITULO 4
VASCULITIS DE CHURG STRAUSS
Es una vasculitis necrotizante que afecta vasos de pequeño y mediano calibre, tanto
arterias como venas, con granulomas intra y extravasculares e infiltrados eosinófilos,
más común en pacientes mayores de cuarenta años, su etiología es desconocida. En
la anatomía patológica las lesiones esenciales para el diagnóstico son:
Angeítis (granulomatosa o no) que compromete tanto arterias como venas
incluyendo vasos pulmonares.
Granulomas necrotizantes extravasculares e intravasculares, usualmente con
infiltrados eosinófilos.
Se desconoce su etiología, se cree que se trataría de una respuesta autoinmune frente
a un estímulo antigénico por un parásito (Ascaris o triquinosis) o un alérgeno. Se han
descrito casos luego del uso de inhibidores de los leucotrienos como el montelukast.
Habría un incremento en la producción de IL-4 y un aumento de los linfocitos CD4+. La
elevación de la IL-4 es paralela al incremento de los eosinófilos que serían los que
mediarían el daño tisular.
CUADRO CLINICO
Vías aéreas superiores: el cuadro suele comenzar con una rinitis alérgica severa y
rebelde a los tratamientos convencionales y luego de algunos años se asocia a una
eosinofilia muy marcada tisular y periférica. Aparecen luego los cuadros asmáticos
severos, es un asma de aparición en la adultez y resistente a los tratamientos
convencionales con eritrosedimentación elevada.
Pulmón: pueden presentar infiltrados pulmonares evanescentes producidos por
acúmulos de eosinófilos a nivel pulmonar. Se ha descrito enfermedad intersticial
pulmonar y aún derrame pleural.
260

Piel: a nivel cutáneo se observan lesiones purpúricas y nodulares en el 67% de los
casos. La biopsia de las mismas suele poner en evidencia la presencia de una venulitis
leucocitoclástica.
Neuropatía: las neuropatías periféricas, usualmente mononeuritis múltiple, se
encuentran entre el 64-75% de los pacientes. Se pueden presentar con dolores
neuríticos lancinantes y parestesias. Su ocurrencia, torna altamente sugestivo el
diagnóstico. La neuritis isquémica del nervio óptico es otra complicación común.
Digestivo: El compromiso del aparato digestivo abarca 40% de los casos, presentando
úlceras gástricas, masas inflamatorias del colon, perforación intestinal, etc.
Cardiovascular: Hay hipertensión arterial en 50% de casos. Se han observado
lesiones cardíacas como vasculitis coronaria, fibrosis endocárdica, pericarditis e
infiltrados eosinófilos miocárdicos, en el 62% de las autopsias.
Renal: se han detectado lesiones en el 50% de los casos biopsiados o de necropsia.
Se presenta con una glomerulonefritis focal y segmentaria necrotizante con infiltrado
eosinófilo.
Articular: se ha descrito poliartralgias y artritis.
Se ha descrito compromiso ocular, prostático y genitourinario por la enfermedad.
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Asma: Disnea o sibilancias difusas en la expiración
Eosinofilia: mayor al 10% de la fórmula leucocitaria.
Mononeuropatía, mononeuritis múltiple o polineuritis.
Infiltrados pulmonares radiológicos transitorios
Sinusitis aguda o crónica con opacificación en los estudios radiológicos de los
senos paranasales.
Biopsia vascular demostrando acúmulos de eosinófilos extravasculares
METODOLOGIA DE ESTUDIO
En el laboratorio se destacan la leucocitosis con eosinofilia (mayor de 1000/mm3),
eritrosedimentación acelerada y p-ANCA(+) en el 70 al 80% de los pacientes. La
actividad de la enfermedad se ha correlacionado con las cifras de eosinófilos, con la
elevación de la eritrosedimentación, con los niveles de IgE que están en general
elevados, con la presencia circulante de la proteína catiónica eosinófila, niveles
elevados del receptor soluble IL-2, y los niveles circulantes de trombomodulina. El
factor reumatoideo puede ser positivo.
En la radiología pulmonar pueden preasentar infiltrados pulmonares en parches,
transitorios, nódulos parenquimatosos múltiples, derrame pleural, adenomegalias
hiliares.
TRATAMIENTO
Se trata con meprednisona 1 mg/kg/día asociada a inmunosupresores, siendo el más
utilizado la azatioprina 1 a 3 mg/kg/dia. El inmunosupresor tarda un mes en ejercer sus
efectos. Luego de ese tiempo se comienza lentamente a disminuir la dosis de
261

esteroides. La respuesta al corticoide suele ser excelente, llevando a una rápida
regresión de las manifestaciones alérgicas y la eosinofilia, además de la vasculitis.
Son indicadores de mal pronóstico en el momento del diagnóstico de la enfermedad.
- Falla en el tratamiento con corticoides.
- Recaídas de la enfermedad durante el tratamiento inicial
- Toxicidad inaceptable por corticoides.
- Período corto entre la aparición del asma y la aparición de la vasculitis.
CAPITULO 5
VASCULITIS O GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Es una vasculitis necrotizante granulomatosa de las vías aéreas superiores y del
pulmón, que suele commplicarse con glomerulonefritis y falla renal. Presenta un curso
evolutivo en dos fases, la primera granulomatosa, limitada, con compromiso del tracto
respiratorio y buena respuesta terapéutica; la segunda con afectación renal
provocando una glomerulonefritis necrotizante con semilunas, o un cuadro de
capilaritis a nivel pulmonar.
El compromiso clínico primario del aparato respiratorio sugiere la posibilidad de un
antígeno o un patógeno inhalado como desencadenante del cuadro. Presentan
depósitos de C3, IgM o IgG en el 50% de las biopsias renales. A nivel pulmonar se
demostró un depósito con patrón granular de C3 e IgG en los alvéolos y en los vasos
de mediano calibre.
Es muy dificil demostrar las lesiones vasculíticas de biopsias obtenidas por el
otorrinolaringólogo de la vía aérea superior ya que tienen alto grado de necrosis. El
patrón clásico de necrosis tisular y vasculitis suele observarse en biopsias pulmonares.
Los granulomas sólo se detectan en 40% de las biopsias. A nivel renal la lesión
predominante es una glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria rápidamente
evolutiva a la insuficiencia renal aguda.
La enfermedad tiene un marcador serológico que es el anticuerpo ANCAc que es un
indicador sensible (88%) de vasculitis activa. Una elevación en el título de ANCAc
precedió a la exacerbación clínica de la enfermedad en apenas 24% de los pacientes
que se encontraban en remisión o padecían una enfermedad leve o latente. El
aumento del título de ANCAc solamente, no debe ser considerado evidencia suficiente
de una exacerbación clínica inminente.
CUADRO CLINICO
La mayoría de los casos aparecen en la cuarta y quinta décadas de la vida. Existe un
ligero predominio masculino, con una proporción aproximada de 3 a 2 y es más común
en la raza blanca.
La enfermedad puede presentarse con tres patrones llamados patrón E (afecta oído,
nariz y garganta y ojos), patrón L (afectación pulmonar) y patrón K (afectación renal).
Puede haber compromiso de uno, dos o de los tres territorios en forma conjunta.
El cuadro clínico tradicional comienza por la afección de la vía aérea superior, luego el
compromiso pulmonar y finalmente la lesión renal. Los pacientes suelen tener además
síntomas inespecíficos como: fiebre, mialgias, artralgias y pérdida de peso. Son más
raros los casos sin compromiso renal, o que sólo tienen compromiso pulmonar. El
curso puede ser indolente o rápidamente progresivo.
262

En la gran mayoría de los casos las vías aéreas superiores están comprometidas
siendo las manifestaciones más comunes: sinusitis, rinitis, obstrucción nasal, otitis
media, otalgia y disminución de la audición. Con menor frecuencia se encuentran
epistaxis, angina o laringitis y deformidad de la nariz en silla de montar, perforación del
paladar o del tabique nasal. El compromiso de senos paranasales se da entre el 50% y
el 75% de los casos en su inicio. Se observan síntomas de sinusitis aguda, rinitis u
obstrucción nasal. Los senos más involucrados son los maxilares (68%), los
esfenoidales (28%) y los etmoidales (14%). A nivel laringotraqueal se destaca la
aparición de lesiones ulcerativas subglóticas con posterior estenosis, responsables en
oportunidades de dificultad respiratoria que pone en riesgo la vida del paciente, A nivel
auditivo, pueden presentar acúfenos, pérdida auditiva, descarga auditiva, dolor
auditivo, perforación timpánica,
En la cavidad bucal se pueden presentar con gingivitis con inflamación granulomatosa,
que puede preceder al compromiso sistémico por varios meses. Los hallazgos
adicionales incluyen hemorragia de los márgenes gingivales, pérdidas de piezas
dentarias, resorción del hueso alveolar y cicatrización tardía después de extracciones
dentarias. Puede haber dolor de garganta crónico.
El compromiso ocular puede ser un síntoma de presentación. Entre el 25-50% de los
pacientes presentan escleritis, epiescleritis, úlceras corneales, uveítis, vasculitis
retinianas y neuritis óptica. La presencia de proptosis aporta un dato importante para el
diagnóstico y el pronóstico. Su presencia predice pérdida de la visión. El 52% de los
pacientes presentan compromiso ocular (conjuntivitis, dacriocistitis, epiescleritis,
escleritis, esclerouveitis granulomatosa, vasculitis de los vasos ciliares, masas
retroculares con proptosis del globo ocular).
El compromiso pulmonar es el punto cardinal de la enfermedad. Los síntomas más
frecuentes son tos, disnea y dolor torácico; la hemoptisis es menos frecuente. Desde el
punto de vista radiológico se destacan los infiltrados pulmonares con la particularidad
de su aparición y desaparición periódica, aún antes del tratamiento. La espirometría
pone de manifiesto patrones obstructivos como consecuencia de lesiones
endobronquiales estenóticas. En la radiografía pulmonar es frecuente la presentación
como lesiones cavitadas (puede simular una tuberculosis), nódulos solitarios (puede
simular un cáncer pulmonar) o nódulos pulmonares múltiples (puede simular múltiples
metástasis pulmonares). En casos avanzados y severos suelen presentar hemorragia
alveolar como consecuencia de la capilaritis pulmonar (8% de los casos).
A nivel renal, los pacientes presentan una glomerulonefritis focal segmentaria
necrotizante con semilunas crecientes (glomerulonefritis rápidamente evolutiva a la
insuficiencia renal). Se asocia a atrofia tubular, infarto renal cortical e infiltrado
inflamatorio con granulomas en el intersticio renal. Clínicamente la evolución es la de
un sindrome nefrítico con hematuria, proteinuria leve, y rápida evolución a la falla renal.
Se ha descrito en 1/5 de los casos la presencia de necrosis papilar renal.
En la vía urinaria se han descrito casos de prostatitis granulomatosa, orquitis,
estenosis uretrales, pseudotumor vesical y ulceraciones del pene.
En más de la mitad de los pacientes con granulomatosis de Wegener hay artralgias.
A nivel cardíaco hay pericarditis, endocarditis inmune y vasculitis de las arterias
coronarias que puede provocar infartos y arritmias cardíacas intratables.
El compromiso neurológico más común es la presencia de mononeuritis múltiple,
polineuritis, neuropatías craneales y en forma excepcional cerebritis, convulsiones y
eventos cerebrovasculares. La afección de las estructuras de la base del cerebro,
como la hipófisis y los nervios craneanos (en particular el óptico y el auditivo),
secundaria a diseminación del proceso inflamatorio nasal o paranasal, es frecuente.
263

Las lesiones cutáneas pueden preceder por meses a las otras manifestaciones
sistémicas. En este caso, muestran un aspecto de úlceras en sacabocado,
características del pioderma gangrenoso. Pueden tener lesiones papulares (37%). Con
menos frecuencia se registran vesículas, petequias y nódulos subcutáneos. Otras
manifestaciones inusuales incluyen falta de cicatrización de las heridas quirúrgicas y
necrosis del pene.
Pueden presentar diarrea, dolor abdominal y sangrado digestivo como consecuencia
del compromiso gastrointestinal por la vasculitis.
Se han descrito casos con tumefacción de la mama y compromiso parotídeo.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
En la enfermedad activa, la eritrosedimentación siempre está acelerada; en general
con elevaciones superiores a 100 mm por hora. En la mayoría de los casos se
descubre leucocitosis leve, con incremento de los neutrófilos en cayado. La
trombocitosis es frecuente como reactante de fase aguda, la proteína C rectiva es
positiva, y hay una anemia de trastornos crónicos.
Suelen hallarse inmunocomplejos circulantes, el factor reumatoideo es positivo en el
60% de los casos y hay hipergammaglobulinemia.
El análisis de orina muestra alteraciones del sedimento con microhematuria y cilindros
hemáticos, y la función renal puede estar comprometida.
El 90% de los pacientes c-ANCA(+). Los títulos de c-ANCA varían con la actividad de
la enfermedad, permite seguir la evolución e incluso podrían predecir una
exacerbación o recurrencia. Podrían ser usados para controlar la eficacia de los
regímenes de tratamiento.
Se han observado altos niveles de receptores solubles de IL2 en pacientes con
enfermedad activa y su elevación brusca podría ser un marcador de recaída inminente.
Dentro de los métodos de diagnóstico por imágenes son importantes los siguientes
estudios:
Rx de senos paranasales: se puede observar opacificación, nivel aire líquido y
destrucción ósea.
Rx de tórax: podemos observar estenosis subglóticas, nódulos pulmonares, infiltrados
segmentarios o lobares, cavitaciones, infiltrados difusos, derrame pleural y
cardiomegalia, estenosis traqueo-bronquial.
En lo que respecta a la anatomía patológica es dificil efectuar el diagnóstico de la
enfermedad a partir de material biópsico obtenido de las lesiones de las vías aéreas
superiores ya que predomina el componente necrótico sobre el vasculítico. Las
biopsias pulmonares transbronquiales, por punción transparietal o a cielo abierto son
las que proporcionan el mejor material diagnóstico. También se puede recurrir a la
biopsia renal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial incluye muchos procesos, entre ellos:
a) Otras vasculitis
b) Colagenopatías con vasculitis
c) Sarcoidosis
d) Intoxicación con berilio
e) Linfoma de la línea media de la cara
f) Cáncer de pulmón
g) Tuberculosis pulmonar
h) Micosis profundas pulmonares
264

i) Enfermedad por anticuerpos contra la membrana basal glomerular con
sindrome de Goodpasture.
TRATAMIENTO
La granulomatosis de Wegener no tratada posee una sobrevida media de 5 meses,
con una tasa de mortalidad del 90% a los 2 años.
Se la trata con meprednisona 1 mg/kg/día asociada a azatioprina 1 a 3 mg/kg/día. El
inmunosupresor tarda un mes en provocar sus efectos, luego del mes se reduce
progresivamente la dosis de esteroides hasta la menor dosis que mantenga controlada
la enfermedad.
CAPITULO 6
POLIANGEITIS MICROSCÓPICA
Se trata de una vasculitis necrotizante de vasos pequeños no granulomatosa que
afecta con preferencia a las vénulas postcapilares pero puede comprometer a
arteriolas y capilares. Es más común en pacientes de edad mediana o ancianos (pero
hay casos comunicados en pacientes jóvenes) Los anticuerpos tipo ANCA-p suelen ser
positivos y hay aumento de las inmunoglobulinas G en el proteinograma
electroforético.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes presentan fiebre, anorexia, fatiga y pérdida de peso. En el 50% de los
casos presentan púrpuras por vasculitis leucocitoclástica y lesiones ampollares
hemorrágicas.
En el riñón suelen presentar glomerulonefritis focal y segmentaria necrotizante que
puede evolucionar a formas rápidamente evolutiva desde estadios tempranos de la
enfermedad. Se presentan con sindrome nefrótico e insuficiencia renal aguda. Hay
depósito de fibrinógeno, c3, IgG, y c1q a nivel glomerular.
Un 30% de los casos presentan dolor abdominal, diarrea y hemorragia digestiva.
Hay neuropatía periférica en un tercio de los casos, la forma más común es la
mononeuritis múltiple.
En el 70% de los casos presentan artralgias y mialgias, pero la artritis verdadera es
poco común.
El compromiso pulmonar en esta afección es muy característico ya que puede
presentar alveolitis hemorrágica con hemoptisis e infiltrados pulmonares evanescentes
en las radiografías pulmonares.
Tratamiento
Se trata con corticoides meprednisona 1 mg/kg/día, asociado a azatioprina 1 a 3
mg/kg/día. El inmunosupresor tarda un mes en hacer efecto, luego de ese lapso se
disminuye progresivamente la dosis de esteroides.
265

CAPITULO 7
VASCULITIS PRIMARIA
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Es una enfermedad rara que afecta vasos de mediano y pequeño calibre localizados
en el sistema nervioso central. Puede afectar a vasos cerebrales, de la médula y de las
leptomeninges. En la anatomía patológica pueden tener granulomas (50% de los
casos), vasculitis necrotizante o vasculitis linfocítica.
Los vasos afectados están ocluiídos y trombosados con isquemia y necrosis de los
tejidos irrigados. Pueden también presentar dilataciones aneurismáticas. Las lesiones
son focales y en parches por lo cual una biopsia cerebral negativa no excluye el
diagnóstico. La enfermedad puede afectar a pares craneanos.
Se han postulado como desencadenantes a infecciones por Micoplasma, virus
Varicela-zóster y virus HIV.
La enfermedad predomina en varones de cualquier edad. No se acompaña de
síntomas sistémicos de vasculitis.
Los pacientes se presentan con:
� Accidente cerebrovascular isquémico recidivante sin causa que lo explique
� Signos de foco neurológico recurrente
� Trastornos cognitivos 83%
� Cefalea 56%
� Convulsiones 30%
� Más raramente hemorragia cerbral 12%
� Mielopatía con infarto medular
En el laboratorio la eritrosedimentación y los reactantes de fase aguda son normales.
Se puede solicitar la serología para HIV y para herpes virus.
En el 80% de los casos el líquido cefalorraquídeo es anormal, pero no tiene una
anomalía específica.
Se puede solicitar una angioresonancia cerebral que permite ver infartos y
hemorragias y a veces las oclusiones y dilataciones vasculares diseminadas en el
cerebro.
266

La angiografía cerebral es el estudio más específico, ya que revela vasos con
estenosis y otros con dilatación aneurismática. Su sensibilidad es de sólo un 60% ya
que la enfermedad suele afectar a vasos de tamaño más pequeño que los observables
con el estudio. A veces puede ser útil repetir al angiografía.
El diagnóstico de certeza requiere de biopsia cerebral y de las leptomeninges
El diagnóstico diferencial es con: sindrome de vasoconstricción cerebral reversible,
vasculitis sistémica con compromiso cerebral, enfermedad del tejido conectivo con
vasculitis (lupus, artritis reumatoidea), sindrome antifosfolipídico, linfoma intravascular,
infecciones del sistema nervioso central.
El tratamiento es con corticoides 1 mg/kg /día y ciclofosfamida 1,5 a 2 mg/kg/día oral.
CAPITULO 8
VASCULITIS- ARTERITIS DE TAKAYASU
Esta arteritis es llamada también arteritis del arco aórtico, o enfermedad sin pulso,
afecta a arterias grandes y ocurre fundamentalmente en niños y mujeres jóvenes,
siendo los lugares de mayor afección el arco aórtico y sus ramas principales. La
relación entre ambos sexos es de 8:1 a favor de las mujeres, es más común en
mujeres japonesas y suele comenzar entre los 15 y los 30 años. Se ha descrito mayor
incidencia de casos en pacientes con HLA DR4 (27% de los casos) y MB3 (53% de los
casos) y BW52. Estos últimos tienen mayor incidencia de compromiso valvular aórtico
y de cardiopatía isquémica.
CUADRO CLÍNICO
Síntomas generales: el 50% de los casos comienza con sintomatología general
astenia, anorexia, febrícula, artralgias, fatiga y sudores nocturnos. Pueden tener
anemia de trastornos crónicos y eritrosedimentación elevada.
Síntomas de oclusión vascular: El 50% comienza con los síntomas de oclusión
vascular sobre todo de los vasos que salen del cayado aórtico o del propio cayado
aórtico.
El compromiso de las subclavias produce claudicación de los miembros superiores y
ausencia de pulso con imposibilidad de registrar la tensión arterial en los miembros
superiores. Por ello la enfermedad ha sido llamada ―enfermedad sin pulso‖.
Por el compromiso carotídeo o vertebral pueden ocurrir síncopes o accidentes
vasculares encefálicos isquémicos transitorios o definitivos
Puede ocurrir la claudicación mandibular con pérdida de musculatura facial y en
miembros superiores.
A veces se puede presentar con un cuadro indistinguible de una coartación de aorta.
Pueden afectar las coronarias con cardiopatía isquémica e infarto de miocardio y por la
aortitis puede provocar insuficiencia aórtica asociada e insuficiencia cardíaca.
El compromiso de la arteria pulmonar provoca hipertensión pulmonar.
Las cefaleas de causa vascular son frecuentes. Se ha observado compromiso del
tronco celíaco, la arteria mesentérica y la iliaca común.
267

La muerte en pacientes no tratados suele ocurrir por fallo cardíaco con insuficiencia
cardíaca congestiva o por accidente cerebrovascular.
Riñón: se ha descrito compromiso obliterativo de la arteria renal con hipertensión
renovascular en 50% de los casos. Pueden tener hematuria, proteinuria. La falla renal
es rara. Se ha descrito en estos pacientes una glomerulonefritis mesangioproliferativa
moderada con depósitos de IgG, IgA, IgM y c4. Puede simular una nefropatía por IgA
Piel: pueden presentar lesiones cutáneas vasculíticas que recuerdan un eritema
nudoso.
Síntomas oculares: se pueden observar anastomosis arteriovenosas en el fondo de
ojo en 25% de los casos con trastornos visuales.
Frecuencia de presentación de los diferentes síntomas
Soplos sobre las subclavias y en el abdomen 83%
Claudicación mandibular o de miembros 81%
Disminución o ausencia de pulso 63%
Síntomas musculoesqueléticos 51%
Asimetría en la tensión arterial 51%
Síntomas constitucionales 40%
Cefaleas 42%
Visión de luces, mareos 42%
Hipertensión arterial 35%
Carotidinia 29%
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los pacientes suelen tener hipergammaglobulinemia, factor reumatoideo positivo,
anticuerpos antiaórticos e inmunocomplejos circulantes. Se ha descrito disminución de
los linfocitos CD8 y aumento de los CD4.
La angiografía demuestra cambios característicos con irregularidad en la superfície
interna de la pared arterial y puede poner en evidencia dilataciones aneurismáticas
arteriales. El ecodoppler colabora en la puesta en evidencia de las lesiones. La
tomografía computada y la resonancia magnética pueden utilizarse igualmente.
Aunque no tengan evidencias de enfermedad por el laboratorio el 42% de las biopsias
obtenidas en la cirugía muestran enfermedad activa.
TRATAMIENTO
Puede seguir un curso fulminante, gradualmente progresivo o estabilizarse.
Se los trata con meprednisona 60 mg por día asociada a azatioprina 1 a 3 mg/kg/dia.
Requieren de tratamientos quirúrgicos para reparar las lesiones carotídeas y
coronarias y para la resección de aneurismas y reemplazo de la válvula aórtica.
268

CAPITULO 9
POLIMIALGIA REUMÁTICA Y
VASCULITIS DE LA ARTERIA TEMPORAL
POLIMIALGIA REUMÁTICA
La polimialgia reumática es una enfermedad frecuente en individuos mayores de 50
años, habiéndose reportado una incidencia de 28-40/100.000 en esta población.
La polimialgia reumática es un sindrome que se presenta en pacientes añosos
caracterizado por dolores en cuello , hombros y caderas difusos, que duran más de un
mes asociados a un rápido ascenso de la eritrosedimentación. Es rara su aparición
antes de los 50 años y es más frecuente en mujeres. A estos pacientes les cuesta
mucho levantarse de la cama por la rigidez matinal generalizada, refieren dificultad
para girar en la cama y gran dificultad para ponerse un saco. Pueden presentar apatía
y depresión.
La eritrosedimentación está muy elevada por lo general mayor de 100 mm en la
primera hora. En la anatomo-patología hay sinovitis de hombros, rodillas y muñecas
(pueden presentar tunel carpiano). Se han descrito con mayor frecuencia los antígenos
de histocompatibilidad CW3, DR3, y DR4.
Cerca del 25% de los pacientes con polimialgia reumática presentan una Arteritis
Temporal asociada a lo largo de su evolución.
El tratamiento es con meprednisona 16 mg por día, y luego se disminuye lentamente la
dosis hasta la menor dosis que controle los síntomas. Se aconseja dejar el tratamiento
al menos entre uno a dos años.
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
Esta vasculitis fue descrita en 1890 por Hutchinson, siendo Horton en 1932 quien
comunicó los hallazgos histopatológicos típicos.
Afecta a vasos de mediano o gran calibre, con preferencia por las ramas de la
carótida. Afecta sobre todo a la arteria temporal, la arteria mandibular y a la arteria
oftálmica. Raramente presenta compromiso coronario, renal, de la aorta y de las
arterias de los miembros inferiores.
269

Es una enfermedad de etiología desconocida, pero la localización de los infiltrados
inflamatorios y de las células gigantes multinucleadas alrededor de la lámina elástica
interna de la arteria tempora, hizo suponer a algunos autores una reacción
autoinmune contra la elastina. Se propuso una hipótesis actínica, en la cual la
radiación solar actuaría degenerando la lámina elástica de la arteria temporal y
terminar{ia provocando una respuesta inmune celular contra ella.
La microscopía electrónica muestra fragmentación de la lámina elástica interna de la
arteria temporal con acumulación de células mononucleares, compatible con una
respuesta mediada por células. El infiltrado inflamatorio es a predominio de los
linfocitos T CD4.
La mayoría de los monocitos circulantes de estos pacientes están activados, y
secretan activamente interleuquina 1 (IL 1) e interleuquina 6 (IL 6). Ello puede explicar
muchos de los rasgos clínicos de esta enfermedad: fiebre, pérdida de peso,
trombocitosis y síntesis de reactantes de fase aguda.
ANATOMIA PATOLOGICA
Del total de biopsias con resultados positivos, sólo el 50% evidencia el cuadro típico de
arteritis granulomatosa de células gigantes. La otra mitad muestra un infiltrado
inflamatorio mixto linfomononuclear, con algunos neutrófilos y eosinófilos. Suele
observarse necrosis fibrinoide y disrupción de la lámina elástica interna. La luz del
vaso está angostada por engrosamiento de la íntima y a veces la luz vascular aparece
totalmente ocluída. La microscopía por inmunofluorescencia puede mostrar depósitos
de inmunoglobulinas de clase IgG y/o C3 en la lámina elástica interna.
La enfermedad afecta a la arteria por segmentos, por ello para su diagnóstico hay que
seccionar un trozo considerable de la arteria (4 cm). Es importante destacar que la
positividad del examen anátomo-patológico disminuye al 60% si la biopsia se realiza
luego de 7 días de iniciado el tratamiento esteroideo. Por dicha razón, la biopsia debe
hacerse dentro de las 48 horas de comenzado el tratamiento corticoideo, ya que si se
demora pueden no encontrarse los hallazgos tipicos. Si la biopsia de una arteria
temporal es negativa, procedemos a la biopsia contralateral.
CUADRO CLINICO
Es más común en pacientes mayores de 55 años y es más común en mujeres. Las
arterias más afectadas son las temporales, las oftálmicas, la arteria facial, el arco
aórtico y las coronarias.
Los pacientes pueden presentarse a la consulta de tres maneras:
a) con síntomas sistémicos como fiebre de origen desconocido, pérdida
de peso, anorexia, astenia y anemia de trastornos crónicos (50%
casos)
b) con polimialgia reumática
c) con síntomas de la propia vasculitis (cefalea, hipersensibilidad de
cuero cabelludo, claudicación mandibular, claudicación lingual,
síntomas oculares y una arteria temporal dolorosa y engrosada)
La afectación de las arterias temporales provoca cefaleas intensas localizadas en la
frente. Las arterias pueden palparse dilatadas, endurecidas y aún sin pulso. Se ha
descrito como síntoma de presentación dolor y gangrena en cuero cabelludo. Se ha
descrito dolor en el cuello cabelludo al contacto con el peine.
La arteritis de la temporal puede producir ceguera de aparición súbita. Ella puede
deberse a:
270

a) Neuropatía óptica isquémica (es la causa más frecuente)
b) oclusión de la arteria central de la retina (18%)
c) insuficiencia vertebrobasilar con isquemia de la corteza temporal
d) isquemia de los vasos coroideos.
La rápida consulta con el oftalmólogo contribuye a caracterizar la afectación: se han
descripto neuropatía óptica isquémica anterior o posterior, infartos en la coroides,
exudados algodonosos y hemorragias. La diplopía, la amaurosis fugaz y la ptosis
palpebral pueden presentarse aisladas o bien asociadas a la afectación de otros pares
craneanos o manifestaciones isquémicas del sistema nervioso central. La amaurosis
unilateral en estos pacientes predice afectación del otro ojo dentro de las dos semanas
en caso de no instaurarse rápidamente el tratamiento.
La afectación de la arteria facial puede producir diplopia por debilidad transitoria de los
músculos motores oculares y claudicación dolorosa de la mandíbula.
El compromiso de los vasos que salen del arco aórtico puede provocar desigualdad de
los pulsos de ambos miembros superiores, claudicación de un brazo, ruptura de
aneurisma aórtico, infarto agudo de miocardio y fenómeno de Raynaud.
Se ha descrito gangrena lingual
La enfermedad puede afectar raramente las arterias renales y sus ramas provocando
insuficiencia renal.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
En el laboratorio se destaca la presencia de anemia de trastornos crónicos con una
eritrosedimentación muy elevada, muchas veces por encima de 100 mm en la primera
hora. También pueden estar elevada la proteína C reactiva. El proteinograma muestra
cambios inespecíficos como disminución de la albúmina con aumento de la alfa2
globulina.
El eco doppler de las arterias temporales, la angiografía convencional y la
angiorresonancia son otros métodos utilizados para la orientación diagnóstica. El
diagnóstico se confirma a través de la biopsia arterial. La biopsia de arteria temporal
debería indicarse en un paciente com alta sospecha clínica cuando presente: cefalea
característica, dolor a la palpación de la arteria, visión doble y claudicación mandibular.
TRATAMIENTO
La terapia de elección es la administración de corticoides a la dosis de 40-60mg/día de
meprednisona. Dicha administración debe hacerse aún antes de la biopsia de la
temporal si la sospecha es suficiente como para evitar la ceguera. Hay una gran
involución de las manifestaciones clínicas luego de los 3 días de tratamiento. El
paciente recupera el apetito, las fuerzas y cede la claudicación mandibular al igual que
los síntomas generales. Si la respuesta clínica no ha sido favorable, el aumento de la
dosis de esteroides es aceptada, pero también debe poner en duda el diagnóstico. La
eritrosedimentación suele disminuir dentro de los 10 días de iniciada la medicación,
aunque hay pacientes que la mantienen elevada por tiempos prolongados. El 50 a 70%
de los pacientes con arteritis de la temporal pueden presentar recidivas o recaídas en
algún momento durante su seguimiento por lo cual el descenso de los corticoides debe
ser gradual. Luego de dos años de tratamiento sólo un 25% de los pacientes logra
discontinuar el corticosteroide.
Una vez que los parámetros clínicos y de laboratorio experimentan franca mejoría,
debe iniciarse el descenso lento (2,5 mg de prednisona por semana o cada 15 días),
ya que un descenso brusco puede desencadenar reagudización de la enfermedad con
271

el consiguiente riesgo de complicaciones oftalmológicas. Se controla la evolución de la
enfermedad adecuando la dosis de corticoides al cuadro clínico y a los valores de
eritrosedimentación.
Debido a los efectos adversos de los corticoides y en un intento por evitarlos se puede
recurrir a los inmunosupresores como el metotrexate o la azatioprina recordando que
estas drogas requieren unos 30 días para alcanzar sus efectos inmunodepresores.
Además hay pacientes en los cuales la enfermedad requiere del uso continuo de dosis
elevadas de meprednisona, y en ellos es preferible la adicción de inmunosupresores.
CAPITULO 10
VASCULITIS -ENFERMEDAD DE BEHÇET
Esta enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de úlceras bucales, lesiones
oculares, úlceras genitales y otras alteraciones cutáneas, el sindrome fue descrito por
primera vez en 1937 por Hulusi Behçet.
Afecta a adultos jóvenes, siendo más frecuente y más grave en varones y teniendo
como característica histológica la presencia de una venulitis con anticuerpos
circulantes contra la mucosa bucal en el 50% de los casos. Está ligada al HLA B5 y DR
5. Se desconoce la causa de la enfermedad, se cree que es desencadenada por
infecciones virales o alteraciones genéticas.
CUADRO CLINICO
El paciente con enfermedad de Behçet suele concurrir a la consulta por las
ulceraciones bucales (se observan en el 75% de los casos), y por las lesiones oculares
(10% de los casos). En el 10% de los casos hay episodios de tromboflebitis, síntomas
articulares y cuadros neuropsiquiátricos. Con menor frecuencia se aprecian pacientes
que tienen por primera manifestación las alteraciones cutáneas o úlceras genitales. En
general, cuanto más joven es el paciente más grave es el pronóstico de la enfermedad.
El sexo masculino es otro indicador de mala evolución. En los primeros años se
caracteriza por múltiples exacerbaciones y remisiones, seguido, luego de 3 a 7 años,
por un curso más crónico. Los síntomas oculares se cronifican, llevando a la ceguera
al 50-80% de los pacientes. La enfermedad de Behçet tiene una mortalidad del 3 al
4%. Las muertes suelen ocurrir debido a perforación intestinal, ruptura de aneurismas
tromboembolismo pulmonar y compromiso neurológico.
Aftas recurrentes de la mucosa oral: estas lesiones se presentan como un área
enrojecida, algo elevada que en el curso de uno o dos días evoluciona a una úlcera
superficial, redonda u oval, con bordes eritematosos y fondo cubierto por una
membrana blanca o amarilla. Cicatrizan en el curso de unos 10 días en general sin
dejar huella. El tamaño de las lesiones es variable. Pueden ser únicas o múltiples, en
general son menores de 1 cm de diámetro, y suelen ubicarse en los labios, carrillos y
encías. Son dolorosas
Aftas genitales: Ocurren en el 83% de los pacientes y se encuentra en el escroto y
vulva. Afecta también la mucosa del pene y de la vagina. Las lesiones genitales son
más profundas que las orales y por lo tanto dejan cicatriz más frecuentemente. Las
lesiones presentes en los varones son dolorosas.
272

Lesiones cutáneas: Se han descrito diversas lesiones cutáneas, como pústulas,
piodermitis, pápulas, vesículas, eritema nodoso, foliculitis, forúnculos y abscesos. El
75% de los pacientes presentan eritema nodoso. Además, desarrollan una lesión tipo
acné vulgar o similar a la foliculitis que afecta la cara, cuello, tórax y espalda.
Se observa hiperirritabilidad de la piel ante la prueba llamada de reacción a la aguja o
patergia. Dicha prueba consiste en efectuar una punción con una aguja estéril en la
piel, y se observa que a las 24-48 hs los pacientes con enfermedad de Behçet
desarrollan una lesión pustular estéril.
Lesiones oculares: El sitio de compromiso más frecuente es la cámara anterior del
ojo, con iridociclitis e hipopion. En las estructuras oculares posteriores las
manifestaciones incluyen coroiditis, arteritis o flebitis de los vasos retinianos, papilitis
óptica y alteraciones del vítreo. El cuadro clínico puede complicarse con glaucoma,
cataratas y atrofia del nervio óptico. La enfermedad sigue un curso progresivo y
produce la pérdida de la visión en el término de 5 a 10 años.
Lesiones del sistema nervioso: Se presenta en la minoría de los casos. Las lesiones
son meníngeas (meningitis asépticas a líquido claro) y parenquimatosas. El paciente
comienza con fiebre, cefalea intensa, rigidez de nuca y vómitos. El compromiso
meníngeo es secundario a la afectación parenquimatosa, atribuida a vasculitis de
pequeños vasos. El líquido cefalorraquídeo, durante una crisis activa que involucra al
sistema nervioso central (SNC), muestra ligero aumento de las proteínas y pleocitosis
leve a moderada con células mononucleares o polimorfonucleares.
Las lesiones pueden afectar al cerebelo, produciendo nistagmo, temblor y ataxia. Más
frecuentemente afectan al tronco cerebral. La afectación motora produce parálisis
espástica, clonus, signo de Babinsky y disartria. Se han descrito casos con labilidad
afectiva con risa y llanto injustificados, trastornos deglutorios y trastornos cognitivos
(sindrome pseudobulbar). Ocasionalmente se presenta como un síndrome confusional
y muy frecuentemente con cambios psicológicos que van desde la pérdida de memoria
y la ansiedad hasta la demencia o la psicosis. Puede simular una esclerosis múltiple.
Lesiones articulares: Afecta con mayor frecuencia a la rodilla, pero también al codo o
la muñeca. Más del 50% de los pacientes tienen artralgias e inflamación articular. La
artritis de la enfermedad de Behçet es seronegativa y no erosiva. La histología sinovial
muestra inflamación aguda y vasculitis, concordantes con el líquido sinovial
inflamatorio. La necrosis ósea vascular es un hallazgo frecuente, quizás secundario a
vasculitis de los vasos nutrientes y/o al uso de corticoides en el tratamiento de la
enfermedad.
Riñón: Más de la tercera parte de los pacientes presentan proteinuria y/o hematuria.
Las lesiones se deben a glomerulonefritis o infiltración amiloide. En unos pocos casos
se ha descripto una glomerulonefritis focal proliferativa.
Lesiones vasculíticas: Ocurren el el 8% al 25% de los pacientes y afectan tanto a las
venas como a las arterias. La inflamación de las paredes arteriales y venosas lleva en
el primer caso a la obstrucción y la formación de aneurismas, cuya ruptura es una de
las causa de muerte. Los aneurismas de la arteria pulmonar pueden fistulizar a los
bronquios produciendo hemoptisis. Hay vasculitis de la arteria pulmonar con disnea,
tos, dolor torácico, hemoptisis e infiltrados pulmonares en el 5% de los casos.
En el caso de las venas, los pacientes pueden presentar tromboflebitis superficiales
recidivantes; son frecuentes además las trombosis venosas profundas con riesgo de
273

tromboembolismo pulmonar. Se han descritos casos de oclusión de venas de gran
calibres como la suprahepática produciendo un sindrome de Budd-Chiari con
hipertensión portal u oclusión de la vena cava inferior.
Lesiones del tracto gastrointestinal: Se demuestran úlceras desde el esófago hasta
el recto, pero los sitios de compromiso más frecuente son el íleon y el ciego.
Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal, la perforación de víscera hueca,
melena, fístulas o la formación de masas inflamatorias. El pronóstico de estas lesiones
es malo y se las conoce con la denominación de entero-Behçet.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
1) úlceras bucales recurrentes
2) lesiones cutáneas, e hiperreactividad de la piel
3) lesiones oculares como iridociclitis y coriorretinitis
4) ulceraciones genitales.
El diagnóstico no se obtiene por los síntomas de presentación, sino cuando se
encuentran tres de los cuatro criterios.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Los estudios de rutina revelan leucocitosis y eritrosedimentación acelerada. Los
niveles de inmunoglobulinas están elevados, pero los de complemento sérico son
normales. Se registra disminución de la actividad fibrinolítica plasmática.
En las biopsias predomina el compromiso de los vasos pequeños, con infiltrado
mononuclear con un patrón perivascular y trombosis. El infiltrado linfocitario
perivascular está fundamentalmente constituído por linfocitos T, CD4 positivos,
activados, que expresan el receptor de IL-2. La relación linfocitos CD4/CD8 se invierte
en pacientes ccon enfermedad clínicamente activa, por disminución de los linfocitos
CD4+ y por aumento de los CD8
TRATAMIENTO
La enfermedad tiene una tendencia natural de entrar en remisión después de algunos
años de actividad.
Se utilizan corticoides sistémicos o tópicos para las lesiones oculares y mucosas.
La colchicina ha demostrado ser superior al placebo para el tratamiento del eritema
nodoso, las artralgias y para las ulceraciones orales. Se utiliza en dosis menores a
2mg/día.
La talidomida también es útil para mejorar las ulceraciones de las mucosas genitales
y orales pero el riesgo de inducir malformaciones fetales graves y su efecto adverso
con neuropatía axónica limitan su uso.
Las manifestaciones digestivas suelen responder adecuadamente a la sulfazalazina
en dosis de entre 2 y 6 gr/día.
La evidencia de compromiso retinal, del S.N.C o la presencia de vasculitis o venulitis
son indicación de terapia inmunosupresora. Se recomienda en estos casos la
azatioprina en dosis de 2.5 mg/kg/día.
La ciclosporina es efectiva y de rápida acción para el control de las manifestaciones
oculares graves a una dosis de 5mg/kg/día.
274

CAPITULO 11
VASCULITIS - TROMBOANGEITIS OBLITERANTE
(Enfermedad de Buerger)
Es una enfermedad vascular inflamatoria oclusiva que afecta a las arterias de mediano
y pequeño calibre y a las venas de las partes distales de los miembros superiores e
inferiores. Puede afectar también a vasos cerebrales, viscerales y coronarios.
La enfermedad tiene alta relacion con el tabaquismo, es más común en países donde
los pacientes arman sus propios cigarrillos con tabaco suelto (países del Mediterráneo,
Medio Oriente, India). La enfermedad es más común en varones entre 40 a 45 años.
Es común que afecte a dos o más extremidades. Se la ha relacionado también con
severa enfermedad periodontal, ya que se han encontrado fragmentos de ADN de
bacterias anaerobias de la boca en la pared arterial.
La enfermedad tiene tres fases:
a) la temprana con trombos inflamatorios que se desarrollan en arterias y venas
de las extremidades distales. El trombo es oclusivo con infiltrado de
neutrófilos, células gigantes y microabscesos. También presentan
tromboflebitis venosa aguda. Esta fase suele ocurrir en invierno.
b) Fase subaguda: el trombo sufre una progresiva organización en los vasos
pequeños y medianos arteriales y venosos
c) Fase tardía: desaparece la inflamación y sólo queda la oclusion por el trombo
organizado y la fibrosis vascular
Los pacientes presentan títulos elevados de anticuerpos contra las células endoteliales
con dificultad en lograr una adecuada vasodilatación por afectación de factores
vasodilatadores fabricados por el endotelio.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Es común que presenten tromboflebitis superficiales, a veces con nódulos superficiales
palpables, de cuya biopsia se puede obtener el diagnóstico.
Presentan isquemia de dedos de las manos y los pies, con gangrenas en 66% de los
casos. El compromiso suele ser mayor en miembros inferiores. Un 40% de los
pacientes presenta fenómeno de Raynaud.
Es raro el compromiso de vasos de mayor tamaño, lo que puede producir claudicación
del brazo o del muslo.
Hay artralgias y artritis en 12% de los casos en rodillas y muñecas. Un 70% de los
pacientes tienen neuropatías periféricas.
Es raro el compromiso de arterias coronarias, cerebrales, mesentéricas o renales.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
275

Se solicitará ecodoppler arterial y venoso de los miembros, y una plestimografía digital
para evaluar la circulación de los dedos de manos y piés. Se solicitará una rutina con
estudio completo de la coagulación y con anticuerpos antifosfolipídicos.
Se puede solicitar angioresonancia de los 4 miembros, donde se verá el compromiso
de las arterias plantar, peronea, tibial, palmar, radial y cubital, con oclusiones y
aparición de colaterales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los principales diagnósticos diferenciales son: la esclerodermia, otras vasculitis,
sindrome antifosfolipidico, sindrome de diátesis trombotica, enfermedad vascular
arterial periférica, y alto consumo de cocaína y anfetaminas.
TRATAMIENTO
a) Es fundamental el abandono completo del tabaco ya que ello detiene la
progresión de la enfermedad y evita las amputaciones
b) Tratamiento del fenómeno de Raynaud
c) Iloprost intravenoso en infusión diaria durante algunas semanas.
d) Cmpresión neumática intermitente de las piernas (mejora la circulación periférica
y permite el cierre de las ulceraciones necróticas)
e) Cilostazol: es un inhibidor de la fosfodiesterasa que actúa como vasodilatador y
suprime la agregación plaquetaria
f) Cirugías de revascularización y simpaticectomía
PRONOSTICO
Tienen un 12% de riesgo de amputación, Suelen morir alrededor de los 55 años.
276

CAPITULO 12
VASCULITIS ASOCIADAS A COLAGENOPATÍAS
LES Y VASCULITIS
En el LES, la vasculitis está presente en 20% de los casos; el compromiso vascular es
provocado por el depósito de los immunocomplejos. Podría haber participación
vasculítica en las lesiones del sistema nervioso central, y en las trombosis arteriales
(presentes en 5% de los casos) o en las venosas (presentes en 10% de los casos).
Hay vasculitis retinianas en 5% de los casos. Puede haber vasculitis con sangrado o
perforación de órgano abdominal. La vasculitis de las pequeñas arteriolas y vénulas de
la piel es la forma más frecuentemente diagnostica. Otras manifestaciones comunes
de vasculitis son la mononeuritis múltiple y las necrosis digitales. En las biopsias
musculares tomadas por miositis lúpica se encuentra vasculitis en el 14% de los casos.
Se ha descrito la presencia de un anticuerpo anticélulas endoteliales como un
marcador de vasculitis en el LES. Ocurre además la activación local del complemento
por depósito o formación in situ de complejos inmunes.
La vasculitis cutánea ha sido descripta en un 20-30% de los pacientes con LES. Las
manifestaciones clínicas incluyen a petequias, púrpura palpable, urticaria, nódulos,
bullas, afectación ungueal, hemorragias, ulceración y livedo reticularis. La vasculitis
severa de los pequeños vasos puede causar pequeños microinfartos de las puntas de
los dedos. Histológicamente, las lesiones cutáneas de la vasculitis lúpica se presentan
como vasculitis leucocitoclástica con preferencial compromiso de las arteriolas y
vénulas.
La vasculitis del S.N.C puede ser el único síntoma de presentación del lupus, aunque
es rara. La enfermedad vascular del S.N.C generalmente afecta vasos de pequeño
tamaño. El resultado son múltiples microinfartos más comunes en la corteza cerebral y
en el tálamo y se correlacionan con déficits en los pares craneales.
La hemorragia subaracnoidea es una rara complicación del LES y puede resultar en la
ruptura de aneurismas intracerebrales. La patología ha revelado vasculitis de los vasos
de mediano tamaño e infiltrado transmural y fragmentación de la elástica en los sitios
de ruptura. Puede haber mielopatía con infarto medular y la vasculitis de los nervios
periféricos puede causar degeneración axonal y desmielinización crónica con
mononeuritis múltiple.
La vasculitis de la retina se presenta con una hemorragia intraretiniana e infarto
retiniano local con un exudado retiniano adyacente. Puede haber papilitis por
enfermedad vascular de los vasos nutricios del nervio óptico.
La vasculitis pulmonar es rara puede manifestarse con atelectasia, infiltrados
pulmonares, y raramento nódulos o cavidades causadas por necrosis isquémica.
En los vasos que irrigan al tubo digestivo puede producirse fenómenos vasculíticos
que producen hemorragia gastrointestinal, ulceraciones, perforación isquémica
secundaria a gangrena intestinal con peritonitis.
Es raro el compromiso vasculítico de las coronarias con infarto agudo de miocardio o
isquemia miocárdica.
En los vasos renales se ha descrito una microangiopatía con necrosis fibrinoide y
estrechamiento de la luz. Las arterias aferentes y los segmentos terminales de las
arterias interlobulares pueden estar afectados. Puede producir isquemia renal e
hipertension arterial.
277

Se ha descrito compromiso vasculítico de los uréteres con hidronefrosis e hidroureter,
y cistitis intersticial por compromiso de los vasos de la vejiga.
Es muy raro el compromiso vasculítico de grandes vasos como la aorta abdominal, la
subclavia, las carótidas y las arterias de miembros inferiores.
ARTRITIS REUMATOIDEA Y VASCULITIS
En la AR, la vasculitis puede afectar a cualquier órgano. Es común que provoque
mononeuritis múltiple, ulceraciones cutáneas, necrosis dérmica, gangrena digital
infartos viscerales, y ulceras grandes isquémicas en miembros inferiores. Puede
afectar pulmón, tubo digestivo, bazo, hígado, páncreas, ganglio y testículo y las
coronarias, pero es muy raro el compromiso renal.
La vasculitis es una complicación poco común de la AR, afectando del 5% al 15% de
los pacientes, que suelen tener títulos elevados de factor reumatoideo, nódulos
subcutáneos, y erosiones articulares. Un 16% de los pacientes con AR pueden ser
pANCA positivos y tendrían mayor predisposición a las vasculitis.
Las manifestaciones cutáneas fueron la manifestación más frecuente, incluyendo
infartos a nivel de los extremos de los dedos y una variedad de rashes. Las úlceras
crónicas de la pierna son también una complicación frecuente (50% de los pacientes
con AR y vasculitis) en cambio la gangrena cutánea es más rara, sólo está presente en
19% de los casos. Pueden presentar nódulos pequeños intracutáneos,que indican
vasculitis en actividad.
Los pacientes con artritis reumatoidea con vasculitis suelen tener manifestaciones
constitucionales no específicas como vómitos, anorexia, pérdida de peso, taquicardia
inexplicable, febriculas.
La neuropatía periférica preferentemente sensitiva ocurre en menos del 50% de los
pacientes. Las lesiones del S.N.C son mucho menos comunes (6%).
El compromiso de órganos internos, los cuales incluye al corazón y pulmones, han sido
vistos con mayor frecuencia. La evidencia clínica de compromiso intestinal es poco
común, pero está asociada con una alta mortalidad. Hemos visto personalmente un
caso de vasculitis del tronco celíaco. Se ha descrito vasculitis subclinica detectable en
la biopsia rectal. El compromiso vasculítico renal es poco comun (5% de los pacientes)
y puede provocar anormalidades menores o transitorias en la función renal.
Todo paciente con AR con vasculitis tiene una mayor mortalidad dentro de los dos
años de efectuado su diagnóstico.
La vasculitis en la AR no está confinado a arterias de pequeño y mediano tamaño.
Puede haber compromiso capilar, venulitis e incluso las ramas aórticas pueden estar
comprometidas.
La vasculitis de la AR se produce por depósito en la pared vascular de complejos
inmunes. El factor reumatoideo con IgG, está fuertemente asociados con la vasculitis.
El tratamiento de la AR con vasculitis debe ser agresivo con meprednisona en dosis
altas e inmunosupresores como la azatioprina. Se han utilizado además pulsos
intermitentes de ciclofosfamida, cada dos semanas al comienzo para lograr el rápido
control de la enfermedad.
.
ESCLERODERMIA Y VASCULITIS
En la esclerodermia, la vasculitis con engrosamiento de la íntima y obliteración
vascular es una característica patogénica de la enfermedad indispensable para
considerar dicho diagnóstico.
Las lesiones vasculíticas pueden predominar en las lesiones necróticas digitales, en la
arteria pulmonar provocando hipertensión pulmonar y en arteriolas aferentes
glomerulares y en las arterias interlobulares renales provocando las crisis renales
278

esclerodérmicas con hipertensión arterial y deterioro rápidamente progresivo de la
función renal. La angiografía renal puede mostrar la constricción de las arterias
intralobulares. Estos pacientes presentan hipertensión severa con encefalopatía
hipertensiva, accidentes cerebrovasculares graves isquémicos o hemorrágicos,
retinopatía grados III o IV, hematuria, proteinuria e insuficiencia renal . Pueden tener
anemia microangiopática con esquistocitos circulantes y derrame pericárdico crónico
asociado. Se han descrito casos raros con vasculitis del sistema nervioso central.
ENFERMEDAD DE SJÖGREN Y VASCULITIS
En el Sjögren, hay vasculitis en el 10% de los casos, con afectación de vasos de
pequeño y mediano calibre. Las manifestaciones más comunes son la púrpura
leucocitoclástica, la urticaria recurrente, las ulceraciones cutáneas, y la mononeuritis
múltiple. También la vasculitis podría ser responsable de lesiones del sistema nervioso
central multifocales y recurrentes a nivel cerebral o medular aún con convulsiones.
POLICONDRITIS RECIDIVANTE Y VASCULITIS
En la pericondritis recidivante, hay vasculitis que compromete a los vasos de pequeño
a gran calibre pudiendo presentar trombosis de arterias cerebrales, mesentéricas y
periféricas. Puede haber compromiso cutáneo y de pares craneanos sobre todo del VI
y del VII par. En la piel, puede haber vasculitis leucocitoclástica, eritema nodoso,
eritema multiforme, angioedema con uriticaria, livedo reticulares o paniculitis.
POLIMIOSITIS Y VASCULITIS
Se han descrito escasos casos a nivel mundial correlacinando la polimiositis con
vasculitis, sobre todo con lesiones de la piel con urticaria, polineuropatía simetrica y
capilaritis pulmonar y hemorragia alveolar difusa.
CAPITULO 13
VASCULITIS DE COGAN
ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM
VASCULITIS DE SUPERPOSICIÓN
VASCULITIS DE SUPERPOSICIÓN
Estos pacientes se caracterizan por tener una superposición de manifestaciones de
PAN, Churg-Strauss, Wegener, Takayasu y vasculitis leucocitoclástica. En 1986,
Leavitt y Fauci describieron 10 pacientes que presentaban clínica de vasculitis
necrosante sistémica pero que no podían ser incluidos dentro de ningún síndrome
vasculítico clásico. Como presentaban manifestaciones clínicas propias de distintos
tipos de vasculitis, propusieron el término de síndrome vasculítico de
entrecruzamiento, y lo consideraron como una forma clínica frecuente de vasculitis,
pues representaría la tercera parte de sus enfermos com vasculitis necrotizante
sistémica. En los pacientes inicialmente descritos, coexitían síntomas característicos
de PAN clásica, síndrome de Churg-Strauss y vasculitis por hipersensibilidad
posteriormente se han descrito asociaciones de otros síndromes como granulomatosis
de Wegener, arteritis de la temporal y enfermedad de Takayasu.
279

A diferencia de las formas clásicas de vasculitis necrosante sistémica, el síndrome
vasculítico de entrecruzamiento se presenta en pacientes más jóvenes, con una edad
media de 25 años. No se ha descrito asociado a infección por el virus de la hepatitis B,
ni se ha documentado angiográficamente la afección del SNC. La piel está afectada en
la mayoría de los casos con una púrpura demostrándose en las biopsias cutáneas
vasculitis leucocitoclástica o arteritis necrosante. Puesto que la afección cutánea es su
síntoma más frecuente, debe diferenciarse de las vasculitis por hipersensibilidad
genuinas con escasa o nula afectación sistémica, ya que la importancia del síndrome
vasculítico de entrecruzamiento viene dada por su capacidad de producir lesión
orgánica irreversible, si no se instaura un tratamiento precoz y agresivo. En general, al
igual que en otras vasculitis graves responden satisfactoriamente a terapia combinada
con corticosteroides y azatioprina.
SINDROME DE COGAN
El síndrome de Cogan es una vasculitis que presenta queratitis intesticial asociada a
síntomas vestíbulo-auditivos. Puede presentar en algunos casos compromiso vascular
sistémico comprometiendo vasos de diferente tamaño y a la válvula aórtica.
El cuadro fue descrito en 1945 por el oftalmólogo David Cogan cuando describió cuatro
pacientes jóvenes con queratitis intersticial de origen no sifilítico y síntomas similares al
síndrome de Meniere. En 1980, Haynes y Vollersten publicaron dos extensos trabajos
sobre el síndrome de Cogan con 13 y 18 casos respectivamente.
El síndrome de Cogan es una rara enfermedad que afecta primariamente a adultos
jóvenes sin predominio de sexo. La edad media de presentacion es de 22 años. El
cuadro suele estar precedido por infecciones del tracto respiratorio superior en el 40%
de los casos. Se ha relacionado a la afección con infecciones crónicas producidas por
Clamidias.
El análisis del tejido corneal de los pacientes muestra infiltrados de células plasmáticas
y linfocitos en la capa profunda y en casos crónicos neovascularización. En el oido se
ha encontrado infiltración del ligamento espiralado con linfocitos y células plasmáticas,
hydrops endolinfáticos, cambios degenerativos en el órgano de Corti y
desmielinización y atrofia del sistema coclear y vestibular del octavo par craneal.
Ciertos pacientes presentan anticuerpos IgG contra los antígenos corneales y
reactividad de los linfocitos de la sangre periférica contra antígenos S retinales. Los
sacos endolinfáticos auditivos contienen IgM, IgG e IgA así como células T, células B y
macrófagos.
Además del ojo y el oído, el sindrome de Cogan puede presentar una vasculitis
sistémica semejante a la arteritis de Takayasu o poliarteritis nodosa. Las paredes de la
aorta y arterias musculares largas pueden presentar células inflamatorias agudas y
crónicas, necrosis fibrinoide, rotura de la lamina elástica, proliferación de la íntima, y
células multinucleadas gigantes. La mayoría de las ramas de la aorta pueden
presentar su orificio estrechado. La aortitis puede llevar a la oclusión del ostium de las
arterias coronarias. Pueden también comprometerse las venas de diferentes territorios
corporales.
La inflamación en las paredes de la aorta proximal puede extenderse a la válvula
aórtica y producir regurgitación valvular.
CUADRO CLINICO
La queratitis intersticial produce síntomas como ojo rojo y dolor, fotofobia y visión
borrosa. El hallazgo corneal más precoz puede ser una queratitis subepitelial similar a
la encontrada en la queratitis viral o en una infección por clamidias. Como
complicación puede ocurrir iritis, conjuntivitis, epiescleritis, escleritis anterior, escleritis
280

posterior y vasculitis retiniana. El tratamiento precoz con corticoides tópicos evita la
ceguera por opacificación y neovascularización corneal.
La disfunción vestibuloauditiva empieza abruptamente com vértigo, ataxia, tinitus,
náuseas, vómitos, y pérdida auditiva. Las manifestaciones en el oído interno pueden
manifestarse en forma simultánea con el compromiso ocular 1 o 2 años antes o
después de su aparición. La resonancia magnética y la tomografía computada del oido
interno puede mostrar obliteraciones calcificadas de las estructuras del laberinto
coclear y vestibular.
Se han reportado como fenómenos vasculíticos: úlcera gástrica dolorosa, claudicación
de extremidades superiores e inferiores, síntomas de insuficiencia mesentérica, ruptura
de la arteria renal y estenosis de la arteria renal, vasculitis urticariana, proteinuria,
hematuria, nódulos pulmonares y pericarditis. El sindrome de Cogan se ha asociado
con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
TRATAMIENTO
El soporte de la terapia son los corticoides en forma tópica para la inflamación ocular y
en forma sistémica para la manifestaciones vestibuloauditivas o las manifestaciones
oculares graves. En casos severos se usará además azatioprina.
ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM
Es una rara vasculitis cutánea caracterizada por pápulo-placas y nódulos rojo-púrpura
y amarillentos distribuidas simétricamente en la superficie extensora de los miembros,
producidos por una venulitis leucocitoclástica con marcado infiltrado inflamatorio.
Responde muy bien a la dapsona.
CAPITULO 14
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD
VASCULITIS URTICARIFORME
VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD EN GENERAL
Se trata de un grupo de vasculitis secundarias a la exposición a algún antígeno
infeccioso, droga, o sustancia extraña que compromete a pequeños vasos y en la que
predomina netamente el compromiso cutáneo (aunque puede en casos raros también
afectar a otros órganos). El compromiso extracutáneo suele ser menos severo que en
las vasculitis que tratamos previamente.
Histológicamente son venulitis postcapilares leucocitoclásticas que se manifiestan
clínicamente por púrpura palpable. Pueden dar otras manifestaciones cutáneas como:
máculas, pápulas, vesículas, bullas, nódulos subcutáneos, úlceras y urticarias crónicas
y recurrentes. Las lesiones pueden ser pruríticas o aún dolorosas, quemantes,
lancinantes. Pueden asociarse a edema y se ubican preferentemente en las zonas
declive: miembros inferiores y zona sacra.
Causas: 1- Púrpura de Schönlein-Henoch
2- Enfermedad del suero
3- Colagenopatías
(LES, AR, Sjogren, Policondritis recidivante)
4- Tumores, leucemias, linfomas
5- Endocarditis subaguda bacteriana
281

6- Virosis (Epstein Barr, Herpes simple, hepatitis C)
7- Hepatitis crónica activa
8- Colitis ulcerosa
9- Defectos congénitos del complemento
10- Fibrosis retroperitoneal
11- Cirrosis biliar primaria
12- Déficit de alfa 1 antitripsina
13- Secundaria a micosis (histoplasma, candidiasis)
14- Secundaria a ricketsias
15- Secundaria a by pass intestinal
16- Crioglobulinemia
17- Vasculitis urticariforme
Anatomía patológica
Se observa el compromiso sobre todo de las vénulas postcapilares, con edema
endotelial, necrosis fibrinoide de la pared vascular, extravasación de hematíes y un
infiltrado perivascular constituído por neutrófilos con fragmentación del núcleo celular
con la aparición característica de polvillo nuclear (se denomina a ello transformación
leucocitoclástica). Mediante técnicas de inmunofluorescencia puede observarse
depósitos de IgM, C3 y fibrina en la pared vascular y el mecanismo patogénico más
aceptado es una reacción de tipo III, con depósito de inmunocomplejos circulantes
(ICC) y activación del complemento.
VASCULITIS URTICARIFORME
Esta forma peculiar de vasculitis por hipersensibilidad se caracteriza por lesiones
urticariformes. En la mayoría de los casos su etiología es desconocida, aunque se ha
descrito asociada a LES y a cuadros similares al lupus, al síndrome de Sjögren, a las
vasculitis necrotizantes sistémicas, a la infección por el virus de la hepatitis B, a
gammapatía monoclonal por IgM (síndrome de Schnitzler), procesos hematológicos
malignos, tumores sólidos, enfermedad inflamatoria intestinal, exposición solar, al frío y
a fármacos.
Su espectro clínico comprende desde vasculitis localizada en piel hasta un procesos
sistémico grave. Es algo más frecuente en mujeres, y suele iniciarse en la quinta
década. A diferencia de la urticaria común, en la vasculitis urticariforme los habones
persisten más de 24 horas, suelen producir quemazón y dolor, y en algunos casos
evolucionan a púrpura dejando lesiones hiperpigmentadas residuales.
Más del 50% de los casos presentan artralgias o artritis. Existe nefropatía, por lo
general leve y manifestada por microhematuria y proteinuria en el 10%. Más raramente
puede observarse fiebre, dolor abdominal, angioedema, seudotumor cerebral,
convulsiones, uveítis, epiescleritis o fenómeno de Raynaud.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
La biopsia de la piel muestra vasculitis leucocitoclástica, con depósitos de
inmunoglobulinas y componentes del complemento; sobre todo IgM y C3, en la pared
vascular y en la unión dermoepidérmica.
En el laboratorio presentan una eritrosedimentación aumentada en las dos terceras
partes de los casos. Según sus niveles de complemento sérico los pacientes han
sidoclasificados en dos grupos: normocomplementémicos e hipocomplementémicos.
Se calcula que un 35% de los pacientes padecen la forma hipocomplementémica que
fue descrita en 1973 por McDuffie et al. La hipocomplementemia se debe a la
282

existencia de anticuerpos anti-C1q. En estos enfermos el síndrome suele ser más
grave, con afección sistémica en la mayoría de los casos y una evolución más
frecuente de la urticaria hacia púrpura.
La forma normocomplementémica debe diferenciarse de la urticaria neutrofílica que se
presenta como una urticaria crónica, con infiltrado de neutrófilos en la pared vascular,
pero sin datos de vasculitis en la biopsia y que responde bien a antihistamínicos y del
síndrome urticaria/artritis observado en individuos con HLA-B51 y caracterizado por
artritis, urticaria y angioedema. El pronóstico de la forma normocomplemtémica
idiopática es en general benigno, aunque suele requerir tratamiento durante largo
tiempo. Los corticoides suelen ser eficaces, aunque en general se requieren dosis
altas y son frecuentes las recidivas. Berg et al han propuesto el siguiente esquema
terapéutico: antihistamínicos y/o AINE como drogas de primera línea; colchicina,
sulfonas o antipalúdicos, solos o asociados a los anteriores, como agentes de segunda
línea; los corticosteroides se reservarían como fármaco de tercera línea y en pacientes
con manifestaciones graves puede ensayarse la asociación de corticoides e
inmunosupresores o plasmaféresis.
CAPITULO 15
VASCULITIS-PURPURA DE SCHONLEIN-HENOCH
La púrpura de Schonlein-Henoch (PSH) fue descripta por Schönlein en 1837 en un
niño con púrpura y artritis. En 1874, Henoch añadió a la descripción original la
afectación intestinal y renal.
A pesar de los 125 años transcurridos desde su descripción inicial, su etiopatogenia no
es bien conocida y no disponemos de unos criterios diagnósticos universalmente
aceptados. Se la considera como la vasculitis más frecuente de la edad pediátrica y
sindrómicamente sus caracteres más definitorios lo constituyen la tríada de púrpura no
trombocitopénica, afectación articular (artritis o artralgias) y dolor abdominal, a lo que
se añade en una proporción variable de enfermos la existencia de nefropatía.
Histológicamente se caracteriza por la existencia de una vasculitis leucocitoclástica.
Clásicamente se acepta que el hallazgo más característico por inmunofluorescencia
directa es la demostración de depósitos vasculares de IgA, tanto en la piel como en
cualquiera de las biopsias de los órganos afectados.
La edad media de aparición es de 6 años, 75% de los pacientes son menores de 8
años de edad y 90% son menores de 10 años de edad. Ello implica que sólo un 10%
de los casos ocurren en adultos, por lo general jóvenes. La gran mayoría de los casos
han sido reportados en otoño e invierno y frecuentemente precedidos por una infección
respiratoria. Serían factores desencadenantes las infecciones, las inmunizaciones,
determinadas comidas o picaduras de insectos.
La histología de las lesiones cutáneas evidencia una vasculitis leucocitoclástica que se
caracteriza por la inflamación de los vasos de calibre pequeño (arteriolas, los capilares
y especialmente las vénulas poscapilares). Los vasos del plexo superficial de la piel,
situados en la unión dermoepidérmica, son los más frecuentemente afectados.
283

La biopsia renal suele realizarse sólo ante nefritis graves y en general se acepta que
tiene mayor utilidad pronóstica que diagnóstica. En el riñón, la lesión histológica más
frecuente es la proliferación mesangial, que suele regresar de manera espontánea.
Por microscopía electrónica pueden detectarse depósitos en el mesangio,
subepiteliales y subendoteliales. Mediante inmunofluorescencia se puede observar
depósitos de IgA y también C3, properdina, fibrina, IgG e IgM.
Diagnóstico diferencial:
Los casos de diagnóstico problemático suelen plantearse en adultos con compromiso
sistémico. Se debe descartar en estos pacientes las vasculitis asociadas a
colágenopatías, la crioglobulinemia mixta esencial y las vasculitis asociadas a
neoplasias e infecciones. La poliangeitis microscopica es otro diagnóstico diferencial
complejo.
Hipotesis patogénicas
La IgA juega un papel principal en la patogénesis de la púrpura de S-H. Hay dos clases
de IgA, IgA1 e IgA2. La IgA1 corresponde al 80-90% de la IgA sérica. Se ha asociado a
la púrpura de SH con la enfermedad renal llamada nefropatía por inmunoglobulina tipo
A o enfermedad de Berger al punto que algunos autores consideran que son dos
manifestaciones de una misma afección de base.
Utilizando una gran variedad de técnicas, diversos investigadores han encontrado que
la región bisagra de unión de los glicanos a la IgA1 en los pacientes con nefropatía
por IgA presenta deficiencia de galactosa o de ácido siálico en dicha zona.
La Púrpura de Schonlein-Henoch está comúnmente precedida o acompañada por
infecciones respiratorias y de varios patógenos bacterianos y virales productores de
sialidasa (neuraminidasa).
Las moléculas de IgA1 que poseen deficiencia de ácido siálico o galactosa tienen
tendencia a agregarse y formar complejos macromoleculares. Además, las regiones
bisagra deficientes en ácido siálico y galactosa interactúan con los anticuerpos IgG
antiglicanos para formar inmunocomplejos IgA-IgG. La remoción del ácido siálico de
la IgA permite que la IgA pueda activar la vía alterna del complemento.
Anormalidades en la unión de los glicanos de la región bisagra de pueden también
estar implicadas en el depósito mesangial de IgA1 ya que la desialización de la IgA1
facilita su depósito en el riñón. La IgA estimula la proliferación de las células
mesangiales, de la matriz extracelular y la elaboración de citoquinas proinflamatorias.
Estos hallazgos sugieren que las células mesangiales expresan receptores IgA
específicos lo que puede explicar alguna de las manifestaciones histopatológicas de la
nefritis tanto de la púrpura de Schonlein-Henoch como de la nefritis por IgA.
Se ha especulado además que las células mesangiales podrían expresan el receptor
alfa de la fracción Fc de la IgA, favoreciendo su depósito renal. Otros autores en
cambio ponen el acento en los niveles elevados de IgA debido a un deficiente
catabolismo de la inmunoglobulina y a la circulación de excesivos complejos inmunes
conteniendo IgA. Para explicarlo algunos autores han hallado una marcada
disminución de la expresión del receptor alfa de la fracción Fc de la IgA en los
fagocitos de los pacientes con enfermedad de Berger. Y se ha especulado que niveles
continuamente elevados de IgA pueden producir una down regulation del receptor Fc
alfa.
Una gran variedad de patógenos han sido implicados como desencadenantes de la
afección como por ejemplo el Estreptococo beta hemolítico del grupo A, el virus de la
hepatitis B, el virus Herpes simplex , Parvovirus B19, Coxsachie virus, Adenovirus,
284

Helicobacter pylori entre otros. Además de los agentes infecciosos, la aparición de la
púrpura ha sido asociada con numerosas drogas y otros agentes ambientales.
CUADRO CLINICO
Púrpura: La púrpura palpable localizada en las piernas y nalgas (―distribución en
pantalón‖) es la manifestación más común de esta enfermedad. Las lesiones
purpúricas pueden estar precedidas brevemente por urticaria o lesiones
maculopapulares.
Artritis: es la segunda manifestación más frecuente de la enfermedad ya que ocurre
en aproximadamente un 75% de los pacientes y comúnmente afecta a la rodilla y la
cadera. La artritis puede ser incapacitante, pero es autolimitada y no produce
deformidades.
Compromiso digestivo: El compromiso gastrointestinal ocurre en un 50-75% de los
pacientes dolor cólico, naúseas, vómitos, diarrea y constipación con proctorragia. La
invaginación intestinal es una complicación rara pero grave de la púrpura de
Schönlein-Henoch y posee una localización ileoileal en un 70% de los casos e
ileocólica en un 30% de los casos.
Compromiso renal: se presenta con una glomerulonefritis moderada con hematuria y
cilindros hemáticos. Dicho compromiso renal es indistinguible de la nefropatía por IgA
de Berger. Hay depósitos difusos mesangiales de IgA sola o asociada a IgG o M. El
daño renal explica la mortalidad relacionada con la afección del 2% de los casos
aproximadamente. La nefritis ocurre en un 40% de los pacientes y su principal
manifestación es la hematuria asociada a proteinuria en el 70% de los casos.
Compromiso pulmonar: recientemente se ha descrito afectación subclínica pulmonar
en la mayoría de los niños con PSH, que se caracteriza por una reducción en la
difusión de monoxido de carbono. Esta reducción es paralela a la actividad de la
enfermedad, especialmente a la nefropatía. En cambio, los volúmenes pulmonares y la
gasometría suelen ser normales. Excepcionalmente se han descrito manifestaciones
graves, incluso mortales como la hemorragia pulmonar.
Compromiso genitourinario: La orquitis por vasculitis de los vasos testiculares puede
afectar hasta un tercio de los niños con PSH. El eco-Doppler testicular, que muestra
flujo sanguíneo normal o aumentado en la orquitis de la PSH lo que permite diferenciar
el cuadro de una torsión testicular. Excepcionalmente se ha descrito uretritis
estenosante, que se manifiesta por hematuria e insuficiencia renal y que puede
diagnosticarse erróneamente de nefropatía. Suele producirse dolor lumbar y hematuria
macroscópica. El diagnóstico se confirma con ecografía y pielografía.
Otras manifestaciones: Incluyen el infarto de miocardio, pancreatitis, colecistitis
alitiásica y alteraciones neuropsiquiátricas como cefalea, hematomas subdurales,
hemorragias corticales, hemiparesia, convulsiones, mononeuritis múltiple y apatía o
hiperactividad.
PRONOSTICO
La mayoría de los niños, presentan un curso benigno y no precisan tratamiento. La
tercera parte de los enfermos puede sufrir varios brotes recidivantes. En general, el
pronóstico depende de la existencia o no de afectación renal. La presencia de melenas
y/o lesiones cutáneas persistentes parecen incrementar el riesgo de desarrollar
nefropatía. Los factores de mal pronóstico una vez establecida la nefropatía son la
gravedad del cuadro clínico renal inicial (insuficiencia renal, síndrome nefrótico y/o
nefrítico) y la presencia de semilunas y de esclerosis en la biopsia renal. Los pacientes
285

con peor pronóstico son los que presentan síndrome nefrótico o los que tienen en la
biopsia renal una glomerulonefritis con semilunas en más del 50% de los glomérulos.
Aunque, en general, menos del 1% de los pacientes con PSH terminan precisando
diálisis, en alguna serie hasta el 12% de los trasplantes renales realizados a niños se
deben a una PSH, siendo en estos casos relativamente frecuente la recidiva
postransplante de la nefritis.
TRATAMIENTO
Las lesiones cutáneas habitualmente se resuelven con reposo. En casos con lesiones
cutáneas extensas con tendencia a la cronicidad, pueden usarse corticoides a dosis
bajas o medias (15-30 mg/día de meprednisona). La artritis responde a
antiinflamatorios no esteroides (AINE). Sin embargo, debido a la posible afectación
digestiva o renal de estos enfermos puede ser preferible emplear corticoides a dosis
bajas en lugar de AINE. En los casos refractarios a esteroides o que precisen dosis
altas, se pueden ensayar otros agentes como la azatioprina, danazol o tratamiento con
plasmaféresis.
El tratamiento de las manifestaciones digestivas y renales continúa siendo
controvertido. Los corticoides pueden acelerar la recuperación de la sintomatología
digestiva (angina abdominal y sangrado digestivo) y prevenir complicaciones como la
invaginación intestinal y la hemorragia. La pauta terapéutica habitual es prednisona a
dosis de 1-2 mg/kg/día por vía oral y en casos más graves metilprednisolona
intravenosa.
El tratamiento de la nefropatía es el apartado más debatido. Esto se debe, sobre todo,
a su posible resolución espontánea y la ausencia de estudios controlados. En el
sindrome nefrítico es obligado el tratamiento sintomático; la hipertensión se controla
con restricción hidrosalina y diuréticos pero puede requerir inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina. El síndrome nefrótico también se trata con restricción
hidrosalina pero, debido a la posible hipovolemia, si hay que emplear diuréticos se
hará con cautela. Como tratamiento inmunosupresor se han empleado corticoides
orales y en bolos intravenosos, ciclofosfamida, plasmaféresis, anticoagulación,
ciclosporina y azatioprina.
286

CAPITULO 16
VASCULITIS- CRIOGLOBULINEMIAS
Las crioglobulinas son proteínas o complejos proteicos séricos que precipitan en forma
reversible a bajas temperaturas. Pueden formar verdaderos complejos antígenoanticuerpo
y ello explica que puedan producir fenómenos vasculíticos. Pueden
producirse por múltiples causas y su clasificación es compleja: diferenciamos
crioglobulinemias tipo I, II y III.
Para confirmar el diagnóstico de crioglobulinemia, hay que extraer sangre con jeringas
precalentadas a 37ºC y luego el suero se almacena a 4ºC, tardando hasta 72 horas
en aparecer, identificándose el tipo por inmunoelectroforesis. El valor normal no debe
superar los 0,08 g/l. Pueden tener viscosidad sanguínea aumentada.
CRIOGLOBULINEMIA TIPO 1
Su característica primordial es que las crioglobulinas son producidas por células con
proliferación monoclonal. Se presentan en pacientes que sufren de:
mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, linfomas, leucemia linfocítica
crónica, enfermedad de cadenas pesadas
La clinica de este tipo de crioglobulinemia presenta fenómeno de Raynaud (40% de los
casos), necrosis de la punta de los dedos, nariz, orejas y miembros inferiores (40% de
los casos), acrocianosis (15% de los casos) , púrpura vascular (15% de los casos),
urticaria (15% de los casos), úlceras supramaleolares (8% de los casos), piel
marmórea con livideces (1% de los casos). Pueden tener glomerulonefritis por
depósitos endomembranosos difusos en 25% de los casos. El 20% de los pacientes
se presentan con hemorragias en piel, retina, epistaxis, hemoptisis, melena, neuropatía
periférica. Hay trombosis de la pulmonar, renal y mesentérica. La exposición al frío
produce crisis de escalofríos, fiebre, disnea y diarrea y pueden tener artralgias.
287

CRIOGLOBULINEMIA TIPO II
Se produce por complejos antígeno-anticuerpo, Ig M o G o A contra una IgG. Por la
variedad de inmunocomplejos que puede presentar se la denomina mixta.
Causas Linfomas
Leucemias linfocíticas
Anemias autoinmunes
Hepatitis C
Idiopática o esencial
La crioglobulinemia mixta esencial es rara, más frecuente en mujeres de edad
media y en países mediterráneos. A pesar de su denominación como esencial, en la
mayoría de los casos es secundaria a infección por el virus de la hepatitis C, como lo
demuestra la existencia de anticuerpos anti-VHC y de ARN viral en el suero y
crioprecipitado de la mayor parte de estos pacientes, y el efecto beneficioso del
tratamiento con interferón y ribavirina.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de esta crioglobulinemia son las cutáneas
en forma de púrpura recidivante con predominio en extremidades inferiores,
prácticamente en todos los casos. Su histología corresponde a una vasculitis
leucocitoclástica y cuando la evolución es prolongada estas lesiones dejan afecciones
residuales hiperpigmentadas. Del 10 al 25% de los casos pueden presentar livedo
reticularis, ampollas hemorrágicas o úlceras cutáneas.
Un 65% de los pacientes refiere artralgias, siendo más rara la artritis franca.
Los síntomas neurológicos son frecuentes y de gravedad variable, desde neuropatía
periférica poco sintomática hasta cuadros graves como accidente cerebrovascular
convulsiones o coma. El hallazgo más frecuente es una neuropatía sensitivo-motora de
predomínio en extremidades inferiores, con parestesias y alteraciones
electrofisiológicas, aunque sólo en la mitad de los pacientes se observan alteraciones
en la exploración neurológica. La neuropatía se debe a vasculitis de los vasa nervorum
con degeneración axonal.
A nivel renal presenta una glomerulonefritis en más del 50% de los casos, que puede
manifestarse como microhematuria, proteinuria, síndrome nefrítico y nefrótico, y
ocasionalmente progresar a insuficiencia renal. El tipo histológico más frecuente es
una glomerulonefritis membranoproliferativa con abundante infiltrado de células
mononucleares, y depósito de células intraluminales en los capilares glomerulares con
acúmulos de material eosinofílico PAS-positivo, siendo rara la presencia de semilunas.
En un tercio de los casos puede observarse vasculitis en vasos de pequeño y mediano
calibre. Por microscopía electrónica se observan depósitos granulares subendoteliales
y por técnicas de inmunofluorescencia se demuestra la presencia de IgM, IgG y C3.
Más de un 20% de los casos presenta afección gastrointestinal, con dolor abdominal
inespecífico.
Otras manifestaciones usuales en estos pacientes son: el fenómeno de Raynaud,
urticaria, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, afección cardíaca, tiroiditis y
vasculitis retiniana.
En el laboratorio estos enfermos presentan anemia de trastornos crónicos en más de
60% de los casos, y la VSG suele estar elevada. Las enzimas hepáticas están
elevadas en un 70% de los pacientes. El FR es positivo en la mayoría de los pacientes,
y en relación con el complemento es característico que los niveles de C4 estén mucho
más bajos que los de C3.
El pronóstico de esta crioglobulinemia es muy variable, dependiendo
fundamentalmente de la afección renal. Las causas de muerte son la nefropatía,
288

infecciones, vasculitis sistémica y enfermedad cardiovascular. Algunos pacientes
pueden desarrollar con los años procesos linfoproliferativos.
En el tratamiento debe tratarse agresivamente la infección por la hepatitis C (ver tomo
de enfermedades hepáticas). Para las manifestaciones vasculíticas se utiliza
esteroides e inmunosupresores asociados plasmaféresis en los pacientes con
manifestaciones graves.
La plasmaféresis ha resultado más efectiva en pacientes con deterioro agudo de la
función renal, que en aquellos com nefropatía crónica. Se han usado bolos de
metilprednisolona en pacientes con nefropatía, obteniéndose una rápida mejoría de los
síntomas cutáneos y articulares, discreta mejoría de la función renal, pero sin efecto
significativo sobre la proteinuria.
CRIOGLOBULINEMIA TIPO III
Este tipo de crioglobulinemia se produce por la presencia de anticuerpos tipo IgM
dirigidos contra la IgG .
Causas Hepatitis
Mononucleosis
Citomegalovirus
Enfermedad de Lyme
Sifilis
Lepra lepromatosa
Endocarditis
Glomerulonefritis estreptocóccica
Linfogranuloma venereo
Fiebre Q
Coccidioideomicosis
Leishmanias
Toxoplasmosis
Equinococosis
Paludismo
Esquistosoma
LES
PAN
AR
Sjögren
Esclerodermia,
Behçet,
Schönlein-Henoch,
Sarcoidosis,
Tiroiditis,
Polimiosisits,
Fibrosis pulmonar
Fibrosis endomiocárdica,
Pénfigo vulgar,
Cirrosis alcohólica
Cirrosis biliar
Hepatitis crónica
Glomerulonefritis proliferativa
Formas familiares
289

Idiopática
La clínica de las crioglobulinemias tipo III tiene como notas salientes: una púrpura
vascular intermitente no pruriginosa que afecta a miembros inferiores, con úlceras
maleolares en 30% de los casos, fenómeno de Raynaud, piel marmórea.
Las artralgias de manos y rodillas son muy comunes (45% de los casos) es menos
común que afecten a codos y tobillos. Las articulaciones se gelifican ante el frio.
El 70% tienen hepatomegalia con aumento de la fosfatasa alcalina, 50% tienen
esplenomegalia, 50% tienen nefropatía con falla renal por glomerulonefritis difusa, 15%
presentan crisis abdominales dolorosas por vasculitis, 10% tienen adenomegalias, y
10% tienen Sjögren asociado. Pueden presentar infiltrados pulmonares difusos y
producir aún distress respiratorio. El 40% de los casos presentan una polineuropatía
periférica mixta o una mononeuritis aguda.
Pueden presentar factor reumatoideo positivo, aumento de la VSG, aumento de la
viscosidad plasmática, anemia normocítica y normocrómica, aumento de la fosfatasa
alcalina y proteinuria de Bence Jones.
CAPITULO 17
VASCULITIS- ENFERMEDAD DE KAWASAKI
En 1967 Tomisaku Kawasaki describió en Japón 50 casos de una enfermedad infantil
que por lo general aparece antes de los 5 años. La enfermedad cursa con fiebre,
exantema y adenomegalias en forma aguda pero se asocia a vasculitis y en particular
a vasculitis coronaria provocando la aparición de aneurismas de las arterias
coronarias. Es la causa infantil más común de infarto agudo de miocardio.
El 85% de los casos se producen en niños menores de cinco años. Son raros los
casos en jóvenes y en adultos. Tiene una mayor incidencia en Japón y en Corea y los
descendientes de estos sitios tienen mayor riesgo de contraerla. Los casos son más
frecuentes en los meses invernales. Tiene una baja tasa de recurrencias.
Su etiologia no se conoce. Se lo ha relacionado con infecciones previas por
Estreptococo o Estafilococo o con infecciones virales estacionales.
La enfermedad afecta a las arterias de tamaño mediano y en especial a las coronarias.
En menor grado puede afectar a vasos de pequeño calibre como arteriolas o capilares
o vasos de tamaño grande. Los vasos afectados muestran infiltrado inflamatorio con
edema con proliferación de linfocitos T CD8, macrófagos y células plasmáticas que
fabrican IgA. Tiene alta tendencia a formar aneurismas en los vasos afectados.
CUADRO CLINICO
Se han desctito dos fases evolutivas:
Fase aguda durante las dos primeras semanas con predominio del cuadro febril
Fase subaguda dura hasta el primer mes luego de la resolución de la fiebre. Se
caracteriza por la descamación de las lesiones cutáneas y por la trombocitosis y es la
fase más riesgosa para la formación de los aneurismas coronarios.
Los pacientes tienen fiebre elevada, aún mayor a 40ºC que dura entre 1 a 2 semanas
pero puede persistir hasta un mes.
290

Tienen conjuntivitis con afectación de la conjuntiva bulbar más que la parpebral, sin
exudado. A veces tienen una uveitis anterior
En la mucosa bucal presentan eritema, sequedad, fisuración o sangrado de los labios,
eritema de la mucosa oral y faríngea, con lengua aframbuesada con prominencia de
las papilas.
Presentan un eritema en palmas y plantas que llega hasta la muñeca y el tobillo con
clara demarcación con respecto a la piel sana. Las manos y los pies están muy
edematosos. Estas lesiones sufren luego de algunas semanas descamación.
Hay un exantema maculopapular o escarlatiniforme, a veces parecido al eritema
multiforme. Es más acentuado en la zona perineal y descama durante la
convalescencia. Las lesiones son muy rojizas, cambiantes hora a hora y relativamente
simétricas. Son raros las bullas, vesículas y las petequias.
Pueden tener adenomegalias cervicales en 60% de los casos sobre todo los niños de
mayor edad.
Un 25% de los pacientes sino son tratados pueden desarrollar aneurismas de las
arterias coronarias que pueden detectarse por ecocardiografia a las 4 a 6 semanas del
comienzo de la enfermedad. La mayoría de las lesiones se recuperan solas pero el
20% evolucionan a la oclusión coronaria. Se ha descrito con menor frecuencia
miocarditis y pericarditis inmune.
El niño suele estar irritable durante el cuadro agudo de la afección y puede constatarse
en 40% de los casos una meningitis aséptica si se efectúa la punción lumbar.
Puede haber elevación de las transaminasas y diarrea.
Se ha descrito una artritis precoz (la primera semana) y una tardía que aparece entre
la segunda y tercera semana, afecta muñecas, tobillos, rodillas y caderas.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
Tienen leucocitosis con neutrofilia y reactantes de fase aguda elevados. Hay aumento
de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva. Pueden tener anemia de
transtornos crónicos. Hay trombocitosis reactiva. En el examen de orina presentan
piuria esteril
Pueden tener aumento de las transaminasas e hipoalbuminemia. Cifras bajas de
colesterol total y HDL.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las enfermedades exantemáticas de la infancia
Escarlatina y shock tóxico
Infección por adenovirus
Sindrome de Stevens johnson
Panarteritis nodosa infantil
Artritis reumatoidea juvenil con enfermedad de Still
Enfermedad por Parvovirus
Rickesiosis
Leptospirosis
TRATAMIENTO
La administración de IgG intravenosa a una dosis de 2 mg/kg dentro de los primeros
10 dias de comienzo de la enfermedad disminuye en forma significativa el riesgo de
aneurismas coronarios en los enfermos. (del 25% al 5%). Si luego de su administración
el cuadro clinico persiste puede administrarse un segundo ciclo de tratamiento o
recurrir a ciclofosfamida asociada a meprednisona, ciclosporina, plasmaféresis o
anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral alfa.
291

Se administra además acido acetil salicilico 80 a 100 mg /kg por dia durante la fase
aguda de la enfermedad (por su efecto protector antitrombotico disminuye la incidencia
de infarto agudo de miocardio) Se suspende en 8 semanas si no hay aneurismas en el
ecocardiograma.
Los pacientes deben tener un seguimiento cardiológico prolongado y estrecho.
CAPITULO 18
VASCULITIS ASOCIADAS A NEOPLASIAS
VASCULITIS ASOCIADAS A INFECCIONES
VASCULITIS Y NEOPLASIA
Un bajo porcentaje de tumores malignos pueden estar asociados a fenómenos
vasculíticos, siendo ello más común en los tumores hematológicos aunque se han
descrito casos de vasculitis por adenocarcinomas. Las manifestaciones vasculíticas
más comunes son las cutáneas. Raramente estos pacientes pueden tener factor
reumatoideo positivo y anticuerpos antinúcleo positivo. Estas vasculitis requirieron
tratamiento con dosis bajas de meprednisona (20 mg por día)
El linfoma de células vellosas se asocia con frecuencia a vasculitis cutánea y
poliarteritis nodosa. La vasculitis apareció tipicamente después del diagnóstico de
leucemia de células vellosas y generalmente después de la esplenectomía. El infiltrado
inflamatorio vascular en estos pacientes puede estar dado por las propias células
vellosas. Se ha descrito arteritis de arteria temporal en cuatro pacientes con leucemia
de células vellosas, también hay casos de arteritis coronaria.
En pacientes con síndrome mielodisplásico un pequeño porcentaje pueden tener
sindromes vasculíticos (vasculitis cutánea leucocitoclastica, vasculitis urticariana y
fenómeno de Raynaud). Se han descrito cuadros de mononeuritis multiple por
compromiso vasculítico y cuadros simil lupus eritematoso sistémico con
glomerulonefritis o paniculitis. La mayoría de los pacientes que tienen manifestaciones
reumáticas corresponden al estadío llamado anemia refractaria con exceso de blastos.
Algunos de estos pacientes tienen anticuerpos antinúcleo y prueba de Coombs
positiva.
Sobre todo los mielomas que fabrican IgA pueden tener manifestaciones vasculíticas
pueden presentarse con crioglobulinemia, o vasculitis leucocitoclástica. Las
manifestaciones clinicas son preferentemente cutáneas. Se han descrito fenómenos
vasculíticos en la enfermedad por cadenas livianas lambda, la amiloidosis y el
síndrome de Sweet.
Se ha descrito la asociación de vasculitis urticariana con un adenocarcicoma de
colon. Las lesiones urticarianas se presentan aproximadamente 1 año y medio antes
292

del descubrimiento del carcinoma. Se han descrito otros casos de vasculitis asociados
a neoplasias de otras localizaciones (páncreas, pulmón, mama)
Se han descrito casos de leucemia de células T-helper asociada a urticaria y a
vasculitis leucocitoclástica purpúrica. Pueden tener urticaria, linfadenopatía, y
poliartritis. Pueden tener factor reumatoideo y anticuerpos antinúcleo positivos en
títulos bajos, además de componentes del complemento medianamente disminuidos e
hipergammaglobulinemia policlonal.
Se ha reportado la presencia de vasculitis luego del tratamiento con tamoxifeno en
pacientes con cáncer de mama. También se ha reportado aparición de luego de
quimioterapia intraarterial en un cáncer de hígado de lesiones vasculíticas cutáneas en
la dermis profunda con nódulos subcutaneos.
Se han descrito fenómenos vasculitis en paciente que recibieron transplante de médula
ósea. Se han descrito manifestaciones cutáneas, un cuadro similar a la granulomatosis
de Wegener y fenómenos vasculíticos intestinales con perforación intestinal y
peritonitis.
VASCULITIS ASOCIADAS A INFECCIONES
Algunos gérmenes puede producir fenómenos vasculíticos por invasión microbiana
directa del vaso implicado. Ello se ha descrito con el Mycobacterium fortuitum y la
Salmonella que pueden producir aortitis. Se ha descrito en la lepra el fenómeno de
Lucio que es de características vasculíticas.
Se han descrito manifestaciones vasculíticas en virosis por hepatitis B, hepatitis C y
virus HIV.
293

CAPITULO 19
FIEBRES FAMILIARES Y PERIODICAS
Son un grupo de desordenes caracterizados por ataques recidivantes de fiebre e
inflamación localizada, y que en algunos casos puede afectar a múltiples sistemas
orgánicos. Se incluyen dentro de ellas:
1- Fiebre Mediterránea familiar
2- Hipergammaglobulina D con fiebre periódica
3- Sindrome de Muckle-Wells (enfermedad inflamatoria multisistémica de
comienzo neonatal)
4- Sindrome familiar antiinflamatorio al frío
5- TRAPS (fiebre periódica por mutaciones del gen del receptor del TNF-1
6- CINCA enfermedad crónica infantil neurológica, cutánea y articular
7- Sindrome PAPA (artritis esteril piogénica, pioderma gangrenoso, acné)
8- NAPZ-12
9- Sindrome Blau
10- Fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical
11- Sindrome de Schnitzler
FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR
La fiebre mediterránea familiar es una enfermedad caracterizada por episodios
recidivantes de peritonitis, pleuritis y artritis acompañados por fiebre, de breve
duración.
Se observa en judios sefaradíes (1 caso en 250-1000), en armenios 1 caso en 500
habitantes, en Turquía 1 caso cada 1000 habitantes, en árabes 1 en 2500 habitantes.
La enfermedad es 2:1 más común en varones, y el primer ataque suele ocurrir antes
de los 20 años.
294

El gen implicado es el llamado gen MEFV, que codifica la fabricación de una proteína
llamada pirina. Esta proteína se expresa principalmente en los neutrófilos y podría
actuar como un inhibidor del C5a o quizás de la IL-8. El factor C5a tiene un efecto
quimiotáctico atrayendo células inflamatorias a la pleura, peritoneo y articulaciones.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Presentan crisis de dolor abdominal de características peritoníticas, a veces puede
simular una apendicitis, colecistitis o cólico renal. Es frecuente que estos pacientes
hayan sido inútilmente operados en más de una oportunidad. Durante el ataque tienen
constipación y al ceder el ataque tienen diarrea.
Pueden presentar dolor pleural con pequeño derrame pleural.
Pueden tener pericarditis con derrame pericárdico pequeño
El cuadro de la crisis se acompaña de fiebre entre 38 a 40ºC. Pueden tener
esplenomegalia
La artritis es de comienzo agudo con compromiso de rodillas, tobillos y muñecas. A
veces puede simular una espondiloartropatía seronegativa. Hay pacientes que sólo
tienen manifestaciones articulares.
Un 50% desarrollan rash simil erisipela en las piernas.
Pueden tener mialgias severas que duran 3 a 6 semanas.
En las mujeres puede haber episodios que simulan una enfermedad pelviana
inflamatoria
En el hombre la inflamación de la túnica vaginal del testículo produce dolor testicular
agudo.
COMPLICACIONES
Los reiterados episodios inflamatorios pueden provocar como complicación la
producción de un exceso de proteína amiloide A que puede provocar amiloidosis,
siendo la principal causa de muerte. La amiloidosis se manifesta con sindrome
nefrótico e insuficiencia renal y con trombosis de la vena renal, menos comúnmente
con sindrome de malabsorción.
En 5% de los casos pueden evolucionar a una artritis crónica destructiva de rodillas y
caderas.
Estos pacientes desarrollan con mayor frecuencia vasculitis de Schönlein-Henoch,
panarteritis nodosa y enfermedad de Behçet.
Un tercio de las mujeres afectadas son infértiles y 20 a 30% de los embarazos tienen
pérdidas fetales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los principales diagnósticos diferenciales son con la gota, pseudogota, fiebre
reumática, lupus eritematoso sistémico, apendicitis, nefrolitiasis, pericarditis y
pleurodinia.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Tienen durante las crisis aumento de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva
y del fibrinógeno. Hay leucocitosis durante los ataques. 5% tienen hematuria durante el
ataque. Puede haber proteinuria por el sindrome nefrótico de la amiloidosis.
TRATAMIENTO
Se los trata como profilaxis para que no ocurran los ataques con colchicina 0,6 mg dos
veces por día.
295

Durante los ataques se administra colchicina a mayores dosis y con tomas más
frecuentes.
Si no responden a la colchicina se pueden tratar con interferón alfa, etarnecept o
anakinra. Pueden requerir cursos breves de esteroides para controlar las mialgias y la
artritis.
HIPERGAMMAGLOBULINA D CON FIEBRE PERIODICA
Esta enfermedad que tambíen provoca fiebre periódica es heredada en forma recesiva
y el gen afectado por mutaciones es el de la mevalonato kinasa, que es una enzima
clave en la síntesis de colesterol.
SINDROME DE MUCKLE-WELLS Y
SINDROME FAMILIAR ANTIINFLAMATORIO AL FRIO
Se heredan en forma dominante, y se producen por lesion del gen CIAS 1 que es un
sensor intracelular que activa la inflamación y en estas enfermedades estaría
crónicamente estimulado.
TRAPS
El TRAPS ha sido descrito en poblaciones irlandesas, escocesas, japonesas, árabes y
turcas. EL receptor TNF-1 gatilla una serie de reacciones proinflamatorias con
activación de los linfocitos T, regulación del funcionamiento de los linfocitos B y del
osteoclasto. Descubrimientos recientes afirman que habría en los pacientes una
disminución de los receptores del TNF tipo 1 circulantes. La función de estos
receptores circulantes sería competir con el TNF para modular la respuesta
inflamatoria. La falta de dicha regulación provocaría la enfermedad.
EL TRAPS puede comenzar en la infancia y hasta los 50 años. Los períodos febriles
pueden durar días a meses (la media es de 21 días), suelen ocurrir por lo general cada
5 a 6 semanas. Los ataques pueden ser espontáneos pero pueden ocurrir
secundariamente a injuria local, infecciones menores, stress, ejercicio. Los ataques se
alivian durante el embarazo.
Los síntomas durante el ataque incluyen fiebre, un rash migratorio en miembros
inferiores, dolor abdominal y muscular. Se ha descrito además edema periorbitario,
conjuntivitis (rara vez uveitis), cefalea, dolor torácico, mialgias y artralgias. Son
manifestaciones menores comunes la artritis, la fasceitis, la miocarditis y la sacroileitis.
Pueden tener faringitis y estomatitis.
Es común que los pacientes presenten una placa eritematosa y dolorosa caliente,
sobre un área de mialgia que migra en forma centrifuga en miembros inferiores o
dorso. A veces tienen placas urticarianas o serpiginosas.
Las biopsias musculares demuestran fasciomiositis monocítica
El dolor abdominal se asocia a constipación y a vómitos.
El 50% de los varones afectados presenta dolor testicular con inflamación localizada y
adenomegalias inguinales.
Lamentablemente la activación crónica de los procesos inflamatorios puede
evolucionar a una amiloidosis en el 14% de los casos, con sindrome nefrótico y falla
renal.
En el laboratorio tienen aumento de la proteína C reactiva, neutrofilia, leve activación
del complemento, aumento de la eritrosedimentación, y ligeros aumentos de la IgA e
IgD. Estas elevaciones pueden estar presentes durante los ataques febriles, pero
también en los períodos quiescentes. Tienen aumento de la IL-6.
296

En el tratamiento la respuesta a la colchicina es pobre. Se usan dosis altas de
prednisolona oral (20 mg por dia) pero su eficacia disminuye al transcurrir el tiempo.
Los pacientes responden bien al etarnecept, pero en algunos casos no hay respuesta
o ella no se sostiene en el tiempo. La droga que tiene el mejor resultado es el anakinra
(un antagonista del receptor IL-1)
CAPITULO 20
ENFERMEDAD DE LYME
Esta enfermedad es producida por una espiroqueta, la Borrelia Burgdorferi, transmitida
al humano por la picadura de una garrapata de la familia Ixodes en Estados Unidos
(estados de la costa Este) y en Europa. La enfermedad es más común en personas de
concurren a zonas boscosas donde viven ciervos, siendo más común en cazadores de
ciervos.
La enfermedad pasa por los siguientes períodos:
a) temprano: hay una erupción cutánea en el 80% de los casos, es una lesión
eritematosa plana macular que se expande con rapidez y puede alcanzar más de
20cm de diámetro. A veces la zona central es blanquecina. La lesión produce
hormigueos o prurito a veces. Se acompaña de fiebre, artralgias y mialgias
b) Diseminación temprana: ocurre semanas a meses luego de la picadura. El
paciente tiene una marcada astenia con lesiones cutáneas más pequeñas pero a
veces necróticas o vesiculares. Es común el dolor articular, muscular, en tendones
y ligamentos de carácter migratorio. Puede haber artritis de la rodilla con gran
derrame articular y dolor leve. Puede además afectar hombro, codo, muñeca,
tobillo y articulación temporomandibular (oligoartritis).
El paciente puede presentar una meningitis aséptica, o una meningoencefalitis.
Puede haber afectación de pares craneanos sobre todo el facial. Pueden
presentarse con polineuropatia periferica sensitivo y motora y mielitis transversa.
Un 10% pueden tener compromiso cardíaco con bloqueo A-V, miocarditis y
pericarditis.
Pueden tener disminución de la audición, queratitis, hepatitis, miositis y paniculitis.
c) Tardía persistente: presentan una lesión cutánea crónica con hiperpigmentación
que luego sufre hipopigmentación y atrofia. Pueden tener miocardiopatia crónica,
encefalopatia subaguda, y una artritis crónica de rodilla inmune y resistente a los
antibióticos
297

METODOLOGIA DE ESTUDIO
Tienen leucocitosis y aumento de la eritrosedimentación. El líquido articular es
inflamatorio. El LCR muestra pleocitosis con aumento de las proteínas. Se puede
solicitar serología y PCR para la Borrelia.
TRATAMIENTO
Se los trata con doxiciclina 100 mg cada 12 hs por 14 a 28 días, como segunda
elección amoxicilina 1 g cada 8 hs.
Se debe remover rápidamente de la piel toda picadura de garrapata y administrar 200
mg de doxiciclina oral inmediatamente después de la mordedura de la garrapata.
CAPITULO 21
ENFERMEDAD DEL SUERO
Es una enfermedad producida por depósitos de inmunocomplejos. En la epoca en que
muchas enfermedades infecciosas se trataban con sueros de convalesciente o de
animales este cuadro se producía con mucha frecuencia, de ahí el nombre de la
afección. La respuesta anormal aparece a los 7 a 8 dias de la exposicón al antígeno,
momento en el cual aparecen los anticuerpos, se forman complejos antígeno
anticuerpos y estos se depositan a nivel tisular.
Las manifestaciones clinicas son:
erupción cutáneo o rash
fiebre
artralgias o artritis
leucopenia
adenomegalias
glomerulonefritis con albuminuria
En la actualidad la causa más común es la reacción de hipersensibilidad a fármacos
sobre todo penicilina y sus derivados. El fármaco actuaría como hapteno uniéndose a
una proteína plasmática y ello desencadenaría una respuesta inmune.
El tiempo de aparición de las manifestaciones luego de la exposición a la sustancia
puede ser menor si hay antecedentes de exposición previa a ella. Se ha descrito
además con sulfas, propiltiouracilo, difenilhidantoína, ácido para-amino-salicilato
(PAS), tiazidas, estreptomicina. Durante el acmé del cuadró clinico puede haber
consumo de complemento.
La manifestación cutánea más precoz de la enfermedad del suero es la presencia de
una banda sinuosa de eritema que aparece en las zonas laterales de manos, pies,
dedos de manos y pies y zonas laterales de manos y pies.
Hay depositos de Ig y c3 a nivel glomerular y cutáneo.
El tratamiento es sintomático y la enfermedad es autolimitada. En casos mas severos
se usan corticoides orales a dosis bajas.
298

CAPITULO 22
CALCINOSIS
Se la define como a la calcificación patológica del tejido conectivo subcutáneo y de los
tejidos. Las causas que pueden provocarla son:
Calcificación metástásica por hipercalcemia: se puede observar en
hiperparatiroidismo primario, hipervitaminosis D, sindrome de leche y alcalinos y
sarcoidosis.
Calcificación metastásica por hiperfosfatemia: se puede observar en insuficiencia
renal con hiperparatiroidismo secundario, hipoparatiroidismo y
pseudohipoparatiroidismo.
Calcinosis tumoral (lipocalcinosis granulomatosa): es una enfermedad rara que
afecta sólo al tejido celular subcutáneo y muscular de cadera, hombros y codos. Se
palpan masas multilobuladas calcificadas en muñecas, pies, costillas inferiores, sacro
e isquion. Pueden infectarse y presentar trayectos fistulosos.
Estos pacientes tienen hiperfosfatemia y aumento de la vitamina D. Las masas
contienen depósitos de fosfato de calcio y células multinucleadas. Se trata con dietas
bajas en fósforo y calcio y quelante de fósforo como el hidróxido de aluminio
Calcinosis asociada a colagenopatias: se la observa en la esclerodermia, sobre
todo en la variante llamada CREST, se localiza en extremidades, en falanges
terminales alrededor de las articulaciones y cerca de las eminencias óseas. En la
dermatopolimiositis puede ocurrir en su curso tardío la presencia de calcificaciones
difusas de piel, tejido subcutáneo y tejidos periarticulares que pueden incluir a
tendones y músculos.
299

CAPITULO 23
SINOVITIS REMITENTE SERONEGATIVA
CON EDEMA DE MANOS Y PIES (RS3PE)
Es una enfermedad articular rara caracterizada por poliartritis simétrica con sinovitis,
edema con fóvea en la cara dorsal de manos y piés y factor reumatoideo negativo. Las
articulaciones más comprometidas son las metacarpofalángicas, las interfalángicas
proximales, las muñecas, hombros, rodillas y codos. Suele afectar a pacientes añosos
de 70 a 80 años, siendo dos veces a uno más frecuente en varones.
A veces puede ser una manifestación paraneoplásica de cáncer de pulmón, gástrico,
linfoma no Hodgkin, mama, colon, próstata, vejiga. Puede asociarse con panarteritis
nodosa.
El diagnóstico diferencial incluye: la artritis reumatoidea, la sarcoidosis, la espondilitis
anquilosante, la artropatía psoriásica, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la
condrocalcinosis y la amiloidosis.
300

CAPITULO 24
SAPHO
Es una entidad clinica rara con una respuesta inmunológica aumentada y anormal
gatillada por una infección crónica y grave por Propionibacterium acnes con acné
grave. Estos pacientes tienen entre 13 a 22 años y presentan un aumento de los
inmunocomplejos circulantes. La afección se caracteriza por su comienzo febril y
brusco y por la presencia de:
Sinovitis con artritis periférica 92%
Acné que afecta rostro y dorso superior, severo y a veces ulcerante
Pustulosis en palmas de manos y plantas de pie
Esplenomegalia dolorosa
Hiperostosis
Osteolisis aséptica que simulan osteomielitis, multifocal y recurrente.
Los hallazgos radiológicos serían:
En la radiografia de tórax, en 80% de los casos hay hiperostosis, esclerosis e
hipertrofia sobre todo de la articulación esternoclavicular
En la radiografia de columna 38% de los casos afecta a la columna torácica con
espondilodiscitis, osteoesclerosis, osificación paravertebral.
En la radiografia de cadera en posición de Ferguson permite ver el compromiso
sacroiliaco, es común la afectación del hueso ilíaco.
En los huesos largos 30% de los casos afecta a la zona metadiafisaria sobre todo en
fémur distal y tibia proximal. Simula una osteomielitis pero no hay ni secuestro ni
abscesos. Puede haber compromiso de la mandíbula.
En el laboratorio tienen leucocitosis con neutrofilia y anemia de trastornos crónicos.
Hay eritrosedimentación elevada con aumento de los complejos inmunes circulantes,
puede haber proteinuria.
301

.
Tratamiento
Antibióticos para eliminar al Propionibacterium acnes (tetraciclinas)
Bifosfonatos para frenar la osteolisis
Meprednisona oral en dosis de 20 mg por día por dos meses, luego se disminuye
lentamente la dosis
Isotretinoína a partir del primer mes de tratamiento esteroideo, en dosis
progresivamente incrementadas hasta llegar a los 120 mg/kg
En los que no responden se puede usar infliximab.
CAPITULO 25
ENFERMEDADES GENÉTICAS DEL COLAGENO
OSTEOGENESIS IMPERFECTA
Es un trastorno hereditario que provoca fragilidad de los huesos debido a una
osteopenia generalizada. Otros signos frecuentes son las escleróticas azules,
alteraciones dentales (dentinogénesis imperfecta), una pérdida progresiva de la
audición e historia familiar positiva. Suelen tener fracturas múltiples durante la
lactancia y la infancia, que mejoran después de la pubertad y vuelven a sufrir
frecuentes fracturas en etapas posteriores de la vida. Las mujeres son especialmente
vulnerables a las fracturas durante el embarazo y después de la menopausia.
Clasificación clínica de Sillence
1. Osteogénesis imperfecta leve (tipos IA y B de Sillence)
2. Osteogénesis imperfecta mortal
3. Osteogénesis imperfecta gravemente deformante
4. Osteogénesis imperfecta de gravedad moderada
5. Osteogénesis imperfecta de tipo V
6. Osteogénesis imperfecta de tipo VI
7. Osteogénesis imperfecta de tipo VII
Osteogénesis imperfecta leve (tipos IA y IB de Sillence)
Los individuos afectados por una enfermedad de tipo I (tipos IA y IB de Sillence) tienen
una enfermedad leve a moderada en cuanto al cuadro clínico, el grado de deformidad
ósea y el aspecto radiológico del esqueleto. Abarcan el 60% de los casos de la
enfermedad.
La denominación del tipo A y B hace referencia a individuos con dentición normal (A) o
con dentinogénesis imperfecta (B). Estos sujetos suelen ser bajos para su edad,
aunque algunos individuos tienen una estatura normal. Pueden tener o no
302

deformidades óseas a pesar de haber presentado numerosas fracturas en las
extremidades.
El trastorno se trasmite de forma autosómica dominante, pero puede aparecer como
una mutación nueva, esporádica. .
La facies de los sujetos tiene un aspecto triangular característico, con una prominencia
leve de los huesos frontales y un estrechamiento anterior de la mandíbula. La piel
ocasionalmente es delgada y de textura algo laxa. Las escleróticas son azules, y el
tono varía desde un color azul gris oscuro a azul claro. En muchos pacientes de
mediana edad se produce un arco senil no relacionado con las anomalías lipídicas.
Pueden presentar otros defectos oculares, como escleromalacia, querotocono y
desprendimiento de retina.
Durante la segunda y tercera décadas de la vida, pueden detectarse una perdida
auditiva para altas frecuencias neurosensitivas o mixta característica. En la OI se han
descrito varias complicaciones neurológicas, como la invaginación basilar, la
hidrocefalia obstructiva y comunicante en lactantes, y un síndrome de compresión de
la medula cervical, con parestesias, debilidad periférica y perdida de control vesical en
adultos.
Pueden tener dilatación de la raíz aórtica con insuficiencia aórtica.
En la niñez suelen tener articulaciones hiperextensibles, pero ella es menos marcada
en adultos. Las luxaciones articulares no son frecuentes.
Estos pacientes pueden presentar un hipermetabolismo con sudoración profusa pero
su causa se desconoce. Por su fragilidad capilar presentan hematomas con facilidad..
Se han descrito hipercalciuria en el 36% de los casos de una población infantil con OI.
Se ha observado la formación incrementada de cálculos renales en varios pacientes
adultos.
Los pacientes con afectación leve pueden no tener fracturas al nacer, aunque
ocasionalmente se produce una fractura de clavícula o de una extremidad durante el
parto. La primera fractura puede producirse en la sala de recién nacidos con la
manipulación diaria, o cuando el lactante empieza a gatear. En general, estos
pacientes pueden presentar entre 5 y 15 fracturas antes de la pubertad, así como
varias fracturas traumáticas menores de los dedos o de los huesos pequeños de los
pies.
La frecuencia de las fracturas disminuye de forma espectacular después de la
pubertad, solo para aumentar en etapas posteriores de la vida. Es común encontrar
una escoliosis leve de aproximadamente 20 grados. Se observa osteopenia en los
cuerpos vertebrales y huesos periféricos, que progresa con la edad. A pesar de las
múltiples fracturas, los huesos largos suelen curar sin deformidad significativa.
La densitometría osea revela a cualquier edad revela un descenso significativo de la
masa ósea.
Ocasionalmente, esta justificado realizar un examen de muestras obtenidas por biopsia
ósea de la cresta iliaca. El microscopio óptico en un paciente con OI de tipo I muestra
hueso laminar, con ausencia de hueso fibrilar presente en tipos de OI mas graves. El
numero de osteocitos esta aumentado. En la OI leve, el recambio óseo es bajo, como
evidencian la reducción de superficie erosionada y la reducción de superficie
osteoides.
La OI de tipo I es secundaria a mutaciones que afectan a las cadenas polipeptídicas
alfa1 y alfa2 del colágeno tipo I. Los fibroblastos cultivados de individuos con OI leve
sintetizan cantidades de colágeno tipo I inferiores (aproximadamente, la mitad) a las
previstas. El nivel de ARNm de colágeno alfa1 (I) es la mitad del previsto, indicativo de
un gen de colágeno alfa1 (I) no funcionante o de una inestabilidad de su ARNm.
303

Osteogénesis imperfecta mortal
Aproximadamente el 10% de los pacientes con OI tienen esta forma neonatal grave de
la enfermedad, que suele ser incompatible con la supervivencia (1 de cada 20.000 a
60.000 nacimientos). La mayoría de los casos se debe a mutaciones somáticas
nuevas, aunque se han observado casos con herencia recesiva y casos con
mosaicismo germinal o somático en uno de los progenitores.
El peso y la estatura al nacer suelen estar disminuidos. Estos niños nacen con una
fragilidad ósea grave, y presentan múltiples fracturas intrauterinas en varias fases de
curación. Se han descrito casos de hidrops fetal. Puede producirse un
desmembramiento de la cabeza o de una extremidad durante el parto. Las escleróticas
son de color azul oscuro. La bóveda craneal esta notablemente hipomineralizada, lo
cual aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal. El cráneo parece grande en
comparación con un tronco acortado y extremidades deformadas. Las extremidades
pueden estar arqueadas y acortadas por fracturas intrauterinas.
Las radiografías de estos niños revelan un característico rosario costal, representando
callos sobre múltiples fracturas.
La puntuación de Apgar en estos pacientes refleja una insuficiencia pulmonar. La
reserva respiratoria esta limitada por el tórax pequeño y, probablemente, por una
musculatura torácica subdesarrollada. Suele producirse la muerte en un día en el 60%
de estos niños, y en el 80% hacia el final del primer mes.
El examen histológico del neonato afectado revela la presencia de hueso fibrilar. La
anomalía bioquímica común a la forma mortal de la OI es la capacidad gravemente
alterada de sintetizar y secretar colágeno tipo I.
Osteogénesis imperfecta gravemente deformante
La variante deformante de la Osteogénesis imperfecta (tipo III de Sillece) es la forma
clásica de la OI, y representa alrededor del 20% de los casos. La enfermedad suele
ser esporádica, auque se han descrito varias familias con más de un niño afectado.
Esta variante se caracteriza por una deformidad grave de las extremidades una
cifoescoliosis marcada, con acortamiento del tórax y retraso del crecimiento.
El grado de retraso del crecimiento es destacado, pues muchos pacientes no miden
más de 90 a 100 cm. Tienen un abombamiento frontal y una saliente occipital
característica, (deformidad en casco). Pueden tener un aplanamiento del cráneo en la
dimensión anteroposterior y un retraso del cierre de las fontanelas. La facies es
triangular, se produce un ensanchamiento de las hendiduras orbitales, que hace que
los ojos aparezcan en posición de ―puesta de sol‖. La platibasia por los huesos blandos
de la base del cráneo puede hacer que los conductos auditivos externos se inclinen
hacia delante a medida que la base del cráneo se hunde en las vértebras cervicales.
Ello puede conducir a hidrocefalia comunicante u obstructiva, parálisis de pares
craneales y lesiones de la motoneurona superior e inferior. Las complicaciones de la
invaginación basilar incluyen cefaleas, diplopías, nistagmo, neuralgia de pares
craneales, descenso de la función motora, disfunción urinaria y afectación respiratoria.
La mayoría de los pacientes tienes escleróticas blancas en la edad adulta, aunque se
observa una pigmentación azulada en la infancia, que puede persistir en algunos
pacientes.
Aproximadamente el 25% de los pacientes con OI de tipo III tienen trastornos de la
dentición y necesitan una atención dental constante durante la infancia. Se producen
alteraciones auditivas graves en el 10% de los pacientes.
Los huesos de estos pacientes son significativamente osteoporóticos, y se producen
fracturas múltiples en las extremidades superiores e inferiores y en los cuerpos
vertebrales, especialmente antes de la pubertad. Ello produce deformidad de
304

extremidades, pelvis y columna vertebral. Debido al pequeño tamaño del tronco y la
presencia de escoliosis, el volumen toráxico de estos pacientes está disminuido y la
insuficiencia cardiopulmonar puede ser un problema creciente durante la vida adulta.
Estos niños tienen la tendencia a ser hipotónicos y a tener articulaciones
hiperextendibles, de forma que el control de la cabeza y el desarrollo motor se retrasa.
La radiografía ósea muestra una osteopenia marcada, adelgazamiento del hueso
cortical, estrechamiento diafisario y ensanchamiento de la metafisis, que se fusiona en
una zona epifisaria displásica llena de remolinos de cartílago parcialmente calcificado
(es decir, deformación en palomita de maíz). La osteoporosis lleva al aplastamiento
vertebral, y la escoliosis es marcada.
El tórax en embudo o en quilla se añade a la deformidad torácica. La función pulmonar
esta disminuida por la distorsión de la columna y de la caja torácica, y puede empeorar
en la vida adulta. El deterioro de la función pulmonar es la principal causa de muerte
de estos pacientes. La espirometría y los estudios de volumen pulmonar son
esenciales para evaluar la función pulmonar.
Los estudios del sueño (polisomnografia) pueden revelar apnea del sueño. Pueden
requerir oxígeno domiciliario. La ventilación con presión positiva en forma de presión
positiva bifásica (BPAP) puede ser útil en pacientes con insuficiencia pulmonar
avanzada.
El diagnóstico prenatal en el primer trimestre se ha logrado con ecografía o
identificación de mutaciones del colágeno de tipo I con biopsia de las vellosidades
corionicas o células amnióticas aspiradas.
Osteogénesis imperfecta de gravedad moderada
Se hereda de forma dominante, y los casos esporádicos representan mutaciones
nuevas o un mosaicismo no identificado. Pueden existir fracturas al nacer, pero con
una frecuencia variable; algunos pacientes pueden tener la primera fractura mas tarde,
durante la primera década. Tienen deformidad ósea que afecta columna, tórax y
extremidades. Suelen tener baja estatura. Las escleróticas pueden ser azules en la
niñez, en la adultez pueden ser azules o blancas.
Estos pacientes tienen un cráneo anormal con un hueso occipital saliente. La perdida
auditiva se produce con menor frecuencia que en los casos anteriores. La
cifoescoliosis significativa es común, y puede progresar durante la adolescencia.
Tienen cierta hiperlaxitud articular y pies planos.
La mayoría de las fracturas se producen durante la infancia, y pueden repetirse en
mujeres posmenopáusicas o en hombres mayores de 50 años de edad. Después de
las fracturas, los huesos largos tienden a deformarse, produciendo dificultad al caminar
por lo que pueden necesitar un bastón, muletas o una silla de ruedas.
Las radiografías de los huesos largos y de los cuerpos vertebrales muestran
osteopenia marcada, con aplastamiento vertebral que afecta a las vértebras dorsales y
lumbares.
La primera anomalía estructural de la cadena alfa2 (I) que se demostró en esta forma
de OI fue una delección de 15 aminoácidos en la región helicoidal N-terminal de la
cadena alfa2 (I), consecuencia de una anomalía del corte y empalme que salto el exón
12.
Osteogénesis imperfecta de tipo V
Este fenotipo fue descrito por Glorieux en el 2000 como una variante dentro del grupo
heterogéneo de la OI de tipo IV. En la descripción inicial de siete pacientes con OI, el
fenotipo se distinguió por los criterios siguientes:
305

Los pacientes tenían antecedentes de fracturas entre moderadas y graves por un
aumento de la fragilidad ósea que afectaba a las extremidades y a los cuerpos
vertebrales.Los pacientes tenían una limitación de la pronacion y supinación del
antebrazo, por calcificación de la membrana interosea del antebrazo. No tienen
escleróticas azules.
Las muestras de biopsia ósea mostraron una aspecto tipo reticulado de las láminas
espaciadas de forma irregular. Su etiología no ha sido definida
Osteogénesis imperfecta de tipo VI
Este fenómeno de fragilidad ósea también se describió entre el heterogéneo grupo de
pacientes con OI de tipo IV. La característica saliente es la aparición precoz de la
primera fractura (4 a 18 meses de edad). El hueso parecía gravemente frágil. Las
escleróticas eran blancas o ligeramente azules. Todos los pacientes tenían fracturas
por aplastamiento vertebral. No se hallaron signos radiológicos clásicos de raquitismo,
pero los niveles séricos de fosfatasa alcalina estaban elevados. No se identificó
ninguna mutación del colágeno tipo I. Tienen un periodo de latencia de mineralización
prolongado en ausencia de signos clínicos de un defecto de mineralización. Sigue sin
conocerse la etiología.
Osteogénesis imperfecta de tipo VII
Este tipo se halló en una pequeña comunidad de Québec, Canadá. Es un trastorno
autosómico recesivo. El fenotipo, que incluye fracturas al nacer, escleróticas azules y
osteopenia, se describe como moderado a grave. Incluye rizomelia, deformidad de las
extremidades inferiores y coxa varo. El trastorno se ha localizado en el cromosoma
3p22-24. No se identifico ninguna mutación del colágeno tipo I en estos individuos.
TRATAMIENTO
El tratamiento con bifosfonatos, administrados por vía oral o parenteral a niños y
adultos, ha demostrado resultados favorables.
La administración intravenosa de pamidronato aumentó la masa ósea, disminuyó el
dolor óseo y disminuyo la incidencia de fracturas en niños con OI grave. Se utilizan
dosis de 1,5 mg/kg en intervalos de 3 meses en niños mayores de 3 años de edad, y
una dosis máxima de 60mg para adultos, en intervalos de 3 meses. Los artículos
publicados indican un aumento significativo de la masa ósea en niños además de un
descenso del 50% en la frecuencia de fracturas.
La administración oral de alendronato ha aumentado la masa osea en pacientes
adultos con OI.
Los principales efectos secundarios del tratamiento intravenoso con bifosfonatos son la
respuesta de fase aguda (24 horas después de la infusión) y la aparición de otitis y
desequilibrio vestibular en un pequeño numero de pacientes.
El régimen terapéutico actualmente recomendado incluye el uso de un bifosfonatos,
con suplementos adecuados de calcio y vitamina D.
Se usa la cirugía para corregir las deformidades y facilitar la carga de peso. Las
osteotomías múltiples y la realineación de un hueso deformado sobre clavos
intramedulares es una opción para muchos niños con un arqueamiento grave. También
se le recomienda al paciente que realice ejercicio físico dentro de sus posibilidades al
igual que la fisioterapia, para así no perder masa ósea secundaria a la inactividad.
SINDROME DE EHLERS-DANLOS
306

Es un grupo heterogéno de trastornos caracterizados por un aumento de la movilidad
articular, junto con un aumento de la elasticidad y fragilidad cutáneas.
Hay cinco tipos de SED, basándose sobre todo en la magnitud de la afectación de la
piel, las articulaciones y otros tejidos.
El tipo I es la forma grave y clásica de la enfermedad, y en el se encuentran tanto una
intensa hipermovilidad articular como las alteraciones cutáneas que dan a la piel una
textura aterciopelada, hiperextensible y con gran facilidad para desarrollar cicatrices.
El tipo II es similar al tipo I pero más leve.
En el tipo III, la hipermovilidad articular es mas notable que las alteraciones cutáneas.
En el tipo IV las alteraciones cutáneas son mayores que la hipermotilidad articular y
tienen una gran predisposición a la muerte súbita debida a la rotura de un gran vaso
sanguíneo o del intestino grueso.
El tipo V es similar al II pero con herencia ligada al cromosoma X.
El tipo VI suele distinguirse por la presencia de escoliosis, fragilidad ocular y una
deformidad cónica de la cornea (queratocono). Tienen déficit de la lisil hidroxilasa.
El tipo VII se caracteriza por una importante hipermovilidad articular y resulta difícil de
separar del tipo III, salvo por un defecto molecular característico del paso de
procolágeno de tipo I a colágeno.
El tipo VIII se distingue por las alteraciones periodónticas. .
Se acepta que la incidencia es de alrededor de 1 por cada 5000 nacimientos, aunque
en una población predominantemente negra se ha observado una incidencia mayor.
Los tipo I, II y III agrupan a la mayoría de los pacientes diagnosticados.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los pacientes tienen una cara característica parecida a un loro, con una amplia raíz
nasal y pliegues en los epicantos. Pueden tener las orejas hipotónicas, y la tracción de
las orejas o de los codos revela la hiperextensibilidad de la piel. Al traumatizar la piel,
puede aparecer una herida abierta, en ―boca de pez‖. La piel al tacto es suave o
―aterciopelada‖ ello suele apreciarse al acariciar los antebrazos. Se encuentran
cicatrices atróficas onduladas, hiperpigmentadas en la frente, bajo el mentón y en las
extremidades inferiores (conocidas como cicatrices en papel de fumar o de aspecto
papiráceo). Típicamente las lesiones cutáneas curan lentamente después de una
lesión o una intervención quirúrgica. La capacidad de tocarse la punta de la nariz con
la lengua (signo de Gorlin) es también una prueba de la hiperextensibilidad tisular.
Pueden palparse seudotumores moluscoides (tumores subcutáneos violáceos de 0,5 a
3cm de tamaño) en el tejido sobre los antebrazos y las extremidades inferiores, y
pueden observarse en las radiografías. Los seudotumores son quistes calcificados que
contienen grasa que se producen sobre puntos de presión, como los codos.
La aparición de equimosis ante mínimos traumas sólo se ve en las formas más graves.
Las venas varicosas graves bilaterales son un problema común.
Las complicaciones pulmonares asociadas son neumotórax espontáneo,
neumomediastino y bullas subpleurales.
El prolapso de la válvula mitral y la insuficiencia tricúspides pueden complicar el SED
de tipo I. Se ha descrito dilatación de la raíz aórtica.
Los trastornos esqueléticos más comunes son la cifoescoliosis dorsolumbar, cuello
largo, en forma de jirafa, inclinación descendente de las costillas de la parte superior
del tórax y una tendencia hacia la inversión de las curvas normales cervical, dorsal y
lumbar. Ocasionalmente se observa un acuñamiento anterior de los cuerpos
vertebrales dorsales.
Pueden tener osteopenia pero se desconoce la razón.
307

DEFECTOS MOLECULARES
Se desconocen los defectos moleculares de las variantes de SED tipo I, II, III, y VIII.
La mayoría de los pacientes con tipo IV tiene un defecto de las síntesis o de la
estructura del procolágeno tipo III, lo que es compatible con el hecho de dichos
enfermos sean proclives a sufrir roturas espontánea de la aorta y del intestino, órganos
ambos ricos en colágeno tipo III.
El tipo VI se debe al déficit de lisil hidrolasa lo que provoca la síntesis de un colágeno
deficitario en su contenido hidrioxilisina, con la siguiente imposibilidad de formar
enlaces cruzados estables.
El tipo VII es un defecto de la conversión del procolágeno en colágeno en pacientes
con importantes hipermovilidad articular. Este defecto puede ser causado por
mutaciones que hagan que el procolágeno tipo I sea resistente a la escisión por el
procolágeno N-proteinasa o por mutaciones que reduzcan la actividad de esta enzima.
El tipo IX es un trastorno del trasporte del cobre también llamado Síndrome de Menkes
se debe a un defecto ligado al cromosoma X y se asocia a cutis laxa,
hipopigmentacion, pelo anormal (―retorcido‖), aneurismas vasculares, degeneración
neurologica y retraso mental. La causa de la enfermedad radica en la mutación de un
gen que codifica una ATPasa trasportadora de cobre.
El SED tipo X puede ser debido a defectos en la fibronectina.
TRATAMIENTO
El tratamiento de sostén es esencial para conservar la función articular normal y aliviar
las artralgias. Los programas de ejercicios y los ejercicios de estiramiento muscular
son útiles para mantener una actitud positiva en estos individuos, que pueden tener un
mal pronostico si la estabilidad y las superficies articulares están afectadas por una
actividad excesiva o por traumatismo crónico. La presencia de múltiples equimosis
plantea problemas sobre una diátesis hemorrágica, especialmente en el momento de
realizar la cirugía electiva. El reciente descubrimiento de secuencias proteicas tipo von
Willebrand en ciertas proteínas de la matriz da credibilidad a la impresión clínica de
que existe un leve defecto en la hemostasia.
SINDROME DE MARFÁN
El sindrome de Marfán es un trastorno autosómico dominante que afecta a 1 cada
10.000-20.000 individuos. Un 25% de los casos podrían deberse a mutaciones ya que
no tienen padres afectados. Su gravedad es muy variable. Aunque muchos médicos
consideran el trastorno según las anomalías clásicas oculares, cardiovasculares y
musculares estos pacientes también muestran una afectación significativa de pulmón,
piel y SNC. Se ha descubierto que estos pacientes tienen mutaciones del gen de la
fibrilina 1 (FBN-1) que es un componente fundamental de las microfibrillas asociadas a
la elastina. Estas microfibrillas son abundantes en los grandes vasos sanguíneos y en
los ligamentos suspensorios del cristalino.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Alteraciones esqueléticas: Los pacientes suelen ser altos tienen extremidades
largas. Los dedos y las manos son largos y finos y tienen aspecto de araña
(aracnodactilia). Muchos pacientes tiene graves deformaciones torácicas como
depresión (pectus excavatum), protrución (pectus carinatum) o asimetría. La escoliosis
308

suele ir acompañada de cifosis. Son frecuentes el paladar ojival y arcos pedios altos o
pies planos. Algunos enfermos muestra hipermovilidad articular, aunque ello no es
fenómeno frecuente.
Alteraciones cardiovasculares: A partir de la primera infancia, comienza a
desarrollarse un prolapso de la válvula mitral que en alrededor de la cuarta parte de los
pacientes progresa a una regurgitación mitral de intensidad progresiva, debida a la
redundancia de las valvas, el estiramiento de las cuerdas tendinosas y la dilatación del
anillo valvular. La dilatación de la raíz de la aorta y de los senos de valsalva puede
detectarse por ecografía ya durante la vida intrauterina. La velocidad con la que se
produce la dilatación es imprevisible, pero puede llegar a causar insuficiencia aórtica y
disección y rotura de la aorta. Es probable que las tensiones físicas y emocionales, al
igual que el embarazo, aceleren este proceso.
Alteraciones oculares: suelen ser miopes por presentar alargamiento del globo
ocular. Tienen mayor incidencia de cataratas y dislocación del cristalino.
En la piel de hombros y nalgas suelen tener estrías. Son frecuentes las hernias
inguinales y en las incisiones la aparición de eventraciones.
A nivel pulmonar pueden tener neumotórax espontáneo.
Suelen ser individuos delgados con escaso tejido adiposo subcutáneo.
El principal diagnóstico diferencial es con la homocistinuria. Es una enfermedad
autosómica domínate recesiva. Las características de este trastorno del metabolismo
son el fenotipo marfanoide, con laxitud articular, escoliosis, luxación del cristalino,
osteoporosis de inicio precoz, trombosis vascular que afectan arterias y venas por
aumento de la actividad coagulante y el efecto citotóxico de la homocisteina sobre las
células endoteliales vasculares, y retraso mental leve. La deficiencia de cistationina
beta sintasa (CBS) es la causa más común de la homocistinuria.
En todos los pacientes en los que se sospeche el diagnostico debe hacerse una
exploración con lámpara de hendidura para visualizar el cristalino y un
ecocardiograma. Además hay que descartar la homocistinuria con la realización de un
analisis de cianuro-nitroprusiato para la presencia de disulfuros en orina.
TRATAMIENTO
La esperanza de vida de estos pacientes era de aproximadamente 32 años en 1972.
Sin embargo, el control cuidadoso, incluida la monitorización ecocardiográfica cada 6
meses del diámetro de la raíz aórtica y su cirugía precoz cuando supera los 45mm ha
aumentado la esperanza de vida hasta 41 años en 1993 y hasta 61 años en 1996.
Cabe destacar que la supervivencia es menor en los varones.
No existe un tratamiento definido, pero por varios años se ha empleado tratamiento
con β-bloqueantes como el propanolol ya que estas drogas retrasan o previene la
dilatación aortica.
La escoliosis tiende a ser progresiva y, si supera los 20 grados, debe tratarse con
férulas mecánicas y fisioterapia o con cirugía, si es mayor de 45 grados.
El cristalino luxado no debe extirparse quirúrgicamente, salvo que sean ineficaces los
medios convencionales para corregir la visión.
PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO
309

Es una enfermedad genética del tejido conectivo con deficiencia en las fibras
elásticas y compromiso de la piel, ojos y vasos sanguíneos. Afecta tanto a hombre
como a mujeres, la lesión asienta en el cromosoma 16 y hay formas autosómicas
dominantes y recesivas.
En el examen histopatológico hay una hiperproliferación de fibras elásticas en la
dermis media, que puede fragmentarse y calcificarse. En los vasos ello puede
producir una esclerosis arteriolar con aparición de microaneurismas. Puede haber
engrosamiento del endocardio auricular. En la retina, la membrana de Bruch se
calcifica y se fragmenta.
El cuadro clinico se caracteriza por presentar:
d) pápulas amarillentas en las superficies flexoras: cuello, ingle, hueco
poplíteo, fosa cubital, zona periumbilical y mucosa bucal.
e) Estrías angioides en retina y hemorragias macular con riesgo de ceguera.
f) Hemorragia digestiva gástrica en 10% de los casos
g) Hipertensión por compromiso de la vasculatura renal
h) Oclusión vascular periférica
i) Aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular, infarto agudo de
miocardio y angor abdominal
La enfermedad no tiene tratamiento específico.
.
CAPITULO 26
TUMORES ARTICULARES
TUMORES ARTICULARES BENIGNOS
SINOVITIS VILLONODULAR PIGMENTARIA
Es una proliferación exuberante y progresiva de la sinovial que afecta a una sola
articulación, por lo común a mujeres de alrededor de 30 años. La sinovial adopta un
color amarronado y presenta vellosidades grandes y nódulos pediculados. Hay
hiperplasia de las células sinoviales con acúmulos de células multinucleadas y
gigantes. La sinovial invade el tejido subsinovial, cartílago y hueso.
Las pacientes se presentan con dolor y tumefacción articular. Las articulaciones
más comunmente afectadas son las rodillas pero se ha descrito compromiso de
cadera, tobillo, calcáneo-cuboideo, codos y pequeñas articulaciones de manos y
pies. En la radiología articular hay una disminución del espacio articular con
erosiones y quistes subcondrales. La punción articular muestra un líquido hemático
rojo oscuro o negro con macrófagos que forman gotas de lípidos. El tratamiento es
la sinovectomía total o la radioterapia.
CONDROMATOSIS SINOVIAL
Son focos numerosos de proliferación metaplásica de cartílago articular de
apariencia normal en la sinovial o en las vainas tendinosas. Estos focos
cartilaginosos pueden calcificarse o desprenderse y caer en el interior del líquido
articular. Afecta a rodillas (con menos frecuencia a hombro, cadera o codo). Hay
dolor y derrame articular con disminución de la movilidad articular. En la radiografía
310

se obervan calcificaciones dentro y en la pared de la articulación. El tratamiento es
la sinovectomía, pero puede recidivar.
HEMANGIOMAS
Aparecen en la sinovial y en las vainas tendinosas sobre todo en rodilla con dolor y
derrame articular en niños. El líquido articular es sanguinolento. El tratamiento es la
extirpación.
LIPOMAS
Aparecen sobre todo en la rodilla a partir de la grasa ubicada a ambos lados del
tendón rotuliano o en las vainas tendinosas de manos, piés, muñecas o tobillos. Se
extirpan con cirugía.
SARCOMA SINOVIAL
Es una neoplasia maligna de la sinovial en rodilla (más raro en pie, tobillo, codo,
hmbro). Suele comenzar en tejido periarticular. Pueden tener zonas de calcificación
en su interior, crece con lentitud y no es muy doloroso. Pero metastatiza rápido en
pulmón. El tratamiento es la extirpación radical junto con el músculo adyacente, los
gangios regionales y luego radioterapia y quimioterapia. Tiene alta tendencia a la
recidiva local, y puede dar metástasis esqueléticas. Algunos autores prefieren la
amputación del miembro.
CAPITULO 27
FIBROESCLEROSIS IDIOPATICA MULTIFOCAL
Es una rara enfermedad inflamatoria caracterizada por la excesiva proliferación del
tejido fibroso, que puede provocar una combinación de las siguientes patologías:
a) Fibrosis retroperitoneal
b) Fibrosis mediastinal
c) Pseudotumor orbitario
d) Contractura de Dupuytren
e) Hiperplasia linfoide
f) Enfermedad de Peironie
g) Vasculitis
h) Tiroiditis de Riedel
i) Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante
j) Fibrosis testicular
k) Paquimeningitis
Se suele presentar alrededor de los 60 años y es 3 veces a uno más común en
varones.
Las formas más comunes de presentación son:
a) con fibrosis retroperitoneal pura
b) con fibrosis retroperitoneal, fibrosis mesentérica, pulmonar, periarticular con
paniculitis subcutánea
c) colangitis esclerosante con fibrosis retroperitoneal y tiroiditis de Riedel.
d) Otras combinaciones menos comunes.
311

La fibrosis retroperitoneal cursa con compresión de los uréteres con hidronefrosis
bilateral e insuficiencia renal crónica obstructiva. Pueden tener compresión de la
vena cava inferior con edemas seversos y venas varicosas con mayor riesgo de
trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar. Por compresión epidural y de los
nervios pueden tener dolor, debilidad muscular y parestesias. Pueden presentar un
dolor indefinido en el abdomen bajo, region lumbosacra o flancos.
La fibrosis mediastinal es más rara produce sindrome de la vena cava superior y
compresión de las estructuras nobles del mediastino.
La metodologia de estudio de estos pacientes es con tomografía computada,
resonancia magnética, urograma excretor, centellograma con galio o con indio 111.
La confirmación requiere biopsia bajo tomografía, mediastinoscopía o exploración
quirúrgica.
CAPITULO 28
ENFERMEDADES RARAS POR
DEPOSITO DE CRISTALES O CUERPOS EXTRAÑOS
ARTICULARES
ENFERMEDAD POR CRISTALES DE HIDROXIAPATITA
Es una artritis por depósito de cristales que aparece en pacientes ancianos con
compromiso preferencial del hombro con fuerte tendencia a la destrucción articular
(hombro de Milwaukee). Afecta tambien, caderas, rodillas y produce artritris erosiva en
los dedos de la mano, Evoluciona a la deformación y a la inestabilidad articular. La
punción del líquido articular revela menos de 2000 celulas. Hay dolor articular y
discapacidad intensa. Los cristales se depositan en la sinovial, en la cápsula articular,
tendones, bursas y superficies articulares. En la radiografías pueden verse
calcificaciones en el interior o en el exterior de las articulaciones o en ambos sitios y se
ven cambios erosivos y destructivos de la articulación. Los cristales sólo se pueden
identificar por microscopio electrónico.
Se trata con aspiración del derrame, y AINEs o colchicina durante dos semanas o
infiltración de corticoides intraarticular.
ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE CRISTALES DE OXALATO
Se produce como consecuencia de:
f) oxalosis primaria o hereditaria: estos pacientes suelen morir a los 20 años por
nefrocalcinosis e insuficiencia renal crónica. Produce un cuadro articular
agudo y crónico
g) oxalosis secundaria: aparece secundariamente a falla renal crónica
Los depósitos de cristales se encuentran en hueso, cartílago articular, sinovial y zonas
periarticulares. Produce una sinovitis aguda. Su presencia persistente como cristales
312

de oxalato de calcio puede estimular a las células sinoviales que proliferan y liberan
enzimas con uan artropatía crónica y progresiva. Afecta con mayor frecuencia manos,
muñecas, codos, rodillas y tobillos y pies.
Radiológicamente hay condrocalcinosis o calcificaciones del tejido blando
El líquido sinovial no es inflamatorio, tiene menos de 2000 leucocitos por ul con
predominio de neutrófilos. Los cristales son bipiramidales con refringencia intensa y se
tiñen de rojo con alizarina S.
Se los trata con AINEs, hidroxicloroquina, infiltraciones de corticoides e intensificando
la diálisis, no deben recibir vitamina C ya que los oxalatos provienen de su
metabolismo.
SINOVITIS POR CUERPO EXTRAÑO
Es una sinovitis provocada por el pinchazo de un cuerpo extraño en la articulación, en
general espinas de vegetales, astillas de madera, espinas de pescados y erizo de mar.
Es menos frecuente que ocurra por pinchazos con sustancias metálicas o presencia de
siliconas, sílice, metales, goma o cristales en la articulación. Se han observado
sinovitis por reacción ametales, plásticos o cementos de las prótesis articulares.
Son más comunes en carpinteros, campesinos, jardineros, pescadores, manipuladores
de pescados, aficionados a los deportes acuáticos, adictos a drogas y niños. Las
articulaciones más afectadas son las manos y las rodillas.
La sinovitis puede tardar semanas o meses en aparecer, a partir del evento traumático.
Muchos tienen una presentación como sinovitis crónica y recurrente.
El líquido articular es turbio o hemático con celularidad variable entre 2000 a 100000
con predominio de polimorfonucleares. Es raro que se detecte material extraño en el
análisis del líquido de la punción.
En la radiografia a veces pueden detectarse cuerpos radiodensos como metales,
espinas de pescado o de erizo de mar.
Se puede recurrir a la ecografía, la tomografía y la artroscopía.
La biopsia articular muestra inflamación y a veces la presencia de células gigantes de
cuerpo extraño. Puede haber granulomas en un tercio de los casos. Evolucionan
espontáneamente a la curación. Una minoría requiere sinovectomía amplia y lavado
articular.
CAPITULO 29
ENFERMEDADES QUE AUMENTAN
LA DENSIDAD OSEA
Diferenciamos la osteoesclerosis que es el aumento de la densidad del hueso
trabecular, de la hiperostosis, que es el aumento del hueso cortical. Las principales
causas que pueden producir aumento de la densidad osea son:
a)Metástasis tumoral en hueso
b) Esclerosis tuberosa
313

c) Sarcoidosis
d) Enfermedad de Paget
e) Osteonecrosis
f) Osteomielitis
g) Mielofibrosis
h) Mieloma múltiple
i) Mastocitosis
j) Linfoma
k) Osteodistrofia renal
l) Osteomalacia o raquitismo por hipofosfatemia
m) Hiperparatiroidismo
n) Hipoparatiroidismo
ñ) Intoxicación con metales pesados
o) Hipervitaminosis A y D
p) Fluorosis
r) Osteoesclerosis por hepatitis C
s) Osteopetrosis
OSTEOPETROSIS
Se distinguen 4 tipos de osteopetrosis:
a) autosómica recesiva (maligna)
b) autosómica dominante (benigna)
c) asociada a déficit de la isoenzima de la anhidrasa carbónica tipo II
d) secundaria al uso de bifosfonatos.
En esta enfermedad ocurre un defecto en el funcionamiento del osteoclasto. La
cavidad de la médula ósea no puede formarse. Está impedido todo el proceso de
remodelamiento del hueso, y se forma un hueso inmaduro, con aumento de la
densidad ósea pero frágil.
En la forma maligna infantil hay falta de desarrollo de los senos mastoideos y
paranasales. Los agujeros de salida del cráneo son pequeños y ello puede provocar
compresión de los pares craneanos como el nervio óptico, los oculomotores y el nervio
facial. Hay fracturas, disminución del crecimiento, dentición retardada, hematopoyesis
en el hígado y en el bazo con hepatoesplenomegalia, tienen baja estatura, nistagmo y
una cabeza de gran tamaño. Mueren en los primeros 10 años de vida de anemia,
hemorragias o sepsis.
La forma beninga tiene fracturas frecuentes, parálisis facial, sordera, osteomielitis
mandibular, falla de la médula ósea, trastornos visuales, artrosis, deficiencia mental y
sindrome del tunel carpiano.
Los que tienen déficit de la anhidrasa carbónica tienen retardo mental, corta estatura,
fracturas y calcificación cerebral, con acidosis renal tubular proximal y distal.
En la radiología estos pacientes tienen;
a) un aumento generalizado de la densidad ósea con osteoesclerosis e hiperostosis
b) se observan bandas alternantes en la zona metafisaria que está engrosada,
dichas áreas tienen alternancia de un patrón denso y uno radiolúcido. Se habla de
metáfisis conforma de Erlenmeyer.
c) Cráneo engrosado y denso con poca neumatización de senos paranasales y
mastoides
d) Vértebras engrosadas y densas
314

En el laboratorio tienen aumento de la fosfatasa acida y aumento de la CPK de origen
cerebral.
El tratamiento en las formas malignas es el transplante de médula ósea. En las formas
benignas se ha intentado dosis altas de vitamina D con restricción del calcio en la dieta
e interferón gamma, ya que ambas mediadas estimulan la actividad del osteoclasto. Se
ha usado además meprednisona. Se debe efectuar descompresión quirúrgica de los
nervios afectados.
CAPITULO 30
ACONDROPLASIA Y OTRAS CAUSAS DE ENANISMO
La principal causa de enanismo es la acondroplasia (70% de los casos). Son pacientes
con miembros cortos y tronco de altura normal con aumento de la curvatura espinal y
un crecimiento distorsionado del cráneo. Es una enfermedad autosómica dominante,
es una mutación del gen 3 del receptor del factor de crecimiento del fibroblasto. Se
ubica en el cromosoma 4p16.3.
Las características clínicas salientes de la acondroplasia son:
315

a) Mano anormal con espacio persistente entre el dedo mayor y el dedo anular
b) Piernas arqueadas
c) Hipotonía muscular
d) Torso de tamaño normal con miembros cortos, en particular menor longitud de
muslo y brazo.
e) Frente prominente
f) Estenosis del canal espinal: dolor lumbar, parestesias, paraplegías, incontinencia a
los 20 a 30 años
g) Cifosis y lordosis
h) Pueden nacer con hidrocefalia
i) Tienen apnea del sueño desde la niñez.
j) Pueden presentar como complicacion severa estenosis del foramen magno: con
aumento de la muerte súbita del lactante, cianosis y cuadriparesia.
k) Puente de la nariz deprimido
l) Hipoplasia de la parte media de la cara
m) Disminución del pasaje de aire por la nariz
n) Prognatismo y malaoclusión dental
o) Braquidactilia
p) Excesivos pliegues cutáneos en muslo.
q) Suelen tener otitis recurrentes en la infancia.
La altura que alcanzan los varones es 131 cm y las mujeres 124 cm. La inteligencia
es normal, La expectativa de vida es 10 años menor que la media de la población
El tratamiento con hormona de crecimiento ha demostrado que puede mejorar la
talla final alcanzada por estos pacientes.
Otras causas de enanismo son:
Enanismo hipofisario
Sindrome de Laron
Sindrome de Turner
Hipotiroidismo infantil
Displasia espondilo-epifisaria congénita
Displasia distrofica
Psudoacondroplasia
Hipocondroplasia
Sindrome de Noonan
Osteogénesis imperfecta
Mucopolisacaridosis
Enfermedad por depósito de sustancias anormales.
CAPITULO 31
REUMATISMO PALINDRÓMICO E
HIDRARTROSIS INTERMITENTE
El reumatismo palindrómico es llamado también sindrome de Hench y Rosenberg. Se
presenta con episodios recurrentes y recidivantes de artritis y periartritis aguda. Es
poco frecuente, representa el 1% de las consultas reumatológicas. Aparece entre los
30 a 60 años.
316

Los ataques comienzan de madrugada en forma aguda, alcanzan su máxima
intensidad en 24 hs y ceden en 1 a 3 días. Afecta una a dos articulaciones con dolor
calor y eritema local. A veces adopta un patrón migratorio. Las articulaciones más
frecuentemetne afectadas son rodillas, muñecas, hombros y pequeñas articulaciones
de la mano. Puede afectar columna vertebral y articulación temporomandibular. Estos
pacientes pueden tener rigidez matinal.
A veces los ataques afectan a las estructuras periarticulares como pulpejo de los
dedos, talones, nódulos subcutáneos en dedos, manos, y antebrazos en la superficie
dorsal.
Durante los ataques, está aumentada la eritrosedimentación y los reactantes de fase
aguda. El factor reumatoideo y el ANA son negativos. Puede estar aumentada la IgA.
La membrna sinovial muestra una inflamación inespecífica lo mismo que el líquido
sinovial que muestra un recuento de leucocitos variable.
El 5 al 10% remite espontaneamente, un 20 al 40% evoluciona a la artritis reumatoidea
y un 50 al 75% permanece con ataques recurrentes por años.
El tratamiento utiliza hidroxicloronina, metotrexato y si no responden se pueden usar
drogas contra el factor de necrosis tumoral como el etarnecept y el infliximab.
HIDRARTROSIS INTERMITENTE
Son pacientes que tienen episodios recurrentes de derrame sinovial en las rodillas sin
periodicidad fija, sin inflamación local ni sistémica. Es más común en mujeres y a
veces coincide con los periodos menstruales. Dura 2 a 4 días. No hay dolor pero si
limitación funcinal. El laboratorio, y el líquido sinovial son normales, la histología
sinovial es normal. Se trata con apliacción intraarticular de rifampicina u oro radiactivo.
CAPITULO 32
SINDROME DE HIPERLAXITUD O
HIPERMOVILIDAD ARTICULAR
Son pacientes que tienen articulaciones con un grado excesivo de hiperextensibilidad o
hipermovilidad. Se la clasifica en dos grupos:
h) Hiperlaxitud no complicada con patrón autosómico dominante o autosómico
recesivo
i) Hipermotilidad complicada con luxaciones (sindrome de Ehlers Danlós tipo XI)
autosómico recesivo
317

Se excluyen del cuadro los pacientes con sindrome de Ehlers Danlos, Marfán y
Larsen-Stickler.
Criterios diagnósticos
1- Aposición pasiva del pulgar sobre la superficie anterior del antebrazo
2- Hiperextensión del codo mayor de 10º.
3- HIperextensión de la rodilla mayor de 10º.
4- Puede apoyar las palmas en el piso al flexionar el tronco
5- Hipermovilidad de dorsiflexión del pie y eversión del pie.
Pueden tener artralgias, dolor en la zona lumbar y es común que presenten
espondilolisis y espondilolistesis. Presentan subluxaciones articulares y esguinces con
mucha facilidad.
A veces pueden tener un habito marfanoide (son muy altos y delgados, con
aranodactilia y relación extensión de los brazos con la estatura menor de 0,89).
Es común que sean miopes, tengan caída de los párpados, prolapso rectal y uterino,
hernias, escleróticas azules, estrías cutáneas, várices en miembros inferiores, prolapso
de la válvula mitral, bursitis y tendinitis y epicondilitis. Tienen con frecuencia artrosis o
condrocalcinosis en manos y rodillas. Hay aumento de la dislocación congénita de
cadera, pueden tener síndrome de artritis y artralgias episódica juvenil.
318

LO AGUDO EN
PATOLOGIA OSTEOARTICULAR
319

CAPITULO 1
ARTRITIS VIRALES
Los principales virus que provocan artralgias o artritis son:
Hepatitis A: hay artralgias y rash en 12% de los casos, pero es raro que tengan
artritis. Esta sólo ocurre en los pacientes con formas recidivantes crónicas por la
presencia de altos titulos de crioglobulinas IgG e IgM.
Hepatitis B: los sintomas articulares ocurren por el depósito de inmunocomplejos y por
la presencia de crioprecipitados. Hasta en 20% de los casos puede haber artralgias y
artritis simétrica migratoria o aditiva sobre todo en los pródromos de la enfermedad. Es
más común en la mujer, puede afectar a cualquier articulacion pero es más común en
manos y rodillas con envaramiento matinal. Se asocia a rash. Los síntomas duran días
a semanas, pero desaparecen cuando ocurre la ictericia. En la piel hay erupciones
maculopapulares o urticarianas. Tienen aumento de las transaminasas, aumento de
los inmunocomplejos circulantes y disminución de los niveles de complemento. Los
portadores de hepatitis B crónica pueden tener artritis con una mayor persistencia en el
tiempo.
Hepatitis C: los infectados crónicos pueden tener artralgias, mialgias, es común el
depósito de crioglobulinas. Hay artritis en 3 al 17%, suele ser en la mayoría de los
casos similar a la artritis reumatoidea, y en un tercio de los casos es oligoarticular.
Parvovirus B19: produce la 5ta enfermedad o eritema infeccioso con artralgias o
artritis con rash. Los sintomas articulares los padecen los niños en 7% de los casos y
el 55% de los adultos infectados. Es más común en mujeres. Se presenta como una
artritis poliarticular simétrica con compromiso de las manos. En niños es oligoarticular y
afecta sobre todo a la rodilla. Es común el envaramiento articular.
El diagnóstico se confirma con la serología para el virus. A veces tienen factor
reumatoideo positivo y anticuerpos antinúcleo positivos pero sólo transitoriamente. El
tratamiento es con AINEs, suele durar unos 15 días.
Rubeola: El 28% de las mujeres y el 5% de los varones afectados tienen artritis, que
suele aparecer una semana antes del rash y dura hasta una semana luego de que el
rash se ha establecido. Es una artritis simétrica, migratoria y aditiva que resuelve en 15
días. Afecta a las pequeñas articulaciones de las manos, muñecas y rodillas, pueden
tener tenosinovitis y sindrome del tunel carpiano. Se confirma con la serología viral. El
tratamiento es sintomático.
Virus alfa: son virosis transmitidas por mosquitos. Se han descrito en Australia (virus
rio Ross y Barmah virus, virus Sinbdis) en Africa (virus Igbo-ora, Sinbdis, O´nyongnyong,
Chikungunya), en Eruropa (virus Sindbis), en America del Sur (virus Mayaro) y
en Asia (virus Chicungunya). Estos virus persisten en los macrófagos sinoviales y
estimulan la liberación de linfoquinas. Cursa con artritis, fiebre y rash. Dura de 3 meses
a un año. Se diagnostican con serología. Producen leucopenia, trombocitopenia y
linfocitosis, el tratamiento es con AINEs.
Virus Dengue: produce intenso dolor muscular, óseo y articular con fiebre (fiebre
quebrantahuesos), con leucopenia, trombocitopenia y aumento de las transaminasas
320

Parotiditis: produce una poliartritis migratoria de grandes y pequeñas articulaciones
con poca fiebre. Dura pocas semanas. La serologia es positiva, hay leucocitosis y
aumento de la eritrosedimientación.
Enterovirus: son infecciones por virus ECHO o Cocksakie, la artritis es rara y el
manejo es sintomático
Adenovirus: la artritis es rara
Varicela: lo más común es la monoartritis de rodilla con inflamación y limitación del
movimiento. Requiere artrocentesis para descartar la artritis séptica.
Citomegalovirus: se ha descrito una poliartritis severa en inmunocomprometidos o
transplantados con compromiso de las rodillas.
Herpes: la artritis es rara
Epstein Barr: puede haber artralgias, la artritis es rara
HIV: puede producir varios cuadros clínicos
--- sindrome articular doloroso: dura 24 hs con dolor óseo y articular en miembros
inferiores asimétrico. Lo tienen el 10% de los afectados, el tratamiento es sintomático.
--- Artritis asociada a HIV: dura 6 meses afecta articulaciones de miembros inferiores
con un patrón oligoarticular. En algunos pacientes puede ser destructiva, se trata con
AINEs o hidroxicloroquina.
--- Sindrome linfocitosis infiltrativa difusa: produce un sindrome simil Sjögren con
artralgias, lo sufren el 4% de los casos
--- Dolor articular y artritis secundario a reconstrucción inmune cuando comienzan
tratamiento con antivirales, simula una artritis reumatoidea, es autolimitado y dura
pocas semanas
321

CAPITULO 2
ARTRITIS SEPTICA
Se denomina asi a la infección de la articulación nativa. En otros capitulos
abordaremos el tema de la artritis gonocócica, tuberculosa y protésica. Los factores
que predisponen a la infección articular son:
a) ancianos mayores de 80 años
b) diabetes
c) artritis reumatoidea, artrosis, artropatía de Charcot, gota y pseudogota
d) reciente cirugía en la articulación
e) abuso de drogas intravenosas
f) alcoholismo
g) infiltración reciente de una articulación con corticoides
Las fuentes de la infección pueden ser:
a) llegada por vía hemática a través de una bacteremia
b) Inoculación por procedimiento terapéutico en un articulación
c) Por contigüidad con infección del hueso
d) Por contigüidad con la piel (mordeduras)
e) Debe descartarse que la artritis no forme parte de una endocarditis
f) También debe descartarse la meningitis (7% de los casos tienen conjuntamente
artritis séptica)
g) Es raro que la artritis esternoclavicular surja como complicación de la
colocación de un catéter subclavio infectado.
h) Es raro que una artritis séptica de la cadera surja por una vía femoral infectada
i) Es raro que la artritis séptica de la cadera surja a partir de una enfermedad
diverticular o cáncer del colon con infección del retroperitoneo.
FISIOPATOLOGIA
Hay una sinovitis con un líquido articular purulento. El infiltrado sinovial libera
citoquinas y proteasas con degradación del cartílago. Las toxinas fabricadas por los
gérmenes aumentan el daño articular. Los principales gérmenes implicados son:
Estafiloco aureus
Estreptococos
Gram negativos en ancianos, neonatos, adictos e inmunosuprimidos
Neumococo
MANIFESTACIONES CLINICAS
Lo usual es una monoartritis con derrame articular y dolorosa. La más
frecuentemente afectada es la rodilla, 50% de los casos. Pero pueden afectarse
también muñecas, tobillos y caderas. Puede infectarse la sinfisis del pubis (es raro
pero se ve en atletas, adictos, postoperatorio de cirugía por incontinencia urinaria en
la mujer y tumores malignos pelvianos)
En 20% de los casos la artritis puede afectar varias articulaciones. Hay dolor calor,
rubor y tumefacción de la articulación con restricción de los movimientos, el
paciente tiene fiebre.
La articulación esterno clavicular o esterno manubrial se afecta con frecuencia en
los adictos a drogas intravenosas.
322

METODOLOGIA DE ESTUDIO
a) Punción del líquido articular con su cultivo. A veces la punción se hace bajo
control tomográfico. La cadera o la articulación sacroilíaca requiren una
cirugía para lograr la aspiración del líquido.
b) El líquido es purulento con un aumento de los leucocitos entre 50000 a
150000 células por mm3 a predominio neutrófilo. La glucosa está
disminuida, el ácido lactico está aumentado. La tinción con gram es positiva
en 40% de los casos
c) Radiología de la articulación afectada
d) Hemocultivos
e) Resonancia magnética o centellograma para la cadera y la articulación
sacroilíaca.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Gota
Pseudogota
Artritis reactiva
Artritis reumatoidea
Artritis gonococica
Artritis por Micoplasma
Artritis virales
TRATAMIENTO
a) cubrir en primer lugar a los cocos positivos con vancomicina 2 g por día (esta
droga cubre a los Estreptococos y Estafilocos aún a los resistentes)
b) Si el germen es un gram negativo se usa ceftazidime 1 g cada 8 hs +
amikacina 500 mg cada 12 hs.
c) El tratamiento dura de 14 a 21 días
d) Hay que efectuar drenaje del líquido articular con la primera aspiración,
mediante artroscopía o con cirugía. Si se hacen punciones aspiraciones
deben ser repetidas con frecuencia. Las punciones reiteradas deben mostrar
la progresiva mejoría del líquido articular
e) Colocación de valvas articulares para evitar la deformidad articular.
En lo que respecta al pronóstico, hasta un tercio de los casos quedan con secuelas
articulares, siendo estas más comunes en ancianos, o en articulaciones con
enfermedad preexistente. La mortalidad de los casos por Estafilococo aureus con
compromiso de más de una articulación con AR previa puede ser mayor del 30% de
los casos.
323

CAPITULO 3
INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR
La tasa de infección de las articulaciones protésicas es de 0,5 a 1% en la cadera,
0,5 al 2% en la rodilla, y menor al 1% en el hombro. Esto en centros de alta
complejidad del mundo desarrollado, en paises subdesarrollados dichas tasas
pueden llegar al 10% de los casos. La incidencia de la infección es mayor en los
dos años que siguen al reemplazo articular. Los dos factores que mejoran la cifra de
infectados son: a) realizar una profilaxis preoperatoria adecuada b) un quirófano con
flujo laminar de aire.
Otro problema es que la infección protésica requiere en muchos casos la remoción
del material protésico infectado para obtener su curación, y además los tratamientos
para erradicar el germen de la articulación suelen ser largos y prolongados.
Los agentes etiológicos más comunes son:
Estafilococo epidermidis (40% )
Estafilococo aureus (20%)
Flora mixta (10%)
Estreptococos (10%)
Enterococo (5%)
Gram negativos 5%
Anaerobios 5%
Sin detección germen 5%
Las infecciones tempranas luego de la cirugía suelen ser por Estafilococo aureus o
por gram negativos. Las más tardías enttre los 3 a los 12 meses luego de la cirugía
son más comúnmente producidas por Estafilococo epidermidis o Propionibacterium.
Los reemplazos de hombro se suelen infectar con frecuencia con Propionibacterium
acnes. Es rara la infección de una articulación protésica con Micobacterium
tuberculosis o micobacterias atípicas.
Clasificación en estadíos
Estadio 1- temprana hasta 3 meses de la cirugía
Estadío 2- de tres meses a un año luego de la cirugía
Estadío 3- tardia mayor de un año luego de la cirugía
En los dos primeros grupos el germen llega a la articulación durante el acto
quirúrgico, en cambio en el tercer grupo llega por vía hematógena por una
bacteremia.
Los factores predisponentes de la infección temprana y la retardada son a) infección
de la piel del paciente b) mal cuidado de la asepsia durante la colocación de la
prótesis c) mala profilaxis antibiótica d) dehiscencia de la sutura por infección.
Las tardías se deben a Estafilococo aureus en 50% de los casos por diseminación
hematógena a partir de una bacteremia
Los microorganismos se depositan en un biofilm que cubre los materiales protésicos
y se tornan muy resistentes a la remoción con antibióticos y fagocitos. La difusión
del antibiotico esta impedida en dicha zona lo que dificulta la erradicación de la
infección.
324

Los factores de riesgo que predisponen a la infección protésica son :
artritis reumatoidea u otra enfermedad sistémica
infecciones no articulares periquirúrgicas
cirugía de duración prolongada
exceso de personal presente en quirófano
sangrado o hematoma postoperatorio
edad avanzada
diabetes mellitus
inmunosupresión.
Manifestaciones clinicas
Forma temprana: hay dolor articular, derrame articular, eritema e induración de la
piel de la zona, drenaje por la herida y fiebre
Forma retardada: dolor articular persisten con o sin aflojamiento de la articulación
implantada. Fiebre en 50% de los casos y leucocitosis en 10% de los casos
Forma tardía: sintomas de infección aguda en una prótesis que hasta el momento
había funcionado bien.
Criterios positivos para el diagnóstico
a) Dos o más cultivos articulares positivos para el mismo germen con similar
resistencia. La muestra es tomada de la articulación o del tejido periarticular
b) Seno que comunica la prótesis con el exterior con salida de material purulento
c) Líquido articular purulento
d) Signos de inflamación articular y periarticular.
Metodología de estudio
a) Laboratorio: aumento de la eritrosedimentación y de la proteína c reactiva
b) Radiología articular: se puede obervar el aflojamiento del material protésico,
formación de neohueso en el periostio
c) Centellograma óseo con tecnecio 99m o con Galio 97 tiene un 40% de
especificidad y de sensibilidad
d) Punción articular con cultivo y gram del líquido obtenido (si es necesario la
punción puede hacerse bajo control tomográfico). El cultivo es positivo en 70%
de los casos
e) Biopsia de la sinovial o del tejido perisinovial que se envía a cultivo y a
examen histopatológico. El cultivo debe ser para gérmenes comunes,
aerobios y anaerobios. Algunos gérmenes pueden requerir cultivos
prolongados como el Propionibacterium, el Corynebacterium o los
peptoestreptococos.
f) Cultivo de un trozo de la prótesis (tiene mayor sensibilidad y especificidad).
TRATAMIENTO
Infección temprana: si no hay aflojamiento de la articulación, si los tejidos
periarticualres están bien y si se actúa con celeridad se aconseja el debridamiento
quirúrgico de la articulación seguido de antibióticos con lo que se obtiene el éxito en
30% de los casos. El debridamiento puede ser quirúrgico o mediante artroscopía.
Infección retardada y tardía: requiren la remoción de la prótesis si hay aflojamiento
de ella, o si fracasa la estrategia anterior. El retiro puede hacerse:
325

1- en un tiempo, en la misma y única operación se saca la prótesis infectada y se
la reemplaza. Solo se usa en casos muy seleccionados con germenes poco
resistentes
2- en dos tiempos: en este caso se retira la prótesis, se efectua un debridamiento
quirúrgico de la zona y del hueso y se envía material a cultivo. En caso de ser
una rodilla se coloca un esapaciador de metacrilato impregnado con antibiótico.
Se coloca al paciente bajo tratamiento antibiótico intensivo por 6 semanas y
luego se reopera y se coloca otra prótesis. Con este sistema el éxito es del 90%.
Está en discusión si antes del reimplante es necesario tomar una nueva muestra
del sitio o si simplemente se confía en la ausencia de infección clínica. La
mayoría recomienda tomar la muestra cuando se trata de gérmenes muy
resistentes como Estafilococo, Pseudomona o Enterococo.
3- En aquellos pacientes con escasa cobertura cutánea, con tejido inadecuado
como para sostener la prótesis, con infecciones con germenes muy resistentes,
con una infección recurrente o luego de un re-imoplante se recomienda la
artrodesis (fusión de la articulación con pérdida de su movilidad). Ello mejora
mucho el dolor pero provoca acortamiento del miembro afectado con dificultad
para efectuar las tareas cotidianas.
4- En pacientes con osteomielitis con extensa osteolisis con severa pérdida de
masa ósea puede que la mejor opción sea la amputación.
En lo que respecta a la elección de los antibióticos se trata de aguardar los
resultados de los cultivos, sólo se comienza tratamiento empírico en el paciente
muy inestable o séptico.
Estafilococo aureus: si es meticlino sensible se trata con cefalotina 1 g cada 8 hs, o
con clindamicina 600 cada 8 hs.
La vancomicina se reserva para los casos meticilino resistentes, se puede usar
también teicoplanina, en ambos casos asociados a rifampicina 300 mg cada 12 hs.
Algunos autores luego de algún tiempo continúan por meses con tratamiento oral
con rifampicina + ciprofloxacina. La dificultad es que ya hay muchas cepas
resistentes a la ciprofloxacina.
Estafilococo epidermidis. Se trata como el Estafilococo meticilino resistente
Estrepcococo: Penicilina 16000000 UI por dia cada 4 hs, o ceftriaxona 1 g cada 12
horas. Si es alérgico o resistente Vancomicina
Enterococo: ampicilina 14 g por día o Vancomicina
Gram negativos ceftazidime 1 g cada 8 hs + aminoglucósido. Suelen tener mala
evolución.
Propionibacterium acnes: Penicilina 16000000 U o ceftriaxona 1 g cada 12 hs,
vancomicina si es resistente
Anaerobios: metronidazol
Tuberculosis: drogas antituberculosas
Hongos: anfotericina B o fluconazol suelen requerir remoción de la prótesis
Cultivos negativos: vancomicina + ciprofloxacina.
El tratamiento antibiótico se recomienda que dure 6 semanas con catéter periférico
que puede ser usado además en domicilio.
Algunos autores administran antibioticos por via oral por periodos prolongados de 6
meses a dos años. Se condiera a esto como una terapia supresiva de la infección,
pero lo que ocurre es que solamente se postpone el fracaso y en algunos enfermos
ello termina con el aflojamiento de la prótesis o la reaparición de la infección luego
de dicho período.
Se estan empezando a usar cementos para prótesis embebidos en antibióticos.
326

CAPITULO 4
ARTRITIS E INFECCIÓN GONOCOCICA DISEMINADA
Ocurre en 0,5 al 3% de los pacientes con infección sexual gonocócica (blenorragia).
Tienen artritis y artralgias en su forma de presentación. Es más común en mujeres,
homosexuales o bisexuales. Muchas veces la infección previa fue asintomática con
compromiso mucoso siendo difícil su detección. . Hay 4 factores predisponentes: a)
infección con menstruación reciente b) en embarazo o postparto reciente c) con
deficiencias congénitas del complemento o adquiridas del complemento d) con lupus
eritematoso sistémico e) cepasde gonococo con ciertas particularidades.
Se cree que se ponen en juego en la afección ciertos mecanismos inmunes ya que a
veces hay hemocultivos, cultivos articulares o de la piel negativos, sólo se recupera el
germen en 50% de los líquidos sinoviales y en 30% de los hemocultivos.
Manifestaciones clinicas
Se presenta con una triada de poliartralgias con tenosinovitis, lesiones cutáneas y
artritis que puede ser purulenta. A veces sólo presentan la artritis purulenta. Es raro
que se complique con endocarditis, meningitis, o osteomielitis. Los pacientes tienen
fiebre alta con escalofríos.
La tenosinovitis afecta tendones de muñecas, dedos de la mano, tobillo y dedos del
pie.
En la piel se suele encontrar dos a 10 lesiones cuyo aspecto más común es pustular o
vesico-pustular. Más raramente puede presentar máculas hemorrágicas, pápulas,
bullas o nódulos, a veces puede tener lesiones urticarianas, o eritema nodoso o
multiforme.
La poliartritis afecta más comúnmente a rodillas, muñecas, tobillos y es asimétrica.
Metodologia de estudio
Punción articular y análisis del líquido sinovial. El recuento de blancos del líquido es
anormal de alrededor de 50.000 células por mm3, con glucosa baja y LDH elevada.
Efectuar una serie de hemocultivos
Cultivo de piel, uretra, cuello uterino y recto. Son positivos en el 50% de los casos
Serología para HIV y VDRL por la coexistencia con otras infecciones venéreas.
Diagnostico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales son: la artritis séptica, las artritis por hepatitis
B, la artritis reumatoidea, la artritis psoriásica, la artritis reactiva, la fiebre reumática, la
endocarditis, la infección por HIV, la enfermedad de Lyme y la artritis viral.
Tratamiento
Ceftriazona 1 g intravenoso o IM por día
Como 2da opción cefotazime 1 g cada 8 hs
3er opción Espectinomicina 2 g Im cada 12 hs
4ta opción cefixima 400 mg oral
El tratamiento se extiende por 7 a 14 días. Si hay artritis purulenta requiere de drenaje
de la articulación con punciones reiteradas o con artroscopía.
327

Todos los pacientes deben recibir además doxiciclina 100 mg dos veces por día, para
cubrir además las infecciones sexuales por Clamidias. (si la paciente esta embarazada
se puede usar eritromicina en su lugar).
Se deben localizar y tratar los partenaires sexuales
Si el paciente presenta este cuadro de infección gonococica a repetición, hay que
descartar déficit de complemento.
CAPITULO 5
TUBERCULOSIS OSEA Y ARTICULAR
La tuberculosis ósea y articular representa el 2% de los casos de tuberculosis y el 25%
de los casos de presentación extrapulmonar.
Un 50% presentan lesiones de la columna vertebral por Mal de Pott lumbar o torácico
inferior (es menos común en la zona torácica superior o cervical), con frecuente
aparición de abscesos tuberculosos bilaterales paraespinales.
La artritis tuberculosa afecta sobre todo a la cadera y a la rodilla, suele ser
monoarticular, sólo en 10% de los casos afecta más de una articulación.
La llegada de los gérmenes es por vía hemática. Los germenes pueden permanecer
quiescentes durante años y reactivarse ante cualquier situación de inmunodepresión,
es raro el compromiso por contigüidad (del vértice del pulmón a la articulación atlantoaxoidea)
En la infección de la columna se afecta primero la parte anterior del cuerpo vertebral
con destrucción caseosa y luego la infección se disemina siguiendo el ligamento
vertebral anterior, termina provocando colapso vertebral con hernia discal. Se suele
producir un absceso tuberculoso que puede complicarse con un absceso epidural o
puede erosionar costillas o seguir al músculo psoas iliaco hacia la ingle.
El paciente puede sufrir compresión medular y quedar con gibas vertebrales como
secuela.
En las articulaciones periféricas se produce la destrucción progresiva de la articulación.
Manifestaciones clínicas
Tuberculosis vertebral: hay dolor local de semanas a meses con espasmo muscular y
rigidez. El paciente camina con pasos cortos por el dolor vertebrar. Hay fiebre, y
pérdida de peso en 40% de los casos. Puede ocurrir paraplejía.
Los abscesos frios que se producen a partir de las lesiones óseas tuberculosas
pueden afectar a costillas, pelvis, calota, huesos largos. Se presentan como masas
328

tumefactas, con poco dolor y sin signos locales de inflamación. El compromiso del
esternón puede verse en el postoperatorio de by pass coronario
Puede producir mastoiditis con compromiso del VII par, y afectar la sinfisis pubiana y la
articulación sacroilíaca.
Si afecta la cadera hay dolor tumefacción y pérdida de la función pero sin calor o
eritema en la zona. Un 30% tiene fiebre y pérdida de peso. Puede llegar a la total
destrucción articular con drenaje externo de la infección. Es raro que la tuberculosis
afecta a prótesis articulares.
Enfermedad de Poncet: es una poliartritis aguda y simétrica de grandes y pequeñas
articulaciones, por reactivación inmune en pacientes con tuberculosis pulmonar
extrapulmonar o miliar. No destruye a la articulación y desaparece con el tratamiento
anti tuberculoso en pocas semanas.
Metodologia de estudio
PPD 2 UT es + en el 90% de los casos, pero si es negativo no lo excluye.
Radiología del tórax, sólo 50% tienen evidencia de tuberculosis activa pulmonar
Radiología de la columna frente, perfil y oblicuas: se ve el compromiso vertebral, y el
absceso paravertebral, hay borramiento del borde del músculo psoas, puede haber
lesiones osteolíticas vertebrales.
Radiologías de rodilla y cadera
Resonancia magnética de columna o de la articulación afectada
Biopsia de la zona afectada con cultivo
Tratamiento
Se harán 9 a 12 meses de tratamiento con 4 drogas antituberculosas, usualmente
isoniazida, pirazonamida, rifampicina y etambutol. Si por alguna razón no se puede
usar rifampicina el tratamiento será más prolongado. Pueden requerir cirugías para
descomprimir y estabilizar la columna y drenar el material infectado.
329

CAPITULO 6
BURSITIS
Las bursas son estructuras con forma de saco que protegen al tejido blando de las
prominencias oseas. Hay más de 150 en todo el cuerpo y se dividen en superficiales y
profundas. Las superficiales son subcutáneas y separan a la piel del periostio y de los
ligamentos. Las profundas sirven para evitar la fricción entre tendones y huesos. Las
bursas contienen células sinviales que producen una pequeña cantidad de líquido
lubricante.
La bursitis puedeser inflamatoria o infecciosa. Las causas infecciosas tienen por
principal agente al Estafilococo aureus y requieren punción del líquido de la bursa para
diagnóstico y ulterior tratamiento antibiótico. Las bursitis inflamatorias puras se tratan
con AINEs o corticoides orales, a veces requiere de infiltraciones con corticoides.
Las bursitis más frecuentes son:
a) Subacromial (subdeltoidea): cursa con dolor en el hombro al realizar
movimientos con los brazos sobre la cabeza.
b) Trocantérea: dolor en la cara externa de la cadera y parte superior del muslo, la
rotación externa y la abducción de la cadera producen dolor.
c) Olecraneana: en la cara posterior del codo (se debe excluir en esta localización
infección o gota).
d) Aquilea: por encima de la inserción del tendón de Aquiles.
e) Retrocalcánea: en la parte posterior del talón con edema en la cara interna o
externa del talón.
f) Isquiática
g) Del psoas ilíaco
h) De la pata de ganso: es una inflamación de la bolsa del músculo sartorio en la
cara interna de la tibia, por debajo de la rodillla y del tendón de la pata de ganso,
hay dolor al subir escaleras y dolor a la presión en la zona.
i) Prerotuliana (descartar gota e infección)
BURSITIS SEPTICA
Las bursitis superficiales pueden producirse a partir de la llegada de gérmenes desde
la piel subyacente, o por progresión de una celulitis o por la llegada hematógena de
germenes.
Las infecciones en las bursas profundas no son comunes, pueden ocurrir
secundariamente a inoculación al efectuar una infiltración articular o por contigüidad de
una artritis séptica o por vía hematógena.
Manifestaciones clínicas
Hay dolor calor, rubor y tumefacción en la zona con fiebre, leucocitosis, neutrofilia y
aumento de la eritrosedimentación.
El agente causal en 85% de los casos es el Estafilococo aureus, y le siguen luego los
Estreptococos. Son menos frecuentes el Enterococo, los gram negativos y los
anaerobios, un 20% son polimicrobianas.
Se han descrito raros casos por tuberculosis, brucelosis, micobacterias atípicas,
Cándida, algas, esporotricosis
Metodologia de estudio
330

Se debe aspirar el líquido de la bursa para cultivo bajo control ecográfico, se debe
efectuar además el recuento de leucocitos en el líquido que suele ser mayor de 2000
por mm3, suelen tener glucosa baja en el líquido. En las infecciones profundas se
requiere tomografía computada o resonancia magnética. Se puede solicitar serología
para Brucelosis.
Diagnóstico diferencial
Es con la artritis séptica, la bursitis por cristales, la celulitis, la hemobursa, y la bursitis
no infecciosa
Tratamiento
1-Clindamicina o trimetoprima sulfametoxazol +rifampicina oral si el cuadro es leve.
2- Si es severo vancomicina intravenosa 2 g por día
Se tratan durante 14 días.
Se asocia a drenaje por aspiración percutánea. Los casos más severos o profundos
pueden requerir de cirugía de drenaje y aún bursectomía.
331

CAPITULO 7
HEMARTROSIS
Es la presencia de sangrado en el interior de una articulación. En general es
uniarticular con dolor articular y derrame articular. Su confirmación requiere de una
punción articular.
El líquido articular de la hemartrosis puede ser rojo, rosado o marrón. La presencia de
glóbulos de grasa en el líquido sugiere una fractura intraarticular con pasaje de grasa
de la médula del hueso al líquido sinovial. El liquido del sangrado articular no coagula,
si el líquido coagula se deberá sospechar que proviene del propio trauma de la punción
articular. Si centrifugamos el líquido de la punción, si el centrifugado de claro indica
que la hemorragia se debió al trauma de la punción, si el centrifugado es xantocrómico
implica que había un sangrado previo a la punción.
CAUSAS DE HEMARTROSIS
1- Trauma articular: en este caso suele haber dolor severo, la sangre proviene de la
lesión del tejido blando, o de fractura ósea u osteocondral, cuando ocurre
tumefacción de rápida evolución se sospechará ruptura ligamentaria, ósea o daño
severo al cartílago. La mayoría de las hemartrosis de la rodilla se relacionan con
ruptura de ligamentos o de meniscos. En 70% de los casos corresponde a la
ruptura del ligamento cruzado anterior, 10% a ruptura meniscales, 15% a
subluxación o dislocación de la rótula y 5% a fracturas osteocondrales o ruptura del
ligamento cruzado posterior o de la capsula articular. Se solicitarán radiografías de
la rodilla antero-posterior, lateral, patelar, y para visualizar el tunel de la rodilla, si
las radiografías son negativas pero se presume una lesión grave se puede solicitar
una tomografía computada o una resonancia magnética (permite ver mejor el
cartílago y los ligamentos). A veces puede ser necesaria una artroscopía para
evaluar el daño.
2- Lipohemartrosis: es una hemartrosis en la cual el líquido articular tiene gotas de
grasa, se produce por fracturas intracapsulares o severa lesión de partes blandas
intraarticular. A veces en las radiografías se observa un doble nivel líquido, el
diagnóstico se confirma con radiología, tomografía, resonancia y la punción
articular.
3- Postoperatoria: luego de artroscopía o reemplazo articular de rodilla
4- Trastorno de la coagulación no hemofílico
5- Hemofilia: tienen hemartrosis entre 85% de los hemofílicos severos, pueden
ocurrir a lo largo de la vida y comienzan a edades muy precoces alrededor de los 3
años. Afecta rodilla, cadera, hombro, codo, tobillo a veces puede ser bilateral. En el
momento agudo la articulación está dolorosa, edematosa y caliente con un rango
de motilidad reducido. Si no se trata adecuadamente los efectos tóxicos de la
sangre en la articulación producen hipertrofia sinovial, fibrosis y pérdida de la
motilidad articular. La enfermedad tardía puede evolucionar a disrupción del
cartílago articular y aparición de geodas subcondrales, cambios osteoporóticos del
hueso con lesiones compatibles de severa artrosis.. Estos pacientes deben ser
estudiados con resonancia magnética.
6- Artrosis: es muy raro que ocurra hemartrosis en ella.
7- Artropatía de Charcot
8- Artritis séptica
332

9- Escorbuto (déficit de vitamina C)
10- Tumores articulares: pueden ser malignos metastáticos, pero lo más común son
las tumoraciones benignas.
El hemangioma sinovial es frecuente en la rodilla en niños, puede producir
hemartrosis recurrente y dolorosa.
Sinovitis vellonodular pigmentaria: es un tumor benigno de crecimiento lento y
localmente invasivo, puede aparecer en rodilla, cadera, tobillo y codo. Tienen
episodios reiterados de dolor tumefacción y hemartrosis, en la rodilla puede
provocar atrapamiento de la rodilla con pérdida de la movilidad normal. El líquido
sinovial es marrón oscuro o hemorrágico. El diagnóstico se confirma con la biopsia
articular luego de ver imágenes sospechosas en la resonancia magnética nuclear.
Se tratan con sinovectomía por artroscopía o quirúrgica.
TRATAMIENTO GENERAL
Incluye como medidas generales la inmovilización de la articulación afectada, hielo y
compresión en el momento agudo. Pueden requerir AINEs u opiáceos según la
magnitud del dolor. La aspiración del liquido articular puede aliviar mucho el dolor.
333

CAPITULO 8
OSTEOMIELITIS
La osteomielitis es una inflamación ósea provocada por la infección del hueso con
organismos piogénicos. Se la clasifica según la rapidez de su aparición en aguda
(dentro de las dos semanas del evento desencadenante) subaguda (entre las dos
semanas a dos meses del evento desencadenante) a crónica más allá de los dos
meses del evento desencadenante.
Desde el punto de vista de su etiologia se clasifica en:
Hematógena: a partir de una bacteremia con llegada de los gérmenes al hueso a partir
de la sangre.
Por contigüidad con un foco infeccioso: por ejemplo secundario a una úlcera por
decúbito, o a un pie diabético o una mordedura humana o de animal.
Secundaria a fractura expuesta
Secundaria a la colocación de material protésico óseo.
Secundaria a cirugía osea
Secundaria a implante dentario
Vertebral (será tratada en capítulo aparte)
Hay factores sistémicos que favorecen su aparición como: inmunodepresión,
malnutrición, falla renal o hepática, diabetes mellitus, hipoxia crónica, postración en
cama
Hay factores locales que favorecen su aparición: linfedema, éstasis venoso, fibrosis
radiante, vasculopatias periféricas, neuropatías periféricas
La osteomielitis aguda es más común en niños, es hematógena y afecta a la metáfisis
de los huesos largos, hay signos locales de inflamación y dolor con fiebre, las
articulaciones adyacentes a la zona afectada tienen un rango de movilidad reducida. El
diagnóstico se confirma con:
j) aspiración de pus del hueso afectado
k) cultivo positivo de material obtenido de biopsia del hueso
l) Hemocultivos positivos
m) Cambios radiográficos compatibles
El Estafilococo aureus es responsable del 90% de los casos producidos por vía
hematógena. El Estreptococo pyogenes y el Haemophilus influenzae son dos causas
comunes en niños.
Metodología de estudio
Los pacientes tienen leucocitosis, desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria, y
neutrofilia, eritrosedimentación elevada, aumento de la proteína C reactiva. Los
hemocultivos son positivos en el 50% de los casos. La palpación del hueso en la zona
profunda de una ulceración diabética en el pie se correlaciona altamente con la
presencia de osteomielitis con un valor predictivo del 89%.
Radiografía de las partes oseas afectadas: las manifestaciones radiológicas tardan
dos semanas en aparecer, se observa osteolisis, reacción perióstica, y secuestros (son
fragmentos óseos de hjueso necrosado separado del hueso normal por tejido de
granulación).
334

Centellograma óseo con Tc99m metilene difosfonato: permite detectar las zonas
afectadas, pero también se pueden ver como hipercaptantes lesiones producidas por
reparación de fracturas, artrosis, cambios postoperatorios lo que obliga a efectuar un
diagnóstico diferencial.
Resonancia magnética nuclear: se reserva para aclarar las situaciones dudosas con
los dos estudios anteriores.
Ecografia del hueso afectado: permite detectar colecciones líquidas (abscesos) y
periostitis.
La tomografía computada permite detectar pequeñas áreas de osteolisis en la
cortical del hueso y focos de gas o de cuerpos extraños en la zona afectada.
Biopsia del hueso: es necesaria para la toma de muestras para detectar el agente
microbiológico causal. No se deben tomar muestras de los trayectos sinuosos que
drenan al exterior a partir de la zona osteomielítica ya el que germen está contaminado
con la flora de la piel.
Diagnostico diferencial: descartar leucemias y linfomas con compromiso óseo,
celulitis y tumores óseos.
Osteomielittis subaguda y crónica
Son frecuentes en mayores de 16 años, suelen ser secundarias a una herida abierta
con exposición ósea o a una cirugía ósea. Clínicamente presentan dolor, eritema y
drenaje purulenteo alrededor del área afectada, se observan los tractos sinuosos de
drenaje en la piel, el hueso sufre deformidad, y el compromiso vascular del hueso
puede generar severa destrucción osea con inestabilidad del hueso afectado. Hasta en
25% de los casos puede haber infección asociada muscular y del tejido celular
subcutáneo. Se puede extender a la articulación adyacente con artritis séptica. Los
abscesos óseos que se forman se denominan abscesos de Brodie.
Los germenes implicados son:
Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis
Serratia marcesens
Pseudomona aeruginosa
E. coli
Salmonella o Neumococoen pacientes con infartos óseos por drepanocitosis
Bartonella hensellae en HIV +
Pasteurella multocida o Eikenella rodens en mordeduras de humanos o
animales
En inmunosuprimidos considerar hongos y micobacterias.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la osteomielitis incluye:
Para Estafilococos se usa vancomicina 2 g por día + rifampicina 300 cada 12 horas.
Para Gram negativos: Ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs.
Salmonella: ciprofloxacina 750 mg cada 12 hs.
Estreptococos: Penicilina 16000000 U por día intravenosa.
Enterococo: Ampicilina 1 g cada 6 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs o si es resistente
vancomicina.
335

Es común la presencia de anaerobios en mordeduras, pie diabético, úlceras por
decúbito, y osteomielitis por implantes dentarios en estos casos agregar al esquema
clindamicina 600 mg cada 8 hs.
Puede ser necesaria la limpieza quirúrgica con debridación de las zonas necróticas y
drenaje de los abscesos con procedimientos quirúrgicos para estabilizar el hueso.
En la osteomielitis agudas el tratamiento se mantiene durante 2 semanas a 4 semanas
En las osteomielitis crónicas requieren tratamiento intravenoso durante un mes y luego
tratamiento oral durante varios meses.
CAPITULO 9
ESPONDILITIS INFECCIOSA Y DISCITIS
Estas dos patologías se estudian juntas ya que su manejo clínico y tratamiento es
similar. La espondilitis infecciosa afecta más frecuentemente a varones mayores de 50
años, su incidencia está en aumento debido a: a) mayor frecuencia de bacteremias
intranosocomiales por mayor intervencionismo en las internaciones, b) aumento de la
edad de la población c) mayor incidencia de drogadicción por vía intravenosa.
Los gérmenes llegan a la columna por a) vía hemátogena c) por inoculación directa por
trauma o cirugía espinal d) por contigüidad por infección en tejidos adyacentes (ruptura
esofágica, absceso renal, lesiones aórticas infectadas). Es raro que ocurra
secundariamente a punción lumbar, mielografía, aortografía translumbar,
quimionucleolisis vertebral, discografía, inyección vertebral de esteroides, colocación
de catéter epidural o inyección epidural de esteroides.
336

Como las arterias segmentarias que irrigan a la columna se bifurcan y dan ramas para
dos vertebras contigüas, la osteomielitis vertebral produce destrucción de dos cuerpos
vertebrales adyacentes y del disco intervertebral. Es más común la afectación de
vértebras dorsales o lumbares.
Como complicación la osteomielitis vertebral puede producir: absceso epidural,
absceso subdural, y aún meningitis, abscesos paravertebrales retrofaríngeo,
mediastinal, subfrénico, retroperitoneal, o absceso del psoas y puede dar empiema
torácico.
Es raro que la infección en vez de comenzar en el cuerpo vertebral, comience en las
carillas articulares o en la apófisis odontoides.
El agente etiológico más común es el Estafilococo aureus (50% casos). Se han
descrito casos por gram negativos incluyendo Pseudomona, Cándida, Estreptococos
del grupo B y G (sobre todo en diabéticos). Como gérmenes raros se han descrito
casos por brucelosis, melioidosis, Salmonella, y amebas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hay dolor vertebral que empeora progresivamente a lo largo de semanas y empeora
por la noche. Puede presentarse además con síntomas de absceso epidural con dolor
radicular severo, y trastornos neurológicos con paraparesia o paraplejía y síntomas
sensitivos. Hay fiebre en 50% de los casos.
Al exámen físico hay dolor a la percusión del segmento vertebral afectado, con
disminución de la motilidad de la columna con espasmo de los músculos adyacentes a
la zona afectada. El miembro inferior puede estar ligeramente flexionado si hay
compromiso del psoas.
METODOLOGIA DIAGNÓSTICA
En el laboratorio hay leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda de la
fórmula leucocitaria, hay aumento de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva.
Los hemocultivos son positivos en 60% de los casos
Se solicitará radiografía de la columna frente, perfil y oblicuas con foco en el segmento
afectado: hay cambios destructivos en dos cuerpos vertebrales contigüos con colapso
del disco intervertebral entre ellos.
Tomografía computada torácica o abdominal: permite visualizar los cambios
vertebrales antes que la radiografía, y permite ver los abscesos propagados a partes
blandas.
Resonancia magnética de columna: es la mejor técnica. Permite la detección precoz
del 90% de los casos. En T1 hay una disminución de la intensidad de la señal en los
cuerpos vertebrales y en el disco mientras que en T2 hay un aumento de la intensidad
de la señal en el disco y en el cuerpo vertebral. El estudio permite además ver los
abscesos asociados.
El centellograma con tecnecio 99m puede ser util, lo mismo que el centellograma con
galio, ya que este radiotrazador se acumula en las zonas donde hay inflamación.
La biopsia vertebral guidada por tomografía permite tomar una muestra y cultivar para
germenes comunes, anaerobios, tuberculosis y hongos, tiene una sensibilidad del
60%, es más sofisticado efectuar una PCR del material aspirado para detectar el
agente causal. En algunas zonas hay que considera la toma de biopsia quirúrgica.
En todos los casos efectuar hemocultivos y ecocardiograma bidimensional para
descartar endocarditis.
TRATAMIENTO
337

Si el agente causal es un Estafilococo aureus, si es meticilino sensible se trata con
cefalotina 1 g cada 6 hs, si es meticilino resistente se usa vancomicina 2 g por día +
rifampicina 600 mg por día.
Si es por un Estreptococo se usa penicilina G 16000000 U por día, intravenosa cada 4
hs, o ceftriazona 1 g cada 12 hs. Si es resistentes se usa vancomicina 2 g por día
Si se trata de un gram negativo se trata con ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500
mg cada 12 hs.
Si los cultivos son negativos se trata con Vancomicina+ceftazidime+amikacina.
Si luego de 3 a 4 semanas de tratamiento la respuesta no es adecuada se debe
efectuar cirugía con toma de biopsia para cultivo.
El tratamiento de una espondilitis o discitis infecciosa debe durar 6 a 12 semanas, y
debe efectuarse seguimiento con resonancias magnéticas frecuentes.
Puede ser util confeccionar un corsé, y usar opiáceos para el dolor. Es importante el
reposo en cama
Se indica cirugía si:
n) la enfermedad progresa a pesar de los antibióticos
o) si hay signos de compresión medular o inestabilidad de la columna
p) si se requiere drenaje de absceso epidural u otro tipo de colecciones.
En la cirugía se efectúa el drenaje de las colecciones, debridamiento y fusión
intervertebral con injerto óseo. Quedan con dolor residual el 30% y un 5% puede morir.
CAPITULO 10
OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS POR CANDIDA
Ocurre con mayor frecuencia en pacientes con catéteres centrales a permanencia,
inmunocomprometidos, drogadictos y pacientes que han recibido múltiples planes
antibióticos de amplio espectro.
La Cándida llega al hueso o a la articulación por vía hematógena, es mas rara la
llegada por inoculación exógena en cirugía o por trauma o inyección intraarticular.
En los adictos intravenosos es muy frecuente la artritis séptica por Cándida de la
articulación esternoclavicular o costocondral.
Los pacientes presenten dolor vertebral o de las articulaciones afectadas. El dolor
vertebral dura 1 a 3 meses, y es más comúnmente dorsal bajo o lumbar. Un 20%
tienen síntomas neurológicos, 30% fiebre y los hemocultivos son positivos en el 50%
de los casos. Pueden tener endocarditis, endoftalmitis o manifestaciones cutáneo-
338

mucosas de Cándida. En el líquido sinovial el hallazgo de una sola colonia ya es
compatible con infección.
Se la trata con fluconazol o anfotericina B, puede requerir drenajes quirúrgicos.
BIBLIOGRAFIA
1- Saulsbury, Frank T. Henoch-Schonlein purpura. Current Opinion in Rheumatology 2001,
13:35-40.
2- Sneller, Michael C. Evaluation, treatment, prophylaxis of infections complicating systemic
vasculitis. Current Opinion Rheumatology 1998, 10:38-44.
3- Jayne, D. Evidence-based treatment of systemic vasculitis. Rheumatology 2000;39:585-595.
4- Gross, Wolfgang L. New concepts in treatment protocols for severe systemic vasculitis.
Current Opinion in Rheumatology 1999, 11:41-46.
5- Battagliotti, et al. Vasculitis sistémicas: Toma de decisiones. Rosario: ed. De la universidad
nacional de Rosario 1999, 5-12;122-134;
6- Danning et al. Vasculitis associated with primary rheumatologic diseases. Current Opinion in
Rheumatology 1998, 10:58-65.
7- E. William St. Clair, MD and Rex M. McCallum, MD. Cogan´s syndrome. Current Opinion in
Rheumatology 1999, 11:47-52.
8- Karyl S. Barron, MD. Kawasaki disease in children. Current Opinion in Rheumatology
1998, 10:29-37.
9- Hasan Yazici, MD, Sebahahattin Yurdakul, MD, and Vedat Hamuryudan, MD. Behcet
disease. Current Opinion in Rheumatology 2001, 13:18-22.
10-Sakane, T. Takeno M, Suzuki N, et al.: Behcet´s disease. N Eng J Med 1999, 341:1284-
1291.
11.- García-Porrúa et al. Erythema nodosum Arthritis and Rheumatism, American College of
Reumatology 2000, vol. 43, No. 3, March 2000, pp 584-592.
12.-Waltz KM, Long D, Marks JG Jr, Billingsley EM. Sweet’s disease and erythema nodosum:
the simultaneous ocurrence of 2 reactive dermatoses.Arch Dermatol 1999;135:62-6
13- Caroline O S. Savage, PhD, FRCP, Lorraine Harper, PhD, MRCP, and Mark Holland, BSc.
New findings in pathogenesis of antineutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Current
Opinion in Rheumatology 2002, 14:15-22.
14- Hewins P. Cohen Tervaert JW, Savage COS, et al.: Is Wegener´s granulomatosis an
autoinmmune disease. Curr Opin Rheumatol 2000, 12:3-10.
15- Harper L. Savage COS: Pathogenesis of ANCA-associated systemic vasculitis. J Pathol
2000, 190:349-359.
339

16- Yang JJ, Tuttle RH, Hogan SL, et al.: Antigens for anti-neutrophil cytoplasm autoantibodies
(ANCA) are on the surface of primed and apoptotic but not unstimulated neutrophils. Clin Exp
Immunol 2000, 121:165-172.
17- Harper L, Cockwell P, Adu D, et al.: Neutrophil priming and apoptosis in ANCA-associated
vasculitis. Kidney Int 2001, 59:: 1729-1738.
18- Hattar K, Sibelius U, Bickenbach A, et al.: Subthreshold concentrations of anti-proteinase 3
antibodies (c-ANCA) specifically prime human neutrophils for fMLP-induced leucotriene
synthesis and chemotaxis. J Leukoc Biol 2001, 69:89-97.
19- Griffith ME, Coulthard A, Pemberton S, et al.: Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)
from patients with systemic vasculitis recognize restricted epitopes of proteinase 3 involving the
catalytic site. Clin Exp Inmunol 2001, 123:170-177.
20- Van der Geld YM, Simpelaar A, Van der Zee R, et al.: Cytoplasmic antibodies to proteinase
3 in Wegener´s granulomatosis: epitope analysis using synthetic peptides. Kidney Int 2001,
59:147-159.
21- Russell KA, Fass DN, Specks U: Antineutrophil cytoplasmic antibodies reacting with the pro
form of proteinase 3 and disease activity in patients with Wegener´s granulomatosis and
microscopic polyangiitis. Arthritis Rheum 2001, 44:463-468.
22- Harper L, Radford D, Plant T, et al.: IgG from MPO-ANCA positive patients stimulates
greater activation of primed neutrophils than IgG from PR3-ANCA positive patients. Arthritis
Rheum 2001, 44:921-930.
23- Radford DJ, Lord JM, Savage COS: The activation of the neutrophil respiratory burst by antineutrophil
cytoplasm antibody (ANCA) from patients with systemic vasculitis requires tyrosine
kinases and protein kinase C activation. Clin Exp Inmunol 1999, 118:171-179.
24- Kettritz R, Schreiber A, Luft FC, et al.:. Role of mitogen-activated protein kinases in
activation of human neutrophils by antineutrophil cytoplasmic antibodies. J Am Soc Nephrol
2001, 12:37-46.
25- Ben-Smith A, Dove SK, Martin A, et al.: Autoantibodies from patients with systemic vasculitis
activate primed neutrophils via Fc gamma receptor dependent pathways. Blood 2000, 98:1448-
1455.
26- Nowack R, Schwalbe K, Flores-Suarez L-F, et al.: Upregulation of CD14 and CD18 on
monocytes in vitro by antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. J Am Soc Nephrol 2000,
11:1639-1646.
27- Schwarting A, Hagen D, Odenthal M, et al.: Proteinase 3 mRNA expressed by glomerular
epithelial cells correlates with crescent formation in Wegener´s granulomatosis. Kidney Int 2000,
57:2412-2422.
28- Tse WY, Williams J, Pall A, et al.: Antineutrophil cytoplasm antibody-induced neutrophil nitric
oxide production is nitric oxide synthase independent. Kidney Int 2001, 59:593-600.
29- Heeringa P, Bijl M, de Jager-Krikken A, et al.: Renal expression of endothelial and inducible
nitric oxide, and formation of peroxynitrite-midified proteins and reactive oxygen species in
Wegener´s granulomatosis. J Pathol 2001, 193:224-232.
30- Ricardo Blanco, Vicente Rodríguez-Valverde, Cristina Mata-Arnaiz y Víctor M. Martínez-
Taboada. Síndrome de Schöenlein-Henoch. Ver Esp Reumatol 2000; 27:54-65.
31- Lhote F, Cohen P, and Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-
Strauss syndrome. Lupus 1998;7:238:258.
32- Bosch X, Navarro M, López-Soto A, et al.: Primary polyarteritis nodosa presenting as acute
symmetric quadriplegia. Clinical and Experimental Rheumatology 1999; 17:232-234.
33- Hunder GG: Giant cell arteritis: review. Lupus, 1998.7:266-269.
34- Hunder GG: Giant cell arteritis in polymyalgia rheumatica. Am J. Med. 1997;102:514-516.
35- Myklebust G, Gran JT: A prospective study of 287 patients with polymyalgia rheumatica and
temporal arteritis, clinical and laboratory manifestations at onset of diseases and at the time of
the diagnosis. Br J Rheumatol, 1996, 35:1161-1168.
36- Nitsche A, Secundini R, Tarruella C et al: Necrosis de lengua como forma de presentación
de arteritis temporal. Revista española de Reumatología, 1996, Nro.8:65-66.
37- Font C, Cid MC, Coll-Vinent B, et al: Clinical features in patients with permanent visual loss
due to biopsy proven giant cell arteritis. Br. J. Rheumatol. 1997;36:251-254.
340

38- Hunder GG, Weyand CM: Sonography in giant cell arteritis. N. Engl. J. Med., 1997,
337:1385-1386.
39- Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, et al. Color duplex ultrasonography in the diagnosis of
temporal arteritis. N. Engl. J. Med. 1997;337:1336-1342.
40- Brack A, Martínez-Taboada V, Stanson A, et al. Disease pattern in cranial and large-vessel
giant cell arteritis. Arthritis Rheum., 1999, 42:311-317.
41- González-Gay MA, Blanco Rodríguez-Valverde V, et al.: Permanent visual loss and
cardiovascular accidents in giant cell arteritis-predictors and response to treatment. Arthritis
Rheum;1998:41:1497-1504.
42- González-Gay MA, García-Porrúa C, Salvarani C, et al. Diagnostic approach in a patient
presenting with polymyalgia. Clin. Exp. Rheumatol., 1999, 17:276-278.
43- Salvarani C, Hunder GG. Musculoskeletal manifestations in a population-based cohort of
patients with giant cell arteritis. Arthritis Rheum., 1999; 42:1259-1266.
44- Salvarani C, Cantini F, Macchioni P, et al. Distal musculoskeletal manifestations in
polymyalgia rheumatica. A prospective follow-up study. Arthritis Rheum., 1998; 41:1221-1226.
45- Olivieri I, Salvarani C, Cantini F. Remiting distal extremity swelling with pitting edema: a
distinct syndrome or a clinical feature of different inflammatory rheumatic diseases. J Rheumatol
1997; 24:249:252.
46- Caliani L, Paira S. Distal extremity swelling with pitting edema in polymyalgia rheumatica.
Arthritis Rheum., 1997; 40:1551-1552.
47- Proven A, Gabriel SE, O´Fallon WM: Polymyalgia rheumatica with low erythrocite
sedimentation rate at diagnosis. J. Rheumatol.1999; 26:1333-1337.
48- Cantini F, Salvarini C, Olivieri L: Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the
diagnosis of polymyalgia rheumatica. Ann. Intern. Med. 1998; 128:873-874.
49- Helfgott SM, Kieval R: Polymyalgia rheumatica in patients with a normal erythrocyte
sedimentation rate. Arthritis Rheum., 1996; 39:304-307.
50- González-Gay MA, Rodríguez-Valverde V, Blanco R, et al. Polymyalgia rheumatica without
significantly increased erythrocyte sedimentation rate. A more benign syndrome. Arch. Intern.
Med., 1997; 157:317-320.
51- Dwolatzky T, Sonnenblick M, Nesher G: Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica:
clues to early diagnosis. Geriatrics 1997; 52:38-40, 43-4.
52- Swannel AJ. Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis – diagnosis and management.
BMJ, 1997; 314:1329-1332.
53- Dasgupta B, Dolan AL, Panayi GS, et al. An initially double-bind controlled 96 week trial of
depot methylprednisolone against oral prednisolone in the treatment of polymyalgia rheumatica.
Br. J. Rheumato. 1998; 37:189-195.
54- Gran JT. Current therapy of polymyalgia rheumatica. Scand. J. Rheumatol. 1999;28:269-
272.
55- Pearce G, Ryan PF, Delmas PD, et al. The deleterious effects of low-dose corticosteroides
on bone density in patients with polymyalgia rheumatica. Br. J. Rheumatol., 1998; 37:292-299.
56- Dolan AL, Moniz C, Dasgupta B, et al. Effects of inflammation and treatmentt in bone
turnover and bone mass in polymyalgia rheumatica. Arthritis rheum., 1997; 40:2022-2029.
57- Mykeblust G, Gran JT. Steroid therapy in polymyalgia rheumatica and temporal arteritis.
Initial dose and maintenance dose in the first two years of treatment. Scand. J. Rheumatol.,
1998; suppl. 108:127.
58- Narvaéz J. Nolla-Solé JM, Clavaguera MT, et al. Long term therapy in polymyalgia
rheumatica – Effect of coexistent temporal arteritis. J. Rheumatol. 1999; 26:1945-1952.
59- Nesher G, Rubinow A, Sonnenblick M. Efficacy and regimens in temporal arteritis – a
retrospective study. Clin. Exp. Rheumatol., 1997;15:303-306.
60- Ferraccioli G, Salfi F, De Vita S, et al. Methotrexate in polymyalgia rheumatica: preliminary
results of na open, randomized study. J. Rheumatol. 1996;23:624-628.
61- Naschitz DE, Siobodin G, Yeshurun D, et al. A polymyalgia rheumatica – like syndromes as
presentation of metastatic cancer. J. Clin. Rheumatol., 1996;2:305-308.
62- Lim KL, Abdul Wahab R, Lowe J, et al: Muscle biopsy abnormalities in systemic lupus
erythematosus: Correlation with clinical and laboratory parameters. Ann Rheum Dis 53:178-182,
1994.
341

63- Lindgren S, Hansen B, Sjoholm A, et al: Complement activation in patients with primary
Sjogrens syndrome. An indicator of systemic disease. Autoimmunity 16:297-300, 1993.
64- Mitsias P, Levine SR: Large cerebral vessel occlusive disease in systemic lupus
erythematosus. Neurology 44: 383-393, 1994.
65- Mulder AHL, Morst G, van Leeuwen MA, et al: Antineutrophil cytoplasmic antibodies in
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 36:1054-1060, 1993.
66- Pease CT, Shattles W, Barrett NK, Mathi RN: The arthropathy of Sjogren´s syndrome. Br J
Rheumatol 32:609-613, 1993.
67- Rocca P, Siegel L, Cupps T: The concomitant expression of vasculitis and coagulopathy:
synergy for marked tissue ischaemia. J Rheumatol 21:556-560, 1994.
68- Suzuki A, Ohosone Y, Obana M, et al: Cause of death in 81 autopsied patients with
rheumatoid arthritis. J rheumatol 21:33-36, 1994.
69- Takeuchi T, Amano K, Sekine H, et al: Upregulated expression and function and of integrin
adhesive receptors in systemic lupus erythematosus patients with vasculitis. J Clin Invet
92:3008-3016, 1993.
70- Mitomo T, Funyu T, Takahashi T, et al. Giant cell arteritis and magnetic resonance
andiography. Concise communication. Arthritis Rheum., 1998;41:1702.
71- Taekema-Roelvink MEJ, Van Kooten C, Heemskerk E, et al.: Proteinase 3 interacts with a
111-kD membrane molecule of human umbilical endothelial cells. J Am Soc Nephrol 2000,
11:640-648.
72- Langford, Carol A. Chronic inmunosupressive therapy for systemic vasculitis. Current
Opinion in Rheumatology 1997, 9:41-47.
73- Kimberley FC y col Falling into TRAPS – receptor misfolding in the TNF receptor 1 asociated
periodic fever syndrome. Arthritis research and therapy 2007, 9: 217
74- Gattorno M, Pelagatti M y col Persistent efficacy of anakinra in patients with TNF receptor
associated periodic syndrome, Arthritis and rheumatism 2008, 58, nº5 1516-20.
75- Sexton DJ Vertebral Osteomyelitis and discitis mayo 2011 uptodate.com
76- Kauffman CA Candida Osteomyelitis and arthritis nov 2010 uptodate
77- Carek Peter, Dickerson LM Diagnosis and management of osteomyelitis in American family
Physician 2001, 63 : 2413-2421.
78- Shirliff ME, Mader JT Acute septic arthritis en Clin Microbiol Rev 2002, 15 (4) 527-544.
79- Dhawan R, Ahmed MM Hypertrofic Osteoarthropathy en emedicine.medscape.com /article
333735, nov 2008.
80- Zhang Z, Bridges L: Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am
2001;27:335-353.
81- Landewe RB, Boers M, Verhoeven A, et al: COBRA combination therapy in patients with
early rheumatoid arthritis: Long term structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum
2002;46:347-356.
82- Paulus HE, Di Primeo D y col Progression of Radiographic Joint Erosion During Low Dose
Corticosteroid Treatment of Rheumatoid Arthritis J Rheumatol 2000;27:1632-7
83-. Verstappen SM, Jacobs JW, van der Veen MJ. Intensive treatment with methotrexate in
early rheumatoid arthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early
rheumatoid Arthritis (CAMERA, an open –label strategy trial). Ann Rheum Dis 2007;66:1446-
1449.
84-Pearsall AW Adhesive capsulitis in emedicine.medscape.com/article/1261598.
85- Maldonado Cocco, JA.Reumatología Ed AP Americana de publicaciones. –Havas
MediaMedia. Año 2000.
86- Rheumatic Disease Clinics of North America (Edición Española) ―Esclerodermia‖, Volumen
5, Número 2, Virgina D. Steen, año 2003.
87-Crovetto M et. al. policondritis recidivante: a proposito de un caso, acta otorrinolaringología,
España 2003, 54:727-730.
88- Gonzalez Cortiñas M y colaboradores, Policondritis recidivante,revista cubana de medicina,
1999, 38(4):288-91.
89-Cervera Castillo H, Torres Caballero V, Policondritis recidivante tratada con metotrexate y
celecoxib,Rev. Med. IMSS, 2005, 43(3):243-245
342

90-Ramos Casales M, García Carrasco M y col Enfermedades autoinmunes sistémicas y
reumatológicas, editorial Masson, año 2005, pag 168-177.
91- Saez JA. Fascitis eosinofílica y enfermedades relacionadas. An Med Interna 1999; 16: 477-
83.
92- Jensen E, Hess B, Hunziker T. Eosninophilic fasciitis. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130:
156-60.
93- Saez JA. Eosinophilic fasciitis and related disease. An Med Interna 1999; 16: 477-83.
94- Naschitz JE, Rosner I, Rozenbaum M, Zuckerman E. Rheuma tic syndromes: clues to occult
neoplasia. Semin Arthritis Rheum 1999; 29: 43-55.
95- Varga J, Kahari VM. Eosinophilia-myalgia syndrome, eosinophilic fasciitis, and related
fibrosing disorders. Curr Opin Rheumatol 1997; 9: 562-70.
96- León Schurman, Alicia Bagur y colaboradores. ― Guias para diagnóstico, prevención y
tratamiento de la osteoporosis 2004‖, Sociedad Argentina de Osteoporosis,
97-Kaufman I, Shwartz D y col; Sjogren s Syndrome – Not justo Sicca: renal involvenme in
sjogren in syndrome, Scand J Rheumatol;37:213-213; 2008
98- Lew DP, Waldvogel FA Osteomyelitis Lancet 2004,364, 369.
99- G. Henriksson, R. Manthorpe and A. Bredberg; Antibodies to CD4 in primary Sjogren s
syndrome, R Rheumatology; 39;142-147; 2000
100- Maldonado Cocco, J y Citera G Reumatología. 1ª ed. A Ediciones Azzurras, Argentina,
Martinez, 2010.
101-Merkow RL, Pellici P Enfermedades de la mano en Reumatología Ed Paget SA y col,
Marban Madrid 2001.
102-Starkman HS, Brink S Limited joint mobility of the hand in diabetes mellitus. Diabetes care
1982; 5: 534-36.
103-Rozadilla A, Montaña E y col Limitación de la movilidad articular en pacientes con diabetes
tipo I. Med Clin (Barcelona), 1991, 96: 530-533
104-Starkman HS, Gleason RE y col Limited joint mobility of the hand in diabetes mellitus,
Annals of rheumatic diseases 1986; 45: 130-5.
105-Phalen GS Reflections on 20 years experience with the carpal tunnel syndrome. JAMA
1970; 212: 1365-9
106-Rothschild BC Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis en
emedicine.medscape.com/article/1258514.
107-Terry LM, Reema S viruses that cause arthritis Up to date.com, 2009.
108- Polk JR y Kagen LJ Dermatomiositis Reumatologia Marban 2001 Madrid 187.
Mevorach D y Paget S A Artritis reumatoidea en Reumatologia Ed Paget S Marban 2001
Madrid 192.
109-Kassan Stuart Sindrome de Sjögren Reumatologia Ed Paget S Marban 2001 Madrid 230.
110-Salmon JE, Kimberly RP Lupus eritematoso sistemico Ed Paget S Marban 2001 Madrid
236..
111- Spiera RF Esclerosis sistémica Ed Paget S Marban 2001 Madrid 252.
112- Schned E S Espondilitis anquilosante En Reumatologia Paget S Marban 2001 Madrid 269.
113- Markerson JA Artritis psoríasica En Reumatologia Ed Paget S Marban 2001, Madrid, 279.
114- Inman RD Sindrome de Reiter y artritis reactiva En Reumatologia Ed Paget S Marban
2001, Madrid, 284.
115- Fields TR y Scarpa NP Gota En Reumatologia Ed Paget S Marban 2001, Madrid, 288.
116-Beary JF, Lugan ME Osteoartritis En Reumatologia Ed Paget S Marban 2001, Madrid, 337.
117-Lane JM, Healey JH Osteoporosis En Reumatologia Ed Paget S Marban 2001, Madrid, 354
118- Russell RG Bisphsphonates front bench to bedside Ann N Y Acad Sci 2006, 1668: 367-401
119- Imboden J; Hellman D; Stone R Diagnóstico y tratamiento en reumatología, 1era edición,
México: Manual Moderno 2005, 504 Pág.
120- Bockenstedt LK enf de lyme Diagnostico y tratamiento en reumatologia, Ed Imboden J y
col, Manual moderno, mexico 2004, 349-359.
121- Bakst R, Merola JF, Franks AG Jr., Sanchez M, Perelman RO. Raynaud's
phenomenon: pathogenesis and management. J Am Acad Dermatol. 2008;59:633-653
343

122- Morel J, Deschamps V y col Charateristics and survival of 26 patients with paraneoplasic
arthritis. Ann Rheum Dis 2008: 67 244-247.
123- Butler RC, Thompson JM Paraneoplasic rheumatic disorders a review. Journal of the
Royal Society of Medicine vol 80, marzo 1987, 168-171
124- Koval-Bielecka O, Vandewe R y col Eular recommendations for the treatment of systemic
sclerosis Annals of Rheumatic Diseases Mayo 2009, vol 68, nº5 620-628.
125- Avoval J, Koval-Bielecka O y col Eular scleroderma trial and research group Annals of
Rheumatic Diseases, mayo 2009, vol 68, nº5 629-634.
126- Yu DT Clinical manifestations of ankylosing spondilitis in adults, uptodate mayo 2011.
127- Yu DT Back assessment and treatment of ankylosing spondilitis in adults, up to date mayo
2011.
128- Anandarajah A erosive osteoarthritis en www.discovery medicine. Com/Allen
Anandarajah/2010/05/20/erosive-osteoarthritis
129- Suros Batlló J, Surós Batlló A Semiología médica y técnica exploratoria, Ed Masson,
Barcelona 1999, Aparato locomotor, pag 875.
130- Hahn BH Lupus eritematoso sistémico, en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col Mc
Graw Hill Mexico, 2009, 2075-2082.
131- Lipsky PE Artritis reumatoidea en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col Mc Graw
Hill Mexico, 2009, 2083-2091.
132- Carapetis JR Fiebre reumática en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col Mc Graw
Hill Mexico, 2009, 2092-2095.
133- Varga J Esclerosis sistemica en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col Mc Graw Hill
Mexico, 2009, 2096-2106.
134 Moutsopolulus HM sindrome de Sjögren en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col
Mc Graw Hill Mexico, 2009, 2107-2108.
135- Taurog JD Espondiloartritis seronegativas en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col
Mc Graw Hill Mexico, 2009, 2109-2118.
136- Langford CA, Fauci AS Vasculitis en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col Mc
Graw Hill Mexico, 2009, 2119-2123.
137- Moutsopolulus HM enfermedad de Behçet en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col
Mc Graw Hill Mexico, 2009, 2132-2133.
138- Langford CA, Gilliland BC Policondritis recidivante en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci
AS y col Mc Graw Hill Mexico, 2009, 2133-2135.
139- Kastner DL Poliserositis familiar recurrente en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y
col Mc Graw Hill Mexico, 2009, 2142-2144.
140- Felson DT Osteoartrosis en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col Mc Graw Hill
Mexico, 2009, 2158-64.
141- Schumacher HR Chen LX Gota y artritis por cristales en Harrison Med Interna 17º, ed:
Fauci AS y col Mc Graw Hill Mexico, 2009, 2165-2168.
142- Madoff LC, artritis infecciosas en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col Mc Graw
Hill Mexico, 2009, 2169-74
143- Langford CA, Gilligand BC Fibromialgia en Harrison Med Interna 17º, ed: Fauci AS y col
Mc Graw Hill Mexico, 2009, 2175-2177
144- Tena Marsa X, Arnal Guimera C y col Artritis reumatoidea en Farreras Med Interna, 16º ed
Elsevier 2009, Barcelona, 1009-1016.
145- Tena Marsa X, Arnal Guimera C y col Artritis reumatoidea juvenil en Farreras Med Interna
16º ed Elsevier 2009, Barcelona, 1016-1020.
146- Sanmarti Sala R, Olivé Marques A y col Espondiloartritis seronegativas en Farreras Med
Interna 16º ed Elsevier 2009, Baqrcelona, 1020-1030.
147- Blanco García FJ, Tornero Molina J Artrosis en Farreras Med Interna 16º ed Elsevier
Barcelona 2009, 1031-1039.
148- Nollá Solé JM, Arita Cardenal X Artritis infecciosas en Farreras Med Interna, 16º Elsevier
Barcelona 2009. 1040-1045.
149- Pascual Goméz E, Battle Gualda E Artritis por cristales en Farreras Med Interna 16º ed
Elsevier Barcelona, 2009. 1045-1055
344

150- Duró Pujol JC Enfermedades hereditarias del colágeno en Farreras Med Interna 16º ed
Elsevier Barcelona 2009, 1055-1057.
151- González Macias, J Osteoporosis en Farreras Med Interna 16º Elsevier Barcelona 2009
1078-1085.
152- Piris Bernal P Osteomalacia en Farreras Med Interna 16º ed Elsevier Barcelona 2009,
1085-1088.
153- Carbonell Abelló J enfermedad de Paget en Farreras Med Interna 16º ed Elsevier
Barcxelona 2009, 1088-1090.
154- Vilardelll Tarres M, Ordi Ríos J Lupus eritematoso sistémico en Farreras Med Interna 16º
ed Eklsevier Barcelona 2009, 1101-1107
155- Vilardell Tarrés M, Fonollosa Pia V Esclerosis sistémica, esclerodermia, en Farreras Med
Interna 16º Elsevier Barcelona 2009, 1107-1111
156- Coll Daroca J, Ramos Casals M sindrome Sjögren en Farreras Med Interna 16º ed Elsevier
Barcelona 2009, 1112-1114.
157- Cervera Segura R enfermedad mixta del tejido conectivo en Farreras Med Interna 16º ed
Elsevier Barcelona 2009, 1114-1115.
158- Bosch gill JA y col Vasculitis en Farreras Med Interna 16ºed Elsevier Barcelona 2009,
1118-1134.
159- Lopez Solo A Policondritis recidivante en Farrerqas Medicina Interna 16ºed Elsevier
Barcelona 2009, 1137-1138.
160- Yague Ribes J, Buades Reines J Fiebres familiares periodicas en Farreras Medicina
Interna 16ºed Elsevier Barcelona 2009, 1138-1141.
161- Quan T, Kan I y col Diagnostic test in rheumatic diseases in Cecil Textbook of Medicine Ed
Goldman L y col, 22ºed Saunders EEUU 1627-1630.
162- Pyeritz RE Inherited diseases of conective disease en Cecil Textbook of Medicine Ed
Goldman L y col, 22ºed Saunders EEUU 1635-1641.
163- O‖Dell JR Rheumatoid arthritis en Cecil Textbook of Medicine Ed Goldman L y col, 22ºed
Saunders EEUU 1644-1654.
164- Inmam RD The spondiloarthropaties en Cecil Textbook of Medicine Ed Goldman L y col,
22ºed Saunders EEUU 1654-1660.
165- Chur PH Lupus erithematosus systemic en Cecil Textbook of Medicine Ed Goldman L y
col, 22ºed Saunders EEUU 1660-1670.
166- Wigley FM Esclerodermia en Cecil Textbook of Medicine Ed Goldman L y col, 22ºed
Saunders EEUU 1670-1677.
167- Naguwa D y col sindrome Sjögren en Cecil Textbook of Medicine Ed Goldman L y col,
22ºed Saunders EEUU 1677-1680.
168- Miller FW Polimiositis and DMP en Cecil Textbook of Medicine Ed Goldman L y col, 22ºed
Saunders EEUU 1680-84.
169- Bennett RM Fibromyalgia en Cecil Textbook of Medicine Ed Goldman L y col, 22ºed
Saunders EEUU 1710-1713.
170- West SG systemic diseases with arthritis en Cecil Textbook of Medicine Ed Goldman L y
col, 22ºed Saunders EEUU 1716-1719.
345