Evaluación videoelectroencefalográfica complementada con ...

L.M. MORALES-CHACÓN, ET AL
PACIENTES Y MÉTODOS
Se evaluó a 41 pacientes con crisis parciales complejas refractarias a tratamiento
médico de origen temporal presumible considerados candidatos al
tratamiento quirúrgico. Todos los casos fueron hospitalizados en la unidad
de telemetría video-EEG del Centro Internacional de Restauración Neurológica
y se les aplicó un programa de evaluación prequirúrgica protocolizado
en nuestra institución que comprendía historia clínica, anamnesis, examen
físico general y neurológico completo, sistema de monitorización video-
EEG (con la evaluación promedio de 16,2 crisis/pacientes en 11,3 ± 4,12
días), evaluación neuropsicológica, neuropsiquiátrica, resonancia magnética
(RM) (equipo Magnetom Simphony de 1,5 T), SPECT cerebral interictal
e ictal, espectroscopia de hidrógeno por RM, estudios de inmunidad humoral
y celular en periferia y dosificación de fármaco antiepiléptico (FAE).
Este trabajo se dividió en tres etapas para su ejecución:
– Etapa 1: evaluación de los cambios conductuales y estudio de la topografía
y la distribución del patrón electroencefalográfico en la zona de inicio
ictal obtenidos mediante video-EEG de superficie en pacientes con crisis
parciales refractarias a tratamiento médico de localización presumiblemente
temporal.
– Etapa 2: análisis de la zona de inicio ictal con la utilización de análisis
espectral compactado del electroencefalograma ictal en los pacientes categorizados
con crisis del lóbulo temporal.
– Etapa 3: estudio del valor lateralizador del video-EEG complementado
con un análisis espectral y de las fuentes generadoras del EEG en pacientes
con ETM con ausencia o bilateralidad de anomalías imaginológicas
estructurales.
Etapa 1
Sistema de monitorización video-EEG
Para la monitorizaación se empleó el sistema de registro digital video-EEG
Stellate con el software Harmonie de producción canadiense. Se utilizó el
sistema internacional 10-20 de colocación de electrodos incluyendo extracraneales
adicionales, a saber, cigomáticos (Cg1-2), temporales anteriores
verdaderos (T1-2) y supraorbitarios (SO1-2). Asimismo, se monitorearon el
electrocardiograma y el electrooculograma. Se registró de forma continua a
los pacientes ingresados en la unidad de telemetría video-EEG durante 24
horas hasta registrar el número suficiente de crisis con características adecuadas
de visualización y calidad del registro de EEG. El período de evaluación
varió según la frecuencia de las crisis y la disponibilidad del paciente.
Los ritmos ictales se revisaron inicialmente en un montaje bipolar y referencial
con un filtro tradicional (LLF 1 Hz, HLF 70 Hz) y posteriormente
con un filtro pasa banda más estrecho (2-20 Hz) con el objetivo de minimizar
los artefactos musculares. La frecuencia de digitalización utilizada fue
de 200 Hz. En el módulo de edición, los registros se evaluaron en montaje
referencial (se utilizó como electrodo de referencia uno colocado entre la
posición de los electrodos Fz y Cz denominado FCz), montaje bipolar anteroposterior
(AP) y montaje transverso incluyendo una cadena de electrodos
que incorporaba los temporales adicionales.
Clasificación de las crisis registradas mediante monitorización video-EEG
Una vez registradas las crisis se clasificaron en dos categorías según las
características del EEG en el inicio ictal. El criterio de localización utilizado
fue la amplitud máxima observada en el montaje referencial complementada
con la utilización de mapas de voltaje:
– Localizadas en el lóbulo temporal: descarga rítmica unilateral con amplitud
máxima en los electrodos cigomáticos y en los temporales anteriores
o medios como primer cambio electrográfico.
– No temporales: cuando la descarga en el inicio ictal no cumplía las características
de amplitud máxima en los electrodos cigomáticos y en los
temporales anteriores o medios como primer cambio electrográfico. Éstas,
a su vez, se clasificaron en: a) lateralizada: descarga rítmica en un
hemisferio cerebral sin constatarse una amplitud máxima de la descarga
ictal en la región temporal; b) no localizada: crisis con actividad ictal
bilateral no lateralizada, o aquellas cuyo inicio no pudo determinarse por
artefactos musculares o de movimiento; c) extratemporal: crisis con una
descarga distintiva al inicio ictal localizada en la región frontal, parietal,
central u occipital.
En todas las crisis registradas se analizó la distribución en el inicio electrográfico
y durante el evento ictal considerando los patrones de evolución.
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Para calificar un ritmo como patrón se valoró su persistencia durante al menos
3 s.
Se definieron en cada crisis los siguientes patrones de actividad ictal:
– Actividad rítmica: frecuencias alfa, theta o delta.
– Actividad arrítmica.
– Actividad rápida paroxística: en el rango de la frecuencia beta.
– Actividad epileptiforme repetitiva: al menos tres descargas de puntas repetitivas;
supresión: reducción > 50% de la amplitud de base o < 10 μV).
Para realizar el análisis estadístico se agruparon los electrodos involucrados
en el inicio ictal electrográfico en la zona temporal (T1-2, Cg1-2, F7-F8,
T3-4, T5-6) y no temporal (para el resto de los electrodos). Se analizó la
relación de dependencia entre los electrodos involucrados en el inicio ictal y
las categorías definidas utilizando χ 2 . Para la estimación de las diferencias
significativas entre las categorías definidas se utilizó la prueba t de Student
para muestras independientes.
Los cambios conductuales registrados se tabularon para la presencia de
crisis parciales complejas, crisis automotoras, crisis especiales, crisis motoras
y crisis tonicoclónica generalizadas. Se evaluó la relación de dependencia
entre estas variables conductuales y la clasificación electrográfica del
patrón ictal.
Etapa 2
En un intento por refinar la localización en los pacientes categorizados como
temporales se realizó un análisis espectral del patrón ictal electroencefalográfico
utilizando todos los canales de registro con énfasis en los electrodos
temporales; para ello empleamos la función análisis espectral compactado
del EEG (CSA del inglés) implementada en el software Harmonie. Las
series espectrales compactadas se definen como el ploteo de varios gráficos
espectrales en épocas consecutivas de una señal de un canal de EEG. En
cada gráfico espectral se representa la energía del canal sobre el rango de
frecuencia durante una época (segmento de tiempo utilizado para calcular
un espectro). Se seleccionaron ventanas en el registro garantizando un período
de tiempo mínimo para el análisis que comprendía 12 s antes del inicio
ictal electrográfico definido visualmente y 36 s posteriores. No se incluyó
el inicio ictal conductual.
Se evaluaron en cada paciente tres crisis como mínimo y se determinó la
frecuencia 1 o 2 para las cuales se alcanza el pico de energía espectral máxima
en los eventos electroencefalográficos ictales evaluados; éstos se denominaron
CSA1 y CSA2. Se calculó para cada paciente el valor medio de la
frecuencia dominante para las tres crisis y se determinó también el tiempo
en el cual la frecuencia dominante ictal alcanza la energía espectral máxima
(t1) y el intervalo interpico (para los picos espectrales CSA1 y CSA2); a
éste se lo denominó t2.
Basada en los datos aportados por el CSA en términos de ventana temporal,
localización y frecuencia, se emitió una clasificación de las crisis en dos
categorías: temporales mesiales y temporales no mesiales. Se estableció la
relación entre las categorías definidas por el análisis espectral y los resultados
de las imágenes de RM. Igualmente se relacionaron con los resultados
de la clasificación realizada tomando en consideración el análisis visual del
patrón ictal (electroencefalográfico y conductual).
Etapa 3
Para la investigación de este objetivo se identificaron pacientes de nuestra
muestra que cumplieran los siguientes requisitos:
– Crisis parciales complejas categorizadas mediante un registro video-
EEG ictal complementado con un análisis espectral, como las crisis temporales
mesiales (según el punto 2).
– Estudios de neuroimágenes con ausencia o bilateralidad de anomalías
imaginológicas estructurales.
– Resección quirúrgica que involucrara el lóbulo temporal.
– Evolución posquirúrgica considerada en la clase 1 de Engel (técnica de
referencia).
– Seguimiento posquirúrgico mínimo de un año.
Para el análisis de las fuentes generadoras del EEG en la zona de inicio ictal
utilizamos una implementación en el dominio del tiempo del método de
tomografía eléctrica de resolución variable (VARETA). Éste plantea una
solución suavizada (spline), discreta y distribuida al problema inverso, es
decir, permite obtener la distribución de fuentes generadoras de corriente a
REV NEUROL 2007; 44 (3): 139-145