Discusión sobre un caso clínico. Tratamiento ... - ResearchGate
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<strong>Discusión</strong> <strong>sobre</strong> <strong>un</strong> <strong>caso</strong> <strong>clínico</strong>. <strong>Tratamiento</strong> basado en la<br />
mentalización versus terapia basada en la transferencia.<br />
Traducción y comentarios: Gustavo Lanza Castelli.<br />
En el presente trabajo presento la traducción de <strong>un</strong>a discusión clínica, llevada a cabo por<br />
Anthony Bateman y Otto Kernberg, en torno al tratamiento de <strong>un</strong>a paciente conducido<br />
por John G<strong>un</strong>derson, que fuera publicada en el American Journal of Psychiatry en<br />
Septiembre de 2007.<br />
En la publicación original se presentan 5 viñetas. Tras cada <strong>un</strong>a de ellas se consignan<br />
las opiniones de Bateman y Kernberg <strong>sobre</strong> lo que dijo la paciente y <strong>sobre</strong> la actuación<br />
de G<strong>un</strong>derson. Luego éste agrega más información, que es nuevamente comentada.<br />
En este escrito, tras los comentarios de Bateman y Kernberg referidos al material <strong>clínico</strong><br />
y al modo de conducirse de G<strong>un</strong>derson, he consignado (en cursiva, para que sea fácil de<br />
diferenciar) mi propia opinión al respecto.<br />
Antes de transcribir el material, he considerado oport<strong>un</strong>o hacer <strong>un</strong>a muy esquemática<br />
síntesis de los conceptos f<strong>un</strong>damentales de la teoría de Kernberg y de la de Fonagy y<br />
Bateman, para que se comprendan mejor los comentarios que ambos (Bateman y<br />
Kernberg) llevan a cabo en relación al material y a las intervenciones de G<strong>un</strong>derson.<br />
Consigno entonces dicha síntesis y tras ella, la primera viñeta clínica.<br />
Otto Kernberg (creador de la “psicoterapia basada en la transferencia”) considera que en<br />
la patología borderline predomina el mecanismo de escisión, lo que trae como resultado<br />
la disociación entre las pulsiones y entre distintas representaciones del self y del objeto.<br />
En su trabajo tiene como objetivo favorecer la integración de estos aspectos disociados,<br />
para lo cual pone particular énfasis en fomentar <strong>un</strong>a alianza de trabajo que permita llevar<br />
a cabo el trabajo terapéutico necesario para lograr dicho objetivo.<br />
En ese trabajo será necesario movilizar las defensas del paciente para que sus<br />
emociones puedan expresarse en el espacio analítico, en la relación con el analista.<br />
La difusión de identidad que padece el paciente se expresa a través de roles diversos y<br />
contradictorios que ocupa, correlativos de <strong>un</strong> objeto caracterizado también en términos<br />
contradictorios y complementarios con dichos roles (por ej. dominador/dominado;<br />
víctima/victimario, etc.). El paciente no registra ni puede integrar estas contradicciones.<br />
En la medida en que se vuelve posible (mediante el trabajo terapéutico) disminuir los<br />
mecanismos de escisión y la intensidad de los impulsos, la integración va siendo posible,<br />
lo que trae consigo el incremento en la capacidad reflexiva y la posibilidad de establecer<br />
relaciones interpersonales más satisfactorias.<br />
El trabajo del analista se centra en el aquí y ahora de la transferencia.<br />
El planteo de Bateman y Fonagy (creadores de la terapia basada en la mentalización),<br />
no se centra en el trabajo con los contenidos (impulsos, roles, etc.), sino en favorecer la<br />
puesta en marcha de la capacidad mentalizadora del paciente, la cual, debido a traumas<br />
en el apego, se encuentra deficitaria o inhibida.
Para ello es menester que el terapeuta se ubique en <strong>un</strong>a postura mentalizadora.<br />
Lo nuclear de la mentalización consiste en la capacidad de focalizar en la mente propia y<br />
ajena y entender el comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales.<br />
Implica también la capacidad para regular las emociones y para tener relaciones<br />
interpersonales satisfactorias.<br />
La perturbación que tiene lugar en los pacientes borderline, se expresa en dos frentes:<br />
a) Mediante la inhibición de <strong>un</strong>a serie de capacidades de la mentalización;<br />
b) A través de la reedición de los modos prementalizados de experimentar el m<strong>un</strong>do<br />
interno (equivalencia psíquica, hacer de cuenta, modo teleológico), y de la formación de<br />
<strong>un</strong> self ajeno que busca ser expulsado a través de la identificación proyectiva.<br />
El objetivo del tratamiento, entonces, será reactivar las f<strong>un</strong>ciones mentales inhibidas. El<br />
trabajo se focaliza más en los estados mentales preconscientes actuales de la mente del<br />
paciente y no tanto en los contenidos inconscientes, a<strong>un</strong>que ellos son también tenidos<br />
en cuenta cuando la capacidad mentalizadora del consultante mejora.<br />
Por lo demás, al focalizar los estados preconscientes lo central no son los contenidos<br />
sino las f<strong>un</strong>ciones. Por ejemplo, en el <strong>caso</strong> de los esquemas vinculares (relación<br />
self/otro) no se pone tanto el acento en las características atribuidas por el paciente al<br />
self y al otro, sino en, por ejemplo la rigidez de dicho esquema y la imposibilidad de tener<br />
<strong>un</strong> p<strong>un</strong>to de vista alternativo <strong>sobre</strong> la relación vincular.<br />
Viñeta 1. Los comienzos de la terapia<br />
Ellen era <strong>un</strong>a mujer divorciada de 32 años de edad, que trabajaba medio día y vivía sola.<br />
Fue enviada a psicoterapia tras <strong>un</strong>a crisis en <strong>un</strong> largo tratamiento que tenía como<br />
paciente externa.<br />
Su tratamiento anterior había comenzado 10 años antes en el contexto de <strong>un</strong> aborto<br />
espontáneo y <strong>un</strong> divorcio. Su historia subsiguiente incluía varios años en que se había<br />
cortado, amenazado múltiples veces con suicidarse (incluyendo varios intentos) y había<br />
sido hospitalizada repetidamente.<br />
En los 6 años anteriores a su derivación, el tratamiento de Ellen incluía en primer<br />
término <strong>un</strong>a variedad de antidepresivos prescriptos por el “Dr. A” para <strong>un</strong> desorden<br />
depresivo mayor recurrente. La había estado viendo <strong>un</strong>a vez por semana para el control<br />
psicofarmacológico y para brindarle apoyo, con excepción de los períodos en que había<br />
estado hospitalizada, en que la veía diariamente.<br />
Durante varias de estas hospitalizaciones, se hizo el diagnóstico adicional de desorden<br />
borderline de la personalidad, debido a que los psiquiatras del hospital percibieron <strong>un</strong>a<br />
transferencia “idealizada, erotizada” hacia el Dr. A, y notaron que los síntomas<br />
depresivos de Ellen se resolvían dramáticamente en respuesta a su atención.<br />
En esas ocasiones, el diagnóstico de desorden borderline de la personalidad,<br />
acompañado de la recomendación de que iniciase <strong>un</strong>a psicoterapia más exploratoria, fue<br />
resistido tanto por Ellen como por el Dr. A.<br />
Ellen me fue derivada después de haber sido nuevamente hospitalizada, a raíz de<br />
haberse cortado prof<strong>un</strong>damente. Este hecho tuvo lugar tras <strong>un</strong> llamado telefónico<br />
nocturno que le hizo al Dr. A, recientemente casado. Él había respondido con su habitual
amable preocupación, pero se oían de fondo los ruidos de <strong>un</strong>a fiesta. Ellen le aseguró<br />
que estaría OK.<br />
De este modo, cuando el Dr. A me derivó a Ellen -quien me reconocía como <strong>un</strong> experto<br />
en el trastorno borderline de la personalidad- para <strong>un</strong>a psicoterapia, esto representó <strong>un</strong><br />
cambio muy significativo.<br />
Me encontré con Ellen en el cuarto del Hospital. Su brazo estaba muy vendado. Durante<br />
el curso de esa sesión, ambos teníamos preg<strong>un</strong>tas.<br />
Le preg<strong>un</strong>té si el hecho de cortarse estaba relacionado con su llamado al Dr. A. Ella dijo<br />
“no”. Cuando le preg<strong>un</strong>té si podía tener importancia que el Dr. A se hubiese casado<br />
recientemente, negó nuevamente toda conexión.<br />
Entendí las negaciones de Ellen como <strong>un</strong> reflejo de su resistencia consciente a decirme<br />
que se había sentido rechazada por el Dr. A (Meses después pudo hablar acerca de<br />
haber tenido frecuentes fantasías sexuales con el Dr. A, pero que no se las había<br />
comentado debido a que lo ponía incómodo al hacerlo).<br />
Dr. Bateman.<br />
Sospecho que Ellen no tenía idea acerca de si sus sugerencias acerca de las causas del<br />
daño que se hizo, eran acertadas o no. En el tratamiento basado en la mentalización,<br />
focalizaríamos en el estado mental de la paciente en la situación actual. Ellen podría<br />
haber estado preg<strong>un</strong>tándose quién era este “experto”, o pensando acerca del hecho de<br />
haber perdido al Dr. A. debido a que no pudo lidiar con ella. En ese momento, su visita<br />
puede haberle confirmado cuán enferma que realmente estaba.<br />
En seg<strong>un</strong>do lugar, exploraríamos su estado mental previo al llamado que hizo al Dr. A.<br />
Si bien el llamado mismo puede haberla perturbado, dicho llamado fue <strong>un</strong><br />
comportamiento que surgió en el contexto de <strong>un</strong>a falla en el mentalizar, consistente en la<br />
incapacidad de procesar <strong>un</strong>a experiencia emocional. Hubiéramos rastreado los estados<br />
mentales de Ellen, especialmente su experiencia afectiva, para encontrar en qué p<strong>un</strong>to<br />
esto tuvo lugar. El objetivo no sería proporcionarle insight acerca de las causas<br />
subyacentes, sino implicarla en <strong>un</strong> proceso en el que preste atención a sus estados<br />
mentales.<br />
Dr. Kernberg<br />
Su formulación dinámica, consistente en que ella rehusaba defensivamente referirse a<br />
<strong>un</strong> tópico que conocía, es correcta. Sin embargo, yo le hubiera preg<strong>un</strong>tado acerca de<br />
cómo entendía el hecho de haberse cortado. No le hubiera pedido que lo conectara con<br />
el Dr. A, ya que todavía estaba muy a la defensiva.<br />
GLC: Por mi parte, pienso que dado que la paciente no ha demandado la entrevista con<br />
G<strong>un</strong>derson, sino que éste fue a verla porque el Dr. A. se la derivó, es importante<br />
explorar su p<strong>un</strong>to de vista respecto a la situación en la que se encuentra.<br />
Le preg<strong>un</strong>taría entonces (si fuera G<strong>un</strong>derson) cuál pensaba que era la razón por la que<br />
yo estaba ahí, yendo a verla y cómo le resultaba este hecho. También le preg<strong>un</strong>taría si<br />
quería hablar acerca de haberse cortado el brazo. Si dijera que sí, le pediría que ella me<br />
cuente las circ<strong>un</strong>stancias en que lo hizo y exploraría los estados mentales que tuvo
antes del acto, durante el mismo y con posterioridad a haberse cortado. Recién ahí<br />
podría concluir que antes del llamado ya había (o no) <strong>un</strong>a falla en el mentalizar, como<br />
dice Bateman.<br />
Coincido con Kernberg en no preg<strong>un</strong>tarle por el Dr. A. Coincido con Bateman en explorar<br />
las circ<strong>un</strong>stancias actuales, pero lo haría de <strong>un</strong> modo diferente, según mencioné.<br />
También coincido en que en este momento el objetivo, obviamente, no sería el de<br />
proporcionarle insight, sino el de ver si es posible comenzar a construir <strong>un</strong>a alianza de<br />
trabajo (lo cual imagino que no es fácil, debido a su fuerte ligazón con el Dr. A.)<br />
Dr. G<strong>un</strong>derson<br />
En lo que hace a la paciente, en nuestro primer encuentro Ellen quería respuesta a dos<br />
preg<strong>un</strong>tas relacionadas: si yo pensaba que tenía <strong>un</strong> desorden borderline de la<br />
personalidad y si consideraba que debía dejar de tomar su medicación.<br />
Con respecto a ambas preg<strong>un</strong>tas, le respondí que no lo sabía, pero que posiblemente<br />
podríamos encontrar esas respuestas, si ella decidía utilizarme para ayudarla a<br />
comprenderse. Encontró frustrante esta respuesta y se quejó: “Usted es <strong>un</strong> doctor,<br />
debería saberlo”. También le dije que el Dr. A continuaría a cargo de la medicación.<br />
Si bien se me había dicho lo suficiente acerca de Ellen como para estar bastante seguro<br />
de que tenía <strong>un</strong> desorden borderline de la personalidad, y pienso que la explicitación de<br />
dicho diagnóstico es habitualmente <strong>un</strong> primer paso importante en el establecimiento de<br />
los objetivos de la terapia y de la alianza terapéutica, en el <strong>caso</strong> de Ellen estaba alerta<br />
respecto a la disociación que podría tener lugar si respondía ambas preg<strong>un</strong>tas de <strong>un</strong><br />
modo que sería contrario al p<strong>un</strong>to de vista del Dr. A –ella sentiría que por verme a mí,<br />
estaría traicionando al Dr. A.<br />
Dr. Bateman<br />
Ellen quería saber si tenía <strong>un</strong> desorden borderline de la personalidad, esto es, quién era<br />
ella.<br />
Usted “reflejó” (mirrored) esto diciéndole que usted tampoco lo sabía, lo que pienso que<br />
la conf<strong>un</strong>dió y aterrorizó. Le provocó <strong>un</strong>a pérdida momentánea de la capacidad<br />
mentalizadora y retrocedió rápidamente a <strong>un</strong>a representación esquemática para<br />
restablecer la mentalización “Usted es <strong>un</strong> doctor, debería saberlo”.<br />
No pienso que esto significa que usted debería “saber” y que debería haber dicho “sí”, ya<br />
que esto no habría estimulado la mentalización.<br />
En el tratamiento basado en la mentalización, hubiéramos hecho referencia a nuestro<br />
propio estado de incertidumbre, tal como usted lo hizo, para focalizar a continuación en<br />
el estado mental que esta respuesta produjo (“Supongo que es duro hablarle a alguien<br />
que se supone es <strong>un</strong> experto, y que se muestre con incertidumbre acerca de algo tan<br />
básico”).<br />
El que la reasegurara de que el Dr. A. era quien iba a continuar con la medicación fue<br />
importante porque se refirió a lo que en el tratamiento basado en la mentalización<br />
consideramos como <strong>un</strong> modo prementalizado de pensar, en el cual “¿He de dejar de<br />
tomar la medicación?” equivale a “He de dejar de ver al Dr. A?”
Dr. Kernberg<br />
Si bien muy a menudo hablo abiertamente <strong>sobre</strong> el diagnóstico de <strong>un</strong> paciente, trato de<br />
no llevar los temas de diganóstico más allá de lo que el paciente ya sabe. En este <strong>caso</strong><br />
fue correcto que dijera que usted no sabía. Además de ello yo hubiera interpretado la<br />
preg<strong>un</strong>ta en la siguiente línea: “Si le dijera que usted tiene <strong>un</strong>a personalidad borderline,<br />
estaría atacando al Dr. A, y usted sentiría que podría verse forzada a perder a <strong>un</strong>o de<br />
nosotros dos”<br />
GLC: Por mi parte, hubiera respondido a la seg<strong>un</strong>da preg<strong>un</strong>ta diciéndole, como hizo<br />
G<strong>un</strong>derson, que quien decidiría al respecto sería el Dr.A., ya que él continuaría con ese<br />
aspecto del tratamiento. Esto tranquilizaría a la paciente respecto a que no dejaría de<br />
ver a A. a<strong>un</strong>que iniciara <strong>un</strong> tratamiento conmigo, lo que la predispondría favorablemente<br />
para comenzar a establecer la alianza de trabajo que mencioné.<br />
Respecto a la primera preg<strong>un</strong>ta de la paciente, le preg<strong>un</strong>taría a mi vez qué es lo que ella<br />
entiende por tener <strong>un</strong> trastorno borderline de la personalidad, ya que sólo de esa manera<br />
sabría qué es lo que me está preg<strong>un</strong>tando. Si la paciente me dijera lo que entiende y eso<br />
concordase con lo que yo entiendo por <strong>un</strong> trastorno borderline, le preg<strong>un</strong>taría qué piensa<br />
ella al respecto (esto es, si lo tiene o no) y por qué me hace esa preg<strong>un</strong>ta, o sea, cuál es<br />
el interés que ella tiene en conocer mi opinión <strong>sobre</strong> ese p<strong>un</strong>to concreto.<br />
Esta preg<strong>un</strong>ta que hizo la paciente es altamente sensible, ya que tanto ella como el<br />
Dr.A. se negaron a admitir ese diagnóstico y durante años el Dr. A. la trató por otra cosa<br />
(desorden depresivo mayor recurrente). Decirle que sí pienso que tiene <strong>un</strong> trastorno<br />
borderline, sería vivido por ella como que desacredito al Dr. A., o al menos lo cuestiono.<br />
Dada la transferencia intensa todavía vigente, de la paciente con el Dr. A. esto sería lo<br />
peor que podría hacerse.<br />
Coincido en parte con Kernberg en su propuesta de interpretación, pero no creo que<br />
fuese ése el dilema para la paciente (perder a <strong>un</strong>o de nosotros dos), ya que no nos pone<br />
en pie de igualdad (a mí recién me conoce y con el Dr. A. tiene <strong>un</strong>a intensa ligazón).<br />
No coincido para nada con la interpretación que hace Bateman de la preg<strong>un</strong>ta. La<br />
paciente no está preg<strong>un</strong>tando por su “ser”, sino que está queriendo saber cómo la ve<br />
G<strong>un</strong>derson y de qué lado está (o sea, si está en contra del Dr. A., o no)<br />
Por último, lo que dice Bateman <strong>sobre</strong> el modo prementalizado, no es correcto. La<br />
preg<strong>un</strong>ta por si seguiría tomando la medicación, siendo A. quien la había administrado<br />
en los últimos 6 años, era sin duda <strong>un</strong>a preg<strong>un</strong>ta indirecta por si lo seguiría viendo, que<br />
no implica <strong>un</strong> modo prementalizado de f<strong>un</strong>cionamiento mental.<br />
Dr. G<strong>un</strong>derson:<br />
A pesar de la sabiduría convencional de que múltiples profesionales a cargo del<br />
tratamiento, lo disocian o invitan a disociarlo, también puede tener ventajas<br />
significativas.<br />
La falta de habilidad del paciente con <strong>un</strong> desorden borderline de la personalidad para<br />
manejar su ira hacia los cuidadores necesitados, ayuda a dar cuenta de la alta<br />
frecuencia de abandonos, los incumplimientos con la toma de la medicación, el uso de<br />
gestos suicidas como “llamados de auxilio”, con la subsiguiente <strong>sobre</strong>carga de los
terapeutas. Cuando dos cuidadores están presentes, hay <strong>un</strong>a oport<strong>un</strong>idad<br />
inmediatamente accesible para expresar enojo hacia cualquiera de ellos, sin el temor a<br />
que el rechazo o la retalización del terapeuta los deje abandonados. La separación de<br />
los tratamientos -cuando está bien practicada- disminuye la probabilidad de abandonos y<br />
optimiza la alianza con los objetivos del tratamiento, en la medida en que los<br />
profesionales tienen aprecio y respeto mutuo, y valoran lo que el otro provee.<br />
Los tratamientos separados (individual + grupal + com<strong>un</strong>icación) es <strong>un</strong>a infraestructura<br />
básica para el tratamiento basado en la mentalización (1) y para la terapia dialéctico<br />
comportamental (3) que también es aplicable combinando otras modalidades. En la<br />
terapia dialéctico comportamental, el proceso de ir a hablar con el “objeto malo” se<br />
denomina “reparando la relación”. Cuando Ellen se quejó de mí con el Dr. A. éste la<br />
estimuló -adecuadamente- a que me hablara de sus quejas.<br />
Dr. Bateman. Estamos de acuerdo en separar los tratamientos. Bajo las circ<strong>un</strong>stancias<br />
en que los profesionales tratantes tienen “aprecio y respecto recíprocos”, la estructura de<br />
los tratamientos separados es excelente para promover la mentalización, en la medida<br />
en que los diferentes terapeutas focalizan en esta separación, por ejemplo<br />
preg<strong>un</strong>tándole al paciente cómo se siente con el otro terapeuta y cómo debe dirigirle<br />
cualquier queja o sentimiento que lo tenga por objeto.<br />
Dr. Kernberg A<strong>un</strong>que los “tratamientos separados” pueden ser de utilidad si ayudan al<br />
paciente a integrar su ira, éste no es usualmente el <strong>caso</strong>. En mi experiencia, si el<br />
terapeuta se encuentra cómodo con la ira del paciente, éste no la actuará.<br />
Por lo tanto, no recomiendo los tratamientos separados como <strong>un</strong> componente estándar<br />
de la terapia basada en la transferencia.<br />
GLC. La posición de Kernberg, centrada en la integración de la agresión, es central en<br />
su enfoque teórico, pero no en el de la terapia basada en la mentalización, que se<br />
preocupa menos de los contenidos y más de los procesos. Es interesante cómo cada<br />
<strong>un</strong>o pone el acento en aquello que jerarquiza en la teoría (Kernberg la integración<br />
mencionada, Bateman la mentalización). Creo que está pendiente <strong>un</strong> esfuerzo en<br />
dirección a integrar distintos modelos teóricos. En este <strong>caso</strong> no es incompatible<br />
estimular la integración de la agresión y, a la vez, estimular la mentalización. Todo<br />
depende de cómo se lleve a cabo esta tarea por parte del terapeuta.<br />
En lo que hace a la separación de tratamientos, considero que es más favorable que<br />
sea otra la persona que se encargue de la medicación (cuando ésta es necesaria), o de<br />
la terapia de pareja (cuando ésta es indicada), o de la terapia del grupo familiar, etc.<br />
Creo que de esta forma se preserva mejor la relación estrictamente analítica (o<br />
terapéutica) entre el analista (o terapeuta) y el paciente.<br />
No obstante, si lo vemos desde el p<strong>un</strong>to de vista que menciona Kernberg, es verdad que<br />
la separación de tratamientos favorece la escisión entre, por ejemplo, <strong>un</strong> analista<br />
“bueno” y <strong>un</strong> psiquiatra que medica “malo” (o viceversa). Por esa razón, es importante<br />
estar muy atento a esta eventualidad, si ha de separarse el tratamiento.
Viñeta 2: (a los 3 meses de iniciado el tratamiento).<br />
Ellen, tomando todavía antidepresivos medicados por el Dr. A, había abandonado el<br />
Hospital y asistía diariamente a <strong>un</strong> grupo de apoyo, a la vez que concurría a tres<br />
sesiones semanales de psicoterapia.<br />
Llegó a la sesión de <strong>un</strong> l<strong>un</strong>es luciendo desaliñada, irritada y distraída.<br />
Terapeuta: parece <strong>un</strong> niño abandonado, que podría usar a alguien para que lo cuide.<br />
(No respuesta)<br />
Terapeuta: ¿cómo está usted?<br />
(Como pueden ver, después de hacer <strong>un</strong> comentario acerca de su apariencia y de<br />
expresar indirectamente la respuesta protectora que me evocó y que podría esperar<br />
evocar en otros, focalicé en el material relacional del aquí y ahora. La actitud de<br />
comentar activamente el estado emocional aparente de <strong>un</strong> paciente, es <strong>un</strong>a vía<br />
adecuada para comenzar las sesiones con los pacientes que padecen <strong>un</strong> trastorno<br />
borderline de la personalidad -en adelante TBP-).<br />
Dr. Bateman: coincidimos plenamente con su comentario referido a la apariencia de la<br />
paciente como <strong>un</strong> modo de comenzar, cuando hay algo obvio que está en juego.<br />
De igual forma en este p<strong>un</strong>to, usted toma en cuenta las cuestiones “actuales”, cosa que<br />
enfatiza el tratamiento basado en la mentalización.<br />
Dr. Kernberg: si bien la psicoterapia basada en la transferencia focaliza en el aquí y<br />
ahora de las interacciones, en esta situación hubiera comenzado por invitarla a que me<br />
diga qué pasa por su mente, y recién entonces, si fuera necesario, haría algún<br />
comentario <strong>sobre</strong> su apariencia. Sin embargo, focalizaría en el hecho de que parece<br />
irritada, primeramente preg<strong>un</strong>tándole si lo admite. Luego, explorando su fuente. El<br />
término “niño abandonado” podría conducir a <strong>un</strong> malentendido y sonar despectivo.<br />
GLC: considero que la atribución de “niño abandonado” puede no calzar con la<br />
experiencia de sí misma que tiene Ellen. Si así fuera, podría llevarla a que entre en el<br />
modo “hacer de cuenta”, tal que se <strong>sobre</strong>adapte a lo que se le ha dicho, o que se sienta<br />
no comprendida y se retraiga o enoje (El modo “hacer de cuenta” es muy importante en<br />
los pacientes borderline).<br />
Prefiero <strong>un</strong>a intervención al estilo de: “Hoy la veo desarreglada y me da la impresión de<br />
que está algo irritada. ¿Coincide con esto que le digo, o usted se siente de otra<br />
manera?”<br />
Esta intervención intenta estimular la participación activa de la paciente y su<br />
f<strong>un</strong>cionamiento reflexivo dirigido hacia sí misma (el monitoreo de sus estados<br />
emocionales).Si la paciente coincidiese con lo que le digo, exploraría la fuente de la<br />
irritación, por ejemplo preg<strong>un</strong>tándole si puede identificar desde cuándo se siente así.
Otra alternativa con la que coincido es la que plantea Kernberg, consistente en<br />
preg<strong>un</strong>tarle qué pasa por su mente.<br />
Viñeta 2 (Continuación)<br />
Paciente: (respondiendo con vacilación) “Estoy deprimida (pausa) Mi cerebro no<br />
f<strong>un</strong>ciona…no puedo dormir por la noche. He estado inmovilizada”.<br />
Notó que estaba teniendo severos impulsos suicidas que le resultaba difícil no actuar,<br />
pero agregó. “No tengo suficiente energía para hacer lo que fuera”<br />
Terapeuta: “Es llamativo cuán rápidamente ha vuelto a estar tan deprimida” (Ellen<br />
miraba sin comprender a través de la ventana, mientras yo esperaba <strong>un</strong>a respuesta)<br />
“¿Piensa que puede tener que ver con lo sucedido en la última semana?” (No respuesta)<br />
“Sospecho que esto es <strong>un</strong>a reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo<br />
de apoyo el último miércoles, y después de ello, el haberse enterado que su madre<br />
estaba enferma” (No respuesta).<br />
Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán<br />
importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su prioridad<br />
era aprender a cuidarse a ella misma)<br />
“Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la<br />
imagen de usted misma como <strong>un</strong>a buena cuidadora, por no estar con su madre, ha<br />
estimulado la aparición de su depresión actual”<br />
Comencé a asumir que los síntomas de Ellen tenían <strong>un</strong> componente intencionalmente<br />
com<strong>un</strong>icativo. Esto otorga significado a los síntomas del paciente y lo invita a verse<br />
teniendo <strong>un</strong> rol en la causación y resolución de su problema. En esta ocasión, Ellen<br />
parecía incólume a mis esfuerzos por ligar su depresión con hechos recientes. Tampoco<br />
parecía responder a mis esfuerzos interpretativos, por ejemplo, cómo su auto-imagen de<br />
ser buena se encontraba ligada al hecho de ser <strong>un</strong>a persona capaz de cuidar.<br />
No le pedí que confirmara mis conexiones causales, pensando que aún si supiera que lo<br />
que yo decía era correcto, se sentiría muy avergonzada o derrotada como para admitirlo.<br />
Dr. Bateman: Usted le está brindando <strong>un</strong>a forma de explicar las cosas que ha sido<br />
desarrollada por su mente, en vez de estimular <strong>un</strong> proceso en ella relacionado con la<br />
comprensión (por parte de la paciente) de su propia mente; puede haber estado<br />
estimulando <strong>un</strong>a “pseudomentalización”.<br />
Sólo después de que <strong>un</strong> proceso de atención conj<strong>un</strong>ta se ha establecido, habremos de<br />
mentalizar interpretativamente la transferencia (“Usted se enojó conmigo el miércoles”).<br />
Utilizamos la transferencia para mostrar a los pacientes cómo el mismo comportamiento<br />
puede ser experimentado de modo diferente, y cómo puede ser pensado también de<br />
modo diferente por mentes distintas –no para proporcionar insight.
Dr. Kernberg: Un terapeuta que tuviera el enfoque de la psicoterapia basada en la<br />
transferencia exploraría la fuente de su depresión y preg<strong>un</strong>taría por qué el suicidio es<br />
<strong>un</strong>a opción. Nuestro foco sería nuevamente el miedo de Ellen a hablarle de su enojo –<br />
enojo por haber sido empujada del grupo, enojo por haber sido requerida para cuidar de<br />
su madre, y enojo con usted por no entenderla.<br />
También podríamos haber notado desde el comienzo que ella fue a la sesión a pesar de<br />
haberse enojado con usted en la última sesión, haciéndole ver que usted considera que<br />
esto es <strong>un</strong> progreso. Notaríamos que hay <strong>un</strong>a parte de ella escindida, que tiene afectos<br />
más positivos de los cuales no es plenamente consciente, y le señalaríamos cómo están<br />
en juego estados del self contradictorios a lo largo del tiempo.<br />
La psicoterapia basada en la mentalización desatiende (o descuida) la necesidad de<br />
interpretar los estados de sentimiento alternantes y actualmente irreconciliables (por ej.<br />
de amor y odio), o la autoimagen (por ej buena o mala).<br />
GLC: Me parece interesante la primera parte de la intervención de Bateman, ya que, en<br />
efecto, G<strong>un</strong>derson profiere interpretaciones que ha construido en su mente, en lugar de<br />
estimularla a que monitoree, o asocie, o reflexione por ella misma. Los comentarios de<br />
Bateman y aquello que le critica a G<strong>un</strong>derson muestran con mucha claridad en qué<br />
consiste el enfoque basado en la mentalización.<br />
En relación a lo que dice Kernberg de focalizar en el miedo de la paciente a hablar de su<br />
enojo (que tiene, según él, 3 raíces), creo que se saltea <strong>un</strong> paso previo: indagar si la<br />
paciente reconoce que está enojada. Considero que es sólo si Ellen registra su enojo<br />
que puede tener sentido para ella que el terapeuta busque conectar ese enojo con<br />
alg<strong>un</strong>a fuente. Caso contrario, la interpretación le será ajena, o se <strong>sobre</strong>adaptará (en el<br />
sentido del “hacer de cuenta” ya mencionado). Con estos pacientes (y con todos, en<br />
realidad, a<strong>un</strong>que de distinta forma) es importante no perder el contacto con lo concreto<br />
vivencial, con aquello que pueden experimentar en tal o cual momento de la sesión.<br />
Creo que es éste <strong>un</strong>o de los sentidos en los que se puede tomar la recomendación de<br />
Freud de trabajar en la superficie psíquica.<br />
De lo que la paciente de momento habla, aquello que sí puede experimentar, tiene que<br />
ver con su depresión. Y creo que habría que poner el foco en este p<strong>un</strong>to.<br />
Por esta razón, le preg<strong>un</strong>taría qué quiere decir que su cerebro no f<strong>un</strong>ciona, le pediría<br />
que me diga los pensamientos que acompañan a la depresión y los estados mentales<br />
que tiene cuando le surgen los impulsos suicidas. Luego de explicitado este p<strong>un</strong>to, y si<br />
no surge de lo que dice <strong>un</strong> camino a recorrer, le preg<strong>un</strong>taría a partir de cuándo ha<br />
comenzado a sentirse de esa manera, para intentar encontrar el nexo de su estado con<br />
algún suceso significativo.<br />
(Un comentario más <strong>sobre</strong> la intervención de Kernberg: considero interesante lo que dice<br />
de los estados disociados, y el hecho de señalarle a la paciente el estado que tiene<br />
afectos positivos, como <strong>un</strong> modo de estimular que se conecte con esa parte suya y se<br />
rescate en parte de la depresión. Pero me preg<strong>un</strong>to si todo esto no le sonaría “remoto”,<br />
ya que es demasiado complejo y ella está demasiado inmersa en su depresión y su falta<br />
de energías).
Dr. G<strong>un</strong>derson: Ellen parecía oír lo que yo decía, pero permanecía desconectada como<br />
respuesta. Si hubiera manifestado <strong>un</strong> desacuerdo, yo habría sentido que estaba<br />
comprometida conmigo y con sus cosas. Habiendo fallado, me retraje a ofrecerle<br />
intervenciones más de apoyo. En la terapia dialéctico conductual, este cambio tendría<br />
paralelos con esperar demasiado cambio, seguido de <strong>un</strong> esfuerzo reparador para<br />
incrementar la aceptación.<br />
Terapeuta: “Usted va a necesitar su cerebro para trabajar antes de poder pensar<br />
claramente en los temas que está confrontando”<br />
A continuación le preg<strong>un</strong>té por su comer y dormir problemáticos.<br />
A renglón seguido, me puse proactivo en cuanto a encarar los estresores. “En la medida<br />
en que pueda estar de acuerdo en que su depresión ha sido provocada, en parte, por la<br />
charla referida a reducir el grupo de terapia, puede decirle al coordinador del grupo que<br />
tiene miedo de dejar”<br />
Agregué “Sería bueno que usted hiciera esto por usted misma, pero en <strong>caso</strong> que le den<br />
vergüenza sus miedos, hablaré yo personalmente con el coordinador del grupo para<br />
decirle cuán difícil es para usted el cambio propuesto. Quizás más importante, realmente<br />
podría llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre están siendo<br />
adecuadamente atendidas”<br />
Pensé que Ellen estaba avergonzada porque pensaba que dejar el grupo de terapia no<br />
debería ser <strong>un</strong>a pérdida y que realmente pensaba que no debería cuidar de sí misma<br />
más que de su madre (o “en vez de cuidar de su madre”).<br />
Por este motivo no acepté que sus negaciones reflejaran lo que sabía o pensaba, más<br />
de lo que acepté sus comentarios iniciales consistentes en que no veía nexo alg<strong>un</strong>o<br />
entre haberse tajeado el brazo y la reciente boda del Dr. A.<br />
No intenté que Ellen “confesara”. Traté simplemente de normalizar sus reacciones, como<br />
si fueran para mí esperables y predecibles.<br />
Dr. Bateman: Éstas son excelentes intervenciones mentalizadoras. Para alg<strong>un</strong>os<br />
pacientes podrían ser muy largas y complicadas, pero en este <strong>caso</strong> se conectó con la<br />
vulnerabilidad de Ellen y se mantuvo a su lado de <strong>un</strong> modo tal que le dio verdadero<br />
apoyo. De ahí que ella respondiera positivamente posteriormente en la sesión.<br />
Dr. Kernberg: En la psicoterapia basada en la transferencia no emplearíamos<br />
herramientas tales como ofrecernos a hablar con el terapeuta del grupo, o aconsejar a<br />
Ellen que llame a su casa. Exploraríamos por qué se resistía, y más particularmente, por<br />
qué temía sentir enojo con usted, como así también la posibilidad de que temiese<br />
com<strong>un</strong>icarse abiertamente debido a que anticipaba la rabia que habría proyectado en<br />
usted. Tratamos de mantener la neutralidad técnica como f<strong>un</strong>damento para realizar<br />
estas intervenciones.<br />
Dr. G<strong>un</strong>derson: Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su<br />
madre. Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preg<strong>un</strong>tado si era
necesario que fuese a su casa. Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible<br />
si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento”<br />
Terapeuta: No podría decirle. ¿Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no<br />
quiere?<br />
Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido.<br />
Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta; significaba que no perdía de vista la<br />
sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre)<br />
“Desafort<strong>un</strong>adamente la respuesta de su madre deja <strong>sobre</strong> sus hombros la<br />
responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea<br />
que haga”<br />
Dr. Bateman. Excelente intervención mentalizadora: va al p<strong>un</strong>to, focaliza el afecto y<br />
p<strong>un</strong>tualiza el estar atrapada de la paciente.<br />
Dr. Kernberg. Excelente: identificó su conflicto interno en el aquí y ahora y validó su<br />
habilidad para tolerar la ambivalencia.<br />
Dr. G<strong>un</strong>derson. Primeramente traté de interpretar su depresión como <strong>un</strong>a respuesta<br />
defensiva a dos estresores, entonces (a raíz de su falta de responsividad a estos<br />
esfuerzos) viré hacia intervenciones de apoyo.<br />
Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline; por<br />
ejemplo, volviéndome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero consciente-<br />
el reaseguro de que ella era <strong>un</strong>a “buena” persona.<br />
Sólo después de esto ella respondió, revelando <strong>un</strong>a inteligencia alerta y activa con<br />
relación a los significados ambiguos de su madre. Pienso que esto demostró cuán<br />
sensitivos al contexto interpersonal inmediato son los síntomas depresivos de los<br />
pacientes que tienen <strong>un</strong> DBP, su capacidad para ser reflexivos (para mentalizar), y su<br />
prontitud para la auto-expresión (self disclosing).<br />
Las depresiones aparecen cuando los pacientes con <strong>un</strong> desorden borderline de la<br />
personalidad se sienten abandonados y remite rápidamente cuando se sienten<br />
sostenidos, esto es, que se los cuida.<br />
Ésta es la razón por la que sus depresiones mejoran después que la psicopatología<br />
borderline remite, y raramente después de <strong>un</strong> tratamiento con antidepresivos.<br />
Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalización invertiríamos el orden;<br />
utilizamos interpretaciones sólo después de que ha sido proporcionado el apoyo. No<br />
conceptualizaríamos la respuesta de Ellen, subsiguiente a su apoyo, como debida a lo<br />
que usted llama <strong>un</strong> “enactment transferencial”. Más bien sugeriríamos que su<br />
intervención ha engendrado <strong>un</strong> proceso mentalizador en el que ella ahora se ha<br />
vuelto capaz, no sólo de manejar su estado interno, sino también de desarrollar<br />
curiosidad respecto a la ambigüedad de la respuesta materna [negritas agregadas].
A diferencia de la primera sesión, cuando no pudo contarle acerca de su “affair” con el<br />
Dr. A, Ellen se ha dado cuenta que usted ha entendido cuán reales son para ella sus<br />
estados mentales y por lo tanto ha podido abrirse sin sentirse desestabilizada.<br />
Coincidimos plenamente en que las depresiones no han de ser tratadas simplemente<br />
como desórdenes comórbidos. La experiencia de la depresión en pacientes con <strong>un</strong> DBP<br />
es aterrorizante porque las cogniciones y afectos relacionados con el self son<br />
experimentados como excesivamente reales: “Sentirse malo” deviene “Yo soy malo”. En<br />
este estado mental el cuestionamiento o el debate acerca de la realidad de los estados<br />
negativos es infructuoso y posiblemente dañino, y simplemente hace que el paciente se<br />
sienta no entendido.<br />
Dr. Kernberg. Considero que su comentario acerca de la sensibilidad de la depresión al<br />
hecho de sentirse contenidos -en los pacientes que tienen <strong>un</strong> DBP-, no presta la<br />
atención adecuada al rol que juega en estos estados la culpa referida a la rabia y a la<br />
agresión.<br />
Las depresiones no tienen que ver solamente con las experiencias de abandono<br />
interpersonal, sino con el abandono que los pacientes hacen -en este <strong>caso</strong>, Ellen- de su<br />
rabia.<br />
Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su actitud de apoyo, pero su<br />
apoyo validó la percepción que tiene de sí misma como víctima [negritas agregadas].<br />
Dr. G<strong>un</strong>derson.<br />
En relación a esto que digo fueron decisivos mis juicios -en el curso de la sesión-<br />
referidos al inmediato estado de responsividad de Ellen –si Ellen estaba conectada<br />
conmigo e implicada por lo que yo le estaba diciendo, o si no.<br />
La selección en la jerarquía de intervenciones terapéuticas desarrollada por Horwitz et<br />
al., debe guiarse por el estado mental inmediato del paciente.<br />
Los pacientes con TBP fluctúan notablemente en las sesiones, tanto en lo que hace a su<br />
nivel de implicación, como a su alianza con los objetivos de la terapia, como a su<br />
responsividad a las interpretaciones.<br />
Dr. Bateman. Los terapeutas pueden no notar en forma adecuada las rápidas<br />
fluctuaciones en el estado mental de sus pacientes que tienen lugar en el interior de las<br />
sesiones. En <strong>un</strong> momento el paciente puede ser capaz de reflexionar, pero entonces el<br />
terapeuta puede –sin darse cuenta- hacer algo aparentemente menor que destruye el<br />
proceso reflexivo. Las intervenciones del terapeuta deben calzar con la capacidad<br />
mentalizadora del paciente: utilizando intervenciones de apoyo que estimulan el apego<br />
cuando el mentalizar se encuentra en su nivel más bajo, y<br />
mentalizando la transferencia sólo cuando el mentalizar está en su p<strong>un</strong>to más robusto.<br />
GLC: Deseo, en primer término, identificar las distintas formas en que G<strong>un</strong>derson se<br />
refirió a la relación de Ellen con su madre.<br />
Haciendo referencia a la depresión de la paciente, le dice:
“Sospecho que esto es <strong>un</strong>a reacción al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo<br />
de apoyo el último miércoles, y después de ello, el haberse enterado que su madre<br />
estaba enferma” (No respuesta).<br />
Terapeuta: “Usted se enojó mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cuán<br />
importante era para usted ir y cuidar a su madre” (yo había enfatizado que su<br />
prioridad era aprender a cuidarse a ella misma)<br />
“Estoy seguro que la pérdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la<br />
imagen de usted misma como <strong>un</strong>a buena cuidadora, por no estar con su madre, ha<br />
estimulado la aparición de su depresión actual”<br />
Podemos ver que la primera referencia alude a <strong>un</strong> aspecto cognitivo “haberse enterado<br />
que su madre estaba enferma”, que no afecta a la paciente.<br />
La seg<strong>un</strong>da intervención, a<strong>un</strong>que hable de la madre está centrada en la dimensión<br />
relacional paciente-terapeuta, esto es, en el enojo que supuestamente Ellen sentía con<br />
él; por otra parte, le atribuye a la paciente <strong>un</strong> supuesto deseo de ir a cuidar a la madre.<br />
La tercera intervención incluye el pretendido problema de la paciente con su autoimagen<br />
por no estar con la madre. Nada de todo esto resulta eficaz, a raíz de lo cual<br />
G<strong>un</strong>derson apela a los comentarios que llama “de apoyo” y luego vuelve a<br />
mencionar a la madre, pero ahora de otra forma.<br />
“Quizás más importante, realmente podría llamar a su casa para ver si las necesidades<br />
de su madre están siendo adecuadamente atendidas”.<br />
Esta intervención es muy diferente a las anteriores y no sólo por ser prescriptiva, sino<br />
porque no se refiere a lo cognitivo, ni incluye supuestos deseos de la paciente o<br />
problemas con su autoimagen, ni eventuales enojos con él, sino que ap<strong>un</strong>ta a <strong>un</strong>a<br />
acción específica: “llamar a la madre”.<br />
“Ellen respondió finalmente a mi último comentario relacionado con su madre.<br />
Refirió que ya había llamado a su madre y que le había preg<strong>un</strong>tado si era necesario<br />
que fuese a su casa”.<br />
La paciente responde porque G<strong>un</strong>derson ha circ<strong>un</strong>scripto su intervención, de modo tal<br />
que coincidió con <strong>un</strong>a acción efectivamente realizada por ella. Esto da pie a la paciente<br />
a que relate el contenido de la conversación, lo que permite a G<strong>un</strong>derson hacer <strong>un</strong>a<br />
buena preg<strong>un</strong>ta y luego <strong>un</strong>a adecuada inferencia acerca del estado mental<br />
preconsciente de Ellen.<br />
“Comentó que su madre había dicho: “Me sentiría terrible si fuera responsable de que<br />
interrumpieras tu tratamiento”<br />
Terapeuta: No le puedo decir (o “me es imposible saberlo”. En el original: “I can’t tell”).<br />
¿Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no quiere?<br />
Paciente: (irónicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido.<br />
Terapeuta: (me sentí tranquilizado por su respuesta; significaba que no perdía de vista la<br />
sutileza de los posibles significados de lo que le había dicho su madre)<br />
“Desafort<strong>un</strong>adamente la respuesta de su madre deja <strong>sobre</strong> sus hombros la<br />
responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea<br />
que haga”<br />
Podemos ver entonces que es en el curso del diálogo acerca de su madre que la<br />
paciente cambia su actitud, se implica y muestra <strong>un</strong> mayor grado de mentalización.
Lo llamativo del enfoque de los autores es que los tres entienden que este cambio se<br />
debió a las medidas de apoyo adoptadas por G<strong>un</strong>derson. Si bien las evalúan de modo<br />
diferente no por eso dejan de estar de acuerdo que fue la actitud de apoyo de<br />
G<strong>un</strong>derson la que tuvo eficacia (cf. más abajo).<br />
Para reflexionar acerca de lo ocurrido en la sesión, querría proponer <strong>un</strong>a diferenciación<br />
entre: a) conflicto activado; b) dimensión relacional paciente-terapeuta.<br />
a) Conflicto activado: entiendo por esto aquella situación problemática que está<br />
viviendo el paciente y que se encuentra vigente también mientras está en la<br />
sesión. Suele incluir algún movimiento pulsional, desarrollo de afectos,<br />
ansiedades, defensas, pautas vinculares, actitudes en relación al self, etc. Puede<br />
tener que ver con el terapeuta o con <strong>un</strong>a persona de su entorno interpersonal en<br />
el afuera de la sesión (o también, como fue dicho, consigo mismo). En el <strong>caso</strong><br />
que estamos comentando, entiendo que el conflicto activado en Ellen tenía que<br />
ver con la relación con su madre, con la conversación que había tenido con ella y<br />
con su vivencia -tan adecuadamente comprendida por G<strong>un</strong>derson- de que la<br />
madre le había endilgado la decisión de ir, o no, a verla, y que hiciera lo que<br />
hiciese se sentiría mal.<br />
b) Dimensión relacional: abarca los múltiples aspectos de la relación entre paciente<br />
y terapeuta, incluyendo el tipo de intervenciones de este último (de apoyo,<br />
exploratorias, interpretativas, etc.), sus actitudes, grado de empatía, etc. y los<br />
diversos sentimientos (pulsiones, fantasías, etc.) y actitudes del paciente en<br />
relación con él.<br />
Estas dos variables entran en múltiples relaciones, como es fácil colegir.<br />
Lo que planteo en este p<strong>un</strong>to es que los autores superponen ambas variables y<br />
consideran que el conflicto activado se encuentra siempre en la dimensión<br />
relacional, por lo cual es sistemáticamente en ésta donde proponen que hay que<br />
operar, ya que es lo ocurrido en ella lo que produce el cambio en el paciente.<br />
Prueba de ello es el modo en que los tres colegas entienden aquello que ha tenido<br />
eficacia para producir (o favorecer) el cambio en la paciente.<br />
A pesar de otras diferencias no dudan en que lo que produjo el cambio fue <strong>un</strong><br />
movimiento que G<strong>un</strong>derson realizó en la dimensión relacional, esto es, sus<br />
actitudes de apoyo:<br />
“Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo “enacted” su transferencia borderline; por<br />
ejemplo, volviéndome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero consciente-<br />
el reaseguro de que ella era <strong>un</strong>a “buena” persona. Sólo después de esto ella<br />
respondió, revelando <strong>un</strong>a inteligencia alerta y activa con relación a los significados<br />
ambiguos de su madre”.<br />
Por su parte, Bateman dice: su intervención [refiriéndose a las medidas de apoyo] ha<br />
engendrado <strong>un</strong> proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz, no<br />
sólo de manejar su estado interno, sino también de desarrollar curiosidad<br />
respecto a la ambigüedad de la respuesta materna.
Y Kernberg coincide: Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su<br />
actitud de apoyo…<br />
Pero en mi opinión no resulta tan evidente que sea esto lo que observamos en el<br />
material <strong>clínico</strong>, ya que el cambio en la paciente tuvo lugar cuando el terapeuta se<br />
centró, como fue dicho, en <strong>un</strong>a acción efectivamente realizada por ella (llamar por<br />
teléfono) relacionada con la madre, esto es, con alguien importante para ella -por fuera<br />
de la dimensión relacional paciente-terapeuta- con quien tenía <strong>un</strong> conflicto activado.<br />
Focalizado en esa acción G<strong>un</strong>derson hizo <strong>un</strong>a preg<strong>un</strong>ta, cuya respuesta puso de<br />
manifiesto la capacidad mentalizadora de Ellen (su referencia a la ambigüedad del decir<br />
de la madre).<br />
Ahora bien, debido al modo de pensar la clínica que tienen los autores y a la<br />
superposición mencionada que realizan (entre dimensión relacional y conflicto activado)<br />
conjeturaron que el cambio de Ellen obedecía al movimiento en la dimensión relacional<br />
previo al foco que G<strong>un</strong>derson puso en <strong>un</strong>a problemática extra-transferencial.<br />
Opino que esta superposición resulta altamente problemática en la clínica, ya que tiende<br />
a jerarquizar sistemáticamente la dimensión relacional, desconsiderando el conflicto<br />
activado cuando éste se relaciona con alguien que se encuentra en el afuera de la<br />
sesión.<br />
Opino también que, en el presente <strong>caso</strong>, el cambio en la paciente se debió a que su<br />
terapeuta pudo aprehender (más allá del modo en que piensa la clínica) el conflicto<br />
activado en Ellen y lo puso en palabras. Fue esto lo que ayudó a la paciente a entender<br />
mejor lo que le estaba ocurriendo con su madre, lo que la motivó a implicarse más en el<br />
trabajo terapéutico y lo que favoreció que se optimizara su capacidad para mentalizar.<br />
Un último comentario en relación a este complejo tema: lo que digo no implica<br />
desconocer que la dimensión relacional está siempre presente y activada a su vez, y<br />
que, por ejemplo, el modo en que <strong>un</strong>a interpretación referida a <strong>un</strong> conflicto extratransferencial<br />
activado es proferida, incide en la posibilidad que tenga el paciente de<br />
beneficiarse, o no, con ella (y podríamos poner muchos otros ejemplos).<br />
Pero esta importancia de la dimensión relacional paciente-terapeuta no debería llevarnos<br />
a englobar en ella todos los conflictos activados del consultante, los cuales pueden<br />
jugarse, o no, en esa dimensión.<br />
Creo que es parte esencial del arte de <strong>un</strong> psicoanalista (o de <strong>un</strong> terapeuta) el poder<br />
tener presentes ambos vectores en forma simultánea, a los efectos de actuar de modo<br />
tal que la dimensión relacional favorezca el trabajo <strong>sobre</strong> el conflicto activado (sea que<br />
éste tenga, o no, que ver con el profesional), de modo tal que sus intervenciones<br />
(interpretativas o de otra índole) le ayuden al paciente a identificar mejor, hacer<br />
consciente y procesar dicho conflicto.<br />
Viñeta 3: a los 11 meses de comenzado el tratamiento por parte de G<strong>un</strong>derson.<br />
Ellen había comenzado <strong>un</strong> trabajo de tiempo parcial.<br />
G<strong>un</strong>derson: Este material ilustra nuevamente mis esfuerzos para convertir los síntomas<br />
depresivos de Ellen en <strong>un</strong>a com<strong>un</strong>icación significativa de sus necesidades y temores y<br />
cómo el vincular síntomas con significados puede ser transformador.
Ellen apareció luciendo pálida y delgada, caminó lentamente hasta su silla, parecía<br />
distraída, no me miró.<br />
Terapeuta: “Se la ve deprimida.” (Otra vez, <strong>un</strong> comentario acerca de su estado mental<br />
aparente.)<br />
Dr. Kernberg. Aquí yo habría permanecido en silencio, habría esperado y visto qué es lo<br />
que decía ella. Era su rol com<strong>un</strong>icarle a usted lo que estaba pasando. Si no lo hubiese<br />
hecho, entonces le habría preg<strong>un</strong>tado qué era lo que en ese momento le impedía hablar.<br />
GLC: No coincido con Kernberg. El rol del paciente es com<strong>un</strong>icar si se encuentra<br />
motivado para ello, si puede hacerlo. Pero no puede convertirse esta idea en algo fijo,<br />
siempre igual en todos los <strong>caso</strong>s y situaciones. En este <strong>caso</strong>, me parece interesante que<br />
G<strong>un</strong>derson ponga en palabras el estado interno de la paciente -que ha podido inferir a<br />
partir de sus expresiones y movimientos- ya que es posible que la paciente lo sienta a<br />
raíz de ello empático, interesado y conectado con lo que a ella le ocurre, lo cual puede<br />
estimularla, a su vez, a expresarse a pesar de la depresión y a responder positivamente<br />
al contacto que G<strong>un</strong>derson le ofrece.<br />
Viñeta 3 (Continuación)<br />
Paciente: “Lo estoy.”<br />
Terapeuta: “¿Qué sucede? ¿Cómo entiende esto?” (Una preg<strong>un</strong>ta.)<br />
Paciente: “No lo entiendo.”<br />
Terapeuta: “Me sorprende que no lo relacione con lo que hablamos la última vez, es<br />
decir, haber comenzado a trabajar.” (No hay respuesta.)<br />
Entonces, “¿Relaciona el haberse deprimido con haber empezado a trabajar?”<br />
Paciente: “En realidad, no.”<br />
Terapeuta: (Ahora cuestiono su respuesta a la terapia, a mí.) “¿Esto significa que usted<br />
piensa que lo que le he estado señalando, interpretando y hasta prediciendo acerca de<br />
su depresión no es cierto?”<br />
Paciente: (Interrumpiendo con irritación y poniendo los ojos en blanco con desdén.)<br />
“Sí, sé que a cada dos pasos hacia adelante le sigue <strong>un</strong>o para atrás. Creo que ésa es<br />
justamente su teoría.”<br />
Dr. Bateman. Aquí hay ejemplos de lo que consideramos buenas interacciones en <strong>un</strong><br />
tratamiento basado en la mentalización: “¿Qué sucede?” (<strong>un</strong>a postura mentalizadora<br />
interrogativa, de “no saber”) y el paciente diciendo, “No sé.”<br />
Usted entonces expresa cierta sorpresa; no insiste en que sabe qué pasa, pero destaca<br />
<strong>un</strong> aspecto posible. Luego llama la atención <strong>sobre</strong> la posibilidad de que podría no<br />
haberla comprendido correctamente con lo que usted ha estado haciendo, es decir,<br />
usted “marca” su respuesta como propia y no sugiere que es de ella. Esto la alienta a<br />
tomarla en consideración.
GLC: preg<strong>un</strong>tarle por cómo entiende lo que le pasa me parece que es plantearle a la<br />
paciente <strong>un</strong>a tarea que no sabemos si está en condiciones de llevar a cabo. Creo que<br />
hubiera sido mejor explorar los detalles concretos de su estado, por ejemplo, cuándo<br />
comenzó a sentirse así, qué situaciones habían precedido ese comienzo, o qué situación<br />
se estaba desarrollando cuando comenzó a sentirse así, cuáles eran sus pensamientos<br />
prevalentes, etc. De este modo, se invitaría a la paciente a identificar -conj<strong>un</strong>tamente<br />
con su terapeuta- <strong>un</strong> p<strong>un</strong>to específico, a partir del cual se podría seguir explorando de<br />
esa manera.<br />
La expresión “Me sorprende que no lo relacione” puede ser vivida por la paciente como<br />
<strong>un</strong> cuestionamiento, como si el terapeuta supusiera que ella “puede” o “debe”<br />
relacionarlo, pero no lo hace.<br />
Por lo demás, esa relación se encuentra en la mente del terapeuta, pero no en la mente<br />
de la paciente (según dice ella a continuación), por lo cual no parece pertinente afirmarla<br />
y, menos aún, sorprenderse porque la paciente no la haya hecho.<br />
El comentario siguiente del terapeuta: “¿Esto significa….etc.?” me parece<br />
desafort<strong>un</strong>ado, ya que totaliza a partir de <strong>un</strong> desacuerdo p<strong>un</strong>tual. La paciente no ha<br />
dicho que considera que todo lo que él le ha dicho acerca de su depresión no sea cierto.<br />
Considero que esta intervención conlleva <strong>un</strong> cierto forzamiento de Ellen y de ahí su<br />
irritación y su comentario irónico.<br />
Por último, en esta intervención se cambia el eje del diálogo, que pasa de centrarse en<br />
la depresión de Ellen a jerarquizar la dimensión relacional, tema al cual me he referido<br />
ya.<br />
Terapeuta: “Esa teoría puede ayudar a explicar por qué usted se siente más deprimida,<br />
por qué sería previsible que dar <strong>un</strong> paso como el que implica su nuevo trabajo la haga<br />
sentir en desventaja y con necesidad de más ayuda. Desafort<strong>un</strong>adamente, a mi<br />
entender, cerrando su pensamiento y siendo pasiva en sus relaciones, usted puede<br />
suscitar respuestas protectoras que, por lo demás, podría haber obtenido más fácilmente<br />
de lo que cree hablando de sus sentimientos.”<br />
Paciente: “Tómeselas” (bug off)<br />
Dr. Kernberg. Ella se atreve a disentir, a ser más agresiva. ¡Es <strong>un</strong> buen signo de<br />
progreso! Se lo señalaría. En la psicoterapia basada en la transferencia, los terapeutas<br />
animan a los pacientes a sentirse cómodos con críticas, ataques, ira y hasta odio.<br />
GLC: esto que dice Kernberg es, creo, muy delicado, ya que conjeturo que es<br />
G<strong>un</strong>derson quien ha enojado a la paciente con el forzamiento señalado más arriba, con<br />
la forma en que en su comentario posterior defiende su teoría y con el comentario final,<br />
que podría ser vivida por ella como <strong>un</strong> cuestionamiento.<br />
Sea como sea, si es efectivamente así que el enojo de la paciente ha sido inducido, creo<br />
que es problemático entender su expresión como indicador de progreso.<br />
Por lo demás, en el interín se va perdiendo de vista el emergente inicial: la depresión de<br />
la paciente, de cuya exploración nos alejamos cada vez más.
Terapeuta: (Ríe discretamente.)<br />
Paciente: “¿Se está riendo de mí?”<br />
Terapeuta: “Casi que me gustan nuestras discusiones. Supongo que me aseguran de<br />
que lo que digo tiene importancia.”<br />
Paciente: (Sonriendo.) “Ajá. ¿Usted qué piensa?”<br />
Terapeuta: “Pienso que usted piensa que a esta altura yo debería saber que importo.”<br />
Dr. G<strong>un</strong>derson. A diferencia del último episodio, en este momento (8 meses más tarde),<br />
Ellen era más receptiva a mis esfuerzos para hacer conexiones causales entre su estado<br />
mental depresivo y los acontecimientos, y parecía más capaz de reconocer su ira hacia<br />
mí y mi importancia para ella.<br />
Aún así, me preocupa que el hecho persistente de que Ellen no valide mis conexiones<br />
causales pueda reflejar la inutilidad de mis esfuerzos interpretativos, y aún tal vez<br />
hacerle más difícil establecer tales conexiones en el futuro. Pienso que Linehan (terapia<br />
conductual dialéctica) podría <strong>un</strong>irse a Bateman y a Fonagy (tratamiento basado en la<br />
mentalización) en considerar mis esfuerzos interpretativos como dañinos—que omiten<br />
incluir la exploración metódica y cuidadosa acerca de todos los estados mentales<br />
intermedios, es decir, el análisis “en cadena” o “f<strong>un</strong>cional”, necesario para vincular de<br />
manera significativa sentimientos y acontecimientos.<br />
Dr. Bateman. No se trata de que sus esfuerzos interpretativos sean inútiles. Usted<br />
ciertamente estaba tratando de hacer análisis “en cadena” o f<strong>un</strong>cional”, y parecía<br />
completamente consciente de que podría estar estimulando <strong>un</strong>a pseudomentalización.<br />
Mi advertencia, nuevamente, es que tenga cuidado de no cargar al paciente con su<br />
propia mentalización.<br />
Dr. Kernberg. Ellen ha progresado claramente en mentalizar, o sea, ha llegado a ser<br />
más consciente de sus propios estados mentales y de los estados mentales de los<br />
demás. Sus interpretaciones han ayudado. Pero esto fue sólo <strong>un</strong> p<strong>un</strong>to de partida. Ella<br />
aún temía enojarse cuando alguien la lastimaba o decepcionaba y temía al rechazo si<br />
expresaba su enojo. Su risa amable ante su comentario de “Tómeselas” fue <strong>un</strong> esfuerzo<br />
indirecto de hacer distónica su expectativa de rechazo. Sin embargo, ella lo sintió a<br />
usted como rechazante.<br />
GLC: coincido con la advertencia de Bateman, ya que creo que con esta forma de<br />
interpretar sí se favorece la pseudomentalización. La propuesta exploratoria en cadena,<br />
que propone Bateman parece en este <strong>caso</strong> más operativa (esta cadena ha sido<br />
descripta detalladamente en los libros de Bateman y Fonagy de 2004 y 2006).<br />
No me resulta tan claro lo que dice Kernberg, de que la paciente haya incrementado su<br />
mentalizar. Si comparamos esta viñeta con la anterior, no parece que encontremos<br />
mayores diferencias.<br />
Respecto a lo que dice G<strong>un</strong>derson, no parece sorprendente que se haya vuelto más<br />
importante para la paciente después de 8 meses de tratamiento.
Por otra parte, si le preocupa que Ellen no valide sus conexiones interpretativas, ¿no<br />
debería dejar de hacerlas e intentar otro modo de trabajo que favorezca <strong>un</strong>a implicación<br />
mayor de la paciente?<br />
Por último, desearía subrayar nuevamente el excesivo énfasis puesto en la dimensión<br />
relacional por parte de G<strong>un</strong>derson, a expensas de la exploración de lo que le pasaba a<br />
la paciente. La depresión de ésta ha sido dejada de lado en beneficio de <strong>un</strong> intercambio<br />
referido a la relación entre ambos, al modo en que Ellen toma las intervenciones, etc.<br />
Viñeta 4: 3 a 4 años<br />
La terapia de Ellen durante los 2 años siguientes involucró cuestiones conocidas de<br />
acting out en el trastorno borderline de la personalidad, en formas que provocaron<br />
expresiones de preocupación de mi parte.<br />
Los sentimientos de ira y abandono que se encontraban tras sus acciones, y los deseos<br />
de ser cuidada y protegida se hicieron progresivamente más reconocibles y aceptables<br />
para Ellen. En el proceso fue tornándose menos impulsiva y desarrollando <strong>un</strong>a mayor<br />
tolerancia respecto de los sentimientos de enojo, más hacia los propios que hacia los de<br />
los otros.<br />
La vida de Ellen cambió. Es sabiduría freudiana que el valor de la vida proviene tanto de<br />
trabajar como de amar, pero en el <strong>caso</strong> de pacientes con trastorno borderline de la<br />
personalidad, a menudo los aliento a apoyarse más en el trabajo, como contrap<strong>un</strong>to a<br />
depositar sus esperanzas demasiado exclusivamente en el amor.<br />
Ellen oponía resistencia a este consejo y, durante su cuarto año de terapia, comenzó <strong>un</strong><br />
prometedor nuevo romance con—de casualidad, insistía—<strong>un</strong> hombre algo mayor<br />
llamado “John”. Se comprometieron y, cuatro años después de haber comenzado<br />
conmigo -tenía ahora 36 años-, decidió mudarse para vivir con él.<br />
Para esta época yo veía a Ellen como alguien cuyas respuestas depresivas al stress<br />
eran mucho menos probables, debido a <strong>un</strong>a mejor auto-conciencia y a mejores<br />
estrategias de búsqueda de ayuda.<br />
No obstante, todavía no había aprendido suficientemente a hacerse valer y a ser crítica<br />
en las relaciones idealizadas que establecía con los hombres—incluso conmigo.<br />
Dicho de otra manera, Ellen no había integrado adecuadamente su agresión dentro de sí<br />
(del modo en que creo que la terapia basada en la transferencia debiera aspirar a<br />
lograr). Terminaciones de terapia como ésta no son infrecuentes, según mi experiencia.<br />
Ellen dejó la terapia porque la “vida” le ofrecía ahora <strong>un</strong>a opción mejor.<br />
Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalización, no le damos a la ira <strong>un</strong> rol<br />
central ni en el desarrollo ni en la terapia del trastorno borderline de la personalidad.<br />
Dentro de la terapia es muy fácil interpretar la desconsideración, la desesperación y el<br />
terror como ira. Comúnmente la ira se f<strong>un</strong>de con la motivación y se le da <strong>un</strong> significado<br />
inapropiado, p.ej., “Lo hizo para atacarme”, etc.<br />
Desde <strong>un</strong>a perspectiva de mentalización, la ira es usualmente vista como <strong>un</strong>a respuesta<br />
frente a <strong>un</strong>a acción o comentario por parte del terapeuta. Más que asumir el pres<strong>un</strong>to
significado y la centralidad de la ira expresada, el terapeuta basado en la mentalización<br />
querrá considerar qué ha hecho él para provocar la ira.<br />
En la terapia basada en la mentalización, nos abstendríamos de aconsejarle a Ellen<br />
enfocarse en el trabajo más que en el amor. Es demasiado fácil juzgar equivocadamente<br />
las capacidades de <strong>un</strong> paciente.<br />
El hecho de que ella fuera capaz de comenzar y comprometerse con <strong>un</strong>a relación fue <strong>un</strong><br />
resultado positivo.<br />
A<strong>un</strong>que continuaba demostrando vulnerabilidad, pienso que su resultado general fue<br />
bueno.<br />
Dr. Kernberg. Su estímulo para que Ellen se apoye más en el trabajo es interesante,<br />
pero la psicoterapia basada en la transferencia no lo haría. Si bien estoy de acuerdo con<br />
la conclusión de que ella había integrado satisfactoriamente su agresividad, permanecía<br />
la posibilidad de lograrlo. Su compromiso con <strong>un</strong> hombre mayor llamado John plantea<br />
preg<strong>un</strong>tas respecto a si la parte sexual de su vida y de su transferencia han sido<br />
exploradas plenamente en esta terapia, tal como no han sido adecuadamente tratadas<br />
con el Dr. A.<br />
GLC: Parece indudable que Ellen logró <strong>un</strong>a serie de cambios positivos en este tiempo<br />
de tratamiento. Por <strong>un</strong> lado, es evidente el incremento en su capacidad mentalizadora<br />
(mejor registro y mayor aceptación de sus deseos, incremento en la regulación<br />
emocional y disminución en la impulsividad), como así también el aumento en su<br />
capacidad para ligarse emocionalmente y formar pareja.<br />
Es <strong>un</strong>a conjetura verosímil que la mayor edad de su partenaire, así como su nombre,<br />
remitan a su terapeuta (John G<strong>un</strong>derson). De todos modos, este último alcanzó el status<br />
de objeto erótico idealizado debido a <strong>un</strong>a transferencia presumiblemente paterna que<br />
Ellen hizo recaer <strong>sobre</strong> él (así como anteriormente lo había hecho con el Dr. A). De este<br />
modo, podemos suponer que se ha formado <strong>un</strong>a “serie”: Dr. A, G<strong>un</strong>derson, pareja<br />
actual, a partir de <strong>un</strong>a fijación al padre no suficientemente removida en la terapia.<br />
Con el material de que disponemos no es fácil saber cuán satisfactoria es esta<br />
transacción para la vida de Ellen, ya que en estos <strong>caso</strong>s todo es cuestión de<br />
proporciones y no es inevitable que aparezcan síntomas derivados de la fijación al objeto<br />
inicial, ahora transferida <strong>sobre</strong> “John” (su pareja).<br />
Lo que sí cabe subrayar es que no estamos aquí en presencia simplemente de <strong>un</strong>a<br />
transferencia de G<strong>un</strong>derson a John, como si el analista fuera el objeto primordial, sino<br />
que el mismo G<strong>un</strong>derson es, a su vez, <strong>un</strong> mero depositario de la transferencia paterna<br />
de Ellen. Agrego esto -que sin duda es obvio- debido a la proclividad de estos colegas a<br />
privilegiar la dimensión relacional actual y a desconsiderar la reconstrucción histórica o<br />
la historización de los diversos síntomas y particularidades de los pacientes.<br />
En otro orden de cosas, coincido con Bateman y Kernberg en lo improcedente de sugerir<br />
a la paciente que ponga su libido en el trabajo.<br />
Viñeta 5: 7 años
Esta quinta viñeta tuvo lugar tres años más tarde. Ilustra la resiliencia de Ellen frente a<br />
<strong>un</strong> stress severo. Durante este período, Ellen se casó con John. Se mantuvo en<br />
contacto conmigo mediante el envío esporádico de tarjetas y alg<strong>un</strong>as pocas visitas<br />
breves. Ahora de 39 años de edad, Ellen retornó para cinco sesiones de lo ella llamó<br />
“recarga de combustible” alg<strong>un</strong>os meses después de la inesperada y trágica muerte de<br />
su reciente esposo.<br />
Ellen habló espontáneamente acerca de la relación con su esposo y <strong>sobre</strong> la muerte de<br />
éste con <strong>un</strong> despliegue de sentimientos intensos, requiriendo poco de mí más allá de<br />
escucharla. Su muerte fue otro ejemplo de la injusticia en su vida. Estaba orgullosa (y<br />
algo sorprendida) de haberla podido <strong>sobre</strong>llevar de manera adaptativa, es decir,<br />
describió <strong>un</strong> duelo bastante prolongado dentro de <strong>un</strong> contexto de apoyo por parte de la<br />
familia de su esposo, sin depresiones y sin retraimiento ni “acting out”. Ella atribuía su<br />
habilidad para haberlo logrado a los cambios hechos durante el transcurso de su<br />
psicoterapia, y expresaba agradecimiento hacia mí.<br />
Manifestaba que la vida le seguía pareciendo injusta, extrañaba ser <strong>un</strong>a paciente y<br />
también echaba de menos tener <strong>un</strong>a pareja. Decía que se había vuelto menos sociable,<br />
que carecía de amigos y que probablemente n<strong>un</strong>ca sería <strong>un</strong>a persona feliz.<br />
Estaba orgullosa de los cambios que había hecho, pero cuando la invité a retomar la<br />
terapia, adujo que no deseaba volver a mudarse, que no empezaría con alguien nuevo y<br />
que no era particularmente optimista acerca de su valor ininterrumpido [de la terapia].<br />
A<strong>un</strong>que no fui capaz de decirle que debería desarraigarse de su vida actual para retomar<br />
el trabajo conmigo, supe que esto representaba mis propias dudas acerca de si podría<br />
ayudarla, o en qué medida.<br />
Dr. Bateman. Yo no presionaría a la paciente para retomar la terapia ni sugeriría<br />
necesariamente que esta debería consistir en <strong>un</strong> tratamiento basado en la<br />
mentalización, si ella decidiera hacerlo. Ellen ha demostrado capacidad para manejar el<br />
poderoso acontecimiento emotivo de la muerte repentina de su esposo. Su habilidad<br />
actual para tolerar y procesar estados emocionales era encomiable. Sus preocupaciones<br />
con respecto a su aislamiento y acerca de que n<strong>un</strong>ca sería <strong>un</strong>a persona feliz, eran<br />
dolorosos reconocimientos. De todos modos, tuve la impresión de que éstas eran cosas<br />
que ella aceptaba, si bien con pesar.<br />
Dr. Kernberg. En el momento de esta “recarga de combustible”, probablemente yo<br />
habría alentado <strong>un</strong>a consulta extensa durante la cual la discusión de las limitaciones<br />
persistentes en su vida podría haber provisto la motivación para más terapia.<br />
GLC: Me resulta significativa la “resignación” de Ellen, tanto frente a la muerte de su<br />
esposo, como frente a su situación actual, con las carencias que la misma implica, así<br />
como respecto a <strong>un</strong> futuro en el que no se representa como pudiendo alg<strong>un</strong>a vez ser<br />
feliz.<br />
Creo que se le podría haber dicho algo similar a esto que planteo y que hubiera sido<br />
interesante ver qué respondía y cuál era su propia percepción de esta situación.
De habérsele dicho algo así, y en el <strong>caso</strong> que la paciente hubiera estado a<strong>un</strong>que fuera<br />
mínimamente de acuerdo, creo que se estarían sentando las bases para la propuesta de<br />
continuar <strong>un</strong> trabajo terapéutico que pudiera ayudarla a dar <strong>un</strong> curso distinto a su vida.<br />
Creo que ése era el p<strong>un</strong>to clave <strong>sobre</strong> el que había que poner el acento: su actitud de<br />
resignación y lo llamativo de la misma, habida cuenta de que -por otro lado- consideraba<br />
que la vida era injusta con ella.<br />
Desde el p<strong>un</strong>to de vista que propongo, estimo que la visión de Bateman es superficial y<br />
que no ha advertido cuánto hay de resignación en la actitud que él considera<br />
“encomiable”.<br />
Considero más adecuada, en cambio, la propuesta de Kernberg.<br />
<strong>Discusión</strong><br />
El proceso total de cambio de Ellen reflejó <strong>un</strong>a secuencia genérica de lo que puede<br />
esperarse de tratamientos prolongados: primero, alivio del malestar subjetivo; luego,<br />
cambio conductual; luego, mejoramiento de las relaciones interpersonales y, finalmente,<br />
cambios intrapsíquicos.<br />
Ellen estuvo recurrentemente deprimida durante la mayor parte del primer año, con <strong>un</strong>a<br />
disminución gradual en la severidad de su depresión. Logró efectivamente <strong>un</strong> cambio<br />
conductual, pero la patología conductual más prototípica, las autolesiones, había cesado<br />
años antes de que empezara conmigo, como producto, creo, del apoyo del Dr.A y de su<br />
propio crecimiento y maduración.<br />
Seis meses después de haber comenzado la terapia, Ellen empezó a trabajar part-time;<br />
la consecución de apoyos estables basados en la com<strong>un</strong>idad (comm<strong>un</strong>ity-based<br />
supports), así como <strong>un</strong>a actividad relacionada con su vocación, habrían sido esperables<br />
en el primer año.<br />
También había comenzado a depender de mí, como alguien en quien confiaba que se<br />
interesaba por ella y que estaba atento a lo que era mejor para ella, sin esperar de mí<br />
que fuera <strong>un</strong> salvador. El lograr <strong>un</strong>a dependencia positiva es <strong>un</strong>a experiencia de apego<br />
correctiva e inespecífica. Las remisiones inesperadamente frecuentes de la<br />
personalidad borderline observadas en estudios longitudinales son testimonio de que<br />
esto puede ser logrado -y normalmente lo es- con personas distintas a los terapeutas.<br />
Los desacuerdos más f<strong>un</strong>damentales acerca de las técnicas entre los dos comentaristas<br />
giraron <strong>sobre</strong> la importancia asignada a las interpretaciones en la psicoterapia basada<br />
en la transferencia y a las intervenciones de apoyo en el tratamiento basado en la<br />
mentalización.<br />
Este desacuerdo a su vez se relacionó con las diferencias acerca de cómo la<br />
psicoterapia basada en la transferencia y el tratamiento basado en la mentalización<br />
conceptualizan la psicopatología del trastorno borderline de la personalidad y, más<br />
específicamente, los problemas del paciente con la ira.<br />
La psicoterapia basada en la transferencia ve a la ira no reconocida o no integrada como<br />
el problema central. El foco está puesto en integrar esta ira y los objetos parciales
hostil/p<strong>un</strong>itivo o indefenso/víctima en <strong>un</strong> self sano y estable. Para no hacer esto, sugiere<br />
el D. Kernberg, se perpetúa <strong>un</strong>a identificación como víctima.<br />
Mi foco inconsistente <strong>sobre</strong> la ira acompañado por mi disposición a dar apoyo, era la<br />
razón por la cual el Dr. Kenberg sintió que la terapia estaba incompleta y que lo más<br />
beneficioso para Ellen podría ser su regreso para <strong>un</strong>a terapia basada en la transferencia.<br />
El modelo de tratamiento basado en la mentalización considera a la ira como <strong>un</strong> estado<br />
mental que <strong>un</strong> terapeuta debe identificar para ayudar a los pacientes con trastorno<br />
borderline de la personalidad a rotular sus experiencias y a aprender <strong>sobre</strong> su papel en<br />
la generación de conductas, etc., lo que de otro modo sería ignorado por ellos.<br />
Pero el terapeuta basado en la mentalización debería ser precavido respecto a<br />
interpretar la ira, especialmente en la relación terapéutica (lo que la psicoterapia basada<br />
en la trasferencia llamaría transferencia), porque tales interpretaciones, a<strong>un</strong>que sean<br />
precisas, más que ayudar a la integración del self desestabilizan a los pacientes<br />
borderline, a no ser que se encuentren disponibles capacidades de “mentalización<br />
robusta”.<br />
El tratamiento basado en la mentalización pondría el foco en el estado mental actual y el<br />
f<strong>un</strong>cionamiento mental del paciente.<br />
Mediante el prestar atención a los estados mentales, subrayando de ese modo su<br />
importancia, a la vez que asumen <strong>un</strong>a postura interrogativa de “no saber”, los terapeutas<br />
basados en la mentalización ayudan a los pacientes a ser más introspectivos<br />
(“reflexivos”) y a desarrollar mejor <strong>un</strong> sentido del self y <strong>un</strong>a agencia del self (selfagency).<br />
El insight en sí evitado.<br />
Parece notable que a<strong>un</strong>que ambas terapias ap<strong>un</strong>tan a establecer <strong>un</strong> sentido del self más<br />
coherente y estable, sus teorías y técnicas acerca de cómo la terapia facilita esto, son<br />
radicalmente diferentes. A mi entender, el sentido más estable del self y la aumentada<br />
capacidad de mentalizar que permitió a Ellen procesar la pérdida de su pareja, fueron en<br />
parte el resultado de <strong>un</strong>a relación correctiva que la volvió más tolerante consigo misma<br />
y, en parte, <strong>un</strong> resultado de mis interpretaciones, a<strong>un</strong>que su tracción dependió del uso<br />
de intervenciones de apoyo.<br />
La dedicación de Ellen para encontrar <strong>un</strong>a relación amorosa a expensas de encontrar<br />
<strong>un</strong>a vocación, no es algo infrecuente para muchas personas con trastorno borderline de<br />
la personalidad. Si bien esto me condujo a sugerirle que le otorgara prioridad al trabajo,<br />
ning<strong>un</strong>o de los consultores estuvo de acuerdo.<br />
La posterior decisión de Ellen de abandonar su esperanza en “el amor” no es <strong>un</strong>a<br />
adaptación poco común en personas mayores con trastorno borderline de la<br />
personalidad; normalmente esto ocurre alrededor de los 30 años de edad, luego de<br />
concluir que aquellas esperanzas solamente produjeron dolor.<br />
Para muchos de ellos, el amor es reemplazado por fuentes no intensivas de apoyo que<br />
puede provenir de iglesias, organizaciones, la vida com<strong>un</strong>itaria, etc. Ellen siempre será,<br />
según creo, algo amargada y solitaria. Si buscara ayuda psiquiátrica pienso que<br />
probablemente retomaría la medicación, pero no la psicoterapia. Su vida<br />
verdaderamente fue injusta.
Más allá de los interesantes contrastes entre la terapia basada en la mentalización, la<br />
psicoterapia basada en la transferencia y mis propias perspectivas, todas estas<br />
alternativas reconocen que para ser eficaz con pacientes con trastorno borderline de la<br />
personalidad se requieren importantes modificaciones de la neutralidad técnica y<br />
carencia de estructura que caracterizan a la terapia psicoanalítica tradicional.<br />
Gran parte de la literatura temprana <strong>sobre</strong> tratamientos psicoanalíticos del trastorno<br />
borderline de la personalidad nos enseña acerca de cómo <strong>un</strong>a estructura inadecuada,<br />
contratransferencias hostiles o rescatadoras, y el hecho no ser <strong>un</strong> participante activo en<br />
las interacciones en el aquí-y-ahora, condujeron a episodios de cólera, amenazas o<br />
gestos suicidas, regresiones terapéuticas, actitudes no colaborativas, excesivas<br />
demandas entre sesiones y frecuentes deserciones. Pacientes tales como Ellen ahora<br />
deberían poder tener la esperanza de que la generación actual de terapeutas<br />
psicodinámicos haya aprendido estas lecciones.<br />
GLC: Estas consideraciones de G<strong>un</strong>derson acerca de la comparación entre ambas<br />
terapias y su diferencia respecto a los enfoques tradicionales, requeriría <strong>un</strong> desarrollo<br />
excesivamente extenso de mi parte si quisiera llevar a cabo <strong>un</strong>a discusión detallada de<br />
lo que este autor ha consignado.<br />
Por esta razón, me limitaré a dos breves comentarios.<br />
Uno tiene que ver con la afirmación de que ambas formas de terapia son bastante<br />
complementarias, en tanto ambas tienen como objetivo el incremento de la capacidad<br />
para mentalizar. De hecho, el grupo de Kernberg toma en cuenta el grado en que el<br />
paciente ha incrementado su capacidad mentalizadora como <strong>un</strong> criterio mayor de<br />
cambio <strong>clínico</strong>.<br />
Las diferencias entre <strong>un</strong>a y otra han sido suficientemente p<strong>un</strong>tualizadas por G<strong>un</strong>derson y<br />
por los otros dos participantes, como para que deba detenerme en ello.<br />
El otro comentario que deseo hacer tiene que ver con lo que dice G<strong>un</strong>derson al final del<br />
texto: considero que son muchos los avances que se han hecho en la comprensión y<br />
tratamiento de los pacientes graves y que los desafíos que nos plantea esta “nueva<br />
clínica” (André Green) son los que han dado <strong>un</strong>o de los ímpetus mayores para el<br />
desarrollo de nuevas teorías y nuevos formatos de terapia dentro del campo<br />
psicoanalítico.<br />
De todos modos, cabe preg<strong>un</strong>tarse si el modo en que se ha desempeñado Bateman en<br />
este intercambio refleja y expresa las conceptualizaciones que expresó, j<strong>un</strong>to con Peter<br />
Fonagy, referidas a la terapia basada en la mentalización. Considero que sólo en parte,<br />
ya que su desempeño en esta discusión me parece particularmente superficial y muchas<br />
veces alejado de lo que propone dicha terapia.<br />
Gustavo Lanza Castelli<br />
gustavo.lanza.castelli@gmail.com<br />
www.mentalizacion.com.ar