razonamiento médico: factores y condiciones de la ... - PAHO/WHO

Educ Med Salud, Vol. 29, Nos. 3-4 (1995)
RAZONAMIENTO MÉDICO:
FACTORES Y CONDICIONES DE LA
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
COMO ESTRATEGIA DE
ENSEÑANZA-APRENDIZAJE
Arla María Rancich' y Anla Candreva 2
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud en Alma-Ata en 1978 inició
el movimiento "Salud para Todos en el a(ño 2000". Su principio fundamental
es que todos los habitantes del mundo deben lograr un estado de
salud que les permita desarrollar una vida social y económicamente productiva
(1, 2).
El mecanismo principal de este movimiento constituye la atención
primaria de salud (APS), que "es la asistencia sanitaria esencial basada
en métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias mediante
su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu
de autorresponsabilidad y autodetei-rminación" (2).
Indudableimtente, la U niversidad no puede desconocer este principio.
Pero, ;realmente esta nueva concepción se tiene en cuenta en este
ámbito? HLa Universidad ha reajustado sus estructuras, sus currículos y sus
planes de investigación a ella?, Ha adecuado su metodología de enseñanzaapreiidizaje?
¿Los docentes univer-sitarios conocen los principios de este
movimiento y los aplican? (1, 3). Estas respuestas afirmativas están lejos de
alcanzarse (4, 5). Nuevos perfiles de recursos hutmanos en salud, nuevos
currículos y en base a ellos nuevas estrategias en el proceso de enseñanzaaprendizaje
deben tenerse en cuenta (2, 6).
Asesor Pedagógico del Departamento de Graduados de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
2 Director del Departamento de Tecnología Educativa de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad Nacional de La Plata, Argentina.
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258 / Educación Médica y Salud · Vol. 29, Nos. 3-4 (1995)
La APS requiere que sus profesionales desarrollen destrezas en
el reconocimiento de problemas; en la recolección de datos; en la organización
de su pensamiento y también, habilidades en la toma de decisiones
y en la relación con el paciente y su comunidad (7, 11).
En general, los objetivos de los currículos de las Facultades de
Ciencias Médicas no se refieren a estas habilidades y destrezas o si lo hacen
muchas veces, las estrategias de enseñanza-aprendizaje no se adecuan a
ellos.
Hay muchas razones que han motivado esta situación. Sin llegar
a agotarlas, algunas de ellas son:
* Falta de integración con las instituciones utilizadoras del recurso
de salud (12).
* Resistencias basadas en una tradición injustificada y en copias
de modelos extranjeros a las innovaciones y al análisis crítico: metodología
de enseñanza-aprendizaje convencional, individualista, coln alto costo, poca
efectividad, alejada de laboratorios y servicios de salud (11-20).
* Falta de definición clara de objetivos educativos, estando principalmente
basados en la trasmisión de conocimientos, más que en el logro
de habilidades, destrezas y actitudes (13, 19).
* Rígidos compartimentos: ciencias básicas, ciencias clínicas y especialidades,
y hegemonías de cátedras y a veces de especialidades (12, 13,
16, 18, 21, 22, 23).
* Problemas en el proceso evaluativo de los alumnos y falta de
evaluación del proceso de formación médica (11).
* Dificultades de razonamiento de los alumnos: manejo de variables,
generación de hipótesis, realización de análisis y síntesis, etc.; todos
procesos que llevan a la resolución de problemas (7, 24).
Si bien los alumnos presentan dificultades de razonamiento, poco
se ha hecho desde la educación médica para favorecer el desarrollo de
habilidades cognitivas.
Los médicos egresados de las Facultades de Ciencias Médicas
conocen muchas patologías. Comenzaron su aprendizaje por los síntomas,
signos y su significación; luego, debieron establecer la relación entre ellos
para determinar un patrón de enfermedad y por último, asimilaron la
frecuencia de su aparición (25, 26). Aprendieron las enfermedades o miles
de configuraciones de ellas, pero no saben aplicarlas; son "patologías de
libro", que no cuadran en sus pacientes. Los textos no les enseñan a resolver
problemas (27, 28, 29, 30, 31).
Los docentes confían en que sus alumnos aprenden a resolver
situaciones problemáticas por observación de la práctica de un médico
experto (31, 32, 33) y las asimilan "mímnicamente" (29). Además, piensan
que los atributos y eljuicio clínicos de los alumnos son suficientes. En ningún
momento exponen al estudiante a los procedimientos de resolución de
problemas (27, 34).

Resolución de problemas coimo estrategia de enseñanza-aprendizaje / 259
La enseñanza se basa a lo surimo en el estudio de casos individuales
y no en principios generales. Las estrategias secuenciales no son formalmente
organizadas ni especificadas. Cada uno aplica su propia estrategia
con sus propias reglas e incluso, a veces, sin poder señalar o recordar sus
propios mecanismos de razonamiento. Esto es, tanto para docentes como
para alumnos (29, 35, 36).
De lo anterior se deduce la necesidad de poner a los estudiantes
en contacto con problemas concretos (1, 7, 10, 19, 27, 37, 38) y comunes
que se presenten a diario en los distintos lugares de trabajo (17). A su vez,
que estén acorde con el desarrollo cognitivo (39) y que se basen en sólidos
conocimientos específicos (35) que actúan como objetivos capacitantes (38).
RAZONAMIENTO MÉDICO Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
La tarea médica o cada encuentro médico-paciente es, en definitiva,
una resolución de problemas o un problema de manejo de paciente
que implica todo un proceso de razonamiento (7, 11, 18, 38, 40-46). Es
por ello, que los mismos estudiantes reclaman esta estrategia de enseñanzaaprendizaje
(10, 21, 28, 47), con la que logran un mayor compromiso con
su aprendizaje y una mayor responsabilidad en la búsqueda del conocimiento
(9, 10).
De aquí surge la necesidad de estudiar en todos sus detalles este
proceso de razonamiento médico, con el objeto de mejorar las estrategias
de enseñanza-aprendizaje y las técnicas de evaluación para organizarlas en
una vía más consciente y sistemática (10, 25, 35, 48, 49-52). Son varios los
grupos que trabajan en este tema, desde distintas teorías y disciplinas y a
través de diferentes mecanismos: análisis de decisión (13, 29, 32, 33, 34,
43, 53, 54); análisis de probabilidades (54, 55, 56); análisis proposicional
(57, 58); problema de manejo de paciente (25, 44); método de investigación
(48); pacientes simulados (59-64); evaluación clínica (65, 67) y por medio
de procedimientos de inteligencia artificial (sistemas o programas expertos)
(68-70).
Un problema es definido como un patrón de conducta que se
ve y se siente como algo inusual. Crea cierta incertidumbre o ambiguedad
y despierta el interés (curiosidad epistémica) (9, 34, 40, 51, 52, 57, 71).
Crea un desequilibrio momentáneo y parcial, cuya solución no se percibe
de inmediato (72). Este "ver" y "sentir" es reconocer el problema y ello no
implica necesariamente su solución (73). Resolver un problema lleva a construir
una secuencia de operaciones (con o sin interacción) que transforma
el estado inicial en el estado final (74, 75).
En medicina, tanto el reconocimiento como la solución, son elementos
básicos. No todo buen reconocimiento lleva a una buena solución.
Además, distintos individuos pueden arribar a diferentes soluciones. De
allí que esta no llega a ser nunca fija, conocida y asumida totalmente. Si
fuera así, no es un problema, sino un acertijo (49, 51, 73).

260 / Educación Médica y Salad · Vol. 29, Nos. 3-4 (1995)
La resolución de problemas es una serie de procedimientos cognitivos
(73) que constituyen un acto de conocimiento. Es procesar información,
no almacenar (27). Entra en varios dominios de estructuración;
resultados poco coherentes y a veces contradictorios y se enfrenta con
irregularidades parciales o excepcionales (72). Además, se encuentra orientada
a la generación y comprobación de hipótesis que satisfagan la concreción
de una meta específica (72, 73).
Si bien muchas veces se utilizan distintas estrategias de resolución
de problemas debido a que los problemas son diferentes (44) los pasos
comunes que se siguen son:
1. Identificación de problemas.
2. Formulación de tentativas de solución.
3. Obtención de datos para comprobar tentativas.
4. Aplicación de info-rmación (10, 75, 76).
Algunos identifican estos pasos con los correspondientes al método
científico (24, 26, 27, 30, 41, 58, 77, 78), señalando que, en general,
es un procedimiento hipotético-deductivo (51, 74, 79); entendiendo por tal
un procedimiento para probar hipótesis y a su vez, modificarlas como
resultado de pruebas (57, 80) y significando por hipótesis, una declaración
o manifestación acerca de una situación o conjunto de relaciones que explica
un fenómeno que puede ser verdadero o falso (aunque a veces, en la
práctica, es incierta su verdad o falsedad) (44, 57). Otros autores, especialmente
desde la ciencia cognitiva, en el área de medicina como en otras
(matemática, física, ajedrez) solo lo reconocen como un proceso que utilizan
los novicios. Lo caracterizan como un método débil, ya que se utilizan
técnicas heurísticas y aplicables a cualquier dominio (40, 41, 43, 44, 48, 51,
57, 81, 82). En cambio, los expertos comparan las características del problema
con configuraciones o patrones de conocimientos que poseen (cuerpos
organizados, extensos, estructurados y elaborados de conocimientos,
almacenados en memoria a largo plazo) (27, 29, 43, 51, 56, 79, 83, 84).
Estas configuraciones son constituidas después de haber aplicado infinidad
de veces la resolución de problemas o el método hipotético-deductivo (29).
Estos procedimientos en expertos son muchas veces inconscientes y automáticos
(36, 52, 84). Los expertos realizan la resolución de problemas en
mucho menor tiempo que los novicios (44, 81). Estos procedimientos en
expertos constituyen métodos fuertes (51, 57). Los expertos también usan
o vuelven a usar procedimientos hipotético-deductivos o métodos débiles,
en forma consciente, cuando se les presenta un problema no común o más
complejo o que no es de su área específica (30, 52, 57, 84). Asimismo,
generan hipótesis mejores y más tempranamente que los novicios, dependiendo
del mayor conocimiento y (le la mayor experiencia; incluso con muy
pocos datos (40, 43, 48, 76, 85). Además, el diagnóstico de los expertos es
más exacto (76). Tanto expertos como novicios solo pueden llegar a manejar
pocas hipótesis simultáneamente: no más de cuatro en memoria a corto

Resolución de problemas como estrategia de enseñanza-aprendizaje / 261
plazo (43, 48, 55, 57). El razonamiento de los novicios ha sido caracterizado
como un pensamiento "hacia atrás" y el de los expertos como un pensamiento
"hacia adelante" (76). No se ha explicado el paso del método utilizado
por novicios al método usado por los expertos (52). Los novicios
requieren entrenamiento explícito y exposición a una práctica constante.
Por eso, se debe ayudar al novicio a integrar su conocimiento en la resolución
de problemas y a responder a defectos de comprensión mostrándole
asociaciones e interrelaciones (45, 81). La enseñanza de los métodos fuertes
resulta más difícil. Requiere una búsqueda constante de atributos para
reconocer (86). Las características que diferencian las estrategias en la resolución
de problemas en novicios y expertos están especificadas en el
Cuadro 1.
La noción de que el método hipotético-deductivo es una estrategia
útil para enseñar a razonar a los estudliantes se remonta a mediados
de la década de 1950. La base fundamental fue dada por el matemático
Polya y por el psicólogo Piaget. La idea básica era colocar a los alumnos
en una situación problemática y que ellos descubrieran la solución. Para el
primero fue una vía que capacitaría al estudiante a aprender un objetivo
general heurístico de resolución de problemas y para el segundo, fue el
mejor camino para comprender la estructura fundamnental teórica del razonamiento
hipotético-deductivo (57). Este razonamiento corresponde al
período de pensamiento formal dentro de la Teoría de Desarrollo Cognitivo
de Piaget. Su esencia está dada por lo posible que se subordina a lo real:
los hechos son realizaciones en el interior del conjunto de transformaciones
posibles y se les explica o admite como tales después de verificar las hipótésis
CUADRO 1. Características de las estrategias en la resolución de problemas
por los novicios y los expertos.
Características Novicios Expertos
Métodos Débiles (técnicas heurísticas Fuertes (Comparación con patrones de
en cualquier dominio) conocimiento, en memoria a largo
plazo)
Consciencia Consciente Inconscientes
Automaticidad No automático Automático
Método hipotético- Siempre Solo en problemas no comunes,
deductivo complejos o que no son del área
Hipótesis
Tiempo de Menos rápido Más rápido (por mayor experiencia y
generación conocimiento)
Número No más de cuatro No más de cuatro
Memoria Corto plazo Corto plazo
Número de Muchas Pocas
variables
Solución
Tiempo de Mayor tiempo Menor tiempo
generación
Exactitud Menor Mayor

262 / Educación Médica y Salud * Vol. 29, Nos. 3-4 (1995)
posibles dentro de la situación (lada (72). Este razonamiento hipotéticodeductivo
se basa en los siguientes:
* Combinatorio: genera todas las posibilidades contenidas en un
problema.
* Operacional: distingue en las hipótesis diferentes vías en las cuales
las variables se modifican.
* Reversible: combina en un acto de razonamiento propiedades
inversas y recíprocas.
* Proposicional: es mediado por la formulación de proposiciones.
Todos estos razonamientos forman parte de un todo y derivan
de una misma estructura (72, 77, 87-90). Asimismo, se les considera generales
porque son:
* Invariantes en contenido.
* Comuines a todos los individuos que muestran el mismo nivel de
pensamiento (sujeto epistémico).
* Más generales que los del período anterior (sentido relativo).
* Capaces de pensar exhaustivamente acerca de todas las posibilidades
en un caso (sentido absoluto) (90).
En síntesis, interpretan una correspondencia

Resolución de problemas como estrategia de enseñanza-aprendizaje / 263
FACTORES Y CONDICIONES DE LA RESOLUCIÓN DE
PROBLEMAS
Hay factores multidimensionales que ejercen influencia en este
proceso (30, 41, 48, 85, 92). Por ello, no siempre en este procedimiento se
siguen los mismos pasos y en el mismo orden (57, 84). Se pueden agrupar
estos factores en la siguiente forma.
Los que se refieren a la persona:
* Edad.
* Sexo.
* Extracción socio-económica-cultural.
* Aspectos afectivos: actitudes, valores personales, motivación (85)
y aspectos emocionales (55, 93).
* Aspectos de la personalidad: confianza en sí mismo, autocrítica,
reflexión, persistencia, interés, tolerancia y destrezas interpersonales (65).
* Aspectos cognitivos: experiencias previas, conocimientos de base
(52), razonamiento hipotético-deductivo (control y verificación de variables,
capacidad de generar y combinar hipótesis, habilidad para el uso de proposiciones
sobre las diferentes posibilidades) (72), estilos cognitivos (9, 29,
42, 49, 78, 94) e intuiciones preconceptuales (36, 54, 95).
Los que se refieren al contenido:
* Caso específico (44, 73): dificultad (baja, moderada, alta), frecuencia
(prototípico, típico, atípico) (35, 84), real o simulado (44, 96).
* Disciplina: cardiología, pediatría, clínica, cirugía, etc. (42, 49).
* Información: conocimiento sobre el problema y conocimientos
disponibles para la búsqueda.
Los que se refieren al contexto (42, 45, 49).
* Lugar: físico (consultorio, sala, guardia, centro periférico, domicilio,
etc.) y dependencia (estatal: área de salud o área de educación, y
privada) (48).
* Cuidado: emergencia, agudo, crlnico, mantenimiento de salud
(48).
* Momento: promoción, prevehcion, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación.
La resolución de problemas está además influenciada por factores
específicos cuando se le utiliza co1mo una estrategia de enseñanzaaprendizaje.
Se pueden agrupar tle la siguiente forma.
Los que se refieren al docente (9, 16, 30, 82, 97):
* Habilidades específicas (31): mantener el interés, sostener la participación,
estimular la productividad y dirigir el aporte personal.
* Dominio de la estrategia de enseñanza-aprendizaje.

264 / Educación Médica y Salud * Vol. 29, Nos. 3-4 (1995)
* Aspectos afectivos: formar y reforzar a los alumnos, perseverancia,
esfuerzo y autocrítica, búsqueda permanente del por qué, exactitud
y perfección.
Los que se refieren al grupo de alumnos:
* Número (umbral mínimo 4-5 y máximo 15-18) (9, 10, 98).
* Participación activa de todos.
* Expresión de opiniones, puntos de vista y juicios críticos.
* Logro de tareas en cominún.
* Capacidad de iniciativa y decisión (21, 31).
Indudablemente son muchas las variables intervinientes con
múltiples combinaciones, pero en medicina y en el proceso de enseñanzaaprendizaje
son de gran importancia las que hacen al área cognitiva en sí,
ya que son las que condicionan mayormente este proceso (33, 38, 43, 73),
aunque algunos autores señalan que los que ejercen mayor influencia son
los afectivos y personales (85) y otros especifican las características particulares
del problema (80).
Los aspectos cognitivos que condicionan este proceso son:
* el conocimiento de base a través de la experiencia previa, información
(disponible y búsqueda posible);
* el razonamiento hipotético-deductivo en cuanto a razonamiento
operacional: control y verificación de variables; razonamiento combinatorio
y probabilístico; razonamiento reversible, y razonamiento proposicional.
Hay que destacar también que algunos enfatizan más lo que
concierne a la parte de conocimiento e información (35, 75) y otros al
aspecto de destrezas y habilidades (44), o almbos a la vez (77).
El conocimiento y el manejo de estos factores cognitivos que
condicionan la resolución de problemas, sin duda, favorecen el desenvolvimiento
de esta estrategia de enseñanza-aprendizaje (75, 78, 99) y a su
vez, fomentan y estimulan la construcción de estas operaciones formales
en los sujetos que participen de ella; sobre todo en aquellos que no han
consolidado este período de pensaniento formal (78, 88, 100, 101) y tratan
de lograr un "razonamiento progresivo" (102, 103, 104).
En síntesis, el razonamiento médico es un proceso que necesita
obtener información para resolver una situación problemática inicialmente
ambigua e incierta y trabajar en un desarrollo progresivo en el tiempo (total
manejo del paciente en cuanto a promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación) (28, 40, 42, 48, 51, 85).
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