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PHARMAGEN SAC RUC 20478224169 Av. Industrial No. 160 Urb. Ind. La Aurora Ate Central 326-7200 Ventas Anexos 217 // Fax 214 •Olortegul mora Gerente General DECLARACION JURADA PRESENTACION DE PRODUCTO Y COMPROMISO DE PLAZO DE ENTREGA LICITACIÓN PUBLICA POR SUBASTA INVERSA PRESENCIAL No. 0031 -2009-MINSA "ADQUISICION DE MEDICAMENTOS" Primera Convocatoria El que suscribe, Sr. José Adalberto Olortegui Zamora, identificado con DNI N°08986010, Representante Legal del PHARMAGEN SAC. con R U.C. N°20418224169. DECLARO BAJO JURAMENTO que, el bien que oferto cumple con lo solicitado en las presentes Bases: Descripción del Medicamento Descripción del envase P4' de Vigencia del Vigencia ITEM Forma Nombre demarca Forma de Laboratorio Pais de Registro Registro Minima del Farmacopea Unidad Minima Principio Activo Concentración Farmacéutica (si tuviera) Presentación Fabncente Fabricación Mediato Inmediato Sanitario Sanitario Producto de Referencia de Despacho 23 AMPICILINA CON DISOLVENTE 1 g Polvo para Caja x 100 North China Frasco Vial de Inyectable Genérico Viales Pharmaceutical China Caja de Cartón Vidrio, Tipo III EG-4924 09.02,2011 24 meses BP 2009 Caja x 100 Y ME COMPROMETO A CUMPLIR CON EL CRONOGRAMA Y PLAZOS DE ENTREGAS SEG{UN LO ESTABLECIDO EN EL ANEXO No. 05 DE LAS PRESENTES BASES. Ate, 04 de Febrero del 2010 PH ........ • QT:1 N S.A.C. re [abrir: quariammo C.Q.1 -O. Q49(11
ANASTROZOL L ANEXO N° 14 DECLARACIÓN JURADA DE PRESENTACIÓN DE PRODUCTO Y COMPROMISO DE PLAZO DE ENTREGA LICITACIÓN PÚBLICA POR SUBASTA INVERSA PRESENCIAL N° 0031-2009-MINSA "ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS" PRIMERA CONVOCATORIA Laboratorios Caja de Blister de TECNICA 1 mg Tableta GENERICO Caja z 28 Perú NG2951 10.09.2011 18 Meses 10 AC Fama 5A. cartón Aluminio PVC PROPIA Y ME COMPROMETO A CUMPLIR CON EL CRONOGRAMA Y PLAZOS DE ENTREGAS, SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ANEXO NTS DE Lima, 04 de Febrero del 2010 GADO til§N@IiAL Firma y Sello del Representante Legal Nombre /Razon Social del postor Ei ==> C.\ U ==> v 70 70 O 1‘
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