Nuevas perspectivas en el manejo de los pacientes con un ataque ...

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Nuevas perspectivas
en el manejo de los pacientes...
con episodios de déficit neurológico atribuibles
a enfermedad aterosclerótica carotídea
extracraneal tienen un riesgo elevado de
padecer nuevos episodios isquémicos cerebrales,
un 20% durante los primeros tres
meses de seguimiento8,18 . De igual modo, la
tasa de recurrencia, sobre todo dentro de
los primeros siete días de seguimiento, es
elevada en los pacientes con estenosis intracraneales
sintomáticas17 .
En 2002 se propuso una nueva definición
más acorde con los datos vanguardistas
basada en una menor duración de los
síntomas (< 1 h) y en la demostración de la
ausencia de lesión cerebral isquémica mediante
secuencias de difusión19 . La transitoriedad
de los síntomas no implica necesariamente
ausencia de lesión cerebral. Entre un
21% y un 67% de los pacientes que han
sufrido un AIT tienen lesiones agudas en las
secuencias potenciadas en difusión20 . La
realización de secuencias de difusión en los
pacientes con AIT no sólo puede tener repercusiones
diagnósticas, sino también pronósticas.
En un estudio realizado sobre un
total de 83 pacientes se observó que la presencia
de lesiones en las secuencias de difusión,
independientemente de la etiología del
episodio, junto con la duración perlongada
de los síntomas (duración > 1 hora), se asociaba
a un mayor riesgo de ictus y de sufrir
cualquier episodio vascular grave a medio
plazo21 . Datos similares se han obtenido en
estudios posteriores a corto plazo22-26 .
Beneficio del
diagnóstico exprés
y el tratamiento rápido
En los últimos meses han salido a la luz
diversos trabajos que pueden tener repercusiones
en el manejo de estos pacientes. El
estudio francés SOS-TIA6 atendió y trató a
1.085 pacientes precozmente en una clínica
dedicada al diagnóstico de estos pacientes
durante 24 horas. El diagnóstico y el inicio
inmediato del tratamiento adecuado llegó a
disminuir en un 80% el riesgo de recurrencia
precoz dentro de los primeros tres meses de
seguimiento. En Inglaterra, Rothwell et al. demuestran
cómo la valoración urgente, frente
a la evaluación habitual, que tiene una demora
de 20 días hasta el inicio del tratamiento
adecuado, reduce el riesgo de recurrencia
de ictus a los 90 días, del 10,3% al 2,1% 7 .
Finalmente, el estudio FASTER es uno de los
primeros que enfoca a los pacientes con AIT
o ictus minor (puntuación en la escala NIHSS
< 4) como pacientes de alto riesgo y plantea
la evaluación de terapia antiagregante combinada
(AAS y clopidogrel) junto con estatinas
iniciada dentro de las primeras 24 horas
tras el inicio de los síntomas9 . Hasta la fecha,
los intentos infructuosos de demostrar la eficacia
de la asociación de aspirina y clopidogrel
en pacientes con ictus, MATCH27 y CHA-
RISMA28 habían permitido la inclusión de pacientes
varios meses tras el episodio índice.
La asociación de los dos antiagregantes
administrados precozmente reduce el riesgo
de recurrencia del 10% al 2%, mientras que
aparentemente el grupo tratado con simvastatina
tiene mayor riesgo de recurrencia a
los 90 días de seguimiento.
Pese a que se trata de datos preliminares,
los tres estudios marcan una misma línea
en el manejo de los pacientes con AIT: la
inmediatez en el diagnóstico y el tratamiento.
Dilema del manejo
hospitalario frente al
manejo extrahospitalario
La Sociedad Española de Neurología recomienda
la evaluación precoz de estos pacientes
por un neurólogo29 , pero existe una