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PREGABALINA Y EPILEPSIAS<br />
Dr. Alfredo Thomson<br />
Jefe de Epilepsia, Instituto de Neurociencias, Fundación Favaloro<br />
Jefe de Epilepsia, Hospital Francés<br />
Neurólogo, Hospital Británico<br />
Docente de la Universidad de Buenos Aires<br />
Las Epilepsias constituyen la enfermedad<br />
neurológica más frecuente en niños y la<br />
segunda enfermedad neurológica en adultos.<br />
Afectan al 1% de la población; hay actualmente<br />
más de 50.000.000 de personas con Epilepsia<br />
(OMS, 1999). La mayoría vive en países en vías<br />
de desarrollo. Las epilepsias pueden comenzar,<br />
como enfermedad, en cualquier momento<br />
de la vida; siendo las franjas etarias más afectadas<br />
el primer año de vida y luego de los 65<br />
años de edad. Si se comparan ambos grupos la<br />
incidencia acumulada es mayor en el segundo<br />
grupo (1).<br />
El diagnóstico de las Epilepsias es eminentemente<br />
clínico. La utilización de los distintos<br />
tipos de electroencefalogramas (EEG): de<br />
rutina, prolongado, ambulatorio de 24 horas<br />
y Video-EEG, es para confirmar el diagnóstico(2).<br />
Los términos crisis (seizure) y epilepsia<br />
no son sinónimos y la distinción debe hacerse<br />
con claridad. Una crisis es una alteración de<br />
la conducta, súbita, involuntaria y limitada en<br />
el tiempo, que incluye cambios en la actividad<br />
motora o en la función autonómica, en la<br />
conciencia, o en las sensaciones, y que resulta<br />
de una descarga anormal de un grupo de neuronas<br />
corticales. Las epilepsias constituyen<br />
una condición crónica caracterizada por crisis<br />
recurrentes, no provocadas por disturbios<br />
metabólicos, tóxicos, ni por lesiones agudas<br />
del sistema nervioso central (Liga Internacional<br />
de Lucha contra la Epilepsia, International<br />
League Against Epilepsy, ILAE, 1981) y se agrupan<br />
en síndromes (ILAE 1989).<br />
El término disritmia, aún utilizado en nues-<br />
1<br />
tro medio, no tiene entidad nosológica ni sindrómica.<br />
En la literatura sajona el término seizure se<br />
emplea tanto para designar a las crisis convulsivas<br />
como a las crisis no convulsivas. El mismo<br />
ha sido a veces traducido al español erróneamente<br />
como convulsión llevando a la confusión<br />
que equipara crisis con convulsión (2).<br />
Los pacientes con epilepsia pueden presentar<br />
eventos no epilépticos, fisiológicos, psicogénicos.<br />
Dentro de los eventos no epilépticos,<br />
las crisis psicogénicas (pseudocrisis, histeroepilepsia),<br />
se diferencian de los eventos epilépticos<br />
objetivamente con el video-EEG.<br />
La clasificación internacional de crisis epilépticas<br />
(1981), basada en la correlación electro-clínica,<br />
las divide en:<br />
1) Crisis parciales: (inicio de la descarga eléctrica<br />
en un grupo de neuronas de un hemisferio<br />
cerebral):<br />
a) Simples (CPS) o auras: sin pérdida de<br />
conciencia. Constituyen alrededor del 20% de<br />
las crisis. El 90% de las mismas tienen el EEG<br />
de superficie (electrodos sobre el cuero cabelludo)<br />
normal.<br />
b) Complejas (CPC): con pérdida de conciencia.<br />
Constituyen alrededor del 50% de<br />
las crisis de la clasificación. El 50-60% de las<br />
mismas se originan en el lóbulo temporal (LT),<br />
20% en el lóbulo frontal, y el resto en los otros<br />
lóbulos. Muchas están precedidas de auras<br />
(crisis parciales simples), pero las mismas<br />
pueden quedar inmersas en la inconsciencia de<br />
la CPC. Hay pacientes que, durante un monitoreo<br />
video-EEG, pueden haber presionado el
otón de “alarma” de aviso de crisis y luego<br />
no recordarlo.<br />
Las crisis parciales pueden evolucionar del<br />
siguiente modo:<br />
CPS CPC CSG (Crisis Secundariamente<br />
Generalizada)<br />
CPS CSG<br />
CPC CSG<br />
2) Crisis Generalizadas: inicio de la descarga<br />
eléctrica en grupos de neuronas en ambos<br />
hemisferios cerebrales. Pueden ser convulsivas<br />
(de tipo: tónico-clónicas, tónicas, clónicas,<br />
atónicas o mioclónicas), o no convulsivas<br />
(ausencias).<br />
Las crisis epilépticas más frecuentes, en<br />
personas mayores de 15 años, son de tipo no<br />
convulsivo (crisis parciales simples o complejas).<br />
Cualquier crisis puede manifestarse como<br />
status epiléptico (SE).<br />
Queremos recalcar que si la CPS no evoluciona,<br />
la epilepsia en ese paciente consistirá<br />
sólo en el síntoma de la misma, lo que adquiere<br />
particular relevancia cuando se trata de síntomas<br />
de la esfera psíquica y emocional (3).<br />
La crisis parcial se puede presentar con síntomas<br />
de la esfera psíquica, emocional, sensorial,<br />
etc. Una CPS dura segundos a minutos,<br />
aunque ocasionalmente puede prolongarse<br />
en el tiempo o recurrir con breves intervalos.<br />
Debe tener cierta consistencia y estereotipia.<br />
Hay que distinguirla de los pródromos experimentados<br />
en los días previos a un ataque:<br />
nerviosismo, ansiedad, mareo, cefalea, irritabilidad.<br />
Recordemos que sólo si evoluciona a<br />
CPC, hay pérdida de la conciencia.<br />
Las crisis parciales simples o auras pueden<br />
iniciarse en cualquier región del cerebro dando<br />
lugar a:<br />
• Signos motores<br />
• Síntomas autonómicos (vómitos, palidez,<br />
rubor, piloerección, borborigmos, incontinencia).<br />
2<br />
• Síntomas somatosensoriales (descriptos<br />
como “alfileres o agujas” y, más ocasionalmente,<br />
alteraciones de la propiocepción y<br />
del espacio) o sensoriales especiales, en<br />
forma de auras:<br />
- visuales (desde manchas, estrellas, burbujas,<br />
círculos de luz monocromáticos<br />
o de varios colores hasta alucinaciones<br />
visuales estructuradas incluyendo personas<br />
o escenas).<br />
- auditivas (timbres, zumbidos, ruidos de<br />
máquina). Cuando se propagan a otras<br />
zonas del lóbulo temporal (LT), pueden<br />
dar alucinaciones auditivas, incluso de<br />
tipo musical.<br />
- olfatorias (se trata invariablemente de<br />
un olor desagradable a goma, sulfuros,<br />
solventes orgánicos). Se las ha llamado<br />
“crisis uncinadas”, porque la lesión se<br />
halla en el LT medial. En general se<br />
acompaña de sensaciones gustativas.<br />
- gustativas (gusto metálico o amargo);<br />
sugiere compromiso parietal.<br />
- vertiginosas.<br />
• Síntomas epigástricos (frecuentemente<br />
asociada a fenómenos emocionales, psíquicos<br />
y autonómicos).<br />
• Síntomas cefálicos y cefaleas ictales.<br />
• Síntomas emocionales (miedo, depresión,<br />
placer, etc.)<br />
• Síntomas psíquicos.<br />
• Síntomas sexuales: son sentimientos de<br />
contenido erótico acompañados o no de<br />
sensaciones genitales y de signos del despertar<br />
sexual. Son infrecuentes. Parecen<br />
ocurrir en el LT(4).<br />
Los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal<br />
(ELT) tienen la más alta incidencia de<br />
auras epigástricas, psíquicas y emocionales<br />
(reiteramos, el lóbulo temporal es la zona del<br />
cerebro en la que más frecuentemente se originan<br />
las crisis parciales).<br />
Sin embargo, ninguna aura única está<br />
necesariamente restringida a un único lóbulo.
Dejaremos en claro aquí el concepto de que<br />
la sensación inicial de un aura (crisis parcial<br />
simple) refleja la primera área funcional cerebral<br />
activada por la crisis que tiene acceso a<br />
la conciencia, pero no es necesariamente el<br />
sitio de origen de la crisis (este es un concepto<br />
de difusión eléctrica, conocido a partir de la<br />
utilización de los video EEGs con electrodos de<br />
superficie y/o de profundidad). Por ejemplo,<br />
una crisis que se inicia en una región parietal<br />
posterior puede ser inicialmente asintomática,<br />
hasta que la actividad ictal se propaga<br />
a las áreas funcionales adyacentes; propagada<br />
al giro postcentral dará lugar a una sensación<br />
somatosensorial y propagada a la corteza de<br />
asociación parieto-occipital puede dar lugar a<br />
ilusiones o alucinaciones visuales de inicio.<br />
Volviendo a las auras emocionales, el aura<br />
de miedo resulta a veces de difícil diferenciación<br />
con un ataque de pánico porque la constatación<br />
del fenómeno ictal subsiguiente a la<br />
primera no siempre es posible. Desde luego<br />
ambos fenómenos pueden coexistir.<br />
Las auras de elación, placer y éxtasis (ej.:<br />
las descriptas por Dostoievsky) son más infrecuentes.<br />
Las auras psíquicas fueron descriptas por<br />
Hughlings Jackson en 1880: “...ciertos estados<br />
psíquicos durante el comienzo de crisis<br />
epilépticas, que incluyen auras intelectuales,<br />
reminiscencias, sensaciones oníricas, sueños<br />
entremezclándose con pensamientos presentes,<br />
fenómenos de doble conciencia, sensación<br />
de volver atrás, a todo lo que ocurría en<br />
la infancia”. Constituyen un rango impreciso<br />
de fenómenos llamados experienciales. La<br />
ilusión psíquica sería una “diplopía mental”,<br />
experimentándose como micropsias, macropsias,<br />
microacusias, macroacusias, percepción<br />
alterada del tamaño o peso de un miembro, en<br />
tanto que la alucinación psíquica es un evento<br />
a la manera de flashback de la memoria, complejo<br />
y estructurado, en contraste con las alucinaciones<br />
elementales que caracterizan la<br />
3<br />
excitación de las áreas sensoriales primarias.<br />
Sería infructuosa una rígida clasificación<br />
de fenómenos que, por su riqueza, permiten<br />
entrever el modo de operar de la conciencia.<br />
Han sido descritos:<br />
1) Déjà vu: es una ilusión de una memoria<br />
familiar<br />
2) Jamais vu: lo familiar deviene desconocido<br />
3) Déjà entendu: correspondiente auditivo<br />
de 1)<br />
4) Jamais entendu: correspondiente auditivo<br />
de 2)<br />
5) Autoscopia: alucinación de la propia<br />
imagen, viéndola en forma externa.<br />
Si bien hay reportes de estos fenómenos en<br />
cualquier crisis parcial, el consenso las ha<br />
adscripto a la ELT.<br />
6) Pensamientos forzados: se trata de pensamientos<br />
intrusivos estereotipados. Han sido<br />
descriptos en forma separada de las auras<br />
psíquicas e indican habitualmente localización<br />
en el lóbulo frontal.<br />
Las crisis del lóbulo frontal (4), que abarca<br />
el 60% del volumen cerebral, no son infrecuentes,<br />
pero suelen no ser reconocidas por<br />
la diversidad de fenómenos ictales que producen.<br />
Se generalizan rápidamente, no tienen<br />
confusión postictal (característica de las crisis<br />
del lóbulo temporal), se presentan en salvas,<br />
muy frecuentes, breves (10-20 segundos) y<br />
estereotipadas. Habitualmente tienen una<br />
presentación nocturna (durante el sueño).<br />
Además presentan síntomas motores bilaterales,<br />
complejos y bizarros. Se las confunde con<br />
síntomas psiquiátricos.<br />
En 1989 la ILAE introdujo modificaciones a<br />
la Clasificación previa, agregó los Síndromes<br />
epilépticos: relacionados a localización, generalizados,<br />
focales y dentro de cada categoría:<br />
idiopáticos, criptogénicos y sintomáticos (5).<br />
Alrededor del 70% de los pacientes que<br />
presentan epilepsia de reciente diagnóstico,
controlan sus crisis con drogas antiepilépticas<br />
(DAE) en mono o politerapia. Los restantes continuarán<br />
con crisis a pesar de recibir esquemas<br />
terapéuticos adecuados de DAE. Un pequeño<br />
porcentaje de pacientes se beneficiará con un<br />
tratamiento quirúrgico de la epilepsia (6).<br />
El 47% de los pacientes con epilepsia de<br />
reciente diagnóstico responden a la primera<br />
droga, 14% responden a la segunda droga, que<br />
se cambió por intolerancia a la primera, sólo el<br />
3% responde a un esquema de 2 drogas (6).<br />
Cuando el paciente, luego de recibir medicación<br />
adecuada para sus crisis, no controla<br />
las mismas, se dice que es refractario al tratamiento.<br />
Pero aún no existe todavía una<br />
definición internacionalmente aceptada sobre<br />
cuándo un paciente debe ser considerado<br />
refractario al tratamiento farmacológico. Sin<br />
embargo, se acepta que un paciente es refractario<br />
al tratamiento cuando continúa con crisis<br />
luego de 1-2 años de tratamiento, habiendo<br />
utilizado dos esquemas terapéuticos adecuados<br />
para el tipo de crisis que lo aqueja, que<br />
incluyan drogas de 1ra y 2da línea, en forma<br />
individual y/o en combinación (27° Congreso<br />
Mundial de Epilepsia, Singapur, 2007).<br />
Según los estudios epidemiológicos publicados<br />
en los últimos años, la epilepsia del<br />
“futuro” será la de las personas mayores de<br />
60 años.<br />
La tercera edad es el segmento de la<br />
población que más rápidamente ha crecido<br />
demográficamente en los últimos años, y el<br />
comienzo de la epilepsia es mayor en este<br />
grupo etario que en cualquier otro. La incidencia<br />
de una primera crisis es 52-59 por<br />
100.000 en personas de 40-59 años de edad,<br />
pero aumenta a 127 por 100.000 en personas<br />
de 60 años o más de edad. En personas de<br />
65 años o más, la prevalencia de epilepsia<br />
activa es 1,5%, alrededor del doble de un<br />
adulto joven.<br />
A pesar que la incidencia de la epilepsia es<br />
desproporcionadamente alta en pacientes de<br />
4<br />
más de 60 años, poco se sabe de su diagnóstico<br />
y tratamiento. Los resultados del estudio de<br />
Veteranos, indican que si se tiene en cuenta el<br />
subdiagnóstico, la incidencia de crisis en este<br />
grupo de pacientes es 6 a 10 veces mayor que<br />
en grupos de pacientes más jóvenes (1).<br />
Aproximadamente la mitad de las crisis de<br />
reciente comienzo ocurren en esta cohorte y<br />
la posibilidad de recurrencia de crisis es mayor<br />
del 90% si no se las trata.<br />
La conclusión de este estudio es que para<br />
el tratamiento de la epilepsia en personas<br />
mayores de 60 años, el uso de drogas nuevas<br />
es recomendable en lugar de las drogas clásicas.<br />
Por su mejor tolerancia y menor interacciones.<br />
En Abril de 2005, la ILAE, modificó la definición<br />
de esta enfermedad: se requiere de por lo<br />
menos una crisis y una condición cerebral que<br />
perpetúe las mismas (una lesión visible en la<br />
Resonancia de cerebro) (7).<br />
Desde 1989 se ha triplicado el número de<br />
drogas antiepilépticas (DAE) disponibles para<br />
el tratamiento de las epilepsias.<br />
Las DAE siguen siendo el tratamiento<br />
principal de las epilepsias. Los pacientes que<br />
continúan con crisis reciben altas dosis de<br />
DAE, en mono y politerapia y están expuestos<br />
a tener efectos indeseables de los fármacos.<br />
Esto afecta su calidad de vida. Los trabajos<br />
de Frank Gillian(8) mostraron que los efectos<br />
adversos de las DAE afectan más la calidad<br />
de vida de los pacientes, que el número de<br />
crisis.<br />
Existe una necesidad de contar con nuevas<br />
drogas antiepilépticas para un mejor control<br />
de las crisis y así reducir la morbimortalidad<br />
de los pacientes con epilepsia refractaria al<br />
tratamiento.<br />
La aprobación de las nuevas DAE por las<br />
autoridades regulatorias se realiza en base a<br />
estudios multicéntricos, controlados, doble<br />
ciego con placebo, manteniendo la medicación<br />
habitual de los pacientes.
En estos estudios se evalúa la eficacia y<br />
seguridad de los nuevos fármacos, en terapia<br />
adjunta (la cual es la primera indicación para<br />
el uso clínico de los mismos).<br />
La utilización de las nuevas drogas en monoterapia,<br />
se realiza luego de que los fármacos<br />
están en el mercado y demuestran su eficacia<br />
en la práctica clínica en las condiciones descritas<br />
anteriormente.<br />
De las nuevas DAE, las únicas que tienen<br />
aprobación para su uso en monoterapia son:<br />
lamotrigina, oxcarbacepina y topiramato.<br />
Las opciones terapéuticas en el tratamiento<br />
de las epilepsias aumentan cada año con la<br />
aparición de nuevas drogas en el comercio y<br />
los médicos deben conocer la farmacodinamia<br />
y la farmacocinética de las mismas así como<br />
sus indicaciones.<br />
Pregabalina es una nueva droga antiepiléptica,<br />
aprobada en el año 2004 en Europa y en<br />
el 2005 en los EE. UU., para el uso en terapia<br />
adjunta en pacientes con epilepsia parcial<br />
con o sin generalización secundaria. Las crisis<br />
parciales representan más del 50% del total de<br />
crisis epilépticas.<br />
La pregabalina tiene, además, efectos<br />
analgésicos y ansiolíticos.<br />
Es un análogo estructural, no funcional, del<br />
neurotransmisor GABA. No tiene efecto sobre<br />
los receptores GABA A ni GABA B, ni sobre la<br />
síntesis, liberación, o degradación del mismo.<br />
Estudios en modelos animales de epilepsia<br />
demostraron que su potencia antiepiléptica es<br />
entre dos y dieciocho veces superior al gabapentin<br />
(9-10).<br />
Se une al igual que el GABA, a la subunidad<br />
alfa 2 delta, proteína auxiliar de los canales de<br />
calcio voltaje dependientes, en los receptores<br />
presinápticos. Esta unión reduce la entrada de<br />
calcio en las terminales nerviosas, disminuyendo<br />
la liberación de neurotransmisores excitatorios<br />
como el glutamato, la noradrenalina y<br />
la sustancia P (Figura 1).<br />
La pregabalina es activa en numerosos<br />
modelos animales de crisis epilépticas,<br />
excepto en ratas Wistar que se caracterizan<br />
por presentar crisis de ausencias espontáneas;<br />
en ellas no bloquea la actividad de espigaonda,<br />
al igual que el gabapentin (10).<br />
Figura 1: Mecanismo de acción de la pregabalina (adaptado de Hamandi y Sander, Seizure, 2006) (10)<br />
5
La pregabalina presenta un excelente<br />
perfil farmacocinético luego de su administración<br />
por vía oral; la absorción es completa y<br />
rápida, obteniendo una concentración plasmática<br />
máxima en una hora y un nivel estable en<br />
sangre a las 24-48 horas de tratamiento continuo.<br />
La toma de pregabalina con comidas no<br />
afecta su absorción.<br />
Su biodisponibilidad es del 90% y su vida<br />
media de 6,3 horas, aunque estudios en modelos<br />
animales de epilepsia sugieren que su vida<br />
media es más prolongada (11).<br />
La concentración plasmática de pregabalina<br />
es proporcional a la dosis administrada.<br />
No se une a proteínas plasmáticas y la molécula<br />
se excreta sin cambios en la orina.<br />
No induce ni inhibe a las enzimas del citocromo<br />
P450, por lo que no se han observado<br />
interacciones farmacocinéticas, en los estudios<br />
realizados durante su desarrollo.<br />
Si se administra pregabalina con oxicodona<br />
(analgésico opiáceo) se potencia la dificultad<br />
motora y cognitiva de esta última, así como<br />
la administración conjunta con lorazepam y/o<br />
alcohol potencia los efectos de los mismos.<br />
La eficacia y tolerabilidad de la pregabalina,<br />
para el tratamiento de las epilepsias<br />
focales, fue investigada en tres estudios, que<br />
permitieron su aprobación por las autoridades<br />
regulatorias de Europa y los EE.UU.<br />
Los mismos fueron multicéntricos, randomizados,<br />
doble ciego con placebo, como<br />
terapia adjunta en pacientes con epilepsia<br />
refractaria al tratamiento. Un total de 1052<br />
pacientes fueron incluidos en estos estudios,<br />
758 en la rama de tratamiento y 294 en la<br />
rama placebo.<br />
El esquema de los protocolos de los estudios<br />
fue similar a los utilizados en los últimos<br />
diez años para otros fármacos antiepilépticos<br />
(11,12,13).<br />
Lo diferente fue la medida primaria de eficacia,<br />
establecida como la reducción de la fre-<br />
6<br />
cuencia de crisis desde la línea de base (antes<br />
de empezar el estudio) hasta la finalización<br />
del tratamiento. Este dato se lo reportó como<br />
la tasa de respuesta media.<br />
La misma se midió en un rango de – 100<br />
hacia + 100, donde las reducciones de crisis se<br />
representaron en valores negativos. Un valor<br />
de 0 indicaba que no había cambios en la frecuencia<br />
de crisis, desde la línea de base; -33<br />
indicaba 50% de reducción; -100 el paciente<br />
estaba libre de crisis.<br />
Como medida de eficacia secundaria se<br />
evaluó la tasa de respondedores: una reducción<br />
del 50% o más de las crisis y pacientes<br />
libres de crisis.<br />
El primer estudio (12) comparó un grupo<br />
de pacientes con placebo, otro con 150 mg de<br />
pregabalina y el tercero con 600 mg de pregabalina,<br />
divididos en tres dosis diarias, siempre<br />
en terapia adjunta.<br />
La tasa de respuesta media fue de 0,9 para<br />
el grupo de placebo, -11,5 con 150 mg de pregabalina<br />
y -31,4 para 600 mg diarios de pregabalina;<br />
estos valores se corresponden con<br />
reducciones en la frecuencia de crisis de -1,8,<br />
20,6 y 47,8% respectivamente.<br />
La reducción de 50% o más de las crisis<br />
fue significativamente superior en el grupo<br />
tratado con 600 mg (43,5%) que en el grupo<br />
placebo (6,2%). La respuesta con 600 mg fue<br />
superior estadísticamente a la del grupo con<br />
150 mg.<br />
Un dato muy interesante fue la proporción<br />
de pacientes libres de crisis durante el último<br />
mes de tratamiento: 12% de los pacientes tratados<br />
con 600 mg, 7% de los tratados con 150 mg y<br />
1% en el grupo que recibió placebo (Ver Fig. 2).<br />
En otro estudio (11) se comparó placebo,<br />
y dosis de 50 mg, 150 mg, 300 mg y 600 mg,<br />
divididos en dos tomas diarias. La dosis completa<br />
de la medicación, en este estudio, fue<br />
recibida por los pacientes, desde el primer día<br />
de tratamiento.<br />
La reducción de la frecuencia de crisis,
comparada con la fase basal, fue del 7% en el<br />
grupo placebo, 12% en el grupo de 50 mg, 34%<br />
con 150 mg, 44% con 300 mg y 54% en el grupo<br />
de 600 mg.<br />
En las dosis comprendidas entre 150 mg<br />
y 600 mg, el estudio demostró una respuesta<br />
lineal entre la dosis y la eficacia clínica.<br />
El tercer estudio que también sirvió para<br />
la aprobación de pregabalina (13), comparó<br />
un grupo de pacientes con placebo versus otro<br />
grupo con 600 mg/día de pregabalina dividida<br />
en dos tomas diarias (300 mg dos veces al día)<br />
y otro en tres tomas diarias (200 mg tres veces<br />
al día).<br />
Los resultados de eficacia fueron similares<br />
en los dos grupos que recibían tratamiento<br />
activo, con una tasa de respuesta de 49% para<br />
el grupo de tres tomas diarias y de 43% para el<br />
de dos tomas, comparado con 9% para el grupo<br />
placebo. El porcentaje de reducción de crisis<br />
fue del 53% con 3 tomas diarias, 44,3% con dos<br />
tomas diarias, mientras que en el grupo pla-<br />
7<br />
cebo hubo un aumento del 1,2% en la frecuencia<br />
de crisis.<br />
Basados en el diseño y los resultados obtenidos,<br />
los autores concluyeron que la pregabalina<br />
podía administrarse inicialmente en dos<br />
tomas diarias y en caso de no tener una respuesta<br />
adecuada, se podía cambiar el esquema<br />
a tres tomas diarias.<br />
Los efectos indeseables del fármaco, dosis<br />
dependientes, fueron los mismos en los tres<br />
estudios: mareos (28,9%), somnolencia (20,8%),<br />
ataxia (13,2%) y aumento de peso (10,4%). Al<br />
comenzar con dosis altas rápidamente, se<br />
incrementan las posibilidades de intolerancia<br />
(Ver Tabla 1).<br />
Hubo una buena tolerancia en estos estudios,<br />
dado que 86,6% de los pacientes permanecieron<br />
en la extensión abierta de los<br />
mismos.<br />
Cuando se observan los resultados de los<br />
estudios regulatorios, hay que tener en cuenta<br />
que los mismos fueron realizados en pacientes<br />
Figura 2: Pacientes libres de crisis durante los últimos 28 días de tratamiento (adaptado de Arroyo, 2004) (12)
altamente refractarios al tratamiento, medicados<br />
con dos o tres DAE, simultáneamente, y<br />
a los cuales se les agregó pregabalina, en dosis<br />
fijas, al régimen de tratamiento.<br />
¿Cuál es el lugar que ocupa la pregabalina<br />
entre las numerosas drogas de las que disponemos<br />
en la actualidad para los pacientes con<br />
epilepsia parcial, y en base a qué estudios la<br />
comparamos?<br />
Frente a la disyuntiva con la que nos encontramos<br />
los médicos, debido a los múltiples<br />
tratamientos disponibles, necesitamos sugerencias<br />
o consejos.<br />
Es importante tener una aproximación<br />
científica hacia todos los aspectos del tratamiento.<br />
La medicina basada en la evidencia ha<br />
mejorado la evaluación de los mismos.<br />
En 2004 se publicaron guías de tratamiento<br />
(Asociación Americana de Epilepsia, NICE<br />
(Inglaterra) y SIGN (Escocia) y en el 2006 las<br />
guías de la Liga Internacional de Lucha contra<br />
la Epilepsia (ILAE).<br />
* Diferencia significativa con placebo.<br />
8<br />
La confección de estas guías se realizó en<br />
base a los estudios utilizados para la aprobación<br />
de las drogas por las autoridades regulatorias<br />
(FDA y EMEA), que tenían el mejor grado de<br />
evidencia. Dichos estudios han sido realizados<br />
con protocolos con dosis fijas, administrando<br />
la nueva droga en un tiempo determinado por<br />
el protocolo y en dosis desconocidas por el<br />
médico tratante, y no representan, necesariamente,<br />
la práctica clínica. Desde este punto<br />
de vista, las guías tienen una perspectiva clínica<br />
estrecha.<br />
Existen diferencias metodológicas entre<br />
las diferentes guías, a pesar de que utilizan<br />
la misma base de datos. Otra limitación<br />
que reduce el valor práctico de las guías es<br />
el tiempo. Ninguna guía publicada hasta la<br />
fecha, sugiere la utilización de drogas nuevas<br />
que hayan sido aprobadas para su uso en la<br />
práctica clínica, tales como levetiracetam,<br />
pregabalina o zonisamida.<br />
En 2007 (15) se publicó el primer trabajo<br />
Tabla 1: Efectos adversos observados en los estudios clínicos de pregabalina utilizada<br />
como terapia adjunta en pacientes con Epilepsia Parcial, que tomaban entre 1 y 3 drogas<br />
antiepilépticas (Gil-Nagel Rein, Gómez-Alonso, 2005) (14)<br />
Efecto Adverso Frecuencia (%) Suspensión del tratamiento (%)<br />
Pregabalina<br />
(n = 758)<br />
Placebo<br />
(n = 294)<br />
Pregabalina<br />
(n = 758)<br />
Placebo<br />
(n = 294)<br />
Mareo 28,9* 10,5 5,3 0,3<br />
Somnolencia 20,8* 10,9 3,3 0<br />
Ataxia 13,2* 4,1 3 0,3<br />
Astenia 11,2 8,2 1,8 0,3<br />
Aumento de peso 10,4* 1,4 0,4 0<br />
Lesión accidental 9,9* 5,4 0,9 0<br />
Cefalea 9,1 11,6 1,2 0<br />
Visión borrosa 9* 4,4 1,6 0<br />
Diplopía 8,4* 3,7 1,6 0,7<br />
Temblor 7,5* 3,7 1,6 0,7<br />
Dificultad de<br />
concentración<br />
7* 2 1,3 0
que compara drogas nuevas con drogas clásicas,<br />
para epilepsia parcial y para epilepsia<br />
generalizada de reciente comienzo. Fue un<br />
estudio randomizado, abierto, pragmático,<br />
Clase III.<br />
También en 2007 (16) se publicó el primer<br />
trabajo, comparando una droga clásica con<br />
una droga nueva en monoterapia, en epilepsia<br />
de reciente comienzo, utilizando la guía de la<br />
ILAE.<br />
Fuera de esos estudios, no tenemos otras<br />
comparaciones para evaluar qué tratamiento<br />
utilizamos, más allá de la experiencia clínica y<br />
de la literatura disponible.<br />
En conclusión, la pregabalina es una droga<br />
efectiva en el tratamiento adjunto de crisis<br />
parciales, con mayor potencia que el gabapentin.<br />
Las ventajas que tiene sobre otras drogas<br />
son la ausencia de interacciones farmacociné-<br />
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9) Ben-Menachem E. Pregabalin pharmacology and its relevance<br />
to clinical practice. Epilepsia 2004; 45(Suppl 6):13-<br />
18.<br />
9<br />
ticas, su rápida absorción, su farmacocinética<br />
lineal. Puede ser indicada 2 veces al día.<br />
En los estudios realizados para su aprobación<br />
muestra, como pocas drogas antiepilépticas,<br />
un número interesante de pacientes<br />
libres de crisis. Probablemente, sea una droga<br />
altamente recomendable, para personas con<br />
epilepsia, mayores de 60 años.<br />
Desde 2005 utilizo pregabalina en pacientes<br />
que no han respondido a otros tratamientos<br />
y he tenido una muy buena respuesta de la<br />
droga. La mayoría de los pacientes han tolerado<br />
la misma en dosis de 450-600 mg/día, utilizada<br />
con otra droga, y el número de crisis se<br />
redujo en la mayoría.<br />
El próximo paso importante, será contar<br />
con la aprobación para su uso en monoterapia<br />
y con estudios que comparen su utilidad con<br />
otras drogas.<br />
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