Casos clÃnicos a presentarse en la actividad con las preguntas que ...
Casos clÃnicos a presentarse en la actividad con las preguntas que ...
Casos clÃnicos a presentarse en la actividad con las preguntas que ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
SEMINARIO TALLER MUERTE SÚBITA<br />
1<br />
CASOS CLÍNICOS<br />
HISTORIA 1<br />
Paci<strong>en</strong>te de 68 años, fumador, hipert<strong>en</strong>so no <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>do. Pres<strong>en</strong>ta episodio de angor típico prolongado de reposo.<br />
Consulta a <strong>la</strong>s 6 horas por persistir <strong>con</strong> dis<strong>con</strong>fort torácico y disnea. Se realiza ECG <strong>que</strong> muestra imag<strong>en</strong> de IAM<br />
anterior. Al exam<strong>en</strong> se objetiva edema pulmonar de tercio inferior bi<strong>la</strong>teral.<br />
Es <strong>en</strong>viado a sa<strong>la</strong> de hemodinamia para realización de ATC primaria. LA CACG muestra oclusión de Desc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te<br />
Anterior a nivel de unión de tercio proximal y medio, <strong>con</strong> imag<strong>en</strong> de trombo <strong>en</strong>doluminal. Sin otras lesiones<br />
significativas. Se realiza Angiop<strong>la</strong>stia de DA <strong>con</strong> imp<strong>la</strong>nte de st<strong>en</strong>t, <strong>con</strong> bu<strong>en</strong> resultado final.<br />
Se interna <strong>en</strong> Unidad de cuidados coronarios. A <strong>la</strong>s 12 horas de realizada <strong>la</strong> angiop<strong>la</strong>stia el paci<strong>en</strong>te insta<strong>la</strong><br />
bruscam<strong>en</strong>te pérdida de <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to, respiración estertorosa y al monitor se observa Fibri<strong>la</strong>ción v<strong>en</strong>tricu<strong>la</strong>r. Se<br />
realiza CVE <strong>con</strong> 200 J. Sale <strong>con</strong> ritmo sinusal, escasas extraístoles, se observa nuevo supradesnivel de ST anterior. Se<br />
tras<strong>la</strong>da a Sa<strong>la</strong> de Hemodinamia, se objetiva reoclusión de DA y se realiza nueva angiop<strong>la</strong>stia, <strong>que</strong>dando <strong>con</strong> flujo<br />
TIMI 2.<br />
Pregunta 1<br />
Tratami<strong>en</strong>to antiarrítmico luego de CVE previo a <strong>la</strong> realización de <strong>la</strong> ATC<br />
a) Amiodarona 300 mg i/v<br />
b) Lidocaina 100 mg i/v<br />
c) Metoprolol 15 mg i/v<br />
d) Diltiazem 15 mg i/v<br />
e) No requiere antiarrímicos<br />
Pregunta 2<br />
Tratami<strong>en</strong>to antiarrítmico luego de <strong>la</strong> ATC <strong>con</strong> resultado subóptimo<br />
a) Perfusión de amiodarona por 48 horas.<br />
b) Perfusión de lidocaína por 48 horas<br />
c) Balón de <strong>con</strong>trapulsación por 24 a 48 horas<br />
d) No requiere drogas antiarrítmicas<br />
Bu<strong>en</strong>a evolución posterior. Se realiza Ecocardiograma al 7° día <strong>que</strong> muestra hipoquinesia severa anterior, FEVI<br />
estimada 35%. ECG: ritmo sinusal de 50 pm, <strong>con</strong>ducción AV normal, secue<strong>la</strong> anterior.<br />
Pregunta 3<br />
El tratami<strong>en</strong>to al alta para prev<strong>en</strong>ción de muerte súbita debe incluir<br />
a) Amiodarona<br />
b) Betablo<strong>que</strong>antes<br />
c) Amiodarona y ajustar dosis de betablo<strong>que</strong>antes según <strong>la</strong> frecu<strong>en</strong>cia cardíaca.<br />
d) Si ti<strong>en</strong>e insufici<strong>en</strong>cia cardíaca clínica amiodarona, y si no ti<strong>en</strong>e, betablo<strong>que</strong>antes.<br />
e) Flecainida<br />
Pregunta 4<br />
Respecto a <strong>la</strong> indicación de CDI<br />
a) Ti<strong>en</strong>e indicación c<strong>la</strong>se 1. Es prev<strong>en</strong>ción secundaria<br />
b) Ti<strong>en</strong>e indicación si ti<strong>en</strong>e síncope o TV <strong>en</strong> holter, bajo antiarrítmicos.<br />
c) Ti<strong>en</strong>e indicación si se demuestra TVNS <strong>en</strong> holter.<br />
d) Dep<strong>en</strong>derá de <strong>la</strong> FEVI a los 90 días.<br />
e) Se debe realizar EEF para definir indicación.<br />
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 14-15/08/2009 - MONTEVIDEO
SEMINARIO TALLER MUERTE SÚBITA<br />
2<br />
HISTORIA 2<br />
Paci<strong>en</strong>te de 76 años <strong>con</strong> deterioro cognitivo leve medicada <strong>con</strong> citalopram. Hipert<strong>en</strong>sa tratada <strong>con</strong><br />
hidroclorotiazida. Cursando cuadro de infección respiratoria medicado <strong>con</strong> c<strong>la</strong>ritromicina. Pres<strong>en</strong>ta historia de<br />
dolor torácico acompañado de mareos y episodios presincopales. Consulta emerg<strong>en</strong>cia se realiza ECG.<br />
A <strong>la</strong> hora del ingreso <strong>la</strong> paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta episodio de pérdida de <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to <strong>con</strong> movimi<strong>en</strong>tos anormales. Se<br />
registra el sigui<strong>en</strong>te trazado <strong>en</strong> el monitor.<br />
Pregunta 5<br />
Diagnóstico<br />
a) Is<strong>que</strong>mia sub<strong>en</strong>docárdica infero<strong>la</strong>teral. TV polimorfa isquémica<br />
b) QT <strong>la</strong>rgo. Torsade de pointes.<br />
c) ECG normal. Convulsión<br />
Pregunta 6<br />
Conducta <strong>en</strong> agudo<br />
a) CACG de urg<strong>en</strong>cia<br />
b) Colocación de marcapaso transitorio<br />
c) Colocación de marcapaso transitorio y Sulfato de Magnesio i/v<br />
d) Marcapaso transitorio, sulfato de Magnesio i/v y amiodarona i/v<br />
e) Betablo<strong>que</strong>antes i/v<br />
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 14-15/08/2009 - MONTEVIDEO
SEMINARIO TALLER MUERTE SÚBITA<br />
3<br />
Pregunta 7<br />
Conducta definitiva<br />
a) Marcapaso definitivo y amiodarona<br />
b) Betablo<strong>que</strong>antes v/o<br />
c) Explicación de medicaciones <strong>con</strong>traindicadas<br />
d) Imp<strong>la</strong>nte de cardiodesfibri<strong>la</strong>dor<br />
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 14-15/08/2009 - MONTEVIDEO
SEMINARIO TALLER MUERTE SÚBITA<br />
4<br />
HISTORIA 3<br />
Paci<strong>en</strong>te de 68 años, ex fumador, hipert<strong>en</strong>so, dislipémico. Historia de infarto posteroinferior hace 10 años no<br />
reperfundido. Cirugía de revascu<strong>la</strong>rización miocardica <strong>con</strong> revascu<strong>la</strong>rización completa 4 meses luego del infarto. A<br />
los 3 meses post revascu<strong>la</strong>rización FEVI 40%<br />
Control médico regu<strong>la</strong>r. Medicado <strong>con</strong> estatinas, bisoprolol, IECA, AAS y diuréticos. Sin historia de angor luego de <strong>la</strong><br />
cirugía. Historia de disnea CF 2. Refiere palpitaciones esporádicas.<br />
Se solicita PEG, Ecocardiograma y holter.<br />
PEG bajo betablo<strong>que</strong>antes insufici<strong>en</strong>te, sin angor ni ST. 5 mets. Test presor normal<br />
Ecocardiograma: DDVI 58mm. Aquinesia septal inferior, hipoquinesia posterior y <strong>la</strong>teral. FEVI 38%. Sin cambios<br />
respecto de estudio realizado 2 años antes.<br />
Holter: se adjunta trazado<br />
Pregunta 8<br />
Respecto al riesgo de muerte súbita<br />
a) Es alto por t<strong>en</strong>er episodios de TVNS y cicatriz de infarto<br />
b) Es bajo por<strong>que</strong> no ti<strong>en</strong>e historia de síncope y ya transcurrieron 10 años de su infarto.<br />
c) Es bajo por<strong>que</strong> ti<strong>en</strong>e FEVI mayor a 30 %.<br />
d) Dep<strong>en</strong>de de <strong>la</strong> respuesta al tratami<strong>en</strong>to <strong>con</strong> antiarrítmicos<br />
e) Dep<strong>en</strong>de de <strong>la</strong> pres<strong>en</strong>cia de is<strong>que</strong>mia<br />
Pregunta 9<br />
Estudios a solicitar para completar estratificaión de riesgo de muerte súbita<br />
a) C<strong>en</strong>tellograma de perfusión <strong>con</strong> dipiridamol<br />
b) Coronariografía<br />
c) Estudio electrofisiológico<br />
d) Ergometría <strong>con</strong> susp<strong>en</strong>sión de betablo<strong>que</strong>antes<br />
e) Nuevo Holter<br />
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 14-15/08/2009 - MONTEVIDEO
SEMINARIO TALLER MUERTE SÚBITA<br />
5<br />
Pregunta 10<br />
Tratami<strong>en</strong>to medicam<strong>en</strong>toso<br />
a) Agrego amiodarona<br />
b) Cambio bisoprolol por sotalol<br />
c) Cambio bisoprolol por amiodarona<br />
d) Agrego flecainida<br />
e) Cambio bisoprolol por diltiazem<br />
Pregunta 11<br />
Respecto a <strong>la</strong> indicación de imp<strong>la</strong>nte de Cardiodesfibri<strong>la</strong>dor<br />
a) Ti<strong>en</strong>e indicación c<strong>la</strong>se 1.<br />
b) No ti<strong>en</strong>e indicación.<br />
c) La indicación dep<strong>en</strong>de de los hal<strong>la</strong>zgos del Estudio electrofisiológico<br />
d) Ti<strong>en</strong>e indicación si los antiarrítmicos no <strong>con</strong>tro<strong>la</strong>n los episodios de TVNS.<br />
e) No ti<strong>en</strong>e indicación si se puede realizar ATC de algún vaso.<br />
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 14-15/08/2009 - MONTEVIDEO
SEMINARIO TALLER MUERTE SÚBITA<br />
6<br />
HISTORIA 4<br />
Paci<strong>en</strong>te de 49 años portador de miocardiopatía di<strong>la</strong>tada. CACG hace 5 años sin lesiones coronarias.<br />
Historia de disnea CF 3. Ecocardiograma muestra VI di<strong>la</strong>tado <strong>con</strong> diámetro diastólico de 60 mm. FEVI 28%.<br />
Medicado <strong>con</strong> carvedilol, ramipril, espirono<strong>la</strong>ctona, digoxina, hidroclorotiazida.<br />
En el día de hoy refiere mareos y palpitaciones por lo <strong>que</strong> <strong>con</strong>sulta <strong>en</strong> emerg<strong>en</strong>cia. Ingresa paci<strong>en</strong>te lúcido, bi<strong>en</strong><br />
perfundido. PA 110/60. Se realiza el sigui<strong>en</strong>te ECG:<br />
Pregunta 12<br />
Diagnóstico<br />
a) Flutter <strong>con</strong> <strong>con</strong>ducción AV <strong>con</strong> BRD<br />
b) Bi<strong>en</strong> tolerada, probablem<strong>en</strong>te no sea Taquicardia V<strong>en</strong>tricu<strong>la</strong>r<br />
c) Se debe realizar ad<strong>en</strong>osina para definir diagnóstico<br />
d) Taquicardia v<strong>en</strong>tricu<strong>la</strong>r.<br />
e) Taquicardia auriculov<strong>en</strong>tricu<strong>la</strong>r antidrómica (<strong>con</strong>ducción anterógrada por vía accesoria)<br />
Pregunta 13<br />
Manejo inicial<br />
a) Metoprolol 15 mg i/v<br />
b) CVE sincronizada<br />
c) Amiodarona 300 mg i/v<br />
d) Lidocaina 100 mg i/v<br />
e) Diltiazem 25 mg i/v<br />
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 14-15/08/2009 - MONTEVIDEO
SEMINARIO TALLER MUERTE SÚBITA<br />
7<br />
Pregunta 14<br />
Paraclínica a solicitar <strong>en</strong> agudo<br />
a) CPK y troponinas<br />
b) Coronariografía<br />
c) Ionograma<br />
d) ECG seriado<br />
Pregunta 15<br />
Estratificación de riesgo de muerte súbita<br />
a) Bajo, ya <strong>que</strong> pres<strong>en</strong>ta una TV sin repercusión hemodinámica<br />
b) Dep<strong>en</strong>de de los hal<strong>la</strong>zgos de un estudio electrofisiológico<br />
c) Alto ya <strong>que</strong> pres<strong>en</strong>ta una arritmia v<strong>en</strong>tricu<strong>la</strong>r sost<strong>en</strong>ida<br />
d) Alto por t<strong>en</strong>er una FEVI m<strong>en</strong>or a 30%<br />
e) Dep<strong>en</strong>de de <strong>la</strong> respuesta a los antiarrímicos<br />
Pregunta 16<br />
Respecto a <strong>la</strong> indicación de Cardiodesfibri<strong>la</strong>dor<br />
a) Dep<strong>en</strong>de de <strong>la</strong> inducibilidad de TV <strong>en</strong> estudio electrofisiológico.<br />
b) Ti<strong>en</strong>e indicación si recurre <strong>la</strong> arritmia bajo tratami<strong>en</strong>to antiarrítmico<br />
c) Dep<strong>en</strong>de de <strong>la</strong> inducibilidad de TV <strong>en</strong> estudio electrofisiológico bajo amiodarona.<br />
d) Ti<strong>en</strong>e indicación indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te de <strong>la</strong> FEVI<br />
e) Ti<strong>en</strong>e indicación ya <strong>que</strong> ti<strong>en</strong>e TV y FEVI m<strong>en</strong>or a 30%<br />
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 14-15/08/2009 - MONTEVIDEO
SEMINARIO TALLER MUERTE SÚBITA<br />
8<br />
HISTORIA 5<br />
Paci<strong>en</strong>te de 39 años, fumador. Niega otros anteced<strong>en</strong>tes. No toma ninguna medicación.<br />
Mi<strong>en</strong>tras está trabajando (tareas administrativas) sufre episodio de pérdida de <strong>con</strong>ocimi<strong>en</strong>to. Se inicia soporte vital<br />
básico y se l<strong>la</strong>ma servicio de emerg<strong>en</strong>cia. Al llegar paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Fibri<strong>la</strong>ción V<strong>en</strong>tricu<strong>la</strong>r. Se realiza CVE <strong>con</strong> 200 J<br />
inefectiva. Segundo cho<strong>que</strong> 360 j sali<strong>en</strong>do <strong>con</strong> ritmo sinusal. Retoma hemodinamia aceptable <strong>en</strong> minutos.<br />
Usted recibe al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> puerta de emerg<strong>en</strong>cia<br />
Pregunta 17<br />
Respecto a <strong>la</strong> indicación de Coronariografía<br />
a) Debe realizarse de inmediato sistemáticam<strong>en</strong>te si el paci<strong>en</strong>te esta lucido<br />
b) Debe realizarse solo si ti<strong>en</strong>e disfunción sistólica<br />
c) Debe realizarse solo si ti<strong>en</strong>e ST elevado post reanimación<br />
d) Si no ti<strong>en</strong>e ST elevado o disfunción sistólica; solo está indicada si el EEF es normal<br />
Se realiza ECG post reanimación<br />
Se realiza coronariografía <strong>que</strong> muestra aus<strong>en</strong>cia de lesiones significativas.<br />
Pregunta 18<br />
Respecto de los estudios posteriores<br />
a) Se debe realizar Estudio Electrofisiológico para descartar vía accesoria<br />
b) Se debe realizar Estudio Electrofisiológico para estratificar muerte súbita<br />
c) Debe realizarse test de flecainida<br />
d) El hal<strong>la</strong>zgo relevante del ecocardiograma es <strong>la</strong> función sistólica<br />
e) Se debe realizar estudio g<strong>en</strong>ético<br />
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 14-15/08/2009 - MONTEVIDEO
SEMINARIO TALLER MUERTE SÚBITA<br />
9<br />
Pregunta 19<br />
Respecto a <strong>la</strong> indicación de cardiodesfibri<strong>la</strong>dor<br />
a) Ti<strong>en</strong>e indicación si se induce FV <strong>en</strong> EEF<br />
b) Ti<strong>en</strong>e indicación si bajo tratami<strong>en</strong>to antiarrítimico se induce FV <strong>en</strong> EEF<br />
c) Ti<strong>en</strong>e indicación si se demuestra alguna canalopatía<br />
d) Ti<strong>en</strong>e indicación aún si no <strong>en</strong><strong>con</strong>tramos <strong>la</strong> causa de su FV<br />
e) Ti<strong>en</strong>e indicación sin necesidad de estudio electrofisiológico<br />
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA | EMCC - 14-15/08/2009 - MONTEVIDEO