Problemas Ortopédicos Frecuentes en PediatrÃa - osecac
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<br />
<strong>Problemas</strong> Ortopédicos <strong>Frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>en</strong> Pediatría<br />
Ped-38<br />
Año 2008 - Revisión: 0<br />
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<strong>Problemas</strong> Ortopédicos <strong>Frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>en</strong> Pediatría<br />
Copia N° :<br />
Nombre<br />
Firma<br />
Fecha<br />
Repres<strong>en</strong>tante de la Dirección:<br />
Fecha:<br />
Revisó<br />
Aprobó<br />
Dr. Fernando Lamas<br />
Dr. Gustavo Sastre<br />
27/10 07/11
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA<br />
<strong>Problemas</strong> Ortopédicos <strong>Frecu<strong>en</strong>tes</strong> <strong>en</strong> Pediatría<br />
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Introducción:<br />
Ante un recién nacido, debemos valorar los miembros inferiores <strong>en</strong> cuanto a su postura,<br />
movilidad, pres<strong>en</strong>cia de asimetrías y deformidades.<br />
La función de caminar no se hace de forma instantánea, requiere un apr<strong>en</strong>dizaje. Todos<br />
los niños al principio ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dificultad para mant<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> pie y adoptan posturas<br />
anómalas. Anda sin ayuda alrededor de los 12 meses. A esta edad apreciamos una<br />
marcha bipodal de lado, titubeante, aum<strong>en</strong>tando con ello la base de sust<strong>en</strong>tación de las<br />
extremidades inferiores, abri<strong>en</strong>do los miembros superiores con el fin de conseguir un<br />
mayor equilibrio.<br />
Las alteraciones del andar que aparec<strong>en</strong> con más frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> los primeros años y que<br />
no deb<strong>en</strong> considerarse patológicas, sino d<strong>en</strong>tro de los límites de la evolución fisiológica<br />
del aparato locomotor se describ<strong>en</strong> <strong>en</strong> la sigui<strong>en</strong>te figura:
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La exploración de la marcha es fundam<strong>en</strong>tal, aunque no siempre es fácil <strong>en</strong> el niño, qui<strong>en</strong>,<br />
al s<strong>en</strong>tirse observado, corrige, o al m<strong>en</strong>os int<strong>en</strong>ta hacerlo, los trastornos que preocupan a<br />
su familia. En esta exploración es importante valorar la actitud de las rodillas (rótulas si<br />
“miran” hacia d<strong>en</strong>tro o hacia fuera), así como el ángulo del paso, si dirige las puntas de<br />
los pies hacia d<strong>en</strong>tro o hacia fuera.<br />
Debería completarse la exploración de la marcha haci<strong>en</strong>do andar al niño de puntillas,<br />
sobre los talones, saltar de forma monopodal (a partir de los cuatro a cinco años), así<br />
como hacerle levantar del suelo, donde se le hace s<strong>en</strong>tar.<br />
Si se sospecha asimetría, realizar medición de los miembros inferiores.<br />
Para apreciar la torsión femoral se evalúan las amplitudes de rotación externa e interna<br />
de las caderas. Normalm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el niño la amplitud de la rotación externa es igual a la<br />
de la rotación interna (alrededor de 50 grados). Si existe un aum<strong>en</strong>to de la anteversión<br />
femoral se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra de manera proporcional un aum<strong>en</strong>to de la amplitud de la rotación<br />
interna y una disminución de la de rotación externa.<br />
La medida de la torsión tibial, valorar el ángulo muslo-pie, con el niño <strong>en</strong> decúbito
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Es preciso verificar que la rótula se desplaza normalm<strong>en</strong>te (con el niño s<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> la<br />
camilla y las piernas colgando se le hace ext<strong>en</strong>der y flexionar la pierna valorando el<br />
trayecto de la rótula).<br />
El exam<strong>en</strong> de los pies:<br />
Eje del talón, talón varo descartar patología neurológica.<br />
Huella (valorar <strong>en</strong> podoscopio, pies planos, cavos y normales) es fundam<strong>en</strong>tal para<br />
descartar que no sea una malformación de ellos la responsable de la alteración de la<br />
marcha, con la que también pued<strong>en</strong> ir asociados, sobre todo el metatarso varo o aducto y<br />
el pie plano.<br />
El g<strong>en</strong>u varo es fisiológico hasta los dos o tres años, y lo habitual es que estas piernas se<br />
corrijan espontáneam<strong>en</strong>te, e incluso no es infrecu<strong>en</strong>te que pas<strong>en</strong> de la deformidad <strong>en</strong><br />
varo a valgo.<br />
El g<strong>en</strong>u valgo absolutam<strong>en</strong>te fisiológico, suele aparecer a partir de los dos años de edad<br />
para aum<strong>en</strong>tar hasta los tres años y después irse corrigi<strong>en</strong>do para ir disminuy<strong>en</strong>do hasta<br />
llegar a la normalización, que siempre es <strong>en</strong> un discreto valgo hacia los siete-nueve años.<br />
Es patológico cuando hay un ángulo femorotibial de varo mayor o igual a 25º, <strong>en</strong> la<br />
primera etapa «varoide», y un ángulo femorotibial de valgo, mayor o igual a 15º o con una<br />
distancia intermaleolar superior a 6 cm <strong>en</strong> la segunda etapa «valgoide».<br />
Como <strong>en</strong> la mayoría de deformidades, la afectación de una sola pierna o extremidad<br />
suele ser criterio de mayor gravedad.<br />
Objetivos:<br />
Los objetivos de la sigui<strong>en</strong>te guía son establecer recom<strong>en</strong>daciones basadas <strong>en</strong> la mejor<br />
evid<strong>en</strong>cia ci<strong>en</strong>tífica disponible, para establecer el diagnóstico y seguimi<strong>en</strong>to de los<br />
problemas ortopédicos frecu<strong>en</strong>tes que con mayor frecu<strong>en</strong>cia se pres<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> la<br />
infancia.<br />
Se int<strong>en</strong>tará establecer con la mayor claridad posible los signos de alarma que nos<br />
hac<strong>en</strong> sospechar las difer<strong>en</strong>tes patologías y poder establecer el diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to<br />
de las mismas.<br />
Síntesis de la evid<strong>en</strong>cia:<br />
PIE PLANO<br />
Se puede definir el Pie Plano como "aquel pie que pres<strong>en</strong>ta una deformidad <strong>en</strong> valgo<br />
del retropié (pronación), asociada g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te a un hundimi<strong>en</strong>to de la bóveda o<br />
arco plantar <strong>en</strong> carga, y a una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a la supinación del antepié". Debe existir<br />
una imposibilidad de obt<strong>en</strong>er la eficacia máxima durante la marcha <strong>en</strong> el mom<strong>en</strong>to de la<br />
fase de propulsión.<br />
Durante el apoyo, el astrágalo, <strong>en</strong> cualquier tipo de pie plano, se desplaza siempre<br />
adelante, abajo y ad<strong>en</strong>tro (al contrario que <strong>en</strong> un pie normal), favorecido por la laxitud del<br />
ligam<strong>en</strong>to interóseo, lo que provoca el valgo o pronación del retropié, que es comp<strong>en</strong>sado<br />
por la supinación del antepié. La laxitud de los t<strong>en</strong>dones y ligam<strong>en</strong>tos de la parte interna
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del pie, desestabilizan el arco interno, <strong>en</strong>contrándonos una parte interna del pie más larga<br />
que la parte externa, y por tanto, aplanada.<br />
Como vemos, deb<strong>en</strong> cumplirse varias condiciones para poder hablar de Pie Plano, pero<br />
podemos asegurar que siempre será un problema m<strong>en</strong>or si, cuando el pie no se apoya <strong>en</strong><br />
el suelo, éste adopta un contorno normal.<br />
Etiología:<br />
Muchas son las causas que pued<strong>en</strong> originar un Pie Plano, y corresponde al Especialista el<br />
descartar la exist<strong>en</strong>cia de problemas reales que precis<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to específico. Entre los<br />
diagnósticos difer<strong>en</strong>ciales debemos considerar las <strong>en</strong>fermedades neurológicas;<br />
retracciones del t<strong>en</strong>dón de Aquiles; sinostosis o fusiones anormales de los huesos del<br />
retropié; <strong>en</strong>fermedades óseas, reumatológicas o <strong>en</strong>docrinas; etc. Una vez descartadas<br />
estas posibles patologías, lo cual puede hacerse la mayor parte de las veces con una<br />
s<strong>en</strong>cilla exploración clínica, nos queda LA CAUSA MAS FRECUENTE DE PIE PLANO,<br />
QUE ES EL PIE PLANO LAXO INFANTIL<br />
Se puede considerar que este tipo de pie es FISIOLOGICO, es decir, NORMAL hasta los<br />
4 años de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligam<strong>en</strong>tos articulares <strong>en</strong> esta época de la<br />
vida, y a la persist<strong>en</strong>cia de una almohadilla de grasa <strong>en</strong> la bóveda plantar del pie, que nos<br />
da la apari<strong>en</strong>cia de un falso pie plano.<br />
De los 4 a los 9-10 años, se trata g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te de niños con hiperlaxitud, que con<br />
frecu<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>tan también g<strong>en</strong>u valgo y mayor elasticidad articular <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, de<br />
forma que <strong>en</strong> bipedestación, el niño ti<strong>en</strong>e los pies <strong>en</strong> eversión y rotación externa, estando<br />
el eje de carga por d<strong>en</strong>tro del dedo gordo. Con frecu<strong>en</strong>cia, al caminar, desvían el pie<br />
hacia d<strong>en</strong>tro, haci<strong>en</strong>do una marcha <strong>en</strong> rotación interna que es comp<strong>en</strong>sadora, y que se ve<br />
favorecida por el aum<strong>en</strong>to que a estas edades existe del ángulo que el cuello del fémur<br />
forma con el eje de toda la pierna (ángulo de anteversión femoral).<br />
Otros factores, como la obesidad y el sobrepeso, también frecu<strong>en</strong>tes a estas edades,<br />
pued<strong>en</strong> favorecer el aplastami<strong>en</strong>to de la bóveda plantar, sin que se trate de un problema<br />
del propio pie (además de favorecer otras alteraciones estéticas <strong>en</strong> los miembros<br />
inferiores, como el g<strong>en</strong>u valgo).<br />
Diagnóstico:<br />
El exam<strong>en</strong> físico debe descartar totalm<strong>en</strong>te cualquier posibilidad de patología real <strong>en</strong> el<br />
pie. Por otra parte, todo pie apar<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te plano que se excava cuando el niño se pone<br />
de puntillas o al hacer la flexión dorsal del dedo gordo, va a ser un pie <strong>en</strong> principio no<br />
problemático, aunque se trate de un Pie Plano.<br />
En este s<strong>en</strong>tido, la exploración física (valorando sobre todo la reductibilidad y la<br />
importancia del valgo del talón) debe complem<strong>en</strong>tarse con una visión de la huella plantar<br />
<strong>en</strong> el Podoscopio; y si aún queda alguna duda, es cuando se puede recurrir al estudio<br />
mediante radiografías, que deb<strong>en</strong> ser de ambos pies y <strong>en</strong> apoyo, para poder valorar<br />
determinados ángulos de carga necesarios para determinar el tipo de problema real<br />
exist<strong>en</strong>te.<br />
Se dejan exploraciones más específicas como la TAC, para problemas concretos<br />
(descartar una sinóstosis o fusión anormal de los huesos del retropié).
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Tratami<strong>en</strong>to:<br />
Como premisa hay que dejar claro que el que "sufre" el tratami<strong>en</strong>to (sobre todo si es<br />
innecesario), es el niño, y que por tanto, debemos dejar a un lado la preocupación o las<br />
presiones de los padres para "que se haga algo".<br />
Así, hasta los 4-5 años, no se precisa tratami<strong>en</strong>to alguno para estos pies planos laxos, ya<br />
que son fisiológicos. Se pued<strong>en</strong> y se deb<strong>en</strong> dar recom<strong>en</strong>daciones, <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>tido de:<br />
1. Controlar el Sobrepeso de los niños.<br />
2. Aconsejar la realización de Ejercicios s<strong>en</strong>cillos (Puntillas, Talones, Tomar cosas con los<br />
dedos de los pies).<br />
3. Caminar por terr<strong>en</strong>os naturales como ar<strong>en</strong>a o césped.<br />
4. Normas para uso de un Calzado Adecuado (NO ORTOPEDICO): que t<strong>en</strong>ga un<br />
contrafuerte "Fuerte", que mant<strong>en</strong>ga el talón bi<strong>en</strong> sujeto, y una suela flexible que no<br />
comprima excesivam<strong>en</strong>te el antepié. El calzado fisiológico, debe dejar libres las<br />
articulaciones del tobillo y de los dedos (metatarsofalángicas), y debe mant<strong>en</strong>er el talón<br />
vertical, evitando la desviación <strong>en</strong> valgo.<br />
A partir de los 5 años de edad, el Pie Plano Laxo Infantil puede ser susceptible de<br />
tratami<strong>en</strong>to ortopédico mediante plantillas a medida, pero sólo 1 de cada 10 veces suele<br />
ser necesario este tratami<strong>en</strong>to. En este caso debemos t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>tes que nunca se<br />
deb<strong>en</strong> colocar plantillas <strong>en</strong> pies doloridos y contracturados, y nunca se colocarán plantillas<br />
antes de los 2 años de edad; y que dichas plantillas deb<strong>en</strong> cumplir una serie de requisitos<br />
para considerarse adecuadas:
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• Corregir el valgo del talón y la supinación del antepié.<br />
• Se confeccionarán ex profeso para cada pie.<br />
• Ser rígida y con el punto más alto <strong>en</strong> la articulación astrágalo-escafoidea.<br />
• Estar libres d<strong>en</strong>tro del zapato y terminar a nivel retrocapital, es decir, a la altura de<br />
las almohadillas plantares anteriores.<br />
• La plantilla debe colocarse d<strong>en</strong>tro de un calzado con contrafuerte rígido (¡no ti<strong>en</strong>e<br />
s<strong>en</strong>tido llevar plantillas con calzado deportivo!); y se alternará su uso con la<br />
práctica de ejercicios de pot<strong>en</strong>ciación.<br />
Por todo ello, antes de prescribir plantillas a un niño, hay que estar conv<strong>en</strong>cidos de que<br />
realm<strong>en</strong>te las necesita, pues se corre el riesgo de convertir <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermo, a un niño normal,<br />
aunque sea más «laxo» que otros. El aspecto psicológico del problema también es muy<br />
importante a estas edades, y hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que estos niños no suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er<br />
ninguna sintomatología <strong>en</strong> sus pies. No se debe atribuir al pie plano la culpabilidad del<br />
dolor de los pies de estos niños, sin antes descartar causas que sí suel<strong>en</strong> provocarlos; ni<br />
se pued<strong>en</strong> culpar a estos pies de que el niño se caiga más o corra m<strong>en</strong>os que sus<br />
amigos.<br />
Por otra parte, hay mucha controversia sobre la efectividad de las plantillas, existi<strong>en</strong>do<br />
trabajos que demuestran que no influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> el curso evolutivo del Pie Plano Laxo Infantil;<br />
aunque otros afirm<strong>en</strong> que mejoran la marcha. Parece que esta última afirmación sí se<br />
manti<strong>en</strong>e, si<strong>en</strong>do útiles por ejemplo, <strong>en</strong> niños que "desgastan" mucho el calzado, pero<br />
debemos considerar que LA PLANTILLA NO VA A CORREGIR NI INFLUIR EN LA<br />
EVOLUCIÓN DEL PIE PLANO LAXO, SOBRE TODO SI NO SE ASOCIAN A LOS<br />
EJERCICIOS DIARIOS ACONSEJADOS, LOS CUALES SÍ SE HA DEMOSTRADO QUE<br />
SON EFICACES.<br />
Si queda claro que no suele ser necesario tratar ortopédicam<strong>en</strong>te estos pies, es lógico<br />
asumir que el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico del Pie Plano Laxo Infantil es excepcional.<br />
Sólo estará indicado:<br />
• Ante un pie plano irreductible.<br />
• En los casos de fracaso del tratami<strong>en</strong>to ortopédico cuando éste está bi<strong>en</strong> indicado<br />
y se ha realizado correctam<strong>en</strong>te durante 3-4 años.<br />
• En los casos de pies planos secundarios a alguna de las causas o <strong>en</strong>fermedades<br />
antes referidas.<br />
En cualquier caso, debe esperarse a la segunda infancia para llevarlo a cabo (8-14 años)<br />
debido a la posibilidad de mejoría al aum<strong>en</strong>tar la actividad deportiva y disminuir la laxitud<br />
ligam<strong>en</strong>tosa, y va <strong>en</strong>caminado a corregir la relación o compás astrágalo-calcáneo.<br />
Hay 4 grandes conceptos a t<strong>en</strong>er pres<strong>en</strong>tes cuando nos <strong>en</strong>contramos ante un Pie Plano:<br />
• No convertir una situación fisiológica <strong>en</strong> un problema médico.<br />
• No ilusionarse con la eficacia de las Plantillas Ortopédicas.<br />
• Resistirse a las "inquietudes " maternas; y, por supuesto, a las<br />
t<strong>en</strong>taciones quirúrgicas.<br />
• No olvidar ciertas causas de Pie Plano, como las Sinóstosis o las<br />
<strong>en</strong>fermedades neurológicas.
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EL NIÑO QUE ANDA DE PUNTILLAS<br />
Se trata, a m<strong>en</strong>udo, de un trastorno temporal durante los primeros meses de la<br />
adquisición de la deambulación, considerando los tres años como edad límite para<br />
considerarlo normal. Si persiste explorar tono muscular (hipertonías), reflejos<br />
osteot<strong>en</strong>dinosos, fatigabilidad muscular (signo de Gowers)<br />
Pie Bot<br />
Se d<strong>en</strong>omina pie bot o pie zambo a toda deformidad congénita perman<strong>en</strong>te del pie, que le<br />
impida apoyar <strong>en</strong> los puntos normales.<br />
Las cuatro deformidades congénitas más frecu<strong>en</strong>tes del pie son: el pie varo equino, el<br />
metatarso varo, el talo valgo y el astrágalo vertical.<br />
Pie varo equino congénito<br />
El pie varo equino (PVE) es la anomalía congénita más importante observada <strong>en</strong> el pie.<br />
Si bi<strong>en</strong> su diagnóstico no ofrece dificultad, es difícil de corregir completam<strong>en</strong>te.<br />
Esta compleja patología resulta de la combinación de deformidades como la aducción y<br />
supinación del antepié, varo y equino del talón, y la rotación interna del calcáneo por<br />
debajo del astrágalo. La gravedad de la patología se define de acuerdo con el grado de<br />
rigidez que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> estas deformidades.<br />
Incid<strong>en</strong>cia.<br />
El PVE es una de las malformaciones congénitas más frecu<strong>en</strong>te. Ocurre <strong>en</strong> 2 de cada<br />
1000 nacidos vivos. El 50 % de los casos son bilaterales, y el 70 % ocurre <strong>en</strong> varones.<br />
Etiología.<br />
La causa exacta de esta deformidad es desconocida, pero hay varias teorías propuestas:<br />
1. Factores mecánicos intrauterinos: serían los causales de deformidades leves, que<br />
respond<strong>en</strong> bi<strong>en</strong> al tratami<strong>en</strong>to incru<strong>en</strong>to.<br />
2. Alteraciones neuromusculares subclínicas:<br />
muchas <strong>en</strong>fermedades neurológicas congénitas (mielom<strong>en</strong>ingocele, artrogriposis) se<br />
acompañan de PVE. Sin embargo, <strong>en</strong> el PVE idiopático no se han podido demostrar<br />
hasta ahora alteraciones neuromusculares.<br />
3. Det<strong>en</strong>ción del desarrollo fetal: alteración del desarrollo óseo del pie <strong>en</strong> etapa<br />
embriotiaria.<br />
4. Factores hereditarios: mayor incid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> has con anteced<strong>en</strong>tes de PVE.<br />
Patología.<br />
El PVE se caracteriza por una displasia ósea g<strong>en</strong>eralizada de los huesos del tarso. El<br />
astrágalo es pequeño y deformado. El escafoides no articula con la cabeza del astrágalo,<br />
sino con su cuello. El calcáneo pierde su relación normal con el astrágalo, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra
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<strong>en</strong> equino y rotado hacia ad<strong>en</strong>tro. El antepié acompaña al calcáneo <strong>en</strong> esta rotación. Los<br />
ligam<strong>en</strong>tos articulares están <strong>en</strong>grosados y los músculos de la pierna y pie son<br />
hipotróficos.<br />
PIE BOT INVETERADO<br />
Todas estas alteraciones provocan una atrofia g<strong>en</strong>eralizada de la pierna y el pie.<br />
Diagnóstico.<br />
El diagnóstico del PVE no ofrece dificultad. A veces puede ser confundido con el<br />
metatarso aducto severo, pero el compon<strong>en</strong>te equino del PVE marca la difer<strong>en</strong>cia.<br />
Al exam<strong>en</strong> físico, el pie y la pantorrilla son pequeños. En el talón no se palpa el calcáneo<br />
que está asc<strong>en</strong>dido (equino). El tobillo está <strong>en</strong> varo y el antepié <strong>en</strong> aducción y supinación.<br />
Todas estas deformidades pued<strong>en</strong> ser rígidas e irreductibles, o por el contrario corregirse<br />
con maniobras suaves.<br />
La pres<strong>en</strong>cia de un PVE debe llevar a una búsqueda minuciosa de otras anomalías<br />
musculoesqueléticas o neurológicas.<br />
Luego del exam<strong>en</strong> clínico describiremos al PVE como:<br />
l. Tipo flexible: moderado, reductible y con bu<strong>en</strong>a respuesta al tratami<strong>en</strong>to incru<strong>en</strong>to.<br />
2. Tipo rígido: las deformidades no se corrig<strong>en</strong>. Pued<strong>en</strong> necesitar tratami<strong>en</strong>to quirúrgico.<br />
3. Tipo teratológico: asociado a <strong>en</strong>fermedades neuromusculares como artrogriposis, mielo<br />
m<strong>en</strong>ingocele y otros síndromes g<strong>en</strong>éticos (requiere tratami<strong>en</strong>to quirúrgico).
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Radiología.<br />
En el niño de más de 6 meses de edad es útil para evaluar la gravedad de la deformidad.<br />
Se utiliza la radiografía de fr<strong>en</strong>te y perfil con apoyo del pie, donde mediremos los ángulos<br />
astragalocalcáneos y evaluaremos la relación de estos dos huesos con e! resto del pie.<br />
Tratami<strong>en</strong>to.<br />
El objetivo del tratami<strong>en</strong>to del PVE es corregir la deformidad mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do la movilidad<br />
normal. El pie deberá ser plantígrado con una normal superficie de apoyo sobre el piso.<br />
Debe permitirle al niño usar calzado normal y t<strong>en</strong>er una apari<strong>en</strong>cia aceptable.<br />
Tratami<strong>en</strong>to incru<strong>en</strong>to.<br />
El tratami<strong>en</strong>to inicial para todos los tipos de PVE es la corrección progresiva de las<br />
deformidades mediante la aplicación de botas altas de yeso. Se debe com<strong>en</strong>zar tan<br />
pronto como sea posible luego del nacimi<strong>en</strong>to.<br />
Técnica del <strong>en</strong>yesado. Se confecciona una bota corta de yeso, corrigi<strong>en</strong>do la deformidad<br />
con maniobras suaves. Los yesos se cambian semanalm<strong>en</strong>te. En una primera etapa (2 a<br />
4 semanas) se corrige la aducción del antepié. Posteriorm<strong>en</strong>te se corrige el equino y el<br />
varo de talón. Este tratami<strong>en</strong>to se manti<strong>en</strong>e hasta obt<strong>en</strong>er un pie plantígrado; pasando<br />
luego al uso perman<strong>en</strong>te de una férula de D<strong>en</strong>is Browne. Esta ortesis manti<strong>en</strong>e el pie <strong>en</strong><br />
flexión dorsal y rotación externa. Cuando el niño comi<strong>en</strong>za la marcha y ti<strong>en</strong>e el pie<br />
corregido, continuará con el uso nocturno de la férula.<br />
Con el tratami<strong>en</strong>to incru<strong>en</strong>to se consigue una corrección aceptable de las deformidades<br />
<strong>en</strong> el 60 % de los paci<strong>en</strong>tes. Cuanto m<strong>en</strong>or sea el niño al comi<strong>en</strong>za el tratami<strong>en</strong>to,<br />
mayores serán las posibilidades de éxito.<br />
Tratami<strong>en</strong>to quirúrgico.<br />
La edad adecuada para la cirugía es <strong>en</strong>tre los 6 y 8 meses. Para corregir las<br />
deformidades del pie, es necesario liberar las articulaciones y alargar los t<strong>en</strong>dones que<br />
manti<strong>en</strong><strong>en</strong> las relaciones anormales <strong>en</strong>tre los huesos del pie. De acuerdo con la severidad<br />
de estas deformidades puede ser necesario liberar las estructuras posteriores del pie, las<br />
internas o ext<strong>en</strong>derse hacia el lado externo (liberación completa de la articulación<br />
subastragalina).<br />
Pronóstico.<br />
La recidiva de la deformidad es frecu<strong>en</strong>te luego del tratami<strong>en</strong>to, tanto incru<strong>en</strong>to corno<br />
quirúrgico. Puede ser corregida con la aplicación de nuevos yesos o con operaciones que<br />
pued<strong>en</strong> incluir resecciones óseas (osteotomías) y, <strong>en</strong> otros casos leves, trasfer<strong>en</strong>cias<br />
t<strong>en</strong>dinosas.
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Esta <strong>en</strong>fermedad, de por sí recidivante, hace que el niño deba ser controlado hasta la<br />
finalización de su crecimi<strong>en</strong>to.<br />
Metatarso varo<br />
También llamado antepié aducto, es la deformidad congénita más frecu<strong>en</strong>te del pie. El<br />
antepié se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> aducción, el borde externo del pie es curvo, pero el talón es<br />
normal ya que no hay equino.<br />
El tratami<strong>en</strong>to comi<strong>en</strong>za ni bi<strong>en</strong> se hace el diagnóstico, y consiste <strong>en</strong> manipulaciones y<br />
botas de yeso. El resultado final es exitoso <strong>en</strong> la gran mayoría de los casos y es<br />
excepcional la indicación quirúrgica.<br />
Pie talo valgo<br />
Esta deformidad está caracterizada por la desviación perman<strong>en</strong>te del pie <strong>en</strong> flexión dorsal<br />
(talo) y valgo del talón. En la mayoría de los casos es producido por un vicio de posición<br />
<strong>en</strong> la vida intrauterina, aunque también se lo ve asociado a otras malformaciones<br />
congénitas.<br />
El tratami<strong>en</strong>to consiste <strong>en</strong> la aplicación de férulas <strong>en</strong> la cara anterior de la pierna, que van<br />
llevando paulatinam<strong>en</strong>te el pie a la posición de flexión plantar.<br />
Astrágalo vertical<br />
También llamado pie plano convexo congénito, es una malformación caracterizada por la<br />
posición verticalizada del astrágalo (como <strong>en</strong> el pie plano), acompañada de equino del<br />
calcáneo. El pie se pres<strong>en</strong>ta sin bóveda plantar, observándose una convexidad <strong>en</strong> la<br />
planta. El talón es alto, y el dorso del pie se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra próximo a la pierna por la<br />
retracción de los músculos ext<strong>en</strong>sores.<br />
Puede pres<strong>en</strong>tarse como deformidad aislada, pero frecu<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se acompaña de otras<br />
malformaciones.<br />
El tratami<strong>en</strong>to ortopédico con yesos no da resultados. El tratami<strong>en</strong>to quirúrgico debe<br />
realizarse antes de que el niño comi<strong>en</strong>ce la deambulación, y consiste <strong>en</strong> la liberación<br />
completa del astrágalo, permiti<strong>en</strong>do restablecer sus relaciones normales con los demás<br />
huesos del tarso, y la elongación de los t<strong>en</strong>dones retraídos (ext<strong>en</strong>sores y tríceps sural).
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NORMAL METATARSO ADUCTO PIE BOT<br />
La luxación recidivante de la rótula.<br />
Habitualm<strong>en</strong>te se debe a una displasia regional que <strong>en</strong>globa al desarrollo asimétrico de la<br />
rótula con una hipoplasia de la carilla interna, asociándose a una tróclea plana con poca<br />
capacidad mecánica para ret<strong>en</strong>er a la rótula y a una asimetría <strong>en</strong> la t<strong>en</strong>sión de las aletas<br />
rotulianas. Algunas veces <strong>en</strong>contraremos una asociación a un g<strong>en</strong>u-valgo o a una<br />
alteración torsional de las extremidades inferiores.
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Valoración clínica:<br />
Se debe valorar la hipermovilidad lateral de la rótula provocando un signo de apreh<strong>en</strong>sión<br />
de Smillie que provoca un gran temor <strong>en</strong> el niño, ya que la rótula puede luxarse.<br />
Mediremos así mismo el ángulo Q, se trata del ángulo formado por una línea que va de la<br />
espina ilíaca ántero-superior al c<strong>en</strong>tro de la rótula y otra línea que va del c<strong>en</strong>tro de la<br />
rótula a la tuberosidad tibial anterior. Para medir este ángulo colocaremos una toalla<br />
<strong>en</strong>rollada debajo de la rodilla para que ésta se mant<strong>en</strong>ga <strong>en</strong> un ángulo de 10º a 20º de<br />
flexión. El diagnóstico de inestabilidad fémoro-patelar <strong>en</strong> el niño es es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te clínico.<br />
El estudio radiológico estándar no mostrará alteraciones salvo <strong>en</strong> caso de luxación<br />
habitual de la rótula. Puede medirse la congru<strong>en</strong>cia fémoro-patelar con la ayuda de un<br />
TAC que nos informará así mismo de la displasia rotuliana y femoral.<br />
Tratami<strong>en</strong>to:<br />
El tratami<strong>en</strong>to deberá ser <strong>en</strong> principio ortopédico, mediante el uso de ortesis de<br />
cont<strong>en</strong>ción rotuliana y una fisioterapia progresiva y prolongada. Con cierta frecu<strong>en</strong>cia, <strong>en</strong><br />
caso de luxaciones verdaderas de la rótula, el tratami<strong>en</strong>to será quirúrgico, con el fin de<br />
estabilizar la rótula <strong>en</strong> su canal troclear y permitir un crecimi<strong>en</strong>to congru<strong>en</strong>te de ambos<br />
huesos.<br />
GENU VARO. Las rodillas diverg<strong>en</strong> - los tobillos converg<strong>en</strong>. Fisiológico (bilateral) o<br />
Patológico (uni o bilateral)<br />
Se trata de una incurvación de los miembros inferiores a convexidad externa y se<br />
<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra su punto más extremo a nivel de las rodillas. Es importante saber que el niño,<br />
desde su nacimi<strong>en</strong>to y hasta los 24 o 30 meses aproximadam<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta un g<strong>en</strong>u varo<br />
que debe ser considerado como fisiológico. Se controla por la separación que existe <strong>en</strong>tre<br />
ambos cóndilos femorales internos y cuya medida no debe sobrepasar los 6 cm (3 o 4<br />
dedos del examinador). Radiográficam<strong>en</strong>te el <strong>en</strong>trecruzami<strong>en</strong>to de los ejes trazados por la<br />
diáfisis de la tibia y el fémur no sobrepasará los 28º (radiografía con carga).<br />
G<strong>en</strong>u varo Fisiológico<br />
El más frecu<strong>en</strong>te<br />
Bilateral<br />
Hasta los 30 meses aproximadam<strong>en</strong>te<br />
6 cm de separación IC ( 3 dedos del examinador)<br />
Se deberán obt<strong>en</strong>er, <strong>en</strong> lo posible, datos familiares directos y aspecto social del niño.<br />
Si los controles de medición superan los reconocidos como normales o la deformidad<br />
persiste por <strong>en</strong>cima de los 36 meses, se deberá realizar un diagnóstico difer<strong>en</strong>cial con
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el raquitismo car<strong>en</strong>cial de vitamina D, el raquitismo hipofosfatémico (Síndrome de<br />
Fanconi), la <strong>en</strong>fermedad de Blount (alteración del cartílago de crecimi<strong>en</strong>to interno de la<br />
tibia) g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te unilateral, malformaciones congénitas, osteoartritis, etc.<br />
La mayoría de los g<strong>en</strong>u varo que el pediatra examina <strong>en</strong> su consultorio, son de índole<br />
fisiológicos y deberá tranquilizar a los padres, manifestándoles que la deformidad irá<br />
paulatinam<strong>en</strong>te corrigi<strong>en</strong>do con el tiempo dando luego lugar a un g<strong>en</strong>u valgo; de lo<br />
contrario, se plantearán dudas que llevarán a los padres a consultar directam<strong>en</strong>te con un<br />
ortopedista.<br />
El g<strong>en</strong>u varo fisiológico no merece ningún tratami<strong>en</strong>to. El g<strong>en</strong>u varo patológico, sea<br />
idiopático o por causas específicas, requiere un tratami<strong>en</strong>to quirúrgico, <strong>en</strong> lo posible <strong>en</strong> la<br />
preadolesc<strong>en</strong>cia, mediante epifisiodesis u osteotomías de fémur, o de tibia y peroné.<br />
G<strong>en</strong>u valgo. Las rodillas converg<strong>en</strong> y los tobillos diverg<strong>en</strong>. Fisiológico (bilateral) o<br />
Patológico (uni o bilateral)<br />
La desviación de ejes de los miembros inferiores es s<strong>en</strong>tido contrario al del g<strong>en</strong>u<br />
varo, <strong>en</strong> donde las rodillas ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a converger y las piernas se separan (rodillas<br />
<strong>en</strong>contradas o piernas <strong>en</strong> X).<br />
Se distingu<strong>en</strong> dos tipos de G<strong>en</strong>u valgo: uno articular que responde a un hecho<br />
absolutam<strong>en</strong>te fisiológico y otro esquelético, secundario a difer<strong>en</strong>tes causas.<br />
G<strong>en</strong>u Valgo Articular o fisiológico<br />
Entre los 3 y los 7 años existe un g<strong>en</strong>u valgo considerado como fisiológico, que no debe<br />
superar los 6 cm de separación intermaleolar <strong>en</strong> descarga del peso corporal (3 dedos del<br />
examinador). Esto obedece a la hiperlaxitud articular que el niño pres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> el curso del<br />
desarrollo y a esa edad. Examinándolo <strong>en</strong> decúbito dorsal y colocando sus miembros<br />
inferiores ext<strong>en</strong>didos, podrán ponerse <strong>en</strong> contacto los maléolos tibiales <strong>en</strong>tre sí, sin<br />
ningún tipo de dificultad y sin que una rodilla se superponga a la otra. Esto demuestra<br />
que se está <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia de un g<strong>en</strong>u valgo articular, fisiológico y que no merece<br />
tratami<strong>en</strong>to alguno. Debe tranquilizarse a los padres sin dejar de reconocer que la<br />
deformidad existe pero explicándoles que con el tiempo se irá corrigi<strong>en</strong>do.<br />
G<strong>en</strong>u Valgo Fisilógico<br />
El más frecu<strong>en</strong>te<br />
Bilateral<br />
Desde los 3 a los 7 años aproxim.<br />
6 cm de separación IM ( 3 dedos del examinador)
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G<strong>en</strong>u Valgo Esquelético o patológico.<br />
En el G<strong>en</strong>u valgo esquelético, los niños no pasan por la etapa normal de g<strong>en</strong>u varo y por<br />
el contrario se constata desde el comi<strong>en</strong>zo de la marcha un g<strong>en</strong>u valgo que se irá<br />
acrec<strong>en</strong>tando con el desarrollo. El relato de los padres dirá que su hijo es torpe, que cae<br />
con frecu<strong>en</strong>cia y suel<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> su corta historia, ruptura de di<strong>en</strong>tes y heridas <strong>en</strong> sus<br />
pómulos m<strong>en</strong>tón o arcos superciliares; referirán también que pid<strong>en</strong> ser llevados <strong>en</strong> sus<br />
brazos, que se cansan rápidam<strong>en</strong>te al caminar y que cuando son llevados de la mano,<br />
fácilm<strong>en</strong>te trastabillan y deb<strong>en</strong> ser sost<strong>en</strong>idos para evitar la caída. Estas se deb<strong>en</strong><br />
justam<strong>en</strong>te al choque de rodillas <strong>en</strong> cada paso que el niño realiza y que los desestabiliza.<br />
Cuando la separación bimaleolar supera los límites de la normalidad se puede apreciar, si<br />
se traza una plomada desde el c<strong>en</strong>tro de la cabeza femoral, que ésta no finalizará <strong>en</strong> el<br />
pie y todo el peso será soportado por las rodillas y <strong>en</strong> especial por el compartimi<strong>en</strong>to<br />
externo.<br />
Si esta deformidad persiste <strong>en</strong> el tiempo, es fácil imaginar que conducirá <strong>en</strong> etapas de la<br />
adultez a una severa artrosis de rodillas que obligará a su reemplazo protésico.<br />
G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te estos paci<strong>en</strong>tes pres<strong>en</strong>tan un retropie <strong>en</strong> valgo (talones hacia ad<strong>en</strong>tro) que<br />
debe considerarse como un hecho comp<strong>en</strong>sador.<br />
La Radiografía de grandes ejes y con el niño parado, mostrará que el ángulo <strong>en</strong>tre el eje<br />
femoral y el de la tibia supera los 5º considerado como normal, es decir que aún <strong>en</strong> el<br />
adulto debe aceptarse un g<strong>en</strong>u valgo residual. En la etapa adolesc<strong>en</strong>te se podrá apreciar<br />
<strong>en</strong> la radiografía un mayor tamaño del cóndilo femoral interno con respecto al externo.<br />
Tratami<strong>en</strong>to<br />
El manejo terapéutico <strong>en</strong> las etapas tempranas consistirá <strong>en</strong> la indicación de un calzado<br />
con contrafuerte rígido y la colocación de un realce interno <strong>en</strong> el taco, com<strong>en</strong>zando con 3<br />
mm <strong>en</strong> los niños pequeños para ir aum<strong>en</strong>tándolo progresivam<strong>en</strong>te con el tiempo, no<br />
debi<strong>en</strong>do superar los 10 mm. El objetivo de este tratami<strong>en</strong>to radica <strong>en</strong> mejorar la marcha,<br />
evitar las caídas y brindar mayor confort <strong>en</strong> el niño.<br />
En los casos severos y a la edad de 12 o 13 años cuando existe una separación<br />
intermaleolar de 16 cm o más (8 o 9 dedos del examinador) será necesaria una indicación<br />
quirúrgica, previa solicitud de una edad de madurez ósea del paci<strong>en</strong>te, porque con el<br />
tiempo, este deseje estructurado conducirá a una segura artrosis de ambas rodillas, <strong>en</strong><br />
especial del compartimi<strong>en</strong>to externo.<br />
Las técnicas más utilizadas para el tratami<strong>en</strong>to quirúrgico son la epifisiodesis temporaria y<br />
la osteotomía de fémur y/o tibia y peroné.
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