Enfermedad de Chagas en la madre y en el Recién Nacido

Enfermedad de Chagas
en la madre y en el Recién
Nacido
Simposium sobre Enfermedad de Chagas. Avances y desafíos a
comienzos del siglo XXI
Hospital Militar de Santiago
Viernes 16 de diciembre de 2011
DRA. PATRICIA MUÑOZ CASAS DEL VALLE
Facultad de Medicina
UNIVERSIDAD DIEGO PORTALES

Enfermedad de Chagas y Embarazo
• La prevalencia de la infección chagásica en
mujeres embarazadas en Sudamérica varía
según las zonas estudiadas: de 2 a 51% a nivel
urbano y de 23 a 81% a nivel rural, cifras que
han ido disminuyendo notablemente en la
última década
• La frecuencia de tranmisión vertical en países
de Latinoamérica han demostrado cifras que
varían entre 0,5 y 10,4%
Torrico F. et al. Am J Trop Med Hyg, 2004; 70(2):201-209. Estudios realizados en Bolivia
1992-1994 y 1999-2001 revelaron 5 % y 6 % de transmisión
Apt et al. Vertical transmission of Trypanosoma cruzi in the Province of Choapa, IV Region, Chile.
Preliminary Report (2005-2008) Biol Res 43, 2010, 269-274

Enfermedad de Chagas y
Embarazo
• Se estima que nacen alrededor de 15.000 niños
infectados por Trypanosoma cruzi en Latinoamérica
• De ellos, aproximadamente 800 nacerían en Chile*
*Lorca M, Bahamonde MI, García A, Tassara R. et als. Infección transplacentaria por Trypanosoma cruzi en Chile: diagnóstico, tratamiento y control
. Rev Soc Bras Med Trop 2005; 38 Suppl 2: 46-48
The investigation of congenital infection by Trypanosoma cruzi in an endemic area of Chile: three protocols explored in a pilot
project.Zulantay I, Corral G, Guzman MC, Aldunate F, Guerra W, Cruz I, Araya A, Tapia V, Marquez F, Muñoz C, Apt W.Ann Trop Med
Parasitol. 2011 Mar;105(2):123-8

¿Qué factores determinan la transmisión
transplacentaria del Trypanosoma cruzi?
• Factores del huésped:
– Competencia inmunológica de la placenta
• Factores del parásito:
– Cepas* (genotipos clonales)
García A, Bahamonde MI, Verdugo S. et als. Infección transplacentaria por
T.cruzi. Situación en Chile. Rev Med Chile 2001;129(3):330-332
Triquell MF, Dìaz-Lujan C, Freilij H, Paglini P, Fretes RE. Trans R Soc Trop
Med Hyg 2009; Mar 30

Enfermedad de Chagas y
Embarazo
• T.cruzi alcanza la circulación fetal por vía hematógena,
como resultado de una placentitis
– Focos inflamatorios agudos y crónicos
– Áreas de necrosis
– Células gigantes y parasitismo de céls. Trofoblásticas
– Vellositis e intervellositis de distinta intensidad
– Corioamnionitis
– Funiculitis
• La transmisión ocurre principalmente a través del seno
marginal
Fernández-Aguilar S. et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005 ; 38 Suppl2: 84-6

Reorganización of extracellular matrix
in placentas from women with
asymptomatic chagas disease:
mechanism of parasite invasion or local
placental defense? Duaso J, Yanez E,
Castillo C, Galanti N, Cabrera G, Corral
G, Maya JD, Zulantay I, Apt W,
Kemmerling U.
J Trop Med. 2012;2012:758357.
Epub 2011 Oct 5

Enfermedad de Chagas y Embarazo
Aspectos inmunológicos
• Condiciones y los mecanismos de transmisión congénita
del T.cruzi aún son desconocidos
• En estudios realizados en Bolivia, comparando carga
parasitaria y respuesta inmune en mujeres embarazadas
infectadas que transmitieron(M+B+) y las que no
transmitieron el parásito(M+B-), se encontró:
M+B+ > frecuencia de hemocultivos ( + )
disminución en producción de interferon gamma específico
y mayor producción de IL-10 que M+B-
M+B+ y M+B- :producción de IL-2, IL-4 y TGF-beta 1 fue similar
• Los resultados indican que la transmisión está asociada
con alta carga parasitaria y un desequilibrio inmunológico
en las madres M+B+

Enfermedad de Chagas y Embarazo
Aspectos inmunológicos
• Hermann E. et al. Journal of Infectious Disease Apr 1,
2004; 189(7) p1274
• Truyens C et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005; 38 Suppl
2: 96-100
• Alonso-Vega C. et al. Rev Soc Bras Med Trop. 2005; 38
Suppl 2: 101-4
• Carlier Y. Rev Soc Bras Med Trop. 2005; 38 Suppl 2:105-7
• Kemmerling U., Bosco C.,Galanti N. Infection and invasion
mechanisms of Trypanosoma cruzi in the congenital
transmission of Chagas' disease: A proposal. Biol.
Res., Santiago, v. 43, n. 3, 2010

Enfermedad de Chagas y
Embarazo
• Rol de la Fosfatasa Alcalina Placentaria (PLAP)
– rol patogénico de la PLAP en la transmisión
congénita
– la activación del receptor de membrana de la
PLAP puede ser un dispositivo usado por T.cruzi
para permitir la invasión del parásito del
trofoblasto humano
Sartori,MJ. et al. Experimental & Molecular Pathology; Feb 2002 Vol
72(1):84-90
Sartori M.J.Rev Soc Bras Med Trop. 2005; 38 Suppl 2:84-6

Enfermedad de Chagas y
Embarazo
• Las frecuentes picadas de insectos
reduvideos durante el embarazo no
inducen anemia pero al parecer a
través de múltiples reinfecciones
aumentan la parasitemia materna y
empeoran la enfermedad de Chagas
congénita
Torrico F. et al. Are maternal re-infections with Trypanosoma cruzi
associated with higher morbidity and mortality of congenital Chagas
disease? Trop Med Int Health, 2006 May;11(5):628-35

Enfermedad de Chagas y
consecuencias para el feto y RN
• Puede provocar aborto, mortinato, parto
prematuro, RN “sano” o enfermo (TORCH)
• Puede existir infección congénita en
embarazos sucesivos como así también en
gemelos.
• Puede existir congénita de 2a generación.

T
Toxoplasma gondii
O
Otros
R
Rubeola
C
Citomegalovirus
H
Herpes simplex

Otros Agentes Infecciosos Capaces de
Infectar al Feto in Utero
• V.I.H.
• Treponema pallidum
• Trypanosoma cruzi
• Parvovirus B19
• Virus Coxsackie
• Virus Echo 11
• Herpes Virus Hominis 6
• Herpes Virus Hominis 8
• Virus Parotiditis
• Virus Sarampión
• Virus Hepatitis B
• Virus Polio
• Virus Varicella Zoster
• Lysteria monocytógenes
• Plasmodium sp.
• Bacilo Tuberculosos
• Leptospiras
• Virus de Epstein-Barrr
• Arbovirus
• Virus Coriomeningitis
Linfocítica (LCMV)
• Coccidioides immitis
• Virus Hepatitis C

Manifestaciones de las Expresiones Fetales
en la Interacción
Agente Infeccioso-Huéped
Agente
Infeccioso
Madre
Infección Clínica
Infección Subclínica
Sangre Placenta F
E
T
O
Aborto
Mortinato
Infec. Subclinica
RN “Normal”
Infección Clínica
S. de TORCH
Infección
Persistente
Recuperación
Recuperación
Sin Secuelas
Muerte
Secuelas Tardías
(SNC, Ojo, Oído)

Enfermedad de Chagas y
Embarazo
• La posibilidad de una infección
concomitante de T.cruzi y V.I.H. en RN
hijos de madres portadoras de ambas
infecciones, agrava la evolución de
éstas como ya se ha descrito en
Argentina ( Freilij et al. Pediatr Infect Dis J 1995; 2: 161-
163)
• Dolcini GL et al. “Trypanosoma cruzi reduces HIV-1 replication in
human placenta . Retrovirology 2008; 5:53

Diagnóstico Pre natal de la Enfermedad
de Chagas congénita
• Ecografía :
– Hidrops
– Hepatoesplenomegalia
– Cardiomegalia
• Serología : poca utilidad de IgM
• PCR en líquido amniótico o sangre de cordón
• Búsqueda de parásitos en sangre fetal o
líquido amniótico*
• Nilo M.E. et al. Hallazgo de tripomastigoto en estudio citoquímico de
líquido amniótico. Parasitol al dìa 2000; 24 (1-2): 49-51

Infección congénita por T.
cruzi
• La mayoría de los RN infectados
nacen asintomáticos (70% - 80%)
• Las manifestaciones clínicas son
similares al sindrome de TORCH
• El compromiso del SNC puede
manifestarse sólo por alteraciones en el
LCR

Síndrome TORCH
• Clínica clásica del RN:
– RNPEG; RCIU.
– Piel: lesiones, descamación, ictericia, petequias, vesículas
– Linfadenopatías
– Visceromegalia
– Hemograma: anemia, trombocitopenia, hemólisis
– Coriorretinitis, estrabismo, queratoconjuntivitis, sordera
– Alteraciones del esqueleto: periostitis, osteocondritis
– SNC: Hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones cerebrales,
convulsiones, RDM
– Malformaciones, cardiopatía, miocarditis
– Neumonía, Neumonitis
– Hidrops no inmune

Enfermedad de Chagas
Congénita
• Sintomatología
Bajo peso de nacimiento (RNPreT- AEG o PEG)
Hepato-esplenomegalia
Anemia, Ictericia
Miocarditis, Neumonitis
Compromiso variable del SNC
Compromiso del Fondo de ojo
• Diagnóstico Diferencial de Sindrome de TORCH

Infección por T. cruzi
• Fase aguda: primeras semanas
vida (habitualmente asintomática)
de
altas parasitemias.

Enfermedad de Chagas
(Trypanosoma cruzi)

Prof. Dr. Humberto Lugones, Santiago del Estero, Argentina

Prof. Dr. Humberto Lugones, Santiago del Estero, Argentina

Enfermedad de Chagas crónica
en Pediatría
Caso PNac. Antecedentes
mórbidos
Diagnóstico
Edad
años
1 3.000 g Desnutrición 9 m
Constipación 3 á
2 4.100 g Control cardiológico
desde los 2 á por CIV y
HBIA
3 3.250 g Trastorno del ritmo y
“Epilepsia” desde los 5
años
4 4.600 g Constipación desde los
9 años
Constipación crón. 3,5
Fecaloma
14
Megacolon
Miocardiopatía 6
Moicardiopatía 10
Enf. del nodo
Obstrucción intest. 12
Fecaloma

Diagnóstico de la Enfermedad de
Chagas
• Detección de Acs
• ELISA IgG
• RIFI IgG - IgM
• Detección del parásito
• Frotis sanguíneo
• Lámina y laminilla
• Gota gruesa
• Strout
(microhematocrito)
• Hemocultivo
• Xenodiagnóstico
• PCR

Enfermedad de Chagas
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
CONGÉNITA
• Tratamiento de la Enfermedad de Chagas en la
infancia y en toda mujer en edad fértil
• Estudio seroepidemiológico a hijas de madres
chagásicas

Enfermedad de Chagas
PESQUISA PRECOZ DE LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS CONGÉNITA
• Pesquisa serológica para enfermedad de Chagas
en embarazadas de TODO EL PAÍS (junto con el
VDRL)
• Búsqueda del Trypanosoma cruzi todo hijo de
madre chagásica en los primeros días de nacido
• Tratamiento precoz en casos congénitos y estudio
familiar

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EN
ENFERMEDAD DE CHAGAS CONNATAL
Screening serológico (ELISA) en embarazada con VDRL
POSITIVO
Confirmar con IFI
NEGATIVO
se descarta el caso
POSITIVO
NEGATIVO
Tomar nueva muestra
para repetir
ESTUDIO GRUPO FAMILIAR
Hijos madre chagásica
Hermanos madre
SEGUIMIENTO DEL RN
Parto: Sangre de cordón
POSITIVO
NEGATIVO
Se descarta el caso
SEGUIMIENTO DEL RN
Parto: sangre de cordón

Algoritmo Diagnóstico de la Enfermedad de Chagas Congénita

Embarazadas procedentes de
Mèxico, Centro y Sud América
Termina investigación
RN hijo de madre
infectada
-
SEROLOGÍA
Confirmación con
2ª serología
Ex.microscópico
de sangre del RN
-
PCR de sangre
del RN
-
+
+
Serología a los
9 meses de edad
+
+
+
+
+
EVALUACIÓN
CLÍNICA
Y
TRATAMIENTO
Termina investigación
-
Serología con
confirmación
+
Niños mayores
Hijos de madres
infectadas

Ives Jackson, Catherine Myers, Alessandro Diana et als. Congenital
transmission of Chagas Disease in Latin America Immigrants in Switzerland.
Emerg infect Dis 2009, April;14 (4): 601-603

GRACIAS