Concordia Plus DHMO Programa de Beneficios - United Concordia

Concordia Plus
Lista de beneficios
Plan CA NP3
INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE SU PLAN
Esta Lista de beneficios proporciona una lista de los procedimientos que cubre su plan. Para procedimientos que requieren un
copago, el importe a pagar se muestra en la columna intitulada “El miembro paga $”. Usted cubre esos copagos en el consultorio
dental al
momento del servicio.
Debe seleccionar una Oficina dental primaria (ODP) de United Concordia para recibir los servicios cubiertos. Su ODP realizará los
procedimientos indicados más adelante o lo referirá a un Dentista de atención especializada para su atención. No está cubierto el
tratamiento por parte de un Dentista de fuera de la red, excepto como se describe en la Evidencia de cobertura.
Los únicos servicios cubiertos son los procedimientos indicados en esta Lista de beneficios. En el caso de servicios no indicados
(no cubiertos) usted es responsable de la tarifa completa que cobre el dentista. Los códigos de procedimiento y los copagos de los
miembros pueden actualizarse para ajustarse a la Terminología dental actual (TDA) de la American Dental Association (ADA) de
acuerdo con estándares nacionales.
Los dentistas de la red cobrarán $125 adicionales por el uso de metal precioso (muy noble) o semiprecioso (noble).
Para obtener una descripción completa de su Plan, consulte la Evidencia de cobertura y la Lista de exclusiones y limitaciones
además de esta Lista de beneficios.
©
El miembro
CÓDIGO DESCRIPCIÓN paga $
EVALUACIONES ORALES CLÍNICAS
D0120 Evaluación oral periódica 0
D0140 Evaluación oral limitada, enfocada a un problema 0
D0150 Evaluación oral completa 0
D0170 Reevaluación, limitada, enfocada a un problema 0
D0180 Evaluación periodóntica completa 0
RADIOGRAFÍAS/IMÁGENES PARA DIAGNÓSTICO
(Incluye interpretación)
D0210 Intraoral, serie completa (incluidas aletas de mordida) 0
D0220 Intraoral, primera radiografía periapical 0
D0230 Intraoral, cada radiografía periapical adicional 0
D0240 Intraoral, radiografía oclusal 0
D0270 Aleta de mordida, una radiografía 0
D0272 Aleta de mordida, dos radiografías 0
D0274 Aleta de mordida, cuatro radiografías 0
D0277 Aletas de mordida verticales, de siete
a ocho radiografías 0
D0330 Imagen panorámica 0
D0340 Imagen cefalométrica 0
PRUEBAS Y EXÁMENES
D0460 Pruebas de vitalidad pulpar 0
D0470 Moldes de diagnóstico 0
PROFILAXIS DENTAL
D1110 Profilaxis, adulto 0
D1120 Profilaxis, niño 0
TRATAMIENTO TÓPICO DE FLÚOR
(procedimiento en el consultorio)
D1203 Flúor tópico, excluyendo profilaxis, niño 0
D1204 Flúor tópico, excluyendo profilaxis, adulto 0
OTROS SERVICIOS PREVENTIVOS
D1330 Instrucciones para la higiene oral 0
D1351 Sellador, por diente 0
MANTENIMIENTO DE ESPACIO
(aparatos pasivos)
D1510 Mantenedor de espacio, fijo, unilateral 0
D1515 Mantenedor de espacio, fijo, bilateral 0
D1520 Mantenedor de espacio, removible, unilateral 0
D1525 Mantenedor de espacio, removible, bilateral 0
D1550 Recementación de mantenedor de espacio 0
RESTAURACIONES CON AMALGAMA
(incluye el pulido)
D2140 Amalgama, una superficie, primarios o permanentes 0
El miembro
CÓDIGO DESCRIPCIÓN paga $
D2150 Amalgama, dos superficies, primarios o permanentes 0
D2160 Amalgama, tres superficies, primarios o permanentes 0
D2161 Amalgama, cuatro o más superficies, primarios
o permanentes 0
RESTAURACIONES DE COMPUESTO CON BASE DE RESINA,
DIRECTAS
D2330 Compuesto con base de resina, una superficie,
anterior 0
D2331 Compuesto con base de resina, dos superficies,
anterior 0
D2332 Compuesto con base de resina, tres superficies,
anterior 0
D2335 Compuesto con base de resina, cuatro o más
superficies o con afectación del ángulo incisivo
(anterior) 0
D2390 Corona compuesta con base de resina, anterior 0
D2391 Compuesto con base de resina, una superficie,
posterior 31
D2392 Compuesto con base de resina, dos superficies,
posterior 43
D2393 Compuesto con base de resina, tres superficies,
posterior 54
D2394 Compuesto con base de resina, cuatro o
más superficies, posterior 58
RESTAURACIONES DE INCRUSTACIONES Y CEMENTACIONES
D2510 Incrustación, metálica, una superficie
62
D2520 Incrustación, metálica, dos superficies
161
D2530 Incrustación, metálica, tres o más superficies 171
D2542 Restauración con protección cuspídea,
metálica, dos superficies
174
D2543 Restauración con protección cuspídea,
metálica, tres superficies
190
D2544 Restauración con protección cuspídea,
metálica, cuatro o más superficies
196
CORONAS, SÓLO RESTAURACIONES ÚNICAS
D2710 Corona, resina (indirecta) 69
D2712 Corona, 3/4 compuesto de resina (indirecto) 69
D2740 Corona, porcelana/cerámica 220
D2750 Corona, porcelana fusionada con metal muy noble 215
D2751 Corona, porcelana fusionada con metal
predominantemente básico 207
D2752 Corona, porcelana fusionada con metal noble 211
D2780 Corona, 3/4, de molde de metal noble
212
CA Base 05 (01/05)
CA NP3

El miembro
CÓDIGO DESCRIPCIÓN paga $
D2781 Corona, 3/4 de molde de metal principalmente
básico
194
D2782 Corona, 3/4 de molde de metal noble
202
D2783 Corona, 3/4 de porcelana/cerámica 220
D2790 Corona, de molde completa de metal muy noble 212
D2791 Corona, de molde completa principalmente
de metal básico 194
D2792 Corona, de molde completa de metal noble 202
D2794 Corona, de titanio 207
D2799 Corona provisional 0
OTROS SERVICIOS DE RESTAURACIÓN
D2910 Recementación de incrustación 0
D2915 Yeso o postes y cores prefabricados 0
D2920 Recementación de corona 0
D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable,
diente primario 0
D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable,
diente permanente 0
D2940 Empaste paliativo 0
D2950 Ampliación de muñón, que involucre o incluya
incluido cualquier poste 0
D2951 Retención de poste, por diente, además
de la restauración 0
D2952 Poste y muñón de molde, además de la corona 0
D2953 Cada poste de molde adicional, mismo diente 0
D2954 Poste y muñón de molde prefabricados,
además de la corona 0
D2957 Cada poste prefabricado adicional, mismo diente 0
D2971 Tratamientos adicionales para construir una
corona nueva abajo de una dentadura parcial 25
RECUBRIMIENTO PULPAR
D3110 Recubrimiento pulpar, directo (excluye la
restauración final) 0
D3120 Recubrimiento pulpar, indirecto (excluye la
restauración final) 0
PULPOTOMÍA
D3220 Pulpotomía terapéutica (excluye la
restauración final) 0
D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios
y permanentes 0
TERAPIA ENDODÓNTICA EN DIENTES PRIMARIOS
D3230 Terapia pulpar (empaste reabsorbible), anterior,
diente primario (excluyendo la restauración final) 0
D3240 Terapia pulpar (empaste reabsorbible), posterior,
diente primario (excluyendo la restauración final) 0
TERAPIA ENDODÓNTICA
(incluyendo plan de tratamiento, procedimientos clínicos y atención
de seguimiento)
D3310 Anterior (excluye la restauración final) 0
D3320 Bicúspide (excluye la restauración final) 0
D3330 Molar (excluye la restauración final) 193
RETRATAMIENTO ENDODÓNTICO
D3346 Retratamiento de terapia endodóntica previa,
anterior 0
D3347 Retratamiento de terapia endodóntica previa,
bicúspide 0
D3348 Retratamiento de terapia endodóntica previa,
molar 212
APICECTOMÍA/SERVICIOS PERIRRADICULARES
D3410 Apicectomía/cirugía periradicular, anterior 132
D3421 Apicectomía/cirugía periradicular, bicúspide
(primera raíz) 143
D3425 Apicectomía/cirugía periradicular, molar (primera raíz) 156
D3426 Apicectomía/cirugía periradicular (cada raíz adicional) 60
El miembro
CÓDIGO DESCRIPCIÓN paga $
D3430 Empaste retrógrado, por raíz 10
D3450 Amputación radicular (por raíz) 85
OTROS PROCEDIMIENTOS ENDODÓNTICOS
D3920 Hemisección (incluyendo cualquier eliminación
de raíz), sin incluir terapia de tratamiento
de conductos 74
D3950 Preparación del conducto y empaste
de poste o espiga prefabricados 0
SERVICIOS QUIRÚRGICOS
(incluyendo la atención postoperatoria acostumbrada)
D4210 Gingivectomía o gingivoplastia, cuatro o más
dientes contiguos o espacios de dientes
limitados por cuadrante 92
D4211 Gingivectomía o gingivoplastia, uno a tres
dientes, por cuadrante 30
D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo
alisado radicular, cuatro o más dientes contiguos
o espacios de dientes limitados por cuadrante 88
D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluyendo
alisado radicular, uno a tres dientes, por cuadrante 36
D4245 Colgajo posicionado apicalmente 150
D4249 Alargamiento clínico de la corona, tejido duro 111
D4260 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cierre
de colgajo), cuatro o más dientes contiguos
o espacios de dientes limitados por cuadrante 197
D4261 Cirugía ósea (incluyendo entrada y cierre
de colgajo), uno a tres dientes, por cuadrante 79
D4263 Injerto de reemplazo óseo, primer sitio en el cuadrante 98
D4264 Injerto de reemplazo óseo, cada sitio adicional
en el cuadrante 92
D4274 Procedimiento de cuña distal o proximal (cuando
no se realice conjuntamente con procedimientos
quirúrgicos en la misma área anatómica) 46
SERVICIOS PERIODÓNTICOS NO QUIRÚRGICOS
D4341 Raspado periodontal y alisado radicular,
cuatro o más dientes contiguos o espacios
de dientes limitados por cuadrante 0
D4342 Raspado periodontal y alisado radicular,
uno a tres dientes, por cuadrante 0
D4355 Desbridamiento total de la boca para permitir
evaluación y diagnóstico completos 0
D4381 Administración localizada de agentes
quimioterapéuticos, por diente 43
OTROS SERVICIOS PERIODÓNTICOS
D4910 Mantenimiento periodontal 0
DENTADURAS COMPLETAS
(incluyendo la atención post-entrega acostumbrada)
D5110 Dentadura completa, superior 266
D5120 Dentadura completa, inferior 266
D5130 Dentadura inmediata, superior 282
D5140 Dentadura inmediata, inferior 282
DENTADURAS PARCIALES
(incluyendo la atención post-entrega acostumbrada)
D5211 Dentadura parcial superior, base de resina
(incluidos ganchos convencionales, restos
y dientes) 213
D5212 Dentadura parcial inferior, base de resina
(incluidos ganchos convencionales, restos
y dientes) 220
D5213 Dentadura parcial superior, estructura de metal
de molde con bases de dentadura de resina
(incluidos ganchos convencionales, restos
y dientes) 282
CA Base 05 (01/05)
CA NP3

El miembro
CÓDIGO DESCRIPCIÓN paga $
D5214 Dentadura parcial inferior, estructura de metal de
molde con bases de dentadura de resina (incluidos
ganchos convencionales, restos y dientes) 282
D5225 Dentadura parcial maxilar - base flexible
(incluyendo cualesquiera ganchos, pilares y dientes) 324
D5226 Dentadura parcial mandibular - base flexible
(incluyendo cualesquiera ganchos, pilares y dientes) 324
D5281 Dentadura parcial removible unilateral, una pieza
de metal de molde (incluidos ganchos y dientes) 148
AJUSTES A DENTADURAS
D5410 Ajustar dentadura completa, superior 13
D5411 Ajustar dentadura completa, mandibular 14
D5421 Ajustar dentadura parcial, superior 14
D5422 Ajustar dentadura parcial, inferior 14
REPARACIONES A DENTADURAS COMPLETAS
D5510 Reparación de base de dentadura completa rota 27
D5520 Reemplazar dientes faltantes o rotos, dentadura
completa (cada diente) 28
REPARACIONES A DENTADURAS PARCIALES
D5610 Reparación de base de dentadura completa 26
D5620 Reparación de armazón de molde 29
D5630 Reparación o sustitución de gancho roto 32
D5640 Sustitución dientes rotos, por diente 24
D5650 Adición de diente a una dentadura parcial existente 30
D5660 Adición de gancho a una dentadura parcial existente 36
D5670 Sustituir todos los dientes y acrílico en una
estructura metálica (superior) 184
D5671 Sustituir todos los dientes y acrílico en una
estructura metálica (inferior) 184
PROCEDIMIENTOS DE REBASE DE DENTADURAS
D5710 Rebasar dentadura completa superior 81
D5711 Rebasar dentadura completa inferior 81
D5720 Rebasar dentadura superior parcial 52
D5721 Rebasar dentadura inferior parcial 67
PROCEDIMIENTOS DE REVESTIMIENTO DE DENTADURAS
D5730 Revestimiento de dentadura superior completa
(en consultorio) 52
D5731 Revestimiento de dentadura inferior completa
(en consultorio) 52
D5740 Revestimiento de dentadura superior parcial
(en consultorio) 48
D5741 Revestimiento de dentadura inferior parcial
(en consultorio) 48
D5750 Revestimiento de dentadura superior completa
(laboratorio) 77
D5751 Revestimiento de dentadura inferior completa
(laboratorio) 77
D5760 Revestimiento de dentadura superior parcial
(laboratorio) 81
D5761 Revestimiento de dentadura inferior parcial
(laboratorio) 81
OTROS SERVICIOS DE PRÓTESIS REMOVIBLES
D5850 Acondicionamiento del tejido, superior 0
D5851 Acondicionamiento del tejido, inferior 0
PUENTES DE DENTADURA PARCIAL FIJA
D6205 Pontico - un puente de resina indirecto
que no se usa como prostetico temporal o provisional 201
D6210 Puente, de molde predominantemente
de metal muy noble
212
D6211 Puente, de molde principalmente de metal básico 194
D6212 Puente, de molde de metal noble
202
D6214 Pontico, de titanio 194
El miembro
CÓDIGO DESCRIPCIÓN paga $
D6240 Puente, porcelana fusionada con metal muy noble 215
D6241 Puente, porcelana fusionada con metal
predominantemente básico 207
D6242 Puente, porcelana fusionada con metal noble 211
D6245 Puente, porcelana/cerámica 201
SUJETADORES DE DENTADURA PARCIAL FIJA, CORONAS
D6710 Corona, 3/4 compuesto de resina (indirecto) 220
D6740 Corona, porcelana/cerámica 220
D6750 Corona, porcelana fusionada con metal muy noble 215
D6751 Corona, porcelana fusionada con metal
predominantemente básico 207
D6752 Corona, porcelana fusionada con metal noble 211
D6780 Corona, 3/4, de molde de metal muy noble 210
D6781 Corona, 3/4 de molde de metal principalmente básico 194
D6782 Corona, 3/4 de molde de metal noble
202
D6783 Corona, 3/4 de porcelana/cerámica 220
D6790 Corona, de molde completa de metal muy noble 212
D6791 Corona, de molde completa principalmente
de metal básico 194
D6792 Corona, de molde completa de metal noble 202
D6794 Corona, de titanio 194
OTROS SERVICIOS DE DENTADURA PARCIAL FIJA
D6930 Recementación de dentadura parcial fija 0
D6970 Poste y muñón de molde, además de sujetador
de dentadura parcial fija 64
D6971 Poste de molde como parte de sujetador
de dentadura parcial 55
D6972 Poste y muñón prefabricados, además
de sujetador de dentadura parcial fija 55
D6973 Ampliación de muñón para sujetador,
incluido cualquier poste 46
D6976 Cada poste de molde adicional, mismo diente 10
D6977 Cada poste prefabricado adicional, mismo diente 10
EXTRACCIONES
(incluye anestesia local, sutura si es necesario, y
atención postoperatoria de rutina)
D7111 Restos de corona, diente temporal 0
D7140 Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta
(elevación o extracción con fórceps) 0
EXTRACCIONES QUIRÚRGICAS
(incluye anestesia local, sutura si es necesario, y
atención postoperatoria de rutina)
D7210 Extracción quirúrgica de diente erupcionado
que requiere la elevación del colgajo mucoperióstico
y la eliminación de hueso o sección del diente 45
D7220 Extracción de diente impactado, tejido suave 56
D7230 Extracción de diente impactado, parcialmente óseo 75
D7240 Extracción de diente impactado, totalmente óseo 89
D7241 Extracción de diente impactado, totalmente óseo,
con complicaciones quirúrgicas desusadas 90
D7250 Extracción quirúrgica de raíces residuales de diente (procedimiento
de corte) 45
OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
D7280 Exposición quirúrgica de un diente no erupcionado 108
D7283 Colocación de un aparato para ayudar con la erupción
de un diente impactado 22
D7288 Biopsia con cepillo - colectar muestra transepitelear 45
ALVEOLOPLASTIA
(preparación quirúrgica de cresta para dentaduras postizas)
D7310 Alveoloplastia en conjunción con las extracciones,
por cuadrante 46
D7320 Alveoloplastia no en conjunción con las extracciones,
por cuadrante 59
D7321 Alveoloplastia no relacionado con extracciones -
de uno a tres dientes o espacio de diente por cuadrante 24
CA Base 05 (01/05)
CA NP3

El miembro
CÓDIGO DESCRIPCIÓN paga $
EXCISIÓN QUIRÚRGICA DE LESIONES INTRAÓSEAS
D7450 Excisión de quiste odontogénico benigno o tumor;
lesión de hasta 1.25 cm de diámetro 75
OTROS PROCEDIMIENTOS DE REPARACIÓN
D7960 Frenulectomía (frenectomía o frenotomía),
procedimiento independiente 68
D7963 Frenilectomia 34
[TRATAMIENTO ORTODÓNTICO LIMITADO
D8010 Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición
primaria 750
D8020 Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición
de transición 750
D8030 Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición
adolescente 750
D8040 Tratamiento ortodóntico limitado de la dentición adulta 750
[TRATAMIENTO ORTODÓNTICO INTERCEPTIVO
D8050 Tratamiento ortodóntico interceptor de la dentición
primaria 900
D8060 Tratamiento ortodóntico interceptor de la dentición
en transición 900
TRATAMIENTO ORTODÓNTICO COMPLETO
(caso común de 24 meses)
D8070 Tratamiento ortodóntico completo de la dentición
de transición 1,900
D8080 Tratamiento ortodóntico completo de la dentición
adolescente 2,100
D8090 Tratamiento ortodóntico completo de la
dentición adulta 2,300
TRATAMIENTO MENOR PARA CONTROLAR HÁBITOS
PERJUDICIALES
D8210 Terapia con aparato removible 212
D8220 Terapia con aparato fijo 222
OTROS SERVICIOS DE ORTODONCIA
D8680 Retención ortodóntica (eliminación de aparatos,
construcción y colocación de sujetadores) 400
Cuota de registros ortodónticos 350
TRATAMIENTO NO CLASIFICADO
D9110 Tratamiento Paliativo de emergencia para quitar el dolor
dental - procedimiento sencillo 0
ANESTESIA
D9220 Anestesia profunda o anestesia general,
primeros 30 minutos 160
D9221 Anestesia profunda o anestesia general,
cada 15 minutos adicionales 40
D9241 Sedación consciente intravenosa o analgesia,
primeros 30 minutos 170
D9242 Sedación consciente intravenosa o analgesia,
cada 15 minutos adicionales 40
CONSULTA PROFESIONAL
D9310 Consulta (servicio de diagnóstico proporcionado
por un dentista o médico distinto del profesional
que proporciona el tratamiento) 30
El miembro
CÓDIGO DESCRIPCIÓN paga $
VISITAS PROFESIONALES
D9440 Visita en la consulta después de horas
normales de recepción 43
SERVICIOS DIVERSOS
Cita incumplida, por 30 minutos
(sin aviso previo de 24 horas) 10
NOTAS DE PIE DE PÁGINA
Infórmelo bajo el código D8999. Los registros incluyen todos
los procedimientos de diagnóstico, tales como imágenes cefalométricas,
radiografías de boca completa, moldes y planes de
tratamiento.
Infórmelo bajo el código D9999.
Los cargos por el uso de metales preciosos (muy nobles) o
semipreciosos (nobles) no se incluyen en el copago de coronas,
puentes, pónticos, incrustaciones y restauraciones con protección
cuspídea. La decisión de usar estos materiales es un esfuerzo
cooperativo entre el proveedor y el paciente, con base en
el consejo profesional del proveedor. Los proveedores cobrarán
$125 adicionales por estos materiales.
CA Base 05 (01/05)
CA NP3