ALGOS No 1-2014

Analgesia con fármacos
Paracetamol (acetaminofeno)
Con base en la escalera para el manejo del dolor de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), el paracetamol
es el primer peldaño; éste resulta útil para el
control del dolor leve o moderado y tiene un efecto
ahorrador de morfina (hasta de 20%) al usarse en
dolor más severo 1,2, es económico y tiene pocos efectos
secundarios e interacciones. No está del todo
claro si en combinación con un anti-inflamatorio no
esteroideo (AINE) se obtenga algún beneficio comparado
con su uso solo
3.
Si bien el mecanismo del paracetamol en la analgesia
es complejo y no dilucidado por completo, su
efecto se debe a un proceso central serotoninérgico
que puede ser bloqueado por antagonistas del
receptor 5-HT , como granisetrón
4
3
.
El paracetamol no se absorbe en el estómago,
pero sí en el duodeno e intestino delgado de manera
rápida. Por ende, su administración debe ser con
el estómago vacío. Las concentraciones plasmáticas
máximas se producen de 10 a 60 minutos después
de su administración oral. Esto es variable cuando
se suministra después de una cirugía menor, posiblemente
por el retraso en el vaciamiento gástrico
motivado por el estrés quirúrgico 5. Se ha sugerido
el uso de una dosis inicial de 2 gramos con el fin de
obtener una concentración rápida y fiable en el sitio
afectado. Esto puede reducir el número de dosis posoperatorias
por requerimiento, en las primeras 24
horas. También se puede administrar en dosis de 1
gramo IV; es bien tolerado y produce rápidos niveles
plasmáticos máximos, la desventaja es su costo,
150 veces el del oral. Sin embargo, paracetamol IV es
conveniente durante la inducción de la anestesia.
AINE
Solos, o en combinación con paracetamol, no proporcionan
la analgesia adecuada en el posoperatorio
temprano; sin embargo, sí pueden reducir la
necesidad de opioides
6. Si bien la mayoría de los
estudios documentan su beneficio, esto no es universal.
Diclofenaco (100 mg) es el más eficaz de los
AINE no selectivos (con Número Necesario a Tratar
-NNT- de 1,8); este valor se reduce a un NNT de 2,7 con
50 mg. Cualquiera que sea la dosis elegida, es más eficaz
que la morfina intramuscular a 10 mg (NNT 2,9).
Entre 20 y 30% de los pacientes
sometidos a cirugía pueden experimentar
náusea y vómito. Se ha discutido el costobeneficio
de la profilaxis antiemética, en especial
para fármacos costosos. Scuderi y colaboradores
mostraron que éstos se pueden disminuir por
medio de profilaxis multimodal
Un régimen analgésico con base en un AINE junto con
paracetamol y un opioide, resulta ser más eficaz para el periodo
perioperatorio. Incluso, un régimen simple con base
en paracetamol más un AINE, posterior a una cirugía de
corta estancia, puede conseguir alivio del dolor y evitar la
necesidad de acudir al médico
7.
En una minoría significativa de pacientes, los AINE pueden
estar relativa o absolutamente contraindicados; por
ejemplo, su administración en pacientes con sensibilidad
gástrica o asma debe pasar por un análisis de riesgo-beneficio,
así como el consenso con el paciente. Los efectos
gástricos no se evitan por completo con su administración
parenteral o rectal y las opciones que pueden considerarse
como alternativa incluyen el uso de fármacos COX-2 selectivos,
los gastroprotectores y las formulaciones de liberación
lenta. Sin embargo, debe destacarse que éstos también poseen
efectos secundarios (en particular el grupo-coxib y su
relación con los eventos trombóticos).
Opioides
Son fármacos que están en la cima de la escalera para el
manejo del dolor propuesta por la OMS. Son, en especial, recomendados
ante cirugías de corta estancia. Se sugiere no
usarlos en casos de cirugía menor, pero con riesgo muy alto
de náusea y vómito posoperatorios. Los opiáceos de corta
o larga duración se pueden administrar de manera pre, peri
y posoperatoria. Cabe señalar que tanto la morfina
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como
la oxicodona de liberación controlada 9 administradas antes
de la inducción de cirugía laparoscópica de corta estancia,
no reducen las puntuaciones del dolor en comparación con
los controles.
La morfina utilizada de forma perioperatoria tiene efecto
emético prolongado, por lo cual el uso de opioides sintéticos
de acción corta es más común. Claxton y colaborado-
ALGOS Dolor y tratamiento • 11