ALGOS No 1-2014

El enfoque inicial del tratamiento debe incluir: educación al paciente
sobre la enfermedad, tratamiento farmacológico y el de las comorbilidades presentes,
como los trastornos del estado de ánimo o del sueño
Otras formas de ejercicio que han mostrado algún
beneficio, pero que no están dirigidas al desarrollo de
la capacidad aeróbica, incluyen intervenciones del tipo
mente-cuerpo como el tai chi y yoga.
Fármacos
Los mejor estudiados y que han mostrado mayor eficacia
en forma consistente son ciertos antidepresivos y
anticonvulsivos, medicamentos disponibles: como la amitriptilina
(AMT) y los inhibidores de la recaptura de serotonina
(ISRS) como duloxetina (DLX), sertralina o citaloprán;
otro tricíclico relacionado, ciclobenzaprina, también es eficaz,
pero no se usa para tratar la depresión.
Los anticonvulsivos que son beneficiosos incluyen la
gabapentina y pregabalina. Su eficacia en comparación
con placebo se ha demostrado en estudios clínicos aleatorizados
y meta-análisis 16,17.
En general, los medicamentos se deben iniciar con
dosis bajas y escalar de manera lenta. La dosis final debe
ser fijada por el paciente, con base en la eficacia y aparición
de efectos secundarios adversos, en particular en
los adultos mayores, al mantener siempre la dosis tan
baja como sea posible.
Es fármaco de elección para iniciar el tratamiento la
AMT. Una alternativa en los pacientes con una respuesta
inadecuada a los esquemas iniciales con dosis bajas de
antidepresivos tricíclicos, intolerancia o fatiga más severa,
depresión, trastornos del sueño más graves, es emplear o
agregar un inhibidor de la recaptación dual de serotonina
y noradrenalina, IRSN como DLX y milnacipran (MLN),
o uno de los anticonvulsivos. La elección del fármaco dependerá
de los principales síntomas de cada paciente.
Se sugiere iniciar la terapia con una dosis baja de un
fármaco tricíclico (por ejemplo, AMT 15 a 10 mg) por la
noche, hasta dosis de 25 a 30 mg, en especial porque son
efectivos, están disponibles y son menos costosos para
la mayoría de los pacientes que algunos de los agentes
más nuevos. En los pacientes con síntomas leves a moderados,
ciclobenzaprina es una alternativa a la AMT.
La combinación gradual de AMT, un IRSN y tramadol
es efectiva para abolir los trastornos y el dolor durante
el sueño, y la gabapentina empleada dos veces al día
mejora el dolor y la rigidez, y se puede elevar hasta dosis
de 2,500 mg diarios.
La DLX puede ser preferible en los pacientes que
requieran tratamiento concomitante para la depresión,
pero en estos casos, la atención debe coordinarse con
un médico con experiencia en psicofarmacología de la
depresión. En aquéllos con problemas más graves relacionados
con el sueño, se utiliza pregabalina o gabapentina
al acostarse; en nuestra experiencia esta última
tiene mayor duración de los beneficios en controlar el
dolor y la rigidez.
Diversos meta-análisis recientes que comparan una
variedad de agentes sugieren, en general, un mayor
efecto de los antidepresivos tricíclicos que el de los ISRS
e IRSN
16-19.
ALGOS Dolor y tratamiento • 7